Vägtrafikolyckor och sjukvårdskostnader

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

Statens offentliga utredningar 1975:13

Socialdepartementet

Vägtrañkolyckor

och

sjukvårds-

kostnader

Av Bengt Mattsson och Sture Thompson

Betänkande av

Sjukvårdskostnadsutredningen

Stockholm 1975

ISBN 9l-38-02098-X Göteborgs Offscttryckcri AB Stockholm 1975

Till Statsrådet och chefen för

socialdepartementet

Den 27 _iuni 1969 bemyndigade Kungl. Majzt chefen för Socialdepartementet att tillkalla en sakkunnig med uppdrag att verkställa en utredning av vissa frågor rörande sjukvårdskostnaderna. Utredningen skulle innefatta dels en samhällsekonomisk analys rörande sjukvårdskostnadernas utveckling och dels en teknisk undersökning rörande verkningar individuellt och kollektivt av gällande metoder för sjukvårdskostnadernas finansiering. Enligt detta bemyndigande tillkallades som sakkunnig planeringschefen i finansdepartementet Erik Höök. Att som experter biträda den sakkunnige utsågs den 14 oktober 1969 förste sekreteraren hos Svenska landstingsförbundet Kjell Ericsson, avdelningschefen i socialstyrelsen S. Åke Lindgren, avdelningschefen i riksförsäkringsverket Gösta

Skogsberg, departementssekreteraren i Socialdepartementet Bo Stenfors

och ekonomichefen hos sjukvårdsstyrelsen i Göteborgs stad Rolf Svenonius. Som sekreterare i utredningen förordnades samtidigt dåvarande kanslisekreteraren i finansdepartementet Lars Hjorth. För att biträda med speciella undersökningar förordnades från den l november 1969 pol. mag. Gun Sundberg och från den 15 april 1970 universitetslektor Bengt Mattsson och e. universitetslektor Sture Thompson. Utredningen har antagit benämningen sjukvårdskostnadsutredningen. Som ett led i utredningens arbete har en specialundersökning och beräkning av samhällets sjukvårdskostnader för skadade i vägtrafiken utförts av Bengt Mattsson och Sture Thompson, vilka redovisar sina resultat i här föreliggande rapport. Deras beräkningar bygger i första hand på material från Centralsjukhuset i Karlstad. Genom välvilligt tillmötesgående och hjälp av överläkare Åke Waller på kirurgavdelningen vid detta sjukhus har utredningsmännen kunnat erhålla en detaljerad information om vägtrafikolycksfallens vård ur sjukjournalerna för de fall som under ett år intagits vid sjukhuset. Detta material har långt i detalj redovisatsi särskilda bilagor till betänkandet för att möjliggöra och underlätta vidare studier kring dessa problem. Med stöd av och genom jämförelser med annat material som finns rörande vården av trafikolycksfall har utifrån Karlstads-undersökningen gjorts en beräkning av de totala sjukvårdskostnaderna i riket för vägtrafikolycksfall.

Skrivarbetet för utredningen har utförts av Mainy Wallin, Ulla Björck och Kajsa Fritiofsson. För granskning av manuskript, redigerings- samt korrekturarbete har utredningsmännen biträtts av Evy Andersson. Stockholm i maj 1975 Erik Höök /Lars Hjorth

Innehåll

Summary ._ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 9

l Undersökningens bakgrund och syfte . . . . . . . . . . . . . . . . 13 l.l Bakgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2 Problcmställning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 l.2.l Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.2.2 Cost-benefit-analys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2.3 Olika tolkningar av begreppet sjukvårdskostnader . . . . 24

2 Undersökningens uppläggning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1 Allmänt om antalet vägtrafikolycksfall i Sverige . . . . . . . . . 29 2.2 Officiell statistik rörande sjukhusvârdade vägtrafikolyeksfall 30 2.3 Sjukvårdsbegreppet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.3.2 Transporter av skadade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.3.3 Sluten vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.3.4 Öppen vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.3.5 Vård i hemmet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.4 Avslutande synpunkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3 Kostnader: Principiella synpunkter och praktisk tillämpning 43 3.1 Prissättningsproblemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1.1 Direkt skattning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1.2 Nyttigheten som en insatsfaktor . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.1.3 Kostnadsminskning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.2 Kostnadsbegreppet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2.1 Definition av kostnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2.2 Tidsperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sl 3.3 Kostnader inom sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.3.1 Löner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.3.2 Utrustning och byggnader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.4 Praktisk tillämpning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.4.1 Kostnader för transporter av skadade . . . . . . . . . . . . 53 3.4.2 Kostnader för sluten vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.4.3 Kostnader för öppen vård 3.4.4 Kostnader för vård i hemmet 3.5 Avslutande synpunkter

Sju kvårdstransporter 4.1 Definition 4.2 Summerade kostnader för sjukvårdstransporter 4.3 Transporter för sluten vård 4.3.1 Antal och omfattning 4.3.2 Kostnader 4.4 Transporter för att uppsöka öppen vård 4.4.1 Antal och omfattning 4.4.2 Kostnader 4.5 Ej slutet vårdade patienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sluten vård 81 5.1 Summerade kostnader för sluten vård 81 5.2 Hotellkostnad 82 5.2.1 Definition 82 5.2.2 Personalkostnader 83 5.2.3 Övriga direkta kostnader 84 5.2.4 Kapitaltjänstkostnader 84 5.2.5 Mottagna interna tjänster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.2.6 Summerade kostnader 86 5.3 Operationer 87 5.3.1 Materialet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.3.2 Lönekostnader 88 5.3.3 Övriga kostnader för operationer . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.4 Eftervård och intensivvård 89 5.4.1 Kostnader för eftervård 90 5.4.2 Kostnader för intensivvård 90 5.4.3 Summerade kostnader 91 5.5 Röntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 5.6 Läkemedel och blod 93 5.7 Läkarintyg 94 5.8 Bakteriologiska och cytologiska undersökningar, blodgruppsbestämningar och övriga laboratorieundersökningar 94 5.8.1 Bakteriologiska och cytologiska undersökningar . . . . . 94 5.8.2 Blodgruppsbestämningar 96 5.8.3 Övriga laboratorieundersökningar 96 5.8.4 Summerade kostnader 97 5.9 EKG- och EEG-undersökningar 97 5.10 Obduktioner 97

6 Öppen vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.1 Summerade kostnader för öppen vård 99 6.2 Akutmottagningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

6.3 Återbesök i öppen vård på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Övrig öppen vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4.1 lnremitterade patienter 6.4.2 Ej sjukhusvårdade vägtrafikolycksfall . . . . . . . . . . . . 101 6.4.3 Återbesök hos distriktssköterska och läkare 6.5 Sjukgymnastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.1 Besök hos sjukgymnast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.2 Transporter från och till sjukgymnasten . . . . . . . . . . 6.6 Tandvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.1 Materialet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6.2 Kostnader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7 Hjälpmedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 Vård i hemmet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Inledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Långvarig vård i hemmet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Kortvarig vård i hemmet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Summerade kostnader för vård i hemmet . . . . . . . . . . . . .

8 Sammanfattning och beräkning av sjukvårdskostnader för riket l 13 8.1 Sammanställning av kostnadsposterna 113 8.2 Skattningar av sjukvårdskostnaderna totalt för riket 8.2.1 Metod l: Skattning utifrån genomsnittskostnad per patient i Karlstadsmaterialet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 8.2.2 Metod 2: Skattning utifrån genomsnittskostnad per vårddygn i Karlstadsmaterialet 115 8.2.3 Jämförelse mellan metod l och 2 . . . . . . . . . . . . . . . 116 8.2.4 Metod 3: En kombination av uppgifter från Karlstadsoch Uppsalamaterialen 117 8.2.5 Metod 4: Karlstadsmaterialet korrigeras för inremitterade patienter och underskattad långvård . . . . . . . . . . 120 8.3 Avslutande synpunkter 122

Bilaga 1 Officiell statistik rörande vägtrafikolyckor och sjukvård 125 1.1 Allmänt om antal döda och skadade i vägtrafikolyckor 125 1.2 Allmänt om hälso- och sjukvården i Sverige . . . . . . . . . . . . 135

Bilaga 2 Sjukdoms- och olycksklassifikation . . .i . . . . . . . . . . . . 141 2.1 Indelning efter uppkomstsätt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 2.2 Indelning efter skadans natur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 2.3 Klassifikationssystemets användning på sjukhusen . . . . . . . 151

Bilaga 3 Trafikskadade i Uppsala sjukvårdsregion . . . . . . . . . . . 153

Bilaga4 År 1969 vid Centralsjukhuset i Karlstad i sluten vård inskrivna vägtrafikolycksfall 169 4.1 Beskrivning av materialet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 4.2 Sluten vård 170

4.3 Återbesök i öppen vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 4.4 Sjukvårdstransporter 199 4.5 Data rörande vägtrafikolyckspatienter för vilka olyckan inträffat utanför centralsjukhusets upptagningsområde 207

Bilaga 5 Grundmaterialet för patienterna vid Karlstads centralsjukhus 209 5.1 Exempel på uppgifter från sjukjournaler och operationskort 209 5.2 Redovisning av patienter med 36 vårddygn eller fler 217

Bilaga 6 Vägtrafikolycksfall intagna på akutmottagningen vid centralsjukhuset i Karlstad 1/2 1971-31/1 1972 . . . . . . . . . . . . . . 239

Bilaga 7 Utdrag ur ”Kostnadsanalys 1972 från sjukvårdsförvaltningen i Göteborg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga 8 Sammanställning av de viktigaste av oss utnyttjade materialen rörande vägtrafikolyckornas sjukvårdskonsekvenser 267

Bilaga 9 Upptagningsområden för sjukvården 271

Bilaga 10 Alternativ beräkning av kostnaden per patient på akutmottagningen

Litteratur

Summary

Medical Costs of Road Traffic Accidents in Sweden

One of the costs incurred by society as a result of road traffic accidents consists of resources being used for medical care of injured persons; resources that could be used in other ways, particulary in the long run, if the number of such accidents could be reduced. Other costs incurred by society include, of course, loss of productive capacity due to disablement and hospitalization, property damage and administrative costs, and direct welfare losses resulting from suffering, anxiety and grief. We estimate that 60,000»70,000 people are injured or killed annually in road traffic accidents in Sweden; 16,000 of these receive in-patient care, and 1,200 are killed. This present investigation is an attempt to estimate the social costs involved in caring for persons injured in road traffic accidents during a one year period in Sweden. Items used in estimating these costs are: l. Transportation in connection with hospitalization and out-patient care. 2. In-patient care. b) . Out-patient care. 4. Care and assistance provided in the injured person”s home. Our main sources of information stem from Karlstad and Uppsala, Sweden. At the Department of General Surgery in Karlstad, a total of 265 in-patients with injuries caused by road traffic accidents were registered in 1969.

Location of injury for these in-patients is summarized below:

10 Summary

By noting the different treatments and activities (e. g. x-rays, blood transfusions, surgery, etc.) from the hospital records for every patient, we obtained a detailed and fairly thorough picture of the in-patient and out-patient care provided. Prices and wages involved in treatment and in general hospital activities, stem from pharmacies, wage statistics for medical personnel, the detailed cost accounts of the Gothenburg Hospitals, Sweden, and other estimates of cost items in medical care in Sweden. The applicability of these prices as reflections of social costs is also under discussion. The results in respect of the 265 in-patients registered in 1969 at the Dept. of General Surgery, Karlstad, and the out-patient care given to an estimated 850 patients, including those who did not need in-patient care are as follows:

Cost, Skr 1972 prices

Transportation 139 345 [Iz-patient care l 723 731 of w hich hotel costs 987 972 operations (salaries) 47 931 post-treatment 32 976 intensive eare 357 617 x-ruy 149 438 pharmziceutieals, blood 72 477 medical certifieates 5 158 laboratory work 37 018 electroezirtliograms and electroencephalograms 7 616 uutopsies 25 528 Old-patient care 401 751 of which emergency \\I.1l(1$ 96 467 return visits to hospital 200 430 patients relerred to hospital 2 156 physiotherupy 12 480

A comparison of material from the Uppsala hospital region, Sweden, which covers about 1/6 of the Swedish population and noted 2,500 in-patients suffering from road traffic accidents in 1966 in respect of severity, location of injury, number of days in hospital etc. for road traffic injuries reveals so close a resemblance to the Karlstad material, that we find it possible to estimate national cost figures based mainly on the Karlstad results in respect of the costs for:

l. transportation 2. in-patient care 3. out-patient care.

The national estimate of the costs for home care of the injured persons (of which a large part provided by relatives) is based mainly on the

Summary l l

number and severity of late effects of road traffic injuries in the Uppsala hospital region It is roughly estimated that the care given each year decreases proportionately to O and to 50 % of the initial figure at the end of the injured persons lifetime in the case of two groups of severity respectively. When choosing a social discount rate of 5 %, we obtain a present value of the total cost in Sweden of Skr 7l million at 1972 prices for home care of injured persons. We have four different estimates of the national cost figure when transportation, in-patient care and out-patient care are included, and these estimates are based on the Karlstad results. The different qualifications concern the representativity of the Karlstad figures as to average cost per day in hospital and per patient, and adjustments with respect to severity of injuries to patients being transferred from smaller hospitals to Karlstad. including the Skr 7l million for home care of the injured persons, our four different estimates of the total cost for medical care of road traffic aceident victims J. Thorson: Long-Term during a one year period in Sweden range between Skr Effects of Traffic 184 and 226 million at 1972 prices, and preference is given to a method Aecidents, Stockholm of calculation resulting in a figure of Skr 222 million. 1973.

1 och

Undersökningens bakgrund syfte

l .l Bakgrund

Det synes oss angeläget att redogöra något för situationen iSverige när det gäller trafikolyckor, sjukvård och speciellt då för den aktivitet i fråga om utredningar och förslag inom detta område, som statsmakterna visat. För att bl. a. kunna förstå den problemdiskussion som följer i nästa avsnitt krävs en viss ”historisk orientering inom detta område. Den behöver dock ej bli mer omfattande än att vi bakåt kan begränsa oss till 1960-talet. Vägtrañkolyckorna i Sveñge under penoden 1960-»1973 han enügt officiell statistik, visat en utveckling enligt tabell 1. Trafikolycksfallen skall ses i relation till transporternas omfattning och utveckling. En snabb ökning av transportmängden är ett genomgående drag för ana s.k. utvecklade iänden 1 Sveüge har transporterna under 1960-ta1et vuxit markant snabbare än produktionen. Mätt i antal personküorneter beräknas nästan ha fördubblatsi Sveüge persontransporterna

Tabell 1:1 Antal döda, svårt och lindrigt skadade vid vägtrafikolyckor 1960-1973”

a Enligt Vägtrafikolyckor med personskada 1973”. Deñniüonen avsvân och Hndñgtskadade lades om l/l 1966, vilket försvårarjämförelser före och efter denna tidpunkt. För definition av begreppen se bilaga 1.

14 Undersöknngetzs bakgrund och syfte

under l960-talet. Personbilstrafikens andel därav uppges under samma tid ha ökat från 77 % till 83 %. När det gäller inrikes godstransporter uppskattas antalet tonkilometer under 1960-talet ha mer än fördubblats. Samtidigt gäller att lastbilarnas andel av detta transportarbete under decenniet har ökat från cirka 34 % till omkring 48 %.l Samtidigt som transporterna stiger åtskilligt kraftigare än totala produktionen, vilken under 1960-talet ökade med omkring 50 %, sker tydligen en förskjutning inom transportarbetet mot mindre trafiksäkra transportmedel. Enligt en uppgift är t. ex. antalet dödade per miljard passagerarkilometer l5 för personbil, jämfört med 2,6 för järnväg och mindre än l för kollektivtrafik (tunnelbana, spårväg, buss).2 En bidragande orsak till denna utveckling mot allt mer trafikfarliga transportmedel kan vara att beslutsfattare på olika nivåer fattar sina avgöranden på felaktiga grunder. Med felaktiga menar vi då inte att de som fattar beslut om hur en vara skall transporteras eller om de själva skall åka tunnelbana eller bil i och för sig räknar fel. Med felaktiga menar vi i detta sammanhang att de informationer beslutsfattarna får som underlag för sina överväganden är ofullständiga och därför missvisande. När det gäller t. ex. valet att frakta varor med lastbil eller järnväg tas i transportavgifterna för dessa konkurrerande transportmedel ringa hänsyn till att järnvägstransporter är betydligt trafiksäkrare än lastbilstransporter. Vid val mellan buss och personbil finns f. n. inga starka incitament för den enskilde trafikanten att välja bussen beroende på dess konstaterade egenskap att kunna utföra ett visst transportarbete med betydligt lägre olycksantal än privatbilen. Beslut fattas sålunda här med helt otillräckligt kunskapsunderlag och leder till en ”snedvridning” mot lastbils- och personbilstransporter från framförallt spårbunden trafik. Med snedvridning avser vi då att man får en större andel vägtransporter än man skulle ha fått, om konsumentenanvändaren hade ställts inför ett till de samhällsekonomiska konsekvenserna avpassat pris. Däri ligger då även att de personer som efterfrågar transporter skulle vara informerade om faktorer, vilka nu är externa för

dem och således inte kommer med i deras beräkningar?

Man brukar inom samhällsekonomin skilja mellan positiva och negativa externa effekter. Med en positiv extern effekt menar man att en åtgärd medför större fördelar för samhället än för det enskilda ekonomiska subjektet (t. ex. en individ eller ett företag). Antag t. ex. att ett företag startar en yrkesskola för utbildning av svetsare. Efter utbildningstidens slut har de som gått kursen större färdighet i att svetsa än tidigare. l Vågtrafiken. Kostnader Företaget kan sägas ha gjort en investering i ”humankapital”. Till skillnad och avgifter. SOU L973: från om företaget gjort en investeringi materiellt kapital (t. ex. anskaffat 32 sid. 13. 7 S Bexelius: Olycltsfre- en ny maskin) finns inga garantier för att företaget får utnyttja hela det kvenser i olika trafkslug. ökade kapitalet. En del av den utbildade arbetskraften kan tänkas få CTH, inst. för stadibyggarbete hos andra företag. Detta innebär att en del av fördelarna med nad. Meddelande n- 19. _Göteborg 1968. yrkesutbildningen blir externa för företaget. Samhället får en större “ l-ör redogörelse ;v pris- fördel än vad företaget som startade en yrkesskola kan räkna med. känsligliel vid transporter Med en negativ extern effekt menas att kostnaderna för samhället av se SOU 1973:32 kzpitcl 4. en viss åtgärd är större än de som drabbar det enstaka ekonomiska

Undersökningens bakgrund och syfte 15

subjektet. Här är det lätt att hitta exempel. Tillverkare eller användare av glasemballage behöver sålunda inte i dagens situation ta hänsyn till ökade renhällningskostnader för samhället när han överväger en omställning av produktion eller konsumtion från retur- till engångsglas. Cellulosafabrikorna har delvis kunnat bortse från den miljöförstöring (och därmed samhällsekonomiska kostnader), som deras produktion medför. Det är uppenbarligen så att ett snävt lönsamhetstänkande kan leda till produktions- och konsumtionsmetoder, som innebär betydande negativa externa effekter. Ett av många exempel är här person- och lastbilarnas snabba framryckning inom transportsektorn, vilken är nära förknippad med immissions-, trängsel- och olyckskostnader som till stor del är externa för beslutsfattarna. Från de utgångspunkter som här är aktuella kan kritik således riktas mot ett ekonomiskt system, som bygger på hushållning via marknader. Den kritiken riktas då mot att ett sådant ekonomiskt system kan komma att favorisera processer, som medför negativa externa effekter i stor omfattning. Marknadshushållningens främsta förtjänster anses vara att vinstintresserade företag i konkurrens med varandra kommer att dels välja effektiva produktionsmetoder, dels framställa nyttigheter i enlighet med konsumenternas önskemål. Då gäller emellertid, om man vill behålla en marknadshushållning av ungefär nuvarande typ, dvs. det som på tidningsprosa kallas blandekonomi, att man till beslutsfattarna (individer, företag, myndigheter) för ut bättre information” om de samhällsekonomiska konsekvenserna av olika åtgärder. Detta kan exempelvis ske genom lagstiftning. Vi har inom trafikområdet åtskilliga exempel på lagstiftningsåtgärder där negativa externa effekter är den bakomliggande orsaken. Lagstiftningen om årlig kontroll av äldre fordon och om hastighetsbegränsningar är två exempel på att denna möjlighet har utnyttjats. Ytterligare ett sätt att göra individen medveten om de negativa externa effekter, som en viss åtgärd ger upphov till, är att införa en avgift. Vid färd med personbil upplever varje individ endast sina egna bensin-, tids-, slitagekostnader etc. som relevanta för ett beslut om att färdas en viss sträcka en viss tid. Samtidigt är det så att ytterligare ett fordon på en väg kan skapa ökade olycksrisker för övriga trafikanter eller leda till förlängd restid för samtliga i en av trafikstockning karakteriserad situation. En ideal avgift skall då vara utformad så att den motsvarar skillnaden mellan kollektivets kostnadsökning och individens. (Avgifters höjd bestämmes i det läge där samhällets kostnadsökning sammanfaller med samhällets fördel av denna transport.) Genom en sådan avgift har vi internaliserai kostnader som förut var externa för den enskilde föraren och därmed givit honom en korrekt information om de samhällsekonomiska kon- .SCLCX/xwaherst-rhe sekvenserna av hans beslut. Economics of Road User Avgifterna skall medverka till en effektiv användning av de resurser Chüiåes- WW” Bank . .. . .. ., . .. Staff Occasronal Papers, som gar at till sjalva vaghallnmgen och av andra knappa samhallsresurser 19684 såsom sjukvårdsresurser, trafikanternas tid etc. För att uppfylla dessa RTurvcyzVägtrufikankrav har sedan att “mi”

länge påpekats en prissättning enligt samhällets k°5,_?f5*!-$Va'-

Svenska

kortsiktiga marginalkostnad måste ske.1 Denna regel måste dock modi- vagforenfngcrl,

1973. SOU 1973.32 kap. fieras med hänsyn till olika komplicerande faktorer. En viktig sådan är 545,

16 Undersökringens bakgrund och syfre

kostnaden för att införa och vidmakthålla ett avgiftssystem med hög differentieringsgrad. De förfinade system som tekniken tillåter synes medföra en i de flesta fall prohibitiv kostnadsnivå En annan komplikation är att fördelningspolitiska mål inte alltid kan nås av avgifter baserade på marginalkostnadsprincipen och att andra åtgärder för att nå dessa mål kan ha inverkan på resursutnyttjandets effektivitet. Utvecklingen inom trafikområdet och dess samband med (ur samhällets synpunkt) felaktig prisinformation till konsumenterna har under 1960-talet observerats av statsmakterna. Arbetet från en år 1953 tillsatt trafikutredning ledde fram till 1963 års trafikpolitiska beslut, vilket är centralt i dessa sammanhang. De nya riktlinjerna för trafikpolitiken återges i prop. 1963:191. Låt oss citera några meningar ur denna för att belysa vad vi tycker är centralt i detta beslut. Varje trafikgren bör i princip svara för sina kostnader och förutsättningar även i övrigt skapas för en konkurrens på lika villkor, vilket är av betydelse för att nå en samhällsekonomiskt riktig uppdelning av trafiken mellan de olika trafikgrenarna. Den sålunda angivna samhällsekonomiska kostnaden definieras ytterligare såsom den kostnad samhället, dvs. det allmänna och den enskilda trafikanten tillsammantagna, skulle inbespara, om transporttjänsten inte utfördes. Kravet på kostnadsanpassning av transportavgiften motiveras av samhällets intresse att dess begränsade resurser inte skall användas felaktigt. Så kan bli fallet om trafikanternas efterfrågan dirigeras av en avgiftssättning, som ger. en oriktig uppfattning om hur stor del av samhällsresurserna, som tages i anspråk för transporttjänsten i fråga.” Innehållet i transportpropositionen inbjuder dock till många tolkningar. Vi har här valt att ta fram vad vi kan ansluta oss till som bärande tankei propositionen. En formulering som vi inte kan acceptera av ovan berörda skäl är följande: Förutsättningen för att trafikanternas val av transportmedel skall bli ekonomiskt rättvisande är emellertid, att transportavgifterna är anpassade till kostnaderna. För den trafik som bedrivs med lönsamhet föreligger dock inte något problem i detta hänseende. Det företagsekonomiska lönsamhetskravet å den ena sidan och konkurrens mellan olika transportmedel å den andra torde här garantera att avgiftssättningen på längre sikt anpassas till kostnaderna.” l citatet sätter man likhetstecken mellan företagsekonomiska kostnader och samhällsekonomiska, vilket när det gäller trafik är uppenbart felaktigt. Man säger vidare inget om vad man menar med kostnader. Avser man t. ex. genomsnittskostnader eller marginalkostnader? Vilket 1 Se t. ex. SOU l93:32, tidsperspektiv har man när man definierar kostnaden? kup. 8--9 eller Roal Man talar vidare om ”ekonomiskt rättvisande”, vilket kan misstolkas. Pricing: The Econnnic Det och effektivitetsbeär viktigt att hålla isär ”rättvisebegreppef” and Technical Possbilities. HMSO, Londm greppet”. Ur rättvisesynpunkt kan man anse att alla vägtrafikanter 1964. tillsammans skall betala de kostnader de förorsakar. Detta är då något 2 Prop. 1963:191 s1d.l som måste fastslås på politisk väg. Å andra sidan har vi ett resursallokeoch 23. 3 ringsproblem inom transportområdet. Här fattas det både kollektiva och Här citerat från SOU 1973:32 sid. 10. individuella beslut och det relevanta kostnadsbegreppet är, som vi har

Undersökningens bakgrund och .sy/te 17

påpekat ovan, värdet av de resurser som förbrukas eller sparas genom att

man gör, repsektive inte gör någonting.

Rättviseproblemet kan endast lösas genom uttalade värderingar. Det andra problemet är av mer teknisk natur. Om svaren på dessa två frågor blir olika, vilket är troligt, måste ett val göras mellan rättvisa och effektivitet. Riktlinjerna i transportpropositionen, som således inbjuder till flera tolkningar, antogs sedan av riksdagen. För att utveckla arbetet inom trafikområdet efter de uppdragna linjerna tillsattes år 1965 två utredningar, bilskatte- och vägkostnadsutredningarna. Arbetsfördelningen mellan dessa är att vägkostnadsutredningen kan sägas stå för de grundläggande principiella övervägandena medan bilskatteutredningen skall vara ansvarig för den praktiska utformningen av konkreta skatteförslag. Mot denna bakgrund har det varit naturligt för vägkostnadsutredningen att intressera sig för trafiksäkerhetsaspekten. Två delutredningar om trafiksäkerhet finns sålunda utförda inom

utredningen?

Vårt utredningsuppdrag inom sjukvårdskostnadsutredningen, att beräkna sjukvårdskostnader orsakade av vägtrafikolyckor, måste ses mot denna bakgrund inom det trafikpolitiska området. En annan viktig bakgrundsförutsättning för oss och i än högre grad för hela utredningen är de mycket snabbt stigande sjukvårdskostnaderna. Enligt avstämningen av den senaste långtidsutredningen (SOU 1973:21) förutses en fortsatt snabb utbyggnad av hälso- och sjukvården under perioden 1972-1977. ”Ett uppfyllande av planerna skulle betyda att 5% av landets arbetskraft 1975 var sysselsatt inom hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvårdens driftskostnader kommer vår enligt nya bedömning att öka med i genomsnitt 4,5 % per år 1972-1977.” Hälso- och sjukvårdens andel av den offentliga konsumtionen var 18 % år 1963. År 1968 hade motsvarande del ökat till 20,6 % och år 1975 förväntas andelen enligt långtidsutredningens grundkalkyl öka till 22,4 %.4 Med en fortsatt expansion av sjukvårdens omfattning och kvalitet innebär detta att landstingsskatter på 12-14 kr eller koininunalskatter a. Sid. 15.

;RTUWeYIa-

runt 30 kr kan bli vanligt förekommande redan i slutet av 1970-talet. Det Bmgt Mammm Väg tmñkolyckmnas sam. finns naturligtvis mot denna bakgrund också hos landstingsmän och _ hällsekonomiska kostnasjukhusadministratörer ett stort intresse för att hitta nya finansierings- der_ Publicerad som rapformer_ port 116 i Statens trafikskriftserie anser vi att det är viktigt att som bakgrund känna

slääágmsrads

Sammanfattningsvis till huvuddragen av den trafikpolitiska diskussion som har skett under Bengt MattssonzTrafik- 1960- och 70-talen. Som vi angivit är det olyckligt att den skrift som det Samhalls

Sakemetfmh

. . .. .. . . .. ekonomi, Memorandum mesta av diskussionen gallt ar sa oprecist formulerad att det ar omoj igt ...l. m 9, nationalekonomiska att vare sig ansluta sig till eller ta avstånd från innehållet. Vi har tagit institutioneniGöteborg, fram som 1970formuleringar, vi tycker kan ligga till grund för fortsatt 3 . . _ sou 1973:21 Svensk traflkpolltlskt arbete. ekonomi fram ti 1977_ Vi ansluter oss till vägkostnadsutredningens tolkning av transportpro- 393.

§id.

positionen såtillvida att man där kan utläsa ett intresse för att ompröva S0U1_973:21,SV°5k

_ ,y _ _ __ __ ekonomi fram till 1977. ”betalningsansvarets omfattning till att aven galla t. ex. konsekvenserna Sid_ 145_

av trafikolyckons Ur denna synpunkt är det intressant med kunskaper SOU 1973112 Sid. 12.

18 bakgrund och syfte Undersöknngens

om vilka kostnader sjukvården drabbas av på grund av vägtrafikolyckor. Sådan information av mer detaljerat slag har hittills saknats i Sverige. De uppgifter man har haft tillgång till har oftast byggt på officiell statistik rörande vägtrafikolycksfall och av sjukhusen redovisade genomsnittskostnader t. ex. per vårddygn för många olika kategorier av patienter. Ur effektivitetssynpunkt bör dessa ökade sjukvårdskostnader falla på de trafikantkategorier som ger upphov till dem för att möjliggöra ett mer rationellt val mellan olika trafikslag. Av rättviseskäl är det möjligt att man anser att dessa kostnader inte bör finansieras via en alltmer ökad landstingsskatt utan bör bäras av trafikkollektivet.

1.2 Problemställning

1.2.1 Inledning Det kan naturligtvis vara allmänt intressant att veta varför man tillsätter en viss utredning. För oss har motivet för sjukvårdskostnadsutredningens tillsättande ytterligare en aspekt, nämligen den att vi för att kunna leverera ett svar måste veta kalkylernas mål, vad de skall användas till. Vi kan alltså få helt olika uppskattningar vid olika motiv för att beräkna kostnaderna. Frågar vi oss t. ex. vad trafikolyckorna kostade i sjukvårdshänseende 1970 får vi ett svar, frågar vi oss vad de kommer att kosta år 1980 får vi ett annat och frågar vi oss vad de kommer att kosta per år under 1990-talet får vi ett tredje. De olika svaren är då inte endast en av att antalet har ändrats utan också orsakade av följd trafikolycksfall sådana faktorer som att man på lång sikt har möjlighet att påverka exempelvis sjukhusbyggandet. På kort sikt måste däremot antal sjukhus tas för givet medan möjligen personalinsatsen kan varieras. Under en förfluten period slutligen är alla dessa storheter givna. För att kunna veta vilket svar man söker måste man följaktligen göra klart för sig vad svaret skall användas till. Vi får här själva försöka precisera frågeställningen. När det gäller frågan om vilket perspektiv man skall ha, och det därmed sammanhängande problemet om vilka kostnader som skall anses vara fasta och vilka som är rörliga, återkommer vi till det på ett mer utförligt sätt i ett senare avsnitt. Här kan vi inskränka oss till att fastslå att ett skäl till att beräkna vägtrafikolyckornas sjukvårdskostnader kan vara att man av rättviseskäl vill att hela denna summa skall finansieras genom av trafikantavgift eller skatt. Ett annat ändamål med sådana någon form här kostnadskalkyler måste vara att få ett mått på vilka sjukvårdskonsckvenser man får vid olika utveckling av antalet trafikolyckor. Kan vi få en ungefärlig information om storleken av de sjukvârds- och övriga kostnader, som beror på olycksantalet, kan vi sätta in dessa i en samhällsekonomisk lönsamhetskalkyl. Kostnaden för att minska olycksantalet kan då exempelvis vara resursuppoffringar i form av bättrevbromssystem på fordonen, ökad andel stationär vägbelysning eller repetitiv förarutbildning. Fördelarna för samhället blir bl. a. sänkt olycksantal och därmed lägre kostnader i form av färre materiella skador, mindre produktionsbortfall

Undersökningens bakgrund och syfte 19

från skadade och dödade individer, lägre sjukvårdskostnader etc. Den typ av åtgärder vi nämnt ovan har alla den karaktären att de har effekter långt fram i tiden. En insatt åtgärd i form av t. ex. ökad omfattning av den stationära vägbelysningen får ju effekter åtminstone 20-30 år framåt. Det är karakteristiskt för majoriteten av de trafiksäkerhetsåtgärder som fasta påverkar trafikmiljöns anläggningar vägstandard, belysning, planskilda korsningar, gångtunnlar etc. - att effekterna sträcker sig ganska långt fram i tiden. Exempel på motsatsen finns naturligtvis. Sebra-målning av övergångsställen sänker erfarenhetsmässigt olycksrisken, men målningen slits vid stark trafik bort på ett eller två år. Under dessa förhållanden blir den relevanta frågeställningen i ett dominerande antal fall: l-lur kommer sjukvårdskostnaderna (och övriga kostnader) att utvecklas under 20-30 år om vi genomför en viss åtgärd, vilken kan antas minska antalet trafikolyckor under denna period med kanske 2-3- 4 %? Vad vi vill mäta illustreras i figur l. För att uppnå dessa fördelar måste samhället göra vissa resursuppoffringar. Resurser som kunde ha använts till annan produktion kommer nu att användas till - om man exempelvis väljer att förbättra den stationära v kWh etc. Vid belysningen belysningsstolpar, lampor, byggande av

Trafikolyckskostnader

ll

Minskade sjukvårdskostnader

Minskade övriga kostnader

__:__._.__._.__.i

_._ 1 | _u_ 3 År _ 1975 1985 1995 2005

Figur 1] Samhällets Kostnadsutveckling Kostnadsutveckling med oförändrad trafik- -- - 1 med en ökning av trafik- 777741911 vid e lügârdfö säkerhetsnivå säkerheten. ökad trafiksäkerhet

20 Undersäknngens bakgrund och syfte

Kostnader

ll

ö o CU 5

få Samhällets resursuppoffring å» U1 5G E 2

Figur 1:2 Kostnadv _Iör 4 Dnft- och underhållskostnader anläggning under/h” Om u u % År drift av stationär vmbø- 1975 1985 1995 2005 Iysning.

stationär vägbclysning har vi resursuppoffringar i form av anläggningskostnader under en relativt begränsad period och därefter drifts- och underhållskostnader under en betydligt längre period (t. ex. 30 år).

Förhållandet illustreras i figur 2. Samhällets kostnader och fördelar måste sedan jämföras med varandra

för att man skall kunna bedöma om en åtgärd (i vårt fall exemplifierad är samhällsekonomiskt lönsam. med byggande av stationär vägbelysning) Eftersom fördelar och kostnader är fördelade över tiden måste de göras jämförbara med hjälp av en diskonteringsränta. Denna skall mäta samhällets tidspreferens eller m. a. o. vilken vikt kollektivet lägger på konsumtion idag i relation till konsumtion av motsvarande mängd om ett år, tio

år, femton år osv. Låt oss anta att den stationära vägbelysningen byggs under år 1975 och är färdig att tas i bruk fr. o. m. år 1976 och har en vi samhällets fördelar (benefits) uttryckt i livslängd på 30 år. Kallar monetära termer år 1976-2005 för b., b; . . . . . b30 och kostnaderna (costs) år 1975-2005 för co (= anläggningskostnaden), cl . . . . . C30 och

diskonteringsräntan för r vill vi följaktligen jämföra följande mängder:

1 För utförligare dskussion av och litteratirreferenser om samhälluts dis- 30 30 b t ct hänvisas och _ A_ konteringsränta _ V till kap. 10 l BengtMatts- FO

F1 (l+r)t (1+r)t

son: Samhällsekommiska kalkyler eller till dzl lll i l d L d l : .. .. . .. .. ., . . for samhallsekonomisk lonsamhet ar da naturligtvis att

ååcsféeneâåaánåeås_

Ett grundkrav fördelarna är större än kostnaderna eller m. a. o. att Penguin 1972.

Undersökningens bakgrund och syfte 21

30 bt t (1+r) F] 30 ct

t=0(1+r)t

Detta är ett nödvändigt men ej tillräckligt villkor för att besluta om genomförande. För att kunna fatta ett beslut om att genomföra ett bestämt projekt måste man naturligtvis också ha information om benefit/cost-kvoter för alternativa projekt. Grundregeln blir sedan att det projekt väljs som har störst kvot. För att förstå varförjust kvoten (och inte t. ex. skillnaden) skall utgöra kriterium för val mellan projekt måste vi här redogöra något om grunderna för s. k. cost-benefit-analyser.

1.2.2 Cast-benefit-arzalys

Grundidén i en cost-benefit-analys (kostnads-nytto- eller samhällsekonomisk lönsamhetsanalys) är enkel. För att kunna besluta om genomförandet av ett projekt väger man fördelar och nackdelar mot varandra. En sådan Vägning förutsätter att samhällets målsättning kan härledas ur de olika samhällsindividernas enskilda preferenser. Enda sättet att bestämma vad som är bra för ett samhälle är, utifrån denna ansats, att ta reda på hur de enskilda individerna upplever en åtgärd och sedan försöka räkna samman styrkan i deras preferenser. I cost-benefit-analys (cba) finns således en (ofta ej utsagd) påtaglig värdering, nämligen den att individuella preferenser skall räknas. Cha är ett sätt att sammanväga dessa preferenser, antingen man kan avläsa dem direkt på en marknad eller, om det inte finns någon marknad eller att man inte kan acceptera marknadssvaret beroende på t. ex. externa effekter, på annat sätt] Vi måste då naturligtvis fråga oss om individuella preferenser alltid skall vara utslagsgivande. Man skulle ju kunna hävda att om man en gång har valt vissa former för att fatta kollektiva beslut finns det inga skäl att i analysen ifrågasätta dessa grundläggande politiska institutioner. En annan 1 l avsnittet om kostkritisk invändning kan vara att det ofta är tvivelaktigt om den enskilda nadsbegreppet återkomindividen mcr vi till värderingsdiskan och vill skaffa sig en så pass preciserad uppfattning att man kussion av de för oss relekan utgå från hennes beslut. vanta posterna. l-ör en Man kan således finna en motsatsställning mellan vad som skulle kunna mer allmän presentation av cba finns numera en kallas för den individuella ansatsen (t. ex. genom cba) och den kollektiganska omfattande littevistiska ansatsen (dvs. att man accepterar politikernas målsättningar). Vår ratur. T. ex. B C Ysander syn på detta är att man istället för att se en motsats kan skapa en syntes (red): Förvaltningsekonomiska problem, Juristav dessa båda begrepp. Denna möjlighet framträder tydligt om man frågar och Samhällsvetareförsig vilken roll cba skall spela ien beslutsprocess. Skall analysformen vara bundets förlag 1972; B ett substitut eller komplement? Studerar man redogörelser över genom- Mattsson: Samhällsekonomiska kalkyler, Akadeförda cb-kalkyler finner man att det är omöjligt att tänka sig cba som ett miförlagct 1970; R substitut till den ”politiska viljan”. Hur skall man värdera fördelnings- Layard (ed): Cost-Benefit konsekvenser? Hur skall renare luft eller bättre miljö värderas? Detta är Analysis, Penguin 1972.

22 Undersökningens bakgrund och syfte

exempel på frågor, där det är mycket svårt att få något svar utifrån individuella preferenser utan där övergripande politiska beslut oftast blir avgörande. Målet med cba måste istället sägas vara att analysformen skall kunna tjäna som politikernas hjälpmedel och således inte ersättare. Man skall genom en cb-kalkyl kunna få reda på ungefär hur berörda individer värderar en åtgärd. Denna information saknar politiker ofta. De måste ofta fråga sig vad väljarna tycker om en åtgärd. Cba kan vara ett sätt att ge dem detta svar. Som vi har sagt ovan räknar man i cba intensiteten i individernas preferenser genom att undersöka betalningsvilligheten hos konsumenterna vid ökning av konsumtionen av en viss nyttighet. Vid minskning av konsumtionen av en nyttighet utgår man istället från hur stor kompensation man skulle behöva betala individerna för att de skulle uppleva oförändrad levnadsnivå. När vi säger att man på detta vis utgår från betalningsvilligheten i cba måste vi göra en viktig reservation, nämligen att betalningsvilligheten ej tar hänsyn till eventuella skillnader i inkomsternas marginalnytta. lOO kr för en fattig kan representera en mycket större uppoffring än 100 kr för en rik person. Detta innebär att om betalningsvilligheten skall kunna fungera som mått på intensiteten i medborgarnas preferenser måste vi antingen antaga: a) att vi kan göra justeringar för olikheter i marginalnyttorna hos olika grupper av individer eller b) att vi kan presentera argument som gör att en sådan justering är onödig i det aktuella fallet. Målet med cb-kalkyler är således att avgöra vilken åtgärd, bland flera alternativa, som leder till största välfärdsökning för alla individer i ett samhälle. För att kunna besvara denna fråga krävs att man har någon regel för hur man vill definiera ett samhälleligt Optimum. En välkänd sådan regel är det s. k. Paretokriteriet. Enligt detta definieras ett samhälleligt optimalt läge såsom ett, där man inte kan göra det bättre för någon utan att samtidigt försämra det för någon annan. Paretokriteriet är mycket begränsat då man inte enligt detta kan rekommendera en åtgärd som förbättrar situationen för en stor grupp men försämrar det för en liten eller förbättrar levnadsnivån mycket starkt för en grupp på bekostnad av en viss försämring för en jämnstor annan grupp. Det mest välkända försöket att vidareutveckla Paretokriteriet till fall av ovanstående typ är den ”kompensationsprincip” som på något olika sätt utformades av ekonomerna Hicks och Kaldor i artiklar i Economic Journal år 1939. Hicks-Kaldor-kriteriet innebär, enkelt formulerat, att ett samhälleligt l N Kaldor: “Welfare tillstånd Y är att föredra framför det aktuella läget X, då de som vinner Propositions of Eco- på en förändring till Y kan kompensera dem som förlorar och ändå ha ett nomics and Interpersonal visst överskott. Denna princip måste betecknas som grundläggande för Comparisons of Utility”. Economic Journal, 1939. cba. .l R Hicks: “The Foun- Om det monetära värdet av fördelarna det monetära värdet överstiger dations of Welfare Ecopå kostnaderna kan de som vinner på åtgärden kompensera dem som nomics. Economic Journal, 1939. förlorar och ändå ha ett visst överskott. Hicks-Kaldor-kriteriet förutsätter

SOU l975zl3 Undersökningens bakgrund och syfte 23

inte att kompensation verkligen sker utan endast att det finns utrymme för en sådan. Om en kompensatorisk åtgärd genomförs kan det, som

Scitovskyl visat, leda till oklarhet om huruvida en välfärdsökning

verkligen har skett eller ej. En förändring kan då betecknas som önskvärd när den värderas med de relativa priser som existerar vid den befintliga inkomstfördelningen. När förändringen har gjorts och kompensationer erlagts kan en återgång till status quo också bedömas som socialt önskvärd vid de priser som gäller vid den nya inkomstfördelningen. Sammanfattningsvis kan vi sålunda säga att till grund för en kostnadsnyttokalkyl ligger Hicks-Kaldor-kriteriet. Frågan om verklig kompensation skall utföras eller ej gör att en del problem uppstår. Vi omfattar den åsikten att man ej kan ignorera fördelningseffekterna. Dessa måste tas med i kalkylen. Ett nödvändigt villkor för att genomföra ett projekt blir således, med de reservationer angående fördelningseffekter som vi berört, att nuvärdet av fördelarna överstiger nuvärdet av kostnaderna. Med de symboler vi tidigare använt kan man säga att Hicks-Kaldor-kriteriet förutsätter att:

n ct

*bt

t=l (l+r)t t=l (l+r)t

eller att: nettobenefit till nuvärde (NBN) O, dvs:

NBN= O

t=1(l+r)1 g (Hut

Både fördelar och kostnader är ovan diskonterade efter den relevanta

sociala diskonteringsräntanz fram till tidshorisonten n.

Den för beslutsfattaren vanligaste situationen torde vara att denne inte l T Scitovsky: A Note kan nöja sig med att nettobenefit till nuvärde (NBN) är positivt utan on Welfare Propositions måste bland in Economics, Review rangordna de projekt som uppfyller detta krav. Den of Economic Studies vanligaste situationen för en beslutsfattare är att han skall göra bästa 1941-42. Denna artikel möjliga Linder hänsynstagande till restriktioner i form av begränsade finns i Arrow, Scitovsky resurser. Vid diskussion av offentliga utgifter framstår ofta budgeten som (eds): Reading in Welfare Economics, Allen & den relevanta restriktionen. Unwin 1969. Det kan i en situation där vi angivit att vårt mål är att få så stort NBN Om hur man väljer socisom möjligt vara frestande att av detta dra slutsatsen al diskonteringsränta att projekt inom en finns en mycket omfatbegränsad budget bör väljas efter vilken storleksordning de visar för tande och av motstridiga .skillnaden mellan nuvärdet av fördelar och kostnader, båda uttryckta i åsikter präglad litteratur. monetära termer. I Layard a. a. finns 5 rela- Låt oss för att visa att detta är en felaktig slutsats ta ett tivt nya och representaexempel, som tillåter generalisering. Antag att vi har en myndighet som tiva uppsatser om detta under en period har att välja mellan tre projekt (X, Y och Z). problem.

24 Undersökningens bakgrund och syfte

Budgetbegränsningen för denna myndighet är 100. Problemet är att välja den optimala projektkombinationen under denna period och inom den givna budgeten. Antag att fördelar och kostnader i nuvärde ser ut som nedan:

Rangordning efter största skillnad (BvC) skulle ge: X = 100, Y = 60 och Z = 70. Rangordning efter B-C inom budgetrestriktionen leder till att endast X kan genomföras med ett överskott på 100. Det är i ovanstående exempel lätt att se att om vi genomför Y + Z får vi ett större NBN, nämligen 130. För att direkt komma fram till detta bör vi rangordna projekten efter kvoten B/C. Vi finner då att Z har 2,4, Y har 2,2 och X har 2,0 i benefit-cost-kvot. Inom budgetrestriktionen ryms endast Z och Y och dessa bör således genomföras. Vi får således regeln att vid fördelning av resurserna under en period bör projekten rangordnas efter B/C-kvoten för att nå högsta möjliga NBN. Beslutsfattaren genomför projekt efter B/C-kvoten till dess budge-

ten är uttömd. Detta kan sägas vara liktydigt med att välja projekt med

B/C-kvot större än eller lika med budgetens skuggpris. Denna metod leder icke, i motsats till skillnaden mellan fördelar och kostnader (B-C) som kriterium, till att kostnadsmässigt stora projekt gynnas och att kostnadsmässigt små projekt ”missgynnas”. För flerperiodanalys gäller i princip samma förhållande men detta kräver en mer komplicerad programmeringsteknik, vilket skulle föra alltför långt att gå in på härd

1.2.3 Olika tolkningar av begreppet sjukvårdskostnader Vårt nästa problem blir att bland samhällets fördelar av insatser för ökad trafiksäkerhet avgränsa det begrepp som vi hittills kallat sjukvårdskostnader. Låt oss ange några möjliga tolkningar av detta begrepp. Vi kommer här även att diskutera ett snävare begrepp än samhället, nämligen den offentliga sektorn. Detta gör vi dels för att explicit belysa skillnaden mellan begreppet samhälle och begreppet offentlig sektor, dels för att se om en sådan snävare avgränsning kan vara av intresse för oss. Följande fyra avgränsningar av problemområdet skulle vi då vilja diskutera: a) Den offentliga sektorns totala kostnader för skadade i vägtrafiken. 1 lntresserade hänvisas b) Samhällets totala kostnader för skadade i vägtrafiken. till S. Marglin: Approachc) Den offentliga sektorns sjukvårdskostnader för skadade i vägtrafiken. es to Dynamic Investment Planning, 1963. d) Samhällets sjukvårdskostnader för skadade i vägtrafiken.

Undersökningens bakgrund och syfte 25

Den offentliga sektorns totala kostnader för skadade i vägtrafiken

Här vill man undersöka hur stor del av den offentliga sektorns (stat + kommuner) olika budgeter som kan anses vara kostnader beroende på att vi årligen har 60 000-70 000 personer som uppsöker sjukhus av på grund

vägtrafikolyckor i Sverige Kostnaderna kan vara förorsakade av ambu-

lanstransporter, akut sjukvård i öppen och sluten form, långtidsvård, hjälpmedel i form av kryckor, rullstolar etc. Från detta skall dras de intäkter den offentliga sektorn har i form av avgifter från de skadade. Till detta kommer kostnader för den offentliga sektorn i form av sjukpenning under den tid de skadade är sjukskrivna, samt minskade skatteintäkter. Vi kan åskådliggöra detta kostnadsbegrepp med figur 3, som gäller för ett tänkt fall.

Samhällets totala kostnader för skadade i vägtrafiken

Med samhälle avses ett vidare begrepp än den sektorn. l offentliga samhället ingår såväl stat och kommuner som enskilda och personer företag. Samhällets kostnader utgörs av den totala kostnaden för alla dessa grupper. Observera att betalningar mellan olika ekonomiska subjekt i samhället (t.ex. från staten till individen eller från individen till landstinget) inte är vare sig någon samhällelig kostnad eller intäkt. De är i stället exempel på vad man brukar kalla för eller inkomstöverföringar transfereringar. Om staten t. ex. betalar ut sjukpenning i 30 dagar med 50 kr per dag kan detta sägas vara en statsfinansiell kostnad på l 500 kr men är inte exempel på någon samhällsekonomisk kostnad. Ett ekonomiskt subjekt i samhället (staten) blir l 500 kr fattigare och ett annat (individen) blir lika mycket rikare. För samhället är detta naturligtvis vare sig exempel på någon intäkt eller kostnad. Dock är det tänkbart att själva transaktionen ger upphov till uppoffringar av resurser, som hade I Jfr avsnitt 2.2 oeh 2.3.

Kostnader för den off sektorn

Öppen vård

Utgifter för hjälp Sluten akut- medel för sjukvård den ska-

m n m dade O”

, adm sjukpenning o minskade skatterntakter * : Im IJ., Prmcipskixs av År Skadan Egênmg Sjukskriv, den ojfeiitliea sektorns inträffar sjukvård ningstiden kostnader jör ett trafikupphör upphör skadefall.

I

,

26 Undersökningens bakgrund och syfte

,Samhällets kostnader

Operation

lntensiv- Kostnader för

vvård Öppen vård hjälpmedel för Sluten den skadade Kostnader för ut-

akut redningsarbete m m

/l\

l

sjuk- inom försäkr bolag, vård domstolar, polis etc.

l l Produktionsförluster, l l upplärning av ny arbetsav l | kraft, omställning produktion m m. | l 4 _ År

skadan fEgenthg l Sjuk-

inträffar sjukvård skriv-

Fig. 1:4 Principskiss över upphör ningssant/rällets kostnader for tiden

e!! trøjikskadcfall. upphör

haft en alternativ användning. l sådana fall kan vi tala om en samhällelig

transaktionskostnad. När det gäller marginella förändringar av sjukpen-

i ett existerande system torde dock dessa transaktionsningutbetalningar kostnader få betraktas som negligerbara. När vi således säger att de l 500

kostnad eller kronorna i exemplet ovan inte är någon samhällsekonomisk

intäkt innebär inte detta att beloppet ur samhällsekonomisk synpunkt är

helt ointressant. Det innebär endast att denna transferering har sitt

största intresse ur fördelningssynpunkt, dvs. när vi behandlar frågan om

kostnader eller som l För en relativt utförlig vilka grupper eller individer som får bära samhällets

genomgång av kostnads- får dra nytta av samhällets fördelar.

begreppet hänvisas till Ur samhällets kan således inte sjukpenningutbetalningar synpunkt kap. 3. På detta stadium

med en betraktas som kostnaden För samhället måste dock åtgärder för att lära

är det tillräckligt mer allmän uppfattning omställning av produktionen och den skadades upp ny arbetskraft, av vad man menar med uppfattas som kostnader? Likaså måste naturligtvis kostnad. produktionsbortfall till av 2 När det gäller hur man det ökade anspråktagandet av resurser inom sjukvården följd

skall bedöma produk- betraktas som samhällets kostnader av vägtrafikolyeksfall. Till olyckan tionsbortfallets relevans detta kommer kostnader för materiella skador, framförallt fordonsskasom samhällets kostnad vid dödsfall i trafiken har dor, och merarbete för polis, försäkringsbolag, domstolar etc. på grund av

vi för avsikt att behandla vilka är exempel på samhälleliga resursuppoffringar och olyckan, samtliga detta i annat sammansåledes samhälleliga kostnader? (Se fig. 4.) hang, 3 För en mer detaljerad

redovisning av samhällets totala kostnader vid tra- Den offentliga .sektorns kostnader för .sjukvård av skadade i vägtrafiken

fikolycksfall se B Mattsl en första diskuterades det offentligas totala kostnader för son: Vägtrañkolyckornas punkt samhälleliga kostnader. Här skall en begränsning göras till kostnader för den trafikolycksfall. Rapport ll6 i Statens egentliga sjukvården. Sjukpenningsersättning ses därvid ej som en sjuktrafiksäkerhetsråtls skriftvårdskostnad för den offentliga sektorn liksom ej heller skattebortfallet. serie, 1968.

