Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa rättssäkerhets- och informationsfrågor m. m. inom sjukvården

Socialutskottets betänkande nr 10 är 1973

SoU 1973:10

Nr 10

Socialutskottets betänkande i anledning av motioner angående vissa rättssäkerhets- och informationsfrågor m. m. inom sjukvården.

Motionsyrkandena

1) I motionen 1973:78 av herrar Börjesson i Falköping (c) och Eriksson i Bäckmora (c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj :t anhåller om skyndsam utredning av frågan om inrättande av en patientombudsmannainstitution i form av försöksverksamhet vid något eller några av våra sjukhus.

2) I motionen 1973:293 av herr Åsling m. fl. (c) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att sådana direktiv utfärdas för information vid tillämpning av ny teknik inom sjukvården, att den personliga integriteten bevaras och att onödiga psykologiska påfrestningar undviks.

3) I motionen 1973:663 av fru Johansson m. fl. (s) hemställs att riksdagen beslutar att hemställa hos Kungl. Maj:t om en allmän översyn av socialstyrelsens ansvarsnämnds sammansättning och arbetsformer.

4) I motionen 1973:1 166 av herr Carlshamre (m) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att en parlamentarisk utredning med sakkunnig patientrepresentation skyndsamt tillsättes med uppgift att verkställa utredning och framlägga förslag syftande till väsentligt ökad rättssäkerhet för patienter inom enskild och allmän vård med beaktande av vad som uttalats i motionen.

5) I motionen 1973:1181 av herr Hamrin m. fl. (fp) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t begär att SPRI erhåller i uppdrag att organisera huvudmännen till verksamhet med regionala vårdombudsmän.

6) I motionen 1973:1190 av fru Kristensson m. fl. (m, c, fp) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller att en parlamentarisk utredning tillsätts för allsidig översyn av reglerna för medicinalväsendets ansvarsnämnds verksamhet i enlighet med i motionen anförda riktlinjer.

7) I motionen 1973:1192 av herrar Larsson i Staffanstorp (c) och Pettersson i Kvänum (c) hemställs att riksdagen anhåller hos Kungl. Maj:t om prövning av frågan om vidgade besvärsmöjligheter för de enskilda på sjukvårdens område i enlighet med vad som anförts i motionen.

8) I motionen 1973:1196 av herr Lövenborg m. fl. (vpk) hemställs att riksdagen i skrivelse till regeringen dels hemställer om utredning och förslag för inrättandet av regionala vårdombudsmän, dels begär åtgärder för att patienternas rätt att få tillgång till sina sjukjournaler säkerställs.

1 Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 10

SoU1973:10

9) I motionen 1973:1214 av herr Romanus (fp) hemställs att riksdagen hos Kungl. Maj:t anhåller att sjukhusdirektioner och läkare erhåller mera utförliga anvisningar beträffande utlämning av sjukjournaler.

Vissa rättssäkerhetsfrågor inom sjukvården

Motioner

I motionen 1973:293 påpekas att det är angeläget att lagstiftning och riktlinjer för sjukvårdsverksamheten utformas så att grundläggande krav på information och personlig integritet tillgodoses även i de fall då modern teknik tillämpas. Motionärerna nämner som exempel angelägenheten av att vid njurtransplantationer de, som skall undergå prov för bestämmande av patientens vävnadstyp, får en riktig information om provtagningens omfattning och innebörd. Motionärerna anför vidare att det förekommer att patienter underrättas om vem som enligt provtagningen är den lämpligaste donatorn av transplantationsorganet. Enligt motionärerna är det sedan patientens uppgift att övertyga eller meddela den lämplige donatorn. Motionärerna anser detta förkastligt såväl moraliskt som från integritetssynpunkt.

I motionen 1973:1 166 tas upp åtskilliga spörsmål inom sjukvården från rättssäkerhetssynpunkt. Motionären påpekar att ansvarsnämndens beslut endast i sällsynta undantagsfall kan användas som underlag för skadeståndstalan i domstol samt att patienten sällan har de ekonomiska resurserna att anlita sakkunnig hjälp i sådana processer. I motionen framhålls vidare att om en patient skadas av medicin det ibland är oklart hur det skadeståndsrättsliga ansvaret skall fördelas mellan det läkemedelsföretag som tillverkat preparatet och den läkare som ordinerat medicinen. Motionären pekar också på de svårigheter som är förknippade med att utfå fastställd skadeståndsersättning om läkaren är anställd i ett aktiebolag. I motionen påpekas att preskriptionstiden för ämbetsbrott och skadeståndsansvar inte stämmer överens samt att vissa handlingar inom sjukvården utgallras efter kortare tid än tio år. Enligt motionären bör för att säkra bevisföringen i skadeståndsmål samtliga frister rättas efter preskriptionstiden för skadestånd, tio år. Motionären framhåller vidare att socialstyrelsen borde åläggas skyldighet att genom råd och anvisningar informera om gällande regler i fråga om skyldighet att utlämna patientjournaler. När det gäller patienter som tvångsvis omhändertas för sluten psykiatrisk vård anser motionären rättssäkerheten helt otillfredsställande. I dessa sammanhang bör enligt motionären inom varje landstingsområde krävas en patientombudsman med juridiska meriter. En sådan ombudsman skulle också kunna avlasta ansvarsnämnden en del arbetsuppgifter och bidra till minskad misstro mot vårdinstitutionerna samt kunna utföra produkts- och prestationskontroll. Avslutningsvis ifrågasätter motionären om inte ansvarsnämndens uppgifter i framtiden bör övertagas av domstolarna.

SoU1973:10

3 I motionen 1973:1192 framhålls att rätten att överklaga beslut, som utgör en viktig rättssäkerhetsgaranti inom förvaltningen, i allmänhet saknas inom sjukvårdens område. Enligt motionärerna är detta till nackdel för såväl patienter som läkare. Lösningen av problemet erbjuder enligt motionärerna stora svårigheter, men någon större organisation torde ej erfordras utan det gäller snarast att finna en utväg för speciella fall som är av ömtålig art. Motionärerna framför möjligheten av en särskild besvärsnämnd hos socialstyrelsen eller en regional instans.

1 motionen 1973:1196 framhålls vikten av att patientens rätt att få del av journalhandlingar ej åsidosätts samt hemställs att socialstyrelsen utfärdar råd och anvisningar eller på annat sätt tillser att läkare och sjukhusdirektioner härvidlag följer gällande bestämmelser.

I motionen 1973:1214 påpekas att rätten att få ut sjukjournal ibland av patienten upplevs som en trygghetsfråga. Enligt motionären förekommer ofta fel vid handläggning av ärenden om utlämning av sådana handlingar och uppenbarligen råder stor osäkerhet bland läkare om hur gällande bestämmelser skall tillämpas. En instruktion härvidlag skulle enligt motionären undanröja risken att rätten till insyn i journalhandlingarna åsidosätts.

Besvärsrätt m. m. inom sjukvården

Inom förvaltningens område, dit även den offentliga sjukvården hör, tillerkänns den enskilde medborgaren en vidsträckt besvärsrätt. Rätten att överklaga en myndighets åtgärd är emellertid begränsad till mål och ärenden, som handläggs av förvaltningsmyndigheterna. Inom den offentliga verksamheten förekommer emellertid en mängd faktiska handlingar som t. ex. byggande av vägar, anläggande av järnvägslinjer m. m. Sådana faktiska handlingar är ej att betrakta sorn ärenden.

Någon skarp skiljelinje mellan handläggning av ärende och faktiskt handlande kan ej dragas upp. Hållandet av en lektion i en skola eller utförandet av en operation på ett sjukhus kan enligt normalt språkbruk inte betecknas som handläggning av ett ärende. Uppkommer däremot fråga om debitering för sjukhusvård föreligger ett ärende som skall behandlas av myndigheten.

Besvärsrätten i förvaltningsärenden framgår vanligen av särskilda bestämmelser i lagar och andra författningar. Även om uttryckliga besvärsbestämmelser saknas anses emellertid gälla en allmän rätt att genom besvär få ett beslut omprövat av överordnad myndighet och i sista hand av Kungl. Maj:t. Det sagda gäller dock endast i den mån det inte finns bestämmelser som avskär besvärsrätten. Utan stöd av författning anses även gälla vissa allmänna inskränkningar i besvärsrätten. För att en åtgärd av en myndighet eller tjänsteman skall kunna överklagas måste ett skriftligt beslut med någon direkt rättsverkan föreligga. Härigenom utesluts möjligheten att klaga över verkställighetsåtgärder oaktat bakom handlandet måste ligga ett ställningstagande av den handlande. Ej heller

SoU1973:10

kan en underlåtenhet att handla göras till föremål för ett överklagande. Om däremot en vidtagen åtgärd eller en underlåtenhet förutsätter stöd av ett beslut enligt lag, kan vederbörande påfordra beslut i ärendet.

