Patientjournalen : huvudbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2013

W

11346 Statens offentliga utredningar

Q§ 1984:73

Eg

Socialdepartementet

Patientjournalen

Huvudbetänkande av journalutredningen

Stockholm 1984

Omslag Magnus Günther, AdSum lSBN 91-38-08442-2 ISSN 0375-250X Minab/Gotab, Stockholm 1984

Ti11 statsrådet Sigurdsen

Journalutredningen tiilsattes i början av år 1980 för att göra en

översyn av gä11ande råd i fråga om ga11ring i vissa nmdicinska

arkiv m.m. och har tidigare avgett deibetänkandet Bevarande av

journaier m.m. (Ds S 1982:5) om arkivfrågorna. Utredningen fick

den 13 november 1980 ti11äggsdirektiv. Arbetet har efter år 1982 utförts i eniighet med dessa.

Professor Sven Dah1gren förordnades den 20 september 1982 som särskiid utredare. Journaiutredningen har under den senaste arbetsfasen också bestått av, som sakkunnig, avdeiningschefen Viking Fa1k och, som experter, utredningssekreteraren Björn Aibrechtsson, 1eg.1äkaren Erik Bolinder, utbiidningssekreteraren

Karin Christiani, k1inikassistenten Kerstin Johansson, byrådirektören Hans Ma1ker, över1äkaren Gunnei Meiibin, byråchefen Car1

Norström, överiäkaren Hans Peterson, förbundsjuristen Jan Sahiin, överiäkaren Kar1-Holger Sjöberg, professorn Björn Smedby och

departementssekreteraren He1ena Starup. Byrådirektören Björn

Forsberg har varit utredningens sekreterare.

Journaiutredningen får härmed överiämna sitt huvudbetänkande Patientjournaien.

Till betänkandet har fogats ett särskiit yttrande av Viking Fa1k.

I maj 1984 överiämnades ti11 journaiutredningen vissa av sociaistyrelsen gjorda överväganden om hur journaler hos iäkare och tandiäkare som av1idit e11er desiegitimerats ska11 behandias.

Utredningsarbetet fortsätter med denna fråga.

Stockhoim i september 1984

Sven Dahigren

/Björn Forsberg

14 SPECIALMOTIVERING TILL DEN FÖRESLAGNA LAGEN

BILAGOR

Bi1aga 2 Sammanstä11ning av föreskrifter och Bi1aga a11männa råd om patientdokumentation

SAMMANFATTNING

Journaiutredningen iägger i detta huvudbetänkande fram försiag om en he1t - för också ny lag iagen om patientjournaier. Utredningen

fram förslag i sekretess- och integritetsfrågor, som inte har

formen av I denna sammanfattning redovisas föriagändringar. slagen 1iksom huvuddragen av bakgrunden och avgränsningar som gjorts.

Journaiutredningen har sett sitt uppdrag som ett 1ed i ett om-

fattande iagstiftningsarbete på vårdområdet, som förenkiat kan

sägas innebära åtgärder för att öka säkerheten och stärka

patientens stäiining i vården samt föra över uppgifter och från staten ti11 iandstingen. Utredningen har besiutsbefogenheter därvid funnit ett naturiigt samband nm11an journa1föringen och * den s.k. ti11syns1agen.

Kretsen av personer som räknas som häiso- och sjukvårdspersonai

och i vi1ka situationer dessa discipiinärt kan stäiias ti11 an-

svar för sina i patientvården har redan definierats i åtgärder

tiiisynsiagen. Den av journaiutredningen föres1agna journaiiagen

an ti11 begreppet patientvård“ varmed avses den indivi-

knyter dueiit inriktade vården tiil förebyggande, utredning e11er behandiing av sjukdom, skada e11er kroppsfei samt vård i samband med barnsbörd - oberoende av i viika former vården ges. Det innebär att den journaiföring, som aktuaiiseras i b1.a. företags-

häisovården, skoihäisovården och tandvården berörs av utrednings-

försiagen. Det har dock faiiit sig naturiigt att beskriva jour-

naiföringen i iandstingens häiso- och sjukvård mer utföriigt,

eftersom denna är så pass dominerande.

12 Sammanfattning

Med journalföring avser utredningen en redogörelse för vården av en enskild individ. Denna behöver inte endast innehålla strikt medicinska uppgifter utan kan lika väl beskriva och psykologiska sociala förhållanden. Journalen är en samling av upprättade och inkomna handlingar, vanligen av konventionellt Journaler slag. kan också bestå av t.ex. och såbandupptagningar fotografier, lunda även röntgenfilm. Utredningen att

påpekar därför, man inte

kan dra alla över patientjournaler en kam, t.ex. vid tillämpningen av tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar.

En bärande tanke i journalutredningens arbete har att i varit, högre grad än hittills tillgodose intressen patienternas i journalföringen. I utredningsdirektiven talas om intresset av god och säker vård och om rättssäkerhets- och integritetsintressen. Dessa ligger också till grund för alla olika som utredförslag ningen lägger fram. Ett annat mål har varit att minska detaljregleringen av de berörda verksamheterna. har Journalutredningen vidare försökt att ta ett all

helhetsgrepp på patientdokumenta-

tion - det är

antingen fråga om journaler eller register, som

förs på konventionellt sätt eller med stöd av ADB-teknik. Den

föreslagna journallagen ställer samma krav på alla av jour-

typer

naler och gör inte heller någon skillnad mellan olika

yrkes-

grupper eller olika vårdgivare.

Patienternas integritetsintressen

Journalutredningen konstaterar allmänt, att olika önskemål beträffande journalanvändningen ibland kommer i konflikt med varandra. Målet om en säker vård t.ex. förutsätta synes så öppna infonnationskanaler som nñjligt, vilket dock medför att patientens personliga förhållanden blir kända i en vidare krets. Medborgarna

ställer krav på samhället att klarlägga och eliminera hälsorisker

redan i miljön. Detta förutsätter och

förebyggande åtgärder

forskning, som endast kan utföras om nänniskorna är beredda att

i någon mån göra avkall på sina krav om en absolut

personlig integritet.

Sammanfattning 13

Kraven på förebyggande åtgärder liksom effektivitets-, säkerhets-

och kontinuitetsaspekter har under de senaste årtiondena dominerat utredningar och beslut om inriktningen av hälso- och sjuk-

vården, vilket till viss del kan ha skett på bekostnad av skyddet

för patienternas integritet. Journalutredningen föreslår flera

olika åtgärder i syfte att uppnå en bättre balans mellan de olika

intressena, för att på så sätt slå vakt om ett fortsatt gott för-

troende mellan allmänheten och hälso- och sjukvården. Dessa åt-

gärder kan sägas beröra tre nivåer av journalhanteringen: den

inre sekretessen på sjukvårdsenheterna, informationsutbytet

mellan olika enheter och uppgiftslämnandet till de centrala registren.

Särskilt de senaste årtiondena har karaktäriserats av en snabb och expansiv utbyggnad av personal och övriga vårdresurser samtidigt som själva vården blivit mer komplicerad och specialiserad. Den moderna hälso- och sjukvården är i högsta grad också informationsintensiv. I takt med denna utveckling föreligger enligt journalutredningens mening - klara risker för en avtrubbning av personalens respekt för journaluppgifternas högst personliga karaktär.

Journalutredningen föreslår därför, att klinikcheferna (motsv.)

vidtar lokala åtgärder för att motverka slentrian vid det dagliga

journalutnyttjandet. Sådana åtgärder kan t.ex. avse förvaringen

av journalerna och vilka personer som behöver ha tillgång till

information i olika avseenden. Utredningen förslår vidare att huvumännen stöder dessa initiativ, t.ex. genom informations-

insatser inom ramen för pågående internutbildningsaktiviteter.

Bl.a. betoningen av principen om en helhetssyn på patientens

förhållanden har medfört ökade behov av informationsutbyte. I

takt med att primärvården byggts ut och fått ett vidgat ansvar

har den i ökad utsträckning efterfrågat kommuninnevånares vård-

uppgifter som finns i den slutna vården. Utvecklingen går här mot

alltmer generella och systematiska system för informationsöverföring, antingen man utnyttjar konventionell teknik eller ADB.

14 Sammanfattning

Journaiutredningen framhålier, att det rutinmässiga informations-

utbytet i sin praktiska tiilämpning strider mot grund1äggande principer i sekretesslagen. Rutinerna måste om så att de iäggas innefattar ett sekretessprövningsmoment. föresiår en Utredningen annan möjiighet, som bör kunna passa bättre in i det praktiska

arbetet, näm1igen att rutinerna grundas på patientens

samtycke.

Förs1ag ges på hur en sådan 1ösning i vissa situationer kan

utformas som en formeii samarbetsöverenskommeise. Journaiutredningen anser det också nödvändigt, att begreppet sjäivständig Verksamhetsgren i sekretess1agen snarast och för fram kiariäggs den egna uppfattningen att varje k1inik bör ses som en självständig enhet.

Vissa grundiäggande patientuppgifter används även för andra ändamåi än sådana som primärt har med vården av den enskiide patienten att göra, t.ex. i samband med pianeringen av

vårdresurserna,

utvärdering och forskning. Uppgifterna och dataregistreras sjäiva

arbetet utförs för det mesta på iandstingens och

förvaitningar hos de centrala nyndigheterna - i första hand sociaistyreisen. Behovet av registerdata har ökat och därmed uppgiftsiämnandet från den 1oka1a nivån. Massmedia har särskiit under senare tid

beskrivit den oro över en a11tmer påträngande som

registrering, kan finnas hos människorna.

Journaiutredningen har inte kunnat påvisa något ree11t

underiag för denna oro när det gä11er de centraia registren och bedömer

därför att den beror på brister i informationen fiera håH. på

Utredningen föreslår att de berörda myndigheterna utarbetar ett uppiysningsmateriai som riktar sig ti11 a11 häiso- och sjukvårdspersonai. När personaien sjäiv b1ir bättre infonmerad kan man också ge patienterna vederhäftiga redan i samband uppiysningar med vården.

Sedan registren inrättades har en ny trätt sekretessiagstiftning i kraft, som medför att sekretess gä11er också me11an o1ika myndigheter. Journaiutredningen har noterat fonneiia brister när det gä11er rapporteringsskyidigheten ti11 de centraia registren och föresiår att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet

Sammanfattning 15

för dessa och myndigheternas befogenheter i sammanhanget. Detför information från mödrahäisovården ti11 samma gä11er systemet barnhäisovården och senare ti11 skoihäisovården, som utredningen också sakiigt kritiserar.

Journalutredningens försiag ti11 åtgärder för att bättre ti11-

patienternas integritetsintressen siår även igenom i jourgodose naiiagen.

För att ytteriigare strama upp de interna sekretessrutinerna föresiås en bestämmeise om skyddad förvaring av journaier så att

inte obehöriga får ti11gång ti11 dem. Med föreskriften om att

journaiförandet skaii bygga på respekt för patientens integritet

vi11 utredningen b1.a. poängtera att nedsättande e11er kränkande värdeomdömen om patienten e11er hans anhöriga inte får förekomma.

I att underiätta kommunikationen me11an patienterna och syfte föresiås ett krav med innebörden att journaier

vårdpersonaien ska11 skrivas på begripiig svenska. Utredningen påpekar dock,

att journa11agen här kommer att få karaktären av må1bestämme1se.

En försvenskning av det medicinska språket kan iätt b1i Iöjeväck-

ande om det görs onyanserat och man får därför 1ita ti11 ett

språkvårdsarbete på iängre sikt.

Patienterna har sedan 1980 rätt att efter besiut av socia1styre1-

sen få sina journaier inom häiso- och sjukvården helt e11er dei-

vis förstörda. En1igt erfarenheterna hittiiis, som visseriigen är begränsade, har bestämmeisen fungerat som ett korrigeringsinstrument i få undantagsfaii. Journaiutredningen föresiår en försiktig utvidgning av bestämme1sen så att även de journaikopior och origina1journa1er som finns inom andra verksamheter kan förstöras. För att det ska11 vara praktiskt möjligt att verkstä11a detta införs en fö1jdbestämme1se i journaiiagen om att datum och unttagare a11tid ska11 antecknas vid utiämnande av kopior.

16 Sammanfattning

Patienternas rättssäkerhetsintressen och intresset av en god och säker vård

Journaler är i första hand ett som används arbetsmaterial, av

hälso- och sjukvårdspersonalen som ett stöd för

minnet i deras dagliga arbete. Härvid sammanfaller och personalens patienternas intressen av att journalen skall en så och säker möjliggöra god vård som möjligt. Om vården brister i

något avseende måste

patienten garanteras en möjlighet att få saken utredd. Journalutredningens förslag syftar till att garantera patienterna en grundtrygghet i medicinskt och hänseende. rättsligt

En primär uppgift har varit att fast lägga de grundläggande skyldigheterna att dokumentera vården. När det gäller skyldigheten att föra journal konstateras, att de gällande bestämmelserna är omoderna och otillräckliga.

Journalutredningen föreslår en generell reglering för framtiden, som knyter an till såväl det medicinska ledningsansvaret som till yrkesansvaret för vissa grupper. Därvid anförs som en huvudprincip, att befattningshavare som vunnit bör legitimation per-

sonligen åläggas att föra journal. Härmed jämställs läkare och

tandläkare som har s.k. och

förordnandebehörighet personal som

anställs som logoped, psykolog eller utan att ha psykoterapeut legitimation. Arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker

ingår inte i legitimationsgruppen, men föreslås ändå få en mot-

svarande skyldighet när de arbetar i hälso- och sjukvården. Journalföringsskyldigheten innebär ett krav att dokumentera olika

åtgärder och bakgrund till åtgärder som är

betydelsefulla för vården av den enskilde patienten. Triviala och självklara uppgifter, liksom råd av mer allmän karaktär kan uteslutas.

Vad journalerna mer konkret bör innehålla varierar starkt. Jour-

nalutredningen anser det därför olämpligt med en

generell reglering av journalinnehållet och föreslår i stället, att förvaltningsmyndigheterna bemyndigas att ge ut specialdestinerade regler härom till komplettering av journallagen. Dessa bör i första hand

Sammanfattning 17 ä

ges formen av a11männa råd, men ska11 också kunna utfärdas som

tvingande föreskrifter när säkerheten i vården så kräver.

J0urna1utredningens principieiia instä11ning är, att det inom ramen för journa11agen bör finnas en stor frihet att vä1ja metod för journaiföring och journaityp Iiksom att utfonma bianketter, gemensamma skrivreg1er m.m. Försöken med datajournaler bör t.ex.

kunna gå vidare, under förutsättning att integritets- och sekre-

tessfrågorna får en nöjaktig iösning.

Centra1t faststä11da journaibianketter, som ett enda godkänt

aiternativ, bör endast komma i fråga när det föreiigger starka

säkerhetsskäi e11er när rättssäkerhetsintressena väger särskiit

tungt. Som exempe1 på sådana behovsområden anger journaiutred-

ningen vård med stöd av LSPV och smittskyddsiagstiftningen.

Ansvarsreglerna är viktiga för patienternas rättssäkerhet. För

att det t.ex. i ett ansvarsärende ska11 vara möj1igt att påvisa

överensstämmeisen me11an en viss journa1anteckning och dess upphovsman föresiås en bestämmeise med innebörden, att journaiförarens identitet och yrkeskompetens a11tid ska11 redovisas. Av grundiäggande betydeise är också personuppgifter an patienten.

Journaiutredningen påpekar, att tiosiffrigt personnummer ger den

största säkerheten, men att journaiiagen inte utes1uter andra identifikationsuppgifter.

Erfarenheterna visar att siarvig handstii och kryptiska förkortningar avsevärt försvårat handiäggningen hos socia1styre1sen och

hä1so- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Journa1utredningen föres1år

därför en föreskrift i journaiiagen om att journa1hand1ingar ska11 vara tyd1iga och Iäsbara.

Frågor om ändringar e11er rätteiser av journaier aktua1iseras

nästan dag1igen i det praktiska arbetet ute i häiso- och sjukvården. Om införda uppgifter raderas bort 0möj1iggörs en rättvis k0ntr011 av vården och aiimänhetens rätt ti11 insyn b1ir i det närmaste i11usorisk. Därför föres1ås ett krav i journa11agen, som innebär att den gamia texten inte får göras o1äs1ig och att det

18 Sammanfattning

ska11 anges i journaien när rätteisen skett och vem det är som har företagit den. Bestämmeisen motiveras b1.a. av utveckiingen av datajournaier. Av kostnadsskä1 föresiås inte

något genereiit krav på genomiäsning och signering av journaiutskrifter.

För närvarande saknas i viss utsträckning helt bindande om reg1er bevarandet av journaier. föresiår Journaiutredningen i journai- Iagen, att journaihandiingar genereiit ska11 bevaras i minst tre år. Bestämmeisen motiveras av tiiisynsmyndigheternas behov av ett kompiett och rättvisande bevismateriai och såiedes inte utgör

något riktmärke för en aiimän ga11ring.

Journaiiagen kommer att regiera a11a de berörda yrkesgrupperna och oiika journaier enhetiigt. Dokumentationskravet utegrundas

siutande på uppgifternas betydeise för patientens vård och som en

rättssäkerhetsgaranti för honom. Särskiit när det gä11er ADBregistren har skett en sammanbiandning av rent medicinska och administrativa uppgifter, som aktuaiiserar en de1 gränsdragnings-

probiem. Journaiutredningen föresiår, att huvudmännen i högre

grad försöker att renodia de oiika registerändamåien. Utredningen

pekar i det sammanhanget också på risken för me11an

iagkonfiikter dataiagen och journaiiagen. En ändring i dataiagen kan komma att b1i nödvändig.

Journa1utredningen har Iagt ned stor möda på att rensa upp i a11a

o1ika författningar. Journaiiagen medför att b1.a. sociaistyreisen stä11s inför ett ganska omfattande författningsarbete. Utredningsarbetet får också vissa konsekvenser för utbiidningen inom

vårdsektorn. Journaiutredningen föresiår, att UHÄ och berörda

iinjenämnder ser tiil, att det i grundutbiidningen för a11a de som i sitt arbete biir

yrkesgrupper skyidiga att föra journai

förmedias de grundiäggande kunskaperna som behövs. Stödåtgärder

bör också ges i iandstingens internutbiidning. Den samiade effekten av journaiutredningens försiag bedöms bli oförändrade kostnader för huvumännen, enskilda och staten.

A

sou 1984:73 19

FÖRFATTNINGSFÖRSLAG

Försiag ti11

Lag om patientjournaier

Härigenom föreskrivs föijande.

Iniedande bestämmeiser

Med avses i denna 1ag en i samband med vård

l_§ patientjournai

av patienter anvand sam1ing av upprättade e11er inkomna handiingar (journaihandiingar), som innehå11er uppgifter om en enski1d patients ñalsotilistånd e11er andra personiiga förhållanden.

Som vård av patienter eniigt första stycket anses sådan vård som medde1as av personai som avses i 1 § iagen (1980:11) om

tiiisyn över häiso- och sjukvårdspersonaien m.f1. Som hand-

iing anses framstäiining i skrift e11er biid samt upptagning

som kan iäsas, aviyssnas e11er på annat sätt uppfattas en-

dast med tekniskt hjäipmedei.

2 § Varje journaihandiing ska11 tiiigodose behov av

patientens

god och säker vård. Den ska11 bygga pa respekt för hans integritet.

En journaihandiing ska11 vara tydlig och iäsbar samt föras

på svenska språket när inte särskiida omständigheter taiar

däremot.

Skyidighet att upprätta patientj0urna1

§_§ En patientjournai ska11 upprättas för varje patient.

Skyidighet att i en journaihandiing göra anteckningar om en

patients hä1soti11stånd och om vidtagna åtgärder i samband

med vården åviiar

1. den som eniigt iagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hä1so- och sjukvården m.m. har iegitimation e11er särskiit förordnande att utöva visst yrke,

2. den som utan att ha iegitimation innehar anstäiining som iogoped, psykoiog e11er psykoterapeut,

3. den som innehar anstälining i häiso- och sjukvården som arbetsterapeut, kurator e11er sjukhusfysiker.

Vid varje anteckning i en journaihandling ska11 det anges när den har gjorts och viiken befattningshavare som har gjort den.

ZQ Författningsförslag sou 1984:73

Ytterligare föreskrifter

4 S bemyndigas att meddela föreskrifter

Regeringen ytterligare

i de fragor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta åt myndighet som regeringen bestämmer att meddela sådana föreskrifter om en journalhandlings innehåll och utformning, som behövs till för enskydd skilda.

offentlighet och sekretess m.m.

SÅ Om rätten att ta del av journalhandlingar i det allmännas verksamhet finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen.

En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård eller

enskild tandvård skall på

begäran av patienten genast eller så snart som möjligt tillhandahållas honom för eller läsning

avskrivning på stället eller i avskrift eller om ej

kopia, annat följer av 6 § andra stycket eller 6 a § första stycket

lagen (1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona-

len m.fl.

Frågor om utlämnande av en journalhandling första

enligt stycket prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhandlingen eller del av den

någon

inte bör lämnas skall han genast ut, med eget yttrande över-

lämna frågan till socialstyrelsen för

prövning.

I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut första

enligt stycket gäller i tillämpliga delar 15 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100).

På ansökan av patienten får socialstyrelsen förordna att en patientjournal helt eller delvis skall förstöras. En förutsättning för detta är dels att godtagbara skäl anförs för ansökan, dels att patientjournalen eller den del därav som skall förstöras uppenbarligen inte behövs för sökandens vård eller behandling eller att det inte finns uppenbarligen allmänna skäl för att den bevaras.

Innan ansökan slutligt prövas, skall den som ansvarar för patientjournalen beredas tillfälle att yttra sig.

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om förstöring av en patientjournal, får beslutet hos överklagas regeringen genom besvär. Om socialstyrelsens beslut innebär bifall till en sådan ansökan får beslutet inte överklagas.

Bevarande m.m.

ü En journalhandling skall bevaras till dess minst tre år har förflutit efter det den sista uppgiften fördes in i den.

Om arkivvård av patientjournaler i det allmännas verksamhet finns det särskilda bestämmelser.

Författningsförs1ag 21

9 § Varje journa1hand1in ska11 förvaras så att den som är obe- °_ hörig inte får ti11gang ti11 den. Om en journa1hand1ing har

1ämnats ti11 någon i avskrift e11er kopia, ska11 det anteck-

nas i patientjourna1en vem som har fått avskriften e11er kopian och när denna har ut1ämnats.

10 § En uppgift i en j0urna1hand1ing får inte utp1ånas e11er

göras o1äs1ig i andra fa11 än som avses i 7 S. Vid rätte1se av en fe1aktighet ska11 det anges när rätte1sen har skett och vem som har företagit den.

Denna 1ag träder i kraft den 1 ju1i 1985.

22 Författningsförslag

till

Förslag

Lag om ändring i lagen (1980:1l) om tillsyn över hälso- och sjuk-

vårdspersonalen m.fl.

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1980:1l) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.

dels att 8-11 §§ och punkt 1 övergångsbestämmelserna skall

upphöra att gälla,

dels att rubriken närmast före 8 § skall utgå,

dels att 43 § skall ha nedan angivna lydelse.

Nuvarande lvdelse Föreslagen lydelse

43 §1

I fråga om talan mot socialstyrelsens beslut

enligt IU § aller i

tillampliga åelar I5 kap.

7i§ sekretesslagen

Om socialstyrelsen har avslagit en ansökan om forstoring av en Journal, far Beslutet overklagas Eos regeringen genom esvar. Om socialst relsens beslut 1nne5ar Bifall till en sådan ansokan får beslutet inte overklagas. Socialstyrelsens beslut att förelägga vite enligt 7 § får överklagas hos kammarrätten genom besvär.

Denna lag träder i kraft den 1 juli 1985.

1Senaste lydelse 1981:1346.

1 UTGÅNGSPUNKTER

Journaiutredningen avgav i juni 1982 deibetänkandet Bevarande av journaier m.m. (Ds S 1982:5). I deibetänkandet behandiades ute-

siutande olika arkivfrågor i eniighet med utredningens ursprung-

1iga direktiv (Dir 1980:5). Arbetet innebar i huvudsak en översyn av riksarkivets ännu gäiiande aiimänna råd om gailring i vissa

medicinska arkiv. Frågor om bevarande och galiring av barn- och

eievhäisovårdsjournaier inom skoihäisovården samt värnpiiktigas journaier och medicinska inskrivningsuppgifter hos värnpiiktsver-

ket berördes även. Under arbetet med arkivfrågorna fick journai-

utredningen tiiiäggsdirektiv (Dir 1980:76), som medförde en väsentiig utvidgning av utredningsuppdraget. Det fortsatta arbetet kom i eniighet härmed att omfatta en översyn av den grund1äggande patientdokumentationen i ett heit nytt och vidare pgrspektiv. Utredningsarbetet har såiedes bedrivits i två faser, som haft

o1ika karaktär: först arkivfrågorna och därefter övergripande

frågor om en journaiiag. Den omvända ordningen hade visserligen

varit mer naturiig, men utredningen gjorde den bedömningen att det brådskade mest med en omarbetning av riksarkivets ga11ringsråd.

1.1 Journaiutredningens ti11äggsdirektiv

(1980:76) ti11 journaiutredningen (i det fö1- Tiiiäggsdirektiven

jande endast benämnt direktiven) återges i sin he1het i biiaga 1.

Nedan redovisas ett utdrag ur direktiven, som innehåiier slutsatserna e11er sjäiva innebörden av uppdraget.

Patientjournaien är ett centrait dokument inom häiso- och sjukvården. Syftet med gä11ande bestämmeiser om journaier m.m. är i första hand att ti11godose patienternas intresse av en och säker vård. Journalen ger således den enskiide god yrkesutövaren möj1igheter att föija egnas och andras tidigare

diagnoser och behandiingsåtgärder. Samhäiiet får samtidigt

24 Utgångspunkter

möjlighet att kontrollera kvaliteten i yrkesutövningen. Lnder senare tid har även forskningens intresse av journalmaterialet betonats bl.a. för att sjukdomar och skador förebygga inte minst inom den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovården. Patienten har emellertid också ett starkt intresse av att personliga uppgifter om honom inte sprids obehörigen. Det förhållandet att inom den nncerna sjukvården allt mera används olika nya dokumentationsmetoder såsom band- och videoupptagningar, fotokopiering, datateknik och mikrofilmning försvårar kontrollen över spridningen.

Gällande bestämmelser om skyldighet att föra journal är begränsade till ett fåtal och vissa verksampersonalgrupper hetsformer inom hälso- och sjukvården. Endast vissa minimiuppgifter skall antecknas i journalen. saknas för hur Regler en journal skall vara utformad och vilka andra dokument som skall föras inom hälso- och sjukvården. Detta även gäller

frågan om hur journaler m.fl. skall förvaras. De

handlingar

bestämmelser som finns är svårtillgängliga och i

spridca

författningar utfärdade på olika nivåer och av olika organ.

En översyn bör därför ske av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso- och med sjukvården hänsyn såväl till patienternas intresse av god och säker vård

som till deras integritets- och rättssäkerhetsintressen.

Oversynen bör leda till förslag om vilka befattningshavare som skall vara skyldiga att föra journal, i vilka situationer skyldighet skall och inom vilka verksamhetsformer

föreligga, journal skall föras. översynen bör omfatta även

de övriga handlingar om patienterna som behövs inom hälso- och sjukvården såsom patientliggare, och om patjentregister uppgifter patient till annan Oversynen bör också omfatta vad

myndighet.

journalen bör innehalla och hur journalen bör vara utformad. Av särskilt intresse är att belysa möjligheterna att förenkla och förbilliga journalhanteringen, t.ex. med

ändamålsenliga

administrativa rutiner eller med användande av modern teknik.

Utgångspunkten bör vara att de grundläggande bestämmelserna

om skyldigheten att föra journal bör ges i lag. Vid översynen bör eftersträvas en ökad enhetlighet av bestämmelserna. Så

långt det är möjligt bör likartade bestämmelser föras sanman

i en enda författning.

översynen bör ske i nära samarbete med Spri. Vidare bör hål-

las och nära kontakt fortlöpande med Landstingsförbundet. I

fråga om dokumentation inom skolhälsovården bör samråd ske

även med Svenska kommunförbundet. Under bör översynsarbetet kontakt också tas med försvarets och värn-

sjukvårdsstyrelse

pliktsverket.

F.n. ses bestämmelserna om gallring av de medicinska arkiven över av en särskild utredare (S 1980:3). Att utföra den förordade översynen bör ges som ett till den tilläggsuppdrag särskilde utredaren.

utgångspunkter 25

Vissa praktiska frågor har uppkommit i samband med använd-

ningen av olika nya metoder för dokumentation, rörande för-

varingsrutiner, rutiner för fotokopiering och utlåning av

journaler, diktering av journaler och rättelse, ändring eller förstöring av journal, t.ex. hur förstöring eller ändring av

en mikrofilmad journal praktiskt skall ske. Frågan om vem som

ansvarar för riktigheten av införda anteckningar i journaler och om varje införd uppgift skall signeras av behandlande läkare diskuteras ofta bland den berörda personalen. Den ökande av diktafoner i journalhanteringen vållar

användningen

också problem bade vad gäller komprimering av journaltexten och ansvaret för rättelser eller ändringar i den utskrivna

texten. I dag saknas en enhetlig reglering av dessa frågor

vilket vållar osäkerhet bland personalen framför allt med hänsyn till patienternas integritets- och rättssäkerhetsintressen. I den utsträckning det visar sig möjligt och lämp-

ligt bör översynen också omfatta dessa och liknande frågor.

Utredaren bör under översynsarbetet ta del av de erfarenheter som förekommande försöksverksamheter med problemorienterade

bl.a. på samnordiskt initiativ kan ha gi-

patientjournaler vit.

har - liksom

Under utredningsarbetets gång journalutredningen

andra kommittéer - fått del av tilläggsdirektiv (Dir statliga

1984:5 och 1981:42) om åtgärder för att komma till rätta med de

stora underskotten i den offentliga sektorns finanser och om begränsning av statlig normgivning till kommuner och landstings-

kommuner. Utgångspunkten skall vara att förslagen som kommittéer-

na fram inte får öka de offentliga utgifterna eller minska lägger statsinkomsterna och att varje möjlighet att effektivisera den

offentliga sektorn bör tillvaratas. Detta innebär bl.a. krav på

rationaliseringar och omprövning av pågående verksamhet inom

utredningsområdet samt att kostnadsberäkningar skall presenteras.

En annan viktig utgångspunkt är att kommunerna och landstingskom-

munerna själva så långt möjligt skall få göra nödvändiga avväg-

mellan olika verksamhetsområden. Av hänsyn till den komningar munala självstyrelsen och samhällsekonomin bör tvingande statliga föreskrifter i största möjliga utsträckning undvikas. Sådan reglering bör i princip endast förekomma när särskilt starka skäl kan skall också medverka till att göra myn-

åberopas. Förslagen

digheternas regler färre, klarare och enklare. I detta arbete

ingår bl.a. åtgärder för att få till stånd en bättre åtskillnad

mellan bindande och icke bindande regler.

26 Utgångspunkter

1.2 Frågor som överiämnats ti11

utredningen

Under arbetet har journaiutredningen fått dei av ett fiertai besiut av JO och hä1so- och sjukvårdens ansvarsnämnd i journa1-

föringsfrågor. Utredningen har också mottagit skriveiser från

andra myndigheter, organisationer e11er enskiida. av dessa

Några

har innehå11it yrkanden i o1ika medan andra endast avseenden, deigetts för kännedom. Bes1uten och skrive1serna har tjänat som underiag vid utredningens överväganden i de o1ika och

deifrågorna refereras i några fali under respektive avsnitt i betänkandet.

I riksdagen har aktualiserats fiera principie11a som

frågor,

överiämnats ti11 e11er bekantgjorts för journaiutredningen. Konstitutionsutskottet har i ett betänkande (KU 1980/81:10) efteriyst en undersökning om möjiigheten för en patient att få sin journai förstörd även när denna e11er kopior av den förvaras annorstädes än inom hä1so- och sjukvården. om användande av svenska i

Frågan

journaier och intyg har behand1ats av sociaiutskottet vid fiera ti11fä11en, senast i betänkandet SoU 1982/83:21 om medicinsk

språkvård. En skrivelse från professor Lars Erik vid

Böttiger Karo1inska institutet i samma ärende har år 1981 över1ämnats ti11 utredningen av socia1departementet. Under det senaste riksmötet har statsrådet Sigurdsen besvarat en interpe11ati0n och två frå-

gor som avsett integritetsaspekter på journaiföringen e11er data-

registreringen av patientuppgifter. I svaren har b1.a. hänvisats

ti11 det pågående arbetet

inom journaiutredningen.

1.3 Journa1utredningens arbete

Arbetet med de frågor som berörs i detta huvudbetänkande påbör-

jades under senare deien av hösten 1982. har Journa1utredningen hå11it 14 sammanträden, varav två ägnats åt information jämte särskiida över1äggningar med Spri respektive socia1styre1sen och hä1so- och sjukvårdens ansvarsnämnd. I juni 1983 besökte utredningsmannen och sekreteraren Egi1sstadir i Isiand för att studera erfarenheterna av ett samnordiskt utveckiingsprojekt om individbaserade informationssystem för primärvård. Under studieresan

1984:73 utgångspunkter 27

sou

även ti11fä11e tili diskussioner med representanter för

gavs

Isiands centraia häisovårdsmyndighet i Reykjavik.

För att få vi1ken journaiföringspraxis som tiiiämpas i den beiyst vården har en enkät ti11stä11ts samtiiga barn- och psykiatriska samt kiiniker och ett urva1 ungdomspsykiatriska vuxenpsykiatriska Utredningen har anordnat en hearing un

öppenvårdsmottagningar.

modern teknik för patientdokumentation med ett f1erta1 inbjudna i Vidare har och sekrete-

experter datafrågor. utredningsmannen

raren b1.a. deitagit i särskiida överiäggningar hos statsrådet

om patientregister och integritetsfrågor när det gä11er

Sigurdsen dessa.

I om dokumentation inom skoihäisovården har kontakt tagits

frågor

med och Svenska kommunförbundet. Även förskoiöverstyreisen svarets och värnpiiktsverket har kontaktats. En

sjukvårdsstyreise kontakt med Landstingsförbundet har upprätthåiiits

fortiöpande förbundsjuristens expertmedverkan i journaiutredningen. genom

1.4 Aiimänna utgångspunkter

Under 1970-ta1ets senare häift och i början av 1980-taiet har

bedrivits ett intensivt reformarbete på vårdområdet, som inte

endast omfattat den a11männa hä1so- och sjukvårdens ro11 utan

även företagshäisovården, s0cia1tjänsten, tandvården, omsorgerna

om och häisoskyddet. Vissa av reformerna har utveckiingsstörda

redan förts ut i verksamhet, men fiera frågor har ännu

praktisk inte nått en s1ut1ig iösning. Om man toikar uppdraget tiil jour-

naiutredningen mot bakgrund av de övergripande vårdpoiitiska

strävandena avtecknar sig en yttre ram för arbetet. Det kan därför finnas skä1 att här kort beröra de viktigare dragen i utveck-

iingen hitti11s och den pågående förändringsprocessen.

1.4.1 En starkare stä11ning för patienten

Patientens situation i den moderna häiso- och sjukvården har rönt

Under 1970-taiet framkom och krav på

ökad uppmärksamhet. önskemåi

reformer med att i grad ti11varata patientens rätt syftet högre

28 Utgångspunkter

och intressen. Det har i dessa ofta framhå11its att sammanhang dagens tekniskt avancerade sjukvård medför risk för att det person1iga omhändertagandet b1ir 1idande. Vårdresuitatet beror inte

som förr på insatser av endast en e11er ett 1äkare och deras

par

nära medhjäipare. Det beror också på arbete som utförs av tekni-

ker och andra speciaiister som patienten inte kommer i närmare kontakt med. Arbetstidsförkortningar och andra organisatoriska

förändringar har medfört svårigheter att upprätthåila en kon-

tinueriig personiig kontakt me11an persona1 och patient.

Patienter som söker 1äkare har dennes

förväntningar på beteende

och man brukar ta1a om o1ika ro11er i vårdkontakten. Patientro11en sku11e hitti11s ha kännetecknats av passivitet och iäkar-

ro11en av auktoritet. Många patienter är numera vana från arbets-

1ivet och andra områden att sjä1va ta ansvar och utöva inf1ytande. De ser sig inte som endast föremå1 för andras utan

omvårdnad, ifrågasätter och stäiier krav. Ett av må1en i den nu gä11ande

utbi1dningsp1anen för läkare är att uppöva ti11

förmågan god

kontakt ochsamarbete med patienten. Utveckiingen tycks med andra

ord gå mot en mer jämbördig även om det finns

ro11förde1ning,

många som anser att förändringsprocessen är a11tför

trög.

Reg1erna om persona1ens vårdansvar är viktiga för a11mänhetens förtroende för hä1so- och sjukvården. Att fei och försummeise i

vården kan påta1as och beivras innebär i ett av

sig inskärpande att patienten ska11 behandias omsorgsfu11t och korrekt. Huvudiinjerna i ansvarssystemet dras i upp iagen (1980:11) om tiiisyn

över hä1so- och sjukvårdspersona1en Denna

(ti11syns1agen). 1ag innehåiier vissa centra1a och för patientens rättsstälining

grund1äggande reg1er. Ett a11mänt å1iggande är att behandia

patienten med aktning och förståelse, att om möjiigt utforma och

genomföra vården i samråd med honom samt att informera honom om hä1soti11ståndet e11er den p1anerade Patienten behandiingen. ges också en aktiv ro11 i det discip1inära förfarandet.

Samtidigt med ti11syns1agen utfärdades en 1ag om förtroendenämnder inom hä1s0- och sjukvården (1980:12). Denna avser att 1ag komp1ettera ansvarsreglerna med andra insatser från det a11männas

Utgångspunkter

sida för att ge patienterna hjäip och stöd i deras kontakter med häiso- och sjukvården. Lagen om förtroendenämnder ska11 ses mot av att personaien av o1ika aniedningar - bristande konbakgrund tidsnöd, missförstånd etc. - inte a11tid iyckats ti11godose takt,

kontakt- och informationsbehovet. Inom sociaidepartementet pågår

f.n. en utvärdering av förtroendenämndernas verksamhet.

Av centrai betydeise för utredningsarbetet är s1ut1igen häiso-

och sjukvårdsiagen (1982:763), som trädde i kraft den 1 januari

1983. Denna 1ag (HSL) kiargör på ett övergripande sätt ansvar

och för iandstingens häiso- och sjukvård. HSL riktar uppgifter sig aiitså ti11 häiso- och sjukvårdshuvudmännen, medan ti11synsriktar ti11 hä1so- och De båda

iagen sig sjukvårdspersonaien.

iagarna komp1etterar varandra och samverkar när det gä11er måien för verksamheten. Eniigt 3 S HSL skaii iandstingen erbjuda en god häiso- och sjukvård. Härmed avses b1.a. att vården ska11 genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan me11an vårdpersona1en och patienten.

Man kan a11tså notera en k1art uttaiad vi1ja från statsmakternas att stärka patienternas stäiining i sida, genom lagstiftning vården. I förarbetena ti11 HSL (prop. 1981/82:97) nämner före-

dragande statsrådet journa1utredningens direktiv på ett sådant

sätt, att man får den uppfattningen att utredningsuppdraget kan

komma att utgöra grunden för ytter1igare steg på den ins1agna

vägen.

1.4.2 En vidgad handiingsfrihet för 1andstingen

Häiso- och sjukvården i vårt 1and har under de senaste årtiondena en snabb har genomförts ett

genomgått utveckiing. organisatoriskt

i princip enhetiigt huvudmannaskap med iandstingen och de kommu-

ner som inte ingår i någon iandstingskommun, dvs. Göteborgs,

Maimö och Gotlands kommuner, som ansvariga för he1a den offentiiga hä1so- och sjukvården inom sina respektive områden.

Även om staten inte iängre deitar i sjä1va driften så bidrar man genom särskiida statsbidrag och via sjukförsäkringen i sjukvår-

\

30 Utgångspunkter /

dens finansiering. Som centra1 förvaitningsmyndighet medverkar

socia1styre1sen i pianeringen på centra] nivå och svarar för

ti11synen inom området.

Också andra viktiga samhä11suppgifter än hä1so- och sjukvården har förts över från staten ti11 kommuner och 1andsting. De kommuna1a organen har i dag vidsträckta befogenheter att sjä1va ombesörja sina angeiägenheter. Det finns en k1ar strävan att ytterii-

gare förstärka denna hand1ingsfrihet. Många har

utredningar

genomförts e11er pågår med syfte att begränsa den statiiga

deta1jreg1eringen av den kommuna1a verksamheten och att decentraiisera arbetsuppgifter från staten ti11 kommuner och 1andsting.

Statsmakternas a11männa synsätt i frågan om samspeiet me11an

staten, å den ena sidan, samt kommunerna och 1andstingen, å den andra, har redovisats i f1era propositioner. På häiso- och sjuk-

vårdens område har frågan b1.a. behand1ats i samband med översy-

nen av socia1styre1sens och organisation m.m. uppgifter Den nya

hälso- och sjukvårdsiagen ger stort utrymme för att

1andstingen utforma vården efter 1oka1a och regionaia behov och förutsättningar. I propositionen uttaias b1.a. att den statiiga ti11synen främst bör avse a11männa riktiinjer, erfarenhetsutbyte och råd-

givning ti11 huvudmannen. Samtidigt påpekas att, häiso- och sjuk-

vårdens insatser ofta är särski1t ingripande i den enskiida

människans ti11varo. Vården ska11 dessutom på Iika vi11kor vara

ti11gäng1ig för he1a befo1kningen och ti11godose människors behov av trygghet och säkerhet i medicinskt och rättsiigt hänseende. Detta nödvändiggör vissa stat1iga regier och en statiig ti11syn.

Tidigare har redogjorts för de särski1da direktiven (1981:42) ti11 samtiiga kommittéer. En återhå11samhet om den stat-

ifråga

1iga normgivningen måste dock vägas av mot patienters angeiägna

krav på enhet1ighet och säkerhet. En sådan

intresseavvägning förväntas också av journa1utredningen.

å

sou 1984:73 Utgångspunkter 31

1.4.3 En verksamhet i förändring

Hälso- och sjukvården har expanderat snabbt under de senaste

årtiondena. De totala årliga kostnaderna för verksamheten var år

1982 över 50 miljarder kronor. Detta svarar mot närmare 10 % av bruttonationalprodukten, vilket kan jämföras med 3 % år 1960. Det råder idag politisk enighet om nödvändigheten av att anpassa landstingens och kommunernas utgifter till det samhällsekonomiska utrymme som står till förfogande.

Av vårdpolitiska skäl har hälso- och sjukvården under det senaste

decenniet fått en ändrad inriktning. Primärvård, långtidssjukvård

och psykiatri har därvid ställts i förgrunden. En ökad samverkan mellan olika verksamhetsområden och en social helhetssyn känne-

tecknar vidare den pågående utvecklingen. Under de senaste åren

har härutöver behovet av förebyggande insatser alltmer uppmärksammats. Även inom tandvården räknar man med betydande hälsovins-

ter vid en påskyndad utveckling mot förebyggande arbete. I dessa

sammanhang har även betonats betydelsen av ökade forskningsinsatser inom t.ex. epidemiologi och hälso- och sjukvårdsforskning.

Utbyggnaden av hälso- och sjukvården har möjliggjorts genom att

samhället också har ökat utbildningen till olika vårdyrken. Nu-

mera finns särskilt anpassade utbildningsvägar för flertalet yr-

ken inom hälso- och sjukvården. Utvecklingen har samtidigt gått

mot specialisering. Förteckningen över specialiteter för läkare upptar t.ex. närmare ett femtiotal olika specialiteter.

Den allmänna utbildningsnivån och den förfinade vårdyrkesutbild-

ningen har påverkat arbets- och ansvarsfördelningen inom vårdsek-

torn. Nya grupper med specialiserade yrkesroller har tillkommit. Genom delegeringsförfarandet har samtidigt getts möjligheter att bättre tillvarata personalens kunskaper och färdigheter och där-

med höja effektiviteten i verksamheten. Ett exempel på detta är

sjuksköterskornas arbetsuppgifter, som successivt vidgats och delvis blivit mer kvalificerade. Det finns skäl att räkna med att denna utveckling kommer att fortsätta.

32 utgångspunkter * sou 1984:73

Det kärvare ekonomiska läget påverkar även för

förutsättningarna journalutredningen. Det är ett krav att utredningens försiag skaH kunna genomföras inom ramen för oförändrade resurser e11er finansieras genom rationaiiseringar och förändringar av den

pågående verksamheten. Ett aHmänt må1 är naturiigtvis att utred-

ningsresuitatet ska11 vara_vä1 anpassat ti11 vad vi nu kan förut-

säga om den närmaste framtiden på vårdområdet.

2 DEFINITIONER OCH AVGRÄNSNINGAR

I detta betänkande återkommer vissa begrepp, som är av fundamenta1 betyde1se inför 1agstiftningsarbetet och för förståe1sen av journa1utredningens diskussioner och försiag i de o1ika delfrå-

gorna. Det har t.ex. visat sig under utredningens gång, att den

ti11 synes enk1a frågan om vad som egentiigen menas med journai

är iångt ifrån sjä1vk1ar. På senare tid har kritik riktats mot

den omfattande rege1givningen i samhället och mot okiarheter i den termino1ogi som används i dessa sammanhang. Utredningens översyn har av naturiiga skä1 koncentrerats ti11 förhå11andena

inom häiso- och sjukvården, men har dessutom berört vissa andra

verksamhetsområden. Nedan redogörs för journa1utredningens va1 av begreppsapparat och för preciseringar e11er avgränsningar som gjorts.

2.1 Journa1begreppet

I direktiven ti11 journaiutredningen konstateras b1.a. att patientjourna1en är ett centra1t dokument inom hä1s0- och sjukvården och att det t.ex saknas regier för hur en journai ska11 vara utformad och vi1ka andra dokument som ska11 föras. Utredningens översyn bör därför - förkiaras det - omfatta utformningen av

ggn

grundiäggande patientdokumentationen, vi1ket är ett vidare begrepp än vad som traditione11t menas med journal.

Utredningsarbetet har visat att det finns en diskrepans me11an

praktisk och juridisk syn på journa1en. Ordet “journa1 e11er

varianterna patientjournai och sjukjourna1 kan dessutom ha

något o1ika innebörd i o1ika författningar samtidigt som det kan

ges o1ika betyde1ser b1and de praktiskt verksamma ute i hä1sooch sjukvården. En författningsregiering av journaiföringen förutsätter en fast termino1ogi och för journa1utredningen har det

* 34 Definitioner och avgränsningar W

givetvis varit av grundläggande betydelse att den rubklarlägga

ricerade definitionsfrågan.

Ordet journal kom in i svenska redan 1600-talet och

språket på

härstammar ursprungligen från latinet (diurnalis = I daglig).

synnerhet i fackspråk har ordet brukats om liggare innehållande

sådana anteckningar rörande vissa bestämda förhållanden som görs

dag för dag på grund av lag, påbud eller allmänt vedertaget bruk.

Språkligt anges dagbok och liggare (Svenska Akademiens ordlista)

vara synonyma uttryck, vilket klargör att man tänker en bunsig den skrift där det görs återkommande anteckningar.

Den ursprungliga betydelsen har också till

tagits utgångspunkt

för den juridiska

synen på journalen. Denna kommer tydligast till

uttryck i tryckfrihetsförordningens (TF) bestämmelser om när allmänna handlingar skall anses upprättade. I 2 kap. 7 § TF jämställs nämligen journaler med diarier samt sådana eller register andra förteckningar som förs Dessa av handfortlöpande. typer lingar anses upprättade när de färdigställts för anteckning eller införing, dvs. anteckningarna blir omedelbart hänförliga till allmänna handlingar.

I förarbetena till de berörda grundlagsreglerna (prop.

1975/762160) påpekas beträffande diarier och journaler endast att

bestämmelsen är tillämplig både på handlingar som är

hänförliga till en myndighets verksamhet i stort (t.ex. ett centralt diarium över alla inkomna och expedierade och

handlingar) på handlingar

inom ramen för ett visst ärende (t.ex. ett i en domdagboksblad

stolsakt). Förarbetena ger sålunda inte något klart besked om

det från förvaltningen hämtade också

journalbegreppet syftar på

hälso- och sjukvårdens patientjournaler. Av J0rättspraxis, uttalanden i olika ärenden, beslut i f.d. medicinalväsendets ansvarsnämnd och t.ex. föredragande statsrådets uttalanden i propositionen (1979/80:2) med förslag till ny sekretesslag kan man dock utläsa, att en sådan tolkning allmänt I accepterats. detta - när man alltså har skäl läge misstänka att lagstiftaren och de rättstillämpande organen inte tänkt sig att patientjournalen till sitt väsen skiljer från sig journaler av register- eller

Definitioner och avgränsningar 35

- finns ai] aniedning att kiargöra den grundiäggande diarietyp medicinska dokumentationens verkiiga karaktär.

Historiskt sett är antagiigen jämföreiserna he1t riktiga. Utveck- Iingen under 1900-taiet har emeiiertid inneburit att journaien ändrat både form och karaktär. Från att ha varit en bunden iiggare där iäkaren sjä1v förde löpande dag(bok)anteckningar har den medicinska journaien vuxit ti11 en aktsamiing av en mängd oiika handiingar. Den bundna formen övergavs redan i början av 1900taiet fiertaiet sjukhus. Vidare är det numera endast en de1 av

på

som entydigt kännetecknas av att anteckjournaihandiingarna, ningsformen är fortlöpande. En större e11er mindre mängd dokument i en van1ig journai innehå11er uppgifter om oiika vä1 avgränsade moment av utredningen och behandiingen. Ytteriigare en förändring är att journaiföring inte iängre är en enmansangeiägenhet för den behandiande iäkaren. Redan vid sekeiskiftet infördes ett särskiit temperaturkurvebiad, som med tiden kom att föras av

sjuksköterskan på vårdavdeiningen. Man kan spåra en iiknande

utveckiing i den öppna vården. Eniigt en år 1964 av socia1styrelsen faststä11d normaiinstruktion ska11 distrikts-sköterskor föra dagbok över sin verksamhet. Numera är eme11ertid begreppet

journai aiimänt vedertaget även inom distriktsvården. De ifråga-

varande journaierna förs eniigt kort- e11er 1ösb1adssystem och

innehå11er fiera andra handiingar än distriktssköterskans egna

journaibiad.

Dagens journai kan sägas vara resuitatet av den övergripande

medicinska utveckiingen mot en mer kompiicerad och specia1iserad

vård samt vårdorganisatoriska förändringar. Remissförfarandet

intar t.ex. en viktig p1ats. I ökande utsträckning sker samverkan me11an den enhet som har det omedeibara ansvaret för patientens vård och o1ika avdeiningar för medicinsk service elier speciaiister andra kiiniker och avdeiningar. Om kommunikationen forma-

på

iiserats och föijer etabierade remissvägar förväntas ett skriftiigt utiåtande. Som kompiement ti11 iäkarens behandiingsanteck-

och sjuksköterskans vårdrapportering innehåiler såiedes

ningar journaier regeimässigt en stor mängd provsvar och konsuitutiåtanden. Den medicinskt-tekniska utredningen kan också dokumenteras i

36 Definitioner och avgränsningar

särskilda laborationslistor liksom man ibland använder av sig särskilda blanketter för olika specialundersökningar.

Som nyss sagts innehåller journalen ett rikligt material om de medicinskt-tekniska utredningsresultaten och/eller av tolkningar dessa. Av tradition biläggs ibland dessutom själva primärmaterialet. Rutinerna varierar beroende den behandlande

på läkarens

intresse, vad som anses praktisk osv. I sjukhusens journaler utgör t.ex. EKG-remsor en tung post.

Eftersom man i sjukvårdsverksamheten inte haft särskilda

några

diarier över inkomna och expedierade skrivelser har det fallit sig naturligt att förvara den typen av handlingar tillsammans med patientens övriga handlingar. Journaler består därför också av en ganska stor grupp dokument, som inte direkt behövs för patientens vård och behandling, men som ändå avser denne. Flertalet av dessa är av t.ex. kopior korrespondens med kolleger och myndigheter, internremisslappar, intyg, främmande journaler, blanketter för vårdadministrativa ändamål m.m.

Beskrivningen ovan grundas i första hand om den

på uppgifter slutna vården, men man kan notera en utveckling efter i stort

sett samma mönster i andra verksamheter inom vårdsektorn. Även i t.ex. primärvården och företagshälsovården har vuxit journalerna och ändrat karaktär i takt med att konsultationer av olika slag blivit vanligare, vilket medfört att antalet remisshandlingar ökat. Eftersom journalen är ett typiskt arbetsmaterial kan det finnas olika uppfattningar om vad den skall innehålla. På det hela taget tycks det dock som om man inom varje verksamhetsområde har utvecklat en gemensam grundsyn om vad som har en given plats i journalen.

De nämnda förändringarna av dokumentationsprinciperna kan också avläsas i socialstyrelsens om journaler. I äldre förregelverk fattningar tycks begreppet journal ha reserverats för läkares och

tandläkares anteckningar. Kraven på de övriga

yrkesgruppernas dokumentation var lägre och denna benämndes i stället dagbok, patient- eller hälsokort osv. I författningar som tillkommit

Definitioner och avgränsningar 37

under senare år synes det dock som om formen inte iängre har så stor betydeise. I stä11et har regieringen kommit att avse sakinnehå11et i o1ika avseenden och b1.a. i samband härmed har jourfått en vidare användning. Journai har vä1 numera nalbegreppet närmast kommit att b1i en sam1ingsterm för varje formaiiserat dokumenterande av o1ika medicinska, psyk01ogiska och sociaia om patienter inom hä1so- och sjukvård e11er tandvård. uppgifter Det väsentiiga tycks vara att uppgifterna är patientreiaterade

och att de inhämtats och dokumenterats inom något av de nämnda

verksamhetsområdena. En sjukhusanstäiid kurators noteringar kan

t.ex. dokumenteras i patientjournaien e11er i kuratorsan-

medan kanske samma uppgifter benämns personakt om teckningar, kuratorn i stä11et arbetar inom sociaitjänsten.

Man kan ai1tså urskiija två o1ika bestämningar av journaibegrepen kärna men är ändå inte

pet. Dessa har visser1igen gemensam

he1t identiska. För personer som är praktiskt verksamma i häisooch sjukvården är journa1 iiktydigt med de o1ika hand1ingar som i Juristen har - å andra för ti11fä11et förvaras journa1mappen.

sidan - en mer traditione11 syn på journaien såsom varande av

hä1so- och sjukvårdspersonaien personiigen nedtecknade krono1o-

giska åtgärdsnoteringar under hand1äggningens gång.

De båda kan vara föreniiga med varandra, men de kan synsätten

också ge nmtstridiga resu1tat i o1ika praktiska ti11ämpningsfrå-

Ti11 av detta återges här fö1jande uttaiande i ett

gor. beiysande besiut som refereras i J0:s ämbetsberätte1se 1982/83 s. 231 ff.

I en anmäian ti11 JO riktade en person (H), viiken var föremå1 för vid rättspsykiatriska kiiniken i Stockutredning

ho1m, k1agomå1 mot att han vägrats ta dei av anteckningar som

vid kiiniken förde om honom. I utredningen i ärenpersona1en det angavs att det gä11de föijande typer av anteckningar.

fördes ti11 stöd för minnet deis i det

Kuratorsanteckningar

kurativa arbetet de s som underiag för undersökningen. De var avsedda endast för kuratorn och sparades i aiimänhet inte. Varje kurator hade sin egen metod för anteckningarna. I ärendet H. kuratorn en kopia av dagboksb1adet, där vissa data tog

och skrev en de1 anteckningar på detta. Anteck-

framgick,

ningarna beträffande H. sparades på grund av att H. inte

siäppte kontakten med k1iniken.

38 Definitioner › och avgränsningar

Avde1ningsanteckningar. På avdeiningarna fördes s.k. avde1ningsanteckningar beträffande samt1iga patienter i en bunden bok e11er ärm. De fördes i 1öpande fö1jd för varje dag och

innehöii sadant som ansågs vara viktigt att anteckna. Sedan

boken e11er pärmen var fu11tecknad den för arkiomhändertogs vering.

Tera iantecknin ar. En gång varje vecka hö11s

avde1ningsk0nferens och man gick då igenom och diskuterade de o1ika patienterna. Vid konferensen var en företrädare för terapiavdeiningen närvarande. Denne förde anteckningar som var av betydelse för i syfte att terapiavde1ningen deige den övriga personaien som arbetade där. Det gä11de framför a11t uppgifter om hur oiika patienter sku11e bemötas och om deras ti11stånd. Anteckningarna sparades a1drig efter det att patienten 1ämnat k1iniken.

JO anförde i sitt bes1ut b1.a. föijande.

Avgörande vid bedömning av H:s rätt att ta de1 av de an-

teckningar som förts om honom b1ir frågan om nämnda anteck-

ningar är a11männa handiingar e11er inte.

Av 2 kap. 7 § tryckfrihetsförordningen att

framgår journai

samt sådant register e11er annan som förs förteckning 1öpande är upprättad och därmed a11män hand1ing, när har handiingen färdigstä11ts för anteckning e11er De avdeiningsinföring. anteckningar som förs vid statens rättspsykiatriska kiinik i Stockhoim fa11er under begreppet journa1 e11er annan förteckning som förs f0rt1öpande. Av nyssnämnda att

lagregei framgår

avdeiningsanteckningarna blir a11männa handiingar sa fort pärmen färdigstä11ts för anteckning e11er införing. En1igt min mening råder a11tså ingen tvekan om att avde1ningsanteckningarna är a11männa hand1ingar.

Mera diskutabe1t är frågan om de anteckningar som förs hos kuratorer och på terapiavdeiningen är a11männa e11er inte.

Vad först gä11er kuratorsanteckningarna vi11 jag säga föijande. Gä11er det anteckningar som förs av kurator som ti11fä11igt stöd för minnet, anser jag att de kan bedömas som privata minnesanteckningar. De fa11er därför inte in under begreppet a11männa handiingar. Om anteckningarna förs i ordnad form och sparas för 1ängre tid än de behövs för en ak-

tue11 åtgärd, är de däremot att anse som a11männa

handiingar och bör då 1ikstä11as med journaianteckningar. Mot bakgrund av vad som uppiysts om förandet av anteckningar hos kuratorerna vid rättspsykiatriska k1iniken i Stockho1m kommer jag ti11 den siutsatsen att de i de fiesta fa11 måste anses som a11männa handiingar. Såvitt gä11er de anteckningar som förts om H. har dessa bevarats vid k1iniken. Därmed har hand1ingen med anteckningarna utan tvekan b1ivit a11män handiing.

Definitioner och avgränsningar 39

Vad sedan gäller de anteckningar som förts vid terapiavdelhar i ärendet att anteckningarna förts för ningen upplysts att ge information till personalen vid terapiavdelningen tillstånd etc. De har således inte

angående patienternas

förts av tjänsteman som privata anteckningar till stöd

någon

för hans minne utan för att hållas tillgängliga för personalen vid Därmed bör de enligt min mening anses avdelningen. som allmänna handlingar och jämställas med de tidigare nämnda avdelningsanteckningarna. I likhet med kuratorsanteckningarna har de om H. vid terapiavdelningen förda anteckningarna sparats. Aven dessa anteckningar har därmed otvivelaktigt blivit allmänna handlingar.

De olika som diskuterats är således enligt min handlingar bedömning allmänna handlingar.

Man bör att klinikledningen inte i något fall ka-

uppmärksamma, raktäriserade de i J0-ärendet berörda dokumentationstyperna som

Om dessa inrymts under en gemensam journaldefinition så journal. hade det fallit sig naturligt att anedelbart delge patienten

om honom. Man kan emellertid också tänka sig samtliga uppgifter där av journalbegreppet är situationer den rättsliga bestämningen verksamma normalt in i detta snävare än vad de praktiskt lägger

begrepp:

Patienten H. begärde i enlighet med 11 § tillsynslagen (1980:11) år 1982 hos socialstyrelsen att vissa av handi hennes journal skulle förstöras, bl.a. en kopia av lingarna beslut av dåvarande medicinalväsendets ansvarsnämnd.

som delvis biföll ansökningen ansåg sig dock sakna

Styrelsen, att förordna om förstöring av beslutskopian från befogenhet ansvarsnämnden då kopian inte var att betrakta som journalhandlin rörande värd eller behandling. H. anforde patientens Eesvar över men regeringen avslog år 1983 besväbeslutet, ren.

2.2 Journalutredningens val av begreppsapparat

är central förvaltningsmyndighet för hälso- och Socialstyrelsen och har i denna haft en mycket stark inverkan

sjukvården egenskap

inom sitt ansvarsområde. Denna styrning har

på utvecklingen

åstadkommits olika men vanligtvis formaliserats i

på vägar,

medicinalförfattningar (före 1976: MF, senare: SOS FS), eller

råd och anvisningar (numera allmänna råd“). Vid sin nonngiv-

40 Definitioner och avgränsningar

ning har styrelsen inte alltid en klar distinktion gjort mellan

sådana regler som avsågs vara bindande för

sjukvårdshuvudmannen eller en enskild person bland hälso- och

sjukvårdspersonalen och

andra regler, som mottagaren hade i det närmaste full frihet att följa eller inte. Styrelsens ställningstaganden har för det mesta följts lojalt och i praktiken varit normerande även i situationer där en större frihet - formellt sett - varit tänkbar.