Undersökningens bakgrund och syfte 27

Samhällets sjukvârdskostnader för skadade i vägtrafiken

För samhällets kostnader kan på samma sätt som för den offentliga sektorn en begränsning göras till enbart sjukvårdskostnaderna. Man är här ej intresserad av det produktionsbortfall, de omställnings-, polis- och domstolskostnader etc., som en skada innebär. Å andra sidan är i detta fall kostnadsbegreppet vidare än i närmast föregående punkt, då vi vill få information om den totala resursuppoffringen och inte endast den del som bestrids av den offentliga sektorn.

Diskussion av de olika begreppen

Vilken av dessa definitioner man skall välja är beroende på vilket motiv man har för en undersökning. Ett första problem är av avgränsningskaraktär. Skall vi intressera oss för frågor, som även berör produktionsbortfall och inkomstförluster beroende på en skada i vägtrafiken, eller skall vi begränsa oss till de egentliga sjukvårdskostnaderna? Vi har tolkat vår uppgift så att det primära för oss är att specialundersöka sjukvårdskostnaderna. Målet för oss är att ”gå lite mer på djupet” när det gäller sjukvårdsposten och alltså släppa lite på ambitionen om en så bred beskrivning som möjligt. Det har för oss varit rimligt att tolka vår uppgift så, inte minst mot bakgrund av att det existerar undersökningar, där man försökt beräkna vägtrafikolyckornas totala samhällsekonomiska kostnaden Omfattningen av dessa undersökningar har med nödvändighet inneburit att man varit tvungen att avstå från specialanalyser av de olika delposterna. Huvudmålet är således att vi skall undersöka de kostnader för sjukvårdssystemet, som vägtrafikolyckorna medför. Det andra problemet gäller om vi skall välja samhällets kostnader eller den offentliga sektorns kostnader. Vi har här sagt oss att målet för vår undersökning måste vara att försöka beräkna den totala samhälleliga resursuppoffringen för sjukvård av detta slag. Vi är följaktligen primärt intresserade av vilken resursinsats samhället måste göra därför att det årligen skadas 60 000-70 000 individer i vägtrafiken. Vårt huvudintresse är däremot ej att beräkna hur stor del av denna resursuppoffring som direkt faller pä stat och kommun och hur mycket som faller på individer och företag. Vi skall ej endast beräkna den del av samhällets totala sjukvårdskostnad, som finansieras via skatter enligt nuvarande bestämmelser. Skälet till att vi inte kan se den offentliga sektorns kostnader som en huvuduppgift är att hela sjukvärdskostnadsutredningens tillkomst måste tas som ett uttryck för statsmakternas intresse av att diskutera och eventuellt förändra det nuvarande finansieringssystemet. Huvudmålet blir då att beräkna de totala samhälleliga sjukvårdskostnaderna. Därefter kan man visa hur dessa f.n. finansieras för att ge underlag åt en diskussion om en eventuellt på annorlunda sätt utformad finansieringsform. Vi kommer dock ej att fördjupa oss i finansieringsproblematiken. 1 Den senast i Sverige Av ovanstående framgår att vi finner att den för oss mest relevanta utförda är den tidigare nämnda rapport 116 i problemställningen är den som täcks genom det begrepp vilket innefattar Statens trafiksäkerhctsen beräkning av samhällets sjukvårdskostnader för skadade i vägtrafiken. räds publikationsscrie.

28 Undersökningens bakgrund och syfte SOU l975:13

Detta gäller både med avseende på vad vi tidigare har kallat rättvisa aspekten och effektivitetsaspekten”. Skillnaden mellan dessa är att vi ur effektivitetssynpunkt är intresserade av hur sjukvårdskostnaderna påverkas av marginell förändring av olycksantalet, medan ”rättviseaspekten” kunde få oss att fundera på hur mycket mindre sjukvårdskostnaden blev om inga vägtrafikolycksfall överhuvudtaget förekom. Nu blir inte skillnaden mellan dessa två frågor så betydelsefull, som den vid första anblicken kan tyckas, beroende på att sjukvården producerar så många fler tjänster än botande av trafikskador. För t. ex. centralsjukhuset i Karlstad gällde år 1969 att kirurgavdelningen mottog cirka 4 800 patienter varav 265 var vägtrafikolycksfall. Totala antalet vårddagar för alla patienter var cirka 49 000. För vägtrafikolycksfallen var motsvarande drygt 4 000. Detta är en typisk bild som visar att även om samtliga vägtrafikolycksfall försvann skulle det endast ha en marginell effekt på efterfrågan av sjukvårdstjänster. Detta leder till konklusionen att båda de för oss intressanta frågorna kan besvaras med hjälp av marginella kostnadsresonemang. I nästa kapitel skall vi avgränsa vad vi menar med sjukvård. Kostnadsbegreppet anser vi vara så komplicerat, att vi ägnar ett separat kapitel (kap. 3) åt detta.

2 Undersökningens uppläggning

2.1 Allmänt om antalet vägtrafikolycksfall i Sverige

Vår uppgift är att undersöka vägtrafikolycksfallens sjukvårdskostnader. Med vägtrafikolycka avser vi ”händelse, som inträffat i trafik på väg, vari deltagit minst ett fordon i rörelse och som medfört eller person-

egendomsskadaW

För att ovanstående begrepp skall få konkret innebörd är det således nödvändigt att definiera begreppen väg” och fordon”. Med väg avses ”allmän väg, gata eller allmän plats, som är upplåten för allmän samfärdsel, samt enskild väg, som utnyttjats till farväg däri inbegripet för samfärdsel endast vintertid avsedd körled.2 Detta innebär att inhägnade områden, såsom industri- eller kasernom-

råden, inte betraktas som vägi den officiella statistiken.

Fordon definieras som anordning band eller medar som är på hjul, inrättade för färd på marken och icke löper på skenor.2 Spårfordon räknas således inte som fordon. Detta innebär att en olycka där en spårvagn eller ett tåg kör på en fotgängare i den officiella statistiken icke betraktas som vägtrafikolycka. Däremot är enligt våra definitioner en kollision mellan en spårvagn eller ett tåg och en bil att betrakta som en vägtrafikolycka. Olyckor i trafiken där endast fotgängare varit inblandade räknas inte heller som vägtrafikolycka. l tabell 1:1 redovisade vi det av statistiska centralbyrån (SCB) publicerade antalet vägtrafikolycksfall med uppdelning på dödade, svårt och lindrigt skadade. För att i SCB:s material räknas som dödad i

vägtrafiken krävs att man avlider inom 30 dagar efter olyckan? För att

räknas som svårt skadad krävs enligt anvisningarna att man erhållit brott, krosskada, sönderslitning, allvarlig skärskada, eller l Denna definition överhjärnskakning ensstäm mer med den av

inre skada eller annan skada som väntas medföra intagning på s_iukhus”.3 SCB använda och denna

Denna definition överensstämmer med den inom ECE använda och överensstämmer i sin tur innebär en väsentlig utvidgning jämfört med den som användes före 1 med den inom liCli använda. Se t. ex. Vägtrajanuari 1966. Enligt den tidigare definitionen räknades som svår kroppsfikolyckor med personskada ”skada som väntas medföra invaliditet, längre tids sjukhusvistelse skador 1972” sid. 12. eller Alla 2

arbetsoförmåga? skadade som inte tillhör den nyssnämnda Vägtrafikförordningen

definitionen förs under 1 § l mom. ”lindrigt skadade. Det av SCB publicerade 3 Vägtrafikolyckor med materialet grundas på polisrapporter från de olika polisdistrikten. När det personskador 1972 sid. gäller i trafiken dödade personer finns en annan möjlighet till belysning 13.

30 Undersökningens uppläggning

av antalet med officiell statistik. SCB publicerar årligen ”Dödsorsaker”,i vilken rapport det bakomliggande källmaterialet är av läkare utfärdade dödsbevis. En tredje möjlighet att få uppgifter om antalet vägtrafikolycksfall och dess fördelning på olika skadekategorier har vi i försäkringsbolagens statistik. En del olyckor kommer naturligtvis varken till polisens eller försäkringsbolagens kännedom. Bortfallets omfattning är naturligtvis svår att ange mer exakt. Specialundersökningar för att belysa statistikens tillförlitlighet måste bygga på representativa urvalsundersökningar och tillfredsställande intervjuteknik med de svårigheter som då alltid finns att bedöma korrektheten i de lämnade uppgiftern. Såvitt vi känner till har

bara en undersökning av detta slag gjorts i Sverige Denna undersökning

baserade sig på intervjuer med personer i omkring 3 000 slumpmässigt utvalda hushåll. Det totala antalet trafikolyckor skattades på basis av denna undersökning till 300 000 exklusive parkeringsolyckor år 1964. Enligt den officiella statistiken ”Vägtrafikolyckof” inträffade omkring 60000 polisrapporterade olyckor samma år. (Observera att år 1964 redovisades fortfarande vägtrafikolyckor som resulterat i både materiella och personella skador i den officiella statistiken. Fr. o. m. år 1966 redovisar SCB endast vägtrafikolyckor som medfört personskador.) l den nämnda undersökningen skattades de försäkringsanmälda olyckorna till 180 000 och olyckor som varken anmälts till polis eller försäkringsbolag till 200 000 (inklusive parkeringsolyckor). visade att andelen till försäkringsbolag anmälda Undersökningen stiger med ökade reparationskostnader. Vid skador med reparaolyckor tionskostnader på l 000 kr i 1964 års priser eller däröver var anmälningsgraden praktiskt taget 100 %. Vid småskador (50 - 100 kr i reparationskostnad) var andelen försäkringsanmälda ungefär 50 %. Även för de polisanmälda skadorna kunde ett liknande samband konstateras, fastän med lägre anmälningsgrad för olika reparationskostnader. Frekvensen polisanmälda olyckor var 15-20 % för reparationskostnader upp till 500 kr, varefter anmälningsgraden ökar för att vid en reparationskostnad på 2 000 kr eller mer stabiliseras kring 50 %. lntervjuundersökningen omfattade även en särbehandling av personskadeolyckorna. Resultatet blev att med 90% sannolikhet hade oml/3 av samtliga personskadeolyckor ej polisanmälts, dvs. att kring bortfallet skulle ligga i storleksordningen 50 % av de polisrapporterade personskadeolyckorna. För utförligare presentation av officiell statistik rörande antalet vägtrafikolycksfall hänvisas till bilaga l.

2.2 Officiell statistik rörande sjukhusvårdade l vägtrafikolycksfall

P O Roosmark-R Fräki: Antalet trafikolyckor, deras kostnader och de Som tidigare angivits är vi här inte primärt intresserade av totala antalet polisrapporterade olyc- utan av det antal som blir föremål för någon sjukvägtrafikolyckor, kornas rcpresentativitet år 1964. vârdsaktivitet från samhällets sida. Låt oss därför visa vilka möjligheter vi

Undersökningens uppläggning

har att med officiell statistik belysa antalet patienter, som får sjukhusvård på grund av vägtrafikolycksfall. T. o. m. år 1963 redovisadesi den av medicinalstyrelsen utgivna ”Allmän hälso- och sjukvård antal trafikolycksfall intagna på sjukhus. Antalet låg under perioden l953«l963 relativt konstant mellan 14 000 och 15 000. Ovanstående information var allt man via Allmän hälso- och sjukvård kunde få veta om trafikolycksfall, som togs in på sjukhus. Man fick sålunda inga uppgifter om vårdtid, operation etc. En möjlighet till bättre belysning av de sjukhusvårdade trafikolycksfallen tillkom år 1960, då Stockholms stad i egen regi startade en redovisning för sina större sjukhus. Materialet grundades på utskrivnings-

uppgifter.:

En bredare startade först insamling år 1964, då medicinalstyrelsen (socialstyrelsen) började bearbeta individualuppgifter för alla utskrivningar från Uppsala sjukvårdsregion. (En närmare beskrivning av Uppsalaregionen och det statistiska materialet från denna region följer i bilaga 3.) Här kan nämnas att regionen omfattar Uppsala, Kopparbergs, Gävleborgs och Jämtlands län samt delar av Västmanlands och Västernorrlands län. Folkmängden motsvarar cirka 16 % av rikets. Vid sjukhus i Uppsala-regionen skrevs år 1966 ut 2 536 patienter, där orsaken var trafikolycka. Av dessa rapporterade 620 som svårt polisen skadade och 607 som lindrigt skadade medan 1309 icke patienter

rapporterades alls av polisen? Vi har tidigare påpekat att SCB definierar

de svårt skadade som sådana “där skadan väntas medföra intagning på sjukhus”. Här finns alltså en viss möjlighet till jämförelser mellan det antal som enligt SCB har fått sjukhusvård på grund av vägtrafikolycksfall och det antal vi kan skatta ha erhållit sjukhusvård utifrån materialet från Uppsala sjukvårdsregion. Förutsätter vi att siffrorna för Uppsala-regionen förhållanåskådliggör det i landet som helhet och därför multiplicerar Uppsala-regionens siffror med inverterade värdet av regionens dvs. befolkningsandel, 6,4 (100/l5,7) erhåller vi en fördelning enligt tabell l. För en diskussion av det rimliga i denna förutsättning se bilaga 3. Antar vi att hälften av de dödade enligt SCB har dött isluten vård skulle en jämförbar siffra för år 1966 vara att 4 700 + 657 = 5 357 intogs i sluten vård på grund av vägtrafikolycksfall. Journalgenomgången av de 265 fall som togs in vid centralsjukhuset i Karlstad år 1969 visar att ungefär hälften av dödsfallen till följd av vägtrafikolycka har inträffat efter intagning för sluten vård. I det här sammanhanget spelar det f. ö. __ __ mycket liten roll om relationen är 25 %, 50 % eller 75 %. Ovanstående tyder således på att SCB noterar endast 5 357/16 300 dvs. cirka l/3 av år_ dem som faktiskt vårdats i sluten värd. St

2A :399311011719 Stads_

Att cirka 16 000 skulle fått under 1966 på grund av

:{§*,§Y_““=S5“k°°““““

sjukhusvård vägtrafikolycksfall stämmer bra med de tidigare redovisade 3 uppgifterna Darakön mareriamân från Allmän hälso- och sjukvård”, där antalet under 1953-

perioden UPP-Wi* 5JUkVåTdSfLjgiOn›

1963 varierade mellan 14 000 och 15 000.

Ur materialet åarf§:_]f”J§r§§§§ff§;fi_

från Uppsala sjukvårdsregion kan man bl. a. få informa- nnion av [rafjkglycka tion om vårdtider, eller ej, skadans natur m-m-Sc bilaga 3operation och yttre orsak,

32 Undersökningens uppläggning

Tabell 2.1 Antal skadadc vid vägtrafikolyckor i Sverige år 1966. SCB Uppskattningar utifrån siffror för Uppsalaregionen

(Dödade 1 313) lntagna på sjukhus och av polisen registrerade som Svårt svårt skadade N 4 000 skadade 4 700 Lindrigt Intagna på sjukhus skadade 16 730 och av polisen registrerade som lindrigt skadade N 3 900

Intagna på sjukhus och ej av polisen registrerade V 8 400

Summa sjukhusintagna N16 300

ålder och kön och huruvida olyckan var polisanmäld eller ej*

patientens Däremot går det ej att få mer kvalitativa uppgifter om vården. Med kvalitativa uppgifter avses t. ex. operationens omfattning, uppgifter om intensiv- och eftervård och uppgifter om antal röntgenundersökningar. Materialet säger heller inget om hur många patienter som endast besökt på grund av vägtrafiksolycksfall, då materialet endast akutmottagningar omfattar inskrivna i sluten vård. Öppen vård eller transporter till följd av vägtrafikolycksfall kan man heller inte få någon upplysning om ur detta material. Utgår vi från att antalet i sluten vård intagna vägtrafikolycksfall 25 % av det antal vägtrafikolyeksfall som årligen uppsöker akututgör

mottagningar vid sjukhus, är det senare antalet cirka 65 000 personer?

När det gäller uppgifter om hur olycksfallen klassificeras inom sjukvården och vilka förändringar som därvidlag skett under 1960-talet hänvisas till bilaga 2. För att nu kunna visa och motivera vår uppläggning av undersökningen krävs inte endast denna bakgrund rörande det statistiska materialet utan också en beskrivning av hur vi definierar sjukvårdsbegreppet.

2.3 Sjukvårdsbegreppet

2.3.1 Definition

Vårt huvudmål är, som framgått av tidigare avsnitt, att belysa vilka kostnader samhället har för sjukvård av dem som skadats i vägtrafiken. 1 Vad man här åsyftar med kostnad är så pass komplicerat och kräver så Uppgifter från Uppsala sjukvårdsregion. Vissa mycket diskussion att vi valt att ägna ett kapitel åt själva kostnadsbedata (rörande t. ex. polisgreppet (kap. 3). Kapitel 3 beskriver också vilka material vi utnyttjat för rapportering, operation) att beräkna olika kostnadsposter. Vi förutsätter i detta stycke endast en . publiceras ej men kan framtas ur det primär- allmän uppfattning av kostnadsbegreppet. material som insamlats av Här skall vi koncentrera oss på att försöka precisera och avgränsa socialstyrelsen. 2 Se not 2 nästa sida. begreppet sjukvård. Låt oss göra detta med hjälp av figur l.

Undersökningens uppläggning 33

Olycka

Ambulanstrpt, taxi etc

Distriktsläkare l distriktssköterska etc Akutintag

_ _ _ , Öron, näsa, Ortoped hals

| hemmet - ::;:*;*:::° _ 527532229

sjukhus sjukhus

taxi

/Ambulanstro

I

- Ö en Långtnds- PP vård vård

Den egentliga Hjälpmedel i form sjukvården upp- av kryckor, rullstol etc hör

Figur 2:1 Begreppet sjukvård.

Figuren skall åskådliggöra hur vi avgränsar sjukvårdsbegreppet. Figuren illustrerar också hur en trafikskadad 1 För närmare beskrivkan vandra idetta system. Efter att ning av upptagningsområolyckan har skett transporteras den skadade ofta till akutmottagningen den se bilaga 9. 7 vid det sjukhus inom vars upptagningsområde olyckan inträffat] Ibland Enligt undersökning förekommer gällande Centralsjukhuset det att den skadade själv tar sig till sjukhuset. I en del fall iKarlstad 1.2.71 händer det att den skadade först uppsöker distriktsläkare eller distrikts- 31.1.72 togs 182 av 850 sköterska och först därefter kommer till ett sjukhus. En del fall får (21 %) in i sluten vård.

naturligtvis överhuvudtaget ingen sjukvård. (Våra uppgifter bygger här i Enligt en undersökning gällande Centralsjukhuset stor utsträckning på den genomgång av journalmaterial som vi gjort för i Halmstad togs 232 av samtliga på kirurgkliniken vid Centralsjukhuset i Karlstad år 1969 770 (30 %) vid akutmot-

inskrivna vägtrafikolycksfall.) Vid akutmottagningen sker en första sor- tagningen inkommande trafikolycksfall in i sluten tering” av patienterna. En mindre del2 tas in i sluten vård medan vård. Halmstadsundersökresterande antal, efter att ha fått sina blessyrer omskötta, antingen får ningen redovisas i P G åka hem utan vidare åtgärder eller får fortsatt Hansson: Road Traffic öppen vård. De som får sluten vård kommer Casualties in a Surgical i allmänhet först till kirurgavdelningen. Vid central- Department. Acta Chirursjukhuset i Karlstad är det regel att alla trafikolycksfall skall till gica Scandinavica 1974.

34 Undersökningens uppläggning

kirurgavdelningem På andra sjukhus kan intagning i sluten vård i en del

fall göras direkt till t. ex. den Ortopediska avdelningen. Under vårdtiden vid den kirurgiska avdelningen förekommer att patienter för längre eller kortare tid remitteras till t. ex. öron, näs- och halsavdelningen, ortopediska avdelningen etc. för specialistvård. Under akutvården sker ofta operativa ingrepp på patienterna och i samband med detta intensiwårds-

behandling? Efter den akuta vårdtiden följer för en del patienter fortsatt

sluten vård i form av långtidsvård. Den kan ges vid sjukhusens långvårdsavdelningar till att börja med och därefter får patienten i en del fall fortsatt vård på sjukhem m. m. Under slutet av detta förlopp och därefter kan besök i öppen vård ske. Förutom den ovan beskrivna patientströmmen förekommer att patienter ”vandrar vertikalt” i den förekommande hierarkin av sjukhus. En patient kan således från ett lasarett remitteras till ett centralsjukhus eller regionsjukhus för att där få specialistvård. Därefter kan vården fortsätta på hemortens lasarett. Det är av vinst för den fortsatta framställningen att bryta ned sjukvårdssystemet i några olika delkomponenter. De delar vi här skulle vilja behandla för sig är: a) Transporter av skadade b) Sluten vård c) Öppen vård inklusive hjälpmedel d) Vård i hemmet. Dessa delar är åtskilda organisatoriskt. De har dessutom helt olika kostnadsbilder. Vidare gäller att vi kommer att utnyttja olika statistiska källor för de olika delarna. Låt oss utifrån denna uppdelning redogöra för undersökningens uppläggning. Problemet med hur de olika insatserna för vård av vägtrafikolycksfall skall prissättas återkommer vi till i kapitel 3, där vi först försöker precisera vad vi avser med kostnad i detta sammanhang. Följande avsnitt innehåller endast diskussion av vilka källor vi använt för att beräkna olika kvantiteter och således ej någon prissättningsdiskussion.

2.3.2 Transporter av skadade I vårt system, som vi kallar sjukvården, förekommer en mängd transporter av skadade. En stor del av dessa gäller förflyttning av skadade mellan olika avdelningar och belastar dessa avdelningars kostnader. En del av transporterna är emellertid ambulans- eller taxitransporter till sjukhus, mellan sjukhus eller från sjukhus. Det gäller alltså transporter som ej 1 bokförs som kostnader för de olika avdelningarna och som det därför Enligt samtal med över- i läkare Åke Waller på ki- finns anledning att göra separata kostnadskalkyler för. rurgavd. vid centralsjuk- För att kunna få information om ambulanstransporter och framförallt huset i Karlstad. 2 kvalitativ information om den öppna och slutna vården som vägtrafik- År 1969 togs 265 vägtrafikolycksfall in i sluten olycksfallen får var det för oss nödvändigt att göra egna undersökningar. vård vid Centralsjukhuset Ett material som vi även i detta sammanhang utnyttjat är den genomgång i Karlstad. Av dessa ope- inskrivna av sjukjournaler för samtliga vid Centralsjukhuset i Karlstad rerades 1l8, dvs. ca 45 %. Se bilaga 4. vägtrafikolycksfall år 1969 (265 patienter) som vi har utfört. (Mer om

Undersökningens uppläggning 35

denna undersökning i avsnitt 2.3.3.) Det visade sig dock vid genomgång av dessa journaler att uppgifter om hur transporten till sjukhuset skett relativt sällan förekom. De fall där uppgift oftast förekom var när intagning först skett eller på annat sjukhus när undersökning och eventuell behandling först hade givits av distriktsläkare eller distriktssköterska. Från ett 3-betygsarbete vid nationalekonomiska institutionen vid Universitetsfilialen i Karlstad kan vissa uppgifter rörande ambulanstransporter för de år 1969 som vägtrafikolycksfall inskrivna 265 patienterna hämtas Vid längre transporter finns information om ambulanstransporter i de fall då de skadade först förts till närmaste lasarett eller

sjukstuga? Överföring från annat lasarett noteras alltid i sjukjournalen.

För ytterligare kompletteringar har muntliga intervjuer gjorts med läkare och med ambulanspersonal. Transporter som inte har kunnat återfinnas som ambulanstransporter genom ovanstående material eller som genom uppgifter i sjukjournalen om skadans natur ej kunnat med stor sannolikhet antagas ha skett med ambulans har vi kategoriserat som taxitransporter.

2.3.3 Sluten vård

Denna post kan delas upp iakutsjukvård och långtidsvård. Vi har dock inte funnit det meningsfullt att här göra en sådan uppdelning. Många sjukhus har egna långvårdsavdelningar varför en överflyttning från ”akut-” till ”långvården” kan innebära att patienten är kvar på samma sjukhus. I andra fall sker naturligtvis en överflyttning. Vi anser vidare att någon kostnadsmässigt klar gräns ej finns mellan de sista vårddagarna på t. ex. en kirurgavdelning och vårdtiden på en långvårdsavdelning. Då kan skillnaderna vara betydligt större i fråga om resursinsats mellan den första tiden på t. ex. en kirurgavdelning med kanske flera och operationer omfattande intensiwård och den senare tiden på samma avdelning. Dessa skillnader beskrivs bättre om vårdinsatsen bryts ned i dels kostnader för rum, mat, kläder, tvätt, städning etc. (hotellkostnaden), dels i kostnader för operationer, för intensivvård, för röntgen, för läkemedel osv. Vår ursprungliga plan var att vi skulle beräkna vårdkostnader för olika

diagnoser. För diagnosuppdelningen se bilaga 2. En trafikskadad med

endast hjärnskakning jämförd med en trafikskadad med t. ex. frakturer på skallbenet skiljer sig åt inte endast vad beträffar vårdtiden. Den senare 1 J Haak, l Johansson: Vägtrañkolyckor i Karltypen av diagnos ansåg vi mycket oftare skulle kräva operativa ingrepp stad 1969. 3-betygsuppoch dyrbar intensivvård. Själva hotellkostnaden” bedömde vi däremot sats i nationalekonomi som i stort vid Universitetsñlialen i sett lika för alla fall. Vår tankegång var därför att vi skulle Karlstad vt 1971. bryta ned kostnaderna i en behandlingskostnad beroende 2 l-ör redogörelse av sjukpå diagnos och en vårddagskostnad vilken endast beror på vårdtiden. För de tidigare husens upptagningsområnämnda två diagnoserna, nämligen fraktur på huvudets övre del (nr 800 den se bilaga 9. 3 enligt ”Klassifikation av sjukdomar För en relativt utförlig år 1968) och hjärnskakning (nr 850 beskrivning av sjukdoms-

enligt samma indelning)3 antog vi att kostnadsbilden skulle kunna

klassiñkationssystemet i åskådliggöras enligt figur 2. Sverige se bilaga 2.

36 Undersökningens uppläggning

Fraktur på huvudets övre del Hjärnskakning (diagnos nr 800) (diagnos nr 850)

Total sjuk- Total sjukvårdskostnad vårdskostnad

Vårddags- K o » - - - - rörlig kostnad Vårddags- K1 rörlig kostnad l »5

Behand» K;

:såga

Iingskostnad vårdtid Vårdtid Figur 2:2 Sjukvårdskostnader i sluten vård.

Vid en vårdtid uppgående till to för diagnos 800 får vi en total sjukvårdskostnad motsvarande Ko. Denna kostnad består av en fast del (Kg), vilken är beroende av skadans natur, samt en rörlig del, som är beroende av hotellkostnaden på sjukhuset samt vårdtiden. Behandlingskostnaden för hjärnskakning antages vara lägre (Kf, Kf) =

medan vårddagskostnaden är samma för de båda diagnostyperna (ao

på t, får vi för hjärnskakningspatienter en total sjuk- 01,). Vid en vårdtid vårdskostnad inom akutsjukvården på K, och motsvarande för frakturfallet” blir KO. Vår avsikt var sedan att genom studier av sjukjournaler kunna Erälma dessa två komponenter och på så vis få en diagnoskostnad som kunde utnyttjas för beräkningar av de totala sjukvårdskostnaderna till följd av

vägtrafikolycksfall. att skatta en diagnoskostnad fick under arbetets gång Tankegången övergivas av framförallt tre skäl:

a) Även för relativt stora urval kommer en del diagnoser endast att representeras av ett fåtal fall. b) För en del diagnoser är spridningen mycket kraftig. Diagnosen som är den i särklass vanligaste första diagnosen i de hjärnskakning, material vi studerat, kan ha en mycket stor andel med en och två men också fall med flera månaders vårdtid. De med kort vårddygn vårdtid för säkerhets skull”, då är sådana som läggs in för observation t. e.x medvetslöshet förekommit i samband med olyckan. (Se tabell ll i

bilaga 4.) c) Varje patient får minst en diagnos efter skadans natur. Många patienter får flera. Villkoret för att en diagnos skall anges är att skadan har föranlett utredning eller någon form av behandling. Man måste, om flera diagnoser förekommer, välja ut en huvuddiagnosKförsta diagnos). Denna skall vara den allvarligaste av de skador som patienten drabbats

SOU l975tl3 Undersökningens uppläggning 37

av. Här förekommer naturligtvis betydande svårigheter att t. ex. för gravt skadade trafikolycksfall ange vilken som är huvuddiagnosen. Några internationellt gällande regler för klassificering av multipla diagnoser vid morbiditetsstatistik i motsats till fallet vid mortalitetsdata, då flera

dödsorsaker kan tänkas, finns ej (För en utförligare beskrivning av

sjukdomsklassifikationssystemet se bilaga 2.) Av ovanstående skäl övergavs således tankegången på en diagnoskostnad. För att få kvalitativa uppgifter om sjukvården ansåg vi dock fortfarande att studier av sjukjournaler var den bästa metoden. En tänkbar alternativ metod skulle kunna vara en direkt resursmätning på ett sjukhus. En möjlig sådan uppläggning är att man noggrant följer patientens gång från olycksplatsen, via ambulanstransporten till akutmottagningen, över intensivvård, operation, sluten vård, återbesök osv. Den senare typen av undersökning behöver inte läggas upp så att varje vägtrafikolycksfallspatient ständigt ledsagas av en människa med kronometer och anteckningsblock. En tänkbar utformning är att patienten redan vid olycksplatsen eller möjligen vid akutmottagningen förses med något blanketthäfte innehållande färdigtryckta lappar för transporter, omläggningar, röntgen, operation etc. Undan för undan kan sedan lappar motsvarande den aktuella åtgärden rivas av och antingen behållas av sjukvårdspersonalen för senare uppsamling eller direkt stoppas i ett speciellt patientkuvert, som i så fall alltid skulle medfölja den skadade. Vi vill bara peka på att vi diskuterade en sådan möjlighet men har naturligtvis inte som mål att här i detalj utforma en dylik uppläggning. Vår bedömning av en undersökningsmetod som den som antyds ovan var dock att den naturligtvis verkade mycket intressant, men att den skulle vara relativt resurskrävande. Dessutom ansåg vi att en sådan undersökning endast kunde gälla den slutna vården och kanske endast vid ett sjukhus. Begränsningen till ett eller möjligen ett par sjukhus hänger samman med att det förmodligen krävs en betydande informationsinsats för att alla skall vara medvetna om hur systemet fungerar. Att informera vid mer än ett eller ett par sjukhus bedömde vi skulle leda till prohibitiva kostnader för själva informationsspridningen. Det gör att den ovan antydda metoden måste kompletteras med speciella undersökningar av patienter som remitterats vidare och speciella undersökningar av den fortsatta öppna vården. Av ovanstående skäl avvisade vi denna metod. I det svenska sjukvårdssystemet varierar vårdmöjligheterna mellan olika typer av vårdinrättningar. Sjukstugor har minst specialiserad personal och utrustning. Lasarett (normalsjukhus) kan sägas klara av mer komplicerade fall och de s.k. centralsjukhusen har de flesta specialiteter. Varje landsting har således ett centralsjukhus och ett antal normalsjukhus och sjukstugor. För så specialiserade vårdgrenar att landstingens upptagningsområden bedöms vara otillräckliga som underlag för specialkliniker finns s.k. regionsjukhus, ett i var och en av de 7 sjukvårdsregioner som Sverige indelas i. En del av regionsjukhusen är också undervisningssjukhus. (För en mer detaljerad redovisning av det svenska sjukvårdssystemets 1 Se Klassifikation av uppbyggnad se bilaga 9.) För att dels under en icke alltför lång period få sjukdomar 1968, Socialett någorlunda stort antal vägtrafikolycksfall, dels kunna få en god styrelsen, sid. 5 -l l.

38 Undersökningens uppläggning

uppfattning om de mer komplicerade fallen ansåg vi att vi borde utnyttja material från sjukhus relativt långt upp i sjukhushierarkin. Vid kontakter med läkare vid centralsjukhuset i Karlstad framkom att ytterst få av trafikolycksfallen där remitterades vidare uppåt i systemet utan behandlades vid centralsjukhuset och att man vid sjukhuset var intresserad av att

samarbeta i en sådan undersökning som vi tänkt oss. Där ledde dessutom

överläkare Åke Waller på kirurgavdelningen en speciell undersökning av alla fall som kom till sjukhusets akutmottagning på grund av trafikolycksfall 1971 - 1972. om detta i avsnitt 2.3.4.) Av 1/2 31/1 (Mer ovanstående skäl valde vi att bygga vår information om innehållet i vägtrafikolycksfallens slutna vård på en genomgång av sjukjournaler från Centralsjukhuset i Karlstad. I början av år 1971 inleddes således ett samarbete med överläkaren vid kirurgavdelningen på Centralsjukhuset i Karlstad. Från sjukjournalerna kunde hämtas primärdata om trafikolycksfallens konsumtion av sluten och i viss mån öppen vård. För att få ett material som vi på rimlig tid kunde hantera blev vi ganska snart på det klara med att vi fick koncentrera oss på olycksfallen under ett år. När det gällde valet av år fanns det två viktiga önskemål, nämligen att vi ville ha så aktuella uppgifter som möjligt men att vi även ville ha ett material, där den egentliga sjukvården i så hög utsträckning som möjligt var avklarad. Utifrån dessa två kriterier valde vi året 1969. Närmare bestämt definierades vår population så att den omfattade alla som skrevs in på Karlstads centralsjukhus år 1969 och där orsaken till inskrivningen var vägtrafikolycka. Vägtrafikolycka bestämde vi till att omfatta alla som ijournalen hade klassificerats som motorfordonsolycka eller trampcykelolycka. Detta motsvarar i klassifikationen enligt skadans yttre orsak, E-serien: 1: - - 819,0 E 819,9 respektive E 826,0 E 826,9. (Se bilaga 2.) Fördelningen på de i Karlstad i sluten vård år 1969 inskrivna 265 patienterna belyses med tabell 2.

Tabell 2:2 Vid Centralsjukhuset i Karlstad inskrivna vägtrañkolycksfall år 1969.

SOU 197513 Undersökningens uppläggning 39

Observera att i denna tabell är vägtrafikolycksfallen klassificerade efter skadans yttre orsak (t. ex. cykelolycka). Tidigare har vi behandlat klassficering efter skadans natur (t. ex. hjärnskakning). Alla trafikolycksfall skall dubbelklassificeras efter dessa indelningsgrunder. För att få fram uppgifter om alla vägtrafikolycksfall som skrivits in under en viss tid på ett sjukhus måste man söka efter skadans yttre orsak. Arbetet tillgick sedan så att vi från sjukjournaler, operations- och anestesikort förde över alla uppgifter som var relevanta när det gällde att bedöma hur resurskrävande vården varit. (För exempel på vilka uppgifter vi samlade in, se bilaga 5.) När det gäller patienter som remitterats från andra sjukhus eller från distriktsläkare, distriktssköterska eller dylikt framgår av sjukjournalerna vilken vårdinsats som gjorts. Detta gäller dock ej för patienter som fått fortsatt vård utanför centralsjukhuset i Karlstad. Av de 265 patienterna fick 32 fortsatt sluten och öppen vård utanför sjukhuset. (För 28 patienter gällde att de endast fick fortsatt öppen vård utanför sjukhuset.) De sjukhus som har mottagit dessa patienter har tillskrivits för information om den fortsatta vården. Detta har gjort att vi fått lika bra information om den fortsatta vården utanför Centralsjukhuset i de fall sjukhusen skickat fotokopior på de relevanta journalerna. För sjukhus som inte ansåg sig ha möjlighet till detta medsände vi en blankett där uppgifter om vårdtid, operationer, röntgen och återbesök har kunnat antecknas. För tre av de fall det här gällde lyckades vi dock endast få uppgift om längden på den fortsatta vårdtiden utanför Karlstad. Det finns flera möjligheter att testa validiteten i våra resultat från ovanstående material. När det gäller antal vägtrafikolycksfall, deras vårdtid, antal operationer m. m. har vi som tidigare nämnts tillgång till datakörd information från det betydligt större materialet från Uppsala sjukvårdsregion (omfattande cirka 2 500 vägtrafikolycksfall.) En ytterligare möjlighet till jämförelse speciellt vad avser långvårdsfallen har vi i en undersökning av s. k. sena effekter av trafikskadonl Denna undersökning, som delvis finansierats av sjukvårdskostnadsutredningen, omfattar intervjuer (telefon, post, hembesök) med 830 personer och ger information om vårdtider, invaliditetskategorier och rehabilitering. En liknande undersökning som den vi utfört för centralsjukhuset i Karlstad har Per Hansson gjort för centralsjukhuset i Halmstad? Den omfattar patienter som kom till akutmottagningen år 1970, vilket var 791 patienter, av vilka 242 fick fortsatt sluten vård. Detta material ger delvis samma informationer som vår undersökning vid centralsjukhuset Karlstad och kan därför utnyttjas förjämförelser och test av hållbarheten i våra uppgifter. Den största skillnaden mellan våra undersökningar är att Per Hansson inte primärt är intresserad av sjukvårdskostnader utan utför Long

_lrJan ljhprsonz

en beraknmg byggd på genomsmttskostnaden for centralsjukhuset

.endast Airâååntåcástâäkigâläc

1 Halmstad som helhet. 1973_ 2 En viss möjlighet till jämförelse även av den slutna vården lämnar den PG Hanss0n:”Road Casuames i

vid centralsjukhuset i Karlstad av överläkare Åke Waller ledda undersök- Traffic a.,

Surgical Department. ningen omfattande alla trafikolycksfall som kom till akutmottagningen Acta chimrgica scan- 1971 - 31/1 1972. Undersökningen, vars resultat dinaVica 1974l/2 vi har tillgång till

40 Undersökningens uppläggning

i opublicerat manuskript, omfattar 850 patienter och ger bl. a. information om ålder, vårdtid, intagningstidpunkt, typ av olycka. (När det gäller vilka uppgifter vi kan få ur detta material gällande den öppna vården återkommer vi i avsnitt 2.3.4.) Slutligen kan nämnas en relativt omfattande norsk undersökning Undersökningen analyserar skador hos 2 364 personer. Rapportens främsta intresse för vår undersökning är den omfattande beskrivning av skadornas lokalisering till kroppsregion och organsystem som där ges.

2.3.4 Öppen värd

Till den öppna vården räknar vi här in besök vid akutmottagning, återbesök på sjukhuset, (åter)besök hos distriktsläkare, distriktssköterska etc., besök hos sjukgymnast eller tandläkare, samt kostnader för kryckor, rullstolar etc. a) Antal besök vid akutmottagning redovisas i de tidigare nämnda undersökningarna från Karlstads centralsjukhus (omfattande perioden 1/2 1971 - 31/1 1972) och Centralsjukhuset iHalmstad (omfattande perioden 1970). Båda materialen gäller sjukhus med upptagningsområden runt 100 000 människor och redovisar under ett år

850_

respektive 791 patienter. Materialen visar att 21 respektive 30 % av dessa blev inskrivna i sluten vård. I en undersökning gällande akutintaget vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg redovisar 0 Almersiö och J Westin en del uppgifter som kan

vara av intresse i detta sammanhang? Akutintaget vid Sahlgrenska

sjukhuset är uppdelat på två delar, en för medicin- och en för kirurgfall. Vid kirurgmottagningen mottogs år 1969 cirka 47 000 fall. I 60 % av dessa noteras orsaken som skada. (Materialet tillåter inte en av vägtrafikolycksfall.) Av de cirka 47 000 fallen hemurskiljning sändes 71 % från akutmottagningen efter undersökning och i vissa fall vård där.

b xa När det gäller återbesök antecknas detta på sjukjournalerna, vilket gör

att vi kan utnyttja den genomgång av journaler m. m. som utförts för de 265 patienterna. Även undersökningen av de 850 patienter som togs in vid akutmottagningen vid centralsjukhuset i Karlstad 1/2 1971-31/1 1972 ger information om återbesök. c) När patienter remitteras från distriktsläkare till Centralsjukhuset på grund av vägtrafikolycksfall antecknas detta genomgående på sjukjournalerna. Däremot är rapporteringen sämre när det gäller fortsatt tandvård, sjukgymnastik och dylikt. I en del fall har detta antecknats. I de flesta av de antecknade fallen anges dock varken vilken tandläkare eller gymnast som skall uppsökas (beroende på att patienten själv Olav Bø: “Trafikkfår välja) eller vårdens förmodade omfattning. I många fall (t. ex. där ulykker og personskador i det ijournalen uppges att tandskador uppkommit eller där benbrotts- Oslo og Akershus 1968. 2 0 Almersjö och J patienter går gipsade relativt länge) kan man med stor sannolikhet Westin: Behovet av antaga att fortsatt vård följt trots att anteckningar om detta saknas i akutsjukvård iGötenr journalerna. Vi har i sådana fall försökt göra skattningar baserade på borg. Läkartidningen l 1972. intervjuer med läkare, sjukgymnaster etc.

Undersökningens uppläggning 41

d) Efter det akuta sjukdomstillståndets upphörande krävs för en del patienter speciella hjälpmedel. Det kan gälla rullstolar, kryckor, proteser etc. Här kan det vara svårt att dra en gräns för vad som skall ingå i sjukvârdskostnaderna och vad som bör lämnas utanför. De uppräknade hjälpmedlen liksom kostnader för inprovning av proteser för vi till sjukvârdskostnaderna. Däremot anser vi att kostnaderna för invalidfordon, speciella bostäder för invalidiserade, speciella arbetsplatser eller speciell arbetsutrustning eller kostnader för omskolning av personer som blivit skadade i vägtrafikolyckor ligger utanför sjukvårdsområdet. Denna gräns dras mest av praktiska skäl och vi ser inget logiskt hinder för att t. ex. kostnader för invalidfordon eller invalidbostäder skulle kunna ingå i sjukvårdskostnadsbegreppet. Våra viktigaste material för att skatta omfattningen av dessa poster är vår egen sjukjournalsundersökning kompletterad med vissa efterundersökningar.

2.3.5 Vård i hemmet Här är vårt datamaterial relativt svagt. Viss information kan erhållas ur sjukjournalsgenomgången då anteckningar om patientens sociala förhållanden görs. Denna rapportering verkar dock skifta mycket mellan olika läkare och för olika patienter. För med ordnade sociala patienter förhållanden” antecknas nästan aldrig något om den fortsatta sjukvården i hemmet. För patienter utan familj, utan fast bostad, med alkoholproblem eller för patienter som har svårt att få arbete kan anteckningarna vara relativt utförliga. Viss information (rörande t. ex. genomsnittlig för sjukskrivningstid vägtrafikolycksfall) kan vi få från B Mattsson: ”Vägtrafikolyckornas samhällsekonomiska kostnader”. Den tidigare nämnda undersökningen rörande sena effekter av J Thorson är dock vår viktigaste informationskälla i detta avseende. Vi har bedömt målet med vår undersökning så att sjukvård ihemmet bör ingå i vår sjukvårdsdefinition. Samtidigt är vi medvetna om att man kan tänka sig en definition där denna post exkluderas. Mot denna bakgrund och med tanke på vilka resursuppoffringar som skulle krävas om denna post skulle specialstuderas har vi beslutat oss för att avstå från en sådan specialstudie och göra skattningar med hjälp av de material vi ovan angivit.

2.4 Avslutande synpunkter

Vi har i detta avsnitt försökt beskriva vilka material

som var tillgängliga när vi började vår undersökning. Vi har också försökt att ge en antydan om hur alternativa metoder och möjligheten att utnyttja olika material kan te sig. Kutym i undersökningar av denna typ är ju annars att den metod och det dataunderlag som har utnyttjats presenteras som något ganska självklart. Detta ger naturligtvis ett elegant intryck men ger en

42 Undersökningens uppläggning

av de förhållanden under vilka produkten arbetats fram.

friseradbild

Forsknings- och utredningsarbete kan mycket sällan beskrivas som en rak och fin väg där man susar fram i sportbil till sitt mål. Snarare kan det åskådliggöras som ett försök att med relativt enkla verktyg bana sig en stig i djungeln, där man flera gånger får vända om och söka ny riktning beroende på träskmarker, höga berg etc. Vi vill inte alls påstå att vi har lyckats skildra våra besvär i djungeln. Det har inte heller varit vårt mål, men vi har åtminstone en del av de mindre lyckade riktningar vi antytt har tagit ut och en del av den diskussion som förts om val av ny riktning för av en framkomlig stig. I nästa kapitel kommer vi att huggandet fortsätta med samma inriktning men där koncentrerar vi oss på problemen att hitta adekvata vikter för att göra ambulanstransporter, intensivvård, AT-vaccin, röntgenundersökningar m. m. jämförbara. de viktigaste material vi diskuterat i l bilaga 8 har vi sammanställt kommer och vad det detta kapitel. Var materialet från, dess omfattning framförallt ger besked om redovisas kortfattat i nämnda bilaga.

3 Kostnader:

Principiella synpunkter

och praktisk

tillämpning

3.1 Prissättningsproblemet

Vi vill ett till knyta pris en offentligt producerad tjänst, nämligen sjukvård. Sjukvårdstjänster produceras i huvudsak av den offentliga sektorn och fördelningen av dessa tjänster sker utan hjälp av några egentliga marknader till mycket låga priser. Vårt mål kan sägas vara att simulera en marknadsutgång och således försöka införa ett ”skuggpris.

Detta skuggpris skall motsvara samhällets värdering av tjänsten) Man kan tänka sig tre olika möjligheter att skatta detta skuggpris.:

3. l .l Direkt skattning

Denna metod innebär att man ser på någon marknadsfördelad vara eller tjänst, som är ett substitut till näraliggande en offentligt fördelad nyttighet. l sjukvårdssammanhang finns privatpraktiserande läkare, vilka i viss utsträckning utför samma arbete som inom den landstingsfinansierade sjukvården. De avgifter som erläggs hos de privatpraktiserande läkarna skulle alltså kunna tjäna som mått på vad konsumenten var villig att betala för motsvarande tjänster inom den offentliga sjukvården, enligt denna metod. En första invändning mot detta resonemang är att man har möjlighet att få tillbaka en del av läkararvodet från försäkringskassan. Gör man avdrag för detta finns det fortfarande grupper som betalar mindre än denna nett0summa”. I vissa fall har t. ex. offentligt anställda möjlighet att återfå hela läkararvodet och således få gratis vård.

Ytterligare en invändning som kan riktas mot användande av denna

metod inom sjukvården är att det troligen rör sig om ur inkomstsynpunkt betydande skillnader mellan den grupp som anlitar privatpraktiserande läkare och dem som uppsöker den offentliga vården. Det finns skäl att antaga att de som regelbundet utnyttjar privatläkare har högre inkomster 1 Se avsnitt 1.2.2. 7 och således i regel är villiga att betala mer för ett läkarbesök än vad folk i linligt ett förslag av Julius Margolis i Shaallmänhet skulle vilja göra. dow Prices for Incorrect En ytterligare och i vårt fall med trafikolyckor allvarligare invändning är or Nonexistent Market Values i R H Haveman, att det här i många fall saknas näraliggande substitut. Metoden går helt J Margolis (eds): Public enkelt ej att använda för de flesta av de skadefall det gäller. Det finns Expenditures and Policy inget egentligt substitut till kirurgavdelningar på lasarett och sjukhus, när Analysis, Chicago 1970.

Kostnader

brutit benet, krossat näsan eller slagit i huvudet vid en trafiknågon olycka. (Möjligen finns det ett verkligt substitut för ett fåtal miljonärer,

men användningen av dessa priser faller i än högre grad än tidigare under den ovanstående kritiken.) Man har ingen valmöjlighet och därmed är det omöjligt att estimera några värden genom denna metod, som bygger på

att ett val skall kunna göras.

3.1.2 Nytrigheten som en insatsfaktor

Denna beräkningsteknik innebär att man ser den offentligt producerade som en insatsfaktor (s. k. intermediär produkt) och försöker nyttigheten skatta värdet av marginalprodukten för den aktuella tjänsten som en insatsvara Metoden man ser i ytterligare produktion. bygger på att användaren av den offentligt producerade nyttigheten som en producent. Frågeställningen blir: Med hur mycket ökar den offentligt producerade vederbörandes inkomst? I en del fall är det rimligt att tänka nyttigheten ett offentligt bevattningsprojekt. Om sig detta synsätt. Tag som exempel A får x m3 vatten till sina åkrar under torrperioden och jordbrukare därför kan öka sin skörd med z ton, så bestämmer värdet på denna skördeökning vad jordbrukaren A maximalt är villig att betala för x m3 vatten under torrperioden. Det kan t. o. m. vara så, att vattentillförseln A kan odla mer vattenkrävande växter och således får gör att jordbrukare både större kvantitet och högre kvalitet. en inkomstökning genom Inkomstökningen (AY) för jordbrukaren blir vid i övrigt oförändrade

förhållanden avgörande för skuggpriset på vatten. med ovanstående är att skuggpriset kommer Ett problem resonemang en genomsnittssiffra, dvs. blir skuggpriset

êxX

att motsvara per m3 vatten.

Det marginella värdet kan avvika från detta värde och i de flesta fall är det marginella värden vi är intresserade av. Denna och en del andra svårigheter är dock av åtskilligt lägre dignitet

än de som uppstår om vi försöker anpassa denna metod till sjukvårdsområdet. inom detta område skulle alltså hälsa, som en intermediär produkt, värderas som mindre ger upphov till i till den inkomstökning sjukdom och högre produktivitet. Ett räddat människoliv form av längre arbetstid skulle enligt denna metod värderas till nuvärdet av förväntade inkomster

för denna människa Huvudkritiken mot detta resonemang är naturligtvis att man bortser från alla andra faktorer än inkomstförändringen. Folk ärju i allmänhet 1 Beträffande frågan om att betala för sjukvård som innebär mindre lidande och ett mer villiga man skall dra bort konliv även om man inte skulle få någon inkomstökning. I och sumtionen eller ej vid meningsfullt denna metod hänvisas till med att man är villig att betala för detta så har dessa faktorer ett värde Bengt Mattsson: Vägtra- för människorna i ett samhälle och således även för hela samhället? ñkolyckornas samhällsekonomiska kostnader, sid. 30-32. Som tidigare 3.1.3 Kostnadsminskning påpekats kommer frågan om människovärdering innebär att man Denna metod, som vi utgick ifrån i inledningskapitlet, att behandlas i en separat från den kostnadsreduktion (för en mer exakt definition av skrift. utgår 2 Se avsnitt 1.2.2. se avsnitt 3.2) man skulle få om den offentliga kostnadsbegreppet

Kostnader

nyttigheten ej behövt produceras eller producerades i mindre omfattning. Fördelarna (benefits) med ett projekt, t. ex. stationär vägbelysning, mäts således i form av minskade olycks- och tidskostnader. Det största problemet med att mäta ett projekts fördelar på detta sätt hänger samman med identifikationen av de alternativ som möjliggörs genom t. ex. färre olycksfall i vägtrafiken. I många fall måste en inbesparing innebära att man kan förverkliga alternativa utgiftsprogram. Här är man dock oftast okunnig om alternativen. Vad blir följden om hälften av alla trafikolycksfall försvinner? Hur kommer den lediga kapaciteten, som blir den momentana effekten, att utnyttjas på t. ex. kirurgavdelningar? Vilken effekt på sjukhusutbyggnad, ambulansantal, personalantal OSV. kommer en sådan reduktion att få på längre sikt? Hur kommer de resurser som friställs att användas? Det finns oftast ingen information om dessa förhållanden. Det är ju också ganska naturligt att man inte lägger ned arbete på att beräkna kostnader för alternativ, som man inte tror kommer att förverkligas. Vad kan man då göra i denna situation? Låt oss försöka att med hjälp av figur 1 belysa problemställningen. Antag att vi i denna figur på en vågrät axel mäter kvantitet (q) och på den lodräta pris per enhet (p). Diagrammet skall visa en förenklad bild av

utbud och efterfrågan på sjukvårdstjänster av trafikolyckor. Vi

på grund antar alltså här att vi med hjälp av något kvalitetsindex kan uttrycka olika typer av trafikolyckor i en enhet, dvs. någon form av standardolycksfall. På q-axeln mäter vi således antal sådana standardolycksfall. På p-axeln visas pris och kostnad per standardolycksfall. I figuren är inlagd utbuds- (U) och efterfrågekurvor (E). Utbudskurvan visar vilka samhällsekonomiska sjukvårdskostnader som är förknippade med ett ökat antal olycksfall. Det lodräta avståndet under kurvan visar således kostnaden för det marginella Ytan olycksfallet”. under kurvan fram till en viss nivå (t. ex. qo) visar samhällets totala sjukvårdskostnader för att under en viss tidsperiod ”bota” qo trafikolycksfall. Vi förutsätter att? vi på ett meningsfullt sätt kan definiera bota. Det är inte nödvändigt att denna definition måste innebära att patienten återvinner samma status som före olycksfallet. Tidsperspektivet är här mycket viktigt. Vad som kan göras på kort sikt kan skilja sig från de resursuppoffringar som krävs på längre sikt. Till denna fråga återkommer vi dock längre fram. Vi kan här nöja oss med att förutsätta att vi har fastställt tidsperioden till t. ex. ett år och att inga stora säsongsvängningar förekommer.