I förvaltningslagen (1971:290) finns bestämmelser om förfarandet vid förvaltningsmyndigheters handläggning av ärenden. Förvaltningslagen är ej tillämplig på myndigheternas faktiska handlande (se prop. 1971:30 s. 315). I lagens allmänna bestämmelser stadgas bl. a. om rätt för den som för talan i ärendet att anlita ombud eller biträde. De särskilda bestämmelserna innehåller föreskrifter om rätt för sökande, klagande eller annan part att ta del av handlingarna i ärendet, dock med vissa av sekretesskäl betingade inskränkningar, om skyldighet för myndigheten att delge sökanden eller annan part den utredning som tillförts ärendet och låta honom yttra sig, om skyldighet att motivera beslut och meddela besvärshänvisning. De särskilda bestämmelserna äger endast tillämpning på ärenden där fråga är om någon form av myndighetsutövning. De är ej heller tillämpliga i ärenden i första instans när ärendet avser sjukvård och myndighetens beslut ej kan överklagas genom besvär.

När det gäller sjukvård i allmänhet saknas uttryckliga bestämmelser om besvärsrätt och tillämpligheten av förvaltningslagens bestämmelser. Sådana bestämmelser har emellertid meddelats för vissa sjukvårdsärenden, vilka har karaktär av tvångsåtgärder mot patienten, nämligen ärenden enligt lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och smittskyddslagen (1968:231).

Intagning på sjukhus för beredande av sluten psykiatrisk vård sker efter ansökan eller på grund av domstols förordnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken. Ansökan om intagning får göras av vissa i lagen närmare angivna anhöriga samt vissa statliga eller kommunala befattningshavare. Vid ansökan skall fogas av behörig läkare utfärdat vårdintyg. Om intagning beslutar överläkare. När förutsättningar ej längre föreligger för beredande av sluten psykiatrisk vård skall utskrivning ske. Härom beslutar överläkare eller i vissa fall utskrivningsnämnd. Mot överläkarens och utskrivningsnämndens beslut om bl. a. intagning, utskrivning, utskrivning på försök får talan föras genom besvär. Förvaltningslagens bestämmelser är tillämpliga på handläggning av ärenden om intagning och utskrivning m. m. I fråga om rätten att taga del av handlingar föreligger dock vissa inskränkningar betingade av sekretesskäl. Likaså kan myndigheten underlåta delgivning av utredningen om bl. a. det kan befaras att genomförandet av beslutet i ärendet skulle avsevärt försvåras eller ärendets avgörande ej kan uppskjutas.

Förvaltningslagens särskilda bestämmelser äger ej tillämpning på ärenden om utfärdande av vårdintyg. Däremot gäller förvaltningslagens allmänna bestämmelser, vilket innebär att den för vilken vårdintyget skall utfärdas äger liksom eljest i ärenden enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård rätt att anlita ombud.

Förvaltningslagens bestämmelser är tillämpliga även på ärenden enligt smittskyddslagen. Beslut enligt sistnämnda lag är överklagbara.

SoU 1973:10

5 Lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall är för närvarande föremål för en allmän översyn av en särskild arbetsgrupp som tillsatts av socialstyrelsen.

Rättshjälp

Enligt rättshjälpslagen (1972:429), som träder i kraft den 1 juli 1973, kan rättshjälp erhållas i varje rättslig angelägenhet, där behov av rättshjälp föreligger, oavsett om ärendet behandlas av domstol eller förvaltningsmyndighet eller om det gäller rådfrågning eller angelägenhet, som inte är föremål för behandling av myndighet. Rättshjälp utgår som bl. a. allmän rättshjälp, rättshjälp genom offentligt biträde och rådgivning.

Från allmän rättshjälp är personer i de högre inkomstlägena uteslutna. Vidare gäller vissa begränsningar i tillämpningsområdet, bl. a. i fråga om juridiska personer, personer som inte är bosatta i Sverige och näringsidkare i angelägenheter, som har samband med hans verksamhet. Förmånerna vid allmän rättshjälp består i första hand i att kostnaderna för biträde och bevisning samt inställelse vid förhandling utgår av allmänna medel. Biträde förordnas dock inte alltid utan bara om den som har rättshjälp inte själv eller genom någon som i tjänsteställning eller annars lämnar honom bistånd kan behörigen tillvarata sin rätt. Kostnad för utredning i angelägenhet som handläggs av förvaltningsdomstol eller förvaltningsmyndighet ersätts dock endast om den varit erforderlig och ej kunnat erhållas genom myndigheten. Rätten till ersättning för inställelsekostnad är begränsad till sådana fall då parten ålagts personlig inställelse inför domstol eller annan myndighet. Vid allmän rättshjälp skall sökanden erlägga avgift, beräknad efter inkomst och försörjningsbörda och i enlighet med vissa schabloner.

Rättshjälp genom offentligt biträde utgår i vissa mål och ärenden som angår den personliga rörelsefriheten. Om behov föreligger skall offentligt biträde förordnas i bl. a. ärenden hos utskrivningsnämnd eller psykiatriska nämnden om intagning i eller utskrivning från sjukhus för sluten psykiatrisk vård. Detsamma gäller ärenden om vård i vårdhem eller specialsjukhus för psykiskt utvecklingsstörda. Offentligt biträde skall förordnas av rättshjälpsnämnd efter ansökan av den som åtgärden avser eller efter anmälan av den myndighet som handlägger målet eller ärendet. Ersättningen till biträdet utgår av allmänna medel. Den som erhållit hjälp av offentligt biträde är ej återbetalningsskyldig.

Ett betydelsefullt inslag i lagen är att en kortare rådgivning hos jurist kan erhållas mot en fast avgift, som uppgår till 1/125 av basbeloppet, avrundat till närmast lägre tiotal kronor, således för närvarande 60 kr. Om särskilda skäl föreligger skall avgiften kunna nedsättas eller efterges.

Medgivande till behandling m. m.

Inställelse hos läkare eller på sjukhus kan genomdrivas med tvång endast när uttryckliga bestämmelser ger stöd härför. Sådana bestämmelser finns i bl. a. lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk

1* Riksdagen 1973. 12 sami. Nr 10

SoU1973:10

vård i vissa fall och smittskyddslagen (1968:231) samt lagen (1958:428) om ympning mot smittkoppor. Vidare finns bestämmelser i rättegångsbalken om skyldighet för den som misstänks för brott att underkasta sig kroppsbesiktning och i samband därmed erforderlig undersökning.

I normalfallet kan dock en person inte mot sin vilja underkastas någon form av läkarundersökning eller provtagning.

När det gäller t. ex. operativa ingrepp är rättsläget enligt 1965 års abortkommitté följande (SOU 1971: 58 s. 111 — 112).

Enligt 3 kap. 5 § brottsbalken straffas för misshandel den som tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta, eller försätter honom i vanmakt eller annat sådant tillstånd. Lagrummet gäller också läkare som utför en operation. För att han skall undgå straffansvar fordras först och främst, att patienten samtycker till att utsättas för ingreppet. Om patientens liv står på spel eller om en allvarlig fara för hans hälsa föreligger som är så överhängande, att läkaren måste ingripa omedelbart, får denne operera även om patientens samtycke inte kan inhämtas. Att läkaren i sistnämnda fall går fri från ansvar följer av regeln i 24 kap. 4 § brottsbalken om straffrihet för den som handlar i en nödsituation.

Att patienten samtycker till att bli opererad är emellertid inte alltid tillräckligt för att operation skall vara rättsenlig, dvs. tillåten. Inte heller en uttrycklig begäran från patienten att bli opererad har denna verkan. Ett ytterlighetsexempel härpå är barmhärtighetsdödande. En operation i syfte att avliva skulle inte frita läkaren från ansvar för dödande, även om den utfördes på patientens begäran och för att bespara denne lidande. Görs en operation, t. ex. för att dölja ett brott, kan straffansvar inträda enligt 17 kap. 11 § brottsbalken. Syftet med operationen är också av avgörande betydelse för frågan om den är tillåten. Att bota, lindra eller förebygga en kroppslig eller själslig sjukdom hos patienten är ett syfte, som gör operation tillåten. En operativ åtgärd som sker med patientens samtycke torde i övrigt anses rättsenlig, så länge som ändamålet med åtgärden är att bota eller att undanröja risker för patientens egen hälsa — på fackspråk kallas syftet terapeutiskt. För vilka andra ändamål än det terapeutiska som operation får utföras är oklart. Är en operation förenad med risk för patientens liv eller hälsa och skall den fylla ett annat ändamål än det terapeutiska, torde man kunna utgå från att den enskilde läkaren ställer anspråk på att statsmakterna genom särskild lagstiftning tar ansvaret för att ändamålet är legitimt.

