Smittskydd, samhälle och individ D. B,betänkande. [Bilagor]

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

m H eu

å å O

Smittskydd,

M CD

samhälle

D och

Q.

M individ

I F

B

Del

å. f I Dd °‘

0 -Ch m r-i

Kc/4

D66

Det.

bit

m Statens offentligautredningar

WW 1999;51 w Socialdepartementet

Smittskydd,

samhälle

och

individ

B

Del

Betänkande års Smittskyddskommitté

av L926

Stockholm 1999

SOU och ingår i 1999 års nummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt.

Ds som För remissutsändningar SOU och Ds som ingår i 1999 års nummerserie svarar

av Fakta Info Direkt på uppdrag Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

av

Beställningsadress: Fakta Info Direkt, Kundservice

Box 6430, 113 82 Stockholm

Tel: 08-587 671 00, Fax: 08-587 671 71

E-post order@faktainfo.se

Svara på remiss. Hur och varfor. Statsrådsberedningen, 1993.

En liten broschyr underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. - som

Broschyren kan beställas hos:

Information Rosenbad

Regeringskansliet

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 42 95

Telefon: 08-405 47 29

TRYCKERI AB ISBN 91-7610-974-7 NORSTEDTS

ISSN 0375-250‘ Stockholm 1999

Innehåll

Bilaga Anmälningsförfarandet en analys

— Seth-Olof Bergquist, Hans Bertil Hansson, Erik Nordenfelt, Peet J Tüll 5

Bilaga Delrapport från pågående studie Sexuell livsstil, hiv och

om säkrare En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgiv-

sex ning och hivtestning Torsten Berglund 19

Bilaga Tuberkulos och smittskyddslagen En sammanställning

- av 122 patienters erfarenheter och synpunkter Lars Olof Larsson 45

Bilaga Modell för spridning av hiv Studie utförd Epidemiolo-

— av giska enheten vid Smittskyddsinstitutet, på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté S 1996:07 Johan Lindbäck, Johan Giesecke 77

Bilaga Jag kunde aldrig tro att det här skulle kunna hända mig". Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av risk för hivinfektion Christina Persson, Gunilla Östlund 101

Bilaga Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på personer med diagnosticerad klamydia Tanja Tydén 133

Bilaga Inte har väl doktorn tid med sånt... 91 hiv-positiva

personers erfarenheter av att leva med hiv Mikael Westrel/ 151

4 Innehåll

Bilaga Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar Ett

-

underlag för 1996 års Smittskyddskommitté

Anders Thorén 193

Bilaga Utlåtande psykiatriskt perspektiv på situationen för de per-

om

tvångsisolerats enligt smittskyddslagen

soner som

Anders Annell 315

Bilaga 10; Hänsyn och dilemman vid kulturanpassad prevention

Lisbeth Sachs 351

Bilaga 11; Referenslista till kap. 14, del A 381

1 Bilaga

Anmälningsförfarandet

- en analys

Seth- Olof Bergquist Hans-Bertil Hansson

Erik Nordenfelt

Peet J Tüll

Bilaga 1 7

ANMÄLNINGSFÖRFARANDET

EN ANALYS -

En arbetsgrupp med Seth-Olof Bergquist, Hans-Bertil Hansson, Erik Nordenfelt och Peet Tüll har ordförande för smittskyddskommittén

av blivit ombedd att utarbeta ett förslag till principer for anmälan smitt-

av samma sjukdomar.

Gruppen presenterar här de principiella övervägandena göres

som kring anmälningar. Gruppen har utgått från den idag gällande smittskyddslagens förutsättningar vad gäller organisation.

De använda rubrikerna återkommer i den tabell följer bila-

som som ga. I bilagan har de smittsamma sjukdomarna fått siffror motsvarande siffrorna i underrubrikema. Ingen prioritering utifrån smittämnenas svårighetsgrad har gjorts. Prioriteringen grundas på om åtgärder är möjliga eller ej.

Orsak för anmälan

Anledning att vidta smittskyddsåtgärder Underlag för epidemiologisk analys och för långsiktiga åtgärder Underlag för kvalitetsuppföljning av kontrollprogram/åtgärder Underlag för kvalitetsuppföljning av vaccinationsprogram Anmälan enligt internationella överenskommelser IHR Syndromanmälan nationellt

Det övergripande målet med en anmälan är att försöka finna vägar att minska fortsatt smittspridning. Detta kan ske på olika sätt.

En förutsättning för ett anmälningssystem är att de läkare som möter patienterna är kunniga och medvetna om anmälningssystemet. Läkare skall också ta hand om patienten och initiera de första smittskyddsåtgärderna.

Anledning att vidta smittskyddsåtgärder

En anmälan som faller inom denna kategori skall omfatta såväl säkerställda som kliniskt misstänkta fall. Om åtgärder skall påbörjas t.ex. vid meningokocksjukdom kan dessa vänta till dess att laboratoriediagnos fastställts.

Den första bedömning som måste göras är huruvida omedelbara åtgärder kan krävas. Den bedömningen sker smittskyddsläkaren. För

av

8 Bilaga I

att kunna ingripa måste smittskyddsläkaren ha uppgifter om den insjuknade. Dessa uppgifter måste så fullständiga som möjligt. Initialt

vara kan anmälan innehålla vissa basuppgifter, men vid behov måste smittskyddsläkaren omedelbart kunna komplettera uppgifterna. Detta förutsätter att såväl den anmäler den som anmäls kan nås.

som som

Vid vissa sexuellt överförda sjukdomar kan särskilda överväganden behövas vad gäller identiteten hos den anmälda. Av integritetsskäl kan identitetsuppgifter motverka möjligheten att minska smittspridningen, dvs. behandlande läkare kan underlåta att anmäla p.g.a. hänsyn till patientens integritet. Det finns argument både för och emot detta. Arbetet med att följa smittsamhet försvåras för smittskyddsläkaren t.ex. när någon med HIV också har tuberkulos. Det har varit svårt att bekäm-

klamydiaepidemin då uppgifterna i den nuvarande anmälan försvåpa

kontaktspåming. Å andra sidan finns belägg för att del personer rar en avstår från att kontakta vården vid HIV för att de inte vill bli registrerade. Om smittskyddsläkaren förväntas kunna deltaga i smittbekämpning dessa sjukdomar måste han dock kunna härleda anmälan till en

av viss Om detta går blir uppgiften närmast av registrerings-

person. karaktär, där registeruppgifterna är osäkra och smittskyddsläkarens funktion kan inte tillfredsställande utnyttjas.

Underlag för epidemiologisk analys och för långsiktiga åtgärder

Uppgifterna ligger till grund för mer långsiktiga åtgärder såsom att rik-

utarbetas. Detta underlag behöver primärt inte innehålla tade program personuppgifter, för att kunna förstå risker, smittvägar m.m. så

men måste verkligheten bakom siffrorna känd. Detta betyder att indivi-

vara den i sig inte är intressant men väl att man skall kunna förstå smittspridningens dynamik.

3. Underlag för kvalitetsuppfiiljning av kontrollprogram / åtgärder

Som framgått finns ett antal kontrollprogram och det genomförs

ovan ett antal åtgärder mot smittade. Exempel är de program som utarbetats

tuberkulos- och klamydiabekämpning. Dessa har skapats med för t.ex. utgångspunkt från det kända statistiska underlaget. Effekterna av prog-

måste följas och utvärderas. Utvärderingarna ligger till rammen upp grund för ändringar i strategier.

Underlag för kvalitetsuppföljning av vaccinationsprogram

Ett särskilt område är vaccinationsprogrammen. Mer än 95 %

av svenska barn ingår i vaccinationsprogram. För vuxna finns rekommendationer bl.a. om influensa- och pneumokockvaccin. En åtgärd riktas mot en vid tillfället frisk befolkning. Det är då av största vikt att åtgärderna i sig inte är skadliga varken på kort eller lång sikt. För att kunna utvär-

dera detta krävs noggranna upptöljningssystem.

Anmälan enligt internationella överenskommelser IHR

Bakgrund

Idag gäller IHR International Health Regulations de så kallade karantänssjukdomama. IHR är grunden till att Sverige har särskild karan-

en tänslagstiftning. IHR är under omarbetande inom WHO. Arbetet beräknas vara klart våren 1999 och förväntas accepteras av WHA WVorld Health Assembly samma år. De nya principerna är att man till WHO skall anmäla vissa sjukdomsbilder som kan bedömas utgöra ett internationellt smittskyddsproblem. Således skall inte specifika sjukdomar anmälas. Denna princip finns inte upptagen i svensk lagstiftning f.n.

Ett "syndrom" innebär att en patient uppvisar ett antal sjukdomstecken som kan tyda på allvarlig smittsam sjukdom. Om man använder syndrom så minskar tiden från inträffad sjukdom till anmälan och ställningstagande till bekämpning kan påbörjas tidigare.

Ett viktigt kriterium för anmälan till WHO är att händelsen har internationell betydelse. Detta är ett svårbedömt kriterium varför bedömning av situationen bör ske på nationell nivå. Socialstyrelsen skall underrättas omedelbart och också ansvara for anmälan till WHO.

För att kunna fånga upp denna typ av utbrott måste ett rapporteringssystem med syndrom införas. Konkret kan anmälan egentligen bara ske av individ vid akut hemorrhagisk feber. Vid de andra tillfällena så bör anmälan innebära att smittskyddsläkaren underrättas om att en misstanke om anmälningspliktigt syndrom har väckts. Smittskyddsläkaren skall då omedelbart informera sig detaljer kring utbrottet. Detta

om innebär att smittskyddsläkaren måste ha både skyldighet och rättighet för att göra efterforskningar.

Den följande klassificeringen baseras på det preliminära förslag som presenterats av WHO det kan ändras.

-

10 Bilaga I

Akuta hemorrhagiska febrar

IHR föreskriver anmälan alla fall. Dessa fångas genom det vanliga

av anmälningssystemet.

Akuta respiratoriska syndrom Luftvägsinfektioner

Om ansamling akut påkommande hosta eller luftvägssymptom in-

en av träffar, sjukdomen är allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.

Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.

Akuta diarrésyndrom

Om ansamling akut påkommande diarré inträffar, sjukdomen är

en av allvarlig, patienterna är över 5 år och inga kända underliggande individfaktorer ñnns, skall nationell anmälan ske.

Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.

Akuta icterussyndrom Gulsot

Om ansamling akut påkommande gulsot inträffar, sjukdomen är

en av allvarlig och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.

Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.

Akuta neurologiska syndrom

Om ansamling akut påkommande neurologiska dysfunktioner in-

en av träffar, omfattande: akut demens, akuta kramper, hjämhinne-

pareser, retning, ofrivilliga rörelser, andra allvarliga tecken på neurologisk dysfunktion, allvarlig sjukdom och inga kända underliggande individfaktorer finns, skall nationell anmälan ske.

Om utbrottet har internationell betydelse skall anmälan ske vidare till WHO.

Bilaga 1 11

Andra anmälningspliktiga syndrom

Alla ansamlingar av allvarliga sjukdomar som inte omfattas av ovanstående och av internationell betydelse.

Syndrom-anmälan nationellt

Det sker regelbundet utbrott i samhället av fr.a. diarrésjukdomar men ibland också andra sjukdomar såsom streptokockkinfektioner. Dessa

av sjukdomar är idag inte anmälningspliktiga varför de inte kommer till smittskyddsläkarens kännedom annat än om omfattningen upplevs som påtagligt besvärande. Smittskyddsorgansiationen skulle sannolikt kimna minska omfattningen av vissa utbrott om den blev informerad i tid. Det finns ett behov av att läkare, som får kännedom om en ansamling

sjukdomsfall med infektionssjukdomar, informerar smittskyddsläkaav ren om detta även om sjukdomsbildcn inte är så dramatisk som den som IHR föreskriver. Denna anmälan skall till smittskyddsläkaren. Här föreligger samma förutsättningar som vid de internationella syndromen, smittskyddsläkaren måste ha rätt att utreda utbrotten. Smittskyddsläkaren skall också kunna vända sig till Smittskyddsinstitutet.

Smittskyddsåtgärder

Förhållningsregler för att motverka smittspridning Profylax och information till berörda Smittspårning prospektiv och retrospektiv

- Dekontamination/elimination av obj ekt/smittkälla

Vid vissa smittsamma sjukdomar kan olika åtgärder förhindra eller minska vidare smittspridning. Nedan finns en tabell där det framgår när och vad smittskyddsläkaren kan göra vid olika sjukdomar. Åtgärderna är inte satta i relation till sjukdomamas allvarlighetsgrad utan av principiell karaktär. Vilka åtgärder smittskyddsläkaren kan tillgripa bestäms av lagstiftningen där den enskilde smittades rättigheter vägs mot den osmittades rättigheter. När anmälan inkommer måste smittskyddsläka-

först ta ställning till om något behöver göras. Åtgärderna kan delas ren in i olika kategorier.

12 Bilaga 1

Förhållningsregler för att motverka smittspridning

Dessa insatser är riktade direkt mot den enskilde. Det bästa är om den smittade kan behandlas till smittfiihet. Så länge smittsamhet finns, utgör ett potentiellt smittskyddsproblem. Åtgärder mot enskild personen kan variera från att den enskilde inte får göra vissa saker såsom att vara blodgivare eller att laga mat andra till att den enskilde under vissa omständigheter kan isoleras. Insatsema kan delvis kategoriseras till

aktiviteter.

Hinder för viss typ verksamhet. Smittämnen som överföres via - av föda eller blodkontakt kan falla i denna kategori. Detta gäller t.ex. salmonella och hepatit B vid vissa yrken. Hinder för rörelsefrihet. Hit hör främst de luft- och salivöverförda smittämnena kan också gälla smittämnen överföres med men som händerna. Tuberkulos och difteri är exempel på detta. Andra exempel är med resistenta bakterier där vård t.ex. i samma rum personer andra inte är lämpligt. som Inskränkningar i beteende. Personer med blodsmitta skall inte vara blodgivare. Vid de sexuellt överförda sjukdomarna har tillämpats krav på säker dvs. smittfri alternativt temporär avhållsamhet. sex

För att belysa vilka åtgärder som är aktuella vid de olika sjukdomarna har ytterligare kategorisering införts. De åtgärder som åsyftas är inte en obligata kan i vissa fall behöva tillämpas. Åtgärderna i sig bygger men på några förutsättningar.

Smittskyddsläkaren förutsättes ha ansvar för alla utredningar oavsett objekt eller människor är involverade. Åtgärder efter att objektom smitta konstaterats förutsättes ske med stöd av miljöbalk eller livsmedelslag. Smittskyddsläkaren måste ha möjlighet att överklaga en ett beslut åtgärder till någon instans för överprövning. Smittom skyddsläkaren skall också kunna utreda fall av alla smittsamma sjukdomar eller ovanliga händelser. Smittspåming skall skyldighet för i första hand behandlande - vara en läkare smittskyddsläkaren skall kunna överta utredningen. men Underlåtenhet att utföra smittspårning av behandlande läkare kan behöva straffbeläggas se HSAN beslut av idag. Medveten handling innebär risk för smittspridning bör över- —— som vägas att straffbeläggas.

Bilaga 1 13

Med dessa förbehåll har en genomgång skett av samtliga sjukdomar. De åtgärder, kan bli aktuella och som kräver ett lagstöd för att

som kunna tillämpas har kategoriserats enligt följande:

a Isolering. b Avstängning från arbete, dagis eller liknande.

Oskyddat kopplat till straffåtgärd Se förutsättning ovan. c sex d Stängning verksamhet under utredning eller för att stoppa smitt-

av

spridning och där annan lagstiftning inte är aktuell.

sprutbyte vid narkomani.

e

f blodgivare.

I tabellen har dessa bokstäver införts för sjukdomar med siffra l i åtgärds kolumnen.

Grupperna syndrom och resistenta mikroorganismer har separerats från tabellen då de kräver särskilda överväganden.

2. Profylax och information till berörda

Vid infektioner såsom meningokockinfektioner är detta en viktig smittskyddsinsats.

Smittspårning prospektiv och retrospektiv

- För att så snabbt möjligt kunna hitta fler smittade eller för att finna

som hur själv blivit smittad tillämpas smittspåming. Detta sker ge-

personen

att fråga den anmälde vilka denne varit i kontakt med vid t.ex. nom luftburen smitta eller fler personer ätit av samma mat vid födo-

om ämnes smitta.

Dekontamination/elimination av objekt/smittkälla

Om smittkälla identifieras till något objekt såsom föda, vatten, djur eller motsvarande är det vikt att något görs för att hindra fortsatt

av smittspridning.

14 Bilaga I

Tidskrav for anmälan

Omedelbart telefonkontakt

Snarast ordinarie postgång

Periodisk vecko-/ménadsrapport

Beroende på vilka åtgärder kan bli aktuella avgörs också hur

som snabbt anmälan bör inkomma. Allmänt kan sägas att punkterna l och 2 kräver ställningstaganden vid anmälan, 3 är till för långsiktiga bedömningar såsom uppföljning av vaccinationsprogrammet.

Anmälningsansvari g

Behandlande läkare Laboratorium/blodcentral ansvarig läkare Miljö- hälsoskyddsnämnd eller motsvarande/Livsmedelsverket

4. Länsveterinär

Behandlande läkare

Behandlande läkare utgör alltid hörnstenen i anmälninssystemet. Denne är den förste som träffar på patienten. De flesta anmälningar kommer från läkare år få anmälningspliktiga sjukdomar. Det kan

som per ser

svårt att hålla medvetandet om dessa sjukdomar uppe. Smittvara skyddsläkama har viktig roll i att kontinuerligt påminna om existen-

en sen av smittsamma sjukdomar.

Laboratorium/blodcentral ansvarig läkare

Vissa smittämnen påvisas först på laboratorier. Detta gäller både mikrobiologiska laboratorier och patologiska institutioner. När sådana fynd

direkt pekar på viss sjukdom eller visst smittämne skall det görs som anmälas. Laboratorieläkaren har dock sällan tillgång till epidemiologiska patientuppgifter. Det måste då framgå av anmälan vem som behandlar patienten så att kompletterande information kan inhämtas så-

t.ex. med mässling blivit vaccinerad eller som om en person

Bilaga 1 15

3. Miljö- och hälsoskyddsnämnd eller m0tsvarande/Livsmedelsverket

Dessa myndigheter tar fortlöpande på livsmedel, miljö osv. De får

prov också resultat från på livsmedelsarbetare. Vid ansamling av mat-

prov fiirgiftningar informeras oftast dessa myndigheter. Denna information bör lämnas till smittskyddsläkaren. Detta särskild vikt om synd-

är av rom skall anmälas.

Länsveterinär

En zoonoslagstiftning håller på att utarbetas. Där liksom i smitt-

ny skyddslagen bör det framgå att vid inträffade fall av zoonoser sjukdomar överföras mellan djur och människor så skall information

som lämnas mellan länsveterinär och smittskyddsläkare.

Till skickas anmälan

vem

Smittskyddsläkare

Smittskyddsinstitutet

Objektansvarig myndighet

Idag går anmälningarna till dessa instanser. I bilagan har detta inte medtagits. Principen bör att den har att ta ställning till ome-

vara som delbara åtgärder är primär mottagare för anmälningen, dvs. smittskyddsläkaren och Objektansvarig myndighet.

För den långsiktiga uppföljningen är det viktigt att den nationella

myndigheten får anmälningarna. Vid vissa tillfällen då något inträffar inom flera landstingsområden kan den nationella instansen också behöva agera mer omedelbart.

16 Bilaga 1

Bilaga

Tabell över smittsamma åtgärder graderade efter olika behov Alfabetisk uppställning

Dessa sjukdomar behöver inte anmälas annat än om de uppträder som syndrom

Sjukdom Orsak Åtgärd Klassificering Hastighet Vem

av åtgärd 1 F läckfeber Tox0plasma Non A-D Återfallsfeber

-

Bilaga 1 17

Speciella tillstånd Resistenta mikroorganismer 3 4 d 2 2 Syndrom 1 4 d 1 1

p

2 Bilaga

Delrapport från pågående studie om

Sexuell livsstil, hiv och

säkrare sex

En enkätstudie vid två mottagningar för hivrådgivning och hivtestning Torsten Berglund, socionom, kurator, Venhälsan, SÖS

20 Bilaga 2

Förord

Föreliggande studie är en delrapport från en pågående enkätundersökning riktar sig till personer som söker för rådgivning och testning

som på två stora hivmottagningar i Stockholm. Resultaten är därför att betrakta som preliminära.

Tvåhundra män och kvinnor har anonymt besvarat ett omfattande frågeformulär med känsliga frågor sexuallivet och om attityder till

om säkrare hiv och smittskyddslagstiftning. De har mycket generöst

sex, delat med sig sina erfarenheter och synpunkter.

av

Ansvariga för studien är socionom Torsten Berglund, kurator vid Venhälsan, Södersjukhuset, och vik. epidemiolog vid Smittskyddsinstitutet 1997/98, och med. dr Göran Bratt, bitr. överläkare vid Venhälsan.

22 Bilaga 2

Inledning

I september 1997 påbörjades en enkätstudie riktad till personer som söker för hivrådgivning och hivtestning på Venhälsans kvällsmottagning och Klara HIV-mottagning i Stockholm. Studien pågår alltjämt febr. 1998 och beräknas avslutas i mars 1998 efter sex månaders insamling av enkätsvar. Då har 400 enkäter lämnats ut på vardera mottagningen, och målet är att få in minst 500 svar så att Svarsfrekvensen överstiger 60 procent.

Föreliggande arbete är en delrapport som presenterar resultatet av de första 100 besvarade enkätema från vardera mottagningen. Resultatet är att betrakta som preliminärt. Ett par mer omfattande frågor i enkäten har inte heller tagits med i denna delrapport; frågor om sexteknik och kondomanvändning med fast och tillfällig partner, samt riskbedömning för hiv vid olika sextekniker. Delrapporten vill ge en bild av hur svaren fördelar sig och det finns skillnader mellan dem som tillfrågats:

om män har med män å ena sidan och heterosexuella män och

som sex kvinnor å andra sidan. En mer omfattande analys av resultatet och jämförelser med andra studier får däremot anstå till den slutgiltiga rapporten.

Bakgrund och syfte

Venhälsans kvällsmottagning har sedan 1982, i lokaler på Södersjukhuset, bedrivit rådgivning och undersökning av sexuellt överförbara sjukdomar STD inklusive aidsrelaterade tillstånd bland homo- och bisexuella män, och sedan 1985 även erbjudit hivtestning/rådgivning. Klara HIV-mottagning, beläget i lokaler i Stockholms city, tillkom 1988 som ett komplement till Venhälsemottagningen, och vänder sig till alla vill hivtesta sig, oavsett sexuell läggning, men har bl.a.

som som mål att nå sådana män som har sex med män utan att själva definiera sig som homo- eller bisexuella. Venhälsans kvällsmottagning besöks l 000 personer/år och Klara HIV-mottagning har ca 2 000

av ca besök/år. Båda mottagningarna lyder under kliniken Venhälsan på Södersjukhuset, har behandlingsansvar för ca 400 hivpositiva pati-

som enter.

Syftet med studien är att förbättra kunskaperna om homo- och bisexuella mäns sexuella livsstil, attityd till säkrare sex, inställningen till hiv och smittskyddslagstiftningen. Sådan kunskap är av betydelse för utformningen hivförebyggande åtgärder, så väl vid individuell råd-

av givning i inforrnationskampanjer. Några mer omfattande under-

som sökningar av detta slag med fokus på gruppen män som har sex med

Bilaga 2 23

män har veterligen inte gjorts i Sverige. Avsikten är också att jämföra sexuell livsstil hos presumtivt hivnegativa homo- och bisexuella män

söker för hivtestning vid Venhälsans kvällsmottagning och Klara som HIV-mottagning med hivpositiva homo- och bisexuella män, som deltagit liknande enkätundersökning genomförd under 1996/97 på

i en Venhälsan, Ytterligare jämförelsegrupper erhålls att inkludera

genom heterosexuella män och kvinnor som besöker Klara HIV-mottagning.

Metod

Den tiosidiga enkäten, omfattar 28 frågor med tillhörande delfrå-

som

lämnas ut rådgivare/läkare på Venhälsan i samband med rådgor, av en givningen inför hivtestningen och/eller STD-undersökningen. På Klara HIV-mottagning har dock valt att lämna ut enkäten först vid åter-

man besöket för hivprovsvaret. Alla svenskspråkiga besökare erbjuds att delta i studien. De erhåller såväl muntlig som skriftlig information till-

med enkäten, samt ett frankerat kuvert, fyller i enkäten hemsammans

eller på mottagningen efter besöket, och skickar sedan in den till ma projektledaren. Enkäten innehåller inte något kodnummer, utan patienterna är helt anonyma.

Resultat

Svaren redovisas nedan har hämtats från de första 100 enkätema

som från Venhälsans kvällsmottagning skickades in under perioden

som 19/9 1997-13/ll 1997 och från de första 100 enkätema från Klara HIV-mottagning, inkomna 16/9 1997-13/ ll 1997. Eftersom inte samtliga alltid svarat på alla frågor och delfrågor i enkäten, redo-

personer visas antalet som besvarat varje fråga n.

Kön och sexuell inriktning

Enkäten har besvarats 149 män och 51 kvinnor. På frågan om vilket

av kön har som de har sexuella kontakter med, fördelar sig

personerna svaren på följande vis:

24 Bilaga 2

För att förenkla den fortsatta resultatredovisningen och jämförelser sins emellan har ovanstående fem kategorier fördelats på tre grupper utifrån kön och har sex med enligt ovan, oavsett hur personerna själ-

vem man va definierar sin sexuella identitet se särskild fråga nedan. De tre grupperna är homo- och bisexuella män HBS män, heterosexuella män HT män och kvinnor heterosexuella och bisexuella som fördelar sig enligt följande:

122 HBS män 61 %

27 HT män 14 %

51 Kvinnor 25 %

Ålder

Medelåldern för homo- och bisexuella 36 är, medan den var 32

män var år för heterosexuella män och 27 år för kvinnorna. Fyra homosexuella män har inte uppgivit sin ålder.

Medelålder Variationsvidd Median HBS män nl 18 36 år 19-75 år 34 år HT män n27 32 år 16-60 år 30 år Kvinnor n5 l 27 år 16-50 år 26 år

Sexuell identitet och öppenhet

På frågan om man uppfattar sig själv som heterosexuell HT, bisexuell BS, homosexuell GIS, eller "vet ej" har följande erhållits:

svar

HBS män nl22 HT män n27 Kvinnor n5 l HS 103 HT 26 HT 47 BS 15 Vet l BS l Vet 3 Vet Transsexuell 1

Bilaga 2 25

Av de som hänförts till gruppen horno- och bisexuella män se s. 24, definierar sig 84 procent som homosexuella och 12 procent som bisexuella, medan tre män inte vet vilken sexuell identitet de har och en man uppfattar sig som transsexuell. Av männen med enbart heterosexuella kontakter har en man svarat att han inte vet vilken hans sexuella identitet är och bland kvinnorna uppfattar sig en som bisexuell och tre vet inte vilken sexuell identitet de har.

De män uppfattar sig som homo- eller bisexuella har gjort

som en bedömning hur många personer i deras närhet familj, släkt, vänner,

av arbets-/studiekarnrater etc. som känner till deras sexuella läggning:

58 procent bedömde att tre fjärdedelar eller alla har kännedom. -

30 procent bedömde att fjärdedel eller hälften har kännedom. - en

12 procent fjorton män uppgav att ingen har kännedom eller att de -

inte vet om någon känner till deras horno- eller bisexualitet.

En annan fråga, som kan ha samband med graden av öppenhet, är om man är medlem i någon förening eller organisation för homo- eller bisexuella. Den kan också ha viss betydelse for i vilken utsträckning man nåtts av de hivpreventiva informationskampanj er som bedrivits Via sådana föreningar. 42 procent av de homo- och bisexuella männen n 19 svarade att de är medlemmar i en sådan förening och 20 procent svarade att de tidigare varit medlemmar men inte är det Av de

nu. män som bedömde att tre fjärdedelar eller alla i deras närhet känner till deras sexuella läggning, är 73 procent medlemmar, eller har tidigare varit, i en förening/organisation för homo- och bisexuella. Av de fjorton männen att ingen har kännedom eller att de inte vet

som uppgav om någon känner till deras homo- eller bisexualitet är fyra 29 procent medlemmar eller har varit sådan förening.

i en

Sexuell livsstil

För att få en uppfattning om hur många av besökarna på mottagningama som lever i en fast relation respektive lever utan relation men med tillfälliga sexuella kontakter har de fått beskriva sin nuvarande sexuella livsstil som den varit under den senaste månaden innan hivtestningen. 39 procent de homo- och bisexuella männen har enbart tillfälliga

av kontakter medan 29 procent lever med fast partner utan andra sexuella kontakter och 22 procent lever i en fast relation men har även tillfälliga sexuella kontakter vid sidan av förhållandet. Nästan hälften av de heterosexuella männen och kvinnorna lever med fast partner och har inga tillfälliga kontakter vid sidan om denna relation. 22 procent av de hete-

26 Bilaga 2

rosexuella männen lever i en fast relation och har också tillfälliga kon-

takter vid sidan om relationen, medan endast åtta procent av kvinnorna

lever på ett sådant sätt.

Hur många sexpartner hade besökarna i genomsnitt haft under den senaste tolvmånadersperioden De homo- och bisexuella männen hade i genomsnitt haft åtta partner, medan de heterosexuella männen hade haft fyra och kvinnorna tre partner. Några enstaka män med ett stort antal partner drar medelvärdet både bland heterosexuella och homo- och

upp bisexuella män, varför medianvärdet ger en bättre bild av partnerfrek-

För de homo- och bisexuella männen var medianvärdet fem vensen. partner, för de heterosexuella männen två partner och för kvinnorna var medianen tre partner.

Antal sexpartner

Medelvärde Variationsvidd Median

HBS män n117 8 st 0-50 st 5 st

HT män n27 4 st 0-25 st 2 st Kvinnor n5l 3 st 0-10 st 3 st

Bland männen, oavsett sexuell inriktning, är det vanligast att man träffar sina sexpartner på ett diskotek, medan kvinnorna träffar dem hos vänner och näst vanligast på diskotek. Barer, resor och hemma hos vänner är också vanliga mötesplatser för homo- och bisexuella män, följt

videoklubbar och badhus/badplatser. Heterosexuella män och kvinav nor träffar också sina partner på arbetet eller i skolan, något som är ovanligare bland homo- och bisexuella män.

Vissa skillnader finns beträffande var man träffar en fast partner och

tillfällig partner. Vanligaste platsen för att träffa en fast partner är en för homo- och bisexuella män på diskotek och barer även om de också är de vanligaste mötesplatsema för tillfälliga kontakter. Hos Vänner och på arbetet/i skolan är också platser där man träffar sin fasta partner. På

videoklubbar, badhus/badplatser och i parker träffar man nästan resor, bara tillfälliga partner. För heterosexuella kvinnor och män är det vanli-

träffar sina fasta partner på arbetet/skolan och hos Vänner, gast att man

Bilaga 2 27

men också på diskotek. Tillfälliga partner träffar man främst på

resor, barer och diskotek.

De sex vanligaste mötesglatserna HBS män HT män Kvinnor Diskotek 73 Diskotek 12 Vänner 34 Bar 50 Vänner 12 Diskotek 29 Resor 48 Arb/ skola 9 Arb/ skola 20 Vänner 36 Resor 8 Resor 16

Videoklubb 34 Bar 6 Bar 16 Bad 29 Annons 4 Restaurang 8

Partnerns hivstatus

Av de besökare som lever i en fast parrelation, uppgav 71 procent av de homo- och bisexuella männen att partnern är hivnegativ, medan 10 procent lever med hivpositiv man. 19 procent lever med en otestad part-

en ner eller känner inte till sin partners hivstatus. Av heterosexuella män känner hälften inte till partnems hivstatus och bland kvinnorna är motsvarande andel en tredjedel. En kvinna, men ingen heterosexuell man, lever med en hivpositiv partner.

Om hivtestning

Erfarenhet hivtestning var stor i alla tre grupperna. Hela 88 procent

av av de homo- och bisexuella männen hade hivtestat sig en eller flera gånger innan det aktuella testtillfallet. Motsvarande andel de he-

nu av terosexuella männen var 59 procent och av kvinnorna 61 procent. Medianvärdet för antalet tidigare bland de homo- och bisexuella

test var männen fyra, för kvinnorna tre och för de heterosexuella männen två. Det är tydligt att en stor andel av besökarna på de båda mottagningarna hivtestat sig upprepade gånger.

Resultatet kan jämföras med den befolkningsbaserade sexualvanestudien "Sex i Sverige om sexuallivet i Sverige 1996" Uppsala 1997.

- Av de 2 600 deltog i studien hade 14 procent både kvinnor och

som av

män någon gång hivtestat sig, och dem hade tre procent testat sig

av

än gång s. 268. mer en

Tidigare test Medeltal Variationsvidd Median HBS män 88 % 4,7 ggr 2-10 ggr 4 ggr n122 HT män 59 % 2,6 ggr 2-4 ggr 2 ggr n27 Kvinnor 61 % 3,3 ggr l-l5 ggr 3 ggr n51

På både Venhälsans kvällsmottagning och Klara HIV-mottagning testar

sig anonymt. I stället för och personnummer används en s.k. man namn reservkod bestående ett årtal följt av sex slumpvisa siffror. I enkä-

av tens sista fråga lämnas utrymme för synpunkter på respektive mottagning. Flera besökarna har där påpekat att det är bra med anonym

av testning, och att de inte skulle vilja till mottagning där de inte är

en

Men hur många besökarna skulle avstå från hivtestning anonyma. av

det inte farms möjlighet att testa sig anonymt 38 procent av de om homo- och bisexuella männen att de skulle avstå eller inte vet

svarar

de skulle vilja testa sig. 31 procent de heterosexuella männen om av och 22 procent kvinnorna sak, men andelen som sva-

av svarar samma

att de skulle avstå är betydligt lägre i dessa två jämfört med rar grupper de homo- och bisexuella märmen.

Avstå själv från hivtestning

gick att hivtesta sig anonymt är stor i samtliga tre grupper. Hela 80 pro-

homo- och bisexuella män tror att andra skulle avstå från testcent av ning, Vilket också 54 procent de heterosexuella männen tror och 61

av procent av kvinnorna.

Andra avstå från hivtestning

Bilaga 2 29

Sexuellt överförbara

sjukdomar

Många av besökarna har haft en eller flera sexuellt överförbara sjukdomar STD. Nästan hälften av de horno- och bisexuella männen har haft det och en tredjedel av de heterosexuella männen, samt fjärdedel

en av kvinnorna. Gonorré är vanligaste STD bland homo- och bisexuella män, medan klamydia är vanligast bland kvinnorna och kondylom bland de heterosexuella männen.

HBS n98 HT män n27 Kvinnor n51

46 % 33 % 25 %

Upplevelse av sexuallivet

67 procent av homo- och bisexuella män och 68 procent heterosexuella män respektive kvinnor svarar att de upplever sitt nuvarande sexualliv som tillfredsställande eller ganska tillfredsställande.

44 procent av homo- och bisexuella män anser att upplevelsen av sexuallivet påverkas av risken för att bli hivsmittad. 35 procent av de heterosexuella männen och 33 procent av kvinnorna anser också detta.

Påverkas upplevelsen av sexuallivet av risken för hiv

Flera av de homo- och bisexuella männen har kommenterat hur de anser att risken for hiv påverkar deras upplevelse sexuallivet, och de

av skriver bl.a. följ ande: "Man vågar inte göra allt man vill, t.ex. suga utan kondom", "Lite tråkigt och fantasilöst", "Kan ibland vid sexkontakt bli blockerad" och "Jag är rädd for att träffa människor p. g.a. hivrisken".

30 Bilaga 2

Hivkunskaper och riskbedömning

En övervägande del, 59 procent, av de horno- och bisexuella männen

att de har bra eller mycket bra kunskaper om hiv och säkrare sex. anser Endast 6 procent att kunskaperna är ganska dåliga eller otillräck-

anser liga. Av kvinnorna anser nästan lika många, 54 procent, att de egna kunskaperna är bra eller mycket bra, och 12 procent att de är ganska dåliga eller otillräckliga. De heterosexuella männen skiljer sig från de andra två Betydligt färre, 29 procent, anser sig ha bra eller

giuppema. mycket bra kunskaper, medan 23 procent anser att kunskaperna är ganska dåliga, otillräckliga eller rent av dåliga eller obedömbara.

HBS HT män Kvinnor

nl22 n25 n51 Bra mkt bra 59 % 29 % 54 %

-

Besökarna har också fått bedöma hur stor risken är att de är hivsmittade

och att de blir smittade i framtiden. P.g.a. att enkäten lämnats ut före nu hivtestningen på Venhälsan, medan Klara HIV-mottagning lämnat ut enkäten i samband med provsvaret, så försvåras möjligheten att göra adekvata jämförelser mellan de tre grupperna, även om flertalet Klarabesökare förmodligen har uppfattat att riskbedömningen avsåg tidpunkten för hivtestningen och inte efter det hivnegativa beskedet. Här redovisas därför separat för de homo- och bisexuella männen som

svaren besökt Venhälsan, eftersom de personer som besökt Klara-mottagningen kan ha ändrat sin riskbedömning efter att de fick sitt hivnegativa besked.

Så många 19 procent homo- och bisexuella män som

pass som av besökte Venhälsan bedömer att det inte finns någon risk att de är hivsmittade, och 70 procent bedömer risken som liten, medan endast 6 procent 6 personer bedömer risken som stor. Många bedömer alltså att det inte finns någon risk alls, och det stora flertalet att risken är liten,

ändå väljer de att hivtesta sig, ofta med jämna mellanrum. Detta men kan tyda på att många i gruppen homo- och bisexuella män testar sig

eller mindre rutinmässigt för att få bekräftat att man inte är smittad, mer och inte för att tror att skulle kunna vara smittad. Några kans-

man man ke testar sig för att de har träffat partner som vill att man går och

en testar sig tillsammans, men de tror inte själva att de kan vara smittade. Två tredjedelar de män som bedömer att det inte finns någon risk att

av de är smittade lever i ett fast förhållande.

Bilaga 2 31

Risk nu

Ingen Liten Stor Vet Venhälsan: HBS män n99 19 % 70 % 6 % 5 % Klara:

—

Risken att i framtiden bli hivsmittad bedöms som liten eller ingen av de allra flesta som besvarat frågan. Enstaka personer i varje grupp har dock bedömt risken som stor och några män, såväl homo-/bisexuella som heterosexuella, kan inte bedöma den framtida risken.

Risk sedan

Ingen Liten Stor Vet Venhälsan: HBS män n99 15 % 72 % 1 % 11 % Klara:

—

Att fråga och informera om hiv

Hälften av de homo- och bisexuella männen har svarat att de inte brukar fråga en ny sexpartner om han har hiv. Drygt hälften av de heterosexuella männen brukar inte heller fråga om detta, kvinnor däre-

men mot frågar i större utsträckning sina sexpartner; 62 procent brukar fråga eller gör det ibland.

15 homo- och bisexuella män som svarat att de inte brukar fråga om en ny sexpartner har hiv, kommenterar nästan samstämmigt sitt svar med att de har säkrare och därför inte finner någon anledning att

sex fråga. En man har dock svarat att han inte brukar fråga eftersom han tror att sexpartnern skulle berätta om han hade hiv utan att frågan först ställdes.

32 Bilaga 2

Fråga sexpartner om hiv

ny

En överväldigande majoritet besökarna tror inte att hivpositiva alltid

av informerar sina sexpartner sin hivinfektion. Endast sex homo- och

om bisexuella män och kvinna har svarat att de tror att hivpositiva alltid

en informerar. Några har kommenterat varför de tror att hivpositiva inte alltid informerar. Bl.a. skriver de att hivpositiva är rädda att bli avvisade de berättar, ett män tror att det finns hivpositiva som

om men par medvetet vill sprida smitta för att hämnas.

Informerar alltid hivpositiva

om hivinfektion vid sexuella kontakter, så tycker flertalet att de skall göra det. Av de homo- och bisexuella männen tycker 67 procent att de alltid skall infonnera, och de heterosexuella männen och kvinnorna anser

av 88 procent respektive 94 procent detsamma. Men 22 procent av homooch bisexuella män har svarat att de inte tycker att hivpositiva alltid skall informera eller att de inte vet hivpositiva skall informera. Mer

om än hälften dessa 56 % har i en följdfråga svarat att de har egen er-

av farenhet att sexpartner informerat att han är hivpositiv.

om att en kvinna hade också varit med att en sexpartner informerat om sin

om hivinfektion, ingen heterosexuell hade denna erfarenhet.

men man

Bilaga 2 33

Varit med om att hivpositiv partner berättat

HBS n122 HT män n25 Kvinnor n5 l

Ja 31 % 2 %

-

Nej 69 % 100 % 98 %

På en följdfråga om hur de reagerade på att en sexpartner berättat att han är hivpositiv har 36 av 38 homo- och bisexuella män med sådana erfarenheter svarat. En tredjedel beskriver reaktionen i negativa ordalag: "blev ledsen och lite rädd", "chockad och väldigt ledsen", "skräckmen jag ville inte visa det", "hjälplöshet- hopplöshet". Några dem

av tillägger också att de inte hade någon "kände mig avståndstagande

sex: och ville ha kläderna på hela tiden", "avstod från all kramades ba-

sexra och gick utan att tala om återseende". En man beskriver sin reaktion på informationen så här: "Avtändande... Det blev så konstigt. Jag hade hellre velat att han låtit bli eftersom jag ändå har säkrare De öv-

sex... riga männen lämnar neutrala eller positiva kommentarer: "Reagerade inte så mycket- behandlar alla som om de vore hivpositiva", "uppskattade ärligheten", "tyckte att det var väldigt modigt honom att berät-

av ta", "tryggare att veta än att inte veta" och "bra- vi hade mycket trevlig och säker sex

Hur många av besökarna skulle ha med informe-

sex en person som rat om att han är hivpositiv 31 procent av de homo- och bisexuella männen har svarat att de skulle ha med någon berättat att han

sex som är hivpositiv. 41 procent svarar att de kanske skulle eller inte vet de

om skulle ha sex med någon som är hivpositiv. En minoritet, 28 procent, svarar att de inte skulle ha sex med en person som är hivpositiv. Av de heterosexuella männen och kvinnorna däremot 77 respektive 78

svarar

som vara hivnegativ, svarar 23 procent av de homo- och bisexuella männen att de skulle, men hälften av männen skulle inte ha det. Av de heterosexuella männen skulle bara 7 procent avstå från oskyddad medan

sex, andelen är större bland kvinnorna; 26 procent. De kvinnor kom-

som menterat varför de inte skulle ha oskyddad sex med är

en person som hivtestad pekar på att det finns andra sexuellt överförbara sjukdomar

2 19-0620SmittskydddelB

och graviditet att skydda sig mot, eller att de avser sex med tillfällig partner.

Oskyddad sex med hivteszad

Ja Kanske Nej Vet HBS män n122 23 % 24 % 49 % 4 % HT män n26 56 % 33 % 7 % 4 % Kvinnor n51 37 % 31 % 26 % 6 %

Flertalet de homo- och bisexuella männen kommenterat varför

av som de skulle ha oskyddad med som säger sig vara hivnega-

,sex en person tiv, skriver att de stadig partner som de litar på. Några har

avser en kommenterat att de inte skulle ha oskyddad analsex, och ett par skriver att de vill testresultatet, medan man svarat: "Bara om jag är full

se en och självdestruktiv".

Flertalet homo- och bisexuella män, 72 procent, skulle inte ha oskyddad med inte har hivtestat sig. Av de hetero-

sex en person som sexuella männen skulle 30 procent avstå från oskyddad sex och av kvinnorna skulle nästan hälften, 47 procent, avstå.

Tio homo- och bisexuella män 8 procent har svarat att de skulle ha oskyddad med otestad person. Några har kommenterat sitt svar,

sex en och flera den påpekar att de inte skulle ha oskyddad analsex. En man

av skriver att han skulle ha oskyddad sex om partnern vet att han inte utsatt sig för smittrisk.

Oskyddad sex med otestad

Alkohol och andra droger vid sexkontakter

97 procent de homo- och bisexuella männen hade haft sex med nå-

av

under den senaste tremånadersperioden. Detsamma gäller för 89 gon procent männen och 84 procent av kvinnorna. Dessa har besvarat

av några frågor alkohol- och droganvändning i samband med sex.

om

58 procent homo- och bisexuella män har svarat att de vid något

av tillfälle druckit alkohol i samband med i sådan mängd att de blev

sex påverkade. Av dessa ansåg 37 procent att det hade inverkan på vilken

typ de hade vid detta tillfälle. Flera av dem har beskrivit på

av sex som

Bilaga 2 35

vilket sätt alkoholen påverkat och de flesta anser att den lett till mindre försiktighet och mer osäker sex, eller som en man uttrycker det: "Oooops varför använde man inte kondom, tänker man när man nykt-

rar till". Ett par män menar dock att det blev mer ohämmad

sex, men knappast riskfylld.

mer

Något fler av de heterosexuella männen och kvinnorna, 67 procent respektive 63 procent, har svarat att de varit påverkade av alkohol i samband med sex. Av dessa så uppger 38 procent av männen och 23

procent av kvinnorna att detta hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Flera av kvinnorna har kommenterat att de inte skulle ha haft över-

sex huvud taget om de inte varit alkoholpåverkade, och att de blev mindre försiktiga och mer vågade.

HBS n117 HT män n24 Kvinnor n41 Alkohol 58 % 67 % 63 % Inverkan 37 % 38 % 23 %

.

34 procent de homo- och bisexuella männen hade i samband med

av sex använt poppers amyl/bytylnitrit som sniffas i stämningshöjande och sexuellt upphetsande syfte. 35 procent av dessa har svarat att det hade inverkan på vilken typ av sex de hade. Ett par män menar att det leder till ökat risktagande och en man fick "huvudvärk och tappade

sexlusten" medan övriga framhåller de positiva effekter som de upplevt av att använda poppers: "mer ohämma "mer lustkänsla", "mer intensivt" osv.

HBS n118 HT män n24 Kvinnor n42 Poppers 34 % 4 %

~ Inverkan 35 %

—

Tio homo- och bisexuella män 8 procent har använt andra droger i samband med sex. Medelåldern för dessa män skiljer sig inte från övriga i gruppen. Flera av dem har använt flera olika droger, men vanligast är amfetamin, LSD och ecstacy. Ett par män har också använt kokain och heroin och en har använt opium. Sex av tio menar att narkotikan påverkade vilken typ av sex de hade. Två män skriver att narkotikan ledde till oskyddad sex, medan två andra skriver att det ledde till "ohämmad" eller "manisk" sex. En man skriver att "vi kunde inte ha sex". En 21-årig heterosexuell man har använt LSD, ecstacy och heroin i samband med sex, och en 17-årig kvinna har använt ecstacy.

HBS n1 18 HT män n24 Kvinnor n40 Narkotika 8 % 4 % 2 % Inverkan 60 % 100 %

—

Smittskyddslagstiftning om hiv

Hur väl känner besökarna kommer for att hivtesta sig till smitt-

som skyddslagen och övriga bestämmelser som omgärdar hiv inkl. Socialstyrelsens tilliimpningsfdreskrifter De har tätt markera om de känner till innebörden fem olika regler sammanfattas i enkäten.

av som

59 procent de homo- och bisexuella männen nl22, 52 procent - av

de heterosexuella männen n27 och 47 procent av kvinnorna av n5l känner till att: "Den misstänker att han/hon kan vara

som hivsmittad är skyldig att utan dröjsmål söka läkare och testa sig." 74 procent homo- och bisexuella män, 63 procent av heterosexu- - av ella män och hela 82 procent kvinnorna känner till bestämmel-

av

kontaktspårning: "Den som är hivsmittad måste medverka serna om till de kan kontaktas kan ha smittat honom/henne

att personer som eller han/hon kan ha överfört hiv till. Om en sexpartner inte

som hörsammar kallelsen till testning, har smittskyddsläkaren rätt att begära polishämtning och tvinga honom/henne till testning." De bestämmelser hivpositiv patient har att följa är också — som en bekanta för majoriteten besökarna. 61 procent homo- och

av av bisexuella män och lika stor andel kvinnorna samt 48 procent av

av heterosexuella män känner till att: "Den är hivsmittad får inte

som ha anala, orala eller vaginala samlag utan att först informera sexualpartnern om sin hivinfektion. " Något färre, hälften 51 procent av de homo- och bisexuella män- -

37 procent de heterosexuella männen och 45 procent av nen, av kvinnorna har svarat att de känner till att: Den är hivsmittaa

som måste använda kondom vid anala, orala eller vaginala samlag." Möjligheten att tvångsisolera hivpositiv som lever smitt- - en person farligt är något majoriteten besökarna känner till. 79 procent

som av

de homo- och bisexuella männen, 56 procent av de heterosexuav ella männen och 55 procent kvinnorna vet att: "En hivsmittad

av

har anledning anta inte följer förhållningsregperson, som man

lerna, kan på smittskyddsläkarens begäran länsrätten dömas till

av tvångsisolering. "

Bilaga 2 37

Attityder till smittskyddslagstiftningen

I debatten hiv och prevention i framförallt homo- och

om gruppen bisexuella män, har smittskyddslagens eventuella inverkan på

preventionen länge diskuterats. Bl.a. har uttryckts farhågor att en del män skulle avstå från hivtestning p.g.a: rädsla för smittskyddslagen och de konsekvenser den för med sig för den som befinns vara hivpositiv. P.g.a. denna pågående diskussion om smittskyddslagen och dess eventuella konsekvenser för det hivpreventiva arbetet, har besökarna fått ta ställning till fyra påståenden, efter att i föregående fråga ha fått bestämmelserna om hiv presenterade i sammanfattning.

Det första påståendet vill fånga diskussionen om att lagen kan tänkas ha en rent hivpreventiv effekt genom att människor av rädsla för lagens konsekvenser inte skulle utsätta sig för risken att smittas. Frågan kan tyckas vara märklig eftersom man rimligtvis borde vara räddare för att smittas av hiv och de konsekvenser för liv och hälsa som sjukdomen medför, än för vad smittskyddslagen och dess följdbestämmelser kan innebära för den hivpositive. Ungefär en femtedel av besökarna 18-20 procent har svarat att de helt instämmer i påståendet:

"Smittskyddslagens bestämmelser gör att jag undviker att utsätta mig för risken att bli hivsmittad. "

Här skiljer sig inte de tre grupperna åt, men det är fler homo- och bisexuella män som tar helt eller delvis avstånd från påståendet 46 procent, än vad det är bland heterosexuella män 24 procent och kvinnor 32 procent. Många har svarat att de inte kunnat ta ställning till påståendet 22-32 procent, och kanske har påståendet känts så främmande eller svårbegripligt för en del av besökarna att man därför tolkat det annorlunda än vad som var avsikten. Emellertid har många också passat på att lämna sina åsikter om smittskyddslagen i en öppet ställd fråga om synpunkter på lagen. Bl.a. skriver en homosexuell man:

"smittskyddslagen gör inte att någon undviker att bli smittad. Det är rädslan för att bli dödligt sjuk som är avskräckande."

Det har också spekulerats i att smittskyddslagen och bestämmelserna som omgärdar en hivpositiv person skulle kunna invagga märmiskor i en falsk trygghet- en föreställning om att det inte finns någon risk att

smittas någon är hivpositiv eftersom denne måste ändra sex-

av som beteende och följa sina förhållningsregler. Annars är han en brottsling

kan dömas till tvångsisolering han lever smittfarligt. Besökarna som om har därför fått ta ställning till påståendet:

"P.g.a. smittskyddslagen så är risken liten att bli smittad av någon

känner till sin hivinfektion. " som

Endast några få besökarna 4-6 procent instämmer helt i detta

av påstående, medan majoriteten 54-59 procent tar helt eller delvis av-

stånd.

smittas hiv, skulle avstå från att hivtesta sig p.g.a. smittskyddslagen

av och de negativa konsekvenser den kan upplevas medföra för den

som

befinns hivpositiv, t.ex. Särskilt i gruppen homo- och bisexusom vara ella män har misstänkt att det finns män som skulle avstå från test-

man ning denna anledning. Lagen har därför uppfattats ett hinder i

av som det hivpreventiva arbetet i Sverige, där hivtestning och identifiering av hivpositiva ansetts viktig metod, eftersom den som

personer vara en känner till sin hivinfektion förutsätts inte föra smittan vidare.

Besökarna har ovannämnda tankar fått ta ställning till påstå-

p.g.a. endet:

"Smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att

hivtesta mig jag verkligen trodde att jag var hivsmittad. "

om

Något än homo- och bisexuell man tar helt avstånd

mer varannan från påståendet, drygt 21 procent av de homo- och bisexuella män-

men

instämmer helt eller delvis i att de smittskyddslagen skulle nen p.g.a.

de verkligen trodde de hivsmittade. Även låta bli att testa sig om att var 16 procent de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna

av instämmer helt eller delvis.

Bilaga 2 39

som skulle avstå från testning, faktiskt hivtestat sig i samband med att de fick frågeformuläret med dessa frågor. 76 procent de homo- och

av bisexuella männen skulle låta bli att testa sig har bedömt risken att

som de är hivsmittade som liten eller ingen, men två män har bedömt risken som stor. Det händer dock nästan varj e år att någon som testat sig

anonymt på Venhälsan eller Klara och som visar sig hivpositiv, inte

vara återkommer efter att ha fått sitt svar, alternativt inte hämtar ut sitt

svar överhuvud taget. Nästan hälften 48 procent av männen som instämmer helt eller delvis i påståendet har varit med att sexpartner be-

om en rättat att han är hivpostitiv. Det är alltså en större andel dessa män

av som har erfarenhet av att ha träffat en hivpositiv sexpartner än vad som är fallet i hela gruppen homo- och bisexuella män 31 procent. Det skulle kunna innebära att de i högre grad än andra har kommit i kontakt med de svårigheter som många hivpositiva upplever t.ex. när de skall uppfylla påbudet om inforrnationsskyldigheten, vilket kan ha påverkat deras ställningstagande. Något fler av dessa män, 48 procent jämfört med 42 procent av hela gruppen homo- och bisexuella män, är också medlemmar i någon förening eller organisation för homo- eller bisexuella, och de har därför kanske närmare än andra kunnat följa den debatt om smittskyddslagen och den kritik som bl.a. framförts av Riksförbundet för sexuellt likaberättigande RFSL, men också från läkarhåll.

Att så många i gruppen homo- och bisexuella män tvekar eller helt skulle avstå från hivtestning om de verkligen trodde att de hivposi-

var tiva kan tyda på att många uppfattar bestämmelserna hiv alltför

om som hotfulla. 27 män har lämnat synpunkter på dessa bestämmelser,

varav åtta framför positiva åsikter om lagen, bl.a.: "Bestämmelserna behövs och skall vara så stränga som de är nu", "Allt måste göras för att förhindra att smitta sprids" och "Bra med möjligheten till test-

anonym ning". Flertalet, 19 män, framför dock negativa synpunkter på lagen, bl.a.: "Var aktsam med förmynderi och registrering", "Lagen är hotfull men hjälper inte, tvång och moralkakor hindrar inte hivepidemin", "Man borde få vara anonym även efter hivpositivt test, som i USA", "Information är bättre än kontroll och tvång", "Ansvaret bör delas lika mellan positiva och negativa hivnegativas ansvar borde också skrivas

in i lagen" och "Lagen lever lite vid sidan den mänskliga naturen".

av

40 Bilaga 2

Av de heterosexuella männen och kvinnorna som lämnat synpunkter är betydligt fler, 15 21, positiva till smittskyddslagens bestämmelser.

av De skriver bl.a.: "Tycker att de är ganska rimliga", "Riktigt att hivpositiva hindras från att föra över sjukdom. Synd bara att det skall behövas

lag det borde självklart", "Mer information om vad som en - vara står i bestämmelserna till allmänheten". Några framför dock negativa synpunkter, bl.a.: "Att hämta någon med polis är väl att ta i", "Tveksam till tvånget att uppge sina partner vid hivpositiv test", och "Helt omöjligt att få folk att helt lyda sådana lagar".

Många de homo- och bisexuella männen tror att andra skulle av-

av stå från hivtestning. Hälften männen instämmer helt eller delvis i

av påståendet:

"Smittskyddslagens bestämmelser gör att jag tror att andra skulle låta bli att hivtesta sig de verkligen trodde att de var hivsmittade. "

om

Även hälften de heterosexuella männen instämmer helt eller del-

av vis, bara 26 procent av kvinnorna.

men

Partneruppfoljning

Inställningen till kontaktspåming/partneruppföljning är positiv i alla tre

Efter kort information kontaktspåming och möjlighegrupperna. en om ten till anonymitet gentemot sina partner har hela 96 procent av kvin-

och de heterosexuella männen svarat på frågan "Om Du benorna fanns hivpositiv, skulle Du då medverka så att alla Dina partner

vara kunde kallas till hivtestning". Andelen homo- och bisexuella som svarat är också hög; 86 procent. De som svarat nej skriver i sin kommentar bl.a.: "Vet inte vad kontakterna heter" och "Skulle hävda att jag endast haft kontakter och sedan själv underrätta dem så att de

anonyma själva fick ta beslutet att testa sig".

Endast fem män 4 procent i gruppen homo- och bisexuella män har erfarenhet att ha blivit kallade till hivtestning p.g.a. att de

egen av uppgivits partner till hivpositiv person. Tre av dem har lämnat

som en

kommentar vad de tyckte om detta: "Obehagligt men nödvänen om digt", "Helt OK och självklart" och "Mindre bra, eftersom jag skulle

bort". En dessa män med erfarenhet av att ha blivit kallad resa av egen

Bilaga 2 41

till testning har på föregående fråga svarat att han inte skulle medverka i partneruppföljningen om han befanns vara hivpositiv, utan han skulle

älv ta kontakt med sina partner och underrätta dem.

Det stora flertalet av de tillfrågade har svarat att de skulle vilja bli kallade till rådgivning och testning om de ovetande haft med

sex en hivpositiv person. Endast 9 procent av de homo- och bisexuella männen och 7 procent av de heterosexuella männen skulle inte vilja bli kallade.

—

Sammanfattning

Enkäten besvarades av 200 personer som sökt för hivtestning på Venhälsan och Klara HIV-mottagning under perioden september till november 1997. 122 av dem är homo- eller bisexuella män, 27 är heterosexuella män och 51 är kvinnor.

Av de homo- och bisexuella männen bedömde 42 procent att hälften eller färre i deras närmaste sociala omgivning känner till deras sexuella läggning. 39 procent av männen har enbart haft tillfälliga sexuella kontakter den senaste månaden, medan 29 procent lever i en fast parrelation utan andra sexuella kontakter och 22 procent har fast partner

en men också tillfälliga kontakter vid sidan om förhållandet. Av de heterosexuella männen och kvinnorna lever 45 respektive 47 procent i en fast relation utan andra sexuella kontakter. De senaste tolv månaderna hade den genomsnittlige homo- och bisexuelle mannen haft fem partner medianvärde medan heterosexuella män hade haft två partner och kvinnorna tre. Sex homo- och bisexuella män och en kvinna lever med en partner som vet om att han är hivpositiv.

