1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande. D. 3,

1X33 Z National Library of Sweden

Denna bok digitaliserades på Kungl. biblioteket år 2012

STATENS OFFENTLIGA UTREDNINGAR 1945:41 SOCIALDEPARTEMENTET

1941 ÅRS R E U M A T I K E R V Å R D S S A K K U N N I G A S BETÄNKANDE D E L I I I

UTREDNING OM

REUMATIKERVÅRDENS UTBYGGANDE OCH VIDTAGANDE I ÖVRIGT AV ÅTGÄRDER FÖR DE R E U M A T I S K A S J U K D O M A R N A S BEKÄMPANDE

S T O C K H O L M 1 9

Statens offentliga utredningar 1945 K r o n o l o g i s k 1. Betänkande med förslag till utlänningslag och lag angående omhändertagande av utlänning i anstalt eller förläggning. Norstedt. 169 s. Ju. 2. Betänkande med lörsiag tnl organisation av en luftiartsst.\reise ni. m. Norstedt. 08 s. K. 3. Betankande rörande särskilda åtgärder vid återförandet till civil verksamhet av till beredskapstjänstgöring inkaiiad personal. Ila:ggström. 74 s. Fö. 4. Betänkande angående den husliga utbildningen. Beckman. 167 s. S. 5. Betänkande med utredning och förslag angående yrkesutbildning av sjöloik av manskapsglad samt åtgärder tiil höjande av sjölolkets aiimaima och medborgerliga bndning. Idun. 370 s. F . 6. Utredning rörande den tekniskt-vetenskapliga forskningens ordnande. 7. Försiag till åtgärder lör livsmedelsforskningens ordnande, llteggström. 150 s. H. 7. Betänkande rörande Sveriges smaispariga järnvägar. Del 1. Allmänna synpunkter. Idun. 109 s. K. 8. Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnvägar. Del 2. Blekingenätets järnvägar, idun. 124 s. 1 pi. K. 9. Promemoria med försiag till arrendebestämmelser för kommunal jord. Marcus. 56 s. Jo. 10. Betänkande och lörsiag rörande efiektivisering av skyddshemselevernas eftervård m. m. Marcus. 158 s. S. 11. Utredningar angående ekonomisk elterkrigspianering. 8. Framställningar och utlåtanden frän kommissionen för ekonomisk elterkrigspianering. 2. Betänkande med förslag till vissa åtgärder i syfte att under depression stimulera avsättningen av varaktiga konsumtionsvaror m. m. Marcus. 153 s. Fl. 12. Investeringsutredningens betänkande med förslag till investeringsreserv för budgetåret 1945/46 av statliga, kommunala och statsunderstödda anläggningsarbeten. Marcus, viij 350 s. Fi. 13. Bilagor till investeringsutredningens betänkande med förslag till investeringsreserv för budgetåret 1945/46 av statliga, kommunala och statsunderstödda anläggningsarbeten. Marcus. 83 s Fi. 14. Socialpolitikens ekonomiska verkningar. Av C. Welinder. Beckman. 113 s. S. 15. Stadsplaneutredningen 1942. 3. Förslag till byggnadslag m. m. V. Petterson. 646 s. Ju. 16. Betänkande med förslag till nyorganisation av kyrkomusikerbefattningarna m. m. Del 1. Hceggström. 208 s. E. 17. Statsmakterna och folkhushållningen under den till följd av stormaktskriget 1939 inträdda krisen. Del 5. Tiden juli 1943-juni 1944. Idun. 484 s. Fo. 18. Normalbrandordning för städer, köpingar och municipalsamhällen. Norstedt. 21 s. K. 19. Normalbrandordning för landskommuner. Alternativ 1. För kommuner med bygdebrandförsvaret och skogsbrandförsvaret samordnade. Norstedt. 21 s. K. 20. Normalbrandordning för landskommuner. Alternativ 2. För kommuner, i vilka skogsbrandförsvaret ordnats för sig. Norstedt. 22 s. K. 21. Betänkande och förslag rörande upplysningsverksamhet om och inom försvaret. Katalog- o. Tidskriftstryck. 142 s. Fö. 22. Ungdomen och nöjeslivet. Ungdomsvårdskommitténs betänkande del 3. Haeggström. 372 s. Ju.

f ö r t e c k n i n g 23. Socialvårdskommitténs betänkande. 10. Statistisk undersökning angående folkpensionärernas bostadsförhållanden m. m. Beckman. 108 s. S. 24. Betänkande angående grundpenningväsendet. Marcus. 64 s. H. 25. Betänkande och förslag angående statsbidrag till byggnader för loikskoievasenciet. Haeggström. 83 s E. 26. Kommitténs för partielit arbetslöra betänkanden. Bilaga nr 1. Riktlinjer för skapande av socialväsendets forskningsorganisation. Av lij. Cederström. Idun. xx, 29ö s. 4 pl. S. 27. 1944 års uppbördsfierednings betänkande med försiag tiil omiaggning av uppuördslörlarandet. Marcus. 589 s. Fi. 28. Stralfrättskoinmilténs betänkande med förslag till ändringar av strafflagen lör krigsmakten i vad den beror brott mot staten och allmänheten. Norstedt. 86 s. Ju. 29. Straffrättskormnitténs betänkande med förslag till ändrad lagstiltning om ämbetsbrott av präst. Norstedt. 26 s. Ju. 30. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. 9. Framställningar och utlåtanden från kommissionen för ekonomisk elterkrigspianering. 3. Betänkande angående den svenska handelspolitiken elter kriget m. m. Marcus. 124 s. Fi. 31. Utredningar angående ekonomisk efterkrigsplanering. 10. Sysselsättningsundersökningar. Marcus. 224 s. FL 32. Betänkande angående dyrortsgrupperingen. Haeggström. 400 s. Fi. 33. Betänkande angående yrkesutbildningen i Norrland. Sv. Tryckeri AB. 304 s. Jo. 34. Betänkande med förslag angående kommissionärsväsendet vid statens förvaltningsmyndigheter m. m. V. Petterson. 160 s. S. 35. 1944 års skattesakkunniga 1. Betänkande med förslag angående vissa spörsmål på den allmänna kommunalbcskattningens område. V. Petterson. 231 s. Fi. 36. Utredningar angående ekonomisk elterkrigsp anering. 11. Framställningar och utlåtanden från kommissionen för ekonomisk efterkrigsplanering. 4. Betänkande angående vissa arbetsmarknadsfrågor m. m. Marcus. 91 s. Fi. 37. Betänkande angående revision av kommunala fondbildningslagen m. m. Haeggström. 80 s. Fi. 38. Kommunindelningskommittén. 2. Betänkande med förslag till riktlinjer för en revision av rikets indelning i borgerliga primärkommuner. Haeggström. 346 s. S. 39. Kommunindelningskommittén. 3. Bilagor till kommunindelningskommitténs betänkande med förslag till riktlinjer för en revision av rikets indelning i borgerliga primärkommuner. Haeggström. 124 s. S. 40. Utredning rörande den tekniskt-vetenskapliga forskningens ordnande. 8. Slutbetänkande med utredning om silikatkemisk forskning och läderforskning m. m. Haeggström. 94 s. H. 41. 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande. Del 3. Utredning om reumatikervårdens utbyggande och vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande. Idun. 194 s. S.

Anm. Om särskild tryckort ej angives, år tryckorten Stockholm. Bokstäverna med fetstil utgöra begynnelsebokstäverna till det departement, under vilket utredningen avgivits, t. ex. E. •* ecklesiastikdepartementet, J o . •" jordbruksdepartementet. Enligt kungörelsen den 3 febr. 1922 ang. statens offentliga utredningars yttre anordning (nr 98) utgivas utredningarna i omslag med enhetlig färg för varje departement.

STATENS O F F E N T L I G A U T R E D N I N G A R 1945:41 SOCIALDEPARTEMENTET

1941 ÅRS

REUMATIKERVÅRDSSAKKUNNIGAS BETÄNKANDE DEL I I I

UTREDNING OM

REUMATIKERVÅRDENS

UTBYGGANDE

OCH VIDTAGANDE I ÖVRIGT AV ÅTGÄRDER FÖR DE REUMATISKA SJUKDOMARNAS BEKÄMPANDE

S T O C K H O L M 1945 JDUNS TRYCKERIAKTIEBOLAG, ESSELTE AB. 516459

Ö - .' "••.- <*

INNEHÅLLSFÖRTECKNING. Sid.

Skrivelse

till Herr Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Socialdepartementet

....

Avdelning I. Inledning. Kap. 1. Det allmännas åtgärder för reumatikervården i Sverige Kap. 2. Begreppsbestämningar Kap. 3. Sociala synpunkter Avdelning Kap. 4. Kap.

5.

Kap.

6.

II. Antalet reumatiskt sjuka i Sverige och deras vårdbehov. Utredning om antalet reumatiskt sjuka, som sökt läkarvård under år 1943 Siffror ur den officiella statistiken Antalet anstaltsvårdade reumatiskt sjuka under åren 1936—1941, sid. 46 — Antalet väntande och väntetider på pensionsstyrelsens anstalter (1937 —februari 1945), sid. 49. Beräkning av vårdplatsbehovet

Avdelning Kap. 7.

III. Reumatikervårdens fortsatta utbyggande. Förebyggande åtgärder Den slutna reumatikervårdens organisation. Kap. 8. Föregående åtgärder och förslag Kap. 9. Beumatikervård å invärtesmedicinska avdelningar eller särskilda delar av desamma Kap. 10. Självständiga reumatikeravdelningar (specialavdelningar) Kap. 11. Tillgodoseendet av reumatikervårdens behov av ortopedisk sakkunskap Kap. 12. Förslag rörande den slutna reumatikervårdens utbyggande med A-platser Den öppna reumatikervården. Kap. 13. Den öppna reumatikervården i distrikt och vid anstalter. Anmälningsplikt Kap. 14. Beumatikervården vid brunns- och kurorter

5 9 12 16

19 46

51 61 65 68 77 84 87

90 97

Avdelning Kap. 15. Kap. 16. Kap. 17.

IV. Huvudmannaskap och finansiering. Överväganden och förslag om huvudmannaskap och finansiering 101 Kostnadsberäkningar 111 Avvecklingen av pensionsstyrelsens befattning med reumatikervården 113

Avdelning Kap. 18.

V. Sammanfattning och förslag

Särskilda yttranden 1. Edström och Lindberg • 2. Edström 3. Svartz Bilagor (förteckning se nästa sida)

122 129 129 130 132 138

BILAGOB. Sid.

1. Den akuta och kroniska ledgångsreumatismens uppkomstsätt och utveckling (Nanna Svartz) 138 2. Sjukligheten i reumatisk sjukdom i Sverige enligt en under 1943—1944 m utförd fältundersökning av befolkningen inom vissa distrikt av landet (G. Edström) 145 3. Formulär till »Bapport om fall av reumatisk sjukdom»

4. Förebild till »Bapport från sjukvårdsinrättning om under år 1943 vårdade fall av reumatisk sjukdom» 149 5. Antal vårdade fall av reumatisk sjukdom å lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter under år 1943 fördelade efter vårdtidens längd 150 6. Antal vårdade fall av reumatisk sjukdom å pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar och kuranstalter under år 1943 fördelade efter vårdtidens längd 152 7. Antal personer, som enligt inkomna rapporter sökt läkarvård för reumatisk sjukdom år 1943, fördelade på gruppdiagnoser, län och kommuntyper 154 8. Antal rapporterade personer med reumatisk sjukdom år 1943 i °/ 00 av folkmängden inom olika åldersgrupper på landsbygden och i städerna enligt 1940 års folkräkning 156 9. Antal rapporterade reumatiskt sjuka personer i behov av sjukhusvård, som remitterats till respektive vårdats på sjukvårdsanstalt under år 1943, inom olika län och kommuntyper 158 10. Antal reumatiskt sjuka personer i behov av sjukhusvård, som remitterats till respektive vårdats på sjukvårdsanstalt under år 1943, fördelade efter kön och ålder 161 11. Antal reumatiskt sjuka personer, som vårdats å olika slag av sjukvårdsanstalter år 1943, fördelade efter antalet sjukhusvistelser 163 12. Antal reumatiskt sjuka personer, som vårdats å olika slag av sjukvårdsanstalter år 1943, fördelade efter ålder 164 13. Antal reumatiskt sjuka personer, som vårdats å sjukvårdsanstalt under år 1943, fördelade efter ålder och vårdtidens längd 165 14. 1941 års reumatikervårdssakkunnigas överläggningar med experter, representanter för verk och myndigheter samt andra sakkunniga 166 15. Exempel på vårdplatsberäkning för ett län

16. Skrivelse från doktor Karl Frumerie

17. P. M. angående kvarstående lånebelopp den 1 juli 1947, m. m. beträffande kuran?talt2rna i Lidköping, L u n I , Umeå, Västsris och Norrköping . . . . 193

Till Herr Statsrådet

och Chefen för Kungl.

Socialdepartementet.

I beslut den 17 oktober 1941 bemyndigade Kungl. Maj:t chefen för socialdepartementet att tillkalla högst sex sakkunniga med uppdrag att inom nämnda departement biträda med fortsatt utredning av frågan om reumatikervårdens utbyggande och vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande. På grund av detta bemyndigande tillkallades den 2.3 oktober 1941 såsom sakkunniga undertecknade generaldirektören och chefen för medicinalstyrelsen ,T. Axel Höjer, tillika ordförande, docenten i reumatologi och fysikalisk terapi vid Lunds universitet Gunnar Edström, dåvarande ledamoten av riksdagens andra kammare, numera landshövdingen Elof Lindberg, Umeå, ledamoten av riksdagens första kammare, f. d. domänintendenten Bernhard Nilsson, Landeryd, ordföranden i Uppsala läns landstings hälso- och sjukvårdsberedning, medicine doktorn Axel Petterson och professorn i medicin vid karolinska institutet Nanna Svartz. Till sekreterare åt de sakkunniga förordnades den 27 oktober 1941 förste amanuensen i medicinalstyrelsen Martin Runald. Såsom statistiker har tjänstgjort förste amanuensen i socialstyrelsen Curt Olsson. De sakkunniga ha antagit benämningen 1941 års reumatikervårdssakkunniga. I enlighet med de direktiv, som i statsrådsprotokollet angivits för utredningen, borde denna i första hand undersöka lämpligheten av att anordna en eller två, med erforderlig utrustning försedda specialavdelningar för reumatiskt sjuka i anslutning till undervisningssjukhus eller annat lämpligt sjukhus. Avdelningarna borde så planläggas, att de dels medförde ett ej oväsentligt tillskott till befintlig vårdtillgång för reumatiskt sjuka, dels ock bildade underlag för bedrivande av undervisning och forskning rörande de reumatiska sjukdomarnas uppkomst och bekämpande. Utredningen borde i denna del bedrivas med sådan skyndsamhet, att förslag om möjligt kunde föreläggas 1942 års riksdag. Såsom ett första led i fullgörandet av sitt uppdrag framlade de sakkunniga den 24 februari 1942 betänkande del I med förslag om inrättande av kliniska reumatologiska avdelningar i Stockholm och Uppsala, samt en ortopedisk avdelning i Uppsala, avsedda att tjäna utom sjukvården även undervisning och forskning. 1 1

Ej tryckt.

6 Med vederbörligt medgivande ha de sakkunniga föranstaltat om en utredning rörande de reumatiska sjukdomarnas frekvens och behovet av sluten vård. De sakkunniga avsågo med denna bland annat alt vinna klarhet om den utsträckning, i vilken ytterligare sjukhusplatser kunde komma att krävas utöver de berörda nya kliniska avdelningarnas, och om lämpligaste formen för en sådan utbyggnad. Utredningen skedde genom hänvändelse till landets hela läkarkår om bland annat fortlöpande registrering av alla reumatiska fall, som kommo under vederbörande läkares vård under ett helt år. Samtidigt med igångsättandet av nyss berörda utredning upptogo de sakkunniga till prövning frågan om att tillgodose en del av platsbehovet genom inrättande av enklare och billigare vårdplatser för sådana sjuka, som utan att vara i behov av lasarettsvård å de dyraste platserna, A-platserna, erfordrade sluten vård. Då för närvarande sådana sjuka i viss utsträckning måste vårdas å A-platser, komme genom inrättande av enklare vårdplatser, E-platser, ett antal A-platser att frigöras. Det visade sig snart under diskussionen av detta problem, att det icke kunde vara lämpligt att taga ställning till olika möjligheter att tillgodose behovet av efterbehandling och konvalescentvård för de reumatiskt sjuka såsom ett från övrig efterbehandling och konvalescentvård skilt problem. Ärendet hänsköts till Kungl. Maj:t i skrivelse från de sakkunniga den 20 mars 1942. I anledning härav föreskrev Kungl. Maj:t den 27 mars 1942, att de sakkunnigas uppdrag skulle utvidgas till att avse utredning och förslag rörande behovet av och formen för statligt understöd till utbyggande av efterbehandling och konvalescentvård i allmänhet. De sakkunniga framlade den 10 juni 1944 såsom ett andra led i fullgörandet av sitt uppdrag betänkande del II: Utredning och förslag rörande behovet av och formen för statligt understöd till utbyggande inom landets sjukvårdsväsen av efterbehandling och konvalescentvård (S. O. U. 1944: 28). Frågan om reumatikervårdens utbyggande har tidigare varit föremål för utredning dels av statens sjukvårdskommitlé, som i sitt år 1934 avgivna betänkande angående den slutna kroppssjukvården i riket (S. O. U. 1934: 22) uppdragit vissa preliminära riktlinjer i ämnet, dels ock av de sakkunniga angående pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet, vilka år 1937 framlagt ett utförligt förslag i samma ämne (S. O. U. 1937: 23). Genom 1941 års reumatikervårdssakunnigas försorg borde enligt de givna direktiven verkställas en översyn av 1937 års betänkande i ämnet med beaktande av de erinringar, som framställts i de över betänkandet avgivna yttrandena. Därvid borde särskilt eftersträvas att få till stånd en i möjligaste mån rättvis avvägning mellan de för reumatikervården intresserade parterna av kostnaderna för dess utbyggande och drift. Efter vederbörligt bemyndigande ha de sakkunniga vid sammanträde den 7 februari 1912 med tillkallade experter överlagt om vissa särskilda, under

utredningsarbetets gång uppkomna frågor berörande pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet. Till dessa överläggningar hade infunnit sig professorerna och överläkarna S. C. Johansson i Göteborg och S. I. Ingvar i Lund samt överläkarna vid pensionsstyrelsens kuranstalter i Nynäshamn F. F. U. Sundelin, i Tranås N. Åhlén, lasarettsläkarna B. L. Brahme, Norrköping, J. A. Bjure, Västerås, E. T. Akmar, Lidköping, S. R. Ekvall, Umeå, och C. G. Ingvarsson, Vänersborg, samt dåvarande regementsläkaren A. G. W. Engel, Boden, numera lasarettsläkare i Falun. I överläggningarna deltogo generaldirektören och chefen för pensionsstyrelsen K. Persson, byråchefen i samma styrelse C. Broberg, överläkaren i styrelsen, docenten G. Kahlmeter samt förste byråsekreteraren i styrelsen M. Parenius. Därjämte deltog medicinalrådet E. Fdén. De sakunniga ha den 9 februari 1942 överlagt med styrelsen för svenska landstingsförbundet, som representerades av dåvarande statsrådet, numera landshövdingen G. Andersson, riksdagsmännen M. Andersson, Igelboda, J E. G. Fast, Nässjö, och E. Hage, Luleå, samt styrelsens sekreterare 1. Dahlgren. Den 13 mars 1945 ägde förnyade överläggningar rum, varvid landstingsförbundet representerades av riksdagsmännen Fast, R. Andersson, Vollsjö, och C. P. Olsson, Mellerud, samt sekreteraren Dahlgren. Vid planerandet av den ovan berörda utredningen rörande de reumatiska sjukdomarnas frekvens och behovet av sluten vård hade de sakkunniga den 25 april 1942 överläggningar med representanter för svenska provinsialläkarföreningen och under maj och juni 1942 upprepade överläggningar med representanter för Sveriges läkarförbund. Svenska provinsialläkarföreningen representerades vid överläggningarna av ledamöterna i föreningens styrelse provinsialläkaren C. G. Sundeli, Grängesberg, förste provinsialläkaren J. F. V. G. Ankarswärd, Västerås, provinsialläkaren J. H. Castenfors, då i Vimmerby, nu i Enebyberg, och f. d. förste provinsialläkaren G. E. Hagstrand, Örebro, samt suppleanterna i samma styrelse f. d. provinsialläkaren K. G. Ailing, Stockholm, provinsialläkaren J. F. Betländer, Strömsund, och förste provinsialläkaren K. E. V. Edlund, Karlstad. Till dessa överläggningar hade dessutom inbjudits medicinalrådet J. T. Byttner. I överläggningarna med Sveriges läkarförbund deltogo fältläkaren O. R. Hybbinette och marinläkaren J. P. Edwardson. I berörda utredning deltog en stor del av den svenska läkarkåren. Från överläkarna för vanföreanstalterna i Stockholm, Göteborg, Hälsingborg och Härnösand samt ortopediska avdelningarna i Malmö och Lund ha de sakkunniga inhämtat vissa uppgifter rörande ortopedvården. För diskuterande av frågan om ortopedvårdens förhållande till reumalikervården ha de sakkunniga den 17 november 1942 haft överläggningar med professor emeritus J. H. Waldenström, professorn N. A. Troell, överläkaren C. H. Nilsonne och docenten G. G. F. Wiberg. Nämnda och andra överläkare vid olika lasarettsavdelningar och kuranstalter ha på begäran lämnat de sakkunniga uppgifter och synpunkter rö-

8 rande sjukvårdsinrättningarnas beläggning och väntetid för intagning av patienter m. m. De sakkunniga ha — förutom ovan nämnda och i tidigare betänkanden redovisade överläggningar och samråd — den 10 juni 1944 haft särskilda överläggningar med professorn S. Ingvar samt docenterna G. Kahlmeter och E. Jonsson rörande utbyggande av reumatikervården. För fortsatt diskussion rörande pensionsstyrelsens befattning med reumatikervården inbjödo de sakkunniga representanter för styrelsen till överläggningar i ämnet den 14 maj 1915. Styrelsen representerades härvid av generaldirektören Persson, överläkaren Kahlmeter och förste byråsekreteraren Parenius. De sakkunniga ha också haft förmånen att från pensionsstyrelsen erhålla vissa för de sakkunnigas arbete erforderliga uppgifter. Genom Kungl. utrikesdepartementets försorg ha upplysningar begärts rörande det i Oslo belägna specialsjukhuset för reumatiskt sjuka och de sakkunniga ha från overlege dr. med. A. Tanberg till svar å sin begäran haft förmånen att erhålla ritningar och beskrivningar över Oslo sanitetsforenings revmatismesykehus. Med stöd av vederbörligt bemyndigande ha de sakkunniga ävensom sekreteraren i studiesyfte företagit resor till pensionsstyrelsens fristående kuranstalter i Nynäshamn och Tranås samt dess lasarettsavdelningar i Lidköping, Lund, Norrköping, Umeå, Vänersborg och Västerås. Därjämte ha de sakkunniga jämte sekreteraren avlagt besök vid Sätra brunn. Efter slutförd bearbetning av sålunda införskaffat material få de sakkunniga härmed överlämna sitt betänkande del III, innehållande fortsatt utredning om reumatikervårdens utbyggande och vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande. De sakkunniga förutsätta, i att vissa av reumatikervårdens problem bliva föremål för fortsatt övervä- i gande i samband med pågående eller föreslagna utredningar med vidare omfattning, t. ex. rörande öppen vård, utbildning och omskolning av de | partiellt arbetsföra samt tillvaratagandet av deras arbetskraft. De sakkun- I niga föreslå, att frågan om statligt understöd till kuratorsinstitutionen inom sjukvården samt frågan om ortopedvården bli föremål för särskilda utredningar. Av ledamöterna Edström, Lindberg och Svartz ha avgivits särskilda yttranden, vilka bifogas. De sakkunniga anhålla, att Herr Statsrådet behagade anse deras uppdrag slutfört i och med överlämnandet av detta betänkande. Stockholm den 26 september 1945. Vördsamt GUNNAR EDSTRÖM.

J. AXEL HÖJER. ELOF LINDBERG.

AXEL PETTERSON.

BERNHARD NILSSON.

NANNA SVARTZ.

/ Martin

Runald.

i

AVD. I.

Kap. 1.

INLEDNING

Det allmännas åtgärder för reumatikervården i Sverige.

Under det första årtiondet av detta sekel började man i ett flertal länder komma till klarare insikt om de reumatiska sjukdomarnas stora betydelse ur folkhälsans synpunkt. Vid denna tid bereddes de reumatiskt sjuka utom i hemmen vård såsom andra sjuka på de allmänna sjukvårdsanstalterna och på kurorter. Flertalet av de reumatiskt sjuka erhöllo aldrig vård å sluten anstalt. År 1909 begynte överläkaren Israel Hedenius att i tal och skrift väcka intresse för att åstadkomma ökade vårdmöjligheter för de reumatiskt sjuka. Redan under de första åren av sin verksamhet fann pensionsstyrelsen, vars chef då var generaldirektören Adolf af Jochnick och överläkare professorn Hjalmar Forssner, att vissa grupper av sjuka, särskilt reumatiskt och nervöst sjuka, drabbades av tidig och svår invaliditet och att man därför borde säkra dem bättre möjligheter till vård. Pensionsstyrelsen började därför år 1915 att på sin bekostnad sända invalidpensionssökande sådana sjuka lill vissa privata kurorter med syfte att förbättra deras tillstånd och hindra dem från att bliva varaktigt arbetsoförmögna Då antalet hjälpsökande ökade, inköpte och ombyggde pensionsstyrelsen i början av 1920-talet för sitt klientel två kuranstalter, Tranås och Nynäs, båda sedermera om- och tillbyggda, samt nyuppförde en i Åre. Genom överläkaren Gunnar Kahlmelers statistiska utredning 1923 över orsakerna till invaliditet i vårt land vann reumatikerfrågan ökad aktualitet. Han visade, att mer än en femtedel av dem, som år 1918 erhållit invalidpension från pensionsstyrelsen av annan orsak än ålderssjukdom, hade blivit invalider på grund av reumatisk ledsjukdom. En tio år senare utförd undersökning på motsvarande material visade samma resultat, vilket ansågs betyda, att antalet invalider med folkpension på grund av reumatisk ledsjukdom i vårt land vid denna lidpunkt utgjorde över 50 000. Under det halvår, undersökningen denna gång omfattade, hade ca 2 250 personer ny tillkommit som reumatiska invalider. Efter de skedda om- och tillbyggnaderna omfatta de fristående kuranstalterna i Nynäshamn, Tranås och Åre för närvarande 548 vårdplatser för obe-

10 medlade och mindre bemedlade (pensionsstyrelsens klientel) samt ca 100 vårdplatser för ekonomiskt bättre situerade vid kuranstalten i Tranås. En stor del av klientelet vid dessa utgjordes och utgöres fortfarande av reumatiskt sjuka. Genom pensionsstyrelsens tillskyndan uppfördes vidare i slutet av 1920-talet speciella reumatikeravdelningar vid fem centrallasarett i Lund, Norrköping, Lidköping, Västerås och Umeå) samt något senare vid ett garnisonssjukhus (Boden), numera tillsammans omfattande 344 vårdplatser för reumatiskt sjuka. Vid samma tidpunkt tillförsäkrade sig styrelsen genom byggnads- och driftbidrag ytterligare 54 vårdplatser för sådana sjuka vid Göteborgs vanföreanstalt och Lunds ortopediska lasarettsavdelning, numera minskade till 36. I slutet av 1930-talet upplåts den Broströmska vårdanstalten i Göteborg på 25 vårdplatser för reumatiskt sjuka barn, remitterade från pensionsstyrelsen. Dessutom började styrelsen i viss utsträckning belägga den nyuppförda lasarettsavdelningen för nervöst sjuka i Vänersborg med reumatiska patienter. År 1931 avlämnade pensionsstyrelsen till Kungl. Maj: l ett utlåtande, utgörande remissvar över en till Kungl. ecklesiastikdepartementet från »den svenska nationalkommittén för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande» avlåten skrivelse, i vilken föreslogs, att en reumatologisk avdelning skulle uppföras vid det blivande karolinska sjukhuset. Pensionsstyrelsen tillstyrkte livligt nämnda förslag under framhållande av den stora betydelse en dylik avdelning skulle komma att få dels för vården av reumatiskt sjuka, dels för undervisningen och dels för den vetenskapliga forskningen rörande de reumatiska sjukdomarna. Kungl. Maj:t behandlade sedermera denna fråga i proposition nr 154 år 1932, vari bl. a. yttras, att i det framlagda utbyggnadsförslaget för karolinska sjukhuset tomtplats beräknats för en för pensionsstyrelsen avsedd rcumatikeravdelning om ca 60 sängar i anslutning till den medicinska kliniken. Som 1941 års reumatikervårdssakkunniga i del I av sitt betänkande framhållit, har en reumatologisk klinik på karolinska sjukhusets område sedermera ingått både i det förslag till reumatikervårdens utbyggande, som framlades av statens sjukvårdskommitté år 1934 och i det utlåtande, som avläts av de sakkunniga för pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet år 1937. Med utgångspunkt från att staten på ovan angivet sätt redan ingripit i och ekonomiskt understött reumatikervården föreslog statens sjukvårdskommitté (S. O. U. 1934: 22) ett utbyggande av densamma därigenom, att till ytterligare några delade lasarett anslötes särskilda avdelningar (paviljonger), samt att den på så sätt utbyggda reumatikervården fortfarande skulle bekostas av staten. Förslaget innebar, att ytterligare 9 lasarettsavdelningar på tillsammans 656 vårdplatser skulle byggas, därav 2 stora avdelningar på vardera 120 vårdplatser i Stockholm och Göteborg samt 7 av mindre storlek. Dessa avdelningar skulle tillsammans med pensionsstyrelsens ovannämnda 6 reumatikeravdelningar vid 'lasaretten och garnisonssjukhuset i

11 Boden, vilka då skulle öppnas även för annat klientel än pensionsstyrelsens, stå till förfogande för den slutna reumatikervården i riket. 1936 års sakkunniga för pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet föreslogo (S. O. U. 1937:23), att samtliga län utom Gotlands skulle tillgodoses med egna reumatikeravdelningar. Enligt deras plan skulle till de ovannämnda 6 förefintliga pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar tillkomma ytterligare 21 avdelningar på tillsammans 1 294 vårdplatser. Man skulle härigenom få en avdelning i Stockholm på 120 vårdplatser, två avdelningar i Göteborg och Norrköping på vardera 100, en avdelning i Lund på 80 vårdplatser, medan de övriga avdelningarnas storlek skulle utgöra 50 —60 vårdplatser. Utbyggnaden förutsattes taga en tid av 8 år. 1 anslutning till dessa reumatikeravdelningar borde poliklinisk behandling anordnas av sådana fall, som icke oundgängligen erfordrade sjukhusvård, samt i mån av behov inrättas särskilda poliklinikhem för dessa sjuka. Poliklinikerna skulle även tjänstgöra som ett slags centraldispensärer med uppgift att bedöma från andra läkare inremitterade fall med reumatiska symtom samt tillhandagå med råd och anvisningar rörande vård i hemorten av reumatiska åkommor. Genom kuratorer skulle de sjuka i görligaste mån bistås även i ekonomiska angelägenheter samt med anskaffande av lämplig sysselsättning eller yrkesutbildning efter behandlingstidens slut. Några särskilda lokala dispensärer ansågos däremot icke vara av behovet påkallade. Vid denna tidpunkt vårdades enligt den av dessa sakkunniga företagna bearbetningen av den officiella statistikens siffror årligen över 15 000 reumatikerfall å lasarett, sjukstugor och militärsjukhus. Drygt 10 000 av dessa fall gingo under rubriken artriter, medan av de övriga 5 500 fallen ungefär hälften kom under rubriken ischias och hälften under rubriken muskelreumatism och ryggskott. Samtidigt vårdades årligen å pensionsstyrelsens anstalter eller genom dess försorg cirka 2 000 fall av artriter, något över 100 fall av muskelreumatism och dylikt och något mer än 300 fall av ischias. Även för övrigt vårdades å brunns- och badanstalter samt å hemmen för kroniskt sjuka ett icke ringa antal reumatiskt sjuka. För att närmare klarlägga de organisatoriska förutsättningarna för anordnande av en kombinerad reumalisk-ortopedisk specialvård vid akademiska sjukhuset i Uppsala uppdrog Kungl. Maj:t år 1939 åt kanslern för rikets universitet att verkställa ny utredning över ordnandet av reumatiker-ortopedsjukvården jämte den därmed sammanhängande undervisningen vid akademiska sjukhuset i Uppsala. År 1940 överlämnade universitetskanslern med eget yttrande ett av medicinska fakulteten och direktionen för akademiska sjukhuset i Uppsala utarbetat förslag i ämnet, vilket gick ut på upprättande vid ovannämnda sjukhus av särskilda specialavdelningar med självständiga överläkare för reumatikervården och den ortopediska vården. Avdelningarna skulle dock vara inrymda i samma byggnad med delvis samma lokaler, varigenom viss besparing vid byggnadernas uppförande och drift skulle kunna

ernås. Enligt medicinska fakultetens mening borde emellertid det sålunda framlagda förslaget icke få undanskjuta det trängande behovet av nybyggnader för vissa andra ändamål, som jämväl vore aktuella. Med hänsyn härtill och till det då rådande statsfinansiella läget ansåg universitetskanslern, att med en vidare prövning av förslaget kunde anstå. I det sålunda uppkomna läget väcktes vid 1941 års riksdag två motioner (I: 5, II: 5), vilka utmynnade i en anhållan till Kungl. Maj:t om upprättande av förslag till två reumatikersjukhus (i Stockholm och Göteborg) om vardera 120 vårdplatser, ävensom om framläggande för riksdagen av förslag till lämplig organisation för bekämpande av de reumatiska sjukdomarna i riket. Riksdagen uttalade i anledning av motionerna, alt den i likhet med motionärerna funnit det vara en angelägenhet av största vikt, att åtgärder vidtoges för att bereda ökade vårdmöjligheter åt de reumatiskt sjuka. Då emellertid meningarna vore delade beträffande det lämpligaste sättet för reumatikervårdens utbyggande, ansåg sig riksdagen icke böra bifalla motionerna, i vad dessa åsyftade uppförande av de två ovannämnda större reumatikersjukhusen om vardera 120 vårdplatser, önskvärdheten av att snarast möjligt åvägabringa ökade möjligheter för bekämpandet av de reumatiska sjukdomarna syntes dock motivera en framställning från riksdagens sida. Under hänvisning härtill anhöll riksdagen, alt Kungl. Maj:t ville efter den ytterligare utredning, som kunde befinnas erforderlig, taga frågan om reumatikervårdens utbyggande under omprövning och för riksdagen framlägga det förslag, vartill omprövningen kunde föranleda. Med anledning härav tillsattes i oktober 1941 sex sakkunniga. Sammanfattande må understrykas, att varken 1931 års framställning från pensionsstyrelsen om byggandet av en reumatologisk klinik i Stockholm eller statens sjukvårdskommittés förslag år 1934 om 9 speciella reumatologiska lasarettsavdelningar eller 1936 års sakkunnigas förslag om 21 sådana specialavdelningar hittills på något sätt omsatts i verkligheten.

Kap. 2.

Begreppsbestämningar.

De sakkunniga ha såväl vid sin utredning som i föreliggande betänkande indelat de reumatiska sjukdomarna i fyra grupper. Den gruppindelning, som använts, är icke strängt vetenskaplig utan har valts företrädesvis av praktiska skäl. De sakkunniga framlägga nämligen förslag, att statsbidrag huvudsakligen skall lämnas till vård av patienter tillhörande vissa grupper (I och II). En liknande indelning i grupper, ehuru av något olika art, har använts av pensionsstyrelsen i dess verksamhet. Benämningen reumatiska sjukdomar omfattar i det allmänna språkbruket ett flertal till sin natur skilda sjukdomtillstånd Gemensamt för dessa sjuk-

13 domar är, att de äro lokaliserade till hållnings- och rörelseorganen, särskilt lederna, samt att de vanligen medföra inskränkning i den fria rörligheten och benägenhet för smärtor, bl. a. vid väderleksväxlingar. Olika uppfattningar råda om vad som bör räknas till de reumatiska sjukdomarna. Forskarna på hithörande område ha sökt åstadkomma en systematisk uppdelning av dessa sjukdomar utan att ha kommit till en tillfredsställande lösning. En invändningsfri indelning av de reumatiska sjukdomarna på grundval av de olika orsaksmoment, som framkalla dem, låter sig alltjämt icke göra. Detta beror på att orsaken till flera av dessa sjukdomar icke är känd. Ej heller har det varit möjligt att uppdela de reumatiska sjukdomarna endast efter deras lokalisation. Vid de båda viktigaste av dessa sjukdomar, den akuta och den kroniska ledgångsreumatismen, är det fråga om en allmän infektion av organismen, där ej blott lederna utan flera andra organ, främst hjärtat, ofta äro angripna. Trots att man sålunda icke kommit fram till en enhetlig indelningsgrund, har av de utförda forskningarna framgått, att de reumatiska sjukdomarna kunna uppdelas i vissa huvudgrupper. I den medicinska nomenklaturen har det sålunda blivit alltmera vanligt att bland ledsjukdomarna särskilja två huvudslag. Man talar om ledsjukdomar av inflammatorisk natur (artriter) samt ledsjukdomar med degenerativa förändringar (artroser), vid vilka sistnämnda ledbrosket av en eller annan anledning förändrats så, att det reagerat abnormt för nötning och belastning. Till artriterna höra den reumatiska febern eller den akuta ledgångsreumatismen samt den kroniska ledgångsreumatismen. Hit räknas även motsvarande inflammatoriska processer i stödjeorganens övriga vävnader. Nedan ges en kort karakteristik av de olika grupperna. En mera utförlig skildring av den akuta och kroniska ledgångsreumatismens uppkomstsätt och utveckling lämnas i bilaga 1 av professorn Nanna Svartz. Grupp I. Den reumatiska febern (akut ledgångsreumatism, akut artrit eller polyartrit) omfattar sjukdomsbilder av varierande art. Det rör sig här om en allmän infektion, vilken enligt nuvarande uppfattning ofta utgår från svalget men även kan härleda sig från andra infektionshärdar. Om sjukdomsorsaken och om sjukdomsskeendet i övrigt råda rätt skiljaktiga meningar. Utom lederna kunna, som redan nämnts, ett flertal andra organ och framförallt hjärtat angripas mer eller mindre svårt. I hjärtat uppstå ofta förändringar i klaffarna, som giva upphov till s. k. hjärtvalvelfel. Ju yngre individen är. när han insjuknar i ledgångsreumatism, desto större är risken, att hjärtat angripes. Den största frekvensen av reumatisk feber är fore 25årsåldern. Recidivtendensen av denna sjukdom är stor och har uppskattats till inemot 50 %. Mest uttalad är den i uppväxtåldern. Av stor vikt för att förhindra, att ett reumatiskt hjärtvalvelfel uppkommer, är att bekämpa in-

lektionen i tidigast möjliga skede. Vid denna behandling användes numera olika medicinska preparat. För att påverka sjukdomsprocesserna och öka möjligheterna till läkning äro vidare långvarigt sängläge, konvalescentvård och övervakning vid återgång till arbetet nödvändiga. Vid den akuta ledgångsreumatismen ha symtomen icke sällan ett långdraget förlopp Sjukdomsbilden blir härvid ofta sådan, att någon skarp gräns gentemot en kronisk ledgångsreumatism icke kan dragas. Många anse de akuta och de kroniska polyartriterna vara olika former av samma sjukdom. De akuta resp. subakuta (något mera utdragna) reumatiska sjukdomstillstånden i lederna (akuta eller subakuta artriter) och deras omgivning (periartnter) ha av de sakkunniga sammanförts till en grupp, betecknad grupp I, Grupp II. Den kroniska ledgångsreumatismen (kronisk artrit eller polyartrit) är liksom den reumatiska febern en allmän infektion av kroppen, där de flesta organ kunna vara mer eller mindre angripna. Även infektionsvägarna synas vara desamma, i det att infektionen ofta utgår från svalget, mindre ofta från tänderna, tarmen eller andra organ. Vanligen finnas flera infektionshärdar. Detta är sannolikt orsaken till att sjukdomen ofta icke lakes trots avlägsnande av en infektionshärd. Ett sådant avlägsnande av en eller flera såsom utgångshärdar misstänkta sjukliga processer ingår det oaktat ej sällan som en del av behandlingen, även om resultatet i allmänhet icke kan i förväg överblickas. Sjukdomsprocessen vid den kroniska ledgångsreumatismen är av mera stabil karaktär än vid den akuta och ledinflammationen står mera i centrum av sjukdomsbilden eller dominerar denna helt. Samtidigt med lederna äro även andra stödjeorgan, muskler och muskelfästen, senor och senfästen, slemsäckar m. m. i regel angripna. Ledprocessen leder gärna till brosk- och benförstorande förändringar och som följd härav uppstå särskilt i bristfälligt vårdade fall gärna felställda leder, vilket synnerligen ofta gör den sjuke till invalid. Ett uppflammande av en till synes läkt sjukdomsprocess förekommer ej sällan. Överkänslighet för tillstötande infektioner samt yttre skadligheter förefinnes under lång tid även sedan processen förefaller att ha avstannat. Behandlingen måste vara inriktad på att med samma medel som vid den akuta artriten häva infektionen, motverka eventuellt mindre gynnsamma sekundärreaktioner från kroppens sida samt underhålla och återställa ledfunktionen. En lång'och tillräckligt tidigt insatt sjukhusvård under ledfunktionskontroll är för förebyggande av invaliditet av största vikt. Utom långvarig sjukhusvård fordras även liksom vid den akuta ledgångsreumatismen en tillfredsställande konvalescentvård samt tillsyn efter återgången till arbetet. Hjälp till ombyte av verksamhet är ofta önskvärd. Den kroniska ledgångsreumatismen kan uppkomma i alla åldersperioder. Oftast uppträder den dock i åldrarna mellan 35 och 60 år. När sjukdomen

icke gar till läkning, resulterar den i mänga fall i partiell arbetsoförmåga, i andra fall i full invaliditet. De sakkunniga använda i det följande beteckningen grupp II på fall av kroniska reumatiska förändringar av inflammatorisk art i lederna (kronisk artrit eller polyartrit) och deras omgivning, senor, senskidor och slemsäckar (kronisk tendinit, peritendinit och bursit. ofta sammanfattade i begreppet kronisk periartrit). Många anse, att benämningen reumatisk sjukdom helst borde begränsas till ovannämnda två grupper av på infekliös basis stående sjukdomstillstånd, vilka bl. a. karakteriseras av hög sänkningsreaktion och vissa typiska mikroskopiska förändringar i de angripna organen. Det är sannolikt, att utvecklingen kommer att gå i denna riktning. Redan nu intages en särställning vid sidan av de reumatiska ledsjukdomarna av ett stort antal relativt väl utforskade ledinflammationer, nämligen sådana beroende på tuberkulos, gonorré, syfilis och andra väl definierade infektionssjukdomar. Gikten är en i Sverige ovanlig säregen ämnesomsättningssjukdom med lokalisation bl. a. till lederna. Den bör icke räknas till de reumatiska sjukdomarna. Grupp 111. De degenerativa ledsjukdomarna (artroserna) karakteriseras av nötnings- och slitningsförändringar på ledytorna. Sekundärt härtill uppträda formförändringar i lederna med benpålagringar m. m. Med anledning härav ha dessa former av ledsjukdomar ofta kallats deformerande artriter eller numera artroser. Lättare förändringar av denna art finnas hos de flesta människor efter 50-års åldern, särskilt ofta i kolpelaren. Svårare förändringar uppkomma stundom i leder, som av en eller annan anledning (av våld orsakad skada i leden, tidigare sjukdom, lokal missbildning) äro mindervärdiga. Mekanisk påfrestning av en led vid vissa former av tungt arbete är ofta en bidragande orsak. Vitaminbrist och ämnesomsättningsrubbningar samt lokala cirkulationsrubbningar antagas kunna spela en roll. Vid artriterna äro vanligen ett flertal leder angripna, vid artroserna förmärkas symtom ofta från endast en eller ett par leder. Vanligast är denna sjukdom i höftleder, knäleder eller ryggrad, vilken senare ej sällan företer förändringar i större delen eller i dess helhet. Oftast förekomma artroserna hos äldre. Genom lämplig vård och vila kunna ledbesvären i hög grad minska och funktionsdugligheten i lederna öka, varigenom arbetsförmågan förbättras. I en del fall uppkommer dock, särskilt om sjukdomen ej behandlas, bestående invaliditet. Många fall fordra sjukhusvård, dock väsentligt kortvarigare än artriterna. Ibland uppträda degenerativa ledförändringar i leder, som förut varit säte för inflammation. En akut eller kronisk artrit kompliceras av en artros. De sakkunniga beteckna artroserna som grupp III.

16 Grupp IV. Ischias, ryggskott, rygginsufficiens, myalgier och liknande tillstånd utgöra en heterogen sjukdomsgrupp. Vid ischias är det i många fall fråga om tryck eller skada på ischiasnerven, t. ex. genom ett s. k. diskbrick, eller genom inflammatoriska processer, tumörer etc. I andra fall bero iscHassymtom på av olika anledningar framkallad lokal överansträngning av muskulaturen, åtföljd av krampartad sammandragning av densamma. Ischia, är ofta ett svårt sjukdomstillstånd med ej sällan långvarig arbetsoförmåga och till och med i vissa fall bestående invaliditet. Medelåldern är mer än andra åldrar drabbad av sjukdomstillstånd, hörande till denna grupp. Sjukdomen fordrar stundom långvarig sjukhusvård, dock i regel kortvarigare än lrtriterna. Tillgång till konsultation, ej minst ortopedisk sådan, är ofta öiskvärd. I en del fall visar sig kirurgisk behandling behövlig. Vid rygginsufficiens föreligger en ändring av ryggmuskulaturens normala spänningstil Island. Den till grund liggande processen kan vara av olika {lag och kan bero på överansträngning av muskulaturen eller förändringar i totpelaren. Psykiska moment spela här liksom för övrigt också vid ischias ofta en viktig roll. Muskelreumatism (myalgier, myiter) bero i vissa fall på cirkulationsrubbningar i muskulaturen, i andra fall föreligga inflammatoriska processer ich i åter andra rör det sig om resttillstånd efter avlupna sjukdomar med s k. ärrsmärtor. Dessa tillstånd nedsätta visserligen ofta prestationsförmågan, i regel dock utan att medföra total arbetsoförmåga, åtminstone icke under längre period. De fordra relativt sällan vård å sjukvårdsanstalt och äro u r invaliditetssynpunkt av mindre betydelse. Här avhandlade sjukdomstillstånd (ischias, ryggskott, rygginsufficuns, myalgier, myiter etc.) äro ofta omöjliga att exakt avgränsa såsom enhetliga sjukdomsbilder, de övergå i varandra och förekomma ofta samtidigt. De utgöra stundom endast ett symtom bland flera andra vid en allmänsjukdom av någon art. Man brukar då tala om reumatiska symtom vid sjukdomen i fråga. I den mån sådana symtom uppträda som självständiga, bruka de cfta betecknas som en reumatisk sjukdom och ha av de sakkunniga sammanförts i en gemensam grupp, grupp IV.

Kap. 3.

Sociala synpunkter.

Dödlighet, sjuklighet och invaliditet. De reumatiska sjukdomarna ha i allmänhet icke någon hög dödlighet. Undantag är den reumatiska febern, vilken som redan nämnts i stor utsträckning angriper hjärtat, oftare ju yngre den sjuke är. I åldrarna upp till 40 år spelar denna sjukdom, frånsett de fem första åren, en väsentlig roll såsom dödsorsak, i det att ungefär 10 % av alla dödsfall i dessa åldrar såväl i vårt land som i vissa andra länder beräknats vara orsakade av reumatiska hjärtsjukdomar. I vårt land kan detta

år 1941 antagas ha inneburit ca 400 dödsfall av denna anledning. Denna siffra representerar totala antalet dödsfall i hjärtsjukdomar i åldern 5—40 år och slutsatsen grundas på antagandet, att antalet dödsfall i hjärtsjukdomar under 10 år av annan orsak än reumatiska sjukdomar ungefär motsvarar antalet dödsfall till följd av reumatiska hjärtsjukdomar i högre ålder. Av dessa dödsfall äro en del förorsakade av den kroniska polyartriten. Vår officiella statistik tillåter icke ett uppdelande av de olika formerna av hjärtsjukdomar efter sjukdomsorsaker. En del dödsfall till följd av akut och kronisk polyartrit döljer sig också under andra dödsorsaker. Den förlust, som förorsakas samhället genom pågående reumatisk sjukdom, innan invaliditet ansetts föreligga, kan för hela landet icke exakt angivas men på olika vägar beräknas. Hänsyn tages härvid till de arbetsföra åldrarna (mellan 15 och 65 år). Utgår man från en undersökning av docenten G. Edström beträffande de reumatiska sjukdomarnas förekomst bland vissa kroppsarbetargrupper i Göteborg 1928—1932, kommer man fram till en årlig förlust av arbetsdagar av ungefär 8 miljoner för hela landet. Utgår man från ett av Edström bearbetat material från Göteborgs och Skånes erkända centralsjukkassor för år 1940 och uppskattas med ledning härav den reumatiska sjukligheten i hela landet i arbetsför ålder, erhålles en förlust av ungefär 0V2 miljoner arbetsdagar. Utgår man slutligen från ett av överläkaren M. Ljungdahl bearbetat material från Malmö erkända centralsjukkassa år 1941, erhålles ett motsvarande värde av ca 7 miljoner förlorade arbetsdagar. En av de sakkunniga föranstaltad statistisk undersökning över den reumatiska sjukligheten under år 1943 i hela landet ger en relativt exakt bild av sjukdomstiden endast i den mån denna tillbragts på sjukvårdsanstalt. Utgående från denna siffra och med hänsyn tagen till antalet sjuka, som sökt läkare utan att anses behöva sjukhusvård, kommer man fram till att antalet genom sjukdom förlorade arbetsdagar sannolikt icke är mindre än 5 miljoner. Sammanfattas de sålunda gjorda uppskattningarna, torde man vara berättigad att säga, att årligen minst 5 miljoner arbetsdagar och sannolikt åtskilligt flera gå förlorade till följd av tillfällig arbetsoförmåga vid reumatisk sjukdom inom landet, vilket torde kunna uppskattas till en samhällelig årlig förlust av minst 50 miljoner kronor, representerande summan av förlorad arbetsinkomst såsom malt på producerad nyttighet och samhällets utgifter för den sjuke. Vid en beräkning av samhällets förluster genom den av reumatiska sjukdomar förorsakade invaliditeten, rör man sig på säkrare grund. Vid olika tillfällen har pensionsstyrelsen genom bearbetning av sitt material utrönt omfattningen av den reumatiska invaliditeten. Senast har en sådan undersökning ägt rum för år 1944. Under detta år förklarades 2 090 personer i ålder före 67 år såsom invalider till följd av reumatiska sjukdomar i leder 2—516459

\H

och ben. Till dessa bör läggas ett antal närbesläktade tillstånd, varigenom summan kommer att uppgå till 2 379. Ytterligare bör med sannolikhet hit räknas 75 bjärt invalider under 40 års ålder. Då hela antalet under året av olika sjukdomsorsaker såsom invalider förklarade personer i ålder under 67 år uppgick till 12 452. utgör den reumatiska invaliditeten under nämnda år alltså ungefär 20 % därav. Liknande beräkningar vid föregående tillfällen renande invalidmaterialet från 1918 och 1928, där dock materialets gruppering icke tillåter direkt jämförelse, samt från 1943 ha givit liknande resultat. Då medelantalet personer under 67 års ålder, vilka 1943 uppburo invalidpension från pensionsstyrelsen, utgjorde 153 000, kan hela antalet nämnda år levande reumatikerinvalider i arbetsför ålder beräknas till ungefär 30 000. Samhällets årliga förlust till följd av denna invaliditet kan enligt ovanstående för 300 arbetsdagar å 10 kronor per dag uppskattas till ungefär (30 000 X 300 X 10) 90 miljoner kronor. På detta sätt beräknad blir samhällets årliga förlust till följd av de reumatiska sjukdomarna, dödsfallen oräknade, nära 150 miljoner kronor. Denna siffra bör hållas i minnet, då man har att bedöma storleken av den insats, som kräves for att minska de reumatiska sjukdomarnas härjningar. Även med våra ännu ofullständiga kunskaper om de reumatiska sjukdomarna ha vi stora möjligheter att genom lämplig vård förekomma eller minska invaliditet. Det är en dålig ekonomi, att icke snarast låta läkekonsten göra allt vad den förmår för sådant syfte. I detta sammanhang må uppmärksamheten fästas vid det förhållandet, att i det stora flertalet fall den reumatiska invaliditeten i arbetsföra åldrar betingas av följdtillstånden till akut och kronisk ledgångsinflammation (grupperna I och II). De till grupperna III och IV hörande sjukdomstillstånden, som för uppkomsten av invaliditet i dessa åldrar spela en ringa roll, äro dessutom svåra att avgränsa från ett flertal andra sjukdomstillstånd. De sakkunniga ha ansett sig böra medtaga även dessa grupper i den statistiska utredningen, men inrikta i fortsättningen, som redan nämnts, det huvudsakliga intresset på grupperna I och II såsom varande de viktigaste ur samhällets synpunkt. Frågan om möjligheten att genom samhälleliga åtgärder förebygga de reumatiska sjukdomarna upptages nedan i kapitel 7.

AVD. II.

Kap 4 .

ANTALET REUMATISKT SJUKA I SVERIGE OCH DERAS VÅRDBEHOV

Utredning o m antalet reumatiskt sjuka, s o m sökt läkarvård under år 1943. 1. Undersökningens syfte och organisation.

Med anledning av att olika uppfattningar framförts om det aktuella vårdbehovet för reumatici, ha 1941 års reumatikervårdssakkunniga med vederbörligt medgivande verkställt en utredning över antalet personer, som under år 1943 i Sverige sökt läkarvård för reumatisk sjukdom. Initiativet till undersökningen togs av styrelsen för svenska provinsialläkarföreningen vid överläggningar, som refereras i bilaga 14 sid. 176. Härvid redovisades också resultatet av en enquéte, vari behovet av ytterligare utbyggnad av reumatikervården uppskattats av 106 provinsialläkare för ungefär en tiondel av landets folkmängd. På grundval av resultatet föreslog föreningens styrelse de sakkunniga en mera preciserad undersökning. Denna undersöknings huvudsyfte har varit att utröna huru många reumatiskt sjuka, som av läkare ansetts vara i behov av sjukhusvård under år 1943. I andra hand har avsetts att ge en allmän föreställning om de reumatiska sjukdomarnas utbredning i riket. En närmare utredning av de reumatiska sjukdomarnas totala frekvens bland folket skulle fordra en fältundersökning av en representativ del av befolkningen med hjälp av intervjuare med diagnostisk förmåga, vilket skulle ställa helt andra krav rörande planering, organisation och kostnader än som för de sakkunnigas syften varit nödvändigt. Möjligen kan en sådan undersökning ske i samband med föreslagen partialundersökning av folkräkningsmaterialet. En sådan fältundersökning av begränsad omfattning har utförts av en av de sakkunniga med bidrag från Konung Gustav V:s 80-årsfond (bilaga 2 sid. 145). De sakkunniga ha genom medicinalstyrelsen begärt medverkan i utredningen av samtliga läkare i Sverige. Uppgiftsskyldighet har förelegat för alla läkare, som vårdat reumatiska patienter. Undersökningen utfördes på så sätt, att varje läkare under slutet av år 1942 tillställdes ett bleck med 25 rapportkort (bilaga 3 sid. 148).

20 För varje patient, som läkaren under 1943 vårdat för reumatisk sjukdom, skulle ett kort ifyllas. När det tjugonde kortet, som hade en avvikande färg, ifyllts, skulle korten insändas till de sakkunniga. Vid inkommande av ett sådant färgat kort utsändes omedelbart till avsändaren ett nytt rapportblock. När det nya blockets tjugonde kort hade ifyllts, insändes de tjugo korten jämte de sista fem korten i föregående block o. s. v. Det sista blockels ifyllda kort skulle insändas under januari månad 1944, vare sig slutuppgift om patienten erhållits eller ej. Rapportkortet upptog följande idenlifieringsrubriker: initialer till efternamn och förnamn, födelseår och födelsedatum, kön, yrke eller titel, hemortskommun och län. Varje fall skulle hänföras till en eller flera av fyra olika sjukdomsgrupper, nämligen: I Arthritis acuta (febris rheumatica, polyarthritis acuta), II Arthritis chronica (primär- och sekundärkroniska polyarthriter, spondylarthritis ankylopoetica), III Arthrosis (arthrosis deformans, arthritis deformans, spondylitis deformans), IV Lumbago-ischias-syndrom, rygginsufficiens, myalgi och därmed jämförliga sjukdomstillstånd. Reumatiska peritendiniter, bursiter etc. skulle föras till grupp I eller II, allteftersom de voro akuta eller kroniska. Artriter med klar etiologi, sådana som lokal tuberkulos, gonorré, pyämi, skulle däremot ej medtagas. Kortet upptog två frågeavdelningar. I första avdelningen frågades, huruvida patienten var i behov respektive ej i behov av sjukhusvård. Om patienten ej var i behov av sjukhusvård, begärdes ingen ytterligare uppgift. Var han däremot i behov av sjukhusvård, frågades, huruvida han remitterats till sjukhus eller ej. Var svaret »remitterad», frågades ytterligare, huruvida han blivit intagen eller ej, och i sistnämnda fall, om orsaken varit platsbrist. Andra avdelningen på kortet avsåg patient, som under redovisningsåret 1 januari 1943—31 december 1943 eller inom tre månader dessförinnan vårdats på sjukvårdsanslalt. För sådan patient inhämtades uppgifter om utskrivningen skett alltför tidigt samt huruvida sådan utskrivning skett från lasarett och sjukstugor eller från pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar respektive anstalter. Varje fall av reumatiskt sjuk skulle rapporteras en gång för varje vårdperiod, oavsett om patienten förut sökt annan läkare eller ej. Härigenom ha ibland erhållits dubbla uppgifter, vilket för övrigt alltid skulle vara förhållandet, då patienten genom privatpraktiserande läkares förmedling blivit intagen å sjukvårdsanstalt, eftersom poliklinikläkare eller avdelningsläkare å dylika anstalter även skulle lämna uppgifter om intagna patienter. D å det s e d e r m e r a u n d e r u t r e d n i n g e n s gång visade sig, att r a p p o r t k o r t f r å n sjuk v å r d s a n s t a l t e r n a i relativt m å n g a fall s a k n a d e s för p a t i e n t e r , v i l k a av p r i v a t p r a k t i s e r a n d e l ä k a r e eller t j ä n s t e l ä k a r e r a p p o r t e r a t s i n t a g n a å a n s t a l t , och det v a r ö n s k v ä r t , att vissa m e r a specificerade uppgifter erhölles a n g å e n d e p a t i e n t e r n a s v å r d t i d , införskaffades dylika enligt ett s p e c i a l f o r m u l ä r f r å n s a m t l i g a lasarett, g a r n i s o n s s j u k h u s , sjukstugor, pensionsstyrelsens a n s t a l t e r och v a n f ö r e a n s t a l t e r . F o r m u l ä r e t (bilaga 4 sid. 149) u p p t o g s a m m a identifier i n g s r u b r i k e r och g r u p p d i a g n o s e r som r a p p o r l k o r t e t och skulle l i k s o m detta a v s e s å v ä l f r å n å r 1942 k v a r l i g g a n d e s o m u n d e r å r 1943 i n t a g n a p a t i e n t e r . F ö r v a r j e p a t i e n t skulle d e s s u t o m a n g i v a s d a t u m för i n s k r i v n i n g o c h utskrivning. 2. U n d e r s ö k n i n g e n s omfattning o c h representativitet. Primärmaterialets bearbetning. U n d e r år 1943 och v å r e n 1944 i n k o m m o h u v u d p a r t e n a v r a p p o r t k o r t e n . U n d e r j u n i 1944 u t g i c k en p å m i n n e l s e till

21 t j ä n s t e l ä k a r e och vissa l ä k a r e , vilka a n t o g o s b ö r a h a haft ett s t o r t a n t a l r e u m a t i k e r p a t i e n t e r b l a n d sitt klientel, m e n vilka ä n n u ej l ä m n a t uppgift. R a p p o r t k o r t , s o m i n k o m m o efter 1 o k t o b e r 1944, h a icke b e a r b e t a t s . U n d e r v å r e n 1944 i n s ä n d e ä v e n s j u k v å r d s a n s t a l t e r n a de b e g ä r d a u p p g i f t e r n a r ö r a n d e a n talet v å r d a d e fall av r e u m a t i s k s j u k d o m . B e a r b e t n i n g e n tog sin b ö r j a n m e d u t r ä k n i n g av s j u k h u s v i s t e l s e n s l ä n g d för varje fall a v r e u m a t i s k s j u k d o m , som v å r d a t s p å s j u k v å r d s a n s t a l t u n d e r å r 1943. H ä r v i d r ä k n a d e s d e n dag, s o m en p a t i e n t intogs p å s j u k h u s e t , och d e n dag, s o m p a t i e n t e n l ä m n a d e sjukhuset, t i l l s a m m a n s s o m en v å r d d a g . Med h j ä l p a v den u t r ä k n a d e vistelsetiden u p p r ä t t a d e s en f ö r d e l n i n g s t a b e l l efter v å r d t i d e n s l ä n g d för olika slag av r e u m a t i s k s j u k d o m dels vid l a s a r e t t och övriga s j u k v å r d s a n s t a l t e r , dels vid pensionsstyrelsens l a s a r e t t s a v d e l n i n g a r och k u r a n s t a l t e r (bilagor 5 och 6, sid. 150 resp. 152). De inkomna rapportkorten uppsorterades under hand efter gruppdiagnos', födelseår, födelsedatum och initialer. För identifiering har även använts uppgifterna om hemort och yrke. I de fall, då mer än ett rapportkort inkommit för samma person, utplockades dubbletterna, varvid antalet rapportkort antecknades på huvudkorlet. Avsåg någon av dubbletterna rapport från sjukvårdanstalt, att personen intagits, inräknades detta kort icke i antalet rapportkort för personen i fråga. I början av juli 1944, då de flesta rapportkorten och uppgifterna frän sjukvårdsanstalterna inkommit, började överföringen av uppgifterna om vårdtid från sjukhusformulären till rapportkorten med hjälp av identifieringsrubrikerna. Samtidigt kompletterades uppgifterna å rapportkortet, om utskrivning skett från lasarett och sjukstuga eller från pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar och kuranstalter. Genom ifrågavarande överföring erhölls även uppgift, om en rapporterad person vistats flera gånger på sjukvårdsanstalt under år 1943. I de fall då rapportkort saknades för en person, som legat på sjukvårdsanstalt under 1943, utskrevs ett rapportkort med ledning av uppgifterna i .sjukhusformuläret (bilaga 4, sid. 149). Personer, som rapporterats intagna å sjukvårdsanstalt men ej återfunnits i sjukhusformulären, ha betecknats som ej intagna, om rapporten utskrivits av en praktiserande läkare eller tjänsteläkare, men uteslutits, om de rapporterats av en sjukhusläkare. Antalet personer, som av denna anledning förts till gruppen »ej intagna» uppgick till 2 435. För att få bort även sådana dubbletter, som uppstått av att samma person av olika läkare hänförts till skilda gruppdiagnoser, sorterades de fyra gruppdiagnoserna tillsammans på födelseår, födelsedatum och initialer. I dylikt fall har gruppdiagnosen med lägsta numret fått gälla, dock med det undantaget, att sjukhusdiagnosen, när sådan funnits, haft företräde. I de fall då två olika sjukhusdiagnoser förelegat, har patienten förts till den med lägsta numret. Antalet personer med olika sjukhusdiagnoser utgjorde sammanlagt 407. Uppgifterna på rapportkorten ha överförts på hålkort, vilka bearbetats maskinellt enligt Hollerithmetoden. Antalet rapportskyldiga läkare. Hela a n t a l e t tillfrågade l ä k a r e eller s a m t liga l ä k a r e i riket u p p g i c k till 3 755 u n d e r å r 1943. Principiellt a n s å g o de s a k k u n n i g a riktigt att u t s ä n d a r a p p o r t b l o c k till s a m t l i g a l ä k a r e , d å m a n icke i förväg k u n n a t m e d s ä k e r h e t a v g ö r a , vilka l ä k a r e , som v å r d a t r e u m a tiska patienter. S a m m a n l a g t h a 1 383 l ä k a r e i n k o m m i t m e d r a p p o r t e r o m v å r d a d e fall av r e u m a t i s k t s j u k a . Den stora skillnaden m e l l a n a n t a l e t

tillfrågade och antalet rapporterande läkare torde främst bero på att många läkare icke haft reumatiskt sjuka i sin vård. Bland de tillfrågade befinna sig sålunda äldre läkare, vilka upphört med sin praktik, samt yngre läkare utan självständig praktik. Rapportblock ha även sänts till specialister, vilka icke kunna förutsättas vårda reumatiskt sjuka, samt forskare och »teoretiker» utan praktik, liksom läkare med enbart administrativa uppgifter. De sakkunniga ha därför funnit det angeläget att beräkna antalet bland de icke rapporterande läkarna, som kan antagas sakna reumatiskt klientel. Av nedanstående sammanställning framgår, att detta antal har uppskattats till 1 939. Antalet läkare, som efter de sakkunnigas antagande behandlat fall av reumatisk sjukdom under år 1943, skulle således uppgå till 1 816, av vilka 1 383 eller 76 % fullgjort sin rapportskyldighet. Ej rapporterande läkare, vilka av särskilda skäl icke kunna antagas ha haft några reumatiska fall att rapportera: A. »Överåriga» (födda 1877 eller tidigare) B. »Administrativa» läkare (förste provinsialläkare samt medicinalstyrelsens och hälsovårdsnämnders befattningshavare, som veterligen ej ha praktik, läkare utan praktik, amanuenser samt »teoretiker» utan praktik m. fl.) C. Vissa specialister D. Vissa underläkare (underordnade sjukhusläkare) E. Vissa som extra läkare vikarierande, vilka icke ha praktik. Totala antalet sådana ca 600. Av dessa ha 500 ansetts vara icke rapportskyldiga F. övriga läkare, som anmält sig icke ha haft några fall att rapportera, ävensom under året avlidna

320 131 497 441 500 50 1939

Vid uppskattning av dessa grupper ha de sakkunniga haft hjälp dels av medicinalstyrelsens tjänstemän, dels av läkarutbildningssakkunnigas material. Uppskattningarna, särskilt av grupp E, torde snarare vara för höga än för låga. Skulle det erhållna antalet läkare, som antagits icke haft reumatiska fall att rapportera, vara för stort, innebär detta, att siffrorna för reumatikerklientelet bli för små och de sakkunnigas uppskattning av vårdbehovet alltför låg. Antal inkomna rapporter. Under utredningens gång utsändes sammanlagt 6 310 rapportblock med 25 rapportkort i varje block. Antalet ifyllda rapportkort uppgick till 66 506, av vilka 66 041 ha bearbetats, medan 465 kort inkommit för sent för alt kunna behandlas. I 5 010 fall ha patienter befunnits vårdade under olika perioder av samma eller olika läkare, varför antalet rapporterade personer utgjorde 61 031. Uppgifter enligt specialformuläret rörande vårdtiden för reumatiskt sjuka å sjukvårdsanstalter ha inkommit från samtliga lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter. Beträffande ett lasarett, som under år 1943 vårdat 348 fall av reumatisk sjukdom, inkommo uppgifterna emellertid så sehV-atf^de ej kun-

nat medtagas i undersökningen annat än för beräkningen av antalet vårdplatser för reumatici (tabeller sid. 52, 56 och 57 samt i bilaga 5 sid. 150). I materialet ingå uppgifter från garnisonssjukhusen men ej från krigssjukhusen. Uppgifter från pensionsstyrelsens anstalter ha erhållits för samtliga lasarettsavdelningar och anstalter. För sommarkurorterna ha uppgifter icke infordrats, då pensionsstyrelsens klientel å dessa icke ansetts böra ingå i materialet »å sluten anstalt vårdade». Antalet fall av reumatisk sjukdom, som vårdats på sjukvårdsanstalt under år 1943, har uppgått till 23 304 (vartill komina nyss nämnda 348 fall). Av dessa ha vissa vårdats mer än en gång på sjukvårdsanstalt under året: antalet vårdade personer har därför varit något mindre (21 221). Undersökningens refiresentaiivitet. På grund av sättet för uppgifternas inhämtande h a r undersökningen huvudsakligen kommit att representera de svårare fallen av reumatisk sjukdom. Ett avsevärt antal personer med lindriga reumatiska åkommor söker icke läkarvård. Möjligheterna att erhålla läkarvård ställa sig också mycket olika för skilda befolkningsgrupper. Av ifrågavarande undersökning framgår, att antalet rapporterade reumatiskt sjuka, som ej varit i behov av sjukhusvård, är relativt sett större i städerna än på landsbygden, medan antalet svårare fall av reumatisk sjukdom, som ansetts i behov av sjukhusvård, är något större på landsbygden (för grupp I lika). Särskilt i de större städerna dominera de lindriga fallen av reumatisk sjukdom, som ej ansetts behöva sjukhusvård, vilket otvivelaktigt sammanhänger med stadsbefolkningens lättare tillgång till läkare och sjukkasseväsendets större utbredning i städerna. För bedömande av de ingångna rapporternas fullständighet inom ramen för undersökningens omfattning kan erinras om att enligt de sakkunnigas beräkning ca tre fjärdedelar av de läkare, som under 1943 kunna antagas ha behandlat fall av reumatiskt sjuka, ha deltagit i utredningen. Skulle samtliga rapporterande läkare ha lämnat fullständiga uppgifter och de icke rapporterande läkarna ha haft ett procentuellt sett lika stort klientel som de rapporterande, finge man det verkliga antalet läkarvårdssökande reumatiskt sjuka under år 1943 genom att höja de erhållna siffrorna med en tredjedel. En sådan beräkning bygger emellertid på två förutsättningar, som icke äro helt uppfyllda. Å ena sidan torde flertalet av de icke rapporterande läkarna ej haft ett lika stort utan ett mindre reumatiskt klientel än de rapporterande läkarna och en del torde sannolikt icke varit i arbete under hela året. De talrika inkallelserna till militärtjänst spela här en stor roll. Slutsatsen rubbas icke av att läkare med stort klientel befinna sig bland de icke rapporterande. Å den andra sidan är det ställt utom allt tvivel, att ej alla rapporterande läkare lämnat uppgifter om samtliga de fall av reumatisk sjukdom, som de behandlat under år 1943. Såvitt man kan bedöma vid ett närmare studium av de ingångna rapporterna, förefaller sistnämnda felkälla vara större än den förra, vilket tyder på att de erhållna siffrorna borde höjas med mer än en tredjedel.

