Försäkringsmedicinskt centrum en resurs för utredning och metodutveckling : betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Försäkringsmedicinskt

centrum En resurs

för utredning och

metodutveckling

Betänkande

av

Nytta-utredningen

WN

w Statens offentliga utredningar WW 1997: 169

lg Socialdepartementet

Försäkringsmedicinskt

centrum

En resurs för

utredning

och metodutveckling

Betänkande av Nytra-utredningen Stockholm 1997

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm Orderfax: 08-690 91 91 Ordertel: 08-690 91 90 E-post: fritzes order@liber. se

. Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos: Regeringskansliets förvaltningsavdelning Distributionscentralen 103 33 Stockholm Fax: 08-405 10 10 Telefon: 08-405 10 25

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20764-8 Stockholm 1997 ISSN 0375-25OX

Till statsrådet

Maj -Inger Klingvall

Regeringen beslutade den 20 mars 1997 att bemyndiga statsrådet Maj- Inger Klingvall att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet.

Med stöd av detta bemyndigande förordnades den 12 maj 1997 f.d. riksdagsledamoten Nils-Olof Gustafsson som särskild utredare.

Samma dag förordnades följande personer att ingå som sakkunniga i utredningen. Departementssekreterare Eva-Stina Alfredsson, Socialdepartementet, byrådirektör Hans Folkesson, Socialstyrelsen, direktör Birgit Högberg, Västerbottens läns allmänna försäkringskassa, utredare Margareta Liljeqvist, Landstingsförbundet och enhetschef Eva Maria Magnusson, Riksförsäkringsverket.

Den 18 augusti 1997 förordnades byråchef Hans Olsson, Konjunkturinstitutet, som sakkunnig i utredningen.

Den 29 september1997 förordnades departementssekreteraren Helene Wede, Finansdepartementet, som sakkunnig i utredningen.

Länsdirektören Erik Olsson förordnades som sekreterare i utredningen den 1 maj 1997. Som sekreterare deltid förordnades utvärderincgschef Ulf Gabrielii, Göteborgs allmänna försäkringskassa fr.o.m. den 1 augusti 1997. Under utredningens slutskede har jur.kand. Monica Wistedt Höeg, Stockholms läns allmänna försäkringskassa, medverkat som sekreterare i utredningen.

Utredningen har antagit namnet NYTRA-utredningen. Genom betänkandet Försäkringsmedicinskt Centrum En resurs för utredning

och metodutveckling SOU 1997:169, som utredningen nu lägger fram, har vi slutfört vårt uppdrag.

Särskilt yttrande har avgivits av sakkunniga Helene Wede, Finansdepartementet.

Stockholm i december 1997

Nils-Olof Gustafsson

/Erik Olsson

9SOU 1997:169

Förkortningar

AF L Lag om allmän försäkring Ami Arbetsmarlcnadsinstitut CSF Centrum för socialförsäkringsforskning Df Den försäkrade EU Europeiska Unionen FHV Företagshälsovård FINSAM Finansiell samverkan mellan sjukvård och försäkrings-

kassa FK Försäkringskassa FKF Försäkringskasseförbundet FoU Forskning och utveckling Fpa Folkpensionsanstalten i Finland HSAN Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd KL Konkurrenslagen Prop Proposition RFFS Riksförsäkringsverkets författningssamling RFV Riksförsäkringsverket RRV Riksrevisionsverket Rskr Riksdagens skrivelse SFN Socialförsäkringsnämnd Sfu Socialförsäkringsutskottet SFR Socialvetenskapliga forskningsrådet SOCSAM Finansiell samverkan mellan socialtjänst, sjukvård och

försäkringskassa SOU Statens offentliga utredningar STRUT Strukturerad utredning

Q

eaxçveøg0:32.42

e

á

Iágniánüøäüöif

m iwt jmeøm imA -

7522:3

Vigmmtamxggxgiwüisáwem;Tj

" V G c f L751 . . musa-m: 7 MAZMYI

Åágnidäawöirico Biáváuiwa, i

f. FFI

Uoå i å

03 stf

bmw

.Vhmäaezsvmásmaå "

v J

r qmü

" 351712 V

l

AM38 v38 i

.

.1:j;3u;çz fafmäçziánimiairá 15-31. jgzis-sfiman w ufçøiä 2..45:1.1c2.-5Ãaaamugåie; Tá-,JÄman;;1e:s."w%i.v;åz,.j2iir;

Sammanfattning

NYTRA-utredningens uppdrag är att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Om utredningen finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom socialförsäkringens skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap,

ram finansiering och konkurrensneutralitet.

Betänkandet inleds i kapitel l med en kort genomgång av direktiven samt hur utredningsarbetet har bedrivits.

I kapitel 2 beskrivs sjukhusens verksamhet och organisation. Riksförsäkringsveket är ägare till AB Kurortsverksamhet som består av sjukhuset i Nynäshamn vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt. AB Tranås Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som är ett friskvårdshotell med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård.

Sjukhusens verksamhet karaktäriseras av utredningar av svårbedömda patienter med långa sjukskrivningsperioder. Sjukhusen ser som sin uppgift att ett helhetsperspektiv utreda i vilken grad arbetsför-

ur mågan är nedsatt och, restarbetsförmåga föreligger, hur denna skall

om tas till vara.

I kapitel 3 redogörs för utredningens kartläggning av försäkringskassornas behov av utredningar och medicinsk rehabilitering samt den allmänna hälso- och sjukvårdens förutsättningar att tillgodose dessa behov. Med anledning av bl.a. RRV:s rapport om Riksförsäkringsverkets sjukhus RRV 1996:31 har Riksförsäkringsverket inhämtat försäkringskassomas syn på verksamheten vid sjukhusen i en enkät. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag.

Som ett komplement till enkäten har utredningen också genomfört seminarier med försäkringskassorna. Utredningen har också inhämtat sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar.

Utredningen konstaterar att såväl försäkringskassoma som sjukvårdshuvudmännen varit samstämmiga i sin bedömning att kassornas behov i huvudsak tillgodoses den allmänna hälso- och sjukvården.

av Däremot ansåg mot bakgrund blå-Q minskande och

man, av resurser ökad belastning, att sjukvården inte kan tillgodose kassornas behov av

12 Sammanfattning SOU 1997: 169

utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har en sammansatt och svårbedömd problematik.

Alla har också varit eniga om att medicinsk rehabilitering är en uppgift för den allmänna hälso- och sjukvården. För vissa patientgrupper, framför allt där inslagen av psykosomatik är stora, finns idag inte utvecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete som i dag sker vid sjukhusen kan fortsätta för dessa patientgrupper bedöms deras behov av utredning och rehabilitering inte kunna tillgodoses.

I kapitel 4 redovisas erfarenheter från Tyskland, Norge och Finland beträffande ansvar och organisation av rehabiliteringen.

I kapitel 5 redovisas bl.a. RRV:s kartläggning av forsknings- och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus. I kartläggningen, som genomfördes av professor Ulrich Moritz vid Lunds Universitet, ingick också att undersöka om forsknings- och utvecklingsarbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra.

Professor Moritz anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen ur socialförsäkringssynpunkt.

Vad avser frågan om FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs vid andra enheter, konstaterar Moritz att det mest iögonfallande är att redovisningarna av undersökningarna omfattar stora patientgmpper och att forsknings- och utvecklingsarbeten vid RFVzs sjukhus bygger större patientgrupper än de forskningsresultat som redovisas av etablerade forskningsenheter vid universitetssjukhusens kliniker.

Moritz konstaterar vidare att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i Nynäshamn inte är helt invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt, att resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande var begränsad samt att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forskningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjukhusens rehabiliteringskliniker. RRV gör i sin rapport den bedömningen att den forskning och utveckling som bedrivs vid RFV:s sjukhus är av begränsad omfattning och saknar strategi.

I kapitel 6 redovisar utredningen sina överväganden och förslag. Inledningsvis finner utredningen, mot bakgrund av vad som framkommit under utredningsarbetet, att det är svårt att dra en gräns mellan bl.a. medicinsk och arbetslivsinriktad rehabilitering. Medicinsk utredning och försäkringsmedicinsk utredning är andra begrepp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang och

den verksamheÖsom i utredninges förslag. avgränsa anges

Med medicinsk utredning menar utredningen att man bör avse

Sammanfattning 13

medicinsk undersökning och utredning för att fastställa diagnos

en som möjliggör en adekvat behandling för att bota eller lindra patientens besvar

Med en försäkringsmedicinsk utredning avses en medicinsk utredning som har en koppling till socialförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads nedsättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag ersättning, dvs. sjukpenning, sjuk-

av bidrag eller förtidspension.

Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i form av utbildningar, arbetsinnehåll m.m.

Utredningen anser också att gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning bör utgöras av avsikten med remissen. Om t.ex. avsikten med en remiss är att få en utredning för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos för tillfrisknande är det naturligt att en sådan utredning skall definieras som en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedömning av den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering.

.

Utredningen föreslår att verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås from. den l januari 1999 skall överföras till

ett av staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet. Utredningen anser att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är av sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus och föreslår därför att aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Centrat med samtliga ledning-sfunktioner skall lokaliseras till Tranås.

Förslaget innebär att verksamheten vid de båda sjukhusen i Nynäshamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Det nya företagets verksamhet skall vara inriktad på försälqingsmedicinska utredningar, utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering, metodutveckling för medicinsk rehabilitering, forskning och utveckling samt kunskapsspridning.

Ledningen skall utövas av en styrelse och en verkställande direktör. Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet.

Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks vara en viktig orsak till att kassorna remitterar -patienter till sjukhusen. Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall regionaliseras och latt utredningsverksamhet förutom vid centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas Ny-

14 Sammanfattning SOU 1997: 169

näshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och norra Sverige.

Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall utgöras av försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/funktionshinder.

Utredningen anser också att Badhotellet i Tranås är kvarleva från

en den ursprungliga verksamhet bedrevs i Tranås innan sjukhuset,

som genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp år 1916. Utredningen menar att denna verksamhet inte hör hemma i den utredningsverksamhet som ett försäkringsmedicinskt centrum skall bedriva och föreslår därför att Badhotellet försäljs eller utarrende-

ras.

För att uppnå prismässig konkurrensneutralitet gentemot andra

producenter föreslår utedningen att den verksamhet skall bedrivas vid

som Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall intäktsfmansierad. Det

vara innebär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för

arbetslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att köparen får betala ett icke subventionerat pris inte bara skall täcka

som löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror är

som marknadsmässiga. Metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås dock finansieras genom anslag.

För att försäkringskassorna skall tillförsäkras produkt till-

en som godoser adekvata krav på kvalitet, föreslår utredningen att upphandling av försäkringsmedicinska utredningar samt utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal t.ex. med stöd Försäk-

av ringskasseförbundet i deras egenskap kassornas intresseorganisa-

av tion. Samordnad upphandling bör avse den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär och som beskrivs i avsnitt 6.1.2. I den anbudsförfrågan som föregår avtalet bör villkoren specificeras i en kravspecifikation. Detta innebär bl.a. att alla säljare kommer att

underkastas samma villkor. De producenter i den samordnade

som upphandlingen blir godkända leverantörer får därefter sälja sin

som produkt till varje enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att göra avrop hos den producent finner

som man mest lämplig.

Gemensamma normer, kvalitetskrav och policy krävs

en gemensam också för för försäkringsksssomas övriga upphandling arbetslivs-

av inriktad rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkringsverket i samråd med försäkringskassorna utarbetar för de kva-

normer litetskrav som skall ställas på producenterna. Det är också viktigt att

en för försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för så-

SOU 1997: l 69 Sammanfattning 15

väl upphandling, uppföljning som utvärdering.

Utredningen föreslår också att en basresurs med forskningskompetens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör vara ansluten till en lämplig universitetsorganisation.

Den forskning som bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är ostrukturerad och man saknar program för hur forskning och utveckling skall bedrivas. En sammanställning behöver göras av lämpliga forskningsinstitutioner som skall ingå i ett ramprogram för forskning inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring mm. bör då ingå.

Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse av personlighetskaraktär m.m. Alla inventorium forskningsprogram bör täcka såväl medicinska psykologiska, sociala och socioekonomiska fakto-

som rer.

Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad

både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för mediavser cinsk rehabilitering

Viss grundforskning för att klarlägga etiologi sjukdomars uppkomst bör också ingå i programmet.

Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras medlen för köp av arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås få användas även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De sammanförda medlen föreslås fördelas mellan kassoma via regleringsbrev. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering.

Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås finansieras med ett riktat stöd t.ex. sker till sjukvår-

som den genom Dagmaröverenskommelsen.

En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen av Folkpensioneringsfonden som föreslås tillföras bolaget.

Etableringskostnader för regionalisering av verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB föreslås finansieras på traditionellt företagsekonomiskt sätt genom en prissättning som på sikt ger kostnadstäckning.

®§325§§§e§3%

gagggggçáqgqggaáçwâbam auuzøzaså1153233 5:241155183145fäâgnzübêüü

% w :çâfilmaüz mom ;aaah-ad mena gn-tcnølaxzxifiâü

ägââåá: r

W. -, 2.:: v , ,LV-Pi w

Mgáasçéa yggåä§åçåñälWêââåâiââäâwâäyê;

å

V åiêäfäêâlrêêlütêsêåâäââê,

. j

g - em Äâiâlâäáäásâw

. V

51,115 .snimi áhiaxiáiágnái 161 ;farsdä mâüfiåwbiiâiä

âäfi°åfiäaâa

V å i

asämm;

Nja

g. Hmäüüâ 3192.21

mmxvrxgom .z-ágmêaáao d RHXOJI

êé$ifkä§1:g§:.-

j e

"gâzátâoâiâáwmyzâåøâáixâaüaââår

r

A

êåsåøååêfüfáââäââåâñWâáåâmiâxâaáiâiâåâ

, . i .-

á iáêåkalêâüêâe"

i .

, i J...

wexmwørmzááiâmüiâgáaáéâéüww A wküfiâåâáxmüâäââwüisâiiêzâ/ägmiäâiø:

% n q . A knp 1a. V. Å A E Fran :mer:

3 f 3513323133; §3 www

... N :m: VÄ inrikimi saçråzaiw 3.1; a g 4 Ö L V .in . t :akniisááååzsispå. L :san

åxczmgsâzäxssâumn, gc-:nisasxaaxrx ::.:1§§3.§*§S§Qááifââåiâêawåâ-

Författningsförslag

Förslag till Förordning om ändring i förordningen 1979:849 om ersättning för sjukhusvård m.m.

Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen 1979:849 om ersättning för sjukhusvård m.m. dels att l § skall upphöra att gälla dels att 3 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

3§2 Som sjukhus enligt lagen Som sjukhus enligt lagen 1962:381 allmän försäkring 1962:381 om allmän försäkring om räknas räknas sjukvårdsinrättning som sjukvårdsinrättning som drivs ukvårdshuvudman, drivs sjukvårdshuvudman, av av Riksförsäkringsverkets sjuk- annan sjukvårdsinrättning hus i Nynäshamn och Tranås, vid utgången av år 1988 var som sjukvårdsinrättning och fortfarande är upptagen i en annan vid utgången år 1988 förteckning hos Riksförsäkringssom av var och fortfarande är upptagen i verket över vissa sjukvårdsinen förteckning hos Riksförsäkrings- rättningar som skall anses som verket över vissa sjukvårdsin- sjukhus. rättningar skall anses som som sjukhus. Riksförsäkringsverkets förteckning får inte omfatta inrättningar som bedriver verksamhet innebär särskild boendeforrn för service och som omvårdnad enligt socialtjänstlagen 1980:620.

Denna förordning träder i kraft den 1januari 1999.

Senaste lydelse 1994:1006 2Senaste lydelse 1993:56

18 F örfattningsförslag SOU 1997: 169

Förslag till

Lag 1998:000 om tystnadsplikt i verksamhet i

organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän

försäkringskassa

Härigenom föreskrivs följande

Den som deltar eller har deltagit i verksamhet i organisation som tecknat avtal om utredningstjänster med allmän försäkringskassa får inte röja vad han därvid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, det inte står klart att uppgiften kan om röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Som obehörigt röjande inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet anses enligt lag eller förordning. Om ansvar för den som bryter mot första stycket finns bestämmelser i brottsbalken.

Denna lag träder i kraft den 1januari 1999.

Förslag till Lag om ändring i om allmän

lagen 1962:381

försäkring

Härigenom föreskrivs i fråga om lagen 1962:381 allmän om försäkring3 att 20 kap. 9 och 9 a skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

20 Kap. 9 Statliga och kommunala Statliga och kommunala myn- myndigheter ävensom arbetsgivare digheter ävensom arbetsgivare, och försäkringsinrättningar skall försäkringsinrätmingar och orgapå begäran lämna domstol, Riks- nisationer tecknat avtal som om försäkringsverket, allmän försäk- utredningstjänster med allmän ringskassa eller lokalt försäkringskassa skall på begäorgan som i 1 kap. 2 § sägs uppgift för lämna domstol, Riksförsäkran namngiven person rörande för- ringsverket, allmän försäkrings-

3 Lagen omtryckt 1982:120 4 Senaste lydelsen 1991:885

Författningsförslag 19

hållande, som har betydelse för kassa eller lokalt organ som i 1 tillämpningen av denna lag. kap. 2 § sägs uppgift för namn-

given person rörande förhållande, som har betydelse för tilllämpningen av denna lag. Arbetsgivare, som underlåter att fullgöra uppgiftsskyldighet enligt

första stycket, döms till penningböter.

20 Kap.

9a§5

En allmän försäkringskassa, En allmän försäkringskassa, Riksförsäkringsverket och en Riksförsäkringsverket och en domstol får utan hinder av sekre- domstol får utan hinder av sekretess lämna ut uppgifter om såda- tess lämna ut uppgifter om sådana ersättningar enskilda, som na ersättningar enskilda, som utbetalas enligt lagstiftningen om utbetalas enligt lagstiftningen om allmän försäkring eller arbets- allmän försäkring eller arbetsskadeförsäkring eller enligt lag- skadeförsäkring eller enligt lagstiftning om annan jämförbar stiftning om annan jämförbar ekonomisk förmån för enskilda, ekonomisk förmån för enskilda, under förutsättning att försäk- under förutsättning att en försäk-

en ringsinrättning, ett försäkrings- ringsinrättning, ett försäkringsbolag, en arbetslöshetskassa eller bolag, en arbetslöshetskassa eller en arbetsgivare behöver upp- en arbetsgivare behöver uppgiften för samordning med er- giften för samordning med ersättning därifrån. Till ett ut- sättning därifrån. Till ett utländskt socialförsäkringsorgan ländskt socialförsäkringsorgan får utan hinder av sekretess läm- får utan hinder av sekretess lämnas sådana uppgifter om enskil- nas sådana uppgifter om enskilda, som behövs för tillämpningen da, som behövs för tillämpningen av en internationell överenskom- av en internationell överenskommelse som Sverige har anslutit melse som Sverige har anslutit sig till. Dessa bestämmelser gäl- sig till. Dessa bestämmelser gäller även för utlämnande av upp- ler även för utlämnande av uppgift från varje annan myndighet, gift från varje annan myndighet, på vilken det ankommer att på vilken det ankommer att handlägga ärenden enligt lag- handlägga ärenden enligt lagstiftning som avses i första stiftning som avses i första meningen. meningen.

Allmän försäkringskassa får

utan hinder av sekretess lämna

ut uppgift om en försäkrads

hälsotillstånd och andra person-

liga förhållanden till en organi-

sation som tecknat avtal om

utredningstjänster med försäk-

ringskassan, om det är nödvän-

5Senaste lydelsen 1992:327

20 F örfattningsförslag SOU 1997: 169

digt för att kassan skall kunna

fullgöra sin verksamhet.

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

SOU 1997: 169 21

1

Uppdraget

l Bakgrund

Riksförsäkringsverkets sjukhusverksamhet har behandlats i flera sammanhang under den senaste tioårsperioden. I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering- Samverkansmetoder och rehabiliteringsinriktad ersättning m.m. SOU 1988:41 konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare menade man att RFV:s sjukhus aldrig skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses

ensamma

resurs vid sidan av övrig sjukvård. Eftersom medicinsk rehasom en bilitering skall ske så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slutsats beredningen drog var att behovet rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus kunde ifråga-

av sättas i takt med att de medicinska rehabiliteringsklinikema byggdes ut inom landstingen.

I samband med att regeringen i proposition 1994/95: 100 bil. 6 föreslog förändrad finansiering av kostnader för rehabiliteringsunder-

en sökningar aktualiserades frågan sjukhusens fortsatta verksamhets-

om inriktning och finansiering. Socialförsäkringsutskottet föreslog i sitt betänkande 1994/95:Sfu 10 Socialförsäkring inriktning och anslag, ett

tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan beträffande den fortsatta verksamhetsinriktningen för och finansieringen av RFV:s sjukhus. Enligt utskottets mening borde en sådan utredning inte endast omfatta finansieringsfrågor och huvudmannaskap utan också sjukhus-

roll inom socialforsäkringssystemet samt inriktningen av forskens nings- och utvecklingsverksamheten. Utskottet ansåg det viktigt att frå-

sjukhusens fortsatta Verksamhetsinriktning och finansiering gan om fick en långsiktig lösning där även frågan om konkurrensneutralitet skulle belysas. Riksdagen biföll utskottets hemställan rskr.l994/95:343.

Regeringen uppdrog därför i november 1995 åt Riksrevisonsverket RRV att i första etapp kartlägga och analysera frågan om sjuk-

en

22 Uppdraget

husens fortsatta Verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansieringsform och konkurrenssituation. I sin redovisning uppdraget RRV 1996:31 ansåg RRV b1.a. att av RFV:s sjukhus har en otydlig Verksamhetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränsema framför allt mot landstingen är oklara. RFV har har inte preciserat sjukhusens roll i försäkringskassomas arbete med rehabilitering. Finansieringsfonnen skapar inga krav på effektivt utnyttjande av sjukhusens Dessutom bidrar, enlig RRV, finansieresurser. ringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ till landstingsdrivna och privata uppdragstagare. Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör enligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste mot bakses grund av de krav och behov rehabiliteringsarbetet ställer försom säkringskassoma.

1.2 Kort om direktiven

Efter beslut vid regeringssammanträde den 20 1997 har särmars en skild utredare tillkallats med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredningen skall också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångspunkt skall vara på vilket sätt försäkringskassomas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas. En annan utgångspunkt skall att den allmänna hälso- och sjukvara vården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt. Utredningen skall analysera

hur Socialförsäkringens behov medicinska utredningar och utlå- - av tanden tillgodoses av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, b1.a. tillgången till resursenheter såsom diagnostiska centra och liknande, sjukhusens betydelse för försäkringskassomas rehabiliteringsarbete, dvs. om RFV:s sjukhus fyller funktion sjukförsäkringen been som höver ha tillgodosedd i denna form eller behoven kan tillgodoses om av den reguljära hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området, betydelsen av sjukhusens forsknings- och metodutvecklingsarbete. -

Uppdraget 23

För det fall utredaren finner att sjukhusen fyller en funktion som behöver tillgodoses i sin nuvarande form, skall utredaren analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form.

Om utredaren finner att försäkringskassomas rehabiliteringsarbete bäst fortsatt statligt bedriven verksamhet vid ifrågava-

gagnas genom rande sjukhus, skall förslag lämnas om hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området.

Utredaren skall i sitt arbete beakta RRV:s rapport Riksförsäkringsverkets sjukhus RRV 1996:31.

1.3 Utredningsarbetets

genomförande

Utredningens direktiv har inneburit att utredningsarbetet inriktats på två huvudfrågor. Den första frågan rör Socialförsäkringens behov och värde av sjukhusens verksamhet i förhållande till tillgänglighet och kvali-

motsvarande tjänster inom den allmänna sjukvården och från tet av andra institutioner.

Om utredningen finner att socialförsäkringen har ett sådant behov

sjukhusens verksamhet att de bör finnas kvar, skall den andra frågan av besvaras dvs. frågan om huvudmannaskap och hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området.

Med anledning bl.a. RRV:s rapport Riksförsäkringsverkets

av om sjukhus RRV 1996:31 har Riksförsäkringsverket inhämtat försäkringskassomas på verksamheten vid sjukhusen enkät. Avsikten

syn i en med enkäten var att RFV till Socialdepartementet skulle kunna redovisa en samlad uppfattning från socialförsäkringsadministrationen. Enkäten ingår som en del i utredningens underlag.

Som ett komplement till den av RFV genomförda enkäten har utredningen också, i samarbete med försäkringskasseförbundet, genomfört seminarier med försäkringskassorna. Seminarierna, genomfördes

som på fyra orter under augusti månad, har gett utredningen möjlighet att med kassorna få diskutera deras uppfattning om behovet av den typ av utredningar och rehabilitering som bedrivs vid sjukhusen, särskilt för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funktionshinder. Deltagare har varit kassornas direktörer, försäkringsöverläkare för samordning av rehabiliteringen

och de personer som ansvarar hos kassorna.

24 Uppdraget SOU 1997: 169

Utredningen har också funnit det nödvändigt att inhämta sjukvårdshuvudmännens uppfattning om i vilken utsträckning den allmänna hälso- och sjukvården kan tillgodose kassornas behov av denna typ av utredningar. Med hjälp av Landstingsförbundet har telefonintervjuer genomförts med företrädare för sjukvårdhuvudmännen. Intervjuerna har därutöver kompletterats med hearing med representanter för

en sjukvårdshuvudmännen i fem landsting.

För att kunna ta ställning till frågan om framtida huvudmannaskap och behovet av konkurrensneutralitet samt beräkna kostnader för en eventuell decentralisering av sjukhusens veksamhet, har konsulterna Thomas Aronsson och Claes Malmqvist, Institutet för tillämpad personalekonomi anlitats.

SOU 1997: 169 25

2 verksamhet och

Sjukhusens organisation

2.1 Kort historik

Riksförsäkringsverkets sjukhus inledde sin Litrednings- och rehabiliteringsverksamhet redan 1916 i samband med att Sverige införde ett nytt pensionssystem. Sjukhusen skulle därvid kunna bidraga med medicinskt underlag i bedömningen inför beslut motsvarigheten till daom gens förtidspension. Sjukhusen fick redan från början möjlighet att sälja sina tjänster till andra än Kungliga Pensionsstyrelsen RFV idag och efter hand kom allt fler landsting att utnyttja sjukhusens tjänster. Främst gällde detta patienter med astmatiska eller reumatiska besvär. Fram till i slutet 1970-talet RFV-sjukhusen tre till antalet. När av var sjukhuset i Åre då såldes till landstinget i Jämtland återstod inom RFV:s ägo sjukhusen i Nynäshamn och Tranås. Landstingens andel patienterna på RFV-sjukhusen har successivt av minskat den senaste 10-årsperioden. Numera är endast en procent av patienterna remitterade landstingen. Utvecklingen beror dels på att av försäkringskassomas behov ökat med tiden, dels på att landstingen blivit allt mindre benägna att remittera patienter utanför det egna landstingsområdet. År 1993 startade sjukhuset i Nynäshamn filial i Klimpijäll i Väsen terbotten. Målgruppen patienter med överviktsproblem. På grund av var RFV-sjukhusens ekonomiska svårigheter avvecklades dock denna verksamhet 1997-10-01.

2.2 finansiering m.m.

Organisation,

Riksförsäkringsverket är ägare till de båda sjukhusen. Ägarskapet är uppbyggt på så sätt att RFV äger AB Kurortsverksamhet sjukhuset i

26 Sjukhusens verksamhet och organisation

Nynäsamn, vilket i sin tur äger AB Tranås Kuranstalt sjukhuset i Tranås. AB Tranås Kuranstalt äger dessutom det s.k. Badhotellet som ligger i direkt anslutning till sjukhuset och är ett friskvårdshotell som med inriktning mot konvalescent- och kurortsvård. Badhotellet hade 16 914 gästnätter under år 1996. De båda bolagen leds av var sin styrelse vissa ledamöter finns i båda styrelserna och har VD. Fr.0.m. 1998 skall bolagen en gemensam ledas av en gemensam styrelse. Båda sjukhusen har sin chefsöverläkare. En övergripande var organisationsskiss visas nedan.

ORGANISATIONSSKISS

Riksförsäkringsverket

I/

100% 100% A3 AB Tranås Kuranstalt

Kurortsverksamhet

Styrelse Styrelse

VD

Cheföverläkare Cheföverläkare I Nynäshamn Tranås

7 avd team 7 avd team 2 övervikt 1 övervikt - - 1 hjärtrehab 1 halsrygglwhiplash - - 1 psykosomatik 2 grundutredning - - 1 internmedicin 2 allmän utredning - - 2 rörelseorgan 1 fibromyalgi inkl. grundutredning

Anm: t.o.m. 1997-09-30en filialavdelning i Klimpfjäll övervikt

Badhotellet Tranås

JEN970910

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 27

Antalet platser år 1996 235 i Nynäshamn inkl. Klimpfjäll och

var 171 i Tranås. 1995 var motsvarande siffror 234 210.

resp.

Antalet anställda 1996 i genomsnitt under året 184 i Nynäs-

var hamn och 186 i Tranås, totalt 370. Av de anställda 80% kvinnor.

är ca

Under 1996 producerades 140 284 vårddagar försälcringskas-

varav soma stod för remissema till 99% vårdagarna och landstingen till

av 1% Tranås 1,6% och Nynäshamn 0,5%.

År 1995 producerades 145 439 vårddagar.

Intäkter i form av vårdavgifter utgjorde 1996 160 milj kro-

m.m. ca nor varav närmare 152 milj kronor utgjordes av anslag från RFV. Därutöver hade man intäkter uppgående till drygt 15 milj kronor. När kostnader, avskrivningar räknats bort blev de båda bolagens årsresul-

m.m. tat 1 163 628 kronor.

2.3 Verksamhetsinriktning

2.3. 1 Allmänt

Genom sin ställning som rikssjukhus har RFV:s sjukhus kommit att utveckla verksamheter där den ordinarie hälso- och sjukvården inte har kunnat tillgodose försäkringskassornas behov.

Detta har bl.a. tagit sig uttryck i att sjukhusen fått ta sig utred-

an ningar av mycket svårbedömda patienter. Dessa kännetecknas

som regel av initialt täta och småningom långa sjukskrivningsperioder före remissen till Nynäshamn eller Tranås. Vanligast är sjukskrivningstider på uppemot ett och ett halvt till två år.

Sjukhusens patienter har oftast genomgått ett stort antal utredningar på hemorten eller angränsande länssjukhus innan de kommer till RFV:s sjukhus. Ortopedbedömning liksom bedömningar neurolog,

av reumatolog och psykiater är vanliga. Dessa är dock gjorda utifrån respektive bedömares specialitet, inte ett helhetsperspektiv enligt vad

ur som uppges från sjukhusen.

Sjukhusen ser som sin uppgift att ett helhetsperspektiv utreda i

ur vilken grad arbetsförmåga föreligger och, sådan föreligger, hur

om denna skall tas tillvara. Man söker efter lämpliga åtgärdsprogram i form av olika rehabiliteringsvägar, utbildningar, förändrat arbetsinnehåll m.m.

28 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

2.3.2 Nuvarande verksamhetsinnehåll

Nedan beskrivs de olika verksamhetsgrenama vid Riksförsäkringsverkets sjukhus såsom den presenterats av sjukhusledningen. Om inget annat anges bedrivs verksamheten vid båda sjukhusen.

Allmänna utredningar 4 till 6 veckor

- Häri ingår en rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning.

Programmet riktar sig till de försäkrade där behov finns både av en aktuell medicinsk bedömning och av en funktionsbedömning.

Programmet löper på 4-6 veckor. Längden är beroende av om en förlängd funktionsbedömning om 2 veckor bedöms vara av värde.

Utredningens innehåll och sjukhusens bedömning redovisas i "Läkarutlåtande om hälsotillstånd" till inremitterande försäkringskassa och behandlande läkare. I läkarutlåtandet redovisas aktuella sjukdomstillstånd med funktionsnedsättning samt eventuellt behov av medicinsk rehabilitering och behandling. Vidare redovisas patientens allmänna förutsättningar samt eventuella psykosociala svårigheter och hinder. En bedömning av patientens arbetsförmåga inom tidigare yrkesområde samt förvärvsförmåga i stort ges.

Tidiga grundutredningar 2 veckor

- Som ett komplement i utbudet av sjukhusens tjänster har det utarbetats ett kortare utredningsprogram om normalt ibland upp till veckor beroende på vilka moment som skall ingå i utredningen. Detta är i första hand avsett för tidiga sjukdomsfall med upp till 1 års sammanlagd sjukskrivningstid.

Programmet omfattar tre moment:

Ett sammanfattande medicinskt/fysiskt avsnitt . Ett psykosomatiskt avsnitt Ett pedagogiskt motiverande avsnitt

Programmets punkter kan sammanfattas enligt nedanstående:

medicinsk sammanfattning av aktuell status -

fysisk kapacitetsbedömning genom utredning vid muskelfunktions- -

laboratorium och standardiserad funktionsbedömning,

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 29

träningsbehandling för defmiering av rätt program för fysisk funk- -

tionsträning, psykosocial utredning för deñniering av eventuella rehabiliterings-

-

hindrande faktorer,

undervisning och motivationsinsatser för att motverka etablering av -

sjukdomsrollsbeteende.

Fibromylagiutredningar

Det syndrom som benämns fibromyalgi är ofullständigt känt såväl till etiologi som till konsekvenser avseende funktionsnedsättning och

arbetsförmåga. Olika behandlingsmodeller har tillämpats med varierande framgång.

Fibromyalgiliknande tillstånd kan benämnas och diagnosticeras med stor variation.

Vid RFV:s sjukhus har man sedan mer än 5 år tillbaka arbetat med patienter med olika kroniska smärttillstånd där fibromyalgi är ett sådant. I programmet ingår utredning, diagnos, fastställande funktions-

av nedsättning. Målsättningen med programmet är förutom fastställande av diagnos att med såväl fysikalisk behandling som kognitiv terapi försöka påverka beteende och livssituation.

Resultat av utredning och behandling redovisas i samma aspekter som ovannämnda rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning.

Programmet omfattar normalt cirka 4 veckor

Halsryggsutredning endast i Tranås

I halsryggsutredningen ingår utredning av och information om de patofysiologiska mekanismer känner till kan ligga bakom patien-

som man tens symtom samt andra förklaringsmodeller som idag finns. I utredningen kan bl.a. ingå:

laser-doppler- och EMG-undersökning microcirkulation i kapp- - av

muskulaturen under olika former av belastning bl.a. under en stress-

test

magnetresonans-tomografi "MR" -

bedömning hos neuroortopedisk specialist om operation blir aktuell -

analys av psykosociala faktorer som kan påverka symtomutveckling -

och smärthantering i

funktionsbedömning hos arbetsterapeut. -

30 .Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: l 69

Under vistelsen om sammanlagt cirka 4 veckor får patienten inforrnation angående whiplash-associerande besvär WAD, halsdiskbråck samt kända och teoretiska mekanismer bakom symtomen.

De senaste fem åren har cirka 800 patienter med halsryggsproblematik utretts, knappt 10% av dessa har opererats.

Psykosociala utredningar

Här skiljer sig sjukhusen i viss mån. I Nynäshamn finns en speciell avdelning för psykosociala utredningar. Detta är inte fallet i Tranås. Dock finns etablerad utredningsmetodik även i Tranås där bl.a. pati-

en enten via olika psykometriska undersökningar tillsammans med teampersonal- bl.a. bestående psykolog och kurator kan diskutera och

av bearbeta den problematik som framkommer. Programmet i Nynäshamn omfattar ca 6 veckor.

Överviktsrehabilitering

Kraftig övervikt är de viktigaste enskilda faktorer som påverkar

en av arbetsoförmågan i västvärlden. Kraftig övervikt kan medföra en rad av följdsjukdomar sammantaget nedsätter funktionsförrnågan. Kraf-

som tigt överviktiga med nedsatt funktionsförmåga mottages där-

personer för till ett behandlingsprogram med målsättning att reducera övervikten.

Behandlingsprogrammet i Tranås inleds med 6-veckors vistelse,

en uppföljning efter 5 månader med 3 veckors vistelse, därefter ytterligare efter 5 månader 2 veckors vistelse. Målsättningen är att patienterna skall reducera sin kroppsvikt med minst 10% efter de första 6 veckorna och att bibehålla denna efter 12 månader. Uppfylls denna målsättning sker uppföljning under andra året med uppföljningsveckor om-

en fattande 2 veckor vid två tillfällen.

I Nynäshamn inleds programmet med en 6-8 veckors vistelse och innehåller därefter 2-årig uppföljning med vissa variationer bero-

en ende på patientens aktuella situation och utveckling under behandlingsgången. Viss del av Nynäshamns verksamhet har tills helt nyligen varit förlagd till Klimpfjäll.

I programmet ingår att patienterna lär sig att själva laga till ändamålsenlig kost, fysisk aktivitet, insiktsbehandling m.m.

Eftervård i patienternas närmiljö har visat sig öka förutsättningarna

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 31

för bestående viktminskning.

Kontinuerlig uppföljning har visat att programmet uppnått sitt syfte såväl ur viktreducerande aspekt som återgång till arbete och förbättring av livskvalitet.

Hj ärtrehabilitering endast Nynäshamn

Vid sjukhuset i Nynäshamn finns 29 platser för denna verksamhet. Varje patient möter läkare samt övrig sjukvårdspersonal, dietist, sjukgymnast, psykolog samt kurator.

Programmet omfattar 4 veckors primärintagning med kortare

uppföljningsperioder under någon dag. Varje patient genomgås med arbetsfysiologisk test samt kontroll av s.k. riskfaktorer vid inskrivning, vid utskrivning respektive vid uppföljningstillfállen. I programmet ingår fysisk aktivitet, insiktsverksamhet och kostinformation.

Utveckla metoder för kartläggning

Under den senaste 5-årsperioden har vid RFV:s sjukhus informationsmaterial omfattande cirka 7 000 patienter bearbetats med målsättning att finna faktorer som väger tyngst vad gäller rehabiliteringsmetodik och rehabiliteringsprognos. Den sammantagna erfarenheten av detta har lett till att man i januari 1997 startar en grundutredning omfattande 2 veckor med en strukturerad och metodisk modell vars syfte är att kartlägga en enskild persons förutsättningar vid en rehabiliteringsprocess.

i Finna och beskriva strategier för att förkorta/samordna rehabiliteringsprocessen endast Tranås

Metodik för att utveckla denna process inleddes år 1994 i ett samarbetsprojekt mellan Samhall Rehabtjänster, Försäkringskassan i Östergötlands län och RFV:s sjukhus i Tranås under benämning ReSam Rehabilitering i Samverkan. Detta arbete har därefter fortsatt

i samverkan med Samhall och försäkringskassoma i Skåne och har

senare utvecklats till en ny samarbetsfonn planerad under 1997 med Arbetslivstjänster samt Statshälsan/Previa.

32 .Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

Finna och beskriva prediktorer för långvarig sjukskrivning och förtidspension

Systematisk bearbetning material bl.a. via pekdatorinsamlade frågeav formulär har bedrivits sedan 5 år. Uppföljning vad som har hänt paav tienten 6 mån efter utskrivning från RFV:s sjukhus har samkörts med resultat från dessa frågeformulär. Därvid har mycket starka prediktiva faktorer för rehabiliteringsprognosen utkristalliserats.

