Om intyg och utlåtanden som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

utlåtanden och

intyg

utfärdas hälsoav 30m

sjukvårdspersonal

och

i

y1kesutVn1ngen

Stockholm 19941

Sflflflll

min m Statens offentliga utredningar WW 1994:71 w Socialdepartementet

och utlåtanden Om intyg

utfärdas hälsosom av

och sjukvårdspersonal

i yrkesutövningen

Betänkande av Intygsutredningen Stockholm 1994

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes, Offentliga Publikationer, på uppdrag Regeringskansliets förvaltningskontor av

Beställningsadress: F ritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-13680-5 Stockholm 1994 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet

Bo Könberg

Genom beslut den 18 mars 1993 bemyndigade regeringen det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande hälso- och sjukvård dels att tillkalla en särskild utredare med uppgift att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal atti tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullgöras ett bra sätt, dels att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde utredningen Dir. 1993:36. Med stöd av detta bemyndigande förordnades den l april 1993 kanslichefen Ingemar Nygren som särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Intygsutredningen S 1993:04. Som sakkunniga att biträda Intygsutredningen förordnades den 12 juli 1993 hovrättsassessorn, numera kanslirådet Göran Anér, Justitiedepartementet, medicinalrådet Claes Tollin, Socialstyrelsen, byrådirektören Ylva Eklund, Riksförsäkringsverket, direktören Gunnar Holmberg, Rättsmedicinalverket, utredaren Kerstin Sjöberg, Landstingsförbundet och kammarrättsassessom Marie Jönsson, Socialdepartementet. Som experter att biträda Intygsutredningen förordnades den 12 juli 1993 förbundsj uristen Jan Schöldström, Sveriges Akademikers Centralorganisation, förbundsjuristen Jan Vikenhem, Tjänstemännens Centralorganisation, avdelningschefen Thomas Arvidson, Sveriges Försäkringsförbund, försäkringstjänstemannen Ingrid Karlsson, Sveriges Försäkringsförbund, försäkringstjänstemannen Staffan Tellenbach, Sveriges Försäkringsförbund, och biträdande försäkringskassedirektören Per-Ove Karlsson, Försäkringskasseförbundet.

Experten Thomas Arvidson entledigades från sitt uppdrag fr.o.m. den 1 september 1993 och i hans ställe förordnades expert från som samma dag försäkringsj uristen Ragnar Johansson, Sveriges Försäkringsförbund. Sekreterare utredningen har fr.o.m. den l maj 1993 varit byråchefen Björn Lundgren, Socialstyrelsen. Utredningen får härmed överlämna sitt betänkande intyg och utom låtanden som utfärdas hälso- och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen. av Utredningens uppdrag är därmed avslutat.

Stockholm den 22 juni 1994

Ingemar Nygren

Björn Lundgren

Innehållsförteckning

Sammanfattning

Summary

Författningsförslag

Direktiv för utredningen 35

2 Grundläggande begrepp

2.1 Hälso- och sjukvårdspersonalbegreppet

2.1.1 37

Bakgrund

2.1.2 Nuvarande ordning 38

2.1.3 lagstiftning 40

Antagen ny

2.2 och utlåtande 42

Begreppen intyg och förslag 44

2.3 Utredningens överväganden

enkät 47

Intygsutredningens

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg

annan utlåtande 57 eller

4.1 Inledning

och 5 8

4.2 Inom hälso- sjukvården

medicinsk verksamhet 61 4.3 I annan

erhållande eller förtidspension 66

4.4 För av sjukpenning m.m.

4.5 I vissa rättsliga sammanhang

4.6 I sociala sammanhang sammanhang 75

4.7 I arbetsrättsliga

6 Innehållsförteckning

4.8 Inom kommunikationsväsendet 79 4.9 I andra sammanhang hos myndigheter 85

5 Bestämmelser och avtal avgift och om ersättning för . intyg och utlåtanden 89

5.1 Inom hälso- och sjukvården 89 5.2 I medicinsk verksamhet annan 92 5.3 För erhållande sjukpenning eller av förtidspension m.m. 93 5.4 I vissa rättsliga sammanhang 94 5.5 I arbetsrättsliga sammanhang 95 5.6 Inom kommunikationsväsendet 95

Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden 97 av

6.1 Gällande bestämmelser 97 6.2 Utredningens överväganden och förslag 100 6.2.1 Generella krav intygsutfárdare 100 6.2.2 Särskilda krav intygsutfårdare i vissa fall 102

7 Myndighetsutövning 107

8 Om jäv 109

8.1 Jävsbestämmelser enligt förvaltningslagen 109 8.2 Jävsbestämmelser inom hälso- och sjukvården 110 8.3 Utredningens överväganden och förslag 111

9 Grundläggande bestämmelser intyg och utlåtanden om 113

9.1 Allmänt 113 9.2 Vissa grundläggande krav intyg och utlåtanden 114 9.3 Utredningens överväganden och förslag 119

10 Behovet intyg och utlåtanden 121 av

10.1 Allmänt 121 10.2 Enskildas behov och rätt till av intyg och utlåtanden 123 10.3 Myndigheters m.fl. behov och rätt till av intyg och utlåtanden 124 10.4 Utredningens överväganden och förslag 124

Innehållsförteckning 7

11 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och

utlåtanden bl.a. för att erhålla sjukpenning eller förtidspension 127 11.1 Några enkätsvar 128 11.2 Riksförsäkringsverkets blankett 129 11.3 Några undersökningar avseende läkares sätt att utfärda sjukskrivningsintyg 130 11.4 Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning 131 11.5 Utredningens överväganden och förslag 132 l1.5.1 Allmänt 132 1l.5.2 Om intyg för sjukskrivning 135 11.5.3 Om intygsformulär och utbildning 137 11.5.4 Om svenska språket 140 l1.5.5 Om sanktioner 141 11.5.6 Om uppgiftsskyldighet 145

12 Om utlåtande av sakkunnig till domstol m.m. 151 12.1 Allmänt 151 12.2 Sakkunnig 152 12.3 Vittne 154 12.4 Sakkunnigt vittne 155 12.5 Om ersättning till sakkunnig hälso- och sjukvårdspersonal 156 12.6 Utredningens överväganden och förslag 159 13 Om patientens skyldighet att betala för intyg och utlåtanden 163

13.1 Allmänt 163 13.2 Utredningens överväganden och förslag 164

14 Den europeiska gemenskapen 167

14.1 Allmänt 167 14.2 EG-direktiv 167 14.3 EES-avtalet 168 14.4 Gällande bestämmelser 170 14.5 Gällande bestämmelser för utfärdande intyg och av utlåtanden inom EG 172 14.6 Utredningens överväganden 173

8 Innehållsförteckning

15 Kostnadsmässiga konsekvenser utredningens förslag 175 av 16 Författningskommentar 177 Särskilda yttranden 187 Bilagor Bilaga 1 Kommittédirektiv 197 Bilaga 2 Enkätformulär 207 Bilaga 3 Sändlista för Intygsutredningens enkät 209

Sammanfattning

Inledning

I åtskilliga författningar finns bestämmelser som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar upp ett intyg eller ett utlåtande av en läkare eller någon med särskilda yrkeskunskaper hälso- och sjukvårannan dens område. Inom hälso- och sjukvården utfärdas dagligen ett mycket intyg och utlåtanden för mängd skilda ändamål och på begä-

stort antal en

olika intressenter. Det är ett omfattande arbete som läggs ned på ran av sådana handlingar. I de flesta fall innehåller författningsbestämmelsema inga andra föreskrifter än att ett visst intyg eller utlåtande skall företes. Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk och social synpunkt ofta år förenade med de ändamål för vilka ett som intyg eller ett utlåtande utfärdas, måste höga krav ställas på deras innehåll och utformning. Det nuvarande systemet fungerar emellertid inte alltid helt tillfredsställande. Därför tillkallade regeringen en särskild utredare med uppdrag över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdsatt se personal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullsom

göras på ett bra sätt avsnittet l och bil. 1.

Intygsutredningen gjorde inledningsvis en enkät till berörda myndigheter och organisationer för att kartlägga vilka intyg och utlåtanden som hälso- och ukvårdspersonalen utfärdar, vilka krav som därvid ställs eller bör ställas, i vilken omfattning som verksamheten är författningsreglerad samt det föreligger några brister när det gäller utfärdandet av och om innehållet i och utlåtandena 3 och bil. 2-3.

intygen avsnittet

Intygsutredningen har även gjort sammanställning över skyldighet i en

lag eller annan författning att utfärda intyg eller utlåtanden avsnittet 4

och sammanställning över bestämmelser och avtal ersättning för en om

att utfärda intyg och utlåtanden avsnittet 5.

I betänkandet lägger Intygsutredningen fram förslag syftar till att som

10 Sammanfattning

komma tillrätta med vissa oklarheter och andra brister i gällande bestämmelser. Avsikten är att hälso- och sjukvårdspersonalens i uppgift att yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden skall fullgöras ett smidigt sätt och ske så, att rimliga krav sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir uppfyllda.

Om intyg och utlåtanden

För läkare, psykologer m.fl. är det en ofta förekommande arbetsuppgift att skriva ett intyg, ett utlåtande eller därmed jämförliga handlingar. Det finns emellertid inte någon i författning fastställd definition begreppen av intyg och utlåtande. Dessa begrepp förefaller också ofta användas synonymt av hälso- och sjukvårdspersonalen. Intygsutredningen anser att man inte kan underlåta att beakta ändamålet med intyg eller utlåtanden och de krav ställs på dessa. Inom hälsosom och sjukvården bör därför begreppet intyg användas för de handlingar, vilka inte är formbundna i någon författning och där det i princip räcker med ett intygande ett sakförhållande närmare av utan bedömningar och förslag till åtgärder. Är det däremot fråga om en handling, där det är nödvändigt att analysera olika förhållanden, att tolka eller bedöma dessa och att föreslå åtgärder, bör begreppet utlåtande användas. Utredningen har även uppmärksammat att när det talas undersökning eller läkarom undersökning fullföljs oftast inte tankegången av lagstiftama med att det skall avges ett intyg eller utlåtande än mindre till utan detta verkar vem, mestadels vara underförstått. En sådan bestämmelse är ofullständig och kan förorsaka tolkningsproblem. En närmare genomgång varje författav ning för eventuell ändring och komplettering i angivna hänseenden är

därför påkallad avsnittet 2.

I 10 § patientjoumallagen sägs att den är skyldig att föra patientsom joumal skall på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Av 1 § andra stycket lag framgår att med värd även undersökning samma avses och behandling. Vad beträffar frågan vilka uppgifter skall ingå i ett som intyg sägs i förarbetena till den lagen att i intyget skall lämnas de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det av patienten begärda ändamålet. Vilka uppgifter skall lämnas, som torde i flertalet fall vara lätt att avgöra för den skall utfärda intyget. som Detta uttalande är inte helt klarläggande. Frågan är närmast däri skall om inbegripas en skyldighet att i ett aktuellt fall även göra en bedömning eller ett utlåtande över resultatet vård eller behandling och av en en

Sammanfattning ll

prognos. Eftersom syftet med ett intyg ofta är att få information om sådana förhållanden som kan påverka en persons framtida hälsotillstånd, arbetsförmåga m.m. anser Intygsutredningen att skyldigheten enligt patientjoumallagen att utfärda intyg även skall omfatta handlingar av det slag som nu berörts. Utredningen föreslår därför att 10 §patientjoumallagen även skall omfatta en skyldighet att utfärda utlåtanden om vården

avsnittet 10.

I5 § lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården sägs att den som i sin yrkesverksamhet inom hålso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med noggrannhet och omsorg. Intygsutredningen föreslår ett förtydligande i lagen så att det klart framgår att även utlåtanden omfattas nämnda krav. av Bestämmelsen bör kompletteras i enlighet därmed. Flera myndigheter fastställer formulär för blanketter och anvisningar för intyg och utlåtanden. Intygsutredningen understryker vikten av att

berörda myndigheter kontinuerligt ser över dessa avsnittet 9.

Formella krav

Intyg och utlåtanden förekommer i handläggningen ett stort antal mål av och ärenden av skilda slag. De spänner från ett enkelt konstaterande i vissa intyg till en djupgående analys och svåra bedömningar omfattande utlåtanden. Med hänsyn härtill måste kompetensen hos den som utfärdar ett intyg eller ett utlåtande ses i relation till vad denne skall bedöma och omständigheterna i ett normalfall inom ämnesområdet. Detta hindrar emellertid inte att man generellt kan föreskriva en viss grundkompetens hos dem som får utfärda ett intyg eller ett utlåtande. Därutöver kan man föreskriva en högre kompetens hos utfärdaren av sådana intyg och utlåtanden där det år motiverat. Intygsutredningen anser att den som år behörig att utöva läkaryrket enligt lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. även generellt skall vara behörig att utfärda läkarintyg och läkarutlåtanden. I vissa fall kan det dock finnas skäl att ställa högre krav på den som skall utfärda intyg och utlåtanden för att de skall kunna tjäna de ändamål som de är avsedda för. Om en högre kompetens eller speciell kompetens erfordras hos den läkare som skall utfärda intyget

12 Sammanfattning

eller utlåtandet beror på särskilda omständigheter inom respektive sakområde. Utredningen har i betänkandet givit några exempel på när detta är

lämpligt avsnittet 6.

Myndighetsutövning

Med den innebörd som begreppet myndighetsutövning har innebär ett utfärdande av ett intyg eller ett utlåtande av någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen knappast myndighetsutövning i sig. Däremot kan förfarandet ses ett led i en myndighetsutövning hos en myndighet. som Ett beslut myndighet fattar grundar sig i många fall ett intyg som en eller utlåtande. Dessa har i regel avgörande betydelse för utgången i en ett mål eller ärende. Ett beslut som grundar sig på ett intyg eller utlåtande utgör sålunda ofta något slag av myndighetsutövning. Därvid måste vissa formalia enligt förvaltningslagen 1986:223 beaktas. Intygsutredningen har övervägt en författningsbestämmelse borde om införas gör det möjligt för en patient att klaga på ett beslut om som vägran att utfärda ett intyg eller ett utlåtande i de fall där det finns en skyldighet att utfärda sådana handlingar. Utredningen har inte ansett det meningsfullt att föreslå en författningsreglering av denna fråga. Utredningen erinrar dock möjligheten att disciplinärt beivra en vägran att om

utfärda ett intyg eller utlåtande avsnittet 7.

J äv

Intygsutredningen anser att det är otillfredsställande att jävsfrågan vad intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården inte reglerats avser närmare. Sådana handlingar kan ibland få långtgående rättsverkningar. Det bör inte få finnas anledning till misstanke om bristande objektivitet i sådana sammanhang. Utredningen föreslår därför att en bestämmelse om jäv för hälso- och sjukvårdspersonal vid utfárdande av intyg och utlåtanden tas in i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

avsnittet 8.

Utbildning m.m.

För att läkarna, som i första hand är aktuella i detta sammanhang, skall fylla i olika formulär ett tillfredsställande sätt krävs utbildning och information. I grundutbildningen erhåller visserligen de blivande läkarna

Sammanfattning 13

viss undervisning utfärdande intyg. De brister som framkommit om av visar denna utbildning inte är tillräcklig. Framför allt gäller detta i att fråga intyg och utlåtanden för sjukskrivning och förtidspension. om Intygsutredningen att intygsfrågor bör behandlas under utbildningen anser i alla kliniska ämnen, varvid ofta förekommande problem i de olika bör Lämpligen kan utfärdande intyg och specialitetema belysas. av utlåtanden även behandlas i de avsnitt berör samhällsmedicin och som rättsmedicin. Utredningen föreslår att de medicinska lärosätena snarast vid fastställande kursplaner inom läkarutbildtar upp denna fråga av också vikten chefsöverläkare ningen. Utredningen understryker av att eller handledare informerar AT-läkare vad som bör iakttas annan om vid utfárdande intyg och utlåtanden olika slag. Utredningen erinrar av av även det åvilar chefsöverläkare eller annan som ansvarar om ansvar som underställd personal fullgör sina för verksamheten vad avser tillsyn att uppgifter ett adekvat sätt. Under senare år har försäkringskassor sammankomster för läkare, varvid bl.a. den anordnat utbildning och allmänna in i sitt sociala och ekonomiska sammanhang. försäkringen sätts detta viktigt initiativ. Sådana sammankomster Utredningen anser vara ett anordnas regelbundet samtliga kassor bör enligt utredningens mening av

avsnittet 11.

möjligheterna att utfärda intyg och

Begränsning av

utlåtanden

konstaterar det redan i dag finns utförliga bestäm- Intygsutredningen att utfardande intyg och utlåtanden, melser som reglerar frågan om av nuvarande författningar i innehållet i dessa m.m. Utredningen anser att huvudsak de krav bör ställas på dem i berörda delar. uppfyller som har emellertid även övervägt det- utöver de möjligheter Utredningen om finns redan i dag också bör finnas möjlighet till ytterligare någon som form sanktion mot läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som av vad dem vid utfårdande intyg och allvarligt åsidosätter som åligger av utlåtanden. I och för sig utredningen att de flesta läkare bemödar anser utforma utlåtanden på korrekt sätt. När brister föresig att intyg och ett dessa i regel kunna avhjälpas ökad information och ligger, torde genom påpekande i det enskilda fallet. Det har emellertid utbildning eller ett visat ibland inte har varit tillräckligt. Detta är särskilt allvarsig att detta i de fall då det är fråga t.ex. förtidspension eller sjukskrivning ligt om under längre perioder.

14 Sammanfattning

Med hänsyn till vad framkommit som anser Intygsutredningen att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd även bör ha möjlighet att i allvarliga fall begränsa möjligheterna för hälso- och sjukvårdspersonalen i praktiken främst läkarna att utfärda intyg och utlåtanden. - Utredningen är medveten om att det endast torde bli aktuellt för litet antal läkare. ett Hänsynen till att adekvata åtgärder kommer till stånd och till samhällsintresset kräver ändå att denna möjlighet står till buds inom systemets ram. Utredningen föreslår därför att ansvarsnämnden skall få rätt att, om

någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen allvarligt åsidosatt vad som åligger honom i yrkesutövningen vid utfärdande

av intyg eller utlåtanden om en patient, förbjuda honom, helt eller delvis, att utfärda sådana handlingar. En bestämmelse detta bör in i om tas lagen om åligganden för personal inom hälso- och

sjukvården avsnittet 11.

Om uppgiftsskyldighet i vissa fall

I 20 kap. 9 § lagen 1962:381 allmän om försäkring föreskrivs att statliga och kommunala myndigheter ävensom arbetsgivare och försäk-

ringsinrättningar skall på begäran lämna bl.a. Riksförsäkringsverket och

försäkringskassan uppgifter för namngiven person rörande förhållande, som är av betydelse för tillämpningen den av lagen. Förutom läkare har även andra personalkategorier inom hälso- och sjukvården, t.ex. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer, kunskaper patienter, är värdefulla för förom som säkringskassoma i rehabiliteringsarbetet. Intygsutredningen kan inte heller bortse från att den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården kan göra att försäkringskassoma inte får del sådana av uppgifter som är av stor betydelse för deras bedömning hälsotillståndet hos viss av en person och behovet av sjukskrivning och eventuella rehabiliteringsåtgärder m.m. Med hänsyn härtill och det förhållandet att bestämmelsen i 20 kap. 9 § lagen allmän försäkring endast gäller den om offentliga vården och riktar sig till vissa myndigheter m.fl. anser utredningen att nämnda paragraf bör kompletteras så sätt, att samma skyldighet att lämna uppgifter patienter till bl.a. om försäkringskassor, som dessa behöver för tillämpningen av lagen om allmän försäkring, skall gälla oberoende vården i offentlig eller av om ges privat regi. För att det skall bli möjligt bör skyldighet införas för all hälso- och sjukvårdspersonal att lämna ut sådana uppgifter viss till om en person en försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket. En bestämmelse om ett sådant sekretessgenombrott

Sammanfattning 15

bör föras i lagen åligganden för personal inom hälsolämpligen om

och sjukvården avsnittet 11.

Om ersättning till sakkunnig

i 5 § läkarinstruktionen är i allmän tjänst anställd Enligt huvudregeln en i den mån hans övriga tjänsteåligganden inte hindrar läkare skyldig att, honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningoch utlåtanden däröver. Bestämmelsen riktar sig visserligen till läkarna ar Indirekt har den emellertid tolkats så sätt att det är personligen. en skyldighet för sjukvårdshuvudmännen och då närmast landstingen att till i sådana fall. Frågan läkare skall ha ställa läkare förfogande om en rätt få ersättning för undersökningar och utlåtanden, i synnerhet om att eller landstinget eller ingen alls de utfärdas efter tjänstetidens slut, om därför vållat tolkningssvårigheter i kostnadsskall åtnjuta ersättning har hänseende. i 5 § allmänna läkarinstruk-

Intygsutredningen anser att skyldigheten

tionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen inte bara skall omfatta läkare och tandläkare i allmän tjänst utan även dem som är privatpraktise- Med härtill bör paragrafema i de två instruktionerna utgå rande. hänsyn och bestämmelse om detta i stället föras in i lagen om åligganden för en inom hälso- och sjukvården. Undersökningar och utlåtanden personal ske i Flera skäl talar för arbetsgivaren och däröver förutsätts tjänsten. att den enskilt verksamme bör få rätt att kräva ersättning för sina kostnader. bör utredningens uppfattning lösas Frågor av detta slag enligt genom avtal eller överenskommelse. annan Vidare bör nuvarande bestämmelser språkligt omarbetas samt regebestämmer utfärda föreskrifringen eller den myndighet som regeringen och allmänna råd tillämpningen den nya bestämmelsen avsnitter om av tet 12.

Om patientavgifter

Det kan finnas flera skäl till framställning från en enskild om ett intyg en eller ett utlåtande. Den enskilde kan begära detta antingen självmant av intresse eller begäran myndighet eller ett annat organ för eget av en prövning ett visst ärende. I det senare fallet kan det vara författningsav i nödvändig förutsättning för beslut i ett ärenreglerat eller övrigt en ett

16 Sammanfattning

de. Enligt 10 § 5. allmänna läkarinstruktionen ansvarar chefsöverläkare för att den varit intagen sjukhus avgiftsfritt på begäran får som intyg om orsaken till intagningen, tiden för intagningen och för om utskrivning. I 10 § patientjoumallagen sägs att de kategorier hälso- och av sjukvårdspersonalen som är skyldiga att föra en patientjoumal skall på begäran av patienten utfärda ett intyg om vården. I det senaste fallet sägs inget om eventuella avgifter. Så länge det bara är fråga ett enkelt om intygande om att patienten genomgått en viss behandling och tiden för denna, har Intygsutredningen inte funnit skäl för att denna typ intyg av skall avgiftsbeläggas. Ett sådant intyg kan även normalt skrivas under ett sedvanligt patientbesök. Kostnaden för ett sådant intyg bör därför täckas av patientavgiften. Utredningen föreslår att sådana intyg i likhet med vad som gäller motsvarande intyg sluten vård enligt 10 § 5. allmänna om läkarinstruktionen skall utfärdas avgiftsfritt. - Det kan emellertid hända att patient inte bara önskar kortare en ett intyg om vissa faktiska förhållanden utan ett utlåtande innehåller snarare som värderingar, omdömen och prognos. Sådana utlåtanden kan ofta inte skrivas under ett patientbesök, eftersom de kan kräva omfattande ett arbete tar lång tid i anspråk. Det är därför enligt som Intygsutredningens uppfattning inte skäligt att en patient skall kunna få ett sådant utlåtande inom ramen för patientavgiften. I dessa fall bör därför den enskilde erlägga skälig avgift för utlåtandet. Det skall gälla oberoende av om den enskilde önskar utlåtandet efter anmodan av en myndighet eller i eget intresse. Även i dessa fall bör enligt utredningens mening ersättningen primärt utgå till arbetsgivaren eller i förekommande fall till den är som enskilt verksam

avsnitten 12 och 13.

Den europeiska gemenskapen

För närvarande finns inga direktiv eller rekommendationer EG, av som

tar upp defrågor som Intygsutredningen haft att behandla. De viktigare

förslagen i utredningens betänkande har tillställts Sveriges delegation vid de europeiska gemenskaperna för bedömning. Några hinder för en nationell lagstifting av det slag utredningen föreslagit har därvid inte som

framkommit avsnittet 14.

Sammanfattning 17

Kostnadsmässiga konsekvenser

lägger i betänkandet fram förslag syftar till dels Intygsutredningen som arbetet med och utlåtanden hälso- och ukvärdsatt underlätta intyg som i dels förbättra kvaliteten på

personalen utfärdar yrkesutövningen, att

sådana och utlåtanden. Därutöver innehåller betänkandet förtydintyg liganden vad gäller redan i dag. av som Intygsutredningens förslag syftar till en smidigare handläggning och till och utlåtanden kvalitet. Förslagen torde totalt sett inte intyg av högre medföra kostnader leda till lägre kostnader för några ökade utan snarare

samhället avsnittet 15.

Summary

Introduction

There are any number of statutory provisions stipulating or presupposing, for certain the production by the individual of a certificate or a purpose, pronouncement by a physician or some other person with specialist qualifications in health and medicine. Most of these provisions merely care that certain kind of certificate pronouncement to be stipulate a or produced. In this report the Certification Commission puts forward rekommendations aimed at improving the quality of the certificates and proissued health and medical staff in the of nouncements by care course their duties and at simplifying the work involved.

Certificates and pronouncements

The Certification Commission takes the view that, in health and medical should be applied documents where, in

care, the term certificate to

all that needed verification of fact. the other hand, principle, a on the document in which various conditions have to be analysed and one recommended, the term pronouncement should be used. A measures closer review of statutory instrument needed, with a view to every amendments and changes these respects. making any necessary The Medical Records Act lays down that the person whose duty to individual medical record shall, the patient’s request, issue keep an at a certificate of Since the of such certificate often to care. purpose a obtain information about matters which can have a bearing on a person’s future of health, work capacity etc., the Certification Commission state takes the view that the Medical Records Act must also include an obligation issue concerning the and the patient. to pronouncements care

20 Summary

Formal Requirements

The Certification Commission takes the view that who a person competent to practise medicine under the Competency Act shall, general as a rulc, also be competent to issue medical Certificate and medical a pronouncements. Higher standards of competence should be stipulated only when there special for are reasons so doing.

Disqualification

The Certification Commission finds unsatisfactory that the question of disqualification has not been more closely regulated where certificates and pronouncements in health and medical services concerned. The are Commission therefore statutory provision of health service proposes a and medical personnel for the issue of certificates and pronouncements.

Education etc.

The Certification Commission takes the view that questions concerning certificates should be included in the teaching of all clinical subjects, with specific reference to problems frequently occuring the different specialities. In the Commission’s opinion, also essential for physicians to be given further training in the issue of certificates and for the social insurance offices to hold regular conferences for the medical provision, presenting social insurance its social and economic context. The Commission also recalls that of the part managerial responsibility of a senior consultant the absence of senior or, a consultant, another person, to supervise the staff and necessary instruct them, for example, on the rules and main considerations applying to the issue of certificates and pronouncements.

Restriction of the rights to issue certificates and

pronouncements

The Certification Commission recommends that the Medical Responsibility Board HSAN be empowered to define restrictions the on right of issuing certificates and pronouncements concerning a patient,

Summary 21

abused member of the health and medical that right has been by any care

staff in the exercise of their profession.

Notifiability in certain cases

Act requires national and municipal authorities The National Insurance National Social Insurance Board and social on request to supply the

insurance offices, for example, with particulars concerning a specified

with the implementation of

referring to conditions a bearing on person,

the Act. of health and medical the In view of the ongoing privatisation care,

Commission recommends that the duty of supplying Certification same social insurance offices, for example, particulars concerning patients to

of the National Insurance Act, be required for the implementation as and medical personnel, regardless of made to apply to all health care

under private auspices. The Secrecy whether care provided public or

information of other kinds. Act shall continue to apply to

Remuneration of expert advisers

medical dental practitioner, insofar his the duty of a general or as him from doing and there no other other duties do not prevent so are

the contrary, to assist county administration, judge, special reasons to a

and authority carrying out examinations requested

prosecutor police

them and making pronouncements the same. by on Certification Commission recommends that this duty be extended The assumed that the examiso as also to apply to private practitioners.

and the made in the course nations will be carried out pronouncements should be entitled to claim reimof duty. This being so, the employer

A bursement for his expenses.

Charges

medical record shall issue The whose duty to keep a a person do tlhe patient. A certificate certificate of care when requested to so

be made the of an ordinary of this kind can normally out course and the of the certificate should therefore be deemed consultation, cost

22 Summary

to be included in the charge paid by the patient.

A patient requiring a pronouncement containing evaluations, judgements

and a prognosis should pay a charge for that pronouncement. Pronounce-

ments of this kind often voluminous are and, as a rule, cannot be written

in the course of consultation. In such a cases, a charge should be paid,

regardless of whether the individual person requests the pronouncement at the instance of public a authority or his own interest.

The European Union

The recommendations made by the Certification Commission are not at variance with any of the directives or recommendations of the EU.

Författningsförslag

1 Förslag till lag om ändring i lagen 1994:000 om

för personal inom hälso- och sjukvården

åligganden

Härigenom föreskrivs åligganden för personal inom dels att 5 och 1l lagen 1994:000 om hälso- och sjukvården skall ha följande lydelse, det i skall införas paragraf, 10 av följande dels att lagen en ny a lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

Den i sin yrkesverksamhet Den som i sin yrkesverksamhet

som utfärdar inom hälso- och sjukvården utfärdar inom hälso- och sjukvården eller utlåtande nåett intyg någons hälsotillstånd ett intyg ett om om med hälsotillstånd eller vård skall eller vård skall utforma det gons utforma det med noggrannhet och noggrannhet och omsorg. omsorg. Den tillhör hälso- och sjuksom vårdspersonalen får i sin yrkesverksamhet inte uçfärda ett intyg

‘ kan inte eftersom lagen inte utkommit vid tryck- Något SFS-nummer anges, detta betänkande. ningen av

Författningsförslag

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

eller ett utlåtande rör honom som själv eller någon honom närstående eller det i

om övrigt finns någon

omständighetsom är ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet.

10a§

En läkare eller tandläkare är skyldig att, om inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, bistå länsstyrelse, socialnämnd, en domstol, åklagarmyndighet eller polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver.

Undersökningförpåvisan-

de av alkoholpåverkan hos en person, som misstänks för brott mot

lagen 1951 .-649 om strof för vissa trafikbrott, och kroppsbesiktning

av den, som misstänks för brott, på vilket fängelse kan följa, skall utföras av läkare även begäran av en polisman. Den i första stycket angivna begränsningen i skyldigheten att bistå med undersökningaroch utlåtanden skall inte gälla för läkare i allmän tjänst som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och vad avser undersökning och utlåtanden rörande alkoholpåverkan inte heller för annan läkare inom den allmänna sjukvården.

Författningsförslag 25

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

För undersökningar och utlåtanden enligt första stycket skall ersättning betalas till arbetsgivaren eller, om läkaren eller tandläkaren är enskilt verksam, till denne med skäligt belopp. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer fårmeddela nämnare föreskrifter till ledning berörda myndigheter läkares för om och tandläkares anlitande för olika undersökningar.

11§

eller förordning är hälso- och sjuk- Utöver vad som annars följer av lag vårdspersonalen skyldig att lämna ut uppgift huruvida någon vistas en ukvârdsinrättning, om uppom i särskilt fall begärs domstol, âklagarmyndighet, polisgiften ett av en

myndighet, kronofogdemyndighet eller skattemyndighet,

2. behövs för rättsmedicinsk undersökning, uppgift som en råd för vissa sociala och mediuppgift som Socialstyrelsens rättsliga cinska frågor behöver för sin verksamhet, behövs för prövning ett ärende att avskilja en 4. uppgift som av om studerande från högskoleutbildning, behöver uppgift Vägverket behöver 5 uppgift som Vägverket som . någons lämplighet för prövning någons lämplighet för prövning av av körkort eller traktorkort. att ha körkort eller traktorkort, att ha uppgift om en viss person på

begäranavallmänförsäkringskassa

eller Riksförsäkringsverket om för-

hållande, som är av betydelse för tillämpningen lagen 1962:381 av om allmän försäkring.

Denna lag träder i kraft den

26 Fovfattningsflirslag

Förslag till lag om ändring i lagen 1994:000 om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område

Härigenom föreskrivs att l och 9-11 lagen 1994:000 disciplinom påföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

1§

Denna lag gäller hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. I lagen bestämmelser ges om disciplinpåföljd, disciplinpåföljd, återkallelse legitimation, återkallelse av av legitimation, återkallelse behörighet att återkallelse av annan av annan behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvår- utöva yrke inom hälso- och sjukden och begränsning behörighet vården och av begränsning av behörigatt förskriva narkotiska och alkohol- het att förskriva narkotiska och haltiga läkemedel samt teknisk sprit, alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit samt förbud att utfärda intyg och utlåtanden patient, om en förfarandet i ärenden förfarandet i ärenden som avses som avses i 1 och 2. i 1 och 2.

9§

Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, får denna behörighet dras eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det.

Något SFS-nummer kan inte eftersom lagen inte utkommit vid tryckanges, ningen av detta betänkande.

Författningsförslag 27

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

Om den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen allvarligt åsidosätter vad åligger honom vid som uqflirdande intyg eller utlåtande av patient fårhan förbjudas, helt om en eller delvis, att utfärda sådana handlingar.

lO§ Om det finns sannolika skäl för Om det finns sannolika skäl för misstanke sådant missbruk misstanke om sådant missbruk som om som i 9 får den aktuella behö- avses i 9 § första stycket, får den avses righeten dras in eller begränsas till aktuella behörigheten dras in eller dess frågan indragningen eller begränsas till dess frågan om inom begränsningen av behörigheten har dragningen eller begränsningen av prövats slutligt. behörigheten har prövats slutligt. Detsamma skall gälla det

om finns

sannolika skäl för att någon allvarligt har åsidosatt vad som avses i 9 § andra stycket. Beslut enligt första stycket gäller i högst sex månader. Om det finns särskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst sex månader.

11§ Har en legitimation återkallats eller har en behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begränsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det. Även förbud enligt 9 § andra ett stycket skall upphävas när förhållandena medger det.

Denna lag träder i kraft den

28 Författningsförslag

3 Förslag till

lag om ändring i begravningslagen

1990:1144

Härigenom föreskrivs att 4 kap. 2 § begravningslagen 1990:1144 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4kap. 2§ Vid dödsfall i Sverige skall bevis dödsfallet dödsbevis och om intyg om dödsorsaken utfärdas utan dröjsmål. Beviset och intyget skall utfärdas Beviset och intyget skall utfärdas av läkare. Denne får inte make, läkare. vara av barn, förälder, syskon eller på något annat sätt närstående till den avlidne.

Denna lag träder i kraft den

Författningsfárslag 29

4 Förslag till lag om ändring i lagen 1991:1128

om psykiatrisk tvångsvård

föreskrivs 5 § lagen psykiatrisk tvångsvård skall ha Härigenom att om följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

5§

får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökning- Vårdintyg uttalande enligt 4 § förutsättningarna för en. Det skall, utöver ett om innehålla redogörelse för den psykiska störtvångsvård av patienten, en i övrigt upphov till vårdbehovet. ningen och de omständigheter som ger Vid uçfärdandeav vårdintyg gäller bestämmelserna jäv i J I och 12 om §§förvaltrzingslagen 1986:223 även läkare yrket enskilt. för som utövar läkare har utfärdat vårdintyget skall till att det snarast kom- Den som se

till den sjukvårdsinrättning där frågan om intagning för tvångsvård

mer skall prövas.

Denna lag träder i kraft den

Författningsförslag

Förslag till lag ändring i

om patientjournallagen

1985:562

Härigenom föreskrivs att 10 § patientjoumallagen 1985 :562 skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

IO§

Den enligt 9 § är som skyldig att Den som enligt 9 § är skyldig att föra patientjoumal skall pâ begäran föra patientjoumal skall på begäran av patienten utfärda intyg om vår- patienten utfärda av intyg eller utden. lärande om vården. Intyg om orsaken till vården samt tiden för denna skall ugürdas avgiflsffitt.

Denna lag träder i kraft den

Författningsförslag 3 1

6 till ändring i allmänna Förslag förordning om läkarinstruktionen 1963:341

föreskriver 5 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341 Regeringen att skall upphöra att gälla.

Denna förordning träder i kraft den

32 Fbrfatmingsfbrslag

Förslag till förordning om ändring i allmänna

tandläkarinstruktionen 1963 :666

Regeringen föreskriver att 5 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 skall upphöra att gälla.

Denna förordning träder i kraft den

F örfattningvörslag

8 Förslag till förordning om ändring i förordningen

1984:545 om behörighet att utöva yrke inom

hälso- och sjukvården m.m.

Regeringen föreskriver att 30 § förordningen 1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

30§ Om yrkesutövare med svensk legitimation eller annan behörighet en i 17-26 även har motsvarande utbildnings-, examens-eller som avses annat behörighetsbevis i ett annat EES-land och yrkesutövaren här i landet döms för brott i sin yrkesutövning, meddelas disciplinpåföljd med anledning av sin yrkesutövning, får sin legitimation âterkallad, får sin legitimation âterkallad, eller 4. får sin rätt att förskriva läkeme- får sin rätt att förskriva läkedel eller alkohol inskränkt, medel eller alkohol inskränkt, eller får förbud att utfärda intyg eller utlåtande om en patient, skall Socialstyrelsen underrätta den behöriga hälso- och sjukvârdsmyndigheten i det andra landet åtgärden och skälen för åtgärden. om om På begäran av en behörig hälso- och sjukvârdsmyndighet i ett annat EES-land, skall Socialstyrelsen inom tre månader lämna de upplysningar kan behövas för prövning behörighet i ett visst fall. som av

Denna förordning träder i kraft den

2 14-0774

l för

Direktiv utredningen

Direktiven för Intygsutredningen, vilka fogas som bilaga 1 till detta betänkande, innebär i korthet följande. Inom hälso- och sjukvården används och lagras uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det är också personal inom hälso- och sjukvården är bäst skickad att bedöma och uttala sig som enskilda människors medicinska behov och förutsättningar m.m. Det om är därför naturligt att det i ett stort antal författningar finns bestämmelser föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar intyg eller som upp utlåtanden läkare eller någon annan med särskilda yrkeskunskaper på av hälso- och sjukvårdens område. I de flesta fall innehåller sådana bestämmelser egentligen inga andra anvisningar än att ett visst intyg eller utlåtande fordras. Med tanke på de vittgående konsekvenser från t.ex. samhällsekonomisk eller social synpunkt som ofta är förenade med de ändamål, ett intyg eller ett utlåtande utfärdas för, måste höga krav som ställas på deras innehåll och utformning. Det nuvarande regelsystemet fungerar emellertid inte alltid tillfredsställande. Det förekommer också vissa oklarheter och andra brister i systemet. I allmänhet utfärdar läkare intyg t.ex. sjukpenning och förtidspenom sion allmänna läkarinstruktiomed den omsorg och samvetsgrannhet som föreskriver. Detta förhållande kan dock inte undanskymma det nen faktum att det förekommer undantag. Bestämmelserna om behörighet att utfärda intyg och utlåtanden är i många fall inte utformade så, att man av dem kan direkt utläsa vem som skall utfärda det intyg eller utlåtande som det är fråga Det kan ifrågasättas skyldigheten att utfärda intyg om. om är tillräckligt omfattande som den nu är utformad men framför allt om skyldigheten innebär att de intygsskyldiga utan begränsning kan neka att utfärda sådana intyg och utlåtanden, bestämmelsen i lO § patientsom journallagen inte avser. Inom hälso- och sjukvården utfärdas ett mycket stort antal olika intyg och utlåtanden för vitt skilda ändamål. Det arbete och den tid som går

36 Direktiv för utredningen

varierar starkt. Det finns skäl att tro att omfattningen av skrivandet av intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården är av betydande omfattning och att stora resurser tas i anspråk för detta. Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång utan också kostnader för vilka sjukvårdens huvudmän svarar. Det är därför angeläget med en översyn av de författningsbestämmelser eller skulle som ger kunna ge det stöd som behövs för ersättningar till huvudmännen för den offentliga vården. Det är av största vikt att de författningsregler genom vilka personal inom hälso- och sjukvården åläggs uppgiften att utfärda intyg eller utlåtanden rörande enskilda är så utformade och tillämpas på ett sådant sätt att rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir uppfyllda. Detsamma gäller bestämmelser som har med fullgörandet av denna uppgift att göra. Vid utformningen av sina förslag bör utredaren beakta behovet av anpassning till motsvarande regler inom den Europeiska gemenskapen.

2 Grundläggande begrepp

i .-Mitt fiiI,S13g: lagföreslår att begreppen intyg oçhiutlätaxidevdefig.

vara fallet; bör:

nieras striktare____§1nVad’ som. :ofta synes avses handlingar endast vissa ‘sakf6rhéllandcj.n‘%—-angeps;

medicinsk joch

prpgno

användas bla, analys

pet-;utlåtandecbör 1

V

förutsätts, jag föreslår där,för,atjt;1agstiftama varjb:gipgr‘:2sb

.

författning som.

1 blirggaktuelltaatt överen. innehålleiåiäbestâmv

i

ornunfdersökningar; intygochsutlätanden attlühi

g N

‘ -sâatt-tveksannhétäåzinte;behöver råda om det gâllfezregejtt;intygielleri.g

j1t1atandé’§sé}:sb1fi Det:,..6t‘

jag:défmie:ar—desSa;begrepp. -

v

gåfav författningstexten vem som. skall genomföra ieinaundersöknmg

utlåtande.

och:utfárdarett zvisstzintyg eller

2. 1 Hälso- och sjukvärdspersonalbegreppet

2.1.1 Bakgrund

Redan år 1663 tillkom ett samhällsorgan med rätt och i viss mån skyldighet att ha inseende över läkare, apotekare, okulister m.fl. Det fick namnet Collegium Medicum. Till en början utgjorde kollegiet huvudsakligen till läkarvetenskapens befrämjande inrättad förening. Så småningom en ñck det alltmer förvaltningsverk allteftersom egenskap av ett statens nya lades kollegiet. År 1815 inrättades det s.k. Sundhetskolleuppgifter giet. Åt detta överinseende och styrelse över allt, som angick gavs sundhetstillståndet samt och sjukskötseln Sundhetskollegiet . år 1877 och döptes samtidigt till Medicinalstyrelsen. omorganiserades om År 1968 slogs och Socialstyrelsen ihop och blev Medicinalstyrelsen nuvarande Socialstyrelsen. till år 1947 frågor disciplinärt för läkare, Fram prövades om ansvar

38 Grundläggande begrepp

sjuksköterskor, tandläkare m.fl. av Medicinalstyrelsen. I samband med en omorganisation av Medicinalstyrelsen föreskrevs i 1947 års instruktion för styrelsen att ärenden rörande ifrågasatt fel eller försummelse i tjänsten eller i utövning i verksamhet, stod under som Medicinalstyrelsens inseende, skulle handläggas av en Medicinalstyrelsens disciplinnämnd och att nämndens beslut skulle gälla såsom styrelsens beslut. Vid inrättandet av Socialstyrelsen år 1968 erhöll nämnden Medicinalvänamnet sendets ansvarsnämnd. Genom omorganisation en av Socialstyrelsen år 1980 fick ansvarsnämnden i förhållande till en Socialstyrelsen fristående ställning och blev Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN. Verksamheten regleras i lagen l9980:l1 tillsyn över hälso- och om sjukvärdspersonalen m.fl. Där anges även den personkrets i yrkesutövsom ningen står under Socialstyrelsens tillsyn, dvs. hälso- och sjukvårdspersonalen, och vars handlande kan komma under bedömning HSAN. av Förutom dem är anställda i den del sjukvården som av som ombesörjs av samhället, verkar olika yrkesutövare i egen regi eller anställda i som enskild tjänst. Bland dessa återfinns flera både grupper av legitimerade och icke legitimerade yrkesutövare. Inom dessa grupper gjordes tidigare åtskillnad mellan å sidan den ena s.k. medicinalpersonalen och å andra sidan övriga yrkesutövare. Till medicinalpersonalen räknades sexton särskilt angivna yrkesgrupper som enligt l § dåvarande kungörelsen 1964:428 om medicinalpersonal under Socialstyrelsens inseende medicinalpersonalkungörelsen i sin yrkesutövning stod under Socialstyrelsens inseende och för vilka gällde särskilda regler om ansvar för yrkesutövningen.

2.1.2 Nuvarande

ordning

Efter en översyn av bestämmelserna angående tillsynen över personalen inom hälso- och sjukvården Medicinalansvarskommittén riksav antog dagen lagen 1980:11 om tillsyn över hälso- och sjukvärdspersonalen m.fl. tillsynslagen; 1978792220, SoU prop. 197980:16, rskr. 197980: 130. Samtidigt upphävdes medicinalpersonalkungörelsen. Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 § avses tillsynslagen följande personer:

l. personal vid sjukhus eller andra inrättningar för värd av patienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna eller efter särskilt tillstånd. den i annat fall i egenskap legitimerad som av yrkesutövare med-

Grundläggande begrepp 39

delar vård patienter eller tillhör personal som biträder en sådan yrkesutövare i vården. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamheten bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag. som 4. andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som grupper av skall omfattas lagen enligt föreskrift regeringen eller, efter av av regeringens bemyndigande, av Socialstyrelsen. 5. Den i annat fall enligt föreskrift som har utfärdats med som en stöd av 8 § lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården tillhandahåller tjänster inom yrket under m.m. besök i Sverige ha svensk legitimation för yrket. ett tillfälligt utan att Vid tillämpningen av första stycket punkten 2. jämställs med legitimerad yrkesutövare den enligt särskild föreskrift har motsvasom rande behörighet.

propositionen till lagen sid. 40 med personal i Som framgår av avses lagen inte endast anställd personal. Lagen är tillämplig även på den som i egenskap än anställd arbetar inom hälso- och sjukvården, t.ex. en annan uppdragstagare eller frivillig medhjälpare. Anknytningen till de som som hälso- och sjukvårdande uppgifterna är avgörande, inte anställningsforeller tjänstebenämningen. Lagen omfattar därför i princip alla dem men vilkas arbetsinsatser krävs för att vården skall fungera. Således räknas, förutom den vårdpersonalen, även administrativ personal, egentliga teknisk personal och ambulanspersonal m.fl. hit. Det ekonomipersonal, behöver i och för sig inte fråga ett arbete som avlönas eller som vara om medför ekonomisk ersättning. Till personalen räknas även på annat sätt de för sin utbildning deltar i vårdarbetet, oavsett om arbepersoner som arbetar någon ekonomisk tet avlönas samt sjukhusvärdinnor som utan personalbegreppet får dock ligga att det skall kompensation. I anses vara fråga om ett arbete av viss varaktighet. Den som tillfälligt hjälper en läkare hand trañkskadad tillhör t.ex. inte läkarens att ta om en person personal. förordningen 1985:796 med vissa bemyndiganden för Enligt 3 § meddela föreskrifter skall styrelsen meddela Socialstyrelsen att m.m. föreskrifter bl.a. vilka andra yrkesutövare inom hälsoom grupper av och sjukvården än de som anges i 1 § 1-3 lagen l980:1l om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. som skall omfattas av lagen. Med bestämmelse har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifstöd av denna ter i berört hänseende i två fall.

40 Grundläggande begrepp

I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1987:3 tillämpning lagen om av 1980: l 1 om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. larmoperatörer och därmed jämställd personal verksam vid SOS Alarmering AB har Socialstyrelsen föreskrivit att lagen skall omfatta sådan personal larmoperatörer och därmed jämställda vid SOS Alarmering AB, som har följande uppgifter:

a ta emot beställningar av ambulans och därvid avgöra i vilken

prioriteringsgrad ambulansbeställning skall verkställas eller besluta om annan sjukvärdsresurs skall sändas för att komplettera eller ersätta ambulans,

b ta emot och handlägga begäran om hembesök av läkare eller

sjuksköterska samt besvara frågor rör sjukdomstillstånd och eventuell

c som egenvård

av dessa sjukdomstillstånd.

Socialstyrelsen har vidare föreskrivit, att det på varje larmcentral skall finnas uppgift vilken personal i larmcentralens tjänst, har beom som fogenhet att handlägga ifrågavarande beställningar och samtal. I Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1987:23 tillämpning om av lagen 1980: l 1 om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. på arbetsterapeuter har Socialstyrelsen föreskrivit att lagen skall omfatta alla arbetsterapeuter i sådan yrkesutövning, åtgärder för att föresom avser bygga, utreda och behandla sjukdomar, skador, handikapp och andra medicinska besvär.

