Konsekvenser av valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorg och primärvård : rapport till Lokaldemokratikommittén

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2014

Konsekvenser av

valmöjligheter

inom skola, barnomsorg

1993:47 Rapport till Lokaldemokratikommittén

än

m Statens offentliga utredningar

WW 1993:47

w Civildepartementet

Konsekvenser

av

Valmöj ligheter

inom skola, barnomsorg, äldreomsorg

och primärvård

Roger Pyddoke

Margareta Axén-Andersson

J

.an-Inge Lind

Per Rosén

Rapport till Lokaldemokratikommittén Stockholm 1993

SOU och Ds kan köpas från Allmänna Förlaget som ingår i C E Fritzes AB. Allmänna Förlaget ombesörjer också, uppdrag av Regeringskansliets förvaltningskontor, remissutsändningarav SOU och Ds.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 10647 Stockholm Fax: 08-20 50 21 Telefon: 08-690 90 90

REGERINGSKANSLIETS OFFSETCENTRAL ISBN 91-38-13363-6 Stockholm 1993 ISSN 0375-250X

Innehåll

Huvudrapport Förord 1 Inledning 1.1 Bakgrund och syfte 1 Utgångspunkter 2 Forsknings-och utvärdexingsstudier 2.1 Skola 2.2 Barnomsorg 2.3 Äldreomsorg 2.4 Primärvård 3 Sammanfattning av områdesstudiema 4 Sammanfattningoch slutsatser

Referenseroch bakgrundslitteratur

Områdesstudier 5 Skola 54 6 Barnomsorg 70 7 Äldreomsorg 99 8 Primärvård 116

FÖRORD

Lokaldemokratikommittén, som tillsattes våren 1992, har som en övergripande uppgift att överväga olika åtgärder för att stärka den lokala demokratin. Kommittén har också i uppgift att följa den pågående utvecklingen det kommunala området, som kännetecknas av avreglering, marknadsorientering och internationalisering.

Ett inslag i kommunernas och landstingens marknadsorientering är att man strävar efter att öka medborgarnasmöjligheter att välja mellan t.ex. olika skolor, daghem och vårdinrättningar. Mot dennabakgrund har kommittén uppdragit till Statskontoret att sammanställasvenskaerfarenheter av system för valmöjligheter inom skola, barnomsorg, äldreomsorg och primärvård samt att sammanställarelevanta forskningsresultat för att kunna dra slutsatser om möjliga konsekvenser av valmöjligheter.

Rapporten består av en huvudrapport och ett antal områdesstudier. huvudrapporten I sammanfattasomrâdesstudiernaoch tidigare gjorda studier. l ett sammanfattande avsnitt presenteras slutsatseroch förslag. l-luvudrapporten har skrivits av Roger Pyddoke, som också varit projektledare.

I områdesstudiema har intervjuer gjorts med företrädare för ett fåtal kommunerlandsting som bedömts ha intressantaerfarenheter. Dessa studier har utförts av Roger Pyddoke, Statskontoret skola, Margareta AxémAndersson, Statskontoret äldreomsorg, Jan-Inge Lind, Institutet för ekonomisk forskning, Lunds universitet barnomsorg, med stöd i empiri insamlad av Kerstin Andersson och Torun Teumeau, samt Per Rosén, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, Lund primärvård.

Författarna svarar själva för innehållet.

Följande personer har under arbetet lämnat synpunkter. Skola: Gunilla Olsson, Skolverket; barnomsorg: Siv Thorsell och Karin Blomkvist, Socialstyrelsen; äldreomsorg: Sigbrit Holmberg, Socialstyrelsen; primärvård: Nils Sundin och Stig Tegle, Socialstyrelsen. Lars Hjalmarsson, Svenskakommunförbundet har granskat avsnitten om skola samt barn- och äldreomsorg.

Rapporten ingår i en serie av skrifter, som utgör underlag för kommitténs arbete.

Stockholm i april 1993

Lokaldemokratikommittén

Sven Lindgren Kai Kronvall Ordförande Huvudsekreterare

l Inledning

l.l Bakgrund och syfte

Regeringenhar uttryckt att den har för avsikt att öka valfriheten inom välfärdspolitiken. I skolan och inom vård och omsorg bygger valfriheten att nya alternativ med nytt innehåll etableras. Dessakan finnas både i och utanför den offentliga sektorn.

Samtidigt med denna strävan efter att nationell nivå garantera valfrihet har regeringenönskat bidra med åtgärder for att starka kommunal demokrati. En förutsättning som påverkar möjligheterna att stärka demokratin är utvecklingen mot ökandefrihet att organiseranämndverksamhetoch ökad marknadsorientering både internt och externt. I direktiven gavs därför Lokaldemokratikommittén uppdraget att överväga hur de som är berörda av verksamhetenskall inflytande och kunna medverkai en situation där valfriheten ökar s 3.

Denna rapport är resultatet av ett uppdrag från Lokaldemokratikommittén till Statskontoret att utreda effekter faktiska valmöjligheter, kostnaderoch kvalitet av strävandena att ge medborgarevalfrihet.

Målen med att skapavalmöjligheter tolkas i denna rapport som bestående av tre delar. För det första handlardet om att nå en bättre anpassning av tjänster till brukarnas önskemål.Många uppfattar att valmöjligheten i sig har ett egenvärde, även om den inte användstill att välja något annat. För det andrahandlardet om att verksamheterskall kunna bli mer kostnadseffektiva. Det kan ske genom att kvaliteten blir bättre vid lika kostnader, eller genom att man når samma kvalitet till lägre kostnader. För det tredje finns målet att undvika att segregeringenökar.

I denna rapport som består av en allmän del med sammanfattningoch slutsatser och en del med områdesstudier, har följande fyra områden studerats;skola, barnomsorg, äldreomsorgoch primärvård. När man skall undersökahur valmöjligheter förändras är det viktigt att se att den enskildesvalmöjligheter påverkas av en rad förutsättningar. denna I rapport betraktasdärför helheten av lagstiftning, kommunersoch landstingslokala regler, myndighetsutövandeuppgifter för att åstadkommamöjligheter att välja mellanproducenter av olika varianter av en

tjänst och information om producenter. Inom alla de studeradeområdena prövas idag system för att ge medborgaremöjlighet att välja innehåll i och producent av tjänsten.

Vi har valt att tala om valmöjlighet for att markeraskillnadenmellandet politiska målet valfrihet och faktiskt uppnåddaresultat valmöjlighet. Tanken är - - att göra en skillnad mellanideal och faktiskt uppnådda resultat. Om inte den distinktionen görs kan mödosamt vunna framgångaronödigtvis framstå som oansenliga.

Syñet med denna rapport är att sammanställaerfarenheter och kunskaper om valmöjlighetssystemfrån de fyra ovannämnda områden och att söka relevanta forskningsresultatoch erfarenheterfrån Sverigeoch utlandet for att kunna dra slutsatser om vilka konsekvenser man kan vänta sig av olika sätt att utforma valmöjlighetssystemenpå.

I praktiken förknippas ofta valmöjlighet med privatisering. Det är dock viktigt att begreppsmässigtskilja dessaValmöjlighet kan kopplas loss från både privat driñ och finansiering. Det kan t.ex. ske kommun vidtar åtgärderför om en att göra det möjligt och underlätta ett val mellanolika kommunala producenter som erbjuder olika innehålli en tjänst.

1.2 Utgångspunkter

En viktig förutsättning som gällde när arbetetmed denna rapport inleddes var att det endastfanns ett fåtal exempel kommuner och landsting där man hunnit skapa system för valmöjligheter. Detta bekräftadesnyligen i en enkät som genomförts av KommunAktuellt nr l 1993. Det framgår där helt klart att dessa system tillskapats de senaste åren.Avsikten var därför att bland dessavälja enstakaexempel som uppfattades som pionjärer och dokumentera de erfarenheter och lärdomar man gjort. På detta sätt har flera viktiga erfarenheter av försöken att införa valfrihet fångats in.

För insamlingen av forsknings- och utvärderingsresultatoch for områdesstudierna valdes två utgångspunkter.

l Valfrihet kräver kännedom om alternativen. Därför har frågor ställts om hur huvudmänneni kommuner och landstinginformerat medborgarna om deras rättighet att välja mellanolika alternativ och om alternativensegenskaper.Under dennarubrik har i någonmåntvå relaterade frågeställningar belysts. Den första gäller i vilken mån man sökt mäta kvalitet och resultat. En rapport om kvalitetsmätning inom de här studerade verksamhetsområdena kommer att redovisas från det parallellauppdrag som Lokaldemokratikommittén givit till Statskontoret. Den andra gäller i vilken mån man sökt underlätta för brukarna att påverka innehållet i dessatjänster.

2 Valfrihet kommer inte att ge några incitament till vare sig kvalitetsförbättringar eller effektivisering om inte resurser följer brukarnas val. Detta i sin tur förutsätter att producenterna ges befogenheter att använda resurser så att de kan anpassa sig till förändrade krav. Därför har frågor ställts kring hur resurser följer brukarnasval och producenternassjälvbestämmande. Därutöver har erfarenheter av att knyta ersättningentill kvalitetsaspektersökts.

Valet av utgångspunkter bygger bedömningen att många kommuner och landstingredanhar infört eller håller att införa valmöjlighetssystem.Därför inriktas frågorna vilka för- och nackdelarna är och kan väntas bli, samt hur man kan öka fördelarna och minskanackdelarna.

Rapporten koncentrerar sig därför om förutsättningarnafrån utgångspunkt l och 2 är uppfyllda. Vidare har tre typer av risker med valmöjlighetssystem undersökts. Dessa är riskerna för kostnadsökningar,kvalitetsförsämringar och segregering.

Det är viktigt att vara klar över vad områdesstudiema inte gör anspråkpå. För det första utgör de inte några allmännastudier av sina respektive områden. Därför studerasinte erfarenheter av resultatenheter,kommunalabolag eller andra system for att åstadkommakonkurrens t.ex. tillämpning beställarutförarmoav deller och liknande. För det andra kan inte iakttagelserna göra anspråk att vara beskrivningar av vad som kan bli resultat längre sikt. alla I de dimensioner som studeras, tex. effekter kostnader, kvalitet och segregering,så kan endastslutsatserdras om begynnandetendenser.Därför är det viktigt att iaktse tagelsema som lärdomar från just inledningsskedetoch inte som utvärderingar av etablerade system. Däremot finns i någrafall slutsatserfrån utlandet där man hañ valmöjlighetssystemunder en längretid. För det tredje utgör juridiska aspekter kring myndighetsutövning, t.ex. hemtjänstassistentens bedömning av vårdbehov inom äldreomsorgen, en begränsandefaktor för möjligheten att etableraprivata producenter. I denna rapport görs ingenbedömning dessaaspekter. av

Socialstyrelsenoch Skolverket har ett uppföljnings- och utvärderingsansvarför de verksamheter som studerasi denna rapport Dessamyndigheterarbetarmed att utvärdera en del av de aspekter som behandlas i denna rapport.

I nästa avsnitt sammanfattasför varje delområde först forsknings- och utvärderingsmaterialet.Därefter sammanfattasområdesstudiema.Slutligen sammanfattas rapporten i sin helhet och slutsatser presenteras.

2 Forsknings- och utvärderingsstudier från Sverige och

utlandet

2.1 Erfarenheter av valmöjlighetssystem för skolor i Storbritannien

Den brittiska reformen När vill försöka förutse vad som kan tänkas bli resultaten av de svenskakomsträvanden eñer att erbjudaföräldrar och elever valmöjligheter, men munernas också den nya rättigheten för fristående skolor att del av skattefmansiering, kan det vara intressant att jämföra erfarenheter av den brittiska skolreformen.

Från Skottland skall två studier av valmöjlighetssystemet man införde 1981 redovisas.Först 1988 följde England och Wales. Innan resultaten från dessa studier presenteras, sammanfattas innebörden av de brittiska reformema.

skrift från har två amerikanska skolforskare John Chubb och Terry I en 1992 Moe sammanfattatsina bedömningar av den brittiska skolreformen från 1988. En sådanreform måste,enligt författarna, tackla roten till problemen, nämligen att skolorna är ineffektiva i att utbilda elever s 6. Med effektiv avser de då att skolantillför kunskap. I studienrelaterasdock den tillförda kunskapen till resursåtgång, Däremot pekar Chubb och Moe 1992 s 6 att det inte finns något stöd för att höga kostnaderautomatiskt leder till bättre skolresultat. I en studie amerikanska skolor från 1990 fann Chubb och Moe följande huvudav resultat: Skolans organisationspelar stor roll för uppnåddastudieresultat. Studie- - en resultaten mättes med ett index där man försökte mäta tillförd kunskap. Måttet byggde skillnadenmellan provresultat då man kom till skolan och då man lämnadeden.Dessa skillnader aggregeradestill ett index för skolan. På det sättet kan man i mätningenreducera inflytandet av andra faktorer som påverkar en elevs prestationsLå, som tex föräldrars utbildning eller sociala bakgrund. uppnår resultat tenderarha starkt ledarskap, tydliga mål, - Skolor som bra ordnademiljöer och mycket professionalism. Skolor som uppvisar dessa egenskapertenderar att vara självständiga. -

Från arbetetmed dennastudie drog de slutsatsen att självständighet den vikti- är gaste förutsättningenför att en skola skall bli effektiv. Den kontroversiella slutsatsen de drar av detta är att skolor måstefrigöras från de offenliga byråkratierna.

Skälettill detta är att det offentliga systemet är en arena for olika politiska intressen som vill påverka skolor. Detta är sett det politiska perspektivethelt ur riktigt, Problemet är att dennapolitiska styrning skaparbyråkrati kväver som skolor, hävdarde. Vidare menar de att mycket av den politiska styrningenändå är överflödig. Ett väl utformat valsystem ger skolledningarde styrsignaler som behövsför att uppnågoda resultat.

Ett valsystembör enligt Chubb och Moe 1992, s 9 innehålla tre komponenter: 1 Rätten för föräldrar och elever att välja skola. 2 Rätten att fritt starta nya skolor. 3 Rätten for skolor att självständigtfatta beslut om resursanvändninginom skolan.

Detta innebärinte ett system med fria marknader. valsystemetfattas fortfaran- I de ett antal viktiga beslut politiskt. Därför behövsocksåi motsvarande mån en förvaltning för: 1 Den med myndighetsutövningförknippade uppföljning av skolplikten. 2 Läroplaner och centralaprov. 3 Beslut om totala resursramar för skolan.

Den viktigaste och mest kontroversiella komponenteni denbrittiska skolreformen är möjligheten för skolor att lämnade lokala skolförvaltningarnas 16 vilka anses överflödiga Chubb och Moe 1992 12. Skolan s blir då istället direkt anslagsfinansieradfrån utbildningsdepartementet.Då får skolan ett elevbidrag och ett stöd motsvarandekostnadernafor den service som de lokala skolmyndigheternaskall ge. Fram till hösten 1992 hade ca 300 av Storbritanniens ca 33,000 skolor lämnat det ordinarie systemet.

Enligt Chubboch Moe anser båderektorer som lämnat systemet och de som är kvar att de kan klara sig utan de lokala skolmyndigheterna. Att inte fler lämnat

systemet tillskriver de bla. s 33 att labour väntas ta tillbaka möjligheten att lämna systemet och tvinga tillbaka de skolor som lämnat.

Redan 1980 lagstiftadeden konservativaregeringen i Storbritanninen om rätten att välja skola och skyldighet för de lokala skolmyndigheterna att informera om provresultat i olika skolor Det blev emellertid kvar ett kryphål i lagen som innebar att de lokala skolmyndigheternakunde bedöma att en skola var full medan en annan inte var det och mer eller mindre tvångsförflytta elevertill dessaskolor Chubb och Moe 1992, s 16. I den nya reformen infördes därför centralt bestämdakapacitetsgränserför en skola för att undvika sådan manipulation av valmöjligheten.

I USA har man i flera städergoda erfarenheter av att motverka segregering genom att låta skolor proñleras sig. Dessa profiler är oña mot basfärdigheteroch genomdrivs genom betoning av närvaro, läxläsningoch liknade diciplinlqav. I Harlem, New York, har man t.ex. lyckats göra skolor med inrikning teknik och naturvetenskapattraktiva även for ungdomari andra stadsdelarOsborne och Gaebler, 8. s I Montclair, New Jersey,är alla skolor magnetskolor. Där påståsrasblandningblivit nästan perfekt Andersson och Olsson, 1990.

De skotskaerfarenheterna Redan 1981 gavs skotskaföräldrar rätten att framställa ett önskemål om annan skolplacering än den som automatiskt skulle ske lokalt. Därifrån finns två välgjorda studier Echols et. al. 1990 och Adler et. al. 1989. Det första året utnyttjadesvalmöjligheten av ca 10.000 elevervilket till 1988 hadeökat till ca 24.000 elever. 1988kunde önskemålen mötas i 91 procent av fallen medan man lyckadesmed nästan 100 procent det första året. Dessa valmöjligheter har blivit mest populärai tätorter där de utnyttjats av upp till 20-25 procent av eleverna medan man i glesbygd använt möjligheteni betydligt mindre omfattning, sällan mer än 2-3 procent.

Echols et. al. 1990 studerade föräldrars val av skola det första året föräldrar gavs möjlighet att välja 1982.I ett stickprov 3173 svarandemotsvarande ca 5 procent av populationen valde 126 annan skola i privat regi och 169 annan skola i offentlig regi. De undersöktebl. a. hur önskemål om annan skola sam-

varierar med l föräldrars utbildning och socialgrupp2 antal tillgängliga alternativ lokalt 3 den valda skolansinlärningsprestationer.

Adler et. al, 1989 sammanfattarsin bedömning reformenseffekter av genom att bedöma argumenten i forhandsdebatten. Kritikerna hävdade reformen bara att skulle gynna medelklassenmedanforespråkarnapåstod reformen särskilt att skulle gynna barn låginkomstområden. i Data stöder inte den första och batesen ra möjligen denandra.Echols et. al, 1990 fann en positiv samvariationfanns bådemellan andelenföräldrar som gjorde val och längden föräldrarnasutbild-

ning, men också mellan andelenval och föräldrarnassocialgrupp. Trots att ett ston antal arbetarklassfamiljer valde annan skola andelenändålägre än for var medelklassforäldrarna.

Det finns således systematiskaskillnader. De skolor förlorat flest elever som ligger i de socialt mest underpriviligeradeområdena. Detta har troligen gynnat eleverna som lämnat dessaskolor medaneffekten dem blivit kvar knappsom ast är positiv.

Om det är att högre prestationsnivå i omgivningeni genomsnitthar positiv en effekt den enskildesprestationsnivå,såleder möjligheten välja i att genomsnitt till högre prestationerfor de som väljer. Det är dock viktigt att notera att om högprestationsmiljöer är en begränsad resurs, så kan i skola betyda mer en mindre i en annan, Även Echols et. al. drog därför slutsatsen valmöjlighetsatt systemet kan ledatill ökad prestationssegregering.

Man kan knappastheller påstå att valmöjlighetenlett till ökad geografisk segregering då föräldrar verkar tillmäta geografisknärhet betydelse,I delunstor en dersökningvisadedet sig att bland de som valde än den närmaste en annan skolan såvalde ca 84 procent den näst närmaste. Även Echols et. al. fann en stark samvariationmellanval av annan skola och antaletnärliggandealternativa

Ett ytterligare problem som systemet väntades upphov till vissa skolor ge var att skulle bli överbelastademedanandraskulle bli ståendemedunderutnyttjade

resurser. Sverigefinns närhetsprincipenför prioritering vid överbelastning. Den kan möjligen behövakompletterasfor att lösa prioriteringsproblemen.]

Motargumentet från försvararna var att detta skulle tvinga skolor att bli mer lyhörda för föräldrarnas önskemål. Även direkt evidens saknas såfinns ändå om indirekta iakttagelser antyder att detta kan vara svårt att uppnå praktiken. i som Ett problem är nämligen att flera de skäl som föräldrar uppger till att de väljer av skola är sådana skolan kan påverka, tex osäker resväg, olämpliga annan som skolkamrater Adler 1990 217. De aspekter som föräldrar beaktarvid val av s skola är framför allt närhet och elevernas sociala status.

föräldrar inte hañ tillgång till mätbara undervisningsresultatvid Samtidigt som skolval så har det visat sig att när eleverbytte skola secondary-level så bytte de från skolor med sämre provresultat till skolor med bättre Adler 1990 s 219. Att bedöma skola tillförde mer kunskap än en annan skola är en om en svår utvärderingsuppgiñ som man inte bedömdei denna studie.

Det sista argumentet från kritiker som granskashär, sägeratt valsystemet komatt ledatill ökade olikheter i livschanser genom att svaga skolor kommer att mer bli och starka starkare.Att skolor som uppfattas som attraktiva kommer svagare väljas de väljer verkar bådeönskvärt och knappast förvånande.Det att av som stöds också Echols observation att valet inom offentlig sektor samvarierade av starkt med skolans ålder, sociala statussamt med bättre uppnådda resultat än genomsnittet.Det avgörande är vad som händer med de skolor som man väljer ifrån. Blir dessa skolor förvaringsplatser för barn med sociala problem och sämst livschanser

Föräldravalunderlättar framför allt möjligheten att lämna en dålig skola men däremot inte lika säkert möjliheten att göra en dålig skola bättre. Vissa skolor har dock lyckats vända en nedåtgående trend.

Ingen skola har reformen och det saknas evidens för att någon skola stängtspga blivit bättre systemet Adler 1990 s 218. Vidare saknas evidens för att en av skolas kvalitet ökats. Det har såledesinte kunnat observas att impopulära skolor sig har lagts ned eller förbättrats. vare

Adler et. al. 1989, 219 bedömer att the legislation has quite clearly lead to a s widening of educational inequalitiesand to the re-emergence of a two-tier sys-

tem. Den viktiga skillnaden är att det lägre skiktet skolor inte betjänar av nu en majoritet av arbetarklassbarn utan endast en minoritet dem. av

Individuella val och kollektiv nytta Syñet med reformen 1981 var att uppnå en ökad akademiskoch social blandning, att sätta en övre och en lägre gräns för intagning till varje skola, nå bättatt re resursanvändningoch att stimuleraökadjämlikhet och rättvis fördelning mer av livschanser. Även om de offentliga skolorna fore reformen mestadelsinte erhöll särskilt positiva utvärderingsresultatsåhävdasdet att senare studier visat att offentliga skolor lyckats höja genomsnittligaprestationsnivåeroch att socialgruppsanknutnaskillnaderi prestationsformågaminskat. Adler et.al. påstår att det redanfinns evidensfor att reformen lett till ökad ojämlikhet att det inte men finns evidensfor förändradeprestationsnivåer1990, s 221.

Slutsatser De viktigaste likheterna mellandenbrittiska reformenoch de svenskaexempel som studerats utgörs av rätten att välja skola och möjligheten for offentliga skolor att lämnaden statliga byråkratin. En skillnad är att den svenskalagstiftningen tillåter nyetableringmedandenbrittiska baratillåter offentliga skolor att bli privata.

Möjligheten att välja skola används av ca 10 procent de skotskabarnen. Den av användsdock mer i tätorter ca 20-25 procent än i glesbygdca 2-3 procent, I Skottland har det visat sig att föräldrar helst väljer till skolor ligger nära som hemmet.Av de som valde en annan skola än den närmaste valde 84 den procent näst närmaste.

Det är viktigt att föräldrar och eleverfår saklig information skolansinriktom ning och resultat. Studierna av Skottland tyder att föräldrar har tillsom gång till provresultat eller betyg, ändåi snitt väljer till skolor medbättre resultat. Detta kan vara ett resultat av att man väljer skolor med hög social status.

Exempel fakta som man skulle kunnafölja och informera är tex.: upp om l Ekonomiskt; tex styckkostnader per elev, måltidskostnader måltid, per genomsnittlig klasstorlek etc. 2 Inlärningsprestationer;betygsgenomsnittoch resultat i standardprov.

3 Socialt; inne skolan, tex skolk och mobbing

Andelen föräldrar som väljer en annan skola samvarierar med längden föräldrarnas utbildning och socialgruppstillhörighet. Så trots att andelen arbetarklassföräldrar som väljer annan skola är relativt hög så är den högre för föräldrar med längre utbildning. Denna iakttagelse bekräñasi en ännu opublicerad studie som gjorts av Skolverket.

En viktig slutsats från studier av pedagogiskt framgångsrikaskolor i flera länder är förutsättning är ett engagerat och självständigtledarskapför skolan. att en Därför är ofta framgångsrikaskolor självständiga,

Men även med ett gott ledarskap, är elever med hög prestationsförmåga en viktig tillgång, för att en skola skall nå goda resultat och för att den ska bli attraktiv. Av de skäl skotskaföräldrar uppger till att de väljer en annan skola är som olämpliga kamrater och osäker resväg vanligt förekommande. Dessa är svåra att påverkaför en skola som förlorar elever. Därför kanske det inte räcker att ge skolan möjlighet att skaffa sig en mer attraktiv profil.

En av de brittiska utvärderingama drar slutsatsen att möjligheten att välja i Skottland vidgat utbildningsmässiga olikheter. Detta skulle vara ett resultat av att de skolorna med de sämsta resultaten skulle nå sämre resultat. Samtidigt pekar att det saknas evidensför att prestationsnivåemai skolorna man påverkats.Detta är därför ett svårbedömbartresultat.

Det är viktigt att vara observant vilka skolor som förlorar elevunderlag. Riskför att skola skall förlora mångaelever är störst tätorter i med med många en en närliggande alternativ. De skolor som förlorat flest elever i Skottland låg i de socialt mest underpriviligierade områdena.

Om en skola inte fönnår göra sig mer attraktiv är det viktigt att kommunens skolledning tar ställning till hur skall förhindra att skolan blir en negativ milman jö. Det kan sikt tex innebära att skolan måste stängas. Det finns en paradox, från ett marknadsekonomisktperspektiv, i att de skolor som blir minst lönsamma kanske blir de som kommer att behöva mest resurser för att förbättras eller läggas ned.

Det är viktigt att erbjudavalmöjligheter även i glesbygd. Det kan göras inom skolan.En skola är inte en byggnad utan institution. Flera skolor kan en rymmas i samma byggnad Om man det sättet användergamlabyggnader för nya skolor blir kostnadernalägre,

Det är svårt att bedömastorleksordningen vinsten att öka valmöjligheterna av samtidigt som en skolor gesen större självständighet.Följande intäkter kan dock identifieras: -valmöjligheten värderas även om den inte utnyttjas. Detta bekräftasockså i den ovan nämndaSkolverksstudien. -om man bortser ifrån skolor i socialt underpriviligieradeområden som kan väntas förlora mångaeleverså får alla andrabättre eller lika bra skolor. -elever som kan välja bort från dåliga skolor gör den största vinsten. -elever som utan att välja en annan skola får en mer profilerad och motiverad skolledningvinner också.

2.2 Forsknings- och utvärderingsstudier av barnomsorg

De nordiska ländernatorde vara de endamarknadsekonomiemadär barnomsorg är en offentlig angelägenhet. I de flesta västeuropeiskaländer och USA är bamsomsorgenprivat. Därför finns ocksåvalmöjligheter i dessaländeri bemärkelsen att föräldrar med tillräckligt stor inkomst kan välja mellanolika alternativ. Det är följaktligen barai Norden som frågan privatisering barnomsorg om av kan bli aktuell.

Däremot förekommer det offentliga och ideellainsatser av andraslag barnomsorgsområdet. För låginkomsttagare finns bådei USA och i Västeuropa exempel att barnomsorgsubventionerasfor de lägsta inkomsttagarnatex genom servicecheckar.

När det gäller valmöjligheter och desskonsekvenserför kvalitet och segregering har ytterst referensertill sådanlitteratur hittats. Den största delen litteratuav ren om barnomsorgbehandlarkvalitetsfrågor. Kvalitetsfrågoma behandlas också i utländsk litteratur. Frågan om statliga kvalitetskrav barnomsorgberedsfor närvarandei socialdepartementet.

Socialtjänstens FoU-byrå i Stockholmskommun har genomfört fyra studier med relevansför dennarapport källa intervju med Knut Sundell. I Sundell och Bennet 1992, gjordes djupintervjuer med ett 40 tal föräldrar i Stockholm med omnejd, som ställt sig i kö till olika bamomsorgsformer.Föräldrarna tillfrågades varför de valt just den formen de valt. Det visade sig att de väsentliga skillnaderfanns mellan föräldrar önskadedaghem och de som önskade familjedagna som hem.Dessa skillnader berodde föräldrarnas syn barns utveckling och deras föreställning om hur de olika formerna främjadedessa mål. Föräldrar som uppfattar att barn påverkaspositivt av sociala kontakter föredrar daghem medanföräldrar uppfattar att barnets utveckling är inneboendei barnet föredrar familsom jedaghem. Familjedaghemföredras oftare av arbetarklassföräldrar än av tjänsteman.

Utredama fann inga innehållsligaskäl till att föräldrar valde en viss driftsform. Föräldrar valde såledesinte exempelvis att ställa sitt barn i kö till ett föräldrakooperativ för att de trodde att kooperativet kunde erbjudabättre omsorg.

I undersökningenfann man att 73 procent av föräldrarna var missnöjda med socialdistriktens information om barnomsorgsalternativen.

studie källa intervjun med Knut Sundell undersöktes föräldrars ön- I en annan skemålbeträffandedet pedagogiska innehållet.Praktiskt taget alla föräldrar vill att barnen skall lära sig de vanliga dagisfärdighetema; sjunga,rita och träna fmmotorik etc. Bara hälñen föräldrarna vill att barnen skall fostras till tryggav het. Den andra hälften tycker att det räcker att barnen får en trygg miljö. En tredjedel föräldrarna tycker att barnen skall ges socialträning och tex lära sig av samarbeta. Övriga föräldrar tycker inte att det är en uppgift för daghemmen.

Sundell tillfrågades om vad han trodde om tänkbara effekter av ökadevalmöjligheter pedagogisk inriktning och segregering. Han framhöll att det är svårt att bedöma eñersom utvecklingen går snabbt och det dessutom är flera förutsättningar ändras samtidigt. Han pekade att de flesta föräldrakooperativen i som Stockholm ii valt någonsärskild pedagogisk inriktning. Det verkar därför inte troligt att ökade valmöjligheter skulle påverka det mönstret. Beträffande segregeting konstaterade Sundell att föräldrar prioriterar att daghemmet fungerar och

ligger geografiskt bekvämt. de studier I hangjort hadehaninte funnit att föräldrar spontant hade nämnt att de tänkt vilka dagiskamrater ett barn skulle då de gjort sitt val.

I en intervju med Vanja Karlsson konsult med nyetablering av daghem som specialitet i december 1992bekräftar hon farhågornaför segregering.Hon menar att valmöjlihetsmodellernakan komma att påskynda segregeringi invandrartäta områden. Om föräldrar upptäcker att derasbarnsspråkutvecklingi svenska hämmaskan de vilja flytta sina barn ifrån barnstugor med många invandrarbarn.

En tredje studie källa intervjun medKnut Sundell visar att föräldrar ii vill medverkai verksamheten máen att de vill ha insyn. Detta gäller sålänge barnet klarar sig bra. Om barnet får problemvill föräldrarna kunna vara daghemmet.

En fjärde studie källa intervjun medKnut Sundell jämförde resursforbrukning och pedagogik mellan olika daghemi kommunenmed och utan självforvaltning resultatenheter och alternativadriftsformer; bolag, föräldrakooperativ. Studien fann inga systematiskaskillnaderi pedagogiskambitioner eller personaltäthet map. driftsform. Man har inte heller kunnat finna några systematiska samband mellanpedagogiskkvalitet och resurseffektivitet i en studie av daghemi välmåendestadsdelari Stockholm. Detta stämmer med iakttagelsenfrån ett flertal undersökningar av skolor som inte heller finner något sambandmellankostnader och uppnådda inlärningsresultatse skolstudien.

Den största svenskastudien av sambandetmellankostnaderoch kvalitet i barnomsorg har utförts i Göteborg. Den rapporteras i Bjurek etal. 1992 och Kärr- 1992. Man fann där inget sambandmellan kvalitet och resurseffektivitet. Gruppen drar därför slutsatsen att det är andraförhållanden än resurstillgång som påverkarkvaliteten. Däremot fann man att det socialt problembelastade i områdenfanns ett sambandmellanpedagogiskkvalitet och Daghem resurser, med hög resursforbrukning bedömdesdär ha högre kvalitet än daghemmed mindre resursforbrukning, Man fann att barn med särskildabehov riskerade att drabbasvid daghem med små resurser.

Ett uppmärksammatförsök i Rimbo har rapporterats i Hjalmarsson1991. Försöket gick ut att ett i daghemerbjudaflera varianter daghemstjånst och att

låta avgiñerna variera så att avgifterna skulle vara lägre för de mindre kostsamtjänsterna. Kommunen behöll inkomstrelaterade avgiñer för samtliga varianma Resultatet blev att föräldrarna i oväntat hög utsträckningvalde en halvtidster. variant variant 3. Denna variant kostar enligt Hjalmarsson74 procent mindre daghemsplats. Besparingarna beror i stor utsträckning per barn än en vanlig personalenkan användas effektivt samtidigt som lokalerna kan användas att mer fritidsverksamhet eftermiddagarna.De beror också att kommunen till en samtidigt gick över till ett system där daghemmen ersätts per barn, vilket gör föreståndarna angelägna att fylla tomma platser. Även andra mindre mer om kostnadskrävande varianter valdes mångaföräldrar även om besparingarna av där inte blev lika stora.

När skall bedöma fördelningskonsekvenserna detta försök kan man konman av att fortsatte att erbjuda möjligheten att vanlig dagistjänst till statera man avgiñ tidigare. Vidare behöll man inkomstanpassningen av avgiñersamma som Därmed försämrades inte läget för någon. Däremot erbjöds nu tex variant 3 na. till betydligt lägre avgift, samtidigt kommunen således kunde sänka kostnasom derna med i genomsnitt 38 procent vid daghemmets samtligafyra avdelningar.

I utvärdering efter år som ännu publicerats fann man att de ekonomien ett ska resultaten blev väntat. Föräldrar och personaltycker också att kvalisom är minst lika bra ett vanligt daghem.En fördel med de striktare teten som mindre del den pedagogiska verksamheten går schemaläggningarnaär att en av bort i lämnings-och hämtningsbestyr.En nackdel är att en viss avdelning kan erbjuda mindre flexibilitet förälders arbetstider ändras.I studien obsernär en verades inte någratydliga segregeringstendenser.

studie från U.S. GAO 1979 citerad i Savas, USAs motsvarighet till RRV, I en fann att offentligt finansierade daghem kostade mer än motsvarande privata man daghem. Vidare fann att daghem drivna med vinstmotiv kostade mindre än man icke-vinstdrivandedaghem.Man hävdade vidare att dessa kostnadsskillnader inte nödvändigtvisberodde oönskade kvalitetsskillnader.

2.3 F orsknings- och utvärderingsstudier äldreomsorg av

Inom äldreomsorgsområdet har inte funnit mycket utländsk litteratur. Valmöjlighetsfråganinte lika uttalad utomlandseftersomäldreomsorgeni högre utsträckningdär är privat. Däremot har finns bådesvenskoch utländsk litteratur om kvalitet i äldreomsorg.Den svenskalitteraturen behandlar valmöjligheter och inflytande som en kvalitetsaspekt. Där behandlas val och inflytande framför allt ur ett brukarinflytandeperspektiv.