Hela 88 procent av de homo- och bisexuella männen har tidigare hivtestat sig en eller flera gånger och detsamma gäller för 59 procent av de heterosexuella männen och 61 procent av kvinnorna. De utgör med andra ord en grupp människor med ovanligt stor erfarenhet av hivtestning. 38 procent av de homo- och bisexuella männen skulle avstå eller vet inte om de skulle testa sig om det inte gick att vara anonym vid testtillfállet. 31 procent av de heterosexuella männen och 22 procent

av kvinnorna är också tveksamma till testning eller skulle avstå om anonymitet inte erbjöds.

Majoriteten 59 procent av de homo- och bisexuella männen bedö-

sina kunskaper om hiv och säkrare sex som bra eller mycket mer egna bra. Ingen bedömer dem som dåliga. Endast sex av männen bedömer att risken är stor att de är hivsmittade. 86 procent av de homo- och bisexuella männen tror inte att hivpositiva alltid informerar om sin hivinfektion för sina sexpartner, men så pass många som 31 procent har varit med om att en sexpartner berättat att han är hivpositiv. 67 procent

männen att hivpositiva alltid skall informera. 59 procent svarar av anser att de skulle ha eller kanske skulle ha sex med en person som är hivpositiv, medan bara heterosexuella män och kvinnor skulle kunna

sex tänka sig detta.

58 procent de homo- och bisexuella männen har under de senaste

av tre månaderna druckit alkohol i samband med sex i sådan mängd att de varit påverkade, och 37 procent av dem ansåg att detta hade haft inverkan på vilken typ av sex de hade. De flesta ansåg att det lett till ett större risktagande. Bland de heterosexuella besökarna på Klara HIVmottagning hade något fler, 67 procent av männen och 63 procent av kvinnorna, varit alkoholpåverkade i samband med sex. 34 procent av de homo- och bisexuella männen hade sniffat poppers och av dem ansåg 35 procent att detta haft inverkan på vilken typ av sex de hade haft, men endast ett par personer ansåg att det lett till större risktagande. Tio homo- och bisexuella män och en heterosexuell man och en kvinna hade använt narkotika i samband med sex. Ecstacy och LSD var de vanligaste drogerna bland dem.

Kännedom den svenska smittskyddslagstiftningen och de före-

om skrifter som gäller for hivpositiva personer är genomgående hög bland besökarna på både Venhälsan och Klara HIV-mottagning. Bland annat känner 74 procent av de homo- och bisexuella männen till att de som är hivsmittade måste namnen på sina partner och 79 procent känner

uppge till att person som inte följer sina förhållningsregler kan dömas till

en tvångsisolering. Endast några procent av besökarna tror att risken är liten p.g.a. smittskyddslagen att smittas av någon som känner till sin hivinfektion. Däremot är det relativt många, 21 procent, av de homooch bisexuella männen som instämmer helt eller delvis i påståendet att "smittskyddslagens bestämmelser gör att jag skulle låta bli att hivtesta mig jag verkligen trodde att jag hivsmittad". Även 16 procent

om var av de heterosexuella männen och 8 procent av kvinnorna instämmer helt eller delvis. Många av dem har givit uttryck för att de uppfattar bestämmelserna hotfulla eller svåra att följa i sina egna synpunkter

som på lagen.

Inställningen till partneruppfoljning/kontaktspåming är positiv i alla

tre 86 procent av de homo- och bisexuella männen och

grupperna. 96 procent de heterosexuella besökarna har svarat att de skulle

av

Bilaga 2 43

medverka om de befanns vara hivpositiva. En stor majoritet har också svarat att de skulle vilja bli kallade till testning om de ovetande haft sex med en hivpositiv person. Egen erfarenhet av att bli kallad till hivtestning att de uppgivits som partner till hivpositiv har emellertid

p.g.a. bara fem homo- och bisexuella män.

Bilaga

Tuberkulos och smittskyddslagen - En av 122 sammanställning patienters erfarenheter och synpunkter

Lars Olof Larsson, Specialistläkare

Bilaga 3 47

Inledning

Tuberkulos i Sverige

I början seklet ett dödsfall i Sveriges städer beroende på

av var av sex tuberkulos och sjukdomen drabbade framförallt unga personer. Upptäckten smittämnet, tuberkelbakterien, och förståelse för hur smittan

av spreds, möjligheter till insatser mot sjukdomen. Vid sekelskiftet

gav byggdes flera sanatorier som bidrog till att begränsa smittspridningen

att där kunde de sjuka isoleras från övriga samhället. Sanatoriegenom vården patienten näringsriktig kost, vila och möjlig medicinsk vård.

gav Senare under 1900-talet kunde det förebyggande arbetet underlättas ge-

att BCG-vaccineringen introducerades. BCG-vaccineringen blev allnom män i Sverige på 1940-talet. I slutet andra världskriget producerades

av de första läkemedlen mot tuberkulos. I Göteborg behandlades de första patienterna med läkemedlet PAS, para-amino-salicylsyra, 1944. PAS

framställt Jörgen Lehman. Förbättrade boende- och kostförhålvar av landen i Sverige dock den viktigaste orsaken till att sjukdomen

var snabbt minskade i förekomst.

Tuberkulosincidensen har alltså minskat från 310/100 000 år 1944, till 20/ 100 000 år 1974 och till 6,4/ 100 000 år 1995. Det var 20 054 nya tuberkulosfall 1944 och 564 fall 1995. Antalet fall med tuber-

nya nya kulos har under 1990-talet legat mellan 500 och 600. Andelen av de nyinsjuknade är födda i Sverige är i stadigt minskande och var t.ex.

som 3,1/ 100 000 år 1995. Mer än hälften av de som insjuknar i tuberkulos är födda utomlands, t.ex. 56 % samtliga fall år 1995.

av

Över 80 % de tuberkulosfallen har fått diagnosen efter att de

av nya utretts symptom feber, hosta och ofrivillig viktnedgång.

p.g.a. som

Några dem har dock upptäckts vid miljöundersökning, dock van-

av ligtvis färre än 5 %. Miljöundersökning innebär att den sjukes kontakter, de finns i patientens miljö, får genomgå hälsokontroll med

som en lungröntgen och tuberkulintest.

Tuberkulos i världen

Tuberkulos är den infektionssjukdom orsakar flest dödsfall hos vux-

som

i hela världen. Världshälsoorganisationen uppskattar att 8-9 miljoner na människor årligen insjuknar i tuberkulos och att 3 miljoner märmiskor varje år dör i sjukdomen, 300 000 bam. I Östeuropa, såsom Balti-

varav kum, rapporteras ökande tuberkulosincidens, där antalet nya fall år

en 1995 beräknades ligga på 40/ 100 000 inv. i Estland, 60/ 100 000 inv. i Lettland och 64/ 100 000 i Litauen. Som framgått ligger incidensen i

48 Bilaga 3

Sverige på 6/100 000 inv. Tuberkulos har fått en än allvarligare

ca karaktär under 90-talet p.g.a. att sjukdomen särskilt drabbar individer

är hiv-infekterade och att alltfler stammar av tuberkelbakterien har som utvecklat resistens mot de vanliga tuberkulos-läkemedlen. Resistenta stammar tuberkulosbakterien är ett stort problem i Baltikum.

av

smittspridning vid tuberkulos

Alla tuberkulosfonner smittar ej. Den vanliga smittkällan är en tuberkulossjuk med lungtuberkulos och med tuberkelbakterier i sina

upphostningar. Den sjuke benämns då direktpositiv, därför att tuberkelbakterierna vid specialfargning av slemmet, är direkt synliga vid mikroskopisk undersölcning. Alla patienter med lungtuberkulos är smittsamma. I Sverige är 20-25 % av tuberkulospatientema direktpositiva och klart smittsamma. Smittvägen är att tuberkelbakterier från en hostande tuberkulossjuk inandas av en person i den sjukes närhet. Man behöver

utveckla tuberkulos, sjukdom, efter det att man infekterats med tuberkelbacillen. I de fall där sjukdomen bryter ut sker det vanligen inom de första fem åren efter smittotillfallet.Smittämnet, tuberkelbakterien, kan dock vara vilande i årtionden utan att den som infekterats har några som helst sjukdomssymptom eller är smittsam. Vid en s.k reaktivering bryter sjukdomen ut.

Smittskyddslagen och tuberkulos

Tuberkulos regleras enligt Smittskyddslagen 1988:1472 och tuberkulos tillhör den grupp av de smittsamma sjukdomarna som benämns samhällsfarlig. Behandlande läkare skall göra anmälan om nytt fall av tuberkulos till smittskyddsläkaren och SMI. Anrnälningsplikt föreligger även för läkare vid patologiskt laboratorium som ställer diagnosen vid obduktion och läkare vid mikrobiologiskt laboratorium som finner tuberkelbakterier vid provtagning. De patienter som har tuberkulos har, liksom deras kontakter, samma rättigheter och skyldigheter som vid de övriga samhällsfarliga sjukdomarna.

Uppdragets syfte

Uppdragets syfte var att ur patientperspektiv belysa hur smittskyddslagens bestämmelser påverkar personer med diagnosticerad tuberkulos. Syftet med uppdraget innefattade därför;

Bilaga 3 49

hur patienterna uppfattade smittskyddslagens bestämmelser, —

hur lagen påverkade patienternas beteende med betydelse för smitt- -

spridningen och

hur lagen inverkade på relationen mellan behandlande personal och -

patient.

Så som enkäten är utformad, Bilaga 1 gavs vidare möjligheter för pati-

,

sina synpunkter på behandlingen och undersökaren erhöll enten att ge omfattande uppgifter om sociala och kulturella faktorer i den studerade gruppen.

Godkännande av

forskningsetikkommitté

Undersökningen är godkänd av berörda kommittéer, enligt L 472-97 Göteborg, 406-97 Lund/Malmö, 979-97 Örebro och 97-471 Stockholm.

I

undersökningen ingående personer

I undersökningen ingick i Sverige födda vuxna som någon gång under de tre senaste åren fått diagnosen tuberkulos och som var bosatta i Malmö, Göteborg, Örebro och Stockholm. Dessutom har är bo-

vuxna som satta i Göteborg, men som är födda i Sverige, intervjuats med hjälp av forskningssjuksköterska och vid behov med tolk. De senare har

avslutat sin behandling eller behandlats under minst tre månader.

Totalt ingick 122 personer i undersökningen varav 35 var födda i Sverige. Fördelning på enkätorter, kön och ålder finns presenterad i Figur 1 och i Figur 2. Andelen äldre personer dominerar, vilket beror på att mer än 2/3 av de som besvarat enkäten är födda i Sverige. De har oftast en reaktivering av tuberkulos och har infekterats i unga år. Några få yngre, i Sverige födda personer, finns med i den undersökta gruppen. De är närmare presenterade i resultatdelen.

Betr. födelseland för de 35 personer som var födda i Sverige, se tabell

Bilaga 3 51

ENKÄTORT: TOTALANTAL: 122 Örebro iii Malmö §33 KÖN: SVERIGEFÖDD:

ü §3; §32; §33:

Göteborg g Män Ja

Z;än äng;

Stockholm Kvinnor Nej %

D å: I $3 ;:g

besvarat besvarat D besvarat 100

å 20

ÅLDERSFÖRDELMNG:

Den äldsta personens födelseår: 1904 Denyngsta personens födelseår: 1983 Medianvärde för besvarade födelseår: 1938

52 Bilaga 3

TOTALANTAL: 122

Maui: 1890-091910-191920-29193049 1940-491950-591960-691970-791980-891990-97

Bilaga 3 53

Metod

De personer som var födda i Sverige har fått enkäten hemsänd och bifogat till enkäten fanns ett frankerat svarskuvert. Utskicket har skett med hjälp smittskyddsläkama i Malmö, Göteborg, Örebro och

av Stockholm. Svarskuverten har samlats och sänts till Göteborg för

sammanställning och analys. Uppgifterna om patienterna har varit anonyma för undersökaren. Undersökaren har fört in uppgifterna från enkätema i ett dataprogram för lagring och bearbetning.

Intervjuerna de personer som var födda i Sverige har skett med

av hjälp av en forskningssjuksköterska med utbildning för enkätundersökningar och intervju. Hon hade träffat någon av dem hon intervjuade vid tidigare tillfälle och hon var civilklädd vid intervjun.

Resultat

Antalet utsända enkäter var l37 och antalet som inkom för bearbetning var 87, dvs. 64 %. De 35 personer som var födda utomlands och som tillfrågades om de ville deltaga i undersökningen, önskade samtliga medverka. Totalt ingår 122 personer i undersökningen.

Resultat avseende tuberkulosfonner

Tabell 2 Former av TBC, antal fall

Enkät- Totalt Lung Lymf- Lung- Skelett Uro- Miliär Gastro- CNS Vet ort körtel säck genital intes—

tina Göte- 22 16 2 1 3 - - - - borg Göte- 35 19 6 2 2 2 4

- - borg"

holm

l 22 79 l l 4 9 5 l 2 l 10

ISverige född

i Sverigefödd

54 Bilaga 3

Som framgår Tabell 2 är lungtuberkulos den klart dominerande

av tuberkulosformen. de 122 undersökta har haft lungtuberkulos,

79 av dvs. 65 %. Av dem med lungtuberkulos har 31 uppgivit att de

personer har haft tuberkelbaciller i sina upphostningar och därmed varit smitt-

De två personer som svarat "Vet ej" avseende sin tuberkulossamma. form, har ändå uppgivit att de varit smittsamma. Sannolikt har även de haft lungtuberkulos. I princip alla fonner av tuberkulos finns representerade i undersökningen och även de former som bryter igenom långt efter infektionstillfállet, t.ex. urogenital- och skelettuberkulos.

Resultat avseende de undersökta

personerna

Av de 119 lämnat uppgift om sitt civilstånd var 74 perso-

personer som

gifta och 45 frånskilda eller ogifta. Ca 2/3 av de tillfrågade ner personer

sammanboende och ca l/3 ensamboende. var

Endast 12 uppgav universitetsutbildning, men 45 personer

personer hade genomgått gymnasium eller läroverk. Av de 56 som vari

personer yrkesverksam ålder 12 personer studerande och 5 var arbetslösa.

var Nio har arbete inom hälso- och sjukvården, nämligen som

personer mentalskötare, överskötare, undersköterska, tandläkare, läkare, arbetsterapeut, vaktmästare på enhet för patologi, och två laboratorieassistenter. Två de undersökta personerna arbetade med barn, nämligen en

av lärare och en dagbarnvårdare.

Vid insjuknandet i tuberkulos har 37 personer uppgivit att de samtidigt hade sjukdom. Sju dem hade lunginflammation och

en annan av en fem lungsjuka med astma och emfysem. Av tre patienter

personer var med njursjukdom två patienter i dialys. Tre de tillfrågade var

var av hepatitpositiva. En dem insjuknade i tuberkulos hade samtidigt

av som cystisk ñbros och gravid. Ytterligare två kvinnor var gravida vid

var insjulcnandet, de för övrigt friska.

men var

Den sociala och psykiska situationen var försämrad hos 38 personer. Av dem åtta utarbetade eller mycket trötta och nio deprimerade el-

var ler led En person har uppgivit att han var "totalt nedsupen".

av oro.

I enkäten har två personer uppgivit att de dricker alkohol varje dag, 20 dricker alkohol varje vecka och 48 personer uppger att de

personer aldrig dricker alkohol. Av de födda i Sverige kom

personer som var 20 från muslimska länder i Vilka alkoholintag är allmänt accepterat.

Bilaga 3 55

Resultat avseende besked om tuberkulos

Det vanligaste sättet att få besked om sin tuberkulos var av läkare och i samband med besök. Så var fallet vid 76 tillfällen. Sex av patienterna fick besked brev och 12 fick besked via telefon. Diagnosen blev

per ställd under tiden patienten var inneliggande på sjukhus i 16 fall. Sjuksköterska uppgavs ha gett beskedet i sex fall och läkare i 113 fall. Någon yrkesgrupp som har lämnat besked finns noterad. Syn-

annan punkter på hur beskedet gavs har 24 personer och sex patienter har uppgivit att beskedet gavs på ett mindre lämpligt sätt, Bilaga 2.

Resultat avseende smittspåming, uppfattning om smitta

och smittkällor

Smittspåming, dvs. miljöundersökning, har enligt enkäten genomförts i 52 fall. Sju personer har besvarat frågan och tre av dem har sannolikt uppgivit kontakter, då totalt 55 personer har uttryckt hur de upplevde att omgivningen kallades till miljöundersökning. Ett antal personer, 13 stycken, uppger att de vet om miljöundersökning har genomförts.

Reaktionen på att kontakter till patienten blev kallade for undersökning positiv i 46 fall och patienten kände sig lättad. Reaktionen var

var däremot negativ i nio fall. Man har då instämt i meningen att "jag upplevde det negativt att vara en möjlig smittkälla och jag ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter".

Endast tre personer har undanhållit information om någon kontakt. I syfte att informera kontakter om sin tuberkulossjukdom tog 16 perso-

själv kontakt med personer utöver dem som läkare eller sjuksköner terska önskade kalla för milj öundersökning.

Någon yrkesgrupp än läkare och sjuksköterskor har utfört

annan smittspåming och enligt enkäten var det vanligare att läkare utförde arbetet.

I Tabell 3 finns resultatet av smittspåmingen. I fyra fall har smittspårning genomförts vid direkt-positiv tuberkulos. I två av fallen är orsaken att återvänt till Sverige efter en längre tid i ett u-land

personen och vederbörande har sökt sjukvård direkt vid hemkomsten. I två av fallen går det att utifrån enkäten avgöra orsaken till varför smittspårning utförts.

56 Bilaga 3

Tabell 3 smittspåming vid tuberkulos, antal fall

Tuberkulos i lunga Tuberkulos

vet 1

ivilken

form

Enkät- Direkt Smitt- Direkt Smitt- Direkt Smitt- Smittort pos. spårn. neg. spårn. pos. spårn. spårn.

vet

ej

I Sverige född

i Sverige född

Kommentar: Av de 79 fallen med lungtuberkulos, så har 66 känt till om de har haft tuberkelbakterier i upphostningama eller ej, dvs. varit direktpositiva eller direktnegativa. Smittspåming har även skett vid ett fall tanntuberkulos och vid ett fall av skelettuberkulos Stockholm

av och vid ett fall urogenitaltuberkulos och ett fall av lymfkörtel-

av tuberkulos Göteborg.

1 En direktpositiv patient smittad i Indien. 2 Oklart varför smittspåming utförts i ett fall. 3 En direktpositiv patient smittats i Indien. En direktpositiv patient där

uppgiften smittspåming är ifylld.

om 4 Oklart varför smittspåming utförts i fall.

ett

Som framgår Tabell 4 varierar antalet uppgivna kontakter stort. Allt

av mellan 2 och 25 kontakter uppges. De med ett stort antal miljöundersökta kontakter lärare, dagbarnvårdare, en äldre person med

var en en hemtjänst och som är boxare och med många nära kontakter.

en man

I materialet i sin helhet är medianantalet uppgivna kontakter 5 per-

soner.

I fall fann någon sjuk i tuberkulos, dvs. bland kon-

sex man som var takter till 52 tuberkulossjuka patienter.

Bilaga 3 57

De flesta visste hur man blev smittad av tuberkulos. I 30 fall har man bekräftat att man smittas genom att andas in tuberkelbacillen. Fyra personer har instämt i påståendet att man får tuberkulos genom kontakt med smittade lcroppsvätskor. Det är 13 personer som instämmer i att man kan smittas genom dryck eller föda.

Medianvärde for hela materialet är 5 angivna kontakter per patient.

I Sverige född

i Sverige född

Som framgår av Tabell 5 hade 51 av de undersökta en uppfattning om vem som de blivit smittade av eller under vilka omständigheter. Nära kontakter som familjemedlemmar, släktingar och flick- eller pojkvänner stod för huvuddelen av smittkällorna.

I 66 fall kände alla i patientens omgivning till att patienten hade tuberkulos och i 17 fall kände ingen till att patienten hade sjukdomen.

58 Bilaga 3

av

Resultat avseende smittskyddslagens regler

De allra flesta fick upplysningar smittskyddslagens regler vid be-

om handlingsstart, nämligen 83 patienter, 68 %. Det finns däremot 16 patienter att fick denna information. Det är 13 patienter

som uppger man som minns om information gavs.

Endast sju patienter skulle ha skött sin behandling annorlunda om tuberkulos reglerades av smittskyddslagen. Lagen påverkade samarbete och kontakter med behandlande personal negativt enligt åtta patienter. Av de 122 patienterna ansåg 106 dvs. 87 % att smittskyddslagen och dess regler behövs vid kontroll av tuberkulos. Två patienter ansåg

Bilaga 3 59

sådana regler behövdes. Åtta patienter hade besvarat frågan med att "Vet ej" och i sex fall var frågan obesvarad. Kommentarer finns

samlade iBilaga

Resultat avseende behandling

Behandlingstiden vanligen sex månader men upp till 18 månaders

var behandlingstid finns uppgiven. Behandlingen var lätt att genomföra

enligt 70 av de tillfrågade, medan 37 upplevde den som "ganska svår" och i nio fall att den var "mycket svår". Behandlingen fick under kortare tid avbrytas p.g.a. biverkningar i 25 fall. I 10 av fallen leverpåverkan och i fem fall orsaken allergisk reaktion.

var

Samarbetet med läkare och sjuksköterska under behandlingen uppgavs ha varit bra i 107 fall, "ganska bra" i åtta fall och dåligt i fyra fall.

Resultat vid mellan de som är födda i

jämförelse

och de i födda

Sverige Sverige

Jämfört med gruppen i sin helhet är de som är födda i Sverige betydligt yngre. Den äldsta personens födelseår i gruppen är 1923 och den yngsta födelseår är 1983. Medianvärde för besvarade födel-

personens seår är 1967. Det finns endast två Sverige födda" personer som är under 30 år och de två kvinnorna är födda 1974 respektive 1975. De hade vistats utomlands och en av dem led av anorexia.

I gruppen födda i Sverige är det fler kvinnor: 19 kvinnor mot 17 män. Det är en större andel med direktpositiv lungtuberkulos i gruppen. De fyra fallen av skelett- och urogenitaltuberkulos är hos äldre personer. Fyra av de 35 personerna "Vet ej" vilken form av tuberkulos de har, jämfört med sex av 87 personer som är födda i Sverige. Det var en större andel av gruppen födda i Sverige som ansåg att behandlingen var ganska svår eller svår att genomföra: 18 av 34 personer jämfört med 28 av 82 personer.

De i Sverige födda var mer återhållsamma med att berätta om sin sjukdom. I 22 av 35 fall kände mindre än hälften av kontakterna till att patienten var sjuk. Bland de som var födda i Sverige var motsvarande siffra 12 79 personer. Som framgår av Bilaga 4 kan tuberkulos

av fortfarande vara en sjukdom som skrämmer även äldre svenskar och gör dem upprörda och oroliga.

De flesta av de som var födda i Sverige, 23 personer, har kommit till Sverige efter 1990. Det är endast sju av dem som bott på än två

mer orter i landet och som mest på fem orter en patient. Undersökningen

motsäger att de är i Sverige födda skulle flytta mellan olika orter

som under kort tid. Av de 35 förstod 25 det svenska språket, me-

personerna dan att de inte alls förstod svenska. Av de 35 i Sverige

tre uppgav

kunde 18 skriva på svenska. födda personerna

Resultat vid mellan kvinnor och män

jämförelse

Könskillnadema är uttalade i den undersökta dock ingår 71

gruppen, kvinnor gentemot 51 män. I den nationella statistiken är det dock vanli-

att män har tuberkulos än kvinnor. 1995 var t.ex. incidensen för gare män 3,5/ 100 000 inv. jämfört med 2,8/ 100 000 inv. för kvinnor. I denna undersökning kan resultatet bero på att det är i huvudsak i Sverige födda besvarat enkäten och då det i en äldre befolkning finns fler

som kvinnor.

De skillnader trots allt finner är att det finns förhållandevis fler

man välutbildade kvinnor i Vidare är det betydligt fler kvinnor som

gruppen. aldrig nyttjar alkohol, 32 71 kvinnor jämfört med 16 av 51 män.

av

Kvinnorna tyckte i 31 fall att behandlingen var svår att genomföra, jämfört med 15 män. De öppna för att berätta sin sjukdom:

var mer om 53 kvinnorna hade berättat för hälften eller fler sina kontakter om

av av sjukdomen jämfört med 27 av männen.

Slutkommentar

Undersökningen kan belägg för att smittskyddslagen i sin nuva-

ge rande utformning påverkar relationen med behandlande personal och patient negativt. Tvärtom önskar patienterna själva att det finns regler vid sjukdomen. De är födda i Sverige och har insjuknat i tuber-

som kulos verkar i många fall uppfatta sjukdomen på ett annat sätt än de i Sverige födda. Kulturella och andra faktorer som skapar skillnader i uppfattning tuberkulos mellan sjukvårdspersonal och patient kan

om inverka på samarbete och behandlingsresultat.

Bilaga 3 61

Tack

Undersökningen hade varit möjlig utan insatser från nedanstående personer. Särskilt tack till forskningssjuksköterska Ing-Marie Doshé, Göteborg, som tålmodigt genomfört intervjuema av invandrare, samt Kristina Ramstedt, Stockholm, som vänligt och bestämt representerat uppdragsgivaren och givit uppmuntrande tillrop vid behov.

Arne Lind, Göteborg, har konstruerat dataprogrammen och därmed förenklat arbetet för sin adept.

Hans Fredlund, Örjan Garpenholt, Hans Bertil Hansson, Lars Hellström, Ann-Marie Hilmersson, Inger Julander, Anne Lennell, Ingrid Norrman, Per Rönnow, Karin Stenqvist och Martin Wahl.

62 Bilaga 3

1 Bilaga - Frågeenkäten

Om Dig

Kryssa i rätt ruta eller skriv på raden vid frågan Är Du D man Är Du kvinna D 2. Vilket år är du född Är Du gift D ogift D frånskild D 4. Är Du ensamboende D sammanboende D Har Du genomgått Folkskola eller grundskola D Läroverk eller gymnasium D Universitetsutbildning D Om Du förvärvsarbetar Vilket yrke har Du nu -

Bilaga 3 63

Om tuberkulos och hälsa

la. När fick Du besked att Du hade tuberkulos om Angiv år och månad

lb. Hur fick Du besked att Du hade tuberkulos om Vid besök D Brev D Telefon D På annat sätt D

Om på "Annat sätt" ange hur;

lc. Vem gav Dig besked om att Du hade tuberkulos Läkare D Sjuksköterska D Annan person D

Om "Arman person", ange vem;

ld. Om Du har synpunkter på det sätt Du fick beskedet, så kan Du ange det på nedanstående rader.

2a. Vet Du när Du blev smittad av tuberkulos Ja

Nej

Om ja, kan Du ange år och eventuell månad

2b. Vem tror Du kan ha smittat Dig En familjemedlem D

En släkting D

Flick- eller pojkvän D

Arbets-lstudiekamrat D

Annan person D

Om "Annan person", kan Du ange på vilket sätt ni har haft kontakt

64 Bilaga 3

2c. Hur tror Du att Du blev smittad av tuberkulos Genom att andas in smittämnet. D Genom att smittämnet funnits i dryck eller föda. D Genom kontakt med kroppsvätskor som varit smittade t.ex. blod, slem, urin. D På annat sätt. D

Om "På annat sätt", hur

3a. Hade Du samtidig sjukdom när Du fick besked om en annan tuberkulos Ja D Nej D

Om ja, vilken sjukdom

3b. Var Din psykiska hälsa eller Din sociala situation sämre än vanligt vid den tid då Du fick besked tuberkulos om Ja D Nej D

Om ja, på vilket sätt

3C. Hur ofta dricker Du vin, starköl eller sprit Varje dag D varje dag, minst en gång per vecka D men En gång månad eller sällan D per mera Aldrig D

4. Vilken form tuberkulos har Du haft exempelvis lungtuberkulos av

eller 1ymfl6rte1tuberku1os

Vet D

5a. Hur många månader fick Du behandling månader.

Minns D

5b. Fick Du avbryta behandlingen pga biverkningar Ja D Nej D

Bilaga 3 65

Om ja, vilka biverkningar

5c. Gjorde Du uppehåll med behandlingen som Din läkare eller sjuksköterska fick reda på

Ja El

Nej E

Om ja, vad var anledningen till att Du gjorde uppehåll med medicinerna

Om ja, hur länge var Du utan mediciner, samtliga perioder inberälcnat Ange antal veckor veckor.

Minns

5 Hur tyckte Du att behandlingen var att genomföra

Lätt

Ganska svår

Mycket svår E

Om "mycket svår", kan Du ange varför

5c. Hur var samarbetet med den/de läkare och den/de sjuksköterska/-or som skötte Din behandling

Bra D

Ganska bra E

Dåligt E

Om dåligt, kan Du ange varför

3 19-0620SmittskydddelB

Om smittspåming och regler

I samband med att får besked att han eller hon har tuber-

en person om kulos skall smittspåming genomföras. Man är skyldig enligt Smitt-

en skyddslagen att sina kontakter och de kontakter som uppges är

ange skyldiga att komma till miljöundersökning. Syftet är att hindra sprid-

en ning tuberkulos att finna personer som har tuberkulos eller

av genom tecken på att de blivit infekterade med tuberkelbakterier. En miljöundersökning innebär samtal med sjuksköterska, tuberkulintest och lungröntgen.

Hade Du tuberkelbakterier i Dina upphostningar, dvs. var Du "direktpositiv" och därför möjligt smittsam

Ja El

Nej E

Vet El

2a. Genomfördes smittspårning med miljöundersökning efter det att Du fått besked om tuberkulos

Ja El

Nej El

Vet El

Om ja, hur upplevde Du omkring Dig blev kallade till mil-

att personer jöundersökning

Jag kände mig lättad över att de blev kallade. E Jag upplevde det negativt att möjlig smittkälla

vara en och ville helst ha sluppit att uppge mina kontakter El

Har Du några kommentarer till miljöundersökningen

2b. Vem utförde smittspårningen

Läkare

Sjuksköterska

Annan personal

Vet ej.

Om "Annan personal", vem

Bilaga 3 67

2c. Hur många personer uppgav Du vid smittspârningen stycken. _ Försök att ange så exakt som möjligt

2d. Undvek Du att uppge någon kontakt vid smittspåmingen Ja D Nej D

Om ja, varför

2c. Tog Du själv kontakt med någon utöver dem Du uppgav vid smittspårningen för att De skulle veta att De kunde ha blivit smittade Ja D Nej D

2f. Vet Du om man fann någon vid miljöundersökningen som var sjuk i tuberkulos Ja D Nej D Vet D

Hur många personer i Din omgivning familj, släkt, värmer, arbetsoch studiekarnrater känner till att Du behandlas för tuberkulos Alla D Ca tre fjärdedelar D Ca hälften D Ingen D

Enligt Smittskyddslagens regler skall patienten ges besked om att man är skyldig att ta sin medicin, skyldig att komma till läkar- och sjuksköterskebesök och skyldig att ange kontakter som man kan ha smittat.

Fick Du dessa upplysningar vid start av behandlingen

Ja D Nej D Minns D

Om nej, vilken av dessa upplysningar erhöll Du ej

68 Bilaga 3

Skulle Du skött Din behandling annorlunda om tuberkulos regle- Smittskyddslagen rades av Ja D Nej D Vet D

Har Smittskyddslagens regler påverkat samarbete och kontakter negativt med de läkare och sjuksköterskor ansvarat för Din behandsom ling Ja D Nej D Vet D

Om ja, hur och beroende av vilken/vilka regler

Tycker Du att Smittskyddslagens regler behövs vid kontroll av tuberkulos i Sverige Ja D Nej D Vet D

Om ja, varför

Tack så

mycket

1b för de som

Bilaga - Kompletterande frågor

är födda i

Sverige

7a. Vilket år kom Du till Sverige

7b. Från vilket land kom Du innan Du kom till Sverige

7c. I vilket land är Du född

7d. Hur många platser har Du bott på i Sverige

8a. Vilket är Ditt modersmål

8b. Förstår Du svenska

Ja D

Något D

Nej D

8c. Talar Du svenska

Ja D

Något D

Nej D

8d. Skriver Du svenska

Ja D

Något D

Nej D

70 Bilaga 3

2 sättet av besked

Bilaga - Synpunkter på

Enkät 97. Utskrift av kommentarer.

Utskriftsdatum 9801 10

Nr 8: Öron-näsa-hals -92 -"Det är halsböld den är borta

nog en men nu". Allmänläk -92 "Du ljuger att du tränar så mycket. Då hade

nog om du inte kunnat så utrnärglad kring bröstkorgen". Husläk -93

vara — "nog något allergiskt" och "OK då på sin höjd en bronkit".

senare men TBC-specialist 93 osv. Nr I4: Mottagandet på akuten bra. Beskedet tbc bra. På

var om var akuten förklarade att ett blodkärl i näsan spruckit och att jag skulle

man åka hem. De trodde mig inte då jag sade att det större mängder blod

var och att det kom från eller lungorna. Jag vägrade åka hem och

magen väntade i många timmar tills jag ñck hostattack, och först då blev

en ny jag undersökt. Tips: upplys läkarna om att tbc faktiskt existerar Nr 22: Gav besked på ett opsykologiskt sätt gjorde att jag gjorde

som en anmälan. Nr 30: Det lät så otroligt att jag hade fått det på hjärnan. Sjukdomen skall ha legat latent ända sedan jag föddes, eller sedan min mor hade

sjukdomen 1944. Nr 34: Det hemskt var ganska stränga på den tiden. Jag var

var - man 17 år när jag kom till Orup. Registrators anmärkning: Lungtbc 1994, recidiv och direktpositiv. Nr 51: Man frågar sig varifrån man fått TBC. Nr 52: Låg på sanatorium 1,5 år bam. Gick på kontroll tills jag

som

15årsåldem. Levde sedan i tron att sjukdomen var utläkt tills jag var 1995 upptäckte svullna körtlar på halsen och fick då beskedet att sjukdomen blossat något. Genomgick medicinsk behandling och

upp en fick beskedet att allt bra. Blev mycket besviken och förvånad

nu var över att jag under alla dessa år aldrig fått någon information om att jag tidigare kunde fått medicinsk behandling för att förhindra ett oppblos-

sjukdomen. sande av Nr 59: Chockbesked för både mig och min familj. Nr 62. underbara läkare på urologmottagningen, Regionsjuk-

Det var huset Örebro förklarade hur det Jag var chockad.

som var. Nr 65 Mycket bra doktor, Bo Söderkvist 1994, Infektionskliniken,

. Örebro.

Nr 88: Blev ledsen.

Bilaga 3 71

Nr 90: Konstigt. Nr 91 : Det kändes inte bra. Nr 92: Jag är fortfarande besviken på läkarhuset att jag inte

som sa hade tuberkulos. Nr 93: Det var korrekt. Nr 94 . Bra. Nr 95 : Bra. Nr 96: Jag fick en chock men han sa på bra sätt. Nr 99: Oroad för att det skulle vara cancer. Nr 100: Lättad. Nr 105. Ville tro att det var tbc. Man hade förutsagt att det

var cancer. Chockad. Nr 106: Blev förvånad och ledsen. Dålig sjukdom. Nr 113: Fick korrekt information om smittsamhet. Studiekamrater blev rädda när hon berättade om sin tbc. Hon visste att hon inte

om kunde smitta. Nr 118. Var ledsen att jag hade tbc, men tror inte att läkarens sätt

var fel.

72 Bilaga 3

3 Varför regler behövs vid kontroll av

Bilaga -

tbc

Enkät 97. Utskrift av kommentarer.

Utskriftsdatum 9801 10

Nr 2. Viktigt att avbryta medicineringen även om det är jobbigt med alla biverkningar Smittorisken. Nr Självklart att smittskyddslagens regler är viktiga pga. smittorisken och för andra människors säkerhet. Nr 8: För att det är dödlig och handikappande sjukdom som i

en möjligaste mån bör utrotas. Jag tror tom på en utökad kontroll när man misstänker att medicineringen kan misskötas för att förhindra bildandet

resistenta stammar. Jag tror vidare absolut på utökad information om av sjukdomen till osv Nr 9: För att förhoppningsvis få ökningen av tbc i landet att vända nedåt igen. Nr 10. Med lite eller mycket mera rim och reson. Man behöver gå till ytterligheter. Nr 12: Pga smittspridningen. Nr 14: För att värna patientens tillfrisknande, skydda patientens

om omgivning, och att motverka att medicinresistenta tbc-former uppstår. Tips: upplys även patienterna riskerna med att inte ta mediciner.

om Nr 15. För att sjukdomen annars kan spridas ohejdat. Nr 16. För mest möjliga motarbetande sjukdomen och spridning av

av densamma. Nr 17. Det är en allvarlig sjukdom. Nr 20: För att inte smitta ner andra. Nr 21: För att hitta och hjälpa smittade samt för att förhindra spridning. Nr 22. Eftersom vi har fått hit så många från andra länder. Nr 23. För att stoppa vidare smittspridning. Nr 26: Förhindrande smittspridnng nödvändig.

av Nr 28: Allt kan göras för bekämpning av TBC skall göras.

som Nr 30. Det är bra att det finns. Vi blev i familjen uppföljda när mor

sjuk. Jag hade fläck på lungan när jag var 11 år, men den förvar en

Jag inlagd på lungliniken i Lund, under docent von Rosens svann. var överinseende.

Bilaga 3 73

Nr 31: För att skydda sina vänner och bekanta. Nr 32: Det är en lång behandling, sjukdomen kan smitta och det finns slarviga människor. Nr 34: Säkert behövs det. Nr 36: Viktigt att förhindra att sjukdomen sprids. Nr 38: För att minimera smittrisken och av kostnadsskäl. Nr 39: Personliga kontakter. Nr 41: För att förhindra spridning. Nr 43: Det är bra skydd för alla inblandade. Nr 46: Om antalet tbc-fall skall minska igen tror jag måste

att man använda lagen som instrument. Nr 48. För att förhindra smittspridning. Nr 52: Regler och kontroll behövs för alla smittsamma sjukdomar och information behövs för att de som drabbas skall behöva känna skam. Nr 54: Det är mycket jobbigt, har fått halva vänstra lungan bortopererad pga svamp efter TBC 2 ggr. Nr 5 Stoppa spridning. Nr 60: De som bär på tbc kan annars smitta ner andra i sin omgivning. Nr 61: Ingen i min familj eller släkt känner till att jag behandlats för TBC. Nr 62: För att andra personer blir inte smittade. Nr 64: Medicinema verkar bli resistenta och smittan måste hejdas. Nr 67: För att hitta källan till smittan. Nr 68: Undvikande av smittspridning. Nr 69: För att spåra smittkällan, och kanske utrotas. Nr 73: Stor invandring och ökad andel åldrande människor. Nr 75: Förmodligen för att hindra att sjukdomen sprids Nr 77: Kontroll. Nr 79: Så inte smittan sprids vidare. Nr 83: Kontroll över sjukdomens spridning. Nr 84: Helt naturligt ett måste för att undvika smittorisken. Nr 86: Annars spridning av tbc. Nr 87: För att utrota sjukdomen. Nr 88: Hindra sjukdomen. Nr 90: Inte smitta andra människor. Nr 92: Bättre att veta i förväg innan det blir sämre. Svenska läkare lyssnar inte på patientens problem. Nr 93: För säkerhets skull för miljö. Nr 97: Så att ingen utomstående blir smittad. Nr 99: Alla måste inse att behandlingen måste slutföras så att smittan

bryter igenom igen. Nr 100: Äter medicinen, blir andra sjuka.

man

74 Bilaga 3

Nr 101 Bra att lagen finns. Patienten får medicinen Smittan slutar

: spridas. Nr 102: Sjukdomen kan sprida sig annars. Nr 103: Hindra spridning av tbc. Nr 105: Bra för att dom som slarvar och sprider sjukdom kan hållas efter. Nr 106: Så att jag tar medicinen och blir bra, och att medicinen var gratis. Farligt smitta sprids, måste stoppas.

om Nr 107: Bättre med kontroll. Nr 111. Viktigt med kontroll av tbc. Nr 113: För kontroll Nr 115: Kontroll tbc bör gjort innan invandrare kommer till

av vara Sverige. Nr 116: För att jag har fått en bra behandling. Nr 117: Måste kontrollera tbc, självklart. Nr 118: Så att man kan utrota sjukdomen. Nr 119: För del, också för att andra skall kontrolleras.

egen men Nr 120: Ja, så att förstår och att man blir frisk.

man Nr 121. För kontroller så att smitta sprids. Nr 122: Bra

Bilaga 3 75

4 Avidentiñerat brev från

Bilaga - upprörd

anhörig

1997 09 22

- - -

Min moder vill svara på detta formulär.

- - -

Hon blev mycket illa berörd, och vill slippa allt vad som berör TBC i framtiden.

Vi hoppas att detta respekteras.

Vänliga hälsningar

tel.

--

P.S. undertecknad har varit i kontakt med smittskyddsläkare

-——— per telefon. D.S.

x

á

i I 7 4 11

4 Bilaga

Modell för av hiv

spridning

Studie utförd Epidemiologiska enheten vid Smittskyddsinstitutet, av på uppdrag av 1996 års Smittskyddskommitté S 1996:07

Johan Lindbäck, Statistiker Johan Giesecke, statsepidemiolog

Bilaga 4 79

Uppdraget

Den parlamentariska utredningen för översyn av smittskyddslagen har givit epidemiologiska enheten, SMI, uppdrag att utarbeta en matematisk modell för spridningen HIV i Sverige. Avsikten är att i modellen

av kunna studera effekten på smittspridning av olika åtgärder.

Val av modell

I valet av modell gäller det att hitta en som beskriver verkligheten så bra som möjligt men ändå är lättolkad. Man skiljer mellan deterministiska och stokastiska slumpmässiga modeller på så determi-

sätt att en nistisk modell är helt förutsägbar, givet alla staitvärden, medan en stokastisk modell innehåller funktioner som genererar slumptal för de olika parametrarna utifrån någon sarmolikhetsfördelning, vilket leder till att man inte får samma resultat vid varje simulering. Man skiljer också

på populationsbaserade och individbaserade modeller. Populationsbase-

rade modeller utgår ifrån data som rör en grupp av individer medan individbaserade modeller utgår ifrån egenskaper hos enskilda individer, vilket ofta är svårare att modellera. Vid modeller för smittspridning är det vanligt att delar in populationen i grupper baserat på de egens-

man

kaper kan påverka smittspridningen t.ex. ålder och kön. En av de

som viktigaste delarna i modell för smittspridning är kontaktmönstret in-

en om och mellan dessa grupper, framförallt när det gäller sexuellt överförbara sjukdomar Anderson och May, 1991 l.

Den modell som vi här använder för att beskriva smittspridningen är deterministisk och populationsbaserad. En stokastisk modell kräver att vi känner, eller åtminstone kan uppskatta, sarmolikhetsfördelningama för parametrarna i modellen. Om vi var intresserade av att kunna förutsäga hur många smittade vi kommer att ha om t.ex. 10 år, skulle en stokastisk modell kunna ett mått på osäkerheten i en sådan förutsä-

ge oss gelse. Eftersom vi främst är intresserade effekten på epidemin

av av olika åtgärder är deterministisk modell att föredra då vi har bättre in-

en data för en sådan modell.

80 Bilaga 4

Modellbeskrivning

Indelning av populationen

Populationen delas in i fyra populationsgrupper:

Homo- och bisexuella män HBS 2. Heterosexuella Het

Intravenösa missbrukare IVDU Heterosexuella invandrare från hög-endemiskt område Inv

Dessa delas sedan in i två könsklasser, män resp. kvinnor för-

grupper utom grupp 1 där indelningen blir homo- resp. bisexuella. Vidare delas

i två aktivitetsklasser, låg resp. hög aktivitet. Låg aktivigrupperna upp tet innebär att man har relativt få, och hög aktivitet innebär att man har relativt många kontakter per år. Totalt ger detta 422 16 olika

nya

Vi begränsar oss till en åldersgrupp 20-39 år. Varje individ grupper. tillhör en, och endast en, av grupperna.

Kontakter

Med kontakt ett längre, eller ett tillfälligt, förhållande sexu-

en menas ellt eller genom sprutdelning på sådant sätt att det finns risk att smitta skulle kunna överföras endera parten är smittad.

om

Kontakter sker inom och mellan grupperna enligt ett förutbestämt mönster figur l som beror på populations- och könsgruppstillhö-

se

righet.

Vissa kontakter kan inte ske t.ex. heterosexuell man med annan heterosexuell man. Omvänt gäller för IVDU att kontakter kan vara såväl sexuell typ mellan kön som sprutdelning, vilken kan ske både

av mellan och inom kön.

Bilaga 4 81

Het I Homo Bi I Män Kvinnor

/V

i / Y

k

/ K f

K A/ / m

v I """" I ——

Män Kvinnor Män Kvinnor

IIVDUI N

i V

Figur Kontaktmönster för spridning av HIV. Pilama anger möjliga kontaktvägar.

I modellen simuleras de fyra populationsgruppema var för sig och inte tillsammans. Detta förenklar modellen avsevärt genom att vi inte behö-

känna till hur många kontakter som sker mellan grupperna. Till ver exempel behöver vi inte veta hur många kontakter bisexuella svenska män med hög sexuell aktivitet har med invandrade kvinnor med låg aktivitet.

Åldrande och död

Om vi antar att individerna i varje grupp är jämnt fördelade över alla åldrar inom åldersintervallet som är 20 år långt, gäller att 1/20 av des-

kommer att åldras ut från respektive grupp under ett år. För att popusa lationen ska hållas ungefär konstant vilket den, i det närmaste, är i Sverige bör lika många åldras in i populationen. Här inför vi dock restriktionen att inte kan åldras in som smittsam. Undantag görs för

man

invandrare där vi antar att en liten andel av de nytillkomna är gruppen smittade.

Individerna i varje grupp dör av olika orsaker. Den naturliga dödsintensiteten kallar vi p. Dödlighet på grund av sjukdom regleras med den specifika dödsintensiteten, v.

Överföring av smitta

Incidensen, eller antalet nya smittade, under ett givet tidsintervall är beroende hur många som är mottagliga för smitta under detta intervall.

av Risken för dessa att smittas inom den egna gruppen är proportionell mot antalet kontakter dessa har under tidsintervallet, andelen smittade bland dessa kontakter och sannolikheten att smitta överförs vid en sådan kontakt. Ett konstant antal av de mottagliga smittas utanför grup-

För heterosexuella svenskar består detta antal av alla som pen. gruppen smittats utomlands, i Sverige av invandrare, i Sverige av intravenösa missbrukare, i Sverige bisexuella män gäller endast kvinnorna eller

av på annat sätt okänt.

Antalet smittas kontakter utanför gruppen skattas utifrån

som genom ett kompletterande frågeformulär som skickas ut av Smittskyddsinstitutet.

Indata

Skattade populations- och parametervärden.

Dessa siffror är tagna från register Statistiska Centralbyråns, SCB, befolkningsregister; Smittskyddsinstitutets, SMI, register över anmälningspliktiga sjukdomar och undersökningar Sex i Sverige, 1996 2; Westrell, 1996 3; Uno 92. Vissa av siffrorna som inte fåtts fram ur några källor är skattade för att ge så bra bild av verkligheten som

en möjligt.

Den mest godtyckliga parametem i alla modellerna är andelen som inverkar på smittspridningen, Då denna grupp är svårdefinierad i

p A. praktiken är det svårt att hitta referenser som ger någon uppskattning av dess storlek. Givet övriga parametrar kan man prova sig fram med olika värden på för vilken effekt den har på smittspridningen. Vi

p A att se har funnit att allt för hög andel epidemi som blir alldeles för stor

ger en jämfört med den verkliga. För att få en så bra överensstämmelse med verkligheten möjligt skattar vi till 20 % i alla modellerna utom

som p A för gruppen intravenösa missbrukare där vi skattar p A till 3 %.

Andelen antas tillhöra den högaktiva gruppen skattar vi till

som l0 % i samtliga modeller. Högaktiva antas i genomsnitt ha 15 nya kontakter år och lågaktiva antas i genomsnitt ha 1 ny kontakt per år.

per Dessa skattningar en median för antalet nya kontakter per år som

ger stämmer bra överens med skattningarna i 2 för heterosexuella och 3 för homosexuella som besökt Venhälsan.

Bilaga 4 83

10 %, år, alla smittade i den högaktiva gruppen minskar sitt

per av riskbeteende flyttar över till den lågaktiva gruppen. 10 %, per år, av alla lågaktiva smittade slutar med sitt riskbeteende. Den naturliga dödsintensiteten, sätts till 0,06 % döda/år Källa:

u, SCB. Den sjukdomsspecifika dödsintensiteten, v, sätts till 5 % döda/år. Detta genomsnittlig livslängd, efter smittotillfälle, på ca 10 år.

ger en Övriga indata, specifika för grupperna:

Homosexuella:

Antal män N, i åldersgruppen: N 29 000 2,4% av manliga befolkningen enligt skattningar i 2 Sannolikhet att smittas vid kontakt: B 5 % Giesecke mfl, 1990 4 Antal smittas utanför gruppen utlandssmittade, smittade av de

som andra grupperna: 10 nysmittade/år Källa: SMI

Heterosaxuella:

Antal män, N1, kvinnor, Ng, i åldersgruppen: N1 N2

resp. l 200 000 Källa: SCB Sannolikhet att smittas vid kontakt: B l % för män och B 2 % för kvinnor Giesecke mfl, 1990 4 Antal smittas utanför gruppen utlandssmittade, smittade av de

som andra grupperna: män 2 nysmittade/år, kvinnor 4 nysmittade/år

Källa: SMI

Invandrare från hög-endemiskt område:

Antal män, N1, kvinnor, N2, i åldersgruppen: N1 11 000,

resp. N2 6 500 Källa: SCB Sannolikhet att smittas vid kontakt: B 1 % för män och B 2 % för kvinnor för svenskar

samma som

Antal smittas utanför gruppen utlandssmittade, smittade av de

som andra gmppema: män 40 nysmittade/år, kvinnor 40 nysmittade/år Källa: SMI

84 Bilaga 4

Intravenösa missbrukare:

0 Antal män, N1, resp. kvinnor, Ng, i åldersgruppen: N1 7 000,

N2 3 000 Källa: Uno 92

Sannolikhet att smittas vid sexuell kontakt: B 1 % för män och 0

3 2 % för kvinnor samma som heterosexuella gruppen

Sannolikhet att smittas vid sprutdelning: 3 50 % oberoende av kön

Antal smittas utanför gruppen utlandssmittade, smittade av de

som andra grupperna: män 1 nysmittade/år, kvinnor l nysmittade/år Källa: SMI

Resultat

Homosexuella män

I början av epidemin stiger antalet nysmittade/år kraftigt figur 2. Den största andelen nysmittade är högaktiva. Efter ca 7 år har den högaktiva gruppen genomsmittats och epidemin avtar. Den största delen av nysmittan sker inom dock fortfarande inom den högaktiva grup-

gruppen, pen, eftersom det varje år åldras in mottagliga. Modellen förutsäger ca 60 nysmittade homosexuella per år vilket stämmer väl överens med observerade data. I samtliga figurer innebär "Utan åtgärd" att inga ytterligare åtgärder, förutom de åtgärder som utförs idag, är modellerade.

Homosexuella

Utanåtgärd

/:

0 -

‘U so

u x

, X -Tot

g I

å eo - --Lág

L

- - - Hög

l ‘

40 .

~-.

I _._z-_rl.øn.tnag

/, _

m

13 5 7 9111a1517192123252729

TIdér

Figur 2. Incidens. Homosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet hö gaktiva nysmittade.

Bilaga 4 85

Anm: Antalet nysmittade i lågaktiva gruppen är ungefär lika stort som i den högaktiva Andelen nysmittade i den lågaktiva gruppen är gruppen. dock lägre eftersom den gruppen är betydligt 9 ggr större.

Heterosexuella

Incidensen ligger på konstant nivå figur 3. Fler kvinnor än män en smittas, vilket till största del förklaras av högre import av smitta för kvinnorna. Även här stämmer modellen väl med observerade data.

Heterosexuella Utanåtgäd

§10

8 —T0t g å --Män 6 ---Kvinnor -å 4 ________________________ r 2

0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T . . .. 13 5 7 911131517192123252729 rdår

Figur 3. Incidens. Heterosexuella. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.

Invandrare från högendemiskt område

Incidensen är någorlunda konstant figur 4. Undantag under ca 4 år motsvarar början 1990-talet då det skedde en dubblad import av av smitta. Nästan hela incidensen förklaras av smitta utomlands.

86 Bilaga 4

Invandrarefrån htigendeniskt område

Utanåtgärd

13 5 7 911131517192123252729

Fdår

Figur Incidens. Invandrare från högendemiskt område. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.

Intravenösa missbrukare

Hela gruppen genomsmittas direkt p.g.a. att sannolikheten för att smittas vid sprutdelning är så hög figur 5. Smittspridningen minskar

en sedan för att stabilisera sig på en relativt låg nivå. I princip sker all nysmitta inom nytillkomna osmittade som smittas direkt.

gruppen av Andelen som antas delta i smittspridningen är lägre i denna grupp 3 % än i de andra 20 %. Att sätta andelen till 20 % ger en alldeles för hög incidens som inte stämmer överrens med verkligheten. Hur detta ska tolkas är svårt att säga. Det kan vara så att de intravenösa missbrukarna är bättre på att skydda sig mot smitta än övriga befolkningen, kanske genom att man bättre känner till vilka som är smittade i gruppen. Det kan också vara så att sprutdelning sker i mer slutna sällskap medan det sexuella kontaktbytet sker på "den öppna marlcnaden".

Bilaga 4 87

lntravanösarrisbnlam Utanåtgärd

ä /

g å zl --Tot

5 /

--lvlän a E --Kvinnor å C

O .l

Fd år

Figur Incidens. Intravenösa missbrukare. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet nysmittade män och prickad linje visar antalet nysmittade kvinnor.

Förändringar i modellen

Genom vissa förändringar i den smittade gruppen kan man påverka utvecklingen hos epidemin. Förändringarna kan bestå i att:

Smittade ändrar sitt beteende, t.ex. genom att alltid använda kondom vid sexuella kontakter. smittade isoleras, utvandrar eller på annat sätt slutar delta i smitt-

spridningen.

Dessa två kallas nedan att ett visst antal smittade "räknas bort" ur epidemin.

Homosexuella gruppen Åtgärd 1: 100 st. högaktiva smittade "räknas bort" vid tid 10 år. Vid tillfället för åtgärden sker liten tillfällig nedgång i incidensen en figur 6 och 7. Epidemin återhämtar sig dock snabbt till samma nivå som tidigare.

Homosexuella 100stbortvidt10ér

ä 3 eo

5 i

T E | 60 , g " --Lág L s ---Hbg å ñ 40 . / fair —— ————— — — —— 20 z, l ,/ :

1357911131517192123252729 Vd år

Figur Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.

Homosexuella 1oostbortvldt1oä

r

/

8 / 8 / 8 / 8

0 L 13 5 7 911131517192123252729 ‘|1dér

Figur 7. Incidens. Homosexuella. 100 st. högaktiva "räknas bort" vid t 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.

Bilaga 4 89

Åtgärd 2: 300 st. högaktiva smittade "räknas bort" vid tid 10 år. Vid tillfället för åtgärden sker en kraftig nergång i incidensen figur 8 och 9. Denna återhämtar sig dock snabbt för att sedan stabilisera sig på samma nivå som tidigare.

Homosexuella

300st bort vid t10 âr

wo

N I:

å

.

l | I l I I I I I I I I I

20 ’

z, V? ,

4,’ I

1 3 5 7 9 1113151719 2123 25 27 29

11dår Figur Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t 10 år. Heldxagen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.

Homosexuella 300st bort vid t10 år

8 \\ n ---wwdémau 8 --ummagam 8

B

O 13 5 7 911131517192123252729 Edén

Figur Incidens. Homosexuella. 300 högaktiva "räknas bort" vid t 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.

Åtgärd 3 10 st. högaktiva smittade "räknas bort" varje år from tid . 10 år. En nedgång i incidensen kan tydas efter ca 5 år av åtgärder svag figur 10 och ll. Genom att varje år plocka bort smittade kommer antalet smittade att vara lägre, vilket ger upphov till färre nysmittade. Det dröjer dock ganska länge innan effekterna blir märkbara.

Bilaga 4 91

Homosexuella 10stlár bort from t10 år

120 .

‘. ,

i

80 u , g , -m å 60 --Lág L -‘-Iw ä 40 j c . v n 1 .-." , ------- - - -—;;;:;; 20 . /,’ i " ,/ g o IITYIIIIIIIIIIIIIIIIIIIXII 1 3 5 7 9 n w w w w m 3 5 Z m

hum

Figur 10. Incidens. Homosexuella. 10 st./år högaktiva "räknas bort" from t 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.

Homosexuella 10stlâr bortfrom t10 år

ä

8 x

\Ä -umwäym 8 ~~~~uu___ -—mmm¢m

i

O n IllIIllllllllllllllllllll||I| 1 3 5 7 911m w1719m m:527m Hum

Figur 11. Incidens. Homosexuella. l0 st/år högaktiva "räknas bort" from t 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, streckad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.

92 Bilaga 4

Åtgärd 4: 20 st. högaktiva smittade "räknas bort" varje år from

tid10år.

Efter 5 år åtgärder tydligare nedgång i incidensen fica av syns nu en

gur120ch13.

Homosexuella Zostläbortfnolnf-:Wä

120 u Ã. l I 100 ; . ‘ I

a

g x

-m E X | , --Lág g 60 l C im

I L2

E 4° 2 x - x ,L---"--:_- - 20 - x z ~ - . . ,//’ "-

13 5 7 911131517192123252729

N37

Figur 12. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "rälmas bort" from t 10 år. Hel-

dragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågakti-

nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade. va

Bilaga 4 93

Homosexuella

2DstIérbutfromt10ér

-Ulanátgád

ä

B

O

I I I I I I 1 r I i I I r i I | I I I I I I I i r u I I I

13 5 7 911131517192123252729

IIdå' Figur 13. Incidens. Homosexuella. 20 st/år "räknas bort" from t 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.

Ökad livslängd:

Om man ökar livslängden hos de HIV-smittade, t.ex. genom medicinering, kommer dessa att ge upphov till en högre incidens figur 14 och 15. Genom att de smittade lever längre hinner de smitta fler innan de dör. Här tas dock ingen hänsyn till vilka andra bieffekter som kan fås vid en sådan åtgärd, t.ex. lägre smittsamhet eller lägre smittbenägenhet.

Homosexuella Ökadlivslängd from t10 år

å 3 80 å

‘K

y , .-.

§60 —-

1114,, . :x

c I A | -.r___ f ’1_—-— ———— ———-n.on.rn.rnurL:-_--_- 20- ,/ :

1357911131517192123252729 Tld år

Figur 14. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade, streckad linje visar antalet lågaktiva nysmittade och prickad linje visar antalet högaktiva nysmittade.