2.1.3 Antagen lagstiftning

ny Efter en ny översyn av bestämmelserna angående tillsynen över personalen inom hälso- och sjukvården av Tillsynsutredningen och därefter en

tillkallad särskild utredare Ds 1992:61, har riksdagen helt nyligen

beslutat om ny lagstiftning på området och antagit lag åligganden en om för personal inom hälso- och sjukvården och lag disciplinpåföljd en om m.m. hälso- och sjukvårdens område åliggandelagen disciplinresp. påföljdslagen; prop. 1993942149, bet. 199394:SoU26, rskr. 199394: 410. Dessa träder kraft den 1 oktober 1994. Samtidigt upphävs lagen om tillsyn över hälso- och sjukvârdspersonalen m.fl. Med hälso- och sjukvårdspersonal enligt l § åliggandelagen avses följande personer:

Grundläggande begrepp 41

1. den har legitimation för yrke inom hålso- och sjukvården, som 2. personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i vård, behandling eller undersökning av patienter, 3. den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad yrkesutövare, 4. personal inom sådan detaljhandel med läkemedel för vilken det gäller särskilda föreskrifter och personal inom den särskilda giftinformationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag och tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och uppsom lysningar, 5. personal vid larmcentral förmedlar hjälp eller lämnar råd som och upplysningar till vårdsökande, arbetsterapeuter när det gäller åtgärder för att förebygga, utreda eller behandla medicinska besvär, 7. andra yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som grupper av skall omfattas av lagen enligt föreskrifter som meddelas av regeringen, Den i annat fall enligt föreskrifter som har utfärdats med som stöd 8 § lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom av om hälso- och sjukvården tillhandahåller tjänster inom yrket under m.m. ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket. Vid tillämpningen första stycket 1 och 3 jämställs med legitimeav rad den enligt särskilda föreskrifter har motsvayrkesutövare som rande behörighet. Första punkten omfattar följande yrkesgrupper: Barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister och tandläkare samt kiropraktorer och naprapater med viss utbildning fr.o.m. den l oktober 1994. Andra punkten berör även andra yrkesgrupper än legitimerad personal som har direkt samband med vården, t.ex. vårdbiträden, undersköterskor, medicintekniker och sjukhusfysiker. Tredje punkten gäller dem som i vårdarbetet biträder en legitimerad yrkesutövare. Det kan t.ex. vara fråga om i viss verksamhet inom den kommunala äldreomsorgen samt vid personal vissa laboratorier som står under ledning av en legitimerad yrkesutövare. Fjärde punkten omfattar liksom tidigare apotekspersonal och personal vid den särskilda giftinformationsverksamheten som bedrivs av Apoteksbolaget Aktiebolag. Femte punkten gäller t.ex. personal vid SOS Alarmering Aktiebolag vid beställning ambulans avgör i vilken som av en prioriteringsgrad ambulansbestållningar skall verkställas eller om annan

42 Grundläggande begrepp

sjukvårdsresurs skall sändas för att komplettera eller ersätta ambulans samt sådan personal besvarar frågor rör sjukdomstillstånd och som som eventuell egenvärd. Denna yrkesgrupp har tidigare omfattats av tillsynslagen genom Socialstyrelsens föreskrifter. Sjätte punkten även avser en yrkesgrupp som tidigare har omfattats av tillsynslagen genom Socialstyrelsens föreskrifter. Sjunde punkten är ursprungligen tillkommen med hänsyn till att det inte kan uteslutas att det i framtiden tillkommer yrkesutövare med sådana arbetsuppgifter att de bör räknas till hälso- och ukvårdspersonalen. Åttonde punkten har tillkommit med till hänsyn att vissa medborgare i stat omfattas EES-avtalet är en som av behöriga att tillhandahålla tjänster inom hälso- och sjukvården ha svensk utan att legitimation. Även dessa bör omfattas personer av åliggandena för hälsooch sjukvårdspersonalen samt Socialstyrelsens tilllsyn. Tillsynslagen omfattar i princip alla dem vilkas arbetsinsatser krävs för att vården skall fungera, dvs. inte bara den egentliga vårdpersonalen utan även administrativ personal, ekonomipersonal, teknisk personal, am-

bulanspersonal, Städpersonal m.fl. Åliggandelagen synes däremot avse

en snävare personkrets. Enligt denna lag omfattas viss stödpersonal, som har arbetsuppgifter inte direkt eller indirekt gäller patientarbetet, inte som av lagen, t.ex. administrativ personal och Städpersonal. Någon närmare genomgång av vilka som kan omfattas av hälso- och

sjukvårdspersonalbegreppet och de olika punkterna är inte påkallad i

detta betänkande. Intygsutredningen har begränsat sig till den personkrets som anges i 9 § patientjoumallagen och enligt 10 § lag är som samma skyldig att på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Det torde för övrigt knappast aktuellt för andra personalgrupper att utfärda vara intyg och utlåtanden.

2.2 Begreppen utlåtande

intyg och

För läkare, psykologer m.fl. är det en ofta förekommande arbetsuppgift att skriva ett intyg, ett utlåtande eller därmed jämförliga handlingar. Det kan i vissa fall fråga ett enkelt konstaterande faktiskt vara om av ett förhållande, t.ex. att en patient vårdats under en viss tid på ett sjukhus. Här är det då närmast fråga om ett intygande eller intyg. I andra fall kan det vara fråga om en bedömning av svåra och komplicerade förhållanden efter undersökning och vård patienten och införskaffande material av av från annat håll. Ett sådant utlåtande innehåller oftast redovisning en av en undersökning, en tolkning av gjorda fynd, prognos och förslag till

Grundläggande begrepp 43

olika åtgärder. Inom hälso- och sjukvården utfärdas ett stort antal intyg och utlåtanden för olika ändamål på begäran av antingen en patient eller en myndighet. Det finns inte någon i en författning fastställd definition av begreppen intyg eller utlåtande. Dessa begrepp förefaller också att användas synonymt av hälso- och sjukvårdspersonalen. Intygsutredningen behandlar i detta betänkande inte frågan om remisser, vilka ofta föranleder ett remissvar eller ett remissutlåtande. Enligt 5 § åliggandelagen skall den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård utforma det med noggrannhet och Även i 3 § 4 allmänna omsorg. läkarinstruktionen 1963:341 sägs att det åligger varje läkare att vid utfårdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, Socialstysom relsen meddelat. Sådana har meddelats av Socialstyrelsen i styrelsens föreskrifter SOSFS 1981:25 för hälso- och ukvårdspersonalen om avfattande intyg av m. m. Vad som där sägs om intyg avser även andra liknande handlingar oavsett hur de betecknas, t.ex. utlåtande och attest. Ytterligare bestämmelser finns i Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1982:2 för hälso- och sjukvårdspersonalen om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis. I lagar och andra författningar förutsätts ofta, där behovet är påkallat i ett mål eller ärende, ett intyg eller i här aktuella sammanhang vanligtvis ett läkarintyg. Mer sällan talas det ett utlåtande. om

Straffrättsligt gäller enligt 15 kap. ll § brottsbalken BrB följande:

Lämnar någon i intyg eller annan urkund osann uppgift om vem han är eller om annat än egna angelägenheter eller upprättar någon för skens skull urkund rörande rättshandling, kan han dömas, om åtgärden innebär fara i bevishänseende, för osant intygande.

Med urkund avses enligt 14 kap. l § BrB protokoll, kontrakt, skuldebrev, intyg och annan handling, som upprättats till bevis eller annars är av betydelse såsom bevis, så ock legitimationskort, biljett och dylikt bevismärke.

44 Grundläggande begrepp

Utredningens överväganden och förslag

Som Intygsutredningen konstaterat är användningen begreppen intyg av och utlåtande växlande och utan hänsyn till innehållet i handlingen eller för vilket ändamål, den skall användas. Däremot finns det som en gemensam nämnare för alla dessa handlingar. Inom hälso- och sjukvården är det fråga om ett bestyrkande av ett medicinskt förhållande. Därutöver innehåller de olika handlingarna redovisningar och bedömningar m.m. av varierande slag och omfattning. Intygsutredningen kan alltså konstatera att det finns intyg och utlåtanden som är och mycket väl kan vara kortfattade ändå fyller sitt men som ändamål. I andra fall bör intygen eller utlåtandena omfattande. vara mer I vissa fall beror det på att särskilda bestämmelser innehållet finns i om någon författning eller tillämpningsbestämmelser. I andra fall kan det ankomma på den som utfärdar handlingen att själv ta ställning till omfattningen av innehållet i denna. Intygsutredningen anser att man inte kan underlåta att beakta ändamålet med intyget eller utlåtandet och de krav, eventuellt ställs på dessa. som Inom hälso- och sjukvården bör därför begreppet intyg användas för de handlingar, där det i princip räcker med ett intygande om ett sakförhållande utan närmare bedömningar och förslag till åtgärder. Ett exempel på detta är ett intyg om vården enligt 10 § patientjournallagen 1985:562. Är det däremot fråga om en handling, där det är nödvändigt att analysera olika förhållanden, tolka eller bedöma desamma och att föreslå åtgärder, bör begreppet utlåtande användas. Sådana handlingar är ofta också formbundna enligt någon författning. Ett exempel på vad utredningen menar med utlåtande finns i 5 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341. Enligt denna bestämmelse är en i allmän tjänst anställd läkare skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Intygsutredningen har i huvudsak koncentrerat sig frekventa mera intyg och utlåtanden. Det har varit nödvändigt av praktiska skäl med hänsyn till den mängd av intyg och utlåtanden av olika slag som förekommer inom hälso- och sjukvården. De principiella synpunkter utsom redningen anför bör dock vara tillämpliga på intyg och utlåtanden över huvud taget inom detta område. I samband med sin genomgång frågor gäller läkarundersökning, av som intyg och utlåtande har Intygsutredningen vidare uppmärksammat att när

Grundläggande begrepp 45

eller läkarundersökning fullföjs oftast inte det talas om undersökning med det skall ett intyg eller utlåtantankegången av lagstiftama att avges detta verkar mestadels underförstått. En de, än mindre till vem, utan vara sådan bestämmelse är därmed ofullständig och kan förorsaka tolkningsnärmare genomgång förarbetena till varje författning problem. En av klarhet i vad Det skall dock i skulle i och för sig kunna ge som avses. detta är till ansökan hos princip inte behövas. Ett exempel att en skall enligt 11 § lagen 1 990.52 med särskilda länsrätten om tvångsvård bestämmelser vård det inte möter synnerligt hinder, om av unga, om missbrukarens aktuella hälsotillstånd. Om ansökan fogas ett läkarintyg om eller det behövs något annat skäl, får inte innehåller läkarintyg om av Av lagtexten framgår i den första rätten besluta om läkarundersökning. inte läkarundersökning skall göras. I den andra meningen att någon skall utfärdas över företagen undersökmeningen sägs inte att ett intyg sändas in till rätten. Ännu tydligare framgår bristerna i följande ning och får socialnämnden enligt 32 § exempel. I ett ärende enligt samma lag läkarundersökning den samt utse läkare för undersökbesluta om av unge lämpligen kan genomföras i den ningen. Om undersökningen inte unges får nämnden bestämma någon plats för den. I ett mål enligt hem, annan denna har befogenhet. Utredningen föreslår att lagstiflag rätten samma det blir aktuellt att över författning som tama varje gång som se en

bestämmelser läkaoundersökningar, intyg och utlåtanden

innehåller om de utredningen tagit och ändrar även uppmärksammar frågor som nu upp så tveksamhet inte behöver råda vad som fakförfattningstexten att om tiskt gäller.

enkät

Intygsutredningens

skulle kunna fullgöra sina uppgifter enligt

För att Intygsutredningen

behövde den inledningsvis bl.a. kartlägga vilka intyg och direktiven utlåtanden hälso- och sjukvårdspersonalen utfärdar, vilka krav som som därvid ställs eller bör ställas, i vilken omfattning som verksamheten är

inte minst det föreligger några brister när författningsreglerad samt om utfärdandet och innehållet i intygen och utlåtandena. det gäller av enkät, vilken upptog 13 frågor, Därför utarbetade Intygsutredningen en vilkas besvärande bedömdes kunna ligga till grund för fortsatta ställnings-

Enkäten sändes ut till myndigheter m.fl. särskilt berörs av taganden. som utredningen och kunde ha synpunkter av betydelse för utredningens som Enkätformuläret och sändlistan bifogas bil. 2 och 3 detta bearbete.

tänkande.

Frågorna 1-4, 6-7 och 9

1-4, 6-7 och 9 är i sig mindre allmänt intresse Svaren på frågorna av haft för Intygsutredningens arbete. Utredningen och har mer betydelse därför för inte närmare redovisa dessa svar. Generellt har har stannat att

dock framkommit

att det förekommer en mängd olika intyg och utlåtanden, kan förekomma i handläggningen ett stort antal mål och att intyg av ärenden av olika slag, de led i myndighetsutövningen hos myndigheterna, att utgör ett att det finns ett mycket stort antal författningar som reglerar skyldig- heten att förete intyg och utlåtanden,

48 Intygsutredningerzs enkät

att flera myndigheter har utfärdat - författningar med krav på intygens innehåll och utformning

samt att flera myndigheter har utarbetat formulär för - blanketter för intyg och utlåtanden av skiftande slag.

Fråga 5

När det först gäller frågan det borde finnas om en skyldighet för hälsooch ukvårdspersonalen att utfärda förekommande intyg och utlåtanden, i den mån en sådan skyldighet saknas och varför, framkom i huvudsak följande uppfattningar.

Riksförsäkringsverket och Försäkringskassan i Stockholm anser att det är önskvärt att alla läkare får en skyldighet att utfärda de intyg och utlåtanden deras patienters hälsotillstånd om som skall ligga till grund för beslut rätt till ersättning, om arbetshjälpmedel eller beslut om rehabiliteringsätgärder enligt lagen om allmän försäkring. Ett läkarintyg eller läkarutlåtande har stor betydelse för hur ett ärende inom socialförsäkringen handläggs och utgör grunden för bedömningen av patientens rätt till ersättning. Denna skyldighet bör i vart fall omfatta privatpraktiserande läkare, t.ex. företagsläkare. Det har i många fall visat sig att dessa anser att den ersättning försäkringskassan kan betala för som intyg och utlåtanden är för låg, varför det ibland har varit svårt få sådana att skrivna. Enligt Sjöfartsverket torde läkare skyldig en vara att på en sjömans begäran efter en undersökning utfärda ett läkarintyg för sjöfolk i alla de fall där läkarintyg för sjöfolk är föreskrivet. Däremot föreligger eventuellt inte skyldighet för hälso- och en sjukvårdspersonal att ta emot sjöfolk till undersökning för läkarintyg när sjömannen genomgår undersökningen frivilligt. I sådana fall torde emellertid arbetsgivare ha avtal med en ett företagshälsovården om utförande undersökningar. Det är också tvekav samt, det finns skyldighet i om en egentlig mening för de läkare, som utfärdar läkarintyg för sjöfolk utanför landets gränser, att utfärda dessa intyg. Enligt 3 § förordningen 1979:38 läkarintyg för sjöfolk gäller, om att chefen för Utrikesdepartementet utser de läkare som utom riket får utfärda läkarintyg för sjöfolk och publicerar en förteckning över dessa läkare. Med stöd härav har ett stort antal läkare runt om i världen bemyndigats att utfärda läkarintyg för sjöfolk enligt svenska bestämmelser.

Intygsutredningens enkät 49

Fråga 8

I föreskrifter intygens och utlåtandenas innehåll fråga om behov av om och utformning m.m. framkom följande synpunkter. Luftfartsverket, Riksförsäkringsverket, Statens invandrarverk och Skandia Försäkrings AB ifrågasätter det inte borde finnas föreskrifom detta. Riksförsäkringsverket ifrågasätter även föreskrifterna ter om om inte borde utfärdas ett led i arbetet med att få läkarna att sjukskriva som Föreskrifterna bör enligt Skandia innehålla ett på ett mer adekvat sätt. visst mått av kvalitetssäkring där ett baskrav på utformningen av ett intyg I förekommande fall kan emellertid vederbörande myndighet själv anges. eller Socialstyrelsen för erforderliga föreskrifter enligt Luftfartssvara verket, Riksförsäkringsverket, Statens invandrarverk och Värnpliktsverket.

Fråga 10

det för kostnaden för intygen och När gäller frågan om vem som svarar utlåtandena samt synpunkter på eventuella ändringar framkom följande. Arbetsgivaren svarar för dessa kostnader enligt Arbetarskyddsstyrelsen. Försvarets sjukvårdsstyrelse, Kriminalvårdsstyrelseni vissa fall, Länsstyrelsen i Stockholm läkare i allmän tjänst begär det samt om en och Rättsmedicinalverketi de flesta fall, för Rikspolisstyrelsen svarar kostnaderna för och utlåtanden. Sjukvårdshuvudmannen för intyg svarar kostnaderna för offentliganställda läkare och försäkringskassan för privatläkare enligt Försäkringskassan i Stockholm och Rikspraktiserande försäkringsverket. Respektive certiñkatsökande eller berört flygbolag för kostnaderna enligt Luftfartsverket. Körkortsinnehavaren svarar körkortstillstând för kostnaderna enligt respektive sökanden av svarar Länsstyrelsen i Stockholm. Sjöfartsverket, sjömannen, redaren eller beroende på ärendet för kostnaderna enligt verket. arbetsgivaren svarar för kostnaderna enligt Statens invandrarverk. Sjukvårdsgivaren svarar Som den allmänna rättshjälpen för kostnaderna enligt Stockregel svarar holms tingsrätt. Enligt Rättsmedicinalverket bekostas dock en faderskapsundersökning samt därtill hörande utlåtande av den som efterfrågar dvs. socialnämnden eller enskild Grundtanken undersökningen, person. Försäkringsförbund försäkringstagaren, dvs. den är enligt Sveriges att eller ersättningsberättigade, själv skall för försäkringssökande svara kostnaden. Allmän praxis är dock att försäkringsbolaget som regel ersätter denne för läkarens arvode. Sökanden genom rättshjälp svarar enligt

50 Intygsutredningens enkät

Utlänningsnämnden för kostnaderna. Den skilde älv, Värnpliktsveren ket eller någon institution står beroende på ärendet enligt verket för kostnaderna. Skandia betalar skälig kostnad för nödvändiga intyg och utlåtanden. Länsstyrelsen i Stockholm att kostnadsansvaret bör anser läggas på den som har ansvaret för att föra talan enligt lagen 1988:870 vård om av missbrukare i vissa fall. Statens invandrarverk anser att intyg som utfärdas efter önskemål från den asylsökande, utan samband med sjukdom, bör bekostas den asylsökande, av att intyg vid misshandelsfall, där kvinnor och barn varit utsatta, bör kostnadsfria för den enskilde vara samt att i de fall patientens juridiska ombud begärt intyget denne. Värnpliktsverket anser att uppgiftslämnaren bör stå för kostnaderna. Skandia ifrågasätter att intygen som nu sker skall skrivas på läkarens fritid. Det är rimligare att intygen utfärdas inom för tjänsten och rätten ramen att att uppbära ersättning för intyg tillkommer landstingen.

Fråga 11

Beträffande frågan huruvida kompetensen bör och eventuellt anges höjas för den som skall utfärda intyg eller utlåtande framkom följande uppfattningar. Arbetarskyddsstyrelsen, SPRI, Statens invandrarverk samt Sveriges Försäkringsförbund att kompetensen för den utfärdar anser som intyg eller utlåtanden bör i denna handling. anges Vidare anser bl.a. Länsstyrelsen i Stockholm det i många fall önskvärt att intyg eller utlåtande utfärdas av en specialist eller en läkare med särskild kompetens. När det gäller kontroller av vattendykare är det enligt Arbetarskyddsstyrelsen önskvärt att den medicinska undersök ningen utförs av en dykerimedicinskt hyperbarmedicinskt utbildad läkare. När det gäller flygledare Luftfartsverket läkaren skall anser att ha flygmedicinsk kompetens. Om AT-läkare eller vikarierande underen läkare utfärdar intyget bör det enligt Försäkringskassan i Stockholm framgå att överläkaren eller biträdande överläkaren tagit del och av instämmer i innehållet. Riksförsäkringsverket anser att kompetensen generellt behöver höjas när det gäller läkares sätt att utfärda sjukskrivningsintyg och utlåtanden skall ligga till grund för beslut fattas som som av försäkringskassan. En obligatorisk utbildning för läkarna som krav för att de skall få sjukskriva samt utfärda intyg och utlåtanden kan väg att höja medvetenheten vara en

Intygsutredningens enkät 51

intygens och utlåtandenas betydelse både för den enskilde patienten om och för socialförsäkringskostnadema. Riksförsäkringsverket ifrågasätter alla kategorier läkare skall ha rätt att sjukskriva patient. Även även om en SPRI att höj ning kompetensen utbildning i många fall anser en av genom är motiverad. Utlänningsnämnden anser att intyg om tortyrskador bör utfärdas läkare med specialistkompetens. Värnpliktsverket anser att av det kan befogat med specificerade minimikrav och att i vissa fall vara speciella krav kan motiverade. vara

Fråga 12

På frågan om myndigheterna i övrigt uppmärksammat några brister när det gäller utfärdandet och innehållet i intygen och utlåtandena angavs av följande. Domstolsverket att uttrycken i rättsintygen i brottmål kräver uppger medicinsk sakkunskap. De bör därför översatta till svenska. vara Vidare bör om möjligt fotografier av skador m.m. rutinmässigt bifogas. påstått laga förfall vid rättegång är ofta bristfälliga. De bör Intygen om standardiseras så att läkarna uttalar sig det de skall uttala sig om. om som Försäkringskassan i Stockholm att intygen och utlåtandena ofta uppger är ofullständigt ifyllda och ibland tar lång tid att in. Utlåtandena innehåller alltför ofta enbart patientens på sina besvär och inte egen syn läkarens objektiva bedömning. Generellt vill därför försäkringskassan framhålla vikten att intygen innehåller på de frågor som ställs och av svar som framgår av respektive formulär. Länsstyrelsen i Stockholm önskar skyndsammare i körkortsärensvar den från berörda intygsgivare och utförligare kommentarer till de frågor ställs för ett avgörande sökandens lämplighet att inneha förarbesom om hörighet. Riksförsäkringsverket ifrågasätter alla kategorier läkare skall ha om rätt att sjukskriva med tanke den kunskap om patientens arbetsplats och arbetsförhållanden som krävs i vissa fall. Det är även lämpligt att skrivs svenska, vilket skulle underlätta arbetet för försäkdiagnoserna på ringskassans personal. Rikspolisstyrelsen har ibland problem med tillämpningen av bestämmelserna i lagen 1976:600 om offentlig anställning om entledigande på grund av sjukdom i de fall utlåtandena i pensionsärenden är knapphändiga och där läkaren inte angett om arbetsoförmågan är varaktig eller inte. Problemet sammanhänger med att den sociala och medicinska situationen

52 Intygsutredningens enkät

sammanvägs av försäkringskassan, medan styrelsen som arbetsgivare inte har någon egen medicinsk sakkunskap. Sjöfartsverket uppger att det i behörighetsärenden har visat sig att sannolikt tredjedel intygen är ofullständigt en av ifyllda, varför de måste skickas tillbaka för komplettering. Det är även vanligt att intygets tjänstbarhetsbedömning är felaktig med hänsyn till gällande syn- och hörselkrav. Man har även inom den internationella sjöfarten uppmärksammat förekomsten smittsamma sjukdomar eller andra av sjukdomar som inte upptäckts vid den hälsoundersökning föregått som låkarintyget. För en korrekt utförd undersökning är det önskvärt att läkaren också år orienterad om hälsoförhållandena i det land sjömannen kommer ifrån. som Statens invandrarverk det ofta uppger att uppstår brister när intyg utfärdas läkare med otillräcklig erfarenhet av av flyktingsj ukvård. En stor del intygen bryter även mot gällande författningar området. I av dag skrivs stor del intygen läkare uppfattar sin en av av som som skyldighet att skriva separata intyg till alla parter önskar det. Problemen kan som lösas genom klarhet i reglerna och utbildning. Det bör även genom anges vem som begärt intyget eller om det utfärdas på initiativ av behandlande läkare. Ibland utfärdas intetsägande intyg patienten för som begärt att få en viss förmån grundar sig på humanitära än medicinska men som mer skäl. Problemen kan lösas ett intygsformulär där det framgår i genom vilka fall speciell förmån är motiverad från strikt medicinska skäl som en eller humanitära skål. Stockholms tingsrätt att medicinska termer och anser uttryck bör klargöras på ett bättre sätt i yttranden och utlåtanden till domstolen i familjemâl. Sveriges försäkringsförbund anser att det förekommer brister såsom ofullständiga uppgifter. Detta leder till att handläggningstiden förlängs, eftersom kompletterande uppgifter måste krävas in. Läkarnas utbildning kan förslagsvis kompletteras med avsnitt ett om intygsskrivning. Eftersom en oerfaren läkare torde ha större svårigheter att utfärda heltäckande ett och rättvisande intyg, skulle en lösning kunna vara att krav på viss erfarenhet ställs den intygsskrivande läkaren. Utlänningsnämnden anser att intygen och utlåtandena utvisar en bristande objektivitet. De är dåligt utformade och inte logiskt uppbyggda. Det finns inte heller några referenser till vetenskap och beprövad erfarenhet. Det bör därför finnas instruktioner för hur intyg bör utformade, vara så att prövande myndigheter kan följa leder fram till resonemang som slutsatsen.

Intygsutredningens enkät 53

skall detaljerade såväl till tid Värnpliktsverket anser att intygen vara Begärda intyg har varit alltför som åkomma och undersökningsresultat. summariska, och ofta har viktiga uppgifter utelämnats. Skandia utvidgad och schemalagd utbildning i intygsskrivanser att en till patientens rättsintresning för blivande läkare är viktig med hänsyn

sen. -

Fråga 13

har några andra synpunkter eller fundering- På frågan om myndigheterna det hälso- och ukvårdspersonalens utfárdande av intyg och ar när gäller utlåtanden framfördes följande synpunkter. i praktiken sker i dag utfärdandet Arbetarskyddsstyrelsen uppger att underläkare. Det kan inte uteslutas att intygens kvalitet som av intyg av härav genomsnittligt sjunkit. En åtgärd för att höja intygskvaliteen följd

kan att föreskriva specialistkompetens hos intygsutfärdaren.

ten vara tillhandahålla intyg lagts på underläkarna, har Genom att skyldigheten att för denna Det är detta lett till oönskade arbetsmiljökonsekvenser grupp. har oredovisat övertidsuttag, ofta allmänt känt att underläkarna ett som och träffade avtal tillåter. Då arbetsgår långt utöver vad arbetstidslagen karriärrelaterat intresse att dölja övertidsarbetet, kan tagarna har ett av uppmärksamhet i tillsynsarbetet.

detta lätt undgå yrkesinspektionens

kunnat konstatera att det numera in- Arbetarskyddsstyrelsen har även få oväntade samband arbete-ohälsa. kommer ganska anmälningar om harmonierar denna form över- Orsakerna är delvis oklara. Möjligen av mindre väl med hälso- och sjukvårdens befintvakning och rapportering och struktur. I de fall medicinsk kontroll och tjänstbarliga organisation så fallet är vid

hetsbedömning innefattar röntgenbildbedömning, som

och med har bedömningarna visat sig kunna arbete med kvarts asbest, mellan olika betraktare. Mot bakgrund av det sjunkandivergera avsevärt skulle högre kvalitet på röntde antalet incidenta fall av dammlunga en erhållas att handläggningen dessa

genbildbedömningarna kunna genom av

fall ytterligare centraliserades. frågan läkarintyg vid prövning av Kriminalvårdsstyrelsen anser att om krav läkarinsatser hellre körkortstillstånd för intagna ställer stora på som andra och uppgifter medicinsk borde tas i anspråk för angelägnare av för de räkning. Styrelsen ifrågasätter uppgifter som natur intagnas om infordras länsstyrelse beträffande en under en anstaltsvistelse av en i missbrukshänseende har någon egentlig relevans, intagens skötsamhet

54 Intygsutredningens enkät

eftersom något missbruk regel inte förekommer som under anstaltsvistelsen. En begäran läkarintyg denna om av anledning bör därför anstå till en tidpunkt efter det att vederbörande frigivits. Ibland kan körkort ett ha dragits in på grund allvarlig av annan brottslighet än trafikbrott, varvid

även strafftiderna kan till uppgå 8-10 år. I dessa fall bör länsstyrelse en inte begära in ett läkarintyg med viss periodicitet utan avvakta med detta

till ett tillfälle i nära anslutning till frigivningen.

Länsstyrelsen i Stockholm anser att handräckningsförfarandet i LVM-

målen kräver tillgång till läkarmottagning som dagligen kan ta emot

handräckta klienter. I körkortsärenden bör det finnas möjlighet till direkt-

kontakt med berörd intygslämnare.

Riksförsäkringsverket anser att förutom läkare även andra personalkategorier inom hälso- och sjukvården har sådana kunskaper om patienter, är värdefulla för

som försäkringskassoma, t.ex. i rehabiliteringsarbetet

och i bedömningen rätt till

av handikappersättning, arbetshjälpmedel och

bilstöd. Det gäller bl.a. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor,

kuratorer och psykologer. Till patientj oumallagen 1985:562 bör kopplas

en skyldighet för dessa att lämna information till kassorna är relesom vant för deras bedömning enskildas till av rätt viss ersättning och för kassornas rehabiliteringsarbete. Detta är också sätt ett att påskynda pro-

cessen mot ett ökat samarbete. Verket dock inte andra anser att vårdgivare än läkare skall ha rätt att sjukskriva patienter. SPRI att, hälso- och sjukvården blir anser om mer marknadsstyrd, en konsekvens kan bli att det utfärdas fler intyg och utlåtanden för än närvarande i köp-säljsituationer. För kunna att följa och vid behov vidta åtgärder med anledning av en sådan eventuell utveckling behöver berörda

myndigheter få tillgång till statistik över antalet utfärdade sådana doku-

ment, motiverade av bl.a. olika sjukdomstillstånd. Från uppföljningssynpunkt är det väsentligt att kunna följa hur upp t.ex. sjukskrivningar fördelar sig på olika patientgrupper. En praktisk förutsättning för uppfölj-

ningen kan t.ex. vara en författningsenlig skyldighet

att registrera utfärdade intyg.

Statens invandrarverk uppger att intyg om det medicinska tillståndet

i asylprövningsärenden alltid bör bedömas av medicinskt sakkunnig.

ukvärdspersonalen vid en förläggning eller sluss måste även en av flera

skål få verka neutralt i tillståndsfrågan.

Sjukvårdsenhetema skall inte vara

tvungna att skriva separata intyg i varje enskilt fall, då en patient begär det.

Stockholms tingsrätt att den är uppger som ovillig att inställa sig i

Intygsutredningens enkät 55

med läkarintyg försvåra eller försena rätten ofta har lätt att hjälp av Som sådana intyg därtill så sent genomförandet av en process. regel inges det är omöjligt för domstolen att låta företa en kontroll av intygen, att varför blir inställda förhandlingar. Detta medför betydande proföljden för domstolarna. Intyg denna typ blir, när de blem och kostnader av för praktiskt alltid underunderställs Socialstyrelsen granskning, taget hänvisar också till Medicinalväsendets ansvarsnämnds kända. Tingsrätten i ärendet AN 35376, där nämnden bl.a. framhåller lämpligheuttalande före utfärdande kontakt med tingsrätten. ten av att läkarna intygens tar därför ställas läkarna vid utfårdande här avsed- Hårdare krav måste av måste informations- och utbildningsinsatserna till da intyg. I varje fall läkarna intensiñeras. Vidare är det i familjemålen svårt att avgöra tystfinns skäl överväga den tillhör nadspliktens omfattning. Det att om som utlåtanden företes inför domhälso- och ukvårdspersonalen bör avge att tvister det är eller har varit stol i familj när gäller en person som

hans patient. har i antal fall iakttagit direkt lögnaktiga intyg. Utlänningsnämnden ett bör i många fall bättre. Objektiviteten vara den formella utformningen bör beaktas. Värnpliktsverket anser att specialistkompetens och jävsförhållan- Uppgift om arbetsplats, ställning,

den bör framgå. det är önskvärt med riktlinjer Sveriges Försäkringsförbund anser att det kan råda orimligt stora skillnader för låkararvodenas storlek, eftersom i läkarnas arvodessättning. åstadkomma enhetliga arvodesni- Skandia anser att det är angeläget att med till arvodesanspråken varievåer så långt detta är möjligt hänsyn att mellan olika läkare för likvärdiga intyg. rar högst betydligt

i Stockholm har avböjt att besvara enkäten. Detsamma Kammarrätten och vilka hänvisat till att de gäller Landstingsförbundet Socialstyrelsen Vidare har enkätsvar inkommit från Götemedverkar i utredningen. ett Läkares Förvaltningsbolags AB GLF för vissa flyktingförläggborgs Vägverket, Svenska kommunförbunningar. Statens livsmedelsverk, och Folksam har inte heller besvarat enkäten. det

i eller

Skyldighet lag

författning

annan att

utfärda eller

intyg

utlåtande

4.1 Inledning

lät âr 1974 genomföra översyn då gällande Socialdepartementet en av

bestämmelser om läkarintyg. Översynen redovisades i en PM stencil

1974:7. Intygsutredningen har i sin tur gjort en sammanställning över i författning utfärda intyg och utlåtanden. skyldighet lag eller annan att bestämmelser gäller anmälningsskyldighet eller I denna ingår inte de som i olika och där det inte är särskilt angivet

uppgiftsskyldighet sammanhang

det skall ske i form ett intyg eller ett utlåtande. Sådana anmälningar att av och uppgifter är ofta inte formbundna och lämnas ibland även muntligen. heller med något kroppsbesiktning och I det följande har inte tagits om därvid eventuellt skrivs. Generellt gäller att endast de protokoll som föreskrifter kan ha betydelse för utredningens ställningstaganden som tagits med. enda författningsbestämmelsen för hälso- och sjukvårds- Den generella utfärda intyg och utlåtanden finns i patientpersonalen om skyldighet att den enligt 9 § är joumallagen 1985:562. I 10 § lagen sägs att som skall på begäran patienten utfärda intyg skyldig att föra patientjoumal av vården. Denna bestämmelse omfattar därmed ett 10-tal yrkesgrupper. om naturliga skäl utfärdar flest intyg och Läkare är den yrkesgrupp som av

58 Skyldighet lag eller författning annan att utfärda intyg

utlåtanden. Trots detta finns det ingen

författningsreglerad allmän skyl-

dighet för läkare att utfärda sådana handlingar. I och med det gällande läkarlöneavtalet mellan ukvårdshuvudmännen och läkarna finns det dock ett avtal om att en läkare inom för den öppna vården skall utan ramen särskild ersättning tillhandagå allmänheten med sådana på undersökning grundade utlåtanden och intyg, utfärdas i omedelbar som anslutning till undersökningen. Genom denna bestämmelse har läkarna visserligen en, inte författninggrundad dock men avtalsmässig, skyldighet att tillhandagå allmänheten med utlåtanden och intyg. Någon motsvarande skyldighet föreligger inte för någon annan yrkeskategori inom hälso- och sjukvården. l 5 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341 finns en skyldighet för läkare i allmän tjänst att tillhandagå vissa rättsvårdande myndigheter med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Det är här framför allt fråga utredningar är föranledda brott. om som av Därför är skyndsamhet päkallad. Uppgifterna är som regel mycket begränsade till antalet men kräver ofta ett omfattande arbete. En motsvarande bestämmelse finns i 5 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666. För övrig hälso- och sjukvårdspersonal finns ingen sådan skyldighet.

4.2 Inom hälso- och

sjukvården

Den enligt 9 § patientjournallagen 1985.°562är som skyldig att föra patientjournal skall enligt 10 § samma lag begäran av patienten utfärda intyg vården. om

Envar läkare är i sin yrkesutövning enligt 2 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341 ställd under Socialstyrelsens inseende. Han är skyldig att följa vad styrelsen i kraft av gällande författningar föreskriver och att till styrelsen skyndsamt begärda avge förldaringar, utlåtanden, upplysningar och rapporter. En läkare i allmän tjänst är även skyldig att infinna sig hos styrelsen för lämna att upplysningar eller för överläggningar. Vad nu sagts gäller inte lärarna vid de medicinska undervisningsanstaltema, såvitt rör deras åligganden såsom lärare, och inte heller läkarna vid den militära sjukvården, såvitt än deras avser annat medicinska verksamhet.

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 59 annan . . .

Varje läkare, sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar vare läkaryrket åligger det enligt 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen att vid utfärdande intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och av samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som Socialstyrelsen meddelar. Varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket åligger det enligt 3 § 6 samma instruktion att, när någon avlidit, vilken läkaren vårdat under hans sista sjukdom, eller när modern eller barnet avlidit under förlossning, vid vilken läkaren hjälpt till, eller när läkaren efter inträffat dödsfall undersökt den avlidnes kropp, utfärda dödsbevis och intyg om dödsorsaken. Varje läkare, sig han är i allmän tjänst eller enskilt vare utövar läkaryrket åligger det enligt 3 § 8 samma instruktion att, om läkaren fastställt att döden har inträtt vid ett sådant dödsfall då dödsbevis och intyg dödsorsaken enligt begravningslagen 1991: l 144 om inte skall lämnas sjukvårdsinrättning eller en läkare som av en av i 3 § 6, för att beviset och intyget utfärdas och därvid, avses svara om det behövs, ta initiativ till obduktion enligt obduktionslagen 1975: 191. Varje läkare, vare sig han äri allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket åligger det enligt 3 § 9 samma instruktion att, om förhållandena i 3 § 8 är sådana att rättsmedicinsk som avses en obduktion eller rättsmedicinsk undersökning av den döda annan kroppen behövs, så snart det kan ske anmäla dödsfallet till polismyndigheten i den ort, där den döda kroppen anträffats.

I allmän tjänst anställd läkare är enligt 5 § första stycket allmänna läkarinstruktionen skyldig att, iden mån inte hans Övriga tjänsteâligganden hindrar honom eller särskilda skäl är däremot, tillannars handagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Undersökning för alkoholpåverkan hos misstänks för påvisande av person, som brott mot lagen straff för vissa trafikbrott, så ock annan underom sökning i samband med kroppsbesiktning å den, som misstänks för brott, varå frihetsstraff kan följa, skall utföras även på begäran av polisman. Den i första stycket stadgade begränsningen i skyldigheten att tillhandagå med undersökningar och utlåtanden skall inte gälla för läkare är verksam huvudsakligen inom öppen vård och såvitt som undersökning och utlåtande rörande alkoholpåverkan inte heller avser för annan läkare inom den allmänna sjukvården.

60 Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg annan

Till ledning för berörda myndigheter utfärdar Socialstyrelsen råd och anvisningar läkares ianspråktagande för olika om undersökningar. En chefsöverlåkare skall enligt 10 § 5 allmänna läkarinstruktionen ansvara för att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg om orsaken till intagningen, tiden för intagningen om och för utskrivning.

En tandläkare är i sin yrkesutövning enligt 2 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 ställd under Socialstyrelsens inseende. Han är skyldig att följa vad styrelsen föreskriver och att till styrelsen skyndsamt avge begärda förklaringar, utlåtanden, upplysningar och rapporter. En tandläkare i allmän tjänst är även skyldig att infinna sig hos styrelsen för att lämna upplysningar eller för överläggningar. Vad nu sagts gäller inte lärarna vid tandläkarhögskoloma, såvitt rör deras åligganden såsom lärare, och inte heller tandläkarna vid den militära tandvården, såvitt avser annat än deras Odontologiska verksamhet.

Varje tandläkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar tandläkaryrket åligger det enligt 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som Socialstyrelsen meddelar. I allmän tjänst anställd tandläkare är enligt 5 § allmänna tandläkarinstruktionen skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Ett beslut om intagning en sjukvårdsinrättning för tvångsvård får enligt 4 § lagen 1991:1128 psykiatrisk tvångsvård inte fattas om utan att ett läkarintyg vårdintyg har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på av en särskild läkarundersökning. En undersökning för vårdintyg får företas endast det finns om skälig anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens sam-

eller utfärda intyg 61 Skyldighet i lag annan författning att

får hand för undersökning. Beslut sådant tycke, patienten tas om om

får fattas endast läkare i allmän tjänst. omhändertagande av

utfärdat föreskrifter och allmänna råd SOSFS Socialstyrelsen har - 1991:27 utfärdande vårdintyg enligt lagen 1991:1128 om om av psykiatrisk tvångsvård och lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk

vård.

får § lagen psykiatrisk tvångsvård utfärdas Vårdintyget enligt 5 om endast i omedelbar anslutning till undersökningen. Det skall, utöver

ett uttalande enligt 4 § om förutsättningarna för tvångsvård av patien-

innehålla för den psykiska stömingen och de ten, en redogörelse

omständigheter i övrigt upphov till vårdbehovet. som ger

Beträffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller enligt - 1991:1129 rättspsykiatrisk vård bestämmelserna i 5 § lagen om bl.a. 4 § första och andra styckena lagen om psykiatrisk tvångsvård

i delar. Vidare sägs i denna paragraf att rätten har tillämpliga om fattat beslut rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte om redan har undersökningsenheten, krävs inte något vårdtagits

intyg för beslut om rättspsykiatrisk vård.

4.3 I annan medicinsk verksamhet

enligt lagen 1944:133 kastrering, inte

Kastrering får 4 § om om

annorlunda stadgas, företas endast efter tillstånd av Socialstyrelsen.

Sådant tillstånd får inte lämnas för någon, såvida inte tillfälle att yttra

där det kan har beretts, han är underårig den har sig, ske, om som vårdnaden honom, han är gift hans make samt om han är om om allmän anstalt dennas läkare och föreståndare. intagen har år och är i stånd att lämna giltigt På den som fyllt tjugotre andra stycket företas Socialsamtycke får kastrering enligt 1 § utan

styrelsens tillstånd, om den läkare som utför ingreppet samt någon

läkare i den tjänsteställning regeringen föreskriver, i skriftligt annan grunden för åtgärden på heder och utlåtande, med angivande av samförklarat förutsättningarna för densamma föreligga. Vad nu vete har skall dock inte gälla den är intagen i kriminalvårdsanstalt, sagts som hem i lagen 1988:870 vård missbrukahäkte eller som avses om av vissa fall eller är intagen vårdinrättning med stöd av re i som

62 Skyldigheti lag eller författning annan att utfärda intyg . ..

lagen 1991 : l 128 om psykiatrisk tvångsvård eller lagen 1991: l 129 om rättspsykiatrisk vård.

Läkare, som enligt I § kungörelsen 1944:285 med tillämpningsföreskrifter till lagen den 24 1944 133

mars nr om kastrering får

göra ansökan kastrering, är skyldig om att på framställning av statlig eller kommunal myndighet, så ock då han i sin verksamhet annars erhåller kännedom fall i vilket kastrering om synes påkallad från allmän synpunkt, verkställa eller underordnad läkare låta genom verkställa erforderlig undersökning samt, om omständigheterna därtill föranleder, sörja för att ansökan om kastrering görs hos Socialstyrelsen.

Vid ansökan kastrering skall enligt 3 § om kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering, om så kan ske, fogas yttrande rörande ansökningen, den därmed är om som avses underårig den har vårdnaden honom, han är av som om om omyndigförklarad av hans förmyndare, han är gift hans make han om av samt om är intagen på allmän anstalt av dennas läkare och föreståndare. Vid ansökan skall vidare fogas åldersbetyg för den med som avses ansökningen samt intyg av hans anförvanter, make eller andra rörande de omständigheter är betydelse för sakens som av bedömning ävensom intyg av legitimerad läkare angående verkställd undersök-

ning. Handlingar som avses i denna paragraf bör avfattade enligt vara fastställda formulär.

Behörighet att avgiva sådant utlåtande angående kastrering, som sägs i 4 § andra stycket lagen kastrering, tillkommer om enligt 6 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen kastrering, förom utom den läkare utför ingreppet, överläkare vid odelat som sjukhus eller klinik, där psykiatrisk vård meddelas, eller vid specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda samt biträdande överläkare av som anförtrotts särskild sjukavdelning vid sjukhus eller klinik som nu sagts, överläkare vid psykiatrisk avdelning i kriminalvårdsräjong samt annan läkare i allmän tjänst innehar specialistkompetens som avseende psykiska och nervösa sjukdomar. Utlåtandet skall avfattat enligt fastställt formulär. vara

Sedan kastrering med stöd lagen kastrering verkställts, skall av om enligt 7§ kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 63 annan

kastrering den läkare som utfört ingreppet inom en månad insända berättelse därom till Socialstyrelsen enligt fastställt formulär. Har kastrering företagits med stöd 4 § andra stycket lagen om kastreav ring, skall även samtliga handlingar i ärendet insändas.

Beträffande den kastrerats efter tillstånd av Socialstyrelsen skall som enligt 8 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering, sedan tre år förflutit efter ingreppets utförande, inom två månader därefter undersökning verkställas angående kastreringens verkningar och berättelse därom avges till Socialstyrelsen enligt fastställt formulär. Undersökningen skall, om den kastrerade är intagen på allmän anstalt, verkställas anstaltsläkaren och i annat av fall överläkare eller biträdande överläkare vid odelat sjukhus eller av klinik inom upptagningsomrâde den kastrerade är bosatt och där vars psykiatrisk vård meddelas. När den kastrerade utskrivits från allmän anstalt innan tre år förtlutit efter ingreppets utförande, skall anstaltens läkare snarast göra anmälan härom till nämnda sjukhus eller klinik. Nämnda formulär fastställs enligt 9 § kungörelsen med tillämpningsföreskrifter till lagen om kastrering av Socialstyrelsen.

Varje läkare skall i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet enligt 10 § smittskyddslagen 1988:1472 vara uppmärksam förekomstsamhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och en av vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. Om läkaren har kompetens för uppgiften och inte är förhindrad att utföra den, är läkaren skyldig att undersöka den har anledning anta att han har smittats som samhällsfarlig sjukdom samt att behandla den som för smitta av en av en sådan sjukdom. Undersöknings- och behandlingsskyldigheten gäller dock inte privat verksam läkare, som inte är ansluten till en sjukförsäkringen enligt lagen 1962:381 om allmän försäkring.

I 13 § smittskyddslagen anges den enskildes skyldighet att söka läkare. Om någon enligt denna paragraf är skyldig att söka som läkare inte utan dröjsmål gör det, får smittskyddsläkare enligt 36 § lag besluta att han skall undersökas läkare, som smittsamma av en bestämmer. Vid undersökningen får inte förekomma skyddsläkaren ingrepp som kan förorsaka annat än obetydligt men. Läkaren skall underrätta smittskyddsläkaren om resultatet av undersökningen.

Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1989:18

64 Skyldigheti lag eller författning annan att utfärda intyg

om tillämpningen av smittskyddslagen föreskrivit hur en anmälan i vissa fall skall ske och även fastställt formulär för blanketter för ändamålet.

Smittskyddsläkaren skall enligt 6 § karantänslagen 1989:290 samordna smittskyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser. Smittskyddsläkaren, eller den läkare som han överlåter uppgiften åt, skall vid behov utföra läkarundersökning och vaccination samt utfärda ett skriftligt intyg om åtgärden, den berörs åtom som av gärden begär det.

Om det enligt 16 § första stycket lagen 1980:11 tillsyn över om hälso- och .vjukvårdspersonalen fl. finns grundad m. anledning att anta att legitimation bör återkallas grund av sjukdom eller någon liknande omständighet gör att vederbörande inte kan utöva som yrket tillfredsställande, får den legitimerade åläggas att låta sig undersökas av läkare som anvisas honom. Fr.o.m. den l oktober 1994 gäller en motsvarande bestämmelse i 8 § lagen disciplinpdfliljd om m.m. på hälso- och sjukvårdens område.

Läkare skall enligt 18 § lagen 1974:203 kriminalvård i anstalt om undersöka en intagen som har anvisad sysselsättning i det enrum, om behövs med hänsyn till dennes tillstånd. Har den intagne haft sysselsättning i enrum under en sammanhängande tid av en månad, skall en sådan undersökning alltid äga rum.

Läkare skall enligt 23 § fidrde stycket lagen kriminalvård i om anstalt sâ snart det kan ske undersöka den är föremål för åtgärd som enligt denna paragraf. I fråga den hålls avskild därför att om som han är påverkad berusningsmedel skall sådan av en undersökning dock äga rum endast det behövs med hänsyn till hans tillstånd. om Över vad förekommit skall som protokoll föras.

Vid dödsfall i Sverige skall enligt 4 kap. 2 § begravningslagen 1990:1144 bevis om dödsfallet dödsbevis och intyg dödsom orsaken utfärdas utan dröjsmål. Beviset och intyget skall utfärdas läkare. Denne får inte av vara make, barn, förälder, syskon eller något annat sätt närstående till den avlidne.

Skyldigheti lag eller författning att utfärda intyg 65 annan

Om det kan antas att döden har orsakats av någon annan person eller det finns skäl för rättsmedicinsk obduktion eller annan om annars rättsmedicinsk undersökning den döda kroppen gäller enligt 4 kap. av 4 § begravningslagen i stället för vad som föreskrivs i 3 § första stycket att dödsbeviset med uppgift detta utan dröjsmål skall - om lämnas till polismyndigheten i den ort där dödsfallet inträffade och Skattemyndigheten underrättas. Polismyndigheten skall efter den utredning kan behövas skaffa intyg dödsorsaken. som om Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får enligt som 4 kap. 8 § begravningslagen meddela ytterligare föreskrifter om dödsbevis och intyg dödsorsaken. om Innan ett dödsbevis och ett intyg dödsorsaken utfärdas skall läom karen enligt 13 § begravningsförordningen 1990:1147 undersöka kroppen.

Dödsbeviset skall enligt 14 § begravningsförordningen innehålla läkarens intygande dödsfallet med uppgift den avlidnes om om och samt tid och plats för dödsfallet, namn personnummer läkarens uttalande huruvida det kan antas att döden har orsakats någon person eller huruvida det annars finns skäl för av annan rättsmedicinsk obduktion eller annan rättsmedicinsk undersökning av den döda kroppen, och läkarens namn och tjänsteställe.

Intyget dödsorsaken skall enligt 16 § begravningsförordningen om innehålla uppgift den avlidnes och personnummer samt tid och om namn plats för dödsfallet, läkarens uttalande om dödsorsaken och de omständigheter på vilka uttalandet grundas, läkarens uttalande huruvida det kan antas att döden har orsakats av någon annan person, 4. uppgift huruvida obduktion har utförts, och läkarens namn och tjänsteställe. Om dödsorsaken inte har kunnat fastställas, skall läkaren i stället sin uppfattning orsaken till dödsfallet och ange de omstänange om digheter som uppfattningen grundas på.

Socialstyrelsen får enligt 19 § begravningsförordningen efter samråd med Riksskatteverket, Statistiska centralbyrån, Rikspolisstyrelsen

3 [4-0774

66 Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg annan

och Rättsmedicinalverket meddela ytterligare föreskrifter om vad dödsbevis och intyg om dödsorsaken skall innehålla, och fastställa blanketter till dödsbevis och intyg dödsorsaken. om Socialstyrelsen får också efter samråd med Rikspolisstyrelsen och Rättsmedicinalverket meddela föreskrifter de undersökningar om som dödsbevis och intyg dödsorsaken skall grundas på. om Med stöd av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat före-

skrifter och allmänna råd SOSFS 1991: 7 om dödsbevis och intyg

om dödsorsaken, m.m. I dessa har styrelsen även fastställt blanketter för ändamälen.

Till ansökan tillstånd till gravsättning eller kremering en om enligt 4 kap. 6 § begravningslagen skall enligt 20 § begravningsförordningen fogas ett intyg om dödsfallet av behörig myndighet eller behörig läkare i det land där dödsfallet inträffade. Intyget skall innehålla uppgift om dödsdagen. Om det är möjligt, skall intyget också innehålla uppgift dödsorsaken. om En dödfödd som har avlidit före utgången tjugoåttande havandeav skapsveckan får enligt 23 § begravningsförordningen gravsättas eller kremeras utan intyg för gravsättning eller kremering, ett läkarinom tyg om dödsfallet lämnas till den förvaltar begravningsplatsen som eller krematoriemyndigheten.

4.4 För erhållande

av sjukpenning eller förtidspension

m.m. Arbetsgivaren är enligt 8 § andra stycket lagen 1991:1047 om sjuklön skyldig att utge sjuklön för mistade förmåner under tid från och med den sjunde kalenderdagen efter dagen för Sjukanmälan endast om arbetstagaren styrker nedsättningen av arbetsförmågan under denna tid genom intyg läkare eller tandläkare. Intyget av behöver inte innehålla närmare uppgift om vilken sjukdom arbetstagaren lider av. Om sjuklön utges för mistade förmåner under tid före anmälan skall den första ersättningsdagen eller den tidigare dag för vilken sjuklön inte utges enligt 6 § första stycket l anses som sjukanmälningsdag.

Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg 67

Den allmänna försäkringskassan skall enligt 10 § lagen om sjuklön, under förutsättning att det finns särskilda skäl som talar för det, självmant eller på framställning av arbetsgivaren ålägga arbetstagaren att genom intyg av läkare eller tandläkare styrka nedsättningen av arbetsförmågan från och med en tidigare dag än unde kalenderdagen efter ukanmälningsdagen eller i en pågående sjukperiod, 2. från och med den första dagen i varje sjukperiod. En arbetstagare som har gjort ansökan enligt 13 § lagen om sjuklön är enligt 14 § skyldig att genomgå undersökning av läkare eller tandläkare och ge utlåtande över undersökningen, om försäkringskassan finner att det behövs för ärendets bedömning.

En försäkrad som har gjort ansökan enligt första stycket 3 kap. 4 b § lagen 1962:381 om allmän försäkring om beräkningen av sjukpenningen är enligt tredje stycket skyldig att genomgå undersökning av läkare eller tandläkare och att ge in utlåtande över undersökningen, om försäkringskassan finner att det behövs för ärendets bedömning. För den försäkrades utgifter för undersökningen och för utlåtande över undersökningen lämnas ersättning i enlighet med vad regeringen förordnar.

Försäkringskassan får enligt 3 kap. 7 § lagen om allmän försäkring, när det finns skäl till det, kräva att läkarintyg ges in för att styrka nedsättning av arbetsförmåga. När en sjukperiod har pågått fyra veckor skall den försäkrade ge in ett läkarutlåtande till försäkringskassan, om kassan begär det. Ett sådant läkarutlåtande skall innehålla uppgift om behovet av rehabilitering, pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgärd samt, möjligt, beräknad återstående sjukdomstid med nedsatt om arbetsförmåga. En kvinna som önskar erhålla havandeskapspenning skall enligt 3 kap. 9 § lagen allmän försäkring göra ansökan därom. Den a om allmänna försäkringskassan får påfordra att kvinnan till stöd för sin rätt till havandeskapspenning inger utlåtande av sin arbetsgivare samt läkarutlätande. Tillfällig föräldrapenning kan enligt 4 kap. 11 § första stycket lagen allmän försäkring utges för vård av barn som fyllt tolv år men om inte sexton år i de fall barnet på grund av sjukdom, psykisk utveck-

68 Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg

lingsstöming eller annat handikapp är i behov av särskild tillsyn eller vård. För att styrka sådant vård- eller tillsynsbehov skall enligt 13 § samma lag läkarutlåtande inges.

Försäkringskassan får enligt 4 kap. 13 § lagen om allmän försäkring, när det finns skäl till det, kräva att särskilt utlåtande inges för att styrka barnets eller den ordinarie vårdarens sjukdom eller smitta som avses i 10 § om tillfällig föräldrapenning. Som villkor för rätt till förtidspension eller handikappersättning får enligt 16 kap. 2 § lagen om allmän försäkring föreskrivas att den försäkrade skall under högst 30 dagar vara intagen på visst sjukhus eller underkasta sig undersökning av viss läkare. Motsvarande gäller i fråga om rätt till Vårdbidrag och, såvitt gäller efterlevande, särskild efterlevandepension. Har någon erhållit folkpension enligt 5 kap. 4 eller 5 § lagen om allmän försäkring sedan förlorat sin rätt till pension på grund men av att han upphört att vara bosatt i Sverige, kan han enligt förordningen 1962:516 med föreskrifter rörande rätt till folkpension

utom riket i vissa fall efter ansökan få fortsätta att uppbära pensio-

nen. Förutsättning för detta år att han vistas utomlands för vård av hälsan eller för behandling av sjukdom och det finns skälig anledning att anta, att vården eller behandlingen har avsevärd betydelse för honom. Behovet av vården eller behandlingen skall styrkas med läkarintyg eller på annat tillfredsställande sätt enligt Riksförsäkringsverkets bestämmande. De ytterligare föreskrifter, som behövs för verkställigheten av denna kungörelse, meddelas av Riksförsäkringsverket. Vid ansökan enligt 4 § kungörelsen 1962:394 med vissa bestämmelser rörande ansökan om pension enligt lagen allmän försäkom ring, m.m. skall, i den mån Riksförsäkringsverket så föreskriver, fogas personbevis enligt fastställt formulär eller, där hinder därför möter, annat bevis enligt Riksförsäkringsverkets bestämmande. Avser ansökningen förtidspension grund av nedsatt arbetsförmåga, särskild efterlevandepension grund av nedsatt hälsa, handikappersättning eller Vårdbidrag, skall läkanstlåtande om den försäkrades hälsotillstånd ges in. Detta gäller dock inte om särskilda skäl talar emot det eller i fall som avses i tredje stycket. Om förtidspension har dragits eller minskats enligt 16 kap. 7 §

Skyldighet lag eller annan författning att utfärda intyg 69

lagen allmän försäkring på grund av att den försäkrade börjat om förvärvsarbeta och ansökan görs om att förmånen äter skall utges behöver läkarutlåtande inte ges under förutsättning att ansökan görs inom fem år räknat från och med den månad då pensionen drogs eller minskades, 2. det förvärvsarbete beslutet om indragning eller minskning som grundades på har upphört, och ansökan avser förmån av högst motsvarande grad och beräknad på grundval pensionspoängtal som gällde för den pension av samma den försäkrade uppbar vid tidpunkten för indragningen eller som minskningen. Till ansökan enligt 14 § första stycket lagen 1988:1465 om ersättning och ledighet för närståendevärd skall fogas ett utlåtande av en läkare för den sjukes vård och behandling. Utlåtandet som ansvarar skall innehålla uppgift den vårdades sjukdomstillstånd. om Kravet läkarutlätande gäller inte om det hos försäkringskassan finns utredning om förhållande som avses i första stycket och utredningen är tillräcklig för att bedöma ersättningsfrågan. Ansökan om bidrag enligt 12 § förordningen 1988:890 om bilstöd till handikappade görs på blankett enligt formulär som fastställs av Riksförsäkringsverket. Till ansökan skall fogas ett läkarutlåtande om funktionshindret och dess inverkan på förflyttningsmöjlighetema. Försäkringskassan skall enligt 13 § förordningen 1977:284 om arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd inhämta läkarutlåtande anmäld arbetsskada. Utlåtandet skall lämnas på blankett om enligt formulär Riksförsäkringsverket fastställer efter samråd som med Socialstyrelsen. I Riksförsäkringsverkets föreskrifter RFFS 1988:2 om kontroll i sjukpenningärenden har verket bl.a. utfärdat föreskrifter om läkarintyg i sjukpenningärenden och i ärenden om godkännande av sjukperiod för studerande.

4.5 I vissa sammanhang rättsliga

Socialstyrelsen har utfärdat allmänna råd SOSFS 1989:19 om för-

farandet vid blod- och urinprovtagning för bestämning av alkohol

med flera ämnen i samband med misstanke om trafikonykterhet m.m.

70 Skyldighet i lag eller författning utfärda annan att intyg

Där sägs bl.a. att den kliniska undersökning görs i som anslutning till provtagningen bör ske i enlighet med klinisk praxis och med ledning av formuläret till undersökningsprotokollet. Polisen tillhandahåller fastställt formulär till undersökningsprotokoll om alkoholpåverkan RPS 411.l.3, är utformat så, det m.m. som att uppfyller kraven på joumalhandling.

Innan rätten förordnar förvaltare skall den enligt 11 kap. 17 § första stycket föräldrabalken inhämta läkarintyg eller annan likvärdig utredning om den enskildes hälsotillstånd. Det gäller även i ärende om förordnande god enligt 4 när den enskilde inte har lämnat av man sitt samtycke. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter sådan utredning om som avses. Socialstyrelsen får enligt förordningen 1988:1366 om utredningen i ärenden om förordnande av god och förvaltare meddela föreman skrifter sådan utredning i ärenden förordnande om om av god man eller förvaltare i ll kap. 17 § föräldrabalken. som avses Med stöd nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat av före-

skrifter SOSFS 1990:4 om läkarintyg för utredning i ärenden om

förordnande av god man och förvaltare. Enligt styrelsens föreskrifter skall läkarintyg som avses i 11 kap. 17 § föräldrabalken utfärdat vara av en legitimerad läkare. Vidare har styrelsen fastställt formulär för en blankett för ändamålet.

Enligt 21 kap. 11 § föräldrabalken kan i mål enligt 21 kap. länsrätten förordna att barnet skall undersökas läkare. av Den som skäligen kan misstänkas för ett sexualbrott, varigenom in-

fektion HIV humant

av immunbristvirus har kunnat överföras till

målsäganden, skall enligt 1 § lagen 1988:1473 om undersökning beträffande HI V-smitta i brottmål undersökas med avseende sådan infektion, om målsäganden begär det. Sådan undersökning skall på mälsägandens begäran ske även i fråga om den som är skäligen misstänkt för något annat brott, det grund särskilda om av omständigheter kan befaras att infektion av HIV har kunnat överföras till målsäganden brottet. genom I fråga om förfarandet vid beslut om undersökning samt om utförandet av undersökningen gäller enligt 2 § lagen undersökning om

Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg 71

beträffande HIV-smitta i brottmål bestämmelserna i rättegångsbalken om kroppsbesiktning. Beslut om undersökning skall dock fattas av åklagare eller rätten. Målsäganden och åklagaren skall underrättas om resultatet av undersökningen. Om undersökningen har utförts enligt lagen 1988: 1473 om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål, skall enligt förordningen 1988:1475 om undersökning beträffande HIV-smitta i brottmål den läkare som svarar för undersökningen underrätta målsäganden och åklagaren om resultatet av undersökningen.

Rätten får enligt 3 § lagen 1991:1137 om rättspsykiatrisk undersökning inte bestämma att någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning utan att en rättspsykiatrisk undersökning har gjorts i målet. Rättspsykiatrisk undersökning behövs dock inte, om den misstänkte redan genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och rätten har inhämtat utlåtande i de avseeenden som anges i 1 § från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården. Om den misstänkte vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård eller lagen om rättspsykiatrisk vård, behöver rätten enligt 4 § lagen om rättspsykiatrisk undersökning endast inhämta utlåtande om de medicinska förutsättningarna från den chefsöverläkare som är ansvarig för vården. Utlåtande beträffande den rättspsykiatriska undersökningen skall enligt 7 § lagen om rättspsykiatrisk undersökning avges av en läkare vid undersökningsenheten eller någon läkare huvudav annan som mannen för enheten utser. Utlåtandet skall innehålla uttalanden i de frågor som anges i beslutet. I utlåtandet skall de omständigheter anges som dessa uttalanden grundas på. Föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande meddelas av regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen. Rättsmedicinalverket bemyndigas enligt 12 § förordningen 1991: 1413 om rättspsykiatrisk undersökning att meddela närmare föreskrifter upptagningsområden för undersökningsenhetema och om utförandet av rättspsykiatriska undersökningar.

72 Skyldighet lag eller annan författning att utfärda intyg

Med stöd av nämnda förordning har Rättsmedicinalverket meddelat föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1992:11 om rättspsykiatrisk undersökning. Författningen innehåller b1.a. bestämmelser om innehåll och utformning det rättspsykiatriska utlåtandet. av Socialstyrelsen har enligt 13 § förordningen om rättspsykiatrisk undersökning bemyndigats att meddela föreskrifter om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande beträffande särskild personutredning i brottmål, m.m. Med stöd av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat före-

skrifter SOSFS 1991:30 om kompetenskrav för läkare som får av-

ge utlåtande enligt lagen 1991:1137 rättspsykiatrisk undersökom ning och intyg enligt lagen 1964:542 om personundersökning i brottmål. Denna lag är numera upphävd och ersatt lagen 1991: av 2041 om särskild personutredning i brottmål, m.m.

Rätten får enligt 7 § lagen 1991:2041 särskild personutredom ning i brottmål, när det finns skäl till det, förordna en läkare att avge läkarintyg om en misstänkt, under förutsättning att den misstänkte har erkänt gämingen eller det finns sannolika skäl för annars misstanken att han har begått brottet. Om rätten särskilt anger det i förordnandet, skall intyget omfatta de medicinska förutsättningarna för att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar föreskrifter om avfattningen läkarintyget. Endast läkare av en som får avge utlåtande över en rättspsykiatrisk undersökning får förordnas att avge ett sådant intyg rätten särskilt det som, om anger i förordnandet, skall omfatta de medicinska förutsättningarna för att överlämna den misstänkte till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning.

I ett ärende om nåd får Justitiedepartementet och Högsta domstolen enligt 9 § lagen om särskild personutredning i brottmål, inm.m. hämta yttrande från frivårdsmyndigheten, upplysningar från en socialnämnd enligt 6 § eller förordna läkarintyg enligt 7 om Läkarintyg enligt 7 § lagen 1991:2041 om särskild personutredning i brottmål m.m. får enligt 13 § förordningen 1992:289 särom skild personutredningi brottmål, läkare vid rättspsym.m. avges av kiatriska avdelningar inom Rättsmedicinalverket eller sådana enheter

lag eller utfärda intyg 73 Skyldighet i annan författning att

hos i enlighet med avtal med staten har sjukvärdshuvudmän som åtagit sig att svara för att rättspsykiatriska undersökningar utförs undersökningsenheter samt av läkare som enligt avtal med Rättsmedicinalverket har åtagit sig att utfärda sådana intyg.

Av 14 § förordningen om särskild personutredning i brottmål, m.m.

meddelar beslut förordna läkare att framgår att rätten om att en avge läkarintyg i 13 som avses Kriminalvårdsstyrelsen och Rättsmedicinalverket får enligt 21 § försärskild personutredning i brottmål, inom sina ordningen om m.m. verksamhetsområden meddela ytterligare föreskrifter om tillämpningen lagen särskild personutredning i brottmål, m.m. av om Med stöd nämnda förordning och 12 § förordningen 1991:1413 av undersökning har Rättsmedicinalverket utfärdat om rättspsykiatrisk och allmänna råd SOSFS 1992:12 läkarintyg vid föreskrifter om särskild brottmål. Författningen innehåller bl.a. personutredningi bestämmelser kompetenskrav för undersökningsläkaren samt om om utformning och innehåll. intygets I mål luftfartscertiñkat och elevtillständ får rätten enligt 4 kap. om 24 § luftfartslagen 1957:297 förelägga den enskilda parten att lämna läkarintyg och andra intyg angående sin fysiska och psykiska lämplighet. Rättsmedicinalverket meddelar de föreskrifter behövs om förfarsom andet vid rättsmedicinsk obduktion enligt 6 § kungörelsen 1973: 710 rättsmedicinsk obduktion, om protokoll över förrättningen och om om läkarens utlåtande över förrättningen.

Rättsmedicinalverket har meddelat föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1991:24 rättsmedicinska undersökningar avlidna. om av Där finns bestämmelser om bl.a. undersökningsprotokoll och uträttsmedicinsk obduklåtande. Jämför kungörelsen 1973:710 om tion.

4.6 I sociala sammanhang

När utredningen har inletts skall länsstyrelsen enligt 10 § lagen 1988:870 vård missbrukare i vissa fall, om det inte är uppom av enbart besluta läkarundersökning missbrukaren obehövligt, om av

74 Skyldighet i lag eller annan författning att ugürda intyg

samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren skall i ett intyg ange missbrukarens aktuella hälsotillstånd Ifrågavarande utredningar . åvilar fr.o.m. den 1 juli 1994 socialnämnden

blivande 9 prop.

199394:97, bet. 199394:SoU16, rskr. 199394:150.

Till ansökan hos länsrätten en om tvångsvård skall enligt 11 § lagen om vård av missbrukare i vissa fall, det inte möter om synnerligt hinder, fogas ett läkarintyg missbrukarens aktuella hälsotillstånd. om Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller det behövs om av något annat skäl, får rätten besluta om läkarundersökning.

I ett ärende enligt lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga får socialnämnden enligt 32 § samma lag besluta om

läkarundersökning av den unge samt utse läkare för undersökningen.

Om undersökningen inte lämpligen kan genomföras i den unges hem, får nämnden bestämma någon annan plats för den. I ett mål enligt denna lag har rätten samma befogenhet.

En ansökan medgivande enligt 25 § om socialtjänstlagen 1980:620 att ta emot en annans barn för stadigvarande vård och fostran i hemmet skall enligt 36 § socialtjansg7‘Zrordningen 1981:750 innehålla uppgifter ålder och adress om namn, på den eller de sökande, barnet och barnets vårdnadshavare. I ansökan skall skälen till och villkoren för anges att ta emot barnet. Om socialnämnden begär det skall sökandena förete personbevis och läkarintyg hälsotillståndet hos sökandena och barnet om samt redogöra för de förhållanden i övrigt nämnden finner har besom tydelse för att avgöra frågan om medgivande.

En ansökan medgivande enligt 25 § om socialtjänstlagen att ta emot ett utländskt barn i syfte att adoptera det behöver enligt 37§ socialtjänstförordningen innehålla personuppgifter ett visst barn endast om om sökandena kan lämna sådana uppgifter. I en sådan ansökan skall hur sökandena har kommit eller uppges planerar att komma i förbindelse med ett utländskt barn, i det senare fallet också de särskilda önskemål sökandena kan ha i fråga om barnets ålder. Vid ansökan skall fogas läkarintyg beträffande sökandenas hälsotillstånd.

Har någon som inte är svensk medborgare här i riket omhändertagits för samhällsvård enligt bamavårdslagen 1960:97 och kan behovet av omhändertagandet antas bli varaktigt, skall vederbörande kommun

Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg 75

enligt 1 § förordningen 1956:492 skyldighet att anmäla omom händertagandeför samhällsvård utlänningm. m. inom fjorton dagar av efter den dag, då omhändertagandet skedde, till länsstyrelsen inkommed anmälan därom. Vid anmälan skall fogas bestyrkta avskrifter ma dels utredningsprotokoll, till vilket formulär fastställs av chefen av för Socialdepartementet, dels tillgängliga handlingar till styrkande av utlänningens medborgarrättsliga ställning, dels ock, om omhändertagandet föranletts av sjukdom, intyg av legitimerad läkare om sjukdomens art och sannolika varaktighet.

I mål förklaring att viss man inte är far eller om fastställande om en faderskap kan rätten yrkande någon parterna eller när det av av av behövs enligt 1 § lagen 1958:642 om blodundersökning annars vid utredning faderskap förordna om blodundersökning eller m.m. av undersökning rörande ärftliga egenskaper som kan ske utan annan nämnvärt Rätten kan vid vite enligt 2 § samma lag förelägga men. den med förordnande enligt l eller 1 a § att med intyg av som avses behörig sakkunnig visa att sådant blodprov som behövs för blodundersökning har tagits honom eller henne eller att han eller hon har undergått undersökning rörande ärftliga egenskaper. annan

Rättsmedicinalverket har utfärdat föreskrifter SOSFS 1991:35 om vid utredning faderskap. Där har bl.a. blankett för blodprov av en provtagningsintyg fastställts.

Om undersökning har gjorts grund av domstols förordnande, en skall utlåtandet över undersökningen enligt 3 § förordningen 1969: 624 om blodundersökningm. m. vid utredning av faderskap sändas till domstolen. Utlåtande över undersökning som har utförts efter anmodan socialnämnd tillställs nämnden. av

I arbetsrättsliga sammanhang

Om arbetstagare har arbetsuppgifter där brister i arbetstagarens en hälsotillstånd medför risk för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa eller för betydande skador miljö eller egendom, är arbetstagaren enligt 30 § lagen 1994:260 om offentlig anställning efter en särskild uppmaning av arbetsgivaren skyldig att regelbundet genomgå hälsoundersökningar som är nödvändiga för bedömning av huruvida arbetstagaren har sådana brister i sitt hälsotillstånd. Om

76 Skyldigheti lag eller författning annan att utfärda intyg

undantag stadgas i andra och tredje styckena. Lagen gäller fr.o.m. den ljuli 1994.

En arbetstagare får enligt 10 § lagen 1994:261 fi4llmaktsan— om ställning avstängas från arbetet om han inte fullgör sina arbetsuppgifter tillfredsställande och detta beror på sjukdom eller annat jämförligt förhållande eller 4. han inte följer ett beslut läkarundersökning om om enligt 11 Lagen gäller fr.o.m. den 1 juli 1994.

Om en arbetstagare enligt 11 § lagen fullmaktsanställning inte om fullgör sina arbetsuppgifter tillfredsställande och det är sannolikt att den bristande arbetsförmågan beror ukdom eller något jämförligt förhållande, får beslutas att arbetstagaren skall undersökas av en läkare som anvisas honom.

Om arbetsuppgifterna i anställning är sådana att särskilda krav en måste ställas på den anställdes hälsotillstånd i något visst hänseende, får myndigheten enligt 5 § ansta’llningsfbrordningen1994:373meddela föreskrifter att den skall anställas för om som arbetsuppgifterna skall lämna läkarintyg. När det gäller Försvarsmakten meddelas sådana föreskrifter av generalläkaren. Föreskrifter enligt första stycket meddelas efter samråd med Socialstyrelsen. Förordningen gäller fr.o.m. den 1 juli 1994.

Innan myndigheten beslutar om en läkarundersökning enligt ll § lagen 1994:261 om fullmaktsanställning, skall myndigheten enligt 16 § anställningsförordningen begära ett yttrande från läkare en huruvida arbetstagaren bör genomgå sådan undersökning. en När yttrandet har kommit in, skall myndigheten begära ett yttrande i frågan från Socialstyrelsen, det inte är uppenbart att det är om onödigt.

Läkarundersökningen utförs enligt 1 7§ anställningsförordningen av den läkare Socialstyrelsen utser. som Intyg över undersökningen skall skrivas enligt ett formulär som fastställs av Socialstyrelsen.

Om det framgår av läkarintyget att arbetstagaren lider sjukdom av eller något liknande, får myndigheten enligt 18 § anställningsförordningen bestämma att arbetstagaren efter en bestämd tid skall lämna

eller författning utfärda intyg 77 Skyldigheti lag annan att

skall utfärdat läkare eller av ett nytt intyg. Intyget vara av samma någon lälare som har utsetts av Socialstyrelsen. annan

1984:1039 hand- Om arbetstagaren enligt 29 § förordningen om har fått

läggning av ärenden om statliga tjänstepensionsfönnånerinte

enligt lagen 1962:381 allmän försäkring, hel förtidspension om framtida tjänstbarhet inhämtas skall ett yttrande om arbetstagarens från den läkare Statens löne- och pensionsverk bestämmer. som

Om arbete innebär risk för ohälsa eller olycksfall, kan regeringett eller, efter regeringens bestämmande Arbetarskyddsstyrelsen enen 1977:1160 föreskriva skylligt 4 kap. 5 § arbetsmiljölagen om föranstalta läkarundersökning eller vaccinering eller dighet att om förebyggande behandling mot smitta av dem som sysselsätts annan skall i arbetet. Föreskrift kan också meddelas om eller sysselsättas förbud till arbetet anlita den som vid läkarundersökning har att företett eller svaghet gör honom särskilt mottaglig för sjuklighet som sådan risk. en

AFS 1979:1 läka- Arbetarskyddsstyrelsens författningssamling om 1986:6 AFS 1986:8 medires anmälan, AFS om rökdykning, om AFS 1989:3 kadmium, AFS cinsk kontroll vid dykeriarbete, om 1992:2 asbest, AFS 1992:16 om kvarts, AFS 1992:17 om bly, om innehåller bestämmelser läkaroch AFS 1993:4 om härdplaster om undersökning och läkarintyg.

Försäkringskassan skall enligt 13 § förordningen 1977:284 om inhämta läkarut-

arbetsskadeförsäkring och statligt personskadeskydd

arbetsskada. Utlåtandet skall lämnas på blankett låtande om anmäld fastställer efter samråd enligt formulär som Riksförsäkringsverket

med Socialstyrelsen.

Försäkringsskydd gäller enligt 5 § förordningen 1988:244 om

gruppli försäkring fördeltagarei arbetsmarknadsutbildningm. även

vid frånvaro från arbetsmarknadsutbildning, den yrkesinriktade

rehabiliteringen eller den vidgade arbetsprövningen, oavsett om utbildningsbidrag lämnas, om frånvaron beror på bl.a. eller olycksfall medför arbetsoförmåga eller annat sjukdom som hinder att delta i utbildningen, rehabiliteringen eller arbetsprövning-

en. föreligger endast hindret Försäkringsskydd i fall som avses om från allmän försäkringskassa eller läkare. Statens styrks genom intyg

78 Skyldighet lag eller annan författning att utfärda intyg

tjänstepensions- och grupplivnämnd får dock medge försäkringsskydd även om sådant intyg inte visats upp.

Om den försäkrade har

deltagit i arbetsmarknadsutbildning, yrkes-

inriktad rehabilitering eller vidgad arbetsprövning under minst fem

dagar i följd, gäller enligt 7§ förordningen om grupplivförsäkring för deltagare i

arbetsmarknadsutbildning m.fl. försäkringsskydd

under arbetsoförmåga på grund sjukdom eller av olycksfall, om arbetsoförmågan uppkommit under utbildningen, rehabiliteringen eller arbetsprövningen och förelåg vid dess slut. Arbetsoförmågan skall styrkas intyg från allmän genom försäkringskassa eller läkare. Statens tjänstepensions- och grupplivnämnd får dock medge försäkringsskydd även om sådant intyg inte har visats upp.

Försäkringsskydd gäller enligt 5 § förordningen 1988:245 om gruppli1fl7rsa‘kring för doktorander även för tid när den försäkrade

är förhindrad att bedriva studier för vilka

utbildningsbidrag för

doktorander har beviljats, hindret beror om på bl.a. sjukdom eller olycksfall.

Försäkringsskydd i fall som avses i föreligger endast hindret om

styrks genom intyg från allmän försäkringskassa eller läkare. Statens

tjånstepensions- och grupplivnämnd får dock medge försäkringsskydd även om sådant intyg inte visats upp.

Vid arbetsoförmåga fortsätter enligt 7 § förordningen om gruppliv-

försäkring för doktorander försäkringsskyddet att gälla så

länge arbetsoförmågan består om den försäkrade antingen är arbetsoför-

mögen på grund av sjukdom eller olycksfall vid utgången av den tid,

för vilken utbildningsbidrag har

beviljats eller blir arbetsoförmögen av sådan orsak under tid då han har efterskydd enligt 8-11 §§. Arbetsoförmågan skall styrkas genom intyg från allmän försäk-

ringskassa eller läkare. Statens tjänstepensions- och grupplivnämnd får dock medge

försäkringsskydd även om sådant intyg inte har

visats upp.

Försäkringsskydd gäller enligt 6 § förordningen 1988:246 om grupplityörsäkring för värnpliktiga m. fl. även efter tjänstgöring enligt l § under arbetsoförmåga grund sjukdom eller av olycksfall, om arbetsoförmågan uppkommit under tjänstgöringen och förelåg vid tjänstgöringens slut. Arbetsoförmågan skall styrkas från genom intyg allmän försäkringskassa eller läkare. Statens tjänstepensions- och

utfärda intyg 79 Skyldighet i lag eller annan författning att

får dock medge försäkringsskydd även sådant grupplivnämnd om intyg inte visats upp. inte sina arbetsuppgifter tillfredsställande får En präst som fullgör 27 § 1992:300 avstängas från arbeenligt 35 § kap. kyrkolagen bristande beror på sjukdom eller därtet, om den tjänstdugligheten med liknande förhållande. Saknas tillräcklig utredning om den bristande tjänstdugligheten liknande förhållande framstår detta ändå beror på sjukdom eller men får låta sig undersökas läkare som sannolikt, prästen åläggas att av anvisas honom. som föreskrifter för tillämpningen 27 § meddelas enligt 35 Närmare av kap. 29 § kyrkolagen av regeringen.

beslutar läkarundersökning enligt 35 kap. 27 § Innan domkapitlet om skall domkapitlet enligt 25 § förordningandra stycket kyrkolagen, och inhämta utlåtande från läkare en om biskops- prästtjänster en prästen behöver läkarundersökas eller inte. När domkapitlet har om fått läkarens utlåtande, skall domkapitlet också inhämta yttrande från när det är uppenbart att det inte behövs. Socialstyrelsen, utom

Läkarundersökningen utförs enligt 26 § förordningen om biskopsoch prästtjänster av den läkare som Socialstyrelsen utser.

Visar intyget över läkarundersökningen att prästen lider av en sjukdom eller liknande, får domkapitlet enligt 27 § förordningen om föreskriva prästen efter viss tid skall biskops- och prästtjänster att en visa sitt hälsotillstånd den läkare har upp ett nytt intyg om av som utfärdat det förra eller någon läkare Socialintyget av annan som styrelsen utser. Intyg över läkarundersökningar skall enligt 28 § förordningen om biskops- och prästtjänster utformas enligt det formulär som Socialstyläkarintyg sådant

relsen fastställer. Åberopar prästen ett annat mot ett

skall inhämta yttrande från Socialstyrelen. intyg, domkapitlet

4.8 Inom kommunikationsväsendet

söker eller innehar körkortstillstånd eller körkort är enligt Den som 7 § körkortslagen 1977:477 skyldig att underkasta sig läkarundersökning, blodprovstagning eller annan liknande undersökning,

80 Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg

som behövs för den prövning i denna som avses lag. Om begränsningar i skyldigheten, inbegripet den närmare inriktningen sådana av undersökningar, föreskriver regeringen eller myndighet som regeringen bestämmer.

Ett körkort skall återkallas enligt 16 § körkortslagen om körkortshavaren inte följer föreläggande in att ge läkarintyg.

I ett mål enligt körkortslagen får rätten enligt 42 § körkortslagen förelägga den enskilde parten att ge in läkarintyg.

Ansökan körkortstillstånd skall enligt 11

om §k6rkor1sfirordningen

1977:722 göras skriftligen särskild blankett. Till ansökningshandlingen skall fogas en hälsodeklaration, skall undersom vara tecknad sökanden heder och och av samvete ett intyg om synprövning. Avser ansökningen ett körkort med behörigheten C eller D eller med taxibehörighet skall i stället ett läkarintyg fogas till ansökningen. Intygen skall utfärdade och hälsodeklarationen vara avgiven inom tre månader före ansökningen. Länsstyrelsen skall, om inte annat följer av 39 förordna om personutredning när ansökningen om körkortstillstånd har kommit in. Någon personutredning behövs dock inte om sökanden har ett gällande körkort. Om länsstyrelsen finner sökanden inte att förekommer

i Rikspolisstyrelsens polisregister, behöver

någon ytterligare personutredning inte göras. Om sökanden förekommer i polisregistret eller om det i övrigt finns särskilda skäl därtill skall personutredningen göras polismyndigheten i sökandens av folkbokföringsort eller, om sökanden inte är folkbokförd i landet, av polismyndigheten i den ort där sökanden vistas. Utredningen skall innehålla ett yttrande från polismyndigheten om sökandens lämplighet som körkortshavare och en redogörelse för de omständigheter på vilka yttrandet grundas. Länsstyrelsen får själv eller genom polismyndighet föranstalta om ytterligare utredning. Därvid kan länsstyrelsen förelägga sökanden att inom viss tid en ge ett läkarintyg. I föreläggandet får föreskrivas att undersökning skall verkställas av en viss person eller av en person med viss sakkunskap eller visst förhållande. Om sökanavse den inte följer förelägandet, skall ansökningen avvisas. Föreläggandet skall innehålla upplysning detta. en om

Om det finns anledning att anta att körkortsinnehavaren inte uppfyller de förutsättningar som gäller för att få körkort eller körom

eller författning utfärda intyg 81 Skyldigheti lag annan att

kortshavaren inte följer föreskrift som har meddelats med stöd av en 12 eller 34 § körkortsförordningen att in läkarintyg eller bevis om ge förarprov, skall det allmänna ombudet enligt 33 § körkortsgodkänt förordningen hos den länsstyrelse har meddelat körkortstillstânsom det utreda frågan lämpligheten körkortshavare. skyndsamt om som Ombudet får körkortshavaren in läkarintyg eller förelägga att ge bevis godkänt förarprov. I föreläggandet fär föreskrivas att om undersökning eller skall verkställas viss person eller av prov av en med viss sakkunskap eller visst förhållande. Ombudet person avse fär också själv föranstalta utredning som behövs. om

föreskrifter medicinska krav för innehav körkort Ytterligare om av eller traktorkort och föreskrifter för tillämpningen av 7 § fjärde och 17 § körkortslagen 1977:477 beslutas enligt 95 § stycket a körkortsförordnin Vägverket efter samråd med Social styrelsen. gen av efter samråd med styrelsen även föreskrifter Vägverket beslutar om sådan och läkarundersökning skall ligga till grund synprövning som för intyg enligt 11 § samma förordning.

Med stöd nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat en kunav görelse SOSFS 1977:77 om färgsinnesundersökning. I kungörelhar meddelat föreskrifter och allmänna råd undersen styrelsen om och utfärdandet intyg häröver samt fastställt formulär sökningen av för blankett för ändamålet. en

Med stöd nämnda förordning har Socialstyrelsen även utfärdat av SOSFS 1984:31 medicinska krav för innehav föreskrifter om av körkort, traktorkort eller taxibehörighet. I författningen meddelas även föreskrifter läkarundersökningens innehåll och utförande. om

såsom för hälsodeklaration, intyg synprövning och Blanketter, om läkarintyg, tillhandahålls enligt 100§ körkortsförordningen av Väg-

verket.

utbyte körkort prövas enligt 8 § förordningen 1981: Frågor om av 96 godkännande och utbyte av utländska körkort av länsstyrelom i det län där sökanden är folkbokförd. En ansökan om utbyte sen skall göras skriftligen. Till ansökan skall fogas det utländska körkortet eller utredning styrker sökandens körkortsinnehav, ett en som personbevis och hälsodeklaration och ett intyg om synprövning en

82 Skyldighet i lag eller annan fötfartning att utfärda intyg

eller, om ansökningen ett svenskt körkort med avser behörigheten C eller D eller med taxibehörighet, ett läkarintyg.

Bilbälte eller särskild skyddsanordning behöver inte användas enligt 117 § vägtrajikkungörelsen a 1972:603, när det finns medicinska hinder enligt läkarintyg utfärdats före färden. som

Skyddshjälm behöver inte heller användas enligt 117b § vägtrafikkungörelsen, när medicinska hinder föreligger enligt läkarintyg som utfärdats före färden.

Ett luftfartscertifikat skall enligt 4 kap. 9 § lufçfanslagen 1957:297 återkallas om innehavaren inte rättar sig efter föreett läggande att genomgå kontroll av att han kan förrätta den tjänst som certifikatet eller ett föreläggande lämna avser att intyg angående sin fysiska eller psykiska lämplighet som certifikatsinnehavare.

Innehavare luftfartscertiñkat är av enligt 4 kap. 18 § luftfartslagen skyldiga att genomgå undersökningar och prov, som anordnas av myndighet som regeringen bestämmer. De är också skyldiga att anmäla sådana omständigheter kan ha som antas betydelse för behörigheten.

Efter samråd med Socialstyrelsen fastställer Luftfartsverket enligt 30 § andra stycket lufçfarrsförordningen 1986:171 de villkor i fråga om fysisk och psykisk lämplighet som gäller för att elevtillstând skall kunna och för att certifikat skall kunna ges utfärdas, utökas eller förnyas. Därvid kan föreskrivas vissa att undersökningar får utföras bara läkare med viss av specialistkompetens eller av vissa angivna läkare eller psykologer.

Luftfartsverket får enligt 36 § luftfartsförordningen också

förelägga den som innehar luftfartscertiñkat eller elevtillstånd lämna att intyg angående sin fysiska och psykiska lämplighet som certiñkatinnehavare. Ett föreläggande kan prövas domstol endast i samband med av frågan om återkallelse på grund av att föreläggandet inte har följts.

I Luftfartsverkets författningssamling LFS 1990:4 BCL-C 1.2

- och

om certifikat behdrighetsbevis, medicinska undersökningar sägs

bl.a. att undersökningsläkaren eller annan sakkunnig som anlitas för undersökningen skall upprätta protokoll med utlåtande över utförd undersökning enligt blankett fastställd av Luftfartsinspektionen i samråd med Socialstyrelsen.

Skyldighet i lag eller författning att utfärda intyg 83 annan

En sjöman skall enligt 7 § mönstringslagen 1983:929 med ett sådant läkarintyg i 18 § visa att hinder på grund av hans som avses hälsotillstånd inte föreligger mot tjänstgöringen.

En sjöman skall enligt 18 § mönstringslagen genomgå regelbundna läkarundersökningar. Efter undersökning skall läkaren utfärda ett en särskilt intyg. För sjömän på fartyg som uteslutande används i inre fart får läkarundersökningen begränsas till och hörselförmåga. syn- Läkarintyget gäller enligt 19 § mönstringslagen i högst två år eller, sjömannen vid undersökningen inte fyllt 18 år, i högst ett år. om Läkarintyg enbart och hörselförmåga får dock gälla som avser syni fyra år. Upphör intyget att gälla när fartyget är till sjöss eller i en hamn där det inte finns läkare med behörighet att utfärda intyg, skall befälhavaren till att sjömannen blir läkarundersökt i första hamn där se så kan ske.

Har en sjömans hälsotillstånd påtagligt försämrats under läkarintygets giltighetstid får redaren eller befälhavaren enligt 20 § mönstringslagen begära att sjömannen skall förete ett nytt läkarintyg innan befattningen tillträds. Om det finns särskilda skäl till det, får Sjöfartsverket besluta att en sjöman skall genomgå ny läkarundersökning. Visar denna att sjömanpå grund sitt hälsotillstånd är olämplig för sin befattning eller nen av sjömansyrket får Sjöfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen förklara att ett redan utfärdat läkarintyg inte skall gälla vid tillämpningen 7 Sjöfartsverket får meddela sådan förklaring också om av sjömannen inte efterkommer beslut att han skall genomgå läkarundersökning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddelar enligt 21 § mönstringslagen närmare föreskrifter om läkarundersökning av sjömän och om läkarintyg.

När ett medgivande lämnas enligt 4 § mönstringslagen, dvs. att lagen helt eller delvis inte skall gälla i fråga fartyg, vars drift helt eller om delvis upplåtits till utlänning, får undantag enligt 3 § förordningen 1984:831 mönstring av sjöman inte göras från kravet i 5 § 2 en om och 7 § samma lag.

84 Skyldighet i lag eller

annan författning att ug‘Zirda intyg

Sjöfartsverket får dock i enskilda fall godta att sjömannen innehar annat läkarintyg än som avses i 18 § mönstringslagen. Med läkarintyg för sjöfolk i förordningen 1979:38 läkaravses om intyg för sjöfolk enligt 1 § läkarintyg enligt mönstringslagen 1983:

929 eller fartygssäkerhetsförordningen 1988:594.

Läkarintyg för sjöfolk får i Sverige enligt 2 § förordningen läkarom intyg för sjöfolk utfärdas av den som är behörig att utöva läkaryrket. Chefen för utrikesdepartementet utser enligt 3 § förordningen om läkarintyg för öfolk de läkare riket får utfärda som utom läkarintyg för sjöfolk och publicerar förteckning över dessa läkare. en Vid läkarundersökning skall ligga till grund för som läkarintyg för sjöfolk skall sjömannen enligt 4 § förordningen läkarintyg för om sjöfolk lämna en skriftlig hälsodeklaration och därvid på heder och samvete försäkra att uppgifterna i denna är riktiga. När undersökningen bara gäller syn- och hörselförmågan behöver någon hälsodeklaration dock inte lämnas. Närmare föreskrifter om läkarundersökningen meddelas enligt 5 § förordningen om läkarintyg för sjöfolk av Sjöfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen. Sjöfartsverket fastställer också efter samråd med Socialstyrelsen formulär för läkarintyg för sjöfolk och hälsodeklaration och tillhandahåller de blanketter behövs. som Sjöman är enligt 36 § sjömanslagen 1973:282 skyldig att underkasta sig läkarundersökning, när befälhavaren begär det. Kan det antas att sjömannen är sjuk eller skadad skall befälhavaren såvitt möjligt låta honom undersökas läkare, sådan underav om sökning inte framstår som uppenbart opåkallad. För behörighet fordras enligt 2 kap. 1 § förordningen 1982:892 om behörigheter för sjöpersonal teoretisk utbildning vid högskola, sjöbefälsskola eller gymnasieskola och praktik i den omfattning som anges i detta kapitel samt läkarintyg, inte är äldre än två år och som visar att föreskrivna krav och som syn- hörselförmåga är uppfyllda. Vissa behörigheter kan dock uppnås genom enbart praktik.

författning utfärda intyg 85 Skyldighet i lag eller annan att

sjöpersonal behandlas närmare i Frågor om hälsoundersökning av författningssamling SJÖFS 1990:8 med föreskrif- Sjöfartsverkets

och allmänna råd om hälsoundersökning av sjöfolk. ter

den regeringen bestämmer får enligt Regeringen eller myndighet som -

5 kap. 16 § fartygssäkerhetslagen 1 988.49 meddela ytterligare

föreskrifter och hörselkraven enligt 4 § första stycket samt om syn-

hälsoundersökning och läkarintyg avseende dessa krav. om

på fartyg i 1 § fartygssäker- Besättningsmedlemmar som anges - 1988:594 skall enligt 4 § uppfylla de krav på hetsfárordningen

hörsel i föreskrifter meddelade med stöd av syn och som anges

läkarintyg för sjöfolk. Att kraven är förordningen l979:38 om

skall med läkarintyg, inte får äldre än uppfyllda styrkas ett som vara

fyra år.

4.9 I andra sammanhang hos myndigheter

får inte sysselsatt har eller kan I livsmedelshantering vara person som eller sår eller skada kan göra livsmedel antas ha sjukdom smitta, som

till människoföda. Regeringen eller som han hanterat otjänligt myn-

regeringen bestämmer kan enligt 21 § livsmedelslagen dighet som

meddela föreskrifter läkarundersökning eller annan 1971:511 om

hälsokontroll personal, som är sysselsatt med livsmedelshantering, av

och personalhygienen i övrigt inom sådan hantering. om

Livsmedelsverket får enligt 31 §livsmedelsfbrordningen 1971:807 föreskrifter för den skall syssla med meddela om skyldighet som

läkarintyg visa att han är fri från livsmedelshantering att genom

smitta livsmedel kan överföras på männisjukdom eller som genom

skor.

skall utfärdas enligt formulär Livsmedelsverket Läkarintyget som

fastställer efter samråd med Socialstyrelsen.

Livsmedelsverket meddelar efter samråd med Socialstyrelsen enligt föreskrifter skyldighet för den 32 § livsmedelsförordningen om som

genomgå läkarundersökning eller sysslar med livsmedelshantering att

hälsokontroll. annan

skäl, skall enligt 33 § livs- Om det behövs av livsmedelshygieniska — medelsförordningen den sysslar med livsmedelshantering pä som

86 Skyldighet i lag eller annan författning att utfärda intyg

uppdrag av tillsynsmyndigheten genomgå läkarundersökning. Sådan

undersökning bekostas av myndigheten om den inte skall ersättas enligt smittskyddslagen 1988: 1472.

Sjukdom skall enligt 42 § värnpliktslagen 1941:967 för laatt vara ga förfall styrkas med läkarintyg anskaffas den som av värnpliktige. Kan han inte skaffa sådant intyg, får han styrka sjukdomen med intyg av myndighet eller tjänsteman som regeringen bestämmer.

Värnpliktig som med läkarintyg visar att han är oduglig till krigstjänst är enligt 22 § kungörelsen 1969:379 om inskrivning och redovisning av värnpliktiga inte skyldig att inställa sig till inskrivningsförrättning.

I försvarets författningssamling FFS 1986:26, saknr.

444 om livsmedelskontroll inom försvarsmakten sägs bl.a. chef för att personal

sysselsatt med livsmedelshantering, skall hålla sig noggrant under-

rättad om personalens hälsotillstånd. Vid misstanke om smittsam eller annan sjukdom skall tillses att personalen snarast läkarundersöks. Vidare finns tillämpningsföreskrifter vid hälsokontroll av livsmedelshanterande personal samt undersökningsformulär och blankett för hälsodeklaration.

Den som är sysselsatt eller skall sysselsättas i arbete med joniserande strålning är enligt 18 § första stycket strålskyddslagen 1988:220

skyldig att underkasta sig sådan läkarundersökning behövs för

som att bedöma om han skulle löpa särskild risk för skada vid exponering för joniserande strålning. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får inskränka denna skyldighet och i övrigt meddela närmare föreskrifter om läkarundersökningen.

Statens strålskyddsinstitut får enligt 11 § första stycket strålskyddsförordningen 1988:293 meddela föreskrifter läkarundersökom ning enligt 18 § första stycket strålskyddslagen 1988:220.

Vid hindersprövning skall sökanden

enligt 2 § c kungörelsen

1973:950 utredning angående

om frihet från äktenskapshinder en-

ligt lagen i främmande stat, om enligt den främmande statens lag gäller att bl.a. läkarintyg fordras för rätt att ingå äktenskap, förete bevis att sådant villkor är uppfyllt.

I förordningen 1977:740 om tillämpning av en konvention den 27

februari 1976 mellan Sverige och Förbundsrepubliken Tyskland

om

Skyldigheti lag eller författning att utfärda intyg 87 annan

social trygghet, bilaga 11. till artikel 17 sägs att kontantförmâner enligt svensk lagstiftning på grund sjukdom, som inträffar inom av Förbundsrepubliken Tysklands territorium, utges endast för den tid, för vilken sjukdom styrks genom läkarintyg. För försäkrade, som vid tiden för insj uknandet är sysselsatta inom Förbundsrepubliken Tysklands territorium eller hör till besättningen ett fartyg som för svensk flagg, gäller dock bestämmelser vid insjuknande samma som inom Sveriges territorium. Det finns vidare ett antal konventioner bl.a. föreskriver att som försäkringsorganet i det landet, som har behov av olika uppgifena ter, skall kunna få läkarutlåtanden m.m. som finns i ett ärende hos det andra landets försäkringsorgan. Studiehjälp utgår enligt 3 kap. 16 § studiestödslagen 1973:349 för infaller under tid för vilken den studerande har sjukperiod som beviljats studiehjälp. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer fär föreskriva att studieoförmäga grund av sjukdom skall styrkas genom läkarintyg. allmänna får enligt 4 kap. 34 § studiestöds- Den försäkringskassan lagen vägra att godkänna sjukperiod eller del därav, om den studerande underlåter att, begäran kassan, genom intyg av läkare av och det därav föranledda hindret för studierna, styrka sjukdomen

4. vägrar att genomgå undersökning av läkare eller underlåter att följa läkares föreskrift. Centrala studiestödsnämnden får enligt 3 kap. 48 § studiestödsförordningen 1973:418 meddela föreskrifter om att studieoförmäga på grund av sjukdom skall styrkas genom läkarintyg. Ansökan om brottsskadeersättning skall enligt 2 §br0ttsskadeför0rdningen 1978:653 göras särskild blankett. Ansökningen inges till Brottsskadenämnden. Fr.o.m. den 1 juli 1994 skall ansökan inges till den nyinrättade Brottsoffermyndigheten. Ansökningen bör bifogas polisrapport, läkarutlåtande och andra handlingar behövs för prövningen. som Om elev grund sjukdom eller orsak inte kan delta en på av av annan i skolans verksamhet under skoldagen skall detta enligt 31 §särsk0le-

88 Skyldigheti lag eller annan författning att utfärda intyg . ..

förordningen 1986:5 73 snarast anmälas till skolan. Styrelsen får föreskriva att intyg om anledningen till frånvaron skall lämnas.

Om elev på grund sjukdom eller en av av någon annan orsak inte kan delta i skolans verksamhet under skoldagen skall detta enligt 44 § specialskolförordningen 1965:478 snarast anmälas till skolan. Styrelsen för skolenheten får föreskriva att intyg om anledningen till frånvaron skall lämnas.

Om en elev på grund sjukdom eller orsak inte kan delta av av annan i skolans verksamhet under skoldagen skall detta 22 § enligt grundskoleförordningen 1988:655 snarast anmälas till skolan. Styrelsen får föreskriva att intyg om anledningen till frånvaro skall lämnas.

Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor avgör enligt 14 § förordningen 1988:1236 med instruktion för S0cialstyrelsen, förutom där särskilt angivna ärenden, även andra ärenden, i vilka Socialstyrelsen på begäran domstol, åklaav en en garmyndighet eller en polismyndighet skall avge utlåtande någons om hälsotillstånd.

Resande som för personligt bruk medför narkotiskt läkemedel åligger enligt 1 § 3 mom. Läkemedelsverkets kungörelse LVFS 1990:45

om tillämpningen av narkotikaförordningen 1962.°704,°Läkemedels-

verkets narkotikakungörelse att på begäran för vederbörande tullmyndighet styrka sitt behov av läkemedel genom skriftligt intyg från läkare, såvida inte läkemedlet är åsatt apoteksetikett, upptar den som resandes och den ordinerandes samt uppgift medlets och namn om art mängd. Vid varje tillfälle får narkotiskt läkemedel införas i landet i en mängd, som motsvarar behovet under högst fem dagar.

Bestämmelser och avtal

om avgift och ersättning

för och utlåtanden

intyg

5.1 Inom hälso- och sjukvården

1985:562är skyldig att fö-

Den som enligt 9 § patientjournallagen

patientjoumal skall enligt 10 § samma lag på begäran av patienten ra utfärda intyg om vården.

skall allmänna läkarinstruktionen En chefsöverläkare enligt 10 § 1963:341 för att den som varit intagen sjukhus avgiftsansvara får orsaken till intagningen, tiden för fritt på begäran intyg om om intagningen och för utskrivning.

Av patienterna får enligt 26 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 landstinget eller kommunen vårdavgifter tas ut enligt grunder som i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. Patienter som bestämmer, inom landstinget respektive kommunen skall därvid behandär bosatta las lika.

1984:908 vissa ersättningar till sjukvårdshu- Av förordningen om 1962:381 allmän vudman från sjulg‘rscz'krz’ngen enligt lagen om bl.a. när patientavgift får tas ut den försäkraförsäkring framgår av de. Av 2 § förordningen framgår att den allmänna sjukvårdsersättinnefattar ersättning för läkarundersökningar och utlåtanningen även den behövs för de allmänna försäkringskassomas handläggning som av försäkringsärenden.

8 § förordningen vissa ersättningar till uk- Patientavgift får enligt om lagen allmän försäkvårdshuvudman från sjukförsäkringen enligt om ring tas ut den försäkrade av

90 Bestämmelser och avtal om avgift och ersättning . ..

när han hos sjukvårdshuvudmannen besöker läkare eller en besöker någon psykoterapi eller annan som ger psykoanalys, 2. för varje besök hos privatpraktiserande läkare eller hos en en annan privat vårdgivare som ger psykoterapi eller psykoanalys, om vårdgivaren har särskilt avtal med en sjukvärdshuvudman.

5. för undersökning eller läkarutlåtande enligt 3 kap. 4 b och 7 §§ samt 16 kap. l § lagen 1962:381 allmän om försäkring och 14 § lagen 1991: 1047 om sjuklön som ombesörjs av en sjukvärdshuvudman.

