Riksförsäkringsverkets föreskrifter om intern kontroll vid de allmänna försäkringskassorna

4 kap. AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:14) om föräldrapenningförmåner, Allmänna råd (1997:10) Föräldrapenningförmåner.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- utbetalning sker efter felaktig SGI/särskild beräkningsgrund - det blir en felaktig handläggning med avseende på EG-regler (exempelvis kan den som arbetar i Sverige utan att vara bosatt här vara berättigad till föräldrapenning) - samordning inte görs med andra försäkringsförmåner och/eller att avräkning av dagar/tid enligt utländsk lagstiftning inte görs om en förälder har uppburit motsvarande förmån enligt utländsk lagstiftning - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Beslut om föräldrapenning grundas på kontroll och dokumentation av att: - försäkran för föräldrapenning är fullständigt ifylld - födelseavisering (i vissa fall moderskapsintyg) finns - inskrivningsvillkoret, 180-dagarsvillkoret, är uppfyllt - 240-dagarsvillkoret är uppfyllt - bedömning av om tidigare fastställd SGI kan gälla eller om ny inkomstutredning skall göras, se nedan Sjukpenninggrundande inkomst (SGI).

SGI-kontroll är utförd efter ett år (vid barnets 1-årsdag).

Det tas i förekommande fall ställning till om utbetalning skall ske enligt s.k. särskild beräkningsgrund.

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utges samtidigt som föräldrapenning.

Bedömning om frånvarokontroll hos arbetsgivaren.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig före första utbetalningen i ett föräldrapenningärende för att säkerställa att föräldern uppfyller inskrivningsvillkoret om 180 dagar och 240-dagarsvillkoret om viss tids sjukpenningförsäkring överstigande garantinivån.

Granskningen är dokumenterad.

HAVANDESKAPSPENNING

3 kap. 9 och 9 a §§ AFL, föräldraledighetslagen (1995:584), FL, Allmänna råd (1996:8) Havandeskapspenning.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- beslutsunderlaget är otillräckligt och/eller att bedömningen av rätten till havandeskapspenning blir felaktig - kraven på fysiskt påfrestande arbetsförhållanden är inte upp- - fyllda - möjligheter till omplacering hos arbetsgivaren är inte prövade - utbetalning sker efter en felaktig SGI - samordning inte görs med sjukpenning/sjuklön/andra förmåner - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Fullständig ansökan om havandeskapspenning finns. Av beslutsunderlaget framgår: - i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt - arbetets art alternativt uppgifter om arbetsmiljörisker på arbetsplatsen ifråga - möjligheter till omplacering hos arbetsgivaren - försäkringsläkares bedömning i förekommande fall - eventuella synpunkter från Yrkesinspektionen/Sjöfartsinspektionen när det gäller risker i arbetsmiljön och behov av omplacering på arbetsplats.

Utlåtande från arbetsgivaren om omplacering finns och bör vara undertecknat av den som ansvarar för personalfrågor på företaget. Förhandlingsprotokoll kan accepteras i stället för utlåtande när det framgår vilka möjligheter till omplacering som prövats.

Av beslutet framgår under vilken tid som havandeskapspenning kan ges ut.

Bedömning av om tidigare fastställd SGI kan gälla eller om ny inkomstutredning skall göras, se nedan Sjukpenninggrundande inkomst (SGI).

Fullständigt ifylld försäkran för havandeskapspenning finns.

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utges samtidigt som havandeskapspenning.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där försäkringskassan bedömer att begärd ersättning inte, helt eller delvis, kan utges.

Granskningen är dokumenterad.

TILLFÄLLIG FÖRÄLDRAPENNING

4 kap. AFL, 1 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), FL, förordning (1994:1756) om vissa gränsarbetares rätt till tillfällig föräldrapenning enligt AFL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:14) om föräldrapenningförmåner, Allmänna råd (1997:10) Föräldrapenningförmåner

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- rätt till tillfällig föräldrapenning saknas - utbetalning sker efter en felaktig SGI - samordning med vårdbidrag inte görs eller att impulser om andra förmåner inte beaktas vilket kan medföra felutbetalning - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Beslut om tillfällig föräldrapenning grundas på kontroll och dokumentation av att: - försäkran för tillfällig föräldrapenning är fullständigt ifylld - läkarutlåtande om sjukdom, smitta eller funktionshinder finns fr.o.m. dag 8 - föräldern skulle ha förvärvsarbetat under aktuell tid - föräldern har haft behov av att avstå från förvärvsarbete - arbetslös förälder har visat att han/hon gått miste om arbetslöshetsersättning för dag som han/hon begär tillfällig föräldrapenning - underlag finns som styrker rätten till ersättning för barn som fyllt 12 år men inte 16 år - underlag finns som styrker rätten till s.k. kontaktdagar eller rätten till tillfällig föräldrapenning för ett barn som är äldre än 16 år och som hör till personkretsen i LSS - överlåtelse finns i förekommande fall.

Bedömning av om tidigare fastställd SGI kan gälla eller om ny inkomstutredning skall göras, se nedan Sjukpenninggrundande inkomst (SGI).

Prövning av ev. samordning med vårdbidrag (försäkringsbild) har skett.

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utges samtidigt som tillfällig föräldrapenning.

Bedömt om frånvarokontroll behövt göras hos arbetsgivare och daghem.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende som omfattar förhandsbeslut om utökad rätt till tillfällig föräldrapenning för barn som fyllt 12 år men inte 16 år eller för barn som är 16 år eller äldre och som omfattas av personkretsen i LSS.

Granskning av sakkunnig i ärende som omfattar beslut om rätten till kontaktdagar för barn som omfattas av personkretsen i LSS.

Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

VÅRDBIDRAG

9 kap. 4–5 §§ AFL, FL, Allmänna råd (1998:7) Vårdbidrag.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- utredningen inte omfattar barnets hela behov av särskild tillsyn eller vård, vilket leder till felaktigt beslut - beslutet kan bli felaktigt om utredningen inte innehåller en redovisning av alla de av föräldern uppgivna merkostnaderna, uppgivna merkostnader inte är föranledda av barnets sjukdom eller funktionshinder eller om utredningen inte innehåller en noggrann redovisning av hur merkostnaderna har beräknats av försäkringskassan - det inte framgår av utredningen vilka andra ersättningar och samhällsstöd det finns för barnet samt hur sådant stöd påverkar vårdbidragets storlek - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll av att den sökande är förälder till barnet i de fall detta inte framgår av ansökan.

Läkarutlåtande/medicinsk bedömning som beskriver omfattningen/varaktigheten av barnets sjukdom eller funktionshinder och styrker behovet av särskild tillsyn eller vård och merkostnader finns i ärendet.

Det är styrkt att det särskilda tillsyns- eller vårdbehovet p.g.a. sjukdom eller funktionshinder finns under minst sex månader.

Personlig kontakt med föräldrarna under utredningen, exempelvis i form av hembesök.

Samråd med försäkringsläkare är dokumenterat. Skriftligt yttrande finns då behov föreligger av att förtydliga, förklara eller komplettera uppgifter i medicinska underlag.

Vid behov finns utlåtande från kurator, dietist, pedagog, sjukgymnast eller annan inom sjukvård, habilitering eller skola.

Utredning av omfattningen av barnets behov av särskild tillsyn eller vård, innefattar barnets hela behov av detta.