Utbildning för försäkringskassepersonal i försäkringsmedicin

Sedan 4 år har vid RFV:s sjukhus i Tranås systematisk utbildning för rehabiliteringshandläggare bedrivits i fomi av 2-dagarskurser. Mer än 1 000 har genomgått denna utbildning. personer Bland ämnena återfinns: Kronisk smärta, övervikt, psykosomatik, m.m.

Utbildning för försäkringsläkare i försäkringsmedicin

Consensuskonferens för försäkringsöverläkare är genomförd vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Nynäshamns sjukhus i januari 1997. Riksförsäkringsverket utreder för närvarande möjligheten av att sjukhusen skall kunna fortlöpande utbildning för försäkringsläkare. Bege slut om detta är dock ännu taget.

Utbildning för ledamöter i socialförsäkringsnämnder SFN

Sedan än 2 år tillbaka bedrivs kontinuerligt sådan utbildning vid mer R.FV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Riksförsäkringsverket och RFV:s sjukhus i Nynäshamn. Tiden omfattar två dagar och ämnena är i stort sett desamma för tjänstemännen. Därutöver får nämndledasom möterna utbildning under denna kurs, exempelvis om SFN:s annan roll. Tre sådana utbildningar år med 20 deltagare per omgång per max har genomförts

.Sjukhusens verksamhet och organisation 33

2.3.3 Mål- och verksamhetsidé

Riksförsäkringsverkets sjukhus skall bidra till att uppnå de övergripande målen för socialförsäkringsadministrationen att:

genom

vara Socialförsäkringens utvecklingssjukhus vad gäller tillämpad -

metodutveckling och forskning inom det försäkringsmedicinska om-

rådet

tillhandahålla försäkringskassoma utredningsinsatser för försäkrade -

med sammansatta eller komplexa problem

inom ramen för metodutveckling och forskning också tillhandahålla -

olika åtgärdsprogram inom rehabiliteringsområdet och härvid ligga i

spetsen för utvecklingen av nya strategier och metoder aktivt i samverkan med försäkringskassoma, Riksförsäkringsverket

-

och Försäkringskasseförbundet medverka i kompetensutvecklingen

av socialförsäkringspersonal och andra aktörer inom det försäk-

ringsmedicinska området

utgöra värdefulla komplement till den övriga sjukvården genom att -

profilera sig som specialenheter för utveckling av den försäkringsmedicinska delen inom socialförsäkringen

2.3.4 Utvecklingsarbete

Riksförsäkringsverkets sjukhus är inne i ett intensivt utvecklingsskede. Av ett informationsbrev från VD Jan-Eric Nilsson, daterat 1997-03-10 framgår att följ ande områden prioriteras:

Kvalitetsutveckling. Målet är att alla de tjänster sjukhusen erbjuder kassorna skall bestå av väl strukturerade och definierade program målsättning, innehåll, tid, pris m.m., och att de dessutom skall certifieras enligt ISO-systemet. Man räknar med att det första programmet skall vara klart och certifierat under innevarande år.

Programutveckling. Målet är att tillhandahålla kassorna de utred- nings- och åtgärdsprogram som efterfrågas och snabbt kunna utveckla nya sådana, när behov uppstår inom försäkringen. Den strukturerade grundutredning på ca två veckor, som nu är i full drift i Tranås och under igångsåttning i Nynäshamn, är exempel på en sådan behovsanpassning.

Uppföljning och utvärdering. Patientenkäter har använts i Tranås under några år och givit värdefull information. Under våren kompletteras dessa med enkäter riktade till kassans utredare med syftet att ta

2 17-1494

34 Sjukhusens verksamhet och organisation

reda på hur utlåtande och rekommendationer bedöms ur beställarens perspektiv. För att få fram långsiktig strategi och struktur för

en mer just uppföljnings- och utvärderingsarbetet har man startat ett utvecklingsarbete med experthjälp från RFV.

Organisationsutveckling. Vid båda sjukhusen är en helt ny orga- nisation under införande. Utvecklingen går också mot att nuvarande vårdavdelningsstruktur ersätts med boende av typ patienthotell.

Infonnation, dialog. En arbetsgrupp med representanter från kassor- -

och sjukhusen arbetar på att ta fram strategi och metoder för inforna mation och dialog med kassoma. Från sjukhusens sida kommer man att aktivt försöka få delta vid kassomas samlingar t.ex. handläggare och

av försäkringsläkare för just sådan information och dialog. En annan trolig utveckling är att nuvarande skriftliga information som finns på alla lokalkontor ersätts med information via datanätet Intranet.

2.3.5 Verksamhetens omfattning

Antalet utskrivna patienter från de båda sjukhusen har de senaste åren varit:

-

Det ökade antalet patienter förklaras i stor utsträckning av kortare vårdtider.

I siffrorna ingår även återbesök ca 20% av patienterna.

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 35

Antal utskrivna patienter som genomgått RFV-sjukhusens olika

tjänster 1 995 och 1 996 endast patienter remitterade försäkrings-

av kassorna

KATEGORI TRANÅS NYNÄSHAMN

1995 1996 1995 1996 Allmän utredning 971 967 1.21 1 1.136

varav psykosom/ñbrom. 299 258

- varav rörelseorgan 594 5 81

- - AFL 16:2 27 20 17 25 Obesitas 117 125 940 1.077

Fibromyalgi 308 226 2 2

snabbutr. 160 120

- -

Halsrygg/whiplash 244 222 2 2

Obesitas återbesök 3 3 3 323

- - Snabbutredning I 16 68

- -

Smärtbehandlingsgrupp 39 18

- - Halsrygg återbesök 13 6 124

- - Sömnapné 25 20

Föregångare till grundutredning RESAM.

2 Ingår i allmän

utredning

3 Inkl återbesök.

JEN970910

36 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

Sjukhusen redovisar uppdelningen olika kategorier utredningar och rehabilitering på skilda sätt. Siffrorna i tabellen på föregående sida möjliggör därför inte fullständig jämförelse mellan sjukhusen men

en den ändå bild vilka verksamheter dominerar. Som fram-

ger en av som går är antalet utredningar betydligt större än antalet rehabiliteringar.

De försäkringskassor 1996 remitterade flest försäkrade till

som sjukhuset i Nynäshamn är:

Antal Procent

Stockholm 1192 55

Till sjukhuset i Tranås remitterade i första hand nedanstående kassor:

I relation till befolkningens storlek antal patienter/ 1000 invånare hade kassan i Västerbotten flest patienter följd av Stockholm, Jönköping, Kalmar och Jämtland.

De nyttjade sjukhusen minst i förhållande till befolkningens

som storlek Göteborg, Halland och Älvsborg. Här bör noteras att det

var samarbete förekommer mellan Älvsborgskassan och sjuk-

som numera huset i Tranås när det gäller grundutredningar markant kommer att öka antalet remisser från denna kassa under 1997.

2.3.6 Uppföljning av verksamheten

Som följd bl.a. Socialstyrelsens granskning RFV-sjukhusen

en av av under 1995 har ett omfattande kvalitetssäkringsarbete igångsatts. Detta inkluderar även uppföljning och utvärdering verksamhetens resultat.

av Någon systematisk resultatuppföljning har tidigare inte skett.

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 37

De båda styrelserna har nyligen fastställt strategi för uppföljning

en och utvärdering efter det att en särskild utredare, Britt-Marie Andersson från RFV, lagt fram förslag i denna fråga.

Man kommer i uppföljnings- och utvärderingsarbetet att rikta fokus på kunderna patienter och beställare, organisation, medarbetare, utvecklingsarbete och ekonomi.

När det gäller kundfokus att följa:

avser man

Andelen nöjda patienter

-

Andelen nöjda beställare -

Antal erinringar från Socialstyrelsen och HSAN -

Antal remisser utredning resp rehabilitering -

Utfall med avseende på försäkringsutnyttjande för dem skrivs - som

ut

samt ytterligare frågor, bl.a. med anknytning till FoU-området.

Utredningen har tagit del av en enkätuppföljning gjorts sjuk-

som av huset i Nynäshamn rörande nyutskrivna patienter. Av 213 utskickade enkäter avser kommande sammanställning de 73 första Ut-

svaren. redningen presenterar inte resultaten för att värdera sjukhusens verksamhet utan för att illustrera vad följer Det är inremitterande

man upp. kassatjänstemän som besvarat enkätema, såväl när det gäller sin

egen bedömning som patienternas. Den senare har kassatjänstemännen inhämtat vid samtal med respektive patient. Resultatet bilägges på nästkommande sidor.

Målet med utredning måste i första hand att det utlåtande

en vara som presteras skall kunna ligga till grund för relevanta ställningstaganden från försäkringskassans sida. Dessa kan rätt till ersättning eller

avse behov av rehabilitering. Att ha arbetsåtergâng primärt mål med

som en utredning är inte rimligt. Ett utlåtande som styrker rätten till förtidspension är för den skull ingen dålig utredning.

Däremot bör effekterna av rehabilitering mätas bl.a. i termer

av minskad sjukskrivning och förtidspensionering. Ett problem är härvid, erfar utredningen, att såväl sjukhusen försäkringskassorna har

som svårt att beskriva vad skulle hänt rehabilitering inte satts in för

som om att ha som jämförelse med det faktiska utfallet. Normalt finns inga "kontrollgrupper" att tillgå inom rehabiliteringen.

38 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

H

II,

Swansea-mä 8 8 8 8 a 9 o ;uaomd ;uaamd

e1q1a xoÄw

219 C å .

a, . ä

I lå

EIDOQ Cu

a ä

, ä

g

ä 16mm g

w w M

å E

:önep 2 w å m xoáw " l

å 3-4 å ur .faxa/x g g

5 å 8 a e . 89889889 C tuaoold JUOOOJd

.Sjukhusens verksamhetoch organisation 39

.

I

.q

,g

8 8 8 8 8 % o 1m m d .wr w

.i

m

8 E 8 3 8 o E 8 8 . 8 a o o m wa .mr w

40 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

När det gäller effekterna överviktsrehabilitering har sjukhuset i av Nynäshamn genomfört några uppföljningar. Man har i en undersökning b1.a. konstaterat att patienter genomgått obesitasrehabilitering mår som signifikant bättre efter rehabiliteringen är före. En studie rörande patienter vid Klimpfjäll visar att en grupp patienfått ett eftervårdsprogram reducerat sin vikt med 8,1% ett år ter som efter det att de togs in vid Klimpfjäll. En motsvarande grupp utan eftervårdsprogram har reducerat vikten med 5,8%. Återfallfrekvensen i eftervårdsgruppen 10% gentemot 16% i den andra. Sjukhuset drar var slutsatsen att det är viktigt med aktiva insatser även efter vistelsen vid sjukhuset. En studie Klimpfjällspatienter visar att 43,2% av patienannan av terna uppbar någon form "ohälsoersättning" från socialförsäkringen av vid intagningen. Efter 3 12 månader andelen 36,0 resp. 36,9%. resp. var Skillnaderna dock inte statistiskt signifikanta. Man menar uppges vara från sjukhusets sida att det enda sättet att få fram säkerställda effekter är att använda kontrollgrupp detta vill etiska skäl inte en men man av göra Avseende hjärtrehabilitering har sjukhuset i Nynäshamn konstaterat att 71% de s.k. postinfarktpatientema och 51% av de by-passopeav rerade återgått i arbete. Av skäl är det inte möjsamma som anges ovan ligt att värdera resultatet i termer "bra eller dåligt". Man konstaterar av också att patienternas fysiska och psykiska prestationsförmåga förbättsamt redovisar även sänkning riskfaktorema för återinsjukras en av nande. 7

2.4 Riksrevisionsverkets rapport RRV

1996:3 1

Riksrevisionsverket RRV har på uppdrag regeringen granskat av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås och Nynäshamn. I uppdraget ingick att kartlägga och analysera sjukhusens verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansieringsform och konkurrenssituation. Granskningen skedde i slutet 1994 och början av av 1995. RRV kartlade vilka försäkringskassor utnyttjade de båda sjuksom husen mest och konstaterade att den geografiska närheten till sjukhusen

° Chefsöverläkare Åke Sandén, Nynäshamn 7Nyheter från RFV:s sjukhus i Nynäshamn maj 1997 -

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 41

spelade stor roll för vilka kassor som remitterade. Ungefär hälften av remissema till Nynäshamn kom från Stockholmskassan.

RRV redovisade att handläggarna vid de kassor som inte utnyttjade sjukhusen i särskilt hög grad dels ansåg att det fanns andra vårdgivare än sjukhusen som man kunde nyttja, dels var kritiska mot den verksamhet som bedrevs vid sjukhusen.

Enligt RRV fungerade RFV:s sjukhus som en slags "sista instans" i komplicerade sjukfall. En remiss till något av sjukhusen ansågs utgöra ett bevis för att försäkringskassan prövat alla möjligheter. RRV kunde inte finna att remissema berodde på att sjukhusen erbjöd unika utrednings- eller behandlingsmetoder. Enligt RRV kunde förfarandet ifrågasättas från humanitära synpunkter och innebära en risk för fördyrat beslutsfattande.

RRV ställde sig frågande till om socialförsäkringen över huvud taget bör främja och finansiera forskning inom utrednings-rehabiliteringsområdet. Den FoU-verksamhet som bedrevs vid sjukhusen var av begränsad omfattning och bedömdes enligt RRV i sig inte motivera sjukhusens fortsatta existens.

RRV fann vidare att ägarens, dvs. RFV, ekonomiska styrning av sjukhusen Man menade att den aktuella undersökningen vi-

var svag. sade att den kritik mot sjukhusens verksamhet som fördes fram i mitten på 1980-talet i stora stycken fortfarande var relevant. Vidare konstaterade RRV att utredningen visade att RFV utövat sitt ägarinflytande-på ett sätt präglades av passivitet och underlåtenhet. Man påtalade att

som det inte bedrevs effektiv verksamhet som svarade mot försäkrings-

en kassomas behov i rehabiliteringen.

Vidare konstaterade RRV att finansieringssystemet bidrog till en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. Genom viss verksamhet vid sjukhusen avlastades den regionala hälso- och sjukvårdens ansvar för att själva bygga upp motsvarande verksamhet.

Härutöver konstaterade RRV att det inte rådde prismässig konkurrensneutralitet mellan verkets sjukhus och de institutioner som kassan köper yrkesinriktade rehabiliteringstjänster från respektive finansierar via Dagmannedel.

RRV:s slutsatser var följande:

RRV:s analys visar att RFV:s sjukhus har en otydli verksam-

hetsinriktning, där upp ifts- och ansvarsgränsema fram ör allt mot

landstingen är oklara. uvudmannaskapet präglas av passivitet och

underlåtenhet. RFV har inte preciserat sjukhusens roll i försäk-

ringskassomas arbete med rehabilitering. Finansieringsfonnen ska-

par inga krav på effektivt utnyttjande av sjukhusens resurser. Dess-

42 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

utom bidrar finansieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ ör försäkringskassoma i förhållande till landstingsdrivna och privata uppdra stagare. erksamheten och de roblem RFV:s sjukhus står inför bör, enligt RRV inte ses isolera e. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bakgrund de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på av försäkrin skassoma. RRV inte se några starka motiv för RFV att driva egen sjukan husverksamhet. De motiv som finns för att socialförsäkrin sadministrationen driver egna sjukhus är, enligt RRV, av historisk araktär. Det är viktigt att ett nytt system leder till att försäkringskassoma i sin roll som beställare förutsättningslöst rövar den vard och rehabilitering olika vårdgivare kan erbjuda. Sa långt möjligt bör lokala eller regionala lösningar användas. Starka skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen i någon mån med stöd privata vårdgivare bör kunna tillhandaav rehabiliteringsinsatser som krävs. Huvudsakligen är det re-

äållaf

an a et.

2.5 Tidigare utredningar

2.5.1 SOU 1988:41

Rehabiliteringsberedningen

Rehabiliteringsberedningen som presenterade sitt betänkande i november 1988 hade bl.a. till uppgift att undersöka det gick att samordna om rehabiliteringsinsatsema på ett bättre sätt än dittills, klarlägga ansvarsfrågorna i rehabiliteringsarbetet och ta ställning till försäkringskasom skulle mera aktiv och pådrivande roll och överväga om sorna ges en kassorna borde huvudansvaret för att rehabiliteringsarbetet blev ges genomfört i varje enskilt fall. Beredningen tog i dessa sammanhang upp frågan om Riksförsäkringsverkets sjukhus. Beredningens analys av försäkringskassomas arbete med de långtidssjuka visade att den mest betungande gruppen var de långtidssjukskrivna med sammansatta och diffusa funktionshinder. Ofta förekom inslag psykosomatisk och social problematik. av Sjukvården bedömdes alltför ofta ha svårigheter att få ett samlat grepp över dessa patienters hela situation. Rehabiliteringsberedningen hänvisar i sitt betänkande även till en enkät RFV skickade till försäkringskassoma 1975, alltså drygt 10 som år före beredningens arbete. Av denna enkät framgick att kassorna 1975 mycket pessimistiska när det gällde att de försäkrades utvar

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 43

rednings- och rehabiliteringsbehov tillgodosedda utbyggnad

genom en av sjukvården i det egna länet. I det följande citeras de överväganden och förslag Rehabilite-

som ringsberedningen lämnade i sitt betänkande när det gäller RFV:s sjukhus:

Vi har kunnat konstatera att det hos försäkringskassoma finns ett stort behov av sjukhusens utredande verksamhet. Samtidigt är

man kritisk mot nuvarande verksamhet. Framför allt gäller detta att vistelsen alltför sällan leder till återgång i arbete utan till rekommendation om förtidspension.

Ett huvudproblem är att atientema har varit sjukskrivna alltför lång tid innan de kommer sjukhusen. Närmare 55 procent

av patienterna har varit sjukskrivna län tid än ett år när de skrivs in.

e Ett annat problem är att man inte någon kontinuitet i rehabiliteringen efter vistelsen.

AB Kurortsverksamhet föreslår i sin utredning rad åt-

egen en

som skall leda till en aktivare och mera målinriktad verksamgärdervid sjukhusen.

et Man strävar efter att mera integrererat med försäkringskassorna hjälpa sjukskrivna personer att återgå i arbete. Detta skall bl.a.

ske genom:

individuellt anpassade utrednings- och vårdprogram -

helhetsbedömning -

speciellt arbeta med patientens motivation -

kortare vårdtider -

snabbare utlåtanden -

fortsatt kontakt med försäkringskassan efter utskrivning från -

sjukhusen.

Sammanfattnin svis kan sägas att den delvis inriktning

nya som ledningen för RFås sjukhus föreslår bättre och effektivare

mot rehabiliteringsundersökningar överensstämmer väl med den analys av sjukförsäkrin ens behov som vi gjort. Vi har även kunnat konstatera att denna örjats och gett vissa resultat, såsom kortare sjukskrivningstid och differentierade vårdtider. RFV:s sjukhus kan emellertid aldrig ensam klara av detta behov utan får ses som en resurs vid sidan om övrig sjukvård. Som framgår av tidi are avsnitt skall den medicinska rehabiliteringen ligga så nära in ividen

som möjligt och byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. När tillräcklig sådan finns i varje

resurs landsting kan behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus ifrågasättas.

2.5.2 1987 års utredning

På uppdrag styrelserna för AB Kurortsverksamhet och AB Tranås

av Kuranstalt genomfördes en utredning under hösten 1986. Utredningens syfte var att analysera Socialförsäkringens de försäkrade, försäkrings-

kassoma och RFV behov av särskilda utrednings- och behandlingsre-

44 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

Utredningen genomfördes med hjälp ett stort antal intervjuer surser. av

såväl inom utanför socialförsäkringsadministrationen. av personer som Utredningen presenterades i februari 1987. Utredare var Staffan Lund, Riksrevisionsverket. I utredningen beskrivs att försäkringskassomas kanske största problem i rehabiliteringsarbetet är den stora gruppen långtidssjukskrivna

har diffusa problem och inte får adekvat vård eller hjälp att återgå i som förvärvsarbete. Kassoma ansåg att sjukvården hade mycket svårt att utreda orsaken till dessa patienters problem. Framför allt hade man inom vården svårt att få ett grepp över patienternas hela situation. Försäkringskassoma ansåg att det var positivt med sjukhus som var nära knutna till socialförsäkringen och verksamhet kassoma hade

vars möjlighet att påverka. Kassomas önskemål hur sjukhusen skulle utvecklas redovisas på

om följande sätt i utredningens sammanfattning:

Kassoma önskar utveckling leder till att RFV:s sjukhus blir

en som rehabiliterande med eciell inriktnin mot svårutredda

resurser s sjukfall med sammansatta prob em. För att sjuk usen skall bli den länk i rehabiliteringskedjan föregår kassan, önskar man en ut-

som veckling bort från den somatiskt inriktade utredningen och sjukvården idag dominerar sjukhusens verksamhet. Man vill i stället ha

som

funktionsinriktad analys och bedömning samt rehabiliteen mera rande behandling. Sukhusens rehabiliterande insats skall bestå av att man i utrednings allen:

helhetsbedömning med tonvikt å funktionsprövning - gör en

anvisningar för det fortsatta rehabi iteringsarbetet -

earbetar de funktionshämmande psykologiska problem som -

byggts på under sjukskrivningen.

Sammanfattningsvis konstaterade utredningen att det fanns ett stort behov RFV-sjukhusens verksamhet och att försäkringskassorna hade

av få alternativ till den kompetens som fanns på sjukhusen.

2.5.3 Socialstyrelsens revision 1995

Socialstyrelsen har under våren 1995 granskat Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås. Initiativet till granskningen Riksförsäkrings-

togs av verket och regeringen sitt tillstånd till verksamhetstillsynen.

gav Revisionen omfattade kvalitetssystemrevision och två medicins-

en ka revisioner. Uppdraget genomfördes på så sätt att tjänstemän från socialstyrelsens regionala enhet i Malmö fungerade kvalitetsrevi-

som

och de medicinska revisionema omfattade dels joumalgranskning sorer

Sjukhusens verksamhet och organisation 45

utförd av chefsöverläkare Harald Sanne, Arbetsrehabcentrum, Göte-

borg samt medicinsk revision av sjukgymnastavdelningen på sjukhuset, utförd av leg. chefsgymnast Anne Vaher, Socialstyrelsens regionala en-

het i Umeå. I rapporten från Socialstyrelsens revisorer understryks att de valda revisionskriteriema för revision av sjukhusets kvalitetssystem framför

allt ISO 9001 ställer mycket höga krav på verksamheten. Kvalitetsrevisorernas kritik brister i kvalitetsstyming kan omfattande av synas men sjukhuset avvek inte enligt revisorernas uppfattning, från övrig

hälso- och sjukvård vad gällde sådana brister. Syftet med kvalitetsrevisionen var positiv. Den skulle vara en hjälp för sjukhuset i det fortsatta arbetet med kvalitetsutveckling som redan

hade tagit sin början vid tidpunkten för revisionen. Ur rapportens sam-

manfattning hämtas:

Revisorerna noterar att: det finns stor stabilitet och hög yrkesstolthet inom organisationen hö individuell kompetens finns spridd i verksamheten sju uset aktivt arbetar med kundrelationer till försäkringskas- soma, bl a genom omfattande utbildningsinsatser det uttalad vilja att satsa pa fortbildning/personalut- - en

vec kflinnsin

vecklingackumulerar en unik kunskapsmassa kring en stor, ut- satt och svårrehabiliterad patientkate ori som även ur samhällsekonomisk synpunkt har en stor tyng det finns omfattande externa kontakter till bl.a. universitetsan- knutna institutioner finns höga ambitioner att komma till rätta med kvalitets- rister sjukhuset befinner sig i början av en kvalitetsförbättringsprocess. -

Revisorerna gör följande bedömning:

verksamheten bedrivs utan ett sammanhängande kvalitetssystem mål för utredningsarbetet behöver förtydligas och tillämpningen förbättras arbetet bedrivs med bristfällig konsekvens och enhetlighet i de olika vårdteamen den individuella kom etensen tas inte till vara för att utveckla verksamhetens samla e kompetens. oklarhet råder beträffande samarbetsförhållande mellan de olika funktionerna verksamheten brister i respekt för integritet enom

- patienternas

inte i tillräcklig hög grad betona av på information oc samra dokumentationen av vården är bristfällig och försvårar uppfölj- ningar.

46 Sjukhusens verksamhet och organisation

Som en följd av rapporten har båda sjukhusen antagit en kvalitetsförbättringsplan.

2.5.4 Sjuk- och arbetsskadekommittén SOU

1996: 1 13

Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande, SOU 1996:113, beskrivit sin syn på behovet av särskilda sjukhus för socialförsäkringsadministrationens räkning. Kommittén konstaterar att flertalet av de nedan angivna arbetsuppgifterna inte kan förväntas bli utförda inom den ordinarie vården. Patientgmppema bedöms i första hand vara sådana där "bekymren" främst drabbar försäkringen, inte sjukvården. Av det skälet, menar kommittén, bör försäkringen ha tillgång till resurser som kan styras av försäkringsadministrationen till de insatsområden där de för tillfället gör mest nytta för sjukförsäkringen. Kommitténs sammanfattande bedömning är följande:

Försäkringskassoma behöver ha tillgång till speciella resurser av den typ som beskrivs nedan och som inte förväntas kunna tillhandahållas av den reguljära hälso- och sjukvården. De behov som sjukförsäkringen i framtiden behöver ha tillgodosedda av Riksförsäkringsverkets sjukhus eller i annan form kan i korthet sägas vara

- följande:

Bedömning av extremt svånitredda försäkrade såväl när det gäl- -

ler arbets nedsättning som behovet av och möjligheterna till rehabilitering.

Vissa stödinsatser för dessa försäkrade i form av behandling och -

Många gånger handlar det om motivationshöjande

rehabålitering.är

er.

Mitodutvecklinnär det gäller "nya" atientgrupper som mer -

identifieras i sju försäkringen än inom en ordinarie sjukvården.

Det kan också gälla patient u er som inte är nya men där be-

hovet metoder framfâialllt märksammas inom sjukför-

av nya up

säkringens administration. Hittills ar man exempelvis arbetat

med patienter med övervikt, fibrom algi och hjärtinfarkt. I fram-

tiden torde psykosomatiska sjuk omar i olika former vara

insatsområden för sjukförsäkringen.

gioriterademetoder utvecklas bör naturli utvärderas

e som tvis veten-

skapligt. Erfarenheterna bör spridas till en ordinarie vården för

att man där skall kunna ta hand om aktuella atientgrupper på ett

bättre sätt. Samtidigt är det viktigt att Ri sförsäkringsverkets

sjukhus "släpper" dessa patientgrupper och inriktar sig på nya

behov som uppkommer inom försäkringen.

Genom att verksamheten och de utvecklingsinsatser som görs -

skapar kunskaper och erfarenheter kommer utbildning av perso-

SOU 1997: 169 Sjukhusens verksamhet och organisation 47

nal inom bl.a. försäkringskassoma att vara en uppgift för

verkets sjukhus. Likaså fram material tilllämpligutbi dning lä-

att ta av

kare m.fl. yrkeskategorier.

V

F örsäkringskassornas remissvar på Sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande

Fem försäkringskassor har tagit frågan Riksförsäkringsverkets

upp om sjukhus i samband med remissvaren i anslutning till Sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande.

Försäkringskassan i Kronobergs län att sjukhusen i allmänhet

menar gör bra medicinska överväganden och arbetsförmågebedömningar. Man det mycket viktigt att kassorna har nuvarande sjukhus,

ser som

kan arbeta med forsäkringsmedicinska frågor, forskning samt nya som frågor och problem.

Försäkringskassan i Blekinge instämmer i kommitténs bedömning

att kassan behöver ha tillgång till de speciella resurser som beskrivs om i betänkandet. Kassan ställer sig dock tveksam till detta skall ske

om

att RFV bedriver verksamhet for att tillförsäkra sig om genom egen dessa speciella resurser.

Malmöhuskassan anser att forsäkringskassorna behöver fortsatt tillgång till de resurser som verkets sjukhus tillhandahåller. Man menar att den patientgrupp är aktuell vid sjukhusen ofta är lågprioriterad

som inom sjukvården samt att det för behandling och bedömning av vissa patienter kan vikt att de under tid kommer bort från sin

vara av en hemmiljö. Dessutom menar kassan att det ur rättssäkerhetssynpunkt är värdefullt att Riksförsäkringsverkets sjukhus kan fungera som någon form av normgivare för särskilt svårbedömda fall.

Kassan i Örebro län att verkets sjukhus bör avvecklas. Man

anser föreslår istället tillskapar utredningsmöjligheter på respektive

att man länslasarett och/eller regionsjukhus. Kassan anser att den geografiska närheten skulle till fördel för såväl patient försäkringskassa.

vara som

Vännlandskassan anser att all rehabilitering och bedömning bör ske lokalt för att tillvarata det sociala nätverkets fördelar. Man menar att

ukhusens betydelse sannolikt kommer att minska i allt större utsträckning.

Försäkringskasseförbundet,4 är försäkringskassornas intresse-,

som service- och arbetsgivarorganisation, anser att försäkringskassan bör

bättre förutsättningar än idag att köpa utrednings- och kartläggges ningsresurser av hög medicinsk kvalitet. Förbundet menar att den typ

utredningskompetens erbjuds Riksförsäkringsverkets av som genom sjukhus bör kunna finansieras av kassorna via försäkringen.

48 .Sjukhusens verksamhet och organisation

Riksförsäkringsverkets remissvar på Sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande

Riksförsäkringsverket poängterade att den typ av utredning som görs vid RFV:s sjukhus behövs även framdeles. Man menade att allt fler försäkrade har en svårutredd problembild med somatiska, psykiska och sociala inslag. Försäkringskassoma behöver hjälp med helhetsbedömningar inkluderande medicinsk status, psykosocial problembild och funktionsförmåga, såväl fysisk som psykisk.

RFV menar att denna typ av helhetsbedömning, med några undantag, endast är möjlig att utförd vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås.

2.5.5 SOU 1995:5

Prioriteringsutredningen

Prioriteringsutredningen, som avlämnade sitt slutbetänkande i mars 1995, hade bl.a. till uppgift att diskutera hälso-och sjukvårdens roll i välfärdssamhället och lyfta fram de grundläggande etiska principer efter vilka nödvändiga prioriteringar i vården bör ske.

Uppgiften var att strukturera problemen och ange de värderingar som bör vägleda dem som har att fatta prioriteringsbesluten både på politisk/administrativ nivå och i den kliniska vardagen.

Mot bakgrund av prioriteringsutredningens förslag har riksdagen antagit vissa bärande principer för de prioriteringar som av olika skäl är nödvändiga inom hälso-och sjukvården prop 1996/97:60.

Etisk plattform

Tre principer gäller för prioriteringar inom vården, den s.k. etiska plattformen, vilken innebär att:

människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och samma -

rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. behovs-solidaritetspricipen, resurserna bör fördelas efter behov

-

kostnadseffektivitetsprincipen, vid val mellan olika verksamheter -

eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt,

mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas.

.Sjukhusens verksamhet och organisation 49

Diskrimineringsdiskussion

I propositionen några prioriteringsgmnder som regeringen i likanges het med utredningen bestämt tar avstånd från, nämligen ålder, låg födelsevikt, självförvållade skador samt ekonomisk ställning och social

situation.

Prioriteringsgrunder

Den prioriteringsindelning regeringen angivit i propositionen och som som antagits av Riksdagen är:

Prioriteringsgrupp I Vård av livshotande akuta sjukdomar - Vård sjukdomar utan behandling leder till varaktigt invalidi- - av som serande tillstånd eller för tidig död Vård svåra kroniska sjukdomar - av Palliativ vård i livets slutskede - Vård människor med nedsatt autonomi - av

Prioriteringsgrupp Habilitering/ Prevention - Rehabilitering -

Prioriteringsgrupp III Vård mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar - av

Prioriteringsgrupp IV Vård andra skäl än sjukdom och skada - av

Kommentarer

De människor är beroende av ersättning från socialförsäkringen som tillhör i de allra flesta fallen prioriteringsgrupp III. Den typ av rehabilitering är erforderlig för dessa försäkrade innefattas inte i det resom habiliteringsbegrepp kvalificerar till prioriteringsgrupp II. Här an-. som i propositionen: "Habilitering/rehabilitering ingår i de flesta mediges cinska verksamheter och följer prioriteringsgiuppema. Rehabilitering kan exempelvis utgöra viktig del i omhändertagandet vid vissa tillen stånd livshotande natur liksom vid vissa kroniska sjukdomar och av

50 Sjukhusens verksamhet och organisation SOU 1997: 169

ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller."

Vad regeringen främst avser med prioriteringsgmpp är bl.a. hjälpmedelsförsörjning, tolktjänst, verksamheten vid vissa kunskapscentra m.m.

SOU 1997: 169 51

3 behov av

Sjukförsäkringens utredningar och rehabilitering

3.1 Försäkringens möjligheter att finansiera

utredning och rehabilitering

3.1.1 Riksförsäkringsverkets sjukhus

Som framgått i kapitel 2 är Riksförsäkringsverkets sjukhus anslagsñnansierade till övervägande del. Försäkringskassoma betalar endast 45 kr dygn för de försäkrade remitteras till sjukhusen. Detta regleper som i Lagen allmän försäkring 2 kap 4§ samt Förordning 1979:849 ras om ersättning för sjukhusvård m.m. om

3.1.2 Dagmaröverenskommelser mellan staten och Landstingsförbundet

Sedan 1991 har staten och Landstingsförbundet inom ramen för de s.k. Dagmaröverenskommelsema träffat överenskommelse om att en del av bidrag till Landstingen skall användas till särskilda insatser för statens rehabilitering och behandling. Det övergripande målet har varit att öka kapaciteten inom området medicinsk rehabilitering för att snabbare återföra människor i arbetslivet eller ett aktivt liv i övrigt. Landstingen får inte disponera dessa medel inte först träffat överenskomom man melse med försäkringskassa hur de skall användas. Dessa Dagresp. marrnedel har de senaste åren minskat från högst 483 miljoner kr som till 235 miljoner kr 1998. En viktig del i överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet är att medel inte ska användas direkt sjukvårdsersättning som till enskilda patienter. De ska i stället användas för mer omfattande projekt. Dagmarrnedlen med andra 0rd försäkringskassorna vissa möjger ligheter att påverka inriktningen sjukvårdens rehabiliteringsresurser av m.m.

52 rüuløörsäkringens behov av utredningar och SOU 1997: 169

3.1.3 Socsarn/Finsam

Socsam-försöket innebär en finansiell samordning mellan socialtjänsten, sjukvården och försäkringskassan i syfte att pröva möjligheterna till en effektivare användning tillgängliga Finsam har haft

av resurser. samma syfte, dock utan att socialtjänsten har ingått. Detta försök

avslutas i och med utgången av år 1997.

Såvitt utredningen har erfarit finns inte motsvarande begränsningar i Socsam-lagstiftningen när det gäller användning medel för enskilda

av individer som det finns i den centrala Dagmaröverenskommelsen. Det är därför möjligt för en i Socsamförsöket ingående försäkringskassa att remittera en försäkrad till en landstingsanknuten mottagning för utredning med hjälp av Socsam-medel. Utredningen kan på så sätt komma till stånd tidigare än vad skulle varit fallet.

som annars

3.1.4 Ersättning för vissa läkarutlåtanden

m.m.

Försäkringskassoma har möjlighet att betala ersättning för läkarutlåtanden m.m. i vissa situationer. Detta gäller dock inte för utlåtanden eller undersökningar utfärdats/genomförts den offentliga vår-

som av den. Denna har sina uppgifter att utan särskild ersättning

som en av förse den allmänna försäkringen med de intyg och utlåtanden be-

som hövs där. Betalning anses ske genom de statsbidrag årligen betalas

som ut till ukvårdshuvudmännen.

När det gäller privata sjukvårdsproducenter kan den allmänna försäkringen ersätta läkarutlåtanden enligt särskild taxa har

en som en lägsta nivå på 100 kr utlåtande och högsta innebär ett

per en som arvode på 500 kr timma det tagit att utfärda utlåtandet. Regler

per som om detta finns i Förordning 1975:1157 ersättning för vissa lä-

om karutlåtanden samt i Riksförsäkringsverkets föreskrifter RFFS

m.m. 1977:27 om ersättning för vissa läkarutlåtanden I de fall sär-

m.m. en skild undersökning behövs för att kunna utfärda ett utlåtande

utges ersättning enligt läkarvårdstaxan.

Försäkringskassorna har alltså möjligheter att få del sina be-

en av hov av utredningar och utlåtanden tillgodosedda att sluta över-

genom enskommelser med privata producenter. Det är dock inte så vanligt eftersom dessa utredningar ofta är komplicerade och lönsamheten blir för låg för de privata vårdgivama.

SOU 1997: 169 Sju/çförsäkringens behov utredningar och 53 av

3.1.5 Arbetslivsinriktad rehabilitering

Sedan 1990-07-01 har försäkringskassorna haft möjligheter att upphandla arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster för de försäkrade som haft behov detta. Det gäller dels tjänster för att utreda förutsättningav för rehabilitering, dels för direkta åtgärder som syftar till att unarna derlätta återgång i arbete. Dessa upphandlingar görs försäkringskasav för enskilda individer, dvs. det är kassorna beslutar vem som sorna som skall komma i åtnjutande av resp tjänst. I 1989/90:62 poängterar föredragande statsråd att åtgärderna prop bör ha yrkesinriktad karaktär och att insatser av rent medicinsk natur en inte bör kunna köpas.

3.1.6 Nya förutsättningar

I regeringens budgetproposition för 1998 aviserar man vissa förändringar när det gäller försäkringskassomas förutsättningar att samverka med andra aktörer och möjligheter att använda sig ekonomiska meav del för att effektivisera i första hand rehabiliteringsverksamheten. Under förutsättning Riksdagens godkännande kommer försäkringskasav medel för bl.a. köp arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster sornas av punkt 3.1.5 ovan, arbetstekniska hjälpmedel samt läkarutlåtanden och läkarundersökningar punkt 3.1.4 ovan att slås samman till en gemenpott vilken försäkringskassorna får köpa/ finansiera dels nämnda sam ur tjänster och samt även använda för samverkansprojekt med andra varor aktörer och dessutom till viss del för egen administration.

3.2 Enkät till försäkringskassorna samt efterföljande seminarier

3.2.1 Bakgrund

Riksförsäkringsverket genomförde under våren 1997 en enkätundersökning avseende försäkringskassornas behov av RFV:s sjukhus. Rapporten i sin helhet utgör bilaga 2 till detta betänkande. Syftet med rapporten att få fram ett underlag för sjukhusens var fortsatta verksamhetsutveckling samt att redovisa försäkringskassornas bedömningar för den kommande NYTRA-utredningen. Ur RFV:s skrivelse till kassorna citeras följande:

54 .Sjukförsäkringens behov utredningar och SOU 1997: 169

av

Verksamheten vid RFV:s sjukhus i Tranås och Nynäshamn har diskuterats under de senaste åren. Granskning verksamheten har

av gjorts av Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket RRV. Sjuk- och arbetsskadekommittén belyser också verksamheten i sitt huvudbetänkande.

I redovisas olika på verksamheten och dess kva-

syn litet ralpportemabehovet de insatser

som av som sjukhusen tillhandahåller. RRV menar att sjukhusen kan läggas ned medan Sjuk- och arbetsskadekommittén anser att de utredningar sjukhusen enomför be-

försäkringskassomas arbete med långa och omplicerade

höä/sf

sju a

.