Avgiften enligt första stycket och gäller för samtliga åtgärder vid besöket, inräknat bl.a. utfärdande av läkarintyg som behövs för att få ut sjukpenning. Avgiften för läkarutlåtande --- enligt första stycket avser även undersökning som legat till grund för utlåtandet.

Patientavgift får enligt 11 § förordningen om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudman från ukförsäkringen enligt lagen allmän förom säkring inte tas ut för intyg behövs för få

som att ut föräldrapenning-

förmåner enligt lagen allmän försäkring. om

I 2 kap. lagen om allmän försäkring 1962:381 finns bestämmelser om sjukvârdsersättning.

Lagen 1993:1651 om läkarvårdsersättning innehåller bestämmelser om vissa ersättningar till läkare i privat verksamhet i den öppna hälso-och sjukvården och patientavgifter i samband därmed. om Lagen gäller dock inte sådan läkare i privat verksamhet omfattas som av lagen om husläkare.

Regeringen har meddelat verkställighetsföreskrifter till lagen läkarom

vârdsersättning i förordningen I 993:] 663 om läkarvårdsersättning.

Lagen 1993:1652 om ersättning för sjukgymnastik innehåller bestämmelser vissa ersättningar till om sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården och om patientavgifter i samband därmed.

Regeringen har meddelat verkställighetsföreskrifter till lagen om ersättningar för sjukgymnastik i förordningen 1993:1664 om ersättning för sjukgymnastik.

Bestämmelser och avtal om avgift och ersättning 91

Lagen 1993:588 om husläkare innehåller bestämmelser om hus- — läkare och om enskilda personers val av husläkare i den öppna vård som anges i 5 § hälso- och sjukvårdslagen. För vård eller behandling husläkare eller av den som husläkaren har anvisat skall patienten av en enligt 26 § betala patientavgift, om inte något annat är särskilt föreskrivet.

Den taxa som tillämpas tandvård framgår av tandvårdstaxan

1973:638. Av bilaga A b till taxan framgår att arvode får tas ut

med högst 229 kronor tandläkare utfärdar ett skriftligt intyg till om myndighet, utbildningsinstitution eller liknande i fråga om en en en patients tand- och muntillstånd. Tandvårdsersättning lämnas inte i fall som sagts nu. I allmän tjänst anställd läkare, som på begäran av polisman utför undersökning för att utröna om en för brott misstänkt person är påverkad av alkohol eller annat ämne äger enligt kungörelsen 1968:716 om ersättning till läkare i allmän tjänst för undersökning rörande alkoholpåverkan för undersökningen jämte utlåtande uppbära arvode m.m. med 50 kronor. Utföres undersökningen på söndag eller annan helgdag, på annan vardag än lördag före klockan 8.00 eller efter klockan 19.00 eller lördag eller midsommar-, jul- eller nyårsafton före klockan 8.00 eller efter klockan 15.00, är arvodet dock 75 kronor. Resa i samband med undersökningen ersätts enligt vissa grunder. Ersättning enligt denna kungörelse utgår av statsmedel.

Utöver vad framgår olika författningar finns en överenskomsom av melse mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund om reglering läkarnas arbetstid och om totallön, vari även frågan om av

ersättning vid utfärdande av intyg och utlåtanden behandlas det s.k.

läkarlöneavtalet. Där sägs bl.a. följande.

Inom ramen för den öppna vården skall läkare utan särskild ersättning tillhandagå allmänheten med sådana undersökning grundade utlåtanden och intyg, som utfärdas i omedelbar anslutning till undersökningen. För sådana utlåtanden och intyg, som utfärdas av läkare på grundval journaler och andra handlingar, må läkare utta särskild ersättav ning av uppdragsgivaren. Läkare som med stöd av författningar eller andra bestämmelser förordnas att utföra undersökningar och i anledning härav utfärda utlåtanden och intyg, må utan hinder av detta avtal uppbära ersätt-

92 Bestämmelser och avtal om avgift och ersättning

ning härför av förordnande myndighet eller den i besom anges stärnmelsen. Utfärdande av utlåtanden och intyg för vilka ersättning utgår skall ske på annan tid än ordinarie arbetstid. De intyg och utlåtanden for vilka läkare kan uppbära ersättning framgår av förteckning i Kommentaren till BOL 4. nr Varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkar- yrket, åligger enligt 3 § 5 allmänna läkarinstruktionen 1963:341 att lämna kvitto på mottagen ersättning för läkarvård, resekostnad och läkarintyg samt att, då fråga är om utgift som skall ersättas den allav männa försäkringen, vid utfårdande kvitto av noggrant följa av Riksförsäkringsverket fastställt formulär och anvisningar.

Varje tandläkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar tandläkaryrket, åligger enligt 3 § 5 allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 att lämna kvitto mottagen ersättning för tandläkarvård och intyg samt att, då fråga är utgift skall ersättas den om som av allmänna försäkringen, vid utfärdande kvitto av noggrant följa av Riksförsäkringsverket fastställt formulär och anvisningar.

5.2 I medicinsk annan verksamhet

Kräver en fråga särskild sakkunskap, får ansvarsnämnden - enligt 32 § första stycket lagen 1980:1 I om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m. fl. inhämta yttrande från myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande i ämnet. Nämnden får också anlita andra sakkunniga i frågan. I fråga sådana sakkunniga i första om som avses stycket tillämpas 40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndigheter, tjänstemän eller andra som är skyldiga att lämna yttrande

lämnas endast om det är särskilt före-

skrivet. Andra sakkunniga har rätt till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag. Nämnden får bevilja förskott sådan ersättning. Fr.o.m. den l oktober 1994 gäller motsvarande bestämmelse i en 2 7 § lagen disciplinpdfbljdm. om m. på hälso- och sjukvårdens område.

Den har kallats inställa sig hos

som att frivårdsmyndigheten eller

läkare enligt förordningen särskild om personutredning i brottmål, har enligt 18 § förordningen rätt till m.m. ersättning och förskott för

Bestämmelser och avtal avgift och ersättning 93 om . ..

kostnader för det är uppenbart att han inte själv kan svara resan, om för kostnaderna. Förskott får lämnas i form av färdbiljett. bestämmer ersättning och förskott till den Frivårdsmyndigheten om har kallats inställa sig hos myndigheten. Ersättning och försom att skott till den har kallats att inställa sig hos en läkare bestäms av som rätten eller, om läkarintyget avser ett ärende om nåd, av Justitiedepartementet.

5.3 För erhållande av sjukpenning eller förtidspension m.m.

En arbetstagare har gjort ansökan enligt 13 § lagen 1991:1047 som om sjuklön är enligt 14 § skyldig att genomgå undersökning av läkare eller tandläkare och att ge in utlåtande över undersökningen, om finner det behövs för ärendets bedömning. För försäkringskassan att utgifter för undersökningen och för utlåtande över arbetstagarens undersökningen lämnas ersättning från sjukförsäkringen enligt lagen allmän i enlighet med vad regeringen eller, efter om försäkring rege- Riksförsäkringsverket föreskriver. ringens bemyndigande,

För för läkarundersökning och utlåtande föranleds utgifter som av en sjukperiod har pågått fyra veckor, lämnas enligt begäran, när en 3 1962:381 allmän försäkring ersättning i enligkap. 7 § lagen om het med vad regeringen, eller efter regeringens bemyndigande, Riksförsäkringsverket föreskriver.

För kostnader för läkarundersökning och läkarutlåtande vid ansökan handikappersättning, Vårdbidrag eller särskild om förtidspension, efterlevandepension skall enligt 16 kap. 1 § lagen om allmän försäki enlighet med vad regeringen, eller efter ring ersättning lämnas Riksförsäkringsverket föreskriver. regeringens bemyndigande,

För läkarutlåtande som ombesörjs av annan än sjukvårdshuvudman utgår enligt 4 § förordningen 1975:1157 om ersättning för vissa läkarutlåtanden ersättning enligt föreskrifter som Riksförsäkm.m. ringsverket meddelar.

94 Bestämmelser och avtal om avgift och ersättning

5.4 I vissa

rättsliga sammanhang

Finns för prövning fråga, bedömande kräver särskild - av vars fackkunskap, nödigt att anlita sakkunnig, får rätten enligt 40 kap. 1 § rättegångsbalken över frågan inhämta yttrande myndighet eller av tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med i yttrande ämnet, eller ock uppdra eller flera för redbarhet och för en skicklighet kända personer att avge yttrande.

Har utlåtande avgivits myndighet, av tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande, skall ersättning enligt 40 kap. 17§ rättegångsbalken utgå allenast i den mån särskild föreskrift därom är meddelad. Annan sakkunnig äger rätt till ersättning för kostnad, som han haft för uppdragets fullgörande, för arbete och samt tidsspillan efter vad rätten prövar skäligt.

Rätten får enligt 24 §

förvaltningsprøcesslagen 1971:291 inhämta

yttrande över fråga, som kräver särskild sakkunskap, från myndighet, tjänsteman eller den, som annars har att till handa med i yttrande ämnet, eller anlita annan sakkunnig i frågan. I fråga om sakkunnig gäller 40 kap. 2-7 och 12 §§ rättegångsbalken i tillämpliga delar. Ersättning för utlåtande av myndighet, tjänsteman eller den som annars har att till handa med yttrande utgår endast om det är särskilt föreskrivet. Annan sakkunnig är berättigad till ersättning av allmänna medel för sitt uppdrag.

Har rätten förordnat om undersökning enligt denna lag, skall gottgörelse som i statens eller kommuns tjänst anställd läkare äger betinga sig för tagande av blodprov samt ersättning för blodundersökning ävensom rätten bestämd av skälig ersättning för annan undersökning

enligt 4 § lagen 1958:642 om blodundersökning vid utred-

m.m. ning av faderskap utgå av allmänna medel i ordning samma som stadgas angående ersättning av allmänna medel till vittnen.

Har någon beviljats allmän som rättshjälp betalat ersättning för blodprovstagning och för kostnader för att sända in provet för undersökning, skall på begäran ersättningen enligt 5 § förordningen 1 969.624

om blodundersökningmm. vid utredning av faderskap domstogenom lens försorg förskotteras allmänna medel. Även den inte av som har allmän rättshjälp har rätt till ett sådant förskott, han efter domstoom lens förordnande inställt sig hos läkaren för att ta blodprov.

Bestämmelser och avtal avgift och ersättning 95 om

Staten skall enligt 3 § lagen 1988:1473 om undersökning beträyfande HI V-smitta i brottmål svara för kostnaden för undersökningen.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer meddelar som enligt 10 § lagen särskild personutredningi brottmål, m.m. föreom skrifter ersättning för uppdrag som särskild personutredare enligt om 3 förtroendeman enligt 4 § och undersökningsläkare enligt 7

Rättsmedicinalverket beslutar enligt 1 7 § förordningen 1992:289 om särskild personutredningi brottmål, m.m. om ersättning för arbete och utlägg till den läkare som har förordnats att avge läkarintyg enligt 7 § lagen 1991:2041 om särskild personutredning i brottmål, m.m.

Socialstyrelsen skall till en läkare, som styrelsens uppdrag kompletterar utförd rättspsykiatrisk undersökning, enligt 10 § förordningen en 1991 .°1413 om rättspsykiatrisk undersökning betala ersättning av allmänna medel med belopp som styrelsen bestämmer.

5.5 I arbetsrättsliga sammanhang

Anmälan arbetsskada enligt andra stycket skall enligt 8 kap. 1 § om tredje stycket lagen 1976:3800m arbetsskadeförsäkring göras enligt föreskrifter som meddelas av regeringen. Nödvändiga utgifter för läkarutlåtanden ersätts i enlighet med vad regeringen föreskriver.

Utgifter för läkarutlåtande och läkarundersökning för skadereglering samt för resa och kost i samband med undersökningen ersätts enligt 20 § förordningen 1977:284 arbetsskadeförsäkring och statligt om personskadeskydd med skäligt belopp. Ersättningen utgår vid arbetsskada från arbetsskadeförsäkringen och annars av statsmedel.

5.6 Inom kommunikationsväsendet

Sjöman är enligt 36 § sjömanslagen 1973:282 skyldig att underkasta sig läkarundersökning, när befälhavaren begär det. Kan det antas att sjömannen är sjuk eller skadad skall befälhavaren såvitt möjligt låta honom undersökas läkare, om sådan undersökav ning inte framstår som uppenbart opåkallad. Läkarundersökning, i första eller andra stycket, skall besom avses kostas av arbetsgivaren.

6 Formella krav

på

utfärdare och

av intyg

utlåtanden

förslag: Jag anser attclen som âr-behörig attutövagläkaryr-gp.

-.

ket generellt fortfarande skall ;utfärdarjâkarintygj ochiläkarutp-

lâtanden. Endast där det finns.s21rski1das1c§;1b6r-kifaV:n::pzi3kQmpe-

dét:.,g§¢i11er:

ställas b1.a.

tens högre. Detta: ñnnerhjagmotiveratnär

.

2 flygmedicin och vid utlåtanden om-tortyrskador; Detbör ankomma

.på Luftfartsverket: att utfärda erforderligazföreskrifterifråga.om

-

läkares flygmedicinska kompetens. bör komplettera .Socialstyrelsen

allmänna råd läkarintyg mjm. vid utfärdan-

sina om i asylärenden

de av utlåtanden om tortyrskador med rekommendation om lämpligt

.kompetens för bedömning sådana skador av olika slag. av

1 Gällande bestämmelser

I enkätsvaren har det från flera håll framförts synpunkter på kompetensen hos de läkare som utfärdar intyg och utlåtanden. Försäkringskassan i Stockholm att AT-läkare eller vikarierande läkare utfärdar anser om en ett intyg, bör överläkaren eller biträdande Överläkaren ta del av innehållet i intyget och vidimera detta. Värnpliktsverket anser att det kan vara befogat med specificerade minimikrav och att i vissa fall speciella krav kan vara motiverade. Riksförsäkringsverket samt Spri anser att kompetensen behöver höjas hos de läkare som utfärdar intyg. Riksförsäkringsverket ifrågasätter även om alla läkare skall ha rätt att sjukskriva en patient. Arbetarskyddsstyrelsen, Luftfartsverket, Länsstyrelsen i

4 14-0774

98 Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden av

Stockholm, Statens invandrarverk och Utlänningsnämnden anser att

det är önskvärt att intyg och utlåtanden utfärdas av en specialist eller

en

läkare med speciell kompetens. Vidare såväl Arbetarskyddsstyrel-

anser sen som Spri, Statens invandrarverkoch Sveriges F örsäkringsförbund

att kompetensen bör anges i intyg och utlåtanden för den som utfärdar dessa. lntygsutredningen har därför funnit det påkallat att närmare

grans-

ka de formella bestämmelser som gäller för utfärdande av intyg och

utlåtanden. En genomgång av gällande lagar och andra författningar utvisar att terminologin i författningarna är skiftande. Vanligtvis används orden

intyg och utlåtande. Vad som bör avses därmed har Intygsutredningen

behandlat i avsnittet 2.2. Huruvida man från lagstiftarnas sida avsett i

princip samma slag av handlingar eller skilda saker är inte helt lätt att

avgöra. Förmodligen gäller båda alternativen. Vem skall utfärda som intyget eller utlåtandet har inte heller alltid angivits, även det i sig om

kan synas underförstått att det är en läkare som skall göra det. Många gånger finns emellertid ett klart förtydligande, då läkarintyg eller läkarutlåtande anges. Ibland är dessa intyg och utlåtanden föranledda

av en

läkarundersökning eller i några fall hälsokontroll. När lagstiftar-

av annan

na har velat förvissa sig om att den som utfärdar ett intyg eller ett ut-

låtande har en högre kompetens än vad som generellt brukar gälla, har detta i lagtexten markerats med ett krav att utfärdaren skall vara legitimerad läkare. I vissa fall har lagstiftarna överlåtit på någon annan att fastställa kompetensen hos utfärdaren. I det fallet kan formellt senare kompetensen generellt bli antingen lägre eller högre än vad som normalt gäller. I några fall ställs krav specialistkompetens eller särskild inriktning. Det finns inga bestämmelser av allmän räckvidd som reglerar behörigheten att utfärda ett intyg eller ett utlåtande hos dem som är verksamma inom hålso- och sjukvården. I många fall är bestämmelserna i lagar och andra författningar inte heller så utformade att man direkt av dem kan

utläsa vem som skall utfärda intyget eller utlåtandet som det är fråga om. Det innebär att det då från formell synpunkt inte finnas något

synes

hinder för var och en som utövar ett vårdyrke inom hälso- och sjukvården att begäran utfärda ett intyg eller ett utlåtande patientens

om hälsotillstånd. I vissa fall kan det dock av sammanhanget framgå att

handlingen skall utfärdas av någon tillhör viss yrkeskategori. I

som en

andra fall är bestämmelsen mer specifik och anger att det är fråga om t.ex. ett läkarintyg eller ett utlåtande av en läkare om den enskildes

Formella krav på utfdrdare av intyg och utlåtanden 99

hälsotillstånd. I 10 § patientjournallagen 1985:562 sägs att den som enligt 9 § är skyldig att föra en patientj ournal skall begäran av patienten utfärda ett intyg om vården. I fråga om sjukskrivning gäller bl.a. följande. Den allmänna försäkringskassan skall enligt 10 § lagen 1991:1047 om sjuklön, under förutsättning att det finns särskilda skäl som talar för det, självmant eller på framställning av arbetsgivaren ålägga arbetstagaren att genom intyg av läkare eller tandläkare styrka nedsättningen arbetsförmågan av från och med en tidigare dag än sjunde kalenderdagen efter sjukanmälningsdagen i en pågående sjukperiod, eller från och med den första dagen i varje sjukperiod. För förtidspension gäller bl.a. följande. Vid ansökan enligt 4 § kungörelsen 1 9621394 med vissa bestämmelser rörande ansökan pension om enligt lagen om allmän försäkring, m.m. skall, iden mån Riksförsäkringsverket så föreskriver, fogas personbevis enligt fastställt formulär eller, där hinder därför möter, annat bevis enligt Riksförsäkringsverkets bestämmande. Avser ansökningen förtidspension på grund nedsatt av arbetsförmåga, särskild efterlevandepension på grund av nedsatt hälsa, handikappersättning eller Vårdbidrag, skall läkarutlåtandeom den försäkrades hälsotillstånd in. Detta gäller dock inte särskilda skäl talar ges om emot det eller i vissa fall om förtidspension har dragits in eller minskats på grund av att den försäkrade börjat arbeta och ansökan görs om att förmånen åter skall utges. I nämnda fall talas läkare, läkarintyg nu om och läkarutlåtande. Intygsutredningen har tidigare nämnts inte funnit som skäl att särskilt behandla tandläkare. Det i det följande sägs som om läkare gäller därför även tandläkare i tillämpliga delar. Vad avses då med begreppet läkare Enligt 2 § lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall den som genomgått den utbildning och i förekommande fall fullgjort den praktiska tjänstgöring som anges för ett visst yrke i en tabell som tagits i lagen efter ansökan få legitimation för yrket. Av tabellen framgår läkare att en skall för att erhålla legitimation ha avlagt läkarexamen och genomgått den av regeringen föreskrivna praktiska tjänstgöringen allmåntjänstgöring. Legitimation får också meddelas den som visar att han på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens. Frågor om meddelande av legitimation prövas enligt 3 § samma lag av Socialstyrelsen. En legitimerad läkare som har genomgått den vidareutbildning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen föreskriver, skall enligt

100 Formella krav på utfärdare av intyg och utlåtanden

4 § samma lag på ansökan få specialistkompetens. Behörig att utöva yrke som läkare är enligt 6 § samma lag den som har legitimation för yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Dock får endast den som har legitimation som läkare yrkesmässigt bedriva enskild läkarverksamhet. Härav följer att läkarintyg och läkarutlåtanden som utfärdas av en privatpraktiserande läkare alltid är utfärdade av en legitimerad läkare. Inom den offentliga hälso- och sjukvården är kravet däremot lägre. Här räcker det med att vederbörande blivit förordnad på en läkärtjänst för att denne formellt sett är behörig att utöva läkaryrket. Det är då i huvudsak fråga om läkare som fullgör allmäntjänstgöring AT. Därmed kan dessa utfärda läkarintyg och läkarutlätanden som nämns i olika författningar, där särskild kompetens inte är föreskriven. I förordningen 1982:771 om behörighet till vissa tjänster inom hälso- och sjukvården och om tillsättning av sådana tjänster ges bestämmelser om behörighet till vissa tjänster inom landstingens hälso- och sjukvård och om tillsättning av sådana tjänster.

6.2 Utredningens överväganden och förslag

6.2.1 Generella krav på intygsutfárdare När det först gäller önskemålet från flera håll om att kompetensen bör anges i intyget och utlåtandet för den som utfärdar detsammma får Intygsutredningen hänvisa till Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1981 :25 för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. Där föreskrivs i punkten 5 bl.a. att intyget skall dateras och undertecknas. Intygsutfärdarens namn, tjänsteställning eller befattning och kompetens skall anges med tydliga tryckbokstäver, maskinskrift eller stämpel. Tjänsteställe eller mottagningslokal med adress och telefonnummer skall anges samma sätt. Om någon innehar flera befattningar eller är verksam vid olika mottagningar, skall det anges i vilken egenskap respektive vid vilken mottagning som han utfärdat intyget. Den som inte är legitimerad yrkesutövare men som genom förordnande jämställs med sådan, skall även när han är verksam utanför den offentliga hälso- och sjukvården ange grunden för sin behörighet. Utredningen konstaterar i denna del att det redan finns föreskrifter om att utfärdaren av ett intyg eller ett utlåtande skall uppge sin kompetens. Föreskrifterna får även anses tillfredsställande utformade. Synpunkterna på att en överläkare skall vidimera AT-läkares och vika-

Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden 101 av

rierande läkares intyg och utlåtanden, specificerade minimikrav på utfärdarna, kompetensen behöver höjas dessa samt att alla läkare att eventuellt inte skall få utfärda intyg för rätt till sjukpenning avser vilka skall för självständigt utfärda ett intyg eller ett krav som gälla att utlåtande. det förekommer mängd olika Intygsutredningen kan konstatera att en och utlåtanden och dessa kan förekomma i handläggningen intyg att av antal mål och ärenden olika slag. De spänner från ett enkelt ett stort av konstaterande i vissa intyg till en omfattande och djupgående analys och svåra i andra utlåtanden. Med hänsyn härtill måste kompebedömningar hos den utfärdar ett intyg eller ett utlåtande i relation till tensen som ses vad denne skall bedöma och omständigheterna i ett normalfall inom ämnesområdet. Detta hindrar emellertid inte att generellt kan föreskriva man viss när det gäller att utfärda ett intyg eller ett uten grundkompetens låtande. Därutöver kan föreskriva högre kompetens hos utfärdaman en sådana intyg och utlåtanden där det är motiverat. ren av Grundkompetensen är i dag att utfärdaren är läkare. Vad som avses med läkare har beskrivits i avsnittet 6.1. Under förarbetet till 1969 års ifrågasattes bl.a. läkare under sin allmänläkarutbildningsreform om tjänstgöring borde ges behörighet att utöva läkaryrket det sätt som läkare. I samband därmed berördes även de tillkommer en legitimerad allmäntjänstgörande läkarnas medicinska ansvarsställlning. Socialstyrelsen hävdade härvidlag att den fullgör allmäntjänstgöring på samma sätt som måste verka under fullt professionellt och som övriga läkare ansvar benämnas läkare, även vederbörande förutsätts tjänstgöra i underom ordnad sådan ordning har också fastställts statsställning. En senare av makterna. Professionellt är här jämförbart med medicinskt ansvar ansvar i den mening allmänna läkarinstruktionen anger. Den som fullgör som allmäntjänstgöring är således i medicinskt hänseende att anse som yrkesläkarinstruktionens föreskrifter. Även utövare och är underställd bl.a. om läkare under allmäntjänstgöring sätt som en annan underen samma denne inte från för vad han gör läkare är underordnad, är fritagen ansvar eller underlåter att göra i sin sjukvårdande verksamhet. Han kan sålunda ställas till för brister i dessa avseenden. Samma grundregel i ansvar ansvarshänseende gäller följaktligen för läkare under allmäntjänstgöring

som för andra läkare. Om hos dem får utfärda intyg och utlåtanden skulle kompetensen som höjas, t.ex. en föreskrift om att läkaren måste vara legitimerad, genom det skulle kunna försvåra för patienter, anser Intygsutredningen att myn-

102 Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden av

digheter och andra organ att fä erforderliga handlingar. Det har även framkommit att det redan i dag kan svårt få sådana var att handlingar inom rimlig tid, och förhållandena skulle därigenom inte förbättras. Dessutom skulle det bli kostsamt. Det bör också beaktas att sådan mer en höjning av kompetenskraven för att utfärda intyg skulle medföra att kvalificerade läkare fick mindre tid för den egentliga ukvårdande verksamheten. Att utfärda ett intyg är i regel inte heller den svårighetsav graden att det endast bör förbehållas vissa läkare. Utredningen bedömer för sin del att kompetensen hos dem är behöriga utöva som att läkaryrket är så pass hög att dessa mycket väl är kompetenta att utfärda flertalet intyg och utlåtanden. Det har inte heller framkommit tillräckliga skäl för att en överläkare skall granska och signera AT-läkares och vikarierande läkares intyg och utlåtanden. Även sådan en ordning skulle ofta innebära ett onödigt dubbelarbete till förfång för övrig verksamhet. Sammanfattningsvis anser därför utredningen att den är behörig att utöva läkarsom yrket enligt behörighetslagen, även generellt sett skall behörig att vara utfärda läkarintyg och läkarutlätanden. Endast där det finns särskilda skäl bör kraven på kompetens ställas högre. Vad nu sagts innebär inte att Intygsutredningen att kvaliteten anser intygen alltid är tillfredsställande. Utredningen återkommer i avsnittet 11.5 till frågan vad allmänt bör göras för höja som att intygens kvalitet.

6.2.2 Särskilda krav på intygsutfärdare i vissa fall

Det som tidigare har sagts hindrar givetvis inte för vissa intyg att man bör ställa krav på högre kompetens hos dem skall utfärda sådana en som intyg eller utlåtanden. Tvärtom kan detta vara nödvändigt med tanke på att vissa fall kan svårbedömda. Det är då närmast fråga vara om att utfärdaren skall legitimerad läkare eller ha vara specialistkompetens eller annan speciell kompetens. Av 4 § lagen 1991:1128 psykiatrisk om tvångsvård framgår t.ex. att ett vårdintyg skall grundas särskild en läkarundersökning och att undersökningen skall utföras av en legitimerad läkare. Ett annat exempel är att förutsättning för ett beslut som en om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § lagen 1991 1290m rättspsykiatrisk vård gäller även att det föreligger ett vårdintyg har utsom färdats efter undersökning har utförts legitimerad läkare. en som av en I vissa fall har lagstiftarna överlåtit någon fastställa annan att kompetensen hos utfärdaren. Dä kan kompetensen formellt bli antingen lägre

Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden 103 av

eller högre än vad som normalt gäller eller speciell kompetens. avse Som ett exempel på det först nämnda kan Intyrgsutredningen nämna följande. Enligt 14 § förordningen 1991:1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård jämförd med 40 § första stycket lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård och 24 § lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård får Socialstyrelsen medge undantag från kravet att ett vårdintyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård skall vara utfärdat av en legitimerad läkare. I styrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1991:27 om utfårdande av vårdintyg enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård och lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård har styrelsen föreskrivit följande undantag från kravet på legitimation som läkare och gett generell dispens för följande kategorier läkare att utfärda vårdintyg. 1 Läkare med läkarexamen, som fullgjort föreskriven AT i psykiatri. 2 Nordisk läkare med obegränsad auktorisation, som med stöd av styrelsens bemyndigande i föreskrifter m.m. SOSFS 1982:3 om förordnande på vissa läkartjänster av icke legitimerade läkare förordnats att uppehålla befattning som läkare i allmän tjänst. 3 Läkare med utomnordisk läkarexamen, som erhållit tillstånd av Socialstyrelsen att vikariera på tjänst för läkare under utbildning i Sverige och som därefter med stöd av styrelsens bemyndigande i SOSFS 1982:3 förordnats att uppehålla befattning som läkare i allmän tjänst. För läkare i denna föreskrivits AT gäller samma villkor som under 1 ovan. grupp som Som ett exempel på det senare kan Intygsutredningen nämna att Socialstyrelsen enligt förordningen 1988: 1366 om utredningen i ärenden om förordnande av god man och förvaltare får meddela föreskrifter om sådan utredning i ärenden förordnande god eller förvaltare som om av man i kap. 17 § föräldrabalken. Med stöd nämnda förordning har avses av Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter SOSFS 1990:4 om läkarintyg för utredning i ärenden om förordnande god och förvaltare. Enligt av man styrelsens föreskrifter skall läkarintyg i 11 kap. 17 § föräldrasom avses balken vara utfärdat av en legitimerad läkare. Det kan även föreskrivas att en läkare skall ha speciell kompetens. Som exempel kan nämnas att enligt 30 § andra stycket luftfartsförordningen 1986: 171 fastställer Luftfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen de villkor ifråga om fysisk och psykisk lämplighet som gäller för att elevtillstånd skall kunna ges och för att certifikat skall kunna utfärdas, utökas eller förnyas. Därvid kan föreskrivas att vissa undersökningar får utföras bara av läkare med viss specialistkompetens eller av vissa angivna läkare

104 Formella krav på utfärdare intyg och utlåtanden av

eller psykologer. Specialistkompetensen kan även beskrivas närmare. Socialstyrelsen har enligt 13 § förordningen om rättspsykiatrisk undersökning bemyndigats att meddela föreskrifter om kompetenskrav för läkare får som avge utlåtande beträffande särskild personutredning i brottmål, Med stöd m. m. av nämnda förordning har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter SOSFS 1991:30 om kompetenskrav för läkare som får avge utlåtande enligt lagen 1991:1137 om rättspsykiatrisk undersökning och intyg enligt

lagen 1964:542 om personundersökning i brottmål. Denna lag är

numera upphävd och ersatt av lagen 1991:2041 om särskild personutredning i brottmål, m.m.. I författningen har Socialstyrelsen angett att följande kategorier läkare får avge rättspsykiatriskt utlåtande och 7 intyg:

1 Läkare som är specialistkompetenti rättspsykiatri.

2 Läkare med erfarenhet från rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet

som är specialistkompetent i allmän psykiatri eller bam- och ungdomspsykiatri och som av Rättsmedicinalverket förordnas att avge rättspsykiatriskt utlåtande.

Motsvarande framgår även av Rättsmedicinalverkets föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1992:11 rättspsykiatrisk undersökning samt om verkets föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1992: 12 läkarintyg vid om särskild personutredning i brottmål. Huruvida en högre kompetens eller speciell kompetens erfordras hos den läkare skall utfärda intyget eller utlåtandet beror på särskilda som omständigheter inom respektive sakområde. När det gäller kontroll av vattendykare är det enligt Arbetarskyddsstyrelsen önskvärt att den medicinska undersökningen utförs dykerimedicinskt hyperbarmediav en

cinskt utbildad läkare. Arbetarskyddsstyrelsen kan emellertid inte i sin

kungörelse AFS 1986:8 med föreskrifter om medicinsk kontroll vid dykeriarbete uppställa sådant krav, då dykerimedicin inte är någon medicinsk specialitet. I kungörelsen sägs dock bl.a. följande.

Den medicinska kontrollen syftar till att hindra arbetstagare löper som ökad risk att drabbas av ohälsa i samband med dykeriarbete från att sysselsättas i denna typ av arbete. Läkarundersökningen kräver kvalificerad bedömning av ett flertal medicinska faktorer. Det är därför viktigt att undersökningen och bedömningen utförs av läkare och tandläkare är som väl förtrogna med de hälsoeffekter dykeriarbetet kan medföra och som som

Formella krav på uçfärdare intyg och utlåtanden 105 av

har utbildning i och erfarenhet av utförandet av dykerimedicinska undersökningar. Intygsutredningen har i och för sig förståelse för Arlbetarskyddsstyrelsens önskemål. Utredningen anser det dock inte lämpligt att i dag uppställa ett sådant krav, eftersom det inte finns ett tillräckligt antal läkare med hyperbarmedicinsk kompetens för undersökning dykare runt om i landet. av Utredningen vill dock föreslå att Arbetarskyddsstyrelsen med utgångspunkt i redan erkända specialiteter i samråd med Socialstyrelsen Överväfrågan lämplig kompetens hos de läkare som bör utföra sådana ger om undersölmingar. När det gäller utfärdande av intyg för flygledare skall läkaren ha flygmedicinsk kompetens. För privata flygare och segelflygare m.fl. krävs idag endast intyg legitimerad läkare. Luftfartsverket uppger att enligt av ett europeiskt förslag kommer flygmedicinsk kompetens att krävas för samtliga dessa intyg. Intygsutredningen ansluter sig till detta krav men vill samtidigt ifrågasätta inte detta kräver att möjligheterna till vidareom utbildning inom detta område bör utökas. Enligt 30 § luftfartsförordningen fastställer Luftfartsverket efter samråd med Socialstyrelsen de villkor i fråga om fysisk och psykisk lämplighet gäller för att bl.a. certifikat skall kunna utfärdas. Därvid kan föresom skrivas att vissa undersökningar får utföras bara av läkare med viss specialistkompetens. Det bör därför ankomma på Luftfartsverket att utfärda erforderliga föreskrifter i denna fråga. Utlänningsnänmden anser att intyg om tortyrslkador bör utfärdas av läkare med specialistkompetens. Intygsutredningen delar uppfattningen att utlåtanden i dessa ofta svårbedömda fall endast bör utfärdas av läkare med specialistkompetens inom aktuellt område. Socialstyrelsen har i samarbete med Statens invandrarverk och Arbetsmarknadsdepartementet utarbetat allmänna råd SOSFS 1990:27 om läkarintyg i asylärenden Där sägs bl.a. att vad myndigheterna m.m. behöver från läkare är intyg avgivna sakligt och objektivt, begränsade till de medicinska förhållanden är läkarnas fack. Grundläggande för som utformningen av läkarintyg även i utlänningsärenden är Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1981:25 för hälso- och sjmkvårdspersonalen om avfattande intyg m.m. I de allmänna råden sägs vidare följande. av Det är inte ovanligt att en asylsökande utsatts för svåra upplevelser som gett upphov till psykiska trauma. Det kan röra sig om övergrepp på nära anhörig skett i närvaro av den asylsökande, bevittnande av tortyr och som upplevelser egen Följden är ofta svárbemästrade psykiska tillav

106 Formella krav på utfärdare av intyg och utlåtanden

stånd med hög ångestnivå, depression eller somatisering. För läkaren är det viktigt att beskriva eventuella psykiska traumata och deras inverkan på den asylsökandes psykiska tillstånd. Vad gäller psykiska skador efter tortyr finns i dag ny kunskap att referera till. Det är vanligt att läkaren skall göra en bedömning av suicidalitet hos den asylsökande. Detta är en ytterst svår uppgift, eftersom suicidtankar är mycket vanliga när människor utsätts för starka yttre hot. Läkaren skall avgöra om det finns risk för att suicidplanerna kommer att genomföras eller inte. Det är viktigt att läkaren. när han uttalar sig om suicidalitet, inte bara hänvisar till den asylsökandes egna uttalanden utan gör en självständig bedömning, där de faktorer som talar för och emot en suicidrisk noggrant redovisas. i Bedömningar av suicidrisk liksom diagnostiska resonemang måste - som regel förbehållas läkare med specialistbehörighet på aktuellt område. I övrigt bör alla läkare kunna intyga sådana faktiska omständigheter som ligger inom ramen för deras kompetens.

I likhet med vad som anförs i de allmänna råden vid bedömningar av suicidrisk anser Intygsutredningen att även utlåtanden om andra tortyrskador än psykiska skador som regel måste förbehållas läkare med specialistbehörighet inom det område som är aktuellt i varje enskilt fall. Socialstyrelsen bör därför komplettera de allmänna råden i enlighet

härmed.

7 Myndighetsutövning

Enligt direktiven skall utredningen behandla frågan om intyg inom hälsooch sjukvården kan innefatta myndighetsutövning. I detta sammanhang har även erinrats om att uppgifter som landsting och kommuner svarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen läggs över på annan och att en integrering sker mellan den allmänna och den enskilt bedrivna hälso- och sjukvården. Begreppet myndighetsutövning deñnierades i 3 § 1971 års förvaltningslag 1971:290. Begreppet används även i den nuvarande förvaltningslagen 1986:223 för att avgränsa tillämpningsområdet för vissa paragrafer. Innebörden av detta begrepp ansågs emellertid så välbekant att någon definition av det inte infördes i den nya lagen. Med myndighetsutövning förstås enligt 3 § gamla förvaltningslagen befogenhet att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avskedande eller annat jämförbart förhållande. Utmärkande för myndighetsutövning år också att det rör sig beslut eller om andra åtgärder som ytterst är uttryck för samhällets maktbefogenheter i förhållande till medborgarna. Det behöver dock inte ovillkorligen vara fråga om åtgärder som innebär förpliktelser för den enskilde medborga- Även tillstånd eller sociala ren. gynnande beslut, t.ex. beviljande av ett förmåner, räknas som myndighetsutövning. Med den innebörd som begreppet myndighetsutövning har kan ett utfärdande av ett intyg eller ett utlåtande någon som tillhör hälso- och av sjukvårdspersonalen knappast innebära myndighetsutövning i sig. Däremot kan förfarandet ses som ett led i en myndighetsutövning hos en myndighet. Ett beslut myndighet fattar grundar sig i många fall som en på ett intyg eller ett utlåtande. Dessa har ofta en avgörande betydelse för utgången i ett mål eller ärende. Ett beslut som grundar sig på ett intyg eller utlåtande utgör sålunda ofta något slag av myndighetsutövning. Därvid måste vissa formalia enligt förvaltningslagen 1986:223 beaktas. Om en läkare i allmän tjänst vägrar att utfärda ett intyg eller utlåtande

108 Myndighetsutövning

som han enligt t.ex. 10 §patientjoumallagen och 10 § allmänna läkarinstruktionen är skyldig att utfärda kan det ifrågasättas ett sådant om beslut utgör myndighetsutövning eller inte. Oavsett hur det förhåller sig därmed finns i 33 § förvaltningslagen ett undantag från rätten att klaga när det gäller ärenden i första instans hälso- och sjukvård. som avser Beslut i sådana ärenden kan överklagas endast med stöd bestämmelser av i speciallagstiftning. Några bestämmelser gör det möjligt för som en patient att klaga på ett beslut i nu aktuella fall finns inte. Intygsutredningen anser detta vara i och för sig otillfredsställande. Med hänsyn främst till att det torde vara svårt att utkräva ett för ändamålet tillfredsställande intyg eller utlåtande någon inte varit villig att utfärda ett av som sådant, finner utredningen det emellertid inte meningsfullt att föreslå någon lagbestämmelse detta. Även om om en patient inte i sak är behj älpt av det är det dock möjligt för patienten att anmäla vederbörande för ansvarsnämnden. Om nämnden finner att en felaktig vägran att utfärda intyg eller utlåtande skett, kan nämnden besluta disciplinär åtgärd i om form av en varning eller erinran. en Om en i enskild tjänst verksam läkare vägrar att efterkomma patients en begäran enligt 10 § patientjoumallagen är detta inte fråga om myndighetsutövning. Dock får en förvaltningsuppgift som innebär myndighetsutövning överlämnas till ett privaträttsligt subjekt, om det finns särskilt lagstöd för detta. Det följer av 11 kap. 6 § regeringsformen. Emellertid får enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 en uppgift som ett landsting ansvarar för enligt denna lag och som innefattar myndighetsutövning inte överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. En motsvarande bestämmelse finns för kommunerna i 18 § sistnämnda lag. Vad som sagts i det föregående problem i samband med vägran om av läkare i allmän tjänst att utfärda intyg eller utlåtanden samt möjligom heter till disciplinära åtgärder i sådana fall gäller även läkare i enskild verksamhet.

8 Om

jäv

förslagelag föreslår bestämmelse Oüäoiâv

Mitt att en

intyg ochaäutl itänden, i

Wsjukvérds;ersona1envid.utféIdande

i av

,ä1isseñ°nf för personal inom helee- een

8.1 J ävsbestämmelser enligt förvaltningslagen

De grundläggande reglerna om jäv återfinns i 11 och 12 §§ förvaltnings-

11 § nämnda lag är den skall handlägga ett lagen 1986:223. Enligt som ärende jävig

l. saken angår honom själv eller hans make, föräldrar, barn eller om syskon eller någon närstående eller om ärendets utgång kan väntas annan

medföra synnerlig nytta eller skada för honom själv eller någon närstående,

han eller någon närstående är ställföreträdare för den som saken om

angår eller for någon kan vänta synnerlig nytta eller skada av ärendets

som utgång,

ärendet har väckts hos myndigheten överklagande eller

om genom

underställning myndighets beslut eller på grund av tillsyn över

av en annan

myndighet och han tidigare hos den andra myndigheten har

en annan

deltagit i den slutliga handläggningen ett ärende som rör saken,

av han har fört talan ombud eller ersättning biträtt någon i om som mot saken, eller 5. det i övrigt finns någon särskild omständighet som är ägnad att om rubba förtroendet till hans opartiskhet i ärendet.

Frin jäv bortses när frågan opartiskhet uppenbarligen saknar baetydel-

om

se.

får den är jävig inte handlägga ären- Enligt [2 § förvaltningslagen som får dock vidta inte någon kan vidta utan det. Hm åtgärder som annan

110 Om jäv

olägligt uppskov.

Den som känner till omständighet kan en som antas utgöra jäv mot honom, skall självmant det till känna. ge Har det uppkommit fråga en om jäv mot någon och har någon annan inte trätt i hans ställe, skall myndigheten snarast besluta i jåvsfrågan. Den som jävet gäller får delta i prövningen av jävsfrågan endast om myndigheten inte är beslutsför utan honom och någon annan inte kan tillkallas utan olagligt uppskov.

Ett beslut i jävsfråga får en överklagas endast i samband med överklagande av det beslut varigenom myndigheten avgör ärendet.

8.2 Jävsbestämmelser

inom hälso- och sjukvården

Inom hålso- och sjukvården finns en grundläggande bestämmelse om intyg och utlåtanden i allmänna läkarinstruktionen 1961:341. Enligt 3 § 4 läkarinstruktionen åligger det varje läkare att vid utfärdande av intyg eller utlåtanden iaktta synnerlig och omsorg samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som Socialstyrelsen meddelat. I de generella föreskrifter som Socialstyrelsen meddelat för hälso- och

ukvårdspersonalen i sina författningar SOSFS 1981 :25 avfattande om av intyg m.m. och SOSFS 1982:2 det medicinska om språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis sägs inget jäv. Det har om uppfattats så, att det inte finns något hinder för den tillhör hälsosom och sjukvårdspersonalen, t.ex. läkare, att utfärda en ett intyg eller ett utlåtande om sig själv eller en närstående till honom. Enligt lntygsutredningens uppfattning får det emellertid ligga i sakens anses natur att ett intyg eller ett utlåtande skall än den avse en annan person som utfärdat intyget eller utlåtandet och närstående till honom. en I viss speciallagstiftning finns dock bestämmelser om jäv. I 5 § lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård sägs att vid utfårdande vårdinav tyg gäller bestämmelserna jäv i 11 och 12 §§ om förvaltningslagen 1986:233 även för läkare utövar yrket enskilt. Motsvarande som förhållande gäller även vid utfårdande av ett vårdintyg som är avsett för intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård.

Socialstyrelsen har i sina föreskrifter och allmänna råd SOSFS

1991:27 om utfardande vårdintyg enligt lagen av 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård och lagen 1991 l 129 : om rättspsykiatrisk vård uttalat följande:

Om jäv 111

Läkare, sig han är anställd i offentlig hälso- och sjukvård eller är vare privatpraktiserande, får inte utfärda vårdintyg om saken angår honom själv eller nära släkting eller han är ställföreträdare för den som avses med om vårdintyget. Han får heller inte utfärda vårdintyg det i övrigt finns om någon omständighet kan rubba förtroendet för hans opartiskhet. som Enligt 4 kap. 2 § begravningslagen 1990:1144 skall ett bevis om ett dödsfall och dödsorsaken utfärdas läkare. Denne får inte ett intyg om av make, barn, förälder, syskon eller något annat sätt närstående till vara den avlidne.

8.3 Utredningens överväganden och förslag

Intygsutredningen anser att det är otillfredsställande att jävsfrågan vad utlåtanden inom hälso- och sjukvården inte reglerats avser intyg och närmare. Sådana handlingar kan ibland få långtgående rättsverkningar. Det bör inte heller finnas anledning till misstanke om bristande objektivitet i sådana sammanhang. Utredningen det därför naturligt att anser bestämmelserna jäv i förvaltningslagen i princip skall tillämpas även om på intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården. Förvaltningslagen gäller emellertid enligt huvudregeln i 1 § endast ärenden. Härigenom är allt förvaltningsmyndighetemas handläggning av faktiskt handlande, dvs. medicinska åtgärder, inom hälso- och sjukvården det sker inom offentlig eller enskild verksamhet. undantaget, oavsett om I viss särlagstiftning finns dock bestämmelser om jäv. Exempel på detta har angetts i det föregående. Enligt Intygsutredningens uppfattning bör därför finnas bestämmelse förbud för den tillhör det en generell om som hälso- och sjukvårdspersonalen att då jäv kan föreligga utfärda ett intyg eller utlåtande. Bestämmelsen bör gälla både offentlig och enskild ett verksamhet. Utredningen föreslår därför en sådan bestämmelse, vilken bör införas i lagen åligganden för personal inom hälso- och sjukvårom den.

9 Grundläggande

bestämmelser

om intyg

utlåtanden

och

9. 1 Allmänt

Som framgår det föregående utfärdas dagligen inom hålso- och sjukav antal intyg och utlåtanden för mängd skilda vården ett mycket stort en ändamål och begäran olika intressenter. Det arbete och den tid som av för hälso- och sjukvårdspersonalen för att åstadkomma dessa går sig kort stund för fylla i ett varierar kraftigt. Det kan röra om en att enkelt intygsformulär till flera timmars arbete med ett utförligt utlåtande ställer stora krav på utfårdarens kunskaper, omdöme samt förmåga som att uttrycka sig. Någon aktuell sammanställning av hur många intyg och utlåtanden utfärdas inom hälso- och sjukvården finns Intygsutredsom veterligen inte. Inte heller finns, efter vad utredningen känner till, ningen hur tids- och arbetskrävande detta arbete någon Övergripande studie över Det har inte heller varit möjligt för utredningen att genomföra en sådan omfattande och kostnadskrävande undersökning inom för ramen sitt och den tid stått till förfogande. Generellt det uppdrag som synes

114 Grundläggande bestämmelser intyg och utlåtanden om

inte heller påkallat i detta sammanhang. Den vara sammanställning som utredningen gjort över skyldigheten i lag och annan författning att utfärda intyg eller utlåtanden ger dock ett visst begrepp om mängden intyg av och utlåtanden det kan röra sig Enligt vad som om. utredningen inhämtat torde antalet intyg och utlåtanden enbart i ärenden om sjukskrivning, arbetsskada och förtidspension uppgå till cirka 1,7 miljoner år. Det per finns därför all anledning att utgå ifrån att skrivandet av intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården tar stora i resurser anspråk.

9.2 Vissa

grundläggande krav på intyg och utlåtanden

Den grundläggande bestämmelsen läkarintyg finns i 3 § 4 allmänna om läkarinstruktionen 1963:341. Enligt denna åligger det varje läkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, att vid utfärdande av intyg eller utlåtande iaktta synnerlig och samvetsgrannhet omsorg samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar Socialstyrelsen medsom delat. En bestämmelse av samma innebörd finns i 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666. De anvisningar som här avses har, tidigare nämnts, meddelats i som Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1981:25 för hålso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. Vidare har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter SOSFS 1982:2 för hälso- och ukvårdspersonalen om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis. Enligt förordningen 1988: 1236 med instruktion för Socialstyrelsen är styrelsen central förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör bl.a. hälso- och sjukvården samt tandvården. Socialstyrelsen får meddela föreskrifter enligt 2 § förordningen 1985:796 med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. bl.a.

till skydd för enskilda i fråga landstingens och kommunernas om hälso-och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och till skydd för enskilda i fråga folktandvården enligt tandvårdsom lagen 1985:125.

Vidare skall Socialstyrelsen enligt 3 § nämnda förordning meddela föreskrifter bl.a.

Grundläggande bestämmelser intyg och utlåtanden 115

om

2. åligganden för hälso- och ukvårdspersonalen vilka behövs till

om

skydd för enskilda eller för verksamhetens bedrivande i övrigt.

I Socialstyrelsens författning SOSFS 1981:25 med föreskrifter för häloch sjukvårdspersonalen avfattande intyg föreskrivs

so- om av m.m.

följande:

Hälso- och sjukvårdspersonalen bör beakta, att ett intyg kan avgörande betydelse i såväl offentliga enskilda rättsförhållanden. Därför som skall noga se till att man endast uttalar sig om förhållanden, som man man har tillräcklig kännedom För detta krävs som regel en personlig unom. dersökning av eller kontakt med berörd person. 2. Intygsutfärdaren skall först ta reda ändamålet med intyget. Om intyget är avsett att åberopas vid en domstol eller hos en annan myndighet skall detta anges i intyget. Intyget skall innehålla uppgifter om det material, som ligger noggranna till grund för intyget, t.ex. om personlig undersökning vid ett eller flera tillfällen, datum för undersökningen, uppgift om mångårig vård eller bekantskap samt hänvisning till journaler, remissvar eller annat skriftligt material. Om ett intyg grundas enbart annat än personlig undersökning, t.ex. skriftligt material eller upplysningar från andra personer, skall detta anges i intyget. 4. Intygsutfárdaren skall vara objektiv då han samlar det material som han skall grunda intyget på. Han bör sträva efter att endast avge sådana intyg, som innebär en opartisk bedömning. Av detta följer t.ex. att intyget kan behöva grundas på upplysningar även från andra personer än sådana anvisats av den som begär intyget. Detta ofta fallet då parter med som skilda intressen står mot varandra, t.ex. vid tvist i fråga om vårdnaden om barn. Om intygsutfärdaren inte får frihet att skaffa det material han behöför opartisk bedömning, bör han i princip avböja att utfärda intyget. ver en Om han ändå anser att han av särskilda skäl inte kan avböja detta eller om han i författning eller på annat sätt är ålagd att utfärda intyget, är det särskilt viktigt att materialet redovisas enligt vad som sägs i Om den begär ett intyg inte är känd skall identiteten styrkas genom som legitimationshandling med foto, t.ex. identitetskort, pass eller körkort. Personuppgifter såsom namn, personnummer och adress skall anges i intyget, liksom uppgift hur identiteten styrkts. Intyget skall dateras och underom tecknas. Intygsutfárdarens namn, tjänsteställning eller befattning och kompetens skall med tydliga tryckbokstäver, maskinskrift eller stämpel. anges Tjänsteställe eller mottagningslokal med adress och telefonnummer skall på sätt. Om någon innehar flera befattningar eller är verksam anges samma vid olika mottagningar, skall det anges i vilken egenskap respektive vid

116 Grundläggande bestämmelser om intyg och utlåtanden

vilken mottagning som han utfärdat intyget. Den inte är legitimerad

som

yrkesutövare men som genom förordnande jämställs med sådan, skall även när han är verksam utanför den offentliga hälso- och sjukvården

ange

grunden för sin behörighet. För att feltolkningar skall undvikas är det angeläget intyg skrivs på

att

maskin. Om ett intyg undantagsvis skrivs för hand skall stilen göras så tydlig att den kan läsas utan svårighet. Uttalanden i ett intyg skall så fullständiga och otvetydiga

vara som möjligt och bör göra det möjligt för mottagaren själv bilda sig att en upp-

fattning om förhållandena. I intyg, riktar sig till inte kan

som personer sm

förväntas insatta i medicinskt fackspråk, skall svenska uttryckssätt

vara så långt möjligt användas.

