Betänkande 1975/76:SoU29
Socialutskottets betänkande
SoU 1975/76: 29
1975/76: 29
med anledning av motioner om tillsättning av s. k. AT-tjänster samt fördelning av läkartjänster mellan olika verksamhetsområden
Motionsyrkandena
I motionen 1975/76: 1225 av herr Karl Bengtsson i Varberg (fp) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att större hänsyn måtte tagas till den skiftande arbetsbelastningen mellan olika medicinska verksamhetsområden i det fortsatta arbetet med central sjukvårdsplanering och fördelning av läkartjänster.
I motionen 1975/76:1259 av fru Ingvar-Svensson (c) hemställs att riksdagen hos regeringen begär en översyn av AT-systemet i enlighet med vad som anförts i motionen.
Gällande bestämmelser om läkarutbildning, läkartjänster och tillsättning av läkartjänster
Läkarutbildning
Läkares grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen. Bestämmelser om läkares grundutbildning har meddelats i kungörelsen (1969: 330) om utbildning vid medicinsk fakultet.
Efter grundutbildningen följer vidareutbildning, som omfattar dels en allmäntjänstgöring om 21 månader, dels utbildning för allmänläkarkompetens eller specialistutbildning.
Allmän behörighet att utöva läkaryrket (legitimation) erhålls efter avlagd läkarexamen och därpå följande 21 månaders allmäntjänstgöring (AT). Legitimation meddelas av socialstyrelsen.
Allmäntjänstgöringen skall fullgöras som läkare i underordnad ställning. Tiden om 21 månader fördelas så att för vardera medicin, kirurgi och allmänläkarvård avsätts sex månader och för psykiatri tre månader.
Den fortsatta vidareutbildningen (FV) skall i fråga om utbildning för allmänläkarkompetens omfatta tjänstgöringar som läkare under sammanlagt tre och ett halvt år samt i fråga om specialistutbildning tjänstgöringar som läkare från fyra till fem och ett halvt år. Härunder skall läkaren följa systematisk undervisning. Bevis om allmänläkarkompetens och bevis om specialistkompetens meddelas av nämnden för läkares vidareutbildning.
Närmare bestämmelser om bl. a. allmäntjänstgöring för vinnande av legitimation, krav på vidareutbildning för förvärvande av allmänläkarkompetens och krav för erhållande av specialistkompetens har medde 1
Riksdagen 1975/76.12 sami. Nr 29
SoU 1975/76: 29
lats i kungörelsen (1972: 678) med tillämpningsföreskrifter till lagen (1960: 408) om behörighet att utöva läkaryrket samt i ett socialstyrelsens cirkulär år 1975 med föreskrifter om vidareutbildning av läkare (intaget i Medicinalväsendets författningssamling MF 1975: 135).
Bevis om specialistkompetens får avse ett 40-tal specialiteter. Den som vill förvärva specialistkompetens skall sedan han fått legitimation som läkare genomgå vidareutbildning bestående av dels huvudutbildning om tre—fem års tjänstgöring i allmänhet helt inom specialiteten, dels sidoutbildning inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Sidoutbildningen omfattar tjänstgöring under minst sex månader och högst ett år och sex månader enligt föreskrifter som socialstyrelsen meddelar efter förslag av nämnden för läkares vidareutbildning. Gällande föreskrifter om sidoutbildning m. m. finns intagna i MF 1974:143.
Läkartjänster
I sjukvårdslagen (1962: 242), som innehåller grundläggande bestämmelser om landstingskommuners och kommuners som inte tillhör landsting sjukvårdsverksamhet, har bl. a. meddelats bestämmelser om de läkarkategorier som skall eller får finnas i läkardistrikt, nämligen distriktsläkare, biträdande distriktsläkare, extra distriktsläkare, underläkare och konsultläkare, respektive vid sjukhus, nämligen överläkare, sjukstuguläkare, sjukhemsläkare, biträdande överläkare, avdelningsläkare, extra läkare, underläkare och konsultläkare.
I den till sjukvårdslagen anknutna sjukvårdskungörelsen (1972: 676) har bl. a. meddelats bestämmelser om inrättande, behörighet och tillsättning beträffande läkartjänster i läkardistrikt och vid sjukhus.
Enligt 16 § beslutar socialstyrelsen hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Innan beslut meddelas skall socialstyrelsen höra sjukvårdsstyrelserna i samtliga landstingskommuner och kommuner som inte tillhör landstingskommun. Samråd skall också äga rum med Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet.