IEdebalk, Ingvad och Samuelsson1993 presenterasen studie av pensionärers rangordning av olika kvalitetsegenskaperi hemtjänst.Från tidigare studier valde de fem kvalitetsegenskaper;kontinuitet, tider, personligrelation, lämplighet hos personalenoch inflytande. I studientillfrågades 60 slumpmässigt olika strata ur utvalda pensionärer.Pensionärernastratifieradesberoende bl.a. om de kom från storstad,mindre stad och landsbygd.Vidare observeradesbl.a. kön, ålder och utbildning.

Med hjälp av en statistisk teknik kallad multiattribute utility analysis fleregenskapsnytta studerasden relativa vikten hosolika kvalitetsegenskaper.Resultaten visade att kontinuitet och lämplighet värderadeshögst. Överraskande nog värderadesinflytande lägst av de utvalda kvalitetskategoriema.

Detta resultat kan möjligen tolkas som att inflytande har lågt egenvärde. För-

fattarna väljer tolkningen att om ideala omständigheterråder såblir inte frågan om inflytande särskilt intressant. Däremot menar de att det stora intressetför inflytande i denallmännadebattenkan ha sin grund i dålig service.

Det visar sig också att intressetför inflytande avtar äldre tjänmottagarenav stenär muntlig kommunikation medEdebalk. En tolkning detta är att av äldre mottagaren blir desto vikigare blir det att äldreomsorgenfungerar bra utan att den enskildemåste vara alerten.Därför betonar ocksåEdebalk att man bör se hemtjänstassistenten ett ombud for äldreomsorg. som mottagaren av I Kent, Storbritannienfinns erfarenheter av att låta hemtjänstassistenten fungera som ett ombud mellan mottagaren och utföraren Challis och Davis 1986.

Flera undersökningar visar att ersättningar knutna till prestationer och kvalitet kan ha stor betydelseför vilka resultat som nås. Osborne I och Gaebler en 1992, 138-9 redovisas ett exempel från Illinois. Delstaten ersatte där vårds hem så att dessa fick större ersättningför svårt sjuka patienter än för de som krävde mindre vård. Under denna tid konstaterade man att andelen sängbundna patienter ökade stadigt. Det verkade således som om delstaten gav vårdhemmen incitament hålla patienter i sängama Om delstatens mål var att kostnadsatt effektivt hjälpa åldringar till så oberoendeliv som möjligt, verkar det som om detta ersättningssystem gav felaktiga incitament.

Delstaten bytte därför ersättningssystem och införde ett system baserat patienttillfredställelse, familjedeltagande och inflytande samt vårdhemmets omgivningar. Detta kvalitetsklassning i sex grader där hög kvalitetsklassning gav en ger större ersättning.

Även Norton 1992 redovisar försök med olika ersättningssystem för vårdhem för gamla. Det vanliga systemet är fortfarande ersättningar per patientdag oavvårdtyngd. Även system med hänsyn till vårdtyngd förekommer som nämnts sett Det incitament att endast anta de minst vårdtunga åldringarna. Vidare ovan. ger blir incitamentet svagtatt skañä speciell terapi för de som behöver det, eftersom vårdhemmet ersätts för denna utgiñ och den väntade fördelen av detta enbart tillfaller patienten.

I USA finns köer till vårdhemmen.För att reducera dessaköer har det föreslahöjer sjukhemmens ersättningför att det sättet eliminera köerna. gits att man Mot detta kan det dock invändas att det finns studier som visar ett negativt samband mellan ersättningsnivåeroch kvalitet.

Det blir därför intressant att finna erfarenheter av bättre incitamentssystem. Noranvändedata från experiment 1980 där vissa vårdhem gavs en särskilda ton ett ersättningsvillkor utformade för att ge bättre incitament.För det första somvar styckersättningdär hänsyntogs till den enskilde patientens väntade vårdgavs en tyngd. För det andra fast när en patients hälsa förbättrades.För gavs en summa det tredje fast ersättning när patient skrevs ut frisk från ett vårdhem. gavs en en

I Nortons studieanvänds en statistisk metod som mer än tidigare använda metoder kan ta hänsyntill förändringar över tiden. Norton drar slutsatsen alla att tre incitamentenhadeönskadeeffekter. Fler handikappade antogs, den genomsnittliga inskrivningstidenminskadeoch sannolikhetenför dödsfall och inskrivning sjukhusminskadeockså.

Avgifter inom äldreomsorgen Ett sätt att minska en kommuns kostnader för offentlig tjänst en är att öka graden av avgiñstinansiering.En förutsättning är dock ökade avgifter inte att kommeri konflikt med rättvise- och solidaritetsmålen.Därför ges i socialtjänstlagen en ram för att hanteradennakonflikt. Användningen av avgiñer begränsasdär prop. 199293: 129 genom att den enskildeförbehålls tillräckliga medelför sinapersonligabehov. Avgiftema skall dessutom vara skäligaoch inte överstiga kommunenssjälvkostnader.Användningen av avgifter för kommunalatjänster begränsasockså av likställighetsprincipen.Den innebär olika avgiñer till olika att medborgareendast är tillåten om det finns objektiv grund inkomsten t.ex. skillnad.

Detta utgör dock i praktiken bara övre gräns för avgiñsnivån. en Idag täcker avgifter inom hemtjänsteni genomsnittcirka 10 procent av kostnaderna. Det går därför inte att öka graden avgiftsñnansiering eller sänka av att en kommuns kostnader utan att brukarnabehöver betala mer eller konsumeramindre. En avgörandefråga är därför om det går att finna avgiñsmodeller innebär som att man låter brukare som kan betala göra det, samtidigt de inte mer som som kan inte behöverbetala.

Idag användsminst tre olika former av avgifter Edebalk och Petersson 1990, Timavgift, Nivårelaterad månadsavgiñoch Månatlig abonnemangsavgiñ. Sålänge man använder en timavgift eller nivårelaterad avgift tvingas brukare en väga sin värdering mot kostnaderna.Det är bara i trygghetsabonnemangensom brukarna inte betalarför en extra timme när de väl valt abonnemanget.

I en kommande PM från Kommunförbundet Lars Hjalmarsson presenterar ett förslag till principer för avgifter inom äldreomsorgenoch någrakonkreta förslag. Förslagenbygger att avgiñema skall relaterastill kostnaderså att mer alltid kostar mer. Däremot är förslaget konstruerat så hänsyn att tas bådetill inkomst

och vårdtyngd. Det innebär att äldre med låg inkomst eller stor vårdtyngd betalar

mindre.

I Hjalmarssons förslag försäkrar sig att äldre med låga inkomster ska ha man om råd betala, att inkomstrelatera avgiñema. En annan modell, som ska att genom behandlasi omrâdesstudien äldreomsorg, tillämpas i Sandviken.Den innebär av kommunen skiljer personlig omvård t.ex. hygien, påklädnadoch hematt sjukvård kostar den enskilde en låg fast avgift per månad oavsett behov som eller inkomst, och servicet.ex. inköp, städning och måltider som debiteras en timavgiñ som är avsedd att ligga närmare kostnaderna.

På det sättet görs åtskillnad mellan grundläggande behov som subventioneras en for alla, och behov den enskilde själv kan klara och som därför i högre grad som belastas med avgifter. Denna gräns kan ibland naturligtvis vara svår att dra.

2.4 Forsknings- och utvärderingsstudier av primärvård

Olika slag av valmöjligheter Fritt val av läkare fannsmed i 1983 års hälso och sjukvårdslag. Först 1991 kom en principdeklaration från Landstingsförbundet s 31. Den innehåller en uppmaningtill landstingen att verka för ett fritt val läkare, vårdcentral eller av sjukhus.

Möjligheten att välja vårdcentralinfördes i Stockholmsläns landsting 1988,I Matteus vårdcentralbörjades 1977 ett experimentmed att låta patienternavälja läkare Öhrming 1990. Detta föranleddevårdcentralen att skaffa fler läkare, for att kunnaerbjuda läkare i önskadomfattning.

Dennaöversikt bygger i huvudsak Saltman1992 när dennautredning som påbörjadeskunde betraktas som en auktoritativ studie valmöjlighetssystem av inom primärvård. Saltmanhar utöver dennaskrift tillsammansmed Otter i von flera studier undersökt potentialenfor valmöjligheter inom vården.

Om man går till ett sjukhus är det i praktiken svårare att välja läkare Saltman, s 33. Saltmanbedömers 36 att man i Sverigedrivit patienternasinflytande längst av de ländersomjámförts; Sverige, Danmark, Finland, Storbritannien, Frankrike, Nederländernaoch Tyskland. Ett problem som uppstått där man samtidigt strävat efter kostnadssänkningar och valfrihet är att man valt kontrakt mellanadministration och producenter,Detta har i praktiken minskat patienternas möjligheter att påverkas 37.

Saltmanskiljer logistisk och klinisk påverkan.Med logistisk påverkanavses möjligheten att bedömaväntetider och att välja vårdproducent. Med klinisk påverkan avses möjligheten att påverka väl behandling processen när en inletts.

Det viktigaste skälettill att erbjudavalmöjlighet är att patienterna föredrar att kunna välja s 75. Om resurser följer patienternasval så görs producenterna dessutomansvarigainfor patienternas 79,81. Ett viktigt skäl för valfrihet är att redanbegränsadöverströmning av patienter mellanvårdgivare har stora finansiella effekter en producent. Eftersom intäkternatypiskt baserarsig genomsnittskostnaderoch dessavanligen är betydligt över marginalkostnaderna så är de marginella patienternade tjänar på, som man pengar

verksamhetdär det finns flera kliniskt godtagbara alter- Förlossningsvårdär en nativ. I Stockholm valde under 1988 och 1989 ungefär 15 procent av kvinnorna sjukhus än det de tillhörde. Det faktum att resurser följde kvinnornas ett annat klinik påverkade läkarnas och sjukhusens beteendes 63. Ett exempel var val av sjukhus förlorat mödrar investeradei utrustning för att kunna erbjuda att ett som andra former av förlossning.

Patienter kan välja mera än idag En Saltmans viktigaste teser är att det inte är så märkvärdigt att patienter av klarar detta. Saltman redogör för ett videobaserat väljer mer själv. Patienter hjälpmedel foratt låta patienter ta större del i den kliniska beslutsprocessen rörande behandlingen dem självas 67. Poängen är enligt att Saltman att av patienter i långt högre utsträckning än vad som tidigare gjorts kan beredas möjlighet att själva delta i beslut.Det är därför organisatoriska och politiska hinder än behandlingsrelaterade som håller tillbaka valmöjligheter. Ett snarare exempel det blir allt vanligare att äldre patienter har synpunkter sitt är att omhändertagande, bådebeträffande den medicinska delen av omvårdnaden men omvårdnaden förknippade med boendet s 68. ocksåandra aspekterav

försöker ocksåvederlägga föreställningen att patientens utbildningsnivå Saltman eller yrke skulle ha avgörande betydelseför förmågan att utöva valfrihet och en detta i praktiken skulle innebära med låg utbilningsnivå eller att att personer okvaliñcerade arbeten inte skulle kunna välja. Saltman referar studier som visar fattigalågutbildade är lika villiga eller kompetenta att välja vård som välbeatt ställdavälutbildade. Problemet är snarare att de medelklassdomieradeyrkesbeslutsfattandet inom vården är ovilliga att betrakta kraven grupper som styr som befogade s 72.

En intressant poäng är att patienter tenderar att välja rätt även om de annan saknar systematisk information behandlingsresultat.En studie av Luñ et.al. om 1990 visar att amerikanska patienter oñare valde sjukhus medbättre resultat ocheller sjukhus med medicinsk forskning och utbildning s 76. Om det senare entydigt skulle fördel för patienten torde dock vara en öppen fråga. Förvara en fattarna spekulerar i att patienterna i valet sjukhus och specialistkan ha konav sulterat sin allmänpraktiserandeläkare. Liknande iakttagelser har gjorts för

skolor. Detta påstående är egentligeninte såförvånande det om man tror att finns observerbarastatuskaraktäristika som samvarierarmed verkliga resultat.

Bättre information till patienter Trots att patienterklarar sig långt med litet information bedömerSaltman det att vore fördelaktigt med mer korrekt information, Det är också viktigt får vem som makten över informationsproduktionen. Det är knappastså patienter och att läkaretablissemanghar samma intressen av vilken information skall spridas. som Därför FöreslårSaltman att ett oberoendeoffentligt informationsinstitut skapas.

I Sverigeoch utomlandsproducerasmängder av information for beslutsfattare som skulle vara intressant.Sedan1988produceras tex statistik med väntetider for olika typer av behandling.Det skulle inte behövakosta någraorimliga summor att göra denna typ av information mer tillgänglig s 85. Väntetider år nämligen en mycket intressantfaktor för patientendå denne skall välja. Men även information om läkare bör göras tillgängliga ålder, utbildning, arbetslivserfartex enhet,antal patienterpå en allmänläkareslista osv. Det är ocksåviktigt att fram relevantaresultatdata.Vad ett resultat är i olika sammanhang är naturligtvis inte självklart.

Effekter på kostnader och prestationsbaseradersättning Den andraviktiga tesenär att valfrihet inte nödvändigtvis behöver leda till ökade kostnader, Ett exempelkommer från en amerikanskmyndighet meduppgift att finansieradialysverksamhet gav patienter en kontant återbåring de sökte om en mindre kostsamklinik. Han ger också ett exempeldär cancerpatienter föredrog att dö hemma.Då skulle kostnaderna för vården sjunka med idag.

Inom vårdendiskuterasidag for- och nackdelarmed prestationsbaseradersättning. För att kunnavälja lämpliga utformningar prestationsbaserade av ersättningar som undviker problemen behövsgod kännedom deraseffekter. Den främsta fördelen med prestationsbaserad ersättning är att den kan incitament till ge hushållningmed resurser. Erfarenheterinom vård Anell 1992, 35 visar också s att den kan ha stora effekter. Såhar t.ex. vårdtider och utnyttjandet har av tester sjunkit. Vidare har mindre kostnadskravandevårdformer i primärvård, hemsjukvård och vårdhem ersatt kostsammavårdformer mer sjukhus.Ibland, men inte alltid, har man uppnått dessaresultat utan att kvaliteten verkar ha försämrats.

De viktigaste nackdelarna väl är kända. Erfarenheterna från bådedet amerikanska systemet med ersättning per prestation från försäkringsbolagen, men också den svenska tandvårdsförsäkringen, är att för många behandlingar görs och att behövliga behandlingar görs onödigt kostsamt.Problemen sammanhänger med de informationsproblem finns inbyggda i ett system där en tredje part finansom sierar vården,vilket är fallet både i privat forsäkringsfinansierad vård och de offentliga systemen i Sverige. dessa I system är det vårdproducenten läkaren vet mest om vilken vård patientenbehöver. I ett system med prestationsbasom serad ersättningkan därför en tendens till överproduktion uppstå. Saltmans 79 dock att dessa konsekvenser kan undvikas genom att samhället sätter menar övre gränser för vad behandlingar får kosta och att ersättningar per prestation balanseras med andra betalningar.

Enligt förslaget till husläkarlagprop. 199293160 skall ersättningen till husläkarna bestå av en fast ersättning per individ, som en husläkare åtagit sig att ta för, och ersättning besök i form av patientavgiñ ocheller en beansvar en per söksersättning betalas huvudmannen. Ersättningsnivåernafastställs av som av respektive sjukvårdshuvudman. I propositionstextenbetonas behovet av kostnadskontroll s 48. Inga bestämdaslutsatser dras om den optimala balansen mellan ersättning per capita och per prestation, Däremot dras slutsatsen att man bör ha ett blandat system. Det föreslås också att ersättningen per capita bör ligga ca 70-80%.

Ett ersättningssystem blir dock aldrig bättre än den underliggande beskrivningen prestationerna.Helst bör därför dessa beskrivaverkliga vårdresultat. Detta av kan dock potentiellt vara mycket kostsamt varför man i praktiken tvingas anvanda enklare information och uppfoljningsmetoder.I husläkarpropositionen betonas därför behovet av att utveckla systemen for kvalitetssäkring.

En större del inom primärvården än idag bör därför vara prestationsav resurser baseradoch bör följa patientens val. Detta är också innebörden av intenresurser tionerna bakom den husläkarlagen. Sålänge prestationsbeskrivningarna inte nya utvecklats mer än idag bör dock de prestationsbaserade ersättningarna begränsas för att balanserade negativaeffekterna i form av snedvriden produktionsprioritering. Riktlinjerna i husläkarpropositionen innebärdärför att en del av ersättning-

arna inom primärvårdenskall relaterastill demografiska förhållanden. Ålder utgör därvid en viktig faktor som påverkarbehovet läkarvård. Vårdcentralav enhusläkarenbör dessutomha incitament att även åta sig med behov personer av stöd medicinskt, psykologiskt och socialt.

Salrmansprogram I sin bok drar Saltmanföljande slutsatserför politiken. Sverigebör fortsätta att verka för ett valsystemdär följer patientens - resurser val. En förutsättning för god decentralisering är att det samtidigt sker centralise- - en ring av normbildning, överblick och uppföljning och utvärdering. - Patienter kan välja. Men de behöverbättre information om väntetider och behandlingsresultathos olika vårdgivare. Det behövs ett riksomfattande utvärderingsprogram. -

3 Sammanfattning områdesstudiema av

3.1 Skola

De kommuner vilkas skolvalsystem studerats närmare i skolstudien är Arboga, Göteborg, Linköping, Nacka och Stockholm. Dessa valsystem för skolor startade under 1992. Flera kommer igång hösten 1993.

Information rätten att välja och skolornas kvalitet om studerats har i broschyrer informerat om valmöjligheten och Alla kommuner som skolor föräldrarna kan välja mellan.Dessa kommuner planerar också mer vilka alternativen.Detta arbete sker parallellt med skolornas arbete information om med att finna lämpliga proñleringar d.v.s. pedagogisk inriktning.

enda kommunen redan fattat beslut om att informera om resul- Den som som nu standardprov och betygsgenomsnitt är Stockholm. Nacka avser genomtat föra undersökning hur föräldrar och elever uppfattar t.ex. skolornas fören av mågaatt förmedla kunskap.

Brukarinjlytande De flesta kommuner arbetar vidare med de traditionella fora som finns for brukarkontakt i skolan, nämligen föräldramöten och kvartssamtal. Arboga har i en enkät till sexåringsföräldrar frågat deras önskemål skolan. Stocksärskild om genomfört serie infonnationsmöten skolval och skolornas inriktholm har en om

mng.

Nya ersättningsførmer kommuner studerats och tillämpar valmöjlighetssystem har gjort Alla som som skolor eller rektorsområdentill resultatenheter, innebärande att de har befogensin resursanvändning.Dessa kommuner har också regler för erhet att förändra sättningtill skolor innebär att del resurserna följer elevens val. som en av

urskilja två lägen; Nacka och Vaxholm har maximala elevbi- Man kan extrema eller friskolebidraget 85 °o. Stockholm och Arboga drag som ligger nära har för kommunens skolor valt ett elevbidrag motsvarande genomsnitts egna kostnader för lärare, läromedel ligger 50-60 %. Dessa skillnader beror som

främst i vilken grad lokalkostnaderingår i elevbidragen. båda I konstruktionema behåller man medelcentralt for att utjämna kostnaderför elevermed t.ex. särskilda svårigheter.

Det finns en känsligbalansmellan att kunnadra genererade överskott och att låta skolor användaöverskottenfritt. Skolchefeni Arboga kan se framtida incitamentsproblem om man konsekventdrar helaöverskottet.

Nyetablering och nedläggning Antalet nya friskolor är än sålängebegränsat, det snabbt.Villkoren men växer för nyetablering är idag goda. En statlig utredning Fristående skolor Bidrag och elevavgifter SOUl föreslog, grundval kostnadsberäkningarfor av friståendeskolor, att friskolebidragenskulle vara högst 75 kommunprocent av ers genomsnittkostnaderför en elev. Idag har en friståendeskola rätt till 85 procent. I flera av de studerade kommunernahar ocksåfristående skolor etablerats det senaste året. några I fall har skolor kommunen lägga som avsett ner etablerats som friståendeskolor.

Effekter på kostnader Två cheñjänstemänLinköping och Arboga anser att de nya ersättningsforrnerna lett till sänktakostnader.Detta uppges bero att skolledningar har tätt ett större intresse för att använda resurser sparsamt i det mer nya systemet.

Flera kommuner har genomfört besparingari sambandmedinförandet av valmöjligheten och elevbidragen. Linköping I uppger man att kostnadernasänkts med 15 procent två och i Nacka med 9 procent.

Effekter på kvalitet Ingen av de studeradekommunernahar ännu genomfört uppföljning eller en utvärdering av kvalitet. I Nacka planerasbåde uppföljning och utvärdering. en en

I de studeradekommunernahar mångaskolor börjat arbetamedproñlering. Som framgick i översikten av forskningslitteratur kan detta ha positiv väntas en effekt kvaliteten i skolorna. I Nacka har besparingarnalett till att antalet specialläraresom bl.a. undervisarbarn med lässvårigheter minskat.

Segregeringsrisker Ett fåtal exempel begynnande segregeringstendenser till följd av valmöjlighefinns i ornrådesstudiema.I Nacka har föräldrar i ett hyreshusområdevalt tema skola i ett närbeläget villaområde i större utsträckning än föräldrarna i villaen områdetvalt till skolani hyreshusområdet. I Stockholm har man observerat ett liknande exempel. Statistiskt underlag för att bedöma segregeringseifekter saknas än sålänge.

Segregeringkan dock ta lång tid att utvecklas. Därför är det svårt att bedöma vad skulle kunna hända sikt. I de flesta kommuner som startat har än så som länge liten ökande andelelever valt andraskolor i Stockholm upp till 18 en men procent alla elever skull börja ett nytt stadium. Ett skäl till att risken av som för ökad segregering kan liten, är den förtur för närboende som finns invara skriven i skollagen.Den innebär att de elever som i det tidigare systemet skulle ha tilldelats plats i skola nu har företräde vid överinskrivning. en en

3.2 Barnomsorg

I denna områdesstudiestuderas Malmö, Helsingborg och Svalöv. Malmö och Helsingborg valdes exempel kommuner med valmöjlighetssystem medan som Svalöv är ett exempel kommun utan ett sådant system ändåuppvisar en som relativt hög andelprivata daghemplatser främst föräldrakooperativ. en

Information om rätten att välja och daghemmens kvalitet För information rätten att välja och vilka alternativ finns förlitar sig alla om som kommuner den muntliga information som ges av bamomsorgsansvariga tre när föräldrar vänder sig till kommunen för att anmäla sitt barn till barnomsorgskön. I Helsingborg förmedlas alla platser kommunen. I Malmö och Svalöv av kan föräldrarna dessutom ställa sig i kö direkt hos de privata daghemmen. Malmö och Helsingborg förbereder information om daghemmens pedagogiska

inriktning.

Alla tre kommuner har i viss utsträckning arbetat med enkäter för att undersöka föräldras tillfredställelse med barnomsorgen.Ingen kommun har informerat systematiskt resultaten av dessa undersökningar. om

Brukarirzflylarzde Utöver möten och samtalmedföräldrar har man inga särskildametoderfor att underlätta brukarinflytande.

Nya ersáttningsfornzer Barnomsorgendrivs i resultatenheteri Malmö och Helsingborg men inte i Svalöv. Resultatenheternakan variera i storlek men innehålleroñast mer än ett daghem. Svalöv I budgeteras sedvanligt sätt. I Helsingborg ersätts resultatenheterna genom en barnomsorgspeng per barn. Dessa belopp varierar mellande lokala nämnderna, men avsikten är att storleken barnomsorgspengen skall bli den samma i helakommunen.Barnomsorgspengenskall dock lika for såväl vara kommunala som privata daghemi bådeMalmö och Helsingborg. I Svalöv erhåller de privata daghemmen ett belopp motsvarande statsbidragen och lokalbiett drag. Detta täcker bara en del av kostnaderna. övrigt I skall kostnaderna täckas av avgifter.

I Helsingborg betalades1992lokalhyror vid sidan om bidraget.Under 1993är det meningen att mera resurser skall fördelas platsbidraget. Meningen genom är dock att kommunen även fortsättningsvis behåller centralt for barn med resurser särskildabehov. När man nu arbetarmeddetaljernai ersättningsreglernafor platsbidrag är frågor om fördelning medelfor hyror och barn med särskilda av behov svåra.I Malmö vill politikerna att en del av hyran skall ligga i platsbidraget.

Ingen av kommunernahar ännu sålängenågon schablonfor hantering av överoch underskott.

Nyetablering och nedläggning I både Malmö och Helsingborg antogs efter det valet senaste ett program for valfrihet där målet var att nå en andelalternativ barnomsorg 25 procent. Svalöv har inget motsvarandemål.

För att uppnå detta arbetar man i Malmö och Helsingborg med valmöjlighetsett system bl.a. bestående av ett bidragssystem barnomsorgspeng och information om profilering. För att underlätta nyetableringhar både Malmö och Helsingborg dessutomerbjudit utbildning i företagandeoch erbjudit nya entre-

tjänstledighet. Helsingborg erbjuder dessutom och ekonomisk och prenörer juridisk rådgivning. Svalöv uppmuntrar nyetablering.

föräldrar i bådeMalmö och Helsingborg välja privata alternativ. I Idag kan och Svalöv i november 1992 16 procent platserna i privat Helsingborg var av regi. I Helsingborg är mest 50 procent platserna i en stadsdel privata. I som av Malmö är 13 procent av platserna privata.

Effekter på kostnader ochpå kvalitet kostnader och kvalitet saknas for de studerade Uppgiñer om effekter kommunerna.

Segregeringsrisker och Malmö har många föräldrar hañ sina barn i kö till I både Helsingborg som valt låta barn komma till privata daghem. Många kommunalbarnomsorg att redan hañ barn i kommunalbarnomsorg har också sökt sig till föräldrar som alternativ. Tjänstemännens bedömning är dock att de flesta söker sig till privata alternativ ligger rimligt nära hemmet. Ingen av de intervjuade som tjänstemännennämner spontant risken for segregering.

3.3 Äldreomsorg

områdesstudie studeras hemtjänsten i tre kommuner Nacka, Helsing- I denna Sandviken. Nacka och Helsingborg valdes for att de redan har vissa borg, och erfarenheter arbeta med valmöjligheter. Sandviken valdes for att de av att ha kommit långt i sitt sätt att arbeta medde äldres inflytande sin bedöms hemtjänst inom ett egen regi-system.

Information rätten att välja och alternativens egenskaper, och om brukarinflytande infört checksystem innebär att äldre som kan och vill erbjuds Nacka har ett som välja köpa olika delar sin hemtjänst från ett flertal privata möjlighet att att av kommunen. För den inte kan eller vill erbjuds konvenföretag, godkända av som tionell kommunal hemtjänst. Checken beräknas kosta kommunen 220 krtimme ersättningen till producenten och 20 kronor administration av varav 200 kr är Hemtjänstassistenten beslutar den enskildes hjälpbehov och checksystemet. om

därmedhur mångaentimmescheckarden enskilde berättigadtill. är Kommunen informerar om valmöjligheteni broschyr sändstill alla hushåll i Nacka en som som har eller söker hemtjänst.Hittills har ca hälften av nytillkommandehemtjänstbrukarevalt checksystemet.

Valmöjlighetssystemeti Helsingborg bygger att ett antal servicenämnder stadsdelsnivåupphandlartjänster från olika vårdproducenter, kommunalaeller privata. En tjänsteman, motsvarandehemtjänstassistenten, beslutar den om enskildeshjälpbehovi termer av antal timmar för en viss period. Bland de kontrakteradeproducenternaväljer sedanden enskildebrukarensin egen vårdgivare.Kommunen informerar de hemtjänstsökandemuntligt om de olika producenterna.

Systemeti Sandvikenbygger en uppdelning hemtjänsti personlig av en omvårdnadsdelbestånde av t.ex. hemsjukvård,hygien eller påklädning som kostar den enskilde 100 kr månaden i oavsett behovsnivåoch inkomst, och en servicedelsom innehåller städning,måltidsservice,inköp m.m. som debiteras med en timavgiñ 50 kr eller 200 kr beroende slag tjänst. Den enskilde av garanteras dock att kunna behålla inkomst minst 3286 kr månad. en per Kommunen informerar om detta system muntligt när brukare söker hjälp, vid möten men ocksåi en broschyr.

För dem som väljer checksystemeti Nacka torde möjligheten påverka sin att egen tjänst ha ökat, Förutsatt att den konventionella hemtjänsten inte försämras såfår ingen sämre service eller valmöjlighet att checksystemettillförs. I genom Helsingborg torde också valmöjligheternaha ökat. Där inskränksvalet till de producenter som den lokala servicenämndenhar upphandlat. I Sandvikenhar inte syftet varit att öka möjligheten att välja mellan olika producenter, Istället har den enskildegivits relativt stora möjligheter att påverka innehålleti sin hemtjänst.

Avgifter och ersättningar till producenterna I Nacka blir konsekvensen av checksystemet att den enskildeproducentenfår en ersättning 200 kr per timme. Den enskildebrukarenbetalade 1992 enhetsen avgift 365 kr per månad oberoende inkomst och behovsnivå. I Helsingborg av ersätts producenteni enlighet med ett entreprenadavtal också som garanteraren

hur mycket den enskildeentreprenören tas i anspråk av minimiersättningoavsett enskilde brukaren betalar avgift är inkomstrelaterad men de äldre. Den en som behovsnivå. Den lägsta månadsavgiftenär 140 kr och den högsta oberoendeav avgifter täcker idag 3 % kostnaderna.I Sandviken har är 625 kr. Dessa ca av sig slag prisdiiferentiering innebär att behov av personlig man närmat ett av som subventioneras städning och boservice. Gränsen mellan omvårdnad mer än annan vad är omvårdnad och servicekan i vissa fall vara svår att dra. som

Nyetablering och nedläggning Checksystemet i Nacka begränsar inte etablering av nya hemtjänstforetag.Det kommunens tillstånd att lösa hemtjänstcheckarna.I Helenda som krävs är privata vårdbolag etablerats.Där begränsas möjligheten till singborg har tre måste erhålla ett entreprenadavtal med nyetablering av att en ny entreprenör

kommunen.

Effekter på kostnader idag bra underlag for att bedöma dessa systems effekter på kom- Det saknas ett kostnader. Som checksystemetär utformat iNacka ger det inga incitamunens till priskonkurrens.Däremot kan leverantörer konkurrera med bättre serment vice, bjuda för varje check. Det skulle sikt kunna leda till högre t.ex. att mer effektivitet. Helsingborgssystemet kan eventuellt ge lägre kostnader vid själva upphandlingstidpunkten, där riskerar garantiema om en årlig ersättning att men Sandvikenkan kombinationen taxesystemet och brukarinflytanbli kostsam. I av kostnader. Brukarinflytandet i sig torde dock i forsta hand ge det ledatill lägre bättre brukartillfredställelse.

Effekter på kvalitet saknas idag grunder för att bedöma förändringar i verksamheternas kvalitet. Det Sandviken har gjort brukarenkät. Vare sig Nacka, Helsingborg eller Sandvien någon systematisk utvärdering systemen. Däremot har ken har ännu gjort mer av uppföljningar planerats.

Segregeringsrisker I de kommuner studerats har saknas tecken som tyder att systemen som skulle medföra risker för ökad segregering eller inkomstdiskriminering.

3.4 Primärvård

Denna områdesstudie behandlar tre vårdcentraleri tre kommuner i landstingi Syd- och Västsverige.Därmed behandlaslandsting som tillsammanshar en befolkning ca 3 miljoner. Studienframhåller att förutsättningarnafor vårdcentraler inom dessalandsting inte är likformiga. Därför måsteallmännapåståenden om verksamheteni dessalandstingtolkas med reservationen att undantagkan förekomma.

Information om rätten att välja och allernativens egenskaper I dessalandsting har man olika sätt informerat medborgarna att de har om rätt att välja vårdcentral. Detta följer Landstingsförbundets rekommendationfrån 1989.I de studeraderegionernahar landstingendessutom strävat efter att möjliggöra fria val av vårdgivare över landstingsgränserna.Informationen förmedlas bådedirekt till patienter tex via broschyreroch affischer, ocksåvia men personalen.Personalenhar dock knappastnågot stort incitament att informera vårdsökande om deras rätt att vända sig till alternativavårdgivare då detta sikt skulle kunnapåverkaden egna vårdcentralensekonomi negativt.

Informationen till medborgarna om valmöjligheteninskränker sig till upplysningen att man har rätt att välja. Landstingeninformerar inte om egenskaperhos vårdcentralernaeller deraspersonal.

Användningen av valmöjligl1elerz Utredaren av vårdcentralerna har i allmänhetinte själv hañ tillgång till data som beskriver överströmning av patienterfrån en vårdgivare till en annan. Från Malmö har finns dock siffror som visar att enstakavårdcentralervinner eller förlorar upptill 20 procent läkarbesök från ett år till ett annat. I fallet då vården central förlorat 20 procent av besökarnahade en ny vårdcentral öppnats i närheten. Bortsett från Malmö verkar dock inte landstingenha någonlättillgänglig statistik på överströmningmellan det egna landstingetsvårdcentraler. De tjänstemän som intervjuatshävdar att: - Överströmningenmellan landstingets egna vårdcentraler är liten. De stora patient- och betalningsströmmarnagår till försäkringskasseanslutna privatläkare i centralorternaMalmö och Göteborg. Detta sammanhängertroligen med att dessapatienterförlägger sinaläkarbesöki anslutningtill arbetsplatsen.

Därmed förlorar deras lokala vårdcentralpresumtivapatienter. Även denna ström är liten i förhållandetill det totala antalet besök. Dessa överströmningsdata tyder dock att det kan finnas en önskan att byta vårdcentral.

Ersättningar till producenterna I de landsting som studerats är vårdcentralerna fortfarande budgetstyrda,dvs följer inte patienterinom landstingen. Däremot omfördelas pengar resurser mellan landstingen om en invånare i ett landstingsöker vård i ett annnat landsting. I Älvsborgs läns landsting införs under 1993 ett system med prestationsbaserad ersättning motsvarande ca 20 30 procent av de totala kostnaderna. -

Nyetablering och nedläggning Landstingenkan inte sägasuppmuntra nyetablering av fristående läkare eller vårdcentraler.Det är dock viktigt att framhålla att man nu sedan valet 1991 avvaktat vad husläkarreformenkan komma att betydafor landstingenoch vårdcentralema. Eñersom förslaget innebär att alla medborgare i princip skall vara listade hos bestämd läkare. Förslaget innebär också att husläkarenfor varje patien ent förfogar över ett visst belopp, kapiteringsersättningen, som i genomsnitt väntas täcka kostnaderna för denna persons vård.

I denna områdesstudiestuderades brukarinjlylande. Effekter på kostnader och kvalitet studerades inte heller. I arbetet med undersökningen inte någratendensertill segregering.

4 Sammanfattning och slutsatser

Allmänna förutsättningar Innan de övergripanderesultatenfrån våra områdesstudier presenteras så ska någraallmännaförutsättningar pekas ut. Det är viktigt att komma ihåg att möjligheten att välja betraktas som värdefull även den inte används.Idag dock om är kunskapen om hur dennavalmöjlighet värderasliten.

Det är ocksåviktigt att komma ihåg att det finns möjligheter välja producenteri mångakommuner och landsting även dessainte skapatnågot valmöjlighetsom system. Många kommunerhar t.ex. en stor andelforäldrakooperativa daghem utan att de har ett valmöjlighetssystem i den mening valts i dennarapport som for barnomsorg.