Enligt direktiven skall journalutredningen eftersträva en ökad

enhetlighet av bestämmelserna på området. skall också

Förslagen medverka till att göra klarare myndigheternas regler färre, och enklare. I

propositionen (1983/842119) om förenkling av myndig-

heternas föreskrifter, anvisningar och råd förordas en rad

åtgär-

der. För att gränsen mellan bindande och icke-bindande regler skall bli så klar som möjligt föreslås bl.a. en klarare termino-

logi. Propositionen har nyligen lett till i författändringar

ningssamlingsförordningen (1976:725). Den nya innebörden av be-

\ greppen har ännu inte trängt igenom regelsystemet, varför man

under lång tid framöver har att räkna med oklarheter

beträffande redan beslutade författningars status. I detta betänrättsliga kande har dock den nya där så varit terminologin tillämpats möjligt. Det synes därför motiverat med en kort av

förklaring några

ofta återkommande begrepp.

Termen anvisningar skall numera inte få användas som beteckning

på bindande regler. Eftersom termen även i kan missförstås

övrigt har journalutredningen valt, att helt undvika detta ord. just Allmänna råd omfattar olika typer av icke-bindande De regler. utgör rekommendationer om tillämpningen av en förbakomliggande

fattning och anvisar hur någon lämpligen kan handla i vissa hän-

seenden utan att utesluta andra Föreskrifter handlingssätt. kännetecknas av att de är bindande för och myndigheter enskilda, samtidigt som de är generellt tillämpbara. under Myndigheter regeringen är enligt regeringsformen att besluta förebehöriga skrifter endast efter av uttryckligt bemyndigande regeringen. När det gäller föreskrifter i vissa som är särskilt vikämnen, tiga för medborgarna, måste regeringens i sin tur ha bemyndigande stöd i ett bemyndigande av Termen som riksdagen. bestämmelser,

Definitioner och avgränsningar 41

inte har definierats i den nämnda propositionen, används här synonymt med föreskrifter. har reserverats för bin-

Författning

dande regier och används här i betydeisen komp1ex av 1agbestämmeiser, förordningsbestämmeiser e11er andra föreskrifter. Som ett gemensamt begrepp för både föreskrifter och a11männa råd används

genomgående termen regier.

konstaterar att det råder o1ika meningar om Journaiutredningen innebörden av begreppet journai och att denna osäkerhet b1.a. kan tänkas försvåra möj1igheterna för patienter att utöva sina rättigheter. En renodiing av begreppen sku11e troiigen underiätta

häiso- och sjukvårdspersona1ens förståeise av de rättstiilämpande

myndigheternas bes1ut och bringa reda i fiera praktiska journaiute i hä1so- och sjukvården. Det tycks t.ex. finnas en

frågor

utbredd osäkerhet om vi1ken status som o1ika nyintroducerade har. För journaiutredningen har en strikt termispeciaidokument no1ogi varit av centra1 betydeise vid utarbetande av Iagtexten.

Den vaniiga journaien är egentiigen en samiing av ett varierande

anta1 fristående hand1ingar, som har det gemensamt att de i vida-

re mening berör vården av en enski1d patient. Man sku11e därför kunna vä1ja he1t nya begrepp, t.ex. patientakt e11er den sam-

Iade primära patientdokumentationen“, som k1arare utmärker att

det inte 1ängre behöver vara anteckningar i diarie- e11er dagboksform e11er utes1utande en dokumentation om vård- och behand-

Journa1 är eme11ertid språkbruk i lingsåtgärder. vedertaget

häiso- och sjukvården. Ett ordbyte e11er förändringar av be-

greppsinnehåiiet sku11e visseriigen kunna medföra en bättre an-

passning ti11 tryckfrihetsförordningen, men skuiie samtidigt skapa nya probiem för de praktiskt verksamma.

Journalutredningen har va1t att behå11a begreppet patientjour-

e11er (förkortat) journai som beteckning på det samiade

nal

materiaiet om en patient. ourna1hand1ing är därvid ett under-

ordnat begrepp, dvs. en de1 av en patientjournai. Med uttrycken e11er att föra journai avser utredningen en

journaiföring formaiiserad redogöreise för patientvården, dvs. en åtgärd i

syfte att dokumentera vården av den enskiide patienten. Begreppet

42 Definitioner och avgränsningar

patientvård syftar i sin tur på (1980:11)

ti11syns1agens

definition av häiso- och sjukvårdspersonai. Härmed avses

nämiigen den individue11t inriktade vården ti11

förebyggande, uppspårande,

utredning e11er behand1ing av sjukdom, skada e11er samt kroppsfei vård i samband med barnsbörd. Från det äidre väidefinierade sjukdomsbegreppet i sin mer renodiat medicinska bemärke1se har efter hand utveckiats en vidgad insikt om att den vårdsökandes probiem ibland måste ses i ett vidare perspektiv. En journai behöver därför inte endast innehåila strikt medicinska utan kan uppgifter 1ika vä1 beskriva psykoiogiska e11er socia1a

aspekter på patient-

vården. Journaiföring kan innebära en begränsad resu1tat- e11er

åtgärdsbeskrivning, men kan också - när så behövs - förutsätta en

fy11igare diskussion om de bakom1iggande motiven för ett visst vårdbeslut. definition Journaiutredningens innebär, som nyss

påpekats, att en patientjourna1 kan - men inte behöver - vara en

fortiöpande beskrivning. Man kan med andra ord inte dra a11a journaier över en kam vid ti11ämpningen av tryckfrihetsförordningens bestämmeiser om a11männa hand1ingar.

Det förebyggande arbetet kännetecknas inte a11tid av ett sökande

av vård på eget initiativ. Från hä1so- och sjukvården utgår

ka11e1ser ti11 gyneko1ogisk hä1sokontro11, mammografiundersökning, screening av bröstcancer m.m., som riktar sig ti11 he1a

åidersgrupper. Även företagshäisovården inrymmer en stor dei

uppsökande verksamhet av 1iknande karaktär. I dessa situationer kan man knappast ta1a om en äkta och det känns patientre1ation också främmande att ka11a den enski1de för patient. Inom psykiatrin använder man sig ibiand av termen kiient och en de1

på

vårdhem föredrar man ordet som anses gäst, ha en personiigare karaktär. Journa1utredningen har för enke1hetens sku11 va1t att ti11ämpa en vidgad innebörd av vi1ket för patientbegreppet,

övrigt redan gjorts i hä1so- och sjukvårdsiagen (HSL).

Begreppet

patient används a11tså här genomgående som beteckning för den

enskiide i hans kontakter med hälso- och sjukvården e11er tandvården. Eniigt utredningens nyss redovisade definition den utgör dokumentation som upprättas i dessa sammanhang journa1er.

Definitioner och avgränsningar 43

Den förebyggande verksamheten kan också inriktas mot den miijö

som människorna iever och arbetar i. Företagshäisovården arbetar

inte bara individue11t förebyggande utan är egentiigen främst inriktad Med HSL har iandstingen fått ett vidgat

på arbetsmiijön. ansvar, som omfattar även miijöinriktade åtgärder. Dokumentation

om sådant arbete, som saknar den individue11a anknytningen, hänförs inte ti11 journaibegreppet.

2.3 Verksamheter som omfattas av översynen

I direktiven förutsätts att journaiutredningens översyn ska11 omfatta inom häiso- och den grundiäggande patientdokumentationen

sjukvården. Vad som menas med häiso- och sjukvård har, efter det

att direktiven skrevs, definierats i 1 § HSL. Eniigt denna de-

finition avses “åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och

behandia sjukdomar och skador. Åtgärder med aniedning av kropps-

fe1 och barnsbörd innefattas i begreppet häiso- och sjukvård trots att de inte uttryckiigen nämns i lagen. Detsamma gä11er i samband med abort och steriiisering. Hit räknas också

åtgärder företagshäisovården, skoihäisovården och studerandehäisovården

iiksom sjuktransporter.

Eniigt förarbetena ti11 HSL är uttryckiigen åtgärder eniigt 1agen

(1967:940) angående omsorger om vissa psykiskt utveckiingsstörda

och tandvård eniigt foiktandvårdsiagen (1973:457) iiksom den

tandvård som bedrivs av privatpraktiserande tandiäkare undantagna

från häiso- och sjukvård. Båda dessa vårdområden har på

begreppet senare tid setts över (av omsorgskommittên respektive 1978 års

tandvårdsutredning) och slutiig stäiining har ännu inte tagits

ti11 hur de ska11 regieras i framtiden.

har inte toikat sina direktiv så, att det

Journaiutredningen

varit en medveten avsikt att journaifrågor inom t.ex. omsorgs-

verksamheten och tandvården strikt ska11 avskiijas vid utred- Häremot ta1ar t.ex. den omständigheten att de ningsarbetet. flesta journaiprobiemen är gemensamma oberoende av verksamhetsområde. är ti11 sin karaktär en praktisk uppgift som Journaiföring

44 Definitioner och avgränsningar

utförs av hälso- och sjukvårdspersonaien. har

Utredningen därför funnit det naturiigt att anknyta arbetet mer ti11 ti11syns1agen,

som ju regierar åiigganden och ansvar för än

personaien, tH1 HSL.

Sambandet med ti11syns1agen har medfört, att även den hä1so- och sjukvård som inte bedrivs i organisatoriskt former sjäivständiga utan som mer e11er mindre omfattande i annan insiag verksamhet, t.ex. inom sociaitjänsten, kriminaivården och

förbandssjukvården,

berörs av journaiutredningens arbete. Detsamma för gä11er övrigt

verksamheten på de rättsmedicinska och kiini-

rättspsykiatriska kerna och stationerna, som också kan omfatta individue11a vårdmoment. Likaiedes har a11a även häisoundersökningar inkiuderats,

sådana som inte primärt har vård- e11er behandiingssyfte utan går ut på att faststäiia en persons för en viss

1ämp1ighet uppgift eller befattning, t.ex. inför ansökan om körkort.

3 JOURNALFÖRINGEN I DE NORDISKA LÄNDERNA

Den medicinska och odontoiogiska verksamheten är internationeii.

De grundiäggande dokumentationsprinciperna visar därför många

gemensamma drag i de oiika iänderna. I vetenskapiiga facktid-

skrifter har under årens 1opp pubiicerats åtskiiiiga artikiar om

medicinsk patientdokumentation och den internationeiia utveckiingen föijs fortiöpande av fackintresserade här i Sverige. En

systematisk genomgång av dessa artikiar e11er någon annan form av

kartiäggning av erfarenheterna av journaiföringen i utiandet sku11e kunna ge intressanta uppsiag för svensk häiso- och sjukvård. Ett sådant arbete sku11e dock b1i omfattande och tiden har inte medgett detta. Journaiutredningen har därför begränsat sig ti11 våra närmaste granniänder, b1.a. eftersom de nordiska iän-

dernas aiimänna regieringar av häiso- och sjukvårdsverksamheterna

i fiera avseenden visar stora iikheter med det svenska systemet. Principerna om offentiighet och sekretess är dock he1t annoriunda. Sverige har i en nordisk överenskommeise om b1.a. gemensam

nordisk arbetsmarknad för vissa yrkesgrupper på häiso- och sjuk-

vårdens område förbundit sig, att verka för så enhetiig iagstift-

ning som möjiigt för dessa gruppers yrkesutövning. Några nordiska

utveckiingsprojekt på journaiområdet redovisas också.

3.1 Danmark

Läkare (samt sjukhus eiier kiiniker), barnmorskor, tandiäkare och

kiiniska tandtekniker är åiagda i lag att föra ordnade anteck-

ningar över sin verksamhet (journaiföring). Anteckningarna ska11 bevaras i minst tio år. I ansiutning ti11 respektive iag har sundhetsstyreisen utfärdat kompietterande cirkulär med bindande e11er vägiedande riktiinjer. För vissa verksamheter har sundhetsstyreisen dessutom faststä11t godkända journaibiankettsystem.

46 Journaiföringen i de nordiska iänderna

Eniigt cirkuiäret (1981) för praktiserande iäkares/speciaiiäkares journaiföring är det nödvändigt att det

görs anteckningar angåen-

de patientkontakter

- när man företar behandiing - när förhåiiandena kräver fortsatt kontro11 - när man ordinerar receptbeiagda Iäkemedei - när remitteras ti11 patienten undersökning och/e11er behand- 1ing hos en annan Iäkare, Iaboratorium e11er sjukhus.

För varje patient ska11 i dessa situationer upprättas journai, som omfattar:

patientens namn, födeisedatum och hemadress - för konsuitationer tidpunkt och behandiingar - orsaken ti11 kontakten diagnos - den iniedda vid behandiingen; ordination av receptbe1agt 1äkemede1: namn, styrka, mängd samt dosering.

Undantag medges endast om journaiföring, eniigt Iäkarens bedömning av omständigheterna i de enskiida fa11et, inte är nödvändig för den fortsatta behandiingen e11er kontroiien.

För Iäkare vid häisoundersökningar av barn i åidrarna 0-6 år och för skoiiäkare gä11er särski1da riktiinjer. I dessa verksamheter ska11 användas av sundhetsstyreisen godkända journa1formu1är. För skoihäisovården gä11er att journaien ska11 förvaras ett

på betryggande sätt vid den skola där barnet går och vid

medföija skoibyte.

En1igt cirkuläret (1981) om barnmorskor ska11 barnmorskan föra

journalanteckningar varav det k1art ska11 framgå gjorda obser-

vationer, behandiingar som dessa föranlett och vi1ka 1äkemede1 som använts. Barnmorskan ska11 försäkra om att a11a iäkarsig ordinationer införs i journaien. Barnmorskans sjäivständiga sky1dighet att föra ordnade anteckningar oberoende av om 1äkagäiier

1 › i de nordiska iänderna 47 Journaiföringen

re dessutom för sjukhusjournai. Sundhetsstyreisen har godkänt ett journaisystem för mödrahäisovård och föriossning.

Eniigt särskiida riktlinjer beträffande barnhä1sovården respektive beträffande hemsjukvården ska11 sjuksköterska föra journai över barnen/patienterna. Sjuksköterskan ska11 därvid använda det av sundhetsstyreisen godkända journaisystemet, som omfattar oiika journa1b1anketter och rapportformuiär för respektive verksamhet. Ansvaret för journaierna åviiar sjuksköterskan så iänge hon använder dem. Om barnet/patienten flyttar ska11 journaien sändas

tiil häisovårdsförvaitningen i den nya hemkommunen.

I sundhetsstyreisens kungöreise (1977) om tandläkares skyidighet att föra ordnade anteckningar föreskrivs att en journai eniigt kortsystem ska11 upprättas beträffande varje undersökt e11er behandiad patient. Röntgenbiider e11er kiiniska fotografier av en patient är en dei av journa1en. Anteckningarna ska11 föras med varaktig skrift och vara tydiigt 1äsbara. Förkortningar ska11 direkt kunna förstås av fackfoik. Journai ska11 innehåiia vissa angivna uppgifter om patientens tidigare behandiingar, resuitaten av tandiäkarens undersökning, dentaimateriai som använts, ordinationer och remisser m.m.

I ansiutning ti11 den nämnda kungöreisen har styreisen iämnat särskiida råd om användningen av ett godkänt standardjournalsystem, som uppfyiier de föreskrivna kraven.

Sundhetsstyreisens kungöreise (1981) om kiiniska tandteknikers sky1dighet att föra ordnade anteckningar jämte särskilda vägiedande riktiinjer innehå11er föreskrifter och råd om tandteknikers journaiföring, som är så gott som identiska med motsvarande regier för tandiäkare. Även för tandteknikerna finns ett av sundhetsstyreisen godkänt standardjournaisystem.

För b1.a. statistiska ändamåi, pianering och för epidemioiogiska

studier registreras vissa patientuppgifter i olika dataregister. Sundhetsstyreisen är t.ex. registeransvarig för iandspatientregistret, som innehå11er uppiysningar om personer som behandiats i

48 Journalföringen i de nordiska 1ánderna

somatisk sjukhusvård. Övriga patientregister hos styrelsen är

odontoiogiskt-, abort-, biverknings-, psykiskt handikapp-, dödsorsak- och medicinskt föde1seregister. Härutöver finns f1era 1oka1a e11er regionala register för särski1da ändamå1.

3.2 Fin1and

Med stöd av bemyndigande i 1ag har den finska medicina1styre1sen faststä11t föreskrifter om sjukjourna)er och vissa andra patienthand1ingar för o1ika verksamhetsområden: de a)1männa sjukhusen (1970), psykiatrisk vård (1979) och hä1sovårdscentra1er (1982). Dessa cirkuiär har utformats efter i stort sett samma mönster men

reg1erna är något mer utför1iga beträffande än

sjukhuspatienter

för po1ik1inik- och öppenvårdspatienter. Behand1ande 1äkare an-

svarar för journa1föringen, medan ska11 avde1ningssköterskan ombesörja anteckningar om patientens a11männa kondition, utde1ade 1äkemede1, vätske- och b1odtransfusioner och dieten. Medicinal-

styre1sen har vidare å1agt privatpraktiserande 1äkare och tand-

1äkare att föra bok över sky1dighet patienter (1980) samt optiker att föra kortregister över undersökta personer (1978). De båda

senare cirku1ären innehå11er endast några få enk1are journa1-

föringsreg1er.

A11mänt sett synes föreskrifterna vara bättre samlade och i några

avseenden betyd1igt utför1igare än i Sverige. Medicina1styre1sens starka grepp över verksamheten kommer b1.a. ti11 uttryck i att endast journa1b)anketter som faststä11ts av styre1sen får användas vid sjukhusen och hä1sovårdscentra1erna. Nedan beskrivs

några

av kraven som bedöms vara av särski1t intresse.

A11a_ anteckningar i sjukjournalen ska11 förses med namn och

tjänstetite1. Endast a11mänt kända och godkända och förbegrepp kortningar får användas. Journa1en ska11 innehå11a fö1jande:

- b1.a. krav

personuppgifter, på yrkesuppgift

- orsak ti11

intagning på sjukhus och intagningssätt

- b1.a. krävs pre1iminära uppgifter, en beskrivning över av patienten sjä1v redovisade subjektiva symtom

Journa1föringen i de nordiska Iänderna 49

- nuvarande tiiistånd e11er status -

vårdpian, dvs en p1an över behöviiga ti11äggsundersökningar

och vårdåtgärder (ink1. medicinsk rehabiiitering)

- vård sjukdomens föriopp, och uppföijning den siutiiga diagnosen - siututiåtandet e11er epikrisen.

Anteckningar ska11 göras på vårdp1anen ti11räck1igt ofta. Om inga

ändringar sker i patientens a11mänti11stånd bör detta meddeias mede1st anteckning, som göres med ca 7-10 dagars me11anrum. För

långtidspatienter är det skä1 att göra uppföijningsanteckningar

åtminstone med två-tre månaders meiianrum. Om sjukhusvården fort-

går över ett år ska11 iäkaren år1igen utarbeta ett sammandrag av

uppfö1jnings- och andra anteckningar. En Iångtidspatients vård-

pian ska11 ha1vårsvis kontroiieras.

Sjukhusen är dessutom skyidiga att föra register e11er krono- 1ogisk patientjournai med data om intagning, vård och utskrivning samt kronoiogisk kataiog över de iäkare, som ansvarar för vården

på de 01ika avdeiningarna.

Vidare finns b1.a. föreskrifter om redogöreise ti11 patienten om sjukhusvisteisen, om vidarebefordran av uppgifter ti11 den iäkare som handhar den fortsatta vården och om skötsein av journa1arkiv, arkiveringsordning m.m. Patienten har t.ex. rätt att vid utskrivningen få en skriftiig redogöreise för väsentiiga undersöknings-

och vårdåtgärder samt de uppgifter som är nödvändiga för den

fortsatta vården. Översändande av kopia av epikrisen ti11 annan iäkare förutsätter patientens medgivande.

Para11e11t med det grundiäggande sjukjournaisystemet registrerar medicina1styre1sen vissa patientdata för statistik, uppföijning av biverkningar m.m. Det finns t.ex. centra1a register för utskrivningsrapporter från sjukhusen, missbi1dningsregister, register över iäkemedeisbiverkningar, abort- och steriieringsstatistik, rapporter om infektionssjukdomar, vaccinationsregister och narkotikauppfö1jning. Medicinaistyreisens register som förs utanför medicinaistyreisen är cancer-, tuberku1os- och synskaderegistren.

50 Journalföringen i de nordiska länderna

3.3 Island

I en särskild författning från år 1964 fastställs föreskrifter om sjukjournaler. Enligt den är alla läkare skyldiga att hålla kartotek över samtliga patienter och att där registrera:

- och adress patientens namn, ålder, yrke - datum för läkarundersökning och de viktigaste undersökningarna - och resultat diagnos, behandling när detta är känt.

Vidare åläggs varje sjukhus, sjukstuga och andra hälso- och sjuk-

vårdsinstitutioner att föra journal över samtliga patienter som vistas där eller söker sig dit. I journalen förs om: uppgifter

patientens namn, ålder, yrke och adress - ankomstdatum och utskrivningsdatum anamnes, status och resultat av undersökningar diagnos, behandling samt uppgifter om utskrivningen (hemmet, annat sjukhus etc.).

3.4 Norge

Socialdepartementet i Norge har med stöd av lag år 1983 meddelat föreskrifter om läkares och hälsoinstitutioners journaler för

patienter och, samma år, om tandläkares journaler för patienter.

Dessa båda föreskrifter har många gemensamma drag. har år

Regler

1975 också fastställts för verksamheten på konvalescenthem och

kurbad, enligt vilka medicinska journaler skall föras om gästerna. Psykologer är föreskrifter från skyldiga, enligt år 1974, att föra ordnade anteckningar med minimiinnehåll om sitt angivet arbete med patienter/klienter. Detsamma gäller sedan år 1978 beträffande fysioterapeuter, sjukgymnaster och massörer. I en lag år 1898 om barnmorskor förutsätts, att barnmorskan för dagbok över sin verksamhet och avger födelsemeddelanden.

De norska föreskrifterna är koncentrerade och inte lika detaljrika som i Finland eller Sverige. Nedan redovisas av före-

några

skrifterna om läkarjournaler.

Journalföringen i de nordiska länderna 51 V

För att få använda video- eller ljudbandsupptagningar i samband med behandling eller journalföring krävs patientens samtycke. Om privatpraktiserande läkare eller privat vårdinstitution vill utnyttja ADB vid sin journalföring krävs myndighets tillstånd.

Varje journalanteckning skall dateras och det skall tydligt fram-

gå vem som svarat för den. Läkare som uppmärksammar fel eller

brister i journalen är skyldig att rätta dessa. Även patienten kan kräva rättelse av journalen. Det anges hur en korrekt rättel- , se skall utföras.

Journalen skall minst innehålla:

- och adress patientens namn, personnummer sjukhistoria diagnos -Q vidtagen behandling, föreskrivna läkemedel, givna råd m.m. - för besök, tidpunkt konsultation, undersökning, telefonsamtal, korrespondens m.m. - andra av betydelse för diagnos, behandling eller upplysningar prognos.

Journaler skall förvaras på ett betryggande sätt under minst tio

år (privatläkare och tandläkare) eller tjugo år (sjukhus). Journalarkiv, som hör samman med en viss anställning, praktik eller

gruppläkarmottagning, kan efter avtal härom överlåtas på en annan

läkare. En patient kan kräva att hans journal i stället överförs till den läkare som han uppger.

För bl.a. statistiska ändamål, planering och som bakgrunds-

material för epidemiologiska studier registreras vissa patientuppgifter i olika dataregister. Det finns i Norge, liksom i de övriga nordiska länderna, olika centrala register, t.ex. dödsorsaks-, cancer-, skärmbilds-, tuberkulos-, missbildnings- och medicinskt födelseregister.

52 Journalföringen i de nordiska länderna

3.5 Några utvecklingsprojekt

Sedan 1975 har bedrivits ett utvecklingsarbete om problemorienterade journaler och ett individbaserat för informationssystem

primärvård i Island, det s.k. Egilsstadirprojektet. Projektet har

beskrivits i en rapport, som publicerats på svenska av Nordisk

Medicinal - Statistisk Kommitté (NOMESKO) år 1980.

Egilsstadir-modellen innebär inte en komplett datajournal. I det dagliga arbetet använder sig läkarna av vanliga journaler, som man mer konsekvent valt att inrikta mot de olika som hälsoproblem patienten anger, s.k. problemorienterad journal. Två särskilda journalblanketter kan sägas utgöra grunden för denna journalföring: kontaktsedel och hälsoproblemlista. Den senare är journalens index och här bokförs alla problem om individens hälsotillstånd som man får kännedom om. Kontaktsedeln ligger till grund för en dataregistrering. Eftersom vårdcentralen förfogar över sin egen dator kan alla uppgifter när som helst skrivas ut listor.

på

Det finns program för framtagning av olika korstabeller. Dessutom kan man skriva ut räkningar för läkarbesök varje månad (läkarlönen är delvis prestationsbunden) och rapporter till den centrala registreringen av smittsamma sjukdomar.

Datasystemet är en riklig informationskälla om befolkningen i

upptagningsområdet, som gör det möjligt att följa hälsoläget på

ett mer inträngande och aktivt sätt, t.ex. identifiering av riskgrupper m.m. Det ger också underlag för nya infallsvinklar och kritisk värdering av det egna arbetet och organisationen. Systemet stimulerar vetenskapligt arbete och kan utnyttjas vid undervisning. Resultaten har varit så lovande att den centrala hälso-

vårdsmyndigheten nyligen beslutat om en utbyggnad för den löpande

verksamheten. Målet är att åstadkomma en helhetslösning för hela

landet och att systemet på fem års sikt skall täcka

samtliga

primärvårdscentraler. Tekniskt avser man att satsa på en central

stordator i Reykjavik, som förbinds med minidatorer eller s.k.

intelligenta terminaler på varje lokal enhet. Man räknar med att

investeringskostnaden skall återbetala sig i form av en bättre

planerad primärvård.

Journalföringen i de nordiska iänderna 53

Det mest uppmärksammade utveck1ingsprojektet i Fin1and är FIN- STAR-systemet e11er det s.k. Natti-projektet vid Varkaus hä1so-

vårdscentrai. Samma system ti11ämpas numera på häisovårdscentra-

1erna i tre andra städer och pianeras att införas på f1era andra

primärvårdsenheter.

Natti- och Egi1sstadir-projekten har det gemensamt att båda

systemen är direkt anpassade ti11 primärvård. FINSTAR-systemet,

som är en vidareutveckiing och nati0ne11 anpassning av ett amerikanskt datasystem (COSTAR), kan dock sägas vara ett mer tekniskt förädiat informationssystem med b1.a. direktåtkomst och terminai-

inmatning. I Varkaus används i princip inte a11s några konventio-

ne11a pappersjournaier. Systemet möj1iggör journa1registrering av diagnoser, probiem, behand1ingar, ordinationer osv. och ger utrymme för fri text. Förutom journa1data finns fristående funktioner för tidbokning och oiika rapporter. Avsikten patientregister, är att pub1icera en utför1ig beskrivning av Natti-projektet inom NOMESKO.

I Norge påbörjades år 1977 ett iiknande projekt vid vårdcentra1en

i Baisfjord. Även här presenteras journaiinformationen på data-

skärmar. Journa1en består av olika de1ar e11er journa1bi1der. För närvarande arbetar man med föijande sju journaibiider: - identifikationsbiid som innehå11er personaiia, barn- och yrkesanamnes - översiktsbiid som beskriver tidigare sjukdomsti11fä11en och vissa viktiga medicinska upp1ysningar - 1äkemede1söversikt innehåliande aktue11a mediciner och dose-

ringar samt uppgift om medicina1a11ergier och namn på tidigare

utskrivna iäkemedei - som är en översikt av samtiiga sjukskrivsjukskrivningsdata ningar samt uppiysningar om yrke, arbetsp1ats och expositioner - iaboratoriesvar i krono1ogisk ordning - bi1d som innehå11er a11a mätvärden t.ex. b1odtrycksmätningar i krono1ogisk ordning - dokumentbi1d som kan användas för brev, iäkarintyg, remitteringar osv.

4 INTEGRITET OCH SEKRETESS

Vården och behand1ingen av en patient alstrar en inte oväsentiig mängd häisoinformation av personiig karaktär. Uppgifterna har hitti11s dokumenterats i en journai för varje individ och vårdenhet och använts som ett arbetsmateria1 vid den fortsatta vården av patienten e11er i samband med en ny vårdkontakt. Detta har varit vä1 känt och accepterat av aiimänheten. Patienten sjä1v

räknar ofta med att särski1t ömtåiiga uppiysningar över huvud

taget inte journa1förs och för1itar sig i övrigt på det skydd som

den väietabierade tystnadspiikten ger.

Patientuppgifter används dessutom för andra ändamå1 än sådana som primärt har med vården av den enskilde patienten att göra, t.ex. i samband med utbiidning, forskning, utvärdering e11er i det förebyggande arbetet. Administratörer i iandstingens förvaitningar behöver underiag för att p1anera vårdresurserna och för att ta fram nödvändig statistik. På rikspianet görs motsvarande arbete hos de centraia myndigheterna, som också ansvarar för en

övergripande bevakning av befoikningens häisoiäge. För ifrågava-

rande övergripande arbete görs van1igtvis utdrag av vissa grund- Iäggande fakta ur journaierna, varefter uppgifterna vidarebefordras ti11 myndigheten. Uppgiftsiämnandet sköttes tidigare he1t och

hå11et på traditioneiit sätt genom översändande av särskilt

ify11da verksamhetsrapporter. I rationaiiseringssyfte har på

senare år införts standardiserade journaibianketter och datateknik i informationshanteringen.

Uppdraget ti11 journa1utredningen har inte begränsats ti11 enbart

journaier. översynen förutsätts omfatta den grundiäggande

patientdokumentationen, ink1. t.ex. patientiiggare, patientregister och uppgifter om patient ti11 annan myndighet. Hänsyn ska11 tas såväi ti11 patienternas intresse av god och säker vård

g 56 Integritet och sekretess

som tiil deras integritets- och rättssäkerhetsintressen. I den utsträckning det visar sig möj1igt och iämpligt bör också behand-

las vissa praktiska frågor rörande b1.a. och

förvaringsrutiner rutiner för fotokopiering och av journaier.

utiåning Bakgrunden

är att det märkts en osäkerhet b1and häiso- och sjukvårds-

personaien i dessa frågor.

Man kan direkt konstatera att o1ika önskemå1 beträffande journaianvändningen ib1and kommer i konfiikt med varandra. Må1et om en säker vård synes t.ex. a11mänt förutsätta så öppna informationskana1er som möj1igt, viiket dock medför ökad risk för i

intrång

den person1iga integriteten. Hälso- och sjukvården bör, en1igt

många utredningar, utvecklas mer mot förebyggande åtgärder för

att kiariägga och eiiminera häisoriskerna i mi1jön, viiket nödvändiggör ökade forskningsinsatser inom t.ex. epidemio10gi och arbetsmi1jöforskning. Den typen av forskning kräver en omfattande centrai registerbiidning, som kan iänkas tiil andra informationskä11or med individdata, t.ex. journalerna. av vår- Förbättringar den för a11a med en viss sjukdom kan också förutsätta kiiniska studier som utnyttjar uppgifter om en enskiid individ och som därför kan uppfattas som integritetskränkande av just denne.

Arbetet synes med andra ord stä11a krav på en väigrundad

avvägning av oiika intressen.

Massmedia har särskiit under senare tid beskrivit den oro över en

a11tmer påträngande registrering, som kan finnas hos människorna.

Häiso- och sjukvårdspersonai har också ti11 värn

engagerat sig

för patientintegriteten och i något fa11 t.o.m. diskuterat en

öppen bojkott av datasystemen. Av de starka reaktionerna att döma har man tydiigen uppfattat informationsfiödet som ett oti11bör-

1igt utnyttjande av vårduppgifter som förutsatts ti11höra en

trängre krets.

I den offentiiga debatten har intresset fokuserats ti11 ADB-tekniken och dataöverföringen ti11 de centraia Man får registren. dock inte giömma att det kan finnas även i det säkerhetsprobiem gam1a systemet och i den vårdnära miljön. Journa1utredningen har därför försökt att an1ägga ett brett

perspektiv på integritets-

Integritet och sekretess 57

frågorna för att se övergripande tendenser och eventuella system-

fel i den totala infonmationshanteringen. Sekretesslagstiftningen väger särskilt tungt när det gäller patienternas integritetsintressen. Den nya sekretesslagen har bara varit i kraft sedan 1981. Journalutredningen har har inte sett som sin uppgift att direkt utvärdera lagen, men har ändå försökt att få en uppi stora drag om hur lagen kommit att tillämpas i vårdfattning sektorn.

4.1 De gällande reglerna

Av den korta redogörelsen i kapitel 2 för grunderna i tryckfri-

hetsförordningen framgår att rätten till fri tillgång till all-

männa endast kan inskränkas i handlingar lag sekretesslagen (1980:100) - och att med likställs datalagrad infonmahandling tion. Denna lag innehåller föreskrifter dels om begränsningar av rätten att ta del av allmänna handlingar, dels om förbud mot att lämna ut sådana handlingar och dels om tystnadsplikt i det allmännas verksamhet.

I den vårdsektorn - läkare och tandprivata privatpraktiserande

läkare, företagshälsovårdsenheter, läkarhus och enskilda vårdhem

- inte och sekretesslagens reggäller tryckfrihetsförordningens ler. Tidigare kunde detta förorsaka en del problem, men numera har skett ett samordnande av de båda vårdområdenas rättsliga I (1980:11), som gäller sedan den

förutsättningar. tillsynslagen

1 juli 1980, finns nämligen föreskrifter om handlingssekretess och tystnadsplikt för .privat verksamhet av i princip identisk

innebörd som motsvarande regler på det allmänna vårdområdet.

Datalagen (1973:289) gäller för både enskilda och myndigheter och innebär i korthet följande. Personuppgifter, dvs. upplysningar som avser enskilda personer, får inte registreras i dataregister utan licens från datainspektionen. Licensen är ett bevis om att den som ansvarar för ett personregister har anmält till datainspektionen att han har ett eller flera sådana register. Ibland

58 Integritet och sekretess

skall den som för ett personregister utöver licensen ha ett särskilt tillstånd av datainspektionen. Tillstånd krävs bl.a. för personregister med särskilt känsliga personuppgifter, t.ex. om brott, sjukdomar, politisk eller religiös uppfattning. Vissa undantag från tillståndskravet gäller dock för inom register hälso- och sjukvården. Personregister får inte föras så att det

uppstår otillbörligt intrång i de registrerades personliga inte-

gritet. Datainspektionen skall utöva tillsyn över ADB-användningen.

4.1.1 Sekretessregler

Den för journaler och annan patientdokumentation centrala sekretessbestämmelsen finns i 7 kap. 1 § 1 st. sekretesslagen (SekrL) och innebär - med få - att

några undantag sekretess gäller för

uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra förpersonliga

hållanden, om det inte står klart att kan röjas utan

uppgiften

att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Huvud-

principen är alltså att varje form av uppgiftslämnande måste

prövas noggrant. Detta krav kan endast förbigås om

- eller uppgifterna avidentifierats, - eller samtycke inhämtats, - av eller uppgiftsskyldighet följer lag förordning.

När man skall bedöma vad som är sekretessbelagd infonmation om den enskilde måste man ha själva grundidêerna vid lagstiftningsarbetet klara för sig. Det är då ingen tvekan om att det just för hälso- och sjukvårdsområdet eftersträvats en mycket sträng sekretess. Skyddet för uppgifterna om patientens personliga förhållanden är i själva verket betydligt starkare än för flertalet andra uppgifter inom andra verksamheter. Bakgrunden är att ingen skall behöva avhålla sig från att söka vård av rädsla för att omständigheterna blir allmänt kända.

Integritet och sekretess 59

Förbudet att röja personiiga uppgifter om patienter gä11er såvä1 gentemot enskiida som myndigheter eme11an. Bestämmeiserna i sekretess1agen är också ti11ämp1iga me11an o1ika Verksamhetsgrenar inom samma myndighet om dessa är sjä1vständiga i förhåiiande tili varandra. Vad som skaii anses vara sjäivständig verksam-

hetsgren är dock något okiart inom häiso- och sjukvården. Det

har offentiiggjorts åtminstone två toikningar (sociaistyreisen resp. Norström-Sverne), som deivis strider mot varandra och som ger heit o1ika resuitat.

Sociaistyreisen ser heia hä1so- och sjukvårdsverksamheten inom

myndigheten som en gemensam Verksamhetsgren och har starkt uttaiat sig (Ailmänna råd 1982:4) för ett fritt infonmationsutbyte, som innebär att t.ex. journaier utan hinder av sekretess fritt

kan överiämnas från t.ex. en k1inik ti11 en annan kiinik på ett

sjukhus, e11er från barnhäisovården på en vårdcentrai ti11 den

ailmänmedicinska verksamheten på samma centrai.

Norström-Sverne (offentiighet och sekretess i häiso- och sjuk-

vården, 1981) anser, att de oiika kiinikerna principie11t är

sjäivständiga i förhåiiande ti11 varandra vi1ket b1.a. får ti11 följd att varje k1inik får anses förfoga över sina journaier och därmed också bestämmer om dessa kan utväxlas i tjänsten e11er

ej. Författarna påpekar dock, att principen som sådan får ringa

praktisk betydeise inom kroppssjukvården, eftersom man där så

gott som ailtid kan utgå ifrån att ett infonmationsutbyte i vård-

syfte inte är ti11 men för patienten. Sah1in (Hä1so- och sjuk-

vårdsiagen med kommentarer, 1982) ans1uter sig i huvudsak ti11

Norströms-Svernes to1kning.

Den redovisade juridiska toikningsfrågan har ännu inte stä11ts på

sin spets, men så mycket står k1art en1igt förarbetena ti11 sekretess1agen, att ett utbyte av informationer som behövs 1 rent

vårdsyfte normait bör kunna fortgå utan inskränkningar. Om pati-

enten inte 1ämnat sitt medgivande krävs dock i princip ett stä11-

60 Integritet och sekretess

ningstagande i varje enskilt fall. Till har JO vägledning (Sverne) uttalat i ett anmälningsärende:

Även om läkaren skulle anse det vara till för nytta patienten att uppgifter om dennes situation lämnas ut till annan

läkare eller sjukvårdsinrättning, är det för den skull inte

säkert att detta är förenligt med En sekretesslagen. läkare, som avser att lämna ut uppgifter om en måste därför patient, sätta sig in i patientens situation och försöka förstå hur denne skulle uppleva det om uppgifterna om honom förs vidare. Om det inte kan uteslutas att patienten skulle uppleva det som

obehagligt att någon annan fick kännedom om hans hälsotillstånd eller personliga förhållanden, kan härom som

uppgift regel inte vidarebefordras. Om läkaren inte är säker att

på patienten är med på att sådana uppgifter om honom lämnas ut

skall läkaren därför inhämta patientens Lämnar mening. patienten inte medgivande till att lämnas ut får

uppgifterna

det inte heller ske. Det råder saledes inom hälso- och sjukvården en mycket stark sekretess.

Om man skall tolka de allmänna uppfattningarna ute fältet i

på dessa frågor, så går det en skiljelinje mellan psykiatrisk och

somatisk vård. Informationsutbyte mellan två olika somatiska kliniker eller uppgiftslämnande från en somatisk klinik till en

psykiatrisk klinik föranleder sällan någon sekretessana-

djupare lys. Inom psykiatrin är däremot sekretessmedvetenheten betydligt högre. Journalrekvisitioner från somatiska enheter hos psykiatriska kliniker effektueras inte utan vidare. I stället tas en

personlig kontakt med frågeställaren för att den

muntligen ge

hjälp som krävs. På så sätt försöker man så långt som möjligt

undvika att bryta patientsekretessen. Journalutlämnande psykiatriska kliniker och mottagningar emellan sker endast vanligen efter skriftlig rekvisition med angivande av orsak. På håll

många görs dessutom en anteckning om utlåningen och till

anledningen lånet i journalen.

Även för informationsutbytet inom kliniken gäller sekretesslagens grundprinciper om att patienten inte får lida men av att en uppgift lämnas ut. Den omständigheten att man arbetar en vård-

på avdelning eller på en mottagning medför med andra ord inte utan

vidare någon allmän rätt att läsa i patienters journaler. Samråd

mellan arbetskolleger i frågor som hör intimt samman med vården

SOU/1984:73 Integritet och sekretess 61

är ofta en förutsättning för ett gott vårdresu1tat. Sådana sam-

råd, när ett direkt vårdsyfte kan spåras, är önskvärda och givet-

vis tiiiåtna.

4.1.2 Reg1er om utiämnande av patientuppgifter

Huvudregeln är a11tså, att sekretessen också gäiler myndigheter

eme11an. Denna princip får eme11ertid inte drivas a11tför 1ångt

över huvud taget ska11 kunna fungera på det sätt

.om myndigheterna som är tänkt. I 14 kap 1 § sekretessiagen anges därför ett undantag, som innebär att sekretessen får vika om väsent1igt uppgiftssky1dighet föijer av 1ag e11er förordning. Lag bestäms av riksdagen och förordning av regeringen. Förvaitningsmyndig-

heterna kan såiedes inte på egen hand 1ägga fast uppgiftsskyidig-

heter som bryter sekretessen.

De regierade anmäiningarna ti11 nyndigheter kan på hälso- och

sjukvårdens område grovt hänföras ti11 två huvudgrupper:

- som behövs i samband med myndighetsutövning, t.ex. uppgifter ti11syn och kontro11 i enski1da fa11

- som behövs för övergripande p1anering och häisoöveruppgifter vakning, t.ex. vårdstatistik, iarmsignaiering vid förändringar av ohäisans omfattning och uppkomst, häiso- och sjukvårdsforskning m.m.

Den första regieras i författningar som besiutats av gruppen riksdagen e11er regeringen. Det kan t.ex. gä11a handiingar och i samband med sociaistyreisens ti11syn och utreduppiysningar ningar i s.k. Lex Maria-fa11 e11er utredningar i anmä1nings-

ärenden hos häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Myndigheternas

ifrågavarande utredningsbefogenheter reg1eras i ti11syns1agen.

Dessutom finns ett f1erta1 uppgiftsskyidigheter i oiika specialförfattningar, t.ex. ti11 försäkringskassa en1igt Iagarna om a11män försäkring och om arbetsskadeförsäkring, ti11 1änsstyre1se

i frågor om körkortsinnehav, ti11 poiismyndighet eniigt vapen-

Integritet och sekretess

kungöreisen, tiii sjöfartsverket beträffande som är personer oiämpiiga att utöva sjömansyrket osv. En fy11igare förteckning över den här typen av författningsregierat om uppgiftsiämnande enskiida patienter finns b1.a. i sociaistyreisens nämnda tidigare a11männa råd (1982:4) om sekretess.

Författningsstödet är mer spiittrat när det den andra

gä11er gruppen av uppgiftsiämnande. Arbetsmiijöförordningen har besiutats av regeringen och föreskriver att iäkare ska11 anmäia sjukdomar, som kan ha samband med arbete, ti11 arbetarskyddsstyreisen elier yrkesinspektionen. I de flesta andra falien sker dock

rapporteringen i eniighet med någon författning som utfärdats på

myndighetsnivån. Rapporter över verkstälida aborter (MF 1974:100), steriiiseringar (MF 1975:115) och över verksamheten i foiktandvården (MF 1974:1 och MF 1972:2) är statistiska uppgifter som inte kan hänföras ti11 enskiida individer. I övriga

fa11 synes det vara fråga om personidentifierbart

uppgiftsiämnande, som antingen fu11görs ti11 föijd av bindande föreskrifter e11er i eniighet med aiimänna råd. Föreskriven att skyidighet rapportera ti11 sociaistyreisen har

- vederbörande överiäkare e11er biträdande överiäkare beträffande patientstatistik över siuten psykiatrisk vård (SOS FS 1983:69), -

vårdansvarig Iäkare i offentiig och enskiid tjänst beträffande

varje fa11 av cancersjukdom ti11 (SOS FS cancerregistret 1982:69), - a11a iäkare och tandiäkare beträffande nya, oväntade e11er eijest anmärkningsvärda iäkemedeisbiverkningar (MF 1974:97) och inträffade överkänsiighetsreaktioner (SOS FS 1977:2).

Den förstnämnda författningen grundas ett särskiit

på regerings-

besiut år 1983. Skyidighet att göra canceranmäian i regieras kungöreisen (1957:632) om cancerregister, som emeiiertid endast avser offentiigt anstäiida Iäkare i siuten vård. Sociaistyreisens nyss nämnda föreskrifter innebär såiedes av en utvidgning anmälningsplikten.

å Integritet och sekretess 63

Rapportering ti11 sociaistyrei sens medicinska föde1seregistrering och missbiidningsregister fuHgörs i en1ighet med de aHmänna råden (SOS FS 1981:52) om införande av nya formuiär ti11 jour-

na1er inom mödrahälsovård, för1ossningsvård och barnhäisovård.

Råden innebär en vidareutveckHng av den uppgiftsinsamling som gjordes från år 1973 med b1anketten Medicinskt föde1semedde1ande. I praktiken ombesörjs rapporteringen av barnmorskor.

Patientstatistik från både somatisk och psykiatrisk siuten vård

kommer för år 1983 att sammanstäHas hos socia1styre1sen på

grundva) av ADB-mässig avisering. Denna rapportering förutsätts

fuHgöras av respektive sjukvårdshuvudman i eniighet med de aH-

männa råden (SOS FS 1983:45) beträffande Iandstingens patientdatabaser. De nya rutinerna innebär, att uppgiftsiämnandet kommer att skötas av huvudmannen och b1ir så1edes inte Tängre ett stat-

1igt åiiggande för någon viss befattningshavare inom hä1so- och

sjukvården i förhåHande tiH socialstyreisen. Frågan om upp-

giftsiämnandet från den 1oka1a nivån ti11 databasen inom 1andstinget har över huvud taget inte berörts i de a1 Imänna råden.

Däremot har socia1styre1sen sedan tidigare å1agt distriktsbarn-

morska och distriktsköterska (MF 1963:92, MF 1968:103 och MF

1964:68) att rapportera tiH sjukvårdsstyre1sen. I dessa fa11

har myndigheten dessutom utfärdat särski1da fonnu1är för ändamå1et.

De ovan redovisade författningarna avser utiämnande av patientuppgifter och j0urna1hand1ingar ti11 myndigheter. Följande författningar styr rutinerna vid journaiutiämnande för vårdändamâ).

Om en e1ev f1yttar ti11 en annan skola skaH inom sko1hä1sovården och omsorgsverksamheten (SÖFS 1978:248 resp. SFS 1968:146) jour-na1en föras över tiH den nya sko1an. Av barnmorska förd journa)

över föriossning e11er missfaH, som ägt rum annorstädes än på

sjukhus, ska11 eniigt Socialstyrelsens föreskrifter härom (SOS FS 1976:81) översändas ti11 det sjukhus där föriossningen nonnaH: skuHe ha ägt rum. En1igt norma1instruktionen (MF 1963:92) för

1 64 Integritet och sekretess

distriktsbarnmorskor skall journalen överlämnas till vikarie vid semester eller tjänstledighet.

För tandvården har utarbetats ett särskilt överföringskort, som skall ifyllas med de nödvändigaste uppgifterna om approximalkaries. Eftersom det från forskningssynpunkt är angeläget att originaljournaler inkl. röntgenbilder från barn- och ungdomstandvården finns samlade i så stor utsträckning som möjligt, förordar socialstyrelsen i sina allmänna råd (SOSFS 1984:3) att detta kort

eller journalkopior överlämnas från ungdomstandvården till vuxen-

tandvården i samband med tandläkarbytet. Ett exempel på att ut-

drag ur journal skall överlämnas till patienten själv (vid anställningens upphörande) finns beträffande hälsokontroller i samband med livsmedelshantering (SLV 1975:12). Av socialstyrelsens anvisningar och kommentarer (manualer) till journalsystemet

för mödrahälsovård, förlossningsvård och barnhälsovård (SOS FS

1981:52) framgår, att journalen i sin helhet skall överlämnas

från barnavårdscentralen till skolhälsovården i samband med att

barnet börjar sin skolgång. Överlämnandet omfattar förutom bar-

nets hälsouppgifter även kopia av huvudblanketten från moderns

mödrahälsovårdsjournal (MHV 1) och kopia av den samlade infonma-

tionshandlingen från förlossningen (FV 2).

4.1.3 Regler om hantering och förvaring av journaler

Varken sekretesslagen eller andra grundläggande bestämmelser anger hur de sekretesskyddade handlingarna skall hanteras och förvaras. På hälso- och sjukvårdens område har dock förvaltnings-

myndigheterna utfärdat en del specialregler i dessa frågor.

Regler om att journaler skall förvaras oåtkomliga för

obehöriga

eller på ett betryggande sätt finns för psykologer (SOS FS

1982:78), distriktssköterskor (MF 1964:68) och skolsköterskor (SÖFS 1978:248), vid enskilda vårdhem (MF 1970:46) och vid sådana inrättningar för omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda som är under socialstyrelsens tillsyn (MF 1972:61). Däremot tycks det saknas en motsvarande författningsföreskrift för övrig hälso- och sjukvård liksom för tandvården.

Integritet och sekretess 65

\

Övriga förvaringsregler har tillkommit av säkerhetsskäl eller

grundas på praktiska överväganden och anvisar att vissa särskilda

handlingar skall läggas till huvudakten, dvs patientens journal. Regler med denna innebörd gäller för skriftliga samtycken för RHimmunisering och som plasmagivare (MF 1973:3), transplantationsprotokoll (MF 1973:2 och 1975:122), sjömäns hälsodeklarationer (SOS FS 1982:21) och kopior av inskrivningshandlingar (MF 1972:61).

4.2 Några utvecklingsdrag

Förr betraktades journaler allmänt som den enskilde läkarens privata anteckningar till stöd för minnet under den tid han hade

hand om en patient. Verksamheten på den tiden var begränsad,

personalen var liten och omsättningen av patienter och personal

var låg. Läkaren förklarade för sin sjuksköterska vad som skulle

göras och några andra personer var över huvud taget inte inblan-

dade i vården. Blotta tanken på att en patient skulle själv få

läsa i journalen var så fjärran att ingen någonsin tänkte på

saken och andra utomstående gjorde sig givetvis än mindre besvär. Av alla medicinsk-etiska regler torde den om tystnadsplikten ha

varit den mest kända och oftast åberopade. Alla visste att läka-

ren hade tystnadsplikt och patienter kunde således berätta om sin situation under en absolut tillit till läkarsekretessen. Läkarna, å andra sidan, hyste den djupt rotade åsikten att förtroendesekretess och diskretion var omistliga moment i läkaretiken, som

utgjorde en av de viktigaste grunderna för en framgångsrik be-

handling.

Från detta småskaliga förtroendeförhållande och ur dessa enkla

minnesanteckningar har under 1900-talet utvecklats ett modernt informationssystem. Särskilt de senaste årtiondena har karaktäriserats av en snabb och expansiv utbyggnad av personal och övriga resurser för hälso- och sjukvården samt tandvården.

Parallellt härmed har utvecklingen gått mot en mer komplicerad

och specialiserad vård, samtidigt som det genomförts strukturella

förändringar av vårdorganisationen. Nedan görs ett försök att

teckna huvuddragen i den pågående förändringsprocessen.

66 Integritet och sekretess _ \

4.2.1 Fler personer berörs av journalhanteringen

Journalföring i sjukvården var från början entydigt en arbetsuppgift för läkare. På motsvarande sätt var det i tandvården bara tandläkaren som förde journal. Barnmorskans dagboksanteckningar

om förlossningsvården och de nyfödda barnen går också tilllångt

baka i tiden. Under 1950- och 1960-talen började t.ex. även sjukgymnaster och distriktssköterskor att dokumentera sin del i vården och de följdes snart av flera andra yrkesgrupper. Den moderna hälso- och sjukvården är i högsta grad informationsintensiv och numera förekommer det att nästan alla personalkategorier åtmin-

stone någon gång eller i något avseende dokumenterar om

uppgifter patienter. I tandvården är nu för tiden även tandhygienister och tandsköterskor berörda av journalföring. Sammantaget dokumenteras alltså idag patientuppgifter av en avsevärt utvidgad grupp

befattningshavare jämfört med vad som var brukligt bara för några

decennier sedan.

Det är inte så länge sedan läkaren egenhändigt skrev ned sina journalanteckningar. I mottagningsverksamheten var det länge

vanligt att anteckningarna förvarades på tjänsterummet eller

under uppsikt av den ansvariga sjuksköterskan. Numera används

allmänt diktafoner och läkarsekreterare skriver ut diktaten på

maskin. Journalerna förvaras i ett för kliniken eller sjukhuset stort gemensamt arkiv där de tas om hand av arkivpersonal. Upp-

gifter som kommer att gå in i de olika dataregistren tas vanligt-

vis från patientens journal. I vissa fall fullgörs själva registreringsarbetet av särskild personal, medan den kontinuerliga skötseln av datorerna vanligen är en uppgift för datautbildad personal vid landstingens ADB-avdelningar. Det är med andra ord

numera inte bara den vårdansvariga personalen utan även en stor

grupp administrativ personal som mer eller mindre ständigt kommer i kontakt med uppgifter om enskilda patienter.

4.2.2 Mängden personliga uppgifter

Som ett av målen för hälso- och sjukvården och som ett kriterium

på god vårdkvalitet har under senare år, bl.a. i lagstiftnings-

Integritet och sekretess 67 ,

arbetet med hälso- och sjukvårdslagen, betonats principen om en

helhetssyn på patientens förhållanden. Härmed avses ett förhåll-

ningssätt hos läkare och övrig personal, som innebär att patientens problem skall sättas in i ett vidare sammanhang där t.ex. även den sociala situationen, kan ge värdefull infonmation som förklaring till olika sjukdomsyttringar. Det räcker med andra ord inte med att bara ställa diagnos och behandla ett visst symtom, utan man måste även försöka att utröna de bakomliggande sjukdomsorsakerna. Ett sådant arbetssätt förutsätter att läkaren tar upp en noggrann anamnes om patientens tidigare liv, familje-, hem-

och arbetsförhållanden m.m., något som visserligen alltid före-

kommit, men som nu kan komma att utvidgas.

Hälso- och sjukvårdslagens markering av att vården skall utfonnas

och genomföras i samråd med patienten medför också ett ansvar för

vårdpersonalen att utveckla vården mot en individuell vårdplane-

ring, som bygger på samarbete med patienten. Den planering som

idag förekommer på sjukhusen garanterar vanligen patienten ett

fullgott medicinskt omhändertagande medan den personliga omvårdnaden inte alltid blivit beaktad i lika stor utsträckning. För att kunna tillgodose de personliga behoven krävs större kunskap om patienten som individ och om de grundläggande mänskliga behoven. Under senare år har därför sjuksköterskor intresserat sig för ett utvidgat dokumenterande av olika uppgifter om patienters omvårdnadsbehov.

Det är emellertid inte bara den patientnära verksamheten som

påverkats av senare tids hälsopolitiska ambitioner. Arbetsmiljö-

lagstiftningen ställer krav på arbetgivarna att svara för att

arbetsmiljön är tillfredsställande. Arbetarskyddsstyrelsen har övervakningsansvaret och bygger inom sig upp signalsystem för sådan bevakning i form av t.ex. arbetsskaderegister, register för hälsokontroller vid blyarbete, silikosregister för kontroller av anställda som utsätts för kvarts, register över asbestexponerade

m.fl. Inom miljökontrollagstiftningens anråde har man på mot-

svarande sätt krav på naturvårdsverket att ansvara för att ut-

vecklingen inom t.ex. bekämpningsmedelsområdet sker utan risker

för hälsan hos allmänheten. Hälso- och sjukvårdslagen ger lands-

68 Integritet och sekretess

tingen ett brett ansvar för befolkningens hälsa och ställer krav

på förebyggande insatser som i sin tur kräver utökade möjligheter

att följa hälsoutvecklingen och bygga system för upp early warning. Socialstyrelsen har bl.a. i de allmänna råden beträffande landstingens patientdatabaser (SOS FS 1983:45) uttalat följande om de nya kunskapskraven.

Det finns här anledning att erinra om de krav den nya

hälso- och sjukvårdslagen för med sig. Genom att huvudmännen

fått ett vidgat ansvar för befolkningens hälsoförhållanden behövs ett underlag för att kunna följa av hälsoutvecklingen

läget och vårdutnyttjandet samt för att analysera bl.a. sam-

band mellan hälsa och miljö. Till en del kan denna information erhållas genom de föreslagna patientdatabaserna. Upprättandet av miljö- eller samhällsmedicinska funktioner bör leda till ett ökat behov av uppgifter om sjukdomar, sjukdomsorsaker och

hälso- och sjukvårdande åtgärder.

De beslutade patientdatabaserna avser i första hand den slutna vårdens data. Socialstyrelsen avser dock att återkomma i

frågan

om en redovisning även av data från besöken i öppen vård.

Man kan alltså vänta sig nya önskemål om mer och fördjupad

personinformation för hälsoplanering, miljöinriktade åtgärder

m.m. Representanter för arbetsmiljöforskningen har redan efterlyst mer uppgifter om patienternas

arbetsförhållanden, yrke,

sysselsättning, förtidspensionering osv. Principerna om helhets-

synen och de miljömedicinska aspekterna på befolkningens hälso-

problem har rönt särskilt stor uppmärksamhet i

primärvården.

Alla sådana uppgifter som kastar ljus över situation patientens förs in i journalerna. Dessa kommer därför att innehålla fler och mer inträngande uppgifter av personlig karaktär.

4.2.3 Informationsutbytet

Muntliga upplysningar om patienterna har alltid förekommit som en naturlig del av verksamheten vid t.ex. ronder, dag- och nattrapporteringar och behandlingskonferenser. Den typen av informa-

tion vårdpersonalen emellan kan vara

sägas en förutsättning för

/ 1 och sekretess 69 I Integritet

en god vård. Kraven på säkrare rutiner har med tiden inneburit

att de muntiiga överiäggningarna aiitmer också dokumenteras i skriftiig form.

Utbyggnaden av vårdresurserna och den tidigare nämnda speciaiiseringen har medfört ökade behov av informationsutbyte med koiieger utanför den egna k1iniken eiier mottagningen och med befattningshavare i andra verksamheter eiier t.o.m. i heit andra deiar av vårdsektorn. Även sådana externa samråd har biivit naturiiga moment i vården och har med tiden formaiiserats i ett omfattande remissförfarande. Det förekommer även informeiia kontakter inom

ramen för olika samarbetsgrupper, t.ex. me11an anstä11da ii

primärvården e11er iångtidsvården med företrädare för sociaia

myndigheter och försäkringskassan.

Det utvidgade informationsutbytet har emeiiertid inte bara gäilt vård e11er behandiing i de enskiida fa11en. Efter hand har a11tmer uppmärksammats att journaierna utgör en rik informationskäiia, som borde kunna utnyttjas mer i samband med forskning, utvärdering och utbiidning. Därför har också inrättats informationsvägar tili befattningshavare som inte deitar i den kiiniska verksamheten, t.ex. forskare och administratörer vid de

centraia myndigheterna e11er på landstingens kansiier.

Vårdinformationen har såiedes utvidgats väsentligt från den trängre kretsen i patientens närmiijö tiii att omfatta ett fier- tai intressenter i en yttre cirke1 personer som patienten sjäiv kanske a1drig ens kommer att möta. På gott och ont har det

ursprungiiga patient-iäkarförhåiiandet b1ivit en professioneii

relation me11an patienten och en för honom oöverskådiig grupp av

vårdarbetare, forskare och administrativ personai. Man sku11e

därför något tiiispetsat kunna säga att förtroendeförhåiiandet

inte iängre gäiier me11an två personer, utan me11an en person och ett vårdkoliektiv.

V 70 och sekretess -6 « Integritet

4.2.4 Integrerade informationssystem

Från slutet av 1960-talet började organisations- och rationaliseringsexperter att intressera sig för hälso- och sjukvårdens journalsystem. Dessa menade att den medicinska dokumentationens utformning och användning starkt styrts av tradition och att journalen därför kommit att utgöra en passiv dokumentation. Man

såg ett stort behov av att utveckla journalen till ett aktivt

instrument för utbyte av information mellan sjukvårdens alla olika samverkande funktioner. Ett av de grundläggande i problemen

det gamla systemet ansågs nämligen vara bristen på samordning,

vilket medförde att olika instanser inte kunde tillgodogöra sig redan inhämtade uppgifter om patienterna. Detta kunde i sin tur leda till av olika upprepning typer av undersökningar eller fel-

aktig handläggning i akuta situationer. Samordningen sågs därför

också som en trygghetsfråga för patienten. En genomgång av de nu

berörda diskussionerna gjordes bl.a. av en arbetsgrupp inom medicinalansvarskommittên (SOU 1977:66) Patienten i sjukvården - kontakt och information. I rapporten framhålls bl.a. att kommunikationsproblemen borde vägas in som en integrerad del i huvudmännens planerings- och organisationsöverväganden. Den inställningen hade också börjat göra sig gällande, att förbättrade informationsförhållanden var av grundläggande betydelse för personalens möjligheter att känna trivsel och arbetstillfredssställelse - en

sida av saken som expertgruppen fann angeläget att påpeka.

För att ett nytt integrerat informationssystem skulle bra fungera

krävdes att informationen strukturerades på ett och

enhetligt

överskådligt sätt. De nya idéerna kännetecknades också av en

strävan att länka in infonmation i organiserade banor. Bl.a. Spri engagerade sig i flera utvecklingsprojekt, som syftade till att effektivisera journalhanteringen och under den här perioden introducerades den s.k. enhetsjournalen och Sprizs grundjournal.