Riksförsäkringsverket anser det väsentligt att få försäkrin skassomas syn på verksamheten vid sjukhusen och dess framtid ör att till Socialdepartementet redovisa samlad uppfattning från social-

en

försäkringsadministrationen.

3.2.2 Genomförande enkäten

av

Uppdraget att utreda försäkringskassomas behov Riksförsäkrings-

av verkets sjukhus genomfördes i form brevenkät.

av en Kassorna ombads att besvara frågor om hur totalt sett bedömer

man sina nuvarande behov av den typ insatser RFV:s sjukhus levere-

av som rade. Dessutom har kassoma besvarat frågor vilka alternativa leve-

om rantörer förutom sjukhusen av dessa tjänster anlitades.

- - som Ett tredje frågeområde har avsett kassomas erfarenheter del

av en av de tjänster som sjukhusen levererar. Slutligen har kassomas framtida behov och förväntade framtida leverantörer inklusive sjukhusen undersökts.

- - Uppdraget genomfördes utvärderingschefen vid Göteborgs all-

av männa försäkringskassa, Ulf Gabrielii, i samverkan med försäkringsavdelning på Riksförsäkringsverket. Behjälpliga i planeringsarbetet och bearbetningen även medarbetare vid RFV:s utvärderingsavdel-

var ning samt vid försäkringskassan i Göteborg. Därutöver inhämtades under hand synpunkter från VD och chefsöverläkare vid de båda sjukhusen samt några försäkringschefer vid försäkringskassoma.

SOU 1997: 169 ájulçförsäkringens behov utredningar och 55 av

3.2.3 Genomförande av seminarierna

Enkätsvaren från försäkringskassoma innehåller värdefull information

för utredningens arbete. Dock har utredningen sett behov att få fördjupad kunskap om hur en kassomas representanter pâ dels de totala behoven av utredningar, ser vissa rehabiliteringsinsatser samt forskning och metodutveckling inom

aktuella områden, dels hur på RFV-sjukhusens roll i dessa man ser sammanhang. Bland annat har de motiveringar låg till grund för som enkätsvaren bedömts värdefulla att ta del av. Med anledning detta har utredningen tillsammans med Försäkav ringskasseförbundet anordnat fyra regionala seminarier i Sundsvall,

Stockholm, Göteborg och Lund för representanter för försäkringskas-

Huvudsakligen har följande frågeställningar tagits upp: soma.

Kassomas totala behov av utredningar/arbetsföimâgebedömningar

grund för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. som Kassomas totala behov medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtrehaav bilitering och överviktsrehabilitering. I vilken utsträckning ovanstående behov kan tillgodoses av den all- männa hälso- och sjukvården. Arbetsmarknadsinstitutens och företagshälsovårdens roll för grupp- med sammansatta funktionshinder. en Betydelsen RFV-sjukhusens forsknings- och metodutvecklings- - av arbete.

Vid seminarierna har samtliga kassor utom deltagit. Kassoma har en huvudsakligen representerats försäkringschefer eller motsvarande, av försäkringsöverläkare, rehabiliteringskonsulter samt i ca hälften av faldirektör eller dennes ställföreträdare. Sammanlagt har drygt 50 len av haft tillfälle att framföra sina synpunkter till utredningen. personer Dessa synpunkter har varit synnerligen värdefulla för utredningens ar-

bete.

3.2.4 Resultat enkäten av

RFV:s rapport avseende resultatet enkäten till försäkringskassoma av redovisas i sin helhet i bilaga Utredningen väljer därför att endast

kortfattat sammanfatta resultaten.

56 .Sjulqörsäkringens behov utredningar och

av

Utredningar

Kassorna bedömer att behoven framför allt tidiga grundutredningar

av 2 veckor kommer att stort i framtiden. I RFV-rapporten lyfts

vara denna typ av utredningar fram utvecklingsmöjlighet för RFV:s

som en sjukhus. Behoven av halsryggsutredningar och psykosociala utredningar kan möjligen komma att öka något medan kassomas behov

av allmänna utredningar 4-6 veckor och fibromyalgiutredningar förväntas bli i stort sett oförändrat. En del behov andra typer utred-

av av ningar har anmälts kassorna när det gäller de närmaste åren fram-

av över. Man har pekat på behov av psykiatriutredningar, missbruksutredningar, el-allergiutredningar, "kulturella" utredningar, "trötthetsutredningar", smärtutredningar, teambedömningar, fördjupad grundutredning samt utredningar vid diagnostiska centra.

Någon samlad uppfattning när det gäller kassomas framtida behov av andra typer av utredningar framkom inte enkätsvaren. I inget fall

av var det fler än tre kassor som pekade på samma behov.

Rehabilitering

Försäkringskassoma bedömde att behoven överviktsrehabilitering

av kommer att öka ytterligare något i framtiden. Däremot såg inte

man hjärtrehabiliteringen som något särskilt stort problem.

Följande behov av andra former rehabilitering framkom enkä-

av av ten. Mobbingrehabilitering, smärtrehabilitering, rehabilitering av personer med sammansatta problem, "jag-stärkande" rehabilitering, invandrarrehabilitering, konditionsförbättring, arbetslivsinriktad träning, rehabilitering av s.k. samsjukdomar. Det endast ett fåtal högst tre

var kassor som pekat på likartat behov.

3.2.5 Resultat seminarierna

av

Definitioner

Vid flera av seminarierna fördes diskussion behovet att klara

en om av ut definitionen av sjukhusens verksamhet. Sjukhusens utredningar definieras av Riksförsäkringsverket medicinska utredningar. Utred-

som ningsverksamhet omfattar emellertid även kartläggning de försäkra-

av des arbetsförmåga och möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering

Sju/çförsäkringens behov utredningar och 57 av

Utredningama vid RFV:s sjukhus har alltså flera aspekter:

medicinsk utredning underlag för bedömning av rätten till er- - som sättning huvudsakligen sjukpenning och förtidspension utredning de försäkrades möjligheter till arbetslivsinriktad reha- - av bilitering

Det kan svårt att i praktiken skilja dessa aspekter och ofta innevara håller utredningarna inslag dem båda. I utredningarna ingår också av andra faktorer motivation, kartläggning av omgivningsfaktorer, som livskvalitet m.m. . Seminariedeltagama ansåg att sjukvårdens inriktning i första hand är beskriva patientens sjukdom och finna rätt diagnos för att kunna att sätta in adekvat behandling i syfte att bota eller lindra patientens besvär. Den bredare bedömning erfordras för att klarlägga patientens som möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering ansågs sjukvården idag inte ha nödvändiga resurser för.

Kassornas behov av utredningar

Det är inte möjligt att med seminarierna som grund redovisa kassomas uppfattningar på den detaljnivå finns i RFVzs rapport från enkäten som till kassoma. Nedanstående synpunkter behoven kompletteavser av rande utredningar i allmänhet. Försäkringskassoma samstämmiga i sin uppfattning att sjukvårvar den har svårt att tillgodose deras behov utredningar rör arbetsav som förmåga samt behov och förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitering för med sammansatta och svårbedömda problem. Man personer att har många oklara fall innebär svårigheter att hanuppgav man som tera och kräver tidiga utredningar. som En försäkringskassa att gjort kompletterande utreduppgav man en ning efter RFV-enkäten. Man redovisar i denna utredning större behov än enkäten visar på. "Vi skulle inte klara oss utan Tranås". Kassorna använder idag RFV-sjukhusen huvudsakligen för utredningar försäkrade med långa sjukskrivningar. Dessa har ofta varit av föremål för utredningar lokalt/regionalt inte lett till lämpliga åtgärsom der. När det gäller behovet utredningar vid RFV:s sjukhus framfördes av några deltagare att de s.k. allmänna utredningarna fyra-sex veckor av inte särskilt effektiva. De bör i huvudsak ersättas av tidiga grundvar

58 .Sjulçförsäkringens behov utredningar och

av

utredningar två veckor. Vid behov kan komplettera med fördju-

man pade grundutredningar.

De flesta kassaföreträdama menade att det är oerhört viktigt att det finns en enhetlig metodik för att kunna mäta arbetsförmåga objektivt och därmed bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäkringen. RFV:s sjukhus har börjat att utveckla metod för detta, den

en s.k. STRUT-metoden strukturerad utredning. Kassaföreträdama påpekade att det är svårt att göra den typ av bedömningar socialför-

som säkringen behöver. Detta kräver en bred kompetens hos undersökaren och dessutom enhetlig metodik.

Det är viktigt inte bara för försäkringen utan också för de försäkrade att förutsättningarna att få fram enhetliga och heltäckande utredningar och bedömningar förbättras. Vissa människor bedöms inte få den ersättning alt. rehabilitering de borde ha på grund att de inte blir

av ordentligt utredda. Flera av de närvarande försäkringsöverläkama ansåg att många människor idag ställs utanför socialförsäkringen fast de egentligen är arbetsoförmögna och sjuka inte har blivit ordentligt

men undersökta/diagnosticerade. Ovanstående faktorer ansågs många

av kassarepresentanter vara starka motiv för att RFV-sjukhusen skall finnas kvar. Kassoma har då tillgång till professionell "rikslikare"

en när det gäller bedömning av arbetsförmågans nedsättning

m.m.

Här var dock kassorna inte eniga. Några ansåg att bedömningsgrunderna hos RFV-sjukhusens läkare varierar varför bedömningama inte blir likvärdiga. Ett införande av STRUT-metoden innebär dock

en utveckling mot mer enhetliga bedömningar.

I vissa fall har kassan svårt att få arbetsförrnågeutredning

en genomförd på grund av att den försäkrade inte vill medverka. Trots detta kan det ändå vara nödvändigt för kassan att få tillstånd utredning för att

en kunna bedöma rätten till ersättning och/eller rehabiliteringsförutsättningama. I dessa fall är det ofta svårt att utredningen genomförd inom den ordinarie sjukvården och kassorna att RFV:s sjukhus

uppger tillhör de få inrättningar i landet faktiskt tar hand dessa svåra

som om uppdrag.

En viktig fråga när det gäller att utveckla ukhusens verksamhet

ansågs vara ökad samverkan med den lokala försäkringskassan. Det kan

ex. vara positivt om inremitterande kassatjänsteman om möjligt är med vid utskrivningstillfället från sjukhuset för att vara helt uppdaterad på förutsättningarna.

Försäkringskassan i Älvsborgs län redovisade påbörjad utvär-

en dering av STRUT-metoden, dvs. den strukturerade utredningsmetodik som utvecklats vid RFV:s sjukhus i Tranås. Man har tittat närmare på 20 av de 73 första fallen och konstaterar att det finns en stor skillnad i

.Sju/dörsäkringens behov av utredningar och 59

socialförsäkringsutnyttj ande före och efter det att STRUT genomförts. I 19 de 20 fallen har rehabiliteringshandläggaren kunnat ta fram en av plan efter STRUT. Mycket utvecklingsarbete återstår dock. En ytterligare utvecklingsmöjlighet ansågs vara att RFV-sjukhusen knyter till sig har arbetsmarknadskunskap, exempelvis personer som från arbetsmarknadsinstitut. Sjukhusen bör, enligt några representanter från kassorna i större utsträckning användas för kompetensutveckling av läkare, försäkringsläkare och kassatjänstemän. Ett önskemål från norrlandsseminariet var att etablera någon form verksamhet i Norrland ev. i samverkan med något landsting. av Kassoma redovisade att själva inte sällan är dåliga beställare av man utredningar. Vidare har ibland dåligt utvecklad arbetsmetodik man en exempelvis tar sig uttryck i att inleder med åtgärder utan att som man först ha genomfört erforderliga utredningar. Åtgärderna tenderar därvid att bli bekräftelse på att den försäkrade inte har någon arbetsförmåga en att fel åtgärd sätts in. Det är vidare viktigt att patienter inte onögenom digtvis remitteras till RFV:s sjukhus. I vissa fall borde man kunna ta beslut på de underlag man redan har. Sjukhusens beteendevetenskapliga kompetens bedömdes av flera viktig. En kommentar gjordes att RFV-sjukhusen gör bra som som var bedömningar underlag för att kunna fatta beslut om ersättning, som däremot är det ibland svårt att följa rekommendationer fortsatt beom handling på hemmaplan. Någon ansåg att kassorna bättre hade redovisat sina behov av om sjukhusen hade dessa fungerat ännu bättre idag. En fördel med RFV:s sjukhus ansågs att där har större kännedom om socialförsäkvara man ringens regelsystem än har ute i den ordinarie vården. man Behoven arbetsförmågebedömningar kommer att öka på grund av den lagstiftningen enligt vad framfördes vid några semiav nya som av narierna. Man ansåg också att lösningen primärt måste ligga i mera reinom sjukvården det kommer ändå att finnas ett "restbehov" surser men RFV:s sjukhus. Vid övriga seminarier menade att behovet av av man RFV:s sjukhus kan komma att bli oförändrat till följd av att de ökade behoven utredningar kan kompenseras ett minskat antal sjukfall av av totalt sett. Sjukhusen klarar inte försäkringskassomas behov idag eftersom det är köer med tillhörande långa väntetider till dem. Inte heller tror kassoratt RFV-sjukhusen kommer att klara alla kassans svåra bedömningsna fall i framtiden. Viktigt för kassorna är naturligtvis härvidlag att definiera vilka individer bör remitteras till sjukhusen. som

60 .Sjulqörsäkringens behov av utredningar och

RFV-sjukhusen bedöms i första hand få tillgodose behoven av utredningar i de svåraste fallen. Vid norrlandsseminariet bedömdes att mellan 40-100 patienter per år från "treprocentskassoma" kassor med ca 3% av rikets försäkrade kan vara en rimlig gissning om de framtida behoven.

Älvsborgskassan bedömer behovet av utredningar enligt STRUTmetoden till 300 år. Kassan i Västerbotten tror att l 000

per ca personer per år behöver bli föremål för någon form av medbedömning/utredning, varav kanske 50 RFV:s sjukhus.

Det finns enligt kassoma således inte mycket som tyder på att behoven kommer att minska, troligen tvärtom.

Kassoma anser det väsentligt att sjukhusen kan minska väntetiden till utredningarna.

De allra flesta av kassomas representanter var överens om att även om rehabiliteringskliniker skulle finnas inom samtliga sjukvårdsområden finns det behov av rikssjukhus som kan genomföra likartade bedömningar och dessutom ägna sig metodutveckling.

Kassomas nämnare syn på sjukvårdshuvudmännens förutsättningar att tillgodose behoven framgår av avsnitt 3.3.2.

Kassornas behov av medicinsk rehabilitering

Medicinsk rehabilitering ansågs i princip inte vara en uppgift för RFV:s sjukhus. Även detta är uppgift för hälso- och sjukvården kon-

om en staterade man att sjukvårdens resurser idag inte räcker till för att täcka alla behov på detta område. Bl.a. är överviktsrehabilitering en åtgärd som prioriteras lågt av sjukvården. Försäkringskassorna anser dock att här finns ett behov och att RFV:s sjukhus kan tillgodose detta.

Några deltagare menade också att det är värdefullt om både utredning och erforderlig behandling/rehabilitering sker på samma plats. Detta skulle kunna tala för att viss rehabilitering bedrivs vid sjukhusen.

Kassoma kan i flertalet fall tänka sig att viss, tidsbegränsad, projektverksamhet kan vara rimlig att ha vid sjukhusen. I så fall bör det handla om nya rehabiliteringsformer utifrån de behov som aktualiseras från försäkringskassoma. Eftersom sjukvården inte bedöms kunna ta över rehabiliteringen av överviktiga anser kassoma att den bör finnas kvar hos RFV:s sjukhus. Några försäkringsöverläkare ansåg dock att resultaten av denna rehabiliteringsform är så nedslående att man ifrågasätter verksamheten.

SOU 1997: 169 .Sjulsjörsäkringens behov utredningar och 61 av

Övriga synpunkter från seminarierna

För utredningen har det bedömts viktigt att frågan om avståndets betydelse diskuterad vid seminarierna. Uppenbart är att det finns en stark koppling mellan försäkringskassomas benägenhet att remittera och närheten till sjukhusen. Flertalet kassor att avståndet till Tranås och Nynäshamn har uppgav betydelse för kassomas intresse av att remittera. En försäkringsöverläkama menade att det är felaktigt att skicka av människor för rehabiliteringsutredningar på internat. Det är bättre att utredningarna görs på hemmaplan och att patienten bor hemma. I avvaktan på att dessa möjligheter finns torde dock RFV-sjukhusen fylla funktion. Andra menade dock att utredning inte behöver ske på en hemorten, däremot bör den arbetslivsinriktade rehabiliteringen ske i den försäkrades hemmiljö. För att minska avstånden skulle, enligt några deltagare, verksamheten vid RFVzs sjukhus kunna splittras upp på mindre enheter förutsatt att de använder metodik och står under gemensam ledning. gemensam En fråga kom vid alla seminarier var om RFV:s sjukhus som upp verkligen skall kallas sjukhus. Man borde enligt många byta ut or- - det sjukhus mot något annat. Någon framförde dock att det är möjligt att de blir remitterade dit föredrar att bli remitterade till ett sjukhus som än till någonting annat. Från några försäkringsöverläkare framfördes behovet starkare av en koppling mellan försäkringsläkama och RFV-sjukhusen. Sjukhusen borde kunna skapa möjligheter för försäkringsläkama att forska och därvid meritera sig för högre befattningar inom sjukvården.

3.2.6 Sammanfattning av kassomas behov av

utredningar och rehabilitering

Såväl enkäten RFV genomfört seminarierna visar att försäksom som ringskassomas behov utredningar blir oförändrat eller möjligen ökar av i framtiden. Framför allt tycks behovet av tidiga, korta utredningar öka om man kan minska väntetidema. Kassorna att helhetsbedömningar av såväl hinder som möjliganser heter, arbetsförmågans nedsättning och behov av rehabilitering är viktiga. Man också att verksamheten bör kompletteras med kunskap anser arbetsliv och arbetsmarknad. om

62 .Sjukförsäkringens behov av utredningar och SOU 1997: 169

När det gäller behoven i stort av den typ av specifika rehabiliteringsinsatser som hittills tillhandahållits på sjukhusen tycks dessa inte minska i framtiden.

Kassoma anser också att RFV:s sjukhus bör utveckla metoder för utredning och rehabilitering inom nya områden när behov av detta uppkommer.

3.3 Den allmänna hälso- och

sjukvårdens förutsättningar att tillgodose kassornas

behov

Enligt direktiven skall utredningens utgångspunkt vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera

som på avsett sätt. En viktig fråga för utredningen är därför i viken utsträckning hälso- och sjukvården kan tillgodose försälcringskassomas behov i dessa avseenden.

Här redovisas dels kassornas uppfattning är hämtade från

som RFV:s rapport och de seminarier som hållits med kassoma, dels landstingens uppfattning som inhämtats på liknande sätt.

3.3.1 Kassornas uppfattning enligt enkäten

Nedanstående redovisning är mer detaljerad än i avsnittet om kassornas behov. Detta beror på att den innehåller information från kassornas enkätsvar som inte framgår av RFV:s rapport.

Den bild man får av försäkringskassornas svar på enkäten är splittrad när det gäller landstingens framtida roll producent av de tjäns-

som ter som idag levereras av Riksförsäkringsverkets sjukhus. Vissa kassor är överlag optimistiska oavsett vilken tjänst det gäller, andra däremot pessimistiska. Några kassor tror en viktig roll för landstingen i en del avseenden men inte i andra.

Nedanstående redovisning pekar inte enbart på hur kassoma i enkätsvaren bedömt landstingens roll utan den belyser också RFV-sjukhusens förväntade betydelse. När det gäller andra tänkbara leverantörer än dessa båda tycks kassoma anse att exempelvis leverantörer av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster och företagshälsovården kan komma att spela en viss, dock förhållandevis liten roll.

SOU 1997: 169 bju/qörsäkringens behov av utredningar och 63

Redovisningen grundar sig på hur stor procentandel leve-

som resp. l rantör förväntas komma att ha när det gäller att inom en treårsperiod i tillgodose kassornas behov. Som "mycket stor" MS 75% eller

avses mer, som "ganska stor" GS 25-74% och som "liten" L betecknas de andelar som ligger i intervallet 1-25%. Ingen andel anges som noll N. Vissa kassor har avstått från att besvara någon eller några frågor.

Allmänna utredningar 4 -6 veckor

Andel MS GS L N Leverantör Landsting 4 4 8 3 RFV:s sjukhus O 9 6 5

Tidiga grundutredningar 2 veckor

Andel MS GS L N Leverantör Landsting 5 4 4 RFV:s sjukhus 3 6 1 6

F ibromyalgiutredningar

Andel MS GS L N Leverantör Landsting 5 10 4 O RFV:s sjukhus 0 ll 3 6

Halsryggsutredningar

Andel MS GS L N Leverantör Landsting 7 9 3 l RFV:s sjukhus 0 5 8

64 Sjulçförsäkringens behov utredningar och

av

Psykosociala utredningar

Andel MS GS L N Leverantör Landsting 3 9 6 2 RFV:s sjukhus 0 3 ll 6

Överviktsrehabiliterin

g

Andel MS GS L N

Leverantör

Landsting 4 9 7 l

RFV:s sjukhus 3 11 7 2

Jjärtrehabilitering

Andel MS GS L N Leverantör Landting 15 5 0 O RFV:s sjukhus O 4 7 10

3.3.2 Kassomas uppfattning vid seminarierna

Utredningar

Inte heller i detta sammanhang redovisas kassomas synpunkter uppdelade på olika sorters utredningar annat än marginellt. Frågeställningen vid seminarierna har gällt de typer av utredningar som RFV-sjukhusen tillhandahåller.

När det gäller den väsentliga frågan om försäkringskassoma skulle kunna få sina behov utredningar tillgodosedda av sjukvårdshuvud-

av männen fanns det ingen bland de närvarande kassorna som menade att sjukvårdshuvudmännen har möjlighet att prioritera dessa uppgifter inom för sin egen verksamhet. Någon förde fram att det kanske

ramen går kassoma kan få betala för dem. Det ifrågasattes emellertid om

om den kompetens behövs verkligen finns. På sikt menade dock flera

som att den skulle kunna byggas Men framför allt resursmässiga skäl

upp. gör att försäkringskassorna inte tror att sjukvårdshuvudmännen kom-

.Sjulçförsäkringens behov utredningar och 65

av

1 mer att tillgodose behoven under överskådlig tid.

Klara somatiska och psykiatriska fall klarar sjukvården enligt kassomas representanter.

Sjukvården har dock sämre förutsättningar att ge kassoma uppgifter om patienternas restarbetsförrnåga och hur den skall kunna tillvaratas på arbetsmarknaden.

Kassoma uttryckte den enhetliga uppfattningen att det i normalfallet är den behandlande läkaren skall förse kassoma med underlag.

som Allmänläkare har kompetens för detta. Ett problem, enligt många, är att den tid läkaren har till sitt förfogande per patient är för kort. En stor del av kassomas långa sjukfall fall år svårbedömda. Kassoma borde, enligt flera de medverkande vid seminarierna ha som utgångspunkt att

av hjälpa till att skapa förutsättningar för primärvården i detta avseende.

Om vårdcentraler och motsvarande utvecklas med multidiciplinär kompetens minskar behovet av remisser till andra inrättningar exempelvis RFV:s sjukhus från kassomas sida. Det ansågs viktigt att kas-

klargör för sjukvårdshuvudmännen behovet av en bred kompesoma tens inom primärvården.

Ett skäl till att landstingen inte satsar på att tillgodose försäkringens behov ansågs vara att landstingen inte har något eget behov av att utveckla specialistkompetenser inom det försäkringsmedicinska området.

Det redovisades del positiva utvecklingar i sjukvården.

även en

En kassa att det finns ett uttalat mål att vårdcentralema skall

uppgav ha för helhetsbedömningar. Man bedömde ändå att det fanns

resurser behov av verksamheten vid RFV:s sjukhus i de svårbedömda fallen.

I ett annat län har man inom vården uttalat en viljeinriktning att satsa på beteendemedicin, något som upplevdes som positivt för socialförsäkringen.

Rehabilitering

Sjukvården har, enligt flertalet kassor, snävat in ambitionerna när det gäller dess insatser inom området medicinsk rehabilitering. Man "släpper" patienterna tidigare nu än förr, antingen helt och hållet eller från specialistkliniker till primärvården.

De medicinska rehabiliteringsklinikema har i många fall nedprioriterat rehabiliteringen av "kassomas" patienter och tvingats koncentrera sig på personer med svåra skador, neurologiska handikapp m.m.

En viktig aspekt lyftes fram. Landstingen har sitt mål för rehabilitering patienter, socialförsäkringen har sitt och dessa mål korrespon-

av derar inte alltid med varandra.

3 17-1494

66 .Sjukförsäkringens behov utredningar och

av

En kassa redovisade att intresset hos landstinget har ökat för rehabilitering de två senaste åren på grund av de rehabiliteringspengar som tillfördes i samband med handikapprefonnen.

Finansieringsaspekter

Överlag ansåg kassorna att diagnostiska centra som byggs upp av landsting eller andra är bra lösning på en stor del av kassornas ut-

en redningsbehov. Tills vidare finansieras sådana via Dagmar-medel och ersättning betalas antingen ut per individ eller per tidsperiod.

Många deltagare i seminarierna ansåg att den enhet inom landstingen utfärdar utlåtanden/genomför utredningar borde få betalt

som direkt till sig. Detta skulle skapa förutsättningar för bättre kvalitet och minskad väntetid. Merparten de deltagande kassorna såg positivt på

av tanken att försäkringskassoma skulle få upphandla utrednings- och från vissa kassor även behandlings- insatser via socialförsäkringsanslaget. Bland kassorna rådde stor enighet om att Dagmar-pengarna är oerhört viktiga för försåkringskassoma när det gäller att påverka inriktningen sjukvården.Man stora bekymmer framför sig om Dag-

av ser mar-pengarna försvinner.

Kassoma har, tillsammans med respektive sjukvårdshuvudman riktat Dagmar-medlen lite olika. Många har satsat paramedicinsk kompetens i primärvården, andra på den specialiserade ortopedin och psykiatrin och åter andra på diagnostiska centra eller motsvarande enheter för att tillgodose kassans utredningsbehov. En kassa använder en rehab-enhet i Nässjö dit skickar fler patienter än till Tranås. Där

man finns heller inga väntetider. Utredningama och bedömningama håller

standard vid RFV-sjukhusen, enligt kassan. En kassa redosamma som visade svårigheter att få sjukvården att använda Dagmar-medel på av kassan önskat sätt. Dagmar har tidigare haft ett ettårsperspektiv vilket gjort det svårt för sjukvården att bygga upp långsiktiga verksamheter av typ diagnostiska centra m.m.

Göteborg har för att ta ett exempel avsatt 1,5 miljoner kr av

- - Dagmar-pengarna avseende 1997 för konsultbedömningar. Dessa bedömningar tar fasta på propositionen förändrade sjukpenningregler

om hösten 1995. Normalt krävs minst en timmes läkartid för varje patient specialistläkare. I 20% fallen krävs minst tre "undersökare" för att

av få helhetsbedömning. Undersökning och utlåtande kostar ungefär

en 5 000 kr. Behovet bedöms vara ungefär 300 patienter per år.

Om Dagmar-pengarna försvinner ökar behoven av RFV-sjukhusen. Detta var kassorna eniga om.

SOU 1997: 169 Sjukförsäkringens behov av utredningar och 67

Övrigt

Nedan redovisas några övriga kommentarer från seminarierna.

"Förekomsten RFV-sjukhusen kan kanske vara ett skäl till att

av sjukvården inte själva bygger ut motsvarande resurser."

"Initiativ till remisser kommer inte sällan från behandlande läkare".

"Socialförsäkringen borde ha det finansiella ansvaret för all kartläggning/utredning. I gengäld skulle sjukvården ansvara all vård, behandling och rehabilitering av medicinsk natur."

"I den bästa av alla världar skapar vi oss erforderliga utredningsresurser i länen. I avvaktan på detta behövs RF Vss sjukhus."

Det sista citatet speglar i stort kassomas uppfattning om hur man vill lösa sina utredningsbehov på sikt. Så långt möjligt vill man ha lokala/regionala lösningar men man är medvetna om sjukvårdens knappa resurser.

3.3.3 Sjukvårdshuvudmännens uppfattning

Landstingsförbundet har under sommaren 1997 genomfört en rundringning till ca hälften av sjukvårdshuvudmännen i syfte att få deras syn på sina möjligheter att tillgodose försäkringskassomas behov. Utredningen har därutöver tillsammans med Landstingsiörbundet- träf-

fat representanter for landstingen i Blekinge, Jönköpings, Gävleborgs och Västernorrlands län samt Göteborgs kommun.

De inbjudna sjukvårdshuvudmännen har representerats av företrädare för den medicinska rehabiliteringen, ortopedin, primärvården samt administrationen. I det följande beskrivs hur dessa besvarat de frågeställningar som togs upp. Dessa svar bekräftar de uppfattningar som framkommit vid den genomförda rundringningen.

De frågor som utgjorde ramen för diskussionerna var följande:

I vilken utsträckning kan sjukvården tillgodose försäkringskassomas

-

behov medicinska utredningar och utlåtanden för-

av för den grupp

säkrade som har sammansatta och svårbedömda sjukdomssymptom.

I vilken utsträckning kan sjukvården tillgodose kassomas behov av -

utredningar/arbetsförrnågebedömningar som grund för den

arbetslivsinriktade rehabiliteringen.

68 Sjulçförsäkringens behov utredningar och SOU 1997: 169

av

I vilken utsträckning kan sjukvården tillgodose försäkringens behov -

medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtrehabilitering och övervikts-

av

rehabilitering.

Vilken betydelse har strängare prioritering och minskade resurser - en

inom sjukvården för möjligheterna att tillgodose dessa behov.

I samtliga frågeställningar önskade utredningen veta, dels sjukvårdens möjligheter att tillgodose behoven i dagsläget, dels på lång sikt.

Utredningar

Samtliga företrädare för sjukvårdshuvudmännen var överens om att den allmänna hälso- och sjukvården idag inte kan tillgodose försäkringskassomas behov utredningar avseende arbetsförmåga, funktions-

av nedsättning eller rehabiliteringsbehov.

Enighet rådde att detta primärt beror på resursbrist inom sjuk-

om vården i kombination med att dessa utredningar prioriteras ned bl.a. med hänsyn till konsekvenserna av prioriteringsutredningens förslag.

Någon i också tveksam till sjukvården lokalt kan

gruppen var om bygga den speciella kompetens behövs för att utreda och be-

upp som

komplicerade fall. döma mer

Dock klarar sjukvården redan idag många utredningar som försäkringskassoma behöver. De något mindre komplicerade fallen finns god kompetens för att hantera. När det gäller resurserna för dessa "lätta och normalsvåra" utredningar är det dock mer bekymmersamt. En stor del

dessa får kassoma idag att Dagmarmedel eller medel för arav genom betslivsinriktade rehabiliteringstjänster används eller, i något fall,

som att ett Finsamförsök pågår.

I något fall rapporterades svårigheter att ens med hjälp av Dag-

om marrnedel bygga utredningsenhet. Orsaken till detta har varit att

upp en Dagmarrnedel tidigare endast beviljats för ett år i taget.

De medicinska rehabiliteringsklinikema prioriterar i sin verksamhet de medicinsk synpunkt allvarliga tillstånden och saknar resurser

ur mer att ägna sig den grupp som har sammansatta och svårbedömda problem.

Framtiden inte gynnsammare ut. Om Dagmarsystemet upphör

ser och kassoma får mindre medel för att upphandla arbetslivsinriktad

om rehabilitering kommer sannolikt en hel del av de bedömningsresurser i form olika teamkonstellationer som finns idag att försvinna. Vissa

av

kan kanske inlemmas i den ordinarie vården. Totalt förväntas resurser dock minskning såväl inom primärvården som läns-

en av resurserna,

.Syuldâirsäkringens behov av utredningar och 69

sjukvården när det gäller teambaserade helhetsbedömningar/utred ningar.

Rehabilitering

Vid seminariet tillfrågades deltagarna om den allmänna sjukvården klahjärt- och överviktsrehabiliteringen. rar När det gäller hjärtrehabiliteringen blev svaret att den klaras ganska bra, dock inte fullt ut. Risk finns för övrigt även här för nedprioriteringar när det gäller: den del hjärtrehabiliteringen behövs efter det skrivits ut från av som att man sjukhusklinik, dvs. då rehabiliteringen inte längre har enbart medien cinska skäl.

Överviktsrehabilitering är däremot något som sjukvårdshuvudmän-

i stort sett nedprioriterat. Ingenting indikerar att en förändring skulnen vara förestående de närmaste åren. Även vid detta seminarium ifrågasattes värdet överviktsrehabiav litering. l0-15% "lyckade fall" vid treårsuppföljning var siffror som nämndes. Detta kan vara ett viktigt skäl till varför landstingen normalt inte satsar på denna rehabiliteringsforrn. .

Övrigt

Gruppen poängterade vid flera tillfällen värdet av teamarbete vid kart-

läggnings-/utredningsverksamhet. Teamen kan inte alltid bestå av fast

bemanning men de är ändå viktiga. En fortsatt utveckling samverkan mellan sjukvården och försäkav ringskassan ansågs också viktig. Man redovisade vissa farhågor att som denna kan komma i riskzonen vid krympande resurser. "Det kostar" att samverka, åtminstone i ett kortsiktigt perspektiv.

3.3.4 Sammanfattning av försäkringskassornas och landstingens bedömningar av landstingens möjligheter att tillgodose kassornas behov

Utredningen konstaterar att försäkringskassomas och sjukvårdshuvudmännens representanter vid seminarierna varit samstämmiga i sin bedömning sjukvårdens förutsättningar att klara kassornas behov. av

70 Sjukförsäkringens behov utredningar och

av

När det gäller utredningar av funktionsnedsättning, arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov saknas för "de svåra fallen". Övriga

resurser fall klarar man, delvis med stöd av finansiering från försäkringskassan här även Dagmar- och Finsammedel. På sikt kan dock även

menas denna verksamhet dras ned.

Från några kassor och representanter från landstingen framfördes också tveksamheter erforderlig kompetens kan byggas upp för att

om utreda de svåra fallen sådana utredningar skall "splittras upp" på

om många ställen.

Beträffande rehabiliteringsverksamheten menar båda parter att den-

måste landstingens Att inte ägnar sig överviktsna vara ansvar. man rehabilitering är dock klart, bland annat till följd av att värdet av denna ifrågasätts.

3.4 Arbetsmarknadsinstitutens roll

Arbetsmarknadsinstituten Ami, vilka är del av Arbetsmarknads-

en verket, och regionalt underställda länsarbetsnämndema har en viktig funktion när det gäller den yrkesinriktade rehabiliteringen av personer

är arbetslösa. Deras utrednings- och rehabiliteringsverksamhet kan som dock inte sägas likna den som bedrivs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus. Vid läggs fokus på medicinska utredningar och arbets-

de senare fönnågebedömningar medan verksamheten vid Ami har en betydligt

yrkesinriktad prägel. I princip bör ett fullgott medicinskt underlag mer finnas när någon blir aktuell på ett Arbetsmarknadsinstitut.

Sjukhusens och Amizs utredningsverksamhet ligger i olika faser av rehabiliteringsprocessen, dock utan att man kan finna en klar skiljelinje mellan verksamheterna.

Vid de genomförda seminarierna framkom att försäkringskassomas representanter med stor samstämmighet konstaterade att Ami inte är något alternativ till RFV:s sjukhus. Ami gör, enligt kassornas representanter, inte medicinska bedömningar. Deras verksamhet är inriktad på utredning och funktionsbedömning, vägledning, arbetsprövning m.m. Inte heller i den RFV genomförda enkäten uppges Ami vara ett

av alternativ till sjukhusen.

Amizs roll i förhållande till RFV:s sjukhus bedöms i första hand vara att delta i det fortsatta rehabiliteringsarbetet i den försäkrades närmiljö efter avslutad utredning/medicinsk rehabilitering vid RFVzs sjukhus.

.Sjulçförsäkringens behov utredningar och 71

av

3.5 roll

Företagshälsovårdens

Vid seminarierna framförde kassorna att företagshälsovården FHV inte heller är ett alternativ till RFV:s sjukhus. FHV har arbetsplatsen som utgångspunkt i sin förebyggande och rehabiliterande verksamhet.

Företagshälsovården har dessutom omstrukturerats under år.

senare Många företag, framför allt de små företagen, är heller inte anslutna till någon företagshälsovård.

En försäkringskassa har dock i samverkan med landstinget utvecklat ett samarbete med FHV-centraler vilka även tar sig an utredningar för arbetslösa personer.

Enkätsvaren pekade i några fall på FHV tänkbar leverantör

som en av utredningar. Därtill kan FHV också ha ingått som tänkbar aktör i de fall kassorna angivit "säljare av arbetslivsinriktad rehabilitering"

som framtida utredningsleverantörer.

Det finns FHV-enheter som säljer utredningar till kassorna inom ramen för kassornas medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Det har inte varit möjligt att utreda den exakta skillnaden mellan dessa arbetslivsinriktade utredningar och de som utförs vid Riksförsäkringsverkets sjukhus och som definieras medicinska

som utredningar.

En viktig fråga den svårutredda med mång-

är om grupp personer facetterade besvär som i stor utsträckning utgör patientunderlaget vid RFV:s sjukhus skulle kunna utredas vid företagshälsovårdsenhet i

en stället. Flertalet kassor såg inte detta som ett alternativ till sjukhusens verksamhet. FHV:s uppgift är också att arbeta mot arbetsplatsen.

Å andra sidan ville kassorna peka på vikten att nyttja FHV som en viktig resurs i kassornas utredningsverksamhet. Fall inte ställer de

som speciella krav som motiverar den kompetens som finns vid RFV:s sjukhus kan med fördel utredas av en kvalitetssälcrad företagshälsovård. FHV kan därutöver för personer med anställning i likhet med Ami för

arbetslösa vara en utomordentlig resurs i det rehabiliteringsarbete

som inte sällan blir följden av en utredning vid RFV:s sjukhus.

3.6 Privata aktörers roll

Privata aktörer finns såväl inom det medicinska området som det arbetslivsinriktade. I vissa fall säljer privata aktörer med "medicinsk basverksamhet" arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster till kassorna, såväl bedömningar aktivitetsprogram och dylikt.

som

72 .Sjulçförsäkringens behov utredningar och av

Många kassor använder för köp arbetslivsinriktade rehapengar av biliteringstj änster för att upphandla medicinska utredningar från privata producenter. Tidigare hälsohem har exempelvis anpassat sig till försäkringskassomas krav och övergått från medicinsk till arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är tveksamt hur stor andel av deras verksamhet som verkligen är arbetslivsinriktad, enligt kassomas uppfattning. När det gäller kassomas på de privata aktörernas roll framfördes syn vid några seminarierna att privata institutioner inte upplevdes som av tillräckligt uthålliga, många har redan gått i konkurs. Försäkringskasbeställarkompetens kan dock härvidlag spela en roll. Det somas egen finns heller inte någon enhetlig bedömning mellan de olika institutio- Ett viktigt skäl till att RFV-sjukhusen bör behållas är att männinema. skor kan bedömas lika oavsett i landet de bor. Man utreds med en var standardiserad metodik förutsättningar för likvärdig bedömsom ger en ning. Några kassarepresentanter menade dock del privata produatt en center upplevs som mer eller mindre oersättliga. En försäkringskassa rapporterade remitterar mellan 50-100 att man år till RFV:s sjukhus för utredning och till privata produpersoner per center ungefär lika många. De kostar 3 500 kr för en endagssenare utredning och ersättningen betalas ut med stöd RFV:s föreskrifter av ersättning för vissa läkarutlåtanden m.m. RFFS 1977:27. om RFV-enkäten visade att många kassor ansåg att säljare arbetsav livsinriktade rehabiliteringstjänster även i framtiden kommer att tillgodose mindre del kassomas behov den typ av utredningar en av av det här är frågan om. som

4 Erfarenheter från tre andra länder

Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för alla åtgärder av medicinsk, social och arbetslivsinriktad art och har som mål att hjälpa sjuka och personer med funktionshinder att återvinna bästa möjliga funktionsförmåga och förutsättningar för ett normalt liv.