Enligt 17 § får tjänst för läkare i hälso- och sjukvårdande verksamhet hos landstingskommun eller kommun — med vissa undantag som anges i det följande — inte inrättas utan socialstyrelsens medgivande. Prövning av fråga om inrättande av tjänst för läkare skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation. I fråga om tjänst för läkare med allmänläkar- eller specialistkompetens skall prövningen i övrigt begränsas till att avse tjänstens medicinska verksamhetsområde (vilket innebär att det överlåts åt vederbörande sjukvårdshuvudman att bestämma om tjänsten skall vara t. ex. tjänst som biträdande överläkare eller tjänst som avdel -
SoU 1975/76: 29
ningsläkare). Sjukvårdsstyrelsen i landstingskommun skall beredas tillfälle att yttra sig över ansökan om inrättande av tjänst som läkare hos kommun som tillhör landstingskommun. Socialstyrelsen äger meddela de ytterligare föreskrifter om inrättande av läkartjänst som behövs.
Utan socialstyrelsens medgivande får enligt 18 § inrättas tjänst som kräver en genomsnittlig arbetstid av högst 15 timmar i veckan, tjänst som omfattas av beslut av socialstyrelsen om antal underläkartjänster för allmäntjänstgöring samt tjänst som stadsläkare. Extra distriktsläkare och extra läkare får anställas för en tid av högst tre månader under samma kalenderår utan socialstyrelsens medgivande.
Den nuvarande ordningen beträffande vidareutbildning och fördelning av läkare samt läkartjänster grundar sig på beslut av statsmakterna under åren 1969 och 1972 (prop. 1969: 35, SU 1969: 83, rskr 1969: 215 samt prop. 1972: 104, SoU 1972: 37, rskr 1972: 286). Grundtanken var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen. Läkarnas vidareutbildning skulle därvid utformas som ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhölls att viktiga områden som behövde byggas ut var den öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården.
Det förutsattes att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skulle genomgå vidareutbildningen. Underläkartjänsterna skulle vara förbehållna läkare som genomgick vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skulle vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågade vidareutbildning. Tjänsterna skulle vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarade mot det sjukvårdsbehov som kunde förutses.
Behörighet till och tillsättning av läkartjänster
Behörig till underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning eller för därmed jämförlig utbildning är enligt 19 § sjukvårdskungörelsen den som vunnit legitimation som läkare. Den som har allmänläkareller specialistkompetens eller fyller kraven för sådan kompetens får inte utan socialstyrelsens medgivande förordnas till innehavare av tjänst som underläkare.
Behörig till annan tjänst som läkare hos landstingskommun eller kommun än som deltidsanställd sjukstuguläkare eller som sjukhemsläkare, underläkare, extra distriktsläkare eller extra läkare är den som förvärvat kompetens som allmänläkare eller specialist inom det område som tjänsten avser. Socialstyrelsen fastställer särskilda behörighetsvillkor för läkartjänst, vars verksamhetsområde inte faller inom området för fastställd specialitet (20 §).
Socialstyrelsen får, om särskilda skäl föreligger, förklara läkare behörig till tjänst som avses i 20 § sjukvårdskungörelsen även om hans utbildning avviker från vad där föreskrivs (22 §).
SoU 1975/76: 29
4 Underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning tillsätts genom förordnande för högst sex månader utöver den sammanlagda tid som behövs för den sökta utbildningen. Underläkartjänst för allmäntjänstgöring tillsätts genom förordnande för högst två år. Förordnanden på underläkartjänster för allmänläkar- eller specialistutbildning eller för allmäntjänstgöring får förlängas om särskilda skäl föreligger och socialstyrelsen inte förordnat annat. Landstingets sjukvårdsstyrelse skall anmäla till socialstyrelsen när sådan förlängning skett (24 §). Socialstyrelsen har i cirkulär i januari 1974 och i september 1975 fastställt villkor för förlängning i samband med forskarutbildning.
Distriktsläkare, överläkare, sjukstuguläkare, sjukhemsläkare och konsultläkare förordnas av landstingets sjukvårdsstyrelse.
Biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare, avdelningsläkare, extra distriktsläkare, extra läkare och underläkare förordnas av sjukvårdsstyrelse eller, i förekommande fall efter sjukvårdsstyrelsens bemyndigande, av sjukhusdirektion.
I 11 kap. 9 § regeringsformen stadgas att vid tillsättning av statlig tjänst skall avseende fästas endast vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet. Bestämmelsen gäller all statlig tjänstetillsättning. Avseende kan fästas vid andra sakliga grunder än förtjänst och skicklighet. Härmed avses enligt motiven i första hand arbetsmarknadspolitiska och lokaliseringspolitiska hänsyn.