Informationssystemet för mödrahälsovård, förlossningsvård och

Integritet och sekretess 71

barnhäisovård utveckiades i ett nära samarbete me11an sociaisty-

reisen och Spri och arbetet med he1t nya datatekniska iösningar,

t.ex. det stora DASIS-projektet, igångsattes.

Enhetsjournalen, som var tänkt att fungera me11an o1ika kiiniker

på ett sjukhus, accepterades emeiiertid bara på några få p1atser.

Däremot var genomsiagskraften större i den öppna vården. Sko1häisovården får t.ex. numera rutinmässigt överta journaierna från barnhälsovården, som i sin tur genere11t mottar uppgifter an mödrarna och föriossningen från respektive inrättningar. I takt

med att primärvården byggts ut och fått ett vidgat ansvar för

sina patienter, dvs. befo1kningen i upptagningsområdet, har

intresset riktats mot den mängd medicinsk information som skapas inom den siutna vården och som borde kunna ti11godogöras bättre av distriktsiäkare, distriktssköterskor m.f1. För att primär-

vården ska11 kunna erbjuda en vård som bygger på kontinuitet och

he1hetssyn behövs kunskaper om patientens he1a sjukdomshistoria. Även för patienter, som vid det aktueiia ti11fä11et inte behöver

fortsatt vård inom primärvården, anses det således kunna vara

väsentiigt att information deiges primärvården. Remissförfarandet

har därför på några hå11 i iandet kompietterats av ett rutin-

informationsfiöde av journaihandiingar - i första hand mässigt - me11an och vårdcentra1en. I Sprizs rapport epikriser sjukhuset

(nr 144) Grundjourna1 i primärvården förordas, att primärvården

och Iänssjukvården gör upp kontrakt om ett ömsesidigt infonnationsutbyte.

Inom skoiöverstyreisen hå11er man f.n. på att ta fram ett nytt

gemensamt biankettsystem för barn- och skoihäisovårdsjournaier,

som syftar ti11 att uppnå ytteriigare integrering av de båda

verksamheternas häisoarbete för barnen. I sociaistyreisen pågår

ett projekt, som benämnts A11mänhetens häisovårdsbok. Den diskuterade häisovårdsboken ska11, en1igt pianerna, patienten sjä1v ta hand om och a11tid ha med sig vid sina kontakter med häiso- och sjukvården. Boken ska11 b1.a. innehålia uppgifter om patientens viktigaste sjukdomar, vårdti11fä11en och medicinering. Nästa steg i utveckiingen antas vara att patienten får ett Iitet kort, som

72 Integritet och sekretess sou 1984:73

inrymmer 1agringsmöj1igheter för en 1ivs1ång journai. Sådan

teknik - i kontokorts- e11er patientkortsformat - finns sedan en

tid på marknaden ti11 en förhåiiandevis bi11ig kostnad.

En av fördeiarna med ADB-tekniken är dess möj1igheter att Iagra och integrera uppgifter från o1ika kä110r. Utveckiingen har medfört att ADB-upptagningar i förhåiiandevis stor utsträckning ersätter e11er kompietterar handiingar av van1igt som inforslag mationskä11a även inom hä1s0- och sjukvården. Vissa av dataregistren omfattar fiera sjukhus medan andra endast förs ett

på

sjukhus e11er inom en viss kiinik. I t.ex. Stockhoims 1äns 1andsting har man ett huvudregister (medicinskt infonmationssystem) som omfattar samtiiga inrättningar inom Iandstinget. På Huddinge sjukhus, där systemet byggts ut 1ängst, finns nu närmare 200

bi1dskärmstermina1er och dessa har p1acerats på de oiika k1ini-

kerna. Må1et är att även övriga sjukhus ska11 ha sina k1iegna niktennina1er. Systemet gör det möjligt att via 1oka1a tenninaier

direkt få ti11gång ti11 vissa basuppgifter om varje individs

samtiiga vårdti11fä11en i he1a iandstinget ända ti11baka ti11 år 1971. Ett särski1t sekretessystem möjiiggör dock av biockeringar diagnosuppgifter från vissa s.k. käns1iga k1iniker, t.ex. psykiatriska kiiniker. Det är detta huvudregister för av den lagring sam1ade medicinska informationen som utgör grundstenen i Iandstingets patientdatabas, men dessutom finns särskiida system för t.ex. person-, inskrivnings-, röntgen- och

vårdpianeringsuppgif-

ter.

I detta sammanhang kan också nämnas DASIS:s journaihanteringspro-

jekt, som ska11 tas i drift på försök under våren 1985. DASIS-

systemet innebär att viss journa1information betraktas som gemen-

sam me11an (försöksvis) ett par kiiniker på Huddinge sjukhus och

Ha11unda vårdcentral och därmed direkt biir ti11gäng1ig on-1ine

, på de båda inrättningarna, vi1ket sku11e minska behovet av kopie-

ring och utväxiing av heia journaier. $jä1va grundidêen bakom datasystemen, som de hitti11s utformats, är att skapa säkrare och effektivare rutiner för att tiiigodose det ökade behovet av kommunikation.

å Integritet och sekretess 73

4.3 Journalutredningens överväganden och förslag

Bakgrundsbeskrivningen visar på en radikal förändring av journal-

användningen. Journalutredningen tycker sig ha funnit att den nya sekretesslagen, som skulle förstärka patienternas integritets-

skydd, på flera viktiga punkter inte har tillämpats riktigt som

det var tänkt. Lagen förutsätter att varje journalutlämnande prövas noga. Om en sådan prövning är svår eller otymplig finns i

princip tre utvägar: att patienten tillfrågas och lämnar sitt

medgivande till utlämnandet, att uppgifterna avidentifieras före utlämnandet eller att utlämnandet som en av lag eller

utformas

förordning reglerad skyldighet. De båda senare alternativen är särskilt tänkta att gälla vid infonmationsöverföring för statis-

tiska ändamål, tillsynsändamål eller vid samarbetet myndigheter

emellan. Ingen av dessa möjligheter synes dock ha fått någon

större användning inom hälso- och sjukvården. Det nonnala är

därför att informationsflödet såväl mellan olika vårdinrättningar

som till regionala eller centrala myndigheter skall föregås av

sekretessprövning i varje enskilt fall.

Mängden personliga uppgifter, informationsspridningen och den

vida kretsen av personer som internt och externt har tillgång

till journaluppgifter utgör drag i en utveckling som ter sig oroväckande när man ser saken strikt med patientens integritets-

intressen för ögonen. Från andra utgångspunkter kan dessa fak-

torer ha bidragit till att förbättra vårdkvaliteten, höja säkerheten i vården och utgöra en förutsättning för forskning om

hälso- och sjukvård för att bl.a. långsiktigt förebygga sjukdomar

och begränsa yttre faktorers skadeverkningar på hälsan.

Journalutredningen konstaterar allmänt, att den nnderna hälsooch sjukvården får allt svårare att uppfylla de ideal, som förtroendesekretessen förr gav uttryck för. Professionalisering och

effektivisering, som i sig syftar till en bättre vård, tycks

nämligen kunna utvecklas delvis på bekostnad av den enskilde

patientens fredade intressesfär. Journalhanteringen på sjukhus

och vårdcentraler är idag omfattande och berör en stor mängd

L A 74 Integritet och sekretess

personer. Förändringarna av häiso- och sjukvårdens inre arbetsformer och betoningen av samverkan vid vårdinsatserna har tyvärr medfört att upp1ysningar om patienten och dennes journal ibiand

kan komma att betraktas som någon sorts gemensam egendom.

Den ökade användningen av datorer accentuerar dessa probiem. I de tenninaibaserade datasystemen kan personkretsen och infonmationsmängden utvidgas radikait. Uppgifter om den enskiide patienten begränsas då inte iängre ti11 en kiinik, utan kan göras tiiigäng-

iiga på a11a kiiniker, vid a11a sjukhus i ett he1t iandsting.

Para11e11t med denna utveckiing har noterats en stigande efter-

frågan av patientreiaterade data för aiimännyttiga

pianerings-

och forskningsändamåi.

Det är svårt att för den närmaste framtiden tänka sig något brott

i den pågående förändringsprocessen. A11t taiar för att hä1s0-

och sjukvården förbiir personaiintensiv, vi1ket gör att behovet av samarbete knappast kan b1i mindre. Sektoriseringen av den

psykiatriska vården och principprogrammet om primärvårdens förs-

tahandsansvar tycks b1.a. förutsätta intimare kontakter om enskiida patienter me11an o1ika fristående enheter inom sjukvårdsorganisationen. Redan nu finns en mängd dataregister, som innehå11er uppiysningar om enskiida individers kontakter med hä1sooch sjukvården. I en ny1igen genomförd expertstudie, som initierats av dataeffektutredningen, ADB inom kommuner och iandsting

- effekter på sysse1sättning och arbetsmiijö (Ds A 1983:5) spås

en fortsatt expansiv ADB-utbyggnad. Övergripande poiicyuttalanden

om hä1s0- och sjukvårdens inriktning i framtiden och om forsk-

ningspoiitiken taiar närmast för en ökad efterfrågan av patient-

uppgifter för gemensamma ändamåi. Socia1styre1sen har i de a11 männa råden förvarnat om att upprättandet av miijö- e11er samhäiismedicinska funktioner hos iandstingen kan komma att stä11a

ytteriigare krav på individue11a häisouppgifter. Datainsamiingen

kommer snart också att omfatta den öppna vården och på sikt tro-

iigen även beröra den enski1t bedrivna vården.

Integritet och sekretess 75

Journalutredningen anser, att den aktuella massmediadebatten om

integritetsfrågorna på hälso- och sjukvårdsområdet bör tas som en

varningssignal. Under de senaste årtiondena har kraven på före-

åtgärder liksom effektivitets-, säkerhets- och kontinui-

byggande

tetsaspekter dominerat, vilket till viss del skett på bekostnad

av skyddet för den personliga integriteten. Enligt utredningens mening torde det därför krävas en bättre balans mellan de olika intressena om man vill undvika en förtroendekris mellan allmänheten och hälso- och sjukvården. Utredningen är dock samtidigt medveten om, att de gamla sekretessidealen knappast längre är

försvarbara om man vill undvika negativa effekter på själva

vården av patienterna. Samhällets utvecklade välfärdssystem och nya typer av ohälsa tycks t.ex. nödvändiggöra ett visst mått av för kontrolländamål eller som underlag för uppgiftslämnande hälsoinsatser som berör befolkningen som helhet. ADB-tekniken ger

en fördelar, som också måste kunna tas tillvara på hälso-

mängd

och sjukvårdsområdet.

Journalutredningen har sett det som en av sina viktigaste uppgif-

ter att ut de och målkonflikter, som uppstår i ett

peka problem och som journalhanteringen i så komplicerat känsligt system utgör

dag. Vissa av de övergripande frågorna kan kräva en fördjupad

analys. I syfte att bättre tillvarata den personliga integriteten

i vården och för att slå vakt om det ömsesidiga förtroendet mel-

lan allmänheten och hälso- och sjukvården lämnas nedan några

förslag till lösningar, som bör kunna genomföras direkt utan att

det några störningar i verksamheten. I de uppstår allvarligare fall utredningen inte ansett sig kunna redovisa några konkreta

förslag bör ändå probleminventeringen och utredningens allmänna

uttalanden i integritetsfrågorna kunna vara av värde vid stats-

makternas fortsatta överväganden, men också i samband med huvudmännens ADB-beslut liksom - inte minst - vid de diskussioner som

förs internt bland hälso- och sjukvårdspersonalen.

4.3.1 Personkretsen och informationsmängden

Journalutredningen har i det föregående framhållit att betydligt

fler personer berörs av journalhanteringen i dag än förr. Det

76 och sekretess

Integritet

säger sig sjäivt att den inre sekretessen inte kan garanteras om

man inte vidtar särskiida åtgärder för att begränsa antalet in-

voiverade personer. Journalutredningen återkommer i det föijande

ti11 denna fråga.

Journaiutredningen föresiår i kapitei 5 ett iagfästande av gä1iande journaiföringspraxis, som innebär att

ytteriigare några yrkesgrupper åiäggs skyldighet att föra journai. Detta sku11e

kunna toikas så att utredningen sjäiv skapar

ytteriigare svårigheter att upprätthå11a en patientnära och

integritetsskyddad dokumentationsordning. Sjäiva journaiföringen och dokumentationskraven för vissa befattningshavare syftar först och främst ti11 att en större säkerhet i vården ge patienten och en möjiighet att i efterhand få eventueiia brister utredda och beivrade, dvs. är en rättssäkerhetsgaranti. Journalutredningen har såiedes bedömt att dessa patientintressen väger än de förhåiiandevis små tyngre integritetsrisker som är förenade med utredningens nämnda försiag.

Journaiutredningen har också pekat på risken för att övergripande

häisopoiitiska ambitioner, b1.a. betoningen av heihetssynen, det

miijömedicinska arbetet och omvårdnaden, iätt kan 1eda ti11 en

mer påträngande anamnesupptagning, som i sin tur i återspegias

fonn av fier personiiga uppgifter i journa1erna.

Hälso- och sjukvårdsverksamheten skaii eniigt 3 § hä1so- och

sjukvårdsiagen bygga på respekt för patientens sjäivbestämmande

och integritet, vi1ket b1.a. innebär att patienten sjäiv bestämmer om vård över huvud taget ska11 ges. Han bestämmer också sjä1v vi1ka uppiysningar han vi11 ge om sina förhåiianden personiiga och kan därigenom i princip sjäiv styra mängden personuppgifter som sedermera dokumenteras. I de f1esta fa11 är patienterna mycket frimodiga och berättar utan anmaning öppet om sin situation eftersom de vet att informationen kan behövas för medicinska stä11ningstaganden. Människor som söker vård är dock i ett psyko-

iogiskt underiäge och har dessutom svårt att bedöma frågornas

relevans. Patienter kan med andra ord ibiand känna sig pressade att medverka i en intervju.

å

W Integritet och sekretess 77

Journaiutredningen vi11 starkt understryka, att behovet av dokumentation om patienters privat1iv måste avgöras från fa11 ti11

fa11. Det får så1edes inte b1i så att de för patientvården vä1-

1ov1iga strävandena tiliämpas urski1jnings1öst. I t.ex. den psykiatriska vården krävs ofta betyd1igt djupare kunskap om patientens hela livssituation än vad som behövs i de f1esta andra sammanhangen. Utredningen återkommer ti11 detta b1.a. i samband med

sina överväganden i kapite1 6 om kraven på innehå11et i j0urna1er

och, när det gä11er utbiidningsfrågorna, i kapite1 11.

4.3.2 Informationsutbytet och den inre sekretessen

Journaiutredningen har tidigare (4.1.1) pekat på den 0k1arhet som

råder om begreppet sjä1vständig verksamhetsgren i sekretessiagen. Begreppet får direkt praktiska konsekvenser i hä1so- och

sjukvårdsorganisationen och det kan dröja många år innan en

rätts1ig prövning resuiterat i ett prejudikat ti11 väg1edning i

toikningssvårigheterna. Journaiutredningen anser det därför

nödvändigt att denna fråga snarast k1ar1äggs, t.ex. genom ett

auktoritativt utta1ande i en regeringsproposition.

J0urna1utredningens egen uppfattning i sakfrågan är att varje

kiinik bör ses som en sjä1vständig enhet - åtminstone i journa1-

och sekretessfrågor. Detta synsätt kan för övrigt sägas vara en

återgång ti11 vad som ansågs natur1igt innan nya rutiner med

enhetsjourna1er m.m. började prövas. Utredningen vi11 med ett sådant k1ar1äggande framför a11t värna om den psykiatriska vår-

dens ömtå1iga uppgifter och den restriktiva sekretesspraxis som

utveck1ats inom denna specia1itet. Sjä1va principen om ett iokait kiinikansvar är då särski1t viktig. Ett decentra1iserat ansvar,

som uttryck1igen 1äggs fast på föres1aget sätt, bör dessutom

kunna medföra en stramare journa1hantering även på de somatiska

enheterna.

Journaiutredningen ser så1edes kliniken (motsv.) som den organi-

satoriska kärnan vid diskussioner i o1ika sekretessfrågor. Ut-

redningen har va1t att använda begreppet inre sekretess när det

gä11er förhå11andena på denna nivån.

78 Integritet och sekretéss

Informationsutbytet me11an o1ika befattningshavare har, som utredningen ovan beskrivit, numera en mycket stor omfattning. I takt med denna utveckiing föreiigger k1ara risker för en avtrubbning av personaiens respekt för journa1uppgifternas högst person-

1iga karaktär. Någon sådan kan visser1igen inte styrkas på ett

vetenskapiigt sätt, men diskuteras ofta biand personer som sjäiva är praktiskt verksamma i hä1so- och sjukvården.

Muntiiga uppiysningar om patienter förekommer som en naturiig dei av verksamheten i den vårdnära mi1jön. I de fiesta fa11 bör dessa gemensamma möten täcka det nödvändiga informationsbehovet och det är endast en begränsad krets av personer som dessutom behöver

ti11gång ti11 skriftiigt material om patienten. I mottagnings-

verksamheten är det t.ex. egent1igen bara den behandlingsansvarige sjäiv som har an1edning att använda journaien. Vården av inne1iggande patienter förutsätter att 1äkarna, avdeiningsföreståndaren och ev. övriga sjuksköterskor i arbetsiedande stäiining

har fri ti11gång ti11 journaierna. Däremot behöver sä11an andra

yrkesgrupper använda sig av he1a journa1en. Dessa kan n0nma1t

utföra sitt arbete 1ika vä1 utan någon skriftlig dokumentation

a11s e11er med endast vissa utvaida journaihandiingar.

Eftersom det inte finns någon k1ar gräns me11an nödvändig respek-

tive onödig journa1användning är det omöjiigt att genere11t bestämma hur informationen ska11 förmedias e11er hur anfattande denna ska11 vara i o1ika situationer och ti11 o1ika befattningshavare. Denna bedömning måste så1edes göras 1oka1t i samråd

me11an arbetsiedningen och persona1en. Utgångspunkten ska11 vara

sekretessiagens grundprinciper.

Om man verkiigen vi11 komma åt sådana missförhåiianden som obehörig journaiiäsning av ren nyfikenhet hjäiper nog varken centraia

direktiv e11er åtgärder särskiit mycket. Saken gä11er ju egent-

Iigen grundiäggande etik i journaihanteringen och personalens instä11ning ti11 sitt yrke och patienterna. Ib1and kan det dock vara svårt att se eventue11a avarter i den dagiiga verksamheten

eftersom dessa nästan uppfattas som något natur1igt. Det kan

också vara känsiigt att diskutera ämnet arbetskamrater eme11an.

Integritet och sekretess 79

För att få igång en kritisk översyn av journaihanteringen torde

därför krävas initiativ på oiika nivåer.

Journaiutredningen föresiår att kiinikchefen (motsv.), som har

den erforderiiga överbiicken av verksamheten, vidtar åtgärder för

att motverka sientrian vid det dagiiga journaiutnyttjandet. Därvid bör även förvaringsanordningarna ses över, t.ex. möjiigheter

tili iniåsning som ändå medger smidiga arbetsformer. Samma krav

måste kunna ti11god0ses om i stä1iet ADB används. Systemen ska11

då innehå11a någon form av individue11 behörighetskontro11 och

andra säkerhetsspärrar, t.ex. tennina11åsning. ADB-system som

iäggs upp gemensamt för många användare måste utformas så att

varje kiinik får ett ree11t ansvar för sina uppgifter, viiket dock inte behöver innebära ett rent fysiskt förfogande över de olika datamedierna.

Journaiutredningen föresiår vidare att huvudmännen stöder dessa

initiativ, t.ex. genom informationsinsatser inom ramen för på-

gående internutbi1dningsaktiviteter. En dei praktiska tips finns

b1.a. att hämta i sociaistyreisens a11männa råd (1982:4) om sekretess och i Norströms-Svernes tidigare nämnda bok. Inom Spri

pågår f.n. ett arkivprojekt om o1ika förvaringssystem, kontro11-

åtgärder och arbetsrutiner. Den kommande rapporten bör också

kunna användas som ett under1ag vid utarbetandet av informationen.

Journa1utredningen föres1år dessutom iagstiftning om en skyddad förvaring. Utredningen anser sig därvid förhindrad att föreskriva

en given iniåsningsanordning e11er förvaringsmetod eftersom

sådana detaijregier sku11e kunna medföra onödiga b1ockeringar av verksamheten. Tidigare har redogjorts för de föreskrifter som nu

finns på området och som utfärdats av socialstyreisen och sko1-

överstyreisen. Dessa är emeiiertid inte a11s he1täckande. I socia1tjänsten finns däremot redan en genere11 förvaringsregel (51 § 2 st sociaitjänstiagen), som uttrycks så att de personiiga uppgifterna ska11 förvaras så att den som är obehörig inte får

ti11gång ti11 dem. Eniigt specia1motiveringen (prop. 1979/80:1)

Integritet och sekretess

anses envar obehörig som inte har 1egitim an1edning att ta dei av handiingen i sin tjänsteutövning. Utredningen föresiår att samma bestämmelse införs för hä1so- och sjukvården.

Journaiutredningens toikning av begreppet självständig verksamhetsgren och den förordade 1agreg1eringen är uttryck för utredningens strävan att strama upp de interna sekretessrutinerna. Utredningen vi11 särskiit betona att dessa principer är tänkta att gäila oberoende av om journaiuppgifter förvaras på konventione11t sätt e11er ADB-mässigt. Det har också bedömts angeiäget, att uppnå en iikvärdig samhäiissyn på handiäggningen av uppgifter om enskiids personliga förhå11anden, antingen vårdansvaret iigger på häiso- och sjukvården e11er på sociaitjänsten.

4.3.3 Det externa utbytet av informationer i vårdsyfte

Även externt samarbete, varmed här a11tså avses kontakter såväi me11an oiika k1iniker som me11an o1ika sjukvårdsinrättningar, är många gånger en förutsättning för en god och säker vård. Det kan såiedes också i dessa situationer uppstå konflikter me11an integritets- och vårdkvaiitativa intressen. Utveck1ingen går, som journalutredningen beskrivit ovan, mot a11tmer genere11a och

systematiska system för informationsöverföring. Journaiutred-

ningen ser med viss oro på detta. Det rutinmässiga informationsutbytet synes näm1igen strida mot grundiäggande principer i sekretess1agen. ADB-utbyggnaden stä11er integritetsfrågorna på sinsmta

Av redogöreisen för sekretessregierna framgår, att statsmakterna eftersträvat en sträng sekretess på just häiso- och sjukvårdens område. De av hävd gä11ande läkaretiska reg1erna går t.o.m. ännu . 1ängre än de 1ega1a och innebär i princip en absoiut sekretess i den trängre kretsen. Sekretessiagen kräver ett individue11t stäliningstagande ti11 varje form av utiämnande av journaiuppgifter, något som i praktiken knappast a11s förekommer i den rutinmässiga informationsströmmen. Denna grundas ju i stä11et på rent praktiska överväganden och genere11a s1utsatser. De i sjukvården

Integritet och sekretess 81

hittiiis införda patientregistren iiksom det system, som nu skaii testas i DASIS-projektets regi meiian Huddinge sjukhus och

Haiiunda vårdcentrai, arbetar efter samma genereiia principer.

ADB-systemen anses nämiigen komma bäst tiii sin rätt och vara mest ekonomiskt fördeiaktiga om de inte endast utnyttjas för den enkia iagringen av informationen utan också som ett aktivt hjäipmedei för kommunikation av data.

Utveckiingen hittiiis och de redovisade pianerna aktuaiiserar

fiera principieiit viktiga frågor. Det är kiart otiiifredsstäi-

iande om obehöriga får tiiigång tiii journaier. Sådana probiem

får dock heit andra dimensioner i ett terminaibaserat datasystem. I bi.a. Stockhoims iäns iandsting har därför utarbetats skyddsrutiner i ett särskiit s.k. sekretessystem. Detta system

innebär, enkeit uttryckt, att varje person som får tiiigång tiii

terminaierna ges en personiig behörighet som indeias i

- tiii ett eiier fiera

tiiigång system

- tiii en eiier fiera transaktioner för

tiiigång de system man

har tiiigång tiii

- av den information man har

geografisk begränsning tiiigång

tiii.

Endast personer med ett av den vårdansvarige prövat behov av att

få information ur det medicinska ADB-systemet ges en kodnyckei att öppna och använda terminaisystemen. Principen är aiitså att man behörighetskiassificerar användarna. Normait är det samma

personkrets som också har tiiigång tiii sjäiva journaierna.

Den information som idag iagras i de ADB-baserade patientregistren kan sägas utgöra en sammanstäiining av vårdtiiifäiien. Man kan tycka att dessa basuppgifter om t.ex. var patienten vårdats och för viika diagnoser är ganska harmiösa i jämföreise med aiit som skrivs i en journai. Sjäiva sammanstäiiningen som innebär en minutiös kartiäggning av individens heia siutenvårds-

utnyttjande under en iång period, kan emeiiertid verka oroande

för nånga människor. Det finns också en risk för att patienten

inte mottas heit förutsättningsiöst om samtiiga tidigare

82 och sekretess - Integritet

diagnoser automatiskt b1ir kända för iäkaren. Fördeiarna är emeiiertid också uppenbara. Vid muntlig redovisning kan ju

patienten giömma någon viktig detaij som kan vara av betydeise.

Inte bara sammanstäiiningen utan även de enskiida uppgifterna i

registren synes emeiiertid inrymma fiera okiara sekretessfrågor.

Det ti11ämpade skyddssystemet är visseriigen väi genomarbetat och

fiexibeit, men vilar inte desto mindre på helt andra principer än

vad iagstiftaren tänkt sig med sekretess1agen. Systemet förutsät-

ter nämiigen inte att någon iäkare prövar ett utiämnande i för-

håiiande ti11 någon annan person som efterfrågar en viss uppgift.

Det individueiia momentet i det gamia frågeförfarandet saknas och

sekretessprövningen får i stä11et en genereii karaktär. Behörighetskiassificeringen innebär vidare att prövningen fiyttas från den som från början förfogade över uppgiften tiil en gemensam

besiutsnivå, dvs. i praktiken ti11 mottagariedet. Inte he11er

detta stämmer med sekretessiagen.

Önskemå1en om ett utvidgat informationsutbyte me11an iänssjuk-

vården och primärvården, som en1igt Sprizs tidigare nämnda för-

slag, fortsättningsvis bör formaiiseras i kontrakt, har b1.a. i Kaimar 1äns iandsting tagit konkret form som en särskiid b1ankett

primärvårdsanmäian. Bianketten ska11 ify11as med vissa upp-

gifter om inneiiggande patienter, b1.a. sjukdomsdiagnos, och

översändas inom tre dagar efter inskrivningen på sjukhuset ti11

primärvårdsföreståndaren i patientens hemkommun.

JO har i ett anmäiningsärende prövat de berörda samarbetsrutinerna och i ett bes1ut 1983-12-28 (dnr 2984-1983) uttaiat, att dessa från början inte stod i överensstämmeise med sekretessiagen.

Landstinget ändrade dock under utredningens gång b1anketten och

anvisningarna ti11 denna så att det numera k1art framgår att ru-

tinen kräver patientens medgivande i det enskiida fa11et, viiket JO fann godtagbart. DASIS-försöket innebär, eniigt pianerna, att viss journaiinformation betraktas som gemensam och därmed direkt

biir ti11gäng1ig on-1ine på två ski1da vårdinrättningar.

Integritet och sekretess

Det organiserade fiödet av informationer me11an o1ika kiiniker e11er institutioner inom hä1so- och sjukvården innebär visser- 1igen säkrare och enkiare rutiner och därmed också förutsättningar för en bättre vård. Journaiutredningen vi11 eme11ertid

ifrågasätta om de vårdmässiga vinsterna a11tid uppväger nack-

deiarna från integritetssynpunkt. Hur kommer t.ex. den person att reagera, som i syfte att undvika sin granne distriktsiäkaren

väijer att söka vård direkt på sjukhuset, när han senare får

kiart för sig att uppgifterna om honom i a11a fail kan aviäsas på

vårdcentralen?

Journaiutredningen anser att sekretessiagen även i detta hänseende måste ti11ämpas utan modifieringar. Det innebär att rutinerna måste innefatta ett sekretessprövningsmoment. Utred-

ningen är dock medveten om att prövningen många gånger är svår-

genomförbar om arbetet ska11 kunna bedrivas effektivt under he1a dygnet och vi11 därför föresiå den aiternativa möjiigheten att patienten sjäiv tas med i beslutsprocessen. När det föreiigger ett behov av kan a11tså rutinerna - sätt

informationsutbyte på som framgår av det nyss citerade JO-ärendet - grundas på patien-

tens samtycke. Medgivande bör då inhämtas på enkiaste sätt genom

en muntiig förfrågan under vårdti11fä11et. Skriftiig form eiier

dataregistrering sku11e kunna 1eda ti11 byråkratisering av vård-

arbetet och sku11e dessutom kunna misstoikas så att medgivandet får en genere11 e11er för a11 framtid gäiiande innebörd. Journai-

utredningen vi11 i detta sammanhang påminna om att ett samtycke

a11tid kan tas tiiibaka av patienten - oberoende av om det givits muntiigen eiier skriftiigen.

Teoretiskt kan man tänka sig att det skuiie krävas en sekretessprövning trots att patienten gett sitt medgivande ti11 infonmationsutbytet, nämiigen i den situationen att journaien innehå11er uppgifter om andra personer än patienten och dessa uppgifter råkar vara av så känsiig art att de inte ens kan deiges ko11eger vid dessas fuiigörande av sitt arbete. En1igt journaiutredningens mening bör känsiiga uppgifter om tredje person inte a11s tas in i

patientens journai och utredningen återkommer (5.4.5) ti11 frågan

om en återhåiisamhet när det gäiier hänvisningar ti11 andra per-

84 och sekretess 4 Integritet

soner än patienten. Om man kontinuer1igt i ti11 inans1utning förandet av uppgifter i journalen tar stä11ning tili uppkomna

sekretessprobiem och gör en markering på journa1en om detta kan

därför en särski1d sekretessprövning i praktiken b1i he1t onödig när medgivande före1igger.

Journaiutredningen förordar a11mänt, av hänsyn ti11 patientintegriteten, att samtyckesprincipen används mer i hä1so- och sjukvården. För enheter som har ett regeibundet behov av samarbete föres1ås dessutom forme11a överensk0mme1ser härom. Utredningen tänker sig att sådana samarbetsöverenskommeiser i första hand kan vara iämpiiga att tiilämpa inom den somatiska vården me11an 01ika sjukhuskiiniker.

En sådan 1iknar lösning Sprizs tidigare nämnda kontraktsförsiag, men med den väsent1iga ski11naden att patienternas integritetsintressen uttryck1igen garanteras. Överenskommeisen sku11e, under förutsättning av att uppgifter om tredje person fortiöpande

prövas eniigt vad som sagts ovan, kunna utformas på fö1jande

enk1a sätt:

Vid rekvisitioner av journa1er me11an medicin-, kirurg- och ortopedkiinikerna inhämtar vi regeimässigt patientens samtycke och respekterar dennes vi1ja. Vi finner därför inget hinder mot

att journaier, som behövs i samband med vården, kan ut1ånas

me11an våra enheter utan att iäkare behöver i

ansvarig ti11frågas

varje enskiit fa11.

4.3.4 Uppgifts1ämnandet ti11 myndigheter och de centra1a registren

I avsnitt 4.1.2 har redovisats de oiika regierna om ut1ämnande av patientuppgifter ti11 myndigheter. Uppgifts1ämnande i samband med

myndighetsutövning behövs b1.a. för kontro11ändamå1, som är nöd-

vändiga i ett så kompiext som samhä11et väifärdssystem av idag utgör. Det iigger i sakens natur att dessa i en dei fa11 kan strida mot integritetsintressena. Den här typen av anmä1ningar

grundas på redan gjorda stä11ningstaganden i 1ag e11er

förordning och journa1utredningen har inte sett det som sin att

uppgift på nytt ta upp dem ti11 diskussion. Utredningen förespråkar dock

Integritet och sekretess 85

aiimänt en återhåiisamhet när det gä11er nya anmäiningsskyidigheter, eftersom den sammantagna effekten biir en successiv urhoikning av patienternas integritetsskydd.

Hanteringen av individreiaterade data i rikstäckande system aktuaiiserar inte säiian medborgarintressen som kan stå i konf1ikt

tiii varandra. Kravet på integritetsskydd stäiis såiedes även här

mot andra önskemåi som kommer ti11 uttryck inom en rad iagområ-

den. Detta kan beskrivas så att medborgarna stä11er krav på sam-

häiiet att ta ansvar för att utveckiingen sker med hänsynstagande ti11 nänniskors iiv och häisa. Det förväntas t.ex. att risker som hör ihop med tekniska och kemiska produkter, befolknings-

utveckiingen, strukturomdaningen m.m. ska11 förebyggas, något som

förutsätter varierande bevakningssystem för signaiering i tidigt skede när risker börjar manifestera sig i effekter av sjukdom eiier död. Om det ska11 vara möjiigt att bygga upp sådana tidiga Varningssystem måste människorna vara beredda att ti11 en de1

göra avka11 på sina krav om en absoiut personiig integritet.

Journaiutredningen anser, att de berörda måikonfiikterna neiian gemensamma intressen och patientintegriteten förutsätter avvägningar i ett bredare samhäiisperspektiv än vad som kunnat göras inom ramen för denna utredning. Utredningen har föijaktiigen inte he11er sett det som sin uppgift, att närmare undersöka den i

massmedia debatterade frågan, om nödvändigheten av att de centra-

1a registren aiimänt förs i personidentifierbar form. I den mån

det anses motiverat med en djupare anaiys av dessa frågor, synes

arbetet härmed bättre för en sk kommitté -

Iämpa sig pariamentari

t.ex. den nyiigen tiiisatta personnummerutredningen - än för den enmansutredning som journaiutredningen utgör.

Sociaistyreisens oiika patientregister har nu funnits i 10-25 år. De fungerar som basregister för den kiiniska och epidemioiogiska forskningen samt ger underiag för pianerings- och utredningsverksamhet. De har b1.a. kunnat användas för att begränsa skadeverk-

ningar på häisan av 1äkemede1 och faktorer i miijön. Andra exem-

pe1 på positiva effekter redovisas i beskrivningen av varje

register i kapitei 10.

1 86 Integritet och sekretess

Journalutredningen har lika litet som beträffande den lokala

journalhanteringen funnit det motiverat att i detalj gå in och

granska myndighetens arbete med registren. Datasäkerheten har tillgodosetts genom skyddsrutiner som skall förhindra otillbörliga uttag. Det finns tillträdes- och behörighetsregler för lokaler och terminalutrustning m.m. Såvitt känt har det hittills

aldrig förekommit något missbruk eller slarv, som på ett eller

annat sätt varit till förfång för de registrerade individerna.

Utredningen har i det föregående pekat på de integritetsrisker

som kan finnas i journal- och registerhanteringen på den lokala/

regionala nivån. I jämförelse med dessa tycks trots allt den centrala registreringen vara ganska problemfri.

Journalutredningen bedömer mot denna bakgrund, att den oro som kommit till uttryck i massmedia snarare har sin förklaring i en allmän datatrötthet och en misstänksamhet mot användningen av personnummer i alla olika sammanhang, som nu gör sig gällande bland svenskar i gemen. En annan trolig förklaring till oron är

brister i infonmationen på flera håll. Långt ifrån alla anställda

i hälso- och sjukvården känner till de centrala registren. Få vet

på vilka vägar patientuppgifter förmedlas till registren, vilka

data dessa innehåller och vad de används till. Ännu färre är så välinfonmerade att de själva kan redogöra för detta inför patienten. Det tycks snarare vara undantag än regel att patienten upp-

lyses om den berörda användningen av vårduppgifterna.

Journalutredningen föreslår därför att socialstyrelsen fyller ut informationsbehovet, t.ex. genom att utarbeta ett upplysnings-

material. Detta bör rikta sig till hälso- och sjukvårdspersonalen

och inte bara beskriva den tekniska sidan av saken, utan även

populärt förklara registrens användningsområden och vilka vinster

man kan uppnå med dessa. Saken kan lämpligen också behandlas i

den lokala internutbildningen. Informationsinsatserna bör kunna leda till att patienterna redan i samband med vården får kännedom om dataregistreringen, vilket kan väntas undanröja en del onödig oro.

i Integritet och sekretess 87

Registreringen fu11görs i vissa fa11 fortfarande i eniighet med något ä1dre regeringsuppdrag, men kan också ha ändrats och utvidgats av myndigheten under årens 1opp. Sedan registren inrättades har en ny sekretessiagstiftning trätt i kraft, som medför att sekretess gä11er också me11an o1ika myndigheter. Anmäiningsrutinerna innefattar - i fa11 i - inte sekre-

varje praktiken någon

tessprövning av de enskiida fa11en. Avidentifieringsmöjiigheten har endast utnyttjats när det gä11er registren över aborter, steri1iseringar och foiktandvården. Uppgiftsskyidigheter i 1ag e11er förordning saknas ofta. De av sociaistyreisen sjä1v utfär-

dade författningarna på anrådet, som både är av bindande och

icke-bindande karaktär, bryter inte sekretessen och för övrigt tycks styreisen endast med en mycket vid toikning av ti11synsbegreppet a11s vara bemyndigad att ge ut föreskrifter i dessa

frågor. Landstingens patientdatabaser kan tas som exempei på de

rätts1iga probiemen i sammanhanget. Det nyiigen fattade bes1utet besiutet om registreringen har inte utformats som en författningsregierad uppgiftsskyidighet. Ändå berörs i de a11männa råden

över huvud taget inte den kompiicerade frågan om vem som konkret

ska11 svara för rapporteringen och därmed för den i sekretessiagen förutsatta prövningen när utiämnandet, som i detta fa11, dessutom i fiera - databasen -

går steg (kiiniken socia1styre1-

sen).

Journaiutredningen föreslår, att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet för de centraia registren och myndigheternas

befogenheter i dessa frågor, så att a11a forme11a okiarheter

heist iöses i ett sammanhang. Integritetsfrågorna är extra käns-

Tiga så snart det är fråga om användning av patientuppgifter i

andra sammanhang än i vården. Det är därför särski1t viktigt att den formeiia grunden är odiskutabei. Den 1ösning som synes iigga närmast ti11 hands är en författningsregierad uppgiftssky1dighet.

Informationsöverföringen från mödrahäisovården ti11 barnhäiso-

vården och senare ti11 skoihäisovården har också genere11 präge1

och utgör såiedes ett iiknande exempei på probiem som uppkommit

efter den nya sekretessiagen. Bi1den k0mp1iceras dessutom av att

å 88 Integritet och sekretess e

verksamheterna har o1ika huvudmän iandsting respektive kommuner. Det tycks därför även här vara motiverat med ett bättre fonmeiit stöd i form av uppgiftsskyidighet i 1ag e11er förord-

ning, om informationssystemet över huvud taget ska11 fortieva på

samma sätt som hitti11s. Uppgiftsiämnandet inrymmer nämiigen

fiera sakiiga frågetecken från integritetssynpunkt.

Journaiutredningen har i det föregående avsnittet varnat för

effekterna av o1ika former av rutinmässigt infonmationsutbyte, eftersom dessa i sin praktiska tiiiämpning nästan a11tid saknar den erforderiiga individueiia anknytningen. På just detta område får man dessutom den diskutabia konsekvensen att sko1an övertar journa1er, som inte bara gä11er barnen utan även deras mödrar. Det är svårt att se sko1hä1s0vårdens behov av sju år gam1a uppgifter om nmmmans tidigare graviditeter och aborter, dåvarande häisoanamnes, fami1jesituation osv.

Journa1utredningen föresiår att sociaistyreisen och skoiöverstyreisen antingen he1t och hå11et omarbetar infonmationssystemet e11er begär hos regeringen att de rättsiiga förutsättningarna anpassas ti11 vad som nu krävs en1igt sekretess1agen.

5 SKYLDIGHETEN ATT FÖRA JOURNAL

Enligt journaiutredningens direktiv bör utredningens arbete ieda ti11 försiag om vilka befattningshavare som ska11 vara sky1diga att föra journai, i vi1ka situationer sky1dighet ska11 föreiigga och inom vi1ka verksamhetsformer journai ska11 föras. Vidare

sägs att, utgångspunkten bör vara att de grundiäggande bestäm-

meiserna om skyidigheten att föra j0urna1 bör ges i 1ag. A11mänt gä11er att utredningen ska11 ta hänsyn ti11 patienternas intresse av god och säker vård och ti11 deras integritets- och rättssäkerhetsintressen.

5.1 De gä11ande reg1erna

F1erta1et, men inte a11a, reg1er om skyidigheten att föra journai återfinns i författningar som besiutats av regeringen. Dessa uppvisar principie11a ski11nader, viiket tr01igtvis förkiaras av

att målgrupperna varierar och att reg1erna ti11k0mmit vid o1ika

tidpunkter. I flesta fa11 riktar sig föreskrifterna ti11 en viss grupp av yrkesutövare och är då antingen förknippade med det medicinska 1edningsansvaret (1 a) e11er med det medicinska yrkesansvaret (1 b). Föreskrifterna kan också avse huvudmannen för en angiven verksamhet (2) e11er verksamheten som sådan utan att den ansvarige utpekas (3). J0urna1föringssky1dighet gä11er i föijande fa11. Bestämmeiserna redovisas en1igt kategoriinde1ningen ovan.

1 a Över1äkare, i siuten vård med nedicinskt iedningsansvar (10 § a11männa 1äkarinstruktionen, 1963:341).

90 Sky1digheten att föra j0urna1

Över1äkare, vid enhet för s1uten vård

psykiatrisk (2 § kungörei-

sen (1966:585) angående ti11ämpningen av (1966:293) om

1agen beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fa11, m.m.)

Läkare, som åtagit sig ansvar för vården på ett enskiit vårdhem

- s.k. vårdhems1äkare (16 § stadgan (1970:88) om enskiida vårdhem m.m.).

1 b Tandiäkare (3 § ailmänna tand1äkarinstrukti0nen, 1963:666).

Läkare, i sin verksamhet i öppen vård (3 § a11männa 1äkarinstruktionen, 1963:341).

Barnmorska, i samband med föriossning e11er missfa11 annorstädes än å sjukhus (10 § reglementet (1955:592) för barnmorskor).

Den som driver verksamhet i viiken 1ivsmede1shantering ingår

(32 § iivsmedeisförordningen, 1971:807).

3 Sko1hä1sovård (4 kap. 8 § skoiförordningen, 1971:235).

Utöver regeringens nämnda föreskrifter finns ytter1igare j0urna1föringsskyidigheter, som medde1ats av sociaistyreisen och statens iivsmedeisverk. Dessa avser antingen journaier i aiimänhet e11er

tar sikte på särskiit angivna situationer.

Föijande yrkesgrupper är också sky1diga att föra journa1 (gene-

re11t e11er i något särskiit avseende):

distriktssköterska (MF 1964:68) Iegitimerade optiker (SOS FS 1981:11) psyk01og (sos FS 1982:78) tandhygienist (SOS FS 1981:100) tandsköterska (SOS FS 1981:100).

Sky1digheten att föra j0urna1 91

Regeringens krav på journa1föring vid för1ossning e11er missfa11

annorstädes än å sjukhus avser barnmorskor. Detta krav har utvidgats av socia1styre1sen (MF 1966:31) ti11 att också omfatta distriktssköterskor med utbi1dning i förebyggande mödravård. I en

annan författning (SOS FS 1980:21) har styreisen åiagt barnmor-

skor att inte bara föra den nämnda för1ossningsjourna1en utan

även journa1 över sin verksamhet inom preventivmedeisrådgiv-

ningen. I kungöreisen om skeppsapotek (SOS FS 1979:25) har

styrelsen gått utanför kretsen av häiso- och sjukvårdspersona1

när man åiägger den härför ansvarige (styrman) en sky1dighet

att föra särski1d sjukjournai beträffande a11 sjukvård som

bedrivs ombord.

5.2 Journaiföringspraxis

har från början entydigt varit en arbetsuppgift för Journaiföring iäkare, tand1äkare och i viss mån barnmorskor. Hä1so- och sjuk-

vårdens speciaiisering, den a11mänt höjda utbiidningsnivån och

de1egeringsförfarandet är faktorer som medfört att f1era andra personalkategorier också börjat att föra journai över sin de1 i

patientvården. Grunddragen i utveck1ingen hitti11s har beskrivits

i kapite1 4.

0rdva1et den grund1äggande patientdokumentationen i utrednings-

direktiven tyder på att översynen inte endast ska11 omfatta vad

som traditione11t betecknats som journai. Journa1utredningens va1 av begreppsapparat redovisas i kapitei 2. Med journalföring avses såiedes här varje sorts forma1iserat dokumenterande av medicinska, psykoiogiska och sociaia uppgifter, som behövs vid vården av enskiida patienter.

Det krävs ett omfattande arbete om man ska11 få en fu11ständig

bi1d av a11 patientdokumentation som finns på o1ika hå11 i häiso-

och sjukvården e11er tandvården. En kartiäggning av de faktiska

förhå11andena i denna fråga kan nog aidrig b1i he1täckande. Be-

skrivningen nedan är dock ett försök att överbiicka o1ika situationer och verksamheter där personai regeimässigt e11er vid

enstaka ti11fä11en antecknar vårduppgifter.

92 Skyldigheten att föra journal

Ambulanspersonal

Vid utryckningsuppdrag skall enligt socialstyrelsens kungörelse (SOS FS 1978:34) med föreskrifter om för

sjukvårdsutbildning

ambulanspersonal m.m. finnas vårdare som genomgått grundkurs i

sjukvård. Grundkursen omfattar sju veckor och på försök finns

dessutom en 20-veckors påbyggnadskurs.

En nyhet som på senare år prövats i några landsting är en sär-

skild ambulansjournal. Avsikten är att ambulansmännen under

transporten på ett enkelt sätt skall teckna t.ex.

ned, med krysseller kodmarkering, uppgifter om symtom som patienten hade vid

omhändertagandet och åtgärder som vidtagits under

transporten. Ibland skrivs korta kommentarer om hur t.ex. en olycka inträffat. Journalblanketten skall vid ankomsten överlämnas till sjukhuset där den biläggs akutmottagningens journal.

Arbetsterapeuter

Arbetsterapeuter har utbildning på högskolenivå, som omfattar två

och ett halvt år. Arbetsterapeuternas är inriktade mot

åtgärder

såväl individen som miljön och anfattar både och förebyggande

behandlande moment inom områdena personlig vård, boende, fritid

och arbete. De undersöker, bedömer och behandlar fysiska, psykiska eller sociala funktionsstörningar. Arbetsterapeuter har utprovnings- och ordinationsrätt för ett stort antal hjälpmedel.

Bostads- och arbetsplatsanpassning ingår som en del i

viktig arbetet.

Flertalet är anställda arbetsterapeuter i landstingens öppna och

slutna vård, inom kommunernas äldreomsorg eller inom om

omsorgen psykiskt utvecklingsstörda. Ett fåtal är statligt eller privat anställda.

Arbetsterapeuter för egna journaler. Dessa har i samma princip utformning som läkarjournalerna. Den fortlöpande beskrivningen delas in i anamnes, status, behov av arbetsterapeutiska

åtgärder, åtgärder som vidtagits och dessas resultat samt slutanteckning.

å

Skyidigheten att föra journa1 93

Dessutom dokumenteras separat o1ika uppgifter om patientens

personiiga vård, boende, arbete och fritid. Inom t.ex. psykiatrin

är det vaniigt att arbetsterapeuter skriver direkt i kiinikjournaien.

Barnmorskor

Barnmorskeutbiidningen är numera en påbyggnadsiinje efter yrkes-

praktik som grundutbiidad sjuksköterska och omfattar 50 poäng i obstetrisk och gynekoiogisk vård. Barnmorskor är verksamma i

siuten vård på förlossning-, BB- och gynekoiogiska vård-

avdeiningar. I öppen vård arbetar barnmorskor främst med mödra-

häisovård, preventivmede1srådgivning och föräidrautbiidning. Ett

fåtai barnmorskor är verksamma som fria yrkesutövare.

För mödrahäisovård och förlossningsvård finns särskiida av so-

ciaistyreisen utarbetade journa1b1anketter, som används över heia 1andet. Dessa är hårt strukturerade med förtryckt Iedtext och

förutsätter endast kortare anteckningar. Några av journaidokumen-

ten ger dock större utrymme för en deskriptiv beskrivning. På

vårdavdeiningar för barnmorskor anteckningar om övervakningen av

det nyfödda barnet (Iängd, vikt, matning m.m.) och om den nyför-

1östa kvinnan, t.ex. om amning. I preventivmedeisrådgivningen

antecknas anamnestiska uppgifter, indikationer för e11er emot användningen av oiika antikonceptionsmetoder, utfärdade p-pi11errecept m.m.

Distriktssköterskor

Även distriktssköterskeutbiidningen är en påbyggnads1inje (40 p)

efter viss yrkespraktik som sjuksköterska. Distriktssköterskor är

verksamma i primärvården och har väsent1iga uppgifter inom barn-

hä1sovården och i hemsjukvården. De bedriver även a11män häisoupplysning och har mottagningsverksamhet. I den mån huvumannen inte anstä11t särski1d personai för ändamå1et ska11 distrikts-

sköterskor även ombesörja dispensärvård och skoihäisovård. Dis-

triktssköterskor har rätt att förskriva vissa hjäipmedei.

94 Sky1digheten att föra journa1

I sin mottagningsverksamhet för distriktssköterskorna återkommande anteckningar om patientens probiem, enkiare undersökningar,

vårdåtgärder, råd om egenvård m.m. på särskiida journaikort e11er

på samma journa1b1ad som distriktsiäkarna använder. Hemsjukvården

dokumenteras oftast fortiöpande på de vaniiga journaibiaden. Här

redovisas uppgifter om prov som tagits (b10d, urin), kateterbyten, 1äkemede1s- och injektionsgivning, sjukdomsutveckiingen och den sociaia situationen (bostad, anhörigbidrag m.m.). För barnhäisovården finns särski1da av sociaistyreisen utarbetade journa1b1anketter. På dessa antecknas uppgifter om barnets kroppsiiga, psykiska och sociaia utveckiing, vaccinationer och m.m. ›

genomgångna barnsjukdomar

Företagssköterskor

Majoriteten av företagssköterskorna har gått igenom en särskiid

kurs på åtta veckor, som anordnas av arbetarskyddsstyreisen. De

är verksamma i det förebyggande arbetet b1.a. genom att bedriva arbetspiatsstudier och riktade hä1sokontro11er m.m. De medverkar

också vid frågor om rehabi1itering och arbetspiacering. Ti11

ungefär häiften utgörs företagshälsovården av rent sjukvårdande

verksamhet, där företagssköterskorna fu11gör a11a vaniigt förekommande sjuksköterskeuppgifter.

Företagshäisovårdscentraier har norma1t egna journa1er, som i

stora drag iiknar sjukhusens o1ika biankettyper. Arbetspiatsbesök hos enskiida individer, uppföijningar, remisser m.m. förs in fort1öpande som mottagningsanteckningar. Hörse1- och synprov

Iiksom riktade häisokontroiier registreras vaniigen på särskiida

testbianketter. Journaiföringen sköts ti11 viss dei av företagssköterskan och i övrigt av iäkare. Tekniska mätvärden kan dock journa1föras av t.ex. skyddsingenjörer.

Hörseivårdsassistenter

Hörseivårdsassistentutbiidningen är tvåårig och förbereder för

arbete på sjukhusens hörcentraier och audiologiska avdeiningar.

Skyidigheten att föra journai 95

Några hörseivårdsassistenter arbetar i primärvården och yrkes-

gruppen finns även representerad i ett fåtai befattningar inom

företagshäisovården. Hörseivårdsassistenten tar vaniigen emot

patienter efter remiss av öroniäkare och utför hörseimätningar samt provar ut, ordinerar och anpassar hörapparater e11er andra tekniska hjäipmedei.

Hörseivårdsassistenten dokumenterar på särskiida kort eiier jour-

naibiad uppgifter om hörapparatutprovningen, t.ex. apparattyp, fabrikat, nummer och ev. reparationer. I ton- och taiaudiogram antecknas resuitaten av hörseimätningar genom kryssmarkeringar i ett schema e11er med siffervärden.

Kiiniska dietister

De befattningshavare som i dag innehar dietisttjänster har en mycket varierande utbiidningsbakgrund. År 1978 inrättades en reguijär högskoieutbiidning - iinjen för kost och näringsekonomi, - som omfattar terapeutisk gren 100 poäng. Dietistens huvuduppgift är att ge kostråd ti11 patienter med sådana sjukdomar, där kosten utgör heia eiier deiar av den medicinska behandiingen. Fiertaiet dietister är sjukhusanstäiida och ti11hör organisatoriskt antingen en klinik e11er en särskiid kostavdeining. Ett

mindre antai dietister arbetar i primärvården och i tandvården.

Dietister för vaniigen daganteckningar i egna journaier om

patientens häisotiiistånd, matvanor, råd om förändringar av

kosten och resuitaten av dessa. På särskiida b1ad förtecknas mängd och typ av speciaiprodukter som rekommenderats, försiag ti11 veckomatsedei m.m.

Kuratorer

F1erta1et kuratorer inom iandstingens häiso- och sjukvård har socionomexamen. På sjukhusen är kuratorerna antingen organisatoriskt inordnade i de o1ika klinikerna e11er ti11hör en särskiid

kuratorsavdeining. Kuratorer arbetar även i primärvården och inom

t.ex. omsorgsverksamheten. Några är verksamma i företagshäiso-

vårdens psykosociaia funktioner.

96 Skyidigheten att föra journa1

Kuratorerna har ti11 huvuduppgift att göra sociaia bedömningar

och meddeia socia1 rådgivning i samband med att patienten genom-

går medicinsk vård och behandiing. De medverkar vid bedömningar

om t.ex. 1ångvårdsp1acering och vid rehabiiiteringen av iång-

varigt psykiskt sjuka samt sköter kontakter med o1ika myndigheter och anhöriga. På psykiatriska kiiniker brukar kuratorerna medverka i det psykoterapeutiska arbetet. De har också viktiga uppgifter inom abort- och steri1iseringsverksamheten.

Kuratorer dokumenterar antingen i k1inikjourna1en e11er i separata kuratorsjourna1er uppgifter om patientens sociaia och ekonomiska situation. Det kan t.ex. gä11a förhå11andena i famiijen,

hemmet och på arbetspiatsen. Den socia1a utredningen kan komp1et-

teras med daganteckningar om det sociaia behandiingsarbetet, t.ex. om förioppet av stödjande samta1 med patienten e11er dennes anhöriga. De separata kuratorsjournaierna innehå11er journaibiad, epikris m.f1. dokument efter förebi1d av 1äkarjourna1erna. Spri har år 1981 1ämnat försiag om grundjournaier för kuratorer.

Laboratorieassistenter

Laboratorieassistenter utbiidas på den medicinska serviceiinjen,

som omfattar 90 poäng. Påbyggnads1injer finns i k1inisk cyto1ogi

och biodgruppsseroiogi. Utbi1dningen är snarare teknisk än patientinriktad.

De fiesta 1aboratorieassistenter arbetar på sjukhusens 1abora-

torier. Några är verksamma på t.ex. rättsmedicinska institu-

tioner. Många de1tar i forsknings- och utveck1ingsarbete vid

universiteten och inom 1äkemede1sindustrin.

Laboratorieassistenter svarar för det tekniska utförandet av

anaiyser och undersökningar. I arbetsuppgifterna ingår bearbet-

ning, sammanstäilning och redovisning av mätresu1tat. Vissa k1iniskt verksamma 1aboratorieassistenter ansvarar för provtagning och undersökningsarbete, t.ex. inom b1odgivningsverksamheten. Cyto1ogassistenter besvarar ofta sjäivständigt remisser som avser prover med normaivärden, t.ex. i samband med gynekoiogiska häisokontro11er.

att föra 97 Skyldigheten journal

Logopeder

Logopedutbildningen är en treårig högskoleutbildning. Flertalet

logopeder tjänstgör på de större sjukhusens foniatriska avdel-

ningar eller på logopedavdelningar vid sjukhus som saknar foniat-

risk avdelning. Det finns också logopedtjänster inom vissa spe-

cialområden, t.ex. på neurologiska-, barn-, eller långvårdsklini-

ker. Ett mindre antal logopeder är knutna till behandlingsinstitutioner inom omsorgerna om psykiskt utvecklingsstörda och ett fåtal är fria yrkesutövare.

Logopeder ansvarar för den språkliga diagnostiken. De behandlar

självständigt personer med röst-, tal- och språkrubbningar. En

stor patientgrupp utgörs av förskolebarn med försenad

språk-

utveckling. Logopederna har ordinationsrätt för tal- och kommunikationshjälpmedel.

Logopeden är vanligen remissinstans med eget behandlingsansvar. Normalt förs egna journaler, som innehåller uppgifter om patien-

tens anamnes, t.ex. språkutveckling, grammatik och ordförråd samt

resultaten av utförda språktester eller språkanalyser. I kronolo-

giska mottagningsanteckningar redovisas utvecklingen av t.ex.

andnings-, resonans- och röstövningar m.fl. behandlingsåtgärder.

Journalen avslutas med epikris och/eller remissutlåtande.

Läkare

Utbildningen till läkarexamen omfattar 5 1/2 år och förbereder för verksamhet inom hela hälso- och sjukvården. Majoriteten av

läkarna är landstingsanställda i öppen och sluten vård, men många

läkare arbetar också på hel- eller deltid inom flera andra verk-

samheter. Ett stort antal läkare är verksamma i den privata vårdsektorn - i olika vårdhem

företagshälsovården, på och behand-

lingsinstitutioner eller vid egna mottagningar.

Läkarnas journalföring har av tradition haft särskilt stor bety-

delse i patientvården och har dessutom varit stilbildare för

övriga yrkesgrupper. I bl.a. kapitel 6 och 7 redogörs därför utförligare för innehållet i och utformningen av dessas journaler.

/ D 98 Skyldigheten att föra journal sou 1984:73

Medicinskt-tekniska assistenter

Ti11 gruppen medicinskt-tekniska assistenter räknas oftaimoiog-, operations-, radioterapi- och röntgenassistenter. Utbiidningarna som 1eder fram tili dessa yrken omfattar 80 e11er 90 poäng där

tonvikten iäggs på de tekniska momenten. Assistentgrupperna har

övertagit vissa speciaiuppgifter, som tidigare ankommit på sjuk-

sköterskor. Den nya utbiidningen på häiso- och sjukvårdsiinjen

kan dock sägas innebära en återgång ti11 vad som gä11de tidigare,

eftersom samtiiga inriktningar 1eder fram ti11 iegitimation som sjuksköterska.

Oftaimoiogassistenter assisterar ögoniäkare vid undersökningar och vid operationer. De utför b1.a. synskärpe- och synfäitsbestämningar och dokumenterar undersökningsresuitaten. Detta görs antingen i form av arbetsanteckningar som iäkaren senare för över i journaien e11er direkt i origina1hand1ingarna.

Operationsassistenter assisterar iäkare vid o1ika kirurgiska

undersökningar och behandiingar. De räknar och förtecknar på en

särskiid 1ista antaiet dukar och kompresser m.m., som använts vid det operativa ingreppet.

Radioterapiassistenter arbetar på onko1ogiska kiiniker och på

isotopiaboratorier. Radioterapiassistenten verkstä11er stråiterapibehandiing och isotopundersökningar efter direktiv av 1äkare och sjukhusfysiker. Assistenten antecknar under behandiingens

gång vissa kontroiivärden, t.ex. dosering vid stråiterapi. ADB-

tekniska kontro11rutiner är under utveckiing och kan i framtiden komma att ersätta den manue11a dokumentationen.

Röntgenassistenter arbetar huvudsakiigen på sjukhusens röntgen-

avdeiningar, men några är också verksamma på privata iäkarhus,

inom företagshäisovården och inom rätts1äkarverksamheten. De

medverkar vid röntgenundersökningar och svarar för genomiysning och exponering. I samband med vissa undersökningar kan de få ge

injektioner och kan då också dokumentera den vidtagna åtgärden.

Skyidigheten att föra j0urna1 99

Optiker

Optiker utbiidas vid gymnasieskoiorna i Stockhoim och Mota1a och

utbiidningen består av en tvåårig specia1kurs. Efter två års

yrkesverksamhet kan inträde vinnas på den särskiida s.k. iegiti-

mationskursen, som omfattar tolv veckor.

En övervägande majoritet av de iegitimerade optikerna är verksam-

ma som fria yrkesutövare, men några kan också ha anstä11ning på

Iandstingens syncentraier.

De 1egitimerade optikerna för journaianteckningar i form av kort-

register e11er på journa1b1ad av A 4-format. Här antecknas vi1ken

typ av synundersökning som gjorts, resultaten av synskärpe-, synfä1ts- och färgsinnesprov samt uppgifter om ut1ämnade optiska synhjäipmedel.

Ortoptister

Ortoptisterna är vaniigen verksamma på ögonmottagningar och arbe-

tar ti11 övervägande de1en med habiiitering av barn och ungdomar

med synskador. De kan också de1ta i det förebyggande arbetet på

barnavårdscentra1erna. Utbi1dningen är numera en påbyggnadsiinje

(40 p) ti11 häiso- och sjukvårdsiinjens inriktning mot ögonsjuk-

vård.