Flera undersökningar pekar på att sjukvårdskostnaderna är relativt

proportionella mot vårdmängden och att någon snabbt stigande marginalkostnad ej förekommer. Vi har därför dragit vår utbudskurva så att den visar relativt konstanta kostnader, som när vi närmar oss kapacitetsgränsen dock börjar stiga. Efterfrågekurvan visar vad patienterna är villiga att maximalt betala för att bli ”botade”. För varje punkt på efterfrågekurvan kan 1 Se t. ex. M S Feldstein: man alltså, om man fäller normaler till axlarna, se hur många Economic Analysis for standardolycksfall” (på q-axeln) som är villiga att betala ett visst pris Health Service Efficien- (på p-axeln) eller mer. cy. Amsterdam 1967.

46 Kostnader

E1 E0

Uo=U1 \

P3 P2 P0

L_ __ _ __ _ __ _ _ _ P1 I-igur 3:] Principskiss q över utbud och efterfrågan på sjukvård.

Lutningen på kurvan innebär att vi utgår från som ett rimligt antagande att folk värderar botandet” ganska olika. Detta kan bero på men också på hur man upplever skadan, vid vilken inkomstskillnader, tidpunkt den inträffar etc. Vid en s. k. fri marknadsprisbildning skulle jämvikt (dvs. ett läge där planerat utbud motsvarar planerad efterfrågan) under period 0 uppnås och utbjudna kvaniteten motsvarar vid priset po, där den efterfrågade qo. Hade vi inom sjukvården en fri marknadsprisbildning skulle vi få information om detta pris och därigenom veta hur de som konsumerar” sjukvård värderar denna på marginalen, dvs. vid små förändringar från qo. Nu har vi emellertid inom sjukvården det förhållandet att marknadsmekanismen har satts ur spel och mycket låga priser införts. I figuren illustreras detta av priset pl, vilket ger jämviktskvantiteten ql. (Vid trafikolyckor, där vårdbehovet oftast år akut, är det troligt attjämviktskvantiteten nås och således inga köer skapas.) nu att vi genom att sätta in kraftiga åtgärder för ökad Antag trafiksäkerhet kan få en minskad efterfrågan på dessa sjukvårdstjänster under motsvarar nästa period (= period 1). Denna minskade efterfrågan E1 i figuren. Priset är oförändrat pl , men jämviktskvantiteten blir lägre och motsvarar (.12. Beräknar vi fördelarna för samhället genom att mäta kostnadsminskningen är det alltså den streckade ytan under utbudskurvan från q, till q; som är relevant. Antar vi att kostnaderna från q; till q, är linjärt stigande blir följaktligen den praktiska kalkylen: + P2 “ den skuggade ytan z P3 Uli Q2)- 2

Kostnader 47

Låt oss kalla denna kostnadsminskning för Z. Trafikolyckspatienternas värdering av denna resursmängd är enligt våra förutsättningar lägre än Z. Problemet för oss blir om vi skall värdera denna förändring med hjälp av de marginella produktionskostnaderna eller enligt en tänkt efterfrågekurva som visar vad patienterna maximalt skulle vara villiga att betala för den ändrade kvantiteten. Svaret på denna fråga blir, vilket f. ö. gäller all skuggprissättning, beroende på vad alternativet är, dvs. hur man tror att systemet kommer att reagera när denna förändring sker. Ett tänkbart fall är att man använder dessa resurser helt inom sjukvårdssektorn och minskar köernas längd för andra sjukdomar. Värdet av denna resursfördelning blir bestämt av hur patienterna värderar bättre vård, snabbare behandling av gallstensfall etc. De inbesparade resurserna kan framförallt komma att användas till förbättrade för vårdmöjligheter icke-akuta fall. Vid sådana gäller oftast att man får ställa sig i kö, dvs. vid det existerande priset (l2-kronan”) råder överskottsefterfrågan på nyttigheten. l figur 2 illustreras detta förhållande. Utbudet av sjukvårdsmöjligheter antas där på kort sikt givet och lika med qo. Beroende på friställning av resurser inom vården av trafikolycksfall kan kapaciteten ökas till q, (sträckan q,qo motsvarar q,q2 i figur l). Marknadspriset (12-kronan) motsvarar p, . Kölängden antages vara qo q2. Efter ökningen av utbudet till U, sjunker kön till q, qg. Denna förändring kan värderas till den skuggade ytan i figuren enligt den princip vi angivit i avsnitt 1.2.2. Det är omöjligt att säga något generellt om storleken av den skuggade ytan i denna figur i jämförelse med den tidigare beräknade Z. ytan Nedanstående yta kan vara större än, lika med eller mindre än Z beroende på hur man fördelat resurserna mellan akutvård (t. ex. trafikolycksfall) och icke-akut vård (t. ex. gallstensfall som inte är akuta men där operation inom en viss tid måste ske.)

P1 50:51 \ IvYgur 3:2 Principskiss över utbud, efterfrågan och prissättning inom Q0 Q1 Q2 sjukvårdswnrådet.

48 Kostnader SOU l975zl3

En annan möjlighet till alternativ användning av de friställda resurserna är att man minskar resurstilldelningen till sjukvården med samma mängd som de färre vägtrafikolyckorna inbesparat och fördelar dessa resurser på ett antal sektorer utanför sjukvårdssektorn. I detta fall skulle under konkurrensliknande prissättning likhet kunna uppstå mellan gällande och kostnader för den ytterligare resursinsats som marknadspriser blivit möjlig genom att vi reducerat antalet vägtrafikolyckor. Detta innebär således att konsumenterna värderar de inbesparade resurserna till Z, dvs. kostnadsminskningen inom sjukvårdssektorn. Att man bjuder ut sjukvårdstjänster som medför högre kostnader än de värden konsumenterna enligt efterfrågekurvan sätter på dessa är liktydigt med att man inte accepterar den s. k. konsumentsuveräniteten. Samhället (= de styrande i samhället) anser av vissa skäl att dessa produkter skall värderas högre än vad enskilda individer gör. Detta kan bero på att ifråga har stora positiva externa effekter (t. ex. minskad smittotjänsten risk för andra individer av att en individ vaccineras) eller att man inte den rådande välfärdsfördelningen. Vad beträffar vård av accepterar trafikolycksfall tycks det oss som det senare argumentet (fördelningsm0tivet) är det starkaste, när det gäller orsakerna till att man sätter marknadsprisbildningen ur spel. Låga priser på sjukvård kan vara ett sätt att öka möjligheten för låginkomsttagare att bygga upp sitt human- Att hålla låga priser på sjukvård (och/eller undervisning) kan

kapital”.

vara ett bra sätt att komma åt de snedheter i fördelningen av produktionsresultatet, vilka erfarenhetsmässigt är typiska för marknadshushållpå detta vis en minimistandard när det ningen. Medborgaren garanteras gäller vad som kan anses vara viktiga varor och tjänster (t. ex. sjukvård, undervisning och bostäder). Att uppnå den önskade relativa fördelningen av inkomster kan möjligen gå bra via traditionell finanspolitik (skatter Däremot ofta det man vill fördela genom förändoch bidrag). påverkas eller transfereringar. Storleken på den omtalade kakan, ringar av skatter som skall delas, är således ej opåverkad av hur man skär bitarna. Vid eller (vilket vi tror är viktigast) vid alltför snabb höjning av höga skatterna kan effekten bli att arbetstiden sjunker, vinsten med och därmed till falskdeklaration ökar, motivet till att förlägga benägenhet verksamhet i andra länder ökar etc. för att 1 Metoden är dock ej Vi kommer att använda oss av kostnadsminskningsmetoden invändningsfri, då den värdera fördelar, då vi anser, vilket vi försökt underbygga ovan, att denna har vissa brister ur målmetod är helt överlägsen inom det område vi skall undersöka. Samtidigt effektivitetssynpunkt. Se t. ex. B Mattsson: ”Kol- har vi dock pekat på en del svagheter som åvilar denna metod men som vi lektiva transporter - en inte kan se något sätt att undvika. fördelningsfråga” i och Låt oss nu försöka klara ut vad vi menar med resursuppoffring Landstingets Tidskrift nr 7/74. kostnad, vilket tidsperspektiv vi vill anlägga och liknande frågeställningar.

Kostnader

3.2 Kostnadsbegreppet

3.2.1 Definition av kostnad

Som vi tidigare berört är alternativkostnad den term som ekonomer alltid för fram när de skall definiera kostnadsbegreppet. Låt oss hämta en definition av detta begrepp ur en mycket använd bok i den grundläggan-

de utbildningen i nationalekonomi vid universitet och högskolor?

Definitionz The alternative 0r opportunity cost of producing one unit of commodity X is the amount of commodity Y that must be sacrificed in order to use resourses to produce X rather than Y. This is the social cost of producing X.

Denna definition håller under förutsättning att det enda alternativet som finns till att producera X är att producera Y. Finns flera alternativ till att producera X, t. ex. att producera lite Y, Z eller W, blir problemet svårare. Alternativkostnaden till att producera en viss mängd av vara X kan då uttryckas som förlorad möjlighet till produktion av tre andra varor. För att i detta fall få ett entydigt alternativkostnadsbegrepp måste priser införas för att det skall bli möjligt att väga de alternativa möjligheterna mot varandra. Antag att y enheter av varan Y, eller z enheter av varan Z eller w enheter av varan W kan produceras, om vi avstår från att producera ytterligare x enheter av varan X. Alternativkostnaden för de x enheterna av vara X blir då bestämd av vilket värde som är störst av: ypy, zpz eller wpw. Priserna står här som mått på de nyttoökningar som konsumenterna gör om mängden z, eller y eller w produceras. Detta visas i figur 3. Som ett nödvändigt villkor (om inte är efterfrågesambandet fullständigt priselastiskt, dvs. så länge inte efterfrågekurvan går fullständigt horisontellt) måste då gälla att kvantiteterna z, y och w kan betraktas som marginella förändringar av produktionen. Priserna pz och pw) skall alltså avspegla hur folk

(py, på marginalen

värderar en förändring av den producerade kvantiteten av dessa varor. Denna värdering kan tänkas ske på marknader. Där inga marknader finns, eller där samhället 1 C E Ferguson: Microej vill acceptera gällande marknadspriser, uppstår ett economic Theory, 1969. behov av skuggprissättning. Under förutsättning att vi har kunnat skaffa Sid. 185.

Vara Y Vara Z Vara W

.øva-øxxw/:âtrrrøsøvømwxf

Figur 3:3 Illustration av N52/ Cl begreppet alternativå kostnad.

50 Kostnader

korrekta” priser blir alternativkostnaden för de x enheterna bestämd av vilken av ytorna zpz och wpw, som är störst. Detta innebär att den ypy, av de fyllda staplarna i figuren som är störst (= har störst yta) kommer att bestämma alternativkostnaden för vara X. Är det t. ex. som är

ypy

störst blir samhällets alternativkostnad för att producera x enheter lika med För att denna produktion av vara X skall vara önskvärd måste ypy.

alltså gälla att xpx

ypy. Som vi tidigare sett är det i vårt fall med sjukvårdskostnader så gott som omöjligt att strikt följa ovanstående beräkningsmetod. Dels är vi okunniga om den bästa användningen av friställda resurser, dels är vi okunniga om hur konsumenterna värderar ökade kvantiteter av en rad nyttigheter. Antag att vår vara X motsvarar sjukvård av trafikolycksfall. Vi vill nu fastställa fördelen för samhället av att kunna minska denna vård. Vi kan tänka oss en kirurgavdelning, där efterfrågan är kontinuerligt ökande över tiden och där efterfrågan på exempelvis operationstjänster utgörs av trafikolycksfall, gallstenspatienter, blindtarmsfall och magsårspatienter. Låt oss för enkelhets skull antaga att dessa fyra olika typer täcker samtliga operationsfall på en kirurgavdelning. Antag att vi med oförändrade åtgärder skulle få en efterfrågan enligt figur 4 mätt i något index som visar anspråkstagandet av operationsresurser för dessa olika typer. l figuren är också inritat ett antagande om insatta åtgärder inom trafiksäkerhetsområdet, vilket i vårt exempel skulle innebära att efterfrågan på sjukvårdstjänster för trafikolycksfall kunde hållas konstant fram till år 2005. De sparade operationsresursema motsvarar den skuggade ytan i figuren. - i motsats till t. ex. Förmodligen är det inte så att sjukvårdsområdet och telefonsektorn - tillhör de områden som har trafik-, elförsörjnings-

1 Se M S Feldstein: a.a. starkt fluktuerande marginalkostnaden Faktorer som kännetecknar de

Index för anspråktagna operationsresurser 160

.x »av -: . .-.*°'-'.-'.3"5'-"='.'7 120 40 30 Vägtrafikolycksfall 30 40

Figur 3:4 Principskiss 40 över utvecklingen av 30 Gallsten efterfrågan på en kirurg- Ä r I Ål avdelnings operationsresurser. 1975 1985 1995 2005

Kostnader 51

områden som har stora kostnadsvariationer är: a) de kan ej utan betydande kostnader producera för lager, utan b) måste producera direkt för avsalu och c) efterfrågan varierar under dagen eller under en säsong. Såvitt vi kan bedöma kan sjukvårdssektorn producera för lager i den betydelsen att man kan ordna kölistor för flera typer av operativa ingrepp. Akutfall i form av trafikolyckor, blödande magsår, brusten ”blindtarm” etc. kan få omedelbar förtur. Övriga fall (t.ex. lindrigare gallstensfall, lindrigare magsårsfall, där operation anses nödvändig osv.) får då tjäna som buffert och kan dämpa efterfrågesvängningarna. Hittills har vi förutsatt fullständig flexibilitet när det gäller utbudet av de operationsresurser som behövs. En ökad realism i vår diskussion måste innebära att vi tänker oss att kapaciteten byggs ut i intervall. Detta gäller t. ex. behovet av en ny operationsavdelning eller nya vårdavdelningar. Problem med hur kapaciteten kan förändras över tiden och vilka kostnader detta medför är så stora att vi ägnar dem ett speciellt avsnitt, där de sparade operationsresursernas roll belyses.

3.2.2 Tidsperspektivet Som vi har berört tidigare är vård av trafikolycksfall något som dagligen sker på våra sjukhus och som kan beräknas ske även i framtiden. Våra beräkningar blir knappast intressanta om vi försöker beräkna hur sjukvårdskostnaderna kommer att utvecklas i framtiden, om vägtrafikolycksfallen försvinner helt. Däremot kan man tänka sig att påverka antalet olyckor, och en relevant problemställning kan vara att undersöka hur sjukvårdskostnaderna påverkas av att man under t. ex. en 30-årsperi0d lyckas hålla antalet vägtrafikolycksfall konstant. I figur 4 antog vi att antalet sjukhusvårdade vägtrafikolycksfall kunde hållas konstant fram till år 2005. Detta antogs vara en följd av trafiksäkerhetshöjande åtgärder utan vilka antalet olyckor hade stigit med en i figuren. Den

_tredjedel

skuggade ytan i figuren vill vi alltså beräkna. Låt oss ta till ett

matematiskt språk och förutsätta följandez

T + m v = x (t)dt

r

T där V = produktionsvolymen, t. ex. antalet vägtrafikolycksfall som får sjukhusvård. T = den tidpunkt då den första enheten skall börja produceras, t. ex. l/l 1975. m = den tid under vilken produktionen sker, vilken är bestämd av vår tidshorisont. Antag att vi kan överblicka 30 år framåt i tiden, 1 Vi följer här en uppläggning av Armen m =30,T+ m=1/12005. Alchian iC0st and Outx(t) = produktionen per period, t. ex. antalet opererade trafikskadade per puts publicerad i år. M Abramovitz m fl: The Allocation of Economic dt = innebär att vi integrerar över tiden, dvs. ”summerar” produktions- Resources, Stanford volymen över tiden. 1959.

52 Kostnader

Vår är nu att se hur kostnader kan knytas till dessa variabler

uppgift

och hur kostnader påverkas av förändringar av dem. Om C betyder kostnad, dvs. nuvärdet av framtida resursuppoffringar, har vi att: C = f(V,x,T,m)

Hur påverkar nu tiden kostnaderna? Låt oss påstå följande:

F” ac

älok=vo

:Ino Ovanstående innebär att ju längre tid det flyter mellan beslutet att producera och leveransen av produkten desto lägre blir kostnaden. I och med detta är vi inne på den klassiska frågan om lång och kort sikt. Kort sikt skulle innebära ett näraliggande T och lång sikt ett mer avlägset. Det finns således ej både en långsiktig och en kortsiktig kostnad för ett givet produktionsprogram. För varje givet produktionsprogram finns det en kostnad och icke två. Denna enda kostnad är definierad av hur man på billigaste sätt kan framställa den givna produkten. Vårt påstående innebär alltså att man får lägre kostnader om T ligger två år fram i tiden än om T är i morgon med allt i övrigt lika. Skall vi alltså på ett sjukhus från och med i morgon klara av en fördubblad operationsmängd blir detta väsentligt dyrare än om vi vet att vi har två ånpå oss att möta denna ökning. Låt oss föra över resonemanget till vår problemställning rörande t. ex. ett konstanthållande av vägtrafikolycksfallen under en 30-årsperiod. I figur 4 antog vi en fullständigt flexibel utbyggnad av ”produktionsresurserna”. Låt oss släppa detta antagande och mera realistiskt förutsätta att en kapacitetsökning måste ske språngvis”. (Se figur 5.) I detta fall skulle vi alltså kunna räkna med att en utbyggnad kan i tiden om vi lyckas hålla olyckorna konstanta. Den ena skjutas framåt

gången från to till ti, och den andra från t, till t, . Kostnadsminskningen

blir följaktligen, om vi kan förutsätta oförändrade reala byggnads- och utrustningskostnader under respektive period, lika med: I V K _ K K _ K j,

(1+r›to (1+r›to mot! 1+ntr

där K =kostnaden vid tidpunkt to eller ti, i reala termer för att bygga ut anläggningen i viss omfattning.

K =kostnaden vid tidpunkt t, eller t. i reala termer för att bygga ut

anläggningen iviss omfattning. r = samhällets diskonteringsränta.

Under förutsättning att r0 blir ovanstående uttryck positivt, då

tåto och t.t,. Detta innebär således att en kostnadsbesparing i

nuvärde gjorts. Hur skall vi då föra över detta till sådana kostnadstermer som är relevanta för vår diskussion? Kan vi approximera med något slags

Kostnader 53

Index för operationsresurser

Kapacitetsbehov då antalet vägtrafikolyckor ökar

Kapacitetsbehov då antalet _ vägtrafikolyckor -T hålles konstant I ___| _,_ _,. | ”g -ø “T l ..- I | I 160 | : 120 l i l : : 1 I

i

l | I I | I 1 I l l l _l \ v l . , , År

1975 o 1985 o 1995 *1 1 2005

Behovet . __ Erforderlig kapacitetsökning vid en ökning av antalet Hg”, a? __ _j_ väguafiko|ycksfan operanonsresurser vid __________ olika utvecklingar för .. Erforderlig kapacitetsökning om vägtrafikolyckorna förblir oförändrade fram till och med år 2005. vägtrafikolycksfallen.

genomsnittlig avskrivningssumma för byggnader och utrustning? För att svara på dessa och andra likartade frågor går vi nu över till ett avsnitt om sjukvårdens kostnadsstruktur.

3.3 Kostnader inom sjukvården

För att få en första överblick över sjukvårdens kostnadsstruktur kan vi se på t. ex. sjukhusens redovisning av sina kostnader. är då att

Typbilden

med de avskrivningsprinciper som tillämpas kommer löner och lönebikostnader att stå för cirka 70 % av de redovisade årliga driftskostnaderna. Den därnäst redovisade största kostnadsposten är utgifter för byggnader

och utrustning* Låt oss börja med denna uppdelning och granska huruvida de av landstingen och sjukvårdsförvaltningarna redovisade siff-

rorna för dessa två poster har någon relevans i en samhällsekonomisk kalkyl. I avsnitt 3.4 kommer vi mer i detalj att redovisa vilka källor vi använt för beräkning av sjukvårdskostnaderna.

3.3.1 Löner

Kan vi utan vidare acceptera redovisade löneutbetalningar som mått på det sociala värdet av den produktion, som arbetskraften framställt? I hur hög grad avspeglar lönenivåer produktivitetsskillnader mellan olika slag av 1 Se t. ex. ”Kostnadsarbetskraft? Skall vi exempelvis acceptera att 8 000, 3 500 och 2 500 kr analys 1972, Sjukvårdsper månad är goda mått på det samhälleliga värdet av vad en läkare, förvaltningen i Göteborg.

54 Kostnader

sjuksköterska resp. biträde producerar på marginalen under motsvarande tidsperiod? En kritik som brukar riktas mot att använda lönerna som mått på produktivitetsdifferenser är att lönerna i hög grad är s. k. administrerade priser och således ej fastställda i konkurrensmarknader. Vidare kan anföras att mycket av de höga lönerna för t. ex. högt utbildad arbetskraft troligen kan betecknas som en kvasiränta (rent”), som har kunnat bevaras genom t. ex. utbudsrestriktioner. Med kvasiränta menar vi i detta sammanhang att lönen överstiger vad som skulle behövas för att syssel-

sätta ett önskat antal personer i ett visst yrke Antag att ett

samhälle för att klara av att uppfylla givna mål bl.a. behöver 20 000 läkare, 50 000 lärare och 1 000 000 industriarbetare. Antag vidare att de lönenivåer som skulle behövas vid fritt yrkesval för att få precis ovanstående antal inom dessa yrken var för läkarna 60 000 kr per år, för lärarna 40 000 kr per år och för industriarbetarna 40000 kr per år. Antag slutligen att de verkliga lönerna per år är 100 000 kr för läkarna, 50 000 kr för lärarna och 40 000 kr för industriarbetarna. Då blir kvasiräntan enligt tabell l. Vilken effekt får dessa kvasiräntor på längre sikt? l ett samhälle med fullständig konkurrens kommer de att försvinna i och med att arbetskraf-

ten söker sig mot de sysselsättningar, där räntor finns och från de yrken

som har låga eller inga kvasiräntor. I och med att vi för in denna process i bilden måste vi släppa det ovan (orealistiskt) gjorda antagandet att

den efterfrågade kvantiteten av NI , och Ni är given. Dessa kvantiteter

Np

är naturligtvis bl. a. en följd av lönens storlek. Arbetsgivarna vill inte anställa lika många industriarbetare om lönen är 50 000 kr per år som om den är 40 000 kr per år om allt i övrigt är lika. Ett effektivt sätt att skaffa sig höga löner är att tillämpa utbudsrestriktioner av någon typ. Låt oss demonstrera detta med hjälp av figur 6. Antar vi att ovanstående exempelvis gäller läkare kan qo ivårt exempel tänkas motsvara 10 000 läkare, vilka arbetar vid en viss tidpunkt. Antag att efterfrågan på läkare stiger (efterfrågan ökar från E0 till E1). Vid denna nya tidpunkt är, under förutsättning av fullständig konkurrens, (U) PH (60 000 kr i vårt tidigare exempel) förenligt med jämvikt mellan

1 Termen kvasiränta utbud och efterfrågan på läkare. Denna jämvikt innebär kvantiteten q]

används med olika Genom utbudsrestriktioner (intagningsspärrar och/ (säg 20 000 läkare). innebörd. Här avses eller legitimeringsbestämmelser kan vara tänkbara åtgärder) kan ej kvantiskillnaden i genomsnittlig lönenivå utan och med fritt tillträde till yrket. Man kan även avse Tabell 3:1 Begreppet kvasiränta. skillnaden mellan vad arbetskraften får i lön Behov av resp. Erforderlig Konstaterad Kvasiränta yrkeskategori lön = W för lön = W W - W och den lägsta lön var = N att få N och en kan tänka sig för att stanna kvar i Antal pers. k_rper år kr per år kr pcr år nuvarande sysselsättning, Läkare 60 000 100 000 40 000 20 000 (Nl) dvs. i tig. 6 ytan mellan 50 000 10 000 p; linjen och U kurvan, Pedagoger 50 000 (Np) 40 000 och likaså vid fritt l Industritillträde ytan mellan p 1 arbetare 1 000 000 (Ni) 40 000 40 000 0 linjen och U kurvan.

Kostnader 55

Lön U

U,

Antal g arbetare av en viss kategori Figur 3:6 Effekten på U = utbudet med utbudsbegränsning U - utbudet utan utbudsbegränsning lön och arbetsvolym vid III utbudsrestriktioner för E0 efterfrågan vid tidpunkt 0 E, = efterfrågan vid tidpunkt 1 en viss yrkesgrupp.

teten stiga så mycket, utan endast till 15 000 (q, ). Genom denna

utbudsrestriktion (U) har man lyckats höja sin lön till P, (100 000 kr per år). Accepterar vi nu 100 000 kr per år som ett samhälleligt mått på en läkares produktionsinsats innebär det att:

a) vi accepterar att efterfrågekurvan är ett bra mått på värdet av arbetskraftens marginalprodukt vid olika sysselsättningsnivåer, b) vi accepterar i analysen gällande institutionella förhållanden, som gör att lönerna genom utbudsrestriktioner kan hållas uppe.

Låt oss nu se om vi kan utgå från de förutsättningar som a) och b) 1 Den amerikanske ekoinnebär. nomen 1: l- Denison har studerat ekonomisk tilla) Det finns naturligtvis ett visst berättigande i en invändning, som växt i USA och vissa västinnebär att lönestrukturen i ett samhälle iviss utsträckning är traditions- europeiska stater (Why Growth Rates Differ och bunden. Dock verkar det mindre troligt att man i längden skulle vara The Sources of Economic villig att betala mer för en läkare än för en sköterska om båda klarar av Growth). Han finner i en arbetsuppgift lika bra. Det verkar därför rimligt att efterfrågeförhål- dessa böcker att proportionalitet mellan lönelandena t. ex. när det gäller sjukhuspersonal på ett acceptabelt sätt visar nivåer och marginalpro-

marginalproduktivitetsförhållanden.l duktivitetsnivåcr verkar

b) Denna punkt innebär att man accepterar rådande institutionella gälla för alla sektorer vilket man ofta finner att göra i cost-benefit- utom jordbruket i USA förhållanden, sig nödsakad och de stater i Västeuroanalyser (cba) då man är tvungen att begränsa sina frågeställningar. En pa, vilka är föremål för tänkbar cba är här att man försöker värdera samhällets kostnader och hans intresse. Denisons intäkter om man tar bort utbildningsspärren. Kostnaderna blir då att fler studie är naturligtvis inte disaggregerad så långt att

människor (qi -q,) söker sig till detta yrke och alternativproduktionen

han studerar sköterskeför dessa måste beräknas. Likaså måste kostnaderna för själva utbild- löner, läkarlöner etc.

56 Kostnader SOU l975tl3

ningen öka när antalet stiger. Dessutom förekommer naturligtvis vissa administrativa och politiska kostnader för att ta bort spärren. Frågan måste noga förberedas med utredningar och dylikt. Fördelen i form av en konsumentöverskottsökning motsvarar den skuggade ytan i figuren. En ytterligare fördel kan vara att man genom denna åtgärd sänker inkomsten för en privilegierad grupp och uppnår kanske därmed en mer acceptabel inkomstfördelning. i Vår slutsats ,blirratt vi måste acceptera gällande löner, som mått på produktionsinsatser. Framförallt av nedanstående skäl anser vi oss tvungna till detta:

a) Vi måste utgå från vissa institutionella förhållanden. Vi kan inte ge oss in på att uppskatta löner vid fritt tillträde till olika yrkesbanor. Det finns säkerligen kvasiräntor i t. ex. läkarlönerna, men det skulle kräva mycket omfattande utredningar för att klarlägga denna fråga och vi kan således inte anses ha några möjligheter att här göra någon beräkning. Vårt jobb är ju inte att göra en samhällsekonomisk kalkyl av fördelar och kostnader med t. ex. ett annat utbildningssystem inom sjukvården. b) Vissa skäl talar för att efterfrågekurvan avspeglar marginalproduktivitetsförhållanden. En alltmer utbyggd sjukhusadministration borde t. ex. verka för att man efterfrågar folk med den utbildning som krävs för ett visst jobb och inte folk med den utbildning som av hävd har ansetts nödvändig för ett visst arbete. Låt oss nu gå in på ett annat problem inom detta område, nämligen

om vi kan anse att sjukvårdens lönekostnader i allmänhet är direkt

påverkade av produktionens omfattning. Det finns inom sjukvården uppenbarligen lönekostnader, som kan betraktas som fasta. Även om man skulle lyckas med att hålla vägtrafikolyckorna konstanta under 30 år kommer det att behövas ett visst minsta antal personer vid sjukhusens olycksfallsintag. Det kommer att behövas en överläkare på t.ex. en kirurgavdelning etc. Huvudregeln när det gäller lönekostnader anser vi dock vara att de varierar med produktionens omfattning. Naturligtvis gäller ej detta dag för dag och kanske inte ens under ett budgetår, men däremot på lite längre sikt. Lyckas man hålla antalet vägtrafikolyckor konstant under 30 år kommer detta säkerligen inte att innebära att man inte efterfrågar fler läkare, sköterskor, osv. Säkerligen kommer efterfrågan på folk med sjukvårdsutbildning att stiga. Däremot kan denna ökningstakt dämpas om vi kan minska relativa andelen vägtrafikolycksfall på sjukhusen. Såsom grundantagande i de fortsatta beräkningarna kommer vi således att förutsätta att lönekostnaderna på avdelningar, inom intensivvård, vid operationer går att direkt knyta till långsiktiga variationer i antalet vägtrafikolycksfall.

3.3.2 Utrustning och byggnader Problemen med denna utgiftspost har tidigare delvis berörts. De hänger dels samman med tidsperspektivet, dels med att här finns gemensamma

Kostnader 57

kostnader för många områden. När det gäller tidsperspektivet har vi preciserat vår kalkyl till att avse en relativt lång period, kanske 30 år. Detta innebär att man kan komma att kunna skjuta en del nybyggnader framåt i tiden om man kan begränsa ökningen av antalet vägtrafikolyckor. Detta förhållande gör att en del utgifter för nya byggnader verkligen får betraktas som av vägtrafikolycksfallen orsakade kostnader. Vi har en reell valmöjlighet och därmed föreligger en kostnadssituation. Av sjukhusen redovisade kapiteltjänstkostnader, dvs. avskrivning och ränta, baseras i allmänhet på historiska anskaffningsvärden. Man tillämpar vanligen en linjär avskrivning på 30 år för byggnader och 10 år för inventarien För att en rättvisande kostnadsjämförelse skall kunna ske erfordras att avskrivningsbeloppen beräknas isamma penningvärde som övriga driftskostnader. Vid penningvärdeförändring bör då istället nyanskaffningsvärdet utgöra grund vid beräkning av avskrivning för att ett mer korrekt mått på den långsiktiga resursförbrukningskonsekvensen skall erhållas. Det stora problemet är dock att det inte finns någon enkel och entydig metod att fastställa nyanskaffningsvärden. Vi kommer i våra kalkyler att utgå från en beräkning av byggnadskostnaderna per vårdplats

som har gjorts i samband med sjukvårdsförhandlinganz Dessa värden är

uttryckta i 1965 års priser och kommer därför i våra kalkyler att skrivas upp till 1972 års priser med hjälp av byggnadskostnadsindex för stenhus. Beträffande sjukvårdsutrustning i form av röntgenapparatur, operationsitrustning, syrgasapparater osv. används dessa i allmänhet av en mängd patienter med olika åkommor. Kunde man antaga att t. ex. en röntgenapparats livslängd var bestämd av antalet tagna plåtar skulle kostnadsfördelningen vara okomplicerad. Apparaten kunde exempelvis vara förbrukad efter 100 milj. tagningar. Genom att då dividera kapitalutgiften med 100 milj. skulle man få en reell kostnad per plåt för apparatanvändningen. l viss mån slits naturligtvis sådan här apparatur fysiskt. Till en mycket stor och förmodligen oftast dominerande del 1 dock Utredning av självhänger apparatens livslängd samman med utvecklingen på det kostnadsbegrcppet vid tekniska området. Denna utveckling medför att en viss utrustning blir sjukhusredovisning. ekonomiskt olönsam (obsolet) långt innan den är fysiskt förbrukad? Stencilerad rapport från expertgruppen för utred- Antag att en röntgenutrustning med begränsat underhåll (byte av röntning av självkostnad vid gen- och bildförstärkarrör) kan användas i 10 år om den utnyttjas sjukvårdsredovisning. intensivt under 10 timmar per dag. Stod apparaten oanvänd Linder ett Kommunförbundet och skynle skulle den kanske ändå komma Landstingsförbundet, att bytas ut efter ytterligare några Stockholm mars 1970. år beroende på att röntgenteknikens utveckling då hade gjort att det var 2 lbid s. 12. lönsamt att ersätta den befintliga apparaturen med en modern apparat. För en presentation av Detta förhållande torde gälla en stor del av den medicinska begreppet obsolet se ”tyngre” W G Salter: Productivity utrustningen. Vi får återkomma till dessa frågor när vi i detalj behandlar and Technical Change, de olika kostnadsposterna. 1960.

58 Kostnader

3.4 Praktisk tillämpning

Vi kommer nu, efter detta allmänna resonemang om kostnadsbegreppet, att redovisa vilka material som finns för att beräkna sjukvårdskostnader av olika slag och hur de redovisade kostnadsuppgifterna måste modifieras för att överensstämma med vår kostnadsdefinition.

3.4.1 Kostnader för transporter av skadade

Ambulanstransporter Beträffande kostnaderna för ambulanstransporter är vi intresserade av värdet av den resursuppoffring som vägtrafikolyckorna i detta avseende medför för samhället. Vi kan till och med begränsa perspektivet till att (med kanske 10%, 20%, möjligen 30% eller gälla hur en minskning 40 %) av antalet vägtrafikolyckor påverkar kostnaderna för ambulans- Betydelsefullt att notera i detta sammanhang är att endast transporter.

IO % av samtliga ambulansutryckningar gäller olycksfalL Av

ungefär olycksfallen utgör vidare vägtrafikolycksfallen endast en del. Även om man således åstadkom en mycket kraftig reduktion av antalet vägtrafikskulle för t.ex. Karlstads vidkommande krävas en alarmeringsolycksfall samma lokaler och sikt förmodligen samma antal central, på kort i form av ambulanser. l våra kalkyler kan vi således bortse från kostnader och för alarmeringscentralen, då dessa i stort är lokalhyror utgifter av en möjlig sänkning av antalet vägtrafikolyckor. Vad som opåverkade och underhällskostnader för däremot kan påverkas är arbetskostnader ambulanser.

Transporter med Övriga fordon Det totalt dominerande fordonet är här personbil. Ibland är det fråga om taxi, ibland transporter med andra personbilar. Någon möjlighet att skilja mellan dessa båda kategorier har vi inte haft. Skillnaden ur kostnadssynpunkt torde för samhället vara ganska liten. Även de som åker med egen bil måste ofta ha någon som hämtar och kör dem från sjukhuset. Kostnadsberäkningarna bygger på förutsättningen att kostnader för bensin och underhåll kan skattas utifrån en svensk genomsnittsbil. till och från den slutna vården förutsätts kräva chaufför med Transporter en alternativkostnad uppskattad som tidslönen för en genomsnittlig industriarbetare. l tidsåtgången är en viss väntetid vid sjukhuset inräknad. Vid transporter för återbesök i öppen vård har samma antagande använts bortsett från att en viss del av transporterna här förutsätts kunna l genomföras av den skadade själv. Med den definition vi givit sjukvårds- Sanunanställning över körsträckor för ambulan- kostnadsbegreppet skall inte någon löne- eller produktionsbortfallskostser”, Karlstads Brandkår. nad för patienter ingå. (Se den avslutande diskussionen i kap. 1.)

Kostnader 59

3.4.2 Kostnader för sluten vård Hotellkostnad Med begreppet hotellkostnad avser vi de kostnader som uppstår bara man har en patient liggande på ett sjukhus. Den består således av kostnader för städning, bäddning, tvätt, ”normal tillsyn (ronden”, hjälp med tvättning m. m. för sängbundna patienter, ombesörjande av interna transporter, temperaturavläsning etc.) samt de servicefunktioner som i övrigt krävs för att sjukhuset skall kunna fullgöra sina funktioner som ett hotell för patienterna (t. ex. uppvärmning av byggnaderna och skötsel av trädgårdsanläggningar). Ett problem med att kunna särskilja hotellkostnaden är att det ej på de olika klinikerna existerar någon direkt information om hur stor del av personalkostnaderna som består av normal service på avdelningen och därmed skall ingå i vårt begrepp hotellkostnad och hur stor del av personalresurserna som används till t. ex. operation, vilken kostnadspost vi särredovisar. Detta problem har stor betydelse, då personalkostnaderna är en dominerande kostnadspost inom sjukvården. Ett sätt att lösa detta problem är att vi undersöker personalkostnaderna för sjukvårdsanläggningar, vilka mer ensidigt är inriktade på hotellverksamhet. Detta gäller för långtidsvården. Visserligen har man i denna vårdform en stor andel äldre patienter som i hög utsträckning inte kan klara sig själva och därför kräver mycket vård. För en stor del av vården av trafikolycksfallen gäller emellertid samma sak. Patienterna är sängbundna och måste ofta ha hjälp av sjuksköterskor och/eller biträden. Det är därför vår bedömning att den somatiska långtidsvården är av motsvarande omfattning som akut- och långvård av trafikolycksfall när det gäller ”hotellkostnaden”. Många sjukhus har numera en kostnadsställeredovisning. (Så är dock ej förhållandet vid Centralsjukhuset i Karlstad.) En långt gående kostnadsställeredovisning med uppdelning på kliniker, avdelningar och olika serviceavdelningar görs vid sjukvårdsförvaltningen i Göteborg. I de två senast tillgängliga (”Kostmadsanalys 1971 resp. 1972) har uppdelningen drivits längre än tidigare och likaså har antalet redovisade sjukhus och sjukhem ökat kraftigt. Beroende på den långt gående differentieringen av kostnadsredovisningen kommer vi i flera fall att utnyttja den ovan nämnda kostnadsanalysen. Personaldelen av hotellkostnaden kommer således att skattas med hjälp av redovisade personalkostnader för somatisk långtidsvård inom Göteborgs kommun. (Se kap. 5.) I hotellkostnaden ingår också kostnader för ränta och avskrivning på fastigheter och inventarier, den s. k. kapitaltjänst-kostnaden. Som tidigare indirekt framgått började kapacitetsproblemen på hotellsidan vid kirurgkliniken i Karlstad .att bli allt mer accentuerade under 1971. Detta torde vara ett vanligt fenomen vid svenska sjukhus att vårdplatserna inte räcker till och kölistor Ifår göras för de ej akuta fallen. Kan antalet trafikolyckor minskas kan vi sålunda påräkna en alternativanvändning av det lediga vårdplatsantalert. En kraftig minskning av antalet trafikolyckor kan t. o. m. på lång sikt leda till att sjukhusavdelningar ej behöver byggas

60 Kostnader

ut så snabbt som annars skulle ha varit fallet eller att nya sjukhusbyggen kan vänta eller göras mindre omfattande. Ränte- och avskrivningskostnaden, beräknad på nyanskaffningsvärdet för fastigheter, skulle då kunna uppfattas som en periodisering av kostnaden för ett framtida sjukhusbygge, vilket till sin storlek är påverkbart. Vi anser därför att de av oss beräknade kapitaltjänstkostnadema kan motsvara samliällsekonomiska kostnader på lång sikt. Vår bedömning är också att byggnader och inventarier vid sjukhus i allmänhet har en fysisk förslitning som är lika snabb som den ekonomiska. När det gäller mottagna interna tjänster från övriga avdelningar separatredovisar vi i vår kalkyl en del av dessa. De poster vi anser skall ingå i begreppet hotellkostnad av mottagna interna tjänster är följande: verkstäder, fastighetens drift, städcentral, tvätt, förråd, personalkök (subv.), övriga sociala kostnader för personal, ambulerande reservpersonal, övriga allmänna hjälpavdelningar, transportcentral, administration, centralarkiv och bibliotek. Kostnaden för patientkök har vi exkluderat då motsvarande kostnadsreduktion kan anses uppstå i hemmet. Vår bedömning av tvättkostnaden är att sjukhustvätten är avsevärt mer omfattande än normal tvätt i hemmet och därför görs ingen reduktion. (För information om kostnadsanalysens omfattning och struktur se bilaga 7.)

Operationer Operations- och anestesitidens längd har, som tidigare nämnts, erhållits från operations- och anestesikort för de vägtrafikolycksfall som intogs i sluten vård under 1969 vid Centralsjukhuset i Karlstad och där operationsavdelningens resurser har tagits i anspråk. När det gäller

personalantalet vid operationer finns en viss variation beroende på hur

komplicerad operationen är. (Se avsnitt 5.3.) Lönekostnaden för operationspersonalen har erhållits från sjukhusadministrationen i Karlstad. När det gäller andra kostnader än löner vid operation har vi i sjukjournalerna uppgifter om eventuella blodtransfusioner, läkemedel och röntgenundersökingar i samband med operationen. Dessa kostnader särredovisas dock nedan under avsnitten röntgen och läkemedel. Operationsavdelningen särredovisas ej som ett kostnadsställe utan ingår i kirurgavdelningen, varför skattningar blir nödvändiga. För övriga kostnader vid operationer (kapitaltjänstkostnader, sterilisering av instrument, uppvärmning och städning av lokaler etc.) gäller att de i våra beräkningar ingår i ”liotellkostnadskomponenten”.

bjter- och intensivvård Med eftervård avser vi den “normala” postoperativa vården i form av att man på en speciell avdelning under särskild kontroll får vakna upp ur narkosen. Med intensivvård avser vi en mer bestående vård där en intensivvärdsavdelnings resurser behöver tas i anspråk. Den senare be-

SOU 21975213 Kostnader 61

handlingsformen kan ibland även innefatta respiratorbehandling. Av

sjukjournalerna framgår ej direkt vilken av dessa vårdtyperddet rör sig omr

Beräknar man vårdtiden är det dock relativt enkelt att dra en gräns mellan dessa båda kategorier. Sätter vi en maximigräns på 8 timmar för eftervård får vi i vårt material från 1969 en klar separering. Gränsen 8 timmar är godtyckligt vald som ett försök till skattning av maximal eftervård. Godtycklighcten kan dock försvaras med att det ej existerar någon klar artskillnad utan endast en rätt markerad gradskillnad mellan efter- och intensivvård. En viss skärningsmängd torde förekomma men det är dock ändå meningsfullt att göra en uppdelning på grund av förmodade kostnadsdifferenser. Ytterligare ett argument för oss att göra denna uppdelning är att intensivvården kan betraktas som ett resursintensivt alternativ till den traditionella avdelningsvården medan eftervårdcn mer får betraktas som ett komplement till denna. l bilaga 4 redovisas fördelningen på efter- och intensivvård med angivande av vårdtiden för dc patienter som på grund av vägtrafikolycksfall skrevs in i sluten vård vid Centralsjukhuset i Karlstad år 1969. Genomsnittstiden för eftervård är i vårt material cirka 4 timmar per vårdtillfälle. Denna siffra torde överensstämma ganska väl med vad som genomsnittligt gäller för all eftervård. Med dessa förutsättningar skulle vi kunna utnyttja kostnadsredovisningen för eftervårdsavdelningen på Sahlgrenska sjukhuset. Eftervårdsavdelningens kostnadsredovisning återges i bilaga 7. Eftersom en del kostnadsposter av oss redovisas separat (t. ex. laboratorieundersökningar, blod m. m.) är inte alla poster relevanta för vår kalkyl. Vilka som exkluderats och orsaken till detta kommer att i detalj redovisas i kapitel 5. Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg kan intensivvårdsavdelning ll

betecknas som en renodlad intensivvårdsavdelning När det gäller efter-

vården har vi reducerat den angivna totalkostnaden för att undvika dubbelräkning av poster som vi redogör för på annat håll eller för att ej inkludera poster som är specifika för Sahlgrenska sjukhuset (utbildningskostnader). Poster som har exkluderats för att dubbelräkning skall undvikas är framförallt kostnader för blod, apoteksvaror och laboratorieundersökningar. Den relativa storleksordningen för dessa poster är unge-

fär lika för intensiv- och eftervårdsavdelningarna?

Vid sjukvårdsförvaltningen i Göteborg har medelbeläggningen för intensivvårdsavdelning Il vid Sahlgrenska sjukhuset beräknats. Med hjälp av dessa uppgifter kan vi således erhålla kostnaden per vårdtimme i intensivvård.

Röntgen Antal och typ av röntgenundersökning finns antecknade ijournalerna. En sammanfattning av de röntgenundersökningar som de vid Centralsjukhuset i Karlstad år 1969 1 intagna vägtrafikolycksfallen genomgått ges i Brevuppgift från civilekonom Hans Johnsson, kapitel 5 och bilaga 4. De undersökningar som här är antecknade gäller sjukvårdsförvaltningen i såväl de som givits i den slutna vården som de som erhållits i öppen vård, Göteborg, 1973-01-17. då det har varit praktiskt att behandla alla röntgenundersökningar i ett 2 Se bilaga 7.

62 Kostnader SOU l975zl3

sammanhang. I en av Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet år 1972 tillsatt utredning - vårdkostnadsutredningen - har man låtit undersöka

vissa sjukvårdskostnadcn De för oss mest intressanta kostnadsposterna i

detta sammanhang är de för analyser och undersökningar av olika slag. Bakteriologiska och kemiska analyser av olika prov och röntgenundersökav olika är exempel på sådana rutinbetonade arbetsningar kroppsdelar moment, som det går relativt lätt att knyta en kostnad till beroende på det likartade utförandet gång efter gång. Vi kommer i våra kostnadskalkyler att utnyttja dessa beräkningar. av andra kostnadssammanställningar finns? Möjligheter till jämförelser Som vi tidigare påpekat torde ovanstående kostnader, där kapitalförär dividerad med antal genomlysningar, utgöra en överskattslitningen av samhällets resursuppoffring vid röntgendiagnostik. Orsaken till ning detta är att dylik utrustning kanske framförallt ”förslits ekonomiskt”, dvs. det fysiska slitaget är inte avgörande för när utrustningen ersätts. Eftersom kapitalkostnaden för själva röntgenutrustningen utgör en relativt liten del av totalkostnaden för en röntgenundersökning blir detta fel av mindre betydelse.

Läkemedel

En stor del av de mediciner och läkemedel som sjukvården köper är Oftast är dessa preparat resultatet av relativt skyddade genom patent. långvarig forskning i olika läkemedelsföretags regi. Genom patenträtten garanteras företagen en vinst och uppmuntras att satsa på ny forskning. Företagen tar för sina patentskyddade produkter ut ett pris som ofta är högre än den rena produktions- och distributionskostnaden. mångdubbelt Antar vi att efterfrågan på dessa ”patentmediciner” är relativt prisoelastisk och distributionskostnader är relativt och att framställningsmot framställda kvantiteter skulle vi kunna låga och proportionella illustrera det ovan beskrivna förhållandet med figur 7. får monopolställning med sin patentskyddade medicin och Företaget kan sätta sitt pris så att vinsten maximeras. Vinstmaximum (MR = MC) i en dylik monopolsituation är illustrerat i figuren med priset pm och försåld kvantitet motsvarande qm. Vid fullständig konkurrens och primotsvara monoset = MC skulle jämviktskvantiteten qF. Som syns kan polpriset bli åtskilligt högre än företagets marginella produktionskostnad 1 Jan-lirik Speck och (MC). Thomas Thorbum: Ana- på en del produkter i en ekonomi där konkurren- Monopolprissättning lys av kostnadsförhållan- överensstämmer sen gör att övriga produkters prissättning någorlunda den inom utomlänssjukmed de marginella kostnadsförhållandena leder till ineffektivitet. Ineffekvården. Bilaga till ”Utredning angående beräk- tiviteten består till en del i att konsumenterna får en skev bild av ningsgrunder enligt utom- samhällets och distributionskostnader för monopolvarorna i produktionslänsavtalet”, stencilerad skrift dec. 1973. relation till konkurrensvarorna. Om monopolvarorna i stället prissattes så Se t. ex. l Bergstrand: att skulle konsumenterna, om ej efterfrågan i det relevanta p=MC ”Vad kostar en röntgen- mer av ”monopolvaprisintervallet är fullständigt prisokänslig, efterfråga undersökning, Landsran. Att använda samhällets resurser för att framställa fel produkter” tingens Tidskrift 1971.

Kostnader 63

Pris

MC

17 // Kvantitet qm qF MR

E = Efterfrågesamband MC = Marginalkostnad Figur 3:7 Monopolpris- MR = Marginalintäkt sättning.

eller fel mängder av en viss produkt brukar benämnas ”allokativ ineffektivitet. Den skuggade ytan i figuren visar den samhällsekonomiska förlust som uppstår, då ett monopol ej producerar den mängd där pris och marginalkostnader sammanfaller. En annan typ av ineffektivitet har döpts till ”X-ineffektivitet?) ”X-ineffektiviteten” uppstår när man framställer en vara på ett sätt som är mindre effektivt än vad som är möjligt. Detta kan t. ex. bero på låg motivation hos företagsledningen att gå över till mer effektiva framställnings- och distributionsmetoder. Den höga vinstnivån hos ett monopolföretag kan leda till ”X-ineffektivitet” hos monopolisten beroende på att man saknar starka motiv för att rationalisera produktionen. Förhåller det sig på detta sätt skulle MC-kurvan i figuren vara högre än vad den skulle bli i en hypotetisk konkurrenssituation. 1 H Leibenstein: Allo- De empiriska beläggen för dessa effektivitetsförluster är inte så cativc Efficiency vs ”X- Efficiency, American omfattande och ganska osäkra. Den genomgående uppfattningen är dock Economic Review, June att konkurrensbegränsningens största nackdel skulle utgöras av ”X-inef- 1966. fektivitet”.2 7 Se t. ex. den redovis- Ett skäl till att välfärdsförluster av monopolprissättning inte behöver ning av empiri som finns i Leibenstein: a.a. bli stora eller överhuvudtaget existera ligger i ett monopolföretags dyna- 3 För ytterligare diskusmiska effektivitetsövertag om stordriftsfördclar existerar inom sion och beräkningar se branschen. skulle vid stordriftsfördelar kunna t. ex. L Hjalmarsson: Kostnadsbesparingar upp- 3 ”On Monopoly Welfare stå om ett företag ej förhindrades att utnyttja detta förhållande. Gains and the Costs of Låt oss nu föra vårt resonemang till förhållandena inom läkemedels- Decentralization branschen. För gjorda forskningsinsatser under en förfluten finns Working paper, Nationalperiod ekonomiska institutioingen alternativ användning och de kan således på kort sikt inte anses nen, Göteborgs Universisom några egentliga samhällsekonomiska kostnader i det stadium då tet, maj 1974.

64 Kostnader

läkemedlet skall börja produceras och försäljas. För att bedöma effektivitetsförluster på lång sikt av patent och därmed möjligheter till monopolprissättning är det avgörande hur man uppfattar sambandet mellan vinsterna och innovationsgraden. Man skulle kunna tänka sig att om patentmöjligheterna togs bort skulle villigheten att satsa på nya forskningsprojekt kunna hållas konstant genom t. ex. statliga forskningsanslag till läkemedelsindustrin. Vi kan dock inte här spekulera vidare i hur ett sådant system skall utvecklas och vilka effekter det skulle få. För denna undersökning måste vi acceptera förekomsten av patentmöjligheter. De vinster som läkemedelsföretagen gör kan då uppfattas som en förutsättskall kunna ske i oförändrad omfattning. Ur ett ning för att forskning mer kortsiktigt perspektiv får vi med denna metod en överskattning av de egentliga samhällsekonomiska kostnaderna. storleksordningen när det gäller detta fel kommer dock ej att bli alltför omfattande, dels beroende på att medicinposten totalt sett inte utgör någon stor del, dels av skälet att det inom medicinområdet finns en rad standardprodukter, där någon

m-onopolsituation ej existerar. Ytterligare en faktor är att producentledet

står för endast cirka 60 o av priset, grossistledet för 5 % och apoteksledet för 35, %.1 Av ovanstående skäl accepterar vi de marknadspriser som existerar. När det gäller kostnadsbestämningen har vi utgått från vad sjukhusen får betala för olika läkemedel enligt ”Prislista över farmacevtiska specialiteter.

Intyg När det gäller trafikolycksfall är det enligt sjukjournalerna relativt vanligt att patienten, de vid olyckan berörda försäkringsbolagen, försäkringskassan m. fl. begär att få intyg om patientens hälsotillstånd och/eller en prognos över hans rehabiliteringsutsikter. I den genomgång av sjukjournalerna för vägtrafikolycksfall intagna under år 1969 i sluten vård vid Centralsjukhuset i Karlstad förekom cirka 150 intyg av ovanstående typ. (Se kapitel 5 och bilaga 4.) l ungefär hälften av fallen medföljer en uppgift om vilken ersättning läkaren vill ha för intyget ifråga eller vilken ersättning försäkringsbolaget brukar betala ut för ifrågavarande intyg. Vi har då utnyttjat dessa När uppgifter saknats om kostnaden har vi mot bakgrund av uppgifter. omfattningen på de prissatta intygen skattat ett pris. De prissatta intygen varierar i 1969 års priser mellan lO och 100 kr.