Homosexuella Ökadlivslängdfrom t-1o år

120 / i 100 / : I 8 80 . g ---Medétgérd 60 ä ; -Utan åtgärd

å l E

40 .

l l

20 L i . . . . . . . . . . . .. 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 11aår

Figur 15. Incidens. Homosexuella. 2 % döda/år av sjukdom, istället för 5 % i tidigare simuleringar. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denåtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd. na

Bilaga 4 95

Heterosexuella gruppen Minskad import smitta av Om man lyckas halvera importen av smitta till den heterosexuella gruppen genom t.ex. ökat skydd vid kontakter utomlands, kommer antalet nysmittade att minska figur 16 och 17. Heterosexuella Ninskad irrport avsnitta from t10 år

14 12, 10 I‘ -Tot . | I I I l I I /

13 5 7 911131517192123252729 Tid år Figur 16. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysrnittade, streckad linje visar antalet nysrnittade män och prickad linje visar antalet nysrnittade kvinnor.

96 Bilaga 4

Heterosexuella

Minskad irrpott avsmittafromt-10 år

_

---Medétgérd

-—Utanétgérd

13 5 7 911131517192123252729

lldår

Figur 17. Incidens. Heterosexuella. Halverad import av smitta from tid 10 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje

v

visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd.

Ingen sprutdelning

Om lyckas eliminera den smittspridning som sker genom sprutdel-

man ning kan smitta endast spridas sexuella kontakter. Detta innebär

genom att de intravenösa missbrukarna kan flyttas till den heterosexuella grup-

Fler kommer att smittas sexuellt i den sammanslagna gruppen. nu nya

+ IVDU totalt kommer färre att smittas då ingen smitta pen Het men

sprutdelning figur 18.

sker genom

Bilaga 4 97

Heterosexuellaoch N-nissbrtkam Ingen spridning genomsprutdelning efter t15 år

160 I 14o i

X I

120 o I u :

E100

I §80 -Utanátgärd

i

i I --EndastHet 60 : I 40 i

20 i . . . ————————————-—-—:———————-—————-——--—

13 5 7 911131517192123252729 Tldår

Figur 18. Incidens. Heterosexuella och IV-missbrukare. Ingen spridning genom sprutdelning efter t 15 år. Heldragen linje visar totala antalet nysmittade utan denna åtgärd, prickad linje visar totala antalet nysmittade med denna åtgärd medan streckad linje visar antalet smittade i den ursprungliga heterosexuella gruppen.

Slutsats

I de två "Homo/bisexuella 1nän" och "Intravenösa missbrugrupperna kare" underhålls epidemin nästan helt av relativt små grupper med hög kontaktintensitet. Från dessa "core groups" sker sedan ibland spridning till personer med låg kontaktintensitet, men i de mycket större grupperna med låg intensitet saknas förutsättning för vidare spridning. I dessa två grupper skedde en mycket snabb spridning tidigt i epidemin, så form av mättnad uppnåddes. Den aktuella nysmittan sker att en a till personer som "åldras in" i dessa högaktiva grupper. Bland heterosexuella spelar kontakter utomlands och invandringen till Sverige en dominerande roll. Här förefaller knappast finnas någon tillräckligt stor grupp med tillräckligt hög kontaktintensitet för att på egen hand underhålla en epidemi. Ett tidsbegränsat ingrepp mot smittspridningen kommer inte att ha någon effekt på sikt; epidemin återhämtar sig ganska snart. Ett mer kontinuerligt ingrepp, där årligen ett antal förhindras att delpersoner taga i smittspridningen, kommer att ha effekt. Effekten blir dock mer

4 19-0620SmittskydddelB

98 Bilaga 4

mindre än förväntat, eftersom deras platser till viss del kommer att fyllas andra, osmittade personer.

upp av

Den presenterade modellen är en grov förenkling av verklig-

ovan heten. Man kan ifrågasätta det överhuvudtaget är möjligt att model-

om lera mänskligt sexualbeteende på ett meningsfullt sätt. Speciellt svårt blir det att modellera en epidemi, där kunskap om epidemin i sig påverkar förändringar i beteendet. Vi tror dock att modellen pekar på några Viktiga drag i hur HIV -epidemin utvecklats i Sverige, och på vilka effekter tänkbara insatser skulle kunna ha.

Bilaga 4 99

Referenser

1 Anderson R.M. and May R.M., 1991. Infectious diseases of humans, dynamics and control. Oxford science publications. 2 Lewin B., red. 1996. Sex i Sverige. Uppsala universitets förlag. 3 Westrell M., 1996. Livsstil och sexualitet hos homosexuella män- En beskrivning och analys av Venhälsekohorten 1983-1993. dupilc. 4 Giesecke J., Ramstedt K., Ripa T., Rådö G., Scalia-Tomba G-P., Westrell M., 1990. Partner notification for HIV in Sweden. Lancet; ii: 508.

5 Bilaga

kunde tro att det här skulle

Jag aldrig

kunna hända

mig

Rapport från intervjuer med personer som kallats till test på grund av risk för hivinfektion

Christina Persson Gunilla Östlund

Bilaga 5 103

Sammanfattning

Denna rapport har sitt ursprung i ett uppdrag från 1996 års Smittskyddskommitté. Syftet har varit att öka kunskapen

om personer som varit utsatta för risk att smittas av hivinfektion och anmanats till

som provtagning i samband med kontaktspårning.

Rapporten baseras på en intervjuundersökning utförd på Infektionsmottagning Danderyds sjukhus och Infektionsmottagning Huddinge sjukhus hösten 1997. 13 personer har tillfrågats av de kuratorer som utfört kontaktspåmingen om de vill låta sig intervjuas, nio

varav personer accepterade. Fem kvinnor och fyra män har intervjuats om sin inställning till kontaktspåming, testning och smittskyddslagens regler i fråga om testning samt den enskildes och samhällets Man har

ansvar. också redovisat sin uppfattning om hivpositivas infonnationsskyldighet, smittorisker, beredskapen inför att träffa på en hivpositiv partner och inställningen till att en blivande partner är hivpositiv.

Drygt hälften av intervjupersonerna hade inte haft tanke på att de

en själva skulle kunna vara i riskzonen för hivinfektion.

Intervjupersonema var genomgående positiva till att kontaktspårning sker, även om man uppfattade det som plågsamt att bli kontaktad i ett sådant sammanhang. Ingen tyckte hellre skulle avstått från

att man att bli kontaktad, utan alla ansåg att det viktigt att få veta

var om man var smittad av hiv eller inte. Man ansåg även att samtliga kontakter till hivpositiva skall testas för att förhindra smittspridning. Åsiktema gick isär om hur detta skulle gå till i de fall där det inte är möjligt att förmå en kontakt att testa sig fiivilligt.

Angående ansvarsfördelningen i den enskilda sexuella relationen dominerade åsikten att det är den hivpositive har största ansvaret.

som Alla utom en var dock noga med att betona att även den andra parten i en relation har ett ansvar att skydda sig.

Rapporten innehåller även en kort beskrivning av metodiken i kontaktspåmingsärenden.

Inledning

Enligt smittskyddslagen 1988:1472 skall den person som blivit smittad av en samhällsfarlig sjukdom lämna uppgift om den eller de smit-

som tan kan ha kommit från och förts vidare till SmL §14. Behandlande läkare är formellt ansvarig för att smittspårning utförs SmL §18 och arbetsuppgiften är ifråga om hivinfektion oftast delegerad till kurator. Smittspåming benämns enligt rådande praxis kontaktspåming och kommer i fortsättningen att kallas detta i föreliggande rapport.

1996 års Smittskyddskommitté har tillsatts för att se över den nuvarande smittskyddslagen. Som ett led i utredningsarbetet vill kommittén öka kunskapen personer som varit utsatta för risk och som anrna-

om nats till provtagning på grund att de i samband med kontaktspårning

av blivit uppgivna sexuella partners eller att ha delat injektionsverk-

som tyg med hivinfekterad Målsättningen är att öka kunskapen

en person.

dessa attityder till smittskyddslagens bestämmelser om om personers bland annat kontaktspåming, undersökningsskyldighet samt uppvisande

eventuella beteendeförändringar efter provtagning. av

Uppdraget att utreda detta har gått till kuratorerna Christina Persson, Infektionskliniken, Huddinge sjukhus och Gunilla Östlund, Infektions-

kliniken, Danderyds sjukhus.

För att undersökningen skulle möjlig att genomföra inom den

vara tidsram givits har den utförts som en kvalitetsuppfdljning av pågå-

som ende arbetsformer och prövats i etisk kommitté.

Metod och Genomförande

Kontaktspåming

bakgrund till hur intervjupersonerna kallats lämnas nedan För att ge en

kort redogörelse för de metoder som vanligen används på infeken tionsklinikerna på Danderyds och Huddinge sjukhus. Metoden har sin grund i kontaktspåming i STD-ärenden och har finslipats och vidareutvecklats under den senaste tioårsperioden. De kuratorer som arbetar inom hivspecialiteten samråder regelbundet i frågor runt metodik under utbildningsdagar och seminarier med avsikten att människor skall erbjudas ett kvalitetsmässigt likartat omhändertagande på infektionskliniker och STD-mottagningar landet runt.

I samband med att person får en hivdiagnos träffar han/hon som

en regel kurator for krissamtal, psykosocialt stöd och kontaktspårning.

en Det kan förefalla ett hinder för ett framgångsrikt stöd och

senare vara är så i enstaka fall. Oftast är det dock en del av ett tankearbete som faller sig naturligt för patienten. Flertalet funderar utan anmodan kring frågan kan ha smittat dem och om de kan ha smittat någon

om vem som

Det är emellertid ofta svårt att själv ta dessa kontakter eftersom arman. den hivpositive är upptagen sina starka känslor inför det som

av egna har hänt. Att möta andras rädsla och ångest kan bli för mycket. Dilemmat kan dock lösas vad gäller andra kontakter än de mest närstående

att överlämna uppgiften till kuratom. Man får inte veta om desgenom

andra blivit infekterade, eftersom kuratorn har tystnadsplikt, men har sa gjort vad kan för att hjälpa den kan ha blivit smittad.

man som

Bilaga 5 105

I kontaktspåmingssamtalen krävs respekt för patientens integritet i kombination med förmåga att ställa de rätta frågorna. Individens

sexuella beteende är det mest privata. Många har svårt att tala om det och en del har kanske inte ens något språk för sexualitetens olika företeelser, vilket kan vara fallet i vissa invandrargrupper. En ung muslimsk kvinna kan till exempel uppleva information om sexuella förhållningsregler och frågor om smittvägar som mycket kränkande. En man som har sexuella kontakter med andra män kan på en fråga om han är homosexuell sanningsenligt svara nej eftersom han inte alls känner igen sig i den beskrivningen. Uttrycket "som man frågar får man svar" har stor relevans för den som arbetar med kontaktspårning.

Det är olika skäl inte alltid möjligt att spåra alla kontakter till

av en nyupptäckt hivpositiv person. Bristfälliga eller alltför gamla uppgifter, anonyma kontakter eller att patienten har glömt, är några orsakerna.

av Ifråga om patienter som vid diagnostillfället konstaterats ha varit smittade under många år kan kontaktspåmingsarbetet vara än mer komplicerat. Det försvåras eller omöjliggörs kanske helt om patienten har svåra sjukdomssymtom vid diagnosen.

De partners som patienten väljer att själv informera erbjuds läkarsamtal och kuratorsstöd i samband med test. Övriga sexuella kontakter och personer som delat sprutor med den hivpositive kallas av kuratom. Personen får ett brev där han/hon ombeds höra av sig i ett angeläget ärende, men det framgår inte av brevet vad ärendet gäller. Först när personen tar telefonkontakt med kuratorn lämnas besked om att det föreligger risk för hivinfektion. Detta tillvägagångssätt har sin grund i att det vanligen finns ganska sparsamma uppgifter om kontakten vid utredningstillfállet och att det är angeläget att informationen om risken för smitta inte kommer i orätta händer.

Vid utskick av brev följs särskilda rutiner för att så långt det är möjligt försäkra sig om att kontakten kan bli omhändertagen snabbt efter att brevet har kommit fram. Det gäller att se till att brevet inte når adressaten i anslutning till en helg utan i början av veckan, liksom att kunna vara tillgänglig på telefon och för besök samma dag. Det måste även finnas provtagningstid, återbesökstid och läkartid i anknytning till provsvar som gardering vid positivt utslag på testet.

Varje test som tas kan ge upphov till ett hivpositivt besked, varför det är av stor vikt att ge utrymme för rådgivningssamtal i lugn och ro, samt att provsvar ges vid personligt återbesök och inte brev eller

per telefon. Den som testas måste ges möjlighet till åtminstone någon grad av känslomässig förberedelse inför väntan på provsvar och ett

eventuellt positivt prov.

Den själv efter moget övervägande beslutar sig för att ta ett hiv-

som test har i allmänhet gjort en riskbedömning och en prövning av sina

106 Bilaga 5

möjligheter att klara att få ett positivt provsvar. Situationen ser ofta

av helt annorlunda ut för den får besked av kurator eller patient om

som att haft sexuell kontakt eller delat sprutor med en hivinfekterad

man

Den psykologiska beredskapen är låg hos dessa personer. person. Beskedet orsakar starka krisreaktioner, rädsla och förtvivlan. Det kan ha gått lång tid sedan den aktuella kontakten, nya relationer har uppstått, bam har blivit till och fötts. Möjligheten att man skulle kunna vara hivinfekterad innebär också risk att andra närstående kan vara smit-

en tade.

Kontaktspåming kräver ett varsamt handlag och bör utföras av personal med kompetens for klissamtal och stödjande kontakter. Den som på detta sätt får besked att han/hon är i riskzonen för att vara smit-

om tad hiv är oftast mycket oförberedd på denna möjlighet. Hos infor-

av merande personal krävs förmåga att kunna trösta och lindra ångesten samt att bedöma och påkalla mer omfattande stödinsatser vid behov.

Intervjuerna

Undersökningen har utförts bland kontakter till nydiagnosticerade hivpositiva på Infektionsmottagning Danderyds sjukhus och

personer Infektionsmottagning Huddinge sjukhus under perioden 970801- 971 130.

Intervjupersonerna har kontaktats via sedvanlig kontaktspåming. I samband med eller efter ett negativt hivtest har de informerats om undersökningen och tillfrågats de vill delta. De har även fått

om en skriftlig information bil. 1. I tre fall har intervju skett i direkt anslutning till att lämnats ut. I fall har personerna kontaktats

provsvar sex i efterhand och kommit särskilt för att bli intervjuade.

Önskemålet från Smittskyddskommittén deltagande minst 10

var av

i huvudsak kvinnor. Nio personer har accepterat att delta i personer, intervjuundersökningen. De är fem kvinnor och fyra män. Den yngsta

är 26 år, den äldsta 53 år. Samtliga har svenskt eller nordiskt personen

Fem kvinnor har varit utsatta för risk för smitta genom sexuursprung. ell kontakt med bisexuell genom sexuell kontakt med

en man, en man

eller kvinna, två homosexuella män genom kontakt med en en man en

samt man genom sprutdelning. man en

Intervjupersonernas relation till indexpatienten i fyra fall okänd

var för dem själva på grund att de kallats av kurator. I ett fall trodde

av kontakten att det rörde sig tillfällig relation och i övriga fyra fall

om en

det fast relation vid det tillfälle då risk för smittoöverföring var en fanns. Av de sistnämnda fyra hade tre fått besked indexpatienten och

av

hade själv räknat ut uppgivit hans namn. en vem som

Under den aktuella tidsperioden har 31 nyupptäckta hivpositiva patienter knutits till Infektionsmottagning Huddinge sjukhus och Infektionsmottagning Danderyds sjukhus. Av dessa var 10 kvinnor och 21 män. 25 personer har svenskt ursprung. De övriga kommer ifrån Eritrea, Etiopien, Finland, Marocko, Ryssland, Somalia, Sydafrika, Thailand och Zambia. Sju personer är smittade i annat land och har inga svenska kontakter. 24 har tillsammans uppgivit 37 kontakter i

personer Sverige. Kontakterna fördelade sig på följande sätt:

4 var positiva vid testning 6 var positiva vid tidigare testning 1 var negativ vid tidigare testning 3 testades på annan mottagning l var ännu spårad 4 tillfrågades men avböjde 4 överlämnades till Smittskyddskyddsläkaren på grund av bristfälliga adressuppgifter 5 tillfrågades ej: 1 nyanländ till Sverige, 2 på grund av psykisk insufficiens, okänd orsak

2 av 9 deltar

Intervjuerna bygger på ett formulär med både strukturerade och öppna frågor bil. 2. Frågorna i intervjuformuläret bygger till större delen på specifika önskemål från Smittskyddskommittén. Utgångspunkten för rapporten är de osmittades perspektiv. Vår tolkning av detta begrepp innebär att kontakten är testad och har fått sitt provsvar när intervjun utförs, vilket medför att frågor av typen " Hur stor bedömer han risken är att han är smittad nu" då inte blir tilllämpliga. Vi ansåg det inte försvarbart att utföra intervjuerna innan kontakterna hade fått svar på hivtestet med tanke på den press personerna ändå var utsatta för. En sådan intervju skulle sannolikt inte heller ha givit svar på något annat än hur människor kan bete sig i kris.

Varje intervju tog mellan 45 och 90 minuter att genomföra. Anledningen till den stora skillnaden i tidsåtgång är att vi lämnat möjlighet att ta upp frågor och reflexioner som väckts av den uppkomna situationen. Vi har också lämnat erbjudande att vid behov ta kontakt med den kurator som ursprungligen kallat via kontaktspåmingen.

Resultat

Test

Samtliga nio intervjupersoner tidigare testade. Fem hade testat sig

var

gång tidigare, fyra än en gång. Flest test hade en man som testat en mer

sig sju gånger.

Orsaken till att test tagits vari 12 fall allmän försiktighetsåtgärd och i tre fall screening. Två tester erbjöds i samband med hälsokontroll. Fyra tester togs på grund upplevd risk för hiv, samt en test för miss-

av tänkta sjukdomssymtom. Den man som testat sig sju gånger hade i samtliga fall gjort detta allmän forsiktighetsåtgärd. Ingen var tidi-

som gare kallad via kontaktspåming.

Nio gjorda på hivmottagning, två på företagshälsovård, tre

test var på mödravårdscentral, två på STD-mottagning, på alkoholmottag-

en ning, på akutmottagning, tre på vårdcentral samt en på läkarmottag-

en ning i annat land.

Rådgivning

Av 22 gjorda test har nio skett i samband med rådgivning och i samtliga specialistmottagning för hiv. Ingen rådgivning har skett i

fall på en samband med tester tagna inom företagshälsovård, mödravårdscentral, vårdcentral eller läkarmottagning. Den man som testat sig sju

annan gånger på hivmottagning hade i samtliga fall fått rådgivning och var nöjd med denna. Han hade dock utsatt sig för risk efter den senaste rådgivningen och att detta berodde på att han och den nya partnern

uppger båda hade ganska nytagna test. Han tror inte att rådgivningen skulle ha kunnat innehålla något fått honom att inte ta risken, eftersom han

som gjorde ett val att lita på sin partners muntliga uppgifter om negativt

En vid två av fyra testtillfállen varit på hivprovsvar. annan man som mottagningar nöjd med dessa rådgivningar. Han menade att han

var inte utsatt sig för risk efter dessa tillfällen.

Kontaktspåmingen

Sex blev kallade kurator och övriga tre genom index-

personer genom patienten. De kallades av kurator fick första kontakt genom

sex som brev. Av de övriga tre fick två besked personligt samtal och en

genom

telefon. per

Bilaga 5 109

Samtliga som blivit kontaktade av indexpatienten var nöjda med det törfaringssättet. De som kallats av kurator var i princip nöjda med sättet att bli kontaktade på: "Bra brev, bra omhändertagande." "Blev skär-

— rad, när jag fick brevet, men hade reagerat lika starkt hur kallelsen än gått till. "I två fall fick personerna inte kontakt med kuratorn genast och upplevde detta som mycket stressande. "Bra och dåligt. På grund att

av jag var borta fick jag brevet en fredag och kunde inte få tag på kuratorn genast. Misstänkte inte hiv då, något annat obehagligt. "

men

Åtta nio skulle inte vilja bli kontaktade på något annat sätt. En

av

skulle däremot inte ha velat få besked telefon att hon varit utperson satt för risk att bli smittad av hiv utan istället ha blivit kallad till mottagningen och där fått veta vad saken gällde: "Telefon är så opersonligt och jag vill bli ledsen och orolig tillsammans med kuratorn. "

Testa sig eller inte

Om valet varit fritt att testa sig eller inte skulle samtliga ha testat sig. En kvinna skulle dock ha väntat ett tag på grund av att hon var extremt spruträdd. Måste få ta det i min egen takt" De övriga ville testa sig. Det främsta skälet var att de själva ville veta. En annan synpunkt var att de vill förhindra smittspridning: "För att bryta kedjan. " "För att få

veta, i första hand för min egen skull, i andra hand för min pojkväns. "- "Risken stor att jag var smittad och behövde medicin. "- Med tanke

var på nya relationer. Vill inte utsätta någon annan för risk. — "För att få bekräftelse. "- "Främst för min skull, för att kunna ta itu med det

egen så tidigt möjligt. Men även för andras. "- "Vill själv veta har

som vänner inte vågar testa sig och den oron dom känner hela tiden vill

som jag inte gå igenom."

Uppfattning om hivpositiva

Sju av intervjupersonerna tror att hivpositiva kan tänkas ha sex med nå-

utan att berätta sin infektion: "Har förstått att alla inte gon annan om gör det, från tidningar och TV. "- "De är rädda för att bli bortstötta, folk har så mycket fördomar. De flesta har nog säker sex för att det inte ska drabba andra. Men det finns ju sjuka personer. "— Tror att jävligt många ljuger i ett sånt läge, för då blir det ju ingenting."

Två utgår ifrån att alla berättar om sin diagnos: Räknar

personer med att människor är öppna och raka."

Fyra tror att den som missbrukar narkotika inte talar om att han/hon är hivpositiv vid sprutdelning: "Knarket styr." "Det har ingen prioritet för dom. "

Tre tror emellertid att i detta läge berättar om sin hiv då det

man finns tanke att missbrukare är ärligare mot varandra: Missbrukare

en är ärligare mot varandra. " "Lättare är vara ärlig med sprutdelning

än med sex."

de tillfrågade ingen uppfattning i frågan.

Två av

Skyldighet att informera

Sju nio att den hivpositive skall vara skyldig att informera om

av anser sin hiv i ovanstående exempel: "Det finns ändå en risk och var och en måste få avgöra vill ta den risken. "- "Det vet man ju hur det

om man är med passion och lust det är viktigt att båda vet. "

-

De övriga två personerna, båda homosexuella män, ansåg emellertid inte att som hivpositiv var tvungen att informera om detta i ovan-

man stående fall. Den menar att det synsättet inte påverkar honom i hans

ene eget beteende. Den andre säger: "Tidigare har det varit så att jag haft skydd de första gångerna, sedan tagit upp frågan med partnern men sedan släppt det efter en längre relation när man trott att partnern varit negativ."

.

Testning av kontakter

På frågan alla sexuella kontakter till hivpositiv person skall tes-

om en tas svarade samtliga ja: "Bäst för alla inblandade att ändå veta. "- För allas skull. "— "För att skydda och ge hjälp så tidigt som möjligt."

"Bra sätt att snappa upp vissa på vägen. Bra väg att gå." —

Samma resultat gav frågan om alla som delat spruta med en hivpositiv skall testas: "Ännu viktigare, då det är större smittorisk, eller

person

hur " "Samma som ovan -förhindra smittspridning."

-

Fem intervjupersoner anser att man skall kunna tvinga en person att testa sig trots upprepade kallelser inte gör detta: "Man bör gå vida-

som

för att tvångstesta personen för att förhindra vidare spridning. "-

re "Det är svårt. Kallad till något samtal. Man skall kunna tvingas till att testa sig, det är mycket svår fråga att på eftersom det kan

men en svara se så olika ut."

Tre uttryckte en avvikande mening: "Inte tvinga erbjuda samtal

och föreskrifter tills vidare. Jättesvårt om personen vägrar samar-

ge beta. Tycker inte att kan spänna fast och tvinga. Det måste få mog-

man

na hos individen själv. "- "Antingen kräva att man lever som hivpositiv eller att böt/älls. Tycker inte att man skall kunna testas under

man

tvång."

En tror att man mår bättre av att veta, men vet inte någon

person lösning på problemet.

Sju kunde inte några skäl att undanhålla sexuella kontakter i sam-

se tal med läkare/kurator i samband med kontaktspåming. Syftet står här i

förgrunden.

En kunde dock tänka sig att undanhålla sådana uppgifter:

person "Ja, kanske en kontakt som jag skäms för att jag haft, t.ex. med en un-

derårig eller prostituerad kille. "

En svarade både och nej: "Jag skulle dom jag vet

person uppge namnet på. Skulle inte informera om att det ex. funnits någon anonym kontakt utomlands."

Uppfattning om smittorisker

se Ordförklaringar sid. 122

En kvinnorna ansåg att båda formerna av analsex innebar stor risk,

av medan innebar liten eller ingen risk. En av männen som har

annan sex

med män ansåg att oralsex, där den hivpositive är aktiv och analsex

där den hivpositive är passiv innebär liten risk. En person visste sex, inte vad gäller vid kyssar, men trodde att det borde vara en liten

som risk om ingen blöder i munnen.

112 Bilaga 5

Frågor om hivtest till ny partner

Två personer frågar alltid efter hivtest hos ny partner och fyra aldrig varav lever i pågående långvarig relation.

en en

Tre frågar ibland och två av dessa menar att de i framtiden skulle göra det i en ny relation.

Fyra säger att de också frågar om resultatet på testet. En person me-

att hon ibland skulle fråga om resultatet på testen. nar

Om en blivande partner säger sig vara hivpositiv

Sju nio säger sig aldrig varit med om att en blivande partner sagt sig

av vara hivpositiv. Av dessa menar tre att de i en sådan situation skulle avstå helt från och tre att de skulle avstå från penetrerande sex: "Skul-

sex le ta avstånd för att jag skulle för rädd att bli smittad. "- "Skulle

vara knappast inleda relation jag från början visste att han var posi-

en om tiv. " "Skulle inte kunna fungera sexuellt, skulle erbjuda min vänskap."

- En säger sig ämna kräva kondom i framtiden.

Två båda kvinnor, hade varit med om den situationen och

personer, de hade då krävt kondomanvändning: "Kan inte avstå totalt från samlag. " Avstår från samlag, men så säker sex som möjligt. "

-

Reaktioner på att en partner säger sig vara negativ

Sex intervjupersoner har varit med om att partnern sagt att han testat sig och är negativ. Av dessa gick fyra med på sex utan kondom och de två övriga krävde kondom i alla fall.

Två hade inte varit med om en sådan situation men tror att

personer de skulle gå med på sex utan kondom om det skulle ske.

Den tredje aldrig varit med om en sådan situation tror

personen som att hon skulle kräva kondom i alla fall. Hon tillade: "Svårt att veta eftersom hypotetisk fråga. "

det är en

Möjligheten att en partner skulle kunna vara positiv

Fem de nio hade inte kunnat tänka sig att en sådan situation skulle

av kunna uppstå: "Det drabbar inte mig Ändå känner jag människor

som dött i aids. "- Egentligen inte. Jag har goda vänner som är bögar och vet att hiv finns överallt har ändå inte räknat med möjligheten. "-

men "Aldrig tänkt att det skulle kunna hända. " Trots denna inställning hade

Bilaga 5 113

två av dessa personer, båda kvinnor, testat sig som allmän försiktighetsåtgärd.

De övriga fyra har tänkt tanken att partnern skulle kunna vara positiv. Samtliga dem hade också testat sig på grund upplevd risk för

av av hiv alternativt allmän försiktighetsåtgärd.

som

Kunskap om skyldighet att testa sig

Endast två kände till att man som uppgiven kontakt till någon

personer hivpositiv måste testa sig enligt smittskyddslagen.

Ansvarsfördelningen i den enskilda relationen

Samtliga att det är ett delat ansvar men fem menar att huvud-

anser ansvaret ligger hos den hivpositive M man, K kvinna:

M:— Delat Den positive skall se till att det inte sprids vidare

ansvar. -

Den negative skall skydda sig om han vet om att den andre är hiv-

positiv. " M:— "Vet båda det har båda samma ansvar. Skillnad om den posi-

om

tive inte berättar. Då har denne ett större ansvar." M:— "Den är smittad. Dock har den som inte är smittad ett ansvar

som

för sig själv. " M:— 0m vet att hon har hiv är det hennes jävla skyldighet att tala

en

det och till att skydd används."

om att se Kz- "Den är smittad har huvudansvaret. Den osmittade måste

som

dock också ha Det är för stor last helt klart att den

ett ansvar. -

hivpositive ska dra hela lasset. " K:- "Båda Jag måste min egen hälsa och min man skulle ald-

- se om

rig vilja att jag blev smittad." K:— "I första hand för den är hivpositiv men även för den negativa,

som

måste ta sitt Huvudansvaret måste ligga på den

som ansvar. -

smittade. Den osmittade måste också ta ansvar för att man skall

öka chansen att smittan inte sprids. Väljer att leva i ett för-

man

hållande med någon som är hivpositiv måste man också välja att

ta ansvar." K:— "Båda, den positive har mest ansvar. För att den är mest in-

men -

formerad. Myndighetsmässigt sett skall ansvaret läggas helt på

den smittade för att poängtera vikten."

114 Bilaga 5

K:— "Båda Den positive har skyldighet att skydda sin partner. Den

ne-

gativa har skyldighet att skydda sig. Mindre risk att smittan

-

sprids vidare om båda tar ansvar."

Hur minska spridningen av hiv

Sex personer anser att det behövs mer och riktad information. Fyra av dessa framhåller vikten av information till unga i skolorna. En person förespråkar hivtestning i samband med hälsokontroller:

M2- "Sunda informationsfilmer i bl.a. TV. Ej skrämseltaktik. " M:- "Information och TV-program. Ungdomsupplysning i skolorna. En

reflexion: Mediciner kanske kan innebära att folk tänjer på grän-

serna. Påverkar dock inte mig själv att ta större risker." M:— "Ingen Vet ej." M:— "Vet inte om det går att göra så mycket mer. Informationen bland

homosexuella har gått fram man vet riskerna. Tror däremot att

-

det krävs mer information till heterosexuella som tror att detta inte

drabbar dom. Det som går fram är "närheten till hiv " snarare än

information. " K:— "Mer information om risker. Jag har fått helt andra värderingar ef-

ter det här. Mer information i skolor Jag fick väldigt lite

ex. själv. Det är alltför mycket vinkling på narkomaner och prostituerade riskgrupper inte på vanliga människor."

— ——

K:— Information behövs till ungdomar framförallt. Det har blivit för

tamt. Satsa på ungdomar som är mer påverkbara. Folk i min ålder har svårt att ändra sitt beteende om man inte råkar utför något liknande som jag. Ingen av mina kompisar använder kondom vid tillfällig sex. "

K:— Mycket information och att man talar om det." K:— "Information bästa vapnet. Media, radio, TV, för ungdomar i sko-

lan. Narkomaner kanske kan fria sprutor. " Kz- "Alla borde hivtestas isamband med hälsokontroller. Tycker inte

att skall få anonym när man testar sig. Sekretess måste

man var

finnas. Tredje person bör skyddas mer än den som är positiv. "

Samhällets ansvar

Två personer förespråkar fria alternativt billiga kondomer. Tre önskar information och ytterligare två nämner samhällets möjligheter att ingripa. En förespråkar testning i samband med hälsokontroller:

Bilaga 5 115

M:— "Fria kondomer och fria sprutor. Information. Kontaktspårning är

bra" M:- "Informationen skall aktiv. Viktigt med ungdomar. Aktivt lä-

vara

ras. Ingripa när någon missköter sig." M:— "Testa i samband med vanliga hälsokontroller. Testa oftare. Mer

åt allmän testning av befolkningen." M:- "Ett stort Kontaktspåming är ett bra sätt att fånga

ansvar. upp

folk, borde inte styrt av lagen. "Bastuklubbslagen " har

men vara

motverkande eflekt. Förbud och lagar är framkomlig

ex. en en

väg. Man hittar partners i allafall." K:- " Lite svårt att svara på den frågan. " K:- "Samhället har ett men det är viktigt att inte utsätta männis-

ansvar

kor för övergrepp. Viktigt med hänsyn till den personliga integrite-

ten. "

K:- "Det måste finnas smittskyddslagstiftning och möjligheter att ta

en

hand människor som smittar andra. "

om K:- "Information det viktigaste. Se till att kondomer är billigt och

lättillgängligt. "

K:- "Stöd till den inte vågar testa sig. Individuellt psykologiskt

som

stöd både till den är hivpositiv och den som är i riskzonen.

som

Mer stöd särskilt till kvinnor. "

Tre att samhället tagit sitt ansvar, två svarar både och nej, två

anser personer vet inte och två svarar nej:

M:- ".Ia. Förutom när det gäller sprutor och kondomer." M:- "Ja. Samhället gör bra insats utifrån de medel som tillhanda-

en

hålls." M:- "Nej. Snarare tvärtom." M:- "Ja. Om jag själv skulle bli smittad är jag tacksam att jag bor i

Sverige." K:- Känner inte till så mycket om det." K:- "Ja och nej. Svårt att svara på eftersomjag inte tycker att jag

men

borde beröras borde ju något mer ha gorts. Vet dock inte vad." K:- "Tycker det är svårt att veta. Tycker att människor vet för lite och

borde informeras bättre." K:- Både ja och nej. Det behöver göras Det är för dåligt med

mer.

information Vi får inte veta allt."

numera. K:- Nej. Inte på området stöd till kvinnor i min situation om jag varit

hivpositiv. "

Efterkommentarer

Två intervjupersoner hade efterkommentarer till intervjun:

"Stora frågor som jag inte riktigt tänkt på. "

-

"Alla borde jj/lla i ett sådant här frågeformulär. "

-

Diskussion

Utifrån det begränsade material som intervjuerna representerar är det viktigt att vara observant på faran med att göra generaliseringar. Intervjuema får tala for sig själva och ger en uppfattning om hur man kan se på dessa frågeställningar. Det är dock inte möjligt att automatiskt dra slutsatsen att de är representativa för någon större grupp. I de fall där intervjupersonernas uppfattningar sammanfaller med den erfarenhet vi fått i vår professionella verksamhet kommenteras detta.

I intervjugruppen om nio personer har alla hivtestat sig minst

en gång. Det kan knappast sägas vara representativt för den svenska befolkningen i stort inom motsvarande åldersgrupper. Trots detta

ger resultatet en indikation på att många svenskar i fertil ålder testas i ett flertal olika sammanhang, i synnerhet om man är bosatt i storstadsregionerna. Tre personer, en kvinna och två homosexuella män, är testade mer än två gånger. Underlaget för rapporten är förvisso för litet för att det skall möjligt att generalisera, men ifråga homosexuella

vara om män är vår uppfattning att dessa ofta har en hög riskmedvetenhet och att många därför testar sig regelbundet. Motsvarande är inte fallet ifråga om kvinnor. De testas dock rutinmässigt i samband med graviditeter i det screeningprogram på mödravårdscentraler som funnits under några år, samt vid abort och blodgivning.

De två personer som fått rådgivning i samband med test har båda utsatt sig för risk efter den senaste rådgivningen. Detta skulle kunna tolkas som att rådgivningen varit verkningslös eller att det inte spelar någon roll rådgivning ges eller inte. Det är naturligtvis angeläget att

om inte dra denna slutsats utifrån det begränsade material som här förelig-

Även ifråga människor fortsätter att utsätta sig for risk kan ger. om som omfattningen av risktagning påverkas av rådgivning. Den som tidigare ofta utsatte sig för riskfylld sex, kanske efter rådgivning istället gör detta endast vid enstaka tillfällen eller ägnar sig aktiviteter med lägre risknivå. Utifrån vår erfarenhet påverkar bra rådgivning personen att tänka över sitt eget sätt att fungera och förhålla sig till hiv. Frågan "Hur gör du" är central i rådgivningen och innebär tvingas läm-

att personen na det allmänna tyckandet och titta närmare på sig själv. Med detta som

Bilaga 5 117

bakgrund är det oroande att så många av sjukvårdens enheter inte använder sig av sin möjlighet att påverka i samband med hivtester.

Samtliga personer är nöjda med att ha blivit kontaktade oavsett om detta skett genom indexpatienten eller kurator. Samtliga skulle dessutom ha testat sig valet varit fritt. Man föredrar vetskap framför

om ovetskap, i första hand för sin skull, men också utifrån känslor av

egen

mot andra. Det är intressant att notera att endast en person i ansvar detta sammanhang nämner tillgången på medicin som skäl till test. Det

rimligt att anta att den ökade möjligheten att få medicin vore annars skulle avspegla sig mer i intervjupersonernas svar. Tydligen är det vetskapen i sig som man ser som det primära.

Man är mycket positiv till kontaktspåming som företeelse över huvudtaget. Alla på frågan alla kontakter till en hivpositiv

svarar om ska testas. De flesta tror också att de skulle uppge alla kontakter om de själva visade sig vara hivpositiva.

På frågan vad ska göra från samhällets sida om någon som

om man utsatt sig för risk inte kommer till test hade delade uppfattningar.

man Huvuddelen ansåg att det skulle vara möjligt att testa med tvång, men

än hälften också klara över att det är etiskt mycket svår fråmer var en geställning. Man hade olika förslag på alternativ. Någon föreslog att

skulle kunna bötfállas eller att man skulle avkrävas att leva som man hivpositiv. En menade att man skulle erbjudas samtal och få

annan föreskrifter. Ett tyckte att frågan för svår att ta ställning till. En-

par var dast två visste att uppgiven kontakt till en hivpositiv är tvung-

man som

att testa sig enligt smittskyddslagen. en

Frågan hur löser den konfliktsituation som ibland uppstår

om man när inte vill testa sig är enligt vår erfarenhet en av de situatio-

personer där det är mycket angeläget att ha ett handlingsutrymme. Bakgrun-

ner den till vägran kan mycket varierande, men har oftast

en persons vara sin grund i stark rädsla för att få är hivpositiv eller för

en veta att man hur ska klara att bära ett sådant besked. Att tvinga en person att

man testa sig innebär alltid ett övergrepp hur vällovligt syftet än må tyckas

Alla andra vägar måste ha prövats innan man tar till detta medel. vara. En aspekt är att samhället självklart måste kunna ställa motkrav

annan på den varit utsatt for risk men inte testat sig. Man skall under den

som tid befinner sig i ovetskap leva på ett sådant sätt inte riske-

man att man

smitta någon och även ha skyldighet att hålla kontakt med lärar annan kare och/eller kurator för att få information och hjälp att bearbeta sin rädsla. Med tanke på de möjligheter till medicinering och symtomlindring finns inom dagens hivsjukvård finns också en möjlighet att på

som sikt nå även svårmotiverade Den som börjar få sjukdomssym-

personer. tom tar kontakt med sjukvården förr eller senare, hur rädd han/hon än är. De sökt hjälp för sin hivinfektion sent och som kom-

personer som

118 Bilaga 5

mit i kontakt med hivvården som så kallade "aids från gatan" är påfallande ofta personer som misstänkt att de är hivbärare men som varit skräckslagna för att få sina misstankar bekräftade. De har vanligen haft olika symtom under en lång tid utan att söka vård. Ibland har de sökt på andra sjukvårdsenheter utan att uppge att de är i riskzonen för hivinfektion och utan att bli adekvat diagnosticerade.

De flesta i intervjugruppen tror att hivpositiva personer kan tänkas ha sex eller dela sprutor utan att tala att de är smittade. Man har

om noterat massmediabevakningen av brott mot smittskyddslagen och man gör också en egen bedömning av vad som är mänskligt beteende. Ifråga om missbrukares sprutdelning tror man att det är lättare att vara ärlig med detta än ifråga sexuell kontakt. Vår erfarenhet som hivkurato-

om rer stöder intervjupersonemas uppfattning avseende drogmissbrukares beteende. Under slutet 80-talet och början av 90-talet har samhälls-

av organisationen fört en intensiv infonnationskampanj om hivrisker riktad till intravenösa missbrukare. Dessa har testats i alla sammanhang där det varit möjligt och resultat har visat sig ifråga om sjunkande siff-

vad gäller nysmitta. Det visar sig dock att det är betydligt svårare att ror nå fram med budskap om kondomanvändning än om att undvika dela sprutor Käll 1995.

Huvuddelen av intervjupersonerna var entydiga i sin uppfattning att den hivpositive skall vara skyldig att berätta för sina partners om hivinfektionen. De två som inte anser detta är båda homosexuella män. Det har tidigare framhållits att det inte går att dra några generella slutsatser av materialet, men ändock avspeglar svaren den skillnad i sättet att se på denna fråga som tidvis varit framträdande i debatten. Det tycks finnas en stark önskan hos en del homosexuella män att inte behöva ta på sig hela ansvaret i detta hänseende, vilket framförts bland annat genom deras intresseorganisationer RFSL: Hiv ett virus att leva med.

—

Drygt hälften av intervjupersonerna frågade ny partner om hivtest åtminstone ibland, dessa frågade två alltid. Har man frågat efter tes-

av tet tycks det vara så att man också frågar efter testresultatet. Får man då svaret att det är negativt litar man på detta och går med på sex utan kondom. Två säger att de i framtiden alltid kommer att se till att de själva eller partnem använder kondom.

På frågan om hur man skulle reagera om en blivande partner berättade att han/hon hivpositiv var reaktionen blandad. Två hade. varit

var med om att ha en partner som var hivpositiv pågående relationer där man gick med på eller hade bestämt sig för att gå med på samlag med kondom. Bland övriga som aldrig hade varit med om det trodde en att han skulle kräva kondom, tre att de skulle avstå från penetrerande sex och tre att de skulle avstå helt från sex.

Bilaga 5 119

Det är enligt vår erfarenhet ytterst sällsynt att en hivnegativ partner tar sexuellt avstånd från en aktuell partner som visar sig vara hivpositiv. De känslomässiga banden tar överhanden, liksom viljan att lindra i den svåra situationen. Enstaka väljer att inte ha penetrerande sex. Ett fåtal väljer att ha samlag utan skydd ibland eller alltid. Det senare kan bero på över att skyddet mot smitta ska förväxlas med avståndsta-

oro gande mot den älskade. I de fall där vi givits möjlighet att bedriva bearbetande samtal med paret gemensamt eller var för sig visar det sig dessutom ofta att det finns en inneboende oförmåga hos båda parter att värna sig själva. I den hivpositives fall har det lett till en hivinfek-

om tion. I partnerns fall är risken hela tiden överhängande att detta skall hända även denne. I vissa relationer ligger ansvaret tungt på den som är smittad att ständigt den bevakar att kondom används. Det blir

vara som

omöjlighet att sig hän i samlaget eftersom han/hon måste se till en ge att partnern har kondomen på. Skuldbördan blir också tung om det visar sig att partnern blivit smittad.

På frågan har ansvaret för att hiv inte sprids vidare i en

om vem som relation där är känt hivpositiv och negativ i lagtexten ett tyd-

en en ges ligt Där tas inga hänsyn till känslomässiga komplikationer eller

svar. bristande samarbete från partner. Bland intervjupersonerna var åsik-

en

nyanserade och de flesta framhöll att även den negative måsterna mer te ta ett även om de flesta trots allt anser att det största ansvaret

ansvar, ligger hos den hivpositive.

Rörande intervjupersonernas uppfattning om vad som är riskfyllt eller inte vid sexuella kontakter är intervjugruppen tämligen entydig. Man lägger risknivåema högt ifråga om såväl oral, anal och vaginal

En tredjedel dock att oralsex innebär liten risk sex. av gruppen anser och de flesta det nästan säkert att ha kondom på hela tiden.

anser som Underlaget är dock inte tillräckligt stort för att det ska gå att dra några slutsatser angående samhällsinformationens genomslagskraft i denna fråga.

Nästan alla efterlyser upplysningsverksamhet kring hiv. Man

mer tycks i flertalet fall aldrig ha tänkt sig att det skulle handla dem själ-

om

och tror då att lösningen på problemet är mer information. va

Intervjupersonerna uppfattar också samhällets ansvar som ansvaret för att informera befolkningen. På frågan hur man ska kunna minska spridningen hiv talar ingen om det individuella ansvaret att skydda

av sig och andra mot sjukdomen, istället efterlyser man förutom infonnation fler allmänna tester vid hälsokontroller och liknande. När intervju-

fick frågan om de ansåg att samhället har tagit sitt ansvar personerna för att förhindra spridningen av hiv tyckte flera att det var svårt att sva-

på detta, vilket kan förklara de spridda och litet otydliga åsikterna. ra

Under vårt arbete med nydiagnosticcrade hivpositiva personer och med kontaktspårning av dessa har vi noterat att många heterosexuella är påfallande oförberedda på möjligheten att kunna bli smittade hiv.

av De intervjuer vi gjort med personer ur denna grupp stöder våra tidigare iakttagelser. Trots all information som givits under åren tycks det finnas stora svårigheter att förstå att man faktiskt kan drabbas sjukdo-

av men. Fortfarande är övertygelsen att hiv enbart är en risk bland människor som är homosexuella eller missbrukare så dominerande att den tycks vara svår att bryta igenom. Sannolikt har det faktum att de personer som framträtt i massmedia i huvudsak varit just homosexuella eller missbrukare bidragit till att bibehålla missuppfattningen. Informationen att ett mindre antal heterosexuella smittas i Sverige och att en stor del smittas utomlands eller flyttar in med smittan är visserligen helt riktig. Det tycks dock medföra att man mentalt flyttar det hela till en nivå där man själv inte kan beröras, inte ens om man har sex utomlands.

Riskuppfattning

Vid tillfällen i samband med intervjuerna framfördes synpunkten

ett par att man trott att faran var över i och med att det inte längre talas så mycket om hiv i massmedia. Man tolkar i detta läge frånvaron av information som ett tecken på att man inte längre behöver vara försiktig.

Det finns enligt vår mening en skillnad i heterosexuellas och homosexuellas riskuppfattningar. Heterosexuellas riskuppfattning påverkas i hög grad av det faktum att risken för smittoöverföring inom landet är låg i denna grupp och att man sällan kommer i kontakt med hiv i sin vardagliga miljö. För homosexuella och även för missbrukare kan det vara så att man efter att ha levt med denna risk under en längre tid anpassat sig till den, på det sätt vi gör med kända risker som till exempel risken att råka ut för en olycka vid bilkörning. Vi tar risken, den får oss inte att avstå från att köra bil. Beroende på individens psykologiska förhållningssätt till risker tar man större eller mindre risk. I fallet med bilkörning kan detta innebära att vissa inte använder bilbälte, ständigt överskrider hastighetsgränser osv. Ifråga om hiv kan det innebära att vissa utesluter anala samlag utan skydd, men utsätter sig för möjligheten att smittas genom oral sexuell kontakt eller genom att använda skydd bara ibland. I vårt dagliga arbete stöter vi ständigt på de personer som hävdar att de skyddar sig vid tillfälliga kontakter, men som regelmässigt utsätter sig för risk att smittas genom att uppfinna undantag från denna regel, som t.ex. det homosexuella paret som skyddade sig vid tillfälliga sexuella kontakter utanför förhållandet men inte de gånger de delade partner. Om riskkällan är välkänd sker en anpassning till

Bilaga 5 121

den och det innebär i sin tur att den bedöms som mindre farlig. Man skulle även kunna tolka den debatt som förekommit angående vad som kan kallas för säkrare sex som ett utslag av dessa mekanismer. Från RFSL:s sida har i olika sammanhang framförts åsikten att oralsex utan att ta sperma i munnen skall anses som säkrare sex, med motiveringen att hellre accepterar låg risknivå än riskerar att människor helt

man en struntar i att skydda sig.

Individens bedömning risk påverkas av vad som faktiskt har in-

av träffat Riskkollegiet 1993 vilket rimligen måste innebära att den som underrättats att han/hon varit i riskzonen för att smittas hiv också

om av i framtiden har lättare att inse att risken ändå finns och måste kalkyleras med. Denna vinst måste dock balanseras mot den psykiska stress perso-

utsätts för i samband med kontaktspårningen, vilken endast får ininen tieras med reella fakta som grund. Det bör även framhållas att individens förmåga att tillgodogöra sig information och faktisk erfarenhet är beroende olika psykiska faktorer. Att man varit utsatt för risk och

av blivit medveten detta innebär naturligtvis inte alltid att man slutar

om med sin riskfyllda aktivitet. En del människor använder sexualiteten

ett medel att bemästra ångest och desperation Linder Strandberg som 1997. En beteendeförändring kan i dessa fall sannolikt inte uppnås utan djupare känslomässig bearbetning av personens problematik.

122 Bilaga 5

Ordförklaringar

Aktiv i den sexuella akten den person som utför den penetrerande

handlingen

Passiv i den sexuella akten den mottagande personen

-

Indexpatient den patient som kontaktspåmingen utgår ifrån

—

SmL smittskyddslagen

-

RFSL Riksförbundet för sexuellt likaberättigande

-

STD Sexually Transmitted Diseases, sv. sexuellt överförbara sjuk-

domar

Bilaga 5 123

Referenser

Käll, K. 1995 "Sexual behaviour of incaracerated intravenous drug

users in Stockholm in relation to Human Immunodefiency Virus

and Hepatitis B Virus transmission." Forskningsrapport Linder, P. och Strandberg, M. 1997. "Av nöd och lust. " Forsknings-

rapport RFSL: "Hiv, ett virus att leva med." Informationsbroschyr Riskkollegiet, skrift nr 1993 "Upplevd risk."

Bilagor

PATIENTINFORMATION bil.

l

Den får besked att han/hon är hivpositiv skall enligt Smitt-

som om skyddslagen för sin läkare vilka sexuella kontakter han/hon hafi

uppge ellcr vilka delat injektionsverktyg med. Dessa kontakter kallas se-

man

för testning och rådgivning, antingen genom att den som är hivponare sitiv själv informerar personen ifråga eller genom att kurator hör av sig.

Inom Socialdepartementet har ‘ 1996 års Smittskyddskommitté fått i uppdrag över den nuvarande smittskyddslagstiftningen. Kommit-

att se tén det angeläget att få uppfattning om hur lagens bestämmelser

ser en upplevs den varit i riskzonen för att smittas, d.v.s. den som kal-

av som

lats kontakt till hivpositiv En intervjuundersökning skall

som en person. därför genomföras på Infektionsmottagning Huddinge sjukhus och Infektionsmottagning Danderyds sjukhus. Vi som har fått detta uppdrag heter Christina Persson och Gunilla Östlund.

Du har kallats till en av de aktuella mottagningarna med anledning att du uppgivits kontakt och vi är därför angelägna

av som

att ta del dina synpunkter. Den kurator som du mött i samom av band med kontaktspårningen har ombetts fråga dig om du vill delta i undersökningen. Om du accepterar att medverka vill någon av

träffa dig för en intervju som beräknas ta c:a 30 45 minuter. oss -

Din kurator kan hjälpa dig att komma i kontakt med den av oss

gör intervjuerna på din mottagning. Inga personuppgifter som skall förekomma i intervjumaterialet och du behöver inte uppge ditt Ditt deltagande är naturligtvis helt frivilligt.

namn för oss.

Har du frågor är du välkommen att vända dig direkt till oss på nedanstående telefonnummer.

Stockholm 1997-08-31

Christina Persson Gunilla Östlund

kurator, Infektionsmottagning 2 kurator, Infektionsmottagning 3 Huddinge Sjukhus Danderyds Sjukhus tel. 585 818 93 tel. 655 72 59

126 Bilaga 5

Fick du någon rådgivning i samband med testet

DJa D Nej DMinns

Omja: Var och omdöme referera till ovanstående siffror b/

LQ/"ÄÄÄÄÄÃÄÄÃÄÃÄÄIÄÃÄÄÃÄÃÄÃIÃÄÃÄÃÅÃÄÃÄÃÄÄÃÃÄÃÅÃÄÃIÄÃÃÄÃÄÃ

Har du utsatt dig för risk att smittas med hiv efter senaste rådgivningen

DJa DNej DHar fått någon rådgivning

Om ja: Kunde den rådgivningen innehållit något som fått dig att inte ta den risken

Av blev du kallad till test D indexpatient

vem nu D läkare D kurator D smittskyddsläkare

På vilket sätt D brev

D telefon

D personligt samtal

D annat

Bilaga 5 127

Hur upplevde du att bli kallad på detta sätt D Bra D Dåligt D Ingen synpunkt Kommentarer

10. Skulle du ha föredragit att bli kontaktad på något annat sätt D Ja D Nej DIngen synpunkt

11. Om du haft möjlighet att Välja mellan att testa dig eller inte i samband med att du kallades, hur tror du att du hade valt D Testat dig i alla fall D Inte testat dig D Vet

Hur ser din uppfattning ut om hivpositiva personer Talar de alltid om att de har hiv innan de har sex med någon annan D Ja D Nej D Ingen uppfattning Kommentarer

b/ Tror du att den missbrukar narkotika talar om att han/hon

som har hiv om de delar spruta

D Ja D Nej D Ingen uppfattning

Kommentarer

13. Tycker du att den hivpositive skall skyldig att berätta om

vara sin hivinfektion i dessa fall

D Ja D Nej D Idet ena fallet

Varför

14. Om nej: Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sex med en ny partner alt. Hur påverkar detta ditt sätt att förhålla dig till sprutdelning med någon annan

15. Anser du att alla sexuella kontakter till en hivpositiv person skall testas

D Ja D Nej

Kommentarer

Bilaga 5 129

Om nej: Anser du att de skall infonneras om att det kan finnas risk för att de blivit smittade D Ja DNej Kommentarer

16. Anser du att alla som delat spruta med en hivpositiv

person skall testas DJa DNej Kommentarer

Om nej: Anser du att de skall informeras om att det kan finnas risk för att de blivit smittade D Ja EJNej Kommentarer 17. Vad anser du att man bör göra från samhällets sida om någon inte kommer till test trots upprepade kallelser

l8. Kan du tänka dig en eller flera situationer där du inte skulle uppge en sexuell kontakt för läkare eller kurator om du vore hivpositiv

5 19-0620SmittskydddelB

Varför

26. Har du någon uppfattning om hur man kan minska spridningen hiv i vårt land i så fall hur av - Kommentarer

27. Hur samhällets ansvar eller uppgift ut vad gäller att begränser smittspridning hiv enligt din uppfattning sa av

28. Anser du att samhället hittills har tagit det ansvaret D Ja DNej Kommentarer

Bilaga

Utvärdering av smittskyddslagens påverkan på med personer diagnosticerad klamydia

Tanja Tydén, leg. barnmorska, Dr. Med. Vet

Bilaga 6 135

1 Uppdragstagare

Tanja Tydén, leg. barnmorska och doktor i medicinsk vetenskap Döbelnsgatan 32 C, 752 37 UPPSALA

2 Uppdragets syfte

Att ur patientperspektiv belysa hur smittskyddslagens SmL bestämmelser påverkar personer med diagnosticerad klamydia. Målsättningen var att få bild en av

hur patienter uppfattar SmL:s bestämmelser bl.a. smittspåming - om

och förhållningsregler

om och i så fall hur SmL påverkar patienterna när det gäller bete- ende som har betydelse för smittspridningen SmL:s inverkan på relationen mellan behandlande läkare och ~ patient.

3 Metod och

genomförande

Undersökningen genomfördes genom enkäter till konsekutiva anonyma patienter med konstaterad klamydia på fyra SESAM- och samlev-

sex

nadsmottagning mottagningar inom Stockholms läns landsting. Utforrrmingen av enkäten gjordes i samråd med uppdragsgivaren och omfattade 23 frågor appendix bedömdes kunna på frågesom ge svar ställningarna. En pilotstudie på 20 patienter genomfördes innan den slutliga enkäten utformades. Kuratorerna på dessa mottagningar spelade nyckelroll att en genom muntligen och skriftligen informera patienterna 240 vid kontakt-

n

spåmingsutredningen om den pågående studien och motivera dem till att besvara frågefonnuläret. Patienterna informerades att deltaganom det frivilligt och anonymt, att det viktigt att så många var men var som möjligt deltog för att ett så litet bortfall möjligt. som Efter kontaktspåmingssamtalet fick patienterna välja mellan att ta med sig frågeformuläret och ett frankerat svarskuvert hem eller att besvara enkäten på mottagningen och stoppa formuläret i ett förslutet kuvert i en för undersökningen avsedd brevlåda. Undersökningen påbörjades under 1997 och avslutades i sommaren december 1997. I stort sett tillfrågades samtliga patienter under denna tidsperiod, med undantag för någon enstaka patient inte bedömdes kunna besvara som

136 Bilaga 6

formuläret språksvårigheter. Under denna tid inkom 192 enkäter,

p.g.a.

bearbetades med Statview för Macintosh. som

Tillstånd att genomföra undersökningen inhämtades från samtliga klinikchefer och proj godkändes etisk kommitté.

av

4 Resultat

4.1 Deltagande kliniker

Mottagning Kontaktperson Antal Antal ifyllda

tillfrågade enkäter

Av totalt 240 tillfrågade patienter svarade 192 stycken, vilket ger en svarsfrekvens på 80 %. Könsfördelningen skilde sig mellan mottagningarna. 55 % de svarande kvinnor i Danderyd, 70 % i Hud-

av var dinge, 33 % på Karolinska samt 62 % på Södersjukhuset.

4.2 Demografisk karakteristik

46 % de svarande män och 54 % kvinnor. En ville inte uppge sitt

av var kön. Medelåldern 25 år med spridning från 16 till 52 år.

var en

4.3 Sexuell karakteristik

92 % sig heterosexuella, l % homosexuella och 3 % bi-

uppgav vara sexuella. 4 % svarade

Den sexuella livsstilen under de senaste månaderna beskrevs enligt följande givna svarsalternativ v.g. appendix för den exakta formu-

se leringen frågan.

av

samlag med annan - Nu fast 38 20 20 20

samlag med tillfällig - Nu fast 10 5 3 7

men partner med annan fast 52 29 40 21

men "tillfälliga" partners fast 5 3 0 5

ingen tillfällig l l 1 0 svar Totalt 192 100 100 100

Som framgår tabellen hade 60 % männen haft samlag med "tillav av fállig" partner mot 41 % av kvinnorna.

4.4 STD

189 svarade på frågan tidigare sexuellt överförbar sjukdom. Av om dessa hade 28 % haft könssjukdom förut, varav ll % uppgav klaen mydia, 8 % gonorré, 7 % kondylom och 2 % herpes. Ingen könsskill-

nad framkom.

4.5 Effekt av tidigare information

Om patienten svarade att han/hon hade haft STD tidigare tillfrågades en något kunde gjorts från sjukvårdens sida förra gången och som om kunde förhindrat att de fått denna klamydiainfektion.

Axplock ur fri text.

Nej. detta har de flesta skrivit - Kanske hård attityd från sjukhusets sida så att säga. - en mer Kanske att poängtera att detta är allvarligt. När man är ung ser man kanske inte detta.

Förmodligen inte. Jag hade all information hade inte tagit nog men till mig den eller brydde mig inte särskilt mycket.