24 För Malmö stad har erhållits en kontroll på de inkomna uppgifternas fullständighet. Enligt en av professor Ljungdahl på Malmö erkända centralsjukkassas material uppgjord statistik för år 1941 skulle 1 212 av dess då 56 157 medlemmar sökt läkarvård för reumatisk sjukdom eller ca 21 °/oo. Antalet vårdsökande reumatiskt sjuka under år 1943 i Malmö utgjorde enligt rapporterna 1 218 eller 7'6 °/oo av samtliga invånare. Vid jämförande av dessa siffror får man taga hänsyn till dels att sjukkassemedlemmar söka läkare mer än icke sjukkassemedlemmar, dels att åldersfördelningen är olika för sjukkassemedlemmar och befolkningen i dess helhet. Då åldersfördelningen är känd för såväl sjukkasscmedlemmar år 1941 som befolkningen i dess helhet i Malmö enligt folkräkningen 1940, kan sistnämnda olikhet elimineras. Under förutsättning att relativa antalet rapporter i olika åldersgrupper vore detsamma för sjukkassemedlemmar som för den i undersökningen redovisade befolkningen, skulle antalet reumatiskt sjuka medlemmar utgöra 10 °/oo av samtliga sjukkassemedlemmar. Anledning saknas att antaga någon större förskjutning av förhållandena mellan 1941 och 1943, varför — under ovanstående förutsättning — uppgifterna från Malmö erkända centralsjukkassa skulle tala för, att hälften av de för reumatisk sjukdom läkarvårdssökande kommit till rapport. På grund av sjukkassemedlemmarnas större besöksfrekvens tyder detta på att något mera än hälften (sannolikt ca 60 %) av samtliga läkarvårdade reumatiskt sjuka rapporterats i Malmö, vilket betyder att för Malmömaterialet de erhållna siffrorna i de sakkunnigas undersökning skulle böra höjas med minst 50 %. Om man finge döma av denna parallell skulle den antagna korrektionen för utebliven anmälan med en tredjedel av antalet inkomna fall vara att anse såsom låg. R a p p o r t e r n a s ofullständighet ä r emellertid icke l i k a r t a d för hela m a t e rialet. P å g r u n d a v sättet för m a t e r i a l e t s i n s a m l i n g och b e a r b e t n i n g ä r o r a p p o r t e r n a över fall, som varit i b e h o v a v s j u k h u s v å r d , g a n s k a fullständiga. I dessa fall ingå n ä m l i g e n som h u v u d b e s t å n d s d e l så gott s o m s a m t l i g a reum a t i s k t s j u k a , vilka v å r d a t s p å s j u k v å r d s a n s l a l t u n d e r å r 1943. Vissa felk ä l l o r v i d l å d e r givetvis de f r a m k o m n a siffrorna ä v e n r ö r a n d e a n t a l e t sjukv å r d s b e h ö v a n d e r e u m a t i s k a fall. S k i l j a k t i g h e t e r i frekvensen i n o m vissa omr å d e n t y d e r t. ex. p å att olikheter i tillgången p å .sjukvårdsplatser spelat roll för l ä k a r n a s b e d ö m a n d e av om p e r s o n e r n a varit i b e h o v av s j u k h u s v å r d eller ej. I viss u t s t r ä c k n i n g h a r u t a n b e a k t a n d e av givna direktiv d i a g n o s e r särskilt b e t r ä f f a n d e a r t r o s e r r a p p o r t e r a t s , trots a l t de m e r a varit att b e t r a k t a s o m ett s e k u n d ä r t fynd vid en av a n n a n s j u k d o m b e t i n g a d sjukhusvistelse. F ö r Visby lasarett t a g e r sig detta f ö r h å l l a n d e s y n b a r t u t t r y c k i siffrorna för g r u p p f ö r delningen. F ö r m a t e r i a l e t i dess h e l h e t synes d e n n a felkälla icke spela n å gon s t ö r r e roll. R a p p o r t e r n a över fall av r e u m a t i s k s j u k d o m , som ej varit i b e h o v a v sjukh u s v å r d , ä r o givetvis icke så fullständiga s o m de r ö r a n d e s j u k h u s v å r d s b e h ö v a n d e . De k u n n a ej sägas ge en riktig u p p f a t t n i n g o m frekvensen av r e u m a tiska s j u k d o m a r i en viss t r a k t , d å de ä r o s t a r k t p å v e r k a d e av l ä k a r t i l l g å n g s a m t sociala och e k o n o m i s k a skiljaktigheter m e l l a n olika orter. P å g r u n d a v b e r e d s k a p s t j ä n s t g ö r i n g , s k o g s a r b e t e och d y l i k t t o r d e den m a n l i g a b e f o l k n i n g e n u n d e r å r 1943 h a u t s å l t s för större p å f r e s t n i n g a r ä n n o r m a l t och g a n s k a m å n g a t o r d e ä v e n h a å d r a g i t sig r e u m a t i s k s j u k d o m å

25 annan plats än hemorten. Härvid bör erinras om, att de rapporterade sjuka fördelats efter hemortskommuner och icke efter vistelseorten vid insjuknandet. Det är sannolikt, att detta i viss mån påverkat utredningens resultat rörande de reumatiska sjukdomarnas frekvens inom olika områden m. m. Beträffande utplockningen av dubbletter och överföringen av uppgifter från sjukhusformulären till rapportkorten gäller, att en viss ofullständighet ofrånkomligen vidlåder all identifiering av personer från olika uppgiflslämnare. Om t. ex. olika födelseår uppgivits för samma person, har denne på grund av den använda registreringsmetoden blivit dubbelräknad. Även andra fel ha kunnat uppstå genom felläsning eller felskrivning. De härigenom uppkomna felen torde sakna betydelse ur statistisk synpunkt. Som slutomdöme om undersökningens fullständighet och tillförlitlighet har utredningens statistiker, amanuensen Curt Olsson, sammanfattningsvis anfört: »Risken att insjukna i reumatisk sjukdom torde ha varit något större år 1943 än normalt på grund av beredskapstjänstgöring och skogsarbete. Ifrågavarande förhållande torde även orsakat en viss förskjutning i undersökningens resultat rörande de reumatiska sjukdomarnas frekvens inom olika områden liksom i proportionen mellan män och kvinnor. Genom den använda metoden för uppgifternas insamling ha alla reumatiskt sjuka, vilka ej sökt lakar- eller sjukhusvård under år 1943, uteslutits ur undersökningen. Inom ramen för undersökningens omfattning torde mellan tre femtedelar och tre fjärdedelar av samtliga läkarvårdssökande under år 1943 ha rapporterats. Rapporterna över å sjukvårdsaiislalter vårdade reumatiskt sjuka under 1943 synas vara i det närmaste fullständiga. Med anledning härav torde uppgifterna om antalet reumatiskt sjuka, som rapporterats vara i behov av sjukhusvård, vara visserligen icke fullständiga men i stort sett representativa för de faktiska förhållandena under år 1943. De sjukvårdsbehövande reumatiska fallens frekvens inom olika orter kunna dock ha påverkats av de speciella förhållandena år 1943 liksom även av den förefintliga tillgången på sjukvårdsplatser, vilken kan ha influerat läkarnas bedömande av behovet av sjukhusvård. Rapporterna över antalet reumatiskt sjuka, vilka av läkarna ej ansetts vara i behov av sjukhusvård under 1943, äro ofullständiga och kunna ej anses representativa för frekvensen av lindrigare fall av reumatisk sjukdom.» 3. De olika reumatiska sjukdomarnas frekvens. Antal rapporterade fall av reumatisk sjukdom. Hela antalet redovisade fall av reumatisk sjukdom fördelade på olika sjukdomsgrupper framgår av

tabell nedan. Sammanlagt ha inkommit 66 041 rapporter. De flesta rapporterade fallen tillhörde grupp IV (lumbago-ischias m. m.), i vilken redovisats 27 909 fall eller 42*2 % av samtliga. Den därnäst största av de fyra sjukdomsgrupperna var grupp II (kroniska artriter) med 17 668 rapporter eller 26-8 % av samtliga. I grupp III (artroser) hade redovisats 11 814 fall (17-9 %) och i grupp I (akuta artriter) 8 650 eller 13-1 % av alla rapporterade fall. Antalet rapporterade artriter, d. v. s. grupperna I och II tillsammantagna, uppgick till 26 318 fall (40 %) eller obetydligt lägre än antalet redovisade fall i grupp IV. Antal rapporterade fall av reumatisk sjukdom, som erhållit läkarvård under år 1943, fördelade på gruppdiagnoser. Grupp I

Grupp II

Grupp III

Grupp IV

Samtliga grupper

Landsbygden Städer under 30 000 inv Städer över 30 000 inv Ej angiven hemort

3 566 941 1 413 52

6 427 1 528 2 369 40

3 165 757 1 025 36

5 953 1 687 1 933 160

19 111 4 913 6 740 288

Hela riket

5 972

10 364

4 983

9 733

31 052

därav: män

2 974

3 218

2 448

6 305

14 945

kvinnor

2 998

7 146

2 535

3 428

16 107

Landsbygden Städer under 30 000 inv Städer över 30 000 inv Ej angiven hemort

1 461 360 837 20

3 649 851 2 796 8

3 232 797 2 784 18

9 194 2 360 6 578 44

17 536 4 368 12 995 90

Hela riket

2 678

7 304

6 831

18 176

34 989

därav: män

1 181

2 612

3 195

11 124

18 112

7 052

16 877

27 909

66 041

I behov av sjukhusvård.

Ej i behov av sjukhusvård.

kvinnor

1 497

4 692

3 636

Oavsett behovet av sjukhusvård

8 650

17 668

11814 Antal rapporterade personer med reumatisk sjukdom. Enligt undersökningsplanen skulle personer, som sökt läkarvård för reumatisk sjukdom mer än en gång under 1943, rapporteras för varje ny vårdperiod. Genom utplockning av dylika dubbletter har erhållits antalet rapporterade personer, vilka redovisas i tabeller å nästa sida. Sammanlagt ha inkommit rapporter över 61 031 reumatiskt sjuka personer. Fördelningen på olika gruppdiagnoser var densamma som för hela antalet rapporterade fall enligt tabell ovan. Relativa antalet rapporterade män och kvinnor var även ungefär lika stort som i denna tabell. Proportionen mellan könen växlade avsevärt för olika reumatiska sjukdomar såsom framgår av följande tablå:

27 Män Kvinnor Tillhopa

Antal rapporterade personer

I

II

III

IV

30 591 30 440 61 031

12-5 13-7 13-1

17-3 35-1 26-2

17-2 18-9 18-0

53-0 32-3 42-7

därav i % tillhörande grupp

Tabell här nedan ger vid handen, att 28 209 av samtliga redovisade sjuka eller 46-2 % rapporterats vara i behov av sjukhusvård. Antalet dylika svårare sjukdomsfall var relativt sett större inom grupperna I och II och lägre inom grupperna III och IV, såsom nedanstående tablå utvisar: Antal rapporterade personer

Grupp i »> »

I II III IV

därav i % i behov av sjukhusvård

ej i behov av sjukhusvård

68-3 57-2 42-5 34-2

31-7 42-8 57-5 65-8

7 995 16 004 10 998 26 034

På grund av ofullständigheten i redovisningen av lindrigare reumatiska fall är andelen av antalet personer, som ansetts ej vara i behov av sjukhusvård, genomgående för låg. Antal rapporterade reumatiskfsjuka personer, som sökt läkarvård under år 1943, fördelade på gruppdiagnoscr. Grupp I

Grupp II

Grupp III

Grupp IV

Samtliga grupper

Landsbygden Städer under 30 000 inv. . Städer över 30 000 inv. . . Ej angiven hemort

3 283

2 952

1 262

5 663 1 367 2 092

5 445 1 543 1 764

17 343 4 500 6 089

726 971 30

277 Hela riket

28 209

I behov av sjukhusvård. 864

5 461

9 162

4 679

8 907

därav: män....

2 698

2 866

2 282

5 725

13 571

kvinnor.

2 763

6 296

2 397

3 182

14 638

Landsbygden Städer under 30 000 inv. Städer över 30 000 inv. . Ej angiven hemort

1 383

3 433

2 989

339 792 20

2 601

2 569

8 694 2 230 6 159

16 499 4 113 12 121

89 Hela riket

2 534

6 842

6 319

17 127

32 822

därav: män. . . .

1 124

2 443

2 974

10 479

17 020

kvinnor

1 410

4 399

3 345

6 648

15 802

Oavsett behovet av sjukhusvård.

7 995

16 004

10 998

26 034

61 031

Ej i behov av sjukhusvård.

28 Av tabell sid. 27 framgår även fördelningen på landsbygd och städer av de rapporterade reumatiskt sjuka. På landsbygden voro 33 842 personer hemmahörande eller 55*5 % av samtliga rapporterade med angiven hemort. För ett närmare klarläggande, hur motsvarande siffror variera för de olika sjukdomsgrupperna inom olika län och kommuntyper, hänvisas till bilaga 7 sid. 154. Relativa antalet rapporterade personer inom olika län m. m. E n tydligare bild av de reumatiska sjukdomarnas förekomst i städerna och på landsbygden erhålles av diagram nedan, där antalet rapporterade reumatiskt sjuka år 1943 uttryckts i promill av medelfolkmängden under året. Diagrammet visar, att andelen av de reumatiskt sjuka, som rapporterats vara i behov av sjukhusvård, är ungefär lika stor på landsbygden som i städerna, dock i samtliga grupper utom grupp 1 i städerna något mindre, men att hela antalet rapporterade personer med reumatisk sjukdom genomgående är högre i städerna än på landsbygden. Diagrammet belyser även proportioAntal rapporterade reumatiskt sjuka män och kvinnor i städerna och på landsbygden i promill av medclfolkmängden år 1943. Heldragen stapel: Rapporterade personer i behov av sjukhusvård. Streckad stapel: Samtliga rapporterade personer. Rapporterade V personer \ folkmängden 19U3.

29 nen mellan män och kvinnor i de olika grupperna i städerna och på landsbygden. Som synes bilda grupperna II och IV varandras motsatser beträffande de båda könens sjuklighetsfrekvens, medan könsfördelningen i grupperna I och III är jämnare. Detta gäller såväl städer som landsbygd. Antalet rapporterade reumatiskt sjuka per 1 000 invånare i hela riket framgår av följande tablå:

Samtliga personer män kvinnor Personer i behov av sjukhusvård män kvinnor •

Grupp I

Grupp II

Grupp 111

Grupp IV

Samtliga

1-2 1-1 1-2 0-8 0-8 0-8

2-5 1-7 3-2 1-4 0-9 1-9

1-7 1-0 1-7 0-7 0-7 0-7

4-0 5-1 3-0

9-4 9-5 9-1 4-3 4-2 4-4

1-4 1-8 1-0

Tablån visar, att minst 9*4 promill av landets befolkning haft reumatisk sjukdom, som föranlett läkarbesök under år 1943, därav minst 4-3 promill så svårt, att de befunnits vara i behov av sjukhusvård. På grund av den ofullständiga rapporteringen torde dessa relationstal böra höjas till ca 15 respektive 5 promill. Om man dessutom kunde taga hänsyn till alla fall av reumatism, vilka ej sökt läkare under år 1943, finge man säkert ett avsevärt högre relationstal för samtliga reumatiskt sjuka, där sjukdomen påverkat arbetsförmågan och egentligen krävt läkarvård (jfr bilaga 2 sid. 145). I diagrammen sid. 30—32 åskådliggöres antalet rapporterade personer inom olika län i förhållande till folkmängden under året. Länen ha ordnats i stigande skala efter relativa storleken av antalet reumatiskt-sjuka, som varit i behov av sjukhusvård. Betraktar man i dessa diagram de streckade staplarna, angivande hela antalet rapporterade personer inom olika grupper, finner man den högsta relativa frekvensen artriter i Västmanlands län och Stockholms stad (5*5 respektive 5*1 promill); Stockholms stad visar den högsta sjuklighetsfrekvensen även för grupperna III och IV (3*1 respektive 6*2 promill). Den lägsta relativa frekvensen artriter redovisas på Gotland (2*1 promill), som även har det lägsta relativa antalet personer med ischias m. m. (1*5 promill). Det relativa antalet artroser är lägst i Blekinge län (0*7 promill). Enligt vad som framhållits rörande undersökningens representativitet, är det ej möjligt att draga några bestämda slutsatser av dessa skillnader mellan olika län beträffande frekvensen av reumatiska sjukdomar vare sig i hela materialet eller i olika grupper. Detta utesluter icke, att reala olikheter kunna förefinnas. Då emellertid rapporterna för de å sjukhusen intagna reumatiskt sjuka äro i det närmaste fullständiga och dessa uppgifter ingå som stommen i gruppen »personer i behov av sjukhusvård», är man av variationerna inom denna grupp berättigad att draga något säkrare slutsatser. Det högsta an-

30 Antal rapporterade artriter (grupp I och II) per 1000 invånare inom olika län 1943. Heldragen stapel: Personer i behov av sjukhusvård. Streckad stapel: Samtliga personer, som sökt läkarvård år 1943.

i

Uppsala

län

3,7 medeltal . för hela riket ' v '

2,2 medeltal för hela riket^ v i

•-,

1 i

Gotlands i

Stockholms l

Blekinge i

Göteborgs o. Bohus »

'

i

i

1i 1

— j

i

i

1i

i

i

Örebro

L T. 1

Gävleborgs Jämtlands

»

Stockholms

stad

Kronobergs

län

Kristianstads

>,

Kopparbergs

»

Södermanlands „ Kalmar

„

Värmlands

„

Malmöhus

»

Älvsborgs

>•

Skaraborgs

. „

Västmanlands « Västerbottens Hallands

«

Västernorrlands « Jönköpings

«

Norrbottens

«

~.1"1ZZZ~

i

_

. p

_ Lp:::z: :crr,—

j

'

IZ

i ; : " : : :t ^: :: i z: :" i i" : . :. , ]

i

] i

.-L7

1 1

i

i

._,

i

1 ZDZZ.Z-Z\ 1 1

..j

Östergötlands

..

j _ !

r

A

5,o lo 2,0 3,o U,o Antal sjuka personer i %o av folkmängden ar 1943

6,o

talet sjukvårdsbehövande artriter finner man dels i övre Norrland — inom Norrbottens, Västerbottens och Västernorrlands län med respektive 2#9, 2*6 och 2*7 promill — dels i västra Sverige — inom Hallands, Älvsborgs och Skaraborgs län med respektive 2-7, 2*6 och 2*6 — samt i Jönköpings län och Västmanlands län med 2*8 respektive 2*6 promill. En låg siffra uppvisar Uppsala och Gotlands län med 1*3 respektive 1'4 promill. I övrigt är frekvensen tämligen jämn i hela landet och ligger omkring riksmedeltalet (2*2 promill). Beträffande Norrland torde de stora avstånden bidraga att öka be-

31 Antal rapporterade artrosor (grupp III) per I 000 invånare inom olika län 1943. Heldragen stapel: Personer i behov av sjukhusvård. Streckar! stapel: Samtliga personer, som sökt läkarvård är 1943. 0,7 medeltal för hela riket Uppsala

län

Östergötlands

,,

Jönköpings

,,

Blekinge

„

Örebro

,,

Kopparbergs

»

Kalmar Göteborgs o Bohus „ Gävleborgs Västerbottens

,,

Stockholms

stod

Kristianstads

lön

Skaraborgs

„

Västmanlands

»

Jämt/ands

„

Stockholms

„

l, 7 medeltal för hela riket i

I

,

I I • V •i

u:i i i - - - r- J i _ i i i__ "' i i

...... _i 1

"I i

Kronobergs

,,

Värmlands

„

Norrbottens

„

Malmöhus

.,

Södermanlands

»

Gotlands

,,

Hallands

„

Västernorrlands

,,

Älvsborgs

„

T

"]

1 1 1, i._.]

,

i

i

_J -

Ji ; i 1 i i

i

lo 2,0 3,0 4,0 5,0 Antal sjuka personer i %„ av folkmängden år 194-3

6,0

hovet av anstaltsvård. För vissa län med låg frekvens, t. ex. Uppsala och Gotlands län, torde brister i rapporteringen medverka. Det relativa antalet sjukvårdsbehövande i grupperna III och IV är likaledes högst i västra och norra Sverige samt lägst i Uppsala län. Enligt enquétens resultat skulle ca en tredjedel av personer, som år 1943 sökt läkare för akuta artriter, och ungefär hälften av dem, som detta år sökt läkare för kroniska artriter, bedömts icke vara i behov av sjukhusvård. Detta förefaller anmäkningsvärt. Tydligt är att sjukhusvårdsbehovet bedömts i underkant, vilket med hänsyn till knappheten på vårdplatser synes förståeligt.

32 An» al rapporterade

perso ier

med ischias in. m. (grupp IV) per 1 000 Invånare inom olika län 1943.

Heldragen stapel: Personer i behov av sjukhusvård. Streckad stapel: Samtliga pe söner, som sökt läkarvård år 1943. 4.o medeltal för hela riket

1.4 medeltal för hela riket Uppsala

län

Gotlands Stockholms Stockholms

stad

Malmöhus

län

Jämtlands

»

Kristianstads

»

Östergötlands

»

Kalmar

»

Örebro

»

Gävleborgs

»

:ic: :~r:

Södermanlands » Blekinge Jönköpings

"JZ.

»

Göteborgs o. Bohus ,< Kopparbergs

»

Älvsborgs

»

Västmanlands

>•

Kronobergs

»

:ziz

::r :zr:

TC:

:IT_"

:ZL:

»

Värm/ands

>•

Hallonds

»

Västerbottens

»

Norrbottens

»

:J~

.zci

Västernorr/ands » Skaraborgs

-K'

IVL".

i:f:

?J .J-!

:E:

ar

EL

1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Antal sjuka personer i %o av folkmängden år 1943

6,0

4. Reumatiskt sjuka personers åldersfördelning. Ålderssammansättningen inom olika reumatiska sjukdomar. I tabell sid. 33 redovisas män och kvinnor inom olika sjukdomsgrupper efter ålder, dels för gruppen »i behov av sjukhusvård», dels för samtliga rapporterade personer. Tabellen lämnar även uppgifter om medianåldern eller den ålder, före vilken 50 % och efter vilken 50 % av de rapporterade vårdats för reu-

3.3 matisk sjukdom. 1 diagram sid. 34 gives dessutom en åskådligare bild av åldersfördelningen för sjukvårdsbehövande reumatici. Antal

reumatiskt

sjuka

personer,

fördelade t irupp I Män Antal personer i behov av sjukhusvård

Kv.

som

efter k ö n

sökt läkarvård och

C»rupp I I S:a

Män

Kv.

under år

1943.

ålder. G upp III

S:a

Män

Kv.

(i rupp IV S:a

Män

Kv.

S:a

2 7 6 3 5 461 2 866 6 296 9 162 2 282 2 397 4 679 5 725 3 182 8 907

därav i undei ;> ä r . 5 Ii) 10 15 > . 15 20 »> . 20 30 30- •35 35 10 10 15 15 50 50 55 55 60 60 65 65 70 70 75 80 i (SO å r och d ä r ö v e r

0-7 4-2 8-6 11-0 19-8 121 11-2 8-6 0-0 5-7 2-9 2-6 2-7 2-0 0-8 0-9 0-2

11 3-3 5-9 12-0 14-4 11-1 11-4 11-2 7-C 0-3 5-4 3-9 2-3 2-1 1-2 0-6 0-3

0-9 3-7 7-2 11-5 17-1 11-G 11-3 9-9 0-8 6-0 4-2 3-2 2-5 2-0 1-0 0-8 0-2

0-1 0-2 0-6 1-9 0-9 (i-1 9-9 9-9 10-G 10-9 10-0 9-6 8-8 0-8 4-1 2-G 0-9

01 0-3 0-5 21 4-2 5-3 (5-9 9-3 10-G 12-3 14-3 ll-G 9-1 (i-C 3-9 2-0 0-9

0-1 0-3 0-5 2-1 5-1 5-G 7-9 9-5 10-6 11-9 12-9 10-9 9-0 6-6 4-0 2-2 0-9

0-0 0-0 0-4 1-2 1-3 2-9 5-4 8-5 9-8 9-9 14-3 15-6 151 8-1 5-G 1-7

0-0 0-1 0-3 0-5 1-0 1-5 3-1 61 9-0 11-7 K)-G 17-4 14-2 9-4 0-2 2-8

0-0 0-1 0-3 0-8 1-1 2-2 4-2 7-3 9-4 10-8 15-5 16-5 14-8 8-7 5-9 2-3

0-0 0-0 0-2 1-5 8-4 10-"» 10-7 10-9 16-G 11-5 0-9 5-0 3-0 1-7 0-8 0-3 0-1

0-0 0-1 0-6 2-9 7-1 10-4 14-4 14-9 11-9 9-8 8-2 6-5 5-1 2-4 1-4 0-8 0-4

0-3 2-0 7-9 10-5 15-9 IG-2 lo-o 10-9 7-4 5-5 3-7 2-0 1-0 0-5 0-2

Medianåldern (år). . . .

39 Samtliga personer. .

_

O-o

o-o

3 822 4 173 7 9 9 5 5 309 10695 16004 5 2 5 6 5 742 10998 16204 9 830 2 6 0 3 4

d ä r a v i %: u n d e r 5 år. 5 Kl » . 10 15 15 •20 20 25 25 30 30 35 10 35 40- 15 45 50 50 55 55 60 00 65 I '»5 70 70 75 80 » 80 å r och d ä r ö v e r

0-7 3-3 7-2 10-1 171 11-7 12-1 9-5 7-1 (i-3 4-1 3-4 3-1 1-9 0-9 1-0 0-5

0-7 2-8 4-7 10-6 13C 11-0 12-4 11-2

Medianåldern

(år)

_

_.

(v 8 0-4 3-9 2-8 2-3 1-3 0-8 0-4

0-7 3-0 5-9 10-4 15-3 11-3 12-3 10-4 7-7 6-6 5-3 3-G 3-0 2-1 1-1 0-9 0-4

0-0 0-1 0-5 1-5 5-4 5-5 9-1 10-0 10-2 11-8 10-3 10-2 9-3 7-7 4-8 2-5 1-1

0-1 0-2 0-4 1-9 3-5 4-8 0-4 8-7 10-2 12-2 14-4 12-4 9-6 7-4 4-3 2-3 1-2

0-1 0-2 0-4 1-8 4-1 5-1 7-3 9-1 10-2 12-0 13-0 11-7 9-5 7-5 4-5 2-4 1-1

0-1 0-0 0-3 0-9 1-4 2-9 5-5 8-0 9-9 11-G 14-4 15-8 14-5 7-5 5-2 2-0

0-1 0-1 0-4 0-5 1-0 1-9 3-2 5-8 8-9 14-2 17-3 16-5 13-3 8-7 5-5 2-G

0-1 0-1 0-3 0-7 1-2 2-4 4-3 0-8 9-4 13-0 15-9 16-2 13-9 8-1 5-3 2-3

0-0 0-0 0-1 1-6 0-6 9-0 15-2 15-9 15-G 11-9 8-3 ti-G 4-1 2-8 1-3 0-5 0-4

0-0 0-0 0-5 2-8 7-0 10-1 14-1 14-4 14-4 10-1 8-7 7-3 5-0 2-7 1-7 0-7 0-4

0-0 0-0 0-3 2-0 (i-8 9-4 14-8 15-3 15-2 11-2 8-4 0-9 4-4 2-8 1-5 0-G 0-4

8-3

Den vanligaste åldern för reumatiskt sjuka inom grupp 1 är 20—25 år, vilket maximum är kraftigt uttalat med starkt sjunkande antal sjuka såväl mot högre som lägre ålder. I grupp II är åldersfördelningen mera jämn. Den högsta frekvensen finner man i åldern 50—55 år, men någon så anmärk* 3—516459

34 Åldersfördelningen av reumatiskt sjuka personer, som enligt inkomna rapporter varit i behov av sjukhusvård under år 1943. %

%

Grupp 15

( antalpersoner 5461) (medianåldern 29år) (typisk ålder 21 år )

Grupp 15

(antalpersoner 9162) — (medianåldern 49år) (typisk ålder 52 år)

60 10 801 80 år och däröver

20 Grupp III 15

_^^

50 60 10 &5X 80 år och däröver

Grupp IV ( antal personer 8907) 15 (medianåldern 39år)

(antalpersoner 4679) (medianåldern 59år) (typisk ålder 62 år)

60 70 \éo] 80 år och däröver

50 60 70 80] 80 år och däröver

ningsvärd topp som i grupp I förekommer ej. I grupp III är åldern 55—70 år den vanligaste, medan motsvarande ålder i grupp IV är 30—45 år. Relativa antalet reumatiskt sjuka inom olika åldrar. Antalet sjukvårdsbehövande reumatiskt sjuka män och kvinnor i olika åldrar i promill av samtliga i motsvarande ålder 1943 framgår av diagram sid. 35 och 37. Befolkningens fördelning på åldersklasser år 1943 har framräknats med hjälp av siffrorna för år 1941 under antagande av oförändrad dödlighet.

35 Antal reumatiskt sjuka personer inom olika gruppdiagnoser, vilka rapporterats vara i behov av sjukhusvård under år 1943, i promill av den beräknade folkmängden inom olika åldrar år 1943.

4, oo

4,oo

80c

För grupp I är som framgår av diagram ovan den relativa frekvensen för såväl män som kvinnor störst i åldern 20—25 år. De båda könen visa även i övrigt en ganska god överensstämmelse dock på ett beaktansvärt undantag när. I värnpliktsåldern framträder en kraftigt markerad topp i sjuklighetsfrekvensen för männen. I 21-årsåldern uppgår det relativa antalet män med akut artrit år 1943 till 3*1 promill eller nära fyra gånger större än medeltalet för samtliga män. Vid 10—15-års åldern och 30—35-års åldern är den ungefär lika och något mer än hälften av motsvarande i 20—25-års åldern. För kvinnor framträder ingen dylik utpräglad topp. Den största frekvensen visar åldrarna 18—20 år (1-7 promill), varefter sjukligheten sakta sjunker med stigande ålder.

30 Beträffande grupp II finner nian en påtaglig olikhet mellan män och kvinnor. För männen stiger sjuklighetsfrekvensen mycket långsamt fram till 60-års åldern, där den har ett föga uttalat maximum (etlårsmaximum 2M promill). För kvinnorna däremot stiger den relativa frekvensen starkt till en kraftigt markerad topp i 50—55-års åldern. Den maximala frekvensen uppvisar 54-åringaina med hela 5'3 promill. Den kvinnliga sjuklighetsfrekvensen är högre än männens inom samtliga åldrar, men kvinnornas stora övertalighet i grupp II beror framför allt på den höga sjuklighetsprocenten i åldern vid och efter klimakteriets inträdande. För grupp III är sjuklighetsprocenten obetydlig före 35 år. Därefter stiger den raskt till 05-års åldern, där den visar ett tydligt maximum. Ännu vid 50-års åldern är den knappt hälften av den maximala. Några större olikheter mellan män och kvinnor förefinnas ieke. Kvinnornas sjuklighetsfrekvens kulminerar dock något tidigare (61—62 år) och maximum är något svagare markerat än för männen. Inom grupp IV är del 40-års åldern, som är den mest utsatta för såväl män som kvinnor. Före 15 år och efter 70 år är sjuklighetsfrekvensen obetydlig. I åldern 30—50 år äro männens frekvenstal dubbelt så höga som kvinnornas, vilka ej heller ha lika kraftigt markerad lopp som männen i 40års åldern. I diagram sid. 37 belyses den relativa sjuklighetsfrekvensen av samtliga reumatiska sjukdomar tillsammantagna i olika åldrar, för män respektive kvinnor. För männen finner man, att det är åldrarna 20—25, 40—45 och 60—65, som äro mer utsatta för reumatiska sjukdomar än närliggande. Den högsta frekvensen erhålles i 40—15-års åldern, varefter risken minskar fram till 50-års åldern. Sjuklighetsfrekvensen ökar därefter långsamt fram till 65-års åldern, då den ånyo avtager. Vid 20—25-års åldern är det den akuta ledgångsreumatismen (grupp I), som starkast påverkar den totala sjuklighetsfrekvensen i de reumatiska sjukdomarna, medan ischias m. m. (grupp IV) dominerar vid 40—45 år och de deformerande ledförändringarna (grupp III) vid 60—65 år. De förutberörda förhållandena under år 1943 tala emellertid för att den erhållna höga sjuklighetsfrekvensen för männen i åldrarna 20—-25 och 40—15 är större än normalt. För kvinnorna tilltager risken att drabbas av någon av de olika reumatiska sjukdomarna successivt med åren fram till 50—60-års åldern lör att därefter avtaga. Sjuklighetsfrekvensen påverkas med stigande ålder först av grupp I, därpå av grupp IV, så av grupp II och sist av grupp 111. Att för båda könen det relativa antalet sjuka avtager efter 65-års åldern torde bero på att sjuka i de högsta åldrarna endast i ringa utsträckning söka läkarvård. Särskilt gäller detta för grupp III. I bilaga 8 sid. 156 redovisas den relativa frekvensen reumatiskt sjuka i städer och på landsbygd inom olika åldersgrupper. Befolkningens fördel-

Samtliga reumatiskt sjuka personer, vilka rapporterats vara i behov av sjukhusvård under år 1943, i promill av den beräknade folkmängden inom olika åldrar år 1943. %

% 0

9 00

9,ÖO

Män i l

? artgrupper 1-arsgrupper

\>

.. . f Kvinnor il

5-årsgrupper sr^nriinno 1l-arsgrupper

•';

fs

8oo

ftoo

//'

f

Zoo

,

v-rTK

,

\ X

/

,

.|! A t ,y\j"

'1 i-

5r

i i

/

1 A 7 ''.»'

(

»j

,;

/vit

/V

" \

rhs

7,00

k

i

'..'

\

6,oo

ill

\\

fl». !

$ oo

\ \\\i>

i

H\r-

i/ v«— 4,oo

't

i

'i

3,00

2,co

.

3,oo

14 ——

—

—

2,00

jf> • i rl

1,00

'•"

0,oo y^1

15 O.oo 60

ning efter ålder i städerna och på landsbygden är hämtad ur 1940 års tolkräkning. Den relativa sjuklighetsfrekvensen för sjukvårdsbehövande reumatici är tämligen lika i städer och på landsbygd för såväl män som kvinnor. Sjuklighetsprocenten inom olika åldersgrupper ligger högre på landsbygden i ål dern 20—50 år, medan för äldre personer sjukligheten är större i städerna. Detta gäller framförallt för männen, medan tendensen för kvinnorna är mera obestämd. Stadsbefolkningens förut berörda övertalighet inom gruppen »reumatiskt sjuka, ej i behov av sjukhusvård» ligger företrädesvis inom de högre åldrarna.

38 5. Reumatiskt sjuka personers vårdmöjligheter. Syftet med den företagna undersökningen har också varit att utröna, h u r stor del av de reumatiskt sjuka, som under år 1943 varit i behov av sjukhusvård, verkligen erhållit sådan samt i så fall av vad slag och hur länge. I vilken omfattning de reumatiskt sjuka erhållit sjukhusvård belyses av bilagor 9 och 10 sid. 158 resp. 161 samt åskådliggöres även av diagram sid. 39. Antal personer remitterade till sjukhus. De flesta, som intagits å sjukhus, ha inkommit på läkarremiss. Antalet sjukvårdsbehövande reumatiskt sjuka, som blivit remitterade till sjukhus, framgår i sammandrag av följande tablå.

Personer i behov av sjukhusvård därav i %: remitterade ej remitterade

Grupp I

Grupp II

Grupp III

Grupp IV

Tillhopa

5 461

9 1G2

4 679

8 907

28 209

91-0 9-0

83-0 17-0

90-C 9-4

91-G 8-4

88-0 11-4

Sammanlagt ha 24 981 eller 89 % av samtliga sjukvårdsbehövande blivit remitterade. Det relativa antalet remitterade har varit tämligen lika för grupperna I, III och IV men avsevärt lägre för grupp II. Att en person, soin av läkaren bedömts vara i behov av sjukhusvård, ej remitterats till sjukhus, kan bero på många omständigheter. Det är en allmänt känd sak, att kroniskt sjuka ha större svårigheter än akut sjuka att erhålla sjukhusvård. Det stora antalet ej remitterade sjuka i grupp II skulle därför — i den mån orsaken ligger hos läkarna — kunna tyda på att läkarna av detta skäl i viss utsträckning avstått från att remittera kroniska artriter. Antalet remitterade respektive ej remitterade personer visar ingen större skillnad mellan stad och land men varierar avsevärt inom olika län. En mycket hög procent ej remitterade patienter redovisas i Hallands län för grupperna I—III och i Uppsala län för grupperna II—IV. Av bilaga 10 sid. 161 framgår, att kvinnor i samtliga grupper i något mindre utsträckning än män remitterats till sjukhus och där erhållit vård. Tendensen framträder i grupperna I, II och III. Tabellen utvisar vidare, att procenten remitterade och vårdade patienter minskar med stigande ålder. Detta framträder något tydligare för kvinnor än för män, särskilt i grupp I och grupp IV. Antal personer vårdade å sjukhus. I vilken utsträckning sjukvårdsbehövande reumatici remitterats till sjukvårdsanslalt och även intagits å dylik anstalt, visar följande sammanfattning. Den procentuella andelen framgår av diagram sid. 39. Av antalet sjukhusvårdsbehövande reumatiskt sjuka år 1943 ha 21 221 eller 75 % av samtliga blivit intagna på sjukhus. Antalet remitterade patien-

39 Antal rapd ä r a v porterade personer i ej vårdade å sjukhus på grund av remitbehov av ej remit- vårdade å sjukhus- terade till terade s j ukhus plats- annan ej uppsjukhus tillhopa vård brist orsak given orsak Grupp I i II i III... » IV.... | Tillhopa

'5 461 9 162 4 679 8 907 28 209

4 972 7 609 4 240 8 160 24 981

489 1 553 439 747 3 228

4 223 6 236 3 639 7 123 21 221

54 79 33 65 231

47 88 40 88 263

648 1 206 528 884 3 266

749 1 373 601 1 037 3 760

ter, som ej kunnat erhålla sjukhusvård, har uppgått till 3 760 eller 15 % av antalet remitterade och 13 % av samtliga personer »i behov av sjukhusvård». I grupp I har 15 % av antalet remitterade ej inkommit på sjukhus. Motsvarande tal för grupp II var 18 %, grupp III 11 % och grupp IV 13 %. Antal rapporterade reumatiskt sjuka personer i behov av sjukhusvård år 1943.

•

Vårdade o sjukhus

Ej vårdade å sjukhus

m

Ej

remitterade

% \100

10 t

10 Grupp I

Grupp II

Grupp EL

Grupp IF

40 Relativa antalet å sjukhus vårdade personer varierar rätt avsevärt inom olika län, som framgår av bilaga 9 sid. 158. Beträffande de låga procenttalen i Uppsala län gäller, att antalet redovisade rapporter är så litet, att inga bestämda slutsatser kunna dragas. I Södermanlands län bero de låga relativtalen på att antalet vårdade på Eskilstuna lasarett ej är medräknat. 6. Sjukhusvården av reumatiskt sjuka personer. Olika slag av sjukvårdsänstalter. Hur de reumatiskt sjuka, som vårdats å sjukhus under år 1943, fördela sig på olika slag av sjukvårdsanstalter, ger bilaga 11 sid. 163 vid handen. En åskådligare bild av förhållandena lämnas i diagram nedan. Antal reumatiskt sjuka personer vårdade ä olika slap, av sjukvårdsänstalter1 under år 1943. •

Enbart lasarett el. sjukstuga

Enbart pensionssty,* relsens lasaretts avd. Y2A el. kuranstalt

Både lasarett (el sjukstuga) och annan anstalt

Enbart vanföreanstalt

100 '222A 90

80 IQ

10 Grupp I 1

G rupp TI

Se not 2 och 3 till bilaga 11, sid. 163.

Grupp Hl

Grupp

M

41 Den övervägande delen av de reumatiskt sjuka har vårdats enbart på lasarett eller sjukstugor. Resten bar till största delen vårdats antingen enbart på pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar och kuranstalter eller bäde på dessa anstalter och lasarett eller sjukstugor. Pensionsstyrelsen har gjort sin största insats för de reumatiskt sjuka inom grupp II. Inom grupperna III och IV spela vanföreanstalterna en viss, om ock i fråga om antalet förhållandevis ringa roll. Sammanlagt ha under året 17 165 eller 81 % vårdals enbart på lasarett eller sjukstugor, 3 073 eller 14 % enbart på pensionsstyrelsens anstalter och 421 eller 2 % enbart på vanföreanstalter. Därtill komma 562, som vårdats på mer än ett slag av sjukvårdsänstalter under år 1943. En närmare analys av de olika sjukvårdsanstalternas kvantitativa betydelse för reumatikervården blir dock först möjlig, då hänsyn läges även till vårdtidens längd vid de olika anstalterna. Antal sjukhusvistelser. Genom identifieringen av de redovisade personerna i sjukvårdsformulären och i rapportkorten ha uppgifter även erhållits om huru mänga ganger de sjuka vistals på sjukhus under ar 1943. Av bilaga 11. sid. 163, framgår, att 19 482 reumatiskt sjuka under aret legat en gang på sjukhus, 1 412 eller 6*6 % två gånger och 327 eller 1-5 % minst tre gånger. Två eller flera sjukhusvistelser ha förekommit talrikast inom grupperna I och II, där 10 resp. 13 % under året haft flera än en sjukhusvistelse, av vilka dock ofta vistelser å två olika sjukhus komma i omedelbar följd. Åldersfördelningen vid olika sjukvårdsanstalter. I bilaga 12, sid. Kil. lämnas en redogörelse för åldern bland vårdade reumatiskt sjuka inom olika sjukvårdsanstalter. Då huvudmassan av de reumatiskt sjuka vårdats på lasarett eller sjukstugor, överensstämmer helt naturligt de sjukas åldersfördelning vid dessa anstalter med åldersfördelningen för samtliga sjukvårdsbehövande reumatici (se tabell sid. 33). Inom grupp II, där det relativa antalet vårdade å lasarett och sjukstugor är minst, föreligger dock en viss avvikelse, i del alt åldrarna över 55 år äro starkare representerade i lasarettsklientelet. På pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar och kuranstalter är däremot ålderssammansättningen hos de vårdade helt annorlunda än för samtliga reumatiskt sjuka. Den karakteriseras främst av att antalet vårdade i åldrarna under 15 år och över 55 år är mycket litet, medan de arbetskraftigaste åldrarna mellan 20 och 50 år dominera inom samtliga sjukdomsgrupper. Detta sammanhänger med att pensionsstyrelsens vårdplatser beläggas främst ur försäkringslekniska synpunkter. Dock är att märka, alt tillkomsten av det Broströmska hemmet för hjärtsjuka barn medfört en viss förskjutning i åldersfördelningen inom grupp I. Vårdtidens längd vid olika sjukvårdsänstalter. Vid bedömande av de reumatiskt sjukas vårdförhållanden räcker det ej med att undersöka i vilken utsträckning, som de lyckats erhålla sjukhusvård. För de reumatiska sjuk-

42 domarna h a r vårdtidens längd en mycket stor betydelse för sjukhusvårdens resultat. I bilaga 11, sid. 163, lämnas vissa uppgifter om medelantalet vårddagar för reumatiskt sjuka personer vid olika sjukvårdsanstalter. Vid lasarett och sjukstugor har vårdtiden under år 1943 i genomsnitt varit densamma för grupperna I och II (42 resp. 43 vårddagar) och ungefär dubbelt så lång som vårdtiden för gupperna III och IV (22 resp. 24 dagar). Det bör observeras, att antalet vårddagar h ä r utgör den samlade vårdtiden för varje patient, i de fall han haft fler än en sjukhusvistelse under året. Å pensionsslyrelsens anstalter ha de reumatiskt sjuka erhållit avsevärt längre vård. Vårdtiden har där varit längst inom grupp II med i genomsnitt 67 dagar. I grupp I h a r medelantalet vårddagar per person uppgått till 64, i grupp III till 51 och i grupp IV till 54 dagar. Även vanföreanstalterna ha haft längre vårdtid än lasaretten men ej kommit upp till samma vårdtid som pensionsstyrelsens anstalter. Vårdtiden inom olika åldersgrupper. I bilaga 13, sid. 165, har antalet reumatiskt sjuka personer, som vårdats på sjukvårdsanstalt under år 1943, fördelats efter ålder och vårdtidens längd. Inom grupperna I och II har medelantalet vårddagar varit högst i de yngsta åldrarna samt sjunkit med stigande ålder till ca två tredjedelar resp. tre femtedelar av den maximala vårdtiden. Inom grupperna III och IV har däremot den genomsnittliga vårdtiden varit ungefär densamma i alla åldrar. Spridningen inom olika åldersgrupper efter antalet vårddagar visar karakteristiska skillnader mellan de olika sjukdomsgrupperna. P å grund av den stora olikheten beträffande såväl ålder som vårdtidens längd mellan de reumatiskt sjuka, som vårdats på lasarett och sjukstugor och på pensionsstyrelsens anstalter, blir fördelningen ojämn, vilket tydligast framträder inom grupp II. Vårdtidens längd för fall av reumatisk sjukdojn, som utskrjvits från sjukvårdsanstalt under tiden ill—3l\l2 194-3. För beräkning av antalet av reumatiskt sjuka belagda vårdplatser å lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter samt pensionsstyrelsens anstalter ha de från sjukvårdsanstalterna inkomna uppgifterna fördelats på utskrivna under tiden 1/1—31/12 1943 och kvarliggande den 1/1 1944. I bilaga 5 sid. 150 redovisas dessa grupper å lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter fördelade efter vårdtidens längd och i bilaga 6, sid. 152, har en motsvarande redovisning lämnats för vårdade å pensionsstyrelsens anstalter. Resultaten av tabellerna framgå klarare av diagrammen sid. 43 samt sid. 44 och 45. Det bör härvid observeras, att undersökningen i detta fall avser antalet vårdade fall av reumatisk sjukdom och ej antalet vårdade personer. I bilagor 5 sid. 150 och 6 sid. 152 äro således sådana personer dubbelräknade, som vårdats två gånger på samma slag av sjukvårdsans I al t eller på flera än ett slags sjukvårdsanstalt. Vårdtiden för fall av reumatisk sjukdom, som vårdats å pensionsstyrelsens anstalter under år 1943, har endast i undantagsfall avvikit från den av sty-

-i

r^

h

c °

igt itid tid

•

dda

»pp II.

1 vårddaga ar) ar)

r>

°

>5i«« c is a

—

-*

° ° E

.*

£ E P. 7.

i

!

^

J

.- x>

11 i

H

r.

i 1

s • ~ s "r es

v

a «3

ÄTS «J

<= .H

r

c>

S

C>

C3 C3 3

<

C C•J C

o

r

s

s

3 3 3

C3 C3 L

C3 ( 5

C

c

?

C3 C3

|3

O

.5

r

i

^ f N N O

3 o '

-o

a. Q? 13 °

C .2

i Ä „ * n o Ö §>§> c 3-2-

r

*> ° i ? •? ° ° E 5 .* E E | S |

il

É=

^ ^ i5 s K-

^ I1 i

l

1 i

_£

15 M

>

o o p c E E | .2

^. >

1 1 g I -g E E = y. o.

E

relsen stipulerade vårdtiden av två månader. Inom grupperna 111 och IV ha även funnits ett fåtal, som avbrutit sin sjukhusvistelse tidigare och då företrädesvis efter en- månad, medan inom grupperna I och II har funnits ett visst antal, som legat tre resp. fyra månader. Den genomsnittliga vårdtiden avviker därför från den typiska vårdtiden (59 dagar); i grupp I har den uppgått till 62 dagar, i grupp II till 67 dagar och i grupperna III och IV till 51 resp. 55 dagar. Fall av reumatisk sjukdom, som erhållit vård å lasarett m. m. under 1943, ha haft en mera kontinuerlig fördelning av vårdtiden. Inom grupperna I och II har antalet utskrivna kulminerat under tredje veckan och inom grupperna III och IV redan under den andra veckan. Den genomsnittliga vårdliden har här inom grupperna 1 och II uppgått till 35 resp. 36 dagar och inom grupperna III och IV till 21 resp. 22 dagar. För ett närmare klarläggande av fördelningen efter vårdtidens längd hänvisas till bilaga 5 sid. 150 och diagram sid. 43.

Kap. 5.

Siffror ur den officiella statistiken.

Antalet anstaltsvårdade reumatiskt sjuka under åren 1936—1941. I samband med frågan om sjukhusvården av reumatiskt sjuka är det av intresse att belysa variationerna i antalet fall av reumatiska sjukdomar, som enligt den officiella statistiken intagits å olika sjukvårdsanstalter under närmast föregående decennium. För att bilda sig en uppfattning i förevarande spörsmål ha de sakkunniga låtit verkställa utredning rörande antalet å lasarett (de av pensionsstyrelsen disponerade avdelningarna undantagna), sjukstugor och militärsjukhus intagna civila reumatikerfall åren 1936—1941. Dylika uppgifter ha även bearbetats för pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar och vinterkurorter, brunns- och badanstaller, vanföreanstalter, hem för kroniskt sjuka samt enskilda sjukhus och sjukhem. Resultatet av denna utredning återfinnes i tabell sid. 47, där uppgifterna från lasarett, sjukstugor, militärsjukhus och vanföreanstalter sammanslagits för alt ernå större jämförbarhet med de i bilaga 5 sid. 150 redovisade fallen av reumatisk sjukdom under år 1943. Beträffande antalet civila fall av reumatiska sjukdomar, som vårdats å lasarett, sjukstugor och militärsjukhus, föreligger dessutom en beräkning av medeltalet dylika fall under åren 1933—1935, som verkställts av särskilt tillkallade sakkunniga angående pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet (S O. U. 1937:23, sid. 139). För å dessa sjukvårdsanstalter vårdade reumalici kunna förändringarna i antalet intagna sålunda följas från 1933 fram till 1944, då antalet dylika fall — om man bortser från det förhållandevis ringa antalet reumatikerfall, som vårdats å vanföreanstalterna, liksom militärpersonalen, som behandlats för reumatiska sjukdomar å garnisonssjukhusen — är i stort sett jämförbart med de i bilaga 5

sid. 150 och tabell nedan redovisade siffrorna. Den för åren 1933—1935 gjorda uppdelningen på diagnosgrupper skiljer sig dock från den av de sakkunniga tillämpade för åren 1936—1941 och 1943. Antal intagna civila reumatikerfall å olika slag av sjukvårdsanstalter åren 1936—1941 och år 1943. Sjukvårdsaastaltei

Lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter 1

Gruppdiagnoser

I II III IV

Antal intagna civila reumatikerfall under nedanstående år 1936

4 075 3 620 4 168 3 287

4 367 3 681 4 564 3 383

4 550 3 843 5 028 3 895

4 574 3 601 4 526 4 038

4 707 3 878 4 216 4 302

4 204 4 218 4 795 4 229

4 047 4 152 3 872 7 039

Tillhopa 15 150 15 995 17 316 16 739 17 103 17 446 19 110 Pcnsionsslyrelscns lasarettsavdelningar och kuranstalter. .

Brunns- och badanstalter

Enskilda sjukhem och hem för kroniskt sjuka

I II III IV

150 1 592 258 316

Tillhopa

2 316

I II III IV

337 436 518 420 221 236 2 221 2 410 2 261 2 266 1 642 1 732 1 172 1 207 1 332 1 307 914 1 073 1 872 1 623 1 785 1 839 1 303 1 245

Tillhopa

5 602

5 676 5 896 5 832 4 080 4 286

I II III IV

156 1 051 486 252

172 191 1 020 1 033 529 447 240 243

Tillhopa Samtliga sjukvårdsanstalter.

124 168 238 198 241 411 1 575 1 783 1 959 2 155 2 327 2 580 315 356 280 304 210 340 252 436 479 715 455 679 2 266 2 743 2 956 3 372 3 587 3 662

I II III IV

222 1 087 582 212

230 980 518 219

1 945 1 967 1 917 1 698 2 103

1 947

4 718 5 099 8 490 8 692 6 084 6 615 5 727 5 498

4 911 9 257 6 726 6 372

5 430 8 920 7 163 6 359

114 930 451 203

5 346 8 756 6 564 6 559

5 348 8 762 6 016 6 532

Tillhopa 25 019 25 904 27 872 27 225 26 658 27 266 1

I denna grupp ingå även militärsjukhus. År 1943 har även medräknats reumatiska fall bland militärpersonalen å garnisonssjukhus. Detta år avser vidare antalet utskrivna reumatikerfall i stället för antalet intagna, vilket dock torde föga inverka på jämförbarheten med siffrorna från föregående år. 2

Betraktar man antalet reumatikerfall å samtliga anstalter, vilket kan följas under åren 1936—1941, ha vissa variationer förekommit. Antalet stiger från 25 000 år 1936 till 27 900 år 1938, varefter det sjunker fram till å r 1940. Mellan 1940—1941 inlräder ånyo en stegring i antalet vårdade reumatiskt sjuka (26 700 resp. 27 300). Antalet fall, som vårdats på lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter, visar för åren 1936—1941 motsvarande fluktuationer, som

IN antalet intagna å samtliga anställer. Nedgången från år 1938 bry tes dock redan efter år 1939. För dessa kategorier föreligga även någorlunda jämförbara uppgifter för åren 1934 och 1943. Mellan 1934 och 1936 har antalet anstaltsvårdande reumatikerfall icke nämnvärt förändrat sig, medan en stigande tendens klart framträder mellan 1941 och 1943. Antalet fall å lasarett, sjukstugor och vanföreanslalter uppgick 1943 till 19 110 och 1934 till 15 553, vartill torde böra läggas mellan 600 och 700 fall, som vårdats å vanföreanstalterna under 1934 samt sannolikt omkring ett halvt tusental militära fall, som vårdats å garnisonssjukhusen. För år 1934 föreligger även uppgift om antalet reumatici, som vårdats å de av pensionsstyrelsen disponerade lasarettsavdelningarna samt styrelsens kuranstalter eller av styrelsen hänvisats till vård å sommarkurorler (S. O. U. 1937:23, sid. 140). Antalet uppgick 1934 till 2 472, motsvarande siffra var år 1943 3 662. Med ledning av här lämnade siffror ha de sakkunniga beräknat, att antalet sjukhusvårdade reumatiska fall stigit från ca 19 000 år 1934 till ca 23 000 år 1943 eller med 21 %. För hela antalet vårdade fall av reumatiskt sjuka finnas inga jämförbara siffror åren 1934 och 1943, eftersom vårdade å brunns- och badanstaller samt enskilda sjukhus och sjukhem blott äro redovisade för åren 1936—1941. Den ovan påtalade stegring, som antalet å lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter intagna reumatikerfall uppvisar mellan åren 1941 och 1943, hänför sig i sin helhet till grupp IV. Mellan berörda år har antalet fall i denna grupp stigit från 4 229 till 7 039 eller med 66 % Gruppen har ökal under hela perioden 1936—1940, men ökningen har varit relativt obetydlig jämfört med förhållandena under 1941—1943. Av övriga grupper visar grupp III något större variationer än grupperna I och II, vilka förändrat sig ganska obetydligt under den undersökta perioden. Mellan 1941 och 1943 har grupp 111 minskat med 18 %, medan grupperna I och Ii minskat med 4 respektive 2 %. Antalet fall av reumatisk sjukdom, som vårdals å brunns- och badanstalter har på grund av särskilda förhållanden varit något mindre under åren närmast efter år 1939, medan antalet vårdade å privata sjukhem och hem lör kroniskt sjuka varit relativt konstant med undantag för åren 1939 och 1940. Det är väsentligen kroniska artriter (grupp II) och arlroser (grupp III), som varit hänvisade till dylika vårdanstalter. Antalet reumatiska fall å pensionsstyrelsens anstalter har med undanlag för år 1937 successivt ökat under åren 1936—1911. Liksom för lasaretten m. m. har en ökning inträffat även mellan åren 1941 och 1943, till vilkel grupperna I och II framförallt bidragit. Relativt sett har ökningen Varit störst i grupp I, som stigit med icke mindre än 71 % (från 241 till 411). Motsvarande ökning för grupp 11 utgjorde 11 %. Grupperna III och IV ha däremot minskat under åren 1941—1943. Ökningen av samtliga vårdade å

49 pensionsstyrelsens anstalter sammanhänger delvis med tillskapandet av nya vårdplatser för reumatiskt sjuka genom att sedan 1941 neurosanstalten i Vänersborg i viss utsträckning upplåtit platser åt reumatiskt sjuka och Broströmska barnsjukhuset övertagits av pensionsstyrelsen för vård av barn med akut reumatisk infektion. Även kuranstalterna i Nynäshamn, Tranås och Åre ha dessutom under åren 1936—1944 i stigande omfattning belagts med reumatiska fall genom ianspråktagande av vårdplatser, som ursprungligen belagts med neuroser. Trots denna fortgående stegring av antalet genom pensionsstyrelsen vårdade har vårdbehovet tydligen icke blivit tillgodosett.

Antalet väntande oeh väntetider på pensionsstyrelsens anstalter 1937—februari 1945. Ett otillfredsställt värdbehov plägar ge sig uttryck i uppskov med intagning på förefintliga vårdplatser. Från pensionsstyrelsens anstalter har uppgifter erhållits om väntetiden för intagning av reumatiker på styrelsens anstalter, nämligen den tid, som förflutit mellan dagen för läkarintygets utfärdande och intagningsdagen. Uppgifterna avse de den 1 november 1944 inneliggande patienterna och äro uppsatta i nedanstående tabell: MedelväiUetider för intagning av reumatiker å pensionsstyrelsens kuranstalter. Väntetider i dagar för Anställer

Nynäshamn Tranås Are Umeå

män

kvinnor

68 74 52 73

62 78 67 107 77 120 86 116 75

Lidköping Västerås .Norrköping Lund

Vänersborg

72 62 81 70

i de sakkunnigas betänkande del II (S. O. U. 1944: 28) sid. 17 äro anförda ungefärliga väntelider å medicinska lasarettsavdelningar. De sakkunniga ha från pensionsstyrelsen inhämtat vissa uppgifter rörande styrelsens sjukvårdande verksamhet i vad den avser vård av reumatiskt sjuka. Följande tablå ulvisar antalet å styrelsens- kuranstalter och reumatikeravdelningar under tiden januari 1937—februari 1945 inneliggande och väntande.

50 T a I» I ä över

pensionsstyrelsens

sjukvårdaudc verksamhet i vad den avser vård av reu-

matiskt sjuka (inneliggande och väntande) under åren 1937—1944 samt januari— februari 1915. Jan. Febr. Mars April

Maj

Juni

Juli

481 486

477 676

910 449

935 406

193 7 Inneliggande 457 Väntande.. . 375 Summa

»32

479 424

495 513

903 1 11(1!!

Aug. Sept. Okt. Nov.

Dec.

536 399

507 366

489 285

481 338

967 1 153 1 359 1 3 i 1 1 360 935

890 470

1938 Inneliggande 463 Väntande.. . 291

481 361

490 406

520 336

525 320

510 309

500 321

»90 1 000 1 165 1 315 1 3'.'.1 219 856

1939 Inneliggande 452 Väntande.. . 301

516 259

536 334

522 359

548 421

549 346

539 327

519 235

538 236

»711

»81

969 1 087 1 09'. 1 116 895

1940 Inneliggande 454 Väntande.. . 205

506 229

505 254

515 255

446 287

476 299

509 284

526 353

525 375

561 314

600 262

562 257

194 l Inneliggande 540 Väntande.. . 241

601 249

611 279

585 278

624 323

606 397

661 305

628 288

598 283

618 258

633 219

611 221

7»1

»50

»90

9'.7 1 003

194 2 Inneliggande 542 Väntande.. . 250

613 261

635 317

579 337

604 395

748 346

762 293

609 267

638 267

665 207

655 216

»75

999 1 098 1 094 1 055 876

194 3 Inneliggande 570 Väntande.. . 231

525 323

710 492

677 614

673 708

692 424

689 409

683 441

715 446

Summa

Summa

Summa

Summa

Summa

Summa

»01

1944 Inneliggande 749 Väntande. . 438 Summa

502 663

900 1 012 332 415

644 443

617 481

693 401

869 350

739 377

702 1030 1 027 468 435 792

848 1 202 I 291 1381 1 444 1498 1 462 1 110 1 098 1 124 1 161 766 610

744 719

686 634

664 1 173 1 120 698 586 890 1 032 599

675 608

718 598

769 520

763 532

1 187 1 37» 1 463 1 320 1 588 1 69( 1 772 1 706 1 283 1 316 1 289 1 295

1945 Inneliggande 709 Väntande.. . 481 Summa

507 493

685 603

1 190 1 288

Anm. Uppgifterna över antalet väntande äro genomgående något för låga. Från Tranasanstalten ha nämligen under dessa år blott uppgift över totalantalet väntande lämnats, ej uppdelat på reumatiskt sjuka och övriga, varför siffrorna därifrån ej medtagits. Under de tidigare åren var antalet därstädes vårdade reumatiskt sjuka mindre än under 1943—45, då antalet väntande i Tranås kan uppskattas till ca 100 genomsnittligt.

Siffrorna för väntetiderna understryka, att ett otillfredsställt Föreligger, men säger föga om dess storlek.

vårdbehov

51 Kap. 6.

Beräkning av vårdplatsbehovet.

Föregående utredningar och remissyttranden däröver. Statens sjukvårdskommitté beräknade med ledning av en av pensionsstyrelsen upprättad P. M. 1934 behovet av vårdplatser för reumatikervården till 1 plats per 5 000 å 6 000 invånare eller lågt räknat till 1 000 platser för hela riket. Förutom de då befintliga 330 platserna å pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar skulle således behövts 670 nya vårdplatser. I remissyttrande över detta förslag framhöll medicinalstyrelsen, att vårdplatsantalet måste ökas, om vårdtiden för reumatiskt sjuka framdeles skulle bestämmas efter samma principer som för andra lasarettsfall. Svenska föreningen för invartes-inedicin påpekade den stora betydelsen av att ifrågavarande sjuka finge en snar vård och alt det vore nödvändigt för undvikande av alltför långa väntetider att räkna med ett större antal vårdplatser än det föreslagna. 1930 års sakkunniga utgingo från en räkning av antalet patienter, som under åren 1933—1935 å lasarett och sjukstugor samt under är 1934 å pensionsstyrelsens anstalter vårdats för reumatiska åkommor, och uppskattade med ledning härav reumatikervårdens platsbehov till 1 800. motsvarande ett nybyggnadsbehov av 1 300 vårdplatser. Vid remissbehandlingen av delta förslag framhölls hl. a. av pensionsslyrelsen. att vårdplatsbehovet, med hänsyn till den stora betydelsen av att de akuta ledfallen bereddes snar vård, icke borde beräknas lägre än de sakkunniga föreslagit. Förste provinsialläkaren i Hallands län höll före. att en på bredare bas lagd inventering av reumatikerfallen skulle ge en icke oväsentligt högre siffra än den. vartill de sakkunniga kommit. En i Gävle tillsatt kommitté framhöll, alt det vore en förutsättning för inordnande av pensionsstyrelsens kurortsverksamhet i den allmänna sjukvården, all reumatikervården utbyggdes i sådan omfattning, att möjlighet Ull dylik vård stode alla vårdbehövande till buds, varför platsantalel från början icke finge sättas för lågt. Ä andra sidan vore det möjligt, att en kommande utveckling kunde reducera platsbehovet, varför detta borde beräknas i underkant. Svenska landstingsförbundet betonade, att varje uppskattning av behovet av vårdplatser för reumatiskt sjuka måste bli osäker, då någon definition på reumatisk sjukdom icke gåves. Denna omständighet talade för all vårdorganisationen utformades med försiktighet. De sakkunniga ha vid sina beräkningar av antalet behövliga nya värdplatser utgått från följande överväganden. Hela antalet behövliga vårdplatser eller summan av nu med reumatiska sjuka belagda (T T ) och av sådana, som behöva nyanskaffas (Vu) är lika med hela antalet reumatiskt sjuka, som under ett år äro i behov av sjukhusvård (P), dividerat med det antal patienter, som under årets lopp efter varandra kunna vårdas på samma

vårdplats. Sistnämnda antal är lika med 360 dagar dividerade med den önskvärda medelvårdtiden uttryckt i dagar (T). Beräkningen utfördes således enligt formeln: VI + VII=

p p. T 36Ö~~" 360 T

P> T -Vi 360

H

''

Denna formel ger uttryck för det förhållandet, att proportionella avvikelser i fråga om det totala* patientantalet och den önskvärda vårdtidens längd ha samma inflytande vid beräkningen av antalet nya behövliga vårdplatser. Det är sålunda lika viktigt att vid båda de avgörande faktorernas bedömande iakttaga så stor omsorg som omständigheterna medgiva. Patientantalet bar beräknats enligt följande tablå med kommentar. Remitterad e ej intaga. i på grund av

behov av R e u m a t i s k t sjuka sjukhusvård

Q

Ej vårdade å sjukvårdsansti lt

*.

c

•=c

'Si ^

« |

Summa •-

D

£ -s? g 5 °

a+d

3 •g

x

ö

o a o

Ren ra c! Inta

Vårdade å sjukvårdsanstalt

Ä u a

•x.

b

c

d

e

t

£

h

5 696 9 658 5 128 9 278

i+

P

§

Kedu-

D:o ökat med 33 % 1 3 "

Summa antal i behov a v sjukhuspl. a -L j

i

.1

k

cj vårdade t • (1 h

•A

II.. III. IV .

4 458 6 732 4 088 7 494

489 1 553 439 747

749 1 373 601 1 037

1 238 2 926 1 040 1 784

54 79 33 65

47 88 40 88

101 167 73 153

662 1 384 170 758

882 1 845 627 1 011

5 340 8 57/ 4 715 8 50o

Summa

22 772

3 228

3 760

6 9 8 8 29 760 231

2(53

3 274

', 3 6 5

27 137

.)

|

Kolumn a upptar sammanlagda antalet fall av reumatisk sjukdom, som enligt bilagor 5 och 6 under år 1943 utskrivits från pensionsstyrelsens och andra sjukvårdsanstalter. Dessa siffror kunna betraktas som tillförlitliga. Uppgifterna i kolumnerna b, c, f och g äro hämtade från den å sid. 39 intagna tablån och avse sjuka personer. De äro således något för låga i förhållande till siffrorna i kolumn a, men detta har endast den verkan, att slutsummorna i kolumnerna e och k bli något för små och att de på dem grundade beräkningarna av vårdplatsbehovet komma alt utfalla i underkant. I kolumn a upptagna 22 772 fall motsvaras i tablån a sid. 39 av 21 221 personer, en skillnad av mindre än 7 %. Om motsvarande fel vidlåder i kolumn d upptagna 6 988 personer, som utgöra ungefär en fjärdedel av totalantalet, skulle den använda beräkningsmetoden innebära ett fel, som för totalantalet understiger 2 % och torde kunna negligeras med hänsyn lill den osäkerhet, som överhuvudtaget föreligger i fråga om dessa beräkningar.