Bakreriologiska prov och blodgruppsbestâmnirzgar l Svante Malmgren: ”Den I cirka 70 fall har något prov (t. ex. urinprov) tagits och sänts till svenska läkemedelsinsjukhusets bakteriologiska laboratorium för analys. Analysresultatet meddustrin 3-betygsuppsats i Nationalekonomi, Göte- delas på en speciell blankett som medföljer sjukjournalen. Som källa för borgs universitet, [rösten skattning av detta pris utnyttjas de kalkyler över analyskostnader av olika 1974.

2 slag som gjorts av den tidigare nämnda vårdkostnadsutredningen.2

J h Speek och T Thorburn: a.a. För flertalet av de år 1969 vid Centralsjukhuset i Karlstad inskrivna

Kostnader 65

vägtrafikolycksfallen gäller att blodgrupps- och Rh-faktorsbestämning gjorts. Kostnadsuppgifter rörande denna åtgärd har dels erhållits från sjukhusadministrationen vid Centralsjukhuset i Karlstad, dels från vårdkostnadsutredningens material.

EKG- och [EEG-undersökningar

Elektrokardiogram har enligt vår journalundersökning från Centralsjukhuset i Karlstad tagits på 72 patienter, totalt 94 gånger. Det är framförallt ”äldre” patienter som undersöks med EKG. Elektroencefalogram-undersökning förekom bland de 265 patienterna enligt vår journalgenomgång endast två gånger. Vårdkostnadsutredningen har publicerat uppgifter om kostnader även för EKG- och EEG-undersökningar.

Obduktioner l materialet från Centralsjukhuset i Karlstad från år 1969 framgår att 9 av de 265 patienterna avled inom 30 dagar efter olyckan. Samtliga dessa 9 patienter obducerades och en speciell redovisning rörande obduktionen finns bifogad journalen. Obduktionens karaktär, var den ägde rum samt patientens ålder redovisas i kapitel 5. Skall resursinsatser i samband med obduktionen överhuvudtaget klassificeras som en sjukvårdskostnad? Man kan ju knappast tala om vare sig vård eller sjukdom i samband med obduktion. Skall kostnader för obduktioner tas med i sjukvårdskostnaderna kanske också begravningskostnader bör föras dit? Vi är medvetna om att det kan finnas invändningar av ovanstående typ mot att inkludera obduktionskostnaden i sjukvårdskostnadsbegreppet. Vi har ändå valt att göra det. l vår definition i avsnitt 1.2.3 framhöll vi bl. a. att ”huvudmålet är således att vi skall undersöka de kostnader för sjukvårdssystemet som vägtrafikolyckorna medför”. Obduktionerna medför framförallt att transportresurser och resurser från en patologisk klinik kommer att utnyttjas. Båda dessa måste enligt vår definition i figur 2:1 anses tillhöra sjukvårdssystemet, vilket däremot inte begravningsbyråer etc. kan anses göra. Av de 9 obduktionerna har 4 st utförts i Göteborg. Kostnaderna för transporter har i dessa fall beräknats på samma sätt som redovisats i avsnitt 3.4.1. Kostnaden för själva obduktionen har vi antagit vara i överensstämmelse med genomsnittskostnaden för alla obduktioner och använt den av patologiska laboratoriet vid Sahlgrenska sjukhuset redovisade obduktionskostnadenl

3.4.3 Kostnader för öppen vård Vi kommer nedan att skilja mellan besök vid akutmottagningen, återbesök på sjukhuset, (åter)besök hos distriktsläkare, distriktssköterska och dylikt, besök hos sjukgymnast, besök hos tandläkare, samt kostnader för Bilaga 7, sid A hjälpmedel på grund av vägtrafikolycka. 197-198.

66 Kostnader

Akutmottagningen

Patienter som kommer till akutmottagningen får enligt sjukjournalerna ofta AT-vaccin. Deras eventuella sår tvättas rena och de sutureras ibland

på akutmottagningen. En patient som ej bedöms vara i behov av snabb behandlingen får vila på mottagningen, varefter han i många fall skickas

hem. Våra siffror tyder på att storleksordningen på antalet vägtrafikolycksfall som skickas hem från akutmottagningen är 70-80 % av totala antalet

intagna vägtrafikolycksfalll

Även om man helt skulle kunna eliminera antalet trafikolycksfall skulle det ändå behövas ett akutintag på våra sjukhus. Vägtrafikolycksfallen en relativt liten del av alla som kommer till en är i själva verket akutmottagning. År 1971 togs det emot 15 340 kirurgfall på akutmotvid Centralsjukhuset i Karlstad. De 850 vägtrafikolycksfallen tagningen utgjorde sålunda endast_ 5,5 % av totala antalet fall som berör kirurgkliniken. Vi kommer därför i fortsättningen att förutsätta att akutmottagstorlek är en även på lång sikt av antalet vägtrafikolyckor ningens storhet, vilket gör att vi ej uppfattar lokalhyra för akutmottagopåverkad som en kostnad i vår beräkning. Vad som däremot kan tänkas ningen av variationer i trafikolycksantalet, åtminstone på längre sikt, är påverkas insatsen av läkare, sköterskor, övrig personal samt materialförbrukning. För Centralsjukhuset i Karlstad finns som tidigare påpekats ingen kostnadsställeredovisning. För flera andra sjukhus finns dock numera en sådan redovisning. (Se bilaga 7.) För sjukhuset gäller att akutmottagningen särredovisas Sahlgrenska som ett kostnadsställe. Vi har utnyttjat denna information i vår kostnadsberäkning. Ett alternativt beräkningssâtt utgående från bemanningen

akutmottagningen vid Centralsjukhuset i Karlstad redovisas i bilaga 10.

på Är vägtrafikolycksfallen mer kostnadskrävande, mindre eller ungefär lika kostnadskrävande som genomsnittet? Läkarexpertis vid centralsjuki Karlstad är lika huset anser att gruppen trafikolycksfall ungefärligen resurskrävande som Övriga akutpatienter. Visserligen förekommer trafikmed skador som kräver stor insats vid akutintaget. En stor del olycksfall har dock endast fått vad som kan bedömas som av trafikolycksfallen

lindrigare hjärnskakning: och för säkerhets skull för expertbedömning

eller såsom framgår av sjukjournalerna ibland t. o. m. åkt transporterats, Vidare gäller att många andra olyckor än trafiksjälva, till akutintaget. leder till skador som kräver omfattande behandling vid akutintaolyckor det därför på nuvarande kunskapsnivå rimligt att antaga att get. Vi finner den genomsnittliga kostnaden per patient vid akutintaget även gäller

gruppen trafikolycksfall.

Se avsnitt 2.3.4. _ Å terbesök pa sjukhus

För en redogörelse för efter vilken klinisk grund av besökskostnaden är svår att genomföra. En kostnads- En beräkning patienter har klassifice- av patienter till och från mottagningen. post är naturligtvis transporter rats som ”hjärnskaknings- Dessa har vi dock tidigare redovisat. En annan kostnadspost av intresse fall se bilaga 2.

Kostnader 67

för samhället i samband med sjukvården är väntetid för patienter. Vi har som tidigare framgått inte inkluderat sådana patientkostnader i vårt sjukvårdskostnadsbegrepp. Vad vi, med accepterande av denna mer begränsade definition av sjukvårdsbegreppet, här således år intresserade av är den totalkostnadsökning i form av läkar-, sköterske-, biträdestid etc. och materialförbrukning som ett återbesök innebär. En ytterligare viktig inskränkning i vad vi här skall beräkna är att kostnader för röntgen, såväl i sluten som öppen vård, redovisas separat. Att genom intervjuer med läkare få någon mer exakt uppgift om kostnaden per återbesök är svårt. Den genomsnittliga tidsåtgången för ett återbesök på kirurgmottagningen skattades av överläkare Waller på kirurgkliniken vid Centralsjukhuset i Karlstad till cirka 2 timmar. l denna post ligger dock en stor andel väntetid för patienten. Ett sjukhus som separatredovisar besökskostnaden för den Öppna vården vid kirurgmottagningar är Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. Drar vi bort röntgenkostnaderna, vilka vi tidigare redovisat, får vi en genomsnittskostnad per besök i öppen vård på cirka 62 kr för de tre kirurgklinikerna vid detta

sjukhus]

Vårt nästa problem blir hur pass realistisk denna totala genomsnittssiffra kan vara för trafikolyckspatienterna. Inte heller här kan läkarexpertis från sin erfarenhet säga att trafikolyckspatienterna avviker från övriga patienter i den öppna kirurgvården, varför vi accepterar den beräknade genomsnittskostnaden även för vägtrafikolycksfallen.

Besök hus distriktsläkare, distriktssköterska En del patienter har efter trafikolyckan först uppsökt distriktsläkare, företagsläkare eller dylikt och sedan blivit remitterade till sjukhus. Vissa patienter går på återbesök hos distriktsläkare eller distriktssköterska. Detta gäller i allmänhet patienter som bor långt från sjukhus och där det rör sig om relativt bagatellartade skador. Det kan gälla sårskador, som man regelbundet lägger nya förband på, suturer som skall tas bort etc. Inte heller här finns några uppgifter om kostnader. Vår uppfattning, efter studier av sjukjournaler och diskussioner med läkare, är att dessa besök går relativt snabbt och inte tar några stora resurseri anspråk.

Besök hos sjukgymnast

Anteckningar på sjukjournalerna om sjukgymnastik är mycket ofullständiga. Troligen har endast en mycket liten del av de personer som fått behandling med sjukgymnastik efter utskrivningen antecknats och av dem som antecknats gäller nästan utan undantag att omfattningen ej redovisas. Vi har bedömt det så att den bästa (mätt genom att relatera precisionen till resursuppoffringen) metoden i detta fall är att vi bl. a. med utgångspunkt från vissa data i sjukjournalerna försöker att skatta omfattningen av sjukgymnastiken. Kostnader för sjukgymnastik under den slutna vårdtiden på sjukhuset 1 Se bilaga 7.

68 Kostnader

har tidigare redovisats. Den ingick i ”service-begreppet” i hotellkost-

naden

Ett sätt att skatta antalet patienter som får sjukgymnastik är att vi betraktar patienter med frakturer på skenben, vadben, lårben, knäskål, ryggraden, strålben, armbågsben eller överarmsben som potentiella sjukgymnastikfall. Denna grupp skulle i vårt material fördela sig enligt tabell 2. Vi kan ej direkt utnyttja vare sig uppgiften om antalet första diagnoser eller totala antalet diagnoser. För vårt syfte är naturligtvis patienter med t. ex. fraktur på skenbenet som andra diagnos också av intresse. Å andra sidan kan vi inte utgå från totala antalet diagnoser, då en del patienter har fått fraktur på såväl överarm, strålben som armbågsben eller på både knäskål och lårben. 1 tabell 3 visas en förteckning över patienter med någon av diagnoserna 805, 812, 813, 820-821, 822 eller 823 som andra, tredje, fjärde etc. diagnos och angivande av deras första diagnos. Låt oss ta det inramade fältet längst upp till vänster i tabellen som exempel på hur sammanställningen ska läsas. Patienten som det är fråga om har 851 (hjärnkontusion) som första diagnos. Dessutom har patienten fått de i detta sammanhang intressanta diagnoserna 805 (fraktur på ryggraden) och 813 (fraktur på strålben eller armbågsben). Vi kan nu med hjälp av tabell 3 isolera de potentiella sjukgymnastikfallen. Utgår vi från totala antalet diagnoser (805, 812, 813, 820, 821, 822 och 823) mäste vi reducera detta av något av följande skäl:

a) Patienten avlider på sjukhuset och behöver därför ingen sjukgymnastik i den öppna vården. b) Patienten är dubbelklassificerad inom samma diagnos. En patient kan t. ex. ha 820,10 (fraktur på colli femoris (lårben), komplic) som första diagnos och 821,00 (fraktur på andra och ospec. delar av lårbenet)

som andratdiagnos.

c) Patienten har fler än en av de för oss relevanta diagnoserna. En patient kan t. ex. ha fraktur på lårben (820-821) och skenben, vadben (823).

Tabell 3:2 Antal första diagnoser resp. totalt antal diagnoser för vissa frakturer.

Fraktur på strålben och arm-

Fraktur på skenben eller 1 Se bilaga 7 (mottagna vadben (823) 26 39 interna tjänster, redovis- Totalt 77 114 ningsnummer 39 000).

sou 1975:13 Kostnader 69

Tabell 3:3 Patienter med 805, 812, 813, 820-821, 822 eller 823 som andra, tredje, fjärde etc. diagnos fördelade på första diagnoser.

Andra, tredje, fjärde etc. diagnos 805 812 813 820, 821 822 823 Fraktur på Fraktur på Fraktur på l-raktur på Fraktur på Fraktur på ry ggraden öve ra rm en st rålben lârben knäskål skenben eller och vadben armbågsben

80W) som) 800 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 800(+) 812 800 823 821 813,63 823,00 824 807 S82 850(+) 820,10----- 820,10 825 - - - - - - - 825 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 825 860 807 825 ----------------- - - 825 852 812,00 807 823,00 - - - - - - - - - - - - - - -- 823,00 894 802 854(+) 821,00 823,00 ---- - -8-2-1-*99 -------------- -- 323,00 823,10 823 850 821,00 821,00 821 821 - - - - markerar fler än två diagnoser för samma patient + visar att patienten avled inom 30 dagar efter skadan.

Gör vi korrigeringar av totala antalet diagnoser enligt ovanstående tre punkter får vi följande fördelning:

Diagnos Korrigerat antal patienter med diagnos:

Detta antal skiljer sig som syns ytterst obetydligt från totala antalet första diagnoser. De båda siffrorna behöver dock ej vara lika utan kan avvika från varandra. Det av oss beräknade ”korrigerade antalet kan vara

70 Kostnader

lägre än antalet första diagnoser beroende på att patienter avlider, är dubbelklassificerade inom samma diagnos (t. ex. 820,10 och 821,00) eller klassificerade på två eller flera av de för oss relevanta diagnossiffrorna. Det korrigerade antalet kan å andra sidan vara större än antalet första diagnoser gällande 805, 812, 813, 820-821 eller 823 beroende på att något av dessa nummer förekommer som andra, tredje, fjärde etc. diagnos men att huvuddiagnosen är någon annan. Vår bedömning är således att 78 patienter (29 % av 265) skulle behöva sjukgymnastik. Det torde vara svårt även för en sjukgymnast att mot bakgrund av våra uppgifter kunna någorlunda exakt bedöma vilken omfattning sjukgymnastiken borde få- för dessa patienter. Frakturerna kan vara olika komplicerade, och därför olika lätt läkta. Patientens ålder och intresse av rehabilitering kan vara olika, vilket leder till att helt skilda insatser från en sjukgymnast krävs vid likartade fall. Utgifter för sjukgymnastik torde inte vara en post av den storleksordning att en detaljerad undersökning med noggrann uppföljning av sjukgymnastikbehandlingen för t. ex. ett års vägtrafikolycksfall är befogad. Vi kommer därför att göra skattningar av omfattningen mot bakgrund av bl. a. egen erfarenhet. Vid intervjuer med sjukgymnaster i Karlstad framkom att cirka 10 behandlingar â 1/2 timma var det vanligaste för trafikolycksfall med benoch armfraktur. Det oftast förekommande var att läkare ordinerade lO behandlingar och att man i vissa fall kunde nöja sig med ett lägre antal. Det är svårt att precisera, då de individuella variationerna var stora. Ibland kunde uppåt 25 behandlingar förekomma. Man betonar samtidigt att sjukgymnaster med praktik utanför sjukhuset naturligtvis ej fick de svåraste fallen, utan en grundförutsättning var att man kunde ta sig till praktiken. Den största gruppen i detta material är fraktur på skenben och vadben (diagnos 823), som gäller för cirka 37 % av totala antalet fall. En del av dessa kan vara lindrigare med endast brott på endera skenben eller vadben. Andra fall kan å andra sidan vara allvarligare med t. ex. komplicerade frakturer. Av övriga diagnoser är vår bedömning den att fraktur på överarmsben (812) eller strålben och armbågsben (813) generellt är mindre sjukgymnastikkrävande än diagnosgruppen 823. Å andra sidan är troligen frakturer på lårben (820, 821) och ryggraden (805, obs! dock att samtliga dessa fall är utan ryggmärgsskada) mer sjukgymnastikkrävande än gruppen 823. Vår totalbedömning blir att 10 ggr á 1/2 timma kan tjäna som ett genomsnitt för de 78 patienterna. För att skatta kostnaderna för behandlingen kommer vi att utnyttja den faktiska ersättning som en sjukgymnast i genomsnitt får.

Besök _hos tandläkare

För en del av de 265 patienter som år 1969 togs in vid Centralsjukhuset i Karlstad på grund av vägtrafikolycka innebar olyckan tandskador. Vilka tänder som är skadade framgår vanligen avjournalen, däremot inte alltid skadornas omfattning. Journalen lämnar inte heller någon uppgift om vilken tandläkare som kommer att behandla den skadade. Vi blir således

Kostnader

7l

hänvisade till att med dessa uppgifter och uppgifter om kostnader för korrigering av olika tandskador försöka skatta ett värde.

Kostnader för Izjálpmedel

Det vanligaste hjälpmedlet, som inte inkluderats i sjukhusets utgifter, är ett par kryckkäppar för patienter med benbrott. har Förmodligen samtliga patienter med diagnos 820-821 eller 823 (fraktur på lårben eller skenben och/eller vadben) fått köpa kryckor. Enligt uppgift från en sjukvårdsaffär kostade ett par kryckor 59 kr i början av 1973. Till detta kan komma kostnader för rullstolar, proteser etc. Såvitt vi kan bedöma var det dock ingen i vårt material som behövt rullstol av på grund trafikolyckan -- en patient var redan tidigare rullstolsbunden - men i andra fall kan naturligtvis anskaffande av rullstol bli nödvändigt. Däremot var det två patienter i vårt material som benamputerades. En amputerades ovanför och en nedanför knäleden. Båda har fått protes. För den av patienterna med den mest omfattande amputationen har vi bäst information. Proteskostnaden som en isolerad företeelse är kanske inte så intressant, utan en betydande del av sjukvårdskostnaderna i samband med proteser gäller inprovning. Vi har t. ex. fått information om att patienten med amputation ovanför knäleden under 1973

tillbringat två veckor i Uppsala för inprovning av en modernare ben-

protes.

3.4.4 Kostnader för värd i hemmet

l avsnitt 2.3.5 diskuterades vilka möjligheter vi har att beräkna hur länge patienten behöver vårdas i hemmet. Här är problemet vilken resursinsats detta kräver i form av arbetskraft, mediciner etc. För flertalet patienter gälle: att de klarar sig själva under den eventuella sjukskrivningstiden efter det att den slutna vården upphört. För andra t. ex. patienter, patienter med gipsade ben, är det uppenbart att en extra arbetsinsats krävs. l den tidigare nämnda undersökningen av J Thorson används en indelning av patienterna i tre grupper med avseende på skadans bestående

men

Severity 1. A patient suffering from any long-term sign or symptom, irrespective of whether it was trivial or not but who does not sustain restrzctions in Occupational or leisure activities. Seøerity 2: Patients who sometimes but not always require assistance with Occupational or household work or similar activities of daily life for a totil of more than two days a month. Sezerity 3: Patients who at the least need permanent assistance with 1 J Thorson: Long-term the household work or similar activities in daily life. Effects of Traffic Accidents. Stockholm 1973. Htvudresultatet av JThorsons studie, vilken som nämnts sid. VI:5. tidigare

72 Kostnader sou 1975:13

byggde på intervjuer med 830 patienter ur materialet från Uppsala sjukvårdsregion, är att 51% av patienterna hade någon svit av den primära skadan 4 till 5 år efteråtd Av de 830 intervjuade patienterna fördes 38 % till svårighetsgrad l. Hos 9 % av patienterna förelåg allvarligare, dock ej i vanlig mening invalidiserande, symptom (svårighetsgrad 2). För 3 % av patienterna gällde att de fördes till svårighetsgrad 3 och således för det mesta hade behov av någon annans hjälp med primära

dagliga göromåLz

Förutom dessa effekter ansåg sig] Thorson kunna konstatera psykiska seneffekter (t. ex. vanprydande ärr, irritation) i 7 % av fallen. Sociala effekter ansågs förekomma hos 18 %. Med sociala effekter menas ökade omkostnader, som ej täcks av försäkringar, exempelvis tandskadebehandlingar, arbetsbyten, ändring av fritidsaktiviteter. De för vår del mest intressanta grupperna är svårighetsgrad 2 och 3. Den centrala frågan är om hjälp med primära hushållsaktiviteter kan inräknas i vårt sjukvårdsbegrepp. Vi anser-att så är fallet. Det utslagsgivande för sjukvården måste ju inte vara att patienten så gott som hela dygnet befinner sig i horisontalläge. Samma behov av hjälp med mat, tvätt, städning etc. kan finnas hos en människa, som kan vistas isitt hem utan att behöva ligga i sängen. När vi därför inkluderar vad vi kallade hotellkostnaden i resursuppoffringen för den slutna vården bör denna post i princip även ingå för sjukvård i hemmet, dvs. om någon merkostnad för samhället till följd av olyckan kan anses ha uppstått. Hyran för lägenheten är t. ex. en kostnad som är opåverkad av olyckan. (Beträffande kostnader för handikappbostäder se avsnitt 2.3.6.) När det gäller ersättning för ökad arbetsinsats i hemmet kommer vi att skatta tidskostnaden utifrån hemsamaritlönen. Huruvida lön utgått eller ej för denna vårdinsats är ur samhällsekonomisk synpunkt inte avgörande för om det skall betraktas som en kostnad. (Se avsnitten 1.2.2 och 1.2.3.)

3.5 Avslutande synpunkter

Vi vill än en gång betona vikten av att man tar del av alla de förutsättningar som ligger till grund för våra beräkningar. Speciellt betydelsefulla är våra förutsättningar om vad som skall uppfattas som en kostnad, vad som med andra 0rd antas variera med produktionsmängden”. På kort sikt” med relativt små variationer i antalet trafikolyckor utgör vårt kostnadsbegrepp (där alla lönekostnader förutsätts kontinuer-

ligt variabla) säkerligen en överskattning av de ”Egentliga” kostnaderna. I

ett längre perspektiv med möjligheter till större variationer av antalet trafikolycksfall ökar realismen i våra förutsättningar. En orsak till att vi valt ett kostnadsbegrepp som stämmer dåligt på kort sikt är det något underliga resultat man hamnar i med ett ”kort-sikts-kostnadsbegrepp”. Eftersom man med ett sådant kostnadsbegrepp i stort sett endast får förbrukningsmaterial såsom mediciner, syrgas, gasbindor etc. inom sjukvården som ”kostnader” skulle man vid beräkning av samtliga sjukdoms- 1 J Thorsomm_ sid_ 1.5_ 2 J Thorson: a.a. sid. I:5--6. orsakers (trafikolyckornas, rökningens, åldrandets, arbetslivets etc.) sjuk-

Kostnader 73

várdskostnader komma till en totalsumma som kanske motsvarade lO»l2% av de totala kostnader man empiriskt kan konstatera för sjukvården. Sådana redovisningar skulle ge allmänhet och politiker en skev bild av vinsten med förebyggande åtgärder. Skev beroende på att man betraktade problemet alltför partiellt. Om man som enda förebyggande åtgärd inom samhället har trafiksäkerhetsåtgärder kan vi acceptera en annan kostnadsdefinition än vår. Tar man däremot i beaktande att man på flera områden försöker minska behovet av sjukvård genom förbättrat arbetarskydd, genom hälsokampanjer, genom kostupplysning, genom ”gratis” läkarundersökning av vissa befolkningskategorier etc. blir det rimligt att anta att dessa åtgärder sammantagna kan bli så stora att t. ex. lönekostnader åtminstone på några års sikt kan betraktas som rörliga.

4 Sjukvårdstransporter

4.1 Definition

Med sjukvårdstransporter avses här: a) Transporter från olycksplatsen till sjukhuset b) Transporter mellan sjukhus e) Transporter på grund av återintagning i sluten vård på grund av olycksfallet d) Transporter för att uppsöka öppen vård e) Transporter hem Däremot inräknat vi ej transporter inom sjukhuset från t. ex. operationsavdelning till röntgenavdelning. Ej heller inräknas här transporter mellan olika avdelningar på ett sjukhus. En överföring från kirurgavdelningen till ortopedavdelningen och kanske så småningom vidare till Iångvårdsavdelning inom Karlstad lasarett inräknas således ej i transporter enligt vår definition. Dessa interntransporter inkluderas i kostnaderna för de olika avdelningarna.

4.2 Summerade kostnader för sjukvårdstransporter

Följande kostnader för sjukvârdstransporter i Karlstadmaterialet har beräknats (i 1972 års priser): A. Slutet vårdade Transport enligt a), b), c), e) 87 408 kr Ambulanstransporter Övriga fordon 9 553 kr Transport enligt d) ll 917 kr B. Enbart akutmottagningen 30 467 kr Totalt 139 345 kr

4.3 Transporter för sluten vård

4.3.1 Antal och onrfattning Vi avser här att behandla transporter enligt definitionerna a), b), c) och e) i avsnitt 4.1. Samtliga beräkningar i detta avsnitt avser de 265

76 Sjukvårdstransporter

patienter som år 1969 skrevs in vid Karlstads centralsjukhus på grund av vägtrafikolycka. Ambulanstransporter av trafikolycksfall till sjukhuset i Karlstad kan ske både med ambulans stationerad i Karlstad och med ambulans från annan ort. I sjukjournalerna för år 1969 fanns mycket sällan uppgifter om hur transporten till sjukhuset skett. De fall där uppgift oftast förekom var när intagning först skett på annat sjukhus eller när behandling först hade givits av provinsialläkare. För övriga fall saknas vanligen uppgift om var olyckan skedde och transportens längd kan därför ej beräknas. Det skulle vara mycket arbetskrävande att gå igenom körjournalerna för alla tänkbara stationeringsorter för ambulanser för att på detta vis belägga körlängd och körtid. Dessutom gäller att resultatet från en sådan undersökning förmodligen skulle bli ganska magert, då uppgifterna troligen ej i samtliga fall är tillräckligt detaljerade. För att ändå kunna ge information om ambulanstransporter kommer vi att utgå från uppgifter gällande ambulanser stationerade i Karlstad. Vid varje ambulansutryckning från brandstationen i Karlstad medföljer ett ambulansbiträde, som efter transporten skriver rapport innehållande

bl. a. följande uppgifter?

a) Hämtningsplats b) Den sjukes/skadades namn och födelsenummer c) Transportens längd d) Tidsåtgång e) Om transporten avsåg sjukdom eller olycksfall I ambulansjournalerna återfanns 40 av de 265 patienterna enligt sjukjournalsuppgifterna. För dessa 40 fall var den genomsnittliga transportlängden 11,5 km.2 För samtliga fall när vi inte känner olycksplatsen kommer 11,5 km att användas som skattning av körsträckan för ambulansen från utryckningsplatsen till olycksplatsen, till sjukhuset och åter till utryckningsplatsen. (För de längre transporterna finns uppgifter, då de skadade förts till närmaste“ lasarett eller sjukstuga. Överföring från annat lasarett noteras alltid isjukjournalerna.) Transportlängden för överföringar av patienter mellan sjukhus (punkt b) under vår definition) vållar inga speciella problem. Det är inte heller större besvär att med av uppgifter ur sjukjournalerna 1 J Haak, l Johansson: något hjälp Vägtrafikolyckor i Karl- bestämma transportlängden för återintagningar eller hemsändningar. För stad 1969. Sid. 43-44, med bostadsort i Karlstad har antagits patienter att transportlängden S-betygsuppsats i natiohemmet-sjukhuset-hemmet är 6 km. De transporter som svarar mot nalekonomi vid univfi-

lialen i Karlstad. definitionerna a), b), c) och e) är;3

2 Haak, Johansson: a. a. sid. 58. ambulans 16338 km 3 Se bilaga 4. övriga fordon ll 794 km

sou 1975:13 Sjukvârdstransporter 77

4.3.2 Kostnader A mbulanstransporter Vid Karlstads brandkår redovisades år 1972 nedanstående kostnader,

vilka kan tänkas variera med antalet vägtrafikolycksfallz

6 heltidsanställda ambulansbrandmän (inkl. lönebikostn.) 261 000 kr 6 ambulansbiträdestjänstcr (inkl. timanst. o. lönebikostn.) 305 714 kr Drifts- och underhållskostnader samt kostnader för förbrukningsartiklar 70 353 kr Summa 637 067 kr

Under år 1972 körde ambulanserna sammanlagt 119 036 km. Slår vi ut ovanstående kostnadspost (637 067 kr) per kilometer får vi 5,35 kr. För att denna siffra skall kunna användas för bestämning av samhällets resursbesparing vid färre ambulanstransporter måste framförallt följande gälla: a) Lönekostnaderna måste variera i relation till transportvolymen b) Underhâllskostnadema måste motsvara den förslitning av kapitalet (framförallt i form av ambulanser), som är att hänföra till transportvolymen Förutsättning a) gäller knappast fullt ut, men möjligheter till deltidstjänster ger dock ganska stor flexibilitet. Då ej avskrivningar finns med bland våra kostnadsposter torde kapitalkostnaderna vara något underskattade. En ny ambulans betingade år 1972 ett pris i storleksordningen 70 000 kr. Vid linjär avskrivning på anskaffningskostnaden över 5 år erhålls 14 000 kr per år.” Vid en årlig körning på 5 000 mil skulle detta innebära en avskrivning av 2,80 kr per mil. En del av denna kapitalförslitning är dock att hänföra till faktorer som ej sammanhänger med körsträckans längd. Även om ambulansen hade stått stilla hade det kanske varit lönsamt att ersätta den efter 15 år med en ny. Hur stor del av avskrivningen som skall hänföras till slitagei samband med utryckningar och hur stor del som beror på att fordonet blir omodernt är omöjligt för oss att bedöma. (Dess bättre är denna information ej heller så betydelsefull, då storleken på ovan diskuterade post är tämligen liten.) 1 ”Sammanställning över Sammanfattningsvis kan således sägas att antagandet om fullständigt körmäckm för ambu_ rörliga lönekostnader innebär en överskattning av möjligheterna att spara lanser år 1973 Karlstads

resurser åt samhället genom olycksdämpande åtgärder. Utelämnandet av branfjkårv Ochlönekcmt?”

medför å andra sidan en viss underskattning av den

avskrivningsposten :ârüfaåfntralsjukhusetl

kostnaden. Med dessa reservationer kommer 2 samhälleliga vi att acceptera Linjär avskrivning unsom ett mått kostnaden för

5,35 kr per kilometer på den samhälleliga lff5år Ckofflnlendtffas

ambulanstransporter. Totala körsträckan i vårt material är 16 338 km

ifxvüsügyáäââtâêgcâgtürn_

vilket motsvarar en totalkostnad för de 265 fallen på 16 338 x 5,35 kr = räntan, Svenska Kom- 87 408 kr i 1972 års priser. n1unföfbundchl973.

78 .Sjukvârdstransporter

Transporter med övriga fordon

Följande schablonmässiga antaganden ligger till grund för kostnadsberäkningarna: a) Bensinkostnader: l lit. per mil å l kr per lit. b) Slitage: 0,50 kr per mil c) Lön till chaufför: Lönekostnad 20 kr per tim., medelhastighet inkl. väntetid vid sjukhuset 30 km per tim., dvs. 0,66 kr per km.

20 kr per tim. (eg. 20,41 kr per tim.) är den genomsnittliga för alla arbetare inom egentlig industri år 1972 inkl. timförtjänsten Genomsnittshastigheten är gissad. Eftersom de 21,5 % lönebikostnader. tiesta transporterna är relativt korta (inom Karlstads kommun) och en viss väntetid vid sjukhuset inte kan undvikas bör genomsnittshastigheten bli ganska låg. Summan av punkterna a), b) och c) ovan blir 0,81 kr per km. Transportlängden är 11 794 km och totalkostnaden för de 265 patienterna blir således 11 794 x 0,81 kr = 9 553 kr.

4.4 Transporter för att uppsöka öppen vård

4.4.1 Antal och omfattning På sjukjournalerna vid Centralsjukhuset i Karlstad antecknas återbesök i den mån de sker vid någon av centralsjukhusets avdelningar. För patienter som remitterats till andra sjukhus för fortsatt vård har vi fått uppgifter från respektive sjukhus. 1 allmänhet har detta skett genom att man tagit fotokopior på sjukjournalerna. l några fall har det endast gått att få uppgift om antalet återbesök. Om patienten uppmanats att göra återbesök eller distriktssköterska står oftast en anhos provinsiallåkare teckning om detta i journalcn. Patienter som ”på eget bevåg uppsöker provinsialläkare eller privatläkare efter sjukliusvistelsen har vi inga uppgifter om. för återbesök har kunnat skattas, då bostadsorten är Transportlängden känd. När det gäller återbesök inom samma stad (vanligast Karlstad) har från hemmet till sjukhuset och tillbaka skattats till 6 km. transporten För de 855 återbesöken är den totala transportsträckan 21 304 km.:

4.4.2 Kostnader har såvitt vi kunnat se utförts med ambulans, ingen av dessa transporter utan personbilstransport torde vara det vanligaste. Hur många som kört hur många som blivit körda i privatbil resp. taxi finns eget fordon, inga uppgifter om i journalerna. Såvitt vi vet existerar inte naturligtvis heller några andra undersökningar, som kan belysa dessa relationer. Vi är då hänvisade till skattningar på basis av vad vi vet om patienternas ålder, innehav av bil i olika åldrar och vad vi allmänt kan utläsa urjournalerna 1 SOS löner 1972 sid. 75 om hälsotillstånd. En rimlig skattning blir då att cirka tabell 8. patienternas 7 Se bilaga 4. hälften av patienterna både har eget fordon och är såpass återställda att

Sjukvârdstranspørter

de kan bruka det själv. För den andra hälften (barn, gamla, personer utan bil och med relativt långt avstånd till sjukhuset, med relativt patienter allvarliga skador såsom benfrakturer) gäller att de varit hänvisade till taxi, offentliga kommunikationsmedel eller transport genom någon väns eller anhörigs försorg. Fördelningen på de tre kategorierna taxi, offentliga kommunikationer och skjuts skattar vi till 1/3 på vardera. Vi väntetiden för uppskattar dem som transporterar patienten till återbesök till l timma. Den genomsnittliga körsträckan för återbesök är 25 km (21 304/855). Vi har då i våra beräkningar utgått från avståndet bostadsorten-sjukhuset och fördubblat detta. Detta torde ge en riktig bild av längden för samtliga transporter utom för taxiresor. Taxin väntar ju oftast inte utan fortsätter sin yrkestrafik. Detta kommer att tas hänsyn till i nedanstående kalkyler på så sätt att framkörning till hemmet + framkörning till sjukhuset anges till samma sträcka som avståndet hemmet-sjukhuset, i genomsnitt alltså 12,5 km.

680 skjuts 137 25 0,81 kr/km 2 774 + l tim. väntetid per gång å 20 kr/tim 2 740 Totalt 11 917

4.5 Ej slutet vårdade patienter

De patienter som efter ett första besök på akutmottagningen kan återvända hem utgör 70-80 % av totalantalet

trafikolycksfall För dessa

patienter är det alltså i transporthänseende enbart fråga om transporter från olycksplatsen till sjukhuset och från sjukhuset till hemmet. Vårt material är här ofullständigt, men vi antar att dessa transporteri genomsnitt per transport är av samma omfattning som för de i sluten vård intagna patienterna. Eftersom skadorna är lindriga antar vi dock att taxi eller motsvarande och ambulans vardera använts vid halva antalet transporter från olycksplatsen till sjukhuset och att transporterna från sjukhuset till hemmet fördelar sig med en tredjedel på vardera taxi, offentliga kommunikationsmedel och skjuts av anhöriga eller bekanta. Detta innebär en genomsnittlig körsträcka för ambulans på 11,5 km per fall, och vi antar att en något kortare körsträcka, 10 km, gäller för taxi för transporter från olycksplatsen till sjukhuset. Avståndet från sjukhuset till hemmet antas vara detsamma som genomsnittet för de slutet vårdade, dvs. 12,5 km. Antalet enbart på akutmottagningen vårdade beräknar vi patienter

med ledning av Åke Wallers respektive Per Hanssons undersökningar till 1 5C aVsni 2-2-

Sjukvârdstransporrer

75 % av 850, dvs. 638 patienter.

Kostnaderna för transporterna till akutmottagningen utgör således:

Antal Transport- Kostnad Summa kr Transportslag transporter längd/km Ambulans 11,5 5,35 kr/km 19 626 L323 = 319 2 Taxi 10 0,81 kr/km 2 584 6_3_8 ___ 319 2 22 210

Kostnaderna för transporterna från akutmottagningen till hemmet utgör: Antal Transport- Kostnad Summa kr Transportslag transporter längd/km Taxi 20 0,81 kr/km 3 434 gg; = 212 3 Off. kommunik. 212 12,5 2,50 kr/resa 530 “Skjuts” 212 25 0,81 kr/km _4 293 8 257

Total kostnad för transporter av ej slutet vårdade patienter 30 467 kr.

5 Sluten vård

5.1 Summerade kostnader för sluten vård

Beräkningarna i detta kapitel är grundade på den slutna vård som erhölls av de 265 patienter som år 1969 vid intogs kirurgiska kliniken, Centralsjukhuset i Karlstad på grund av vägtrafikolycka. Häri innefattasi förekommande fall även påbörjad och fortsatt sluten vård annorstädes för dessa patienter. Vid genomgång av sjukjournalerna har vi försökt att särskilja de delar, vari vården bestått och beräknat kostnaden för var del för sig och därvid hänfört kostnaderna till ett gemensamt år, 1972. Priser och kostnader är hämtade främst från kostnadsställeredovisningen vid Sahlgrenska m. fl. sjukhus i Göteborg, Apoteksbolagets prislista över farmacevtiska specialiteter, samt bilagan till Landstingsförbundets och Kommunförbundets vårdkostnadsutredning. En sammanfattning av kostnaderna för den slutna vården för de 265 patienterna ges i tabell 1.

Tabell 5:1 Summerade kostnader för sluten vård.

Avsnitt Kostnad Procentuell kr, 1972 års priser fördelning 5.2 Hotellkostnad 987 972 57 5.3 Operationer (Iönekostn.) 47 931 3 5.4.1 Eftervård 32 976 2 5.4.2 Intensiwård 357 617 21 5.5 Röntgen 149 438 9 5.6 Läkemedel och blod 72 477 4 5.7 Läkarintyg 5 158 0 5.8 Laboratorieundersökningar 37 018 2

82 Sluten vård

5.2 Hotellkostnad

5.2.1 Definition

Orsaken till att vi försöker beräkna de trafikskadades vårdkostnader som summan av kostnader för röntgen, operation, intensivvård etc. istället för att använda vårddagskostnad för kirurgklinik eller för genomsnittlig är att trafikolycksfallen (eller åtminstone en stor grupp av sjukhuset, skulle kunna avvika från medelpatienten i sluten dem) i dessa avseenden vård. Kostnaden för tvätt, rum, normal service” av biträden, sköterskor, m. fl. är däremot lika för alla typer av patienter. Denna läkare tämligen skulle vi kunna kalla för hotellkostnad, då denna speciella post i stort överensstämmer med ett mycket serviceinriktat sjukhusfunktion hotells tjänster. Som har sjukvårdsförvaltningen i Göteborg en vi tidigare påpekat med uppdelning på kliniker, avdelningar och kostnadsställeredovisning olika serviceavdelningar. Det sjukhus i Göteborgs kommun som framför allt får mottaga trafikolycksfall är Sahlgrenska sjukhuset. Sahlgrenska sjukhuset har naturligtvis ingen för samtliga sjukhus typisk kostnadsbild, då det dels är regionsjukhus, dels utbildnings- och forskningsenhet. är (åtminstone i bokföringen) möjliga att isolera. Utbildningskostnaderna Däremot är det svårare att särskilja kostnadseffekten av att ett får mottaga fall, vilka kräver specialistvård. I vårt material regionsjukhus i Karlstad omfattande 265 patienter inskrivna år från Centralsjukhuset 1969 var det endast en patient (med 133 vårddygn vid regionsjukhuset) som remitterades till regionsjukhuset i Örebro. Dessutom gällde att en patient med en irreparabel hjärnskada för undersökning ytterligare skickades till sjukhusets neuroklinik. Vårt material är Sahlgrenska i detta avseende alltför begränsat för att vi skall kunna dra naturligtvis några generella slutsatser om i vilken omfattning trafikolycksfallen innebär att regionsjukhusens specialistresurser utnyttjas. Vid samtal med läkare har framkommit att remittering till regionsjukhuset eller ej i hög grad kan vara en fråga om läkarens ålder. Enligt i väsentligt att läkaruppfattning är yngre läkare högre grad benägna remittera svårare till regionsjukhuset än vad äldre är. trafikolycksfall (Den äldre generationen läkare är i allmänhet de som fattar beslut om denna fråga.) En orsak till denna skillnad är naturligtvis den mindre erfarenheten och därmed en ökad tendens att hos de yngre läkarna remittera. ett skäl är att man i läkarutbildningen numera får Ytterligare lära sig att remittera alla svårare fall till regionsjukhus. De äldre läkarna har däremot fått lära sig att i hög grad klara sig själva, åtminstone med de resurser ett centralsjukhus i allmänhet har. Vid finns tre kirurgiska kliniker. Förutom till Sahlgrenska sjukhuset dessa kliniker sker även intagning av trafikolycksfall direkt till ortoped- 1 thoraxklinik eller plastkirurgisk klinik. Det vanligaste är dock att Uppgifterna redovisade klinik,

av civilekonom Hans första intagning sker på någon kirurgklinik Kirurgkliniken l har en del

Johnsson, Sjukvårdsförkostnadskrävande specialiteter i form av t. ex. njurtransplantationer, valtningen i Göteborg

11 / 1 1973. vilket gör att den skiljer sig från de övriga kirurgavdelningarnal

Sluten värd 83

Kostnaden per vårddygn ligger för denna klinik cirka 50 % över vad som gä.ller för kirurgklinik ll och 111. För vår del syns det därför lämpligare attt hämta våra uppgifter från kirurgklinik II och III, vilka tar hand om en större del av de allmänkirurgiska fallen. Hotellkostnad omfattar således kostnader för städning, bäddning, tvätt, normal tillsyn (ronden, hjälp med tvättning m. m. för sämgbundna patienter, ombesörjande av interna transporter, temperaturavläsning etc.) samt de servicefunktioner som i övrigt krävs för att sjukhuset skall kunna fungera som ett hotell för patienterna (t. ex. biblioteksverksamhet, el, sophämtning). Genom svårigheter att särredovisa andra kostnader än löner för op-erationer ser vi oss nödsakade att i beräkningarna av hotellkostnaden även inkludera operationernas andel av kapitaltjänstkostnader, kostnader för sterilisering av instrument m m., förbandsartiklar, tvätt, städning etc.

5.2.2 Personalkostnader För att skatta personalkostnadskomponenten kommer vi av skäl som redovisades i kapitel 3 att utnyttja personalkostnaderna för sjukvårdsanläggningar, vars kostnader i huvudsak består av hotellkostnad”. l kostnadsanalysen från Göteborgs sjukvårdsförvaltning år 1972 redovisas anstalter för somatisk långtidsvård och deras personalkostnader per vårddygn enligt tabell 2. För alla sjukhem i tabellen gäller att personalkostnaden per vårddygn ligger mellan 56,61 kr och 74,52 kr. För långtidsvård på sjukhus ligger kostnaden per vårddygn mellan 87,13 kr och 100,94 kr. Eftersom vi i begreppet hotellkostnadl måste räkna in aktiviteter som läkarrond, omläggningar (av sår eller i fnorm av omgipsningar) som kan utföras på avdelningen anser vi det motiverat att utgå från den något mer akutvårdsbetona-

Tabell 5:2 Personalkostmader per vårddygn år 1972 för somatisk långtidsvåxd inom Göteborgs kommun. Kr, 1972 års priser

Vårdanstalt Personalkostnad/ vårddygn Vasa sjukhus:

Kostnadsanalys 197 2, Sjukvårdsförvaltningen i Källa: Kostnad sanalys 19172, Sjukvårdsförvaltningen i Göteborg. Göteborg.

värd 84 Sluten

de” karaktär som långtidsvârd på sjukhus har ijämförelse_med sjukhem. Tar vi genomsnittet, vägt med antal vårddygn för de 4 s/ukhusavdelningarna i tabellen, får vi en genomsnittlig personalkostnad på 91,32 kr. (Detta är ett markant än de personalkostnader per vårddygn som lägre belopp redovisas för kirurgklinik II (192 kr per vårddygn) och Ill (160 kr per

vårddygn) vid Sahlgrenska sjukhuset.) Vi kommer att utnyttja ovanstå-

ende belopp (9l,32 kr) som en skattning av personalkomponenten ihotellkostnaden.

5.2.3 Övriga direkta kostnader

I övriga direkta kostnader per vårddygn med avdrag för obduktioner, mikrobiologiska, kliniska, fysiologiska laboratioläkemedel, röntgenfilm, vilka kommer att får vi för kirurgklinik ll en ner, separatredovisas, kostnad på 19,52 kr och för kirurgiklinik Ill blir motsvarande 12,08 kr. Vi kommer att utnyttja vägt med antal vårddygn, av dessa genomsnittet, båda siffror, dvs. 16,95 kr per vårddygn.

5.2.4 Kapitaltjdnstkzøstnader Nästa i kostnadsredovisningen för de båda kirurgklinikerna är post kapitaltjänstkostnader, vilka består av ränta och avskrivning på fastigheter och inventarier. Som vi tidigare påpekat började kapacitetsproblemen vid kirurgkliniken i Karlstad att bli allt mer på ”hotellsidan accentuerade under 1971. Detta torde vara ett vanligt fenomen inom den och därför bör de på nuanskaffningsvärden baserade svenska sjukvården kapitaltjänstkostnaderna på lång sikt kunna motsvara en samhällelig uppoffring. (Se avsnitt 3.4.2.) Vår bedömning är också att byggnader och inventarier vid sjukhus i allmänhet har en fysisk förslitning som är lika snabb som den ekonomiska. När det gäller maskiner (t. ex. röntgenapparatur) kan man tänka omvandling leder till att apparaturen är sig att en snabb teknisk ekonomiskt olönsam att använda (den är obsolet) långt innan den är fysiskt försliten. l sådana fall kan endast en del av värdeminskningen, vilken skall motsvaras av avskrivningen, hänföras till det direkta utnyttjandet. l avsnitt 3.3.2 nämndes att vi för beräkning av kapitaltjänstkostnader (ränta och avskrivning) skulle utgå från en kalkyl över byggnadskostna- Vid dessa beräkningar, vilka är derna per vårdplats för olika sjukhustyper. de enda som finns redovisade i litteraturen, framkom följande byggnads-

kostnader per vårdplats i 1965 års priserzz

undervisningssjukhus 235 000 kr/vårdplats centralsjukhus 175 000 kr/vårdplats normalsjukhus 135 000 kr/vårdplats 1 Se bilaga 7. annexsjukhus med öppen 2 Utredning av själv- vård 100 000 kr/vårdplats kostnadsbegreppet vid annexsjukhus utan öppen sjukvårdsredovisning, sid. 12 vård 80 000 kr/vårdplats

Sluten vård 85

I den PM vari ovanstående belopp redovisas anföres följande: De använda vårdplatskostnaderna inkluderar en väl utbyggd öppen vård, del i välutrustade medicinska serviceavdelningar och Överhuvudtaget en standard som beräknas motsvara de kommande decenniernas krav?” Expertgruppen för utredning av självkostnad beräknar att den öppna vården står för 10 % av dessa byggnadskostnader. Gruppen beräknar vidare att investeringar i inventarier uppgår till cirka 15 % av byggnadsinvesteringen. Vid beräkning av kapitaltjänstkostnaden per vårddygn förutsätter expertgruppen en beläggning av 300 vårddygn per plats och år för remissjukvård och lasarettsvård samt 330 dygn per plats och år för långtidsvård. Expertgruppen rekommenderar slutligen räntefoten 6 %.2 Vilken relevans har då dessa siffror för våra kalkyler? Eftersom vår beräkning av hotellkostnaden avser såväl akut- som långvård har vi ansett det rimligt att utgå från byggnadskostnaden för ett normalsjukhus, 135 000 kr per vårdplats. Öppen vård redovisas på annat håll varför vi drar av l0 % av ovanstående siffra och får således en byggnadskostnad på 121 500 kr per vårdplats i 1965 års priser. Till detta kommer en inventariekostnad på cirka 15 %, dvs. 18 225 kr per vårdplats. l 1972 års priser skulle vi erhålla en byggnadskostnad på 155 250 kr och en inventariekostnad på 25 860 kr.3 Vid 30 års avskrivning och 5 % ränta får vi en årlig annuitet på 0,06505 x 155 250 = 10 099 kr när det gäller byggkostnaden. För inventarieposten erhåller vid med 5 % ränta och 10 års avskrivning en årlig annuitet på 0,l2950 x 25 860 = 3 349 kr.4 Utgår vi från en medelbeläggning på 315 dygn (se ovan) erhåller vi 32,06 kr + 10,63 kr = 42,69 kr i kapitaltjänstkostnad per vårddygn. Detta är då en siffra som inkluderar kapitaltjänstkostnader även för intensiv- och eftervårdsavdelningar, laboratorier och röntgenavdelningar. Dessa poster redovisas separat inklusive kapitaltjänstkostnaden varför denna här måste exkluderas. De under dessa poster utifrån ursprungliga anskaffningsvärdet redovisade kapitaltjänstkostnaderna kan uppskattas till cirka 5 % av under avsnitt 5.4-5.10 redovisade kostnader. Detta skulle motsvara en under punkt 5.4 t. o. m. 5.10 redovisad kapitaltjänstkostnad på cirka 7 kr per vårddygn. Kapitaltjänstedelen i hotellkostnaden beräknar vi således till cirka 36 kr per vårddygn. 1 Som jämförelse kan nämnas att kapitaltjänstkostnaden beräknad Sc not 2 töreg. sida. enligt 2 lbid sid 10-15. den gängse metoden med avskrivning på ursprungliga anskaffningsvärden 3 Efter uppskrivning med år 1969 uppgick till cirka 22 kr per vårddygn för landstingslasarett och byggnadskostnads- resp. cirka 29 kr för regionsjukhus. 1 denna post ingår då såväl sluten som öp- konsumentprisindex. 4 Avskrivningstidema (30 pen vård.5 resp. 10 år) rekommenderades i ”Avskrivning och intemränta”, 5.2.5 Mottagna interna tjänster Svenska Kommunförbundet, 1973. För dis- Av från övriga avdelningar mottagna interna tjänster separatredovisar vii kussion om räntan, se vår kalkyl en stor del. De poster vi betraktar som hotellkostnader av vårt avsnitt 7.2, sid interna 108-110. mottagna tjänster är följande: verkstäder, fastighetens drift, 5 Lltredning av självstädcentral, tvätt, förråd, personalkök (subv.), övriga sociala kostnader kostnadsbegreppet” för personal, ambulerande reservpersonal, övriga allmänna hjälpavdelning- sid. 12.

86 Sluten vård

ar, transportcentral, administration, stencilcentral, centralarkiv och bibliotek. För kirurgkliniken [I blir summan av dessa poster 65,89 kr per vårddygn och för kirurgklinik III 52,65 kr. (Skillnaden beror framförallt på att kirurgklinik Il har högre dygnskostnader för fastighetens drift, övriga allmänna hjälpavdelningar, förbandsartiklar och administration.) I genomsnitt för de båda avdelningarna vägt med antal vårddygn, blir det 61,31 kr per vårddygn. Då vi redan har beräknat kapitaltjänstkostnader även för serviceavdelningar skall denna komponent exkluderas här. Den redovisade kapitaltjänstandelen är cirka 3 % (se bilaga 7) varför det för oss relevanta beloppet blir 0,97 x 61,31 kr, dvs. 59,47 kr. Underlaget för samtliga kostnadsberäkningar redovisas i bilaga 7.

5.2.6 Summerade kostnader Sammanfattar vi våra beräkningar har vi för år 1972 i genomsnittlig hotellkostnad per vårddygn kommit fram till:

Kostnadsslag Kostnad/vårddygn

Personalkostnader 91,32 kr Övriga direkta kostnader 16,95 kr Kapitaltjänstkostnader 36,00 kr Mottagna interna tjänster 59,47 kr Totalt 203,74 kr

Låt oss alltså i fortsättningen som hotellkostnad per vårddygn för år 1972 använda 204 kr. De 265 vägtrafikolycksfall, som skrevs in vid Centralsjukhuset i Karlstad år 1969, vårdades totalt 5 108 dygn. I denna summa ingår dock även i förekommande fall även efter- och intensivvård. (För precisering av dessa begrepp se följande avsnitt.) När det gäller kortare normal postoperativ vård anser vi inte att det finns skäl att minska antalet hotelldygn”, då patienten s. a. s. ändå upptar en sängplats på sin vårdavdelning och endast är frånvarande några timmar för operation och eftervård. När det gäller den mer omfattande intensivvården anser vi dock att vi bör reducera antalet hotelldygn med denna. Patienten vårdas då i allmänhet under flera dygn på en annan avdelning (= intensivvårdsavdelningen) och belastar oftast ej alls, eller i mycket ringa grad, vårdavdelningen förrän patienten kommer tillbaka till denna eller i en del fall för första gången tas in på en vanlig vårdavdelning. Av ovanstående skäl har vi funnit det befogat att minska antalet vårddygn med total vårdtid i intensivvården, 6 352 timmar, vilket motsvarar 6 352/24 = cirka 265

vårddygn

Totala hotellkostnaden för vård av de år 1969 inskrivna vägtrafikolycksfallspatienterna vid Karlstads centralsjukhus blir då (obs. att även vård utanför Karlstads centralsjukhus ingår): (5 108 - 265) x 204 kr = 1 Se bilaga 4. 987 972 kr.