Brukarnas kännedom om rätten att välja och altemativens egenskaper I de kommuneroch landsting studeratsoch där infört valmöjlighetssyssom man tem, har man for alla tjänster börjat informera brukarna de har och att rätt möjlighet att välja mellanolika producenter. Stockholmslänslandstinghar låtit göra en studie av i vilken utsträckning som invånarna är medvetna möjligheom ten att välja vårdcentral. Studienvisade att endast 50 procent invånarna i ca av länet kändetill denna rätt. Detta är den endastudie har funnit hur många av som är medvetna om att de har rätt att välja.

Vi har ocksåfunnit att brukarna anser valmöjligheten värdefull och att de i växandeutsträckning användersig av den. Totalt sett är det dock fortfarande som utnyttjar den. Det finns emellertid enstakaexempel att möjligheten välja att fått stora effekter for enskilda producenter.I Malmö finns exempel vårdcentraler som bådeförlorat och vunnit till 20 procent patienter. upp

Information till brukarna om alternativensegenskapersaknasidag helt. nästan Ingen av de kommuner studerathar än sålängegivit sina brukare systematisk information om producenterseller tjänsterskvalitetsegenskaper. I bästafall finns forteckningar av skolors läge och profilering. Det sammanhänger förmodligen med att man i de flesta kommuner fortfarande saknarriktlinjer eller policies för vilken kvalitetsinfonnation som man skatillhandahålla.

I Stockholm har skolförvaltningen utarbetat en informationspolicy för skolor. Den innehåller bl.a. krav uppgifter om resursförbrukning, genomsnittliga klasstorlekar, genomsnittsbetyg och resultat centrala prov. För övrigt är det endast i ett litet fåtal fall funnit ansatser till systematiska kvalitetsundersökningar. En undersökning av småbarnsföraldrars barnomsorgsval i Stockholm, fann att 73 procent av de intervjuade föräldrarna var missnöjdamed kommunens information barnomsorgsalternativ,vilket kan tyda att brukare önskar mer om information om alternativen.

Offentligt tillhandahålleninformation alternativens egenskapertill brukarna om ar önskvard. Skälen är främst att det är först när resultatmått spridsoch jämförs producenterna kan får tydliga signaler om vad som skiljer dem från de prosom ducenter är battre. Detta ar en viktig förutsättning för kvalitetskonkurrens som Samtidigt kan brukarnas sökandeefter alternativ underlättas och baseras korrekta fakta.

Behovet information grundar sig inte i första hand att medborgarna skulle av oförmögna att finna bra alternativ. I översikten av forskning och utvärdevara ring presenteras studier visar att brukare kan välja även med lite informasom tion. Vi har funnit två studier tyder att brukare klarar att finna bra prosom ducenter tjänster ävenutan systematisk kvalitetsinformation Dessa exempel av kommer från sjukvård och skola. En av dessa studier visar att det, i mosats till en utbredd föreställning, tom. är tveksamt lågutbildade skulle ha svårare än om högutbildade att välja skickliga läkare. Ett skäl till detta kan ha varit att de användesin allmänläkare som rådgivarevid val av andra läkare. Den andravisar att föräldrar i Skottland, troligen att använda status och rykte, valde från genom skolor med genomsnittligt sämre genomsnittsbetyg till skolor med högre.

Av detta kan slutsatsen dras att mer information inte alltid är bättre. Det är viktigt att ha välgrundad uppfattning om vilken information som brukare behöen och de inte kan annat sätt än offentlig informationsspridver som genom ning. Det är ocksåviktigt att valet av tidpunkt och spridningsväg väljs att informationen når brukaren i rätt behovssituation.

Dessa informationsbehovoch de lämpligaste sättenatt möta dem varierar mellan olika vård- och omsorgsformer. Massiv spridning av broschyrer om val inom

primärvård berör förmodligen bara en del av befolkningenvid en viss tidpunkt. Inom äldreomsorgen kan dessutominformationsbehovetbehövakompletteras med en ombudsfunktion, att en hemtjänstassistenteller motsvarande, som hjälper de äldre som behöver det, i valet och utformningen kraven produav centerna.

Brukarinflyltrnde I områdesstudierna har funnit exempel strategierfor reda nya att ta brukaresönskemål om tjänstensinnehåll. De flesta tjänstemänhänvisartill etableradefora for kommunikation med brukarna, tex föräldramöten.Det är inte heller säkert att alla brukare vill använda tid till att påverka verksamhet. mer en En studie av småbarnsföräldrari Stockholm visade att dessainte intresserade var av att medverkai verksamhetenvid daghemmet men att de ville ha insyn. Däremot ville de kunna vara daghemmet barnet hadenågot problem. om Formerna for att ta reda föräldrars önskemålbör därför flexibla och i allvara mänhetkräva småinsatserfrån brukaren. Den form som vanligenväljs inom barnomsorgoch primärvård är enkla enkäterför exempel områdesstudierna. se

För många former av tjänster kan inflytande tjänstensutformning den vara viktigaste formen av valfrihet. I äldre och förståndshandikappade omsorg om kan därför en fokusering möjligheten att välja mellanproducenterriskera att leda till att andra,för de berörda, viktiga kvalitetsdimensioner forsummas.I en undersökning av äldresprioritering kvalitetsegenskaperfann äldre av man att ansåg att kontinuitet och kompetens hos personalen viktigare än inflytande. var Våra områdesstudiertyder också att prioriteringen välja produav rätten att cent lett till att andrakvalitetsaspekter hamnati skymundan.Det yttrar sig t.ex. genom att kommuner som utvecklat valmöjlighetsmodeller sällanutvecklat nya former för brukarinflytande. Det yttrar sig också genom att arbetet med att konkretisera kvalitetskrav och kriterier för uppföljning och utvärdering inte kommit sålångt.

Nya sätt att ersätta producenter Det sätt vilket man utformar nya regler för ersättningtill producenterkan i hög grad påverkaincitament till nyetablering,kostnadseffektivitet och kvalitetsforbättring. Amerikanskaerfarenheter av vårdhemfor äldre visar utformtex att ningen av ersättningentill vårdhemkan ha stor betydelser for vilka resultat som

nås. Mot den bakgrunden är det av stor vikt att knytningen mellan resultat och ersättning görs ett genomtänkt sätt.

Eñersom erfarenheterna inom dessa områden än så länge är begränsade det är ocksåviktigt att följa de erfarenheter som görs. För skola och barnomsorg, där enskildakommuner konstrueratnya regler for ersättningtill producenter i valmöjlighetssystemen, har funnit två extremlägen. Det ena innebär att man gör elev- eller platsbidraget så stort som möjligt, det andra att man behåller en relativt större del for att kunna utjämna förutsättningar for exempelvislokalkostnader och individer med särskilda behov.

En viktig del av reglerna är ersättningenfor lokalkostnader.Ett idealt system bör ta hänsyn till att lokaler kostar olika mycket i olika kommundelar samtidigt som det incitament att hushålla med lokaler. Vi har funnit två extrema lösningar ger tenderar att försumma endera.Om man ger lika stor ersättningför lokaler som till alla, så gynnas de verksamheter som ligger i kommundelar medlägst hyresnivåerotillbörligt. Om man å andrasidan behåller resurser centralt för att täcka hyreskostnader, såminskar man istället incitamentet att hushålla med lokaler.

För att minskadessa problem har någrakommuner sett över sina lokalhyror för att ta bort omotiverade hyresskillnader. Ett sätt att bådedifferentiera ersättningoch samtidigt ge ett hushållningsincitamet fås om alla får en ersättning motarna svarande de lägsta lokalkostnaderna i kommunen plus t.ex. 10 procent av mellanskillnaden till de högsta lokalkostnaderna, varefter resten 90 procent upp fördelas efter faktiska lokalkostnader.

Nyetablering och nedläggning En förutsättning för att nya valmöjligheter skall uppstå är att det inte finns oönskade hinder for etablering. Ett sådanthinder kan vara att producenter ersätts ett sätt diskriminerar mot nyetablering. Rätten för friståendeskolor att ersom hålla offentlig finansieringhar underlättat etablering av nya skolor, Inom barnoch äldreomsorgen finns ingen motsvarande rätt till offentlig finansiering av privata producenter och där är också etableringsvillkorenoña kärvare Socialdepanementet 1992. På dessa områdenhar kommuner i praktiken ensamrätt att nyetablering.För friståendeskolor hävdartjänstemän inom den bestämmaom

kommunalaförvaltningen att villkoren är för generösa och att de kan bli kostnadsdrivandeför kommuner.

Nyetablering kan men behöverinte alltid ledatill större variation i utbudet. Erfarenheterfrån barnomsorgenvisar att de flesta nyetableradedaghemmen i alternativadriftsformer tillämpar en pedagogik liknar den användsi som som offentliga daghem.Nyetableringen skolområdethar varit intensiv och mest har där också lett till större variation.

En förutsättning för att frigöra resurser för bättre alternativ de producenter är att som brukarna väljer bort läggsned.I Skottland där man haft ett valmöjlighetssystemför skolor sedan1981hade man 1990 inte något i fall lyckats åstadkomma en nedläggning av en offentlig skola med vikande elevunderlag.

Effekter på kostnader Våra studier bekräftar föreställningen att det blir småeffekter producenternas beteende om inte decentralisering befogenhet av att förändra resursanvändning åtföljs av att resurser följer brukarnas val. Nästan alla kommuner som inför valmöjligheter har först gjort producenternatill resultatenhetermedvarierande grad av självständighet.Flera ansvarigatjänstemän uppger att de observeratbesparingaroch omprioriteringar till följd av förändringar i ersättningssystemeni riktning mot prestationsersättning.

I några fall har nivån ersättningartill producenter satts en sådannivå att sänktakostnader kunnat uppnås.Vi har barai enstakafall funnit uppgifter om storleksordningen dessabesparingar.Nackas skolor ha uppges sparat 9 procent ett år och Linköpings skolor 15 procent tvâ år.

Ett problem när regler for ersättningtill producenterskall utformas hur är överoch underskott skall hanteras.Om man under en övergångstidtillåter sig dra att överskott från de producenter som lyckas sänkakostnaderna minskar mest, man incitament för besparingari framtiden. Samtidigt kan för stora belöningar verka stötandeoch leda till snedvridandeincitament.Sänktakostnaderkan t.ex. bero tidigare misskötseleller oönskadekvalitetsnedragningar.Kommuner eller landsting bör därför tidigt göra utfästelser begränsadebelöningarför om besparingar.

En invändning ibland reses mot valmöjligheter är att dessa kan leda till kostsom nadsökningar.Denna invändning mot systemet for bidrag till fristående resesnu skolor. De skäl man då pekar är att enhetsersättningarkan hamna for som höga nivåer. Det kan då leda till överetablering av skolkapacitet samtidigt en kommunens egna skolor blir ståendemed personaloch lokaler som man som åtminstone kort sikt tvingas underutnyttja. Staten bör därför vara försiktig med att etablera rättigheter till offentliga medel,i likhet med friskolelagen, för höga nivåer.

Inom hela vården diskuterasidag för- och nackdelar med prestationsbaserade ersättningar. Erfarenheter visar att dessa kan ge stora effekter som ökad produktivitet, minskadeköer etc. Om inte prestationerna beskrivs korrekt finns det i ett prestationsbaserat ersättningssystem dock risker for överutnyttjande, dels för att läkare får incitament att behandlaför ofta, delsför att de for en given diagnos gör behandlingenonödigt kostsam samtidigt som patienter får incitament att önska sig Skälet till detta är att läkarnahar ett infonnationsövertag i mer. beslutet omfattningen behandlingarna.Det är därför kostsamt att styra om av resursanvändningen inom vården.

För att hantera dessa problem har i husläkarsystemet prop. 199293: 160 man föreslagit att prestationsbaserad ersättningar inte skall utgöra mer än ca 20-30 % husläkarens totala ersättning. Resten ca 70-80 % skall utgöras av en erav sättning capita kan göras beroende av exempelvis ålder hos patienterna. per som Även vårdcentralerbör därför ersättas ett sätt som balanserar mellan prestationsersättningoch individersättning.Vid utfommingen av individersättningen bör även demografiskaoch socialahänsyn tas.

Effekter på kvalitet Det är viktigt att skilja två sätt vilket tjänstens kvalitet kan förbättras i ett valmöjlighetssystem. Även ingen producent förbättrar sin kvalitet såkan en om enskild brukare bättre eller passande tjänst genom att välja en alternaen mer tiv producent. Utöver detta kan ett fungerande valmöjlighetssystem leda till kvalitetskonkurrens.

Det är dock viktigt att förstå att valmöjligheter i sig inte räcker for att nå bättre kvalitet. Både brukare och producenternamåstedessutom kunskap om vilka producenter som är bättre och vilket sätt de är det. Först då kan brukare välja ett bättre alternativ och producenterkan försöka imitera och överträffa de producenter som föredras av brukarna.Därför är det viktigt att goda resultatmått sprids och jämförs.

I områdesstudierna av skola har observerat att ett första steg för mångaskolor är att försöka formulera en egen pedagogiskinriktning eller profilering skoav lan. Amerikanska studier som refererasi forsknings- och utvärderingsöversikten hävdarockså att framgångsrikaskolor ofta karaktäriseras av en tydlig profil, enighetoch engagemang kring det gemensamma syftet. Arbetet med att profilera sig kan i många fall leda till att medarbetarnablir mer medvetna olika om kvalitetsdimensioneroch brukaresönskemål.

Vi har inte funnit försök att i Sverigefölja upp om sänktakostnaderlett till förändradkvalitet. Däremot har ñmnit studier refererade i översikterna av både skolor och barnstugor som visar att de som förbrukar mer resurser inte systematiskt når bättre resultat. Ett undantag är barn med särskildabehov i daghemi socialt utsatta områden.

Det kan också vara svårt for producenter att förändra sig, så att de blir mer attraktiva, om for brukaren väsentligakvalitetsdimensioner är påverkbara.En observationfrån studier av val till skolor i Skottland är att de skäl som föräldrar uppger till att de väljer en annan skola är sådana som är svåra att påverka för den skola man väljer bort, tex farlig resväg eller olämpliga kamrater.

Segregerirzg I områdesstudierna har frågat tjänstemän om de märkt några tecken att införandet av valmöjligheter lett till ökad segregering.Vi har dock inte i intervjuerna fastslagit en definition av begreppetsegregering. sociologisk I litteratur t.ex. OlssonHon 1992 definierassegregering som en frivillig eller ofrivillig processsom leder till att befolkningsgrupper separeras ifrån varandra, Det kan ske grundval av social status, inkomst eller tillhörighet till ras eller etnisk grupp el. dyl, En separationkan naturligtvis vara bådeönskadoch oönskad beroende när den uppstår och vem man frågar.

I vardagsspråket förknippas segregeringvanligtvis med en oönskad åtskillnad. Ett exempel åtskillnad som kan vara oönskad,skulle vara om individer som redan var priviligierade, t.ex. inkomstmässigt,i kraft av sina inkomster kunde söka sig till samma skola och därigenomskulle kunnaförstärka sin priviligierade ställning, Vad som är önskad eller oönskad åtskillnadi skolansvärld är dock inte alltid självklart. Det har t.ex. ansetts okontroversiellt att ha elitskolor för idrott och musik medan motsvarandeskolor for svenskaeller matematik väckt motstånd.

Risken for ökad segregeringtill följd av valmöjligheterverkar mer allvarlig för skolor och barnomsorg än för äldreomsorgoch primärvård. Skälet till detta är att användningen av skola och barnomsorgsker i grupp och att resultaten som uppnåsi stor utsträckning är beroende av gruppen. Därför kan det finnas anledning för brukaren att fastavikt vid vilken grupp denneskall delta varfor valet av lärare eller daghemspersonalblir bara en komponent i valet, Konsumtionen av äldreomsorgoch primärvård sker däremot individuellt vilket gör att brukaren kan koncentrerasig producentensskicklighet och bemötande.

Risken för ökad segregeringtorde vara störst i tätortsområdenmed hög andel låginkomsttagareoch eller hög andelinvandrare.Erfarenheter från Skottland visar att just i sådanaområdenförlorar skolor flest elever. I våra ornrådesstudier har funnit påståenden om, och enstakaexempel på, segregeringstendenser till följd av införandet av valmöjligheter. Samtidigt motverkaseventuella segregeringstendenser av ett starkt önskemål, som observerat både för barnomsorg och skola, om att producenten skall finnasi närheten.Därför finns det anledning att ha handlingsberedskap för skolor och daghemdär segregeringstendenser börjar visa sig.

I områdesstudien om skolor uppger två kommuner att de har sett tendensertill ökad segregeringi sinaskolor. I områdesstudien av barnomsorg har dock inga motsvarandetendenser observerats. I en studie av Stockholmsfciräldrar som refererasi översikten av forsknings- och utvärderingslitteratur fann man inte att föräldrar spontant uppgav att de valde ett visst daghem för att det skulle finnas lämpligare kamrater där.

Valmöjligheter kan dock minskaden segregering som redanfinns till följd boav endemönster.Det kan t.ex. ske om eleverfrån ett område med stor andel låginkomsttagare ges möjlighet att i skola i bostadsområde höginen ett komsttagare.

Ett antal omständigheterpåverkar om valmöjligheter leder till ökad segregering eller En är om olika skolor tillåts ta ut olika avgifter. Att skolavgiñer kan leda till ökad segregering uppenbart.Idag är är dock möjligheten för offentliga och friståendeskolor att ta ut avgifter begränsade i lagen. En är i vilken annan utsträckning lärare kan och vill byta skolor.

Om möjlighet att välja skola eller daghemskulle ledatill omfattandeomflyttningar av bam finns risken att detta drabbarskolor eller daghemmed hög andelbam till föräldrar med låg inkomst eller utbildning. I förlängningenskulle det kunna leda till att sådanaskolor får svårt att behållabam. Detta kan ledatill ökade kvalitetsskillnadermellan skolor och daghem. En sådan effekt sägs också ha observeratsi en utvärdering av det skotskavalmöjlighetssystemet. Om perå sonalen andra sidani första handväljer skola med hänsyntill arbetsklimatet och ledningensförmåga att erbjuda en stimulerande miljö, såbehöverdet inte nödvändigtvisleda till utarmning av verksamheteri låginkomstområden.

Om en fungerandekvalitetskonkurrens utvecklaskan därför räkna med man att de verksamheter som väljs bort läggs ned och genomsnittskvaliteten att de återståendeblir högre. Det är därför inte säkert att valmöjlighet leder till ökade kvalitetsskillnader.

I våra områdesstudier primärvård och äldreomsorghar av inte funnit tendenser till ökad segregering.Det har dock saknatstillförlitlig statistik för att göra en god bedömning av effektema. Däremot är det inte svårt föreställa sig att utvecklingsscenarierinom t.ex. äldreomsorgdär individer medhögre pensioner skulle kunnaefterfråga exklusiva boendefonner.

Avgifter Förutom inom denoffentliga skolan förekommer avgiñer inom alla de områden som studerar.Gemensamtför dessaavgifter är att de ligger nivåer under de faktiska kostnaderna.Syftet med detta avsnitt är att peka några funktioner

hos avgiñer. Kan t.ex. förändra avgifter att högre avgiñsfinansieringsman grad nås utan att målen om rättvisa och solidaritet hotas

l ett marknadssystem tillskrivs priser olika funktioner. Priset säges: 1 Bära information kostnaderna for, men också konsumenternas värdering om av, tjänstenvaran. 2 Om priset avspeglar kostnaden såkommer också tjänstenvaran att fördelas till värderar tjänstenvaran högre än kostnaden.Priset säges de konsumentersom därför ransonera tjänstenvaran. 3 Prissystemet löser då också finansieringsproblemet.

Det finns dock ett viktigt problem som prissystemet inte löser. Prissystemet inte nödvändigtvis rättvis fördelning. Därför subventioneras olika garanterar en tjänster i olika hög grad de offentliga systemen. Ett annat motiv till subgenom ventioner, är förknippat med fordelningsmål, är förekomsten av behov som som samhället sociala skäl vill tvinga skolan, eller uppmuntra ex. vård av ex. individer tillfredställa, aven de självainte finner dessa behov lika angeatt om lagna.

Utöver rättvisemotivenkan det finnas olika marknadsmisslyckanden som medför tjänsten i ett marknadsekonomiskt system tillhandahållsi en samhällsekoatt nomiskt önskvärd omfattning. För t.ex. smittskydd och förebyggande vård kan subventionering önskvärdfor att motverka att dessa tjänster annars skulle vara i samhällsekonomiskt for liten omfattning. konsumeras en

Kommuners möjligheter att välja avgifter begränsas i praktiken både av kommunallagen och speciallagstiñning t.ex. socialtjänstlagen. Likställighetsav som principen kräver lika avgifter för kommunens invånare, om inte objektiva t.ex. skillnader föreligger.

Om kommun fördelningsskäl väljer att sätta en låg avgift som är lika för en av alla måste denna kostnad finansieras något annat sätt, t.ex. genom skatter. Många kommuner väljer istället att göra avgiften inkomstrelaterad. Fördelen med inkomstrelateradeavgiñer är att större del kostnadernakan täckas en av skattefinansiering i motsvarande månblir mindre Nackdelen och att behovet av är att då skapar en sorts marginalskatteeffekt. man

Här följer några exempel hur graden av avgiñsfinansieringkan ökas utan att detta nödvändigtvis hotar välfärdsmålen. Inom barnomsorgen i Rimbo i Norrtälje kommun har man prövat att låta föräldrar betalamindre när de får tjänst en som det kostar kommunen mindre att tillhandahålla.Idén bygger att man kan spara personaloch lokaler om mångaföräldrar enbartanlitar daghemmetunder del en av dagen.Poängen är därför att låta föräldrar som bara använderbarnomsorg deltid, och därför kostar kommunenbetydligt mindre, en avsevärt lägre avgiñ.

En självklar utgångspunkt för avgiñsättning inom äldreomsorg är att ingen skall utestängas från grundläggande omsorg grund av låg inkomst. Däremot är det inte självklart att pensionärermed höga inkomster skall kunna sin städning subventioneradmed upp till 90 procent av skattemedel. De avgiftsprinciper som kan tillämpas för att nå bådegrundläggandetrygghet och större självñnansieen ring av tjänster av mindre grundläggandekaraktär är inkomstrelateringoch diñerentiering av avgifter med avseende tjänstensinnehåll. Sandviken I har man detta sätt differentierat avgifterna så att grundläggandeomvårdnadsbehov maximalt kostar 100 kronor i månaden, medanstädningkan kosta till 200 upp kronor i timmen.

Förslag En av de viktigaste iakttagelsernai vår rapport är frånvaron saklig informaav tion till brukare om olika producentersoch tjänstersegenskaper.Detta trots att det i en del kommuner och landstingändåproducerassådaninformation för internt bruk. Därför tror att det är angeläget att tillstånd rekommendationer om vilken typ av information offentliga huvudmän bör tillhandahålla.Sådana rekommendationerskulle kunnautarbetas av berörda statliga myndigheteri samarbete med kommuner och landsting.

En annan iakttagelse vår i rapport är att ersättningsvillkorenför alternativa producenterinom barn- och äldreomsorg, men även primärvård, varierar mycket och att de kan verka avskräckandeför nyetablering. Det därför värdefullt vore att utreda möjligheten att underlätta nyetableringinom äldre- och barnomsorg genom en förändrad lagstiftning, som i likhet med fñskolelagen och husläkarlagen, skulle ge privata daghemoch äldreomsorgsproducenter rätt att del av kommuners resurser. Ett förslag med innebördbereds när detta skrivs i

Socialdepartementet i sambandmed arbetet med en ny barnomsorgslag. I arbetet med en ny Socialtjänstlag förbereds ett förlag som skall underlätta for äldre att erhålla äldreomsorg i andrakommuner en den egna hemkommunen.

Det finns ett behov av riktlinjer för hur producenterska ersättas. Kommunförbundet 1992 har redan utformat sådana rekommendationerför skolan.Ett liknade behov av riktlinjer finns for barn- och äldreomsorgen.

Det är genomgående svårt att bedöma effekterna kostnader för enskilda produktionsenheter och hela verksamheteri kommuner och landsting av förändringar olika slag.Det vore mycket värdefullt om riktlinjer for kostnadsav redovisning för exempelvis resultatenheterkunde utarbetasför att underlätta jämförelser inom och mellan kommuner. Det är både en viktig förutsättning för att konkurrenter skall kunna bedöma om de tillåts konkurrera med kommuner och landsting lika villkor, och en legitimt krav information från medborgvill bedöma kommunens verksamheter bedrivs effektivt. are som om

Det är stor vikt att de komplicerade segregeringsprocesser som valmöjlighetsav systemen kan komma att upphov till följs och att kommuners och landstings ge vidtagna motåtgärderstuderas Den allvarligaste risken med valmöjligheter är tendensen redanobserverat i några fall att vissaskolor eller daghem som svensktalandeeller högpresterandebarn och ungdomar, Det drabbasav flykt av är mycket viktigt att kommuner och tillsynsmyndigheterhar den information och handlingsberedskap krävs för att i tid upptäcka och motverka sådana som tendenser.

Kommunernas och landstingens kostnader skulle kunna sänkas genomen forändrad avgiñsfinansiering. Kommunförbundethar presenteraten modell för barnomsorg och presenterar inom kort cn uy modell Föräldreomsorg.Dessa modeller innebär att avgifterna i högre utsträckning än idag relaterastill kostnad- Detta brukarna incitament att välja bort aspekter av tjänster som de inte er. ger värderar tillräckligt högt. Samtidigt görs avgifterna inkomstrelatcradevilket är nödvändigt för att säkra målet att familjer och individer med låga inkomster ska ha råd användatjänsten.I avgiñsmodellenför äldreomsorgen tas också hänatt till omfattningen behoven, att avgiften inte ökar i takt med kostnaderna syn av om en individ har ett stort behov.

En fördel med dessaförslag är att brukarna tydligare information ges om när en variant av en tjänst kostar än variant. Försöken med mera en annan nya avgifter bör fortlöpande följas upp for att ge kunskaper vilka avgiñsformer blir om som framgångsrikai att öka graden av avgiñsfmansiering utan negativafordelningskonsekvenser.

I inledningen till denna rapport påpekadesdet det viktigt ha att är att en helhets syn på förutsättningarnaför att nå målen bakom strävandenaefter ökade valmöjligheter. I ett fortsatt arbetemed att åstadkomma möjligheter for nå ökad att en och mer effektiv behovstillfredställelsei välfardspolitiken måstestyrmedlen

nationell lagstiftning;

och lokal nivå integreras.Dessastyrmedelär t.ex. kommuners och landstingslokala regler, inriktning och avgränsning myndighetsav utövande uppgiñer, ersättningtill producenteroch information till brukare om olika producenter o.s.v. Det är genom ett samlat överlappningen grepp som av politiska mål och möjligheter kan överblickasoch lämpligakombinationer av styrmedelväljas.

Referenser och bakgrundsillerarzn

Adler, Petch och Tweedie, 1989, Parental Choice and Educational Policy, Edinburgh U.P.

Anell, 1992, Förnyelse sjukvårdens styrsystem, Landstingsförbundet. av Andersson och Olsson, 1990, Skolor och Samhällsekonomi, Byggforskningsrådet. och Brown 1988, Geriatric Care Needs and HMO Technology, Medical Bates Care 488-498.

Bjurek, Gustavsson, Kjulin och Kärrby, 1992, Effektivitet och kvalitet i barnomsorgen, Institutionen for pedagogik vid Göteborgs universitet.

1992, The Politics of Choice and Market-Oriented School Reform Boyd, W., Britain and the United States, PennsylvaniaState University, College of Education.

Challis och Davis, 1986, Case management Community Care, Gower.

Chubb och Moe, 1992, A lesson school reform from Great Britain, The Brookings Institution. och 1990, Politics, markets and Americas schools,The Brookings Chubb Moe, Institution. och Powell, 1992, Quality and Cost Early Childhood Education, Cosgrove Journal of human resource 27, 472-82.

Echols, F., McPherson,A. and Willms ID., 1990, Parental choice Scotland, Journal of Education Policy 207-222.

Edebalk et.al., 1987, Kvalitetsutvecklingen inom den kommunala äldreomsorgen 1970-1980, DsFi 1987:6.

Edebalk och Petersson,1985, Socialaavgifter problem och möjligheter, DsFi - 1985:l 1

Edebalk och Petersson,1987,Den svenskaäldreomsorgen om ideologi och ekonomi, Ekonomisk Debatt nr 7

Edebalk och Petersson,1990, Äldre och avgiñsproblematik,Ekonomisk omsorg Debatt nr 4

Edebalk, Ingvad och Samuelsson, 1989, Kvalitet i social hemtjänst, Gerontologiskt centrum i Lund.

Edebalk, Ingvad och Samuelsson, 1993 kommer, Hur pensionärer rangordnar kvalitetsegenskaperihemtjänsten,Nordiskt socialt arbete.

Eget val i äldreomsorgen,Medborgarnasoffentliga utredningar

Fölster, S., 1990,Den offentliga sektorn, Bilaga 26 till Långtidsutredningen 1990.

Fölster, Barkman,Meyerson och Pyddoke, 1993, Sveriges systemskiftei fara Industriens Utredningsinstitut.

Hjalmarsson,L., 1991,Den nyabamomsorgen, Svenskakommunforbundets förlag.

Kommunförbundet, 1992, Skolval, elevbidragoch utvärdering.

Kvalitetsutvecklingen inom den kommunalabarnomsorgen,DsFi 1988:1

Kärrby, 1992, Kvalitet i pedagogisktarbetemed bam, Stockholm: Allmänna förlaget

Luñ et. 1990,Does Quality Influence Choice of Hospital, Journal of the American Medical Association, 2632l, 2899-2906.

Norton, 1992, Incentive regulation of nursing homes, Journalof Health Economics 105-128.

Olsson Hort, 1992, segregation ett svenskt dilemma Bilaga 9 till - Långtidsutredningen1992, Stockholm: Allmänna Förlaget.

Osborneoch Gaebler, 1992, ReinventingGovernment, Reading:Addison Weseley.

Powell och Cosgrove, 1992, Quality and Cost Early Childhood Education, Journal of Human Resources 27, 472-82.

Saltman,R.,1992, Patientmakt över vården, Stockholm: SNS-forlag.

Savas, Privatization The key to better government, Chatham: Chatham House - Publishers.

Scrivens, 1988, Consumers Accountability and Quality of Service, i R. Maxwell red. Reshapingthe National Health Service, London: Policy Journals.170-187.

Socialdepartementet, 1992, Alternativa verksamhetesformer inom vård och omsorg, Ds 1992:108.

SOU 1992:38, Fristående skolor Bidrag och elevavgifter. - Statskontoret 1987:34 Äldreomsorgeni Norden

Knut Sundell, 2711 92 telefonintervju - Sundell och Bennet, 1992, Äppel, päppel, pirum, En undersökning parum - av föräldrars val av bamomsorg, FoU-byrån.

Sundell och Lundström, 1991,Pengarna eller livet En undersökning av resursutnyttjandeoch pedagogisktarbetssätt vid 28 daghem.

U.S. GeneralAccounting Office, 1979,Report on National Day Care Study. Öhrming, 1990,Kvartersakuten,Arbetslivscentrum.

5 Områdesstudie: Skolor av Roger Pyddoke, Statskontoret

Inledning Enligt enkät publiceradi Kommunaktuellt nr 11993 var det 7 kommuner som en infört valmöjligheter eller kundval till skolan under 1992. Av dessa harjag intervjuat Två av dem börjar i praktiken först under 1993.För dessakommuner är intervjuerna kortfattade. Däremot harjag funnit ytterligare 3 kommuner där man infört valmöjligheter.

Den första utgångspunktenför våra områdesstudier är att brukare måstekänna till rätten att välja och alternativens egenskaper om valfriheten skall ett reellt innehåll. denna I områdesstudieharjag frågat tjänstemäninom skolförvaltningen hur deras kommuner informerat sinabrukare. För att bedöma om informaom tionen gått fram och rätten att välja har utnyttjats har jag frågat om sådan om statistik. Jag har särskilt frågat om de uppmärksammat segregeringstendenser.

Vår andra utgångspunkt är att pengar måstefölja brukamas val om det skall uppståincitament till kvalitetsförbättringar och besparingar. Jag har därför frågat tjänstemännen om de infört resultatenheter och sökt dokumentera om pengar följer brukamasval.Ingen de intervjuade kommunerna har gjort några sysav tematiska försök att följa upp kostnader.Däremot har några av kommunerna gjort olika försök att bedöma kvalitet.

En förutsättning gäller för alla kommuner är att de är skyldiga gemensam som att betala85 procent av genomsnittskostnaden för kommunens grundskoleelever till godkända friståendeskolor. En annan gemensam förutsättning är att kommåste garantera barn rätten att i närbelägen skola. Detta krav gäller munen en dock de friståendeskolorna.

Linköping, telefonintervju med Diana Torenstam den 1410 och 22 och Dan Ekenstiema 32 och 13

Information Linköping informeradeinför höstterminen 1992i ett brev med valblankett föräldrar om möjligheten att välja skola. Det leddetill att 46 12.000valde av ca att byta skola. Av dessa 46 har några bytt bostad. Inför valet till höstterminen 1993 har bam- ochg ungdomsnämndeninformerat om rätten att välja skola och de , olika skolornaseventuellaprofileringar i en 24 sidig broschyr. Skolorna har i den oña formulerat en vilja till profilering. Diskussion förs om att använda t.ex. nyckeltalfor att informera om skolornas profilering och kvalitet. Än så längehar man inte kunnat finna normer för vilka mått i så fall bör användas. som

Ersättningsform Linköping använderfrån och med 1993 ett bidragssystemmed stadievisnormeradersättningi enlighetmed kommunförbundetsmodell Kommunförbundet 1992. I Linköping innebärdet att 60 ca procent av totalkostnademaföljer elevendirekt, men att ytterligare beroende lokalkostnader, resurser, t.ex. fördelastill skolorna.

Skolverksamhetenbedrivsi 44 resultatenheter. Man gjorde redantidigt erfarenheten att det fanns ett större intresseför följa kostnader att upp när ersättningen betalades ut per elev istället för anslag skola. genom per

Under 1992och 1993 har man sparat 50 miljoner årligen i skolbudget ca en som 1992uppgick till 589 miljoner kronor. Det torde innebära under tvåatt man en årsperiod sparat ca 15 procent skolkostnadema. av

Nyetablering ochfristående skolor Tre skolor awecklades i juni 1992. Två av dessaåteruppstårhösten 1993 som friståendeskolor. Dessahar i stor utsträckning lockat till sig elever skulle som gått i dessaskolor om de drivits vidare kommunal i regi. Sedantidigare finns två friståendeskolor.

Segregering Inför höstterminen 1993 har endast 0,7 procent av eleverna utnyttjat valmöjligheten och erhållit plats i kommunal skola. Om även kommunens musikannan klasser och friståendeskolor inkluderas valde 5,2 procent en annan skola. Därför saknas underlag för att bedöma segregeringstendenser. Ekenstiema hävdar att det närheten till skolan verkar ha störst betydelse för valet av skola. är som

I Linköping har försökt möta segregeringstendenser genom att lägga man attraktiva musikklasser i skolor ligger i ett socialt tungt bostadsområde. som Detta uppges ha en lugnande inverkan skolorna.