53 Av kolumn b framgår, att ett överraskande stort antal patienter, som rapporterats vara i behov av sjukhusvård, icke blivit remitterade till sjukhus Några siffermässiga uppgifter angående orsakerna härtill kunna icke lämnas. I vissa fall har remissens uteblivande kunnat bero därpå, att vederbörande läkare ägt kännedom om, att platsbrist för tillfället omöjliggjort intagning av icke särskilt brådskande fall. Stundom upplysa anteckningar på rapporlkorten, att patienten åtminstone för tillfället avböjt remiss till sjukhuset. I kolumn c redovisas de reumatiskt sjuka, söm remitterats till sjukhus men ej blivit intagna. I denna grupp ingå ej mindre än 2 435 patienter, som av de remitterade läkarna betecknats som intagna men ej kunnat återfinnas i sjukhusrapporterna och på denna grund förts till gruppen »ej intagna*. Som orsak till alt sjukhusvård ej kommit till stånd anges i ett begränsat antal fall (kolumnerna f och g) platsbrist respektive annan angiven orsak, men i det övervägande flertalet fall har frågan om orsaken lämnats obesvarad. Det måste således både i fråga om denna och närmast förut nämnda grupp lämnas öppet, i vilken mån dessa patienter hade begagnat sig av sjukhusvård, även om ett större antal vårdplatser hade stått till förfogande. Att beakta är också alt en del av de patienter, som i slutet av året betecknats som vårdbehövande och icke erhållit vård, kunnat erhålla sådan under år 1944. Så mycket är emellertid klart alt såväl siffrorna i kolumnerna b och c som deras summa i kolumn d, i den mån de bero på här berörda omständigheter, äro något för höga för att läggas till grund för en beräkning av vårdplatsbehovet. Ur en annan synpunkt äro de angivna siffrorna minimisiffror, som skulle ha utfallit väsentligt högre, om läkarna allmänt fullgjort sin rapportskyldighet. Uppgifterna om de reumatiskt sjuka, som ehuru i behov av sjukhusvård icke erhållit sådan, påverkas således i motsatta riktningar av fel, som ha tendens att utjämna varandra. När dessa till en viss grad osäkra siffror i kolumn d läggas till de mer än tre gånger så stora praktiskt taget exakta siffrorna i kolumn a, minskas härigenom den relativa osäkerheten i fråga om deras summa (kolumn e). De sakkunniga anse sig därför kunna betrakta de i kolumn e angivna siffrorna såsom relativt goda approximativa bestämningar av antalet reumatiskt sjuka i behov av sjukhusvård, ägnade att läggas till grund för en beräkning av vårdplatsbehovet. De sakkunniga ha icke förbisett, att ovanstående bedömande av de anförda siffrornas värde lider av den svagheten, att man nöjt sig med att konstatera, att de påverkas av fel i motsatta riktningar utan att det visats, i vad mån dessa fel uppväga varandra. Möjligheterna att prestera en om också endast i någon mån bindande bevisning i detta avseende äro dock icke stora. Om man för de båda stora grupperna »ej remitterade» och »efter remiss ej intagna» (kolumnerna b och c), tillsammans 6 988 patienter (kolumn d)

54 tillämpar den för en liten del, 494 patienter, av den sistnämnda gruppen angivna fördelningen av orsakerna till sjukhusvårdens uteblivande, erhålles ett reducerat antal patienter, för vilka platsbrist kan antas ha förelegat (kolumn i). Med hänsyn till det pä sid. 25 motiverade antagandet, att högst tre fjärdedelar av fallen blivit rapporterade ha nyss angivna siffror ökats med en tredjedel (kolumn j). varefter det sålunda omräknade antalet patienter, som ej erhållit sjukhusvård, adderats till antalet å sjukhus vårdade (kolumn a). På delta sätt har erhållits ett annat uttryck lör det antal reumatiskt sjuka, som bör läggas till grund för en beräkning av vårdplatsbehovet. De sålunda erhållna värdena understiga de förut framlagda med cirka 10 %. Det använda förfaringssättet kan måhända ur formella synpunkter förefalla mera tillfredsställande än det ovan tillämpade men grundar sig på så osäkra antaganden, att det erhållna resultatet icke kan betecknas såsom sannolikare än det förut anförda. Med hänsyn till vad å sid. 22, 23, 24 och 31 anförts, torde motsatsen vara förhållandet. Jämför i denna fråga också sid. 60. De sakkunniga ha vid sådant förhållande ansett sig böra grunda de fortsatta beräkningarna på de i kolumn e anförda siffrorna. Vårdtidens längd. Under det att beräkningen av det antal patienter, som bör beredas sjukhusvård, kan baseras på ett statistiskt underlag, är bestämmandet av den för olika kategorier av reumatiskt sjuka önskvärda vårdlidens längd en erfarenhets- och bedömningsfråga. Det torde råda allmän enighet därom, att det för uppnående av ett bestående läkningsresultat vid behandling av reumatiskt sjuka fordras väsentligt längre vårdtider än de nu tillämpade. Uppgifter angående dessa, hämtade ur bilagor 5 och 6, ha sammanställts i nedanstående labia. Medelvårdtiden vid pensionsstyrelsens anstalter (kolumn a) påverkas av dess normalvårdtid 60 dagar (den maximala vårdtid, som i vanliga fall medgives utan särskild ansökan), under del att medelvärdtiderna å andra sjukvårdsanstalter (kolumn b) äro avsevärt lägre. Uträknas en gemensam medelvårdtid för samtliga vårdade (kolumn c), kommer densamma i de flesta fall alt ansluta sig till medelvårdtiden för lasarettsfallen på grund av dessas större talrikhet. Endast i fråga om grupp II. som utgör huvudparten av klientelet å pensionsstyrelsens anstalter, framträder en större avvikelse från Nuvarande medelvårdtid dagar O rupp

Grupp » » »

I II III IV

föreslagen medelvårdtid

Pensionsstyrelsens anstalter

Andra vårdanstalter

Samtliga vårdanstalter

Pågar

ökning % av c

a

1>

c

d

e

62 67 51 55

35 36 21 22

37 48 23 24

60 90 40 40

62 % 88 % 74 % 67 %

55 medelvårdtiden för lasaretten, såsom det framgår vid en jämförelse mellan siffrorna i kolumnerna b och c av tablån. Vid övervägandet av frågan om de önksvärda vårdtiderna för olika grupper av reumatiskt sjuka ha de sakkunniga varit medvetna om det relativt stora inflytande, som även små förändringar av dessa medelvårdtider ha på beräkningen av behovet av nyanskaffade vårdplatser. Ett uttryck för detta inflytande kan erhållas, om i den på sid. 52 anförda formeln vårdtiden T antages vara en dag. Del totala antalet behövliga vårdplatser blir i så fall P "~ 360- ] ) e t t a l , U r y c k anger det antal vårdplatser, varmed vårdplatsbehovet varierar vid en förändring i uppskattningen av den önskvärda vårdtiden med 1 dag. Med användande av de i tablån sid. 52 kolumn e anförda uppgifterna pa reumatiskt sjuka i behov av sjukhusvård, ha genom division med 360 erhållits följande värden, nämligen för grupp I 16, för grupp II 27, lör grupp III 14 och för grupp IV 26 vårdplatser. Då antalet för reumatikervården nu använda vårdplatser kan betraktas som konstant, kommer hela denna variation av vårdplatsbehovet att avse de nyanskaffade vårdplatserna och får därigenom desto större relativ betydelse De sakkunniga uppskatta de önskvärda medelvårdtiderna lör A- och Evård t ill sammantag na, för grupp I till 60 dagar, för grupp II till 90 dagar och för grupperna III och IV till 40 dagar. I jämförelse med nuvarande vårdlider å pensionsstyrelsens anstalter innebär detta en ökning endast i fråga om grupp II, men för de (ivriga grupperna en förkortning. I förhållande till medelvårdtiderna för samtliga anställer är ökningen genomgående och rätt avsevärd (tablå sid. 54 kolumn e). Det finns en särskild omständighet, som manar till försiktighet vid antagandet av en förlängd medelvårdtid, nämligen att ett visst antal patienter, ca 15 % av de i bilaga 5 redovisade, vårdas å sjukvårdsanstalt under helt kort tid. några få dagar lill en vecka, sannolikt ofta för utredning. En del av dessa patienter torde ha sakna! anledning alt begagna sig av en förlängd vårdtid, även om den skulle ha stått till buds. A andra sidan föreligga enligt upplysningar, som de sakkunniga emotlagit från tillfrågade läkare med erfarenhet på området, elt icke obetydligt antal fall. som med fördel skulle behöva värdas mycket läng tid, t. o. m. mer än 6 månader, om vårdplatstillgången tilläte det. Överläkare Gunnar Kahlmeter uppger, att av de å hans avdelning på södersjukhuset under elt år vårdade kroniska artriterna omkring 60 % kunna anses ha varit eller vara i behov av minst 6 månaders sammanhängande sjukhusvård. Överläkare I. Lundholm, Östersund, meddelar, att 37 av 65 fall av kroniska polyartriter (57 %) vid utskrivningen voro i sådant tillstånd, att de skulle ansetts behöva en sammanhängande vårdlid av minst 6 månader för att behandlingsresultatet skulle bli optimalt. Docenten G. Edström uppger motsvarande siffra för reuniatikeravdelningen i Lund till 30 % och professor Nanna Svartz upp-

50 skattar den till 15 % av under år 1943 på karolinska sjukhusets medicinska klinik vårdade artriter. Lasarettsläkare Albert Grönberg, Vänersborg, rapporterar inom ett material av 137 fall 67 fall, där långvarig behandling skulle ha kunnat ge optimalt resultat. Överläkare Fredrik Sundelin, Nynäshamn, ger icke något direkt svar på den framställda frågan, men meddelar, att under år 1943 3 fall erhållit en sammanhängande vårdtid på mer sin 6 månader. Hur stort antalet av dylika fall med behov av mycket lång vårdtid än må vara, måste det inverka förlängande på medelvårdtiden. Uträkning

av

vårdplatsbehovet.

Enligt den på sid. 52 angivna formeln beräknas antalet för reumatikervården behövliga nya vårdplatser såsom skillnaden mellan totalantalet sådana och det antal vårdplatser, som redan nu äro belagda av reumatiskt sjuka. Totalantalet behövliga reumatikervårdplatser, beräknade enligt nämnda formel, framgår av nedanstående tabell. Antalet behövliga vårdplatser för reumatiskt sjuka under år 1943 enligt olika alternativ rörande vårdtidens genomsnittliga längd. Antal rapporterade fall av Beräknat antal vårdplatser belagda av reumatiskt sjuka, om vårdtiden reumatisk sjuk- ji f o r sa mtliga fall, vilka av läkare ansetts vara i behov av sjukhusvård dom i behov av år 1943, i medeltal varit sjukhusvård 1943 i Gruppdiagnoser

90 dagar för grupp I 90 dagar 60 dagar för grupp I vårdade och 120 dagar för för grupperna I och II ej och 90 dagar för grupp II å sjukgrupp II samt 40 dagar vår- : samt 40 dagar för samt 40 dagar för vårdsdade grupperna III och IV grupperna III och IV för grupperna III och IV anstalt å (utskrivna ! ej vårej vårvårdade ej vårvårdade dade å från sjuk- sjuk- vårdade dade å vårds- j å sjukå sjuk- dade å å sjuk- sjuktovårdstosjuktosjukan- 1 vårdsvårdsvårdstalt anstalt stalt anstalt vårds- talt anstalt vårds- talt anstalt vårdsunder år 1943 anstalt anstalt anstalt 1943 1943 1943 1943) 1913 1943 1943

I II III IV

4 458 6 732 4 088 7 494

1 238 743 2 926 1 683 1040! 454 17841 833

Samtliga....

22 772

6 988

3 713

206 732 116 198

949 1 114 2 415 1 683 454 570 1 031 833

1 252 4 965

4 084

310 732 116 198

1 424 1 114 2 415 2 244 454 570 833 1 031

1 356 5 440

4 645

310 975 116 198

1 424 3 219 570 1 031

1 599 6 244

Tabellen tar i första hand hänsyn till ovan angivna medelvårdtider av 60 dagar för grupp I, 90 dagar för grupp II samt 40 dagar för grupp III och IV, men upptar även några andra alternativ, som varit föremål för övervägande. Härigenom lämnas några konkreta exempel på medelvårdtidens stora betydelse vid beräkning av vårdplatsbehovet. En ökning av medelvårdtiden för grupp I från 60 till 90 dagar skulle således betyda ett ytter-

57 ligare behov av 1 424 — 949 = 475 vårdplatser och en ökning av vårdtiden för grupp II från 90 till 120 dagar ett ytterligare behov av 3 219 — 2 415 = 804 vårdplatser. Antalet vårdplatser, som redan nu äro belagda av reumatiskt sjuka, har beräknats med utgångspunkt från antalet vårddagar enligt bilagor 5 och 6 på sålt, som framgår av nedanstående tabell. Antal vårdplatser helagda av reumatiskt sjuka under år 1943. Antal vårdplatser belagda av reumatiskt Antal vårddagar för reumatiskt sjuka, som under år 1913 sjuka under år 1943 (antal vårddagar divi dera t med 360) utskrivits från

Gruppdiagnoser

pensionsstyrel a n d r a sjuk- pensionsstyrel- a n d r a sjuksens anstalter 1 vårdsanstalter- sens anstalter vårdsanstalter

totalt

I II III IV

25 278 172 577 11 086 25 065

141 518 148 135 81 692 153 520

70 479 31 70

393 412 227 426

463 891 258 496

Samtliga

234 006

524 865

2 108

1 Här ingå ej pensionsstyrelsens vårdplatser å ortopediska avdelningen i Lund (24 platser) och vanföreanstalten i Göteborg (1943 12 platser), vilka förts till »andra sjukvårdsanstalter». 2 Samtliga lasarett, garnisonssjukhus, sjukstugor och vanföreanstalter.

Antalet behövliga nya vårdplatser för reumatikervården, vid ovan sid. 55 angivet alternativ för medelvårdtiderna i olika grupper (60, 90, 40 och 40 dagar), framgår slutligen av följande uppställning.

Antal behövliga Grupp I » II » I + II

vårdplatser.

Totalantalet minskat med befintliga = nya platser 949 » » 463 = 486 2 415 » » 891 = 1 524 3 364 » » 1 354 = 2 010

»III » IV •> III + IV

570 1 031

» » »

» » »

4 965 »

»

1601 Summa

258 496

= 3 1 2 = 535 754 = 2 108 =

847 2 857

I tabell sid. 56 är totalantalet vårdplatser fördelat på två patientkategorier, nu vårdade och nu ej vårdade å sjukvårdsanstalt. De vårdplatser, som behöva nyanskaffas, kunna fördelas på dessa båda kategorier enligt följande beräkning.

58 Behövligt

Grupp ,

I Il I 4 II

» » »

III IV III + IV

(tntal nya

vårdplatser.

antal nya platser = för nu ej + till förlängning vårdade av vårdtid för nu vårdade : 186 = 206 280 1 521 732 792 2 010 = 938 1072 312 535 Summa

= 116 + = 198 847 = 31 1 2 857

1 252

196 337 533 1 605

Härav framgår, att mer än hälften av de nya vårdplatserna skulle åtgå för att möjliggöra en på ovan angivet sätt förlängd vårdtid åt patienter, som redan nu erhålla sjukhusvård, under det att något mindre än hälften av dessa platser skulle stå till buds för vård av patienter, som behöva men hittills ej erhållit sjukhusvård. Utbyggnadsbehovet, som beräknats till nära 3 000 vårdplatser, nedvärderas på nedan anförda praktiska skäl för närvarande till 2 000. 1931 års sjukvårdsförslag räknade med ett nybyggnadsbehov av 650 reumatiker platser. 1937 års lörsiag u p p s k a t t a d e behovet till det dubbla. 1 300. De sakkunniga ha kommit fram till ungefär en fördubbling av detta antal. 2 857. Tillsammans med för handen varande 2 108 vårdplatser, belagda med reumatici, skulle delta komma alt betyda 5 000 vårdplatser för reumatiskt sjuka, ett antal, som i och för sig i betraktande av de reumatiska sjukdomarnas stora betydelse icke förefaller orimligt. De sakkunniga påpeka, att tuberkulossjukhusen tillsammans förfoga (iver nära det dubbla antalet vårdplatser. Å andra sidan visar en enkel undersökning svårigheten av att inom en kortare tidrymd få så många platser som 3 000 nybyggda för reumatikervården. De sakkunniga äro också på det klara med. att det icke synes lika angeläget alt tillgodose alla de olika grupperna av reumatiskt sjuka. De sakkunniga ha redan i kapitel 2 utvecklat, hurusom särskilt grupperna I och II spela den största rollen såsom invaliditelsframkallande, medan grupperna III och särskilt IV icke så ofta förekomma bland invaliditetsorsaker i arbetsför ålder. I fråga om grupperna III och IV tillkommer, alt gränsen mellan hälsa och sjukdom ofta är flytande och att det allmänna tillståndet och särskilt nervsystemet spela en stor roll lör symtomens svårighetsgrad. För grupp IV tillkommer slutligen, att de olika tillstånd, som räknats lill den, äro utomordentligt svåra att avgränsa mot andra sjukdomstillstånd, och ofta alls icke höra lill de reumatiska sjukdomarna. Anförda fakta klargöra, varför det är viktigare att sörja för sjukvårdsbehovet för grupperna I och II än för grupperna III och IV. Trots att de sakkunniga vid sina beräkningar hållit sig till mininuvärden, kunna osäkra faktorer dock icke uteslutas. En sådan är villigheten hos patienterna att kvarstanna pä sjukhuset, så länge det ur medicinsk synpunkt är behövligt. Praktiska erfarenheter frän vården av de tuberkulösa

59 artriterna, där än längre vårdtider ur medicinsk synpunkt äro erforderliga, tyder på att risken i verkligheten ej är så stor. I och med att den medicinska upplysningen stiger, torde denna risk bli än mindre. Av större betydelse skulle det vara, om en effektiv profylax kunde installeras eller om nya upptäckter förkortade vårdtiden mera avsevärt eller med förde full läkning i tidigt stadium i större utsträckning än för närvarande. En sådan utveckling skulle kunna medföra ett minskat behov av vårdplatser, Därför synes det de sakkunniga rimligt att i första hand inrikta sig på att anskaffa de 2 000 platser, som äro behövliga för artritvården. Denna nedskärning med ett 1 000-tal platser behöver icke helt gå ut (iver grupperna III och IV, då de vårdfall inom dessa, som befinnas mest vårdbehövande, även borde kunna intagas pä de för reumatiska sjukdomar avsedda platserna. De sakkunniga föreslå således, alt man söker att för reumatiska sjukdomar, i främsta rummet reumatiska artriter, anskaffa 2 000 nya vårdplatser. Utbyggnadstiden bör då göras kort. Enligt de sakkunnigas tidigare förslag, betänkande del II, skulle vid maximal utbyggnad högst ca 1 000 platser kunna anskaffas på E-avdelningar och på hem för kroniskt sjuka vid större sjukhus. Återstående minst 1 000 platser skulle således behöva nybyggas såsom A-platser. .Såframt de nu av reumatikerpatienter belagda vårdplatserna även framgent komma att ställas till reumatikervårdens förfogande och sedan 1 000 A-platser nyanskaffals. skulle för vård av patienter tillhörande grupperna I och II komma att finnas tillgängliga 463 + 891 -f 1 000 = 2 354 A-platser. 1 detta antal ingå även av reumatikerpatienter belagda platser ä av pensionsstyrelsen drivna anstalter, som icke äro belägna i anslutning till lasarett. Härtill skulle komma 1 000 platser å E-avdelningar och hem för kroniskt sjuka. Artritpatienterna skulle under dessa förhållanden komma att i genomsnitt vårdas något mer än 70 % av sjukhustiden å A-platser och något mindre än 30 % av samma tid å E-platser. Medelvårdtiden å A-plats skulle således komma alt utgöra för grupp I (70 % X 60) 42 dagar och för grupp II (70 % X 90) 63 dagar och understiga nuvarande medelvårdtider å pensionsstyrelsens anstalter med 62 42 = 20 dagar respektive med 67 — 63 = 4 dagar. Den förlängning av den genomsnittliga medelvårdtiden ä A-plats, som skulle erhållas genom realiserandet av detta program, skulle vara myckel måttlig och utgöra för grupp I 4 2 ' — 37 = 5 dagar samt för grupp II 63 — 48 = 15 dagar. En förlängd sjukhusvård skulle således erhållas huvudsakligen i form av vård å E-plats. Ur medicinsk synpunkt förefaller detta acceptabelt, även om särskilt lör de akuta fallen en längre vårdtid å A-plats vore önskvärd. Som å sid. 57 närmare redovisats, ha de sakkunniga beräknat antalet behövliga nya vårdplatser för akuta artriter till 486. Då för närvarande

60 patienter med sådan sjukdom vårdas å 463 vårdplatser, blir totalantalet platser för akuta artriter 949. Av detta antal kommer enligt ovanstående beräkningar 30 % (285) att vara E-platser och 70 % (664) A-platser, en fördelning, som de sakkunniga finna acceptabel. Då antalet belagda A-platser som nämnt är 463, blir den behövliga och önskvärda utbyggnaden av A-platser för akuta artriter (grupp I) cirka 200 vårdplatser. Motsvarande beräkning för patienter med kroniska artriter blir: Antalet behövliga nya vårdplatser 1 524, antalet befintliga platser 891, totalantal platser för kroniska artriter 2 415, av vilka 725 E-platser och 1690 A-platser. Då för närvarande finnas 891 A-platser, blir det antal sådana platser, som bör nyanskaffas för kroniska artriter (grupp II), cirka 800. Sjukdomsfall, hörande till grupperna III och IV, förutsättas såsom hittills bli vårdade främst å invärtesmedicinska och ortopediska avdelningar, med ett och annat besvärligare fall ä reumatikeravdelning på samma sätt som redan nu sker ä pensionsstyrelsens anstalter. Utvecklingen får visa, om dessa patienter kunna finna vård inom den nu uppsatta ramen för utbyggnaden eller om senare en fortsatt utbyggnad måste ske. Ett observandum är, att i provinsialläkarutredningens uppskattning av antalet reumatikerfall tillhörande grupperna 111 och IV, som årligen icke kunnat beredas plats å reumatikeranstalt, lasarett eller sjukstuga (den enda fråga i denna utredning, se bilaga 14, sid. 179, fråga 6, som tillåter en direkt jämförelse med de sakkunnigas utredning) leder till antagandet av en plats brist, som för hela landet skulle ligga inom gränserna 667iXlOix40!=\ M I och ( W x W x q V 797 3604 / \ 360 4 / vårdplatser, medan de sakkunniga stannat för en siffra på ( 1 1 6 + 198) 314 (sid. 58). Även detta talar i sin mån för att de sakkunnigas siffra för det otillfredsställda vårdbehovet är att anse som låg. 1

antal patienter, uppskattade. faktor för att erhålla rikssiffran från den av de i undersökningen deltagande lakarna berörda tiondelen av befolkningen i riket. 3 antal önskvärda vårddagar. 4 dagar per år. 2

AVD. III.

REUMATIKERVÅRDENS FORTSATTA UTBYGGANDE

Kap. 7.

Förebyggande åtgärder.

Kunskaperna om de reumatiska sjukdomarnas orsaker och uppkomst äro ännu så bristfälliga, att förebyggande åtgärder mot dem icke kunna sättas in med tillbörlig skärpa. Vad man känner till om dessa sjukdomar är dock tillräckligt för att tillåta en rad av åtgärder, ägnade att minska sjukdomsfallens antal och svårighetsgrad. Sjukdomsprofylax. Grupperna I och II. Vad såväl den akuta som den kroniska artriten beträffar rör det sig, som i kapitel 2 närmare anförts, om en allmän infektion. 1 allmänhet utgår infektionen frän slemhinnorna i matsmällningskanalen och luftvägarna. Infekliösa processer, utgående frän mandlar och tänder, antagas ibland såsom ingångsport. Den reumatiska infektionen på inträngningsstället behöver icke förorsaka någon process, som ger alarmerande symtom. Tvärtom är infektionen ofta helt obetydlig och förefaller att vara av s. k. banal karaktär. På grund härav anse manga, alt sådana banala infektioner, av allmänheten ofta kallade > förkylning», svalgkatarrer, halsfluss, m. fl., böra ordentligt omskötas med sängläge etc. vid minsta feberstegring, och att man särskilt i skolor, kaserner och på arbetsplatser, där ett större antal människor arbeta eller bo tillsammans, måste hålla en fortlöpande kontroll av sådana infektioner och isolera dem, som visa sjukliga symtom. Sannolikt är detta riktigt. I praktiken är det svårt, mången gång omöjligt att genomföra. Strängare och effektivare åtgärder gentemot infektioner, som här avses, skulle med all sannolikhet minska antalet artriter. För närvarande synes man vänta framsteg enligt tvä linjer. Dels söker man genom lufthygieniska åtgärder minska infektionsrisken i gemensamma

lokaler, dels prövas den profylakliska verkan av vissa kemiska medel. Definitiva resultat äro ännu icke vunna. Olika människor ha mycket olika motståndskraft mot sådana infektioner, som ovan nämnts. Man antager, att här kunna finnas ärftliga moment, all konstitutionen kan bli förändrad eller vissa sjukdomar, att kosten kun spela en roll för slemhinnornas motståndskraft etc. I allmänhet har man nog den uppfattningen, att den, som genom ett härdande friluftsliv håller sig i form. har mindre risk att sjukna i banala infektioner än den. som förvant sig genom ständig vistelse i jämn och hög värme, alltför riklig påklådning och mycket stillasittande. Blir infektionen av tillräcklig styrka, synes den dock ofta vara den för insjuknandet bestämmande faktorn. En uppfattning går ut på att kroniska infektioner, t. ex. i halsmandlarna, skulle hindras att framkalla ledgångsreumatism genom alt man i tid radikalt avlägsnade det sjukligt förändrade organet. Ävenså rekommenderas av vissa läkare långtgående åtgärder vid inflammatoriska landprocesser. Detta har stundom lett till att patienter pä denna indikation fått alla tänder avlägsnade. Vidtagas dylika åtgärder, sedan ledgångsreumatism redan börjat, blir resultatet ibland en förbättring, ibland en försämring och ibland intetdera. Ett definitivt omdöme är i det enskilda fallet oftast omöjligt. Vad särskilt tandbehandlingen beträffar, vore ett effektivt förebyggande av tandröta givelvis den bästa åtgärden. Den näst bästa är en så tidig behandling av uppstående landskador, att tandpulpan aldrig blir drabbad. Folktandvårdens snara utbyggande till full effektivitet med tyngdpunkten lagd på den regelbundna översynen allt ifrån den tidigaste barnaåldern får i här avhandlade förhållanden ytterligare en god motivering. Vad beträffar tandvården på sjukavdelningar för reumatiker och på andra .sjukavdelningar och anställer är en sådan i första hand av terapeutisk betydelse men har därtill ock en profylaktisk. Man har velat tilldela viss yttre påverkan, såsom kraftig avkylning och mekaniskt våld, en roll för uppträdandet av ledgångsreumatism och tänkt sig dessa moment som framkallande hos personer, där infektionen vid tillfället varit latent. Försäkringsbolagen synas räkna ett sådant samband sä pass visst, att de låta ersättning utgå såsom om sjukdomen uppstått genom detta yttre moment. Slutsatsen synes böra bli, att liksom man under hälsans dagar bör härda sig, bör man vid symtom på en lätt infektion snarast vara försiktig såväl med köld som med kraftigare ansträngningar och idrott m. m. Grupp III. De nötnings- och slitningsprocesser i lederna, som iakttagas vid de s. k. arlroserna, uppstå och förvärras under förhållanden, som man delvis kan undvika. Åt deras uppträdande i den senare mannaåldern är väl icke mycket att göra. Alltför slitsamt, tungt och framför allt enformigt kroppsarbete, som utsätter vissa ledgångar för osedvanliga och långvariga påfrestningar, bör man söka undvika. Det är möjligt, att ledgångarnas mot-

ståndskraft kunna ökas genom sunda vanor, såsom en sund föda och vidmakthållande av en god muskelstyrka, så som kan ske genom luft- och sol bad, gymnastik, idrotts- och friluftsliv. Säkert är, att missbildade och tidigare sjuka leder äro särskilt utsatta för här behandlade sjukliga förändringar och all man därför särskilt i sådana fall bör vara aktsam och i tid söka behandling. Särskilt för knäleder, höftleder och ryggrad kan en övernormal kroppsvikt betyda en svår påfrestning. Grupp IV. Även för denna grupp, ischias, ryggskott och rygginsufficiens m. m. spelar abnorm belastning, felaktig hållning, övervikt och ovanlig längd en viss roll. Denna grupp är sä heterogen, med lidandet lokaliserat till ben. brosk, muskler, bindväv eller nerver, alt allmängiltiga riktlinjer ej kunna uppdragas. Såsom framgår av här givna synpunkter, äro de flesta mot ledgångs reumatismens uppträdande hittills riktade åtgärderna sådana, som höra till ett sunt levnadssätt i allmänhet. Dessa åtgärder ha en mycket bredare motivering, och deras eventuella roll i förhållande till ledgångsreumatism blir endast etl ytterligare understrykande av densamma. Man synes ha rätt att vänta större möjligheter att förebygga reumatiska sjukdomar av pågående forskningar rörande lufthygien, aibetshygien och kemoprofylax. Invaliditetsprofylqx. När en ledgångsreumatism redan uppstått, måste den sjukes liv i många avseenden omläggas. Ett tillräckligt konsekvent och tillräckligt långvarigt sängläge anses vara av stor betydelse. De rörelser, som småningom böra utföras, skola vara noggrant avvägda. Samtidigt bör den medicinska behandlingen med terapeutiska medel sätta in. Som redan förut betonats, är en tillräckligt tidig och tillräckligt långvarig behandling under ständig kontroll av sakkunniga läkare del viktigaste, när det gäller att förhindra, att sjukdomen skall fortskrida fram mot invaliditet. Härigenom kan sjukdomen bringas in i vilostadiet. Då den i de flesta fall, och särskilt gäller detta ledgångsinflammationerna, har slor benägenhet att från tid till annan åter göra sig påmint, är en fortlöpande regelbunden kontroll av sakkunnig läkare också en mycket viktig åtgärd för alt hindra sjukdomens fortskridande tilt invaliditet. Jämte dessa medicinska regler bör också uppmärksamheten riktas på två sociala områden, bostäderna och arbetet. Liksom kyla och fukt i lägenheten, mörker och bofällighet i allmänhet i densamma oförmånligt påverka de boendes hälsa och arbetsförmåga, så synas de särskilt olämpliga lör de reumatiskt sjuka. Den uppfattningen synes allmän bland sakkunniga, alt dåliga bostadsförhållanden för lcdgängsreumatiskt sjuka innebära försämrade utsikter till läkning och ökade risker för invaliditet.

64 Motsvarande gäller också om arbetsplatsens förhållanden. Liksom utearbetare sjukna i ledgångsreumatism i större utsträckning än innearbetare. blir det ofta en bjudande nödvändighet att låta t. ex. en skogsarbetare, som fått en reumatisk ledgångsreumatism, erhålla ett mindre pressande och lämpligare arbete. Många reumatiskt sjuka uppnå överhuvudtaget icke full arbetskraft ulan komma att tillhöra den stora skaran av partiellt arbetsföra. Denna grupps problem, vilka just för närvarande äro under utredning och med rätta tilldraga sig ett allmänt intresse, äro av alldeles speciell betydelse för de ledgångsreumatiskt sjuka. De invaliditetsförebyggande faktorerna äro alltså framför andra en Tillräcklig utbyggnad av reumatikervården med en tillbörlig organisation av den efterföljande övervakningen samt bostadshygieniska och arbetshygieniska åtgärder. Det är gott och väl, att de för samhällsutvecklingen ansvariga vidtaga åtgärder, som enligt ovanstående giva möjlighet att i ganska väsentlig man minska de reumatiska sjukdomarnas härjningar. Än större möjligheter härtill komma att föreligga, då vetenskapen givit oss säkrare besked om de reumatiska sjukdomarna. Likväl blir del allmännas åtgärder här som på andra håll till föga eller ingen nytta, om icke allmänheten förstår att rati värdera och tillgodogöra sig dem. Det gagnar icke mycket att möjligheter föreligga för en tidig behandling, om den ledgångssjuke icke söker den. Det nyttar icke mycket alt utöka antalet sjukvårdsplatser, om patienten i förlid lämnar sjukhuset och därmed åter framkallar en förvärring av sitt tillstand. Det är ej heller nog. att det allmänna hjälper till en god bostad, denna måste också genom en god omvårdnad vidmakthållas. Liknande resonemang kan föras beträffande samtliga i delta kapitel berörda punkter. Härav följer, att det är av mycket stor vikt, att allmänheten erhåller god upplysning om de reumatiska sjukdomarna, deras förlopp och behandling. Vid sjukdomar av så långvarig och smygande karaktär är en sådan folkupplysning särskilt nödvändig. I stor utsträckning sammanfaller en sådan upplysning med en allmän hälsovårdsupplysning. I andra avseenden åter måste den alldeles särskilt inriktas pä de reumatiska sjukdomarna själva. De sakkunniga förmena, all det är av vikt, alt parallellt med förbättrade vårdåtgärder en intensiv folkupplysning igångsattes. Liksom pä andra hälsovårdsområden bör medicinalstyrelsen ha ansvaret för denna upplysningsverksamhet. Till styrelsens förfogande bör liksom skett i fråga om andra områden (barnavården, könssjukdomarna) ställas ett årligt belopp, förslags vis 30 000 kronor, alt användas för sådan upplysning på alla de olika vägar, som numera slå till buds. De sakkunniga finna lämpligt, att ärenden rörande de reumatiska sjuk domarna, som under den närmaste utbyggnadstiden komma att kräva mycken tid, i medicinalstyrelsen handläggas av en särskild föredragande. Det faller av sig självt, att medicinalstyrelsens roll i första hand måste

65 bli att organisera och övervaka. Liksom sker på andra nämnda områden måste själva upplysningsarbetet överlämnas åt kompetenta krafter, som erhålla ersättning. De sakkunniga ha tagit del av planerna att starta en nationalförening till bekämpande av de reumatiska sjukdomarna och förmena, i enlighet med erfarenheterna från nationalföreningen mot tuberkulos, att en sådan förening skulle kunna ha en stor uppgift just i detta upplysningsarbete.

Den slutna reumatikervårdens organisation. Kap. 8.

Föregående åtgärder och förslag.

Mellan tidigare vidtagna åtgärder och framlagda förslag till reumatikervårdens organisation råder ur sjukvårdsteknisk synpunkt överensstämmelse i flera väsentliga avseenden, även om avvikelser förekomma i fråga om detaljer, Statens sjukvårdskommitté och 1936 års sakkunniga ha varit ense därom, att reumatiska ledgångssjukdomar principiellt icke borde vårdas på fristående anstalter utan på avdelningar inom större sjukvårdsinrättningar. Härför ha anförts flera skäl, av vilka här endast skall nämnas fördelen av tillgång till konsultation av olika specialister. Pensionsstyrelsen har i fråga om sina lasarettsavdelningar följt samma princip. Dess fristående vårdanstalter voro ursprungligen avsedda huvudsakligen för psykoneuroser. I yttrandena över 1937 års betänkande har principen att reumatikeravdelning, om sådan inrättas, bör vara ansluten till större sjukvårdsinrättning, mött allmänt gillande. Pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar för reumatikervård äro anslutna till invärtesmedicinska avdelningar under gemensamma överläkare. Statens sjukvårdskommitté föreslog inrättandet av ytterligare några dylika avdelningar, som skulle vara organiserade på samma sätt med undantag för två något större, som skulle ha egna överläkare. 1936 års sakkunniga förordade likaledes reumatikervårdens utbyggande med särskilda reumatikeravdelningar, dock i ännu större antal. Av dessa skulle några få, större, erhålla egna överläkare, men de flesta anslutas till invärtesmedicinska avdelningar och sortera under deras överläkare. Där den sammanlagda arbetsbördan eljest skulle bliva för stor, borde överläkarna handha reumatikeravdelningarna med hjälp av biträdande överläkare. Detta förslag tillstyrktes i princip av flertalet hörda instanser, bl. a. medicinalstyrelsen, pensionsstyrelsen, svenska läkaresällskapet, föreningen för invärtesmedicin, lasarettsläkareföreningen och svenska landstingsförbundet. 5 — •') 104--. 9

66 Fran manga länsstyrelser och landsting framhölls doek. att det vore lämpligare att anordna ett mindre antal reumatikeravdelningar av sådan större shriek, att anställande! av egna specialutbildade läkare vore motiverat. A andra sidan avstyrktes förslaget i princip bland annat av centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund, som icke fann specialavdelningar för reumatiskt sjuka motiverade och i stället förordade utökning av de allmänna medicinska och kirurgiska avdelningarna samt av hemmen för kroniskt sjuka. Trän vissa häll, särskilt karolinska institutets lärarkollegium och medicinska fakulteten i Uppsala, framhölls betydelsen av att speciell ortopedisk sakkunskap stode lill de reumatologiska avdelningarnas förfogande. Medicinska fakulteten i Lund påyrkade ytterligare utredning i sylte att nå en fastare organisatorisk ordning med angivande av de särskilda uppgifter, som lämpligen borde tillkomma de olika instrumenten — de medicinska, reumatologiska och ortopediska avdelningarna i kampen mot de reumatiska sjukdomarna. Meningsskiljaktigheterna i fråga om lämpligaste sättet för reumatikervårdens organisation sammanhänga utan tvivel med det patienturval, till vilket man i första hand tagit hänsyn. Vad från pensionsstyrelsens sida åsyftades med dess sjukvardande verksamhet, framgår av följande citat ur elt yttrande av byråchefen i pensionsstyrelsen Carl Broberg: »Sa snart det efter folkpensioneringens första tid blivit klart, all kroniskt-ieumaiiska ledsjukdomar var den mest invalidiserande sjukdomsgruppen, näst d t e r de egentliga ålderdomssjukdomarna, och alt det ej var ordentligt sörjt för värd av de reumatiska sjukdomarna. ansåg sig pensionsstyrelsen böra vidtaga åtgärder för att söka avhjälpa detta missförhållande. Pensionsstyrelsen eftersträvade att nå resultat snarast möjligt och ansåg sin uppgift böra begränsas. Avsikten var sålunda icke att söka avhjälpa hela vårdbehovet för de reumatiska sjukdomarna utan att söka skapa en hjälpverksamhet till folkpensioneringen för att i möjligaste mån söka framflytta tidpunkten lör invaliditetens inträdande. Pensionsstyrelsen har aldrig avsett att taga befattning med de akuta reumatiska sjukdomarna. Det ligger i sakens natur, att dessa sjukdomar måste ha sina vårdmöjligheter på närmast möjliga håll. var och en inom silt län, och att det är olämpligt alt transportera dem långa vägar. Del torde råda endast en mening om. att man ur synpunkten av folkhälsans befrämjande framför allt bör sörja för all vårdmöjligheterna för dessa akuta fall förbättras, varigenom också utsikterna att förebygga kroniska fall i hög grad ökas». När därför från olika häll i yttranden över 1937 ars betänkande och senare (professorn S. Ingvar, överläkaren F. Suhdelin m. fl.) påtalades den snäva indikationsställning för vården ä pensionsstyrelsens anställer, som denna styrelse har ansett sig böra uppfälla, äro dessa påpekanden icke någon anmärkning mot pensionsstyrelsen, som med energi ingripit till reumatikervårdens fromma utan avse alt utgöra en utgångspunkt för de ytterligare

('»7

åtgärder, som otvivelaktigt äro nödvändiga och redan länge från de mest skilda håll påyrkats. Statens sjukvårdskommitté tog i sitt 1934 avgivna betänkande likaledes hänsyn endast till den kroniska ledgångsreumatismen och <hn\ deformerande ledgångssjukdomen och föreslog således icke någon ändring beträffande den vård de akuta fallen dittills åtnjutit a lasarettens invärtesmedicinska avdelningar. Även 1936 ars sakkunniga, som i princip anslöto sig till sjukvårdskornmittens förslag, ägnade enligt meddelade direktiv sitt huvudintresse åt de kroniska men påverkbara fallen, som borde vårdas å de föreslagna reumatikeravdelningarna. medan de kroniska, icke påverkbara borde hänvisas till hem för kroniskt sjuka. Sådana fall av kroniska artriter, som huvudsakligen krävde ortopedisk värd, skulle mottagas a de ortopediska avdelningarna, där sådana funnes, och eljest å de kirurgiska avdelningarna. — Fr principiell synpunkt vore dit riktigast, att de akuta och subakuta reumatiska ledfallen vårdades på de medicinska avdelningarna. Då det vore svart, för att icke säga omöjligt, att i praktiken upprätthålla en bestämd skillnad mellan dessa och de kroniska fallen och med hänsyn till överbeläggningen på de medicinska avdelningarna förordade de sakkunniga, att akuta fall av ledgångsreumatism, som på grund av platsbrist icke kunde mottagas å de medicinska avdelningarna, finge inlagas å de speciella reumatikeravdelningarna, dock att barn i första hand borde beredas vård å förefintlig barnavdelning. — Mera tveksamt vore det. huruvida även fall av muskelreumatism, ryggskott och ischias skulle få mottagas å reumatikeravdelningarna, där de på grund av fallens talrikhet lält kunde framkalla platsbrist för del egentliga klientelet, patienter med kronisk ledgångsreumatism. Svårigheterna för dessa fall att erhålla vård å annat häll, den ofta långvariga arbetsoförmågan och den hotande invaliditeten, ansågos emellertid tala för att dessa fall icke borde helt utestängas utan om ock med stor försiktighet borde kunna intagas ä reumatikeravdelning. Sistnämnda uttalande innebär uppenbarligen, utan att det direkt utsäges, alt 1936 års sakkunniga avsågo, atl huvudparten av dessa fall liksom av de akuta och subakuta ledfallen skulle vårdas å sjukstugor och lasarett. Särskilt de invärtesmedicinska avdelningarnas betydelse för reumatikervården betonades med större eftertryck i vissa remissyttranden (iver de sakkunnigas betänkande. Formerna för den slutna reumatikervårdens organisation sådana de framlagts i tidigare förslag och i remissyttrandena (iver dessa ha diskuterats vid de (iverläggningar, som redovisas å sid. (i och följande. Härvid framförda synpunkter återges i bilaga 14 sid. 166 i utdrag, mestadels i de tillkallade experternas egen formulering. I det följande upptas till närmare behandling reumatikervård å invärtes-

68 medicinsk avdelning (kap. 9), reumatikervård å självständiga reumatikeravdelningar (kap. 10) samt tillgodoseende av reumatikervården med ortopedisk sakkunskap (kap. 11).

Kap. 9.

Reumatikervård

å invärtesmedicinska

avdelningar

eller

särskilda delar av desamma. 1936 års .sakkunniga diskuterade liksom statens sjukvårdskommitté, sedan linjen att inrätta självständiga vårdanstalter förkastats, endast två alternativ: 1. utökning av antalet vårdplatser å lasarettens medicinska avdelningar, 2. utbyggande av särskilda avdelningar i anslutning till medicinska huvudavdelningar. Dessa alternativ behandlade möjligheterna alt utöka redan befintliga invärtesmedicinska avdelningar huvudsakligen vid centrallasaretten, detta med anledning av de krav på tillgång till konsultation av olika specialister, som ovan berörts. Såväl härutinnan som i frågan om bortseendet i stort sett från behovet av ökat vårdplatsantal för de akuta ledfallen hade 1936 års sakkunniga ansett sig bundna av givna direktiv. I yttrandena över belänkandet riktades emellertid en stark kritik mot de sakkunnigas förslag just på denna punkt, främst år 1937 från professor Sven Ingvar: »Förvisso torde icke mer än en mening råda om att vårdbehovet för reumatiska patienter i landets olika delar endast delvis är tillgodosett, och följaktligen måste det anses som i högsta grad önskvärt, att reumatikervården på lämpligt sätt utbygges. Frågan reser sig emellertid genast, om det kan vara berättigat att utbygga reumatikervården i första hand för den grupp av patienter, som pensionsstyrelsen intresserar sig för, eller om det icke är riktigare att utbygga denna vård för alla reumatici i landet, vilka behöva sjukhusvård.» I fortsättningen av sitt utlåtande framhåller professor Ingvar bland annat, alt förläggandet av en reumatologisk avdelning till centrallasarett under särskild läkare, vilken läkare vore nödvändig om icke överläkaren å den allmänna medicinska avdelningen skulle bli överbelastad av arbete, i själva verket skulle innebära, att två medicinöverläkare placerades i residensstaden vid centrallasarettet, medan en rad lasarett ute i länet och därmed stora delar av länet icke hade tillgång till invärtesmedicinsk sakkunskap på annat håll än på centrallasarettet. Det vore mest rationellt, att i den mån reumatikervården verkligen behövde nya sjukhus i landet, tillfredsställa detta behov genom inrättandet av nya invärtesmedicinska avdelningar. Efter att ha kritiserat det förhållandet, att så många lasarett med 75 eller flera sängar alltjämt sköttes helt och hållet av en kirurg, som ofta saknade eller hade endast otillfredsställande invärtesmedicinsk specialutbildning, och föreslagit en delning av dessa odelade lasarett, fortsätter professor Ingvar:

69 »Detta här framförda förslag att företaga den i vårt land för närvarande behövliga utbyggnaden av reumatikervården i främsta rummet genom att utveckla den interna vården överhuvudtaget ter sig så mycket naturligare som ingen torde kunna jäva den satsen, att det övervägande största antalet av reumatiska sjukdomar absolut icke för sin skötsel är i behov av någon specialiserad reumatologisk avdelning utan med största fördel kan skötas å genuina medicinska avdelningar.» Professor Ingvar tillstyrkte förslaget i vad det gällde tillkomsten av reumatologiska avdelningar i Uppsala, Göteborg och Stockholm, avstyrkte förslaget vad det gällde byggandet av smärre reumatologiska avdelningar i övrigt i landet i samband med centrallasaretten, samt förordade i övrigt omedelbar utredning av möjligheterna till främjandet av den interna sjukvården i landet överhuvudtaget, dels genom byggandet av nya billiga vårdavdelningar för kroniskt sjuka och konvalescenter, dels genom ett bättre tillvaratagande av sommarkurorternas sjukvårdsmöjligheter. Vid de överläggningar, som refereras i bilaga 14, sid. 166, ha alla de experter, som tagit ställning till frågan, varit eniga om den stora betydelsen av att söka åstadkomma ökade möjligheter till vård av de akuta artriterna på de invärtesmedicinska avdelningarna. Sålunda yttrar t. ex. överläkare Akmar: »Då den reumatiska affektionen såsom sådan måste betraktas såsom en medicinsk allmänsjukdom, bör det ligga närmast till hands att den omhänderhas av en medicinare.» Överläkare Engel, då i Boden: »Det måste ur synpunkten av de reumatiska sjukdomarnas bekämpande vara ett första plans intresse, att de medicinska vårdplatserna i landet utökas. Icke bara de akuta och subakuta polyartriterna utan även flertalet skulderled saff ek tioner, tendiniter och peritendiniter samt de akuta ischias- och lumbagofallen höra hemma på interna avdelningar. Även vid en med specialavdelningar utbyggd reumatikervård torde den stora mängden av dessa sjukdomsfall åtminstone i sjukdomens tidiga skede komma att söka sig till de medicinska avdelningarna. Även beträffande den kroniska ledgångsreumatismen föreligger ofta akutiseringar med indikationer för omedelbar intagning.» Överläkare Sundelin, Nynäshamn: »I det yttrande i frågan, som jag hade tillfälle att avgiva lill 1936 års sakkunniga för utredning av pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet, framhölls, att det vore bättre, att de medicinska avdelningarna utvidgades, så att polyartritfall kunde inläggas bland de övriga interna fallen, än att inrätta små sidoordnade reumatikeravdelningar till de medicinska avdelningarna. Detta motiverades bl. a. med att den kroniska polyartriten var en högintressant invärtessjukdom, väl värd intemistens intresse.»

70 De

sakkunniga.

Med ledning av den företagna utredningen ha de sakkunniga i likhet med de allmänt uttalade åsikterna i denna fråga kommit till följande uppfattning. Såsom tidigare utvecklats, anse de det vara en primär angelägenhet att tillse, att de akuta ledsjukdomarna och de iuitiala stadierna av de kroniska artriterna få tillräckligt tidig och tillräckligt långvarig vård. Denna värd bör företrädesvis äga rum på invärtesmedicinska avdelningar. Det är, som redan inledningsvis betonats, ytterst sällan endast k-derna, som äro angripna. Det rör sig om en invärtes allmänsjukdom, där även hjärtat och kärlsystemet, digestionsapparaten och de blodbildande organen förete rubbningar. Väl utbildade invärtesmedicinska läkare böra ha ansvaret för vården av dylika fall. Instrumcntaricrna samt undersökningsmetoderna vid ifrågavarande sjukdomstillstånd skilja sig icke metodologiskt från dem, som användas vid andra invärtes sjukdomar. För värden är ingen annan utrustning behövlig än den, som bör finnas pä varje väl utrustad invärtesmedicinsk avdelning. Åtgärder böra följaktligen vidtagas för att bereda ökade vårdmöjligheter å de invärtesmedicinska avdelningarna såväl för fallen av akut och subakul polyartrit som för de tidigare stadierna av den kroniska polyartriten. Fall av kronisk artrit kunna ofta med fördel även i senare stadier givas vård pä medicinsk avdelning. De reumatiska affektionerna äro därutinnan lika övriga svårare sjukdomar, att ju tidigare en riktig diagnos ställes och en ändamålsenlig behandling insattes och i ju större utsträckning vården kan bli tillräckligt långvarig, dess bättre bli slutresultaten. De sakkunniga anse sig därför först böra inrikta sin uppmärksamhet på de akuta fallens vårdbehov (akuta artriter, tidiga subakuta och subkroniska artriter, därjämte även tidiga fall av övriga reumatiska affektioner). De invärtesmedicinska avdelningarnas möjligheter att mottaga ett större antal av dessa patienter äro mycket begränsade. Detta sammanhänger med att utvecklingen inom invärtesmedicinen. som under de senaste årtiondena och särskilt under del allra senaste varit utomordentligt livlig, ännu icke följts av en utbyggnad av antalet invärtesmedicinska platser i en utsträckning, som motsvarar behovet. En mångfald olikartade sjukdomstillstånd, .som tidigare endast kunde obetydligt eller ej alls påverkas av tillgängliga metoder, kunna nu tack vare framstegen på olika grundläggande områden från första insjuknandet erhålla en kausal invärtesmedicinsk behandling. Denna behandling med nyupptäckta medel är emellertid av sådan natur, att den åtminstone i allvarliga fall icke bör ske annat än på sjukbus. Detta tarvar ökat antal sjukhusplatser. Vidare ha förbättrade undersökningsmöjligheter genom nya kemiska, fysiologiska och serobakteriologiska metoder givit den nutida medicinen väsentligt ökade möjligheter till tidig diagnos samt möjlighet att bedöma och följa resultatet av använda behandlingsmetoder. Även dessa framsteg ha medfört behov av ett väsentligt större antal invärtes-

71 Antal v ä r d j l t s r å Invärtesmedicinska avdelningar ined specialläkare den 1 januari 1944, fördelning på olika län. Medicinplatser invånare 1000-tal

Sjukvårdsområde

Norrbottens län

22<>-:; 225-(i 143-3 27.") -ii

V ä s t e r b o t t e n s lån

Jämtlands län Våsternorrlands län Gävleborgs län | Gävle stad |

273-,s

K o p p u r b e r g s län V ä s t m a n l a n d s län Ö r e b r o län Värmlands län S k a r a b o r g s län Älvsborgs län G ö t e b o r g s och B o h u s län Göteborgs stad H a l l a n d s län M a l m ö h u s län Malmö stad Kristianstads län B l e k i n g e län G o t l a n d s län K a l m a r län K r o n o b e r g s län J ö n k ö p i n g s län Ö s t e r g ö t l a n d s län Norrköpings stad S ö d e r m a n l a n d s län U p p s a l a län Stockholms län Stockholms stad

11-11

a avdelningar med specialIflknre 7li 226 89 2 IS lill 1 (i.") 102 154 1 1 1 107 213

232-1 270-2 242-C 333-9 204-8 290-5 152-7 376-2 163-1 250-c. 1 17-2 59-4 230-2 152-5 247-6 252-7 73-1; 195-a 1 10-7 300-S 634-2

05 138 i) 2 169 155 250 1 263

Ii 523-8

5 28 I

nr. 286 (12 308 löd 1 13 157 1<S0 i äf>

Riksplatser: 50 70

Serafimerlasarettet. . Karolinska sjukhuset Militärsjukhus: ( v å r d p l a t s e r , r e s e r v e r a d e lör militärer)

110 Garnisonssjukhuset, Stockholm Summa Fördelning mellan de fyra största städerna länen i övrigt:

<; Ö2:J s

5 ."(»-,

och

Städerna

1 161-4

1 701

Länen i övrigt

5 362-4

3 403

medicinska platser, skötta av invärtesmedicinsk läkare med största tillgängliga kompetens. Detta behov kan tänkas tillgodosett på olika sätt. Olika sjukvårdsområden ha utbyggt sin invärtesmedicinska vård i mycket olika utsträckning, såsom framgår av tabell ovan. I- denna tabell äro

72 Förteckning over antalet medicinska och kirurgiska platser å avdelningar med speoialläkare den 1 januari 1944. Lasarett Serafimerlasarettet Karolinska sjukhuset Sabbatsbergs sjukhus S:t Görans sjukhus S:t Eriks sjukhus Södersjukhuset Södertälje lasarett Lasarettet i Stocksund Akademiska sjukhuset, Uppsala. Nyköpings lasarett Eskilstuna lasarett Linköpings lasarett Norrköpings lasarett Jönköpings lasarett Växjö lasarett Kalmar lasarett Västerviks lasarett Karlskrona lasarett Karlshamns lasarett Kristianstads lasarett Allmänna sjukhuset, Malmö Lasarettet i Lund Lasarettet i Hälsingborg Halmstads lasarett Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg. Uddevalla lasarett Vänersborgs lasarett Borås lasarett Lidköpings lasarett Karlstads lasarett Örebro lasarett Västerås lasarett Falu lasarett Gävle lasarett Sundsvalls lasarett Örnsköldsviks lasarett Östersunds lasarett Umeå lasarett Skellefteå lasarett Summa avdelningar 39. Summa platser Garnisonssjukhuset » » »

i Stockholm i Sollefteå. . i Boden . . . i Eksjö Summa platser

Medicinska

Kirurgiska

181 175 207 1671 116 273 80 83 155 79 90 138 92 95 110 104 76 100 57 143 150 174 134 92 286 116 80 133 107 114 154 102 105 101 138 48 89 135 91

187 175 259 141 166 139 135 148 183 88 128 121 110 131 117 133 112 142 86 141 182 215 130 120 303 128 115 150 152 175 152 121 181 140 182 115 155 150 120

5 230

5 834

149 62 76 45

5 362

t; » o ;

62 Härtill kommer ett växlande antal platser på efterbehandlingssjukhus.

upptagna sjukvårdsplatser endast å avdelningar med invärtesmedicinska överläkare. Platser å odelade lasarett och sjukstugor, på vilka de sjuka vårdas av kirurg eller tjänsteläkare, äro således ej medtagna. Siffrorna

påverkas i vissa fall därigenom, att lasarettens faktiska upptagningsområdens gränser icke alltid sammanfalla med stads- och länsgränserna. Sådana som de föreligga visa de, att de invärlesmedicinska platserna växla mellan 2-0 i Stockholm, om rikssjukhusens platser för Stockholms stad inräknas, ned till 0-4 promill i Kopparbergs, Värmlands, Skaraborgs och Jönköpings län jämte Gävleborgs län med Gävle stad och 0-3 promill i Norrbottens län. Gotlands län har inga av specialutbildade läkare skötta civila invärtesmedicinska platser. En invärtesmedicinsk avdelning har under den militära beredskapen tillfälligt varit upprättad vid krigssjukhus inom länet. De fyra största städerna utanför landsting med en befolkning av 1 KU 400 invånare uppvisa 1 791 invärlesmedicinska platser (1-5 %o), den övriga delen av befolkningen, 5 362 400 personer, 3 493 vårdplatser (0-7 %o). Jämförelsetalen äro icke helt riktiga, då även frånsett rikssjukhusen i Stockholm inånga patienter från landet i övrigt vårdas å de stora städernas sjukhus. Ytterligare tillkomma vårdplatser å garnisonssjukhusen samt å marinens sjukhus i Karlskrona, det sistnämnda icke medtaget i tabellerna. Sammanlagda antalet invärtesmedicinska vårdplatser är (tabell sid. 72) å 39 avdelningar 5 230, medan antalet platser å motsvarande 39 kirurgiska avdelningar är 5 834. Genom av de sakkunniga föreslagen utbyggnad av E-vården skulle åvägabringas en viss avlastning av de invärtesmedicinska avdelningarna, men behovet av ökat antal vårdplatser å dessa måste likväl till väsentlig del täckas genom nybyggnad. I någon ringa utsträckning skulle sådan nybyggnad kunna tänkas ske genom utökning av redan befintliga vårdavdelningar. Som av tabellen sid. 72 framgår, ha ett tiotal invärtesmedicinska avdelningar ett så litet platsantal, att teoretiskt ett 30-tal platser, i några få fall lill och med flera, skulle kunna vinnas genom tillbyggnad, tillsammans kanske 300 platser. Huvudsakligen finge man länka sig en nybyggnad tiv hela invärtesmedicinska avdelningar under egen överläkare. Härvid får övervägas, om denna utbyggnad bör ske genom en fortsatt uppdelning av odelade lasarett eller genom en dubblering av de invärtesmedicinska avdelningarna vid centrallasaretten. Några planer på åtgärder av sistnämnda art ha icke hörts av i den allmänna diskussionen och de sakkunniga finna den heller icke böra komma i fråga förrän i sista hand. För närvarande bör man huvudsakligen inrikta sig på att söka erhålla det behövliga antalet nya invärtesmedicinska vårdplatser genom delning av de odelade lasaretten. I överensstämmelse med de representanter för den invärtesmedicinska sakkunskapen, vilka ovan citerats, anse de sakkunniga en sådan delning av odelade lasarett med skapande av nya invärtesmedicinska avdelningar av allmänt medicinska skäl högeligen påkallad. Redan ha nio landsting

7!

faltal principbeslut om uppdelning av tolv odelade lasarett. På flera andra håll är en liknande uppdelning under allvarlig diskussion. Även om en så väsentlig utbyggnad av den invärtesmedicinska värden skulle äga rum under närmaste åren, att ett par tusen platser och kanske flera skulle tillföras denna, men samtidigt beläggningsprinciperna bli oförändrade, så att liksom för närvarande ett mindretal (enligt statistikerns beräkning ca 8 %) av totala platsantalet bleve belagt med artriter, skulle hela den omtalade utbyggnaden icke komma att betyda mer än några hundra vårdplatser för artritvården. Härigenom skulle de akuta artriterna (behov enligt sid. 60 ca 200) tillgodoses, men icke några vårdplatser erhallas for de kroniska. Relativa

antalet

reumatiskt

Antal intagna ä de med. avd. är 1943

La sa re It

Sabbatsbergs sjukhus. S:t K r i k s s j u k h u s . . . . Södertälje l a s a r e t t . . . . Stocksunds lasarett... Nyköpings lasarett. . . Eskilstuna lasarett. . . Linköpings lasarett... Norrköpings lasarett1. Växjö lasarett Kalmar lasarett Västerviks lasarett Karlskrona lasarett Kristianstads lasarett.. . Malmö allmänna sjukhus Uddevalla lasarett Borås lasarett Lidköpings lasarett Karlstads lasarett Västerås lasarett Falu lasarett Sundsvalls lasarett Örnsköldsviks lasarett . . Lunds lasarett

3 591 5 449 1 193 1 395 1 311

Tillhopa

51 130

sjuka

1 940 2 061 2 240 2 086 1 758 1 533 1 750 2 318 2 972 1 847 2 533

på m e d i c i n s k a

avdelningar

Antal intagna r e u m a t i s k t sjuka å medicinska avdelningarna 1913

O r u p p Grupp It 1

72 95 26 14 14 54 51 38 09 37 51 32 86

1 91<S

2 289 1 969 1 896 2 916 942 3 217

1 215

26 86 21 51 37 50 44 55 85 31 22 29 86 79 77 97 58 76 71 31 110 17 112

ä vissa

lasarett.

Antal i n t a g n a reurnatici i % a v samtliga intagna å de medicinska avdelningarna 1943

("•rupp C. rupp Grupp Samtl. Grupp 111 o. I o. II grrrpper 111 IV IV

Tillhopa

5-0 5-9 8-9 6-7 13-2 11-2 7-il 8-4

24 54 25 12 34 54 18 18 70 57 38 9 79 53 47 85 19 53 30 10 52 21 131

1 354 1 00?

2-7 3-3 3-!» 4-7 6-2 5-4 4-8 4-2 7-1 3-ii 4-8 3-:. 7-4 4-3 7-a 6-!) 6-6 4-8 5-8 4-5 6-8 4-8 5-0

2-3 2-6 5-0 2-0 7-0 5-8 31 4-2 9-0

37 72 28 83

179 324 106 93 173 210 162 188 341 195 119 124 337 231 262 387 237 282 195 133 322 94 376

1 532

i 106

."»•O2

5-0

89 34 16 58 58 46 77 111 70 38 54 86 49 86 128 91 119

! • • >

4-9 3-(i 7-1 3-:. 7-2 8-4 5-7 7-."> 4-1 2-5 4-2 5-2 6-7

16-4

11-1 9-7 7-1 14-5 7-8 14-2

15-3 12-3 12-3 9-il 7-0 11-0 10-0 11-7 10 o

inkl. med. barnavdelning. - Siffran 5 % för a n t a l e t r e u m a t i s k a a r t r i t e r a n g e r % a v s a m t l i g a i n t a g n a a de m e d i cinska avdelningarna. Då r e u m a t i s k a patienter ha en högre m e d e l v å r d t i d än g e n o m s n i t t e t a d e s s a a v d e l n i n g a r , m o t s v a r a s siffran 5 a v e t t h ö g r e a n t a l u p p t a g n a v å r d p l a t s e r E n l i g t s t a t i s t i k e r n s u p p s k a t t n i n g ä r o a v de 805 p l a t s e r n a i t a b e l l sid. 57 ( a n d r a s j u k v å r d s ä n s t a l t e r a n p e n s i o n s s t y r e l s e n s g r u p p I o c h I I 3 9 3 + 4 1 2 = 805) u n g e f ä r 435 b e l ä g n a å i n v ä r t e s m e d i cinska avdelningar m e d deras samlade p l a t s a n t a l a v cirka 5 500. D e t t a innebar, a t t ungeJ får 8 % a v d e s s a a v d e l n i n g a r s v å r d p l a t s e r ä r o b e l a g d a a v r e u m a t i s k a a r t r i t e r .

to

För att ifrågasatt utvidgning av den invärtesmedicinska värden i större utsträckning skall komma reumatikervården till godo, föreslå de sakkunniga, att särskilda delar av de utbyggda eller nybyggda invärtesmedicinska avdelningarna reserveras för reumatikervård, huvudsakligen för artriter, och komma att föreslå statsbidrag för byggande av sådana för reumatikerfall reserverade vård friat ser. Invändningar ha rests mot att varda reumatiska artritfall annat än vid centrallasarett, där i fall av behov konsultation av olika specialister står till buds (se sid. 65). Frånsett att redan nu ett antal sådana fall värdas ocb måste värdas a perifera anstalter, och att detta ofta visat sig kunna ske. torde den anförda invändningen numera ha förlorat i styrka. Dels blir del vid ett perifert lasaretts uppdelning därstädes tillgäng för den medicinske ("iverläkaren till konsultation av kirurg ocb röntgenolog. dels har en ny form av konsultation uppstått. Specialist med avdelning a centrallasarett eller annat lasarett kan nämligen avlägga regelbundna besök vid annan anställ. Sa tillgodoses till exempel Nynäshamnsanstaltens behov av ortopedisk konsult genom besök av ortoped från vanföreanstalten i Stockholm. Medicinalstyrelsen, som för närvarande överväger dessa frågor, har enligt vad de sakkunniga erfarit planer j)å atl söka få sådan anordning mera spridd. De sakkunniga ha vid sammanträde med överläkarna vid pensionsstyrelsens avdelningar och anstalter, såsom framgår av bilaga 14. sid. 109, och vid sina besök a anstalterna erfarit, att det största behovet av konsultation gjort sig gällande i fråga om ortoped samt öron-, näs- och halsläkare. För ("ivriga specialiteter, fransett tandvård, som förutsattes böra inga i rutinvården, har det mest varit fråga om ett eller annat fall per manad, lör ögonsjukdomar och gynekolog! flerstädes dock oftare. De sakkunniga finna således, atl artritavdelningar kunna förläggas även lill andra invärtesmedicinska avdelningar än de vid centrallasaretten. Mot tidigare förslag alt ansluta reumatikeravdelningar till invärtesmedicinska avdelningar under en gemensam överläkare har riktats den anmärkningen, att denne överläkare skulle erhålla en alltför stor arbetsbörda. För att undvika denna svårighet och även av andra skäl bör man begränsa en sådan ansluten reumatikeravdelnings storlek till 30, möjligen i något fall högst 40 vårdplatser och hela den gemensamma avdelningen under den gemensamme överläkaren till 120. Under sådana förhållanden kan man icke upprätthålla en fordran på reumatikeravdelningens förläggande i en särskild byggnad. Reumatikeravdelningens huvudsakliga särkaraktär kommer att betingas därav, att vårdplatserna å densamma äro reserverade för reumatikervård. d. v. s. atl garantier finnas för att de komma denna till godo. vilket naturligtvis icke alltid är fallet i fråga om de platser å invärtesmedicinsk avdelning, som endast med statistisk sannolikhet äro upplåtna åt reumatikerpatienterna. Detta är en mycket viktig synpunkt i fråga om

7G

vården av reumatiskt sjuka, som enligt erfarenhet lält bli undanträngda av andra patienter. För liknande uppfattning gör sig överläkare Kahlmeter i pensionsstyrelsen till tolk i följande yttrande: »Det är endast de akuta och subakuta fallen av reumatisk infektion, som med fördel kunna skelas av den rena invärtesmedicinska läkaren, men om man skall få säkerhet för att få dessa fall mottagna — även de lindriga s. k. smygande fallen — och framför allt för att de skola få tillräckligt långvarig vård måste det finnas för dem reserverade platser å de interna lasaretten. Om dessa platser ligga i en särskild paviljong eller utgöra en del av den allmänna invärtesmedicinska avdelningen respektive av en efterbebandlingsavdelning, det är av mindre central betydelse — bara de akut och subakut reumatiskt sjuka icke bli utan rationell vård i det sjukdomsskede, då de ha alla möjligheter att bli helt återställda.» I vilken omfattning sådana för reumatikervård reserverade avdelningar kunna komma till stånd vid ut- eller nybyggnad av invärtesmedicinska avdelningar är helt beroende av huvudmännens intresse för desamma. De sakkunniga räkna med möjligheten att för reumatikervård reserverade avdelningar om ca 30 platser skulle kunna anordnas vid några, kanske 5 centrallasarett och dylika avdelningar om i medeltal 25 platser vid åtminstone 20 genom delning av odelade lasarett nybildade invärtesmedicinska avdelningar. Även om härvid den nuvarande beläggningen med reumatikerpatienter å redan befintliga invärtesmedicinska avdelningar och odelade lasarett skulle minskas med tillsammans ett 100-tal komme reumatikervården att tillföras en vinst av (5 X 3 0 - f 20 >< 25 — 100 = ) 550 nya vårdplatser Andra försök till uppskattning av nämnda vinst ha givit vitt skilda resultat. Räknar man under i övrigt oförändrade förutsättningar med det extrema antagandet att de reserverade avdelningarna allmänt uppnå en storlek av 40 platser erhålles ett tillskott av (5 X 30 + 20 X 4 0 — 1 0 0 = ) 850 vårdplatser. Antar man å andra sidan, att de för reumatikervård reserverade avdelningarna i genomsnitt komma att inrymma endast 20 patienter och förutom vid 5 centrallasarett inrättas vid endast 15 delade lasarett samt att minskningen av den nuvarande beläggningen i detla fall stannar vid 50 platser erhålles ett resultat av (5 X 20 + 15 X 20 — 50 = ) 350 nya vårdplatser. Av det anförda framgår, att dessa beräkningar vidlådas av stor osäkerhet. Ett tillförlitligt resultat kan ernås först sedan de olika landstingen var för sig tagit ställning till problemet. Berörda vinst för artritvården av ca 550 platser under de närmaste åren genom sådana tillbyggnader till eller nybyggnader av invärtesmedicinska avdelningar, vilka de sakkunniga antaga tvångsfritt ingå i sjukvårdens naturliga utveckling, skulle innebära, att utom hela det beräknade platsbehovet för de akuta artriterna (200 vårdplatser) upp mot hälften av plats-

behovet för de kroniska artriterna (hela behovet 800 nya A-platser) bleve tillgodosett. Vid dessa beräkningar har ingen hänsyn tagits till det otillfredsställda vårdbehovet för grupperna III och IV (847 vårdplatser, se sid. 57). Det är sannolikt att delta i praktiken kommer att betyda ett något minskat antal disponibla vårdplatser för de kroniska artriterna. Ä andra sidan bör ett hundratal vårdplatser förväntas bli vunna för grupperna III och IV genom förutsatt nybyggnad av invärtesmedicinska avdelningar.

Kap. 10.

Självständiga reumatikeravdelningar Föregående^ utredningar

och yttranden

(specialavdelningar). däröver.