138 Bilaga 6

Nej, informationen når inte över "köttets lustar". Jag medveten - var

om risken tänkte inte på det.

men

4.6 Preventivmedel

Vid det senaste samlaget använde 35 % kondom, 27 % p-piller och

avbrutet/inget av 44 %. Vid forsta samlaget med senaste partner användes kondom av 40 %, p-piller av 24 % och avbrutet/inget 40 %. För

av båda dessa frågor framkom en markant könsskillnad. P-piller kvin-

var nornas förstahandsval p 0,006 resp. 0,0001 och kondom männens p 0,05 men enbart vid det senaste samlaget. I övrigt framkom inga skillnader.

4.7 Droger och det sexuella beteendet

påverkan på

Två frågor berörde om patienten under de senaste sex månaderna hade använt alkohol och droger i samband med sexuell kontakt och hur de i så fall ansåg att det inverkade på det sexuella beteendet de hade.

-

Samtliga svarade på frågorna och fler män 88 % än kvinnor 73 % hade druckit alkohol och 30 % av alla ansåg att detta inverkade på typen av sexuellt umgänge. 7 % uppgav att de Varit påverkade narko-

av tika. I denna grupp ansåg nära hälften att det inverkade på sexualbete-

endet.

Axplock ur fn text från de som druckit alkohol.

Utan känslor.

-

Sämre om man druckit for mycket. -

Mer oförsiktigt, man agerar först och tänker - sen.

Oskyddat. -

Man har sämre omdöme. -

Vildare. —

Misslyckat. —

Bilaga 6 139

De rapporterade alla slcrev inte vilken drog de använt att de an-

som vänt någon drog än alkohol hade använt hasch, amfetamin och

annan ecstasy.

Axplock fria kommentarer från de som använt droger.

ur

Bättre.

-

Den fungerade inte riktigt som den skulle. — - Sämre sex.

4.8 Aktuell klamydiainfektion

Beskedet den aktuella klamydiainfektionen gavs enligt nedanstå-

om ende fasta svarsalternativ, i fri text kunde kommenteras. Dessa

som kommentarer kategoriserades och i den högra delen tabellen.

regel har varje mottagning ett standardiserat svarsbrev, som skickas

hem till de med en klamydiainfektion.

Något kallt och opersonligt. -

De bara att jag hade klamydia och tvungen att till kuratorn.

sa var -

Hej då

Det blir alltid lite för rakt på i telefonen. -

Jag fick två olika och det är inte alls bra. — svar

Axplock fri positiva synpunkter på klamydiasvaret.

ur text om

Telefon är effektivt.

Jag tycker att det bra med ett telefonsamtal i stället för brev.

var

Jag tycker att sjukhuset sköter informationen bra. Personligt och

diskret.

Allt väl. Enkelt och okomplicerat.

På frågan visste blev smittad, svarade 43 % ja, 42 %

om man när man nej, 15 % visste och l % svarade

140 Bilaga 6

Kontaktspårning

4.9.1 Mötet med kuratorn Patienterna tillfrågades i fn text om hur man upplevde uppgiftslämnandet om namn på samlagspartners till kuratom. Svaren grupperades och anges i tabellen.

70 % av männen och 67 % av kvinnorna tyckte mötet var positivt.

Axplock fri text negativa upplevelser.

ur om

Lite generande. -

Det var kanske nödvändigt, men jag skulle aldrig ta kontakt med ti- -

digare partner denne var ovetande om sjukdomen.

om

Jobbigt -

Lite obehagligt. -

Pinsamt, dom flesta är från utlandet. - men

Axplock ur fri text om positiva upplevelser.

Bra Det finns en anledning. -

Helt ok -

Inga problem -

Bra att det görs, viktigt för samhället. -

Helt ok, eftersom jag var förberedd på detta. ~

Mycket bra. Varm omtänksam personal som var kunniga och trevliga. -

Positivt. Kuratorn som jag träffade var mycket trevlig. Hon gjorde -

det på ett vis, som fick mig att känna mig väl till mods.

Bilaga 6 141

4.9.2 Antal uppgivna kontakter och kontaktmönster Utredningen antalet partners omfattade minst 6 månader tillbaka och

om utföll enligt tabellen nedan.

Antal Totalt antal Antal partner

angavs spridning från l till 8 partners antal svarande 88 och patienten skul-

själv svarande 117 kontakta 1.6 partners/patient spridning

antal

l till 6 partners.

34 patienter 18 % att man undvek att uppge någon partner. uppgav 20 % alla kvinnor 20 undvek att 29 partners och 16 % av n uppge alla 14 undvek att 21 partners. Orsaker i fri av män n uppge gavs text. Endast 12 dessa 34 patienter planerade att kontakta sina partav

ners. Axplock fri text över vad orsak till att man undvek att ur som var informera kuratorn alla partner. om

Kom ihåg namn och var dom bor, pinsamt - På grund säkerhet och att de var de som smittade mig. - av Det känns bättre att prata själv. Blir armars opersonligt. - Kan kontaktas. Vet namn och telefonnummer. - Jag vill själv informera då det handlar arbetskollega, som har om en ett fast förhållande.

Således 185 patienter totalt 412 partners till kuratorn medan 34 uppgav dessa underlät att 50 partners. 12 av dessa patienter avsåg av uppge emellertid att säga till sin partner att söka på hand, vilket innebär egen att 90 % alla partners blev ombedda att söka läkare. av

4.10 Information om förhållningssätt

96 % att de fått råd hur de ska förhålla sig sexuellt tills uppgav om klamydiainfektionen fárdigbehandlats och informationen gavs enbart

skriftligt i 8 %, enbart muntligt i 41 % eller både muntligt och skriftligt i 50 %. 2 % svarade på frågan. 90 % avsåg att följa instruktionema

medan 9 % inte visste.

78 % uppgav att man också fick råd hur kan undvika att

om man återinsjukna i en könssjukdom och av dessa var 95 % positiva till rådgivningen.

På frågan om informationen som gavs kommer att påverka det sexuella beteendet i framtiden, utföll svarsalternativen enligt nedan.

På samtliga dessa frågor framkom ingen skillnad mellan könen.

4.11 på smittskyddslagen Synpunkter

Det var en överväldigande positiv respons 90 % på frågan om smittskyddslagsreglering klamydia med skyldighet till kontaktspâming.

av Endast 3 % svarade nej och l % visste Av de, som uppgav alla partners till kuratorn, var 92 % positiva mot 78 % bland dem, som av någon anledning inte ville uppge alla partners.

Om en före detta partner vill infinna sig för kontroll trots upprepade kallelser, kan 45 % tänka sig polishämtning som sista utväg medan 24 % utesluter detta alternativ. 27 % föredrog "annat" och några gav kommentarer till vad "annat" kunde vara.

Ingen könsskillnad framkom. Axplock ur fria kommentarer om "annat".

Ta till böter. Polishämtning vid HIV.

-

Skrämma upp personen. Skriva eller ringa och berätta om följdsjuk- -

domar.

Polisanmälan. -

Mycket svårt att svara på. Polisen är fel. Kanske annan myndighets- -

person eller kuratorn som gör ett personligt besök. Hembesök av läkare.

-

Genom att betala straffavgift. -

Mer information om att den kan leda till sterilitet. -

4.12 Allmänna frågor om HIV

På frågor HIV utföll svaren på följande sätt utan skillnad mellan

om könen.

Ja Nej

Antal Procent Antal Procent Känner du någon har 19 10 172 90

som HIV

Tror du att alla har 16 8 173 90

som HIV berättar detta när de skall ha samlag Om du har samlag med 54 28 134 70

frågar du då någon ny om personen har HIV

5 Kommentar

Klamydia infektion där smittskyddslagen tycks fungera mycket bra.

är en Att sitta hos kurator och bli utfrågad vilka partners man har haft

en om de senaste 6-12 månaderna upplevdes som negativt av endast en av tio patienter. Kontaktspårning är alltid inkluderad i det psykosociala omhändertagandet, vilket säkert haft betydelse. Patienterna tycks finna sig i att bli utredda på detta sätt. De flesta upplevde det som något nödvändigt samhällssynpunkt och föreföll mycket samarbetsvilliga.

ur att vara Den positiva inställningen kan eventuellt bero på att smittskyddslagen är välkänd för allmänheten. Den har lång tradition och allmänheten

en förstår innebörden den. Tre av fyra ansåg att de skulle skydda sig

av bättre i framtiden, vilket talar for att kuratorssamtalet är viktigt och ger

ökad insikt vikten att använda kondom vid samlag med ny en om av partner.

Den andel 18 %, uppgav samtliga partners till kurator gjorde

som detta bl.a. på grund att "okänd" för dem. De kände bara

av personen var till förnamn och de tyckte att det var pinsamt att erkänna

personens detta inför personalen. Någon undvek att ange en partner p.g.a. hänsyn till ifråga och någon ansåg att de säkert visste att de hade

personen blivit smittade av denna person.

Förvånansvärt många, 45 %, ansåg att polishämtning kunde användas sista utväg att hämta en "före detta" partner som vägrar att

som en infinna sig för provtagning trots att de fått upprepade kallelser från personal och från länets smittskyddsläkare. De patienter, som gav förslag

144 Bilaga 6

på andra åtgärder än polishämtning, föreslog t.ex. att någon

annan myndighetsperson än polisen skulle inkopplas sista utväg. Det kan

som en förefalla rimligt att klamydiainfektion och HIV-infektion, som båda regleras i smittskyddslagen, inte bör handläggas på exakt samma sätt.

En av fyra i denna undersökning hade haft en eller flera STD tidigare. I en undersökning om studenters medelålder 23 år sexualvanor, som gjordes i Uppsala i början av 1989, hade var fjärde sexuellt aktiv student också haft en eller flera STD Tydén et al. 1991. Detta talar för att de som behandlas för en STD kan vara "vem som helst".

Främst alkohol men även andra droger kan dock vara en orsak till oplanerat sexuellt umgänge, då omdömet grumlas och kondomen glöms bort. Fyra fem i denna undersökning uppgav att de under de senaste

av sex månaderna använt alkohol i anslutning till sexuellt umgänge. Få hade använt någon annan drog.

Trots att Sverige är ett land där preventivmedelsrådgivning är kostnadsfri och lättillgänglig hade knappt hälften av deltagarna i denna undersökning inget preventivmedel alls vid det senaste samlaget. Motsvarande siffra i en uppföljande studentundersökning var 16 % år 1994 Tydén et al. 1996.

Huvudfynden i denna undersökning om hur smittskyddslagen

uppfattas av personer med en diagnosticerad klamydiainfektion är, som framkommit i resultatredovisningen, att de flesta patienter hade

en positiv uppfattning om omhändertagandet vid en klamydiainfektion. Kuratorer och andra personalgrupper, som har en nyckelroll i kontaktspårningsutredningen, utför detta väl, och bidrar till patienternas positiva uppfattning om smittskyddslagen. Samtlig personal, som dessa patienter möter i vårdkedjan från provtagningstillfället till uppföljningen, har också en viktig roll i att förmedla "regelverket" kring denna sjukdom.

Referenser till kommentar

Tydén, T., Björkelund, C., Olsson S-E. 1991. Sexual behaviour and sexually transmitted diseases among Swedish university students.Acta Obstet. Gynecol. Scand. 70:219-224.

Tydén, T., Björkelund, C., Odlind V., Olsson S-E. 1996. Increased use of condoms among female university students: A five year follow up of sexual behaviour. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 75:579-584.

Bilaga 6 145

6 Appendix

Kryssa för det alternativ som stämmer för dig. Om skrivutrymmet inte räcker till kan du skriva på baksidan av formuläret.

Är du D Man D Kvinna

Hur gammal är du år

Hur fick du ditt klamydia-svar D Personligt återbesök D Brev D Telefon D På annat sätt

Vet du när du blev smittad D Ja D Nej D Vet

Har du några synpunkter på det sätt du fick ditt klamydia-svar på

Har du haft sexuellt överförbar en sjukdom förut D Nej

D Ja,vilken/Vilka

146 Bilaga 6

Om "ja" kunde något gjorts bättre information från sjukvårdens

ex. sida när du då behandlades som skulle förhindrat dig från att få denna klamydia-infektion, som du fått behandling för i dag

Du har nu pratat med personal som gjort en kontaktspåming, och de har bett dig lämna uppgifter på senaste och före detta samlagspartner. Hur upplevde du det

Hur många partners/kontakter uppgav du till ukvårdspersonalen vid denna kontaktspåming

8b. Hur många dessa kallar sjukvårdspersonalen och hur

av många kommer du älv att kontakta

Undvek du att informera personalen om någon partner

D Nej gå till fråga 10 E Ja, antal

9b. Vad var anledningen att du undvek att uppge vissa partners i kontaktspâmingen

9c. Kommer du älv att ta kontakt med dessa, som du undvek att informera personalen om

E Nej EI Ja

Bilaga 6 147

10. Har du fått information hur du bör förhålla dig sexuellt tills om klamydia-infektionen är fárdigbehandlad

DNej D Ja

10b.Var informationen D Skriftlig D Muntlig D Både muntlig och skriftlig

10c. Tror du att du kommer att följa reglerna

D Nej D Ja D Vet

11.Tycker du det är bra att klamydia lyder under smittskyddslagen i avseendet uppgiven partner därmed kan tvingas till klamydiaatt en testning

D Nej D Ja D Vet

l2.Vad tycker du skall göra när före detta partner till dig inte man en vill söka läkare trots upprepade kallelser från personalen och från länets smittskyddsläkare

D Använda polishämtning som den sista utvägen D Aldrig använda polishämtning D Annat Vad

13. Hur vill du beskriva din sexuella livsstil de månaderna

senaste sex Obs Välj ett av alternativen

D Jag har för närvarande fast partner och har haft

samlag med någon annan

D Jag har haft fast partner och har haft samlag

— med någon annan

D Jag har för närvarande fast partner jag har

- men haft samlag med "tillfällig" partner

D Jag har för närvarande fast partner men han/hon

har hafi samlag med "tillfällig" partner

D Jag har ingen fast partner utan har "tillfälliga"

samlagspartners

D Jag har varken fast partner eller haft "tillfälliga" samlagspartners

14. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt senaste samlag Stryk under passande alternativ.

Inget/ avbrutet / p-piller / kondom/ pessar / spiral/ annat

ange vad

15. Vilket/vilka preventivmedel använde du vid ditt första samlag med senaste partner Stryk under passande alternativ.

Inget/ avbrutet kondom / pessar / spiral/ annat

ange vad

Bilaga 6 149

16. Tror du att den information du fick av personalen kommer att påverka ditt sexuella beteende i framtiden

D Kommer att bete mig som tidigare

D Kommer att skydda mig bättre

D Kommer att skydda mig mindre

D Vet 17. Har du fått råd personalen hur du kan undvika att få en

av om könssjukdom igen D Ja D Nej

17b. Hur upplevde du den rådgivningen

18. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon sexuellt druckit alkohol D Nej D Ja l8b. Om hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade

-

D Nej D Ja

Omja hur

-

19. Har du senaste sex månaderna, då du varit tillsammans med någon sexuellt tagit någon drog t.ex. ecstasy, amfetamin, kokain eller annat

D Nej D Ja

Om vilken drog

-

150 Bilaga 6

l9b. Om hade det någon inverkan på vilken typ av sex ni hade

-

DNej D Ja

Omja hur

-

20. Uppfattar du dig som D Heterosexuell

D Bisexuell

D Homosexuell

Nu följer några frågor om HIV

21. Känner du någon, har HIV D Ja D Nej

som

22.Tr0r du att alla har HIV berättar detta när de skall ha samlag

som

D Ja D Nej

23.0m du har samlag med någon frågor du då om personen har

ny - HIV

D Ja D Nej

Din medverkan är mycket värdefull. Tack för att du besvarat

frågeformuläret

7 Bilaga

Inte har Väl doktorn tid med sånt...

91 erfarenheter

hiv-positiva personers

av att leva med hiv

Mikael Westrell,

Socionom

Bilaga 7 153

Sammanfattning

För att kunna erbjuda med hiv-infektion ett bra medicinskt personer och psykosocialt omhändertagande, krävs utökad ktmskap om hiven positivas livssituation. Likaså är det betydelse att skaffa sig en uppav fattning hur med hiv uppfattar de bestämmelser som finns om personer i Smittskyddslagen gällande hiv-infektion. Syftet med den här studien

har varit inhämta denna kunskap. Studien är beställd av den parlaatt mentariskt tillsatta 1996 års Smittskyddskommitté, och den baseras på

enkätundersökning, genomförd under perioden juli-december 1997.

en Enkäten delades ut till hiv-positiva patienter på infektionsmottagning

Danderyds sjukhus i Stockholm. Av 224 utdelade enkäter har 91 stycken besvarats. Andelen män och

kvinnor besvarat enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga som patienter på mottagning Däremot är andelen invandrare som svarat på enkäten mindre än motsvarande andel på mottagningen. Patigrupps medelålder vid undersökningstillfället var 41 år. entemas 95 % patienterna hade fått sitt hiv-besked i Sverige, och det hade av gått i genomsnitt 6 år sedan de fick sin diagnos. Nästan samtliga av de

fått sitt hiv-besked vid ett personligt återbesök nöjda med sättet som var de fick sitt besked på. Mindre nöjda de fått sitt besked per televar som fon eller via brev. Den sistnämnda har i så gott samtliga gruppen som fall fått sitt besked på mottagning än på infektionsmottagning annan Bland de 40 patienter att de är heterosexuella tycks de flessom uppger ha blivit smittade vaginalsex. En mindre andel tror sig ha blita genom vit smittade blodtransfusion eller att delat spruta vid injekgenom man tionsmissbruk. Patienter med homosexuell preferens uppger i de en flesta fall att de blivit smittade vid analsex. När det gäller sexuell livsstil 44 % att de inte har några uppger sexuella kontakter. En lika stor andel, 44 %, uppger att de har en fast och inga sexuella kontakter utanför förhållandet och 3 % säger partner de har och ibland tillfälliga sexuella kontakter vid siatt en fast partner dan 8 % patienterna att de inte har någon fast partner om. av uppger har eller flera tillfälliga sexpartner. men en De flesta att de har fast partner beskriver att de med som uppger en denne har någon typ inträngande vaginal-, anal-, och/eller oralav sex, med kondom. De enda att de inte använder kondom är sex, som uppger de med hiv-positiv partner. Så gott samtliga av dem som har en som tillfälliga sexuella kontakter, beskriver att de alltid använder kondom

vid inträngande 85 % patienterna uppger att de har ändrat sitt sex. av sexuella beteende sedan de fick veta att de är hiv-positiva. Föränd-

ringen tycks bestå i att antingen slutat helt att ha sex eller att man man börjat använda kondom vid sexuell kontakt.

154 Bilaga 7

Det är 29 patienter säger sig ha haft någon typ hiv-relaterat

som av sexuellt problem, efter det att de fick sitt hiv-besked. Samtliga utom

en hade kunnat prata med sin läkare eller kurator sitt problem. På

om frågan eller vilka patienterna kan tänka sig tala med vid

om vem ett eventuellt kommande sexuellt problem, så är det endast 10 stycken

som uppger att de inte kan tänka sig tala med någon sjukvårdspersonal. Skälen som angavs till detta bl.a. språksvårigheter, att inte trodde

var man doktorn skulle ha tid, smittskyddslagen samt att hellre pratade med

man sin partner om ett sexuellt problem.

Många av patienterna i undersökningen har synpunkter på smittskyddslagen. Genomgående är att flertalet tycks känna sig mycket besvärade av den s.k. inforrnationsplikten, även det inte innebär att

om man kan tänka sig att frångå denna skyldighet att informera. Patienterna tycks ha både positiva och negativa erfarenheter att ha berättat

av om sin hiv för en sexualpartner.

Kontaktspåming har 38 % av patienterna varit med om i samband med sin hiv-diagnos. Två tredjedelar av patienterna 1 partner,

uppgav övriga uppgav i genomsnitt 5 partner. 7 patienter säger att de själva tog kontakt med en eller flera tidigare partner, utan att berätta detta för

om den utförde kontaktspåmingen. Patientemas erfarenhet kontakt-

som av spåming kan blandad, med en viss övervikt för negativa

sägas vara synpunkter. 44 % säger sig inte ha varit med om kontaktspåming. Den vanligaste anledningen till att det inte ägt rum uppges vara att patienten bott utomlands vid tidpunkten för diagnos, eller enbart haft

att man anonyma sexkontakter och därför inte bedömt det som meningsfullt att medverka i en kontaktspåming. 18 % uppger att de inte minns om kontaktspåming genomfördes i samband med att de fick sitt hiv-besked.

70 patienter har av sin läkare fått s.k. förhållningsregler enligt smittskyddslagen. Nästan samtliga av patienterna anser inte att relationen till läkaren påverkats p.g.a. av detta. 26 patienter anser att smittskyddslagen påverkar deras livssituation, inklusive sexuella beteende, och merparten tycker att lagen har en negativ påverkan. Den s.k. informationsplikten tycks genomgående vara det tydligaste exemplet på detta.

Två tredjedelar av patienterna har lämnat en kommentar hur de

om anser att man skall förhindra en fortsatt smittspridning hiv. Den

av vanligaste kommentaren är att informationen bör fortsätta, "så att hiv inte glöms bort". Vidare anser några att det bör finnas möjlighet till sprutbytesprogram för narkomaner.

Bilaga 7 155

Bakgrund och Syfte

I Sverige finns idag relativt omfattande klinisk kunskap om hiven positiva livssituation. Det vi bl.a. känner till är att för många personers medför hiv-beskedet akut krisreaktion, som inte sällan övergår i peen rioder varierande grad medicinskt och psykosocialt välbefinav av nande, likväl känslor overklighet och ovisshet. Beskedet om att man av dödlig sjukdom innebär oftast inte att symtom på sjukdomen bär på en omedelbart visar sig. Detta kan leda till intellektuella och psykologiska svårigheter med att acceptera att har hiv. En person med hiv har man också skyldighet att efterleva de bestämmelser är relaterade till en som hiv och finns reglerade i smittskyddslagen, SmL. Klinisk erfarensom het och forskning Westrell, 1997 visar att dessa regler påverkar hivpositiva personer på olika sätt. För att kunna erbjuda patienter med hiv ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande och stöd, krävs en utökad och vetenskapligt sammanställd kunskap hiv-positivas livssituation, inklusive sexuelom la livsstil. Av lika stor vikt är att ta reda på hur personer som bär på hiv uppfattar och upplever de hiv-relaterade bestämmelserna i SmL. Den här studien syftar till att inhämta och dokumentera den kunskap som kan viktigt komplement till vad vi idag känner till om hivutgöra ett positiva personers livssituation. Studien har beställts den parlamentariskt tillsatta 1996 års Smittav skyddskommitté. Dess uppgift är att utvärdera det svenska smittskyddet, med tonvikt på den svenska smittskyddslagen. När det gäller hiv, innebär detta bl.a. kartläggning och analys av hur smittskyddslagens en bestämmelser angående Förhållningsregler och kontaktspårning funge- I det sammanhanget skall också "relationen patient och behandrar. lande läkare behandlas". Föreliggande studie syftar till att också kartlägga och på dessa frågeställningar. ge svar

Metod

Denna studie baserar sig på enkät, bilaga. Enkäten, är goden se som känd etisk kommitté, är utarbetad i samråd med personalen på Danav deryds sjukhus infektionsmottagning representanter från ovan nämnda 1996 års Smittskyddskommitté samt representanter från Posithiva Avsikten har varit att samtliga hiv-positiva patienter på Dangruppen. deryds sjukhus infektionsmottagning 320 stycken vid studiens start i juli 1997, skulle erbjudas att besvara enkäten. Enkäten har för patientema funnits att tillgå i svensk respektive engelsk version. Personaen len på mottagning 3 har utifrån personlig kännedom om varje patient

156 Bilaga 7

beslutat om vilken version patienten erhållit. Den svenskspråkiga enkäten trycktes i 250 exemplar och den engelskspråkiga i 50 exemplar. När patienterna har kommit till infektionsmottagningen på ett ordinarie läkarbesök, har de erhållit enkäten tillsammans med ett frankerat och adresserat kuvert. Patientemas deltagande i studien har varit anonymt, dvs. svaren har skickats till projektledaren utan att några namnuppgifter eller nummer har förekommit i enkäterna.

På mottagningen fanns vid studiens start 320 patienter. 29 patienter besökte inte mottagningen under den aktuella undersökningsperioden och har därför inte erhållit någon enkät. 67 patienter har besökt mottagningen men inte erhållit, eller tagit emot, någon enkät. Personalen, i enstaka fall patienten själv, har skriftligen meddelat varför så har skett. De vanligaste orsakerna till detta tycks vara att patienten avböjt att deltaga, eller att läkaren, som skulle delat ut enkäten, bedömt att det inte varit lämpligt att erbjuda patienten vara med i studien. Detta har oftast förklarats med en kommentar, t.ex. att "patienten för svårt fysiskt sjuk" eller "oetiskt att fråga om patient vill fylla i enkäten". Ibland har läkaren ansett att patientens språkkunskaper i svenska eller engelska inte varit tillräckliga. Från kom följande skriftliga kommentar: "Im

en man very sorry that I cantt answer the questions because they are touchering my mind. I have no life at all that I can talk about after lmowing my hiv-infection. But I have a very strong faith to let me live healthy for ever. I trust in God, not science".

Under perioden 1997-07-15--1997-12-01 delades 224 enkäter ut. 91 besvarade enkäter har inkommit, vilket motsvarar en svarsfrekvens på 42 %. Av den totala andelen patienter på mottagningen, 320 stycken, är det 28 % som svarat på enkäten.

Många av de 91 enkäterna är ofullständigt ifyllda. Flera faktorer kan ha betydelse för detta. För det första tycks det så att patienter

vara som bättre hade klarat av en engelsk version av enkäten har erhållit

en svensk. Motsatsen förekommer också, dvs. att patienter som bättre kunnat svara på svenska har fått en engelsk enkät. Att så har varit fallet går att utläsa av på vilket språk patienterna svarat på de öppet ställda frågorna i enkäten. Många har uppenbarligen också missuppfattat frågor och därmed inte givit svar på den ställda frågan utan på något helt annat. Ibland tycks det istället som om patienten sett det som ett tillfälle att få kommentera sin situation som hiv-positiv i allmänhet. Sannolikt har det också hos vissa funnits en ovilja till att svara på en del frågor.

Det finns ett bortfall på 133 patienter, vilka hämtat ut en enkät

men inte skickat in den och inte heller meddelat anledning härtill. Det kan finnas ett flertal olika anledningar till bortfallet.

Bland patienterna på mottagning 3 har det under de senaste åren genomförts ett flertal olika studier och enkätundersökningar. Eventuellt

Bilaga 7 157

har patienterna därför känt sig lågt motiverade att ånyo deltaga i en undersökning. Sannolikt är också att enkäten kan hos en del patienter väcka och funderingar kring tystnadsplikt, sekretess och smitt-

oro skyddslagen. Naturligtvis kan det även vara psykiskt påfrestande att konfronteras med frågor som rör den egna sexualiteten och hur man blivit smittad. Bland mottagningens patienter finns också många invandrare varken behärskar det svenska eller engelska språket. Per-

som sonalen att dessa patienter förklarliga skäl är svåra att infor-

uppger av

samt motivera till att delta i olika undersökningar. En annan fakmera tor betydelse för den låga Svarsfrekvensen kan vara att personalen

av på mottagningen inte varit tillräckligt motiverade att uppmuntra patienter till att deltaga i studien. I ett tidigt skede planeringen av studien

av medverkade projektledaren vid flera personalmöten på mottagning i syfte att informera studien. Av olika skäl deltog inte samtliga perso-

om nal vid dessa tillfállen. Har det brustit i den vidare informationen till dessa Eventuellt kan det ha sin betydelse att projektledaren, som tidi-

dock känd bland personalen, inte har varit eller är anställd på gare var infektionsmottagning Slutligen kan naturligtvis inte heller bortse

man ifrån att del patienter helt enkelt glömt bort, eller av en eller annan

en anledning inte haft lust till, att fylla i enkäten. Kanske har man en allmän negativ inställning till forskning och/eller frågeformulär.

3 på Danderyds sjukhus Infektionsmottagning

På Infektionskliniken på Danderyds sjukhus har sedan 1982 vårdat

man patienter med hiv. Sedan 1986 har omvårdnaden av dessa patienter ägt

på speciell hiv-mottagning, infektionsmottagning I samarbete rum en med vårdavdelning 3 på infektionskliniken har man behandlingsansvaret för cirka 320 hiv-positiva patienter, 105 kvinnor, 33 %, och 215 män, 67 %. Personalen på mottagning 3 uppskattar antalet patienter med icke svenskt till cirka hälften det totala antalet patien-

ursprung av ter. Två tredjedelar patienterna med utländsk bakgrund bedöms

av komma från s.k. högendemiskt område, företrädesvis från Afrika. Det har varit svårt för personalen att uppskatta hur stor andel homosexuella män är patienter på mottagningen. För att i föreliggande undersök-

som ning bilda sig uppfattning om detta, har utgångspunkten varit antalet

en patienter i samband med sin hiv-diagnos uppgivit en homosexuell

som smittväg.

I tabell 1 redovisas antal patienter uppdelat på respektive smittväg.

158 Bilaga 7

Tabell 1

120 IHe

I HS

ElIv

80 Transf

I Faktor

I Okänt

Resultat

Av de 91 patienter svarat på enkäten är 63 män, 69 %, varav 11 är

som invandrare. 28 kvinnor, 31 %, har svarat på enkäten, varav 16 är invandrare. Andelen män och kvinnor som svarat på enkäten motsvarar andelen manliga och kvinnliga patienter på mottagningen. Av de 27/91 patienter, 30 %, med icke svensk bakgrund som svarat på enkäten, kommer hälften från s.k. högendemiskt område, övriga från Europa samt två från världsdel. Andelen invandrare som svarat på enkä-

annan ten, 30 %, stämmer inte överens med motsvarande andel patienter med icke svensk bakgrund på mottagningen, vilken bedöms vara nära 50 %. Det förefaller om andelen homosexuella män som svarat på enkä-

som ten är större, än vad motsvarande grupp förekommer på mottagningen. Patienternas medelålder vid undersökningstillfállet var 41 år, 21-67. När det gäller sexuell orientering uppger 40 stycken, 27 kvinnor och 13 män, att de är heterosexuella, 9 bisexuella, samtliga män och 34 homosexuella, 33 män och l kvinna. 8 personer har inte svarat på frågan om sexuell orientering.

Hiv-beskedet

Det har i genomsnitt gått 6 år sedan patienterna fick sin hiv-diagnos, vilken 95 % patienterna fick i Sverige. Nästan hälften av patienterna

av

Bilaga 7 159

har fått sitt hiv-besked på Danderyds sjukhus. Övriga patienter har blivit diagnosticerade på andra hiv-mottagningar i Stockholm, mödravårdscentraler, privatläkare saint på olika infektionskliniker runt i

om Sverige. 68 % patienterna fick sitt hiv-besked vid ett personligt åter-

av besök på den mottagning de hiv-testat sig, 12 % via telefon, 2 % per brev och 18 % på annat sätt, vilket i nästan samtliga fall betyder att de fick sitt hiv-besked då de var inlagda på sjukhus.

Bland de 53 patienter som lämnat en skriftlig kommentar om hur de upplevde det sätt som de fick sitt hiv-besked på, framkommer att personligt återbesök, samt besked då man var inlagd på sjukhus, var så gott som samtliga nöjda med. En del av kommentarerna som lämnats till denna fråga vittnar detta. "Ett väl omhändertagande av såväl lä-

om kare som övrig personal", kan sägas vara en representativ erfarenhet många patienterna tycks ha. "Allt var alldeles utmärkt, raka besked,

av inga kiumbukter eller gissningslekar. Mycket kunnig och serviceinriktad personal. Tack Danderyd", skriver en man som testades hiv-positivt i samband med inläggning på infektionskliniken. Men alla är inte nöjda. En man som fått sitt hiv-besked då han satt i häkte, skriver följande: "När sitter häktad borde det finnas stödpersoner som man kan tala

man med, jag var helt ensam...". En svenskfödd kvinna som fick sitt besked utomlands, beskriver en psykiskt mycket påfrestande situation i samband med sitt hiv-besked: "Fick besked på en lördag, det var hemskt, ingenstans att vända sig. Fick bara ett joumummer...". En kvinna berättar följande: "Jag har inga synpunkter på personalen på mottagning

personalen på där jag fick mitt besked, framförde beskedet men gyn, klumpigt och frågade om jag var sprutnarkoman. Jag har aldrig någonsin använt droger...". "Läkaren var mer skrämd än mig, vilket var mycket olustigt" säger en man som fick sitt besked på mottagning En man som diagnosticerades på en av de större hiv-mottagningama i Stockholm, skriver: "Min läkare var helt ok, men när han berättade så fick jag hela tiden frågan Hur känns det Ungefär som om det för-

— väntades att jag skulle bryta ihop. Klart att man inte är glad efter ett sånt besked, men man behöver inte tjata...".

De patienter som fått svar per brev eller telefon förefaller vara mindre nöjda med sättet som de fick sitt svar på. Det tycks i vissa fall vara så att man i efterhand anser ett personligt återbesök skulle ha varit bättre. En kvinna som fick sitt hiv-besked per telefon skriver: "Ett mycket dåligt sätt, det skulle naturligtvis aldrig lämnats ut i telefon". En kvinna som fick sitt besked per telefon från MVC, säger: "Det var ett grymt sätt att få reda på det genom ett telefonsamtal. Jag hade ingen att prata med...". En svenskfödd man som fick sitt besked utomlands, per telefon, skriver följande: "Läkarmottagningen som lämnade svaret hade mycket dåliga rutiner. Två och en halv vecka efter testet fick jag

160 Bilaga 7

beskedet telefon, vilket mycket smärtsamt. De hade lovat lämna

per var besked efter en vecka".

Är inför sin med sin hiv-status

man omgivning öppen

Hur många i patientens närhet, t.ex. familj, släkt, vänner,

personer arbets/studiekarnrater, bortsett ñån sjukvårdspersonalen, känner till att patienten är hiv-positiv Av de 87 stycken svarat på frågan är det

som

10 %, att alla är infonnerade. Så många som 53 stycken,

som uppger 58 %, att ingen, eller endast fjärdedel, av de närmaste känner

uppger en till patientens hiv-infektion. Om till patienternas ursprungsland

man ser verkar det så att de är födda i Sverige samt i annat Europeiskt

vara som land, lever öppet med sin hiv än dem kommer ifrån ett

mer som afrikanskt land. Personalens erfarenhet från infektionsmottagning 3 är att det för många afrikaner är mycket svårt att inför sina landsmän leva öppet med sin hiv. Många känner varandra på annat sätt, genom bl.a. invandrarföreningar, och tycks vara stor för ryktesspridning. Detta

oron tycks ha sin motsvarighet bland del homosexuella män i Stockholm

en Westrell, 1997, där det fanns en oro för ryktesspridning inom den

En afrikansk kvinna skriver i enkäten: "Om mina vänner egna gruppen. från mitt hemland skulle veta att jag hade hiv skulle de aldrig vela träffa mig igen och jag skulle aldrig en man...".

Troligt smittotillfälle och smittväg

I vilken utsträckning är det egna smittotillfället, och därmed också smittväg, känt för med hiv Klinisk erfarenhet samt annan

en person forskning Westrell, 1997 visar att de flesta hiv-positiva inte känner till när de blev smittade. I undersökning bland hiv-positiva homosexu-

en ella män i Stockholm, det endast drygt en tredjedel, 34 %, som kun-

var de exakt smittotillfälle Westrell, 1997. I föreliggande studie är

ange motsvarande andel något större. 37/91, 41 %, säger sig veta exakt vid vilket tillfälle de blev smittade, 20/63 män, 2 invandrare, och

varav 17/28 kvinnor, 4 invandrare.

Varav

uppföljande fråga får patienterna markera på vilket sätt de tror

I en sig ha blivit smittade. "Tror Du att Du blev smittad genom...", varvid ett antal olika smittvägar finns angivna. Fler än ett alternativ kunde marke-

Bland de heterosexuella, 40 stycken, uppger 30 av dem att de tror ras. sig ha blivit smittade vaginalsex. Ingen av dem har angett någon

genom

trolig smittväg. 6 tror att de blivit smittade då de delat annan personer

Bilaga 7 161

spruta med annan missbrukare, 3 av dem har även angett munsex som trolig smittväg. 3 säger sig ha blivit smittade då de fick en blodtransfusion. 5 patienter som angett en trolig smittväg har även markerat att de inte vet när de kan ha blivit smittade.

Hos de 9 män som uppger sig vara bisexuella, verkar mottagande analsex vara den vanligaste smittvägen, vilket 5 stycken har angett. En man tror sig ha blivit smittad genom vaginalsex. En man har skrivit att han blev smittad via ett blodpreparat och 2 män har angett att de inte vet när de kan ha blivit smittade. Bland de homosexuella, 33 män och l kvinna, är det 31 män som uppger att de troligen blivit smittade vid någon typ av analsex. De flesta har markerat att de kunnat få hiv både som mottagande och inträngande part. 8/31 män har även angett att de kan ha blivit smittade vid munsex, varav 6 stycken uppger att de tog spenna i munnen. 1 man som angett munsex som trolig smittväg har även markerat att han kan ha blivit smittad då han delat spruta. En man har som den enda troliga smittvägen markerat mottagande munsex, då han också tog sperma i munnen. 6 män har, en del av dem tillsammans med ett eller flera andra alternativ, även kryssat i att de inte vet när de kan ha blivit smittade. Den homosexuella kvinnan uppger att hon tror sig ha blivit smittad via munsex.

Sexuell livsstil och sexuellt beteende

Hur beskriver patienterna sin nuvarande, "under den senaste månaden", sexuella livsstil Samtliga patienter utom en har svarat på frågan.

40 stycken, 44 9/o, 33 män, varav 19 är homosexuella. 7 kvinnor.

- 12 invandrare, varav är 8 män och 4 kvinnor uppger att de inte har några sexuella kontakter.

40 stycken, 44 %, uppger att de har en fast partner och inga sexu-

ella kontakter utanför förhållandet. 20 stycken är kvinnor, varav 7 är invandrare. 10/20 har en partner som också är hiv-positiv. 8/40 är homosexuella män, varav en man lever med en hiv-positiv partner. 12/40 är heterosexuella män, varav 3 är invandrare. 4/12 har partner

en som är hiv-positiv.

35/40 har uppgett vilken typ av sex de har. Det stora flertalet beskriver att de har någon typ av inträngande sex med kondom, Vaginal-, anal- och/eller oralsex. Tre homosexuella män uppger att de enbart har ömsesidig onani med sin negativa partner. Ett par kvinnor uppger att de är mottagande part vid oralsex med sin hiv-negativa man, och att de då inte använder kondom. Däremot har de kondom vid vaginalsex.

De en-

6 19-0620SmittskydddelB

da s.k. osäker dvs. utan kondom, är de som har en som uppger sex, sex hiv-positiv partner. 3 patienter, 3 %, samtliga homosexuella män, uppger att de har en och ibland tillfälliga sexuella kontakter vid sidan om. En fast partner männen har partner också är hiv-positiv, anger att han av en som men inte har med denne. Däremot har han ibland tillfälliga sexuella konsex takter, då han oftast inte har kondom när han är mottagande part vid

anal- och/eller oralsex. Av de två andra männen uppger en att han inte har med sin fasta partner och den andra beskriver att han endast har sex ömsesidig onani med sin partner. Båda att de har "säkrare sex" uppger vid tillfälliga sexuella kontakter. 7 patienter, 8 %, samtliga män, har ingen fast partner men en eller tillfälliga sexpartner. 4/7 är homosexuella, l är bisexuell och 2 är

flera

heterosexuella. Ingen dem är invandrare. Samtliga uppger att de har av någon typ inträngande med kondom. av sex

Ändrat sexuellt beteende

Det är 86 patienterna svarat på frågan de har ändrat sitt av som om sexuella beteende sedan de fick Veta att de är hiv-positiva. 73 av dem,

85 %, att de har ändrat sitt sexuella beteende. 20 är kvinnor, uppger 8 är invandrare. 53 är män, 30 är homosexuella och 8 bivarav varav sexuella. 9 männen är invandrare. 13 personer uppger att de inte har av ändrat sitt sexuella beteende efter det att de fått sitt hiv-besked. 6/13 är

2 homosexuella. 7/13 är kvinnor. män, varav Nästan samtliga har kommenterat på Vilket sätt de ändrat, eller icke ändrat, sitt sexuella beteende. Oavsett kön och sexuell orientering tycks

de vanligaste förändringarna att man helt slutat att ha sex med vara andra eller börjat använda kondom vid sexuell kontakt. En del att man beskriver hur de under de första åren efter hiv-beskedet levde i "celi-

bat", åter börjat att söka sexuella kontakter. I det sammanmen nu hanget är det många beskriver att detta upplevs som mycket svårt, som med anledning den s.k. informationsplikten. "Jag har mycket sällan av längre då jag inte orkar igenom den jobbiga processen med att sex berätta min hiv för partner", beskriver en homosexuell man sin om en situation. "Sex har blivit svårt, det är jobbigt att berätta för någon att

är smittad, vilket gör att man låter hellre bli att ha sex", säger en man homosexuell enbart har "tillfälliga säkrare sexuella annan man som kontakter". En kvinna lever med sin make uppger att hon numer som "aldrig har tillfälliga sexuella kontakter, eftersom jag inte klarar av att

berätta min hiv". Bland de börjat använda kondom, kan fölom som jande kommentar sägas representativ "Använder kondom, mer vara -

Bilaga 7 163

återhållsam, försiktig, kontrollerad vid rädsla för att smitta min

sex av partner", sagt av kvinna som lever med en hiv-negativ En

man. utländsk kvinna beskriver att efter beskedet använder hennes hivnegativa man dubbla kondomer vid vaginalsex, och dessutom använder båda parter glidmedel, vilket de inte hade tidigare. "Sexlivet har blivit mer spänt, romantiken och spänningen har minskat" säger kvinna

en som lever med en hiv-positiv man. En homosexuell man säger- "Jag får det inte att fungera, dvs. ingen erektion. Har heller ingen större lust, egentligen ingen alls". Att en förändring också kan till det positiva,

vara kan följ ande kommentarer vara ett uttryck för. "Till skillnad från förr så har jag ett sexliv då jag lever med hiv-negativ och inte

nu, en man missbrukar längre". "Jag har numer bara sex med min fru, och det är bra", säger en man som lever med en kvinna som är hiv-negativ.

Några som inte ändrat sitt sexuella beteende lever med en hiv-positiv partner, och uppger att de därför inte ser någon anledning till förändring. Andra har valt att kommentera sin icke förändring på följande sätt. "Jag har praktiserat safe sex sedan mitten av 80-talet, med undantag av anonymt sex under alkoholpåverkan vid ett fåtal tillfällen under åren 90-93", homosexuell man. En utländsk kvinna skriver

säger en - "Jag hade ingen sexlust de första 2 åren efter beskedet, men nu är det normalt igen". "Jag lever i en trygg relation sedan mitt hiv-besked", säger en kvinna som uppger att hon har samlag utan kondom med sin hivnegativa man.

Tillfredsställd med nuvarande sexliv

Det är 82/91 patienter som svarat på frågan "Hur upplever Du Ditt nuvarande sexualliv vara" Fyra svarsalternativ fanns att välja på, Tillfredsställande, Ganska tillfredsställande, Ganska otillfredsställande och Otillfredsställande. Patienterna kan delas i två nästan lika stora

upp grupper, där den något större består av dem som uppger sig vara otillfredsställda eller ganska otillfredsställda med sitt sexualliv. Det tycks vara så att längre man känt till sin hiv-infektion desto otillfreds-

mer ställd är man med sitt sexualliv. När det gäller grad tillfredsställelse

av råder det ingen signifikant skillnad mellan kön, sexuell orientering och om man är invandrare eller svensk. De patienter har partner

som en som också är hiv-positiv är i högre grad tillfredsställda med sitt sexualliv än de med en hiv-negativ partner eller de som inte har någon partner alls.

67/91, 74 %, patienter beskriver att upplevelsen hur har det

av man sexuellt, dvs. graden av tillfredsställelse, är påverkad av hiv. Ett fåtal av dem har lämnat en skriftlig kommentar, och så gott samtliga be-

som

164 Bilaga 7

skriver den negativa påverkan hiv haft. Återigen framkommer svårigheter med den s.k. infonnationsplikten, vilken flera lämnar kommentarer även i övriga delar enkäten. En heterosexuell man skriver

om av följande "Jag har haft flera möjligheter till tillfälliga samlag, vilket

varit frestande. Men eftersom jag att min sexpartner själv måste

anser

ställning till hon vill ha med hiv-sjuk, måste berätta om sex en man ta. Det vill jag inte. Hur stor är chansen att en tjej vill ha sex med en hiv-sjuk" "Känns svårt att söka sexpartner eftersom jag blivit avvisad när jag upplyst att jag är hiv-positiv", säger homosexuell man.

om en En kvinna "Jag har f.n. ingen sexpartner, att ta kontakt försvå-

säger -

hiv". Andra kommenterar själva upplevelsen av att ha sex, som ras av t.ex. kvinnan uttrycker följande "Jag saknar mun mot könsorgan

som och saknar känslan naken penis". En kvinna säger att "min

av en annan smitta hämmar mitt sexliv rädsla för att smitta min partner...". En

av homosexuell skriver att han "blivit försiktig, har blivit

man mer sex tråkigt och mindre viktigt...". En afrikansk man uppger "You can

-

enjoy partner the and woman ought to...". En never your way a man kvinna blivit smittad sin skriver- "Lusten har minskat och

som av man någonstans är det lite äck1igt...". En enstaka kommentar av en homosexuell vittnar att hiv medfört en positivare upplevelse av

man om sexuallivet: "Jag har fått närvaro, känner en mer medveten

en annan närhet till min sexualitet".

Att misslyckas med kondom

I den mån de tillfrågade patienterna brukar använda kondom då de har

vad har de för erfarenhet att kondomen gått sönder eller glidit sex, av av Av de 66 patienter svarat frågan uppger de flesta att de

som aldrig misslyckats vid kondomanvändning, oavsett kön, sexuell orientering eller sexuell teknik. De uppgivit misslyckande

sex personer som med kondom någon gång vid analsex är samtliga homo- eller bisexuella män. 18 har svarat att de har misslyckats någon gång vid

personer vaginalsex, ll kvinnor och 7 män. l och l kvinna, båda hetero-

man sexuella, att de ofta misslyckats med kondom.

uppger

Återkommande bland de fåtal valt att lämna en kommentar, är

som att de antingen att kondomen haft för dålig kvalité eller att den

anser använts på ett felaktigt sätt. "Kondomtillverkaren gör dåliga kondomer", "Kondomen gick sönder därför att den var för liten", "Vi var för ivriga och många, kondomer alltså, är för små", "Dålig kvalité eller att kådisen för gammal", "För lite glidmedel", "Fel på kondomen eller

var att den blev fel påsatt".

SOU 1999:5 l Bilaga 7 165

Vem talar man med om ett sexuellt problem och var får

man psykosocialt stöd

Att tala om sitt sexliv är för de flesta personer ingen självklarhet. Det är kanske få saker i livet berör människan så djupt, och därför

som finns risken att man i ett samtal kan känna sig utlämnad och blottlagd. Det är av stor vikt att en patient som tar upp ett sexuellt problem bemöts med respekt och förståelse, likväl en öppenhet. Detta gäller inte minst för personer med hiv, vilka inte sällan kan uppleva sin sexualitet som stigmatiserande, just med anledning av hiv. Därav desto större anledning till att hiv-positiva personer bereds möjlighet att diskutera sin sexualitet och sitt sexuella beteende. För en person med hiv kan ett sexuellt problem dessutom innebära att man t.ex. inte följt de förhållningsregler man fått av sin behandlande läkare. Kan detta innebära ytterligare svårigheter och hinder för en diskussion ett eventuellt

om sexuellt problem Det här utgjorde bakgrunden till att det i enkäten ställdes en fråga var patienterna i förekommande fall fann stöd i ett

om eventuellt problem relaterat till sitt sexuella beteende.

Men det behöver naturligtvis inte bara vara patienterna som kan ha svårt att tala om sex med t.ex. sin läkare. Inom all typ av svensk vårdutbildning i Sverige föreligger stora brister vad gäller undervisning i grundläggande klinisk sexologi. Mot den bakgrunden kan man eventuellt också förstå vilka svårigheter det kan finnas hos personalen när det gäller att prata med patienterna om sex.

29 patienter, 8 kvinnor och 21 män, ansåg sig ha haft någon typ av hiv-relaterat sexuellt problem, efter det att de fick sitt hiv-besked. Bortsett från en enstaka person, uppgav ungefär hälften att de hade kunnat prata med sin behandlande läkare, de övriga med sin kurator. Ett par patienter hade pratat både med sin läkare och kurator. Några

personer sade sig också ha pratat med, förutom läkare och/eller kurator,

även annan sjukvårdspersonal. Kommentarerna vittnar oftast positiv

om en erfarenhet patienterna har att ha pratat med någon sitt problem.

av om Några har bara skrivit "bra" eller"ok". "Bra, konstruktivt", säger

en homosexuell man som talat med sin läkare. En annan homosexuell man uppger: "Jag har under alla 1l år som jag varit smittad kunnat diskutera problematiken utan förbehåll". En heterosexuell man som är mycket nöjd med sin behandlingskontakt på mottagning skriver följande: "Personalen på Danderyd ligger högt ovan landstingssnittet. De inger förtroende". "Bra att prata med en doktor men bättre med en kurator...", skriver afrikansk kvinna. "Det kändes pinsamt, det är så privat och

en intimt" skriver en man som talat med sin läkare. En bisexuell man som uppger att han halt problem, men inte kunnat diskutera detta med någon på mottagningen, skriver: "Jag har inte vågat öppna mig till-

166 Bilaga 7

räckligt". En heterosexuell säger sig mycket nöjd med man som vara sin läkare "det sexuella problemet berördes mycket ytligt...". men Om skulle få ett problem relaterat antingen till det sexuella man beteendet eller till forhållningsreglema givits enligt SmL, ställdes som frågan med eller vilka patienten skulle kunna tänkas prata- sin vem behandlande läkare, sin kurator eller sjukvårdspersonal 64 patiannan kunde tänka sig tala med sin behandlande läkare, 35 med sin kuenter och 17 med sjukvårdspersonal. 32 stycken kunde tänka sig rator annan tala med både sin läkare och kurator eller annan sjukvårdspersonal. 10 patienter, 8 män och 2 kvinnor, har angett att de inte kan tänka

tala med någon ovanstående yrkeskategorier. En afrikansk sig att av språksvårigheter hindrar honom från att prata med sin man säger att läkare. En kvinna lämnar följande kommentar till att hon inte anser sig

kunna vända sig till sin läkare "inte har väl doktorn tid med sånt". En homosexuell säger "kan och vill inte prata lagen och smittman p.g.a. - Några andra att de hellre talar med sin partner

skyddsläkaren". anger

eventuellt sexuellt problem eller att de "inte någon anledning om ett ser och prata, vad ska doktorn eller kuratorn göra åt mina problem".

Det är endast 16 patienter uppger att de, förutom från mottagsom ning får psykosocialt stöd från mottagning eller frivilligorgaannan nisation. De organisationer och mottagningar nämns är Stiftelsen som Noaks Ark-Röda Korset, Ph-center, Familjesociala mottagningen på

Huddinge sjukhus, Metadonmottagningen, Posithiva Gruppen, Spiral-

projektet, Toxikomanimottagningen.

Bruket alkohol och andra droger vid sexuell kontakt

av

Det 30 patienter att de under den senaste månaden är som uppger druckit alkohol i samband med att de haft 7 dem säger att alkosex. av holen hade någon inverkan på vilken typ de hade, 3 anger typ av av sex positiv inverkan och 4 negativ inverkan. en anger en 4 patienter att de under den senaste månaden i Det är som uppger samband med att de haft sexuell kontakt, tagit någon annan drog, t.ex.

extacy, amfetamin, kokain, LSD. "Amfetamin ökar sexlusten" säger en En att han använt "Man gör allt, släpper man. man uppger poppers alla hämningar, och det gäller både vid alkohol och poppers".

Infonnationsplikten

Enligt SmL är varje person som känner till sin hiv-infektion skyldig att informera sin sexualpartner om sin hiv-status. Klinisk erfarenhet samt forskning Westrell, 1997 visar att många hiv-positiva upplever den s.k. informationsplikten som ett hinder, när det gäller att söka sexuell kontakt. Många tycks ha erfarenhet att ha blivit avvisade och blivit

av bemötta med fördomar då de för en presumtiv sexualpartner berättat om sin hiv-infektion. I enkäten får patienterna svara på frågan om det finns situationer där de inte skulle kunna tänka sig att informera

en sexualpartner den egna hiv-infektionen. 54 stycken har svarat på

om den öppet ställda frågan. De flesta har bara svarat Ja eller Nej, några har lämnat en kommentar till sitt svar.

24 personer säger att det finns situationer när de kan tänka sig från-

infonnationsplikten. Andelen män, kvinnor och invandrare stämmer överens med motsvarande andel som svarat på enkäten. "Ja, vid safe sex, utan risk för att smitta", "Kanske utomlands" säger två homosexuella män. "Ja, om jag kommit tillräckligt långt i ett förspel",

uppger en bisexuell man. "Vid sex i parker och på videoklubbar, jag har

men alltid säkrare sex", skriver en homosexuell man. En utländsk kvinna säger: "Han kommer att bli rädd för mig, kanske också berätta för andra, och det är inte bra för jag vill leva hemligt med min hiv". "Om har

man sex som en lek, då är det inte önskvärt från någon sida att prata överhuvudtaget, det förstör bara leken. Vem pratar sin när han

om snuva skall spela poker", skriver en heterosexuell

man.

30 personer säger sig inte kunna frångå inforrnationsplikten. 13

av dem är kvinnor, vilket är procentuellt fler än motsvarande andel

som svarat på enkäten. Någon enstaka har lämnat kommentar. "Nej,

en eftersom det är viktigt att informera, men jag är osäker på det är

om någon som är hiv-negativ som vill ha samlag med mig som är hivpositiv", skriver en utländsk man.

När det gäller patienternas erfarenheter av att ha berättat sin hiv-

om infektion för sexualpartner, är det 15 stycken säger sig ha fått

en som en positiv reaktion, 8 en negativ och 17 uppger att de varit med bå-

om de positiva och negativa erfarenheter av att ha berättat. Återigen är det bara ett fåtal lämnat skriftlig kommentar till sitt

som en svar.