I vårt land har arbetsgivaren för den arbetslivsinrik-

ett stort ansvar tade rehabiliteringen på arbetsplatsen medan hälso- och sjukvården ansvarar för den medicinska rehabiliteringen och kommunerna för social rehabilitering. Försäkringskassans uppgift är att samordna dessa insat-

och till att de rehabiliteringsåtgärder vidtas som behövs för en ser se effektiv rehabilitering.

Utredningen anser att det är av intresse att översiktligt beskriva hur ansvaret för rehabiliteringen är fördelat och hur rehabiliteringen är organiserad i några andra europeiska länder. Beskrivningen är till stor del hämtad från ett forskningsarbete som utförts av ñLkand. Ulla Gemer vid Centrum för socialförsäkringsforslcning vid Mitthögskolan Östersund.

Tyskland

I det tyska försäkringssystemet är rehabiliteringsansvaret uppdelat på flera olika och i stort kan sägas att det organ som bär kostnaderna

organ för försäkringen också svarar för rehabiliteringen. Sjukkassoma har i första hand för den akuta medicinska vården och i vissa fall för

ansvar medicinsk rehabilitering. Olycksfallsförsäkringen ansvarar för sådana

skadats olycksfall och Arbetsmarknadsverket ansvarar för som genom den yrkesinriktade rehabiliteringen när ingen har ansvaret t.ex.

annan då inte uppfyller de formella kraven inom pensionsförsäkringen.

man Pensionsorganen är de mest betydande rehabiliteringsansvariga och

för den övervägande delen av den medicinska rehabiliteringen svarar vid kliniker och nästan hälften den yrkesinriktade rehabilite-

egna av ringen.

Ansvaret är alltså uppdelat på flera olika organ, men det finns samarbetsföreskrifter samt skyldigheter att initiera rehabilitering oavsett

74 Erfarenheter från tre andra länder SOU 1997: 169

huvudman. Den som bedöms vara i behov av rehabiliteringsåtgärder skall anmodas att senast inom 10 veckor ansöka om rehabilitering hos pensionsorganen. Pensionsorganen är sammanslutna i "Verband Deutscher Rentenversicherungsträger" VDR, som bl.a. ger ut tillämpningsföreskrifter och handböcker samt har ett övergripande ansvar för rehabiliteringen. Det är ofta den behandlande läkaren som tar initiativ till rehabilitering och under hela processen har man en anknytning till den medicinska sakkunskapen genom försäkringsläkare, men också genom egna undersökningsställen.

I Tyskland finns en tonvikt på medicinsk rehabilitering och den föregår ofta en yrkesinriktad rehabilitering. Det är ganska vanligt att man ansöker om en 4 veckors vistelse vid rehabiliteringsklinik även om

inte är sjukskriven och många ser det som en avkoppling. Dessa man s.k. kurvistelser har gamla anor i det tyska systemet. Det finns också s.k. "Anschlussheilbehandlung", vilket innebär att t.ex. en hjärtsjuk patient får komma till ett träningsställe i tidsmässig direkt anslutning till den akuta medicinska vården. Det är en snabb och mycket använd rehabiliteringsåtgärd som visat bra resultat. Den yrkesinriktade rehabiliteringen kan bestå 2-3-årig utbildning vid speciella s.k. "Berufs-

av en förderungsverk" för det mesta långt från hemorten. Det finns också företagsutbildningar och yrkesskolor.

Norge

I Norge genomfördes en lagändring från l januari 1994 och sedan dess

"trygdekontoren" försäkringskassoma för den medicinska ansvarar rehabiliteringen och arbetskontoren arbetsförmedlingen för den yrkesinriktade. Efter 8 veckors sjukskrivning skall den behandlande läkaren skriva ett speciellt läkarutlåtande med bedömning av bl.a. arbetsfönnåga och rehabilitering. Trygdekontoren har också en särskild prövning efter 12 veckors sjukskrivning och kontaktar då arbetsgivare, behandlande läkare, arbetskontoret och eventuellt socialkontoret. Förtroendeläkaren är också med vid bedömningen. Om yrkesinriktad rehabilitering är indicerad förs ärendet över till arbetskontoren.

I Norge, liksom i Sverige, ligger tonvikten inom socialförsäkringssystemen på yrkesinriktad än på medicinsk rehabilitering. Sedan

mer 1992 finns i Sverige systemet med att köpa rchabiliteringstjänster. Det är ett flexibelt system med många möjligheter, men det ger också mycket utrymme för den enskilde änstemannens bedömningar och val av tjänster. Formellt är utbildningstiden begränsad till ett år i Sverige medan det i Norge kan röra sig om kurser och utbildningar av olika

SOU 1997: 169 Erfarenheter från tre andra länder 75

längd. Ibland genomförs kurser på något "attföringsinstitut" rehabiliteringsinstitut men det kan också handla om vanliga kurser och utbildningar.

Det finns en hjälpmedelscentral i varje län. Aktuella hjälpmedel är t.ex. bil, ledarhund, läs- och skrivhjälp för blinda och synskadade, tolkhjälp för hörselskadade, tolk- och ledsagarhjälp för dövblinda. Arbetskontoret kan täcka kostnader för skolmateriel, resekostnader, bostadskostnader, flyttning i samband med rehabilitering eller utgifter som arbetsgivare har i samband med arbetsträning.

Finland

I Finland sker rehabilitering både vid Folkpensionsanstalten, som också har hand om sjukpenning och pensioner, och Arbetspensionskassoma som har hand om vissa pensioner. För det mesta sker rehabiliteringen genom folkpensionsanstaltens försorg och det är där den den sjukskrivne kan fångas upp på ett tidigt stadium senast efter 60 dagars

sjukskrivning.

I oktober 1991 fick man en ny lag om rehabilitering samt en särskild lag om rehabiliteringspenning. Enligt den nya lagen åläggs Folkpensionsanstalten att anordna rehabilitering i de fall där de lagstadgade villkoren är uppfyllda. Förtroendeläkare hörs alltid innan man fattar beslut om rehabilitering och de flesta rehabiliteringshandläggama på lokalbyråerna är sjuksköterskor. Folkpensionsanstalten har en egen rehabiliteringsklinik i Åbo.

I Finland liksom i Sverige och Norge ligger tonvikten inom socialförsäkringen mer på yrkesinriktad än på medicinsk rehabilitering. I Finland genomförs oftast utbildningar som varar 2 till 3 år. Förutom utbildning kan åtgärderna bestå av arbetsprövning/arbetsträning, ändrade arbetsuppgifter/omplacering, anpassning av arbetsplatsen, ändrade arbetstider och arbetshjälpmedel m.m. I Finland krävs också en ansökan om rehabilitering och en förutsättning för att få förtidspension är att rehabiliteringsmöjlighetema har utretts. I Finland betonas frivilligheten inom rehabiliteringen och det ses som en förutsättning att lyckas med åtgärderna.

Konklusion

Det svenska systemet är i jämförelse med de andra länderna flexi-

- belt och mångfassetterat, men lämnar också mycket utrymme för en-

76 Erfarenheter från tre andra länder SOU 1997: 169

skilda handläggares olika bedömningar. Arbetsgivarens ansvar förrehabilitering av anställda är också unikt.

I Tyskland medverkar försälcringsläkare vid alla beslut om rehabilitering och vid behov kopplar även in egna speciella undersök-

man ningsställen i bedömningen. I de nordiska länderna har förtroendeläkama rådgivande funktion i försäkringen. I Sverige kan utredning

en och bedömning försäkrades behov arbetslivsinriktad rehabilite-

av av ring göras flera olika institutioner, dels av sjukvården via sina medi-

av cinska rehabiliteringskliniker, dels privata vårdgivare och dels av

av Riksförsäkringsverkets sjukhus.

I de nordiska länderna betonas den yrkesinriktade rehabiliteringen i socialförsäkringen medan det i Tyskland finns en tonvikt på medicinsk rehabilitering på kliniker som ägs av pensionsorganen.

Incitament för den enskilde att medverka i rehabilitering är i alla länder att inte bli socialt utslagen och mista förankringen i arbetslivet.

5 och utveckling Forskning

Socialförsäkringens omfattning har stor betydelse såväl för samhällsekonomin för de enskilda hushållens ekonomiska välfärd. Under år

som 1997 beräknas utgifterna inom socialförsäkringssystemet bli omkring 300 miljarder kronor.

I relation till Socialförsäkringens omfattning är de medel som idag avsätts till forskning och utveckling mycket små. I regeringens proposition "Forskning och samhälle" 1996/97:5 uppges att de medel som Socialvetenskapliga forskningsrådet SFR och RFV idag avsätter för forskning inom allmän socialpolitik och socialförsäkring utgör ca 0,01 procent Socialförsäkringens totala omslutning.

av

I propositionen vidare att SFR nyligen låtit göra en översikt

uppges över svensk forskning välfärd visar att viktiga delar social-

om som av försäkringsforslcningen är hög kvalitet men att det behövs mer och

av bättre forskning effekter offentliga åtgärder och av andra struk-

om av turella villkor. Även Sjuk- och arbetsskadekommittén konstaterar i sitt betänkande "En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering" SOU 1996:113 att det finns behov utökad forskning på

av socialförsäkringsområdet. Regeringen har därför uppdragit Socialvetenskapliga forskningsrådet och Riksförsäkringsverket att fördjupa analysen kring vilka forskningsbehov är särskilt angelägna att prio

som

samhällets och socialförsäkringsadministrationens perspektiv. ritera ur Regeringen har därutöver uppdragit åt RFV att undersöka möjligheten att inom RFV:s verksamhetsområde finna utrymme för en flerårig satsning för att initiera forskning relevans för socialförsäkringsområdet.

av

5.1 Rehabilitering och FoU

Inom socialförsäkringsområdet bedrivs och initieras forskning och utvecklingsarbete rör områdena ekonomisk trygghet för familjer och

som barn, ekonomisk trygghet vid sjukdom och handikapp samt ekonomisk trygghet vid ålderdom. Området för sjukdom och handikapp stod 1996 för 27 procent kostnaderna inom socialförsäkringen men för drygt

av 50 procent forskningen inom socialförsäkringsområdet RFV Redo-

av

78 Forskning och utveckling

visar 1997:5. Inom området sjukdom och handikapp återfinns mycket som rör rehabiliteringsforskning.

I slutet av 1980-talet intensifierades ambitionen att med hjälp av arbetslivsinriktad rehabilitering motverka stigande sjuktal och ökande antal förtidspensioner. Huvudansvaret för samordningen av detta arbete lades fr.o.m. 1 januari 1992 på försäkringskassoma. Arbetsgivamas ansvar att sörja för de anställdas rehabilitering skärptes också. Samtidigt ökade forskning och utvärdering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen vid såväl högskolor och universitet som vid Riksförsäkringsverket. Sedan mitten av 1980-talet har en stor mängd rapporter som berör olika aspekter på sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsarbetet getts ut.

I Socialvetenskapliga forskningsrådets och Riksförsäkringsverkets rapport "Forskning och forslmingsbehov inom socialförsäkringsomrâdet" 1997-09-02 görs en definition av vilken verksamhet som kan betecknas som forskning. Där sägs att forskning enligt gängse bruk definieras som det forsknings- och utvecklingsarbete som företrädesvis bedrivs på universitet och högskolor. Som forskning betecknas också sådan verksamhet som företrädesvis bedrivs på fristående forskningsinstitut. Däremot betecknas inte den FoU-verksamhet som bedrivs på statliga och kommunala myndigheter eller inom olika intresseorganisationer som forskning trots att den i många fall håller hög vetenskaplig kvalitet. Denna FoU-verksamhet bedrivs dock ofta i samarbete med universitet och högskolor.

Inte heller betecknar man i rapporten det utvecklingsarbete inom socialförsälcringsadministrationen som bedrivs i form av olika projekt på försäkringskassorna forskning. Man anser dock att det ändå

som finns anledning att uppmärksamma det FoU-arbete som bedrivs inom landets olika försäkringskassor. Kassornas utvecklingsprojekt bedrivs ofta i samarbete med universitetet eller högskolan på orten. Ett sådant samarbete mellan försäkringskassor och universitet och högskolor finns numera på de flesta håll i landet.

Nedan ges exempel på forskning och utvecklingsarbete som bedrivs inom socialförsäkringsområdet.

Umeå universitet

På Sociologiska institutionen vid Umeå universitet bedrivs sedan länge foskning inom socialförsälcringsområdet. Sedan 1993 genomförs en forskningsinsats kring begreppet "arbetslinjen" i förhållande till utvecklingen på arbetsmarlmaden, dess förändringar, socialpolitikens

Forskning och utveckling 79

arbetsupprättande, arbetsrehabilitering och arbetsmiljöforskning. Arbetet inom projektet "arbetslinjen i socialförsäkringen" har framför allt rört relationen mellan arbete och bidrag och granskats i tre delprojekt. Det första berör arbetslinjens och Socialförsäkringens utveckling i ett historiskt och komparativt perspektiv. Det andra delprojektet rör mer konkret utvecklingen långvarig sjukskrivning och förtidspensioneav ring och vilken roll arbetsrehabilitering kan spela. Det tredje delprojektet slutligen berör vilken roll viljan att arbeta och möjligheten att få ett arbete har för är fattiga eller uppbär socialbidrag. personer som Detta delprojekt har anknytning till ett nordiskt projekt långvarigt om socialbidragstagande och till ett SFR-stött projekt kring sk konsensuell

fattigdom. I delprojektet rör arbetsrehabilitering långvarigt sjuka, sjuksom av frånvaro och förtidspension har ett väl utvecklat samarbete med man försäkringskassoma och med Riksförsäkringsverkets enhet för flera av forskning och utveckling. I nationellt sammanhang framhålls också att under flera år aktivt medverkat i socialförsäkringsdagama i Umeå, man i socialförsäkringsstämman och i det informella forskningsnätverk som träffats regelbundet bl i Lund och Stockholm. a

Centrum för socialförsäkringsforskning

Genom ekonomisk satsning från Jämtlands läns forskningsråd och en försäkringskassoma i Stockholms och Jämtlands län, startades i september 1993 Centrum för socialförsäkringsforskning CSF vid Mitthögskolan i Östersund. CSF arbetar inom rehabiliteringsområdet i nära samarbete med praktiskt verksamma vid försäkringskassoma i Stockholms och Jämtlands län med projekt där arbetslöshet, ohälsa, sjukskrivningsmönster och rehabilitering studeras.Den forskning som bedrivs vid CSF syftar till att öka möjligheten till försörjning för egen dem drabbats eller riskerar att drabbas utslagning från arsom av av betslivet. CSF att deras forskning utmärks att den har en tvärvetenuppger av skaplig ansats. Även det förekommer forskning och utveckling på om socialförsälcringsområdet att det hittills saknats en brett anser man upplagd tvärvetenskaplig forskning. En utgångspunkt för CSF:s verksamhet är behovet av ett annan närrnande mellan teori och praktik. Nya lösningar kräver att problemställningar formuleras personal vid försäkringskassoma i samarbete av med forskare från vetenskapssamhället.

80 Forskning och utveckling

CSF består av ett nätverk av forskare som representerar samhälls-, beteende- och medicinsk vetenskap. I nätverket ingår forskare vid Karolinska institutet, Stockholms universitet och Göteborgs universitet. Forskarna arbetar tillsammans med doktorander och personal vid försäkringskassoma i Stockholms och Jämtlands län.

Riksförsäkringsverket

Forskning och utvärdering av den arbetslivsinriktade rehabiliteringen har ökat såväl vid högskolor och universitet vid Riksförsäkrings-

som verket. Sedan mitten av 1980-talet har en stor mängd rapporter som berör olika aspekter på sjukskrivningsprocessen och rehabiliteringsarbetet getts ut av Riksförsäkringsverket. Hos Riksförsäkringsverket har framför allt tre stora datamaterial utgjort grunden för ett flertal utvärderingar på ohälsoområdet.

Det första materialet kommer från det s.k. LS-projektet omfat-

som tar två delar från 1979 till 1985 respektive från 1986 till 1991. Den utgörs av 4 000 respektive 5 O00 individer, varav hälften definierats som långvarigt sjuka och den andra hälften är en referensgrupp i normalbefolkningen.

Det andra materialet avser den s.k. RiksLS-undersökningen. Den är delvis en uppföljning av LS-projektet. RiksLS-materialet utgörs av drygt 60 000 sjukfall som varat minst 60 dagar under perioden 1991- 1994 med uppgifter från register och från försäkringskassomas akter. Datamaterialets omfattning möjliggör mycket detaljerade analyser även på lokal nivå.

Det tredje materialet utgörs av databasen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster. Det består av alla registrerade köp av tjänster som genomförts av kassoma sedan 1991. Det innehåller vissa uppgifter om den individ rehabiliteringen gäller och uppgifter om vilken producent köpet avser.

Analyser som genomförts med hjälp av dessa datamaterial har resulterat i ett stort antal detaljerade rapporter. Behovet av att sammanfatta och tolka dessa resultat har resulterat i rapport "Risk frisk-

en faktorer" RFV redovisar 1997:6. Avsikten med rapporten anges vara att presentera de viktigaste resultaten från flera olika projekt och att försöka bestämma hur kunskapsläget ser ut och vilka kunskapsbrister som fortfarande finns.

SOU 1997: l 69 Forskning och utveckling 81

Riksförsäkringsverkets sjukhus

Forskning och metodutveckling har under de åren blivit en allt senare viktigare del i verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås. Sjukhusen att för dem viktig forskuppger en ningsuppgift är att försöka finna olika prediktiva faktorer för hur en rehabilitering skall lyckas och utformas. Sedan några år har olika psykometriska tester utvecklats och vissa frågeformulär används med hjälp av en datoriserad pekskärmstelcnik. Erfarenheterna visar att vissa faktorer, t.ex. copingstrategier, personlighetsfaktorer, psykiska symptom etc har klar och relevant betydelse en för rehabiliteringsprocessen. Enligt sjukhusen visar erfarenheten att många rehabiliteringsutredningar är undermåliga och därför oftast leder till ett misslyckat resultat. Sjukhusen det är viktigt att, t.ex. via teamarbete och olika menar att testmetoder, redan från början leda processen i rätt riktning. Man uppmetodiken har rönt stort intresse och att omfattande samverger att en kan etablerats med andra institutioner och rehabiliteringsanläggningar, både inom och utom landet. RFV-sjukhusens ambition är också att etablera och utveckla kontakter och utbyte med andra forskningsenheter inom sitt verksamhetsområde. Kontakter är under etablering med CSF vid Mitthögskolan i Östersund och med RehabForum Norr i Boden. Ett vetenskapligt råd har bildats för stödja sjukhusens FoU-verksamhet. Rådet består av att högt kvalificerade från olika universitet och institutioner. personer Sjukhusen bedriver eller planerar forskning och utveckling inom följande områden:

kroniska invalidiserande ärtsjukdomar kroniska smärttillstånd i muskulaturen fibromyalgi - överviktsbehandling psykiatriska och psykologiska faktorer försenar rehabiliteringsom processen kvinnor och ohälsa, stress och livsstil. -

Några avsatta för forskningsändamål vid sjukhusen personresurser finns inte. Finansieringen FoU-verksamheten sker sker via vårdav dygnsavgiften. Enligt uppgift i RRV:s rapport RRV 1996:31 avsattes i 1995 års budget för forsknings- och utvecklingsarbetet i Tranås 1995 300 000 kronor och i Nynäshamn 400 000 kronor.

82 Forskning och utveckling

5.2 RRV:s

rapport

För att kartlägga forsknings och utvecklingsarbetet vid RFV:s sjukhus och anknytningen till för socialförsäkringen viktiga hälsoproblem, anlitade RRV professor Ulrich Moritz vid Lunds Universitet. I kartläggningen ingick också att undersöka forsknings- och utvecklings-

om arbetet skiljer sig från det bedrivs vid andra sjukhus samt i vilken

som utsträckning vetenskapliga samarbetskontakter utvecklats mellan RFV:s sjukhus och etablerade forskningscentra. Det också in-

var av tresse att klarlägga om man har samma förutsättningar för sådant FoUarbete som andra sjukhus.

Professor Moritz anser att forsknings- och utvecklingsarbetet ägnas åt några av de viktigaste hälsoproblemen socialförsäkringssynpunkt.

ur Kvaliteten har bedömts med avseende på vetenskaplig frågeställning, metodik och relevans.

I Nynäshamn har huvuddelen projekten karaktären explorativa

av av och deskriptiva studier. De vetenskapliga frågeställningarna är, enligt Moritz, adekvata med avseende på denna undersökning. Pati-

typ av entmaterialet är väl redovisat och variablema heltäckande. Uppföljningstiden uppgår i allmänhet till 18 månader, vilket

kan anses vara tillfredsställande för att utvärdera rehabiliteringseffekter.

Moritz anser att resultaten relativt god uppfattning reha-

ger en om biliteringsprogrammets kvalitet även redovisningen delvis är

om ganska summarisk. Redovisningarna ett tillfredsställande underlag för

ger kvalitetsdokumentation av rehabiliteringsverksamheten Moritz

men anser dock att flertalet undersökningar inte är helt invändningsfria

ur vetenskaplig synpunkt. Trots detta anser han att det finns rad intres-

en santa resultat som kan ligga till grund för fortsatta studier.

I Tranås har forskningsprojekten generellt god kvalitet med

avseende på såväl framställning som metodik. Detta gäller speciellt undersökningar med inriktning på psykometri mätning psykiska variab-

av ler. Docent Holger Klintrnan är första författare för flertalet dessa

av studier. En metod utvecklats under hans ledning och med stor

som som sannolikhet kommer att kunna tillämpas vid andra rehabiliteringsenheter är användning av dator som hjälpmedel för patienten vid rutinmässiga psykologiska test.

Ett annat forskningsområde av speciellt intresse, enligt Moritz, är fibromyalgi. Olika tolkningsaspekter presenteras och forskningsansatserna är väl underbyggda. Resultatredovisningen är dock fortfarande mycket begränsad. Det saknas också kontrollerade studier avseende effekten av olika interventioner vid rehabilitering fibromyalgipati-

av enter

1997:169 Forskning och utveckling 83 SOU

En del undersökningar har karaktären beskrivande studier. Dessa av enligt Moritz välgjorda och informativa t.ex. gmppanalyserna är som med anknytning till 1994 års utredningspatienters arbets- och sjuk-

skrivningsbakgrund eller erfarenheter från utredningen patienter vid av

halsryggsavdelningen.

Vad frågan FoU-arbetet skiljer sig från det som bedrivs avser om vid andra enheter, konstaterar Moritz att det mest iögonfallande är att

redovisningama undersökningarna omfattar stora patientgrupper. En av studie rörande rehabilitering vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn av emo-

tionellt störda patienter efter by-passoperation hjärtats kranskärl omav patienter. Dokumentation verbal kapacitet mått på fattar 152 av som rehabiliteringsförutsättning baseras på ett basmaterial 1 255 patienav Tranås. Ett datoriserat skattningsinstrument att användas i samter i band med arbetsterapeutiska insatser i Tranås bygger på registrering av

Redovisade erfarenheter från utredningar vid halsryg- 945 patienter. Tranås omfattar 550 patienter. Sammanfattningsvis gavdelningen i Moritz dokumentationen forsknings- och utveckkonstaterar att av vid RFV:s sjukhus bygger på större patientgrupper än de lingsarbeten forskningsresultat redovisas etablerade forskningsenheter vid som av

universitetssjukhusens kliniker. i Tranås har antal samarbetspartner avseende såväl på- Sjukhuset ett gående planerade projekt t.ex. neurofysiologiska institutionen som som institutionen för ortopedi i Linköping, neuro-ortopediska kliniken, och Ryhov Jönköping och psykologiska institutionen vid länssjukhuset

Göteborgs Universitet. RFV-sjukhusens personella och tillgång till avancerade resurser är dock inte jämförbara med universitetssjukhu-

forskningslaboratorier

rehabiliteringskliniker. Enligt chefsöverläkare Valur Johansson sens personalstaben vid sjukhuset i Tranås den som finns på en motsvarar

större klinik på länssjukhusnivå.

En sammanfattning professor Moritz kartläggning visar av

och utvecklingsarbetet ägnas åt några de viktiatt forsknings- av -

gaste hälsoproblemen socialförsäkringssynpunkt.

ur forskningsproj ekten i huvudsak har god kvalitet med avseende på att såväl framställning som metodik

dokumentationen forsknings- och utvecklingsarbeten vid att av sjukhus bygger på större patientgiupper än de forsknings- RFVzs redovisas etablerade forskningsenheter vid resultat som av

universitetssjukhusens kliniker

84 Forskning och utveckling

att ett flertal undersökningar vid sjukhuset i Nynäshamn inte är helt -

invändningsfria ur vetenskaplig synpunkt och att redovisningen där

delvis är ganska summarisk att resultatredovisningen av genomförda projekt i Tranås fortfarande

-

var begränsad och att det saknades kontrollerade studier avseende

effekten av olika interventioner vid rehabilitering fibro-

av

myalgipatienter.

att sjukhusens personella resurser och tillgång till avancerade forsk- -

ningslaboratorier inte är jämförbara med universitetssjukhusens rehabiliteringskliniker.

Med hänsyn till vad Moritz kontrollerade studier bör dock

säger om framhållas att kontrollerade studier i detta avseende är svåra

att genomföra då det förutsätter att ett antal fibromyalgipatienter under lång

en period måste avstå från intervention för att kunna utgöra kontrollgrupp.

Även Moritz i sin på RRV:s frågor och i

om rapport ger svar stort sett ger en positiv syn på sjukhusens forsknings- och utvecklingsarbete, gör RRV den bedömningen att den forskning och utveckling be-

som drivs vid RFV:s sjukhus är begränsad omfattning, saknar strategi

av och därför inte i sig motiverar sjukhusens fortsatta existens.

5.3 FoU vid

Försäkringskassornas syn på

RFV:s sjukhus

Frågorna i RFV:s enkät gällde försäkringskassomas behov att forsk-

av ning och metodutveckling sker inom områdena:

Kartläggningmetodik -

Strategier för att förkorta/samordna rehabiliteringsprocessen -

Prediktorer för långvarig sjukskrivning -

I samtliga fall angav försäkringskassorna ett relativt stort behov idag och ett förväntat ökat behov i framtiden. Däremot kassorna att

uppgav man i liten utsträckning känner till forskningsresultat sjukhu-

m.m. som sen presenterat.

Försäkringskassoma ombads också att ange sitt behov sjukhu-

av sens utbildning inom området försäkringsmedicin. Här kas-

uppgav sorna litet behov utbildning för tjänstemän och ledamöter i social-

av försäkringsnämnderna. Däremot fanns ett större intresse beträffande utbildning för försäkringsläkare.

Vid de seminarier som hölls med försäkringskassoma framhölls

1997:169 Forskning och utveckling 85 SOU

bl.a.vikten metodutveckling inom sjukhusens verksamhetsområde. av Utvecklingen STRUT-metoden strukturerad utredningsmetodik av genomförts vid sjukhuset i Tranås framhölls ett exempel på som som kan förbättra arbetsfönnågebedömningar och utredningar vid hur man sjukhusen. Man ansåg också att det bör finnas ett centrum för forskning och ut-

veckling på socialförsäkringens område. Forskning och metodutveckling ett skälen till att angavs som av sjukhusen bör finnas kvar. Det också viktigt att den forskangavs som ning och metodutveckling sker vid sjukhusen dokumenteras och som sprids till berörda.

5.4 Forskning och utveckling i Finland

riksorgan för socialförsäkringen i Finland.

Folkpensionsanstalten är

finska riksdagen har ålagt Folkpensionsanstalten verkställigheten Den flera omfattande system för social trygghet. I detta arbete ingår den av lagstadgade uppgiften följa och utvärdera verksamheten och att upp dess resultat, idka forskning för vidareutveckling den och ge förslag av till förbättring Inom Folkpensionsanstalten finns därför en av systemen. forslcnings- och utvecklingsenhet. Folkpensionsanstalten har utfört undersökningar den sociala om alltsedan år 1964 och således insamlat forskningsmaterial på tryggheten olika områden i 30 år. I FPA:s forsknings- och utvecklingsenhets över forskningspolitiska plan för åren 1995-1998 sägs att FPA såsom landets socialförsäkringsinrättning har goda förutsättningar att bedriva största forskning. Administrationen försäkringen alstrar omfattande dataav kan till utgångspunkt för forskningen. Den samlade register som tas kunskapen vidgar insiktema trygghetsfrågoma och forskningsrönen om på många vid utvecklingen olika system. De omfångsrika datasätt av systemen stödjer effektiv forskning. en verkar i Helsingfors och Åbo. Forsknings- och utvecklingsenheten Enhetens forskare företräder i stor utsträckning beteendevetenskaplig

samt hälso- och samhällsvetenskaplig sakkunskap. Undersökningar utkomstskyddet, den internationella utveckom lingen inom socialtryggheten, finansieringen socialtryggheten samt av FPA:s verksamhet och service görs i huvudsak i Helsingfors. Inom kardinalområdena hälsa och arbetsförmåga samt hälsovård och rehabi-

litering genomförs i Åbo med kliniska metoder undersökningar om hälsa och arbetsförmåga och företagshälsovårds- och rehabiliteom

86 Forskning och utveckling

ringsservicen. Den forskning pågick vid Helsingforsenheten fram

som till år 1995 bedrivs i nära samarbete med Folkhälsoinstitutet.

nu

Biblioteks- och informationstjänsten verkar i anslutning till

som forsknings- och utvecklingsenheten är specialiserad på att följa med, skaffa och förmedla information socialpolitiken, trygghetssystemen

om och hälso- och sjukvården.

Eftersom FPA:s vittomfattande uppgifter förutsätter forskning inom flera olika områden utövas forskarsamarbete med universiteten och andra utomstående forskningsinstanser. Man går in för effektiv

en arbetsfördelning inom de forskningssektorer där FPA:s inte

egna resurser är tillräckliga. Vidare bedrivs internationellt forskar- och expertsamarbete som håller på att växa i betydelse.

FPA kan med stöd av rehabiliteringslagama finansiera utomstående forskning som gäller rehabilitering och sjukdomsprevention. Utomstående forskare kan utnyttja FPA:s dataregister för sina undersök-

egna ningar.

6 överväganden och förslag

Utredningens förslag Verksamheten vid RFV:s sjukhus i Nynäshamn och Tranås över- förs fr.0.m den 1 januari 1999 till ett staten helägt aktiebolag av under Socialdepartementet under benämningen Försäkrings-

medicinskt Centrum AB. Centrat med samtliga ledningsfunk-

skall lokaliseras till Tranås. Utredningserksamheten skall tioner bedrivas regionaliserat och finnas även i Nynäshamn samt södra,

och Sverige. Det bör övervägas om lagen 1987:519 västra norra RRV:s granskning statliga bolag och stiftelse skall gälla om av för bolagets verksamhet.

Badhotellet i Tranås föreslås försäljas eller utarrenderas. Vidare föreslår utredningen bolagets fastigheter skall försäljas till ett att statligt fastighetsförvaltningsbolag till marknadsmässigt pris.

Verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall avse försäkringsmedicinska utredningar, utredningar för arbetslivsin-

riktad rehabilitering, metodutveckling för medicinsk rehabilite-

ring, forskning och utveckling samt kunskapsspridning.

Målgruppen för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Cent- - AB skall utgöras försäkrade har sammansatta och rum av som svårbedömda besvär/funktionshinder.

Verksamheten vad utredningar föreslås intäktsñnansiavser vara erad med marknadsmässig prissättning. Metodutveckling för me-

dicinsk rehabilitering föreslås dock finansieras anslag. genom försäkringsmedicinska utredningar och rehabili-

Upphandling av

teringsutredningar för den målgrupp i förslaget föresom anges slås ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande

samordnade ramavtal, t.ex. med stöd av Försäkringskasseförav bundet. I anbudsförfrågan bör villkoren specificeras i en krav-

specifikation.

En basresurs med forskningskompetens bör finnas vid Försäk- - Centrum i Tranås. Ett för hur forskning

ringsmedicinskt program

och utveckling skall bedrivas vid centrat skall tas fram. Pro-

bör täcka såväl medicinska psykologiska, sociala grammet som

90 Överväganden och förslag SOU 1997: l69

och socioekonomiska faktorer. Forskningen skall universivara tetsanknuten. Det nuvarande anslaget till RFV:s sjukhus föreslås tillföras med- len för köp arbetslivsinriktad rehabilitering. Medlen föreslås av användas även för köp av försäkringsmedicinska utredningar. De sammanförda medlen föreslås fördelas mellan kassoma via regleringsbrev. Verksamheten avseende metodutveckling för medicinsk rehabilitering föreslås finansieras med ett riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården Dagmaröverenskommelsen. genom En basresurs för forskning och utveckling föreslås finansieras via avkastningen av den kvarstående delen Folkpensioneringsfonav den som föreslås tillföras bolaget. Etableringskostnader för regionalisering föreslås finansieras på traditionellt företagsekonomiskt sätt genom prissättning på sikt kostnadstäcken som ger ning.

l Verksamhetsinriktning

Som tidigare nämnts anger Riksförsäkringsverket att remiss till en Riksförsäkringsverkets sjukhus utgör medicinsk utredning försäksom ringskassan i vissa ärenden behöver inför beslut ersättning och om ställningstagande till om rehabilitering behövs eller inte. När det gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har försäkringskassan möjligheter att för viss varje budgetår köpa en summa tjänster till de försäkrade bedömer har behov det och där åtgärman av den inte kan bekostas av arbetsgivare eller myndighet. Försäkannan ringskassan upphandlar dessa tjänster enligt de regler finns i lagen som om offentlig upphandling. Medlen för köp arbetslivsinriktade rehaav biliteringstjänster kan inte användas för att finansiera medicinska utredningar vid privata institutioner. Inte heller kan medlen användas till ersättning för utredningar vid RFV:s sjukhus. Grunden för dessa regler står bl.a. att finna i ett uttalande föreav dragande statsrådet i regeringens proposition 1990/91 141. :

Ja kommer därför att föreslå att försäkringskassan skall kunna fatta eslut inte enbart ersättning för inkomstbortfall i samband om med rehabilitering utan även om en del andra kostnader med som nödvändighet föler för att rehabilitering skall kunna genomföras en och som inte fallerinom t.ex. arbetsgivarens eller sjukvårdshuvud-

mannens ansvarsområde.

Föredragande statsrådet ansåg att det härigenom utvidgade kostnadsansvaret för försäkringskassoma skulle förutsättningar för en klarare ge avgränsning ansvarsfördelningen mellan framför allt socialförsäkav ringen och försäkringskassorna å sidan och arbetsmarknadsmynena dighetema och deras anslag å andra sidan. Försäkringskassoma skulle härmed bli den myndighet i första hand skulle svara för ekonosom miska ersättningar för rehabilitering personer med anställning. Arav betsmarknadsmyndigheternas betalningsansvar skulle härigenom i första hand arbetsmarknadspolitiska åtgärder för personer som avse inte har anställning. Avsikten alltså att socialförsäkringen och arvar betsmarknadsmyndigheterna skulle dela på kostnaderna för utredning och åtgärder avsåg arbetslivsinriktad rehabilitering. Däremot som skulle socialförsäkringen inte betala för medicinska utredningar och bedömningar på individuell nivå föll inom den offentliga sjukvårsom dens ansvarsområde och var anslagsñnansierad. som

6.1.1 Olika begrepp

Som framgår både RRV:s rapport och Konkurrensverkets beslut är av det svårt att dra gräns mellan medicinsk och arbetslivsinriktad rehaen bilitering. De utredningar försäkringskassoma köper från privata som producenter för sina medel för köp arbetslivsinriktad rehabilitering av betraktas ett led i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. En såsom dan utredning innehåller dock helt naturligt ett starkt inslag av medicinsk bedömning är nödvändig för att klargöra den försäkrades som behov och förutsättningar för arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder. Å andra sidan har de medicinska utredningar som görs vid sjukvårdens medicinska rehabiliteringskliniker eller vid diagnostiska centra också ett inslag bedömning den försäkrades förutsättningar för en av av arbetslivsinriktad rehabilitering. Detta visar på svårigheten att distinkt definition av vad som är ge en medicinsk utredning å sidan och vad som är en arbetslivsinen ena riktad rehabiliteringsutredning å den andra. Försäkringsmedicinsk utredning är ett tredje begrepp saknar en tydlig definition. som De utredningar genomförs vid RFV:s sjukhus är av två slag. som Dels försäkringsmedicinska utredningar underlag för kassornas som bedömning rätten till ersättning, dels arbetslivsinriktade rehabiliteav ringsutredningar med kartläggning de försäkrades arbetsförmåga av och möjligheter till arbetslivsinriktad rehabilitering. Ett flertal av utredningarna är rehabiliteringsutredningar. Det kan dock vara svårt att skilja dessa aspekter och ofta innehåller utredningarna inslag av dem båda.Det är mot den bakgrunden tveksamt verksamheten vid RFV:s om

92 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

sjukhus, vilket hävdas av Riksförsäkringsverket, skall betraktas som enbart medicinsk.

Av redogörelsen ovan framgår att det som avgör om försäkringskassoma kan upphandla utredningar för sina medel för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster är att det inte är fråga om en medicinsk utredning som faller inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde. Av detta följer att dessa medel inte heller kan användas för att finansiera medicinska utredningar hos privata producenter.

Svårigheten att dra en gräns mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och utredning för bedömning av behov av arbetslivsinriktad rehabilitering har dock lett till att försäkringskassoma ibland tänjer på gränserna, något som har framgått vid utredningens seminarier med försäkringskassoma. En annan orsak är att alternativet med att remittera till privata vårdgivare för medicinsk utredning begränsas av att kassan, genom de föreskrifter som finns, inte kan betala för undersökning och vård utan endast för utfärdandet av själva utlåtandet.

Här finns alltså tre olika begrepp i omlopp som behöver klargöras för att de skall kunna användas i sitt rätta sammanhang.

Medicinsk utredning. Med medicinsk utredning menar utred- - en

ningen att man bör avse medicinsk undersökning och utredning för

att fastställa en diagnos som möjliggör en adekvat behandling för att

bota eller lindra patientens besvär.

Försäkringsmedicinsk utredning. Med en försäkringsmedicinsk ut- -

redning avses en medicinsk utredning som har en koppling till soci-

alförsäkringens regler för att t.ex. kunna bedöma en försäkrads ned-

sättning av arbetsförmågan och därmed rätt till ersättning eller slag

av ersättning, dvs. sjukpenning, sjukbidrag eller förtidspension. En

försäkringsmedicinsk utredning gäller ofta försäkrade som har en

mångfacetterad livssituation där inte enbart sjukdom, diagnos och

funktionsnedsättning är avgörande för prognosen.

Arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning innebär att utreda vilken -

arbetsförmåga som föreligger eller kan åstadkommas, hur denna

skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram

i form utbildningar, arbetsinnehåll Dessa utredningar har

av m.m.

inte som syfte att klarlägga den försäkrades rätt till ersättning

Gränsen mellan medicinsk utredning, försäkringsmedicinsk utredning och arbetslivsinriktad rehabiliteringsutredning utgörs rimligen av ändamålet med remissen. Om avsikten med en remiss är att få en utredning t.ex. för att klarlägga en diagnos, sätta in behandling och ge en prognos

för tillfrisknande är det naturligt sådan utredning skall definieras att en medicinsk utredning även om den innehåller inslag av bedömsom en den försäkrades förutsättningar för arbetslivsinriktad rehabilitening av ring. Om avsikten däremot är att utreda vilken arbetsfönnåga fösom religger, hur denna skall tillvaratas och hur man skall finna ett lämpligt åtgärdsprogram i fonn utbildningar, arbetsinnehåll m.m., bör utredav ningen betraktas som arbetslivsinriktad rehabilitering. Uttalandet i regeringens proposition 1990/91 :141, som citerats ovan, avsåg också denna typ av utredningar. senare

1 Målgrupper

Enligt utredningens direktiv skall utgångspunkten vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera som på avsett sätt. Av vad framgått vid seminarier med företrädare för försäksom ringskassoma och sjukvårdshuvudmännen, tillgodoses också kassornas behov i huvudsak av den allmänna hälso- och sjukvården. Däremot ansåg från båda håll att sjukvården, mot bakgrund av bl.a. minskande man resurser och ökad belastning inte kan tillgodose kassornas behov av utredningar i tillräcklig grad för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda besvär/ funktionshinder. Försäkringskassornas behov av helhetsbedömningar avser försäkrade ofta mångfacetterad livssituation där inte enbart sjuksom har en dom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen. Sjuk- och arbetsskadekommittén redogjorde i sitt betänkande "En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering" SOU 1996:113 särskilt för individer med särskilt behov av stöd. grupper av Av redogörelsen framgår att nedsatt arbetsförmåga i många fall orsakas av en blandning av medicinska, psykologiska och sociala problem. Utredningen hänvisar bl.a. till en studie av psykosocial ohälsa i primärvården gjorts i Malmöhus län och avsåg allmänläkamas bedömsom ning av patienter med psykosocial problematik. Studien visar bl.a. att patienter med psykosocial ohälsa i primärvården uppvisar en heterogen bild med en blandning av somatiska, psykologiska och psykosociala problem manifesteras diffusa symtom. Att läkarna i hög som genom utsträckning klassificerat patientens besvär i form av symtomdiagnoser kan innebära att roten till det onda hamnar utanför det som både läkare och patient fokuserar vilket hindrar problemlösningen.

94 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

Mot bakgrund av minskande resurser inom sjukvården kan det vara svårt att ha hög prioritet eller beredskap för en grupp patienter som uppvisar en diffus problematik och inte kan betraktas svårt sjuka.

som Det rör sig dock om en grupp försäkrade som ofta är sjukskrivna under långa perioder och för vilka försäkringskassan har ett behov av helhetsbedömningar. Här är också en samverkan mellan försäkringskassan, socialtjänsten och arbetsförmedlingen viktig för en tidig upptäckt. Möjligheten att komma till rätta med en komplicerad problematik är avsevärt större om bedömning och åtgärder kan sättas in tidigt.

6.1.3 Behovet utredningar

av

Försäkringskassomas arbete inom ohälsoområdet är huvudsakligen inriktat på två skilda uppgifter. Kassorna ska dels utreda och besluta

om rätt till ersättning från den allmänna försäkringen avseende sjukpenning, sjukbidrag och förtidspension. Kassorna ska därutöver bedöma behovet och samordna rehabiliteringsinsatser behövs för att

av som underlätta och påskynda återgång i arbete för dem som är sjukskrivna.

Även det till är helt skilda uppgifter kassorna har när det

om synes gäller bedömning av rätten till ersättning respektive behovet av rehabilitering är inforrnationsbehovet de försäkrades situation i många

om avseenden likartat.

För sina båda uppgifter behöver kassorna bl.a. information om diagnos, funktionsnedsättning, förmåga att utföra ordinarie arbetsuppgifter, förmåga att utföra andra arbetsuppgifter, den försäkrades egen uppfattning om sin situation, eventuella omgivningsfaktorer påverkar

som arbetsförmågan eller möjligheterna till rehabilitering

m.m.

Utredningen har vid sina kontakter med försäkringskassoma erfarit att deras behov av utredningar inte förväntas minska i framtiden. Krav på resultat inom rehabiliteringsområdet innebär också ett behov

av kvalificerade utredningar. Enligt uppgift försäkringsöverläkare vid

av seminarierna bedömer dessa att det idag sannolikt finns ett antal människor som inte blivit tillfredsställande utredda och därvid inte får adekvata rehabiliteringsåtgärder eller nekas ersättning från den allmänna försäkringen trots att de rätteligen borde erhålla sådan.

Såvitt utredningen kan bedöma torde behoven utredningar att

av successivt förskjutas mot "tidiga grundutredningar" med kort utredningstid och genomförda med strukturerad metodik. Detta kan på

en sikt medföra ett minskat behov de tidskrävande, s.k. allmänna

av mer utredningarna, vilka tar ca fyra till veckor att utföra.

sex

En efterfrågan speciella utredningar typ fibromyalgi,- halsryggs-

av

Överväganden och förslag 95

och psykosociala utredningar kommer även att finnas framgent.

De behov utredningar försäkringskassorna pekat på är av

av som olika svårighetsgrad. Utredningens ambition har varit att spegla beho-

utredningar avseende människor med svårbedömd problematik, ven av ofta med psykosociala inslag. Det rör sig huvudsakligen om människor med omfattande sjukskrivningshistorik och som genomgått ett stort

en antal undersökningar utan att man kommit tillrätta med dess problem.

Mindre komplicerade utredningsfall klaras normalt av behandlande läkare med eventuellt stöd av specialist inom länssjukvården.

Försäkringskassomas bekymmer uppstår när detta inte längre räcker till på grund att patientens problembild visar sig vara komplicerad.

av

I den situationen finns ofta inte tillgång till en utredningsinstans inom den ordinarie offentliga vården dit kassorna kan remittera sina försäkrade. De medicinska rehabiliteringsklinikerna har exempelvis

och fått inrikta sig mot patienter med svåra skador och neuromer mer logiska sjukdomar.

Med hjälp av Dagmarrnedel har vissa kassor löst en del av sina behov medicinska utredningar. Andra har nyttjat medel för köp av ar-

av betslivsinriktade rehabiliteringstjänster, ytterligare några har via en generös tillämpning av reglerna för ersättning av vissa läkarutlåtanden m.m. klarat en del av sina behov.

För ca 4 000 försäkrade per år de senaste åren har RFV:s sjukhus tillhandahållit de utredningar kassorna behövt. Vissa dessa försäk-

av rade har även genomgått medicinsk rehabilitering vid sjukhusen.

Slutsats

Utredningen konstaterar att ingenting tyder på att försäkringskassomas redovisade behov utredningar skulle vara överdrivna. Behovet av

av utredningar har heller inte ifrågasatts av RRV.

För att rätt kunna tillämpa lagen om allmän försäkring behöver kassorna utredningar som ibland kan vara relativt okomplicerade men som i många fall är omfattande och kräver en bred kompetens. Det är, enligt utredningens uppfattning, viktigt att kassomas behov utredningar för

av den försäkrade har sammansatta och svårbedömda be-

grupp som svär/funktionshinder kan tillgodoses.

96 Överväganden och förslag

Kassornas förutsättningar att få utredningsbehoven tillgodosedda

Redan 1975 konstaterade RFV i utredning att försäkringskas-

en egen

hade behov av utredningar som man inte förväntade skulle komsoma

att tillgodoses den allmänna hälso- och sjukvården. ma av

Rehabiliteringsberedningen redovisade 1988 att det fanns behov av den verksamhet bedrevs vid RFV:s sjukhus. Man angav dock att

som den medicinska rehabiliteringen borde ligga så nära individen som möjligt och byggas ut i primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. När tillräcklig sådan resurs skulle komma att finnas i varje län kunde, enligt Rehabiliteringsberedningen, behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus ifrågasättas.

Den enkät genomförts RFV visar tillsammans med de

som nu av genomförda seminarierna att Rehabiliteringsberedningens bedömning inte infriats. Försäkringskassorna bedömer att den allmänna hälso- och sjukvården inte kommer att kunna tillgodose kassomas behov av utredningar med den inriktning genomförs vid RFV:s sjukhus.

som

Det är utredningens uppfattning att försäldingskassoma har rätt i sin bedömning. Detta bekräftas även av de företrädare för sjukvårdshuvudmännen som utredningen talat med.

Utredningen att det primärt är de knappa resurserna i kombi-

anser nation med de prioriteringar som görs inom den offentliga vården som utgör det största hindret.

Som framgår av avsnitten 3.4 och 3.5 torde varken företagshälsovården eller arbetsmarknadsinstituten vara några alternativ för försäkringskassoma att få de aktuella utredningsbehoven tillgodosedda.

nu Inriktningen på dessa aktörers verksamhet är annorlunda än de utredningar försäkringsmedicinsk och arbetslivsinriktad natur som kas-

av soma behöver.

Privata aktörer förekommer när det gäller såväl sjukvårdande som arbetslivsinriktad verksamhet. Kassorna använder sig av dem i viss utsträckning när det gäller utredningar arbetsförmåga, rehabiliterings-

av behov Endast ett fåtal av dessa privata aktörer har dock

m.m. "specialiserat" sig på den svårbedömda patientgrupp är aktuell vid

som RFV:s sjukhus.

Slutsats

Utredningen drar -i motsats till Riksrevisionsverket slutsatsen att den

allmänna hälso- och sjukvården inte kommer att kunna tillgodose de behov försäkringskassoma utredningar avseende försäkrade med

har av

Överväganden och förslag 97

sammansatta och diffusa besvär/funktionshinder, ofta med psykosomatisk och social problematik.

För att säkerställa att kassornas behov blir tillgodosedda bör, enligt utredningen, den utredningsverksamhet som idag bedrivs vid RFV:s sjukhus fortsätta och vidareutvecklas.

En avveckling av sjukhusen utan att skapa efterföljande verk-

en samhet kommer, förutom att leda till ökade socialförsäkringskostnader, att leda till att människor med oklara besvär av sammansatt art inte får sina behov av utredning tillgodosedda i den utsträckning som erfordras. Endast i liten utsträckning kommer- enligt utredningens bedömning

privata aktörer att ta sig an den grupp försäkrade som här avses.

6.1.4 Behov medicinsk rehabilitering

av

Utredningen vill inledningsvis markera att det finns en principiellt viktig skillnad mellan kassornas behov av utredning och medicinsk rehabilitering. Utredningsbehoven är kopplade till försäkringens behov av att få tillgång till underlag för beslut om ersättning eller behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. I normalfallet finns ingen intressekonflikt visavi den försäkrade utan det ligger även i dennes intresse att tillgång till en grundlig utredning.

Däremot har oftast inte sjukvården något eget behov av att få dessa utredningar genomförda.

När det gäller medicinsk rehabilitering ligger det visserligen i försäkringens intresse att sådan genomförs när behov föreligger men ansvaret för att tillgodose patienternas behov ligger hos sjukvårdshuvudmannen.

Riksförsäkringsverkets sjukhus tillgodoser f.n. vissa behov medi-

av cinsk rehabilitering. Det avser rehabilitering gravt överviktiga i

av första hand och ärtrehabilitering i mindre omfattning.

Att RFV:s sjukhus ägnar sig rehabiliteringsverksamhet har två skäl. För det första täcker man ett behov finns

upp som men som landstingen inte kan tillgodose på grund av knappa Ett andra

resurser. skäl är att sjukhusen och dess ägare bedömt det viktigt att metoder

som utvecklas för att bedriva effektiv rehabilitering patientgrupper

en av som försäkringskassoma har problem att hantera och där erforderligt metodutvecklingsarbete inte bedrivs inom hälso- och sjukvården.

Försäkringskassoma bedömer att behovet av överviktsrehabilitering kommer att vara oförändrat stort även i fortsättningen. Hjärtrehabiliteringen är däremot av mindre omfattning och bör kunna tillgodoses

av den allmänna sjukvården.

4 17-1494

98 Överväganden och förslag

Kassoma har även redovisat fortsatta behov att metodutveckling sker när det gäller rehabilitering patientgrupper, t.ex. människor

av nya som lider av el-överkänslighet.

Kassornas förutsättningar att få behoven av medicinsk rehabilitering tillgodosedda

Vid diskussionerna med såväl kassaföreträdare representanter för

som sjukvården har framkommit att behovet av rehabilitering kan komma att tillgodoses i mindre utsträckning i framtiden än f.n. De grunder för hur prioritering skall ske inom hälso- och sjukvården som nyligen lagts fast statsmakterna inte vid handen att de rehabiliteringsbehov

av ger

är vanligast förekommande bland de sjukskrivna kommer att priosom riteras. Många de rehabiliteringsinsatser idag tillhandahålls av

av som den allmänna hälso- och sjukvården möjliggörs tack vare finansiellt stöd via Dagmarmedel eller inom för ett FINSAM- eller

ramen SOCSAM-försök.

Skulle förutsättningarna för särskild finansiering upphöra eller minska kommer, enligt utredningen, ytterligare krav på rehabilitering att uppkomma.

Förutsättningarna för kassoma att få behoven tillgodosedda av hälso- och sjukvården förefaller i relativt hög grad hänga samman med möjligheterna till finansiellt stöd i någon form.

Några alternativa producenter av medicinska rehabiliteringstjänster finns inte att tillgå för kassoma. Huvudorsaken till detta är att försäkringskassoma inte får köpa rehabiliteringsinsatser av medicinsk natur. Man kan därför inte vända sig till privat aktör och betala denne för

en insatsen.

När det gäller metodutveckling inom den medicinska rehabiliteringssfáren pågår detta kontinuerligt inom hälso- och sjukvården. Man kan dock förvänta sig att synen på vilka områden som skall satsas på i första hand ibland kan skilja sig mellan sjukvårdshuvudmännen och försäkringskassoma.

Slutsatser

Utredningens uppfattning är att det är den allmänna hälso- och sjukvården skall tillgodose förekommande behov av medicinsk rehabi-

som litering. Det går dock inte att blunda för verkligheten. Alla behov kom-

inte att kunna tillgodoses inom ramen för sjukvårdens ordinarie mer

SOU 1997: l69 Överväganden och förslag 99

finansiering. Några alternativ till den allmänna hälso- och sjukvården bedöms i detta avseende inte finnas.

Utredningen gör den bedömningen att en efterföljare till RFV:s sjukhus kommer att ha som en viktig uppgift att utveckla metoder för medicinsk rehabilitering patientgrupper. Utvecklingsarbetet bör

av nya ske på uppdrag försäkringskassoma och utgå från de behov som

av kassoma uppmärksammar. Detta kräver nära samverkan mellan den

en nya organisationen och kassoma. Samråd bör också ske med sjukvårdshuvudmännen innan man påbörjar ett nytt projekt för metodutveckling. En sådan samverkan skapar förutsättningar för att rehabiliteringspro-

utvecklas kan tas över av den allmänna hälso- och gram som sjukvården. Sådana projekt bör vara tidsbegränsade för att skapa utrymme för nya projekt.

När det gäller andra behov av medicinsk rehabilitering som av olika skäl inte kan tillgodoses av sjukvårdshuvudmännen, bör i första hand försäkringskassorna sträva mot att använda tillgängliga möjligheter att finansiellt stödja den medicinska rehabiliteringsverksamheten inom länet. För utredningen framstår det som viktigt att kassoma även i framtiden får möjligheter att med ekonomiska medel påverka inriktningen av den allmänna hälso- och sjukvården så som nu sker bl.a. inom ramen för Dagrnarsystemet.

6.1.5 och ansvarsgränser gentemot

Uppgiftslandstingen

Försäkringsmedicinska utredningar

RRV anser i sin rapport att RFV:s sjukhus har en otydlig verksamhetsinriktning, där uppgifts- och ansvarsgränsema framför allt mot landstingen är oklara. En av utredningens uppgifter är också att ta ställning till frågan hur verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus kan samordnas finansiellt och verksamhetsmässigt på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som tillhandahålls av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området.

Följande bild av behovet av uppgifts- och ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården har vuxit fram vid utredningens samtal med företrädare för försäkringskassoma, sjukvårdshuvudmännen och RFV:s sjukhus.

Verksamheten vid RFV:s sjukhus består i att göra försäkrings-

en medicinsk utredning av sjukdom/diagnos och därmed följande nedsätt-

100 Överväganden och förslag

ning arbetsförmågan på grund sjukdomen och slutligen hur denna av av sjukdom och funktionsnedsättning påverkar arbetsfömiågan. En majoritet de försäkrade kommer till sjukhusen har en lång sjukskrivav som ning bakom sig, ofta föregången av täta och relativt långa sjukskrivningsperioder och utrednings- och rehabiliteringsförsök. Merparten de försäkrade har komplex sammansatt bild, ofta av en med flera olika och för bedömningen väsentliga diagnoser som var och för sig kan medföra viss funktionsnedsättning och påverka den en en totala arbetsförmågan. Sjukhusen också sin uppgift att inför arbetslivsinriktad reser som habilitering utreda i vilken grad arbetsförmåga föreligger och i så fall hur denna skall tillvaratas och hur skall kunna finna ett lämpligt man åtgärdsprogram i form olika rehabiliteringsvägar, utbildningar, arav betsinnehåll m.m. Anledningen till att försäkringskassan remitterar försäkrade till sjukhusen är nästan alltid att man inte på hemorten kunnat få den hjälp med utredning och bedömning krävs för ett acceptabelt beslutsunsom derlag. Detta betyder inte att de försäkrade inte har haft kontakter med sjukvård och olika rehabiliteringsinrättningar, men varje instans har kanske bedömt mindre del ofta mångfacetterad livssituation en av en där inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning har varit avgörande för prognosen. Företrädare för Riksförsäkringsverkets sjukhus uppger att flertalet de försäkrade remitteras till RFV:s sjukhus tidigare har bedömts av som olika specialister på sina hemortssjukhus. Det handlar ofta om ortoav pedbedömning följt neurolog-, reumatolog- och slutligen psykiatrisk av bedömning. Dessemellan har man gjort besök hos primärvården och den totala omloppstiden för dessa försäkrade 18-24 månader. är cza Följden blir att patienterna återsänds till primärvården utan att de olika specialistema och för sig har funnit någon allvarligare sjukdom var en med funktionsinskränkning kräver behandling av respektive specisom alist. Den allmänna hälso- och sjukvårdens medicinska rehabiliteringskliniker är den inom sjukvården är avsedda att göra en helresurs som hetsbedömning patienternas möjligheter att tillgodogöra sig rehabiav litering och lära sig leva med sin funktionsnedsättning. De flesta rehabiliteringskliniker i landet har under de senaste åren genomgått omorganisationer och drabbats nedskärningar som ökat belastningen på av klinikerna. Patienter med neurologiska skador till följd trafikolycksav fall, patienter med ryggmärgsskada, skallskada, ortopedisk rehabilitering efter protesoperation eller liknande är verksamhet som prioriteras. Med stöd Dagmarmedel och inom ramen för Finsam-projekt se av

Överväganden och förslag 101

avsnitt 3.1.3 har sjukvården också inrättat s.k. diagnostiska centra inom några sjukvårdsområden. Verksamheten vid dessa centra har getts olika utfonnning. I några fall består den av kliniköverskridande specialistbedömningar och är i andra fall uppbyggd på teamverksamhet där förutom läkare även ingår andra kompetenser t.ex. sjukgymnast,

som kurator och arbetsterapeut.

Företrädare för sjukvårdshuvudmännen till utredningen att

uppger man mot bakgrund av minskande resurser och ökad belastning dock inte kan tillgodose försäkringskassomas behov av utredningar för den grupp försäkrade som har sammansatta och svårbedömda funktionshinder. Medicinska rehabiliteringskliniker finns inte heller inom alla landstingsområden.

Det kan också ifrågasättas skall kräva att den allmänna

om man hälso- och sjukvården skall göra rent försäkringsmedicinska utredningar av försäkrade som ofta har mångfacetterad livssituation där

en inte enbart sjukdom, diagnos och funktionsnedsättning är avgörande för prognosen.

Utredningen menar att det kan diskuteras inte här finns möj-

om en lighet till uppgifts- och ansvarsfördelning gentemot hälso- och sjukvården. Mot bakgrund av sjukvårdens minskande och hårdare pri-

resurser oritering av sin verksamhet kan den verksamhet bedrivs vid RFV:s

som sjukhus vara ett viktigt komplement som försäkringskassoma behöver.

Med stöd av vad som sagts ovan framgår att Riksförsäkringsverkets sjukhus inte bedriver en verksamhet är inriktad på medicinsk vård

som och behandling. Huvuddelen av sjukhusens verksamhet utgör försäkringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutredningar för bedömning av försäkrades arbetsförmåga, hur den skall tillvaratas och hur man skall finna lämpliga åtgärder för arbetslivsinriktad rehabilitering. Även det hos sjukhusen finns inslag medicinsk rehabilitering i

om av viss omfattning, är denna inte sådan tyngd och omfattning att dessa

av inrättningar bör betraktas som sjukhus. Arten verksamhet leder

av mera tanken till ett försäkringsmedicinskt centrum där verksamhetens inriktning kan sägas ligga i gränslandet till den allmänna hälso- och sjukvårdens uppgifter.

102 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

Medicinsk rehabilitering

Sjukhusets inriktning är att skilja mellan försäkringsmedicinsk numera utredning och medicinsk rehabilitering. Den medicinska rehabilitering för närvarande bedrivs sjukhusen är följ ande: som av

Behandling av grav övervikt. - Behandling Whiplash-associerade symtom nack-armproble- - av matik. Behandling patienter med problem inom rörelseapparaten. - av Fibromyalgipatienter. - Hjärtrehabilitering. -

Samtliga dessa former medicinsk rehabilitering har tillkommit på av grund efterfrågan från försäkringskassoma. Sjukhusens styrelse har av godkänt denna rehabilitering enbart av det skälet att man har insett att det funnits ett behov inte har tillgodosetts inom den allmänna som hälso- och sjukvården. Samtidigt har styrelsen krävt att när en behandlingsmetodik framgångsrikt har införts och när behovet minskar skall den föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset. Sjukhuset i Tranås att behovet medicinsk rehabilitering för fibromyalgiuppger av patienter minskar vid sjukhuset. Vad rehabilitering av patiennu avser ter med övervikt finns ännu inget minskat behov. Metodutveckgrav lingen är heller inte avslutad. Beträffande utredning och rehabilitering vid halsryggsproblematik har vid RFV:s sjukhus i Tranås byggt upp en unik behandlingsman och utredningsmetodik i samarbete med neuroortopediska kliniken vid Ryhovs sjukhus i Jönköping samt ortopediska kliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Även här efter önskemål från försäkringskassoma ansåg att behovet inte kunde tillgodoses den allmänna som av hälso- och sjukvården. Sjukhusen också att inslagen psykosomatik är stora hos uppger av många patientgrupper och försäkringskassoma framhåller behovet av såväl utredning medicinsk rehabilitering för denna patientgrupp. som Rehabiliteringen för dessa kan sägas ligga i gränslandet mellan grupper medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering. Utredningen delar den bedömning sjukhusens styrelser som görs av att medicinsk rehabilitering är uppgift för den allmänna hälso- och en sjukvården. Av redogörelsen framgår dock att för vissa patientovan framför allt där inslagen psykosomatik är stora, finns idag grupper av inte utvecklade metoder för framgångsrik utredning och rehabilitering. Om inte det utvecklingsarbete idag sker vid sjukhusen kan fortsom

SOU 1997: 169 Överväganden och förslag 103

sätta för dessa patientgrupper, kommer deras behov av utredning och rehabilitering inte att kunna tillgodoses.

Utredningen föreslår därför att medicinsk rehabilitering skall bedrivas i mindre omfattning vid det föreslagna försäkringsmedicinska centrat och ha som enda syfte att utvecka metoder för att

nya säkerställa försäkringskassomas behov medicinsk rehabilitering för

av grupper med inslag av medicinska, sociala och psykologiska problem. Projekten för metodutveckling skall tidsbegränsade.

vara

6.1.6 Forskning och

utveckling

RRV anför i sin rapport RRV 1996:31 att den forskning och metodutveckling som RFV:s sjukhus bedriver är av mindre omfattning och att frågan om socialförsäkringen överhuvud taget bör främja och finansiera forskning inom detta område bör övervägas i ett större

sammanhang.

Enligt uppgift från sjukhusen är deras inriktning numera att skilja mellan utredningsveksamheten och metodutveckling för medicinsk

rehabilitering. Sjukhusens styrelse har godkänt sådan rehabilitering

enbart av det skälet att man har insett att det funnits behov tillgo-

som dosetts inom den allmänna hälso- och sjukvården. Ett krav har också förelegat att när rehabiliteringsmetodik framgångsrikt har införts och

en när behovet minskar skall den föras ut till andra instanser och upphöra vid sjukhuset.

Utredningen delar RRV:s uppfattning att forskning och metodutveckling vid sjukhusen bedrivs i liten omfattning och strategi för

att en detta arbete saknas idag.

Utredningen gör dock den bedömningen att forsknings- och utvecklingsarbetet vid sjukhusen ägnas åt några de viktigaste hälsoproble-

av men ur socialförsäkringssynpunkt. Det finns ett behov särskilda

av forsknings- och utvecklingsinsatser för den försäkrade har

grupp som sammansatta och svårbedömda funktionshinder och utgör sjukhu-

som sens målgrupp.

Utredningen föreslår därför basresurs med forskningskompe-

att en tens bör finnas vid sjukhusen. Denna forskningsenhet bör ansluten

vara till en lämplig universitetsorganisation.

Den forskning bedrivs inom socialförsäkringsmedicinen är

som ostrukturerad och man saknar för hur forskning och utveckling

program skall bedrivas. En sammanställning behöver göras lämpliga

av forskningsinstitutioner skall ingå i ett för forskning

som ramprogram inom detta område. Såväl medicin som psykologi, socialförsäkring m.m. bör då ingå.

104 Överväganden och förslag

Ett forskningsprogram bör innehålla studier och utvärdering i syfte att identifiera prediktorer för risk för långtidssjukskrivning, för lyckat respektive misslyckat rehabiliteringsresultat, betydelse personlig-

av hetskaraktär Alla inventorium forskningsprogram bör täcka så-

m.m. väl medicinska psykologiska, sociala och socioekonomiska fakto-

som rer.

Forskningsprogrammet skall vidare innehålla metodutveckling vad

både försäkringsmedicinska utredningar och metoder för mediavser cinsk rehabilitering.

Viss grundforskning för att klarlägga etiologi sjukdomars uppkomst bör också ingå i programmet. För de olika sjukdomstillstånden med komplex symtombild är etiologin regel okänd. Det medverkar

som till att omfattande utredningar ofta genomförs utan förväntat resultat. Det är därför viktigt att forskning i syfte att klarlägga etiologin bakom de aktuella sjukdomssyndromen genomförs och ingår i ett sådant forskningsprogram.

När tagit fram ett forskningsprogram bör lämpliga vetenskap-

man liga institutioner erbjudas att medverka i de olika projekten. En strukturerad forskning på detta område bör leda till en betydligt fastare vetenskaplig grund för framtida arbete med i riskzonen för lång-

personer tidssjukskrivning och förtidspension. Forskningen bör vara en integrerad del i forskningen på socialförsäkringsområdet och därför på lämpligt sätt samordnas med denna.

6.1.7 Badhotellet i Tranås

AB Tranås Kuranstalt består sjukhuset i Tranås samt det anslutna

av badhotellet. Badhotellet är ett enskilt sjukhem och står under samhällets tillsyn. Ekonomiskt har Badhotellet haft ett antal kärva år under 1990talet och vissa år visat ett negativt resultat.

Badhotellet utnyttjas dels egenbetalande gäster och dels av

av landstingen köper platser för konvalescentvård. Landstingens

som nyttjande Badhotellet har minskat kraftigt sedan 1989, från 3 530

av gästnätter till 871 gästnätter 1996. Även de egenbetalande gästerna har minskat kraftigt sedan 1989, från 16 100 till 10 772 år 1996. Ledningen i Tranås dock att totalbeläggningen har planat ut. Den totala

uppger nu beläggningen var 1996 16 914 gästnätter.

Badhotellet är idag en fristående enhet inom bolaget och har en egen budget och redovisning. Hotellet inklusive konferensverksamhet drivs integrerat med sjukhuset. En del kostnaderna är därför schablonför-

av delade mellan sjukhuset och hotellet. Det avser delar av administration,

Överväganden och förslag 105

service och fastighetsdrift. Ledningen för sjukhuset uppger att man gjort schabloniseringen så rättvisande som möjligt för att det inte skall kunna misstänkas att hotellet skulle subventioneras av anslagsmedel via sjukhuset. Viss personal, t.ex. vâningsbiträden och serveringspersonal i hotellmatsalen belastar helt hotellet. All personal är anställd av bolaget, alltså inte Badhotellet eller RFV:s sjukhus. Detta uppges ge

av goda möjligheter att omfördela personalen och därmed göra samordningsvinster.

Samverkan mellan sjukhuset och hotellet har ökat alltmer. Denna ökade samverkan uppges ha följande orsaker:

verksamhetsutvecklingen vid sjukhuset har bl.a. lett till att tiden för -

vistelsen vid sjukhuset i många fall är kortare än tidigare. Det har då

visat sig praktiskt att ha dessa patienter i hotellmiljön.

patienterna har under år i ökad omfattning velat bo i enkel- - senare

Även här har hotellet kunnat användas när problem uppstått.

rum.

Denna utveckling har, enligt ledningen vid sjukhuset, lett till att ca en tredjedel hotellets årskapacitet nu utnyttjas av sjukhuset.

av

Utredningen konstaterar att Badhotellet är en kvarleva från den ursprungliga verksamhet som bedrevs i Tranås innan sjukhuset, genom ett samarbete med Kungliga Pensionsstyrelsen, började byggas upp år 1916. Utredningen att denna verksamhet inte hör hemma i den

menar utredningsverksamhet ett försäkringsmedicinskt centrum skall be-

som driva. Privat kurortsvård fyller ingen funktion i denna verksamhet.

En lösning skulle att hotellverksamheten läggs ned. Badhotellet

vara och kurortsverksamheten har dock en stor betydelse för kommunen. I många fall omnämns Tranås kurort. Det är då Badhotellet eller

som en "Kuranstalten" åsyftas. En avveckling av denna kultur och kur-

som ortstradition skulle sannolikt upplevas negativ för kommunen och

som dess invånare.

Ett annat alternativ, som utredningen förordar, är att hotellverksamheten försäljs eller utarrenderas. Det är troligt att Badhotellet under professionell ledning har potential att utvecklas till lönsam verksam-

en het. Den integration finns mellan sjukhus- och hotellverksamheten

som borde kunna lösas genom avtal.

106 Överväganden och förslag

6.2 Huvudmannaskap

6.2.1 Olika ägaralternativ

Enligt direktiven skall utredningen ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångspunkt skall vara på vilket sätt försäkringskassomas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas. Vidare skall, för de fall utredningen finner att sjukhusen fyller en funktion som behöver tillgodoses i sin nuvarande form, utredningen analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller i annan form.

RRV har i sin rapport RRV 1996:31 gjort en beskrivning och analys RFV som ägare. RFV utövar som ägare sitt inflytande genom

av att utse bolagens styrelser. Beslut i frågor som rör verksamhetens inriktning och ekonomi fattas i styrelsen

RRV konstaterar i sin rapport att Riksförsäkringsverket betraktar sjukhusen i försäkringskassomas rehabiliteringsarbete.

som en resurs RFV har enligt egen uppgift begränsat sitt ägarinflytande till förmån för försäkringskassorna. RFV har inte sett något behov av att ge styrelsen direktiv för verksamheten. Det centrala har, enligt RFV, varit att ha väl fungerande styrelser för sjukhusen.

RRV säger vidare i sin rapport att RFV:s ägarinflytande har präglats av passivitet och att det inte finns några starka motiv för att Riksförsäkringsverket skall driva egen sjukhusverksamhet. Utredningen delar i stort RRV:s uppfattning i denna del. Särskilt mot den bakgrunden att Riksförsäkringsverket samtidigt är försäkringskassornas tillsynsmyndighet. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkringsverket inte längre skall stå som ägare till sjukhusen.

Ett annat alternativ, som diskuteras i en ekonomisk analys som på utredningens uppdrag genomförts av konsultema Thomas Aronsson och Claes Malmquist, innebär att försäkringskassorna själva genom Försäkringskasseförbundet FKF skulle huvudman för både ut-

vara rednings- och FoU-verksamheten vid sjukhusen. Som ett skäl för detta anför konsultema att försäkringskassorna för att långsiktigt kunna utveckla sin verksamhet är i stort behov av en resurs för forskning och metodutveckling som verkar i nära samarbete med försäkringskassorna. De anser det naturligt att till försäkringskassorna centralt knyta en resurs för forskning, metodutveckling, kvalitetsutveckling och kontroll. Man förordar därför att FKF blir huvudman för denna del av sjukhusens nuvarande verksamhet och att denna typ av verksamhet inte bör vara konkurrensutsatt. De ser dock inget hinder för att en huvudman delar upp sina funktioner i en beställarorganisation och en utförarorganisation. Med andra ord att Försäkringskasseförbundet som huvudman

Överväganden och förslag 107

för FoU-resursen samtidigt har organisation i form ett bolag för en av produktion utredningar. Förutsättningen är dock att detta sker under av konkurrensneutrala former. Konsultemas ekonomiska analys redovisas i sin helhet i en bilaga till betänkandet. Utredningen bedömer dock inte sådan konstruktion en bra en som lösning. Även prismässig konkurrensneutralitet kan upprätthållas om kommer dock försäkringskassoma att bli de främsta köparna av dessa tjänster. Den nära koppling då kommer att finnas mellan producent som och beställare kan inte anses vara tillfredsställande ur konkurrenssynpunkt. Utredningen har också undersökt alternativet att verksamheten bedrivs stiftelse med eller flera ägare, t.ex. Landstingsförbunsom en en det i egenskap intresseorganisation för sjukvårdshuvudmännen. Utav redningen dock inte Landstingsförbundet en naturlig huvudser som

för försäkringsmedicinsk verksamhet.

man en För anslagsberoende verksamheter där har ansett att det har man funnits skäl att använda privaträttslig form har staten tidigare ofta en använt anslagsstiftelser. Den stiftelselagen trädde i kraft den 1 nya som januari 1996 medger emellertid inte stiftelsebildningar som är beroende att stiftaren utfäster sig att finansiera stiftelsens framtida verksamhet av årliga anslag. Även verksamheten skall bedrivas på genom t.ex. om affärsmässiga grunder vad produktion av utredningstjänster, avser kommer forsknings- och utvecklingsverksamhet, t.ex. utveckling av metoder för medicinsk rehabilitering för grupper med sammansatt problematik, att vara beroende av anslag. Regeringen har i proposition 1995/96:61 dragit upp riktlinjer en för formerna för verksamhet är beroende av statligt stöd. Regesom ringen föreslog att när privaträttslig form krävs för statlig verksamen het skall främst formerna aktiebolag och ideell förening användas. Aktiebolagsformen har fördelen att den är väl reglerad. I aktiebolagslagen 1975:1385 återfinns bl.a. regler beträffande beslutsformer, ansvarsfördelning, insyn och kontroll. Samtidigt är aktiebolagsfonnen flexibel. Det finns heller inga begränsningar i aktiebolagslagen vad gäller vilken typ av verksamhet som kan bedrivas i ett aktiebolag, dvs. även annan verksamhet än näringsverksamhet kan bedrivas där. Ett aktiebolag behöver heller inte ha som syfte att skapa vinst sina aktieägare. Som exempel på verksamhet som bedrivs i aktiebolagsform kan nämnas Samhall AB och Systembolaget, båda är av staten helägda aktiesom bolag. Utredningens förslag blir därför att verksamheten överförs till ett av staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet fr.o.m. den l januari 1999. Utredningen anser att en statlig verksamhet bäst skapar garantier för att försäkringskassornas behov utredning och bedömning för av

108 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

denna försäkrade kan tillgodoses. Som tidigare nämnts anser

grupp utredningen att den medicinska verksamheten hos RFV:s sjukhus inte är sådan tyngd och omfattning att de bör betraktas som sjukhus.

av Utredningen föreslår därför att det föreslagna aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB.

Enligt utredningens uppfattning är aktiebolaget till sin natur sådant

i lagen 1987:519 om Riksrevisionsverkets granskning. Mot som avses den bakgrunden bör det övervägas det föreslagna bolaget skall

om upptas bland de som verket får granska.

6.2.2 Konkurrensneutralitet

RRV i sin utredning RRV 1996:31 av RFV:s sjukhus att det

anser under år har skett utveckling alternativ till RFV:s sjukhus i

senare en av form bl.a. diagnostiska centra inom den allmänna sjukvården samt

av utrednings- och bedömningstjänster hos privata vårdgivare. De s.k. Dagmannedlen, avsatts i syfte att förstärka rehabilite-

resurser som rings- och behandlingsinsatsema inom sjukvården, och försäkringskas-

medel för köp yrkesinriktad rehabilitering har lett till att försomas av säkringskassoma i växande omfattning har möjlighet att lokalt upphandla undersökningar och behandlingar motsvarande de som utförs vid RFV:s sjukhus. RRV menar därför att det finns alternativ till RFV:s sjukhus.

En försäkringskassa kan utan ekonomiska eller andra begränsningar remittera till RFV:s sjukhus. Exempelvis saknas restriktioner i form av att endast ett visst antal platser finns tillgängliga för varje försäkringskassa gäller ofta Dagmaravtal eller att försäkringskassan betalar en avgift för de tjänster utnyttjar. Detta är, enligt RRV:s mening, en

man avgörande punkt på vilken RFV:s sjukhus skiljer sig från försäkringskassans alternativa uppdragstagare. När försäkringskassan remitterar patienter till institution som kassan slutit avtal med belastas kassans

en anslag. Detta sker inte i motsvarande utsträckning när kassan remitterar till RFV:s sjukhus. RRV bedömer därför att handläggaren vid den lokala försäkringskassan sannolikt prövar behovet av remisser till eventuella avtalspartner strängare än remisser till RFV:s sjukhus. RRV an-

därför att det från försäkringskassans synvinkel inte råder prismässer sig konkurrensneutralitet och att effektiv konkurrens därmed hindras.