Av utredningen framgår - vilka särskilda vårdinsatser i form av träning, stimulans eller aktivering som barnet behöver och omfattningen av dessa insatser - vem som utför de särskilda tillsyns- och vårdinsatserna samt tidsåtgång - samtliga yrkade merkostnader samt redogörelse för vilka merkostnader som bedömts vara ersättningsgrundande och hur dessa har beräknats

- vilka andra ersättningar och samhällsstöd det finns för barnet samt hur sådant stöd påverkar vårdbidragets storlek.

Ställningstagande till omprövning av vårdbidrag i de fall assistansersättning beviljas/beviljats.

Beslutsunderlaget innefattar alla väsentliga bedömningsmoment som leder till en sammanvägning av den vårdbidragsnivå som bedöms vara riktig samt motiveringen härtill. Sammanvägningen är dokumenterad.

Vid beslut utan tidsbegränsning finns angivet i beslutet när rätten till fortsatt vårdbidrag kommer att omprövas.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där föredraganden i socialförsäkringsnämnd är samma person som handlagt och utrett ärendet. Granskningen är dokumenterad.

UNDERHÅLLSSTÖD – beviljande

Lagen (1996:1030) om underhållsstöd (USL), FL, förordningen (1996:1036) om underhållsstöd, RFV:s föreskrifter (RFFS 1996:18) Underhållsstöd och förlängt underhållsstöd, Allmänna råd (1996:15) Underhållsstöd och förlängt underhållsstöd.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- underhållsstöd lämnas trots att föräldrarna bor tillsammans - underhållsstöd lämnas trots att barnet och/eller boföräldern lämnat landet för en tid överstigande sex månader - underhållsstöd lämnas trots att villkoren för bosättning och vistelsetid i Sverige inte är uppfyllda, t.ex. då uppehållstillstånd saknas eller är indraget - reglerna tillämpas felaktigt i EU-ärenden - den som söker underhållsstöd inte är förälder eller rättslig vårdnadshavare för barnet - förlängt underhållsstöd lämnas trots att barnet slutat studera - underhållsstöd lämnas efter det att barnet flyttat, får samhällsvård eller gift sig - fel i folkbokföringsuppgifter om boende- och familjeförhållanden kan medföra felaktiga utbetalningar under många år eftersom underhållsstödet beviljas tills vidare - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll av om andra förmåner utbetalas, t.ex. via kunddatabild. Avvikelser mellan uppgifter i olika ärenden är korrigerade.

Samtliga handlingar, som styrker uppgifter, finns i ärendets akt och samtliga utförda kontroller i ärendehandläggningen är dokumenterade.

Sökandens uppgifter om barns, boförälders respektive bidragsskyldigs bostadsadresser kontrolleras mot respektive folkbokföringsadress. Korrigering vid avvikelse. Anmälan till folkbokföringen vid behov.

Vid behov kontroll av familjesammansättning och bosättningsförhållanden genom kontakt med folkbokföringsmyndigheten.

Vid behov kontroll av barnets och boförälderns identitet.

Det rättsliga vårdnadsförhållandet för barnet är styrkt.

Uppgifter om avliden förälder och att underhållsstöd inte lämnas till barn som har barnpension enligt AFL är styrkta.

Kontroll av att barn över 18 år har studiehjälp.

Fortlöpande bevakning av förhållanden som påverkar rätten till underhållsstöd.

Uppföljning av eventuella anmälningar och andra impulser i ett ärende om att rätt till underhållsstöd inte föreligger.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i EU-ärenden.

Granskning av sakkunnig i ärenden där den bidragsskyldige bor utomlands.

Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

UNDERHÅLLSSTÖD – återbetalningsskyldighet

Utsökningsbalken (UB), lagen (1996:1030) om underhållsstöd, FL, indrivningsförordningen (1993:1229) RFV:s föreskrifter (RFFS 1996:18) om underhållsstöd, Allmänna Råd (1996:16) Återbetalning av underhållsstöd.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning och rätt beslut.

Risker är bl.a. att

- fel i taxeringsuppgifter kan leda till fel i beslut om återbetalningsbelopp - fel i uppgifter om den bidragsskyldiges barn, för vilka underhållsstöd inte lämnas, kan leda till fel i beslut om återbetalningsbelopp - återbetalningsskyldighet inte fastställts efter förvärvsförmåga i förekommande fall - förluster för det allmänna uppstår på grund av brister i försäkringskassans handläggning av återbetalningsskyldigheten - ofullständiga uppgifter om inkomster eller tillgångar kan leda till att anstånd lämnas på felaktiga grunder - begäran om indrivning inte görs trots utebliven återbetalning - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll av barns och bidragsskyldigs inkomster samt av bidragsskyldigs barn och deras folkbokföringsförhållanden är gjord vid fastställande av återbetalningsskyldigheten. Detsamma gäller vid årlig och annan omprövning av återbetalningsskyldigheten.

Återbetalningsskyldigheten är snarast fastställd.

Åtgärder för att få den bidragsskyldige delgiven är skyndsamt vidtagna när återbetalningsbeloppet har fastställts.

Ansökan om anstånd är prövad utan dröjsmål. Prövning har skett enligt UB:s och USL:s regler.

Inkomster och övriga uppgifter som ligger till grund för beslut om att bevilja anstånd är styrkta.

Försök har skett att få till stånd frivilliga inbetalningar genom avbetalningsplan för att reglera skuld som uppkommit på grund av beviljat anstånd.

Begäran om indrivning senast inom den tid som följer av indrivningsförordningen om inte anstånd sökts eller beviljats.

Bevakning av förändringar under året som påverkar återbetalningsskyldigheten, t.ex. att den bidragsskyldige flyttat utomlands eller att antalet barn förändrats.

Särskild kontroll av bidragsskyldiga vars taxering inte lett till att något återbetalningsbelopp fastställts eller vars återbetalningsbelopp vid den årliga omprövningen sänkts väsentligt jämfört med föregående år.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig vid begäran om gallring av indrivningsärende som felaktigt överlämnats till kronofogdemyndigheten. Granskningen är dokumenterad.

SJUKPENNINGGRUNDANDE INKOMST (SGI)

Vid fastställande av SGI tillämpas i huvudsak 3 kap. AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:12) om sjukpenninggrundande inkomst, RFV:s allmänna råd (1996:13) Sjukpenninggrundande inkomst (SGI) vid inkomst av anställning enligt lagen om allmän försäkring (AFL) samt RFV:s allmänna råd (1986:6) Sjukpenninggrundande inkomst vid inkomst av annat förvärvsarbete samt karenstidsregler enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Kontrollmål

SGI skall vara korrekt i varje ersättningsärende där ersättningens storlek baseras på SGI.

Risker är bl.a. att

- inkomstuppgiften är inaktuell eller ofullständig - en felaktig SGI leder till felaktig dagersättning - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Dokumenterad inkomstutredning finns som grund för ställningstagande till den försäkrades SGI i varje ersättningsärende. Av beslutsunderlaget för SGI framgår - den försäkrades uppgift om anställningsinkomst och/eller inkomst av annat förvärvsarbete - den särskilda inkomstutredning som ligger till grund för beräkning av SGI vid inkomst av annat förvärvsarbete - den kontroll som gjorts hos arbetsgivare, fackförbund, skattemyndighet etc. - vilken bedömning av arbetsinkomstens varaktighet som gjorts - om i förekommande fall villkoren för SGI-skydd är uppfyllda

- om inkomstutredning gjorts i de fall ersättningsärendet pågått längre tid än ett år och den försäkrades SGI varit oförändrad under denna tid - hur SGI-beslutet motiverats - vilken SGI som fastställts och från och med vilken tidpunkt - den försäkrades årsarbetstid i de fall tim- eller dagberäknad ersättning skall utbetalas - vilken karenstid som fastställts och från och med vilken tidpunkt i de fall regler om karenstid är tillämpliga. Av utredningen skall även framgå om reglerna om ålders- och hälsovillkor har tillä mpats.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende när SGI baseras på inkomst av annat förvärvsarbete. Granskningen är dokumenterad.