Såväl statens sjukvårdskommitté som 1936 års sakkunniga föreslogo, att ett fåtal större reumatikeravdelningar skulle få en självständig ställning'under egna överläkare. Om denna avdelningstyp har det visat sig föreligga stora meningsskiljaktigheter. I ett remissyttrande över statens sjukvårdskommitlés betänkande finner centralstyrelsen för Sveriges läkarförbund, att bärande skäl för vård av reumatiska sjukdomar på specialavdelningar icke förebragts, utan att dessa sjukdomsfall böra beredas vård på de avdelningar, dit de med hänsyn till sin natur höra. d. v. s. på invärtesmedicinska avdelningar eller hem för kroniskt sjuka respektive kirurgiska och ortopediska avdelningar. Å andra sidan framhåller dåvarande styresmannen för Umeå lasarett, doktor W. Möller, att samtliga reumatikeravdelningar böra förestås av egna specialutbildade lasarettsläkare, då man icke kan förutsätta, att alla överläkares på medicinska avdelningar kunskaper och intresse räcka till även för den ganska speciella reumatiska sjukvården. Samma motsättningar framkomma i yttranden över 1936 års sakkunnigas förslag. Så framhåller överläkaren G. Frising som sin åsikt, att reumatikeraydelmngar överhuvudtaget äro obehövliga; deras uppgifter böra fördelas på medicinska och ortopediska respektive kirurgiska avdelningar. I samma riktning uttalar sig en annan ortoped, docenten N. Sillverskiöld. Däremot yttra sig överläkarna Kahlmeter och Sundelin samt docenten Edström till förmån för anordnandet av ett mindre antal större reumatikeravdelningar. På samma sätt förorda flera länsstyrelser och landsting, att reumatikeravdelningar av sådan storlek inrättas, att det kan anses motiverat att vid dem anställa egna specialutbildade överläkare. I detta sammanhang kan även hänvisas till det yttrande, som 1937 avgavs av professor Sven Ingvar: »Den behandling, som å de reumatiska avdelningarna ges de sjuka, är ju i själva verket ingenting annat än den allmänna

hygieniska vård och fysikaliska terapi, som den interna medicinen sedan årtionden betraktat som sina behandlingsmetoder för olikartade invärtes sjukdomar. Dock må framhållas, att en behandlingsform därutöver måste tillämpas å de reumatiska avdelningarna, nämligen oblodig ortopedisk behandling, framförallt bestående i korrektionsgipsar.» . . . »De av de sakkunniga tilltänkta smärre reumatikeravdelningarna vid olika centrallasarett skola enligt planen sammankopplas med de interna avdelningarna under samma överläkare. Detta innebär emellertid enligt min bestämda övertygelse stora risker, att avdelningarna icke komma alt skötas som specialavdelningar i den mening den moderna reumalologin fordrar. Del finnes inga garantier för att alla riverläkarna å medicinska avdelningarna, vilka få en annexavdelning för reumatiskt sjuka, verkligen ha intresse för den specialortopediska behandling, som de reumatiska ledförändringarna kräva, ieke heller, all underläkaren, som de sakkunniga på självständigt sätt tänkt sig skola sköta reumatikeravdelningarna, har nödvändig specialutbildning. Det föreligger med andra ord fara för att terapin å dessa reumatikeravdelningar kommer all bedrivas på identiskt samma sätt som å den medicinska avdelningen. Detta kan naturligtvis ieke vara tillfredsställande lör de svårare fallen, som äro i behov av 'special'-reumatologisk v å r d . . . » Efter att ha anfört sin mening, alt det övervägande antalet av reumatiska sjukdomar med största fördel skötes å genuina medicinska avdelningar (se sid. 69), fortsätter professor Ingvar: »Naturligtvis finnas a andra sidan en del komplicerade fall, som verkligen äro i behov av specialvård. Dessa fall torde ulan olågenhet kunna rymmas å de specialavdelningar, som redan finnas i landet. Det torde vara särskilt rationellt, alt reumatiska specialavdelningar arbeta i Stockholm och Göteborg samt i universitetsstäderna Lund och Uppsala. För Uppsala anföra ju sakkunniga särskilt tungt vägande skäl för inrättandet av en rcumatikeravdelning vid det Akademiska sjukhuset. Dessa nämnda avdelningar bön» samtliga vara så stora, alt de förestås av egna självständiga överläkare. De större diagnostiska och terapeutiska resurser, varöver dessa avdelningar otvivelaktigt komma alt disponera redan tack vare det förhållandel, att de ingå som delar i vara största sjukhuskollektiv, kommer säkerligen att medföra, alt dessa avdelningar verkligen utveckla sig till den högsta instansen på den reumatiska vårdens område på ett helt annat sätt, än de av de sakkunniga föreslagna småavdelningarna vid centrallasaretten någonsin skulle kunna göra. De mera invecklade fallen, som icke kunna emottagas vid våra redan i gång varande reumatikeravdelningar i landet jämte de i Uppsala, Göteborg och Stockholm nyplanerade, skola säkerligen kunna finna behövlig vård vid våra kirurgiska och ortopediska lasarettsavdelningar eller vid vanföreanstalterna.» I Norge togs elt reumatologiskt specialsjukhus, Oslo Sanitetsforenings Revmatismsykehus, i bruk 1938. Upplysningar om detsamma ha av de sakkunniga införskaffats genom utrikesdepartementets försorg. Bland de er-

79 hållna handlingarna märkes den skrift, som utgavs vid sjukhusels invigning, varifrån följande av överläkaren dr. med. Andreas Tanberg må anföras: Del hersker over alt enighet om at bygging av spesialsykehus eller spesialavdelinger er et uundvaerlig ledd i behandlingen av disse sykdommer. Et sykehus for revmalikere förlänger et fysikalsk-terapeulisk utstyr som vare fylkessykehus ikke er i besiddelse av, da dette ikke inn går i den vanlige sykehusplan. En kan heller ikke bortse fra den verdi som ligger i at hele personalet på en sån anstalt, leger, sykepleiersker, sykegymnaster, badebetjening o. s. v. vil erverve seg en saerlig innsikt og erfaring i pleie og behandling av disse spesialsykdommer, en kunnskap som sikkert vil spre seg långt ut over sykehusets område. Del vil ogsä bidra til å skape interesse for det store sosiale onde som den revmatiske sykdomsgruppe representerer og sympati for den store skare av ulvkkelige mennesker som trues av framtidig invaliditet. > I diskussionen om dessa s. k. specialavdelningar intas en viktig plats av frågan om läkarnas utbildning och kompelens och av det därmed sammanhängande spörsmålet huruvida reumatologien bör betraktas som en avskild medicinsk specialitet. I yttranden (iver stålens sjukvårdskommittés betänkande respektive 1936 års sakkunnigas förslag dra professor Ljungdahl och överläkare Frising i tvivelsmål, all detta kan vara berättigat. Den senare efterlyser uppgift på den specialutbildning, som skulle vara utmärkande för reumatologen. Edström anför i elt utlåtande, bilagl elt av medicinska fakulteten i Lund avgivet remissyttrande, att en sådan läkare måste ha utbildning, kunskaper och skicklighet såväl inom invärtes medicin som inom konservativ ortopedi och i fysikalisk terapi. I ett nedan sid. 80 citerat utlåtande helt nyligen ger Kahlmeter liksom tidigare uttryck åt liknande uppfattning. De reumatiska sjukdomarna anses principiellt tillhöra den interna medicinens område, men vid deras behandling kräves även i stor utsträckning ortopediska synpunkters beaktande. Så är t. ex. fallet vid den kroniska ledgångsreumatismen, där den redan i tidigare stadier uppträdande tendensen till felställningar och stelhet i lederna måste motarbetas genom .sjukgymnastiska övningar och andra mobiliserande åtgärder jämte korrigerande skenor och bandage. Enligt en åsiktsriktning äro dessa uppgifter så enkla, att de kunna anförtros ål de medicinska avdelningarnas läkare. Denna mening företrädes av professor Troell, som »icke kunnat bibringas uppfattningen, att diagnostiken och terapin vid de reumatiska sjukdomarna skulle vara något så säreget och speciellt, att icke överläkarna vid våra lasaretts medicinska avdelningar fullt kunna behärska den». A andra sidan finnes den åsikten, alt för dessa åtgärders vidtagande kräves ortopedisk skolning. Svenska läkarsällskapet framhåller i silt yttrande över 1937 års belänkande, att för självständiga reumatikeravdelningar borde utom intern även ortopedisk sakkunskap kunna påräknas hos överläkaren. I ett yttrande inför de sakkunniga den 10 juni 1944 anför överläkare Kahl-

80 meter: »En del behövliga ortopediska åtgärder kan utföras av den fullt specialutbildade reumatologen själv — som måste ha så mycket grundläggande ortopedisk utbildning att han både kan tänka ortopediskt' och själv utföra enklare ortopediska ingrepp.» Denna uppfattning, att de internt utbildade läkarna, som skola vårda de reumatiskt sjuka, böra ha utbildning även i ortopedi möter gensagor från fackortopedernas sida. Av dem som yttrat sig inför de sakkunniga säger professorn Waldenström, att »läkaren på en reumatisk avdelning skall vara medicinskt utbildad, men ej ortopediskt; den ortopediska sakkunskapen skall finnas intill», d. v. s. vara tillgänglig genom konsultation med läkare vid en till samma centrallasarett förlagd ortopedisk avdelning. — Överläkaren Harald Nilsonne och docenten G Wiberg ha uttalat sig på liknande sätt. Så säger Nilsonne: »Reumatikeravdelningar böra alltid samorganiseras med ortopedisk och medicinsk avdelning; att skapa reumatikerspecialister, som ha en kort (ett års) ortopedisk utbildning och vilka inom en rayon skulle arbeta självständigt, skulle endast leda till en defekt ortopedisk vård.» — Docenten N. Silfverskiöld, som överlämnat ett inlägg i en tidigare diskussion, inlär en extrem inställning, i det han anser, att flertalet av de s. k. reumatiska sjukdomarna i själva verket tillhöra ortopedin, nämligen artroser och spondyloser samt rygginsufficienser och lumbago-ischias-fall; även de kroniska polyartriterna anser han såsom ortopediska åkommor, huvudsakligen lokaliserade till lederna. I sjukvården funnes redan en organspecialitet för sjukdomar och skador i slödje- och rörelseorganen, nämligen ortopedin. Man hade här föreslagit, att reumatikeravdelningen skulle föreslås av en medicinsk överläkare, som fått t. ex. ett års ortopedisk utbildning. Men så enkelt vore det nog icke. Ortopedin som terapi vore i hög grad icke blott en kunskap utan också en färdighet, en teknisk skicklighet, som förvärvades av den, som år efter år hölle på med en dylik specialitet. Särskilt gällde detta i fråga om dosering av korrektion och dylikt. De sjukdomar och skador, som hade sin huvudsakliga lokalisation i stödje- och rörelseorganen, och dit hörde väsentligen de reumatiska sjukdomarna, borde därför skötas på ortopedisk avdelning med ortoped som överläkare. Avdelningen kunde eventuellt uppdelas på en kirurgisk-ortopedisk och en medicinsk-ortopedisk underavdelning, till vilken sistnämnda de s. k. reumatiska fallen skulle föras och på vilken en intern-medicinskt utbildad underläkare skulle finnas. Silfverskiöld, som är övertygad, att en sådan organisation vore framsynt, finner själv densamma vara för radikal för att omedelbart kunna vinna anslutning och stannar för att tills vidare förorda en partiell lösning. Det k a n bemärkas, att artritvårdens organisation i U. S. A. i stort sett utvecklats efter de av Silfverskiöld skisserade linjerna, d. v. s. med de kroniska artriterna vårdade huvudsakligen å ortopediska sjukhus eller avdelningar (arthritic clinics).

81 "

De

sakkunniga.

yiiiv de sakkunniga övergå till att för egen del fatta ståndpunkt till dessa s. k. specialavdelningar för reumatikervård, vilja de betona, att de icke därigenom att de använda detta vedertagna ord taga ställning till frågan om reumatologin bör anses såsom en från invärtesmedicinen avskild självständig specialitet. Ej heller anse de sakkunniga lämpligt att nu närmare söka fixera vissa speciella kompetenskrav såsom villkor för anställning såsom (iverläkare på en sådan avdelning. Det må ankomma på medicinalstyrelsen alt som hittills med hjälp av sina vetenskapliga råd under hänsynstagande till alla de ganska olikartade meriter, som hos de sökande kunna förekomma och böra skänkas hänsyn, upprätta sitt förslag, varvid givetvis fordran på den grundläggande utbildningen i invärtesmedicin måste upprätthållas. Med specialavdelning avse de sakkunniga särskild sjukhusavdelning, helt avsedd för vården av reumatiska fall och i främsta rummet för långvariga och ur ledsynpunkt komplicerade fall av kroniska artriter, för vilkas behandling utom invärtesmedicinsk även viss ortopedisk utrustning och sakkunskap erfordras. Denna mellangrupp mellan sådana fall, som fordra en rent intern och dem, som behöva en rent ortopedisk behandling, är den grupp, som med nuvarande vårdmöjligheter har svårast att erhålla en tillfredsställande vård. Härför fordras nämligen utom goda invärtesmedicinska anordningar för undersökning och behandling även specialutrustning för konservativ ortopedi med gipsningssal, bandageverkstad, korrektionsapparater m. m. och därjämte en tillfredsställande utrustning inom den fysikaliska terapin — för rörelse, bad, värmebehandling m. m. Om sådana avdelningar äro helt avsedda för reumatiska fall, kunna de även såsom i de båda föregående utredningarna rörande reumatikervården framhållits, i fråga om sjukavdelningarna planläggas enklare än invärtesmedicinska avdelningar. Å andra sidan behöva de större utrymmen för arbetsterapi, och då patienterna i större utsträckning än å en invärtesmedicinsk avdelning äro uppegående, större dagrum och matsalar. Det är uppenbart, att koncentrationen på ett större material av enbart hållnings- och rörelseorganens invärtes sjukdomar bör kunna ge vederbörande läkare en större erfarenhet inom detta speciella område samt även göra vårdpersonakm mera tränad, vilket kan vara av särskild betydelse vid medicinsk rörelse- och badbehandling. Det torde även få betraktas som en fördel för reumatikervården, att ett antal läkare helt ägnar sig åt densamma. Såsom framgår av det föregående bedömas de s. k. specialavdelningarna för reumatikervård på mycket olika sätt. Somliga anse dem vara överflödiga, då deras uppgifter kunna fördelas på invärtesmedicinska och ortopediska avdelningar, andra betrakta dem som viktiga organ inom reumatikervården med uppgift att utöva en kombinerad intern och ortopedisk terapi. De sakkunniga betrakta dem av olika skäl såsom nödvändiga. Utbyggandet av såväl efterbehandlingsavdelningar och nya invärtesmedicinska 6 — 516459

82 avdelningar som ock av ortopediska avdelningar, när frågan om dem blir aktuell, äro omfattande företag, vilkas genomförande i full utsträckning måste ta avsevärd tid och vilkas resultat endast delvis komma reumatikervården till godo. Mil man inom överskådlig tid uppnå ett mera avsevärt resultat i fråga om förbättrade vårdmöjligheter för de kroniskt reumatiskt sjuka, måste därför, såsom framgår av å sid. 57 o. f. och 76 med siffror belagda slutledningar, även i organisationsplanen ingå specialavdelningar, som helt tjäna reumatikervården. Det förslag till utbyggande av specialavdelningar för reumatikervården. som diskuterats av de sakkunniga, upptar i likhet med det av statens sjukvårdskommitté framlagda ett begränsat antal dylika, vilka således komma att ha upptagningsområden, som omfatta mer än ett län. Ett förslag till rikets indelning i 8 sådana områden eller räjonger framlägges i tabell sid. 83. Vid full utbyggnad skulle inom varje räjong komma att finnas en specialavdelning, varvid man för områdena n:ris II och III räknat med de två i de sakkunnigas betänkande del I tidigare föreslagna avdelningarna vid undervisningssjukhusen, akademiska sjukhuset i Uppsala och karolinska sjukhuset i Stockholm samt en delvis såsom reumatologisk disponerad invärtesmedicinsk avdelning å södersjukhuset. Vidare upptar förslaget utökning av de nuvarande reumatikeravdelningarna i Lidköping, Lund, Norrköping och Umeå till ungefär dubbla storleken, givetvis med anställandet av egna överläkare, samt nyanläggning av en avdelning inom vardera av räjongerna n:ris V och VII om respektive 100 och 120 patienter, eventuellt förlagda i Jönköping, Värnamo eller Växjö respektive Göteborg. Det är tveksamt, om i denna översikt avdelningarna i Boden och Västerås bort medtagas, då de mera överensstämma med typen reserverad del av invärtesmedicinsk avdelning. Uppförandet av de ifrågasatta specialavdelningarna måste föregås av undersökningar om de lokala betingelserna. De sakkunniga ha under hand inhämtat, att sådana möjligheter och intresse för frågan från huvudmännens sida flerstädes föreligger. Givetvis äro ifråga om räjonguppdelning och specialavdelningars placering alternativ tänkbara. Det. antal platser, som skulle vinnas genom realiserandet av ovannämnda eller likvärdig plan, ulgör såsom det framgår av tabellen 448 eller tillsammans med de tidigare föreslagna platserna vid undervisningssjukhusen (74 -j-69) 591. Härifrån torde dock möjligen böra avräknas 30 platser vid vanföreanstalten i Göteborg och 24 platser vid ortopediska avdelningen i Lund, som varit upplåtna till reumatikervård och vid en nyorganisation eventuellt återfordras av sjukhusförvaltningarna. Nettovinsten skulle i sådant fall utgöra 537 platser. Den i tabell sid. 83 ifrågasatta räjongindelningen får icke inkräkta på undervisningssjukhusens rätt att från skilda delar av riket draga till sig ett antal ur undervisningens ocb forskningens synpunkt betydelsefulla fall av reumatisk sjukdom.

83 Ifrågasatta specialavdelningar för reumatikervården. Vårdplatser

Räjong

Inv. 1000 t.

Lån

1. N o r r b o t t e n s . . . . Västerbottens...

Jämtlands Yästernorrlands. II. Gävleborgs . . . Kopparbergs.. Västmanlands

Uppsala1

III. S t o c k h o l m s s t a d

1 S t o c k h o l m s län . . Gotlands

S:a 1000 t.

Boden Umeå

221)

226 143 27fi

»71

274 252 175 141

8i2

Västerås Uppsala Karolinska sjukhuset Södersjh.

634 301 59

99'

IV. S ö d e r m a n l a n d s . Östergötlands.. Örebro

19 (i 32G 232

75 i

V. J ö n k ö p i n g s . Kronobergs.

248 153

Kalmar

(>:i0

VI. B l e k i n g e . . . . Malmöhus1. . Kristianstads

147 539 251

987 VII. Hallands G ö t e b o r g s 1 och Bohus Ä l v s b o r g s s ö d r a del

495 167

»i:

V I I I . Ä l v s b o r g s n o r r a del 107 Skaraborgs 243 Värmlands 270

680 Hela riket.

Avdelningar

Norrköping

Befintliga

Tidigare föreslagna

S:a avdelning

18 120

48 liO

50 74

74 09

56 100

08 S:a för räjonf

09 04

64*

Jönköping Värnamo eller Växjö

Lund

Nu diskuterade

Vårdplats per 100 000 invånare för räjong

153 Göteborg

Lidköping

120 II

100 100

1 För undervisningssjukhus kommer räjongens platsantal a t t något minskas, d i där k a n b e h ö v a i n t a g a s p a t i e n t f r å n a n n a n r ä j o n g a v b e t y d e l s e för u n d e r v i s n i n g e n . 2 A v d e s s a ä r o 48 o r d i n a r i e .

84 Kap. 11.

Tillgodoseendet av reumatikervårdens behov ortopedisk

av

sakkunskap.

Det h a r tidigare f r a m h å l l i t s , a t t vid de r e u m a t i s k a s j u k d o m a r n a s b e h a n d ling enligt d e s a k k u n n i g a s u p p f a t t n i n g f r ä m s t i n v ä r t e s m e d i c i n s k a s y n p u n k ter b ö r a b e a k t a s . Det ä r d ä r j ä m t e ofta n ö d v ä n d i g t a t t b e a k t a även d e ortop e d i s k a . Det h a r visat sig r å d a g a n s k a stora m e n i n g s s k i l j a k t i g h e t e r o m b ä s t a sättet att tillgodose d e t t a b e h o v vid b e h a n d l i n g e n av d e fall. s o m k r ä v a såväl i n v ä r t e s m e d i c i n s k som k o n s e r v a t i v t ortopedisk b e h a n d l i n g . D ä r e m o t r å d e r full ö v e r e n s s t ä m m e l s e d ä r o m , att m e r a s v å r b e d ö m d a och t e k n i s k t m e r a k n i v a n d e fall f o r d r a k o n s u l t a t i o n m e d en f a c k o r t o p e d o c h att o p e r a t i v a i n g r e p p o c h f r a m s t ä l l n i n g av m e r a k o m p l i c e r a d e b a n d a g e b ö r a ö v e r l ä m n a s åt d e n n e (eller, d ä r o r t o p e d i s k k i r u r g icke k a n erhållas, ät a n n a n k i r u r g ) . R e d a n n u v å r d a s ett icke r i n g a a n t a l p a t i e n t e r m e d r e u m a t i s k a s j u k d o m a r p å o r t o p e d i s k a anstalter. Det totala a n t a l e t s å d a n a p a t i e n t e r å n ä m n d a a n stalter h a r u n d e r å r e n 1 9 3 6 - 1 9 4 1 hållit sig t ä m l i g e n k o n s t a n t o m k r i n g 600 eller n å g o t d ä r ö v e r årligen. F a l l e n a v a k u t l e d g å n g s r e u m a t i s m (grupp I) u t g ö r a självfallet ett f ö r s v i n n a n d e fåtal, ca 0'5 % av de 600. G r u p p IV, s o m i n n e f a t t a r bl. a. ischiasfallen, visar en i n t r e s s a n t stegring från 34 % u n d e r p e r i o d e n s första hälft till 51 % u n d e r den senare, m e d a n a r t r o s e r n a ( g r u p p III) s j u n k i t I r a n 28 % till 23 % och d e k r o n i s k a p o l y a r t r i t e r n a (grupp II) i ä n n u h ö g r e grad f r å n 36 % till 24 %. Man får ett i n t r y c k av att d e t v ä x a n d e intresset för d e n operativa b e h a n d l i n g e n a v ischias p å dessa a n s t a l t e r u n d a n t r ä n g t framförallt de k r o n i s k a p o l y a r t r i t e r n a . D e s a k k u n n i g a h a haft f ö r m å n e n att r å d f ö r a sig m e d ett a n t a l f r a m s t å e n d e o r t o p e d e r (se bilaga 14, sid. 179). Av dessa o r t o p e d e r h a r särskilt professor W a l d e n s t r ö m u n d e r s t r u k i t , att det är platsbrist, som h i n d r a r de o r t o p e d i s k a a n s t a l t e r n a att e m o l t a g a flera r e u m a t i s k a p a t i e n t e r . D o c e n t e n W i b e r g f r a m h å l l e r den l å n g a v ä n t e t i d e n särskilt vid v a n f ö r e a n s t a l t e n i S t o c k h o l m som elt bevis för b e h o v e t av en u t b y g g n a d av o r t o p e d v å r d e n ö v e r h u v u d t a g e t . Av de s a k k u n n i g a i n h ä m t a d e u p p l y s n i n g a r a n g å e n d e v ä n t e t i d e n vid de o r t o p e d i s k a l a s a r e t t s a v d e l n i n g a r n a och v a n f ö r e a n s t a l t e r n a u n d e r å r 1943 h a s a m m a n s t ä l l t s i följande tabell. Stockholm

Göteborg Malmö Lund Hälsingborg Härnösand

kvinnor män barn medeltal män kvinnor

ea 5 månader » 3 » » 1 månad 1 månad 8 dagar V-2—3 månader 1 månad 19 dagar 1 månad 14 dagar minst 1 månad 2—3 månader

85 En fullständig utredning av platsbehovet på de ortopediska avdelningarna och uppgörandet av en plan för organisationen av denna vård i dess helhet faller utanför reumatikervården och det uppdrag, som lämnats 1941 års reumatikervårdssakkunniga. Ortopedvården omfattar stora delar av ryggradens och extremiteternas kirurgi och berör utom hållnings- och rörelseorganens defekter och deformiteter många olika sjukdomar, olycksfall m. fl., som ej heller ha något att göra med reumatikervården. Ortopedvårdens sammankoppling med den sociala vanförevården är ett komplicerande moment. Reumatikervårdens ortopediska sida utgör därför endast en bråkdel av ortopedvården i dess helhet och bör därför icke bli beroende av ett fullständigt ordnande av denna senare. Ortopedvården står inför ett utbyggande, som ännu icke funnit sina former. Det skulle i hög grad fördröja den lösning av reumatikervårdens problem, vilken icke bör få undanskjutas, om den skulle göras beroende av ett slutgiltigt ståndpunktstagande till ortopedins utbyggnad, dess förhållande till extremitetskirurgi, vanförevård m. m. Detta bör ej heller vara nödvändigt, då man bör kunna finna formen att tillgodose reumatikervårdens behov av ortopedisk sakkunskap genom relativt enkla åtgärder, som icke behöva i väsentlig mån inverka på utvecklingen av ortopedvården för övrigt. De sakkunniga vilja här endast beröra sådana frågor, som ha direkt sammanhang med det förslag till reumatikervårdens organisation, som i detta betänkande framläggas. I de sakkunnigas plan för reumatikervårdens utbyggande ingå bl. a. åtta specialavdelningar för reumatiskt sjuka, främst sådana med artriter, anordnade dels genom utvidgning av de befintliga reumatikeravdelningarna i Lidköping, Lund, Norrköping och Umeå, dels genom uppförande av nya i Stockholm, Uppsala och Göteborg samt en inom Småland. Åtskilliga av de instanser, som yttrat sig över 1937 års betänkande, ha framhållit önskvärdheten av en samorganisation av reumatiker- och ortopedvården. Medicinska fakulteten i Uppsala framställer som »ett önskemål, alt speciell ortopedisk sakkunskap stode till reumatikeravdelningarnas förfogande». Svenska lasarettsläkareföreningen anför: »Anställandet av en skolad ortoped vid centrallasaretten med egen vårdavdelning och med egna mottagnings- och behandlingslokaler vore därför av den största betydelse även för reumatikervården och finge icke negligeras, då det gällde att bestämma riktlinjer för densamma.» Styrelsen för Svenska vanföreanstalternas centralkommitté poängterar starkt det ortopediska inslaget i reumatikervården samt ifrågasätter, huruvida man icke vid reumatikervårdens ordnande borde ha tagit sikte på att begynna med reumatikeravdelningar vid sådana lasarett, där tillkomsten av en ortopedisk specialavdelning inom överskådlig tid kunde anses sannolik eller åtminstone möjlig. Samtliga ortopeder, som uttalat sig inför de sakkunniga, ha framhållit, att sådana specialavdelningar, som avses för vården av de svåraste reumatikerfallen, böra vara samorganiserade med ortopediska avdelningar d. v. s.

86 de »böra utgöra del av sådana centrallasarett, där ortopedisk avdelning finnes inrättad eller där ortopedisk anstalt finnes i samma stad» (professor Waldenström). Detta villkor är uppfyllt vad beträffar Stockholm, Göteborg och Lund (samt Borås). Det redan avlämnade förslaget till uppförande av en reumatologisk klinik i Uppsala upptar jämväl förslag till en därmed sammanbyggd ortopedisk klinik. I Umeå, Norrköping. Lidköping ocb för den planerade Smålandsanstalten saknas ortopediska avdelningar. De sakkunniga förutsätta, alt behovet av fackortoped på dessa ställen i varje fall tillsvidare tillgodoses därigenom, alt en sådan anställes vid lasarettet med rätt att disponera (iver ett visst antal sängar å dess vårdavdelningar. För att möjliggöra hans arbete inom den konservativa ortopedin måste lasarettets utrustning kompletteras med en bandageverkstad samt eventuellt bättre möjligheter lör fysikalisk terapi (flera sjukgymnaster e t c ) . Härjämte böra tillräckliga mottagningsoch operationslokaler ställas till orlopedens disposition. Även för den enkla ortopediska behandling, som kräves vid de medicinska avdelningarna, där akuta och tidiga kroniska reumatikerfall vårdas, bör, såsom det framhållits i svenska läkaresällskapets yttrande över 1937 års betänkande, möjlighet finnas till erforderlig konsultation med ortoped eller kirurg, helst ortopediskt utbildad. Närmast till hands är här läkaren vid lasarettets kirurgiska avdelning. 1 övrigt har det föreslagits, att behovet av ortopedisk sakkunskap vid dessa lasarett skulle tillgodoses genom anställandet vid centrallasarettet av en ortopedisk konsult, som ett par gånger i månaden skulle besöka de nämnda lasaretten i och för konsultation. I sådana fall. där komplicerad ortopedisk behandling är nödvändig, bör denna utföras å ortopedisk anstalt. De sakkunniga finna för sin del. att denna tankes genomförbarhet i praktiken intimt sammanhänger med den utformning, som den ortopediska sjukvården kan komma att erhålla i utbyggt skick. Bliva de ortopediska anstalterna fåtaliga, blir verksamhetsområdet för var och en av dem stort och kommer alt omfatta många, i de mera glest bebyggda länen på stora avstånd belägna lasarett, vilkas besökande kommer att för den konsulterande ortopederi taga bort för mycken tid från den egna avdelningens skolande, såvida icke tjänsterna dubbleras. Systemets användbarhet synes vara beroende av en lämplig avvägning vid uppgörandet av en plan för orlopedvårdens utbyggande. Förslagets genomförbarhet synes sålunda vara i viss mån beroende av alt en kommande utredning av ortopedvårdens organisation ger vid banden, alt ett behov föreligger av flera ortopediska anstalter inom varje sådan konsultationsräjong. Sådana förefinnas redan inom några av dem. nämligen Umeåräjongen med utom en föreslagen ortopedisk avdelning i Umeå vanföreanstalten i Härnösand, Lundaräjongen med ortopediska avdelningar i Lund och Malmö och vanföreanstalten i Hälsingborg, och Göteborgsräjongen med

87 TJI ni öreanstalten i Göteborg (eventuellt även en ny ortopedisk avdelning) samt Solhemssjukhuset i Borås. I Stockholm finnes utom vanföreanstalten och Fugeniahemmet en avdelning för ortopedi (och kirurgisk tuberkulos) vid S:t Görans sjukhus. I Uppsala- och Norrköpingsräjongerna torde frågan kunna lösas genom anställande av övertalig läkarpersonal utöver den, som kräves för avdelningens eget behov. En särskild fråga är huruvida läkarna vid redan befintliga ortopedanstalter ur huvudmännens synpunkt kunna få disponeras för en sådan ambulant konsultationsverksamhet och om de nuvarande innehavarna av dessa läkarbefattningar äro villiga att åtaga sig denna nya uppgift. De sakkunniga finna, att det för närvarande saknas förutsättningar för ett generellt genomförande av en sådan plan och begränsa sig till att uttala önskemålet, att den genomföres lokalt, i den mån så ske kan. Om och när icke så är fallet, får konsultation äga rum med kirurgen på platsen eller patienten remitteras lill specialavdelning för reumatikervård, som förutsattes ha omedelbar tillgång lill konsultation, eller också direkt till ortopedavdelning. De sakkunniga finna anställandet av en ortoped och beredandet av godkännbara arbetsförhållanden för honom vara ett villkor för upprättande av reumatologiska specialavdelningar, sådana de av detta betänkande föreslås för Lidköping. Norrköping, Småland och Umeå. Även ur ortopedvårdens synpunkt torde placerandet av en ortoped på dessa orter kunna accepteras som en första utbyggnad. De sakkunniga föreslå, att en översyn av ortopedvården snarast äger rum genom en särskild utredning.

Kap. 1 2 .

Förslag rörande den slutna r e u m a t i k e r v å r d e n s utbyggande med A-platser.

De sakkunniga ha i kapitel 6 beräknat behovet av nya A-platser för artritvården till minst 1 000. Enligt utredningen i kapitel 9 borde utsikter kunna förefinnas alt å internmedicinska .sjukhusavdelningar, som nybyggas, eller särskilda delar av sådana, som tillbyggas, få för reumatikervården disponera ca 550 reserverade platser inom de närmaste åren. Av dessa skulle 200 behövas för vården av akuta artriter, medan å övriga platser subakuta eller akutiserade fall av kroniska artriter kunde beredas plats. Enligt utredningen i kapitel 10 kan enligt de sakkunnigas plan vinnas 537 specialplatser för de kroniska reumatiska artriterna, med något så när jämn fördelning av dessa platser över landet. Det har redan påpekats, att anskaffandet av de sålunda beräknade platserna kräver landstingens villighet att medverka. Det måste förutsättas, att frihet här inom vissa gränser lämnas huvudmännen alt verkställa tttbygg-

88 nåden i den ordning de finna lämplig. Som anfördes i de sakkunnigas överläggningar med landstingsförbundets representanter, kan det ena landstinget föredraga den centraliserade utbyggnaden och det andra en decentralisering. Inom de sakkunniga företräder professor Nanna Svartz den meningen, att man borde forcera utbyggnaden av de reserverade invärtesmedicinska vårdplatserna och av de föreslagna specialavdelningarna till att börja med endast bygga de i Stockholm, Uppsala, Göteborg och möjligen ytterligare en. Docent Edström och landshövding Lindberg anse den snabbaste effekten ernås för reumatikervården genom att söka få pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar eller flertalet av dem snarast utbyggda till dubbla storleken enligt angiven plan. De sakkunniga anse det vara av vikt för syftemålet att så snart som möjligt erhålla det önskade antalet platser att låta varje landsting följa de linjer, som det efter frågans omprövning finner vara de för sig lämpligaste. A andra sidan medföra de betydande statsbidrag, som de sakkunniga ämna föreslå, att staten bör kunna förutsätta ett intimt samarbete mellan statsmakterna och landslingen i fråga om utbyggnaden. De intressen, som statsverket har att bevaka, äro bland annat en snabb utbyggnad av platser för artritvårdens olika former, en rimlig avvägning mellan A-plalser och E-platser uppförda med statsbidrag, samt en lämplig placering av specialavdelningar för reumatiskt ledgångssjuka. En naturlig form för samarbetet synes vara, atl statsbidrag lill utbyggnaden och driften av reumatikervården inom ett län utgår först sedan en plan för reumatikervårdens ordnande blivit av landstinget fastställd och av medicinalstyrelsen godkänd. Detta bör kunna ha skett inom ett år, sedan riksdagen fattat beslut i ärendet. De sakkunnigas majoritet finner de skäl, som anförts för alt bereda de akuta artriterna liksom vissa stadier av de kroniska artriterna vård på invärtesmedicinska avdelningar, liksom de skäl, som hänföra sig till fördelen för kroniska artriter i mera framskridet stadium att vårdas på specialavdelningar, sådana de av de sakkunniga planlagts, så starka, att samhället bör främja utbyggnaden såväl av reserverade delar av invärtesmedicinska avdelningar som av specialavdelningar, alldeles frånsett de numerära synpunkterna. De sakkunnigas förslag om understöd åt båda dessa typer blir redan härigenom motiverat. Därtill understryka de sakkunniga den betydelse, som specialavdelning med egen överläkare skulle kunna få för den öppna vården och eftervården. Ett ytterligare skäl alt vid utbyggnad av reumatikervården gå på båda linjerna ligger däruti, att detta synes nödvändigt för att inom rimlig tid vinna den utbyggnad, som de sakkunniga finna vara den minsta, som nu bör ske. Såsom sådan räkna de sakkunniga med hänsyn till frågans försummade läge de närmaste fem till sex åren. Ett landstings plan bör upprättas enligt av medicinalstyrelsen fastställt formulär. Detta bör upptaga antalet platser å redan byggda anstalter, som inom landstingsområdet äro belagda med eller reserverade för reumatiker-

patienter av olika kategorier, samt den utbyggnad, som landstinget vill företaga såsom förutsättning för erhållande av statens bidrag till vården av sina å sjukhus vårdade patienter med akuta eller kroniska reumatiska artriter. Fördelningen av dessa föreslagna platser å A-platser och E-platser bör angivas liksom dessa avdelningars placering. Vid ansökan om byggnadsbidrag bör angivas de föreslagna A-platsernas fördelning på invärtesmedicinsk avdelning och specialavdelning. Ävenledes bör meddelas, hur man tänkt sig ordna tillgången för den sistnämnda till ortopedisk sakkunskap samt h u r man vill tillgodose behovet av mottagningslokaler för den öppna vården. För underlättande av planernas uppgörande ha de sakkunniga uträknat vissa tal, svarande mot den utbyggnad av 550 invärtesmedicinska ocb 537 specialplatser, som de sakkunniga anse för de närmaste åren önskvärd och möjlig. Dessa fördelningslal för behövliga vårdplatser av olika typer per 100 000 invånare äro för invärtesmedicinska A-platser 15, för specialplatser 15 och för efterbehandlingsplatser 16. Vid planernas granskning bör dock likformighet med hänsyn till platsernas fördelning på olika vårdtyper icke krävas. Anförda tal taga ingen hänsyn till att olika landsting utbyggt den invärtesmedicinska vården i mycket olika utsträckning, se sid. 71. I fall där utbyggnaden av denna vård med A-platser kan anses tillfredsställande, kan vid planernas granskning kravet på reumatikervårdsplatser för ett visst landsting anses fyllt i och med en förbindelse av landstinget att avsätta behövligt antal reumatikervårdsplatser på invärtesmedicinska avdelningar. Sådant landsting skall dock vara skyldig! att för reumatikervården nyanskaffa erforderligt antal E-platser. Fördelningslalen erhållas på följande sätt. Antalet nu med artritfall belagda invärtesmedicinska vårdplatser (not 2 till tabell sid. 74) 435 tillsammans med antalet inom den närmaste tiden för artritfall på invärtesmedicinsk avdelning reserverade vårdplatser (sid. 76) 550 gör 985. Divideras denna siffra med 65 (rikets invånareantal uttryckt i 100 000), erhålles siffran 15 som det antal vårdplatser, man bör söka erhålla för reumatiska artriter på eller i anslutning till invärtesmedicinsk avdelning inom ett län för varje hundratusental invånare. Fördelningssiffran 15 såsom mått på antalet specialplatser per hundratusen invånare erhålles ur tabell sid. 83. Siffran 16 såsom mått på behövliga antalet efterbehandlingsplatser för artriter per hundratusen invånare erhålles sålunda. Genom division av siffran för totala antalet behövliga platser 3 364 (sid. 57) med 65 (rikets invånareantal uttryckt i 100 000) erhålles siffran 52 såsom antal artritplatser för 100 000 invånare. 30 % av denna siffra (sid. 59) ger den sökta siffran, 16. Skillnaden mellan talen 52 och (15 + 15 + 16) 46 representerar platser på pensionsstyrelsens fristående anstalter, odelade lasarett in. fl. I bilaga 15 sid. 190 ges ett exempel på en vårdplatsberäkning i en plan för ett tänkt län. Närmare om beräkningar av dessa olika platsers antal läses i detta be-

90 länkandes kapitel 9 om invärlesmedicinska avdelningar, kapilel 10 om specialavdelningar och i de sakkunnigas belänkande del II om efterbehandlingsavdelningar. Ovan angivna tal för invärlesmedicinska platser, 1 5 : 1 0 0 000, siktar till en nybyggnad av 550 sådana platser för artriter, liksom talet för specialplatser, 15 på 100 000 motsvarar en nybyggnad av 537 sådana. De sakkunniga befara, att viss eftersläpning, som oftast är fallet, även i denna fråga skall göra sig gällande på några håll. Då de sakkunnigas siffra för antalet nya A-platser, 1 000, är en minimisiffra, föreligger intet hinder för elt landsting att vid uppgörande av sin plan föreslå elt större antal platser, än vad de sakkunnigas fördelningstal skulle innebära. På medicinalstyrelsen ankommer sedan att taga ställning till de olika planerna ur räjong- och rikssynpunkter. Sedan samtliga landstings planer inkommit till medicinalstyrelsen, bör det åligga denna myndighet att i samråd med centrala sjukvårdsberedningen sammanjämka de olika planerna, vid behov efter förhandlingar med sjukvårdsledningarna i de särskilda sjukvårdsområdena. Landstingens planer böra kunna vara ingivna till medicinalstyrelsen före den 1 januari 1947. Då styrelsens godkännande av planerna är föreslaget såsom villkor för det statliga driftbidragets utgående, bör hela den angivna proceduren vara slutförd, förslagsvis till den 1 juli 1947. Det bör ock ankomma på medicinalstyrelsen att i fortsättningen uppmärksamt följa utvecklingen och verka för att den fortsatta utbyggnaden kommer att smidigt anpassas till det aktuella behovet. De föreslagna formerna för utbyggnaden av artritvården äro sådana, att om i framtiden vårdplatsbehovet till följd av vetenskapens utveckling skulle nedgå, eventuellt ledigblivna platser kunna ulan vidare utnyttjas för andra vårdgrenars vårdbehov.

Den öppna reumatikervården. Kap. 13.

Den öppna reumatikervården i distrikt och vid anstalter.

Anmälningsplikt.

Den öppna sjukvården tillgodoses för närvarande på landsbygden huvudsakligen genom tjänsteläkare, i viss utsträckning genom privatpraktiserande läkare, och vid behov genom specialislkonsultation vid lasaretten. 1 städerna utövas den öppna vården dels av tjänsteläkare och enskilt praktiserande läkare, dels genom mottagningar vid olika sjukvårdsinrättningar eller vid fristående polikliniker. I stort sett har den öppna vården, frånsett den, som lämnats av tjänsteläkarna och på poliklinikerna, varit föga reglerad av det

91 allmänna. Det har Iran visst läkarhåll förmenats, att poliklinikerna borde avskaffas och att den öppna vården för övrigt kunde betraktas som tillfredsställande. Av medicinalstyrelsen företagna opinionsundersökningar visar, att en utbredd folkopinion har en annan mening, nämligen att det på många håll är alltför svårt att komma i åtnjutande av både allmänvård och specialistvård. Genomförandet av en allmän sjukförsäkring, i och för sig mycket önskvärd, skulle komma atl accentuera svårigheterna och nödvändiggöra, atl samhället ägnar större uppmärksamhet åt dessa problem. Utredning härom pågår i medicinalstyrelsen; denna utredning synes klargöra, att ett ökat ;mtal Kikare och sjuksköterskor måste ställas till förfogande för den öppna vårdens behov. De sakkunniga vilja för sin del understryka, att denna slutsats synes ha sin tillämpning ej minst för den öppna reumatikervården. Den öppna reumatikervårdens

uppgifter.

Givetvis är den öppna läkarvårdens uppgifter vid de reumatiska sjukdomarna desamma som vid andra sjukdomar och syftar till en tidig diagnos och beredande av nödig vård, för fall, som äro i behov av sjukhusvård, snabbt beredande av sådan samt en tillräckligt noggrann eftervårdande tillsyn efter utskrivningen från .sjukvårdsanstalten. De akuta och kroniska reumatiska ledsjukdomarnas ofta smygande karaktär, uttalade tendens till långdraget förlopp och stora recidivbenägenhet göra dessa den öppna vårdens uppgifter särskilt maktpåliggandc. när det gäller dem. Det är av stor vikt att våra läkare både i sin undervisning före examen och under fortbildningskurserna förvärva erforderlig kännedom om dessa sjukdomar. De sakkunniga ha redan hänvisat till vad härom anförts i sitt förslag om reumatologiska avdelningar vid undervisningssjukhusen i Stockholm och Uppsala. Motsvarande synpunkter gälla Lund och Göteborg. Angivna sjukdomsförlopp medför också särskilda konsekvenser av social natur, ät vilka läkaren måste skänka uppmärksamhet. I första hand röra dessa måhända arbetsförhållandena. Även om den sjuke efter vistelsen på A-plats vårdats tillräckligt länge på E-plats och kanske på konvalescentanstalt, bor arbetsbördan vid återinträde i arbetet icke på en gång påläggas patienten i samma utsträckning som före insjuknandet. En husmoder bör om möjligt beredas hemhjälp under denna första tid. En arbetare i ett tungt yrke och under svåra klimatiska förhållanden bör om möjligt placeras i en lindrigare verksamhet. Viss möjlighet till vila under arbetet bör beredas. Där en dålig bostad kan antagas ha genom sitt trånga utrymme eller kvalitativt dåliga beskaffenhet bidragit till sjukdomens utbrott, bör den sättas i bättre stånd eller annan anskaffas. Det är givet, att läkaren för fullgörandet av dessa sociala uppgifter måste söka bistånd av andra, främst sociala kuratorer, distriktssköterskor, hälsovårdsnämnder och hemvårdarinnor. «

92 Om dessa uppgifter med hänsyn till de reumatiska ledgångssjukdomarnas allvarliga karaktär i första hand gälla de här under grupperna I och II sammanförda sjukdomarna, skaffa de under grupperna III och IV samlade sjukdomarna den öppna vården ett stort arbete genom sitt större antal och genom att de i så mycket större del kunna behandlas uteslutande i den öppna vården. Omfattningen

av den öppna

reumatikervården.

Enligt den utredning, som redovisats i kapitel 4, söktes under 1943 läkare för reumatiska sjukdomar av minst 1 % av befolkningen. Fyra promill ledo av artriter och sex promill av andra reumatiska sjukdomar. Städernas siffror äro betydligt högre än landsbygdens, Fl procent mot 0*9 procent. Då många, som skulle behövt söka läkare på landsbygden, av olika orsaker icke gjort det, är det sannolikt, att det verkliga läkarvårdsbehovet på landsbygdtm är väsentligt högre. Edström har på grundval av en å sid. 19 omnämnd undersökning uppskattat antalet pågående reumatiska affektioner till 2 procent av befolkningen för artriterna och ungefär lika många för övriga reumatiska affektioner. Oavsett den osäkerhet, som måste vidlåda dessa siffror, tala de liksom den stora skillnaden i antalet för reumatiska sjukdomar sökande i städer och på landsbjgd för att en sjukkassereform, innebärande bl. a. fria resor till läkaren, komme att väsentligt öka antalet sökande reumatikerpatienter. särskilt på landsbygden. Detta understryker behovet av en rationell ordning för den öppna vården, som på bästa sätt tillvaratager tillgängliga läkarkrafter och inordnar dem i möjligast effektiva system. Av dessa överväganden framgår, att den öppna reumatikervårdens problem beröra många tiotusental, sannolikt mellan ett och två hundratusental patienter om året och således ha mycket stor omfattning. Formerna

för den öppna

reumatikervården.

Frågan om en dispensärverksamhet för patienter med reumatiska sjukdomar väcktes år 1928 i Västmanlands län av doktor A. B jure, som framlade ett förslag i en artikel i »Tidskrift för den svenska pensionsförsäkringen», vilket föranledde en motion i ämnet vid 1929 års riksdag. Särskilda mottagningar startades år 1931 i Surahammar av doktor .1. Bellander i samarbete med Västerås' lasaretts reumatologiska avdelning, vars överläkare var Bjure. Dittills hade en patient efter en kur på avdelningen icke varit föremål för systematisk eftervård. I vissa fall hade pensionsstyre] sen genom pensionsnämndens ordförande på orten efterhört tillståndet för att vid behov få patienten remitterad till ny läkarundersökning, men i allmänhet var eftervården inskränkt till fullföljande av redan vid utskrivningen beslutade åtgärder sådana som tandvård, remiss till vanföreanstalt för special-

93 behandling eller i några fall beredande av yrkesutbildning. I och med det genom Bellander och Bjure etablerade samarbetet blev eftervården mera effektiv. Redan under patientens vistelse på sjukavdelningen kunde en bristfällig bostad ställas i ordning och efter utskrivningen blev patienten föremål för regelbunden uppmärksamhet. För samarbetet mellan sjukavdelning ocb lokaldispensär var en kurator på sjukavdelningen nödvändig. Full enighet rådde icke mellan de båda läkarna, i det Bellander ville utbygga den lokala verksamheten med en centraldispensär för länet, medan Bjure menade, att överläkaren på reumatologiska avdelningen ävensom kuratorn vid samma avdelning borde kunna verka som en central för reumatikervården utan särskild organisation, medan den lokala dispensärens arbete i huvudsak borde åvila distriktssköterskan, vars distrikt icke borde vara större än 1 500, högst 2 000 personer. Även Bjure vill dock numera tillstyrka, att man börjar med inrättandet av centraldispensärer och först senare, om så skulle visa sig önskvärt och behövligt, utvidgar verksamheten med lokala dispensärcr (Social medicinsk tidskrift 1945, haft. 4; se också bilaga 14 sid. 173). 1936 års sakkunniga framlade förslag om att i anslutning till av dem föreslagna reumatikeravdelningar i varje län borde anordnas poliklinisk behandling. Poliklinikerna borde tjänstgöra såsom ett slags centraldispensärer med uppgift att bedöma från andra läkare inremitterade fall med reumatiska symtom samt lillhandagå med råd och anvisningar rörande vård i hemorten av reumatiska åkommor. Vid vederbörande lasarett anställda kuratorer borde självfallet taga hand även om reumatikervårdsfallen och i möjligaste mån bistå dem i ekonomiska angelägenheter samt med anskaffandet av lämplig sysselsättning eller yrkesutbildning efter behandlingstidens slut. Förutsatt att tjänsteläkare-, distriktssköterske- och kuratorsinstitutionerna utbyggdes i erforderlig omfattning, borde däremot särskilda lokala dispensärer för ändamålet icke bliva av behovet påkallade. Nämnda sakkunniga ingingo även på frågan om avgifterna vid ifrågavarande polikliniker. De förutsatte, att medicinalstyrelsen skulle fastställa en lämplig taxa, eventuellt med särskilda normer för storstadspoliklinikerna. Skulle vinst uppkomma, borde densamma fonderas för att täcka ett kommande års underskott. Uppkommen brist borde eljest täckas till hälften var av staten och huvudmannen. Dock borde statens bidrag per år och poliklinik icke överstiga 5 000 kronor. Vid ärendets remissbehandling uttalade svenska lasarettsläkareföreningen starka betänkligheter att i större utsträckning överflytta den ambulanta och öppna sjukvården från de formationer, som nu omhänderhade densamma. En dylik förskjutning av öppen sjukvård till de anstalter, som insattes för sluten vård, rubbade själva grunden för fördelningen av vårdprincipen och kunde innebära en allvarlig fara för den vårdordning, som hade gammal hävd i vårt land. Enligt föreningens mening hade det varit i hög grad önskvärt, att sakkunniga än kraftigare framhållit behovet av kuratorsinstitutio-

91 nen och dispensärvården för de reumatiskt sjuka, i första hand i anslutning till distriktssjukvården (tjänsteläkare och distriktssköterska). För att nå största möjliga nytta av behandlingen vore det av vikt, att de sjuka efter utskrivningen från sjukhuset ej lämnades åt sitt öde och, kanske ej fullt friska, finge återvända till en miljö, olämplig i fråga om arbetsförhållanden och hygieniska förhållanden. I vården borde ingå, att kontakten med dessa sjuka ej släpptes, alt övervakning skedde och att det i görligaste mån, i samarbete med olika institutioner, arbetades för att den återvunna hälsan eller förbättringen ej äventyrades. En planläggning över hur ett sådant arbete borde läggas vore förtjänt av beaktande. 1 yttrandena över 1936 års sakkunnigas betänkande intog den öppna värden icke större plats. De sakkunnigas förslag tillstyrktes av bland andra pensionsstyrclsen, styrelsen för Tranås kuranstalt och överläkaren S. Ekvall i Umeå, medan överläkaren vid Nynäs kuranstalt F. Sundelin avstyrkte den föreslagna poliklinikorganisationen, enär den kunde komma att leda till en slentrianmässig och ytlig behandling av patienterna. De

sakkunniga.

Under den diskussion, som följt på ovan återgivna yttranden och förslag. har det gjorts gällande bland annat, att man borde i överensstämmelse^ med förhållandena inom tuberkulosvården ordna centraldispensärer, under ledning av överläkare vid en central reumatikervårdsanstalt och medverkan av social kurator, samt distriktsdispensärer under ledning av tjänsteläkare och medverkan av distriktssköterskorna. I verksamheten skulle ingå en fullständig registrering av ledgångsreumatiska fallen baserad på anmälningsplikt. De sakkunniga finna icke en omfattande organisation lämplig. Centraldispensärerna ha i tuberkulosvården speciella mycket viktiga uppgifter, i första hand utforskande av smittvägar och bekämpande av smittas spridning. I fråga om reumatikerpalienterna gäller det framför allt eftervårdande åtgärder samt en del profylaktiska åtgärder med hänsyn till hemmiljö och arbete. Tillgodoseendet härav kräver otvivelaktigt medverkan av kurator vid vårdanstalten samt distriktssköterska och tjänsteläkare i hemorten. I fråga om arbetsanskaffning och eventuell omskolning måste även andra samhälleliga organ träda in. Denna efterföljande vård och tillsyn kräver stor uppmärksamhet och ett väl funktionerande samarbetssystem mellan de olika medverkande. Framgången av verksamheten är i hög grad beroende av att de tjänstemän och institutioner, som förutsättas skola medverka, snarast möjligt bli så talrika respektive utrustade, att de kunna motsvara lordringarna. Det är de sakkunniga bekant, att utbyggnadsplanerna lör distriktssköterske- och tjänsteläkarorganisationerna, som för närvarande handläggas inom medicinalstyrelsen, icke kunna förväntas fullt genomförda förrän efter måhända något tiotal år. Därtill kommer, att kuratorsinstitutionen

95 som visserligen för närvarande är under utbyggnad och föremål för intresse från olika nu arbetande kommittéers sida (statens sjukhusutredning av år 1943, kommittén för partiellt arbetsföra, medicinalstyrelseutredningen rörande den öppna vården) dock icke ännu på flera år kan tänkas utbyggd i behövlig utsträckning. När härtill kommer, att den öppna vårdens organisation för närvarande ligger i stöpsleven, finna de sakkunniga riktigt, att nu icke komma med något utarbetat förslag till den öppna reumatikervårdens ordnande. De sakkunniga nöja sig med att i anslutning till den mening, som enligt ovanstående hävdats av många, förorda, att den öppna reumatikervården för närvarande ordnas på följande sätt. Patienten skötes i allmänhet av läkaren i hemorten. Distriktssköterskan medverkar i mån av tid vid den fortlöpande kontrollen av bostadsförhållandena och hälsotillståndet. Vid behov sändes patienten för konsultation till en öppen mottagning vid avdelning, där reumatikerpatienter vårdas. På sjukhusläkarens omdöme blir beroende, om en tids sluten vård är att anbefalla. Har patienten vårdats på sjukhus, skötes eftervården, om så behöves, från detsamma. Eljest övertages ansvaret enligt skedd överenskommelse åter av hemortsläkaren. På sjukhusen tillsättas kuratorer i behövlig utsträckning, ej minst för de invärtesmedicinska och reumatologiska avdelningarna. Man skulle sålunda följa nuvarande förhållanden med de ändringar i dessa, som kunna komma att ske, men därtill för en räjong av olika storlek, upp till två eller fler län, få rådgivningscentraler för reumatiska patienter vid särskilda sjukavdelningar, där sådana vårdas. Frågan om formen för reumatikermottagningar vid sjukhus borde av medicinalstyrelsen upptagas till dryftande i samband med frågan om omorganisationen av (ivrig öppen vård vid lasaretten. Det synes de sakkunniga lämpligt, titt vederbörande överläkare, som vårdar de reumatiska patienterna, har öppna mottagningar, i varje fall för konsultation. Vad beträffar frågan om anmälningsplikt vore det för frågan om den fortsatta utbyggnaden av reumatikervården av intresse att statistiskt kunna följa sjukdomsfrekvensen. Anmälningsplikt bör därför införas för alla läkare, dock endast för fall tiv artritis reumatica acuta samt pågående förut icke anmälda fall tiv artritis chronica. Ehuru de reumatiska sjukdomarna icke äro i egentlig mening smittsamma, borde denna anmälan kunna ske på rapportkort över smittsamma sjukdomar, som ingivas till tjänsteläkare och av dem var fjortonde dag via förste provinsialläkarna insändas till medicinalstyrelsen. Styrelsen skulle härav ha stor nytta för bedömandet av frågor beträffande den fortsatta utbyggnaden av reumatikervården. Frågan om ersättning till patienterna för resor till lasarett eller öppen mottagning kan förväntas bliva löst i samband med sjukkassereformen, om till grund för beslut lägges socialvårdskommitténs förslag. De sjikkunnigå ingå därför icke närmare härpå.

96 Frågan om att genom statsbidrag påskynda kuratorsvårdens utbyggande torde böra hänskjutas till särskild utredning. Inom de sakkunniga har framförts ett förslag, att omsorgen om patienterna och deras sociala angelägenheter under och efter sjukhusvistelsen skulle tillgodoses genom samarbete av särskilda sociala tjäntemän på sjukhusen (kuratorer), distriktssköterskorna i hemorten samt för arbeteanskaffning och yrkesutbildning ett centralt organ för varje län, inordnat under landstingets sjukvårdsförvaltning och i närmaste samarbete med länsarbetsnämnd och lokal industri liksom med övriga motsvarande länsorgan. De sakkunniga utveckla icke närmare denna plan, då ärendet, som redan anförts, snarast torde böra upptagas till särskild utredning för sjukhusväsendet i dess helhet. Här givet förslag om att tjänsteläkare i distrikten med hjälp av distriktssköterskorna skola ha närmaste ansvaret för den fortlöpande övervakningen av de reumatiska patienterna lider av den svagheten, att varken provinsialläkare- eller distriktssköterskeorganisation inom de närmaste åren kan få en sådan utbyggnad, att de överallt kunna fullgöra en sådan uppgift på tillfredsställande sätt. I den mån de medicinska eller reumatologiska avdelningarna förses med kuratorer och skrivbiträden, borde omedelbart en viss kontroll av tidiga fall, i vilka ett fortsatt följande av förloppet är av yttersta vikt. kunna ske genom den centrala anstalten. Ett mönster för en sådan verksamhet finnes på radiumhemmet i Stockholm. Där bestämmer läkaren vid patientens utskrivning, hur ofta patienten skall infinna sig för efterundersökning och med vilka mellanrum. Då tidpunkten nalkas, erhåller patienten ett meddelande med närmare besked. Även om icke alltid ett sådant meddelande från en reumatologisk central behövde medföra ett personligt besök vid centralen, utan patienten i första hand kunde uppsöka distriktssköterska eller provinsialläkare, skulle ett sådant fullföljande från sjukhusets sida av den eftervårdande kontrollen säkerligen bidraga till att patienten vid recidiv komme till ny behandling i så god tid, att invaliditet kunde förekommas. 1 den mån de långvariga och framskridna fallen samlades till vissa speciella avdelningar inom bestämda räjonger, komme en stor del av reumatikerklientelet att bli föremål för central kontroll genom regelbundna påminnelser om förnyad läkarundersökning. Centraldispensärens idé skulle på detta sätt för denna del tvångsfritt bli förverkligad. Detta är ett icke oviktigt ytterligare skäl alt specialavdelningarna enligt de sakkunnigas plan snarast komme till stånd. Utredningen avstår sålunda från att föreslå något bestämt schema för den öppna reumatikervårdens ordnande för närvarande. Man synes kunna hjälpa sig fram med användande av förefintliga hjälpformer, endast uppmärksamheten inriktas på problemet och samtliga intresserade parter söka medverka till ett gott resultat.

97 Från en i Stockholm verksam invärtesmedicinsk läkare, doktor Karl Frumerie, har till de sakkunniga inkommit en skrivelse, som återgives i bilaga 16 sid. 191. Dennes förslag om utnyttjande av sjukhusavdelningar för fysikalisk terapi även för den öppna vården torde på sina håll i viss utsträckning redan vara realiserat, exempelvis vid garnisonssjukhuset i Stockholm vad avser militära patienter. I den mån lokaler och personaltillgång tillåta, synes förslaget värt att omedelbart överföras i verkligheten, särskilt för patienter, som även i övrigt njuta eftervård vid sjukhuset. Förslaget ligger helt i linje med den tendens att låta sjukhusens vårdtekniska resurser fullt utnyttjas även för den öppna vården, som för närvarande gör sig gällande på olika håll i landet. Där särskilda anläggningar på eller i anslutning till sjukhusen skulle bli nödvändiga för förslagets realiserande, kan man fråga sig, om icke sådana borde förläggas utan samband med sjukhus, exempelvis i samband med badhusanläggning eller gruppmottagning, då det icke i och för sig anses önskvärt att i onödan draga alltför stort antal människor inom sjukhuslokalerna. Även Frumeries förslag synes böra upptagas till närmare utredning av medicinalstyrelsen.

K a p . 14.

Reumatikervården vid brunns- och kurorter.

1 detta samband bör beröras brunns- och kurorternas betydelse för den öppna reumatikervården. I 1937 års betänkande erinrades om den betydelse, som dessa haft och alltjämt hade för reumatikervårdens tillgodoseende. De sakkunniga kommo till den slutsatsen, att ett begränsat användande av dessa sjukvårdsanstalter för vård av lättare reumatikerfall alltjämt vore berättigat framförallt sommartid. De framlade icke något konkret förslag, hur det allmänna skulle kunna stödja denna brunns- och kurorternas verksamhet. Vid remissbehandlingen av berörda betänkande underströks från flera håll, medicinska fakulteten i Uppsala, professor D. Holmdahl, professor S. Ingvar, denna kur- och brunnsanstalternas betydelse för reumatikervården. Medicinska fakulteten i Uppsala anförde: »Beträffande värdet av kur- och brunnsanstalter i reumatikervårdens kommande organisation kunde fakulteten ej dela de sakkunnigas mening, att sådana anstalter helt borde träda i bakgrunden.» Professor Ingvar anförde: »Det ringa intresse som statsmakterna och de centrala sjukvårdsmyndigheterna visat för kurortsväsendet i vårt land stode i skarp kontrast till det sätt på vilket statsmakterna i andra länder på alla sätt sökt befordra utvecklingen av sitt kurortsväsende. I alla europeiska kulturländer, Tyskland, Frankrike, Österrike, Tjeckoslovakiet etc. etc, ätnjöte ju ktrrortsväsendet statsmakternas särskilda intresse och beskydd. Detta berodde säkerligen icke uteslutande på den roll kurorterna spelade för turistväsendet utan även på insikten om kurortsväsendets betydelse för folkhälsan. 7—S16459

98 Man behövde i detta sammanhang endast peka på de stora uppoffringar, som det nya Ryssland gjort på att utbygga sitt kurortsväsende som ett viktigt led i folkhälsans höjande.» Det vore Ingvars övertygelse, att de svenska sommarkurorterna alltjämt för vårt land representerade en betydelsefull sjukvårdsresurs, som under nuvarande förhållanden icke tillvaratoges i önskvärd utsträckning. Ett starkare intresse än det som hittills från våra centrala sjukvårdsmyndigheter ägnats vårt kurortsväsende vore här enligt Ingvars mening av nöden. I några av de inkomna svaren på en av 1941 års reumatikervårdssakkunniga gjord enquéte rörande efterbehandling och konvalescentvård (se del II) erinrades om den betydelse för dessa vårdformer, som våra kur- och brunnsorter hava. Överläkare Bjure i Västerås säger: »att badortsvården i många fall kan ersätta inte endast vården vid efterbehandlingssjukhus och konvalescen them utan även ej så sällan vården å lasarett, varigenom den också kan bidraga till att i icke så ringa mån minska behovet av vårdplatser vid dessa olika anstalter.» Våra svenska kurorter, speciellt våra sommarkurorter, vilka beträffande reumatikervården spela den viktigaste rollen, ha för närvarande en synnerligen ansträngd ekonomi. Skola de kunna fortsätta arbeta under goda medicinska och bostads-hygieniska förhållanden, synes ett understöd från det allmännas sida vara erforderligt. De sakkunniga ha gjort en utredning över huru inånga reumatikerfall, som under år 1936—1941 vårdats å brunns- och badanstalter (se tabell sid. 47). Därav framgår, att årligen under dessa år där vårdats lägst 1 863 (1940) och högst 2 846 (1937) artriter, alltså en icke obetydlig del av samtliga vårdade. Också pensionsstyrelsen har i sin sjukvårdande verksamhet använt sig av sommarkurorterna. Under 1930-talet vårdades där av dess klientel årligen ca 250 artritfall. Är 1940—1941 sjönk detta antal men har under år 1944 åter stigit till en högre siffra (361). Antalet av pcnsionsstyrclscn remitterade patienter, lidande av ledgångsreumatism och neuraljji, som vårdats å sommarkurort under tiden 1935—1944. Neuralgi

Ledgångsreumatism År

1935 1930 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 Summa

män

kvinnor

Summa

män

kvinnor

Summa

56 75 63 44 21

148 189 203 235 92

204 204 266 279 113

36 28 37 10 8

20 29 22 40 12

56 57 59 50 20

13 14 68 109

18 98 190 252

31 112 258 361

6 9 13 29

3 15 27 25

9 24 40 54

1 888

99 De svenska brunns- och kurorter, som vårda sjuka och avgiva årsrapport till medicinalstyrelsen kunna uppdelas i följande fyra grupper: Förteckning över svenska bad- och kurorter, 1942 till Medicinalstyrelsen. 1. Kurortssanatorier. Hultafors Mösseberg Saltsjöbaden Tranås Tyringe Ulricehamn (6 st.) 2. Större sonimaikurorter ägda av offentlig samfällighet. boka Sätra Varberg (3 st.) 3. Större sommar ku i orter, ägda an enskild samfällighet. Medevi

vilka avgivit årsrapport för

Ramlösa Ryds brunn Strömstad Söderköping (5 st.) \. Mindre brunnar och bad. Götarp Holsby brunn Lannaskede Lundsbrunn Marstrand Rostock Stene Södra Vi (8 st.)

Ett av kurortssanatorierna, Tranås, äges av pensionsstyrelsen och fyller en funktion, motsvarande den enskilda avdelningen på en lasarettsavdelning. De övriga sanatorierna äro även så gott som uteslutande avsedda för ekonomiskt bättre situerade. Tyringe har dock tidigare haft en avdelning för mindre bemedlade, som belagts av pensionsstyrelsen. Den andra gruppen består av kurorterna Loka, Sätra och Varberg. Så gott som hela det ovan berörda å sommarkurorter behandlade pensionsstyrelseklientelet har här vårdats. Pensionsstyrelsen har för dessa sjuka under senare år bidragit med högst ungefär 5 kronor per vårddag. Under vissa år har vid ett par av de till tredje och fjärde grupperna höande brunnarna och kurorterna ett mindre antal patienter, tillhörande pensionsstyrelsens klientel, vårdats under enahanda förhållanden. Genom pensionsstyrelsen har sålunda staten redan givit och ger fortfarande de av dessa anstalter, där pensionsstyrelsens klientel vårdas, ett ej obetydligt ekonomiskt understöd. Då mycket olika uppfattningar föreligga om effekten av den fysikaliska terapin, ha professorn D. E. Holmdahl och docenten B. E. Ingelmark på de sakkunnigas begäran sökt få en siffermässig uppfattning av vårdresultatet för patienter, som under åren 1941—1944 vårdats å Sätra brunn. Sedan gammalt utgöres här huvudparten av vårdklientelet av personer med framskridna fall av subakut, subkronisk eller primärkronisk ledgångsreumatism utan tecken på aktivitet samt deformerande artros. Undersökningen omfattar 424 ledsjuka, som vårdats vid brunnen under nämnda år. Arbetsförmågan, sådan den uppskattats av de båda läkarna och patienten, har tabellerats för män och kvinnor, under och över 50 år, dels vid inskrivningen, dels vid ut-

skrivningen och dels efter en tid av ett, två eller flera år, som förflutit efter utskrivningen. En del patienter ha icke besvarat frågeformulären eller icke besvarat dem så, att svaren blivit användbara. Det är givet, att mot en undersökning av denna art, där icke objektiva kriterier å patientens arbetsförmåga erhållits, principiella invändningar kunna göras. Materialet kommer att i vetenskaplig tidskrift publiceras utförligt. Författarnas slutsatser äro, atl goda resultat i övervägande antalet fall nåtts av behandlingen och att dessa resultat i ungefär tre fjärdedelar av antalet fall blivit bestående, i en fjärdedel till och med förbättrats efter en observationstid av ett till flera år, medan den sista fjärdedelen försämrats i hemmen. Även sjuka med deformerande artroser, för vilka det omedelbara behandlingsresultatet icke varit så tydligt framträdande, visade denna tendens till förbättring i hemmet. Detta anse författarna bero därpå, att patienterna på Sätra brunn, där behandlingen huvudsakligen bestar i bad, värmebehandling, massage och rörelser, efter behandlingens avslutande icke »släppas vind för väg» utan vid utskrivningen få ett individuellt avpassat, av den behandlande läkaren kontrollerat rörelseschema, som mot slutet av vårdtiden upprepade gånger genomgåtts tillsammans med den behandlande gymnasten. Patienten uppmanas enträget att utföra dessa rörelser morgon och kväll. De ingångna svaren vittna om att dessa råd i stor utsträckning följas. De sakkunniga anse den utförda undersökningens resultat bekräfta allmänhetens värdesättning av en systematisk, under läkares kontroll genomförd fysikalisk terapi. Då denna med goda resultat synes kunna lämnas vid vissa kurorter till ett billigare pris än å sjukhus, finna de sakkunniga för sin del viss form av kurorlsvård böra understödjas av det allmänna. Att låta ett sådant bidrag utgå ej blott till kroniska artriter utan även till artroser synes rimligt, då redan nu en stor del av det klientel, som med ett avsevärt bidrag från pensionsstyrelsen vårdas å vissa sommarkurorter, består av artroser. Om denna understödsverksamhet från pensionsstyrelsens sida skall upphöra, bör den ersättas av någon annan form för slutligt understöd, så mycket mer som ifrågavarande patienter till stor del tillhöra dem som under sitt föregående liv haft hårt kroppsarbete och svag ekonomisk ställning. Pågående åldersklassförskjutning kommer med säkerhet under det närmaste årtiondet att allt mera öka antalet av sådana patienter. Då de sakkunniga sett sig nödsakade att i stort sett inskränka utbyggnadsprogrammet för den allmänna sjukvården till vården av artriter, är det dess angelägnare, att artroserna i sä stor utsträckning som möjligt, i den mån deras sjukvårdsbehov kan tillgodoses på vissa kurorter, också få tillfälle till sakkunnig omvårdnad å desamma. Till fråean om lämplig form för elt statligt stöd återkomma de sakkunniga i ett följande kapitel.

AVD. IV.

Kap. 15.

HUVUDMANNASKAP OCH FINANSIERING.

Överväganden och förslag o m huvudmannaskap och finansiering. Huvudmannaskap.

Nuvarande ordning. För den vård av reumatikerpatienter, som nu lämnas å invärtesmedicinska avdelningar, ortopediska avdelningar och barnavdelningar samt å odelade lasarett och sjukstugor, utövas huvudmannaskapet självfallet av sjukvårdsanstalternas ägare, landstingen respektive städerna utanför landsting. Även pensionsstyrelsens till vissa lasarett anslutna reumatikeravdelningar stå formellt under landstingens respektive Norrköpings stads huvudmannaskap, likväl med den begränsningen, att huvudmännen icke fritt förfoga över vårdplatserna, vilkas beläggning sker efter direktiv från pensionsstyrelsen, varigenom de ha karaktär av riks- eller räjongplatser. Föregående utredningar. Statens sjukvårdskomitté och 1936 ars sakkunniga föreslogo överensstämmande, att huvudmannaskapet för pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar icke blott formellt utan även reellt skulle överföras till landstingen respektive Norrköpings stad. Ifrågavarande avdelningar skulle därmed inordnas i den allmänna sjukvårdsorganisationen och intagningen av patienterna komma att handläggas lokalt av vederbörande läkare. Mot dessa förslag ha under remissbehandlingen inga principiella invändningar gjorts. De

sakkunniga.