Med förtjänst förstås i praxis det antal tjänstår sökanden kan åberopa, medan skickligheten syftar på sökandens utbildning, yrkesskicklighet, karaktärsegenskaper, prestationsförmåga m. m. Befordringsgrunderna förtjänst och skicklighet gäller i huvudsak även vid tillsättning av kommunala tjänster, där tillsättningen ankommer på statlig myndighet. I fråga om andra kommunala tjänster äger kommunerna full frihet vid tillsättningar om inte särskilda författningar innehåller bestämmelser i ämnet. Sådana bestämmelser finns beträffande tillsättning av bl. a. tjänster som distriktsläkare, överläkare, biträdande distriktsläkare, biträdande överläkare och avdelningsläkare. Enligt bestämmelser i sjukvårdskungörelsen skall vid tillsättning av dessa tjänster särskilda sakkunniga uppföra på förslag de fyra med avseende å förtjänst och skicklighet främsta sökandena. Socialstyrelsen har i anvisningar till vägledning för bedömning av de sökandes meriter i samband med tillsättning av vissa läkartjänster (MF 1973: 33), vilka riktar sig till sakkunniga som nu nämnts, angivit att vid uppskattning av ”förtjänsten” hänsyn skall tas endast till fullgjord tjänstgöringstid på tjänst som är förenad med rätt till tjänstår eller som genom särskilt beslut av socialstyrelsen tillagts tjänstårsrätt. I anvisningarna framhålls bl. a. att den sökandes meriter måste genomgående bedömas i förhållande till den sökta tjänstens karaktär, dvs. dess medicinska verksamhetsområde, typ av tjänst, tjänstens placering, dess uppgiftsinnehåll och inriktning enligt annons etc.
SoU 1975/76: 29
5 Bestämmelser om tjänstårsberäkning för läkare finns i allmänna läkarinstruktionen (1963: 341). Enligt 9 § 1 mom. första stycket allmänna läkarinstruktionen får tjänstgöring som läkare i anställning, som avses i sjukvårdslagen och i 14 § hälsovårdsstadgan (1958: 663) — dvs. stadsläkare — för vinnande av befordran tillgodoräknas som om anställningen innehafts hos staten, dvs. den medför automatiskt rätt till tjänstårsberäkning.
Enligt 9 § 2 mom. allmänna läkarinstruktionen äger socialstyrelsen medge att såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräknas annan efter legitimation fullgjord läkartjänstgöring än som avses i 1 mom. ävensom efter legitimation undergången särskild utbildning i läkaryrket.
Enligt 9 § 3 mom. allmänna läkarinstruktionen kan legitimerad läkare efter prövning av socialstyrelsen såsom likvärdig med läkartjänstgöring i statens tjänst tillgodoräkna viss tjänstgöring utom riket, som fullgjorts före legitimation.
Tillsättning av underläkartjänster för läkarnas allmäntjänstgöring (AT-tjänster)
Motionen
I motionen 1975/76: 1259 av fru Ingvar-Svensson (c) påpekas bl. a. att vid tillsättning av underläkartjänster för läkares allmäntjänstgöring varje landsting har sitt system. Motionären anför att vissa landsting utgår enbart från betyg medan andra lägger stor vikt vid praktik, därvid praktiken bedöms vara särskilt värdefull om den utförts inom det egna landstingsområdet.
Motionären framhåller att sett ur riksperspektivet den rådande situationen är inte tillfredsställande. Den innebär, sägs det, att de attraktiva områdena anställer läkare med de bästa betygen och ofta också förutsätter en lång praktiktid, medan läkare med de svagaste betygen hamnar där möjligheterna till kvalificerad handledning är mest begränsade. På sikt kan detta enligt motionären komma att innebära regionala variationer i vårdnivån.
Motionären framhåller vidare att det differentierade antagningssystemet till AT innebär en stor osäkerhet för de studerande. Det framhålls att det måste vara en självklarhet att de studerande under utbildningen vet vilka regler som gäller för att de skall kunna fullfölja utbildningen fram till ett självständigt arbete som läkare och att det dessutom måste anses otillfredsställande att det i realiteten inom vissa landsting fordras ett praktiskt arbete som självständig läkare för att få AT-tjänst utan självständigt läkaransvar.
Motionären anför avslutningsvis att syftet med den begärda översynen bör vara att skapa enhetliga regler över hela landet för tillsättande
SoU 1975/76: 29
av AT-läkare och att motverka regionala variationer i vad gäller sjukvårdsstandarden.
Bakgrund till gällande ordning för tillsättning av AT-tjänster
I den ovan nämnda prop. 1972:104 lades bl. a. fram förslag om nya behörighetsregler för läkare och ändrade bestämmelser för läkartjänsternas utformning m. m. Förslagen i dessa hänseenden var grundade på förslag av socialstyrelsen i betänkandet (SOU 1971:68) Läkartjänster. Socialstyrelsen hade däri föreslagit att underläkare för allmäntjänstgöring skulle tillsättas av sjukvårdsstyrelse eller efter dess bemyndigande av sjukhusdirektion. Vid remissbehandlingen av socialstyrelsens förslag krävde Sveriges förenade studentkårer att underläkartjänsterna för allmäntjänstgöring skulle fördelas centralt. Föredragande departementschefen anförde i frågan (s. 73) att enligt hans mening inte tillräckliga skäl förelåg för att gå ifrån arbetsmarknadsmässiga principer vid tillsättning av dessa tjänster och att han därför biträdde socialstyrelsens förslag.