Nacka kommun, telefonintervju med Ulla Fält den 1410-1992 och Ulf Berg 222-1992

Valmöjligheter Nacka kommun lät inför innevarande läsårföräldrar välja skola om ett barn skulle påbörja nytt läsår.För att informera föräldrarna om vilka skolor som ett finns skickade skolförvaltningen ut broschyr som presenterade skolorna. en

Fält har i sina kontakter med föräldrar och skolpersonal fått intrycket att Föräldrar uppskattat möjligheten att välja. Däremot har inte många föräldrar valt att byta skola. Inför hösten 1993 har 9 procent de blivande förstaklassama och 8 av de blivande sjundeklassama valt en annan skola än den närmaste. Det procent av innebär ungefär lika mångaforstaklassare valde annan skola i år medan antaatt let sjundeklassare som valt annan skola fördubblats.

Information och uppföljning Nacka informerade valet inför hösten 1993 i en ambitös 24 sidig broschyr om där valmöjlighetssystemet och skolorna presenteras. Beträffande förutsättningarna kan a följande noteras: a Om inte alla önskar komma till viss skola prioriteras de närboende i som en första hand. andra I hand kommer elever med särskilda behov. b Om önskar skola utanför kommunen accepteras detta förutsatt att man en denna skola accepterar Nacka kommuns ersättning per elev.

c Barn med särskildabehov har enligt skollagenparagraf2 rätt till särskild hänsyn. Det innebär att kommunenåtar sig att centralt bära eventuella kostextra nader som detta kan innebära.

De alternativ som erbjuds presenteras i broschyrenmed korta Skolornas texter. profilering varierar. Det finns exempel inriktning åldersblandadeklasser, möjlighet till datorutbildning, och där finns också en särskildmusikskola.

Under 1993 avser kommunengenomföra en serviceundersökning där föräldrar och elever skall tillfrågas om hur uppfattar skolansförmåga förmedla man att kunskaperoch färdigheter, personal,inre och yttre miljö m.m.

BrukarinIytande Sätten att låta föräldrar påverka är i ston föräldramöten och kvartssamtal. Kommunen och skolornaordnar dock i varierandeutsträckning ytterligare aktiviteter och som möten och öppethus.

Ersättningsførm Systemetför att betalaskolor utgår ifrån lagen friskolor innebär om som att en friskola har rätt att disponera 85 procent de genomsnittligakostnaderna för av skolverksamheti en kommun. Därför har Nacka kommun valt att låta motsvarande resurser, genom en skolpeng,följa eleversval även inom kommunen. 15 procent reserveras såledesför gemensamma kostnader skolstyrelse,ledning som och för att kunna stödja elevermed särskildabehov

En förutsättning för att skolorna skall kunna disponeramedelsjälva är att skolorna sedan januari l 1992 är resultatenheter.

Under kommunenarbetarförnärvarandemed en budget som innebär ca pro- 9 cents kostandssänkningjämfört med 1991. Det innebär att elevbidragenocksåi motsvarandemån är lägre. Dessabesparingar har i första handrealiseratsgenom att klasstorlekamahar ökats. Nacka har dock ocksåminskat antaletspeciallärare vilket kan ha lett till att barn med särskilda behov inte får hjälp tidisamma som gare. I vilken mån det verkligen är så dock vet man

Segregering På någraställen i Nacka där villaområden gränsar till hyreshusområdenfinns skolor ligger nära varandra i respektive område. Där har man observerat att som flera elever önskar komma till skolan i villaområdet. En eventuell överströmning hindras dock kravet att närboendeelever har förtur och det begränsade av antaletplatser.

Vaxholms kommun, telefonintervju medBritt Sandelin, skolchef vid högstadieskolan i Vaxholm, den 1610 och besök den 2810

I Vaxholm finns idag 760 grundskoleelever.Dessa fördelar sig fem skolor. ca En lågstadieskola, två där det ñnns bådelåg- och mellanstadium, en där det bara ñnns mellanstadium och högstadieskola.Hösten 1993 väntas också en friståen ende skola starta. Den kommer att drivas en lärare, som redanansökt och bliav vit godkänd skolverket. Trots att kommunen inte befinner sig i någon av omedelbar finansiellkris har målet att spara minst 20 procent 5 år. man

Valmöjligheter I Vaxholms kommun har informerat invånare att de har rätt att uttrycka man om önskemål skola. Kommunen har redan tidigare försökt tillgodose de få fall om där föräldrar uttryck sådana önskemål.

valfrihetsreformen drar dock inte igång förrän inför läsåret 199394 då Den stora alla föräldrar erbjuds möjlighet att välja skola for sinabam. Därefter avser man att valet skall göras vid ingångtill ett nytt stadium.

Den valfriheten skulle presenteras i broschyr som skall ut till föräldrar nya en under 1992. Vidare anordnas informationskvällarför familjernavid de olika skolorna. Vid övereñerfrågantill viss skola kommer de elever som bor nära en att prioriteras. Vidare kommer Nämnden för utbildning och skola att ha rätt att placera elever med särskildabehov i skolan. Utöver detta är det meningen att skolledningen själv skall välja vilka elever den vill anta. Det kommer att vara möjligt att välja skolor utanför kommunen förutsatt att dessa accepterar Vaxholms skolpeng.

Brukarizzjlytarzde Sandelin anser att skolledningenvid högstadieskolanhar bra kontakt med Hemoch skola föreningen. Hon vill dock gärna inbjuda olika intressenter att ha synpunkter skolansverksamhet.

Uppföljning och information Inom skoladministrationen funderar man för närvarande hur man skall informera föräldrar om de olika skolornasresultat.Ett exempel är att man avser informera om att högstadieskolanhar bättre resultat i matematik än riksgenomsnittet. För närvarandefinns dock inga konkreta planer vare sig hur skolor skall utvärderas.

Ersättningsform Den nya valfriheten avses bygga en skolpeng som innebär att strävat att i man såhög utsträckning som möjligt låta kommunensskolresurserfölja elevernatill respektive skola. Konkret betyder det att skolpengen utgörs av ett genomsnitt av kostnadernafor varje stadium. detta ingår I lärarlöner, hyror, övrig personal, måltider, läromedel. Vaxholm I utgör skolmåltidsverksamheten en egen resultatenhet.Skolorna betalarockså än sålänge ett bidrag 3 procent av bruttokostnadernaminus hyrornatill en central serviceenhet.Vaxholm har försökt reducera skillnader i tex hyreskostnader genom utjämna hyrorna mellan skolor.

En del resurser behållsocksåcentralt for ett sk skall inneresurscentrumsom hålla Skolläkare,kurator, psykolog, elevassistenteroch andragemensamma resurser for att stödjaelevermed särskildabehov. Vidare arbetar man för att fram en person som kan lösa vissa gemensamma skolfrågor.

Göteborg, intervju med Stig Kelmeling den 1610-1992 och 32 samt Lars Hansson den 162-1993 kompletterad med dokumentation om Göteborgs kommunfullmäktiges beslut om skolpengsystem.

Valmöjligheter I Göteborg tillämpar man från hösten 1992 ett skolpengssystem, vilket innebar att föräldrar inför nya stadierväljer skola. Målet är att förstärka elevens och föräldrarnas möjlighet att välja skola. Skolorna skall sedanutvecklas till självstyrande enheterdär föräldrar och elever ges ett större inflytande.

Kommunen har presenterat valmöjligheteni en broschyr, Därutöver har stadsdelsnämndenSDN skyldighet att informera föräldrarna om rätten att välja skola, vilka alternativ som finns och hur valet går till. För att underlätta valet arbetar skolorna med att presentera sin pedagogiskainriktning och profilering. Litet av profilering har kommit igång.

Idag går relativt många elever i fristående skolor i Göteborg. Av innerstadsbarnen är det ca 15 procent.

EliSälllillgál/Ofnl I Göteborgs kommun tillämpas ett skolpengssystem för kommunens egna skolor. Skolpengenär avsedd att täcka alla kostnader for en elev med undantagför lokaler och resurser för elevermed handikappeller andra särskildabehov. De senareresurserna behålls centralt för att en utjämning av olika förutsättningar skall kunna göras.

Skolpengen är idag ca 65 procent av de totala kostnadernaför en elev grund- i skolan, Den följer alltid eleven om denne väljer en skola utanför den egna stadsdelen.Däremot avgör stadsdelsnämnde vilket belopp som följer eleven mellan skolor inom samma stadsdel.

Avsikten är att skolpengsystemet skall likställa fristående skolor med kommunens övriga skolor. Några av de friståendeskolorna har i remissvar framhållit att lokalkostnadernakan bli ett problem. De flesta av demverkar dock klara av lokalkostnaderna inom skolpengsbeloppet,

Nyetablering och nedläggning Det finns idag 12 fristående skolor i Göteborg 4 etableratsdet varav senaste året. Till hösten 1993 startar ett flertal nya friskolor. En del pga. att nedläggning av den kommunalaskolan i områdethar diskuterats.

Segregering Valsystemet har succesivtutvecklats under läsåret 199293. Fullt ut skall det fungera från och medhöstterminen 1993.Till höstterminen 1992 fick 150 elever sinaönskemåluppfyllda. När dessaintervjuer gjordes saknadesdet statistik från de genomförda valen inför hösttenninen.Därför saknasocksåmöjligheter att bedömasegregeringstendenser.

Arboga kommun, telefonintervju med Per Thorstenssonden211

Valmöjligheter Arboga kommun lät under våren 1992 föräldrar till barn skulle börja i forsta som klass höstterminen 1992 välja till vilken de lågstadieskolor 8 de ville av som skicka sinabarn till. Av dessaligger i 5 tätorten medan 3 styckenligger mil ca en utanför tätorten. I Arboga finns för närvarandeinga friståendeskolor eller planer att starta sådana.Kommunen informerade i februari 1992 tidningsannonser i sina medborgare om dennavalmöjlighet. Av de 165barnen valde föräldrar till 10 barn en annan skola än den de skulle blivit placerade som annars Samtliga dessabarn fick också plats i denvalda skolan.Om det skulle uppståkö till en skola skall enligt skollagende närmast boendebarnen i första hand. Valmöjligheten omfattar ännu inte de övriga stadiema.

Ett syñe med valmöjligheten är att stimuleraskolorna till profilering. Thorstensson anser att skolorna i allmänhetbefinner sig i inledningen av arbetetmed att utforma egna profiler. Dessaprofiler skall presenteras i den katalog kommunen avser sända ut i februari 1993.I ett exempel skola en som kommit lite längre har man valt att bli en miljöskola. Andra exempel är skola en som satsar naturstudier och en skola som satsar boken i centrum.

En grund för skolornas arbete med profilering är dock en uppsättning gemenkrav formulerats i ett av kommunen upprättat uppdragsdokument. samma som Där formuleras krav bl.a. krav gruppstorlekar, skolluncher, läromedel etc.

Information och uppföljning Beträffande informationen om skolorna så arbetar dessamed sina presentationer för skolbroschyren avses spridastill föräldrar i februari 1993.Det finns inga som planer att informera resultat som tex genomsnitt centralprov eller om skolkfrekvens.

Brukarinjlytande går vidare och utvidgar valmöjligheten till att gälla även mellan- och Innan man högstadiet så har Arboga kommun velat undersöka vilka önskemålforäldar har. Kommunen arbetar därför med enkät som skall ut till alla föräldrar som en har sexåringarunder 1993.

Ersättningsform Resurserna fördelas enligt den modell som man tagit fram i kommunförbundets projekt. I Arboga innebär det att skolorna disponerar ett elevbidrag motsvarande 58 de genomsnittliga kostnaderna för en elev. Kommunen behåller procent av motsvarande övergripande administrationoch skolskjutsar. Även bl.a. resurser skolbespisningsverksamheten sköts centralt. Varje rektorsområde utgör en resultatenhet, dock med relativt begränsad rörelsefrihet.De disponerar i princip lärarresursen och lokalerna.Trots den begränsade friheten har den ändå lett till kostnadsmedvetande redan innevarande lett till besparingar motett nytt som miljon kronor i skolorgartisationen. svarandeen

Stockholm, telefonintervju med Lars Hallberg den 311-1992, Eva Ros infonnationschef 22- 1993 Monica Ason-Gustavsson 33-1993

Valmojlighet Redan inför höstterminen 1992 erbjöds föräldrar i Stockholm att välja skola för sina bam. Inför hösten 1993 informeras föräldrar mer systematiskt om rätten att

välja skola. I Stockholm finns för närvarande ett 20 tal fristående skolor 4varav 5 tillkommit hösten 1992.

Information och uppföljning Skolforvaltningen har i en informationskataloginformerat om rätten att välja skola där förtecknas alla skolor grundskolenivåoch eventuellaprofiler nämns. Skolorna har också uppmuntrats finansiellt att profilera sig och att informera om sin profilering i egna broschyrer.

Skolförvaltningen har arbetatmed tre vägar för att informera föräldrar; 1 I en serie möten kallade Samtal om skolan, i dessahar 2000 föräldrar deltagit 2 Massmedier,3 Broschyrer, bådekommunensoch skolornasegna.

Profileringsarbetet går hand i hand med informationsarbetet. Vid en förfrågning från kommunens centrala skolkontor uppgav runt 60 procent skolorna att de av hadefärdigställt en broschyr om skolansarbetsinriktning. Dessa hade därför också fattat något inriktningsbeslut även om beslutetinskränker sig till att fortsätta som förut. Ungefär 25 procent uppgav att de var gång med att formulera inriktningsbeslut och att färdigställainformationsbroschyrer,Slutligen har ca 15 procent ännu inte kommit igång med vare sig profil- eller informationsarbetet.

Stockholms Skolförvaltning har ocksåbeslutat om en nonn för hur skolor skall informera om vad de presterar och delvis medvilken kvalitet. Det skall innehålla en redovisning av vilka budgetmedel tilldelats skola och hur dessa som en använts i termer av lärare, gruppstorlekar och lokaler. Där skall också finnas information om betygsmedeltaloch resultat från standardprov.

Skolornas informationsnorm kompletterasmed a rapporter från kommunens egna skolinspektörer. Deras rapporter pekar dock inte ut enskildaskolor varför de inte kan användas som hjälpmedelför att välja mellanskolor.

Bortsett från de tre skolor med profilutbildning till vilka redantidigare man kunnat söka sig så har 2780 eleverbegärtplats vid skola. Av dessahar annan 1804 kunnat tas emot. Totalt finns det 45.589 grundskoleelever i grundskola. Det är dock bara elever som skulle börja årkurserna i 4 och 7 erbjöds som välja. Dessa utgör således ca 15.200.Därmed kan säga att: man

h780 1804 15.200 18 procent valde 15.200 12 procent kunde tas annan skola och emot.

Av de elever som valt annan skola är detta i första hand en konsekvens av att dessa eleverönskat hemspråksklasser.

Brukarinjlytande Varje skola har budget och möjlighet att själv bestämma över sin verken egen samhet.För detta ändamålhar varje skola ett beredandeoch rådgivande organ; förvaltningsrådet, där elever, föräldrar och personal finns representerade.

Ersätmingsform Utgångspunkten är att varje skola utgör en resultatenhet som har befogenhet att besluta hur den vill användasina egna resurser. Elevbidragen innebär att om motsvarande lärarlöner och läromedelföljer elevensval. Detta elevresurser bidrag motsvarar 52 procent av de genomsnittliga kostnaderna för en grundca skoleelevi Stockholm. Resurser för lokaler och for elever med särskilda behov fördelas i särskild ordning.

Friskolorna erhållerlagenliga85 procent genomsnittskostnadenför en grundav skoleelevoavsett vilket stadiumdet gäller. Lars Hallberg i Stockholm hävdar att villkoren for friskolornas lågstadier är förmånliga.

Besparingar Det är också svårt att bedöma effekterna ekonomi, då systemet inte varit igång ett helt år ännu.

Segregering intervju för Svenska Dagbladetden 241 kommenterar skoldirektören i I en Stockholm, Sven-Åke Johansson svårigheten att bedömarisken för segregeringi skolorna till följd av valmöjligheten såhär: Vissa tendenserkan man dock se redan nu. Bland annat flyr de svenskaföräldrama med sina barn från de invandrartäta områdena,vilket man kanskeskulle kunna betrakta olyckligt. Men man kan ocksåvinkla det från ett annat håll. som De föräldrar inte har råd att bo annat än i lägenheteri ett stort hyresområde som

kan ändåvälja en skola for sinabarn annat håll. Vilket eller som är sant osant vet jag inte, det är något som framtiden får utvisa.

Så här skrev en av skolinspektörernai Stockholm.Föräldrar...foredrar plaatt cera sinabarn i skolorna i Spångaoch Bromsten framför Tenstaskolorna. Dessutom är det i allmänhetde svenska barnen flyttar till Spångasidan, som vilket ytterligare ökar andelenelevermed annat modersmål än svenskai Tenstaskolorna. Såsker en uttunning av den elever ska stå for den svenska grupp som språkmiljön i dessainvandrartätaskolor.

Ett statistiskt underlagfor att bedömaeffekter av valmöjligheterna saknas än så länge.

Helsingborg, telefonintervju med Gunvor Larssonden21 1

Helsingborg avser låta föräldrar välja skola infor höstterminen 1993, Det finns 38 kommunala skolor. En fristående skola har fått tillstånd Skolverket och två av ytterligare är väg. Efter årsskiftet går ut med katalog där man en systemet och skolorna presenteras. Man arbetarockså med skolpeng.Detaljernai detta en är dock fastslagna än.

Vänersborg, telefonintervju med Guy Malviker den 14l0

Vänersborg har inte rullat igång med med vare sig valmöjligheteneller det nya elevbidraget.Det skall sketill hösten 1993.

Sammanfattning

Information om rätten att välja och skolornas kvalitet De första valfrihetssystemen somjag studerat startade försöksmässigt infor höstterminen 1992. Flera kommer igång inför hösten 1993 samtidigt som de första utvecklats.

Alla de kommuner som studerats och som startat ett valmöjlighetssystent har informerat rätten att välja skola. Alla dessaplanerar mer omfattande och konom kret information alternativen. Detta arbetesker i samspelmed försöken att om finna lämpliga profileringarcI dessakommuner har upp till 12 procent av eleverna valt och antagits till andraskolor än den närmaste.

Stockholm är enda av de kommuner studerat som redaninformerar föräldrar betygsmedeltaloch resultat från standardprov.Nacka avser genomföra en om serviceundersökning om hur skolorna uppfattas av föräldrar och elever, t.ex. skolornas förmåga att förmedla kunskap,

Brukarmjlyilarzde Jag har funnit exempel brukarinflytandeinom skolan. Arboga har i en nya enkät till sexåringsföräldrar frågat om deras önskemål skolan. Stockholm har anordnat en serie informationsmöten.

Nya ersättningsformer Kommuner som har infon eller avser införa valmöjlighetssystem gör ofta först skolor eller rektorsområdentill resultatenheter. Oña bedöms att införandet av resultatenheterleder till större kostnadsmedvetenhet. I två kommuner Linköping och Arboga tjänstemän att ersättningsformenlett till besparingar. anser Detta uppges bero att skolledningar har fått ett större intresse för att använda resurser effektivt i det nya systemet.

Alla kommuner som tillämpar valmöjlighetssystem har ersättningsformer som innebär att del följer elevens val. Man kan urskilja två extrema en av resurserna lägen; maximalt elevbidragoch elevbidrag motsvarande genomsnittskostnader for lärare och läromedel. I båda lägen behålls resurser centralt för att utjämna

skillnader i exempelvislokalkostnaderoch kostnaderför elever med särskilda behov.

Det finns en känslig balansmellan att kunnadra genereradeöverskott och att låta skolor användaöverskotten fritt. Per Thorstenssoni Arboga kan se framtida incitamentsproblem om man konsekventdrar helaöverskottet.

Nyetablering och nedläggning Antalet nya friskolor är än sålängebegränsat. Lars Hallberg i Stockholm hävdar att villkoren för friskolornas lågstadier är förmånliga. Bortsett från politisk osäkerhet verkar därför inga allvarliga etableringshinderföreligga. I Göteborg och Linköping har nedlagdakommunala skolor återuppstått friskolor vilket i som något fall tvingat kommunen att lägga ner eller dra aktiviteterna i andra ner skolor.

Effekter på kostnader Flera kommuner har parallellt med införandet av valmöjligheter och elevbidrag skolpenggenomfört besparingari skolbudgeten. Linköping I påstår man att man under en tvåårsperiod sparat 15 procent och i Nacka säger 9 man att man sparat procent.

Effekter på kvalitet I kommuner som infört valmöjligheter har oña många skolor börjat arbetamed profilering. Nacka I har besparingarnalett till att antaletspeciallärareavsedda att hjälpa elever med t.ex. lässvårigheter minskat. Jag har inte funnit något exempel en genomförd uppföljning eller utvärdering kvalitet. Nacka planerar av dock bådeuppföljning och utvärdering.

Segregeringsrisker Scgregcringkan ta lång tid att utvecklas.Därför kan observationer efter kort tid bara ge en antydan om vad som kan komma att hända sikt. Än sålänge det är elever som väljer en annan skola än den de skulle hamnat De flesta annars tjänstemän anser det därför svårt att bedöma självaskolvalet tillför eller minom skar segregering.Ett skal till att den risken kan minskas är den närhetsprincip som finns inskriven i skollagen. Den innebär att de elever i det tidigare som

systemet skulle ha tilldelats en plats i en skola nu har företräde vid överinskrivning.

I Nacka har funnit någraexempel tendenser till segregeringi ett par man gránsområdenmellan villaområdenoch hyreshusområden. Där har man obflera elever vill flytta från skolan i hyreshusområdettill skolan i villaserveratatt området än tvärtom. I Stockholm påstårskoldirektören att man observerat en tendenstill att svenska föräldrar flyr invandrartäta områden.Ett statistiskt underlagFör att bedöma detta är riktigt saknas dock än sålänge.

Översikt valmöjlighetssystem för skolor i några kommuner under av hösten 1992 Linköp. Väners. Nacka Vaxh. Göteb. Arboga Stock. Helsbg. Systemet igång ht93 ht93 ht92 ht93 ht92 ht92 ht92 ht93 Information - om valmöjlighet Överströmning fá°o ca8% l50 12% - - st - Profilering nja 60% Kvalitetsmått nej planer nej planer Resultatenheter

vet - 15%

Nyetablering 2 l nej 4-5

Brukarinflytande enkät

Noter till tabellen: max och min avser bidragssystemdär man maximeratde följer elevenoch resursersom min de system där man behåller en relativt stor del centralt for utjämna lokala att kostnadsskillnader befogade. som anses

6 Områdesstudie: Barnomsorg Jan-Inge Lind, Institutet för Ekonomisk Forskning, Lund av med stöd i empirisk insamling av Torun Teumeau och Kerstin Andersson.

1 Inledning och sammanfattning

I denna områdesstudiehar studerat tre skånskakommuner Malmö, Helsingborg och Svalöv. Tyngdpunkten i studien ligger på de två första där valmölighetssystem finns. Enligt enkät publicerad i Kommunaktuellt nr 1 1993 hade 4 en kommuner infört valmöjligheter eller kundval till barnomsorgen under 1992. Av dessa har vi intervjuat Helsingborg. Vi har dock också funnit att Malmö genomfört valmöjligheter. Även i kommuner som inte har formella valmöjlighetssystem finns dock oña valmöjligheter ändå, om än begränsade.Det exempliñeras i vår studie av Svalöv.

Den första utgångspunken for våra områdesstudier är att brukare måstekänna till rätten att välja och alternativens egenskaper om valfriheten skall ett reellt innehåll. denna I områdesstudiehar vi frågat tjänstemäninom socialförvaltningen om hur deras kommuner informerat sina bmkare.

Vår andra utgångspunkt är att måstefölja brukarnas val om det skall resurser uppstå incitamenttill kvalitetsforbättringar och besparingar. Vi har därför frågat tjänstemän de infört resultatenheter och sökt dokumentera om resurser följer om brukarnas val.

Sammanfattning Malmö och Helsingborg satte eñer valet 1991 som mål att 25 % av barnomsorgmandatperiodens slut. Svalöv har något motsvaen skulle vara i privat regi vid rande mål. Idag är 13 % antalet platser i privat regi i Malmö och drygt 16 % av i Helsingborg och Svalöv. I Helsingborg varier andelen privata daghem i olika stadsdelarmellan ca 10 till 50 procent.

Föräldrarna informeras om valmöjligheten när de ringer till kommunens köansvariga. Helsingborg I går de privata förskolorna via kommunens kö och i Malmö har de privata daghemmen köer. Många uppger dock att de får sin inegna formation från bekanta. Både i Malmö och Helsingborg pågår arbete med att ta

7l

fram en profilkatalog över kommunenssamtligadaghemfor att informera föräldrarna om valmöjligheten. De privata daghemmen har också sin marknadsegen föring, bland annat via informationsblad till närområdena. Svalöv I vänderman sig direkt till de privata om man vill köa hos dem.

I Helsingborg uppger köansvarig personal att vissaföräldrar endastköar till privata alternativ. Andra föräldrar har redankommunal barnomsorgsplats, men står i kö för överflyttning. I Malmö har de privata egna köer S-lOO barn. Om det beror att föräldrarna önskarjust privat barnomsorg eller att de hoppas plats fortare privat barnstuga ar svårt att veta. Daghem ligger i områden som där det råder brist rapporterar att de trots barnbristenhar mindre köer,I Malmö och Helsingborg har intervjuade privata daghemuppgivit att föräldrar har valt att flytta sina barn från kommunal förskola till deras egen privata.

Den kommunalabarnomsorgendrivs i resultatenhetsformi bådeMalmö och Helsingborg. Svalöv I är daghem resultatenheter. I Malmö har socialnämnderna valt att lägga olika resultatansvar olika nivåer inom organisationen.Vissa har slagit samman flera daghemtill större områdenmed Områdeschef och har en slopatföreståndarñmktionen, medanandrahar kvar foreståndarnaoch har lagt resultatansvarethos biträdandebarnomsorgschefen. Helsingborg I är barnomsorgen och grundskolan sammanslagenoch sedanuppdeladi geografiskaplatschefsområden.Vissa sådanaområdeninnehållerendastförskoleverksamhet,medan andrahar bådegrundskola och förskola i distriktet. Platschefernahar långtgåendeekonomiskt ansvar för sina områden.

IHelsingborg har samtliga serivcenämnderunder 1992 fördelat medeltill förskolorna genom en viss barn. Infor l993 har i både Malmö summapengarper man och Helsingborg beslutat att medelska fördelas som ett bidrag per barn. Platsbidragets storlek får de lokala nämndernabesluta än sålange. Men båda om kommunernadiskuterar att fastställabeloppet centralt längrefram. Malmö I är tanken att bidraget skall vara lika stort för kommunalaoch privata daghem. I Helsingborg kommer kommunledningen att återkrävabidrag har utgått till som servicenämndernaför platser som vid mättillfallena icke har varit belagda.Servicenämndernafår själva bestämmahur de vill göra med återkrävandet mot respektive resultatenhet.I Malmö ska mätningar ske varje månad och socialnämndernaska återkrävas medelför tomma platser. Hur mycket skall som

betalas tillbaka och hur ofta det ska ske är ännu inte fastställt. I Svalöv får de privata daghemmen en kombination av ett bidrag for lokalkostnader plus det nuvarandestatsbidraget.

Villkoren for nyetablering är generösare i Helsingborg än i Malmö. Nyforetagi Helsingborg erbjuds tjänstledighet information och utbildning till ett värde arna högst 50.000 kr. Detta kan möjligen ha underlättat nyetablering.Däremot har av nyetableringsällanlett till något pedagogiskt nytänkande.

Brukarönskemål hanterasän så länge traditionellt vis via kvartssamtal och foräldramöten. Enkäter har nyttjats sparsamt i Malmö, men i Helsingborg har utvecklat så kallad piltavleenkät for mätning av föräldrarnas inställning man en till den serivcedaghemmen erbjuder. I Svalöv sker brukarintlytandet direkt i samtal med personalenoch vid några tillfällen har enkäter använts.

Vi har inga uppgifter om pengsystemen eventuella kostnadsbesparingar som gjorts i sambandmed införandet platsbidragen. Vi har inte heller grund för att av bedöma eventuella förändringar kvalitet till följ av valmöjligheterna och konkurrensen.

Ingen dem intervjuat har väckt frågan om segregering. av

2 Bamomsorgen i Malmö stad

Antal daghemsplatser Antal barn i kö Kommunalt privat Kommunalt privat 7 615 1 011 1 091 5-100 per daghem De privata har egna köer

De privata förskolorna är fördelade följande sätt: Föräldrakooperativ Montessori Övriga Totalt l9 daghem 12 daghem 18 daghem 49

Politiska utgångspunkter Vid valet september i 1991 fick Malmö kommunfullmäktigeborgerlig majoritet med 31 mandat mot 30 för övriga partier. Moderaterna och folkpartiet är tillsammans den största panigrupperingen med 29 mandat mot socialdemokraternas 26. Om vänsterpartietoch miljöpartiet gör gemensam sak med socialdemokraterna är moderaternaoch folkpartisterna beroende av stöd från skånepartiet,

Kommunstyrelsensordförande Joakim Ollén m sadeföljande efter valet: Malmöbon ska själv kunna välja mellan kommunaloch privat barnomsorg,sjukvård, skola och äldreomsorg.För att effektivisera de kommunalaförvaltningarna gör mångaverksamhetertill resultatenheter enheter som får konkurrera med kommunal och privat verksamhet.Vi uppmuntrar även vår personal att ta över sin verksamhetoch starta eget. citat ur kommunensinformationstidning Vårt Malmö nummer 4 1991

En politisk valfrihetsrevolution var Joakim Ollénsbenämning den borgerliga politiken. Den nya ledningen satte målet att 25 procent av barnomsorgenskulle vara i privat regi vid mandatperiodensslut. Vid tidpunkten för valet 1991 drevs knappt 10 procent av barnomsorgeni alternativ regi, de flesta av dessadaghem var foraldrakooperativ. Förra gången Malmö hadehaft borgerligt under styre var mandatperioden1985-1988. För att lösa problemenmed den allt längrebarnomsorgskön erbjöds då intresseradeföräldrar att starta foraldrakooperativ och drygt 20 daghemi alternativ regi startademellan 1985 och 1988. När socialdemokraterna vann valet hösten 1988 fortsatte dennapolitiska linje och när socialförvaltningen genomförde en kampanjför foräldrakooperativ i 1990 hörde mars 700 intresserade av sig.

En borgerlig viljeyttring efter valet 1991 var att all ny barnomsorg startades som skulle drivas i alternativ regi. Dessutomskulle kommunens egen personalinom barnomsorgen uppmuntras till att ta över verksamhetoch starta eget. Företagarskolan startadesijanuari 1992 för att vara ett stöd avknoppningsprocessenför i intresseradekommunanställda. februari I gick man ut med en annons i dagspressen där de som var intresserade av att starta eget uppmanades att höra av sig. Ungefär 100 intresserade skickadeeñer informationsmaterialoch kom den forsta informationsträffen kvällstid.

Företagarskolanär uppbyggd i fem utbildningssteg se bild. De som fortfarande är intresserade efter informationsträffen går vidare till steg två, där de ekonomiska förutsättningarna för de aktuella projekten beräknasoch kalkylen diskuteras sedan med utvecklingsfonden, vilkas tjänster kommunen hyrt in för ändamålet. Gunilla Jansson, som är ansvarigför Företagarskolan,berättar:

Vi erbjuder ekonomisk utbildning köper av olika arrangörer. Det finns som ganska möjligheter att välja vilken utbildning man vill gå. Det är också i stora de ska ta kontakt med sin socialförvaltning och det är i detta steg stegtre som som de flesta har fastnat.

De vill starta eget inom barnomsorgen erbjuds sex månaders tjänstledighet, som lön, för få tid till att arbeta med sitt projekt. Något ekonomiskt startbiutan att drag erbjuds inte centralt. För att förbättra de privata förskolomas likviditet betalas platsbidragen ut i förskott varje månad. Detta görs inte till de kommunala förskolorna. Varje blivandeföretagare kan eñer förmåga förhandla fram särskilda villkor tjänstledighetstid, ekonomiskt startbidrag o dyl. om annan

I avtalet regleras antaletplatser daghemmet samt hur mycket entreprenören ska erhålla bam. De flesta har valt att själva ta sina föräldraavgiñer. Det per vanligaste alternativet är att tillämpa enhetstaxa som ligger i nivå med kommunhögsta, undantag finns dock. De daghem har övergått från kommunal ens som till privat regi har låtit föräldrarna behållasinatidigare kommunala taxor. Nya barn får betala enhetstaxa.Ett daghem som ligger i ett av Malmös tyngre områdenhar valt att behålla inkomstrelaterade föräldraavgiñer även för nya bam, grund att många föräldrarna förskolan har lågainkomster. av av

I avtalet mellan socialnämndenoch entreprenören regleras också bidragets storlek barn, förnärvarande ersätts med maximalt 48 000 kronor per barn, per som samt hyreskostnadema.De privata daghemmen kan ersättning för lokalkostnader med maximalt 12 000 kronor plats. Överstiger den verkliga hyran det per beloppet får daghemmet ingen ersättning. Än länge ligger de nystartade aktiebolagens hyror under den nivån.

Halvvägs till måletpå 25% Det första privata daghemmetefter valet startadei april 1992startades Unga av ömar. Fram till och med november 1992 har daghemsaktiebolag sexnya startat och totalt finns 49 alternativt drivna daghemi Malmö. Uttryckt i procent av antalet bamomsorgsplatser är 13 procent i icke-kommunal regi. Ännu har kommunen endastkommit drygt halwägs till målet 25 procent.

Barnomsorgeni Malmö är fördelad fem geografiskasocialnämnder.De fem socialdistrikten har även hand om äldreomsorg och individ- och familjeomsorg. Det är med respektivesocialnämnd som de blivande företagarnahar förhandlat om sina avtal. Många som är intresserade av att starta eget har fastnat i Företagarskolans steg tre. Vad beror det på Gunilla Janssonförklarar:

Jag tror att lågkonjunkturen gör att fler blir tveksamma och awaktar lite. Dessutom har uppstartningsprocessentagit betydligt längretid än trodde. De som skulle ha startat i januari har inte kommit igång förrän i september.

Tre av fem socialcheferfick frågan om varför inte fler anställdainom bamomsorgen hade startat eget. Samtliga svarade att det inte finns något intressebland de anställda att ta över i egen regi, grund de allt hårdare ekonomiska av ramarna inom barnomsorgen. De menade att de som jobbar ute i verksamheten märker hur sparbetingenhar utvecklats de senastetre åren.

7-8 nya barnomsorgsprojekt ska påbörja sin starta eget-utbildning i vinter. Företagarskolanhar tagit de som redanknoppats av till hjälp för att skräddarsy en utbildning till den här gruppen. På såvis hoppas fler dem att våga ta man av steget och bli sin egen inom barnomsorgen. De redanhar knoppats sexsom av har lovat att ställa upp en frâgekväll dit intresserade kan komma och svar sina spörsmål.

Av de sex förskolor som startat i privat regi är tre stycken avknoppningar, rena där någon ur personalenhar tagit över den befintliga bamstugan. De andra tre är nybyggdadaghem som lades ut entreprenad,istället för att startas i kommunal regi som planerat.Totalt har 247 bamomsorgsplatser tillkommit i privat nya regi efter valet.

Vad vet föräldarna om valmöjligheten De nya privata daghemmen har fått stora rubriker i lokalpressen och som en socialchef uttryckte saken:

Som det ärjust nu i Malmö lär alla känna till de nya barnomsorgsenheterna

Föräldrar är intresserade av barnomsorg till sinabarn vänder sig till socialsom förvaltningen i det distrikt de tillhör. Barnen satts i kö eñer födelsedatum.Socialförvaltningen informerar föräldrarna via telefon om att det finns privata förskolor dit de kan vändasig, och Förvaltningen skickar en fullständig lista över de alternativa daghemmen till de föräldrar som är intresserade.