Sluten värd 87

5.3 Operationer

5.3. 1 Materialet Från journalerna för de 265 patienter som p. g. a. vägtrafikolyckor år 1969 intogs i sluten akutvård på Centralsjukhuset i Karlstad har vi antecknat att 118 av patienterna genomgick någon form av operation, vid ett eller flera tillfällen. Anteckningar angående operations- och anestesitid m. m. var förda för 88 av dessa patienter, medan operationerna för övriga patienter ej krävde anestesi utan var av typ anläggande av olika typer av sträck och gipsskenor m. m. till ett antal av 91 st. sådana

ingreppf

De 88 anestesiantecknade patienterna opererades vid 137 tillfällen varvid cirka 175 ingrepp gjordes. För 128 av dessa 137 tillfällen har vi haft tillgång till anteckningar, och för övriga 9 tillfällen har skattningar gjorts (se nedan). De anteckningar som gjorts på anestesikorten vid operationstillfällena ger upplysningar om tidpunkt för igångsättning och avslutning av anestesin och det kirurgiska ingreppet, och ger därigenom dels operationstidens längd, dels vid vilken tidpunkt på dygnet operationen utfördes. Sammanlagd tid för operation är 158 timmar fördelat på: dagtid 126 timmar, nattetid 32 timmar. För vart och ett av dessa 128 tillfällen lägger vi dessutom till en genomsnittlig tidsåtgång på 15 minuter för förberedelser och avslutande åtgärder i form av hygien, påklädning etc., dvs. totalt 128 x 15 minuter = 32 timmar fördelade på 80 % dagtid (26 timmar) och 20 % natt (6 timmar). Detta gör summa (158 + 32) = 190 timmar, varav dagtid 152 timmar och natt 38 timmar. Dessutom påbörjades anestesin före operationsingreppet, och fortsatte efteråt under sammanlagt 12 timmar, varav 10 timmar på dagtid och 2 timmar på natten. Som dagtid räknas (i enlighet med lönesättningen) kl. 07-19 och som natt kl. l9wO7. 9 av operationstillfällena för dessa 88 patienter har vi ej tidsuppgifter på. Men eftersom arten av dessa ingrepp (enl. journalerna) är densamma som för de 128 tillfällena med tidsuppgift ovan, antar vi att genomsnittstiden för dessa 128 ingrepp, 89 minuter, också gäller för de 9 ytterligare tillfällena. Till 190 timmar = läggs alltså 13 timmar, 203 timmar, fördelade på dagtid 162 timmar och natt 41 timmar för de 137 operationstillfällena. För de ingrepp som inte förts upp på anestisikort har vi inte motsvarande tidsuppgifter, och inte heller uppgift om vilken personalinsats som krävts. Som rimligt verkar dock att antaga att dessa fall tillsammans tagit l/4 så lång tid i anspråk som ovanstående 203 timmars operationstid, dvs. cirka 51 timmar. Det rör sig ju om ungefär halva antalet ingrepp, med i genomsnitt, uppskattningsvis, halv svårighetsgrad gentemot de anestesiantecknade operationsingreppen. Fördelningen dagtid-nattetid antas vara densamma som för operationsingreppen, 80% dag och 20% natt, dvs. 41 timmar dagtid och 10 timmar nattetid. Personalinsatsen i genomsnitt antar vi för dessa fall vara en läkare och en 1 sköterska. Se bilaga 4.

88 Sluten vård

Personalinsatsen för de anestesiantecknade ingreppen ärz Anestesi: alltid minst två personer enligt nedanstående: en sköterska ett biträde dessutom ibland en läkare (dock tillfrågas alltid läkare innan anestesin insätts) Kirurgi: alltid minst tre personer enligt följande: en läkare en sköterska ett biträde dessutom i vissa fall en operationsassistent

5.3.2 Länekostnader De vid operationstillfällen aktuella timlönerna år 1972 ärzz Läkare (kirurgi, anestesi) 51,35 kr sköterska (kirurgi, anestesi) dag 15,90 kr vid operation natt 47,70 kr helgdag 21,10 kr Operationsassistent dag 15,20 kr natt 46,10 kr helgdag 20,40 kr Biträde (kirurgi, anestesi) dag 14,10 kr natt 42,40 kr helgdag 20,00 kr Därtill kommer s. k. lönebikostnad (sociala avgifter m. m.) med 21,5 %. För operationer som antecknats på anestesikort räknar vi i genomsnitt följande bemanning och timlönekostnader (inkl. 21,5 7a lönebikostnad):

Dag Natt Anestesi

1 Enl. överläkare Grum- Kimñgi

°°“sj“k““$°t i “a” Summa kr/tim 108 05 199 90 stad, 1972.

sou 1975:13 Sluten värd 89

Lönekostnaderna totalt blir alltså: Arzcstesi; dag 67,60 x (162 + 10 tim.) = ll 627 kr natt 140,70 x (41 + 2 tim.) = 6 050 kr 17 677 kr Kinzrgi: dag 108,05 x 162 tim. = 17 504 kr natt 199,90 x 41 tim. = 8 196 kr 25 700 kr

För de 91 st. ej anestesiantecknade ingreppen räknar vi i genomsnitt följande bemanning och timlönekostnad (inkl. 21,5 % lönebikostnad).

Dessa lönekostnader blir då dag 81,70x4l tim.= 3 350 kr natt 120,40 x 10 tim. = 1 204 kr 4 554 kr Summa Iönekostnader Anestesi 17 677 kr Kirurgi 25 700 kr Lindriga fall 4 554 kr Totalt 47 931 kr

5.3.3 Övriga kostnader för operationer

Kostnaderna för blod, läkemedel, röntgen m. m. i samband med operation inkluderas i den redovisning av dessa kostnadsposter som görs i följande avsnitt av kapitel 5. Kapitaltjänstkostnader, liksom kostnader för sterilisering och för förbandsartiklar, ingår som en del av dygnskostnaden i ”hotellkostmaden, vilket egentligen fordrar att vägtrafikolyckspatienterna i genomsnitt är exakt lika resurskrävande i detta avseende som genomsnittspatientten. Även om så inte vore fallet har vi dock inte funnit något rimligt praktiskt sätt att särredovisa dessa kostnader för operationer. Detta gäller även andra poster, såsom underhåll av inventarier, administration, stäidning, tvätt etc., som krävs för operationsavdelningen, vilka poster också ingår i den tidigare redovisade hotellkostnaden.

5.4 Eftervård och intensivvård

Av totalt 265 patienter som på grund av vägtrafikolycka inskrevs vid Karlstads centralsjukhus år 1969 fick 87 st. (33 %) intensiv- och/eller eftervård. Totala tiden i intensivvård är 6 352 timmar, och i eftervård är antalet vårdtillfällen 72. Se bilaga 4 tabell 25. (Definition av begreppen efter- och intensivwård redovisades i avsnitt 3.4.2).

90 Sluten vård

5.4.1 Kostnader för eftervård

Genomsnittstiden för eftervård är i vårt material cirka 4 timmar per vårdtillfällel Denna siffra torde överensstämma ganska väl med vad som genomsnittligt gäller för all eftervård. Med dessa förutsättningar skulle vi kunna utnyttja kostnadsredovisningen för eftervårdsavdelningen på Sahlgrenska sjukhuset 1972. Eftervårdsavdelningens kostnadsredovisning redovisas i bilaga 7. Eftersom en del kostnadsposter av oss redovisas separat (t. ex. laboratorieundersökningar, blod m. m.) är inte alla kostnadsposter relevanta för vår kalkyl. Nedanstående kostnadsposter för Sahlgrenska sjukhuset finner vi relevanta för vår kalkyl utifrån den målsättning med våra beräkningar som vi tidigare redovisat:

Personalkostnader 2 600 881 kr (exkl. utbildnkostnader) Övriga direkta kostnader 120 510 kr (exkl. läkemedel och mikrobiologisk undersökn.) Kapitaltjänstkostnader 88 403 kr Mottagna interna tjänster (exkl. apotek, lab., röntgen, blod) 561 392 kr Totalt 3 371 186 kr

Antalet fall vid eftervårdsavdelning på Sahlgrenska sjukhuset år 1972 var 7 354. Kostnaden per fall blir ungefär 458 kr. Som framgår av bilaga 4 förekom eftervård vid 72 tillfällen i vårt material från år 1969. Detta skulle således för detta material innebära en total eftervårdskostnad på 72 x 458 kr, dvs. 32 976 kr.

5.4.2 Kostnader för intensivvård Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg kan intensivvårdsavdelning ll

betecknas som en renodlad intensivvårdsavdelning.: Denna avdelning

hade en total kostnad på 4 161 173 kr år 1972. När det gällde eftervården reducerade vi den angivna totalkostnaden för att undvika dubbelräkning av poster som vi redogör för på annat håll eller för att ej inkludera poster som är specifika för Sahlgrenska sjukhuset (utbildningskostnader). Nedanstående kostnadsposter blir då relevanta?

Personalkostnader 2 506 259 kr (exkl. utbildiLkostnader) Övriga direkta kostnader 172 847 kr (exkl. läkemedel och mikrobiologisk undersökn.) Kapitultjänstkostnader 141 177 kr Mottagna interna tjänster 1 Se bilaga 4. (exkl. apotek. lab., röntgen, l›lod) 422 630 kr 2 Brevuppgift från civil- Totalt 3 242 913 kr ekonom Hans Johnsson, Sjukvårdsförvaltningen i Göteborg, jan. 1973. Civilekonom Hans Johnsson och hans kollegor vid sjukvårdsförvalt- 3 Se Kostnadsanalys ningen i Göteborg har beräknat medelbeläggningen för intensivvårdsav- 1972. Sjukvårdsförvaltdelningen ll till 200 dygn per månad. l genomsnittlig kostnad per ningen i Göteborg 17/1 1973. vårdtimma på denna avdelning under 1972 får vi:

SOU l975zl3 Sluten vård 91

3 242 913 kr = 56,30 kr/tim. 200 dygn/mån. x 12 mån. x 24 tim.

Per dygn skulle detta motsvara l 351 kr. l en undersökning publicerad av vägförvaltningen i Hallands län* redovisas en intensivvårdskostnad vid Halmstads lasarett på cirka 866 kr per dygn år 1971. (För år 1972 skulle denna kostnad uppskattningsvis bli cirka 930 kr.) En möjlig orsak till att den jämförbara kostnaden för intensivvården vid Halmstads lasarett verkar vara lägre än vid Sahlgrenska sjukhuset kan vara ett hårdare kapacitetsutnyttjande i Halmstad. Det finns inga intensivvårdsavdelningar vid Varbergs eller Falkenbergs lasarett, varför dessa båda lasarett replierar på Halmstad i fråga om intensivvård. Ett annat skäl till att det är svårt att jämföra Halmstads lasarett med Sahlgrenska sjukhuset är att det i Halmstadsfallet ej går att kostnadsmässigt isolera eftervårdsfallen från de renodlade intensivvårdspatienterna. Eftersom våra kalkyler bygger på att en sådan tudelning av materialet kan göras kommer vi att fortsättningsvis utnyttja de siffror vi beräknat från Sahlgrenska sjukhuset. Den tim- eller dygnskostnad vi beräknat gäller intensivvården som helhet. Vi har dock ingen anledning förmoda (och kan inte utan en mycket genomgripande undersökning med tidsstudier få bekräftat) att trafikolycksfallens timkostnad i intensivvård skulle markant avvika från vad som gäller totalt. Vi kommer således i fortsättningen att förutsätta att de av oss beräknade genomsnittliga timkostnaderna i intensivvården även är tillämpbara för vägtrafikolycksfallspatienter som får intensivvård. Totalkostnaden för intensivvård (med avdrag för de poster vi redovisar på annat håll) för de år 1969 vid Centralsjukhuset i Karlstad inskrivna vägtrafikolycksfallspatienterna blir 6 352 timmar x 56,30 kr per timme = 357 617 kr (i 1972 års priser).

5.4.3 Sunzmerade kostnader Följande kostnader har beräknats i 1972 års priser: Eftervård 32 976 kr intensivvård 357 617 kr Totalt 390 593 kr

5.5 Röntgen

De röntgenundersökningar, som gjordes på de 265 vägtrafikolycksfallsl Göran Wahlstedt: Bepatienter som intogs år 1969 vid Karlstads centralsjukhus framgår av räkning av vârdkostnader tabell 3. Häri ingår även de röntgenundersökningar som i förekommande for skadade i trafikolycfall gjordes vid fortsatt öppen vård, och vid påbörjad eller fortsatt sluten kor på väg [56 genom Halvård utanför Karlstad. land. Stencilerad skrift daterad 4/l 197 3, Plane Totala antalet undersökningar är l 588, till en kostnad av 133 427 kr i ringskontoret, Vägför- 1971 års priser. För att erhålla kostnaden i 1972 års priser gör vi följande valtningen i Hallands län.

92 Sluten värd sou 1975:13 jämförelse mellan 1971 och 1972 för röntgenavdelningarna l och II vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg

kostnad per undersökn/kr Kostnadsökning

Tabell 5:3 Röntgenundersökningar på 265 vägtrafikolycksfallspatienter.

1972 är det dessa tvâ Summ” I 588 133 427 röntgenavdelningur som används av de kirurgiska klinikerna. a J-IH Speek och T Thorhurn a.a.

Sluten vård 93

Per undersökning har kostnaden alltså ökat cirka 12% både på avdelning I och II. Detta behöver inte innebära, att kostnaderna för de typer av röntgenundersökningar, som ingår i Karlstadsmaterialet, har ökat med detta procenttal, eftersom vår fördelning på olika undersökningstyper sannolikt ej är densamma som för de två ovanstående röntgenavdelningarna på Sahlgrenska sjukhuset, och kostnadsutvecklingen kan ha varit olika för olika typer av undersökningar. Användandet av siffran 12 % som kostnadsökning från 1971 till 1972 på vårt material får alltså ses som en approximation. För år 1972 erhåller vi då i röntgenkostnad (1,12 x 133 427 =) 149 438 kr.

5.6 Läkemedel och blod

Från journalerna för de 265 vägtrafikolyckspatienterna vid centralsjukhuset i Karlstad antecknades de mängder av olika läkemedel och den mängd blod, som anges i tabell 4.

Tabell 5:4 Läkemedel och blod som givits 265 vägtrafikolycksfallspatienter.

Typ Mängd Förpack- Kostnad. Kr, okt. 1972” m? ml ningsstorlek

Albumin (med

Macrodex med glukos 3 750 500 ml 38,20 287 Rlieomacrodex 9 850 500 ml 51,50 1 015 Macrodex med

Blod (inkl. tillsats) 139 600 500 ml 110,004 30 712 Totalt 72 477

I Prislista över farmacevtiska specialiteter, okt. 1972, Apoteksbolaget AB, Stockholm. Priset är ofta beroende av expedierade förpackningsstorlekar, och priserna här utgör av oss beräknade genomsnitt av försäljningspriser från sjukhusapotcket. Utgör 23 olika läkemedel i små och mindre kostsamma kvantiteter som antecknats från journalema. Övrig medicinering, under t. ex. sjukskrivningstiden, år ej beräknad. C l-lnligt Vårdkostnadsutredningcn (se vårt avsnitt 3.4.2) och uppgift från blodcentralen, Centralsjukhuset i Karlstad, inkl. korstest.

94 Sluten värd

Den totala kostnaden för läkemedel och blod under tiden i sluten vård är alltså 72 477 kr i 1972 års priser.

5.7 läkarintyg

För de 265 vägtrafikolycksfallspatienterna vid Centralsjukhuset i Karlstad utfärdades enligt till journalerna bifogade kopior de intyg till försäkringsbolag m. m. som anges i tabell 5. l de fall prisuppgift för utfärdande av intyget saknas, har vi gjort uppskattningar grundade på jämförelser mellan omfånget på icke prissatta och prissatta intyg. l tabellen anges sådana skattningar med Ospecificerat pris, cirka”. Totalt blir kostnaden 4 230 kr. Prisuppgifterna gäller år 1969. En beräkning av motsvarande priser för år 1972 grundar vi på utvecklingen av läkarlöncr, enligt Landstingsförbundets rapport 1974-02-08 Löneutvecklingen för landstingsanställda 1967-1973. Där redovisas totallöneutvecklingen för läkare först från år 1970 på grund av omläggningen av läkarlöner med avseende på patientarvoden vid 1969 års löneavtal, och för år 1972 redovisas ingen siffra på grund av ofullständigheter i materialet. Men vi antar i denna beräkning att läkarlönerna i genomsnitt ökade med samma procenttal som för övriga landstingsanställda mellan åren 1969 och 1970, dvs. med 7,5 %. För utvecklingen 1970-1973 beräknar vi med ledning av totallönesiffrorna i ovanstående rapport följande index för genomsnittlig lön för kategorin läkare:

År 1970 1971 1973 Index 100 108 114

Om vi antar linjär utveckling mellan åren 1971 och 1973 får vi som indextal för år 1972 siffran 111. Vi skriver alltså först upp läkarintygskostnaden med 7,5 % från 1969-1970, och därefter med 11% från 1970-1972, dvs. 1,075 x 4230 x 1,11 = 5047. Till denna kostnad skall läggas ökningen i lönebikostnaderna (sociala avgifter m. m.) från 19,3 % 1969 till 21,5 % 1972, dvs. 2,2 procentenheter. Vi erhåller då kostnaden för läkarintygi 1972 års priser som 5 158 kr.

5.8 Bakteriologiska och cytologiska undersökningar, blodgruppsbestämningar och övriga laboratorieundersökningar

5.8.1 Bakterialogiska och cytologiska undersökningar Från journalerna för de 265 vägtrafikolyckspatienterna i Karlstad antecknades bakteriologiska och cytologiska undersökningar enligt tabell 6. Prisuppgifterna gäller år 1971 och är hämtade från bilagan till

Sluten värd 95 Tabell 5:5 Intyg till försäkringsbolag m. m. Antal Kostnad kr, 1969 års priser Lákarintyg till försäløingsbolag

(Ospecificerat pris) ca 20 kr Läkarimyg till försäkringskassan ang. yrkesskada (Ospecificerat pris) ca 20 kr 11 220 Läkarintyg vid nedsatt arbetsförmåga

Läkarutlåtande för ansökan om långtids och hemsjukvård (Ospecificerat pris) ca 30 kr 1 30 Läkarutlåtande om hälsotillståndet (Ospecificerat pris) ca 30 kr 1 30 Läkarintyg till Riksförsäkringsverket (Ospecificerat pris) ca 30 kr 4 120 Invaliditetsintyg å 30 kr 2 60 Läkarintyg på engelska (Ospecificerat pris) ca 50 kr 1 50 Intyg till distriktssköterska (Ospecificerat pris) ca 20 kr 1 20 Intyg ”till vederbörande myndighet (Ospecificerat pris) ca 20 kr l 20 Intyg Om försenad inryckning till militärtjänst (Ospecificerat pris) ca 15 kr 1 15 Intyg tili miiitärmyndighet å 15 kr l 15 intyg dödsorsak (Ospecificerat pris) ca 15 kr 1 15

Rättsintyg

Fbtostarkopia på journalen (Ospecificerat pris) ca 5 kr/st (exkl. arb.) 21 105 Totalt 4 230

96 Sluten vård Tabell 5:6 Bakteriologiska och kliniskt cytologiska undersökningar. Antal Kostnad. Kr, 1971 års priser

Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets Vårdkostnadsut-

redning

En jämförelse mellan åren 1971 och 1972 vad gäller bakteriologiska laboratoriet och kliniskt cytologiska laboratoriet vid Sahlgrenska sjukhu-

set i Göteborgz ger vid handen att kostnaden per undersökning ökat med

4,2 % vid bakteriologiska laboratoriet och 6,7 % vid kliniskt cytologiska laboratoriet. Tillämpligheten av dessa siffror på vårt material är osäker. Kostnadsökningen per undersökning kan bero på att inte alla resurser är rörliga med hänsyn till antalet undersökningar och en förskjutning mot större andel omfattande undersökningar kan ha skett mellan åren. Men om vi i likhet med röntgenposten (där motsvarande jämförelse gjordes) ändock använder dessa ökningstal, skulle vi som en ungefärlig kostnad i 1972 års priser erhålla (l,042 x 624 + 1,067 x 552 =) l 239 kr för bakteriologiska och cytologiska undersökningar.

5.8.2 Blodgruppsbestámningar Vi beräknar att blodgrupps- och Rh-bestämning å 13 kr (1971 års priser)3 gjorts för cirka 175 av de 265 intagna patienterna vilket ger 2 275 kr. För blodgruppsbestämningar har vi inte haft material för en liknande jämförelse mellan åren 1971 och 1972, men antar, att kostnadsökningen per analys var cirka 5 % mellan åren 1971 och 1972. Detta skulle ge kostnaden (l,05 x 2 275 =) 2 389 kri 1972 års priser.

5.8.3 Övriga laboratorieundersökningar

Från sjukjournalerna för de 265 Karlstadspatienterna har endast ovanstående laboratorieundersökningar antecknats. l det materialet finns alltså inte antecknat några kliniskt kemiska och kliniskt näringsfysiolo- 1 J-I-l Speek och T Thorgiska analyser och inte heller några radiofysiologiska undersökningar. l burn a. a. 2 1972 Kostnadsanalys 1971 Kostnadsanalysen för Kirurgiska klinikerna Il och lll vid Sahlresp. 1972, Sjukvårdsför- grenska sjukhuset upptar emellertid dessa poster en kostnad per slutet valtningen i Göteborg. vårdad 204 kr, där kliniskt kemiska är 3 J-E Speek och T Thorpatient på i genomsnitt analyser burn a. a. den tyngsta posten. Om vi för vårt fall, trafikskador, utesluter radiofysio-

Sluten vård 97

logiska laboratoriet, blir genomsnittskostnaden per patient istället 181 kr. Dessutom anser vi oss kunna reducera även denna siffra med 20-40 % med tanke på att trafikskade-materialet i sluten vård innehåller en relativt stor mängd patienter med diagnos nr 850,00 (hjärnskakning) som intagits för observation. Antalet fall med 850,000 som förstadiagnos är 104, varav 56 har denna diagnos som enda diagnos i Karlstadsmaterialets. En reduktion med 30 % av 181 kr gör en övrig laboratoriekostnad på 126 kr per patient, dvs. totalt 33 390 kr för 265 intagna.

5.8.4 Sunzmerade kostnader Följande kostnader har beräknats i 1972 års priser:

Baktcriologiska och cytologiska undersökningar l 239 kr Blodgruppsbestämning 2 389 kr Övriga laboratoricundersökningar 33 390 kr Totalt 37 018 kr

5.9 EKG och EEG-undersökningar

Enligt journalerna för de 265 vägtrafikolycksfallspatienterna i Karlstad giordes 94 EKG (elektrokardiografi) undersökningar på 72 av dessa patienter, och 2 EEG (elektroencefalografi) undersökningar på två av patientcrna. En genomsnittskostnad för förekommande typer av EKG, beräknad ur

vårdkostnadsutredningens material, är 70 kr per undersökning, och en

EEG undersökning kostar 110 kr, vilket gäller 1971 års priser. Detta ger följande kostnader:

EKG 94 x 70 = 6 580 kr liEG2xll0= 220kr 6 800 kr

Om vi antar att kostnaden per undersökning ökat i samma storleksordning som röntgenundersökningarna mellan 1971 och 1972, dvs. med 12 /a, blir kostnaden för EKG och EEG (1,12 x 6 800 =) 7 616 kr.

5.10 Obduktioner

l vårt material från Centralsjukhuset i Karlstad från år 1969 visas att 9 patienter avled inom 30 dagar efter olyckan. Samtliga dessa obducerades och en speciell redovisning av detta finns bifogad i sjukjournalerna. Obduktionens omfattning, var den ägde rum samt patientens ålder redovisas i tabell 7. Enligt kostnadsredovisningen från sjukvårdsförvaltningen i Göteborg år 1 J-E Speek och T Thor- 1972 var kostnaden per obduktion vid patologiska laboratoriet 458,70 kr bum a. a. 7

98 Sluren värd

Tabell 5:7 Obduktionsuppgifter rörande avlidna genom trafikolycka.

Patientens ålder Obduktionens karaktär

85 Rättsläkarebesiktning i Göteborg 83 Obduktion iKarlstad 74 Obduktion iKarlstad 65 obduktion iKarlstad 51 Obd uktion iKarlstad 48 Rättsläkarebesiktning i Göteborg 13 Rättsläkarebesiktning i Göteborg 6 Obduktion (bröstpartiet) i Karlstad 4 Rättsläkarebesiktning i Göteborg

per obduktion.” Kostnadsfördelningen redovisas i bilaga 7. Förutom interna sjukhustransporter har obduktionerna enligt tabell 7 till fyra transporter till Göteborg. Vår bedömning är att givit upphov dessa transporter måste ske med ambulans och att det krävs två st. t. 0.- r.-resor per fall. Vi har tidigare redovisat ambulanskostnaden till 5,35 kr per km 1972. För de fyra fallen som obducerades i Göteborg skulle detta således innebära en transportkostnad motsvarande: 4 x 2 x l 500 x 5,35 = 21400 kr. Kostnadsanalys 1972, Totala kostnader i samband med obduktion skulle för vårt material Sjukvårdsförvaltningen i Göteborg, sid. A 197. kunna skattas till 9 x 458,70 kr + 21 400 kr dvs. 25 528 kr.

6 vård

Öppen

6.1 Summerade kostnader för öppen vård

Kostnaden för öppen vård av trafikskada indelar vi av beräkningsskäl i följande poster: a) Besök på akutmottagningen vid sjukhus b) Återbesök på sjukhus c) Övrig öppen vård, distriktsläkare (provinsialläkare), distriktssköterska d) Sjukgymnastik (inkl. transporter) e) Tandvård f) Hjälpmedel En sammanfattning av kostnaderna för den öppna vården ges i tabell l.

6.2 Akutmottagningen

Vid Centralsjukhuset i Karlstad finns ingen kostnadsställeredovisning. Vi kommer istället även här att använda siffror från kostnadsställeredovisningen vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg. En alternativ beräkning av besökskostnaden vid akutmottagningen redovisas i bilaga 10. Skillnaden mellan kostnadssiffrorna är liten.

Tabell 6:1 Summerade kostnader för öppen vård.

100 värd

Öppen

Akut- och intagningsavdelningen vid Sahlgrenska sjukhuset har en kostnad per besök år 1972 på 119,46 kr. Från denna siffra skall alltså dragas ”lokalhyreskomponenten”, se avsnitt 3.4.3. Denna uppfattar vi här som kostnader för mark och byggnader, underhåll av inventarier, kapitaltjånstkostnader och fastighetens drift, en summa på 5,97 kr per besök, Detta gör (l 19,46 4 5,97 =) 113,49 kr per besök. Vissa delar av den vård vid akutmottagningen som de patienter fått som därefter intagits i sluten vård, finns inbakad i vår redovisning av kostnadsposterna under sluten vård. Det rör sig här om blodtransfusioner, antitetanus (stelkramp) vaccin, röntgen i anslutning till intagning och vissa läkemedel. Vårt material ger dock ingen exakt sårskiljning av dessa poster med avseende på vad som givits vid akutintag resp. i sluten vård, och vi avstår från att reducera akutmottagningskostnaden l 13,49 kr per besök på grund av denna troligen mindre dubbelräkning. Siffran är vidare ett genomsnitt för både ”kirurgfall” och medicinfall” vid akutmottagningen vid Sahlgrenska sjukhuset, då dessa ej särskils i kostnadsredovisningen, vilket också kan utgöra en felkälla. Vi kan dock inte bedöma dess storlek. Att vägtrafikolycksfall i genomsnitt är lika resurskrävande som övriga akutpatienter har dock tidigare berörts (se avsnitt 3.4.3). För 850 vägtrafikolycksfallspatienter behandlade under ett år på akutmottagningen vid Centralsjukhuset i Karlstad blir då kostnaden 850 x 113,49 kr = 96 467 kr.

6.3 Återbesök i öppen vård på sjukhus

För de 850 patienterna som under perioden 1/2 1971--31/l 1972 på grund av trafikolycksfall uppsökte akutintaget vid Centralsjukhuset i Karlstad gäller att de t. o. m. oktober 1972 i genomsnitt har haft 3,6 återbesök i den öppna polikliniska vården.: Siffran är något högre än den vi kan redovisa för de år 1969 slutet vårdade. För dessa patienter

gällde 3,2 återbesök i den öppna sjukhusvården i genomsnitt? Att vi nu

får ett något högre antal återbesök för ett material som rimligen bör innehålla lindrigare skador kan verka något förvånande. En förklaring kan vara att vårt material från år 1969 innehöll många mycket lindriga skador. Detta gäller framförallt en stor del av de patienter som hade hjärnskakning som första diagnos. Utesluter vi alla patienter med hjärnskakning (nr 850) som första diagnos ur vårt material från år 1969 får vi ett genomsnittligt återbesöksantal på 5,3 i den öppna vården. För Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg erhåller vi år 1972, vågt med an- 1 En alternativ beräk- tal besök vid de tre kirugklinikerna, en kostnad (exkl. röntgen och ningsmetod, som visar sig undervisning) per besök på 63,54 kr. För den slutna vården fann vi att ge samma storleksordning på kostnaderna redovisas kapitaltjänstkostnaden ungefärligen fördubblades om vi utgick fran nuanibilaga 10. skaffningsvärden i stället för de av sjukhusen redovisade historiska 2 Enl. muntliga uppgifter relation anskaffningsvärdena. Antar vi motsvarande för den öppna värden från överläkare Waller i november 1972. får vi i stället i genomsnitt för de tre kirurgklinikerna en kostnad per 3 Se bilaga 4. besök på 65,50 kr.

Öppen vård 101

Vi antar att trafikolyckspatienterna inte avviker från övriga patienteri den öppna kirurgvården. Om vi accepterar kostnadssiffran 65,50 kr per besök år 1972 även för den öppna kirurgvården vid centralsjukhuset i Karlstad skulle vi för ett års (1/2 1971-31/1 1972) trafikolycksfall få följande kostnad i den öppna vården: 850 x 3,6 x 65,50 kr = 200 430 kr.

6.4 Övrig öppen vård

Vi skiljer här mellan a) den första vård de senare slutet vårdade patienterna fått på annan plats än sjukhusets akutmottagning, b) vården för de patienter, som ej överhuvudtaget söker vård på sjukhus på grund av vägtrafikolycka, och c) återbesök utanför sjukhuset.

6.4.1 Inremitterade patienter Enligt journalanteckningarna sökte 38 patienter av de 265 slutet vårdade vägtrafikolycksfallen vid Centralsjukhuset i Karlstad först vård annorstädes, vid läkarmottagningar och sjukhus. Den slutna akutvård som i vissa fall förekommit för dessa patienter ingår i vår redovisning av sluten vård. Däremot antar vi att dessa patienter fått vård både på akutintaget i Karlstad och på de mottagningar patienten först begav sig till. Vi antar dock, att det i resurshänseende inte har krävts dubbel insats för dessa patienter, utan cirka 1,5 gånger genomsnittlig akutmottagningsinsats. Den vård som erhållits på akutmottagningen i Karlstad har redan inräknats (i avsnitt 6.2 ovan), och vi adderar nu alltså 0,5 x 38 x 113,49 kr = 2 156 kr.

6.4.2 E1 sjukhusvárdade vágtrafikolycksfall Vi saknar i stort sett uppgifter om denna post och gör ingen skattning av kostnaderna, utan nöjer oss med det påpekandet, att denna grupp trafikskador om än den inte skulle vara så begränsad, kan antas dra ganska små kostnader, då skadorna får förutsättas vara mycket lindriga.

6.4.3 Å terbesök hos distriktssköterska och läkare I journalerna för de 265 patienterna finns endast två anteckningar om återbesök i öppen vård utanför sjukhus. l ett fall rörde det sig om behandling hos privat ortoped och i ett annat att en distriktssköterska, p. g. a. patientens långa avstånd till lasarett, skulle sköta omläggning av ett bandage. Det kan finnas fler fall men vi tror ej omfattningen kan vara stor och avstår här att ge denna post någon siffcrprccisering.

102 Öppen värd

6.5 Sjukgymnastik

6.5.1 Besök hos sjukgymnast Såsom närmare anges i avsnitt 3.4.3 beräknar vi att 78 av de 265 vägtrafikolycksfallspatienterna i Karlstad har behövt sjukgymnastik efter utskrivningen från sluten vård. Ett genomsnittligt tal för antalet behandlingar uppskattar vi till 10 ggr, med en 1/2 timmas behandlingstid per gång. Lönekostnaden (inkl. lönebikostnad) per timma för sjukgymnastik var 24 kr år 1972. Om vi antar att ungefärligen samma realtioner mellan löner och övriga kostnader gäller för en sjukgymnast som för hela sjukvården, dvs. att 25 % av totalkostnaderna är kostnader för annat än löner (lokalhyra, slitage på inventarier etc.) skulle totala timkostnaden bli 32 kr. Totalkostnaden för vårt material när det gäller behandling med sjukgymnastik skulle då bli: 78 x 5 x 32 kr = 12 480 kr.

6.5.2 Transporter från och till sjukgymnasten Vi förutsätter att sjukgymnastik i allmänhet kan ges relativt nära bostaden och antar i överensstämmelse med bedömningarna i kapitel 4 om sjukvårdstransporter att transportlängden för enkelresa i genomsnitt är 6 km. l nämnda avsnitt har vi beräknat kilometerkostnaden för personbilstransporter till 0,81 kr per km. Vi har då förutsatt att den skadade i samtliga fall blev körd till sjukhuset. I åtskilliga fall torde detta gälla även för patienter som skall ha sjukgymnastikbehandling. Orsaken till att de får behandling är ju t. ex. att ett ben har låst sig, armmusklerna är för svaga etc. l slutet av behandlingsperioden bör dock en del patienter vara så pass återställda att de kan köra sitt eget fordon Vi har ingen rimlig möjlighet att beräkna hur stor del av patienterna som blir körda resp. kör själva till sjukgymnasten utan måste skatta fördelningen. På basis av ovanstående resonemang finner vi det befogat med en lägre kilometerkostnad för sjukgymnastfallen än vad gällde de i övrig öppen vård behandlade fallen. Vi antar en kilometerkostnad på 0,5 kr. Transportkostnaden för vårt material blir sålunda: 78 x 10 x 12 x 0,5 kr = 4 680 kr.

6.6 Tandvård

6.6.1 Materialet Enligt journalanteckningarna för de 265 slutet vårdade vägtrafikolycksfallen i Karlstad har endast fem patienter registrerats med diagnosnummer för tandskada. Fyra av dessa har diagnosnummer 873,74, fraktur på tänder (utan angiven specifikation), och en patient har 873,82, fraktur på tandkrona. Av journalerna framgår dock att tandskador förekommer för ycterligare fem patienter, samt att dessutom iett par fall patienter undersökts på

Öppen värd 103

tandpoliklinik för eventualiteten av tandskada (men tydligen utan att tandskada förelegat, eftersom anteckning härom ej finns ijournalerna). Cirka 4 % av antalet slutet vårdade patienter i vårt material skulle alltså ha fått skador på tänderna vid olyckan. Vi hade kanske väntat oss ett större antal tandskador, men siffran 4 % är inte orimlig. Antalet patienter som fått huvud- och ansiktsskador (exkl. hjärnskakning) - frakturer och sårskador etc. - är 10-15 % av totalantalet, och av dessa har alltså något mindre än hälften fått tandskador. Vi utgår därför i kostnadsberäkningarna från tandskadorna på dessa 10 patienter. Antalet patienter som fått tandskador och enbart vårdats i öppen vård har vi ej uppgift om, men sådana fall är naturligtvis tänkbara. Nedanstående kostnadskalkyl gäller dock endast slutet vårdade patienter.

6.6.2 Kostnader Tandskadorna gäller vanligtvis framtänderna i överkäken. En eller oftast flera tänder är utslagna eller ”lösa, och en eller flera tandkronor helt eller delvis avslagna. Behandlingen kan ha rört sig om nya kronor, bro med en eller flera leder, eller protes. Vi har inte närmare studerat den behandling som givits i varje enskilt fall, men gör med ledning av den från 1973 gällande tandvårdstaxan skattningen, att en genomsnittlig behand-

lingskostnad för varje tandskadad patient är cirka 750 kr. För vårt

material med 10 tandskadade patienter blir alltså tandvårdskostnaden 7 500 kr. Denna siffra är ganska osäker i skattningen av dels antalet fall, dels kostnaderna. Det bör även erinras om att eventuellt enbart öppet vårdade tandskadefall ej finns med.

6.7 Hjälpmedel

som antecknats i sjukjournalerna för de l tabell 2 anges de hjälpmedel 265 slutet vårdade Karlstadspatienterna (inkl. fortsatt vård annorstädes), samt en beräkning av kostnaderna för dessa hjälpmedel utgående från vid Centralsjukhuset i Karlstad som den prislista från ortopedverkstaden gällde l/l 1973. l genomsnitt är dessa priser 10 % högre än för 1972, varför vi beräknar för i 1972 års priser till + moms om

1%

kostnaden hjälpmedel

17,65 % + kryckor, 2 891 kr. Detta gör totalt 78 038 kr 1 1972 års priser.

Vad gäller kryckkäppar utgår beräkningen från att samtliga (49) patienter med diagnos 820-821 och 823 (fraktur på lårben, skenben eller vudben) behövt ett par kryckkäppar. (1 fråga om priset utgår vi från uppgifter från sjukvårdsaffärer år 1972.) En patient genomgick amputation av höger ben ovanför knäleden och har enligt uppgift behövt byta protes cirka 12 gånger under tiden från 1969 till mitten av 1974, varav halva antalet kan ha gällt byte av enbart överdelen. De ”överbensproteser” och ”ny överdel” som anges i tabellen är alltså att hänföra till en patient.

104 Öppen värd

Tabell 6:2 Ortopediska hjälpmedel Kr, 1973 års priser exkl. moms

70 261

Kr, 1972 års priser inkl. moms Kryckkäppar (par) (49 st ?i 59 kr) 2 891

Behandlingstider för inprovning och träning har inräknats i vår tidigare beräkning av totala vårdtiden, respektive besök i öppen vård. Genom förslitning och förändring av de fysiska förutsättningarna för protes och PTB-bandage bytes dessa i genomsnitt vart fjärde år (och för nyamputerade efter 1-2 år).1 Utgående från förväntat antal återstående l Enligt uppgift från levnadsår för patienter med PTB-bandage eller protes har vi beräknat det Ortopediska avdelningen antal nya sådana hjälpmedel patienterna kan förväntas behöva, vilket anvid Landstingens inköpseentral, november 1974. ges inom en extra parentes i tabellen.

7 Vård i hemmet

7.1 lnledning

Många patienter kan inte direkt efter sjukhusvistelsen återgå till normal verksamhet i yrkeslivet eller i hemmet. Enligt vår tidigare diskussion skulle i begreppet sjukvårdskostnad ingå, förutom den i tidigare avsnitt behandlade vården, även den extra arbetsinsats i hemmet av anhöriga eller motsvarande som i vissa fall behövs under kortare eller längre tid. Vi möter här flera definitionsoch beräkningsmässiga svårigheter. Vad skall betraktas som rimlig hjälp med hushållsgöromål etc.? Graden av omsorg varierar; en ensamstående utan hemvårdare kanske kan klara sig hjälpligt, liksom en familjemedlem som inte vill, eller får, vara ”till besvär” för sina anhöriga, medan i andra fall någon anhörig helt eller delvis slutar en anställning för att vårda sitt barn eller sin make/maka. Under begreppet sjukvårdskostnad för samhället räknar vi dock inte in det bortfall (inkomstbortfall) som följer av nedsatt arbetsförmåga hos de skadade. Denna problematik berörde vi tidigare i avsnitt 2.3.6, där vi anförde att det är främst av praktiskt beräkningsmässiga skäl som t. ex. handikappbostäder, speciella arbetsplatser etc. ej inkluderas i de här beräknade sj ukvårdskostnaderna. De kalkyler som har utförts i kapitel 4, 5 och 6 har byggt på material från Centralsjukhuset i Karlstad. De kostnadssummeringar som gjorts i dessa kapitel visar sålunda situationen för detta sjukhus upptagningsområde. När det däremot gäller vård i hemmet kommer vi att grunda våra skattningar på en undersökning gällande sena effekter av trafikskador i Uppsala sjukvårdsregion. Våra kalkyler i detta kapitel kommer därför att direkt föras upp på riksnivå. För jämförbarhet med siffrorna i de tre tidigare kapitlen hänvisas till kapitel 8, där vi diskuterar olika möjliga sätt att skriva upp även dessa kalkyler till att gälla hela landet. Ytterligare ett påpekande måste göras när det gäller detta kapitel i kontrast till de föregående och det är att underlaget för våra beräkningar här är behäftzit med större osäkerhet. Framföralltlsaknar vi exakta uppgifter om vilken vårdinsats ihemmet som reellt utförs, liksom vilken vårdinsats som kan betraktas som rimlig, för en viss skada. Däremot har vi vissa uppgifter om det antal fall, som kan tänkas behöva dylik hjälp och om den tidsrymd som kan vara aktuell.

106 Våra i hemmet

l följande beräkningar anger vi därför vår skattning av vad vi anser vara De siffror vi redovisar för vårdkostnad i hemmet är alltså rimlig hjälp. beroende dels av denna värdering, dels naturligtvis av de skattningar som på grundval av materialet görs i övrigt. Vi skiljer i beräkningarna mellan två grupper av skadade. Dels de som i

Jan Thorsons undersökning innefattas under benämningen svårighets-

grad 2 och ”svårighetsgrad 3, dels övriga skadade, som under en mera normal sjukskrivningstid har behov av hjälp med dagliga göromål. Denna senare grupp jämställer vi med den grupp av tärdolycksfa1l som i Yrkesskador 1969 (SOS) ej räknas som invaliditetsfall.

7.2 Långvarig vård i hemmet

Patienter i gruppen svårighetsgrad 2” behöver ibland men inte alltid med hushållsgöromål och liknande aktiviteter under totalt mer än hjälp Detta gäller cirka 9 % av patienterna ännu 4-5 år två dagar per månadM. efter olyckan i Jan Thorsons material. Gruppen ”svårighetsgrad 3 behöver ständig hjälp med hushållsgöromål eller liknande aktiviteter, vilket gäller cirka 3 % av patienterna ännu 4-5 år efter olyckan. 1 åldersgrupper fördelar sig svårighetsgradema enligt tabell 1. (procentuell andel av totalt 251 1 slutet vårdade vägtrafikolycksfall i Uppsala sjukvårdsregion år 1966). Om fördelningen av svårighetsgraderna enligt tabell l gäller för riket som helhet, skulle antalet skadade irespektive ålders- och svårighetsgrupp under ett år vara som i tabell 2. (Räknat på cirka 16 000 slutet vårdade vägtrafikolycksfall per år; se kapitel 2 tabell 2:1.)

Tabell 7:1 Trafikolycksfallens fördelning i Uppsalaregionen efter svårighetsgrader och ålder. Procent.

Tabell 7:2 Uppskattat antal år 1966 i hela landet skadade vägtrafikolycksfall fördelade på svârighetsgrader och ålder.

16 ovan, avsnitt 3.4.4. Svårighetsgrad 3”

Vård i hemmet

Dessa siffror gäller alltså 4-5 år efter olyckan, och varje person i gruppen svårighetsgrad 2 behöver då igenomsnitt hjälp under sammanlagt mer än två dagar per månad, och gruppen ”svårighetsgrad 3 behöver hjälp mer eller mindre permanent. Huruvida detta hjälpbehov kommer att bestå i samma omfattning och i så fall under vilken tidsperiod framgår inte explicit i Jan Thorsons undersökning. Att döma av de i undersökningen relaterade fallen förefaller det dock troligt att hjälpbehovet både i gruppen ”svårighetsgrad 2” och framför allt igruppen svårighetsgrad 3 endast kan tänkas avta mycket långsamt under de skadades återstående levnadsår. Vi gör dock den grova skattningen, att vårdbehovet för gruppen ”svårighetsgrad 2 minskar linjärt till noll under halva antalet återstående levnadsår, och för gruppen svårighetsgrad 3 att vårdbehovet avtar linjärt till 50 % av det ursprungliga värdet vid slutet av levnadstiden. Omfånget av den vård och hjälp individerna i respektive grupp erhåller i form av extra arbetsinsats, dvs. vad som annars inte hade ingått idaglig rutin, är det för oss intressanta. Om vi godtar siffrorna angående antalet vårdbehövande och det antal år denna vård ges, blir denna uppskattning av vårdinsatsen i form av extra arbetsinsats per dygn av avgörande betydelse för den totala vårdinsats i hemmet vi beräknar. En rimlig övre gräns i resurshänseende kan vara personalinsatsen motsvarande vård på sjukhem, dvs. 60--70 kr per dygn är 1972. En annan riktpunkt kan vara maximalt bidrag till anhöriga för hemsjukvård,

600 kr per månad.z(Beloppets storlek bestäms av vart landsting för sig

och den nämnda siffran gäller för Värmland.) Man kan även utgå från maximal hemsamarithjälp via landstinget om 4 timmar per dag (a 11,50 kr per timme 1972 +1önebik0stnader om 21,5 %). Denna sistnämnda siffra är av samma storleksordning som personalkostnaden per vårddygn vid sjukhem i Göteborg enligt kostnadsställebokföringen där. Ett förslag till skattning av vårdinsatsen i hemmet kan då vara det som enligt landstinget i Värmland motsvarar en för alla slag av vårdade genomsnittlig samarithjälp, 2 timmar per dygn, dvs. 28 kr per dag för den grupp, ”svårighetsgrad 3”, som behöver hjälp varje dag. Detta gör en kostnad första året på 10 080 kr per person i denna grupp. För gruppen svårighetsgrad 2” antar vi att vårdbehovet ”sammanlagt mer än två dagar per månad innebär 8 timmar per månad, dvs. l 344 kr för första året. Det genomsnittliga antal återstående levnadsår som gäller för befolk-

Tabell 7:3 Antalet vårdåvr i hemmet fördelade på svärighetsgrader och ålder.

Ålder vid olyckstillfället Totalt O-14 15-44 45- Kostnadsanalys 1972, Sjukvårdsförvaltningen i ”Svårighetsgrad 2 l 115 13 869 7 660 22 644 Göteborg. 3 1 088 2 Värmlands läns lands- Svårighetsgrad 10 488 3 260 14 836 ting från hösten 1972.

108 Vård i hemmet

ningen som helhet är för 0-l4-åringar 68 år, för 15-44-åringar 46 :ir och för gruppen 45 år och äldre 20 år. Tillämpas sam ma tal för ifrågavarande a vilket dock möjligen kan vara en överskattning trafikolyeksfall erhålls utifrån antalssiffrorna i tabell 2 de i tabell 3 angivna resultaten. För gruppen ”svårighetsgrad 2” har vi således antagit att vårdbeliovet bara består Linder halva antalet återstående levnadsår och vidare därunder successivt nedgår till 0. För denna grupp innebär detta en total kostnad motsvarande ytan av nedanstående triangel Kostnader per år, kr

1 344

› Antal vårdår r 22 644 1 344 x 22 644 -- = 15 216 768 kr. vilket gör»---w» 2

För gruppen ”svårighetsgrad 3 motsvarar kostnaden ytan av nedanstående parallelltrapets

Kostnader per år, kr

l

10 080-

5 040

Antal vårdår

vilket gör 0,75 x 10 080 x 14 836 =112 160160 kr.

Kostnaderna för sjukvård i hemmet av olycksfall hörande till ”svårighetsgrad 2 och 3 är hittills beräknade som en odiskonterad summering av framförliggande resursuppoffringar. När vi således har arbetat med diskonteringsräntan noll innebär det att samhället skulle vara indifferent mellan en viss real uppoffring år 1975 och samma uppoffring t. ex. år 1995. Antar vi däremot att vi i Sverige även i fortsättningen kommer att kunna öka vår produktion av nyttigheter genom investeringar i bättre och

Värd i hemmet 109

fler maskiner, bättre utbildning och sjukvård till ett större antal människor etc. kan vi genom att avstå från en viss mängd konsumtion i år få en större real konsumtion om några är. Bl.a. detta förhållande gör att en viss rcsursuppoffring i år och motsvarande om Lex. 20 år inte är direkt jämförbara. Den senare uppoffringen blir för de nu levande människorna av mindre vikt än den förra. Ett sätt att uttrycka detta är att i sina kalkyler multiplicera storheter i framtiden mcd en diskonteringsfaktor. Genom en sådan åtgärd försöker man göra alla faktorer jämförbara i tiden och detta vanligtvis genom att uttrycka dem i nuvärde Nuvärdet av framtida sjukvård i hemmet för skadade enligt svårighetsgrad 2” skulle således beräknas ur följande formel: a. 1304 1264 24 0.414 ar 1344 -_...+ ____+-___ _

+l+r (l+r)2+ (1+r)“

Våra antaganden var ju att vi hade linjärt avtagande reala kostnader för hemsjukvård under 34 ar för denna grupp.

15-4411:1344+1284+_1224+- ar - _ _ +__2_4__ l+r (l+r)2 (1+r)22

Efter 23 år bortfaller hemsjukvården för denna grupp enligt våra förutsättningar.

45 år 4:1 344 +1 3°9+1.__°74+ _ _+ .___129

l+r (l+r)2 (1+r)° Vi förutsatte för denna åldersgrupp en till noll linjärt avtagande kostnad under l0 år. För ”svårighetsgrad 3 blir motsvarande kalkyler:

0-14 år:l0 080 +l9_°°.5.+ - - - - H +__5 055 -

l + r (l + r)°7 Vår förutsättning var som framgått ovan att den reala kostnaden skulle avta linjärt till hälften efter 68 år för denna grupp.

15-44 20:10 080 ål + - n - - +262_ l+r (l+r)“ Efter 46 år är vi här nere i cirka hälften av initialkostnaden per år.

45år -:10 080 +_9Å2§ + - - - - + Ägg-

I + r

(1 + 1)”

För denna grupp när vi halva den reala årliga kostnaden efter 20 år. Hur skall vi då fastställa diskonteringsräntans (r) höjd? Litteraturen är här mycket omfattande och i rätt hög grad präglad av motstridiga eller svårförenliga åsikter, vilket vi redan i avsnitt 1.2.2 påpekade. Observera att det i våra kalkyler gäller diskontering av i fast penningvärde uttryckta storheter. Får man 8 % ränta på sina besparingar i bank och inflationen samtidigt är 6 o kan vi säga att realräntan är 2 % 1 Se vår diskussion i av- (egentligen -l-Qå ra 1,00 ä 1,89 %). snitt 1.2.2 och de re- 1 06 a ferenser angående sam- Vi torde således f. n. ha en realränta som för vanliga bankinsättningar hällets diskonteringsränta ligger under noll. som görs där.

l 10 Värd i hemmet

Den svenska aktievinstutredningen har publicerat beräkningar av total avkastning på svenska börsnoterade aktier för perioden 1945-1964 Den genomsnittliga årliga avkastningen i form av både utdelning och värdestegring var enligt utredningen för denna period ll %. För den senaste tioårsperioden, 1964 - mitten av 1974, gäller samma årliga avkastning, dvs. en årlig värdestegring på drygt 7 % i förening med en årlig utdelning på knappt 4 %.2 Penningvärdeförsämringen har perioden 1945 - mitten

av 1974, i genomsnitt uppgått till 4 % per år,3 vilket för aktieplaceringar

under denna period skulle ge en realränta på cirka 7 %. Siffran kan dock ej tjäna som ett direkt mått på företagens interna räntabilitet bl. a. av den orsaken att utdelning och kapitalvinster skattemässigt behandlas olika. Professor Erik Lundberg har beräknat räntabiliteten för investeringari svenska företag under mitten av 1950-talet till 8 %. Professor Lundberg påpekar dock att denna siffra förmodligen är en underskattning som för-

klaras av den använda undersökningsmetodiken.“ För verksamhetsåret

1973 var avkastningen på det arbetande kapitalet för de 200 största

företagen i Sverige till 8,6 X2 i genomsnitts Detta utgör avkastning efter

skatt, utan avdrag för inflation, under ett högkonjunkturår på hela det arbetande kapitalet och således ej endast på investeringarna. Vilken relevans har då företagens räntabilitet för fastställande av den samhälleliga diskonteringsräntan? En utgångspunkt för diskussionen kan vara att optimal allokering av resurserna i en ekonomi kräver att avkastningen på marginalen av offentliga och privata investeringsprojekt skall vara lika. En förutsättning för detta påstående är att beräknings- 1 SOU 1965:72. 2 grunderna är lika inom privat och offentlig sektor. Det vet vi att så icke Enligt det börsindex och de utdelningssiffror är fallet. l den privata sektorn är i motsats till den offentliga marknadssom regelbundet publice av resurserna dominerande. Detta innebär styrningen bl. a. att företag i ras i Dagens Nyheter. 3 Levnadskostnadsindex sina investeringskalkyler inte tar hänsyn till s. k. negativa externa effekter 1945-49 och konsu- (t. ex. miljöförstöring), om inte speciella avgifter eller regleringar tvingar mentprisindex 1949- dem till detta. som man således ofta kan bortse från de Samtidigt augusti 1974. externa effekterna försöker man internalisera de positiva 4 lirik Lundberg: Produk- negativa tivitet och räntabilitet. externa effekter som kan förekomma. Detta talar för att den genomsnitt- 5 Veckans Affärer 1974: liga avkastningen som företagen kommer fram till för sina utgiftsprojekt 26.