I motioner med anledning av propositionen framställdes yrkanden som syftade till att AT-tjänsterna skulle tillsättas av socialstyrelsen eller annat centralt organ och att, då flera läkare sökte samma AT-förordnande, lottning skulle avgöra den inbördes turordningen mellan sökandena.
Socialutskottet föreslog i sitt av riksdagen godkända betänkande SoU 1972: 37 avslag på motionsyrkandena. Utskottet anförde bl. a. följande (s. 34).
Utskottet vill erinra om att det i samband med beslutet om utbildningsreformen förutsattes att vidareutbildningstjänsterna, till vilka ATtjänsterna hör, skall fylla ett sjukvårdsbehov. Vidare bör påpekas att läkarna under AT-tjänstgöringen skall arbeta under yrkesmässigt ansvar. Mot denna bakgrund kan utskottet, trots att det ingår ett betydande utbildningsmoment i AT-tjänstgöringen, inte biträda motionsförslagen, som innebär att man skulle ta ifrån de enskilda sjukvårdshuvudmännen rätten att avgöra vilka AT-läkare som skulle vara anställda hos dem. Läkarna bör i stället, som föreslås i propositionen, tillsättas efter vanliga arbetsmarknadsmässiga grunder. Självfallet ligger det i huvudmännens eget intresse att göra en så allsidig bedömning av de sökande som möjligt och bl. a. beakta de särskilda meriter, som en sökande med tidigare arbetserfarenhet har. Att huvudmännen också bör kunna ta hänsyn till att en sökande av vägande sociala skäl kan ha behov av att få en tjänst på viss ort eller inom visst område står inte i strid mot nämnda tillsättningsgrunder. Då det gäller frågan om det administrativa förfarandet vid tillsättningen av tjänsterna får utskottet påpeka att samordningsproblemet uppmärksammats av en samrådsgrupp för AT-frågan bestående av representanter för Svenska landstingsförbundet, de enskilda landstingen samt läkarorganisationerna. Utskottet anser sig kunna utgå från att erfarenheterna från de första tillsättningsomgångarna kommer att läggas till grund för fortsatta överväganden om förbättring av det här aktuella samordningsförfarandet.
SoU 1975/76: 29
7 Rekommendation av Landstingsförbundet ang. tillsättning av AT-tjänster, m. m.
I en skrivelse i juli 1972 rekommenderade Landstingsförbundet landstingen m. fl. att följa vissa riktlinjer för organisationen och administrationen av läkarnas allmän tjänstgöring.
Enligt dessa riktlinjer förutsätts ledigförklarandet av AT-tjänster koncentreras till i första hand två tillfällen per år.
Värderingen av de sökande förutsätts ske efter deras ”förtjänst och skicklighet”. Dessa begrepp definieras i huvudsak såsom angivits i det föregående.
Som urvalsinstrument i normalfallen framhålls studiebetyg, tjänstgöringsbetyg/-intyg, referenser och anställningsintervju.
Förordnandena på AT-tjänster är utformade som s. k. blockförordnanden (AT-block), vilket innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare.
I viss utsträckning får vikariat på läkartjänster tillgodoräknas som allmäntjänstgöring.
Socialstyrelsen har i en cirkulärskrivelse år 1972 till landstingen angående dimensionering och fördelning av läkare för allmän tjänstgöring fr. o. m. år 1973 bl. a. angivit att styrelsen för sin del rekommenderar en fördelning av AT-block mellan sjukvårdsområdena, baserad på befolkningsunderlaget i respektive sjukvårdsområde i relation till totalbefolkningen.
Den av socialstyrelsen för åren 1976 och 1977 — efter föreskrivet samråd — fastställda fördelningen av läkare för allmäntjänstgöring omfattar 980 AT-block för år 1976 och 1 040 AT-block för år 1977.
Inom socialstyrelsen övervägs för närvarande på uppdrag av socialdepartementets sjukvårdsdelegation olika möjligheter att effektivisera blocksystemet vad gäller både AT och FV. Bland annat diskuteras frågan om inskränkning bör ske av möjligheterna för tillgodoräkning av vikariatstjänstgöring. Övervägandena sker i samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges läkarförbund. Resultatet härav avses bli redovisat för sjukvårdsdelegationen i juni 1976.