Konkurrensverket tog 1997-05-07 beslut i ett ärende som rörde ifrågasatt konkurrensbegränsning inom området arbetslivsinriktad rehabilitering. Beslutet föranlett att en privat vårdgivare hemställt att

var av konkurrensverket skulle utreda om RFV:s agerande strider mot konkur-

Överväganden och förslag 109

renslagen 1993:20, KL. I sin utredning har konkurrensverket inhämtat synpunkter från Riksförsäkringsverket sammanfattningsvis anger följande. som

En remiss till Riksförsäkringsverkets sjukhus utgör medicinsk utredning försäkringskassan i vissa ärenden behöver inför beslut som ersättning och ställningstagande till rehabilitering behövs om om eller inte. Alternativet till att remittera någon till RFV:s sjukhus är i praktiken remiss till den offentliga värden för motsvarande undersökning/utredning. Alternativet med att remittera till privata vård begränsas att kassan, de föreskrifter som finns vare av genom ka 3, inte kan betala för undersökning och vård utan endast eör

. själva utlåtandet. Någon reell förutsättning för olika ut ärdandet av aktörer konkurrera tjänster försäkringskassan efterfrågar att om som finns således inte.

Konkurrensverket i sitt beslut att det förarbetena till KL uppger av propl992/93:56, 70 framgår att när riksdagen efter avvägning mels. lan olika allmänna intressen i lagforrn beslutat om offentliga regleringar får konkurrenshämmande effekter kan den situationen uppkomma som att konkurrenslagen inte skall tillämpas. Företagen kan då vara rättsligt förpliktade att handla på ett visst sätt. Konkurrensbegränsande avtal eller avtalsvillkor vilka sålunda inte uttryck för den fria partsviljan, ger är direkt och avsedd effekt lagstiftning eller en ofrånkomlig utan en av följd denna, kan således inte angripas med stöd av denna lag. av aktualiseras i konkurrensverkets beslut i det aktuella ären- Vad som det är RFV:s agerande är direkt följd eller avsedd effekt av en om en offentlig reglering. De lagar och förordningar som närmast berörs är AFL och förordning 1979:849 ersättning för sjukhusvård m.m. om Av den sistnämnda framgår att ersättning för sjukhusvård lämnas till RFVzs sjukhus med 45 kronor vårddygn. Debitering vårdavgifper av har alltså direkt stöd i förordning och verkställighetsföreskrifter ten en regeringen utfärdat med stöd bemyndigande i lag. Konkursom av rensverket konstaterar därför att konkurrenslagen inte är tillämplig. I likhet med RRV konkurrensverket emellertid att det från föranser säkringskassans synvinkel inte råder prismässig konkurrensneutralitet. Avslutningsvis också att den nuvarande ordningen kan bidra anser man till att förhindra aktörers inträde på marknaden. Ett system där förnya säkringskassan på ett tydligare sätt belastas för sina köp torde gynna konkurrensen mellan olika aktörer är verksamma inom detta omsom råde och därmed främja ett effektivt resursutnyttjande. Konkurrensverket därför sådan ordning bör införas. anser att en Utredningen delar RRV:s och Konkurrensverkets bedömning att prismässig konkurrensneutralitet inte råder och ändring här beatt en höver göras. För att skapa förutsättningar för konkurrensneutralitet fö-

110 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

reslår utredningen därför att den verksamhet skall bedrivas vid ett som försäkringsmedicinskt centrum skall intäktsfmansierad. Det innevara bär att försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall prissättas marknadsmässigt, dvs. att köparen får betala ett icke subventionerat pris inte bara skall täcka som löpande kostnader utan även investeringskostnader och hyror är som marknadsmässiga. Den medicinska rehabilitering som skall bedrivas med syfte att utveckla nya metoder bör dock inte konkurrensutsatt. Verksamheten vara skall bedrivas i mindre omfattning och ha huvudsyfte att utveckla som nya metoder. Medicinsk rehabilitering faller också inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Den situationen skulle då uppstå att verksamhet inom sjukvården är anslagsfmansierad en som samtidigt skulle säljas ett försäkringsmedicinskt centrum till marknadsav mässigt pris, vilket inte är tillfredställande.

Beslutsunderlag och rättssäkerhet

Vid utredningens seminarier med försäkringskassoma framfördes som viktigt att det finns en enhetlig metodik för att objektivt mäta arbetsförmåga och därmed bedöma rätten till ersättning från den allmänna försäkringen. Kassorna ansåg att det kräver bred kompetens för att en göra sådana bedömningar socialförsäkringen behöver för att ta som ställning såväl till behov av rehabilitering rätt till ersättning. som I synnerhet för de försäkrade ansågs det viktigt att förutsättsom ningarna för enhetliga och heltäckande utredningar förbättras. Försäkringsöverläkama gjorde den bedömningen att försäkrade ibland ställs utanför försäkringen på grund att de inte blivit föremål för helav en täckande utredning. RFVzs sjukhus har utvecklat metod för att oben jektivt och enhetligt mäta arbetsförmåga. Metoden, för närvarande som håller på att utvärderas, goda förutsättningar för enhetliga och anses ge likvärdiga bedömningar. Försäkringskassoma ansåg också att de privata vårdgivama inte har samma förutsättningar att göra enhetliga bedömningar. De bedömdes hålla en ojämn kvalitet och kassoma ansåg sig ha behov profesav en sionell "rikslikare" för dessa bedömningar. De försäkringsmedicinska utredningar och rehabiliteringsutredningar som försäkringskassoma inhämtar från olika producenter utgör deras underlag för att bedöma och fatta beslut försäkrades rätt till om ersättning och om olika rehabiliteringsåtgärder. Utredningen däranser för i likhet med försäkringskassoma att det rättssäkerhetssynpunkt är ur

Överväganden och förslag lll

väsentligt att beslutsunderlagen håller hög kvalitet och baseras på enhetliga och likvärdiga bedömningar.

Försäkringskassornas policy för upphandling

Som tidigare nämnts upphandlar försäkringskassorna tjänster som avser arbetslivsinriktad rehabilitering. Upphandlingen sker enligt de regler finns i lagen offentlig upphandling. Upphandlingen sker i regel som om ett öppet anbudsförfarande med annonsering i pressen. genom Vanligtvis tecknar kassoma efter prövning anbuden s.k. ramavtal av med producenterna. Detta innebär att kassoma med avseende på volym inte har någon förpliktelse mot producenterna. Endast undantagsvis

tecknas volymavtal. Lagen offentlig upphandling medger i viss utsträckning uppom handling att anbudsförfarande tillämpas. Ett kriterium för detta är utan upphandlingen ett lågt belopp. Som lågt värde har kassoma att avser fastställt belopp till två eller i vissa fall tre basbelopp. I detta beupp lopp skall ingå samtliga köp kassans lokalkontor tillsammans gör som under avtalsperioden, normalt är ett år. Granskning utförts på som som kassa visade 5 procent tillgängliga medel använts för köp en att ca av utanför ramavtalen. Försäkringskassans handläggare informeras tecknade ramavtal. om Det förekommer också att producentema presenterar sig själva och sina tjänster vid besök på kassan. Någon styrning eller uttalad policy förekommer dock inte från kassans ledning inför valet producent i olika av situationer. Handläggarna avgör själva till vilken producent man vill vända sig och alla producenter bedöms som likvärdiga. Utredningen bedömer uppgiften att värdera olika producenters kvalitet svår och kompetenskrävande. För att försäkringskassoma som skall tillförsäkras produkt tillgodoser adekvata krav på kvalitet, en som

föreslår utredningen därför att upphandling av försäkringsmedicinska

utredningar utredningar för arbetslivsinriktad rehabilitering skall samt ske samordnat för alla försäkringskassor genom upprättande av samordnade ramavtal med stöd Försäkringskasseförbundet i t.ex. av deras egenskap kassomas intresseorganisation. Samordnad uppav handling bör den försäkrade har sammansatta och avse grupp som svårbedömda besvär och beskrivits i avsnitt 6.1.2. I den anbudssom förfrågan föregår avtalet bör villkoren specificeras i en kravsom specifikation. Detta innebär bl.a. att alla sälj kommer att underkastas are villkor. De producenter i den samordnade upphandlingen samma som blir godkända leverantörer får därefter sälja sin produkt till varje som

112 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

enskild försäkringskassa. Det innebär att försäkringskassorna fritt kan välja att göra hos den producent finner mest lämplig.

avrop som man

Gemensamma normer, kvalitetskrav och policy krävs

en gemensam också för försäkringsksssornas övriga upphandling arbetslivsinriktad

av rehabilitering. Utredningen föreslår därför att Riksförsäkringsverket i samråd med försäkringskassorna utarbetar för de kvalitetskrav

normer som skall ställas på producentema. Det är också viktigt att för

en försäkringskassorna gemensam strategi och policy tas fram för såväl upphandling, uppföljning utvärdering.

som

Finansiering

Utredningens förslag att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum skall vara intäktsfinansierad leder till frågan hur försäkringskassorna skall finansiera sina framtida köp deras tjänster.

av

Som tidigare nämnts gäller idag olika förutsättningar för försäkringskassomas finansiering av medicinska utredningar å den sidan

ena och arbetslivsinriktade rehabiliteringstj änster å den andra.

För medicinska utredningar vid RFV:s sjukhus betalar försäkringskassan, enligt förordning 1979:849 avgift 45 kronor vård-

en om per dygn. Resterande kostnad per vårddygn för år 1996 1 090 kronor i Tranås och 1 175 kronor i Nynäshamn faktureras RFV och betalas ut med medel från anslaget för sjukpenning, rehabilitering och förtidspension. Motsvarande undersökning/utredning hos den offentliga vården finansieras särskilt statsbidrag till hälso- och sjukvården

genom förordning 1984:908. Alternativet att remittera till privata vårdgivare finansieras enligt förordning 1975:1157 ersättning för vissa lä-

om karutlåtanden Här kan försäkringskassan inte betala för under-

m.m. sökning och vård utan endast för utfärdandet själva utlåtandet.

av

När det gäller arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder har försäkringskassan möjlighet att för en viss varje budgetår köpa tjäns-

summa ter till de försäkrade som har behov det. Medlen för köp arbets-

av av livsinriktade rehabiliteringstjänster kan inte användas för att finansiera medicinska utredningar vid privata institutioner. Inte heller kan medlen användas till ersättning för utredningar vid RFV:s sjukhus. Medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder belastar dock

samma anslag som RFV:s kostnader för utredningar vid RFV:s sjukhus.

I den definition olika begrepp utredningen redovisar i avsnitt

av som 6.1.1, definieras de utredningar genomförs vid RFV:s sjukhus

som som dels försäkringsmedicinska utredningar, dels arbetslivsinriktade reha-

biliteringsutredningar.

SOU 1997: 169 Överväganden och förslag 113

Rehabiliteringsutredningen som är inledningen till den arbetslivsinriktade rehabiliteringsprocessen måste betraktas som arbetslivsinriktad rehabilitering och skulle härigenom kunna finansieras via medlen för köp av arbetslivsinriktade rehabiliteringstjänster m.m.

Utredningen föreslår att också de försäkringsmedicinska utredningar som försäkringskassorna behöver skall kunna finansieras på samma sätt.

Utredningens förslag blir, i konsekvens med vad som sagts ovan, att det nuvarande anslaget till verksamheten vid RFV:s sjukhus tillförs medlen för köp arbetslivsinriktad rehabilitering m.m. samt att de

av sammanförda medlen via regleringsbrev fördelas mellan försäkringskassoma. Av regleringsbrevet bör framgå att den målgrupp som anges i avsnitt 6.1.2 skall vara prioriterad vid upphandling av försäkringsmedicinska utredningar och utredningar för arbetlivsinriktad rehabilitering.

Finansiering av forskning och utveckling

Utredningen har i avsnitt 6.1.6 föreslagit att det bör finnas en basresurs med forskningskompetens vid Försäkringsmedicinsk Centrum i Tranås samt att ett ramprogram för forskningen utarbetas. Forskningsenheten bör vara ansluten till lämplig universitetsorganisation.

Forskning kan stödjas finansiellt på olika sätt. Den del av forskningen som bedrivs i projektfomi bör finansieras över projekttiden med projektstöd kan sökas hos olika etablerade forskningsfinansie-

som ringsinstitut.

Den basresurs med forskningskompetens som föreslås bör dock vara anslagsfinansierad.

Regeringen beslutade 1983-01-26 att Folkpensioneringsfonden skall avvecklas. Vid avvecklingen skulle, enligt regeringsbeslutet, gälla att så stor del av fondens tillgångar som behövs för att ekonomiskt säkerställa fondens två sjukhus och de aktiebolag som driver dessa skall stå kvar i avvaktan på resultatet av utredningen om huvudmannaskapet för sjukhusen. Efter utgången budgetåret 1982/83 återstod ca 60 mkr av till-

av gångarna som ägarkapital. Fonden uppgår fortfarande till ca 60 mkr.

Utredningen anser att den ursprungliga tanken att ekonomiskt säkerställa sjukhusen som låg till grund för bildandet av fonden fortfarande kvarstår och föreslår därför att fonden skall kvarstå som ägarkapital i det av utredningen föreslagna statligt helägda Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Den basresurs för forskning som utredningen föreslår ovan, kan finansieras via avkastningen från fonden.

Förutom den forskning som skall bedrivas vid Försäkringsmedicinskt Centrum skall också metodutveckling för medicinsk rehabilite-

114 Överväganden och förslag

ring bedrivas. Medicinsk rehabilitering skall alltså bedrivas i mindre omfattning och ha enda syfte att utveckla nya metoder. Medicinsk

som rehabilitering faller inom den allmänna hälso- och sjukvårdens ansvarsområde och bör enligt utredningens uppfattning inte vara konkurrensutsatt. Den situationen skulle då uppstå att en verksamhet som inom sjukvården är anslagsñnansierad samtidigt skulle säljas av ett försäkringsmedicinskt centrum till marknadsmässigt pris, vilket inte är tillfredställande.

Utredningen föreslår därför att denna verksamhet för metodutveckling skall finansieras med ett till verksamheten särskilt riktat stöd som t.ex. sker till sjukvården Dagmaröverenskommelsen. Metodut-

genom veckling för medicinsk rehabilitering omfattar för närvarande ca 30 procent sjukhusens verksamhet. Anslaget till sjukhusen uppgår för

av 1998 till 163 mkr. Ett sådant riktat stöd skulle med sådan beräkning

en och med verksamhetens nuvarande omfattning uppgå till ca 48 mkr. Avsikten är dock av omfattningen av den medicinska rehabiliteringen skall minska.

6.3 Organisation m.m.

Utredningen föreslår i avsnitt 6.2 att verksamheten vid RFV:s sjukhus skall överföras till ett av staten helägt aktiebolag under Socialdepartementet, samt att aktiebolaget skall benämnas Försäkringsmedicinskt Centrum AB.

Förslaget innebär att nuvarande verksamhet vid de båda sjukhusen i Nynäshamn och Tranås kommer att upphöra i sin nuvarande form. Som tidigare nämnts inte utredningen att den medicinska verksamhe-

anser ten vid RFV:s sjukhus är av sådan tyngd att de bör betraktas som sjukhus. Det företagets verksamhet skall vara inriktad på utrednings-

nya verksamhet, metodutveckling, utbildning, kompetenshöjning och FoUverksamhet inom detta område.

Från centrat skall ledning forskning och utveckling, kvalitetsut-

av veckling, spridning av kunskap m.m. ske. Administrativa funktioner som ekonomi, personalfrågor och drift skall skötas från centrat.

Ledningen skall utövas styrelse och en verkställande direktör.

av en Styrelsen bör vara parlamentariskt tillsatt och bestå av politiker och experter, t.ex. företrädare för näringslivet.

Utredningen föreslår att centrat med samtliga ledningsfunktioner skall lokaliseras till Tranås.

Som tidigare nämnts delar utredningen de nuvarande sjukhusens

bedömning att medicinsk rehabilitering, t.ex. hjärtrehabilitering, är en

Överväganden och förslag 115

uppgift för sjukvården. Denna verksamhet bör därför succesivt avvecklas. Som tidigare redovisats framgår dock att det för vissa patient-

där inslagen psykosomatik är stora, idag inte finns utveckgrupper, av lade metoder för framgångsrik medicinsk rehabilitering. Utredningen föreslår därför att det utvecklingsarbete som idag sker vid sjukhusen för dessa patientgrupper skall fortsätta. Medicinsk rehabilitering för dessa skall alltså ha enda syfte att utveckla nya metoder

grupper som

behandlingsmetodik framgångsrikt har införts skall den föoch när en

ut till andra institutioner och upphöra vid centrat. Metodutveckling ras

rehabilitering gravt överviktiga omfattar idag ca 700 patienter per av av år. Behovet rehabilitering av överviktiga är dock betydligt större

av

utredningen förutsätter att detta behov kan tillgodoses av andra men producenter.

Utredningen har också erfarit att den geografiska närheten tycks

viktig orsak till att kassoma remitterar patienter till sjukhusen. vara en Utredningen föreslår därför att verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB skall regionaliseras och att utredningsverksamhet förutom vid centrat i Tranås även fortsättningsvis bör bedrivas i Nynäshamn. Dessutom bör ytterligare filialer finnas i södra, västra och

Sverige. Behovet regionalisering, efterfrågans storlek och de norra av ekonomiska konsekvenserna av en sådan omstrukturering utvecklas nedan.

6.3.1 Verksamhet och resursåtgång

För att göra bedömning resursåtgången för sjukhusens nuvarande

en av verksamhet uppdelad på dels utredningsveksamhet, dels medicinsk rehabilitering, har de ekonomikonsulter utredningen anlitat, gjort en

som genomgång av verksamheten. I rapporten, som återges i sin helhet som

bilaga till betänkandet, har de dels studerat vilket behov som finns en

personal för utredningar och medicinsk rehabilitering dels den fakav tiska bemanningen. Såväl utredningar som rehabilitering utförs i team. Bemanningen i dessa team varierar för olika typer av utredningar och rehabiliteringsprogram.

En summering behovet personal i de olika teamen visar för

av av Tranås 7 team med totalt 61 tjänster, medan den faktiska bemanningen för 1997 i Tranås har varit 85 tjänster. I Tranås tillkommer personal för badhotellets verksamhet, konferenscentrum, administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal, viss nattpersonal m.m. Den sammantagna personalstyrkan i Tranås uppgår till 180,45 tjänster.

Behovet av personal för utredningar och rehabilitering iNynäshamns sju team blir totalt 102 tjänster medan den faktiska bemanningen för

116 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

1997 är 111 tjänster. Till detta kommer personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal m.m. Totalt uppgår personalstyrkan i Nynäshamn till 182,83 tjänster.

Siffrorna visar skillnader mellan behov av personal och faktisk bemanning hos sjukhusen. En förklaring till detta kan vara att verksamheterna delvis skiljer sig åt mellan sjukhusen samt att båda enheterna genomgår verksamhets- och organisationsutvecklingar. Utredningen utgår i sina beräkningar från sjukhusens nuvarande teambemanning.

6.3.2 storlek

Efterfrågans

En viktig utgångspunkt för en diskussion om verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB och dess organisation är volymen och strukturen på efterfrågan av de tjänster som produceras vid de nuvarande sjukhusen. Speciellt intressant är att diskutera en regionalisering med utgångspunkt från vilken potentiell efterfrågan som finns.

I detta sammanhang är det viktigt att påpeka skillnaden mellan behov och efterfrågan. Försäkringskassoma har behov av utredningar och medicinsk rehabilitering i en viss omfattning. Under förutsättning att kassoma har begränsade anslag för inköp av dessa tjänster begränsas efterfrågan av priset på tjänsterna i fråga. Ju högre pris desto mer av andra angelägna behov måste kassoma avstå från att inhandla. Det är därför viktigt att leverantören av tjänsterna är så kostnadseffektiv som möjligt, utan att sänka kvaliteten, för att priserna skall bli så låga som möjligt. Storleken på försäkringskassomas anslag för inköp av tjänster spelar här naturligtvis en avgörande roll.

I förslaget om regionalisering av verksamheten utgår utredningen enbart ifrån utredningsverksamheten medan konsultema också gjort beräkningar för regionalisering av rehabilitering av gravt överviktiga. Utredningen anser dock att metodutveckling av medicinsk rehabilitering, i varje fall inledningsvis, bör finnas kvar vid centrat i Tranås samt vid den blivande filialen i Nynäshamn.

Konsultema har i sin rapport gjort en beräkning av efterfrågan avseende utredningsverksamheten. Man har därvid utgått ifrån antagandet att om samtliga län genom en ökad geografisk närhet till utredningsverksamheten, skulle nyttja denna i omfattning försäk-

samma som ringskassan i Jönköpings län gör idag skulle behovet av utredningar uppgå till ca 6 000 försäkrade per år.

En bedömning som har gjorts av försäkringskassan i Älvsborgs län och som bygger på genomgång kassans sjukfall visar ett årligt

en av behov av ca 300 utredningar per år. Befolkningen i Älvsborgs län utgör

Överväganden och förslag 117

5 procent landets befolkning. Med deras beräkningar som grund av skulle det totala behovet utredningar uppgå till 6 000 per år. Två av av varandra oberoende bedömningar kommer alltså till samma resultat. Mycket talar för att efterfrågan på någon sikt kan komma att fördubblas. Ökningen kommer troligen att ske succesivt och utredningen har därför i sitt förslag regionalisering utgått från dagens volymer. om

6.3.3 Regionalisering

RRV:s rapport RRV 1996:31 och konsultemas beräkningar visar att närheten till producenten tjänster har stor betydelse för efterfrågans av storlek. Det innebär att det finns ett behov regionalisering av verkav samheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Ett med för tidiga grundutredningar beräknas ha en kateam ansvar pacitet 200 utredningar år och ett team för allmänna utredningar av per 240 utredningar. Uppgifterna är hämtade från sjukhusen. För ytterlica studier beräkningsunderlagen hänvisas till ekonomikonsultergare av nas rapport. Utredningen har skissat på tänkbara regioner som upptagningsområden för filialer till det försäkringsmedicinska centrat.

Region Syd: Skåne. Halland, Bohuslän, Göteborg, Skaraborg, Älvs- Region Väst: borg och Värmland. Region Tranås: Blekinge, Kalmar, Kronoberg, Jönköping och

Östergötland.

Region Nynäshamn: Södermanland, Stockholm, Gotland, Uppsala, Västmanland, Örebro och Dalarna. Region Norr: Gävleborg, Västernorrland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten.

Med utgångspunkt från nuvarande efterfrågan med viss ökning på en grund regionaliseringen skulle utredningsverksamheten fördelas på av följande sätt.

Teamen för grundutredningar och allmänna utredningar har olika bemanning. Ett team för grundutredning består 5,5 tjänster medan ett av team för allmän utredning, är personalintensivt, har i som mera genomsnitt 13 tjänster. Att teamen har olika bemanning kan innebära ett problem vid lokaliseringen av filialema i de olika regionerna. I den regionen skulle norra en lokalisering till två orter innebära kortare resvägar för de försäkrade medan en lokalisering till ort skulle medföra samordningsvinster och en mindre sårbarhet. Med hänsyn till den för ökad gynnsamma prognosen efterfrågan gör utredningen den bedömningen att ägarna kanske bör ha beredskap för etablering med dubbla team på två orter. en Metodutveckling medicinsk rehabilitering sker idag med ett patiav entunderlag som avser 600-700 behandlingar år för halsryggper problem och övervikt. Här föreslår utredningen ett team för behandling mot övervikt i vardera Nynäshamn och Tranås samt ett team för halsryggbehandling i Tranås. Varje team har enligt uppgift från sjukhusen en kapacitet av 250 behandlingar år vilket tillsammans blir 750 beper handlingar. Utredningen har utgått från den faktiska teambemanningen vid sjukhusen. I såväl Nynäshamn som Tranås pågår för närvarande ett intressant utvecklings- och effektivitetsarbete torde resultera i såväl förbättsom rade metoder som lägre bemanning i teamen och lägre kostnader. Konsultema, som konstaterar detta i sin rapport, har också gjort sina beräkningar av resursbehov som grundar sig på lägre bemanning. Utreden ningen har dock, nämnts, gjort sina beräkningar efter den som ovan nuvarande bemanningen. Vissa skillnader finns därför i beräkningarna. Av konsulternas rapport framgår att ett nybildat grundutredningsteam har en inlämingsperiod inleds med 1-3 månader utan som egna utredningar och i auskultation hos metodutvecklingsteam. Därefter 3-6 månader med egna utredningar med halv kapacitet. Inlämingspemen rioden motsvarar ett intäktsbortfall på mellan 0,8-2,0 mkr vid ett pris på 20 000 kronor. Till detta kommer rekryteringskostnader och andra investerings- och etableringskostnader. Kapaciteten att utveckla nya grundutredningsteam är tre nya team per kvartal, vilket tillräckanses

Överväganden och förslag 119

ligt for att regionaliseringen skall kunna genomföras i erforderlig takt.

Kostnader

Enligt utredningens förslag skall utredningsveksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB intäktsfinansierad medan metodutvara veckling för medicinsk rehabilitering skall vara anslagsñnansierad. För de utredningar centrat skall priset sättas till självsom procuceras av kostnaden. Detta innebär att de även skall täcka investeringskostnader, utvecklingskostnader, marknadsmässiga lokalhyror och rimlig ränta på eget kapital. Med utgångspunkt från utredningens beräkning av volymer ovan blir omsättningen dessa verksamheter följ ande: summan av av

2 000 grundutredningar á 20 000 kronor 40 mkr 720 allmänna utredningar á50 000 kronor 36 mkr 240 allmänna utredningar á 42 000 kronor 10 mkr 720 allmänna utredningar á 45 000 kronor 33 mkr

Summa l19mkr

För metodutvecklingen rehabilitering beräknas 750 behandlingar per av år att omsättas. Summa omsättning blir för dessa:

Nynäshamn ett team obesitas 250 behandlingar á 60 000 kronor 15 mkr Tranås ett team obesitas 250 behandlingar á 80 000 kronor 20 mkr

ett team halsryggrehabilitering 11 mkr

Summa 45 mkr Totalt 164 mkr

I beräkningarna har utredningen utgått från sjukhusens egna uppgifter. Här ingår samtliga kostnader exklusive kapitalkostnader för fastighe- Det innebär ett finansieringsbehov på 164 mkr. Hur ñnansietema. ringen skall ske har behandlats i avsnitt 6.2.3.

120 Överväganden och förslag SOU 1997: 169

6.3.4 Omstruktureringens konsekvenser

Personalen vid RFV:s sjukhus uppgår idag till sammanlagt 363,25 tjänster. Därav i Tranås 180,45 och i Nynäshamn 182,83.

Personal i utrednings- och rehabiliteringsverksamhet uppgår till 85,1 tjänster i Tranås och lll tjänster i Nynäshamn. Personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal m.m. uppgår i Tranås till ca 95 tjänster och i Nynäshamn till ca 70 tjänster. I beräkningen för Tranås ingår också personal vid badhotellet.

Utredningens beräkningar av behov av personal uppgår till 146 tjänster för utredningsverksamhet och 37 tjänster för medicinsk rehabilitering eller sammanlagt 183 tjänster. Av denna personalstyrka skall 61 tjänster finnas på de föreslagna filialema i norra, västra och södra Sverige. De återstående 122 tjänsterna kommer fördelade på Ny-

att vara näshamn och Tranås varav en större del kommer att finnas i Nynäshamn.

All ledning och alla administrativa funktioner som ekonomi, personalfrågor och drift skall skötas från centrat i Tranås. Badhotellet föreslås däremot försäljas eller utarrenderas.

Merparten av den personal som idag finns i Nynäshamn för t.ex. administration och fastighetsförvaltning kommer som en konsekvens av detta att bli övertalig medan behov av personal för ledning och administration av Försäkringsmedicinskt Centrum AB kommer att finnas i Tranås.

Det är för utredningen inte enkelt behovet kringpersonal

att ange av i vare sig Tranås eller Nynäshamn. Det är inte heller utredningens avsikt att föregripa bolagets framtida bemanning. För att kunna belysa de regionalpolitiska konsekvenserna av utredningens förslag är det dock nödvändigt att göra en uppskattning av den personalminskning som blir resultatet av förslagen.

En rimlig uppskattning är att sjukhusens kringpersonal minskar i proportion till teampersonalen. En sådan beräkning skulle innebära följande:

Behovet av teampersonal i Nynäshamn kommer att minska från lll till 64 tjänster eller med 43 procent. Personal för administration, ekonomipersonal m.m. uppgår för närvarande till ca 70 tjänster. En minskning med 43 procent innebär att kringpersonalen efter en ombildning skulle uppgå till uppskattningsvis 40 tjänster och antalet tjänster totalt till 104. Eftersom ledning och administrativa funktioner skall finnas i Tranås torde ytterligare en minskning med ca 10 tjänster behöva göras i Nynäshamn som då skulle få ett totalt personalbehov av ca 95 tjänster.

I Tranås blir behovet av teampersonal ca 50 tjänster mot dagens 85,

SOU 1997: 169 Överväganden och förslag 121

minskning med 41 procent. Personal för administration, ekonomien personal uppgår för närvarande till 95 tjänster. En minskning m.m. ca med 41 procent skulle innebära ett behov 55 tjänster eller tillav ca 105 tjänster. Häri ingår badhotellet som föreslås avyttras eller sammans utarrenderas, vilket innebär att behovet ytterligare minskas med ca 25 tjänster. Ledning, administration samt forskning i Tranås kommer att öka behovet med uppskattningsvis ett tiotal tjänster vilket innebär ett

totalt behov av ca 90 tjänster i Tranås. Sammanlagt innebär detta halvering personalbehovet vid de en av båda sjukhusen. Denna beräkning utgår från dagens volymer i utredningsverksamheten och den nuvarande bemanningen. Den prognos för efterfrågans utveckling beskrivs i tidigare avsnitt visar dock att som efterfrågan mycket snabbt kan fördubblas, något skulle mildra efsom fekterna av omstruktureringen avsevärt. Enligt ekonomikonsultemas beräkning skulle total nedläggning en verksamheten vid RFV:s båda sjukhus medföra kostnader för persoav nalens löner i 12 månader vilket motsvarar 120 mkr. ca Utredningens förslag till organisation innebär emellertid ungefär en halvering dagens verksamhets-, bemannings- och kostnadsnivå vid av de nuvarande sjukhusen. Om verksamheten upprätthålls under personalens uppsägningstid, minskar kostnaden för löner utan motsvarande verksamhet med hälften enligt ekonomemas beräkningar. Partiell ca nedläggning och halverade lönekostnader för uppsagd personal skulle då inneböra att de extra lönekostnadema stannar vid högst 30 mkr. Mot detta skall vägas marknadsvärdet alla fastigheterna RFV:s sjukav som hus har i dag och föreslås säljas för marknadsvärdet. Denna omsom strukturering med stor sannolikhet ett överskott till de nya ägarna. ger En halvering personalen vid de båda sjukhusen sammantaget inav nebär 180 arbetstillfällen försvinner. En något större del av dessa att ca arbetstillfällen finns i Nynäshamn. En genomgång av personalsammansättningen vid sjukhusen visar att klar majoretet av personalen är en kvinnor. Av 370 anställda år 1996 302 kvinnor. Nynäshamns närhet var till Stockholm innebär troligen större möjligheter för friställd personal att kunna få arbeten. Utredningen har också strävat efter att lindra nya effekterna för Tranås att förlägga funktionerna för ledning och genom administration i Tranås. Utredningens förslag att försälja eller utarrendera badhotellet i Tranås innebär också 25 arbetstillfällen kan att ca bevaras i Tranås. Utredningen föreslår också att det ombildade bolagets fastigheter skall försäljas till ett statligt fastighetsförvaltningsbolag, t.ex. Wasakrotill marknadspris. Eftersom försäljningsvärdet med all säkerhet är nan, betydligt högre än det bokförda värdet skulle detta ge ett betydande

122 Överväganden och förslag

kapitaltillskott till det nybildade bolaget. Lokaler för Försäkringsmedicnskt Centrum AB får därmed förhyras till marknadsmässig hyra.

Etableringskostnader

En inlämingsperiod för de regionaliserade utredningsteamen ett

ger produktionsbortfall som av konsultema beräknas ett intäktsbortfall

ge på 0,8-2,0 miljoner kronor vid ett pris på 20 000 kronor utredning.

per Till detta kommer rekryteringskostnader och andra investerings- och etableringskostnader.

De totala etableringskostnadema för ett team är så stora att kostnaderna utredning blir relativt stora dessa kostnader skall tjänas in

per om på kort tid, t.ex. ett år. Konsultema att förutsätter att

uppger om man den totala etableringskostnaden för ett utredningsteam är 2 miljoner kronor blir kostnaden utredning 10 000 kronor denna ska finan-

per om sieras på ett år. Kostnaden blir däremot 2 000 kronor utredning

per om finansieringen kan fördelas på fem år. Etableringskostnadema skall alltså täckas att priset på tjänsterna på sikt kostnadstäckning.

genom ger Försäkringsmedicinskt Centrum AB får därför finansiera dessa investeringar på traditionellt företagsekonomiskt sätt.

Utredningen är medveten att verksamhet bedrivs på affärs-

om som mässiga grunder innebär ett risktagande. En risk här kan föreligga

som är att efterfrågan inte är tillräckligt stor för verksamhet på sikt

en som kommer att bedrivas i konkurrens med andra aktörer på marknaden. Utredningen gör dock den bedömningen att den efterfrågan idag

som finns är ett tillräckligt underlag för verksamheten vid Försäkringsmedicinskt Centrum AB. Prognosen för snabb ökning efterfrågan är

en av också god och ger utrymme även för andra aktörer. Krav på hög kvalitet och samordnad upphandling skapar också garanti för att producenter med en lägre kvalitet och därmed lägre pris inte kan hävda sig på marknaden. Utredningens undersökning visar också att Riksförsäkringsverkets sjukhus i dag håller mycket konkurrenskraftiga priser.

SOU 1997: 169 123

7 Författningskommentarer

7.1 Förslaget till förordning om ändring i

förordningen 1979:849 om ersättning för sjukhusvård m.m.

Förordningens l § och 2 § punkt 2 upphävs då den sjukvårdande verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus läggs ned och sjukhusen i deras nuvarande form upphör.

7.2 Förslaget till lag 1998:000 om

tystnadsplikt i verksamhet i organisation

tecknat avtal om änster

som utredningstj med allmän försäkringskassa

I verksamhet bedrivs i organisationer säljer utredningstjänster som som till de allmänna försäkringskassoma är det angeläget att säkerställa skyddet för den enskildes integritet. Tystnadsplikt föreslås gälla för och deltar eller har var en som deltagit i vederbörande organisations verksamhet- antingen som anställd eller i någon funktion, t.ex. styrelseledamot- och som annan som där fått kännedom sekretessskyddade uppgifter. Bestämmelsen har om ett omvänt skaderekvisit, dvs. sekretessen är huvudregeln och uppgiften får röjas endast det står klart att den kan lämnas ut utan att det om medför för den uppgiften rör eller någon honom närstående. men Den bryter mot bestämmelsen kan straffas enligt 20 kap. 3 § som brottsbalken. Där föreskrivs att den röjer uppgift, som han är som pliktig att hemlighålla eller olovligen utnyttjar sådan hemlighet döms för brott mot tystnadsplikt till böter eller fängelse i högst ett år. För den oaktsamhet, inte är ringa, begår sådan gärning är som som av som straffet böter.

124 F örfattningskommentarer SOU 1997: 169

Med organisation avses i detta sammanhang skilda slag bolag,

av stiftelser och föreningar, dvs. de som i rättsordningen accepteras

som privaträttsliga juridiska personer.

7.3 till i

Förslaget lag om ändring lagen

: 3 om allmän

1962 81 försäkring

20 kap. 9 §

Bestämmelsen innebär att de organisationer som säljer utredningstjänster till en allmän försäkringskassa har skyldighet att på begäran lämna de uppgifter till försäkringskassan som har betydelse för tilllämpningen av lagen om allmän försäkring. I och med denna uppgiftsskyldighet kan uppgifter lämnas ut trots att tystnadsplikt gäller hos organisationen.

20 kap. 9 a§

När försäkringskassan köper utredningstjänster, måste kassan kunna lämna ut de uppgifter om den enskilde försäkrades hälsotillstånd och andra personliga förhållanden till utredningsproducenten denne

som behöver för att kunna utföra den aktuella utredningen.

Bestämmelsen ger försäkringskasan möjlighet att lämna ut sekretesskyddade uppgifter om det är nödvändigt för att kassan skall kunna fullgöra sin verksamhet, t.ex. besluta om rätt till ersättning eller om rehabiliteringsåtgärder.

I 7 kap. 7 § fjärde stycket sekretesslagen att utan hinder

anges av sekretess får försäkringskassan lämna ut uppgifter till enskilda enligt vad som föreskrivs i lagen om allmän försäkring.

SOU 1997: 169 125

Särskilt av sakkunniga yttrande

Helene Wede

Utredaren presenterar i betänkandet förslag som syftar till att precisera rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsälcringssystemet. I förslaget behandlas huvudmannaskapsfrågan, verksamhetens fortsatta inriktning samt hur den bör organiseras och samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser skall tillhandahållas av den som allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området. Utredaren har i sin prövning det offentliga åtagandet kommit av fram till slutsatsen att det finns ett fortsatt behov vissa de mediav av cinska rehabiliteringsinsatser som idag bedrivs vid RFV:s sjukhus, dvs. ett fortsatt statligt åtagande. Utredaren anser att den allmänna hälsooch sjukvården inte fullt ut kan tillgodose de behov av medicinsk rehabilitering som identifieras av försäkringskassoma. Enligt förslaget bör den medicinska rehabiliteringen vid det Försäkringsmedicinska centrumet dock begränsas till att omfatta vissa patientgrupper, bl.a. gravt överviktiga, och ha som enda syfte att utveckla nya metoder. Utredaren anser vidare att denna del av verksamheten även fortsättningsvis bör vara anslagsfinansierad. Jag att förslaget i denna del inte bidrar till ett förtydligande menar

och rollfördelningen mellan sjukvårdshuvudmännen och

av ansvarsstaten. Ansvaret för medicinsk rehabilitering samt därtill hörande metodutveckling och forskning ligger hos den allmänna hälso- och sjukvården och bör därmed inte bedrivas genom anslagsñnansierat riktat stöd vid det föreslagna statliga bolaget. Problematiken vad gäller prioriteringar och resursbehov för medicinsk rehabilitering samt metodutveckling avseende den specifika målgrupp som redovisas i betänkandet bör istället behandlas inom för sjukvårdshuvudmännens ramen verksamhets- och ansvarsområde. I detta sammanhang bör givetvis finnas ett samråd med försäkringskassorna avseende vilka behov av medicinsk rehabilitering behöver tillgodoses utifrån socialförsäksom ringsmässiga aspekter. Att staten direkt skall prioritera vissa patientför särskilda medicinska behandlingar bör därför inte utgöra ett grupper statligt åtagande.

126 Särskilt yttrande

Det föreslagna bolaget bör därför enbart fokusera på den kämverksamhet som förslås av utredaren, dvs. försäkringsmedicinska utredningar samt rehabiliteringsutredningar för bedömning av försäkrades arbetsförmåga.

Utredarens förslag avseende finansieringen innebär att fondmedel motsvarande 60 mkr från Folkpensioneringsfonden tillförs som ägarkapital till det nya bolaget Försäkringsmedicinskt centrum. Vidare föreslås att bolagets basresurs för forskningsverksamhet bör finansieras via avkastningen från fonden. Regeringen beslutade redan 1983-01-26 att Folkpensioneringsfonden skall avvecklas men att en så stor del av fondens tillgångar som behövdes för att ekonomiskt säkerställa fondens två sjukhus och de aktiebolag som driver dessa skall kvarstå tills dess att huvudmannaskapet för sjukhusen klargjorts.