Som framgår av vad de sakkunniga anfört om reumatikervårdens fortsatta utbyggnad, hysa de den uppfattningen, att reumatikervården — bortsett från den, som lämnas vid vanföreanstalterna och vid pensionsstyrelsens fristående kuranstalter i Nynäs, Tranås och Åre — bör lämnas i anslutning till annan allmän sjukvård och att några fristående reumatikersjukhus alltså, icke böra inrättas. De sakkunniga ansluta sig till de förslag, som framlagts av de båda föregående utredningarna, att pensionsstyrelsens reumalikeravdelningar vid lasaretten böra överlåtas till landstingen respektive Norrköpings stad, varvid dessa avdelningar dock även framgent böra be-

102 hålla sin karaktär av avdelningar med räjongplatser. De sakkunniga förutsätta, att samma principer rörande beläggningen komma att tillämpas även för nytillkommande speciella reumatikeravdelningar. Denna begränsning i huvudmännens dispositionsrätt över vårdplatserna finna de sakkunniga lämplig dels för att förhindra, att de län, där specialavdelningarna äro förlagda, bli otillbörligt gynnade, och dels för att pensionsstyrelsen skall få till hemorten närliggande placeringsmöjlighet för de pensionssökande, som av styrelsen befinnas vara i behov av anstaltsvistel.se för observation eller behandling. Finansiering. Nuvarande ordning. Byggnadskostnaderna för de invärtesmedicinska avdelningarna vid lasaretten, för de odelade lasaretten och sjukstugorna ha burits av huvudmännen, för barnavdelningarna och övriga specialavdelningar likaså, eventuellt med ett till visst belopp per vårdplats fixerat statsbidrag. I motsats härtill ha byggnadskostnaderna för de befintliga reumatikeravdelningarna vid lasaretten i Boden, Lidköping, Lund, Norrköping, Umeå och Västerås icke till någon del påvilat huvudmännen utan täckts av lån, som lämnats av pensionsförsäkringsfonden — vars rättigheter och skyldigheter efter den 1 januari 1937 övertagits av folkpensioneringsfonden — och vilka amorterats och förräntats av pensionsstyrelsen genom den vårdavgift, som erlagts för dess patienter. Driftkostnaderna för vården av reumatiskt sjuka bäras nu av landstingen och städerna utanför landsting med undantag för den vård, som lämnas genom pensionsstyrelsen och vid vanföreanstalterna. I samtliga fall uttages av patienterna en legosängsavgift. Föregående utredningar. Statens sjukvårdskommitté, som enligt givna direktiv bl. a. hade i uppdrag att söka åstadkomma en i möjligaste mån klar avgränsning mellan statens och landstingens uppgifter i fråga om den slutna kroppssjukvården, förordade i sitt år 1934 framlagda förslag till allmän sjukvårdsplan i detta avseende följande normer: Landstingen böra handha och delvis med bidrag från staten bekosta den vård, som lämpligen kan ordnas länsvis eller genom samarbete mellan angränsande län. Staten bör handha och bekosta eller kraftigt understödja den vård, som kräver anstalter, avsedda för områden större än länet. Dessa normer torde få anses vara principiellt godkända av 1936 års riksdag, som vid behandlingen av Kungl. Maj:ts proposition om statsbidrag till vissa grenar av den slutna kroppssjukvården uttalade, att riksdagen i likhet med departementschefen utan att taga ställning till denna plan i dess helhet fann densamma i stort sett ägnad att läggas till grund för ett successivt utbyggande och ordnande i övrigt av den slutna sjukvården.

103 När statens sjukvårdskommitté med utgångspunkt från sin relativt begränsade plan till utbyggnad av reumatikervården uttalade den uppfattningen, att kostnaderna för reumatikeravdelningarna borde bestridas av staten, kunde den såsom ett huvudmotiv åberopa dessa av statsmakterna sedermera godtagna riktlinjer, men anförde därjämte, att då befintliga anstalter för reumatikervård (pensionsstyrelsens) inrättats utan större uppoffringar från respektive landstings och städers sida, kunde även andra huvudmän för sin medverkan till denna värds utvidgning göra anspråk på liknande fördelar. Då 1936 års sakkunniga framförde ett mera vittgående utbyggnadsprogram för reumatikervården, upptagande reumatikeravdelningar i så gott som varje län, ansågo dessa sakkunniga, att kostnaderna för reumatikeravdelningarna med tillämpning av sjukvårdskommitténs principer borde bäras av landstingen. Med hänsyn till statens ekonomiska intresse av reumatikervårdens invaliditetsförebyggande uppgift föreslogo de sakkunniga, att statsbidrag skulle utgå till byggnadskostnaderna för de föreslagna nya avdelningarna med halva beloppet, dock maximerat till 5 000 kronor för vårdplats, och att byggnadslånen för pensionsstyrelsens redan befintliga avdelningar skulle regleras så, att hälften av kvarvarande fastighetskostnader skulle stanna hos staten och hälften hos landstingen. Vad vårdkostnaden beträffar föreslog statens sjukvårdskommitté, att vården av reumatiker å för dem inrättade särskilda vårdavdelningar skulle bekostas av staten, medan landstingen skulle svara för vårdkostnaden av reumatiker å egna invärtesmedicinska avdelningar, å odelade lasarett och a sjukstugor. 1936 års sakkunniga, som framlade förslag om avveckling av pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet och reumatikervårdens överförande på landstingen, föreslogo, att landstingen skulle svara för vårdkostnaden för reumatikerna mot åtnjutande av ett statsbidrag av 2 kronor per vårddag å reumatikeravdelning under förutsättning, att för patient å allmän sal uttoges en dagavgift av högst 1 krona 50 öre. För vård å invärtesmedicinsk avdelning föreslogs icke något statsbidrag. I remissyttrandena över 1936 års sakkunnigas förslag har från bl. a. många landstings och länsstyrelsers sida gjorts starka invändningar mot den ekonomiska merbelastning av landstingen, som detta förslags genomförande skulle innebära. I vissa fall har yrkats fasthållande vid sjukvårdskommitténs förslag, att kostnaderna för reumatikervården skulle bäras av staten. I några av de fall, där man biträtt förslaget att lägga denna uppgift på landstingen, har påfordrats ökade statsbidrag till exempel med två tredjedelar eller tre fjärdedelar av byggnadskostnaderna och större driftbidrag. Även där hälftendelningsprincipen för byggnadskostnaderna godtagits, har påpekats, att maximibeloppet 5 000 kronor hänför sig till den byggnadskostnad av cirka 10 000 kronor per vårdplats, som gällde vid tiden lör uppförande av pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar, och att hänsyn

104 till de verkliga kostnaderna (vid tidpunkten för remissyttrandenas avgivande) motiverade ett maximibelopp av 7 500 kronor. Slutligen har från några håll framhållits, att med hänsyn till byggnadskostnadernas föränderlighet någon maximering överhuvudtaget icke borde ifrågakomma. De sakkunniga ha under sina överväganden av frågan om hur reumatikervården skall finansieras icke kunnat undgå att taga starkt intryck av atl landstingen hittills icke behövt bära någon kostnad för den reumatikervård. som i rätt stor omfattning lämnats vid de särskilda reumatikeravdelningarna. Det har stått klart för de sakkunniga, att landstingens villighet att taga vård om det klientel, åt vilket pensionsstyrelsen hittills ägnat sina omsorger, blir beroende av att staten verksamt bidrager till täckande av kostnaderna för reumatikervården i allmänhet. Då statens sjukvårdskommitté föreslog, att staten skulle bära hela byggnadskostnaden och hela driftkostnaden för den av denna kommitté föreslagna utbyggda reumatikervården, låg däri ett medgivande, att det var ett statsintresse av mycket stor vikt, att de reumatiskt sjuka erhölle bättre vårdmöjligheter. När sedermera 1936 års sakkunniga framlade förslag om en fördelning av kostnaderna för reumatikervården mellan stat och landsting med den större delen lagd på landstingen, mötte detta som redan framhållits en stark kritik. 1941 års sakkunniga ha försökt att finna en linje, som skulle kunna förena de motsatta intressena, och ha i sitt den 10 juni 1944 avgivna betänkande uttryckt sin ståndpunkt så, att staten borde påtaga sig hela kostnaden för inrättande av vårdplatser för ledgång sr eumatiskt sjuka (akuta och kroniska ledgångsinflammationer, artriter), medan driftkostnaderna borde bäras gemensamt av staten och landstingen. I konsekvens med denna ståndpunkt föreslogo de sakkunniga i ett den 24 februari 1942 avgivet betänkande, att staten skulle ikläda sig hela kostnaden för inrättandet av kliniska reumatologiska avdelningar vid undervisningssjukhusen i Stockholm och Uppsala samt en ortopedisk avdelning i sistnämnda stad. I sitt betänkande del II ha de sakkunniga vidare föreslagit, att byggnadskostnaderna för inrättande av reumatikervårdplatser å efterbehandlingsavdelningar skulle i princip bäras helt av staten, varvid kostnaden för sådan plats uppskattats till högst 5 000 kronor. Såsom en annan konsekvens av ovannämnda ståndpunkt föreslå de sakkunniga nu, att de genom pensionsstyrelsens ingripande uppförda reumatikeravdelningarna i Lidköping, Lund, Norrköping, Umeå och Västerås ej blott formellt utan även reellt överlåtas på vederbörande landsting respektive stad genom att nu gällande kontrakt mellan pensionsstyrelsen och vederbörande landsting respektive stad uppsägas till viss tidpunkt och byggnadslånen hos folkpensioneringsfonden annulleras utan något ekonomiskt vederlag från landstingen respektive Norrköpings stad men under förbehåll, att vederbörande huvudman förklarar sig villig att medverka till den utvidgning av avdelningen, som kan befinnas önskvärd för tillgodoseende av reumatikervår-

105 dens behov. Kostnaderna för dessa avdelningars utvidgande till specialavdelningar liksom för nyanläggning av dylika föreslå de sakkunniga i enlighet med sin principiella ståndpunkt, att staten skall bära, likväl med den begränsning, som nedan omförmäles i anslutning till de sakkunnigas förslag om statsbidragens storlek. I samtliga dessa fall är det fråga om så kallade räjongplatser, det vill säga vårdplatser, till vilka patienter komma från ett visst område, större än ett län, och eventuellt även från andra delar av riket. De sakkunniga ha funnit det varken önskvärt eller möjligt, att alla ledgängsreumatiker bli vårdade å för dem särskilt reserverade vårdplatser. De invärtesmedicinska avdelningarna ha mycket stor betydelse för vården av de för behandling mest tillgängliga akuta och subakuta stadierna av ledgångsreumatism. Å dessa avdelningar böra därför fortsättningsvis som hittills mottagas reumatiker. Någon form för byggnadsbidrag till inrättande av vanliga invärtesmedicinska avdelningar ha de sakkunniga dock icke funnit vara möjlig. Om sådant bidrag lämnades skulle detta innebära en favorisering av landsting, som kommit efter med tillgodoseende av invärtesmedicinens behov av vårdplatser och uppkalla berättigad kritik från andra landsting. Däremot synes intet vara att invända mot att ett landsting erhåller statens ekonomiska stöd enligt samma princip, som gäller för specialavdelning, om landstinget vid nybyggnad av invärtesmedicinsk avdelning, utöver behövligt antal andra invärtesmedicinska vårdplatser, inrättar en för vård av artritfall avsedd särskild mindre avdelning. Dessa mindre avdelningar erbjuda jämförelsepunkter med dem av pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar, som icke förutsättas utbyggda till specialavdelningar, således avdelningarna i Boden och Västerås, därigenom att de skulle erbjuda samma garantier som dessa, att vårdplatserna vore reserverade för reumatiskt sjuka. För statsbidrag bör emellertid uppställas del villkoret, att avdelningen ingår såsom en del i en av medicinalstyrelsen fastställd plan för reumatikervårdens ordnande, uppgjord med hänsyn till behovet av reumatikervårdplatser för länet och angränsande områden. För intagningen, som skötes av vederbörande överläkare, bör gälla samma praxis som hittills för andra landstingsplatser, att i mån av platstillgång även utomlänspatienter emottagas. Om sådana till invärtesmedicinska avdelningar anslutna, av staten bekostade reumatikeravdelningar komma att finnas inom alla län, har tydligen den av statens sjukvårdskommitté angivna regeln för fördelning av sjukvårdskostnaderna mellan stat och landsting genombrutits, men denna svårighet ligger i själva konstruktionen av nämnda regel och kan icke undvikas, då såsom i detta fall ett sjukvårdsbehov visat sig ha större omfattning än man ursprungligen antagit. De sakkunniga förbise icke, att detta förslag innebär en viss risk, att pä sina håll nu ifrågasatt utbyggnad av odelade lasarett med invärtesmedi-

106 cinska avdelningar kan komma att fördröjas under avvaktan på statsmakternas ställningstagande till förslaget. Förutsättningen för att denna olägenhet blir så liten som möjligt är därför, att de sakkunnigas förslag bli föremål för en snabb behandling och ett snart avgörande. De sakkunniga övergå så till frågan om hur driftkostnaden för reumatikervården skall täckas. Som redan framhållits anse de sakkunniga, att denna kostnad skall bäras gemensamt av staten och landstingen. Det förslag de sakkunniga framlägga avviker väsentligt från tidigare förslag. Medan statens sjukvårdskommitté och 1936 års sakkunniga tänkte sig, att staten skulle bära vårdkostnad endast för reumatiker, som erhålla vård å särskild reumatikeravdelning, och att övrig vårdkostnad skulle bäras helt av landstingen, anse 1941 års sakkunniga, att statligt driflbidrag bör utgå till vårdkostnaden för ledgångsreumatiskt sjuka (grupperna I och II), oberoende av om vården lämnas ä reumatikeravdelning eller å invärtesmedicinsk avdelning, odelat lasarett eller sjukstuga. De sakkunniga ha tidigare i detta betänkande utvecklat, att de anse det vara en primär angelägenhet att tillse, att de akuta ledsjukdomarna och de initiala stadierna av de kroniska artriterna få tillräckligt tidig och tillräckligt långvarig vård och att denna med största fördel lämnas å de invärtesmedicinska avdelningarna och andra för invärtesmedicinska fall avsedda vårdplatser. Det kan då icke vara rimligt att begränsa driftbidraget för vård av reumatiker till de speciella reumatikeravdelningarna. En sådan begränsning skulle medföra risk för att reumatikerna sattes i efterhand vid ansökan om plats å de vanliga sjukvårdsinrättningarna och hänvisades att i första hand söka plats å reumatikeravdelningarna. Vidare är att märka, att landstingen skola påtaga sig vårdkostnad för det klientel, vars vård pensionsstyrelsen nu bekostar. Det är ett fullt rättmätigt anspråk, att landstingen på något sätt bli kompenserade, och en god form härför vore, att de finge åtnjuta statsbidrag till driften även för vårdplatser, som de ställa till förfogande utanför reumatikeravdelningarna. Den av de sakkunniga således uppställda principen ligger till grund såväl för förslaget i de sakkunnigas betänkande II om statsbidrag till reumatikervården å efterbehandlingsavdelningar som för det förslag de sakkunniga här framlägga. Statsbidragens

storlek.

Innan de sakkunniga framlägga förslag till statsbidrag till reumatikervården vilja de här upprepa, vad redan tidigare sagts, att de förslag, som här framläggas, avse sjukdomsgrupperna I och II (artriterna). För vårdplatser avsedda för sjukdomsgrupperna III (artroser) och IV (ischias, ryggskott etc.) skulle enligt de sakkunnigas förslag i allmänhet icke utgå statsbidrag vare sig till byggnad eller drift. Sjukvårdskostnaden för grupperna III ocb IV skulle som regel i sin helhet bäras av landsting, naturligen dock

107 mot åtnjutande som hittills av bidrag till värd av reumatiskt sjuka ä vårdhem för kroniskt sjuka eller å speciell reumatologisk avdelning, när undantagsvis svårare fall, tillhörande dessa grupper, bleve där intagna. Pensionsstyrelsens bidrag till artrosvården vid kurorter föreslås ersatt med ett direkt statsbidrag. Byggnadsbidrag. De sakkunnigas lörsiag om byggnadsbidrag innebär, atl staten skall i princip ansvara för hela byggnadskostnaden för specialavdelningarna och sådana delar av invärtesmedicinska avdelningar, som nybyggas och avses för reumatiska artriter. Storleken av dessa kostnader kan icke säkert bedömas utan en utredning för varje särskild plats. Det kan antagas, att kostnaden blir lägre, där fråga är om utvidgning av redan befintlig reumatikeravdelning (Lidköping, Lund, Norrköping och Umeå) än där nyanläggning av reumatikeravdelning kommer i fråga (Stockholm, Uppsala, Göteborg, Småland). Likaså torde vid utökning av en invärtesmedicinsk avdelning, som skall byggas, med en mindre reumatologisk, det utökade antalet vårdplatser ofta betinga en mindre kostnad per vårdplats. Av stor betydelse ur kostnadssynpunkt är, om redan befintliga värmecentraler och ekonomilokaler äga en kapacitet av tillräcklig storlek för att bära en utvidgning av antalet vårdplatser. Här är att märka, att behovet av värme, kök och tvätt för efterbebandlingsavdelningar även måste tillgodoses. Sannolikt är därför, titt i regel värmecentraler och ekonomilokaler icke komma att förslå för inrättande av en ny vårdavdelning för reumatiker och att om- eller tillbyggnader av värmecentral och ekonomilokaler i följd härav måste företagas, vilket skulle höja kostnaden för reumatikervårdplatserna. Det kan därvid komma att visa sig. att kostnaden för reumatikerplatserna å specialavdelning stiga till en sådan höjd, att de icke äro skäliga i förhållande till det antal vårdplatser, som vinnes. I sådant fall måste specialavdelningarnas antal av finansiella skäl begränsas, såvida icke huvudmännen, landstingen och storstäderna, äro villiga att påtaga sig den kostnad, som överstiger ett som skäligt ansett bidragsbelopp för vårdplats. Den ort och det län, där en reumatologisk specialavdelning blir förlagd, uppnår sådana fördelar ur skattesynpunkt e t c , att det icke kan anses obilligt, att huvudmannen begränsar sina anspråk på gottgörelse av staten. De sakkunniga ha därför ansett sig kunna räkna med att statens kostnad för reumatikerplats med utrustning som regel icke skall behöva överstiga 15 000 kronor för specialavdelning. För reumatikeravdelning ansluten till invärtesmedicinsk avdelning kan statsbidraget begränsas till högst 10 000 kronor per vårdplats. Kungl. Maj:t bör dock äga att efter särskild prövning i de fall, där kostnaderna väsentligt överstiga dessa belopp, såsom exempelvis vid specialavdelning, där bandageverkstad m. m. inrättas, medgiva högre bidrag. För specialavdelning beräknas högre bidrag utgå, emedan en sådan avdelning, som önskas förlagd till viss plats, måste bära kostnader för sär-

108 skild mottagning m. m., som följer av egen överläkare, ävensom ofta torde komma att förorsaka särskilda kostnader för sin andel i gemensamma lokaler eller anordningar, medan en mindre reumatikervårdavdelning såsom del av invärtesmedicinsk avdelning förutsattes förlagd till plats, där en sådan utbyggnad av en medicinsk avdelning bör kunna begränsas till angivet belopp per vårdplats. Driftbidrag. De sakkunniga, som accepterat sjukvårdskommitténs ståndpunkt i vad den avsåg byggnadskostnaderna för de speciella reumatikeravdelningarna, ha i fråga om driftkostnaderna godtagit 1936 års sakkunnigas principståndpunkt. Det är emellertid uppenbart, att ett statsbidrag av 2 kronor per patient och vårddag numera måste anses vara alldeles för lågt. Under de år, som förflutit sedan 1936 års sakkunniga framlade sill förslag, ha vårdkostnaderna undergått en mycket avsevärd stegring, vilket i och för sig skulle motivera ett höjt statsbidrag. Då härtill kommer, att den mot detta förslag framförda kritiken även ur andra synpunkter måste anses ha visst berättigande, ha 1941 års reumatikervårdssakkunniga ansett, att en höjning av statsbidraget till driftkostnaden är motiverad. De sakkunniga ha därför i sitt betänkande om eftervårdens utbyggnad framlagt förslag om att statsbidraget för vård av artritpatient å A- och E-plats skall utgå med 3 kronor, under förutsättning att patientavgiften sättes till högst 2 kronor. Vid bedömandet av statsbidragets storlek bör märkas, att för närvarande icke utgår något statsbidrag för vård av ledgångsreumatiskt sjuka a lasarett och sjukstugor. Ett statsbidrag av 3 kronor för vårddag blir alltså ett ganska avsevärt tillskott till landstingens vårdkostnad ocb bör mer än väl kompensera såväl den utgift landstingen få genom att pensionsstyrelsen (staten) befrias från sjukvårdskostnaden för viss del av sill klientel som för den efter 1937 inträdda stegringen i sjukvårdskostnaderna. I och med att pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar övergå till 'landstingen, bör nämligen pensionsstyrelsen befrias från sitt åtagande att bekosta driften av dessa avdelningar. Då de reumatikeravdelningar av typen specialavdelning, som nu finnas eller som nyinrättas, skola inrymma så kallade räjongplatser, äro de sålunda avsedda även för titomlänspatienter. Detta förhållande påverkar bedömandet av frågan om storleken av det statliga driftkostnadsbidraget. Det ligger enligt de sakkunnigas mening i öppen dag, att ett landsting, som åtager sig att mottaga patienter även från andra områden än sitt eget, måste ha rätt att göra anspråk på att bli i skälig grad kompenserat för sina kostnader för vården av utomlänspatienterna. Men även å de invärtesmedicinska avdelningarna kunna ledgångsreumatiskt sjuka utomlänspatienter förväntas i många fall erhålla vård. Det synes då rimligt, att samma statsbidrag utgår vid vård av utomlänspatient, vare sig han vårdas å invärtesmedicinsk avdelning eller å specialavdelning. De sakkunniga anse sig därför böra föreslå, att statsbidraget till reumatikerpatient från annat län

109 a invärtesmedicinsk avdelning eller specialavdelning fastställes till 4 kronor vid en högsta patientavgift av 2 kronor. Med hänsyn till bl. a. sjukstugornas och de odelade lasarettens karaktär av sjukvårdsinrättning, huvudsakligen avsedd lör visst begränsat sjukvårdsområde, föreslå de sakkunniga icke tillämpning av det högre bidraget för utomlänspatient för dessa anstalter. Med ett statsbidrag av 4 kronor och en patientavgift av högst 2 kronor blir huvudmannens värdkostnad självfallet icke täckt. Ett landsting, som a sin sjukvårdsinrättning vårdar utomlänspatient, måste följaktligen erhålla ytterligare gottgörelse. I sitt betänkande med förslag till efterbehandlingsavdelningar ha de sakkunniga ifrågasatt, att legosängsavgiften för utomlänspatienter skulle, efter medicinalstyrelsens bestämmande, kunna fastställas till högre belopp än 2 kronor. Vid sina fortsatta överläggningar ha de sakkunniga emellertid funnit ett sådant system onödigt komplicerat och föreslå därför nu, att det landsting utomlänspatient tillhör skall ha att erlägga en vårdavgift av samma storlek som statsbidraget, det vill säga 4 kronor vid vård å allmän sal å specialavdelning och å invärtesmedicinsk avdelning samt 3 kronor å odelat lasarett, sjukstuga och efterbehandlingsavdelning. Detta förslag har givetvis avseende på nuvarande prisläge och bör justeras från tid till annan efter prisnivåns växlingar. För reumatiska artritpatienter från det egna länet synes ett statsbidrag av 3 kronor per vårddag böra utgå såsom redan föreslagits i de sakkunnigas betänkande del II, och detta vare sig patienten vårdas å specialavdelning, å invärtesmedicinsk avdelning (på plats, som reserverats för reumatikerpatient eller annan vårdplats), å odelat lasarett eller sjukstuga. Där artritpatient, som vårdas å specialavdelning eller invärtesmedicinsk avdelning, tillfälligt överföres till annan avdelning på grund av temporärt behov av vård för komplikation eller tillstötande annan sjukdom, föreslås ett administrativt förfarande i likhet med vad nu sker vid en del av pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar, där patienten under sådan tillfällig vård å annan avdelning fortfarande får stå inskriven å reumatikeravdelningen. På liknande sätt synes man kunna förfara i framtiden. Då statsbidrag till driften av barnavdelningar redan nu utgår, synes det de sakkunniga ej motiverat att för å sådan avdelning intagen artritpatient särskilt statsbidrag skulle utgå. De sakkunniga föreslå dock, att den i Kungl. Maj:ts kung. den 20 juli 1939 nr 538 § 4 mom. 2 stadgade begränsningen av antalet statsbidragsberättigade vårdplatser å barnavdelningar inom ett sjukvårdsområde helt eller eventuellt delvis måtte bortfalla. Motiveringen härför är icke blott barnavdelningens betydelse för vård av akuta artriter utan ock den allmänna, att behovet av ett utökat antal platser å barnsjukhus flerstädes gör sig gällande, detta även med hänsyn till den mentalhygieniska barnavårdens behov av sjukhusplatser. De skäl, som i kapitel 9 anförts för ett ytterligare utbyggande av de invärtesmedicinska av-

110 delningarna för vuxna, gälla också utbyggandet av barnavdelningarna. De sakkunniga ha ansett sig icke böra mera detaljerat ingå härpå. När de sakkunniga föreslagit en högsta patientavgift av 2 kronor per vårddag, ha de icke förbisett, att några landsting för närvarande ha en lägre legosängsavgift än 2 kronor och att ett flertal landsting reducera fastställd vårdavgift vid längre sjukdomstid. Då de ledgångsreumatiskt sjuka kräva en långvarig vårdtid, är en patientavgift av 2 kronor onekligen hög. Visserligen uppgår den avgift, som uttages å pensionsstyrelsens kuranstalter för mindre bemedlade patienter, till 2 kronor 30 öre, varför en dagavgift på 2 kronor följaktligen innebär någon reducering. Det är dock önskvärt, att de ledgångsreumatiskt sjuka icke ekonomiskt betungas i högre grad för sin sjukvård, om de äro nödgade att mottaga den utanför sitt eget län. De sakkunniga förutsätta därför, att vederbörande landsting skola vara villiga att höja sitt eget bidrag till vård av patient utom eget län med skillnaden mellan 2 kronor och vårdavgiften vid egna sjukvårdsinrättningar. Vid en allmän avlösning av legosängsavgiften genom statens försorg, som för närvarande övervägs inom socialdepartementet, bortfölle här avhandlade problem. Om så ej sker, bör än en gång övervägas en legosängsavgift om högst 1 krona, liksom inom statsunderstödd tuberkulosvård. Ett eventuellt understödjande av de öppna mottagningarna för reumatiskt sjuka vid lasaretten genom stat eller kommun sammanhänger med frågan om sådant understöd till den öppna vården i allmänhet och med organisatoriska former för denna vård vid sjukhusen. Den torde därför böra behandlas av medicinalstyrelsen. Pensionsstyrelsen har i sin sjukvårdande verksamhet även använt sommarkuranstalterna (se sid. 98). Den har därvid för sitt klientel bidragit med högst kronor 5 per vårddag. De sakkunniga, som anse att denna vårdform fyller ett behov och fortfarande bör understödjas men icke anse sig kunna föreslå större statsbidrag för densamma än för vård å E-plats, föreslå, att till de sommarkuranstalter, vilka ägas av offentlig samfällighet eller allmännyttig stiftelse samt blivit av medicinalstyrelsen för ändamålet godkända, må efter prövning av medicinalstyrelsen utbetalas ett statligt driftbidrag å 3 kronor för dag och envar därstädes vårdad artritpatient, vilken blivit dit remitterad av statligt eller kommunalt, i öppen vård eller vid sjukvårdsinrättning anställd läkare. Vården förutsattes i allmänhet icke böra utsträckas över fem å sex veckor för varje patient. Principiellt synes hinder icke böra föreligga för att kuranstalt, som är verksam året runt, erhölle statligt understöd i här skisserad form under förutsättning att den fyllde samtliga i detta stycke angivna villkor. Då antalet patienter med kroniska artriter och artroser, som erhålla vård vid sommarkuranstalterna, för närvarande kunna uppskattas till ca 4 000, torde antalet, till vilka statsbidrag kan komma att utgå, icke komma att överstiga 2 000.

Ill Då ett stort antal av de patienter, som vårdas å dessa anstalter, ä r o artroser, och det betyder en icke oväsentlig avlastning av den slutna vården, att den del av artrosklientelet, som är i behov av speciell vård, erhåller sådan å vissa sommarkuranstalter, där patienterna för övrigt redan i stor utsträckning vårdas med avsevärt bidrag frän pensionsstyrelsen, föreslå de sakkunniga, att på i föregående stycke angivna villkor statsbidraget av 3 kronor för vårddag får utgå även för patient tillhörande grupp III.

Kap. 16.

Kostnadsberäkningar.

Byggnadsbidrag. De sakkunniga förutsätta, att proposition senast under ar 1946 avlåtes till riksdagen i enlighet med de sakkunnigas i betänkande del I framlagda förslag med däri av remisserna föranledda ändringar. Då de däri föreslagna avdelningarna vid karolinska sjukhuset i Stockholm och vid akademiska sjukhuset i Uppsala såsom undervisningsavdelningar böra kunna behandlas för sig och den övriga reumatikervårdens utbyggnad bör beräknas taga sin början från och med år 1947, bör från och med detta år anslag beviljas dels för utbyggnad av artritvårdens A-platser enligt här framlagt förslag, dels för efterbehandlingsavdelning enligt förslag i de sakkunnigas betänkande del II (S. O. U. 1944:28). Den ärliga anslagssummans storlek bör liksom i fråga om andra sådana statsbidrag göras beroende av anmält behov frän medicinalstyrelsen. Statens samlade utgifter för hela den föreslagna utbyggnaden skulle kunna komma att uppgå till 550 X 10 000 = 5-5 miljoner kronor för platser å invärtesmedicinsk avdelning samt, frånsett undervisningssjukhusen, för platser å specialavdelning 448 X 15 000 = 6*72 miljoner kronor eller tillsammans för A-platser 12-2 miljoner kronor och för reumatiska patienters Eplatser 750 X 5 000 = 3 750 000 kronor. Antages utbyggnadsperioden till sex år, vilken tid med hänsyn till den i stort sett uteblivna utbyggnaden under de gångna åtta åren icke synes vara alltför kort, skulle detta betyda ett genomsnittligt årligt anslagsbehov för A-platser av 2 miljoner och för E-platser av 0*6 miljoner kronor. Det bör ankomma på medicinalstyrelsen att bevaka, att utbyggnaden icke fortskrider längre än det aktuella behovet kräver. Driftbidrag. Vid full utbyggnad skulle för cirka 1 300 platser pä invärtesmedicinska avdelningar, odelade lasarett och sjukstugor, på vilka patienter med reumatisk artrit vårdades, om statsbidrag utginge med 3 kronor per dag, statens årliga utgift bliva (3 X 360 X 1 300 = ) 1 404 000 kronor.

112 Vid pensionsstyrelsens hittillsvarande lasarettsavdelningar och fristående anstalter, där nu 549 vårdplatser belagts med reumatiska artriter liksom vid de nybyggda 448 vårdplatserna å specialavdelningar skulle statens kostnad, med en antagen utgift av 4 kronor per dag för statens del, komma att uppgå till (997 X 360 X 4 = ) 1 435 680 kronor. Härtill komme statens kostnader vid de föreslagna reumatologiska klinikerna i Stockholm och Uppsala (143 vårdplatser), (143 X 4 X 360 = ) 205 920 kronor, vid reumatologiska avdelningen av södersjukhuset (64 vårdplatser) (64 X 4 X 360 = ) 92 160 kronor samt vid de föreslagna E-avdelningarnas av artriter belagda vårdplatser (S. O. U. 1944:28, sid. 60) 675 000 kronor. Statens samlade driftbidrag skulle således i framtiden kunna komma att uppgå till högst ungefär 3*8 miljoner kronor om året för reumatikervården, vartill kommer det statliga bidraget till kurortsvården (se sid. 110) förslagsvis beräknat till (3 X 35 X 2 000 = ) 210 000 kronor. Vid denna beräkning är antaget, att samtliga platser å specialavdelningar skola beläggas med utomlänspatienter och samtliga platser å invärtesmedicinska avdelningar etc. med inomlänspatienter. Intet av dessa antaganden är riktigt, men felen verka i motsatt riktning och någon säker beräkning är omöjlig att ge. Med största sannolikhet kommer ett större antal än beräknat att vara från det egna länet och statens driftbidrag därför titt bliva något mindre än här beräknats. Jämförelse

mellan nuvarande

och föreslagen kostnadsfördelning och landsting.

mellan stal

Enligt de sakkunnigas lörsiag skulle statens årliga kostnader för reumatikervården i byggnadsbidrag under en utbyggnadsperiod av sex år komma att uppgå till ungefär 2-6 miljoner kronor per år, frånsett byggnadskostnaderna till undervisningssjukhusens avdelningar. Därtill komme ett driftbidrag, som dock icke skulle komma att utgå med fullt belopp under utbyggnadsåren men därefter under förutsättning av full utbyggnad enligt de sakkunnigas förslag skulle komma att uppgå till högst 3*8 miljoner kronor årligen. Från denna summa bör dock dragas den nuvarande kostnaden, som staten nedlägger på driften av pensionsstyrelsens ca 700 platser, om man vill ha fram den föreslagna ökningen. Pensionsstyrelsens årliga kostnad kan beräknas till närmare 2 miljoner (utöver denna summa betalas minst 500 000 kronor av patienterna själva eller deras hemkommuner). Statens driftbidrag till reumatikervården blir sålunda efter en utbyggnad till här föreslagna omfattning ungefär 2 miljoner kronor högre än nu. Detta förhållande kan också uttryckas på ett annat sätt. Dä enligt tabell sid. 57 staten för närvarande ansvarar för driftkostnaderna för 549 vårdplatser för reumatiska artritpatienter och landstingen för 805, faller 40 % av driftkostnaderna för denna vård på staten och 60 % på landstingen.

113 Härvid är då icke medtaget i beräkningen, att både stat och landsting låta patienterna betala en del av kostnaderna. Staten torde lägga över något större del av sina kostnader på patienten än vad landstingen göra. Efter den av de sakkunniga föreslagna ordningen komme staten och landstingen att vardera bidraga med samma belopp, alltså 50 % av den del av vårdkostnaden, som icke lägges på patienten. Detta innebär, att en icke oväsentlig del av reumatikervårdens kostnader överflyttas från landstingen till staten. Efter en eventuell avlösning av legosängsavgifterna (se sid. 110) skulle statens andel ytterligare öka. Problemet kan också betraktas från landstingens synpunkt. Jämfört med nuvarande tillstånd skulle landstingen ådragas en ny utgift för specialplatserna, dels de nuvarande 650, som nu vårdas å pensionsstyrelsens anstalter, av (650 X 4 X 360 = ) 936 000 kronor, dels för de tillkomna platserna å specialavdelningarna ([448 + 143] 591 X 4 X 3 6 0 = ) 851 040 kronor samt få en ny inkomst för de 805 av artriter belagda vårdplatserna å lasaretten och sjukstugorna av (805 X 3 X 360 = ) 869 400 kronor och för de nytillkomna 550 vårdplatserna för artriter å lasarettens invärtesmedicinska avdelningar av (550 X 3 X 360 = ) 594 000 kronor eller sammanlagt få en ökad årlig utgift av ca 320 000 kronor eller avsevärt lägre belopp än statens ökade utgift, ca 2 miljoner kronor. Av hela ökningen av kostnaden för den utbyggda vårdens drift stannar således en jämförelsevis ringa del (16 %) på huvudmännen. Ortopedvårdens kostnader äro här icke medräknade. Tidpunkten

för de föreslagna

statsbidragens

första

utgående.

Statsbidrag till byggande och drift böra enligt de sakkunnigas mening utgå från och med viss dag gemensam för hela riket. Denna tidpunkt bör fixeras med hänsyn även till andra förhållanden, som behandlas i det följande kapitlet.

Kap. 17.

Avvecklingen av pensionsstyrelsens befattning med reumatikervården.

Pensionsstyrelsens

sjukvårdande

verksamhet,

omfattning

m. m.

1 sin sjukvårdande verksamhet disponerar pensionsstyrelsen för närvarande följande anstalter. För vård av personer, lidande av framförallt reumatiska eller nervösa sjukdomar, de fristående kuranstalterna i Nynäsh a m n med 250 platser, Äre 120 och Tranås 178 platser. Därtill kommer vid sistnämnda anstalter ett hundratal platser för helt betalande patienter. Vidare användas för verksamheten reumatikeravdelningarna (av pensions8—51(>4ä9

114 styrelsen ävenledes kallade kuranstalter) vid lasaretten i Norrköping 50 platser, Västerås 56, Lund 68, Lidköping 56, Umeå 60 och garnisonssjukhuset i Boden 48 platser, vilka samtliga äro avsedda för reumatiskt sjuka. Vid vanföreanstalten i Göteborg och ortopediska avdelningen av Lunds lasarett disponerar pensionsstyrelsen dessutom för reumatiskt sjuka respektive 12 (tidigare 30) och 24 vårdplatser. För barn lidande av reumatisk hjärtsjukdom disponeras Broströmskit sjukhemmet för barn i Göteborg, omfattande 25 platser. För vård åt nervösa patienter har styrelsen uppfört kuranstalten (neurosavdelningen) vid lasarettet i Vänersborg, omfattande 120 platser, där för närvarande en del reumatiska patienter vårdas, samt kuranstalten (neurosavdelningen) vid Malmö allmänna sjukhus med 61 platser. Sjukvård beredes på dessa anstalter förutom åt personer, lidande av reumatisk sjukdom eller neuros, även åt ett mindre antal, lidande av astma eller följder av barnförlamning. Å kuranstalterna i Nynäshamn, Tranås. Äre och Vänersborg ha dessutom i mindre omfattning vårdats personer med hjärt-, mag- eller tarmsjukdomar samt vid Are även vissa fall av ögonsjukdomar. Vissa patienter erhålla under eller omedelbart efter genomgången sjukvård kostnadsfritt eller mot erläggande av en tredjedel av kostnaderna erforderlig tandvård samt enligt särskilda bestämmelser vissa ortopediska bandage. Sammanlagda antalet platser, som står till pensionsstyrelsens förfogande, är för närvarande 1 134. För vården av lättare fall anlitas dessutom i stor utsträckning under sommarmånaderna vissa brunns- och badanstalter (omfattning se tabell sid. 98). Pensionsstyrelsen utövar vidare sjukvårdande verksamhet genom att lämna bidrag till viss specialvård, t. ex. behandling av vissa hudsjukdomar, stamning och andra talrubbningar samt operationer med efterbehandling av barn med gomdefekter, vårdformer, där sakkunnig vård icke finnes annat än på en eller ett fåtal platser inom landet. Pensionsstyrelsen lämnade under år 1943 sjukhusvård åt ungefär 4 000 reumatikerfall (se bilaga 6 sid. 152) eller cirka en åttondel av samtliga reumatiska patienter, som detta år voro i behov av anstaltsvård. Av dessa å pensionsstyrelsens anstalter vårdade ungefär 4 000 hade enligt meddelande från pensionsstyrelsen uppskattningsvis ungefär en tiondel sökt pension och i samband härmed erhållit vård antingen för prövning av möjligheten att därigenom så förbättra patienten, att pension icke behövde utbetalas förrän vid en senare tidpunkt, eller därför att tillståndet ansetts indicera sjukhusvård genom pensionsstyrelsens försorg. De övriga ungefär 3 600 sökte hos pensionsstyrelsen sjukvård med anledning av att styrelsen disponerade platser för sådan vård. Fästes avseende enbart vid de kroniska artriterna (grupp II), finner man, att av sådana patienter år 1943 2 768 erhöllo vård å pensionsstyrelsens anstalter. Detta är ungefär en fjärdedel av samtliga inom

115 denna grupp, som detta är voro i behov av sjukhusvård. De som sålunda erhålla vård genom pensionsstyrelsen, utgöra ett urval bland annat ifråga om ålder och ekonomisk ställning, i det att de äldsta samt de ekonomiskt bäst ställda vid ansökningarnas granskning i pensionsstyrelsen utgallras. Därtill kräves, att utsikterna att uppnå viss grad av arbetsförmåga icke äro alltför små. Det sålunda för sjukhusvård utvalda klientelet av kroniska artriter represenlerar enligt de sakkunnigas siffror mindre än hälften av hela det antal sådana, som år 1943 var i behov av sjukhusvård och uppfyllde pensionsstyrelsens villkor. Flertalet av dessa hade aldrig sökt vård genom pensionsstyrelsen. Den sjukvård, som pensionsstyrelsen lämnar, är avsedd för obemedlade och mindre bemedlade. Visst bidrag till vårdkostnaden måste alltid lämnas av sökanden själv, hans anhöriga eller kommunen. Detta bidrag utgår i regel med ett lägsta belopp av kronor 2: 30 per dag, vilket belopp i vissa fall, då patientens eller hans anhörigas ekonomiska ställning är relativt god, kan höjas, och då utgår med kronor 3:30, 4:30 upp till 7:30 om dagen. Styrelsen betalar (ivriga vårdkostnader samt i regel kostnaden för patientens resa till och från anstalten. I de fall då sökandens ekonomiska ställning är så god, titt pensionsstyrelsen med hänsyn härtill icke anser sig kunna bestrida någon del av vårdkostnaden, kan sökanden i vissa fall beredas vård å styrelsens anstalter till självkostnadspris, för närvarande i regel omkring 10 kronor och i undantagsfall upp till 13 kronor per dag och patient. Reumatikeravdelningarna vid lasaretten i Lidköping, Lund, Norrköping, Umeå och Västerås ha uppförts av vederbörande landsting respektive stad genom byggnadslän, erhållna från pensionsförsäkringsfonden (se ovan sid. 102), vilka län återbetalas genom en fastighetsavgift, som ingår i den vårdavgift, som pensionsstyrelsen erlägger för sina å anstalterna vårdade patienter. Vårdavgiften inkluderar sålunda både fastighetsavgift och driftkostnad. Vården tiv de å dessa reumatikeravdelningar intagna patienterna är helt kostnadsfri för vederbörande landsting respektive stad. Pensionsstyrelsen lämnar vidare bidrag till kostnaden för yrkesutbildning och i vissa fall anskaffande av arbetsmaskiner åt yrkesutbildade, samt till upprättande eller utvidgning av konvalescenthem och till mindre badanläggningar på landsbygden. E n ä r det utredningsuppdrag, som blivit åt de sakkunniga anförtrott, endast avser utarbetande av förslag angående reumatikervårdens ordnande i landet, upptages här ej till bedömande de delar av pensionsstyrelsens sjukvårdande och i övrigt invaliditetsförebyggande verksamhet, som ligger vid sidan av de sakkunnigas uppdrag. Av den ovan lämnade redogörelsen beträffande den av pensionsstyrelsen bedrivna sjukvården framgår, att densamma, även frånsett reumatikervården. utgör en viktig och omfattande verksamhet. För ett fortsatt bedri-

116 vande av denna verksamhet erfordras, att pensionsstyrelsen kan disponera ett tillräckligt antal vårdplatser. Förslag av föregående utredningar. Som redan i kapitel 15 i korthet anförts ansåg statens sjukvårdskommitté, att den av pensionsstyrelsen handhavda specialvården för reumatiska sjukdomar borde helt införlivas med den allmänna sjukvården och därmed göras tillgänglig för vårdbehövande oavsett deras förhållande till den allmänna pensionsförsäkringen. Denna uppfattning delades av 1936 års sakkunniga och några principiella invändningar mot densamma ha icke heller gjorts under remissbehandlingen av dessa båda förslag, till vilka även 1941 års sakkunniga vilja ge sin anslutning. 1928 års pensionsförsäkringskommitté yttrade om pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet (S. O. U. 1934:19): Denna verksamhet har grundats å den naturliga tanken, att en försäkring, vilken liksom den nuvarande pensionsförsäkringen delvis utgör försäkring mot invaliditet, bör vara förenad med anordningar åsyftande att förebygga invaliditets inträde. Enligt kommitténs förslag skall ju emellertid den allmänna pensioneringen inskränkas till att utgöra en ren ålderdomspensionering. Vid sådant förhållande blir, om kommitténs förslag genomföres, själva grunden för pensionsstyrelsens sjuk vårdande verksamhet undanryckt. Ett följdriktigt genomförande av kommitténs förslag anses av kommittén innebära, att pensionsstyrelsen befrias från uppgiften att driva en sjukvårdande verksamhet. Detta bör likväl enligt kommitténs mening icke föranleda, att verksamheten nedlägges utan att någon motsvarighet därtill upprätthålles. Det ej blott försäkringsekonomiskt utan även med hänsyn till den allmänna hälsovården värdefulla arbete, som pensionsstyrelsen ulfört på hithörande område, bör enligt kommitténs mening tvärtom fullföljas och ytterligare utvecklas. Såväl pensionsförsäkringskommittén som statens sjukvårdskommitté, med vilken den förstnämnda kommittén samarbetat i denna fråga, anser emellertid, alt ifrågavarande verksamhet bör inordnas under den allmänna sjukvården. Förutsättningen för genomförandet av pensionsförsäkringskommitténs förslag var, att pensionsförsäkringen befriades från uppgiften att meddela försäkring mot förtidsinvaliditet samt att denna uppgift överfördes till en därför mera lämpad gren av socialförsäkringen, nämligen sjukförsäkringen. En minoritet inom pensionsförsäkringskommittén förordade i stället i huvudsak ett av kommittén uppgjort alternativt förslag, enligt vilket den allmänna pensioneringen bibehölles såsom en kombinerad invaliditets- och ålderdomspensionering. 1936 års sakkunniga framhöllo beträffande den av pensionsstyrelsen bedrivna kurortsverksamheten, att det visserligen icke kunde förnekas, att pensionsstyrelsen hade ett starkt intresse av att förebyggande åtgärder komme till stånd i erforderlig omfattning, men att detta icke syntes behöva eller böra medföra, att pensionsstyrelsen allt framgent skulle äga att pä egen hand bedriva sjukvårdande verksamhet. Sålunda tillstyrktes ett inordnande av pensionsstyrelsens kurortsverksamhet i den allmänna sjuk-

117 vården. En första förutsättning härför vore, att reumatikervården utbyggdes i sådan omfattning och på sådant sätt, att möjlighet till dylik vård stode alla vårdbehövande till buds. Enligt de sakkunnigas förslag skulle pensionsstyrelsen emellertid bibehållas vid ledningen av sin nuvarande kurortsverksamhet tills den allmänna sjukvården blivit i erforderliga delar utbyggd och kompletterad. Pensionsstyrelsen anförde i sitt remissvar över 1937 ars betänkande, att styrelsen funnit sig i huvudsak kunna tillstyrka ett genomförande av de sakkunnigas förslag. De

sakkunniga.

1941 års reumatikervårdssakkunniga föreslå, sid. 104, att de mellan pensionsstyrelsen å ena sidan samt vederbörande landsting respektive stad å andra sidan gällande kontrakten beträffande reumatikeravdelningarna vid lasaretten i Lidköping, Lund, Umeå, Västerås samt Norrköping uppsägas, vederbörande landstings respektive stads byggnadslån för dessa avdelningar till folkpensioneringsfonden annuleras samt dessa avdelningar ej blott formellt utan även reellt överlämnas till vederbörande landsting respektive stad utan ekonomiskt, vederlag till staten, under förutsättning att uppgörelse ernås på av de sakkunniga å sid. 104 angivna eller andra som skäliga befunna villkor. Reumatikeravdelningen vid garnisonssjukhuset i Boden tillhör staten och bör fortfarande drivas som hittills för sitt nuvarande ändamål. I föregående stycke föreslagen reglering bör även i detta fall genomföras. Samtliga angivna reumatikeravdelningars vårdplatser föreslås utnyttjade såsom räjongplatser för reumatiskt sjuka på sätt som av sakkunnigas förslag framgår (sid. 83). Den tidpunkt, vid vilken pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar vid lasaretten reellt överlämnas till landstingen bör av praktiska skäl vara en och densamma för hela riket och sammanfalla med tidpunkten, då de statliga driftbidragen till vården av reumatiska artriter å såväl A-plats som F-plats enligt de sakkunnigas förslag börja utgå. Vid samma tidpunkt bör regleringen av de ovan nämnda byggnadslånen från folkpensioneringsfonden ske med erforderliga belopp, 1 915 519: 55 kronor (bilaga 17 sid. 193). Innan denna tidpunkt böra å sid. 88 o. f. omskrivna planer hunnit utarbetas och av medicinalstyrelsen behandlas. De sakkunniga vilja för sin del föreslå den / juli 1947 såsom sådan lämplig tidpunkt. Från denna tidpunkt skulle då även pensionsstyrelsens ekonomiska understöd till reumatikervården upphöra. I och med att pensionsstyrelsens ekonomiska understöd av reumatikervården upphör, förfaller även främsta motivet till att ansökningar om sjukvård på grund av reumatisk sjukdom vid de speciella reumatikervårds-

118 anstalterna centralt handläggas av denna myndighet. Skulle central handläggning av dessa sjukvårdsärenden anses lämplig även i fortsättningen, bölden i så fall uppdragas åt statens ordinarie sjtikvårdande myndighet, medicinalstyrelsen, genom vilken statsbidragen till reumatikervården framdeles komma att utgå. I detta sammanhang bör dock ifrågasättas, huruvida central prövning av dessa sjukvårdsansökningar överhuvudtaget bör i fortsättningen utövas. Vid central handläggning av patientens intagning kunna vissa olägenheter knappast undvikas. Bedömandet av sjukdomstillstånd endast ifrån pappersgranskning utan kontakt med patienten eller den inremitterande läkaren medför risk för felbedömning av fallets karaktär och vårdbehovets grad. Vidare medför en central granskning förlängning av tiden mellan läkarens konstaterande av vårdbehovet och patientens intagande på anstalten, en förlängning, som alltid är olämplig och många gånger kan vara direkt farlig för möjligheten att förebygga invaliditeten, d. v. s. för det ändamål, som är pensionsstyrelsens första. Hittills har dock denna tidstttdräkt delvis förorsakats av de fordringar på ekonomiska garantier i fråga om patientavgifternas erläggande, som pensionsstyrelsen ansett sig böra uppställa. Sedan landstingen övertagit anstalterna, böra dessa fordringar givetvis mildras i likhet med de villkor, som tillämpas vid lasarett och sjukstugor. Ett viktigt motiv för den centrala prövning av dessa sjukvårdsfrågor inom pensionsstyrelsen, som ägt rum alltsedan år 1915, har varit den stora bristen på vårdplatser, i här föreliggande fall för reumatikervården. Då alla reumatiskt sjuka med de sjukvårdsresurser, som funnits, ej kunnat beredas anstaltsvård, har pensionsstyrelsen ansett, att man ur försäkringsteknisk synpunkt på sådana patienter, som i främsta rummet borde intagas, borde uppställa vissa fordringar rörande ålder, ekonomi och läkningsutsikter, varför enhetlig handläggning genom central prövning ansågs förmånlig. Det första villkoret för att beredas vård å pensionsstyrelsens anstalter är. att åldern icke är för hög. En fix gräns tillämpas ej, men personer, som uppnått 55 års ålder, äro vanligen uteslutna från sådan vård, enär möjligheterna att förebygga eller häva arbetsoförmågan i sådana fall icke äro stora. Det andra villkoret, som i själva verket i sig innefattar det första, är att sjukdomen ej är allt för svårartad utan möjlighet förefinnes att genom vården förebygga eller helt eller delvis häva arbetsoförmågan. Det tredje villkoret rör ekonomin och har formulerats så, att en förutsättning för vård genom pensionsstyrelsen är, att sjtikvårdande åtgärder icke kunna antagas komma till stånd ulan styrelsens medverkan. Personer, som befinna sig i god ekonomisk ställning, äro därför i allmänhet icke föremal för sjukvårdande åtgärder även om alltför snäva gränser härvid icke alltid tillämpas. Slutligen anges såsom en förutsättning, att vederbörande sökande ulan pensionsstyrelsens åtgärd sannolikt i en nära framtid skulle falla folkpensioneringen till last. Detta innebär, att pensionsstyrelsen bland de reumatisk I

119 sjuka företrädesvis lämnat sjukvård åt de kroniska artriterna. Denna karaktär hos klientelet på pensionsstyrelsens hittillsvarande reumatikeranstalter kan givetvis bibehållas även vid perifer beläggning. Övriga ovan nämnda villkor rörande ålder, prognos och ekonomi kunna självfallet efter anvisningar från medicinalstyrelsen likaledes tillämpas även vid perifer beläggning av anstalterna till dess att mera väsentlig utökning av vårdplatsernas antal för reumatiskt sjuka hinner komina till stånd. I viss utsträckning tilllämpas de redan. Enligt de sakkunnigas mening föreligger sålunda icke ens under övergångsskedet innan reumatikervården hunnit utbyggas något hinder att tilllämpa en decentraliserad intagning av det klientel, som nu vårdas genom pensionsstyrelsens försorg, dock med ett undantag, till vilket de sakkunniga återkomma. Sedan reumatikervården utbyggts med tillräckligt antal vårdplatser, ett mål vars snara uppnående på allt sätt bör eftersträvas, bör den perifera beläggningen av vårdplatserna, som ur sakliga synpunkter är att föredraga, vara självfallen och kunna tillämpas utan inskränkande direktiv. Härigenom komme huvuddelen av pensionsstyrelsens nuvarande klientel att bli jämnställd med den större delen av det reumatiska klientel, som i fråga om vårdbehov icke skiljer sig från detta men icke sökt eller kunnat erhålla vård genom pensionsstyrelsens försorg. Ovan nämnda undantag avser det reumatikerklientel, som söker pension och av denna anledning blir föremål för centralt bedömande men som enligt pensionsstyrelsens uppfattning bör beredas anstaltsvistelse för observation eller behandling. Då hela den nuvarande speciella reumatikervården lillkommit genom pensionsstyrelsens initiativ och ekonomiska understöd, synes del vara berättigat, att pensionsstyrelsen för detta till antalet jämförelsevis obetydliga klientel beredes förtursrätt, så länge Kungl. Maj:t finner en sådan ordning behövlig, ej blott vid pensionsstyrelsens fristående kuranstalter utan även vid de av de sakkunniga föreslagna avdelningarna med räjongplatser. Förbehåll beträffande dessa patienters förtursrätt bör göras. när de ovannämnda reumatikeravdelningarna överlämnas till vederbörande landsting respektive siad. Pensionsstyrelsens fristående kuranstalters (samt neurosavdelningens vid Vänersborgs lasarett) administrativa ställning och beläggning beröres blott av detta förslag i den mån det gäller intagning av reumatiskt sjuka. De sakkunniga föreslå, att samma statsbidrag, 4 kronor för utomläns- och 3 kronor för inomlänspatient per vårddag, samt samma landstingsbidrag här skall utgå som för reumatikervården i övrigt under förutsättning att patientens vårdavgift ej sättes högre än till 2 kronor per vårddag. Bidrag bör efter samma beräkningsgrunder jämväl ulgå till reumatiskt sjuka barn, tillhörande grupperna I och II, som vårdas på Broströmska vård-

120 hemmet för sjuka barn i Göteborg. Detta hem bör underställas medicinalstyrelsen och komma i åtnjutande av samma ekonomiska förmåner som vanföreanstalterna och kustsanatorierna på för dessa gällande villkor. Till de reumatiskt sjuka, som vårdas på pensionsstyrelsens anstalter, utgår för närvarande statsbidrag till resor enligt vissa bestämmelser. Styrelsen betalar som nämnts i regel kostnaden för patientens resa till och från anstalten med belopp, motsvarande priset för 3:e klass järnvägsbiljett, omnibusbiljett eller hyttplats å passagerarfartyg, ävensom i viss utsträckning utgifterna för landsvägsresor. Därjämte erhålla dessa patienter i stor utsträckning tandvård under och i samband med vistelsen samt ävenledes vissa ortopediska bandager. De sakkunniga finna det rimligt, att statsbidrag även i fortsättningen utgår till dessa ändamål på ungefär likartade grunder som för närvarande. Vad först resorna beträffar skulle särskilt stadgande därom bliva onödigt, om sjukvårdskommitténs förslag om obligatorisk sjukförsäkring på denna punkt gåve anledning till beslut av riksdagen. Om så icke hinner ske före den dag, då pensionsstyrelsen avlöses som huvudman för reumatikeravdelningarna (enligt förslaget den 1 juli 1947), böra särskilda bestämmelser utfärdas med samma sakliga innehåll, som de nu gällande. Resebidragen synas i sådant fall böra utgå till patienter, för vilka det högre statsbidraget för utomlänspatienter avses utgå. Ifrågavarande anslag synes böra utbetalas av vederbörande länsstyrelse, när fråga är om resa till räjongsjukhus för patient boende inom räjongen och till de patienter, som intagas på de fristående anstalterna, av pensionsstyrelsen, så länge denna sköter deras administration, och därefter av medicinalstyrelsen. Vad beträffar tandvård och ortopediska bandager bör motsvarande gälla, i det att vederbörande huvudman disponerar medel efter den medicinska prövning, som vederbörande läkare gjort, och med medicinalstyrelsen som i efterhand insättande kontrollorgan. Som emellertid de fristående kuranstalterna — liksom kuranstalterna vid Malmö och Vänersborgs lasarett — fortfarande till största delen komma att vara belagda med annat klientel än reumatiskt sjuka, anse de sakkunniga, att någon ändring i dessa anstalters administrativa ställning nu ej bör göras till annan del än vad ovan anförts beträffande beläggningen med reumatiskt sjuka. Frågan om en fullständig avveckling av pensionsstyrelsens sjukvår dande verksamhet bör göras till föremål för fortsatt utredning, eventuellt i samband med neurosvårdens ordnande i riket. Då rättigheten att belägga en sjukvärdsanstalt ej nödvändigtvis behöver vara förenad med skyldigheten att driva densamma, varpå pensionsstyrelsens nuvarande reumatikeravdelningar vid lasaretten utgöra exempel, kan dock frågan om samtliga pensionsstyrelsens sjukvårdsanstalters administrativa ställning redan nu, om så anses lämpligt, göras till föremål för Kungl. Maj:ts prövning. De sakkunniga föreslå i så fall, att utredning i denna sak uppdrages åt de utred-

121 ningsmän, som för närvarande syssla med medicinalstyrelsens omorganisation och att det överlämnas till Kungl. Maj:t att bestämma om tidpunkten, då medicinalstyrelsen skall ingå i pensionsstyrelsens ställe såsom administrativt organ för den del av pensionsstyrelsens anstalts vårdande verksamhet, som den ännu någon tid bör behålla.

AVDELNING V.

Kap. 18.

Sammanfattning och förslag.

De sakkunniga, som antagit beteckningen 1941 års reumatikervårdssakkunniga på grundval av sitt uppdrag av den 23 oktober 1941 att inom socialdepartementet biträda med fortsatt utredning av frågan om reumatikervårdens utbyggande och vidtagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande ha härmed överlämnat sitt slutbetänkande såsom del III. Del I innefattade förslag om inrättande av kliniska reumatologiska avdelningar i Stockholm och Uppsala samt en ortopedisk avdelning i Uppsala, avsedda att tjäna utom sjukvården även undervisning och forskning (24 februari 1942). Del II innefattade utredning och förslag rörande behovet av statligt understöd av efterbehandling och konvalescentvård samt formerna för sådant understöd och därjämte förslag om ändrade grunder för statens understöd av vården för kroniskt sjuka (S. O. S. 1944:28). Den nu framlagda tredje och sista delen innehåller förslag om utbyggnad av den s. k. A-vården av reumatiskt sjuka. / en inledande avdelning ingå de sakkunniga efter en historisk skildring (kap. 1) på begreppsbestämningar (kap. 2). Bestämd skillnad göres mellan ledgångsförändringar av inflammatorisk art, artriter, akuta (grupp 1) eller kroniska (grupp II), och övriga reumatiska sjukdomar. Till dessa senare hänföras de degenerativa ledsjukdomarna, artroserna (grupp III), samt ischias, ryggskott, rygginsufficiens, myalgier och liknande tillstånd (grupp IV). I ett tredje kapitel undersökes den sociala räckvidden av de reumatiska sjukdomarna, deras andel i sjuklighet, dödlighet och invaliditet. Den stora roll. som de reumatiska artriterna spela för uppkomsten av hjärtfel och av dem förorsakad sjuklighet och dödlighet, understrykes. De sakkunniga beräkna samhällets årliga förlust på grund av tillfällig arbetsoförmåga genom reumatiska sjukdomar till minst 50 miljoner kronor och den årliga förlusten till följd av den bestående reumatiska invaliditeten till ungefär 90 miljoner kronor. Samhällets ekonomiska förluster till följd av de reumatiska sjukdomarna, uppskattas således, dödsfallen oräknade, till nära 150 miljoner kronor om året.

123 / en andra avdelning sammanföra de sakkunniga det utredningsmaterial, som ligger till grund för deras beräkning av vårdplatsbehovet. Först redogöres i kapitel 4 för en stor undersökning rörande antalet reumatiskt sjuka, som sökt läkarvård under är 1943. Denna undersökning, som utförts med hjälp av 1 383 läkare över hela landet, har skett på grundval av över 66 000 rapportkort, avseende något mer än 61 000 reumatiskt sjuka personer. Detta material bearbetas för de fyra olika grupperna med hänsyn till behov av sjukhusvärd, fördelning på kön, åldrar och boningsort och redovisas översiktligt med hänsyn till skillnad på kön och sjukvårdsbehov, på landsbygd och i städer (sid. 28 och följande) samt med hänsyn till sjukvårdsbehov för de olika länen. Ävenså redovisas åldersfördelningen av personer i behov av sjukhusvård inom de olika grupperna (sid. 34—37). Efter en kontrollerande enquéte till lasarett och sjukstugor redovisas antalet rapporterade reumatiskt sjuka personer i behov av vård å anstalt, vilka kunnat erhålla sådan (sid. 39), samt å vilka anstalter sådan vård kunnat beredas (sid. 40). Ävenså lämnas en framställning av vårdtidens längd inom olika grupper dels för lasarett, sjukstugor och vanföreanstalter (sid. 43), dels för pensionsstyrelsens anstalter (sid. 44—45). I kapitel 5 äro sammanförda uppgifter ur den officiella statistiken om antalet anstallsvärdade reumatiskt sjuka från år 1936—1941 (sid. 47) samt uppgifter om antalet väntande och väntetider på pensionsstyrelsens anstalter 1937—februari 1945 (sid. 50). De sålunda framkomna siffrorna underkastas som grundval för en beräkning av vårdplatsbehovet en kritisk granskning i kapitel 6. De sakkunniga, som av finansiella skäl äro angelägna att räkna i underkant, beräkna huru många nya vårdplatser, som äro behövliga, om de reumatikerpatienter, vilka av läkare under år 1943 förklarats i behov av sjukhusvård, skulle erhållit en sådan med olika genomsnittlig längd av vårdtiden. För egen del räkna de sakkunniga med en genomsnittlig vårdtid av 60 dagar för de akuta artriterna, 90 dagar för de kroniska samt 40 dagar för artroserna och övriga reumatiska sjukdomar (sid. 55). Slutsatsen blir, att för de akuta och kroniska artriterna skulle behövas ungefär 2 000 nya vårdplatser (sid. 57) samt för artroser och övriga »reumatiska» sjukdomstillstånd ytterligare cirka 850 vårdplatser. Något mindre än hälften av dessa vårdplatser skulle krävas för dem, som 1943 icke erhöllo någon vård alls på anstalt, medan något mer än hälften av platserna skulle åtgå för att de, som under detta år kommo in på anstalt, skulle fått den genomsnittliga vårdtid, som de sakkunniga funnit såsom medelvårdtid vara den minsta godtagbara (sid. 57). Sedan de sakkunniga sålunda beräknat utbyggnadsbehovet till nära 3 000 vårdplatser, anföra de olika skäl för att för närvarande icke söka skaffa hela detta platsantal utan i första hand koncentrera ansträngningen till de 2 000 platser, som beräknats behövliga för de akuta och kroniska artriterna. Såsom sådana skäl angivas bland annat artriternas större betydelse för dödlighet och invaliditet samt ovissheten om möjligheten att behålla patienterna

124 på sjukhus så länge deras tillstånd det fordrar. Sedan det närmaste målet sålunda fixerats till en utbyggnad av 2 000 platser, vilket de sakkunniga enligl ovanslående finna vara ett minimum, påminna de om föregående förslag angående utbyggnad av eftervård och vård för kroniskt sjuka. Om dessa förslag genomföras, borde därigenom enligt de sakkunnigas beräkning upp mot 1 000-talet nya vårdplatser för reumatiskt sjuka kunna beredas. De sakkunniga komma därmed fram till att antalet A-platser för reumatiskt sjuka, som nu borde ny anskaffas, uppgår till minst 1 000. Enligt de sakkunnigas beräkningar skulle av dessa platser 200 förväntas mottaga akuta artriter och 800 kroniska artriter. En tredje avdelning är huvudsakligen ägnad en diskussion om, hur den önskvärda utbyggnaden av de 1 000 A-platserna lämpligen skulle kunna erhållas. Avdelningen inledes med en översikt av åtgärder, varigenom sjukdom eller invaliditet kunna förebyggas eller inskränkas (kap. 7). Medicinskt sett rör det sig dels om åtgärder till förhindrande av olika infektioners spridning från person till person, särskilt genom lufthygieniska åtgärder, dels om att på olika sätt höja motståndskraften mot infektioner hos den enskilde individen. I andra hand är det frågan om att ingripa mot lokala härdar, där en infektion kan ha satt sig fast i människokroppen, för att genom deras sanering söka förekomma reumatisk sjukdom. I sådant hänseende kan man också tillskriva folktandvården en förebyggande roll. I socialt hänseende är det eljest i första hand fråga om åtgärder inom bostadshygien och arbetshygien. I fråga om invaliditetens profylax är en tidig, tillräckligt långvarig och sakkunnig vård det förnämsta medlet. De sakkunnigas förslag om reumatikervårdens utbyggnad har således en mycket stor invaliditetsprofylaktisk räckvidd. Att det utvecklas en lämplig upplysningsverksamhet härutinnan är en förutsättning för full verkan av föreslagna åtgärder. I detta sammanhang förorda de sakkunniga bildandet av en nationalförening för bekämpandet av de reumatiska sjukdomarna såsom med fördel skett t. ex. i Danmark. Betydelsen av fortsalt fördjupad forskning om de reumatiska sjukdomarna understrykes. De sakkunniga våga icke antaga, att omtalade profylaktiska åtgärder under de närmaste åren komma att väsentligt påverka behovet av vårdplatser för reumatiskt sjuka. I kapitel 8 lämnas en översikt över föregående åtgärder och förslag till reumatikervårdens utbyggnad. I kapitel 9 diskuteras reumatikervården å invärtesmedicinska avdelningar och i kapitel 10 å självständiga reumatikeravdelningar. De sakkunniga referera, hur olika meningar gjort sig gällande beträffande formen för reumatikervård, särskilt om huruvida densamma bäst lämnades på invärtesmedicinsk avdelning eller å särskild reumatikeravdelning under egen överläkare.