När det gäller dem som fått positiv reaktion, kan följande kom-

en mentar av en utländsk kvinna sägas vara representativ. "Jag har fått

respekt för att jag har berättat, också ledsnad, ömhet och värme". En

men annan kvinna säger: "He was very close to me, and he there for

was me, thats why fell in 1ove...". Ytterligare kvinna kommenterar:

we en "Jag blev i alla fall inte avvisad, han är min nuvarande partner". Två

l

l

168 Bilaga 7 l

l

heterosexuella män säger följande: "Ofta mycket förstående, inget hys-

teriskt...", "Sympati". Några patienter fått erfara negativ reaktion då de berättat om som en sin hiv-smitta, uttrycker följande: "Naturligtvis blev han inte glad, han

gick omedelbart och testade sig", säger utländsk kvinna. "Upprörden het, rädsla, ängslan, försiktighet, avståndstagande..." är en homooro, sexuell erfarenhet. Patienter varit med om både negativa som mans som positiva reaktioner, uttrycker följande: "Alltifrån och ilska till ömsorg kan", "För det mesta har det inte spelat nån roll men ibland fått av-

slag...", "Några har accepterat, andra dragit sig undan och vi har aldrig haft kontakt..."säger tre homosexuella män. "Blandade reaktioner, mer del blir hysteriska, andra är hur coola helst...", har bisexuell en som en erfarit. man

han/hon har

Brukar Du fråga en ny sexualpartner om

hiv

För få uppfattning huruvida hiv-positiva personer själva fråatt en om dennes hiv-status, ställdes i enkäten en fråga om just gar en partner om detta. Det 8 patienter svarade att de brukar fråga en sexualpartvar som dennes hiv-status. Lika många säger att de ibland brukar ställa ner om frågan. 34 patienter nej på frågan, dvs. de brukar inte fråga en svarar partner denne är hiv-positiv eller ej. om 33 patienter har lämnat skriftlig kommentar till frågan, varav en en del kommentarer inte direkt berör den ställda frågan. Istället tycks det

återigen har passat på tillfället att berätta i allmänhet om sin som man situation och sina upplevelser hiv-positiv. Men flera har kommensom hur det när de själva berättat sin hiv för en sexpartner, vilterat var om ket de flesta tycks ha negativ erfarenhet av. en Många berättar att de inte frågar partners hiv-status, efterom om de själva berättar sin hiv, "och då blir det naturligt att de berätsom om sig själva", kvinna uttryckte det. "Jag talar om att jag är tar om som en hiv-positiv, därför frågar jag inte dem", säger en homosexuell man. En heterosexuell skriver följande: "Vi kommer naturligt in på det man eftersom jag alltid berättar att jag har hiv". "Jag berättar om min om hiv-situation och är det till honom och säga om han är smittad sen upp eller ej...", homosexuell En utländsk kvinna uppger fölsäger en man. jande: "Jag frågar inte eftersom jag inte berättar min egen hiv". om Denna kvinna säger sig sällan ha då det sker ser hon alltid till sex, men kondom används. På plats i formuläret säger hon att det skulle att annan omöjligt berätta eftersom hennes landsmän "snabbt skulle få vara att och då skulle jag bli utfryst från gemenskapen och aldrig skulle jag veta

Bilaga 7 169

kunna skaffa mig man...". Två män inte brukar fråga en blien som vande dennes hiv-status säger följande: "Jag förmodar sexpartner om någon anledning att de inte har hiv...". "Man skall tänka som om alla av hiv-positiva och använda skydd jämt". var

med än med hiv- Sexuell kontakt hellre hiv-positiv

-

negativ partner

Om med hiv får välja, föredrar han/hon hiv-positiv sexuell en person en partner före någon är hiv-negativ 30/70 patienter, 43 %, uppger som att inför valsituation har partners hiv-status ingen betydelse. Det är en 23 16 är homosexuella, samt 7 kvinnor som uppger detta. män, varav hälften dem är kvinnor. Är det så att bedö- 8/30 är invandrare, av man andra egenskaper hos presumtiv sexpartner som viktigare, än mer en vederbörandes hiv-status 22/70, 31 %, säger däremot att de får välja, föredrar de alltid om sexuell kontakt med hiv-positiv Det är 7 kvinnor, 15 annan person. homosexuella, detta. 3/22 är invandrare, 2 män, varav 7 är som uppger kvinnor och l De kommentarer förekommer på annan plats i man. som enkäten, angående hur svårt många har med den s.k. infonnationsplikten, kan eventuellt förklara varför tredjedel patienterna föreen av drar en hiv-positiv sexpartner. 7/70 de nån gång föredrar hiv-positiv sexuell partner säger att en före hiv-negativ, och 11/70 att de aldrig gör det. en uppger

Kontaktspåming

Enligt SmL skall kontaktspåming ske med som diagnostien person med hiv. Syftet försöka göra kartläggning tidigare och ceras är att en av nuvarande sexualpartner, för att därigenom förhindra vidare smittspridhiv-positiva att på sexualning. Den personen uppmanas uppge namn med vilken eller vilka sexuell kontakt förekommit på ett sådant partner, smitta kan ha överförts. Därefter kontaktas dessa partner och sätt att informeras de skall söka läkare för rådgivning och eventuell hivom att Kontaktspåming utförs oftast kurator, på uppdrag av patientest. av en tens behandlande läkare. Det 87 patienter svarat på frågan kontaktspåming. 33 av är som om dem har varit med kontaktspåming i samband med sin hiv-diagnos. om 38 har inte varit med det och 16 patienter uppger att de inte minns om kontaktspåming utfördes i samband med att de fick sitt hiv-besked. om

De 33 patienter, 38 %, att de varit med kontaktspårsom uppger om ning i samband med att de fick sin hiv-diagnos, stämmer överens med motsvarande andel män och kvinnor samt invandrare som svarat på enkäten. Genomsnittsåret för hiv-diagnos för dem blivit kontaktsom spårade är 1992. 22/33 har svarat på frågan om på vilken mottagning de fått sitt hiv-besked, vilket 10 av dem har fått på infektionsmottagning Övriga fördelar sig relativt jämt mellan andra hiv-mottagningar i Stockholm, kriminalvården och privatläkare. Hos drygt hälften av de 33 patienterna har kontaktspåmingen utförts av en kurator, i övriga fall av en läkare. Samtliga har svarat på frågan hur många kontakter de uppgav i kontaktspåmingen. Det finns ingen signifikant skillnad mellan uppgivna partner för kurator respektive läkare. Två tredjedelar patienterna hade uppgett på 1 partner, de av namn övriga uppgav i genomsnitt 5 partner 2-16. Någon enstaka patient har skrivit "åtskilliga". 14 patienter, 42 % av de som svarat, har angett att de undvek att uppge namn på partner/kontakter. Några av dem lämnade en kommentar om detta. "Jag ville inte att en läkare skulle ringa upp dem och berätta att jag var hiv-bärare". Denne homosexuella man uppgav l partner, men lät bli att uppge namn på "5-10" tidigare sexuella kontakter. En man uppger att han "inte minns" hur många tidigare sexpartner han undvek att berätta om i kontaktspåmingen. En annan man som uppgav namn på "2-3" partner, men undvek att namnge en enstaka tidigare sexualpartner, säger följande "Jag ville inte att han skulle misstänka att det rörde sig mig, även jag mycket sällan har kontakt med om om honom...". Några andra som inte namngivit tidigare sexualpartner i kontaktspåmingen, lämnar följande kommentarer: "Visste inte namnet", "3 tillfälliga partner i utlandet", "Det var så svårt, osäkert, tänk han om var helt oskyldig...", "Visste bara förnamnet och det hade ägt rum utomlands så det var svårt med spåming...", "Hade inte namnet på dem, de flesta bodde utomlands...". En säger sig ha undvikit att i man som kontaktspåmingen uppge "åtskilliga" partner, säger att han tycker "kontaktspåming är för jävligt taskigt...". 7 av patienterna uppger att de själva tog kontakt med tidigare partner/kontakter, utan att berätta om detta för kuratom eller läkaren. 5 av dem uppger att de tog kontakt med 1 partner, 2 dem kontaktade 5 av partner. Bland de som lämnat en kommentar om hur de upplevde kontaktspåmingen, förekommer både positiva och negativa erfarenheter och uppfattningar, dock med en viss övervikt för de negativa kommentarerna. "Jobbigt, förstås...", "Upplevde det som obehagligt, valde därför att inte uppge några partner med anledning att det skulle skapa av oro...", "Jag tycker inte att det kändes bra, samarbetade inte. Denna

Bilaga 7 171

information kan i de flesta fall skötas bäst av den hiv-positiva nog själv", "Pinsamt", "Omtumlande", "Föijävligt, ville inte alls egentligen...", "Det jobbigt, jag oroade mig för att de som jag uppgav skulvar le kunna misstänka mig...", "Svårt och obehagligt, mitt sexliv är en privatsak, självklart förstår jag vikten av att spåra smittan", "Memen ningslöst". Bland de lite positiva kommentarerna förekommer, kan mer som följande sägas representativa: "Naturligt", "Läkaren var mjuk och vara hänsynsfull", "Mycket positivt, jag hade haft viss tid på mig att fören bereda mig...", "Det 0k att tala det". Följande synpunkter återvar om också erfarenhet kontaktspårningen: "Det var svårt att komma ger en av ihåg under dök under period efteråt och lämnamn press, namn upp en nades då till kurator", "Jag förstod att det var nödvändigt", "Jag föredrog att kontakta själv de jag känner. Tillfälliga kontakter, vilket som är de flesta, går inte att kontakta...", För de 38 patienter, 44 %, säger sig inte ha varit med om konsom taktspårning, stämmer andelen män och kvinnor överens med motsvarande andel svarat på enkäten. 10/38 är invandrare. Genomsnittsår som för hiv-diagnos är 1992 även för dem som inte blivit kontaktspårade. 27/38 har svarat på vilken mottagning de fick sitt hiv-besked på, och nästan hälften patienterna har fått det på mottagning Övriga förav delar sig relativt jämnt mellan flyktingförläggningar, kriminalvård, privatläkare, MVC och andra hiv-mottagningar i Stockholm. 28 patienter har lämnat kommentar varför kontaktspårning utfördes i samen om band med hiv-diagnosen. De vanligaste orsakerna uppges vara att patienten bott utomlands vid tidpunkten för hiv-diagnostisering, och endast varit hemma på kort besök i Sverige, och då hiv-testat sig. Flera också att de haft sexkontakter och därför inte bedömt anger anonyma

kontaktspårning "meningsfull". Någon säger. "Jag kände inte till

som smittkällan, därför det ingen idé med smittspåming. Jag blev smitvar tad utomlands på semestern". Vad inte framgår är om det var pasom tienten beslutet att kontaktspårning inte skulle ske, ensam som tog om eller det skedde i samråd med kurator/läkare. om 16 patienter, 18 %, att de inte minns kontaktspårning uppger om genomfördes i samband med att de erhöll sin hiv-diagnos. Genomsnittsår för hiv-diagnos för dessa patienter är 1989.

Smittskyddslagen

70/85, 82 %, patienterna säger att de sin läkare fått s.k. förhållav av ningsregler enligt SmL. Andelen män, kvinnor och invandrare är i stort densamma motsvarande andel svarat på enkäten. 7 patiensett som som

172 Bilaga 7

ter säger sig inte ha fått det, 8 svarar att de inte vet de fått det och 6

om patienter har inte svarat på frågan. 6/70 uppger att de tror att relationen till läkaren har påverkats av att han/hon givit dessa regler. Det går inte att säga om relationen påverkats i positiv eller negativ riktning, eftersom ingen av patienterna har valt att lämna en skriftlig kommentar.

Några av de 64 patienter som inte tror att relationen till behandlande läkare påverkats av att denne givit förhållningsregler, kommenterar följande: "Det är mycket viktigt att ha en god relation till min läkare dr NN, hon är fantastisk, inkännande och god", "Det är läkarens plikt att informera, jag har fullt förtroende för min läkare", "Min relation är bra och han läkaren gör sina uppgifter", "Varför skulle relationen påverkas", "Jag har bra relation till min läkare och han har förtroende för

en mig".

Anser Du att reglerna i smittskyddslagen påverkar Din livssituation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt Det är 26 patienter

som svarat på denna fråga. Merparten beskriver i sina kommentarer den negativa påverkan de anser lagen har. Återigen har patienterna tagit tillfället att lämna generella synpunkter på lagen.

Flera anger att informationsplikten känns "besvärande" och har

en inverkan på deras livssituation. "Att vara tvungen att redogöra för min hiv har lett till att jag har och det är psykiskt tungt att allt

anonym sex, ansvar vilar på mig som p0sitiv...", säger en homosexuell "Jag

man. skulle antagligen ha fler tillfälliga sexuella kontakter inte regeln

om om att jag måste informera om min hiv fanns", säger homosexuell

en annan man, som uppger att han har "få säkra tillfälliga sexkontakter", och som upplever sitt sexualliv som "otillfredsställande" och "lever mycket isolerat p.g.a. min hiv". Ytterligare en annan homosexuell lever

man, som helt utan sexuella kontakter och är "otillfredsställd" med detta, säger att "hela lagen" påverkar honom negativt. En kvinna uttrycker följande: "Att man måste informera om sin hiv, att man själv bär på hela

ansvaret, känns mycket tungt. Folk borde faktiskt vara rädda sig själva

om och tänka sig för. Båda måste ta ansvar". "Att informerat

även om man sin partner och det skulle ske en olycka, t.ex. att kondomen gick sönder, så är den skyldige. Även båda parter är överens det

man om om att är tråkigt, men ändå inte vill anmäla, så måste min läkare göra det. Skulle ha oskyddat med vet att är hiv-

man sex en person som man positiv, och man kommit överens att det är ok så blir det ändå jag

om som åker dit", funderar en homosexuell man när det gäller lagens inverkan på hans livssituation. "Man kan ha sex på ett säkert sätt, varför skall då behöva berätta för sin partner, det handlar kärlek i

man om första hand, inte sex.", säger en annan homosexuell man.

En utländsk heterosexuell man lämnar följande kommentar: "Before, one could get wild for change. Now longer possible.

a no

Bilaga 7 173 v

Things like kissing and the natural stimulation you experiment by not using condom greatly missed. I just wish I could turn the clock backwards again". En kvinna skriver "Självklara regler att skall man skydda sig och sin partner, påverkar det sexuella naturligtvis att men måste använda kondom". "En råtaskig lag som lägger allt ansvar man på den hiv-positiva", säger heterosexuell man. en 58 patienter att de inte anser att lagen påverkar Det är som uppger deras livssituation. Få dem har lämnat kommentar detta. "Jag av en om skulle bete mig på sätt även utan lagen" säger en kvinna som samma alltid använder kondom med sin fasta partner. "Det känns rätt att följa

lagen" kvinna. En homosexuell som lever med en säger en annan man med vilken han inte har utan enbart enstaka tillfälliga fast partner, sex, kontakter, och upplever sitt sexliv som "otillfredsställande", säger som följande: "Lagen borde påverka mig jag lever tyvärr inte efter det, men fast jag skulle vilja, det är svårt. Det är inte lagen som påverkar men livsituationen utan sjukdomen". En kvinna lämnar följande kommentar: "Naturligtvis måste lagen finnas, eftersom alla kanske inte följer läka-

råd och information". rens I SmL finns bestämmelser om att en person som på något sätt utsatts för risk ha blivit smittad hiv, skall uppsöka läkare för infonnaatt av tion, rådgivning och hiv-test. I enkäten fick patienterna svara på följ de fråga: Anser Du alla, efter att de informerats att de utsatts för att om risk bli smittade hiv, t.ex. haft eller delat spruta med någon att av sex är hiv-positiv, alltid skall söka läkare för rådgivning, information som och hiv-test 74 stycken har svarat att de anser bestämmelsen äger sin riktighet. Följ ande kommentarer till sitt har lämnats av patienterna: svar "Självklart". "Ja, så länge vi har lagstiftning kommer ingen vilja men en tillmötesgående". "Ja, för att inte skall smitta andra, få meatt vara man diciner och behandling tidigt och möjlighet att få tala med en kurator".

"Man bör ha rätt att göra det anonymt på annat ställe än därifrån man fått informationen att utsatt sig för smittrisk". "För att själva om man en sig i säker situation. Ovissheten är betungande än visshet". sätta en mer "Personer kommit i kontakt med något ovanstående situationer som av han eller hon är smittad innan de fortsätter och smittar måste fâ veta om andra. Viruset kan också utvecklas till svår sjukdom". "Ja, men det

måste frivilligt". "Viktigt få vetskap om att man utsatts för smitta, vara kan det bli problem senare...". "Det är bra för en person att veta, annars så han eller hon kan skydda sig själv och andra i framtiden". "Ja, efter-

det idag finns bra mediciner att sätta in". som endast 9 stycken svarat nej på ovanstående fråga. "Varje Det är som individ måste själv få ta ställning". "Upp till och en att avgöra". var "Det är lättare sagt än gjort. Det är mycket svårt och traumatiskt att

174 Bilaga 7

göra ett hiv-test, speciellt misstänker att är smittad. Oro om man man bättre än bekräftelse". Vilken åtgärd anser du att man skall använda sig då av en person som trots upprepade kallelser vägrar infinna sig för rådgivning, information och hiv-test Det är 74 patienter som valt att på denna fråsvara ga, som hade fyra svarsalternativ. 9 stycken anser att ingen åtgärd alls skall tillgripas. "Jag tror på frivilligt tillvägagångssätt, poliser skrämmer. Risken räds är att personen för att komma åter för behandling". 32 stycken att de tycker att uppger polishämtning som sista utväg är en åtgärd att använda sig "Polis av. endast när en person sprider smitta". "Polis skall bara använda sig man av i minsta möjliga utsträckning, bara om det är flera personer som pekat ut en person". "Snarare någon mer initierad än polis borde person uppsöka och återigen försöka få förstå konsekvenserna och personen att dessa konsekvenser faktiskt skulle kunna innebära mordförsökl". 7 personer anser att man aldrig skall använda sig av polishämtning. "Polishämtning kan bidra till en slqäckupplevelse som påverkar personen psykiskt". "I dont think the police should be used, because its not a criminal offence to be hiv-positive, but its necessary to have information in order not to infect others". 26 stycken har lämnat förslag på åtgärd de skall annan som anser användas för att få personer till information och hiv-test. Den vanligaste kommentaren handlar om att vederbörande bör erbjudas "motivationssamtal", men också att "hembesök" bör ske, "övertalning", "någon typ av civilpolis" samt "tvångsvård". En del har lämnat allmänna kommentarer och synpunkter till ovanstående fråga. "Det är ok med de åtgärder som används idag". "Det finns alltid extremfall, kan inte göra generella bedömningar. man nog När det gäller t.ex. missbrukare som saknar normalt omdöme kan man inte tillämpa annat än tvångsomhändertagande". "Om någon inte vill ha rådgivning ska var och en få bestämma själv, så länge den inte smittar andra". "Hiv-positiva skall med tvång behandlas de inte vill friom villigt och om de lever fritt med sitt sexliv. Fängelse kan användas". "Värden måste innehålla ett skräddarsytt med mycket terapi program och bestämda men ändå mjuka omsorger. Lära ut ödmjukhet och respekt och ge självförtroende framförallt".

Hur skall man minska den fortsatta smittspridningen

Till denna fråga har 61 patienter valt att lämna kommentar. De flesta en har uttryckt sig mycket kortfattat, ofta med ett enstaka ord. "Infonnation" är genomgående den vanligaste kommentaren. En del har utveck-

Bilaga 7 175

lat sina funderingar kring detta tema: "Information, sprutor och kanyler till narkomaner, gratis kondomer till studenter...". "Skapa bra mötesplatser för homosexuella, där information kan smygandet i oss ges, mörker är livsfarligt". "Informationen måste fortsätta, det går inte att

än...". En är injektionsmissbrukare säger föl-

blåsa faran över man som jande: "Låt narkomaner få hämta sprutor och kanyler på sjukhuset, oss så vi slipper dela med varandra...". "Eftersom en hel del av dem som är hiv-positiva också är missbrukare, så borde myndigheterna för länge sedan delat ut fria sprutor även i Stockholm. Jag är övertygad om att en hel del människor hade sluppit bli smittade detta skett för 10 år om sedan". Ansvarsfrågan i några kommentarerna: "Få folk förstå att tas upp av många vanliga människor är smittbärare och att det är allas ansvar att skydda sig. Det går inte att på folk de har hiv. Man måste alltid se om skydda sig, inte lita på någon. En del tror att bara undviker en om man viss typ människor så är säker. Som vi vet är det inte så...". av man "Jag tror att det är nödvändigt att på något sätt kolla upp vissa yngre olika skäl bedöms ansvarslösa". Några andra kommän som av vara innehåller förslag till specifika åtgärder: "Skulle önska att mentarer som det fanns något annat sorts skydd än kondom, t.ex. salva som döen dar...". "Genom information ytterligare reducera fördomar kring hiv, oavsett sexuell läggning och social grupptillhörighet".

Diskussion

Hur skall förstå att så stor del 72 %, av de patienter som man en som studien, inte på enkäten Är det ett uttryck var tänkta att deltaga i svarat for den utsatthet och stigmatisering med hiv kan känna Inledpersoner ningsvis i rapporten diskuteras del de faktorer eventuellt kan en av som ligga bakom den låga Svarsfrekvensen. Låg motivation hos patienter redan varit ansatta diverse olika forskningsstudier, oro och som av rädsla för att dela med sig sina erfarenheter som har med hiv, sex av och partnerval att göra... Sannolikt kan bortfallet betraktas ur många olika perspektiv. Viktigt är dock att tar hänsyn till bakomliggande man hiv-specifika faktorer. Att ha tätt besked att bär på hiv, innebär om man otvetydigt existensiell kris. Hur den hanteras beror, som all krisbearen betning, på den enskilda intrapsykiska likväl sociokulturella personens förutsättningar. En kvinna från Afrika med ett begränsat nätverk i Sverige, homosexuell smittad sent i epidemin, en injektionsmissen man brukare med ett starkt beroende till sin drog- tre hiv-positiva personer med till olika situationer och upplevelser, men som sannolikt har synes

176 Bilaga 7

beröringspunkter och delar erfarenheter som har eller mindre betymer delse for att man väljer att inte deltaga i en enkätimdersökning. Andelen patienter med en icke svensk bakgrund svarat på enkäsom ten förefaller vara färre än motsvarande andel på mottagning Det ligger nära till hands att förklara detta utifrån de utländska patienternas eventuella språksvårigheter, och att det bl.a. därför har varit svårt för personalen att motivera patienten att deltaga. Det är också 67 patienter, flertalet av dem invandrare, inte blivit erbjudna att fylla i enkäten, som eftersom personalen, oftast läkare, inte har ansett det lämpligt att en fråga patienten. "Olämpligt att fråga patient", "Utländsk kvinna, inte lämplig att tillfråga...". Hur skall man förstå detta Kan det så att vara en invandrarkvinna med ett dåligt socialt nätverk och som uppvisar en psykisk instabilitet, automatiskt bedöms olämplig att deltaga i som studien Vad skulle kunna hända Är det uteslutet att kvinnan eventuellt skulle kunna det möjlighet och ett tillfälle att diskutera se som en del enkätens frågeställningar med sin läkare Är det så att en av man vill skona personen från ytterligare en studie, som kanske tar både tid och psykisk kraft i anspråk, både för patient och personal När man tar del av föreliggande rapport är det viktigt att ha i åtanke att studien omfattar 91 hiv-positiva Huruvida de 91 personer. personerna är representativa för andra hiv-positiva, är svårt att säga. Det är en begränsad grupp, som dessutom består av olika delgrupper, bl.a. kvinnor, män, invandrare, homosexuella män. Det gör att det kan bli svårt med jämförelser med andra liknande undersökningar, helt elsom ler delvis består andra patientkategorier. av En liknande enkätundersökning Westrell, 1997 denna, har tisom digare genomförts bland 212 hiv-positiva män, de flesta dem homoav och bisexuella. Samtliga var vid undersökningstillfället patienter på Venhälsan, specialvenerelogisk mottagning på Södersjukhuset i en Stockholm. De två studierna har vissa beröringspunkter. Vad löper som som en röd tråd genom samtliga enkäter, både på Danderyd och Venhälsan, är sorgen och saknaden efter ett liv som varit. En kvinna skriver, vilket kan sägas representera vad många patienterna både på av Danderyd och Venhälsan uttrycker "Jag orkar inte tänka på hur det var innan jag fick veta att jag var hiv-smittad. Men jag tror det lätvar tare för mig då...". Oavsett om det kanske ligger nära till hands att bara minnas det som var bra tidigare i livet, så är det uppenbart att många av patienterna saknar ett friare sexliv. De skulle önska såväl mindre en komplicerad situation då man skall söka partner som en större öppenhet med sig själv och hiv, i relation till familj och vänner. Nästan hälften av patienterna i undersölmingen att de under uppger den senaste månaden levt helt utan sexuella kontakter med andra. Vid en närmare studie av dessa patienters enkäter, visar det sig att den sexu-

Bilaga 7 177

ella avhållsamheten i allra högsta grad är ofrivillig, och hos de flesta har den existerat i en mycket längre period än en månad tillbaka. Den sexuella nöd som patienterna uppvisar, bör uppmärksammas som det allvarliga problem det är för dessa individer. Personal som möter dessa patienter måste ständigt pågående dialog, både sinsemellan och

ha en med patienterna, frågor berör hiv-positiva personers sexuella

om som välbefinnande. Vidare bör problemet finnas med i en fortlöpande hivpreventiv diskussion, där konsekvenserna av ett ackumulerat sexuellt behov bör beaktas.

Ju längre känt till sin hiv-infektion, desto mindre tillfredsställd

man tycks man vara med sitt sexliv. Samma resultat visar Venhälsestudien. Otillfredsställelsen kan naturligtvis ha andra än hiv-relaterade orsaker. Men det är svårt att bortse ifrån att hiv sannolikt har sin betydelse för grad sexuell tillfredsställelse. Minskad sexuell lust och förmåga kan

av vara ett resultat av hiv-relaterade symtom, både medicinska och psykosociala. Likväl kan biverkningar av långvarig hiv-medicinering ha betydelse. Återigen behovet av att personalen initierar en diskus-

ser man sion med patienterna om förekomst eller avsaknad av ett sexuellt välbefinnande. Att sådana samtal skulle kunna tycks det finnas goda

äga rum förutsättningar för. En mycket stor andel av patienterna uttrycker ett stort förtroende för sin läkare samt för övrig personal på mottagning Uppgiften bekräftas på flera ställen i enkätsvaren. Patienterna uppger att de vid ett eventuellt hiv-relaterat sexuellt problem, känner förtroende för att tala med sin läkare. Likaså anser patienterna inte att de forhållningsregler givits, och som kan sägas begränsa individens

som sexuella frihet, påverkar relationen till läkaren. Kan detta vara ett uttryck för att reglerna förmedlats i ett förtroendegivande tonläge I så fall bör det personalens skyldighet med en fortlöpande uppföljning

vara

hur patienterna hanterar forhållningsreglema. Uppföljningen bör av läggas som ett förtroligt samtal, där syftet är att läkare och patient

upp gemensamt skall komma fram till hur ett sexuellt välbefinnande kan uppnås för patientens del.

Hur kan förstå att så många som 54 patienter säger att de inte, i

man samband med sin diagnos, varit med om kontaktspårning eller att de inte minns om kontaktspårning ägt rum Till viss del kan detta handla om

definitionsfråga. Kanske har man deltagit i en kontaktspårning utan en att haft det klart för sig. För vad innebär egentligen en kontakt-

man spårning För många patienter betyder det säkert att man uppger namn på tidigare sexpartner, och att kurator eller läkare sedan tar kontakt med dessa. Men patienten bara har haft anonyma sexuella kontakter, el-

om ler att samtliga kontakter ägt rum utomlands, sker då ingen kontaktspårning Jo, just att uppgiften om anonyma kontakter framkommit,

genom och den utför kontaktspårningen tillsammans med patienten kom-

som

178 Bilaga 7

mit fram till inget kan göra för att nå dessa partner. Även detta

att man är att betrakta kontaktspåming, även om det inte ledde fram till

som en att tidigare partner kunnat informeras om att de eventuellt utsatts för en smittrisk. Genomsnittsåret för hiv-diagnos ligger längre tillbaka för dem som inte minns, 1989, jämfört med dem som blivit kontaktspårade, 1992. Således kan tiden göra att man helt enkelt inte kan dra sig till minnes allt som skedde i samband med att man fick sitt hiv-besked.

Det finns uppgifter i studien som pekar på att många av patienterna har tagit ett ansvar när det gäller att begränsa den fortsatta smittspridningen hiv. En mycket stor andel har ändrat sitt sexuella beteende

av till förmån för s.k. säkrare sex, vilket är en uppgift som överensstämmer med vad som framkom i undersökningen på Venhälsan. Parallellt med detta ansvarstagande finns i många av enkätema ett ganska moraliskt tonläge. Trots kritiken mot infonnationsplikten, ser många som sin plikt och skyldighet att informera en presumtiv sexpartner om att man är hiv-positiv, i annat fall är man beredd att avstå helt från att ha sex. Vad dock kan notera är att det hos de homosexuella männen finns,

man förutom och saknad, en ilska och frustration över ett förlorat

en sorg sexliv, vars motsvarighet inte riktigt går att finna hos övriga patienter. Här liknar de homosexuella männen patienterna på Venhälsan, vilka också på olika uttryck för sin frustration och vanmakt, inte

sätt gav minst riktat mot SmL och dess bestämmelser som har med hiv att göra.

Hiv har varit känt i Sverige i över 15 år. Man måste dock konstatera att det för hiv-positiva personer fortfarande är förknippat med svårigheter att leva öppet med sin hiv. Här liknar patienterna på Danderyd och Venhälsan varandra. Är dessutom invandrare, tycks det föreligga

man ytterligare risk för isolering och stigmatisering. Avsaknaden av naturliga nätverk, t.ex. familj och släkt, är uppenbar. Man har att förlita

som sig på landsmän, som man kanske lärt känna enbart utifrån

att man kommer från samma land. Flera patienter, kanske främst kvinnor, berättar om hur svårt det är för dem att lita på sina landsmän och hur orolig är för att andra skall få kännedom om deras hiv. Känslor av

man skuld och skam för att bli bemött med okunskap och fördo-

samt en oro

gör också att många väljer att inte berätta om sin hiv. Det här pemar, kar på hur viktigt det är med ett kulturkompetent omhändertagande och

förtrogenhetskunskap de specifika levnadsförhållanden hiven om positiva invandrare har att hantera. Det är en kunskap som inte minst är nödvändig i ett fortlöpande hiv-preventivt arbete, både på ett individuellt plan på ett samhälleligt. Olika hiv-organisationer, Riksför-

som bundet För Hiv Positiva RFHP, Posithiva Gruppen, Stiftelsen Noaks Ark-Röda Korset, samt klinisk erfarenhet, vittnar om diskriminering av hiv-positiva personer inom t.ex. arbetslivet. Under våren 1998 planerar

Bilaga 7 179

RFHP studie angående diskriminering av hiv-positiva inom arbets-

en livet.

För personer med hiv-infektion har det under de senaste två åren gjorts stora framsteg inom den kliniska behandlingen. Det är mediciner som tycks öppna nya möjligheter till ett längre och friskare liv för hivpositiva. Men det har visat sig att de nya behandlingarna också medför svårigheter och påfrestningar av olika slag, inte minst medicinska biverkningar. Dessutom innebär de nya medicinerna att det blir nödvändigt med psykosocial rehabilitering for personer med hiv. Det handlar om att på olika sätt få hjälp med att komma tillbaka till livet. Skaffa ett arbete, planera framtid, som man bara för en kort tid sedan inte trod-

en de att man hade tillgång till. Det är en process som inte sällan tycks

förknippad med stora psykologiska påfrestningar. Den här studien vara har inte haft uppgift att belysa de problem och frågeställningar

som som kan uppstå till följd av de nya behandlingarna. Men det är av största vikt och intresse att ägna kommande forskning att studera de psykosociala konsekvenser som uppstår i farvattnen av de nya behandlingarna.

180 Bilaga 7

Referenser

Bratt G., Berglund T., Glantzberg B-L., Albert Sandström E. 1997 Two of oral-to-genital HI V-I transmission. International Journal

cases of STD AIDS, 1997;8 522-525

Giesecke J., Ramstedt K., Ripa T., Rådö G., Westrell M. 1991 Att förebygga hiv psykosocialt omhändertagande vid kontaktspårning.

- Studentlitteratur, Stockholm.

Kulick D. 1996 Oralsex centralt för svenska bögars identitet. Hivaktuellt 5/96.

Westrell M. 1997 Vart tog den lustjjøllda sexualiteten vägen

- Homo- och bisexuella mäns erfarenhet av att leva med hiv. Forskningsrapport.

Westrell M. 1997 Livsstil och sexualitet hos homosexuella män en

— beskrivning och analys Venhälsekohorten 1983-1993. Forsknings-

av rapport

Bilaga

Patientinformation

Studie av Hiv-positiva personers sexuella livsstil

För att vi som arbetar med hiv-positiva patienter skall kunna erbjuda ett bra medicinskt och psykosocialt omhändertagande och stöd, krävs att vi skaffar oss en samlad kunskap om hiv-positivas livssituation, inklusive sexuell livsstil. Detta är inte minst viktigt utifrån vår erfarenhet att många upplever svårigheter med att ha sex när man är hiv-positiv. Kunskap är också viktig för att vidareutveckla det hiv-förebyggande arbetet, likväl for att upprätthålla en seriös diskussion, baserad på fakta, om hiv-positivas livssituation och sexuella livsstil.

Som ett led i att inhämta kunskap, har vi sammanställt en frågeenkät. Den delas ut till samtliga hiv-positiva patienter på infektionsmottagning Det språkbruk vi ibland använder oss av i enkäten hoppas vi inte skall uppfattas som stötande. Undersökningen finansieras med anslag från Socialdepartementet.

Om Du väljer att svara på enkäten gör Du detta utan att uppge namn eller och Du garanteras full anonymitet. Ingen koppling

personnummer kan ske till Din behandlingskontakt här på infektionsmottagning Redovisning kommer att ske i form av en skriftlig rapport. Ditt

av svaren deltagande är självklart helt frivilligt, och skulle Du avstå kommer det naturligtvis inte få någon betydelse för Din fortsatta kontakt här på mottagningen.

Om Du väljer att fylla i enkäten är vi tacksamma om Du snarast skickar den till Mikael Westrell i det bifogade frankerade kuvertet. Även Du väljer att inte på alla frågor vill vi gärna att Du

om svara skickar in enkäten. Har Du funderingar, frågor eller vill prata om enkäten är Du välkommen att höra av Dig till Mikael Westrell på Ph-center, tel. 08-616 55 10 eller till kurator Gunilla Östlund, inf mott tel. 08- 655 72 59.

Frågeenkäten har granskats och godkänts av Forskningsetisk kommitté.

Mikael Westrell Knut Lidman Gunilla Östlund Projektledare, kurator Docent, överläkare 1:e kurator Ph-center Inf mott 3 Inf mott 3

182 Bilaga 7

Kryssa för det alternativ stämmer För dig. Om skrivutrymmet

som inte räcker till kan du skriva på baksidan av formuläret.

Är Du U Man

U Kvinna

Hur gammal är Du

I vilket land är Du född

4. Om Du har sexuella kontakter, sker det med

U Enbart män

U Enbart kvinnor

U Både män och kvinnor

U Har inga sexuella kontakter

Hur skulle Du beskriva Din nuvarande den senaste månaden sexuella livsstil Välj ett av alternativen a-d

U Jag har inga sexuella kontakter med andra.

a

b U Jag har fast partner och har inga sexuella kontakter

en

utanför förhållandet.

Beskriv vilken typ sex Du har med Din fasta partner och om

av kondom används eller

U Jag har fast partner och har ibland tillfälliga sexuella c en kontakter vid sidan om. Beskriv vilken typ Du har med Din fasta partner och om

av sex kondom används eller

Bilaga 7 183

Beskriv vilken typ av sex Du har med Dina tillfälliga sexuella partner och om kondom används eller ej.

d U Jag har ingen fast relation har eller

men en flera sexpartner. Beskriv vilken typ av sex som Du har med den eller dessa och om kondom används eller ej.

Om Du har en fast partner, är han/hon

U Hiv-positiv

U Hiv-negativ

U Vet

Uppfattar Du Dig som

U Heterosexuell

U Bisexuell

U Homosexuell

Vilket år fick Du besked om att Du var hiv-positiv Fick Du Ditt besked i

U Sverige Vilken mottagning

U Annat land Vilket land

Hur fick Du Ditt hiv-svar

U Personligt återbesök U Brev U Telefon U På annat sätt

184 Bilaga 7

Har Du några synpunkter på det sätt Du ñck Ditt hiv-svar b som

10. Vet Du exakt vid vilket tillfälle Du blev smittad

U Ja Vilket år U Nej

11. Tror Du att Du blev smittad genom Fler än ett alternativ kan markeras

U Vaginalsex samlag i slidan U Analt samlag U Du mottagande part var U Du inträngande part var U Munsex U Du stimulerade Din partners könsorgan med munnen U tog utlösning sperma i munnen U tog inte utlösning sperma i munnen U Din partner stimulerade Ditt könsorgan med munnen

U Sprutdelning

U På annat sätt. Vilket U Vet

Kommentar:

I samband med att får besked om att han/hon är hiv-positiv, en person skall enligt Smittskyddslagen läkare/kurator utföra kontaktspårning. Syftet är att kartlägga samt förhindra vidare smittspridning av hiv. Kontaktspårning innebär att den hiv-positiva ombeds berätta om pågående och tidigare sexpartner/kontakter, med vilka sexuell kontakt eller sprutdelning ägt på ett sätt kan ha medfört att hiv-smitta har överrum som

e Om kontaktspåming utfördes, vilken var anledningen

13. Hur många personer i Din närhet familj, släkt, vänner, arbets/ studiekarnrater etc, bortsett från sjukvårdspersonalen, bedömer Du känner till att Du är hiv-positiv

U Alla U Ca tre fjärdedelar U Ca hälften U fjärdedel

Ca en U Ingen

14. Har Du ändrat Ditt sexuella beteende sedan Du fick veta att Du är hiv-positiv

På vilket sätt

b Om Du använder eller har använt narkotika och/eller alkohol, har bruket detta förändrats sedan Du fick

av veta att Du är hiv-positiv

Narkotika U Ja På vilket sätt U Nej

Alkohol U Ja På vilket sätt U Nej

Jag använder inte U Narkotika U Alkohol

vx

Bilaga 7 187

r

l 15 Hur upplever Du Ditt nuvarande sexualliv vara . U Tillfredsställande

a

U Ganska tillfredsställande U Ganska otillfredsställande U Otillfredsställande

b Anser Du att upplevelsen av Ditt sexualliv är påverkad av hiv

U Ja U Nej U Kanske U Vet

Kommentar:

16. Om Du får välja, föredrar Du att ha sex med någon som Du känner till är hiv-positiv, framför att ha sex med någon som är hiv-negativ

U Ja, alltid U Ja, någon gång U Nej, aldrig U Det har ingen betydelse för mig

l7. Brukar Du fråga sexualpartner om han/hon har hiv

en ny

U Ja U Ibland U Nej

Kommentar:

188 Bilaga 7

18. a Finns det någon/några situationer som skulle kunna få Dig att inte informera en sexualpartner om Din hiv-infektion

b Om Du berättat för en sexualpartner om Din hiv-infektion, vilken/vilka reaktioner har Du fått

19. Har Du varit tillsammans med någon sexuellt under den senaste 3-månadersperioden

U Ja

D Nej Om Nej, gå vidare till fråga 20

Om Ja

Har Du då vid något tillfälle druckit alkohol

a

U Ja

U Nej

Om Ja

Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni

hade

U Ja Hur

U Nej

b Har Du vid något tillfälle, om Du haft sex under de

senaste 3 månaderna, tagit någon drog t ex extacy,

amfetamin, kokain, LSD

U Ja

U Nej

Om Du svarat på fråga 19 b

Hade det någon inverkan på vilken typ av sex som ni

hade

U Ja Hur

U Nej

20. Om Du eller Din partner använt kondom, har Du varit med om att den gått sönder eller glidit av Sätt kryss i rutan. Fler än ett alternativ kan markeras.

Aldri N on Ofta Alltid Vid Vid analsex Vid munsex

U Jag har inte haft någon nämnda sexuella beteenden.

av ovan Om kondomen gick sönder/ gled av, vad tror Du var anledningen

21. Har Du Din läkare fått s k förhållningsregler enligt Smitta av skyddslagen t Du får inte ha samlag med icke hiv-smittad

ex person utan att berätta att Du är hiv-positiv, och utan att kondom används under hela samlaget.

U Ja

U Nej

U Vet

Kommentar:

190 Bilaga 7

b Tror Du att relationen till Din läkare är påverkad av att han/ hon givit Dig dessa regler

U Ja U Nej Kommentar:

22. Har Du, efter Ditt hiv-besked, haft problem varit relate-

som rade till Ditt sexuella beteende och/eller till förhållningsreglema

U Ja U Nej Om Du svarat Nej, vidare till fråga 23

Om Ja

Kunde Du då prata med någon av följande: Fler än ett alternativ kan markeras

U Din hiv-behandlande läkare U Din Kurator U Annan sjukvårdspersonal än ovanstående Hur upplevde Du det

23. Om Du skulle få problem som var relaterade till Ditt sexuella beteende, och/eller till förhållningsreglerna, skulle Du då kunna prata med någon av följ ande: Fler än ett alternativ kan markeras

U Din hiv-behandlande läkare U Din Kurator U Annan sjukvårdspersonal än ovanstående U Nej, inte med någon dem. Varför

av

Bilaga 7 191

24. Får Du psykosocialt stöd från annan mottagning eller frivilligorganisation, än från mottagning 3

U Nej U Ja Mottagning/Organisation

25. Anser Du att reglerna i Smittskyddslagen påverkar Din livssituation, inklusive Ditt sexuella beteende, på något sätt

U Ja

UNej

Om Ja, vilka regler är det Du tänker på

26. a Anser Du att alla, efter att de informerats om att de utsatts för risk att bli smittade av hiv, t ex haft sex eller delat spruta med någon som är hiv-positiv, alltid skall söka läkare för rådgivning, information och hiv-test

U Ja U Nej

Kommentar:

b Vilken åtgärd Du att man skall använda sig då anser av, en person, som trots upprepade kallelser, vägrar infinna sig för rådgivning, information och hiv-test

U Ingen alls U Polishämtning sista utväg som

D Aldrig använda sig av polishämtning U Annan åtgärd. Vilken

Kommentar:

27. Har Du någon uppfattning eller idé om hur man skulle kunna minska smittspridningen hiv i Sverige

av

Om du har några funderingar eller frågor efter att ha fyllt i detta formulär, är Du välkommen att kontakta: Mikael Westrell på Ph-center, tel. 08-616 55 10 Gunilla Östlund, kurator inf mott 08-655 72 59

Bilaga Beskrivning och analys av smittsamma sjukdomar Ett för 1996 års underlag Smittskyddskommitté Doc. Anders Thorén,

7 19-0620SmittskydddelB

Bilaga 8 195

Inledning

Den nuvarande smittskyddslagen innefattar 52 anmälningspliktiga sjukdomar. Dessa, liksom ytterligare ett antal smittsamma sjukdomar med betydelse för folkhälsan beskrivs nedan. Framställningen innehåller

en systematisk beskrivning av sjukdomarna som för överskådlighetens skull är uppställd i alfabetisk ordning. Den nuvarande, vid interna-

en tionell jämförelse ganska digra listan förutsätter prioritering de

en av sjukdomar som motiverar en mer utförlig beskrivning och analys. För utförligheten i sjukdomsbeskrivningama har hänsyn tagits till bland annat:

0 Allvarligt sjukdomsförlopp klinik såsom till exempel hög dödlig-

het eller bestående men. 0 Smittsamhet och spridningsbenägenhet. 0 Vanlighet.

Hänsyn har också tagits till huruvida smittspridningen är påverkbar

av medicinsk intervention till exempel vaccinering eller medicinsk be-

handling av smittbärare eller andra smittskyddsförebyggande åtgär-

der.

Epidemiberedskap kräver mer än en lagfást lista preciserade infektionssjukdomar. Förståelse av sjukdomarnas och smittämnenas föränderliga karaktär, uppgång och fall är viktig varför ett särskilt avsnitt ägnats detta.

Avgörande för ett framgångsrikt smittskyddsarbete är att synliggöra epidemiologiska sammanhang, dvs. de praktiska situationer där

en smittöverföring sker. Vissa smittämnen kan höra hemma i till exempel matförgiflningsutbrott, andra vara associerade till intravenöst missbruk och en tredje grupp till bamdaghem. Givetvis kan vissa smittämnen uppträda i flera olika situationer. Framställningen upptar de viktigaste epidemiologiska situationerna, diskuterar mekanismerna för smittspridning inom dessa och grupperar i möjligaste mån smittämnena efter deras spridningsmönster.

Smittskyddsarbete kan bedrivas som primärprevention eller sekundärprevention. Primärprevention innebär att förebygga uppträdandet

av smittsamma sjukdomar bl.a. övervakning potentiella smitt-

genom av härdar eller genom vaccination. Sekimdärprevention innebär att bryta en pågående smittkedja genom individinriktade åtgärder. Beroende på spridningsmekanismer för respektive sjukdom kan eller båda dessa

en strategier vara tillämpliga.

I slutet av framställningen återfinns en ordlista med centrala medicinska termer.

196 Bilaga 8

virulens. Sjukdomars uppgång och fall

Begreppet

Kliniken, dvs. sjukdomsförloppet med symtom, utgång etc. av en smittsjukdom är resultatet värdens patientens reaktion på smittämsam av net. Detta förklarar varför given smitta inom t.ex. en familj kan en resultera i allt från inga eller lindriga symtom till dödlig utgång. En enkel förklaring till detta är förvärvad immunitet motståndskraft via t.ex. skyddande vaccination eller tidigare genomgången infektion. Men även mindre uppenbara orsaker finns till att även allvarliga infektionssjukdomar såsom pest, smittkoppor etc. kunde skona vissa individer i under epidemier. Ett aktuellt exempel är att vissa individer är en grupp naturligt skyddade mot HIV-infektion genetisk mutation. genom en I globalt sammanhang har historien gett exempel på katastrofala konsekvenser smittämnen hos tidigare utsatt befolkning. av nya en Mässling blev förödande för urinvånarna i Amerika och Grönland, i retur från Nya världen fick vi syfilis som hade ett mycket aggressivt förlopp i Europa de första seklen. Så småningom stabiliseras situatioallt större del befolkningen förvärvar en immunitet. Kanske nen, en av är det också så att särskilt känsliga individer slogs ut när aggressiva infektionssjukdomar pesten på 1300-talet skördade upp till en femsom befolkningen i Europa. De våldsamma vågrörelserna, epidemitedel av och sjukdomen lever vidare i s.k. endemisk form dvs. ema, mattas av ströfall uppträder hela tiden. När sedan nya icke immuna årsklasser växer återkommer epidemier som dock aldrig når den omfattupp nya ning smittan fick på jungfrulig mark. Värdens reaktion på ett smittämne har alltså stor betydelse för individens sjukdomsbild och for epidemisk spridning. Smittämnet kan å sin sida ha eller sakna egenskaper avgörande betydelse för infekav tionens svårighetsgrad, detta återspeglar smittämnets virulens. Virulens betyder ordagrant giftighet.

Faktorer hos smittämnet

Vår vanliga tarmbakterie, Escherichia coli, belyser frågan. E. coli är en del i vår naturliga tarmflora vissa stammar är ibland sjukdomsmen framkallande. Det finns sålunda coli-stammar som är benägna att ge urinvägsinfektioner, ibland till och med förenade med allmän blodförgiftning sepsis. Andra coli-stammar ger upphov till diarré genom olika mekanismer vissa är associerade till spädbamsdiarré, andra varav till s.k. turistdiarré med olika fantasifulla namn såsom Montezumas hämnd etc. En tredje nyligen uppmärksammad coli-infektion är entero-

Bilaga 8 197

hemorragiska E. coli där sjukdomen börjar med blodig diarré och i olyckliga fall kan åstadkomma njurskada.

Historiskt togs ett första steg till förståelsen av colibakteiiemas svårförklarade sjukdomsbilder genom att lyckades stam-

man gruppera mama efter antikroppsreaktioner mot deras cellvägg, s.k. O-serotyper. Man observerade att vissa O-serotyper gav upphov till elakartad epidemisk spädbamsdiarré medan andra var associerade till tuiistdiarré hos vuxna.

Senare forskning lyckades klarlägga att förutsättningen för colibakteriemas virulenta egenskaper låg dels i förmåga att haka fast vid slemhinnan i t.ex. tarm eller urinvägar dels i produktion av olika bakteriegifter, toxiner. Virulensfaktorema är genetiskt styrda och

arvsmassan för dessa kan ibland överföras till nya bakterier, ibland till och med

nya arter av bakterier som helt oväntat kan ge upphov till tidigare okända aggressiva sjukdomsförlopp.

Dessa till synes sofistikerade mekanismer har skapat praktiska problem för smittskyddslagstiftningen. En tidigare version av smittskyddslagen innehöll som anmälningspliktig sjukdom s.k. "elakartad gastroenterit hos barn under 2 års ålder". På den tiden var det underförstått att denna elakartade epidemiska spädbamsdiarré orsakad s.k. ente-

var av ropatogena Escherichia coli, colibakterier som tillhörde ett begränsat antal serotyper. När dessa elakartade spädbamsepidemier ebbade ut i Sverige under 1960-talet fortsatte man av bara farten att anmäla fynd av colibakterier med dessa serotyper oavsett om sjukdomsbilden

var allvarlig eller om det förekom någon epidemisk spridning.

Även i dagens smittskyddslag har specificerat de farliga

man att njurskadande colibakterierna, EHEC, skall vara av serotyp 0157

som Visserligen är vanligast men även andra serotyper E. coli kan

av vara

enterohemorragiska och njurskadande.

Difteribakterien orsakar förlamningar och hjärtskador ett

genom toxin. Difteribakterier som saknar detta toxin är ofarliga.

För vissa bakterier är förekomst kapsel viktig virulensfaktor.

av en Kapslade varianter av pneumokocker och Haemophilus influenzae bakterier kan upphov till s.k. invasiv sjukdom med hjämhinneinflam-

ge mation och allmän blodförgiftning. Dessa kliniska uttrycksformer av sjukdomen invasiva är anmälningspliktiga beträffande Haemophilus influenzae. Numera finns också vaccin mot flera kapslade farliga bakterier. Okapslade varianter av de nämnda luftvägsbakteiiema kan istället ge mindre dramatiska sjukdomsbilder såsom öroninfektioner hos bam.

Streptokocker ger idag mest besvär i form av halsfluss och de tidigare fruktade skadorna på hjärta och njurar i samband med scharlakansfeber har blivit ovanliga. Ibland kan dock streptokockema oväntat

198 Bilaga 8

dödligt förlöpande sjukdomsförlopp med allmän blodförgiftning, ge

i bilden barnsängsfeber hos nyförlösta kvinnor eller som köttt.ex. av ätarbakterier snabbt bryter muskulaturen. Toxinproduktion

som ner spelar roll, exakt vilka virulensfaktorer eller omständigheter

en men

ligger bakom förloppet dessa allvarliga streptokockinfektioner som av

okänt och laboratoriet för närvarande ingen vägledning för är ger oss att skilja farlig streptokock från en mindre farlig.

en

Mördarbakterier bugs är ett löpsedelsfenomen som oftast

killer

används invasiva streptokocker när de t.ex. uppträder som "kött-

om ätarbakterier". Beteckningen har dock också använts för bakterier med

utbredd motståndskraft mot flertalet använda antibotika. Dessa bakterier, enterokocker och stafylokocker medför visserligen stora be-

t.ex. kymmer sjukhussmitta behöver därför inte ge aggressiva

som men sjukdomsyrntom.

Även virussjukdomama t.ex. influensa har såväl förr spanska

som sjukan idag gett exempel på aggressivt förlöpande sjukdoms-

som bilder och epidemisk spridning där såväl immunitetsläget i befolk-

ningen kanske även virulensfaktorer hos viruset ligger bakom.

men

Faktorer hos värden

Hud och slemhinnor är yttre barriär mot smittämnen. Små sår kan bli

en ingångsport för livshotande blodförgiftning orsakad av t.ex. streptokocker. Mikroorganismerna kan också samverka: Influensa kan skada

slemhinnan i luftvägama och röja väg för bakterier som ger lunginflammation.Vissa könssjukdomar kan sätt luckra slemhinnan

samma upp i könsorganen och öka mottagligheten för HIV-smitta.

Saltsyran i vår magsäck är barriär mot mag-tarm-smitta och pa-

en tienter saknar sjukdom eller läkemedel utvecklar sal-

som syra genom monellainfektion vid lägre smittdoser än normala individer.

Det specifika immunförsvaret kan också vara skadat genom ärftliga sjukdomar, uttalad allmän svaghet, cellgiftsbehandling eller AIDS-

sjukdom. Smittämnen sällan eller aldrig orsakar sjukdom

som annars får sin chans och upphov till s.k. opportunistiska infektioner.

nu ger Smittskyddslagen exempel på opportunistiska infektioner: s.k.

upptar

mykobakterier i motsats till de besläktade vanliga tuberanonyma som kulosbakteriema Mycobacterium tuberculosis knappast är något hot

för friska människor.

Bilaga 8 199

Sammanfattning

Människan lever således i ett dynamiskt förhållande till sina parasiterande smittämnen vilket förklarar att vissa infektionssjukdomar med tiden tappar fotfástet och minskar i betydelse och andra kan komma till. Genetiska förändringar av smittämnen mutationer kan möjliggöra att bakterier eller virus från början endast förekommit hos djur får som möjlighet att infektera människan. Nu återuppträder den historiskt kända situationen med oskyddad befolkning är jungfrulig mark för en som ett smittämne. Därmed kan inte bara nygamla utan även smittämnya nen uppträda, HIV. Nya förfinade diagnostiska metoder gör också att för oss tidigare okända smittämnen upptäcks på löpande band. Ett exempel på snabb sådan utveckling är upptäckten ett flertal av nya gulsotsvirus som sprids med blod. En förståelse och mental beredskap för ett föränderligt av - panorama av smittsamma sjukdomar är således viktigt för möjligheten till aktiv bekämpning smittspridning. av

Multiresistens och Multiresistenta bakterier

MRB: bakterier med motståndskraft mot stort

antal antibiotika

Bakterier har funnits på jorden i minst 3 miljarder år. I sin inbördes konkurrens använder mikroorganismerna bakterier, osv. kesvampar miska vapen styrs deras Det övertag fölsom av arvsmassa, gener. som jer bärarskapet av en framgångsrik gen kan spridas mycket snabbt då bakterierna delar sig ned till 20:e minut. var Under cirka 50 år, alltså en försvinnande bråkdel milcroorganisav memas utvecklingshistoria, har läkarvetenskapen blandat sig i detta spel genom att låna vissa mikroorganismers kemiska penicillin vapen m.fl. och förfina dem syntesutveckling. I läkemedelsforskgenom ningens kapplöpning med bakterierna bör vi därför inte förvånas över att de senare har många trumf på hand. En enda mutation försom medlar resistens mot t.ex. penicillin får snabb spridning selekgenom tion urval där endast en penicillinresistent bakterie förökar sig under penicillinbehandling. Dessutom kan bakterier sinsemellan utbyta gener som bl.a. kodar för resistens mot många antibiotika samtidigt. Vi har fått multiresistenta bakterier. Resistens mot läkemedel utvecklas inte bara hos bakterier utan även hos andra mikroorganismer såsom t.ex. svampar, urdjur malaria, och virus, t.ex. HIV. Vissa faktorer uppträdandet multiresistens: gynnar av

200 8

Bilaga

många och långvariga kontakttillfällen mellan mikroorganism och 0 läkemedel

Detta åstadkommes dels utbredd användning läkemedlet, genom av dels långsam avdödning milcroorganismen. En långsam avgenom av dödning kan i sin tur bero på:

läkemedlet i för låg dos eller har i sig som ensam behandling 0 ges otillräckligt avdödande effekt: exempel profylax mot malaria patientens sviktande immunförsvar medverkar inte till en snabb av- 0 dödning mikroorganismen. Exempel: svältsituationer i u-länder, av opportunistiska infektioner vid AIDS

MRB kan alltså i typiskt exempel uppträda vid hårt belastade intenett sivvårdsavdelningar där optimala sjukhushygieniska förutsättningar

saknas t.ex. trångboddhet och bristande isoleringsmöjligheter, anti-

biotikatrycket högt och patienterna har dålig motståndskraft till följd är

av sina grundsjukdomar.

Ett exempel är okritisk användning antibiotika i öppen vård annat av

har bäddat för spridning penicillinresistenta pneumokocker.

som av Ett tredje exempel är antibiotika-inblandning i djurfoder i "tillväxtbefrämj ande syfte". Uppträdandet multiresistenta tuberkulosbakterier där man prakav tiskt saknar behandlingsmöjligheter, har väckt stor oro. Sådana taget har rapporterats från Östeuropa och från USA i HIV-epidestammar mins spår. Behandling tuberkulos belyser mycket väl problematiken av med multiresistens.

Patientens motståndskraft skall stärkas god omvårdnad och genom näringsriktig kost: jämför den gamla sanatoriebehandlingen Mängden tuberkulosbakterier måste snabbt nedbringas för att ge så få kontakttillfällen med läkemedlen enligt det tidigare resonemang- Detta åstadkommes kombination av flera tillsammans et. genom en effektivt avdödande läkemedel i första behandlingsfasen. måste pågå under tillräckligt lång tid med minst två

Eftersläckning

läkemedel. Tidigare rörde sig behandlingstiden om upp till 1,5 år, med dagens läkemedel kan komma ner mot 6 månader i gynnman fall. samma

Multiresistenta tuberkulosbakterier uppkommer således när de tre ovanstående omständigheterna havererat:

Bilaga 8 201

patientens motståndskraft och medverkan kan vara utslagen

egen genom HIV -infektion de effektivaste läkemedlen är för dyra i de fattiga länder där tuberkulosen har sin huvudsakliga utbredning patientens medverkan sviktar och kuren avbryts för tidigt, framför allt i fattiga länder med dålig infrastruktur och svag sjukvårdssektor

Liknande verlmingsmekanismer är i spel beträffande resistensutveckling hos HIV-viruset och eller mindre uppenbart beträffande

mer många andra mikroorganismer också.

Denna ganska utförliga beskrivning av faktorer bakom multiresistensutveckling med flera hänvisningar till internationella förhållanden

motiveras av importaspekten.

Penicillinresistenta ofta samtidigt multiresistenta pneumokocker

- är ett aktuellt exempel. Antibiotikaanvändningen torde vara mer restriktiv i Norden än i t.ex. Ungern och Spanien där förekomsten av multiresistenta pneumokocker är hög. Trots detta fick på Island sprid-

man ning resistent pneumokock spanskt ursprung och tvingades i

av en av vissa situationer behandla barn med så triviala infektioner som öroninflammation inneliggande på sjukhus med vancomycin i droppbehandling. När stammar började dyka i Sverige blev av för-

samma upp oron klarliga skäl stor och har framför allt i Skåne sett sig föranledd att

man vidtaga energiska motåtgärder syftande till dels att minska förutsättningen för bakteriens spridning genom skärpta indikationer för antibiotika i öppen vård och dels traditionellt smittskyddsarbete med

genom kontaktspåming och isolering av bärare.

Kontroll

Sammanfattningsvis krävs sund antibiotikaanvändning i såväl sluten

en

öppen vård. Sunda sjukhushygieniska förhållanden utan översom belagda salar etc. Övervakning, framför allt gentemot import av multiresistenta stammar från utlandet, t.ex. från patienter som legat på sjukhus utomlands. Spårning och isoleringsmöjligheter av patienter som bär multiresistenta bakterier.

diarré. Matförgiftningsutbrott Epidemisk

Smittsam diarré räknas till mag-tarm-smitta faekHra1 smitta

gruppen betyder egentligen avföring-mun-smitta. För att bli sjuk måste man således svälja smittämnet och/eller dess toxiner. Vid klassisk matförgift-

202 Bilaga 8

ning orsakad av t.ex. stafylokocker behöver inte levande bakterier finnas närvarande i maträtten, det räcker med deras toxiner som dessutom är motståndskraftiga mot upphettning. Symtomen på en sådan klassisk matförgiftning är häftigt insättande kräkningar och diarréer inom några timmar efter måltiden. Den drabbade patienten för inte smittan vidare eftersom i detta fall fárdigbildat toxin i maträtten låg bakom. Julbord med t.ex. ris å Malta är ett klassiskt exempel.

I flertalet fall måste smittämnet föröka sig i vår mag-tannkanal innan symtom och smittspridning kan etableras. Därigenom uppkommer en längre inkubationstid jämfört med toxinutlöst sjukdom.

Vissa tarmsmittämnen har stor anslagslcraft, dvs. få organismer krävs for att etablera sig och ge sjukdom. De kan då överföras

genom vanlig kontakt, t.ex. handslag vid bristfällig handhygien efter toalettbesök. Exempel är bland annat shigella och virusdiarréer. Andra smittämnen kräver större doser för att slå an, t.ex. salmonella. I praktiken krävs då att smittämnet får tillfälle att växa till i ett livsmedel, dvs. kontaktsmitta fungerar ej.

I det enskilda hushållet kan smittsam diarré orsakas av skämd mat eller familjemedlem infört smittan från barndaghem eller utlands-

att en resa. Felaktig livsmedelshantering i enskilda hushåll kan i sällsynta fall också ge mycket allvarliga sjukdomar som botulism ofta via kiyddsill eller trichinos.

Större utbrott av diarré som drabbar flera hushåll och därmed har epidemisk karaktär kan ha sitt upphov dels i distributionsledet och dels i tillagningsledet.

Enligt en uppskattning från Livsmedelsverket 1994 drabbas 500 000 svenskar årligen av matforgiftning. I hälften av fallen angavs smittkällan till "utanför hemmet". SMI har konstaterat en stor ökning av livsmedelsbuma utbrott efter 1994.

Distributionsledet

Livsmedelsburna utbrott

Salmonella är det klassiska exemplet på tarmsmitta genom distribution av smittade livsmedel. Exempel på detta är importerat kött som aktualiserats genom den praktiska tillämpningen av de svenska salmonellabestämmelserna i EG-sammanhang. En av subtypema, Salmonella enteritidis, har ökat kraftigt i Europa och har påvisats i bl.a. ägg där smittöverföringen har skett från hönans äggstockar till ägget, således inte p.g.a. felaktig hantering av ägg eller äggprodukter, utan via smittat foder.

Bilaga 8 203

Ibland kan smittkällan vara mycket svår att spåra p.g.a. nyckfullt och sporadiskt uppträdande fall. Ett exempel på detta är salmonella i svartpeppar.

Campylobacter är också ett smittämne som förekommer i och distribueras via livsmedelsråvaran, framför allt fjäderfä har utpekats. Trots att andelen smittat fjäderfä i Sverige har minskat genom producenternas ansträngningar har vi hittills inte sett något motsvarande säkert trendbrott i form minskat antal fall campylobacter-diarré hos

av av människan.

Vattenburen smitta

Större vattenburna epidemier uppträder ofta genom att avloppsvatten kommit in i dricksvattensystemet framför allt vid översvämningssituationer med icke fungerande bräddavlopp. Typiskt for Vattenburen smitta är lång rad olika smittämnen som ibland kan uppträda med olika

en inkubationstider och därmed flera insjuknanden hos individ.

ge samma Exempel på detta kan olika diarréframkallande virus, campylo-

vara bacter, giardia och epidemisk gulsot hepatit A-virus. Toxiner från blågröna alger har också uppmärksammats som orsak till Vattenburen epidemisk diarré.