Ortoptisterna har ti11 uppgift att diagnostisera skeiningar, synnedsättningar och andra samsynsrubbningar samt att behand1a dessa ti11stånd. De gör ögontryck- och synfäitsmätningar. Behand1ingen och undersökningsresuitaten journalförs. Ortoptisterna brukar använda egna journa1er.

Ortogedingenjörer

Ortopedingenjörer (tidigare: bandagister) är verksamma inom

hJä1pmede1sverksamheten, i regei på sjukhusens ortopedtekniska

avdeiningar e11er på särskiida hjä1pmede1scentra1er. Den ortoped-

tekniska iinjen (80 p) är en nyinrättad högskoieutbiidning, som ersätter tidigare speciaikurser i gymnasiesko1an.

100 Skyldigheten att föra journal

Ortopedingenjörerna svarar för detaljspecifikation av tekniska handikapphjälpmedel samt utför avgjutningar, mätningar och pro-

tesutprovningar på patienter. Vissa hjälpmedel kan vid oriktig

hantering eller brist på information orsaka skador.

Journalföringsrutinerna skiljer sig både mellan olika landsting och mellan olika delar av verksamheten hos samma huvudman. På en del sjukhus för ortopedingenjörerna egna journaler om vidtagna

åtgärder med uppgifter om typ av hjälpmedel, protes osv.

Psykologer

Efter fem års teoretisk utbildning (psykologexamen) och ett års praktik, s.k. PTP-tjänstgöring, erhåller psykologen legitimation.

I hälso- och sjukvården arbetar psykologer i såväl sluten

vård,

t.ex. barn- och ungdomspsykiatriska och vuxenpsykiatriska kliniker, avdelningar för medicinsk rehabilitering m.m., som i

öppen vård, t.ex. inom mödra- och barnhälsovården. Psykologer är

verksamma i företagshälsovård eller som egna företagare. En stor

grupp psykologer utanför den allmänna hälso- och sjukvården är skolpsykologerna. Psykologer finns även inom omsorgsverksamheten, socialtjänsten och kriminalvården.

Psykologernas behandlingsarbete utförs antingen på remiss av

läkare eller som teamverksamhet. I det första fallet för psykologen en egen journal, i det andra fallet görs oftast anteckningarna i stället i klinikjournalen. inne- Psykologanteckningar håller uppgifter om diagnostisk och

bedömning, åtgärdsplanering

psykologisk behandling. Däremot dokumenteras vanligen inte innehållet i varje enskilt samtal.

Psykoterapeuter

År 1978 inrättades en särskild statlig i

påbyggnadsutbildning

psykoterapi inom högskolan. Denna utbildning är i två uppdelad steg. Steg 1 omfattar 30 poäng, medan steg 2 omfattar 60 poäng.

Sky1digheten att föra journa1 101

Genomgången steg 2-utbiidning 1eder fram ti11 psykoterapeutexa-

men. Utbiidning i psykoterapi ges också av intresseföreningar, iandsting m.f1.

Psykoterapeutisk behandling ges framför a11t på de psykiatriska

kiinikerna och i den psykiska barn- och ungdomsvården. Sådan

behand1ing kan också ges inom ramen för skoihäisovården och i

familjerådgivningen. En försiktig uppskattning som 1981 års behö-

righetskommittê gjort, ger vid handen att de på heitid verksamma

privatpraktiserande psykoterapeuterna kan utgöra omkring 100 personer. De som har enski1d verksamhet vid sidan av anstäiining

torde vara något flera, möj1igen ytteriigare 200 personer.

Utbiidningen i psykoterapi bygger på att den studerande tidigare

fått en grundutbildning för något yrke med människovårdande upp-

gifter, t.ex. som iäkare, psykoiog e11er socionom. I fiesta fa11

har a11tså terapeuten redan ti11ägnat sig de metoder för journai-

föring som a11mänt ti11ämpas på sjukhusen. Behand1ingen brukar

deias in i individuai-, grupp- e11er famiijeterapi och terapeutens daganteckningar beskriver utveck1ingen av terapin.

Sjukgymnaster

Utbiidningen ti11 sjukgymnast omfattar 2 1/2 år. F1erta1et sjukgymnaster är 1andstingsanstä11da i både öppen och s1uten vård. På

sjukhusen arbetar sjukgymnaster mestade1s på särski1da sjukgym-

nastikavdeiningar, som organisatoriskt hör ti11 ortopediska-,

reumato1ogiska-, rehabiiiterings- e11er iångvårdskiiniker. En

ganska stor ande1 sjukgymnaster är verksamma inom företagshäisovården och ca 20 procent är privatpraktiserande. Sjukgymnaster finns även i t.ex. omsorgsverksamheten.

Sjukgymnaster undersöker, bedömer och behandiar funktionsrubb-

ningar som kan uppstå efter o1ika typer av skador e11er sjukdom-

ar. Aktivering av patienter med psykiska besvär och rehabiiitering av röreisehindrade efter trafiko1yckor är viktiga arbetsfäit.

102 Skyidigheten att föra journai

Sjukgymnaster för oftast journaianteckningar i egna sjukgymnas-

tikjournaler, men på vissa kiiniker skriver man direkt i huvud-

journaien. De privat verksamma sjukgymnasterna använder sig van- 1igen av behand1ingskort. Anteckningarna avser t.ex. uppgifter om röriighet och muskeifunktioner, behand1ingsp1an, träning och mobiiisering, råd om hemövningar, utprovning av hjäipmedei och

sammanfattning av resuitat efter några behand1ingsti11fä11en.

Sjukhusfysiker

Sjukhusfysiker har antingen fi1.dr.-examen i radiofysik e11er fi1.kand.- e11er civiiingenjörsexamen med 60 poäng i nndicinsk radiofysik samt tre års praktik. Sjukhusfysikverksamheten är organiserad i sjäivständiga avdeiningar med en sjukhusfysiker som chef, och med fysikern i organisatorisk stä11ning som motsvarar kiinikchef.

Sjukhusfysikerna är de1vis k1iniskt inriktade och de ansvarar för

behandlingens uppiäggning och genomförande inom stråiterapin.

Inom isotopdiagnostiken svarar fysikern för att det fysika1iskt metodoiogiska och tekniska underiaget för stä11ande av diagnos är korrekt, och samverkar med iäkare i undersökningen av den enski1de. Under senare år har fysikerna i ökad utsträckning engagerats

på motsvarande sätt även inom röntgendiagnostiken vid introduce-

randet av b1.a. datortomografi och mammografi.

I samband med stråibehandling för sjukhusfysikern, i separata

journaier, anteckningar om hur behandiingen genomförs. Anteck-

ningarna omfattar stråidos, inriktning av stråifäit, iokaiisation

av bestråiade organ m.f1. uppgifter som är nödvändiga för beräkning av fördeining av stråidosen i kroppen. Anteckningar görs även i samband med granskningen av det diagnostiska underlaget vid isotopundersökningar. Ibiand fogas fotografier ti11 journa1en.

Sjuksköterskor

Grundutbiidningen ti11 sjuksköterska är tvåårig och kan efter

yrkespraktik kompietteras med fiera o1ika påbyggnadsutbiidningar.

» att föra journai 103 Skyidigheten

Sjuksköterskor är verksamma i en mängd oiika befattningar i s1uten och öppen vård hos iandstingen. Sjuksköterskor med primärkommunai anstälining finns främst i sko1hä1sovården, men också vid

vissa inrättningar inom omsorgsvården och vid servicehus (å1der-

domshem). I stat1ig.tjänst finns sjuksköterskor i b1.a. förbands-

sjukvården och på kriminaivårdens anstaiter. En ganska stor grupp

sjuksköterskor är privatanstäiida t.ex. i företagshäisovård, på

enskiida vårdhem, vaccinationscentraler m.m. Några är fria yrkes-

utövare.

Sjuksköterskan ansvarar i vidare mening för omvårdnaden av

patienten. På vårdavdeiningar för hon fortiöpande anteckningar på

särskiida journaidokument (rapportbiad, temperatur- och nndicinlista), som biiäggs kiinikjournaien. Uppgifterna kan avse patientens aktue11a hä1soti11stånd, sinnesstämning, aptit och sömn Iiksom vissa medicinska mätvärden, t.ex. temperatur och biodtryck m.m., givna injektioner och utdeiade iäkemedei. I cardex, som vaniigen förs med biyerts och som a11mänt betraktas som en ti11fä11ig arbetshandiing, antecknas observanda om pianerade undersökningar m.m. I cardex skrivs även vissa uppgifter om patientens sociaia situation, kontakter med anhöriga, behov av hemhjäip

e11er färdtjänst osv. För att ge bättre överskådiighet av sjuk-

sköterskans åtgärder och iakttage1ser prövas nu på några sjukhus

särski1da omvårdnadsjournaier.

I skoihäisovården brukar sjuksköterskor sköta den rutinmässiga journa1föringen. Det kan t.ex. gä11a uppgifter om barnens utveck-

iing, genomgångna infektionssjukdomar, typ och resuitat av givna

vaccinationer m.m. Även i andra verksamheter dokumenterar vaniigen sjuksköterskor uppgifter om iäkemedeishanteringen och 01ika

åtgärder i patientvården. På mindre behandiingsinstitutioner

svarar de oftast sjä1vständigt för den k0ntinuer1iga övervakningen av patienterna och därmed också för den journaiföring som då krävs.

Skötare, förste skötare och överskötare

För tjänster för skötare/vårdare på oiika nivåer inom den psykia-

triska vården har gä11t utbiidningskrav som i stort sett motsva-

104 Skyldigheten att föra journal

rat undersköterskor. Dessa grupper har formell utbildvanligen ning från KomVux eller interna I landstingsutbildningar. den nya

högskoleutbildningens hälso- och sjukvårdslinje finns en inrikt-

ning mot psykiatrisk vård. Det kommer alltså att utbildas sjuksköterskor med samma uppgifter som förste överskötare skötare, och den enligt tidigare utbildade med ordning sjuksköterskan vidareutbildning i psykiatri nu har.

Skötare/vårdare arbetar på psykiatriska kliniker, specialsjukhus

för psykiskt utvecklingsstörda,

psykiatriska öppenvårdsmottag-

ningar, vid sjukhem för lättskötta psykiskt sjuka och enskilda

vårdhem. I arbetsuppgifterna ingår att medverka vid

psykiatriska bedömningar 0ch.i samråd med patient, och nedarbetare anhöriga

utarbeta en vårdplan. De ansvarar för omvårdnadsarbetet samt

gör behandlingsinsatser inom rehabilitering och förebyggande psykiatrisk vård.

Skötare/vårdare som ingår i ett behandlingsteam eller

fungerar som kontaktmän, för ofta i journalanteckningar härom_ direkt klinikjournalen. På vissa håll använder man sig av särskilda blad

(blåpapper, mottagningsanteckningar), som antingen biläggs

journalen eller förvaras separat. Anteckningarna kan t.ex. avse en systematisk samtalsterapi, hälsotillpatientens fortlöpande

stånd, emotionella reaktioner, den sociala situationen m.m.

Tandläkare

Den teoretiska utbildningen till tandläkarexamen omfattar 4 1/2 år. Ungefär hälften av tandläkarna är anställda inom folktandvår-

den och en del på särskilda och

tandreglerings- specialisttandpolikliniker. Den andra hälften arbetar inon verksamhet. privat Tandläkare har ett självständigt ansvar för och diagnostik behandling av patienter.

Journalblanketter för folktandvården har utarbetats av socialstyrelsen. Dessa används till viss del även av privattandläkare.

Övriga tandläkare för journal på små behandlingskort. Folktand-

vårdsjournalerna är -hårt strukturerade och följer den logiska

Skyidigheten att föra journai 105

uppbyggnaden med anamnes, status och fortiöpande behandiingsanteckningar. Tandiäkaren antecknar t.ex. uppgifter om patientens b1ödningstendens, bettyp, tandsten, röntgenfynd och profy1aktiska

åtgärder. I särski1da terapirutor (en för varje tand) markeras

med förkortningar och ett siffersystem vidtagen kariesbehand1ing, extraktion m.m. De deskriptiva anteckningarna är mycket kortfattade. Journaierna innehå11er även röntgenbiider.

Tandhygienister och tandsköterskor

Efter minst två års yrkespraktik kan tandsköterska genomgå en

ettårig högskoieutbiidning ti11 tandhygienist. Drygt häiften av

de yrkesverksamma tandhygienisterna är anstäilda på folktand-

vårdskiiniker, specia1tandk1iniker och odontoiogiska fakuiteter

medan övriga är verksamma på privatmottagningar och företag.

Tandhygienister biträder tandiäkare e11er behand1ar patienter efter remiss från tandiäkare. De svarar för förebyggande insatser för enski1da patienter och ger k011ektiv tandhäisoinformation, t.ex. ti11 skoikiasser. I den individue11a vården arbetar de med munhygienbehandiing och av1ägsnar t.ex. tandbe1äggningar och fy11nadsöverskott, poierar tänder samt mäter tandfickor. Ett

mindre anta1 tandsköterskor, som genomgått särski1da kurser,

arbetar som munhygien- e11er profylaxtandsköterskor med arbetsuppgifter som i viss mån 1iknar tandhygienistens.

Tandhygienisterna för fortiöpande journaianteckningar på status-

och terapibiad (foiktandvården), som vaniigen biiäggs tandiäkar-

journaien. Här antecknas undersökningsfynd, vidtagna behandiings-

åtgärder och typ av smärtiindring (t.ex. polering, pensiing,

infiitrations- e11er ytanestesi), rekommenderade hjäipmedei och

metoder för egenvård.

Undersköterskor och sjukvårdsbiträden

Yrkeskategorien undersköterskor har vuxit fram ur gruppen sjukvårdsbiträden. Den särskiida undersköterskeutbiidningen (32

veckor) hå11er nu på att ersättas av gymnasiesk01ans vårdutbiid-

106 Skyldigheten att föra journal

ning. Undersköterskor och sjukvårdsbiträden arbetar i lands-

tingens slutna vård på vårdavdelningar och biträder i öppen vård

vid mottagningsverksamheten. Yrkesgrupperna finns även representerade vid privata vård- och behandlingsinstitutioner.

Undersköterskor/sjukvårdsbiträden antecknar ibland på vårdavdel-

ningar mätningar av dryck, kräkningar, urin och avföring på sär-

skilda listor, som sedan förs över av sjuksköterskan till temperaturkurvebladet i Journalen. Det förekommer även att ursprungslistan läggs direkt i journalen liksom att man använder sig av generella listor för olika observationer. På t.ex. sjukhem eller

andra enheter där man arbetar i vårdlag kan det vara en uppgift

för undersköterskan att hålla en skriftlig vårdplan aktuell.

Undersköterskor som arbetar i patientmottagarfunktionen på vård-

centraler antecknar på den särskilda s.k. RP-blanketten uppgifter

som inhämtats på telefon om patientens problem, kontaktorsaken

m.m.

5.3 Några problem med det gällande regelsystemet

Det är givetvis viktigt att känna till vilka bestämmelser som gäller nu och hur dessa tillämpas. Det har tidigare konstaterats

att bilden är mycket splittrad och att det t.ex. i några avseen-

den (särskilt sjukhusvården) saknas regler där man skulle kunna

förvänta sig någon form av central styrning. Beskrivningen av de

faktiska förhållandena visar å andra sidan att patientvården

dokumenteras av betydligt fler yrkesgrupper än de som är ålagda

härtill och att man i praktiken många gånger följer gemensamma

handlingsnormer utan att så uttryckligen krävs. Det har med andra ord utvecklats en sorts väletablerad sedvanerätt, som fyllt ut bristerna i lagstiftningen.

Journalutredningens uppdrag är delvis författningstekniskt och innebär att systematisera och förenhetliga redan gällande skyldigheter enligt olika författningar. Utredningen skall emellertid också lämna förslag om vad statsmakterna skall garantera i lagstiftning när det gäller omfattningen av dokumenterandet. Föl-

jande exempel visar på bristerna i det nuvarande systemet.

Skyldigheten att föra journal 107

En patient med psykiska problem (ej LSPV-fall) tas in på läns-

sjukhusets psykiatriska klinik. Över vården förs journal och i denna antecknar flera olika läkare, sjuksköterskor, psykologer, kuratorer och skötare. Enligt de gällande bestämmelserna har klinikens överläkare ett övergripande ansvar för att journal förs i den omfattning det behövs. Denna skyldighet anges i allmänna läkarinstruktionen och är en del av det medicinska ledningsan-

svaret. Det är med andra ord fråga om ett yttersta ansvar för att

underställd personal fullgör sina åligganden beträffande journal-

föringen. Ett i föreskriftsform reglerat personligt åliggande att

föra journal finns emellertid endast för psykologen medan övriga - såväl som skötarens befattningshavares avdelningsläkarens journalföring fullgörs enligt praxis och formellt är en arbetsuppgift som delegerats till dem.

Efter en tid behöver patienten inte längre fortsatt institutionell vård och kan i stället överföras till öppnare vårdformer. Om landstinget organiserat sin psykiatriska vård efter sektorsprincipen bibehålls vanligen vårdansvaret hos moderkliniken och patienten kan i princip möta samma personal (psykiatriskt team) ute i sitt bostadsområde. Man kan också tänka sig ett nära sam-

arbete med primärvården där klinikrepresentanterna tjänstgör som

konsulter och där primärvården sköter den kontinuerliga behand-

lingen.

Journalföringen kommer i praktiken att fullgöras på ungefär samma

sätt oberoende av om vården förläggs till sjukhuset, vårdcentralen eller patientens bostad, vilket också måste verka mest naturligt ur patientens synvinkel. Dennes intressen i journalföringen

förändras ju inte med valet av vårdform, det medicinska verksam-

hetsområdets strukturella indelning eller andra sjukvårdsorgani-

satoriska överväganden. Rättsligt sett finns det dock sådana

skillnader. Samme läkare som patienten träffade på kliniken och

som där inte hade något eget journalföringsansvar åläggs nu en

sådan skyldighet. Denne förutsätts nämligen enligt 3 § allmänna läkarinstruktionen föra journal “i sin verksamhet i öppen vård. Även administrerandet av läkemedel kommer, om man bara ser till

att behandlas olika. Sjuksköterskan på kliniken

journalföringen,

108 Skyldigheten att föra journal

är för närvarande inte personligen skyldig att journalföra sina

åtgärder i patientvården, medan däremot som

distriktssköterskan,

kanske fullföljer en redan inledd depåmedicinering, får anses

vara pliktig att journalföra detta enligt 17 § normalreglementet för distriktssköterskor. Däremot gäller samma bestämmelser för

psykologen, antingen han arbetar på kliniken eller i ett öppen-

vårdsteam.

5.4 Journalutredningens och förslag överväganden

5.4.1 Kriterier för en rättslig reglering

Ett förstahandsintresse för patienterna är att få en och god säker vård och då avses även olika behov av inflytande den

på

egna situationen, önskemål beträffande det personliga bemötandet och anvårdnaden i övrigt. Om vården brister i avseende

något

måste patienten garanteras en möjlighet att få saken utredd så att eventuella fel och försummelser klarläggs och beivras. Journalföringen har därvid stor betydelse. Det är i själva verket så att journalhandlingar nonmalt är de viktigaste bevismedlen i ärenden hos ansvarsnämnden. Socialstyrelsens tillsynsverksamhet

grundas också till stor del på upplysningar i enskilda fall.

Huvudsyftet med den i förordningen (1982:772) om skyldighet för landstingskommuner att anmäla till socialstyrelsen vissa skador och sjukdomar som inträffat i hälso- och sjukvården (s.k. Lex Maria) föreskrivna anmälningsskyldigheten, är enligt propositionen till HSL att få till stånd en objektiv om anledutredning ningen till det inträffade - t.ex. tekniskt fel den

på apparatur, mänskliga faktorn eller vårdslöshet eller försummelse från någon

bland personalen. Vidare påpekas, att det många gånger är av

stor betydelse för såväl personalen som patienten eller hans anhöriga att från sakkunnig instans få klarhet i varför skadan

eller sjukdomen uppstått. Viktigast är dock att en anmälan kan

leda till att socialstyrelsen utfärdar föreskrifter eller

på

annat sätt ingriper för att förebygga att liknande händelser inträffar framledes. För att detta arbete överhuvud skall taget kunna fullgöras krävs vissa uppgifter och därvid anses journalmaterial vara grundläggande.

Skyldigheten att föra journal 109

Journalutredningen har att föreslå de regler om journalföringen som samhället bör ställa upp för att garantera patientens intressen. En primär angelägenhet är givetvis då att slå fast de grundläggande skyldigheterna i sammanhanget. Målet för dessa bör vara att journal skall föras när så kan anses befogat - varken mer eller mindre - och att ansvarsförhållandena blir klara. Det gäller därvid att finna en väg som ger stor frihet för hälso- och sjukvårdens huvumän att utforma verksamheten efter egna förut-

sättningar utan att reglerna blir så utslätade att det uppstår

oklarhet om ansvarsfördelningen och innebörden av skyldigheten i

det dagliga arbetet. Utgångspunkten vid denna avvägning måste

vara att lägga fast minimikraven. Journalföringens roll för säkerheten i vården och som en rättssäkerhetsgaranti måste då sättas i förgrunden. Man kan också uttrycka det så att dessa

minimikrav är en form av borgensåtagande för människors behov av

grundtrygghet i medicinskt och rättsligt hänseende. Detta nödvändiggör statliga regler och i en prioriteringssituation får andra välmotiverade intressen vika.

Exemplet i det föregående avsnittet visar, att det först och

främst behövs en modernisering av de grundläggande föreskrifterna att föra journal, dvs..närmast en begränsad författningsteknisk översyn. De till synes omotiverade skillnaderna mellan olika verksamhetsområden och olika befattningshavare har sina historiska förklaringar. Journalföreskrifter som meddelats av regeringen

är för det mesta omkring 20 år ganna och har alltså tillkommit

vid en tid när sjukvården såg väsentligt annorlunda ut än idag.

Dessa föreskrifter har senare utvidgats och kompletterats av socialstyrelsen i olika försök att klara av de värsta bristerna,

som uppstått till följd av den snabba medicinska utvecklingen och

de omfattande organisatoriska förändringar som genomförts inom hälso- och sjukvården. För journalutredningen inställer sig såle-

des frågan hur man skall kunna utforma nya bestämmelser, som inte

blir obsoleta redan efter några år, utan att bestämmelserna i sig

låser huvudmännens förändringsarbete eller förorsakar en mer omfattande journalföring än vad som egentligen behövs. Utredningen har härvid sett det som sin uppgift att ge patienterna bättre rättsliga garantier än i dag.

A 110 Skyldigheten att föra journal

5.4.2 Journalföringen som en del av det medicinska ledningsansvaret och som ett personligt yrkesansvar

Som regelsystemet nu är utformat så finns det alltså bestämmelser som riktar sig både mot olika befattningshavare och olika verksamheter. En följd av att journalföringen setts som en funktion i det medicinska ledningsansvaret är att det finns en övergripande

skyldighet att föra journal så snart det är fråga om medicinsk

verksamhet som organisatoriskt hör till en överläkares ansvarsområde. Detta gäller de offentliga hälso- och sjukvårdshuvudmännens

verksamhet på och eventuellt utanför sjukhus och framgår av 10 §

allmänna läkarinstruktionen. Distriktsläkare har det medicinska

ledningsansvaret inom sitt verksamhetsområde, men den författ-

ningstekniska lösningen gör det något osäkert om ledningsansvaret

inbegriper journalföringen. Däremot står det klart att det inte

finns något motsvarande övergripande ansvar vid de verksamheter

som bedrivs i primärkommunal (t.ex. skolhälsovård) eller privat

regi (t.ex. företagshälsovård).

Flertalet av hälso- och sjukvårdspersonalen arbetar ytterst under

läkares förmanskap. Detsamma gäller den assisterande tandvårdspersonalen i förhållande till tandläkaren. Det finns dock undantag från denna huvudregel.

En principiell nyhet i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) är möjlig-

heterna till dispens från regeln om medicinskt ledningsansvar. Socialstyrelsen har i samråd med Landstingsförbundet utarbetat

ett meddelandeblad (nr 41/82) i denna fråga. En medgiven

dispens innebär att det lagstadgade ledningsansvaret upphör att för gälla

den verksamhet det är fråga om och att arbetsgivaren i stället

får utforma och besluta om ledningsfunktionen och vilka befogenheter den skall omfatta. Vissa delar av hälso- och landstingens

sjukvård kan således komma att bedrivas enligt samma principer

som gäller, för de primärkommunala och privata I

vårdgivarna.

förarbetena till HSL uttalas följande om behovet av dispenser:

kan t.ex. vara att undanta

Det

befogat vissa verksamheter fran reglerna om nedicinskt ledningsansvar, när de social-

Sky1digheten att föra journai 111

medicinska aspekterna på vården och behand1ingen är av av-

görande betydelse. Det kan vidare vara rimiigt att överväga att ge dispens från bestämme1serna om det medicinska 1ed-

ningsansvaret, när det faktiska ansvaret för vården 1igger på någon annan än iäkare. Så är t.ex. ofta fa11et vid ett sjuk-

hem där en sjuksköterska har det iöpande vårdansvaret och iäkaren endast tjänstgör ett fåta1 timmar i veckan. Läkare sku11e om dispens ges snarast få stä11ning som konsuit. Samma

synsätt kan också ti11ämpas på avdeiningar för sjukgymnastisk

behandiing. Vissa verksamheter inom häiso- och sjukvården kan vidare vara av den karaktären att de snarare hör hemma inom det tekniska

än det medicinska kompetensområdet. Detta kan exempeivis

gä11a medicinskt-tekniska avdeiningar, avdelningar för sjukhusfysik och liknande enheter. Även när det gä11er verksamhet av denna tekniska natur bör huvudmannen i enskiida fa11 kunna få dispens från 1agens

bestämmeiser så att verksamheten i fråga undantas från det

medicinska iedningsansvaret.

Journaiutredningen föres1år nedan en genere11 reg1ering för framtiden, som knyter an ti11 såvä1 det medicinska iedningsansvaret smn ti11 yrkesansvaret för vissa grupper. Bakgrunden är vad som nyss sagts om journaiföringens ro11 för säkerheten i vården och som en rättssäkerhetsgaranti. Dessa intressen gör sig gä11ande i

större e11er mindre utsträckning vid a11a former av patientvård,

antingen det är fråga om s1uten e11er öppen vård och oberoende av

om verksamheten bedrivs av 1andstingen e11er av någon annan vård-

givare. Man kan så1edes inte enbart för1ita sig ti11 det medicinska iedningsansvaret.

5.4.3 Ansvaret för j0urna1föringen

Mot bakgrund av den omfattning som dokumenterandet av patientuppgifter numera har och de förändringar som nya tekniker kan komma att medföra torde det även framgent behövas en övergripande rege1 om ansvaret för j0urna1föringen. Det medicinska 1edningsansvaret innebär ett yttersta ansvar för att understä11d personai fuilgör

sina åiigganden i vården, däribiand aiitså även journaiföringen.

En närmare ana1ys av det medicinska 1edningsansvaret har he1t ny1igen gjorts av en särskiid utredningsman (Ds S 1984:12).

112 Skyidigheten att föra journai 1984:73

gSOU

När det gä11er de befattningshavare som, vad som nedan en1igt

föresiås, får ett personiigt journaiföringsansvar b1ir kraven på

den iedningsansvarige ganska begränsade. I kommer de praktiken att inskränkas tili uppföijning och en övergripande kontro11 av

att journaier verkiigen förs. Det fa11er sedan på medarbetarnas

yrkesansvar att utföra detta korrekt. Någon detaijgranskning kan

därför knappast b1i aktueii.

Däremot stäiis större krav på iedningen i de situationer journai-

föring krävs därför att det är fråga om patientvård, men där

arbetet utförs av andra yrkesutövare än de som regieras av jour-

naiiagen. Det ankommer då på den som har det medicinska iednings-

ansvaret att internt bestämma hur journaiföringen skaii utföras. Ti11 vägiedning härför vili journaiutredningen att anföra, avsaknaden av statiiga föreskrifter i och för sig inte kan toikas så att a11 annan journaiföring sku11e vara onödig. Utredningen har emeiiertid strävat efter att direkt iägga fast kraven

på journaiföring som ett personiigt åiiggande när det funnits ett

starkt behov härav, vi1ket ändå visat sig gä11a ganska

många

yrkesgrupper. Behovet av ytteriigare dokumentation kan variera

och den Iedningsansvarige får bedöma denna fråga med utgångspunkt

från uppgifternas medicinska betydeise för en och säker god vård.

En annan konsekvens av det medicinska iedningsansvaret är att överiäkaren/distriktsiäkaren, inom de ramar som föijer av huvudmannens administrativa driftsansvar, bör ta de initiativ som

behövs för att uppnå gemensamma måi för journaiföringen kiinipå

ken (motsv.), t.ex. va1 av journaityp, av sekretessuppföijning rutiner m.m.

I sociaistyreisens kungöreise (SOSFS 1980:100) att de1e-

påpekas,

geringsförfarandet ger möjiigheter att bättre ti11varata persona- 1ens kunskaper och färdigheter och därmed höjer effektiviteten i verksamheten. Därför förordas, att möjiigheten att deiegera arbetsuppgifter fortlöpande prövas inom varje enhet. Deiegering får dock inte ske när en arbetsuppgift bestämmeiser i en eniigt

författning är förbehåiien någon viss yrkeskategori e11er när det

Skyldigheten att föra journal 113

i författningen direkt eller indirekt uttalas förbud häremot. Delegeringsbeslut är alltid personliga.

Journalutredningen anser det inte motiverat att förhindra delegering av journalföringen. Det förhållandet att dokumentationskraven nu regleras lagstiftningsvägen lägger dock ett särskilt

ansvar på berörda grupper, som följaktligen inte kan delegeras

bort i sin helhet. Det kan därför göras en distinktion mellan ansvaret för journalföring, som alltså kommer att regleras i

journallagen och dokumenterandet av enskilda vårduppgifter, som

formellt sett kommer att ske på delegation om det görs av någon

annan.

5.4.4 Yrkesutövare som personligen åläggs att föra journal

Journalföring bör läggas fast som ett uttryckligt åliggande och

på så sätt inbegripas i berörda befattningshavares medicinska

yrkesansvar. Eftersom varje befattningshavare personligen svarar

för de egna åtgärderna i yrkesutövningen kan ansvar utkrävas vid

underlåten eller bristfällig journalföring. Det vore att gå för

långt att tänka sig straffrättslig påföljd utom i de fall som

anges i brottsbalken. Journalutredningen föreslår, att prövningen

av dessa frågor liksom hittills görs i disciplinär ordning av

hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Möjligheter till disciplinär

bestraffning (erinran och varning) finns jämlikt 12 § tillsynslagen.

Utredningsarbetet förutsätts bl.a. klarlägga när journalföring är

särskilt påkallad. Det krävs med andra ord ett urval av yrkes-

grupper som skall åläggas ett personligt ansvar att dokumentera

patientvården. En sådan diskussion företer avgörande likheter med

det arbete som gjordes av 1981 års behörighetskommittê och som helt nyligen lett fram till lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. Även om journalföring till sin karaktär är en praktisk uppgift, som hör hemma i det

dagliga arbetet, medan kompetensreglernas huvudfunktioner kan

sägas ligga mer på det teoretiska planet, finns ett tydligt sam-

band när man ser frågorna med lagstiftarens ögon.

114 Skyidigheten att föra journa1

J0urna1utredningen har funnit, att motiven för behörighetsreg1eringen och journaiföringen i grunden är desamma. I båda fa11en

åsyftas garantier för kvaliteten och säkerheten i vården. En

jämföreise me11an de båda regeisystemen visar på en god sam-

stämmighet inte bara på det principie11a p1anet utan även när

det› gä11er deta1jerna. Journaiutredningen har därför va1t som en huvudprincip att sammankoppia kraven att föra journa1 med 1egitimati0nsreg1erna. En1igt behörighets1agen ska11 Iegitimation finnas för:

barnmorskor giasögonoptiker Iogopeder (ny) iäkare psykoioger psykoterapeuter (ny) sjukgymnaster sjuksköterskor tandiäkare.

Journalutredningen föreslår såiedes, att befattningshavare som

vunnit 1egitimation åiäggs att föra j0urna1. Härutöver har krav

på journa1föring bedömts som särski1t angeiägna i ytter1igare

några få fa11. Journaiutredningen föres1år att även arbetstera-

peuter, kuratorer och sjukhusfysiker b1ir skyidiga att föra jour-

na1. Det har också krävts några andra anpassningar av närmast

formeii karaktär.

Arbetsterapeuter är vaniigen remissinstans med eget behand1ings-

ansvar. De har sedan många år fört journa1. Arbetsterapeutens

insatser är viktiga för att minska vårdtyngden och är ofta en

förutsättning för att patienten ska11 kunna återgå ti11 hemmet

efter en sjukdom. Deras utredningar och s.k. ADL-utiåtanden iigger ti11 grund för utskrivningsbesiuten. Arbetsterapeuten bedömer också behovet av bostads- och arbetspiatsanpassning och har ordinationsrätt för ett stort anta1 hjäipmedei, dvs. arbetsuppgifter

som har stor betydeise för patientens återanpassning, men som

Skyidigheten att föra j0urna1 115

också kan medföra stora kostnader för huvudmannen. Funktione11a status ti11mäts a11t större betyde1se. Av dessa skä1, men också därför att rehabiiiteringen kan inrymma vissa risker bedöms dokumentationskrav som nödvändiga.

Kuratorer har sedan många år journa1fört den kurativa verksamhe-

ten. Inom psykiatrin är kuratorerna engagerade i det terapeutiska behand1ingsarbetet och har i praktiken Iikartade uppgifter som

psyk01ogerna. Även i kroppssjukvården har kuratorerna en nycke1-

r011 genom att de svarar för att socia1a och psykosocia1a aspekter biir beaktade och därmed kan integreras i den medicinska

vården. Rådgivning i samband med abort och steri1isering är ett

grann1aga arbete, som också kan ha betyde1se i rättsiiga sammanhang. Enligt särskiid lagstiftning ska11 vissa abort- och

steri1iseringsbes1ut föregås av utredning och utiåtande av kura-

tor. De sociaia aspekterna har a11mänt fått ökad betyde1se i vården och rättssäkerhetsintressen kan göra sig gä11ande. Journa1föring synes därför nödvändig.

Sjukhusfysikerna för i dag journalanteckningar om strå1doser,

bestrå1ningens riktning m.f1. uppgifter av största betydeise för

patientens säkerhet i en tvive11öst mycket riskfylid behand1ingssituation. Ur rättssäkerhetssynpunkt är det ange1äget att stråiskyddet för patienten och uppkomna skador kan utredas ordent1igt

på grundvai av vä1dokumenterade uppgifter. En ytter1igare omstän-

dighet som ta1ar för att journaiföring bör förenas med ett yrkesansvar för sjukhusfysiker är möjiigheten ti11 dispenser från

HSL:s bestämmeiser om medicinskt iedningsansvar på avde1ningar

för sjukhusfysik.

För grupperna 1äkare och tandiäkare avses även de yrkesutövare, som med stöd av särskiit förordnande är behöriga att utöva sitt yrke. A11a Iäkare och tand1äkare som fu11gör a11mäntjänstgöring (AT) och i Sverige ti11fä11igt verksamma utiändska 1äkare ska11 med andra ord också omfattas av en sky1dighet att föra journa1.

Eniigt tidigare utfärdade föreskrifter av socia1styre1sen (SOS FS

1982:78) är a11a psyk01oger, som är verksamma på sjukhus e11er

i 116 Skyldigheten att föra journal sou 1984:73

andra inrättningar för vård av patienter/klienter som drivs av det allmänna eller av enskilda med bidrag från det allmänna, - således även de som anställts utan att journalföringsskyldiga vara legitimerade. Psykologerna har en varierande utbildningsbakgrund och det saknas bindande behörighetsregler för psykologtjänster. Detsamma gäller för logopeder och psykoterapeuter, som helt nyligen kommit att omfattas av legitimationsbestämmelser. Dessa tre grupper föreslås alltså bli skyldiga att föra journal även om de inte fått legitimation.

Tandsköterskor och tandhygienister är f.n. också skyldiga att föra journal enligt föreskrifter, som meddelats av socialstyrel-

sen. De ingår inte i legitimationsgruppen enligt den nya behörig-

hetslagen utan denna fråga skall utredas särskilt. Båda yrkes-

grupperna är för närvarande huvudsakligen verksamma som biträden åt en tandläkare, men särskilt tandhygienisterna synes ha kvalificerade arbetsuppgifter. Journalutredningen anser det olämpligt att förekomma den särskilda utredningen och föreslår därför att

journal- och behörighetsfrågorna för tandsköterskor och tand-

hygienister löses i ett enda sammanhang. Socialstyrelsens

nuvarande författning bör kunna gälla övergångsvis.

5.4.5 Innebörden av journalföringsskyldigheten

Journalutredningen har tidigare i kapitel 2 redogjort för valet av begreppsapparat. Skyldighet att föra journal innebär, enligt utredningens sätt att se saken, ett krav att dokumentera olika

åtgärder och bakgrund till åtgärder som är betydelsefulla för

vården av den enskilde patienten, t.ex. utrednings- och undersökningsresultat, utfärdade ordinationer och vidtagen behandling, liksom de överväganden som ligger till grund för dessa. Hit kan också räknas givna råd, likaledes av väsentlig och inte endast allmän karaktär. Journalutredningen återkommer i 6 till kapitel

frågan om ytterligare regler om vad journaler mer konkret förut-

sätts innehålla. Dokumentationens form liksom tekniken vid journalföringen kan variera. Journalutredningen återkommer också till

denna fråga (kapitel 7).

att föra ,117 Skyldigheten journal

Kravet på journalföring avses gälla generellt, dvs. i alla situa-

tioner eller verksamheter som innehåller individuellt inriktade

vårdmoment. Något utrymme för anonymitet ges alltså inte. Jour-

nalutredningen har i denna fråga bedömt, att målet med en säker

vård och möjligheterna till uppföljning och kontroll förutsätter att åtminstone vissa fundamentala uppgifter dokumenteras och

på

så sätt också säkras som bevismaterial.

Önskemål om att identiteten skall hållas fullständigt hemlig och att journal inte alls skall skrivas är mycket ovanliga.

Frågan

har, såvitt journalutredningen känner till, egentligen bara aktualiserats vid vården av alkoholmissbrukare, i den psykiatriska vården i allmänhet eller i samband med vissa särskilt känsliga

behandlingsformer (t.ex. insemination) i kroppssjukvården. Utred-

ningen anser dock, att man inte bör göra något undantag från

journalföringskravet i dessa fall. Detta ställer å andra sidan

särskilda krav på hanteringen av journalerna ur sekretessynpunkt.

Journalutredningen har i det föregående kapitlet föreslagit lag-

stiftning beträffande journalförvaringen.

I journalföringsskyldigheten ligger vidare ett krav att kontinuerligt dokumentera vården så att det är möjligt för andra att följa utvecklingen. Även beslut som innebär att eljest motiverade

vårdåtgärder underlåtits skall journalföras om de kan vara bety-

delsefulla för det fortsatta omhändertagandet av patienten. Till

god journalföring får således också anses höra, att någorlunda

regelbundet föra in uppgifter av innebörden att inte något sär-

skilt vidtagits med en patient vars tillstånd inte undergått

några större förändringar på en längre tid. Problem med månads-

eller årslånga luckor i journaler på t.ex. långvårdskliniker har

påtalats av JO och socialstyrelsen.

Journalutredningen anser, att det saknas tillräckliga skäl att, som bl.a. gjorts i Finland, formellt lägga fast hur ofta en journalanteckning skall göras. Frekvensen får avgöras från fall till

fall med utgångspunkt från vad som bedöms väsentligt för en fort-

satt god och säker vård av patienten.

118 Skyldigheten att föra journal

Vid alla vanliga former av vård vet man direkt vilka som är patienter och därmed för vilka journal skall föras. I barn- och

ungdomspsykiatrin liksom i Vuxenpsykiatrin kan man någon gång

ställas inför problemet att det i ett och samma fall finns flera patienter, t.ex. vid relationsstörningar i en familj. Det kan också inträffa att den sjuke i själva verket är en helt annan person än den som först kontaktar hälso- och sjukvården. Oklarhet kan då uppkomma om vem som skall journalföras. Praxis är för

närvarande ganska heterogen. Ibland lägger man upp en journal på

varje individ, men det tycks vara lika vanligt att man i stället skriver en gemensam journal. Journalutredningen får i dessa

frågor uttala följande.

Kravet på journalföring inträder först när det är fråga om pa-

tientvård, vilket i allmänhet förutsätter att det finns en person

som frivilligt sökt hjälp eller på något aktivt sätt accepterat

att vara patient. Inom psykiatrin talar man om den identifierade patienten, varmed avses den individ som av omgivningen uppfattas som den sjuke. I de flesta fall bör också denne vara objekt för

journalföring. Under behandlingens gång kan det visa sig, att

problemet växer och t.ex. även berör övriga medlemmar av familjen eller t.o.m. att det sjuka i själva verket sitter hos dessa. Man får då skriva en ny journal för var och en av dessa personer och eventuellt avsluta den första journalen.

Journalutredningen vill alltså starkt betona, att frivillig vård förutsätter att individen är medveten om att han är patient och att journaler skall vara individuella. Detta är både en integri-

tets- och förtroendefråga av stor betydelse. Uttalandet får emel-

lertid inte uppfattas bokstavligt. Vården av t.ex. medvetslösa och icke-identifierbara personer skall givetvis journalföras i vanlig ordning.

Allmänt sett är det olämpligt att anteckna uppgifter om tredje

person i patientens journal. Det skulle dock föra för långt att

helt förbjuda detta. I flera vanliga situationer kan ju en sådan notering vara viktig och helt oförarglig, t.ex. uppgift an vilken anhörig som skall underrättas om patienten försämras. En god vård

Skyidigheten att föra journai 119

kan också förutsätta att patienten ses i sitt sociaia sammanhang,

vi1ket gör det nästan ofrånkomiigt att även beröra de människor

som omger honom. Journaiutredningen vi11 dock mana ti11 återhå11samhet när det gäiier hänvisningar ti1i andra personer än

patienten. Utredningen återkommer i kapitel 8 ti11 kraven på

sjäiva journaiförandet, t.ex. frågan om nedsättande omdömen och

personiiga värderingar.

En annan praktisk fråga, som inte sä11an diskuteras, gä11er den

mycket vaniiga teiefonrådgivningen. Sjukhusens akutmottagningar,

jourcentra1er och distriktsiäkarmottagningar får dagiigen ta emot ett mycket stort antai telefonsamtai från människor, som är oroa-

de över något häisoprobiem. Det kan gä11a a11t från banaia åkom-

mor ti11 iivshotande tiiistånd och de råd som då ges kan vara av avgörande betyde1se. Praxis beträffande dokumenterandet av teie-

fonrådgivningen varierar. Om det sedan tidigare finns en journai

över patienten brukar uppgifter föras in i denna i efterhand. I

övriga fa11 brukar man anteckna korta kommentarer på enkiaste

sätt, t.ex. i en teiefonbok. Ibiand noteras ingenting a11s. På

större enheter kan man ha en bandspeiare, som är påkopp1ad under

heia samtaiet.

Te1efonrådgivningen ti11godoser viktiga informationsbehov hos

aiimänheten. Ett teiefonsamtai kan t.ex skapa kiarhet om patien-

tens probiem och på så sätt komp1ettera e11er heit ersätta ett

iäkarbesök. Te1efonen är också ti11 stor hjäip vid uppföijningen av en redan etabierad vårdkontakt och i hemsjukvården. Mängden samtai gör det svårt att dokumentera a11t om a11a. Särskiit pri-

märvårdens personai får ofta svara på he1t oseiekterade frågor.

Journaiutredningen har iniedningsvis påpekat, att kravet på jour-

Analföring endast omfattar uppgifter som är av betydelse för en god och säker vård. En bedömning av informationens värde i det enski1da fa11et måste såiedes a11tid göras. Triviaia och självklara uppgifter, iiksom råd av mer a11män karaktär kan utes1utas - hänför ti11 ett personiigt möte med antingen uppgifterna sig patienten e11er ett teiefonsamtai. Utredningens va1 av journaidefinition är teknikneutrai och medför, att t.ex. även bandupp-

120 Skyldigheten att föra journal

tagningar på landstingens ›sjukvårdsupplysningscentraler fyller kravet på journalföring.

5L5 Några konsekvenser av förslaget

En genomgång yrkesgrupp för yrkesgrupp synes visa, att

förslaget egentligen endast ansluter sig till gällande praxis. För barnmorskor, glasögonoptiker, läkare, psykologer och tandläkare finns redan nu spridda föreskrifter och ett generellt journalföringskrav blir därför närmast en rent lagteknisk

fråga.

Av sjuksköterskorna är i dag endast distriktssköterskor uttryckligen skyldiga att föra journal över sin verksamhet respektive vid förlossning i hemmet. Liksom för läkarna finns även för sjuksköterskor skyldighet att föra journal i vissa verksamheter eller situationer utan att ordet sjuksköterska nämns uttryckligen

i föreskriften. Exempel på detta är att som delas ut

läkemedel,

på vårdavdelningar skall registreras på ett för varje

patient upplagt rapportblad. Föreskrifter av samma innebörd finns för sjuksköterskor vid enskilda vårdhem och ålderdomshem. I skolhälsovården skall journal föras för varje elev och det ankommer

på skolsköterskan att förvara denna. Utan att vara rättsligt

ålagda härtill för sjuksköterskor i praktiken

journalanteckningar i en mängd andra situationer. Allmänt har sjuksköterskans arbetsfält vidgats och uppgifterna blivit mer kvalificerade och differentierade under senare år.

Sjuksköterskans ansvar för läkemedelshanteringen och patientens omvårdnad samt den inte obetydliga andelen självständig öppenvårdsverksamhet motiverar en generell journalföringsskyldighet, men det har visat sig svårt att överblicka alla konsekvenser härav. Journalutredningen har dock kommit till den slutsatsen, att en rättslig reglering trots allt inte skulle nmdföra

någon

avgörande förändring av tillämpad journalföringspraxis.

En följd av de nyligen införda av vårdutbildförändringarna ningarna är att flera av de grupper som tidigare benämndes medicinskt-tekniska assistenter nu kommer att få legitimation som

Skyldigheten att föra journal 121

sjuksköterska. Det gäller oftalmolog-, operations-, röntgen- och radioterapiassistenter. De som utbildas enligt den nya ordningen

kommer att åläggas journalföring när de får legitimation. Under

en ganska lång övergångsperiod kommer det att finnas ett stort

antal personer som har olika utbildningsbakgrund, men som i praktiken har samma arbetsuppgifter. Journalutredningens förslag

innebär, att journalföring åläggs den ene men inte den andre.

Utredningen gör i denna fråga följande bedömning.

Assistenternas arbete är huvudsakligen av teknisk karaktär. Detsamma gäller för övrigt laboratorieassistenter, ortoped- och sjukhusingenjörer, vilkas yrkesroller är än mer tekniskt prägla-

de. Utvecklingen inom medicinsk service går mot en ökad datorise-

ring, som successivt ersätter behovet av manuell dokumentation. Journalutredningen har gjort ett urval av yrkesgrupper enligt strama principer, som valts för att inte medföra en större detaljreglering av huvudmännens verksamhet än vad som är absolut nödvändigt. Flera yrkesgrupper med viktiga uppgifter har härvid ställts utanför en reglering. Journalutredningen gör samma bedömning beträffande de nu berörda assistentgrupperna och har därvid särskilt beaktat att den gamla assistentutbildningen inte

är helt likvärdig med den nya utbildningsgången.

Den nya behörighetslagen innebär att ytterligare två yrkesgrupper - och - omfattas av Baklogopeder psykoterapeuter legitimation. grunden är att en rättslig reglering ansetts som särskilt viktig till skydd för patienternas säkerhet. Enligt vad som beskrivits i avsnitt 5.2 är det praxis inom båda yrkesgrupperna att skriva journal och ett rättsligt krav härom skulle med andra ord inte

innebära någon ny arbetsuppgift. Journalutredningen finner det

därför inte nntiverat med några undantag eller specialbestämmel-

ser beträffande dessa.

Författningstekniskt innebär förslaget förenklingar, eftersom de nu spridda föreskrifterna samlas i en enda lag. Socialstyrelsens föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister (SOS FS

1981:100) bör dock kunna gälla övergångsvis enligt var utred-

ningen nyss sagt.

122 Skyidigheten att föra journai

Å1iggandet för den härför ansvarige (i praktiken: styrman) att

föra journa1 beträffande a11 sjukvård som bedrivs ombord en1igt kungöreisen om skeppsapotek (SOS FS 1979:25) kan kräva särski1da överväganden inom regeringskansiiet. Journa1utredningen har inte sett det som sin uppgift att reglera journalföringen för heit andra yrkeskategorier än de som räknas som häiso- och sjukvårdspersona1.

6 JOURNALENS INNEHÅLL

diskuteras viika krav som kan stäiias på inne-

I detta kapitei hå11et Härmed avses det innehå11et av oiika i journaler. sakiiga om Journaiens fysiska innehå11 av oiika

uppgifter patientvården.

dokument har redan berörts i samband med diskussionen om

något

2) och utredningen återkommer ti11 journaibegreppet (kapitei

i kapite1 7. Från sakiiga utgångsfrågan om presentationsformen det inte någon ro11 om ett visst iaboratorieprov

punkter speiar särskild konsuitmedverkan redovisas separat e11er i

eiier någon

den Det väsentiiga är i vi1ken utsträckiöpande journaitexten. etc. över huvud taget dokumenteras. ning provet

har att läkarnas journa1föring varit sti1bi1-

Tidigare påpekats

dare när andra börjat föra journai över sin de1 i yrkesgrupper Det kan därför finnas skä1, att i första hand ta

patientvården.

ti11 för en mer utföriig beskriv-

iäkarnas journaier utgångspunkt

som dokumenteras. Vad som är vikning av viika patientuppgifter

information är en bedömningsfråga och kraven på uppgifter

tig varierar starkt me11an o1ika verksamheter.

6.1 De gäHande regierna

Det finns en mängd regier i ett f1erta1 författningar som styr innehåiiet Så gott som a11a dessa har meddeiats av i journaier. Ett utgör de av regeringen besiutade sociaistyreisen. undantag kraven som ska11 journaiföras vid siuten psykiatrisk

på uppgifter

vård. I ti11 LSPV (1966:585) finns en tiiiämpningskungöreisen över administrativa uppgifter, t.ex. in- och

1ång förteckning vidtagna tvångs- och kvarhåiiningsåtgärder

utskrivningsbesiut, som ska11 dokumenteras utöver de erforder1iga nedicinska m.m., uppgifterna.

9 124 innehå11

Journaiens sou 1984:73

De av socia1styre1sen beslutade kan regierna grovt hänföras ti11 två huvudgrupper:

1) grund1äggande e11er genere11a krav

på innehåiiet 2) specie11a krav på innehå11et i 01ika situationer.

De grund1äggande kraven på journa1innehå11et är

(1) bindande för den de riktar sig ti11 och har utformats efter samma mönster i f1era o1ika författningar. Sådana har utfärdats regier för tand- 1äkare (MF 1964:101), optiker (SOS FS 1981:11) och psykoioger (SOS FS 1982:78), för Iäkare vid sin verksamhet i öppen vård (MF 1965:108) och beträffande enski1da vårdhem (MF 1970:46).

Fö1jande uppgifter ska11 i a11mänhet ingå i dessa

j0urna1er:

patientens namn och föde1setid, i ett par författningar krävs även adress och teiefonnummer

- datum för konsu1tationer och behand1ingar

uppgifter om utförda undersökningar och deras resu1tat samt -

behand1ingsåtgärder 1äkare ska11 även redovisa en anamnes

och psyko1oger uppgifter om aniedningen ti11 kontakten

- ordination av t.ex. receptbeiagda 1äkemede1 och optiska synhjä1pmede1

-

utfärdade remisser och intyg.

De specie11a kraven på journa1innehå11et avser

(2) ett brett

spectrum av uppgifter. Det finns många sådana och

specia1reg1er dessa kan antingen vara av bindande e11er icke-bindande karaktär. Här redovisas endast

några exempel på uppgifter som ska11

dokumenteras:

- laboratoriesvar beträffande i samband b1odprov med graviditetskontroii (SOS FS 1981:52)

Journaiens innehåii 125

- nummer identititetsband och uppgift om att

på patientens

identitetsbandet aviägsnats (SOS FS 1980:80)

- att höftiedsundersökning gjorts på nyfödda (SOS FS

1980:81)

- intensitetsvärden och identitet diatermiapparatens högsta (SOS FS 1977:87)

- undersökt använt instrument och antai punktioner vid organ, biopsier (SOS FS 1979:72)

- den beräknade behandiingsperioden vid användning av kateter (SOS FS 1980:86)

- barnets vikt och näringstiilförsei samt obsertemperatur, vationer rörande kräkning, avföring och urin vid nyföddhetsvård (MF 1960:40).

I den nämnda kungöreisen (MF 1965:108) angående iäkares

tidigare skyidighet att föra journai i öppen vård ges iäkaren ti11åte1se att göra inskränkningar i journaiens innehå11 vid förebyggande

vård, t.ex. häisoundersökningar och skyddsympningar. En grupp av

innehåiier reg1er som tar ti11baka medgivandet i författningar Vid häisoundersökning av sjöfoik (SOS FS

några specia1fa11.

1982:21), färgsinnesundersökning (SOS FS 1977:77) och vid sådan

vaccinationsverksamhet som inte ingår i genereiia program (SOS FS

1976:76) ska11 fuiiständigare journaianteckningar ändå göras.

S1ut1igen kan man urskiija en grupp regier, som gä11er vid anmäiningar i o1ika sammanhang och som har det gemensamt att uppgift om att viss anmäian gjorts också ska11 journaiföras. Föreskrifter med denna innebörd finns beträffande s.k. Lex Maria-anmäiningar (SOS FS 1982:79), anmälningar tiii poiismyndighet eniigt 55 a § om hinder för innehav av skjutvapen (SOS FS vapenkungöreisen 1981:1) och anmäiningar ti11 cancerregistret (SOS FS 1982:69).

126 Journaiens innehå11

6.2 Journalföringspraxis

Beskrivningen av rätts1äget visar b1.a. att det i stort sett he1t saknas grundiäggande reg1er för vad journaier ska11 innehå11a inom den största de1en av hälso- och sjukvårderi - den s1utna sjukvården utom vård en1igt LSPV. Detta förhå11ande är historiskt

betingat och beror sannoiikt på att man inom sjukhusens väggar

ändå hå11it en acceptabei journalföringsstandard utan Iag-

stiftarens Vstyrning. I sjukhusmiijön har od1ats en journa1-

föringstradition, som hå11its 1evande genom att äidre 1äkare lärt

upp och övervakat sina yngre kolieger. Baskraven på innehå11et i

en j0urna1 kan a11tså sägas ha sitt ursprung i den kiiniska var-

dagen på sjukhusen även om detta inte kommit ti11 uttryck i for-

me11 ordning. Föreskrifterna för Iäkare i öppen vård kan även - i avsaknad av andra bestämme1ser - i mån ha

någon påverkat sjuk-

hus1äkarnas journa1föring beträffande intagna patienter.

En optikers journa1 ski1jer sig givetvis avsevärt från en 1äkares j0urna1, men det finns också stora variationer me11an o1ika 1äkarjourna1er. Här avspeg1as verksamhetens medicinska inriktning. Akutsjukvården producerar mer omfattande och innehå11srika jour-

na1er än 1ångtidssjukvården. På en k1inik som ti11 stor de1 för-

1itar sig ti11 den medicinsk-tekniska utredningen kommer journa1erna att innehå11a en mängd data om mät- och anaiysvärden etc.

I en psykiatrisk journa1 1igger i stä11et tyngdpunkten på den

deskriptiva de1en. Det kan a11tså finnas stora ski11nader både vad avser informationsmängden och uppgifternas inriktning och

karaktär. I några grundiäggande avseenden kan man trots a11t

notera vissa 1ikheter. För att en genere11 beskrivning av journa1innehå11et över huvud taget ska11 vara meningsfu11 är det nödvändigt att begränsa sig ti11 just de uppgifter som är gemensamma och som återkommer i fiera typer av journaier.

6.2.1 Anamnes och status

Med anamnes avses en patients sjukhistoria, men här ingår även en

dei andra uppgifter. Man sku11e därför också kunna säga att

Journaiens 127

innehåii

anamnesen är en medicinskt inriktad bakgrundsbeskrivning. Omfatt-

av denna beskrivning varierar starkt beroende på vad

ningen söker för, vem och var han söker. Man kan inte förvänta patienten och det är inte he11er rimiigt att kräva en iika omfattande sig beträffande en patient som söker akut för ett anamnesupptagning

benbrott på sjukhusets akutmottagning som för den patient som i

vaga ordaiag beskriver för distriktsiäkaren att han har probiem med magen. om patientens bostads- och hemförhåiianden Uppgifter är inte sä11an ett måste i distriktssköterskans journai, önskvärd i a11män1äkarens journai, 1ämp1ig, men kan undvaras i en kirurgs journai och kanske direkt överfiödig i en tandiäkares journai. En ordentiig yrkesanamnes kan vara av betydeise för b1.a. arbetsmi1jöforskningen e11er när omständigheterna i övrigt talar för ett samband me11an patientens probiem och arbetssituationen.

som återfinns i f1erta1et är en En viktig uppgift journaityper beskrivning av orsaken ti11 vårdkontakten. I sociaistyreisens föreskrifter för psykoioger om journa1föring (SoS FS 1982:78) krävs detta uttryck1igen. I ans1utning härti11 brukar också anges hur kontakten upprättats och vem som eventue11t förmediat den, t.ex. intas 1984-00-00 från vänteiista för insuiininstäiining,

söker akut p.g.a. oro och re1ationsprob1em, kommer på remiss

från dr X - har svårt att kiara sig hemma.

Denna typ av uppgifter avgör va1et av behand1ingsfonm. Eftersom

de ofta biidar utgångspunkt för en kedja av vårdbes1ut om patien-

ten är de i efterhand ovärderiiga som förkiaring av he1a vårdepisodens föriopp. I en de1 fa11 kan dock orsaken vara sjäivkiar vid kontaktti11fä11et, t.ex. en person som uppsöker en vaccinationscentrai inför en utiandsresa e11er en patient som ka11as tiii en a11män gynekoiogisk hä1sokontro11.

Uppgifter om överkänsiighet mot vissa 1äkemede1 och om biodgrupp är väsentiiga för säkerheten i vården. De ges därför van1igtvis en framträdande och iögonfaiiande p1ats i journaien.

128 Journalens innehåll

En fyllig anamnes bör enligt principerna för Spris grundjournaler även innehålla uppgifter under följande sökord: ärftlighet (heredi tärt)

sociala förhållanden, t.ex.

sysselsättning, fritidsaktiviteter, kost-, alkohol-, rökvanor tidigare sjukdomar nuvarande sjukdomar aktuellt, dvs. den senaste symtomutvecklingen

medicin, dvs. den pågående medicineringen.

Status innebär en beskrivning av den utförda av undersökningen

patienten och undersökningsresultatet. I den slutna vården åsyf-

tas vanligen den första undersökningen efter inskrivningen. Uppgifterna i status avser, enkelt uttryckt, vad läkaren hör ser, och känner, eventuellt med hjälp av apparatur. Status innehåller ofta en beskrivning av patientens

allmäntillstånd, kroppsbyggnad

och yttre karaktäristika. Därefter redovisas undersökningen av de kroppsorgan som är av särskilt intresse för sjukdomsbilden. Positiva fynd (avvikelser från det normala) brukar alltid redovisas, medan negativa fynd endast beskrivs när så bedöms

motiverat i det enskilda fallet.

Efter uppgifterna om intagnings- eller kontaktorsak, sjukdomshistorien och utförd undersökning följer vanligtvis en kortfattad värdering av den tillgängliga infonmationen - bedömpreliminär

ning (pbd). Det är med andra ord fråga om en första av

analys patientens problem, som vanligen utmynnar i ett ställningstagande till den fortsatta och Preliminärutredningen behandlingen. bedömningen brukar därför också innehålla en arbetsdiagnos.

6.2.2 Dag- eller mottagningsanteckningar

De därpå följande uppgifterna om olika delmoment under

sjukdomsförloppet brukar benämnas daganteckningar i

slutenvårdsjournaler.

Uppgifter som hänför sig till återkommande kontakter i öppen vård kallas sedan gammalt i stället Dessa mottagningsanteckningar. anteckningar utgör ryggraden i journalen. Eftersom antecknings-

, Journa1ens innehå11 129

formen är fortiöpande kan man också säga att de svarar för kontinuiteten i beskrivningen av patientens vård.

speglar ofta de viktigaste skeendena under vårdtiden. Uppgifterna Urvaiet av vad som ska11 dokumenteras görs efter en bedömning av uppgiftens reievans i varje enski1t fail. En daganteckning kan t.ex. initieras av vad patienten sjäiv berättar om sitt häiso-

tiiistånd och beskriver därefter viika åtgärder som detta för-

anieder, t.ex.:

Förioppet efter operation hittilis u.a. Idag kiagar patienten över bröstsmärtor. EKG taiar för färsk infarkt varför pat. överförs ti11 intensivvårdsavd. för observation.

Återbesök. Pat. känner sig väldigt uppåt och aktiv. En1igt arbetskamraterna har han betett sig avvikande på arbetet. Bedömer

att han utveckiar en mani och vi sätter ut Anafrani1. Pat. får

komma för iniäggning påföijande dag.