Det är inte enbart mot den straffrättsliga bakgrund som har angetts nu — att läkaren har personligt ansvar för att operation var nödvändig av hänsyn till patientens egen hälsa — som samhället följer principen, att läkaren själv avgör om operation skall utföras eller ej. Enligt allmän läkarinstruktion (1963:341) är varje läkare skyldig att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ge patienten de råd och den behandling som dennes tillstånd fordrar (3 §). Åsidosätter läkare den skyldigheten, straffas han enligt 10 § instruktionen med böter eller fängelse i högst sex månader. Läkare i allmän tjänst, som handlar i strid mot vetenskap och beprövad erfarenhet är även underkastad ansvar för tjänstefel enligt bestämmelserna i 20 kap. 4 § brottsbalken. Enligt lagen (1960:408) om behörighet att utöva läkaryrket kan socialstyrelsen återkalla läkares legitimation bl. a. om denne har dömts till fängelse för brott, som han har begått under utövningen av sitt yrke, och därigenom visat sig olämplig för yrket, eller om han i övrigt har visat sig vara uppenbart olämplig som läkare (3 och 4 §§).

SoU1973:10

7 Vad som utgör vetenskap och beprövad erfarenhet är inte ämne för lagstiftning, utan utformas ytterst av medicinalväsendets ansvarsnämnd. Socialstyrelsen meddelar också råd och anvisningar i frågor som kan behöva förtydligas.

Inom socialstyrelsen har utarbetats en promemoria (stencil A 1 1968:29) med förslag till lag om transplantation. I promemorian redovisas närmare de förutsättningar i fråga om samtycke från givaren m. m. som bör uppställas för att en transplantation skall få komma till stånd. Promemorian har överlämnats till Kungl. Maj:t och därefter remissbehandlats. Förslaget är för närvarande föremål för överväganden inom socialdepartementet.

Skadestånd m. m.

Enligt skadeståndslagen (1972: 207) åligger det arbetsgivare att svara för bl. a. personskada, som hos honom anställd arbetstagare vållar genom fel eller försummelse i tjänsten, oavsett vilken ställning arbetstagaren intar. Ansvaret är ej begränsat till privata arbetsgivare utan omfattar även statliga och kommunala myndigheter. Vidare skall enligt skadeståndslagen staten eller kommun svara för skador som vållas genom fel eller försummelse vid myndighetsutövning, för vilken staten eller kommunen svarar. Det sagda gäller även bl. a. landstingskommun. Om den som lidit ersättningsgill skada på grund av myndighetsutövning utan giltig anledning underlåtit att föra talan om rättelse eller att använda särskilda rättsmedel, utgår inte ersättning för skada som därigenom kunnat undvikas. Vidare kan skadeståndet under vissa omständigheter jämkas. Liksom andra fordringsanspråk preskriberas rätten till skadestånd efter tio år.

I en vid årets riksdag väckt motion har framställts yrkande om sådan ändring i skadeståndslagen att strikt skadeståndsansvar inom sjukvårdsområdet kommer att gälla. Lagutskottet har i sitt av riksdagen godkända betänkande (LU 1973:9) avstyrkt bifall till motionen.

Skadeståndslagen är tillämplig även på sådana skador som uppstår till följd av att en viss industriell produkt har skadebringande egenskaper. Neurosedynfallet utgör exempel på en sådan s. k. produktskada. En förutsättning för skadeståndslagens tillämplighet är emellertid att fel eller försummelse av någon befattningshavare kan visas föreligga. I vissa fall av produktskador är det tänkbart att ersättning kan utgå enligt regler om skadestånd i kontraktsförhållanden. Det nuvarande rättsläget är emellertid sådant att den som blir utsatt för en s. k. produktskada i åtskilliga situationer saknar möjlighet att få full gottgörelse för sin skada.

Efter Kungl. Maj:ts bemyndigande har nyligen tillkallats tre sakkunniga med uppdrag att verkställa utredning angående produktskador. Enligt direktiven skall utredningsarbetet bl. a. inriktas på en lösning av ersättningsproblemen på personskadeområdet.

Inom Landstingsförbundet har nyligen upprättats förslag till bestämmelser avseende ersättningsansvar för kroppsskada som drabbar patient i

SoU1973:10

samband med sjukvård. Förslaget avser endast sjukvård som bedrivs under landstingskommuns huvudmannaskap. Ersättning föreslås utgå för i princip alla skador som har direkt samband med sjukvården oavsett om fel eller försummelse förekommit eller ej. Undantag görs emellertid för sådana skador som orsakats av bristande vårdresurser, medvållande från patientens sida, frivillig medverkan i klinisk forskning och prövning samt smitta eller infektion av annan anledning än att ej sterila ämnen eller instrument använts. Ej heller utgår ersättning för obetydliga skador. Ersättning utgår enligt skadeståndsrättsliga regler med vissa närmare angivna undantag. Bl. a. ersättes endast s. k. nettoförlust, dvs. vid skadeståndets beräkning skall avdrag ske för patienten tillkommande ersättningar från allmänna eller enskilda försäkringar och från arbetsgivare. Ansvaret föreslås bli begränsat till en miljon för varje skadad person dock högst sammanlagt fem miljoner.

Förslaget är för närvarande föremål för remissbehandling.

Handlingssekretess inom sjukvården

Enligt 2 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen äger svensk medborgare fri tillgång till allmänna handlingar. Genom en särskild lag (1937: 249) om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar har vissa grupper av handlingar försetts med sekretesskydd. Beträffande handlingar inom sjukvården och socialvården finns sekretessregler i 14 § nämnda lag.

Utlämning till patient av handling som angår intagning, vård eller behandling på sjukhus eller hos läkare kan vägras om det finns grundad anledning anta att genom utlämnande av handlingen ändamålet med vården eller behandlingen skulle motverkas eller någons personliga säkerhet sättas i fara.

Prövningen av frågan huruvida viss handling skall utlämnas eller ej ankommer i första hand på den läkare som har handlingen i sin vård. Vägrar läkaren att utlämna handlingen skall frågan hänskjutas till myndigheten, dvs. sjukhusdirektionen. Vid handläggningen av ärendet hos sjukhusdirektionen är förvaltningslagens bestämmelser om bl. a. rätt att anlita ombud samt skyldighet att motivera beslut och meddela besvärshänvisning tillämpliga. Allmän rättshjälp kan beviljas i sådana ärenden. Över sjukhusdirektionens avslagsbeslut kan talan föras hos regeringsrätten eller, i de landstingsfria kommunerna, hos länsstyrelsen med rätt att om denna vägrar utlämnande fullfölja talan hos regeringsrätten. Prövningstillstånd erfordras ej för ärendets upptagande i regeringsrätten.

Frågor om handlingssekretess är för närvarande föremål för utredning genom den enligt Kungl. Maj:ts bemyndigande år 1969 tillsatta offentlighets- och sekretesslagstiftningskommittén (1973 års riksdagsberättelse Ju 27).

I motioner till 1970 års riksdag om inrättande av en vårdombudsmannainstitution berördes även handlingssekretessen inom sjukvården.

Socialstyrelsen uttalade i yttrande över motionerna, att styrelsens erfarenhet gav vid handen att gällande bestämmelser om partsekretess är

SoU1973:10

så vagt utformade att de kan inbjuda till att sjukvårdshandlingar i onödan blir sekretessbelagda. Från enskildas sida anfördes i avsevärd utsträckning besvär eller klagomål under hand över beslut varigenom de vägrats ta del av sjukjournaler och läkarutlåtanden. Erfarenheterna på området gjorde det enligt styrelsens mening angeläget att en översyn av bestämmelserna rörande partsekretess inom sjukvården och socialvården snarast företogs. Styrelsen föreslog att riksdagen skulle hemställa hos Kungl. Maj:t att angivna sekretessfrågor finge tas upp med förtur av offentlighets- och sekretesslagstiftningskommittén för att behandlas i delförslag innan kommitténs omfattande uppdrag i sin helhet slutförts.

Allmänna beredningsutskottet (ABU 1970:60) hänvisade till att offentlighets- och sekretesslagstiftningskommittén tillsatts och till att denna kommitté kunde väntas ta upp det av motionärerna aktualiserade problemet.

Sveriges läkarförbunds centralstyrelse har nyligen tillsatt en utredning för analys och bedömning av sekretessproblem inom sjukvården. Utredningen har aktualiserats av förvaltningslagens bestämmelser om bl. a. parts rätt att få del av handlingar i ärenden, reglerna om kommunikation och motivering av beslut. Utredningen kommer även att beröra de sekretessproblem som är förbundna med utlämning av behandlingsjournaler och andra sjukvårdshandlingar.

Arkivering av journaler m. m.

I allmänna arkivstadgan (1961: 590) finns bestämmelser om förvaring av och utgallring i arkiv hos statliga myndigheter. Riksarkivet är central arkivmyndighet och äger utfärda gallringsföreskrifter. Sådana föreskrifter har utfärdats för Karolinska sjukhusets kansli- och kameralavdelningar.

För landstingskommuner och kommuner saknas allmänna bestämmelser om arkivbildning. Det ankommer i stället på varje landstingskommun eller kommun att utfärda egna föreskrifter i ämnet såvida inte annat bestämts.