INSKRIVNING OCH AVREGISTRERING

Vid inskrivning och avregistrering tillämpas i huvudsak Rådets förordning (EEG) nr 1408/71, Nordiska konventionen (1993:1529) AFL 1 kap., FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:11) om inskrivning och avregistrering, RFV:s allmänna råd (1990:2) Försäkring, inskrivning och avregistrering hos allmän försäkringskassa, RFV:s allmänna råd (1995:3) Socialförsäkringen och EU, RFV:s allmänna råd (1989:11) Konventioner om social trygghet.

Kontrollmål

Inskrivning/avregistrering sker när kriterierna för detta är uppfyllda. Tillhörigheten till sjukpenningförsäkringen bedöms.

Risker är bl.a. att

- sjukvårdsförmåner felaktigt utges - SGI felaktigt fastställs - socialförsäkringsförmåner felaktigt utges - felaktig försäkring/bosättningsperiod redovisas till annat land - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Av beslutsunderlaget framgår att - villkoren för rätten till inskrivning är uppfyllda/styrkta - villkoren för avregistrering är uppfyllda/styrkta - bedömning har gjorts om den försäkrade skall tillhöra sjukpenningförsäkringen.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där inskrivning av den som inte är folkbokförd sker med stöd av uppehållstillstånd eller med tillämpning av förordning 1408/71.

Granskning av sakkunnig vid avregistrering.

Granskning av sakkunnig är dokumenterad.

ARBETSLIVSINRIKTAD REHABILITERING – bedömning av rehabiliteringsbehov, beslut om åtgärder och utbetalning av rehabiliteringsersättning

3 kap. 7, 8 och 8 a §§ samt 22 kap. AFL, FL, förordningen (1991:1321) om rehabiliteringsersättning, förordningen (1991:1046) om ersättning från sjukförsäkringen i form av arbetshjälpmedel, Allmänna råd (1991:12) Rehabilitering och

rehabiliteringsersättning samt Allmänna råd (1998:2) Rätten till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- rätt till sjukpenning inte föreligger - rehabiliteringsutredning saknas - utredning och bedömning av behovet av rehabiliteringsåtgärder, inkl. arbetshjälpmedel, inte görs - rehabiliteringsåtgärder genomförs utan att behov av sådana finns, t.ex. i fall där partiell sjukskrivning skulle ha varit alternativet - försäkringskassan i sin roll som samordnare inte arbetar pådrivande mot arbetsgivare och andra aktörer så att dessa medverkar med sina möjligheter och tar kostnadsansvar för åtgärder - otillräcklig utredning och bristande samråd med andra rehabiliteringsansvariga och den försäkrade leder till olämpliga eller onödiga rehabiliteringsåtgärder - försäkringskassan köper rehabiliteringstjänster som inte är arbetslivsinriktade - rehabiliteringsplan, ansökan om rehabiliteringsersättning och beslut inte finns när rehabiliteringsåtgärden, som kan ge rätt till rehabiliteringsersättning, påbörjas - utbetalning av rehabiliteringsersättning inte upphör när den försäkrade avbryter rehabiliteringen eller när den avslutas enligt planen - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Bedömning av att rätt till sjukpenning föreligger sker före planeringen av rehabiliteringsåtgärder.

Det finns ett aktuellt beslutsunderlag som innefattar: - medicinskt underlag som beskriver den försäkrades sjukdom, medicinska funktionshinder samt prognos - uppgifter/utredning som beskriver den försäkrades arbetsförhållanden (inkl. möjligheter till anpassning av arbetsförhållandena, omplacering m.fl. rehabiliterande insatser på arbetsplatsen) - uppgifter om utbildning och yrkeserfarenheter - uppgifter/utredning som beskriver relevanta sociala förhållanden, som familjeförhållanden, barntillsyn, fritidsintressen, bostadsförhållanden och kommunikationer.

Den sjukskrivnes behov av och möjligheter till rehabilitering är bedömd, motiverad och dokumenterad fortlöpande under sjukperioden.

Rehabiliteringsutredning finns.

Det finns ansökan om rehabiliteringsersättning, rehabiliteringsplan liksom beslut om rehabiliteringsersättning när rehabiliteringsåtgärden, som ger rätt till ersättning, påbörjas.

Det finns mål för rehabiliteringen och åtgärder m.m. dokumenterade i en rehabiliteringsplan.

Besluten om tidsperioder för rehabiliteringsersättning överskrider inte de av RFV rekommenderade.

Rehabiliteringsplanen är i övrigt upprättad och beslutad i enlighet med gällande regler och tillämpning för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Planering och genomförande av rehabiliteringsåtgärder sker tillsammans med de olika aktörerna i rehabiliteringen.

De tidsperioder då rehabiliteringsersättning utbetalas överensstämmer med de som anges i beslutet.

Uppgifter som visar att den försäkrade har deltagit i rehabiliteringsåtgärden enligt vad som fastlagts i rehabiliteringsplanen finns före varje utbetalning.

Avvikelser från planen finns dokumenterade och beslutade av försäkringskassan i en reviderad rehabiliteringsplan och med ett nytt beslut om rehabiliteringsersättningen.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

ARBETSSKADOR MED LIVRÄNTA – utredning och beslut

Lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring (LAF), FL, förordningen (1977:284) om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd (FASP), Allmänna råd (1994:3) Ersättning enligt lagen om arbetsskadeförsäkring (LAF).

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- arbetsskada som anmäls efter den första juli 1993 men som har inträffat före detta datum inte bedöms enligt skadebegreppet som infördes den första januari 1993, vilket leder till felaktigt beslut - bedömningen kan bli felaktig och beslutet bli felaktigt om den medicinska kunskapen hos intygsskrivande läkare är otillräcklig om skadebringande egenskaper/faktorer i arbetsmiljön och om vedertagna bedömningar inom den medicinska vetenskapen - livränteunderlaget kan bli felaktigt p.g.a. svårigheter att beräkna förväntad inkomst och löneutveckling som den skadade skulle ha haft som icke arbetsskadad - försäkringskassan inte får kännedom om ändrade förhållanden som skulle påverka storleken på löpande livränta om den omprövades - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Ersättningsanspråket är dokumenterat.

Medicinskt underlag finns där skadlighets- och sambandsfrågorna är logiska och vetenskapligt grundade.

Samråd med försäkringsläkare om skadlighets- och sambandsfrågorna är dokumenterat.

Följande ingår och är dokumenterat i utredning om arbetsskada och rätt till livränta: - utredning och ställningstagande till visandedag/olycksfallsdag

- arbetsplatsutredning alt. utredning av olycksfall - utredning av konkurrerande skadeorsaker - utredning och ställningstagande till skadlighetsfrågan - utredning och ställningstagande till sambandsfrågan - utredning och ställningstagande till om sjukdom som har förorsakats av arbetsskadan har upphört - utredning av arbetsförmågan efter skadan - utredning och beräkning av livränteunderlag - utredning och beräkning av inkomst efter arbetsskadan.

Kontroll av underlag/utredning i de fall då rehabilitering/förtidspension utretts.

Utredning av till hur stor del livränta och förtidspension täcker samma inkomstbortfall samt uträkning av samordningsprocent.

Livräntan är tidsbegränsad där den skall vara det.