Ett inkommet svar på en tidigare skickad remiss, besiut om att

remittera e11er ett teiefonsamtai är patienten, korrespondens andra händelser, som brukar föranieda en daganteckning, t.ex.:

Provsvar har an1änt. Bedömer att pat. bör ha kvar inne- Iiggande kateter ti11s vidare. Skriver recept tab1. Hiprex 1 g nr C, DS 1 tabi. x 2-3. Pat. och uppger att han fortfarande har besvär med hö ringer axel. sjukskrivning 2 veckor. Intyg tiil fk om arbets- Föriänger

förmågan skickas.

Teiefonkontakt med fru X, fk, som undrar om det möter något

hinder ur medicinsk synpunkt att pat. får fast anstä11ning

skyddade verkstaden. Jag meddeiar att det bara är bra om pat. f gå r

fast arbete.

Dag- och mottagningsanteckningar innehå11er a11tså väsentiiga uppgifter om oiika insiag i sjukdomsförioppet, dvs. en de1 av patientens egna uttaianden, viss diskussion e11er bedömningar, vissa undersökningsresuitat och/e11er kommentarer om dessa, ordination och utfärdade remisser, intyg m.m. Hur ofta en daganteckning skrivs avgörs efter omständigheterna. Vid kritiska sjukdomstiiistånd kanske fiera anteckningar under samma dygn, medan görs

130 Journalens innehåll

det kan gå dagar eller veckor mellan anteckningarna på en lång-

vårdsklinik. Varje besök i öppen vård brukar utmynna i en mottagningsanteckning.

6.2.3 Epikris

Med epikris avses en i sluten vård upprättad sammanfattning efter

vårdperiodens slut. Man talar därför också om slutanteckning

eller utskrivningsanteckning. Epikrisen är en presentationsform

för att på ett enkelt och lättillgängligt sätt underlätta läs-

ningen av journalen. Detta innebär att epikrisen skall vara kort och koncis. Den bör endast innehålla de viktigaste undersöknings-

resultaten och bedömningarna. Själva författandet ställer krav på

överblick och analys av all information som samlats om patienten. I epikrisen antecknas därför vanligen vad som beslutats om den fortsatta kontrollen av patienten, sjukskrivning och utfärdade recept till vägledning för den som kan komma att ta över vårdan-

svaret, t.ex. primärvårdens personal. Epikrisen kan alltså

sägas

vara ett totalutlåtande över ett slutenvårdtillfälle, som både

fungerar som en sammanfattning för internt bruk, och som en stafettpinne mellan olika vårdsektorer.

Epikrisen skrivs numera oftast på en särskild blankett och denna

brukar då inordnas före de övriga handlingarna i journalen. Det är också brukligt med en särskild journalöversikt, som i så fall placeras som första blad. Journalöversikten är en förteckning över flera olika kontakttillfällen. För varje kontakt anges besöksdag eller vårdtid (in- och utskrivningsdatum), besöksorsak, diagnos och eventuellt operation med kodnummer enligt socialstyrelsens klassifikationer av sjukdomar och operationer. Journalöversikten utnyttjas ofta som stansunderlag vid dataregistreringen i landstingets patientdatabas.

Journaiens innehåii 131

6.3 Journaiutredningens överväganden och försiag

Journaiutredningen har i kapitei 4 gjort ett försök att teckna i den i häiso- och

huvuddragen pågående förändringsprocessen

sjukvården för att se konsekvenserna härav för journaihantering-

en. har bi.a. pekat på att betydiigt fier personer

Utredningen för journai idag än tidigare. Risken för att övergripande häiso-

ambitioner kan ieda tiii en aiitmer påträngande anam-

poiitiska

har påtaiats. Journaiutredningen har av hänsyn tiii

nesupptagning starkt understrukit, att behopatienternas integritetsintressen vet av dokumentation om deras förhåiianden måste värpersoniiga

deras kritiskt från faii tiii faii. Utgångspunkten bör vara att

journaien skaii tjäna patientens intresse av en god och säker

vård, som den tar tiiivara kraven på rättssäkerhet och

samtidigt Även forskningens behov av väigrundade uppgifter från integritet. den kiiniska verksamheten bör beaktas där så är möjiigt.

6.3.1 Begränsning tiii väsentiiga uppgifter

Ett intresse för patienten är att få en god och säker primärt

vård. Samma nåi har givetvis även vårdgivaren och journaien är

härvid ett biand fiera hjäipmedei. Journaien skaii först och

främst kunna användas av häiso- och sjukvårdspersonaien som ett

arbetsinstrument för genomförande och uppföijning av pianering, vården. utnyttjas emeiiertid också i fiera andra Journaiuppgifter viktiga sammanhang, t.ex. i kiinisk och epidemioiogisk forsk-

ning.

För att journaien skaii kunna fyiia sin huvuduppgift i patientvården krävs att den innehåiier tiiiräckiig, väsentiig och korrekt information. Vad detta konkret innebär kan variera starkt meiian oiika yrkesutövare och oiika verksamheter. Det är t.ex. viktigt, viiket för övrigt de gäiiande föreskrifterna för iäkare i vård och för psykoioger ger uttryck för, att utförda öppen och deras resuitat journaiförs. Probiemet är att undersökningar en undersökning kan innebära aiit från en omfattande fysikaiisk

genomgång av oiika organ eiier organsystem tiii en enkei biod-

trycksmätning eiier rena rutinkontroiier. Vid intensivvård eiier

132 Journalens innehåll

på en vanlig vårdavdelning kanske läkaren går runt och klämmer

på magen eller kör EKG med bara några timmars mellanrum hela

dygnet om. Det vore orimligt om varje sådan rutinundersökning,

som inte visat något anmärkningsvärt, skulle behöva dokumenteras

särskilt. Det är knappast heller att del

nödvändigt återge varje

i en kedja av terapeutiska samtal hos en eller olika psykolog detaljer i en kuratorskontakt. Råd eller ordinationer kan avse allt från ett livsavgörande beslut till elementär inrådan i ett vardagsproblem för patienten och bör endast dokumenteras när de är av väsentlig art.

Patienternas rättssäkerhet motiverar de krav på journalinnehållet som framställs av myndigheter i syfte att för skapa garantier vårdkvaliteten eller beslutsunderlag för olika typer av ersätt-

ningar och förmåner. Från sådana utgångspunkter betonas särskilt

uppgifternas tillförlitlighet. Bakom kraven på själva dokumenta-

tionen finns ofta en mer långtgående strävan att generellt påverka vården i något avseende. Flertalet av de nu gällande före-

skrifterna om journalers innehåll har under årens lopp tillkommit

för att rätta till missförhållanden, som av enskilda påtalats

patienter eller eljest uppmärksammats i samband med tillsyn eller kontroll av vården.

En positiv effekt av att den slutna vårdens journaler kommit att

.bli stilbildare är att standarden på har

journalföringen höjts överlag. Nackdelen är att man kan ha fått en oönskad ambitions-

höjning på områden där en enklare journalföring mycket väl skulle

kunna accepteras. Vårdinsatsernas och säkerhetsomfattning riskerna för patienten vid sjukhusvård motiverar att särskilda

krav ställs på dokumentationen. Dessa krav kan dock inte

rimligen

direkt appliceras på andra verksamhetsområden med helt andra

förutsättningar.

Allmänt sett finns det ofta ett nära samband mellan samhälls-

utgifternas stegringstakt och nivåförhöjningar av krav och ambi-

tioner. Under journalutredningens arbete med arkivfråtidigare gorna noterades en kraftig expansion i journalarkiven, som bl.a.

berodde på en successiv tillväxt av varje enskild journal. Flera

Journaiens innehå11

faktorer befanns ha medverkat härti11. En förkiaring var att den moderna sjukvården med sina högspeciaiiserade rutiner i sig aistrar en mer omfattande dokumentation, men det stod k1art att även ambitionerna när det gä11er sjäiva journaitexten efter hand trissats upp.

Tekniken med o1ika sökord i journaien är praktisk och hjälper

iäkaren att komma ihåg, vi1ka uppiysningar och undersöknings-

moment som bör dokumenteras. Det finns dock en risk för att stan-

dardiserade rutinfrågor ieder ti11 sientrian och onödigt omfat-

tande undersökningar, särskiit när patientens probiem inte är särskilt vä1definierade. Genere11a rekommendationer beträffande anamnes och status kommer därför också att styra sjä1va undersök-

och omfattning. Även ängsian för k1agomå1 och

ningens inriktning

anmäiningar uppges driva upp kraven på j0urna1innehå11et. I fiera

b1.a. många debattiniägg i Läkartidningen, har fram-

sammanhang,

förts kritiska synpunkter, som går ut på att ansvarsnämndens

uttaianden i en dei anmäiningsärenden skapat 01ämp1iga rutiner och medfört siöseri med resurser. För att heigardera sig mot

framtida anmärkningar görs näm1igen många undersökningar för

säkerhets sku11 trots att de kan vara överfiödiga ur strikt medicinsk synvinkei. Även sociaistyreisens o1ika författningar kan ha ti11 att sjäiva dokumenterandet av vården nu är mer bidragit omfattande än tidigare.

har erfarit att det finns utbredda önskemå1 om Journaiutredningen att utvidga dokumenterandet. Företrädare för de oiika ytteriigare

har b1.a. påpekat att forskning numera inte bara

yrkesgrupperna är en uppgift för iäkarna. Som ett 1ed i införandet av ett veten-

i vårdyrkesutbildningarna har det b1.a. ansetts

skapiigt synsätt nödvändigt med bättre dokumentation om den egna yrkesverksamheten. Den sekundäranvändning av journa1er för utvärdering, som hitti11s i stort sett endast förekommit i den medicinska forsk-

ningen, kan a11tså väntas påverka även den yrkesspecifika jour-

naiföringen.

Skyidighet att föra journa1 kommer, en1igt vad j0urna1utredningen uttaiat (5.5.1), att innebära krav att dokumentera upptidigare

134 Journaiens innehå11

gifter som är betyde1sefu11a för en god och säker vård. Hänsyn

ti11 patientintegriteten kan, som sagts iniedningsvis, förutsätta

en återhåiisamhet när det gäiier uppgifter om privatiivet. Kraven

på effektivisering och rationaiisering av verksamheten gä1ier

också journaiföringen, vilket medför att dokumenterandet även av dessa skäi måste begränsas ti11 väsentiigheter. Vid rättstiiiämpningen av journaiiagen i framtiden måste även dessa aspekter beaktas.

6.3.2 Den rättsiiga regieringen av journaiers innehå11

Även om man kan konstatera en i vissa avseenden onödigt anfattande journaiföring tycks motsatsen skapa f1er syniiga

probiem. Det finns nämiigen många ansvarsfaii där 1äkare e11er

annan hälso- och sjukvårdspersonai b1ivit discipiinärt fäiida för

bristande journalföring. Det kan antingen gä11a att journaien inte förts kontinueriigt eiier att uppgifterna varit a11tför

knapphändiga. Ett torftigt journaiinnehåii har i åtskiiiiga faii

omöjiiggjort en rättvis och a11sidig bedömning av den vård och behandiing som patienten erhåiiit. Inte oväntat tycks sådana brister vara särskiit vaniiga i akutmottagningarnas journaier, i samband med jour e11er e1jest när arbetssituationen är pressad.

Brister i journaiföringen kan a11tså utgöra ett rättssäkerhetsprobiem för patienterna. Vissa behandiingsformer inrymmer särskiida säkerhetsrisker för patienterna och det är viktigt att väsentiiga data dokumenteras för att vården ska11 kunna genomföras fri från faror. På vissa anråden kan det därför vara motiverat med garantier ti11 skydd för patienterna i form av bindande föreskrifter om vad som ska11 journaiföras. Journa1-

utredningen har haft som må1 att så iångt som möjiigt förenhet-

1iga och sammanföra de viktigaste journaibestämmeiserna eniigt olika författningar ti11 den gemensamma journaiiagen. På just detta område har det eme11ertid visat sig särskiit oiämpiigt med en genere11 regiering, eftersom förutsättningarna är så oiika. De föreskrifter som ändå krävs bör därför utformas för de o1ika yrkesutövarna och heist även anpassas ti11 de skiida verksamheter

Journa1ens innehå11 135

e11er situationer där dessa är verksamma. Sådana speciais destinerade bestämmeiser kan b1i mycket detaljerade och passar föijaktiigen mindre väi för iagstiftning.

föresiår att journaiiagen endast anger måiet Journaiutredningen för journaiföringen, nämiigen att nñjiiggöra en god och säker vård. ti11 konkretisering av lagen bör utfärdas av för- Regier och ett uttryckiigt bemyndigande härom tas vaitningsmyndigheterna in i un journa1ers innehå11 bör i första journaiiagen. Regier hand ges formen av a11männa råd, men bör när patientsäkerheten så kräver också kunna utfärdas som bindande föreskrifter. Behovet av

vägiedning b1ir givetvis större nu när ytteriigare några grupper

åiäggs att föra journai.

att man i sjukvårdsverksamheten hitti11s I kapitei 2 har omnämnts inte haft särskiida diarier och att journaierna därför

några

kommit att innehå11a även andra handiingar än sådana som direkt behövs i samband med vården. Av redogöreisen för de gä11ande

regierna om journaiers innehåii framgår, att sociaistyreisen i

tre skiida författningar meddeiat föreskrifter av innebörden att vissa anmäiningar ti11 myndighet ska11 införas i journaien. Den av har närmast karaktären av administrativa typen uppgifter observanda. Journaiutredningen har, 1iksom andra statiiga kommittêer, haft i uppdrag att minska deta1jreg1eringen av 1andstingens verksamhet. De berörda anteckningarna kan visseriigen vara befoav fiera men kan inte motiveras av hänsyn ti11 säkergade skäi, heten i vården som, eniigt vad utredningen nyss sagt, bör tas som för en statiig regiering i tvingande ordning. För-

utgångspunkt

bör såiedes i dessa stycken i stä11et utformas som fattningarna alimänna råd. Huvudmannen bör för övrigt också bestämma utan vad som ska11 dokumenteras för patientadmistatiig inbiandning nistrationen, iiksom för de egna behoven av statistik och p1anering.

En konsekvens av journaiutredningens principie11a instäiining ti11 formerna för en rättsiig regiering är, att även uppgifter som behövs för t.ex. forskning inte kommer att bestämmas i jour-

Journaier kan, som redan framhåiiits fiera gånger,

na11agen.

,136 Journaiens innehåli

också ha ett forskningsvärde. Forskarnas önskemåi bör dock kana-

Iiseras på andra vägar än genom iagstiftning, om de inte råkar

sammanfa11a med vad som är kiiniskt motiverat i det enskiida failet. Epidemioiogiskt och arbetsmiijöinriktade forskare har t.ex. i fiera sammanhang framfört krav om att uppgifter om yrke a11tid ska11 journaiföras. Mot bakgrund av de arbetsre1aterade

sjukdomarnas ökade betydeise kan det många gånger vara medicinskt

befogat med en ordentiig arbetsanamnes. Ett anteckgenereiit ningskrav härom vore dock omotiverat av skäi som tidigare anförts.

7 JOURNALENS UTFORMNING

har konstaterats att den medicinska utvecklingen och Tidigare medfört att dokumentfloran suc-

vårdorganisatoriska förändringar cessivt Det är väl känt att journaler ser ut på olika fyllts på.

i ett lands-

sätt i olika verksamheter, att journalblanketterna

än i ett annat landsting, osv. På ting kan ha en annan utformning

hela det dock mer vara fråga om skillnader i

det taget synes

medan trots allt går igen i flertalet

detaljer, grundprinciperna typer av journaler.

7.1 De gällande reglerna

om hur skall vara utformade har inte ansetts

Frågor journaler

vara av den digniteten, att de reglerats i lag eller förordning. har dock utfärdat en del regler om detta. Socialstyrelsen

inom hälso- och (SOS FS 1982:8) att

Generellt sjukvården gäller

mot läkemedel skall marintolerans och allvarlig överkänslighet med ordet VARNING för hand med rödkeras i journalen antingen

med röd etikett, röd stämpel eller på annat iögonfallande

penna, som tillkommit av säkerhetsskäl, har följts sätt. Bestämmelsen, till grundjournal (Spri rapport 91). upp och anpassats Sprizs

Man kan vidare urskilja en grupp specialregler som styr journali sådana som anger att ett visst utformningen detalj, nämligen formulär skall eller bör användas. Utöver fastställda bestämt för eller i olika sammanhang har även blanketter intyg protokoll utarbetats för mödrahälsovård, förcentralt journalblanketter och barnhälsovård (SOS FS 1981:52), preventivme-

lossningsvård

(SOS FS 1980:21), enskilda vårdhem (MF 1970:46),

delsrådgivning

folktandvård (SOS FS 1977:94), för distriktssköterska (MF 1964:68) samt för skolläkare och skolsköterska (SÖ FS 1978:248).

138 Journaiens utformning

Sociaistyreisens och skoiöverstyreisens syfte med bianketterna har av aiit att döma varit att försäkra om en viss sig minimi-

standard på journaiföringen och att över uppnå enhetiighet heia

iandet. Detta måi har såvitt känt också uppfyiits.

7.2 Några

utveckiingsdrag

Den åriiga kostnaden för dagens manueiia

journaisystem har i samband med DASIS-projektet beräknats för Stockhoims iäns iandsting tiii 600 miij. kr. Summan utgör nästan en tiondei av häisooch sjukvårdsnämndens totaia driftskostnader. Tiii journaihantering har i kostnadsexempiet räknats kostnader för matepersonai, riai, iokaier och utrustning i samband med insamiing, bearbetning och iagring av den dokumenterade informationen an en patient. Härmed avses oiika personaikategoriers t.ex. för aktiviteter, journaiförfattande och journaiiäsning, journaiutskrift och inskrivning av iaboratoriesvar, men också sådana kringfunktioner som närarkivering med utpiockning och insortering av journaier, fotokopiering av journaier, sökning av saknade journaier, teie-

fonförfrågningar angående remissvar m.m.

Den centraia enheten i systemet - journaien - har fått utstå aiitmer kritik. Docent Paui Haii hävdade redan 1974 (Läkartidningen nr 15, 1974) med hänvisning tiii fiera koiiegers erfarenheter, att journaistandarden försämrats under de egentiigen senaste 50 åren. Denna uppfattning deias av bi.a. Lars Erik prof. Böttiger, som senare framfört av

(Utveckiing patientjournaien,

Spri Konsuit, 1980) att journaiutformningen och journaianvänd-

ningen karaktäriserats av passivitet: man har biad tiii

iagt biad och föijden har biivit fier och fier fier och fier ord, papper - men den kritiske iakttagaren om det

frågar sig finns mer

information. Denna kritik kan stäiias mot ett annat uttaiande:

(Att skriva patientjournaier, Studentiitteratur

1981 - Hynninen,

wadman och Åberg) iäkare brukar i 80-90 % av aiia

säga att sjukdomar kan en diagnos sättas

på grundvai av de uppgifter som finns

i den initiaia patientjournaien, förutsatt att denna är väi-

Journaiens utformning 139 7

försök har därför för att på olika sätt och med

Otaiiga gjorts oiika metoder förbättra förutsättningarna för en effektiv jourhar t.ex. under 1970-ta1et drivit ett intennaianvändning. Spri

sivt på mnrådet för medicinsk dokumentation.

utveckiingsarbete mode11er har att förenhetiiga journaiers utform- F1era prövats

och innehå11 i syfte att uppnå vinster i över-

ning, uppbyggnad Även om det inte saknas arga kritiker av Sprizs arbe-

skåd1ighet.

finns det också som menar att journa1en gradvis fått en

te, många

bättre kontorsrationaiiserad utformning. Förändringarna har dock inte berört det medicinska innehå11et, som i stort sett så mycket samma sätt som tidigare. De o1ika insatserna har

presenteras på

såvitt känt inte utvärderats.

arbete med arkivfrågorna kon-

Under journaiutredningens tidigare en accelererande arkivti11växt per vårdti11fä11e. Den staterades medicinska utveck1ingen föder nya dokumenttyper och speciaibian- På den senaste tiden har också framkommit starka önskemåi ketter.

om att deras verksamfrån nya journaiskrivande yrkeskategorier

het också ska11 dokumenteras i den av tradition 1äkardominerade

När fier behöver ha ti11gång ti11 journaien

journaien. personer

stäilas inför rent praktiska svårigheter i det

kan man komma att arbetet. Samtidigt får man räkna med att dokumentation dag1iga att växa i viiket det ännu svårare att

fortsätter omfång, gör

överbiicka innehå11et.

av ADB-teknik startade redan Försök att föra journai med hjäip

1960-ta1et på Karo1inska sjukhuset (J 5-systemet), tidigt på sjukhuset (kirurgen II) och i företagshäisovården

Sahigrenska ADB-tekniken var vid den tiden både kompiicerad och (Bygghäisan). För att komma runt dessa prob1em tvingades man ti11 en dyrbar.

iångtgående strukturering e11er standardisering journaiinforma-

tionen. I stä11et för att 1agra fri text lagrades endast koder

ett e11er ett påstående. Denna teknik

som då nntsvarade uttryck att informati0nsinnehå11et kunde bearbetas samtidigt som medförde reducerades avsevärt. Tekniken med i förväg iagringskostnaderna som registreringsunder1ag hade standardiserade journalformuiär dock begränsningar. För att kunna ti11godose avgörande praktiska och intresseriktningar b1ev det nödvändigt att a11a speciaiiteter

140 Journaiens utformning

utforma en oöverskåd1ig mängd journa1b1anketter. Metoden kom där-

för endast ti11 användning i några få vä1definierade verksam-

heter.

Med utnyttjande av ny, nu ti11gäng1ig teknik, anser fiera bedömare det vara praktiskt enke1t och ekonomiskt rea1istiskt att i högre grad ti11ämpa ADB för j0urna1föring. DASIS-projektet, som våren 1984 befinner sig i iniedningsfasen av av genomförandet

praktiska försök, föijs därför med stort intresse av många. De

teoretiska mode11erna för journaihantering och remiss-/svarshantering avses att prövas av Stockho1ms 1äns i ett försök 1andsting som iäggs upp gemensamt me11an Haiiunda vårdcentrai och ett par

k1iniker på Huddinge sjukhus. Arkiv- och

1äkemede1shanterings-

rutiner ska11 utveck1as inom Östergöt1ands 1äns iandsting, medan

Malmöhus läns landsting avser att göra försök med en vårdenhets 1oka1a informationshantering och verksamhetsuppfö1jning.

7.2.1 01ika typer av konventione11a journa1er

Om man ser ti11 metoden för journaiföring tiiiämpas idag två av journa1er - den kä11orienterade och den huvudtyper probiemorienterade journaien. Man taiar också om grundjourna1, enhetsjourna1 osv., men dessa utgör egent1igen bara o1ika tekniker för redigering e11er förvaring och kan såiedes tillämpas oberoende av journa1föringsmetod.

Majoriteten av dagens medicinska journaier* är kä11orienterade. Det är denna metod för journaiföring som av tradition varit förhärskande och som i stort sett a11a 1äkare hitti11s fått iära sig i sin grundutbi1dning. Journaien föijer iogiskt iäkarens utredning och behandiing och kan inde1as i föijande huvuddeiarz anamnes, status, (pre1iminär)diagnos och epikris. Van1igen sorteras dokumenten efter kä11an i omvänd kronoiogisk ordning,

dvs. a11a röntgenutiåtanden för sig, a11a

bakterio10giska respektive kemiska anaiyssvar för sig osv., med det senaste svaret överst i bunten. Den behandiande 1äkarens observationer

redovisas i iöpande text, på en b1ankett som vaniigen benämns

journaibiad. Ibland används ett särski1t b1ad för epikriser.

Journalens utformning 141V

Den källorienterade patientjournalen är onekligen ett utmärkt vårdats enbart i sluten vård vid ett redskap om patienten

tillfälle. Den fungerar allt sämre ju fler gånger patienten

vårdats i sluten och/eller öppen vård och ju fler kliniska patienten vårdats vid. Journalen blir alltmer specialiteter och framför allt de vitala delarna -

svår- eller oöverskådlig

- bland anamnes, status och preliminärbedömningar döljs journalbladen. (Paul Hall, Läkartidningen nr 15, 1974).

Den journalen beskrevs första gången 1969 i

problemorienterade amerikansk facklitteratur av Lawrence Need. Härmed avses enkelt uttryckt en journal där man för varje konsultationstillfälle ger och Alla varje problem en egen utredning, analys presentation.

och dokumenteras ungefär på samma

patientens problem specificeras sätt som i en preliminärbedömning i den källorienterade jour-

nalen, men presenteras på ett mer iögonfallande sätt. Varje

brukar vanligen också åsättas ett löpnummer, som sedan problem

följer med om problemet skulle aktualiseras på nytt. Introduce-

randet av den problemorienterade journalen sammanföll med de första försöken att strukturera journalinformationen i syfte att

möjliggöra datorisering. Läkare som förespråkar en problemorien-

terad journalföring brukar dock understryka, att det väsentligaste inte är formen utan grundidên om att presentera patienten

i ett som anses vara svårare att uppnå med ett sammanhang, något

disciplin- eller organorienterat arbetssätt.

vara särskilt när Den problemorienterade Journalen synes lämplig

visar en komplex eller långvarig sjukdomsbild. Det är

patienten kanske därför naturligt att denna journalföringsmetod kommit att

mest i där ju helhetssyn på patienten är tillämpas primärvården

ett uttalat mål. Erfarenheterna av journalen tycks vara goda (Christer Gunnarsson, Läkartidningen nr 15, 1974). Bl.a. framhålls att den ger en bättre överblick av journalinformationen som den underlättar för andra personalgrupper än läkare samtidigt att snabbt sätta sig in i vården av en patient. En nackdel uppges

vara att läkarna ibland till onödiga diagnoser. Det finns

tvingas också en risk för att problem binds till en specifik diagnos när de i stället borde registreras som symtom.

.142 Journalens utformning

Med avses Detta är en

grundjournal vanligen Sprizs grundjournal.

modelljournal som innehåller standardiserade blanketter, dikterings- och skrivregler, informationsstrukturering med ett antm fastställda sökord. Grundjournalen innebär kort

- sökord i kanten (i stället för rubriker inne i texten) - utformade blanketter enhetligt - dokumentordni enhetlig ng .

Journalen introducerades år 1976 för sjukhusbunden sluten och öppen vård. Spri har härefter vidareutvecklat och specialanpassat den för andra verksamhetsområden: barnkliniker (1979),

primärvård

(1980) och kuratorer (1981). Eftersom grundjournalen är en skriv-

teknisk lösning finns det många lokalt utformade journaler som

lånat idêer från denna, men som t.ex. har en egen detaljutformning av blanketter.

För en del verksamheter har utarbetats standardiserade journaler, som ännu

går längre i detaljeringsgrad än grundjournalen. Sådana

hårt strukturerade eller förprogrammerade journaler har fast-

ställts för mödrahälsovård, förlossning, barnhälsovård och skol-

hälsovård. Även i t.ex. företagshälsovården utnyttjas standardi-

serade blanketter i stor utsträckning.

Enhetsjournalen är ett sätt att sammanföra alla uppgifter on en och samma patient (vanligen inom ett sjukhus) till en enda akt. Det är med andra ord

fråga om en förvaringsteknik, enligt principen en patient - en dokumentation. Fördelen är att riskerna

för misstag och dubbelbehandling reduceras om man direkt kan utläsa vilken behandling patienten fått andra kliniker.

på Enhetsjournalen har inte tillämpats i Sverige i någon större

utsträckning, men är däremot allmänt utbredd i t.ex. Finland.

Klinikjournal är motsatsen till enhetsjournal och innebär helt enkelt att varje klinik lägger upp sin egen journal. Detta system är ojämförligt vanligast i Sverige. Om sjukhuset har ett centralarkiv kan olika klinikjournaler samarkiveras och man då i

uppnår

princip samma resultat som med en enhetsjournal. Klinikjournalen

- Journalens utformning 143

kan antingen begränsas till uppgifter om inneliggande patienter eller sammanföras med läkarnas mottagningsanteckningar i öppen vård. Båda varianterna är vanligt förekommande.

Klinikjournalen innehåller av tradition läkares och sjuksköter-

skors vård- och behandlingsanteckningar. På en del kliniker ingår

även yrkeskategoriers anteckningar, men det är nog vanövriga ligare att dessa särredovisas. Särskild kuratorsjournal, sjukgvmnastikjournal o.s.v. innebär i så fall ytterligare en nivå under

kliniken. Journalföringen har då brutits ned på olika medicinska

servicefunktioner eller yrkeskategorier. Dessa journaler har berörts i kapitel 5.

Det förekommer också blandformer mellan en typisk enhetsjournal och klinikjournal. På Sahlgrenska sjukhuset har man t.ex. delvis en journal för medicin- och kirurgklinikerna, medan gemensam

journalerna i övrigt förs klinikvis. På liknande sätt har man på

vissa sjukhus tagit in delar av t.ex. sjukgymnasternas anteckningar i klinikjournalen, samtidigt som man förvarar ett utförligare material i separata journaler.

Journaler är ett arbetsmaterial som funnit sin nuvarande form i en sammanvägning av sakliga och praktiska överväganden. Utvecklingsarbetet under de senaste årtiondena har mindre intresserat sig för det medicinska innehållet och mer för hanterings- och

förvaringsfrågorna. Enhetsjournalen, klinikjournalen och de sepa-

rata yrkeskategorijournalerna innebär egentligen bara olika organisatoriska förvaringslösningar för patientdokumentationen. Journalerna kunde därför i princip lika väl ha bundits till vårdavdelning i stället för till klinik. Man kunde också tänka sig att de av sjuksköterskorna förda anteckningarna i rapportbladet redan från början bildat särskilda sjuksköterskejournaler.

7.2.2 Datajournaler

ADB-tekniken kan appliceras på vilken som helst av de ovan nämnda

konventionella journaltyperna. Även i det analysarbete som ligger

144 Journa1ens utformningi

ti11 grund för ADB-diskussionerna har man sett journaien som en dei av heia informationshanteringen. Från sådana

utgångspunkter

anges fyra huvudfunktioner, nämiigen: inmatning, iagring, åter-

sökning och presentation. Tiii detta kommer, med iägre prioritet,

seiektion och bearbetning.

Vid inmatningen av journalinformation används i det manueiia systemet i dag tre tekniker: nämiigen handskrift respektive maskinskrift direkt av iäkaren i journaien e11er, vi1ket numera är vaniigast, diktering för utskrift av en iäkarsekreterare. Den datorinmatningsteknik som står ti11 buds idag är via en terminm bestående av en textskärm och ett tangentbord. kan Tidsmässigt denna teknik jämföras med skrivmaskinsutskrift, under det att den

handskrivna anteckningen i journaien går snabbare.

Lagringen utgör ett stort probiem vid nuvarande förvaringstekniker. Journaiutredningen har i det tidigare deibetänkandet b1.a.

påpekat att kostnaderna för arkiveringen är avsevärda. av

Lagring information i datorer sker, om informationen ska vara tiiigäng-

iig, på magnetskivor. Kostnaden för sådan iagring är för när-

varande omkring 20 kronor per vecka och miijoner tecken. Lagring

på magnetband är betydiigt biiiigare men då tiiikommer kostnader

för förvaring och åriig regeneration av banden. Utskrift av jour-

naitexten på papper e11er direktöverföring från datormedium ti11

mikrofiche av information som inte iängre är aktue11, förbättrar

ytteriigare kostnadsbiiden något.

En ny teknik för iagring av dataiagrad information baseras

på

Digitai 0ptica1 Recording (DOR), där information kan iagras antingen som en bild av ett dokument e11er som aifanumerisk information. Med hjäip av en iaserstråie görs hå1 respektive inte håi i ett tunt som iigger inbäddat iager i en giasskiva. Den ungefär- 1iga kostnaden för ett system innehå11ande två iagringsenheter, är år 1984 ca 5 milj. kr. Priset förväntas sjunka under de närmaste åren. DOR-tekniken är så ny att den ännu inte e11er prövats

Journalens utformning 145

för långtidsarkivering. En del experter ställer sig

godkänts avvaktande till tekniken, särskilt när det gäller kostnadsbilden.

På marknaden finns också ett kort i kontokorts- eller patientkortsformat, som kan förses med identitet i form av inpressat och namn och som kan lagra med samma teknik två personnummer miljoner tecken. Själva kortet kostar idag ca 15 kronor. En livsen patient innehåller ytterst sällan mer än två

lång journal på

miljoner tecken. Tekniken ger alltså möjlighet att låta patienten bära sin För att säkerställa sig mot total förlust egen journal. av information måste dock en dublett av informationen samtlig

finnas lagrad på annat håll.

En svårighet i dagens sjukvård är återsökning av journalinfonma-

tion när kommer oplanerat till en inrättning. Ju större patienten denna inrättning är och ju mer centraliserad journalhanteringen desto svårare är det att hitta journalen. Vid de större sjukär, husen med centrala journalarkiv har man konstaterat, att mellan 15 och 20 % av journalerna inte kan återfinnas inom en tidsrymd informationen blir användbar. 5 % som gör att egentligen Omkring av journalerna återfinns inte inom en månad. Sökning efter journaler för den planerade och oplanerade verksamheten kostar tillsammans stora summor. En utredning av förhållandena vid Huddinge är unikt i det här visar att det sjukhus, som knappast avseendet, krävs ca 30 heltidstjänster för att ständigt söka journaler. Med

ett bortfaller i princip alla dessa svårigheter och

ADB-system kan för andra arbetsuppgifter. Den stora personalen utnyttjas

vinsten med ADB-stöd i journalhanteringen ligger alltså på åter-

sökningssidan.

Med dagens mycket innehållsrika journaler är det ofta svårt att hitta de uppgifter, som man behöver för sitt ställningstagande. Med hjälp av datorteknik kan man söka selektivt i journalen och endast ta fram de uppgifter man för tillfället är intresserad av. Datorn kan vidare samsortera uppgifter och presentera dessa efter olika önskemål.

146 Journalens utformning

7.3 Journalutredningens överväganden och förslag

7.3.1 Utvecklingen hittills och ADB-tekniken

Varje journal har i viss mån en individuell prägel, beroende på

vem eller vilka som författat den. Det är inte mängden ord, antalet dokument, blanketternas mönster av ledord, kolumner och rutor

som avgör om journalen fyller sin funktion på ett bra sätt. En

överskådlig blankett underlättar givetvis läsbarheten, men vikti-

gast är trots allt det medicinska innehållet. En komprimerad och koncis journal, som är skriven med logisk stringens och som endast innehåller relevanta upplysningar behöver inte förskönas

med olika åtgärder beträffande den yttre formen. Man måste dock

vara medveten om att det är en konst att skriva välformulerade journaler och att det sällan finns tid att fördjupa sig i ordval och formuleringar. Därför behövs praktiska hjälpmedel som diktafoner, förtryckta blanketter m.m.

Senare års debatt i t.ex. Läkartidningen ger vid handen, att det finns uttalade önskemål om en vidareutveckling av journalen så att den blir ett bra instrument för planering, genomförande och uppföljning av vårdarbetet liksom för forskning. Centrala organisationer - i första hand och - har haft Spri socialstyrelsen ambitioner att reformera journalföringen, men arbetet har visat sig vara betydligt svårare än vad man kanske föreställde sig från början. Även DASIS-projektet, som haft en bred lokal förankring,

har gått trögt.

Trots de omfattande ansträngningar som lagts ned i olika utvecklingsprojekt har mottagandet av de nya journalblanketterna varit

blandat på det lokala planet. En vanlig uppfattning tycks vara

att de centralt utformade journalerna är alltför detaljerade och pretentiösa. De har ibland missriktat arbetet från det väsentliga till petitesser. Det finns också en risk att de leder till mer

omfattande åtgärder än vad som behövs i de okomplicerade fallen.

Detta kan i sin tur medföra att överskådligheten försämras trots

att syftet varit det nmtsatta. Missnöjet med de rikstäckande modellerna förklaras sannolikt av den starkt lokala och/eller

Journaiens utformning 147

individue11a prägei som ändå karaktäriserar journaiföringen. Det

k1agas antingen på att bianketterna saknar utrymme för fri text

e11er att de är a11tför vidiyftiga. Den ene läkaren har vant sig vid en viss disposition av texten, den andre ogi11ar sökord därför att de ieder ti11 s1entrian, den tredje vi11 utnyttja papp-

rets båda sidor för att hålia nere journaiens omfång osv. Enhet-

ligt utformade b1anketter som följer en given systematik och faststä11da skrivregier har också vissa förde1ar. Sprizs grundjournai anses t.ex. väsentiigt ha underiättat iäkarsekreterarnas arbete.

De första datajournalerna innebar också väsentiiga inskränkningar av journaiförfattarens frihet. Den nu ti11gäng1iga tekniken kan eme11ertid bättre anpassas ti11 användarens o1ika behov och önskemåi. Ett av de viktigaste måien med försöksverksamheten inom

DASIS-projektet är att faststä11a kostnader och effekter av en

tota1 datorisering av den medicinska journaien. Probiemen i framtiden kommer troiigen inte primärt att vara av teknisk art utan snarare de stora förändringar som måste ti11 i organisationen, t.ex. förde1ningen av arbetsuppgifter me11an o1ika yrkeskategorier inom sjukvården. Det synes fu11t reaiistiskt att tänka sig

föijande mode11 för informationshanteringen på ett sjukhus redan

i siutet av 1980-taiet.

A11 information matas in med hjäip av 01ika typer av termina1er e11er direkt från ana1ysinstrument ti11 datorer, som är piacerade

på kiiniker respektive 1ab0ratorier. I ansiutning ti11 k1inikda-

torn finns ett minnesutrymme där journa1en är 1agrad. Dit kommer också automatiskt a11a informationer från oiika typer av serviceinrättningar. I denna journa1infonmation kan man söka he1a e11er

de1mängder och göra sammanstä11ningar och utsorteringar på ett

mycket enkeit sätt, så enke1t att man vid ett öppenvårdsbesök

inte ens behöver ta ut informationen på papper. Daganteckningar

respektive öppenvårdsanteckningar kan Iätt införas i journa1en

och iåsas vid en senare tidpunkt t.ex. när journa1en avsiutas e11er sammanfattas ti11 en definitiv journaianteckning. Epikriser e11er andra typer av sammanfattningar kan i stor utsträckning framstä11as av datorn för att senare verifieras, korrigeras e11er

l

148 Journalens utformning

kompletteras av den ansvarige läkare. När journalen är avslutad

överförs automatiskt informationen till ett billigare långtids-

lagringsmedium. Systemet kan knyta ihop sjukhusen med olika

öppenvårdsmottagningar i primärvården och garantera att betydel-

sefull information om patienterna alltid finns omedelbart tillgänglig. I princip bör det kunna vara möjligt för all behörig

sjukvårdspersonal inom landstingsområdet att ha tillgång till

åtminstone en starkt komprimerad journal.

Resultatet av en expertstudie, som initierats av dataeffektutred-

ningen, ADB inom kommun och landsting - effekter på sysselsätt-

ning och arbetsmiljö (Ds A 1983:5) visar att det är inom den vårdande verksamheten - och inte inom administrationen - som de största rationaliseringarna kan komma att göras med hjälp av ADBteknik. I DASIS-projektet specialstuderas sjukvårdsverksamheten och effekterna av en datorisering av själva patientdokumentationen. Projektet skall, enligt tidsplanen, vara avrapporterat vid årsskiftet 1985-86. Rapporten och gjorda kostnadsanalyser kommer att utgöra ett tungt vägande underlag för landstingens

beslut i datafrågorna.

Journalutredningen bedömer, att tiden ännu inte är mogen att ta ställning för eller emot datajournalen. En väsentlig förutsättning är, som utredningen tidigare framhållit i kapitel 4, att

integritets- och sekretessfrågorna får en nöjaktig lösning. Ut-

redningen har för övrigt strävat efter att ett teknik anlägga neutralt synsätt. Den föreslagna journallagen skall således gälla oberoende av metoder och tekniker för journalföringen.

7.3.2 Behovet av regler om journalernas utformning

De praktiska svårigheterna liksom riskerna för oönskade kostnads-

effekter är inte oväsentliga när man försöker att styra utveck-

lingen in i minsta detalj. Detta synes särskilt gälla frågor som

berör utformningen av hälso- och sjukvårdens arbetsmaterial.De förtryckta journalformulären skall ge hjälp och stöd vid dokumen-

terandet, men avsikten är oftast också att påverka själva vården.

Fastställda journalblanketter kan dock medföra onödiga låsningar

i ä i

Journalens utformning 149

av arbetet och på så sätt hämma hälso- och sjukvårdspersonalens

egna initiativ till omprövning och förenkling. Journalutredningen

bedömer därför, att dessa frågor knappast ens lämpar sig för

huvudmannabeslut, som berör ett helt landsting, och följaktligen än mindre för centralt utfärdade direktiv.

Journalutredningens principiella inställning är, att det bör finnas en stor frihet att - inom de yttre ramar utredningen drar upp vad avser skyldigheten att föra journal, grundläggande krav beträffande själva journalförandet m.m. - välja metod för journalföring och journaltyp liksom att utforma blanketter, gemensamma skrivregler osv. Av olika skäl måste man dock räkna med

vissa krav på samordning inom ett landsting, verksamhetsområde

eller ett sjukhus. Utvecklingsarbetet på detta område bör dock

vara väl förankrat i den lokala organisationen bland läkare, sjuksköterskor, läkarsekreterare m.fl, som använder sig av journaler i sitt dagliga arbete.

Journalutredningen har i kapitel 6 föreslagit att förvaltningsmyndigheterna skall kunna utfärda föreskrifter om innehållet i

journaler när starka säkerhetsintressen så påkallar. Huvudprin-

cipen är annars allmänna råd. Ett sådant föreskriftsbemyndigande bör också innefatta i vilken konkret form uppgifterna skall dokumenteras för att det bakomliggande motivet säkert skall bli tillgodosett. Författningen om markering i journal av intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel m.m. (S05 FS 1982:8) utgör

det enda exemplet hittills på föreskrifter om journalutformningen

som klart motiveras av hänsyn till patientsäkerheten.

Det sagda avser journalernas utformning för vård- och behand-

lingsändamål. I konsekvens med utredningens uttalande om journal-

innehållet bör inte andra behov regleras av journallagen. Planerings- och forskningsintressena kan visserligen vara angelägna,

men får alltså tillgodoses på andra vägar.

I den förebyggande hälsovården spelar journalerna rollen av hälsokontrollinstrument för kontinuerlig uppföljning av grupper

150 Journaiens utformning

av individer. När statsmakterna detaijbestämmer omfattningen och

inriktningen av någon särskiid hä1sokontro11 kan det t.ex. vara

motiverat att samtidigt försäkra sig om att väsent1iga data dokumenteras för effektuppfö1jning och utvärdering. Det förebyggande häisoarbetet spänner över ett vitt fäit, från omfattande verksam-

heter som mödra- och barnhä1sovård, skoihäisovård och

företagshä1sovård ti11 måiinriktade screeningkontro11er, Vaccinationsprogram och anstä11ningsundersökningar.

Journaiutredningen konstaterar, att det knappast är möjiigt att utta1a sig genere11t om behovet av tvingande reg1er om journaiutformningen i den förebyggande hälsovården. Eftersom detaijerade

journaibianketter kan medföra svårigheter att anpassa verksam-

heten så att den svarar mot 10ka1a behov och förutsättningar synes det dock 1ämp1igast att a11männa råd biir huvudaiternativet här också.

Journa1utredningen föreslår, att statsmakterna också i övrigt tar

stä11ning ti11 behovet av deta1jreg1er på detta område i samband

med bes1ut om verksamheten som sådan e11er i respektive specia1författning. Denna 1agstiftningsmetod har för övrigt redan ti11iämpats när det gä11er de närbes1äktade Iäkarintygen och undersökningsprotoko11en. Vissa medicinska undersökningar behövs i

samband med myndigheters rättsiiga åtgärder, t.ex. b1od- och

urinprovtagningar för aikoholbestämning vid utredning av trafiknykterhetsbrott, rättsmedicinska undersökningar m.m. Resuitatet av sådana undersökningar dokumenteras oftast direkt i särski1da intyg e11er protokoii, som dock ib1and kan ersättas av faststä11da journaiformuiär. Den springande punkten är med andra ord ändamåiet och inte dokumentationsformen.

Även eijest när rättssäkerhetsintressena väger särskilt tungt kan det finnas an1edning att överväga Ett statiig detaijregiering.

exempei på detta är journaiföringen vid psykiatrisk tvångsvård.

JO har i samband med inspektioner och utredningar av kiagoärenden noterat, att bestämmeiserna om anteckningar i journaien av b1.a.

besiut om intagningar på sjukhus och andra besiut som rör fri-

hetsberövanden i stor utsträckning inte tiiiämpas på ett korrekt

se;

Journa1ens utformning 151

sätt. Sådana besiut är undantagna från huvudregein om sekretess (7 kap. 1 § SekrL) och en sammanb1andning av de offentiiga och

hem1iga uppgifterna vå11ar praktiska svårigheter när någon vi11

ta dei av den öppna informationen. I ett ärende (dnr 3217-1981), som överiämnats ti11 journa1utredningen, har JO därför väckt

frågan om en särredovisning av de uppgifter som krävs om frihets-

berövande åtgärder.

Journaiutredningen anser i iikhet med JO, att det just på detta

område kan finnas skä1 att överväga om inte sociaistyrelsen borde ha fu11makt att faststä11a handiäggningsprinciper 1iksom de b1anketter som ska11 användas. Liknande överväganden kan också b1i aktue11a vid vård med stöd av smittskyddsiagstiftningen. Både LSPV och smittskydds1agen är för närvarande föremå1 för översyn.

Den här berörda frågan om föreskiftsbemyndiganden kan a11tså

komma i ett heit nytt 1äge och bör därför tas upp gemensamt med

de övriga 1agstiftningsfrågorna.

En fö1jd av journa1utredningens principie11a ståndpunkt är att

även de hitti11s utfärdade formföreskrifterna bör föija samma principer. Utredningen föres1år därför, att de centraia myndigheterna (socia1styre1sen och sko1överstyre1sen) fortsätter det av översynsförordningen (1981:305) initierade författningsarbetet och närmare överväger möj1igheterna att upphäva e11er omarbeta de deta1jreg1er beträffande patientdokumentationens utformning som ännu gä11er. De av utredningen kända författningarna, som synes vara berörda, har redovisats ovan i avsnitt 7.1.

7.3.3 De o1ika yrkesgruppernas journa1er

J0urna1utredningen har i det föregående föres1agit ett lag-

fästande av gä11ande journaiföringspraxis, som medför att ytter-

iigare några yrkesgrupper åiäggs skyidighet att föra journa1.

Utredningens nyss gjorda utta1anden avser givetvis även dessas

journaiföring. Det är med andra ord inte några krav på dokumenta-

tionsformen förenade med sky1digheten, vi1ket också innebär att de olika yrkesgruppernas anteckningar antingen kan integreras i den gemensamma k1inikjourna1en e11er föras i en journai för sig.

152 Journaiens utformning

J0urna1utredningen har noterat att många grupper, som nu har egna journa1er, gör starka anspråk på att få komma in i kiinikjourna1en. 01ika skä1 har angetts för detta, b1.a. att det skulle underiätta patientvården genom att a11a har ti11gång ti11 en fu11ständig information. Utredningen vi11 i denna fråga betona, att det krävs en intresseavvägning där även hänsyn måste tas ti11 patientintegriteten. Ju mer integrerad journa1föringen b1ir desto svårare är det att upprätthåiia den inre sekretessen. Det kan också finnas skäi att a11mänt varna för införande av rutiner, som innebär att journaien ständigt är på drift me11an a11a 01ika befattningshavare. Dessa frågor måste dock Iösas 1oka1t med utgångspunkt från vad som är bäst för patienten och effektivast med tanke på arbetets gång.

8 JOURNALFÖRANDET

I det föregående kapitlet konstateras, att journalföringen är

lokalt och individuellt präglad. Vissa frågor är dock generella

vid all journalföring. Journalutredningen har tidigare angett,

vilka minimikrav som statsmakterna bör ställa på hälso- och

sjukvårdspersonalen i fonn av grundläggande skyldigheter att föra

journal. I detta kapitel diskuteras vilka krav som kan ställas

på själva journalförandet. Utredningen tar också upp några prak-

tiska frågor av generell karaktär, som ofta diskuteras bland

hälso- och sjukvårdspersonalen.

8.1 De gällande reglerna

Själva journalförandet är i grunden samma arbetsform oberoende av vilken kompetens journalförfattaren har och oberoende av verksamhetsområde. Socialstyrelsen har utfärdat två författningar som

riktar sig till all hälso- och sjukvårdspersonal (tidigare: medi-

cinalpersonal) och som kan sägas gälla den grundläggande etiken vid journalförandet. Enligt cirkuläret (MF 1973:90) om avfattande

av (läkarintyg, läkarutlåtande,) journaler m.m. är det angeläget

att läkaren vid förande av journal tillser att handlingen inte

onödigtvis ges sådan avfattning eller sådant innehåll, som kan

anses kränkande för den som handlingen avser eller dennes anhöri-

ga. Vidare påpekas, att läkaren bör vara försiktig vid sitt

ordval. Framför allt gäller detta vid avfattande av omdömen om den undersökte. Uttalanden som kan uppfattas såsom uttryck för nedsättande moraliska eller sociala värderingar bör i görligaste mån undvikas.

I syfte att underlätta kontakterna mellan sjukvårdspersonalen och

allmänheten har socialstyrelsen också meddelat föreskrifter an

det medicinska språket i bl.a. journaler, intyg och dödsbevis

154 Journalförandet

(SOS FS 1982:2). Enligt dessa föreskrifter skall hälso- och sjuk-

vårdspersonalen sträva efter ett klart och enkelt i konspråk

› takten med patienter och deras anhöriga. Tyngande och svårför-

ståeliga facktermer skall om möjligt undvikas.

Utöver dessa grundläggande regler finns särskilda föreskrifter inom tandvården och för psykologer. För tandläkare allmänt gäller (MF 1964:101) att journal skall föras med varaktig skrift. Inom folktandvården gäller dessutom (SOS FS 1977:94) att journal skall föras med största noggrannhet och att handstilen skall vara läslig om journalen skrivs för hand. Psykologers journalanteckningar skall (S05 FS 1982:78) vara klart formulerade och uttydligt

skrivna. Någon motsvarighet till dessa särbestämmelser finns inte

i författningar som styr läkares eller övriga yrkesgruppers journalföring.

I de nyss nämnda föreskrifterna för psykologer i ges vägledning ett problem som är generellt vid all journalföring. Här förklaras nämligen hur ändringar eller rättelser i journaler skall genomföras korrekt. Den ursprungliga texten får inte förstöras eller förvanskas vid rättelsen och det skall att det är

tydligt framgå fråga om en rättelse, när rättelsen skett och vem som har gjort

den.

Flera författningar eller allmänna råd behandlar

frågan om sig-

num, skriftlig bestyrkan eller undertecknande av enstaka uppgifter/handlingar eller journalen i sin helhet. Transplantationsprotokoll skall bestyrkas av den läkare som beslutat om ingreppet och om annan läkare utfört ingreppet även av denne (MF

1973:2 och MF 1975:122). Årlig hälsokontroll av livsmedels-

arbetare kan utföras av legitimerad sjuksköterska, men beviset härom skall undertecknas av den ansvarige läkaren (SLV 1975:12 el. SOS FS 1978:22) och av distriktssköterska förd förlossningsjournal skall underställas läkare för undertecknande (MF 1966:31). Liknande regler, som är mycket detaljerade, finns

beträffande läkemedelshanteringen på sjukhus (MF 1974:83 och RoA

39/1974) enskilda vårdhem (MF 1970:46 och 1970:47) och ålderdomshem (RoA 45/1975). I samtliga fall är huvudregeln att ordination

Journalförandet 155

av läkemedel såvitt möjligt skall ske skriftligen eller vara skriftligen bestyrkt av läkaren själv. När sjuksköterska skriver ned ordinationen, t.ex. vid telefonordination eller vid nedicinering vid behov skall läkaren i efterhand genom sitt signum bekräfta sjuksköterskans anteckningar. På enskilda vårdhem krävs dessutom att den som delar ut medicinen för varje tillfälle bekräftar utdelningen med sitt signum och i vissa fall även

läkarens kontrasignation. För att förhindra förväxlingar på för-

lossnings- och BB-avdelningar har i en annan författning (SOS FS

1980:80) barnmorskor och sjuksköterskor ålagts att genomföra

vissa identitetskontroller, vilka de skall bekräfta med signum i journalen.

8.2 Språket i journaler

Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och tillsynslagen

avser att skapa garantier för att patienterna informeras un sitt

hälsotillstånd och de vårdmöjligheter som står till buds. I för-

arbetena framhålls vikten av att man på alla nivåer uppmärksammar

kravet på information till de enskilda patienterna. Det finns

allmänt ett samband mellan informationsansvaret och de tillgängliga uttrycksmedlen.

Frågan om det medicinska språket har diskuterats från skilda

utgångspunkter. I massmedia har man särskilt intresserat sig för

den språkbarriär, som anses finnas i sjukvården, i första hand

mellan patienten och vårdpersonalen, men i någon mån även mellan

personal med högre och lägre utbildning. Dessa språkliga hinder

brukar hänföras till konflikten mellan fackspråk och allmänspråk.

I tidningsdebatten har t.o.m. påståtts att svårigheterna påverkar

vårdresultaten. Om det medicinska språket medför sådana kon-

sekvenser gäller saken ytterst säkerheten i vården.

Från bl.a. forskarhåll har det påpekats, att det också kan finnas

språkliga oklarheter inom kretsen av fackkunniga. Det är då

främst brister i den terminologiska exaktheten som avses. En glidande terminologi, där en och samma företeelse kan ha flera olika beteckningar, skapar problem i den medicinska forskningen och i sjukvårdsstatistiska sammanhang.

156 Journaiförandet

Probiem med det medicinska språket kan även tänkas aktuaiiseras i

samband med tillsyn. Bruket av hemmagjorda förkortningar, egna termer och uttryckssätt, som inte är aiimänt medför accepterade,

i praktiken att språket monopoiiseras. En journai som skrivits på

detta sätt måste översättas av författaren sjäiv ti11 veder-

taget medicinskt språk. Möjiigheterna för patienten e11er för

tilisynsmyndigheten att utan inskränkningar granska vårdens kva- 1itet biir då närmast i11usoriska. De nämnda har probiemen uppdagats i samband med f1era ansvarsärenden under årens iopp.

8.2.1 Språkfrågans bakgrund

Regeringen uppdrog 1975 åt socia1styre1sen att i samråd med b1.a.

Svenska språknämnden och Svenska 1äkaresä11skapet utreda frågan om 1ämp1ig organisation av den medicinska språkvården. Upprinnei-

sen ti11 regeringsuppdraget var en motion i (mot. riksdagen 1975:474) om inrättande av en medicinsk nomenkiaturcentrai.

Motionärerna hade uppmärksammat att det medicinska språket biivit

a11tmer oenhetligt och föresiog därför att man borde inrätta en motsvarighet ti11 Tekniska nomenkiaturcentralen för det medicinska anrådet. Uppdraget siutfördes år 1977, då sociaistyreisen

överiämnade utredningsrapporten Medicinsk språkvård tiil rege-

ringen.

Sociaistyreisens rapport utmynnar i förslag om en särskild nämnd

för medicinsk språkvård med viss kansiimässig anknytning ti11

Svenska språknämnden. Ti11 vägiedning för det praktiska språk-

vårdsarbetet uttaias b1.a. att sjukvårdspersonaien bör stimuieras

att förenkia och förtydiiga sitt språk gentemot ailmänheten e11er

med andra ord ti11ägna sig ett popuiärmedicinskt vardagsspråk.

Det påpekas dock, att resuitaten av en sådan tänkt språkpåverkan

med nödvändighet kommer att b1i iångsiktiga, eftersom det inte är

1ätt att ändra sedar ång tid rotade vanor. Prob1emen är dessutom

inte så enk1a att de he1t kan iösas genom att man ersätter tenmer av utiändskt ursprung med svenska. Även om man använder av sig

svenska är det ju inte givet att iekmannen a11tid förstår språ-

kets medicinska innebörd. En försvenskning av det medicinska

språket får därför inte bli ett sjäivändamåi. Vidare framhå11s,

Journaiförandet 157

att aiimänspråket ti11 stor dei hämtar sitt ordförråd från fackterminoiogin, vi1ket gör att språkvårdsinsatser för fackspråket kommer att fortpianta sig ti11 det medicinska vardagsspråket.

Efter remissbehandiing av rapporten besiutade regeringen i s1utet av år 1979 att överiämna ärendet ti11 Svenska språknämnden. Ekonomiska resurser stäiides emeiiertid inte tili nämndens förfogande för detta ändamåi och den föresiagna organisationen för medicinsk språkvård har därför ännu inte kommit ti11 stånd.

Professor Lars Erik Böttiger beklagade i en skriveise år 1980 ti11 dåvarande statsrådet Hoim att det inte gjorts något konkret åt frågan om en nämnd för medicinsk språkvård. Denne föresiog att sociaistyreisen borde ges ti11fä11iga resurser för ett arbete med att skriva om sjukdomskiassifikationen, så att i denna främst sku11e anges en svensk diagnos och först därefter en Iatinsk. Framstäiiningen har år 1981 överiämnats ti11 journa1utredningen.

Sociaiutskottet har vid upprepade ti11fä11en påtaiat behovet av medicinsk språkvård och gjort uttalanden med krav på konkreta åtgärder för att underiätta för patienter och deras anhöriga att förstå innehå11et i intyg och andra handiingar inom sjukvården. I sitt senaste betänkande härom (SoU 1982/83:21) har utskottet stälit sig tveksam ti11 om sociaistyreisens föreskrifter (SOS FS 1982:2) om att sjukvårdspersona1en ska11 sträva efter ett kiart och enke1t språk vid kontakten med patienter verkiigen kan få någon större genomsiagskraft. Utskottet tycks stä11a något större ti11tro ti11 de iångsiktiga resuitaten som kan komma ut av den pågående revisionen av kiassifikationen av sjukdomar.

De senaste åren har utgivits fiera nyskrivna medicinska ordböcker. Ett gemensamt måi för dessa synes ha varit, att böckerna ska11 kunna utnyttjas och begripas även av personer utan tidigare medicinska kunskaper. De innehåiier därför i stor utsträckning iättförståeliga förkiaringar ti11 de oiika uppsiagsorden. Ett viktigt användningsområde för ordböckerna är i utbiidningen. De kan därför komma att påverka särskiit den yngre vårdpersonaiens språk.

158 Journaiförandet

Läropianerna för vårdutbiidningar i gymnasieskoian och vid högskoian anger en god kommunikation meiian personai och patienter samt deras anhöriga som ett utbiidningsmåi. Någon undervisning som är direkt inriktad på att iära den biivande vårdpersonalen att använda ett enkeit och iättbegripiigt språk vid patientkontakter förekommer emeiiertid inte.

8.2.2 Språkbarriären

Varje fackområde har i någon mån ett eget språk och man taiar om dataspråk, byråkratsvenska osv. Vid en siarvig språkanvändning utveckiar sig en yrkesjargong. Genom att taia ett särskiit fackspråk visar man sin grupptiiihörighet inåt och markerar samtidigt fackområdets gränser utåt. Språkskiiinaderna kan då bidra ti11 att skapa känsior av osäkerhet och underiägsenhet hos personer som står utanför.

I sociaistyreisens tidigare nämnda utredningsrapport redovisas en indelning av det medicinska språket, eniigt viiken de språkiiga probiemen särskiijs och hänförs ti11 föijande områden:

1) det medicinska vetenskapiiga och det medicinska praktiskttekniska språket 2) det medicinska aiimänspråket.

Med det vetenskapiiga språket avses eniigt denna den indeining terminoiogi som b1.a används i den medicinska fackiitteraturen. Här föreiigger ofta krav på ett exakt språk och eftersom språket huvudsakiigen används fackmän eme11an förväntas det av mottagaren att han ska11 vara insatt i fackområdets termer. Även det praktiskt-tekniska språket hänför sig tiil medicinens specieiia ämnesområde. Med detta språk avses i första hand den terminoiogi som har ett göra med farmacevtiska speciaiiteter, med instrument och apparater som är i bruk i sjukvården, m.m. sjukdomsdiagnoser Det andra området, dvs. det nmdicinska innehåiier aiimänspråket, den terminoiogi som inom fackområdet används i kommunikationen meiian häiso- och sjukvårdspersonaien och oiika kategorier 1ekman.

Journalförandet 159

Det påpekas vidare att indelningen efter fackområden i och för

sig skulle kunna utmynna i en lång förteckning över medicinens

olika delspråk, men att gränsdragningsproblemen m.m. gör att man

för enkelhetens skull bör kunna ansluta sig till den vedertagna -

tudelningen fackspråk allmänspråk.

Svårigheter med anledning av konflikten mellan fackspråk och

allmänspråk ger sig i första hand till känna i sjukvårdens vardag

vid samtal mellan patienten och personalen. Det är alltså ett kommunikationsproblem, som egentligen inte så mycket berör jour-

nalföringen. De språkliga klyftorna finns givetvis även i det

skriftliga språket, kanske t.o.m. i än högre grad. Dessa problem

har dock inte tilldragit sig samma uppmärksamhet eftersom journaler med få undantag endast läses av fackmän. Däremot har fack-

språk i intyg och utlåtanden (t.ex. latinska diagnoser), som är

avsedda för myndigheter, patienten själv eller dennes anhöriga, väckt en hel del irritation.