De flesta är intresserade av privat barnomsorg och kännertill deras existens som brukar vända sig direkt till de privata barnstugorna och sättaupp sig i deraskö- De entreprenörer som intervjuats uppger att de flesta barnen i derasköer har er. fått kännedom om deras daghem via bekanta eller via daghemmets marknadsföring, Men viss del har uppgett att de har blivit informerade av kommunens en köansvariga,En köansvarigberättar:

De ringer för att sätta sig i barnomsorgskönbrukar vanligen inte fråga som upp efter alternativenförrän de får reda att det kan ta eller så lång tid innan de får plats i kommunens barnomsorg. Om det beror att de föredrar kommunal barnomsorg eller att de inte känner till de privata daghemmen vetjag inte. En del vill inte till de privata, trots att berättar att de finns, men andra sager att de ska sättaupp sig i kö hos dem också

I Malmö har de privata daghemmen egna köer och de har ratt att tillämpa de köregler de vill. De flesta har dock valt att följa kommunens system med barnens födelsedatumoch syskonförtur. Kolangtlen varierar mellan och 5 100 barn. I de flesta soeialdistrikteni Malmö råder det fortfarande brist barnomsorgsplatser, vilket har gjort att de privata har lätt att barn till sina daghem. I ett distrikt råder barnbrist, men de privata som finns området har ändåsmå köer till sina daghem, Ett daghem som höll att knoppas av i detta distrikt fick beskedet att det inte fanns fler barn i kommunens kö:

De menade att det inte var någonidé for oss att försöka fylla de tomma plater hade. För om inte de hade bam i sin kö skulle inte kunnahitta några.Men kort efter det av hade gått ut med informationsblad området i fick såmånga svar att kunde fylla de sex tomma platsernaoch en liten kö

De privata daghemmenmarknadsförsig själva. Metoderna skiljer sig alltifrån informationsbladvia posten till närteve och añischer. Det pågår diskussioner om bamomorgschecki kommunenoch i sambandmed det ska en proñlkatalog tas fram där bådekommunalaoch privata daghem får beskriva sin verksamhet. Den katalogen ska sedandistribuerastill alla kommuninvånare som har rätt till bamomorg sinabam.

Bamomsorgscheckenhar varit livligt politiskt debatteradoch enligt de borgerliga planernaskulle checkenha införts prov i västra socialdistriktet från årskiñet 9293, för att sedan införas i helaMalmö 1994. På grund av svårigheter att nå politisk majoritet för förslaget har bamomsorgscheckenskjutits framtiden. Vissa delar av förslagethar man dock lyckats nå enighet och beslut fattas om förmodligen i fullmäktige i december.Profrlkatalogen är en av de delar som man lyckats enas om, vilket gör att malmöbomaunder 1993 kommer att reella möjligheter att skapasig en bild av den barnomsorg som kommunen och de privata erbjuder.

Används valmöjligheter Det är naturligtvis svårt att veta varför föräldrarna står i kö hosde privata. I de områden som har platsbristalla utom två distrikt inom barnomsorgenblir det naturligtvis ännu svårare att bedöma om foräldarnasköande till den privata förskolanberor att de önskarbarnomsorgsnabbteller att de vill ha sinabarn just det daghemmet.För att kunna svara den frågan krävs föräldraenkäter. De tre daghem som startat en ny verksamhet uppger alla att några föräldrar har valt att flytta sinabarn från kommunalt daghem till derasprivata. En av entreprenörema uppger att mellan 13 och 14 av barnen som kom till daghemmet vid starten redanhadeplats kommunalt daghem området. i Föräldrarnavalde att flytta sinabarn. En ännu större del av barnen är syskonpar,där det äldstabarnet tidigare har varit kommunaltdaghem.Efter föräldraledighetenvalde föräldrarna till dessabarn att istället sätta barneni den privata förskolan. Här kan tydman ligt påvisa att valmöjlighetenhar använts.

Tre Malmös daghem är avknoppade tidigare kommunalaenheter,Här är det av svårare att påvisa om valmöjligheten använts genom att se varifrån barnenkom vid starten. När de övergick i privat regi var det ingen förälder som tog sina barn förskolorna. En de aktuella enheterna uppger att inget av barnenhar slutat ur av ännu och sålunda har det inte funnits någraplatser att fylla. Men tecken att valmöjligheten inte användsi begreppets positiva meningfinns också i Malmö. En föreståndareberättar om när daghemmet hennes son går i blev privat:

Jag har själv mitt barn en privat förskola. som tidigare var kommunal Jag stred for att den skulle fortsätta att vara kommunal, men när den nu blev privat flyttade jag inte mitt barn. Den förskolan ligger närmast vårt hem och det var avgörande. Jag läste sedan att Carl Bildt hade satt sitt barn i kommunal forskola grund att den låg närmast familjens hem. Så nu sitter han ochjag och av har barnomsorgsform än den egentligenföredrar, men båda låter en annan närhetspricipen styra oss.

Resursfördelningsmodellen Det pågår ett genomgripande förändringsarbete inom barnomsorgen i Malmö. Från och med 1993 ska verksamheten drivas i resultatenhetsform. De fem distrikten har här valt lite olika vägar. Organisationeninom barnomsorgen har vanligen varit uppbyggd att föreståndama är uppdeladeunder ett antal biträdande barnomorgschefer två, och större distrikt tre. Över biträdandebarnom sorgschefkommer distriktets barnomsorgschefoch över den personen följer distriktets socialchef, i sin tur svarar inför den aktuella socialnämnden. som

Vissa socialdistrikt väljer att platta ut organisationenoch slå samman förenu ståndarledet och biträdande barnomsorgschefsledet till en ny funktion som kan benämnas Områdeschef.Daghemsenheterna grupperas i större områden som leds områdeschefermed resultatansvarför verksamheten, Tanken bakom detta är av att de enskilda daghemmen för är små och sårbaraför att kunna ekonomi verksamheten en i framtida konkurrenssituation.

Övriga socialdistrikt väljer att behållaföreståndama som ansvarigaför verksamheten daghemmen och låter de biträdande bamomsorgschefema bli ekono-

miskt ansvarigaför daghemmeninom sitt område. Det innebär att de aktuella distrikten kommer att två eller tre resultatenheter.

Resursema i 1992 års budget har fördelats traditionellt vis där budgeten de enskildaenheternahar fastställtsefter hur mycket de har haft tidigare âr. Postema är uppdelade lokal, personal, mat och övrigt. Föreståndama har sedan mitten av 80-talet hatt rambudgetansvar med stor frihet att flytta pengar mellan de olika posterna. Det innebär att många föreståndarehar sparat att pengar låta bli att sätta vikarier och så sätt fått mer pengar över till annat. Längre tillbaka i tiden var budgetenuppdelad ännu fler poster och under posten administrationräknade man exempelvis ut exakt hur många telefoner som farms varje bamstuga.

Över- och underskott behandlas nämndsnivå. Bamomsorgen har de senaste åren genererat överskott och det överskottet har till viss del fått jämna ut eventuella överskott inom socialdistriktenstvå övriga verksamhetsområden; äldreomsorg och individ- och farniljeomsorg.Viss del av överskottet har gått tillbaka till barnomsorgenoch fördelats mellanbamstugoma, även bland de stugor som gått medunderskott. Överskottet har vanligeninte förts vidare till nästa årsbudget utan använts till exempelvispersonalvårdandeinsatser.

Men som socialförvaltningens ekonomer påpekar har det redani det systemets funnits ett visst incitament att hålla de löpandekostnaderna nere under året. De pengar som fanns kvar när budgetåretled mot sitt slut användestill mindre investeringar typ TV-köp. För kommunen som helhetblev verksamheten förstås inte en krona billigare av den typen av sparande. En föreståndare berättar:

När året gick mot sitt slut brukade kolla hur de andraförskolorna låg till ekonomiskt. Märkte att distriktets barnomsorgskulle ge ett överskott passade att göra efterlängtadeinköp för viss del av pengarna.

Från och med 1993 års budget fördelasmedlentill bamstugomavia platsbidrag som första året bestäms av respektive Socialnämnd.Från och med 1994 ska kommunfullmäktige fastställabidragetsstorlek. För 1993 har socialautskottet räknat fram riktlinjer som nämndernakan följa om de vill. Enligt utskottets forslag får bamstugor som har en årshyra över 15 000 kronor per bam ett plats-

bidrag 45 000 kronor per barn och år. De enheter som har en lägre årshyrafår 48 000 kronor per barn och år. Hyreskostnadertäcks utanför det aktuella platsbidraget.

Tanken är att enheternaska betalt per bam, det vill säga tomma platser ska ge avdrag.Mätningar ska ske den 1:e varje månadoch respektivesocialförvaltning får återbetalaminusplatsertill kommunencentralt. Hur stor del av platsbidraget som ska återbetalasoch hur oña återbetalningenska ske är ännu inte klart. Likaså är det ännu inte klarlagt hur stor del av ett platsbidragplusplatserska generera.

Den nya resursfördelningsmodellen har slagit mycket olika mellan förskolorna. Genom åren har vissaförskolor legat betydligt högre kostnadsmässigtoch följaktligen hañ större anslag.Ekonomema respektivesocialförvaltning har räknat ut hur mycket varje Förskolabehöver spara för att komma ned i nivå med 1993 års platsbidrag.Sedanhar föreståndarna själva fått ta ställning till hur de vill skära i verksamheten.De flesta har behövt minska ned något personalsidanoch många har valt att skärabort viss del av städ- respektiveekonomibiträdestjänstema.

Föräldraavgiñema tilldelas förskolorna i schablonfonn. Varje distrikt lägger samman områdets totala föräldraavgifter och delar det sedanmellan förskolorna. Daghemmen erhåller föräldraavgiñema en gäng per månad, men med viss tidsförskjutning.

En av Malmös socialcheferbetecknade systemet med platsbidrag som en barnomsorgscheck, utan check.Platsbidragetsstorlek ska vara lika stort för de privata som de kommunala. De delar av bamomorgschecksforslaget som man har kunnat enasom innehåller ett platsbidrag som ska innehålla viss del av hyreskostnaderna.Den del av lokalkostnadema som täcks via platsbidragetkommer förmodligen att sättas en relativt låg nivå så att daghemmed höga hyror kan kompenserasmed extra hyresbidragunder ett övergångsskede.

Ändå vill politikerna att medeltill hyran delvis skafördelas via platsbidraget, förhoppningen är att detta längre sikt ska stimulera en utveckling mot allmänt

8l

satt lägre hyreskostnader. Daghemmedbarn har särskildabehov eller som daghem som har långa öppettider kan erhålla extra driftsbidrag.

Socialnämndeni varje distrikt ska enligt förslaget upprätta kontrakt med resultatenheterna. kontrakten I skakvalitativa och kvantitativa villkor preciseras. Socialnämndemaska också svara för uppföljning och kontroll.

Från och med 1993 har alltså barnomsorgensin egen budget och meningenär att omfördelning inte ska kunna skelängre mellanäldreomsorg,individ- och familjeomsorg och barnomsorg.

Malmö befinner sig alltså mitt uppe en i utveckling mot resultatenheteroch konkurrens mellan kommunalaoch icke-kommunaladaghem.Enheternaska alla marknadsförasig gentemot föräldrarna. Full behovstäckninginom barnomsorgen är ett politiskt mål och en förutsättning for att en tilltänkt konkurrenssituation ska kunna bli verklighet.

Föreståndarna är sedan några år tillbaka vid att själva för rambudvana ansvara geten och sköta förskolornas ekonomi. De flesta daghemhar en egen dator där de löpandekan kontrollera hur de ligger till mot budgeten.Föreståndarnakonterar sinafakturor, men instansningen i datasystemetsker centralt inom varje distrikt grund av att man eftersträvar obruten verifikationsserie. en

De privata barnstugorna är inte sammankopplademed kommunens ekonomisystem. Vissa av de privata förskolorna sköter bokföringen själva,medanandra köper tjänstenutifrån av exempelvis en revisor,

De privata enheternafinns inte heller ännu medi kommunens platsbokningssystem där man löpande kan avläsa vilka platser är lediga. De uppgifterna besom gär kommunen manuellt varje månad.

Brukaröirskemål Några särskilda vägar att behandlakonsumenternas önskemål har inte utvecklats i Malmö. Naturligtvis har föräldrarna möjlighet att framföra sinaåsikter föräldramöte och kvartssamtali de kommunalaförskolorna,

De privata har liksom de kommunala vanligen, förutom föräldramöte, individuella kvartsamtal två gånger år där föräldrarna har möjlighet att komma med per synpunkter.

Hittills har kvalitetsuppfoljning via kundenkater varit något som har nyttjats sparsamt. Några socialdistikten har genomfört enkätrundor bland föräldrarna av vid något tillfalle. Men i det systemet med resultatenheter är tanken att förälnya drarna ska utvärdera verksamheten.De kvalitativa målenska vara uttryckta i avtalet mellan daghemmetdaghemmen och socialnämnden.Om uppföljningen ska ske via enkätereller samtal är inte klart eftersom det ar en bit kvar att vägenmot den tilltänkta organisationen.

3 Bamomsorgeit i Helsingborgs stad

Antal daghemsplatser Antal barn i kö

Kommunalt Privat Kommunalt-privat 4 270 800 7l l

De privata daghernsplatserna fördelas via den kommunalakön.

De privata förskolorna är fördelade följande satt: Föräldrakooperati Montessori övriga Totalt 6 daghem 5 daghem 16 daghem 27

Helsingborgs stad leds sedan förra valet, i september1991, av moderaterna, folkpartiet, centern och KDS. Tillsammans har de 32 fullmaktiges 65 mandat. av

Direkt efter valet presenterade de segrande partierna det så kallade 100-dagars måldokumenti 80 punkter. Dokumentet presenterade kortfattprogrammet- ett at grundbultarna for morgondagens Helsingborg. Sammantaget gav dokumentet klara signaler till ett omvälvande förändringsarbete. Följande lcdningsfilosöfi presenterades:

Ledningen kommunens verksamhetska kännetecknas av mål- och resultatav orienterad styrning. Utgångspunktenska kommuninvånarnas önskemåloch vara värdering hur skatter och avgifter ska användas i den kommunala verksamav

heten.Kommuninvånarnaframträderoch uppfattas som kunder i förhållande till de tjänster och den service som producerasfor skattemedel.

Ingrediensernai Helsingborgs recept en effektivare organisationheter konkurrens mellankommunalaoch privata enheter,resultatansvarigaplatschefer med långtgående frihet att organiserasin verksamhet, pengasystem och beställarutforarorganisation.

Bland punkternai måldokumentetstod också att lasa att 25 procent av platserna inom barn- och äldreomsorgskabedrivasi alternativ regi vid mandatperiodens slut.

All kommunalverksamhetska marknadsorienterasoch konkurrensutsättas. annan nyproduceradebarnomsorgsplatserska i möjligastemån erbjudasi privat eller kooperativ regi.

KommunalrådetArne Larssonfp berättar:

25 procent målet satte for att skapa en marknadmed alternativ. Sedanhar olika uppfattningar inom borgerligheten om det finns ett mål i hur många de privata ska vara. Moderaterna vill ha ännu fler i alternativ regi och inom folkpartiet säger att det beror om marknaden vill ha fler privata.

Kommunledningenhadebeslutat att bedriva privatiseringsarbeteti projektform och Gunvor Larsson blev utvecklingsledarefor projektet. Redanijanuari 1992 gick det ut en inbjudan om att starta eget till de anställdainom barnomsorgen. Vissa objekt annonserades i dagspressen.149 ut personer nappadeoch ville veta mer. En numera nybliven dagisdirektör berättar:

Tanken att driva ett eget dagishade haft i mångaår. Det hägrade som var möjligheten att kunna förverkliga mina egna idéer och att arbetasjälvständigt. En annan möjlighet somjag sågfram emot var att kunna sätta ihop rätt personal i fungerandegmpper.Bland de som var intresserade av att starta eget erbjöds de med mest framskridna planer att en tvådagars starta eget-kurs. 34 personer gick kursen den 4-5 februari och efter kursensslut skrev 29 dessa ett ickeav

inte kommit med denna kurs erbjöds bindandeavsiktsavtal.De personersom att gå en halvdagskursi slutet februari. Eñer den kursen skrevs ytterligare fem avsiktsavtal.

De blivande företagarnastartade en nätverksorganisationtillsammans med utvecklingsledareGunvor Larsson och stabsekonom Karlerik Bergqvist. Tanken var att mangenom nätverksträffamaskulle kunna stödja varandra och växa i rollen som företagare. Hela våren 1992 har nätverksträffama anordnats var tredje vecka. Vissa de nyblivna företagarnahar sedanfortsatt att träffas för av att utbyta erfarenheter.

Ett starta eget-pakettill blivandeföretagare togs tidigt fram av kommunledningen. Följande förmåner ingår i paketet: Tjänstledighet för att etablera det egna företaget. Utbildning i syfte att öka förutsättningarna att driva en egen affarsrörelse. Ekonomisk ochjuridisk rådgivning infor bolagsbildning. Konferenser och seminarieri syfte att etablera ett nätverk mellan entreprenörerna. Förmånema får uppgå till högst 50 000 kronor per objekt.

Sedan januari 1992 sorterar barnomsorg,skola, äldreomsorgoch individ- och familjeomsorg under sex geografiska servicenämnder. Avtalen mellan entreprenörerna och kommunen tecknas av respektive servicenämnd. För att underlätta detta har ett normavtal tagits fram centralt.

I april i år startade Helsingborgs två första privata daghemsaktiebolag.Det var förskolan Hippokrene, med inriktning sång och musik, och förskolan Gustavslund. juni I startadeytterligare två daghemsaktiebolag. Före valet 1991 fanns tretton daghemi privat regi i Helsingborg. Sex av dem är föräldrakooperativ, resten är Montessoriforskolor samt någraföreningsdrivnadaghem.

I början av novemberi år hade 22 procent av antalet daghemoch 16 procent av antalet bamomsorgsplatser övergått i privat regi. Fler är gång. Fem stycken av de projekt som planerades under våren dröjer grund av tveksamhet från entreprenöremas sida. Några av dem förklarar sin tveksamhetmed bristen barn som har uppstått i vissa områden.

Andelen daghem som drivs i privat regi skiljer sig mycket mellanolika delar av staden.Servicenämnd centrum har än sålängeden högsta andelen strax under 50 procent av antaletplatser. servicenämnd är i 30 procent och norr uppe håller att slutföra förhandlingarna med några anställda som planeraratt ta över tre daghem totalt åtta avdelningar. Med den större enhetenkommer andelen platser i privat regi att uppgåtill över 50 procent. De två servicenämndema som har den lägsta andelenprivata har mellan ll och 12 procent i alternativ regi.

Vad vet föräldrarna om valmöjligheten I Helsingborg får de privata daghemmenbarn från den kommunalakön. Föräldrama ringer till den servicenämndde tillhör och sätter barnet i kö. Platserna fördelas efter barnetsfödelsedatum.Föräldrarnakan ävensätta barneni kö till förskolor som ligger inom andraservicenämndsområden. Köansvarigeinformerar föräldama muntligen om att det finns privata alternativ. De köansvariga brukar också uppmuntra föräldarna att besökabåde de kommunalaoch privata förskolorna innan det blir dags att välja.

Två av servicenämndemahar producerat profilkatalog över de kommunala en och privata daghemmeninom servicenämndensområde.Fler servicenämnder planerar att göra samma sak.

Marknadsföringen har inte varit ett akut problem för de privata förskolorna eftersomde får barnenfrån den kommunalakön. En entreprenör berättar om marknadsföringen:

Än sålängeharjag gott om barn. Längre fram harjag tänkt att göra broen schyr om min verksamhetoch lägga ut barnavårdscentraler och bibliotek ja, sådanaställen dit föräldrar går Oña är det så att nya föräldrar hör sig för att av de kännerföräldrar som har sinabarn här och är nöjda medverksamheten.

Används valmájligheten Eftersom de privata daghemmengår via samma kö som de kommunalalockas inte föräldama att välja de privata i förhoppningen fortare barnomsorgsatt plats till sitt barn, En entreprenör, som startat upp en helt ny verksamhet, uppgav att 15 av 19 barn avdelningen med 3-7-åringar redantidigare hadeplats

inom den kommunalabarnomsorgen. Föräldrarna ville ändå flytta sina barn till den nystartade privata förskolan På småbarnsavdelningen däremot kom de flesta barnen direkt hemifrån och hade aldrig tidigare hañ barnomsorg.

Föräldrar intresseradekan att de bara önskar barnomsorg en viss som är ange barnstuga,även en privat. En köansvarigberättar:

Vi har många föräldrar bara vill till de privata redan när de ringer. Desssom harjag mångabarn redan har plats kommunalt daghem som står utom som uppsatta i kön for överflyttning, till privat daghem.De privata daghemmen är

mycket populära här.

Väldigt föräldrar väljer att ha sitt barn förskola inom ett annat serviceen nämndsområde, möjligheten finns. Närheten verkar vara en starkt avtrots att görande faktor vid valet barnomsorg. Men ligger förskolorna någorlunda nära av hemmet verkar valmöjligheten användas i ganska stor omfattning

Organisation inom barnomsorgen Varje servicenämnd har delat barnomsorgen och skolan i ett antal område upp under ledning platschefer. Platscheferna har långtgående ansvar for verksamav heten inom sitt områdeoch arbetar i riktning mot fullt resultatansvar. Föreman ståndarfunktionen enskilda daghemhar sedan ett par år tillbaka ersatts av ovannämnda områdeschefer, sedan ett knappt tillbaka benämns platssom chefer.

Platschefsområdena innehållervanligen både skola och barnomsorg, men vissa på. Det är inte alltid rektorn skolan områdenhar barabarnomsorgatt ansvara platschefi de områden består bådaverksamheterna, utan det kan som är som av i vissa fall med ett förflutet inom barnomsorgen. En förvaltningsvara en person chef beskriver platschefernas funktion:

Platschefema kommer att allt större betydelse.De blir som fanjunkarna i en armén eller ryggrad i hela systemet. Det är en oerhörd satsning dem. Tidien har platschefema haft stöd i linjefimktionen, chefer och mellanchefer, nu vigare lar ett allt tyngre ansvar dem.

I fem av sex servicenämnderkommer platschefernaorganisationsmåssigt rakt under förvaltningschefen.En servicenämndhar dock valt att behålla ett led mellancheferoch har kvar en chef för skolanoch en för barnomsorgeni området. Platscheferna ansvariga är mot dessa verksamhetschefer.

Platschefernai kommunen har följt en ledarskapsutbildningunder månader sex och en marknadsföringskursligger inplanerad. Platscheferna över helaHelsingborg har hañ stora sparbeting att ta ställningtill under 1992och många har varit tvungna att lägga sparförslag som innebär uppsägningar personal. av

138.911Isjäldelnizzgszsysrlenz för 1992 I Helsingborg införde behovsbaseradresursfördelningsmodelli 1992 års man en budget. Befolkningen indelades åldersgrupper i efter konsumtionstyngd.30 procent av budgeterademedelfördelades som tilläggsresursför att uppväga sociala skillnader emellanolika områden.De olika servicenämndernafick sedanfördela pengarna inom distriktets barnomsorg.

Samtliga servicenämnderhar i 1992 års budgetvalt att fördela medlentill barnomsorgen via ett bidrag per barn. Beloppenvarierar mellan servicenämnderna. Vissa av servicenämndernahar ett lika ston bidrag för alla barn, medan andra har valt att ge högre belopp för barn under tre år. Lokalhyrorna har legat utanför platsbidraget.

Över- och underskott hanterasocksåolika i de olika servicenämnderna.Några servicenämnderhar klart uttalade regler att viss del av ett eventuellt överskott får föras över till nästa års budget. En servicenämndhar maximeratbeloppettill en procent av brutto-budgetomslutningen. I den mån platschefen har kunnat påverka den ekonomiskasituationen och underskott ändåhar uppstått får de ta med sig underskottet fullt ut till nästföljandeår, Platscheferna har ett hårt tryck sig att hålla kostnaderna nere. I praktiken innebärdet de kan påverka att om kostnader så genomför de också aktuellaåtgärderi tid.

Under 1992 är det fortfarande mest förekommande att över- och underskott hanteras nämndsnivå.Först när barnomsorgen totalt inom servicenämnden går med överskott, kan det bli aktuellt att låta enheternabehållaviss del överav skottet, Underskottet belastarinte denenskildaenheten som det är i dagsläget,

På grund av den ansträngda ekonomin har platscheferna ett stort incitament att hålla kostnaderna det är de enskilda platschefema som får komma med nere, sparförslag och går verksamheten inte runt väntar ännustörre sparbeting.

Under 1992 har servicenämndemavalt att göra olika vad gäller bidrag for budgeteradeplatser inte är fulla under hela budgetåret.Vissa servicenämnder som återkräver inte medel for obesattaplatser. Andra servicenämnder gör regelbundmätningar och återkräver platschefemaför minusplatser en gång per halvår. I na de fall avdrag görs för tomma platser följer pengarna i princip konsumentens val.

Resursfördelrzingssystem för 1993 1993 ârs resurstördelningssystem kommer att se annorlunda ut. För första halvåret kommer servicenämndema att tilldelat medel till barnomsorgen via en intem bamomsorgspeng. Det blir enhetlig summaper barn och pengar kommer en att kvarhållas som ska fördelas som stödresurs för barn med särskilda behov. Mätningar kommer att äga rum varje månad och för minusplatserkommer hela beloppet att återkrävas från servicenämnden. Eventuella plusplatserkompenseras med tredjedel ett platsbidrag. Kommunen behåller en central pott åtta en av miljoner for att kompensera områden som har lägre intäkter via foräldraavgiñer. I förslaget fördelas resurserna enligt nedan:

Förskola Familjedaghem Deltidsförskola 52 000 45 000 20 000

Meningen är att det ska införas en bamomsorgspeng den l7 1993. vilket i så fall innebär att alla daghemsplatseri stadenkommer att sammma platsbidrag.Beslut om bamomsorgspengväntas fattas i fullmäktige i slutet av december.

Fram till barnomsorgspengen eventuellt börjar gälla får varje servicenämndbesluta hur de vill fördela pengarna till barnomsorgen inom sitt område. En servicenämndhar valt att ge ett åldersfordelatplatsbidragtill enheterna. Platschefema ska lämna fakturaunderlag varje månad och de får betalt per antal fulla platser. Här använder man sig inte av begreppenminus- och plusplatser. Varje belagd plats samma belopp. Hänsyntas bara till barnets ålder. Beloppen per genererar barn för 1993är inte fastställda ännu, men förslaget för den aktuella servicenämnden ser ut såhär:

Ålder Belopp per halvår 15 mån 3 år 42 850 kr - 3år-5år 24500kr 6 år 20 250 kr -

Några servicenámnderväljer att inte ge olika bidrag beroende barnetsålder utan ger ett enhetligt bidrag per barn och år. Om eventuellbarnomsorgspeng en skulle andraförutsättningarnafår beloppenjusteras. En annan servicenämndhar valt att ge ett schablonbidrag per heltidsplats och ett deltidsplats. annatper Hur det kommer att se ut under 1993 är ännu något oklan. Fram till eventuell en barnomsorgspenginförs kommer reglerna att skilja sig mycket mellande olika servicenamnderna.

Reglernaför över- och underskott for 1993 är inte heller fastlagda. En ekonom kommunenberättar:

Om barnomsorgspengengår igenom är det meningen att över- och underskott ska baras per enhet.Ekonomin inom barnomsorgen hårt ansträngd. är Det finns inga marginaleroch för 93 kommer det knappast att bli fråga om några överskott. Och vad gäller underskott platschefernaska se till att det inte blir några. - Vi diskuterar situationenlöpandemed dem och Försöker trampa bromseni tid.

Utvecklingen går mot ett allt större ansvar för över- och underskott för platschefernaoch några av servicenamndernaplanerar att låta platschefernabara över- och underskott fullt ut under 1993. Diskussioner pågår skriftliga konom trakt mellan servicenämndenoch platscheferna som reglerar hur över- respektive underskott ska behandlas.

Servicenamndernafår självaåterbetalaför minusplatsertill kommunencentralt och mätningar görs varje månad.Några servicenämndernaväljer av att göra likadant och planerar att mäta antaletfulla platser varje månad. Andra planerar att göra mätningar en gång per halvår under 1993.

Alla platscheferhar idag tillgång till datatemiinal där de kan göra kontinuerlig

budgetuppföljning. Kontering fakturor görs av platschefema. Utbetalning och av instansninggörs än sålänge servicenämndema centralt.

De privata daghemmen är inte anslutna till kommunens ekonomisystem. Vissa privata barnstugor sköter ekonomin själv, medan andra köper tjänsten utifrån.

Brukaränskemål Föräldrarnas åsikter verksamheten ventileras foräldramöten och kvartsom samtal.I flera servicenämnder har föräldarna fått delta i en enkätundersökning går under benämningen piItavle-enkät. Föräldrarna får betygsätta verksamsom heten bland annat vad gäller bemötande, trivsel och möjlighet till inflytande for föräldrarna. En förvaltningschefberättar:

Vi har använt piltavleenkäten under ett år nu. Vi frågar både förälossav par drar och personal gång året och de får betygsätta verksamheten. Efteråt en om jämför foräldamas och personalens och platschefen diskuterar sedan med svar personalen vad de betygen beror på. Generellt sätt ligger mycket högt. tror

Alla servicenämnder har ännu inte utvecklat återkommande rutin enkätomen rådet. De flesta har dock använt sig metoden kortare tid. Resurstilldelningav en påverkas inte kvalitetsresultaten. Diskussioner pågår om skriftliga kontrakt en av med platschefernamed mätbara kvalitetsmål ska följas upp regelbundet. som

4 Bamomsorgen i Svalöv

Undersökningenomfattar barn åldern i O 6 år. Barn som är i behov - av omsorg efter skoltidens slut samt de barn som går i förskola omfattas undersökav ningen.

Antal platser Antal barn i kö

Kommunalt Privat Kommunalt Privat 572 93 lOO 55

Det kommunala utbudet avser bådedaghemoch familjedaghem. Köerna varierar snabbt.

De privata förskolorna fördelar sig följande satt:

Föräldrakooperativ: 2 Montessori: l st

Totalt 3 st

SvalövsKommun har under lång tid hatt en borgerlig majoritet med Centerpartiet som det starkastepartiet. Vid valet 1991 fick dock Moderata Samlingspartiet flest röster och därmedhar Moderaterna de flesta ordförandeposterna.Däribland är Kommunstyrelsensordförande moderat.

Det borgerliga styret har inte visat någon större viljeyttring för att barnomsorgen privatiserad. Det finns inte heller något uttalat mål för hur stor andel av den totala barnomsorgen som de alternativaformerna skall omfatta. Politikerna har inte uppmuntrat kommunenspersonaltill att ta över verksamhetenoch starta eget. Inte heller har föräldrarna erbjudits att starta Föräldrakooperativ.Det finns inte någraaktiva åtgärderför att flera att starta alternativaformer av barnomsorgDet finns dock inte heller motstånd mot nyetablering alternativadriftsav former, vare sig hos personaleller politiker. Konkurrensen något sessom positivt bland personalenpå faltet.

Att inte kommunensanställda villiga är att överta verksamheten självakan ses somen rädslaför ekonomin. Det blir allt kärvare att bedriva sådanverksamen het. Oviljan att bli egenföretagarekan också positivt kommunensperspekses ur

tiv. Det visar att personalenhar ett eget ansvar för verksamheten och att de trivs med detta.

Då kön till barnomsorgen inte blev mindre och det blev allt mer populärt att staralternativa bamomsorgsformer startades hösten 19912 st foräldrakooperativ ta inom kommunen.

Reella valmöjligheter Inom Svalövskommun finns det 12 kommunala bamstugor fördelade 7 orter. Daghemmens storlek är varierande. Varianter allt mellan 1 avdelning och upp till 5 avdelningarfinns. Varje avdelninghar 17 bam inskrivna. Åldersfördelca ningen de olika avdelningarna får bamstugoma självabestämma.

Utöver den kommunalaverksamheten finns det som tidigare nämnts 3 alternativa daghem. Montessoriförskolan är den äldsta av dessa. Verksamhetenhar i Svalöv bedrivits sedan1978. Montessoriverksamheten är den största av de alternativa formerna. Här finns för närvarande 57 barn inskrivna i åldern 1 6 år. Mon- tessoriverksamheten startades av utbildad personalinom Montessoripedagogiken ansågatt alternativ till den kommunala verksamheten borde fmnas. som

Utöver Montessori finns det inom kommunen2 föräldrakooperativ. Båda kooperativenhar varit verksamma sedanhösten 1991. Dessa kooperativ har tillsammans 36 barn inskrivna i åldern l 10 år. Föräldrakooperativenhar star- tats framförallt g a att föräldrarna var i stort behov av barnomsorg. Vid ett av p kooperativen försöker personalen att bedriva en miljömedveten inriktning av verksamheten.

För att starta ett kooperativ ställer kommunen vissakrav för att bidrag skall erhållas.Exempel krav är personellt samma krav som kommunen, 3 personal l7 barn varav minst 1 anställd måste vara förskollärare och byggnadens utformning byggnadsnämndens godkännande krävs. De alternativa formerna får dessutom ta ut högre avgiñ än kommunen gör för sin barnomsorg. Avgiftfungerar stimulerande bland alternativen. Det ideella arbetet som föräldrar en lägger ned i form gräsklippning, städning och sjukvikarier är av underordnad av betydelse jämfört med att de faktiskt har lägre avgift än kommunen. Samtliga alternativ använder sig av den enhetstaxa som kommunen utnyttjade 1990 -

1991.Enhetstaxaninnebär att avgiften per månad är i genomsnitt 300 kr lägre. 1992övergick kommunentill en inkomstrelaterad taxa som betalassamtliga årets 12 månader. Det inkomstbortfall den alternativaverksamhetenhar kompenserasgenom föräldrarnas aktiva medverkan.

De föräldrar som är intresserade av barnomsorg till sinabarn vändersig oftast till barn- och ungdomskontoret i kommunen.Föräldrarnainformerasmuntligt om att det inom kommunen även finns alternativaformer barnomsorg. av

Önskar Föräldrarna ställa sig i kö till den kommunalabarnomsorgen det bar- är nets födelsedatum som avgör vilken plats de får. Finns det syskon också är i som behov av omsorg är äldstabarnetsfödelsedatum gäller även for de som yngre syskonen.

Föräldrar som är intresserade av den alternativa vänder sig direkt till omsorgen de privata barnstugorna om de är övertygade om att den omsorgsformen är helt rätt. Många föräldrar anser dock att det mest väsentliga är att barnomsorgsfrågan löst. Detta gör att många föräldrar står i kö till såväl den kommunalasom den privata barnomsorgen.

Montessoriföreningen är den endabarnstuga har gått och marknadsfon som ut sig vid olika tillfällen via tidningar och anslag.Marknadsföringenhar gjorts i informationssyfte. Det finns kontinuerligt kö till Montessoriverksamheten.Det övriga alternativenverkade främmandeinfor tanken att de skulle behöva ut och informera om sin verksamhet.Den allmännaåsikten ar att vi finns till och har kö hit.