Utredning och eventuell efterkontroll vid impuls om den försäkrades ändrade förmåga att skaffa inkomst, eller om ändrade inkomster eller om ändrade arbetsförhållanden etc.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där föredraganden i socialförsäkringsnämnd är samma person som handlagt och utrett ärendet. Granskningen är dokumenterad.

ARBETSSKADELIVRÄNTOR – beräkning

4–6 kap. LAF, 17 kap. AFL, FL, Allmänna råd (1996:5) Livränta enligt lagen om arbetsskadeförsäkring. Beräkning av förmånernas storlek.

Kontrollmål

Rätt beräkning och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- vid beräkning av retroaktiv livränta beräknas den pensionsgrundande livräntan (PGI-AL) på ett felaktigt sätt - vid beräkning av retroaktiv livränta görs avdrag enligt 17 kap. 1 § AFL på ett felaktigt sätt - fel uppstår vid samordning med pension - FL:s regler om dokumentation och utredning inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation och utredning har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där PGI-AL har beräknats.

Granskning av sakkunnig i ärende där livränta beviljas retroaktivt och den retroaktiva utbetalningen överstiger 12 000 kronor.

Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

ASSISTANSERSÄTTNING – utredning och beslut

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), lagen (1993:389) om assistansersättning (LASS), FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1993:24) om assistansersättning, Allmänna råd (1998:6) om assistansersättning.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- tillräckligt samråd inte sker med kommunen om andra insatser som kan motsvara behov eller önskemål från den enskilde - assistansersättningen avser inte personlig assistans och ges inte av egenhändigt valda assistenter, utan är mer att likna vid kommunal hemtjänst (denna risk är särskilt stor vid boendeformer som är snarlika gruppboenden) - försäkringskassan i utredningen inte har beaktat det ansvar som enligt lag åvilar andra, t.ex. sjukvården, skolan och förälder - det ersättningsbara hjälpbehovet å ena sidan och de behov den enskilde själv kan tillgodose å andra sidan inte är klart utredda eller att de förändrats efter viss tid - att försäkringskassan enbart ser till anförda kostnader och inte till behovet av särskilt kvalificerad assistans vid bedömning av förhöjt timbelopp på särskilda skäl - beslutet kan bli felaktigt om behovet av personlig assistans för de grundläggande behoven inte uppgår till minst 21 timmar i veckan i genomsnitt - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Läkarutlåtande finns som beskriver funktionshindret och som bedöms styrka tillhörighet till personkrets ett eller två enligt LSS.

Bedömning av behovet av samråd med försäkringsläkare är dokumenterad.

Bedömning av behovet av utredning eller yttrande av arbetsterapeut, habiliteringspersonal eller annan sakkunnig är dokumenterad.

Samråd/hörande med kommunen om den enskildes behov av personlig assistans, om det lämnas andra insatser från samhället eller om det kan finnas behov av sådana insatser.

Utredning av hur assistansbehovet tillgodosetts före ansökan eller anmälan om assistansersättning ingår i beslutunderlaget.

Utredning med ansvarig läkare eller sjuksköterska om den enskilde har behov av insatser som kan vara av sjukvårdskaraktär.

Utredningen omfattar hembesök eller annan personlig kontakt med den enskilde, förälder eller annan som väl känner till förhållandena.

Av beslutsunderlag framgår hur beviljade timmar fördelat sig på olika aktiviteter, dvs. antal timmar för grundläggande behov, hemtjänstsysslor, förvärvsarbete, fritidsverksamhet, skola, daglig verksamhet, träning m.m. Omfattningen av beviljad jour- och beredskapstid är angiven.

Utredning om förhöjt timbelopp innehåller beskrivning av och ställningstagande till behovet av särskilt kvalificerad assistent eller dylikt och på vilket sätt behovet medfört högre assistanskostnader.

Utgående vårdbidrag och handikappersättning omprövas.

Ställning tas till behov av efterkontroll före två-årsomprövningen.

Utredning av assistansbehovet när de månatliga räkningarna utvisar att färre eller fler assistanstimmar lämnas jämfört med de beviljade timmarna.

Ställning tas till om särskilda skäl finns vid prövning av assistansersättning för tid i barnomsorg, skola eller daglig verksamhet.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där föredraganden i socialförsäkringsnämnd är samma person som handlagt och utrett ärendet. Granskningen är dokumenterad.

ASSISTANSERSÄTTNING – utbetalning

Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), lagen (1993:389) om assistansersättning (LASS), FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1993:24) om assistansersättning, Allmänna råd (1998:6) om assistansersättning.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- felaktigt antal timmar och timbelopp rapporteras in i ADB-systemet efter beslut - antal lämnade assistanstimmar och kostnader enligt räkning stämmer inte med faktiska förhållanden - undertecknande av räkningar sker felaktigt, exempelvis att undertecknande sker in blanco - FL:s regler om dokumentation och utredning inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Inför retroaktivutbetalning, vid nybeviljande och där utbetalning sker med schablonbeloppet, finns redovisning av lämnad assistanstid liksom tjänstemannens ställningstagande till om uppgifterna bedöms styrka rätt till utbetalning. Om retroaktivutbetalningen avses ske med förhöjt timbelopp krävs dessutom uppgifter om samtliga kostnader för den lämnade assistansen.

Räkning och tidsredovisning är underskriven av behörig person. Är räkningen underskriven av annan än den ersättningsberättigade krävs underlag (i form av exempelvis intyg enligt FKF 3011) och ställningstagande i akten.

Utredning sker när kassan får kännedom om en ersättningsberättigads sjukhusvistelse.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation och utredning har följts.

BILSTÖD TILL HANDIKAPPADE – utredning och beslut

Lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd till handikappade, FL, förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade, Allmänna råd (1996:9) Bilstöd till handikappade.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- kravet på väsentliga förflyttningssvårigheter inte är uppfyllt - varaktigheten av funktionshindret inte är styrkt - bilen inte kan beräknas ha en livslängd på minst sju år - nytt bidrag lämnas inom sjuårsperioden utan att stöd finns för det - anpassningsbidrag beviljas utan att behovet av anpassning är styrkt - försäkringskassan inte får kännedom om ändrade förhållanden t.ex. dödsfall och därmed inte kan återkräva för mycket utbetalt bilstöd - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Läkarutlåtande finns som styrker att - den sökande på grund av varaktigt funktionshinder har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller anlita allmänna kommunikationer - funktionshindret är bestående eller i vart fall under den tid som bilen skall användas, dvs. i regel i ca sju år - det är själva funktionshindret som ger upphov till väsentliga förflyttningssvårigheter.

Behovet av anpassning är styrkt genom medicinskt underlag och/eller genom tekniskt yttrande på särskild blankett.

Rätt grupptillhörighet är fastställd.

Föredragspromemorian är objektiv och neutralt skriven och uppgifterna i beslutsunderlaget är adekvata.

Kontroll av att körkortsutbildningen genomförts.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där föredraganden i socialförsäkringsnämnd är samma person som handlagt och utrett ärendet. Granskningen är dokumenterad.

BILSTÖD TILL HANDIKAPPADE – utbetalning

Lagen (1988:360) om handläggning av ärenden om bilstöd till handikappade, FL, förordningen (1988:890) om bilstöd till handikappade, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:18) om inkomstberäkning enligt lagen (1994:308) om bostadstillägg till pensionärer, Allmänna råd (1996:9) Bilstöd till handikappade.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- grund- och anskaffningsbidrag betalas ut mer än en gång under en sjuårsperiod - felaktig inrapportering av grundbidrag i förhållande till handikappgrupp - anskaffningsbidraget är fel uträknat - fel inkomstprövning/beräkning har gjorts - begränsningsregeln inte har beaktats - avräkningen är felaktig - felaktigt belopp inrapporteras i systemet i förhållande till fakturabeloppet - FL:s regler om dokumentation och utredning inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Det finns underlag till alla utbetalningar.