Enligt 3 § allmän läkarinstruktion (1963: 431) åligger det varje läkare att i sin verksamhet i öppen vård föra journal i den omfattning och på det sätt i övrigt som socialstyrelsen föreskriver. I 6 § stadgas att sådan journal skall förvaras i minst tio år från det sista anteckningen däri gjorts.

Beträffande journaler i sluten vård äger socialstyrelsen enligt 39 § sjukvårdskungörelsen (1972: 676) meddela de föreskrifter om journaler, liggare m. m. och fastställa de formulär som behövs. Sådana föreskrifter har meddelats beträffande lasarett för psykiatrisk vård. Dessa innehåller dock ej något om gallringsfrister.

I övrigt saknas centralt utfärdade föreskrifter om förvaring av handlingar och gallring i arkiv inom sjukvården.

I oktober 1968 avgav en av chefen för inrikesdepartementet tillkallad sakkunnig för utredning rörande gallring i landstingskommunernas arkiv ett delbetänkande (SOU 1968: 53) om arkiv inom hälso- och sjukvården.

I betänkandet behandlas både administrativa och medicinska arkiv. För

SoU1973:10

avlöningskort och avlöningslistor föreslås en gallringsfrist av tio år, för tjänstgöringsuppgifter en frist av tre år samt för arbetstidschema, arbetsordningar, semesterlistor och vaklistor en frist av ett år. Klinikjournaler föreslås bli bevarade i 30 år och journaler i öppen vård tio år.

Genom beslut den 29 januari 1971 uppdrog Kungl. Maj:t åt riksarkivet att meddela råd och anvisningar om gallring i medicinska arkiv hos landstingskommun och kommun som ej tillhör landsting. Riksarkivet har därefter upprättat ett förslag till cirkulär med råd och anvisningar om gallring i medicinska arkiv. Enligt förslaget, som för närvarande är föremål för remissbehandling, bör bl. a. journaler i öppen och sluten vård utgallras först efter 20 år, dock bör journaler och kort om behandling med joniserande strålar bevaras under minst 60 år. För vissa andra handlingar föreslås kortare förvaringstider, i allmänhet tio år. Enligt förslaget skall bestämmelserna gälla med avseende på medicinska arkiv hos statsmyndigheter, å vilka arkivstadgan är tillämplig.

Patientombudsmän och vårdombudsmän

Motioner

I motionen 1973:78 påpekas bl. a. att patienternas behov av personliga omsorger, såsom samtal och upplysningar av olika slag kring sjukdomstillståndet, inte kunnat tillmötesgås i önskvärd utsträckning.

Motionärerna anför bl. a. att för många människor är det inte enbart själva sjukdomstillståndet som kan föranleda behov av samtal etc. med vårdare, läkare m. fl., utan det kan också vara fråga om problem som sammanhänger med vistelsen på sjukhuset som kan besvära de sjuka. Patienten kan behöva råd och hjälp med upprättande av handlingar i t. ex. fall då han har synpunkter på den behandling han får, vill anföra klagomål härom till sjukvårdens huvudman, socialstyrelsen etc.

Enligt motionärerna vore det därför, inte minst från rehabiliteringssynpunkt, synnerligen värdefullt om patienter hade tillgång till en patientombudsman med vilken patienterna hade personlig kontakt och av vilken de kunde få hjälp och råd i frågor som rör förhållandet mellan dem och sjukvårdens huvudman, personalen etc. men också i frågor som kan vara av ekonomisk och personlig natur, dock med anknytning till vistelsen på sjukhuset. Det framhålls att i många fall har patienter inte anhöriga eller goda vänner som kan sköta sådana saker under tiden patienten vistas på sjukhuset.

Motionärerna anför att kuratorerna utför ett utomordentligt värdefullt arbete och har en viktig funktion att fylla inom sjukhuset men att det emellertid finns frågor som de enligt tjänstgöringsreglementet inte kan befatta sig med. Det anförs att det i hög grad gäller frågor som just är av sådan art att patienter genom personlig kontakt borde få dem lösta och uppklarade samt att patientombudsmannen härvid skulle kunna träda in och företräda patienten även när det gäller anmärkningar eller klagomål.

Motionärerna anför avslutningsvis att en patientombudsmanna -

SoU1973:10

institution bör införas som försöksverksamhet för att därigenom de nödvändiga erfarenheter som krävs för en framtida allmän permanent institution skall vinnas samt att ifrågavarande befattningshavare bör förordnas av Kungl. Maj :t.

I motionen 1973:1 181 anförs att i takt med vårdsamhällets expansion uppkommer allt större behov av organ dit patienter kan vända sig med synpunkter på och eventuella klagomål över den vård de erhållit.

Motionärerna påpekar att medicinalväsendets ansvarsnämnd kan utnyttjas som högsta instans då det gäller felaktig behandling men att denna nämnd inte ensam fyller det behov som finns. Härvid anges att dels är många av de klagomål över vården, som patienterna framställer, inte av den karaktären att någon enskild person kan lastas för misstag etc., dels avser klagomålen ofta frågor som inte är av det omfånget att de normalt bör ligga på en central instans.

Motionärerna påpekar vidare att det på sjukhusen visserligen finns kuratorer som kan hjälpa patienterna men att det, då kuratorerna tillhör sjukhuspersonalen, kan kännas besvärande för patienter att vända sig till kuratorerna med klagomål som avser åtgärder av annan sjukhuspersonal. Härjämte framhålls att framställningar till socialstyrelsen och riksdagens ombudsmän om förhållanden som patienten är missnöjd med kräver initiativ som patienten kan ha svårt att ta och som den aktuella sjukdomen kan omöjliggöra.

Den för patienten smidigaste lösningen, framhåller motionärerna, är att patienten på nära håll har tillgång till ett från sjukhuset obundet organ, som kan ta emot hans klagomål, göra erforderliga utredningar och därefter ta upp saken med vederbörande ansvariga befattningshavare m. fl. på sjukhusen. Ett sådant organ skulle även vara till fördel ur den synpunkten att där skulle samlas information om sjukhusens service sedd ur patientens synpunkt. Försök med en vårdombudsman inom en sjukvårdsregion bör mot denna bakgrund inledas och sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut (Spri) bör uppmanas stimulera till sådan verksamhet.

I motionen 1973:1196 tas upp frågan om tillsättande av regionala vårdombudsmän för att öka patienternas medinflytande och rättssäkerhet. Enligt motionärerna bör en sådan ombudsman vara fristående från sjukvårdshuvudmännen samt ha juridisk utbildning. Ombudsmannen skall enligt motionärernas förslag bistå patienter och andra med information samt med råd och hjälp i sjukvårdsangelägenheter av juridisk art.

Även i motionen 1973:1 166, för vilken en redogörelse lämnats i tidigare avsnitt, tas upp vissa frågor rörande vårdombudsmän.

Tidigare riksdagsbehandling m. m.

Både vid 1971 års riksdag och vid 1972 års riksdag framfördes motionsyrkanden om inrättande av patientombudsmän och vårdombudsmän. Motionerna remitterades till socialutskottet, som behandlade yrkandena i betänkandena SoU 1971:37 respektive SoU 1972:3.

SoU 1973:10

12 Patientombudsmannen skulle enligt motionsyrkandena vara knuten till sjukhus. Till patientombudsmannen skulle patienter med speciella problem i förtroende kunna vända sig under sjukhusvistelsen. För att patientombudsmannen skulle ha en fri ställning gentemot sjukvårdshuvudmannen skulle han utses av Kungl. Maj :t.

Vårdombudsmannen, vars verksamhetsområde skulle vara en sjukvårdsregion, skulle enligt motionsyrkandena vara ett från sjukhuset obundet organ med uppgift att ta emot patienters klagomål, göra erforderliga utredningar samt därefter ta upp den aktuella frågan med vederbörande ansvariga befattningshavare m. fl. på sjukhusen.

Socialutskottet har i betänkandet SoU 1971:37 s. 15 lämnat en närmare redogörelse för organ med kurativa och övervakande uppgifter inom sjukvården — kuratorerna, justitieombudsmännen, justitiekanslern, socialstyrelsen och länsläkarorganisationen — till vilken redogörelse hänvisas.

I betänkandet SoU 1972:3 s. 8 redogjorde utskottet för initiativ till viss lokal verksamhet med kontaktman (patientombudsman) avseende dels en av Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnd inrättad kontaktmannainstitution inom nämndens verksamhetsområde, dels en av Göteborgs och Bohus läns landsting igångsatt försöksverksamhet med en patientombudsman (mottagare av patientobservationer) vid Mölndals lasarett. För närmare uppgifter hänvisas till ovannämnda betänkande. Redogörelsen för lokal verksamhet med kontaktman (patientombudsman) kan nu kompletteras med uppgiften att Malmöhus läns landstings sjukvårdsstyrelse år 1972 tillsatt en kommitté med uppdrag att utreda frågor om bl. a. patientföreningar och att detta utredningsarbete väntas leda till förslag om inrättande av en patientombudsmannainstitution.

Socialutskottet föreslog avslag på motionsyrkandena om inrättande av patientombudsmän och vårdombudsmän. Riksdagen beslutade i enlighet med utskottets förslag.