Finns det överhuvud taget en språkbarriär mellan allmänheten och

hälso- och sjukvårdspersonalen och medför den i så fall några

reella problem? Förhåller det sig verkligen så, att patienten och

läkaren har så svårt att förstå varandra att patienten tillfrisk-

nar långsammare eller att han får svårt att följa givna instruk-

tioner?

Ovanstående frågor har behandlats av Erik Allander i Språket

mellan läkare och patient och Lars Erik Böttiger i Medicinens

språk (båda uppsatserna är publicerade i antologin Fackspråk).

Den tidigare nämnden för samhällsinfonmation (NSI) och Spri har sammanställt och publicerat en rapport över tio olika informationsprojekt, som genomförts i sjukvården. Undersökningarna har t.ex. omfattat observationer av läkarnas samtal med sina patienter, intervjuer med läkare om deras inställning till skriftlig patientinformation och intervjuer med patienter samt enkäter till patienter. Enligt rapporten anser flertalet läkare att det är viktigt att ge såväl skriftlig som muntlig information. Ett prob-

lem för många var dock att patienterna inte alltid själva ställer

160 Journalförandet

frågor och att man därför inte vet om man lyckats i sin information. Patienterna tycker i stort sett att de får veta för litet.

Frågorna har också språkvetenskapligt belysts i en undersökning år 1978 av forskningsassistenten vid Svenska språknämnden, Per A. Pettersson (Sjukvårdsspråk, Skrifter utgivna av Svenska språknämnden nr 63). Syftet med Petterssons undersökning var att kartlägga hur kommunikationen fungerar mellan vårdpersonal och patienter i öppenvårdssamtal. Som underlag användes samtalsinspelningar på flera olika vårdinstitutioner. Undersökningen visade att det i vårdsamtalen förekommer en stor mängd ord som kan vara svåra att förstå och som ofta misstolkas. I ett mycket litet antal fall begär patienten en förklaring av de svåra orden, vilket kan tolkas så att lekmannens respekt för fackmannen och hans språk är så stor att han inte kan eller vågar visa sin okunnighet. Det kunde också konstateras, att personalen i ganska många fall ägnar mycken tid och energi till att förklara verkligheten bakmm de ord de använt - även utan att direkt patienten bett om det. De yngre läkarna tycktes använda de svåra orden i något större utsträckning än de äldre. Författaren anser att undersökningen, trots att den haft ett begränsat omfång och syfte, kunnat visa på att det finns påtagliga risker för att patienter och vårdpersonal inte förstår varandra. För att undvika en kommunikationsbarriär måste all vårdpersonal göras medveten om vikten av att tala med patienten på hans villkor, vilket enligt författaren - inte behöver av främmande betyda någon bannlysning tenmer. En för de olika yrkeskategorierna avpassad språk- och kommunikationsutbildning i all vårdyrkesutbildning föreslås.

8.3 Journalutredningens överväganden och förslag

Journalutredningen har förespråkat en frihet för hälso- och sjukvårdspersonalen, att välja teknik och metod för journalföringen liksom att utforma journalerna efter vad som är bäst inom respektive verksamhet. Friheten gäller givetvis inom de ekonomiska ramar som huvudmännen lägger fast. Dessa kan innebära vissa krav på samordning.

Journalförandet 151

Journaler är i första hand ett arbetsmaterial inom hälso- och

sjukvården, vilket dock inte innebär att de uteslutande skall ses

som en intern angelägenhet för vårdpersonalen. Journalutredningen

har flera gånger tidigare understrukit patientens starka intres-

sen i journalföringen. Det är ju honom uppgifterna gäller. Hälso-

och sjukvårdslagen och tillsynslagen har lagt ett ökat infonma-

tionsansvar på vårdpersonalen. De båda lagarna syftar dessutom

allmänt till att skapa en vårdatmosfär, som inbjuder till öppet och förtroendefullt samarbete. Även journalföringen måste präglas av respekt för patienten, men också i övrigt tillgodose vad som kan betecknas som elementär standard.

“ 8.3.1 subjektiva värdeomdömen

Tidigare kunde det ganska ofta förekomma att läkare skrev vårds-

lösa omdömen om patienter. Det finns tyvärr rikliga exempel på

detta i olika beslut av dåvarande medicinalväsendets ansvarsnämnd. Socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:90) om avfattande av

(läkarintyg, läkarutlåtande,) journaler m.m. tillkom som en di-

rekt följd av många klagomål från patienter hos JO och ansvars-

nämnden. Cirkuläret har haft avsedd verkan och det har under 1970-talet skett en markant uppstramning av journalföringen. Det är allmänt omvittnat att läkare numera lägger ned betydligt

större ansträngningar på att formulera sig på ett mot patienten

hänsynsfullt sätt.

En god vård innefattar även patientens olika behov av inflytande

på sin egen situation. Genom att han får insyn i den medicinska

utredningen och de bedömningar som gjorts om honom läggs en grund

för samförstånd. Informationsplikten för hälso- och sjukvårdsper-

sonalen har härvid stor betydelse. Patienten har dessutom, med få undantag, rätt att ta del av sin egen journal. Utöver kravet att journalen skall vara en tekniskt välfungerande informationskälla

i vårdpersonalens tjänst bör den således också medverka till en

förtroendefull vårdmiljö. Detta kan komma till uttryck vid jour-

föringen i form av begränsningar till väl underbyggda uppgifter som inte innefattar förklenande värderingar av patienten eller

162 Journaiförandet

hans närmaste och i ett språkbruk, som är begripiigt även utanför

kretsen av experter.

att föra omfattar - vad utredningen Skyidigheten journal eniigt - de som vidtagits i 1iksom

tidigare sagt åtgärder patientvården,

de överväganden e11er bedömningar som 1egat bakom dessa. Resu1taten av en sådan inte11ektue11 process kan ibiand endast iämnas i form av en subjektiv värdering. Uppgifterna behöver för den sku11 inte vara irreievanta, även om de kanske uppfattas så av den de gä11er. Människor har ju olika to1erans och en mer e11er mindre stark känsia för vad som är integritetskränkande.

Man kan aiitså inte kräva att uppgifter som har subjektiv karak-

tär inte aiis ska11 få förekomma. De kan ju som nyss sagts vara

befogade i det enskiida fa11et. Däremot bör man kunna kräva att

de grundas på att korrekt underiag och verkiigen har betydeise

för medicinska stä11ningstaganden. Ovidkommande värdeomdömen om patienten och hans anhöriga av a11mänt nedsättande e11er kränkande karaktär bör därför inte accepteras.

Journaiutredningen anser att sociaistyreisens tidigare nämnda

bestämmeiser (MF 1973:90) på det he1a taget har fungerat väi

och föresiår därför, att de bör fortsätta att gä11a. Eftersom de är av så grund1äggande karaktär föresiås dock, att de fiyttas över tiil journaiiagen. Av författningstekniska skä1 har texten bantats radikait, men innebörden är a11tså densamma.

8.3.2 Den språkiiga utformningen

I häiso- och sjukvården används i stor utsträckning ett fack-

språk, som är svårförståe1igt för Iekmän. Det kan finnas en 1iten

risk att språkhindren påverkar vårdresuitatet negativt. Journai-

utredningen anser dock, att denna risk överbetonats i den a11männa debatten - åtminstone vad avser Dessa i journaierna. utgör första hand arbetsdokument i vårdarbetet och man borde därför

kunna acceptera en språk1ig utfonmning med stor inbiandning av

fackuttryck. Ti11 viss de1 är detta dessutom ofrånkomiigt efter-

som aiimänspråket heit enke1t saknar synonymer med ett 1ika dis-

\ Journaiförandet 163

tinkt begreppsinnehåli som de olika fackorden. Det skrivna språ-

ket fortp1antar sig eme11ertid ti11 ta1språket, och vice versa.

En av fackspråk präg1ad journa1föring b1ir därför omedvetet sti1-

bi1dare även vid umgänget utanför kretsen av fackmän och kommer

på så sätt att hämma utveckiingen av ett popuiärmedicinskt var-

dagsspråk.

Under senare år har kontakterna me11an myndigheterna och a11mänheten kommit a11tmer i blickpunkten. Ämnet har b1.a. behandiats

av byråkratiutredningen (SOU 1979:31) och av förva1tningsrätts-

utredningen (SOU 1983:73). Den senare utredningen framhå11er b1.a. att en av de viktigaste förutsättningarna för en god kontakt me11an myndigheterna och de enski1da är att myndigheterna

uttrycker sig på ett sätt som de enski1da förstår. Mot bakgrund

härav har föres1agits en bestämme1se i den nya förva1tnings1agen om att myndigheternas skrivelser skaii utformas k1art och begripligt.

De påtaiade pr0b1emen med det medicinska språket är, eniigt jour-

naiutredningens mening, i grunden främst en informations- e11er

kommunikationsfråga. Mycket har gjorts under senare år för att

förbättra infonmationen ti11 patienterna. Patient-FASS har biivit

en stor framgång. En pre1iminär utvärdering, som gjorts av LINFO

(Läkemedeisinformation AB), visar att boken tagits mycket vä1 emot av a11mänheten och att det finns ett stort behov av skrift-

1ig iäkemedeisinformation. På en de1 sjukhus har man på försök

utformat den medicinska informationen ti11 utskrivna patienter i särski1da broschyrer e11er infört skriftiiga besked, som över-

sänds med posten några dagar efter utskrivningen. En annan typ av

information är det upp1ysningsmateria1, som används i samband med en av med vissa systematisk handiedning patienter sjukdomar s.k. patientutbiidning. Sådant skriftiigt material har utarbetats för t.ex. stomiopererade, hjärtinfarktpatienter, reumatiker och diabetiker m.f1. grupper och avser att förmedia grundkunskaper om de egna sjukdomarna.

Som nyss sagts finns det nära band meiian fackspråket och a11män-

språket i hä1so- och sjukvården. Journaiföringen kan därför inte

164” Journalförandet

isoleras från allmänna åtgärder, som syftar till att underlätta

kommunikationen mellan patienterna och vårdpersonalen. Förvalt-

ningslagen kommer inte att gälla för den sjukvårdande verksam-

heten. I just denna fråga är dock målen desamma.

Ett krav med innebörden att journaler skall skrivas på begriplig

svenska måste få karaktären av målbestämmelse. Arbetet med att

försvenska det medicinska språket kan lätt bli löjeväckande om

det görs onyanserat, t.ex. med stor nybildning av ord. Föreskriften måste därför förses med förbehåll så att inte varje enskild

läkare tvingas hitta på svenska motsvarigheter till

samtliga termer av latinsk eller annan utländsk härstamning.

Journalutredningen föreslår, att journallagen skall reglera den

språkliga utformningen av journaler. Syftet är att stödja en

utveckling av inhemska uttrycksmedel. Däremot är inte avsikten

att skärpa de formella kraven på journalföringen, som ju redan nu

innebär att svenska ord och uttryckssätt skall användas när de är välkända och entydiga. Förslaget innebär därför egentligen endast att socialstyrelsens föreskrifter (SOS FS 1982:2) nu ges lagfonm, vilket dock bör kunna ha en viss psykologisk effekt.

Målet att minska de språkliga klyftorna uppnås i första hand med

attitydpåverkan genom information och utbildning. Journalutred-

ningen återkommer till denna fråga i kapitel 11. Som tidigare

framhållits kan man inte påräkna snabba resultat utan arbetet

måste ses långsiktigt. Det kan också krävas underlag i form av

ett grundläggande språkvårdsarbete, något som enligt de tidigare

planerna var tänkt att genomföras av en särskild medicinsk

språk-

vårdsnämnd. Av främst ekonomiska skäl har denna nämnd inte för-

verkligats. Däremot har påbörjats ett arbete i socialstyrelsen,

som syftar till att införa svenska sjukdomsbeteckningar vid sidan av de latinska diagnoserna i nästa upplaga av klassifikationen av sjukdomar. Detta arbete utförs i nära samarbete med Svenska

språknämnden. Journalutredningen anser, att dessa samarbets-

initiativ kan bli betydelsefylla som ett första konkret mot steg

ett inhemskt medicinskt språk.

Journaiförandet 165

8.3.3 Identifikationsuppgifter

Sjukhus, vårdcentraier, foiktandvårdskiiniker och enskiida vård-

hem använder sig vaniigen av journaibianketter med förtryckta

adressuppgifter, varav framgår vi1ken vårdinrättning och kiinik

det är fråga om. B1anketten kompietteras med namn på den för

vården närmast ansvarige iäkaren, tand1äkaren osv. På andra hå11 används ofta adresstämpei, som då fyiier samma funktion. Hos enskiit verksamma iäkare och tandiäkare anses en sådan uppgift

många gånger överfiödig eftersom bara en person kan komma ifråga.

Det är vidare god sed att skriva ut befattningshavarens namn e11er initialer i ansiutning ti11 varje föijande journaianteck-

ning och på en dei kiiniker anges även dennes tjänstetitei.

Ibland förs även en särskild igenkänningsiista över de oiika befattningshavarnas initiaier. På den här punkten är dock ruti-

nerna o1ika, vi1ket gör att en iäsare inte a11tid uppiyses om vem

som står bakom en viss uppgift.

Uppgifter, som behövs för att identifiera patienten, är givetvis av grundiäggande betydeise i a11a journaier. F1erta1et journaib1anketter i den offent1iga häiso- och sjukvården har utformats för att passa avtryck med patientkort. Kortets informationsinnehå11 och format har i standardiseringssyfte utretts av Spri

(Rapport 21/71). Fö1jande uppgifter ingår van1igen: personnummer,

namn och adress. Dessutom ifyHs ibiand vissa kompietterande data

manue11t, t.ex. kommun- och församiingskod, kön, civiistånd,

titei/yrke, teiefon, nära anhörig.

Journaier används i vårdarbetet av nånga personer, vi1ket har

beskrivits ovan i kapitei 4. I kiinikjournaien biandas uppgifter

från oiika befattningshavare och det finns starka önskemå1 på

fiera hå11 om att journaiföringen ska11 integreras ännu mer. Det

går idag inte a11tid att bestämma de o1ika uppgifternas ursprung.

Man vet inte he11er säkert viiket yrkeskunnande som författaren av en viss j0urna1anteckning representerar.

166 Journal förandet

Journal utredningen föreslår en bestämmelse i journallagen med den innebörden att en journalanteckning skall förses med uppgifter om journalförarens identitet och yrkeskompetens. Utredningen anser det nämligen vara av grundläggande betydelse för tillämpningen av

ansvarsreglerna att man alltid kan påvisa överensstämmelsen

mellan en viss journalanteckning och dess upphovsman. Utredningen

menar också att vårdpersonalens arbete underlättas när det direkt

går att utläsa av journalen vilka kolleger som tagit del i vår-

den.

Syftet med bestämmelsen uppnås utan att det krävs fullständiga

persondata m.m. På större vårdenheter med många anställda från

olika kategorier och med stor personalomsättning skall befattningshavarens namn och tjänstetiteln klart redovisas i anslutning till varje anteckning. På mindre inrättningar eller när journalen är bunden till en enda person eller yrkeskategori behöver identifikationsuppgifterna inte redovisas lika utförligt. Det kan

t.ex. räcka med att namnet eller titeln anges överst på hand-

lingen.

Journalutredningen har (5.5.1) anfört, att kravet på journal-

föring är avsett att gälla generellt vid all individuell patient-

vård, vilket bl.a. innebär att patienterna inte kan vara helt

anonyma. Uppgifter som behövs för att identifiera patienten kommer således alltid att krävas. Nu för tiden redovisas allmänt patientens personnummer, förutom namn och adress. Förr angavs vanligen födelsedatum.

För många forskare som arbetar med stora material, t.ex. i epide-

miologisk forskning, är fullständigt personnummer ofta en nödvändighet. I överenskommelsen om landstingens patientdatabaser har därför personnummer särskilt nämnts. För att förhindra förväxlingar kan det även av vårdskäl vara motiverat med fullständigt personnummer eftersom det emellanåt inträffar att patienter har samma namn och födelsedag. Ibland kan det också vara svårt att utläsa av förnamnet om det är en kvinna eller en man, varför även uppgift om kön kan vara lämplig.

Journaiförandet 167

Vården av personer som på grund av medvetsiöshet, åider, psykiska

e11er andra skä1 inte kan medverka ti11 säkerstäiiande av identi-

teten nåste journaiföras, trots att man inte kan få fram några

säkra personuppgifter. Nyfödda barn 1iks0m vissa utiändska med-

borgare har inte a11s något personnummer. För dessa situationer

har sociaistyreisen, i en författning (SOS FS 1980:80) om åtgär-

der för att förhindra förväxiingar inom sjukvården angett att personummer kan ersättas av ett iöpnummer.

Journaiutredningen föresiår i journailagen att journaihandiingar ska11 förses med erforderiiga personuppgifter om patienten. Föreskriften behövs för en säker vård. Huvudsaken är då att man kan hänföra den medicinska informationen ti11 rätt person, viiket nödvändigtvis inte förutsätter tiosiffrigt personnummer. Eftersom personnumret är unikt för varje individ är detta den bästa identifikationsuppgiften, men även födeisedatum, iöpnummer e11er enbart namn kan såiedes accepteras under förutsättning att det inte 1eder ti11 förväxiingar.

8.3.4 Tydliga anteckningar

I häiso- och sjukvård är det numera huvudregel att

Iandstingens

journaier skrivs ut på maskin, vi1ket garanterar en god Iäsbar-

het. Användande av ADB-teknik förutsätter utskriftsfunktioner

e11er bra möjiigheter ti11 Iäsning på biidskärm. Verksamheten hos

tandiäkare m.f1. privata yrkesutövare har säilan den iäkare, att det är motiverat med särskiid persona1 som tar omfattningen hand om utskriftsarbetet. Dessa brukar därför skriva sina jourför hand. Detsamma görs för övrigt a11tjämt i naianteckningar

mindre utsträckning på sjukhusen Iiksom av yrkesutövare i primär-

vården e11er när man eijest saknar sekreterarhjäip. Journai-

utredningen har i sitt tidigare arbete med arkivfrågorna pekat på

med svaga e11er suddiga kopior. Detta synes särskiit probiemen

handskrift och patientpiåtsavtryck på remissbianketter med

gä11a sjäivkopierande papper.

168 Journaiförandet

Man kan tycka att det är ett sjäivkiart krav att journaier ska11 vara fu11t iäsbara så att man inte behöver gissa sig ti11 innehå11et. He1a idén med journaiföringen är ju att dokumentera viktiga uppgifter för den fortsatta vården. Fe1to1kningar kan innebära risker för patienterna. Hand1ingarna kan också vara av betydeise som ett bevismateria1. Erfarenheterna visar tyvärr att s1arvig handsti1 och kryptiska förkortningar kan utgöra ett probiem, särskiit i samband med kontro11en av vården. S0cia1styre1sen och hä1so- och sjukvårdens ansvarsnämnds handiäggning av

discip1inärenden har vid f1era ti11fä11en försvårats av svårtyd-

bara journaler. Det kan därför ändå finnas ett behov av reg1er om detta.

Journa1utredningen föresiår, att det i journa11agen anges att

j0urna1hand1ingar ska11 vara tyd1iga och 1äsbara. Utredningen har

eme11ertid inte ve1at gå så iångt som att stä11a upp ett

gene-

re11t krav på maskinskrift e11er att heit förbjuda bruket av

förkortningar av o1ika fackuttryck. En handskriven journaihandling är fu11t acceptabei under förutsättning att stiien är 1äs1ig

och texten förståe1ig. Tand1äkares och psykoiogers journai-

anteckningar ska11 eniigt gä11ande föreskrifter, som medde1ats av socia1styre1sen (SOS FS 1977:94 resp. SOS FS 1982:78), vara tyd- Iigt utskrivna. Det nu framförda förs1aget innebär att ett motsvarande krav anges för de övriga grupperna. Det innebär också att endast förkortningar som är mer a11mänt accepterade inom 7 häiso- och sjukvården får användas.

8.3.5 signering, ändringar och rätteiser

I kapitei 2 har redovisats grund1äggande bestämme1ser och praxis om a11männa handiingars 0ffent1ighet. Journa1er i den offent1iga hä1so- och sjukvården är a11männa handlingar när de färdigstä11ts för anteckning e11er införing. Tryckfrihetsförordningens

bestämme1ser utgår från de dokumentationsprinciper som ti11ämpats

i förvaitningen. När dessa översätts ti11 sjukvårdsverksamheten,

som har en i grunden he1t annan arbetsmetodik, uppstår en de1

praktiska problem. Begreppet a11män hand1ing avser även ADB-

Journaiförandet 169

upptagningar, viiket också får praktiska konsekvenser om datajournaier med tiden tas i bruk mer a11mänt.

Minnesanteckningar b1ir en1igt 2 kap 9 § tryckfrihetsförordningen aiimänna hand1ingar endast um de omhändertas för arkivering. I samma paragraf 1ikstä11s i detta hänseende utkast e11er koncept ti11 myndighets bes1ut e11er skrive1se och annan därmed jämstä11d handiing som ej har expedierats. sistnämnda bestämme1se är av genere11 karaktär och gä11er såiedes även anteckningar i annan versamhet än ärendehand1äggning. Ti11 förtyd1igande av 1agtexten har i förarbetena (prop 1975/76:160) angetts att bestämmelsen tar

sikte på s.k. meiianprodukter.

Ti11ämpat på j0urna1er innebär nyss angivna bestämmeiser föijan-

de.

Om en befattningshavare för anteckningar ti11 stöd för sitt minne för att sedan föra in dessa i en journa1 b1ir sådana anteckningar a11män hand1ing endast om de arkiveras. Han kan eme11ertid inte bestämme1serna - och därmed eventue11t hindra

kringgå patientens

rätt ti11 - b10tt föra minnesanteckningar och insyn genom att

inte någon j0urna1. Man kan så1edes endast för en mycket kort tid

acceptera att sådana stödanteckningar 1ikstä11s med minnesanteck-

ningar. Förs anteckningar direkt i ordnad form i en journa1 hänförs de omede1bart ti11 begreppet a11män handiing.

Numera är det på sjukhusen och andra större vårdinrättningar

vaniigast, att den för vården ansvarige befattningshavaren dikte-

rar journa1uppgifterna, som sedan skrivs ut på maskin av en

Iäkarsekreterare. Ib1and 1äser iäkaren igenom utskriften och

brukar då signera. anteckningen som en bekräfte1se på att han

tagit de1 av den, men tiden nmdger inte a11tid detta. I sjä1va verket tycks kontr011äsning snarare vara undantag än regei. Hand1ingen 1äggs ändå i journa1en och b1ir, en1igt vad som nyss sagts, att anses som a11män hand1ing. Signeringen saknar såiedes

betyde1se i fråga om j0urna1en ska11 anses upprättad e11er ej.

170 Journalförandet

Det tycks vara en vanlig missuppfattning att journalen inte gäller förrän den signerats. En patient har t.ex. rätt att även

under pågående vård få ta del av sin - såväl

journal signerade

som osignerade uppgifter. För vårdpersonalens egen skull kan det

därför även av denna anledning finnas skäl att granska vad som skrivits. Emellertid förutsätter sekretesslagen att också ett utlämnande till patienten själv prövas, vilket alltid ger visst rådrum och tillfälle att i efterhand rätta eventuella fel. Härvid skall dock beaktas vad som sägs nedan om hur ändringar skall genomföras.

Kontrollsigneringen saknar visserligen betydelse för tillämpning av offentlighetsprincipen, men kan i och för ha värde som sig

bevis om fråga senare uppkommer, t.ex. i ett ansvarsärende, om

den rätta innebörden av en anteckning. Fel eller förväxlingar i

samband med utskriften, som inte upptäcks, kan påverka förutsätt-

ningarna vid den fortsatta vården. Det finns flera allvarliga

exempel på detta i ansvarsnämndens verksamhet under årens lopp.

Kontrolläsning kan därför också vara motiverad av säkerhetsskäl.

Journalutredningen anser av nämnda skäl, att det vore önskvärt

att införa ett generellt krav på genomläsning och signering av

varje journalanteckning. Utredningen ser sig dock förhindrad av kostnadsskäl och givna direktiv härom, att föra fram ett sådant förslag. Enligt vissa beräkningar, som utredningen tagit del av,

skulle nämligen införandet av signeringsrutiner på en större

vårdcentral med åtta läkare tidsmässigt kräva en extra läkartjänst. Dessutom skulle ett signeringskrav kunna medföra att

journaler blir liggande i avvaktan på att den läkare som dikterat

uppgifterna får tillfälle att läsa igenom texten, vilket skulle kunna försvåra arbetet även för övrig personal. Det finns också

en risk för att påtvingade extrauppgifter av administrativ art,

som det gäller här, inte upplevs särskilt meningsfyllda och därför kommer att utföras slentrianmässigt. Journalutredningen vill

i denna fråga slutligen påpeka, att kontrolläsning - även om den

utförs - ändå mot

noggrant aldrig utgör någon fullständig garanti

fel som kan till den faktorn.

hänföras mänskliga

Journaiförandet 171

Signum e11er underskrift kan också förekomma som ett godkännande

av någon annan persons uppgifter. Den här typen av signering

förekommer också i myndighetsföreskrifter, t.ex. sjuksköterska kan utföra häisokontroii av Iivsmedeisarbetare, men beviset härom ska11 undertecknas av Iäkare (SLV 1975:12). Journaiutredningen har tidigare föresiagit, att journaiföring ska11 regieras som ett personiigt yrkesansvar för vissa angivna yrkesgrupper. De berörda befattningshavarna kommer med andra ord inte bara att svara för

sina vård- och behandiingsåtgärder utan även för den journal-

föring som hör samman härmed. Försiaget innebär, att journaisignering i den senast berörda bemärkeisen knappast Iängre behövs.

Ti11 begreppet a11män handiing är koppiat viktiga rättsverkningar, som avser aiimänhetens möjiigheter ti11 insyn i och kontro11 verksamhet. En sådan kan därför inte av myndigheternas handiing utan vidare ändras. En feiaktig ändring kan t.o.m. fa11a under brottbaikens reg1er om ansvar för urkundsförfa1skning e11er för-

vanskning av urkund. Samtidigt kan det många gånger finnas ett

behov av att rätta feiaktiga uppgifter. I dataiagen legitimt finns särskiida bestämmeiser om ADB-användningen, som är avsedda att att uppgifter i personregister är riktiga och fu11garantera ständiga.

Konstitutionsutskottet har beträffande diarier uttaiat sig i denna (KU 1982/83:12 s. 221). I uttaiandet, som även får

fråga

anses gä11a journaier, sägs föijande.

Beträffande att ändra redan diarieförd upp-

mögiigheterna

gift bör framha11as, att ett diarium biir en a11män handiing redan när det färdigstäiits för införande av uppgifter. En införd får fö1jakt1igen aidrig raderas bort. Däremot uppgift

är det naturiigtvis inte något som hindrar att man ändrar en

redan införd feiaktig uppgift. En förutsättning härför är dock att den feiaktiga uppgiften fortfarande är k1art aviäsbar. Detta gä11er såväi manue11a som dataförda register.

av har fiera behandiats i

Fråga om ändring journaier gånger

ärenden hos JO och av dåvarande medicinaiväsendets ansvarsnämnd. Ur nämndens uttaianden kan citeras föijande.

172 Journalförandet

B har vid ått att han gjort överstrykningar i journalhandlingarna pa sidorna 4, 5 och 34. Dessa ändringar har han företagit utan att samtidigt anteckna av vem och när de gjorts. Dessutom har han genom sina överstrykningar

omöjliggjort

läsning av den ursprungliga texten i sin helhet. Vad B salunda låtit komma sig till last är enligt ansvarsnämndens mening av sådan beskaffenhet att ansvarsnämnden beslutar överlämna ären-

det till åklagarmyndi heten i Malmö för utredning och even-

tuellt åtal. (AN 30/65.

Nämnden får anföra följande. Journaler utgör handlingar som - icke minst i bevishänseende - är av utomordentligt stor vikt. De kan exempelvis vid inträffad komplikation eller fel-

behandling utgöra underlag för bedömande av ansvarsfrågan och därmed eventuellt sammanhängande skadeståndsskyldighet. Själv-

fallet kan det bli nödvändigt med ändringar av en journaltext. Av allmänna rättsgrundsatser följer att den som företager en sådan ändring skall ange anledningen härtill och vem som gjort ändringen. Det är uppenbart felaktigt att genom överstrykning

av journaltexten eller förfarande på annat sätt göra grundtexten oläslig eller svårtydbar. (AN 430/70)

Det bör observeras att ovan citerade uttalanden avser ändringar av journaluppgifter som fått status av allmän handling. Korrigeringar av skrivfel betraktas som slutförande av utskriften och

kan alltså utföras på vanligt sätt under förutsättning att korri-

geringen görs i nära anslutning till själva utskriften.

I kapitel 7 har beskrivits hur journalhanteringen kan komma att

se ut på ett sjukhus redan i slutet av 1980-talet. En av de avgö-

rande fördelarna med ADB-tekniken är möjligheterna att nästan

utan några begränsningar hantera informationen. Texten kan änd-

ras, flyttas om, sorteras och presenteras mycket enkelt och med stor frihet. Bestämmelserna om allmänna handlingar gäller också ADB-upptagningar, vilket medför legala begränsningar t.ex. när

det gäller ändringar. De kommer också att utgöra en garanti för

patienterna, eftersom tillsynsmyndighetens kontroll av vården skulle bli närmast illusorisk om journaltexten kunde manipuleras hur som helst utan att detta blev synligt. I DASIS-projektets försök med en fullständig datorisering av journalen har man

programmerat in en låsningsfunktion, dvs. en aktiv åtgärd av den

som ansvarar för uppgifterna som principiellt innebär samma sak

Journaiförandet 173

som kontro11signering i det konventi0ne11a systemet. Efter att texten iåsts kan visserligen ändringar göras, men den nya texten

kommer då att påföras efter den gamia, som aiitså förbiir intakt.

Resuitatet biir med andra ord detsamma som vid ändringar i konventione11a journaier.

Frågor om ändringar eiier rätte1ser av journa1er aktuaiiseras

nästan dagiigen i det praktiska arbetet ute i häiso- och sjukvården. Det finns en utbredd osäkerhet om vad som är rätt och fe] i dessa sammanhang, trots att det under årens iopp offentliggjorts

fiera uttaianden tiii vägiedning i rättsfrågan. Socia1styre1sen

har i förtydiigande syfte tagit in en bestämeise härom i sina föreskrifter för psykologer om journa1föring (SOS FS 1982:78). Prob1emet är genere11t vid ai] journa1föring. Journaiutredningens försiag innebär, att f1era grupper som tidigare inte varit skyi-

diga att föra journai nu å1äggs en sådan skyidighet. Dessa har

vanligen inte någon Iångvarig erfarenhet av journaiföring. Man

kan knappast förvänta sig att de ska11 vara förtrogna med tidi-

gare gjorda uttaianden i de rätts1iga frågorna. ADB-utveckiingen

stäiier dessutom nya krav på rättsiiga åtgärder ti11 skydd för

patienterna.

Journa1utredningen föresiår av nämnda skä1 att journaiiagen regierar hur rätteiser ska11 genomföras korrekt, dvs. den gamia texten får inte göras o1äs1ig och att det skali anges när rätte1-

sen skett och vem som har företagit den. Kravet på särskiid

anteckning inträder först när uppgiften fått status av a11män handiing, viiket b1.a. innebär att 1äkarsekreterarnas rutinarbete

inte påverkas.

Som tidigare påpekats är det iångt ifrån sjäivkiart att journai-

utskrifter a11tid genomiäses av den som författat texten. I ADB-

Iösningar tycks dock kontroiiäsning och iåsning av texten bii en

nödvändighet, eftersom sjäiva tekniken kan inbjuda ti11 oegent-

iiga manipuiationer med det som dokumenterats. En iåsnings-

174 Journa1förandet

funktion synes också behövas för att pers0na1en ska11 veta vid arbetet med termina1erna vi1ka ändringar som kan betraktas som

utskriftskorrigeringar, respektive ska11 utföras på sätt som

j0urna11agen kommer att ange. Journa1utredningen har av kostnadsskä1 sett sig förhindrad att Iägga fram förs1ag om ett genere11t

krav på kontro11äsning. Datajourna1en är ännu på försökstadiet

och tiden får utvisa om det kommer att behövas specia1reg1er för just denna.

9 FÖRFOGANDE ÖVER JOURNALER

Journaiutredningen har ovan beskrivit hur journaihanteringen vuxit ut och förändrats under de senaste årtiondena. I det sammanhanget har diskuterats förändringar av rutiner för förvaring av j0urna1er och utbyte av information, som syftar tiil

att strama upp den inre sekretessen på sjukvårdsenheterna. För-

siagen i dessa frågor ger uttryck för journaiutredningens strävan

att bättre tiiigodose patienternas integritetsintressen för att

på så sätt värna om ett fortsatt gott förtroende me11an dessa och

hä1so- och sjukvården.

Av i princip samma skä1 infördes år 1980 en möjlighet för patienter att under vissa förutsättningar få sina journaier förstörda.

Denna bestämme1se har nu varit i kraft några år och utredningen

har försökt att biida sig en uppfattning om utfa11et. Den nämnda förstöringen av journaler är ett speciairegierat förfarande och skaii inte förväx1as med gaiiring. Utredningen har tidigare i ett

deibetänkande behandiat arkivfrågor inom den offentiiga häiso-

och sjukvården. Arkivering och ga11ring av de privata yrkesutövarnas journaier berördes inte då. Socia1styre1sen har i en skrive1se, som kom ti11 journaiutredningen i maj 1984, redovisat vissa överväganden om hur journaier hos iäkare och tand1äkare som aviidit e11er desiegitimerats skaii behandias om de inte övertas av annan iäkare/tandläkare. Med den korta tid som stått ti11 buds

har utredningen inte ansett det möjiigt att ta upp frågan i detta

betänkande.

9.1 De gäiiande regierna

Tidigare har redogjorts för de grundiäggande reg1erna om offentlighet och sekretess. En journai som upprättats i den offentiiga häiso- och sjukvården är a11män handiing eniigt tryckfrihetsför-

176 Förfogande över journaier

ordningens bestämmelser. Hand1ingen behåiier sin status som ai)män handiing även om en tjänsteman tar den med sig ti11 bostaden för hemarbete. Eniigt bestämmelser i kommuna11agen ska)1 de hand- Iingar som ti11hör iandstings och kommuners arkiv vårdas och förtecknas.

Regler om journaibevarande, som har formen av bindande föreskrifter, har utfärdats de1s av regeringen, dels av sociaistyreisen. Eniigt ailmänna tand1äkarinstruktionen (1963:666) och aiimänna 1äkarinstruktionen (1963:341) ska11 dessas journaier förvaras

under minst tio år, när det gäiier iäkare dock endast journaier

som förts i öppen vård. F.d. medicinaistyreisen har härutöver föreskrivit (MF 1964:101), att röntgenbiider som hör ti11 en tandiäkares journa1 ska11 bevaras 1ika iänge som journa1en och att viktigare tandreg1eringsmode11er m.m. ska11 bevaras under

minst tre år. Det ankommer på sociaistyrelsen att bestämma hur

man ska11 behandia journaierna efter en iäkare/tandläkare som

avlidit e11er deslegitimerats om inte dessa övertas av någon

ko11ega. De nu nämnda bestämmeiserna gä11er både offent1ig och privat verksamhet.

Eniigt föreskrifterna för psykoioger om journaiföring (SOS FS 1982:78) gä11er också att dessas journaier i privat verksamhet

ska11 sparas i minst tio år. I denna författning påpekas dock

särskiit att för psyko1ogjourna1er på offent1iga inrättningar

gä11er beträffande bevarande och ga11ring vad huvumannen bes1u-

tat härom i arkivreglemente e11er på annat sätt. I cirkuiäret den

16 april 1928 angående uppgifter om nyfödda barns mognadsgrad

förk1aras att för1ossningsjourna1 i 1ikhet med barnmorskans dagbok är arkivhand1ingar och ska11 förvaras för a11 framtid.

Ti11syns1agen (1980:11) innehåiier ett par ytteriigare begränsningar av rätten att fritt förfoga över journaier. Hälso- och

sjukvårdspersonalen är t.ex. skyidiga (7 och 27 §§) att efter

anmaning överiämna b1.a. journaier ti11 sociaistyrelsen respektive hälso-_ och sjukvårdens ansvarsnämnd när dessa behövs för ti11syn e11er vid utredningar. Dessutom har införts en nñjiighet

1 Förfogande över journaler 177

för patienten (11 §) att på ansökan hos sociaistyreisen få sin

journai heit eiier deivis förstörd.

9.1.1 Skiiinaden meiian gaiiring och förstöring

Journaiutredningen har i sitt deibetänkande förkiarat och använt

begreppen rensning, piockgaiiring och gaiiring. Dessa åtgärder

är av arkivvårdande karaktär och syftar till att begränsa informationsmängden, i första hand av utrymmes- och kostnadsskäi. De förväxias inte säiian med den nyss nämnda förstöringen eniigt tiiisynsiagen. Det tycks dessutom finnas en ganska stor osäkerhet

biand häiso- och sjukvårdspersonaien an viika rättsiiga förut-

sättningar som gäiier i dessa sammanhang. Det kan därför finnas

skäi att här på nytt beröra frågan.

I riksarkivets normaiförsiag tiil iandstingskommunait arkivregiemente (utfärdat den 17 mars 1978) anförs i 8 § att myndighet

besiutar, såvida annat ej är särskiit föreskrivet, om gaiiring

eiier annat avhändande av handiingar i sitt arkiv. Med myndighet avses 1 § b1.a. - för häiso- och dei - häiso-

eniigt sjukvårdens

och sjukvårdsnämnden och de särskiida förtroendemannaorgan

(direktioner, primärvårdsnämnder m.m.) som kan förekoma under

denna. Eniigt riksarkivets samtidigt framiagda kommentar tiii 8 § innebär gailring förstöring av handiingar i en myndighets arkiv som ej får äga rum utan att särskiit besiut fattats. Landstingen har i aiit väsentiigt faststäiit iokaia arkivregiementen i överensstämmelse med riksarkivets normaiförsiag. Lagstödet för iandstingskommunernas kompetens i detta hänseende återfinns såvitt gäiier häiso- och sjukvården genom hänvisningen i 12 § häiso- och

sjukvårdsiagen tiii 3 kap. 10 S 3 st. kommunaiiagen och den fort-

satta hänvisningen där tiii 2 kap. 27 § samma iag.

Riksarkivet har också i ett cirkuiär den 20 februari 1979 gett ut aiimänna råd om gaiiring i landstingens arkiv. Detta skaii skii-

jas från det cirkuiär den 9 mars 1978 med aiimänna råd angående

gaiiring i medicinska arkiv, som var utgångspunkten för journai-

utredningens första utredningsetapp. Eniigt 1979 års råd bör inom varje myndighet upprättas en gaiiringspian avseende gaiiring av

178 Förfogande över journaler

handlingar hos myndigheten. Planen bör utgöras av en lista över

de olika slag av handlingar som skall utgallras och innehålla

uppgift om vid vilken tidpunkt (utgallringstidpunkt) eller efter vilken tidsfrist (gallringsfrist) utgallringen skall ske. Dessa råd - som också i allt efter väsentligt följs lokala beslut i - avser all arkivverksamhet och landstingen sålunda även hälsooch sjukvårdens arkiv.

Någon motsvarighet till de nu nämnda cirkulären har inte utfär-

dats för de privata vårdgivarna. Detta beror på att arkivvården i

den offentliga sektorn ytterst går tillbaka till tryckfrihetsför-

ordningen. De grundläggande bestämnel serna om arkivvården syftar

till att säkra tillgången till väl bevarade och inforpålitliga

mationskällor och kan sägas vara en förutsättning for utövandet av offentlighetsprincipen.

Med förstöring menas ett totalt förstörande av hela eller delar

av en journal i enlighet med särskilda regler i tillsynslagen, som närmare redovisas nedan (9.2). Dessa regler har inte

något

samband med bestäumel serna om gallring och avser över huvud taget

inte huvudnannens egen förstoring av medicinska arkivhandlingar.

I dessa fall är i stället socialstyrelsen beslutande myndighet.

Huvudmannens fastställande av gallringsplan kan överklagas hos kammarrätten enligt reglerna om kommunalbesvär. Socialstyrelsens beslut att avslå en ansökan om förstoring av journal kan överklagas av den berörde hos regeringen genom forvaltningsbesvär, vilket innebär en saklig överprövning i ärendet. Om socialstyrelsen bifaller en sådan ansökan får talan inte föras (43 § 2-3 st. til l synslagen) .

Avslutningsvis kan tilläggas att begreppet plockgallring inte är

något mellanting mellan gallring och forstöring utan är helt och

hållet att jämställa med gallring enligt systematiken i det fore-

gående. Akterna kan också reduceras genom rensning, som innebär

ett avsöndrande av handlingar som endast har tillfällig betydelse och inte är arkivlagda, t.ex. övertaliga kopior, kladdar, ut-

kast o.d. Då det i dessa fall inte är fråga om arkivhandlingar

“

Förfogande över journa1er 179«

i egentiig mening, betraktas ingreppet principieiit inte som en

gaiiringsåtgärd. Metodiskt sett påminner dock rensningen om

piockgaiiringen.

9.2 Journaiförstöring eniigt tiiisynsiagen

Gaiiring är a11tså huvudmannens egen regeibundna utpiåning av

t.ex. arkiviagda journaihandiingar enligt en i förväg faststäild

gaiiringspian. Förstöring i tiiisynslagens mening är ett fri-

stående speciairegierat förfarande som besiutas av en statiig myndighet och som även kan avse journaler som fortfarande är i aktiv användning. Förutom förutsättningen att patienten själv ska11 ansöka hos sociaistyreisen om förstöring heit e11er deivis - av journaier rörande ska11 förutsätthonom, föijande ningar vara uppfyilda för att ansökningen skaii kunna bifa11as:

1. att ifrågavarande journai förvaras inom häiso- och sjukvården

2. att patienten anfört godtagbara skäl för sin ansökan

3. att journa1en uppenbarligen inte behövs för sökandens vård e11er behandiing eiier att det uppenbarligen inte finns alimänna skäi för att den bevaras.

Möjiigheten ti11 journaiförstöring infördes på förs1ag av medici-

naiansvarskommittên (SOU 1978:26). Ett avgörande motiv för tiiikomsten av denna regei var insikten om att en journaianteckning kan uppfattas som så stötande, att dess förekomst objektivt sett

måste anses innebära en ailtför stor påfrestning för patienten i

fråga. Godtagbara skä1 för ansökan kan vara att patienten anser

journalen innehåiia nedsättande e11er kränkande omdömen av sådan art att de utgör en psykisk beiastning för honom, att sådana omdömen medför att han avstår från att söka vård eiier iämna upp-

gifter om sig sjäiv av betydeise för vården, att omdömen är heit

feiaktiga, missvisande e11er inaktueiia m.m.

Det ankommer på sociaistyrelsen att i det enskiida fa11et bedöma

huruvida de anförda skäien är av sådan styrka, att de i samman-

180 Förfogande över journaler

kan anses innebär vidare - i ett hanget godtagbara. Prövningen andra - att skälen skall mot steg vägas de intressen, som kan tala för att sökandens begäran inte villfares. Det kan t.ex., som

det påpekas i lagens förarbeten, vara fråga om att journalanteck-

ningarna uppenbarligen behövs för patientens fortsatta vård eller

att det är påkallat av allmänna intressen (t.ex. forskningen) att

de inte förstörs.

9.2.1 Ärenden om journalförstöring

Socialstyrelsen har för journalutredningens räkning sammanställt de hittills inkomna ärendena om journalförstöring. Från det lagstiftningen trädde i kraft den 1 juli 1980 till halvårsskiftet

1984, dvs. fyra år, har mottagits 331 ansökningar. Ärendena som

avgjorts före 1984 (164 st) har studerats utförligare. Det kan noteras att nära nog hälften av dessa (80 st) avser journaler förda i psykiatrisk vård.

Genomgången visar att styrelsen i 80 fall helt bifallit ansökan,

i 18 fall förordnat om att journalen delvis skall förstöras samt meddelat avslag i 66 fall. Detta betyder att socialstyrelsen i åtminstone 98 fall funnit de i ansökningarna anförda skälen godtagbara samtidigt som anteckningarna i dessa fall uppenbarligen inte behövts för patientens fortsatta vård och behandling eller varit nödvändiga att bibehålla av allmänna skäl. Under samma period har besvär anförts över 39 avslagsbeslut. I fem fall av dessa har regeringen upphävt socialstyrelsens beslut och medgett förstöring helt eller delvis.

Socialstyrelsen har också undersökt vilka skäl patienterna anfört i sina ansökningar och vilka motiv styrelsen haft för sina avslagsbeslut:

Förfogande över journaier 181

Av patienterna anförda skäi för ansökan Antai faii

1. Uttaianden i journaien är kränkande, utgör psykisk beiastning, iiknande 86

Uttaianden i journaien avhåiier patienten från att i fortsättningen söka vård hos iäkare, iiknande 10

Uttaianden i journaien anses skada patienten genom utomståendes (t.ex. arbetsgivares) reaktion 19

Uttaianden i journaien är feiaktiga, osanna missvisande, inaktueiia eiier irreievanta 73

Övriga skäi (t.ex. strider

mot sekretessiagen, skäi saknas) 16

SUMMA 204

Att antaiet anförda skäi överstiger antaiet ansökningar beror på

att en och samma sökande anfört fiera oiika skäi i sin ansökan.

Av sociaistyreisen anförda skäi för avsiag heit eiier deivis Antai faii

1. Journaien kan komma att behövas vid fortsatt vård och behandiing av patienten 57

Ej godtagbara skäi 31

Journaien förvaras ej inom häiso- och sjukvården

Aiimänna skäi för bevarande av journaien 6

SUMA 101

Att antaiet anförda skäi överstiger antaiet avsiag beror på att

sociaistyreisen i fiera faii åberopat fiera skäi för sina av-

siagsbesiut.

182 Förfogande

överçjournaler

9.2.2 Tekniken vid förstöring av mikrofilmade eller dataregistrerade journaler

Antalet ansökningar om förstöring av journal har, som nyss redovisats, varit litet och såvitt känt har det ännu inte

någon gång

varit aktuellt att förstöra en journal som överförts till mikrofilm eller till annat icke omedelbart läsbart I förvaringsmedium. enlighet med uttalandena i propositionen låter dock socialstyrelsen regelmässigt bifallsbesluten omfatta även sådan registrering. En vanlig beslutsmening är att, om det finns inom hälso- och sjukvården kopior av den berörda journalen så skall även dessa förstöras, samt att, för den händelse journalen även finns i

något centralt dataregister eller i något lokalt placerat mini-

datorsystem eller är överförd till mikrofilm skall förstöring även ske härav. Besluten är i denna delen utformade som vanligen ett uppdrag åt huvudmannen att svara för

verkställigheten. Fråga

har dock uppkommit om de rent tekniska i samförutsättningarna manhanget och hur förstöringen av t.ex. en mikrofilmad journal praktiskt skall ske. Det tekniska vid förstö-

tillvägagångssättet ring av enstaka journaluppgifter som lagras på de nya medierna är

i någon mån detsamma som vid ändringar av texten. Journalutred-

ningen har i kapitel 8 föreslagit lagstiftning om hur ändringar skall genomföras korrekt, oberoende av tillämpad teknik.

För närvarande används flera olika mikrofilmsystem. Det hittills dominerande systemet utnyttjar rullfilm, som efter framkallningen delas i små längder och monteras i plastfickor - s.k. jacketsystem. På senare år har det blivit vanligare med rullfilmsystem med

ADB-stödd återsökning eftersom dessa bl.a.

kan kopplas samman med de patientadministrativa rutinerna. Nedan förd diskussion kan ses

som ett exempel på hur man skulle kunna till när det gå väga gäller förstöring av journaluppgifter som finns i något av dessa

båda system. Samma grundprinciper bör dock kunna också för gälla

andra förekommande system som bygger på liknande tekniska lös-

ningar.

Gemensamt för de båda mikrofilmsystemen är att man vanligtvis tar fram två filmer - en bruksfilm och en säkerhetsfilm (arkivfilm) - och att man har ett till filmen kopplat adressregister, som kan

Förfogande över journaler 183

vara manue11t e11er datorbaserat. Bes1ut om förstöring kan avse heia journaien, enstaka dokument i journaien e11er enstaka ugg-

gifter i dokumentet. Sjäiva destruktionen av mikrofiimen förut-

sätts ske under övervakning i t.ex. papperstuggare e11er förbränningsaniäggning.

Förstöring av heia journa1en

- Adressregister Aktue11 notering i registret tas bort. Söksystemet bör eventue11t omkodas.

- Bruksfi1m Jacket med den aktue11a journaien tas fram och förstörs. Vid ru11fi1msystem kiipps de berörda fi1mrutorna bort varefter fi1men åter sammanfogas. Detta kan antingen göras med 1im e11er genom svetsning (värmeprocess).

- Säkerhetsfilm (ru11fi1m) De berörda fiimrutorna klipps bort varefter filmen åter svetsas ihop. Arkivbeständigheten förutsätter sammanfogning med värmeprocess.

Förstöring av enstaka dokument

- Adressregister Aktue11 notering i registret finns kvar. Söksystemet bör eventue11t omkodas.

- Bruksfi1m Aktue11 fi1m tas ut ur jacket och berört dokument (fi1mruta) kiipps bort och förstörs. Därefter monteras kvarvarande fi1m

återigen i jacket. Vid ru11fi1msystem k1ipps berörd fiimruta

bort varefter fiimen åter sammanfogas.

- Säkerhetsfiim (ru11fi1m)

Samma ti11vägagångssätt som vid förstöring av he1a

journa1en.

“ Ä 184 Förfogande över journaier

Förstöring av enstaka uppgifter i dokumentet

- Adressregister Aktue11 notering i registret finns kvar.

- Bruksfiim På aktue11t dokument (fiimruta) tas en papperskopia. Därefter

görs erforderiig förstöring/radering på papperskopian. Denna

filmas och framkaiias. Den gamia fiimrutan k1ipps bort och förstörs. Kvarvarande samt ny fi1m monteras/sammanfogas.

- Säkerhetsfiim (ru11fi1m)

Samma tiiivägagångssätt som vid bruksfiimen. Sammanfogning

genom svetsning.

Förstöring av he1a e11er deiar av journaler som Iagras med ADB-

eiier DOR-teknik (jmf. 7.2.2) är tekniskt enk1are. Information på

skivminnen e11er magnetband kan Tätt tas bort utan att man senare kan upptäcka att textmängden har försvunnit. Det kan därför vara

iämpiigt att föra in en notering om förändringen på samma stä11e

och,eventue11t även i söksystemet; Journa1utredningen har tidi-

gare (8.3.5) förordat införande av iåsningsfunktioner för att

texten inte ska11 kunna manipuieras i efterhand. Det synes därför

också krävas en speciairutin som kan forcera 1åsningen om för-

störing sku11e aktua1iseras. Förstöringsrutinen bör endast några

få personer ha ti11gång ti11.

Även journaiinformation som 1agras på skivor med DDR-teknik kan

raderas genom att texten görs oiäsiig. Ändringar kan utföras

genom att informationen kopieras över tiii en ny DDR-skiva, men kostnaderna är i dagens iäge inte försumbara (ca 10 000 kr.).

9.3 Journaiutredningens överväganden och försiag

Tidigare har påpekats, att journa1en i första hand är ett arbets-

materiai, som används frekvent av personaien vid åtgärder och

Förfogande över journaier 185

besiut som berör vården av patienten. Journaier kan dock sägas ha status än vad man i dagiigt tai med en betydiigt högre förknippar ordet arbetsmateria1. Ia den offentiiga hälso- och sjukvården sedan bestämmeiserna om a11männa handlingar. Pergäiier gammait

soner som är insatta i förhåliandena på häiso- och sjukvårdsområ-

det har vaniigen också k1art för sig, att starka integritets-, rättssäkerhets-, kontro11- och forskningsintressen medför väsenti förfoganderätten för den person som är i 1iga inskränkningar besittning av en journai. Detta gä11er såväi i den offentiiga som hälso- och Det finns redan ett fiertai i den privata sjukvården. regier som kringgärdar journaihanteringen och beskär en fri an-

av materiaiet. Journaiutredningen har i det föregående

vändning

diskuterat sådana åtgärder. Utredningen har några ytter1igare b1.a. föres1agit 1agreg1ering för att uppnå en skyddad förvaring

och 1agt fast en dei grundiäggande krav när det gä11er sjäiva journa1förandet, t.ex. hur ändringar e11er rätteiser ska11 utföras.

9.3.1 Bevarandetiden

gä11ande instruktioner ska11 Iäkare i öppen vård och tand- Eniigt iäkare bevara journaierna under minst tio år. Detsamma gä11er för psykoioger i privat verksamhet eniigt föreskrifter av socialsty-

re1sen. Däremot finns det inte något motsvarande krav på de öv-

riga yrkesgrupperna. De offentiiga häiso- och sjukvårdshuvudmän-

nen har att beakta regeisystemen om arkivvård.

De redovisade speciaibestämmeiserna om bevarandet synes ha ti11kommit främst för att garantera domstoiar och myndigheter utredt.ex. i samband med patienters ersättningskrav vid ningsmateriai,

feibehandiing e11er vid kontroii av hä1so- och sjukvårdspersona-

iens Säkerhetsaspekter på vården kan också ha

yrkesutövning. in vid Det är vidare troiigt att den vägts författningsarbetet.

va1da tidsfristen på tio år, som räknas från det den sista

anteckningen gjordes i journaien, hör samman med preskriptions-

För fordran på skadestånd, som inte föranietts av

regierna.

brott, gäiier en tioårig preskriptionstid, som har mycket gam1a

anor.

186 Förfogande över journaler

Journalutredningens delbetänkande om arkivfrågorna avsåg i första

hand av läkare förda journaler. till den Förslaget begränsades offentliga hälso- och sjukvården och gavs - i likhet med vad som gällt tidigare - formen av rekommendationer. Till grund för över-

vägandena låg bl.a. vissa studier över framtagningsfrekvensen i

journalarkiven, liksom i andra sammanhang gjorda sjukvårdskonsumtionsstudier och analyser av patientstatistik. Dessa visade ett så pass klart mönster att delade in utredningen journalanvändningen i ett kortvarigt aktivt skede, som omfattar ca två år

efter en vårdkontakt, och ett långsiktigt skede. Behovet

passivt av journaler som utredningsmaterial i berättsliga sammanhang fanns också vara starkast den närmaste tiden efter en vårdkontakt. De största användarna är och hälso- och socialstyrelsen sjukvårdens ansvarsnämnd. För ansvarsärendena gäller en preskrip-

tionstid på två år från den ifrågasätta som alltså

förseelsen, befanns sammanfalla med den aktiva i vårdanvändningsperioden verksamheten. Av hänsyn till säkerheten i vården och för att trygga en allsidig och korrekt insyn i verksamheten förordade utredningen att i stort sett all dokumentation borde bevaras intakt under denna period. För att reducera journalarkivens tillväxt föreslogs en tidig gallring av vissa redan journalhandlingar efter tre år. Huvudprincipen var att härefter borde journalen bevaras intakt under patientens livstid samt under ytterligare fem år efter dödsfallet. Den senare motiverades gallringsfristen

av materialets långsiktiga betydelse i vid utred-

forskningen, ningar av arbetsskador eller vid fortsatt vård.

Landstingen har visat sig ta ett stort ansvar för arkivbevarandet. Gallring av medicinska journaler har såvitt känt inte alls genomförts. Formellt sett skulle de dock fritt kunna jourgallra

naler i sluten vård, medan nu gällande i allmänna tioårsregel

läkarinstruktionen lägger hinder i vägen för motsvarande ingrepp i den öppna vårdens journaler. En av lag reglerad bevarandetid för uppgifter om inseminationer diskuteras i en nyligen framlagd proposition (1984/85:2).

I dagens hälso- och sjukvård är gränserna mellan sluten och öppen vård i praktiken inte längre lika vilket kanske märkstydliga,

Förfogande över journaier 187

särskilt väi i journaihanteringen. Numera är det vaniigast att man sammanför uppgifter från avdeiningen och mottagningsverksam- heten (siuten öppen vård) i en gemensam kiinikjournai. Distinktionen i 6 § aiimänna iäkarinstruktionen kan med andra ord knap-

past iängre upprätthåiias och det synes därför angeiäget att av

rent praktiska skäi se över bestämmeisen.

För närvarande saknas heit regier om bevarande för fiera av de

yrkesgrupper, som i det föregående föresiagits bli journai-

föringsskyldiga. Några av dessa är ti11 stor dei verksamma som

fria yrkesutövare. Från tiiisynsmyndighetens sida har påpekats,

att de författningsmässiga bristerna kan medföra probiem från kontroiisynpunkt. Bestämmeiserna i tiiisynsiagen om rekvirering av b1.a. journaier tiii sociaistyreisen och häiso- och sjukvårdens ansvarsnämnd borde föijas upp med garantier beträffande bevarandet för att inte bii verkningsiösa.

Journaiutredningen har att beakta direktiven om en återhåiisamhet i om den - särskilt när

fråga statiiga normgivningen försiagen

kan antagas medföra kostnader för den som berörs av dem. Utgif-

terna för arkivering är, som tidigare framhåiiits, inte oväsent-

iiga. Å andra sidan finns det tungt vägande behov av att spara

journaimateriai, viiket utredningens förslag i arkivfrågorna ger

uttryck för.

Journaiutredningen anser att det behövs regier om bevarandetiden och att dessa även fortsättningsvis bör vara av två siag - bindande föreskrifter som anger minimikraven respektive a11männa råd om ett iängre bevarande, viiket är motiverat för vissa typer av journaier av såväi vård- som forskningsskäi eniigt vad som när-

mare utveckiats i deibetänkandet. Miniminivån bör anges i jour-

na11agen eiier eijest i författning som besiutas av riksdagen

eiier regeringen. Journaiutredningen vi11 i sammanhanget peka på

att forskning numera knutits an tiii a11a vårdutbiidningarna inom

högskoian. Det kan därför eventueiit finnas behov av arkive-

ringsråd även för den yrkesspecifika forskningen eiier på andra

områden än de som berördes i deibetänkandet.

188 Förfogande över journaler

Till for i de olika grund journalutredningens forslag del frågorna har legat överväganden om enhetlighet, säkerhet i vården och rättssäkerhet i patienternas intresse. Det har från sådana ut-

gångspunkter inte funnits skäl att göra någon skillnad mellan

olika yrkesgrupper, lika litet som det varit motiverat att skilja

på sluten och öppen vård eller offentlig och enskild vård. .Jour-

nalutredningen finner det logiskt att föra samma principiella

resonemang när det gäller frågan om bevarandet. När utgångspunk-

ten är att ange miniminivån måste säkerhetsaspekterna och kraven

på rättssäkerhet sättas främst.

Journalutredningen föreslår, i linje med vad som nu sagts, att tvingande regler om bevarandet begränsas till journaler som upprättas av yrkesutövare som omfattas av journallagen. Den obligatoriska minsta bevarandetiden föreslås vara tre år, vilket bör läggas fast i journallagen. Eftersom bestämmel sen endast kommer att ange den absolut lägsta bevarandenivån och en längre tid for

det mesta är påkallad av många andra skäl, måste journallagen här

läsas parallellt med huvudmännens egna gallringsbeslut. For dessa

kan den nu föreslagna treårsregeln inte utgöra något riktmärke.

Journalutredningen får när det gäller arkivfrågorna i stället

hänvisa till delbetänkandet.

Det kan finnas skäl att kommentera valet av bevarandetid något

utförligare. Preskriptionstiden i ansvarsnämnden är två år, men man kan inte dra gränsen så snävt eftersom rekvisitioner av journaler i ärenden som anhängiggjorts mycket sent kan dra ut

på tiden över tvåårsgränsen. Det krävs alltså en viss säkerhetsmar-

ginal. Nästa tänkbara tidsgräns går vid tio år, vilket varit den

bevarandetid som gällt enligt de få bestämmelser som hittills utfärdats. Tio år anknyter till huvudregeln om fordringspreskription. Enligt avtalsvillkoren i patientförsäkringen skall patien-

tens ersättningsanspråk framställas inom tre år från det skadan

visade sig eller senast inom tio år från skadetillfället. Vid skador som orsakats av läkemedel ärden yttersta tidsgränsen i

stället 15 år enligt läkemedelsforsäkringen. I fråga om brott

finns regler i brottsbalken om åtalspreskription, som i de all-

Förfogande över journaier 189

variigaste faiien sträcker sig ända ti11 25 år. De nämnda tidsanses inte a11s vara tiiiräckiiga i forskningssammangränserna hang.

Journaiutredningen har bedömt, att det egent1igen inte finns

något helt iogiskt aiternativ ti11 den vaida treårsgränsen. Man

kan diskutera i vad mån det över huvud taget finns skäi att i det

här sammanhanget iägga någon avgörande betydeise vid preskrip-

tionsregierna när nu dessa är så oiika utformade. Sambandet mei- Tan fordringspreskription och journaibevarande synes t.ex. vara

ganska iångsökt. En tioårs- eiier femtonårsregei, som i så fa11

iigger närmast tiil hands eftersom den anknyter ti11 patient- och iäkemedeisförsäkringarna, skuiie b1.a. medföra ett omotiverat

iångt bevarande av fiera typer av journaler där en kortare tid

mycket väl kan accepteras. Eftersom preskription inte aiis tiiiiämpas för ersättning vid arbetssjukdomar sku11e inte ens en sådan regei tiiigodose rättssäkerheten hundraprocentigt. Dessutom skulie varje tidsvai utöver tre år principieiit strida mot den rekommenderade gaiiringen av vissa journaihandiingar hos tidigare huvudmännen. Det sku11e därför krävas ett f1erta1 undantag för att undvika inkonsekvenser, t.ex. att reg1eringen av yrkesutövarna i den privata vårdsektorn biir hårdare än i den offent1iga häiso- och sjukvården. Vaiet av bevarandetid aktuaiiserar så1edes såväi principieila som praktiska och iagstiftningstekniska probiem, viiket journaiutredningen också har haft att ta hänsyn tiii.