Någon marknadsföring av de kommunalabarnstugorna är gjord. Tanken detta är dock främmande för varken politiker eller för personalen dc olika daghemmen. Ett krav som ställsfrån de anställda är att de olika daghemmen skall behövaprofilera sig. Anledningentill motståndet mot profilering är att det kräver mycket av personalenför att hålla det utlovas. Ytterligare anledsom en ning ar att profileringen är mycket personalberoende. Om de anställdaslutar daghemmet,frivilligt eller genom omstrukturering, finns uppenbarrisk att profileringen försvåras.Vidare anses det viktigt att det skall utformas en gemensam marknadsföring ett enligt mig själv mer korrekt uttryck ar information för

samtligakommunala bamstugor. Personalen och då främst föreståndarna ser något positivt med tanken marknadsföringeftersom de anser :tt de då även måstetänka efter vad de verkligen gör och så sätt göra bådepositiva och negativa erfarenheter.

Det är svårt att direkt påvisa att den kommunala bamomsorgskön verkligen minskade att de olika alternativen startade.Som tidigare nämns finns genom kommunalaoch den privata daghemskön. Gemångabam som står bådei den att föräldrakooperativen startades i brist kommunalbamomsorg har nom någonförflyttning från kommunal till privat verksamhet förekommit Andra bidragandefaktorer till omflyttning barnen trivs på sitt nuvarande daghem är om eller samt närheten till hemmet.

Däremot förekommer det att föräldrar arbetar, d s har formell utbilcning, v något de alternativaformerna medanderas egna barn fortfarande fans inom av den kommunalabarnomsorgen. Vad detta beror är svårt att dra någraslutsatserom.

Platstilldelningeninom den kommunala verksamhetensker efter barnets födelsedatum.Detta system innebär att äldre syskon tar sina yngre syskon ned sig vid placeringar.Inom Montessoriverksamheten gäller anmälningsdatumet som könummer. Montessori är den enda bamomsorgsform som tar ut en administrationsavgift vid anmälningen. För de två föräldrakooperativen är det även här anmälningsdatum som är avgörandevid platstilldelningen.

Brukarinflytande De fora används mest inom den kommunala verksamheten är der dagliga som kontakten med personalen samt föräldramöten. Enkätundersökningar har gjorts vid enstaka tillfällen inom den kommunalaverksamheten. Vid dessa tilfállen har enkäterna endastomfattat 1 eller 2 daghem Initiativet till dessa undersökningar har tagits av daghemmen själva.

Inom den kommunla verksamheten är viljan från föräldrarnas sida att engagera sig låg. Föräldrarna anser sig ha tid till detta. Ett försök har gjorts ned att startaen s k föräldragrupp där barnomsorgsverksamheten djupare skulle diskuterast ex skulle här information om budgeten ges. Intresset var väldigt

svagt, 2 3 föräldrar kom till dessaträffar. Även här korn initiativet från barn- stugan själv. Detta visar på att en långtgående decentraliseringfinns och att verksamheten väl fungerande. är

En ytterligare bidragandeorsak till det låga engagemanget att är det viktigaste är att barnentrivs under den tid som föräldrarna arbetar.Dessutomfinns inställningen att barnenblir lidande om föräldrarna framför negativ kritik.

Föräldrarnasmöjlighet att påverka verksamheten är störst inom de alternativa formerna.Här styrs inriktningen av verksamheten till stor del föräldrarna och av av derasönskemål.Den pedagogiskaverksamheten ansvarar trots allt den anställdaoch välutbildade personalenför. De korta beslutsvägamauppskattassåväl av personalen som av föräldrarna.

Resursfördelning Inom den kommunala verksamhetenligger budgetentill grund för verksamheten. Inför 1993har direktiv utgått att budgetenskall ligga kvar l992-års nivå. Detta har lett till att omfördelning mellankostnaderna är nödvändiga.Föreståndama lägger en kostnadsbudget som de sedan för. I budgeten ingår ansvarar personalkostnader,lokalkostnader, matkostnader samt materialtill denlöpande verksamheten t ex lek- och förbrukningsmaterial.Föreståndarna konterar sina fakturor medanregistreringensköts centralt från kommunkontoret då obruten en verifikationsseñeeñersträvas.

I den centralabudgeteringenför barnomsorgenberäknasantaletplatserefter en schablonmodell som säger att det skall finnas 3 personal 17 barn åldern i per 0 6 år. I det löpande arbetet talas det antalet vårdtimmar - mestom som används.I och med att föreståndama,indirekt även övrig personal,har blivit mer ekonomiskt medvetnainträffar det att bamstugoma själva påpekar att de kan ta emot fler barn p g a tidsfördelningen.

Det finns dagsläget i möjligheten att överföra överskott till nästa års budget. ev För att kunna göra detta är motiveringen mycket viktig. Det uppkomnaöverskottet fâr t ex användastill en större investering i utomhusleksakereller en ny telefax. Vill man som föreståndaredäremotanvändaöverskottet till att ge per-

sonalenextra lön godtages denna motivering. Diskussionenförs med kommunens ekonomikontor.

Organisationeninom barnomsorgenär uppbyggd så att det inom barn- och ungdomskontoret finns ansvarig chef. Då såväl bam- som ungdomsbitarna var for en sig är stora har mycket ansvaret för barndelen delegerats till biträdande chefav Under denna chef finns ett antal föreståndare. Föreståndama har fr. 0. m. en. september1992 för dagbarnvårdare,Förskoleverksamheten samt ävenansvar öppen förskoleverksamhet de platser där sådanförekommer.

Förslag föreligger om att det skall bildas resultatenheter där foreståndamaskall har såväl intäkts- som kostnadsansvar. Daghemsforeståndarnahar genomgått en grundlig utbildning inom ekonomi och det är från denna personalgrupp som frågan resultatenheterhar kommit. Diskussionen ang resultatenheterhar om ännu inte lett till någrapraktiska förslag.

Kostnaderna redovisas med olika intensitet beroende vilken nivå det berör. Föreståndama får bokföringsjoumal varje månad. Barn- och ungdomsnämnden får även de varje månad en ekonomisk rapport. Rapporten är fördelad per delprogram. Med delprogram avses ex t samtligadaghem och samtliga fritidshem. Kommunstyrelsen slutligen, får ekonomisk redogörelse ett par gånger per år. Rapporten här är endastfördelad barnomsorgoch skola.

Under 1992 har det tillkommit 100 nya kommunala barnomsorgsplatser. För att minskakostnaderna har man i första hand använt sig av redanbefintliga lokaler. En utökning den alternativa verksamhetenhar skett genom att Montessori i av april 1992 startade en småbarnsavdelningför barn l -3 år. Avdelningen tar emot 9 bam. Infor 1993 finns inga kostnader upptagna for nyetablering.

Kooperativen ansvarar självafor att den uppgjorda budgeten hålls. Genom att föreningarna själva ansvarar for de ekonomiskamedlen finns möjlighet att själva avgöra vad ev överskott skall användas till. Genom den snabba beslutsgången kan t ex beslut om att december månad skall vara betalningsfri tagas kort före utskicket av betalningsaviema.Kooperativen sköter själva sin bokföring. Vid starten valdes en förälder till att ansvara för den ekonomiskabiten, men ganska snart insåg att det rörde sig om stora belopp och man försökte någon man

ekonomiskt kunnig person till att sköta det. Finns det ingenmed ekonomikunskaperfinns alltid möjlighet att kontinuerligt samarbeta med de valda revisorerna då dessa ekonomiskt kunniga. är

Kommunen räknar med att en barnomsorgsplatskostar samhället 65.000 - 70.000 krbarn och år. För närvarande får kommunenstatsbidrag,33.000 krbarn och år. Detta bidrag kommer att sänkasinfor 1993,hur mycket har dock kommunenkännedom om ännu. Statsbidraget till samtligabarnomsorgsges former, även de alternativaformerna, Ett kriterierna for att bidragsbeav vara rättigande är att barnstugornaskall bedriva barnomsorg under största delen av dagen.Montessori har en avdelning som bedriver verksamhetendastunder 3 timdag och dennaaktivitet är bidragsgrundande. För att Montessori skall klara av verksamheten är man beroende av en stor foraldrainsatsframförallt dennaavdelning

De alternativaformerna får lokalbidrag från kommunen.Bidraget täcker hyran for lokalen medanreparationer och underhåll får kooperativensjälvabekosta.De statliga bidragengrundas hur många barn som finns inom verksamheten.Infor 1993 får de alternativa formernabidrag som grundar sig 1992 års verksamhet. Detta betyder att den alternativabarnomsorgeninte kommer att några större ekonomiskasvårigheter under 1993.

Startbidrag har de nystartadeverksamheternatidigare kunnat från kommunen efter att ha motiverat sin önskan.Fr 1993begränsas o m dennamöjlighet väsentligt. Detta bidrar saken till att det blir svårare att det ekonomiskt lönsamt att starta en ny alternativ form av barnomsorg.

Nar foräldrakooperativenstartades var det en förhoppning från kommunenssida att denna typ av verksamhetskulle betydligt billigare än den kommunala. vara Detta har nu efter drygt l års verksamhetvisat sig endast förväntningar. vara Den alternativa verksamheten ungefärlika kostsam är for kommunen de som egna daghemmenär.

Kvaliietsharztering Inom barnomsorgenfinns inte någraklart uttalade mål for verksamhetensom helhet. Genomdetta finns inga strategierheller. Till hjälp for verksamhetenfinns

de kommunalamål- och riktlinjerna som har utarbetats gemensamtav politiker, personaloch föräldrar. På varje enksild bamstuga finns dock möjlighet att själva utforma målsättningenför verksamheten. Möjligheten används flitigt ute bland daghemmen, ingen skillnad finns om det är kommunalaeller alternativa former. Målen får föräldrarna ta del av i sambandmed inskolningen och finns dessutom ofta anslagen avdelningarna. Målen omfattar hela daghemmet.Utöver detta formar varje avdelningsjälvasina egna strategierfor att nå målen. Strategiema är även dessakända av föräldrarna. Genom att föräldrarna själva aktivt deltager i verksamhetenbland töräldrakooperativenkänner de till den utarbetade verksamhetsplanen.

Inom den alternativa omsorgen ställs likartade krav kvalitet som ovan redogjorts for inom den kommunala verksamheten.Sättet att uppnå god kvalitet skiljer sig däremot åt. Som jag tidigare redogjort for arbetar ett av kooperativen mycket med miljön. Montessoripedagogiken skiljer sig markant från det traditionella pedagogiska synsättet. Montessori arbetaretter devisen: hjälp barnen att göra det själva.Verksamhetenbygger att barnen är individer och att de skall uppmuntras till att ta egna initiativ.

För att upprätthålla motivationen bland den kommunalt anställda personalen budgeterasdet varje en summasom är öronmärkt for personalens fortbildning. Exempel fortbildning är inköp av litteratur och studiebesök. Det finns även olika slagskurser som personalenhar möjlighet att anmäla sig till samt några barnstugor kan gemensamt lyssna ett föredrag. Inom Montessoriverksamhetenanvänds också fortbildning av personalen. Då samtliga anställdahar fullständig Montessoriutbildning går de anställdakvällskurser inom detta område för att komplettera sin tidigare utbildning. När frågan om personalutbildning ställdestill de båda nystartade foräldrakooperativen erhölls svaret att det under det första året har varit mycket att tänka inom den egna verksamheten.

7 Områdesstudie: Äldreomsorg

av Margareta Axén-Andersson, Statskontoret

Inledning Kommunernas ansvar för äldre- och handikappomsorgenreglerasi Socialtjänstlagen.Omsorgenomfattar dels individuell hjälp i hemmet,service och omvårdnad som föregås av behovs-biståndsprövning,dels generella åtgärder for att underlätta for den äldre att leva ett självständigtliv. Kommunal äldreomsorg är uppdeladi hemtjänst,färdtjänst och serviceboendesärskildaboendeforrner. Hemtjänstbestår av hemhjälp,hemsjukvårdi vissafall, olika verksamhetervid dagcentraler,matdistribution, fotvård m m.

Enligt Regeringensintentioner i ÄDEL-reformen skall kommunerna sträva efter ett varierat utbud av äldreomsorgvad gäller boendeformer,hemhjälpoch hemsjukvård for att kunna möta de äldreskrav och behov. I 38 % kommunerna av finns, enligt en undersökning som Kommunförbundet nyligengenomfört, alternativa driftsformer inom äldre- och handikappomsorgen. De vanligaste uppgiñernasom utförs i ickekommunal regi är städning,hemsändning av varor, matdistribution, fotvård och yttre hemtjänstsnöskottning liknande. I 20 komca muner börjar även personlig omvårdnadläggas ut alternativaservicegivare.I ekonomiska termer uppgår den entreprenadutlagda verksamheten till endast 1% av kommunernastotala bruttokostnader for äldre- och handikappomsorgen. I och omkring storstäderna är siffran något högre, 2 3%. Iundersökningen har kommunerna angett att pensionärernaverkar nöjda med de privata alternativ de prövat och kommunen anger att mangenom de alternativadriñsformema erbjuder pensionärernaökad service.

Har kommunenlagt ut hemtjänsteneller delar den entreprenadtill ett antal av privata företag kan detta innebära en valmöjlighet för den enskilde om alla företag fritt kan utnyttjas av de som är berättigadetill hemtjänstoberoende i av var kommunende bor. Om entreprenörenär knuten till ett bestämtgeografiskt område inom kommuneninnebärdet dock inte någon reell valmöjlighet för den enskilde. Förutom möjligheten att välja mellanolika producentersker ävenen utveckling mot ökat brukarinflytande inom för den kommunala hemramen tjänsten.Den enskilde erbjuds möjlighet till att själv bestämma över innehållet i och omfattningen av tjänsten, även om endastkommunalhemtjänst finns att

tillgå. Denna form av självbestämmandekan i realiteten vara nog så betydelsefullt ur den enskildes perspektiv.

Brukarinflytandet när det gäller serviceboendetoch särskildaboendeformer utvecklas då kommunernaalltmer särskiljer begreppen boendeoch servicehemtjänst i och medgenomförandet den k ÅDEL-reformen. Denna innebär a av s att det skall finnas olika boendefonner for de äldre där det finns närhet till service och omsorg. Däremot skall den enskildetill största möjliga del själv bestämmaöver hur den individuella servicenoch omsorgen skall utfonnas.

Avg1fter, taxor Kommunen har enligt socialtjänstlagen rätt att ta ut skäligaavgifter enligt de grunder som kommunen själv bestämmerfor a färdtjänst, social hemhjälp, boendei servicehusoch annan liknande socialtjänst. och med I att kommunerna tar över sjukhemmen från landstingenskall kommunerna även for denna verksamhet ta ut skäligaavgifter. Riksdagenhar nyligen fattat beslut prop 199293: 129 om att Avgifter for hjälp i hemmet,serviceoch omvårdnad samt boende skall bestämmas så att den enskilde förbehålls tillräckliga medelfor sina personliga behov. Därutöver skall liksom nu gälla att avgifterna skall vara skäliga och att de inte får överstiga kommunens självkostnad. Något statligt reglerat högkostnadsskyddinförs såledesinte. Somjämforelse kan nämnasatt Regeringens forslag om husläkareoch i utredningen om arvoden till privatpraktiserandeläkare föreslåsfor riket enhetligapatientavgifter samt högkostnadsskydd.

Vidare framhålls att avgiñema for serviceoch omvårdnad skall vara kostnadsneutralamellan olika boendeformer. Det innebär att kommunernaskall ta ut jämförliga avgiñer for omsorgen oberoende om den ges i de från landstingen övertagna sjukhemmen eller i de övriga särskildaboendefonnerna som kommunerna ansvarar for. Boendekostnadenskall därmedsärskiljas från serviceoch omvårdnadskostnader.Vidare kommer även de helinackorderingsavgiñer som förekommer inom ålderdomshemmen att awecklas. I stället skall avgifter tas ut for hemtjänstoch omvårdnad separat och kostnaderfor boendeoch boendestandard betalasfor sig av den enskilde.

Fallstudier- Sammanfattning Statskontoret har i sin utredning studerat tre kommuners sätt att lösavalmöjlighetbrukarinflytande inom äldreomsorgenfrämst vad avser hemtjänsten.De tre kommunernavisar upp tre olika sätt att arbetameddessafrågor.

En kommun har infon checksystemdär denenskildekan välja privat hemtjänst och med hjälp av checkarköper sin tjänst direkt från hemtjänstföretagen.Företagen är godkända av kommunen men inga avtal mellandessaoch kommunen föreligger. Den enskildekan välja mellanolika privata företag och kommunal hemtjänst.Det totala värdet de checkardenenskildehar till sitt förfogande bestäms av det antal timmar som den enskilde är berättigadtill enligt kommunens prövning. Den enskildebetalar en fast enhetligmånadsavgifttill kommunen.

En annan kommun har entreprenadavtalmed såvälkommunala privata bosom lag om hemtjänstoch sjukhemsärskilt boende.Genomdessaentreprenadavtal köper kommunen en viss mängdhemtjänstrespektive ett visst antal platser årligen och betalar ett fast pris for detta. Den enskilde erbjuds att välja mellande företag som kommunen har entreprenadavtalmed. Även i detta fall görs en prövning av hur mycket hemhjälpden enskilde är berättigad till. Den enskilde betalar avgift direkt till kommunen.Avgiften är inkomstprövad men oberoende av omfattningen av insatsen.

Den tredje kommunendriver såvälhemtjänst som särskilt boendei kommunal regi. Den valmöjlighet som den enskildehar är att välja vilken hjälp och hur mycket denvill ha när det gäller boservice och betalar ett subventionerattimpris för dessainsatser.Den enskildekan därmedköpa mycket hjälp som den tycker att den vill ha och vill betalaför. Timpriset for boservicevarierar beroende typ av tjänst. I stället for ett fast månadspris för den enskildehar kommunen infört ett högkostnadsskyddför att skyddade ekonomiskt hushållen svaga med stort hjälpbehov. För personligomvårdnad betalarden enskildedock ett fast pris per månadoberoende hur stort behovetoch omfattningen insatsav av erna är.

Nedan redovisasde tre kommunerna som studerat och derasarbetemed att utveckla valmöjligheternainom äldreomsorgen.För samtligakommunergäller att förändringarna är i ett uppbyggnadsskede och att prövar sig fram. Därman

med har ännu hunnit göra några systematiska uppföljningar av effektema man av förändringama.

Nacka kommun Nacka kommun har inom hemtjänstområdetinfört ett kundvalssystem som innebär valmöjlighet för med hemtjänst att välja även privata alternativ för personer sin hemtjänst såvälför städning, inköp och service som för personlig omannan vårdnad.De företag kunden får anlita skall vara godkända av kommunen. som Vissa företag erbjuder enbart hemservice medan andra erbjuder såväl hemservice personlig omvårdnad. Möjligheterna för att med hjälp av ett checksystem som låta hemtjänstkundema välja privata vårdgivare började diskuteras i samband med valrörelsen 1991. Beslut att införa denna möjlighet gick snabbt efter om valet och det systemet infördes i april 1992. Vid tidpunkten för beslutet nya farms endastenstaka företag att välja mellan.Fram till januari 1993 har 12 företag för hemtjänstverksamhetgodkänts av kommunen.

Erbjudandet att välja ett privat alternativ för hemtjänst ser kommunen som en plustjänst för hemtjänstmottagare vill, orkar och kan klara av möjligheten som välja. Det kräver att den enskildeklarar att administrera sina checkar, konatt takta de enskilda servicegivarna, beställatid, komma överens om vad som skall göras, godkänna arbetet och skriva under checken.

Kundvalssystemets utformning För samtliga önskar hemtjänstsker prövning av hjälpbehovet. Hemtjänstsom en assistenten prövar enligt socialtjänstlagen den enskildes behov av hemtjänst och gör bedömning vårdtyngden. Vårdtyngden anges i timmar hemtjänst per en av månad. Hemtjänstkunden infonneras samtidigt om att det finns privata hemtjänstaltemativ samt vilka företag kommunen har godkänt. Den enskilde kan som sedanvälja mellan att utnyttja den kommunala hemtjänsten eller välja ett eller flera privata företag skall sköta hemtjänsten. Väljer kunden att utnyttja nåsom de privata alternativen skriver hemtjänstassistenten ut checkar till kunden. got av Det totala värdet checkama är baserat det antal timmar hemtjänst som den enskildeär berättigadtill. Varje check skall i princip täcka kostnaderna för ett

besökstillfálle.

De enskildaföretagenarbetar över helakommunenoch oberoende av var man bor i kommunenkan man välja bland samtligagodkändaföretag. Företagenhar lite olika profil i sitt serviceutbud.En del tillhandahållerendasthemservice,andra tillhandahållersåvälhemservice som omvårdnad.Den enskildevändersig direkt till det företag den vill anlita och kommer vad tjänstenskall överensom innehålla när det gäller såväl service som exempelvis omvårdnad, fönsterputs, viss matlagningbakning eller promenadhjälp.Efter utfört arbetegodkänner kunden arbetet genom att skriva under en scrvicecheck,vilket är förutsättning en för leverantören att checkeninlöst hos kommunen.

Checkarnadelasvanligtvis ut månadsvistill kunderna men kan i vissafall lämnas ut till upp mot 2 månader i taget. Det händer också att hemtjänstassistenten skickar checkerna per post. Anlitar kundenendast en firma for samtlig hjälp den behöver under månaden kan en månadscheckskrivas ut då motsvararett som värde 200 kr multiplicerat medantal berättigadetimmar. Utnyttjas fler firmor eller om kunden har bestämtvilka den skall vändasig till skrivs checkar ut antingen 200 kr styck eller överenskommetbelopp det för om man vet att en speciellinsatsgår mer än en timme.

Den enskildehar möjlighet att när som helst byta tillbaka till kommunens hemtjänst Möjlighet finns också att kombinerakommunalhemtjänstmedprivat.

Information om valmöjligheterna Efter det att Nacka kommun beslutat om att införa ett kundvalssystemmed möjlighet for den enskilde att medhjälp av servicecheckarköpa sin tjänst hosprivata företag med hemjtänstverksamhetbesöktepolitikerna olika pensionärsorganisationer för att informera om den möjligheten. nya

Detta följdes senareupp med en broschyrertill samtligahemtjansthushållmed erbjudande om det nya alternativet.De som är intresseradefår närmare information om alternativenvia sin hemtjänstassistent. förteckning En över godkända enskildaföretag som omfattar ett informationsblad företag har utarbetats per av kommunen. Där framgår följandeuppgiñer: -Företagets namn adress mm -Verksamhetens art Tjänster som erbjuds. - Kompetenshos personalen

priser företaget skall hålla sig inom 200 kr per timme vilket motsvarar värdet servicecheekarna Övrigt exempelvis om arbeteutförs även kvällar och helger telefontid för beställningar -

Relation mellan kommunen ochföretag med hen:gänstverksranzhet Hemtjänstverksamhetenutgör oñast en liten nisch de i olika företagens övriga verksamhet. Flera företag består av endast ett fåtal personer. I några fall är det personer som tidigare arbetat inom den kommunala hemtjänsten som startat eget.

Ett företag är intresserat att arbetamed hemtjänstverksamheten måste som av först godkännas av kommunen. Godkännandet av företagenhar kommunstyreldelegerat till projektledaren för forsöksverksamhetenmed kundvals- och sen checksystemet.Kommunen ger dock ingen garanti till de företag som anmäler intresse att de verkligen kommer att bli anlitade.

Kommunen tar referenseroch gor en bedömning av innehåll och kvalitet i de tjänster företaget erbjuder. Företaget fyller i ett formulär med uppgifter om sig och sina tjänsteerbjudanden vilket skall godkännas av kommunen. Vidare inforföretaget tystnadsplikt, sekretess och andra regler som rör hemtjänsmeras om ten. Företagen måste även ha ansvarsförsäkring främst för att kunna hålla kunden skadeslös.De flesta företag är sedan tidigare kända av kommunen och har tidigare utfört uppdrag kommunen. Några är som ovan nämnts personer som tidigare arbetat inom den kommunala hemtjänsten. De små företagen är sårbara mot sjukdomsfallbland personalen, semester m m. Kommunen försöker därför olika sätt underlättaför de minsta nystartadeföretagen genom att erbjuda vissa utbildningsinsatser om att driva företag samt branchkunskap m m. Inom kommunen anser man att det ar viktigt att se till att de små nya företagen ges kunskapoch grundförutsattningar att klara sig. Detta är viktigt för både kunden och kommunen då kommunen är ytterst ansvarigför att hemtjänsten fungerar.

Erfarenheter om zzlnylyandegrraden Möjligheten att välja ett privat hemtjänstalternativstartade i april 1992. I dagsläget har ett 40-tal hushåll av totalt 850 hemtjänsthushållprivat hemtjänstvia checksystemetdvs en ganskaliten andel. De flesta som har valt privat hemtjänst

haderedantidigare hemtjänst.Hälften av dem som tillkommer som hemtjänsthushållväljer dock ett privat alternativ. Utveckling har skett i ganskalugn en takt och är fortfarande att betrakta som en försöksverksamhet. Den vanligaste tjänsten som köps av de privata Företagen städningoch därmedjämförbara är uppgifter. Det har än sålängebara i enstakafall inträffat mitt i att en person en månadhar velat byta tillbaka till den kommunalahemtjänsten.Däremot har det hänt att kunder när checkarnatagit slut för period valt att tillbaka till komen munal hemtjänst. Den vanligaste orsakenför att tillbaka till kommunalhemtjänst är att den enskildebehöver mer personlig omvårdnad utöver städhjälpoch liknande.

Kostnader,A gifter v Kommunenskostnadenfor att hantera en hemtjänstcheckmed ett värde 200 kr per timme har beräknatstill 20 kr. Kommunenstotala kostnadfor det privata alternativet är därmed 220 kr per timme. Hanteringskostnadenskall täcka försöks- och utvecklingskostnader, information, godkännande företagenoch av checkinlösning.Detta är en beräkningoch man vet riktigt än hur det slår. Timpriset 200 kr är beräknat som en genomsnittlig kostnadför dagarkvällar och helger. Den enskildefirman får alltså lika mycket betalt för dagtid som andra tider. Kommunenhar dock inför framtiden funderingar en dilferentiering av timpriset efter typ av insatsservice eller omvårdnad eller skilja dagtid resp kvälls- eller helgtid. Priserinom hemtjänstverksamhet är momspliktig.

Somjämförelse kan nämnas att for en timme hemtjänst i den enskildeshem i kommunalregi budgeteras 226 kr. Kostnadenberäknasefter hemtjänstenstotalkostnaddividerat med antal faktiskt utförda hemtjänsttimmar,då ingår således gångtid, internadministration,personalledning,hyra m m. I båda fallen ligger hemtjänstassistentens tid utanför.

Nacka kommun tillämpar en enhetligmånadsavgift för med hemtjänst personer oberoende av mängdenhemtjänstinsatser,inkomst eller vald producent. 1992 uppgick avgiñen till 365 kr per månad.Den enskildebetalar sin avgift direkt till kommunenoberoende av om man användersig privat eller kommunalhemav tjänst.

Effekter på resursutnyttjande och kostnaderna kunden valmöjlighet och därmed också Målet med kundvalssystemet var att ge öka kvaliteten. Någon ekonomisk vinning för kommunen var ingen eventuellt förutsättning när försöksverksamheten startade.

Såsom checksystemet är utformat det inget incitament för företagen att nu ger priserna då de är berättigade till betalning enligt den schablon som motpressa kommunens bmttokostnad för hemtjänst. Om den enskilde ñrman tar ut svarar lägre timpris eller kunden får lite än en timme for en 200 kronors ett om mer vinst eller mervärde helt den enskilde kunden som alltså får check tillfaller denna tid eller tjänst för checken. Om kundvalssystemet beståroch andelen ut mer privata alternativ ökar blir även den totala resurs- och kostnadsfråganintressant bevaka.En ökad konkurrens leder förhoppningsvistill höjd effektivitet. att

Uppföüning Hemtjänstassistenten bör regelbundet ha personlig kontakt med varje hemen tjänstmottagare för följa eventuella förändringar av behovet samt att att upp hemtjänsten fungerar den ska och för att i förekommande fall skriva ut nya som checkar.

checksystemets införande hade Nacka avtal med en entreprenör om städ- Före ning inom hemtjänsten. Flera pensionärer utnyttjade denna.När checksystemet det många hemtjänstmottagare gärna ville fortsätta att anlita infördes var som däremot inte behöva hantera checkarna. entreprenörenmen

har utarbetat uppföljningsmodell tillsammans med Umeå uni- Nacka kommun en versitet. En uppföljning skall påbörjas i mitten av det här året. Det skall ske a kundenkät samt besök hos hemtjänstkunder. genom

Huvudtesen för kommunen fram till dess är: Är kunden nöjd är kommunen nöjd. Man utgår från kunderna valt det privata alternativet är nöjda sålänge att som de inte vill byta tillbaka till den kommunala hemtjänsten eller annat sätt aktivt

uttrycker missnöje med sin hemtjänst.

Helsingborgs kommun [Helsingborgs kommun arbetar man just nu med att skapade organisatoriska förutsättningarnafor att kunna erbjudavalmöjlighet för kundernainom äldreomsorgen. Myndighetsutövningenoch beställarñmktionenhar skilts ut från produktionen av tjänstema. 1992 inrättades sex servicenämnder har myndighetssom och beställarñmktion.För att utveckla och hålla samman den nya produktionsorganisationeninrättadessamtidigt en vårdstyrelsefor äldreomsorgen som bla fungerar som ett beställarkanslisåvälfor de kommunalaproduktionsenhetema som de privata företageninom äldreomsorgen.Såvälde kommunalaproduktionsenhetema som de privata alternativenkallas nedan vårdbolag.

Utformning av systemet för äldreomsorg Total finns sju kommunalavårdbolag och tre privata. Ett de privata vårdboav lagen har entreprenadavtalmed kommunen om att driva ett sjukhem.De andra nio bolagenhar huvudansvarför hemtjänst,hemsjukvårdoch särskildaboendeformer som sjukhem och ålderdomshem inom sitt geografiskaområde.Anvar ledningentill att det finns flera kommunalavårdbolag är att de skall konkurrera med varandra.De geografiska gränserna för de producerandevårdbolagen och de beställandeservicenämndemasammanfaller Detta for att det skall finnas mer än ett vårdbolaginom en servicenämndsansvarsområde. Samtligabolag har ett ganskabrett spektrum sinatjänster. De privata vårdbolagen har entreprenadavtal med vårdstyrelsen om omfattningen de tjänster de skall tillhandahålla under ett år. Vårdbolagenhar ansvar gentemot sinakunder dygnet mnt, men kvällar och nätter utförs arbetet av en för kommunen kvälls- och nattgemensam verksamhet.

De privata entreprenörerna står för ca 25 % av äldreomsorgen inkluderandesåväl platser ålderdomshem och sjukhem som hemtjänst.

Entreprenörsavtalenmed de privata bolagenlöper 5 med en treårig törlängning.Den ekonomiskaersättningreglerasårligen efter ett förhand överenskommet sätt. I avtalet reglerastotalvolymen av hemtjänstinsatser för ett för vilken kommunenförbinder sig att betala ett visst belopp. Volymen kan i förekommandefall justerasårligen. Den överenskomnaomfattningenbaseras huvudsakligen utfallet av hemtjänstverksamhetinom det aktuella geografiska området från föregåendeår. De privata bolagen måste ha ansvarsförsäkring en

håller hemtjänstkundema skadeslösa.De förbinder sig också att följa regler som tystnadsplikt När det gäller det privata sjukhemmet står kommunen för om m m. fastighetskostnadema såvälhyra underhålloch reparation och vårdbolagen som står för drift och inventarier.

årenkommer avtal upprättas med de kommunala Under det närmaste ävenatt vårdbolagen. Ansvarsforsäkringenkommer dock att ligga kommunen cen-

tralt.

Servicenämnden gör prövning av den enskildes behov av service och omen vårdnad i form hemtjänst enligt biståndsparagrafen i socialtjänstlagen.Detta av görs vårdbedömare motsvarande hemtjänstassistent. Vårdbedömaren av en bedömer vilken typ hjälp den enskilde behöver och i vilken omfattning. av som Behovet preciseras i antal timmar hemtjänst.För närvarande utarbetas inom kommunen förslag att övergåtill att användabegreppet vårdnivåer i ett om stället för antal timmar. Inom serviceområdet som omfattar städning och annan boendeservicekan det bli fråga fem servicenivåer och inom omvårdnadsom områdettre vårdnivåer.

Den är berättigadtill hemhjälphar möjlighet att välja någon av de kommusom nala eller privata vårdbolagenför att tjänsterna utförda. I stort sett alla kunder väljer det vårdbolag ansvarar för det geografiska områdedär kunden bor. som Med ledning överenskommelsen med den enskilde, avropar servicenämnden av via vårdstyrelsen den med kunden överenskomna hemtjänstenvad gäller huvudsakligt innehålloch omfattning. Det utvalda vårdbolaget tar kontakt med kunden för komma överens närmare utformning och individuell anpassning av att om hemtjänsten. Är den enskilde missnöjdkan den i princip begära byte av vårdbolag omgående. Sådanabyten förekommer dock ytterst sällan.Om en kund är missnöjdräcker det oftast med att byta vårdbiträde då missnöjet snarare gäller ett speciellt vårbiträde än ett speciellt företag.

Valmöjlighet finns även för särskilda boendeformer som ålderdomshem och sjukhem. Särskilda boendefonner med heldygnsomsorg är dock en bristvara vilket begränsar valmöjlighetema.

Information om valmojligheterz. Information om de olika valmojligheterna,såvälde kommunalaproduktionsenheterna som entreprenörerna ges muntligt av vårdbedömaren till och i var en samband med vårdbedöntningen såvälför nya som för befintliga hemtjänstmottagare. Några skriftliga informationsblad om de olika leverantörernafinns ännu

ej.

Kostnader och avgmskømslruklion 1 inledningsskedet under 1993 forhandlas priser mellanvårdbolag och vårdstyrelse, respektivevårdstyrelseoch servicenämndernasbeställarorganisation ett övergripandeplan. Kostnadenkan variera mellande olika vårdbolagen.Kommunen betalar ett överenskommetpris för den omfattning av tjänster som skall utföras under ett år. Den överenskomnavolymen tjänster får variera +- 5 %. ca Vårdbolaget är därmedgaranterad ett viss årsinkomst. Konstruktionen med entreprenörsavtal är endast temporär och kommer troligen att ersättas av en annan konstruktion som sannolikt kommer att innebäraauktorisation olika av vårdbolag. Vårdbolagenkommer i dennakonstruktion att betalasefter hur mycket de anlitasoch efter faktiskt utförda prestationer.

Vårdstyrelsenbetalardet med varje vårdbolag avtaladepriset. Det pris som servicenämndernabetalarfor de avropadetjänsterna dock är ett genomsnittspris av samtliga vårdbolags priser. Detta genomsnittberäknas vårdstyrelsen.Serviceav nämnderna som är huvudbeställare av tjänsternafor kundernasräkning såser ledesinte prisskillnadenmellanolika producenter.

Den enskildesavgift är inkomstrelaterad och varierar mellan 140 kr månad per för dem med en månadsinkomst högst 4 300 kr och 675 kr månad for per dem som har en månadsinkomst 21 466 kr och däröver. Det finns 10 olika avgiftsklasser. Avgiften är oberoende av omfattningen av den hemtjänst som den enskilde är berättigadtill och får. Även den enskildenågonmånaderhåller om betydligt mindre hjälp än vad som egentligen är överenskommetmåste avgiñen erläggasdå hemtjänsten sessom något abonnerarpå. De enskildasavgifter man täcker ca 3% av de totala kostnadernaför den socialahemtjänsten.Avgiñerna for boende ålderdomshemtäcker en högre andel av kommunenskostnaderfor dessa,

ll0

Uppföljning och utvecklingsplaner Kundundersökningar planeras. Vidare pågår ett utvecklingsarbete om att göra en kvalitetsbarometer.