5 De mer sofistikerade skulle vara en överskattning av den samhälleliga avkastningemö

teorierna rörande beräk- Låt oss här antaga att 5 % är en för svenska förhållanden i ning av en samhällelig tid- mitten av 1970-talet real diskonteringsrånta. Vi kan då sammanrimlig preferensrelation (sofatta våra beräkningar i tabell 4, där antalet i varje åldersgrupp är cial-time-preference-rate”) påvisar omöjligheten att bestämd av tabell 2. fastställa en diskonte ringsränta om man inte vet det offentliga projek- Tabell 7:4 Nuvärdet i kr med 5 70 diskonteringsränta av framtida hemsjukvårdstets finansieringsfördel- kostnader fördelat på svårighetsgrader och ålder. ning med avseende på skatter, avgifter och lån. Ålder vid olyckstillfället Totalt Detta är naturligtvis något som ytterligare för- 0-14 15-44 45-svårar en beräkning av

(ed.):aa.

Värd i hemmet lll

1 avsnitt 1.2 presenterade vi vår problemställning och där framgick att vi framförallt anser att våra resultat har relevans för beräkningar av vilka fördelar samhället har av satsningar på att minska vägtrafikolyckornas omfattning. Minskar vi antalet vägtrafikolyckor år 1975 leder detta inte endast till att sjukhusen får färre vägtrafikolycksfall under 1975 och 1976 utan också till att stat, kommuner och framförallt anhöriga avkrävs mindre uppoffringar i decennier framåt när det gäller hemsjukvård av invalidiserade personer. Dessa senare fördelar måste för att kunna jämföras med den i stort sett omedelbara kostnadsminskningen vid akutsjukhuset diskonteras till nuvärde. Som en rimlig real diskonteringsränta har vi här använt 5 %. Skillnaden mellan 5 % och noll blir som synes cirka 60 milj. kr i nuvärde. Här har tidigare betonats att bestämda, entydiga grunder för valet av diskonteringsränta är svåra att finna. En annan räntesats än som här använts i räkneexemplet kan mycket väl framstå som motiverad. Hur mycket resultaten skulle påverkas av en förändrad beräkningsgrund belyses genom följande sammanställning, där diskonteringsräntan är 3 % resp. 7 %.

Diskonteringsränta

7.3 Kortvarig värd i hemmet

l ”Yrkesskador” (SOS) publicerar Riksförsäkringsverket årligen bl. a. uppgifter om färdolycksfall som inträffat på väg till eller från arbetet. Denna population av färdolycksfall utgör dock bara en del av mängden vägtrafikolyckor totalt i riket och innefattar dessutom även båt- och flygolyckor samt fall- och trampolyckor. Bland färdolycksfallen särredovisas dock grupperna fordon, fartyg, flygplan”, fall, ”trampning på, stöt av eller mot föremål och ”övriga orsaker”, och en indelning görsi dödsfall, invaliditetsfall och övergående skador. 1 gruppen fordon, fartyg, flygplan särredovisas emellertid inte sjukersättningstidens längd för invaliditetsfall och övergående skador, vilket dock görs för färdolycksfallen totalt. Vi har i föregående avsnitt (7.2) behandlat de skadefall, som vi förmodar täcker Yrkesskadors invaliditetsfall och uppfattar därvidlag resultaten i Jan Thorsons undersökning av större relevans för vägtrafikolycksfallen än siffrorna i ”Yrkesskadof”. l föreliggande avsnitt är däremot de såsom ”övergående skador” benämnda fallen av intresse för en beräkning av genomsnittlig sjukersättningstid för vägtrafikolycksfall, så att vi med hjälp av denna kan skatta kortvarig vård i hemmet. För fordon, fartyg, flygplan redovisar Yrkesskador 1969” en

l 12 Vård i hemmet

sjukersättningstid på 296317 dagar för 5 702 olycksfall. Av dessa olycksfall är 259 redovisade som invaliditetsfall och 101 som dödsfall. Övriga 5 342 olycksfall har alltså ”övergående skad0r. Totalt för gruppen ”färdolycksfall redovisas 343 invaliditetsfall med

en sjukersättningstid per olycksfall om 388 dagar? Av dessa 343

invaliditetsfall hänför sig alltså 259 till gruppen fordon, fartyg, flygplan. Om vi antar att sjukersättningstiden 388 dagar per fall gäller för dessa 259 invaliditetsfall, samt att sjukersättningstiden för de 101 dödsfallen är försumbar, erhålls för 5 342 olycksfall med Övergående skador” i gruppen fordon, fartyg, flygplan” en genomsnittlig sjukersätt- . . 296317-388x249 mngstld om -m--ÃT- = 37 dagar. 5 342 Om det kan antas att denna grupp av olycksfall på väg till eller från arbetet inte skiljer sig markant från samtliga vägtrafikolycksfall skulle siffran 37 sjukersättningsdagar per fall kunna tas som utgångspunkt för en skattning av storleksordningen av kortvarig vård i hemmet. En del av denna tid tillbringar den skadade i sluten vård på sjukhus. Genomsnittligt antal vårddygn för de 265 ”Karlstadspatienterna 1969 är 19,3. Som genomsnittstid för ”övergående skador” innebär denna siffra antagligen en Överskattning, men storleksordningen på den sjukersättningstid denna grupp av skadade i genomsnitt tillbringar i hemmet skulle alltså röra sig om cirka 3 veckor. En grov uppskattning av den tid under vilken den skadade behöver hjälp i hemmet i form av extra arbetsinsats kan då vara 1 timme per dag i genomsnitt under halva sjukersättningstiden, cirka 10 dagar. Om denna arbetsinsats värderas till hemsamaritens timersättning, 14 kr inklusive lönebikostnader år 1972, skulle kostnaden per fall bli 140 kr. Om vi alltså antar att även denna hemvårdsgrupp enbart gäller patienter som varit slutet vårdade, är antalet fall i gruppen ”övergående

skador” totalt i riket 16 300 - 1 809 - 657 = 13 834. [Totalantalet slu-

tet vårdade minskat med det tidigare beräknade antalet av i hemmet långvarigt vårdade skadefall och antal slutet vårdade som avlider på sjukhuset (se avsnitt 2.2).] Kostnaden för kortvarig vård i hemmet skulle då totalt, i 1972 års priser, vara 140 x 13 834 = l 936 760 kr.

7.4 Summerade kostnader för vård i hemmet

För vård i hemmet har vi i 1972 års priser och med 5 % diskonteringsränta beräknat följande kostnader totalt för de under ett år (1966) inträffade trafikolycksfallen i Sverige enligt följande:

Långvarig vård i hemmet Svårighetsgrad 2” 12 292 823 1 Yrkesskador 1969 ”Svårighetsgrad 3” 56 829 590 (SOS), tabell 21 Sid. 102. Kortvarig vård ihemmet l 936 760 2 Yrkesskador, op. cit., Totalt 71 059 173 tabell 11 Sid. 65.

sou 1975:13 113

8 och

Sammanfattning beräkning av

sjukvårdskostnader för riket

8.1 Sammanställning av kostnadsposterna

l kapitel 4, 5 och 6 har vi beräknat sjukvårdskostnaderna för ett material från Centralsjukhuset i Karlstad. Summerar vi dessa kostnader får vi en sammanställning enligt tabell l.

8.2 Skattningar av sjukvårdskostnaderna totalt för riket

l detta avsnitt skall vi diskutera olika möjligheter att utifrån vårt material dra riksgiltiga slutsatser. Kostnadsberäkningarna gäller i 1972 års priser.

Tabell 8:1 summerade kostnader för under ett år mottagna patienter vid Karlstads centralsjukhus. Kr, 1972 års priser

Kostnad Sjuk vårdsrransporter 139 345 Sluten vård 1 723 73] varav hotellkostnad 987 972 operationer (löner) 47 931 eftervård 32 976 intensiwård 357 617 röntgen 149 438 läkemedel, blod 72 477 läkarintyg 5 158 laboratorieundersökningar 37 018 EKG och EEG 7 616 obduktioner 25 528 Öppen vård 40] 751 varav akutmottagning 96 467 återbesök på sjukhus 200 430 inremitterade patienter 2 156 sjukgymnastik 12 480 transporter för sjukgymnastik 4 680 tandvård 7 500 hjälpmedel 78 038 Total! 2 264 827

1 14 Sammanfattning

När det gäller antalet som årligen får sluten vård på grund av vägtrafikolycksfall är vår främsta källa redovisningen från Uppsala sjuk-

vårdsregion En skattning av totala antalet slutet vårdade i riket ger

16 300 för år 1966.2 Våra uppgifter om antalet besök i öppen vård bygger dels på den undersökning av alla trafikolycksfall som under perioden l/2 1971- 31/1 1972 mottogs vid akutintaget vid Karlstads centralsjukhus, dels på uppgifter om återbesök i undersökningen av de patienter som år 1969 skrevs in i sluten vård vid Karlstads centralsjukhus. För att skatta hur resurskrävande vård trafikolycksfallen fått, är vår huvudkälla den på sjukjournalsuppglfter grundade inventeringen av vad som hänt med de ovan nämnda år 1969 i sluten vård inskrivna 265

patienterna?

8.2.1 Metod 1. Skattning utifrân genomsnittskostnad per patient i Karlstadsmaterialet

Förutsättning Kostnaden per patient som den framkommer från våra Karlstadsundersökningar antages motsvara genomsnittet för riket. Totala vårdkostnaden (transporter, sluten och öppen vård) som den redovisas i tabell l divideras med antalet slutet vårdade (265 st) och denna siffra multipliceras därefter med det uppskattade antalet vårdade vägtrafikolycksfall i hela riket, 16 300. Till detta läggs den i kapitel 7 beräknade kostnaden för vård i hemmet som redan avser kostnaden för hela riket. (För vård i hemmet utgår vi nedan från beräkningarna grundade på 5 % diskonteringsränta, dvs. 71 059 173 kr.)

Argument för a) Centralsjukhusen befinner sig någonstans imitten av sjukhushierarkin och kan därför förväntas ha någorlunda genomsnittlig vårdmöjlighet. Ovanför centralsjukhusen i hierarkin befinner sig undervisningssjukhus och regionsjukhus och under förekommer lasarett och sjukstugor. b) Centralsjukhusen svarar för en relativt stor del av det samlade sjukvårdsutbudet vad gäller den somatiska vården och kan av detta skäl också antagas någorlunda representativa för den genomsnittliga sjukvårdskvaliteten. För t. ex. Värmlands läns landstingskommun gällde år 1969 att Karlstad centralsjukhus hade 974 vårdplatser medan lasaretten i Kristinehamn, Arvika, Säffle, Torsby och Filipstad tillsammans hade l 168 vårdplatser för somatisk vårdf

Argument mot 1 Se bilaga 3. 2 Se kapitel 2. Centralsjukhus har dock - trots allt - sådana resurser att de får ta emot 3 Se bilaga 4. 4 fler patienter från andra sjukhus än de remitterar vidare till regionsjukhus Sjukhusförteckning eller undervisningssjukhus. Dessa patienter är i allmänhet allvarligare 1969, utgiven av Socialstyrelsen, sid. 26-27. skadade än genomsnittstrafikolycksfallet. För Karlstad centralsjukhus

Sammanfattning 115V

gällde år 1969 att två patienter remitterades vidare till region- och undervisningssjukhus medan 27 patienter inte tillhörde sjukhusupptagningsområdet för Centralsjukhuset (mer om detta längre fram) utan remitterades in från t. ex. Kristinehamn, Arvika, Säffle eller Torsby upptagningsområden. Dessa 27 patienter hade en genomsnittlig vårdtid på 34 vårddygn (jämfört med 19 för alla 265 patienterna).

Resultat Vårdkostnadper patient i Karlstadsundersökningen = _ 2 264 827 =8 547 kr 265

Sjukvårdskostnaden totalt i riket = =7l 059 l73+ 16 300x8 547 =2l0 375 273 kr

8.2.2 Metod 2. Skanning utifrån genomsnittskostnad i per vårddygn Karlstadsmaterialet F Örutsáttning Kostnaden för sluten och öppen vård samt transporter per vårddygn vid Karlstads centralsjukhus anses representativ för riket. Denna kostnad skall sedan multipliceras med genomsnittliga vårdtiden i Uppsala sjukvårdsregion, varefter denna produkt i sin tur multipliceras med 16 300.

Argument för Antalet vårddygn per patient kan vara ganska olika mellan olika sjukhus beroende på t. ex. kapacitetsproblem inom ett sjukhus och relativt gott om plats inom ett annat. Sjukhus med gott om plats kan lägga in patienter för säkerhets skull”. Efter någon eller några dagars observation kan dessa sedan skrivas ut. Sjukhus med platsbrist får vara mer restriktiva och skriva in endast allvarligare fall. Vi har i vårt material funnit att en sådan skillnad inte bara kan föreligga mellan sjukhus utan för ett och

samma sjukhus vid olika tidpunkter.: _

Under 1969 var medelvårdtiden vid Centralsjukhuset i Karlstad (obs. att ingen vård utanför denna anläggning redovisas i detta speciella fall) 13,7 vårddygn. För perioden 1/2 1971-31/1 1972 steg den till 21,4 vårddygn per patient. Denna stora skillnad förklaras huvudsakligen av att kapacitetsproblem har gjort att man under 1971 fått vara mer restriktiv med intagning i sluten vård.

Argument mot a) Även kostnaden per vårddygn påverkas naturligtvis av skadans gravhet. (Dock är effekten mindre än per patient, då per vårddygn väsentligt 1 Se bilaga 4, tabell 32. en stor del av vårddygnskostnaden kan betraktas som fast och oberoende 2 Se bilaga 4 och 6.

1 16 Sammanfattning

av hur skadad patienten är. Detta gäller framförallt den s. k. hotellkostnaden.) b) Se argument mot för metod l.

Resultat

Kostnaden för sluten och Öppen vård samt transporter dividerat med antal vårddygn i Karlstadundersökningen = 2 264 827 =_-- = 443,39 kr. 5 108

Antal vårddygn per patient i Uppsalamaterialet = 15,6

Vårdkostnad per patient = 15,6 x 443,39 = 6 917 kr

totalt i riket =

Sjukvårdskostnaden

71059173 +16 300 x 6 917 = 183 806 273 kr.

8.2.3 Jämförelse mellan metod 1 och metod 2

En invändning som kan göras mot Karlstadmaterialet från 1969 är således att relativa andelen lindriga fall verkar vara hög. Jämfört med det stora materialet från Uppsala sjukvårdsregion (2 536 patienter) är dock denna skillnad mindre markerad, men dock märkbar. En överväldigande majoritet av alla fall med mycket kort vårdtid (säg t. o. m. två vårddygn) har hjärnskakning som första och ofta enda diagnos. l Karlstadmaterialet från 1969 har 39,2 % av patienterna (104 av 265) hjärnskakning som första diagnos. l materialet från Uppsala sjukvårdsregion är motsvarande siffra 34,8 % (882 av 2 536 patienter). l Karlstadmaterialet gäller att 44,2 % av dessa hjärnskakningsfall (46 av 104 patienter) hade en vårdtid på två dygn eller kortare. För Uppsala sjukvårdsregion var motsvarande siffra

41,6% (367 av 882 patienten? Denna jämförelse visar sålunda att

Karlstadmaterialet har ett något större relativt antal hjärnskakningsfall än Uppsalamaterialet och att andelen med kortare vårdtid (max två dygn) också är något större i Karlstadmaterialet. En försiktig bedömning utifrån dessa jämförelser kan bli att Karlstads centralsjukhus under 1969 hade en något, men inte mycket, större andel lindriga trafikolycksfall med hjärnskakning än riket i övrigt. Accepterar vi ovanstående slutsats blir resultatet att vi bör undvika beräkningar av kostnader per patient från Karlstadmaterialet för att skatta rikssiffror. invändningar mot att använda kostnaden per vårddygn i Karlstadmaterialet kan av ovan nämnda skäl också göras. Eftersom en 1 Se bilaga 3. Obs. dock att för trafikolyckor med betydande del (hotellkostnaden) av dygnsvårdkostnaden är fast blir dock mer än 36 vårddygn har detta fel mindre. för materialet från Upp- resultat från En annan och allvarligare invändning mot att använda Sala sjukvårdsregion anta- Karlstadundersökningcn år 1969 utan korrigeringar är det förhållandet att gits samma genomsnittliga vårdtid som gäller för en viss överrepresentativitet av relativt grava, inremitterade patienter Karlstadmaterialet enligt finns. Detta förhållande kan belysas genom att jämföra medelvårdtiden i bilaga 4. Karlstadmaterialet - med Se bilagorna 3 och 4. (det okorrigerade) 19,3 vårddygn per patient

Sammanfattning 1 17

motsvarande -

för Uppsalamaterialet 15,6 vårddygn per patient

Gör vi den korrigeringen att alla patienter som ej tillhör Karlstads centralsjukhus primära upptagningsområde exkluderas erhåller vi en medelvårdtid på 17,6 vårddygn per patient. (En redogörelse över sjukhusupptagningsområden ges i bilaga 9. En förteckning över inremitterade fall finns i bilaga 4.) En viktig faktor vid bedömning av metoderna l och 2 är tidpunkten för informationsinsamlandet. Huvuddelen av uppgifterna rörande de 265 patienterna i Karlstadmaterialet insamlades under våren och hösten 1971. Komplettering med uppgifter rörande fortsatt vård utanför kirurgkliniken skedde vintern 1971/72. Inget av de 265 fallen vårdades i sluten vård vid insamlingstidpunkten såvitt vi kan bedöma med hjälp av journaluppgifter. Däremot finns det naturligtvis en möjlighet att patienterna efter insamlingstidpunkten uppsökt sjukhuset på grund av sena besvär av skadan och återigen intagits. En annan och kanske vanligare möjlighet är att den skadade efter en tid i hemmet finner att han/hon inte kan klara sig hemma utan måste tas in på någon långvårdsanstalt. Som vi tidigare redogjort för gjorde Jan Thorson en undersökning byggd på intervjuer 4-5 år efter att skadan inträffat. Målgruppen för hans studie var en årgång slutet vårdade trafikskadefall från 1965/66 i Uppsala sjukvårdsregion. Av ett totalt antal på ca 2 500 patienter efterundersöktes 830 per post eller telefon och av de 830 gjordes personliga intervjuer med 429 patienter. Medelvårdtiden i sluten vård blir enligt dessa efterundersökningar 25,9 vårddygn? Några få av patienterna bedömdes vid intervjutillfället behöva fortsatt sluten vård varför genomsnittssiffran kan väntas stiga något. slutsatserna av denna diskussion kan sammanfattas på följande sätt: a) Karlstadmaterialets siffror måste korrigeras för de fall som remitteras från andra lasarett, sjukstugor etc. för att kunna representera genomsnittsfall. b) Det verkar troligt att skattningar byggda på kostnader per vårddygn i Karlstadmaterialet från 1969 är något mer representativa för riket än kostnader per patient från samma källa. c) Beroende på insamlingstidpunkten är långvården i Karlstadmaterialet underskattad. När det gäller kostnaderna för långvården bör dessa baseras på våra kalkyler rörande hotellkostnad då den akuta och mest Medelvårdtiden för resurskrävande vårdtiden är över. Karlstadmaterialet redovisas i bilaga 4. Motsvarande för Uppsala sjuk- 8.2.4 Metod 3. En kombination av uppgifter från Karlstad- och Uppsala- vårdsregion är beräknad under förutsättning att materialen patienter med mer än 36 vårddygn i Uppsala- Karlstadmaterialet korrigeras för inremitterade patienter. Därefter beräkmaterialet har samma genas kostnaden per vårddygn, vilken sedan multipliceras med det antal nomsnittliga vårdtid som gäller för Karlstadvårddygn som enligt materialet från Uppsala sjukvårdsregion kan skattas materialet. för riket. Till detta lägges långvård, så att den totala slutna vården uppgår J Thorson: a.a. till totalt 26 vårddygn per patient, samt sjukvård i hemmet. kap. 7-8.

1 18 Sammanfattning

Fömtsättning Upptagningsområdet för bl. a. Karlstads centralsjukhus framgår av bilaga 9. Upptagningsområdet bestäms när det gäller trafikolycksfall av var olyckan inträffar och således inte av de skadades bostadsort. Ambulanstransporten sker alltid till det sjukhus som upptagningsområdet tillhör. Ambulansmännen gör således inte någon bedömning av om olycksfallen kan bedömas som lindriga och om man därför kan utföra en kanske obetydligt längre transport till sjukhuset i den skadades hemort. Sjukhusupptagningsområden vid trafikolycksfall kan således sägas vara beroende av olycksplatsen och inte av den skadades bostadsortl Vår uppgift blir att lokalisera alla olyckor som inträffade inom Karlstads centralsjukhus upptagningsområde under ett år. Därefter skall kostnaden per vårddygn beräknas för dessa fall och denna skall sedan multipliceras med det beräknade totala antalet vårddygn i Sverige under ett år på grund av vågtrafikolycksfall. Detta tillvägagångssätt förutsätter att det korrigerade Karlstadmaterialet från år 1969 kan anses representativt för riket när det gäller vårdens omfattning per patient till och med cirka två år efter olyckan. En förteckning över de vägtrafikolycksfall som inträffade utanför centralsjukhusets upptagningsområde men vilka sedan vårdats vid Centralsjukhuset i Karlstad ges i bilaga 4. Där visas också en sammanställning av kostnaderna för dessa patienter, totalt 479 053 kr. För vård som sker senare än två år efter olyckan utnyttjas resultatet av Jan Thorsons intervjuundersökning 4-5 år efter olyckstillfället med viss uppskrivning för vård som sker ännu senare.

Diskussion av metod 3 Medelvårdtiden i det korrigerade Karlstadmaterialet och Uppsalamaterialet är relativt lika, 17,6 vårddygn per patient mot 15,6 vårddygn per patient. Åldersfördelningen i de båda materialen är också i stort sett överensstämmande, vilket belyses nedanzz

Uppgifterna i detta stycke bygger huvudsakligen på en intervju med ambulansförman Rolf 1 det korrigerade Karlstadmaterialet har 24 av 238 (10,1 %) en vårdtid Lundberg, Karlstad, den eller längre. 1 Uppsalamaterialet är motsvarande 208 av på 36 dygn 31 oktober 1973. 7 Siffrorna är beräknade 2 536, dvs. 8,2 %. Ovanstående jämförelser gällde frågan om vårt ”korrifrån bilagorna 3 och 4. gerade Karlstadmaterial visade någorlunda samma bild av patienterna i

Sammanfattning 119

en del väsentliga avseenden (t. ex. ålder och vårdtid) som materialet från Uppsala sjukvårdsregion. Ett annat sätt att belysa om det korrigerade Karlstadmaterialet ger en rimlig bild av hur vårdkrävande vägtrafikolycksfall i allmänhet är, skulle kunna vara att vi studerar vägtrafikolycksstatistikens fördelning på olika olyckstyper (döda, svårt och lindrigt skadade) för vårt område och för riket som helhet. Sådana jämförelser försvåras dock av att områdesindelningen för sjukhusens upptagningsområden inte överensstämmer med de polisdistrikt från vilka rapporter sänds till SCB och slutligen publiceras i ”Vägtrafikolyckor med personskada l9XX”. Studerar vi statistiken för år 1969 kan vi beräkna följande för Värmlands län:

Värmlands Riket län Olyckor med dödlig utgång 49 1 158 S-län i % av riket 4,23 Olyckor med svår personskada 178 5 085

Det finns också en möjlighet att göra motsvarande jämförelse för Karlstad stad och riket år 1969. Resultatet blir enligt nedan:

Karlstad Riket Olyckor med dödlig utgång 6 1 158

Vi får således till resultat att länet har en i förhållande till folkmängl Enligt ”Vägtrafik-

den viss överrepresentation av olyckor med dödlig utgång och en viss olyckor med personskada

underrepresentation av de lindriga personskadorna. För Karlstad stad 1969” inträffade 1969 i

dvs. man har relativt få olyckor tättbebyggt område (= gäller det motsatta, med allvarlig utgång hastighetsbegränsning till och relativt många med lindriga skador. Detta är något som gäller för hela 50 km/h) 36,0 % av alla

landet att städer och tätorter (med hastighetsbegränsning till 50 km/h) olyckor med dödlig ut-

har relativt få allvarliga olyckor men relativt medan man gång, 51,0 % av alla många lindriga, olyckor med svåra och utanför dessa (med väsenligt högre tillåtna hastigheter) har relativt många 61,7 % av olyckorna med

allvarliga olyckonl lindriga personskador.

120 Sammanfattning

Upptagningsområdet för Centralsjukhuset i Karlstad (se bilaga 9) utgör en heterogen region i jämförelse med ovan gjorda uppdelning. Dels finns utpräglad tätortstrafik (Karlstad, Forshaga, Kil, Skoghall, Grums, Molkom m. fl. tätorter), dels går en stor del av trafiken mellan dessa orter på vägar med 70 km/h eller 90 km/h som högsta tillåtna hastighet och slutligen passerar E 18 (från Oslo till Stockholm) genom södra delen av upptagningsområdet med en högsta tillåtna hastighet för större delen på 90-1 10 km/h. Vår slutsats blir att vi inte kan finna vägande skäl mot att sjukhusupptagningsområdet för Karlstads centralsjukhus skulle vara representativ för olycksfördelningen i riket som helhet. Däremot har vi ovan försökt att ange skäl för att så skulle vara fallet, där vi framförallt betonat att området innehöll en stor mängd av olika trafiksituationer alltifrån tät stadstrafik med låga hastigheter och huvudsakligen materiella skador till motorväg med höga hastigheter och få, men allvarliga skador.

Resultat Kostnaden per vårddygn för 2 264 827 _ 476 417 = det korrigerade Karlstad- 5 108 w 925 materialet” L:- = 427,54 kr 4 183

Sjukvårdskostnaden totalt i riket Antal patienter i sluten 16 300 x 17,6 x 427,54 + vård x vårdtid/patient t. o. m. ca 2 år x kostn/vårddygn (inkl öppen vård och transporter) + Antal patienter i sluten + 16 300 x (26 - 17,6) x 204 + vård x vårdtid/patient senare än 2 år efter skadan x hotellkostnad” + i hemmet = + 71 059 173 = Sjukvård Totalt = 122 652 670+ 27 931680+ + 71059173 = 221643 523 kr

8.2.5 Metod 4. Karlstadmaterialet korrigeras för inremitterade patienter och underskattad lângvârd Karlstadsmaterialet korrigeras för inremitterade patienter och för underskattad långvård. Totalkostnaden för det korrigerade Kar1stadmateria-. let beräknas. Denna siffra multipliceras därefter med inverterade värdet av Karlstads sjukhusupptagningsområdes andel av rikets folkmängd. Till detta lägges kostnaden för sjukvård i hemmet.

Sammanfattning 121

Förutsättningar Sjukhusupptagningsområdet förutsätts ge en representativ bild av olyckssituationen för landet som helhet. Totala sjukvårdskostnaden för denna region antas därför kunna ligga till grund för en skattning för hela riket baserad på relationen mellan rikets folkmängd och upptagningsområdets.

Diskussion av förutsättningarna Vi får hänvisa till diskussionen av metod 3. Vår slutsats var där den att Karlstads sjukhusupptagningsområde hade inslag av alla möjliga typer av trafik. Möjligen bör här göras undantag för tät storstadstrafik. Karlstads centrala delar fyller dock högt ställda anspråk i den vägen på fredag eftermiddag och lördag förmiddag, när värmlänningarna åker till centralorten för att handla. Ytterligare ett argument för att upptagningsområdet kan anses representativt är att andelen slutet vårdade i upptagningsområdct i relation till rikssiffran visar en stor överensstämmelse med relationerna mellan folkmängderna i upptagningsområdet och i riket. Antalet årligen slutet vårdade i Sverige på grund av vägtrafikolycksfall har med hjälp av uppgifterna från Uppsala sjukvårdsregion skattats till 16 300. Det antal som vårdades i sluten vård på Centralsjukhuset i Karlstad och där orsaken var ett vägtrafikolycksfall inom det enligt bilaga 9 avgränsade upptagningsområdet redovisas till 238. Rikssiffran blir 68,49 ggr större än för upptagningsområdet. Gör vi motsvarande jämförelse av folkmängderna i dessa två områden finner vi att rikets folkmängd är 70,52 ggr större än upptagningsområdets.

Resultat: Totalkostnaden för det 2 264 827 - 476 417 + korrigerade Karlstad- + 8,4 x 238 x 204= materialet = 1 788 410 + 407 837 = = 2 196 247 kr

Upptagningsområdets folk- l 15 256 mängd 1972 (vecka 27) Rikets folkmängd 1971 (31/12) 8 127 396 Rikets folkmängd i relation till upptagningsområdets folkmängd. 70,52 Sjukvårdskostnaden totalt 70,52 x 2 196 247+ 71059173 = i riket =l54 879 330+7l 059 173= =225 938 503 kr

Sammanfattning

8.3 Avslutande synpunkter

Som förmodligen indirekt framgått av ovanstående diskussion anser vi att 3 eller 4 är att föredra framför metod l eller 2. Vid någon av metoderna val mellan 3 och 4 anser vi att metod 3 har något säkrare underbyggnad, då den bygger på ett större urval för skattning av medelvårdtiden än vad metod 4 gör. Skillnaden i resultat mellan metoderna 3 och 4 blir dock mycket liten. Med den ansats vi har valt för att beräkna vägtrafikolyckornas sjukvårdskostnader tror vi inte att man kan komma så mycket närmare kan man vinna en del precision genom att öka sanningen. Möjligen stickprovsmängderna. En sådan åtgärd får dock stora effekter på arbetsåtinsamling av basmaterial är mycket arbetskrävande. Våra gången, då dylik material är dock tämligen omfattande, vilket framgår av nedanstående sammanställning: a) För att beräkna kostnaderna i den slutna vården och återbesöki vård bygger våra kalkyler på de 265 (238) patienter, vilka under öppen skrevs av ett år (1969) in på ett centralsjukhus (Karlstads) på grund vägtrafikolycksfall. Jämförelse kan göras med en liknande undersökning som gjorts vid Centralsjukhuset i Halmstad. b) För att kunna skatta intagningar vid akutmottagning och kunna göra jämförelser med materialet under a) när det gäller återbesök i öppen vård och vårdtid i sluten vård har vi 850 patienter som under ett år (l/2 1971-31/1 1972) mottogs vid akutmottagningen vid Centralsjukhuset i Karlstad och där orsaken var vägtrafikolycksfall. c) För att kunna estimera siffror för riket som helhet har vi uppgifter om antal patienter och vårdtider för dessa från ett område (Uppsala sjukvårdsregion) som har en folkmängd ungefärligen motsvarande 1/6 av Antalet som inom detta område utskrevs från sluten Sveriges. patienter vård på grund av vägtrafikolycksfall var 2 536 år 1966. Våra kostnadsuppskattningar är uttryckta i 1972 års priser, medan våra uppgifter om kvantiteter (vårddygn, återbesök, operationer etc.) som synes härrör från tre olika år; 1966, 1969 och (i stort sett) 1971. Att våra siffror på detta vis grundas på uppgifter från tre olika år torde spela en underordnad roll, då uppgifter om vägtrafikolycksfall tyder på att antalet trafikolycksfall motslutet av 1960- och början av 1970-talet inte förändrats i någon märkbar omfattning. Det viktigaste i detta avseende är att undvika att välja siffror från år 1967 (och möjligen år 1968), då till högertrafik i september 1967 gör denna period mindre övergången Allmänt kan sägas att 1967 representerar ett hack i representativ. men att man redan under 1968 och mer definitivt under olycksstatistiken 1969 kom upp i samma olyckssiffror som före omläggningen. På denna nivå har sedan olyckstalen planat ut och t. o. m. minskat under 1970-talets första år. Antal döda, och totala antalet döda och skadade enligt SCB:s statistik har utvecklats sätt om vi sätter antalet döda respektive döda på följande och skadade år 1966 till index 100:

Vi tror oss därför kunna påstå att våra beräkningar av sjukvårdskostnader skulle kunna gälla såväl år 1966 som år 1969 eller ett år i början av 1970-talet.

Bilaga 1 Officiell statistik rörande vägtrafik-

olyckor och sjukvård

l.l Allmänt om antal döda och skadade vid

vägtrafikolyckor

Den främsta officiella källan när det gäller information om vägtrafikolyckornas antal, typ, fördelning etc. är den av SCB årligen publicerade Vägtrafikolyckor med personskada l9xx. En officiell svensk statistik över vägtrafikolyckor har funnits sedan år 1935. Man har sedan denna tidpunkt flera gånger ändrat målet för datainsamlingen. Den Senaste revideringen ägde rum den första januari 1966. Den genomgripande omläggning som då skedde innebar framförallt att endast vägtrafikolyckor som medför personskador och som kommit till polisens kännedom rapporteras. De polisanmälda olyckor vilka endast medfört materiella skador är följaktligen numera utelämnade i den officiella statistiken. Vidare har begreppen svår och lindrig personskada fått en annan definition än tidigare. Med svårt skadad menar man numera ”person som erhållit brott, krosskada, allvarlig skärskada, hjärnskakning eller inre skador eller annan skada, som väntas medföra intagning på sjukhus? Med vägtrafikolycka menas . . . händelse som inträffat i trafik på väg, vari deltagit minst ett fordon i rörelse och som medfört person eller egendomsskada”. Begreppen väg och fordon är definierade enligt vägtrafikförordningen l § l mom. ”Vägtrafikolyckor med personskada hämtar sina uppgifter från polisrapporter. De polismän som gör undersökningar av trafikolyckor gör anteckningar om detta på en blankett, vilken är benämnd ”Trafikolycksanteckningar m. m.. Dessa undersökningsprotokoll kan efter undersök-

ningens art delas in i två kategorier?

Se t. ex. Vägtrafika. hVÅ-0Iyck0r Här inräknas olyckor med pcrsonskada (ej vidare åtgärd). anteckningar över fall, 1966 och 1967 (på grund vilka antingen omedelbart avskrivits på olycksplatsen eller senare av omläggningen redoavskrivits av den polis (kommissarie),som dagen efter gär igenom olycks- visades här två år i samma publikation) sid 18. anteckningarna. De olyckor som pä detta sätt avskrivits är olyckor där 2 Vår framställning bygtrafikförseelsen av polisen bedöms vara av ringa svårighetsgrad. ger här på J. Haak, l. b_ BU-OÅVCkOF (bötesdiariet, utredningsavdelningen). De olyckor polisen Johansson: vägtrafikbedömer olyckori Karlstad 1969, vara av svårare slag och därför kräver vidare utredning förs till uppsats för 3 betyg i denna kategori. nationalekonomi vid universitetsfilialen i Karl- Uppgifterna från blanketten ”Trafikolycksanteckningar m. m.” an- stad. vt 1971.

126 Bilaga 1

vänds senare som grund för den uppgift som skickas till SCB. Denna statistikuppgift skall insändas till SCB inom 48 timmar efter det att olyckan kommit till polisens kännedom. Som påpekats ovan omfattar den av SCB publicerade statistiken från och med år 1966 endast olyckor som medfört personskada. Personskador leder i allmänhet till vidare utredning, vilket gör att de flesta SCB-rapporterade olyckorna återfinns bland Bu-olyckorna. Vidare gäller att den polisman som gör utredningen skall stå i kontakt med lasarettspersonalen och få information om eventuellt dödsfall. Slutlig rapport skall sändas till SCB inom 35 dagar efter olyckan. l Ingvar Johanssons och Jonas Haaks undersökning av trafikolycksfallen i Karlstad kontrollerades de 628 trafikolycksfallen i Karlstad stad (centralorten) för året 1969. Av dessa var 318 EVÅ-olyckor och 310 1 Bu-olyckor.

Denrelaterade undersökningen omfattade också en kontroll av i hur

hög omfattning olyckorna hade blivit rapporterade till SCB och, om så var fallet, om personskadorna hade angivits som lätta eller svåra eller om dödsfall hade blivit följden av olyckan. Polisrapporterna sammanställs hos SCB och publicerades varje år i publikationen Vägtrafikolyckor med personskada l9xx”. Från och med 1966 och till och med 1973 har antal döda, svårt och lindrigt skadade utvecklats enligt tabell 2.

Tabell Bl:1 Sammanställning av de under år 1969 till SCB rapporterade personskadorna i Karlstad centralort”.

EVÅ-olyckor Bu-olyckor Totalt

4 Haak, Johansson: a. a. sid. 23. Tabell Bl :2 Antal döda, svårt och lindrigt skadade i vägtrafikolyckor 1966-1973”.

a l-lnligt Vägtrañkolyckor med personskada respektive år.

Bilaga 1

Såsom dödad vid en trafikolycka räknas en person, som avlider inom

30 dagar efter olyckan.

När det gäller dödsfall i vägtrafiken finns det även möjligheter att få upplysning om detta i ytterligare en officiell publikation, nämligen den av SCB årligen publicerade Dödsorsaker l9xx”. Medan Vägtrafikolyckor med personskada redovisar ett material som bygger på polisrapporter, grundar sig det statistiska materialet i ”Dödsorsakef” dels på uppgifter ur dödsorsaksintyg, dels på dödsfallsavisering. Dödsorsaksintygen utfärdas av läkare och sänds via pastorsämbetena till statistiska

centralbyrån. Dödsfallsavisering kommer i form av magnetsbandsuppgifter från länsstyrelsernas dataenheter till centralbyrån? Dödsorsaks-

statistiken är uppbyggd på samma sätt som i Klassifikation av sjukdomar år 1968 (för vilken redogöres i bilaga 2) och det går således att avgränsa samma slag av dödsolyckor i Vägtrafikolyckor med personskada” och ”Dödsorsaker. En jämförelse av dessa båda material gesi tabell 3. Bristen på överensstämmelse beror till en del på att bortfallet av allt att döma är större i Vägtrafikolyckor med personskada. SCB har för dödsfallen gjort efterundersökningar med hjälp av en genomgång av samtliga tidningar i landet och funnit ett bortfall på cirka l %. Vidare har de båda materialen olika urvalsprinciper. 1 ”Dödsorsaker registreras sålunda även i utlandet förolyckade personer under förutsättning att de varit kyrkobokförda i riket. Från materialet i Dödsorsaker går även att beräkna hur många som dödas i vägtrafiken i relation till samtliga dödsfall i olika åldrar. I tabell 4

visas en sådan sammanställning för S-årsintervall.

Cirka 42 % av alla män och kvinnor som avlider i åldern 15-19 år rubriceras sålunda som vägtrafikolycksfall. intervallet 15-19 år innefattar som bekant både premiäråldern” för moped och körkort för bil. I tabell 5 redovisas i absoluta tal antal döda åren 1969-1971 i S-årsintervall och med könsuppdelning enligt Dödsorsaker respektive ar.

Tabell 81:3 Antal dödade i vägtrafiken enligt Dödsorsaker (motorfordonsolyckor och trampcykelolyckor) och ”Vägtrafikolyckor med personskada” 1967-1971.

År Antal dödade enligt D/V Dödsorsaker (=D) Vägtrafikolyckor med personskada (=V) 1967 1 177 l 077 1,09 1968 1408 1262 1 Se t. ex. ”Vägtrafik- 1,12 1969 1 365 l 275 olyckor med person- 1,07 1970 1 386 l 307 skada” 1969, sid 15. 1,06 2 Se t. ex. Dödsorsakcr 1971 1332 1213 1,10 1969 och 1970” sid 7.

128 Bilaga 1

Tabell Bl:4 Antal dödade i vägtrafikolyckor (motorfordonsolyckor och trampcykelolyckor) i relation till samtliga döda i olika åldersklasser i Sverige enligt Dödsorsaker 1969.

Tabell Bl :S Antal dödade enligt Dödsorsaker i vägtrafikolyckor (motorfordonsolyckor och trampcykelolyckor) åren 1969-1971 med ålders- och könsuppdelning.

Ålder 1969 1970 1971

Män Kvin- Totalt Män Kvin- Totalt Män Kvin- Totalt nor nor_ nor

0- 4 21 13 34 22 18 40 7 12 19 5- 9 29 20 49 43 21 64 29 17 46 10-14 29 14 43 26 11 37 20 19 39 15-19 114 49 163 113 52 165 127 34 161 20-24 106 27 133 114 30 144 112 29 141 25-29 65 16 81 67 16 83 63 14 77 30-34 47 9 56 41 15 56 45 12 57 35-39 33 16 49 34 14 48 36 15 51 40--44 41 17 58 35 13 48 37 17 54 45-49 39 20 59 47 22 69 43 17 60 50-54 58 20 78 54 23 77 44 31 75 55-59 76 34 110 52 33 85 69 22 91 60-64 72 34 106 79 48 127 90 44 134 65-69 64 35 99 65 30 95 62 21 83 70-74 82 35 117 72 38 110 57 33 90 75-79 49 21 70 47 32 79 52 22 74 80-84 33 15 48 28 15 43 37 19 56 85-89 3 5 8 13 2 15 17 3 20 90- 3 1 4 1 0 1 4 O 4 Totalt 964 401 1 365 953 433 1 386 951 381 1 332

1 129

Bilaga

I Vägtrafikolyckor med personskada” kan vi erhålla uppgifter om olycksfallens fördelning på månader, veckodagar och tidpunkter. I tabell 6 visas fördelningen av döda, svårt och lindrigt skadade över årets månader. l tabell 7 visas fördelningen på veckodagar och tider på dygnet.

Tabell Bl :6 Skadade och dödade personer efter den månad varunder olyckan inträffat år 1973 enligt Vägtrafikolyckor med personskada.

I tabell 8 visas i olyckorna delaktiga trafikelement och därvid skadade personer med uppdelning på tättbebyggt och ej tättbebyggt område i varje län. (Tättbebyggt område motsvarar ungefär den yta för vilken gäller en högsta tillåtna hastighet på 50 km/h). Tabell 9 visar vid vägtrafikolyckor dödade och skadade personer fördelade efter trafikantgrupper samt efter kön och ålder år 1973. Slutligen visas i tabell 10 en sammanställning av antalet dödade och skadade personer i de nordiska länderna (utom Island) för perioden 1962-1972.

130 Bilaga I

Tabell 81:7 Vägtrafikolyckor med personskada i ej tättbebyggt och tättbebyggt område, efter klockslag och veckodag, 1973.

Område Antal olyckor Mcdcltal olyckor per timme klockslag .. ., . .. .. .. 1 . .. Son- Man- l-rc- Lor- Okand Summa Son- Man- l-rc- Lor- Summa dag dag- dag dagh vecko- dag dag- dug dag tors- dag torsdag dag

Ej tättbebyggt område

6- 8

169 586 206 149 - 1 110 1.3 1.5 2.1 1.3 1.5 16-18 18-20 137 396 146 141 - 820 l.l 1.0 1.5 1.2 1.1 107 236 100 114 - 557 0.8 0.6 1.0 1.0 0.8 20-22

Tättbebyggt område

20-22 46 168 99 98 - 411 0.4 0.4 1.0 0.9 0.6 22-24 Okänt 2 4 3 - - 9 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 Summa 1061 5 462 1617 1503 - 9 643 0.7 1.2 1.4 1.1 1.1

4 Som söndag räknas även helgdag. Som lördag räknas även helgdagsafton (men ej helgdag). Källa: ”Vägtrañkolyckor med personskada 1973.

1 131

Bilaga

Tabe1lB1:8 Vägtrafikolyckor med personskada, i olyckorna trafikelement och därvid skadade delaktiga personer, länsvis i ej tättbebyggt och tättbebyggt område och i vissa kommuner, 1973. Absoluta tal.

Län m. m. där olyckorna Olyckor ägt rum Med Med annan Summa Motor- Motorfordon dödlig personskada fordon utgång ensamt Omkör- Upp- Möte Avsväng Svår Lind- single ning hin- likrikrig och nande tade ñlbyte kurser

Ej tättbebyggt område

Tättbebyggt område

Källa. ”Vägtrafikolyckor med personskada 1973.

132 1 Bilaga

v m _ m n m w

o_ mm ov

vom

m_ mm

mmm mom

X.

wom oem oo_ vv_ _mm mm_ vow m: 2.. wvo mmm omm m; _mv

cow_

nEEøm

_ m m v m

.sia

I a I I I I u 1 1 1 1 t | 1 | u I | 1 | 1 1 1 | I 1 I | 1 I |

_ _ | I m › 1 1 m m w 1 m .. m_

mmm

av mm

omm vmw mvm

mom

.o o.. wo_ om_ m__ _o_ om_ wo_ å_

8 _o›©

m _ _ i m I | u o v m n.. m |

mm m_ mw

wmw mmm

mm vm m_ 2

mom

_m mv_

8_ wo_ mm_ _m_ âv

§12

m _ m _ I | w m 1 m L _

I i __ I m_ ow wm m_ mv ww

mov

om

mom mmm

252m

vwimv

G mm_ o: v_m m_m

:OO

_ 1 _ l m m m I I 1 m u v | 4

m_ m_ w_ mv

:ax vw mm __ S mm _m mom mmm vom

vviwm

mo_ m_m om_

.Sto

o m _ N m I I _ 1 m _ 1 1

I v_ om vm mm

2:8

w_ mw mv f,

moo mwo

mm

mmm

3 _v

vmlwm

mm_ _wm o:

_

v _ m m _ 1 1 1 m _ 1

uoanzuwucuxmtw.:

mm __ 1 o_ om mm 2 m_ mm m: m_ om mv

mom mmm

ww

mvv

vmlom

m: _om mä

1 I w _ u I I I _ I | a m v_ m_ m I w_ s

vm mv m_ mm

mmm

wm S

omm mw_ oo_ S_

2-2

å..

OUN-Oüupu

v i 1 w v m I i m I | _ _ v m |

om m_ m_ om mv

mmm

vm o..

mmm vmw so

2 S

_mm ww_

:u:

Jocomuoa

_ _ o _ _ 1 | m I m w m _ m

I I I v_ mv vm m_ mv

vmm mom

2 mm

mmm

S E_ mw_ å_

v_Im

OUNUGMw

w m. I I _ w n I I I I u _ | I m

I I I I I n o_ mm v_ v0 mv vm vm

:OO vw_ o:

ølm

DUNUOU | v I I 1 I u I I 1 m I m w m u I I z | _ | 1 | l m om

_ocüm

wm o_ _w _m

mio

.oxobou=._ü_ww›

_êeå ...seem

._23 .män .ämm .mån

025._ .män 220,_ .§5 0:20_ 250._

.o .o

.ååh .mä

.o .o

220._ 220._ 855._

:Åman:

Små_

sauna:

än.. .zman ;än .män

220,_ Snö..

52:0_ 5022 5230,_ .coEå _asså_

O

_0525_

0:28 220._

2.3.3?

_ommøuwuzuxcnuñ

.za .i

se:

.E .a _ä_ :E: .a

.Eäozom _Scary_ 4838802 4318:502 __2022_ _Bcoäå 4339:502 _eeøåzoz

»naken .cwaoz oucâo

ä:

__0DN.F :m:= EE= ...ones ;STC §E 22.54. ouâwo 25:5. arab :v.25 :än :msn 52:2 .§55 _STC :..:c _a:: en...? :Ewa

EEK_ wa_

Bilaga 1 133

N NH NN vH NN

NNN NNN NNN NNN NNN H NNo NNN NNN NNN NNN NNN NNN

N v H H H N N NH NN

N n v s H N H n n u u N NN NN NH NH NN

N N H N - H u NH

NNN NvN NNH NNH NHN NvN vNN NNv Nvv

H N

N H N N N s NN NN

NNN NNv NNH NNH NNH NNN NNN NHN NNN

H N

N u N N a u Nv vH HN

HNN NNv oNH NHH NNN NNN NNN NNN

H N

v N v N N x vN HN Nv NN

NNN Nvv NoH NNN N00 NvN NNN

H H N

N N u v u NN vN Nv vN HN vN

NHN HoN NNv HHN NHN NNN

H N H N

N 1 H s NN NN NN NH Hv NN HN

NNH NvN vvN vNv NNN NNN

H N H N

NH NH NN u z u | NN vN NN

HHN NNv NNH vHv vNN oNv NNN

H N

› N u s | HN NN NN NN NN

NNN NvN NNv NvN NHN NNN NNv

H H N

N n H N N N v n NN NN

Nov NNN NNH NNN vNN vHv HHN

H H

...NNNH

» › H › u H N N N › Nv

NNN HoH NNN NNN NvH vNN

...Nmäcowgä

1 u H n H u u a u N u NN NH NN NN

NHH NNH

_Nå_

.HEEHHm

.så .23

se.:

å..

.§5

Noxoboxcazmä..

asp_

.a

.âa

.r .o

avs..

NNHSNHNN

N52

.utmana

.maa

.Nnavuå NNNNNN

...N

Näe

Näe eoEø_ ...028 _asså_

.H5 ,H5 å.:

.a

.HHNEENN .Hräoäå ._3HN.:o.o2 .Hovwøåzoz .Names NmEENm

»Näää

NMSNHNG §52 E...E .H35 :§2 :E= ...258 asså :å: §8 :una .sNeN

134 Bilaga 1 sou 1975:13 Tabell Bl :10 Vid vägtrafikolyckor dödade och skadade personer, i de nordiska länderna, åren 1962-1972_

Källa: Vägtrafikolyckor med personskadu 1973.

sou 1975:13 Bilaga 1 135

1.2 Allmänt om hälso- och sjukvården i Sverige* l

sammga tabeum detta avsnitt är hämta-

Man räknar med att cirka 175 000 personer år 1971 var yrkesverksamma d? frånyymlmä.

halso- och sjukvard inom hälso- och sjukvården. Personalens fördelning på olika yrkeskate- 197p, utgiven gorier redovisas i figur l. SOS av SCB.

55 000-i

50 000-

45 000-

40 000-

35 000..

30 000-

25 000-

20 000-i

15 000-

10 000-

5 000-

utveckl-störda?

sjukhus1

kroppssjukhus

vård

sjukhusl

-tekniker

f vid

fl

psykiatrisk

rn vid

anst vid

och

kandidater

i vid

Förvaltningspersonal

fl

Siukvårdsbiträden Ekonomipersonal Arbetsterapeuter

m

Sjuksköterskor Tandsköterskor Apotekselever vårdpersonal Sjukgymnaster Tandtekniker Barnmorskor

Skötare Läkare Tandläkare Farmacie Kuratorer Apotekare

Figur 31:1 Personalen i 1 Personal vid inrättningar för psykiskt utvecklingsstörda ingår ej. Iiälso- och sjukvård om. 2 För år 1967, senare uppgifter saknas. kring slutet av år 1971.

136 Bilaga 1 sou 1975:13

För år 1971 anges i Allmän hälso- och sjukvård att man vid samtliga sjukhus i landet i medeltal per dag hade 114 000 patienter. Fördelningen av dessa på olika typer av sluten vård redovisas i figur 2.

50 000 J 47 500 l 45 000 42 500 - 40 000 - 37 500 - 35 000 - 32 500 - 30 000 - 27 500 - 25 000 - 22 500 - 20 000 - 17 500 - 15 000 - 12 500 -- 10 000 - 7 500 - 5 000 - 2 500 0000 frå!! ° Figur 31:2 Antal g _ vissa Lasa- lnst. för Sjuk- __ Epilep-

patienter z sluten vdrdz sjuk_ ,ett hem för aker_

psyktut. medeltal per dag mom hus av för veçklmgs- psyk, anst_ olika siukhustyper år |as_. psykia- störda sjuka 1971. karakt. trisk vård

Bilaga 1 137

80 000 - II1IIII1 14 70 000 -

60 000 d \ \\\\\\ 50 000 -- mean

li

40 000 -

30 000 -

20 000 -

10 000-

1940 1950 1960 1970 1971

Förlossningsvård Somatisk Iasarettsvård Å Maternity warde General hospital care 7 lnfektionssjukvård Psykiatrisk sjukhemsvård Figur B l :3 Vårdplatseri Epidemic care Mental nursing homes sluten kroppssjukvård Lun sjukvård 9 Psykiatrisk Iasarettsvård och psykiatrisk vård TB care Mental hospital care 1940-19 7] (exkl. anstal- Långtidsvård ter för psykisk! inveck- Care of chronica Iingsstörda).

Utvecklingen av antalet vårdplatser för olika typer av sluten kroppssjukvård och psykiatrisk vård från 1940 till och med 1971 visas i figur 3. Figur 2 och 3 har gällt den slutna vården. l tabell ll redovisas antal patienter i öppen vård, antal besök per patient i öppen vård samt röntgenarbetet i både öppen och sluten vård. Utvecklingen av huvudmannens nettokostnader för hälso- och sjukvården 1960-1971 visas i tabell 12. Av den totala kostnaden år 1971 på 12,7 miljarder kr utgjorde investeringskostnaden 1,6 miljarder kr eller 12,6 %. 1 tabell 13 slutligen redovisas ett sammandrag av lasarettens driftkonton för år 1971. Man redovisar en genomsnittlig vårddagskostnad på 314 kr men med ganska stora variationer mellan olika typer av lasarett. Det av oss tidigare nämnda typiska förhållandet med cirka 70 % av kostnader som löne- och lönebikostnader framgår även.

138 Bilaga] sou 1975:13

Tabell Bl :11 Patienter i öppen värd och röntgenarbeten i öppen och sluten kroppssjukvård år 1971.