125 lifter att ha övervägt de olika möjligheterna att inom närmaste åren få den invärtesmedicinska sjukvården bäst tillgodosedd med vårdplatser, av vilka då en del borde särskilt reserveras för reumatiskt sjuka, finna de sakkunniga, att på sådant sätt ca 550 vårdplatser under närmaste åren skulle kunna vinnas. De sakkunniga ha vidare uppgjort ett utkast till plan för en utbyggnad av särskilda avdelningar för reumatiska patienter under egna överläkare (sid. 83) med en indelning av landet i åtta räjonger. Såsom specialavdelningar tjänstgöra här de föreslagna avdelningarna i Stockholm och Uppsala, de nuvarande reumatikeravdelningarna i Lidköping, Lund, Norrköping och Umeå, vilka tänkas utbyggda till dubbel kapacitet och erhålla egna överläkare, och därtill nya specialavdelningar i Göteborg och Småland. Genom denna plan fördelas specialavdelningarna jämnt över landet, med undantag tiv att de fyra nordligaste länen, där behovet av anstaltsvård synes större, tillgodosetts i något större utsträckning. Planen, till vilken kan tänkas olika alternativ, utgår från tanken, att man lättast kan vinna specialavdelningar under särskilda överläkare genom att utgå från de redan existerande reumatikeravdelningarna. För att giva landstingen viss frihet att välja mellan olika typer vid utbyggnaden talar i första hand den historiska utvecklingen. Därtill synes det vara den enda möjligheten att på kort tid komma upp till det antal vårdplatser för reumatici, som de sakkunniga finna nödvändigt. Vidare tillgodoses genom en sådan uppdelning på platser belägna å invärtesmedicinska avdelningar och sådana å specialavdelningar vårdkräven hos de olika stadierna av artriter. Slutligen skulle en lösning efter sådana linjer få en väsentlig betydelse lör den efterföljande kontrollen och den öppna värden. Även om de sakkunniga mena sig ha iakttagit stor försiktighet i sina beräkningar och förslag, betona de, att utvecklingen bör av medicinalstyrelsen uppmärksamt följas, så att utbyggnaden kominer att smidigt anpassas till det aktuella behovet. De föreslagna formerna för utbyggnaden göra, att eventuellt ledigblivna platser utan vidare komma att kunna utnyttjas för tindra vårdgrenars behov. Sedan de sakkunniga sålunda i kapitlen 8—12 avhandlat den slutna reumatikervårdens organisation, övergå de till den öppna reumatikervården. 1 kapitel 13 skildras den öppna reumatikervårdens uppgifter och omfattning samt dess lämpliga fördelning på tjänsteläkarna i distrikten och på anstalternas öppna vård. De sakkunniga komma till den slutsatsen, att framförda förslag om centrala eller lokala dispensärer nu icke böra ge anledning till nya organisationsformer, men att man i anslutning till nu radande förhållanden borde söka vinna den ökade uppmärksamhet för och omsorg om de reumatiska sjukdomarna, som man velat nå genom förslagen om särskilda dispensärer för reumatici. De sakkunniga föreslå införande av viss anmälningsplikt för fall av akut reumatisk artrit samt pågående förut icke

anmält fall av kronisk artrit. Frånsett sådan anmälan föreslå de sakkunniga icke fastställande av särskilda formulär för den öppna reumatikervården. De sakkunniga uttala sin livliga sympati för kuratorsinstitutionen och den insats den kan göra för det reumatiska klientelet. Frågan om statsbidrag till kuratorsvårdens utbyggande förklaras böra göras lill föremål för särskild fortsalt utredning. I kapitel 14 behandlas reumatikervården vid brunns- och kurorter och en översikt ges av dess nuvarande omfattning. I avdelning IV behandlas överväganden och förslag om huvudmannaskap och finansiering (kap. 15) samt göras vissa kostnadsberäkningar (kap. 16). Slutligen upptages där även avvecklingen av pensionsstyrelsens befattning med reumatikervården i kapitel 17. På grundval av sålunda utförda utredningar och gjorda överväganden föreslå de sakkunniga 1. att staten skall påtaga sig hela kostnaden för inrättande av vårdplatser för ledgångsreumatiskt sjuka (akuta och kroniska ledgångsinflammationer). medan driftkostnaderna bäras gemensamt av stat och landsting, 2. att de genom pensionsstyrelsens ingripande uppförda reumatikeravdelningarna i Lidköping, Lund, Norrköping, Umeå och Västerås ej blolt formellt utan också reellt skola överföras på vederbörande landsting respektive stad genom att nu gällande kontrakt mellan pensionsstyrelsen och vederbörande landsting respektive stad uppsägas till viss tidpunkt och byggnadslånen hos folkpensioneringsfonden annulleras utan ekonomiskt vederlag till staten under förbehåll att vederbörande huvudman förklarar sig villig medverka till den utvidgning av avdelningen, som kan befinnas önskvärd för tillgodoseende av reumatikervårdens behov, 3. alt till dessa avdelningars utvidgande liksom till nyanläggning av specialavdelning ävensom till vårdplatser, som inretts i direkt anslutning lill invärlesmedicinska avdelningar och helt ställas lill reumatikervårdens disposition, byggnadsbidrag från staten skall utgå, som principiellt omfattar hela kostnaden, dock att statens kostnad i allmänhet icke skall beräknas överstiga, för plats ä specialavdelning 15 000 kronor och för plats å reumatikeravdelning, ansluten till invärtesmedicinsk avdelning, 10 000 kronor, Kungl. Maj:t obetaget att efter särskild prövning, där kostnaderna väsentligt (iverstiga dessa belopp, medgiva högre bidrag, 4. att statligt driftbidrag skall utgå till vård av reumalikerpatient, som vårdas på specialavdelning eller reserverad del av invärtesmedicinsk avdelning ävensom till patient med reumatisk artrit, som vårdas å övrig del av invärtesmedicinsk avdelning eller vid odelat lasarett eller sjukstuga, med ett belopp, som i allmänhet utgör 3 kronor för vårddag men för utomlänspatient, som vårdas å specialavdelning eller reserverad del av invärtesmedicinsk avdelning, med 4 kronor, allt under förutsättning att högre

127 vårdavgift icke avkräves patienten än 2 kronor; för utomlänspatient skall det landsting patienten tillhör, bidraga med lika stort belopp som statsbidraget, 5. att såsom förutsättning för byggnads- och driftbidrag till reumatikervården skall fordras, att huvudmannen uppgjort plan för reumatikervårdens ordnande, som blivit av medicinalstyrelsen godkänd. 6. att till de sommarkuranstalter, vilka ägas av offentlig samfällighet eller allmännyttig stiftelse samt blivit av medicinalstyrelsen godkända, efter prövning av styrelsen må utbetalas ett statligt driftbidrag å 3 kronor för dag och artrit- och artrospatient, vilken dit remitterats av statligt eller kommunalt anställd läkare i öppen vård eller vid sjukvårdsinrättning, 7. titt frågan om statligt understöd till den öppna vården hänskjutes till den inom medicinalstyrelsen pågående utredningen rörande den öppna vårdens organisation i allmänhet, 8. att tidpunkten för överlämnande till landstingen av pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar vid lasaretten skall sammanfalla med tidpunkten, dä de statliga driftbidragen till vården av reumatiska artriter å såväl A-plats som E-plats börja utgå, att vid samma tidpunkt regleringen av nämnda byggnadslän från folkpensioneringsfonden sker med erforderliga belopp, att tidpunkten sättes till den 1 juli 1947, före vilken tid huvudmännens planer för reumatikervårdens utbyggnad böra vara uppgjorda och av medicinalstyrelsen behandlade, att i fortsättningen en central beläggning av pensionsstyrelsens fristående anstalter, respektive där så av topografiska skäl anses önskvärt av övriga räjongplatser, sker centralt endast för de fall, som söka pension hos pensionsstyrelsen och av denna befinnas för observation eller vård böra intagas på

anstalt, att under en övergångstid, innan reumatikervården hunnit utbyggas och särskilt de kroniska artriterna kunna finna vård i tillräcklig utsträckning, de av pensionsstyrelsen tillämpade synpunkterna i fråga om företräde vid konkurrens om plats för personer, som synas ha större utsikter att genom behandlingen återvinna arbetsförmåga, tillämpas vid den perifera beläggningen genom vederbörande överläkare för de med statligt understöd uppförda räjongplatserna efter av medicinalstyrelsen utfärdade anvisningar, att pensionsstyrelsens intagningsprocedur förenklas särskilt i fråga' om begärda ekonomiska garantier, så att tiden mellan vårdbehovets konstaterande och patientens intagande på anstalt väsentligt förkortas, att den förtursrätt, som de pensionssökande enligt de sakkunnigas förslag tillerkännas i fortsättningen, skall gälla så länge Kungl. Maj:t finner en sådan ordning behövlig, 9. att anmälningsplikt införes för läkare, som vårdar fall av akut reumatisk artrit samt pågående icke anmält fall av kronisk artrit och att sådan

128 anmälan skall såsom vid fall av vissa smittsamma sjukdomar avgivas till tjänsteläkare och av dem upptagas på rapportkort, som var fjortonde dag via förste provinsialläkarna insändas till medicinalstyrelsen, 10. att den stadgade begränsningen av antalet platser pä barnavdelning, till vilka statsbidrag må utgå, ändras eller bortfaller, 11. att bidrag efter samma beräkningsgrunder bör utgå jämväl till reumatiskt sjuka barn, tillhörande grupperna I och II. som vårdas på Broströmska vårdhemmet för sjuka barn i Göteborg, vilket hem bör underställas medicinalstyrelsen och komma i åtnjutande av samma ekonomiska förmåner som vanföreanstalterna och ktistsanatorierna på för dessa gällande villkor. 12. att frågan om pensionsstyrelsens fristående kuranslalters administrativa ställning göres till föremål för Kungl. Maj:ts särskilda prövning aventuellt efter förslag av den kommitté, som för närvarande sysslar med medicinalstyrelsens omorganisation, samt att det bör ankomma på Kungl. Maj:t att besluta om den tidpunkt, då pensionsstyrelsens anstaltsvårdande verksamhet i dess helhet skall övertagas av medicinalstyrelsen, 13. att frågan om ortopedvårdens framtida organisation liksom frågan om kuratorsvårdens utbyggande och understöd genom statliga bidrag göres till föremål för särskilda fortsatta utredningar, 14. att ett årligt belopp av 30 000 kronor ställes till medicinalstyrelsens förfogande för upplysningsverksamhet rörande reumatikervården. De sakkunniga inse, att deras förslag om statsbidrag till vissa nyuppförda, för reumatiker reserverade platser på invärtesmedicinsk avdelning skulle kunna åstadkomma, att huvudman uppsköte byggandet av sådan avdelning till dess statsmakterna tagit ställning till förslaget. Härav understrykes önskvärdheten av ett snabbt ställningstagande till förslagen. Särskilda yttranden äro avgivna av ledamöterna Edström och Lindberg gemensamt (sid. 129), av Edström (sid. 130) samt av ledamoten Svartz (sid. 132).

129 Särskilda yttranden. 1. Av docent G. Edström och landshövding

E. Lindberg, vilka anfört:

Sedan 1934 ha tre statliga utredningar framlagt starkt motiverade förslag till utbyggnad av vårdmöjligheterna för de reumatiskt sjuka, utan att ännu något praktiskt resultat uppnåtts. Sådana sjuka i stort antal ha till följd härav förgäves fåtl vänta på att erhålla en vård, som kunde bereda dem lindring eller bot i deras svåra sjukdom. Anledningen härtill är uppenbarligen icke någon ovillighet hos stat och landsting att påtaga sig ökade kostnader för reumatikervården, låt vara att olika meningar framträtt rörande den riktiga avvägningen av dessa kostnader mellan stat och landsting. Som viktigaste orsak till reumatikervårdens försummande framstår enligt vår mening, att landets läkare varit oeniga i fråga om formerna för vårdplatsbehovets tillgodoseende. Denna oenighet fortfar och har även kommit att prägla bär föreliggande betänkande. Den primära uppgiften för de för sjukvården ansvariga myndigheterna måste vara att se till att antalet vårdplatser för reumatiskt sjuka utan dröjsmål ökas. Om dessa platser i främsta rummet skola inrättas å invärtesmedicinska avdelningar eller å specialavdelningar, är en fråga av mindre vikt. Ä båda typerna kunna reumatiskt sjuka erhålla en kvalificerad vård. När vi haft att bedöma pä vilket sätt man snabbast och tillika till rimligaste kostnad kan åstadkomma ett väsentligt ökat antal vårdplatser, ha vi funnit det uppenbart, att detta bäst sker genom att dels öka kapaciteten å redan befintliga lasarettsavdelningar genom inrättande av efterbehandlingsavdelningar — varom utredningen framlagt enhälligt förslag — och att dels — vid sidan av föreslagna undervisningskliniker — öka kapaciteten å flertalet av redan befintliga, av pensionsstyrelsen inrättade reumatikeravdelningar vid lasaretten genom alt utvidga desamma. Då det största behovet av nya vårdplatser enligt utredningens resultat förefinnes för de kroniska artriterna, som till alldeles övervägande delen utgör dessa avdelningars klientel, synes det för del föreliggande vårdbehovet vara mest rationellt att utvidga just dessa. Genom en sådan utvidgning vinner man dessutom, att dessa reumatikeravdelningar uppnå en storlek, som ännu mer än nu motiverar, att de ställas under särskilda överläkare, varigenom man får ett antal läkare i landet med speciellt intresse for reumatikervården, vilket otvivelaktigt blir till gagn för denna vårds intensifiering i olika avseenden. Genom vår anslutning till de i detta betänkande framlagda förslagen ha vi markerat, att vi icke äro motståndare till att reumatikervårdsplatser inrättas genom tillbyggnad vid redan befintliga invärtesmedicinska avdelningar eller vid nyinrättande av sådana genom delning av odelade lasarett. 9— 516459

130 Vi finna det emellertid föga välbetänkt att ställa frågan om reumatikervårdens utbyggnad i beroende av landstingens villighet att påtaga sig de mycket stora kostnaderna för en utbyggnad av den invärtesmedicinska sjukvården. De beräkningar, som göras i betänkandet om det antal vårdplatser för reumatiker, som skulle kunna vinnas i anslutning till de invärtesmedicinska avdelningarna — nuvarande och nya — anse vi mycket problematiska och till dem knutna förväntningar svagt grundade. Om statsmakterna besluta enligt de sakkunnigas förslag att lämna statsbidrag till utvidgning av nuvarande reumatikeravdelningar kan däremot redan inom ett eller annat år ett så betydande tillskott av vårdplatser för reumatiker, främst kroniska artriter, påräknas, att en märkbar förbättring av nuvarande förhållanden beträffande vänte- och vårdtider kan förväntas inträda. Det blir sedan beroende på landstingens initiativ, i vilken omfattning ytterligare vårdplatser skola inrättas. De av de sakkunniga föreslagna statsbidragen ha så tillmätts, att landstingen säkert ej skola undandraga sig att vid en ur allmänna sjukvårdssynpunkter motiverad utbyggnad av sin invärtesmedicinska sjukvård även i tillbörlig grad tillgodose vårdplatsbehovet för reumatikerna. 2. Av docent Edström, som — utöver vad han tillsammans med landshövding Lindberg ovan framhållit — anfört följande medicinska synpunkter: Reumatikervård är en kombination av fysikalisk-terapi, invärtes-medicin och ortopedi. Det medicinska namnet på denna specialitet är reumatologi. En del reumatiskt sjuka, såsom vissa mera akuta former av reumatisk feber samt initiala stadier av kronisk artrit, behöva blott rent invärtesmedicinsk vård, andra, såsom en del senare stadier av kronisk artrit samt vissa artroser, fordra blott ren fysikalisk terapi, andra åter, såsom en del andra stadier av kronisk artrit och vissa ischiasfall, ren ortopedisk terapi. Flertalet reumatiskt sjuka behöva dock en kombination av dessa olika behandlingsmöjligheter, varför en sjukavdelning, som skall vårda ett större antal reumatiskt sjuka, med nödvändighet måste vara komplett reumatologiskt utrustad. Teoretiskt kan man säga, att artriterna, vilkas slutna vård i detta betänkande främst avhandlats, tillhöra invärtesmedicinen. Ur praktisk behandlingssynpunkt tillhöra de i minst lika stor utsträckning den fysikaliska terapin och ortopedin. Detta har medfört, att artritvården utbyggts efter olika linjer i olika länder. I U. S. A. har den utbyggts som en ren ortopedisk vårddisciplin. I flertalet länder ha de speciella reumatikersjukhus, som uppförts, kommit till stånd på kurorter och inrättats med de fysikaliska behandlingsprinciperna som främsta ledstjärna. Det försök med mera invärtesmedicinskt betonad reumatikervård, som gjorts i vårt land med reumatikeravdelningar anslutna till vissa invärtesmedicinska lasarettsavdelningar, är av många orsaker ännu mycket svårbedömt. Det förefaller under sådana för-

131 hållanden bäst att icke alltför fast förankra reumatikervårdens utbyggnad vare sig vid den ena eller den andra av dessa 3 vårddiscipliner utan i görligaste mån ulbygga den relativt självständigt och så att den efter kommande utveckling kan ackommodera sig lika väl mot den ena som den andra riktningen. När det enligt min uppfattning är nödvändigt att snarast omorganisera flertalet reumatikeravdelningar till självständiga specialavdelningar, när dessa avdelningars storlek gör en utvidgning synnerligen lämplig och när slutligen dessa avdelningars klientel till allra största delen utgöres av kroniska artriter, den sjukdomsgrupp, som mer än övriga är i behov att få sina vårdplatsmöjligheter utökade, synes det lämpligast att påbörja utbyggnaden av artritvården med dessa avdelningars utvidgande, varigenom även ett ökat antal vårdplatser med kombinerade vårdmöjligheter erhålles. Även initiala fall av artriter kunna naturligtvis i mån av utrymme med fördel vårdas på sådana avdelningar. De sakkunniga ha föreslagit, att artritvården skall utbyggas på tre olika sätt: 1) genom utvidgning och nybyggande av invärtesmedicinska avdelningar, 2) genom utvidgande och nybyggande av specialavdelningar, 3) genom byggande av för artriter reserverade avdelningar vid invärtesmedicinska avdelningar. Sistnämnda form för utbyggnad är utan tvekan den sämsta. På vilket område av medicinen det än gäller bli sådana avdelningar lätt en sekunda vårdform. I all synnerhet lämpa sig långvariga kroniska artriter av komplicerad typ mycket dåligt för vård å sådana avdelningar å perifera lasarett ulan egentliga konsultationsmöjligheter. Sådana avdelningar kunna därför på intet sätt ersätta specialavdelningar utan blott vårdplatser å invärtesmedicinska avdelningar. Även där måste de dock betecknas som en nödfallsutväg. Då de sakkunniga emellertid funnit, att det absoluta minimibehovet av nya A-platser för artritvården utgör ca 1 000, varav ca 200 för akuta och ca 800 för kroniska artriter, eller ca 500 å invärtesmedicinska vårdplatser och ca 500 å specialplatser — ett behov som enligt min uppfattning mycket snart kommer att visa sig vara beräknat i underkant, i synnerhet behovet av specialplatser — har det visat sig omöjligt att åstadkomma ett så stort antal invärtesmedicinska platser utan sådana reserverade avdelningar, varför statsbidraget för deras uppförande torde få anses berättigat. Det är emellertid av synnerlig vikt att tillse, att dessa avdelningar icke vid teoretiska resonemang anses kunna ersätta specialavdelningar. Uppstå inom ett landstingsområde planer på att vid ett perifert lasarett uppföra en sjukavdelning, reserverad för reumatiska artriter, av en sådan storlek, att den uppnår 30 a 40 vårdplatser, bör dock övervägas, huruvida

132 det ej ur såväl kommunikations- som medicinsk synpunkt vore lämpligare att förlägga denna sjukavdelning till centrallasarettet, giva den egen läkare och göra en liten specialavdelning. Många vid våra centrallasarett belägna specialavdelningar, såsom ögon- och öronavdelningar, äro ej större. Den betydande konsultationsverksamhet, som åtföljer läkarverksamheten vid en sådan avdelning, gör, att vederbörande läkare trots avdelningens ringa storlek får sin arbetsdag helt utfylld. Om å ena sidan vårdplatser för artriter å invärtesmedicinska avdelningar och reserverade avdelningar vid dylika med sina begränsade behandlingsmöjligheter ej kunna ersätta vårdplatser å specialavdelningar, kunna å andra sidan de senare mycket väl ersätta de förra. Samtliga former och stadier av artriter, såväl akuta som kroniska, såväl enkla som komplicerade, kunna med fördel vårdas å specialavdelning. Att den sjuke i initialt stadium, så tidigt som möjligt, inkommer å specialavdelning, är ett medicinskt önskemål, man vet ju ej från början, om fallet skall bli kompliceral eller ej, och enhetlighet i skötseln från början är ju uteslutande en fördel. I den mån som specialavdelningarna erhålla vårdplatser, minskas därför behovet av vårdplatser för artriter å invärtesmedicinska avdelningar. Erhålla specialavdelningarna tillräckligt vårdplatsantal, behövs överhuvud taget ingen utbyggnad av de invärtesmedicinska sjukhusavdelningarna med tanke på artritvården. Om staten skall medverka till uppkomsten av både ur organisatorisk och medicinsk synpunkt mindre önskvärda reserverade avdelningar, är därför enligt min uppfattning den mest diskutabla punkten i här föreliggande förslag och dessa avdelningar böra vid utbyggandet komma i sista hand. 3.

Av professor N(mna Svartz, som anfört:

1941 års reumatikervårdssakkunniga ha vid sina beräkningar funnit, alt för vård av akut och kronisk ledgångsreumatism (akut och kronisk artrit) ca 3 360 sjukhusplatser skulle vara erforderliga. Enligt av de sakkunniga företagen utredning voro år 1943 ungefär 1 360 platser belagda med patienter lidande av artrit. Ca 2 000 platser skulle sålunda behöva nyinrättas. Av detta antal kunna ungefär 1 000 platser vinnas genom de i de sakkunnigas betänkande del II föreslagna platserna för eftervård, varvid största delen skulle erhållas på E-avdelningar och den mindre delen på hem för kroniskt sjuka. Av ovanstående följer, att enligt beräkningarna ytterligare ungefär 1 000 platser, vilka borde bestå av enbart s. k. A-plalser, skulle behöva nyinrättas. Dessa platser kunna erhållas på följande sätt. l:o. Först och främst komma ett antal platser att bliva tillgängliga för artritvården vid den utbyggnad av vanliga invärtesmedicinska avdelningar, som kommer att äga rum i de olika länen genom landstingens försorg. De sakkunniga anse sig kunna räkna med, att ungefär 20 sådana avdelningar komma att inom de närmaste åren inrättas vid odelade lasarett i landet. Om

133 det förutsattes, att samma procent av platsantalet pä dessa nya avdelningar komme att beläggas med artritpatienter som för närvarande pä de redan förefintliga invärtesmedicinska avdelningarna, skulle det nämnda antalet nya invärtesmedicinska avdelningar komma att tillföra artritvården endast omkring 200 platser. 2:o. För att åstadkomma ett större antal vårdplatser för reumatikerklientelet på invärtesmedicinska avdelningar ha de sakkunniga föreslagit, att på nyinrättade sådana avdelningar ett visst antal platser, t. ex. 20—40, reserveras för artritpatienter. Dessutom kunde på orter, där detta visar sig praktiskt genomförbart, redan uppförda invärtesmedicinska avdelningar, vilkas sängantal är avsevärt lägre än 120 (d. v. s. under eller något över 90), utökas med en mindre avdelning avsedd för reumatiker. De sakkunniga ha föreslagit, atl statligt byggnadsbidrag skall utgå till inrättande av dessa reumatikerplatser på nya eller utökade invärtesmedicinska avdelningar. Ifrågavarande platser skulle i själva verket komma att bilda en motsvarighet till de av pensionsstyrelsen disponerade reumatikeravdelningarna, vilka nu finnas i Västerås, Norrköping etc, men skulle bliva av mindre storlek, så att det sammanlagda antalet patienter på den invärtesmedicinska avdelningen ej översteg 120. Härvid bleve avdelningen icke större än att en överläkare väl kunde handha skötseln av densamma i dess helhet. Som av belänkandet framgår, kan det antagas, att det antal platser, som skulle kunna tillföras reumatikervården dels genom nyinrätlande av vanliga invärtesmedicinska avdelningar, dels genom dylika avdelningar med en viss del reserverad för artrilpatienter och dels genom utökning av nu förefintliga invärtesmedicinska avdelningar, vilkas patientantal är lägre än 120, uppgår till mellan 350 och 850 vårdplatser. Då, som ovan anförts, de sakkunniga beräknat, alt antalet behövliga nya platser utgör 1 000, skulle alltså för full utbyggnad av artritvården minst 150, högst 650 platser behöva anskaffas på annat sätt. 3:o. En tredje utväg att erhålla platser är inrättande av specialavdelningar för reumatiskt sjuka under egna överläkare eller med biträdande överläkare. Två sådana avdelningar ha redan i del I av de sakkunnigas betänkande föreslagits, nämligen vid undervisningssjukhus i Stockholm och Uppsala. Dessa avdelningar skulle tillsammans omfatta 140—150 platser. Vidare ha de sakkunniga varit eniga om, att en avdelning på 120 sängar borde förläggas till Göteborg. Sedan dessa avdelningar kommit till stånd, skulle enligt under 2:o nämnda beräkningar platsbehovet antingen vara väl fyllt eller — vid försiktigaste beräkning av vinsten genom utbyggnaden av invärtesmedicinska avdelningar — ytterligare högst 380 platser behöva anskaffas. I betänkandet framlägges ett förslag att inklusive de 3 ovannämnda avdelningarna inrätta 8 självständiga reumatikeravdelningar. De fem ytterligare avdelningarna skulle åstadkommas huvudsakligen genom påbyggnad

134 av pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar, vilka härvid skulle avskiljas från de invärtesmedicinska avdelningar, till vilka de nu höra. I detta förslag att inrätta 8 självständiga reumatikeravdelningar anser sig undertecknad icke kunna instämma. Vid ställningstagande till denna fråga bör beaktas, att samtliga de av reumatikervårdssakktmniga föreslagna sjukhusplatserna självfallet icke kunna komma till stånd under en kort tidrymd och sannolikt varken under en 5- eller 1 O-årsperiod. Under sådana förhållanden bör givelvis eftersträvas, att de viktigaste delarna av utbyggnaden komina i första rummet. Samtliga de medicinska experter, som tillfrågats i saken, ha framhållit, att de akuta artriterna och de tidiga stadierna av de kroniska böra vårdas på invärtesmedicinska avdelningar. De reumatiska artriterna äro nämligen typiska invärtes sjukdomar, vid vilka ej blott lederna utan hjärtat, blodet och matsmältningsorganen förete rubbningar. Ingen behandlingsmetod användes vid dessa sjukdomstillstånd, vilken icke kan utföras på en vanlig, väl utrustad invärtesmedicinsk avdelning. Det är därför för artritklientelet av grundväsentlig betydelse, att en snabb utbyggnad av den invärtesmedicinska vården kommer till stånd. Av icke mindre vikt är emellertid detta för flera andra kategorier av invärtes sjukdomar. Bristen på invärtesmedicinska sjukhusplatser är för närvarande mycket stor. Väntetiden vid dessa avdelningar är betydligt längre än vid de kirurgiska. Av flera skäl kan det förväntas, att trängseln på de medicinska avdelningarna inom en snar framtid blir ännu mera markant. Vårdtiden är redan nu ofta för kort. En kort medelvårdtid på en sjukavdelning anges stundom som bevis på rationellt bedriven sjukvård. Ej sällan är det motsatsen. Avståndet mellan nu existerande invärtesmedicinska avdelningar är alltför långt, vilket innebär, att de sjuka ofta ha svårighet att rådföra sig med invärtesspecialist, men det medför en ännu större olägenhet nämligen i det avseendet, att många sjuka tvingas att vårdas långt från hemorten. Detta är särskilt kännbart för sädana sjuka, vilka liksom de reumatiskt sjuka ofta måste vistas lång tid på sjukhus. Det medför svårigheter vid försändelser av olika slag från hemorten samt, vilket är av särskild betydelse, gör att besök till den sjuke från hemmet ofta endast kan ske med långa mellanrum. Det innebär också, att transporterna av de sjuka bliva besvärligare. Enligt de sakkunnigas mening bör vid utbyggnaden av den invärtesmedicinska vården de ledgångsreumatiskt sjuka särskilt tillgodoses. En klar anledning härtill ligger i det förhållandet, att artritsjukdomen i högre grad än någon annan sjukdom leder till invaliditet i arbetsför ålder. Reumatikerklientelet kan lämpligen givas ett företräde genom det ovan angivna av de sakkunniga föreslagna tillvägagångssättet, att på en del invärtesmedicinska avdelningar ett antal platser reserveras för dessa sjuka. Om staten enligt förslaget beviljar såväl byggnads- som driftbidrag till dessa platser (driftbidrag föreslås utgå även till artritpatienter på vanliga invärtesmedicinska avdelningar, på

135 odelade lasarett och sjukstugor samt på specialavdelningar), kan det antagas, att detta skulle stimulera till byggandet av avdelningar av denna typ och härmed även leda till en snabbare ökning av antalet invärtesmedicinska avdelningar över huvud taget, en utveckling som ur sjukvårdssynpunkt knappast kan överskattas. Med utbyggnaden av reumatologiska specialavdelningar bör det med undantag för avdelningarna i Stockholm, Uppsala och Göteborg enligt min åsikt anstå tills erfarenhet vunnits angående verkan av uppförandet av invärtesmedicinska avdelningar, inklusive sådana med viss del reserverad för ledgångsreumatiskt sjuka samt av E-avdelningar. Möjligen kan det komma att visa sig önskvärt att anordna ytterligare en specialavdelning. Anledningen till att de tre ovannämnda specialavdelningarna enligt de sakkunnigas samstämmiga uppfattning snarast böra uppföras är, att dessa avdelningar skola fylla det särskilda ändamålet att utom sjukvården även tjäna undervisning och forskning. Beträffande två av dessa ha i del I av de sakkunnigas betänkande skälen för inrättandet av desamma i detalj anförts. Jag vill dock ånyo påpeka, att avdelningen i Stockholm är avsedd att uppföras i anslutning till Konung Gustaf V:s forskningsinstitut för invalidiserande sjukdomar, varigenom den får sin särskilda betydelse. Uppsalaavdelningen föreslås erhålla speciella anordningar för såväl undervisning som forskning. I Göteborg är en reumatikeravdelning även motiverad, då undervisning bland annat i form av fortsättningskurser för läkare redan nu meddelas därstädes och sannolikt senare kommer att bedrivas i ännu större utsträckning. De övriga fem i betänkandet föreslagna specialavdelningarna skulle huvudsakligen mottaga kroniska artriter med långvarigt förlopp. Även dessa sjukdomsfall kunna liksom de tidigare skedena av artritsjukdomen med fördel vårdas på invärtesmedicinsk avdelning. Någon form av specialbehandling, som icke kan meddelas på invärtesmedicinsk avdelning med samma konsultationsmöjligheter, som för de akuta artriterna och de tidiga stadierna av de kroniska, förefinnes för närvarande icke. Behov av ortopedisk konsultation föreligger dock i högre grad för de senare stadierna. Erfordras sådan konsultation angående en sjuk, som vårdas på lasarett, där ortopedisk avdelning ej finnes, bör han lämpligen överflyttas till lasarett med dylik avdelning. Undersökningen kan också ske genom konsulterande ortoped enligt det system, som angives i betänkandet. Som ett särskilt motiv för inrättandet av ett större antal specialavdelningar skulle kunna anföras, att platserna på dessa avdelningar komme att innebära en avlastning av A-platser på invärtesmedicinska avdelningar och alltså i alla händelser skulle komma den allmänna invärtesvården till godo. Specialavdelningarna skulle enligt förslaget inrättas huvudsakligen vid vissa centrallasarett. Det måste dock anses mera rationellt att inrätta invärtesmedicinska platser, där det största behovet av dylika föreligger, nämligen spridda överallt i landet, varvid det självfallet är mest praktiskt att

136 förlägga dem till orter med odelade lasarett. Som i kritiken över tidigare betänkanden angående reumatikervården anförts, innebär uppförandet av specialavdelningar vid centrallasaretten, att tvenne överläkare med invärtesmedicinsk utbildning bli knutna till dessa lasarett, under det att det i stället vore fördelaktigare att placera den ena av nämnda överläkare i periferin. Jag påpekar ånyo värdet av att de sjuka så vitt möjligt erhålla vård och tillfälle till konsultation nära hemorten. Framhållas må vidare, att avsikten är, att de smärre av pensionsstyrelsen disponerade reumatikeravdelningarna, som för närvarande finnas i landet, skola bestå och som hittills ta emot i första hand de långvariga artritfallen. Det har med rätta anmärkts, att den invärtesmedicinska överläkaren på de lasarett, där dessa avdelningar finnas och äro anslutna till invärtesmedicinska avdelningar, därigenom fått en alltför stor arbetsbörda. För att avhjälpa detta missförhållande böra biträdande överläkare anställas vid dessa avdelningar. Kravet på biträdande överläkare vid de stora invärtesmedicinska och kirurgiska avdelningarna börjar göra sig alltmera gällande. Dessa läkare fylla bland annat den mycket viktiga uppgiften att kunna rycka in i arbetet vid överläkarens frånvaro. Vid de invärtesmedicinska avdelningar, till vilka pensionsstyrelsens reumatikeravdelningar äro förlagda, borde enligt min uppfattning anställandet av biträdande överläkare snarast upptagas till diskussion. Vid bedömandet av det framtida vårdbehovet för reumatici bör hänsyn även tagas till förhållandet, att nya behandlingsmetoder kunna komma att minska platsbehovet. En viss osäkerhet ligger också däri, att det givetvis icke kan förutsägas, i vilken utsträckning de sjuka komma att begagna sig av den förlängning av den genomsnittliga vårdtiden, som ingår i de sakkunnigas beräkningar. Sammanfattningsvis vill jag som min åsikt framhålla följande. 1) En snabb ökning av antalet invärtesmedicinska avdelningar i landet är av största betydelse för reumatikervården liksom även för andra invärtesmedicinska sjukdomstillstånd. 2) På grund av den höga procent, i vilken ledgångsreumatism leder till invaliditet, bör denna sjukdomsgrupp lämnas ett visst företräde vid inrättandet av nya invärtesmedicinska avdelningar. Detta kan lämpligen ske genom att, såsom reumatikervårdssakkunniga föreslagit, på nyuppförda avdelningar reservera ett antal platser, t. ex. 20—40 stycken, för reumatikerklientelet. Redan förefintliga medicinska avdelningar, vilkas sängantal avsevärt understiger 120, kunna dessutom på de platser, där detta visar sig vara praktiskt genomförbart, utökas med en mindre reumatikeravdelning. 3) Som de sakkunniga anfört i del I av sitt betänkande, är det önskvärt, att reumatologiska specialavdelningar snarast uppföras i Stockholm och Uppsala, vilka avdelningar utom sjukvård även skola tjäna undervisning och forskning. Avdelningen i Stockholm fär sin särskilda betydelse genom

137 att den är avsedd att uppföras i anslutning till Konung Gustaf V:s forskningsinstitut för invalidiserande sjukdomar. I planerna för avdelningen i Uppsala ingå särskilda anordningar för såväl undervisning som forskning. En specialavdelning bör dessutom uppföras i Göteborg. Också denna avdelning skulle få till uppgift att utom sjukvården bereda goda möjligheter för undervisning och forskning. 4) I föreliggande betänkande framlägges förslag om utbyggnad av fem självständiga reumatologiska specialavdelningar utöver de tre ovannämnda. På ovan anförda skäl bör det enligt min åsikt anstå med inrättandet av dessa avdelningar tills erfarenhet vunnits angående effekten av övrig utbyggnad.

138 Bilaga 1. Den akuta och kroniska ledgångsreumatismens uppkomstsätt och utveckling. Av Nanna

Svartz.

Ledgångsreumatismen, såväl den akuta som den kroniska, förorsakas av en infektion. Denna infektion utgår oftast från svalget. Ibland, särskilt vid den akuta ledgångsreumatismen, är sambandet mellan svalg- och ledaffektionen mycket påtagligt, i det att ledsymtom uppträda några dagar efter en akut halsfluss. Vanligen är icke endast halsmandlarna utan hela svalgslemhinnan säte för inflammation. Ju mera akut och kortvarigt sjukdomsförloppet är, ju vanligare är det, att de i slemhinnor och körtlar framkallade förändringarna spårlöst läkas ut. Vid mera långdraget förlopp bli förändringarna bestående, varvid ärrvandling utgör slutstadiet. Denna inflammatoriska process börjar i och omkring de fina blodkärlen. Den första förändringen består i ett utträde av fibrin (den substans, som gör att blodet levrar sig) från vävnadsvätskan samt från blodet genom kärlväggen, vilken även är skadad. Därefter äger en förökning av vävnadscellerna i blodkärlsväggen och dess omgivning rum. Härvid uppstå mikroskopiska anhopningar av celler. Till periferien av sådana inflammatoriska öar, vilka ofta ej äro större än 0*1—0*01 mm, vandra småningom en speciell typ av vita

Fig. 1. Förökning

av vävnadsceller i blodkärlsväggarna samt anhopning periferien av lymfocyter.

i

139 blodkroppar, de s. k. lymfocyterna. Se fig. 1 (experimentellt framkallade förändringar). I och med detta är den karakteristiska form av vävnadsförändring färdig, som brukar gå under namnet reumatisk knuta. Se fig. 2. I till exempel svalgslemhinnan kunna tusentals sådana knutor uppkomma. I månader, ja år kunna de sedermera bibehålla ungefär samma utseende. Här ligger den ursprungliga infektionen i regel kvar och kan giva anledning till återuppblossande av de inflammatoriska processerna. Just detta förhållande är av allra största betydelse för den reumatiskt sjuke. Då, som i det följande skall nämnas, dylika reumatiska knutor finnas ej blott i halsen utan även på andra håll i organisReumatisk kniila under svalgslemhinnan men i mångtusental, är det lätt Fig. (enl. Klinge). förståeligt, att recidiv respektive försämringar under pågående sjukdom ofta skola kunna inträffa. Allt som gör, att individen kominer i sämre kondition (tillfälliga infektioner, stark avkylning, överansträngning etc), kan medföra, att en latent infektion börjar röra på sig. Ofta kunna genom iakttagelser rörande sänkningsreaktionen viktiga fingervisningar erhållas rörande sjukdomsprocessens aktivitet. För att förhindra en kraftig utveckling av de ovan beskrivna reumatiska härdarna i organismen samt för att bringa dem till läkning är tidigast möjliga behandling av utslagsgivande betydelse. Som i det föregående nämnts, gå de inflammatoriska förändringarna i tidigt skede ej sällan tillbaka utan att efterlämna nämnvärda bestående förändringar. Ha ordentliga reumatiska knutor bildats, kunna dessa icke läkas ut spårlöst, utan efterlämna alltid ärr. Den infektion, som ligger till grund för den reumatiska ledsjukdomen, debuterar som framhållits, oftast i svalget, men kan, ehuru betydligt mera sällan, utgå från en tandinfektion, från en inflammation i näsans bihålor etc. Processerna i tänder och näsa äro sannolikt oftast sekundära till en svalgaffektion, men bli i vissa fall för sjukdomens fortsatta förlopp av större betydelse än den ursprungliga härden. Man har att räkna med, att det vid ledgångsreumatism oftast finns ett flertal härdar i organismen, var och en innehållande ett stort antal reumatiska knutor. De nya härdarna uppstå antingen genom att infektionen i den första härden sprider sig direkt till omgivningen eller också kunna de uppstå genom att bakterier med blodbanan spridas i organismen.

140 Vid ledgångsreumatism förefinnas också i kapseln till angripna leder likartade förändringar som i svalget (se fig. 3). Uppfattningen bland veten-

Fig. 3. Reumatisk knutet i ledkapsel.

skapsmännen om ledförändringarnas natur är icke samstämmig. De flesta anse, att de reumatiska knutorna i lederna icke äro uttryck för att bakterier finnas på platsen eller ha funnits därstädes, utan att de utgöra ett s. k. allergiskt fenomen (överkänslighetsreaktion mot ett i detla fall tiv bakterier bildat ämne). Enligt författarens åsikt tala flera förhållanden för att del även i lederna rör sig om en verkligt inflammatorisk process av i princip samma natur som i svalget, men där infektionen vanligen för elt mera tynande liv. Av stor betydelse är även att reumatiska knutor synnerligen ofta uppkomma i hjärtmtiskulaturen. Att i många fall besvären från hjärtat trots detla äro anmärkningsvärt små, tyder liksom flera andra förhållanden på att det här ofta rör sig om en tämligen mild infektion. Icke desto mindre är densamma svår att bringa till definitiv läkning. Sjukdomen ger allvarliga symtom genom processernas starka spridning i organismen samt förändringarnas lokalisation och stabilitet. En lokalisation av infektionen, som är särdeles ogynnsam, är till hjärtklaffarna. Dessa angripas oftare ju yngre individen är och ju mera svårartat och akut som sjukdomen har satt in. Förändringarna på hjärtklaffarna fä sin stora betydelse genom att de vid sin ärrläkning skrumpna och härvid förändra klaffarnas form, sä alt de icke längre kunna fullgöra sin funktion på ett normalt sätt vid hjärtats

141 pumpning. Hjärtklaffel uppstår härvid med de svåra följder som detta ofta innebär för hela blodcirkulationen. Hjärtklaffel leda därför i hög procent lill invaliditet och detta redan i unga år. I det föregående har författaren talat om infektion i största allmänhet utan att angiva arten av de bakterier, som framkalla infektionen. Flertalet forskare anse, att den reumatiska infektionen sannolikt förorsakas av kulformade bakterier, s. k. kokker. Meningarna äro däremot delade, vilken art av kokker det rör sig om. Mänga anse, att de sjukdomsalstrande bakterierna äro blodsönderdelande kedjekokker, s. k. hämolytiska streptokokker. En ligt andra åter är det icke fråga om vanliga streptokokker utan om en annan typ av kokker. Framtida forskning kommer utan tvivel att lösa detta spörsmål liksom även frågan, huruvida det vid denna sjukdom rör sig om en samverkan mellan s. k. virus och verkliga bakterier. Det är möjligt, att olika bakterier kunna framkalla den sjukdomsbild, som vi kalla ledgångsreumatism. Redan nu känner man till, att vissa speciella bakterier stundom ge upphov till en sjukdomsprocess, som mycket liknar den reumatiska. Detta gäller till exempel gonorré, som ej sällan är komplicerad med en ledgångsaffektion. Under loppet av en blodförgiftning uppträda vidare stundom ledsymtom, som äro förvillande lika de reumatiska. Många forskare ha framhållit, att den akuta ledgångsreumatismen är en från den kroniska fristående sjukdom, andra hålla före, att det rör sig om olika former av samma sjukdom. Den typ av akut ledgångsreumatism, som förhärskat under de senaste decennierna, har i viss mån haft en annan karaktär än den klassiska akuta ledgångsreumatismen, den s. k. reumatiska febern. Den form, vi numera i allmänhet ha tillfälle iaktlaga, företer så ofta (ivergångar till den kroniska, att det förefaller sannolikast, att det i många fall är fråga om olika faser av samma sjukdom. Det är däremot möjligt, att den särskilt i detta sekels början vanliga typen av akut ledgångsreumatism, den ovannämnda reumatiska febern, har en annan orsak än den kroniska ledgångsreumatismen. Om en ledgångsreumatism antar etl mera kroniskt förlopp, kan detta ske på olika sätt. Dels kunna nya leder angripas skovvis, till exempel i anslutning till färska recidiverande övre luftvägsaffektioner, dels kan sjukdomen fortskrida smygande, varvid symtomen till en början kunna vara så obetydliga, att individen knappast fäster avseende vid dem. I alla de angripna lederna uppkomma reumatiska knutor. Vätskeutgjtitning uppträder dessutom ofta i leden. I denna vätska finnas alltid mer eller mindre rikligt varceller. Även ledbrosket och benändarna samt senfästen och slemsäckar angripas småningom. Om affektionen gripit omkring sig på detta sätt, uppkommer så gott som alltid felställning i de afficierade lederna. Särskilt kraftiga och lätt iakttagbara bli felställningarna i händer, fötter och knäleder. Fig. 4 visar en typisk felställning av fingrar och handleder vid kronisk ledgångsreumatism. En av våra yngre konstnärer (Olle Olsson) har på ett träf-

142 Fig. 4 (enl. Kahlmeter).

Felställning

av händerna vid kronisk

ledgångsreumatism.

fande sätt framställt denna bild av svårt deformerade händer (lig. 5). En sådan förändring av händerna omöjliggör arbete inom flertalet kategorier av hantverk. Individen blir för all framtid en invalid. De ledförändringar, som utom hand- och fingerdeformiteter ha den största betydelsen för individen, äro de, som träffa knälederna. Vid fortskridande

Fig. 5.

Fig. 6.

143 av sjukdomen kunna knälederna ofta ej längre rätas ut, ulan äro fixerade i mer eller mindre uttalad böjställning (lig. 6). Blir denna felställning avsevärd, omöjliggöres gången. Mången reumatiskt sjuk skulle kunna fortsätta sitt arbete, om han eller hon hade möjlighet att förflytta sig till arbetsplatsen. Det är just knäaffektionen, som oftast lägger hinder i vägen för detta. Särskilt svårt är det för den sjuke med böjställning i knälederna, även lätt sådan, att stiga upp i spårvagnar och andra fortskaffningsmedel. Som av 1941 års reumatikervårdssakkunniga påpekats, ha statistiska beräkningar visat, att för närvarande mer än 30 000 personer i vårt land äro invalider på grund av reumatisk ledsjukdom. En alldeles särskild betydelse får detta genom det förhållandet, att sjukdomen mestadels drabbar personer i arbetsför ålder. Den angivna siffran hänför sig till denna åldersperiod. För unga personer, som sjukna i kronisk ledgångsreumatism, liksom för dem, som efter en akut ledgångsreumatism får ett hjärtfel, betydet detta oftast ett avbrytande av den tilltänkta levnadsbanan. Det tvingar ofta den sjuke till ett arbete, som ej bereder honom arbetsglädje. I andra fall leder sjukdomen till sysslolöshet under ett eller flera decennier. Hos många reumatiskt sjuka angripas nämligen så småningom kroppens alla leder. De sjuka kunna härvid komma i det beklagliga tillståndet, att de varken kunna gå eller stå, ej heller kläda sig eller äta själva. Denna utgång av sjukdomen kan i stort antal fall undvikas genom vård i tidigt skede av sjukdomen. Tyvärr lyckas det visst icke alltid att hejda sjukdomen ens genom snabbt insättande behandling, men utsikterna äro betydligt större att gynnsamt påverka processen, innan den fått stark spridning i kroppen. Det viktigaste är att förhindra sjukdomens fortskridande genom att söka bringa den till grund liggande infektionen till läkning. Denna är ofta påverkbar av vila och allmänt stärkande behandling. Dessutom ha olika läkemedel en tydlig inverkan på processen. Allmänt känt är, hurusom salicylpreparat ofta ha god effekt. Infektionen har vidare visat sig i många fall vara bättre påverkbar än av rena salicylpreparat av en speciell förening av dylika med sulfonamidpreparat. Dessa medel ha visat sig äga en tydlig affinetet till bland annat ledkapseln. Utom av nu nämnda kemiska ämnen är sjukdomen ofta väl påverkbar av guldsalter. Om i ett givet fall ett samband visat sig med sannolikhet föreligga mellan en inflammatorisk process i halsmandlar, tänder etc. och led- eller hjärtsjukdomen, bör ett avlägsnande av härden övervägas. På grund av att i regel ett flertal härdar föreligga i organismen, leda dessa ingrepp dock ofta till otillfredsställande resultat. Utom inverkan på det inflammatoriska tillståndet som sådant ifrågakomma även olika behandlingar direkt riktade mot felställning i lederna, innan de hunnit bli fixerade. Även dessa felställningar påverkas bäst, om infektionstillståndet bringas till läkning. Dessutom är rörelsebehandling, ortopedisk behandling m. m. av stor vikt. En verkligt god ledfunktion upp-

144 nås dock ytterst sällan, om sjukdomen redan lett till mera utpräglade felställningar. Intet annat av de sjukdomstillstånd, som i dagligt tal bruka benämnas reumatiska, har tillnärmelsevis samma betydelse för individen och samhället som den akuta och kroniska ledgångsreumatismen. Beroende på sitt ofta långsamma förlopp och det relativt goda allmäntillståndet verka dessa åkommor icke lika skrämmande som vissa andra sjukdomar, vilka rubriceras som allvarliga, och dock bör ledgångsreumatism utan tvekan betecknas som en verkligt svår sjukdom. Den stora utsträckning i vilken den leder till fullständigt eller delvis nedsatt arbetsförmåga, och i och med detta till bristande möjlighet att försörja sig, betingar detta, liksom i icke mindre grad den tunga börda, som sjukdomen i och för sig innebär för den sjuke på grund av den rörelseinskränkning och de smärtor, den förorsakar. En kraftig inSäts från samhällets och forskarnas sida för att minska ledgångsreumatismens verkningar är i hög grad påkallad.

145 Bilaga 2.

Sjukligheten i reumatisk sjukdom i Sverige enligt en under 1943—1944 utförd fältundersökning av befolkningen inom vissa distrikt av landet. Av G.

Edström.

Sammanfattande

referat.

Med hjälp av anslag från Konung Gustaf V:s 80-arsfond påbörjades under sommaren 1943 under min ledning en fältundersökning för att utröna de reumatiska sjukdomarnas frekvens och svårighetsgrad inom landet. Under nämnda sommar undersöktes befolkningen inom fyra ungefär lika stora men ur sociologisk och klimatologisk synpunkt olikartade distrikt i Sverige, nämligen Falu stad i Dalarna, vissa socknar av Ragunda tingslag i östra" Jämtland, Fjäre härad i norra Halland samt Södra Möre härad i södra delen av Kalmar län, sammanlagt cirka 50 000 invånare (Uppsala Läkarförenings förhandlingar, ny följd, Bd 49 sid. 303—358). Under sommaren 1944 fortsattes undersökningen och befolkningen i den även ungefär lika stora Västerviks stad (cirka 13 000 invånare) i Kalmar län blev då på samma sätt genomgången. Under år 1945 fortsätter undersökningen med genomgång av Höganäs och Tidaholms städers befolkning (cirka 12 500 invånare). Avsikten är att under närmaste är eventuellt ytterligare fortsätta undersökningen, så att en befolkning av sammanlagt cirka 100 000 personer på så sätt blir undersökt. Undersökningen tillgår sa, alt medicine kandidater, som utom sin vanliga kliniska utbildning erhållit viss speciell utbildning vid Lunds lasaretts reumatologiska avdelning. gå eller cykla från hus till hus, från by till by, utfråga någon medlem av varje familj, undersöka varje misstänkt eller säkert reumatiskt sjuk samt anteckna sjukhistorierna ocli de kliniska fynden efter uppgjort schema. Varje sjuk läkarundcrsökes sålunda. Diagnoserna ha därjämte i praktiskt taget samtliga fall enligt de undersöktas uppgift tidigare fastställts av läkare. Blott sjukdomstillstånd av betydelse för den sjukes arbetsförmåga medtagas. Bagatellartade eller tveksamma sjukdomstillstånd medräknas ej. Mantalsförteckningarna användas som ledning för att ingen familj skall överhoppas. En och annan individ har icke kunnat anträffas. Procenten sådana oanträffbara har i de olika distrikten och socknarna varierat mellan 2 % och 9 % samt har i medeltal utgjort cirka 5 %. Med frånräknande av dessa har det 1943—44 undersökta folkmaterialet utgjorts av 61 150 personer. Av detta material hade 4 869 individer haft eller hade reumatisk sjukdom i den bemärkelse, som här inlagts i begreppet; 1 658 personer eller 27 promill hade haft eller hade reumatisk feber eller akut ledgångsreumatism (grupp I), 1 109 eller 18 promill kronisk ledgångsreumatism (grupp II), 488 eller 8 promill deformerande ledförändringar (grupp III) samt 1 614 eller 10

26 promill ischias (grupp IV). De vid undersökningstillfället pågående av dessa fall voro tillsammans 38 promill eller resp. 6, 14, 8 samt 10 promill av de fyra kategorierna. Åldersfördelningen av det undersökta sjukmaterialet (åldern vid insjuknandet) och den därav föranledda risken att insjukna i reumatisk sjukdom under olika åldrar framgår av nedanstående diagram. 200 r-

.S,.^.Kronisk ledgångsreumatism Deformerande ledförändringar 100

. , . Ischias Akut ledgångsreumatism

J

n

50 I

60 I

L

70 ör

Fig. 1. Risken alt insjukna i reumatisk sjukdom under olika åldrar. 100—1 °/on insjuknade per årsgrupp och år.

100 Utlämnad

70 år

Fig. 2. Den genomsnittliga

risken att insjukna i någon reumatisk under olika åldrar.

sjukdom

Om denna befolknings sjuklighet vore representativ lör hela Sverige, skulle detta betyda, alt för närvarande cirka 245 000 personer i landet lida av reumatisk sjukdom, tagen i ovannämnd bemärkelse, samt att cirka 130 000 lida av ledgångsreumatism i akut eller kronisk form. Dessa siffror få dock blott betraktas som grova uppskattningssiffror, visande ungefär varest morbiditeten ligger.

147 En beräkning 1 , grundad på under undersökningen erhållna värden, som då antagits vara representativa för hela Sveriges befolkning, över hur mycken arbetskraft i arbetsföra åldrar, här räknad mellan 20 och 65 år, som gått förlorad för de nu levande individerim på grund av genomgången eller pågående reumatisk sjukdom, kom till följande uppskattningsvärden: pä grund av akut ledgångsreumatism approx. cirka 35 000 sjukär » » > kronisk » » » 190 000 » » > deformerande ledförändringar . . » 50 000 » » » » ischias » » 30 000 » eller tillsammans uppskattningsvis cirka 300 000 sjukår eller cirka 100 miljoner förlorade arbetsdagar. Med samma utgångspunkt kan man grovt uppskattningsvis räkna med, att för närvarande cirka 70 000—80 000 personer i vårt land dagligen äro arbetsoförmögna på grund av reumatisk sjukdom, här dock alla åldrar medräknade. Antalet invalider i reumatisk sjukdom bland den undersökta befolkningen 1 utgjorde 6'65 promill, därav 0-62 på grund av akut ledgångsreumatism, 3-78 på grund av kronisk ledgångsreumatism, U85 på grund tiv deformerande ledförändringar samt 0-40 pä grund av ischias. Skulle invalidfrekvensen vara lika stor för hela Sveriges befolkning, skulle det betyda cirka 42 000 reumatiska invalider i landet, alla åldrar här medtagna. Av de sjuka, som under undersökningen påträffades 1 , hade av dem, som tillhörde grupp I 35 %, av dem, som tillhörde grupp II 32 %, av dem, som tillhörde grupp III 18 % och av dem, som tillhörde grupp IV 29 %, erhållit vård å sjukhus eller kurort. Av de undersökta invaliderna hade cirka hälften aldrig erhållit någon sådan vård. Så gott som samtliga hade dock enligl givna uppgifter begärt sådan.

Den i denna undersökning funna morbidileten inom grupp I och 11, d. v. s. artritfrekvensen, överensstämmer väl med resultaten från motsvarande undersökningar i England och U. S. A. Undersökningen gav till resultat en artritfrekvens i Sverige av 20 sjuka på 1 000 invånare. Collins fann för U. S. A. en genomsnittlig frekvens av 22 artriter per 1 000 invånare och det engelska hälsovårdsministeriets motsvarande undersökning gav till resultat cirka 21 artriter per 1 000 invånare. 1 Finland ha Holsti och Rantasalo funnit lägre siffror, cirka 9 artriter per 1 000 invånare.

1 Blott materialet från de 4 första under sommaren 1943 undersökta distrikten (48.160 individer med 3.823 sjuka) är i detta avseende statistiskt bearbetat.

148 Bilaga 3.

C &•

M -^

t,

•5

C

—, c -

^

M

o

H " -jr

~

OJ:

§\c

i

•5 K

. —*OJ ~C ^ _^ ,_'

J4

"•".

^r

S X ~ o

— —

^->M — ~ Cfl

=£

^ M

C

*

C

y

~

o

2 3

>Ci Fr"-

X

?r r i X fc! Ä

5 «

~

O

OS

c

-^ =c

.-

ex •

£

ed

5 £

o X

149 Bilaga 4.

J5

ii

.•2

r^ re

«

i--

n

ec

ex

1 >s ~1

re CM

re

ec re

TI

CM

OJ 3 > CM Si

CM

bt 5

^ 3 3

-

4->

-r.

SO

in

-

cir.

CM

2 CM

~

CM

re

CM

en

r>

X

X

c

•c"

CM

S

x

7-

- - - « • • •

J

as

^ "3 :cc

a* o.

i ! T3 :K ji

er.

O

-

O

CO

o

c

V

0S

"£ c -c • »« o

S

us KO

0 I s -c « ft £ -

K

X

a3 P > ^

S ~

~. • •

y-

s

V

> •_/

~

>

•C S o E

s P^

^S TO Ä

CM

Z

ee

—i -

7-\

5" l > Fi i > M

i " *-*•

^H

2 CM 00

X

0! 1-

os

[»

« •ex tjj _.

O OS

os 00

OS c.

X

os

X X

3 EF.

C a

c,

l

c

!

-i — M w <

Q. X ! ~—' <r.

<i < <

O

v!

C8

"s

o

O

«^ 73 * - pg !-j

y

R S OC +-3 C 5* v ed 1

v

- •

-é d 33 - ^~

— C

£ . 2 <« .S2 ec •s.

fc

.ti o C eS3 A 4-1 t4 — U

i

•set: 2< < < _ •a . 1—1 o.

fl

O "3

fe

Ä

...•

c. °

fe

- 1E

-G :e« t-.

. t ; «>

C/3

w—

t«

CM

X

:C0

-o ö & 3 = »: ^ t* p a 4) h K « * ci c:

£ ° S >.

X

r^-

re

«

>>

-5

-

>

X 6

150 Bilaga

Anal

vårdade

tall

av

reumatisk

sjukdom

å lasarett, sjukstugor år

Grupp I Anliil vårddagar

fi7 8 1I 15- 21 22- 28 ')<.).- 35.... 43 -49 50- -56 57--63 R4 70 7178 84 85- -91 92- - 98 99 105 106 119 120 - 133 134- -147 148- 161 -175. . 1 fi? 176 -189 204 och över Simma vårdade fall.... Simma vårddagar

vanföre-

1943 fördelade

efter

O rupp II

Utskrivna under- Samtliga vårdade Utskrivna under- Samtliga vårdade tiden 1/1—31/12 fall under 1943 tiden 1/1—31/12 fall under 1943 Antal

•>

och

5.

22 84 119 124 529 630 542 400 354 262 209 182 130 100 84 04 50 28 52 24 14 12 7 8

Antal

0-ö 21 2-9 31 13-1 15-0 13-4 9-9 8-7 6-5 5-1 4-5 3-2 2-5 2-1 1-6 1-2 0-7 1-3 0-6 0-3 0-3 0-2 0-2 01 0-3

\ 047

looo

27 104 130 125 556 649 560 421 373 271 216 191 136 105 87 07 52 30 54 28 16 13 9 8 5 12

Antal 0-6 2-1 3-1 2-9 13-1 15-3 13-2 9-9 8-8 (i-4 5-1 4-5 3-2 2-5 2-ii 1-0 1-2 0-7 1-3 0-7 0-1 0-3 0-2 0-2 0-1 0-3 100-0

32 133 163 157 517 571 495 421 344 302 253 215 98 95 91 50 36 23 52 32 24 15 11

13 Antal 0-8 3-2 3-9 3-8 12-4 13-7 11-9 10-1 8-3 7-3 0-1 5-2 2-4 2-3 2-2 1-2 0-9 0-5 1-2 0-8 0-6 0-4 0-3 0-2 0-0 0-3

'i 152 100 0

36 145 169 159 533 589 504 430 359 310 264 220 109 98 95 52 38 20 56 34 27 17 11 7 3 17 i 314

141 518

148 171

I \\\ 135

155 343

Gmomsnittlig vårdtid . .

30 Medianvårdtid

anstalter

(exkl. pensionsstyrelsens

lasarettsaVdelnlnflar

och

kuranstalter)

undler

vårdtidens lånad.

simtliga grupper

( . n i l ) ) IV

Grupp III

r U t s k r i v n a u n d e r S a m t l i g a > å r d a d e U t s k r i v n a u n d e r S a m t l i g a \ årdade U t s k r i v r u u n d e r S a m t l i g a v å r d a t d e fall under 1913 t i d e n 1 / 1 -— 3 1 / 1 2 fall u n d e r 1 9 4 1 3 t i d e n 1 / 1 —31/12 fall u n d e r 1 9 1 3 3 1 12 tiden 1 1

Antal

O'

Antal

%

Arrtal

0-9 5-9 7-2 7-.") 23-9 191 1 l-o 7-0 4-7 2-6 1-8 1-2 0-0 0-7 0-5 0-3 0-2 0-3 0-3 0-3 0-1

68 298 414 405 1 543 1 400 1 058 632 444 279 180 111 08 34 28 20 7 10 10 10 3 4

1-(i 1-2 5-'.) 5-7 21-9 19-9 15-(i

0/

Antal

76 332 440 113 1 565 1 123 1 073 647 454 285 188 113 71 35 28 23 7 10 11 10 3 5

34 220 274 291 930 743 546 295 184 99 69 49 23 25 19 11 8 10 9 13 4

0-9 5-8 7-1 7-."i 24-0 19-2 141 7-6 4-7 2-6 1-8 1-3 0-6 O-.') 0-3 0-2 0-3 0-2 0-3 0-1

35 234 283 294 940 752 553 300 187 101 71 49 24 26 19 12 8 10 11 13 4

0-1

0-0

()• 1

()•!

0-1 0-2

3 1

0-1 0-1

3 «72

100 o

3 »37

100 o

7 03»

1 0 0 II

7 220

<)•<;

9-II

6-3 4-0 2-6 1-0 1-9 O-.') 0-4 0-3 0-1 0-1

n-i 0-1 0-0 0-1

Arrtal

O.'

Antal

0/ /O

0-1 0-1

156 741 970 977 3 519 3 344 2 640 1 748 1 326 942 717 557 319 254 222 145 101 71 123 79 15 31 20 15 12 35

0-8 3-9 5-1 5-1 18-4 17-5 13-8 9-1 6-9 4-9 3-8 2-9 1-7 1-3 1-2 0-8 0-5 0-4 0-C 0-4 0-2 0-2 0-1 0-1 0-1 0-2

174 815 1 022 991 3 594 3 413 2 691 1 804 1 373 967 739 573 340 264 229 154 105 76 132 85 50 35 22 15 13 41

0-99 4-11 5•i2 5-10 18-22 17-83 13-7 9-11 7-i0 4-«9 3->8 2-V9 1- 7 1-.-3 1--2 0--8 0--5 0--4 0--7 0--4 0--2 0--2 0-1 0--1 0-1 0--2

100 II

1!) 1 1 0

10 7 1 6

1-0 4-6 0-1 5-7 21-7 19-7 14-9 9-0 (i-:-. 3-9 2-0 1-0 10 0-5 0-4 0-3 0-1 0-1 0-1 0-1 0-0 0-1

»3 454

153 5 2 0

ISO 073

524 865

— 5 4 5 0 4 1 -' — 28 '—

»1 6 9 2

152 Bilaga 6.

Anta)

vårdade

fall

av

reumatisk

sjukdom

a pensionsstyrelsens delade

Grupp 1 Antal

vårddagar

Utskrivna under- Samtliga vårdade Utskrivna under- Samtliga vårdade tiden 1/1—31/12 fall under 1943 tiden 1/1—31/12 fall under 1943

10 4 3 19 20 23 38 33 37 55 ut; 5 6 11 14 4 10 25 9 3

3 4 Ii

l-l u-2 0-7 3-G 3-1 1-9 8-5 7-1 7-8 12-2 28-0 1-2 1-0 2-4 2-7 0-7 2-2 5-(i 2-0 0-5 0-5 0-5 0-7 1-0 1-r,

ill

100 0

0 1 3 15 13 20 35 29 32 50 115 5 4 10 11 3 9 23 8

Summa vårdade

fall..

Summa vårddagar

27«

Genomsnittlig

vårdtid

Medianvårdtid 1

Exklusive

vård-

('•rupp 11

Antal 1 2—3 4—5 6—7 8—14 15—21 22—28 29—35 36 —42 43—49 50—56 57—63 0 4 — 7K 71—77 78—84 85—91 92—98 99—105 100—119 120—133 134—147 148—161 162—175 176—189 190—203 204 o c h ö v e r

lasaretts-

efter

pensionsstyrelsens

4 14

Antal

2-1 0-8 0-8 l-ii 4-2 4-9 8-1 7-9 7-8 11-7 24-(i 1-1 1-3 2-3 3-o 0-8 2-1 5-3 1-9

()•<; 0-4 0-4 1-1 0-9 3-0 100-1)

17 19 35 54 74 106 201 1 200 45 104 140 218 75 57 127 14 «S 3 5 0 1 2

2 r>ao

Antal 0-0 0-0 0-1 0-2 0-7 0-7 1-4 21 2-9 4-1 7-8 46-5 1-8 ti- I 5-4 8-5 2-9 2-2 4-9 0-5 0-3 0-1 0-2 0-2

o-o 0-1 100-0

3 13 11 5 29 43 03 79 93 121 215 1 203 50 108 143 220 78 57 129 14 9

0 3 3

O-l 0-S 0-4 0-2 1-0 1-5 2-3 2-8 3-3 4-4 7-8 43-5 1-8 0-1 5-2 7-9 2-8 2-1 1-7 0-5 0-3 0-2 0-2 0-2 IJ-1 0-1

2 7««

100-0

2!J» 7 3 5

172 577

179 2 5 »

v å r d p l a t s e r a o r t o p e d i s k a a v d e l n i n g e n i L u n d och

IÖ;{

avdelningar 1 och knranstalter (ieke sommarkurorter) under år 1943 förtidens längd. Grupp I I I

G r u p p IV

Samtliga grupper

Utskrivna under Samtliga vårdade Utskrivna u n d e r Samtliga vårdade Utskrivna under Samtliga vårdade tiden 1/1 —31/12 fall u n d e r 1943 tiden 1/1—31/12 fall u n d e r 1943 tiden 1/1 —31/12 fall under 1943 Antal |

%

o/ /o

Antal

—

—

—

•

2 3 4 6 10 12 9 18 37 102 1 5 1 5

0-9 1-4 1-8 2-8 4-6 5-6 4-2 8-3 17-1 47-2 0-5 2-3 0-5 2-3

3 3 4 6 10 12 9 18 37 102 1 5 1 5

— — 1

— —

0-5

—1

0-5

— — — —

—

—

—

—

— — —

•

—

•

•

1-4 1-4 1-8 2-8 4-C 5-5 4-1 8-3 17-0 17-0 0-5 2-3 0-5 2-3

— —

—

— — —— —

— — — — —

— — —

100 0

100 0

11 086

— — —

• = —

51 58

51 58

•

%

Antal

—

— — —

%

Antal

3 16 14 37 30 28 53 213 8 20 5 21 1 1 4

0-7 3-5 31 8-1 6-8 6-2 11-6 46-8 1-8 4-4 1-1 4-6 0-2 0-2 0-9

10 19 18 38 31 29 54 213 9 20 5 21 1 1 4

— — — — — —

_ — _ —

— — _ — — —

0-2

0-2

1 7 5 11 39 54 79 138 142 184 341 1 630 59 193 156 255 79 67 155 22 10 5 7 9 5 9

100 0

100 0

3 662

—

2 2 1

•

—

25 065 55 59

—

— — —

—-

0-4 0-4 0-2

Antal

—

2-1 4-0 3-7 7-9 6-5 6-1 11-3 14-5 1-9 4-2 1-0 4-4 0-2 0-2 0-8

— — — ——

0/ /O

Antal

O' ,0

0-0 0-2 0-1 0-3 1-1 1-5 2-2 3-8 3-9 5-0 9-3 44-5 1-6 5-3 4-3 7-0 2-2 1-8 4-2 0-6 0-3 0-1 0-2 0-2 0-1 0-2

5 25 19 11 02 88 114 167 166 205 361 1 634 65 199 160 200 83 68 159 23 12 7 7 11 7 18

0-1 0-6 0-5 0-3 1-6 2-2 2-9 4-2 4-2 5-2 9-2 41-5 1-6 5-1 4-1 6-6 2-1 1-7 4-0 0-6 0-3 0-2 0-2 0-3 0-2 0-5

100 -0

3 936

100-0

-

25 404

— 2 3 4 006

_ 245488 — 62

til

föream t ä l t e n i Göteborg, vilk a redov sas till sammans med 1åsaret t i n. m. i bil. 5.

154 Bilaga

Antal

personer,

som

enligt

inkomna

rapporter

sökt

läkarvård

för

7.

reumatisk

sjukdom år 1943. fördelade på gruppdiagnoser, län och kommuntyper.

Län och kommuntyper

Grupp II

Kvin- SumMän ma nor

Kvin- Summa nor

Män

G -upp IV

G rupp III

C rupp

Män

Kvin- Sumnor ma

Män

Kvin- Sumnor ma

1. Personer som varit i behov av sjukhusvård. Utlänningar Stockholms stad... Stockholms län Uppsala

»

Södermanlands » Östergötlands » Jönköpings i Kronobergs i Kalmar Gotlands » Blekinge » Kristianstads » Malmöhus » Hallands • Göteb. o. Bohus • Älvsborgs • Skaraborgs Värmlands » Örebro » Västmanlands » Kopparbergs » Gävleborgs » Västernorrlands » Jämtlands » Västerbottens » Norrbottens » Ej angiven hemort Hela riket

22 212 88 31 89 112 153 64 111 18 64 110 198 77 209 130 122 91 77 8 (i

95 92 104 42 87 128 20

7 285 99 38 80 128 149 55 93 20 44 126 209 72 235 154 94 99 73 72 88 124 118 50 86 132 3

29 497 187 69 169 240 302 119 204 38 108 236 407 149 444 290 216 190 150 158 183 210 312 92 173 260 23

9 221 101 41 92 142 127 55 107 10 51 103 270 76 159 156 92 125 107 118 110 99 150 64 120 147 14

14 613 243 65 179 273 260 140 209 35 121 194 611 187 357 402 308 305 205 176 236 221 284 137 288 230 3

23 834 344 106 271 415 387 195 316 45 172 297 881 263 516 558 400 430 312 294 346 320 434 201 408 377 17

10 105 100 18 97 04 56 65 62 28 31 84 238 83 148 172 96 131 70 58 60 86 142 35 73 99 11

6 273 134 21 93 58 52 60 84 34 31 103 247 77 145 220 80 88 55 64 66 74 132 46 69 82 3

16 438 234 39 190 122 108 125 146 62 62 187 485 160 293 392 176 219 125 122 126 160 274 81 142 181 14

42 333 154 64 154 248 220 141 189 22 123 175 332 192 432 301 260 342 188 192 239 208 294 99 351 325 105

8 307 123 25 106 149 122 81 95 18 68 105 201 121 248 188 169 148 98 70 112 112 159 48 136 165

—

50 640 277 89 260 397 342 222 284 40 191 280 533 313 680 489 429 490 286 262 351 320 453 147 487 190 105

2 698 2 763 5 461 2 806 6 296 9 162 2 282 2 397 4 679 5 725 3 182 8 907

därav: jordbr.-kommuner. 368 skogskommuner. . . 126 bland, kommuner.. 562 industrikommuner. 388 tätorter 260

304 672 108 234 535 1 097 367 755 205 525

380 140 005 452 286

794 1 174 248 388 1 252 1 857 886 1 338 620 906

336 104 526 351 237

304 73 452 327 242

640 177 978 678 479

799 408 296 95 1 112 558 820 399 009 349

1 207 391 1 670 1 219 958

Hela landsbygden. 1 704 1 579 3 283 1 863 3 800 5 663 1 554 1 398 2 952 3 636 1 809 5 445 Städer under 30 000 inv

970 1 367

1543 Städer över 30 000 inv

691 1262

1 509 2 092

1 010

155 Ej angiven hemort

155 Cirupp [

Län och kommuntyper Män

Kvin- Sumnor ma

Män

Grupp

I

Kvinnor

Summa

Grupp [II Män

Grupp IV

Kvin- Sumnor ma

Män

Kvin- Sumnor ma

2. Samtliga rapporterade personer m e d reumatisk sjukdom 1943. Utlänningar Stockholms stad... Stockholms län Uppsala • Södermanlands Östergötlands

Jönköpings

•

Kronobergs • Kalmar » Gotlands » Blekinge • Kristianstads » Malmöhus Hallands Göteb. o. Bohus » Älvsborgs Skaraborgs » Värmlands » Örebro » Västmanlands » Kopparbergs » Gävleborgs » Västernorrlands » Jämtlands » Västerbottens » Norrbottens » Ej angiven hemort Hela riket

22 366 119 63 132 167 215 96 158 26 77 150 276 93 307 188 175 127 96 119 146 154 193 48 115 159 35

9 538 142 78 123 183 211 80 149 26 73 191 272 96 377 206 165 137 102 112 140 216 174 76 122 169 6

31 904 261 141 255 350 426 176 307 52 150 341 548 189 684 394 340 264 198 231 286 370 367 124 237 328 41

13 715 200 96 197 320 169 100 167 20 71 154 428 122 362 242 160 226 190 262 201 200 224 90 171 193 16

1 540

2 255

447 188 338 574 337 214 342 49 158 303 851 225 711 575 439 487 317 441 395 434 402 183 400 326 4

647 284 535 894 500 314 509 69 229 457 1 279

347 1 073

817 599 713 507 703 596 634 626 273 571 519 20

9 21 12 700 1 206 1 912 573 263 310 184 92 92 180 185 365 329 171 158 97 119 216 94 115 209 125 103 288 54 91 37 00 109 49 344 102 182 940 475 471 250 137 119 835 398 437 574 264 310 200 157 357 446 242 204 202 138 124 302 187 175 297 138 159 718 352 300 549 290 259 77 76 153 284 156 128 150 142 292 1 20 22

1 910 1 949

3 859 1 203

090 321 040 835 440 375 463 50 245 160 851 309 1 247

708 025 779 562 560 698 799 789 298 759 539 130

513 148 409 320 900 482 1 317 221 661 180 555 701 238 33 89 121 366 271 731 515 1 366 209 578 983 2 230 444 1 152 975 350 349 1 128 825 263 848 288 326 1 024 400 1 205 494 1 283 417 119 312 1 071 822 283 133 3

3 822 4 173 7 995 5 309 10 695 16 004 5 256 5 7i2 10 098 16 204 9 330 26 034

därav:

jordbr.-kommuner.

industrikommuner.