Den nuvarande utformningen verksamheten med vårdbolag har endast varit i av drift sedan l januari 1993. Någon uppföljning har man ännu hunnit göra. Dock kan att det sparbeting inom hemtjänsten som de olika serviceman se nämndernahade ålagtsförra året klaradesbättre än forutspått utan att själva hemtjänsverksamheten blivit lidande. En mätare hur hemtjänsten fungerar det faktum vara av kunder inom hemtjänsten klagar och att antal anser man samtal från missnöjdainte har ökat under det gångnaåret.

Inom vårdstyrelsen är manav den meningen att konstruktionen med beställare och producenter medverkattill att en del luñ i organisation försvunnit men att produktionen av hemtjänsti stort lämnats intakt.

Modellen med att dela upp myndighetbeställare och producenter är ett led i en utveckling mot en mer renodlad kundvalsmodell. Diskussioner fors i dessa sammanhang också om en äldrepeng inom kommunen.

Konstruktionen med vårdstyrelse som mellanledmellan myndigheten i form en servicenämndernaoch de enskilda vårdbolagenproduktionsenheterna är tillav fällig. Målsättningen är att vårdstyrelsenskall upphöra 1994. Därefter skall de enskilda produktionsenheterna stå egna ben och förhandla med och sälja sina tjänster direkt till Servicenämndema. Då kommer även priset att bli ett tydligare konkurrensmedel. En ytterligare utvecklingsmöjlighet är att kommunen inte ingår några avtal med de olika entreprenörerna utan att dessa enbart auktoriseras kommunerna. Sedan får kunderna beställasina tjänster direkt från producenav terna som får betalt efter utförda prestationer.

Sandvikens kommun

I Sandviken bedrivs såväl hemtjänsten som särskildaboendefomieri kommunal regi.

Hemljänstverksamhelensutformning I Sandvikenhar hemtjänstenfrom den januari l 1992 delats upp i hemvård och boservice. Sandviken består av åtta kommundelarmed områdesstyrelseroch områdesförvaltningar.Inom varje kommundelutformar man den konkreta verksamheteninom exempelvisäldreomsorgenutifrån vissakommungemensamma regler såsom behovsprövning,avgiñskonstruktioner Följandebeskrivning mm. bygger hemtjänstensorganisationoch utformningen de särskildaboendeav former inom kommundelen Årsunda.

Hemvård är huvudsakligen en personlig omvårdnad dvs hjälp med hygien, påklädning och andra kroppsliga och själsligabehov. Den är alltid behovsprövad och vårdbehovet bedöms och vården och dessomfattning planeras hemav tjänstassistententillsammansmed den vårdbehövande och eventuellanhörig. Behovet styr mängdenoch typen av insatser. Detta innebär att for en åldersdement vårdtagare, som själv kanskeunderskattareller har svårt att bedömasina behov, kan insatsernaöverstiga eller något avvika från det den enskildebegär.

Boservice omfattar städning,inköp måltidsservice m m. För personersom har fyllt 75 år, gäller en förenklad prövning som innebär att den är ensamståsom endeeller lever tillsammans med personsom också uppfyller åldersvillkoret har rätt till boservcie om inkomstenunderstiger fyra basbeloppfor ensamstående och sex basbeloppför sammanboende. För de som är yngre än 75 år eller har en högre inkomst än den ovan angivnasker individuell prövning.

Tillsammansmed pensionären gör hemtjänstassistenten och vårdbiträdesgruppen upp en övergripandeserviceplandär man inriktar sig ett självbestämmande for den enskilde.Serviceplanenomfattar vilka tjänster som skall ingå till den enskilde men uttryckt i antaltimmar. Den enskildehar utifrån serviceplanen att själv bestämmavad servicenskall omfatta och hur oña den skall utföras. Att införa självbestämmandefor kunden har inneburit en omställningför personalens sätt att arbetaoch planeraoch i början fannsvissa anpassningsproblemfor

personalen inom hemtjänsten då man ibland tycker att pensionärenväljer fel eller väljer bort sådant personalentycker är viktigt, t ex hygien och tvättfrågor. som Men till syvendeoch sist måste det vara den enskilde som bestämmer om de vill ha rena kläder eller

Rent praktiskt fungerar hemtjänstsystemet så att den enskildebokar in sig ledig tid hosden hemtjänstgrupp som arbetar inom området. Om den enskilde har krav vem eller vilka som skall utföra tjänsten minskar möjligheten att välja tidpunkt. Något egentligt tak för hur mycket tjänster den enskilde kan beställa finns inte. Det blir mer ett ekonomiskt beslut för den enskilde hur mycket den är villig att köpa och betala för. En tumregel är dock att städningutförs var 14:e dag den vill unna sig att städatvarje vecka och har råd med detta men som kan köpa extra städtid, Har den enskilde nått upp till högkostnadsskyddet se nedanunder avgiftskonstruktion inträder dock en viss ransoneringför konsumtion över behovsnivån.

Självbestämmandeprincipen började tillämpas för ca 2 år sedan.

Fotvård och hårvård sker entreprenadhos privata företag men den enskilde får bekosta det själv om den inte utgår av medicinskaskäl. Fotvård av medicinska skäl utförs av distriktssköterska eller motsvarande.

För att förbättra kontinuiteten för den enskildehar man organiserathemtjänstarbetet i grupper med ca 10 hemvårdsbiträdeni varje. Varje grupp har ett geogratiskt område som de arbetarinom och oftast ingår såvälarbetei Servicehussärskilt boendeoch i ordinarie bostäder. Den enskildehar möjlighet att inom hemtjänstgruppenbyta biträde om de inte trivs med den som kommer hem till dem. Önskemål om personbyte är dock sällsynta.

Information om valmojligheterna När det gäller hemtjänstmedboserviceoch hemvård har inom Årsunda broen schyr tagits fram som beskrivertjänsterna,villkoren, regler och priser, vilken delas ut till pensionärer.

De personersom står i kö för särskilt boende, såvälde som redan bor andra äldre typer av servicehus som de som bor kvar hemma, tillfrågas om intresse att

Hytta till de nya gruppbostäderna, Man informerar även det servicehuset om nya på pensionärsmötenmm.

Utkast till välkomstbroschyrfor den nedanbeskrivna nya boendeformenvid Vallgården har tagits fram. Den innehåller uppgifter om personal, mål for verksamhetenunder ledorden,trygghet, integritet, valfrihet, fakta om byggnadoch lägenheter,serviceinformationgällandematservering,dagstuga, omsorg, tillsyn och sjukvård, m m,

A giftskotzxlrizklioz inom brascrvice och hemvård Taxan for boservice är differentierad och är helt beroende hur mycket hjälp, vilken hjälp och hur ofta den enskildeönskar hjälp. Den enskilde kan alltsåtill stor del styra såvälmängdeninsatser som sinakostnader. Varje tjänst inom boservice har ett av kommunfullmäktige fastställt subventioneratpris och prislistan ingår i den broschyr som delas ut till pensionärendär timkostnader for städning, inköpsservice,tvättservice, måltidsservice m m framgår. För daglig telefonkontakt och matdistribution finns ett månadspris.Enkel städning,måltidsservice, tvättservice och inköp kostar 50 kr timme. Ett inköpstillfalle beräknastill per minst 15 minuter. Kunden debiteras varje månad i efterskott utifrån omfattningen av utförda tjänster. Storstädninginklusive fönsterputsning,gräsklippning m m kostar 200 kr per timme, vilket är kommunenssjälvkostnadsprisfor tjänsten. Självkostnadsprisetomfattar allt som har medhemtjänsten att göra men kommunensadministrativaoverheadkostnad. Ett högkostnadsskydd finns, vilket garanteraratt den enskildeuppnår en skälig levnadsnivå sedanavgifterna har erlagts. Normen för hur mycket pengar den enskildeskall ha kvar till personliga behov, k skälig levnadsnivåligger något under den s norm som användsvid prvöning av socialbidragoch är for innevarande 3286 kr månad for per ensamståendeoch 5310 kr for samboende.Beloppenfastställs av kommunfullmäktige.

Avgiften for hemvård är också fastställd av kommunfullmäktige uppgår till 100 kr i månaden oberoende av hur mycket hjälp denenskildebehöver. Det kan ibland uppstågränsdragningsproblemmellanvad som skall räknas i hemvårdsbegreppetoch vad som skall räknastill boservicespeciellt när det gäller tvätt och matservice.

Från 1991 till 1992 har egenavgifternas andel kostnaderna för hemtjänst stigit av från till 9%. Detta 4 är ett genomsnittför såvälboservicen som för hemvården. Den genomsnittliganivån avgifter för boserviceoch hemvård var 468 kr per månadoch hemtjänsthushållår 1992.

Särskilda boendeformer I Sandviken pågår för närvarande omfattande förändringar i ÄDEL-reforrnens anda när det gäller servicehussärskilda boendeformer för att förbättra service, valmöjligheter och inflytande för den enskilde

Nedan exempel denna utveckling vid ett servicehus inom kommundelen ges Årsunda.

Vallgården, ett hem för serviceboendeMed Eget Kontrakt s k SMEK-boende , är ett exempel förändringsarbete inom äldreboendet som bygger en ny valfrihetsmodell. Den nya boende-och serviceforrnen är i drift sedan l juni 1992.

På Vallgården finns ett 30-tal lägenheter och en avlastningslägenhet.I den sistnämnda tar servicehuseti 14 dagarsperioder hand om en vårdbehövande så att den ordinarie anhörige vårdarenkan ta igen sig.

Vid Vallgården upplåter kommunen lokal för hår- och fotvård och förmedlar en tjänstendvs hjälper till med att se till att det kommer någon som kan utföra tjänsten den som har efterfrågat den. Den enskildekan antingenvälja detta alternativ eller att åka ner stan och exempelvis till sin frisersalong. Det blir något billigare för den äldre om entreprenören kommer till servicehuset, då servicehusetinte tar någonlokalhyra. Taxan fastställsmellan kunden och entreprenören. Personalenhar dock en viss insyni att priserna är rimliga.

I anslutningtill Vallgården finns en dagstuga för såväl de som bor Vallgården som de som bor i eget hem.

I och med att helomsorg de i traditionella ålderdomshemmenbyts ut mot SMEK-boende,där den enskilde väljer den hjälp som man behöver, har kontakten med anhörigaökat for att de tillsammans med den boende och personalen

skall kunna bedömabehovetför den enskilde samt förklara hur det nya systemet fungerar.

De äldre som önskarbo kvar exempelvisVallgården och dö där, vilket de flesta väljer, försöker man alltid tillmötesgå vårdbehovetför den sjukedöende. Detta gör man tillsammans med primärvården, såväl läkare som övrig sjukpersonal.Omsorgenhandlaroftast om att lindra smärtor och göra det så lugnt och trivsamt som möjligt den sistatiden. Man underlättar även för anhöriga genom att ordna möjligheter till övernattning m m. Vid Vallgården finns även undersköterskor anställda Sjukskötersketjänsterköps från primärvårdenoch läkare från primärvårdenbesökerVallgården varannan vecka.

Uppföljning av det nya systemet Sandvikenhar ännu utarbetat någonmodell för uppföljning den systeav nya met for hemtjänst. 1993 startar ett arbete om samordningsfrågor inom hemtjänsten och däri ingår a att fundera olika sätt att följa upp verksamhetensåväl ur den enskildessynpunkt som vilken effekt det har på omfattningentotalt av boserviceoch hemvårdoch kommunenskostnaderdärför.

Man har än så längeinte märkt att utnyttjandegraden av hemtjänst något dramatiskt sätt har ändrats genom att den enskilde har möjlighet att välja hur mycket hemtjänstdenvill anlita och betalaför. Det är dock svårt att dra någon slutats av utnyttjandegradeneftersom systemet med köp tjänster inte varit av igång mer än knappt ett år. Hittills har en enkätundersökning gjorts till kunderna om vad man är nöjd med eller mindre nöjd med. De flesta sig nöjda uppger vara med den service de får inom hemtjänst och hemvård.

8 Områdesstudie: Primärvård av Per Rosén, Institutet för hälso-och sjukvårdsekonomi,Lund

l Bakgrund

Den svenska hälso- och sjukvården utmärks av den stora variation vad gäller organisation och vårdutbud som finns mellande olika landstingen,de landstingsfria kommunerna och primärkommunema. I mångafall råder också stora skillnader inom ett och samma landstingoch olika försök med husläkare och skilda driñsfonner kan existerainom ett och samma sjukvårdsdistrikt. HS 90 SOU 1984:39 kan sägas vara en gemensam plattform, och i rapporten formulerar Socialdepartementetvad man anservara primärvårdens ansvar och uppgiñer. Där poängteras bland annat vikten av att man samordnar sjukvårdsinsatserna inom primärontrådet, att man bedriver samhällsinriktad förebyggande verksamhet och svarar för insamlingoch analys av lokala hälsodata.

Landstingen följer direktiv och beslut riksnivå i varierande utsträckning. Avtal kan också upprättas regional nivå där flera landsting samverkar, eller i form av bilaterala avtal mellanlandsting.Slutligen utformas primärvården lokal distriktsnivå eller som primärkommunalverksamhet.Detta innebär att varje enskild vårdcentral i princip kan arbeta under förutsättningar som gör att man inte är helt jämförbar med någon annan vårdcentral. Nämnas bör också att storstädernahar tillgång till mångaprivatpraktiker med specialistkompetens vilket ibland ger primärvården en annan, komplementäruppgift. De tre kommuner som presenteras i föreliggandestudie har vissa särdrag. Malmö är en landstingsfri kommun, primärvården i Ale kommun bedrivs som försöksverksamhetmed primärkommunalt huvudmannaskapoch ävenom Hjo ingår i det västsvenska regionavtalet om fritt vårdsökande, utgör ändå kommunen ett exempel ett primärvårdsområde som inte direkt påverkas av avtalet.

Primärvårdsproducenteri storstädersom Malmö drar till sig patienter från kringliggande kommuner. Ale är en sådan kommun som ligger strax utanför Göteborg. Hjo I är man i praktiken hänvisadtill kommunens egen primärvård.

I studien intervjuas representanter från nedanståenderegioner, landsting och primärvårdsområden. kapitel I 2 och 3 återges intervjusvarendirekt, och formuleringama har godkänts av samtligaintervjupersoner.

Region Huvudman Primärvårdsdistrikt

Västsvenska Älvsborgs läns Ale primärvårdsområde sjukvårds- landsting regionen

Hjo primärvårdsområde

Södra Malmöhus läns sjukvårds- landsting regionen Malmö Stad Distrikt Centrum-öst

Vissa av de landsting och primärvårdsdistrikt som presenteras i studientillhör regioner med tradition av valfrihet och gränsöverskridandemellanlandstingen

och där introducerat långtgåendeavtal gränslös vård och fritt vård-

man om sökande.Samtidigt utgör dessaregioner de bästastudieobjekteneftersom fritt val av vårdcentral förutsätter att det existerarrealistiskaalternativ något slag. av

En annan omständighetvärd att notera är tidpunkten för studiensgenomförande. Förutom att man för närvarandeutreder sjukvårdensframtida organisationoch finansiering och prioriteringar inom vården, presenteras inom kort också regeringenshusläkarförslag. de flesta I landsting och primärvårdsdistrikt väntar man med vissabeslut tills man vet vilken riktning primärvårdensutveckling väntas ta i framtiden. Några är tidigt ute och har redaninfört, eller ligger i startgroparna för att införa, en eller annan form av husläkarmodell.IMalmö startar nästa försök med husläkarsystemi ett distrikt.

Landstingsförbundets rekommendation 1989 På Landstingsförbundetskongress 1989 gavs styrelseni uppdrag att verka för att möjligheterna förbättras for människor att välja var de skall vård A-cirkulär 89:41. I cirkuläret rekommenderas att människorskall kunnavälja var de

skall sjukvård, både inom sina egna landsting och i viss mån även inom andra landsting. Man konstaterar att mångalandsting redaninfört olika slag av valfrihet när det gäller vilka av landstingets vårdcentraler som invånarnakan anlita, men att de lokala variationerna ar mycket stora. Vid en telefoncnkät fann man att 9 huvudmäntillämpade upptagningsområdenfor vårdcentraler och 17 angav att valet av vårdcentral var fritt I cirkuläret betonas att med hänvisningtill alla variationer bör siffrorna tolkas försiktigt. Exempelviskan valfriheten vara villkorlig genom olika former av tidsbegränsningar.

Man rekommenderar att val av sjukhus,sjukhem, vårdcentral etc il ett landsting bör fritt. Resurser bör ocksåomfördelas med hänsyn till efterfrågan. I vara cirkuläret betonas att avtalen om utökad valfrihet oLer landstingsgränsernabör begränsas till grannlandstingoch att ett helt fritt val, utan remiss, är olämpligt av samma skäl som vid sluten vård. Hemlandstinget måste kunna väga vårdbehovet mot de tillgängliga resurserna, for att kunnamöjliggöra enjämlik vård.

Valfrihet vid val av vårdcentral 1januari 199 Flera landstingintroducerade 1991 utökad valfrihet vid val av vårdcentral och ofta, i mån av tid och möjligheter, även val av läkare vid vårdcentral. 1 västsverige gick ett steg längreoch erbjuder nu alla patienteri Göteborgs och B0man hus, Älvsborgs, Skaraborgsoch Hallandslan möjligheter att fritt välja vart de vill för att vård och service vid vårdcentraleroch mottagningar, Vid remiss får de även fritt välja sjukhus. Vård över landstingsgränserna har sedan lång tid tillbaka regleratsav olika gränsawal, bådei södraoch västsvenskaregionen.

I södra sjukvårdsregionenbeslöts att o m 1 jan 1991 har alla regioninvånare rätt att fritt välja primärvård eller länssjukvårdinom hela regionen Landstingen i Kronoberg, Blekinge, Kristianstad och Malmöhus samt Malmö kommun och södraHalland Det fria vårdsökandctomfattar inte Lunds lasarett och Malmö allmänna sjukhus, utom för invånarna i Malmöhus läns landstingoch Malmö. Invånarnai Halland omfattas av speciellaregler som innebär att alla fritt kan söka vilken primärvårdsenhet eller privatläkare som helst i södra och västsvenska re-för besök lasarettens sjuecialistmottagningarfordras remiss från gionen, men distrikts- eller privatlakare.

Från och med 1 januari 1993 föreslås att samtliga invånare i den södrasjukvårdsregionenskall kunna sökafritt även till den länssjukvård som finns vid lasarettet i Lund och vid Malmö allmännasjukhus, men för regionsjukvårdenkommer remiss att krävas.

Enligt riksavtalet garanteras även patienterutanför regionerna en viss möjlighet till icke akut öppen vård i annat landsting patientenvistats där under längre om tid, en period som i kommentarentill avtalstextenpreciseratstill minst någon vecka. Avtalet berör patienter vars behov inte utan olägenheteroch besvärkan anståtill desspatientenåterkommertill hemlandstinget.Debitering sker till patientenshemlandsting.

Enligt Landstingsförbundet är avtaleni Göteborgs-och Malmöområdena goda exempel vad som kan göras lokalt för att öka valfriheten. första I hand rekommenderar man huvudmännen att sluta avtal medgrannlandstingenför att tillhandahållabättre servicefor de gränsbor som dagligen passerar landstingsgränserna.

2 Västsvenska regionen

Sedanlångt tillbaka sjuttiotalet har det funnits en tradition av valfrihet mellan sjukvårdshuvudmänneni Älvsborgs, Göteborgsoch Bohus län och Göteborgs kommun. Succesivthar dennavalfrihet byggts ut under 80-talet, och sedan1991 ingår även Hallandsoch Skaraborgslänslandstingi överenskommelsen.

Planeringsnämnden: Monica Rosendahl-Widman,utredningssekreterare,telefonintemu 1011 Planeringsnämnden är ett politiskt organ för det västsvenskasjukvårdsregionala samarbetet. Dess kansli,jämte tjänstemänfrån de olika huvudmännen,arbetar som de västsvenskalandstingspolitikernas gemensammaorgan för beredningoch beslut kring det fria vårdsökandet. Det finns dessutom en särskildpolitisk grupp med representanter från de olika huvudmännen, en grupp som också omnämns som Valfrihetsgrzzppen. Denna har till uppgiñ att för nämndensräkning följa upp utvecklingen med anledning av valfrihetsreformen.

Valfrihet Större beslut om förändringar med anledning av det fria vårdsökandet måste förankras i planeringsnämnden. I Valfrihetsavtalet från 910101 sägs i 6 § Beslut om resursanpassningeller ändring av villkor för tillhandahållande av vård vid sjukvårdsenhet med anledning av detta avtals verkningar skall föregås av samråd mellan parterna. I kommentarerna till avtalet sägs att man vill tillförsäkra parterna en samladöverblick och kontroll över de Förändrade patientströmmarnaoch ökningar och minskningar av resurser och kapacitet. Konkurrens mellan vårdenheterna råder, menman är noga med att detta sker under ordnadeformer

Patientströmmarnahari stort följt det förväntade mönstret; de tidigare patientströmmarna har förstärkts ytterligare, framför allt till Göteborgsområdet,för att nu åter börja stabiliserasig. diskussionernakring det I fria vårdsökandet diskuteradesde möjliga effekterna av att någon eller någravårdenheterså småningom kanske måste läggas ner, men detta är konsekvenser som kan skönjasförst i ett längre perspektiv. Effekterna av det fria vårdsökandethar blivit långt mer påtagliga inom länssjukvården än inom primärvården.

Ersättningssystem Privata vårdgivare erhåller patientavgiñen samt ersättningfrån försäkringskassan. Pengarna följer inte patienten samma sätt inom landstingets egen primärvård eftersom det inte sker någoninterndebitering,och om patiententillhör ett annat landsting, såfaktureraspatientenslandsting från det vårdproducerande landstingetcentralt. De enskildaprestationernaräknas således samman till en gemensam nota där den öppna vården ersätts med ett självkostnadsbaseratpris per besök som varierar för de olika specialiteterna.Besök vårdcentral ersätts dock eñer ett gemensamt besökspris,liksom huvuddelen av de sjukvårdande behandlingarna.

Den vård som försäkringsanslutna privata läkare och sjukgymnasterlämnar patienter hemmahörande hos annan huvudmani regionenregleras enligt särskilt avtal, Erlandavtalet.En särskild grupp, Erlandgmppen, ombesörjer att underlag för debiteringen mellanhuvudmännen tas fram genom stickprov bland försäkringskassornas kvittokopior, oftast genomgång av en månads debiteringar.

l2l

Information Information om det fria vårdsökandet har gått ut till bådepatienter och personal, dels genom planeringsnämndens försorg, men ocksåfrån de olika landstingen.l patientbroschyrenfrån västsvenskasjukvårdsregioncnsammanfattar man helt korrekt: Nu kan du välja den vårdinrättning som ligger närmast arbetet, har kortaste koerna eller bästabemötandet Alla kan välja fritt, men gränsbornaoch arbetspendlarna kommer att ha de flesta fördelarna av det här.

Landstinget Britt-Marie Björkman siukvårdssekreterare telefoninterviu l7ll De patientströmmar som går från Älvsborgs länslandstingtill privata vårdgivare inom öppenvårdeni andralandsting,främst Göteborgskommun, är de klart största och viktigaste. På försäkringskassan registrerasantaletbesök per FKanslutenlakare, men från vilka landsting eller sjukvårdsdistrikt de olika patientgruppernakommer Man tycks heller inte ha någon rutinmässigdataregistrering av dessapatientvolymer, en omständighet bland annat försvårar som införandet av prestationsbaseradeersättningssytemhos de olika sjukvårdshuvudmännen. Fritidspraktikernas verksamhet och ersättningreglerasdäremotdirekt, antingenmed landstingeteller sjukvårdsdistriktet,beroende vem man ingått avtalet med.

GenomDagmaravtaletreducerasstatsbidragettill de olika sjukvårdshuvudmännen meddet belopp som utbetalatstill de FK-anslutnaprivata vårdgivarna. I Älvsborgs län är avdragetfor ersättningtill privata vårdgivare inom länet 25 ca mkr. Inom Göteborgssjukvårdsforvaltninghar man gjort en djupdykning i forsäkringskassansregister för att utröna hur stor del av Dagmaravdragetdär som motsvarar ersättningför besök av patienterfrån övriga landsting i västsvenska sjukvårdsregionen.Dennamödo- och kostsammainventeringligger till grund for den ersättning cirka 10 mkr som Landstingeti Älvsborg årligen betalartill Göteborgs sjukvård Det uppskattadeantaletbesökhos FK-anslutnaläkarei Göteborg år 1990 säger att totalt 23.800 besökgjordes av invånare från Älvsborgs län. Av dessa var cirka 6.500 från Ale primärvårdsdistrikt och 9.500 från Lerums primärvårdsdistrikt,

Infon-nation det fria vårdsökandetskall ha gått ut till alla vårdcentraler, motom tagningar och väntrum. Dessutom har information lämnats i tidningen Landstinget som distribueras till alla hushålli länet.

Ale primärvårdsområde: Agneta Jöhnk, primärvårdschef, telefonintervju 16 ll Ale kommun har 24.000 invånare, och inom primärvården tar man i genomsnitt emot 2 besök invånareoch år, vilket är en hög siñra. Kommuninvånama erper håller ocksårelativt sett stora ersättningar från sjuk- och arbetsskadeförsäkring- Primärvårdenövergick till kommunalt huvudmannaskapl l -92. Ädelrearna. formen skapade naturliga förutsättningar för detta försök, och genom anställningsavtalförsäkrade sig personalen om de utbildningsmöjligheter etc man som landstingsanställdredan var i besittning av.

Valfrihet Regionavtalet 11 -91 öppnade större möjligheter för kommuninvånama att söka primärvård i främst Göteborg och Kungälv. Halvårssiifror för 1992 visar 74.000 kr i intäkter från Göteborgs sjukvård och 28.000 kr i utgifter till Göteborg. Strömmama till privata vårdgivare i Göteborg är dock stora se ovan. Förhållandet mellanAle och Kungälv visar att antalet förlorade och vunna dagpatienter är lika eñersom Kungälv tillhandahållerhelg- och nattjour har koststort, men nadenför dessapatienter blivit större.

Närheten till tre sjukvårdshuvudmän, Göteborg, Bohus och Älvsborgs läns landsting,innebär att utbudet sjukvårdstjänster är väldigt stort, och detta i sin av tur medför ocksåökad konsumtion. Detta är valfrihetens baksida, liksom hotet mot det sammanhållna områdesansvaret. Länssjukvårdenhar öppnat vissa specialistkliniker i Ale och Lerums kommuner ögon, öron, bam, gynekologi, for att skapabättre tillgänglighet, och i förlängningen minskautflödet till de mer specialiseradeprivatläkarna i Göteborg. Ungefär hälñen av den yrkesverksamma befolkningen pendlardagligen till Göteborg.

Ersättningssystem För närvarande erhållervarje vårdcentral ett fast budgetanslag. Totalbudgeten dividerasmed antalet vårdteami kommunen och varje vårdcentral erhåller ersättningi förhållandetill antalet vårdteambruttobudget minus beräknade av-

giñsintäkter. För närvarandeavvaktar man husläkarreformeninnan beslutar man om det framtida ersättningssystemet,och de villkor som kommer att styra listning m m får avgöra den framtida debiteringsmödellen. 1993 blir prövår, ett men en listning som bygger patienternas egna val av familjelakarekan skapaförutsättningarför ett ersättningssystem som bygger 70-80% kapitatiönsersattning och 20-30% prestationsbaseradersättning.

Ale primarvårdsomr@ Valfrihet att söka vårdcentral inom distriktet Ja inom landstinget Ja inom regionen Ja -

Valfrihet att välja läkare vc Ja

Etableringsfrihet Nej

lntáktsñnansieringför vc Först nästa år. 70-80% kapitationsersattning, 20-30% prestationsbaseradersättning.

Patientströmmar Ja, främst till privata vårdgivare i Göteborg och enjourcentral i Kungälv.

Information om valfriheten Ja, affischer och broschyrer vårdcentralerna

Profilering Ja, de olika vårdcentralerna satsar i varierandeutsträckning förebyggande vård, diabetes,hypertoni, företagshälsa.

Patientönskemål En befolkningsenkät attityder till om primärvård och sjukvård har genomförts.

Uppföljning Patientenkät vårdcentralernahar genomförts.För att möjliggöra före och efter reformen.

Hjo primärvårdsområde: Inger Hellbergq chefsöverläkare, telefonintervju 2411 Hjo utgör ett bra exempel hur primärvården kan se ut en i liten kommun i mellansverige inte har något större antal arbetspendlareeller andra tätorter i som närheten skulle kunna konkurrera om patienterna.Den enda vårdcentralen som hade förra året 11.000 allmänläkarbesökoch den ende privatpraktiserande läkai Hjo hade år 1.750 patientbesök. Invånamai korrmunen reser inte ren samma ca till sig Tibro eller Tidaholm för att söka primärvård. Dessutom finns ambuvare lerande Iänssjukvård kommer ut och erbjuder viss Specialistvård. som

Landstingeti Skaraborg utmärks bland annat av det relativt ston antalet primärvårdsenheter.Man strävar eñer att samla olika yrkeskategorier som terapeuter, diabetologer, sjukgymnaster, distriktssköterskor etc. under samma tak och utgå från den enskilda människansbehov, inte organisationens. Resultatet blir kortare sjukskrivningsperioderoch kontinuitet i vårdprocessen. Husläkarsystemet hotar att splittra denna teamverksamhet,och i de landsting där valfriheten redan är etableradleder modellentill starkare tvång och mindre frihet. Det gäller bland annat det ökade remisstvångetmed husläkaren som grindvakt. Systemet kommer troligen att missgynna kvinnliga distriktsläkare och är specielt rekryteringsbefrämjande.

I storstadsregionema vill förmodligen minska rörligheten band distriktsläman karna, många andra håll i landet är man tvärtom betjänt av en viss rörmen lighet och vidgade Storstadsproblematikenbör inte tillåtas styra utveckvyer. lingen i övriga delar landet, men förhoppningsvis kommer den reviderade av husläkarpropositionen att ta mera hänsyn till dessa aspekter.

Hjo grimärvårdsområde Valfrihet att söka vårdcentral inom distriktet - Ja, finns baraen. inom landstinget Ja inom regionen Ja -

Valfrihet att välja läkare vc Ja

Etableringsfrihet Nej

Intäktsfmansieringfor vc Inte for närvarande, men förmodligen förän dringar i sambandmed husläkarreformen nästa år.

Patientströmmar Mycket liten omfattning.

Information om valfriheten Information har gått ut i brevlådorna till alla invånarna.Just nu en mellanperiodi väntan husläkarreformen

Profilering

Brukarinflytande Diskuterar med patienterna ocksåkan som välja sjukhusvid remiss

Utvärdering Återigen väntan husläkarpropositionen

3 Södra regionen

Södra sjukvårdsregionen består av landstingeni Kronoberg, Blekinge, Halland, Kristianstadslän, Malmöhus län och Malmö stad. I Malmöhus läns landsting MLL har alltid funnits relativt sett stor valfrihet och avsaknad av politiskt en beslutat remisstvång.

Sgmverkansnämnden: Solveig Ekström-Persson, planeringssekreterare, besök 11 11 Under 1980-talet tecknades ett forsta avtal mellan Malmöhus läns landsting MLL och Malmö kommun friare gränssjukvård, öppenvård, för de k s arom betspendlama.Detta gränsavtalfanns inkluderat i det nya regionavtalet 1984 med möjlighet till ett friare vårdsökande inom och mellan respektive landsting i den södra sjukvårdsregionenför arbetspendlama. Några år senare, i april 87, träffades överenskommelse fritt vårdsökandetill all öppen vård för paen om tienter inom MLL och Malmö stad gällande samtliga sjukvårdsenheter. Avtalet kompletterades1989 och 1990 och gäller for ett år i taget. Valfriheten omfattar även all slutenvårdvid samtligaenheter i Malmö kommun och MLL. nu

Utökade valmöjligheter Invånarnai södra sjukvårdsregionenkan alltså söka fritt till primärvård och lasaöppna mottagningar i hela regionen utan inskränkningaroch välja mellan rettens brett utbud privatpraktiserande specialisteroch allmänläkare.För invånett av i södraHalland gäller den inskränkningen att remissfordras till länssjukarna vårdens specialistmottagningar.

Barn, hemarbetandekvinnor och äldre personer söker oñast vård inom sitt eget närområde, dvs sin vårdcentral. Män och kvinnor i ett aktivt yrkesarbete söker i större utsträckning vård den ort där arbetsplatsenfinns. Denna möjlighet har sagt funnits ända sedan början av åttiotalet. Det fria vårdsökandethar som inte ökat patientströmmama nämnvärt,utom i de områdendär man förväntat en ökad rörlighet. De områden berörs är främst gränsområdena Ängelholm som Helsingborg, Karlshamn-Kristianstad, Simrishamn-Ystadoch något i gränstrakterna Ljungby till Halmstad. En kontinuerlig uppföljning av patientströmmmed anledning av det fria vårdsökandetsker, vad avser den slutna vården. ama

Någon systematiskuppföljning av det fria vårdsökandettill den öppna vården vid lasaretteneller primärvårdensker

De administrativa hindrenför en utbyggd valfrihet inom vården har avlägsnats, även om det i glesbygdsområdenoch områden utanför storstädernaendastfinns ett begränsatutbud av alternativ. Med alternativ borde ocksåinrymmasmöjlighet till försäkringsñnansieradoüentligt finansieradalternativ medicin och nya behandlingsformer.Vad en fn etableringsrättkombineradmed försäkringsñnansiering skulle innebära är svårt att bedöma.Mot bakgrund internationella erfarenav heter kan man misstänka att en dylik modell skulle leda till minskad kostnadskontroll.

Information Om det funnesmångaalternativ, skulle ett rationellt utnyttjande av dessaförutsätta att den enskilde hadebåde tid och kompetens att välja vilket ocksåställer ökadekrav vårdproducentema att redovisakvalitet och resultat eller behandlingsfllosoñ.

Landstingenhar informerat sinamedborgare om det ñia vårdsökandet genom annonser, anslag mottagningaroch broschyrer, och i vissafall har utskick till hushållenocksågenomförts. Inom primärvårdenfinns bådevalfrihet och befolkningsansvar,två förutsättningar som måstebalanserasi informationsutbudet.Det finns en traditionell medicinskverksamhet som bygger den enskildakontakten mellanpatient och behandlandeläkare och en mer samhällsorienteradmedicin folkhälsa som studerar sambandetmellan sjukdom, socioekonomiskafaktorer, arbetsmiljö,bostäderoch liknande. Det övergripande befolkningsansvaretutövas kanskebästunder en lokalt sammanhållenprimärvård, medandentraditionella sjukvårdenmed kontakt läkare-patientkanskebäst utövas under någonform av valfrihet.

Malmöhus länslandsting: Ingvar Wiberg, siukvårdsdirektör, besök 1811 Det som framför allt motiverar inslagen av valfrihet och konkurrens är att man därigenomskaparincitamentför en effektivare och mer flexibel vårdorganisation.

Valfrihet i konflikt med områdesansvaret Ett områdesansvar inte är något formellt definierat juridiskt begrepp, utan har sin historia i de övergripande, samhällsmedicinska funktioner man diskuteradei de tidiga primärvårdsplanema. Visst finns områdesansvaret, men inte som en entydig beskrivning av vad man gör eller bör göra. I begreppet ingår bland annat idéen om arbetsteameller vårdlag, och i den mån som ett kommande husläkarsystem skulle kollidera med målsättningarnai befolkningsarbetet, får man undersöka om kanskeandra personer eller organisationer kan fylla dessa uppgifter. I vart fall prioriteras valfriheten högre av politikerna idag.