För att undvika missförstånd vili journaiutredningen, avsiut-

ningsvis, än en gång understryka att den nu föresiagna treårs-

regeln utesiutande motiveras av säkerheten i vården och hand-

iäggningen av ansvarsärendena. Den utgör såiedes inte något rikt-

märke för en aiimän ga11ring.

9.3.2 En utvidgad nñjiighet ti11 journaiförstöring

Under arbetets gång har ti11 journaiutredningen överiämnats kons-

titutionsutskottets betänkande 1980/81:10. I betänkandet begärs en undersökning om den enskildes möjlighet att få sin journai

190 Förfogande över journaler

förstörd även när denna eller kopior av den förvaras annorstädes än inom hälso- och sjukvården. Bakgrunden härtill är den ovan redovisade möjligheten, som socialstyrelsen har enligt tillsyns-

lagen, att på ansökan av en patient förordna att journal

gm förvaras inom hälso- och sjukvården skall helt eller delvis för-

störas. Konstitutionsutskottet har uppmärksanmats på att det inte

sällan förekommer att journal i kopia eller transumt tillställts andra myndigheter, t.ex. försäkringskassa, socialförvaltningar och domstolar och att förstöringen då även borde omfatta dessa exemplar.

Vid remissbehandlingen som föregick tillsynslagen framförde JO

samma önskemål, som nu åter aktualiserats av konstitutionsutskot-

tet. Några andra remissinstanser var dock negativa eller tvek-

samma till förstöringsförslaget som sådant, bland dem arbetar-

skyddsstyrel sen, riksförsäkringsverket och de fackliga organisationerna. Skälen var främst hänsyn till forskningen om miljöbetingade sjukdomar och möjligheten att i framtiden utreda arbetssjukdomsärenden. Kritiken medförde en skärpning av förutsättningarna i samband med att bestämmelsen fick sin slutliga utformning.

Möjligheten till journalförstöring har nu funnits i fyra år. Perioden är för kort för att det skall vara att dra

möjligt några långtgående slutsatser om utfallet. Man kan dock allmänt konsta-

tera, att antalet ansökningar visserligen ökat för varje år men

att det ändå varit mindre än som spåddes. Vid årsskiftet 1983-84

hade omkring 100 ärenden bifallits helt eller delvis. I nästan

alla fallen har det varit fråga om kränkande, osanna

ömtåliga,

eller eljest missvisande journaluppgifter som utplånats, dvs.

just de skäl som ursprungligen låg bakom införandet av bestänmel-

sen. Remissinstansernas farhågor av hänsyn till

forskningsintressena framstår - hittills enligt gjorda erfarenheter som överdrivna. Även om det är för tidigt att göra en slutlig bedömning måste förstöringens omfattning rimligen betecknas som försumbar

när man betänker att det årligen upprättas tre miljoner

omkring nya journaler och att 150 000 av dessa helt

erfarenhetsmässigt

enkelt försvinner i mängden och sällan återfinns när man behö-

å A Förfogande över journaler 191

ver dem. Problemen vid återsökning av journaler har berörts i

kapitel 7, liksom tidigare i delbetänkandet.

Journalutredningen anser att förstöringsmöjligheten är en liten men viktig detalj vid skyddet av patienternas integritet och därför bör finnas kvar. Den har visat sig fungera som ett korri-

geringsinstrument i få undantagsfall på sätt som avsetts. Utred-

ningen har i kapitel 8 föreslagit en bestämmelse i journallagen, som syftar till att begränsa journalföringen till väl underbyggda uppgifter och därmed ersätter socialstyrelsens cirkulär (MF 1973:90) i samma ämne. Ärendena bör således även i fortsättningen bli få.

Journalutredningen föreslår av hänsyn till patienternas integritetsintressen en försiktig utvidgning av bestämmelsen i enlighet

med konstitutionsutskottets uttalanden. Den hittills gällande

begränsningen till journaler som förvaras inom hälso- och sjukvården bör alltså upphävas. Utredningen bedömer härvid, att paragrafens övriga förutsättningar för bifall utgör en tillräcklig spärr som skydd för de olika bevarandeintressena. Det innebär att journalhandlingar som upprättats inom hälso- och sjukvården kan

förstöras även om de kopierats och finns på annat håll, men också

att t.ex. skolhälsovårdens och tandvårdens egna orginaljournaler kan komma att beröras.

Av socialstyrelsens ärendestatistik framgår, att ifrågavarande

skäl endast anförts för avslag vid sju tillfällen. Det har i

dessa fall varit fråga om kopior som finns inom skol- eller per-

sonalhälsovården, hos försäkringskassa, yrkesskola, odontologisk universitetsklinik eller arkivmyndighet. Det har med andra ord nästan bara gällt institutioner med egen vårdverksamhet eller som har anknytning till vården. Man skulle därför kunna tänka sig att

det i något av fallen aktualiserats ett behov av uppgifterna för

vårdändamål, vilket i så fall ändå hade kunnat tillgodoses inom

ramen för bestämmelsen. Genom inskränkningen att det uppenbarligen inte finns allmänna skäl att bevara journalen hade det också varit möjligt att tillförsäkra försäkringskassan ett komplett utredningsmaterial om så bedömts nödvändigt. Om det i

192 Förfogande över journaier sou 1984:73

stäiiet varit fråga om sociaiförvaitningar eiier domstoiar, som

anförs som exempei i utskottsbetänkandet, kunde angeiägna samhäiisintressen iikaiedes b1i beaktade genom hänvisning ti11 aiimänna skäi. dournaiutredningen vi11 i sammanhanget erinra om att den som ansvarar för journaien komer att få ti11fä11e att yttra sig innan en ansökan bifaiies.

Förstöringen aktuaiiserar ett par praktiska frågor. Journaiutred-

ningen har tidigare påpekat att registrering i iandstingens

patientdatabaser grundas på uppgifter som hämtas från journaierna

(vaniigtvis bianketten journa1översikt). När sociaistyreisen besiutar om förstöring av en viss journai ska11 informationen i

databasen också utpiånas. Detta brukar uttryckiigen anges i

besiuten. Den frågan har väckts om det inte kunde räcka med att

personidentiteten tas bort och att informationen i övrigt, dvs.

främst diagnos och vårdtid, bevaras utan att den kan återföras

ti11 den enskiide individen. Avidentifiering sku11e ge den fördelen att databasens statistikvärde består. I t.ex. pianerings-

sammanhang viil man ha en kompiett bi1d av sjukvårdskonsumtionen,

men uppgifterna behöver nödvändigtvis inte vara personreiaterade.

Den nu diskuterade förstöringen avser i första hand grundmateriaiet och bakgrunden är att ti11varata patienternas integritetsintressen. Sekundärregistreringen i patientdatabaserna är mycket summarisk. Journaiutredningen bedömer att syftet med bestämmeisen

måste anses uppnått om de kritiserade uppgifterna förstörs och om

koppiingen me11an journaien och andra informationskäiior upphävs.

Enbart utpiåning av personuppgifterna bör såiedes kunna accepte-

ras i just detta fa11. Däremot är samma förfarande inte tiiiräcknär det sjäiva journalen - denna förs koniigt gäiier antingen ventioneiit e11er med ADB-teknik - eftersom innehåiier journalen en avsevärt större mängd uppgifter, som när de sammanstäiis kan

göra att identiteten ändå går att härieda.

För att det över huvud taget ska11 vara mñjiigt, kanske efter

fiera år, att spåra journalkopior som har iämnats ut för oiika

ändamåi krävs en anteckning härom i originaijournaien. Detta görs

Förfogande över journaler 193

regelmässigt vid utfärdandet av flertalet läkarintyg, vid rekvisitioner av journaler i ansvarsärenden m.m. Även vid lån eller översändande av kopior eller epikriser till andra vårdinstitutioner är det vanligt med en daganteckning härom. Däremot antecknas inte alltid internlån eftersom det finns andra uppföljningsrutiner. Remisser vid rutinundersökningar antecknas inte heller särskilt, eftersom man har möjlighet att spara remisskopian som bevakningsexemplar.

Ett anteckningskrav kan förväntas motverka slentrian vid journalutlämnande. Journalutredningen har i annat sammanhang efterlyst

lokala åtgärder till skydd för patienternas integritet. Anteck-

ning är också en förutsättning om man med någorlunda säkerhet

vill kunna spåra olika journalkopior, vilket i sin tur är nödvän-

digt för att uppnå den utvidgade verkställigheten i journalför-

störingsärenden, som nyss föreslagits. Även för hälso- och sjuk-

vårdspersonalen själv måste det vara en trygghet att kunna reka-

pitulera vilka uppgifter som lämnats och vilka personer som mottagit information.

Journalutredningen föreslår en bestämmelse i journallagen som

innebär krav på anteckning i journalen om datum och mottagare vid

ett utlämnande. Kravet avses endast gälla i samband med kopiering eftersom en allmän regel om anteckning skulle kunna leda till

byråkratisering av rutinarbetet. Med utlämnande avser utredning-

en, i konsekvens med vad som sagts i kapitel 4, inte bara kopior som sänds till andra myndigheter utan t.ex. även mellan olika

kliniker på ett sjukhus. Anteckningskravet bedöms inte medföra

något större extraarbete. Däremot kan själva kopieringen ibland

vara ganska tidskrävande.

Slutligen bör kanske för tydlighetens skull påpekas, att anteck-

ningskravet endast är en lösning för att på sikt tillgodose

patienternas önskemål. En retroaktiv efterforskning av alla journalkopior som under årens lopp tillställts olika myndigheter skulle kräva mycket stora ansträngningar och skulle ändå aldrig bli heltäckande. I dessa fall får man i stället lita till vad som

ändå råkar vara känt eller framgår av omständigheterna i ären-

det.

› 195

10 PATIENTREGISTER

Uppdraget till journalutredningen har inte begränsats till enbart journaler, utan skall även omfatta t.ex. patientliggare och

patientregister. Den ifrågavarande typen av dokumentation täcker

framför allt vårdadministrativa behov, men det finns också helt

andra användningsområden. Registren kan vara antingen manuella

eller framställda med hjälp av ADB. I den offentliga hälso- och

sjukvården förs numera allmänt de grundläggande registren på

data, t.ex. de patientadministrativa systemen (PAS). Hittills har

dessa i huvudsak endast omfattat den slutna vården, men även den

öppna vården är på väg att införlivas i samma system. De register

som förs hos de centrala myndigheterna har redan berörts i kapi-

tel 4. Nedan beskrivs dessa något utförligare.

10.1 De gällande reglerna

Journalutredningen har tidigare (4.1.2) redovisat vilka regler som gäller om rapportering till de centrala registren. Utöver

dessa finns endast några få regler om förandet av förteckningar,

liggare eller register över patienter.

Enligt 2 § kungörelsen (1966:585) angående tillämpningen av LSPV

skall överläkare vid psykiatriskt sjukhus föra särskild förteckning över patienter som intagits med stöd av LSPV. I 27 § stadgan

(1968:146) angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstörda

åläggs särskolechef att föra förteckning över elever som inskri-

vits i eller slutligt utskrivits från särskola samt över psykiskt utvecklingsstörda elever som tagits in i specialskola. Enligt

stadgan (1970:88) om enskilda vårdhem m.m. åligger det förestån-

daren för ett enskilt vårdhem, att föra liggare över de personer

som vårdas vid hemmet.

196 Patientregister sou 19845 73

Enligt föreskrifter, som utfärdats av socialstyrelsen med stöd av 23 § smittskyddskungörelsen (1968:234), skall hälso-

register på

och sjukvårdens område också föras av smittskyddsläkare över kända smittbärare (MF 1968:85), dispensärläkare över alla fall av aktiv tuberkulos (MF 1968:86) och i det senare fallet även inom distriktet av distriktssköterskan. I de nyligen utfärdade allmänna råden (SOS FS 1983:45) förutsätts att inrättar landstingen egna patientdatabaser med rekommenderat minimiinnehåll.

Förteckningskraven i de tre regeringsförfattningarna synes ha motiverats av hänsyn både till vården och individernas rättssäkerhet. Även kontrollaspekter kan ha beaktats. Bakom smittskyddsbestämmelserna ligger ett allmänintresse av kontinuerlig bevakning så att inte sjukdomar sprider sig bland befolkningen. Patientdatabaserna fyller, enligt vad som sägs i det allmänna rå-

den, många uppgifter: administration, ligga som underlag för

publicering av statistik, utgöra bakgrundsmaterial för de sjukvårdande enheterna i deras verksamhet, stå till forskares och utredares förfogande och tjäna som rapportbesked till olika centrala och regionala myndigheter och organisationer.

10.2 De lokala och regionala registren

Spri-Konsult sammanställde år 1982 uppgifter om ADB-utbyggnaden i olika landsting. Sammanställningen visar att det då i landet som helhet fanns ca 240 ADB-register med uppgifter om enskilda pati-

enter. Inom flertalet landsting pågick arbete med att utveckla

nya informationssystem eller planerades för sådana. Datoriseringen hade kommit längst i Stockholms läns landsting.

Undersökningen avsåg endast de mer mnfattande registren, där

t.ex. registeransvaret låg centralt på något landstingskansli.

Förutom dessa finns lokalt många mindre forskningsregister, som

inte kunde överblickas av landstingens centrala ADB-enheter.

Beskrivningen nedan grundas således huvudsakligen på uppgifter om

de av huvudmannen centralt administrerade registren för hälsooch sjukvård. Dessa kan grovt hänföras till följande verksamhets-

Patientregister 197

områden: medicinsk service, vårdadministration (i vid bemärke1se) och hä1sokontro11er. Det förekommer register med patientadministrativa funktioner även i omsorgsverksamheten och fo1ktandvården.

Användning av datorer i sjukvården började i siutet på 1950-taiet

då man utnyttjade tekniken mest på 1aborat0rier för att samla in

signaier och bearbeta dessa ti11 kända mätvärden. Den här typen av databehand1ing, signaibehandiing, har utnyttjats också inom t.ex. intensivvård, toikning av EKG osv. och är det område inom sjukvården där datorerna använts mest och hitti11s med störst

framgång. Inom dessa områden har man ganska 1ätt kunnat visa på

rationa1iseringsvinster och en väsentiigt ökad kva1itet på den

medicinska infonnationen, som datorsystemen erbjuder.

Syftet med de medicinska serviceregistren är dessutom att administrera bestäiiningar hos röntgenavdeiningar och iaboratorier av provtagningar. Systemen beräknar, ana1yserar och sammanstä11er undersökningsresu1taten samt iagrar och skriver ut svarsrapporter över dessa. Registren används också för verksamhetsuppfö1jning e11er statistik och innehå11er van1igen uppgifter om patientens persondata och diagnos, medicinska ana1ysvärden, toikningsresuitat e.d. ADB-system för b1odcentra1er utgör en registrering av biodgivare för ka11e1ser, men ska11 också kunna användas för

beredskapsändamå1.

Två tredjedeiar av a11a register kan sägas innebära vårdadministration, i begreppets vidare bemärkeise, för siuten e11er öppen vård. I denna grupp finns register som ersätter e11er kompietterar den vaniiga journa1föringen, men också register för helt andra ändamå1. Användningen av datorer för sjä1va journa1föringen har tidigare diskuterats i kapite1 7.

När man går igenom de o1ika registrens syften, som dessa ut-

tryckts i registerbeskrivningar, får man en iång förteckning över

avsedda användningsområden. Det är van1igt att ett register ska11

kunna fy11a fiera oiika uppgifter e11er kunna användas av personer med o1ika arbetsuppgifter, t.ex. primärt av vårdanknuten

Patientregister

personai i den patientvårdande verksamheten, men också för veten-

skapiig-statistisk bearbetning av t.ex. läkare med intresse för

forskning samt för vårdkonsumtionsanaiyser e11er studier av

patientfiödet av b1.a. administratörer på 01ika nivåer inom

Iandstinget. Registren kan hänföras ti11 någon e1ier några av

följande huvudrubriker:

- vård och behandiing, inkl. uppföijning och kontroii av patienter - av vårdarbetet samordning genom integrering av patientuppgifter - administration av patientiistor, tidbokning, vänteiista och schemaiäggning - statistik utvärdering, och forskning beträffande vårdinsatser - studier

vårdorganisatoriska beträffande patientfiöde, vård-

piatsutnyttjande och vårdkonsumtion - ekonomisk-kameraia rutiner för av b1.a. utbetaining hemsjuk-

vårdsbidrag, beräkning av patientavgifter, redovisning av

patienters privata medei m.m. - adressåtkomst tiil arkiv och mikrofiim.

De f1esta iandstingen har numera vä1 utveckiade patientadministrativa system (PAS), som vaniigen samordnats med ett befoikningsregister för åtkomst av uppgifter om patienternas personnummer, namn, adress och civiistånd. Ibiand Iagras motsvarande

uppgifter om maken e11er makan. Ändringar av personuppgifterna

aviseras automatiskt från foikbokföringens register.

PAS-rutinerna anfattar ofta besöksregistrering, vänteiista och bokning, viss medicinsk registrering och in- och utskrivning.

Registrena framstäiier t.ex. patientiistor som behövs på de oiika

avdeiningarna och för hänvisningsservice hos den centraia teiefonväxein m.m. De producerar vaniigen också patientstatistiska data och rapporter ti11 sociaistyreisen. PAS-systemen utgör såiedes grunden i det som numera benämns iandstingens patientdatabaser.

. Patientregister 199

Databasen kan antingen bestå av ett huvudregister e11er av f1era sinseme11an hopknutna ADB-register (informationssystem). I

Stockho1ms iäns iandsting har systemet redan byggts ut så Iångt

att det i princip omfattar a11a vårdinrättningarna. Det används i

samordnande Måiet är att snabbt ge en sammanfattande bi1d syfte.

av patientens tidigare vårdkontakter oberoende av var någonstans

i iandstinget som denne söker vård. Huvudregistret innehålier därför personuppgifter, viktigare medicinska data, vårdtiilfäilesöversikt, diagnoser, vissa undersöknings- och ana1ys-

resuitat under begränsad tid samt vårdpianeringsupp1ysning.

Det tredje verksamhetsområdet där patientregister utnyttjas är i samband med a11männa e11er riktade hälsokontroiier. Vanligast förekommande är register för gyneko1ogisk hä1sokontro11. Registren har som huvudsyfte att administrera verksamheten, t.ex. skriva ut ka11e1ser, svarsbrev och besöks1istor, men också att utvärdera anaiyssvar för k1inisk uppföijning av positiva fa11. De ersätter vaniig journaiföring för a11a individer med nonmaifynd

och används dessutom tiil utvärdering, forskning och åriig

statistik ti11 socia1styre1sen. Den här typen av datasystem är

också van1iga inom företagshäisovården och kan avse häiso-

kontroiier med varierande inriktning på oiika arbetspiatser. En

annan sorts register, som förekommer i företagshäisovården, är de

s.k. exponeringsregistren, dvs. register över arbetstagare som i sitt arbete exponerats för vissa kemiska ämnen e11er andra mi1jöfaktorer.

De hitti11s nämnda huvudtyperna av patientregister utnyttjas, som redan sagts, i stor utsträckning även för vetenskap1igt arbete även om den avsikten med dem är en annan. Vid sidan om primära vårdverksamheten finns som ett verksam-

den 1öpande också, fjärde hetsområde, register som enbart förs i samband med kiinisk forsk-

Dessa kan antingen vara he1t 1oka1a e11er s.k. mu1ticen-

ning.

terregister, dvs. register för ett visst projekt som utförs i

samarbete nmiian fiera k1iniker på o1ika sjukhus. Registerinne-

hå11et varierar med forskningsprojektets inriktning och givetvis kan t.ex. omfatta behandiingsuppgifter som behövs för utvärdering av försök med nya metoder, apparater e11er 1äkemede1.

200 Patientregister _

10.3 De centraia registren

För produktion och publicering av statistik förs för he1a riket vissa register hos centraia myndigheter. En dei av dessa används också för en kontinueriig bevakning av häisoiäget hos befoikningen eiier för forskning i ett samhäiieiigt häiso- och sjukvårdsperspektiv, t.ex. epidemioiogiska studier, rikstäckande under-

sökningar av vårdkonsumtion m.m. Några av registren är individ-

reiaterade medan andra avidentifierats.

Det finns numera ganska många centrait förda register, som inne-

håiier häisouppgifter om enskiida. Miijödatanämnden har gjort en sammanstäiining av dessa i en år 1980 utgiven kataiog (Epidemio- Iogiska Informationskäiior - en vägledning ti11 register som kan utnyttjas i epidemioiogiskt arbete). Register med direkt individreiaterade data fanns vid tiden för miijödatanämndens samman-

stäiiningsarbete på:

arbetarskyddsstyreisen riksförsäkringsverket sociaistyreisen statens bakterioiogiska Taboratorium statens naturvårdsverk

statistiska centraibyrån

värnpiiktsverket Svenska Nationaiföreningen mot Hjärt- och Lungsjukdomar Studsvik Energiteknik AB.

Deenski1da registrens syfte och innehåil beskrivs i den nämnda kataiogen och redovisas därför inte här. Eftersom särskilt uppgiftsiämnandet från häiso- och sjukvården ti11 sociaistyreisens häisoregister väckt debatt i massmedia kan det ändå finnas skäi

att räkna upp just dessa och ange några av sociaistyreisens egna

exempei på användning.

Sociaistyreisens patientregister

1. Patientstatistik iiandstingens patientdatabaser)

- somatisk vård - vård psykiatrisk

sou 1984: 73 Patientregister 201

Missbildningsregister . Medicinskt födelseregister

(Il-ÖLOIN)

Cancerregister (inkl. cancer-miljöregister) . Läkemedelsbiverkningsregister

Patientstatistiken (1) utgör underlag för i första hand sjukoch sjukdomsstatistik, men också för forskning.

vårdsplanering

Materialet har använts för att belysa risker med olika läkemedel och för studier i vilken utsträckning läkemedel förorsakat vissa Utan hade det t.ex. inte varit sjukdomar. patientstatistiken att riskerna för blodpropp vid p-pilleranvändning. möjligt belysa Man har vidare kunnat visa att anfattningen av psykiatrisk minskat under senare år och att det finns

tvångsvård kraftigt

stora skillnader. Intressanta jämförelser mellan olika regionala

sjukvårdsområden har också kunnat göras beträffande ett antal

sjukdomar.

(2) inrättades 1964 som en följd av Missbildningsregistret neurosedynkatastrofen och utgör ett varningssystem med avseende

på förändringar i frekvensmönstret av missbildade barn.

I Värmland misstänktes för några år sedan att användning av

fenoxisyror som bekämpningsmedel ledde till missbildningsfödslar,

främst av ryggmärgsbråck. Genom användning av missbildnings-

och gamla årsberättelser från Värmlands förlossningsregistret

kliniker kunde visas, att det förelåg en förhöjning av frekvensen

i nordvästra Värmland, men att denna ökning skett

ryggmärgsbråck

successivt sedan 40-talet då fenoxisyror ej användes.

Det medicinska födelseregistret (3), som började föras 1973, är i första hand ett forskningsregister. Registret innehåller uppgifter om kvinnan under graviditeten och om barnets hälsotillstånd

under nyföddhetsperioden. Sedan år 1981 har även påförts infor-

mation om förekomsten av grava funktionsstörningar hos barn och bl.a. möjligheter till analyser och inforungdom. Registret ger mation om sjukligheten under nyföddhetsperioden i relation till

202 Patientregister

-olika - främst vad beträffar bakgrundsfaktorer graviditets- och förlossningsförloppet.

Misstanke väcktes 1970 att p-pilleranvändning före graviditet skulle leda till att barnet föddes med sjukdomen Mb. Down. Med hjälp av missbildningsregistret, medicinska födelseregistret, patientstatistiken och uppgifter från de cytogenetiska laboratorierna har man kunnat avvisa denna misstanke. För närvarande

pågår en undersökning om bildskärmsterminalarbete medför hälso-

risker för den gravida kvinnan och hennes barn.

Cancerregistret (4) inrättades 1958 och omfattar samtliga cancerfall som inträffar i Sverige. Registret information un ger cancersjukdomarnas förekomst, utbredning och utveckling. Det

tjänar framför allt som ett efterfrågat basunderlag för den kli-

niska och epidemiologiska forskningen.

Cancer-miljöregistret utgör en samkörning av cancerregistret och

statistiska centralbyråns folk- och bostadsräkning. Registret

möjliggör forskning och utredningar om sambanden mellan cancersjukdomar och miljöfaktorer.

Nyligen har cancerregistreringen decentraliserats till sex sjuk-

vårdsregionala cancerregister, som bearbetar och kodar anmäl-

ningarna inom regionen. Ett nationellt cancerregister kommer dock

att finnas kvar för sammanställningar på ett sätt av

enhetligt samtliga cancerfall inom riket.

Läkemedelsbiverkningsregistret (5) inrättades 1965 och innehåller inrapporterade fall av nya eller allvarliga biverkningar av läkemedel.

Rapportmaterialet ställs regelmässigt i relation till läkemedelsanvändningen. I en undersökning fann man t.ex. att ett blodsockersänkande medel gav fler biverkningar än ett annat, vilket ledde till avregistrering av det förstnämnda. Det senaste exemplet gällde ett antidepressivt läkemedel, som visade kunna sig framkalla en förlamningssjukdom.

å Patientregister 203

10.4 Journaiutredningens överväganden och försiag

och förteckningar över patienter förs i ökad utsträck- Register med hjäip av ADB-teknik. Den trenden väntas fortsätta. I den ning

offentiiga hä1so- och sjukvården har registren hitti11s mest

använts för vårdadministrativa uppgifter, en utveckiing som under

de senaste åren smittat av sig på de förhåiiandevis små vård-

givarna på det privata området. Nu för även en dei privatiäkare

och sina patientförteckningar på data. I fort-

privattandiäkare sättningen kommer troiigen ADB att utnyttjas mer i sjäiva vården. Detta har tidigare berörts i kapitei 7.

Ett vårdbesök i den moderna häiso- och sjukvården initierar om-

fattande administrativa åtgärder. Tider ska11 bokas in, vänte-

iistor kaiieiser, remisser, undersökningssvar sändas upprättas,

ut och avgifter debiteras osv. ADB anses av många ge en större

effektivitet i det administrativa arbetet, men också en bättre service ti11 Inom ramen för DASIS-projektet har man patienterna. försökt att jämföra kostnaderna me11an de datoriserade PAS-systemen och de manue11a systemen. Jämföreisen, som enbart gä11de me11an centra11asarettet i Eskiistuna och

öppenvård, gjordes

Iänssjukhuset i Skövde. Siutsatsen b1ir att de bägge systemen är iikvärdiga från kostnadssynpunkt, men det framhåiis samungefär tidigt att datasystemen har en betydiigt större utveckiingspotentiai.

Huvudmännen kan sjäiva bäst bedöma vi1ken typ av dokumentation som behövs för administrationen av vården och hur rutinerna i samband härmed ska11 utformas. Det ligger i deras eget intresse att ta ti11vara de effektivitets- och rationaiiseringsmöjiigheter

som erbjuds, ett arbete som måste göras med utgångspunkt från

10ka1a förutsättningar och behov. De känner också ett serviceansvar inför patienterna. Sprizs och DASIS:s oiika utvecklingsti11 att skapa besiutsunderiag ti11 huvudmännens projekt syftar vägiedning.

204 Patientregister

Journaiutredningen anser, att datainspektionens tiiisyn över ADBanvändningen är ti11räck1ig och att det härutöver inte krävs

någon stat1ig regiering beträffande den ren0d1at vårdadmini-

strativa dokumentationen - vad denna ska11 hur den

innehåiia,

ska11 föras osv. En följd härav biir, att inte he11er andra för-

va1tningsmyndigheter bör få utfärda några bindande regier i dessa

frågor. De nu gä11ande förteckningskraven i den siutna psykiat-

riska vården, omsorgsverksamheten, vid de enskiida vårdhemmen och

på smittskyddsområdet har tiiikommit av särskiida säkerhetsskäi

och bör kunna gäiia tiiisvidare. Tidigare har 6

påpekats (kap.

och 7) att det för vissa verksamheter där rättssäkerhetsintressena är särskiit uttaiade, b1.a. vård med stöd av LSPV och smittskydds1agen, kan finnas ett behov av stat1iga reg1er an innehå11et i och utformningen av j0urna1erna, men att denna bör

fråga

tas upp i ett kommande iagstiftningsarbete om verksamheterna som sådana. Det synes 1ämp1igt att bestämmeiserna om förandet av särski1da förteckningar e11er register över patienterna ses över vid samma ti11fä11e.

Journaiutredningen har i kapitei 4 diskuterat integritetsfrågor i

samband med dataregistreringen av och därvid patientuppgifter noterat, att de probiem som kunnat iakttas i första hand tycks

gä11a den 1oka1a/regiona1a nivån, medan e centraia registren

bedömts vara ganska prob1emfria. Utredningen har b1.a. efteriyst

en bättre ba1ans me11an å den ena sidan kraven på effektivitet

och säkerhet i verksamheten och, å den andra sidan, patienternas integritetsintressen. Sekretessiagen måste respekteras, vi1ket b1.a. synes förutsätta att de oiika ADB-registrens användningsområden kiarare analyseras och bestäms redan innan tas i registren drift. Systemen måste antingen begränsas ti11 den iokaia enheten som svarar för uppgifterna om sina patienter e11er, om systemen

täcker fiera kiiniker e11er sjukvårdsinrättningar, innefatta

sådana funktioner som gör det praktiskt möjiigt att upprätthåiia

sekretessiagens krav på prövning av varje enski1t uppgiftsiäm-

nande. Om huvumannen inrättar större tennina1system måste dessa med andra ord förses med sekretesspärrar, t.ex. i fonm av anrops-

Patientregister 205

signaiering. En ytteriigare säkerhetsåtgärd är att automatiskt

registrera anropen och a11a in- och utgående transaktioner (1ogg-

ning).

Dataiagen har ti11 syfte att motverka 0ti11bör1igt intrång i den

personiiga integriteten. Efter nyiigen införda ändringar (1982: 446) ska11 den som ansvarar för personregister a11tid ha en iicens från datainspektionen. Utöver 1icensen krävs särski1t tiiistånd om registret innehå11er särskiit känsiiga personupp-

gifter, viiket b1.a. gä11er sjukdomar. Häiso- och sjukvårdshuvud-

männens register för vård- och behandiingsändamåi är dock undan-

tagna från tiiiståndskravet. Däremot omfattas inte den häiso- och sjukvård som utförs inom försvaret e11er hos kommuner (sk01hä1sovården) av samma undantag. Inte he11er gä11er ti11ståndsbefrie1-

sen för den omsorgsvård som 1andstingen bedriver.

Majoriteten av de hittiiis inrättade ADB-registren förs “för

vård- och behandiingsändamåi, men i en vidare bemärkeise än när

det gäiier sjäiva journaierna. Den administrativa användningen dominerar, men de utnyttjas också för statistik, forskning m.m. Ti11 den deien avsikten kiart är att dokumentera medicinska e11er

andra uppgifter för patientvårdande syften kommer journaiiagen

att gä11a. Datainspektionen ti11ståndsprövar inte Iängre a11a

huvudmännens ADB-register, viiket synes kunna aktuaiisera en dei gränsdragningspr0b1em.

Journaiutredningen föres1år, att huvudmännen i högre grad för-

söker att renod1a registrens användningsområden, så att t.ex.

rent administrativa uppgifter skiijs ut från den iöpande medicinska verksamheten. Detta kan b1.a. bli nödvändigt eftersom huvudmannens dispens från tiiiståndskravet inte gä11er sådana

registerändamå1. Register som primärt ska11 användas i samband

med forskning omfattas inte he11er av dispensen utan måste ti11-

ståndsprövas av datainspektionen iiksom tidigare.

206 Patientregister

Sammanblandningen av registerändamål synes också kunna medföra

rättsliga komplikationer i form av lagkonflikter mellan datalagen och journallagen. I datalagen (8 §) finns särskilda bestämmelser som avser att garantera att i är personuppgifter personregister riktiga och fullständiga, bl.a. den

åläggs registeransvarige att

rätta eller utesluta felaktiga uppgifter. Journallagen kommer, enligt vad som föreslagits i kapitel 9, att ange hur rättelser i

patientjournaler skall genomföras och någon utplåning av de fel-

aktiga uppgifterna tilllåts inte. Bakgrunden är att detta skulle omöjliggöra en rättvis kontroll av vården. För att journaluppgifter helt skall kunna uteslutas krävs beslut härom av socialstyrelsen. Om ett sådant beslut inte föreligger, men huvudmannen ändå får kännedom om att viss dataregistrerad är uppgift oriktig, bör enbart rättelse kunna komma En bärande tanke

ifråga. för

journalutredningen är ju att samma regler skall för alla gälla journaler, oberoende av vilken dokumentationsteknik som används. Här måste alltså journallagen ha företräde, vilket kan innebära att en ändring i datalagen blir aktualiseras

nödvändig. Frågan

dock bara när det gäller de äkta För de mer

vårduppgifterna.

administrativt betonade uppgifterna saknas bevarandemotivet, dvs. anknytningen till hälso- och sjukvårdens ansvarsregler, och dessa bör således följa samma principer som gäller för all annan ADBanvändning.

11 UTBILDNING I JOURNALFÖRING

Journaiutredningen har tidigare, b1.a. i samband med diskussionen om viika befattningshavare som skaii var skyidiga att föra journa1, berört behovet av utbiidning. Utredningen har vidare uttalat sig för förändringar som bättre ti11godoser patientens integri-

tetsintressen och Iagt fast vissa grundiäggande krav på journai-

föringen (kapitai 4 och 8). Det är rimiigt, att de yrkesgrupper

som åläggs att föra journai också får Iära sig journaiföringens

grunder redan i sin grundutbildning 1iksom att utbiidningen anpassas ti11 den nya journaiiagen. Föijande yrkesgrupper berörs:

arbetsterapeuter barnmorskor kuratorer 1og0peder iäkare optiker psykoioger psykoterapeuter sjukgymnaster sjukhusfysiker sjuksköterskor tand1äkare.

11.1 A11mänt om vårdyrkesutbi1dningarna

A11mänt sett har utbiidningsnivån i samhäliet höjts avsevärt

under 1900-taiet. Utbiidningskapaciteten på vårdområdet har ut-

veckiats starkt under de senaste decennierna och numera finns särski1t anpassade utbiidningsvägar för f1erta1et yrken inom

hä1so- och sjukvården. Utveckiingen har samtidigt gått mot spe-

208 Utbildning i journalföring .

cialisering. Detta gäller i särskilt hög grad för läkarna. Även t.ex. sjuksköterskorna specialiserar sig, dels inom ramen för en

gemensam grundutbildning, dels i form av olika påbyggnadsutbild-

ningar.

Utbildningen av vårdpersonalen är i stor utsträckning en kommunal

angelägenhet. Kommunerna - och då främst landstingen - svarar för

huvuddelen av vårdutbildningarna på gymnasienivå och för därtill

anknutna vuxenutbildningar samt även för s.k. medellång vård-

utbildning på högskolenivå. Staten svarar direkt för vissa vård-

utbildningar, bl.a. läkar- och tandläkarutbildningarna, och har indirekt - och fastställande genom statsbidrag av utbildningspla-

ner m.m. - ett visst inflytande över övrig vårdyrkesutbildning.

För läkare och andra personalkategorier bedrivs också en omfattande fortbildning och efterutbildning. Landstingen, men också staten, använder sig av sådan utbildning som planeringsinstrument med syfte att åstadkomma förändringar. Sålunda förekom statliga efterutbildningsinsatser för läkare och barnmorskor m.fl. i samband med utbyggnaden av möjligheterna till smärtlindring vid förlossning samt vid införandet av den nya abortlagen.

Utbyggnaden av hälso- och sjukvården har möjliggjorts genom att

samhället också har ökat utbildningen till olika vårdyrken. Även

andra stora förändringar än de kvantitativa har ägt rum. Den

1 juli 1982 genomfördes en ny vårdutbildning inom den kommunala

högskolan. Därigenom inrättades tre allmänna utbildningslinjer:

hälso- och sjukvårdslinjen, hörselvårdslinjen samt medicinska

servicelinjen. Ett år senare tillkom en rehabiliteringslinje. Utbildningarnas innehåll har samtidigt förnyats, vilket kommer till uttryck i de olika läroplanerna. Numera anges t.ex. en god kommunikation mellan personal och patienter samt deras anhöriga

som ett utbildningsmål. Genom olika åtgärder skall anotiverade

skillnader mellan de olika utbildningarna jämnas ut. Exempelvis skall all utbildning inom högskolan knytas an till forskning.

\ U Utbiidning i journaiföring 209

11.2 Journaiföringen i nuvarande utbiidningar

Fiertaiet av de yrkesutövare, som kommer att åiäggas en journai-

föringsskyidighet har utbiidning på högskoienivå. Gemensamt för

dessa utbiidningar är att studiegången är bunden och att den

inieds med teoretiska studier. I de oiika utbiidningsavsnitten varvas härefter den teoretiska undervisningen med praktisk

tjänstgöring. Under utbiidningens gång ges de kiiniska insiagen

med vård och behandiing av patienter under handiedning successivt större utrymme. En vaniig uppiäggning är då att den studerande

också får sköta aiia andra göromåi som berör hans patienter,

t.ex. kontakter med anhöriga, journaiskrivning, viss administration m.m.

För barnmorske-, iäkare- och tandiäkareutbiidningarna anges journaiföring som ett särskiit undervisningsmoment i respektive kurspian. Undervisningen omfattar en kortare teoretisk introduktion, som föijs av praktiska tiiiämpningsövningar där de studerande

t.ex. får skriva journai på varandra. Härefter får de handiedd

undervisning i journaiföring under de föijande insiagen av kiinisk tjänstgöring. Även arbetsterapeut-, iogoped-, optiker-,

sjukgymnast- och sjuksköterskeutbiidningarna kan omfatta någon

eiier några föreiäsningstimmar om pappersarbetet: patient-

dokumentation, remissförfarande, underiag för arvodesersättning, sjukvårdsadministrativt uppgiftsiämnande m.m.

För biivande tandiäkare är det första kiinikarbetet föriagt tiii kursen orai diagnostik, där bi.a. föreiäsningar i journaiföring

ingår. För iäkarstuderandena ingår journaiundervisning som en

viktig dei i kursen kiinisk propedeutik, som introducerar de kiiniska studierna. Under medicinkursen som föijer direkt efter e11er är integrerad med kursen i propedeutik får iäkarkandidaterna sedan ytteriigare träning i journaiskrivning. Den teknik som de studerande får iära sig under dessa två terminer får stor betydeise och biir grundiäggande för iäkarnas journaiföring i Sverige. Professorerna i invärtes medicin har nyiigen utarbetat en särskiid journaimaii med utförliga anvisningar för de

i 210 Utbildning i journal föring sou 1984:73

studerande, som nu prövas. Träningen i att skriva journal fortsätter sedan under alla följande kliniska kurser och läkarkandidaten får då möta de olika specialiteternas variationer av journalföring.

Ett gemensamt drag för alla vårdyrkesutbildningarna synes vara

att man strävat efter att inordna den teoretiska undervisningen om dokumentationsmetoder m.m. i det kursavsnitt, som direkt förbereder för de studerandes första möte med den kliniska verksamheten. Avsikten är att den studerande i samband med patientbehandlingen parallellt skall tränas i att föra journal, vilket

fullgörs under överinseende av någon ordinarie befattningshavare

som är dennes handledare.

Utbildningsbakgrunden för kuratorer, psykologer, psykoterapeuter

och sjukhusfysiker är något annorlunda. Dessa utbildningar efter-

frågas för flera olika yrken eller inom andra delar av arbets-

marknaden än hälso- och sjukvården. I den teoretiska utbildningen

för dessa yrkesgrupper ingår därför inte undervisning i journal-

föring. Om det förekommer praktisk tjänstgöring, t.ex. klientarbete efter psykologexamen för vinnande av legitimation som

psykolog, och om tjänstgöringen förlagts till något verksamhets-

område inom hälso- och sjukvården får praktikanten en egen

handledare. Det ankommer då på denne att ge den vägledning som

behövs också beträffande journalföringen. Övriga befattnings-

havare får lära sig att föra journal på egen hand eller av ar-

betskamrater under sin första anställning. Man kan nog utgå från

att deras allmänna utbildningsnivå eller erfarenheter från nära-

liggande verksamhetsområden gett dem de elementära kunskaperna om hur man dokumenterar sitt arbete. Psykoterapeuter har vanligtvis erfarenhet av tidigare arbete som läkare, psykolog eller socionom och kan alltså i den egenskapen redan ha uppövat ett journalföringskunnande.

i

Utbildning journaiföring 211

11.3 Journaiutredningens överväganden och försiag

Journaiföring är sedan gammait en dagiig arbetsuppgift för barn-

morskor, iäkare och tandiäkare. Detta återspegias i kursp1anerna

för dessa utbiidningar. De övriga yrkesgrupperna får vaniigen iära sig att dokumentera o1ika patientuppgifter under sina praktikperioder, men även dessas utbiidningar kan ib1and omfatta en e11er ett par teoriiektioner om journaiföring. Kuratorer, psyko-

1oger och sjukhusfysiker får många gånger ingen utbiidning a11s i

journalföring.

Journaiutredningens förs1ag innebär att vissa angivna yrkesgrupper får ett sjäivständigt ansvar för journaiföring i sin yrkesutövning. De grund1äggande kraven anges i den föresiagna

journaiiagen, som på några punkter kan komma att fy11as ut med

mer detaijerade föreskrifter e11er a11männa råd av förvaitningsmyndigheterna. Även om berörd personai redan nu dokumenterar sin

patientvårdande verksamhet kommer Iagstiftning härom - rättsiigt, psykoiogiskt och ree11t - deivis att innebära ett nytt åiiggande,

som är förenat med discip1inära påfö1jder. Eftersom patientens

intressen i sammanhanget särskiit betonas kan man också säga att

utredningen markerar en ny syn på journaiföringen. Från att ute-

siutande ha varit en arbetsdokumentation för fackmän kommer journaiens nya ro11 för säkerheten, förtroendet och den personiiga

integriteten i vården att stä11a krav på bättre utbiidning inom

ämnesområdet.

Journaiutredningens arbete får a11tså vissa konsekvenser för utbi1dningen inom vårdsektorn. Journaiföring utgör trots a11t

endast en av många viktiga färdigheter, som skaii 1äras in under

en begränsad studietid. Det synes därför inte motiverat med några

större förändringar av utbildningsavsnittets omfattning. UHÄ och berörda linjenämnder bör dock ti11se att det i grundutbiidningen

för a11a de yrkesgrupper som i sitt arbete åiäggs journaiförings-

skyidighet förmedias grundiäggande kunskaper om regier och praxis

ti11 utveckiing av en god standard på journa1föringen. De stude-

å 212 Utbildning i journaiföring

rande bör inte bara få iära sig sjäiva journaiföringsmetodiken,

viika vårduppgifter som måste dokumenteras osv. Journaiutredning-

en föresiår, att de i högre grad än hittiiis även ges kunskaper om den grundiäggande etiken vid journaiförandet. I undervisningen

bör därför också tas upp frågor om sekretessiagstiftningen,

patientintegriteten och kraven på ett sakiigt korrekt men ändå

iättbegripiigt språk. Utbiidningen kan iämpiigen, iiksom

hittiiis, omfatta både teoretiska och praktiska moment.

Journaiutredningen vi11 särskiit framhåiia behovet av utvidgad undervisning om journaiföring för de studerande inom arbetsterapeut-, iogoped-, psykoiog-, sjukgymnast- och sjuksköterskeutbiidningarna. De nämnda grupperna har ju inte såsom t.ex. iäkarna

någon tradition på området att faiia tiiibaka på. Psykoiogerna

har t.ex. nyligen åiagts av sociaistyreisen att föra journai och,

eniigt vad utredningen erfarit, har detta åiiggande kommit att

uppfattas som ganska betungande. Det kan dock samtidigt finnas aniedning att varna för a11tför ambitiösa pianer. Utredningen har annat håii att endast ska11 innehåiia

på understrukit, journaien

reievanta uppiysningar som är av direkt betydeise för en god och säker vård.

Journaiutredningen anser att kuratorer och sjukhusfysiker kan

behöva få bättre kunskaper om de sjukvårdsspecifika dokumenta-

tionsprinciperna. Dessa gruppers utbiidningsbakgrund är mer spiittrad och utbiidningsvägarna har inte anpassats enbart ti11 häiso- och sjukvårdens behov. Landstingen bör inom ramen för den

pågående internutbildningen kunna ge de stödåtgärder som behövs.

Journaiutredningen har av ekonomiska skäi inte ansett det möjiigt

att föresiå några mer omfattande efterutbiidningsinsatser än de

nu nämnda.

12 FÖRFATTN INGSFRÅGOR

I journalutredningens direktiv har gjorts en dei utta1anden ti11

väg1edning i författningsfrågorna. Utgångspunkten ska11 vara att

de grund1äggande bestämme1serna om sky1digheten att föra journai bör ges i lag samt att det bör eftersträvas en ökad enhet1ighet

av bestämme1serna, där 1ikartade bestämme1ser så 1ångt det är

möj1igt bör föras samman i en enda författning.

I direktiven ti11 samt1iga kommittéer och särski1da utredare

angående utredningsförs1agens inriktning (Dir 1984:5) anges

rege1förenk1ingar och åtgärder för att undanröja onödig byråkrati

som ett må1. Detta sägs b1.a. innebära att myndigheternas reg1er bör bli färre, kiarare och enk1are samt att man bör få till stånd en bättre åtski11nad me11an bindande och icke-bindande reg1er.

12.1 Författnings1äget

En viktig uppgift för journa1utredningen har varit att systematisera och förenkia de redan gä11ande föreskrifterna och a11männa råden om j0urna1er och j0urna1föring. Utredningen har, som ett 1ed i detta arbete, inventerat och sammanstä11t o1ika regier, som

i något avseende berör j0urna1området. Inventeringen har berört

hundrata1s författningar som socia1styre1sen utfärdat under årens och kan därför inte med säkerhet sägas vara i _

1opp fu11ständig

a11a deta1jer. Reg1erna har redan redovisats i ans1utning ti11

diskussionen i de o1ika delfrågorna, men därvid har i någon mån

gjorts ett urva1 för att inte tynga framstä11ningen i onödan. En mer komp1ett författningssammanstäl1ning bifogas därför också som 2. Journa1utredningen vi11 här bara a11mänt kommentera

bilaga

nu1äget.

214 Författningsfrågor

Den av journalerna författningsmässiga regleringen och journalföringen har befunnits vara mycket splittrad. De regler som finns är spridda i en mängd olika som sinsemellan skilförfattningar, jer sig åt beträffande rättslig status och dignitet. Med rättslig status avses då i vilken har bindande utsträckning reglerna karaktär eller ej för den de riktar sig till, medan digniteten hör samman med normgivningskompetensen

hos samhällsorgan på olika

nivåer. Vissa regler riktar sig direkt till olika yrkesutövare, medan andra avser olika verksamhetsområden. I fall är

några

regleringen mycket knapphändig och i andra fall så omfattande och detaljrik att den nästan får en subtil karaktär. I vissa avseenden saknas regler där man skulle kunna vänta fonn

sig någon

av formell styrning, men å andra sidan finns där man i exempel den praktiska verksamheten följer gemensamma handlingsnormer utan att så uttryckligen krävs.

I journalutredningens arbete har aktualiserats som

många frågor

hör samman med de i grundlag och beslutade an lag reglerna

offentlighet och sekretess. På lagnivån har hälso- och sjukvårds-

lagen, lagen angående omsorger om vissa psykiskt utvecklingsstör-

da, folktandvårdslagen och arbetsmiljölagen angett en yttre ram

för arbetet. Tillsynslagen intar en central i författningsplats

systemet om patientens situation och hälso- och sjukvårdspersona-

lens åligganden m.m. Lagen innehåller också flera föreskrifter om

journaler och har följaktligen varit av särskilt stor betydelse för journalutredningen.

I förordningar, dvs. föreskrifter som meddelas av regeringen, återfinns flertalet regler om skyldigheten att föra journal samt

några enstaka regler om journalens innehåll och

förvaring. Lagstiftningsformen i dessa författningar en del uppvisar prin-

cipiella skillnader, vilket troligtvis förklaras av att målgrup-

perna varierar och att reglerna tillkommit vid olika tidpunkter. Journalutredningen tycker sig ha funnit ett rent författningstekniskt behov av revidering redan av sådana som har denna regler dignitet.

i

sou 1934:73 A Författningsfrågor 215

Detta behov accentueras ytterligare om man också ser till förvaltningsmyndigheternas liknande föreskrifter. Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvården och har i

denna egenskap haft en mycket stark inverkan på utvecklingen inom

sitt ansvarsområde. Denna styrning har åstadkommits på olika

vägar, men vanligtvis fonnaliserats i medicinalförfattningar (före 1976: MF, senare: SOS FS) eller råd och anvisningar (numera allmänna råd). Regler som avser journaler eller andra typer av patientrelaterad dokumentation finns, såvitt journalutredningen kunnat utröna, i ett sextiotal av socialstyrelsens olika författningar. Även arbetarskyddsstyrelsen, skolöverstyrel-

sen och statens livsmedelsverk har utfärdat några författningar

som berör frågor om journaler. När det gäller förvaltningsmyndig-

heternas föreskrifter finns stora brister i systematik och enhetlighet. Bindande och icke-bindande regler blandas eller korsar

varandra och man kan därför inte alltid vara säker på vilken grad

av styrning som åsyftats. Journalutredningen har funnit exempel

på författningar och enskilda föreskrifter, vilkas rättsenlighet

tycks kunna diskuteras.

12.2 Journalutredningens överväganden i författningsfrågor

Journalutredningen har i enlighet med direktiven försökt att förenkla och strama upp regelsystemet om journaler. På just hälso- och sjukvårdens område är dessutom förutsättningarna så varierande, att generella bestämmelser riskerar att medföra

praktiska svårigheter och andra oönskade effekter. Utgångspunkten

för journalutredningens överväganden i de olika delfrågorna har

därför varit, att så långt som möjligt undvika detaljreglering.

Även när det gäller bemyndiganden för förvaltningsmyndigheterna att utfärda kompletterande regler har utredningen varit restriktiv. Dessas normgivning kommer i huvudsak att bli av karaktären allmänna råd.

har fram om en helt - Journalutredningen lagt förslag ny lag lagen om patientjournaler - som är avsedd att ersätta merparten av de nu utspridda bestämmelserna. Härvid har gjorts en samman-

216 Författningsfrågor

vägning av författningstekniska önskemål om en regelsammanföring och allmänna önskemål om en generell av nonmbegränsning givningen. Gemensamt för de lagstiftningsförslag, som slutligen framförts, är att de utgör minimikrav som trots allt måste garanteras av staten för att behov patienternas av grundtrygghet i medicinskt och rättsligt hänseende med säkerhet skall bli till-

godosedda. Från sådana utgångspunkter har det varit att

naturligt i journallagen reglera alla berörda liksom olika yrkesgrupper, verksamheter eller olika typer av journaler ett

på enhetligt

sätt.

Journalutredningen har redan berört i samband

lagstiftningsfrågor med övervägandena i sakfrågorna. Juridiskt innebär de olika för-

slagen också i

ställningstaganden frågor om nonmgivningsmakten.

Skyldigheten att föra journal och de grundläggande om reglerna hur journalföringen skall utföras kommer att bestämmas av jour-

nallagen gemensamt för all hälso- och sjukvårdspersonal. Några

bemyndiganden för förvaltningsmyndigheterna att utfärda ytter-

ligare föreskrifter i dessa frågor har inte föreslagits. De

detaljregler som trots allt krävs avser främst vilka uppgifter journalerna skall innehålla i olika avseenden. Dessa komregler mer även framgent att hänföras till Journal-

myndighetsnivån.

utredningen har gjort flera uttalanden till vid denna vägledning

regelgivning i syfte att uppnå en mer distinkt gräns mellan före-

skrifter och allmänna råd.

12.3 Författningsmässiga konsekvenser

Journalutredningen har uppmärksammat formella brister när det gäller bestämmelserna om personidentifierbart uppgiftslämnande till centrala/regionala patientregister och föreslagit att statsmakterna i grunden ser över författningsstödet detta område.

på

Förslaget medför ett författningsarbete inom regeringskansliet. Själva regelsammanföringen till journallagen innebär dessutom att vissa gällande föreskrifter i förordningar kan upphävas eller bör

Författningsfrågor 217

omarbetas. Utredningen har begränsat de egna författningsförslagen till lagtexten. Följande bestämmelser synes vara berörda:

3 S 2) och 6 § allmänna läkarinstruktionen 3 § 2) och 6 § allmänna tandläkarinstruktionen 10 § reglementet för barnmorskor 16 § 5) stadgan om enskilda vårdhem

32 § stadgan angående omsorger om vissa psykiskt

utvecklingsstörda 4 kap. 8 § skolförordningen 32 § livsmedelsförordningen.

Journallagen och de olika förslagen får annars flest konsekvenser för myndigheterna och deras regelverk. Författningsreformens måste därför värderas mot bakgrund av den samförenklingseffekt

lade regelgivningen på olika nivåer. Särskilt socialstyrelsen

kommer att beröras av ganska omfattande krav på författningsarbe-

te, som innebär både upphävande, omarbetning och utarbetande av

helt Till stor del bör dock dessa åtgärder kunna

nya regler.

samordnas med det författningsarbete som ändå pågår som en följd

av översynsförordningens (1981:305) krav på regelförenklingar.

Följande centrala författningar, som utfärdats av socialstyrelsen, kan upphävas eller måste omarbetas i grunden:

- cirkulär angående uppgifter om nyfödda barns mognadsgrad

(MF1%8$4d6L

- cirkulär angående tandläkares skyldighet att föra journal

samt bevara röntgenbilder och modeller (MF 1964:101) - läkares att föra journal i

kungörelsen angående skyldighet

öppen vård (MF 1965:108) - cikulär om journalföring m.m. vid enskilda vårdhem (MF 1970:46) - cirkulär om utlämnande av tandläkarjournal till polismyndig-

het för identifieringsändamål (MF 1970:73)

218 Författningsfrågor

sou 1984:78

cirkulär om avfattande av (1äkarintyg, 1äkarut1åtande) journa1er m.m. (MF 1973:90) föreskrifter om barnmorskas skyldighet att föra j0urna1 m.m. rörande för)ossning och missfa)1, som ägt rum annorstädes än

på sjukhus (SOS FS 1976:81)

anvisningar för journa1föringen inom foiktandvården (SOS FS 1977:94) anvisningar rörande j0urna1föringen vid vissa och ingrepp undersökningar (SOS FS 1979:72)

föreskrifter för hä1so- och sjukvårdspersona1en om det medi-

cinska språket i b1.a. journa1er, intyg och dödsbevis (SOS FS

1982:2) föreskrifter för psyko1oger om journa1föring (SOS FS 1982:78).

Fö1jande författningar kan upphävas de1vis:

a11män ti11ämpningskungöre1se (SLV 1975:12) norma1instrukti0n för distriktssköterska (MF 1964:68) instruktion för distriktssköterska med utbiidning i förebyggande mödravård m.m. (MF 1966:31)

instruktion för 1äkare vid vårdhem, daghem,

sysse1sättningshem, inackorderingshem och e1evhem för psykiskt utveck1ingsstörda (MF 1971:90) föreskrifter för legitimerade optiker (SOS FS 1981:11).

Fö1jande författningar berör frågor om uppgifts1ämnande och bör i

dessa de1ar hänföras ti11 )ag e1)er förordning:

instruktion för sko11äkare och sko1sköterska i det a)1männa skoiväsendets hä1sovård (SÖFS 1978:248) norma1reg1emente för dispensärverksamhet för tuberkuiosens bekämpande (MF 1968:86)

cirku1är angående anmä)an

om 1äkemede1sbiverkningar (MF 1974:97) kungöre1se om förebyggande och behandiing av vissa överkänslighetsreaktioner (SOS FS 1977:2)

Författningsfrågor 219

- a11männa råd om införande av nya formu1är ti11 journa1er inom

mödrahäisovård, förlossningsvård och barnhäisovård (SOS FS

1981:52) - föreskrifter om anmä1an ti11 cancerregistret (SOS FS 1982:69) - a11männa råd beträffande iandstingens patientdatabaser (sos FS 1983:45).

författning berör frågan om skyidigheten att föra jour-

Fö1jande na1 och bör i denna de1en hänföras ti11 1ag:

kungöreise om skeppsapotek (SOS FS 1975:25).

bör på sikt ses över för att uppnå en

Föijande författningar k1arare distinktion me11an bindande och icke-bindande reg1er:

- cirkuiär med råd och anvisningar för spädbarnsvården å för-

1ossningsansta1t (MF 1960:40) - och utdeining av 1äkemede1 vid enkungöreise om förvaring ski1da vårdhem (MF 1970:47) - cirkulär med anvisningar rörande inskrivningshand1ingar m.m.

(1967:940) angående omsorger om vissa utveck-

en1igt 1agen 1ingsstörda (MF 1972:61).

- om 1äkemede1sförsörjningen vid sjukvårdsinrätt-

kungöre1se ningarna m.m. (MF 1974:83) - cirku1är med råd och anvisningar för profyiaktisk behand1ing mot uppkomst av RH-immunisering (MF 1975:6) - med föreskrifter rörande vaccinationsverksamhet kungöreise (SOS FS 1976:76) - om färgsinnesundersökning (SOS FS 1977:77) kungöre1se - om förebyggande av brännskador vid kirurgisk anvisningar diatermi m.m. (SOS FS 1977:87) - föreskrifter om användningen av kateter i urinb1åsan i vissa fa11 (SOS FS 1980:86) - föreskrifter om anmä1an ti11 poiismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen (SOS FS 1981:1) - med föreskrifter m.m. om häisoundersökning av kungöreise sjöfolk (SOS FS 1982:21).

13 EKONOMISKA KONSEKVENSER AV UTREDNINGENS FÖRSLAG

har haft i att - inom ramen för oför- Journal utredningen uppdrag ändrade eller minskade resurser - se över den grundläggande Det har därvid fallit sig naturligt att patientdokumentationen. särskilt uppmärksamma förhållandena i den landstingskommunala

hälso- och sjukvården, eftersom denna är så pass dominerande.

arbete utmynnar i en helt ny lag, som emellertid Utredningens

kommer att hälso- och sjukvårdspersonalens arbete även i påverka

andra verksamheter.

Journalutredningen har tagit patientens intressen till utgångs-

för arbetet och det är omtanke om dennes situation och punkt som bakom alla förslagen. Ett annat mål har rättigheter ligger varit att minska detaljregleringen av landstingens verksamhet,

dels därför att detta ålagts utredningen, men också därför att

det visat att centrala styrmedel inte passar särskilt bra på

sig har vidare försökt att ta ett

journalområdet. Journalutredningen - det är fråga helhetsgrepp på all patientdokumentation antingen

om eller Utredningen har, som en vanliga journaler register. av dessa idêer om arbetet, kommit att få en följd grundläggande inriktning mot en minsta gemensamma nämnare.

Journalutredningen har under sitt arbete beaktat att förslagen skall kunna genomföras inom ramen för oförändrade el ler minskade resurser för staten, landstingen/kommunerna och enskilda. Jour-

och utredningens uttalanden i t.ex. integritetsfrågorna

nallagen allmänt till att strama upp journalföringen och arbetssyftar rutinerna. I stor utsträckning utgör förslagen endast ett lagfästande av vad som kan betecknas som god journal föringssed, men

222 Ekonomiska konsekvenser...

innehåiier trots detta en dei F1era av viktiga nyheter. paragraferna i journa11agen har redan sina i motsvarigheter gä11ande författningar, varför förs1agen i dessa de1ar också kan ses som

författningstekniska omdispositioner. Andra är däremot he1t nya. Journa1utredningen har 1agt ned stor möda att rensa i

på upp a11a

o1ika författningar och har en rad föresiagit rege1förenk1ingar. Dessa bör kunna medverka ti11 att osäkerhet undanröja b1and

häiso- och sjukvårdspersonaien och för onödiga iåsningar huvud-

männen.

Ett av utredningens viktiga är att fier försiag betyd1igt yrkesgrupper än vad som nu är ska11 i

föreskrivet, å1äggas 1ag att

föra journai. Detta sku11e kunna to1kas så att staten

1ägger på

Iandstingen nya uppgifter. Journa1utredningen vi11 dock fram-

hå11a, att försiaget ansiuter ti11 och

sig gä11ande praxis att huvudmännen så1edes inte kommer att få

några nya påiagor i form

av personaiinsatser för journaiföring.

Ett annat är

viktigt förs1ag en 1agreg1erad bevarandetid på minst

tre år för journa1erna. För innebär detta en avsevärt 1andstingen

1ägrenivå än vad man ändå tagit på För verksamma

sig. privat

Iäkare, psyko1oger och tandiäkare innebär treårsregein en k1ar

nedjustering av nu gä11ande krav, medan den för andra

några yrkesgrupper är ett heit nytt å1iggande.