Det finns två skäl till att den föreslagna finansieringen inte är godtagbar enligt min mening. Det första är att regeringen i 1997 års ekonomiska vårproposition prop. 1996/97:l50 aviserade en översyn av nuvarande fonder inom respektive departementsområde med anledning av lagen om 1996: 1059 statsbudgeten. Regeringens bedömning i budgetpropositionen för 1998 prop. l997/98zl är att principerna om bruttoredovisning enligt lagen om statsbudgeten skall gälla även för de delar socialförsäkringssektom ligger vid sidan statsbudgeten,

av som av med förbehåll för eventuella juridisk-tekniska komplikationer. Finansutskottet ställer sig bakom denna inriktning i sitt betänkande FiUl997/98:1 över budgetpropositionen för 1998 avseende den ekonomiska politken, utgiftstak, utgiftsramar m.m. Mot bakgrund av denna bedömning bör Folkpensioneringsfonden avvecklas och fondmedlen är således inte disponibla för finansiering. Det andra skälet som talar emot den föreslagna finansieringen frågan konkurrensneutralitet.

avser om Fonden har hittills utgjort ett ägarkapital för Riksförsäkringsverket för att ekonomiskt säkerställa verksamheten vid sjukhusen, i enlighet med regeringens beslut från 1983. Ägarkapital utgör i detta sammanhang medel står till ägarens förfogande och är inte detsamma som aktie-

som kapital. Utredarens förslag till lösning av huvudmannaskapsfrågan innebär att sjukhusens verksamhet inte längre behöver säkerställas genom särskilda fondmedel. Förslaget om finansiering genom ett tillskott av fondkapital till det nya bolaget innebär en fortsatt subvention i samband med dels bildandet, dels driften. Förslaget är därmed inte förenligt med den konkurrensutsatta verksamhet som utredaren föreslår bör bedrivas i framtiden. Fondmedlen bör av dessa två skäl inte överföras till det förslagna bolaget under Socialdepartementet.

SOU 1997: 169 Bilaga 1 127

Kommittédirektiv

Verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus

Dir 1997:51

Beslut vid regeringssammanträde den 20 mars 1997.

Sammanfattning av uppdraget

En särskild utredare tillkallas med uppdrag att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredaren skall också ta ställning till huvudmannaskapet för sjukhusen. En utgångspunkt för ställningstagandet skall vara på vilket sätt försäkringskassomas rehabiliteringsarbete bäst kan stödjas.

Om utredaren finner att sjukhusen även fortsättningsvis bör bedriva verksamhet inom socialförsäkringens ram skall förslag lämnas rörande huvudmannaskap, finansiering och konkurrensneutralitet.

Utredaren skall beakta Riksrevisionsverkets rapport Riksförsäkringsverkets sjukhus RRV 1996:3

Bakgrund

AB Kurortsverksamhet bedriver utrednings- och viss rehabiliteringsverksamhet vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn. Bolaget förvaltas i sin helhet Riksförsäkringsverket RFV genom folkpen-

av sioneringsfonden. Ett helägt dotterbolag AB Tranås Kuranstalt driver motsvarande verksamhet i Tranås. De två sjukhusen för utred-

svarar nings- och viss rehabiliteringsverksamhet, insatser inom forskning- och metodutveckling samt försäkringsmedicinsk utbildning inom den allmänna försäkringens ram.

I samband med att regeringen i proposition 1994/951100 bil. 6 föreslog förändrad finansiering kostnader för rehabiliteringsunder-

en av sökningar aktualiserades frågor sjukhusens fortsatta Verksamhetsin-

om

128 Bilaga 1

riktning och finansiering. Socialförsäkringsutskottet föreslog i sitt betänkande l994/95:SfU 10 Socialförsäkring inriktning och anslag ett

tillkännagivande om att regeringen borde utreda frågan beträffande den fortsatta verksamhetsinriktriingen för och finansieringen av RFV:s sjukhus. Enligt utskottets mening borde en sådan utredning inte endast omfatta ñnanseringsfrågor och huvudmannaskap utan också sjukhusens roll inom socialförsäkringssystemet samt inriktningen av forskningsoch utvecklingsverksamheten. Utskottet ansåg det viktigt att frågan om sjukhusens fortsatta Verksamhetsinriktning och finansiering fick en långsiktig lösning där även frågan om konkurrensneutralitet skulle belysas. Riksdagen biföll utskottets hemställan rskr.1994/95:343.

Regeringen uppdrog därefter i regeringsbeslut den 2 november 1995

Riksrevisionsverket RRV att i en första etapp kartlägga och analysera frågan om sjukhusens fortsatta Verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, finansieringsfonn och konkurrenssituation. RRV redovisade uppdraget den 28 1996 i rapporten Riksförsäkringsverkets sjuk-

mars hus RRV 1996:31.

RRV att RFV:s sjukhus har en otydlig Verksamhetsinriktning,

anser där uppgifts- och ansvarsgränsema framför allt mot landstingen är oklara. RFV har inte preciserat sjukhusens roll i försäkringskassomas arbete med rehabilitering. Finansieringsfonnen skapar inga krav på effektivt uttnyttjande sjukhusens Dessutom bidrar, enligt

av resurser. RRV, finansieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RFV:s sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ för försäkringskassoma i förhållande till landstingsdrivna och privata uppdragstagare.

Verksamheten och de problem RFV:s sjukhus står inför bör enligt RRV inte isolerade. Sjukhusens verksamhet måste ses mot bak-

ses grund de krav och behov rehabiliteringsarbetet ställer på för-

av som säkringskassoma.

RFV:s sjukhusverksamhet har behandlats i flera sammanhang under den senaste tioårsperioden. I Rehabiliteringsberedningens betänkande Tidig och samordnad rehabilitering Samverkansmetoder och rehabi-

literingsinriktad ersättning m.m. SOU 1988:41 konstaterades att det fanns ett stort behov hos försäkringskassorna av sjukhusens utredande verksamhet. Vidare menade man att RFV:s sjukhus aldrig ensamma skulle kunna tillgodose detta behov. De skulle ses som en resurs vid sidan övrig sjukhusvård. Eftersom medicinsk rehabilitering skall ske

av så nära individen som möjligt ansåg beredningen att rehabiliteringen skulle byggas ut inom primärvården med stöd från medicinska rehabiliteringskliniker. Den slutsats beredningen drog var att behovet av rehabiliteringsresurser vid RFV:s sjukhus kunde ifrågasättas i takt med

Bilaga 1 129

att de medicinska rehabiliteringsklinikema byggdes ut inom landstingen.

Socialstyrelsen genomförde på uppdrag av RFV under år 1995 en revision verksamheten RFV:s sjukhus i Tranås. Socialstyrelsen

av framförde härvid kritik mot sättet på vilket verksamheten bedrivs i ett antal avseenden. Revisionen har lett till ett arbete med kvalitetsutveckling vid RFV:s båda sjukhus.

Sjuk-och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande En allmän och aktiv försäkring vid sjukdom och rehabilitering SOU 1996:113 berört RFV:s sjukhus. Kommittén bedömer att försäkringskassoma behöver ha tillgång till speciella resurser av den typ som inte förväntas kunna tillhandahållas den reguljära hälso- och sjukvården. Till-

av gången till dessa speciella resurser kan tillgodoses genom RFV:s sjukhus eller i annan form.

Uppdraget

En särskild utredare tillkallas för att utreda rollen för Riksförsäkringsverkets sjukhus inom socialförsäkringssystemet. Utredningen skall också ta ställning till det framtida huvudmannaskapet för sjukhusen.

Utgångspunkten skall vara att den allmänna hälso- och sjukvården i princip har huvudansvaret för medicinsk vård, behandling och rehabilitering samt de hälsomässiga utredningar och utlåtanden som behövs för att socialförsäkringssystemet skall fungera på avsett sätt.

Utredaren skall analysera

hur Socialförsäkringens behov av medicinska utredningar och utlå- -

tanden tillgodoses den allmänna hälso- och sjukvården och andra

av

aktörer inom området, bl.a. tillgången till resursenheter såsom diag-

nostiska centra och liknande,

sjukhusens betydelse för försäkringskassornas rehabiliteringsarbete, -

dvs. om RFV:s sjukhus fyller en funktion som sjukförsäkringen

behöver ha tillgodosedd i denna form eller om behoven kan till-

godoses av den reguljära hälso- och sjukvården och andra aktörer

inom området,

betydelsen sjukhusens forsknings- och metodutvecklingsarbete. - av

För det fall utredaren finner att sjukhusen fyller en funktion som behöver tillgodoses i sin nuvarande form, skall utredaren analysera om verksamheten bör bedrivas i statlig regi eller form.

i annan

5 17-1494

130 Bilaga 1

Om utredaren finner att försäkringskassornas rehabiliteringsarbete bäst gagnas genom fortsatt statligt bedriven verksamhet vid ifrågavarande sjukhus, skall förslag lämnas om hur en fortsatt verksamhet vid sjukhusen verksamhetsmässigt och finansiellt bör samordnas på ett konkurrensneutralt sätt med de insatser som skall tillhandahållas av den allmänna hälso- och sjukvården och andra aktörer inom området.

Utredaren skall i sitt arbete beakta RRV:s rapport Riksförsäkringsverkets sjukhus RRV 1996:31.

För utredningarbetet gäller regeringens generella direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredningar om redovisning av regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50, om prövning av offentliga åtaganden dir. 1994:23, om redovisning av jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124 och att redovisa konsekvenserna för

om brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49.

Utredaren skall redovisa sitt uppdrag senast den 30 november 1997.

Socialdepartementet

Bilaga 2 131

Försäkringskassornas behov av

Riksförsäkringsverkets sjukhus

Ulf Gabrielii

Juni 1997

SOU 1997: 169 Bilaga 2 135

1

Sammanfattning

Denna rapport beskriver försälcringskassomas FK behov av insatser från Riksförsäkringsverkets RFV sjukhus, liksom den pekar på kasbehov insatser i stort alltså inte enbart från RFVs sjukhus somas av inom vissa specifika områden. I rapporten finns även kassornas värdedelar verksamheten vid sjukhusen. ring av av Insamlandet kassornas uppfattningar har skett i enkätforrn. Alla av kassor utom kassan i Jämtland har besvarat enkäten. Sammanställningen och analysen kassornas svar visar följande av behov av sjukhusens insatser:

Utredningar

Behovet allmänna utredningar tycks förändras de närmaste - av aren. En uppenbar utvecklingsmöjlighet finns för sjukhusen när det gäller tidiga grundutredningar. Oförändrat behov när det gäller fibromyalgiutredningar. - Ett svagt ökande behov avseende halsryggsutredningar. - Sannolikt ett något större behov psykosociala utredningar. - av Något omfattande behov insatser från RFVs sjukhus när det - av gäller andra typer av utredningar framkommer inte.

Rehabilitering

Behovet av överviktsrehabilitering ökar möjligen något. - Beträffande hjärtrehabilitering går det inte att utläsa något förändrat behov. Inga specifika rehabiliteringsbehov därutöver framkommer i en- kätsvaren.

136 Bilaga 2

Forskning och metodutveckling

Kassorna ser stora behov av insatser inom alla de tre områden som -

berörts i enkäten.

Det hänger huvudsakligen på sjukhusen själva vilken roll de kommer att kunna spela här.

Utbildning i försäkringsmedicin

Litet behov av utbildningsinsatser för kassatjänstemän. -

Många kassor önskar utbildning för försäkringsläkare. En utveck- -

lingsmöjlighet Inget tyder på att behovet av utbildning för ledamöter i socialförsäk-

-

ringsnämnderna SFN kommer att minska jämfört med idag.

Inga nya behov av utbildningsinsatser kan spåras f n. -

2

Bakgrund

Verksamheten vid RFVs sjukhus i Tranås och Nynäshamn har diskuterats under de senaste åren. Granskning av verksamheten har gjorts av Socialstyrelsen och Riksrevisionsverket RRV. Sjuk- och arbetsskadekommittén belyser också verksamheten i sitt huvudbetänkande.

I rapporterna redovisas olika syn på verksamheten och dess kvalitét liksom behovet av de insatser som sjukhusen tillhandahåller. RRV

att sjukhusen kan läggas ned medan Sjuk- och arbetsskadekommenar mittén anser att de utredningar sjukhusen genomför behövs för försäkringskassornas arbete med långa och komplicerade sjukfall.

I regeringskansliet förbereds ett ställningstagande till sjukhusens framtid, ägarskap, verksamhet och finansiering. En utredning har nyligen tillsätts.

Riksförsäkringsverket har därför ansett det väsentligt att få försäkringskassomas syn på verksamheten vid sjukhusen och dess framtid för att till Socialdepartementet redovisa en samlad uppfattning från socialförsäkringsadministrationen.

Bilaga 2 137

3

Uppdrag

Som utredare att för RFVs räkning belysa kassomas bedömning av sina behov RFVs sjukhus har utvärderingschefen vid Göteborgs av allmänna försäkringskassa, Ulf Gabrielii, anlitats. I uppdraget har bl ingått att med hjälp enkät till kassoma få a av en bild hur dessa på verksamheten vid sjukhusen och sina egna en av ser behov de tjänster sjukhusen tillhandahåller. Kassorna har också av beretts möjlighet att önskemål andra typer tjänster än vad ange om av sjukhusen f n tillhandahåller. I utredningsuppdraget har inte ingått att komma med förslag till vilken verksamhet i framtiden bör bedrivas vid sjukhusen. Inte som heller tas ägar- och ñnansieringsfrågor i denna utredning. upp

4 Metod

l Allmänt

Uppdraget att utreda försäkringskassomas behov av Riksförsäkringsverkets sjukhus har genomförts i form brevenkät. Enkäten av en redovisas i bilaga Enkätsvaren i sin helhet överlämnas separat till RFV. Kassorna har ombetts besvara frågor kring hur i dag totalt sett man bedömer sina behov den typ av insatser som RFVs sjukhus idag av levererar. Dessutom har besvarat frågor kring vilka alternativa man leverantörer förutom sjukhusen dessa tjänster idag anlitas. - - av som Ett tredje frågeområde har avsett kassomas erfarenheter av en del av de tjänster sjukhusen levererar. Slutligen har kassomas framtida som behov och förväntade framtida leverantörer inklusive sjukhusen - undersökts. Bearbetning enkätsvaren har utförts med hjälp av statistikproav grammet SPSS. Redovisningen kassomas svar sker med hjälp av diagram och taav beller. Statistikuppgiftema i flertalet fall år 1995 eftersom 1996 avser års uppgifter inte kända vid planering och genomförande av uppvar draget.

138 Bilaga 2 SOU 1997: 169

4.2 Jämförelser

Kassornas svar redovisas normalt för samtliga kassor tillsammans. Redovisningen innehåller även uppgifter för olika grupper av kassor beroende på i vilken utsträckning de utnyttjat sjukhusen.

Indelningen har gjorts i tre kategorier. Dels i de kassor som skickat många remisser, dels i de som skickat få. Därutöver bildas "mellan-

en grupp". I varje grupp har åtta kassor plockats fram. Gruppvisa jämförelser görs där detta bedöms intressant och inte är olämpligt

p g a alltför stora svarsbortfall i någon eller flera grupper.

Syftet med denna typ av jämförelser är att, vid behov, kunna värdera svaren beroende på resp kassas erfarenhet av sjukhusen. Av

samma anledning redovisas dessutom i många fall Stockholmskassans svar särskilt. Denna kassa svarar för 25% av remissema till sjukhusen.

ca

Därutöver görs jämförelser, fråga för fråga, när det gäller kassomas svar på frågor avseende behoven idag och i framtiden. Detta i syfte att underlätta bedömningen av Vilka förändringar som kan behövas i sjukhusens verksamheter.

4.3 Urval av kassor som

utnyttjat sjukhusen

mest respektive minst

Att enbart använda antal remisser till sjukhusen har inte ansetts relevant för att kunna göra en jämförelse mellan kassomas nyttjandegrad. Inte heller har den metod som använts vid sjukhusen, nämligen att ställa antalet remisser i förhållande till antalet försäkrade, nyttjats. Istället har, från Riksförsäkringsverkets statistik, inhämtats uppgifter antalet

om avslutade fall som pågått minst 180 dagar under 1995. Därefter har antalet remisser under 1995 ställts i relation till nämnda antal avslutade sjukfall. Fall med rehabiliteringspenning är medräknade eftersom dessa knappast kan anses vara potentiella remissfall till sjukhusen.

Kassornas fördelning på grupper framgår av bilaga

4.4 Urval av kassor som ombetts beskriva

sitt förändrade remissmönster

Ett stort antal kassor har under de senaste åren antingen avsevärt ökat antalet remisser eller minskat desamma. Ursprungstanken var att be de tre kassor som ökat resp minskat mest att beskriva orsakerna till detta. Av olika skäl har emellertid urvalet av kassor som speciellt ombetts

SOU 1997: 169 Bilaga 2 139

beskriva sitt förändrade remissmönster skett på ett något annorlunda sätt. De ökat antalet remisser mest är flertalet av kassoma i Norrsom land. Ökningen ligger därvid i första hand på sjukhuset i Nynäshamn och härrör sig i stor utsträckning till rehabiliteringen av överviktspatienter i Klimpijäll, är filial till Nynäshamnssjukhuset. En av som en Norrlandkassoma, nämligen Västernorrland, har något annorlunda en förändring sitt remissmönster än de övriga. Man har inte enbart ökat av remisserna till sjukhuset i Nynäshamn utan även till Tranås. Av den anledningen har Västernorrland ombetts att vara en av de kassor som fördjupar sig i orsakerna till det förändrade antalet remisser. Av de kasökat antalet remisser mest när det gäller Nynäshamnssjukhuset sor som har Uppsalakassan valts ut för att redovisa orsakerna. När det gäller sjukhuset i Tranås har Kalmarkassan valts ut. När det gäller kassor som minskat antalet remisser handlar det i första hand kassor i södra och västra Sverige. Minskningen hänför om sig i första hand till sjukhuset i Tranås. Östgötakassan, som 1992 var skickade flest remisser till Tranås, har minskat relativt den kassa som kraftigt. Detta geografiskt ligger nära Tranås. Kassan har trots att man tillfrågats om orsakerna till detta. Samtliga kassor i Västsverige har minskat markant. Kassan i Älvsborg är den valts ut för att närmare redovisa orsakerna. som Ingen enskild kassa har påvisat någon omfattande minskning av antalet remisser till Nynäshamnssjukhuset. Stockholmskassan har valts ut trots att denna kassa totalt sett endast har liten minskning av antalet en remisser till båda sjukhusen. Till Nynäshamn har dock under de man tre senaste åren minskat med 10 % medan man har en ganska tydlig uppgång antalet remisser till Tranås. Stockholmskassan svarar för av över 25 % remissema till de båda sjukhusen och det är därför särav skilt värdefullt att få just den kassans syn på varför- i det här falletremisserna till Nynäshamn har minskat i viss omfattning. Kassornas redovisningar avseende öknings- och minskningsorsaker återfinns i avsnitt 10.

4.5 "säkerhet"

Redovisningens

Kassornas utgörs bedömningar, dels nuläget, dels av svar av av framtiden. Framför allt när det gäller framtiden ligger naturligtvis en mycket stor osäkerhetsfaktor inbyggd i svaren. Det finns ingen garanti för att redovisade tendenser verkligen kommer att hålla. All verksamhet måste å andra sidan bygga sin utveckling på uppskattningar framtiden med den osäkerhet detta för med sig. om som

140 Bilaga 2

Kassornas bedömningar bör kunna ge ett betydligt bättre underlag för verksamhetsutveckling än om denna skulle ske utan att de, som för sina försäkrades räkning, är sjukhusens "kunder", beretts tillfälle att yttra sig.

Denna rapport bör därmed förhoppningsvis kunna fylla en viktig funktion som gg av de beslutsunderlag som sjukhusledningen, RFV och Socialdepartementet kan använda för fortsatta ställningstaganden.

5 Genomförande

Uppdraget har genomförts under perioden 1996-1 l-l5--1997-O6-12.

Försäkringskassorna har haft cirka fem veckor på sig att besvara enkäten, huvudsakligen under mars 1997.

Uppdraget har genomförts i samverkan med försäkringsavdelning på Riksförsälcringsverket. Behjälpliga i planeringsarbetet och bearbetningen har även varit medarbetare vid RFVs utvärderingsavdelning samt vid försäkringskassan i Göteborg.

Värdefulla synpunkter har inhämtats från vd och chefsöverläkare vid de båda sjukhusen samt försäkringschefer vid tre av landets kassor.

Arbetsinsatsen för utredaren motsvarar något mindre än fyra veckors heltidsarbete.

6 verksamhet

Sjukhusens

6.1 Historik, omfattning m m

Riksförsäkringsverkets sjukhus i Nynäshamn och Tranås startade sina utrednings- och rehabiliteringsverksamheter redan 1916. Man "sålde" sina tjänster till Kungliga Pensionsstyrelsen sedermera till Riksförsäkringsverket och till landstingen.

I slutet av 1980-talet skedde en påtaglig minskning av antalet vårdpatienter som remitterades av landstingen. Detta kompenserades dock av att försäkringskassoma ökade antalet remisser för utredning och rehabilitering.

År 1996 svarade landstingen för sammanlagt antalet vårdda-

1% av gar vid sjukhusen.

Antalet platser var år 1996 235 i Nynäshamn inkl Klimpfjäll och 171 iTranås.

Bilaga 2 141

leds sin styrelse har VD. Vid Sjukhusen av var men en gemensam varje sjukhus finns en chefsöverläkare. Antalet anställda i genomsnitt under året år 1996 184 i Nynäsvar hamn och 186 i Tranås, totalt 370. vårdavgifter utgjorde 1996 160 milj kr Intäkter i form av mm ca 152 milj kr utgjordes anslag från RFV. Därutöver fanns varav nästan av intäkter uppgående till drygt 15 milj kr.

6.2 Verksamhet

kortfattade beskrivningar över verksamheten vid Riks- Nedan anges försäkringsverkets sjukhus såsom den presenterats av sjukhusled- Efter varje programbeskrivning med ett "T" om verkningen. anges samheten bedrivs i Tranås och ett "N" verksamheten bedrivs i Nyom näshamn. När det gäller utbildning bedrivs denna huvudsakligen av

personal från sjukhuset i Tranås.

Allmänna utredningar 4 till 6 veckor N T -

Häri ingår rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning. en riktar sig till de försäkrade där behov finns både av en Programmet aktuell medicinsk bedömning och funktionsbedömning. av en löper på 4-6 veckor. Längden är beroende av om en Programmet förlängd funktionsbedömning 2 veckor bedöms av värde. om vara innehåll och sjukhusens bedömning redovisas i Utredningens "Läkarutlåtande hälsotillstånd till inremitterande försäkringskassa om behandlande läkare. I läkamtlåtandet redovisas aktuella sjukdomsoch med funktionsnedsättning samt eventuellt behov medicinsk tillstånd av och behandling. Vidare redovisas patientens allmänna rehabilitering förutsättningar eventuella psykosociala svårigheter och hinder. En samt bedömning patientens arbetsförmåga inom tidigare yrkesområde av samt förvärvsförmåga i stort ges.

Tidiga grundutredningar 2 veckor N T

-

komplement i utbudet sjukhusens tjänster har det utarbetats Som ett av utredningsprogram normalt ibland till veckor ett kortare om upp vilka skall ingå i utredningen. Detta är i beroende på moment som första hand avsett för tidiga sjukdomsfall med upp till l års samman-

lagd sjukskrivningstid.

142 Bilaga 2

Programmet omfattar tre moment

Ett Ett sammanfattande medicinskt/ fysiskt avsnitt psykosomatiskt avsnitt Ett pedagogiskt motiverande avsnitt

Programmets punkter kan sammanfattas enligt nedanstående:

medicinsk sammanfattning aktuell status, - av fysisk kapacitetsbedömning utredning vid muskelfunktions- - genom laboratorium och standardiserad funktionsbedömning med VALPmetoden, träningsbehandling för definiering rätt för fysisk funk- - av program

tionsträning,

psykosocial utredning för deñniering eventuella rehabiliterings- - av hindrande faktorer, undervisning och motivationsinsatser för att motverka etablering - av sjukdomsrollsbeteende.

Programmet med tidiga giundutredningar är för närvarande under uppbyggnad. Den finns inte medtagen i enkätfrågoma rörande kassornas behov i dag, däremot avseende de framtida behoven.

Fibromylagiutredningar N T

Det syndrom som benämns fibromyalgi är ofullständigt känt såväl till etiologi som till konsekvenser avseende funktionsnedsättning och arbetsförmåga. Olika behandlingsmodeller har tillämpats med varierande framgång. F ibromyalgiliknande tillstånd kan benämnas och diagnostiseras med stor variation. Vid RFV:s sjukhus har sedan än 5 år tillbaka arbetat med man mer patienter med olika kroniska smärttillstånd där fibromyalgi såär ett dant. I programmet ingår utredning, diagnos, fastställande funkav tionsnedsättning. Målsättningen med programmet är förutom fastställande av diagnos att med såväl fysikalisk behandling kognitiv som terapi försöka påverka beteende och livssituation. Resultat av utredning och behandling redovisas i aspekter samma

som ovannämnda rehabiliteringsutredning med funktionsbedömning.

Programmet omfattar normalt cirka 4 veckor.

Bilaga 2 143

Halsryggsutredning T

I halsryggsutredningen ingår utredning och information om de patoav fysiologiska mekanismer vi känner till kan ligga bakom patientens som andra förklaringsmodeller idag finns. I utredningen symtom samt som kan bl a ingå:

laser-doppler- och EMG-undersökning microcirkulation i kappav muskulaturen under olika former belastning bl a under en stressav

test

magnetresonans-tomografi "MR

bedömning hos neuroortopedisk specialist operation blir aktuell om -

analys psykosociala faktorer kan påverka symtomutveckling

av som och smärthantering funktionsbedömning hos arbetsterapeut -

Under vistelsen sammanlagt cirka 4 veckor erhåller patienten inom formation angående dagens kunskaper whiplash-associerande beom WAD, halsdiskbråck samt kända och teoretiska mekanismer svär bakom symtomen. fem åren har cirka 800 patienter med halsryggsproble- De senaste matik utretts, knappt lO % dessa har opererats. av

Psykosociala utredningar N T

sig sjukhusen åt i viss mån. I Nynäshamn finns speciell Här skiljer en avdelning för psykosociala utredningar. Detta är inte fallet i Tranås.

Dock finns etablerad utredningsmetodik även i Tranås där bl a patien via olika psykometriska undersökningar tillsammans med teamenten personal bl bestående psykolog, kurator kan diskutera och be- - a av arbeta den problematik framkommer. Programmet i Nynäshamn som omfattar 6 veckor. ca

Överviktsrehabilitering N T

Kraftig övervikt de viktigaste enskilda faktorer som påverkar är en av arbetsofönnâgan i västvärlden. Kraftig övervikt kan medföra en rad av

följdsjukdomar sammantaget nedsätter funktionsfönnågan. Krafsom tigt överviktiga där nedsatt funktionsfönnåga har inträtt eller personer, riskerar inträffa, mottages därför till ett behandlingsprogram med att målsättning att reducera övervikten.

144 Bilaga 2 SOU 1997: 169

Behandlingsprogrammet i Tranås inleds med 6-veckors vistelse,

en uppföljning efter 5 månader med 3 veckors vistelse, därefter ytterligare efter 5 månader 2 veckors vistelse. Målsättningen är att patienterna skall reducera sin kroppsvikt med minst 10% efter de första 6 veckorna och att bibehålla denna efter 12 månader. Uppfylls denna målsättning sker en uppföljning under andra året med uppföljningsveckor omfattande 2 veckor vid två tillfällen.

I Nynäshamn inleds programmet med en 6-8 veckors vistelse och innehåller därefter en 2-årig uppföljning med vissa variationer beroende på patientens aktuella situation och utveckling under behandlingsgången. Viss del av Nynäshamns verksamhet är f förlagd till Klimp-

n fjäll.

I programmet ingår att patienterna lär sig att själva laga till ändamålsenlig kost, fysisk aktivitet, insiktsbehandlig

m m.

Kontinuerlig uppföljning har visat att programmet varit framgångsrikt såväl viktreducerande aspekt återgång till arbete samt för-

ur som bättring av livskvalitet.

Hj ärtrehabilitering N

Vid sjukhuset i Nynäshamn finns 29 platser för denna verksamhet. Varje patient möter läkare samt övrig sjukvårdspersonal, dietist, sjukgymnast, psykolog samt kurator.

Programmet omfattar 4 veckors primärintagning med kortare

uppföljningsperioder under någon dag. Varje patient genomgås med arbetsfysiologisk test samt kontroll k riskfaktorer vid inskrivning, vid

av s utskrivning respektive vid uppföljningstillfällen. I programmet ingår fysisk aktivitet, insiktsverksamhet och kostinforrnation.

Utveckla metoder för kartläggning N T

Under den senaste 5-årsperioden har vid RFV:s sjukhus informationsmaterial omfattande cirka 7 000 patienter bearbetats med målsättning att finna faktorer väger tyngst vad. gäller rehabiliteringsmetodik

som och rehabiliteringsprognos. Den sammantagna erfarenheten detta har

av lett till att i januari 1997 startar grundutredning omfattande 2

man en veckor med en strukturerad och metodisk modell syfte är att

vars kartlägga en enskild persons förutsättning vid rehabiliteringsprocess.

en

Bilaga 2 145

Finna och beskriva strategier för att förkorta/samordna rehabiliteringsprocessen T

Metodik för att utveckla denna process inleddes år 1994 i ett samarbetsprojekt mellan Samhall Rehabtjänster, Försäkringskassan i Östergötlands lön och RFV:s sjukhus i Tranås under benämning ReSam Rehabilitering i Samverkan. Detta arbete har därefter fortsatt i samverkan med Samhall och försäkringskassorna i Skåne och har senare utvecklats till samarbetsform planerad under 1997 med Arbets-

en ny livstjänster samt Statshälsan/Previa.

Finna och beskriva prediktorer för långvarig sjukskrivning och förtidspension N T

Systematisk bearbetning material bl via pekdatorinsamlade fråge-

av a formulär har bedrivits sedan 5 år. Uppföljning vad som har hänt pa-

av tienten 6 mån efter utskrivning från RFV:s sjukhus har samkörts med resultat från dessa frågeformulär. Därvid har mycket starka prediktiva faktorer för rehabiliteringsprognosen utlqistalliserats. Artikel i detta ämne är accepterad Läkartidningen för publikation inom kort.

av

Utbildning for ik-personal i försäkringsmedicin

Sedan 4 år har vid RFV:s sjukhus i Tranås systematisk utbildning för rehabiliteringshandläggare bedrivits i form av Z-dagarskurser. Mer än

har varit närvarande vid denna utbildning. l 000 personer

Bland ämnena återfinns: Kronisk smärta, övervikt, psykosomatik, mm.

Utbildning för iörsäkringsläkare i försäkringsmedicin

Consensuskonferens för försäkringsöverläkare är genomförd vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Nynäshamns sjukhus i januari 1997. Riksförsäkringsverket utreder fn möjligheten att sjukhusen skall

av kunna fortlöpande utbildning för försäkringsläkare. Beslut om detta

ge är dock ännu taget.

146 Bilaga 2

Utbildning för ledamöter i SFN

Sedan mer än 2 år tillbaka bedrivs kontinuerligt sådan utbildning vid RFV:s sjukhus i Tranås i samarbete med Riksförsäkringsverket och RFV:s sjukhus i Nynäshamn. Tiden omfattar två dagar och ämnena är i stort sett desamma som för tjänstemännen. Därutöver får nämndledamötema annan utbildning under denna kurs ex.vis om SFNs roll.

Tre sådana utbildningar per år med max 20 deltagare per omgång har bedrivits.

6.3 Remissflöde

Försäkringskassomas remisser till sjukhusen år 1995 det år varit

som basår" för utredningen redovisas tillsammans med vissa kommentarer i bilaga

7 mål, verksamhetsidé och

Sjukhusens

utveckling

7.1 Mål- och verksamhetsidé

Riksförsäkringsverkets sjukhus skall bidra till att uppnå de övergripande målen för socialförsäkringsadministrationen genom att: vara socialförsäkringens utvecklingssjukhus vad gäller tillämpad metodutveckling och forskning inom det försäkringsmedicinska området tillhandahålla försäkringskassoma utredningsinsatser för försäkrade med sammansatta eller komplexa problem inom ramen för metodutveckling och forskning också tillhandahålla olika åtgärdsprogram inom rehabiliteringsområdet och härvid ligga i spetsen för utvecklingen

av nya strategier och metoder aktivt i samverkan med försäkringskassoma, Riksförsäkringsverket och Försäkringskasseförbundet medverka i kompetensutvecklingen av socialförsäkringspersonal och andra aktörer inom det försäkringsmedicinska området utgöra värdefulla komplement till den övriga sjukvården genom att profilera sig specialenheter

som för utveckling den försäkringsmedicinska delen inom socialförsäk-

av ringen

Bilaga 2 147

7.2 Utvecklingsarbete

Riksförsäkringsverkets sjukhus är inne i ett intensivt utvecklingsskede. Av ett inforrnationsbrev från vd Jan-Eric Nilsson, daterat 1997-03-10 framgår att följande områden prioriteras:

Kvalitetsutveckling. Målet är att alla de tjänster sjukhusen erbjuder kassoma skall bestå väl strukturerade och definierade program

av målsättning, innehåll, tid, pris m, och att de dessutom skall cer-

m tifieras enligt ISO-systemet. Man räknar med att det första programmet skall klart och certifierat under innevarande år.

vara

Programutveckling. Målet är att tillhandahålla kassoma de utred- nings- och åtgärdsprogram som efterfrågas och snabbt kunna utveckla sådana, när behov uppstår inom försäkringen. Den

nya strukturerade gmndutredning på två veckor, är i full drift

ca som nu i Tranås och under igångsättning i Nynäshamn, är exempel på en sådan behovsanpassning. Uppföljning och utvärdering. Patientenkäter har använts i Tranås under några år och givit värdefull information. Under våren kompletteras dessa med enkäter riktade till kassans utredare med syftet att ta reda på hur utlåtande och rekommendationer bedöms ur beställa-

perspektiv. För att få fram långsiktig strategi och strukrens en mer tur för just uppföljnings- och utvärderingsarbetet har man startat ett utvecklingsarbete med experthjälp från RFV. Organisationsutveckling. Vid båda sjukhusen helt organi- - är en ny sation under införande. Utvecklingen går också mot att nuvarande vårdavdelningsstruktur ersätts med boende av typ patienthotell. Information, dialog. En arbetsgrupp med representanter från kas- -

och sjukhusen arbetar på att ta fram strategi och metoder för soma information och dialog med kassoma. Från sjukhusens sida kommer

att aktivt försöka få delta vid kassomas samlingar av tex man handläggare och försäkringsläkare för just sådan information och dialog. En trolig utveckling är att nuvarande skriftliga infor-

annan mation finns på alla lokalkontor ersätts med information via

som datanätet Intranet.

7.3 Chefsöverläkamas tankar om framtiden

Intervjuer med chefsöverläkama har ägt rum vid var sitt tillfälle. Avsikten har inte varit att få på i förväg formulerade konkreta frågor

svar

148 Bilaga 2

utan i stället att dem att berätta sin på framtiden samt delvis

om syn ge en beskrivning över utvecklingen de senaste åren.

En redovisning av synpunktema framgår av bilaga

8 Aktuella

utredningar

8.1 Socialstyrelsen

Socialstyrelsen har under våren 1995 granskat Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås. Initiativet till granskningen togs av Riksförsäkringsverket och regeringen gav sitt tillstånd till verksamhetstillsynen.

Revisionen omfattade kvalitetssystemrevision och två medi-

en cinska revisioner. Uppdraget genomfördes på så sätt att tjänstemän från socialstyrelsens regionala enhet i Malmö fungerade som kvalitetsrevisorer och de medicinska revisionerna omfattade dels joumalgranskning utförd av chefsöverläkare Harald Sanne, Arbetsrehabcentrum, Göteborg samt medicinsk revision av sjukgymnastavdelningen på sjukhuset, utförd leg. chefsgymnast Anne Vaher, Socialstyrelsens regionala

av enhet i Umeå.

I rapporten från Socialstyrelsens revisorer understryks att de valda revisionskriteriema för revision av sjukhusets kvalitetssystem framför allt ISO 9001 ställer mycket höga krav på verksamheten. Kvalitetsrevisoremas kritik av brister i kvalitetsstyming kan omfattande

synas men sjukhuset avvek inte enligt revisorernas uppfattning, från övrig hälso- och sjukvård vad gällde sådana brister.

Syftet med kvalitetsrevisionen positiv. Den skulle hjälp

var vara en för sjukhuset i det fortsatta arbetet med kvalitetsutveckling redan

som hade tagit sin början vid tidpunkten för revisionen. Ur rapportens

sammanfattning hämtas:

"Revisorerna noterar att:

det finns stor stabilitet och hög yrkesstolthet inom organisationen -

hög individuell kompetens finns spridd i verksamheten -

sjukhuset aktivt arbetar med kundrelationer till försäkringskassan -

na, bl a genom omfattande utbildningsinsatser det finns en uttalad vilja att satsa på fortbildning/personalutveckling

-

sjukhuset ackumulerar en unik kunskapsmassa kring en stor, utsatt -

och svårrehabiliterad patientkategori även samhällsekono-

som ur misk synpunkt har en stor tyngd

1997:169 Bilaga 2 149 SOU

det kontakter till bl universitetsanknutna

finns omfattande externa a

institutioner det höga ambitioner komma till rätta med kvalitetsbrister

finns att

sjukhuset sig i början kvalitetsförbättringsprocess

befinner av en

-

Revisorerna gör följande bedömning: verksamheten bedrivs utan ett sammanhängande kvalitetssystem mål för utredningsarbetet behöver förtydligas och tillämpningen förbättras arbetet bedrivs med bristfällig konsekvens och enhetlighet i de olika vårdteamen den individuella kompetensen inte till för att utveckla verktas vara samhetens samlade kompetens.

oklarhet råder beträffande samarbetsförhållande mellan de olika

-

funktionerna

verksamheten brister i respekt för patienternas integritet genom att tillräcklig hög grad betona krav på information och samråd inte i dokumentationen vården är bristfällig och försvårar uppfölj- - av

ningar

följd har båda sjukhusen antagit kvalitétsför- Som en av rapporten en bättringsplan.

8.2 Riksrevisionsverket

Riksrevisionsverket RRV har på uppdrag regeringen granskat av verksamheten vid Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås och Nynäshamn. I uppdraget ingick att kartlägga och analysera sjukhusens verksamhetsinriktning, huvudmannaskap, ñnansieringsform och konkur-

renssituation. Granskningen skedde i slutet 1994 och början av av 1995. kartlade vilka försäkringskassor utnyttjade de båda sjuk- RRV som och konstaterade att den geografiska närheten till sjukhusen husen mest roll för vilka kassor remitterade. Ungefär hälften av spelade stor som remissema till Nynäshamn kom från Stockholmskassan. redovisade handläggarna vid de kassor inte utnyttjade RRV att som sjukhusen i särskilt hög grad dels ansåg att det fanns andra vårdgivare sjukhusen kunde nyttja, dels kritiska mot den verkän som man var bedrevs vid sjukhusen. samhet som Enligt RRV fungerade RFV:s sjukhus slags sista instans i som en komplicerade sjukfall. En remiss till något sjukhusen ansågs utgöra av bevis för försäkringskassan prövat alla möjligheter. RRV kunde ett att

150 Bilaga 2

inte finna att remissema berodde på att sjukhusen erbjöd unika utrednings- eller behandlingsmetoder. Enligt RRV kunde förfarandet ifrågasättas från humanitära synpunkter och innebära risk för fördyrat be-

en slutsfattande.