459 962 i 661 150 308 197 757 1 538 980 558 1 104 767

tätorter

skogskommuner. . . 158 bland, kommuner.. 781

1 265

1 926

655 187

Ej angiven hemort

4 278 3 333 2 693

5 941

9 480 4 659 14 139

1 470

2 280 1 493

5 983

679 1 203

953 2 991 844 229

9 096 3 147 2 794

Hela landsbygden. 2 356 2 310 4 666 3 113

508 Städer över 30 000 inv. . i

2 038

2 874 1 404 2 238 1 095 1 715 978

2 874 1 018 2 172 761 1 575 526

Städer under 30 000 inv

1 245 1 893 1 421 1 058

1 894 1 405 1 067

590 137 875 000

658 1 509 2 167

3 773

885 1 169 2 054 1 509 3 184 4 693 1 446 2 094 3 540 4 258 3 665 7 923 199 180 13 47 57 15 19 48 34 72 29 13

156 Bilaga 8.

Antal

rapporterade

mängden

inom

personer

olika

med

reumatisk

åldersgrupper

sjukdom

år

1943 i °/ 0 0 av folk-

på landsbygden och i städerna enligt 1940

års folkräkning. Hela rik et

St ådern a

Landsbygden Män

Kv.

S:a

Män

Kv.

S:a

Män

K v.

S:a

0-8

0-8

0-8

0-9

0-9

0-9

0-8

0-9

0-8

0-4 11 1-6 0-9 0-5

0-3 1-4 1-3 1-1 0-5

0-4 1-3 1-5 1-0 0-5

0-5 11 1-4 0-9 0-5

0-5 0-9 1-4 1-1 0-6

0-5 1-0 1-4 1-0 0-6

0-5 1-1 1-5 0-9 0-Ö

0-4 1-3 1-4 1-1

0-5 1-2 1-4 1-0 0-5

Personer i behov av sjukhusvård. Grupp 1 därav i åldern under 15 år 15—20 * 20—30 i 30—50 » 50 år och (iver . . Grupp 11 därav i åldern under 15 år 15—20 » 20—30 » 30—50 » 50 år och över . . Grupp

III

därav i åldern under 30 år 30—50 • 50—60 » 60 år och över . . Grupp IV därav i åldern under 20 år 20—30 » 30—40 » 40—50 -> 50 år och över . .

0-8

0-9

1-9

1-4

0-9

1-9

1-5

0-9

2-0

1-4

0-0 0-2 0-8 1-3 1-G

0-0 0-4 1-3 2-7 3-6

0-0 0-3 1-0 1-9 2-6

0-0 0-1 0-5 1-1 1-9

0-1 0-3 0-9 2-2 3-9

0-1 0-2 0-7 1-7 2-9

0-0 0-2 0-7 1-2 1-7

0-1 0-4 1-1 2-5 3-7

0-0 0-2 0-9 1-8 2-7

0-8

0-7

0-7

0-G

0-8

0-7

0-7

0-7

0-7

0-0 0-7 1-7 2-G

0-0 0-4 1-9 2-4

0-0 0-6 1-8 2-5

0-0 0-5 1-5 2-7

0-0 0-5 1-7 3-2

0-0 0-5

0-0 0-6 1-7 2-G

0-0 0-5 1-8 2-G

0-0 0-6 1-8 2-G

1-8

0-9

1-4

1-7

1-1

1-4

1-8

1-0

1-4

0-1

0-1 1-0 1-7 1-8 1-0

0-1 1-6 2-9 3-1 1-2

0-1 1-8 3-0 3-5 1-7

0-1 0-9 1-9 1-8 11

0-1 1-3 2-4 2-6 1-4

0-1 2-0 3-7 3-8 1-4

0-1 1-0 1-8 1-8 1-0

0-1 1-5 2-7 2-8 1-3

2-2 3-9 4-0 1-3

1-8 3-0

Personer ej i behov av sjukhusvård. Grupp I därav i åldern under 15 år 15—20 » 20—30 » 30—50 » 50 år och över . . Grupp II därav i åldern under 15 år 15—20 » 20—30 » 30—50 » 50 år och över . .

0-3

0-4

0-3

0-4

0-5

0-5

0-3

0-4

0-4

0-1 0-3 0-4 0-5 0-3

0-1 0-4 0-6 0-6 0-3

0-1 0-3 0-5 0-5 0-3

0-1 0-3 0-4 0-5 0-5

0-1 0-3 0-6 0-8 0-5

0-1 0-3 0-5 0-7 0-5

0-1 0-3 0-4 0-5 0-3

0-1 0-4 0-6 0-6 0-4

0-1 0-3 0-5 0-G 0-4

0-5

0-8

1-1

1-7

1-4

0-7

1-3

1-0

0-0 0-1 0-3 0-7 11

0-0 0-2 0-5 1-4 2-2

0-0 0-1 0-4 1-0 1-7

0-0 0-1 0-4 1-2 2-6

0-0 0-2 0-5 1-7 4-3

0-0 0-2 0-5 1-5 3-6

0-0 01 0-3 0-9 1-6

0-0 0-2 0-5 1-5 3-0

0-0 0-1 0-4 1-2 2-4

157 Städerna

Landsbygden

Grupp

III

därav i åldern under 30 år 30—50 > 50—60 i 00 Ar och över . . Grupp

IV

därav i åldern under 20 år 20—30 > 30—40 » 40—50 »> 50 år och över . .

Män

Kv.

S:a

Män

0-8

0-7

0-7

1-2

0-0 0-7 1-9 2-8

0-0 0-4 2-1 2-3

0-0 0-6 2-0 2-5

0-1 1-0 3-2 5-0

2-9

1-5

2-2

4-1

0-1 2-3 5-6 6-6 3-1

0-1 1-4 2-7 2-9 1-7

0-1 1-9 4-2 4-7 2-4

0-2 2-5 6-0 7-7 6-3

Kv.

Hela rik et K v.

S:a

S:a

Män

1-5

1-4

0-9

1-0

1-0

0-1 0-9 4-4 5-4

0-1 0-9 3-8 5-2

0-0 0-8 2-4 3-1

O-ii 0-G 3-1 3-4

0-0 0-7 2-7 3-4

3-0

3-5

3-3

2-1

2-7

0-3 2-5 4-7 5-0 3-5

0-2 2-5 5-3 0-2 4-7

01 2-3 5-8 7-1) 41

0-2 1-9 3-G 3-8 2-4

0-2 2-1 4-7 5-3 3-2

158 Bilaga 9. Antal rapporterade reumatiskt sjuka personer i behov av sjukhusvård, som remitterats (ill respektive vårdats å sjukvårdsanstalt under år 1943. inom olika län och kommuntyper. d Diagnosgrupper, lån kommuntyper

(•rupp

och

Antal personer i behov av sjukhusvård

remit-

ej r e terade mittetill rade sjukhus

v

i1 o/ /o

ej v å r d a d e p å g r u n d a v t i l l h o p a ej vårvårdade å dade å plats- annan ej b e sjukhus sjukhus orsak svarat brist

I.

0-4

0-9 0-G 2-2 1-7 0-8

11-ä 12-3 17-0 39-1 21-9 12-5 17-6 11-8 16-2 2-6 20-4 12-7 19-2 13-4 8-6 15-2 6-9 12-6 12-7 16-4 10-9 13-0 9-G 23-9 10-4 7-7

77-3

1-0

0-9

11 8

13 7

10-0 5-6 10-1 9-0 9-3

77-;"> 83-3 74-8 76-2 78-1

1-3

0-7

0-5 1-G 2-1

1-0 1-2 1-9

10-5 11-1 13-6 12-0 9-5

12-5 ll-l 15-1 14-8 12-6

90-G

9-4

76-8

1-2

0-9

11-7

13-8

10-1

77-.'»

0-8

0-G

11-0

12-4

98-1 93-6 93-6 88-4 90-5 92-9 88-1 95-0 88-7 97-4 88-9 83-5 89-7 77-9 92-3 92-4 92-1 93-7 94-0 90-5 91-3 88-9 92-6 92-4 93-1 92-3

1-9 6 4 6 4 11 6 9 5 7 1 11 9 5 0 11 3 2 6 11 1 16 5 10 3 22 1 7 7 7 6 7 9 6 3 6 0 9 5 8 7 11 1 7 4 7 6 6 9 7 7

80-G 81-3 70-9 49-3 08-G 80-4 70-.-i 83-2 7 2 -5 94-8 68-5 70-8 70-5 64-5 83-7 77-2 85-2 81-1 81-3 74-1 80-4 75-9 83-0 68-5 82-7 84-G

."»461

91 0

9 0

därav: Jordbrukskommuner Skogskommuner Blandade kommuner Industrikommuner Tätorter

672 234 1 097 755 525

90-0 94-4 89-9 91-0 90-7

Hela landsbygden

3 283

riket

")

11 11 1 13 9 36 20 7 11 7 14 s 11 8 12 7 2 G 20 4 11 5 14 5 11 4 7 4 12 8 5 5 11 G 9 1 13 3 10 9 11 6 9 0 19 6 8 7 6 5

52 197 187 69 169 240 302 119 204 38 108 236 407 149 444 290 216 190 150 158 183 216 312 92 173 260

Ej angiven hemort Stockholms stad Stockholms län . . . Uppsala » • . • Södermanlands » . . . Östergötlands » . . . Jönköpings » . . . Kronobergs » . . . Kalmar » . . . Gotlands » . . . Blekinge » . . . Kristianstads >> . . . Malmöhus » . . . Hallands » . . . G ö t e b o r g s o. B o h u s » . . . Älvsborgs » . . . Skaraborgs » . . . Värmlands » . . . Örebro » .. . Västmanlands » . . . Kopparbergs » . . . Gävleborgs » . . . Västernorrlands » . . . Jämtlands » . . . Västerbottens » . . . Norrbottens » . . . Hela

i r a

0-G 2-1 2-9

0-G 1-G

—

1-2

0-8 2-5

—

1-5

— —

0-8 2-5

—

0-5 1-4 1-4 0-5 2-0 2-5

—'

0-5 —

•

2-1

—

—

0-3

—

2-o

— —

0-4 2-2 2-0 0-7 1-0

—

0-5 1-3 0-G —

•

_•>

Städer

under

30 000

inv

89-9

Städer

över

30 000

inv

1 262

92-7

7-3

78-1

0-7

1-0

12-9

14-G

Ej angiven hemort Stockholms stad Stockholms län . . . Uppsala » . . . Södermanlands » . . . Östergötlands » . . . Jönköpings » . . . Kronobergs » . . .

40 834 344 100 271 415 387 195

87-5 85-9 90-1 71-7 86-7 87-2 87-1 89-2

12-5 141 9-9 28-3 13-3 12-8 12-9 10 8

77-5 59-0 74-7 44-3 57-6 73-0 70-G 79-9

----0-4 2-3 2-8 11 1-2 0-5

1-2 1-2 1-9 0-7 0-7 0-8

—

—

10-0 25-3 11-9 22-7 27-3 12-3 15-2 10 3

10-0 26-9 15-4 27-4 29-1 14-2 16-5 10-°

Grupp

II.

159 Diagnosgrupper, län och kommuntyper

Kalmar län . . Gotlands » .. Blekinge » .. Kristianstads » .. Malmöhus » . . Hallands » .. G ö t e b o r g s o. B o h u s > . . Älvsborgs » . . Skaraborgs » .. Värmlands » .. Örebro » .. Västmanlands » .. Kopparbergs » .. Gävleborgs » .. Västernorrlands •> . . Jämtlands » . . Västerbottens » .. Norrbottens » ..

0/ d i r a v i 1 Antal /o personer remitej rev å r - ej vårdade p å grund av tillhopa ej i behov av terade mitte- dade å vårdade å sjukhusvård till plats- annan ej berade sjukhus sjukhus sjukhus brist orsak svarat

316 45 172 297 881 263 516 558 400 430 312 294 346 320 434 201 408 377

83-2 91-1 83-1 754 74-7 57-4 84-5 72-4 87-7 87-7 89-1 85-0 82-4 79-1 85-7 87-6 90-2 88-6

16-8 8 9 16 9 24 6 25 3 42 6 15 5 27 6 12 3 12 3 10 9 15 0 17 6 20 9 14 3 12 4 9 8 11 4

71-8 86-7 65-1 63-3 58-3 44-5 71-3 64-5 78-0 72-8 73-7 71-4 70-8 63-8 73-0 76-1 78-4 78-0

Hela riket

9 162

83 0

17 0

därav: Jordbrukskommuner Skogskommuner Blandade kommuner . . . Industrikommuner Tätorter

1 174 388 1 857 1338 906

83-G 90-2 81-4 86-5 85-2

0-G

0-3

—

—

1-7 0-3 0-9 0-2 0-7 1-0 0-9 0-6 0-7 0-3 0-9 0-2 2-0 1-7 2-1

0-6 0-7 0-5 1-1 1-4 0-4 0-5 1-2 1-0 0-3 1-7 0-6 0-9 1-5 2-7 1-9

10.5 4-4 19-7 11-1 15-0 11-8 11-G 6-8 8-2 12-8 13-8 12-6 9-G 13-8 11-G 8-0 7-4 6-G

11-4 4-4 18-0 12-1 16-4 12-9 13-2 7-9 9-7 14-9 15-4 13-6 11-G 15-3 12-7 11-5 11-8 10-0

68 0

o-s

1-0

13 2

15-0

16-4 9-8 18-6 13-5 14-8

70-5 76-5 69-5 72-2 71-1

1-5 1-1 0-8 11 1-0

11 2-8 1-1 0-9 0-7

10-5 9-8 10-0 12-3 12-4

13-1 13-7 11-9 14-3 14-1 13-2

—

Hela landsbygden

5 663

84-3

15-7

71-1

1-1

1-1

11-0

S t ä d e r u n d e r 30 000 i n \

1 367

77-9

22-1

65-1

0-4

0-5

11-9

12-8

Städer

im

2 092

83-0

17-0

61-7

0-5

1-0

19-8

21-3

Ej angiven h e m o r t Stockholms stad Stockholms län. . LTppsala » .. Södermanlands » .. Östergötlands » .. Jönköpings •> . . Kronobergs » .. Kalmar •> . . Gotlands » . . Blekinge » .. Kristianstads » .. Malmöhus » .. Hallands » . . G ö t e b o r g s o. B o h u s » . . Älvsborgs » .. Skaraborgs » .. Värmlands » .. Örebro » .. Västmanlands « .. Kopparbergs » .. Gävleborgs » .. Västernorrlands » ..

30 438 234 39 190 122 108 125 146 62 62 187 485 160 293 392 176 219 125 122 126 160 274

93-3 91 1 93 2 82 1 95 8 91 8 86 1 91 2 95 2 98 4 90 3 90 9 92 8 76 9 90 1 8 5 .") 91 5 91 3 91 2 86 9 88 1 87 5 92 0

6-7 8 9 6 8 17 9 12 8 2 13 9 8 8 4 8 1 6 9 7 9 1 7 2 23 1 9 9 14 5 8 5 8 7 8 8 13 1 11 9 12 5 8 0

83-3 68-5 81-2 79-5 71-1 76-2 66-7 84-8 82-2 90-3 72-G 80-7 79-6 66-9 78-8 76-1 81-2 79-9 80-8 70-5 80-2 64-4 85-8

— 1-G 0-9

0-9 1-3

— —• —

— —.

10-0 20-1 9-8 2-G 24-7 13-1 16-G 6-4 11-0 4-9 11-3 8-0 11-4 8-8 9-G 8-4 8-0 10-4 9-G 14-8 7-9 21-2 5-5

10-0 22-G 12-0 2-G 24-7 15-6 19-4 6-4 13-0 8-1 17-7 10-2 13-2 10-0 11-3 9-4 10-3 11-4 10-4 16-4 7-9 23-1 6-2

över

30 0 0 0

Grupp I I I .

1-4

—

3-2 1-6 1-4

—

0-3 0-5 1-7 0-5

— — — 0-G

—

2-5 2-8

—

0-G 3-2 3-2 0-G 0-4 1-2 1-4 0-5 0-6 0-5 0-8 1-6

— 1-3 0-7

1(50

Diagnosgrupper, län och kommuntyper

Jämtlands Västerbottens Norrbottens

län . . . - . .. » . ..

Hela riket därav: Jordbrukskommuner Skogskommuner Blandade kommuner Industrikommuner Tätorter Hela landsbygden

d ä r a v Antal personer rcmitej vårdade p å grund av tillhopa ej våri behov av tcrade ej r e vårdade å m i t t e dade å sjukhusvård till p l a t s - a n n a n ej besjukhus sjukhus rade sjukhus brist orsak svarat

0-9

11 2

0-8

0-9 0-G 0-4 0-9 1-7

8-0 6-2 9-9 10-7 10-7

1-0

1-0

10-0

0-3

1-1

8-8

0-7

10-8

4-9 9-9 3-3

85-2 80-3 91-7

'»679

90 G

9-4

77-8

640 177 978 678 479

90-9 93-8 88-8 91-3 92-7

9-1 0-2 11-2 8-7 7-3

81-4 87-0 77-8 79-1 79-5

2 952

91-3

8-7

79-3

0-5

inv

91-7

8-3

81-5

Städer

inv

91-9

8-1

79-9

155 040 277 89 260 397 342 222 284 40 191 280 533 313 680 489 429 190 280 262 351 320 453 147 187 490

98-7 93-4 93-9 77-5 91-2 94-2 92-1 92-3 94-7 100-0 93-2 90-4 87-1 90-1 94-G 87-9 92-8 92-9 90-9 90-8 93-2 85-G 90-3 92-5 92-8 90-0

1-3 0-G 0-1 22-5 8-8 5-8 7-9 7-7 5-3

14-4 9-7 7-"> 7-2 100

910 80-5 81-G 46-1 66-2 82-9 76-6 81-5 81-3 85-0 84-8 77-1 73-4 79-2 86-5 79-1 87-2 84-3 77-C 77-4 83-2 69-7 80-6 78-2 80-9 81-2

I Iela riket

8 907

91-6

»l

KO-O

därav: Jordbrukskommuner.. . . Skogskommuner Blandade kommuner . . . Industrikommuner Tätorter

1 207 391 1 670 1 219 958

90-4 90-S 90-2 92-9 92-5

9-G 9-2 9-8 7-1 7-5

77-7 78-5 77-4 82-4 81-0

30 ooo

7-4 8-5 5-0

95-1 90-1 96-7

S t ä d e r u n d e r 30 000 över

2-5

81 142 181

1-4

0-6 0-G 0-G

(>rupp IV. Ej angiven hemort. . . Stockholms stad Stockholms län Uppsala Södermanlands > Östergötlands » Jönköpings Kronobergs » Kalmar Gotlands * Blekinge Kristianstads » Malmöhus » Hallands G ö t e b o r g s o. B o h u s •• Älvsborgs Skaraborgs

Värmlands Örebro Västmanlands Kopparbergs Gävleborgs Västernorrlands Jämtlands Västerbottens Norrbottens

» » >

.— 6-8 9-G 12-9 9-9 5-4 12-1 7-2 7-1 9-1 9-2

o-s

0-9 0-7 2-2 0-4 0-8 0-9 0-7 2-1 1-4 0-8 0-G 0-9 0-9 1-3 2-1 1-1

0-9 0-7 2-9 0-8 1-0

9-9

0-7 0-3 1-1 1-1 1-1

1-7 1-3 1-0 0-7 0-8

10-3 10-7 10-8 8-8 9-G 10-0

I Iela landsbygden

5 445

91-3

8-7

79-3

1-0

1-0

Städer under 30 000 inv

1 543

91-7

8-3

81-5

0-3

1-1

8-8

Städer över 30 000 inv

1 764

91-9

8-1

79-9

0-4

0-7

10-9

161 Bilaga 10.

Antal reumatiskt sjuka personer i behov av sjukhusvård, som remitterats till resp. vårdats å sjukvårdsanstalt under år 1943, fördelade efter kön oeh ålder.

Diagnos- och åldersgrupper

d ä r å v i % Antal personer Ej v å r d a d e på grund a v i behov av R e m i t t e E j remit- V å r d a d e sjukhusrade till å sjukhus p l a t s - a n n a n terade vård obesv. tillhopa sjukhus brist orsak 5 461

77-3

1-0

0-9

11 8

13 7

2 698

93-3

80 7

1-0

0-8

10 8

12 G

363 298 860 851 326

96-8 96-5 95-7 90-2 90-8

3 2 3 5 4 3 9 8 9 2

84 5 83 9 83 6 78 1 75 4

1-3 0-8 0-9 0-7 1-7

1-3 0-4 0-5 0-9 1-4

9 7 11 4 10 7 10 G 12 3

12 3 12 G 12 1 12 1 15 1

2 763

88-9

11 1

74 1

1-0

0-9

12 9

14 S

283 332 702 1 009 435

96-G 95-8 91-5 85-9 85-5

3 4 4 2 8 5 15 0 14 5

81 9 80 9 79 3 70 3 66 8

0-4 0-7 0-5 1-4 1-5

0-8 0-7 0-4 1-4 0-G

13 5 13 5 11 3 11 9 16 6

14 7 14 9 12 2 14 7 18 7

9 162

83 0

17 0

68 0

0-9

1-0

13 1

15 0

2 866

85-1

14 9

70 4

0-8

0-9

13 0

14 7

27 55 375 1 187 1 222

91-4 94-G 94-1 87-2 79-8

5 G 5 4 5 9 12 8 20 2

87 3 81 1 81 1 72 8 63 4

2-7 0-3 0-5 11

1-1 1-1 0-8

7 1 10 8 11 6 12 8 14 5

7 1 13 r> 13 n 14 i 10 i

6 290

82-1

17 9

07 0

0-9

13 2

15 i

52 135 597 2 405 3 047

97-,'. 92-G 90-7 81-9 78-1

2 7 4 9 3 15 1 21 9

85 0 79 8 80 1 71 4 61 0

—

0-5 0-8 1-1

1-1 1-1 1-4 0-G

12 5 11 7 9 0 11 3 15 4

12 12 8 10 G 13 5 17 1

(•rupp I I I

4 67!)

90 G

j) 4

77 8

0 7

0-9

11 9

12 8

Alan

2 282

92-2

7 8

80 4

0-8

0-8

10 2

11 8

66 607 552 1 057

90-7 96-1 93-9 89-0

3 3 3 9 6 1 11 0

82 5 81 8 80 5 79 2

0-7 0-9 0-8

1-2 0-8 0-7

14 2 12 4 11 7 8 3

14 2 14 3 13 4 9 8

2 397

89-1

10 9

75 2

0-6

0-9

12 4

13 9

1-5 1-5 0-4

14 2 11 7 14 9 11 3

14 2 13 9 16 7 12 5

Grupp 1 Män i åldern

- —15 å r . . . . 15—20 » . . . . 20—30 » 30—50 » 50 år och över

Kvinnor i åldern

- 15 å r . . . . 15—20 » . .. . 20—30 » . . . . 30—50 »>.... 50 å r o c h ö v e r

(»rupp II Mån i åldern

—15 år... . 1 5 — 2 0 t> ... . 20—30 » . . . . 30 -50 » 50 å r o c h ö v e r

Kvinnor i åldern

i åldern

-15 å r . . . . 15—20 »>.... 20 —30 » > . . . . 30—50 » . . . . 50 å r o c h över

30 år 30 —50 i 50 —60 » 60 å r o c h ö v e r

Kvinnor i åldern

— 3 0 år 30—50 » . .. . 50—60 i 60 å r o c h ö v e r

1 1 — 5 16459

45 403 078 2 001

90-9 95-8 88-2 87-2

3 1 4 2 11 8 12 8

82 7 81 9 71 5 74 7

0-7 0-3 0-8

— •

1G2

Diagnos- och åldersgrupper

d ä r a v i % Antal personer Ej vårdade p å grund av i behov av R e m i t t e Ej remit- Vårdade sjukhusrade till terade å sjukhus p l a t s - annan vård sjukhus obesv. tillhopa brist orsak

Grupp IV

8 907

91-G

8-4

80 0

0 7

1-0

9-9

11 6

Män

5 725

92-3

i •7

80-5

0-8

1-2

9-8

11-8

98 1 079 1 921 1003 1024

94-2 94-5 93-3 91-4 90-2

5-8 0-7 8-6 9-8

78-3 83-Ö 81-2 79-4 78-9

0-7 0-4 1-2 1-0

1-1 1-1 1-5 0-4

15-9 9-2 10-3 9-3 9-9

15-9 11-0 121 120 113

3 182

90-3

9-7

78-9

0-6

0-7

10-1

11-4

116 559 934 785 788

95-3 94-9 93-.5 88-8 85-3

1-7 5-1 6-5 11-2 14-7

82-4 83-8 79-8 79-4 74-0

2-4 0-4 0-3 0-5 0-8

1-2

9-3 10-7 12-7 7-9 9-7

12-9 111 13-7 9-4 11-3

i åldern

—20 år... . 20—30 . . . . . . 30—40 » . . . . 40—50 » . . . . 50 år och över

Kvinnor i åldern

-20 å r . . . . 20—30 . . . . . . 30—40 . . . . . . 40—50 . . . . . . 50 å r och ö v e r

5-J

0-7 1-0 0-8

163 Bilaga 11.

Antal reumatiskt sjuka personer, som vårdats å olika slau av sjukvårdsanstalter år 1943, fördelade efter antalet sjukhusvistelser. 1 1) ä i- a v

Au tal sjukhusvistelser

Antal personer vårdade ä sjukvårdsanstalt år 1913

enbart lasarett och sjukstugor

v å r d a d c

enbart pensionsstyrelsens lasarettsavdelningar och kuranstaltcr 2

antal personer

medeltal vård dagar

antal pcr-

medeltal vård dagar

enbart vanföreanstalter 3

arrtal per-

medeltal vård dagar

Grupp I därav med 1 sjukhusvistelse 2 sjukhusvistelser 3 o. flera s j u k h u s v i s t e l s e r

4 223

3 765

41-5

04-2

3 811 333 79

3 529 191 45

35-2 73-2 108-4

282 10

02-9

Grupp II därav med 1 sjukhusvistelse 2 sjukhusvistelser 3 o. flera s j u k h u s v i s t e l s e r

G 230

3 081

43-4

2 213

07-2

65-0

5 426 055 155

3 320 302 59

39-1 68-4 81-3

2 075 tiO-4 122 94-9 10 (160-8)

31 3

03-5

3 639

3 352

22-1

50-7

41-G

3 195 118 20

3 241 94 17

21-8 32-ö (50-G)

171 3

50-6

S3

39-0

Grupp IV därav med 1 sjukhusvistelse 2 sjukhusvistelser 3 o; flera s j u k h u s v i s t e l s e r

7 123

6 367

24-4

54-4

38-

(i 750 306 07

6 097 226 44

22-G 49-5 76-7

379 53-3 15 (124-3)

274 21 2

37-2 52-2

Samtliga grupper därav med 1 sjukhusvistelse 2 sjukhusvistelser 3 o. flera s j u k h u s v i s t e l s e r

21 221

17 105

31-9

3 073

64-5

41-2

19 482 1 412 327

16 187 813 105

29-0 59-6 84-3

2 907 62-8 150 97-1 10 (160-8)

388 31

39-G 62-0

Grupp III därav med 1 sjukhusvistelse 2 sjukhusvistelser 3 o. flera s j u k h u s v i s t e l s e r

såväl lasarett eller sjukstuga som annan anstalt

antal per-

medeltal vårddagar

103-S

132 34

96-0 134-3

94-8

228 80

93-2 99-7

73-6

14 9

( 66-1)

83-5

44 21

74-2 103-0

97-1

418 144

91-2 107-4

I t a b e l l e n a n g i v n a siffror i n o m p a r e n t e s g r u n d a sig p å m i n d r e ä n 20 u p p g i f t e r . H ä r i n g å ej p e n s i o n s s t y r e l s e n s v å r d p l a t s e r å o r t o p e d i s k a a v d e l n i n g e n i L u n d och v a n f ö r e a n s t a l t e n i Göteborg, vilka redovisas u n d e r lasarett och sjukstugor; d ä r e m o t ha de p å p r i v a t avdelningen å Tranås kuranstalt intagna medtagits. Av pensionsstyrelsen understödda sommark u r o r t e r i n g å icke i u n d e r s ö k n i n g e n . 3 O r t o p e d i s k a a v d e l n i n g a r n a v i d l a s a r e t t e n i L u n d o c h M a l m ö r e d o v i s a s ej u n d e r v a n f ö r e a n s t a l t e r u t a n u n d e r l a s a r e t t och s j u k s t u g o r . 2

I(i4

Bilaga 12. «5 <M 00 O >C O (?) <M «5

3 =5 3 SP I s i c/i 4. ••-. 3

w

ti

B

ir; H t . N x n o <* c: «) n S

C ^i

8.1 B

=3 g o X °3

,*

o

T

O "T» 3

'-^•cor^-^,i>r>ooco

O O H C O S » 1 « 8

©r-ieaaoec^cir-Moo^xo-a-nooc ÖÖÖOHOI^tÖaäuitOiOQiCTH

u o -2 50 E ~£ "m -" •g

O o ,£

:i

<r. . * . 7? ^ -s. 3

C

SO O

£

3-1 03 O

-H Cl C3 CO (M »C Cl O

3 O

t~ O

O

t- 03

« oo O

© © eö H * IO K X CC S « fl ^

t. v; C o 3 it 9> "ST * -

cooA-t-i-Lir^MO

« M C iS «

seooeoo>t-a»coffi©oooejoo

g s s jo g

M

o ^ n ^ o> n n c

' i H i- i-

c irt i N -f c 6 i " oc h- -i 1 A c

- ? "3

;

'

O

IM O i l !D ?1 IM ^ rt C5 JI ^ oo n N o a

^

rHrci^c^obi^T^ciiniöcööiöaöiTHCjö

r

n

v. o *2? 2

B 2 -

3-

CM

165 Bilaga 13.

Antal reumatiskt sjuka personer, som vårdats å sjukvård sanstak under år 1943, fördelade efter ålder och vårdtidens längd.

Åldersgrupper

(•MIDI)

d ä r a v i ä ldern under 20 å r . . . 2 0 - 3 0 >> ... 3 0 — 5 0 » ... 50 å r o. ö v e r (•rupp II d ä r a v i å ldern u n d e r 20 å r . . . 2 0 - 30 ..... 30—50 » . . . 50 60 » . . . 00 å r o. över Grupp i l l d ä r a v i å ldern u n d e r 30 å r . . . 30 50 » ... 5 0 — 6 0 ..... 60 å r o. ö v e r (•rupp IV d ä r a v i åldern u n d e r 20 å r . . .

20—30 .....

30—50 » . . . 50 å r o. ö v e r

Arrtal perMesonerD ä r a v i % vårdade under en tid i dagar av delvårdade å tal sjuk150 vårdhögst 10— 20— 3 0 — 40— 50— 60— 70— SO— 90— 1 2 0 vårdsanoch d a 39 9 19 29 49 59 69 79 89 119 149 stalt 1943 över gar 1 223

10-3 10-!) 17-8 13-0

1068 1 269 1 361 525

7-1 10-4 11-4 12-8

(i 230

8-5 10-9 10-3

217 785 2 629 1 416 1 189

9-8

8-G

5-o

4-3

3-5

12-7 8-7 12-5 9-1 13-7 10-G 13-1 10-9

8-4 9-8 7-9 7-7

5-8 5-0 4-9 3-7

4-5 4-0 4-6 3-9

3-2 3-8 3-8 2-5

8-2 23-7

4-1

5-G

6-3

8-0 7-4 9-7 3-4 7-8 9-1 9-3 6-9 6-9 7-4 7-3 7-2 8-2 11-8 9-9 9-1 12-2 18-0 17-2 15-1

6-8 6-1 7-7 9-1 9-7

26-1 28-1 30-1 22-G 9-4

4-0 3-1 4-3 4-7 3-8

5-7 6-1 6-4 5-2 4-0

3 639

24-7 28-G 19-4

5-3

5* 7

1-9

1-4

93 877 930 1 739

36-2 26-4 25-7 26-G 23-5 24-7 24-3 31-4

2-2 2-2 5-2 10-1 5-8 8-2 5-2 2-7

3-3 3-1 1-8 1-5

2-2 1-8

7 123

21-0 26-7 20-2 I M

6-8

0-7

37-8 26-7 19-3 19-5

5-5 5-G 7-1 7-2

3-9 7-4 7-3 4-8

161 1 360 4 209 1 393

14-9 17-8 16-3 19-G

23-G 26-8 26-3 28-2

17-3 17-4 18-7 17-5

9-1

9-7

15-4 7-7 12-9 10-G 20-4 10-1 22-1 9-1

11-0 9-4 16-4 8-7 20-8 11-5 22-G 12-1

_

2-3

3-0

3-8 2-5 1-0 2-1

6-5 2-5 2-0 1-4

56 44 42 40

2-8

2-8

6-8 7-9 6-5 10-0 8-0 9-5 6-8 7-ö 2-1 3-7

6-2 3-4 2-5 2-5 2-,-,

8-0 72 3-G 59 2-7 59 2-6 54 2-3 41

1-0

0-7

0-4

7-1 5-2 5-1 4-8 __„

1-2

2-1 1-5 0-7

_

1-2

0-9 1-4 0-8

0-8 0-G 0-7

2-2 0-2 0-5 0-3

23 27 28 23

2-3

1-5

1-2

1-5

o-.-.

0-,.

2-4 2-3 2-4 1-9

0-8 1-4 1-G 1-3

1-G 1-G 1-2 0-7

1-G 2-3 1-5 0-9

0-8 0-5 0-5 0-3

1-G 0-3 0-5 0-5

24 26 28 26

l-.j

— 2-2

166 Bilaga lb.

1941 års reiimatikervårdssakkimnigas överläggningar med experter, representanter för verk och myndigheter samt andra sakkunniga. A.

Överläggningar med särskilt tillkallade experter den 7 februari 1942.

På framställning av 1941 års reumatikervårdssakkunniga medgav chefen för socialdepartementet, att de sakkunniga skulle äga att till ett sammanträde för behandling av frågor berörande pensionsstyrelsens sjtikvårdande verksamhet såsom experter kalla läkarna vid pensionsstyrelsens kuranstalter i Nynäshamn, Tranås och Åre, läkaren vid pensionsstyrelsens anstalt i Vänersborg, läkaren vid reumatikerpavil jongen vid garnisonssjukhuset i Boden, professorn S. Johansson, Göteborg, samt en läkare vid envar av reumatikeravdelningarna vid lasaretten i Norrköping. Västerås, Lund, Lidköping och Umeå. Sammanträdet ägde rum den 7 februari 1942 och i överläggningarna deltogo samtliga tillkallade experter med undantag av läkaren vid pensionsstyrelsens kuranstalt i Are, J. G. Kinberg, vilken anmält förhinder. Dessutom deltogo vissa särskilt inbjudna (se sid. 7). Vid överläggningarna behandlades några i ett diskussionsprogram upptagna frågor rörande den fortsatta utbyggnaden av reumatikervården. Frågan nr 1 a: Tyder klientelets art på alt det icke tillgodosedda vårdbehovet för reumatiskt sjuka patienter efter det akuta stadiet nu är mindre än förr? besvarades nekande av samtliga. Från flera håll framhölls rörande del dä aktuella vårdbehovet, alt om inan toge hänsyn endast till det klientel, som intoges på pensionsstyrelsens reumatikeranstalter, vore vårdbehovet tämligen väl tillgodosett. Detla motiverades med att på pensionsstyrelsens kuranstalter funnits platser, som ej varit belagda under tiden oktober 1939—december 1941. Att platser under denna tid stått lediga finge enligt experternas mening tillskrivas lidslägel. Det hade under denna tid konstaterats ett sannolikt temporärt minskat sjukvårdsbehov för neuroser. Lasare-ttsläkaren Ingvarsson i Vänersborg meddelade, alt ehuru neurosavdelningen i Malmö på 60 platser varit stängd, hade den för neuroser avsedda kuranstalten i Vänersborg kunnat mottaga elt antal reumatici. Dessa utgjorde 1941 217 fall på 680 intagna. Ingvarsson ansåge, att platser för reumatici i framtiden icke kunde slå till buds i samma utsträckning. Överläkaren Sundelin, Nynäshamn, hade gjort en undersökning om beläggningssiffrorna på pensionsstyrelsens samtliga kuranstalter under åren 1936—1941. Resultatet härav framlades för de sakkunniga och illustrerades med kurvor. Sundelin visade, att beläggningen åren 1936—1938 varit i stort sett god, om man undantoge juni och juli

167 1936, då något över 100 vakanta platser funnits, sannolikt beroende på att patienter då ännu hänvisades även till privata sommarbadorter. Enligt Sundelins demonstration av kurvorna hade kuranstalterna från oktober 1939 till januari 1942 ständigt haft ett avsevärt antal lediga platser. Sundelin anförde, att det vore uppenbart, att tidsläget medfört en minskning av värdbehövande nervöst sjuka, men hävdade, att tidsläget knappast inverkat på de reumatiskt sjukas vårdbehov. Sundelin ansåge, att värdbehovet för den kategori reumatiskt sjuka, som pensionsstyrelsen intresserade sig för, redan vore fyllt och att styrelsen i februari 1942 disponerade flera vårdplatser, än som erfordrades lör dess sjukvårdande verksamhet. Sundelin drog den slutsatsen, att det i februari 1942 funnits tillräckligt med platser å kuranstalterna för vård av reumatiskt sjuka under förutsättning att dessa uppfyllde de fordringar om sjukdomsgrad, ålder och ekonomisk ställning, som tillämpades i pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet, men om dessa konstlade restriktioner för vård borttoges och endast rent medicinska och humanitära indikationer för vård tillämpades, torde däremot säkerligen det befintliga vårdplatsbehovet vara mycket för litet, varför reumatikervården borde ytterligare utbyggas. Överläkaren Åhlén, Tranås, uppgav, att reumatikerklientelets art vid Tranås kuranstalt icke undergått någon mera påfallande förändring under de senare åren. Anstalten förfogade över 178 värdplatser, vilka före kriget till övervägande del (cirka 70 %) använts för psykoneurosfall. Efter krigsutbrottet 1939 hade de egentliga neuroserna försvunnit så gott som helt och hållet och de därigenom ledigblivna platserna i stället belagts med reumatiker. Åhlén redogjorde för ökningen av antalet polyartritfall. vårdade å Tranås kuranstalt åren 1938—1941, vilken ökning framgår av nedanstående siffror! (Fall av arthrosis deformans, rygginsufficiens, ischias etc. ha icke medräknats): År 1938 1939 1940 1941

Antal vårdade 123 197 389 395

Då pensionsstyrelsen under samma tidsperiod mast stänga ett par av sina lasarettsavdelningar, torde man ha rätt att antaga, anförde Åhlén, att det vore dessa avdelningars klientel, som tillförts kuranstalten och att det i varje fall icke funnes några bevis för att ökningen skulle vara betingad av nägon ökad frekvens av reumatiska sjukdomar i landet. Lasaretlsläkaren Akmar, Lidköping, anförde, att etdigt lians uppfattning och erfarenhet vore vårdbehovet icke mindre nu än tidigare trots att en del av de reumatiska avdelningarna under senare år icke varit fullbelagda. Den bristande beläggningen å reumatikeravdelningcn i Lidköping hade sin grund i dels att lasarettet i sin helhet tidvis stått i beredskap, under vilken endast halv beläggning tillåtits, dels i att patienterna själva avböjt vård, emedan andra familjemedlemmar varit inkallade i beredskapstjänst och patienternas arbetskraft därför behövts för hemmets, jordbrukets och övrigt arbetes skötsel. Från verksamheten å medicinska kliniken och polikliniken hade Akmar det intrycket, att de akuta fallen av reumatiska åkommor på senare året haft en svårare karaktär än tidigare och därför sannolikt i stor utsträckning komme att vara i behov av fortsatt vård å pensionsstyrelsens kuranstalter. Möjligen komme också beredskapstjänstgöring och nedsatt allmän levnadsstandard att medföra en ökning av antalet fall av reumatiska sjukdomar överhuvud taget under de närmaste åren. Det funnes enligt Akmars mening all anledning förmoda, att vårdbehovet för dessa åkommor snarare komme att bli större än mindre än förut. Lasarettsläkaren Iirahme, Norrköping, ansåg, att orsaken till det för närvarande

168 (februari 1942) konstaterade överflödet på platser visserligen kunde vara tillfällig, beroende på de många inkallelserna till beredskapstjänst och därmed sammanhängande svårigheter att sköta hemmen och gårdarna, därest hemmavarande reumatici sändes bort för vård, men tänkas kunde också, att andra faktorer gjorde sig gällande såsom effekten av tidig tonsillektomi vid akuta polyartriterna, uppkomna i samband med angivna tonsillaris, effekten av den förbättrade standarden såväl beträffande bostäder som beträffande kläder, effekten av den allmänt förbättrade allmänna hygienen, klokare levnadssätt, tillfälle till omedelbar vård, då sjukdomssymtomen uppträdde etc. Att vårdbehovet i stor utsträckning blivit tillgodosett framginge av en undersökning, som Brahme verkställt och där det visat sig, att medan arbetsoförmågan bland ischiassjuka före intagandet till reumatikeravdelningen i Norrköping uppgått till 60 veckor år 1927. så hade denna tid reducerats till 3 veckor år 1936 och torde sedan dess ha sjunkit ytterligare. Lasarettsläkaren Ekvall, Umeå, meddelade, att vid kuranstalten i Umeå klientelets art, beläggningen och väntetiden under de senaste åren varit som förut. Endast undantagsvis, t. ex. under julveckan, hade några platser stått lediga. På anstalten intoges i tämligen stor utsträckning reumatici, som förut varit intagna på Umeå lasaretts medicinska avdelning. På lasarettet hade dessa fall ofta måst kvarligga länge i väntan pa plats på kuranstalten eller också utskrivas för tidigt på grund av platsbrist, innan de kunnat intagas på kuranstalten. Delvis vore detta beroende på att intagningsproceduren till kuranstalten vore omständig och tungrodd. En del vårdbehövande fall önskade ej intagning på kuranstalten, enär vårdkostnaden där vore högre än på lasarettet (lasarettets dagavgift på allmän sal vore 2 kronor, för mindre bemedlade eventuellt 1 krona) och dessa fall hade ofta måst utskrivas till hemmet på grund av platsbrist. Ofta hade medicinska avdelningen dessutom nödgats intaga kroniska fall eller åldringar, som pensionsstyrelsen ej beredde vård på kuranstalten, men som dock genom lämplig vård kunnat bättras, så att de fått en drägligare tillvaro eller kunnat göras arbetsföra t. ex. i ett hem. Lasarettsläkaren Bjure, Västerås, förklarade, att det vore svårt att med bestämdhet yttra sig om, huruvida klientelets art tydde på att det icke tillgodosedda vårdbehovet vore mindre än förr. Orsaken till det minskade antalet patienter tillskrev Bjure de svåra tidsförhållandena, men vore det dock möjligt, att patientantalet verkligen i någon mån minskat genom pensionsstyrelsens sjukvårdande åtgärder, genom förbättrade hygieniska förhållanden m. m. i hemmen och på arbetsplatserna och genom att en del reumatici beretts lämpligare arbete efter utskrivningen från en reumatologisk avdelning. Bjure framhöll, alt genom en alltmera ökad kännedom bland läkare och patienter om pensionsstyrelsens sjukvårdande verksamhet komme å andra sidan en viss ökning av antalet patienter att inträda. Bjure förmenade, att om man skulle våga draga en slutsats av de tämligen osäkra premisserna, skulle det nog bli den, att sannolikheten talade för att någon nämnvärd ökning av reumatikerklientelet knappast kunde förväntas, men framhöll Bjure, att han därvid räknat med att den förebyggande vården och eftervården av reumatici organiserades i enlighet med vissa av honom angivna principer. överläkaren Kahlmeter framhöll, att ingen av de vid överläggningarna närvarande många läkarna, som själva hade erfarenhet av vården av ett större reumatikerklientel. hade ansett, att pensionsstyrelsens för vård av reumatiskt sjuka disponibla antal platser skulle vara för stort eller ens tillräckligt under normala tider. Kahlmeter sade sig vilja mycket kraftigt instämma i ett yttrande av doktor Engel, att »alla borde vara eniga om att ytterligare utbyggnad av vårdanstalter för reumatici behövs». Detta syntes Kahlmeter så övertygande ådagalagt, att behovet ej längre skulle behöva diskuteras men väl det bästa sättet och de bästa formerna för »reumatikerfrågans» lösning. Kahlmeter berörde tidslägets, framförallt beredskapstjänstens, inverkan på vårdplatsbehovet

169 samt upplyste, att det å pensionsstyrelsens vårdanstalter normalt» brukade vårdas minst lika många neuroser som reumatici, vanligen flera neuroser, men att förhållandet nu (februari 1942) vore det, att det vårdades ej mycket mer än hälften så många neuroser som reumatici (ungefär i proportionen 3*5 : 6 ) . Nedgången i antalet vårdsökande under senaste tiden berodde sannolikt så gott som uteslutande på minskningen i antalet vårdsökande neuroser. Med stöd av vad Kahlmeter anfört trodde han sig kunna säga. att den påtagliga minskningen i antalet vårdsökande till pensionsstyrelsens vårdanstalter, som kunnat konstateras under åren 1940—1941, dels hade sin grund i av kriget orsakade tillfälliga förhållanden, dels icke, åtminstone icke nämnvärt, berörde de reumatiskt sjuka och att det därför icke företage någon anledning att nu räkna med ett mindre behov av vårdplatser i landet för reumatiskt sjuka än vad tidigare utredningar räknat med. F r å g a n r 1 b : Måste p a t i e n t ofta u t s k r i v a s tidigare ä n l ä m p l i g t för att bereda väntande plats? Med h ä n s y n till d e n o v a n b e r ö r d a m i n s k a d e tillgången av v å r d s ö k a n d e till pensionsstyrelsens k u r a n s t a l t e r u n d e r å r e n 1940—1941, v a r i g e n o m lediga p l a t s e r stått till förfogande, blev s v a r e t p å f r å g a n n e j . Bralune anmärkte, att å reumatikeravdelningen vid Norrköpings lasarett behövde man icke tillgripa för tidig utskrivning men däremot ofta på lasaretlels invärtesmedicinska avdelning. Ekvall meddelade, att patienterna vid kuranstalten i Umeå i regel kunnat behållas den tid, som varit önskvärd, men i vissa fall hade, såsom tidigare skett, patienter utskrivits något för tidigt, enär väntande funnits, vilka kanske bättre behövt omhändertagas. Bjure upplyste, att i regel hänsyn endast tagits till patientens behov av värd, varför förlängning av värdtiden brukat begäras, då sädan ansetts vara till nytta för patienten, även om ett stort antal patienter väntat på vård. Någon enstaka gång, då ett särskilt stort antal väntande funnits, hade dock en viss hänsyn tagits härtill, såtillvida att förlängning ej begärts. F r å g a n 1 c h a d e följande lydelse: Föreligger b e h o v a v en y t t e r l i g a r e utb y g g n a d av r e u m a t i k e r v å r d e n (sedan S t o c k h o l m och U p p s a l a erhållit avd e l n i n g a r o m v a r d e r a 70 platser) ? F r å g a n b e s v a r a d e s m e d ja av s a m t l i g a i ö v e r l ä g g n i n g a r n a d e l t a g a n d e experter. D ä r e s t f r å g a n 1 c b e s v a r a t s m e d ja, f r å g a d e de s a k k u n n i g a (1 d) o m en s å d a n u t b y g g n a d b o r d e ske successivt m e d l ä n g r e u p p e h å l l eller m e r a i följd, s o m t ä n k t s i 1937 å r s förslag. Sundelin ansåg, att utbyggnaden borde ske i etapper. Akmar och Ekwall förordade en successiv utbyggnad, övriga uttalade sig icke direkt om sättet för utbyggnaden. F r å g a n r 2. I vilken u t s t r ä c k n i n g h a r i E d e r v å r d av r e u m a t i c i b e h o v f ö r n u m m i t s av k o n s u l t a t i o n m e d specialist i ortopedi, öron-, n ä s - och hals, ögon, b a r n , g y n e k o l o g i ? Ingvarsson besvarar frågan med att, ehuru klientelet vid kuranstalten i Vänersborg i stor utsträckning utgjorts av konvalescenter efter akut reumatisk feber, behovet av konsultation med ortoped dock förelegat men framför allt hade öron-, näs- och hals-

170 specialister varit belastade med tonsillektomier och vården av kroniska sinusiter. De övriga nämnda specialisterna hade praktiskt taget ej behövt anlitas. Engel framhöll, att vid behandlingen av reumatiska sjukdomstillstånd, särskilt den kroniska infektartriten och rygginsufficienserna, möjligheterna till konsultation med öron-, näs- och halsspecialist, ortoped, röntgenolog och odontolog vore av största betydelse, varför vården vid ett centrallasarett med en eller flera av dessa specialiteter vore rationellare än vid ett i enbart medicin och kirurgi delat lasarett. De möjligheter, som folktandvårdsorganisationen erbjöde genom de till centrallasaretten knutna centralpoliklinikerna, borde i detta sammanhang tillvaratagas. Erfarenheterna från pensionsstyrelsens kuranstalt i Boden med dess till cirka 25 % av beläggningen uppgående rygginsufficienser med eller utan ischias, talade starkt för behovet av att äga ortopedisk sakkunskap nära tillgänglig. Engel ville göra gällande, att en stor del av den nämnda sjukdomskategorien ur såväl behandlings- som forskningssynpunkt vore ett ortopediskt problem och ville starkt framhålla behovet av ortopedisk expertis i övre Norrland. Engel erinrade om, att relativt akuta indikationer för ortopedisk vård förekomme och att ortopedins verksamhetsområde icke bara omfattade, vad man vanligen associerade med begreppen vanförevård och vanföreanstalt. Vården av de reumatiskt sjuka skulle gagnas, om till vissa centrallasarett knötes ortopediska avdelningar. Sundelin upplyste, alt på Nynäs kuranslalt konsultationsbehov med otolaryngolog samt ortoped förefunnits, varför också sedan hösten 1941 en öron-näs-hals-specialist varit anställd som konsult och besökt anstalten en gång i månaden. Önskvärt vore att få dylik konsultationsmöjlighet minst en gäng var 14 :e dag. Ortopedisk konsultation hade sedan några år erhållits i tillräcklig utsträckning genom tillmötesgående samarbete med vanföreanstaltens läkare i Stockholm. Ifall konsultation med annan specialist undantagsvis erfordrades, hade dylik erhållits genom utnyttjande av den polikliniskt tillgängliga sakkunskapen vid Stockholms sjukhus. I detta sammanhang borde kanske påpekas vikten av att en reumatikeravdelning hade till sitt förfogande helst en fullständig tandklinik, men om detta ej läte sig göra. åtminstone en modernt utbildad och intresserad tandläkare, som inte endast betraktade de befintliga tuggorganen som något som till varje pris skulle repareras eller underhållas, utan som också kunde lägga en medicinsk aspekt på sitt arbete och lojalt följde välgrundade intentioner från läkarnas sida, när det gällde att erhålla erforderlig radikal sanering av munhålan. Är 1941 hade på Nynäs anordnats en fullt utrustad landklinik och denna förestodes av på ovan antytt sätt lyckligt beskaffade tandläkare. Åhlén ansåg möjlighet till en spccialistkonsultation vid vården av reumatiker otvivelaktigt vara en värdefull tillgång. Vid Tranås kuranstalt kunde av lätt insedda skäl sådan konsultation icke anordnas utan avsevärda kostnader och förekomme därför endast i enstaka fall. Emellertid vore olägenheterna av denna brist mindre än man skulle tro. De reumatiska sjukdomarna vore invärtesmedicinska åkommor och därför redde man sig i regel bra med invärtesmedicinsk kompetens. För det reumatiska klientelet skulle man vänta sig att tillgång till konsultation med ortoped vore av särskilt stor betydelse. Den »gallring av klientelet, som utfördes i pensionsstyrelsen, gjorde emellertid, att de flesta fall med ortopediska komplikationer aldrig komme till kuranstalten. Det hände också mycket sällan, att man finge in fall med svårare kontrakturer och ankyloser. Ej heller beträffande rygginsufficienserna hade man i Tranås haft några nämnvärda olägenheter av att icke kunna konsultera ortoped. Det förhölle sig nämligen så, att huvudparten av anstaltens »ryggklientel» remitterades från lasarett, ortopedisk klinik eller vanföreanstalt och de vore följaktligen redan vid bitkomsten »specialundersökta: och även specialbehandlade. Av de från ortopeder remitterade ryggfallen under åren 1940—41 vore 28 av 37 försedda med läderkorsett. Diagnosen rygginsufficiens vore ett oklart begrepp och en stor del av dessa fall vore ingenting annat än

171 neuroser med subjektiva besvär från ryggen. Satte man korsett på sådana fall, så vore det vanligt, att neurosen förvärrades och fixerades och man finge vara tacksam, om ryggbesvären inte bleve värre. Bättre bleve de i varje fall sällan. En stor del av ryggfallen i Tranås vore just sådana fall, där den ortopediska behandlingen slagit slint —• att återremittera dessa fall till ortopedisk behandling vore givetvis meningslöst. Alla ryggfall kunde givelvis icke skäras över en kam och även bland Tranåsklientelet förekommer årligen en hel del ryggfall, som måste remitteras till ortopedisk behandling. Öron-, näs- och halsspecialist behövde av och till konsulteras för det reumatiska klientelels räkning. Det gällde då mest frågan om tonsillektomi. Det borde kanske anmärkas, att pensionsstyrelsen sedan flera år tillbaka hänvisade fall av infeklartrit till lasarett för ev. tonsillektomi, innan kurortsvård beviljades. Många fall vore därför redan tonsillektomerade vid inkomsten å kuranstalten. Övriga till denna specialitet hörande komplikationer (otiter, shunter etc.) vore mindre ofta förekommande men hade i enstaka fall krävt lasarettsvård. Ögonsjukdomar förekomme i Tranåsklientelet så sällan, att de kunde lämnas turåkningen. Barnsjukdomar hade inte förekommit. Gynekologiska sjukdomar vore även relativt sällsynta i klientelet. Akmar svarade, att konsultation vid reumatikeravdelningen i Lidköping förekommit i ganska stor utsträckning, framför allt beträffande ortopedi och öron-, näs- och halssjukdomar, därnäst gynekologi, någon gäng ögonsjukdomar. Särskilt ville Akmar framhålla vikten av möjligheter till ortopedisk konsultation, vilket för Akmar varit och vore en svårighet, då närmaste ortoped suite i Göteborg och då bland läkarna å en vanlig kirurgisk avdelning tillräckligt stort ortopediskt intresse ej alltid kunde uppdrivas. Önskvärt vore, att varje reumatisk avdelning hade nära kontakt med en på samma plats befintlig ortoped eller ortopedisk avdelning. Överhuvud taget kunde aldrig nog framhållas vikten av konsultationsmöjligheter åt alla håll för de reumatiska kuranstalterna. Dessa borde därför helst förläggas i anslutning till centrallasaretten, som hade största möjligheterna i dessa avseenden. Brahme upplyste, att under år 1941 hade ortopedisk rådfrågning ägt rum 15 gånger, gynekologisk 16 och otolargyngologisk 92 gånger. Varje år hade dock vid enstaka tillfällen specialortoped behövt anlitas. Ekvall uppgav, att kuranstalten i Umeå hade intimt samarbete med lasarettets specialist i öron-, näs- och halssjukdomar, mindre ofta behövdes hjälp av oftalmologen. Barnläkaren komme kanske att konsulteras ofta, om barnklientelet växte. Kirurgkonsult förekomme av och till för gynekologfall. önskvärdhet av möjlighet till konsultering av ortoped på nära håll funnes, ehuru givetvis därvidlag kirurgen kunde lämna god hjälp. Närmaste ortoped funnes i Härnösand och resorna dit för fall från övre Norrland bleve givetvis länga och dyrbara. Röntgenologisk hjälp vore önskvärd ej endast för diagnostik utan även för behandlingar. — Härtill ville Ekvall foga, att det vore önskvärt att tandläkare funnes tillgänglig inom anstalten (eller lasarettet). Bjure konstaterade, att största behovet av konsultation vid avdelningen i Västerås förelegat beträffande ortopedi, därnäst i fråga om (iron-, näs- och hals. Det vore en mycket stor fördel att ha tillgång till en specialist i ortopedi vid behandlingen av de reumatiska sjukdomarna. Då ortoped ej funnes på platsen, bleve det alltid en relativt läng väntetid för de patienter, som behövde sändas till vanföreanstalten i Stockholm. I någon mån hade man sökt kompensera den ofta påtalade bristen på ortoped i Västerås på så sätt, att kirurgöverläkaren om möjligt ordnat det så, att en av hans underläkare haft ortopedisk utbildning. F r å g a n r 3 h a d e följande lydelse: I v a d m å n synes E d e r den r e u m a t i s k a v å r d e n b ö r a u t ö v a s av

172 a m e d i c i n a r e , i n ä r a förbindelse m e d v å r d e n av a n d r a m e d i c i n s k a fall? eller a v b speciella r e u m a t o l o g e r p å s ä r s k i l d a s j u k h u s ? Engel, citerad sid. 69; därefter fortsatte han: Vid undervisningssjukhusen borde finnas speciella, av särskilt meriterad läkare förestådda specialkliniker av tillräcklig storlek, avsedda för klinisk undervisning, specialutbildning i facket och vetenskaplig forskning. Sundelin, citerad sid. 69; därjämte föreslogs, att ett icke för stort antal större reumatikeravdelningar inrättades i anslutning till därför lämpade centrallasarett. Dessa avdelningar skulle föresläs av egna lasarettsläkare. Åhlén ansåg, att reumatikervården borde handhavas av en invärtesmedicinare. En reumatolog borde f. ö. vara en invärtesmedicinare med fullgod internutbildning som viktigaste merit. Akmar förklarade, att frågan icke vore så lätt att besvara, i synnerhet som »medicinaren» väl finge anses vara »reumatolog > och »reumatologen» medicinskt specialutbildad. Då den reumatiska affektionen såsom sådan måste betraktas som en medicinsk allmänsjukdom, borde det ligga närmast till hands, att denna omhänderhades av en medicinare. Enligt Akmars mening borde speciella reumatologer med siirskild utbildning å området placeras vid de anstalter, som vore avsedda att uppföras i anslutning till universitet och institut i Uppsala, Stockholm och Lund och som bl. a. även skulle utnyttjas i studiesyfte. Dessa specialanstalter borde då i mån av behov även stå öppna för fall från landets övriga reumatikeranstalter, som borde förestås av medicinare . med möjlighet till sådan specialkonsultation. Brahme anförde, att speciella reumatologer torde vara nödvändiga, därest det reumatiska lidandet skulle få den mest intresserade och kompetenta vården. Detta betydde ej. att varje invärtesläkare vid en lasarettsavdelning ej skulle kunna sköta även reumatici. men erfarenheten visade, att hans intresse som regel absorberades av andra stora sjukvårdsgebit, varför han ej hunne med att ägna tid och krafter åt de reumatiskt sjuka, som vore nödvändigt. Av denna anledning ansåg Brahme, att det vore nödvändigt med speciella reumatologer. Ekvall förordade speciella reumatologer endast för avdelningarna vid undervisningssjukhusen. Bjure höll före, att det icke vore någon tvekan om, att det borde vara en medicinare, som handhade vården av reumatici. Beträffande polyartriten vore det ej endast fråga om en ledsjukdom utan om en allmänsjukdom och om diverse komplikationer, som av den behandlande läkaren fordrade goda insikter i invärtes medicin. Ej så sällan hände det även, att den under diagnosen polyartrit eller annan reumatisk åkomma inremitterade patienten dessutom lede av nägon annan sjukdom, vars behandling vore viktigare, eller också hade patienten ej alls någon reumatism utan lede av en invärtes medicinsk åkomma, som ställde stora anspråk på läkarens differentialdiagnostiska förmåga och erfarenhet. Kahlmeter anförde, att reumatologin borde och kunde visserligen aldrig släppa sin intima samhörighet med invärtesmedicinen, varifrån den härstammade (lika litet som pediatriken, neurologien eller tuberkulosläran kan det), men den sträckte sig så pass mycket in på även andra specialfacks områden — framförallt fysikalisk terapi och ortopedi, men även på neurologi och röntgenologi — att reumatologin icke kunde annat än i undantagsfall tillfredsställande behärskas av en ren intern, och i varje fall icke kunde arbeta fruktbart för utforskandet av de sjukdomar den sysslade med utan att ha egna sjukavdelningar och egna företrädare. Den »reumatiska vården» borde handhavas av speciella reumatologer på särskilda sjukhus, vilka dock icke borde ligga

173 isolerade (som lung- och kustsanatorierna) utan ingå som specialavdelningar vid de stora centrallasaretten. Det vore endast de akuta ocli subakuta fallen av reumatisk infektion, som med fördel kunde skötas av den »rena» invärtesmedicinaren. De s a k k u n n i g a s sista fråga, 4 a, l y d d e : Synes E d e r r e u m a t i k e r k l i e n t e l e t s v å r d (efter det a k u t a stadiet, s o m givetvis tillhör de m e d i c i n s k a resp. pediatriska a v d e l n i n g a r n a ) l ä m p l i g e n k u n n a ske p å en m e d i c i n s k a v d e l n i n g å delat landsortslasarett? b. eller b ö r den hellre förläggas till c e n t r a l l a s a r e t t e n ? Samtliga e x p e r t e r voro överens om, a l l v å r d e n helst b o r d e förläggas till c e n t r a l l a s a r e t t e n . Sundelin, Åhlén, A k m a r , E k v a l l och B j u r e a n s å g o , att v å r d e n j ä m v ä l k u n d e förläggas å »delat l a n d s o r t s l a s a r e t t » . Brahme förklarade, att då det vore nödvändigt med speciella reumatologer och enär sådana ej gärna kunde knytas till varje sjukhus, bleve det nödvändigt att förlägga reumatikerklientelets vård till centrallasaretten. Kahlmeter ansåg, som framgår av hans svar å föregående fråga, att »den reumatiska vården» borde handhavas av speciella reumatologer på särskilda sjukhus, vilka borde ingå som specialavdelningar vid de stora centrallasaretten. I a n s l u t n i n g till d i s k u s s i o n e n a v o v a n b e r ö r d a frågor framhölls f r å n flera håll betydelsen av att å t g ä r d e r företoges för den f ö r e b y g g a n d e v å r d e n och eftervården av r e u m a t i s k t s j u k a . Vidare b e t o n a d e s vikten av k u r a t o r s v e r k s a m h e t och a r b e t s t e r a p i . Ingvarsson fäste uppmärksamheten pa den nytta han haft av den för neuroserna ä kuranstalten i Vänersborg upplagda arbetsterapin, som omfattade flera grader av arbete från lättaste pappersarbete till tyngre trädgårdsarbete. Många reumatici hade begärt och fått deltaga i de olika förekommande arbetena för att, innan de ginge hem, kunna pröva, i vad mån de kunde tåla arbetet. På så sätt hade arbetsförmågan kunnat praktiskt prövas innan utskriviningen. K u r a t o r s i n s l i l u t i o n e n s betydelse u n d e r s l r ö k s av I n g v a r s s o n , Engel, E k vall och Bjure. Vid överläggningarna framhöll Bjure, att en reumatisk dispensärvård skulle kunna på ett mycket värdefullt sätt komplettera den nuvarande reumatikervården och göra densamma mera fullödig. Bjure erinrade om, att han alltsedan är 1928 (se artikel i Tidskrift för den svenska pensionsförsäkringen 1928, som föranledde motion till 1929 ars riksdag av riksdagsmannen Gustafsson i Kasenberg, se vidare Läkarförbundets handlingar är 1930 samt slutligen Bjures yttrande till 1936 års sakkunniga för utredning av pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet) förordat en organiserad dispensärvård för reumatici. Den av Bjure föreslagna dispensärvården ginge ut på möjligast noggranna tillsyn av de reumatiska patienterna i avsikt att 1 :o så tidigt som möjligt bereda dem lämplig vård, vare sig det vore fråga om en akut eller kronisk polyartrit, en ischias, lumbago eller en deformerande artrit, med andra ord alla de åkommor, som räknades in under de reumatiska sjukdomarna. 2.-o förbättra dåliga bostäder och anskaffa lindrigare eller lämpligare arbete för dem i anslutning till vården å exempelvis en reumatisk avdelning och även eljest i möjligaste mån söka förhindra ett recidiv av sjukdomen eller försämring av densamma. I de län där reumatisk avdelning funnes, borde denna (eljest den medicinska avdelningen i länet) utgöra centrum för dispensärvården i den meningen att, där sa erfordrades, direktiv därifrån skulle kunna erhållas dels i fråga om lämplig behandling

174 av patienter, som ej behövde anstaltsvård, dels beträffande eftervården av patienterna efter utskrivningen frän kuranstalten. För ett effektivt samarbete mellan den reumatiska avdelningen, som i fråga om nu nämnda dispensärvård skulle kunna betecknas som en centraldispensär, och hemorten med dess lokaldispensärcr, vore det oundgängligen nödvändigt, att en social kurator funnes anställd vid den reumatiska avdelningen. Bjure lämnade en redogörelse för kuratorns verksamhet vid centrallasarettet i Västerås samt resultatet av en första början till dispensärvård, som igångsatts år 1941 i samråd med och på initiativ av förste provinsialläkaren i Västmanlands län G. Ankarswärd, varvid bostadsinspektion och vissa åtgärder rörande hemvård företagits. Tillika redogjorde Bjure för ett försök med dispensärverksamhet vid reumatiska sjukdomar, som år 1931 startats i Surahammar av doktor J. Bellander och pågått under fem år. B. Överläggningar med representanter för svenska

landstingsförbundet

den 9 februari 1942. De sakkunniga hemställde i början av år 1942 hos styrelsen för svenska landstingsförbundet att få överlägga med förbundets styrelse rörande vissa frågor avseende reumatikervårdens utbyggande. Ifrågavarande överläggningar ägde rum den 9 februari 1942 och från styrelsen deltogo å sid. 7 nämnda representanter. Till grund för överläggningarna hade de sakkunniga utarbetat en promemoria, i vilken inledningsvis hade lämnats en kort redogörelse för tidigare utredningar om reumatikervårdens utbyggande. Särskilt hade beaktats det är 1937 av särskilt tillkallade sakkunniga avgivna betänkandet angående pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet (S. O. U. 1937: 231 samt de över betänkandet avgivna yttrandena. Vidare hade promemorian upptagit tre olika linjer för reumatikervårdens utbyggande med A-platser, varav den första vore identisk med 1937 års förslag, siktande till i huvudsak en avdelning inom varje län med landstingen såsom huvudman, den andra utbyggande av ett eller flera odelade lasarett inom varje län med medicinsk avdelning, avsedd jämväl för reumatikersjuka, samt den tredje utbyggande — med staten som huvudman — av endast några få, större specialsjukhus antingen i anslutning till någon eller några förefintliga reumatikeravdelningar eller i anslutning till centrallasarett, som icke hade reumatikeravdelning. Från överläggningarna antecknades: En av de sakkunniga, landshövding Lindberg, förklarade inledningsvis, att han kommit till den uppfattningen, att staten borde svara för utbyggandet av reumatikervården, åtminstone i dess komplicerade form. Driftkostnaderna borde fördelas mellan stat och landsting. Eftersom det vore otillräckligt med vårdplatser på alla områden, hade Lindberg tänkt sig, att vårdplatsbehovet delvis skulle tillgodoses genom inrättande av platser, billigare i byggnad och drift. Man borde hitta på en form för enklare vård av vissa sjuka, som i onödan upptoge dyrbara sjukhussängar.