Fördelning av tjänster för läkare
Motionen
I motionen 1975/76: 1225 av herr Karl Bengtsson i Varberg (fp) lämnas uppgifter om sjukhusläkarnas arbetsbörda från olika undersökningar under senare år. Motionären påpekar att den öppna vårdens ut -
SoU 1975/76: 29
byggnad inte medfört en sådan avlastning av sjukhusläkarnas arbetsbörda som man hoppats på. Inom sjukvårdsområden där samtliga distriktsläkar^ änster blivit besatta med kompetenta innehavare har, sägs det, flerstädes en ökning av antalet remissfall till sjukhusen kunnat konstateras.
Motionären anför bl. a. att trots att avsevärda skillnader i arbetsbelastning mellan olika medicinska verksamhetsområden varit väl kartlagda och kända sedan minst fem år har uppenbarligen inte hänsyn tagits till dessa faktorer i den centrala fördelningen av specialistläkartjänster.
Motionären anför att de lokala sjukvårdshuvudmännen med oro sett de svårigheter för patientvården som den bristande specialistläkarbemanningen vid våra sjukhus medför och att de enskilda landstingen — i syfte att råda bot på dessa missförhållanden — i upprepade äskanden begärt förstärkning av sjukhusens läkarstaber men att sjukvårdshuvudmännen vid fördelningen av läkartjänster i alltför liten omfattning fått gehör för dessa krav. Det påpekas att beslut av socialstyrelsen i november 1975 om medgivande för sjukhushuvudmännen att under år 1976 inrätta tjänster för vidareutbildade läkare — vilket avsåg 701 av 1 291 begärda tjänster — innebär att 41 % av huvudmännens önskemål tillgodoses för sjukhusvårdens del mot 89 % för den öppna vårdens del.
Motionären framhåller att även sjukhusvården måste tilldelas specialisttjänster i en sådan omfattning att inte patienternas säkerhet, vårdkontinuitet och arbetshygien på grund av alltför stor arbetsbelastning åsidosätts samt att tillgänglig läkararbetskraft bör fördelas så, att nuvarande stora skillnader i arbetstider och arbetsbelastning mellan olika medicinska verksamhetsområden utjämnas, även om detta skulle medföra att utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhus blir något fördröjd.
Vidare framhålls att även vid planering av fortsatt vidareutbildning av läkare man har visat stor återhållsamhet med tilldelning till sjukhusvården av blockförordnanden för specialistutbildning och att mot denna bakgrund företrädare för sjukhusvården uttryckt farhågor för en framtida brist på bl. a. kirurger och ökande rekryteringssvårigheter framför allt till de mindre sjukhusen.
Läkarfördelningsprogram (läkartjänstprogram)
Läkarfördelningsprogram har tidigare fastställts åren 1969, 1972 och 1973.
För närvarande gällande läkarfördelningsprogram (LP 80), vilket fastställdes av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni 1975, avser åren 1975—1980. Förslaget till LP 80 utarbetades av socialstyrelsen efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges läkarförbund. Socialstyrelsen avser
SoU 1975/76: 29
att i slutet av innevarande år redovisa för socialdepartementets sjukvårdsdelegation en översyn av LP 80, vilken görs efter samråd med nämnda parter och vilken beräknas komma att avse åren 1977—1982.
Läkarfördelningsprogrammen avser en fördelning på olika medicinska verksamhetsområden av dels läkare under fortsatt vidareutbildning (till allmänläkarkompetens eller specialistkompetens), dels läkare med fullgjord vidareutbildning.
Även förordnandena på underläkartjänster för fortsatt vidareutbildning är utformade som s. k. blockförordnanden (FV-block), vilka innefattar de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks (allmänläkarkompetens eller specialistkompetens).
LP 80 innehåller följande program för läkare under fortsatt vidareutbildning.
Utbildningsmål
Antal påbörjade blockförordnanden
1978— 1980
1976 —
totalt
per år
Allmänläkarvård
1 443
289 Psykiatri
73 Långvård/rehabilitering
76 Övrig somatisk vård
1 826
2 947
589 Totalt
3 200
1027 För läkare med fullgjord vidareutbildning innehåller LP 80 följande program för perioden 1975—1980, däri även redovisas en beräkning av det antal tjänster som kommer att inrättas utanför den offentliga hälsooch sjukvården.
Programgrupp
Avnämarområden
Offentlig hälso- och sjukvård
övriga sektorer
Totalt
totalt
därav
företags-
hälso-
vård
privat
praktik
övrigt
vakans-
avveck-
ling
nya
tjänster
1. Enbart öppen somatisk vård
2. Huvudsakligen sluten
[3 930
3 638
l131
J-145
14 499
somatisk korttidsvård
J
J
J
J
3. Psykiatri
4. Långvård/rehabitering
288 Totalt
4 647
4 238
5 243
Det antal nya tjänster som beräknas för den offentliga hälso- och sjukvården avses bli fördelat enligt följande sammanställning.