Det är viktigt att det tydligt framgår vad är utfärdarens uttalan-

som egna den och vilka uppgifter härrör från andra som personer.

7. Det är angeläget att ett intyg inte ett innehåll kat uppfattas

ges som som nedsättande eller kränkande för den det gäller eller någon person

honom närstående. Detta är emellertid ibland ofrånkomligt. Med handlingens ändamål i åtanke bör intygsutfárdaren försöka att begränsa sådana uppgifter och endast ta med dem är nödvändiga för den bedömning

som

som skall göras. Det är också viktigt försiktig mel ordvalet.

att vara Framförallt gäller detta omdömen om den berörda Uttalanden personen.

som kan uppfattas som uttryck för nedsättande moraliska eler sociala

värderingar skall undvikas.

Om den som utfärdat ett intyg finner att han på grund uppgifter

av nya

har anledning att ändra ett uttalande i intyget, skall han underrätta

snarast

den som begärt intyget om detta. Om det behövs för att förebygga felakti-

ga bedömningar, skall han också underrätta andra hos vilka intyget kan an-

tagas ha åberopats.

Ändring av en uppgift i ett intyg skall göras ett sådant sätt det

att -

utan att den ursprungliga texten förstörs eller förvanskas tydl framgår

att det är fråga om en rättelse, när rättelsen har skett och har ven som gjort den. Om ändringen är omfattande kan det lämpligt skriva vara at ett

nytt intyg. Det skall i så fall framgå att det tidigare intyget uphävs. Intyg, som utfärdas blankett som fastställts av Socialstyrelsen eller av annan myndighet i samråd med Socialstyrelsen, skall innehåla de

uppgifter som förutsätts i blanketten.

I 5 § lagen åligganden för personal inom hälso- och om sjukvården sägs att den i sin yrkesverksamhet inom hälso- och som sjukvården utfärdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det med

nog-

grannhet och omsorg.

I författningen SOSFS 1982:2 för hälso- och sjukvärdspersmalen

om

bestämmelser intyg och utlåtanden 117 Grundläggande om

och dödsbevis att det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg anges

skall sträva efter ett klart och enkelt

läkare och annan sjukvårdspersonal

och deras anhöriga. Tyngande och svårspråk i kontakten med patienter

facktermer skall möjligt undvikas. förståeliga om och dödsbevis Vidare sägs att det är ofrånkomligt att journaler, intyg

är främmande eller måste innehålla vissa 0rd och beteckningar som

Journalen är i första hand ett arbetsdokusvårförståeliga för lekmannen. och entydighet måste här ment för sjukvården och kravet på exakthet ges

Ändå i joumalen sträva efter att

företräde. bör sjukvårdspersonalen

där dessa är välkända och använda svenska namn och beteckningar

bör med latinska

entydiga. Svenska sjukdomsbeteckningar kompletteras

tydligheten kräver det. termer om erinrar sina föreskrifter för hälso- och sjukvårds- Socialstyrelsen om avfattande intyg Som nämnts i det föregående personalen om av m.m. så möjligt användas i intyg skall svenska uttryckssätt långt som som

inte kan förväntas insatta i medicinskt riktar sig till personer som vara och andra facktermer i sådana fackspråk. Eventuella latinska diagnoser

bör med översättningar till eller förklaringar på svensintyg kompletteras

ka. då föreskrifterna SOSFS Socialstyrelsen erinrar även om gällande

dödsbevis På blanketten för dödsbevis anges att döds- 1980: 1 om m.m. skrivas latin eller svenska. Styrelsen förutsätorsaksdiagnosema skall så långt möjligt används. För

ter att svenska sjukdomsbeteckningar

skull kan det dock många gånger vara lämpligt att även ange tydlighetens latinska beteckning. Denna författning är numera upphävd. motsvarande föreskrifter och allmänna råd SOSFS I stället gäller Socialstyrelsens dödsorsaken, I denna författ- 1991:7 dödsbevis och intyg om m.m. om i de blanketter där fastställts. ning sägs dock ingenting om språket som

finns det grundläggande bestämmelse om Som tidigare nämnts en

utfärda i 10 § patientjournallagen 1985:562. Där

skyldighet att intyg

den enligt 9 § lagen är skyldig att föra patientjournal skall

sägs att som utfärda intyg vården. på begäran av patienten om

9 § patientjournallagen är följ ande Skyldiga att föra patientjournal enligt

personer:

enligt lagen 1984:542 behörighet att utöva yrke inom 1. den som om har legitimation eller särskilt förordnande att hälso- och sjukvården m.m.

utöva visst yrke. ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som den som, utan att psykolog eller psykoterapeut inom den bara skall utföras av logoped, annars

118 Grundläggande bestämmelser om intyg och utlåtanden

allmänna hälso- och sjukvården eller sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården biträde som legitimerad yrkesutövare. den som är verksam arbetsterapeut, kurator som eller sjukhusfysiker i den allmänna hälso- och sjukvården.

Till den första punkten hör legitimerade barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, läkare, psykologer, psykoterapeuter, sjukgymnaster, sjuksköterskor, tandhygienister, tandläkare samt Kiropraktorer och naprapater med viss utbildning fr.0.m. den 1 oktober 1994. Hit räknas även de som utan att vara legitimerade har ett särskilt förordnande, AT-läkare t.ex. och AT-tandläkare. Det åligger följaktligen den är som skyldig att föra en patientjoumal att på begäran av patienten utfärda ett intyg vården. Detta om gäller formellt alla som är j ournalföringspliktiga. Denna skyldighet föreligger emellertid endast då det år patienten som begär intyget och inte när någon annan önskar ett intyg. I praktiken är det närmast fråga om läkare, psykologer, sjukgymnaster och tandläkare utfärdar sådana som intyg. Bestämmelsen är i princip tillämplig endast på läkare i Sverige. Det innebär att den inte gäller för utländska läkare i utlandet vårdat eller behandlat som svenska medborgare, t.ex. vid utfárdande läkarintyg för av sjömän. Däremot torde den tillämplig läkare vid vara institution i utlandet, vilken har svensk huvudman. Av 10 §patientjoumallagen framgår inte vilka uppgifter som skall ingå i intyget. Det framgår inte heller av lagtexten om skyldigheten att utfärda ett intyg om vården även omfattar närmare bedömning en av vården, en prognos eller andra värdeomdömen. Intygsutredningen återkommer till denna fråga i avsnittet 10.4.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1993:20 föreskrivs när att ett intyg utfärdas om vården av en patient skall den som utfärdat intyget anteckna detta i journalen. En kopia av intyget skall sparas i journalen. Om patienten allmänt önskar information om sitt hälsotillstånd kan han, förutom han m.m. att muntligen kan få dessa uppgifter vid ett samtal med ansvarig läkare, även be om en kopia av journalen. En sådan kopia har patienten rätt till enligt bestämmelserna i

tryckfrihetsförordningen, såvida det inte gäller uppgifter

om annan 7 kap. l § sekretesslagen, 1980:100, Sekr.L., det med om hänsyn till ändamålet med vården och behandlingen är av synnerlig vikt att uppgifter om patientens hälsotillstånd inte lämnas ut till honom

7 kap. 3 § Sekr.L

eller det gäller anmälan eller i vissa annan utsaga fall 7 kap. 6 § Sekr.L.. Motsvarande bestämmelser för personal inom den enskilda

bestämmelser och utlåtanden 119 Grundläggande om intyg

hälso- och finns i 6 och 6 lagen tillsyn över hälsosjukvården a om m.fl. Fr.o.m. den l oktober 1994 finns motsvaoch sjukvårdspersonalen den enskilda hälso- och sjukvården i 8 och 9 rande bestämmelser om lagen åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. om bestämmelser finns intyg och utlåtanden är vad De generella som om kallar teknikneutrala. Det innebär att de gäller oberoende av om man

och utlåtandena utfärdas pappershandling eller t.ex. på

intygen en har därför inte funnit anledning att behandla ADB. Intygsutredningen

frågan ADB särskilt. om inte avgifter får ut för ett I patientjoumallagen behandlas frågan om tas eller utlåtande. Det är närmare reglerat i vissa författningar. I intyg ett och Sveriges läkarförbund kollektivavtal mellan Landstingsförbundet de utlåtanden för vilka läkare kan BOL 90 nr. 4 anges intyg och upp- Utfárdande intyg och utlåtanden för vilka ersättning bära ersättning. av skall ske på tid än ordinarie arbetstid. I patientjoumallagen utgår annan inte heller frågan myndighets rätt att inhämta ett intyg regleras om en utlåtande. Föreskrifter i den delen finns i rad lagar och andra eller ett en redogörelse för dessa bestämmelser har lämförfattningar. En närmare

nats i avsnittet 4.

9.3 Utredningens överväganden och förslag

har i avsnittet 2.3 gjort närmare bedömning av vad Intygsutredningen en och utlåtande. Utredningen har även som bör avses med begreppen intyg övervägt det inte borde införas en bestämmelse i lagen om tillsyn om och m.fl. noggrannhet och omsorg

över hälso- sjukvärdspersonalen om

utlåtanden. Med hänsyn härtill och vad vid utfärdandet av intyg och som i nämnda avsnitt samt den antagna lagen om åligganden för sagts nu och föreslår utredningen endast att 5 § personal inom hälso- sjukvården det klart framgår även utlåtanden sist nämnda lag kompletteras så, att att

skall utformas med noggrannhet och omsorg. Utfärdandet olika intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården av tidskrävande och även i övrigt arbetsbelastande för hälso- och är både Det är därför nödvändigt att denna verksamhet sker sjukvårdspersonalen. kvaliteten intygen och utlåtandepå ett enkelt och smidigt sätt utan att på

na eftersätts. Flera myndigheter såsom Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket

formulär för och utlåtanden. Dessa skall tjäna till hjälp fastställer intyg har utfärda olika intyg och utlåtanden. Till deras vägledför dem som att

120 Grundläggande bestämmelser om intyg och utlåtanden

ning finns som regel även anvisningar utfärdade. Intygsutredningen anser att samtliga myndigheter som är berörda skall över och se kontinuerligt bevaka att onödiga blanketter upphävs, att blanketter finns i de fall då det kan underlätta hälsooch sjukvårdspersonalens arbete med att utfärda intyg och utlåtanden, att blanketterna är logiskt och lättförståeligt utformade, att föreskrifter och allmänna råd till dessa finns samt att såväl blanketter föreskrifter och allmänna råd som fortlöpande ses över och revideras med beaktande av nya omständigheter.

10 Behovet och

av intyg

utlåtanden

gMittfför-slag: Jag föreslår att 10 § patientjoumallageri.skallioñifátta i i :fen skyldighet att utfärda även utlåtanden om yården,

gripetmedicinskt..status, resultatet av vård ochÃ-behandlinggláeh

i

av ytterligare åtgärder och ,en prognos. t

v-

10.1 Allmänt

Såväl myndigheter även vissa organisationer har bepatienter som men hov olika intyg och utlåtanden i många sammanhang. En patients beav hov och utlåtanden varierar från individ till individ och det av intyg ändamål för vilket de efterfrågas. Som regel behöver dock patienten desför myndighets räkning för att åtgärd till stånd. I dessa fall sa en en sammanfaller därför patienternas och myndigheternas behov. Myndigheterna å sin sida behöver också intyg och utlåtanden, bl.a. från en kontrollerande synpunkt. De beslut av en myndighet för vilka sådana handlingar ligger till grund kan åtgärder och därmed intygens och gälla en mångfald åtgärder. Dessa utlåtandenas funktion bedöms därvid olika sätt beroende på från vilken betraktar dem. Intressentema i dessa sammanhang utgångspunkt som man är först och främst patienterna och myndigheterna. För patienternas del kan sådana beslut eller åtgärder vara antingen negativa. Om patienten till följd det på intyget eller positiva eller av utlåtandet inte får förmån eller inte får rättighet grundade beslutet en en tillgodosedd är detta negativt. Det kan i den enskildes ögon nästan ses bestraffning från samhällets sida. Om patienten däremot på grund som en

122 Behovet intyg och utlåtanden av

av intyget eller utlåtandet får den önskade förmånen eller rättigheten tillgodosedd, är detta givetvis positivt i individens ögon. Samhällets kontrollerande funktion i dessa sammanhang hänför sig inte bara till prövning att vissa minimikrav år en uppfyllda för att den sökande skall berättigad till förmån eller vara en en rättighet utan också att tillförsäkra patienten detta. Ett intyg eller ett utlåtande, framför allt då det är utfärdat av en läkare, innefattar normalt bedömning enskilds hälsotillstånd. en av en Den bedömningen utgör i sin tur helt eller delvis det sakunderlag ligger till som grund för det beslut myndighet eller organisation av en som påverkar den enskildes situation. Besluten kan t.ex. avse

FÖRMÄ NER

Kompensation m.m. vid sjukdom eller handikapp sjukpenning och förtidspension Skadeersättning Bostad Förvaltare

Befrielse från en förpliktelse

Vårnpliktstjänstgöring

RÄTTIGHETER

Oberoende av tidigare hälsa Körkort och trañkkort

Beroende på hälsotillstândet Vårdnad om barn Vapenlicens

VÅRD

Enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård Intagning på sociala institutioner

Behovet imtyg och utlåtanden 123 av

10.2 Enskildas behov av och rätt till intyg och

utlåtanden

En enskilds behov intyg och utlåtanden varierar från individ till inav divid. Som regel återspeglar den enskildes behov av intyg och utlåtanden de krav eller önskemål som framställs av myndigheter, försäkringsbolag och arbetsgivare. Den enskildes behov intyg och utlåtande för eget av intresse torde vara begränsat. I 0 § patiemjoumallagen 1 985 :5 62.

Patientens rätt till intyg framgår av

Enligt denna bestämmelse skall legitimerade läkare, tandläkare, psykologer, sjuksköterskor, barnmorskor, glasögonoptiker, logopeder, psykoterapeuter, sjukgymnaster, tandhygienister m.fl. på begäran av patienten utfärda intyg vården. Däremot kan det ifrågasättas om denna beom stämmelse även innebär skyldighet för den som tillhör hälso- och en ukvårdspersonalen att på begäran av patienten utfärda ett utlåtande om erhållen vården eller utförda undersökningar. Emellertid är läkare som är anställda i allmän tjänst enligt 1994 års läkaxlöneavtal skyldiga att inom ramen för den öppna vården tillhandagå allmänheten med sådana på undersökning grundade utlåtanden och intyg, som utfärdas i omedelbar anslutning till undersökningen. Avtalet är slutet mellan Landstingsförbundet och Sveriges Läkarförbund. Vidare framgår av 10 § allmänläkarinstruktionen 1963:341 att en chefsöverläkare skall ansvara för na att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg om orsaken till intagningen, tiden för intagningen och för utskrivning. om Ett läkarintyg och ett läkarutlâtande innefattar som regel en bedömning den enskildes hälsotillstånd. Denna bedömning utgör i sin tur den av medicinska delen det sakunderlag ligger till grund för myndigav som heters och organisationers beslut, vilka kan påverka den enskildes situation. Ett sådant beslut kan t.ex. viss ersättning, en social förmån avse en eller ett tillstånd för sökande att utöva verksamhet. Ekonomisk en en ersättning kan gälla förlorad arbetsförtjänst, behandlingskostnader, läkemedelskostnader, ersättning för sveda och värk, kompensation för en funktionsnedsättning eller stadigvarande eller lyte. Den kan också men utgöra bidrag till att täcka ökade levnadskostnader på grund av rörelsehinder eller annat funktionshinder. Intyg och utlåtanden kan emellertid även ha betydelse när det gäller icke-materiella frågor, t.ex. i vårdnadstvister, i frågor om frihetsberövanden och utvisning. Det är följaktligen uppenbart att intyg och utlåtanden kan ha väsentlig betydelse för en en enskild i olika hänseenden.

124 Behovet intyg och utlåtanden av

10.3 m.fl.

Myndigheters behov av och rätt till intyg

och utlåtanden

Det finns främst tvâ orsaker till myndigheters och andra behov organs av intyg och utlåtanden. I det ena fallet föreligger ett eget behov. Inom en myndighet kan t.ex. arbetsuppgifterna vara av den arten att särskilda krav måste ställas på arbetstagarens hälsotillstånd, vilket motiverar en skyldighet att prestera ett läkarintyg 6 § anställningsförordningen. Ett annat exempel är att den som är sysselsatt eller skall sysselsättas i arbete med joniserande strålning är skyldig att underkasta sig sådan läkarundersökning som behövs för att bedöma om han skulle löpa särskild risk för skada vid exponering för joniserande strålning 18 § strålskyddslagen. I andra fall är behovet föranlett av en framställning från den enskilde. För att kunna pröva sådan framställning krävs ofta att den sökande en presenterar ett intyg eller ett utlåtande som sedan kan ligga till grund för myndighetens eller organisationens beslut. Som ett exempel på detta kan nämnas att den söker eller innehar körkortstillstånd eller körkort som är skyldig att underkasta sig läkarundersökning, blodprovstagning eller liknande undersökning, behövs för den annan som prövning som avses i körkortslagen 7 § körkortslagen. Ett annat exempel är vämplikatt en tig, som med läkarintyg visar att han är oduglig till krigstjänst, inte är skyldig att inställa sig till inskrivningsförrättning 22 § kungörelsen om inskrivning och redovisning av värnpliktiga. Ett ytterligare exempel är att de privata försäkringsbolagen har behov intyg och utlåtanden från av den enskilde för att denne skall kunna styrka sitt hälsotillstånd. Det gäller dels vid teckning av t.ex. liv-, uk- och olycksfallsförsäkring, då försäkringsgivaren genomför en riskbedömning, dels när försäkringsgivaren skall utbetala skadestånd vid obligatorisk försäkring trafikförsäkring eller ersättning i samband med sjukdom eller olycksfall. Det är omöjligt att ge en fullständig redogörelse för samtliga läkarintyg och läkarutlåtanden som en enskild kan tänkas efterfråga. I bilaga till läkarlöneavtalet en finns olika intyg förtecknade. Denna uppräkning viss ger en uppfattning om vilka intyg förekommer i dag. som

Utredningens överväganden och förslag

Intygsutredningen kan konstatera att den skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att utfärda intyg som följer av 10 § allmänna läkarinstruktionen och l0 § patientjoumallagen endast föreligger då patienten

Behovet intyg och utlåtanden 125 av

inte någon önskar intyg. Eftersom det begär ett intyg och när annan ett inte heller finns författning ålägger hälso- och någon annan generell som ukvårdspersonalen att utfärda intyg begäran av patienten, kan personalen utfärda sådana intyg inte täcks nämnda författvägra att som av ningar, om en sådan skyldighet inte följer av annan anledning, t.ex. en eller avtal. i allmänna läkarinstruktiospecialförfattning ett Skyldigheten chefsöverläkaren, medan skyldigheten i patientjoumallagen nen gäller föra patientjoumal. Vilka dessa är har avser den som är skyldig att närmare i avsnittet I allmänna läkarinstruktionen har klart angivits där skall innehålla. Intyget skall innehålla angivits vad intyg som avses uppgift orsaken till intagningen, om tiden för intagningen och för om utskrivning. I 10 § patientjoumallagen sägs endast att den som är skyldig föra patientjournal skall begäran patienten utfärda intyg om att av l § andra lag framgår med vård vården. Av stycket samma att avses även undersökning och behandling. Vad beträffar frågan vilka uppgifter skall i förarbetena till lagen prop. 198485: 189, som ingå i ett intyg sågs sid 47 att i intyget skall lämnas de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen behövs för det av patienten begärda ändasom målet. Vilka uppgifter skall lämnas, torde i flertalet fall vara lätt att som avgöra för den som skall utfärda intyget. Detta uttalande är inte helt klarläggande. Frågan är närmast om däri skall inbegripas skyldighet att i ett aktuellt fall även göra en bedömen resultatet vård eller behandling och Eftersom ning av av en en prognos. med intyg ofta år få information sådana förhållanden syftet ett att om kan påverka persons framtida hälsotillstånd, arbetsförmåga m.m. som en

föreslår Intygsutredningen att skyldigheten enligt patientjoumallagen att

utfärda skall omfatta handlingar det slag berörts. intyg även av som nu Utredningen anser det rimligt att en patient skall kunna göra anspråk på utlåtanden för honom. lO § patientjoumallagen bör som är av betydelse därför ändras på sätt nu sagts. ersättning för utfärdande och utlåtanden behandlar Frågan om av intyg Intygsutredningen i avsnitten 12 och 13.

.á

4.5.a

wmma:mmagw

I

s fl :m- -- bx‘ mn anammat:

‘ lb j v :.,.i4

‘sinus: mam :ma -Yâåäiåá ma;

gaansg-nsnns.n{$g:é::T j

8°isäw6äi1srvsr

å w 1

r

.

Åtgärder

för förbättra

ll att

kvaliteten och

på intyg

utlåtanden bl.a. för att

erhålla eller

sjukpenning förtidspension

förslágz J föreslår att undervisning om

utfairdande intyg ochjutlâtanden bl.a. sjukskrivning och : vid av om förtidspension skall meddelas underolika avsnitt,av1akaru : tbild-V

7 ningen,-‘art sådana frågor tas upp även under AT-tjänstgöringen, att v

-

verksamheten ser

3 cliéfsöverläkare eller annan som är ansvarig för

tillnáttgunderställd personal iakttar gällande föreskrifter- vid.

. - Autfárdande av intyg och utlåtanden, att ansvarsnämnden skalli-fârätt-n

helt eller delvis, för hälso- och sjixkvårdsper-soêii

iattfmeddela

förbud, att5i1yrkesutövningen utfärda-intyg och utlåtanden, att Social-v nal i A ökad läkare

Astyrelsenägnar uppmärksamhet att spåra upp som

;vgrovt missbrukar sin ställning .vid utfardande av--intyg och

.den samt att uppgiftsskyldighet om patienter till bl.a. försäkrings-

kassorskall gällavoberoende av om vården ges ioffentlig eller

i privat regi. v

128 Åtgärder att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

l l Några enkätsvar

De svar som kommit in till Intygsutredningen med anledning den av utsända enkäten vilka redovisats utförligare i avsnittet 3.1 samt utred- ~ ningar som gjorts inom vissa försäkringskassor visar att det förekommer brister vid utfärdandet intyg och utlåtanden. Särskilt gäller detta av intyg och utlåtanden ligga till grund för försäkringskassornas ställsom avses ningstaganden vid beslut om sjukpenning och förtidspension. Det är allvarligt med hänsyn till att samhällets kostnader för sjukförsäkringen kan bli omotiverat höga och till att möjligheterna till rehabilitering inte till tas vara. När det gäller kompetensen hos dem utfärdar ifrågavarande intyg som och utlåtanden samt brister vid utfärdandet och innehållet i desamma av har Riksförsäkringsverket och Försäkringskassan i Stockholm i enkåtsvaren framfört flera synpunkter. Riksförsäkringsverket anser att kompetensen generellt behöver höjas när det gäller läkares sätt att utfärda sjukskrivningsintyg och utlåtanden som skall ligga till grund för beslut fattas försäkringskassorna. som av En obligatorisk utbildning för läkarna krav för att de skall få sjuksom skriva samt utfärda intyg och utlåtanden kan våg höja medvara en att vetenheten om intygens och utlåtandenas betydelse både för den enskilde patienten och för socialförsäkringskostnaderna. Riksförsäkringsverket ifrågasätter även att alla läkare skall ha rätt att sjukskriva patient med en tanke på den kunskap om patientens arbetsplats och arbetsförhållanden som krävs för att kunna göra en korrekt bedömning arbetsförmågans av nedsättning och den kännedom om patientens övriga förhållanden och samhällets rehabiliteringsresurser krävs för att kunna göra korsom en rekt bedömning arbetsförmågans nedsättning och den kännedom av om patientens övriga förhållanden och samhällets rehabiliteringsresurser som krävs för att kunna föreslå och diskutera rehabiliteringsåtgärder. Vidare Riksförsäkringsverket att förutom läkarna även andra anser personalkategorier inom hälso- och sjukvården har kunskaper patienom ter, som är värdefulla för försäkringskassorna, t.ex. i rehabiliteringsarbetet och vid bedömningen rätt till handikappersättning, arbetshjälpav medel och bilstöd. Det gäller bl.a. sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och psykologer. Riksförsäkringsverket att anser till patientjournallagen 1985:562 bör kopplas skyldighet för dessa att en lämna sådan information till kassorna är relevant för deras bedömsom ning av enskildas rätt till viss ersättning och för kassornas rehabiliteringsarbete. Detta kan enligt verkets mening också påskynda mot processen

Åtgärder att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 129

ett ökat samarbete. Verket anser dock inte att andra vårdgivare än läkare skall ha rätt att sjukskriva patienter. Dessutom bör enligt verket diagnoserna skrivas på svenska, vilket skulle underlätta arbetet för försäkringskassornas personal. Försäkringskassan i Stockholm uppger att intygen och utlåtandena ofta är ofullständigt ifyllda och att det ibland tar lång tid att få in dessa. Utlåtandena innehåller alltför ofta enbart patientens egen syn på sina besvär och inte läkarens objektiva bedömning. Generellt vill därför försäkringskassan framhålla vikten av att intygen innehåller svar på de frågor som ställs och som framgår av respektive formulär. Om en ATläkare eller vikarierande underläkare utfärdar ett intyg bör det enligt försäkringskassan dessutom framgå att överläkaren eller biträdande överläkaren tagit del av och instämmer i innehållet.

11.2 blankett

Riksförsäkringsverkets

För rehabilitering skall bli effektiv och rått hjälp skall kunna sättas att en in fordras i ett tidigt skede i ett sjukfall ställer rätt diagnos och att man kartlägger psykiska, sociala och arbetsplatsanknutna problem. Därför behöver försäkringskassorna få tillgång till utförlig information från patienten och den behandlande läkaren så tidigt som möjligt i ärendet. Dessa tankar framfördes redan i Rehabiliteringsberedningens betänkande SOU 1988:41 Tidig och samordnad rehabilitering. En försöksverksamhet med ett nytt och fördjupat läkarutlåtande i enlighet med detta betänkande har bedrivits vid försäkringskassan i Gävleborgs län och försäkringskassan i Malmöhus län sedan hösten 1989. I propositionen 1990911141 rehabilitering och rehabiliteringsom ersättning m.m. sägs att för att ge försäkringskassoma ett bredare underlag för rehabiliteringsverksamheten bör bestämmelser införas som innebär att den försäkrade på begäran försäkringskassa skall lämna ett av en utförligare läkarutlåtande, när han har varit sjuk under en period av fyra veckor. Ett sådant utlåtande skall innehålla uppgifter om behovet av rehabilitering, pågående och planerad behandling eller rehabiliteringsåtgård samt i de fall det är möjligt beräknad återstående sjukdomstid - med nedsatt arbetsförmåga. Avsikten är att den som utfärdar utlåtandet redan i ett tidigt skede av sjukperioden skall bilda sig en uppfattning i frågan om rehabilitering behövs och ge försäkringskassan en signal om att vidta åtgärder.

Socialförsäkringsutskottet framhöll i sitt betänkande SfU 199091: 16

5 14-0774

130 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden...

om rehabilitering och rehabiliteringsersättning att man bör ta tillvara möjligheterna att så tidigt som möjligt få en signal om att det föreligger ett rehabiliteringsbehov. Därför är det väsentligt att försäkringskassorna även i ett mycket tidigt skede av en sjukperiod kan ställa frågor till läkaren om patientens behov av rehabiliteringsätgärder. Ibland gär detta att bedöma redan vid det första sjukskrivningstillfállet. De behov som kan fångas upp i inledningsskedet av en sjukskrivning får inte missas. För att möjliggöra detta har det hittills använda läkarintyget och det fördjupade läkarutlåtandet sammanförts i en blankett av Riksförsäkringsverket, Intyg utlåtande för bedömning av arbetsförmågan. Ur administrativ synvinkel har verket också bedömt att det dessutom är bättre och enklare för såväl försäkringskassorna som den sjukskrivande läkaren att en och samma blankett kan användas för alla slags sjukskrivningssituationer. Socialstyrelsen sände därefter ut ett meddelandeblad Nr 2291 Ny blankett för sjukskrivning intygutlåtande för bedömning av arbets- förmågan till samtliga läkare.

11.3 avseende läkares sätt

Några undersökningar att utfärda sjukskrivningsintyg

Flera försäkringskassor har under de senaste åren egna undersökgenom ningar följt upp och utvärderat läkarnas sätt att utfärda sjukskrivningsintyg. lntygsutredningen har tagit del av rapporterna ltäkarintygsundersökning hösten 1991 Försäkringskassan i Örebro län, Läkarnas sjukskrivningsmönster en studie av utfärdade läkarintyg 1991, Lä- ~ karnas sjukskrivningsmönster en enkät till sjukskrivande läkare 1992 - och Läkarnas ukskrivningsmönster jämförelse mellan gamla och - en nya läkarintyget 1993 Försäkringskassan i Stockholms län, Läkarintyg som informationskälla mellan läkare och försäkringskassa 1991 , Lä- karintyg i Blekinge 1991 och 117 sjukfall 1992 Blekinge läns - allmänna försäkringskassa, sjukskrivningar i Karlskrona-Lyckeby 1992 Försäkringskassan Karlskrona samt Studier av sjukskrivningspraxis 1992 Landstingsförbundet m.fl.. - Av dessa rapporter framgår att försäkringskassorna är mycket angelägatt i varje enskilt sjukskrivningsärende fä tillgång till samtliga na om uppgifter efterfrågas i den för ändamålet fastställda blanketten. som Försäkringskassorna har därvid hänvisat till sin roll som initiativtagare till och sitt ansvar för samordning av de rehabiliteringsinsatser som den

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 131

enskilde försäkrade kan vara i behov Av rapporterna framgår av. genomgående flera av följande punkter:

Intygsformulären fylls i ofullständigt. - Oftast tas endast de uppgifter med är nödvändiga för att sjuk- - som penning över huvud taget skall kunna betalas ut. Uppgifter om den försäkrades aktuella arbetsuppgifter saknas ofta, trots att dessa upplysningar är av betydelse för bedömningen av arbetsförmågan. Läkarnas ordinationer om vad den försäkrade har att iaktta under sjukskfivningsperioden består oftast av föreskriften vila eller vilaute. Om någon aktiv åtgärd ordineras år det vanligen fråga om sjukgym- nastisk behandling. Sjukskrivningstiden bestäms ofta så att den försäkrade beräknas kunna återgå i arbete på måndag. en Som regel är det fråga om hel sjukskrivning. - Uppgift om patienten varit sjukskriven av en annan läkare under den senaste månaden saknas ofta. Uppgift om avtalat återbesök saknas ofta. - Intygsutredningen har även tagit del av Riksrevisionsverkets rapport F 1993:20 Förtidspensioneringen handläggning och beslutsresultat samt Riksförsäkringsverkets yttrande med anledning rapporten. Även av därav framgår att det ofta finns brister i beslutsunderlaget, bl.a. vad avser läkarutlâtanden.

Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning

Vissa åtgärder har vidtagits för att söka komma till rätta med bristerna i sjukskrivningssystemet och dess tillämpning i praktiken. För att bl.a. få till stånd en adekvat användning sjukskrivningsmöjligheten har av Socialstyrelsen efter samråd med bl.a. Riksförsäkringsverket meddelat allmänna råd SOSFS 1992:16 sjukskrivning. om I dessa allmänna råd har Socialstyrelsen pekat på de samhällsekonomiska konsekvenserna sjukfrånvaron samt berört arbetsgivarens, av patientens, läkarens, försäkringskassomas och företagshälsovårdens ansvar.

132 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

Inför första sjukskrivning är det enligt Socialstyrelsens allmänna råd en särskilt angeläget att läkaren beaktar följande: Är arbetsförmågan nedsatt i sådan grad att arbetsfrånvaron helt eller delvis är nödvändig Vilka arbetsuppgifter kan patienten utföra trots sin sjukdom - Hur lång arbetstid har patienten - Kan patienten arbeta deltid - Kan arbetsresor med taxi göra det möjligt för patienten att återgå i sitt arbete När det blir aktuellt att förlänga en sjukskrivning bör ställning tas till följande: Kan patienten trots sjukskrivningen besöka sin arbetsplats - Behöver arbetsledare eller företagshälsovård konsulteras för att bedöma patientens möjlighet att återuppta sitt arbete eller få ett lämpligare arbete Finns särskilda riskfaktorer med långvarig sjukskrivning t.ex. beträf- fande alkoholtablettmissbruk, kost eller motion

11.5 Utredningens överväganden och förslag

1l.5.l Allmänt I lagen 1962:381 om allmän försäkring regleras förutsättningarna för de försäkrade att genom försäkringskassoma en sådan förmån som lagen omfattar. Det gäller bl.a. sjukpenning och förtidspension. Regelmässigt har den försäkrade att genom ett läkarintyg styrka sin rätt till en sådan förmån. I och för sig har även en tandläkare i vissa fall rätt att utfärda intyg för sjukskrivning av en patient. Eftersom sådana intyg förekommer i ringa omfattning i förhållande till de intyg som utfärdas av läkare, har Intygsutredningen inte behandlat tandläkare särskilt. Vad som sägs läkare gäller därför även för tandläkare i tillämpliga delar. om Till följd av de höga kostnaderna för socialförsäkringen har dessa under senare år kommit att stå i centrum för den ekonomisk-politiska debatten. Emellertid är detta inte bara en ekonomisk fråga utan hänsyn måste enligt Intygsutredningens uppfattning även tas till patientens rättssäkerhet och solidariteten gentemot övriga medborgare. Det är för patientens del en rättssäkerhetsfråga att han inte blir nekad en berättigad sjukskrivning eller förtidspension på grund av brister i ett intyg eller utlåtande från en

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 133

läkares sida. Å andra sidan kräver solidariteten i samhället medatt en borgare inte simulerar sig till förmån, som han inte är berättigad till. en För att försäkringskassan skall kunna fatta ett korrekt beslut i frågan om enskild rätt till ersättning är det därför av största vikt att en persons kassan har tillgång till relevant medicinsk information och en välgrundad medicinsk bedömning i sitt beslutsunderlag. Fr.o.m. 1992 svarar arbetsgivaren för bedömningen rätten till och utbetalning av sjuklön för de av första 14 dagarna av en sjukperiod. Följaktligen har förmodligen även arbetsgivarna numera ett betydligt större intresse av arbetstagarnas sjukskrivning och rehabilitering än tidigare. Intygsutredningen har i och för sig förståelse för att även en läkare med hög medicinsk kompetens kan ha svårt att fastställa huruvida en patient verkligen är sjuk och än hur allvarligt det Det finns därför mer pass risk för att läkaren i ett intyg bara passivt upprepar det som patienten en för honom vid ett besök, vare sig han inte har kunnat konstatera uppger något annat eller han inte vill stöta sig med patienten och därmed riskera att förlora dennes förtroende. Utredningen är inte heller främmande för att ett positivt ställningstagande till en patients begäran kan ha en ekonomisk betydelse för läkare, i synnerhet om han är privatpraktiserande. en Det är dock utredningens uppfattning att läkare i allmänhet gör seriös en bedömning patientens tillstånd och att de brister som kan föreligga av beror på sådana svårigheter som här berörs och på att läkare inte mer alltid är medvetna försäkringskassornas rehabiliterande uppgifter, än om att läkarna med avsikt vill vilseleda försäkringskassoma. För kassomas personal har det däremot inget egenvärde vare sig att bevilja eller att avslå en ansökan om sjukskrivning eller förtidspension. Det har i några fall förekommit uppgifter allvarliga missbruk från om vissa läkares sida vid utfárdande intyg och utlåtanden av olika slag. av Ett exempel på detta är de läkare figurerat i TV-programmet Vita som rockar och svarta pengar. Med anledning detta program anmäldes av läkare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Tre dem fick en sex av varning och två blev deslegitimerade. Det sjätte ärendet avskrevs på grund att läkaren avled. Senare har i radioprogrammet Direkt av utpekats vissa läkare kan misstänkas utfärda falska sjukintyg och som intyg för förtidspension mot hög ersättning. Det torde allmänt bekant att det existerar en grupp läkare som av vara olika anledningar missbrukar sin ställning som legitimerade läkare. Det rör sig därvid främst icke medicinskt motiverad förskrivning av om narkotiska läkemedel till missbrukare och utfárdande av osanna intyg till

134 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

patienter att företes hos exempelvis Statens invandrarverk för erhållande asyl i Sverige, hos försäkringskassorna för erhållande av av sjukpenning eller förtidspension, hos bostadsförmedling för erhållande bostad av en eller hos domstolar i samband med kallelse till förhandling eller i påföljdsfrågor. Denna grupp av läkare har i en av Socialstyrelsen år 1992 initierad rapport uppskattats till 50-100 I rapporten har även personer. förslag till åtgärder lagts fram. Även det är liten inom om en grupp läkarkåren, ställer den till med stor skada och vållar samhället stora ekonomiska kostnader. Enligt Försäkringskassans i Stockholm beräkningar kostar en 45-årig man som blir förtidspensionerad samhället minst två miljoner kronor. Motsvarande kostnader kan dessutom belasta de privata försäkringsgivarna genom t.ex. den obligatoriska trafikförsäkringen. Detta leder i slutändan till högre kostnader för hela försäkringskollektivet. Intygsutredningen får därför understryka vikten av att Socialstyrelsen i sin egenskap tillsynsmyndighet för hälso- och av sjukvårdspersonalen ägnar stor uppmärksamhet åt sådant missbruk och vidtar adekvata åtgärder. Även det ibland kan svårt utreda och få fram tillom vara att räcklig bevisning till styrkande av misstänkta oegentligheter, bör det vara en angelägen uppgift för styrelsen att spåra upp olämpliga läkare, verkställa en brett upplagd utredning och vidta sådana åtgärder, i varje som enskilt fall är påkallade, däribland anmäla vederbörande till åtal eller yrka hos ansvarsnämnden att legitimationen återkallas. En aktivering av tillsynen för att komma till rätta med det pågående missbruket bör sålunda ske från såväl individualpreventiv allmänpreventiv synpunkt. som Enligt 5 § förordningen 1988: 1236 med instruktion för Socialstyrelsen skall styrelsen om styrelsen får kännedom att någon har brutit om mot en bestämmelse som gäller verksamhet står under styrelsens tillsyn, som vidta åtgärder för att vinna rättelse och, det behövs, göra anmälan till om åtal. Enligt 5 § tredje stycket lagen disciplinpåföljd hälsoom m.m. och sjukvårdens område skall anmälan till åtal ske, den mot vilken om disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är föreskrivet. Anmälan till åtal skall enligt fjärde stycket samma paragraf göras av Socialstyrelsen inte om annat följer 33 Även denna av möjlighet anser utredningen böra övervägas oftare än vad som nu synes ske. För att Socialstyrelsen skall få kännedom fall där misstanke oegentligheter kan om om föreligga är det nödvändigt att ett aktivt samarbete bedrivs mellan styrelsen och direkt berörda myndigheter och organ, t.ex. Riksförsäkringsverket, domstolar,

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 135

försäkringskassor, apotek och försäkringsbolag. I komplicerade ärenden hos försåkringskassoma, där det kan misstänkas att uppgifter intyg och utlåtanden är vilseledande eller direkt osanna, är det angeläget att kassoma har tillgång till högt kvalificerade medicinska specialister som tillsammans med förtroendeläkarna kan bedöma sådana handlingar. En sådan ordning har i större eller mindre omfattning också införts vid kassoma. Intygsutredningen vill för sin del endast peka på detta behov och understryka vikten tillgång till hög kompetens för av bedömning av vissa ärenden, inte minst vid svårbedömda ärenden om förtidspension. I direktiven sägs att intyg och utlåtanden som är avsedda att företes vid allmän domstol eller i andra rättsliga sammanhang är av särskild betydelse från bl.a. rättsäkerhetssynpunkt. Rättsmedicinalverket har lämnat anvisningar för utformning av och innehåll m.m. i rättspsykiatriska utlåtanden samt de s.k. § 7-intygen genom föreskrifter och allmänna råd dels rättspsykiatrisk undersökning SOSFS 1992: ll, dels om läkarintyg om vid särskild personutredning i brottmål m.m. SOSFS 1992:12. Verket har emellertid i sin anslagsframställning för budgetåret 199394 påpekat att det inte finns några bestämmelser om hur rättsintyg, dvs. läkarintyg vid kroppsbesiktning av misstänkta och målsägande, skall utformas och vad som i övrigt hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha att iaktta i samband därmed. En högre kvalitet rättsintygen har ansetts önskvärd. Verket har därför i samarbete med Socialstyrelsen påbörjat ett arbete med att utarbeta allmänna råd för undersökning och utfärdande rättsintyg. av De allmänna råden beräknas komma ut under hösten 1994. Dessa allmänråd tillsammans med vad Intygsutredningen föreslår i syfte att höja na kvaliteten intyg och utlåtanden bör leda till att standarden på rättsintygen kommer att höjas.

11.5.2 Om intyg för sjukskrivning Som framgått av det föregående anser Intygsutredningen att läkarna i allmänhet bemödar sig om att utfärda de intyg som det här är fråga om med den och samvetsgrannhet 3 § 4 allmänna läkarinstrukomsorg som tionen 1963:341 föreskriver. Enligt denna bestämmelse åligger det varläkare, vare sig han är i allmän tjänst eller enskilt utövar läkaryrket, att vid utfärdande intyg eller utlåtande iaktta synnerlig omsorg och av samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar som 3 Socialstyrelsen meddelat. Detta förhållande kan dock inte undanskymma

i

136 Ãtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

att det förekommer brister, i synnerhet när det gäller läkarintyg för bedömning av rätten till sjukpenning. Beträffande tandläkares sätt att utfärda intyg för sjukskrivning har inget framkommit om brister i dessa hänseenden. Intygsutredningen har förståelse för att Riksförsäkringsverket mot bakgrund av sina erfarenheter har ifrågasatt om envar läkare skall ha rätt att utfärda sjukskrivningsintyg. Försäkringskassan i Stockholm har i detta sammanhang ansett att en överläkare skall vidimera att han tagit del av och instämmer i innehållet, när en AT-läkare eller vikarierande underläkare utfärdar ett intyg. Detta innebär emellertid att överläkaren får för innehållet han själv utfärdat intyget. Konsamma ansvar som om sekvensen skulle kunna bli att intygsskrivandet i princip förbehölls överläkarna. Utredningen anser, såsom redan framhållits i avsnittet att en sådan ordning som Försäkringskassan i Stockholm förordat skulle kunna leda till att överläkarna i alltför stor utsträckning togs i anspråk för intygsskrivning och kontroll av intyg till förfång för övriga uppgifter. För övrigt torde intygsskrivandet inte vara svårare för AT-läkare och vikarierande underläkare än många andra uppgifter som dessa måste utföra. En lämpligare väg är enligt utredningens mening att läkarna i sin grund- och vidareutbildning och i det dagliga arbetet får bättre information om de krav som måste ställas på intyg och utlåtanden och om de konsekvenser som bristfälliga intyg och utlåtanden kan få för såväl patienten som samhället. Utredningen återkommer i det följande till detta. Riksförsäkringsverket och Försäkringskassan i Stockholm har uppgivit att intygen och utlåtandena ofta är ofullständigt ifyllda och inte innehåller svar alla de frågor som ställs i respektive formulär. Detta är en synpunkt som framförts även av flera andra myndigheter och försäkringsbolag. Som nämnts i det föregående har Socialstyrelsen försökt att komma tillrätta med dessa problem genom att utfärda allmänna råd om sjukskrivning. Intygsutredningen anser att det är mycket betydelsefullt för försäkringskassorna att de erhåller erforderliga uppgifter så att endast personer som har nedsatt arbetsförmåga grund av sjukdom blir sjukskrivna, att långtidssjukskrivna patienter så långt som möjligt blir rehabiliterade samt att förtidspension endast beviljas dem som bedöms inte ha möjlighet att återgå i någon form av arbete. Med hänsyn till de brister som framkommit i enkätsvaren och rapporterna anser utredningen att det är mycket viktigt att läkarna informeras om sin roll i handläggningen av sådana ärenden. Utredningen vill understryka vikten av att läkarna redan vid en patients första besök beaktar dessa aspekter. Det är också väsent-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 137

ligt att läkarna fortlöpande överväger frågan om remiss till lämplig specialist eller andra åtgärder. Det är även viktigt att läkarna ställer patienten på återbesök för kontroll utan alltför långa intervaller. Enligt utredningens uppfattning är det följaktligen nödvändigt att läkarna aktivt sig i patientens tillstånd och hur det utvecklar sig. Bättre engagerar beslutsunderlag och efterkontroll bör kunna leda till att flera kan återgå i arbete. Särskilt gäller detta i de fall det är fråga om fortsatt sjukskrivning. En mer eller mindre slentrianmässig sjukskrivning av patienten kan i varje fall i det långa loppet vara till nackdel för denne och står inte i överensstämmelse med intentionerna bakom den allmänna försäkringen. Vad som här sagts om sjukintyg gäller självfallet i än högre grad ärenden om förtidspensionering. I detta sammanhang har Intygsutredningen även övervägt om inte även sjuksköterskor, i första hand distriktssköterskor, skulle kunna få utfärda intyg för sjukskrivning. Med de kunskaper och erfarenheter distriktssköterskor har borde de i regel kunna bedöma behovet av sjukskrivning. Av vad som utredningen anfört i det föregående framgår emellertid att utfárdande av intyg för sjukskrivning inte får ses som en isolerad åtgärd. Det utgör endast del medicinsk konsultation som även bör omen av en fatta undersökning och övervägande av lämpliga medicinska noggrann åtgärder, däribland eventuell remiss till annan läkare och behov av rehabilitering. Med hänsyn härtill ñnner Intygsutredningen det inte lämpligt att även sjuksköterskor skall utfärda intyg för sjukskrivning. Utredningen har inte heller funnit tillräckliga skäl för att införa en sådan rätt för andra yrkesinom hälso- och sjukvården. Rätten att utfärda intyg för sjukgrupper skrivning bör sålunda även i fortsättningen förbehållas läkare samt tandläkare i förekommande fall.

11.5.3 Om intygsformulär och utbildning

Intygsutredningen att gällande författningar och föreskrifter måste anser utformade på ett sådant sätt att de underlättar försäkringskassornas vara strävanden att undvika omotiverade sjukskrivningar, att rehabilitera sjukskrivna samt att undvika onödiga förtidspensioneringar. Försäkringskasi Stockholm och Riksförsäkringsverket har påtalat nödvändigheten san att kassorna för sitt arbete får tillgång till relevant information för sin av bedömning. Särskilt gäller detta uppgifter om patientens arbete och arbetsplats. Det bör även ligga i patientens intresse. Det kan ställa stora

138 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

krav på läkarna när det gäller att överväga vilka åtgärder är lämplisom ga i det enskilda fallet och motivera dessa åtgärder för patienten. Trots detta ligger det i allas intresse att läkarna bemödar sig att göra så en objektiv bedömning som möjligt och inte nöjer sig med att relatera vad patienten sagt. Utredningen har i avsnittet 9 om grundläggande bestämmelser om intyg och utlåtanden närmare redogjort för Socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen avfattande intyg om av m.m. I punkten 4. föreskrivs att intygsutfärdaren skall objektiv då vara han samlar det material han skall grunda intyget på. Han bör som sträva efter att endast sådana intyg, innebär opartisk beavge som en dömning. Av detta följer t.ex. att intyget kan behöva grundas på upplysningar även från andra personer än sådana som anvisats av den som begär intyget. I anslutning härtill vill utredningen fästa uppmärksamheten på förekomsten av smittsamma sjukdomar eller andra sjukdomar i samband med en utlandsvistelse. För riktig undersökning är det önskvärt en att läkaren också är orienterad hälsoförhållandena i andra länder vid om undersökning av en sjöman, turist eller annan person som vistats kortare eller längre tid i ett främmande land. I punkten författning samma föreskrivs att intyg, utfärdas på blankett fastställts som som av Socialstyrelsen eller myndighet samråd med Socialstyrelsen, skall inneav annan hålla de uppgifter förutsätts i blanketten. Samtidigt vill som utredningen erinra om att, om det föreligger väsentliga brister i ett intyg eller ett utlåtande eller det saknas uppgifter betydelse för ärendets av handläggning, det åligger försäkringskassorna att se till att erforderlig komplettering inhämtas. Det är emellertid enligt Intygsutredningens mening väsentligt för att underlätta handläggningen ett ärende att intygsformulåren och av anvisningarna till dessa är så utformade, att kompletteringar så långt som möjligt inte skall behövas. För närvarande år, förutom vissa allmänna uppgifter, uppgifter om bedömningen av arbetsförmågan och om rehabiliteringsåtgärder obligatoriska. Därutöver finns möjlighet att ge viss kompletterande information. Den nya blankett som Riksförsäkringsverket låtit utarbeta för intygutlåtande för bedömning arbetsförmågan och av som används fr.o.m. 1992 är avsedd att försäkringskassorna bättre ge en information än tidigare som underlag för deras beslut. Utredningen anser dock att ytterligare förbättringar kan göras. Bland de efterfrågade ett par uppgifterna i blanketten saknas några som Socialstyrelsen ansett värdefulla. Utredningen vill därför för sin del föreslå att sjukintyg, utöver de nu obligatoriska uppgifterna, även skall innehålla samtliga de uppgifter som

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 139

Socialstyrelsen pekat på i sina allmänna råd om sjukskrivning inför en första sjukskrivning och vid förlängning denna. Dessutom bör en av alltid anges om patienten varit sjukskriven av en annan läkare under den senaste månaden och inte bara under pågående ukperiod. Ifrågavanu rande brister i själva formulären och anvisningarna till dessa kan dock rättas till av Riksförsäkringsverket i samråd med försäkringskassoma och Socialstyrelsen utan att detta måste regleras i lag eller förordning. För att läkarna skall fylla i blanketterna på ett tillfredsställande sätt krävs utbildning och information. Även detta kan berörda myndigheter själva anordna som ett komplement till den utbildning som läkarna från början erhållit. Socialstyrelsen startade därför hösten 1990 ett projekt om sjukskrivning som behandlingsmetod. Målet var att initiera modeller för utbildning av läkare om sjukskrivning, socialförsäkring och rehabilitering så att sjukskrivning används ett adekvat sätt. En modell för tvåen dagarsutbildning samt uppföljning har tagits fram. Denna finns som bilaga till Socialstyrelsens allmänna råd om sjukskrivning. Det är enligt Intygsutredningens uppfattning väsentligt att läkarna inom såväl den privata som den offentliga sektorn bereds möjligheter att delta i sådana kurser. Under år har försäkringskassoma anordnat utbildning och senare särskilda sammankomster för läkare, varvid kassoma informerat om nyheter inom socialförsäkringen och försäkringsmedicinska frågor har diskuterats. Utredningen anser detta vara ett viktigt initiativ och för anser sin del att sådana sammankomster bör anordnas regelbundet samtliga av kassor, varvid även andra intressenter, t.ex. representanter för centrala myndigheter och försäkringsbolag, bör beredas tillfälle att delta. Det är därvid väsentligt att den allmänna försäkringen sätts i sitt sociala och ekonomiska sammanhang. Utredningen vill understryka vikten att av arbetsgivarna är positiva till de anställdas deltagande i sammankomster av detta slag. Utredningen får även erinra om att det inom den offentliga vården vid enheter för diagnostik eller vård och behandling enligt 14 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 skall, om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. I chefsöverläkarens ledningsansvar ligger bl.a. att övervaka den honom underställda personalen och att vid behov undervisa denna vad gäller och är väsentligt vid utfärdande intyg om som av och utlåtanden. Särskilda rutiner för detta bör utformas, om det är påkallat. Vad här sagts om chefsöverläkare bör gälla även annan som är ansvarig för verksamheten. Utredningen vill särskilt understryka vikten

140 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

att chefsöverläkaren eller annan handledare informerar AT-läkare om av vad som bör iakttas vid utfärdande av intyg och utlåtanden av olika slag. Utredningen ifrågasätter dock om det är tillräckligt. I grundutbildningen erhåller visserligen de blivande läkarna undervisning om utfärdande av intyg. De brister framkommit visar att denna utbildning inte är som tillräcklig. Framför allt gäller detta i fråga om intyg och utlåtanden för sjukskrivning och förtidspension. Utredningen anser därför att sådana frågor bör behandlas under utbildningen i alla kliniska ämnen, varvid de särskilda problem som kan vara aktuella i respektive specialiteter bör beaktas. Lämpligen kan frågan om utfärdande av intyg och utlåtanden även behandlas i de avsnitt som berör samhällsmedicin och rättsmedicin. Utredningen föreslår därför att de medicinska lärosätena snarast behandlar denna fråga vid fastställande av kursplaner inom läkarutbildningen.