Tillagningsledet

Kökspersonal kan vid bristande hygien förorena mat utbrott

som ger inom t.ex. institutioner, vid festmiddagar, julbord etc. Salmonella är ett klassiskt exempel dock inte är särskilt vanligt. Istället har

som numera virusutlösta diarréer, framför allt gruppen calicivirus blivit den vik-

av tigaste orsaken i Sverige.

Kontaktsmitta

Epidemisk diarré orsakad kontaktsmitta får sin största effekt inom

av institutioner med vårdkrävande individer. Bamdaghem och sjukhus är typiska miljöer med smittämnen calicivirus, giardia, shigella.

som

Många faekiyorala smittämnen kan överföras genom flera olika mekanismer. Ett exempel är den s.k. ostronepidemin i januari 1997 då calicivirus upphov till diarréer hos nyårsfirande svenskar som ätit

gav irländska ostron. Detta var exempel smitta i distributionsledet

virus har som nämnts också stor betydelse i tillagningsmen samma ledet.

Kontroll

Såväl primärprevention sekimdärprevention är betydelsefullt. Ans-

som

lör smitta i distributionsledet åvilar givetvis producenter och imporvar törer samt distributionsleden fram till den enskilde konsumenten. Säkert djurfoder är betydelsefullt i ett europeiskt perspektiv. Tillsyn regleras via livmedelslagen och utövas Livsmedelsverket samt lokala

av hälsovårdsnämnder.

Information till den enskilde konsumenten har dock stor betydelse och kan förhindra insjuknande i t.ex. campylobacter- eller salmonelladiarré då även smittade livsmedel blir ofarliga efter korrekt tillagning. Genomstekta/kokta livsmedel är säkra, vilket är särskilt viktigt för fjäderfä. Rå köttsaft kan, t.ex. via skärbrädor, förorena färdiglagad mat. Mikrovågsugnar använda vid upptining kan tänkas ge problem med infekterad köttsaft. Om mikrovågsugnen används vid tillagning, kan en ojämn temperaturfördelning teoretiskt ge problem.

I storkök motverkas smittspridning i tillagningsledet genom skärpt hygien vid livsmedelshantering. Livsmedelslagen reglerar bl.a. personalens skyldigheter i samband med utlandsresor respektive pågående diarrésjukdom.

Institutionssmitta motverkas genom god allmän hygien och tillgång till isoleringsmöjligheter vid utbrott. Överbelagda sjukhus och andra institutioner gynnar smittspridningen.

Spårning smittbärare är mycket viktigt inom storkök och institu-

av tioner.

Sjukdomar

A Vanliga: Calicivirusinfektioner och andra virusorsakade diarréer,

campylobacter-infektion, salmonellos, toxinutlöst matförgiftning stafylokocker, Bacillus cereus, Clostridium welchii, yersiniainfektion, shigellos, toxoplasmos, listerios, giardia, hepatit A.

B Övriga: Tyfoid och paratyfoid, EHEC-infektion, amöbadystenteri,

kolera, bovin tuberkulos, botulism, trichinos.

Bilaga 8 205

Smitta på barndaghem

Barnens infektionsförsvar

Under de första månaderna skonas barnet helt eller delvis mot sex många infektioner skyddande antikroppar från modern som genom överförs i slutet graviditeten och via amningen. När detta skydd börav jar ebba efter det första halvåret ökar mottagligheten för att nå en ut mellan 9 och 18 mån. ålder. Från 2-årsåldem minskar åter mottagtopp ligheten när barnets eget immunsystem kommit igång ordentligt. Många angelägna vaccinationer också ett dåligt anslag om de ger för tidigt, innan barnets immunförsvar är kapabelt att svara fullt ut ges på vaccinationen. Därmed har optimismen dämpats beträffande möjligheten effektivt kunna vaccinera barnen mot t.ex. öroninfektioner oratt sakade pneumokocker och Haemophilus influenzae. Den mest angeav lägna åldersgruppen är just barn under 2 års ålder.

Cirkulation smittämnen

av

Den direkta kontakten mellan dagisbamen, personalen och den indirekta kontakten med andra familjer utgör ett mycket effektivt nätverk för utbyte allehanda smittärnnen. Det gäller såväl luft- och kontaktav smitta överför bl.a. luftvägsinfektioner, dvs. våra vanliga förkylsom ningar. Dessvärre kan förkylningar inte förebyggas genom att barnen stannar hemma eftersom smittsamheten är på sin topp just innan symtomen utbryter. Utöver förkylningsvirus byter barnen också bakterier streptokocker kan upphov till halsfluss/scharlakansfeber t.ex. som ge respektive pneumokocker och Haemophilus influenzae som framför allt är orsak till öroninfektioner. Dessa bakterier ger långt ifrån alltid upphov till sjukdomssymtom, många barn blir istället koloniserade, dvs. bärare. Om det dyker problem såsom t.ex. multiresistenta nu upp nya pneumokocker där penicillin eller andra vanliga antibiotika inte fungekan såsom skett på Island bli tvungen att lägga in barn på sjukrar man hus för behandla så trivial och vanlig infektion öroninflamatt en som mation. När ett oroväckande stort antal barn i Skåne blev bärare av multiresistenta pneumokocker beslöt sig för att, utöver allmänna åtgärman information och kampanjer mot felaktig antibiotikaförskrivder som ning, även isolera förskolebarn i hemmet vid påvisat bärarskap. Detta inget problemfritt ställningstagande eftersom många föräldrar hade var

206 Bilaga 8

svårt att förstå varför de måste stanna hemma veckovis med symtomfria bam.

Bekymren med de klassiska barnsjukdomama mässling, röda hund etc. har minskat drastiskt sedan man utvecklat effektiva vacciner mot praktiskt taget samtliga. Allmän vaccinering har dock nätt och jämnt börjat mot kikhosta och ännu inte påbörjats mot vattenkoppor.

Virusorsakade diarréer, framför allt rotavirus, har sin naturliga miljö på bamdaghem. Ett effektivt vaccin skulle kunna stor socioekonomisk betydelse.

Adoptivbarn och blodbunden smitta

Bl.a. utomeuropeiska adoptivbarn är ibland bärare av blodsmitta såsom hepatit B och någon gång HIV. Smittskyddsproblematiken

är mer psykologisk än reell och handlar till stor del om information.

Kontroll

0 Primärpreventiva åtgärder i första hand.

Effektiva vacciner har kommit till användning och fler kan väntas

förebygga många infektionssjukdomar på bamdaghem. Information, t.ex. att stanna hemma vid diarrésymtom, är viktig. Smittspåming och avstängning i speciella situationer.

Sjukdomar

A Vanliga: Virusutlösta diarréer, framför allt rotavirus. Giardias.

Vanligast, men anmälningspliktiga, är dock triviala förkylningar virusutlösta luftvägsinfektioner och ibland streptokockinfektioner.

B Övriga: Infektion eller bärarskap av penicillinresistenta

pneumo-

kocker respektive invasiva Haemophilus influenzae, mässling,

påssjuka, röda hund, shigellos, hepatit A.

Bilaga 8 207

Sjukhusinfektioner nosokomiala infektioner

Blodsmitta

Blodsmitta tidigare ett stort problem genom förorenad medicinskvar teknisk utrustning, särskilt njurdialysavdelningar. En alltmer utsatta var konsekvent genomförd användning engångsmateriel har reducerat av

problemet. Det återstår dels yrkesmedicinsk risk, dvs. personal som

en sticker sig på infekterade nålar, dels risk för patienter som behöver en transfusion med blod eller blodprodukter. En särskilt utsatt grupp är blödarsjuka regelbundet behandlas med blodkoncentrat. Blodprosom dukter genomgår omfattande testning och säkerhetskontroll men en testningen kräver kännedom vilka smittämnen skall leta efter. om man Under år har alltfler gulsotsvirus upptäckts och det pågår en senare kapplöpning mellan nyupptäckta blodsmittevirus och forskarna som söker metoder att påvisa dem och därmed sortera undan smittat blod. Vid planerade operationer, t.ex. höftledsoperationer, kan man kringgå problemet att patienten i förväg får lämna sitt eget blod som lagras genom

fram till operationsdagen.

Multiresistenta bakterier

Bakgrunden till multiresistenta bakterier beskrevs ovan. I sjukhussammanhang gäller således att en koncentration av svårt sjuka patienteroña har nedsatt motståndskraft mot infektioner och som till följd som komplicerade sjukdomar kräver intensiv och tung antibiotikabeav handling är i riskzonen. - En korrekt antibiotikabehandling har stor betydelse: rätt preparat, i rätt mängd, vid rätt tillfälle God allmänhygien måste omfatta den som medicinsk-tekniska utrustningen är viktig. Dessvärre kan farliga sjukhusstammar importeras utifrån och spridas på en avdelning även om arbetar efter sunda principer. Tillgång till infektionsmedicinsk speman cialitet och isoleringsmöjligheter är avgörande. De viktigaste exemplen på multiresistenta sjukhusbakterier är s.k. meticillinresistenta Staphylococcus MRSA dvs. gula stafyloaureus kocker bär motståndskraft mot ett stort antal antibiotika. I nuläget som har endast tillgång till ett pålitligt preparat vid infektioner orsakade man MRSA, Vankomycin, ett dyrbart preparat som ges intravenöst på av sjukhus. Vankomycin är också det sistahandsmedel som finns att tillgrivid de nämnda multiresistenta pneumokockema bl.a. kan pa ovan som öroninfektion hos bam. Det har därför vållat stor oro när det börjat ge dyka importerade fall vankomycinresistenta enterokocker. Desupp av

sa bakterier är i sig mindre aggressiva och störst orsakar de

oro genom risken att vankomycinresistensen skall spridas till vanliga och

mer aggressiva bakterier som just stafylokocker.

Även andra former multiresistenta bakterier ställer till problem

av på sjukhusen, t.ex. multiresistenta tarmbakterier. Hittills har det dock varit ett större problem i utlandet än i Sverige.

Clostridium difñcile

Clostridium difficile är en bakterie som via toxiner kan ge diarré. Infektionen uppträder till följd av en ekologisk störning i den naturliga tannfloran orsakad av antibiotikabehandling, i princip vilken behandling som helst för diverse olika infektioner. Clostridium-difñcilebakterien tar över och patienten drabbas av diarré som ofta kan vara mycket långvarig och svårbehandlad. Bakterien är dessutom sporbildande vilket gör att den är svår att sanera från en smittad omgivning. Särskilt stora bekymmer uppkommer om infektionen får fäste på sjukhemsavdelningar med diarré hos sängliggande hjälplösa gamlingar. Att stoppa sådana utbrott kan kräva stora resurser i form av isoleringsvård.

Smittämnen

A Vanliga: Multiresistenta bakterier, framför allt Staphylococcus

au-

reus. Vankomycinresistenta bakterier är det stora hotet och denna

egenskap har hittills uppträtt hos enterokocker. Clostridium difficile. Virus som orsakar diarrésjukdomar.

B Övriga: Legionella. Blodsmittevirus som hepatit C och B. HIV.

Blod- och sexsmitta

Många smittämnen överförs såväl genom blodkontakt som sexuell kontakt i vissa riskgrupper och de behandlas därför här i ett sammanhang.

Det centrala är att smittan förekommer iblod och dessutom ibland, men i mindre mängd, i vissa andra kroppsvätskor såsom bröstmjölk, sperma eller slidsekret. Att smittan sprids sexuellt kan utöver utbyte av smittsamma kroppsvätskor bero på mindre blödningar, smittsamheten är större vid anala samlag och samtidig förekomst av annan könssjukdom som kan luckra slemhinnan. Heterosexuell smittspridning är

upp vanligast i u-ländema medan homosexuell spridning hittills haft större

S

Bilaga 8 209

betydelse i västvärlden. Det är viktigt att understryka att normal social kontakt överför smitta. Särskilt utsatta grupper är:

Intravenösa missbrukare

Smittan överförs här dels genom att man delar infekterade nålar men också att delar färdigberedd narkotikalösning som in-

genom man en fekterats smittad nål. I det senare fallet överförs en större mängd

av en blod/smittämne. Den pågående HIV-epidemin i Kaliningrad är ett spektakulärt exempel. Dessa tekniska aspekter kan ha avgörande betydelse för framgång i motåtgärder som sprutbytesprogram. Sprutnarkoma-

kan också utgöra bro till det övriga samhället genom att ha nema en sexualkontakter. Bland de intravenösa missbrukarna återfinns ofta

prostituerade.

Homosexuella och bisexuella män

Samlagsteknik och multipla tillfälliga partners gjorde att den-

se ovan

tidigt drabbades blodsmitta såsom hepatit B och HIV. Bina grupp av sexuella män kan utgöra en bro till den heterosexuella befolkningen.

Mor-barnsmitta

Blodsmitta kan överföras under graviditet men vanligen sker den i samband med förlossningen och ibland vid amning HIV. Mor-bamsmitta är den bakomliggande mekanismen till att barn i u-ländema, framför allt i Asien, ofta föds med hepatit B och därefter blir livslånga bärare av denna infektion. I Sverige möter vi dem som adoptivbarn. HIV kan överföras på samma sätt.

Invandrare

Mor-bamsmitta och den heterosexuella spridningen av blodsmittevirus i u-ländema är bakgrunden till att invandrare utgör en riskgrupp för blodsmitta. För Asien gäller för närvarande mest hepatit B, HIV är störst problem hos afrikanska invandrare.

Kontroll

Vaccinering riskgrupper kan i nuläget ske mot hepatit B och vid

av behov mot hepatit A. I övrigt får smittskyddsarbetet en socialmedicinsk karaktär med testning, information och rådgivning till riskgruppema. På de större sjukhusen har man organiserat detta i fonn av speciella blodsmittemottagningar som tar hänsyn till de olika riskgruppernas behov.

Strategin har varit ettförtroendefullt samarbete såväl med patienten som erbjuds medicinsk och psykosocial hjälp som patienternas organisationer för att nå ut med information om t.ex. säker sex avgörande för den homosexuella gruppen, testning sprutbytesprogram narkotika-

— — avvänjning: intravenösa missbrukare. Framgångsrikt smittspårningsarbete kan endast ske i medverkan med patienten.

Mödravårdskontroller ger möjligheter att bryta smittöverföringen av hepatit B genom vaccination vid förlossningen och HIV genom antiviral behandling under graviditet. Testning och rådgivning till invandrare har varit viktigt svårt på grund av kulturella skillnader.

men

I sista hand återstår isolering av smittbärare med riskfyllt beteende

inte går att påverka information och rådgivning. som genom

Sjukdomar

0 HIV-infektion, hepatit B och D, hepatit C huvudsakligen hos sprut-

narkomaner. Infektion med HTLV I och II. 0 Hepatit B och C överförs lättare vid stick än HIV. Hepatit C över-

förs sällan sexuellt eller som mor-barnsmitta.

mer

Även hepatit A förekommer epidemiskt hos sprutnarkomaner trots 0

att viruset i första hand betraktas som faeko-oralt kontakt och

födoämnessmitta. Man är osäker på om hepatit A bland narkoma-

sprids via blod eller bristande hygien.

ner

Strikta veneriska sjukdomar Sexually

Transmitted Diseases, STD

Härmed avses sjukdomar där blodsmitta spelar en underordnad roll. Syñlis spreds förr som mor till bamsmitta och kunde även överföras via blodtransfusioner. I dagens Sverige har denna överforingsmekanism upphört.

Klassiskt smittskyddsarbete med kontaktspårning och behandling samt information säker sex har kraftigt minskat förekomsten av ve-

om

Bilaga 8 211

neriska sjukdomar såsom syfilis och gonorré. Klamydiainfektioner uppmärksammades och har ännu stor utbredning men även klamy-

senare diainfektionema har minskat, vidare det avsnittet. Ett nyare be-

se

kymmer är uppträdandet multiresistenta stammar av gonorré, fram-

av för allt från Sydostasien men även Östeuropa. Dessa sprids genom prostitution.

Sjukdomar

A Vanliga: Klamydiainfektion, gonorré. Dessutom infektion med geni-

tal herpes simplex typ 2 och genital papillomavirus-infektion vilka inte är anmälningspliktiga.

B Övriga: Syñlis, ulcus molle.

Importsjukdomar

Många smittämnen är endemiska har fast fot endast i utlandet och när de uppträder i Sverige kan man därför utgå från att smittkällan förelåg utomlands. I andra sammanhang, inte minst diarrésjukdomar såsom salmonella och framför allt campylobacterinfektioner, förekommer visserligen inhemsk smittspridning men en stor andel av sjukdomsfallen är

en smittade utomlands. Importsjukdomar uppträder i huvudsak till följd av

turism varav charterturismen dominerar och andra korttidsresor 0 - -

invandring, inte minst utomeuropeisk 0 0 hemvändande utlandssvenskar

Turisrn/resande

Korttidsresenärema från Medelhavsregionen återvänder med diarrésjukdomar turistdiarré orsakad av toxinbildande E. coli-stammar

varav ETEC är viktigast följt campylobacterinfektioner och salmonella.

av Shigellainfektioner är ovanliga men farliga när de förekommer till följd

hög smittsamhet och ofta besvärlig sjukdomsbild. av

Legionärsjuka lunginflammation orsakad av s.k. legionellabakterier kan smitta dusch-aerosol när tappvarmvattnet håller för låg

genom temperatur, t.ex. till följd av felkonstruktion av systemet. Legionella kan också överföras Via klimatanläggningar.

Utomeuropeiska turister kan återvända med malariainfektion.

212 Bilaga 8

Veneriska sjukdomar såsom HIV, gonorré etc. har särskilt uppmärksammats i samband med s.k. sexresor till Sydostasien.

Utomeuropeisk invandring

Invandramas sjukdomar återspeglar sjukdomspanoramat i deras hemländer. Störst betydelse har sjukdomar inom gruppen blod-sexsmitta se det också dvs. hepatit B och HIV. En annan viktig sjukdom är tuberkulos, i värsta fall orsakad av multiresistenta tuberkulosbakterier.

När de Sverige-födda barnen hälsar på i ursprungsmiljön är de i samma grad som övriga svenskar mottagliga för infektioner som därigenom kan spridas bl.a. på bamdaghem i Sverige. Exempel är hepatit A och shigellos.

Hemvändande utlandssvenskar

Dessa utgör ett mindre problem. Hälsomedvetandet är i regel högt och organiserad hälsovård är vanlig såväl på stationeringsorten som vid hemkomsten.

Kontroll

Beträffande specifika medicinska profylax- och behandlingsmöjligheter, se respektive sjukdom. För invandrare och hemvändande utlandssvenskar välorganiserad hälsokontroll avgörande. För korttidsre-

är en senärer kan en god medicinsk rådgivning tillsammans med eventuella vaccinationer minska riskerna. Kvaliteten på sådan rådgivning är idag emellertid mycket skiftande. Bristfállig rådgivning och profylax mot framför allt malariainfektion kan resultera i onödiga dödsfall.

Vid organiserade resor borde risken för t.ex. salmonellasmitta från hotellkök eller legionellainfektion på grund av bristfälliga rör- och klimatsystem beaktas som en kvalitetsaspekt.

Sjukdomar

A Vanliga: Campylbacter-infektion, salmonellos, shigellos, giardias,

hepatit A, malaria och legionellainfektion. Infektion/kolonisation med multiresistenta bakterier av olika arter.

Bilaga 8 2 l 3

B Övriga: Tyfoid och paratyfoid, amöbadysenteri, tuberkulos, hepatit kolera, gula febem, rabies, fläckfeber, återfallsfeber, difteri, pest, polio, virala haemorrhagiska febrar.

Strikta zoonoser

Zoonos betyder sjukdom inom djurvärlden. Vissa zoonoser av humanintresse ingår också i epizootilagstifiningen, nämligen mjältpatogent brand, rabies och ñlovirusinfektion hos primater motsvaras i smittskyddslagen Virala hemorragiska febrar. Sjukdomar av humanpatoav betydelse föreslås tillkomma i epizootilagstiftningen är brugen som cellos och BSE bovin spongiform encefalopati: "galna kosjukan". Vissa t.ex. salmonella, har sin huvudsakliga spridzoonoser, som ning inom djurvärlden, kan efter överföring till människa spridas men vidare från människa till människa. Med strikta i denna framställning sjukdomar där zoonoser menas människan återvändsgränd: ingen vidare spridning förekommer är en från individ till individ. Sjukdomsfall hos människa är därmed beroendirekt eller indirekt kontakt med ett smittat djur. Exempel på dide av rekt kontakt är jägare handhar villebråd. Indirekt kontakt kan ske som exposition för t.ex. smittsam urin från gnagare nephropathia genom epidemica eller förmedlas via vektor: oftast blodsugande insekter. en Borrelia sprids fästingar på detta sätt. genom Epidemiskt uppträdande strikta beror i första hand på av zoonoser spridningen inom och numerären den djurpopulation som fungerar av sjukdomens Sambandet mellan gnagarår och förekomst som reservoar. nephropathia epidemica är ett tydligt exempel. Teoretiskt kan naturav ligtvis ändrade hos befolkningen i fonn ökad jakt eller frivanor av luftsliv öka smittotillfállena.

Kontroll

Endast primärpreventiva åtgärder är aktuella. Beträffande vaccin och behandling, se de enskilda sjukdomarna. På grund sjukdomamas sällsynthet. t.ex. rabies, är allmän vaccinering av sällan aktuell. Då finns hos vilda djur, t.ex. för sorkfeber eller reservoaren gnagare rådjur för borrelia blir smittskyddsarbete ekologisk fråga. Avsaknad en livskraftig rovdjursstam kan medföra ökning de bytesdjur av en en av fungerar sjukdomens reservoar. som som

Sjukdomar

A Vanliga: Borrelia-infektion ej anmälningspliktig, nephropathia epi-

demica, tularemi, omithos. B Övriga: Rabies.

Det finns livsmedelsburna zoonoser med ingen eller sällsynt sprid-

ning mellan märmiskor. Exempel är listerios, toxoplasmos, trichinos och sannolikt yersinia- och campylobacterinfektion. Dessa sjukdo-

- mar har förts till livsmedelsbuma sjukdomar i avsnittetEpidemisk diarré och mazflirgiftning.

i det öppna samhället

Sjukdomar

Med detta smittsamma sjukdomar som i mindre grad är knutna

avses till speciella överföringsmekanismer. Genom luftburen smitta och kontaktsmitta kan de cirkulerar i hemmet, arbetsplatser, skolor osv.

De klassiska bamsjukdomama har minskat genom allmän vaccinenng.

Kontroll

Det är svårt att gemensamma riktlinjer för nedanstående sjukdo-

ange mar. Möjlighet till vaccinering och andra kontrollåtgärder beskrivs därför i anslutning till respektive sjukdom.

Sjukdomar

A Vanliga: Influensa ej anmälningspliktig. Infektion/bärarskap av

pneumokocker respektive Haemophilus influenzae, meningokocksjukdom.

B Övriga: Difteri, tuberkulos, mässling, påssjuka, röda hund, polio.

Klassifikation av smittämnen

Protozoo: encelligt urdjur som kan uppträda som parasit i t.ex. röda blodkroppar malaria eller tarm amöba.

Bilaga 8 215

Bakterie: encellig organism som närmast klassas till Växtriket. Till skillnad från djurcellen har flertalet bakterier cellvägg, vilken kan utnyttjas angreppspunkt för antibiotikabehandling, t.ex. penicillin.

som

Bakterier klassas traditionellt efter form och fárgbarhet. Stavformade bakterier kallas stavar och runda bakterier kallas kocker. Om bakterien blå färg vid s.k. gramfärgning kallas de gramposi-

tar upp tiva, inte gramnegativa. Indelningen har visat sig ha en praktisk

om fLmktion. Sålunda är luftvägs- och hudinfektioner ofta orsakade av penicillinkänsliga grampositiva kocker medan gramnegativa stavar oftare för infektioner i tann och urinvägar och har annan anti-

svarar biotikakänslighet.

Bakterier kan härbärgera och sinsemellan utbyta genetiskt material

styr bildningen bl.a. antibiotikaresistens och sjukdomsframkalsom av lande toxiner. Exempel ges i avsnittet Begreppet virulens. Sjukdomars uppgång och fall.

Vissa bakterier är sporbildare vilket innebär att de under ogynnsam-

milj kan överleva i inaktiv form, t.ex. i damm eller jord ma under decennier.

Virus: upptäcktes sent då de till följd av storleken inte är synliga i vanliga ljusmilcroskop. Viruspartiklar kan ses som ett paket av arvs-

DNA eller RNA som endast kan föröka sig genom att utnyttja massa maskineriet i en värdcell, t.ex. i djur eller bakterier.

Prioner: avsnittet Prionsjukdomar.

se

Övriga smittämnen t.ex. inälvsmaskar, svamp etc. har mindre

som beröringspunkter med epidemiska sjukdomar och smittskyddslagstiftningen.

Diagnostik smittämnen sker med en rad olika metoder. Vanlig

av ljusmikroskopi används bl.a. för vissa protozooer och bakterier. Bakteriologisk odling på diverse olika odlingssubstrat är rutinförfarande vid flertalet vanliga bakteriella infektioner. Även många virus kan odlas på levande cellkulturer den diagnostiken sofistikerad.

men är mer

Immunologiska metoder har stor användning vid infektionssjukdomar. Värdens på infektion kan avläsas i form av antikropps-

svar en bildning, framför allt i blodserum, därav namnet serologi. Värdens immunologiska minne utnyttjas både för att påvisa pågående eller nyligen genomgångna infektioner såväl som infektioner tidigare i livet. Därigenom kan bl.a. bilda sig en uppfattning om förekomsten av

man infektioner i befolkningen fördelat på olika åldrar.

Genom att immunisera djur kan omvänt skaffa sig tillgång till

man antikroppar och därmed påvisa själva smittämnet från olika provtagningslokaler s.k. antigendiagnostik. Denna diagnostik kan göras snabb.

Med molekylärbiologiska metoder, t.ex. PCR-diagnostik polymerase chain reaction påvisar man närvaro av ett smittämne genom att på artiñciell väg mångfaldiga delar av dess arvsmassa och därigenom indirekt synliggöra smittämnet. Denna teknik används även vid kriminaltekniska undersölmingar.

sjukdomar i alfabetisk

Anmälningspliktiga ordning

AIDS/HIV

Smittämne

HIV humant immunbristvirus, ett s.k. retrovirus. Den allmänt spridda och aggressiva varianten kallas HIV En mindre aggressiv variant kallad HIV 2 finns huvudsakligen i Västafrika. De särdrag som gäller HIV 2 beskrivs samlat sist i detta avsnitt.

Sjukdomsbeskrivning

Med inkubationstid på veckor till månader kan ibland symtom på en

en s.k. primärinfektion uppträda. Denna liknar körtelfeber med ett febertillstånd kan några veckor, förenat med svullna lymfkörtlar

som vara och eventuellt utslag. Med eller utan tecken på primärinfektion uppträder antikroppar mot HIV-viruset som tecken på smitta. Denna antilcroppsreaktion visar sig i regel inom två månader efter smittotillfállet.

HIV -viruset söker sig till mottagliga ställen i kroppen, med förkärlek till s.k. CD4-ce1ler. För att penetrera värdcellen och etablera smitta krävs bl.a. receptom CKR5. Individer, som helt saknar denna receptor genom mutation i dubbel upplaga undgår smitta. Denna egenskap

en

förekomma hos cirka 10 % av vita i USA och 1,7 % hos svarta. anges

CD4-cellema central roll i kroppens immunförsvar, dvs. förs-

har en

mot infektioner även mot elakartade tumörer. Virus söker sig var men också till andra organ, inte minst hjämvävnad vilket har betydelse för sjukdomsutvecklingen och för behandlingsmöjligheter då hjärnan är svår att nå med läkemedel. Sedan viruset tagit sig in i sina målceller integreras det i värdcellens arvsmassa och kan därefter föröka sig och infektera nya celler.

Infektionen symtomfri, i flertalet fall under många år alltme-

är nu dan den leder till pågående nedbrytning av immunförsvaret. Efter en

en inkubationstid på ett antal år börjar symtomen på denna immunbrist

Bilaga 8 217

uppträda i form AIDS: Acquired Immuno-Deficiency Syndrome av förvärvad immunbrist. AIDS-utbrottet kan föregås av viktminskning,

långvarig feber och lymtkörtelförstoring samt trötthet. Virusmängden i blod och dänned smittsamhet är störst under — primärinfektionen och AIDS-stadiet, dvs. innan värdens immunförsvar hunnit aktiveras respektive till slut kollapsa. Definierande för AIDS är uppträdandet av s.k. opportunistiska infektioner: Den AIDS-sjuke drabbas smittämnen som en normal imav munkompetent individ kan kontrollera. Exempel på sådana smittämnen Pneumocystis carinii, mikroorganism ibland klassificerad som är en urdjur ibland orsakar långdragen och svår lunginsom svamp som flammation. Svampinfektion jästsvamp i övre magtarmkanalen kan ge sväljningssvårigheter med accelererad avmagring. Tuberkulos i olika former och även tuberkulosens släkting, s.k. anonyma mykobakterier med långdragen feber. Toxoplasmos ett urdjur kan ge infektioner i hjärnan med symtom påminner om hjämtumör. Cytomegalvirus som kan långdragen feber drabba näthinnan och blindhet. Ett flerutöver ge tal smittämnen kan långdragen och mycket svårbehandlad diarré. ge Utöver opporttmistiska infektioner uppträder ibland också vissa udda elakartade tumörer, t.ex. Kaposis sarkom, en blodkärlstumör som kan missfärgning i huden men även angriper inre organ. synas som Dessutom vissa former lymtkörteltumörer. Man har starka skäl att av misstänka dessa tumörer är orsakade speciella virus varigenom att av AIDS-sjukdomen indirekt har belyst sambandet mellan infektioner och

cancer. Utöver upphov till opportunistiska infektioner angriper HIVatt ge viruset självt hjärnvävnad och kan en demensbild. ge AIDS "ny" sjukdom erkändes självständigt syndrom är en som som först 1981. Det innebär uppfattningar, definition och behandling att ständigt Sålunda kom själva definitionen om AIDS till att omprövas. börja med knytas till uppträdandet opportunistiska infektioner. att av Senare har i USA vägt in bl.a. graden av nedbrytning av immunman antalet CD4-celler 200 är förenligt med AIDS försvaret mätt som och definitionen fortsätter att utvecklas, ibland är USA och Europa i

otakt. WHO:s och den i Sverige använda lista på AlDS-defmierande opportunistiska infektioner och tumörer bifogas i nedanstående tabell.

AIDS-deñnierande tillstånd hos vuxna och barn

Tabell 19:1 AIDS-definierande tillstånd hos Centers for Di-

vuxna

sease Control, 1993. Asterisk markerar nya kriterier i

1993 års definition; dessa kräver dessutom påvisad HIV-

positivitet för att AlS-diagnosen skall kunna ställas.

Candidabronkit, -tracheit eller -pneumoni Candidaoesophagit Cervixcancer, invasiv Coccidioidomykos, spridd eller extrapulmonell Cryptokockos, extrapulmonell Cryptosporidios, kronisk intestinal Cytomegalvirusinfektion ej i lever, mjälte eller lymfknutor Cytomegalvirusretinit med synbortfall Encephalopati, sannolikt HIV-relaterad Herpes simplex: kroniska sår 1 månad; eller bronkit, pnemnonit eller

oesophagit Histoplasmos, spridd eller exlrapulmonell Isosporiasisinfektion, kronisk intestinal Kaposis sarkom Lyrnfom, Burkitts Lyrnfom, immunoblastiskt Lymfom, primärt cerebralt Mycobakterium avium komplex eller M. kansasii, spridd eller extrapulmonell M. tuberculosis, alla lokalisationer pulmonell eller extrapulmonell Mykobakterier, andra eller oidentiñerade arter, spridd eller extrapuhnonell Pneumocystis carinii pneumoni Pneumoni, recidiverande bakteriell Progressiv multifokal leukoencephalopati Salmonellasepsis, recidiverande Toxoplasmos, cerebral "Wasting" syndrom orsakat av HIV-infektion

Bakteriella infektioner, utbredda eller recidiverande hos barn under 13 år Lymfoid lunginflammation hos bam under 13 år Ospecificerade opponunistiska infektioner Ospeciñcerade lymfom

Behandling fick till att börja med helt inriktas på bekämpandet

av opportunistiska infektioner och tumörer. Detta uppehållande försvar kunde inte hindra att flertalet AIDS-patienter dog inom ett år efter diagnosen.

Bilaga 8 219

Före upptäckten HIV-viruset trevade man också i mörker beträfav fande sjukdomens uppkomst varvid hade funderingar om huruvida man promiskuös livsstil hos t.ex. homosexuella män förenat med ett stort en antal förvärvade infektioner och eventuellt bruket av vissa stimulerande droger s.k. amylnitrit kunde ge en uttröttning av kroppens poppers, immunförsvar ledande till AIDS. så HIV-viruset upptäcktes väcktes frågan detta virus ursprung. Spåren ledde till Afrika. Det finns om besläktade HIV-lika retrovirus hos apor. Från andra sammanhang är det känt att virus hos djur kan mutera och bli sjukdomsalstrande hos människa jämför avsnittet Influensa. Dessa teorier togs illa från afriupp kanskt håll och ledde till motanklagelser om att HIV-viruset är en manipulerad produkt från CIA:s laboratorier. Stora epidemier har historiskt alltid varit förenade med frågan om skuld och HIV-epidemins utbredning och orsaker är mycket politiskt känslig vilket ursprung, visar sig bl.a. i att det fortfarande finns debattörer som ifrågasätter sambandet mellan HIV och AIDS.

Behandling

Medicinsk behandling och profylax av opportunistiska infektioner har kunnat kompletteras med antiviral behandling mot HIV-viruset senare självt. Liksom definitionen AIDS har även indikationen för HIVav behandling varit glidande från att tidigare ha givits endast vid etablerad AIDS eller vid mycket lågt antal CD4-celler till att på ett tidigare stadiförsöka förhindra utvecklingen mot AIDS. um Syftet är således att bromsa immunförsvarets nedbrytning mot AIDS slutstadium och de antivirala medlen kallas därför "bromsmedicisom ner". Dessa utvecklas snabbt och talar om en smärre revolution nu man AIDS-behandlingen. De antivirala medlen består dels av s.k. nukleoav sidanaloger AZT Retrovir® är det först använda. Man tillför varav falska byggstenar till virusets arvsmassa vilket stoppar virusförökningen. Den andra huvudgruppen är s.k. proteashämmare som förstör virusets livscykel att blockera ett av deras enzymer. genom Tillkomsten flera olika antivirala preparat- och framför allt med av två principiellt olika verkningsmekanismer har för första gången medfört ett effektivt sätt att få virusmängden och undvika läkemedelsner resistens: mekanismerna beskrivs i avsnittet Multiresistens. En hörnsten har blivit känsliga diagnostiska metoder där man annan kvantitativt kan mäta virusmängden i blod ner till låga nivåer och nu därmed följa behandlingseffekten på ett helt annat sätt än tidigare. AIDS-insjuknandet kan därmed fördröjas, hur länge vet man ännu inte, med nuvarande läkemedelsarsenal är det framför allt toleransen/ men

biverkningarna mot bromsmedicinema som sätter den praktiska gränsen. Biverkningarna är emellertid högst reella t.ex. hämning av benmärgs- och njurfunktionen, och långt ifrån alla patienter tål eller lyckas underkasta effektiv läkemedelskombination.

sig en

Indikation idag för antiviral behandling är framför allt: primärinfektion, för att reducera den initiala virusmängden och därmed fördröja AIDS-utvecklingen. Sen graviditet, för att försöka förhindra mor-barnsmitta, snabb ökning av virusmängden mätt med PCR, sjunkande CD4nivå under 400. Antiviral behandling ges också efter stickskada inom sjukvården och kan eventuellt bli aktuell för att försöka förebygga smitta även vid annan tillfällig HIV-exposition.

Prognos

Obehandlad brukar HIV-infektionen leda till döden inom 10 år, obser-

dock HIV 2 är mindre aggressiv. Även vid behandling innebär vera att dock HIV/AIDS-infektionen ett svårt medicinskt, psykologiskt och socialt handikapp.

Diagnos

Diagnosen HIV-infektion ställs i första hand genom att påvisa antikrop-

med ett enkelt serologiskt test. Positiva resultat, dvs. tecken på par HIV-infektion verifieras med kompletterande tester. I speciella situatio-

kan dessutom påvisa smittämnet själv med framför allt molener man kylärbiologisk teknik s.k. PCR-reaktion. Denna har nyligen förfinats till kvantitativ bestämning av mängden viruspartiklar i blod, se ovan. AIDS-diagnosen är väsentligen klinisk enligt ovan. Skadan på immunsystemet bestäms genom ett antal CD4-celler där mindre än 200 celler/mm3 är typiskt för AIDS.

Specificering av HIV-diagnostik i Sverige

Definitioner

Sensitiviteten på ett test anger i hur många procent testet kan påvisa det

letar efter. som man

Speczficiteten i hur många procent ett positivt fynd

av ett test anger är rättvisande, således inte falskt positivt.

Ett idealiskt test skall naturligtvis ha 100 %-ig sensitivitet och specificitet. Detta är ett teoretiskt idealtillstånd.

Bilaga 8 221

Närvaro HIV-infektion kan påvisas med alla gängse virologiska av metoder. Viruset kan t.ex. odlas i lymfocyter, vilket dock inte används i diagnostiska sammanhang. HIV-viruset uppvisar Kocks postulat i djurmodeller dvs. ett isolat kan framkalla sjukdom när man exponerar nästa individ för det. Viruset kan iakttas i elektronmilcroskopi. Med immunologiska metoder kan i ett tidigt skede av infektionen påvisa det s.k. man p24 antigenet antigen i ordlista.

se

De diagnostiska metoder används i rutinbruk är: som

Antikroppstest screeningtyp respektive konfirmationstyp. 0 av 0 PCR-test.

Antikroppstester

Sållningstester

Den i Sverige och världen mest använda screening- sål1ningsmetoden är ELISA-tester olika fabrikat. På SMI kollas ELISA-testen mot av s.k. panel testsera dvs. samling referenssera som skall utfalla en av en på visst sätt. Testpaneler finns från såväl svenska patienter från ett som olika håll i Afrika. Sensitiviteten förekommande ELISA-tester anges på såväl svensav ka som afrikanska sera till 100 %. Specificiteten ligger på svenska mellan 99 och 100 %. På afrisera kanska ligger speciñciteten några procent lägre varierar mellan sera olika fabrikat av tester.

Konfirmationstester

Positiva ELISA-test med ett konñrmationstest kallat western testas om blot ett antal band i ett visst mönster. Sverige tillämpar den av som ger WHO standardiserade tolkningen. Skulle något hamna i en gråzon prov testas patienten tills utfallet blir klart positivt eller negativt. Vid beom hov kan patientprov också konfirmeras med PCR-test.

Upprepad provtagning eliminerar också risken för provförväxling.

Den givna beskrivningen bör göra det uppenbart att HIVovan testning under svenska förhållanden är säker med en praktiskt taget specificitet positiva Även sensitiviten är i 100 %-ig av svar. samma storleksordning, dock krävs det att tas i ett skede där man hunprov nit bilda antikroppar Beträffande HIV-testning i andra länder kan visserligen ifrågaman sätta individuella resultat från fall till fall beroende på de resurser som

222 Bilaga 8 SOU 1999:5 l

finns tillgängliga. Det är dock helt uteslutet att eventuella fel skulle kunna ge utslag i internationell epidemiologisk statistik.

Förekomst Globalt. Särskilt tropiska Afrika, Karibien, Sydostasien. Även

om ett trendbrott i den svenska HIV -epidemin antyds av statistiken så fortsätter epidemin med oförminskad kraft i u-länderna inte minst Afrika och under senare år Indien. Av världens 28 miljoner HIV-smittade anses 75-85 % ha smittats sexuellt, merparten vid heterosexuell smitta i uländerna.

Anmälda fall av HIV i Sverige toppade 1986 p.g.a. att sjukdomen då var nyupptäckt. Efter en ny smärre topp 1993 se nedan med 390 anmälda fall motsvarande cirka 4/ 100 000 invånare har incidensen varit långsamt sjunkande, se diagram.

Bilaga 8 223

Årsrapport 1996, SMI: HIV och AIDS

AntallalVl}0 000 Numbercans/I00000mhabilanu

12lll0 O I

J

I I I I I I I x | | + 1985 36 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 Figur AntalHIV-anmäldakurva ochAIDS-anmäldafyrkant 1985 1996- per100000invånare. ClinicallyreportedCast:HIVcurveandAIDSsquareI985-I996perI00000inhabitants.

Antal/Number 25° Heterosexual

200 Homosexual

.100 Injecting drug use

N v: o O N V ‘° N V ‘O ä O Q Q :7‘ °‘ Q ; O Q Q ax o as Q .smittvägochanmälningsår;svenskarmörkastaplar.utländskhärkomstljusastaplar1988 1996. Figur11.AntalHIV-anmäldapcr - Clinicallyreported aHlVbI/1aI1iIIg Swedishdarkbars.foreignoriginlightbar:I933-I996- :aux year:

På grund latensen mellan HIV-infektion och AIDS förväntas nyin-

av sjulcnande i AIDS öka även många år efter det att en eventuell minskning av HIV-infektionema har börjat. Att även nyinsjuknandet i AIDS minskar beror på tillkomsten de s.k. bromsmedicinema.

av

Fördelat på riskgrupper ser man att utländska invandrare svarade för toppen 1993. Sedan 1988 man en långsamt sjunkande tendens hos

ser homosexuella män och invandrare medan nysmitta bland heterosexuella svenskar har legat oförändrad

De opportunistiska infektionerna skiljer sig åt i olika delar av världen eftersom de återspeglar ett återinsjuknande i områdets endemiska sjukdomar.

Spridning

HIV blod- och sexsmitta och spridningsfaktorer beskrivs samlat i

är en det avsnittet. HIV har lägre smittsamhet än gulsotsvirus vid blodsmitta. En detaljerad redogörelse för smittsamhet redovisas nedan. Siffror in-

parentes är referenser återfinns i litteraturlistan. om som

smittsamhet HIV-infektion

av

Liksom för alla infektionssjukdomar beror smittsamheten hos HIV på: egenskaper hos smittämnet, mängden överfört smittämne och faktorer hos mottagaren.

Smittkällan

A Viruset. HIV l-viruset kan subtypas i minst 10 olika subserotyper

betecknade med A, B, C osv. A, C, D är vanligast i subsahariska

Afrika, C i Indien, E i Thailand. Subtyp B är vanligast i USA och

Västeuropa. Då spridningen i Afrika och Asien huvudsakligen sker

heterosexuellt har föreslagit att t.ex. subtyp E är mer benägen

man

att smitta heterosexuellt jämfört med subtyp B. Det finns också

experimentellt belägg för detta l, 2. B Virusmängden. Mängden cirkulerande HIV-partiklar hos smittkällan

beror på:

1 Sjukdomens stadium. Vid primärinfektionen innan kroppens im-

munsystem har aktiverats är mängden cirkulerande viruspartiklar hög. Under det följande asymtomatiska stadiet när antilcroppsproduktionen kommit igång sjunker mängden cirkulerande virus

Bilaga 8 225

i blod för att återigen kraftigt öka när immunförsvaret kollapsar i samband med AIDS-utvecklingen. Man kan förvänta sig en parallell utveckling i andra kroppsvätskor men vissa studier talar för att så inte är fallet när det gäller HIV-koncentration i sädesvätska 3. Vissa studier talar för en tiofaldig riskökning vid AIDS-stadium p. g.a. ökad viruskoncentration 4. 2 Ospecifik retning av immunsystemet, t.ex. vaccination, kan öka mängden HIV-virus 4. 3 Antiviral behandling kan sänka mängden cirkulerande virus och därmed smittsamheten 4, 5. Det finns inga aktuella studier som visar resultatet av modern antiviral kombinationsbehandling. I en given situation beror också effekten på bl.a. patientens följsamhet gentemot behandlingen och huruvida HIV-viruset utvecklar resistens mot läkemedlet. Smitta med läkemedelsresistenta HI Vvirus ställer mottagaren i en extra prekär situation personl. medd.: Jan Albert, SMI.

Mottagaren

Naturlig resistens mot HIV-infektion har visats bero på mutation i en den för HIV-viruset nödvändiga receptom CKR5. Om denna mutation föreligger i dubbel upplaga homozygoti kan mottagaren inte bli infekterad. Föreligger mutationen i enkel upplaga heterozygoti det anses att överlevnaden förbättras genom senare AIDS-utveckling. Homozygoti för mutation i CKR5 beräknas i USA föreligga hos 10 % den av vita befolkningen och 1,7 % i den svarta befolkningen 4, 6. Beträffande andra faktorer hos mottagaren: se respektive smittväg.

Smittsamhet av HIV i olika överiöringssituationer

Blodtransfusion

Här beräknas smittsamheten p.g.a. den stora mängden överförda HIVpartiklar till nämnare 100 %.

Stickskador

Risken vid stickskador på smittade nålar beror bl.a. på nålens grovlek, huruvida man använder handskar blodet stryks bort handsken, av om nålen var apterad på spruta med blod från patienten och i så om man fall lyckas injicera blod etc. Den genomsnittliga risken vid stickskada

8 19-0620SmittskydddelB

226 Bilaga 8

till 0,3 %/tillfálle. Smittrisken för blodstänk på slemhinnor anges anges till cirka 0,1 % och på oskadad hud till mindre än 0,1 % 7, 8.

Intravenöst missbruk

Som tidigare påpekats beror smittrisken vid intravenöst missbruk på huruvida endast nålspetsen är förorenad eller blodhaltig narkoti-

om en kalösning injiceras. har varit fallet vid epidemin i Kalinin-

Det senare grad där misstänker en överforingsrisk i storleksordningen 10 %/

man tillfälle personl. medd.: Jan Albert, SMI. I övrigt anges den genomsnittliga risken vid intravenöst missbruk till 0,67 %/tillfälle 8.

Mor-barnsmitta

I studie överföring till barnet mätt som påvisad smitta vid 18

en angavs månaders ålder till 25,5 %. Risken kunde reduceras med 2/3-delar till 8,3 % med AZT-behandling 9.

Heterosexuell smitta

Risken varierar med ett flertal faktorer hos mottagaren: om slemhinnan är uppluckrad könssjukdom, framför allt vid öppna sår, pågå-

genom en ende menstruation, graviditet, spiral, andra slemhinneskador t.ex. vid våldtäkt 4.

Vid oskyddade vaginala samlag den genomsnittliga smittris-

anges ken för kvinnan till mellan 0,05—0,15 %/tillfälle. Vid omvänd smittväg

till risken istället till 0,03-0,09 %. I Thailand anges

kvinna man anges

smittrisken kvinna till i storleksordningen 5,6 % 4 Man har även

man i Sverige sett exempel på omfattande heterosexuell spridning som är oförenlig med de låga risktal, som de statistiska genomsnitten ger uttryck för.

Homosexuell smitta

Som påpekats anala samlag större blödningsrisk men detta varierar

ger givetvis från tillfälle till tillfälle. Den genomsnittliga smittrisken för oskyddat receptivt "mottagande part" analt samlag anges till 0,8- 3,2 % och vid omvänd homosexuell smittväg till 0,03-0,09 % 8.

ll l i l l Bilaga 8 227

Oralsex

HIV kan påvisas i saliv, dock i genomsnittligt lägre mängder än i blod och sädesvätska. Smitta mun-penis anses förekomma, men risken är inte kvantifierad 8.

Förekomst av HIV i saliv är bakgrund till rådet att undvika s.k. djupa kyssar.

Sammanfattning

Riskbedömning vid blodtransfusion är således ganska säker men för övrigt är de siffror som citeras endast statistiska uppskattningar som kan utnyttjas vid epidemiologiska beräkningar aldrig extrapoleras

men till en smittsamhetsprognos för den exponerade individen.

Rakt uttryckt innebär det att smittsamheten hos en HIV-positiv individ aldrig kan negligeras.

Referenslista till avsnittet- Smittsamhet av HIV-infektion åter-

finns i litteraturförteclmingen.

Kontroll

Vaccin finns ännu tillgängligt. Antiviral behandling kan minska smittsamheten men är i det avseendet ett tveeggat verktyg vilket beskrivs under smittsamhet ovan.

HIV/AIDS har varit den hittills största utmaningen för modernt svenskt och internationellt smittskyddsarbete. Såväl primärprevention, med information om säker sex, sjukhushygien, åtgärder mot spridning vid narkomani osv., som sekundärprevention med individinriktade åtgärder har stor betydelse. De särskilda riskgmppema kommenteras i avsnittet Blod- och sexsmitta och utgörs av: Intravenösa missbrukare, homo- och bisexuella män och vissa utomeuropeiska invandrare.

HIV-epidemin har tvingat fram de speciella blodsmittemottagningar som finns i de större städerna där smittspridningen är störst. Strategin har varit att upprätta ett förtroendefullt samarbete med de smittade för att undvika att dessa går under jorden och sprider infektionen okontrollerat. Tillkomsten av behandlingsmöjligheter har blivit ett värdefullt verktyg i denna strategi.

228 Bilaga 8

HIV 2-infektion

HIV 2-smitta förekommer således i Västafrika där viruset tros ha sitt

I Guinea-Bissau har man funnit HIV 2-infektion hos ca 6 % ursprung.

gravida kvinnor och 12 % polismän. Dessa siffror har emellertid av av legat väsentligen oförändrade mellan 1987 och 1994 medan samtidigt HIV 1-infektion ökat i samma grupper.

Mängden cirkulerande HIV 2-virus före AIDS-stadium är lägre än för HIV vilket torde bidraga till den betydligt lägre smittsamheten. Som exempel förekommer mor-bamsmitta vid HIV 2 endast i någon procent, jämfört med över 25 % för HIV Övrig smittspridning är inte kvantiñerad torde alltså betydligt lägre än för HIV

men vara

HIV 2 är sammanfattningsvis väsentligt mindre aggressivt och AIDS-stadium nås först efter decennier. I Sverige har endast enstaka patienter med HIV 2-smitta påvisats.

HIV/AIDS klassas idag Samhällsfarlig sjukdom l.3.

som

Amöbadysenteri

Smittämne

Entamoeba histolytica, protozoo urdj ur.

en

Sjukdomsbeskrivning

I typiska fall långvarig kronisk diarré med perioder av försämringar

en och förbättringar. Dysenterisymtom, dvs. blodiga diarréer och buksmärtor är karaktäristiskt och har gett namnet. Amöbadysenteri kan därmed bl.a. förväxlas med shigellos samtidigt förekomst av andra

som tarrnsmittämnen är vanligt. Förloppet är snarlikt icke infektiös kronisk inflammatorisk tannsjukdom, t.ex. ulcerös colit. Komplikationer kan bestå i blindtannsinflammation och i sällsynta fall perforation av tarmväggen med bukhinneinflammation. Utsådd amöbor till framför allt

av levern kan stora bölder amöba abscess.

ge

Behandling är effektiv med specialpreparat, t.ex. metroniadazol.

Symtomlösa fall är vanliga, men hur vanliga är egentligen svårt att värdera diagnostiska svårigheter.

p. g.a.

Bilaga 8 229

l

Diagnos

I första hand morfologisk mikroskopi. Redan att urskilja typiska

genom Entamoeba histolytica från besläktade amöbor bjuder på svårigheter. Därtill kom ganska nyligen upptäckt morfologiskt identisk

att man en variant kallad Entamoeba dispar som endast kan urskiljas med immunologiska specialundersölcningar. Denna variant är vida spridd

men sjukdomsframkallande.

Förekomst

Amöbadysenteri förekommer huvudsakligen i tropiska områden och är associerad till dåliga Sanitära förhållanden. Flykting- och fângläger i tropikema är typexempel och amöboma är då ofta åtföljda rad

av en andra sjukdomar i b1.a. tarmen. Amöbor återfinns ofta hos homosexuella män det förefaller merparten dessa är

men som om av av varianten Entamoeba dispar, se ovan. Detta bör beaktas vid all statistik inklusive den kliniska anmälningen enligt smittskyddslagen

där man rapporterat en årlig förekomst på upp till 3 830 fall under den senaste IO-årsperioden 1992. Det året anmäldes färre fall enligt den parasitologiska laboratorierapporten, 2 624.

Spridning

Människan är Även kontaktsmitta förekommer,

reservoar. om t.ex. mellan homosexuella livsmedelsburen smitta vanligast,

män, anses vara vilket antyder att smittsamheten är måttlig.

Kontroll

Livsmedelshygien. Då amöba är en importsjukdom kan den avslöjas vid hälsokontroll av invandrare. Behandling av bärare motverkar spridning.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.l.

230 Bilaga 8

Botulism

Smittämne

Clostridium botulinum. En anaerob kräver syrefn miljö sporbildande grampositiv bakterie. Bakterien bildar ett toxin är ett av världens

som mest potenta gifter.

Sjukdomsbeskrivning

Den klassiska formen botulism är matförgiftning med färdigbildat

av en toxin. Inkubationstiden är vanligen 12-36 timmar varefter kräkningar och diarré kan förekomma. Typiskt är därefter slappa förlamningar som

vanligen börjar i ögonmuskulaturen, därefter sväljningsvårigheter och

eventuellt andningsfdrlamning. Behandlingen är i huvudsak symtomatisk antiserum finns. Sjukdomen kan leda till döden om inten-

även om sivvård inte sätts in.

Spädbarnsbotulism drabbar endast barn under l års ålder. I deras fall är det frågan riktig infektion, dvs. sporer utvecklas till levan-

om en de bakterier i barnets tarm varefter toxinet produceras på plats. Symto-

blir därefter i princip likartade för den vuxne. Inkubationsmen som tiden för spädbarnsbotulism är svår att fastställa, se nedan.

Diagnos

Klinisk och eventuellt bakteriologisk odling eller påvisande av

genom toxin.

Förekomst och spridning

Bakterien allestädes närvarande i jord och är därmed ofta

är sporer förekommande i livsmedel. Klassisk botulism kräver anaerob tillväxt vilket i regel förekommer vid felaktig hemkonserveringsteknik eller inläggningar. Ett klassiskt svensk exempel är kryddsill där sillñléerna behandlas otillräckligt i ättika. Nitrittillsats motverkar botulism från

köttvaror. Person-till-person-smitta förekommer Uppkomstmekanismen för spädbarnsbotulism är mindre känd då

inte sällan återfinns i olika sorters livsmedelssom nämnts ovan sporer produkter. Då bl.a. påvisat i honung rekommenderas barn

man sporer under 1 års ålder att avstå från honung.

Bilaga 8 231

I Sverige rapporteras ströfall, under den senaste 10-årsperioden sammanlagt 7 st.

Kontroll

Försiktighetsåtgärder vid matlagning enligt ovan. Vaccin saknas. Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar som: A.2.

Campylobacter-infektion

Smittämne

Campylobacter-bakterien med undertypema jejuni vanligast och coli.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden är vanligen 2-5 dagar. Med varierande svårighetsgrad följer därefter i regel feber ofta förenat med muskelvärk och ibland intensiva buksmärtor kan missuppfattas blindtarmsinflammasom som tion. Den åtföljande diarréen är ibland blodig. Sjukdomsförloppet är i regel godartat och eventuella komplikationer kan, liksom för andra tarmbakterier också, bestå i ledsymtom för disponerade individer jämför Salmonelloser. Behandlingen är i första hand symtomatisk, vid svårare sjukdomsförlopp antibiotika.

Diagnos

Bakteriologisk odling avföringsprov är rutin sedan mitten 1970av av talet.

Förekomst

Campylobacter är den vanligaste bakteriella diarrésjukdomen i Sverige cirka 40 % är inhemsk. Även globalt hör campylobacterdiarré till varav de vanligaste orsakerna av smittsam diarré. Under den senaste S-årsperioden har cirka 5 000 fall anmälts årligen.

232 Bilaga 8

Spridning

Utöver b1.a. Vattenburen smitta och opastöriserad mjölk har alltid kyckling utpekats väsentlig smittkälla. I Sverige har emellertid flersom en

talet kycklingbesättningar på senare år blivit campylobacterfria. Det

återstår därmed den minskade andelen inhemska fall 1996: att se om l 814 jämfört med 2 551 1995 och 2 538 1994, kan vara ett trendbrott eller tillfällighet. Person-till-person-smitta anses sällsynt. en

Kontroll

Se avsnittet Epidemisk diarré och Matfo‘rgiftmng. Distributionsledet och kontroll. Kontroll distributionsledet är viktigast för campylobacav terdiarré. Vaccin saknas. Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar som: A.2.

Difteri

Smittämne

Difteribacillen Corynebacterium diphtheriae. En grampositiv stavbakterie. Endast toxinbildande bakterier upphov till sjukdom. ger

Sjukdomsbeskrivning

Difteri förekommer i form hud-difteri, framför allt i u-länderna men av betydelsefullt svalgdifteri. Sjukdomen bilden av en halsmest som ger fluss med fastsittande membraner på halsmandlarna. I detta stadium kan den förväxlas med halsfluss eller körtelfeber mononucleos. Infektionen kan därefter vandra i luftvägama. En fruktad komplikation är ner s.k. äkta krupp drabbar struphuvudet och kan blockera andningen. som Inom veckor kan difteritoxinet skador på njurar, hjärta, ofta ett par ge med dödlig utgång, samt förlamningar, främst i svalget. Inkubationstiden till 2-5 dygn. Mortaliteten är svår att ange anges bristande erfarenheter. Fram till 1920 låg den i Sverige på idag p.g.a. cirka 10 %. Behandlingen består antibiotika. av

SOU 1999:5 l Bilaga 8 233

Diagnos

Bakteriologisk diagnostik svalgprov. Svårigheten är att kliniskt vara av beredd att känna igen denna i Sverige sällsynta sjukdom

Förekomst

Fram till 1920 uppträdde i Sverige 10 000-20 000 fall/år med 10 % mortalitet. Förekomsten har därefter drastiskt minskat sedan allmän vaccinering införts. Senaste epidemin uppträdde i Sverige 1984, mest hos alkoholmissbrukare. Senast rapporterade fall i Sverige var 1988 med tre sjukdomsfall och fyra smittbärare. Vid upplösningen Sovjetimperiet ökade difterin p.g.a. sviktande av vaccinationsprogram och har haft stora bekymmer i Szt Petersman burg-området och Baltikum.

Spridning

Kontaktsmitta. Smittsamheten kan vara jämförbar med halsfluss.

Kontroll

I första hand primärprevention: Ett effektivt vaccin finns riktat mot toxinet vilket förhindrar kliniska symtom på svalgdifteri. I praktiken minskar vacciner-ingen också utbredningen av difteribacillen. Vaccinet brukar i kombination med stelkrampsvaccin och kikhostevaccin. ges Man får uppmärksam på importfall, framför allt från Östeuropa. vara Svårigheten består inte minst i att kliniskt känna igen sjukdomen som således kan liknande symtom som halsfluss. ge Vid etablerad spridning: Sekundärprevention med spåming, isolering och antibiotikabehandling smittbärare. av Sjukdomen klassas idag Samhällsfarlig sjukdom 1.1. som:

EHEC E. infektion

Enterohaemorrhagiska coli

Smittämne

Verotoxinbildande E. coli serotyp 0157 är vanligast och den envarav da formellt anmälningspliktiga.