SoU 1975/76: 29
10 Programgrupp 1975 1976 1977 1978— Totalt
1980 1975—
totalt disponerat 1980
1. Enbart öppen
somatisk vård
1 048
1 819
2. Huvudsakligen sluten
somatisk vård
1 819
3. Psykiatri
4. Långvård/rehabilitering
245 Totalt
2 446
4 238
Av socialstyrelsen medgivna tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning, m. m.
I LP 80 har intagits följande sammanställning över tjänster för vidareutbildade läkare, vilka huvudmännen äskat, och tjänster för sådana läkare, vilka socialstyrelsen medgivit vid två fördelningstillfällen, avseende dels år 1974, dels år 1975.
Programgrupp
äskade
tjänster
tilldelade
tjänster
äskade
tjänster
tilldelade
tjänster
antal
antal
%
antal
antal
%
1. Enbart öppen vård, s:a
61,5
77,8
a) allmänläkarvård
42,7
81,9
b) specialiserad vård
lil
89,2
72,1
2. Huvudsakligen
sluten vård, s:a
61,6
1 002
21,7
a) psykiatri
60,9
19,2
b) långvård/rehabilitering
51,8
49,3
c) övrig somatisk vård
62,2
19,0
Totalt
1 412
61,5
1 250
32,5
Utskottet
I betänkandet behandlas frågor som har anknytning till den nya ordning för vidareutbildning m. m. av läkare som infördes genom beslut av statsmakterna åren 1969 och 1972 och som innebär följande.
Läkarnas grundutbildning omfattar fem och ett halvt år och avslutas med läkarexamen. Efter grundutbildningen följer som ett första led i läkarnas vidareutbildning allmäntjänstgöring (AT) om 21 månader på underläkartjänster i sjukvården under yrkesmässigt ansvar. Vid allmäntjänstgöringens slut erhålls legitimation som läkare. Efter allmäntjänstgöringen följer fortsatt vidareutbildning (FV), som tar tre och ett halvt år till allmänläkarkompetens och från fyra till fem och ett halvt år till specialistkompetens. Sådan kompetens kan förvärvas i ett 40-tal speciali -
SoU 1975/76: 29
teter. Specialistutbildningen omfattar dels huvudutbildning om mellan tre och fem års tjänstgöring som i allmänhet fullgörs helt inom specialiteten, dels sidoutbildning om mellan ett halvt och ett och ett halvt års tjänstgöring som fullgörs inom verksamhetsområde som är av betydelse för den sökta kompetensen. Även den fortsatta vidareutbildningen fullgörs på underläkartjänster.
Det har förutsatts att praktiskt taget alla nyutbildade läkare skall genomgå vidareutbildningen. Allmänläkarkompetens eller specialistkompetens utgör i princip behörighetskrav för högre läkartjänster än underläkartjänster. Underläkartjänstema skall vara förbehållna läkare som genomgår vidareutbildning, och antalet sådana tjänster skall vid varje tidpunkt motsvara antalet läkare som efterfrågar vidareutbildning samt vara fördelade på sjukvårdens olika sektorer så att de svarar mot det sjukvårdsbehov som kan förutses. Härigenom skall läkarresurserna kunna kanaliseras till de områden där de bäst behövs. Socialstyrelsen beslutar hur många underläkartjänster för allmäntjänstgöring som får finnas inom varje sjukvårdsområde. Inrättande av underläkartjänster för läkare under allmänläkar- eller specialistutbildning och tjänster för läkare med sådan utbildning (tjänster som avdelningsläkare och högre tjänster) skall ske på grundval av för riket upprättat läkarfördelningsprogram, som upprättas av socialstyrelsen och fastställs av socialdepartementets sjukvårdsdelegation.
Underläkartjänst för allmäntjänstgöring tillsätts genom förordnande för högst två år och underläkartjänst för allmänläkar- eller specialistutbildning genom förordnande för högst sex månader utöver den sammanlagda tid som behövs för den utbildning som avses.
Förordnandena är utformade som s. k. blockförordnanden, vilket innebär att förordnandena innefattar samtliga i allmäntjänstgöringen ingående tjänstgöringar som underläkare (AT-block) eller de tjänstgöringar inom olika områden som behövs för den kompetens som söks — allmänläkarkompetens eller specialistkompetens (FV-block).
Tillsättning av AT-tjänster. I motionen 1975/76: 1259 av fru Ingvar-Svensson (c) påpekas att vid tillsättning av AT-tjänster landstingen tillämpar olika principer. Motionären anför att vissa landsting utgår enbart från betyg medan andra landsting lägger stor vikt vid praktik. Den rådande ordningen innebär enligt motionären att de attraktiva områdena anställer läkare med de bästa betygen och ofta också förutsätter en lång praktik, medan läkare med de svagaste betygen kommer till platser där möjligheterna till kvalificerad handledning är mest begränsade. Motionären begär mot denna bakgrund en översyn i syfte att enhetliga regler skall tillskapas för tillsättande av AT-tjänster.