Journaiutredningen bedömer dock att bevarandekravet endast kommer att få margine11 betyde1se från kostnadssynpunkt för de senare.

Sekretesskravet om en skyddad förvaring a11a gä11er journa1er oberoende av var de finns. Det innebär t.ex. att den som driver

egen praktik kan behöva köpa ett arkivskåp som kan men 1åsas,

förvaringen kan i och för sig ordnas också annat sätt an

på

säkerheten är likvärdig. På de flesta i den inrättningarna offent1iga häiso- och sjukvården har man redan Iåsbara journai-

vagnar e11er någon annan iåsbar Bestämme1sen i

utrustning. sig medför så1edes inte automatiskt

några nya utgifter.

Ekonomiska 223

konsekvenser..f

Föreskriften om att journa1hand1ingar skall vara tyd1iga och

iäsbara är inte he11er något å1äggande, som behöver påverka kost-

nadsutveck1ingen för vårdgivarna. Bakgrunden är i första hand

uppgifternas betydeise för kontro11en av vården. Bestämmeisen

berör såiedes inte frågan om skrivmaterie1ets arkivbeständighet.

Eftersom va1et av dokumentationsmetod är fritt påverkas t.ex.

inte behovet av 1äkarsekreterare. Däremot har utredningen kommit

fram ti11 att ett genere11t krav på genom1äsning och signering av

j0urna1utskrifter sku11e bii tidskrävande och därigenom kunna få

föijder för personalbemanningen. Något förs1ag härom förs därför

inte fram av journalutredningen, trots att det eijest sku11e kunna vara motiverat.

Journalutredningen har a11mänt uttaiat sig för en större frihet

för vårdgivarna när det gä11er metoder, tekniker, biankettutform-

ning m.m. för journalföringen. De komp1etterande regier ti11 journa11agen, som förvaltningsmyndigheterna bemyndigas att utfärda, kommer i huvudsak att bli av karaktären a11männa råd. Jour-

nalutredningen bedömer därför att inte he11er regeigivningen på

myndighetsnivån kommer att medföra utgiftsökningar för dem som

biir berörda av den.

Förs1aget om en utvidgad möjiighet ti11 journaiförstöring kan

innebära att anta1et ärenden hos sociaistyreisen ökar något. Det

är eme11ertid fråga om margineiia förändringar, som utredningen

förutsätter kan k1aras av den persona1 som redan finns. Detsamma gä11er det ganska omfattande författningsarbete som journa11agen initierar. En stor dei av detta arbete ska11 dock ändå utföras

ti11 fö1jd av andra å1ägganden.

Journa1utredningen anser sammanfattningsvis, att den sam1ade effekten av de framiagda försiagen b1ir oförändrade kostnader för journaihanteringen hos a11a berörda parter. Om det över huvud

taget uppstår kostnadsförändringar, tycks egentiigen mer ta1a för

en besparingseffekt än tvärtom. Den ytteriigare administrativa beiastning, som eventue11t kan uppkomma för myndigheterna e11er hä1so- och sjukvårdens huvudmän, är 1iten.

14 SPECIALMOTIVERING TILL DEN FÖRESLAGNA LAGEN OM PATIENTJOURNALER

I förs1aget ti11 1ag om patientjournaler har journaiutredningen

sammanfört de bestämmeiser på journaiområdet, som bedömts nödvän-

diga för att tiiiförsäkra patienterna en grundtrygghet i medicinskt och rättsiigt hänseende. Utredningen har tidigare (kap.

12) redovisat sina överväganden i författningsfrågorna. I det

sammanhanget har också redogjorts för de föijder för andra författningar, som journaiiagen bedöms medföra.

In1edande bestämmeiser Med avses i denna 1ag en i samband med vård av

l_§ patientjourna1

patienter anvan sanning av upprättade e11er inkomna handiingar (journa1hand1in ar), som innehå11er uppgifter om en enski1d pa ien s a so 1 stånd e11er andra personiiga förhå11anden. Som vård av patienter en1igt första stycket anses sådan vård som medde1as av personai som avses i 1 S 1agen (l980:11) om

tiilsyn över hälso- och sjukvårdspersona1en m.f1. Som hand-

1ing anses framstäiining i skrift e11er bild samt upptagning

som kan 1äsas, aviyssnas e11er på annat sätt uppfattas endast

med tekniskt hjäipmedei.

I första stycket ges en definition av journa1begreppet. Såsom

närmare framgår av den aiimänna motiveringen är den vaniiga jour-

na1en egentiigen en samiing av fristående handiingar. Huvudparten

av dessa har upprättats i direkt samband med vården, men en del

kan också ha kommit in från andra vårdinrättningar e11er från

andra myndigheter, t.ex. försäkringskassan. Samiingen, som initialt består av en enda handiing, benämns patientjournai och beståndsdeiarna journaihandiingar. Distinktionen har betydeise vid tiliämpningen av tryckfrihetsförordningens bestämmeiser an

226 Specialmotivering...

allmänna handlingar och som en grund för de följande paragraferna i journallagen.

I hälso- och sjukvården tillämpas olika förorganisatoriska varingslösningar för patientdokumentationen. Patientjournaler förs vanligen klinikvis, men dessutom används ofta särskilda

journaler på enheter för medicinsk service eller av vissa

yrkes-

grupper. I primärvården kan t.ex. distriktsläkarna och distrikts-

sköterskorna föra en gemensam journal, alternativt att respektive yrkesgrupp har en egen journal för sig. Det kan således finnas

flera journaler om en och sama patient på ett sjukhus eller en

vårdcentral. Begreppet samling avser handlingarna i varje sådan journal och inte den totala mängden journaler om samma patient.

Den i bisatsen gjorda bestämningen enskild hälsotillpatients stånd eller andra personliga förhållanden är densamma som i

sekretesslagen. Vad som menas med personliga förhållanden får,

enligt förarbetena till sekretesslagen, bestämmas med ledning av

vanligt språkbruk. Uttrycket avser att klargöra att patientjour-

naler inte endast behöver innehålla rent medicinska uppgifter. Lagen omfattar således även den dokumentation om patienter som t.ex. kuratorerna upprättar.

Journalutredningen har i de grundläggande

avgränsningsfrågorna valt att utgå från den s.k. vilket av tillsynslagen, framgår

andra I denna har kretsen av hälso- och

stycket. lag sjukvårdspersonal och vårdbegreppet definierats. Den valda

laganknytningen medför en begränsning till dokumentation av hälso- och sjukvårdspersonal av uppgifter om individuellt inriktad vård. Dokumenta-

tion om miljöinriktade åtgärder eller för

hälsoupplysning grupper

på en arbetsplats eller en hel skolklass betraktas t.ex. inte som

journaler.

Speciaimotivering... 227

aktuaiiseras i häiso- och sjukvården, tandvården Journaiföring och om psykiskt utveckiingsstörda. Lagen kommer därvid omsorgerna att vårdverksamheten som sådan, såiedes oberoende av om den gäiia utförs under offentiigt e11er privat huvudmannaskap. Förutom

häiso- och sjukvård berörs därför även journa1er på

iandstingens

t.ex. enskiida vårdhem, företagshäisovårdscentraier och hos

tand1äkare m.f1. som har egna mottagningar på heitid

iäkare, e11er som Detsamma gä11er f1era andra anråden där bisyssia.

häiso- och sjukvårdspersonai är verksamma med patientvårdande

uppgifter, t.ex. i skoihäisovården, kriminaivården, förbandssjukvården e11er vid institutioner som hör ti11 sociaitjänsten.

avses vara teknik-neutrai, viiket kommer ti11 Journa11agen i definitionen av handiing. Definitionen är uttryck begreppet densamma som i 3 § tryckfrihetsförordningen, vi1ket medför 2 kap. att av journaiföringen i den privata häiso- och sjukreg1eringen vården får samma innehå11 som i den offentiiga. Med hand1ing avses a11a former av framstä11ningar och upptagningar vare sig de utförts manue11t, mekaniskt e11er eiektroniskt. Journaier kan aiitså he1t e11er deivis utgöras av ADB-, video- e11er diktafon- Röntgenfiim, EKG-kurvor och fotografier är också upptagningar. journaihandiingar. Lagens bestämmeiser gä11er både konventione11a

journaier och journaier på andra informationsbärande medier.

ska11 patientens behov av

g_§ Varje journaihandiing tiiigodose

god och säker vård. Den ska11 bygga pa respekt för hans integritet.

En journaihandiing ska11 vara tydiig och iäsbar samt föras på

svenska när inte särskiida ta1ar däre-

språket omständigheter

mot.

anger övergripande må1 för och krav på journai-

Paragrafen ska11 första vara

föringen. Utgångspunkten eniigt stycket

intresse av en god och säker vård. Vad som avses patienternas härmed har diskuterats i b1.a. prop. 1981/82:97 om utföriigt häiso- och sjukvårdsiagen. Utöver kravet att journaien ska11 vara en tekniskt informationskäiia bör den också medväifungerande verka tiil en förtroendefuli vårdmi1jö.

228 Specialmotivering...

Journalutredningen har genomgående lyft fram olika

integritets-

aspekter på journalhanteringen. Själva journalförandet skall

givetvis också bygga på respekt för patientens varmed

integritet, bl.a. förstås att patienten skall behandlas med En aktning. grundläggande princip är således att uppgifterna vilar ett

på

korrekt underlag och inte är av nedsättande eller kränkande karaktär. Hänsyn till patienten kan allmänt förutsätta en återhållsamhet när det gäller uppgifter om dennes Kravet privatliv. kan även medföra andra begränsningar, t.ex. vid av användningen videoteknik i den psykiatriska vården.

Kravet på tydlighet och läsbarhet i andra innebär för

stycket journalhandlingar av traditionell typ att handstilen måste vara

läslig om uppgifterna inte skrivs ut på maskin. Innebörden av det

språkliga kravet är dels, att journaler allmänt skall skrivas på

ett sätt som enskilda förstår dels, att helt främmande inte

språk

kan godtas i svenska journaler. Endast vedertagna förkortningar får användas.

Paragrafen har karaktären av målbestämmelse. En ADB-upptagning är t.ex. inte direkt läsbar utan kräver tekniska för att hjälpmedel den skall kunna uppfattas. En röntgenbild kan inte alltid bli tydlig och än mindre läsbar för den som inte är medicinskt sakkunnig.

Journaler skall primärt kunna användas som ett arbetsmaterial i vårdarbetet. Möjligheterna att i alla använda svenska ord lägen och uttryckssätt begränsas därvid av att helt

allmänspråket

enkelt saknar synonymer med ett lika distinkt

begreppsinnehåll

som de olika fackuttrycken. Termer av latinsk eller annan utländsk härstamning måste accepteras när det saknas inhemska ord som är entydiga. överenskommelsen om en gemensam nordisk arbets-

marknad för vissa yrkesgrupper på hälso- och sjukvårdens område

medför att danska och norska bör godtas även vid journalförandet.

En helt klanderfri språkbehandling kan för inte krävas av

övrigt

någon.

Specialmotivering... 229

Skyldighet att upprätta patientjournal En patientjournal skall upprättas för varje patient. §_§ Skyldighet att i en göra anteckningar om en

journalhandling

patients hälsotillstand och om vidtagna åtgärder i samband

med vården åvilar 1. den som enligt lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke, 2. den som utan att ha legitimation innehar anställning som logoped, psykolog eller psykoterapeut, 3. den som innehar anställning i hälso- och sjukvården som arbetsterapeut, kurator eller sjukhusfysiker. Vid varje anteckning i en journalhandling skall det anges när den har gjorts och vilken befattningshavare som har gjort den.

Kravet på journalföring gäller generellt vid all individuell vård

(jmf. 1 §), vilket bl.a. innebär att patienterna inte kan vara

helt anonyma. Frivillig vård förutsätter att inte någon journal-

förs utan att vara Däremot får individen - när han väl patient. att vara - inte bestämma om journal över accepterat patient huvud taget skall föras eller innehållet i denna. För en god och säker vård krävs uppgifter till identifiering av patienten, vanligen namn och födelsedatum/personnummer.

I tillsynslagen definieras vilken personkrets som hänförs till

hälso- och sjukvårdspersonalen. Huvudprincipen här är att sådan

hälso- och sjukvårdspersonal som vunnit legitimation blir

skyldiga att föra journal. Härmed jämställs läkare och tandläkare som har s{k. förordnandebehörighet. Detsamma gäller personal som anställs som logoped, psykolog eller psykoterapeut utan att ha

legitimation och hänförs till hälso- och sjukvårdspersonalen

enligt någon av punkterna 1 eller 2 i 1 § tillsynslagen. Som

närmare framgår av den allmänna motiveringen anser journalutred-

ningen, att även arbetsterapeuter, kuratorer och sjukhusfysiker

som enligt samma punkter i tillsynslagen arbetar i hälso- och

sjukvården skall åläggas att föra journal.

” 230 Specialmotivering...

Innebörden av journalföringsskyldigheten är att uppgifter som är betydelsefulla för en god och säker vård av patienten skall doku-

menteras. Åliggandet avser således inte dokumentation som behövs

för andra ändamål. För en god vårdkvalitet krävs en kontinuitet i beskrivningen av patientens hälsotillstånd. Bestämmelsen medger

en begränsning till väsentligheter, som bl.a. innebär att många

normala resultat av olika rutinundersökningar, alldagliga råd eller eljest självklara uppgifter kan uteslutas.

I anslutning till olika anteckningar i journaler skall - förutom datum - journalförarens identitet anges och yrkeskompetens. Om journalen är bunden till en enda person är det tillräckligt om

identifikationen redovisas överst på handlingen. Likaså kan det

räcka med namnuppgift om kompetensen eljest framgår av omständig-

heterna. Detta gäller t.ex. sådana blanketter som utformats sär-

skilt för en viss yrkesgrupp. Kravet på anteckning berör inte

alls frågan om signering av journalutskrifter.

Ytterligare föreskrifter

g_§ Regeringen bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter i de frågor som avses i denna lag.

Regeringen får överlåta åt myndighet som regeringen bestämmer att meddela sådana föreskrifter om en journalhandlings innehåll och utformning, som behövs till skydd för enskilda.

Journallagen kan behöva kompletteras med ytterligare föreskrifter. I paragrafen har därför föreslagits att regeringen bemyndi-

gas att meddela sådana föreskrifter. Bemyndigandet innefattar

ett medgivande för regeringen att i sin tur överlämna uppgiften

till berörd myndighet när det gäller frågor om innehållet i och

utformningen av journaler. I första hand torde socialstyrelsen

och skolöverstyrelsen, var och en inom sitt fackområde, komma i

fråga. Myndigheternas regler skall endast kunna utfärdas som

föreskrifter, dvs i tvingande form, när säkerheten i vården så

kräver. Längre gående bemyndiganden kan förekomma i olika spe-

cialförfattningar när dokumenterandet syftar till att fylla andra

behov än för vård och behandling.

Specia1motivering... 231

Offentiighet och sekretess m.m.

5 § Om rätten att ta de1 av j0urna1hand1ingar i det ailmännas verksamhet finns bestämmeiser i tryckfrihetsförordningen och sekretessiagen.

Bestämme1ser om offentiighet och sekretess när det gä11er journa1er i den offent1iga vårdsektorn finns inte i denna Iag. Paragrafen innebär en hänvisning ti11 de berörda 1agarna.

En journa1hand1ing inom enski1d hä1so- och sjukvård e11er §_§

enski1d tandvård ska11 på begäran av patienten genast e11er

så snart som möjiigt ti11handahå11as honom för Iäsning e11er

avskrivning på stä11et e11er i avskrift e11er kopia, om ej

annat fö1jer av 6 § andra stycket e11er 6 a § första stycket

Tagen (1980:11) om ti11syn över häiso- och sjukvårdsperso-

na1en m.f1.

Frågor om ut1ämnande av en journa1hand1ing enligt första

stycket prövas av den som är ansvarig för patientjourna1en.

Anser denne att j0urna1hand1ingen e11er någon de1 av den inte

bör Iämnas ut, ska11 han genast med eget yttrande över1ämna

frågan ti11 socia1styre1sen för prövning.

I fråga om ta1an mot socia1styre1sens bes1ut eniigt första

stycket gä11er i ti11ämp1iga de1ar 15 kap. 7 § sekretess1agen (1980:100).

Paragrafen har av författningstekniska skä1 f1yttats hit från ti11syns1agen. Första stycket motsvarar 9 § 2 st., andra stycket motsvarar 10 S och tredje stycket 43 § 1 st. ti11syns1agen.

Någon sakiig förändring har inte genomförts. Texten har dock

förtydiigats på ett par punkter. Bestämme1sen gä11er också i

privattandvården, vi1ket nu uttryck1igen anges. Uttrycket av-

skrift e11er kopia förekommer numera i b1.a. tryckfrihetsförordningen och har därför använts även här.

På ansökan av patienten får s0cia1styre1sen förordna att Z_§ en patientj0urna1 he1t e11er deivis ska11 förstöras. En förutsättning för detta är de1s att godtagbara skä1 anförs för ansökan; de1s att patientjourna1en e11er den dei därav som ska11 förstöras uppenbar1igen inte behövs för sökandens vård e11er behand1ing e11er att det uppenbarligen inte finns a11männa skä1 för att den bevaras.

232 Specia1m0tivering...

Innan ansökan s1ut1igt prövas, ska11 den som ansvarar för patientjournaien beredas ti11fä11e att yttra sig. Om socia1styre1sen har avs1agit en ansökan om förstöring av en patientjourna1, får bes1utet överklagas hos regeringen genom besvär. Om socia1styre1sens bes1ut innebär bifa11 ti11 en sådan ansökan får besiutet inte överklagas.

Bestämme1sen har flyttats över från 11 § (tredje respektive stycket) 43 § 2 och 3 st. ti11syns1agen. Härvid föres1ås att den tidigare gä11ande begränsningen ti11 journa1er som förvaras inom hä1so- och sjukvården ska11 upphävas. Detta har beutför1igt handiats i den a11männa motiveringen. Bes1ut om förstöring kan avse samt1iga journa1hand1ingar, vissa utva1da e11er hand1ingar enstaka uppgifter i en hand1ing oberoende av var de förvaras.

Bevarande m.m.

§_§ En journa1hand1ing ska11 bevaras ti11 dess minst tre år har förfiutit efter det den sista uppgiften fördes in i den. Om arkivvård av patientjourna1er i det a11männas verksamhet finns det särski1da bestämme1ser.

Paragrafen drar upp miniminivån beträffande journa1bevarandet och innebär en nedjustering av gä11ande krav för verksamma privat läkare, psykoioger och tand1äkare. För övrig hä1so- och sjuk-

vårdspersonai, som berörs av 3 S, är det fråga om ett nytt

å1äggande. Bestämme1sen behövs för en säker vård och för att

säkerstäila ett komp1ett och rättvisande materia1 i ti11syns- och ansvarsärenden. Va1et av bevarandetid kommenteras utför1igt i den a11männa motiveringen.

Andra stycket utgör en påminne1se om att de 1andstingskommuna1a

huvudmännen i övrigt sjä1va bes1uta om bevarande äger och ga11-

ring av de egna journa1arkiven. Innan någon ga11ring kan påbörjas

måste så1edes a11tid huvudmannen ha fattat bes1ut härom. Detta

framgår av hänvisningen i 12 § häiso- och sjukvårds1agen ti11 3

Speciaimotivering... 233

kap. 10 § 3 st. kommunaiiagen och den fortsatta hänvisningen där tili 2 kap. 27 S samma lag. De Iandstingsvisa gaiiringspianerna torde som rege1 komma att innebära, att en stor dei av journaierna ska11 bevaras under iängre tid än tre år. Paragrafen förhindrar ga11ringsbes1ut beträffande journaihandiingar som är

yngre än tre år, men ger i övrigt huvudmännen möjiighet ti11

ga11ring i pågående journaier av materiai som saknar iångsiktigt

värde - s.k. p1ockga11ring.

9 § Varje journaihandiing ska11 förvaras så att den som är

obehörig inte får ti11gång ti11 den. Om en journaihandiing har Iämnats ti11 någon i avskrift e11er kopia, ska11 det

antecknas i patientjournaien vem som har fått avskriften e11er kopian och när denna har utiämnats.

Förvaringsbestämmelsen har utformats efter förebiid av 51 § sociaitjänstiagen (1980:620) och innebär, att endast personer som

har ett iegitimt intresse härav, t.ex. för sitt arbete i vården,

ska11 kunna bereda sig tiilgång ti11 journaihandiingar. När jour-

na1er lämnas obevakade ska11 de förvaras in1åsta i journaivagn,

arkivskåp e11er under iikvärdig k0ntr011. ADB-system måste förses

med motsvarande säkerhetsspärrar.

Krav på anteckning om datum och mottagare gä11er vid a11a utiäm-

nanden av journa1avskrifter e11er j0urna1kopi0r, såiedes inte bara när handiingen skickas ti11 en he1t annan myndighet utan

även när den ti11stä11s en ko11ega på en annan kiinik e11er mot-

tagning.

10 § En uppgift i en journaihandiing får inte utpiånas e11er

göras o1äs1ig i andra fa11 än som avses i 7 §. Vid rätte1se av en feiaktighet ska11 det anges när rätteisen har skett och vem som har företagit den.

Föreskriften innebär att samma krav kommer att gä11a vid ändring-

ar och rätteiser antingen det är fråga om a11männa handiingar

e11er ej. Även på det privata vårdområdet ska11 såiedes beaktas

i

234 Speciaimotiveri ng. .. sou 1984:73

att rätteiser av journaitext måste utföras så att den feiaktiga

uppgiften är k1art aviäsbar. Som otiHåten utp1åning av grund-

texten anses när det gäHer konventioneHa hand1ingar fuHständig

eHer och -

överstrykning, måining radering beträffande o11ka

tekniska medier - därmed mekanisk eHer

jämförbara ingrepp på

e1ektronisk väg. Förbudet mot utpiåning kan innebära rättsiiga

konf1ikter med dataiagen, särski1t beträffande ADB-register som redan inrättats. Journaiutredningen har föreslagit att de registeransvariga i högre grad skaH renod1a registrens använd-

ningsområden. Utredningen har också påpekat att dataiagen kan

behöva ändras.

Bestämmei sen skaH to1kas med utgångspunkt från tryckfrihetsför-

ordningen och den rättspraxis som utveckiats i ans1utning tiH

denna. Frågan om när en handiing skaH anses upprättad (och där-

med aHmän) kommer såiedes att aktuaiiseras även i den privat anordnade hä1so- och sjukvården. För de van1iga korrigeringarna av skrivfei, som upptäcks vid genom1äsning av texten, anses därvid gä11a att sådana rätte1 ser kan utföras fritt under förutsättning att rätteisen har ett faktiskt och tidsmässigt samband med sjäiva utskriften.

Det i paragrafen anvisade förfarandet ska11 tiHämpas så iänge

journaien bevaras, viiket är minst tre år (8 S). Utpiåning kan

också vara iegitim, som framgår av hänvisningen tiH 7 S.

Den föresiagna iagen beräknas kunna träda i kraft den 1 juh 1985. Författningsmässiga konsekvenser har redovisats tidigare (kap. 12). Journa] utredningen avger också förs1ag om vissa upp-

hävanden i tiHsynsiagen. Punkt 1 övergångsbestämmelserna tiH

denna Iag, som reglerar tiHhandahåHandet på det privata vård-

området av journaihandlingar som tiHkommit före den 1 juii 1980,

bedöms vara överfiödig när bevarandepiikten inskränkts på före-

siaget sätt.

sou 1984:73 _ 235

SÄRSKILT YTTRANDE av Viking Fa1k

Jag kan såsom företrädare för socia1styre1sen i journaiutredningen inte ansiuta mig ti11 utredningens uttaiade nwning vad beträffar innebörden av det i 1980 års sekretessiag intagna begreppet sjäivständig Verksamhetsgren. I ansiutning härti11 vi11 jag anföra följande.

I propositionen ti11 1980 års sekretessiag förutsåg föredragande

departementschefen att tolkningen av begreppet sjä1vständig

Verksamhetsgren sku11e komma att bereda myndigheterna svårig-

heter i den praktiska tiilämpningen av 1agens bestämmeiser. De oiika meningar som gjorts gäilande om innebörden av detta begrepp

inom häiso- och sjukvården bär syn för sägen. Så1unda har å ena

sidan JO och Landstingsförbundet gjort gä11ande att varje sjukhusk1inik, vårdcentrai etc. ska11 betraktas som en Verksamhetsgren. Socia1styre1sen å andra sidan har sjäivständig hävdat, att häiso- och sjukvårdsverksamheten vid varje sjukhus, vårdcentrai etc. är att anse som en sjä1vständig Verksamhetsgren och exempeivis den administrativa verksamheten vid ett sjukhus som en annan sådan Verksamhetsgren.

Journaiutredningen har förordat den av J0 och Landstingsförbundet

hävdade åsikten i denna fråga. Detta innebär eme11ertid att vid

det nödvändiga utbytet t.ex. me11an två kiiniker på samma sjukhus

av för den enskiide patientens vård erfoderiiga uppgifter rörande

denne (t.ex. om tidigare genomgången behand1ing) måste

uppgifter den i sekretesslagen föreskivna sekretessprövningen ske. Eme11ertid har journaiutredningen insett, att en sådan prövning i varje

särskiit fal] sku11e 1eda ti11 en icke önskvärd byråkratisering

236 Särskiit yttrande

i ofta brådskande situationer. har därför Utredningen föresiagit att patienten sjä1v ska11 tas med i besiutsprocessen. När det föreiigger ett behov av informationsutbyte rörande patienten t.ex. me11an två sjukhusk1iniker - ska11 detta kunna genomföras

på grundva1 av patientens munt1iga samtycke vid vårdti11fä11et.

Jag har svårt att inse att denna konstruktion står i fu11 överenstämme1se med sekretessiagens bestämmeiser. Eniigt ska11 iagen den som har de sekretesskyddade uppgifterna om hand utföra den

föreskrivna sekretessprövningen, då fråga om

uppkommit uppgifternas utiämnande. Rimiigen måste det också vara ti11 denne som - i detta fa11 - lämnar det patienten samtycke, genom vi1ket sekretesskyddet efterges. Journaiutredningens försiag däremot innebär, att patienten ska11 iämna sitt samtycke ti11 att sekretessen hävs ti11 den som begär att få ta dei av uppgifterna om honom. Om det för integritetsskydd patienten, som utredningen genom sitt stäilningstagande anser sig befrämja, ska11 bli ti11

något annat än en ren fiktion, måste patienten äga kännedom om de

uppgifter om honom, som finns samiade i den journai, som begärs utiämnad, och kunna bedöma om ett utiämnande av dessa uppgifter kan iända honom ti11 men. Denna bedömning saknar patienten möj- 1ighet att göra ju aviägsnare i tiden journaianteckningarna i

fråga är gjorda. Möjiigheten för honom att dem är också

granska

mindre, om journaien finns i förvar på någon annan klinik än den

vid vi1ken patienten vid det aktue11a ti11fä11et behand1as.

Journaiutredningen har också påpekat att ett samtycke från

patienten att utiämna uppgifter från dennes journai inte omfattar

i samma j0urna1 ingående uppgifter om annan person. För den sku11

har utredningen föresiagit, att känsiiga rörande uppgifter tredje man inte ska11 få föras in i patientjournaierna.

Jag de1ar he1t utredningens uppfattning att patientens samtycke

inte gäiier i fråga om ev. uppgifter rörande tredje man. Emeiler-

tid kan ti11gång ti11 sådana uppgifter vara nödvändiga för att

kunna bereda patienten adekvat vård. Detta inom gäiier exempeivis

Särskilt yttrande 237

den vården och många gånger vid den medicinska be-

psykiatriska handiingen av barn. Hur man ska11 kunna göra en korrekt avvägning me11an en uppgifts känsiighetsgrad och behovet av samma uppgift i vårdarbetet har utredningen inte diskuterat. Det måste i detta

sammanhang framhåiias, att det många gånger kommer att bii

vanskiigt för den som för journai att avgöra om vissa uppgifter rörande tredje man är så känsiiga, att de inte ska11 tas in journaien. Det är härvid inte journaiförarens uppfattning som ti11 sist är det intressanta, utan hur den som uppgifterna gä11er uppiever dem.

Utredningen har också hävdat att, om man erhå11it patientens tiil att iämna ut - oavsett om dessa medgivande journa1uppgifter e11er man - b1ir en sekretessgä11er patienten sjä1v tredje prövning i praktiken onödig, förutsatt att man kontinuer1igt i ansiutning ti11 införandet av uppgifter i journaien tar stä11ning ti11 uppkomna sekretessprobiem, d.v.s. att man i förväg bedömer om viss uppgift är av den karaktären att den inte får iämnas ut.

Jag kan inte biträda detta synsätt, som på sitt sätt innebär ett

återinförande av förtroendesekretessen, ett rättsiigt institut som siopades i och med att gäilande sekretessiag trädde i kraft.

Det 1igger i den nuvarande sekretessregieringen att frågan an

utiämnande av viss sekretesskyddad uppgift inte ska11 avgöras genere11t och för a11 framtid utan prövas från fa11 ti11 fa11, då

frågan om ett utiämnande av uppgiften b1ivit aktue11.

Givetvis är jag fu11t införstådd med vikten av att patienterna tiiiförsäkras ett fu11gott integritetsskydd i häiso- och sjukvården. Jag anser emeiiertid att sociaistyreisens tolkning av begreppet sjäivständig Verksamhetsgren ti11godoser patienternas

berättigade krav i detta hänseende utan den ordning med byrå-

kratiskt krångel, som kanske formeiit men inte ree11t förbättrar

skyddet för patienternas integritet, som utredningen stä11t sig bakom. Jag vi11 härvid hänvisa ti11 sociaistyreisens a11männa råd om sekretess (Aiimänna råd från sociaistyrelsen, 1982:4), i viika

238 Särskilt yttrande ,

styre1sen kraftigt betonat, att det förhåHandet att informationsutbytet meHan k1inikerna i princip är fritt inte innebär att patientuppgifter kan få cirkulera hur som he1st inom sjukhuset. Styrelsen har förutsatt att det fria infonnationsutbytet ska11 vara begränsat ti11 sådana uppgifter som oundgäng1igen behövs, för att patienten ska11 kunna få adekvat vård. J0urna1-

utredningen har motiverat sin ståndpunkt i förevarande toiknings-

fråga framför a11t med behovet av ett säkert integritetsskydd för

patienterna i psykiatrisk vård. Det bör då framhå11as, att den som har j0urna1uppgifterna om hand a11tid - om han finner det motiverat - har att iämna ut möj1ighet vägra de begärda upp-

gifterna utan föregående sekretessprövning.

“ SOU 1984: 73 / 239

BILAGA 1 UTREDNINGSDIÅREKTIVEN

Tilläggsdirektiv med följande lydelse beslutades av regeringen den 13 november 1980.

De regler om skyldighet att föra journal som finns f.n. avser dels olika yrkesutövare enligt instruktioner för dessa (läkare, tandläkare m.fl.), dels befattnin shavare inom hälso- och sjuk-

vårdens olika verksamhetsområden bestänunel ser i sjukvårdskungö-

relsen (1972:676) och stadgan om enskilda vårdhem (1970:88), inom skolhälsovård m.m.). Bestämmelserna har utfärdats av regeringen, socialstyrelsen och, för skolans del, av skolöverstyrel sen efter samråd med socialstyrelsen. I vissa fall förs journaler utan direkt författningsföreskrift.

Enligt föreskrifter i 3 § 2) allmänna läkarinstruktionen (1963:341) det läkare - han är i allmän

åligger varje antingen

tjänst eller enskilt utövar läkaryrket - att i sin verksamhet i

ö en vård föra journal i den omfattning och på de sätt i övrigt

som socialstyrelsen föreskriver. Motsvarande bestämnlelser för tandläkare återfinns i allmänna tandläkarinstruktionen (1963:666). Regler om skyldighet för barnmorska att föra s.k. förlossningsjournal finns i 10 § reglementet (1955:592) för barnmorskor. Glasögonoptiker skall enligt Socialstyrelsens instruktion för dessa (1976:75) föra journal rörande sin verksamhet, t.ex. i form av kortregister, vilket skall innehålla uppgift om kundens namn och födelsetid, läkarens ordination, av optikern utförda undersökningar och deras resultat samt om utlämnande av glasögon. Socialstyrelsen har i 27 § normal reglemente för mödraoch barnahälsovården (MF 1959:39) skrivit in skyldighet att i sådan verksamhet föra journal.

Enli t bestämmelser som utfärdats av skolöverstyrel sen efter

samrad med socialstyrelsen, åligger det skolläkare att tillse att

hälsokort förs för varje skolans elev.

Vid sjukhusvård gäller enligt föreskrift i 31 S sjukvårdskungörelsen att överläkare åligger att se till att föreskrivna eller

eljest behövliga journaler m.m. förs. Enligt 39 § samma kungörelse får socialstyrelsen meddela föreskrifter om journaler m.m. och fastställa blanketter till de formulär som erfordras. Sådana bestänmel ser har meddelats beträffande lasarett för psykiatrisk vård. Beträffande enskilda vårdhem gäller enligt 16 § stadgan om

enskilda vårdhem m.m. att vårdhemsläkare åligger att se till att

av socialstyrelsen föreskriven journal förs vid henlnet och förvaras där.

240 Bilaga 1

Författningsföreskrifter om vad en journal skall innehålla är få och knapphändiga. För den sjukhusbundna somatiska vården finns inga föreskrifter i detta avseende. Socialstyrelsen har meddelat bestämmelser i en kungörelse om journalföring i öppen vård (MF 1965:108) och om journaler vid enskilda vårdhem (MF 1970:46).

Journal i öppen vård skall - där inte särskilda omständigheter föranleder annat - innehålla (1) namn och födelsetid patientens

(2) datum för konsultationer, (3) uppgifter angående anamnes

(anamnes = utförda sjukdoms förhistoria), undersökningar och

deras resultat samt behandlingsåtgärder, i den mån de är erfor-

derliga för bedömande av patientens hälso- och sjukdomstillstånd samt (4) u pgifter om utfärdade remisser och intyg som har samband med varden.

Socialstyrelsen har i ett cirkulär (MF 1973:90) om avfattande av läkarintyg, läkarutlåtande, journaler m.m. meddelat vissa ytter-

ligare anvisningar angående journalföring. Bestämmelserna tar huvudsakligen sikte på att fästa läkarens uppmärksamhet på att

för patienten kränkande eller nedsättande omdömen inte bör tas in i intyg, utlåtande eller journaler.

Inom hälso- och sjukvården förekommer - förutom patientjournalerna -

ytterligare patientdokumentation som saknar någon entydig

författningsreglering. En viss överblick över de handlingar som förekommer ges i de allmänna råd om gallring i vissa medicinska arkiv som f.n. är föremål för översyn.

Olika rutiner gäller för patientdokumentation mellan olika sjuk-

vårdsområden men ibland också mellan kliniker på samma sjukhus.

Detta gäller både journaler och andra patientuppgifter. Även dokumentationsmetoderna varierar. Fortfarande gäller dock till övervägande del att konventionella journaler förs. Förutom de

klinikvis förda journalerna förekommer på några håll i landet

försök med enhets- och samlingsjournaler, som omfattar information från flera kliniker (motsv.). Videoteknik och bandupptagningar har kommit att användas alltmer inom vården. Inom sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti-

tut (Spri) pågår fortlöpande projektarbeten avseende journalhan-

tering och journalutveckling. En grundjournal har utarbetats som kommit att användas i stor utsträckning inom vården.

I växande utsträckning används emellertid inom mikrofilmning hälso- och sjukvården. Spri har efter utredning gett ut rekommendationer till sjukvårdshuvudmännen beträffande av mikroarkivering

patientjournaler baserade på kostnadsberäkningar som visar att denna typ av arkivering är ett förmånligt alternativ. Datortekni-

kens användning inom hälso- och sjukvården har hittills haft

begränsad anfattning. Denna tekniks användningsområden är dock

fortlöpande förmål för utredning och överväganden.

Inte heller när det gäller sättet för förvaring av journalerna normalt centralt utfärdade utan det ankommer

finns föreskrifter,

pa de enskilda sjukhusdirektionerna att besluta om detta. Förvaringen sker både i primärarkiv vid klinikerna och vid centralarkiv för hela sjukhus.

Bilaga 1 241

För all dokumentation inom hälso- och sjukvården gäller att den omfattas av tryckfrihetsförordningens och sekretesslagstiftbestämmelser om offentlighet och sekretess. Journaler och ningens annan dokumentation inom den allmänna häl so- och sjukvården utgör allmänna handlingar enligt tryckfrihetsförordningen. En journal - därmed allmän - så snart den anses upprättad och är handling för anteckning och införing. För uppgifter inom

färdigställts

varden gäller dock bestämmelser om ett omfattande sekretesskydd för den enskilde och hans nära anhöriga. Genom den nya sekretess- (1980:100) som riksdagen beslutat om och som träder i kraft lag den 1 januari 1981 förstärks den enskildes integritetsskydd inom hälso- och sjukvården ytterligare bl.a. genom att sekretesslagens bestämmelser kommer att gälla även mellan och inom myndigheter och genom att sekretessen i princip endast kan brytas genom föreskrifter om uppgiftsskyldighet i lag eller förordning. För datajournaler gäller därutöver datalagstiftningens bestämmelser om sekretess.

Medicinalansvarskommittên har i sitt huvudbetänkande Hälso- och (SOU 1978:26) lagt fram förslag om att pa-

sjukvårdspersonalen

tienterna under vissa förutsättningar skall ha rätt att få sina journaler helt eller delvis förstörda. Enligt lagen (1980:11) om

tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen har patienten fr.o.m.

den 1 juli 1980 fått denna rätt.

Medicinalansvarskommittên har vidare behandlat patientjournaler ur olika När det gäller skyldigheten att föra journal aspekter. konstaterar kommittén att förhållandena motiverar en översyn av hela det rådande systemet med hänsyn främst till integritetsin-

tressen och att det bör göras en genomgång och ett försök att

samordna for i vilka fall och av vem journal skall foreglerna ras. Skäl föreligger enligt konmittên för att de grundläggande om skyldighet att föra journal alltid ges författningsreglerna stöd. bör omfatta all dokumentation, underrättelse till Oversynen andra myndigheter, patientregister osv. och även avse olika dokumentationsmetoder. Kommittén konstaterar dock att de organi-

satoriska förhållandena på sjukvårdsområdet är så olika att en

samordning inte kan komma till stånd men forutskickar att situa-

tionen kan bli en annan när hälso- och sjukvårdsutredningen lagt

fram förslag till på hälso- och sjukvårdens omra-

ramlagstiftning,

de från en helhetssyn och sjukvården. När det utgående pa hälso-

innehåll och utformning av journalerna konstaterar komitgäller tên att en i lagform knappast är möjlig. I prop. reglering

1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdsperso-

nalen m.fl. instämde föredragande statsrådet i kommitténs överväganden och förordade att en översyn av bestämnel serna om patientjournaler och andra dokumentationsformer borde övervägas sedan

hälso- och sjukvårdsutredningen avslutat sitt arbete. Riksdagen

har beslutat i enlighet härmed (SOU 1979/80:16, rskr 1979/80:130) .

Patientjournalen är ett centralt dokument inom hälso- och sjukvården. bestämmelser om journaler m.m. är i Syftet med gällande första hand att tillgodose patienternas intresse av en god och säker vård. Journalen ger således den enskilde yrkesutövaren

242 Bilaga 1 ax -

möjligheter att följa egnas och andras och tidigare diagnoser

behandlingsåtgärder. Samhället får samtidigt nñjlighet att kon-

trollera kvaliteten i yrkesutövningen. Under senare tid har även forskningens intresse av journalmaterialet betonats bl.a. för att förebygga sjukdomar och skador inte minst inom den yrkesmedicinska verksamheten och inom företagshälsovården. Patienten har emellertid också ett starkt intresse av att om personliga uppgifter honom inte sprids obehörigen. Det förhållandet att inom den mo-

derna sjukvården allt mer används olika nya dokumentationsmetoder

sasom band- och videoupptagningar, datateknik och fotokopiering, mikrofilmning försvårar kontrollen över spridningen.

Gällande bestämmelser om skyldighet att föra journal är begränsade till ett fåtal och vissa verksamhetsformer personalgrupper inom hälso- och sjukvården. Endast vissa skall minimiuppgifter antecknas i journalen. Regler saknas för hur en journal skall vara utformad och vilka andra dokument som skall föras inom hälso- och sjukvården. Detta gäller även om hur

frågan journaler

m.fl. handlingar skall förvaras. De bestämmelser som finns är

svårtillgängliga och spridda i författningar utfärdade på olika

nivåer och av olika organ.

En översyn bör därför ske av utformningen av den grundläggande patientdokumentationen inom hälso- och sjukvården med hänsyn såväl till intresse

patienternas av god och säker vård som till

deras integritets- och rättssäkerhetsintressen. bör

Oversynen

leda till förslag om vilka som skall vara befattningshavare skyldiga att föra journal, i vilka situationer skyldighet skall före-

ligga och inom vilka verksamhetsformer journal skall föras.

Oversynen bör omfatta även de övriga om patienterna handlingar som behövs inom hälso- och sjukvården såsom patientliggare, patientregister och uppgifter om patient till annan myndighet. Oversynen bör också omfatta vad journalen bör innehålla och hur journalen bör vara utformad. Av särskilt intresse är att belysa möjligheterna att förenkla och förbilliga journalhanteringen,

t.ex. med ändamålsenliga rutiner eller med använ-

administrativa

dande av modern teknik. bör vara att Utgangspunkten de grundläggande bestämmelserna om skyldigheten att föra journal bör i ges lag. Vid översynen bör eftersträvas en ökad av beenhetlighet

stämmelserna. Så långt det är möjligt bör likartade bestämmelser

föras samman i en enda författning.

översynen bör ske i nära samarbete med Spri. Vidare bör hållas

och nära kontakt

fortlöpande med Landstingsförbundet. I fråga om

dokumentation inom skolhälsovården bör samråd ske även med

Syens-

ka kommunförbundet. Under översynsarbetet bör kontakt ocksa tas

med försvarets sjukvårdsstyrelse och värnpliktsverket.

F.n. ses bestämmelserna om gallring av de medicinska arkiven över av en särskild utredare (S 1980:3). Att utföra den förordade översynen bör ges som ett tilläggsuppdrag till den särskilda utredaren.

Bilaga 1 243

Vissa praktiska frågor har uppkommit i samband med använd-

av olika nya metoder för dokumentation rörande förvaningen ringsrutiner, rutiner för fotokopiering och utlaning av journaler, diktering av journaler och rättelse, ändring eller förstöring av journal, t.ex. hur förstöring eller ändring av en mikro-

filmad journal praktiskt skall ske. Frågan om vem som ansvarar

för riktigheten av införda anteckingar i journaler och om varje införd uppgift skall signeras av behandlande läkare diskuteras ofta bland den berörda personalen. Den ökande användningen av diktafoner i journalhanteringen vållar också problem både vad av journaltexten och ansvaret för rättelser gäller komprimering eller ändringar i den utskrivna texten. I dag saknas en enhetlig

av dessa frågor vilket vållar osäkerhet bland persona-

reglering len framför allt med hänsyn till patienternas integritets- och rättssäkerhetsintressen. I den utsträckning det visar sig nöjligt och bör översynen också omfatta dessa och liknande frålämpligt gor. Utredaren bör under översynsarbetet ta del av de erfarenheter som förekommande försöksverksamheter med problemorienterade

patientjournaler bl.a. på samnordiskt initiativ kan ha givit.

Med hänvisning till vad jag här har anfört hemställer jag att regeringen beslutar om tilläggsdirektiv till utredningen om gallav medicinska arkiv m.m. i enlighet med vad jag nu har anring fört.

BILAGA 2 SAMMANSTÄLLNING AV FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD OM PATIENTDOKUMENTATION OCH REGISTER

Nummer Rubrik

MF 1928-04-16 Cirkulär angående uppgifter om nyfödda

barns mognadsgrad SFS 1955:592 Reglemente för barnmorskor 1957:632 Kungörelse om cancerregister MF 1960:40 Cirkulär med råd och anvisningar för spädbarnsvården å förlossningsanstalt SFS 1963:341 Allmän läkarinstruktion 1963:666 Allmän tandläkarinstruktion MF 1963:92 Normalinstruktion för distriktsbarnmorska 1964:68 Normalinstruktion för distriktssköterska

1964:101 Cirkulär angående tandläkares skyldighet

att föra journal samt bevara röntgenbilder och modeller

1965:108 Kungörelse angående läkares skyldighet att

föra journal i öppen vård

SFS 1966:585 Kungörelse angående tillämpningen av lagen

(1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, m.m. MF 1966:31 Instruktion för distriktssköterska med utbildning i förebyggande mödravård m.m.

SFS 1968:146 Stadga angående omsorger om vissa psykiskt

utvecklingsstörda 1968:234 Smittskyddskungörelse MF 1968:85 Kungörelse om register över smittbärare 1968:86 Normalreglemente för dispensärverksamhet för tuberkulosens bekämpande SFS 1970:88 Stadga om enskilda vårdhem m.m.

246 Biiaga 2

MF 1970: 1 Cirkuiär med råd och anvisningar för biodtransfusioner 1970: 46 Cirkuiär om journaiföring m.m. vid enski1da vårdhem 1970 :47 om förvaring Kungöreise och utdeining av iäkemedei vid enskiida vårdhem 1970 :73 Cirku1är om ut1ämnande av tand1äkarjournai tiii poiismyndighet för identifieringsändamåi SFS 1971 :235 Skolförordning 1971 :807 Livsmedeisförordning MF 1971 :90 Instruktion för iäkare vid vårdhem, daghem, sysseisättningshem, inackorderingshem och eievhem för psykiskt utveckiingsstörda 1972: Cirkuiär om rättspsykiatrisk i undersökning brottmåi 1972: 69 Cirkuiär med anvisningar rörande inskriv-

ningshandiingar m.m. eniigt iagen angående

omsorger om vissa psykiskt utveckiingsstörda 1972: 69 Cirkuiär om kiinisk prövning av iäkemedei

på människa utan samband med sjukdomsbe-

handiing

1973: Cirkuiär med anvisningar i fråga om för-

farandet för att säkerstäiia tiiigånen på

nekronjurar för transp1antationsändamå1 1973: Cirkulär med råd och anvisningar

angående

förfarandet vid Rh-immunisering av frivii-

iiga givare i syfte att skapa tiiigång ti11

immungiobuiin anti-D för profyiaktisk behand1ing av vissa nyföriösta kvinnor m.f1. 1973: 90 Cirkuiär om avfattande av (iäkarintyg, iäkarutiåtande) journaier m.m. 1974 :83 Kungöreise om iäkemedeisförsörjningen vid

sjukvårdsinrättningarna m.m.

1974 :97 Cirkulär angående anmäian om iäkemedeis-

biverkningar

SOU.1984:73 Biiaga 2 247

MF 1974: 100 Cirkuiär med anvisningar om tiiiämpningen av abortiagen (1974:595) m.m. SFS 1975: 190 Transpiantationsiag SLV 1975: 12 Aiimän tiiiämpningskungöreise MF 1975: Cirkuiär med råd och anvisningar för profy1aktisk behandiing mot uppkomst av Rhimmunisering 1975: 12 Cirkulär med föreskrifter om förfarandet vid rättsmedicinsk obduktion m.m. 1975: 25 Kungöreise om skeppsapotek 1975: 115 Cirkuiär med föreskrifter om verkstäiiigheten av steriiiseringsiagen (1975:580) 1975: 122 Transp1antations1agen (1975:190) jämte socia1styre1sens därtiii utfärdade anvisningar SOS FS 1976: Cirkuiär med råd och anvisningar för ste1krampsprofyiax

1976: 76 Kungöreise med föreskrifter rörande vacci-

nationsverksamhet 1976: 81 Föreskrifter om barnmorskas skyidighet att föra journai m.m. rörande föriossning och

missfaii, som ägt rum annorstädes än på

sjukhus SFS 1977: 1160 Arbetsmiijöiag S05 FS 1977: Kungöreise om förebyggande och behandiing av vissa överkänsiighetsreaktioner 1977: 77 Kungöreise om färgsinnesundersökning 1977 :87 Anvisningar om förebyggande av brännskador vid kirurgisk diatermi V 1977: 94 Anvisningar för journaiföringen inom foiktandvården 1978: 80 Kungörelse med anvisningar ti11 stadgan om enskiida vårdhem m.m. SÖFS 1978: 248 Instruktion för sko11äkare och sko1sköterska i det aiimänna sko1väsendets häisovård SOS FS 1979: 62 Kungöreise med aiimänna råd om den medicinska bedömningen av rätt tiii havandeskapspenning m.m.

248 Bilaga 2

SOS FS 1979: 72 Anvisningar rörande vid journalföringen vissa ingripp och undersökningar 1979: 76 Kungörelse med allmänna råd om den medicinska bedömningen av rätt till föräldrapenning för tillfällig vård av barn 1979: 106 Kungörelse med föreskrifter om blod- och urinprovtagning för alkoholbestämning m.m. AFS 1980: 12 om etylenoxid Kungörelse och propylenoxid 1980: Kungörelse om anlitande av i

minderåriga

arbetslivet SOS FS 1980: 21 Kungörelse rörande rätt för vissa barnmorskor att föreskriva läkemedel, som används i födelsekontrollerande syfte

1980: 80 Föreskrifter om åtgärder för att förhindra

förväxlingar inom sjukvården 1980 :81 med allmänna Kungörelse råd om diagnostik

av höftledsluxation på förlossningsavdel-

ningar och barnavårdscentraler 1980: 86 med föreskrifter Kungörelse om användningen av kateter i urinblåsan i vissa fall AFS 1981: Kungörelse om isocyanater SOS FS 1981:1 Föreskrifter om anmälan till polismyndighet om hinder för innehav av skjutvapen 1981: 11 Föreskrifter för legitimerade optiker 1981: 52 Allmänna råd om införande av nya formulär

till journaler inom mödrahälsovård, för-

lossningsvård och barnhälsovård

1981: 100 Föreskrifter för tandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vid anlitande av tandsköterska och tandhygienist AFS 1982: 1 Kungörelse om medicinsk kontroll vid blyarbete SOSFS 1982: 2 Föreskrifter för hälso- och

sjukvårdspersonalen om det medicinska språket i bl.a.

journaler, intyg och dödsbevis 1982: 8 Föreskrifter om markering i journal av intolerans och allvarlig överkänslighet mot läkemedel m.m.

Biiaga 2 249

SOS FS 1982: 13 A11männa råd om diagnostik av och före-

byggande åtgärder mot rubeliainfektion

1982: 21 Kungöreise med föreskrifter m.m. om hä1soundersökning av sjöfo1k 1982: 69 Föreskrifter om anmäian ti11 cancerregistret 1982: 78 Föreskrifter för psykoioger om journaiföring 1982: 79 Föreskrifter och aiimänna råd un fuiigörandet av iandstingskommunernas anmäinings-

ti11 sociaistyrelsen i fråga om

skyldighet vissa skador och sjukdomar som inträffat i hä1so- och sjukvården AFS 1983: 14 Kungöreise om kvarts SOS FS 1983: Aiimänna råd om deiegering av arbetsuppgifter inom psykiatrisk verksamhet 1983: Föreskrifter och aiimänna råd för ökad säkerhet i samband med anaigesi och anestesi vid odonto1ogiska ingrepp 1983:45 Aiimänna råd beträffande 1andstingens patientdatabaser 1983: 69 Föreskrifter om rapportering av vårdtiiifä11en eniigt iagen (1966:293) om beredande av siuten psykiatrisk vård i vissa fa11 (LSPV) AFS 1984: O! Kungöreise om asbest SOS FS 1984: O.) Alimänna råd om diagnostik, behandiing och

registrering av karies på approximaiytor

samt rutiner för överföring av patient ti11 annan tand1äkare 1984: 12 Aiimänna råd om införande av nytt formulär ti11 häisokort inom barnhäisovården

Statens offentliga utredningar 1984

Kronologisk förteckning

. Socialaaspekterpå regionalplanering.I. 51. Datateknikoch industriellförnyelse.l. . värdepappersmarknaden. Fi. 52. Svensksydafrikapolitik.Ud. . Domstolaroch eko-brott.Ju. . Föreningarnasradio.U. Långtidsutrednlngen.LU84. Huvudrapport.Fi. . Tvångsmedel- Anonymitet- Integritet.Ju.

øøsmmpun-

. Sektorstudier.LU84. Bilagedel1. Fi. 55. l rått riktning.A. . Särskildastudier. LU 34. Bilagedel2. Fi. . Folkrätteni krig. Fö. Långtidsutredningen.LU 84. Bilagedel3. Fi. 57. Kommunernai totalförsvaret.Fö. . Nâringstillstbnd.Ju. . invandrar-och minoritetspolitikan.A. . Förslagtill lag om kooperativaföreningar.l. 59. Näringsförbud.Ju. . Kompletterandemotståndsformer.Fö. . Generellpermutationav donationsbeatämmalser.Fi. . Rösträttoch medborgarskap.Ju. 61. l ställetför kärnkraft.l. . Röstritt och medborgarskap.Bilaga.Ju. 62. Med sikte på nedrustning.Ud. . Samordnadnarkotikapolitik.S. . Homosexuellaoch samhället.S. . RF10:5.Ju. . Psykiatrin.tvingat och rättssäkerheten.S. . Ekonomiskbrottsligheti Sverige.Bakgrund,övervägande, 65. Via satellit och kabel.U. åtgärder.Ju. . Denallmännauâttshjäl, u. Ju. . Förvärvi god tro. Ju. 67. Cancer-orsaker-förebyggande m.m. S. . Sverigesinternationellatransporter.K. . Samordnadsamhällsinformation.C. . ArbetsmarknadsstridenI. A. . Säkerelföraörjning.l. . Arbetamarknadsstridanll. A. 70. StaketI u.Fu. . Datoreroch arbetslivet: förändring.A. 71. Värnplikteni framtiden. Fö. . Förenkladsjålvdeklaration.Fi. 72. Fastighetsbildning3.Plangenomförandegenominlöaenför- . Pantratt.Ju. rättning.Ju. . Folkbibliotaki Sverige.U. 73. Patientjournelan.S. . Enbättreinformationom kemiskaprodukter.Jo. . Ny konsumentköplag.Ju. Ny Banklagstiftning.Del 1. Bankrörelaeleg.Fl. . Ny Banklagstiftning.Del2. Bankaktiebolagslag.Fi. . Ny Banklagstiftning.Del3. Sparbankslag.Fi. . Ny Banklagstiftning.Del.4. Föreningabankslag.Fi. . LASMERAIU. . Arbetsmarknadspolitikunderomprövning.A. Nyaalternativtill frihatsstraff.Ju. . Handlamed tjänster. Ud. . Bostadskommittensdelbetänkande.Sammanfattning.Bo. Bostadskommittens4 L de. Del 1. Bo. . BostadskommittánsH betänkande Del2. Bo. . Rullandefastighetstaxeringm m Del 1. Fi. . Rullandefastighetstaxeringm m Del2. Fi. Hälso-och sjukvårdinför 90-talet.[HS90] Huvudrappon.

. l-lälsopolitiske mål och behovsbaseradplanering. Under-

lagsstudie.S. . l-lalaopolitiskamål ochbahovsbasaradplanering.Huvudbi- Iaga 1-3 Huvudbilaga1: Fakta_om ohälsan: socialaoch yrkesmässigafördelning i Sverige,Huvudbilaga2: Arbetsmiljö, yrke,utnyttjandeav slutenvård, Huvudbilaga3: Den jämlika sjukvården?S. . Attförebyggaskador- ett hålsopolitiskthandlingsprogram. Undarlagsstudle.S. . Att förebygga hjllrt- och kärlsjukdom- att hälaopolitiskt handlingsprogram.Underlagsstudie.S. . Hälaopolitiki samhâllsplaneringen- Boendemiljö- Arbetsmiljö - Arbetslöshet- Kost.Uuderlagsstudia.S. . invandrarnai hälso-och sjukvården.Underlagsstudia.S. . Primarvårdensuppgifteri detförebyggandearbetet.Underlagsstudia.S. . Primärvården:uppgifteri detförebyggandearbetet.Huvudbilaga: Halsoupplysning.S. . Lanssjukvården- möjlighetertill förändring.Underlagsstudla. S.

. Hälsa- vård - Samhällsekonomi- Sysselsättning. Expan-

rapport.S. . Personalför 5.-.. tidens hälso-ochsjukvård.Underlagsstudie. S.

Statens utredningar 1984 offentliga

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Kommunikationsdepartementet Kommissionen mot ekonomisk brottslighet. 1, Domstolar och Sveriges internationella transporter. [17] eko-brott. [3] 2. Näringstillstånd. [8] 3. Ekonomisk brottslighet i Sverige. Bakgrund, övervägande, åtgärder. [15] 1983 års rösträttskommitté. 1.Rösträtt och medborgarskap. [11] 2. Rösträtt och medborgarskap. Bilaga. [12] Finansdepartementet RF 10:5.[14] värdepappersmarknaden. [2] Förvärv i god tro. [16] Långtidsutredningen. 1.L _ 4 *ningen LU64.Huvudrap- Panträtt. [22] port. [4] 2. Sektorstudier. LU 84. Bilagedel 1. [5] 3. Särskilda Ny konsumentköplag. [25] studier. LU 64. Bilagedel 2. [6] 4. L _ -uedningem LU 84. Nya alternativ till frihetsstraff. [32] Bilagedel 3. [7] Tvångsrnedel - Anonymitet - Integritet. [54] Förenklad självdeklaration. [21] Näringsförbud. [59] Banklagsutredningen. 1.Ny banklagstiftning. Dal 1.Bankrörelu- Den allmänna råttshjälpen. [66] lag. [26] 2. Ny banklagstiftning. Del 2. Bankaktiebolagslagen. Fastighetsbildning 3. Plangenomförande genom inlösanförrätv [27]. 3. Ny banklagstiftning. Del 3. Sparbankslag. [28] 4. Ny ning. [72] banklagstiftning. Del 4. Föreningsbankalag. [29] Fastighetstexeringskommittén. 1. Rullande fastighetstaxering rn m Del 1. [37] 2. Rullande fastighetstaxering rn m Del 2. [38] Generell permutation av duuationsbestammelser. [60] Utrikesdepartementet Staketmodulleu. [70] Handla med tjänster. [33] Svensk sydafrikapolitik. [52] Med sikte på nedrustning. [62] Utbildningsdepartementet Folkbibliotek i Sverige. [23] LÄS MERA![30] Försvarsdepartementet Föreningarnas radio. [53] Kompletterande motståndsformer. [10] Via satellit och kabel. [65] Folkrätten i krig. [56] Kommunerna i totalförsvaret. [57] Värnplikten i framtiden. [71] Jordbruksdepartementet En bättre information om kemiska produkter. [24]

Socialdepartementet Arbetsmarknadsdepartementet Samordnad narkotikapolitik. [13] Konfliktutredningen. 1.Arbetsmarknadsstriden l. [la] 2. Arbeta: Hälso- och sjukvård inför 90-talet. [HS 90) marknadsstriden ll. [19] 1.Hälso- och sjukvård inför 90-talet, (HS 90)Huvudrapport. [39] Datorer och arbetslivets förändring. [20] 2. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. underlags- Arbetsmarknadspolitik under omprövning. [31] studie. [40]3. Hälsopolitiska mål och behovsbaserad planering. l rätt riktning. [55] Huvudbilaga 1-3 Huvudbilaga 1: Fakta om uhälsans och lnvandrar- och minoritetspolitiken. [58] yrkesmässiga fördelning i Sverige, Huvudbilaga 2: Arbetsmiljö, yrke, utnyttjande av sluten vård, Huvudbilaga 3: Den jämlika sjukvården? [41] 4. Att förebygga skador - ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Underlagsstudie. [42]5. Att förebygga hjärt- Bostadsdepartementet och kärlsjukdom - ett hälsopolitiskt handlingsprogram. Under- - Boende- Bostadskommitten. 1.Bostadskommiuuu. delbetänkande. Samlagsstudie. [43] 6. Hälsopolitik i samhâllsplaneringen [44] manfattning. [34] 2. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 1. miljö - Arbetsmiljö - Arbetslöshet- Kost. Underlagsstudie. [35]3. Bostadskommitténs delbetänkande. Del 2. [36] 7. invandrarna i hålso- och sjukvården. Underlagsstudie. [45]8. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Underlagestudie. [46] 9. Primärvårdens uppgifter i det förebyggande arbetet. Huvudbilaga: Hälsoupplysning. [47]10. Lânssjukvården - möjligheter till förändring. Underlagsstudie. [48] 11. Hälsa - lndustridepartementet vård - Samhällsekonomi- Sysselsättning - Expertrapport. [49] Sociala aspekter på regional planering. [1] 12.Personal för framtidens hälso- och sjukvård. Underlagsstu- Förslag till lag om Kooperativ/a föreningar. [9] die. [50] Datateknik och industriell förnyelse. [51] Homosexuella och samhället. [63] l stället för kärnkraft. [61] Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten. [64] Säker elförsörjning. [69] Cancer-arsaker-förebyggande m m. [67] Patientjournalen. [73]

civildepartementet Samordnad samhñllsinfor ^ .[68]

Anm. Siffrorna inom klammer betecknar utredningarna: nurmer i den kron , förteckningen.

KUNM.. nu..

1984-09-20

-

m

ISBN 91-38-08442-2

AllmännaFörlaget

ISSN 0375:250x