I 1971 års betänkande anförde utskottet att frågor om patientens ställning inom vårdområdet — framför allt inom den slutna sjukvården — kommit att röna ett allt större intresse. Ett sjukdomsfall, som kräver sjukhusvård, innebär i och för sig oro och ängslan såväl för den sjuke som för dennes anhöriga. Härtill kommer att patienten blir underkastad undersökningar och behandlingar av oftast komplicerat slag, vilkas innebörd och verkan kan vara svåra att förstå. Sjukhusmiljön är vanligtvis också främmande för patienten. Även om patienten kan känna sig desorienterad och utlämnad i sjukhusmiljön finns dock, fortsatte utskottet, en råd organ — bl. a. socialstyrelsen, länsläkarorganisationen och riksdagens justitieombudsmän — som har uppgifter som är av betydelse för att tillvarata intressena för dem som vårdas på sjukhus av olika slag. Utskottet erinrade om att så gott som all sluten sjukvård drivs av samhällsorgan med av medborgarna valda förtroendemän såsom de ytterst ansvariga för verksamheten. Inte minst viktigt är det, påpekade utskottet, att det på sjukhusen finns kuratorer som har till uppgift att ge

SoU1973:10

patienterna råd och bistånd i personliga och andra angelägenheter.

Utskottet anförde vidare att även om det genom vårdens organisation och lagstiftningen skapats garantier för patientens integritet och för insyn och kontroll i vårdverksamheten, kunde patienten likväl uppleva brister inom sjukvården. Många gånger torde patientens oro kunna återföras till att han är dåligt informerad om sina rättigheter, om sin sjukdom och om de behandlingar han får för denna. Om patienten vore mera medveten om sina rättigheter som patient och bättre informerad om den behandling han skall genomgå fanns det enligt utskottets mening anledning räkna med att han skulle känna sig mindre utlämnad och mindre orolig.

Utskottet anförde att mot den angivna bakgrunden bl. a. frågan om inrättande av en vårdombudsmannainstitution borde i väsentlig mån ses som en fråga om behovet av ökad information till sjukhuspatienten och att utskottet därför anslöt sig till tidigare uttalanden i riksdagen om vikten av ökad information och kontakt inom sjukvården. Åtgärder för att öka information om bl. a. patientens rättigheter angav utskottet vara bättre ägnade att konkret stärka patientens ställning än inrättande av en vårdombudsmannainstitution.

Utskottet anförde att mot bakgrund av detta och med hänsyn till att åtgärder fortlöpande vidtogs för att förbättra informationen till sjukhuspatienten ansåg sig utskottet inte berett tillstyrka yrkandet om försöksverksamhet med vårdombudsman.

Beträffande motionsyrkandet om försöksverksamhet med en patientombudsman erinrade utskottet om att det vid sjukhusen redan fanns befattningshavare - kuratorer — som har till uppgift att ge patienterna råd och bistånd i personliga, sociala och ekonomiska angelägenheter och att sjukvårdshuvudmännen räknade med en kraftig ökning av antalet kuratorer fram till år 1975. Syftet med patientombudsman syntes enligt utskottet bli tillgodosett genom denna ökning av kuratorskåren.

Utskottet anförde i 1972 års betänkande att, mot bakgrund av de initiativ som både i form av ökad information och genom öppnandet av nya kontaktvägar tagits av huvudmännen för att stärka patienternas ställning och då någon omständighet som föranleder ett ändrat ställningstagande av utskottet till förslagen om patientombudsman och vårdombudsman inte inträffat sedan 1971, borde enligt utskottets mening 1972 års motioner inte föranleda någon riksdagens åtgärd.

I fråga om information till patienter på sjukhus har Svenska landstingsförbundet i augusti 1972 till landstingens förvaltningsutskott översänt förslag till patientbroschyr för ett fingerat sjukhus, avsett att tjäna som underlag när landstingen skall utarbeta nya patientbroschyrer. I förslaget till patientbroschyr behandlas bl. a. tillgång till journal, kurators uppgifter, tystnadsplikten, sjukhusets organisation samt informations- och kontaktvägar (med information om bl. a. medicinalväsendets ansvarsnämnd). I Landstingsförbundets missivskrivelse erinras om att Landstingsförbundet i bl. a. yttrande över riksdagsmotion om vårdombudsmän uttryckt uppfattningen att ökad information till såväl patient som vårdpersonal är den åtgärd som primärt måste vidtas för att förbättra

SoU 1973:10

patienternas trygghet och trivsel under sjukhusvistelsen. Det anförs att brist på information kan skapa en ofta onödig osäkerhetskänsla, som bör kunna avhjälpas genom att patienterna bl. a. får kännedom om sjukvårdens och sjukhusets organisation, arbetssätt och insatser för patienten samt vilka kontaktvägar som finns när problem uppstår. Vidare anförs att patienter även bör upplysas om vart de kan vända sig vid befarad felbehandling och skada i samband med behandling. Det anges att Landstingsförbundets styrelse anser att landstingen genom ytterligare utbyggd informationsverksamhet till patienter — bl. a. med en allmän patientbroschyr kompletterad med speciell information för vissa kliniker samt för vissa provtagningar och undersökningar — väsentligt kan medverka till en förbättring av vårdmiljön och därmed av samarbetet och förståelsen mellan personal och patienter. Det framhålls att inte minst viktigt är att skapa medvetenhet om patients rättigheter och om de många vägar som finns att i samband med sjukvård informera sig hos och rådgöra med företrädare för landstinget. Avslutningsvis anges att i och med att kontaktvägarna är kända ökar förutsättningarna för att sådant som kan upplevas som problem blir aktualiserat och löst, redan där problemen uppstått.

Ansvarsregler m. m. för medicinalpersonal

Motioner

I motionen 1973:663 anförs att många patienter upplever sig som rättslösa samt känner sig vara i underläge då det gäller tvister med läkare. Motionärerna framhåller att ansvarsnämndens ställningstaganden grundas på bl. a. vad dess expert, som själv är läkare, anför. Enligt motionärerna upplevs solidariteten mellan läkarna som mycket stark och experten anses partisk eftersom han företräder sin egen yrkeskår. En översyn av ansvarsnämndens sammansättning och arbetssätt är enligt motionärerna önskvärd för att stärka den enskildes känsla av rättssäkerhet.

I motionen 1973:1190 framhålls väsentligheten av att en allsidig översyn av de regler som gäller för ansvarsnämnden snarast kommer till stånd. En sådan utredning bör enligt vad som närmare utvecklas i motionen bl. a. beakta möjligheten av särskilda lokala kontaktorgan som patientombudsman eller liknande, vilka skulle vara av stort värde för den vårdsökande allmänheten och samtidigt avjasta ansvarsnämnden en del uppgifter. Vidare anser motionärerna att garantier bör skapas för att verkligt grundliga och omfattande utredningar sker i vaije särskilt fall som hänskjuts till nämnden; i förekommande fall bör lokal sjukhusledning och berörd vårdpersonal medverka i utredningsarbetet. 1 motionen framhålls vidare vikten av att nämnden har tillgång till och i erforderlig utsträckning anlitar medicinsk expertis. Motionärerna hemställer också att nämndens sammansättning övervägs, varvid bör beaktas bl. a. att nämnden får bättre anknytning till personalorganisationerna inom vårdområdet och sjukvårdshuvudmännen samt eventuellt också till patientsammanslutningar. Slutligen bör enligt motionärerna nämndens

SoU1973:10

arbetsformer regleras i en särskild instruktion.

Frågor angående ansvarsnämnden behandlas också i motionen 1973:1166, för vilken lämnats en redogörelse i tidigare avsnitt.

Allmänt om tjänstemäns ansvar

I fråga om ansvarsregler för statstjänstemän får erinras om följande.

De är underkastade brottsbalkens straff för alla gärningar som är kriminaliserade oberoende av om gärningsmannen är offentlig tjänsteman eller inte, såsom förfalskningsbrott, förskingring, bedrägeri.

Vidare är statstjänstemän, som är att betrakta som ämbetsmän, underkastade ansvar för de i brottsbalken angivna särskilda ämbetsbrotten — tjänstemissbruk, tagande av muta eller av otillbörlig belöning, brott mot tystnadsplikt och tjänstefel. Bortsett från bötesstraff kan som särskilda straff för ämbetsbrott suspension och avsättning utdömas, i förekommande fall i kombination med fängelsestraff. Ansvar för ämbetsbrott preskriberas efter fem år. Är emellertid tjänstemissbruk eller tagande av muta att anse som grovt brott är preskriptionstiden tio år.

Slutligen gäller för statstjänstemän regler om disciplinär bestraffning i statstjänstemannalagen (1965: 274). Enligt 19 § i denna lag kan flertalet statstjänstemän i administrativ ordning ådömas disciplinstraff, om de av försummelse, oförstånd eller oskicklighet åsidosätter vad som åligger enligt lag, instruktion eller annan författning, särskild föreskrift eller tjänstens beskaffenhet. Disciplinstraffen är varning, löneavdrag under högst 30 dagar, suspension i högst tre månader och, för tjänsteman som ej är anställd med fullmakt, avsättning. Frågor om disciplinpåföljder avgörs inom statsförvaltningen vanligen av myndighetens styrelse eller av en särskild nämnd inom myndigheten.