Tillsättningen av AT-tjänster skall enligt en rekommendation som Landstingsförbundet utfärdat år 1972 ske enligt de principer som nor -
SoU 1975/76: 29
malt tillämpas på arbetsmarknaden. I rekommendationen förutsätts att sökandena skall prövas efter förtjänst och skicklighet, vilka är de normer som gäller vid tillsättning av andra läkartjänster, samt att prövningen skall grundas på studiebetyg, tjänstgöringsbetyg/intyg, referenser och anställningsintervju. Principen om tillsättning efter arbetsmarknadsmässiga grunder angavs också i prop. 1972: 104, som bl. a. ligger till grund för utformningen av läkartjänster för allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning. Utskottet biträdde denna princip vid behandlingen av propositionen (SoU 1972: 37). I samband härmed avstyrkte utskottet motionsyrkanden om att AT-tjänstema skulle tillsättas av socialstyrelsen eller annat centralt organ och att lottning skulle avgöra den inbördes turordningen mellan flera sökande, vilka motionsyrkanden innebar att man skulle ta ifrån de enskilda sjukvårdshuvudmännen rätten att avgöra vilka AT-läkare som skulle vara anställda hos dem.
Allmäntjänstgöring och fortsatt vidareutbildning för läkare kan enligt nuvarande bestämmelser i viss utsträckning fullgöras genom vikariat på läkartjänster. Denna möjlighet utnyttjas på orter, som av läkarna anses attraktiva, och får till följd att fler läkare än som är avsett kan stanna kvar på vissa orter, medan AT-block och FV-block på orter som anses mindre attraktiva får i motsvarande mån färre sökande eller inte någon sökande alls. Detta förhållande har dock uppmärksammats. Inom socialstyrelsen övervägs således f. n. — i samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges läkarförbund — frågan om inskränkning bör ske av möjligheterna för läkare att få tillgodoräkna vikariatstjänstgöring då det gäller AToch FV-förordnanden. Övervägandena görs av socialstyrelsen i samband med fullgörandet av ett uppdrag av socialdepartementets sjukvårdsdelegation, som innebär att socialstyrelsen skall pröva olika möjligheter att effektivisera blocksystemet för allmäntjänstgöringen och den fortsatta vidareutbildningen.
Utskottet är inte berett att förorda att man frångår huvudprincipen att tillsättning av AT-tjänstema skall ske efter vanliga arbetsmarknadsmässiga grunder. Med hänsyn härtill och då frågor som har anknytning till det i motionen upptagna problemet är föremål för prövning inom socialstyrelsen bör motionen 1975/76: 1259 inte föranleda någon åtgärd av riksdagen. Utskottet avstyrker således motionen. Utskottet vill emellertid i detta sammanhang framhålla att det får förutsättas att vid överväganden om blocksystemet för allmäntjänstgöring socialstyrelsen beaktar det intresse som kan finnas hos läkarna av att få tjänstgöringar, som ingår i blocken, förlagda till en och samma ort.
Fördelningen av läkartjäster mellan olika verksamhetsområden. I motionen 1975/76: 1225 av herr Karl Bengtsson i Varberg (fp) begärs att riksdagen skall uttala att större
SoU 1975/76: 29
hänsyn skall tas till den skiftande arbetsbelastningen mellan olika medicinska verksamhetsområden i det fortsatta arbetet med central sjukvårdsplanering och fördelning av läkartjänster. Motionären påpekar att vid fördelningen av läkartjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning behovet av fler läkartjänster vid sjukhusen inte tillräckligt har beaktats. Detta innebär bl. a. att sjukhusläkarna fortfarande har en mycket stor arbetsbörda. Vidare påpekas att det visats återhållsamhet med tilldelning av FV-block för specialistutbildning vid sjukhusen, vilket bl. a. innebär risk för en framtida brist på kirurger.
Det gällande läkarfördelningsprogrammet (LP 80) avser åren 1975— 1980. Programmet har utarbetats av socialstyrelsen efter samråd med Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet, universitetskanslersämbetet och Sveriges läkarförbund och fastställts av socialdepartementets sjukvårdsdelegation i juni 1975. Innehållet i LP 80 har översiktligt redovisats ovan (s. 9 och 10), såvitt avser antalet FV-block och antalet tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.