Sjukhustyp, polikliniker, tjänsteläkar- Antal Öppen vård Öppen o. sluten vård mottagningar organ Antal Antal Besök Antal rönt- Antal röntpatienter besök, per genunder- genbehand- 1000-tal 1000-ta1 patient sökningar, lingar, 1 OOO-tal l OOO-talc

Speciallasarett Odelade lasarett 14 58 129 2,2 80 1054

Summa lasaretta 1955 104 1685 4 271 2,6 . . . .

Fristående polikliniker Stockholm 5 .. . . . . .. . . 6 120 273 2,3 - Göteborg 50 v - - 71351 - Tuberkulusdispensärer Provinsialläkar- (stadsdistriktsläkan, . . . . 5 798 . . speeialistläkar-) mottagningar Totalsumma 232? 3 951 15 670 2,56 4 743 1 14717 Därav vid psykiatriska lasarettskliniker 46 . . 293 . . - »

a Exkl lasarett för lungsjukvård och infektionssjukvårtl. b ofullständiga uppgifter. 4 lnkl fysikalisk terapi. d lnkl massundersökningar. 9 Exkl provinsialläkar- (stadsdistriktläkar) mottagningar.

Källa: Sjukhusens årsberättelser; Göteborgs sjukvårdsstyrclses års-berättelse, årsberättelser över verksamheten inom läkardistrikten och vid tuberkulosdispcnsärerna.

Tabell Blzl2 Statens, allmänna försäkringskassornas, landstingens, städcrs utom landsting och övriga primärkommuners nettokostnader (drift- och anläggningskostnader) för Itälso- och sjukvården åren 1960-1971 (1960/61-1971/72 för staten), milj kr.

1960 1961 1962 1964 1965 1969 1970 1971 1963_

Staten 600,8 660,1 733,2 855,6 982,6 1097,6 2 039,8 2 162,8 2 298,0 De allmänna försäkringskassorna 386.5 422,2 455,6 509,4 560,2 624,6 1 141,3 1 425,1 1 604,1 Landstingen 1 002,0 l 160,6 1 357,7 1 596,4 1 915,7 2 285,7 5 216,7 6 212,6 Städer utomlands- 8 771,7 ting 384,3 423,1 490,4 494,1 581,3 705,5 l 159,8 l 313,6 Övriga primä rko mmuner, andra städer utom landsting 17,7 20,8 21,8 31,8 44,8 38,3 75,9 59,3 28,9 Summa 2 391,3 2 686,8 3 058,7 3 487.3 4 084,6 4 751,7 9 633,5 11 173,4 12 702,7 Total i medeltal per invånare, kr 319,6 357,2 404,4 458,6 533,1 614,4 1 209,0 1 389,2 1 568,6

Källa: För staten: Publikationer Budgctredovisning (utg av riksrcvisionsverket): för övriga Kommunernas finanser” (SOS) och. för sista året, material till denna i statistiska centralbyrån.

1 139 Bilaga

Tabell B1:13 Lasarettensa driftkonton år 1971.

Kontobeteckning Under- Övr delade lasarett Special- Odelade Summa visnings- lasarett lasarett lasarett Landstings b och landstingsfria kommuners

exkLb

Hela utgiften, 1 000-tal kronor Löner 0 arvoden o avgifter till sjuk- 0

Vårdavg 0 bidrag, skatter, försäkringsavgifter m m 719 7 713 7 273 42 92 15 839

Summa kostnad er exkl pensionskostnader, interna poster 0 avskrivningar 1 285 612 2 571 088 674 277 57 206 76 715 4 664 898

Per vârddag, kronor Löner 0 arvoden 0 avgifter till sjuk- 0

Vårdavg o bidrag, skatter, försäkrings-

Summa kostnad er exkl pensionskostnader, interna poster 0 avskrivningar 379,20 250,81 179,16 325,04 173,08 258,81

Procenruell fördelning Löner 0 arvoden o avgifter till sjuk- o

Vårdavg o bidrag, skatter, försäkrings-

vårdplatser (fastställt antal) den 31/12 12 288 35 790 12 285 647 1382 62 392 Vårddagar, 1 000-tal 3 390 10 251 3 763 175 443 18 024

“För huvudsakligen somatisk vård resp somatisk och psykiatrisk vård. Lasarett för lungsjukvård och infektionssjukvård ingår ej. h Lasarett vari fd ingår (Nyköpings, Jönköpings, Västerviks, Örebro, Södra Hälsinglands, mentalsjukhus Härnösands, Sundsvalls och Östersund-Frösö sjukhus).

Källa: Redogörelse B i lasarettens årsberättelser.

Bilaga 2 Sjukdoms- och olycksklassifikation

Vi skall här försöka ge en redogörelse för de klassifikationsregler som sjukvårdssystemct utnyttjar för vägtrafikolycksfallen. Alla skadefall genom yttre vâld eller förgiftning, till vilken grupp alltså vägtrafikolycksfallen förs, måste i sjukhussammanhang duhbelklassificeras. Dels skall en klassificering göras efter skadans uppkomstsätt (t. ex. trampcykelolycka, kvävning, explosion), dels måste en indelning ske efter skadans natur (t. ex. fraktur, Iedvrickning, h_iärnskakning).

2.1 Indelning efter uppkomstsätt

Såsom medlem i världshälsoorganisationen (WHO) är Sverige bundet att följa de regler denna organisation anger så långt detta är möjligt. År 1957 utgavs av WHO publikationen Manual of the International Statistical Classification of Diseases, lnjuries and Causes of Death, Geneve 1957” i fortsättningen kallad ICD. Årtal eller revideringsantal efter anger vilken upplaga det är fråga om. l Sverige låg denna publikation till grund för en av medicinalstyrelsen publicerad svensk klassifikation år 1964, den s. k. gula boken. Förutom den längre klassificeringsserien E 800-866 finns i denna publikation också en kortare E001-0l0. Denna kortare serie användes alltid i diagnosstatistiken på sjukhusen innan en omläggning skedde år 1968. En _iämförelse av den i1CD 7:e reviderade upplagan angivna längre E-serien och den enligt svensk klassifikation 1964i diagnosstatistiken använda kortare serien görs i tabell 1.

Tabell B 2:1 Jämförelse av diagnosstatistikens kortare E-serie enligt svensk klassifikation 1964 och den längre E-serien enligt ICD 7.

[Jppkomstsâitt Svensk klassi- l(D 7 fikation 1964

Lufttrafikolycka l-j 001 1; 860-12 866 Vattentrafikolycka E 002 1:2 850-E 858 Motorcykelolyeka E 003 1; 810-25 Motorfordonsolycka, annan li 005 1: 830-35 Jämvägsolycka E 007 1; 800-1: 802 Spårvagnsolycka 1: 008 Li 840, 1: 841 Annan vägtrafikolycka utom med trampcykel 1; 009 1: 844, 1; 845 Trampcykclolycka li 010 li 842, E 843

142 Bilaga 2

År 1965 reviderades ICD och denna nya klassifikation antogs av WHO år 1966. På basis av denna publicerade socialstyrelsen ”Klassifikation av sjukdomar 1968 (gröna boken). Denna publikation utgör en gemensam nordisk tolkning av ICD (1966). Svensk klassifikation av 1964 är således från 1968 ersatt med Klassifikation av sjukdomar 1968”. När det gäller E-serien är 1968 års klassifikation förkortad jämfört med ICD 7 men betydligt mer differentierad än den av sjukhusen tidigare använda serien E 001-010, vilken inte skall användas efter 1968. Klassifikation av

skadans yttre orsak enligt 1968 års version framgår av följande utdrag

B. Skadans yttre orsak (E-serien) E-numren betecknar den yttre orsaken till en skada, skadans tillkomstsätt (eng. External cause). De skall användas till dubbelklassificering med numren 800-999 i kap. XVI] A. Observera, att det finns två slags E-nummer, nämligen ett för nya skador och ett för sen effekt av skada. De sistnämnda återfinnes under E 940-E 949, E 959, E 969, E 977, li 989 och E 999. Med sen effekt menas tillstånd som medicinskt betraktas som sena eller som eljest föranlett behandling (vid sjukhusstatistik intagning på sjukhus) ett år eller senare efter skadans tillkomst.

Trafikolyckor (förkortad serie) (E 807-E 846) Definitioner (a) Trafikolycka är olyckshändelse med fordon helt eller huvudsakligen avsett för och nyttjat i trafik (transport, samfärdsel). Det anses vara nyttjat i trafik, även när det tillfälligt står stilla under färd, men icke då det är på reparationsverkstad. Järnvägståg och vattenfartyg räknas dessutom som varande i trafik, då de står stilla på station respektive i hamn. Motsvarande gäller däremot icke bilar, luftfartyg och andra fordon, som alltså icke anses vara i trafik då de är parkerade. Som trafikolyckor räknas också maskinolycka på fordon, eld ombord, fall i, på eller från fordon (även vid på- eller avstigning), slag av fallande föremål i (på) fordon, förgiftning av avgaser, klämskador i dörrar och fönster och skador av föremål som satts i rörelse av fordon i trafik. Exkluderade är: transportolyckor vid idrott, där transporten (t. ex. i skidlift) är oväsentlig för själva idrotten, olyckor med fordon ingående i industriell anläggning och använda på industriområdet, olyckor under transport men utan förbindelse med de risker som vidlåder transporten (t. ex. vid slagsmål på fartyg) och olyckor för l-öljzmde text fram till personer som reparerar eller underhåller trafikutrustning eller fordon som mitten på sid 146 mot- ej äri rörelse, såvida de icke skadats av annat fordon i rörelse. svarar sidorna l1l«113i (b) Luftfartygsolyckor inkluderar olycka med civila och militära Klassifikationcr av sjukdomar 1966”. motordrivna flygplan, glidflygplan, ballonger etc. Även rymdfarkoster

Bilaga 2

räknas till gruppen. Även olycka som inträffar vid fallskärmshopp hör hit. (c) Vattentrafikolyckor omfattar, förutom olyckor med alla slags båtar och kanoter, även olyckor med bärplansbåt, färja och transportflotte, men icke flotte till trampolin el. dyl., ej heller surfingbräda. (d) Motorfordonsolyckor omfattar, förutom olyckor med bilar, bussar, motorcyklar, (motorscooters) etc., även olyckor med elektriskt drivna fordon, som ej går på räls. Hit hör också med trafikolyckor Jordbruksredskap, vägmaskiner, byggnadsmaskiner o. dyl., då de färdas i trafik för egen motor men icke då de är i arbete på åker, landsväg etc. Hit hör icke olyckor med anordningar för transport inom byggnader (t. ex. hissar), ej heller med elektriska truckar på järnvägsstationer eller inom industriområden. (e) Järnvägsolyckor omfattar olyckshändelse med järnvägståg (eller -lokomotiv, -vagn, -dressin o. dyl.) i trafik men icke andra (ej rullande) delar av järnvägsanläggning. Tunnelbana och förortsspårvagn räknas som järnväg, om de disponerar från annan trafik avskild rälsbana. (f) Spårvagnsolyckor skiljes från järnvägsolyckor därigenom att spårvagns räls ingår i vägbana, som trafikeras även av andra fordon. (g) Trampcykelolyckor inkluderar olyckor som drabbar passagerare i barnsits o. dyl., och olyckor med barncykel som har kedja och kugghjul. (h) Olycka med annat vägfordon omfattar olyckor med andra fordon än ovan berörda, t. ex. hästfordon (även släde), oxspann och beridet ekipage. (i) Fotgängare. Hit hör också personer som färdas med (i, på) barnvagn, drag- eller skjutkärra, kälke för sport och lek, rullstol, skidor, skridskor, Sparkcykel och barncykel som icke har kedja och kugghjul. Vid kollision mellan olika fordon hänföres olyckan till ett av dem enligt den ordning som följande lista anger: Lufltrafikolycka (li 846) Vattentrafikolycka (E 838) Motorfordonsolycka (E 819) Järnvägsolycka (E 807) Spârvagnsolycka (E 825) Trampcykelolycka (E 826) Olycka med annat vägfordon (E 827) Kollision mellan t. ex. bil och trampcykel föres sålunda på 1: 819. Decimalerna till numren h 807-E 846 betecknar de skadade personerna. Järnvägsolycka UNS inkluderar: kollision järnvägsfordon sinsemellan och med spårvagn, trampcykel, hästfordon, fotgängare. Se i övrigt definitionerna (a) och (e) , Exkluderar: kollision med motorfordon (E 819), luftfartyg 1 lCD upptar åtta num- (E 846), vattenfartyg (E 838) mer (l-l 800-h 807) för att beteckna olyckans E 807,0 Järnvägspersonal art, varav E 807 avser inkluderar: varje person, som till följd av anställning i järnvägs- järnvägsolycka UNS.

144 2 Bilaga

företag eller annorstädes iir utsatt för ökad risk att bli inblandad i järnvägsolycka, såsom förare, konduktör, förplägnadspersonal på tåg, brandman, vakt, bärare, postpersonal på tåg, kopplare, sovvagnspersonal 12807,] Järnvägspassagerare Exkluderar: passagerare, som väntar på station, person som utan tillstånd föl/t med tåget (,8) F. 807,2 Fotgängare (definition i) E 807,3 Trampcyklist (definition g) E 807,8 Annan specificerad person inkluderar: passagerare som väntar på station, person i håstdraget fordon, ryttare, trampcyklist, fripassagerare Exkluderar: person som färdas i (på) motorfordon (E 819), luftfartyg (E 846), vattenfartyg (E 838) E 807,9 Person UNS

Motorfordonsolycka inkluderar: kollision motorfordon sinsemellan, mellan motorfordon och iårnvägsfordon, spårvagn, trampcykel, andra vägfordon, ryttare, fotgängare och föremål på eller vid vägen, kullkörning, dikeskörning etc. Se i Övrigt definitionerna (a) och (d) Exkluderar: kollision med luftfartyg (E 846), vattenfartyg (E 838) 1: 819,0* Förare av bil eller annat motorfordon utom motorcykel 1: 819,1* Passagerare i(på) bil eller annat motorfordon utom motorcykel E 819,2* Förare av motorcykel E. 819,3* Passagerare på motorcykel (även i sidovagn) E 819,4* Person som färdas med spårvagn 1: 819,5* Person som färdas i fordon draget av djur; ryttare på djur 1: 819,6* Trampcy klist (även passagerare) (definition g) E 819,7* Fotgängare (definition i) 1: 819,8* Annan skadad person Inkluderar: person på järnvágsfordon, spårvagn, fripassagerare 1: 819,9* Person UNS

Spårvagnsolycka inkluderar: kollision spårvagnar sinsemellan och med trampcykel, hästfordon, ryttare, fotgängare, föremål på spårbanan, * lCD upptar fjorton urspårning etc. Se i övrigt definitionerna (a) och (f) nummer (li 810-li 823) för att beteckna olyckans Exkluderar: kollision med motorfordon (E 819), luftfartyg art, varav 1C819 avser (E 846), vattenfartyg (E 838), /ärnvägsfordon (E 807) motorfordonsolycka i E. 825,0 Fotgängare (definition i) trafik på allmän väg UNS och alltså har en l-L825,1 Trampcyklist (definition g) delvis annan innebörd. li 825,2 Person i spårvagnen Decimalnumren här ovan E 825,8 Annan person överensstämmer med ICD. E 825,9 Person UNS

Bilaga 2 145

Trampcykelolycka

Inkluderar: kollision trampcyklar sinsemellan och med hästdraget fordon, ryttare, fotgängare, annat föremål, kullkörning, fall från cykel, skada av hjul eller annan del av cykel i rörelse Exkluderar: kollision med motorfordon (E 819), luftfartyg (E 846), vattenfartyg (E 838), järnvägsfordon (E 80 7), spårvagn (E 825) E 826,0 Fotgängare (definition i) E 826,1 Trampcyklist (definition g) 1: 826,8 Annan person

inkluderar: person i annat vägfordonenligt definition (h) E 826,9 Person UNS

Olycka med annat vägfordon

inkluderar: kollision ”andra vägfordon mellan sinsemellan, sådant fordon och fotgängare, djur, annat föremål, kullkörning, skada i hjul, fall från fordon (även vid på- eller avstigning). Se också definitionerna (a) och (h) Exkluderar: kollision med motorfordon (E 819), luftfartyg (E 846), vattenfartyg (E 838), iärnvägsfordon (E 807), spårvagn (E 825), trampcykel (E 826) E 827,0 Fotgängare (definition i) E 827,8 Annan person inkluderar: person i annat vägfordonenligt definition (h) 1: 827,9 Person UNS

Olycka vid vattentransport UNS

inkluderar: kollisioner, fall i vatten eller i samband drunkning med vattentrafik, fall ombord på fartyg eller landgång, explosion, eldsvåda på fartyg (utan inskränkning), Se maskinolycka. också definitionerna (a) och (c) ovan Exkluderar: kollision med luftfartyg (E 846) 1: 838,0 Person i småbåt Småbåt år ett fartyg framdrivet genom eller åra, paddelåra liten motor och som kan ta högst nio passagerare. Exkluderar: pråm, flotte (förankrad) använd som dykplattform, segel/akt 1: 838,1 Besättning på annat vattenfartyg än ”småbåt” inkluderar: person som är anställd eller arbetar där på båten såsom skeppslåkare, förplägnadspersonal, musiker, frisör 1-.838,2 Passagerare inkluderar: förutom passagerare varje utom besättperson, 1 lCD upptar nio numningen, som vid skeppsbrott befinner sig i livbåt, sedan fartyget mer för att beteckna sjöövergivits olyckornas att (E 830- E 838,3 1iamnarbetare,stuvare E 838) varav E 838 har rubriken Andra och inkluderar: person som i hamn arbetar med och lastning i ospecificerade olyckor lossning av fartyget vattentrañk.

Bilaga 2

E 838,8 Annan person inkluderar: besökande besättningsman från annan båt, tulltjänsteman, lots, simmare, person på vattenskidor, som skadas av fartyget eller del därav E 838,9 Person UNS

Olycka vid lufttrañk (inklusive rymdfárder) inkluderar: krasch, fallande föremål från luftfartyg, slag av propeller, insugning i reaktionsaggregai, kollision pä marken med annat fordon, människa, djur eller föremål. Se också definitionerna (a) och (b) ovan Exkluderar: köld (E 901), barotrauma (E 902), ressjuka (E 903) E 846,0* Rymdfarare E 846,1* Person i militärt luftfartyg inkluderar: besättning, trupper, militära och civila passagerare E 846,2* Besättning i kommersiellt luftfartyg inkluderar: pilot, steward, flygvärdinna E 846,3* Passagerare i kommersiellt luftfartyg Inkluderar: flygpersonal, som icke är del av besättningen E 846,4* Person i annat slag av luftfartyg och luftfartyg UNS inkluderar: besättning och passagerare i privat flygplan E 846,5* Markpersonal E 846,8* Annan person inkluderar: besökande på flygfält, person utanför flygfält, frivillig fallskärmhoppare E 846,9* Person UNS

2.2 Indelning efter skadans natur

När det gäller skadans natur är skillnaderna mellan svensk klassifikation av år 1964 och 1968 mycket små. Båda bygger på lCD-normer och omfattar för skador genom yttre våld och förgiftning numren 800-959. Frakturer klassificeras således enligt båda med hjälp av området 800- 829. Luxationer täcks av området 830-839 och brännskador med 940-949 etc. lnom varje sådant område görs en ytterligare precisering av skadans natur. Fraktur på huvudets övre del betecknas med 800, fraktur med 801 osv. Luxation i käkled betecknas med 830, på skallbasen luxation i skuldra med 831, luxation i armbågsled med 832 etc. av karaktären med För varje skada finns sedan en ytterligare precision hjälp av två decimaler. Man urskiljer med hjälp av decimalerna tre typer, skador och sena besvär, * lCD upptar sex numnämligen okomplicerade skador, komplicerade skada. Således innebär 800,00 en mer (E 840-13 845) för dvs. följdtillstånd p. g. a; tidigare att beteckna olyckans fraktur övre del, 800,10 en komplicerad okomplicerad på huvudets art. Decimalerna här ovan fraktur på samma ställe. Söker någon sjukvård för sena besvär av överensstämmer med (öppen) ICD. E 846 saknas. en fraktur huvudets Övre del betecknas detta med 800,90 i på

sou 1975:13 2 147

Bilaga

sjukjournalen. För brännskador finns en ytterligare uppdelningi första, andra och tredje gradens brännskador. Brännskador i ansikte, huvud och hals kan således betecknas enligt något av nedanstående:

941,00 utan uppgift om komplikation 941,10 brännskador enligt ”gradus 1” 941,20 brännskador enligt ”gradus 2” 941,30 brännskador enligt ”gradus 3 941,90 sena besvär Uppdelningen av brännskadorna i tre grader förekommer endast i Klassifikation av sjukdomar 1968. Ytterligare en skillnad mellan de båda klassifikationerna, som är intressant för vårt vidkommande, är att hjärnskakning enligt 1964 års normer betecknas med 852, medan den enligt 1968 års klassifikation betecknas med 850. (Observera således att det material som vi har gällande Uppsala-regionen och år 1966 skiljer sig i klassificeringssiffran från det material från Karlstad och 1969 som vi arbetat fram, när det gäller hjärnskakning.) En utförlig förteckning över de diagnoser som förekommer i Karlstadsmaterialet ges i bilaga 4, tabell B4:2. Exempel på registreringar (frakturer 800-829) av skadans natur enligt

Klassifikation av sjukdomar 1968” ges på följande sidon

X VII. Skador genom yttre våld och förgiftning A. Skadans natur (diagnos) För de flesta skadorna anges till vänster om diagnosen två eller flera nummer för att beteckna olika egenskaper hos skadan, nämligen dels dess karaktär av att vara en akut skada resp. ett sent besvär (följdtillstånd av tidigare skada) och dels olika svårighetsgrad av akut skada (okomplicerad, komplicerad el. dyl.). Om det icke är känt, huruvida en skada var akut eller sen, klassificeras den som akut. Om det icke är känt om den var okomplicerad eller komplicerad, klassificeras den som okomplicerad. [fråga om skador på armar, händer, fingrar, ben, ögon, öron, nerver och andra organ, varav det finns mer än et_t hos varje individ, är diagnosen formulerad i singularis dvs. som skada på arm, hand, ”finger” etc. men skall tydas som arm eller armar, hand eller händer” etc., såvida det icke uttryckligen anges, att det gäller endast en lem (t. ex. i 817). Ordet finger” inbegriper också tumme. Då flera lokalisationer anges i rubrikerna, betyder ordet cum att båda lokalisationerna måste vara inbegripa och et att endera eller båda (alla) lokalisationerna kan vara inbegripna (jfr 823, 828). Med ”multipel skada” menas skada på flera, olika slag av kroppsdelar (av de slag som här specificeras), däremot icke skador på samma slag (t. ex. flera frakturer på samma överarmsben eller fraktur på flera mellanhandsben) och följaktligen ej heller 1 Klassifikation av sjuk_ på bilaterala kroppsdelar (t. ex. skada på båda överarmsbenen). domar 1968 sid. 93-95.

148 2 Bilaga

Fracturae (800-829)

Frakturer Fraktur med dislokation klassificeras på det ben som är berört av frakturen. Spontana (eller patologiska) frakturer klassificeras på den sjukdom som orsakade frakturen (t. ex. metastaser från neoplasma,

multipelt myelom). Med komplicerad fraktur menas öppen fraktur, med eller utan främmande kropp.

Acuta (sivc NUD) Sequclue Akut (eller UNS) Sena besvär

Non compli- Complicata (sive Cata NUD) Kompli- Okompli- cerad cerad (eller U NS)

800,00 800,10 800,90 Fractura cranii (verticis, ossis frontalis, ossis parictalis) I-raktur på huvudcts övre del (kalott, pannbcn, hjässben) 801,00 801,10 801,90 Fractura bascos cranii Fraktur på skallbasen Fractura ossium faciei Fraktur på ansiktsben Exkluderar: frakrur på tand (873) 802,00 802,10 802,90 Nasi 802,21 802,31 802,91 Mandibulae 802,42 802,52 802,92 Ossium faciei aliorum 803,00 803,10 803,90 Practurac cranii aliae ct NUD Andra frakturer på skallen och skallfrakturcr UNS 804,00 804,10 804,90 l-“racturae multiplicca cranii sivc ossium faciei cum allis combus Multipla frakturer på skall- eller ansiktsben jämte andra ben Fractura columnae vcrtcbralis sine lucalosaic mcdullac spinallis sivc NUD Fraktur på ryggraden utan ryggmärgsskuda eller UNS 805,00 805,10 805,90 (Tervicalis 805,21 805,31 805,91 Thoracica sive lumhalis 805,42 805,52 805,92 Sacralis sive coccygis 805,63 805,73 805,93 Alia sivc NUD l-ractura columnac vcrtcbralis cum laesionc medullae spinallis l-raktur på ryggraden med ryggmärgskadu (nervrotsskada) 806,00 806,10 806,90 Cervicalis 806,21 806,31 806,91 Thoracica 806,22 806,32 806,92 Lumbalis 806,43 806,53 806,93 Sacralis et coccygis 806,64 806,74 806,94 Alia sive NUD

sou 1975:13 Bilaga 2 149

Acuta (sive NUD) Scquclae Akut (eller UNS) Sena besvär

Non compli- Complicutu (sive cuta NUD) Kompli- 0k01np1i- cc rad ccrad (eller UNS)

Fractura costae, sterni et Iaryngis Fraktur på revben, bröstben och struphuvud 807,00 807,10 807,90 Costae 807,21 807,31 807,91 Sterni 807,42 807,52 807,92 Laryngis 808,00 808,10 808,90 Fractura pelvis Fraktur på bäckenben 809,00 809,10 809,90 Fructurae trunci multiplices et fractura trunci NUD Multipla frakturer på bålens ben och fraktur på bålens ben UNS 810,00 810,10 810,90 Fructura claviculae l-raktur på nyckelben 811,00 811,10 811,90 Fracluru scapulae l-“raktur på skulderblad Fractura humeri Fraktur på överarmsbenet 812,00 812,10 812,90 Partis superioris 812,21 812,31 812,91 Diaphysaria sive humeri NUD Humerusskaftet eller humerus UNS 812,42 812,52 812,92 Partis inferioris Fractura radii et ulnae Fraktur på strâlben och armbågsben 813,00* 813,10* 813,90 Radii 813,21* 813,31* 813,91 Ulnae 813,42* 813,52* 813,92 Radii cum ulna

813,63* 813,73* 813,93 NUD *.1CD skiljer icke på ra-

814,00 814,10 814,90 Fructura ossis carpi ggünfåüflfgfgüâfüfâ

Fraktur på ben i handleden ;mms Superioris (give 815,00 815,10 815,90 Fractura ossis metacarpalis NUD) non complicata Fraktur på mellanhandsben (1),

(Q), COmPFiCêItH

*haphysâm* (2 esp 3) 816,00 816,10 816,90 Fractura digiti manus och-partis inferioris (4 l-raktur på fingerben resp. 5).

150 Bilaga 2

Non compli- Compli- Sequelae cata (sive cata NUD)

817,00 817,10 817,90 Fracturae multiplices ossium unius manus Multipla frakturer på ena handens ben Exkluderar: fraktur inkluderande karpalben (818) 818,00 818,10 818,90 Fracturae aliue, multiplices et NUD, unius extremitatis superioris Andra multipla och icke specificerade frakturer på en övre extremitet 819,00 819,10 819,90 Fracturae multiplices extremitatum superiorum ambarum et extremitatis superioris cum fractura costae et/sive sterni Multipel fraktur på båda övre extremiteterna och multipel fraktur inbegripande över extremitet och revben och/eller bröstben Fractura femoris partis superioris fraktur på övre delen av lårben 820,00 820,10 820,90 Colli femoris 820,01 820,11 820,91 Pertrochanterica 820,02 820,12 820,92 Alia definita 820,03 820,13 820,93 NUD Fractura femoris partium aliarum et NUD Fraktur på andra och ospecificerade delar av lårbenet 821,00 821,10 821,90 Femoris diaphysaria sive femoris NUD 821,21 821,31 821,91 Femoris partis inferioris 822,00 822,10 822,90 Fractura patellac [Traktur på knäskålen Fractura tibiae et fibulae Fraktur på skenben och vadben 823,00 823,10 823,90 Partis superioris sive tibiae et ñbulae NUD 823,21 823,31 823,91 Diaphysaria 824,00 824,10 824,90 Fractura malleoli Malleolarfraktur Fractura ossis tarsalis et metatarsalis l-raktur i fotvrist- och mellanfotsben 825,00 825,10 825,90 Calcanei 825,01 825,11 825,91 Alio loco sive NUD 826,00 826,10 826,90 Fractura digiti pedis Fraktur på tå 827,00 827,10 827,90 Fracturae aliae, multipliccs et NUD, unius extremitatis inferioris Andra multipla och icke specificerade frakturer på en nedre extremitet 828,00 828,10 828,90 Fracturae multiplices extremitatum inferiorum ambarum, infcrioris cum fructuru superioris et inferioris cum fracturu costae et sterni Multipel fraktur inbegripande båda nedre extremiteterna, nedre med övre extremitet eller nedre extremil med revben och bröstben 829,00 829,10 829,90 Fractura NUD Fraktur UNS

“Bilaga 2 151

2.3 Klassifikationssystemets användning på sjukhusen

När det gäller klassificeringen efter skadans uppkomstsätt (E-klassificeringen) bygger denna på intervjuer med de skadade. Är de skadade medvetslösa eller av andra skäl har svårt att lämna uppgifter kan ambulanspersonalen i många fall ge besked. Vet man om att det är en motorfordonsolycka eller trampcykelolycka men inte vilken typ, finns möjlighet till klassificeringen UNS (utan närmare specifikation). I tabell 1 i bilaga 4 framgår t. ex. att ll patienter klassificerats som personer som skadats i motorfordonsolycka men där närmare specifikation saknas (E 819,9). För varje person anges alltid endast ett E-nummer, även om skadans natur klassificerats med flera nummer. Vid klassificering efter skadans natur kan flera diagnoser ges. Några internationellt gällande regler för klassificeringen av multipla diagnoser vid morbiditetsstatistik (i motsats till fallet vid mortalitetsstatistik) finns ej. Vid registrering av diagnoser finns i princip ingen gräns för hur många diagnoser som kan ges för varje skadad person. Praktiska synpunkter talar dock för att endast sådan diagnos som haft relevans för vården skall registreras. Regeln kan sägas vara att en diagnos registreras om den föranlett utredning eller någon form av behandling, annars icke Samtidigt som det finns ett önskemål om att ge en så bred beskrivning av patientens sjukdomar som möjligt och att därför möjlighet bör finnas till att uppge flera diagnoser är det för att få översikt ibland nödvändigt att karakterisera varje patient med endast en diagnos. Av detta skäl måste man välja ut en huvuddiagnos om fler diagnoser förekommer) Den i särklass vanligaste diagnosen efter skadans natur för slutet vårdade är hjärnskakning (commotio cerebri, 850). I vägtrafikolycksfall vårt material från Karlstads centralsjukhus hade 104 patienter denna diagnos som första diagnos, vilket motsvarar 39 % av totalantalet patien-

ter. I J Thorsons undersökningz framgår att 348 av 827 (42 %) patienter

i sluten vård på grund av trafikolyckor hade hjärnskakning som intagna enda diagnos. Beroende på storleksordningen och på att klassificeringsvid denna diagnos kan vara betydande kan det vara av intresse problemen för en patient klassificerats som Comatt redogöra på vilka grunder motio cerebri” (850). Enligt en mycket använd lärobok i kirurgi (”Nordisk lärobok i kirurgi”) föreslås att medvetslöshet under mindre än tio minuter skall vara en praktisk definition av commotio cerebri.3 I J Thorsons undersökning framgår att medvetslöshet var den i särklass vanligaste orsaken till att en patient klassificerades som commotio cerebri. I sitt material från Uppsala sjukvårdsregion hade JThorson 415 ”commotio cerebri-diagnoser, varav 348 hade denna diagnos som enda diagnos. Den 1 Klassifikation av sjukkliniska basen för klassificering som commotio cerebri i detta material domar 1968” sid. 8-9. återges i tabell B 212.4 2 J Thorson: a.a. kap. V11 Siffrorna i tabellen J Thorson och V111. får tolkas med viss försiktighet. påpekar 3 J Thorson: a.a. sid. ll % för vilka amnesi för själva olyckan var den enda själv att de cirka V1l:l3. orsaken till att patienten klassificerats som ”commotio cerebri” är en 4 Tabell 7:5 och 8:5 i då det är tveksamt om människor överhuvudtaget Thorson a.a. svårdcfinierbar grupp,

152 Bilaga 2

Tabell B 2:2 The clinical bases of commotio cerebri diagnoses in hospital records,

Clinical Bases l-requency Abs Rel (%)

A Unconsciousness (also somnolent, “probably unc0nscious, ”very unresponsive”) 208 50,1 B Amnesia (ante- or retrograde (not A)) 44 10,6 C Vomiting or nausea (not A, B) 34 8,2 D Amnesiajust about the accident (not A-C) 39 9,4 E Headache (not A-D) 4 1,0 F Any other basis (not A-E) 24 5,8 G No clinical basis 59 14,2 H Observational diagnosis 3 0,7 Total 415 100,0

kan erinra sig saker som händer så snabbt och har en så kort varaktighet som en olycka. Förmodligen är det också så att no clinical gruppen basis är för stor, då uppgiften om klassificeringsorsaken kan ha blivit bortglömd ijournalen. När det gäller diagnoser som berör andra än huvudet är kroppsdelar klassificeringsgrunden betydligt entydigare.

sou 1975:13 153

Bilaga 3 Trafikskadade i sjukvårdsregion

Uppsala

Sedan är 1964 registrerar socialstyrelsen alla slutet vårdade patienter inom Uppsala sjukvårdsregion. Årligen vårdas inom detta område cirka 2 500 trafikskadade i sluten vård. Uppsalaregionen är en av sju sjukvärdsregioner. Dessa regioner tillkom genom riksdagsbeslut år 1960. Regionernas primära uppgift är att de skall svara för specialiserade vårdgrenar, vilka kräver så stora upptagningsområden att landstingen är för små för att ensamma handha kliniker för detta. l Uppsalaregionen bor cirka 16 70 av Sveriges befolkning. Regionindelningen framgår av figur 1 bilaga 9. Det datamaterial som vi utnyttjar från Uppsalaregionen gäller alla som år 1966 skrevs ut från sluten vård och där orsaken var trafikolycka, definierad som summan av E003 (motorcykelolyeka), 171005 (annan motorfordonsolycka), E007 (järnvägsolycka), E009 (annan vägtrafikolycka

utom med trampcykel) och E010 (trampcykelolycka).

Uppsalaregionen visar ett relativt högt antal dödsolyckor, vilket kännetecknar en landsbygdsregion med relativt stor trafikandel på vägar där den tillåtna hastigheten är hög. Som exempel kan nämnas att år 1966 inträffade 359 dödsfall i städer av 1313 i vägtrafiken totalt (enligt ”Vägtrafikolyckor med personskada 1966 och l967”), vilket motsvarar 27,3 Befolkningen i städerna i relation till rikets totala folkmängd var ungefär 55 U0. l den av SCB publicerade ”Vägtrafikolyckor med personskada” (V) finns en länsuppdelning av olyckorna. Uppsala sjukvårdsregion överensstämmer ej med länsgränserna. Gör man emellertid en approximativ jämförelse kan man anta att Uppsala län, Västmanlands län, Kopparbergs län, Gävleborgs län, Jämtlands län samt Västernorrlands län ungefärligen motsvarar Uppsala sjukvårdsregion. l dessa län inträffade enligt Vägtrafikolyckor med personskada” är 1966 23,6 % av samtliga trafikdödsfall i riket. Länen hade 18,7 % av samtliga som svårt skadade rubricerade och 17,9 70 av dem vilka registrerades som lindrigt skadade. Ovannämnda läns del av den totala folkmängden i riket utgjorde år 1966 18,1 Använder man Uppsala-materialet som bas för skattning av den totala olyckspopulationen i Sverige får man följaktligen vara medveten om den risk som finns för en viss överskattning av antalet grava olyckor. Relativa antalet svåra skador enligt uppgiften ovan tyder dock på att snedvrid- 1 kinligt 1964 å” Klussü-i_ ningseffekten inte är stor. kation. Se bilaga 2.

154 Bilaga 3

Uppsala-materialet tillåter oss även att göra en uppdelning av intagna skadade i

a) De som av polisen rapporterades som süårt skadade b) De som av polisen rapporterades som lindrigt skadade c) De som ej rapporterats som skadade av polisen Trafikolyckor är i Uppsala-materialet definierat som summan av E003, E005, E007, E009 och E010 enligt 1964 års klassifikation. 1 vår tidigare definition av vägtrafikolycksfall ingick ej E007, då detta var järnvägsolyckor. Här borde man alltså rensa bort alla fall med denna beteckning (E007) för att få en mer adekvat definition av vägtrafikolyckor. Då antalet personer med denna klassifikation endast är 14 av totalt 2 536, dvs. omkring 0,6 %, och då det skulle vara oproportionerligt arbetskrävande att göra denna reduktion har dessa fall fått kvarstå. En uppdelning av materialet med avseende på E-klassifikation och rapportkategori (svårt skadad (=S), och lindrigt skadad (=L) i polisrapporteringen och endast i patientstatistiken (=P) redovisas i tabell l. Av tabellen framgår att trampcykelolyckorna (E010) till 87 % utgöres av dem som endast finns med i patientstatistiken. För moped- och motorcykelolyckor (E003) gäller att 61,8 % av dessa ej registreras hos

Tabell B3:l Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot olyckstyp.

Olyckstyp Rapportkategori Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken

Totalt antal intagna 2 536 620 607 1 309 E 003 Motorcykelolycka a) Antal intagna med angiven olyckstyp 327 51 74 202 b) Andel av totalt antal intagna, 70 12,9 8,2 12,2 15,4 c) Andel av antal intagna med angiven

trampcykel

Bilaga 3

SCB. För olyckor med bil, buss, lastbil etc. (E003) är rapporteringsfrekvensen högst, men t. 0. m. för dessa olyckor gäller att nästan 43 % av de intagna ej är polisrapporterade. Studerar vi rapportkategori mot ålder ser vi i tabell 2 att de högsta relativa andelarna patienter som ej finns med i SCB:s statistik har vii åldrarna O* 14 år. Detta hänger naturligtvis samman med det stora antalet cykel- (och förmodligen även moped-) olyckor i dessa åldrar, vilken olyckstyp vi tidigare sett endast i undantagsfall rapporteras.

Tabell B3:2 Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot ålder. Ålder Rapportkategori Totalt Polismppor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken Totalt antal intagna 2 536 620 607 l 309 0-4 a) Antal intagna med angiven ålder 64 11 10 43 b) Andel av totalt antal, % 2,5 1,8 1,6 3,3 c) Andel av antal intagna med angiven ålder, % 100,0 17,2 15,6 67,2 05-09

10-14

15-19

20-24

25 -29

30-34

156 Bilaga 3 sou 1975:13 Ålder Rapportkategori Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som 1ind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken 40--44

45 449

50--54

55 459

60 -64

65 #69

70-74

75 -79

80-84

85---89

sou 1975:13 Bilaga 3 157

Tabell 83:3 Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregioncn utskrivna 1966. Ålder mot olyckstyp.

Olyckstyp Ålder Totalt 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75-89

Totalt antal intagna 2 536 410 917 326 443 349 91 li 003 Motorcykclolycka a) Antal intagna med angiven olyckstyp 327 17 182 22 48 46 12 b) Andel av totalt antal intagna, Vr 12,9 4,1 19,8 6,7 10,8 13,2 13,2 c) Andel av antal intagna med angiven olyckstyp, /r 100,0 5,2 55,7 6,7 14,7 14,1 3,7 ln 005 a) 1 807 228 677 278 333 237 54 Annan motorfor- b) 71,3 55,6 73,8 85,3 75,2 67,9 59,3 donsulycka c) 100,0 12,6 37,5 15,4 18,4 13,1 3,0 l: 007 a) 14 2 1 4 2 4 1 Jämvägsolycka b) 0,6 0,5 0,1 1,2 0,5 1,1 1,1 c) 100,0 14,3 7,1 28,6 14,3 28,6 7,1 li 009 a) 49 12 8 7 8 10 4 Annan vägtrafik- b) 1,9 2,9 0,9 2,1 1,8 2,9 4,4 olycka utom med c) 100,0 24,5 16,3 14,3 16,3 20,4 8,2 trampcykel E010 a) 339 151 49 15 52 52 20 Trampcykclolycka b) 13,4 36,8 5,3 4,6 11,7 14,9 22,0 c) 100,0 44,5 14,5 4,4 15,3 15,3 5,9

Olyckstypens åldersberoende belysesi tabell 3. Ett sätt att belysa skillnader när det gäller skadans gravhet mellan S-, L- och P-fallen år att studera vårdtider för dessa kategorier. Detta görsi tabell 4. Den mest märkbara skillnaden är den som framkommer mellan svårt skadade (S) å ena sidan och lindrigt skadade (L) och endast i patientstatistiken förekommande fall (P) å den andra. Detta belyses med figur l. Figuren visar hur många procent av en viss rapportkategori som fortfarande finns kvar på sjukhuset en viss tid efter olyckan. För svårt skadade gäller exempelvis att 44% av fallen har en vårdlid på ll dagar eller längre. För lindrigt skadade och endast i patientstatistiken registrerade är motsvarande siffra 21 %. Fördelningen beträffande vårdtiden för L-skadadc och P-skadade visar en slående parallellitet. Vårdtid på två dagar och längre har cirka 96 % av S-skadade mot 84-86 W för L-skadade och P-skadade. 8 dagars vårdtid eller längre har 54 % av de S-skadade mot 28-30 /o för övriga (L+l*). Längre vårdtid än 35 dagar har över 16 % av S-skadade mot 5-6 ”o för Loch P-fallen. Om S-fallen sålunda visar upp en vårdnadsbild som tyder på allvarligare skador än L- och P-fallen, pekar dock vårdlidsstatistiken för de sistnämnda på att det även här finns många fall med tämligen grava skador.

158 Bilaga 3 sou 1975:13

Tabell B3:4 Antal vägtrañkolycksfall på sjukhus i Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot vårdtid.

Antal Rapportkategori vårddygn (N) Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken

Totalt antal intagna 2 536 620 607 1 309 0 a) Antal intagna med N vårddygn 31 3 7 21 b) Andel av totalt antal intagna, 70 1,2 0,5 1,2 1,6 c) Andel av antal intagna med N vårddygn, 70 100,0 9,7 22,6 67,7 l

sou 1975:13 Bilaga 3 159

Antal Rapportkategori vårddygn (N) Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad tigt skadad statistiken

l1

15«21

22-28

29-35

36-

160 Bilaga 3

% kvarliggande patienter

50- Endast registrerade Svårt skadade (Sl 40- ipatientstatistiken (P) 30« ? 20_ Lindrigt skadade(L)

10-

0iuxr...yu.i... -r- O 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314 15-21 22-28 29-35 36 Figur B 3:] Relativt: Antal vårdandelen kvarliggarzde dagar i sluten patienter (Iota/I). vård

Det finns även en möjlighet att göra en könsuppdelning av ovanstående

material. l tabellerna 5 och 6 visas procentuella för vårdtidsfördelningen män och kvinnor och i figur 2 och 3 relativa andelen kvarliggande patienter. En tendens till genomgående längre vårdtider för kvinnor gör sig gällande för alla rapportkategorierna (S, L, P). Drygt en tredjedel (882 stycken) av samtliga fall i Uppsala-materialet klassificerades efter skadans natur som hjärnskakning. Detta innebär att de i nummerserien efter skadans natur erhöll beteckningen 852 (enligt gula Eftersom b0ken). denna intagningsorsak är helt dominerande kan det vara speciellt intressant att studera vårdtid och rapportkategori för denna grupp, vilket redovisas i tabell 7. l figur 4 visas relativa andelen kvarliggande patienter. Gruppen hjärnskakning är relativt lite vårdtidskrävande. Endast 5 % av patienterna har längre vårdtid än l4 dagar. Efter fyra dagar återstår endast drygt 40 n av fallen. Särskilda beräkningar för trafikolycksfallen totalt visar att ungefär 20 hade längre vårdtid än 14 dagar medan cirka 60 % av fallen kvarläg efter fyra dagar. Man skulle därför vara böjd att tro att diagnosgrupp 852 skulle ha en markant större del av de fall, som ej rapporterades av SCB än övriga grupper. Så är dock tydligen inte fallet. För alla diagnosgrupper uppgår endast P-registrerade till cirka 52 0/0 av samtliga fall. För diagnosgruppen hjärnskakning är motsvarande siffra 51 “o (453/882). För gruppen hjärnskakning gäller att cirka 20% av fallen av SCB rubricerats som svårt skadade medan 28% faller under

Bilaga 3 161

lindrigt skadade. För samtliga trafikskadefall gällde (enligt tabell 4) att 24 % var svårt skadade och 24 % lindrigt skadade enligt SCB:s uppgifter. Ytterligare en möjlighet att belysa komplikationsgradens fördelning på S-, L- och P-skadefall är att undersöka hur operativa ingrepp fördelade sig på dessa kategorier. Tabell 8 visar förekomsten av operation med uppdelning på de tre rapportkategorierna. S-skadefallens större gravhet (57,4% operation) och den stora samstämmigheten mellan L- och P-skadefallen (38,6 resp. 38,1%) understryks än en gång. Totalt sett har man i 43 % av samtliga fall tillgripit operation, vilket belyser den allmänna svårighetsgraden hos trafikskadefallen.

Tabell B 3:5 Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot vårdtid män. Antal Rapportkategori vårddygn (N) Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken

Totalt antal intagna 1 724 424 417 883 0 a) Antal intagna med N vårddygn 24 2 4 18 b) Andel av totalt antal intagna, % 1,4 0,5 1,0 2,0 c) Andel av antal intagna med N vårddygn, % 100,0 8,3 16,7 75,0 1

ll

162 Bilaga 3 sou 1975:13

Antal Rapportkategori vårddygn (N) , _ _ Totalt Pohsrappor- Pohsrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad tigt skadad statistiken

15-21

22-28

29-35

36-

sou 1975:13 Bilaga 3 163

Tabell 83:6 Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot vårdtid kvinnor.

Antal Rapportkatcgori vårdd ygn (N) Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken

Totalt antal intagna 812 196 190 426 0 a) Antal intagna med N vårddygn 7 l 3 3 b) Andel av totalt antal intagna, % 0,9 0,5 1,6 0,7 c) Andel av antal intagna med N vårddygn, % 100,0 14,3 42,9 42,9 1

164 Bilaga 3 sou 1975:13

Antal Rapportkategori vårddygn (N) _ _ _ Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad tigt skadad statistiken

15-21

22-28

29-35

36-

sou 1975: 13 Bilaga 3 165

% kvarliggande patienter 100 \

so-

70-

eo- Svårt skadade (S) 50 N

i patient- 40* statistiken (P)_

30* Lindrigt skadade (L) 20_

10-

O1rIri11r1111ñrW/“1“V\1 01 2 3 4 5 e 7 8 910111213 4 15-21 22-28 29-35 36 __ _ Anta; Vård_ ItgurB3:2 Relativt: dagar i s|uten andelen kvarliggande vård patienter (min).

% kvarliggande patienter 100

90-

80-

70- Svårt skadade (S)

60- i

50a

40. Endast registrerade i patientstatistiken (P) 30- Lindrigt skadade (L) 20-

1 1 r 1 u v v 0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011121314 15-2122-28 29-35 3s , _ Anm Vård_ I-tgur B 3:3

Relatwa

dagar i sugen andelen kvarltggande vård patienrer (kvinnor).

166 Bilaga 3 sou 1975:13

Tabell B3:7 Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot vårdtid för patienter med hjärnskakning som första diagnos (diagnos 852 enligt ”gula b0ken).

Antal Rapportkategori vårddygn (N) Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtatcrad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad tigt skadad statistiken

Totalt antal intagna 882 180 249 453 0 a) Antal intagna med N vårddygn 14 l 3 10 b) Andel av totalt antal intagna, % 1,6 0,6 1,2 2,2 c) Andel av antal intagna med N vårddygn, % 100,0 7,1 21,4 71,4 l

S

Bilaga 3 167 sou 1975:13

Antal Rapportkategori

vårddygn (N) Endast medta- Totalt Polisrappor- Polisrapporteterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken

11 10 4 4 2 a) b) 1,1 2,2 1,6 0,4 100,0 40,0 40,0 20,0 c)

12 11 2 3 6 a) b) 1,2 1,1 1,2 1,3 100,0 18,2 27,3 54,5 c)

13 l ›- - 1 a) b) 0,1 0,2

c) 100,0 100,0

14 10 4 3 3 a) b) 1,1 2,2 1,2 0,7

c) 100,0 40,0 30,0 30,0

15-21 18 ll 3 4 a) b) 2,0 6,1 1,2 0,9

c) 100,0 61,1 16,7 22,2

22-28 6 3 1 2 a) b) 0,7 1,7 0,4 0,4

c) 100,0 50,0 16,7 33,3

29-35 5 4 - 1 a) b) 0,6 2,2 0,2 c) 100,0 80,0 20,0

36- 13 7 2 4 a) b) 1,5 3,9 0,8 0,9

c) 100,0 53,8 15,4 30,8

168 Bilaga 3

% kvarl iggande patienter 100

90-

80«

70 ._ Svårt skadade (S) 60-

50.

40 Endast . registrerade i

patient- ,statistik- 201, en (P)

Figur B 3:4 Relativa andelen kvarliggande patienter med hjärnskak-

91011 121314W15-21V§2-28“29-3s 35

ning som första diagnos Antal vård- (diagnos 852 enligt gula dagar i sluten b0ken). vård

Tabell B3:8 Antal vägtrafikolycksfall på sjukhusi Uppsalaregionen utskrivna 1966. Rapportkategori mot operation.

Operation Rapportkategori

Totalt Polisrappor- Polisrapporte- Endast medtaterad som rad som lind- gen i patientsvårt skadad rigt skadad statistiken

Totalt antal intagna 2 536 620 607 1 309 .la Antal intagna som opererades, % 1 089 356 234 499 Andel av totalt antal intagna, ”n 42,9 57,4 38,6 38,1 Andel av antal intagna som opererades, A 100,0 32,7 21,5 45,8

Nej Antal intagna som ej opererades, % l 447 264 373 810 Andel av totalt antal intagna, % 57,1 42,6 61,4 61,9 Andel av antal intagna som ej opererades, % 100,0 18,2 25,8 56,0

Bilaga 4 År 1969 vid Centralsjukhuset

i Karlstad i sluten vård inskrivna

vägtrafikolycksfall

4.1 Beskrivning av materialet

1 materialet som avser i sluten vård vid Centralsjukhuset i Karlstad under år 1969 inskrivna vägtrafikolycksfall har en del korrigeringar av de i journalerna angivna diagnoserna gjorts. Eftersom det ijournalerna förekommer en olycksberättelse finns det en möjlighet att kontrollera om skadans orsak klassificerats riktigt. När det gäller skadans natur finns liknande möjligheter, då en kroppsdel som blir föremål för röntgen eller operation finns angiven. I det material som redovisas i denna skrift har mot bakgrund av övriga journaluppgifter följande korrigeringar gjorts:

Allmänt Materialet bestod från av 266 fall. början En av dessa olyckor hade uppstått genom sparkåkning på is. Eftersom vår definition av vägtrafikolycka inte inkluderar sjöar, med undantag för utstakade vintervägar som är öppna för allmän trafik, kan inte denna sparkolycka inräknas bland vägtrafikolycksfallen.

Skadans orsak Vårt största problem har här varit klassifikationen av mopcdolycksfallen. Mopedolyekorna år 1969 hade i sjukjournalerna vid Centralsjukhuset i Karlstad förts under E 819,0 (Förare av bil eller annat motorfordon utom motorcykel”). Ordet moped nämns inte i definitionerna i ”Klassifikation av sjukdomar 1968”. Det är dock vår uppfattning att mopedolyckor uppvisar mycket större likheter med motorcykelolyckor än med personbilsolyckor. Vi har därför valt att klassificera om samtliga mopedolyckor (14 st) från 1: 819,0 till 1: 819,2 (”Förare av m0torcykel”). I övrigt hade ett trampcykelolycksfall felaktigt angivits som fotgängare och därför har en överföring från 1; 819,7 till E 819,6 gjorts och dessutom hade en person som uppenbarligen var bilpassagerare angivits som person utan närmare specifikation. 1 det senare fallet har vi således vidtagit en omklassificering från 1: 819,9 till E 819,1.

Bilaga 4

Skadans natur Följande omklassificeringar av första diagnos har gjorts: I ett fall har diagnosen 582,00 (kronisk nefrit) ersatts som första diagnos med andra diagnosen 820,00 (fraktur på övre delen av lårbenet), då första diagnosen knappast har uppkommit i och med olyckan. I tre fall har första diagnosen 850,00 (hjärnskakning) ersatts med andra diagnosen 823 (fraktur på skenben och vadben), då de senare skadorna av sjukjournalerna att döma är de som i första hand orsakat vården. Hjärnskakningarna har av allt att döma haft ringa betydelse för vårdens omfattning. Röntgen av skallen förekommer ej och patienterna uppges inte ha några besvär av typ huvudvärk eller dylikt. En patient har felaktigt klassificerats med 821 (fraktur på lårbenet) fastän det av journalberättelsen i övrigt är helt uppenbart att han fått en fraktur på knäskålen och därför borde fått diagnosen 822. En patient som fått hjärnskakning som första diagnos har i stället förts på andra diagnosen 861,21 (skada på lunga), då den senare avjournalen att döma är den skada som till dominerande del föranlett vårdinsatsen. Efter dessa ändringar kan detta material beskrivas med nedanstående tabeller och figurer. Materialet är disponerat så, att först kommer ett avsnitt (4.2) om sluten vård, ett om öppen vård (4.3) därefter en avdelning (4,4) som behandlar sjukvårdstransporter och slutligen ett avsnitt (4.5) rörande olycksfall som inträffat utanför centralsjukhusets upptagningsområde.