Kommunaltjänstemän är liksom statstjänstemän underkastade de allmänna ansvarsreglerna och reglerna i brottsbalken om ämbetsbrott. För sådana kommunaltjänstemän, som omfattas av stadgan (1965: 602) om vissa tjänstemän hos kommuner m. fl., gäller i stadgan upptagna bestämmelser om disciplinär bestraffning motsvarande de, som finns i statstjänstemannalgen. För andra tjänstemän hos kommuner råder i princip avtalsfrihet i disciplinfrågor. För denna kategori kommunala tjänstemän kan regler om disciplinära åtgärder finnas i kollektivavtal eller i tjänstereglementen som tjänstemännen anses ha godtagit.

För de i enskild tjänst anställda tjänstemännen och för fria yrkesutövare gäller endast de allmänna ansvarsreglerna i brottsbalken. För de i enskild tjänst anställda kan särskilda sanktioner vara föreskrivna i avtal med arbetsgivaren eller i kollektivavtal.

För utövare av vissa yrken, som äger stor allmän betydelse och där stränga krav på noggrannhet, omsorg, korrekthet, kunnighet m. m. måste ställas, har emellertid disciplinärmakt kommit att stadgas och gäller oberoende av om utövaren är anställd eller fri yrkesutövare. Så är läkare, tandläkare m. fl. underkastade socialstyrelsens (genom medicinalväsendets ansvarsnämnd) disciplinmakt oberoende av om de är anställda eller privatpraktiserande.

SoU1973:10

16 Disciplinär bestraffning anses ej kunna ske sedan mer än fem år förflutit från det felet eller försummelsen begicks.

År 1966 tillkallades sakkunniga för att utreda frågan om ämbetsansvar och disciplinärt ansvar i offentlig tjänst. De sakkunniga, ämbetsansvarskommittén, avgav i december 1971 ett slutbetänkande (SOU 1972:1) Ämbetsansvar II. Kommitténs förslag innebär i huvudsak att det nuvarande ämbetsansvaret upphävs och att i stället straffrättsligt ansvar skall kunna utkrävas av i princip varje person som kan begå någon av de i förslaget upptagna gärningarna. Som straffbara gärningar upptar kommittén missbruk av myndighet, vårdslöshet i myndighetsutövning, mutbrott och brott mot tystnadsplikt. Straffansvaret för vanliga tjänstefel föreslås avskaffat. I stället skall tjänsteförseelser beivras i disciplinär väg enligt en särskild lag om disciplinansvar i offentlig tjänst. För medicinalpersonalens del föreslås att medicinalväsendets ansvarsnämnd som hitintills skall ha rätt att ingripa mot alla förseelser i yrkesutövningen. Övriga tjänsteförseelser av medicinalpersonal skall emellertid handläggas enligt disciplinansvarslagen.

I fråga om brotten missbruk av myndighet, mutbrott och brott mot tystnadsplikt föreslås en preskriptionstid av fem år eller i grova fall tio år samt för vårdslöshet i myndighetsutövning en preskriptionstid av två år. Vidare föreslås att disciplinär påföljd skall preskriberas efter två år.

Förslaget är för närvarande föremål för överväganden inom justitiedepartementet.

Medicinalväsendets ansvarsnämnd

Fram till år 1947 prövades frågor om disciplinärt ansvar för läkare, sjuksköterskor, tandläkare m. fl. av medicinalstyrelsen i viss sammansättning vare sig de var anställda hos styrelsen, styrelsen underlydande organ eller kommunala huvudmän eller de var fria yrkesutövare.

I samband med omorganisation av medicinalstyrelsen den 1 juli 1947 (prop. 1947:67, SU 87) föreskrevs i 1947 års instruktion för styrelsen att ärenden rörande ifrågasatt fel eller försummelse i tjänsten eller i utövning av verksamhet, som stod under medicinalstyrelsens inseende m. m., skulle handläggas av en medicinalstyrelsens disciplinnämnd och nämndens beslut skulle gälla såsom styrelsens beslut. Såsom ledamöter i nämnden skulle ingå 1) generaldirektören, ordförande, 2) överdirektören, vice ordförande, 3) chefen för den byrå eller avdelning, till vilken ärendet huvudsakligen hörde, 4) en ledamot av styrelsens vetenskapliga råd, som företräder juridik, samt 5) en av Kungl. Maj:t utsedd ledamot. Förslag om inrättande av disciplinnämnden hade framförts av medicinalstyrelseutredningen i dess betänkande angående ”Den centrala organisationen av det civila medicinal- och veterinärväsendet” (SOU 1946:20). Till stöd för förslaget om inrättande av denna nämnd åberopade utredningen den allvarliga innebörd som avgörandet i hithörande ärenden kunde äga för såväl den enskilde sakägaren som den yrkesutövare, mot vilken anmärkning gjorts. Utredningen anförde också att en kritisk inställning mot

SoU 1973:10

medicinalstyrelsens beslut i disciplinärenden stundom kommit till uttryck från allmänhetens sida. Erinringar hade även framkommit från läkarhåll.

Vid inrättandet fr. o. m. den 1 januari 1968 av den nya socialstyrelsen, som övertog socialstyrelsens och medicinalstyrelsens uppgifter, ändrades disciplinnämndens sammansättning samtidigt som den erhöll namnet medicinalväsendets ansvarsnämnd (prop. 1967:68, SU 105). Nämnden skulle i fortsättningen bestå av tre av Kungl. Maj:t särskilt utsedda ledamöter — varav en skall vara lagfaren och erfaren i domarvärv (denne ledamot skall tillika vara ordförande) samt en vara läkare — chefen för den byrå som handlägger juridiska ärenden eller annan tjänsteman vid byrån som generaldirektören utser, samt chefen för den byrå till vilken ärendet huvudsakligen hör eller annan tjänsteman inom styrelsen, som generaldirektören bestämmer, sammanlagt fem ledamöter. För de särskilt utsedda ledamöterna utser Kungl. Maj:t suppleanter. Suppleant för ordföranden skall vara vice ordförande. Föreskrifter om nämndens sammansättning m. m. har meddelats i instruktionen (1967: 606) för socialstyrelsen.

Sedan riksdagen på förslag av statsutskottet i utlåtande SU 1970: 177 bifallit motionsyrkanden om förstärkning av lek mannainslaget i nämnden, har genom en kungörelse (1970: 736) om ändring i instruktionen för socialstyrelsen för tillämpning fr. o. m. den 1 januari 1971 föreskrivits att antalet av Kungl. Maj:t utsedda ledamöter skall vara fyra (18 §).

Nämnden består numera av två jurister (en av de av Kungl. Majit utsedda ledamöterna tillika ordförande samt lagbyråchefen eller annan tjänsteman vid lagbyrån), en läkare (en av de av Kungl. Maj:t utsedda ledamöterna) en föredragande ledamot (tjänsteman hos styrelsen, som beroende på ärendets art kan vara läkare, tandläkare eller representera annan yrkeskategori) samt två lekmän (utsedda av Kungl. Maj:t). Regelmässigt hålls ett sammanträde i veckan. Genom anlitande av suppleanter för de av Kungl. Maj:t utsedda ledamöterna har ibland kunnat hållas mer än ett nämndsammanträde i veckan.

Ansvarsnämnden är beslutför, om fem ledamöter är närvarande (45 §).

Ansvarsnämnden handlägger ärenden om

1) disciplinär bestraffning och åtalsanmälan m. m. beträffande medicinalpersonalen — såväl anställd hos stat, kommun eller annan huvudman som privatpraktiserande — under förutsättning att ärendet rör fel eller försummelse i yrkesutövning såsom medicinalpersonal,

2) vissa åtgärder enligt narkotikaförordningen (1962:704) och kungörelsen (1963:654) om försäljning från apotek av alkoholhaltiga läkemedel och teknisk sprit m. m., samt

3) återkallande och återgivande av legitimation för bl. a. läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster.