Grundtanken bakom den år 1969 och år 1972 beslutade nya ordningen för vidareutbildning m. m. av läkare var att läkarnas vidareutbildning skulle inordnas i den allmänna sjukvårdsplaneringen och att läkarnas vidareutbildning därvid skulle utformas som ett led i en strävan efter en balanserad expansion av sjukvårdens olika grenar. Det framhölls att viktiga områden som behövde byggas ut var den öppna vården utanför sjukhusen, den psykiatriska vården och långtidssjukvården. De hittills framlagda läkarfördelningsprogrammen är också uttryck för en sådan prioritering, till vilken även Sveriges läkarförbund, sorn deltar i arbetet med programmen, anslutit sig.
Även utskottet anser att den fortsatta utbyggnaden av sjukvårdsresurserna i första hand bör ta sikte på de nämnda områdena. Det finns därför enligt utskottets mening inte anledning att ändra prioriteringen när det gäller fördelningen av FV-block och av tjänster för läkare med fullgjord vidareutbildning.
Läkarfördelningsprogrammen innebär emellertid att även den slutna somatiska korttidssjukvården successivt tillförs fler läkartjänster. Till följd härav har, enligt undersökningar som gjorts under åren 1972 och 1974 om läkares arbetstider och tjänster (LATT 72 och LATT 74) i samarbete mellan socialstyrelsen, Landstingsförbundet, Svenska kommunförbundet och Sveriges läkarförbund samt, i fråga om LATT 74, även med universitetskanslersämbetet, den genomsnittliga arbetstiden för sjukhusläkare minskat.
Med hänsyn till det anförda och då utvecklingen beträffande läkarnas arbetstider är föremål för uppföljning inom socialstyrelsen — bl. a. i samband med de numera vartannat år återkommande översynerna av
SoU 1975/76: 29
läkarfördelningsprogrammen — anser utskottet det inte påkallat med någon riksdagens åtgärd med anledning av motionen 1975/76:1225. Utskottet avstyrker således motionen.
Utskottet hemställer
1. beträffande tillsättning av AT-tjänster att riksdagen avslår motionen 1975/76: 1259,
2. beträffande fördelningen av läkartjänster mellan olika verksamhetsområden att riksdagen avslår motionen 1975/76: 1225.
Stockholm den 16 mars 1976
På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON
Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s)*, Gustavsson i Alvesta (c), Svensson i Kungälv (s), Carlshamre (m), Larsson i Öskevik (c), fru Skantz (s), herrar Romanus (fp), Johnsson i Blentarp (s), Andreasson i Östra Ljungby (c)*, Nordberg (s), Akerlind (m), Nilsson i Växjö (s), fröken Andersson (c), fru Marklund (vpk) och herr Signell (s).
* Ej närvarande vid betänkandets justering.
Särskilt yttrande
beträffande fördelningen av läkartjänster mellan olika verksamhetsområden (punkt 2 i hemställan) av herr Romanus (fp) som anfört:
De förhållanden beträffande sjukhusläkarnas arbetstider, som redovisas i motionen 1975/76: 1225, är mycket oroande. Veckoarbetstider på 80, 90 och t. o. m. 100 timmar borde inte få förekomma i dag, i synnerhet inte för personal som har ansvar för människors liv och hälsa. Det kan inte accepteras, vare sig från patienternas eller de anställdas synpunkt. Det är alltså ytterst angeläget att alla tänkbara åtgärder vidtas för att lätta trycket på den slutna sjukvården.
I en partimotion från folkpartiet, som behandlas i annat sammanhang, föreslås uppbyggnad av ett s. k. husläkarsystem. Det skulle ge en bättre primär sjukvård, med större utrymme för personlig omvårdnad. En stor del av de besök hos specialist, som nu sker utan föregående remiss, bör kunna klaras av ett fungerande husläkarsystem. Därmed skapas möjlighet för drägligare arbetsförhållanden på sjukhusen.
Folkpartiet har medverkat i den satsning på tjänster till den öppna vården utanför sjukhusen, långtidsvården och den psykiatriska vården som har skett i de senare årens läkarfördelningsprogram. Vi har dock
SoU 1975/76: 29
i likhet med motionären framhållit att omställningen inte får göras så abrupt, att man tar ifrån sjukhusen behövliga specialisttjänster, något som t. ex. har drabbat de stora undervisningssjukhusen.
I en motion till årets riksmöte framhåller vi också att det nuvarande utbildningssystemet för läkare, med dess starka inslag av korta tjänstgöringar för vidareutbildning, försvårar kontinuiteten i sjukvården. Även om goda skäl kunde anföras när detta utbildningssystem infördes, har effekterna på kontinuiteten blivit sådana att systemet bör omprövas. Ett mindre inslag av täta byten skulle sannolikt innebära effektivare vård och därmed möjlighet att nedbringa arbetstiderna.
NORSTEDTS TRYCKERI STOCKHOLM 1976 760025