Rätt uppgifter ligger till grund för beräkningen av anskaffningsbidraget och RFV:s föreskrifter om inkomstberäkning enligt lagen om bostadstillägg till pensionärer tillämpas.

God affärssed iakttas vid hantering av offerter och fakturor i samband med beslut om anpassningsbidrag och dialog förs med den sökande.

Medverkan vid bilköp sker endast om försäkringskassan har fått ett uppdrag av den försäkrade att ta in offerter samt fakturor från bilhandlare.

Kontroll av att fakturerad anpassning som är beviljad är gjord före utbetalning av anpassningsbidraget.

Kontroll av att anpassningen är monterad i bilen.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation och utredning har följts.

FÖRSÄKRING MOT KOSTNADER FÖR SJUKLÖN

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- sökanden som inte kan betraktas som arbetsgivare tecknar försäkring - en felaktig lönekostnad fastställs och att en arbetsgivare med för hög lönekostnad därmed kan teckna försäkringen - en felaktig lönekostnad fastställs och att avgiften därmed beräknas på ett felaktigt underlag - begärd ersättning avser annan ersättning än sjuklön och de skatter och avgifter som anges i förordningen om försäkring mot kostnader för sjuklön - ersättning betalas fr.o.m. tidigare dag än dag fyra i sjuklöneperioden - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Ansökan om försäkring mot kostnader för sjuklön finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggning av ärendet.

Underlag finns för att uppskatta arbetsgivarens lönekostnader. Underlaget kan t.ex. utgöras av: - redovisning av lönekostnader för tidigare år - uppgift om inbetald preliminärskatt - underlag för beräkning av socialavgifter för innevarande år.

Ändrade lönekostnader och tidpunkt för ändringen har meddelats försäkringskassan skriftligt.

Ansökan om försäkring mot kostnader för sjuklön finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggningen av ärendet.

Avgiften är till fullo betald för den period som ersättningen avser.

Underlag finns som styrker att sjuklönen har betalats ut samt hur den har beräknats, om försäkringskassan begärt det.

Den begärda ersättningen avser sjuklön och de skatter och avgifter som anges i förordningen om försäkring mot kostnader för sjuklön.

Ersättning betalas först fr.o.m. dag fyra i sjuklöneperioden.

Läkarintyg finns i de fall en sjuklöneperiod varat mer än sju dagar, om försäkringskassan begärt det.

Kontroll av att arbetsgivaren har rapporterat den aktuella sjuklöneperioden till försäkringskassan.

Utredning av beräknade lönekostnader och den beräknade försäkringsersättningen om upplysningstext ”HÖG UTBETALNING” erhålls efter inrapportering av utbetalning.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

FÖRTIDSPENSION/SJUKBIDRAG – utredning

7, 13, 16 och 20 kap. AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:7) om ansökan om pension, Allmänna råd (1997:4) Förtidspension enligt lagen om allmän försäkring (AFL), Bedömning av rätt till förtidspension/sjukbidrag.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning och rätt beslut.

Risker är bl.a. att

- beslut om förtidspension fattas på ofullständigt underlag - felaktigt beslut fattas beroende på att rehabiliteringsmöjligheterna och arbetsförmågan inte utretts tillräckligt - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte har följts.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Dokumentation som styrker den försäkrades arbetsoförmåga och arbetsförmåga som grund för bedömningar och beslut.

Aktuellt medicinskt underlag som ger en god bild av den försäkrades medicinska situation, hur den påverkar arbetsförmågan och varaktigheten av arbetsförmågenedsättningen.

Samråd med försäkringsläkare då behov finns av att förtydliga, förklara och komplettera uppgifter i medicinska underlag.

Bedömning av den försäkrades arbetsförmåga grundad på uppgifter om t.ex. arbetsförhållanden, inkomster, bisysslor, uppdrag, arbete i hemmet och fritidsaktiviteter.

Bedömning av den försäkrades behov av rehabilitering, vidtagna rehabiliteringsåtgärder, resultat av dessa samt orsaken till att de inte förbättrat arbetsförmågan.

Kontroll i förekommande fall mot underlag/beslut om handikappersättning, vårdbidrag, assistansersättning och livränta.

Bedömning av behovet av efterkontroll av den försäkrades hälsotillstånd/arbetsförmåga.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där föredraganden i socialförsäkringsnämnd är samma person som handlagt och utrett ärendet. Granskningen är dokumenterad.

FÖRTIDSPENSION/SJUKBIDRAG – beräkning och utbetalning

5, 7 och 13 kap. AFL, Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, Rådets förordning (EEG) nr 574/72 om tilllämpningen av Rådets förordning (EEG) nr 1408/71, konventioner, FL, Allmänna råd (1996:4) Förtidspension enligt lagen om allmän försäkring (AFL). Beräkning av pensionens storlek, Allmänna råd (1995:3) Socialförsäkringen och EU.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- fel uppstår vid beräkning av folkpension i de fall den försäkrade inte har 30 år med ATP-poäng och har bott i Sverige kortare tid än 40 år - fel uppstår vid beräkning av pension i de fall förordning (EEG) 1408/71 eller konvention skall tillämpas - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll mot Statens invandrarverk (SIV) i de fall den försäkrade har invandrat till Sverige och har färre än 30 år med ATP-poäng och har bott kortare tid än 40 år i Sverige (5 kap. 7 §).

Kontroll i övrigt av lämnade uppgifter som har betydelse för fastställandet av antal bosättningsår/ATP-år vid beräkning av folkpension (5 kap. 4, 6, 9 och 10 §§ AFL).

Avisering/ansökan i de fall den försäkrade har arbetat eller bott i annat EU/EES- eller konventionsland.

Kontroll mot pensionspoängregister för att bestämma folkpensions- och ATPbelopp.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där den försäkrade har färre än 30 år med ATP-poäng och har bott i Sverige kortare tid än 40 år.

Granskning av sakkunnig i EU/EES- och konventionsärenden.

Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

HANDIKAPPERSÄTTNING

9 kap. AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:17) om handikappersättning, Allmänna råd (1998:5) Handikappersättning enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- varaktigheten av sjukdomen/funktionshindret inte är styrkt - gränsen mellan tillsyn och hjälpbehov inte är klarlagd - andra samhällsinsatser inte beaktats vid bedömning av hjälpbehovet och merkostnaderna - uppgivna merkostnader inte är kostnader som är relaterade till handikappet - hjälpbehov och merkostnader inte är relaterade till funktionshindret och sjukdomen - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Föredragningspromemorian är objektiv och neutralt skriven och uppgifterna i beslutsunderlaget är adekvat

Av läkarutlåtande framgår omfattningen av nedsättning i funktionsförmåga och beräknad tid för denna nedsättning.

Utlåtande vid behov från annan sakkunnig som exempelvis arbetsterapeut, sjukgymnast eller dietist.

Samråd med försäkringsläkare om så anses erforderligt.

Utredning som klarlägger hjälpbehovets omfattning och merkostnadernas storlek. Av utredning framgår hur merkostnader är beräknade, vilka kostnadsslag som har godtagits respektive inte godtagits samt motivering.

Kontroll med den försäkrade, kommun och/eller landsting om annat samhällsstöd beviljats. Bedömning av hur eventuellt stöd beaktats är dokumenterad.

Kontroll mot underlag i andra ärenden, t.ex. rörande assistansersättning och bilstöd.