Närmare föreskrifter om disciplinpåföljder för läkare m. fl. ges i kungörelsen (1964:428) om medicinalpersonal under socialstyrelsens inseende. Till medicinalpersonalen hänförs enligt 1 § bl. a. legitimerade läkare, sjuksköterskor, barnmorskor och sjukgymnaster. Medicinalpersonalen står i yrkesutövningen under socialstyrelsens inseende och den som

SoU1973:10

tillhör medicinalpersonalen är skyldig att följa de instruktioner och andra föreskrifter för yrkesutövningen som socialstyrelsen meddelar (2 §). I kungörelsen (2 §) är vidare föreskrivet att bl. a. läkare, sjuksköterskor och barnmorskor har att iakttaga vad för dem är särskilt stadgat. Den som i sin yrkesutövning handlar i strid mot vad socialstyrelsen jämlikt gällande författningar föreskrivit dömes enligt 4 § till dagsböter, om inte förseelsen eljest jämlikt lag eller särskild författning är belagd med straff. I 5 § kungörelsen är föreskrivet att om den som tillhör medicinalpersonal gör sig skyldig till försummelse, oförstånd eller oskicklighet i yrkesutövning eller däri visar anmärkningsvärd okunnighet om de föreskrifter som det åligger honom att iakttaga, får socialstyrelsen tilldela honom erinran, varning eller göra anmälan till åtal. Härjämte kan enligt särskilda bestämmelser återkallelse av legitimation ifrågakomma. Befogenhet att besluta i dessa frågor har — som anförts i det föregående — medicinalväsendets ansvarsnämnd.

För kommunalt anställda befattningshavare är förekommande i tjänstereglementen eller kollektivavtal upptagna disciplinära föreskrifter subsidiära i förhållande till ovan angivna bestämmelser. I den mån ett felaktigt förfarande inte är av beskaffenhet att böra upptas av ansvarsnämnden, så kommer de kommunala disciplinära föreskrifterna i fråga.

Om förfarandet hos medicinalväsendets ansvarsnämnd gäller bl. a. följande enligt 44 § instruktionen för socialstyrelsen.

Ärende föredras av chefen för den byrå till vilken ärendet huvudsakligen hör eller av annan tjänsteman som generaldirektören bestämmer.

Innan ärende avgörs i ansvarsnämnden, skall tillfälle beredas vederbörande att skriftligen eller, om han påfordrar det eller det eljest finnes lämpligt, vid muntligt förhör uttala sig om vad som åberopas mot honom. Han äger därvid för sitt försvar anlita biträde som med hänsyn till redbarhet, insikter och tidigare verksamhet finnes lämpligt för uppdraget.

Ärende bereds genom ansvarsnämndens kansli. Detta sker genom att vederbörande läkare, tandläkare etc. anmodas inkomma med skriftlig förklaring, varefter anmälaren, om sådan finns, i regel ges tillfälle att inkomma med påminnelser. Ofta remitteras ärende till medlem av socialstyrelsens vetenskapliga råd, som företräder ämnesområdet. Innefattar dennes yttrande kritik av den behandling eller vård, som meddelats, bereds alltid den behandlande läkaren etc. tillfälle att yttra sig. I vissa fall begär nämnden medverkan från polismyndigheten för att genom förhör klarlägga vissa oklara förhållanden.

Sedan disciplinförfarande inletts kan under vissa förutsättningar medicinalpersonal som innehar anställning avstängas från tjänstgöring genom beslut av socialstyrelsen.

Talan mot ansvarsnämndens beslut förs hos kammarrätten genom besvär. Mot kammarrättens beslut kan talan fullföljas till regeringsrätten. Särskilt prövningstillstånd erfordras för ärendets upptagande i regeringsrätten. Besvärsrätt har endast den som blivit föremål för åtgärd av nämnden. Sådan rätt tillkommer inte anmälaren (patienten).

Ansvarsnämndens ställningstaganden har stor betydelse. Bl. a. är nämndens beslut med anledning av en anmälan mot läkare eller annan

SoU1973:10

medicinalpersonal i praktiken avgörande för möjligheten att framgångsrikt föra talan om skadestånd mot denne eller dennes huvudman inför domstol. Vidare kan nämndens ställningstagande bli avgörande för möjligheterna till fortsatt yrkesutövning för läkare eller annan, mot vilken förfarandet vid nämnden riktas.

Motioner om ansvarsnämndens verksamhet och organisation har förekommit vid 1967, 1970 och 1971 års riksdagar.

Vid 1970 års riksdag föreslog statsutskottet (SU 1970: 177) bifall till motioner om ökat lekmannainflytande, vilket blev riksdagens beslut. I det föregående har omnämnts de i anledning härav vidtagna ändringarna beträffande ansvarsnämndens sammansättning m. m. fr. o. m. den 1 januari 1971.

Socialutskottet föreslog vid 1971 års riksdag i sitt av riksdagen godkända betänkande (SoU 1971:37) avslag å motionerna med hänvisning till att lekmannainflytandet utökats samma år samt att ämbetsansvarskommitténs arbete fortfarande pågick.

Inom Sveriges läkarförbund tillsattes år 1971 en särskild arbetsgrupp med uppdrag att utreda vissa frågor angående ansvarsnämndens verksamhet. Arbetsgruppen avgav sedermera ett betänkande vari bl. a. framhålles, att irritation, missnöje eller annan anledning till anmälan mot läkare i mycket stor omfattning torde kunna förklaras av bristande information från läkare till patient, samt föreslås att åtgärder vidtages på det lokala planet för att skapa direkt kontakt mellan läkare och patient. Vidare framförs önskemål om att tillfredsställande underlag för ansvarsnämndens ställningstaganden skall skapas genom utredningar av sjukhusledning, klinikchef m. fl. samt att riktlinjer utformas för tillkallande av medicinsk expertis. I betänkandet framläggs också förslag om en mer allsidig sammansättning av ansvarsnämnden med bl. a. representanter från personalorganisationer och sjukvårdshuvudmännen samt önskemål om särskild instruktion för verksamheten och om resurser för att föra sakförteckning över ansvarsnämndens beslut och uttalanden.

Läkarförbundet har i december 1972 överlämnat betänkandet till chefen för socialdepartementet och härvid hemställt om en allsidig utredning och översyn av de regler som gäller för ansvarsnämnden och dess verksamhet.

Utskottet

I detta betänkande behandlas motioner som tar upp frågor om hur patientens ställning på olika sätt skall kunna stärkas inom sjukvården. Vissa av motionerna berör frågor av övergripande natur medan andra behandlar detaljfrågor. De av motionärerna framförda förslagen kan uppdelas i dels frågor om förändringar av medicinalväsendets ansvarsnämnd, dels frågor om tillskapande av patient- eller vårdombudsmän, dels allmänna rättssäkerhets- och integritetsfrågor. Rörande det närmare innehållet i motionerna hänvisar utskottet till den ovan lämnade redovisningen.

Frågor om patientens ställning framför allt inom den slutna sjuk -

SoU 1973:10

vården har kommit att röna ett allt större intresse. Ett sjukdomsfall, som kräver sjukhusvård, innebär i och för sig alltid oro och ängslan för den sjuke och hans anhöriga. Härtill kommer att patienten blir underkastad undersökningar och behandlingar av oftast komplicerad natur, vilkas innebörd och verkan kan vara svåra att förstå. En ytterligare anledning till osäkerhetskänsla hos patienten är att sjukhusmiljön vanligtvis är främmande för honom.

Utskottet vill till en början erinra om att en rad organ — bl. a. socialstyrelsen, länsläkarorganisationen och riksdagens ombudsmän - ålagts uppgifter som är av betydelse för att tillvarata intressena för dem som vårdas på sjukhus. Vidare är att märka att så gott som all sluten sjukvård drivs av samhällsorgan med av medborgarna valda förtroendemän såsom de ytterst ansvariga för verksamheten. Betydelsefullt är även att på sjukhusen finns kuratorer som har till uppgift att ge patienterna råd och bistånd i personliga och andra angelägenheter.

Genom lagstiftningen har vidare skapats garantier för att patientens rättssäkerhet och rätt till personlig integritet inte åsidosätts. Utan stöd av uttryckliga lagbestämmelser kan ingen mot sin vilja omhändertagas för sjukhusvård. Tvångsintagning kan ske endast med stöd av bestämmelser i lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall och smittskyddslagen. Omhändertaganden enligt dessa båda lagar är vidare försedda med särskilda rättssäkerhetsgarantier, bl. a. genom rätten att klaga över beslut om omhändertagande. Även då det gäller frågor om viss konkret behandling i sjukvårdande syfte finns garantier för den enskildes integritet genom bestämmelser i brottsbalken och annan lagstiftning. Patienten har i princip rätt att ta del av alla handlingar som rör honom. Inskränkningar i denna rätt kan ske endast med stöd av lagen om inskränkningar i rätten att utbekomma allmänna handlingar. Sådan inskränkning beträffande viss handling kan göras då det finns grundad anledning anta att genom utlämnandet av handlingar ändamålet med vården eller behandlingen skulle motverkas eller någons personliga säkerhet sättas i fara.

Vid tidigare behandling av motionsförslag om inrättande av patientoch vårdombudsmän och om andra åtgärder för att stärka patientens ställning inom sjukvården har socialutskottet framhållit bl. a. att, även om det genom vårdens organisation och lagstiftningen skapats garantier för patientens integritet och för insyn och kontroll i vårdverksamheten, patienten likväl kan uppleva brister inom sjukvården. Många gånger torde patientens oro kunna återföras till att han är dåligt informerad om sina rättigheter, om sin sjukdom och om de behandlingar han får för denna. Om patienten vore mera medveten om sina rättigheter som patient och bättre informerad om den behandling han skall genomgå fanns det enligt utskottets mening anledning räkna med att han skulle känna sig mindre utlämnad och mindre orolig.