11.5.4 Om svenska språket

Riksförsäkringsverket m.fl. myndigheter har ansett att medicinska termer och diagnoser skall skrivas svenska, vilket skulle underlätta arbetet för personalen. Intygsutredningen vill med anledning härav erinra om att det i Socialstyrelsens förut nämnda författning om intyg under punkten anges att uttalandena i ett intyg skall vara så fullständiga och otvetydiga som möjligt och bör göra det möjligt för mottagaren att själv bilda sig en uppfattning förhållandena. I intyg, som riktar sig till personer som om inte kan förväntas insatta i medicinskt fackspräk, skall svenska vara uttryckssätt så långt möjligt användas. Till denna punkt hänvisar även Socialstyrelsen i sina föreskrifter SOSFS 1982:2 för hälso- och sjukvårdspersonalen om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis. Utredningen får även erinra om 5 § patientjoumallagen enligt vilken bestämmelse de joumalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten. Närmare föreskrifter om detta finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1993:20 till patientjournallagen. Intygsutredningen anser att även denna fråga bör särskilt beaktas i läkarnas grundutbildning. Vidare anser Intygsutredningen det angeläget mot bakgrund av vad som framkommit vid utredningens enkätundersökning att Socialstyrelsen följ er denna fråga och vidtar lämpliga åtgärder, så att bl.a. styrelsens upp föreskrifter så långt som möjligt följs i det dagliga arbetet.

utlåtanden 141

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och

11.5.5 Om sanktioner

Med till vad framkommmit under utredningen och redovishänsyn som gällande författningar inom berörda områden konstaterar ningen av Intygsutredningen att det redan i dag finns utförliga bestämmelser som utfärdande och utlåtanden, innehållet i dessa reglerar frågan om av intyg nuvarande författningar i huvudsak uppfyller m.m. Utredningen anser att de krav bör ställas på dem i berörda delar. Däremot bör efterlevnasom befintliga författningar, föreskrifter och allmänna råd förden av redan brister i dessa hänseenden bör vederbörande erinras bättras. Om något sina Vid allvarliga fel kan denne även anmälas till om skyldigheter. ansvarsnämnd. Om den tillhör hälso- och Hälso- och sjukvårdens som eller oaktsamhet inte fullgör vad ukvårdspersonalen uppsåtligen av som åligganden för personal inom hälso- och åvilar honom enligt lagen om eller föreskrift är direkt betydelse sjukvården enligt någon annan som av för säkerheten i vården och felet inte är ringa eller framstår som ursäktligt, får disciplinpåföljd enligt 4 § lagen om disciplinpåföljd m.m. på område honom. Utredningen vill även i hälso- och sjukvårdens åläggas detta sammanhang erinra vikten att Socialstyrelsen i egenskap av om av för hälso- och sjukvårdspersonalen har sin uppmärktillsynsmyndighet samhet riktad bristfälliga intyg och utlåtanden. Det är på frågor som rör särskilt angeläget b1.a. grund av att den som tvivelaktiga grunder fått ett för honom gynnsamt intyg av en läkare knappast kan väntas vilja till För skall kunna fullgöra sina tillsynsställa denne svars. att styrelsen det därvid väsentligt Riksförsäkringsverket och försäkuppgifter är att uppmärksammar Socialstyrelsen på brister det slag ringskassoma av som det här gäller. Intygsutredningen har även övervägt om de åtgärder som föreslagits i tillräckliga eller det i vissa fall också bör finnas det föregående är om till särskild sanktion direkt riktar sig mot läkare möjlighet någon som missbrukar sin rätt utfärda intyg och utlåtansom på ett flagrant sätt att den i tjänsten. har ansvarsnämnden möjlighet att vid fel eller Som tidigare nämnts försummelser som inte är ringa eller framstår som ursäktliga ålägga läkare i form erinran eller varning. I 5 § tredje stycket disciplinpåföljd av finns också bestämmelse att anmälan till åtal disciplinpäföljdslagen en om skall ske, den mot vilken disciplinpåföljd ifrågasätts är skäligen om

misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott, för vilket fängelse är

föreskrivet. Sådan anmälan skall göras Socialstyrelsen eller av anav svarsnämnden i ett där anhängiggjort ärende 5 § fjärde stycket resp.

142 Ätgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

. ..

33 § disciplinpåföljdslagen. Det brott i aktuellt som nu sammanhang närmast ligger till hands är osant intygande. Lämnar någon i intyg eller annan urkund osann uppgift han är eller annat än om vem om egna angelägenheter eller upprättar någon för skens skull urkund rörande rättshandling, skall han enligt 15 kap. ll § brottsbalken dömas, om åtgärden innebär fara i bevishänseende, för osant intygande till böter eller fängelse i högst månader. Är brottet med sex hänsyn till att det innefattar missbruk tjänsteställning eller av annars att anse som grovt, skall vederbörande dömas till fängelse i högst två år. Förutom ärenden disciplinansvar skall ansvarsnämnden om enligt 13 § disciplinpåföljdslagen även pröva vissa behörighetsfrågor. Det gäller i första hand ärenden återkallelse och återfående om av legitimation för hälso- och sjukvårdspersonalen. Denna möjlighet har i vissa fall nära samband med straff och disciplinansvar. Nämnden får dock inte återkalla legitimationen i ett disciplinärende, om inte Socialstyrelsen, Riksdagens ombudsmän JO eller Justitiekanslern JK gjort anmälan i ärendet till ansvarsnämnden. Legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården skall enligt 7 § disciplinpåföljdslagen återkallas den legitimerade om varit grovt oskicklig vid utövningen sitt yrke eller pä annat sätt visat av sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Avsikten med bestämmelsen är att allmänheten skall ett skydd mot yrkesutövare inte utövar sitt ges som yrke på ett godtagbart sätt eller som är olämplig för verksamheten av annat skäl. Det ligger i sakens natur så drastisk åtgärd att en utnyttjas ytterst sällan i ärenden som gäller sättet att utfärda intyg. En återkallelse av en läkarlegitimation medför stora rättsverkningar för den berörde, eftersom han därigenom inte längre kan arbeta läkare. Det erfordras som därför i praxis hög grad oskicklighet för en av att en legitimation skall återkallas. Till behörighetsfrågorna hör vidare ärenden om inskränkning av möjligheterna att utöva läkaryrket och tandläkaryrket i vissa avseenden. Sålunda får ansvarsnämnden med stöd 9 § disciplinpåföljdslagen av dra in eller begränsa läkares eller tandläkares en en behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, om yrkesutövaren missbrukar sin behörighet. Intygsutredningen har därför närmare övervägt om inte hälso- och sjukvårdspersonalens möjligheter att utfärda intyg och utlåtanden i yrkesutövningen borde kunna begränsas i de fall allvarliga brister föreligger i dessa hänseenden. Intygsutredningen har i detta sammanhang tagit del av den norska lagstiftningen när det gäller åtgärder med anledning av felaktiga läkarutlåtanden Enligt 18-5 § andra stycket folketrygdloven kan m.m. Rikstryg-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 143

deverket bestämma att för tid av högst ett år vissa ersättningar inte en skall utges grundval utlåtanden läkare, tillämpar en oförav av som svarlig eller felaktig praxis vid utfárdande intyg eller utlåtanden. av Dessa regler är relativt och såvitt Intygsutredningen känner till har nya, erfarenheterna inte utvärderats. Utredningen ställer sig tveksam till att för svensk del införa ordning som innebär att Riksförsäkringsverket än en mindre försäkringskassoma skulle besluta i ärenden som i andra liknande fall ankommer på ansvarsnämnden att bedöma. För att skapa garantier för enhetlig och rättssäker praxis när det gäller fel eller försummelse en inom hälso- och sjukvården är det en fördel att ärenden av detta slag och myndighet. Om försäkringskassoma skulle handläggs av en samma rätt att besluta att intyg eller utlåtanden viss läkare inte ges om av en skall godtas, skulle följden kunna bli att en kassa skulle kunna vägra att godta sådana handlingar medan andra försäkringskassor skulle godta eller utlåtanden läkare. Det skulle innebära rättsosäintyg av samme en kerhet för den berörde läkaren. Därtill kommer att ett beslut av Riksförsäkringsverket eller försäkringskassor endast kan gälla de intyg av där förekommer. Utredningen anser det därför inte lämpligt att som föreslå en ordning som den i Norge. Begränsningen läkares behörighet att förskriva narkotiska läkemeav en del och alkoholhaltiga preparat får anses vara ett djupt ingripande i yrkesutövarens möjligheter att utöva sitt yrke. En begränsning av en yrkesutövares möjligheter att utfärda vissa intyg och utlåtanden, t.ex. om sjukskrivning och förtidspension, utgör enligt Intygsutredningens mening knappast ett större ingrepp i verksamheten än vad som gäller beträffande i vart fall narkotiska läkemedel med den vidsträckta definition som gäller för sådana läkemedel. Det möjliggör ändå att denne i stor utsträckning kan i fall inom verksamhetsområden där sådana utöva läkaryrket, vart sällan eller aldrig förekommer, inom laboratorieverksamuppgifter t.ex. het. Med hänsyn till vad som framkommit anser utredningen att ansvarsnämnden i allvarliga fall bör kunna begränsa möjligheten för hälso- och sjukvårdspersonalen i praktiken främst läkarna att i yrkesutövningen - utfärda intyg och utlåtanden. Utredningen är medveten om att det endast torde bli aktuellt för ett litet antal läkare. Hänsynen till att adekvata kommer till stånd och till samhällsintresset kräver ändå att denna åtgärder står till buds inom Det bör bli aktuellt endast möjlighet systemets ram. vid upprepade tillfällen åsidosätter gällande bestämnär en yrkesutövare melser och inte rättar sig efter påpekanden från berörda myndigheter eller organisationer. Denne kan då inte heller i dessa avseenden anses

144 Åtgärder för förbättra kvaliteten

att pá intyg och utlåtande

arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Utredningen öreslår därför att ansvarsnämnden skall rätt att, om någon som tillhö hälsooch sjukvårdspersonalen allvarligt åsidosatt vad som åligger hmom i yrkesutövningen vid utfårdande av intyg eller utlåtanden atient, om en förbjuda honom att utfärda sådana handlingar. Ett sådant förtud bör

kunna generellt eller partiellt och då vissa vara avse slag av inyg och utlåtanden, t.ex. för förtidspension. En bestämmelse detta om börlämplitas in i lagen

gen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens

område.

Intygsutredningen har i detta sammanhang även övervägt inom nte skränkningen för läkare och tandläkare i lagen kontroll narkotika om av samt förordningen om försäljning från apotek av alkoholhaltiga llkeme-

del och teknisk sprit, borde föras över till m.m. lagen om tillsjn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. Enligt utredningens uppfatningen är det både logiskt och praktiskt att samtliga inskränkningar i häl:o- och ukvårdspersonalens behörighet att utöva sitt yrke ansvarsnämnden som får besluta om finnas i och författning. Det är då en samma lämrligt att bestämmelserna dessa om inskränkningar finns i den lag som raglerar Socialstyrelsens tillsyn vad avser hälso- och sjukvårdspersonalers åligganden m.m. samt ansvarsnämndens verksamhet. Med hänsyn til att så blivit fallet i lagen om disciplinpåföljd m.m. på hälso- och sjukxårdens område är det inte längre aktuellt för utredningen att lägga fran något eget förslag i denna fråga.

Det bör ankomma på ansvarsnämnden att underrätta Riksförsäkringsverket och andra berörda myndigheter och organisationer om besut om förbud att i yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden. Riksförsäkringsverket bör i sin tur skyndsamt underrätta försäkringskassoma om sådana beslut. Om ett intyg eller utlåtande ändå utfärdas av någcn som är förbjuden att göra det, är intyget eller utlåtandet i och för sg inte automatiskt ogiltigt. Inte heller råder något formellt hinder mot att det åberopas. Förbudet bör dock fungera som en kraftg varningssignal så att det inte får avgörande betydelse i ärendet. Om någon utan rät ändå utfärdar ett intyg eller utlåtande, bör det alltså inte godtas. I sådaia fall bör också disciplinära åtgärder och i graverande fall deslegitinering kunna komma ifråga från ansvarsnämndens sida.

Intygsutredningen har även tagit del av Riksdagens revisorers npport 199394:4 med förslag den 23 mars 1994 angående disciplinäenden

inom hälso- och sjukvården. Vad där som föreslagits bl.a. om inrättande vid Socialstyrelsen av ett riksövergripande register över hälso- ocl sjuk-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 145

vårdspersonal tilldelats påföljder Hälso- och sjukvårdens ansvarssom av nämnd, bättre personalen inom hälso- och sjukvården och en tillsyn över lämplighetsprövning för patientrelaterade yrken bör enligt utredningens mening direkt och indirekt kunna bidra till en bättre kvalitet även på intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården.

11.5.6 Om uppgiftsskyldighet

Riksförsäkringsverket att förutom läkare även andra personalkateanser gorier inom hälso- och sjukvården har kunskaper om patienter, som är värdefulla för försäkringskassoma i rehablliteringsarbetet. Det gäller bl.a. sjuksköterskor, kuratorer och sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer. Till patientjoumallagen bör enligt verket därför kopplas en skyldighet för dessa att lämna sådan information till kassoma som är relevant för deras bedömning enskildas rätt till viss ersättning och för av kassomas rehabiliteringsarbete. Detta är enligt verket också ett sätt att ökat samarbete. Försäkringskassan i Stockpåskynda processen mot ett holm har läkare inte vägrar utfärda ett intyg uppgivit att även om en att eller ett utlåtande, det kan ibland ta alltför lång tid att få in dessa. Försäkringskassomas rätt att erhålla erforderliga intyg har tidigare i andra berörts i anslutning till 5 § allmänna läkarinstruktiosammanhang Där i allmän tjänst anställd läkare är skyldig att, i den mån nen. sägs att inte hans hindrar honom eller särskilda övriga tjänsteåligganden annars skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Det av är här framför allt fråga utredningar är föranledda av brott. om som Därför är påkallad. Uppgifterna är regel mycket beskyndsamhet som gränsade till antalet. De utgör därför inte någon nämnvärd belastning för läkarna och landstingen. En motsvarande bestämmelse finns i 5 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666. En i allmän tjänst anställd tandläkare är skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skål är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och med dem undersökningar och utlåtanden polismyndighet av begärda däröver. Vad läkare gäller även för tandläkare. För övrig som sagts om hälso- och sjukvårdspersonal föreligger inga motsvarande generella författningsbestämmelser. Medicinalväsendets ansvarsnämnd prövade år 1972 anmälan från en Norrbottens läns allmänna försäkringskassa mot läkaren S. vid Piteå

146 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden

lasarett. Anmälan gällde att denne inte utfärdat läkarintyg vid nedsatt arbetsförmåga hos en patient under flera år, trots många framställningar om detta. Ansvarsnämnden fann i sitt beslut den 27 januari 1972 AN

37370 att S. genom att underlåta att inom rimlig tid ifrågavaran-

avge de intyg visat försummelsei sin yrkesutövning. På grund härav tilldelades S. en varning. S. överklagade ansvarsnämndens beslut till kammarrätten, som meddelade dom i målet den 25 juni 1973 2376-1972. Kammarrätten uttalade

därvid: Åtskilliga författningsbestämmelser finns om skyldighet för

läkare att utfärda olika slags intyg, kostnadsfritt eller mot ersättning. Däremot saknas föreskrifter, stadgar som skyldighet för läkare att på begäran av allmän försäkringskassa utfärda intyg ifrågavarande av nu slag. I avsaknad av föreskrifter härom kan därför sådan skyldighet, trots kassans behov intyg, av anses föreligga. Kammarrätten upphävde därför det överklagade beslutet. Justitieombudsmannen JO uttalade för sin del i beslut den ett 17

augusti 1972 dnr 194372 i anslutning till bestämmelsen i läkarinstruk-

tionen att det emellertid ligger i sakens natur i allmän att en tjänst anställd läkare, även formell skyldighet om föreligger för honom därtill, tillhandagår också exempelvis barnavårdsnämnder och sociala centralnämnder med undersökningar och utlåtanden däröver i den mån det låter sig göra inom för resurserna. ramen I motionerna 197778:709 och 197778:1099 föreslogs en lagstadgad skyldighet för läkare att utfärda de läkarintyg försäkringskassor, som försäkringsbolag och olika samhällsorgan behöver för att kunna besluta om ersättningsfrågor av olika slag. I sitt betänkande

SoU 197879:19

med anledning motionerna anförde Socialutskottet bl.a. av följande:

Den verksamhet som bedrivs försäkringskassorna och övriga av organ inom den allmänna försäkringen syftar till den enskilde att garantera ett grundläggande skydd vid sjukdom och ålderdom. Det kan därför tyckas i det närmaste självklart att kassorna skall ha rätt att få tillgång till de läkarintyg som är nödvändiga för handläggningen enskilda ärenden. Frågan av är emellertid komplicerad. En generell regel rätt för kassorna själva om att skaffa läkarintyg rörande patienter kan komma i konflikt med andra principer om skydd för patientens personliga integritet och sekretess för de om uppgifter han lämnat i förtroende till den behandlande läkaren. Om kassan får rätt att oberoende patientens medverkan beställa alla kassan av av önskade läkarintyg innebär detta i själva verket mycket stark begränsen ning av sekretesskyddet för de uppgifter patienten lämnat till läkaren. Det kan inte uteslutas att en sådan regel i vissa fall skulle kunna avhålla patien-

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden 147

ten från att lämna alla relevanta uppgifter till den behandlande läkaren. Det är enligt utskottets mening viktigt att slå vakt den förtroliga relationen om

mellan läkare och patient och inte urholka skyddet för denne annat än då tungt vägande skäl talar för att andra hänsyn skall få väga över. De problem här berörts kan visserligen i allmänhet undvikas om

som

kassan, i stället for att själv vända sig direkt till läkaren, begär av patienten

denne skall anskaffa de intyg kassan behöver eller åtminstone lämna sitt att

medgivande till läkaren lämnar ut uppgifter eller utlåtanden till

att avger kassan. Patienten därigenom möjlighet att i samråd med läkaren ges en

avgöra vilka förtroliga uppgifter som läkaren får lämna vidare. I de fall patienten upplever det svårt eller komplicerat att själv skaffa läkarintyg

som

bör givetvis kassan kunna hjälpa till.

anförde i 198081:28, sid. 20 följdlag- Departementschefen prop. om till den sekretesslagen i fråga hälso- och sjukvården stiftning nya om samt den allmänna försäkringen bl.a. följande:

Jag delar den uppfattning som kom till uttryck vid riksdagens behandling nämnda frågor generell skyldighet för läkare att tillhandahålla

av att en

försäkringskassor m.fl. uppgifter rörande patienter strider mot de grundläggande principerna patientens rätt till ett starkt skydd för sin personli-

om

integritet i kontakterna med hälso- och sjukvården.

ga

Samtidigt är det utskottet även konstaterade viktigt att försäk-

- som ringskassorna och övriga inom den allmänna försäkringen får tillgång organ till de uppgifter är nödvändiga för handläggningen av enskilda ärensom

försäkringskassa med hänvisning till exempelvis integritetsskäl

den. Att en

förvägras del vissa uppgifter får enligt min mening inte leda till att

ta av den enskilde erhåller ersättning han inte har rätt till eller förvägras en som ersättning han har rätt till. en

Med beaktande vad anförts i nämnda betänkande och proposition

av som

Socialstyrelsen i beslut den 27 november 1980 att uppdrog regeringen göra allmän översyn de regler gällde läkares skyldighet att

en av som

utfärda redovisades i promemoria den 21 juni

läkarintyg. Uppdraget en 1983, där dock inget förslag lades fram i den nu aktuella frågan. I detta fall rör det sig uppgifter åtnjuter sekretesskydd i den

om som

offentliga hälso- och sjukvården enligt 7 kap. 1 § sekretesslagen 1980:100 och i den enskilda hälso- och sjukvården enligt 6 § tillsynsla-

Fr.o.m. den l oktober 1994 återfinns motsvarande bestämmelse

gen.

8 för personal inom hälso- och sjukvården. I § lagen om åligganden huvudsak innebär sekretessen att uppgifter den enskildes hälsotill-

om

stånd eller andra förhållanden inte får röjas utan den enskildes personliga

inte står klart det kan ske att den enskilde lider

samtycke, om det att utan

148 Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och utlåtanden...

men. Det kan vara fråga om uppgifter är mycket känsliga för patiensom ten med hänsyn till dennes personliga integritet. Följaktligen gäller en mycket stark sekretess för uppgifter patienter inom hälso- och om sjukvården. Enligt Intygsutredningens uppfattning torde det emellertid i de flesta fall inte svårt att få samtycke vara ett av patienten till att lämna ut behövliga uppgifter till försäkringskassoma, i synnerhet om det råder ett gott förhållande mellan denne och den skall lämna som ut uppgifterna. Därutöver föreskrivs i 20 kap. 9 § lagen 1962:381 allmän försäkom ring att statliga och kommunala myndigheter ävensom arbetsgivare och försäkringsinrättningar skall begäran lämna bl.a. Riksförsäkringsverket och försäkringskassan uppgifter för namngiven rörande person förhållande, som är av betydelse för tillämpningen denna lag. I dessa av fall skall ett utlämnande uppgifter ske oberoende från av av samtycke patienten. Intygsutredningen kan emellertid inte bortse ifrån att den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården kan göra att försäkringskassoma inte får del av sådana uppgifter är största betydelse för deras som av bedömning av hälsotillståndet hos en viss person och behovet av sjukskrivning och eventuella rehabiliteringsåtgärder m.m. Utredningen gör visserligen den bedömningen att det torde röra sig om få fall, där försäkringskassoma inte kan få patientens samtycke till att de erhåller erforderliga uppgifter. Behovet av en i lag föreskriven uppgiftsskyldighet kan därför tyckas litet. Med hänsyn till utvecklingen inom hälso- och vara sjukvården mot ökad privatisering och det förhållandet att bestämmelsen i 20 kap. 9 § lagen allmän försäkring sekretessgenombrott i om om nu avsett hänseende endast gäller den offentliga vården utredningen anser att nämnda paragraf bör kompletteras på så sätt, att skyldighet att samma lämna uppgifter patienter till bl.a. försäkringskassor, dessa om som behöver för tillämpningen lagen allmän av om försäkring, skall gälla oberoende av om vården i offentlig eller privat regi. Givetvis skall ges sekretesskydd även i fortsättningen gälla för andra uppgifter om en patients hälsotillstånd hälso- och sjukvårdspersonalen har tillgång m.m. som till. Denna komplettering gäller den enskilda hälso- och sjukvården samt riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonalen. En bestämmelse om ett sådant sekretessgenombrott bör därför föras i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården, närmare bestämt i ll som Intygsutredningen har också övervägt om det inte borde införas en skyldighet för läkare och tandläkare att även på begäran av en försäk-

utlåtanden 149

Åtgärder för att förbättra kvaliteten på intyg och

utfärda utlåtande viss patient i sådana fall då patienten ringskassa om en skaffa in läkarutlåtande med stöd 10 §patientjouma1själv inte vill ett av vill här erinra att utredningen i avsnittet 10.4 lagen. Utredningen om föreslagit att bestämmelsen i den paragrafen bör omfatta även en skyldigutfärda utlåtanden med den innebörd utredningen lägger i detta het att Utredningen det dock mindre troligt att en patient skulle begrepp. anser vägra att medverka med intyg och utlåtanden som en försäkringskassa sig behöva för bedömningen av ett ärende om sjukskrivning eller anser i synnerhet detta sannolikt skulle leda till avslag på förtidspension, som därför inte funnit tillräckliga skäl för en sådan begäran. Utredningen har att föreslå skyldighet att direkt på begäran av en försäkringskassa en utfärda utlåtanden om patienten.

12 Om utlåtande av till domstol

sakkunnig

m.m.

Mitt förslag Jag föreslår atrbestämrnelserna i 5 i§allrtiännya skylçlig-

om

instruktionen och 5§ allmänna tandläkarinstruktionen

läkare .tandläkare iallmän tjänst ,att forsade .gáttsvfârç I het för och

och tas

i dande myndigheterna med-.utlåtandeñ .förs samman

..

åliggandelagen samt kompletteras attêfdennå skyldighet även

omfattar privat verksamma, att skälig ersättning skall betalas för,

utlåtanden sådana lösas

i undersökningar och samtm frågorbör

i

avtal eller andra överenskommelser;

genom

12.1 Allmänt

det framgår det är vanligt framför allt läkare Av föregående att att men även andra, t.ex. psykologer, som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och särskilt utlåtanden till domstolarna. Därefter skriftligen avger intyg kan de kallas inför domstolen muntligen närmare yttra sig. För hälsoatt kan det bli fråga rättegångar vid såväl de och sjukvårdspersonalen om domstolarna hovrätterna och Högsta domstolen allmänna tingsrätterna, de allmänna förvaltningsdomstolarna länsråtterna, kammarrätter- - som - Vid de allmänna domstolarna kan det gälla na och Regeringsrätten. utlåtanden och förhör i tvistemål, t.ex. tvist angående vårdnaden av barn, och i brottmål, fråga vållande till död. Vid de allmänna t.ex. om annans gälla olika slag mål enligt socialförvaltningsdomstolama kan det t.ex. av lagstiftningen. Hälso- och ukvårdspersonalen kan därvid höras antingen eller vittne. Reglerna detta finns som sakkunnig, vittne sakkunnigt om

152 Om utlåtande av sakkunnig till domstol m.m.

i rättegångsbalken för de allmänna

domstolarna och i förvaltningspro-

cesslagen 1971:291 för de allmänna förvaltningsdomstolarna.

Sakkunnig

Bestämmelserna sakkunnig finns i 40 om kap. rättegångsbalken och i 24-27 §§

förvaltningsprocesslagen. Enligt 24 § förvaltningsprocesslagen

gäller i fråga om sakkunnig 40 kap. 2-7 §§ och 12 § rättegångsbalken i tillämpliga delar. En stor del

av domstolarnas bevisupptagning utgörs

inhämtande utlåtanden från av av sakkunniga i olika speciella frågor. Den grundläggande bestämmelsen för de allmänna domstolarna föreskriver att om det för prövning fråga, bedömande kräver av en vars särskild fackkunskap, är nödvändigt att anlita sakkunnig, får rätten över frågan inhämta yttrande denne 40 av kap. 1 § rättegångsbalken. Enligt motsvarande bestämmelse för förvaltningsdomstolarna får rätten inhämta yttrande över fråga, kräver särskild

som sakkunskap 24 § förvaltningspro-

cesslagen. De sakkunniga kan delas in i dels oflentliga sakkunniga, dvs. myndighet eller tjänsteman eller är annan, som satt att gå till handa med yttrande i ämnet, dels privata sakkunniga, dvs. annan sakkunnig i frågan. En sakkunnig skall utlåtande avge ett enligt 40 kap. 7 § rättegångsbalken. Utlåtandet skall de skäl och ange omständigheter, vilka det däri givna omdömet är grundat. Som framgår 40 av kap. 8 § rättegångsbalken kan en sakkunnig även höras muntligen. Detta rätten bättre ger en möjlighet att värdera utlåtandet. Någon allmän skyldighet attt åta sig ett uppdrag som sakkunnig kan inte sägas föreligga. En medverkan sakkunnig är i de flesta fall helt som frivillig. Sakkunnigutlåtanden emellertid ofta hälso- och avges av sjukvårdspersonal. Det kan t.ex. gälla i vårdnadstvister, vid testamentsklander och vid misstanke incest. En om anledning till detta är att det finns en specialbestämmelse om en sådan skyldighet för vissa läkare i allmänna läkarinstruktionen och för tandläkare i allmänna tandläkarinstruktionen. Socialstyrelsen har även i sina allmänna råd 1991:3 sexuella överom grepp mot barn behandlat frågan om sakkunnig och Sakkunnigutlåtanden. I allmän tjänst anställd läkare är enligt 5 § allmänna läkarinstruktionen skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med dem begärda av undersökningar och utlåtanden däröver. Undersökning för påvisande av alkoholpåverkan hos misstänks för brott person, som mot lagen 1951:649 om straff för vissa

Om utlåtande sakkunnig till domstol m.m. 153 av

trañkbrott, så ock undersökning i samband med kroppsbesiktning annan frihetsstraff kan följa, skall av den, som misstänks för brott, på vilket utföras även på begäran polisman. Begränsningen i skyldigheten att av med och utlåtanden enligt skall inte gälla tillhandagå undersökningar ovan för läkare är verksam huvudsakligen inom öppen vård och vad avser som och utlåtande rörande alkoholpåverkan, inte heller för undersökning läkare inom den allmänna sjukvården. annan anställd tandläkare är enligt 5 § allmänna tandläkarin- I allmän tjänst struktionen skyldig att, i den mån inte hans övriga tjänsteåligganden

hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länssty-

med dem begärda underrelse, domare, åklagare och polismyndighet av

sökningar och utlåtanden däröver. Till berörda myndigheter utfärdar Socialstyrelsen enligt 5 § ledning för allmänna läkarinstruktionen råd och anvisningar om läkares tredje stycket för olika undersökningar. Någon sådan samlad författianspråktagande i här aktuellt ämne har styrelsen dock ännu inte givit ut. Däremot ning antal författningar viss vägledning på olika delomföreligger ett som ger föreskrifter för hälso- och råden. Främst gäller detta Socialstyrelsens den allmänna tand-

sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. I

däremot motsvarande bestämmelse att läkarinstruktionen finns ingen om utfärda föreskrifter och allmänna råd till ledning för Socialstyrelsen skall detta är brist. För berörda myndigheter. Intygsutredningen anser att en finns inga generella bestämmelser övrig hålso- och sjukvårdspersonal om biträda domstolar med undersökningar och utlåtanden skyldighet att

däröver.

Den tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen i allmän tjänst och

som sakkunnig har i princip att iaktta hälso- och sjukvårdsuppträder som motsvarande bestämmelse för sekretessen i 7 kap. 1 § sekretesslagen. En inom den enskilda hälso- och sjukvården finns i 6 § tillsynslapersonal oktober 1994 finns motsvarande bestämmelse i 8 § gen. Fr.o.m. den l för inom hälso- och sjukvården. I 14 kap. lagen om åligganden personal dock bl.a. sekretess inte hindrar att uppgifter 2 § sekretesslagen sägs att skriftligt yttrande sakkunnig till domstol eller lämnas i muntligt eller av bedriver förundersökning i brottmål. På detta sätt öppnas myndighet som tillhandagå domstolar med möjligheter att genom sakkunnigutlåtanden vilka inte kan göras tillgängliga vittnesmål. Den som uppgifter, genom läkare, har att lämna vissa uppgifter i i egenskap av sakkunnig, t.ex. en måste mellan de uppgifter han inhämtat ett sakkunnigutlåtande skilja som patient, han har i rollen som sakkunnig och de uppgifter om samma som

154 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

tillgängliga i sin roll som behandlande läkare. Läkaren får självklart

redovisa för rätten vad han funnit om patienten inom uppdragets ram. Undersöker han patienten, måste han därför klargöra syftet med undersökningen för denne. Det utlåtande som läkaren sedan utfärdar över

undersökningen får han sända till rätten tillsammans med fotografier

som kan ha tagits på skador, t.ex. vid misstanke misshandel. om Om läkaren tidigare haft behandlingskontakt med en samma patient och då fått vissa uppgifter, t.ex. något som denne i förtroende lämnat sig ut om själv, utgör bestämmelsen i 7 kap. l § sekretesslagen hinder för läkaren

att lämna ut dessa uppgifter till rätten utan patientens samtycke. Om ett utlåtande har avgivits myndighet, av en en tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande, skall enligt 40 kap. 17 § rättegångsbalken ersättning utgå endast i den mån särskild föreskrift där-

om är meddelad. Annan sakkunnig har rätt till ersättning för kostnader, som han har haft för fullgörandet uppdraget, samt för arbete och tidsav spillan som rätten finner skäligt. En motsvarande bestämmelse finns i

24 § förvaltningslagen.

12.3 Vittne

Om vittnen föreskrivs i 36 kap. rättegångsbalken. En del domstols av en bevisupptagning är även att höra en person som vittne. Det är meden borgerlig skyldighet att vittna inför domstol. Det gäller också den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Eftersom det emellertid gäller en mycket sträng sekretess enligt sekretesslagen för uppgifter inom hälso-

och sjukvården finns det dock vissa

inskränkningar i vittnesplikten för

dem tillhör denna personal. 36 som Enligt kap. 5 § rättegångsbalken får bl.a. läkare, tandläkare, barnmorskor, sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter och deras biträden höras vittnen något i som om som denna deras yrkesutövning anförtrotts dem eller de i som samband därmed erfarit, endast det är medgivet i om lag eller den, till vars förmån tystnadsplikten gäller, samtycker till det. Utan hinder vad av nu sagts är dessa personer dock skyldiga att vittna i mål angående brott, för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse i två år. Sådana brott är t.ex. mord, våldtäkt och grovt narkotikabrott. Det ankommer på rätten att i förekommande fall upplysa hälso- och sjukvårdspersonalen om vilken straffsats år stadgad för det brott är i som som fråga. För tvistemål finns ingen motsvarande undantagsregel. Socialstyrelsen har i allmänna råd 1991:4 sekretess närmare behandlat om frågan om sekretess, vitt-

Om utlåtande sakkunnig till domstol 155 m.m.

nesplikt m.m. för hälso- och sjukvårdspersonalen. Även de uppräknade personalkategoriema inte får yppa något på om grund gällande Sekretessregler, är de ändå kallelse av rätten skyldiav att inställa sig och att avlägga vittnesed. De vid rättegången ställda ga sedan vilka får besvaras och vilka inte får befrågorna avgör som som rättegångsbalken erinra ett vittne svaras. Rätten skall enligt 36 kap. 14 § och gällande bestämmelser. Vad här sagts om hans sanningsplikt om 25 § förvaltningsprocesslagen även för de vittnesförhör gäller enligt

allmänna förvaltningsdomstolarna. inställelse i rätten. Bestämmel- Ett vittne har rätt till ersättning för sin härom finns i allt väsentligt i 36 kap. 24-25 §§ rättegångsbalken, serna i 26 § förvaltningsprocesslagen, i kungörelsen 1973:261 om utbetalning

vissa ersättningar i mål eller ärende vid domstol, m.m. och i förordav ersättning allmänna medel till vittnen, ningen 1982:805 om av m.m. kostnader för reseersättning och Ersättningen kan avse nödvändiga resa ersättning för mistad inkomst eller

uppehälle traktamente samt annan

ekonomisk förlust ersättning för tidsspillan.

12.4 Sakkunnigt vittne

talas ibland sakkunnigt vittne. Utmärkande för ett sådant är att Det om inte har kunnat sina iakttagelser utan att ha speciell fackdenne göra en rättslig skall dock sakkunnigt vittne behandlas kunskap. Från synpunkt ett vittne kan därför inte vägra insom ett vanligt vittne. Ett sakkunnigt att ställa skall avlägga vittnesed, och ersättningen till honom besig. Han allmänna medel till vittnen, stäms enligt förordningen om ersättning av Å sidan han inte uttala sig annat än fakta. m.m. andra är skyldig att om vittne och sakkunnig är ofta svår att göra. Jus- Gränsdragningen mellan har i sin ämbetsberättelse 198283, sid. 21 titieombudsmannen JO i ärende gällde formerna för höranuttalat bl.a. följande i frågan ett som

de av rättsläkare i brottmålsrättegång:

Skillnaden mellan ett vittne och sakkunnig kan i huvudsak sägas vara en skall uttala sig de iakttagelser han har gjort rörande följande. Ett vittne om eller händelseförlopp. Däremot behöver ett vittne inte en tilldragelse ett uttala sig vilka slutsatser enligt hans mening kan dra av om som man sakkunnig skall uttala sig erfarenhetssatser och avge iakttagelserna. En om omdömen, förutsätter särskild erfarenhet eller utbildning. som Det kan i vissa fall svårt att avgöra gränsen går mellan bevismedvara var len vittne och sakkunnig. En sakkunig ger ofta upplysningar även om

156 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

faktiska iakttagelser han har gjort på grund sin särskilda sakkunsom av skap. Å andra sidan skulle vissa vittnen inte ha kunnat göra sina iakttagelser, om de inte haft särskild fackkunskap. Man brukar i det fallet senare tala om sakkunniga vittnen. Sådana vittnen skall i alla avseenden behandlas som vanliga vittnen.

12.5 Om ersättning till hälsosakkunnig och

sjukvårdspersonal

Som Intygsutredningen tidigare redovisat utgår ersättning för utlåtande av myndighet, tjänsteman eller den som annars har att till handa med yttrande endast om det är särskilt föreskrivet. Annan sakkunnig är berättigad till ersättning för sitt uppdrag 40 kap. 17 § rättegångsbalken och

24 § förvaltningsprocesslagen. Möjligheterna för domstol

en att ge ersättning till offentligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal anlitas som som sakkunnig begränsas följaktligen genom nämnda bestämmelser. Läkare och tandläkare i allmän tjänst har som tidigare också redovisats skyldighet enligt 5 § allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen att tillhandagå domstolar med undersökningar och utlåtanden däröver. För hälso- och sjukvårdspersonal annan föreligger däremot inte någon författningsreglerad skyldighet motsvarande den för läkare och tandläkare att utlåtanden till domstol. avge Följande exempel kan närmare åskådliggöra ersättningsfrågan. En domstol önskar få frågan vårdnad och umgänge i ett visst fall om närmare utredd med stöd av 6 kap. 19 § föräldrabalken. Rätten beslutar därför att utse två i allmän tjänst verksamma som sakkunniga, en barnpsykiater och en barnpsykolog, att avge var sitt utlåtande i målet. Barnpsykiatem är skyldig att avge utlåtande till domstolen. Författningsstöd för att utge ersättning till läkaren finns inte. Han kan därför inte få betalt för sitt arbete domstolen. Bampsykologen, i och för av som sig accepterat uppdraget, är däremot inte skyldig att tillhandagå domstolen med yttranden. Han kan därför tillerkännas ersättning för sitt arbete och sina kostnader. En annan fråga i nämnda exempel är i och för sig förhållandet mellan den anställde och arbetsgivaren. Utför den anställde uppdraget under arbetstid eller på fritid Skall arbetsgivaren tillerkännas arvodet Högsta domstolen har i ett plenimål NJA 1988:59, sid. 329, vilket gällde ersättning för resekostnader för en rättsläkare vid inställelse till muntlig förhandling vid en tingsrätt, anfört bl.a. följande:

Om utlåtande sakkunnig till domstol m.m. 157 av

framgår de återgivna ersättningsbestämmelserna i 40 kap 17 § Som av nyss RB mellan, å sidan, myndighet, tjänsteman och annan, skiljer dessa ena tillhandagå med yttrande, samt, å andra sidan, annan sakkunsom är satt att form i vilken sakkunniguppdraget fullgjorts genom enbart nig. Den utlåtande eller både utlåtande och muntligt förhör inför rätten är genom däremot betydelse för ersättningsbestämmelsernas tillämpning. Den utan i utföra sakkunniguppdrag är sålunda, oavsett i vilken som har att tjänsten form han fullgjort uppdraget, inte berättigad till ersättning enligt §:n annat särskild föreskrift meddelats därom. Att denna innebörd, som måste än om följa §:ns ordalag, också är avsedd vinner stöd i förarbetena se anses av SOU 1926:32 296 NJA 1934 515-519 och 1943 s. 513 s. samt s. vilar uppenbarligen den förutsättningen att den sakkunnige Regleringen i stället äger erhålla ersättning för kostnader i anledning av uppdraget såsom

vid annan tjänsteförrättning. följer Anders E är berättigad till ersättning enligt 40 Av det anförda att endast i den mån det följer särskild föreskrift. Sådan kap. 17 § RB av föreskrift har emellertid inte meddelats. Anders E är följaktligen inte berättigad till ersättning enligt nämnda lagrum.

utläsas i beslut Justitiekanslern J K-beslut 1982, Samma princip kan ett av ref. C.11, avseende ett mål där en överläkare vid en barnpsykiatrisk lasarett felaktigt tillerkänts ersättning, när denne hörts

mottagning vid ett

vårdnadsmål hovrätt. Därvid åberopade J ustisom sakkunnig i ett av en tiekanslern 5 § allmänna läkarinstruktionen. Av betydelse i detta sammanär även mäl i Kammarrätten i Stockholm nr. 1249-1993 om hang ett allmänna medel till sakkunnig läkare som avgivit vägrad ersättning av en ett utlåtande i ett mål enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård. i har även avgörande i Regerings- Ett visst intresse sammanhanget ett rätten RÅ 1983, ref. 2:63. Målet gällde en läkare, som begäran av socialförvaltningen avgett läkarintyg beträffande visst barn och som på barnets vårdnadshavare muntligen hörts som sakkunnig i mål begäran av beredande värd barnet med stöd av lagen vid kammarrätten om av av särskilda bestämmelser värd och därvid 1980:621 med om av unga som yrkandet skulle framställt yrkande om ersättning. Fråga uppkommer om behandlas 24 eller 26 § förvaltningsprocesslagen. Eftersom något enligt sakkunnig inte meddelats läkaren uppdrag att avge yttrande som av läkaren berättigad till ersättning länsrätten eller kammarrätten ansågs sist nämnda bestämmelse. enligt särskilda föreskrifter ersättning till läkare för I vissa fall finns om Rättsmedicinalverket beslutar utfärdade utlåtanden. Ett exempel är att enligt 17 § förordningen 1992:289 om särskild personutredning i brott-

158 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

mål, m.m. om ersättning för arbete och utlägg till den läkare har som förordnats att läkarintyg avge enligt 7 § lagen 1991:2041 om särskild personutredning i brottmål, m.m. Ett annat exempel är att rätten om förordnat om undersökning enligt denna lag, skall gottgörelse i som statens eller kommuns tjänst anställd läkare äger betinga sig för tagande av blodprov samt ersättning för blodundersökning ävensom rätten av bestämd skälig ersättning för undersökning enligt 4 § annan lagen 1958:642 om blodundersökning m.m. vid utredning faderskap utgå av av allmänna medel i ordning stadgas angående samma som ersättning av allmänna medel till vittnen. Ett tredje exempel är skall att staten enligt 3 § lagen 1988: 1473 undersökning beträffande HIV-smitta i brottom mål svara för kostnaden för undersökningen. I läkarlöneavtalet finns även vissa bestämmelser om ersättning till läkare för utfärdade intyg och utlåtanden. Inom för den ramen öppna vården skall läkare utan särskild ersättning tillhandagå allmänheten med sådana undersökning grundade utlåtanden och intyg, som utfärdas i omedelbar

anslutning till undersökningen. För sådana utlåtanden och intyg, som utfärdas av läkare på grundval journaler och andra handlingar, får av läkare utta särskild ersättning uppdragsgivaren. Läkare med stöd av som av författningar eller andra bestämmelser förordnas att utföra undersökningar och i anledning härav utfärda utlåtanden och intyg, får utan hinder av detta avtal uppbära ersättning härför förordnande av myndighet eller den i bestämmelsen. Utfärdande utlåtanden och som anges av intyg för vilka ersättning utgår skall ske tid än ordinarie arbetstid. De annan intyg och utlåtanden för vilka läkare kan uppbära ersättning framgår av en till avtalet fogad förteckning. I sitt yttrande över Socialdepartementets 1992:61 rapport Ds Samordnade bestämmelser åligganden för hälso och sjukvårdspersonalen om erinrade Landstingsförbundet bl.a. att skyldigheten enligt de om nuvarande bestämmelserna i 5 § allmänna läkarinstruktionen för i allmän tjänst anställda läkare att bistå vissa myndigheter med dem av begärda undersökningar och utlåtanden endast med betydande inskränkningar åtföljs av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för utförda tjänster. Enligt 40 kap. 17 § rättegångsbalken skall ersättning lämnas det finns om särskilda föreskrifter detta. Sådana föreskrifter finns ibland, ibland om inte, och skälen till att den ena eller den andra lösningen valts förefaller ofta ganska godtyckliga, framhöll förbundet. Förbundet fann det därför

mycket angeläget med en översyn av de författningsbestämmelser som

Om utlåtande sakkunnig till domstol m.m. 159 av

eller skulle kunna det stöd behövs för ersättningar av detta ger ge som slag till huvudmännen för den offentliga vården.