234 Bilaga 8

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden är uppskattad till 3-8 dagar. Man insjuknar i diarré som i karaktäristiska fall är blodig utan att åtföljd feber.

vara av

Via en gen som kodar för produktion av s.k. verotoxin VT kan bakterien liksom vissa shigellabakterier framkalla haemolytiskt

uremiskt syndrom HUS. Haemolys innebär sönderfall röda blodkrop-

av par och uremin innebär njurskada som kan dialyskrävande vilket

vara ger sjukdomen sin allvarliga innebörd. Njuren kan vara utslagen under veckor till månader.

Det är inte säkerställt hur antibiotikabehandling påverkar förloppet av sjukdomen. Man har dock tillämpat behandling i Sverige.

Diagnos

Odling avföringsprov och identifikation VT-genen med moleky-

av av

lärbiologisk teknik.

Förekomst

EHEC av olika serotyper har sedan decennier varit känd i USA och främst associerats till hamburgare. Denna nygamla sjukdom fick epidemisk spridning i Sverige fr.0.m. 1995. Se diagram.

Årsrapport 1996, SMI: EHEC

Ål|I3|/number

Figur InsjukningsveckaI995och1996.EHEC WnkI;/oluetI995andI996.EHEC

Bilaga 8 235

Spridning

Sökandet efter och spridningsvägar har i Sverige varit motigt

reservoar

det förefaller nötboskap är huvudreservoaren via tarmmen nu som om smitta. I Sverige, t.ex. Halland, har man påvisat EHEC 0157 i kobesättningar och kunnat knyta smitta till mjölk. Utbrott från badsjöar är känt från USA och också i Västsverige varvid man misstänker att

nu smittan kommit via betesmark. Det att den nödvändiga infek-

anses tionsdosen för EHEC är mycket låg varför förutsättningar finns fir person-till-person-smitta via kontakt jämför shigella. Sekxmdärfall förekommer nämligen.

Kontroll

Smittspåming, livsmedelshygien, antibiotikabehandling av bärare.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.2.

Fläckfeber

Sjukdomen finns i två former, A lusburen och B loppburen.

A lusburen tläckfeber

Smittämne

Rickettsia prowazekii, primitiv bakterie som saknar cellvägg.

en

Sjukdomsbeskrivning

Efter inkubationstid på 1-2 veckor följer influensalilmande symtom

en med tillkomst fläckformade utslag. Febem i cirka 2 veckor och

av varar mortaliteten utan behandling ligger på 10-40 %. Sjukdomen behandlas med antibiotika varvid Vid obehandlad sjuk-

prognosen är gynnsam. dom förekommer och godartade återfall Brill-Symmers

senare mera sjukdom.

Diagnos

Bakteriologisk odling och serologi.

236 Bilaga 8

Förekomst och spridning

Den epidemiskt uppträdande lusbuma varianten har människan som reservoar och sprids med löss. Den blir därmed associerad till krig och katastrofer, skyttegravsfeber. Inga fall är rapporterade i Sverige under de senaste 10 åren.

Kontroll

Sjukdomskontroll avser framför allt lusbekämpning. Ett vaccin som användes under andra världskriget förhindrade dödsfall inte sjuk-

men domsutbrott.

B fläckfeber

loppburen

Smittämnet heter här Rickettsia typhii. Sjukdomen förekommer fläckvis i stora delar av världen och är bunden till riklig förekomst av råttor och möss. Den sprids därifrån med loppor. Sjukdomen uppträder inte i epidemier. Kliniken är som vid den ovanstående lusbuma sjukdomen men mildare och mortaliteten understiger 1 %. Sjukdomen har inte

rapporterats de senaste 10 åren.

Fläckfeber klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.1.

Giardiasis

Smittämne

Giardia lamblia, en protozoo urdjur.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden är längre än för flertalet bakteriella och virala tannsjukdomar, l-2 veckor varför giardiasis kan uppträda som en andra diarréepisod vid dubbelsmitta. Sjukdomen karaktäriseras långvarig

av och envis diarré kombinerad med aptitlöshet och uppspändhet. Den kan förväxlas med kronisk magkatarr eller gallbesvär. Många fall är dock symtomfria, detta gäller majoriteten av bärare i u-länderna. Komplikationer är mycket sällsynta.

Behandling är effektiv med specialpreparat. I enklaste fall endosbehandling med tinidazol.

E i

Bilaga 8 237

Diagnos

Morfologisk mikroskopi av avföringsprov. genom

Förekomst

Mycket utbredd i tropiska områden men även i Östeuropa: "Leningradsjukan". Adoptivbam är därmed ofta bärare. Inhemsk smitta förekomdock också. I Sverige rapporterades 1995 och 1996 l 500 fall årmer ligen, 1992 med 7 468 fall. Variationer sammanhänger bl.a. med topp antal asylsökande.

Spridning

Människan är i första hand Möjligen även sällskapsdjur som reservoar. hund och katt. Sjukdomen är ganska smittsam och kan spridas genom kontakt. Därvid förekommer utbrott inom familjer, bamdaghem och andra institutioner. Vattenburen smitta är vanlig via faekal förorening vattentäkter. I Östeuropa är detta vanligt beroende på ofiltrerat vatav endast klorering dödar nämligen smittämnet. Vattenburen smitta ten, förekommer också i Sverige, t.ex. ett utbrott i Blekinge 1983 som drabbade 450 personer.

Kontroll

Framför allt uppspåming och behandling smittbärare. Hälsokontroll av invandrare. Uppsikt över vattentäkter. av Sjukdomen klassas idag Andra amnälningspliktiga sjukdomar som: A.2.

Gonorré

Smittämne

Neisseria gonorrhoeae, s.k. gramnegativ diplokock. en

Sjukdomsbeskrivning

Gonorré är den klassiska könssjukdomen. Efter inkubationstid på 2en 7 dagar uppträder sveda och flytningar från könsorganen eller ändtar-

men. Symtomen är vanligast från urinrör. Infektionen är oftast mannens symtomfri hos kvinnor vilket underlättar spridningen och komplikationema hos kvinnor: äggledarintlammation med sterilitetsproblem och ibland utomkvedshavandeskap. Obehandlad gonorré kan leda till en mild form av sepsis allmän blodförgiftning ofta är förenad med som ledbesvär. Barn kan smittas i samband med förlossningen och få en ögoninfektion som obehandlad kan leda till blindhet. När gonorré var vanligt i Sverige föranledde detta den s.k. credéprofylaxen varvid alla nyfödda droppades med silvemitrat i ögonen. Okomplicerad gonorré har varit lättbehandlad med engångsdos penicillin. Förutsättningar för uppkomst multiresistenta stammar

av se

avsnittet Multiresistenta bakterier uppkom i Sydostasien i samband med Vietnamkriget. Dessa kräver sofistikerad behandling och utmer gör ett hot för framtiden.

Diagnos

Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.

Förekomst

I Sverige kulminerade gonorré under 1970-talet med 40 000 fall årligen. Det sammanföll med friare sexualvanor och ökad P-pilleranvändning hos yngre kvinnor. Propaganda för säker sex och på år rissenare ken för HIV samt ett effektivt smittskyddsarbete har åstadkommit en kraftig minskning under den senaste lO-årsperioden, diagram. se

Årsrapport 1996, SMI: Gonorré och klamydia

Ajnlalpositiva/100000invånare Niøuberaj, 000mhabnanu 500- ‘A50- 400- L350- 300~ 250 200 150- 100- 50. 0 . . i . 1 1 1 J O v v: Q ash r~ oo m ox ax ax Figur3.KliniskaanmälningaravgonorrékurvaI9701996ochklamydiatrekant19891996per100000invånare. - - Clinicallyreported garwrr/Iota:Neiutnu mmundChlamydiaIra:/mmulir1nan,1e,mIDO000inhabitunlx.

Bilaga 8 239

1996 anmäldes 211 fall i Sverige. I cirka 20 % av fallen var bakterierna okänsliga för penicillin. 41 % smittade utomlands, huvudsakligen i var Asien eller i Östeuropa. Globalt är gonorré vanligast i fattiga socioekonomiska förhållanden och i tider social såsom efter Sovjetimperiets fall. Import av av oro multiresistenta stammar från Sydostasien och Östeuropa är det största hotet.

Spridning

Venerisk. Smittsamheten är påtaglig vid oskyddat sex.

Kontroll

Vaccin saknas. Information säker Spårning och behandling av om sex. smittbärare. Sjukdomen klassas idag Samhällsfarlig sjukdom 1 .3. som:

Gula febern

Smittämne

Gula feber-viruset.

Sjukdomsbeskrivning

Gula febern kan stå modellsjukdom för de s.k. virala haemorrhasom giska febrarna alla har likartad sjukdomsbild. Efter en inkubasom en tionstid på 3-6 dygn insjuknar i influensaliknande symtom följt av man ikterus gulsot därav namnet. Samtidiga tecken på njurpåverkan. Efter dygns förbättring kan i värsta fall försämring inträda med allett par en blödningstendens och tecken på allmän organsvikt leder till män som döden. Den totala mortaliteten är i endemiska områden mindre än 5 %, gulsot uppträder är den 20-50 %. Specifik behandling finns inte. om Genomgången sjukdom livslång immunitet. ger

Diagnos

Virologisk med påvisande virus eller antikroppar. av

Förekomst och spridning

Gula febem uppträder i två former, dels djungelfonnen där är apor reservoaren och moskiter kan sprida den vidare till skogsarbetare. I sin andra, urbana form är människan mellan människor sprids reservoaren, sjukdomen av moskiter. Sjukdomen är endemisk i västra och centrala Afrika samt Sydamerika. Inga svenska fall är rapporterade den senaste 1O-årsperioden.

Kontroll

Ett effektivt vaccin finns med minst 10 års varaktighet. Det är obligatoriskt vid resor till tropiska områden. I endemiska områden tillgrips myggbekämpning vid epidemier. Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.l. S.k. karantänssjukdom.

Haemophilus influenzae invasiva

infektioner

Smittämne

Smittämne är Haemophilus influenzae, serotyp B Hib, en gramnegativ stavfonnad bakterie.

Sjukdomsbeskrivning

Allmänt sett uppträder Haemophilus influenzae ofta parallellt med pneumokocker, drabbar samma patientgwpper och liknande infekger tionstyper. Sålunda är den näst pneumokockema den vanligaste orsaken till en bakteriell komplikation av vanliga övre luftvägsinfektioner förkylningar med bl.a. bihåleinflammation hos och öroninflamvuxna mation hos bam. Dessa godartade infektioner orsakas bakterier av som saknar kapsel. De farliga, invasiva, infektionema orsakas liksom hos pneumokockema av kapselbärande bakterier. Kapslade Haemophilus influenzaebakterier kan ge upphov till hjärnhinneinflammation meningit och struplocksinflammation epiglottit. Båda tillstånden är ett led i allen män blodförgiftning, sepsis. Båda tillstånden har också hög dödlighet, prognosen är beroende på hur snabbt patienten kommer under behandling. Dessa allvarliga infektioner drabbar i huvudsak förskolebarn. Barn med meningit får ofta framtida t.ex. i form kramper eller men, av

Bilaga 8 241

hörselnedsättning. Behandling består av intravenös antibiotika på sjukhus med beredskap till intensivvård.

Diagnos

Bakteriologisk odling.

Förekomst

Bakterien sådan är allmänt spridd i samhället. Invasiva fall av

som sjukdomen är däremot lyckligtvis sällsynta, 15 fall rapporterades i Sverige 1996.

Spridning

Kontaktsmitta, ffa mellan barn liksom för pneumokocker. Jämför

yngre Barndaghemssmitta. Benägenheten att utveckla invasiv sjukdom är således sällsynt.

Kontroll

Ett effektivt vaccin, i detta fall har skyddande effekt även på de

som små barnen föreligger och har internationellt haft mycket god effekt på incidensen invasiva infektioner av Haemophilus influenzae.

av

Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar

som: A.l.

Hepatiter smittsam gulsot

Smittämnen

Fem smittämnen är hittills kända, betecknade A till E. A och E sprids

magtarm-smitta, de övriga som blod/sexsmitta. Människan är som

Ett sjätte smittämne "hepatit G" är föremål för studier. reservoar.

Subkliniska, eller mindre symtomfria, infektioner är vanliga

mer med avsaknad gulsot inte minst beträffande hepatit C. De akuta bes-

av vären orsakas virusinvasion i leverceller och yttrar sig i

annars av varierande grad feber, aptitlöshet och buksmärtor följt av gulsot. Vid

av massiv, s.k. fulminant, infektion kan leverns syntesförmåga släckas ut

och därmed produktionen av b1.a. blodkoagulationsproteiner. Döden kan då följa genom massiva blödningar. Denna yttring är dock relativt sällsynt.

Diagnos

Den virologiska diagnostiken sker rutinmässigt genom serologi, ibland kompletterat med molekylärbiologisk metodik.

Samtliga hepatiter klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1

.

Hepatit A tidigare kallad epidemisk gulsot

- Smittämne

Hepatit A-virus HAV ett s.k. picomavirus, släkt med enterovirus. Polio är ett enterovirus.

Inkubationstiden är 2-6 veckor. Även sjukdomen i regel är god-

om artad förekommer dödsfall i Sverige i samband med fulminant infektion. Barn är mindre benägna att utveckla symtom. Kroniskt bärarskap förekommer ej. Specifik behandling finns

Förekomst

Importsmitta, numera ofta från avlägsna resmål med låg hygienisk standard. Inhemsk spridning förekommer också via sekundärfall och importerade livsmedel. Under den senaste 10-årsperioden rapporteras årli-

normalt knappt 300 fall. Återkommande toppar med inhemsk gen spridning, t.ex. 1995 med 600 fall orsakas av spridning bland narkomaner.

Spridning

I första hand magtarm-smitta, särskilt förorenat vatten som kan drabba dricksvattentäkter. Råa skaldjur, importerade grönsaker och färsk eller frusen frukt hallon och jordgubbar har spritt smitta t.o.m. via glass.

Kontaktsmitta förekommer också varvid patienten är mest smittsam veckan innan gulsoten bryter ut. Risken för person-till-person-smitta är påtaglig i barnkollektiv. Adoptivbam liksom invandrarbam som besökt hemlandet kan sprida smitta på bamdaghem. I övrigt anses hepatit A smitta individer inom samma hushåll.

Bilaga 8 243

En särskild utgörs narkomanema som för den

grupp av nu svarar största inhemska spridningen. Huruvida HAV här överförs via blod eller dålig hygien är inte säkerställt.

Kontroll

Smittspärning är viktig och kan försvåras av den långa inkubationstiden. Reseprofylax med gammaglobulin ger ett kortvarigt skydd och kommer troligen i ökad utsträckning att ersättas av aktiv immunisering med ett specifikt hepatit A-vaccin. Detta skulle också kunna användas till andra riskgrupper: narkomaner.

Hepatit B

Smittämne

Hepatit B-virus O-IBV.

Inkubationstiden är 2-6 månader. Upp till hälften av sjukdomstillfállena är subkliniska. 5-10 % blir kroniska bärare, vid etablerad morbam-smitta blir emot 100 % kroniska bärare.

upp

Kronisk infektion kan utveckla sig till levercirrhos skrumplever och i slutstadiet levercancer, de vanligaste cancerformema i Syd-

en av ostasien och Västafrika. Man anger att 15-25 % av patienter med kronisk hepatit B dör för tidig död. Med hänsyn till detta förekommer

en behandling kroniska bärare med bl.a. interferon. Behandlingen är

av långvarig, dyrbar och påfrestande för patienten. Den leder till utläkt infektion och smittfrihet vid knappt hälften av fallen.

Förekomst och spridning

Infektionen är utbredd i delar Afrika och Asien med bärarskap upp

av till 20 % av befolkningen till följd av heterosexuell smitta och morbarn-smitta. I Sverige sprids hepatit B som blod/sexsmitta och är mycket smittsam vid såväl blodöverföring som sexuell kontakt. Hepatit B drabbar därmed homosexuella män, intravenösa missbrukare och invandrare/adoptivbam. Man rapporterar normalt 200-300 fall årligen. Fördelningen akut hepatit B respektive bärare framgår av diagram.

av

244 Bilaga 8

Årsrappart 1995, SMI: Hepatit B

I HepBakut 350° EHepBbärarskap

" 3000 -

2500 -

1500-

1000‘

‘I. o- . . . a m m

Kontroll

Åtgärder vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vac-

som cin finns tillgängligt för riskgmpper. Vaccin och s.k. specifikt immunglobulin används också för att förebygga mor-barn-smitta när gravida bärare har diagnosticerats vid mödravårdscentral och också vid yrkesmässig exposition för blodsmitta: t.ex. sjukvårdspersonal eller poliser: Allmänna råd finns från Socialstyrelsen.

Hepatit C

Smittämne

Hepatit C-virus HCV.

Inkubationstiden är 2-12 veckor. I Sverige är flertalet infektioner subkliniska. Över infekterade individer blir kroniska bärare

60 % av med liknande konsekvenser för individen som kroniskt bärarskap av hepatit B. Även bärarskap hepatit C kan i utvalda fall bli föremål för

av liknande behandling vid hepatit B. Pågående missbruk omöjliggör

som dock ofta detta i praktiken.

Bilaga 8 245

Förekomst och spridning

Förekomsten är global och kan vid t.ex. bristande sterilitet inom sjukvården leda till katastrofala konsekvenser. T.ex. har ett stort antal blodgivare och därmed deras mottagare smittats i Litauen. Spridningen förvärras att flertalet blir kroniska bärare med bestående smittsamhet.

av

I Sverige sker huvudsakligen smitta bland intravenösa missbrukare med sekundärfall därifrån. Praktiskt taget alla i.v. missbrukare blir smittade med tiden. Sexsmitta och framför allt mor-bam-smitta är betydligt mindre vanligt jämfört med hepatit B.

I Sverige rapporteras årligen 2 000-4 000 fall. 1996: 2 613 fall varintravenöst missbruk angavs för 1 663, sexuell smitta för 35, blod-

av transfusion före 1992 för 104. Ofullständiga uppgifter eller oklar smittväg förelåg för återstående 811 fall.

Kontroll

Åtgärder vid blod- och sexsmitta. Sjukhushygienisk kontroll. Vac-

som cin och specifik immunglobulinprofylax saknas.

D

Hepatit delta

Smittämne

Hepatit D tidigare delta -virus. Ett ofullständigt virus endast or-

som sakar sjukdom i närvaro av hepatit B.

Inkubationstiden är 2-8 veckor. Viruset kan förekomma tillsam-

med akut hepatit B-smitta eller orsaka uppblossande symtom mans en hos kronisk bärare hepatit B. Inte minst i denna situation förekom-

av

ibland fulminant hepatit. Även D hepatit kan bli kronisk i sig. mer

Förekomst, spridning och kontroll

Hepatit D är således helt associerat till HBV-infektion. I Sverige anmäls 5-10 fall årligen. Vaccin eller annan profylax salcnas.

E

Hepatit

Smittämne

Hepatit E-virus HEV ett nyupptäckt virus.

Inkubationstiden, kliniken och smittvägama som hepatit A.

Förekomst

Således födoänmesburen smitta, fläckvis endemisk i tropikerna t.ex. i Indien. I Sverige importfall, cirka 5 årligen.

som

Spridning

Liksom för hepatit A livsmedels- och kontaktsmitta. Smittsamheten okänd, troligen låg.

Kontroll

Vaccin saknas. Resenärer får iakttaga försiktighet som gentemot annan födoämnesburen smitta.

HTLV och infektion

Smittämne

HTLV står för fiuman I-cell Leucemia Xirus. Ett retrovirus, släkt med HIV, se nedan.

Sjukdomsbeskrivning

Som namnet antyder har lyckats koppla HTLV I till en sällsynt

man form av leukemi. Sedennera har också framkommit koppling till en neurologisk sjukdom med tilltagande Förlarrmingar. Prognosen för dessa tillstånd är dålig.

När beskrev HTLV har man varit observant på liknan-

man senare de konsekvenser som för I och man misstänker att det viruset orsakar en annan sällsynt leukemifonn, s.k. hårcellsleukemi.

Bilaga 8 247

Nästa besläktade virus i ordningen var HTLV III. Detta virus är senare omdöpt till HIV, vilket förklarar uppmärksamheten även beträffande HTLV I och II.

Diagnos

Serologisk.

Förekomst, spridning och kontroll

Virus förekommer naturligt bl.a. hos vissa indianstammar i Nordamerika samt i Karibien och Japan. Det har sedan spritt sig som en blodsmitta till framför allt intravenösa missbrukare. I Sverige har man inriktat kontrollåtgärder på att förhindra virusspridning via blodtransfusion. Föreskrifter finns från Socialstyrelsen.

Sex fall rapporterades i Sverige 1996. Sjukdomen klassas idag som: Andra amnälningspliktiga sjukdomar

A.1.

Infektioner med atypiska mykobakterier

Smittämne

En omfattande s.k. atypiska eller anonyma mykobakterier,

grupp som är släkt med tuberkulosbakterien. De intressantaste ur humanpatogen synpunkt är Mycobacterium avium intracellulare komplexet MAC, Mycobacterium Kansasii och möjligen Mycobacterium paratuberculosis.

Sjukdomsbeskrivning

Anonyma mykobakterier är typiska s.k. opportunister, dvs. de ger endast i undantagsfall sjukdom hos vuxna immunfriska personer och då med en sjukdomsbild som ibland kan likna tuberkulos, gäller t.ex. Mycobacterium Kansasii. Hos barn har man angett en viss ökning av infektionsfrekvensen efter upphörandet av den allmänna tuberkulosvaccineringen, BCG vaccinering.

Det stora nytillskottet av immunbristpatienter till följd av HIVepidemin har gett ett uppsving för atypiska mykobakterieinfektioner hos människa. Detta gäller inte minst MAC-komplexet, ibland kallat

248 Bilaga 8

fågeltuberkulos. Hos de AIDS-sjuka yttrar det sig framför allt i form

av en ihållande feber vars orsak kan vara svår att skilja från andra opportunistiska infektioner.

M. paratuberculosis har veterinännedicinskt intresse och omfattas av epizootilagen. I rapporten Översyn av epizootilagstiftningen sid. 63 påtalar man de indicier som antyder att bakterien kan ha humanmedicinskt intresse, nämligen som möjlig orsak till Crohns sjukdom hos människa. Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom.

I den mån behandling atypisk mykobakterieinfektion hos män-

av niska anses nödvändig i det individuella fallet, kan den vara mycket problematisk eftersom bakterierna ofta är multiresistenta mot vanliga tuberkulospreparat.

Diagnos

Bakteriologisk. Atypiska mykobakterier är ofta ett bifynd vid vanlig tuberkulosdiagnostik och den kliniska betydelsen av fyndet är ofta tveksam i det individuella fallet.

Förekomst och spridning

Atypiska mykobakterier är allmänt förekommande i miljön. Infektioner drabbar, förutom barn enligt ovan, således i första hand patienter med nedsatt infektionsförsvar varav AIDS-patienter dominerar. I Sverige rapporteras den senaste S-årsperioden 100-200 fall årligen.

Kontroll

Kontrollen är i första hand avhängig av förloppet av HIV-epidemin. Något specifikt vaccin finns inte.

Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar

som: A.l.

Klamydia genital infektion

Smittämne

Chlamydia trachomatis. Kunskapen om klamydiainfektioner är under utveckling. Chlamydia psittaci ger upphov till omithos papegojsjuka

detta också. Chlamydia pneumoniae, ofta kallad TWAR, ger lik-

se

papegojsjukan lunginflammation. Chlamydia trachomatis förelig-

som

flera serotyper vissa ger könssjukdomen lymfogranuloma

ger av varav venerium, andra den klassiska ögonsjukdomen trachom, åter andra van-

lig genital klamydia.

Sjukdomsbeskrivning

Genital klamydiainfektion uppträder efter förmodad inkubationstid en på till flera veckor. Symtomen är så snarlika gonorré att man före en tillkomst specifik diagnostik kallade sjukdomen icke gonorroisk av uretrit urinrörsinflammation. Därtill kom att dubbelinfektion med gonorré tidigare vanligt. En viktig skillnad mot gonorré är dock att var klamydiainfektion oftare är symtomfri även hos män. Symtomfria smittbärare har därför ännu större betydelse för spridning av ldamydia. Liksom för gonorré är den allvarligaste innebörden genital klaav

mydia äggledarinflammation hos kvinnor följd av sterilitetsproblema-

tik. Män, inte minst homosexuella män, kan drabbas inflammation i av

prostatakörteln. Bekymret är att de allvarliga komplikationema kan

uppträda utan påtagliga vamingssymtom. Sjukdomen behandlas med antibiotika, vanligt penicillin. Endos-

behandling har utvecklats.

Diagnos

Bakteriologisk undersökning direktprov. Den känsliga PCR-metoav den möjliggör också provtagning från urin, vilket kan förenkla massundersökningar i t.ex. manliga riskgmpper.

Förekomst och spridning

Människan och förekomsten är global. 1987 laboratorieär reservoar anmäldes cirka 38 000 fall. Liksom för gonorré har infektionen därefter minskat, diagram: Årsrapport 1996, SMI: Gonorré och klamydia. se sid. 238 Som diagrammet har denna minskning avstannat de synes av senaste åren. I laboratorierapporten anmäls nu cirka 14 500 fall årligen. Orsaken till skillnaden i utveckling mellan gonorré och klamydiainfektion är inte säkerställd reservoaren av klamydiainfektion är uppenmen barligen fortfarande så stor att förutsättningar för inhemsk spridning är

än för gonorré. Klamydiainfektioner är också överlag betydligt större

symtomfattiga än gonorré och detta gäller då särskilt symtomfria mer

män som antas vara en viktig smittkälla. Infektionen har varit svårmer behandlad än gonorré. Den kvarvarande klamydiaspridningen är källa till då klaen oro mydia kan markör för venerisk smittrisk i allmänhet. ses som en

Kontroll

Vaccin saknas. Information om säker sex, kontaktspåming och behandling av bärare. Allmänna råd finns från Socialstyrelsen. Riktad undersökning med moderna provtagningsmetoder män i speciella av yngre riskgrupper skulle kunna värde. vara av Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1 .3.

Kolera

Smittämne

Kolerabacillen, Vibrio cholera av olika serotyper såsom klassisk kolera Ol och E1 Tor. Sedan 1992 även serotyp 0139.

Sjukdomsbeskrivning

Efter inkubationstid på vanligen 2-3 dagar timmar till 5 dygn inen sjuknar patienten i våldsamma vattentunna diarréer. I typiska fall är kräkning, buksmärta och feber foga framträdande. Kolerabacillen bildar ett toxin som tvingar tanncellerna att aktivt ut salter och vatpumpa ten. De åtföljande vätskeförlusterna på lO-tals liter/dygn leder till uttorkning, chock och död. Om man idag ställer den tidigare retoriska frågan "att välja mellan pest och kolera" torde man dock slippa lindrigare undan kolerasom patient. Koleraforskningen har nämligen dels lett till framsteg beträffande vaccin, nedan, framför allt upptäckten förvånansvärt se men av enkla behandlingsprinciper förbättrat för kolerasjuksom prognosen domen radikalt och, ännu viktigare, kunnat tillämpas i behandlingen av smittsam diarré i allmänhet. Diarrésjukdomar är globalt, framför allt hos barn, jordens ett av största folkhälsoproblem. Den numera accepterade behandlingsprincipen är att ersätta vätske- och saltförlustema genom dryck vätskeav ersättningsmedel som innehåller salter och socker. Den upptäckten nya var att just sockertillsatsen möjliggjorde för tanncellerna att aktivt kunna pumpa tillbaka vätska. Denna behandling är t.0.m. effektivare än

Bilaga 8 251

den tidigare enda tillgängliga, vätskeersättning dropp. Den glogenom bala betydelsen ligger givetvis i enkelheten. Utöver vätskeersättning också antibiotika som avkortar sjukges domsförloppet något dygn. Mortaliteten som vid obehandlad symtomgivande sjukdom ligger över 50 %, är vid korrekt behandling mindre än 1 %.

Diagnos

Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.

Förekomst

Om vid kolerasjukdom har förbättrats så har bakterien i moprognosen dern tid, jämfört med pesten, varit desto mer framgångsrik beträffande utbredningen. Sydasien med Gangesbäckenet har historiskt varit smitthärden för kolera i sin klassiska form. Med bl.a. pilgrimsresor, sjöfart etc. har sjukdomen därifrån gjort framstötar emot Europa, även Sverige vilket 1800-talets kolerakyrkogårdar påminner om. Nytt är att alltsedan 1961 har koleran etablerat sig fast i andra Världsdelar, Afrika och Latinamerika, i form varianten El Tor. Från av Sverige rapporteras under den senaste lO-årsperioden 5 st. ströfall.

Spridning

Människan och smittspridningen är faeko-oral, påfallande är reservoar ofta Vattenburen smitta, t.ex. från förorenade brunnar. I Nord- och som Sydamerika förekommer smittspridning via råa skaldjur. Kontaktsmitta kan förekomma, risken torde lägre än för shigellos. men vara

Kontroll

Det tidigare använda helcellsvaccinet i injektionsform hade som gavs dålig skyddseffekt trots att det obligatoriskt vid resor mellan trovar piska länder. Genom framför allt svenska forskningsinsatser har man tagit fram ett levande försvagat vaccin delvis är direkt riktat nu som mot älva koleratoxinet och ges som dryck. Koleratoxinet är kemiskt och immunologiskt nära släkt med det s.k. LT-toxinet hos ETEC: toxinbildande E. colibakterier vilka är den van-

252 Bilaga 8

ligaste orsaken till banal turistdiarré. Härigenom öppnar sig möjligheten att genom koleravaccinering också minska risken att insjukna i turistdiarré. Övrig kontroll innebär smittspåming och isolering smittade patiav enter samt Sanitära åtgärder, vatten- och livsmedelshygien. Sjukdomen klassas idag Samhällsfarlig sjukdom 1.1. Den är som: en s.k. Karantänssjukdom.

Legionellos

Smittämne

Legionella pneumophila. En bakterie som normalt förekommer i jord och vatten. Namnet legionärsjuka kommer av att det första kända större utbrottet drabbade kongressdeltagare inom den s.k. American Legion, Philadelphia, USA.

ukdomsbeskrivning

Efter en inkubationstid på 2-10 dygn insjuknar i influensaliknande man allmänsymtom i regel följt av torrhosta som tecken på uppseglande lunginflammation. Samtidig diarré är vanlig. Äldre patienter män samt med generellt nedsatt immunförsvar är mer utsatta. Lunginflammationen kan vara svår och långdragen, inte sällan krävande respiratorvård. Sjukdomen behandlas med antibiotika, dock vanligt penicillin. I USA där infektionen först uppmärksammades anges sjukhusmortalitet på upp till 39 %. Svenska siffror torde ligga avsevärt lägre men är beroende på grundsjukdomen.

Diagnos

Bakteriologisk/serologisk. I intensivvårdssammanhang sker detta ofta

via s.k. bronkoskopi där man via instrument går ner i lungorna och tar prover. En urinanalys har sedermera utvecklats.

Förekomst

Global men smittämnet måste anrikas, spridning nedan. I Sverige se har sedan 1989 anmälts cirka 40-70 fall/årligen.

Bilaga 8 253

Spridning

Legionellabakterien således jord/vattenbakterie anrikas i kli-

som är en matanläggningar och tappvannvatten håller för låg temperatur. En

som vanlig orsak till det är felbyggda rörsystem där vattnet kan bli

senare stående längre perioder och kylas ner under kritiska 50—55°. Bakterierna kan därefter spridas i Vattenaerosol Via duschar eller klimat-

en anläggningar.

Ett aktuellt exempel från 1997 är spridning av legionärsjuka på Akademiska sjukhuset i Uppsala som just berodde på felbyggda rörsystem. Spridning på sjukhus underlättas givetvis av en ansamling av mottagare med nedsatt immunförsvar. Legionärsjuka förekommer således i Sverige dels inhemsk smitta också som importsjukdom hos hem-

som men vändande utlandsresenärer.

Person-till-person-smitta är säkerställd.

Kontroll

Vaccin finns Kontroll riktas därför mot tillsyn av rörsystem och klimatanläggningar. Genom övervakning och anmälning kan infektionshärdar avslöjas, även vid importerade fall.

Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar

som: A.2.

Listerios

Smittämne

Listeria monocytogenes. En grampositiv stavbakterie.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden antas i genomsnitt vara 3 veckor. Listerios är en febersjukdom främst drabbar immunsvaga individer däribland gra-

som vida kvinnor. Hos den gravida kvinnan kan sjukdomen gå som en ganska okaraktäristisk och mild febersjukdom trots att hon har en bakterie cirkulerande i blodet. Därigenom kan fostret smittas och resultera i missfall, dödfött barn eller smitta i nyföddhetsperioden. Vid smitta i nyföddhetsperioden är sjukdomsbilden svår i form sepsis eller äm-

av hinneinflammation och för det nyfödda barnet mycket dålig.

prognosen

Efter nyföddhetsperioden går sjukdomen antingen såsom allmän blodförgiftning sepsis eller hjämhinneinflammation. Med korrekt antibiotikabehandling i denna situation betydligt bättre.

är prognosen

Diagnos

Bakteriologisk odling från blod, ryggmärgsvätska, moderkaka etc.

Förekomst

Enligt den kliniska smittskyddsrapporten förekommer i genomsnitt 31 fall årligen i Sverige 13-60 enligt laboratorierapporten 40 28-60.

Spridning

Listeria jord/vattenbakterie med utbredd förekomst i djuniket,

är en dvs. en zoonos. Smittvägen till människa är fortfarande ofullständigt känd men de viktigaste infektionerna sker sannolikt via livsmedel. Man har kunnat knyta listeria till dessertostar gjorda på opastöriserad mjölk och i vacumförpackad lax. Bortsett från mor-bam-smitta torde

persontill-person-smitta förekomma.

Kontroll

Livsmedelshygienisk. Se distributionsledet, Epidemisk diarré och Matförgiftning. Observans är viktig vid oklar feber hos gravida kvinnor då tidig antibiotikabehandling kan rädda barnet. Vaccin saknas.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.2.

Malaria

Smittämne

Malariaparasiten plasmodium. En protozoo, urdjur, av fyra olika arter: vivax, falciparum, ovale och malariae.

Bilaga 8 255

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden är vanligen l-2 veckor men kan förlängas framför allt genom intag profylax med otillräcklig effekt. Under inkubations-

av tiden når så småningom parasiten röda blodkroppar. När dessa sprängs sönder uppträder symtomen i fonn av frossa och feber, ibland symtom även från andra organ framför allt magtarmkanalen. Febern är till en början oregelbunden för att så småningom uppträda cykliskt varannan dag Vivax, ovale och ibland falciparum eller var tredje dag malariae.

Elakartad form med komplikationer gäller i första hand falciparumformen. Exempel på sådana är infektion av centrala nervsystemet cerebral malaria eller massivt sönderfall av röda blodkroppar följt av njursvikt och eventuellt allmän organsvikt. Samtliga dessa former kan leda till döden. Vid kronisk malaria ses mjältförstoring och ibland uttalad blodbrist.

Individens immunitetsläge har stor betydelse. Invånare i eller från endemiska områden har åtminstone partiell immunitet mot sjukdomen och drabbas mer sällan av elakartad form, motsatsen gäller resenärer från icke endemiska områden som helt saknar specifik immunitet. Särskilt allvarligt är det om immunförsvaret är nedsatt såsom t.ex. vid graviditet eller avsaknad av mjälte.

Behandling sker med specialpreparat t.ex. ldorokin som tidigare var det mest använda och välfungerande preparatet. Klorokinresistens, ofta även i kombination med resistens mot andra preparat, har i hög grad komplicerat såväl behandling som profylax: vilket beskrivs i avsnittet Multiresistens.

Vivax och ovale har också en cykel utanför de röda blodkroppama

kräver specialpreparat primakin för att undvika återfall. som sena Resistens har börjat dyka upp även mot detta medel.

Diagnos

Mikroskopisk undersökning blodutstryk är grundläggande och ger

av

artdiagnos. Serologi används i vissa situationer och molekylärbioen logisk teknik är under utveckling.

Förekomst

Falciparumformen är bunden till tropikema, vanligast i Afrika men även övriga tropikema. Klorokinresistent falciparummalaria uppträdde först i Sydostasien och Östafrika ökar alltmer globalt. Ovale-

men infektionen och malariae är ganska ovanliga med fläckvis utbredning i

tropikema. Vivax är kosmopolitisk och fanns t.ex. inhemsk i Sverige så sent som 1933. 1875-1908 registrerades över 60 000 fall av vivax malaria i Sverige.

Globalt är malarian i ökning till följd av havererade kontrollprogram med bl.a. resistens mot insekticider. Denna ökning kan genomslag även i Sverige i form importsmitta, framför allt vid ökat resande.

av Under den senaste IO-årsperioden har antalet anmälda fall legat mellan 100 och 200 årligen. 1996 drabbades lll svenskar och 78 individer av utländsk härkomst. Drygt hälften av malariafallen var falciparum malaria.

Spridning

Människan är reservoar. Anophelesmyggan, som biter från och med skymningen, är vektor. Malarian är i Sverige således numera en importsjukdom. En speciell form av import är s.k. flygplatsmalaria som förekommer på några håll i Europa där moskiter liftat med flygplan och bitit inhemsk befolkning. Malaria förekommer också sällsynt som blodsmitta på sjukhus.

Kontroll

Insektsbekämpning är ett ekologiskt problem som i tropikema drabbats

bakslag. Den traditionella reseprofylaxen har varit läkemedel framav för allt klorokin. Detta vapen börjar nu glida oss ur händerna till följd

ökande resistens och kemoprofylax är inte heller problemfri. av annan Till följd av detta har profizlax mot myggbett blivit allt viktigare och

har bl.a. lanserat speciella myggnät impregnerade med insektsman medel.

Sjukdomen klassas Andra anmälningspliktiga sjukdomar

idag som: A.l.

Meningokocksjukdom

Smittämne

Neisseria meningitidis är en s.k. gramnegativ diplokock där serotypema A, B och C är viktigast.

Bilaga 8 257

Sjukdomsbeskrivning

Sjukdomen kallades tidigare epidemisk hjämhinneinflammation. Efter en inkubationsperiod på en till några dagar utvecklas ofta inom loppet av bara några timmar en svår sjukdomsbild med feber, huvudvärk, kräkningar och allmänpåverkan, eventuellt sänkt medvetande. Hudblödningar, till att börja med diskreta punktforrniga, är karaktäristiskt. Beroende på patientens reaktion kan sjukdomen antingen utveckla sig till en klassisk hjärnhinneinflammation med nackstelhet och medvetandepåverkan eller till en allmän blodförgiftning sepsis där blodkoagulationsrubbningar och chock följt av allmän organsvikt dominerar.

Barn och ungdomar är mest utsatta även om infektionen förekommer i alla åldrar. Behandling måste sättas in urakut på sjukhus, förstahandsbehandlingen är penicillin. Vid tidigt insatt behandling

är prognosen trots allt ganska god för meningit där flertalet patienter räddas till livet och bestående men från centrala nervsystemet i form t.ex. döv-

av het eller kramper är ganska ovanliga. Obehandlad meningit leder i regel till döden och försenad diagnos är därför mycket farlig.

Om patienten däremot insjuknar i sepsis utan meningitsymtom är prognosen trots modern intensivvård mycket allvarlig med mortalitet

en runt 50 %. Denna sjukdomsvariant hör till de mest skrämmande infektionssjukdomama i dagens Sverige när unga tidigare friska människor trots intensiv behandling kan avlida inom ett dygn efter insjulmandet.

Diagnos

På grund av sjukdomens snabba förlopp måste diagnosen vara klinisk

patienten skall räddas till livet. Även allmänheten måste ha känneom dom om innebörden hög feber förenat med hudblödningar. Bakterio-

av logisk odling bekräftar diagnosen.

Förekomst

Ett känt högendemiskt område är det s.k. meningitbältet söder om Sahara. Förekomsten är i övrigt global. I Sverige rapporteras cirka 100 fall meningokocksjukdom årligen. Numera i regel smärre

av ser man anhopningar av fall eller ströfall. I Sverige motsvaras incidensen

av meningokocksjukdom av ett bärarskap på knappt 10 %. Man anser att dessa bärare inte riskerar sjukdom. Under epidemitider stiger bärarfrekvensen upp till 50 % av t.ex. en drabbad militärförläggning.

9 19-0620SmittskydddelB

Spridning

Människan Förutsättning för epidemisk spridning har varit

är reservoar. framför allt militärförläggningar där unga män i mottaglig ålder från olika delar samhället tvingas leva tätt ihop. Smittsamheten är mått-

av lig, räknar med sekundärfall endast hos individer som lever "under

man samma tak".

Kontroll

Ett vaccin finns mot serotyp A och C. Det är emellertid mindre vär-

av de då den dominerande serotypen idag är B och vidare att barn under 2 års ålder inte kan på C-komponenten i vaccinet. Allmän vaccine-

svara ring kommer därför inte att bli aktuell.

På grund sjukdomens i huvudsak endemiska och nyckfulla upp-

av trädande skärpt observans hos sjukvårdspersonal och allmän-

måste en het grundläggande för att rädda liv. Sjukdomsfall skall in för tidig

vara behandling och nära kontakter, i praktiken familjemedlemmar, få förebyggande behandling med antibiotika för närvarande ciprofloxacin i engångsdos.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom l

.

Mj ältbrand

Smittämne

Antraxbacillen, Bacillus anthracis. Bakterien är sporbildare och kan i den formen överleva decennier i jord. I rapporten översyn av epizootilagstiftningen framhålls att utbrott i Sverige knutits till sporer från gam-

epizootigravar.

Sjukdomsbeskrivning

Smitta via hud är vanligast och ger upphov till karaktäristiska bölder

obehandlade kan spridas vidare och ge allmän blodförgiftning och som död. Smitta via luftvägar och tarm med åtföljande organsymtom förekommer också. Inkubationstiden anges till cirka 48 timmar i typiska fall. Behandling sker med antibiotika och prognosen är god vid tidigt insatt behandling.

Bilaga 8 259

Diagnos

Bakteriologisk med odling.

Förekomst och spridning

Reservoaren är djur, i första hand växtätare. Som framgår kan

av ovan smittan överleva länge i jord. Mj ältbrand är främst en yrkessjukdom hos personal arbetar med ull och hudar, inte minst från getter.

som Person-till-person-smitta är teoretiskt tänkbar. Inga fall från Sverige är rapporterade den senaste IO-årsperioden. Mjältbrand kan vara aktuell i bakteriologisk krigföring. I Sovjet,

1979 dog 66 individer luftburen smitta misstänks

genom som vara orsakad från ett militärt forskningslaboratorium.

Kontroll

Veterinärrnedicinsk kontroll och iörsvarsmedicinsk beredskap. Uppmärksamhet/infonnation till riskpersonal enl. ovan. Spåming av smittkällor.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.2.

Mässling morbilli

Smittämne

Mässlingviruset tillhör gruppen paramyxovirus.

Sjukdomsbeskrivning

Vår tidigare vanligaste och mest smittsamma barnsjukdom. Efter en inkubationstid på 7-14 dagar insjuknar barnet i luftvägssymtom med besvärlig hosta och röda ögon. I detta stadium kan man se de mässlingtypiska kopliska fläckarna av utseende saltkorn på kindens insida. På femte dagen tillstöter mässlingutslaget.

Små, undemärda barn drabbas hårdast och i u-länderna är mässling den stora barnadödaren som ger en övergående utsläckning av immunförsvaret vilket kan bädda för diverse bakteriella komplikationer inldusive tuberkulos och dessutom utbrott malaria. Även hos

av oss gav

260 Bilaga 8

mässlingen bakteriella komplikationer i form av öroninfektion, bihåleinflammation etc.

Allvarligare hjämintlammation encephalit hos 1/2 000.

var en Denna läkte ut med några procents risk för bestående men i form av psykiska eller motoriska skador. En betydligt sällsyntare encephalitkomplikation kallad SSPE uppträdde efter flera år i en frekvens på 1 på 100 000 mässlingsfall. Den tillskrivs kvardröjande mässlingvirus och leder till döden.

Genomgången mässling leder till livslång immunitet.

Diagnos

Diagnosen ställs kliniskt men kan vid tveksamhet bekräftas med serologi.

Förekomst

Genom allmän vaccination är mässling på reträtt över hela världen. I Sverige insjuknar i huvudsak ovaccinerade individer. Mässling som är anmälningspliktig från 1996 rapporterades det året till 44 fall.

Spridning

Människan Mässling är kanske vår mest smittsamma

är reservoar. infektionssjukdom över huvud taget och sprids genom luft och kontaktsmitta. Det innebär att mässling i första hand är en bamsjukdom och i ovaccinerade områden har över 90 % befolkningen genomgått mäss-

av ling vid 20 års ålder.

Kontroll

I Sverige allmän vaccinering mot mässling i kombination med röda

ges hund och påssjuka vid 18 månaders ålder. Immuniteten är därefter god. Svenska utbrott har nämnts i första hand drabbat ovaccinerade

som individer där, liksom beträffande polio, som av ideologiska

grupper skäl vägrat vaccinering drabbats.

Hos ovaccinerad individ utsatts för smitta kan mässlings-

en som sjukdom förhindras s.k. passiv immunisering vilket innebär till-

genom

försel av gammaglobulin.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.1.

Nephropathia epidemica

Smittämne Puumalavirus. Ett s.k. hantavirus som är släkt med andra gnagarbuma s.k. haemorrhagiska febrar såsom koreansk haemorrhagisk feber.

Sjukdomsbeskrivning Efter en inkubationstid på 1-8 veckor insjuknar patienten med feber och ryggsmärtor följt av tecken på njurskada i form av initialt minskade urinmängder samt utsöndring av äggvita i urinen. Under läkningsfasen ökar istället urinmängdema. Njurskadan kan ge blodtrycksstegring. Ingen specifik behandling finns och prognosen brukar vara god med tillfrisknande utan bestående men. Sällsynt förekommer svårare blödningskomplikationer.

Diagnos Serologisk.

Förekomst Huvudsakligen Sverige. Se karta.

i norra Ur."lwarsorz-Norrby:Infektiorzsmedicin, 98, 1995.s.

Ockelbosjukan Nephropalhiaepidemica Tularemi

Fig. Utbredning6:1 i Sverigeockelbusjukan.av ncphropaihia:pidcmicaochlularcmn

262 Bilaga 8

Spridning

Reservoaren är framför allt skogssorkar. Smittvägen anses vagnagare inhalation torkad urin från gnagare t.ex. vid hantering av hö etc. ra av Förekomsten nephropathia epidemica är starkt knuten till gnagamas av cykliska uppträdande med toppar mellan 3 och 4 år.

Person-till-person-smitta förekommer

Kontroll

Som framhålls i avsnittet Strikta är kontroll avhängig av ekozoonoser logiska faktorer. Speciellt vaccin finns Sjukdomen klassas idag Andra amnälningspliktiga sjukdomar som: A.l.

Omithos papegoj sjuka

Smittämne

Chlamydia psittaci. En bakterie endast förekommer inuti värdens som celler.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden till 1-4 veckor. Symtomen är influensaliknande, anges ofta med kraftig huvudvärk och ibland omtöclcning som tecken på påverkan centrala nervsystemet. Detta följs torrhosta som tecken på av av lunginflammation med ett segdraget förlopp. Komplikationer förekom-

i form hjäminflammation encephalit och hjärtinflammation

mer av myocardit. Prognosen är trots detta ganska god med en mortalitet på fåtal procent. Behandling sker med antibiotika, penicillinpreparat. ett

Diagnos

Serologi är viktigast varvid diagnosen fås i efterhand.

Förekomst

Hos och viltfáglar världen över. Papegojsjuka är således en zootam- I Sverige rapporteras cirka ett 50-tal humana fall årligen. Framför nos.

Bilaga 8 263

allt tidigare har dock serologiska korsreaktioner lett till överdiag-

en nostik då många fall i själva verket har varit andra klamydiainfektioner som har haft att göra med fågelsjuka.

Spridning

Från fågelreservoaren sker sporadiska utbrott till människa medan person-till-person-spridning sannolikt förekommer.

Kontroll Vaccin saknas. Kontroll riktas mot reservoaren, framför allt importerade burfåglar.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.2.

Paratyfoid

Smittämne Salmonella paratyphii som finns i undergrupperna A, B och C.

Sjukdomsbeskrivning Paratyfoid intar en mellanställning mellan tyfoidfeber och övriga salmonelloser och kan därför gå antingen sepsis allmän blodför-

som en giftning eller en diarrésjukdom respektive blandbild. Se därför motsvarande avsnitt.

Diagnos Som vid tyfoidfeber: Bakteriologisk odling från blod och avföring.

Förekomst Huvudsakligen importsmitta. Cirka 30-40 fall rapporteras årligen.

Spridning

Livsmedelsburen smitta. Smittsamheten är därmed lägre än för typhoid.

Kontroll

Livsmedelshygienisk kontroll och spårning av smittbärare som beskrivs i avsnittet Epidemisk diarré och Matfbrgzftning. Effektivt vaccin saknas.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1 .2.

Penicillimesistenta pneumokocker, infektion och

bärarskap

Smittämne

Pneumokocker Streptococcus pncumoniae med nedsatt känslighet för penicillin och ofta andra antibiotika.

Sjukdomsbeskrivning

Pneumokocken upptäcktes redan bakteriologins fader, Robert Koch,

av

orsak till lunginflammation pneumoni. Obehandlad pneumosom kockpneumoni har fortfarande hög dödlighet även hos yngre tidigare friska. Därtill kommer att pneumoni är en dominerande dödsorsak hos äldre, framför allt under influensaepidemier. Särskilt känsliga för pneumokockinfektioner är bl.a. alkoholister och patienter som saknar mj älte. De är särskilt utsatta för de allvarligaste pneumokockinfektionerna i form allmän blodförgiftning sepsis eller hjämhinneinflammation

av meningit. Sådana invasiva infektioner kan dock ibland nyckfullt även

tidigare friska individer. drabba yngre,

Utöver allvarliga infektioner svarar också pneumokocker för de vanligaste bakteriella komplikationerna till triviala förkylningar. Hos

yttrar sig dessa i form bihåleinflammation eller luftrörskatarr, vuxna av hos bam öroninflammation.

Behandling Trots sin vanlighet och ofta farlighet betraktades pneumokocken till helt nyligen ett problem under kontroll eftersom bakterierna alltid

som

Bilaga 8 265

känsliga för vanligt penicillin. Penicillinnedsatta pneumokocker vivar sade sig först i två olika områden med svåra socioekonomiska förhållanden: Sydafrikas och Nya Guinea. De förutsättningar som gruvor beskrivs i avsnittet multiresistenta bakterier uppfylldes i dessa områden och därefter har penicillinresistenta pneumokocker spridit sig över världen. Antibiotika får efter resistensprövning från fall till fall. Det ges hittills säkraste preparatet har varit vancomycin som endast kan ges på

sjukhus i injektionsforrn.

Immunitet efter genomgången pneumokockinfektion kan påräkbl.a. på grund att bakterien föreligger i ett stort antal olika seronas, av typer.

Diagnos

Bakteriologisk odling och resistensbestämning.

Förekomst

Penicillinnedsatta pneumokocker har fått en global spridning. Särsnu kilt höga andelar hittar i Sydeuropa, framför allt Spanien och i man Ungern där drygt tredjedel stammarna kan penicillinen av vara Sverige anmäldes 1996 362 fall. Även hos nedsatta. Från oss ser man korrelation till antibiotikafdrslqivningen, högst andel har Skåne haft. en

Spridning

Pneumokocker i allmänhet sprids i hela samhället men vanligast hos

förskolebarn där också de penicillinnedsatta pneumokockema i första

hand fått fäste. Jämför avsnittet Smitta på barndaghem.

Kontroll

Vaccin finns effektivitet diskuteras. Det finns anvisningar från Sovars cialstyrelsen vissa målgrupper för vaccinet inklusive äldre männisom kor. Primärprevention i form ökad restriktivitet med antibiotikaav behandling samt sekundärprevention med spårning som beskrivs iSmitpå barndaghem där det också framgår att vaccinet har ännu mer ta begränsat värde i den mest angelägna gruppen, små bam. Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar som: A.1.

266 Bilaga 8 SOU 1999:5 l

Pest

Smittämne

Pestbacillen Yersinia pestis.

Sjukdomsbeskrivning

Pest står som själva symbolen för allmänfarlig smittsam sjukdom. Pesten har direkt påverkat världshistorien, man beräknar att femtedel

en av Europas befolkning föll offer för digerdöden på 1300-talet med djupgående sociala och ekonomiskt-historiska konsekvenser. Det är därför inte konstigt att fruktan för pest lever kvar i det allmänna medvetandet vilket senast manifesterade sig i de panikreaktioner rykten

som om pestutbrott i Indien medförde 1996.

Pest förekommer i två kliniska uttrycksformer. Den vanligaste har varit böldpest. Efter en inkubationstid på l-7 dagar insjuknar man i influensaliknande symtom följt av svullna lymfkörtlar

som senare smälter till varbölder, därav namnet. Allmän blodförgiftning leder till döden. Den totala mortaliteten vid obehandlad böldpest är 50-60 %.

Den andra kliniska huvudforrnen, lungpest, sprids droppsmitta

som och ger en hastigt förlöpande lunginflammation obehandlad har

som en mortalitet på närmare 100 %.

Sjukdomen behandlas med antibiotika. Vid tidig behandling

är prognosen god.

Diagnos

Klinisk i epidemiska sammanhang. I övrigt bakteriologisk odling.

Förekomst

Pesten är idag en endemisk zoonos bunden till vissa lokala gnagarstammar bl.a. i västra USA jordekorrar, samt Sydamerika, Afrika och Asien. Inga fall har rapporterats i Sverige den senaste 10-årsperioden.

Spridning

Böldpest via gnagare med eller utan hjälp av loppor. Reservoaren är gnagare. Lungpest sprids luftburet vid direktkontakt mellan människor.

Bilaga 8 267

Kontroll

Vaccin finns. Övrig kontroll ekologisk inkluderande vid behov bekämpning loppor och råttor I nämnd ordningl. av Sjukdomen klassas idag Samhällsfarlig sjukdom 1.2. Pest är som: en s.k. Karantänssjukdom.

Polio

Smittämne

Polioviruset. Ett s.k. enterovirus med undergrupperna 2 och

Sjukdomsbeskrivning

Efter inkubationstid på några dagar uppträder eventuellt helt okaraken täristiska primärsymtom med feber och illabefinnande. I över 90 % av fallen läker sjukdomen ut efter detta stadium som således i praktiken går spårlöst förbi. Hos någon procent individerna utvecklas dock efav några dagar asymmetriska slappa förlarnningar, vanligast i nedre ter extremitetema. Mer uttalade förlamningar blir i regel bestående. Om andningsmuskulaturen drabbas leder polio till döden såvida inte respiratorvård sätts in. Någon specifik behandling finns Förlanmingar är vanligare när insjuknar i vuxen ålder. man Sjukdomens betydelse ligger således i bestående motoriska handikapp. Man har därtill observerat tendens till återfall i motorisk svagen het decennier efter insjuknandet, ett fenomen som benämnts post-polio syndrom.

Diagnos

Smittämnet påvisas virusodling från framför allt avföring. genom

Förekomst

Polio, eller på svenska barnförlamning, har varit välkänd sjukdom i en hela världen fram till dess att allmän vaccinering fått genomslag. Kliniska sjukdomsfall har blivit sällsynta i utvecklade länder och WHO nu har polio på sitt utrotningsprogram. Bland annat genom import satt upp

förekommer dock poliovirus även hos och kan ibland påvisas i

oss

avloppsvatten.

Klinisk polio i Sverige och andra industriländer förekommer

numera nästan uteslutande bland grupper som vägrar vaccination ideolo-

av giska skäl. Det senaste rapporterade fallet i Sverige 1992.

var

Spridning

Människan är reservoar och spridningen är s.k. faeko-oral varvid viruset avsöndras via avföring. Kontakt- och livsmedelsburen smitta forekommer. Idag är spridning helt avhängig av ovaccinerade individer.

Kontroll

Fortsatt allmän vaccination är helt avgörande fram till dess sjukdomen möjligen och förhoppningsvis kan utrotas från jordens yta liksom tidigare smittkoppor.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1 1.

.

Påssjuka parotitis epidemica

Smittämne

Påssjukeviruset.

Sjukdomsbeskrivning

Tidigare våra mest välkända barnsjukdomar kommer

en av vars namn sig av svullna spottkörtlar där i första hand öronspottkörteln parotis brukar drabbas svullnad. Inkubationstiden är 2-3 veckor.

av

Sjukdomen är mest känd för sina talrika men i regel ganska lindriga komplikationer. En lindrig retning på hjärnhinnan är mycket vanlig

medan en mera allvarlig hjäminflammation encephalit uppträder i

en frekvens på 1-2 10 000. En godartad retning på bukspottkörteln

per pancreatit förekommer. Mest uppmärksammad är orkit testikelinflammation som kan drabba 20-30 % av pojkar efter puberteten och i händelse av dubbelsidig infektion i oturliga fall kan leda till sterilitet.

Bilaga 8 269

Diagnos

Klinisk, kan bekräftas serologiskt.

Förekomst, spridning och kontroll

6 fall rapporterade i Sverige 1996. Påssjuka sprids vid person-tillperson-kontakt är betydligt mindre smittsam än mässling och den men naturliga immuniteten efter genomgången infektion inte lika pålitlig. Vaccin vid 18 månaders ålder i kombination med mässling och ges röda hund. Vaccin och specifikt immunglobulin kan tidigt efev. ges ter smitta för att förhindra sjukdom. Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar som: A.1.

Rabies

Smittämne

Rabiesviruset.

Sjukdomsbeskrivning

Efter inkubationstid vanligen ligger mellan 3 och 8 veckor unen som der vilken infektionen sprider sig via nervvävnad insjuknar man med från centrala nervsystemet, bl.a. förlamningar och kramptensymtom dens vid sväljning, därav namnet vattuskräck. sjukdomens slutstadium delirium och kramper följt döden är 100 %-ig vid symtomgiär av som vande rabies Då viruset sprider sig via nervvävnad mot hjärnan har ingångsporten betydelse för inkubationstiden och därmed de motåtgärkan vidtaga. Ansiktsskador är farligast då avståndet till hjärnan der man är kortast. Specifik behandling mot symtomgivande rabies saknas men förebyggande behandling finns även vid infekterat bett, se nedan.

Diagnos

Virologisk med bl.a. odling och mikroskopisk undersökning av hjämvävnad. Man strävar efter att fånga in husdjur bitit och observera i som

karantän under 10 dygn. Om djuret då fortfarande lever är det inte rabiessmittat.

Förekomst

Rabies är en zoonos med spridning över stora delar världen, vissa

av länder är dock rabiesfria såsom Sverige. Rabies har 1997 rapporterats från Danmark hos fladdennöss.