Socialutskottet har ansett att mot den angivna bakgrunden bl. a. frågor om rätt för patienten att ta del av sjukjournaler och om inrättande av en vårdombudsmannainstitution i väsentlig mån bör ses som en fråga

SoU1973:10

om behovet av ökad information till sjukhuspatienten. Utskottet har därför betonat vikten av ökad information och kontakt inom sjukvården och ansett åtgärder för att öka information om bl. a. patientens rättigheter bättre ägnade att konkret stärka patientens ställning än inrättande av en vårdombudsmannainstitution. I fjol framhöll utskottet i detta sammanhang de initiativ som på senare tid i form av ökad information och genom öppnandet av nya kontaktvägar tagits av sjukvårdshuvudmännen för att stärka patientens ställning.

I anslutning till det anförda finns skäl nämna att Stockholms läns landstings hälso- och sjukvårdsnämnd inrättat en kontaktmannainstitution inom nämndens område samt att Göteborgs och Bohus läns landsting igångsatt försöksverksamhet med en patientombudsman, som skall vara mottagare av patientobservationer. Förslag väntas om inrättande av en patientombudsman även inom Malmöhus läns landsting.

Utskottet vill också särskilt framhålla att Svenska landstingsförbundet förra året till landstingen översänt förslag till patientbroschyr för ett fingerat sjukhus avsett att tjäna som underlag, när landstingen skall utarbeta sådana broschyrer. I förslaget behandlas bl. a. tillgång till journal, kurators uppgifter, tystnadsplikt, sjukhusets organisation samt informations- och kontaktvägar. Vidare lämnas bl. a. information om medicinalväsendets ansvarsnämnd. Landstingsförbundet betonar att ökad information till såväl patienter som vårdpersonal är den åtgärd som primärt måste vidtas för att förbättra patienternas trygghet och trivsel under sjukhusvistelsen, att landstingen genom ytterligare utbyggd informationsverksamhet till patienter väsentligt kan medverka till en förbättring av vårdmiljön och därmed av samarbetet och förståelsen mellan personal och patienter samt att det inte minst är viktigt att skapa medvetenhet om patientens rättigheter och om de många vägar som finns att i samband med sjukvård informera sig hos och rådgöra med företrädare för landstingen.

En förbättring av informationen inom sjukvårdens område och tillskapande av nya kontaktvägar mellan vårdpersonal och övriga för vården ansvariga, å ena sidan, och patienter, å andra sidan, är inte blott ett verksamt medel att stärka patientens ställning utan också av betydelse för medicinalväsendets ansvarsnämnds verksamhet. Nämnden har till uppgift att pröva frågor om disciplinärt ansvar för läkare, sjuksköterskor och annan medicinalpersonal på grund av fel eller försummelse i deras yrkesutövning. Utebliven eller bristfällig information om syftet med eller verkan av viss behandling kan ha till följd att patienten bibringas uppfattningen att han felbehandlats och därigenom föranleda en i och för sig onödig anmälan till nämnden. Om kontakten mellan främst läkare och patient förbättrades skulle en källa till irritation och missnöje från patientens sida försvinna och antalet anmälningar till nämnden minskas. Härigenom kunde också utrymme skapas för en reformering av nämndens verksamhet. Det bör nämligen erinras om att även en anmälan till nämnden som sedermera visar sig vara sakligt sett obefogad ofta kan föranleda en omfattande utredning, som kan belasta nämndens resurser.

SoU 1973:10

22 Enligt vad utskottet inhämtat avser socialministern att inom en nära framtid tillkalla en utredning för en allsidig översyn av bl. a. reglerna om ansvarsnämndens sammansättning och verksamhet. Härigenom tillgodoses i huvudsak de i motionerna 1973:663 och 1973:1190 framställda yrkandena. Utskottet förutsätter att såväl de i dessa motioner som i motionen 1973:1166 anförda synpunkterna rörande ansvarsnämndens arbete övervägs under utredningsarbetet. Mot bakgrund av det ovan anförda aktualiseras i samband med utformningen av direktiven för utredningen också frågor om formerna för information och kommunikation på sjukvårdsområdet, vilka frågor tas upp dels i motionen 1973:1190, dels i vissa av de övriga motionerna som behandlas i betänkandet. Utskottet anser att utredningen bör få i uppdrag att närmare överväga frågorna. Bland de spörsmål som det i sammanhanget kan finnas anledning att belysa är frågan om vilka intresse- och lojalitetskonflikter som kan uppstå vid olika lösningar beträffande huvudmannaskapet för den typ av institutioner som vård- och patientombudsmän utgör. Utskottet vill i anslutning härtill framhålla att utredningens ställningstaganden i här aktuellt avseende främst måste bli av principiell natur. De åtgärder som föreslås i motionerna för att vidga kontaktvägarna på sjukvårdsområdet måste nämligen prövas under hänsynstagande till skiftande lokala förhållanden och med beaktande av de erfarenheter och önskemål som finns hos sjukvårdshuvudmannen. Det ankommer därför främst på denne att ta initiativ på området.

Då det gäller de allmänna rättssäkerhets- och integritetsfrågor som tas upp i vissa av motionerna vill utskottet erinra om att under de senaste åren lagstiftningsåtgärder och åtgärder av annan karaktär vidtagits som är ägnade att i väsentlig mån stärka patientens ställning härvidlag. Den av riksdagen förra året antagna rättshjälpslagen, och de ändringar däri som antagits i år, innebär bl. a. att i skadeståndsmål och i ärenden hos förvaltningsmyndighet, dit sjukhusstyrelse räknas, enskild person till rimlig kostnad skall kunna erhålla hjälp och råd av juridiskt sakkunnigt biträde samt att i ärenden hos utskrivningsnämnd och psykiatriska nämnden angående intagning i eller utskrivning från sjukhus för sluten psykiatrisk vård offentligt biträde skall kunna förordnas. I fråga om förfarandet i förvaltningsärenden gäller sedan 1972 förvaltningslagens bestämmelser om parts rätt till insyn och myndighetens skyldighet att delge honom utredningen, motivera beslut och meddela besvärshänvisning. Reglerna i skadeståndslagen, vilken trädde i kraft den 1 juli 1972, innebär bl. a. att arbetsgivare ansvarar för personskada, som vållas genom fel eller försummelse av hans anställda. Enligt ett inom Landstingsförbundet nyligen utarbetat förslag till bestämmelser om ersättningsansvar för kroppsskada som drabbar patient i samband med sjukvård, vilket förslag f. n. remissbehandlas, skall patient äga rätt till ersättning för i princip alla skador som har direkt samband med vården oavsett om fel eller försummelse förekommit eller ej. När det gäller ersättning för sådana skador, som har sin orsak i att en industriell produkt, exempelvis ett medicinskt preparat, har skadebringande egenskaper, har för kort tid

SoU 1973:10

sedan efter Kungl. Maj :ts bemyndigande tillkallats sakkunniga för att verkställa en utredning för att bl. a. lösa ersättningsproblemen på personskadeområdet. På uppdrag av Kungl. Maj :t har riksarkivet utarbetat förslag till råd och anvisningar om gallring i medicinska arkiv. Förslaget innebär att alla handlingar i sådana arkiv skall sparas minst tio år. Slutligen må erinras om att frågor om handlingssekretess inom bl. a. sjukvårdens område är föremål för utredning av den år 1969 tillsatta offentlighets- och sekretesslagstiftningskommittén.

Det sagda hindrar inte att det kan vara motiverat att genom en utredning närmare belysa även andra rättssäkerhets- och integritetsfrågor på sjukvårdsområdet. I motionerna har pekats på vissa sådana frågor. Enligt utskottets mening bör det övervägas om det av utskottet sålunda förordade utredningsarbetet lämpligen kan göras i samband med den förutskickade utredningen om medicinalväsendets ansvarsnämnd. Utskottet hemställer

att riksdagen beträffande vissa rättssäkerhets- och informationsfrågor m. m. på sjukvårdsområdet ger Kungl. Maj:t till känna vad utskottet anfört i anledning av motionerna 1973:78, 1973:293, 1973:663, 1973:1166, 1973:1181, 1973:1190, 1973:1192, 1973:1196 och 1973:1214.

Stockholm den 25 april 1973

På socialutskottets vägnar GÖRAN KARLSSON

Närvarande: herrar Karlsson i Huskvarna (s), Svensson i Kungälv (s), Hamrin (fp), Carlshamre (m), fru Skantz (s), herr Larsson i Öskevik (c), fru Sigurdsen (s)*, herrar Hyltander (fp). Johnsson i Blentarp (s), Andreasson (c), Nordberg (s), Åkerlind (m), fru Marklund (vpk), fröken Andersson i Stockholm (c) och herr Nilsson i Växjö (s).

* Ej närvarande vid betänkandets justering.

GOTAB 73 3532 S Stockholm 1973