Ställningstagande finns till efterkontroll.

Beslut om handikappersättning tidsbegränsas där detta inte är uppenbart obehövligt.

Ställning tas till omprövning av handikappersättning om assistansersättning beviljats.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där föredraganden i socialförsäkringsnämnd är samma person som handlagt och utrett ärendet. Granskningen är dokumenterad.

KÖP AV ARBETSLIVSINRIKTADE REHABILITERINGS- TJÄNSTER

Lagen (1992:1528) om offentlig upphandling (LOU), FL, Allmänna råd (1990:4) Riktlinjer för försäkringskassornas insatser för att minska ohälsan.

Kontrollmål

Att de tjänster som köps är arbetslivsinriktade och att upphandlingen av tjänsterna görs på ett affärsmässigt sätt och enligt reglerna i LOU.

Risker är bl.a. att

- behovet av rehabiliteringstjänst för den sjukskrivne inte har prövats tillräckligt och att rehabiliteringsplan saknas - försäkringskassan köper tjänster utan att det utretts om det finns annan ansvarig för rehabiliteringsåtgärderna såsom arbetsgivare eller annan rehabiliteringsaktör - upphandling görs på ett sätt som inte följer reglerna i LOU - kvaliteten på den köpta tjänsten inte motsvarar kraven eller den kvalitet som leverantören utlovat - FL:s regler om dokumentation och utredning inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

De tjänster som köps till en försäkrad är av arbetslivsinriktad karaktär och det finns dokumenterad bedömning av att tjänsten är nödvändig och lämplig.

Ramavtal finns upprättat med producenten av den arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänsten.

Kontroll av att upphandling görs i enlighet med reglerna i LOU i de fall lokalkontoret köper tjänst utan att ramavtal finns.

Kontroll av att tjänsten utförs enligt uppgjorda avtal.

Betalning sker sedan tjänsten utförts av rehabiliteringsproducenten, dvs. i efterhand.

Kontroll av fakturans riktighet före betalning av tjänsten.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beställning och gällande avtal.

FL:s regler om dokumentation och utredning har följts.

NÄRSTÅENDEPENNING

Lagen (1988:1465) om ersättning och ledighet för närståendevård (NVL), FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:15) om ersättning för närståendevård, Allmänna råd (1994:5) Ersättning för närståendevård.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- rätt till närståendepenning saknas - utbetalning sker efter en felaktig SGI - samordning med andra förmåner inte görs - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Beslut om närståendepenning grundas på kontroll och dokumentation av att: - ansökan om närståendepenning är fullständigt ifylld och att den sjuke har givit sitt samtycke till vården - bedömning av rätten till närståendepenning har gjorts - försäkran för närståendepenning är fullständigt ifylld - läkarutlåtande finns som styrker att de medicinska förutsättningarna enligt NVL är uppfyllda.

Bedömning av om tidigare fastställd SGI kan gälla eller om ny inkomstutredning skall göras, se förmån/moment Sjukpenninggrundande inkomst (SGI).

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utges samtidigt som närståendepenning.

Bedömning av om frånvarokontroll behövt göras hos arbetsgivaren.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

SJUKPENNING

3 kap. 4, 4 a, 7, 7 a, 8, 8 a och 10 -10 c §§ AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:13) om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet m.m., Allmänna råd (1998:2) Rätten till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- det görs en otillräcklig eller felaktig bedömning av rätten till sjukpenning, t.ex. genom att: - försäkringskassan i sin bedömning av om sjukdom föreligger inte bortser från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhålla nden - försäkringskassan inte prövar om den försäkrade har en partiell arbetsförmåga - försäkringskassan inte prövar om det finns möjlighet att betala reseersättning i stället för sjukpenning - rätten till sjukpenning inte bedöms fortlöpande - försäkringsläkarens yttrande inte inhämtas innan fördjupad bedömning av rätten till sjukpenning görs eller vid annat tillfälle då det bedöms nödvändigt - det inte görs en fördjupad bedömning av rätten till sjukpenning - utbetalning sker efter en felaktig SGI - ersättning betalas för samma tid som annan förmån betalas - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Försäkran/särskild försäkran finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggningen av ärendet.

Läkarintyg/särskilt läkarutlåtande finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggningen av ärendet.

Försäkringsläkarens yttrande och motivering finns innan fördjupad bedömning av rätten till sjukpenning görs.

Fördjupad bedömning av rätten till sjukpenning är utförd och dokumenterad senast efter det att det särskilda läkarutlåtandet och den särskilda försäkran har kommit in.

Rätten till sjukpenning och behovet av rehabilitering bedöms fortlöpande och det framgår av dokumentationen att försäkringskassan har prövat - att sjukdom föreligger - i vilken grad arbetsförmågan är nedsatt - möjligheten till partiellt eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt kan erbjuda den anställde - möjligheten att betala reseersättning i stället för sjukpenning - om ytterligare utredningsåtgärder behövs - om rehabiliteringsåtgärder behövs.

Bedömning av om tidigare fastställd SGI kan gälla eller om ny inkomstutredning skall göras.

Att försäkringskassan vid behov kontrollerar och komple tterar uppgifter bl.a. - hos arbetsgivare om frånvaro och arbetstider, t.ex. vid partiell sjukskrivning - hos arbetsgivare om utbetald lön under sjukdom för samma tid som sjukpenning (minskningsregeln) - hos arbetsförmedlingen, om försäkrad som är arbetslös är anmäld som arbetssökande på arbetsförmedlingen samt är beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten.

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utgå samtidigt som sjukpenning.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig vid den 90:e dagen i sjukperioden för att säkerställa att bedömningen av rätten till sjukpenning och behovet av rehabiliteringsåtgärd är gjord, motiverad och dokumenterad.

Granskning av sakkunnig i ärende där försäkringskassan bedömer att rätt till begärd sjukpenning inte föreligger, helt eller delvis.

Granskning av sakkunnig är dokumenterad.

SJUKPENNING VID MEDICINSK BEHANDLING I FÖREBYGGANDE SYFTE ELLER VID MEDICINSK REHABILITERING

3 kap. 4, 4 a, 7, 7 b, 8 a, 10–10 c §§ AFL, FL, Allmänna råd (1998:2) Rätten till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- försäkringskassan inte prövar om den försäkrade har en förhöjd sjukdomsrisk - behandlingen eller rehabiliteringen inte ingår i en behandlingsplan - försäkringskassan inte prövar innehållet i behandlingsplanen, t.ex. om behandlingen är lämpad att minska sjukdomsrisken

- samråd inte sker med försäkringsläkaren innan behandlingsplanen godkänns - utbetalning sker efter en felaktig SGI - ersättning betalas för samma tid som annan förmån betalas - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Läkarutlåtande med behandlingsplan finns och är fullständigt ifyllt.

Dokumenterat samråd med försäkringsläkaren och godkännande av planen.

Underrättelse till den försäkrade om att planen har godkänts och vad som gäller för att sjukpenning skall kunna utges.

Försäkran finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggning av ärendet.

Bedömning av om tidigare fastställd SGI kan gälla eller om ny inkomstutredning skall göras.

Att försäkringskassan vid behov kontrollerar och komple tterar uppgifter bl.a. - hos arbetsgivare om frånvaro och arbetstider, t.ex. vid partiell sjukskrivning - hos arbetsförmedlingen, om försäkrad som är arbetslös är anmäld som arbetssökande på arbetsförmedlingen samt är beredd att anta erbjudet arbete i en omfattning som svarar mot den fastställda sjukpenninggrundande inkomsten.