12.6 Utredningens överväganden och förslag

Vissa kan ålägga läkare i allmän tjänst att inkomma med myndigheter utlåtanden behöver. Enligt huvudregeln i 5 § allmänsom myndigheterna na läkarinstruktionen är en i allmän tjänst anställd läkare skyldig att, i den mån hans övriga tjänsteåligganden inte hindrar honom eller annars särskilda skäl är däremot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och med dem begärda undersökningar och utlåtanden polismyndighet av däröver. Bestämmelsen riktar sig till läkarna personligen. Någon möjlighet för sjukvårdshuvudmännen och då närmast landstingen att vägra läkare stå till i sådana fall finns i princip inte. att förfogande Bestämmelsen i allmänna läkarinstruktionen och motsvarande bestämmelse i allmänna tandläkarinstruktionen riktar sig enbart till läkare och tandläkare i allmän tjänst. Intygsutredningen anser sig emellertid inte kunna bortse från den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården, vilken kan det svårare för de rättsvårdande myndigheterna och då göra särskilt domstolarna att få in utlåtanden som kan vara av stor betydelse för deras beslut. Som regel är även skyndsamhet påkallad i sådana fall. har därför övervägt inte skyldigheten enligt dessa be- Utredningen om stämmelser bör utvidgas till att omfatta även privatpraktiserande läkare och tandläkare. Härigenom skulle de rättsvårdande myndigheterna lättare kunna få tillgång till erforderliga utlåtanden. Även konkurrensneutrala skäl talar för detta. Därigenom torde också Länsstyrelsens i Stockholms län önskemål tillgång till läkarmottagningar i LVM-mål för om daglig erhållande erforderliga undersökningar och utlåtanden däröver kunna av bli föreslår därför bestämmelse införs tillgodosett. Utredningen att en den bistå med undersökningar och med lydelsen att skyldigheten att utlåtanden skall omfatta alla läkare och tandläkare. har däremot inte funnit tillräckliga skäl för att föreslå Intygsutredningen

läkare eller tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte

att en annan som bör utlåtanden i vissa fall, t.ex. när det gäller familjerättsliga tvister, avge när det är eller har varit dennes patient, vilket gäller en person som Stockholms tingsrätt föreslagit. Nuvarande bestämmelser i allmänna läkarinstruktionen och allmänna tandläkarinstruktionen är utfärdade regeringen. Enligt 8 kap. 3 § av skall föreskrifter förhållandet mellan enskilda och regeringsformen om

160 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

det allmänna, gäller åligganden för enskilda eller i som övrigt avser ingrepp i enskildas personliga eller ekonomiska förhållanden, meddelas genom lag. För att en skyldighet att utföra undersökningar och utfärda utlåtanden däröver även skall kunna omfatta läkare och tandläkare som driver verksamhet i privat regi, fordras därför sådan bestämmelse att en skrivs in i en lag. Intygsutredningen föreslår därför att frågan i regleras lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna har i praktiken visat sig svåra att tolka i flera hänseenden. Det gäller bl.a. vad skall med som avses begränsningen i skyldigheten, om läkarens och tandläkarens övriga tjänsteåligganden hindrar honom eller särskilda skäl år däremot. annars Socialstyrelsen har heller inte utfärdat de allmänna råd till ledning för berörda myndigheter, vilket har förutsätts i 5 § sista stycket allmänna läkarinstruktionen. Regeringen eller myndighet, regeringen bestämmer, som t.ex. Socialstyrelsen, bör därför utfärda de föreskrifter eller allmänna råd tillämpningen, om som är påkallade. Bestämmelserna behöver även språkligt omarbetas. Orden domare och åklagare bör t.ex. bytas ut mot domstol och åklagarmyndighet i konsekvens med länsstyrelse och polismyndighet. Ifrågavarande bestämmelse i allmänna låkarinstruktionen har även vållat en del bekymmer vid den praktiska tillämpningen i kostnadshänseende. Frågan är om en läkare skall ha rätt att få ersättning för undersökningar och utlåtanden, i synnerhet utlåtandena utfärdas efter om tjänstetidens slut, eller om landstinget eller ingen alls skall åtnjuta ersättning. Däremot har Intygsutredningen inte erfarit att det skulle finnas motsvarande svårigheter i fråga eventuella arvoden till tandläkarna. Å andra sidan torde om dessa inte anlitas så ofta i aktuella hänseenden. I 40 kap. 17 § rättegångsbalken sägs att har utlåtande avgivits av myndighet, tjänsteman eller annan, som är satt att tillhandagå med yttrande, skall ersättning utgå endast särskild föreskrift det är meddelad. om om Någon föreskrift om ersättning finns inte vad gäller utlåtanden som utfärdas med stöd 5 § allmänna läkarinstruktionen. Det innebär av att läkarna inte har rätt, och för övrigt inte heller landstingen eller annan offentlig arbetsgivare, till ersättning i sådana fall. Detta innebär att denna verksamhet kan ta i anspråk utan att dessa får betalt för utförda resurser tjänster, trots att de i realiteten ställer sina läkare t.ex. till domstolarnas förfogande. Intygsutredningen anser att det finns fog för att denna ordning ändras. Det är därvid naturligt att arbetsgivarna och inte läkarna i förekommande fall när bestämmelsen i 5 § allmänna läkarinstruktionen år tillämplig skall uppbära ersättning för utfört arbete, i synnerhet som

Om utlåtande av sakkunnig till domstol m.m. 161

bestämmelsen vila förutsättningen att utfärdandet av utlåtandena synes skall ske under ordinarie arbetstid och inom ramen för den tjänst som

vederbörande har. Övriga tjänsteåligganden kan emellertid medföra att

dessa utlåtanden utfärdas efter arbetstiden slut. Huruvida ersättning till läkarna skall utgå i sådana fall är enligt utredningens mening närmast en fråga mellan arbetsgivaren och läkaren som arbetstagare. Inom den allmänna hälso- och sjukvården har det blivit allt vanligare utförda Fria för med en debitering av tjänster. nyttigheter myndigheterna avskaffas allt mer. Konkurrensen mellan läkarna vid utfärdandet av utlåtanden bör vidare ske lika villkor. Intygsutredningen finner därför att det finns tillräckliga skäl att föreslå en bestämmelse om att sjukvårdshuvudmännen, liksom enskilda yrkesutövare, skall få rätt att debitera vederbörande myndighet kostnaden för läkarens arbete. Det är därvid väsentligt att det inte utvecklas två olika system, utan att förfarandet blir likartat, oberoende av var läkaren är anställd eller om han har egen verksamhet. Principen bör dock vara att arbetsgivaren och den enskilt verksamme skall få täckning för sina kostnader. I de fall en arbetsgivare är ansvarig för utlåtandena, kan detta enligt Intygsutredningens mening bidra till en bättre kvalitet på dessa. Man undviker även konflikter i kostnadsfrågan med enskilda läkare. Som framgår av kompletteringspropositionen prop. 199293: 150, bilaga 4 är det regeringens ambitioner att tydliggöra kostnadsansvar, att renodla betalningsströmmar inom offentligt finansierad verksamhet och att genom stärkt konkurrens skapa ökad valfrihet för medborgarna. Genom en sådan förändring skapas förutsättningar för en enhetlig och effektiv uppföljning av hela den öppna vården i fråga om kvalitet, effektivitet och produktivitet samt resursutnyttjande i stort. Intygsutredningens förslag innebär att sjukvårdshuvudmännen och enskilt verksamma i varje enskilt fall får fakturera, t.ex. en domstol, sina kostnader och domstolen i sin tur pröva skäligheten i det yrkade beloppet. Utredningen anser det inte lämpligt att frågan om ersättningens storlek författningsregleras. Grunderna för ersättningen och hur man praktiskt skall förfara på lokal nivå kan regleras i annan ordning, t.ex. genom avtal eller annan överenskommelse. En angränsande fråga är förhållandet mellan sjukvårdshuvudmännen arbetsgivare och läkarna som arbetstagare. För läkarnas del torde det som närmast vara fråga om huruvida denna verksamhet skall anses ske på ordinarie arbetstid eller mot särskild ersättning från arbetsgivaren. Med hänsyn till att förhållandena kan variera torde det lämpligt att sådana vara

6 14-0774

162 Om utlåtande sakkunnig till domstol av m.m.

principiella frågor löses genom lokala avtal mellan arbetsgivare och arbetstagare. Intygsutredningens förslag medför ökade inkomster för landstingens del. Pâ motsvarande sätt medför förslaget ökade kostnader främst för de statliga myndigheterna, i den mån kostnaderna, t.ex. i ett mål vid domstol, inte kan tas ut part. Den ändrade kostnadsfördelningen bör av en kunna beaktas vid förhandlingar det statliga skatteutjämningsbidraget om till landstingen och de landstingsfria kommunerna.

13 Om

patientens skyldighet

betala för och

intyg

att

utlåtanden

13.1 Allmänt

Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång, vilket i sin tur medför stora kostnader för vilka som regel ytterst samhället har att Samtidigt finns det ett klart berättigat behov av intyg svara. och utlåtanden i många fall. Det gäller både patienter som behöver det till styrkande ett faktiskt förhållande och myndigheter eller andra av för prövning ett visst ärende. Det torde knappast förekomma att organ av patient eller myndighet begär ett intyg eller ett utlåtande utan att en en ha skäl för det. Det lär dock förekomma patient önskar ett intyg att en eller ett utlåtande för säkerhets skull till stöd för en ansökan i ett ärende hos en myndighet och sänder in det till denna, fast det senare kanske visar sig att det inte behövdes. Statens invandrarverk anser t.ex. att intyg utfärdas efter önskemål från den asylsökande, utan samband med som sjukdom, bör bekostas denne och att patientens juridiska ombud bör av för kostnaden för intyg som denne har begärt. När en myndighet svara begär ett intyg eller ett utlåtande är detta som regel grundat på en

164 Om patientens skyldighet att betala för intyg och utlåtanden

bestämmelse i en författning, dvs. myndigheten behöver intyget eller utlåtandet för att kunna fullgöra vissa åligganden eller för att kunna pröva en enskild framställning. Oberoende av orsaken medför förfarandet stora kostnader. Frågan avgiftsbeläggning vissa intyg och utlåtanom av den bör därför övervägas. Utgångspunkten måste dock att bestämvara melserna inte utformas på ett sådant sätt att syftet med intygen och utlåtandena förfelas.

13.2 Utredningens överväganden och förslag

Det kan finnas flera skäl till en framställning om ett intyg eller ett utlåtande. Den enskilde kan begära detta antingen självmant eget intresav se eller efter anmodan av en myndighet eller ett annat för prövning organ av ett visst ärende. I det senare fallet kan det vara författningsreglerat eller i övrigt en nödvändig förutsättning för ett beslut i ett ärende. Intygsutredningen har i avsnittet 12 närmare redogjort för skyldigheten för läkare och tandläkare att bistå vissa myndigheter med undersökningar och utlåtanden däröver och sina förslag i anslutning härtill, bl.a. om ersättning i sådana fall. Av 10 § 5. allmänna läkarinstruktionen framgår chefsöverläkare att en skall ansvara för att den som varit intagen sjukhus avgiftsfritt på begäran får intyg om orsaken till intagningen, tiden för intagningen om och för utskrivning. Det rör sig här närmast enkla intyg där utfärdaom ren bara har att konstatera faktiska förhållanden, vilket inte kräver någon större arbetsinsats. Intygsutredningen anser att utfärdandet sådana av intyg får anses utgöra del vården och att sådana intyg därför även en av i fortsättningen bör utfärdas avgiftsfritt. I 10 § patientjoumallagen 1985:562 sägs att de kategorier hälsoav och sjukvârdspersonalen som enligt 9 § samma lag är skyldiga att föra en patientjoumal skall på begäran av patienten utfärda ett intyg om värden. Denna bestämmelse gäller dessutom inte bara dem är i som allmän tjänst utan även dem som enskilt utövar sitt yrke. I dessa fall sägs inget om eventuella avgifter. Så länge det bara är fråga om ett enkelt intygande om att patienten genomgått en viss behandling, utan närmare analys och bedömning, samt tiden för denna, har Intygsutredningen inte funnit skäl för att denna typ av intyg skall vara avgiftsbelagda, inte minst med hänsyn till att motsvarande intyg inom den slutna vården enligt 10 § allmänna läkarinstruktionen skall utfärdas avgiftsfritt. Enligt vad utredningen inhämtat är praxis växlande vad betalning för intyg avser

Om skyldighet betala för och utlåtanden 165 patientens att intyg

detta slag oftast torde enligt 10 § patientjoumallagen, även om intyg av avgiftsfria. Ett sådant intyg kan normalt skrivas under ett patientbevara sök. Kostnaden bör därför täckas patientavgiftem. Detta bör vara fallet av framställningen ett intyg är föranledd av en begäran från oavsett om om myndighet eller inte. en konsekvens med vad enligt lO § allmänna läkarinstruk- I som gäller tionen och med stöd vad anförts föreslår Intygsutredningen att av som nu i l0 § förs in bestämmelse intyg det slag patientjoumallagen en om att av

här avses skall utfärdas avgiftsfritt. som Det kan emellertid hända att patient inte bara önskar ett kortare en vissa faktiska förhållanden utan ett utlåtande inneintyg om snarare som omdömen och Till s:in lydelse l0 § håller värderingar, prognos. synes inte omfatta sådana utlåtanden. Av förarbetena till patientjoumallagen i intyget skall lämnas de uppgifter undersöklagen framgår dock att om vården och behandlingen behövs för det patienten beningen, som av gärda ändamålet. Därmed torde närmast avses det som Intygsutredningen

med ett utlåtande. Sådana utlåtanden kan ofta inte skrivas under menar eftersom de kan kräva omfattande arbete ett sedvanligt patientbesök, ett tar läng tid i anspråk. Det är därför enligt utredningens uppfattning som skall ha rätt ett sådant utlåtande inom inte skäligt att en patient att

för den gängse patientavgiften. I dessa fall bör landsting och

ramen kommuner med stöd av 26 § hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 kunna

Givetvis bör även privata yrkesutövare kunna bebesluta om avgifter. tinga sig ersättning för sådana utlåtanden.

.gásâzmsms a A

mmáücázxâzmåáâsâsøaggaszl aims btw

un vsäâçüa

zgsia m gyiflåüs m: aøwørâw na niazáâ :raw

:$3§I§z33.fgvss 2423:512

‘.:x:v—2:r‘:..2:if’s~:z§:;¢:s-114:. .f:;å§5äg;x ;än

I ;k.$e:t°.t å å å S2,¥;VEm.Ag i

A

JSF ä ga

å

imäáa:gzøzrzsç2gçV,

;tâiå §2 §c::m;3:13: i

,V

:då sak

14 Den

europeiska

gemenskapen

14.1 Allmänt

Sverige har sökt medlemsskap i den europeiska gemenskapen EG; Europaunionen, EU, vilket kan leda till att Sverige tidigast år 1995 blir medlem. Intygsutredningen använder genomgående i det följande beteckningen EG för denna sammanslutning. Romfördraget från år 1957 kan betecknas som EG:s grundlag. Det reglerari stort hela verksamheten. Genom den s.k. vitboken från år 1985 och enhetsakten år 1987 har en plan upprättats för den inre marknaden, varvid fyra friheter preciserats. De avser fri rörlighet mellan medlemsstaterna för tjänster, kapital och arbetskraft. År 1989 antog EG varor, en social stadga. Där lade grunden för ett genomförande av vad som man brukar betecknas som den sociala dimensionen. Den återspeglar en strävan att förena ekonomisk tillväxt med förbättrade sociala förhållanden. Vägen till medlemskap för bl.a. Sverige går över det avtal som slöts i Maastricht är 1993 om ett fastare samarbete inom ett gemensamt ekonomiskt samarbetsområde mellan EG och EFTA-ländema, EES-avtalet.

14.2 EG-direktiv

Romfördraget medger inte att EG stiftar lagar som föreskriver hur medlemsstaterna skall sköta sin hälso- och sjukvård. Sådana frågor ligger utanför EG:s kompetens. Medlemsstaterna kan därför inte förpliktas att organisera sin hälso- och sjukvård ett visst sätt. Trots detta har EG:s

168 Den europeiska gemenskapen

betydelse för hälso- och sjukvården ökat i medlemsländerna. Detta sammanhänger inte minst med de krav som har en indirekt betydelse för hälso- och sjukvården. Som exempel kan nämnas offentlig upphandling, Standardisering och en ökad rörlighet över nationsgränsema. Den pågående EG-integrationen kommer också att bl.a. påverka innehållet i de utbildningslinjer som hälso- och sjukvårdspersonalen genomgår och behörighetsreglema. Generellt sett krävs att en högskoleutbildning är minst treårig. En av förutsättningarna för att förverkliga den fria rörligheten över gränserna för olika yrkesutövare är ett ömsesidigt erkännande av examina. Inte minst gäller detta inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därför har EG utfärdat ett generellt direktiv, där huvudsyftet är att ett examensbevis som i hemlandet tillträde till ett reglerat yrke, även behörighet att ger ger utöva yrket i ett annat EG-land. Därtill kommer vissa kompletterande direktiv. Läkarområdet regleras av tre direktiv, ett erkännandedirektiv och ett samordningsdirektiv från år 1975 samt ett direktiv utbildning om för allmänpraktiserande läkare från är 1986. Erkännandedirektivethandlar om ett ömsesidigt erkännande av utbildnings- och examensbevis samt andra behörighetsbevis. I direktiven preciseras vilka handlingar i som varje land medför rätt att självständigt verka som läkare. Dessa bevis måste övriga medlemsländer erkänna och ge samma rättsverkningar som de egna bevisen. Ett EG-land är skyldigt att varje läkare från ett annat ge EG-land tillåtelse att egen begäran utöva läkarverksamhet där. En förutsättning är givetvis att läkaren har ett godkänt behörighetsbevis. Tillstånd skall ges av vederbörande myndighet i landet inom tre månader, från det att läkaren företett relevanta handlingar. När myndigheten utfärdar ett sådant tillstånd får myndigheten inte ställa särskilda krav, upp t.ex. om färdigheter i landets språk eller kunskaper om dess sjukvårdslagstiftning. Däremot finns det i direktivet en bestämmelse om att mottagarlandet skall göra det möjligt för läkaren att få önskad information om ukvårds- och sociallagstiftningen och om en läkares skyldigheter. Vidare skall medlemsstaterna dra försorg att läkaren förvärvar nödvändiga om språkkunskaper. Direktiven för tandläkare är uppbyggda på samma sätt som för läkare.

14.3 EES-avtalet

För att underlätta för personer att uppta och utöva förvärvsverksamhet som anställda eller som självständigt förvärvsverksamma skall personer

Den europeiska gemenskapen 169

de avtalsslutande parterna vidta de nödvändiga åtgärderna för ett ömsesidigt erkännande av examens-, utbildnings- och andra behörighetsbevis. Inom för bestämmelserna i avtalet skall det inte förekomma några ramen inskränkningar för medborgarna i EG-medlemsstat eller en EFTAen stat att fritt etablera sig vilken som helst av dessa staters territorium. Förutsättningarna är dels att vederbörande är medborgare i ett av länderna, dels ock att denne genomgått sin utbildning där. I och med EESavtalet måste Sverige acceptera läkare och annan hälso- och ukvårdspersonal från 19 stater, de har som uppfyller EG:s minimiom en examen krav. Sedan auktorisationen godkänts har vederbörande rätt att utöva sitt yrke i Sverige. Med EES-avtalet blir det följaktligen inte möjligt att ställa några andra kompetenskrav än vad som nu sagts, t.ex. beträffande språk eller författningskunskap, pä de yrkesutövare som omfattas av EG-direktiven. Sådana krav kan däremot bli aktuella beträffande dem som inte omfattas av avtalet. Med rätten till att utöva sitt yrke i Sverige följer dock inte att vederbörande är garanterad en anställning här. I de fall en läkare inte att bedriva privat verksamhet ankommer det även i fortsättningen avser på varje arbetsgivare att bedöma vad som bör krävas för en viss anställning. De krav som därvid ställs utlänningen får dock inte vara högre än de som ställs på de egna medborgarna. För yrkesutövare som inte har godkännande i ett nordiskt land gäller för närvarande generellt att Socialstyrelsen i varje enskilt fall beslutar dels vilken kompletterande utbildning och praktik som erfordras för om att kunskaperna och färdigheterna skall motsvara de svenska kompetenskraven, dels vilka kunskaper i svenska författtningar och i svenska språket är nödvändiga. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet i Stocksom holm för EES-frågoma rörande den utländska hälso- och sjukansvarar värdspersonalen. För hälso- och sjukvårdspersonal med godkännande i ett annat nordiskt land fanns reglering följde vad som beslutades genom 1981 års en som av nordiska överenskommelse godkännande vissa yrkesgrupper för om av verksamhet inom bl.a. hälso- och sjukvården. Grundtanken var att den förvärvat legitimation för yrket i ett av de nordiska länderna efter som ansökan skulle kunna få motsvarande godkännande i de övriga länderna krav Överenskomutan kompletterande utbildning eller tjänstgöring. melsen gällde endast för medborgare i ett nordiskt land. Den omfattade både dem gått igenom utbildning och fått godkännande i ett som en nordiskt land och dem fått auktorisation i ett nordiskt land med stöd som

7 14-0774

170 Den europeiska gemenskapen

av utbildning från ett utomnordiskt land. Med hänsyn till EES-avtalet har dock överenskommelsen setts över och är 1993 ersatts överensav en ny kommelse. Den bygger i huvudsak på den gamla. Bestämmelserna nya i den gamla, som var mindre förmånliga för nordiska yrkesutövare än motsvarande bestämmelser i EES-avtalet, har tagits bort. Bestämmelser som var förmånligare har bibehållits. Detsamma gäller beträffande bestämmelser om yrkesgrupper eller situationer inte finns reglerade i som EES-avtalet.

14.4 Gällande bestämmelser

Behörig att utöva yrke som läkare eller tandläkare är enligt 6 § lagen 1984:542 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. den som har legitimation för yrket eller särskilt förordnats att som utöva yrket. Dock fär endast den har legitimation läkare eller som som tandläkare yrkesmässigt bedriva enskild läkar- eller tandläkarverksamhet. En läkare, som avser att på en ort inom riket enskilt utöva läkaryrket, skall enligt 7 § allmänna läkarinstruktionen 1963:341 senast tvâ veckor efter det han började sin verksamhet skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. Sådan anmälan skall också göras verksamheten eller om upphör flyttas till annan lokal. En tandläkare, som avser att på en ort inom riket enskilt utöva tandläkaryrket, skall enligt 7 § allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666 innan han börjar sin verksamhet göra skriftlig anmälan till den allmänna försäkringskassa inom vars område tandvården skall bedrivas samt till Socialstyrelsen. Sådan anmälan skall också göras om verksamheten upphör eller flyttas till lokal. annan En sjuksköterska som avser att på en ort inom riket enskilt utöva uksköterskeyrket genom meddelande av sjukvård i hemmen eller på egen mottagning skall enligt 4 § reglementet 1957:656 för sjuksköterskor senast två veckor efter det verksamheten påbörjats skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. Upphör sjuksköterskan med sin yrkesverksamhet, skall även detta skriftligen anmälas till Socialstyrelsen. En barnmorska som avser att på ort inom riket enskilt utöva barnen morskeyrket skall enligt 5 § reglementet 1955:592 för barnmorskor senast två veckor efter det att verksamheten påbörjats skriftligen anmäla detta till Socialstyrelsen. Om barnmorskan upphör med sin verksamhet, skall även detta skriftligen anmälas till Socialstyrelsen. Enligt 5 § patientjournallagen 1985:562 skall de joumalhandlingar

Den europeiska gemenskapen 171

som upprättas inom hälso- och sjukvården vara skrivna på svenska språket. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får enligt 18 § samma lag meddela föreskrifter om undantag från bestämmelsen i 5 Enligt 3 § förordningen 1985:796 med vissa bemyndiganden för S0cialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. skall styrelsen meddela föreskrifter om undantag från föreskriften i 5 § patientjoumallagen att en joumalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skriven på svenska språket. Socialstyrelsen har i föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1993:20 till patientjournallagen utfärdat föreskrifter om undantag från svenska språket i patientjournaler. Där föreskrivs i avsnittet 10 om språket bl.a. följande. l. Den som efter utbildning utomlands erhållit kompetensbevis enligt bestämmelserna i 17 § förordningen 1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. får föra journal på danska eller norska. Vad nu sagts gäller också den som efter utbildning utomlands utövar sitt yrke efter ett särskilt förordnande av Socialstyrelsen eller av myndighet som styrelsen bemyndigat härtill. 2. Den som grund av utomnordisk utbildning erhållit Socialstyrelsens förordnande att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare får föra patientjournal på ett annat språk än svenska i den utsträckning och på det språk som anges i förordnandet. Den som efter utomnordisk utbildning utövar ett yrke inom hälso- och sjukvården grund av ett förordnande som meddelats med stöd av ett bemyndigande från Socialstyrelsen får utöver vad som anges under punkt 1 föra en journal på engelska. - En läkare, som uppehåller en tjänst i Finland som kommunalläkare i ett distrikt intill riksgränsen och av denna anledning får utöva läkaryrket i angränsande distrikt i Sverige, får föra en patientjournal på finska, om han inte kan göra det på svenska. 4. Om det for ett visst medicinskt uttryck främmande språk saknas en lämplig motsvarande beteckning på svenska får uttrycket användas. Vidare framgår av författningen att om det med hänsyn till EES-avtalet blir nödvändigt att tillåta att en journal förs även på ett annat språk än ovan sagts, kommer Socialstyrelsen att från fall till fall meddela särskild dispens.

I promemorian Ds 1992:34 Införande av EES-rätt ömsesidigt erkän-

nande av kompetensbevis för verksamhet inom hälso- och sjukvården m.m. vilken är utarbetad inom Socialdepartementet, har en genomgång , gjorts av de direktiv, vilka är antagna inom EG och som reglerar ömsesidigt erkännande av utbildnings- och examensbevis och andra kompetens-

172 Den europeiska gemenskapen

bevis. En jämförelse har även gjorts med motsvarande reglering i svensk lagstiftning. I promemorian lades vissa förslag fram. Förslagen ledde till förordningen 1993:1662 om ändring i förordningen 1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. I 17-25 §§ förordningen anges bl.a. att där angivna personalkategorier, t.ex. läkare, tandläkare, sjuksköterskor och barnmorskor, som har sin utbildning från ett annat EES-land än Sverige, skall på ansökan få legitimation här i landet om de har ett sådant utbildnings-, examens- eller annat behörighetsbevis för yrket som anges i EES-avtalet. I 28 § sägs att ansökan om kompetensbevis eller behörighet enligt 17-26 §§ skall göras hos Socialstyrelsen. Styrelsen skall se till att den sökande får de upplysningar om svenska författningar som är nödvändiga för att utöva yrket. Om det behövs skall Socialstyrelsen även erbjuda den sökande möjlighet att inhämta kunskaper i svenska språket. I propositionen 199293:83 om vissa behörighetsfrågor inom hälsooch sjukvården m.m. sägs bl.a. sid. 22 att enligt praxis inom EG anses tillräckliga språkkunskaper vara något som ligger i den enskilde yrkesutövarens yrkesansvar, särskilt för verksamhet inom vårdsektom. Om det visar sig att en yrkesutövare har gjort sig skyldig till fel eller försummelse i yrkesutövningen beroende på bristande språkkunskaper eller kunskaper i landets lagstiftning kan han bli föremål för disciplinära åtgärder eller i allvarliga fall få sin legitimation återkallad. För dagen är dock rättsläget sådant att ett formellt krav på språk eller lagstiftningskunskap inte får ställas villkor för ett godkännande enligt direktiven. Av som propositionen framgår även sid. 28 att frågan om språkkunskaper får lösas praktiskt i varje enskilt fall. Tillsynsmyndigheten och andra myndigheter måste dock ha garantier för att patientjournaler är skrivna på svenska eller annat besläktat nordiskt språk. Patientjournallagens principiella språkkrav bör alltså finnas kvar.

14.5 Gällande bestämmelser för utfárdande

av intyg

och utlåtanden inom EG

Enligt direktiven bör Intygsutredningen vid utformningen sina förslag av beakta behovet av anpassning till motsvaranden regler inom EG. Utredningen har därför haft såväl muntliga skriftliga kontakter med Svensom ska delegationen vid de europeiska gemenskapema i Bryssel. Därvid har framkommit att det inom EG inte finns några direktiv eller rekommendationer inom hälso- och sjukvården som tar upp frågor av det

Den europeiska gemenskapen 173

Intygsutredningen har behandla. Sådana frågor faller helt slag som att inom den nationella lagstiftningen. Utredningens förslag strider sålunda inte direktiv eller rekommendationer EG utfärdat. mot några som

14.6 Utredningens överväganden

EES-avtalet förbundit sig sin nationella Sverige har genom att anpassa i med EES-rätten. Denna bygger i sin tur i allt lagstiftning enlighet gällande EG-rätt. Detta innebär följaktligen att berörda väsentligt på utländska läkare även skall behöriga att utöva sitt yrke i Sverige. anses Intygsutredningen konstaterar inledningsvis att den faktiska rörligheten bland läkare inom EG hittills visserligen har varit liten. Oaktat detta måste i beredd utländska läkare ändå kommer att man Sverige vara att ha rätt verksamma här i landet utan kunskaper i svenska språket att vara och de författningar, vilka det åligger dem att beakta. I första hand torde det bli fråga att vederbörande öppnar egen praktik, i andra hand om en denne blir anställd i enskild eller allmän tjänst. Detta innebär teoreatt tiskt att det skulle kunna skrivas intyg och utlåtanden på ett flertal utländska deras utformning skulle kunna komma att variera. språk och att Om detta blev fallet skulle sådana intyg och utlåtanden vid vård och patient kunna komma att spridas till olika värdinrättbehandling av en ningar och vålla tolkningssvårigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta kunde i sin tur leda till att patientsäkerheten försämrades. Iden förut nämnda promemorian konstaterar Socialdepartementet att det i patientjoumallagen finns föreskrifter om att joumalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska finns möjligheter medge undantag från denna förespråket. I lagen att skrift. Sådana föreskrifter undantag har utfärdats av Socialstyrelsen om 1985:28. Någon ändring patientjoumallagen i dåvarande SOSFS av dessa delar med anledning EES-avtalet bedömde Socialdepartementet av därför inte behövdes sid. 58. Intygsutredningen finner inte att rättsläget förändrats i och med att Socialstyrelsen utfärdat allmänna råd och nya föreskrifter SOSFS 1993:20. allmänna råd och föreskrifter tar i första hand sikte Socialstyrelsens den tjänstgör inom hälso- och sjukvården efter utbildning personal som i de nordiska grannländerna samt den personal efter utomnordisk som utbildning erhållit styrelsens förordnande att utöva visst yrke inom hälsooch har de omfattas EES-avtalet inte närmasjukvården. Däremot som av behandlats Socialstyrelsen. Något särskilt förordnande av Socialstyre av

174 Den europeiska gemenskapen

relsen är inte aktuellt för dem. I och med någon har att en utbildning som uppfyller EG:s minimikrav och auktorisationen blivit godkänd, har vederbörande rätt att utöva sitt yrke i Sverige. Socialstyrelsen har endast uttalat att styrelsen i varje enskilt fall kommer att ta hänsyn till nödvändigheten att medge dispens från kravet journal skall föras att en på svenska språket. Intygsutredningen förutsätter sådana att dispenser inte kommer att ges i sådan omfattning att patienternas säkerhet kan äventyras. Intygsutredningen ser det emellertid som en viktig uppgift för sjukvårdshuvudmännen och andra arbetsgivare att beakta sitt ansvar gentemot patienterna när det gäller att bedöma vilka kvalifikationer som skall erfordras för en viss tjänst. I dessa fall torde det inte strida EESmot avtalet om arbetsgivaren för anställning kräver att läkaren kan så en mycket svenska att han kan skriva journaler, inklusive intyg och utlåtanden, pâ svenska och även samtala med patienterna och övrig berörd personal. Denna rätt torde också tillkomma arbetsgivaren vid tillsättning viss tjänst, även vederbörande har erhållit av en om dispens från Socialstyrelsen från kravet att föra patientjournaler på svenska språket. Däremot skulle problem kunna uppstå om en utländsk läkare öppnar egen praktik. Det ligger emellertid i läkarens eget intresse att, i vart fall om han vill ha svenska patienter, förvissa sig att han har erforderliga om kunskaper i såväl svenska språket som de författningar, vilka han har att iaktta. Så länge det dock finns ett generellt krav i lag på som att journaler skall skrivas på svenska språket, är läkaren skyldig att till att detta se krav uppfylls. Eftersom intyg och utlåtanden upprättas inom hälsosom och sjukvården är en del joumalen, skall även dessa skrivna av vara svenska språket. Det hindrar i och för sig inte att dessa dessutom kan vara avfattade på ett främmande språk.

15 Kostnadsmässiga

konsekvenser av

utredningens förslag

De förslag Intygsutredningen lägger fram i detta betänkande syftar som till att förbättra kvaliteten de intyg och utlåtanden som hälso- och sjukvårdspersonalen utfärdari yrkesutövningen. Objektivitet, rättssäkerhet samt rimliga krav på sakkunskap och service till de intressenter som finns inom området har därvid varit viktiga utgångspunkter. Intygsutredningens synpunkter och förslag torde knappast leda till några ökade kostnader. Tvärtom borde flera av dessa medföra en smidigare handläggning och lägre kostnader. Utredningen har i det föregående lagt fram förslag bättre utbildning och vägledning i intygsskrivning avom snittet 11.5 .3. Dessa inte bara till förbättra kvaliteten på insyftar att tygen utan även till att underlätta arbetet för intygsutfärdarna bl.a. när det gäller att avgöra vilka uppgifter är relevanta med hänsyn till det som ändamål för vilket ett intyg begärs. Dessa förslag bör också leda till att mottagarnas behov ytterligare information blir mindre. av Möjligheten att i flagranta fall begränsa hälso- och sjukvårdspersonai utfärda intyg och utlåtanden bör

lens möjligheter att yrkesutövningen

direkt och indirekt få till följd att de intyg och utlåtanden som företes för organisationer blir högre kvalitet och därmed inte myndigheter och av förorsakar onödigt merarbete och felaktiga beslut. förslag uppgiftsskyldighet patienter till bl.a. Intygsutredningens att om försäkringskassor skall gälla oberoende vården i offentlig eller av om ges privat regi syftar till ett bättre underlag för bedömning av ärenden enligt allmän försäkring. Någon kostnadsökning bör detta förslag inte lagen om leda till. sig behöva intyg eller utlåtande i ett En myndighet som anser ett ett

visst ärende skall enligt Intygsutredningens förslag erlägga skälig ersätt-

176 Kostnadsmässiga konsekvenser av utredningens förslag

ning för detta. Det kan medföra ökade kostnader för de statliga myndigheterna och socialnämndema, iden mån kostnaderna, t.ex. i ett mål vid domstol, inte kan återkrävas av en part. Samtidigt medför förslaget ökade inkomster för landstingens del. Den ändrade kostnadsfördelningen bör dock kunna beaktas i samband med det statliga skatteutjämningsbidraget till landstingen och de landstingsfria kommunerna. Vad Intygsutredningen anfört om blanketter och anvisningar syftar också till att underlätta arbetet med intyg och utlåtanden. I övrigt innehåller betänkandet i huvudsak förtydliganden vad redan i av som gäller dag. Intygsutredningen finner sålunda att dess förslag och synpunkter inte bör leda till ökade kostnader totalt sett för samhället utan till snarare lägre kostnader.

16 Författningskommentar

i för

Förslag till lag om ändring lagen om åligganden personal inom hälso- och sjukvården

5 § Den i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utfärdar ett

som

intyg eller ett utlåtande någons hälsotillstånd eller vård skall utforma det

om

med noggrannhetoch omsorg. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får i sin yrkesverksamhet

inte utfärda ett intyg eller ett utlåtande som rör honom själv eller någon

honom närstående eller det i övrigt finns någon omständighet som är

om

ägnad att rubba förtroendet till hans opartiskhet.

Första stycket. I konsekvens med Intygsutredningens uppfattning om vad skall med begreppen intyg och utlåtanden bör detta stycke

som avses

utformas så att det klart framgår att vad som där sägs avser både intyg

och utlåtanden.

Andra stycket. Syftet med detta stycke om jäv är att garantera att intyg och utlåtanden utfärdas någon tillhör hälso- och sjukvårds-

som av som

personalen är objektiva och opartiska till sitt innehåll. Bestämmelsen är tillämplig såväl inom den offentliga den enskilda hälso- och sjukvår-

som

den. Den är avsedd att täcka alla situationer då det finns någon särskild omständighet är ägnad att rubba förtroendet för utfärdaren. Den som

som

känner till omständighet, kan antas utgöra jäv mot honom, skall

en som

självmant ge det tillkänna.

10 § En läkare eller tandläkare är skyldig att, om inte hans övriga tjänste-

a

åligganden hindrar honom eller särskilda skäl är däremot, bistå en

annars

länsstyrelse, socialnämnd, domstol, åklagarmyndigheteller polismyndighet dem undersökningaroch utlåtanden däröver. Undersökning med av begärda för påvisande alkoholpåverkan hos misstänks för brott

av en person, som

mot lagen 1951:649 strajfför vissa trafikbrott, och kroppsbesiktning

om brott, vilket fängelse kan följa, skall utföras av den, som misstänks för på

178 Författningskommentar

av läkare även pä begäran av en polisman. Den i första stycket angivna begränsningeni skyldigheten att bistå med undersökningaroch utlåtanden skall inte gälla för läkare i allmän tjänst som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och vad undersökning och avser utlåtanden rörande alkoholpáverkan inte heller för läkare inom den annan allmänna .vukvården För undersökningar och utlåtanden enligt första stycket skall ersättning betalas till arbetsgivaren eller, läkaren eller tandläkaren enskilt om är verksam, till denne med skäligt belopp. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela närmare föreskrifter till ledning för berörda myndigheter läkares och om tandläkares anlitande för olika undersökningar.

Första stycket. Bestämmelsen är i huvudsak överförd från 5 § allmänna läkarinstruktionen och 5 § allmänna tandläkarinstruktionen, vilka paragrafer föreslås bli upphävda. I till vad i motsats som dag gäller föreslås dock att även läkare och tandläkare är enskilt verksamma skall som vara skyldiga att tillhandagå rättsvårdande myndigheter med erforderliga läkarundersökningar och utlåtanden däröver. Detta förutsätts ske i yrkesutövningen. Ibland kan det dock finnas tjänsteåligganden, eller läkaren eller om tandläkaren är ensampraktiker, andra skäl gör att han inte omedelsom bart kan fullgöra sin skyldighet. Det kan t.ex. gälla operationer eller andra för patient betydelsefulla värdâtgärder, måste en som prioriteras. Det innebär att sjukvården måste planeras så, det finns att erforderlig personal som kan bistå myndigheterna med begärda utlåtanden. Vid misstanke om brott mot lagen om straff för vissa trañkbrott är det tillräckligt med att en begäran framställs polisman. Skyldigheten omfattar av en undersökningar och utlåtanden däröver. Däremot har en läkare eller tandläkare enligt denna bestämmelse ingen skyldighet att se till att ifrågavarande myndigheter även får intyg och upplysningar olika av slag som inte har samband med en begärd undersökning. Länsstyrelsen har bl.a. behov av läkarundersökningar och läkarutlåtanden däröver i enlighet med vad följer 10 § som av lagen 1988:870 om värd av missbrukare i vissa fall. Ifrågavarande utredningar åvilar fr.o.m. den 1 juli 1994 socialnämnden. Följaktligen bör socialnämnden få en motsvarande rätt att erhålla erforderliga undersökningar och utlåtanden däröver. Andra stycket. Denna bestämmelse motsvarar nuvarande 5 § andra stycket allmännna läkarinstruktionen. Tredje stycket. I gällande bestämmelser finns ingen föreskrift att om

Författningskommentar 179

ersättning skall lämnas vid företagna undersökningar och utfärdade utlåtanden däröver. Intygsutredningen har föreslagit att skälig ersättning

skall utgå. Utredningen har i avsnittet 12 förordat att rätten att begära ersättning för prestationer utförts anställda inom hälso- och

som av

sjukvården skall tillkomma arbetsgivaren. Av 40 kap. 17 § rättegångsbalken framgår att om utlåtande har avgivits av myndighet, tjänsteman eller är satt att tillhandagå med yttrande, skall ersättning

annan, som lämnas endast i den mån särskild föreskrift därom är meddelad. Utred-

ningen föreslår därför sådan föreskrift. Denna omfattar även dem som

en

är enskilt verksamma. Vad är skälig ersättning får avgöras från fall

som

till fall. Betalning skall givetvis ske av den myndighet som begärt ett

utlåtande.

Fjärde stycket. En bestämmelse om råd och anvisningar finns redan nu

i 5 § allmänna läkarinstruktionen. Sådana är betydelsefulla, eftersom det i dag råder viss osäkerhet hur gällande bestämmelser skall tolkas.

en om

Bestämmelsen bör därför finnas kvar, dock med viss redaktionell änd-

nng.

11 § Utöver vad följer lag eller förordning är hälso- och

som annars av

sjukvårdspersonalen skyldig att lämna ut uppgift om huruvida någon vistas pä en sjukvärdsinrättning, om upp-

giften i ett särskilt fall begärs av en domstol, äklagarmyndighet, polismyn-

dighet, kronofogdemyndigheteller skattemyndighet, uppgift behövs för en rättsmedicinsk undersökning, som uppgift som Socialstyrelsens rad för vissa rättsliga sociala och medi-

cinska frågor behöver för sin verksamhet, uppgift behövs för prövning ett ärende att avskilja en stude-

som av om

rande från högskoleutbildning, uppgift som Vägverket behöver för prövning av någons lämplighet att ha

körkort eller traktorkort,

uppgift om en viss person pä begäran av allmän försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket förhållande, är av betydelse för tillämpningen

om som

lagen 1962:381 om allmän försäkring.

av

11 § är en helt ny punkt. Utöver vad som annars följer av lag eller

förordning skall hälso- och sjukvårdspersonalen vara skyldig att lämna ut uppgifter enskild på begäran till allmän försäkringskassa

om en person

eller Riksförsäkringsverket om förhållande, som är av betydelse för tillämpningen lagen allmän försäkring. I 20 kap. 9 § nämnda lag

av om

finns en skyldighet för bl.a. statliga och kommunala myndigheter att

180 Författningskommentar

lämna allmän försäkringskassa och Riksförsäkringsverket motsvarande uppgifter. Den ökande privatiseringen inom hälso- och sjukvården kan emellertid göra att försäkringskassoma inte får del sådana av uppgifter som är av stor betydelse för deras bedömning hälsotillståndet hos av en viss samt behovet sjukskrivning och eventuella person av rehabiliteringsåtgärder m.m. Ifrågavarande bestämmelse i lagen om allmän försäkring bör därför kompletteras. Eftersom det är uppgiftsskyldighet gäller en som all hälso- och sjukvårdpersonal, bör sådan komplettering ske en genom en bestämmelse i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Ett utlämnande av uppgifter skall ske först när det föreligger begäran en från försäkringskassa eller Riksförsäkringsverket och viss en avse namngiven person. Det gäller uppgifter som inom hälso- och sjukvården kan vara mycket integritetskänsliga för den enskilde och som har ett starkt sekretesskydd. Försäkringskassan och Riksförsäkringsverket bör därför noga pröva behovet önskade uppgifter, innan dessa begärs och inte av heller kräva fler uppgifter än vad som är nödvändigt. Det är inte bara läkare utan även psykologer, sjukgymnaster, kuratorer m.fl. kan ha som tillgång till värdefull information.

Förslag till lag om ändring i lagen om disciplinpåföljd

m.m. på hälso- och sjukvårdens område

1 § Denna lag gäller hälso- och sjukvárdspersonali deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. I lagen bestämmelser ges om disciplinpdflfiljd, återkallelse av legitimation, återkallelse behörighet att utöva av annan yrke inom hälso- och sjukvården och begränsning behörighet att förskriav va narkotiska och alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit förbud samt att utfärda intyg och utlåtanden om en patient, förfarandeti ärenden som avses i 1 och

Andra stycket. Här föreslås ett tillägg innebörden att Hälso- och av sjukvårdens ansvarsnämnd skall kunna utfärda förbud i vissa fall för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att utfärda intyg eller utlåtanden om patient. en

9 § Om en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, far denna

Författningskommentar 181

behörighet dras in eller begränsas. Behörigheten får också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det. hälso- och .gukvårdspersonalen allvarligt åsidosätter Om den som tillhör vad åligger honom vid utfärdande intyg eller utlåtande om en patient som av får han förbjudas, helt eller delvis, att utfärda sådana handlingar.

Andra enligt 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen varje stycket. Det åligger i allmän eller enskilt utövar sitt yrke, att vid läkare, vare sig han år tjänst utfärdandet och utlåtanden iaktta synnerlig och samvetsav intyg omsorg grannhet samt ställa sig till efterrättelse de föreskrifter som Socialstyrelmeddelat. En motsvarande bestämmelse finns även för tandläkarna. sen Sådana föreskrifter SOSFS 1981:25 har Socialstyrelsen meddelat för hälso- och sjukvårdspersonalen. Synnerlig omsorg och samvetsgrannhet för all hålso- och sjukvårdspersonal utfärdar intyg bör givetvis gälla som och utlåtanden. i dessa hänseenden finns flera I de fall det förekommer allvarliga brister Sålunda skall Socialstyrelsen enligt 5 § tredje och sanktionsmöjligheter. fjärde styckena lagen om disciplinpåföljd m. m. hälso- och sjukvårdens område göra anmälan till åtal, om den mot vilken disciplinpåföljd ifrågabegått brott för

sätts är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha

vilket fängelse är föreskrivet. Det torde här i regel gälla osant intygande. Om ansvarsnämnden i ett där anhängigt ärende finner förutsättningarna för åtal föreligga, skall nämnden enligt 33 § samma lag fullgöra anmälningsskyldigheten. brister i och utlåtanden kan ansvarsnämnden Vid andra allvarliga intyg allt efter omständigheterna antingen med stöd av 7 § första stycket disciplinpåföljdslagen återkalla vederbörandes legitimation grund av vid eller med stöd 4 § första grov oskicklighet utövningen av yrket av stycket lag utdela disciplinpåföljd i form av en varning eller en samma erinran. i Övrigt skicklig läkare kan Med hänsyn till att en deslegitimering av en väl drastisk åtgärd och disciplinpåföljder inte alltid får avsedd vara en effekt, bör ansvarsnämnden kunna begränsa vederbörandes möjligheter att i yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden. Denna begränsning eller och vissa slag intyg eller skall kunna vara generell partiell avse av utlåtanden. Det är endast när någon allvarligt åsidosätter vad som åligger i vid utfardande intyg eller utlåtanden honom yrkesutövningen av om en bestämmelsen skall tillämpas. När förhållandena medger det, patient som bör vederbörande efter ansökan återfå full rätt i dessa avseenden. Detta framgår av ll § disciplinpåföljdslagen.

182 Författningskommentar

Ett förbud att utfärda intyg eller utlåtanden får giltighet före skyldighet att utfärda sådana handlingar, 10 § t.ex. enligt patientjoumallagen. Om ett intyg eller utlåtande utfärdas trots ett förbud får mottagaren bedöma från fall till fall det skall godtas. Något formellt hinder om mot att en handling av detta slag åberopas finns inte. Om någon trots ett förbud ändå utfärdar ett intyg eller utlåtande bör det givetvis prövas särskilt noga och normalt sett inte godtas.

10 § Om det finns sannolika skål för misstanke sådant missbruk om som avses i 9 § första stycket, får den aktuella behörigheten dras in eller begränsas till dess frågan indragningen eller begränsningen om av behörigheten har prövats slutligt. Detsamma skall gälla det om finns sannolika skäl för att någon allvarligt har åsidosatt vad som avses i 9 § andra stycket. Beslut enligt första stycket gäller i högst månader. Om det sex finns sarskilda skäl får beslutets giltighet förlängas med ytterligare högst månasex der.

I paragrafen bör även möjlighet till interimistiskt förbud utfärda ges att intyg eller utlåtanden om en patient. I awaktan på att ett ärende kan avgöras slutligt, vilket kan ta lång tid, kan det vara motiverat att åtgärder vidtas omedelbart för att hindra utfärdandet av ytterligare intyg och utlåtanden. Ett sådant förbud bör gälla omedelbart. Huruvida tidigare utfärdade sådana handlingar ännu inte åberopats vid som myndigheter eller andra skall godtas får bestämmas från fall till fall beroende organ på omständigheterna, i princip samma sätt gäller intyg och utsom låtanden utfärdats efter ett meddelat förbud. som

11 § Har en legitimation återkallats eller har behörighet förskriva en att narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit dragits in eller begrånsats, skall en ny legitimation respektive behörighet meddelas när förhållandena medger det. Även förbud enligt ett 9 § andra stycket skall upphävas när förhållandena medger det.

Andra stycket. I konsekvens med vad gäller beträffande andra besom hörighetsinskränkande åtgärder bör det finnas möjlighet att häva ett förbud för den som tillhör hålso- och sjukvårdspersonalen utfärda att intyg eller utlåtanden. När förhållandena som motiverat ett ingripande inte längre föreligger bör därför vederbörande åter kunna få utfärda intyg

Förfhttningskommentar 183

och utlåtanden. Det är yrkesutövaren som skall visa att han återigen kan anförtros de uppgifter som förbudet omfattar.

Förslag till lag om ändring i begravningslagen 1990: l 144

4 kap. 2 § Vid dödsfall i Sverige skall bevis om dödsfallet dödsbevis och intyg om dödsorsaken utfärdas utan dröjsmål. Beviset och intyget skall utfärdas av läkare.

Andra stycket. En bestämmelse om jäv har föreslagits bli införd i 5 § andra stycket lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården för den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen vid utfårdande av intyg och utlåtanden. Eftersom motsvarande bestämmelse i 4 kap. 2 § andra stycket begravningslagen omfattas av förslaget, kan den utgå.

Förslag till lag om ändring i lagen 1991:1128 om

psykiatrisk tvångsvård

5 § Vårdintyg får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökning- Det skall, utöver ett uttalande enligt 4 § om förutsättningarna för en. tvångsvård av patienten, innehålla en redogörelse för den psykiska störningen och de omständigheteri övrigt upphov till vårdbehovet. som ger Den läkare som har utfärdat vårdintyget skall se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinråttning där frågan intagning för tvångsvård om skall prövas.

En bestämmelse om jäv har föreslagits bli införd 5 § andra stycket lagen åligganden för personal inom hälso- och sjukvården för den tillom som hör denna personal vid utfárdande av intyg och utlåtanden. Eftersom nuvarande bestämmelser i 5 § andra stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård omfattas av förslaget kan nämnda stycke upphävas. Nuvarande tredje stycke blir därmed andra stycket.

184 Författningskommentar

Förslag till lag om ändring i patientjournallagen

1985:562

10 § Den som enligt 9 § ar skyldig anföra patientjournal skall pd begäran av patienten utfärda intyg eller utlåtande om vården. Intyg orsaken till om vården samt tiden denna skall utfärdas avgiftvritt.

En patient har behov av olika intyg och utlåtanden i många sammanhang. Detta behov varierar från individ till individ och det ändamål för vilket de efterfrågas. Den nuvarande lydelsen av paragrafen kan tolkas så, att det bara är fråga om intyg om erhållen vård. Av förarbetena till patientjournallagen framgår dock att det gäller intyg om såväl undersökning som vård och behandling. Detta bör framgå paragrafens lydelse. av Eftersom bestämmelsen även omfattar undersökningar och bedömningar som kan vara av större omfattning, är det inte bara fråga om intyg utan även utlåtanden i den bemärkelse som Intygsutredningen lägger i ordet. Detta framgår av den nu föreslagna lydelsen. Den som är skyldig att föra en patientjournal enligt 9 § patientjournallagen bör dock inte vara skyldig att vid begäran om intyg eller utlåtanden nytt undersöka patienten. Det ankommer den undersökande att själv bedöma behovet av detta. Skyldigheten att utfärda ett intyg eller utlåtande om vården gäller bara vid en framställning av patienten själv eller ställföreträdare för denne. Intyg som endast innefattar uppgift om viss vård samt tiden för denna bör utfärdas avgiftsfritt. En bestämmelse om detta har tagits in i denna paragraf. Skälen för en sådan ordning har närmare utvecklats i den allmänna motiveringen. Om ansvarsnämnden meddelat t.ex. läkare förbud att utfärda intyg en eller utlåtanden om en patient, måste patienten på sätt - samma som gäller vid deslegitimering eller i händelse av att en läkare avlidit eller upphört med sin verksamhet vända sig till läkare vid - en annan samma enhet eller en utomstående läkare för att ut ett intyg eller ett utlåtande. En sådan kontakt bör kunna underlättas av att patienten begär att få ut en kopia av sin journal från läkaren eller den är ansvarig för som annars joumalen. Om någon med stöd av 9 § andra stycket disciplinpåföljdslagen meddelats förbud, helt eller delvis, att utfärda intyg eller utlåtanden gäller givetvis inte skyldigheten enligt 10 § patientjournallagen att utfärda sådana handlingar.

Författningskommentar 185

Förslag till förordning om ändring i allmänna

läkarinstruktionen 1963:341

5 § I allmän tjänst anställd läkare år slqldig att, i den mån hans övriga tjänsteåligganden hindra honom eller eljest särskilda skäl äro däremot,

tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver. Undersökning för

påvisande av alkoholpåverkan hos person, som misstänkes för brott mot lagen om strafi‘ för vissa trafikbrott, så ock annan undersökning i sam-

band med kroppsbesiktning å den, som misstänkes för brott, varå frihetsstrafl kan följa, skall utföras jämväl på begäran av polisman.

Den i första stycket stadgade begränsningeni skyldigheten att tillhandagå med undersökningar och utlåtanden skall gälla för läkare som är verksam huvudsakligen inom öppen vård och såvitt avser undersökning och utlåtande rörande alkoholpåverkan heller för annan läkare inom den allmänna sjukvården. Till ledning för berörda myndigheter utfärdar socialstyrelsen råd och an-

visningar om läkares ianspråktagande för olika undersökningar.

Med hänsyn till att bestämmelserna i denna paragraf föreslås bli överförda till lagen åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

om

kan denna paragraf upphävas.

till förordning ändring i allmänna Förslag om

tandläkarinstruktionen 1963:666

5 § I allmän tjänst anställd tandläkare år skyldig att, i den mån hans

övriga tjänsteåligganden hindra honom eller eljest särskilda skäl äro där-

emot, tillhandagå länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet med

av dem begärda undersökningar och utlåtanden däröver.

Med hänsyn till att bestämmelserna i denna paragraf föreslås bli över-

förda till lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården

kan denna paragraf upphävas.