Spridning

Reservoaren är framför allt hunddj räv och fladdennöss även

ur, om rabies kan förekomma hos andra såväl vilda tama djur. Människan

som kan smittas genom bett, möjligen sliclcning på skadad hud.

Spridning från människa till människa har endast påvisats vid homhinne transplantation av smittad vävnad.

Kontroll

Vaccin finns tillgängligt för riskgrupper. Speciellt för rabies

är att vaccin kan utnyttjas som s.k. post expositionsprofylax för att förhindra sjukdomsutbrott hos människa. Detta innebär att man vid befarad rabiessmitta kan genomföra en snabbvaccination förhindrar sjuk-

som domsutbrott.

Vaccinering kan också vid behov utföras på sällskapsdjur och t.o.m. delar av vildfaunan räv genom vaccinbetade åtlar Används inte i Sverige.

Kontrollen är i övrigt beroende av ekologiska förhållande på-

som verkar sjukdomsreservoaren.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.2.

Röda hund

rubella

Smittämne

Rubellaviruset.

Bilaga 8 271

Sjukdomsbeskrivning

Tidigare våra klassiska och mest kända barnsjukdomar. Efter en

en av inkubationstid på cirka 2-3 veckor uppträder eventuellt lindrig feber och allmänsymtom följt ett utslag kan ha mycket skiftande ut-

av som seende. Utslaget kan också helt saknas varför sjukhistorien är betydligt

osäker beträffande genomgången röda hund jämfört med t.ex. mer mässling.

Röda hund är i första hand betydelse för den fosterskadande

av effekten på kvinnor drabbas under tidig graviditet. Fostret smittas i

som

90 % fallen modern insjuknar under graviditetens tre första över av om månader. Frekvensen fosterskador är då också mycket hög vilket kan

sig bl.a. i form hjärnskador och hjärtmissbildningar. Risken för

yttra av fosterinfektion och skada avtar därefter successivt för att inte vara helt

borta förrän 20:e graviditetsveckan.

Diagnos

Utöver klinisk misstanke är denna framför allt serologisk.

Förekomst och spridning

Röda hund sprids barnsjukdom och är mycket smittsam. Från

som en

allmän vaccinering mot sjukdomen vid 18 månaders ålder till- 1983 ges

med mässling och påssjuka. Endast 10 fall per år rapportesammans rades enligt den virologiska laboratorierapporteringen sedan 1987.

Kontroll

Syftet med rubellakontrollen är i första hand att förebygga den fosterskadande effekten och serologi ingår i mödravårdskontrollen. Om en icke immun gravid kvinna utsätts för rubella tillämpas ett noggrant regelverk för att fastställa eventuell indikation för abort.

Effektiv kontroll är i övrigt helt beroende ett fungerande vaccina-

av tionsprogram.

Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar

som: A.1.

272 Bilaga 8

Salmonellos

Smittämne

Salmonellabakterier, gramnegativ stavbakterie. Finns i över 2 000 olika serotyper som bär olika namn, ofta geografiska efter första fyndnamn orten.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden är vanligen 1-7 dagar. Patienten insjuknar i regel med feber åtföljt av diarré och buksmärtor. I det febrila skedet kan bakterien cirkulera i blod såsom vid tyfoidfeber när det gäller vanliga salmomen nelloser har detta inte samma allvarliga innebörd för patienten. Generellt salmonella långvariga och intensiva symtom än andra ger mer magtann-sjukdomar. Hos individer med vävnadstyp HLAB27 upptäckt i spåren av organtransplantation kan salmonella och även andra bakteriella tarmsmittor långvariga ledbesvär. Dödlighet respektive ge allvarliga komplikationer i övrigt är sällsynta hos immunfriska individer. Symtomen åtföljs av ett bärarskap där brukar att 90 % man ange av patienterna blivit kvitt sina salmonellabaktexier inom 6 Veckor. Samma förhållande gäller för övrigt andra bakteriella tarmsjukdomar i Sverige. En del salmonellabärare blir kroniska vilket innebär att de bär bakterierna i månader till år. Detta är ett psykosocialt handikapp. Behandling är i första hand symptomatisk. Antibiotikabehandling riskerar att förlänga bärarskapet vid okritisk användning.

Diagnos

Odling från avföring.

Förekomst och spridning

Salmonelloser har stor spridning i djurvärlden och är således en zoonos, människan kan emellertid också vara bärare. De viktiga spridningsmekanismema sammanfattas i avsnittet Epidemisk diarré och Matf‘orgifi‘nzng. Genom sin förmåga att tillväxa i livsmedel är salmonella den bakterie har störst kapacitet att livsmedelsbuma utsom ge brott. Ett exempel är den i Sverige hittills största epidemin, 1953, med över 8 000 anmälda fall, se stapeldiagram.

Bilaga 8 273

Antalfall

3 N Ca å. UI C77 J CD ID

0 o 0 o o o o 0

o o o o o o o o o

o o o o o 0 o o o o 1875 1895

1935 "K 1955 1975 1995

BÖLJBAS puauouuegl

Smittan utgick från ett slakteri och exemplet illustrerar att epidemisk spridning av salmonella kräver existerande infrastruktur med bl.a.

en livsmedelsindustrier, storkök etc. Det innebär att salmonellainfektioner är mindre betydande i de fattigaste länderna där istället shigellos är vik-

gare. Klassiska födoämnessmittor har varit mjölkprodukter, äggpulver och kokt skinka. Mer udda smittkällor rapporterats på år

som senare har bl.a. innefattat böngroddar och svartpeppar.

Utöver livsmedelssmitta förekommer också spridning från sällskapsdjur, framför allt reptiler som ofta är salmonellabärare. Det är ett ökande problem, som f.n. svarar för 13 % av inhemsk salmonellos.

Kontaktsmitta mellan människor anses ovanlig. Varianten Salmonella enteritidis fagtyp 4 har varit på stark tillväxt

i Europa under år. Man har kunnat konstatera att denna variant

senare infekterat ägg via hönans äggstockar i sin tur via kontaminerat foder. Innebörden av detta är att äggburen salmonellasmitta kan förekomma även vid korrekt hygienisk hantering.

Flertalet svenska fall är importfall, cirka 15 % orsakas av inhemsk spridning. Under den senaste 10-årsperioden uppträdde en topp i kliniska anmälningar 1990 med 5 700 fall. Antalet smittade fall beror bl.a. på resestatistiken då flertalet fall importeras av resenärer. En minskning har skett från 1995 då antalet anmälda fall understiger 4 000. Bättre kontroll av äggburen salmonella i Europa har haft betydelse.

Något statistiskt belägg för ökning av salmonellainfektioner efter EU-inträdet föreligger inte, trots den uppmärksammade importen

av smittat kött. Se diagram, sid 275.

Bilaga 8 275

WH. Salmonella: inhemska fall/Importfall

exswaqu; 3|.LS:WOG°/o

D

H

S

. .. ...4_- _. V SESVO:40ON H9} l91UV

Kontroll

Primär- och sekimdärprevention som beskrivs i avsnitt Epidemisk diarré och Matförgiftning. Det innefattar livsmedelshygienisk kontroll, smittspåming och restriktioner avseende smittbärare som arbetar inom vård och livsmedelsyrken.

Vaccin finns ej. Antibiotikabehandling används ibland vid långva-

rigt bärarskap.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1 .2.

Shigellos dysenteri

Smittämne

Dysenteribacillen, Shigella, som finns av fyra serotyper: dysenteriae sällsynt mest elakartad, boydei, flexneri och sonnei vanligast

men och mest godartad.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden är vanligen 1-3 dygn. Därefter följer feber, buksmärtor och diarréer som utvecklas till blodiga varav namnet dysenteri eller på svenska rödsot. Shigella hör till de mer ilskna diarrésjukdomarna och kan farlig for barn och åldringar. Värst är formen

vara Shigella dystenteriae Shigas bacill som via toxin kan ge upphov till s.k. haemolytiskt uremiskt syndrom HUS. HUS innebär blodkroppssönderfall och njurskada. Samma mekanism opererar för den anmälningspliktiga sjukdomen EHEC 0157. Mortalitet på upp till 20 % har rapporterats vid utbrott Shigas bacill.

av

Behandling Är symtomatisk. Sjukdomen bättre på antibiotikabehandling än

svarar t.ex. salmonella och antibiotika används i Sverige också för att begränsa spridning.

Diagnos

Odling från avföring.

Förekomst

Global. Sjukdomen är associerad till dåliga hygieniska förhållanden, krig och katastrofer varför den spelar en viktig roll i fattiga u-länder. I Sverige nåddes toppar under depressionsåren på 30-talet och under andra världskriget. Under den senaste IO-årsperioden har mellan 500 och l 000 fall rapporterats årligen, lägst 1995 och 1996 med drygt 560 fall Varav cirka 20 % är inhemska.

Spridning

Människan är enda Smittdosen är extremt låg för shigella

reservoar. vilket innebär att ner till 10 bakterier kan orsaka smitta. Det gör sjukdomen extremt smittsam vilket innebär att den kan överföras genom kontakt, t.ex på barndaghem som sekundärfall. Detta är bakgrunden till den epidemiologiska skillnaden gentemot salmonella som i regel kräver tillväxt i livsmedel för att överföras och därmed är bunden till hygieniska brister inom storkök och industrier.

Venerisk smittspridning förekommer mellan homosexuella män.

Kontroll

Vaccin saknas. Smittspåming och isolering, eventuellt antibiotikabehandling smittbärare. Livsmedelshygien.

av

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom l.2.

Syñlis

Smittämne

Treponema pallidum. En spiroket spiralformad bakterie.

Sjukdomsbeskrivning

Efter inkubationstid på vanligen 2-3 veckor uppträder vid ingångs-

en porten ett fast, vätskande och oömt sår, s.k. hård schanker. Såret kan

dolt i t.ex. ändtarmen hos homosexuella män eller livmoderhalsen vara hos kvinnor. Obehandlad sjukdom läker efter 6-8 veckor varefter 1/3del fallen går vidare till ett sekundärstadium med allmänsymtom och

av utslag. Även detta läker i obehandlade fall så småningom men i 1/3-del

278 Bilaga 8

av sekundärstadiefallen går syfilisinfektionen vidare till sin tredje fas som betecknas som sen syfilis fr.o.m. 2 år efter smittotillfállet. Sen syfilis kan drabba samtliga inre organ i kroppen inkl. centrala nervsystemet med förlamningar och demens, hjärta, blodkärl osv. Dessa former kan vara svåra att upptäcka och kan leda till för tidig

en död. i

I samband med infektion hos gravid kvinna kan barnet drabbas av medfödd syfilis. Smittan kan överföras såväl under graviditeten som i samband med förlossningen med olika svårighetsgrad följd.

som

Behandling med penicillin under 2-3 veckor är effektiv. Prognosen är helt avhängig av när infektionen upptäcks.

Diagnos

Utöver klinisk diagnostik är framför allt serologisk diagnostik viktig och massundersökningar med s.k. screeningtester t.ex. på mödravårdscentraler är och har varit vanliga. Positiva utslag i screeningtester måste dock alltid bekräftas med sofistikerad teknik.

mer

Förekomst

Människan är reservoar. Sjukdomen är bunden till fattiga socioekonomiska förhållanden globalt. I Sverige förekom 6 000 fall årligen under första världslcriget. På 70-talet förekom en epidemi hos homosexuella män med cirka 400 fall/år. Idag är syfilis en importsjukdom. Under den senaste 10-årsperioden anmäldes 11 fall av medfödd syfilis och mellan 50 och 120 fall årligen av förvärvad syfilis.

Spridning

I första hand venerisk. Smittrisken är påtaglig vid förekomst av syfilitiska sår och oskyddade samlag. Mor-bam-smitta förekommer således.

Kontroll

Vaccin finns ej. Serologisk övervakning av riskgmpper. Information

säker Spårning och behandling av smittbärare. om sex.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1 .3.

SOU 1999151 Bilaga 8 279

Tetanus stelkramp

Smittämne

Clostridium tetani. En anaerob kräver syrefri miljö sporbildande grampositiv stavbakterie. Verkar via sitt gift, stellqampstoxinet.

Sjukdomsbeskrivning

Sjukdomen finns i två former, stelkramp i nyföddhetsperioden neonatal och vanlig stelkramp. Sjukdomen utvecklas endast hos ovaccinerade individer.

Den vanliga stelkrampsinfektionen har en inkubationstid på 3-21 dagar. I typiska fall har infektionen introducerats genom en stickskada med liten ingångsport den syrefria miljö som krävs. Patienten

som ger insjuknar i kramper som i tur och ordning drabbar framför allt ansikte, hals och senare bålmuskulatur. Krampema är smärtsamma och utlöses gärna vid ljud- och ljusstimulering. Det leder till svårighet att äta, dricka och i värsta fall utslagning andningsfunktionen. Mortaliteten i

av USA till 20-50 %, den högre siffran hos åldringar.

anges

Behandling består i sårrengöring, penicillin, specifikt immunglobulin mot stelkramp och intensivvård med beredskap till respiratorvård.

Den neonatala formen drabbar således nyfödda vars mödrar saknar immunitet och där navelsträngen delas under osterila betingelser eller t.o.m. sedvana behandlas med dyng-omslag.

av

Efter inkubationstid på 3-28 dagar tillstöter andningssvårigheter.

en En massiv infektion inkubationstid på under 7 dagar och där är

ger en dödligheten närmast 100 %-ig.

Diagnos

Klinisk.

Förekomst och spridning

Den naturliga reservoaren är tarminnehåll hos bl.a. husdjur och människan. Därifrån kan jord förorenas och introduceras enligt ovan. Sprids således mellan människor.

Då sjukdomen endast drabbar ovaccinerade individer är den sällsynt i Sverige med cirka l fall per år. Ofta drabbas äldre kvinnor som blivit vaccinerade i militärtjänst.

Kontroll

Allmän vaccinering. Vaccinet är riktat mot bakterietoxinet och brukar kombineras med difteri- och eventuellt kikhostevaccin.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.l.

Toxoplasmos

Smittämne

Toxoplasma gondii, protozoo urdjur.

en

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden till vanligen 1-3 veckor. Flertalet infektioner

anges förlöper utan symtom. Vid symtomgivande infektion hos immunfriska vuxna uppträder långvarig feber och lymfkörtelforstoring men bilden är alltid godartad. Efter genomgången primärinfektion kvarstannar organismen i kroppen och kan bryta ut vid nedsatt immunförsvar. Det vanligaste exemplet på detta är toxoplasmos hos AIDS-patienter som vanligen ger symtom från centrala nervsystemet med en klinisk bild som liknar hjämtumör. Sådan cerebral toxoplasmos kan kräva ständig antibiotikabehandling.

Den andra allvarliga sjukdomsmanifestationen drabbar foster vid primärinfektion hos den gravida kvinnan. Som alltid vid fosterinfektioner är skadorna mer uttalade tidigare i graviditeten som infektionen uppträder. Exempel på fosterskador är hjärnskador och ögonskador som kan ge blindhet. Primärinfektion av toxoplasmos under tidig graviditet är därför anledning till abort.

Toxoplasmos kan behandlas med kombination av bredspektrumantibiotika vilket framför allt är aktuellt hos AIDS-patienter. Försök med behandling av gravida kvinnor som inte vill genomgå abort förekommer ibland resultatet en sådan behandling kan aldrig garanteras.

men av

Diagnos

Framför allt serologisk.

Bilaga 8 281

Förekomst

Cirka l/3-del den vuxna befolkningen i västvärlden har serologiska

av tecken på genomgången infektion. Infektionen förekommer i hela världen.

I Sverige anmäldes mellan 6 och 27 fall/år de senaste 10 åren enligt den kliniska rapporteringen. Såväl den kliniska som den parasitologiska rapporteringen är otillförlitlig då fr.o.m. 1991 endast fall av medfödd toxoplasmos skall rapporteras andra fall också har kommit med.

men

Spridning

Organismen har olika utvecklingsstadier varvid infektion hos kattsläktet är central. Katter infekteras inaktiva cystformade toxoplasma-

av organismer i sina bytesdjur och utsöndrar därefter via avföringen cystor

kläcks i fuktig jord. Därifrån kan t.ex. barn smittas i sandlådor. För som

är förtäring ofullständigt upphettat kött sannolikt den viktivuxna av gaste smittvägen.

Person-till-person-smitta förekommer

Kontroll

Man kan inte statistiskt belägga ökad risk för toxoplasmos hos kattägare. Sannolikt beror det på att de viktigaste smittvägarna går via jord t.ex. dåligt sköljda grönsaker och dåligt upphettat kött vilket tillsam-

innebär att toxoplasmos är livsmedelssmitta. Från denna utmans en gångspunkt rekommendera gravida kvinnor att iakttaga försik-

kan man tighet med sådana livsmedel. Rekommendationen gäller inte kvinnor där via serologisk test har påvisat genomgången toxoplasmainfek-

man tion.

Sjukdomen klassas idag Andra anmälningspliktiga sjukdomar

som: A.2.

Trichinos

Smittämne

Trichinella spiralis. En rundmask.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden anges vanligen till 8-15 dagar efter förtäring smitav tat kött. Larver vandrar ut i muskulaturen vilket symtom i form ger av feberreaktioner, muskelömhet och svullnad speciellt svullnad ögorunt nen. Varierande grad av allmänsymtom beroende på graden infekav tion och den allergiska reaktion maskama upphov till. Komplisom ger kationer kan uppträda från ögon, hjärna och hjärta, det leder till senare döden j ämiör Andréexpeditionenl. Behandling sker med maskmedel mebendazol och ofta i kombination med cortison för att dämpa den allergiska reaktionen.

Diagnos

Klinisk och serologisk. Ökning s.k. eosinoñla blodkroppar. av

Förekomst

Numera sällsynt i Sverige med ett fall den senaste 10-årsperioden. 1961 orsakades ett epidemiskt utbrott av korv i Blekinge med 84 fall.

Spridning

Den klassiska smittkällan har varit svinkött. I Sverige är denna nu ovanlig till följd av väl fungerande livsmedelskontroll. Av aktuellt intresse kan kött från vildsvin och björn. vara

Kontroll

Livsmedelshygienisk. Specifikt för trichinos månads djupfrysär att en ning med högst 15 minusgrader dödar trichinos liksom genomstekning/ kokning. Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.2.

Bilaga 8 283

Tuberkulos Tbc

Smittämne

Tuberkulosbacillen, Mycobacterium tuberculosis. En s.k. Syrafast stavbakterie. Tbc hos människa kan också orsakas av Mycobacterium bovis, nötkreaturens tuberkulos.

Sjukdomsbeskrivning

Efter inkubationstid på 4-12 veckor drabbas individen av en vanlien symtomfri primärinfektion i regel läker ut och eventuellt gen som lämnar diskret förändring på lungröntgen t.ex. i form av en förkalen kad körtel. I 5 % fallen kan tuberkulosen dock utvecklas till symav tomgivande sjukdom. För övriga räknar med ett livslångt bärarman skap där symtomgivande sjukdom kan bryta ut senare i livet, framför allt vid försämring av immunitetsläget. Genomgången primärinfektion omslag i den s.k. tuberkulinger reaktionen. Denna ingår tradition i hälsokontrollsundersökningar av under namnet Mantoux, PPD etc. Tuberkulinreaktionen slår också om efter vaccinering mot tbc, s.k. BCG-vaccinering. Tbc är välkänd de underpriviligierades sjukdom och 80 % av som dagens fall återfinns i u-ländema. Före välfárdssamhället hade tbc en liknande skräckartad innebörd cancer i dagens samhälle. Likhesom också flera, efter månader eller år tärande sjukdom gick terna var av mot döden. Tuberkulosen kunde och kan också ge en mängd olika man sjukdomsmanifestationer att tuberkuloshärdama satte sig i skifgenom tande liksom cancertumörer. Det händer fortfarande att dagens organ svenska läkare, är mindre vid tuberkulos, förväxlar tuberkusom vana los i skelett, bukorgan etc. med cancer. Den vanligaste formen symtomgivande tuberkulos är emellertid av lungtuberkulos för cirka 3/4-delar fallen. Smygande ofta som svarar av nattlig feber, avmagring och blodig hosta är klassiska symtom. Tbc är liksom destruktiv sjukdom löser normala organcancer en som upp strukturer i anslutning till härdar. I lungorna uppkommer därmed hål, s.k. kaverner. Obehandlad lungtuberkulos innebär 50 %-ig mortalitet en inom loppet 5 år. Även vid behandling sker läkningen med ärrbildav ning efterlämnar eller mindre uttalade permanenta lungskador som mer med nedsatt livslängd och livskvalitet. Mycobacterium tuberculosis kan också ge andra sjukdomsbilder praktiskt taget alla kan förväntas ge mer eller mindre bestående varav efter utläkning. Som exempel kan nämnas tuberkulös meningit men hjärnhinneinflammation, miliartuberkulos: en utsådd av tuberkulos i

hela kroppen ett svårdiagnosticerat tillstånd oftast leder till dö-

- som den. Skelettuberkulos med deformiteter i exempelvis ryggraden. Tuberkulos i äggledama kan leda till sterilitet etc.

som

Mycobacterium bovis kunde via smittsam opastöriserad mjölk

ge tuberkulos i magtannkanalen alltifrån s.k. skrofler, tuberkulösa lymfkörtlar på halsen, till tarmtuberkulos.

Tbc immunsvar

- Syintomgivande tuberkulos kan bero på ny smitta, s.k. reinfektion. Ofta är det istället den latenta tuberkulosen som blommar upp, en s.k. reaktivering. Denna reaktivering är helt beroende av värdens bristande förmåga att försvara sig mot infektionen, immunförsvaret. Exempel på svackor i immunförsvaret är graviditet, mässling i u-ländema, alkoholism och diverse kroniska sjukdomar samt cortisonbehandling.

HIV-infektion är emellertid idag den i särklass viktigaste bakgrunden till en immunsvikt som lämnar fältet fritt för tuberkulosbacillen och som globalt sett drastiskt har ändrat fundamenta inom tuberkulosepidemiologi och behandling. Genom HIV-epidemin har tbc ryckt fram i Afrika och i bl.a. USA har tbc hos AIDS-sjuka gett upphov till mycket svårbehandlade multiresistenta stammar, se avsnittet Multiresistenta bakterier. Här beskrivs också principerna bakom behandling.

Diagnos

Mikroskopi av upphostningar sputum kan ge en snabb diagnos. Förekomst syrafasta bakterier i sputum är tecken på smittsam lungtuber-

av kulos. Bakteriologisk odling grunden och ger anvisning

är annars om behandlingsmöjligheter. Den är dock tidsödande, veckor. Inte ens tillkomst av molekylärbiologisk diagnostik har hittills motsvarat förväntningar om snabb och säker diagnos vid oklara fall.

Förekomst

Global fattigmanssjukdom. Från 1989 har multiresistenta stammar börjat breda ut sig och finns bland annat i Östeuropa där tbc är på frammarsch. 500-600 fall anmäls årligen i Sverige, de flesta av dem är hittills känsliga för standardbehandling.

Bilaga 8 235

Spridning

Människan för Mycobacterium tuberculosis. Bovin tuber-

är reservoar kulos i Sverige har tidigare förekommit hos nötkreatur kreaturs-

men tuberkulos är nu utrotad. Istället har bovin tbc dykt upp bland importerade hjortar uppföds i hägn.

som

Bortsett från bovin tuberkulos som spreds med opastöriserad mjölk är tuberkulos luftburen droppsmitta men kräver i regel nära och

en långvariga kontakter, hushållssmitta. Observera att flertalet fall med symtomgivande tbc är reaktiverade fall där smittan förvärvats i barndomen, se ovan.

Kontroll

Ett levande försvagat vaccin finns, det s.k. Calmette-vaccinet eller BCG Bacillus Calmette-Guérin. I Sverige gavs detta allmänt till nyfödda fram till 1975. Den allmänna vaccineringen upphörde då dels

diskussion effektiviteten och behovet, dels vaccinbiverkp.g.a. om ningar där själva vaccinstammen gav upphov till en behandlingskrävande infektion.

Hälsokontroll med lungröntgen av riskgrupper, t.ex. invandrare är viktig. Isolering och behandling smittsamma fall samt kontaktspår-

av ning. Skärpt uppmärksamhet angående risken för introduktion av multiresistenta stammar kan utgöra ett formidabelt behandlingsproblem.

som

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.l.

Tularemi harpest

Smittämne

Francisella tularensis, en gramnegativ stavbakterie. I Sverige typ B: Francisella tularensis palearctica som är mildare än den nordamerikanska typ A.

Sjukdomsbeskrivning

Inkubationstiden 2-4 dygn. Efter ett häftigt influensalik-

anges vara nande insjuknande med hög feber beror de följande symtomen på ingångsporten. Vanligast är via hud där ett utslag omvandlas till en lcrater och åtföljs svullnad motsvarande lymfkörtel. Symtom från sval-

av av

get kan förekomma om man fått i sig smittämnet via dryck och från lungorna via inandning.

Liksom för pest är lungformen farligast och har i obehandlade fall minst 50 % mortalitet, i genomsnitt är mortaliteten 5-10 % i obehandlade fall. Siffrorna gäller här USA, den skandinaviska varianten är mindre aggressiv. Med korrekt antibiotikabehandling är mortaliteten försumbar god.

och prognosen

Diagnos

Bakteriologisk odling är dock farlig för personalen och serologi.

Förekomst

Infektionen finns i stora delar norra halvklotet. I Sverige har den

av en utpräglat epidemisk karaktär till stor del beroende på den cykliska förekomsten av gnagare. Sålunda anmäldes den senaste IO-årsperioden allt mellan 0 fall 1990 och 133 fall 1995. 1967 anmäldes 2 739 fall, flertalet från Norrland. karta: Utbredning i Sverige av ockelbosju-

se kan, nehpropathia epidemica och tularemi, sid 261.

Spridning

Tularemi är således en zoonos där reservoaren är flera arter av gnagare bl.a. fjällämlar, sorkar, kaniner och harar. Spridning kan ske genom direktkontakt med smittat djur eller via vatten, hö eller dylikt som kontaminerats djuren. I Sverige sprids smittan med insekter i över 85 %

av

fallen, framför allt via mygg, men också fästingar och bromsar. av Laboratoriesmitta är välkänd.

Person-till-person-smitta anses förekomma.

Kontroll

Ett vaccin finns för speciella riskgrupper, t.ex. laboratoriepersonal. Strikt zoonos: Kontroll är i övrigt beroende av ekologiska faktorer: reservoarens numerär.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.2.

Bilaga 8 287

Tyfoid

Smittämne

Tyfoidbacillen, Salmonella typhii. En gramnegativ stavbakterie.

Sjukdomsbeskrivning

Namnet tyfoidfeber används numera för att undvika begreppsförvirring med engelskans "typhus" som betecknar fläckfeber. Den äldre svenska beteckningen nervfeber antyder att sjukdomen, trots att det är en salmonellos, inte räknas bland diarrésjukdomama.

Efter inkubationstid som vanligen ligger mellan l och 3 veckor

en sker ett gradvis insjuknande i långvarig feber som åtföljs skiftan-

en av de grad allmänpåverkan, eventuell omtöckning tyfus betyder moln.

av Pulsen kan vara förlångsammad och ganska sällan uppträder utslag. Tyfoidfeber är sepsis dvs. allmän blodförgiftning och som sådan all-

en varlig mortalitet på 10 % i obehandlade fall. Med snabb anti-

med en biotikabehandling kan mortaliteten reduceras till under 1 %. Febem är ofta, även vid behandling, långvarig och kan pågå i veckor med avmagring, eventuellt håravfall. Utsådd bakterier kan ge nerslag i bl.a. ske-

av lettet.

Initialt är patienten snarast förstoppad. Eventuell diarré uppträder mest ett sensymtom har då betydelse för smittspridningen.

som men

Diagnos

Odling från blod ger diagnosen vid sjukdom. Odling från avföring avslöjar smittbärare.

Förekomst

I Sverige importsjukdom med cirka 20-30 rapporterade fall årligen. Ofta från Mellanöstern eller Sydostasien.

Spridning

Tyfoid är människans salmonella och förekommer hos djur. Den sprids i första hand livsmedelssmitta, men då infektionsdosen är

som låg kan kontaktsmitta också förekomma. Genomgången sjukdom kan

288 Bilaga 8 sou 1999:51

ge långvarigt, ibland kroniskt bärarskap vilket hos livsmedelsarbetare kan starta smittspridning.

Kontroll

Nya vacciner har utvecklats med något bättre effekt än det gamla tyfoid/paratyfoid-vaccinet TAB. Bl.a. förekommer ett levande försvagat vaccin som tas som dryck.

I övrigt livsmedelshygienisk kontroll, kontaktspåming, isolering och ev. behandling av smittbärare.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.2.

Ulcus molle

Smittämne

Bakterien Haemophilus ducreyi.

Sjukdomsbeskrivning

Ulcus molle betyder "mjukt sår". I läroböcker kallad mjuk schanker, allt för att skilja sjukdomen från syfilis: "hård schanker". Symtomen är således på de yttre könsorganen ett mjukt smärtsamt sår med åtföljande lymfkörtelsvullnad. Inkubationstiden är vanligen 3-5 dagar. Slemhinneskadan vid ulcus molle, liksom även vid andra könssjukdomar, ökar mottagligheten för HIV infektion.

Sjukdomen är behandlingsbar med antibiotika.

Diagnos Klinisk misstanke verifieras med bakteriologisk odling.

Förekomst

Framför allt i tropikerna. I Sverige sällsynt och då huvudsakligen som importsmitta. Cirka 2 fall rapporterade årligen.

sou 1999:51 Bilaga 8 289

Spridning

Venerisk. Särskild via prostituerade.

Kontroll

Vaccin saknas. Information om säker sex. Kontaktspåming och behandling smittbärare.

av

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1.3.

Virala haemorrhagiska febrar

Smittämne

Bland annat Lassafeber-viruset, ett s.k. arenavirus. Ebolaviruset och Marburgviruset, tillhör filovirus. Gula febem-viruset skulle

gruppen kunna räknas hit också.

Sjukdomsbeskrivning

Detta är således ett samlingsbegrepp för tropiska virussjukdo-

en grupp

med likartad klinik. Gula febern kan stå modellsjukdom, mar som se beskrivning av denna. Allvaret i sjukdomsbilden består framför allt i uppträdandet av blödnings- och koagulationsrubbningar med allmän organsvikt döden följer. Mortaliteten i Lassafeber anges till

varav 15 %, Marburgvirus till 25 % och Ebola till 50-90 %. Inkubationstiden Varierar från ett par dagar till högst tre veckor.

Diagnos

Klinisk misstanke kan verifieras med virologisk odling och serologi.

Förekomst

Endemisk i tropiska Afrika. Ett fall rapporterat i Sverige sedan 1990.

1019-0620SmittskydddelB

Spridning

Gnagare är reservoar för Lassafeber och b1.a. apor för ñlovirus. Spridning mellan människor förekommer framför allt via blodkontakt och kroppsvätskor. I västvärlden har sjukdomsfall orsakats av infekterade laboratoriedjur apor och laboratoiiesmitta via infekterade blod-

som

Dödlighet och smittsamhet under svenska förhållanden är prover. mycket svårvärderade då befintliga erfarenheter vunnits ur en helt

annan miljö.

Man att blodsmitterisken är extremt hög, möjligen även via

anger oskadad hud. Man befarar att en aerosol av blod- eller kroppsvätskor kan luftburen smitta. Patienten är mest smittsam i ett blödnings-

ge

stadium, sent i sjukdomsfasen.

Specifik behandling saknas. Intensivvård med behandling av b1.a.

blödningskomplikationer krävs i avancerade fall.

Kontroll

I endemiska områden är sjukdomen en zoonos och beroende av ekologiska faktorer. Epidemisk spridning hotar under flyktingkatastrofer.

I västvärlden gäller kontroll importerade försöksdjur: ñlovirus

av omfattas epizootilagen.

av

I Sverige är nationell beredskapsstyrka och en enhet för högrisk-

en smitta under uppbyggnad för att kunna bistå med råd och omhändertagande misstänkta fall. Spåming och isolering av kontaktfall planeras

av för att hindra spridning i samhället.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom l.l.

Yersinios

Smittämne

Yersinia enterocolitica serotyp 8 och En grarrmegativ stavbak-

av terie.

ukdomsbeskrivning

Inkubationstiden till 4-5 dagar. Den akuta sjukdomsbilden är

anges jämförbar med campylobacter förväxlingsrisken med akut blind-

men tarmsinflammation är här ännu större hos bam.

Bilaga 8 291

Yersiniainfektioner är särskilt benägna att ge immunologiska senreaktioner från b1.a. leder och njurar samt lmölros speciella hudutslag. Någon gång, framför allt hos immunsvaga individer, kan infektionen gå som sepsis, allmän blodförgiftning.

Behandling är i flertalet fall symptomatisk. Antibiotikabehandling påverkar förekomst av senreaktioner.

Diagnos

Odling från avföringsprov. Vid ledbesvär etc. serologi.

Förekomst

Framför allt Europa och USA, inte minst Skandinavien. Utbredningen kan dels hänga samman med att bakterien anrikas i kyla tillgång till kylskåp och dels att svin tycks vara en viktig reservoar vilket utesluter stora delar u-ländemas befolkning. Enligt laboratorierapporten

av förekommer cirka 1 000 fall årligen i Sverige.

Spridning

Reservoaren är djur varvid svin brukar utpekas i första hand. Då bakterien anrikas i kyla kan tänka sig att dåligt tillagade vakuumför-

man packade produkter kan vara en smittkälla. Person-till-person-smitta är ovanlig.

Kontroll

Livsmedelshygienisk. Vaccin saknas.

Sjukdomen klassas idag som: Andra anmälningspliktiga sjukdomar A.2.

Återfallsfeber

Smittäinne

Borrelia recurrentis s.k. spiroket liksom även syfilisbakterien.

är en Smittämnet skall inte förväxlas med vår inhemska fästingbmna borreliasjukdom.

292 Bilaga 8

Sjukdomsbeskrivning Efter en inkubationstid på 5-15 dagar insjuknar i feber med 2-9

man dagars varaktighet följt av en feberfri period på 2-4 dagar och därefter återfall. Sjukdomen har en varaktighet på cirka 2 veckor. Behandling sker med antibiotika varvid prognosen är god. Vid obehandlad sjukdom ligger mortaliteten fortfarande under 10 %.

Diagnos Bakteriologisk odling och serologi.

Förekomst Begränsade delar av Afrika, Asien och Latinamerika. Inga fall från Sverige den senaste 10-årsperioden.

Spridning Sjukdomen uppträder i två former. En epidemisk lusburen form där människan är reservoaren och en endemisk fástingburen form där gnagare är reservoar. Spridning sker endast via vektom lusen eller fastingen.

Kontroll Lusbekämpning vid epidemier.

Sjukdomen klassas idag som: Samhällsfarlig sjukdom 1 .1.

Bilaga 8 293

Epidemiska sjukdomar som inte omfattas av anmälningsplikt idag

Borrelios

Smittämne

Borrelia burgdorferi. En spiroket liksom syñlisbakterien.

Sjukdomsbeskrivning

Fästingburen borrelios blev allmänt känd i Sverige först via amerikanska upptäckter på 80-talet. Inom ett dygn efter fastingbettet överförs smittämnet varefter de första symtomen brukar visa sig inom några Veckor. De består i typiska fall av en blåröd hudrodnad som sakta sprider sig ringforrnigt, kallad erythema migrans. I det stadiet är sjukdomen lätt att bota med antibiotika, t.ex. en enkel penicillinkur. Obehandlat försvinner hudutslaget så småningom varefter andra symtom kan dyka upp efter månader till år jämför syfilis.

De och allvarliga sjukdomsforrnerna är i första hand

sena engagemang av centrala nervsystemet neuroborrelios. Vanligen består symtomen i huvudvärk, kanske bilden av en lindrig ämhinneinflammation samt, mest typiskt förlamningsymtom från en av de s.k. kranialner-

- -

halvsidig ansiktsförlamning är vanligast. Svår och envis vema varav nervsmärta är ett annat vanligt symtom. En bild av demens har också beskrivits.

Andra yttringar sen borrelios kan bestå i kroniska hudföränd-

av ringar, hjärta eller ledsjukdom. Svårigheten med alla

engagemang av dessa senstadier är att ställa rätt diagnos och därmed möjliggöra rätt behandling som består av antibiotika i högdos. Prognosen vid sena yttringar av borrelios från framför allt centrala nervsystemet är i huvudsak god men beroende på när behandlingen sätts in och även vid utläkning är långa konvalescensperioder vanliga, vissa patienter får bestående men.

Diagnos

Den första hudmanifestationen, erythema migrans, är en klinisk diag-

Diagnos på senstadiet ställs med serologiska metoder, ofta genom nos.

s.k. 1umba1punktionryggméirgsprov.

294 Bilaga 8 sou 1999:51

Förekomst

Borrelios är ingen anmälningspliktig sjukdom och förekomsten är därför behäftad med osäkerhet. Borrelios förekommer i hela Götaland, Svealand och Norrlandskusten. Det uppskattade antalet är 5 000- 10 000 kliniska fall/år den första hudmanifestationen, erythema

varav migrans, för minst 75 %. Förekomsten är markant högre i

svarar Sydöstra Sverige dvs. Blekinge och Kalmar län. Enligt studier på blodgivare har 10-15 % 50-60-åringar antikroppar mot sjukdomen i

av Blekinge jämfört med hälften så många i riket i övrigt.

Av de kliniska borreliafallen är cirka 15 % neuroborrelios. Cirka hälften dessa har fått sin diagnos genom lumbalpunktion.

av

Spridning

Den s.k. vektom är i Sverige huvudsakligen vår vanliga fasting, Ixodes ricinus. Mellan 5 och 40 % fástingarna är bärare av borrelia. Bärar-

av skapet är vanligast i högendemiska områden. Fästingpopulationens storlek är i sin tur beroende värddjuren där inte minst rådjursstam-

av

har stor betydelse. Man har belägg för att det tar åtskilliga timmar men innan smittan överförs från det fästingen har börjat suga blod.

Person-till-person-smitta förekommer

Kontroll

Ett vaccin finns för klinisk prövning i USA mot den amerikanska varianten borrelios. Förhoppningsvis kan även ett svenskt vaccin fram-

av ställas på sikt arbetet försvåras att vi här i landet har tre olika

men av stammar borreliabakterien. Hälsoupplysning har mycket stor bety-

av delse med korrekt rådgivning åtgärder vid fástingbett. Ekologiska

om förhållanden har nämnts stor betydelse, jämför avsnittet Strikta

som zoonoser.

Registrering borrelios saknas idag. Den allvarligaste och därmed

av angelägnaste sjukdomsmanifestationen, neuroborrelios är lättast att definiera och därmed eventuellt registrera.

Genital herpes simplex

Smittämne

Herpes simplexvirus typ

SOU 1999251 Bilaga 8 295

Herpesfamiljens virus till vilka hör bl.a. körtelfeber mononukleos virus, cytomegalvirus, vattenkoppsvirus och herpes simplex-virus har vissa gemensamma egenskaper. Efter den s.k. primärinfektionen stannar viruset kvar i kroppen, t.ex. i nervvävnad, för att ibland

ge senare återfall som då kallas reaktiverad infektion.

De reaktiverade infektionerna är ibland lokala t.ex. vid infektion av herpes simplex virus typ l HSV munsår eller utbrott bältros

av som är ett resultat av en tidigare vattenkoppsinfektion, ofta som en följd av svikt i immunförsvaret. Herpes virus 6 har nyligen påvisats vara orsak till tredagarsfeber och herpes virus 8 tycks ligga bakom Kaposis sarkom, en elakartad tumör hos AIDS-patienter.

Sjukdomsbeskrivning

Denna framställning handlar således om genital herpes simplex infektion som i flertalet fall orsakas av herpesvirus 2 HSV 2. Det besläktade herpesviruset, HSV drabbar i första hand munslemhinnan men en viss överlappning förekommer i lokalisationen HSV l och

av

Eftersom genital herpes sprids som en venerisk smitta uppträder primärinfektionen i typiska fall såsom blåsor i och på könsorganen, särskilt hos kvinnor. Blåsorna kan vara mycket smärtsamma och ibland förenade med smärtutstrålning i kringliggande nerver. Risken för återfall, dvs. reaktiverad infektion enl. ovan kan för vissa kvinnor medföra ett periodvis återkommande svårt lidande. Under primärinfektionen och även i samband med återfallen är patienten smittsam.

Genital herpes drabbar också i hög utsträckning homosexuella män varvid blåsorna och smärtan lokaliserar sig till ändtarmen.

I samband med primärinfektionen förekommer ibland en godartad hjämhinneinflammation. Den allvarligaste komplikationen till genital herpes simplex är mortillbam-smitta i samband med förlossning. Risken är störst vid primärinfektion varvid barnet kan drabbas av en dödligt förlöpande sjukdomsbild alternativt svåra bestående skador. Tecken på aktiv genital herpes inför en förlossning är därför indikation för kejsarsnitt.

Möjlighet till behandling av allvarliga sjukdomsmanifestationer finns numera med ett säkert men dyrt läkemedel. Läkemedelsbehandling trycker ner aktiv infektion och förhindrar återfall under pågående behandling kan inte utrota viruset ur kroppen.

men

296 Bilaga 8

Diagnos

Klinisk. Kan bekräftas med virusodling och serologi.

Spridning

Genital herpes är således i första hand en venerisk smitta. Som framgår

nedan är smittsamheten sannolikt lägre än för många andra venerisav ka infektioner.

Förekomst

Människan och förekomsten är global. Sjukdomen är in-

är reservoar te anmälningspliktig och utbredning mäts genom studier av antikroppar serologi. Förekomsten HSV 2 antikroppar kan ses som en modell

av för hur antikroppsstudier används överhuvud taget:

Amerikanska studier visar att genital herpes är beroende av socioekonomisk status och sexuell aktivitet. Antilcroppsförekomsten hos

är 3 % och prostituerade 70 %. Det är vanligt att makar efter nunnor flera års samliv fortfarande har olika antikroppsstatus vilket då tas som ett tecken på låg smittsamhet.

I svenska studier på 80-talet fann man tecken på genomgången herpes 2-infektion hos 24-34 % av ett mödravårdsklientel.

Kontroll

Primärprevention med information om säker sex. Vaccin finns

Speciell uppmärksamhet i mödravårdssammanhang.

Humant papillomavirus vårtvirus

Smittämne

Humant papillomavirus HPV av drygt 70 olika typer.

Sjukdomsbeskrivning

Vårtor på hud och slemhinnor är virusbetingade, varje djurart har sina specifika vårtvirus varför människans vårtvirus kallas humant papillomavirus HPV. Virusutlösta vårtor förekommer på såväl hud som

Bilaga 8 297

slemhinnor och har sedan länge noterat att vårtor i könsorganenman kondylom sprids sexuellt. - En observation av äldre datum är att cancer i livmoderhalsen annan cervix är relaterad till antalet sexuella partners under livstiden. Man har kunnat Visa att Vissa undergrupper av HPV ger banala hudvårtor, nu andra genitala vårtor t.ex. 6 och 11 och ytterligare andra, framgrupp för allt 16 är associerade till cervixcancer. Eftersom virus endast grupp kan påvisas och typas med sofistikerad molekylärbiologisk teknik är dessa infektioner svåra att studera i stor skala. Specifik antiviral behandling saknas. Såväl vårtor som förstadier till respektive etablerad cancer behandlas "destruktivt" dvs. genom cancer etsning, laser, operation etc.

Diagnos

Molekylärbiologisk teknik s.k. PCR-diagnostik direktprov från livav moderhals, urinrör och eventuellt urin. Typning med andra molekylärbiologiska metoder.

Förekomst och spridning

I Sverige har HPV-infektion studerats i Malmö och Umeå bl.a. vid

gynekologiska ungdomsmottagningar. Sammanfattningsvis kan sägas

såväl förekomst synliga genitala vårtor laboratoriemässigt att av som påvisade genitala HPV-infektioner är relaterade till sexuell aktivitet och antalet direkta och indirekta sexualpartners på ett snarlikt sätt som för genital herpes simplex infektion. HPV-infektion är vanligast hos yngre

vuxna. Långtidsuppföljning visar att flertalet kvinnor kan läka ut sin infektion inom ett år, även de farliga former är cancerframkallande. par som Hos vissa kvinnor fortskrider emellertid infektionen okänd anledav ning vilket kan avläsas i form cellförändringar på cervix där cervixav kan bli slutstadiet. cancer HIV-infekterade patienter kan som förväntat inte göra sig kvitt

papillomavirusinfektionen.

Kontroll

Vaccin och specifik antiviral behandling salmas. Säker sex minskar infektionsrisken.

Influensa

Smittämne

Influensavirus A, B och C.

Sjukdomsbeskrivning

Efter en inkubationstid på en till några dagar uppkommer de allmänt kända influensasymtomen i form av feber, frossbrytningar, muskelvärk och torrhosta. I godartade fall är infektionen överspelad inom 7-10 dagar men långdragna luftrörskatarrer och/eller lunginflammationer orsakar hög dödlighet hos framför allt äldre nedsatta individer samt patienter med lung- och hjärtsjukdom. Till följd av detta kan man statistiskt se ett nära samband mellan den totala dödligheten i samhället och influensaepidemiema.

De beskrivna komplikationema anses ofta bero på bakteriella

ovan infektioner som lagrar sig ovanpå influensasjukdomen. Emellertid kan i Vissa fall influensaviruset självt ge en allvarlig och ibland dödligt förlöpande lunginflammation som mest drabbar yngre vuxna. Denna variant är således inte tillgänglig för behandling med vanliga antibiotika, intensivvård med beredskap för respiratorvård krävs. Specifika antivirala influensaläkemedel finns men är effektivast som förebyggande medicinering.

Sjukdomsbeskrivningen gäller i huvudsak såväl influensa A som B. C-varianten är föga känd i Sverige. InfluensaA är dock mest betydelsefull, se nedan.

Diagnos

Klinisk diagnos bekräftas med Virologisk odling och serologi. Möjlighet till snabbdiagnostik finns.

Förekomst

Endast influensa A ger upphov till större epidemier som är historiskt belagda sedan åtminstone 400 år. Epidemiemas omfattning och infektionens svårighetsgrad beror på befolkningens immunitetsläge. Influensa uppträder epidemiskt under den kalla årstiden på såväl

norra som södra halvklotet. I tropikema finns inte denna säsongsvariation.

Bilaga 8 299

För att influensa A skall kunna ge upphov till återkommande epidemier krävs att virus förändrar sin ytstruktur virusantigen för att undslippa värdens antikroppar som är ett minne av tidigare infektioner. Om antigenförändringen är måttlig uppträder "måttliga" influensaepidemier. Om antigenförändringen är radikal uppkommer förutsättningar för en världsomfattande epidemi s.k. pandemi . Influensaviruset är utvecklingshistoriskt tidigast anpassat till simfåglar t.ex. ankor och gäss har sina egna influensastammar utan som påtagliga symtom. Man tror att virusets kan omkombineras arvsmassa mellan fågelinfluensavirus och människoinfluensavirus via en tredje djurart t.ex. gris. Därigenom uppkommer förutsättning för det omnärrmda radikala skiftet antigen som gör influensaviruset kapabelt av till pandemisk spridning. Konkreta förutsättningar för virusets evolutionära anpassning föreligger i Kina där befolkningstätheten är stor och bybefollcningen lever i mycket nära kontakt med sina husdjur inkl. ankor och svin. Mekanismen kan ses som ett exempel på uppkomsten "nya smittämnen" dvs. hur smittämnen anpassade till djur lyckas av sig till människan: jämför avsnittet Sjukdomars uppkomst och anpassa fall. Pandemiema bär ofta geografiska varifrån de först uppmärknamn Den senaste pandemin kallas Hong Kong och uppträdde 1968. sammas. De influensaepidemier årligen uppträder i Sverige är i huvudsak som varianter på Hong Kong-viruset med gradvis ändrade ytegenskaper. 1957 gick pandemi under beteckningen Asiaten. en Den mest kända pandemin var emellertid Spanska sjukan 1918- 1919. Man beräknar att denna pandemi skördade 21 miljoner dödsfall, till stor del i Europa. Som en jämförelse anges antal stupade soldater i det samtidigt pågående 1:a världskriget enligt nationalencyklopedin till 8,5 miljoner. De fasansfulla minnena spanska sjukan lever kvar hos av den äldre generationen där hela familj er kunde utraderas. I Sverige uppskattas 37 500 ha avlidit juli 1918—juni 1919. personer Det motsvarar 0,6 % den dåtida totalbefolkningen. Hälften av dödsav mellan 20 och 40 år. Spanska sjukan uppvisar därmed vikti-

fallen var

särdrag mot andra influensaepidemier, dels den snabba spridningen ga under sommartid dels den höga mortaliteten hos Dessa särdrag yngre. är svåra att förklara endast med hänsyn till den dåtida befolkningens allmänna mottaglighet till följd näringstillstånd, trångboddhet etc. av Frågan har sitt intresse eftersom virologisk expertis räknar med att en pandemi bör vara nära förestående. ny

Spridning

Smittsamheten är hög hos mottagliga individer och sjukdomen sprids i det öppna samhället. Viruset respekterar inga nationsgränser

Kontroll

Vaccin finns men måste kontinuerligt uppdateras för att anpassas till rådande influensastammar. Vid normala influensaepidemier används det i huvudsak till medicinska riskgrupper, i andra hand för att förhindra

socialt negativa konsekvenser av epidemisk spridning. Vaccinet ger dock betydligt sämre immunitet naturlig influensainfektion.

än en

I övrigt är influensa uppenbarligen inte en sjukdom som går att stäv-

med traditionellt smittskyddsarbete. Farhågorna för en ny pandemi har dock en beredskapsaspekt där bl.a. tillgång till vaccin och antivirala medel är viktig.

Prionsjukdomar

Smittämne

Enligt nuvarande vetenskapliga uppfattning infektiösa proteiner prioner ofta förkortade PrP.

Sjukdomsbeskrivning

Man har sedan länge känt till och beskrivit s.k. långsamma infektioner i centrala nervsystemet hos djur och människa och förmodat att smittämnen hittills okända virus. 1997 års Nobelpristagare, Prusiner,

var lanserade 1982 en då omstridd teori som nu i ökande utsträckning blivit accepterad. Denna går ut på att ett äggviteämne, prioner, som saknar arvsmassa är ansvarigt för sjukdomama. Några av de mera kända är Kuru och Creutzfeldt-Jakobs sjukdom hos människa samt Scrapie hos får och BSE hos nötkreatur. Antropologisk forskning har sedan länge klarlagt att sjukdomen Kuru i Nya Guinea överfördes till kvinnor och barn som åt hjämvävnad i rituell kannibalism.

Den hittills kända varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom är ärftlig eller uppkommer spontant av okänd orsak men har också visats kunna smitta vid kontakt med hjämvävnad eller närliggande organ såsom transplantation av homhinnor, hypofysextrakt eller med icke sterila neurokirurgiska instrument.

Bilaga 8 301

Samtliga sjukdomar attackerar centrala nervsystemet och bryter ner nervceller efterlärrmande hålrum som ger hjärnvävnaden ett svampigt

spongiformt utseende. Jämför BSE: Raovin Spongiform Encephalo-

pathi. Såväl djur människor drabbas av snabbt förlöpande symtom som på såväl psykiska motoriska funktioner vilket leder till döden i som 100 % fallen inom några månader till något år. av

Diagnos

Preliminär diagnos ställs kliniskt med bl.a. stöd EEG. Man håller på av utveckla antilcroppstester mot prioner också. Definitiv diagnos ställs att med mikroskopisk undersökning hjämvävnad, i regel vid obduktion. av

Förklaringsmodell

I hjärnan finns normalt prioner. Vid den ärftliga formen av Creutzfeldt- Jakobs sjukdom föreligger mutation i styr tillverkningen en genen som dessa och ett prion med avvikande uppbyggnad. Man tänker sig av ger detta avvikande prion rent kemiskt igångsätter strukturförändring att en kroppens normala friska prioner vilket slår ut deras funktion med av slutresultatet undergång nervvävnad. En bildlig jämförelse skulle av kunna att lägger ut rad spelkort som delvis täcker varvara man en av andra och därefter sticker in ett kort i raden, vänder på det och får hela raden spelkort att vända sig åt fel håll. av Slutsatsen prionsjukdomar kan ärftliga genom att den muär att vara terade överförs från generation till generation förutsätter att genen insjuknandet sker i hög ålder vilket är det normala vid klassisk Creutzfeldt-Jakobs sjukdom också att det sjuka prionet kan överföras men från individ till individ. För BSE har kunnat konstatera att prionsjukdom överförts man en från till nämligen scrapiesmittämnet från får till nöten art en annan, kreatur via kadavermjöl. Man fruktar därför att nästa artbarriär också skall kunna överskridas nämligen nötkreatur till människa och detta skulle förklaringsmodellen för atypiska varianter av Creutzvara nya feldt-Jakobs sjukdom drabbat människor i framför allt Storsom yngre britannien, enstaka också kontinenten, sammanlagt drygt ett 20-tal fall. Oron för denna överföringsmekanism kvarstår definitiva bemen vis föreligger inte ännu. Individer drabbats den varianten Creutzfeldt-Jacobs som av nya av sjukdom tillhör en särskild genetisk typ.

Förekomst

Den klassiska formen av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom inträffar i Sverige i cirka ett fall per 1 miljon invånare årligen. BSE respektive atypisk Creuzfeldt-Jakobs sjukdom förekommer inte i Sverige. Frekvensen BSE hos husdjur är också starkt på retur, inte minst i Storbritannien.

Spridning

Se ovan.

Kontroll

Kontrollåtgärder handlar förbud mot användning kadavermjöl

om av som djurfoder samt försiktighet mot att förtära livsmedel som innehåller nervvävnad från djurgrupper där prionsjukdomar förekommer. Prioner är mycket motståndskraftiga mot fysikalisk och kemisk påverkan och kräver för destruktion långvarig autoklavering.

Virusorsakade mag-tarmsjukdomar

Smittämnen

Ett antal olika grupper av virus som har kartlagts från och med 1972. Den upptäckten betingas att flertalet diarrévirus inte kan odlas

sena av med sedvanliga metoder utan påvisas med elektronmikroskopi varefter man kan utveckla immunologiska eller molekylärbiologiska tester.

Nu kända smittämnen är: Rotavirus varav typ A är viktigast för människan. Vissa serotyper inom grupp A samt de mera sällsynt forekommande grupperna B och C ger också sjukdom hos djur. Enteriska adenovirus av typ 40 och 41. Astrovirus. Calicigruppens virus där man nu skiljer mellan klassiska calicivirus och undergrupperna Norwalkvirus respektive Norwalk-liknande virus. För diarré hos människan är Norwalk/Norwalk-liknande virus viktigast men i denna framställning kallas de tillsammans med klassiska calicivirus för calicivirus.

Sjukdomsbeskrivning

Vissa skillnader mellan grupperna finns framför allt med avseende på ålderspreferens, i viss mån även svårighetsgrad och varaktighet.

Bilaga 8 303

Gemensamt är dock kort inkubationstid på en till ett par dagar en följt varierande grad feber, kräkningar och diarré. I svåra fall kan av av sjukdomen leda till uttorkning framför allt hos barn kan kräva som sjukhusvård och vid sent insatta åtgärder kan leda till döden. Problemen är givetvis allvarligast i u-ländema när diarrésjukdomardrabbar undemärda barn och sjukvérdsstrukturen är bristfällig. na Behandling innebär ersättning vätskeförluster. Efter folkhälsoav kampanjer kan detta ofta genomföras i hemmet med vätskeersättningsmedel dryck. I svåra fall ges behandling på sjukhus med dropp. som av Globalt sett upptar diarrésjukdomar tredjedel av bamsjukvårdens en vårdplatser.

Diagnos

Virus påvisas i avföringsprov enligt smittämnen Rotavirusdiagovan. nostiken är bäst etablerad. Calicivirusdiagnostik förekommer endast på SMI. Nedan beskrivs särdrag för de olika infektionema.

Rotavirus

Rotavirus är globalt- och även i Sverige den viktigaste orsaken till diarré hos barn under två års ålder. I Sverige förekommer infektionen under vinterhalvåret och då för mot hälften alla barnsvarar upp av diarréer enligt sjukhusbaserade undersökningar. Genom att infektionen orsakar skador på tannslemhinnan kan efterförloppet ibland komplimalabsorption svårigheter att bryta ned och ta hand om födoceras av ämnen.

Förekomst, spridning och kontroll av rotavirus

Även rotavirus således är vanligast hos barn under två års ålder så om sprids de familjesmitta från t.ex. bamdaghem. Därigenom är även som rotavirus viktig orsak till vuxendiarré. Genom sin vänlighet har även en rotavirusinfektioner avsevärd socioekonomisk betydelse. Spridningen faekaloral, framför allt som kontaktsmitta, anses vara och viruset är mycket smittsamt. Nosokomial spridning på barnkliniker

är vanlig. På grund rotavirusinfektionemas kvantitativa betydelse har WHO av prioriterat vaccinutveckling. Vaccinkandidater finns ute i klinisk pröv-

ning. För alla bamdiarréer utgör amning ett skydd mot svåra former hos de minsta barnen.

Enteriska adenovirus

Anges som nummer två i vanlighet hos bam. Jämfört med rotavirus drabbar enteriska adenovirus lite äldre bam. Symtomen är lindrigare och ofta mer långvariga. Spridning såsom rotavirus några vaccin-

men kandidater är på gång.

Astrovirus

Det minst kända av gruppen diarréframkallande virus. Symtomen anges som lindriga i typiska fall. Epidemisk spridning förekommer på skolor och bamdaghem, dock i väsentligt mindre omfattning än för rotavirus.

Calicivirus

Sjukdomsbilden är godartad men den viktiga innebörden calicivirus-

av infektioner är utbredningen. Calicivirusinfektioner drabbar alla åldersgrupper och har en uttalad tendens till epidemisk spridning. Smittvägen är faekal-oral misstänker att även luftburen smitta kan

men man förekomma i vissa situationer. Enligt en undersökning vid SMI

var 1994-1995 64 av 83 utbrott av epidemisk diarré virusbetingade. 56 av de 63 fallen orsakades av calicivirus.

Som kontaktsmitta har calicivirus sin stora betydelse vid epidemier på institutioner. Calicivirus ger nämligen en hög andel sekundärfall dvs. smittan går från person till person. Sjukhus och sjukhemsavdelningar har vid flera tillfällen slagits ut av calicivirusinfektioner med svåra resursproblem och lidanden inte minst hos äldre sängbundna patienter.

Som livsmedelsburen epidemi har calicivirus på de senaste åren blivit alltmer uppmärksammat och SMI anger att under 1994-1995 orsakades 16 av 22 vatten- och livsmedelsbuma utbrott av calicivirus. Ett exempel är det ostronbuma utbrottet nyår 1997. Ett sådant utbrott kan i princip fortplanta sig till institutioner och sjukhus via kontaktsmitta.

Bilaga 8 305

Kontroll av calicivirus infektioner

Speciñk behandling och vaccin saknas. Livsmedelshygien. Smittspårning är viktig försvåras av begränsade diagnostiska möjligheter.