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utgå samtidigt som sjukpenning.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

SÄRSKILT HÖGRISKSKYDD

Denna förmånsförteckning gäller särskilt högriskskydd enligt SjLL men kan i tillämpliga delar även användas vid ansökan enligt 3 kap 4 b § AFL. 13–16 §§ SjLL, FL, Allmänna råd (1998:3) Rätten till sjuklön m.m. Allmänna råd (1998:2) Rätten till sjukpenning enligt lagen om allmän försäkring (AFL).

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- särskilt högriskskydd beviljas utan att nedsättningen av arbetsförmågan är medicinskt väl dokumenterad - särskilt högriskskydd beviljas trots att sjukdomen inte kan antas medföra ett större antal sjukperioder eller medföra risk för en eller flera längre sjukperioder under den kommande tolvmånadersperioden - försäkringskassans beslut inte baseras på en prognos - försäkringskassan inte samråder med försäkringsläkaren innan beslut fattas - att den försäkrades samtliga arbetsgivare inte underrättas om beslutet utan dröjsmål - arbetsgivaren begär ersättning för ett för högt belopp, t.ex. för andra kostnader än för sjuklön - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Ansökan om särskilt högriskskydd finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggningen av ärendet.

Dokumentation om att det finns en medicinskt betingad nedsättning av arbetsförmågan.

Dokumenterad prognos som visar att arbetstagaren kan antas drabbas av ett större antal sjukperioder eller av en eller flera längre sjukperioder, under den kommande tolvmånadersperioden.

Den försäkrades samtliga arbetsgivare har utan dröjsmål underrättats om beslutet.

Ansökan om ersättning för sjuklönekostnader finns och är ifylld i de delar som behövs för handläggning av ärendet.

Vid behov infordras kopia av lönebesked från arbetsgivaren.

Kontroll av att arbetsgivaren har rapporterat den aktuella sjuklöneperioden till försäkringskassan.

Kontroll mot andra förmåner som inte skall utgå samtidigt som ersättning för sjuklönekostnader eller sjukpenning.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

TANDVÅRD – ersättning för

2 kap. 3 § AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1980:22) för verkställigheten av tandvårdstaxan (1973:638), Allmänna råd (1996:17) Tandvårdsförsäkringen.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- i tandvårdsräkningen debiterad behandling inte motsvarar den till patienten givna behandlingen - i tandvårdsräkningen debiterad behandling inte berättigar till tandvårdsersättning - det primärt inte går att bedöma om en enskild tandläkare inom folktandvården följer tandvårdstaxans bestämmelser - försäkringskassan genom bristande kontroll av tandläkarens notering avseende F-skattesedel på samlingsräkning kan drabbas av icke avsedda kostnader - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll av att en privatpraktiserande tandläkare är uppförd på den allmänna försäkringskassans förteckning.

Kontroll av att uppgifter om F-skatt finns på samlingsräkning.

Kontroll av att patient omfattas av tandvårdsförsäkringen.

Kontroll av att en tandvårdsräkning är komplett och stämmer överens med tandvårdstaxans bestämmelser.

Avstämning av begäran om tandvårdsersättning i förhållande till beslut i förhandsprövningsärende.

Avstämning av samlingsräkning mot underliggande tandvårdsräkningar.

Beslut om tandvårdsersättning grundas på prövning av ersättningsanspråk.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

Återkrav, om för hög ersättning har utbetalats.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

BOSTADSTILLÄGG TILL PENSIONÄRER, HUSTRUTILLÄGG OCH INKOMSTPRÖVAD ÄNKEPENSION

Lagen (1994:308) om bostadstillägg till pensionärer, punkterna 18-20 övergångsbestämmelserna till 8 kap. AFL, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:18) om inkomstberäkning enligt lagen (1994:308) om bostadstillägg till pensionärer, RFV:s föreskrifter (RFFS 1998:9) om beräkning av bostadskostnad, Allmänna råd (1995:4) Bostadstillägg till pensionärer och hustrutillägg.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- den sökande lämnar felaktiga uppgifter om hushållets sammansättning, om årsinkomsten eller om bostaden eller bostadskostnaden - den försäkrade inte fullgör sin skyldighet att anmäla förändrade förhållanden vilket leder till att fel belopp betalas ut - komplicerad tillämpning då pensionstagaren är näringsidkare kan leda till fela ktiga beslut - komplicerad tillämpning då pensionstagaren uppbär utländsk pension kan leda till felaktiga beslut - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Hyresspecifikation eller andra handlingar som styrker att bostadskostnad finns.

Kontroll av pensionsförmåner mot register allmän pension och lista STP och AGS.

Styrkta uppgifter finns om inkomst och förmögenhet för pensionstagaren och dennes make genom exempelvis lönespecifikation, taxeringsuppgift, deklarationshandlingar eller bankförfrågan.

Kontroll mot kontrolluppgifter på lokala skattemyndigheten.

Efterkontroll vartannat år för bedömning av att rätt till förmån föreligger (inkomst, bostadskostnad).

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där pensionstagaren uppbär utländsk pension.

Granskning av sakkunnig i ärende där pensionstagaren är näringsidkare.

Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

DELPENSION

Lagen (1979:84) om delpensionsförsäkring, FL, RFV:s föreskrifter (RFFS 1987:16) för verkställighet av lagen (1979:84) om delpensionsförsäkring, Allmänna råd (1987:9) Delpension.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- det fattas felaktiga beslut på grund av att inkomst- och arbetstidsuppgifter inte granskats - den försäkrade inte anmäler förändringar av arbetstid eller förvärvsinkomst - egenföretagares inkomst före och efter nedtrappning beräknas felaktigt - felaktig delpension betalas ut på grund av att förmån inte utreds och granskas med jämna mellanrum - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

För anställd finns bekräftelse från arbetsgivaren om arbetstid och lön före och efter nedtrappningen.

Minst två års deklarationer finns för egenföretagare och granskas av person med ekonomisk kompetens.

Utredning om egenföretagares arbetsinsats före och efter nedtrappning.

Kontroll av inkomst mot pensionspoäng och kontrolluppgifter från lokala skattemyndigheten.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

Efterkontroll av att rätt till förmån föreligger genom att infordra och granska deklarationsuppgifter år 2 respektive år 4 efter beviljandet.

Efterkontroll av arbetstid och förvärvsinkomst mot arbetsgivaren minst en gång under tiden delpensionen betalas ut.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

EFTERLEVANDEPENSION – barnpension, omställningspension, särskild efterlevandepension och ej inkomstprövad änkepension

5, 8 och 14 kap. AFL, Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 och Rådets förordning (EEG) nr 574/72, konventioner, FL, Allmänna råd (1989:9) Efterlevandepension enligt lagen om allmän försäkring (AFL) och Allmänna råd 1995:3 Socialförsäkringen och EU.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- fel uppstår vid beräkning av folkpension i de fall den avlidne inte har 30 år med ATP-poäng och hade bott i Sverige kortare tid än 40 år (5 kap. AFL) - fel uppstår vid beräkning av pension i de fall förordning (EEG) 1408/71 eller konvention skall tillämpas - fel uppstår på grund av att efterlevandepensionslagstiftningen (8 och 14 kap. AFL med övergångsbestämmelser) är komplex - försäkrade som fyllt 18 år och har fortsatt rätt till barnpension inte anmäler om studierna avbryts - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll mot SIV i de fall den avlidne hade invandrat till Sverige och har färre än 30 år med ATP-poäng och har bott i Sverige kortare tid än 40 år (5 kap. 7 §).