8 |4~O77-1

186 Författningskommentar

Förslag till förordning om ändring i förordningen

1984:545 om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m.

30 § Om en yrkesutövare med svensk legitimation eller behörighet annan som avses i I 7-26 §§ även har motsvarande utbildnings-, examens- eller annat behörighetsbevis i ett annat EES-land och yrkesutövaren här i landet döms för brott i sin yrkesutövning, meddelas disciplinpáföljd med anledning sin yrkesutövning, av får sin legitimation áterkallad, får sin rätt att förskriva läkemedel eller alkohol inskränkt, eller fär förbud att utfärda intyg eller utlåtande om en patient, skall Socialstyrelsen underrätta den behöriga hälso- och sjukvdrdsmyndigheten i det andra landet om åtgärden och skälen för åtgärden. om På begäran av en behörig hälso- och .Vukvárdsmyndigheti ett annat EESland, skall Socialstyrelsen inom tre månader lämna de upplysningarsom kan behövas för prövning av behörigheti ett visst fall

Första stycket. Idag kan den som tillhör hålso- och ukvårdspersonalen få sin rätt att förskriva läkemedel eller alkohol inskränkt. Intygsutredningen föreslår att Hålso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får förbjuda den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, helt eller delvis, att utfärda intyg eller utlåtanden om en patient, han därvid allvarligt om åsidosatt vad som åligger honom i yrkesutövningen. I 30 § förordningen om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. finns föreskrifter om att Socialstyrelsen i vissa fall skall underrätta den behöriga hälso- och sjukvårdsmyndigheten i ett annat EES-land om sådana åtgärder och om skälen för dessa. I enlighet härmed föreslår utredningen att 30 § kompletteras med punkt 5 förbud att utfärda intyg en som avser eller utlåtanden.

Särskilda

yttranden

Av sakkunniga Marie Jönsson

Angående förbud att utfärda intyg

Ett intyg är en skriftlig handling varigenom någon intygar ett visst förhållande, ofta i syfte att någon annan bevisa någonting. Ett intyg kan sägas vara ett skriftligt vittnesmål. Att utfärda sådan handling tillen kommer inte en viss yrkeskår och kräver allmänt sett inte viss kompetens. En annan sak är att det i vissa bestämmelser kan föreskrivas att intyg skall avges av någon med viss närmare angiven kompetens t.ex. specialistkompetens i psykiatri. Det är i princip mottagaren som har att avgöra vilket värde intyget skall tillmätas. Uttryckssättet att någon är behörig att skriva intyg eller innehar en särskild rätt att göra det leder därför tanken fel. Alla har rätt att intyga förhållanden som de har kännedom om oavsett om de är experter området eller annat sätt har kännedom om dem. I vissa fall föreligger dessutom skyldighet att en utfärda ett intyg. Det finns många faktorer som påverkar värdet ett intyg. Ett intyg av utfärdat av någon som har stora kunskaper inom ett visst område kan medföra att intyget tillmätes ett större värde. Detta gäller t.ex. sjukintyg, där intygande om att någon har viss sjukdom år tillförlitligt mera om bedömningen gjorts av en specialist på det område inom vilket diagnosen är ställd Å intygar än om den gjorts av en annan läkare. andra sidan kan opartiskhet och trovärdighet ifrågasättas när det gäller intyg till förmån för någon som är närstående till intygsskrivaren. Ibland har det ansetts nödvändigt att ställa särskilda krav intyg för vissa ändamål. Det kan gälla områden där intyget för att kunna tillmätas något värde bör vara skrivet av någon med viss kompetens på området. Så är fallet när det är föreskrivet att ett läkarintyg erfordras. För att intyget skall kunna tillmätas något värde för det ändamål det är avsett

188 Särskilda yttranden

erfordras då att det är någon som är behörig att utöva läkaryrket som har utfärdat det. Det kan vara fråga om att komma i åtnjutande av en förmån såsom sjukpenning eller förtidspension också för att visa att tillmen räckliga kvalifikationer vad gäller hälsotillståndet är för handen t.ex. vid ansökan om körkortstillstånd. För vissa ändamål är kraven ännu mer detaljerade. I fråga om vårdintyg enligt lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård krävs sålunda, förutom att intyget skall vara utfärdat av en legitimerad läkare, att det bygger på en särskild undersökning, inte är äldre än fyra dagar och att det inte är utfärdat av någon närstående jävig till den intyget Om intyget inte uppfyller angivna krav får det som avser. inte läggas till grund för en tvångsintagning. Intyg och utlåtande utfärdade personal inom hälso- och sjukvården av kan när det används i bevishänseende stora konsekvenser, såväl rättsliga som ekonomiska. Det är därför viktigt att intygen utfärdas med omoch noggrannhet. I de fall intygsskrivaren inte utformar intygen på sorg nu angivet sätt bör detta beivras. Detta kan enligt gällande bestämmelser ske i straffrättslig ordning, i första hand genom ansvar för osant intygande. I de fall intygsutfärdandet inte är en brottslig gäming men ändock inte uppfyller kraven på noggrannhet och omsorg och utgör en fara för patientsäkerheten kan disciplinpåföljd bli aktuell. I de fall en legitimerad utfärdare allvarligt missköter intygsutfärdandet t.ex. genom att vid upprepade tillfällen slarva med uppgifterna kan även återkallelse av legitimationen komma ifråga. Det är dock ofta svårt att visa att någon medvetet lämnar felaktiga uppgifter i ett intyg eller utlåtande eller åsidosätter sina åligganden vid utfärdandet. I praktiken har det inneburit att det är sällsynt att någon inom hälso- och sjukvården ställts till svars för osant intygande eller att återkallelse av legitimationen har skett. Utredaren föreslår att ytterligare en möjlighet att ingripa skall införas. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd HSAN skall ges möjlighet att förbjuda, helt eller delvis, den som tillhör hälso- och ukvårdspersonalen och allvarligt åsidosätter vad åligger honom vid utfärdande av som som intyg eller utlåtande att utfärda sådana handlingar. Det är självfallet angeläget att det finns möjligheter att ett effektivt sätt ingripa mot intygsutfärdare ignorerar gällande föreskrifter och som hindra dem utfärdade intyg läggs till grund för viktiga beslut. För att av att ett förbud för någon att utfärda intyg och utlåtande skall kunna meddelas bör det dock på samma sätt som vid återkallelse av legitimation kunna visas att utfärdaren medvetet åsidosätter sina åligganden eller inte har förmåga att leva till dem. I de fall detta verkligen kan visas torde upp

Särskilda yttranden 189

ofta förutsättningar för återkallelse legitimationen också vara för av handen. En möjlighet att besluta förbud skulle, med hänsyn till om beviskraven, sannolikt i praktiken få en mycket begränsad betydelse. Enligt min mening är det därför bättre väg att identifiera de områden en där problemen med oseriösa eller dåliga intygsutfärdare är stora och där formulera högre krav på intygen, deras innehåll och intygsutfärdarens kompetens. För att komma ifrån problem med intyg där opartiskheten kan ifrågasättas skulle vidare kunna övervägas en bestämmelse som generellt föreskriver att i de fall någon inom hälso- och sjukvården utfärdar intyg närstående, detta skall anges i intyget. En sådan om en bestämmelse tas lämpligen i lagen om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. Denna våg att åtgärda problemen med bristfälliga intyg har den fördelen att konflikt med skyldighet att utfärda intyg inte uppstår. Skyldighet att utfärda intyg föreligger bl.a. enligt 10 § patientjoumallagen 1985:562. Där stadgas att den är skyldig att föra journal på begäran av patiensom ten skall lämna intyg om vården. Om någon som är skyldig att utfärda intyg förbjuds göra det uppkommer del frågor t.ex. vem som istället en skall utfärda intyget och vems bekostnad. En annan fråga är hur en domstol skall göra när vill begära ett intyg eller utlåtande från en man läkare kanske år den enda som kan tillgodose begäran men som är som förbjuden att göra det. En ytterligare fråga är vad som skall ske med den bryter mot ett förbud att utfärda intyg. som Ett de områden där det finns problem år i ärende hos försäkringsav kassan förmåner. Det skulle i de sammanhangen kunna föreskrivas om t.ex. att för förtidspensionering erfordras läkarintyg specialist inom det av område som diagnosen hänför sig till eller att försäkringskassan ges rätt att anvisa läkare utfärdar intyget. Det skulle också kunna föreskrivas som att intygen inte får utfärdade någon närstående. Sådana bestämvara av melser skulle lämpligen kunna tas in i lagen l9962:381 om allmän område Invandrarverkets Även här försäkring. Ett annat är asylärenden. vore det lämpligt att ge verket en möjlighet att kräva intyg från en specialist eller att få anvisa intygsutfärdande läkare. Motsvarande krav intygen kan ställas andra områden där det är av vikt att intygen har viss kvalitet eller är anpassade till ändamålet. en I det här sammanhanget måste också understrykas mottagarens ansvar för att kritiskt granska och bedöma de intyg som skall läggas till grund för ett beslut. Det är viktigt att mottagaren inte bara godtar uppgifter i intyg och utlåtanden utan vid behov kräver in kompletterande upplys-

190 Särskilda yttranden

ningar. När det gäller försäkringskassornas arbete kan nämnas att det i kompletteringspropositionen prop. 199394: 150 föreslås ytterligare 300 halvtidsanstållda förtroendeläkare. Förtroendeläkarna skall utifrån det medicinska underlag försäkringskassans handläggare har som sammanställt göra en bedömning t.ex. vilken komplettering är nödvändig av som för att den medicinska utredningen skall bli fullständig.

Av sakkunniga Kerstin Sjöberg

Av hälso- och ukvårdslagens HSL 26 § framgår att av patienterna får vårdavgifter tas ut enligt grunder som landstinget eller kommunen bestämmer, i den mån inte annat är särskilt föreskrivet. När det gäller intyg finns sådan föreskrift endast i allmänna låkarinstruktionen där det stadgas att den som varit intagen på sjukhus avgiftsfritt på begäran skall få intyg orsaken till intagningen, tiden för intagningen och för om om utskrivning. En bestämmelse av motsvarande innebörd föreslås av utredaren införas i patientjoumallagen och gälla alla är skyldiga att föra som patientjoumal. Utredaren framlägger i övrigt inte några författningsförslag som skulle ytterligare reglera sjukvårdshuvudmännens frihet att fastställa patientavgifter. Något stöd för att göra detta finns heller inte i direktiven för utredningen. Att utredaren ändå uttalar sig sjukvårdsom huvudnännens hantering patientavgifter finner jag därför olämpligt. av Jag anser därmed att ett område Om patientens skyldighet att som

erlägga avgifter för intyg och utlåtanden avsnitt 13 inte borde ha

behandlats Intygsutredningen. Detta är något sjukvårdshuvudav som männen, i enlighet med HSL, har att besluta om.

Av sakkunnige Claes Tollin

Undertecknad instämmer inte i utredarens förslag att ansvarsnämnom den skall få rätt att meddela förbud, helt eller delvis, för hälso- och sjukvårdspersonal att i yrkesutövningen utfärda intyg och utlåtanden. Det är den som har att pröva intygets innehåll t.ex. försäkringskassor, invandrarverket, bostadsförmedling, försäkringsbolag etc. som har att bedöma värdet av intyget och på vilket sätt det skall kunna användas. Socialstyrelsen har redan idag föreskrifter avseende hur intyg skall

Särskilda yttranden 191

utfärdas och allmänna råd om sjukskrivning och rehabilitering hälsosom och sjukvårdspersonal har att tillämpa. Ett förbättrat och aktivt samarbete mellan Socialstyrelsen och berörda myndigheter och organ kan få en god effekt rent allmänt i denna fråga.

Av experten Per-Ove Karlsson

Utredaren föreslår under avsnitt 11.5.5 Om sanktioner att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd skall få rätt att förbjuda en läkare att helt eller delvis få utfärda intyg och utlåtanden. Jag delar utredarens bedömning om det nödvändiga att i någon form införa regler gör det möjligt att som hindra en läkare som upprepat och allvarligt åsidosatt de regler som gäller vid utfärdandet av intyg och utlåtanden. Jag vill dock förorda en annan ordning än att Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd får denna uppgift. Att utfärda intyg och utlåtanden är en förtroendeuppgift som varje verksam läkare fått i samband med att han eller hon har förordnats att utföra läkaryrket. Ett litet fåtal läkare missbrukar detta förtroende vilket får allvarliga konsekvenser. Personer kan detta missbruk få begenom tydande ersättningar från exempelvis socialförsäkringen som de inte är berättigade till. På sikt riskerar även förtroendet för övriga läkare att skadas. Det är därför viktigt att komma tillrätta med detta problem. När en läkare upprepat och allvarligt åsidosatt reglerna för att utfärda utlåtande för exempelvis förtidspension är det enligt min uppfattning i första hand förtroendefråga mellan berörd försäkringskassa och läkaen Även full bevisning i dessa fall är svår att uppnå bör försäkren. om ringskassan på grund av bristande förtroende kunna vidta någon form av åtgärd. Jag föreslår att försäkringskassans styrelse ges en rätt att helt eller delvis och för en begränsad tid inte godta intyg och utlåtanden från berörd läkare. Detta beslut bör sedan kunna överprövas av förslagsvis kammarrätten. I den norska lagen om folketrygd finns, som utredaren också berört, redan en sådan regel med möjlighet att inskränka verkningarna av intyg från en viss läkare. På motsvarande sätt skulle, enligt min uppfattning, en liknande regel kunna införas i lagen om allmän försäkring med förslagsvis följande lydelse:

192 Särskilda yttranden

där läkare har

Ifall en en oförsvarlig eller regelstridig praxis vid utfär-

dande av intyg och utlåtanden i förhållanden gäller rätt till ersättsom ningar från den allmänna försäkringen, kan försäkringskassans styrelse bestämma att helt eller delvis inte utge ersättningar på grundval intyg av och utlåtanden av läkaren i fråga.

Samma regel skulle också kunna gälla läkare som inte inom rimlig tid lämnar ut uppgift om en viss person till försäkringskassan är som av betydelse för tillämpningen av lagen om allmän försäkring.

Av experten Jan Schöldström

Möjligheten att inom och utom yrkesrollen muntligen eller skriftligen uttala sin uppfattning om sakförhållanden är del yttrandefriheten. en av Det är också en del i principen om den fria bevisföringen. Det är därför ett onaturligt angreppssätt problemet att söka förbjuda hälso- och sjukvårdspersonal att uttala sig i intygsform. I stället borde framförallt beslutsmyndighetema inom socialförsäkringen tillerkännas ökade möjligheter till breddning och kvalitetsförbättring av beslutsunderlaget samt ett Ökat ansvar för kvalitetssäkring av den beslutsprocessen. egna Med denna utgångspunkt kan jag inte ställa mig bakom förslaget att HSAN skall ges möjlighet förbjuda den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen att utfärda intyg. Inte heller kan den föreslagna sanktionen förväntas bli särskilt effektiv eftersom det förfarande den att träffa avser det avsiktliga osanna intygandet i syfte att oriktigt tillskansa någon - en förmån redan nu omfattas av såväl straff- disciplinsanktion och - som dessutom oftast torde grund för delegitimation. Hittillsvarande vara svårigheter att påtala oriktiga intyg har så gott som uteslutande berott på bevissvårigheter, något som förslaget intet sätt råder bot på. Legitimationsinstitutet bör slutligen också fortsättningsvis innebära att den legitimerade yrkesutövaren förtjänar allmänhetens och myndigheternas tillit i skilda avseenden. Förslaget urholkar innebörden legitimationen och av splittrar yrkesrollen på ett sätt som inte förekommer i andra länder. Hälso- och sjukvårdspersonal utfärdar ett mycket stort antal intyg och utlåtanden i de mest skilda sammanhang. Att uppställa generell jävsen regel innebärande förbund att utfärda intyg angående närstående m.fl. har jag inte funnit bärande skäl för. Det är inte ovanligt att hälso- och sjukvårdspersonal har en vårdrelation till såväl anhöriga som nära vänner

Särskilda yttranden 193

och i de flesta situationer torde det inte finnas sakliga skäl för något intygsförbud. Något försök till analys av konsekvenserna av den föreslagregeln har heller inte gjorts. Liksom i andra sammanhang måste det na åvila mottagaren intyget att pröva bevisvärdet mot bakgrunden av av bland annat sådana omständigheter. En skyldighet att i intyg ange släktskap och liknande omständigheter bör därför i stället införas. Det kan också övervägas atti speciallagstiftning, t.ex. inom socialförsäkringen, ange att intyg avseende betydande ekonomisk förmån, inte utan särskilda skäl kan läggas till grund för beslut om intyget är utfärdat av anhörig m.fl.

Av Jan Vikenhem experten

Angående intyg för sjukpenning

Enligt nuvarande lydelse av 3 kap. 7 § tredje stycket lagen 1962:381 allmän försäkring får försäkringskassan när det finns skäl till det om kräva att läkarintyg ges för att styrka nedsättning av arbetsförmågan. Ett sådant åliggande skall enligt 2 § första stycket Riksförsäkringsverkets föreskrifter RFFS 1988:2 kontroll i sjukpenningärenden som huvudom regel gälla från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Motsvarande bestämmelse finns i lagen 1991:1047 om sjuklön. Utredningen har övervägt inte även sjuksköterskor, i första hand om distriktssköterskor, skulle kunna ges rätt att utfärda intyg för sjukskrivning. Under åberopande att utfärdande av intyg för sjukskrivning inte av får isolerad åtgärd utan som en del av en medicinsk konsultases som en tion har utredningen dock inte funnit tillräckliga skäl för att införa en sådan rätt för andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården än läkare och tandläkare. . Jag delar uppfattningen att åtgärden att sjukskriva inte får ses som isolerad åtgärd. Tvärtom, bör den utgöra viktig och i rehabiliteen en väl integrerad del. Sjukskrivningsinstrumentet måste ringsprocessen användas med gott omdöme samma sätt som då det t.ex. gäller förskrivning mediciner och andra åtgärder i förhållande till patienter. När av det gäller sjukskrivning är det i än högre grad viktigt att den sjukskrivande har djup kunskap den försäkrades, patientens, levnads- och arbetsom betingelser för att på ett riktigt sätt kunna relatera uppgivna och konstaterade symptom till arbetsuppgifterna, allt för att bedöma graden av arbets-

194 Särskilda yttranden

förmåga. I de flesta fall är det naturligt att sjukskrivning idag sker i som samband med läkarbesök. Det finns dock mängd situationer då det skulle en vara naturligare att ukskrivningen skedde genom annan yrkesföreträdares försorg. De yrkesgrupper som ligger närmast till hands är sjukgymnaster, psykologer, sjuksköterskor och barnmorskor. Mycket talar för att dessa grupper genom sin verksamhet har närmare och frekvent en mera kontakt med och därigenom stor kunskap patientens såväl levnadsom och arbetsbetingelser som patientens symptom, dess art och grad. Ett problem med nuvarande sjukskrivningsmönster har varit att försäkrade ofta okritiskt har sjukskrivits längre period än nödvändigt och utan att de möjligheter till sjukskrivning del dag föreligger av som numera prövats. En distriktssköterska eller en sjukgymnast som har täta kontakter, ibland dagliga sådana, med sin patient skulle ha större möjligheter att lägga sjukskrivningen en riktig nivå i båda dessa avseenden än vad den har som enbart träffar patienten gång i veckan. Ett på detta sätt en bättre anpassat sjukskrivningsmönster skulle innebära besparingar för samhället. Samtidigt skulle risken för passivisering patienterna av genom långa och onödiga sjukskrivningar minska. Enligt min mening bör således försäkringskassan inte hänvisad till vara och begränsad av att enbart lägga intyg från läkare och tandläkare till grund för beslut om utbetalning sjukpenning. Kassan bör möjlighet av ges att i förekommande fall lägga intyg även från de nämnda yrkesovan grupperna inom hälso- och sjukvården till grund för sådant beslut. Sådant intyg bör också vara till fyllest för att inför arbetsgivaren styrka den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan. Detta bör framgå lagarna av om allmän försäkring och sjuklön.

Angående uppgiftsskyldighet för privat vårdgivare till bl.a. försäkringskassa

Utredningen anser att bestämmelsen i 20 kap. 9 § lagen om allmän försäkring om sekretessgenombrott bör kompletteras så att samma skyldighet att lämna uppgifter om patient skall gälla oberoende av om vården ges i offentlig eller privat regi. Utredningen föreslår till följd härav att en bestämmelse ett sådant sekretessgenombrott bör föras in i lagen om om åligganden för personal inom hälso- och sjukvården. För min del menar jag att denna frågeställning ligger utanför utredningens direktiv. I sak bör utlämnande av sekretessbelagda och integritetskänsliga uppgifter liksom hittills ske patientens, den försäkrades,

Särskilda yttranden 195

villkor, dvs. med hans samtycke. Det faktum att den försäkrade riskerar alltid att gå miste om förmåner om försäkringskassan inte får tillgång till begärda uppgifter utgör ett starkt och oftast tillräckligt incitament till att patienten oftast ger sitt samtycke till att relevanta uppgifter lämnas ut. Det finns enligt min mening starka skäl som talar emot att sekretessen detta område ytterligare luckras upp. Angående förbud att utfärda intyg I denna del ansluter jag mig till Marie Jönssons särskilda yttrande.

Bilaga

Kommittédirektiv

Översyn

bestämmelserna rörande hälso- och av i utfärda

sjukvårdspersonals uppgift att tjänsten intyg och utlåtanden, m.m.

Dir. 1993:36

Beslut vid regeringssammanträde 1993-03-18.

Statsrådet Könberg anför.

1 Mitt förslag föreslår särskild utredare tillkallas med uppdrag att se över Jag att en bestämmelserna för hålso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda utlåtanden föreslå de förändringar kan behöva göras intyg och samt som för denna verksamhet skall kunna fullgöras ett bra sätt. att

2 Bakgrund och används och lagras uppgifter enskildas Inom hålso- sjukvården om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det är också personal och bäst skickad bedöma och uttala sig inom hälso- sjukvården som är att

198 Bilaga 1

om enskilda människors medicinska behov och

förutsättningar m.m. Det

är därför naturligt att det i antal ett stort författningar finns bestämmelser som föreskriver eller förutsätter att den enskilde visar upp intyg eller utlåtande av läkare eller någon med särskilda annan yrkeskunskaper på hälso- och sjukvårdens område. I många fall är det fråga förmån om en som den enskilde Önskar komma i åtnjutande Så gäller t.ex. enligt 3 av. kap. 7 § tredje stycket lagen 1962:381 om allmän försäkring att försäkringskassan, när det finns skäl till det, får kräva läkarintyg för att styrka att den enskildes arbetsförmåga är nedsatt till följd sjukdom i sådan grad av att sjukpenning skall utges.

Enligt bestämmelse i körkortsförordningen 1977:722 krävs

läkarintyg för att en sökande skall körkort. I andra fall kan intyg behövas för statistiska ändamål. Enligt 4 2 § kap. begravningslagen 1990:1144 jämförd med 4 kap. 5 § första stycket lag, skall läkare utfärdat samma av dödsorsaksintyg inges till Statistiska centralbyrån. Detta är bara några exempel på mångfalden av bestämmelser och ändamål för vilka intyg och utlåtanden utfärdas inom hälso- och sjukvården. I de flesta fall innehåller sådana bestämmelser egentligen inga andra anvisningar än att ett visst intyg eller utlåtande fordras. Men i enstaka fall förekommer dessutom anvisningar om vilka uppgifter om den enskilde som intyget eller utlåtandet skall avse. Det finns t.ex. bestämmelser i 4 § lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård, innebär beslut som att ett om intagning på en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg har utfärdats som uppfyller vissa i lagen angivna förutsättningar. Med tanke på de vittgående konsekvenser från samhällsekonomisk t.ex. eller social synpunkt ofta är förenade med de som ändamål, som ett intyg eller ett utlåtande utfärdas för, måste höga krav ställas på deras innehåll och utformning. Det finns generella författningsbestämmelser om detta. Sålunda har Socialstyrelsen bl.a. fastställt dels särskilda föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen avfattande om av intyg m.m. SOSFS 1981:25, dels om det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis SOSFS 1982:2. Enligt 3 § 4 allmänna läkarinstruktionen 1963:341 är varje läkare skyldig att vid utfärdande intyg eller av utlåtande iakttaga synnerlig och omsorg samvetsgrannhet samt ställa sig till efterrättelse de anvisningar, som Socialstyrelsen meddelar. En motsvarande bestämmelse finns i 3 § 4 allmänna tandläkarinstruktionen 1963:666. Det nuvarande regelsystemet fungerar emellertid inte alltid helt tillfreds-

Bilaga I 199

ställande. Det förekommer också vissa oklarheter och andra brister i systemet.

3 för erhållande förmån lämnas enligt lagen 1962:381 Intyg av som om allmän försäkring

I lagen allmän försäkring regleras förutsättningarna för de försäkraom de att allmän försäkringskassa sådan förmån som lagen omgenom fattar. Det gäller exempelvis sjukpenning och förtidspension. Genom allmänna försäkringskassans försorg utges också sådan ersättning som skall lämnas bestämmelserna i lagen 1976:380 arbetsskadeförenligt om säkring. den försäkrade läkarintyg styrka sin Regelmässigt har att genom rätt till sådan förmån. I allmänhet utfärdar läkarna de intyg som det här är fråga om med den och allmänna läkarinstruktionen föreskriomsorg samvetsgrannhet som Detta förhållande kan dock inte undanskymma det faktum att det ver. förekommer undantag, i synnerhet vad gäller de läkarintyg som fordras för bedömning av rätten till sjukpenning. Flera allmänna försäkringskassor har senare tid genom egna undersökningar följt upp och utvärderat läkarnas sätt att utfärda ukskrivningsintyg. Som exempel kan nämnas rapporterna Läkarintygsundersökning hösten 1991 Försäkringskassan i Örebro län, Läkarnas sjukskrivningsmönster studie utfärdade läkarintyg 1991 Försäkrings- - en av kassan i Stockholms län, Läkarintyg som informationskälla mellan

läkare och försäkringskassa 1991 Försäkringskassan i

sjukskrivande och ont 1992 Försäkrings- Blekinge län och sjukskrivning gott kassan i Uppsala län. Av dessa framgår, att de allmänna försäkringskassoma är rapporter

i enskilt sjukskrivningsärende få tillgång

mycket angelägna om att varje för ändamålet fastställda till samtliga uppgifter som efterfrågas i den blanketten. har härvid hänvisat till sin roll Försäkringskassorna som initiativtagare till och till sitt ansvar för samordning av de rehabiliteringsinsatser den enskilde försäkrade kan vara i behov av. som Genomgående förmedlar rapporterna intrycket att intygsformuläret i stor utsträckning i ofullständigt. Ofta endast med de uppgifter fylls tas som för huvud skall kunna betalas är nödvändiga att sjukpenning över taget försäkrades aktuella arbetsuppgifter saknas inte ut. Uppgift om den fastän härom måste betydelse för besällan, upplysning anses vara av Läkarnas ordinationer vad de försäkdömningen av arbetsförmågan. om

200 Bilaga 1

rade från medicinsk synpunkt har att iaktta under sjukskrivningsperioden består oftast i föreskriften vila eller vilaute. I den mån aktiv en åtgärd ordineras är det vanligen fråga sjukgymnastisk behandling. I om rapporterna framhålls det att ukskrivningstiden oftast bestäms så den att försäkrade beräknas kunna återgå i arbete på en måndag. Vissa åtgärder har vidtagits för att söka komma till rätta med bristerna i sjukskrivningssystemet och dess tillämpning i praktiken. För bl.a. att få till stånd adekvat användning en av sjukskrivningsmöjligheten har Socialstyrelsen under hösten 1992 meddelat allmänna råd SOSFS 1992:16 om sjukskrivning.

4 Behörighet att utfärda intyg och utlåtanden

Som framgår av det anförda finns på olika håll i lagstiftningen ett stort antal bestämmelser i vilka det föreskrivs eller förutsätts att enskild person skall eller bör visa ett intyg eller utlåtande sitt hälsotillstånd för upp om att komma i åtnjutande viss förmån, av en en rättighet tillgodosedd eller liknande. Även i andra sammanhang, även sådana i vilka den enskilde inte har ett egenintresse, är skriftliga uppgifter från hälso- och sjukvården om denne ofta nödvändiga. I många fall är dessa bestämmelser inte utformade så, dem att man av direkt kan utläsa vem skall utfärda det intyg eller utlåtande det är som fråga om. I andra fall är bestämmelserna mer specifika och anger exempelvis att den sökande skall förete läkarintyg eller utlåtande läkare av om sitt hälsotillstånd, eller använder sig liknande uttryck. Detta innebär av att det många gånger inte tycks finnas något hinder från formell synpunkt för och utövar ett vårdyrke inom hälso- och var en som sjukvården att på begäran utfärda ett intyg eller utlåtande om exempelvis en enskilds hälsotillstånd, såvida det inte av sammanhanget eller av bestämmelsens ordalag framgår att handlingen skall utfärdas av någon som tillhör en viss yrkes-

SHIPP- Med hänsyn till hur reglerna för närvarande är utformade skulle alltså i vissa fall till och med icke legitimerade läkare formellt kunna rent utfärda intyg eller utlåtanden olika förhållanden, trots de måste om att sakna tillräcklig sakkunskap för utfärdandet. anses Grundresonemanget, att för uppgiften inte tillräckligt kvalificerade formellt kan uttala sett sig

Bilaga 1 201

i sakfrågor ligger utanför deras kompetensområde, år i princip tillsom lämpligt också då det är fråga intyg och utlåtanden som skall utfärdas om inom hälso- och sjukvården andra än läkare. av

5 Skyldighet att utfärda och rätt att neka att utfärda intyg eller

utlåtande

10 § patientjoumallagen 1985:562 är och enligt Enligt var en som denna skyldig föra patientjournal också skyldig att begäran lag är att enskild patient utfärda intyg om vården. av Det kan ifrågasättas skyldigheten att utfärda intyg är tillräckligt omom fattande den är utformad men framför allt om skyldigheten som nu innebär de begränsning kan neka utfärda sådaatt intygsskyldiga utan att utlåtanden, bestämmelsen i 10 § patientjoumallagen inte na intyg och som

avser.

6 Intyg m.m. i rättsliga sammanhang

Föreskriften i 3 § allmänna läkarinstruktionen skyldighet att iaktta om synnerlig och samvetsgrannhet vid utfärdande intyg och utomsorg av låtanden, den motsvarande bestämmelsen i allmänna tandläkarinstruktiooch Socialstyrelsens här nämnda föreskrifter om utfärdande av intyg nen gäller Man kan emellertid inte bortse från att intyg och m.m. generellt. utlåtanden är avsedda att företes vid allmän domstol eller i andra som rättsliga sammanhang, såsom i vårdnadsmål vid allmän domstol, är av särskild från bl.a. rättsäkerhetssynpunkt. Rättsmedicinalverket betydelse RMV har lämnat relativt ingående anvisningar för utformning och innehåll i rättspsykiatriska utlåtanden samt i de s.k. § 7-intygen m.m. föreskrifter och allmänna råd dels rättspsykiatrisk undersökgenom om 1992:11, dels vid särskild personutredning i ning SOSFS läkarintyg brottmål SOSFS 1992:12 Sådana utlåtanden och intyg granskas m.m. också Berörda läkare får återkommande fortbildning i fortlöpande. en detta hänseende. sin för budgetåret 199394 pekar Rättsmedicinal- I anslagsframställning det i landet närmare 20 000 rättsinverket emellertid att årligen avges tyg, dvs. läkarintyg vid kroppsbesiktning av misstänkta och målsägande. Mer än 90 % dessa intyg utfärdas andra läkare än rättsläkare. av av bestämmelser hur sådana intyg och utlåtanden skall utformas Några om

202 Bilaga 1

och vad som i övrigt hälso- och sjukvårdspersonalen skall ha iaktta i att samband därmed finns inte för närvarandel många ärenden krävs, framhöll verket vidare, särskilt kvalificerad bedömning, vid misstänkt en t.ex. misshandel eller sexuellt övergrepp barn liksom vid av mot undersökning av brottsoffer och misstänkta gärningsmän vid vissa våldsbrott. Behovet av en högre kvalitet i rättsintygen har uppmärksammats under senare år. De rättsmedicinska avdelningarna har därför intensifierat sina informations-, utbildnings- och konsultationsinsatser till läkarna inom hälso- och sjukvården. Dessa åtgärder har dock inte bedömts som tillräckliga, varför ett arbete pågår med att ta fram allmänna råd för undersökning och utfärdande rättsintyg. av

7 Resursmässiga konsekvenser

Såsom framgått det anförda utfärdas inom hälso- och av sjukvården ett mycket stort antal olika intyg och utlåtanden för vitt skilda ändamål. Det arbete och den tid går varierar starkt, alltifrån kort stund för som en ifyllandet av ett enkelt intygsformulär till omfattande intyg som kräver många timmars arbete och ställer krav som stora på bl.a. utfardarens sakkunskap, omdöme och förmåga att uttrycka sig i skrift. Någon aktuell sammanställning av hur många olika intyg och utlåtanden som utfärdas inom hälso- och sjukvården, eller någon övergripande studie över hur tids- och arbetskrävande detta år, finns veterligt inte. Det finns emellertid skäl att tro att omfattningen skrivandet av av intyg och utlåtanden inom hälso- och sjukvården är betydande av omfattning och att stora resurser tas i anspråk för detta. Att utfärda intyg och utlåtanden innebär inte bara arbete och tidsåtgång utan också kostnader för vilka sjukvårdens huvudmän I sitt svarar. yttrande över Socialdepartementets rapport Ds 1992:61 Samordnade bestämmelser om åligganden för hälso- och ukvårdspersonalen erinrade Landstingsförbundet bl.a. om att skyldigheten enligt de nuvarande bestämmelserna i 5 § allmänna läkarinstruktionen föri allmän tjänst anställda läkare att bistå vissa myndigheter med dem begärda av undersökningar och utlåtanden endast med betydande inskränkningar åtföljs av en rättighet för landsting och kommuner att ta betalt för utförda tjänster. Enligt 40 kap. 17 § rättegångsbalken skall ersättning lämnas det finns särskilda om föreskrifter om detta. Sådana föreskrifter finns ibland, ibland inte, och skälen till att den eller andra lösningen valts förefaller ofta ena ganska godtyckliga, framhöll förbundet. Förbundet fann det därför mycket

Bilaga I 203

angeläget med en översyn av de författningsbestämmelser som ger eller skulle kunna ge det stöd som behövs för ersättningar av detta slag till huvudmännen för den offentliga vården. Det bör i detta sammanhang dock påpekas eventuell avgiftsbeläggning vissa intyg och utatt en av låtanden inte får utformas ett sådant sätt att syftena med intygen förfelas.

8 Övriga frågor

Det har ofta visat sig vara svårt att i det särskilda fallet avgöra om en verksamhet är att anse som myndighetsutövning eller inte. För den skull är det angeläget att genomgång görs av de inom hälso- och sjukvården en förekommande intygen, också i syfte att avgöra i vilken utsträckning de kan med hänsyn till sin verkan innefatta myndighetsutövning. I sammanhanget kan erinras om att landsting och kommuner sedan den 1 januari 1993 enligt 3 § tredje stycket respektive 18 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen i dess lydelse enligt SFS 1992:1382 får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landsting respektive kommuner ansvarar för enligt denna lag. Dock får inte med stöd av dessa bestämmelser uppgifter som innefattar myndighetsutövning överlämnas till ett bolag, förening, samfállighet, en stiftelse eller en enskild inen en divid. Det kan konstateras att landsting och kommuner i ökande utsträckning genom avtal överför sådana hälso- och sjukvårdsuppgifter som åligger dem att fullgöras enskilda entreprenörer. Också i andra former av äger integrering mellan den allmänna och den enskilt bedrivna en rum hälso- och sjukvården. Det stora antalet olika intyg och utlåtanden, som utfärdas inom hälsooch sjukvården och det därmed sammanhängande, mycket omfattande utbytet av information, liksom även den pågående ökande privatiseringen vårdverksamhet väcker också frågan om de bestämmelser, som finns av om utfardande av sådana handlingar, tar tillbörlig hänsyn till patienternas integritetsintressen eller de bör förtydligas eller fördjupas i det hänseom endet. Det skall i detta sammanhang påpekas att ifrågavarande bestämmelser inte tycks vara utformade med hänsyn till att fråga om jäv kan uppkomma mellan den som utfärdar ett intyg eller utlåtande och den som handlingen i fråga avser.

204 Bilaga 1

9 Uppdraget

Det är av största vikt att de författningsregler vilka personal inom genom hälso- och sjukvården åläggs uppgiften att utfärda intyg eller utlåtanden rörande enskilda är så utformade och tillämpas sådant sätt att rimliga krav på sakkunskap, objektivitet och rättssäkerhet blir uppfyllda. Detsamma gäller bestämmelser som har med fullgörandet av denna uppgift att göra. Samtidigt står det klart att utvecklingen inom samhället leder till att förutsättningarna för regelsystemet och tillämpningen av bestämmelserna ändras och att reglerna därför måste till förhållanden. anpassas nya Mot denna bakgrund föreslår jag särskild utredare tillkallas att en med uppdrag att se över bestämmelserna för hälso- och sjukvårdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden och därvid särskilt granska formella och ekonomiska förutsättningar för och tillämpade rutiner vid utfardande av intyg och utlåtanden. Utredaren skall föreslå de förändringar som eventuellt kan behövas för att utfärdandet av intyg och utlåtanden skall kunna fullgöras på ett rationellt sätt och med uppfyllande krav av på en fullgod rättssäkerhet. Vid utformningen sina förslag bör utredaren beakta behovet av av anpassning till motsvarande regler inom den Europeiska gemenskapen. Utredaren bör samråda med berörda myndigheter och organisationer. Utredningsuppdraget skall redovisas före den l juli 1994. För utredningen gäller regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare angående utredningsförslagens inriktning l984:O5 och angående EG-aspekter i utredningsverksamheten 1988:43.

10 Hemställan

Med hänvisning till vad jag nu anfört hemställer jag att regeringen bemyndigar det statsråd som har till uppgift att föredra ärenden rörande hälso- och sjukvård att tillkalla en särskild utredare omfattad kommittéförordningen - av 1976:119 med uppgift att se över bestämmelserna för hälso- och sjuk- värdspersonal att i tjänsten utfärda intyg och utlåtanden samt föreslå de förändringar som kan behöva göras för att denna verksamhet skall kunna fullgöras på ett bra sätt, att besluta om sakkunniga, experter, sekreterare och annat biträde utredaren.

Bilaga 1 205

hemställer beslutar kostnaderna skall

Vidare jag att regeringen att belasta femte huvudtitelns anslag Utredningar m.m.

11 Beslut ansluter föredragandens överväganden och bifaller Regeringen sig till hans hemställan.

Socialdepartementet

Bilaga

Enkätformulär

Vilka intyg och utlåtanden förekommer i Er verksamhet Vilka dessa intyg och utlåtanden kan anses utgöra ett led i mynav dighetsutövning de författningar reglerar skyldigheten att förete intyg och Ange som utlåtanden. 4. I vilka fall finns det skyldighet för hålso- och ukvårdspersonalen en att utfärda förekommande intyg och utlåtanden Ange bestämmelserna. Om sådan skyldighet enligt p.4 inte finns, borde den finnas och en varför

I vilka finns krav intygens och utlåtandenas innehåll

författningar och utformning Har Ni därutöver utfärdat några föreskrifter eller bestämmelser som närmare anger kraven innehållet i och utformningen av intygen och utlåtandena Bifoga i förekommande fall ett exemplar av dessa.

208 Bilaga 2

Saknar Ni sådana föreskrifter Nej Ja Om svaret är ja: Varför - Vad bör de innehålla - Vem bör utfärda dem - Har Ni utfärdat något formulär eller någon blankett för intygen och utlåtandena Bifoga i förekommande fall ett exemplar dessa. av 10. Vem svarar för kostnaden för intygen och utlåtandena På vilken grund Bör någon annan svara för kostnaden I så fall och varför vem Bör det vara kostnadsfritt och i så fall varför 11. Bör i något fall kompetensen alternativt anges höjas för den som skall utfärda intygen eller utlåtandena 12. Har Ni i övrigt uppmärksammat några brister när det gäller utfärdandet av och innehållet i intygen och utlåtandena I så fall vilka Hur bör man då lämpligast lösa dessa problem 13. Har Ni några andra synpunkter eller funderingar när det gäller hälsooch sjukvårdspersonalens utfärdande intyg och utlåtanden av

Bilaga

Sändlista för

enkät

Intygsutredningens

Arbetarskyddsstyrelsen SPRI Domstolsverket Sjöfartsverket Folksam Skandia Försvarets sjukvårdsstyrelse Socialstyrelsen i Stockholm Statens invandrarverk Försäkringskassan Kammarrätten i Stockholm Statens livsmedelsverk Kriminalvârdsstyrelsen Statistiska centralbyrån Stockholms tingsrätt Landstingsförbundet Luftfartsverket Svenska Kommunförbundet Länsstyrelsen i Stockholms län Sveriges försäkringsförbund Riksförsäkringsverket Utlänningsnämnden Rikspolisstyrelsen Vägverket Rättsmedicinalverket Värnpliktsverket

1994 Statens offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Ändrad ansvarsfördelning för denstatliga 35. Vårandes ochandras. . stämma-

statistiken. Fi. Kulturpolitikochinternationalisering. Ku.

Kommunerna, LandstingenochEuropa 36. Miljö och fysiskplanering. M. . + Bilagedel.C. 37. Sexualupplysning ochreproduktivhälsaunder

Mäns föreställningar om kvinnorochChefskap. 1900-talet i Sverige. UD. . Vapenlagen ochEG. Ju. 38. Kvinnor,barnocharbetei Sverige 1850-1993.UD. . Kriminalvård och psykiatri.Ju. 39. Gamla ärungasom blivit äldre. Om solidaritet . Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk mellan generationerna. Europeiskaäldreåret1993.S. . konsekvensanalys. Fi. 40. Långsiktigstrålskyddsforskning. M.

l EU, EESoch miljön. M. 4 Ledighetslagstiñningen en översyn. A. . - Historisktvägval Följdemaför Sverigei utrikes- 42. Statenoch trossamfunden. C. . och säkerhetspolitiskt hänseende av att bli, 43. Uppskattad sysselsättning om skattemas betydelse respektiveintebli medlem i Europeiskaunionen. UD. for denprivatatjänstesektom.Fi.

Förnyelseochkontinuitet om konstochkultur 44. Folkbokföringsuppgiñema i samhället. Fi. . ~ i framtiden.Ku. 45. Grundenför livslångtlärande. U.

Sambandet Samhällsekonomi, transfereringar Anslutningtill EU —- Förslagtill övergripande 46. mellan . lagstiftning. UD. och socialbidrag. S.

Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande 47. Aweckling av denobligatoriskaanslutningen . av militärt bistånd1949-1969 + Bilagedel. SB. till studentkárerochnationer.U.

Suveränitetochdemokrati 48.Kunskapför utveckling + bilagedel.A. . + bilagedelmed expertuppsatser. UD. 49.Utrikessekretessen. Ju.

l3. JIK-metoden, m.m. Fi. 50.Allemanssparandet en översyn. Fi. — 14. Konsumentpolitiki enny tid. C. 51.Minneoch bildning. Museemasuppdrag och

l5 På väg. K. organisation bilagedel. + Ku. . 16. Skoterkömingpå jordbruks-och skogsmark. 52.Teaternsroller. Ku.

Kartläggning och åtgärdsförslag. M. 53.Mästarbrevför hantverkare. Ku.

Års- och koncernredovisning enligt EG-direktiv. 54. Utvärdering av praxisi asylärenden. Ku. . Del l ochIl. Ju. 55.Rätten till reformeratbilstöd. S. ratten-

Kvalitet i kommunalverksamhet- nationell 56.Ett centrum för kvinnor som våldtagitsoch . uppföljningochutvärdering.C. misshandlats. S.

Rena roller i biståndet styrningoch arbetsfördelning 57. Beskattning av fastigheter,del Principiella . i en effektiv biståndsförvaltning. UD. utgångspunkter för beskattning fastigheter av m.m.

Reformeratpensionssystem. Fi . Reformeratpensionssystem. BilagaA. 58.6 Juni Nationaldagen. Ju. . Kostnaderoch individeffekter. 59. Vilka vattendragskall skyddas Principeroch

Reformerat pensionssystem. BilagaB. förslag, M. . KvinnorsATP ochavtalspensioner. 59.Vilka vattendragskall skyddas Beskrivningar av

Förvalta bostäder. Ju. vattenområden. M. . Svensk alkoholpolitik en strategi för framtiden. 60.Särskilda skäl utformningochtillämpning av . - - Svensk alkoholpolitik bakgrundochnuläge. 2 kap.5 § ochandrabestämmelser i . - Att förebyggaalkoholproblem. utlänningslagen. Ku. . Vård av alkoholmissbrukare. 61. Pantbankemas kreditgivning. N. . Kvinnor och alkohol. S. 62. Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. . Barn Föräldrar Alkohol. 63.Personnummer integritet ocheffektivitet. Ju. . - - - Vallagen.Ju. 64.Med raps i tankarna M. . Vissamervärdeskattefrågor Ill Kultur m.m. Fi. 65.Statistikochintegritet, del 2 Lag om . - - MycketUnder Samma Tak. C. personregister för officiell statistik m.m. Fi. . Vandelns betydelsei medborgarskapsärenden, m.m. 66.Finansiella tjänsteri förändring.Fi. . Ku. 67. Räddningstjänst i samverkanochpåentreprenad.

Tekniskt utrymme för ytterligareTV-sändningar. Ku. Fö. . 68. Otillbörligkurspâverkanochvissainsiderfrågor. Fi.

Statens offentliga utredningar 1994

Kronologisk förteckning

69.On theGeneralPrinciplesof Environment Protection.M. 70.Inomkommunalutjämning.Fi. 71.Om intyg ochutlåtanden som utfärdas av hälsoochsjukvårdspersonal i yrkesutövningen.S.

1994 Statens offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Rätten till ratten reformerat bilstöd. [55] Statsrådsberedningen - Ett centrum för kvinnor som våldtagits och Om kriget kommit... Förberedelser för mottagande av misshandlats. [56] militärt bistånd 1949-1969 + Bilagedel. [11] Omintyg och utlåtanden som utfärdas av hälso-

och sjukvårdspersonal i yrkesutövningen. [71] Justitiedepartementet

vapenlagen ochEG [4] Kommunikationsdepartementet

Kriminalvård och psykiatri. [5] Påväg, [15] Års- och koncemredovisning enligt EG-direktiv.

Del och l ll. Ju. [l7] Finansdepartementet Förvalta bostäder. [23] Ändrad ansvarsfördelning for den statliga statistiken. [l] Vallagen.[30] Sverigeoch Europa.En samhällsekonomisk Utrikessekretessen. [49] konsekvensanalys. [6] 6 Juni Nationaldagen. [58] .lIK-metoden,m.m. [13] och effektivitet. [63] Personnummerintegritet Vissa mervärdeskattefrågor lll- Kultur m.m. [31]

Utrikesdepartementet Uppskattad sysselsättning om skattemas betydelse för den privatatjänstesektom. [43] Historiskt vägval Följdema for Sverigei utrikes- och — Folkbokföringsuppgiñema i samhället. [44] säkerhetspolitiskt hänseende av att bli, respektiveinte bli Allemanssparandet översyn. en [50] medlem i Europeiska unionen. [8] — Beskattning av fastigheter,del Principiella Anslutningtill EU Förslag till övergripande - - utgångspunkter för beskattning av fastigheter m.m. [57] lagstiftning.[10] Rationaliserad fastighetstaxering, del Fi. [62] Suveränitetoch demokrati Statistikochintegritet, del 2 + bilagedelmedexpertuppsatser. [12] Lag om personregister för officiell statistik m.m. [65] Renaroller i biståndet- styming och arbetsfördelning - Finansiellatjänsteri förändring. [66] i en effektiv biståndsforvaltning. [19] Otillbörligkurspâverkan ochvissa insiderfrågor. [68] Sexualupplysning och reproduktiv hälsa under 1900-talet lnomkommunal utjämning. [70] i Sverige.[37]

Kvinnor, barn ocharbete i Sverige 1850-1993. [38] Utbildningsdepartementet

Försvarsdepartementet Grunden för livslångtlärande. [45]

Avveckling av den obligatoriska anslutningen till Räddningstjänst i samverkanoch entreprenad. [67] Studentkårer och nationer. [47]

Socialdepartementet Kulturdepartementet

Mäns föreställningar om kvinnoroch chefskap. [3] Förnyelseoch kontinuitet- om konst ochkultur Reforrnerat pensionssystem. [20] i framtiden.[9] Reformerat pensionssystem. BilagaA. Vandelns betydelse i medborgarskapsärenden, m.m. [33] Kostnaderoch individeffekter.[21] Teknisktutrymme för ytterligare TV-sändningar. [34] Reformerat pensionssystem. BilagaB. och andras. KvinnorsATP och avtalspensioner. [22] Vårandesstämma-

Kulturpolitik och internationalisering. [35] Svensk alkoholpolitik en strategi för framtiden.[24] - Minne och bildning. Museemas uppdrag och Svensk alkoholpolitik bakgrundochnuläge. [25] - organisation+ bilagedel.[51] Att förebygga alkoholproblem. [26] Teaterns roller. [52] Vård av alkoholmissbrukare. [27] Mästarbrev för hantverkare. [53] Kvinnor och alkohol.[28] Utvärderingav praxisi asylärenden. [54] Barn Föräldrar Alkohol. [29] - - Särskildaskäl utformningoch tillämpning av 2 kap. blivit äldre.Om solidaritetmellan - Gamlaärungasom bestämmelser i utlänningslagen. [60] 5 § ochandra generationerna. Europeiska äldreåret 1993.[39]

Sambandet mellan Samhällsekonomi, transfereringar

och socialbidrag. [46]

Statens offentliga utredningar 1994

Systematisk förteckning

Näringsdepartementet Pantbankemas kreditgivning.[61]

Arbetsmarknadsdepartementet Ledighetslagstifiningen en Översyn [41] — Kunskapför utveckling + bilagedel.[48]

Civildepartementet Kommunerna,LandstingenochEuropa. + Bilagedel.[2] Konsumentpolitiki enny tid. [14] Kvalitet i kommunalverksamhet nationell uppföljningochutvärdering.[l8] MycketUnderSammaTak. [32] Statenochtrossamfunden. [42]

Miljö- och naturresursdepartementet EU, EESochmiljön. [7] Skoterkömingpåjordbruks-ochskogsmark. Kartläggningochåtgärdsförslag. [16] Miljö ochfysiskplanering.[36] Långsiktigstrålskyddsforskning. [40] Vilka vattendragskall skyddas Principeroch förslag.[59] Vilka vattendragskall skyddas Beskrivningarav vattenområden.[59] Med raps i tankama [64] On theGeneralPrinciplesof Environment Protection.[69]