4. 2 Sluten vård

l tabell l visas vägtrafikolycksfallen uppdelade efter skadans yttre orsak. - som färdas med (övriga relevanta definitioner F, 819,4 (person spårvagn), E 819,5 (person som färdas i fordon draget av djur, ryttare på E 819,8 (annan skadad person), E 826,8 (annan person) och djur), - under detta år. F. 826,9 (person UNS) upptog inget olycksfall Som synes omfattar både definitionen 1: 819,6 och E 826,1 tramp- Tabell B4:l De år 1969 vid Centralsjukhuset i Karlstad inskrivna vägtrafikolycksfallen fördelade efter skadans yttre orsak.

Skadans yttre orsak Antal

l-Z 819,0 l-örare av bil eller annat motorfordon utom mc 65 li 819,1 Passagerare i bil eller annat °

Bilaga 4 171

cykelolyckor. På motsvarande sätt gäller att 1: 819,7 och E 826,0 gäller fotgängarolyckor. Definitionen E 819,6 innebär att cyklisten kolliderat med något motorfordon medan E 826,1 kan vara kollision mellan cyklar eller, vilket torde vara vanligare, kullkörning med cykel. En fotgängare som blivit skadad av ett motorfordon klassificeras på motsvarande sätt som 1: 819,7 medan fotgängare som kolliderar med cyklist rubriceras som li 826,0. Den senare typen av olyckor (E 826,0) måste i allmänhet bli ganska lindriga och mer sällan föranleda sjukhusvård, vilket bekräftas av den låga siffran i tabell 1. l tabell 2 visas hur de 265 patienterna fördelas efter skadans natur med uppdelning både på första-diagnos och totala antalet diagnoser. En sammanfattning av tabell 2 visas i tabell 3 och figur l.

Tabell 34:2 De år 1969 vid Centralsjukhuset i Karlstad inskrivna vägtrafikolycksfallen fördelade efter skadans natur.

Diagnosens nr och benämninga Antal % av Antal % av första- samtliga ställda samtliga diagnoser första- diagnoser ställda

804,00 Fraktur (multipla) på skall- eller ansiktsben jämte andra ben w - 1 0,2 805,00 Fraktur på ryggradens halsdel - - 3 0,6 805,21 Fraktur på ryggradens bröst- eller Iumbaldel 7 2,6 8 1,7 805,63 l-raktur ryggraden, alia sive NUD 1 0,4 2 0,4 806,00 Fraktur på ryggradens halsdel med

172 Bilaga 4 sou 1975:13 Tabell B4:2 forts. Diagnosens nr och benämning” Antal % av Antal % av första- samtliga ställda samtliga diagnoser första- diagnoser ställda

821,00 Fraktur på andra och ospec. delar av lårbenet 10 3,7 14 3,0 821,21 liraktur på andra och ospec. delar av lårbenet, partis inferioris 2 0,7 3 0,6 821,31 Fraktur på andra och ospec. delar av

823,10 l-raktur på skenben och vadben, komplicerad 6 2,3 10 2,1 823,90 Fraktur på skenben och vadben, sena besvär - - › 1 0,2 823,21 Fraktur på skenben och vadben, diaphysaria 1 0,4 1 0,2 823,91 Fraktur på skenben och vadben,

852,00 Stlbaraknodial, subdural och extradural posttraumatisk blödning utan uppgift om eller -laeeration 1 2 hjåirnkontusion 0,4 854,10 lntrakraniell skada alia definita,

868,02 Skada på bukorgan, NUD (utan närmare - - 1 0,2 specifikation)

sou 1975:13 Bilaga 4 173

Diagnosens nr och benämning” Antal 70 av Antal % av första- samtliga ställda samtliga diagnoser första- diagnoser ställda

879,00 Sårskador på andra och ospec. delar av ansikte, hals och bål, definiti 1 0,4 3 0,6 879,71 Sårskador på andra och ospec. delar av ansikte, hals och bål, multiplicia 2 0,7 3 0,6 879,72 Sårskador på andra och ospec. delar av

891,00 Sårskada på knäregion, ben och malleolar- - « 3 0,6 region 891,10 Sårskada på knäregion, ben och melleolar-

894,00 Multipla, sårskador på nedre extremitet 894,10 Multipla, sårskador på nedre extremitet, komplicerad l 0,4 2 0,4 906,00 Multipla sârskador på ansikte och extremitet 1 0,4 1 0,2 - - l 0,2 907,00 Multipla sårskador, annan lokalisation NUD - - 1 0,2 907,01 Multipla sårskador, annan lokalisation, 910,00 Ytlig sårskada i ansikte, på halsen och kalottcn 2 0,7 10 2,1 91 1,00 Ytlig sårskada på bålen 1 0,4 l 0.2 913,00 Ytlig sårskada på armbåge, underarm och handlov 1 - 1 0,2 916,00 Ytlig sårskada på höft, lår, underben och vrist - - l 0,2 920,00 Kontusion på ansikte, kalott och hals,

929,00 Kontusion med andra och multipla lokalisa-

995,10 Totalt 265 100 482 100

17I-Inligt Klassifikation av sjukdomar 1968. Socialstyrelsen. Stockholm. /7 Av dessa hade 56 patienter 85 0,00 som enda diagnos.

174 Bilaga 4

Tabell B4:3 Skadornas Iokalisation på kroppsregioner för de är 1969 vid centralsjukhuset i Karlstad intagna vägtrafikolycksfallcn; med uppdelning på första diagnos och totala antalet diagnoser.

Figur 34:] figur/bmx.

i\i\{!:

176 Bilaga 4

En fördelning av första diagnoserna efter skadans natur i relation till skadornas yttre orsak visas i tabell 4.

Tabell B4:4 Skadans natur enligt första diagnosen i relation till skadans yttre orsak.

Skadans yttre orsak Skaduns natur

289 780 785 800-803 805-808 810-812 813 820, 821 822

E819,0 0 0 1 4 1(805) 1 (810) 3 4 3 Förare av bil eller annat 3 (807) l (812) motorfordon utom mc 2 (808)

11819,] 0 0 0 0 4 (805) l (811) 0 5 l Passagerare i (på) bil eller 1 (806) 1 (812) annat motorfordon utom mc 3 (807) 1 (808) l-1819,2 0 0 0 l 2 (805) 1 (810) 2 5 0 Förare av mc E 819,3 0 0 0 0 O 0 0 0 0 Passagerare på mc 1i819,6 0 1 1 2 1 (808) l (810) 1 1 0 Trampcyklist (även) passagerare l-l 819,7 l 0 2 2 1(805) l (812) 2 2 2 Fotgängare 2 (807) L-l819,9 0 0 0 2 1(807) 1 (812) 1 1 0 Person som skadats i motorfordonsolycka UNS E 826,0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Trampcykelolycka där fotgängare skadats E 826,1 0 0 3 0 0 1 (812) 2 2 1 Trampcykelolycka där cyklist skadats __,_ Totalt l 1 7 ll 22 9 11 21 7

Förklaring till huvudets nummer 289 = Sjukdomar i blodet och de blodbildande organen. 780 = Symptom från nervsystemet och vissa sinnesorgan 785 = Symptom från nedre delen av digestionskanalen 800-803 = Skallfrakturer 805-808 = liraktur på ryggraden, revben, bröstben, struphuvud, bäckenben 810-812 = l-raktur på nyckelben, skuldcrblad och överarmsbenet 813 = Fraktur på strålben och armbågsben 820, 821 = liraktur på lårben 822 = Fraktur på knäskål 823-825 = I-raktur på skenben och vadben, malleolarfraktur och fraktur i fotvrist och mellanfotben 830-839 = Luxation utan fraktur 850 = lljärnskakning 851-854 = Skada på huvudet (utan skallfraktur) förutom hjärnskakning 860-869 = Inre skador i bröst, buk och bäcken 870-879 = Sârskador 880 = Sönderslitning och sårskada i skulderregion 890-897 = Sönderslitning och sårskada på nedre extremiteterna 906 = Multipla sårskador på ansikte och extremitet 910-918 = Ytliga sårskador 920-929 = Kontusion eller klämskada med intakt hud

sou 1975:13 Bilaga 4 177

823-825 830-839 850 851-854 860-869 870-879 880 890-897 906 910-918 920-929 Totalt

l (823) 1 (835) 23 0 1 (860) l (870) 0 1 (894) 1 1 (910) 2 (922) 65 1 (825) 1 (861) 3 (873) 1 (865) 1 (876) 1 (878) . 2 (879)

178 Bilaga 4

En sammanfattning av tabell 4, där skadornas fördelning på kroppsregioner visas för de sex vanligast förekommande olycksorsakerna, visas i tabell 5. Vissa tendenser är märkbara i tabellen. Så framgår t. ex. att de s. k. skyddade trafikanterna (E 819,0 och E 819,1) har markant mindre skador på de nedre extremiteterna än de oskyddade” trafikanterna. De grupper som har flest skador på nedre extremiteterna är förare och passagerare på motorcyklar och mopeder samt fotgängare inblandade i motorfordonsolyckor. En tendens till större andel buk- och bäckenskador för förare av, jämfört med passagerare i, motorfordon är också märkbar. Säkrare slutsatser kommer att kunna dras när vi visar fördelningen för vårdtider, återbesök etc. för olika skadekategorier. 1 tabell 6 visas vårdtidens fördelning i relation till skadans yttre orsak för de 265 patienterna.

Tabell 84:5 Skadornas lokalisation på kroppsrcgioner enligt första diagnoser för de sex vanligast förekommande yttre orsakerna.

Skadans Skadans lokalisalion på kroppsregion yttre orsak Totalt Huvud Thorax Buk och Övre ex- Nedre ex- Övrigt bäcken tremitet tremitet

E 819,0 Antal 35 9 7 4 10 0 65

Förare av motorfordon % 53,8 13,8 10,8 6,2 15,4 0 100 (utom mc) E819,1 Antal 40 10 1 l 9 l 62 Passagerare i motorfordon % 64,5 16,3 1,6 1,6 14,5 1,6 100 (utom mc)

Bilaga 4 179

.om

8.0 Eosâ

...o

NdH QwN mñN v.NH

-Hzm w.vN 8.3

...á

Q2

:mä

-ca

-UHw

o

mm

NHw HmH m3 HmH omN vmo m2 woH

:Bob :mä

H8 H H H m

N H

:så

No wN 2 om ov HH

men

_

12:

m v H o o o N o o NH

man?

m o m o H o m o H 2

31mm

H H w o o H N H H NH

än.:

m.. m N o H v v o H oN

E N o o o o H o o o m

2 H H o o o o o o 0 N

NH H m o o H o H o o o .

: N N H o H o H o H w

1111111 S o o o o o o H o o H

m H N o o o N m o o w

w N o o o N o o o o v

v N N o N v m o H › 2

.uEoucozan

w N o o 0 N H o o o o_

m m m o H v N o m w 2

n N N o m H n o N v vN

UU H. m N N N w m o o

m. om 5._ .

m o N o w o o

N NH S mv

:mxuuumiuucxx

:anno

1_

H m N o m v N o o H »H

9.:» o H o o o o N o o H v

wcuvaxm

oE

Høäkowøäaø.

E3:

HOE

:ouHotoHoE

:ocäfouoê

xmüo :v23

UUUHM

oc..

H ä

oE

9:3

99m m2:

.mHHvHåaEauH

å oE .å

väuomammøm obzowumwâ »miâaenä oämøwåom oâmamwom

:Sch

mcmumxm

...as E; ma; §5 HäNw 38 ma;

E8:

0.88. oas”. zero..

å; ä;

:ODNP m m m m m m m m m

, T , H n .,

180 Bilaga 4

Med antal vårddygn avses här och i fortsättningen skillnaden i dagar mellan utskrivnings- och inskrivningsdagen. Den vårdtid som här avses är summan av akut- och eventuell långtidsvård. Åtskilliga patienter har efter en vårdperiod på kirurgavdelningen på Karlstad lasarett fått fortsatt vård på någon långvårdsklinik och eventuellt ytterligare vård på något sjukhem. Genom uppgifter i sjukjournalerna vid Karlstad lasarett om vart patienten utskrivits har vi försökt följa patientens fortsatta vård. En speciellt detaljerad redovisning av de 30 patienter som erhöll 36 vårddygn eller mer följer i bilaga 5. Tabell 6 visar på en genomsnittlig vårdtid på ungefär 19 dygn. De värst utsatta är fotgängare inblandade i motorfordonsolyckor (E 819,7), förare (E 819,0) och passagerare (E 819,1) i motorfordon samt motorcyklister och mopedister (E. 819,2). Trampcyklisterna som grupp har en relativt kort vårdtid. Inom denna grupp finns en betydande skillnad mellan de rena trampcykelolyckorna (E 826,1) och trampcykelolyckor med motorfordon (E 819,6). Vårdtiden i vårt material är ungefär 50 72 längre för gruppen E 819,6 än för E 826,1. Märkbart är således hur olika de s. k. oskyddade trafikantgrupperna har klarat sig. Cyklister har som helhet en relativt kort vårdtid, medan mopedister, mc-förare och fotgängare har tre gånger så lång. Låt oss nu jämföra vårt Karlstadsmaterial med det vi tidigare har redovisat från Uppsalaregionen. Ett sätt att göra denna jämförelse är att studera relativa antalet patienter i de båda materialen som har en viss vårdtid eller längre. Figur 2 visar detta för de båda materialen.

% med visst antal vårddagar eller fler 100 90-

80 -

70* 60 50- 40. 30

i figur B 4:2 Relativt: 012 3 45s'7'8Y9'1d11'1271ñ31á 15-21 22-28 antalet kvarliggarzde Antalvårdpatienter. dagar

Bilaga 4 181

.om

.notan

wdN

QH

v.HN Ham mdH

-H53

o...

N.oN N.oN

Nä

m.mN

v.v w,...

:mä QNH v.mm 3: 3a máv m.vm

.zu

H

.nås

vH

vom mvm omv voH

Nm

ovm mmm mmN

i mmH NHv NoN âm m.: wNN m3. ä_

HHBPH. :mä

H3 m

H. m N H

NH 2 mv mm HH vH 2 mH vH NH NH oH mH

HHSPH. møN

mN

nooH

o o o N N o H o o H H N H N o o o o NH

j

001mm

m o m o H H o N H H o H N H H o o o 2

.

vmimN

:ä: o o o v H o o o H o H m o o H H o o NH

vNzmH

H o o H N N H H N N N N N H H o o o oN

vH o o o o H o o o o o H o o o H o o o m

2 o o o o o o o H o o o o o o H o o o N

NH H o o H N o o o o o o H H o o o o o o

HH o o H N H o o o o H o o H H H o 0 o w

o_ o o o o o o o o H o o o o o o o H o o

o o o o H m H o o o o o o o o N o H o w

m o o H H o o o H H o o o o o o o o o v

o o H o N o H H H N m v H o H H o o H. m_

.assszsn

H N o H H H N o o H o o o H o o o o o_ w

1\[||!z

H N H v H o N o N N o o N o H o H o mH m

må

_ m H H v o H N o H m H o H o o o o o 2. vN v

å N w m m o N m. H o H H o H N H H o o

m om

.ån

v v m w H N H m N H H o H o H o o

N mH mv

s.:

:HHHHHEHK

m m N m N o o o o o H o o o o o o H H NH

.E33 Håc o H N o c o o o o o o o o o H o o o o v

ma_

v o vw

220%

:.58 En? En.: mHImH vNnoN oN›mN vmlom o?? vvlov avlmv vmiom omlmm §18 3:8 år? 07m» S18

ao Im :om

182 Bilaga 4

överensstämmelsen verkar vara ganska bra mellan materialen. För båda gäller att efter fem dygn har något över hälften av patienterna utskrivits till hemmet. Karlstad-materialet har dock en något större andel långliggare, vilket förklaras av att Karlstad lasarett är ett centralsjukhus som mottar en del svårare fall utanför det egentliga upptagningsområdet. Se bilaga 9 för en redovisning av detta. Materialets åldersfördelning och fördelningen av vårdtiden i relation till åldern visas i tabell 7. Av de 265 inskrivna patienterna avled 9 under sjukhusvistelsen. Deras ålder, vårdtid och diagnos framgår av tabell 8, där det även informeras om huruvida patienten opererats eller ej och den typ av obduktion som följt. Åldern är angiven i intervall av publiceringsskäl. Medelvårdtiden för dessa 9 patienter var 6,1 dygn. Alla opererades. Såsom förare av motorfordon (utom mc) rubricerades tre stycken. Cyklister var tre och fotgängare två medan en person var utan närmare specifikation (UNS). När det gäller skadans natur hade fyra stycken en första diagnos som gällde skada på huvudet, som ej var fraktur. Frakturer på huvudet hade två stycken medan en hade revbensfrakturer, en hade bäckenbensfrakturer och en lårbensfraktur som första diagnos.

Tabell 84:8 Vissa uppgifter om patienter som avled under sjukhusvistelsen.

Kön Ålder Antal Opera- Skadans yttre orsak Skadans natur (huvud- Obduktionens vård- tion diagnos) karaktär dygn

Man 80 1 Ja u 819,6 808,00 Rättsläkarbesikt- Trampcyklist (även Fraktur på bäckenben ning i Göteborg passagerare) Man 60-80 9 Jil E 819,7 807,00 Obduktion i Karlstad Fotgängare Fraktur på revben Man 60-80 14 Ja E 819,0 800,00 Obduktion i Karlstad Förare av motorfor- Fraktur på huvudets don utom me övre del Man 60-80 0 Ja 1:2 819,0 800,00 Obduktion i Karlstad Förare av motorfor- Fraktur på huvudets don utom mc övre del Kvinna 40-60 14 Ja E 826,1 820,00 Obduktion i Karlstad Trampcyklist Fraktur på Colli femoris (lårben) Man 40-60 4 Ja E 819,0 850,00 Rättsläkarbesikt- Förare av motorfor- Commotio cerebri ning i Göteborg don utom mc (hjärnskaknirg) Kvinna 0-14 8 Ja E 819,6 851,10 Rättsläkarbesikt- Trampcyklist även Hjärnkontusion, hjärn- ning i Göteborg passagerare laceration, komplicerad Man 0-14 O Ja E 819,9 851,00 Obduktion (bröstpar- Person utan närmare Hjärnkontusion, tiet) i Karlstad specifikation hjärnlaceration Man 0- 14 5 Ja E 819,7 854,10 Rättsläkarbesikt- Fotgängare lntrakraniell skada ning i Göteborg alia definita komplicerad

Bilaga 4 183

Tabell B4:9 Värdtid mot kön för de 265 patienterna.

Antal vårddygn Män Kvinnor Totalt

0 2 2 4 1 10 7 17 2 34 14 48 3 14 16 30 4 18 6 24 5 13 6 19 6 5 5 10 7 11 7 18 8 3 1 4 9 3 5 8 10 0 1 1 ll 3 S 8 12 5 1 6 13 2 0 2 14 2 1 3 15-24 13 7 20 25-34 9 3 12

Fördelningen på vårdtid när det gäller kvinnor och män framgår av tabell 9.

Man vet sedan tidigare att trafikskadornas yttre orsak är ålders-

beroende. Man vandrar från cykelolyckor i den tidiga skolåldern, via i 15-17 års åldrarna till bilolyckor från och med 18 års mopedolyckor ålder. För att få en uppfattning om hur Karlstad-materialet var fördelat i detta avseende har tabell 10 sammanställts där skadans yttre orsak för olika åldrar visas. De speciellt intressanta” åldrarna 15-17 år och 18-19 särredovisas. l övrigt är det S-årsintervall som tidigare. Bland första diagnoserna dominerar, som tidigare visats, hjärnskakning. 104 av de 265 patienterna (39,2 %) hade hjärnskakning som första diagnos. Fraktur på skenben eller vadben var första diagnos för 25 patienter (9,4 %) och fraktur på lårbenet registrerades som första diagnos för 21 patienter (7,9 %). Nedan följer i tabellerna 11-20 antalet vårddagar för de 10 vanligaste huvuddiagnoserna. På detta vis registrerar vi sambandet mellan antalet vårddagar och skadans natur för 213 Se t. ex. B. Aldman: vilket motsvarar 80,4 % av totala antalet patienter. Trafikens farliga värld. patienter,

184 Bilaga 4

m2:

:oäom

ONv-HONNOFtOv-I-*OOOO-*OOO-t v-v

oâwcmwunya

oooooooooooomoooooow

oknmcmmunym

O\V)C\I(\IF(\I©#v-4-«V1tññl-«N(\lf\lv-<® O 1

umzxåmEmuh

WCINMWOMHHOHAMVMMVOOOO (Vi

0:4...

.mzxåmåmurw

:§8

OQÖIOOv-°CNNO-4CCVNGOO-O\ _.

uzüowâmwm

oE

mm OOOOvd-OOOOOOOOOCOOCN

oE

0.3.3.7_ .Eaå

ooo:-«rov-om-cmo---ooo \O å f\l

.E

zouuoçtouoE

...E22

...E

ouñowammnm

_

E0.:

v®Vñ©fñv-?ñl(\lñlf\lf\lñlv-tfñfñ-ñ© (Q

gas

_ u-n O

v.38

å:

»hä

å.

:onzotouoê

o.:

2.255 mcâäxw 0.9.0... E2:

OC-*MOVOVNGOMMMmNOOO p:

mo

...än

v 0

:a.oH

:gås En? v_|o_ ›_|m_ m_|w_ vmxom mamma vmuom omsmm vvlov avxmv vmxom mmamm vozoo aoumo v›|o› osams vwuow mw\ww

lo Im

sou 1975:13 Bilaga 4 185 Tabell 84:11 Antal vårddygn för patienter med hjärnskakning (850) som huvuddiagnos.

Tabell B4:12 Antal vårddygn för patienter med fraktur på skenben eller vadben (823) som huvuddiagnos

Tabell 84:13 Antal vårddygn för patienter med fraktur på Iårbenet (820,82l) som huvuddiagnos.

Män Kvinnor Totalt

Antal vårddygn 20, 22, 22, 31, 32, 33, 12, 14, 39, 49,58, 41. 50, 62, 79, 110, 90,184 123, 151, 249

Tabell B4:l4 Antal vårddygn för patienter med sårskada på huvudet (873) som huvuddiagnos.

186 Bilaga 4 Tabell B4:l5 Antal vårddygn för patienter med fraktur på strålben och armbågsben (813) som huvuddiagnos.

Tabell B4:l6 Antal vårddygn för patienter med skallfraktur (800, 801, 802, 803) som huvuddiagnos.

Tabell B4:l7 Antal vårddygn för patienter med fraktur på revben, bröstben eller struphuvud (807) som huvuddiagnos.

Tabell 84:18 Antal vårddygn för patienter med fraktur på ryggraden utan ryggmärgsskada (805) som huvuddiagnos.

Tabell 34:19 Antal vårddygn för patienter med fraktur på knäskålen (822) som huvuddiagnos.

Bilaga 4 187 Tabell B4:20 Antal vårddygn för patienter med fraktur på överarmsbenet (812) som huvuddiagnos.

Den kortaste vårdtiden har, som väntat, fallen med hjärnskakning med 5,5 vårddygn per patient. Patienter med fraktur på överarm, armbågsben, strålben, knäskål eller med sårskada på huvudet representerar i vårt material en relativt homogen grupp. För dessa huvuddiagnosgrupper varierar antalet vårddygn totalt mellan 8,6 och 11,2. Skallfrakturer och frakturer på bröstben, revben eller struphuvud har en något längre vårdtid, nämligen 13,5 resp. 14,9 vårddygn. Betydligt längre vårdtid har patienterna med underbensfrakturer, där den totala medelvårdtiden är 47,8 vårddygn per patient. Den huvuddiagnos som ivårt material visar sig ha särklassigt längst vårdtid är lårbensfrakturerna. Medelvårdtiden är för dessa patienter 70 dygn. Observera dock att tabellerna 11-20 avser första diagnoser. För många av dessa patienter gäller att llcra diagnoser förekommer. För alla diagnoser gäller att medianvårdtiden är lägre, då det i samtliga fall förekommer några patienter med relativt lång vårdtid. Medianvårdtiden för med lårbensfraktur är sålunda 49,5 vårddygn. För patienterna med fraktur på skenben eller vadben är den 20 vårddygn och patienter för hjärnskakningspatienterna tre dygn. När det gällde intagningsmånaden för de 265 patienterna visade sig åldern vara en betydelsefull faktor. 1 åldrarna under körkortsåldern dominerade sommarmånaderna kraftigt. 1 körkortsåldern låg tonvikten både på sommarmånaderna och på höstmånaden november, som dominerade för gruppen 18 år och äldre. Förutom att detta är en mörk månad är det normalt också den månad när den första snön och halkan stäl-

ler till med speciella problem. Fördelningen cfterintagningsmånad visasi

tabell 21 för tre åldersgrupper (0- 17, 18-44 och 45 år eller äldre).

Tabell B4:2l lnskrivningsmânad fördelad på åldersgrupper för de 265 patienterna.

Ålder Månad Jan lieb Mars Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Totalt April 0-17 Antal 2 2 4 3 8 20 13 5 11 10 2 2 82 % 2,4 2,4 4,9 3.6 9,8 24,4 15,9 6,1 13,4 12,2 2,4 2,4 100 18-44 Antal 5 6 6 5 6 14 12 15 7 8 11 4 99 f/n 5,1 6,1 6.1 5,1 6,1 14,1 12.1 15.2 7,1 8,1 11,1 4,1 100 45- Antal 6 7 7 3 4 10 9 6 10 5 14 3 84 70 7,1 8.3 8,3 3.6 4,8 11,9 10,7 7,1 11,9 6,0 16,7 3.6 100 Totalt Antal 13 15 17 11 18 44 34 26 28 23 27 9 265 % 4,9 5,7 6,4 4,2 6,8 16,6 12,8 9,8 10,6 8,7 10,2 3,4 100

188 Bilaga 4

Med ett s. k. xz-test kan vi bestämma om de konstaterade säsong-

variationerna endast är slumpberoende eller om de är statistiskt signifi-

kanta på någon vald nivå. Huvudsyftet med att beräkna ett X2 -värde är

att få ett sammanfattande mått på avvikelserna mellan två frekvensserier. Den ena av dessa kan betecknas som en observerad fördelning, medan den andra är en på något sätt konstruerad hypotetisk fördelning. Tar vi siffrorna för hela materialet kan vår hypotetiska fördelning vara att antalet intagna är jämnt spridda över året, dvs. att varje månad intas på ?ä = grund av vägtrafikolycksfall. 22,1 patienter. l2 Låt oss införa följande symboler: N totala antalet intagna (dvs. 265) i observerade antalet intagna varje månad (i= 1,2. . .l2) ñ = antalet x N hypotetiska varje månad, dvs. l/l2

12 (ni _ m? =

Vi får då följande: X2

Perfekt överensstämmelse mellan observerad och hypotetisk fördelning

leder naturligtvis till att X2 är noll. Ju större skillnaden är mellan de båda fördelningarna, desto större xz-värde. Låt oss som nollhypotes anta att fördelningarna är lika. Använder vi ovanstående formel får vi ett xz-värde på 52,6. En vanlig xz-labell visar att med ll frihetsgrader (= antalet

månader minus en, som måste bli bestämd av slutsumman) är det högsta värde vi kan acceptera på IO/OO-nivån 31,3. På denna nivå måste vi alltså förkasta vår nollliypotes och konstatera att svängningarna i inskrivningar-

na beror på andra faktorer än slumpen.

Beräknar vi motsvarande för åldersgruppen 45 år eller äldre får vi ett

xz-värde på 15,0. På lO %-nivån är det kritiska värdet 17,3 varför vi alltså

på denna nivå måste acceptera vår hypotes att säsongvariationerna för den äldre åldersgruppen endast är slumpberoende. För mellangruppen

(18--44 år) blir xz-värdet 18,8 vilket är ett värde som sålunda måste

förkasta nollhypotesen på l0 %-nivån, men acceptera den på 5 Vrr-nivån, där det kritiska värdet är l9,7. För den yngsta åldersgruppen blir

xz-värtlet 52,9, vilket som vi tidigare såg var ett värde som innebar att vi

förkastade nollhypotesen t. o. m. på l °/00-nivån. Den yngsta åldersgruppen är således den som har de starkaste svängningarna i intagningen. Säsongsvängningarna, framförallt de höga junioch julisiffrorna, är så stora att de inte rimligtvis kan förklaras av slumpen. Under de två sommarmånaderna juni och juli inskrevs ju också drygt 40 70 av samtliga vägtrafikolycksfall under l8 år vid Karlstads centralsjukhus år 1969. För de båda andra åldersgrupperna gäller däremot att vi på 5 (Zwnivån kan acceptera att de konstaterade svängningarna ligger inom slumpens inverkan.

När det gäller våra tre åldersgrupper måste emellertid xZ-värdena

Bilaga 4 189

endast tas som en vägledning, då klasserna har ganska små frekvenser. Som en tumregel brukar stipuleras att de hypotetiska talen (a) helst inte bör vara mindre än 10 men ej får understiga 5. Det senare kravet uppfyller våra tre delpopulationer, men ej det förra. För totalpopulationen låg vi däremot långt över 10, då ñ där motsvarade 22,1. En stor del av antalet patienter som skrevs in under 1969 på grund av vägtrafikolycksfall opererades på Karlstad lasarett, framförallt på kirurgisk avdelning men även på ortopedisk avdelning eller på annat sjukhus. Förutom anteckningar i sjuk_iournalerna om operation förs speciella där operationslid, narkosmedel, blodersättning etc. noteoperationskort, ras. Det visade sig emellertid att det för en del patienter saknades fastän operation förekommit på operationsavdelning enoperationskort ligt sjukjournalen. Orsaken till att något speciellt operationskort ej existerar för patienter där operativa ingrepp gjorts är i de flesta fall att narkos ej har förekommit. Med operation avser vi, som tidigare nämnts, åtgärder som är så krävande att en speciell operationsavdelnings resurser måste tas i anspråk. Det innebär att vi ej betraktar t. ex. sutureringar vid akutintaget eller anläggande av stödförband på avdelningen vid revbensskador som operationer. Ej heller har som operation räknats gipsuppklippning och omvid t. ex. röntgenundersökningar av frakturer. Suturer, stödgipsning förband och omgipsningar är sådana ingrepp som kan klaras av utan att någon operationsavdelning tas i bruk. Med vår definition av operation har 118 patienter opererats. Av dessa har för 88 patienter vid totalt 128 operationer anteckningar gjorts på operationskort. Operationstiden i relation till ålder och kön för dessa 128 operationer redovisas i tabell 22. Dessutom har för dessa 88 patienter i tre fall gjorts ytterligare totalt 9 där anestesi uppenbarligen varit nödvändig men där vi inte operationer, kunnat erhålla uppgifter om operationstiden. Det gäller bl. a. för operationer utförda vid regionsjukhuset i Örebro. För dessa 9 operationer antar vi samma genomsnittstid som för övriga 128 tidsangivna operationer.

Tabell 84:22 Operationstid i relation till kön och ålder.

Ålder Kön Operationstid i minuter Totalt 0-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76-90 90-120 121-180 181-

0-17 Män 17 1 2 2 8 1 0 2 l 0

190 Bilaga 4

I åtskilliga fall har det vid dessa 137 (128 + 9) operatlonstillfällen varit fråga om flera ingrepp. Ingreppen redovisas i tabell 23.

Tabell B4:23 Operationsingrepp s0n1 antecknats på operationskort för 88 av de 265 patienterna.

Typ av ingrepp Antal ingrepp

Tibiasträck 10 Tibiasträck, bilateralt Calcaneussträck b-I Calcaneussträck + gipsskena Tracheotomi Carotis a. i. Strålben, oblodig reposition Strålbcn, blodig rep. + gips Sensutur Sutur, vilvus contus capillité Trepunation, bilat., 2 dränage Trcpanution Patellarext. Ligamentsutur, patellae Sugdrän. Plcuradrän. Gipsskena, knä Cerclage + gips, överarm Cerclageborttagning + gips., överarm Gips, överarm Rcp. + hö.gipshandske

_wmmmm_»u|\»-›-›_›_»-:\»-›-a›_uA›_›-.›_-›a›-4›_›_›_a|g›aa\›a›-›-a›_›_n›ugg›-w_›-n›-Am.hqxøggow

Blodig rep. men Küntscherspik Öppen rep. m. Rushpin Cerclage, femur + gips Öppen rep. + snäckskruv, skenbcnknä + gips Blackbumsträck Trcpanation Oblodig rep. överarm + gipsskcnu (l-“örsök till) extraktion av Küntschcrspik Osteosyntes enl. A0, condylplatta bila! + gips Rep. av höftledsluxation + Calcaneussträck Öppen rep. + exstirpation av benfragment Collumspikning enl. Thornton Ostoosyntes enl. Thornton Ostcosyntes m. cerclage, ö.arm + gips Ostcosyntes m. cerclage + Küntschcrspik Rep. försök + gipsskena, höftled Rep. försök, underben Osteosyntes, Rushpin, Palmerstift X3, cerclagc, höftled Öppen rep. + Rushpin, clavikelfraktur lntubation Osteosyntes m. cerclage + gips, underben Rep. + cirkulärgips i TV, fot Rep. + gips i TV, underben Rep. av stortå Rep. + hög gips, underben Blodig rep. + osteosyntes, Rushpin + cerclage Oblodig rep. + gipsskena, underben Blodig rep. av metatlorsalben (fotben) Cerclage av palella + knäkappa Cerclage, knä + dorsal gipsskena Iipidural blödning utrymmcs

Bilaga 4 191 Tabell B4:23 forts.

Öppen rep. + Ostcosyntcs av malleolarfraktur m. Palmerstift + gipsstövel, fot Osteosyntcs, Rushpin, tibiafraktur lixcision och skrapning av sårytor Tierschning (fr. lärbcn) Extraktion av Rushpin Osteosyntcs, extraktion av Rushpin Amputation, underbcn Omläggning av amputerat ben Rcamp., underben Rep. + osteosyntes m. cerclzige av överkäken Korrigering av caleaneussträck + sluten rep. Borttagning av stålligament Rep. + fixation m. cerclage av Övcrkäksfraktur Hudsutur + skena, underarm Avmejsling av frakturändar, vä.c1avikel Avmejsling av frakturändar vä.ben Fragmentsavmcjsling, clavikel Reposition + hög cirkulärgips på båda underbenen + osteosyntes med Rushpin Månsning Sutur av knäledskapsel Reposition + gips, u-ben Anl. av Trochantersträck, höften lixstirpation av patcllafragment + dorsal gipsskena Anl. av knäkappa Mjältexstirpation (splcnectomi) Oblodig rep. + gips, handleden Ostçosyntes Rep_ + ostcosyntcs, skulderbladsfraktur Eitraktion av Küntscherspik, vä.höft Oblodig rep. + knäpunktion Friläggning av poplitea + embolectomi dx Friläggning av a femoralis + sondering av a poplitca m. Foggarly-k. lncision + klyvning av muskelfascia By pass, hö.knä a poplitea Amputation fem.dx. Omläggning av amputcrad del Gipsning av höger knä Blodig rep. + ostcosyntcs + cerclage

Totalt 166

För de återstående opererade 30 patienterna saknas således tidsuppgifter. Däremot vet vi vilken typ av ingrepp det gäller, vilket redovisas i tabell 24. Den totala tidsåtgångcn vid operationer blir 158 timmar om man summerar uppgifterna som ligger bakom tabell 22. l genomsnitt för de 128 operationerna blir detta 74 minuter per operation. Av dessa 128

192 Bilaga 4

Tabell 34:24 Operationsingrepp som ej antecknats på operationskort utan endast i sjukjournalerna för de 265 patienterna.

Typ av ingrepp

Antal

ingrepp

Anläggande av tibiasträek ._. Anläggande av cirkulärgips, ben Anläggande av hög gipsstövel Anläggande av caleaneussträck + gipsskena Anläggande av Bulowdränage Mânsning Anläggande av gipskappa, knä Anläggande av calcaneussträck Anläggande av dorsal skena, ben Anläggande av cirkulärgips, arm ljxtraktion av Küntscherspik Anläggande av helbensgips Anläggande av dorsal skena, underarm Förstärkning av gipsstövel Bortslipning av asfalt, panna

_awmuuu-muai__ut_i__m____w__Nmçvmwwwwwggmmgøtø_

Tracheotomering Anläggande av hälbenssträck Anläggande av höftsträek Anläggande av femursträck Anläggande av gipsskena, lårben Anläggande av låg gipsstövel Anläggande av dorsal gipsskena, handled Anläggande av hög gipshandske Anläggande av handledsgips Anläggande av fotledsgips Anläggande av gipsförstärkning med fotplatta Gipsförstärkning, underben, med elastiska bindor Borttagning av cerclage, armbäge lixtraktion av Rushpin Extraktion av osteosyntesmatrl. Fraktur på radius (strålbcn) drages rätt och radiusskena pålägges Exstirpation av naevus Knäpunktion Öppen reposition + osteosyntes med Thorntonspik och femhâlsplatta Öppen reposition, margo infraorbitale (ansiktsfraktur) Reposition av zygomaticusfraktur Oblodig reposition i TV, handled lnlägges först med Volkmansskena för senare operation lixcision + sutur ögonlock Totalt \O ._

operationer har 103 utförts på dagtid (07-19) och 25 på natten. Under dagtid opererades 126 timmar och under nattid 32. l relation till åldern visar tabell 22 att i den lägsta åldersgruppen (O-l7 år) utfördes i genomsnitt 0,39 operationer per patient. Motsvarande tal för gruppen 18-44 år blir 0,54 och för patienter som var 45 år eller äldre när olyckan inträffade blir antalet 0,51 operationer i genomsnitt per patient. Det största antalet operationer (som krävt anestesi och som finns antecknat på operationskort) som någon patient har i vårt material är 10.

sou 1975:13 Bilaga 4 193 Detta gäller för två patienter. (För en mer detaljerad redovisning av de gravare fallen i vårt material hänvisas till bilaga 5.) I tabell 25 redovisas efter- och intensivvården för de 265 patienterna. Tabell B4:25 Efter- och intensivvård för de 265 vägtrañkolycksfallspatienter som år 1969 skrevs in i sluten vård vid Centralsjukhuset i Karlstad. Eftervård intensivvård Antal till- Total vård- Antal till- Total vårdfállen/pat. tid i timmar fállen/pat. tid i timmar

xltlu-Iå-bh-*xlxl\IO\O\O\O\U\LI\-ÄJÄ-ÄÅWU)U)UJUJU)L›JKQI\JI\3N

|.bl\)lx)fx)§)h)f\)lsåix)tg)bdi-lh-li-ll-ni-li-lbdi-li-lt-lodbdhdh-ti-Ih-Ih-Ii-Ii-Ii-ii-ni-nb-Ih-á

I I

.-

._. u: |

›-|--›-›-›-›-n›-›-›u›-›-›-n›-›-||

| I h-I N

194 Bilaga 4 sou 1975:13 Tabell 84:25 forts. Eftervård intensivvård Antal un. Total vård- Antal till- Total vårdfállen/pat. tid i timmar fallen/pat. tid i timmar 40 48 48

I l b) oo .h u_O O ® I |

\l-Äwb›I\)v-›-›-›-›-›-i

to

Totalt 72 313 UI LII O\ L:) (J: h) Totala antalet patienter som fått eftervård

Patienter som fått både eftervård och intensivvård: 11

Genomsnitt För patienter som fått eftervård: 1,57 vårdtillfállen/patient 6,8 vårdtimmar/patient 4,3 vårdtimmar/vårdtillfálle För patienter som fått intensivvård: 1,06 vårdtillfállen/patient 122,2 vårdtimmar/paticnt 115,5 vårdtimmar/vårdtillfálle

Bilaga 4 195

Nästan samtliga patienter som skrivs in i sluten vård röntgenundersöks. För både sluten och öppen vård både vid Centralsjukhuset i Karlstad och vid fortsatt vård annorstädes har vi uppgifter om totalt 1588 röntgenundersökningar. 1 tabell 26 redovisas fördelningen av dessa röntgenundersökningar på olika typer.

Tabell B4:26 Typ av och antal röntgenundersökningar för de 265 patienterna i både sluten och öppen vård i Karlstad och annorstädes.

Ryggrad Fot Nässkelett Underkäke Carotisangiograñ Bröst Ventrikel (magsäck) Hand

v-v-w-t-NNNNNWMA-h-h-h-AMMU-xloo

Mellanhand Tomografi Mellanfot Urogxafi Käkleder Tandröntgen Duodenum Tumme Cholesystograñ Öron Tunntarmspassage Arthrograñ Syrgasmyelografi Totalt 1 588

196 Bilaga 4

Tabell 84:27 Läkemedel som enligt sjukjournalerna givits till de 265 patienterna under den slutna vården.

Mängd i ml Antal patienter som fått läkemedel

Addex K 970 7 Addex L 520 l AT-vaccin 150 150 Calcium S 70 3 Albumin (med NaHCO3) 7 535 11 Blod 139 600 51 Glukos 8 400 5 lntralipid 34 300 8 Laevosan 127 650 35 lverdex m.el. 116 700 40

De läkemedel som tillförs patienterna antecknas i sjukjournalerna. De från kostnadssynpunkt viktigaste av dessa redovisas i tabell 27. Dessutom har en mängd andra preparat använts i behandlingen, dock i relativt blygsam omfattning. Från journalerna har antecknats 23 st av dessa, vilkas kostnad sammanlagt beräknats till cirka 900 kr.

4.3 Återbesök i öppen vård

l sjukjournalerna på kirurgavdelningen vid Centralsjukhuset i Karlstad finns anteckningar om återbesök i öppen vård på kirurgmottagningen. Patienter som skrivits ut från kirurgavdelningen och intagils på något annat sjukhus eller på annan avdelning (ortoped- eller långvårdsavdelningen i allmänhet) har fått sin eventuella öppna vård på dessa andra

avdelningar.. Genom att tillskriva andra sjukhus och andra avdelningar

inom Karlstads centralsjukhus har vi i allmänhet tillsänts fotokopior på de sjukjournaler som behandlar deras fortsatta vård. l några fall har vi endast fått information om antalet vårddagar och återbesök och endast i ett fall (rörande två patienter) förekom en vägran att lämna ut uppgifter från sjukjournaler. När det gällde antal vårddagar i sluten vård för dessa två patienter hade vi hämtat information i sjukjournalerna på kirurgavdelningen i Karlstad, däremot visste vi inget om antalet återbesök i öppen vård. För ytterligare två patienter gällde att de efter det tiden för sluten vård upphört flyttat till Norge och förmodligen där besökt någon poliklinik. De siffror som vi redogör för nedan utgör således en viss underskattning av det verkliga antalet återbesök. Med dessa reservationer i minnet kan vi redovisa att 170 av våra 265 patienter hade minst ett återbesök i öppen vård. Detta innebär att vi har

Bilaga 4 197 sou 1975:13

Tabell B4:28 Antal återbesök i öppen vård i relation till patienternas ålder.

Ålder Antal återbesök Totalt Återantal besök 0 1 2 3 4 5 6 7 8 91011- Totalt åter- per besök patient

0- 4 7 4 2 0 2 0 1 l 0 0 0 0 17 29 1,7 5- 9 16 l 3 1 1 0 1 0 0 0 0 O 23 20 0,9 10-14 7 3 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 13 15 1,2 15-19 17 12 0 2 2 2 0 5 1 l O 3 45 148 3,3 20-24 ll 9 5 1 1 3 2 0 0 0 0 6 38 148 3,9 25-29 5 2 0 1 1 0 0 O 1 O 0 1 11 33 3,0 30-34 7 2 0 0 0 1 0 l 1 0 1 1 14 44 3,1 35-39 0 l 1 0 2 1 0 0 0 0 0 2 7 49 7,0 40-44 3 2 l 1 0 1 O 1 0 0 1 3 13 77 5.9 45-49 2 6 l 2 0 0 2 0 1 0 0 l 15 50 3,3 50-54 2 2 0 2 0 2 2 0 1 0 0 3 14 79 5,6 55-59 2 3 2 2 l 0 0 0 0 0 0 2 12 50 4,2 60-64 2 4 1 0 l 0 1 1 0 l 1 0 12 42 3,5 65-69 4 1 1 0 2 l 0 1 0 0 O 0 10 23 2,3 70-74 5 3 1 0 0 0 1 0 l 1 0 1 13 42 3,2 75-79 3 0 l 1 0 0 O 0 0 0 0 0 5 5 1,0 80-84 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 l 0,5 85-89 l 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0,0 Totalt 95 56 19 14 14 12 10 10 6 3 3 23 265 855 32

om minst ett återbesök i öppen vård för cirka 64 % av uppgifter Det totala antalet redovisade återbesök för dessa 170 patienterna. patienter som hade minst ett “återbesök i öppen vård är 855. Per patient, där återbesök finns redovisat, motsvarar detta 5,0 återbesök i öppen vård. l relation till det totala antalet patienter (dvs. 265) motsvarar detta 3,2 återbesök i öppen vård. Antal återbesök i öppen vård i relation till patientens ålder vid intagningen i sluten vård på Karlstads centralsjukhus redovisas i tabell 28. Av de 265 avled 9 på sjukhuset. Detta innebär att patienterna totalpopulationen för återbesök i Öppen vård är 256. Av dessa 256 återbesökare redovisas minst ett återbesök för 170 eller potentiella 66 %. Totala antalet återbesök per ”möjlig patient blir 3,3. Antal återbesök fördelade efter ålder ger inget klart samband mellan ålder och antal återbesök; möjligen med undantag av att patienter under 15 år verkar ha färre återbesök än övriga åldrar. Åldrarna över 75 år kan vi inte uttala oss om beroende på det låga antalet patienter. Relaterar vi antalet återbesök till de vanligaste första diagnoserna får vi samband enligt tabell 29. Tabellen omfattar ungefär 80 % (213/265) av samtliga patienter och lika mycket (677/855) av samtliga återbesök i öppen vård. Skillnaderna mellan de olika diagnoserna är rätt markanta. Hjärnskakning har således endast Cirka 2/3 (62/95) av patienterna utan 0,9 återbesök per patient. redovisade återbesök faller på denna diagnos. Detta förhållande bekräftar har mycket skador. För att åtskilliga av ”hjärnskakningsfallen” lindriga fraktur och vadben gäller det högsta antalet återbesök, eller på skenben

198 Bilaga 4 sou 1975:13

9,5 per patient. Lårbensfrakturerna har väsentligt färre återbesök per patient eller 4,2. När det gällde vårdtiden i sluten vård var förhållandet ungefär det omvända, nämligen att patienter med lårbensbrott hade cirka dubbelt så lång vårdtid som patienter med sken- och/eller vadbensbrott.

Tabell E4229 Antal återbesök i relation till patientens första diagnos.

Första diagnos Antal återbesök Totalt Åter« antal besök 0 l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11- Totalt återper besök patient 850 Hjärnskakning 62 24 7 2 3 2 3 0 0 0 1 O 104 94 0,9 823 Fraktur på skenben och vadben 2121312210010 25 238 9,5 820+82l Frakturpålårbenet 2 3 2 3 3 1 l 2 1 l 2 0 21 90 4,3 873 Sårskadapåhuvudet 2 6 0 0 l 0 1 0 0 0 0 2 12 41 3,4 800+ 801 + 802 + 803 Frakturerpåskallen 3 5 0 0 0 O 0 0 l 0 0 2 11 43 3,9 813 Fraktur på strålben och armbågsben 0 1 2 0 0 3 2 l l l 0 0 ll 54 4,9 807 Fraktur på revben, bröstbenochstruphuvud 2 2 l 2 0 l 0 1 0 0 0 0 9 22 2,4 805 Fraktur på ryggraden utan ryggmärgsskada 2 3 l 0 1 0 0 0 0 0 0 1 8 26 3,3 822 Frakturpåknäskålen O 0 0 l 0 3 1 0 1 O 0 l 7 44 6,3 812 Frakturpå överarmsbenet l 0 0 0 2 0 0 0 l 1 0 0 5 25 5,0 Totalt 76 45 15 9 13 ll 9 7 6 3 3 16 213 677 3,2

Bilaga 4

4.4 Sjukvårdstransporter

Tabell 84:30 Sjukvârdstransporter för de 265 slutet vårdade omfattande

a) Transport från olycksplatsen till sjukhuset

b) Transport mellan sjukhus

c) Transport på grund av återintagning i sluten vård

d) Transport hem

Trpt. från annat sjukhus Trpt. från Karlstad Uppskattad trpt.- Olycksplats eller läkare längd i km

Ambulans Övriga

fordon

5 - - Avliden Karlstad centrum - Avliden 160 Gunnerud, Provinsialläkare,

Ekshärad Hagfors 4 Förmodl. taxi t. Kristinehamn 11,5 90 ? - Förmodl. taxi t. Segmon 11,5 80 7 Förmodl. taxi t. Åmål 180 160 7 Årjängs las. - Amb. t. Falun, långvård 500 10 ? Taxi hem - Taxi Grums 11,5 50 ? - Taxi Torsby 11,5 220

- Amb. t. Kristinehamn, taxi 100 6

t. hemmet i Kristinehamn - ? Avliden 11,5 1 380 - ? Hagfors las. Amb. t. neuroklin. iGöte-

borg, amb. hem - Taxi t. Svaneholm, taxi hem 11,5 240 f - Taxi Deje 11,5 60 ? w Taxi Munkfors 11,5 120 ? - Amb. Arvika, taxi hem, åter- 152 280 I besök Arvika 2 ggr - Taxi Karlstad 11,5 6 ? 7 Taxi t. Slottsbron 11,5 100 Provinsiall. Slottsbron,

taxi t. sjukhuset

Forshaga - Taxi Karlstad 11,5 6 . - 12 ? Distriktssköterska i Karl-

stad, taxi t. sjukh. Taxi

Karlstad - Taxi Karlstad 11,5 6 ? Amb. t. Karlstad, l-ilipstad- 800 6 ? Lasarettet i Filipstad

Karlstad 3 ggr tur i amb.

Taxi hem

- Taxi Skoghall 11,5 10 ? - Taxi Karlstad 11,5 6 ? - Taxi Karlstad 11,5 6 ? - - Förmodl. amb. t. Munkfors 132 J - Taxi Skoghall 11,5 10 ?

? - Taxi t. Fryksåsen 40 40 lryksåsen(Ki1) - Taxi t. Skoghall 11,5 10 ? 52 -

?

200 Bilaga 4

Tab. B4:30 forts.

Olycksplats Trpt. från annat sjukhus Trpt. från Karlstad Uppskattad Lrpt.eller läkare längd i km

Ambulans Övriga f ›rdon

? Amb. t. Filipstad Amb. t. Skövde 600 50 f. v. b. Karlstad Amb. t. Falköping (långvård) Taxi t. Skövde (bor hos dotter)

11,5 10 Skoghall ? - Amb. t. Alster, amb. t. central- S5 6 sjukh. Karlstad, amb. Alster, taxi Karlstad

Karlstad centrum -

10 hall. Eget fordon till lasa-

rett 7 - Taxi Karlstad 11,5 6 ? Årjängs las. amb. med Amb. t. Årjängs las. taxi 360 6 narkossköterska hem ? - Taxi Karlstad 11,5 6 ? Provinsialläkare Avliden - 50 Grums ? Provinsialläkare Taxi Vålberg 40 40 ? - Avliden l 1,5 - ? Las. i Hagfors Taxi Hagfors 170 160 ? _ Taxi Kil 11,5 40 ? - Taxi Deje 11,5 60 7 - Taxi Karlstad l 1,5 6

sou 1975:13 Bilaga 4 201

Tab. B4 :30 forts.

Olycksplats Trpt. från annat sjukhus Trpt. från Karlstad Llppskattatl trpt.eller läkare längd i km

Ambulans Övriga fordon

? - Taxi Skattkärr 20 11,5 Sunne Sunne sjukstuga med amb. Taxi Sunne 150 140 I - Taxi Kil 40 ll,5 l - Förmodl. amb. Karlstad 18 - ? - Förmodl. amb. Kil 52 - ? - Taxi Karlstad 6 11,5 ? A Taxi Skoghall l 1,5 10 ? Sjukstugan i Hagfors Taxi Hagfors 170 160 - w 25

Fagerås

Eget fordon till las. Taxi Karlstad

202 Bilaga 4

Tab. B4 :30 forts.

Olycksplats Trpt. från annat sjukhus Trpt. från Karlstad Uppskattad trpt.eller läkare längd i km

Ambulans Övriga fordon

- Taxi Karlstad 6 6 Klaraborgsbron i Karlstad - Taxi Arvika 30 140 Ulvsbyn ? - Taxi Molkom 11,5 60

Herrhagen

Skutberget

lntogs först i Kristinehamn

Fagerås

till busken

Bilaga 4 203 Tab. B4:30 forts. Olycksplats Trpt. från annat sjukhus Trpt. från Karlstad Uppskattad trpt.eller läkare längd i km Ambulans Övriga fordon

11,5 Sverige

11,5

204 Bilaga 4

Tab. 84:30 forts. Olycksplats Trpt. från annat sjukhus Trpt. från Karlstad Uppskattad trpt.eller läkare längd i km Ambulans Övriga fordon

Trpt. med privatbil (= den påkörandes) till sjukhuset