175 Riksdagsmannen Fast sade sig icke kunna dela Lindbergs uppfattning. Eftersom landstingen blivit sjukvårdsorganisationer, komme ett genomförande av Lindbergs förslag att medföra, att bestämmelserna om vårdavgifter bleve splittrade. Man borde icke överföra vården av de reumatiskt sjuka å staten, då man härigenom lastade detta arbete på staten och kommande generationer. Funne man, att landstingen belastats med för många uppgifter, borde en del av de mera perifera uppgifterna, som lagts å landstingen, överföras ä staten. 1937 års förslag passade ej i dessa dagar. Såväl vårdkostnaderna som byggnadskostnaderna vore helt annorlunda. Man finge nu säkert räkna med en byggnadskostnad av ungefär 20 000 kronor per vårdplats. Ofta vore det svårt för landstingen att veta, vad bidragen vore värda, dä de vore villkorliga. Bidragen finge också olika värden i de särskilda kommunerna på grund av skiftande skattetyngd. Skulle man fä fram billiga s. k. B-platser — Fast ville helst kalla dem C-platser — kunde man ej lägga dem i närheten av centrallasaretten. De borde förläggas ute pä landsbygden, där de kunde få en anknytning till hemmen för kroniskt sjuka. Tillkomsten av nya medicinska avdelningar skulle bliva till stor nytta för den allmänna sjukvården. Det skulle betyda en uppryckning för hela sjukvården, ej blott för reumatikervården. Fast ifrågasatte, om det vore lämpligt, att — om man lade reumatikervården under landstingens regi — man bestämde, att vårdavgiften skulle utgå med ett fixt belopp. Man måste beräkna billigare avgifter för »långliggare . Fast ville föreslå, att vårdavgifterna inginge i de vanliga legosängsavgifterna. Frågan om den polikliniska verksamheten funne Fast ganska svårlöslig. Fast ansåge, att A-avdelningarna kunde göras relativt små, under det att de billigare B-sjukhusen kunde byggas ut i länen. Riksdagsmannen Hage anförde: Ordnandet av reumatikervården finge ses dels ur medicinsk synpunkt, dels ur beskattningssynpunkt. Om Norrbottens län haft en reumatologisk avdelning, som staten haft hand om och som framdeles skulle överföras på landstinget, skulle det betyda mycket frän skatteutjämningens sida. Nog ansåge Hage det ligga mycket förnuft i, att staten fortsatte med denna sin verksamhet. Man lade allt mer och mer av sjukvårdande verksamhet på landstingen. Avlastandet från landstingen av en del perifera uppgifter måste bliva ett villkor, ej blott ett önskemål. Staten gåve bestämda anslag för de olika ändamålen. Komme sedan kostnaderna att ökas, bleve statsbidragen desamma och därigenom fölle procentuellt större bidrag på landstingens lott. Staten borde taga konsekvenserna och bidraga procentuellt även med de ökade kostnaderna. Dåvarande statsrådet Gustaf Andersson yttrade: Landstingsförbundet stode i princip kvar på den ståndpunkt, som kommit till uttryck i förbundets svar vid remissbehandlingen av 1937 års betänkande. Det vore högeligen önskvärt, att man komme till något resultat beträffande reumatikervårdens tillgodoseende. Man skulle kunna tänka sig en centralisering av reumatikervården till centrallasaretten eller annorledes enligt landstingens fria val. Linjen med delning av lasarett komme att taga avsevärd tid i anspråk och för övrigt vore frågan om uppdelning av smålasarett ganska komplicerad. Beträffande de i 1937 ärs betänkande föreslagna statsbidragen till reumatikervården borde dessa bidrag avvägas efter nu rådande förhållanden. Statsbidrag komme ofta att förefalla såsom »bagateller», när kostnaderna sedermera stegrades. Vidkommande vårdavgifterna förklarade sig statsrådet instämma i vad Fast yttrat. Riksdagsmannen Martin Andersson anförde: Beträffande frågan om vem som skulle vara huvudman för reumatikeravdelningarna ansåge sig Andersson stå på den av Fast deklarerade ståndpunkten. Landstingen hade en del uppgifter på såväl sjukvårdens som andra områden, vilka uppgifter ej vore lösta. Tandvård, kronisk sjukvård och en del uppgifter utanför sjukvården väntade

176 ännu på sin lösning. Skulle nu landstingen tilldelas ytterligare en uppgift, borde den förenas med kraftigt ekonomiskt stöd. I första hand borde man se anordningen från den praktiska sidan. Martin Andersson förklarade sig beträffande ordnandet av reumatikervården stå på samma linje, som tidigare berörts av statsrådet Gustaf Andersson, nämligen centralisering av vården. Allmänheten skulle säkert fä större förtroende för denna linje. Utbyggda invärtesmedicinska avdelningar skulle tagas i anspråk av annat klientel. Fast sade sig vilja förtydliga sitt tidigare anförande såtillvida, att jämväl Fast menade, att reumatikervården borde centraliseras, ehuru den enligt Fasts mening icke ovillkorligen behövde anknytas till centrallasarett. Man kunde tänka sig ett statsbidrag, som ginge ut i ett visst minimibelopp och att staten i vissa fall kunde giva större bidrag till särskilt skattetyngda kommuner. Fast förklarade sig vilja instämma i vad statsrådet Andersson anfört samt tillade: Statsmakterna önskade erhålla mycket klara linjer angående kostnaderna. Det kunde eljest bliva stora svårigheter beträffande kostnadernas fördelning mellan stat och landsting. Fast sade sig icke kunna se någon större olägenhet däri, att man byggde ut en internavdelning och förklarade, att exempelvis 80 % av vårdplatserna skulle beläggas med reumatiskt sjuka. Gränsfall finge man alltid räkna med. Fast ifrågasatte, huruvida det vore nödvändigt med en särskild ortoped. Kunde man icke nöja sig med en internläkare? Två läkare vid dessa mindre anstalter vore kanske icke alt tillråda. Om det vore brist på internplatser, sa att man icke kunde taga in akuta reumatiska fall, måste man bygga särskilda A-platser för de reumatiskt sjuka. Det vore lämpligt, att flera landsting samarbetade på detta område. Fast ansåge det nödvändigt, att en organisation ordnades för samarbete mellan vården av akuta och kroniska reumatikerfall. Man kunde lämpligen bilda en gemensam intagningscentral. Från denna central kunde viss övervakning ske och växelverkan ordnas mellan de olika avdelningarna. C.

Överläggningar m e d särskilt tillkallade experter den 25 april 1942.

P å d ä r o m av de s a k k u n n i g a gjord f r a m s t ä l l n i n g m e d g a v chefen för sociald e p a r t e m e n t e t , att de s a k k u n n i g a skulle ä g a att till ett s a m m a n t r ä d e u n d e r a p r i l 1942 s å s o m e x p e r t e r k a l l a l e d a m ö t e r n a av svenska p r o v i n s i a l l ä k a r f ö r eningens styrelse j ä m t e s u p p l e a n t e r i s a m m a styrelse. S a m m a n t r ä d e t utsattes till d e n 25 a p r i l 1942 och i ö v e r l ä g g n i n g a r n a dellogo å sid. 7 n ä m n d a r e p r e s e n t a n t e r för p r o v i n s i a l l ä k a r f ö r e n i n g e n . De s a k k u n n i g a h a d e före s a m m a n t r ä d e t tillställt e x p e r t e r n a skrivelse, i n n e h å l l a n d e frågor, a v s e d d a att u p p t a g a s till b e h a n d l i n g vid (iverläggninga r n a . Vid ö v e r l ä g g n i n g a r n a u p p l y s t e styrelsens o r d f ö r a n d e , p r o v i n s i a l l ä k a r e n Sundell, att styrelsen — s e d a n d e n erhållit kallelse till ö v e r l ä g g n i n g a r n a — b e s l u t a t u t s ä n d a ett f o r m u l ä r till s a m t l i g a p r o v i n s i a l l ä k a r e b e r ö r a n d e å s a m m a n t r ä d e t f ö r e k o m m a n d e frågor. Styrelsens s e k r e t e r a r e , p r o v i n s i a l l ä k a r e n Castenfors, l ä m n a d e en r e d o g ö r e l s e för r u n d s k r i v e l s e n . Styrelsen h a r s e d e r m e r a tillställt de s a k k u n n i g a n e d a n s t å e n d e g e m e n s a m m a y t t r a n d e över de å ö v e r l ä g g n i n g a r n a b e h a n d l a d e f r å g o r n a j ä m t e r e d o g ö r e l s e för berörda rundskrivelse: Huvudfrågan, huruvida för närvarande — vid sidan om Kungl. pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet — ett otillfredsställt behov av sluten reumatikervård förelåge, besvarades utan tvekan jakande. Den enquétc, som gjorts av provinsial-

177 läkarföreningen, visade, att av de 157 provinsialläkare, som besvarat skrivelsen, 80 % svarat jakande på denna fråga. Ett sammandrag av de inkomna svaren hade bilagts skrivelsen. I enquéten hade även gjorts ett försök att få fram behovet av platser för reumatici genom inskaffande av uppgifter om hur manga patienter inom olika grupper, som icke kunnat beredas vård. Siffrorna vore givetvis mycket approximativa men syntes stämma ganska väl med tidigare beräkningar. För att få fram säkrare uppgifter vore det lämpligt att låta tjänsteläkarna anteckna alla förekommande fall under en tid av Va eller 1 år och sedan lämna en översikt därav t. ex. i samband med årsberättelsen. Styrelsen finge därför föreslå, att Kungl. medicinalstyrelsen vidtoge åtgärder för att få en sådan undersökning till stånd. En plan för utbyggande av reumatikervården vore nödvändig och reumatikervärdssakkunniga hade i första hand föreslagit inrättandet av ett forskningsinstitut och en avdelning för reumatiska och andra invalidiserande sjukdomar vid karolinska sjukhuset samt en avdelning för reumatisk och en avdelning för ortopedisk värd vid akademiska sjukhuset i Uppsala. Styrelsen ville livligt tillstyrka detta förslag. Dessa sjukhus komme att bliva av största vikt för studiet av de reumatiska sjukdomarna och deras behandling samt för utbildningen av de blivande läkarna, så att dessa skulle kunna få god insikt i dessa sjukdomars diagnostik, behandling och vård. Pensionsstyrelsens anstalter borde bibehållas som riksplatser, och om möjligt borde ytterligare ett par anstalter komma till stånd inom de delar av landet, där en placering av sådana anstalter vore önskvärd. I andra hand behövdes det inom varje län platser för reumatiskt sjuka vid centrallasaretten. Bäst vore nog avdelningar för enbart reumatiskt sjuka, A-avdelningar, men i många fall torde det bliva lättare att få till stånd utvidgningar av de medicinska avdelningarna, varvid en viss procent av platserna kunde förbehållas de reumatiskt sjuka. Överläkarna ä de medicinska avdelningarna borde förestå dessa nya avdelningar. Efterbehandlingssjukhus och konvalescenthem, B-platser, borde även komma till stånd, då de vore av särskild vikt för att behandlingen skulle kunna bliva tillräckligt lång i alla fall, där detta vore nödvändigt för att ett gott resultat skulle kunna nås. Men vid sjukhusen förelåge behov av eftervårdsplatser även för andra kategorier sjuka. Kirurgerna skulle sålunda kunna ha stor nytta av att få disponera billigare platser för en icke ringa procent av fallen å de kirurgiska avdelningarna. Om efterbehandlingssjukhus och konvalescenthem komme till stånd, ginge det därför knappast att reservera dessa för enbart reumatici. Bäst vore dock, att en viss procent av platserna anvisades för dessa sjuka, då det annars lätt kunde befaras, att de icke komme atl få tillräckligt lång och tillfredsställande vård, när behovet av platser för övriga patienter ökade. B-sjukhusen borde placeras i så nära anslutning till lasaretten som möjligt, så att dessas utrustningar för specialundersökningar och behandling kunde utnyttjas. B-sjukhusen behövde på så sätt endast utrustas med det allra nödvändigaste och kunde därför göras enkla och billiga. Frågan om deras anordnande torde kunna lösas mera successivt och efter ett så småningom påvisat behov. För att reumatikervården skulle kunna bliva effektiv, måste ett närmare samarbete mellan den öppna och slutna vården komma till stånd. Det förelåge nämligen med säkerhet ett stort behov av diagnostik och behundling icke blott av akuta och kroniska artriter utan även av rygginsufficienser, spondylartroser, mala coxa, ischiasfall etc, krävande icke blott röntgenundersökningar och de alltmera vanliga röntgenbehandlingarna utan även ortopediska åtgärder av olika slag såsom bl. a. korsettbehandling, anskaffande av fotinlägg etc. Vid planerandet av A-anstalterna måste lokaler, utrustning för undersökning etc. och läkarfrågan taga hänsyn till även den öppna vårdens krav. 12—516459

178 För att möjliggöra ett gott samarbete mellan den öppna och slutna reumatikervården torde en organisation av den öppna vården bliva nödvändig. Men hur denna lämpligen skulle utformas, vore svårt att avgöra. Docent Edström hade framlagt ett förslag till en sådan organisation, som i sina väsentliga drag erinrade om vår nuvarande tuberkulosdispensär. Ett så utdifferentierat system funne styrelsen sig icke kunna tillstyrka. Tjänsteläkarna ville icke motsätta sig nödiga åtgärder, men en för långt driven dispensärverksamhet bl. a. med särskilda mottagningar skulle verka förryckande på dessa läkares övriga verksamhet och riskerade att slå sönder deras arbete för mvcket. Redan nu förefintlig social verksamhet med fastställda särskilda mottagningar för tuberkulos och förebyggande mödra- och barnavård hade inom vissa distrikt medfört påtagliga svårigheter. Skulle så tillkomma en dispensär med kostnadsfria undersökningar för »värk», skulle detta säkerligen medföra synnerligen besvärliga konsekvenser. Därför måste förordas ett så enkelt system som möjligt, som icke medförde alltför mycket skriverier och rapporter. Särskilda och avgiftsfria mottagningar torde för närvarande icke behöva ifrägakomma och ej heller anmälningsplikt, som föreslagits. Skulle en sådan införas borde den för övrigt åläggas alla läkare. Önskvärt vore en central konsultationsplats inom varje län, vid länslasaretten, dit tjänsteläkarna kunde skicka fallen för utredning. Denna borde förestås av överläkaren å medicinska avdelningen eller särskild specialist, där så vore möjligt och lämpligt. Samarbetet med tjänsteläkarna borde göras så effektivt som möjligt. Den sociala utredningen av fallen med besök i patientens hem och inspektion av bostaden etc. samt vidtagande av nödiga åtgärder särskilt under eftervårdssladiet borde anförtros åt distriktssköterskorna under tjänsteläkarnas överinseende. Vid konferensen hade inkommit 157 svar på enquéten, varav endast 106 voro fullständiga. De övriga hade i allmänhet endast svarat på huvudfrågan. De inkomna svaren kunna redovisas sålunda. 1. Distriktets invånarantal? 106 distrikt: 967 043 invånare. 2. Ungefärliga antalet invånare, som kan anses vända sig till tjänsteläkaren för sjukvård? 106 distrikt: 657 465 invånare. 3. Huvudfrågan: Föreligger för närvarande — vid sidan av Kungl. pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet — ett otillfredsställt behov Av samtliga 157 svaren: av sluten reumatikervård? Ja: 126. Nej: 26. Ej uttalande i 5 fall. 4. Ungefär huru många reumatici beräknas årligen icke kunna erhålla vård vid pensionsstyrelsens anstalter? a. på grund av att åldern är över 55 är? 600 — 667 b. på grund av för god ekonomisk ställning? . . 107 — 114 c. på grund av att patienten icke anses kunna genom vården få sin arbetsförmåga väsentligt och 408 varaktigt förbättrad? 372 d. i huru många fall kan vården vid reumatikeranstalten ha varit för kort? Mycket växlande svar: »alla, näs tan alla, de flesta, 75 %, hälften, inga eller 0.» 5. Hur många patienter anses årligen icke kunna erhålla önskvärd och tillräckligt lång vård å lasarett och sjukstugor:

179 a. lidande av akut reumatisk feber? 136 — 147 b. lidande av kronisk ledgångsreumatism? 459— 500 6. Hur många fall av muskelreumatism, muskulära insufficienser, ischias och andra neuralgier, polyneuriter, deformerande artroser (icke inflammatoriska ledförändringar) med flera ha årligen icke kunnat beredas plats å reumatikcranstalt, lasarett eller sjukstuga? 667 —• 717 Summa: 2 343 — 2 553. F. d. förste p r o v i n s i a l l ä k a r e n H a g s t r a n d , förste p r o v i n s i a l l ä k a r e n E d l u n d och p r o v i n s i a l l ä k a r e n B e l l a n d e r h a d e tillställt de s a k k u n n i g a s ä r s k i l d a referat a v sina inlägg vid ö v e r l ä g g n i n g a r n a . Vid dessa ö v e r l ä g g n i n g a r f r a m s t ä l l d e s förslag o m en u t r e d n i n g r ö r a n d e v å r d p l a t s b e h o v e t för r e u m a t i s k t s j u k a .

I).

Överläggningar m e d representanter för Sveriges

läkarförbund.

U n d e r m a j och j u n i 1942 h a d e de s a k k u n n i g a u p p r e p a d e ö v e r l ä g g n i n g a r m e d r e p r e s e n t a n t e r för Sveriges l ä k a r f ö r b u n d (se sid. 7). U n d e r d e s s a överl ä g g n i n g a r p l a n l a d e s d e n u t r e d n i n g r ö r a n d e de r e u m a t i s k a s j u k d o m a r n a s frekvens och behovet a v sluten v å r d , vilken u t r e d n i n g redovisas i k a p i t e l 4.

E.

Överläggningar m e d representanter för ortopedi och kirurgi.

De s a k k u n n i g a h a d e till d e n 17 n o v e m b e r 1942-inbjudit r e p r e s e n t a n t e r för o r t o p e d i och k i r u r g i för överläggningar 1 1 ! f r å g a n h u r u b e h o v e t av o r t o p e d i s k s a k k u n s k a p bäst skulle tillgodoses vid v å r d e n av r e u m a t i s k t s j u k a . I överl ä g g n i n g a r n a deltogo å sid. 7 n ä m n d a r e p r e s e n t a n t e r . F r å n ö v e r l ä g g n i n g a r n a m å följande a n f ö r a s : Professor Waldenström yttrade bl. a.: Vid den kroniska ledgångsreumatismen uppstå ofta konirakturer, vilka fordra ortopedisk värd; en del av de reumatiska sjukdomarna höra alltså till ortopedien. De reumatiska sjukdomarna skola alltså vårdas på invärtes eller ortopediska avdelningar. Anses det trots detta, att någon eller några sjukhus för reumatiska sjukdomar skall inrättas, böra de utgöra del av sådana centrallasarett, där ortopedisk avdelning finnes inrättad eller där ortopedisk avdelning finnes i samma stad. I vårt land ha vi ännu blott ett sjukhus, som fyller dessa krav, nämligen i Lund. Föreslaget är nu samma anordning med en ortopedisk ocb en reumatikeravdelning vid akademiska sjukhuset i Uppsala. Om Örebro lasarett skulle få en ortopedisk avdelning, kunde man tänka sig en reumatikeravdelning där också. En medicinskt så litet motiverad specialitet som reumatiska sjukdomar bör få sitt naturliga samband med invärtessjukdomarna-och ortopedin återställt genom införlivandet i en sådan medicinsk enhet. Specialiteterna böra förläggas till medicinska centra, där möjligheter förefinnas till allmän medicinsk utveckling för specialistläkaren genom samarbete med andra medicinens grenar, medförande förbättrad vård för de sjuka. Läkaren på en reumatisk avdelning skall under sådana förhållanden vara medicinskt utbildad, men ej ortopediskt; den ortopediska ; sakkunskapen skall finnas intill. •

•

1 2 * — 516 45 9

•

.

•

-

,

>

,

.

'

•.

. • .

•

.

•

.

.

.

.

•

.

.

180 Professor Svartz har föreslagit ortopedikonsulter för de reumatiska avdelningar, som redan tillkommit utan kontakt med ortopedi. Det kan väl tänkas att använda läkare från exempelvis vanföreanstalten som konsult i Norrköping och frän den föreslagna ortopedavdelningen i Uppsala för Västerås. Hur många nya ortopediska avdelningar, som böra inrättas och om dessa böra uppstå i form av nya vanföreanstalter eller ortopediska avdelningar vid centrallasaretten kan först avgöras efter noggrant studium av en efter vetenskapliga grunder uppställd statistik över de hithörande sjukdomaritas frekvens. Några nya reumatikeravdelningar utan samband med medicinsk och ortopedisk avdelning böra ej anläggas. Professor Troell anförde om läkarfrågan följande: Vad som sagts om anställandet vid reumatikeravdelningar av chefläkare med 1—IV» års ortopedisk utbildning, kan givetvis icke innebära något verkligt främjande av sjukvården. Dessa läkares speciella sakkunskap skulle snart bli ganska litet värd, helst som det blivande .sjukhusklientelet säkerligen skulle bli rätt torftigt. Jag tror till och med att det skulle bli för mycket med en ortopedisk sjukhusöverläkare — fullt tillräckligt utbildad — i varje län. De fall han finge till behandling och varigenom hans speciella erfarenhet och kunskap skulle bibehållas och förkovras, bleve för få. överläkaren Nilsonne gjorde följande sammanfattning av sitt inlägg vid diskussionen: 1. Av ingressen i kommitterades betänkande synes framgå, att ej blott »reumatiska utan även rent ortopediska åkommor organisatoriskt komma att beröras i denna fråga. Reumatikerproblemet synes ej kunna behandlas fristående. Bör lösas i ett sammanhang med frågan om det ortopediska platsbehovet och den ortopediska sjukvårdsorganisationen. 2. Materialundersökning efterlyses. Borde kunna åstadkommas genom en generalinventering av materialet å nuvarande s. k. reumatikeravd. Erinrades om den materialinventering som skedde vid planläggningen av Södersjukhuset (Edholm, Nilsonne, Sahlgren). 3. Reumatikeravd. böra ej läggas fristående utan borde alltid samorganiseras med ortopedisk och medicinsk avdelning. 4. Att skapa reumatiker-specialister, som hava en kort (1 år) ortopedisk utbildning och vilka inom en rayon skulle arbeta självständigt, skulle endast leda till en defekt ortopedisk vård. Docenten Wiberg uttalade: I de reumatikersakkunnigas tidigare yttranden ha även framförts synpunkter på ortopedvårdens ordnande, enär det synes ha varit fullt tydligt, att tillgång till ortopediskt skolad läkare måste finnas vid en reumatikeravdelning; frågan har närmast varit, vilken ställning denne läkare skulle intaga i förhållande till avdelningen. Jag måste därvid i första hand vända mig mot ett tidigare från ortopedhåll gjort uttalande, att ett överförande från de ortopediska avdelningarna till de reumatiska av de kroniska artriter och artroser, som icke bliva föremål för operativ terapi, skulle medföra, att nuvarande organisation av ortopedvården bleve mera tillfyllest. Eftersom dessa nu berörda fall tidigare vårdats å ortopedavdelningarna, enligt allmän erfarenhet pä ett tillfredsställande sätt, skulle en dylik förändring helt enkelt innebära en nedskärning av de ortopediska avdelningarnas klientel, vartill knappast finnes någon anledning. Snarast understryker detta behovet av en utökning av de ortopediska avdelningarna. Ett överförande av dylika fall till reumatikeravdelningarna synes mig också olyckligt, då ett kirurgiskt ingrepp ofta utgör den sista terapeutiska möjligheten för dessa fall, och har ortopeden redan under den konservativa terapin skaffat sig en uppfattning om patienten, ställer det sig lättare för honom att taga ställning till en operation. Tanken att en reumatikeröverläkare med 1 å lVi års ortopedutbildning skulle kunna avgöra frågan om eventuell operation och i lämplig tid remittera patienten till ortopedisk avdelning förefaller otänkbar efter en så kort ortopedisk lärotid.

181 Redan av det nu sagda framgår, att ett ökat antal platser vid de ortopediska avdelningarna vore önskvärt och ytterligare skäl därför kunna andragas. Väntetid för patienter, innan intagning kan ske, är för närvarande vid vanföreanstalten i Stockholm, landets största ortopediska avdelning, mycket läng — flera månader. Ett stort antal fall finnes, som nu skötas polikliniskt men som skulle vara synnerligen betjänta av intagning å ortopedisk avdelning, varigenom måhända vårdtiden skulle förkortas och resultatet förbättras. Det har vidare under diskussionen framkommit, att å de nuvarande reumatikeravdelningarna vårdas ett visst antal rent ortopediska fall, vilka ytterligare utöka skaran av ortopedpatienter. Lägger man därtill det latenta behov av ortopedvärd, som säkerligen finnes på många håll i landet, finner jag det ganska väl styrkt, att ortopedavdelningar på skilda ställen skulle kunna fyllas. Skulle resultatet av den förda diskussionen bli, att invärtesavdelningarna utbyggdes för att därstädes omhändertaga reumatici i ökat antal, bör detta enligt mitt förmenande ske i samband med inrättandet av ortopedavdelningar. Förslaget att en ortopedisk konsult skulle finnas för ett visst antal såväl invärtes som kirurgiska avdelningar inom en räjong kan godtagas endast under den förutsättningen, att ortopeden inom denna räjong har en självständig ortopedisk avdelning. Att ortopeden skulle för eventuellt kirurgiskt ingrepp få låna den förefintliga kirurgiska avdelningen har många nackdelar, så kan t. ex. den ortopediska efterbehandlingen fordra kontroll varje dag, vilket i praktiken skulle vara ogenomförbart med flera konsultavdelningar. Ortopeden bör absolut ha en egen sjukavdelning, där han kan samla de fall han anser lämpliga för ortopedisk vård. Vidare måste man erinra sig, att den ortopediska vården är intimt förknippad med bandageterapin, vilken fordrar en fullgod bandageverkstad. Denna bandageavdelning utgör även ett skäl emot enbart konsultativ verksamhet, dä man icke kan tänka sig provningar och justeringar av bandage genom dylika konsultresor. Dessa patienter måste vara inneliggande ä en ortopedisk specialavdelning. Sedan jag sålunda förebragt skäl för, dels att behovet av ortopediska avdelningar säkerligen förefinnes, dels att dessa böra ställas under egen överläkare, uppställer sig frågan, i vilken utsträckning dylika sjukhus böra komma till stånd, önskvärt hade varit att varje centrallasarett utrustas därmed, men om detta av praktiska skäl ställer sig ogörligt, skulle jag vilja föreslå, att man på platser i landet, vilka ur erfarenhetssynpunkt äro i behov av ortopedvärd, i första hand uppförde dylika. Lämpligt skulle kanske vara, att en behovsundersökning för ortopediska platser utfördes, närmast i överensstämmelse med en undersökning av samma art som den doktor Nilsonne utfört här ä Stockholmssjukhusen. Den borde då hänföra sig till reumatikeravdelningar ä lasarett, ev. kunde man därvid begränsa sig till något mindre område exempelvis Stockholms stad och ett län. D o c e n t e n Nils Silfverskiöld, vilken av de s a k k u n n i g a i n b j u d i t s till överl ä g g n i n g a r n a m e n v a r f ö r h i n d r a d a t t n ä r v a r a , h a r tillställt de s a k k u n n i g a ett s ä r t r y c k u r s v e n s k a l ä k a r s ä l l s k a p e t s f ö r h a n d l i n g a r d e n 26 o k t o b e r 1937 av h a n s diskussionsyttrande rörande reumatikervården. F r å n yttrandet antecknas följande: I sjukvärden finns redan en organspecialitet för sjukdomar och skador i stödje- och rörelseorganen, nämligen ortopedi. Även om gränsfall i stor utsträckning finnas, sä att t. ex. en sjukdom i ett visst stadium uppenbart hör till en viss specialitet, i ett annat stadium till en annan; så finnas dock sådana organspecialiteter såsom för öron. näsa och hals, för ögat etc, vilka äro sä organiserade, att motsvarande specialister» väsentligen sköta sjukdomar i dessa organ, resp. organsystem. Man har här föreslagit, att reumatikeravdelningarna skulle förestås av en medicinsk överläkare, som fått t. ex. ett års ortopedisk utbildning. Men så enkelt är det nog icke,

182 Ortopedin som terapi är i hög grad icke blott en kunskap utan också en färdighet, en teknisk skicklighet. Den, som år efter år håller på med dylik specialitet, han blir liksom du och bror med organsystemet, ej bara diagnostiskt och differentialdiagnostiskt utan ännu mer terapeutiskt-tekniskt, i fråga om dosering av korrektion o. dyl. Jag tror därför, alt de sjukdomar och skador, som ha sin huvudsakliga lokalisation i stödje- och rörelseorganen, och dit höra väsentligen de sjukdomar, som i dag här organisatoriskt avhandlas, att de böra skötas på ortopedisk avdelning med ortoped som överläkare. Jag är också övertygad om att framtiden skall bekräfta denna min uppfattning. I egenskap av sakkunnigexpert för det s. k. Södersjukhuset har jag, med stöd av flera årsberättelser från några av Stockholms största sjukhus, räknat ut, att en ortopedisk avdelning så utökad, att den omfattar alla skador och sjukdomar i stödje- och rörelseorganen, skulle bli ett allmänt sjukhus största avdelning. Med hänsyn till sjukhusens hittillsvarande organisationsformer kan detla förhållande ju vara ägnat att förvåna. Skulle en sådan ortopedisk avdelning infogas mellan å ena sidan den kirurgiska. å den andra-den medicinskt-interna avdelningen samt uppdelas i en kirurgisk-ortopetfisk och en medicinsk-ortopedisk underavdelning, den förra gränsande mot kirurgien, den senare mot medicinen, så vore planläggningen naturlig. Till den medicinsk-ortopediska avdelningen skulle då bl. a. de s. k. reumatiska fallen föras, och på denna avdelning skulle en intern-medicinskt utbildad underläkare finnas samt ytterligare intern konsultativ sakkunskap från angränsande medicinsk avdelning vara nära att tillgå. Jag är övertygad om, att en sådan organisation vore framsynt, och att tillfället vore lämpligt införa den för de större sjukhusen i samband med den s. k. reumatikerfrågans lösning. Därmed skulle också det från många lasarettsläkare uttalade önskemålet tillgodoses att erhålla ortopedisk avdelning.

F. Överläggningar med professorn Ingvar samt docenterna Kahlmeter oeh Jonsson den 10 juni 1944. •För ö v e r l ä g g n i n g a r r ö r a n d e linjerna för r e u m a t i k e r v å r d e n s forisatta utb y g g a n d e h a d e de s a k k u n n i g a inbjudit o v a n n ä m n d a experter. Vid ö v e r l ä g g n i n g a r n a b e h a n d l a d e s följande frågor: Eftervård. E-avdelningar. Böra reumatikeravdelningar särskiljas.' Om ej, böra platser reserveras enligt kvot? Vilken kvot (max./min.) ? Kurorter. A- eller E- och B-vård? Statsbidrag? A-vård} -Fördelar och nackdelar av specialsjukhus, specialavdelningar och invärtesmedicinska avdelningar. Förhållandet till ortopedin. , • , Öppen vård. Centraldispensärer eller/och tjänsteläkare och personäga remisser. Läkarfråqan. 1

•

.

•

•

J

•

•

-

*

•

•

•

•

•

' •.

•

•

:•

#

j

B e t r ä f f a n d e den första frågan, eftervården, i vad den rörde .E-avdelningar, a u s å g p e x p e r t e r n a , att ••reumatikeravdelningar icke b e h ö v d e särskiljas. .Kahlm e t e r f r a m h ö l l , att o m s j u k h u s v å r d e n för k r o n i s k t s j u k a bleve p å etL tillf r e d s s t ä l l a n d e sätt utbyggd, b e h ö v d e s r e u m a t i s k a a v d e l n i n g a r p å E-avdelh i n g ä r h a icke s ä r s k i l j a s ; givetvis u n d e r f ö r u t s ä t t n i n g att l ä k a r n a bésiitte

183 k o m p e t e n s att v ä r d a de r e u m a t i s k t sjuka. V i d k o m m a n d e kvotsiffran för reserverade p l a t s e r a n s å g I n g v a r , alt det vore s v å r t att b e d ö m a h u r stor kvot, som b o r d e avskiljas för de r e u m a t i s k a fallen s a m t att kvotsiffrorna nog k o m m e alt gestalla sig olika i olika delar av landet. K a h l m e t e r föreslog en kvot av 50 %. J o n s s o n a n s å g del svårt att i p r o c e n t u p p s k a t t a r e u m a t i k e r v å r d e n s b e h o v av v å r d p l a t s e r p å E - a v d e l n i n g a r . Om första frågans andra avdelning, kurortsvården, anförde Ingvar: Jag har länge haft den uppfattningen, att kurorterna icke bliva tillräckligt utnyttjade i vårt land. Detta beror nog till mycket stor del pa bristande intresse för kurorternas verksamhet hos landets centrala myndigheter. I andra länder ha statsmakterna ordnat med särskilda statliga ämbetsverk, som ha till uppgift att understödja och organisera kurortsverksamheten. Detla anses i vissa länder vara ett starkt nationalekonomiskt intresse. I vårt land liar otvivelaktigt hittills rätt från officiellt håll en underskattning av kurorternas vårdmöjligheter. Såsom överläkare vid Barnlösa Brunn under nio somrar har jag fått en ganska grundlig inblick i våra kurorters vårdmöjligheter. Även om säsongen blir kortare vid våra kurorter än i sydligare länder, på grund av våra klimatiska förhållanden, så är det dock uppenbart att kurorterna kunna göra mycket stor nytta som efterbehandlingsanstalter för en hel del fall. Den stämning och vårdalmosfär, som utmärker kurorterna, kan utan vidare betecknas som synnerligen gynnsam för en mycket stor del av olikartade patientgrupper. Jag tänker på de neurasleniska tillstånden, såväl primära som sekundära, framkallade av tidigare genomgångna svårartade sjukdomar av den ena eller andra sorten, alderdomsförändringar i den cardiovasculära apparaten, lätta reumatiska sjukdomar, septiska tillstånd i anslutning till ulcussjukdom, kroniciterande tarmsjukdomar, njursjukdomar o. s. v. Jag skulle i detta sammanhang livligt vilja tillrada, att särskild utredning förelages beträffande möjligheterna för elt bättre utnyttjande av våra kurörters vårdmöjligheter. Delta skulle innebära mycket stort gagn för en betydande grupp av patientklicntelct, men även medföra förbättrad ekonomi av vårt kurortsväsendc, vilken senare synpunkt icke är den minst behjärtansvärda. Angående kurorternas betydelse och användbarhet då det gäller reumatiska fall hänvisade Kahlmeter till vad han därom anfört i ett flertal skrifter samt tillade: Jag vill i delta sammanhang påpeka, att vi i badorterna ha en viktig och betydelsefull möjlighet alt avlasta — på somrarna åtminstone — den konstanta överbelastningen på pensions: styrelsens kurorter, där väntetiden konstant är så lång, alt dessa kurorters ändamål blir äventyrat och till dels spolierat; väntetiden är f. n., liksom den nästan oavbrutet sedan 20 år tillbaka varit (trots att frän en del håll påståtts, att pensionsstyrelsen >ej alltid ens kunnat fylla sina platser för reumatiska fall!») mellan 2 och 3 månader. Enligt min mening ligger kurorternas betydelse och användbarhet för reumatiska fall uti: dels — i mindre mån — såsom ersättande B-sjukhus för »avslutnings» respektive »efter»-vård av en del akuta, subakuta och subkroniska polyartriter, dels — och framförallt — för periodisk , upprepad» vård av kroniska polyartriter, och även en del fall av arthrosis deformans, där det gäller fall, som visserligen inte kunna helt, eller ens till avsevärd del, återställas, men där genom många gånger repeterade kurer å badort antingen arbetsförmågan, respektive en viss arbetsförmåga kan uppehållas, eller åtminstone »hjälplösheten» kan avvändas. I båda dessa fall utgör den största gruppen fall husmödrar. Att statsbidrag för vård av reumatiska sjukdomar å badort är synnerligen önskvärt och motiverat, i alla sådana fall, där någotsånär säkert kan beräknas, att genom badortsvården påtaglig nytta kan vinnas för arbetsförmågans åtminstone uppehållande, eller för förbättrande av den sjukes möjlighet att reda sig själv pph föra ett drägligt

184 liv (hindra eller förminska »hjälplöshet»). Däremot synes mig otvivelaktigt alltså, att statsbidrag ej bör utgå till fall, som antingen ej äro lämpliga för badortsvård, ehuru fallen ej äro av dålig prognos (sjukhusfall), eller som äro rena »rekreationsfall» (där behovet är problematiskt), eller som äro helt opåverkbara genom denna form av vård (»invalid-fall»). Jonsson uttalade, att kuror|svården visserligen hade ett inskränkt användningsområde vid reumatiska sjukdomar, men dock vore vid riktig indikationsställning ett förträffligt komplement till A- och E-vård. Jonsson ansåg, att om statsbidrag kunde utanordnas i sådana fall, där badortsbehandling vore indicerad, skulle detta säkerligen vara till fördel för reumatikervården. Den andra frågan, A-vården, besvarades av Ingvar på följande sätt: Beträffande fördelar och nackdelar av specialavdelningar, invärtesmedicinska avdelningar tarvar hela denna fråga en förnyad utredning. I själva verket kan fastslås, att för närvarande i vårt land är behovet av en utvidgning av den invärtesmedicinska vården särskilt stor. De invärtesmedicinska avdelningarna, som ju i regel ledas av mycket grundligt och mångsidigt utbildade överläkare, äro ägnade att utgöra förnämliga instrument i folkhälsans tjänst. Utvecklingen av vart sjukhusväsende under de sista decennierna har icke skapat full rättvisa åt den invärtes medicinska specialiteten. Därom vittnar icke minst ett alltför stort antal av odelade lasarett under kirurgisk ledning, som arbeta i värt land från norr till söder. Av största intresse är, att man numera i England officiellt går in för s. k. medicinska centra, som består av grupper av praktiserande läkare, som slå sig ihop, representerande olika specialiteter. Jag tycker denna idé vara i hög grad beaktansvärd. Då framstår det odelade lasarettet, som helt och hållet behärskas och ledes av en kirurgiskt utbildad kollega, som en fullständigt föråldrad sjukhusform. Varje lasarett bör bli ett medicinskt centrum, där minst representanter för tre olika specialiteter, nämligen kirurgi, invärtes medicin och röntgenologi vinna anställning. En dylik anordning är ett utomordentligt effektivt sätt att förbättra och utvidga vårdmöjligheterna även för de reumatiskt sjuka. Ortopedin kommer naturligtvis alltjämt att förbli utomordentligt värdefull specialitet vid behandling av de reumatiskt sjuka. Kahlmeter förklarade, att han i denna fråga hade samma uppfattning, som han haft allt sedan 1921 och för vilken han redogjort i flera skrifter. Kahlmeters förslag till utbyggande av A-vården innebar i korthet, att det vore bäst om det bleve reumatikeravdelningar av 3 eller 4 olika typer: 1) Undervisningskliniker, med självständig överläkare, vilka samtidigt böra ge dels obligatorisk undervisning för medicinare i fysikalisk terapi samt en allmän, elementär kurs i reumatologi, dels en frivillig mer speciell kurs i reumatologi för blivande lasarettsläkare, avdelningsläkare (å reumatologiska avdelningar), respektive biträdande lasarettsläkare, och privatpraktiserande specialistläkare i reumatologi. 2) Några större specialavdelningar, på cirka 120 sängar, med egen överläkare, i t. ex. Göteborg, Örebro, Falun, Umeå eventuellt Boden. 3) Några > halvstora» avdelningar vid förslagsvis 5 å högst 10 centrallasarett, med en biträdande överläkare — reumatologiskt specialutbildad — som närmaste chef, med ett sängantal på cirka 80 reumatologiska fall + högst 32 allmän-medicinska fall. 4) Små avdelningar på 50 å 60 sängar, knutna till invärtesavdelningen, och med den interna lasarettsläkaren som chef (närmast alltså av den typ pensionsstyrelsens nuvarande reumatikeravdelningar ha). Av sådana avdelningar skulle behövas ungefär 8 a 12 stycken (beroende på hur många »halvstora» avdelningar av typ 3) byggas. På detta sätt skulle i varje län komma att finnas åtminstone en specialavdelning för vård av reumatologiska fall — antingen av kategori 1), 2), 3) eller 4). Beträffande »förhällandet till ortopedin» meddelade Kahlmeter: Jag har alltid i hög grad haft ögonen öppna för den betydelsefulla roll, som ortopediska behandlingsprinciper och -åtgärder spela för vården av ledgångsreumatiska fall, men jag har alltid

185 starkt hållit på, och gör så alltjämt, att ä ena sidan en del behövliga ortopediska åtgärder kan utföras av den fullt specialutbildade reumatologen själv — som måste ha så mycket grundläggande ortopedisk utbildning, att han bäde kan »tänka ortopediskt» och själv utföra enklare orlopediska ingrepp — och att ä andra sidan en större reumatologisk avdelning bör ha möjlighet ej blott till konsultation med, utan till ingående samarbete med en fackortoped. Men att ledningen av sjukavdelning för reumatiskt sjuka måste ligga i en med grundläggande intern utbildning skolad reumatologs hand, anser jag absolut ofrånkomligt. —• Och jag kan ej underlåta att med styrka framhålla, att den avvisande hållning mot självständiga, speciella reumatologiska avdelningar vid framförallt universitetsklinikerna, men även vid några andra större centrallasarett, som en del universitetslärare — framförallt då professor Ingvar — intagit, kan innebära en ingalunda liten risk för att hela den slutna reumatikervården kan komma att glida över till ortopedins representanter, och följden bli att detta stora sjukvårdsområde helt och hållet avskiljes från den interna medicinen, därifrån det utgått och dit det hör som en specialitet inom invärtesmedicinen (visserligen gränsande till ortopedin) — en utveckling, som enligt min mening skulle vara olycklig. Den är ingalunda osannolik, tvärtom, om invärtesmedicinens representanter ej vilja erkänna reumatologin som en fullvärdig specialitet inom invärtesmedicinen. Jonsson yttrade: De reumatiska sjukdomarna utgöra en samling sjukdomar, där symtom i synnerhet från hållnings- och rörelseorganen spela stor roll. De höra till invärtesmedicinen men kunna i viss mån sägas utgöra ett gränsområde mellan invärtesmedicinen och ortopedin. Så till exempel är den typiska akuta reumatiska infektionen en sjukdom, där endast invärtesmedicinska diagnostiska och terapeutiska metoder komma till användning; vid den kroniska ledgångsreumatismen däremot behövas, utom invärtesmedicinska åtgärder, synnerligen ofta även åtgärder av ortopedisk art, nämligen framför allt åtgärder, som syfta till alt förebygga och behandla de vid denna sjukdom så vanliga felställningarna i lederna. Dessa åtgärder äro minst lika viktiga som de invärtesmedicinska, ty även om patienten blivit föremål för den mest förstklassiga invärtesmedicinska behandling och den reumatiska sjukdomsprocessen läkt ut, är behandlingen förfelad och patientens arbetsförmåga alltjämt nedsatt, om dylika felställningar fått utbilda sig på grund av att lämpliga ortopediska åtgärder icke vidtagits. Vissa fall av kronisk ledgångsreumatism kunna i senare skede övergå till rent ortopediska fall. Vid många andra reumatiska sjukdomar, t. ex. arthrosis deformans, vissa ryggsjukdomar m. fl., gäller detsamma för ledgångsreumatismen, nämligen att en del fall äro att betrakta som invärtesmedicinska, medan andra mer eller mindre äro i behov av ortopedisk hjälp. Om icke en halvering i behandlingshänseende mellan invärtesmedicinare och ortopeder skall ske, synes mig det därför vara självklart, att en viss grad av ortopedisk skolning är nödvändig för den invärtesmedicinare, som skall handhava vården av reumatiska fall. Fysikalisk behandling (värme etc.) förekommer ju synnerligen ofta vid reumatiska sjukdomar. Och det är ingalunda likgiltigt, vilken behandlingsform, som man väljer i ett visst fall eller t. ex. i fråga om en viss led. En felaktigt planerad fysikalisk behandling kan vara till skada i stället för till nytta. Utan speciella insikter i ämnet, vilka man knappast förvärvar i vanlig invärtesmedicinsk sjukhuspraxis, kan man icke leda en fysikalisk behandling på ett tillfredsställande sätt. Detsamma gäller det sjukgymnastiska arbetet, vars ledning åvilar den läkare, som har hand om behandlingen av de reumatiska fallen. Att detta arbete bedrives på ett riktigt sätt, är av största vikt. Felaktigt bedrivet är det utan effekt, vilket man ofta ser exempel på.

186 I fråga om diagnostiken av reumatiska sjukdomar erfordras också speciell erfarenhet (någon nämnvärd spridning har så till exempel icke kännedomen om hur man undersöker en led — en ej oviktig undersökningsmetod vid reumatiska fall!). Diagnosen är visserligen lätt i typiska och avancerade reumatiska fall men i tidiga och atypiska kan den stundom vara rätt besvärlig. Men det är just i tidiga fall, som det är viktigt, att rätt diagnos blir ställd, sä att patienten kan omhändertagas för behandling. Utsikterna för ett gott resultat av behandlingen äro ju så mycket större i färska än i avancerade fall. För att reumatiska sjukdomar skola kunna skötas rationellt, äro alltså enligt min uppfattning »vanliga» invärtesmedicinska kunskaper icke tillräckliga utan speciell erfarenhet dessutom erforderlig. Dylika fall böra därför icke skötas på vanliga invärtesmedicinska avdelningar ulan på specialavdelningar av för sin Uppgift kompetenta läkare. Specialkunskaper anses ju vara av värde inom andra områden av medicinen. Varför skola just reumatikerpatienter berövas möjligheten av specialvård? Mitt ovanstående resonemang kan icke sägas vara grundat enbart pä teoretiska spekulationer: då man sett ett betydligt antal fall, som diagnostiskt och terapeutiskt ej bedömts på ett fullt tillfredsställande sätt av invärlesläkare utan speciell erfarenhet i reumatologi, får man en stark känsla av nödvändigheten av specialutbildning på delta område. ... Så enormt stort som området invärtesmedicin är, är det ju omöjligt för en person att kunna överblicka samtliga specialgrenar. Mitt resonemang innebär därför icke någon kritik av vår högtstående och utomordentligt kunniga invärtesmedicinska läkarkår (varav f. ö. många medlemmar, kanske de flesta, själva beredvilligt erkänna sin oförmåga att kunna sköta reumatiska fall!) och hänför sig icke heller till dem. som kommit att särskilt intressera sig för studiet av de reumatiska sjukdomarna. Vid behandlingen av frågan nr 3 öppen vård framhöll Ingvar, att beträffande lokaldispensärer för reumatiska sjukdomar man i det längsta borde överlämna denna verksamhet ät överläkare vid medicinska avdelningar och naturligen ät överläkarna vid redan existerande reumatikeravdelningar. Kahlmeter uttalade om den öppna vården följande: Otvivelaktigt skulle centraldispensärer för reumatiska sjukdomar fylla ett mycket stort behov och på många sätt vara till stor nytta. Som de allra viktigaste uppgifterna för > reumatikerdispensärer» skulle jag vilja framhålla: 1) att genom dispensärsköterskor (»hälsosystrar», enligt finsk modell) eller kuratorer dels uppspåra tidiga fall av polyartrit och förmå dem till. respektive hjälpa dem ordna, rationell vård i tidigt sjukdomsstadium, dels övervaka att patienter, efter hemkomsten från sjukhus och annan vård, både få och använda sig av den eftervård i hemorten, som kan erhållas, varvid det kanske allra viktigaste är att medverka till lindring i ett alltför ansträngande eller olämpligt arbete — i mänga fall »omplacering» eller omskolning i ett det föregående närstående arbete, utan att därför alltid fullständig yrkesutbildning till nytt yrke är nödvändig eller möjlig; 2) att genom att läkarna vid dispensärerna hade en något så när god reumatologisk utbildning, skulle till dem för konsultation och för uppgörande av behandlingsplan kunna av de praktiserande läkarna, respektive tjänsteläkarna reumatologiska fall sändas för konsultation och råd. Det är fullt begripligt, att betänkligheter kan anföras mot att organisera ännu en sorts dispensär och ännu en sorts dispensärläkare, respektive -sköterskor, till alla andra dylika, som redan finnas eller planeras. Delta kan ej förnekas. Men om det blir en reumatologisk specialavdelning — antingen av typ 1, 2, 3 eller 4 (enligt vad omnämnts under fråga 2 här ovan) — vid åtminstone ett lasarett i varje län, kan till dessa special-

187 avdelningar för reumatologiska fall knytas huvudantalet av : reumatismdispensärer». Då man därtill har anledning tro, att det inom ej alltför avlägsen framlid kommer att finnas kuratorer vid varje lasarett och säkerligen flera kuratorer, torde en sådan anordning, att en av kuratorerna vid de lasarett, där reumatologisk avdelning finnes, specialiserar sig på alt helt eller huvudsakligen ägna sig ål : reumatologisk kuratorsverksamhet», icke vara en utopi, utan tvärtom komma att visa sig vara både genomförbar och ekonomiskt lönande. Man kan också väl tänka sig, att i framtiden — då reumatologin blivit en erkänd specialitet och ell antal läkare, som icke söker sig till lasarettsläkarbanan, funnit det lämpligt att skaffa sig reumatologisk specialutbildning — det skulle kunna utan allt för stora svårigheter eller kostnader upprättas även fristående »reumatologiska dispensärer» på håll, där avstånden till länets reumatologiska specialavdelning a centrallasarettet och dess läkare äro stora. Jonsson anförde i denna fråga: Att även en öppen vård i form av dispensärverksamhet kommer till stånd vore av största betydelse för en lycklig utveckling av reumatikervården. Och detta av flera skäl. Dels skulle en sådan öppen vård säkerligen bidraga till att diagnosen och omhändertagandet av de reumatiska fallen — det är då framför allt fråga om ledgångsreumatismen — skedde pä ell tidigare stadium än som nu är fallet: svårigheterna vid men också betydelsen av detta ha ovan framhållits. Vid dispensärerna kunde en fortlöpande kontroll av behandlade fall anordnas, något som nu endast sker i mycket bristfällig utsträckning, vilket påpekats av undertecknad vid flera tillfällen. Resultatet av även den mest utmärkta behandling kan äventyras, om patienten efter den slutna värden alltför tidigt får återgå till ett ansträngande och för hans sjukdom kanske olämpligt arbete, något som man ofta ser exempel på. — De problem, som här upprullas, äro mer av social än medicinsk art och äro ingalunda lätta att lösa. Samarbete torde bli nödvändigt med andra sociala institutioner, med arbetarorganisationer och arbetsgivare m. fl. Rent medicinskt är uppgiften alt övervaka och instituera den fortlöpande behandling, som t. ex. ledgångsreumatismen med sin stora »recidiv»-tendens är i så stort behov av, och att tillse, att när »recidiv» inträffat, den rätta behandlingen med minsta möjliga tidsutdräkt sättes i gäng. Lämpligast vore säkerligen om centraldispensärer inrättades, till exempel en i varje län. En fördel med dylika större dispensärer vore, att vederbörande läkare dä kunde förvärva tillräcklig erfarenhet på området, något som kanske icke uppnåddes vid mindre dispensärer. En annan fördel vore, att erforderliga resurser i fråga om kuratorsverksamheten lättare kunde åstadkommas vid en större dispensär. Till ccntraldispensärerna kunde tjänsteläkarna, som knappast kunna belastas med dylik dispensärverksamhet, remittera sådana reumatiska fall, som de icke själva kunna omhändertaga. Detsamma gäller de privatpraktiserande läkarna. Någon effektiv profylaktisk verksamhet såsom vid tuberkulosdispensärerna kan tyvärr på vår nuvarande ståndpunkt icke bedrivas (möjligen med undantag för sulfonamidprofylaxen, som införts på senare tid) på grund av att vi ännu sväva i beklaglig okunnighet om orsaken till de flesta reumatiska sjukdomar, i all synnerhet ledgångsreumatismen. D e n fjärde och sista f r å g a n vid ö v e r l ä g g n i n g a r n a gällde läkarfrågan. D e n n a fråga b e s v a r a d e s a v e x p e r t e r n a i a n s l u t n i n g till d i s k u s s i o n e n o m Av å r d e n . Kahlmeter k o m p l e t t e r a d e sitt y t t r a n d e m e d f ö l j a n d e : För mig står det fullt klart, att av de i fråga nr 2 av mig skisserade fyra olika typerna av »A-vårdplatssjukhus» måste de läkare, som skola svara för vården ä typ 1 (univer-

188 sitetsklinikerna) och typ 2 (de större specialavdelningarna) utan varje tvekan ha fullgod specialutbildning i reumatologi. Jag kan tänka mig att därvid skulle fordras a) minst 2 år å allmän-internmedicinsk avdelning, b) 2 år å reumatologisk specialavdelning (eventuellt kan Va år eller 3/4 år därav få utbytas mot tjänst som underläkare å vissa badorter med stort reumatologiskt klientel — Loka, Sätra, Varberg), c) minst 1 år ortopedi (å ortopedisk avdelning på S:t Göran, Lund eller Malmö, respektive på någon av de 4 vanföreanstalternas kliniker). De biträdande överläkarna å avdelningarna av typ 3 borde helst ha samma, ovan skisserade reumatologiska specialutbildning. Möjligen. kan fordringarna något reduceras beträffande såväl invärtesmedicin som reumatologi och ortopedi (till t. ex. minst respektive lVt år, 1 år och Vt år). För grupp 4, de till invärtesavdelningar knutna »småavdelningarna», bör fordras, att överläkaren (som ju där blir lasarettsläkaren på den medicinska avdelningen) har åtminstone 1 års utbildning (i underläkarställning) på någon avdelning av typ 1 eller typ 2. Av underläkaren kan knappast fordras mer än att han genomgått specialutbildning som assistentläkare under t. ex. 4 månader å avdelning av typ 1 eller typ 2. Jag kan inte underlåta att till sist påtala det lika egendomliga som absurda förhållandet att »reumatologi», respektive »reumatiska sjukdomar», eventuellt »stödje- och rörelseorganens internmedicinska sjukdomar», alltjämt icke existerar som en av Läkarförbundet godtagen och erkänd »annonseringsspecialitet . Skälen för ett sådant sanktionerande av reumatologin som specialitet har jag upprepade gånger framlagt i skrift. De äro så självklara och oemotsägliga, att jag ej anser mig behöva upprepa dem här. I verkligheten finns redan specialiteten, och märkligt nog finns docenter i reumatologi såväl vid Lunds universitet som vid karolinska institutet, men en reellt förefintlig kompetens i detta stora och viktiga medicinska område — som väl är större än något annat av invärtesmcdicinens och kirurgiens »dotterspecialiteter» — får inte meddelas till den hjälpsökande allmänhetens ledning. Det har från motståndarna till reumatologins självständiga ställning som specialitet — särskilt från professor Ingvar — sagts att »det finns så ytterst få reumatologer i landet». Hur skall något nämnvärt antal för dessa sjukdomar intresserade unga läkare kunna tänkas vara villiga att kosta på sig en lång och dyrbar specialutbildning, så länge de icke fä meddela i en annons eller i en läkarförteckning att de besitter denna specialkompetens! Kahlmeter

h ä n v i s a d e i sina y t t r a n d e n vid ö v e r l ä g g n i n g a r n a lill följande av

h o n o m författade skrifter: 1. »Indikationerna, särskilt ur socialförsäkringssynpunkt, för behandling av polyartriter å olika slag av sjukvårdsinrättningar» (Särtryck från Förhandlingarne vid nordiska Socialförsäkringsmötet i Köpenhamn 6—7 september 1935). 2. »Några allmänna synpunkter på badorternas roll i hälso- och sjukvården» (Särtryck ur Nordisk Medicinsk Tidskrift, Bd 13, 1937. Sid. 656—662). 3. »Yttrande över Sakkunnigas 'Betänkande angående Pensionsstyrelsens invaliditetsförebyggande verksamhet' i vad betänkandet rör 'reumatikervården'» (Separat ur Svenska Läkartidningen nr 49, 1937). 4. »Är reumatologiska lasarettsavdelningar "främmande kroppar* i vår sjukvårdsorganisation, och är reumatologi en specialitet eller ej? (Särtryck ur Svenska Läkartidningen nr 37, 1942). 5. »Le traitement des maladies rhumatismales en Suede > (Acta Ghirurgica Scandinavica. Vol. LXXXVII Fasc. II—IV).

I

189 (i. överläggningar med representanter för svenska den 13 mars 1945.

landstingsförbundet

Enligt de sakkunnigas direktiv borde särskilt eftersträvas att få till stånd en i möjligaste mån rättvis avvägning mellan de för reumatikervården intresserade parterna av kostnaderna för dess utbyggande och drift. Med hänsyn härtill och till vad de sakkunniga föreslagit i kapitel 15 »Överväganden och förslag om huvudmannaskap och finansiering» funno de sakkunniga lämpligt att bereda representanter för svenska landstingsförbundet tillfälle att yttra sig om de sakkunnigas preliminära förslag till berörda kapitel. Förnyade överläggningar med representanter för svenska landstingsförbundet ägde rum den 13 mars 1945 (se sid. 7), varvid de sakkunnigas förslag om huvudmannaskap och finansiering behandlades. Landstingsförbundets representanter förklarade vid överläggningarna, att de principiellt sett icke hade något att erinra mot de sakkunnigas förslag.

H. Överläggningar ined representanter för pensionsstyrelsen den 14 maj 1945. För att bereda pensionsstyrelsen tillfälle att taga del av de sakkunnigas förslag till avveckling av styrelsens befattning med reumatikervården (kapitel 17), inbjödo de sakkunniga representanter för pensionsstyrelsen till överläggningar i ämnet den 14 maj 1945. Styrelsen representerades härvid av generaldirektören och chefen för styrelsen K. Persson, överläkaren, docenten G. Kahlmeter och förste byråsekreteraren M. Parenius. Vid betänkandets slutliga utformning ha de sakkunniga dragit fördel av vad vid överläggningarna framkommit.

190 Bilaga 15.

E X E MT E L på den platsberäkning, som bör ingå i planen. Exemplet avser ett tänkt län med 150 000 invånare. Antal vårdplatser per 100 000 inv. för 150 000 inv. å invärtesmedicinsk avdelning 15 23 å specialavdelning 15 23 å E-avdelning 16 24 Till de 23 vårdplatserna å invärtesmedicinsk avdelning kommer man upp genom en tillbyggnad av 20 platser till centrallasarettets medicinska avdelning, som har 90 platser. Även i fortsättningen beräknas av dessa 90 platser några, åtminstone tre, upplagas av reumatiska artriter. Anm. I ett annat fall vinnes minst det ifrågasatta antalet invärtesmedicinska A-platser genom att reservera vårdplatser på ett eller flera lasarett, som delas, eller avsättas i något fall ett tillräckligt antal platser på en redan förhandenvarande avdelning enligt texten å sid. 89. Länet utgör en del av en räjong, som har 820 000 invånare. Inom annat län av denna räjong kommer enligt utkastet till plan att finnas en specialavdelning med 120 platser. Av dessa platser bör länet kunna påräkna 150 000 (länets invånarantal) w „„„ „„ . , , . : : X 120 = 22 specialplatser. 820 000 (räjongens invånarantal) De 24 efterbehandlingsplatserna äro avsedda att erhållas som en reserverad del inom en planerad efterbehandlingsavdelning vid centrallasarettet omfattande 80 platser (20 % av lasarettets 400 A-platser).

191 Bilaga 16.

1941 ars Reumatikervårdssakkunniga. K. Medicinalstyrelsen S t o c k h o 1 m. På uppmaning av Generaldirektör Axel Höjer att iill Sakkunniga skriftligen inkomma med ett av mig till honom muntligt framfört spörsmål betr. viss rheumatikervård, får jag härmed vördsamt anföra följande. Det finnes ett stort antal rheumatiskt sjuka — kronisk ledgångsrheumatism, arthrosis deformans och muskelrheuma tiska tillstånd — vilka på grund av sjukdomens art och grad ej äro i behov av vård på sjukhus eller kuranstalt och vilka kunna och även behöva ulföra visst arbete inom hemmet eller förvärvsarbete men som för sjukdomens rationella vård periodvis äro i behov av fysikalisk terapi av olika slag. För dessa finnas här i landet mycket små möjligheter att genomföra dylik behandling, då vi sakna härför avpassade institutioner under skolad ledning och övervakning. Icke ens i en stad av Stockholms storlek finnes öppen för den stora allmänheten möjligheter för sådan vård med alla olika former av balneoterapi och övrig fysikalisk terapi (möjligen undantagandes Södermalms medico-elektriska institut) och i landsorten är frånvaron av dylika möjligheter ännu mera uppenbar. Visserligen kan på vissa platser genom sjukhuspoliklinik fysikalisk terapi meddelas åt å dessa vårdsökande patienter men det finnes ett stort antal patienter, som behandlas utanför sjukhusen av husläkaren, av tjänsteläkare och specialister och det synes mig angeläget att för dessa patienter möjligheter till erhållande av rationell fysikalisk terapi kunde öppnas. Det förefaller mig möjligt, att denna fråga kunde ordnas på följande sätt. På de större sjukhusen och centrallasaretten inrättas — såsom redan genomförts bl. a. på Karolinska Sjukhuset — en avdelning för balneoterapi, annan fysikalisk terapi och massage under ledning av häri skolad läkare, till vilken den utanför sjukhuset arbetande läkaren kunde direkt remittera patienten för fysikalisk behandling under på så sätt vetenskapligt betryggande former. Detta förfarande behöver ej heller utesluta möjligheten för praktikern att samtidigt i samråd med fysioterapeuten forisätta sin fortlöpande övervakning och event, annan medicinsk behandling av patienten. Härigenom vinnes att patienten utan att behöva intagas på sjukhus och utan att behöva byta läkare och passera stora sjukhus polikliniker med lång väntetid, som för dessa sjuka ej alltid är så lycklig, utan att behöva helt av-

192 bryta sitt dagliga arbete, kan komma i åtnjutande av bästa möjliga vård till fromma för fortsatt bibehållande eller förbättrande av arbetsförmågan samt att de stora möjligheter, som sjukhusen i detta avseende skulle inrymma, bleve på ett rationellt sätt utnyttjade för hela den vårdbehövande allmänheten. Stockholm den 20 september 1944. Karl Frumerie Praktiserande läkare, specialist i invärtes sjukdomar.

193 Bilaga 17.

P. M. angående kvarstående lånebelopp den 1 juli 1947, m. m. beträffande kuranstalterna i Lidköping, Lund, Umeå, Västerås och Norrköping. Skaraborgs läns landsting (kuranstalten i Lidköping) kronor Malmöhus läns landsting (kuranstalten i Lund) . . . . » Västerbottens läns landsting (kuranstalten i Umeå) . . » Västmanlands läns landsting (kuranstalten i Västerås) » Norrköpings stad (kuranstalten i Norrköping) »

253 125:94 572 055:38 389 891:04* 317 906: 30 2 382 540: 89 5

Summa kronor 1 915 519: 55 1) Avtalet mellan Kungl. Pensionsstyrelsen och Västerbottens läns lands9 mars 1929 , r. . tmg den — TXZZ punkt o) sista stycket: 20 mars 1929 Vid kontraktets upphörande skall — på sätt mellan styrelsen och lasarettsdirektionen överenskommes — värdering äga rum av inventarierna å kuranstalten. Det belopp, som vid sådan värdering fastställes, skall till styrelsen inbetalas. 2) Avtalet mellan Kungl. Pensionsstyrelsen och Västmanlands läns lands, 5 december 1929 ,. . tmg den -—z .--- punkt 4) sista stycket: ö J 7 december 1929 l ' Vid kontraktels upphörande skall — på sätt mellan Styrelsen och lasarettsdirektionen överenskommes — värdering äga rum av samtliga de inventarier, som då finnas å kuranstalten. Det belopp, som vid sådan värdering fastställes, skall till Styrelsen inbetalas tillika med ett belopp av kronor 12 269: 79, vilket belopp ingår i den i sjätte stycket härovan omförmälda kostnadssumman kronor 75 0 0 0 : — och utgör den å kuranstaltens platser belöpande andelen i vissa för lasarett i sin helhet gemensamma utrustningskostnader. I nämnda värdering skall icke ingå linoleummattor. «, rr,,,.. * 23 november 1929 .„ , „^„ „ 3 Tillagg den - — ——- till avtalet den 30 maj 1923 mellan : ' 18 januari 1930 Kungl. Pensionsstyrelsen och Norrköpings stad punkt 5) sjätte stycket: Vid kontraktets upphörande skall — på sätt mellan styrelsen och lasarettsdirektionen överenskommes — värdering äga rum av samtliga de inventarier, som då finnas å kuranstalten. Det belopp, som vid sådan värdering fastställes, skall till styrelsen inbetalas, tillika med ett belopp av kronor 7 539: 58, vilket belopp ingår i den i fjärde stycket här ovan omförmälda

194 kostnadssumman kronor 87 199: 76 och utgör den å kuranstaltens platser belöpande andelen i vissa för lasarettet i sin helhet gemensamma utrustningskostnader. _.„.. . , . , 9 maj 1938 Tilläggsavtalet den - ^ - ^ punkt o): T- T • . i . i ort • . . ^ o i •!,-. , i 23 november 1929 Vad i avtalet av den 30 maiJ 1923 och tilläggsavtalet av den <Q . —. ^0» öö 18 januari < 1930 stadgats, skall i tillämpliga delar gälla jämväl beträffande delta tilläggsavtal. Stockholm den 24 maj 1945. Manne Parenius.

Statens offentliga utredningar 1945 Systematisk

förteckning

(Siffrorna inom klämmer beteckna utredningarnas nummer i den kronologiska anteckningen.) Allmän lagstiftning. Rättsskipning. Fångvård. Fast egendom. Jordbruk mied binäringar. Betänkande med förslag till utlänningslag och lag angå- Promemoria med förslag till ä r r e n debes.ämmelser för ende omhändertagande av utlänning i anstalt eller förkommunal jord. [9] läggning. | 1 | Straffrättskommilténs betänkande med förslag till ändringar av strafflagen lör krigsmakten i vad den berör brott mot staten och allmänheten. [28J Straffrättskommilténs betänkande med förslag till ändrad Vattenväsen. Skogsbnk. Bergsbruk. lagstiftning om ämbetsbrott av präst. [29] Statsförfattning. Allmän statsförvaltning. Betänkande ang. dyrortsgruppcringen. [32] Betänkande med förs.ag ang. kommrssionärsväsendet vid statens förvaltningsmyndigheter m. m. [34] Kommunalförvaltning. Stadsplaneutredningen 1942. 3. Förslag till byggnadslag m. m. [15] Kommunindelningskommittén. 2. Betänkande med förslag till riktlinjer för en revision av rikets indelning i borgerliga primärkommuner. [38] 3. Bilagor till kommunindelningskommitténs betänkande med förslag till riktlinjer för en revision av rikets indelning i borgerliga primärkommuner. [39] Statens ocb kommunernas finansväsen. 1944 års uppbördsberednings betänkande med förslag till omläggning av uppbördsförfarandet. [27] 1944 års skattesakkunniga. 1. Betänkande med förslag ang. vissa spörsmål på den allmänna kommunalbeskattningens område. [35] Betänkande ang. revision av kommunala fondbildningslagen m. m. [37] Politi. Normalbrandordning för städer, köpingar och municipalsamhällen. [18] Normalbrandordning för landskommuner. Alternativ 1. [19] Alternativ 2. [20]

Industri. Utredning rörande den tekniskt-vetenskap iga forskningens ordnande. 7. Förslag till åtigärder fir livsmedelsforskningens ordnande. [6]

Handel och sjöfart. Betänkande ang. grundpenningväsendet. [24

Kommunikations väsen. Betänkande med förslag till organisation at en liftfartsstyrelse m. m. [2] Betänkande rörande Sveriges smalspåriga järnvägar. Del 1. Allmänna synpunkter. [7] Del 2. Blekingenätets järnvägar. [8]

Bank-, kredit- ocb penningväsea.

Försäkringsväsen.

Nationalekonomi och socialpolitik. Betänkande ang. den husliga utbildningen. [4] Betänkande och förslag rörande effektivisering av Kyrkoväsen. Undervisningsväsen. Andlig odling i övrigt. skyddshemselevernas eftervård m. m. [10] Betänkande med utredning och förslag jng. jrkesutUtredningar ang. ekonomisk elterkrigspianering. 8. [llj biidning av sjöfolk av manskarsgrad samt åtgärder Investeringsutredningcns belänkande med förslag till intili höjande av sjöfolkets allnunna och medborgervesteringsreserv för budgetåret 1045/46 av statliga, liga bildning. [5l kommunala och statsunderstödda anläggningsarbeten. Betänkande med förslag till nyorganisation av kyrkomu[12] Bilagor. [13] sikerbefattningarna m. m. Del 1. [16] Socialpolitikens ekonomiska verkningar. [14] Ungdomen och nöjeslivet. Ungdomsvårdskommitténs beStatsmakterna och folkhushållningen under den till följd tänkande del 3. [22] av stormaktskriget 1939 inträdda krisen. Del 5. Tiden Betänkande och förslag ang. statsbidrag till byggnaderjuli 1943—juni 1944. [17] för folkskoleväsendet. [25] Socialvårdskommitténs betänkande. 10. Statistisk under- Betänkande ang. yrkesutbildningen i Norrland. [33] sökning ang. folkpensionärernas bostadsförhållanden m. m. [23] Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkanden. Bilaga nr 1. Biktlinjer för skapande av socialväsendets forskFörsvarsväsen. ningsorganisation. [26] Betänkande rörande särskilda åtgä-der vid återförandet till civil verksamhet av till berelskapstjänstgöring inIlälso- och sjukvård. kallad personal. [31 1941 års reumatikervårdssakkunnigas betänkande. Del 3. Betänkande och försiag rörande vpplysninssvertaamhet Utredning om reumatikervårdens utbyggande och vidom och inom försvaret. [21] tagande i övrigt av åtgärder för de reumatiska sjukdomarnas bekämpande. [41] Allmänt näringsväsen.

Utrikes ärenden.

Iduns k., Esselte, Sthlm 45 516459

Intermtionetl rätt.