Valfriheten i södra sjukvårdsregionen påminneregentligen en hel del om den kommande husläkarreformen, men utan de centralaregelsystem som där introduceras.Valfriheten har inte introducerats som ett led i refonnarbetet, utan har en mycket längre historia, och komplicerar egentligenbara refonnarbetet eller tvärtom. En del primärvårdsläkare,och även annan personal,kan nog tycka att uppluckringen av det nuvarande systemet skapar oro och kaos, men husläkarsystemet syñar också till att skapa kontinuitet i läkarkontaktema.

Information Primärvårdsplanema, med det uttalade områdesansvaret, gäller fortfarande för den stora delen av befolkningen som inte valt annan vårdgivare, och därför är det kanske inte såunderligt om man fortfarande ibland informerar om de olika vårdområdena med stadskartoroch utmärkta gränser. Malmö har inte hañ samma primärvårdsuppbyggnad, utan Malmö allmänna sjukhusMAS har snarast fungerat som en primärvårdsakut, och där kännsdet kanske naturligare att introducera valfriheten ett annat sätt än vad man ex t gör i Lund.

I England har man olika håll inom sjukvården lanserat patient charters som är ett slagsinformationsmaterialkring vilka basalarättigheter patienten har i den offentligt finansieradehälso-och sjukvården. Man diskuterar för närvarande möjligheten av att introducera något liknandeinom landstinget,förmodligen redan nästa år. Information kan och bör riktas både mot allmänhetenoch mot sjukvårdspersonalen.Organisationen måste sättas under press för att nå ökad flexibilitet och effektivitet. Massiva informationskampanjerriktade mot allmänheten är inte alltid så lyckade eñersom mångafönnodligen tar sig sjukvårdsinformation endast då de har omedelbar nytta av densamma.Det är i såfall bättre

att satsa information som görs tillgänglig vårdcentraler och sjukhusmottagningar.

Ersätmingssjystem Valfrihetens främsta uppgift är att fungera som incitamentför en effektivare vårdapparat.Tidigare kunde långaköer ledatill att en klinik erhöll ökade resurser for att korta väntetidema,medandet idag till viss del redan är så att långa väntetider tvärtom leder till patientbonfall och minskadeintäkter. För politikerna är det nog så att valfrihet är bra i sig, liksom konkurrens, bör menman vara uppmärksam att det är utbudet som styr kostnaderna.Husläkarmodellenborde också kombinerasmed prisdifferentiering så att det kostar mer att till en specialist.

Inom Malmöhus läns landsting gör man regelbundetstickprov i försäkringskassans register och detaljgranskar varje kvitto, detta for att skapaklarhet i vilka patientströmmar som går från landstingettill privata vårdgivarei andra landsting, främst Malmö sjukvård. Bättre stickprov behövsfor att ha en kontinuerlig kontroll över patient- och resursströmmar, och både Malmöhus länslandstingoch Malmö sjukvård har lämnat begäran om att ta över hanteringen Dagav marmedel från försäkringskassan. Även om man idag vet att kostnadenför läkarvårdsersättningfrån Malmöhus länslandstingtill privata vårdgivarei Malmö kommun motsvarar en kostnad av drygt 20 mkr, är det nödvändigt att ytterligare specificerapatientflödet for att kunna kompletteravårdbehovsbudgeteringen med prestationsbaseradersättningtill de enskildaprimärvårdsområdena.

Malmöhus läns landsting: Arvo Jääskeläinen,sekreterare telefonintegvju12 11 Antalet besök hos privatläkare i MLL har ökat med 69% från 1983 till 1991. Dagmarkontrollen gav en återhållandeeffekt endastunder 1985.Ett ökat utbud har inneburit större efterfrågan, men ingenting tyder att de årens ökade senare tillströmning av nya läkare lett till extra stora patientströmmar,och anledningen kan vara en mättad marknad. Privata vårdgivare opererar antingen genom anslutningtill FK eller enligt vårdavtal med enskildadirektioner eller landsting.

Även lokala variationer kan förekomma, är det i princip inga internom att debiteringar görs för patient som söker privatvård utanför det upptagningsegna

området, ändå inom hemlandstinget. Vård hos törsäkringsansluten läkare men med vårdavtal inom det egna landstinget innebär att läkaren debiterar antingen FK som i sin tur gör avdrag från de Dagmarmedel som skall till landstinget nästkommande år, eller avtalspartnem, vilket kan vara distrikt eller landsting. Denna ersättningen utgörs antingen av överenskommen schablonersättning eller läkarvårdstaxa som baseras läkarens bakgrund och utförd behandling7 arvodesgrupper.

Besök hos försäkringsansluten läkareläkare med vårdavtal utanför det egna landstinget innebär att läkaren debiterar antingen avtalspartnem eller FK. I de fall då patientöverströmningentill privata vårdgivare är tillräckligt stor för att motivera speciellaersättningsavtal, finns också sådana, exempelvismellan Malmö stad och Malmöhus läns landsting, Göteborgs stadoch Älvsborgs och Skaraborgs läns landsting. Om patient söker primärvård eller läkare med vårdavtal utanför landstingetdebiteras hemlandstinget,oftast genom riksavtal 910 kr minus patientavgift. De ekonomiskaincitamenten för vårdcentralema är starkast då det gäller att locka patienter från andra landsting, svagast för konkurrens inom det egna landstinget.

Malmö Siukvårdsförvaltning: Anita Nyholm, sekreterare ekonomiavd telefoninterviu 1211 Den traditionella valfrihet som finns i malmöregionenhar sin förklaring i de stora patientströmmar som existerar p g a att Malmö, med sina mångaarbetsplatser och utbildningsanstalter, ligger insprängt i Malmöhus läns landsting. Invånarnai södra delen av landstingettvingas exempelvis resagenom Malmö för att nå sin länssjukvård i Lund samma sak med Göteborg och Bohuslandstinget. Under slutet av 80-talet skedde en utflyttning från Malmö till de expanderandekranskommunernai Malmöhus läns landsting. Arbetsplatsenför mångaförblev dock fortfarande i Malmö, och man sökte i många fall primärvård vid den vårdcentral eller hos den privatläkare som man tidigare anlitat. Dessa förändringar ledde till tillkomsten av gränsavtal som medgav fritt val av öppenvård över gränserna för invånarnai Malmö och Malmöhus läns landsting. Information om det fria vårdsökandet har huvudsakligenskett genom affrschering vid de olika sjukvårdsmottagningarna i Malmö.

l3l

clmöjligheter I Malmö finns både en utveckling från traditionell primärvårdsmottagningtill etablering av mindre områdesbaserade vårdlag och samtidigt utveckling en mot valfrihet i vårdsökandetoch uppluckring av områdesansvaret.De äldre blir oña hänvisadetill hemma-vårdcentralen,eftersom bådehemsjukvårdoch primärvård drivs kommunalt och arbetetunderlättas av geografiskt områdesansvar.Samtidigt konkurrerar vårdcentralerna,i forsta hand med specialistvården, men i ökandeutsträckning ävenom varandraspatienter.

Ersättningssystem En skillnad mellan primärvårdeni Malmö och Malmöhus är patientavgiñen som ar 50 respektive 100kronor 1992 års priser, en prisskillnad dock troligen som inte i sig skaparpatientströmmarmellande bådahuvudmännen.Differentierade avgifter har också införts mellanspecialistmottagningaroch primärvård i Malmö, 120 respektive 50 kronor. Bakgrunden är att man i Malmö hañ generösa bestämmelserför patienter som sökt akut till specialistavdelningarna MAS. Vårdcentralernahar, delvis som följd av de differentieradeavgifterna, fått ta emot fler besök. En ökad marknadsföringfrån vårdcentralernas sidahar ytterligare bidragit till patientflödenfrån specialistvårdentill primärvården.

Inom primärvården i Malmö erhåller de olika vårdcentralerna viss baen summa serad befolkningsunderlaget,och vid bokslutet noteras antaletbesökoch summorna kanjusteras utifrån detta underlag om exempelvispatientströmmarna ökat. Anslagenharjusterats utifrån vårdcentralensplacering, antal utomlänspatienter etc. Det sker for närvarandeingen interndebitering mellan primärvårdsenheternafor patienter utanför det egna upptagningsområdet, 1 jan 1993 men sker förmodligen övergångtill någonform av resultatenheteroch intäktsbaserad budget. Husläkarreformenkommer att påverka utvecklingen av detta ersättningssystem.

Enligt de beräkningar man gjort efter stickprov hos FK april 1990,beräknar i man det årliga patientinflödet från Malmöhus län till privatpraktiserande läkare i Malmö till minst 72.000 besök och utflödet till cirka l 1.000 besök. Denna mellanskillnadligger till grund för debiteringen av Malmöhuslandstinget.Inom primärvårdensker debitering av utomlänspatienterenligt gällanderiksavtal, en modell som kommer att överges för framförhandlad ertsättning nästa år eñersom

prestationsbaserad ersättninginförs inom stora delar av sjukvården.Ersättning besökgäller såledesför utomlänspatienter, både hos privatpraktiserande, per försäkringsanslutenläkare och vårdcentral. Patientens hemlandsting,och inte patientens sjukvårds-eller primärvårdsdistrikt, debiteras.

Malmö Distrikt Centrum-Öst: Göran Ilestam, chefsöverläkare telefonintervju 1911 Primärvården Malmö i är ännu inte fullt utbyggd, och detta medför att man rent allmänt har problem med att möta behoven. Därför finns det för närvarande heller ingen anledning att konkurrera om patienterna.Inom distrikt centmm-öst saknar dessutom lokaler, vilket inneburit att flera tjänster inte kunnat tillman sättas. Nya vårdcentraler växer upp i Malmö och i en framtida husläkannodell kan förmoda att patienterna fortsätter att utnyttja den vårdcentral som finns man inom områdetoch förhoppningsvisupplever gör ett brajobb. Därför som man finns heller ingen direkt konflikt med områdesansvaret.

Ersättningssystem Idag baserasinte ersättning prestationer, men underskott eller överskott följer medtill nästa årsbudget. Ersättningenbör i framtiden inte enbartbaseras kapitering och besöksfrekvens, utan vissa öronmärkta pengar måstefinnas för att garantera utbildning, forskning och annan verksamhet som är vital för ett gott folkhälsoarbete. Tonvikten bör också ligga kapiteringenoch inte besöksantalet,eftersom kapitering ger god kvalitet och besöksantal snarare tenderar att öka kvantiteten.

BrukarinIytande och utvärdering All primärvård måste basera sin verksamhet dialog medbrukarna, och inom distriktet förs kontinuerliga diskussionermed pensionärsföreningar, handikapporganisationer etc. Ett led i samma strävan är införandet av datajoumaler. En stor fördel är att invånarnakan ringa upp distriktsläkaren direkt och denne omedelbart har tillgång till patientens journal dataskärmen. Med inmatning av rätt parametrar kan data också användas för kvalitetskontroll, utvärdering av medicinsk behandling, epidemiologiska undersökningar etc.

Malmö

Valfrihet att söka vårdcentral inom distriktet Ja inom landstinget Ja inom regionen Ja -

Valfrihet att välja läkare vc Ja

Etableringsmöjligheter I princip tillstyrkes ersättningsetableringar, medannyetableringaravstyrks.

Intäktsfinansiering för vc Nej, men över- och underskott följer med till nästa årsbudget

Patientströmmar Från Specialistvård till primärvård

Information om valfriheten Ja, konkurrens och marknadsföring mot specialistvården

Profilering Kan förväntasi framtiden

Brukarinflytande Datasystem somger större möjligheter, främst Q-kontroll

Utvärdering Möjligheter erbjuds datasystemet genom

4 Kommentar

Reella valmöjligheter i primärvårdenexisterar i den mån som vissa villkor kan uppfyllda. Medborgama måsteha faktiska möjligheter att utöva valsägasvara friheten; det måstefinnas alternativ att välja mellan och medborgarna måste vara medvetna sin rätt att välja. För att valen ska vara meningsfulla,krävs att man om också vet vad skiljer de olika alternativen åt. Utifrån de intervjuer som här som redovisaskan dra slutsatsen att de införda förändringarna med fritt vårdman sökande inte i sig inneburit varken att nya alternativ etableratseller att medborgarna erhållit information innehålleti vårdcentralemas verksamhet, åtny om minstone inte i någon större utsträckning.Man har däremot inforrnerats om att ägerrätten till fritt vårdsökande. Uppskattningar av patientströmmar ger en man bild i vilken omfattning den nyvunna friheten utnyttjats. av

Patientöverströmningar och alternativ Beräkning patientströmmar inom den öppna vården skapar sina håll stora av problem eftersomdet rör sig ofantliga volymer. I Malmöhus läns landsting om sker årligen omkring 1,5 miljoner läkarbesök, och om även de övriga landstingen i regionenskall ingå i materialet, så sätter snart informationssystemen gränser för vad är möjligt. Under någraår i slutet av åttiotalet gjordes kontinuerliga som uppföljningar patientflödenai den öppna vårdenmellan Malmöhus läns landsav ting och Malmö stad. Man fann att denna överströmningökade något totalt sett, ändåutgjorde långt under 1% totalkonsumtionen, samt att flödena ökade men av i båda riktningama. Då flödena stabiliseradesi början av 90-talet upphörde dessa uppföljningar.

I de södra och västsvenska regionernadrar samma slutsatser för primärvårman dens del, nämligen att vissa patientöverströmningarfinns i gränsområdena mellan landstingen, men att de störstaströmmama gäller arbetspendlare som i första hand söker sig till privata vårdgivare i Malmö och Göteborg. När det gäller sjukhusvården är effekterna däremot mer dramatiska och inom vissa landsting har det fria vårdsökandetlett till att stora delar av länssjukvårdenhotas.

En viktig förutsättning för att valfrihet i vården skall kunna sägas existera, är naturligtvis att det finns alternativ att välja mellan. Möjligheten att fritt välja primärvård formellt är sett lika stor för alla medborgare i södraeller västsvenska

sjukvårdsregionerna, men det råder rpmdiken stor skillnad mellan Hjoinvånarens val mellan Q vårdcentral och en privatpraktiserandeläkare inom flera mils radie for att inte nämna förhållandenai Norrland och Malmöbons val mellan ett tiotal vårdcentraler och hundratalsprivatpraktiserandespecialisteroch allmänläkare. Lägg därtill Malmöbons möjligheter att söka akut till specialistmottagningarna sjukhuset.Valfriheten är därför i praktiken större i storstadsregionernaoch mindre i landsorten.

Möjligheten att välja läkare vårdcentralernatycks vara genomförd inom de undersöktaregionerna,dock med vissaförbehåll som i mån av tid, om det går att praktiskt arrangera etc. Några stickprov en grupp vårdcentraleri Lund visadeockså att en vårdsökandepatient faktiskt erhållerdennamöjlighet, men däremot kunde ingen svara frågan om detta tillmötesgåendeberodde någonformodad patienträttighet eller var ett utslag av ren serviceanda. Mal- I möhus-landstingetsnypubliceradeHandbok för förändring sägsatt människorna ska större frihet att välja hur de tjänster skautformas finansieras offentsom ligt. I texten sägs vidare att detta innebär att patientensjälv väljer vård och vårdform, men av det fortsatta resonemanget framgår att man här snarast åsyftar driftsformer och inte behandlingsformer.Brukarinflytande över den medicinska behandlingen utgör annars det yttersta uttrycket for valfrihet i vården.

Information I Landstingsforbundets rekommendation 1989 konstateras att ett villkor för fria val är att patientenkännertill att valmöjligheterna finns, och att i landstingmed fritt va] är dennainformation oña otillräcklig. Valmöjligheterna måste kanvara da, också for att vården skall kunna ges lika villkor. Valfriheten skall inte gälla bara för initiativrika och relativt friska patienter, De tre mest aktuella målgrupperna för informationsspridning är allmänheten,patienternaoch personalen. Inte minst viktigt är att sjukvårdspersonalenfår kunskap om motiven for att öka valfriheten i vårdenoch tar ansvar för att patienternainformeras,Landstingsförbundet kommer tillsammansmed landstingen att initiera nödvändigainformationsinsatser,

Stora insatser har gjorts regional- och landstingsnivåfor att producerainformation om det fria vårdsökandet. vissafall I har information gått ut till samtliga tre målgrupper,i vissalandstinghar materialdistribuerats till samtligainvånare

via posten och artiklar i olika tidningar har belyst de nya patienträttigheterna. Den gemensamma strategin har dock främst varit att via broschyrer och affischer de olika vårdcentralernaoch mottagningarnainformera om valfriheten. Några stickprov i lundaregionen ledde inte till upptäckt av sådaninformation, och naturligtvis finns det hos de enskilda vårdproducenternainte särskilt starka incitamentfor att informera patienterna om att de gärna får till någon annan vårdgivare om de såönskar. Vem har intresse av att förmedla detta budskaptill patienternai det egna väntrummet.

Måhända är det så att kraven utökad valfrihet inom vårdenblivit en politisk nödvändighet som ingen trendkanslig politiker kan undvika att föra fram. När beslutenär fattade, saknaskanske incitamentenför att informera om det nya utbud står till förfogande. Ingen vill informera sina invånare om att det går som bra att söka vård även inom andra landsting, och från centralt håll kanske man rädsde hotandekostnadsokningar som skulle kunna bli resultatet av ett ökat utnyttjande av valfriheten. Man kan av politiska skal vara for en utökad valfrihet, menav ekonomiskaskäl vara emot densamma. Ett skäl skulle kunna vara att man inte är saker att patienterna väljer de basta alternativen,dvs enheterna med de bästamedicinska resultatenoch de mest kostnadseffektivalösningarna,

Med nuvarande finansieringsmodellfinns knappast någramotiv for patienten att söka den mest kostnadseffektivaproducenten, men däremot den som erbjuder bäst kvalitet. Informationsverksamheten är viktig för att patienternas fria val skall kunna ledatill att efterfrågan bästa sätt styr vilken producent som erhåller ökade resurser och vem som erhåller minskade resurser. Denna marknadsmekanismkan sägas leda till rationella val endasti den mån som patientenbaserar sitt val relevant kunskap om de medicinskaeffekterna ocheller kostnadseffektiviteten. l ett resursfördelningssystem som något sätt förutsätter rationella konsumenterär god information alltid önskvärd. Dålig information riskerar att snedvrida förhållandena och är ofta sämreän ingen information alls. den I information som förmedlastill patienternabeskrivs inte de egenskaper som kännetecknarde olika alternativen, utan budskapet är ständigt Sök var du vill, Bestäm sjalv, Gå vart du vill etc. I något fall uppmanas även patienterna att tänka gränslöst.

Det kan anföras att primärvårdenstjänster är förhållandevisokomplicerade eller att troheten mot den egna vårdcentralen är väldig stark, och att därför information om vilken verksamhet som bedrivs där eller annorstädes relativt oin- är tressant. Å andrasidan vore det kanskeönskvärt om primärvårdens klienter valde vårdgivare ocksåutifrån andraskäl än avståndet mellan vårdcentralen och hemmeteller arbetet. Endast den i mån som vårdcentralernakonkurrerar med kvalitet, kan valfriheten sägas tjäna syñet att bidraga till bättre primärvård. en Relevantinformation skulle kunnagälla tillgänglighet öppettider, väntetider, läkarinformation läkarnas medicinskabakgrund och ev specialitet, attityder patientenkäter e d, eventuellprofilering hos vårdcentralen etc.

Aven om påståendeti sig saknarvetenskapligaanspråk,såtycks den kommunala patientinformation som förmedlasi telefonkatalogernaindikera riktningen och storleken patientöverströntningarnainom respektivekommun. Göteborgs sjukvård inleder sinainformationssidormed en stor rubrik om valfrihet vården, i i Malmökatalogen omnämns i det inledandestycket att valet av vårdcentral är fritt och i Lunds sjukvårdsdistrikt är inställningennågot kluven. Det sägs i forsta stycket att for alla medborgarei regionengäller fritt vårdsökande, men lundaborna ombedes att vända sig till .sin vårdcentral. Vid stickprovsmässiga besök vid vårdcentraler i Lund fann ingen information om rätten att välja vårdcentral. I Skaraborgs landsting omnämns inte valfriheten, utan patienternainformeras om att de bör vända sig till någon av vårdcentralernai respektivehemkommun. Aleborna, slutligen, får i telefonkatalogeninget besked om det fria vårdsökandet,och detsammagäller for flera andrakommunermed negativaflöden.

Ersättningssystem Det saknastillräckligt starkaekonomiskaincitamentfor ökad produktivitet i de nuvarandeersättningssystemen, men samtidigt uppgav flera uppgiñslämnareatt nya system väntar att bli introducerade.Vårdcentralernatillämpar i allmänhet ännu inga prestationsbaseradc ersättningssystem,och det sker heller ingen interndcbitering av patienter som tillhör annat upptagningsområdeinom landstinget, med undantagfor Malmöhus länslandsting,Samtidigt är det klart att då patientströmmarna är allt for små,och man kan förvänta sig att de också kommer att förbli små, finns det heller ingen anledning att introducera administrationskrävandeinterndebiteringssystem. Enskilda vårdcentraler har alltså i allmänhetingen möjlighet att öka sinainkomster, vare sig genom behandling av

utomläns- eller inomlänspatienter. Däremot kan landstingencentralt debitera utomlänspatienteroch de enskilda vårdcentralernakan därmed erhålla en mycket indirekt prestationsbaserad ersättning.

Det finns en konflikt mellan valfrihet och totalkostnadskontroll, främst eftersom tredjepartsñnansieringeninnebär att patienten själv inte betalar mer än patientavgiften. Kostnadsstyming upprätthålls i en sådansituation bäst genom fasta anslag eller kontraktsbaseradersättning, vilket är svårt att förena med patientens fria valmöjligheter. Det fria vårdsökandetförutsätter att pengarna något sätt följer patienten.I de fall då beställareförsöker ransonera vården genom att ingå en avtal med producenter vissa produktionsvolymer, såbegränsas också om patientens möjligheter att välja fritt. Då prestationsbaserad ersättning nu införs inom landstingen,innebärdetta att de fria patientvalen kan bli mycket betydelsefulla för kostnadsutvecklingen. Några omdiskuterade utvägar är att antingen begränsa valmöjlighetema, variera den prestationsbaserade ersättningenefter den totala vårdvolymen eller påverka efterfrågan genom att differentiera patientavgiñerna.

En åsikt framförts är att nyetableringar och tillskapande av alternativ inte i som sig är god medicinför att skapa effektivitet. Av totalkostnadsskäl utbud en tenderar att skapa efterfrågan sjukvården, kan det i vara lämpligare att utvälja idag bedrivs inom det offentliga och utbjuda dennatill sådanverksamhetsom entreprenadintraprenadoch i någon mån försöka kontrollera utbudssidan. En annan kontrollmöjlighet erbjudsgenom den k s kontraktsmodellendär landstingen sluter kontrakt med vårdproducenterför att reglera vårdproduktionenspris och volym, men naturligtvis spelar det liten roll vilka kontrakt eller avtal man sluter om patienterna samtidigt har frihet att vända sig vart de vill. Man har därför föreslagit åtgärderför att försöka påverkapatienternasval. Differentierade patientavgiñer skulle kunna fungera så att avgiften höjs då patienteninte nöjer sig med att frekventeraden vårdcentral som tillhör upptagningsorrtrådet eller den läkare som tilldelats patienten genom aktiv eller passiv listning. I en sådanmodell skulle ingen patient erhålla sämre vårdstandard än idag, men däremot skulle några kunna välja en enligt derastycke bättre standard genom att helt enkelt betala mer. Vid någon form av husläkarsystem skulle varje år listningen göras om, och ingen skulle därför behövaanlita en viss läkare mer än under

högst ett år. Det är dock osäkert om valfriheten kan sägas vara intakt då de olika alternativen erhåller olika prislappar.

Det har konstruerats modeller där man utgått från en normal patientavgiñ ca 100 kronor och högkostnadsskydd, och en avgift ca 200 kronor for den som väljer att byta till en läkare eller vårdcentral som man själv valt och högkostnadsskydd som infaller senare än normalt. Skillnadeni kostnad kan bli 2-3000 kronor mellan den patient som endast utnyttjar vårdgivare någon enstakagång per år och en vårdkrävande kroniker som väljer ett dyrare alternativ, och kanske 1500 kronor mellan den patient som når den normalahögkostnadsvallenoch den som väljer den exklusivare modellen. Man kan fråga sig om det grundläggandemålet att erbjuda vård lika villkor till hela befolkningengår att kombineramed dessa modeller

Detta beror hur sträng tolkning manger formuleringenvård lika villkor. Endasti den mån som kvalitén standardutbudet påverkas i negativ riktning till följd av differentieringen hotas egentligenrättvisan. Att den som betalar mer också erhåller mer ärju inget som är främmande ens i sjukvårdssammanhang. Det är emellertid viktigt att uppmärksammafaran för att en segregeradsjukvård skall uppstå, en utveckling som skulle kunna ledatill mycket negativakonsekvenser. Denna kritik har också riktats mot husläkarsystemet,nämligen att valfriheten minskar efter hand som de populärasteläkarnablir fulltecknadeoch de initiativrika och välinformerade medborgarna erhåller fördelar.

h tasäkarreformen Den bild som framskymtar i intervjuerna är att man många håll ligger i startgroparna for att genomföra förändringar när innehålleti husläkarreformenblivit känt. Den viktigaste frågan är kanske om husläkarmodellenkommer att påtvingas sjukvårdshtnvudmännen eller vilken grad av frivillighet som reformen tillåter. De kommuner och landsting som här presenteras utgör inget tvärsnitt av den svenska primärvården, utan de kännetecknassamtliga av att man ingått relativt långtgåenderegionavtal om s k gränslös vård. Flera respondentermenade därför att husläkarreformenhotar en del av de landvinningar som gjorts i de aktuella regionerna,främst avsaknaden av vissaremisstvång samt ett fritt vårdsökande, utan krav listning.

En central fråga för ansvariga sjukvårdsrerformatörer också är hur ma1ser förhållandet valfrihet-områdesansvar. Finns det motiv för att utmana den närhetsprincip som tycks styra en stor del av primärvårdskonsumtionenidag Närhetenkan vara ett avgörande argument förr en patient att stanna kvar vid sin hemmavårdcentral,eller ett argument för att välja den vårdcentral son verkligen ligger närrnst, även om den skulle råka ligga i grannlandstinget.Valfrheten kan vara ett sätt att förverkliga närhetsprincipen, men också ett sätt att bryta upp den.

Bör patienterna påverkas, exempelvis genom ekonomiska styrmedel, att söka den effektivaste och bästa vårdcentralen,oberoende av vilken sida lardstingsgränsen den ligger, eller finns det ett egenvärdei att upprätthålla områdesansvaret, att försöka behålla distriktets invånare inom en sammanhållen ochenhetlig organisation som har möjlighet att upprätthålla ett bredare ansvar med samhällsmedicinska ansatser och vårdlag som känner sinaklienter Kontinuitet, trygghet och helhetsansvarär argument som används av både husläkarmodellensförsvarare och motståndare.

Det råder en viss osäkerhet om vad områdesansvar egentligeninnebär,och framför allt om vårdcentralernaidag verkligen ägnar sig verksamhet som är samhällsmedicinsk,och inte helt individcentrerad.Kritiker hävdar att distriktsläkarna hellre skulle agera konsulter de kommunalaeller landstingsregionalanämnder som faktiskt enligt lagenhar ansvar for dessa frågor och att man bör observera hälsans beroende av andra faktorer än de rent medicinska.Samhällsmedicin handlar om kunskap om sambandmellan miljö, livsstil och hälsa, och dessa kunskaperfinns många andra håll än vårdcentralema. Försvarare av områdesansvaret menar att epidemiologiska uppgifter är viktiga, och många av dessa samband blir osynliga om patienterna tillåts söka vård varhelst de önskar.

Det kan således konstateras att valfrihet vid val av vårdcentral funnits sedan en tid tillbaka, i synnerhet i gränsområdenmellanlandstingen och storstadsregion- i erna. Valfriheten utnyttjas främst av arbetspendlare som bor i kranskommuner kring städernaoch det är också främst i de större städerna som alternativen finns. Några nya patientströmmar har inte uppstått till följd av det fria vårdsökandet, men å andra sidan varken registrerareller debiterar man inomlânspatienter i någon större utsträckning. de flesta I landstingen planerar man dock att införa

prestationsbaseradersättning och låta pengarna följa patienten, men i vilken utsträckning detta kommer att ske är det for dagen svårt att avgöra. Information om valfriheten har gått ut till allmänhetenvia mottagningarnai den öppna vården, men för att skaparationella val mellan olika vårdproducenter krävs information som inte baraupplyser om att det råder valfrihet, utan som också talar om vad det finns att välja mellan. Förmodligen kommer husläkarreformen att ändra detta förhållande, men kommer valfriheten att finnas kvar då

si... L x . 1993 U7 01 -

sTgiâåkiPä-g-.M-...J

Statens offentliga utredningar 1993

Kronologisk förteckning

Styrnings- och samarbetsformer i biståndet. UD 36.Lag om totalförsvarsplikt. Fö. Kursplaner för grundskolan. U. 37Justitiekanslem. En översynav JK:sarbetsuppgifter 3.Ersättningför kvalitetocheffektivitet. m.m. Ju. Utformning av ettnytt resurstilldelningssystem för 38.Hälso-ochsjukvården i framtiden tre modeller.S. - grundläggande högskoleutbildning. U. 39.En gräns for ñlmcensuren. Ku. 4.Statligtstödtill rehabilitering tonyrskadade av 40.Fri- ochrättighetsfrågor. DelA ochB. Ju. flyktingar m. fl. S. 41. Folk-ochbostadsräkning år 1990ochi framtiden. 5.Bensodiazepiner beroendeframkallande psykofar- Fi. maka.S. 42.Försvarets högskolor.Fö. 6.Livsmedelshygien ochsmåskalig livsmedelsproduk-43.Politik mot arbetslöshet. A. tion.Jo. 44. Översyn av tjänsteinkomstbeskattningen. Fi. 7.löneskillnaderochlönediskriminering. 45.Trosabrytersigloss.Bytânkande ellerdemokratins Omkvinnoroch män arbetsmarknaden. Ku. räddning.C. Löneskillnader ochlönediskriminering. Omkvinnor 46.Vissakyrkofrågor.C. och män påarbetsmarknaden. Bilagedel. Ku. 47.Konsekvenservalmöjligheter av inomskola, 9.Postlag.K. barnomsorg, äldreomsorg ochprimärvård.C. 10.En dalalag.Ju. ny 1Lsocialförsäkringsregister. S. 12.Värdhögskolor - kvalitet utveckling huvudmannaskap. U. - - 13. Ökad konkurrens påjärnvägen.K. 14.EGochvaragrundlagar. Ju. 15.Svenska reglerför internationell omfördelning av oljavid en oljekris.N. 16.Nyavillkor för ekonomiochpolitik ekonomi kommissionens förslag.Fi. 16.Nyavillkor for ekonomiochpolitik ekonomi kommissionens förslag.Bilagor.Fi. 17. Ågandet av radioochtelevisioniallmänhetens tjänst.Ku. l8.Acceptans ToleransDelaktighet. M. l9.Kommunerna ochmiljöarbetet. M. 20.Riksbanken ochprisstabiliteten. Fi. 21.Ökatpersonval.Ju. 22.Vad är ett statsråds arbete värt Fi. 23.Kunskapens krona.U. 24.Utlånningslagen partiell - en översyn. Ku. 25.Socialaåtgärderförjordbrukare.Jo. 26.Handläggningenvissasäkerhetsfrågor. av Ju. 27.Miljöbalk.Del 1och2. M. 28.Bankstödsnämnden. Fi. 29.Fonsattreformering företagsbeskattningen. av Del Fi. 30.Råttentill biståndinomsocialtjänsten. 31.Kommunemas roll på alkoholorrträdet ochinom missbrukarvárden. S. 32.Ny anställningsskyddslag. A. 33. Åtgärder för att förbereda Sveriges jordbrukoch livsmedelsindustri för EG.Jo. 34.Förarprövare. K. 35.Reaktion mot ungdomsbrott. DelA ochB. Ju.

Statens 1993

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Utbildningsdepartementet Enny datalag.[10] Kursplaner för grundskolan. [2] EGoch våragrundlagar. [14] Ersättning för kvalitetoch effektivitet. Ökat personval. [21] Utformning av ettnytt resurstilldelningssystem for - Handläggningen av vissa säkerhetsfrågor. [26] grundläggande högskoleutbildning. [3] Reaktionmot ungdomsbrott. A Del ochB. [35] Várdhögskolor Justitiekanslern. En översynav JKzs arbetsuppgifter kvalitet utveckling huvudmannaskap. [12] - - m.m. [37] Kunskapens krona. [23] Fri- ochrättighetsfrágor. A Del ochB. [40] Jordbruksdepartementet Utrikesdepartementet Livsmedelshygien ochsmåskalig livsmedelsproduktion. Stymings-och samarbetsformer i biståndet. [1] [Öl Sociala åtgärderförjordbmkare.[25] Försvarsdepartementet Atgärderför att förbereda Sveriges jordbrukoch Lagom totalförsvarsplikt. [36] livsmedelsindustri for EG.[33] Försvarets högskolor.[42] Arbetsmarknadsdepartementet Socialdepartementet Ny anställningsskyddslag. [32] Statligtstödtill rehabilitering av tortyrskadade Politik mot arbetslöshet. [43] flyktingar m. tl. [4] beroendeframkallande psykofarmaka. Kulturdepartementet Bensodiazepiner - [5] Löneskillnader och lönediskriminering. Socialförsäkringsregister. Omkvinnorochmän arbetsmarknaden. [7] Rätten till biståndinom socialtjänsten. [30] Löneskillnader och lönediskriminering. kvinnor Om Kommunernas roll alkoholområdet ochinom ochmän arbetsmarknaden. Bilagedel.[8] missbnikarvârden. [31] Ägandet av radioochtelevision i allmänhetens tjänst. Hålso-och sjukvården i framtiden tre modeller.[38] [17] - Utlärmingslagen en partiell Översyn. [24] - Kommunikationsdepartementet Engräns for ñlmcensuren. [39] Postlag.[9] Ökad [13] Näringsdepartementet konkurrens järnvägen. Förarprövare. [34] Svenska regler for internationell omfördelning av olja viden oljekris.[15] Finansdepartementet Civildepartementet Nyavillkor för ekonomi ochpolitik ekonomi- kommisionens förslag.[16] Trosa brytersig loss. Bytänkande ellerdemokratins Nya villkorför ekonomioch politik ekonomi- räddning. [45] kommisionens förslag.Bilagor.[16] Vissa kyrkofrágor. [46] Riksbanken och prisstabiliteten. [20] Konsekvenser av valmöjligheter inomskola, Vad är ett statsráds arbete värt [22] barnomsorg, äldreomsorg och primärvård.[47] Bankstödsnâmnden. [28] Miljö- och naturresursdepartementet Fortsatt reformering av företagsbeskattningen. Del [29] Acceptans Tolerans Delaktighet. [18] Folk-och bostadsräkning år 1990ochi framtiden.[41] Kommunerna ochmiljöarbetet. [19] Översyn tjänsteinkomstbeskattningen. av [44] Miljöbalk. Del och2. [27] l