Kontroll i övrigt av lämnade uppgifter som har betydelse för fastställandet av antal bosättningsår/ATP-år vid beräkning av folkpension (5 kap. 4, 6, 9 och 10 §§ AFL).

Avisering/ansökan i de fall den avlidne har arbetat eller bott i annat EU/EESeller konventionsland.

Kontroll mot pensionspoängregister för att bestämma folkpensions- och ATPbelopp.

I de fall barn uppbär barnpension efter fyllda 18 år sker kontroll mot Centrala studiestödsnämndens (CSN) register en till två gånger per år (t.ex. i oktober och mars) för att säkerställa att barnet fortfarande går i skolan (= uppbär studiehjälp enligt 3 kap. studiestödslagen).

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där den avlidne har tillgodoräknats färre än 30 år med pensionspoäng och hade bott i Sverige kortare tid än 40 år.

Granskning av sakkunnig i EU/EES- och konventionsärenden.

Granskning av sakkunnig i ärende som avser efterlevandepension till kvinna född 1945 eller senare (8 och 14 kap. med övergångsbestämmelser, AFL).

Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

ÅLDERSPENSION

5, 6 och 12 kap. AFL, Rådets förordning (EEG) nr 1408/71, Rådets förordning (EEG) nr 574/72, konventioner, FL, Allmänna råd (1995:2) Ålderspension enligt lagen om allmän försäkring (AFL), Allmänna råd (1995:3) Socialförsäkringen och EU.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- fel uppstår vid beräkning av folkpension i de fall den försäkrade inte har 30 år med ATP-poäng och har bott i Sverige kortare tid än 40 år (5 kap. AFL)

- fel uppstår vid beräkning av pension i de fall förordning (EEG) 1408/71 eller annan konvention skall tillämpas - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Kontroll mot SIV i de fall den försäkrade har invandrat till Sverige och har färre än 30 år med ATP-poäng och har bott i Sverige kortare tid än 40 år (5 kap. 7 § AFL).

Kontroll i övrigt av lämnade uppgifter som har betydelse för fastställandet av antal bosättningsår/ATP-år vid beräkning av folkpension (5 kap. 4 och 6 §§ AFL).

Avisering/ansökan i de fall den försäkrade har arbetat eller bott i annat EU/EES- eller konventionsland.

Kontroll mot pensionspoängregister för att bestämma folkpensions- och ATPbelopp.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

Granskning av sakkunnig i ärende där den försäkrade har färre än 30 år med ATP-poäng och har bott i Sverige kortare tid än 40 år.

Granskning av sakkunnig i EU/EES- och konventionsärenden. Granskningen av sakkunnig är dokumenterad.

UTBILDNINGSBIDRAG, m.m. – beräkning, utbetalning och återkrav

FL, förordningen (1987:405) om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten, förordningen (1987:406) om arbetsmarknadsutbildning, förordningen (1995:711) om arbetsplatsintroduktion, förordningen (1995:713) om datortek, förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd, förordningen (1987:409) om bidrag till arbetshjälpmedel, m.m., RFV:s föreskrifter (RFFS 1996:24) om tillämpningen av förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd, Allmänna råd (1998:4) Utbildningsbidrag vid arbetsmarknadsåtgärder m.m.

Kontrollmål

Korrekt beslutsunderlag, rätt bedömning, rätt beslut och rätt utbetalning.

Risker är bl.a. att

- utbildningsbidrag betalas ut trots ofullständiga beslut från länsarbetsnämnden (Lan) - utbetalning sker för annan tid än den som framgår av Lan:s beslut - utbetalning görs för tid då deltagaren inte deltagit i utbildningen - felaktig beräkning görs av dagpenningbeloppet - samordning inte görs med pension/livränta, lön, annan dagersättning eller att avdrag inte görs för utbetalt studiestöd från CSN - FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering inte följs.

Åtgärder som krävs för god kvalitet i handläggningen

Lan:s meddelande om beslut om arbetsmarknadsåtgärd skall finnas och vara fullständigt ifyllt.

Utbildningsbidrag utöver lägsta belopp lämnas endast till den som enligt intyg från arbetslöshetskassa uppfyller villkoren för ersättning därifrån.

Utbildningsbidraget minskas för den som har beviljats arbetsmarknadsåtgärd på deltid och deltiden i åtgärden har mindre omfattning än den normalarbetstid som angivits på intyget om ersättning från arbetslöshetskassa.

Underlag finns som styrker tiden för närvaro i en arbetsmarknadsåtgärd eller ersättningsbar frånvaro.

Försäkran och, när så krävs, läkarintyg finns när bidraget omfattar frånvarodagar på grund av sjukdom och/eller tillfällig vård av barn.

Samordning med pensionsförmåner och livränta.

Kontroll mot annan dagersättning för samma tid och inkomstbortfall. Avräkning mot eventuell föräldrapenning, rehabiliteringspenning, lön eller anställningsförmåner. Dock inte löneutfyllnad.

Avräkning mot studiestöd från CSN som lämnas för samma tid som utbildningsbidraget. Detta gäller inte den som får utbildningsbidrag för start av egen näringsverksamhet.

Avräkning när den som anordnar utbildningen tillhandahåller resor till och från utbildningsplatsen.

Reseersättning endast till den som är funktionshindrad enligt notering i beslut från Lan och som har godkända underlag.

Ersättning för nattlogi endast när arbetsmarknadsåtgärden utgörs av yrkesinriktad rehabilitering eller avser funktionshindrade elever i grundskolans högstadium eller gymnasieskolan som deltar i arbetsförberedande åtgärder i form av vägle dning.

Kontroll av att utbetalt belopp överensstämmer med beslutsunderlag.

FL:s regler om dokumentation, utredning, kommunicering samt beslutsmotivering har följts.

6 Förklaringar av begrepp och termer

Fusk

Situation då någon, med uppsåt (avsiktligt) eller av oaktsamhet lämnar felaktiga uppgifter eller underlåter att anmäla ändrade förhållanden och får en förmån i strid mot gällande regler eller med för högt belopp, dvs. gör sig skyldig till brott, t.ex. bedrägeri, osann eller vårdslös försäkran enligt brottsbalken.

Missbruk

Situation då någon, oaktsamt men utan att brott föreligger, lämnar felaktiga uppgifter, underlåter att anmäla ändrade förhållanden eller på annat sätt förorsakar att han eller hon får en förmån i strid mot gällande bestämmelser eller med för högt belopp, dvs. i allmänhet blir återbetalningsskyldig enligt 20 kap. 4 § lagen (1962:381) om allmän försäkring eller motsvarande bestämmelser i annan la gstiftning.

Förteckning per förmån

Bygger på en risk- och väsentlighetsanalys gjord av RFV. Anger de åtgärder och moment i handläggningen som bedömts vara riskmoment och har högt kontrollvärde.

Kvalitetskontroll

Åtgärd som vidtas efter beslut/utbetalning för att kontrollera att ärendehandläggningen har god kvalitet och därmed att kvalitetssäkringen fungerat på avsett sätt.

Kvalitetssäkring

Åtgärder som vidtas före beslut/utbetalning för att säkerställa att ärendet blir riktigt handlagt.

Oegentlighet

Medvetet fel förorsakat av tjänsteman.

Risk- och väsentlighetsanalys

Analys av vilka förmåner samt vilka moment och åtgärder i handläggningen som anses vara förenade med risk och väsentliga att kontrollera.

Sakkunnig

Annan person än den som handlagt ärendet, som har god försäkringsmässig kompetens att avgöra om ett ärende är korrekt handlagt eller inte.

Ärendehandläggning

Handläggning, beslut och utbetalning av försäkrings- och bidragsärenden.