RRV ställde sig frågande till om socialförsäkringen över huvud taget bör främja och finansiera forskning inom utrednings-rehabiliteringsområdet. Den FoU-verksamhet bedrevs vid sjukhusen

som var av begränsad omfattning och bedömdes enligt RRV i sig inte motivera sjukhusens fortsatta existens.

RRV fann vidare att ägarens, d RFV, ekonomiska styrning

v s av sjukhusen var svag. Man menade att den aktuella undersökningen visade att den kritik mot sjukhusens verksamhet fördes fram i mitten

som på 1980-talet i stora stycken fortfarande relevant. Vidare konstate-

var rade RRV att utredningen visade att RFV utövat sitt ägarinflytande på ett sätt som präglades av passivitet och underlåtenhet. Man påtalade att det inte bedrevs effektiv verksamhet svarade mot försäkrings-

en som kassomas behov i rehabiliteringen.

Vidare konstaterade RRV att finansieringssystemet bidrog till

en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan RFV:s sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. Genom viss verksamhet vid sjukhusen avlastades den regionala hälso- och sjukvårdens för att själva

ansvar bygga upp motsvarande verksamhet.

Härutöver konstaterade RRV att det inte rådde prismässig konkurrensneutralitet mellan verkets sjukhus och de institutioner kassan

som köper yrkesinriktade rehabiliteringstjänster från respektive finansierar via Dagmannedel.

RRV:s slutsatser var följande:

"RR Vss analys visar att RF Vss sjukhus har otydlig verksamhets-

en inriktning, där uppgifts- och ansvarsgränserna framför allt mot landstingen är oklara. Huvudmannaskapet präglas passivitet och under-

av låtenhet. RFV har inte preciserar sjukhusens roll i försäkringskassan nas arbete med rehabilitering. Finansieringsformen skapar inga krav på effektivt utnyttjande sjukhusens Dessutom bidrar finan-

av resurser. sieringsformen till en otydlig ansvarsfördelning mellan RF Vzs sjukhus och den allmänna hälso- och sjukvården. RF Vss sjukhus är inte ett konkurrensneutralt alternativ för försäkringskassorna i förhållande till landstingsdrivna och privata uppdragstagare.

Verksamheten och de problem RF Vzs sjukhus står inför bör, enligt RRV inte ses isolerade. Sjukhusens verksamhet måste mot bakgrund

ses av de krav och behov som rehabiliteringsarbetet ställer på försäkringskassorna.

Bilaga 2 151

RRV kan inte några starka motiv för RFV att driva egen sjukhusse verksamhet.

De motiv finns för att socialförsäkringsadministrationen driver

som sjukhus är, enligt RRV, historisk karaktär. Det är viktigt att ett egna av leder till att försäkringskassorna i sin roll som beställare nytt system förutsättningslöst prövar vård och rehabilitering olika vårdgivare en kan erbjuda. Så långt möjligt bör lokala eller regionala lösningar användas. Starka skäl talar för att sjukvårdshuvudmännen i någon mån med stöd privata vårdgivare bör kunna tillhandahålla de rehabiliteav ringsinsatser krävs. Huvudsakligen är det redan fallet. " som

8.3 och arbetsskadekommittén

Sjuk-

Sjuk- och arbetsskadekommittén har i sitt slutbetänkande, SOU 1996:113, beskrivit sin på behovet särskilda sjukhus för socialsyn av försäkringsadministrationens räkning. Kommittén konstaterar att flertalet de nedan angivna arbetsuppav gifterna inte kan förväntas bli utförda inom den ordinarie vården. Patibedöms i första hand sådana där "bekymren främst entgruppema vara drabbar försäkringen, inte sjukvården. Av det skälet, kommittén, menar bör försäkringen ha tillgång till kan styras försäkringsresurser som av administrationen till de insatsområden där de för tillfället gör mest nytta för sjukförsäkringen. Kommitténs sammanfattande bedömning är föl-

jande: "Försäkringskassorna behöver ha tillgång till speciella resurser av beskrivs nedan och inte förväntas kunna tillhandaden typ som som hållas den reguljära hälso- och sjukvården. De behov sjukförav som säkringen i behöver ha tillgodosedda Riksförsäkringsver-

framtiden av

kets sjukhus eller i form kan i korthet sägas vara följande: - annan -

Bedömning svårutredda försäkrade såväl när det gäller av extremt arbetsförmågans nedsättning behovet och möjligheterna till som av rehabilitering. Vissa stödinsatser för dessa försäkrade i form behandling och av rehabilitering. Många gånger handlar det om motivationshojande

åtgärder. Metodutveckling när det gäller "nya" patientgrupper som mer -

i sjukförsäkringen än inom den ordinarie sjukvården.

identifieras

Det kan också gälla patientgrupper inte är men där behosom nya

metoder framförallt uppmärksammas inom sjukförsäk-

vet av nya ringens administration. Hittills har exempelvis arbetat med paman tienter med övervikt, fibromyalgi och hjärtinfarkt. I framtiden torde

152 Bilaga 2

psykosomatiska sjukdomar i olika former prioriterade invara satsområden för sjulsjörsäkringen. De metoder som utvecklas bör naturligtvis utvärderas vetenskapligt. - Erfarenheterna bör spridas till den ordinarie vården för där att man skall kunna ta hand aktuella patientgrupper på ett bättre sätt. om Samtidigt är det viktigt att Riksförsäkringsverkets sjukhus "släpper" dessa patientgrupper och inriktar sig på behov uppkommer nya som

inom försäkringen.

Genom att verksamheten och de utvecklingsinsatser görs ska- - som par kunskaper och erfarenheter kommer utbildning personal av inom bl a försäkringskassorna att lämplig uppgift för vara en verkets sjukhus. Likaså att ta fram material till utbildning läkare mfl av

yrkeskategorier

8.4 remissvar

Försäkringskassornas på sjuk-

och arbetsskadekommitténs betänkande

Fem försäkringskassor har tagit frågan Riksförsäkringsverkets upp om sjukhus i samband med remissvaren i anslutning till sjuk- och arbetsskadekommitténs betänkande. Försäkringskassan i Kronobergs län att sjukhusen i allmänhet menar gör bra medicinska överväganden och arbetsförmågebedömningar. Man ser det som mycket viktigt att kassorna har nuvarande sjukhus, som kan arbeta med försäkringsmedicinska frågor, forskning samt nya frågor och problem. Försäkringskassan i Blekinge instämmer i kommitténs bedömning om att kassan behöver ha tillgång till de speciella beskrivs resurser som i betänkandet. Kassan ställer sig dock tveksam till detta skall ske om genom att RFV bedriver egen verksamhet för att tillförsäkra sig om dessa speciella resurser. Malmöhuskassan att försäkringskassoma behöver fortsatt tillanser gång till de resurser som verkets sjukhus tillhandahåller. Man att menar den patientgrupp är aktuell vid sjukhusen ofta är lågprioriterad som inom sjukvården samt att det för behandling och bedömning vissa av patienter kan vikt att de under tid kommer bort från sin vara av en hemmiljö. Dessutom menar kassan att det rättssäkerhetssynpunkt är ur värdefullt att Riksförsäkringsverkets sjukhus kan fungera någon som form av nonngivare för särskilt svårbedömda fall. Kassan i Örebro län att verkets sjukhus bör avvecklas. Man anser föreslår istället tillskapar utredningsmöjligheter på respektive att man

Bilaga 2 153

länslasarett och/eller regionsjukhus. Kassan anser att den geografiska närheten skulle till fördel för såväl patient försäkringskassa. vara som Vännlandskassan att all rehabilitering och bedömning bör ske anser lokalt för att tillvarata det sociala nätverkets fördelar. Man menar att sjukhusens betydelse sannolikt kommer att minska i allt större utsträckning. Försäkringskasseförbundet, är försäkringskassomas intresse-, som service- och arbetsgivarorganisation, att försäkringskassan bör anser bättre förutsättningar än idag att köpa utrednings- och kartläggges ningsresurser hög medicinsk kvalitet. Förbundet menar att den typ av utredningskompetens erbjuds Riksförsäkringsverkets av som genom sjukhus bör kunna finansieras kassoma via försäkringen. av

8.5 Riksförsäkringsverkets remissvar på

och arbetsskadekommitténs

sjuk-

betänkande

Riksförsäkringsverket poängterade att den typ av utredning som görs vid RFV:s sjukhus behövs även framdeles. Man menade att allt fler försäkrade har svårutredd problembild med somatiska, psykiska och en sociala inslag. Försäkringskassoma behöver hjälp med helhetsbedömningar inkluderande medicinsk status, psykosocial problembild och funktionsförmåga, såväl fysisk som psykisk. RFV att denna typ helhetsbedömning, med några undanmenar av endast är möjlig att utförd vid RFVzs sjukhus i Nynäshamn och tag, Tranås.

9 svar enkäten

Försäkringskassornas på

Nedan redovisas inkommit från 24 försäkringskassor kasde svar som i Jämtland har inte ansett sig kunna svara på de frågor som ställts i san enkäten. Redovisningen är uppbyggd med utgångspunkt från de olika tjänster produceras/kommer att produceras vid sjukhusen. Den följer sålesom des inte frågestrukturen i enkäten utan på alla frågor som hör till svaren tjänsten Allmänna utredningar har forts samman till ett avsnitt osv. För resp tjänst redovisas i tillämpliga delar:

154 Bilaga 2

Kassornas totala behov av tjänsten ifråga, idag och i framtiden. Re- -

dovisning sker i form av stapeldiagram samt s k boxplots innehål-

lande medianvärden och spridning. I vissa fall innehåller de senare

information uppdelad på "storutnyttjare, mellanutnyttjare och småutnyttjare enligt fördelning i bilaga Hur stor andel av behoven som tillgodoses/förväntas bli tillgodo-

-

sedda av RFVs sjukhus. Redovisning sker i tabellfonn. Kassornas värdeomdömen rörande vissa av tjänsterna. Stapeldia-

-

gram används. Kommentarer till den bild man får av kassomas svar.

-

Eftersom frågorna i enkäten har varit svåra att svara på kan de redovisade svaren inte utan ytterligare underlag användas för att fatta beslut om den framtida verksamheten på RFVs sjukhus. De visar emellertid på vissa trender, i en del fall relativt svaga i andra fall lite tydligare.

Den viktigaste informationen utgörs av kassomas syn på framtiden i förhållande till dagens situation. Ökar eller minskar behoven vissa

av tjänster i det stora hela Kommer sjukhusen att få tillgodose en större eller mindre andel av dessa behov jämfört med idag Enkätsvaren ger i många fall vägledning när det gäller att besvara dessa frågor.

När begreppen stora och små kassor används i fortsättningen avses de som nyttjade sjukhusen mest resp minst år 1995 i förhållande till antalet avslutade sjukfall som pågått minst 180 dagar samma år.

Det bör observeras att kommande stapeldiagram i många fall innehåller en stapel med rubriken MISSING svar saknas. Den är i förekommande fall placerad längst till vänster och skall inte tolkas som ett negativt svar från kassoma.

I den mån ett svarsalternativ inte fått något svar utelämnas inte bara stapeln utan även den plats där stapeln skulle funnits.

Kontentan av ovanstående är att man alltid bör läsa texten under staplarna när man tolkar diagrammen.

Bilaga 155

9.1 Allmänna utredningar 4-6 V

Diagram 1 Kassomas behov idag av allmänna utredningar

Litet Verkan/eller Sort äiáe lita Qüáa stort Mydet Sort Diagram 2 Kassomas behov i framtiden av allmänna utredningar

O Msing Valen/eller

156 Bilaga 2

Diagram 3 Förändring av kassomas behov. Median och spridning.

2 ° Behovicbg

1 ElBehovifranüden

N 7 7 s a a s

STG% MELLAN SMÅ

Förklaring till ovanstående diagram: Detta diagram k boxplot

är en s som innehåller följ ande information.

Den feta linjen utgör medianen. Boxen innehåller hälften av svaren. De Xttre strecken markerar spridningen och täcker normalt in alla kassors svar. "Extremvärden" utesluts dock. Om exempelvis en av de "stora" kassorna skulle svarat med siffran 2 på frågan om behov idag skulle detta värde inte synas i diagrammet. Eftersom ingen kassa angett värdet 3 skulle en tvåa komma att bli ett "extremvärde". Sådana är normalt inte särskilt intressanta.

Kommentarer: Medianen för alla kassor är 5 behovet är m a o ganska stort såväl idag som när det gäller framtiden. Medianen mäts i heltal utom i de fall då den ligger exakt mellan två värden. Då redovisas den som ett halvtal.

Om vi ser till medelvärdet för samtliga kassor sjunker detta från 4,9 till 4,6 4 varken stort eller litet. Kassornas behov av allmänna utredningar kan därför möjligen komma att minska något. Särskilt gäller detta de som idag nyttjar sjukhusen mest. Stockholm sänker sig ett steg på skalan.

Bilaga 2 157

Tabell 1 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av allmänna utredningar tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av

som Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent.

Kronoberg

Kommentarer: Fyra kassor är alltför osäkra beträffande de framtida behoven RFVs sjukhus leverantör allmänna utredningar för

av som av att på frågan. En dessa är dessutom osäker på nuvarande situ-

svara av ation.

Bilden är dock relativt klar. Sju kassor däribland Stockholm anger att sjukhusen kommer att få ta större andel av de allmänna utred-

en ningarna i framtiden. Endast tre har en motsatt uppfattning.

158 Bilaga 2

Diagram 4 De allmänna utredningar som kan erhållas vid RFVs sjukhus håller mycket högre kvalitét än de som kan erhållas lokalt/regionalt.

Tastortavstånd Valen/eller Irstanmerl stort

Tardetvisavstánd Instärmerdelvis Instärmerhelt Kommentarer: Medianen ligger här på 4 och medelvärdet på 4,3. Eftersom frågan är formulerad med orden "mycket högre kvalitét" får kassomas innebära ett förhållandevis gott betyg sjukhu-

svar anses

allmänna utredningar. Det skall dock påpekas att de som utnyttjar sens sjukhusen minst är mer positiva än övriga.

Sammanfattande kommentarer avseende allmänna utredningar:

Kassornas totala behov dessa tjänster kan möjligen minska något.

av Detta kan ha sin förklaring i allt färre sjukfall och därmed kvantitativt minskade behov utredningar. Som kommer att framgå senare i rap-

av porten pekar dock kassoma på behov andra utredningar än de som

av kallas allmänna.

Sjukhusens andel av utredningarna tycks komma att öka. Ett skäl till att kassoma vill utnyttja sjukhusen relativt sett mer i framtiden måste rimligen att tycks nöjda med utredningskvalitén. Inte alla kas-

vara man sor, men många.

Andra förklaringar nämnts i kassomas egna kommentarer är

som minskade Dagmarmedel och medel för köp av yrkesinriktade rehabiliteringstjänster.

Vad ovanstående bedömningar leder till beträffande remissflödet till sjukhusen går inte att säkert uttala sig om. Måhända kompenseras det eventuellt minskade totala behovet av allmänna utredningar av att sjukhusens andel utredningarna förväntas öka. Någon väsentlig föränd-

av ring av antalet remisser avseende allmänna utredningar tycks inte vara

Bilaga 2 159

aktuell de närmaste åren. Om de tidiga grundutredningama får en stor omfattning kan naturligtvis antalet remisser för allmänna utredningar påverkas nedåt.

9.2 Tidiga grundutredningar 2 V

Diagram 5 Kassomas behov i framtiden av tidiga grundutredningar

C

Mäng Litet Valen/ellen Soft

Iwdet lita Gerda litet Gmslastort Mydetstoit

Diagram 6 Kassomas framtida behov. Median och spridning.

160 Bilaga 2

Kommentarer: Ovanstående båda diagram visar att kassorna bedömer att behoven tidiga grundutredningar kommer att stort i framti-

av vara den. Medianen är 6 och medelvärdet 5,2. När det gäller medelvärdet skiljer sig stora och små kassor mycket åt, 5,7 resp 4,2. Någon jämförelse med dagsläget har inte gjorts eftersom denna tjänst inte annat än i mycket liten utsträckning funnits vid RFVs sjukhus hittills. De stora kassorna visar mycket entydig bild medan de små visar en mycket

en stor spridning.

Tabell 2 Kassornas bedömning av hur stor andel av behoven av tidiga grundutredningar i framtiden kommer att tillgodoses av

som RFVs sjukhus. Procent.

Försäkringskassa Andel Försäkringskassan i Andel

Stockholm 30 Bohuslän 0 Uppsala 50 Älvsborg 80 Södermanland 0 Skaraborg 0

Östergötland Värmland 25

Jönköping Örebro 80 Kronoberg "Stor Västmanland 14 Kalmar 5 8 Dalarna 0 Gotland Gävleborg 0 Blekinge 0 Västernorrland Kristianstad 10 Jämtland svar Malmöhus Västerbotten 40 Halland O Norrbotten 0

Göteborg 5

Kommentarer: l 1 kassor räknar med att RFVs sjukhus kommer att få ta hand del de tidiga grundutredningama. 8 har inte för avsikt

om en av att nyttja sjukhusen och resten är osäkra, däribland Östergötland och Jönköping. Vissa kassorna anger en behovstäckmng från sjukhusen

av på hela 80% och Stockholms-kassan svarar 30%.

Sammanfattande kommentarer avseende tidiga grundutredningar:

Med tanke på att kassorna allmänt sett anser sig komma att få stora behov den här typen utredningar pekar ovanstående siffror på att

av av RFVs sjukhus kommer att behöva satsa en hel del resurser för att kunna tillgodose kassomas behov. Här tycks finnas goda utvecklings-

Bilaga 2 161 möjligheter för sjukhusen. En förutsättning för att lyckas är att man kan undvika långa väntetider.

9.3 Fibromyalgiutredningar

Diagram 7 Kassornas behov idag av ñbromyalgiutredningar.

i

menn Gaussantet rvwet

Litet Vaim/eller ston Diagram Kassornas behov i framtiden av ñbromyalgiutredningar.

Mssing Litet Valen/eller ston

lvweunet Garsentet Gmslastott masten

6 17-1494

162 Bilaga 2

Diagram 9 Förändring kassomas behov. Median och spridning.

av

1 Behovidag

0 ElBelnvifrarrtiden

N 7 7 a a 7 7

STORA MELLAN SMÅ

Kommentarer: Kassomas behov ñbromyalgiutredningar förändras

av inte nämnvärt enligt enkätsvaren. Medianen ligger på värdet 4 idag

4,5 i framtiden och medelvärdet ökar något, från 4,2 till 4,3. resp

Bilaga 2 163

Tabell 3 Kassornas bedömning hur stor andel av behoven av

av ñbromyalgiutredningar tillgodoses kommer att tillgodo-

som av resp ses av Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent.

Kronoberg

ovan att sjukhusens andel fibromyalgiutredningar kommer att öka i fram-

av tiden, medan kassor bedömer minskning blir aktuell. Bland

sex att en de kassor som anar en liten ökning finns Stockholm.

Sammanfattande kommentarer avseende fibromyalgiutredningar:

Ovanstående redovisning ger inte underlag för något ställningstagande i syfte att förändra resurserna för fibromyalgiutredningar. Kassornas remisser tycks förbli i stort sett oförändrade till antalet.

164 Bilaga 2 SOU 1997: 169

9.4 Halsryggsutredningar

Diagram 10 Kassomas behov idag av halsryggsutredningar

Mäirg Utd Vaiew/eller Sort

Nbdd lita Gemla lita Garda Sort Diagram 11 Kassomas behov i framtiden av halsryggsutredningar

Mång Vaden/elle Stort A

IWdd litet Gmska lita Eaüäe stort Mydd stort

Bilaga 2 165

Diagram 12 Förändring av kassomas behov. Median och spridning.

-- Behovidag

O EBetnvifranüdm

STG% MELLAN SMÅ

Kommentarer: Medianen 4 är oförändrad. Medelvärdet höjs obetydligt från 3,9 till 4,0 beroende på att de "stora" kassorna anger en viss ökning.

166 Bilaga 2

Tabell 4 Kassomas bedömning hur stor andel av behoven av hals-

av

ryggsutredningar som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av

Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent.

Kronoberg

Kommentarer: Något fler kassor tror på en ökad andel för RFVs sjukhus jämfört med dem tror på minskning. Genom att Stock-

som en holm bedömer kraftig ökning kan bli aktuell torde sjukhusens

att en relativa andel det totala antalet utredningar komma att öka.

av

Sammanfattande kommentarer avseende halsryggsutredningar:

Med tanke på att det totala behovet bedöms bli i stort sett oförändrat och att sjukhusens relativa andel kan komma att öka något blir slutsat-

Bilaga 2 167

sen att en liten ökning av antalet remisser från kassoma skulle kunna förväntas.

9.5 Psykosociala utredningar

Det bör observeras att kassomas bedömning av framtida behov av dessa utredningar misstag inte kommit med i samband med att en-

av käten togs fram. Ett antal kassor har emellertid påpekat behov av psykosociala utredningar under det fria svarsaltemativet avseende utredningar. Diagram 13 Kassomas behov idag av psykosociala utredningar

8 71 5. 51 41 3.

.ng

Mydet liteti G366 litet Gmáestort

168 Bilaga 2 Diagram 14 Kassornas behov idag psykosociala utredningar.

av Grupper av kassor.

N

STGVX NEJJN SVIÅ

Bilaga 2 169

Tabell 5 Kassornas bedömning hur stor andel av behoven av psyko-

av sociala utredningar som tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent.

Uppsala 10 20 Södermanland 10 10

Östergötland 0

Jönköping 0 0 Kronoberg

Kommentarer: Med reservation för att kassoma inte bedömt de ;ggg framtida behoven bör man ändå kunna dra den slutsatsen att sjukhusens roll när det gäller psykosociala utredningar kan komma att öka något. Kunskaperna om att psykosociala faktorer har stor betydelse för sjukskrivning och rehabilitering ökar successivt och detta borde i sig innebära att behovet att utreda dessa faktorer ökar.

av

170 Bilaga 2

9.6 Andra behov av

utredningar

Några behov av andra typer av utredningar har anmälts av kassoma när det gäller de närmaste åren framöver. Det som framkommit är behov av psykiatriutredningar, missbruksutredningar, el-allergiutredningar, kulturella" utredningar, "trötthetsutredningar", smärtutredningar, teambedömningar, fördjupad grundutredning samt utredningar vid diagnostiska centra.

Härutöver har ett antal kassor påtalat behovet av psykosociala utredningar, vilka dock belyses.

Någon samlad uppfattning när det gäller kassomas förväntade behov av andra typer av utredningar framkommer inte av enkätsvaren. I inget fall är det fler än tre kassor som pekat på samma behov.

Kassomas svar tyder inte på att RFVs sjukhus förväntas få någon omfattande roll när det gäller att tillgodose ovanstående utredningsbehov. Det är i stort sett endast Stockholmskassan som angivit att sjukhu-

bedöms komma att spela roll i detta sammanhang. I övrigt tycks sen en man räkna med att behoven skall kunna tillgodoses på hemmaplan.

9.7 Överviktsrehabilitering

Diagram 15 Kassomas behov idag av Överviktsrehabilitering

Bilaga 2 171

Diagram 16 Kassomas behov i framtiden av överviktsrehabilitering 10

i.

Litet vanen/ler Stolt

ng Mydetlitet Gaisielitet Gmskastort masten

Diagram 17 Förändring kassomas behov. Median och spridning. av 8 71

1 --- Betnvkiag 0 Cmehcwiftanüder N s s s a 7 7 STG% MELLAN SMÅ

Kommentarer: Här finns tendens att kassoma tror att behovet av en överviktsrehabilitering kommer att öka i framtiden. Överviktens inverkan på sjukskrivning och dess negativa betydelse för rehabiliteringsarbetet påtalas alltmer i olika sammanhang varför kassomas svar inte är överraskande. Medelvärdet kassomas ökar från 3,9 till 4,3. av svar

172 Bilaga 2

Tabell 6 Kassomas bedömning av hur stor andel av behoven av över-

viktsrehabilitering tillgodoses resp kommer att tillgodoses av

som av

Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent.

Kronoberg

Västernorrland

Kommentarer: Fyra kassor bedömer att sjukhusens roll kommer att minska för denna patientgrupp och fyra att den kommer att öka. De

tror på minskning räknar i första hand med att landstingen tar som en över ansvaret för denna rehabiliteringsforrn. Med tanke på kassomas varierande storlek och nuvarande patientflöde går det inte att med hjälp

ovanstående tabell påvisa någon säker tendens när det gäller hur stor av andel överviktsrehabiliteringen sjukhusen förväntas svara för

av som framgent.

Bilaga 2 173

Sammanfattande kommentarer avseende överviktsrehabilitering:

Eftersom kassoma totalt sett bedömer att behoven överviktsrehabi-

av litering kommer att öka de närmaste åren och att inga större förändringar kan utläsas när det gäller ukhusens andel blir slutsatsen att man möjligen kan förvänta sig ett ytterligare något ökat tryck från kassoma när det gäller remisser överviktiga försäkrade.

av

9.8 ärtrehabilitering

Diagram 18 Kassomas behov idag av ärtrehabilitering

i i

Vatten/eller Stat

ng Litet

Myddlitet Gendalitet Gensøestat Mydetstott

174 Bilaga 2

Diagram 19 Kassomas behov i framtiden hjärtrehabilitering av 8 7a

v rvwetntet Gaidalitet Genslestort

Diagram 20 Förändring av kassomas behov. Median och spridning.

Behovidag Clñehtavifranüwi :a a a s e e STGWÄ NHL/W SMÅ Kommentarer: Medelvärdena ligger på 3,2 såväl idag i framtisom den, alltså relativt lågt i förhållande till andra tjänster.

Bilaga 2 175

Tabell 7 Kassornas bedömning hur stor andel av behoven av

av hjärtrehabilitering tillgodoses av resp kommer att tillgodoses av

som Riksförsäkringsverkets sjukhus. Procent.

Östergötland

Kommentarer: Ett stort antal kassor ser inget behov av RFVs sjukhus när det gäller ärtrehabilitering.

Sammanfattande kommentarer avseende hjärtrehabilitering:

Kassorna inte denna fråga något stort bekymmer för framti-

ser som den. Sjukhusen bör kunna spela viss roll, liksom idag. Sannolikt

en inga stora förändringar remissinflödet med tanke på enkätsvaren.

av

176 Bilaga 2

9.9 Andra behov av

rehabilitering

Följ ande behov andra former rehabilitering har framkommit.

av av Mobbingrehabilitering, smärtrehabilitering, rehabilitering

av personer med sammansatta problem, jag-stärkande rehabilitering, invandrarrehabilitering, konditionsförbättring, yrkesinriktad träning, rehabilitering av s k samsjukdomar.

Det är endast enstaka högst tre kassor som pekat på samma behov. När det gäller RFV-sjukhusens förväntade roll i dessa sammanhang blir den obefmtlig enligt enkätsvaren.

9.10 om

Ytterligare något patientverksamheten

Diagram 21 Sjukhusen lämnar rekommendationer som är mycket användbara för kassan i det fortsatta arbetet.

Tardelwsavstand Instamadelms Instarmerhelt

Vatten/elle lrstärmeristort

Kommentarer: Mycket gott betyg Medelvärde 5,4. Frågeställningen avsåg om rekommendationerna var mycket användbara. Marginell skillnad i svaren mellan hög och lågutnyttjama.

SOU 1997: 169 Bilaga 2 177

Diagram 22 Kassans erfarenhet är att de flesta patienterna är nöjda med sjukhusens insatser. 12 10 81

Tardehnsasøstad lnstarma delvis Vatten/eller Instärmuistort Kommentarer: Medelvärdet är 4,4. Märkligt är att de stora kassoma har det lägsta medelvärdet 4,0 och de små det högsta 4,7. Borde det inte vara tvärtom

178 Bilaga 2

9.1 l Utveckla metoder för kartläggning

Diagram 23 Kassomas behov idag av att kartläggningsmetoder utvecklas

lvtydetlitet Gamma Ganskaston Nydetstort

Litet Valen/eller ston

Diagram 24 Kassomas behov i framtiden av att kartläggningsmetoder

utvecklas

Msing Litet Vatten/eller Sat

Ntydetlitet Gemlalitet Ganstastott masten

Kommentarer: Behoven att utveckla kartläggningsmetoder Ökar

av något, från 4,5 till 4,9. Det är de kassor som idag nyttjar sjukhusen minst för ökningen. Kassoma har inte ombetts att svara på

som svarar hur de ser på RFV-sjukhusens roll i detta avseende. Vem som utvecklar

Bilaga 2 179

metoderna torde för kassoma vara ointressant, huvudsakligen är att det görs. RFVs sjukhus har markerat ett stort intresse för detta område och det finns förmodligen goda möjligheter att kunna spela en framskjuten roll förutsatt att man intesiñerar samverkan med kassoma.

9.12 för att förkorta

Strategier

rehabprocessen

Diagram 25 Kassornas behov idag att utveckla strategier för att

av förkorta rehabprocessen 7 61 51 41 31 2|

ng Litet Valen/eller Son

IVA/dalitet Ganskalita Gemla stort Iwdá stort

180 Bilaga 2 SOU 1997: 169

Diagram 26 Kassomas behov i framtiden när det gäller utveckling av strategier för att förkorta rehabprocessen

7: 61 51

Mäng Lita Case stort Mpetston

Ivlydetlrtet. Valervellei stort

Kommentarer: Behoven inom detta område ökar från medelvärdet 4,5 till 5,2. Gruppen mellankassor avviker genom att ligga avsevärt lägre på båda frågorna. Liksom när det gäller kartläggningsarbetet torde det även här finnas goda möjligheter för sjukhusen att hålla sig framme och försöka tillgodose kassomas behov.

Bilaga 2 181

9.13 Prediktorer för långvarig sjukskrivning

Diagram 27 Kassornas behov idag att det forskas kring prediktorer för lång varig sjukskrivning 7

i Mssing Genslelitet Gaiskastoit Mydetstoit Mydetlitet Valen/eller Sort

Diagram 28 Kassornas behov att det i framtiden forskas kring av prediktorer för långvarig sjukskrivning 7

1 - âzáw Missing Litet Ganskastort Mycketston Mycketlitet Varken/eller Stort

Medelvärdet stiger från 4,6 till 5,0. Även här ligger Kommentarer: mellankassoma väsentligt lägre än övriga. RFVsjukhus torde även i detta utvecklingsarbete ha utrymme för offensiva satsningar.

182 Bilaga 2

9.14 Andra behov

av metodutveckling

Att utveckla rehab-metoder, vidareutveckla grundutredningama, förebygga ohälsa, hinderanalys, att föra samtal tydliggöra den försäkrades

val är områden som kassoma pekat på när det gäller framtida behov.

Det rör sig om enstaka förslag, alltså inget massivt behov från många kassor.

9.15 om

Ytterligare något forskning/metodutveckling

Diagram 29 Kassan känner till flera forskningsresultat

som presenterats av RFVs sjukhus.

O

U9 3"

Taheltavstári Tadelwsavstárri .

Kommentarer: Kassoma känner dåligt till forskningsresultat som tagits fram av RFV-sjukhusen. Här finns uppenbarligen mycket att göra för att förbättra situationen.

Bilaga 2 183

Diagram 30 Kassan använder sig ofta kunskaper som förvärav vats via FoU- arbete vid RFVs sjukhus.

651 Müng Tari stortavstånd Valen/eller Tarhelt avstånd TardeMsavstånd

Kommentarer: Ingen kassa att ofta använder sig av kunuppger man förvärvats vid sjukhusen. Även här finns uppenbara förbättskaper som ringsmöjligheter

l 6 Utbildning för FK-personal i försäkringsmedicin

Ingen kassa anmäler ett stort behov 25% eller mer av RFV-sjukhumedverkan vid utbildning för kassapersonal i försäkringsmedicin. sens Följande ett måttligt eller litet 25% behov. anger Stockholm, Uppsala, Halland, Älvsborg, Värmland och Västmanland. 6 Av övriga 18 kassor de flesta att inte har behov av anger man sjukhusen i detta sammanhang, några har avstått från att svara. Denna tjänst tycks sålunda inte komma att bli efterfrågad i någon utsträckning i framtiden. Sannolikt klarar kassoma det mesta på större hemmaplan med hjälp försäkringläkare eller läkare personalav m kategorier från landstingen.

184 Bilaga 2 SOU 1997: 169

9.17 för

Utbildning försäkringsläkare

När det gäller utbildning for försäkringsläkare i försäkringsmedicin anger följande kassor ett litet eller måttligt behov:

Stockholm, Östergötland, Jönköping, Kalmar, Kristianstad, Älvsborg, Värmland, Gävleborg och Göteborg. 9

Stort behov aviserar Uppsala, Halland, Örebro, Västmanland och Västerbotten. 5

Övriga 10 har inga behov, eller i några fall avstår från att svara.

- -

Försäkringsläkarutbildningen tjänst uppenbarligen

är en ny som kommer att efterfrågas från kassorna. Härigenom ökar naturligtvis försälcringsläkamas kompetens att i sin tur bedriva motsvarande utbildningar på den egna kassan.

9.18 för SFN-ledamöter

Utbildning

Följande kassor anmäler stora behov: Blekinge, Värmland och Västmanland. 3

Dessa har små eller måttliga behov: Stockholm, Uppsala, Södermanland, Östergötland, Jönköping, Kristianstad, Halland, Älvsborg, Skaraborg, Örebro och Göteborg. 1

l

Övriga 10 vet eller har inga behov.

Att kassorna i många fall ställer sig positiva till att sjukhusen även i fortsättningen skall utbilda ledamöter i SFN har säkert sin förklaring i hur man hittills skött detta se nedanstående tabell med kommentarer.

-

Bilaga 2 185

Diagram 31 Kassan bedömer att de utbildningsinsatser som RFVs sjukhus tillhandahållit för SFN-ledamöter varit mycket hög av kvalitét. 10

V Mssing Instärmerdelvis Inslärmerheit Tadelvisavstánd |nstänmeristort Kommentarer: Observera att den höga stapeln till vänster avser "missing", dvs sju kassor har inte svarat. Sannolikt rör detta sig om inte utnyttjat denna tjänst. kassor som Liksom tidigare frågor "betygskaraktär" har även här begreppet av mycket hög kvalitét ingått i frågeställningen. Trots detta höga krav ligmedelbetyget på 5,6. En kassa tar delvis avstånd, i övrigt är man ger positiv i olika grad.

l 9 Andra behov av utbildning

Frånsett utbildning i STRUT strukturerad UTredningsmetodik har inte några framtida utbildningsbehov arrangerade RFV-sjukhunya av sen uppgivits vara aktuella.

10 Kommentarer från kassor som under

senare år förändrat sitt remissmönster

Nedan följer kommentarer från de försäkringskassor som ombetts berätta varför de ökat eller minskat antalet remisser till sjukhusen under de om senaste åren.

186 Bilaga 2

Stockholm

Beträjfande den för kassan i Stockholm särskilda frågeställningen om varför antalet remisser minskat så vill vi framhålla att detta inte är något utslag för någon medveten strategi från vår sida. Vi har inte fått mer än någon enstaka signal om att kvalitén på sjukhusens tjänster skulle ha försämrats och de enskilda kontoren upplever inte heller att antalet remisser skulle ha minskat.

Att Stockholmskassan har minskat sina remisser tror vi främst beror på att det i Stockholm uppstått så många privata rehabiliteringsproducenter med vilka vi har än 100 ramavtal. Dessa producenter har

mer också många gånger skajfat sig kompetens för att kunna ta emot försäkrade med språk/kulturproblem. Förmodligen har det stora antalet privata producenter tyvärr också inneburit viss överetablering

att en har skett med risk för att enskilda producenter kan komma att slås ut.

Uppsala

Vi bedömer att den ökning som skett av antal remisser från vårt län beror på att utredningarna är av god kvalitet.

Östergötland

Östergötland är en av de kassor som minskat efterfrågan på RF Vs tjänster, vilket inte skall tolkas kassan har enbart negativa erfa-

som renheter av de tjänster som utförts i Tranås. De långa väntetiderna upplevs dock som en klar nackdel. Den snabbfil som fanns för Fibromyalgipatienter mycket uppskattad handläggarna i Öster-

var av götland dock var ju de ekonomiska förutsättningarna inte helt enkla

att reda ut, men det löste sig på ett godtagbart sätt.

Kalmar

Behovet av Tranås har ökat när medel för köp av yrkesinriktade -

tjänster minskar. Tranås har blivit bättre. Dom jobbar hårt och vi märker att de vill

-

förbättra sig. Vi får bättre utlåtanden.

Vi vill numera ha bättre underlag för beslut sjukpenning och - om

F/sjb. Tranås är då ett bra alternativ många gånger.

Älvsborg

Kassan hade ombetts kommentera den minskning antalet remis-

av ser som skett under perioden 1993--1 995. Därefter har emellertid

en ökning skett och ett intensifierat samarbete nedan varför frågan

se

inte längre kan anses relevant för just den kassan.

Bilaga 2 187

Västernorrland Denna kassa hade ombetts kommentera ökningen under åren 1993-- 1995. Emellertid hade antalet remisser minskat 1996 och dessutom ifrågasätter kassan riktigheten i de siffror redovisats av sjukhusen som när det gäller antalet inkomna remisser 1995. Man tänkbar anger som förklaring till detta att sjukhusen möjligen kan ha medräknat de remisinkommit från Hälso- och sjukvården i länet. Någon kommenser som tar till ökningen åren 1993--1995 har därför inte lämnats.

11 kommentarer från kassorna

Övriga

Kassoma lämnades möjlighet fria kommentarer rörande RFV:s att avge sjukhus i Tranås och Nynäshamn. De synpunkter som framkommit och har anknytning till utredningsuppdraget och enkäten är i huvudsak som följ ande.

Stockholm Vad många handläggare idag önskar sig är ökade möjligheter att hjälp med medbedömningar tidigt i sjukfallen. Detta har ofta visat sig svårt att och det har även många gånger omöjliggjorts därför att medbedömaren begärt betalning för sina utlåtanden med belopp som kassan inte sig kunna betala. Detta är ett problem vi delar anser som med många andra kassor liksom vi försökt att lösa detta inom rasom för tillfälliga projekt tex typen diagnostiska centra. Ofta har men av detta kommit till stånd med hjälp av Dagmarmedel. En mera permanent lösning önskvärd och här tror vi att RF Vxs sjukhus kan spela en vore roll de kan erbjuda snabba utredningar under någon

stor framtida om

eller några få dagar. Vi har från kontoren fått synpunkter på att väntetiderna upplevs som långa. Till sist vill vi nämna att vi tror att våra behov sjukhusens tjänsav i kan komma att öka de särskilda medel idag

ter framtiden om som

för köp tjänster kommer att upphöra eller kraftigt minskas.

finns av

Uppsala Det behovet tidig bedömning vi mycket angelä-

framtida av ser som

get. Den verksamhet enligt presentation är under uppbyggnad avsom seende tidiga grundutredningar omfattar två veckor bör prioritesom Behov att ytterligare utveckla verksamheten med bedömning

ras. finns

omfattande kortare tid än två veckor.

188 Bilaga 2

Väntetider vid remiss för patienter med fibromyalgi och övervikt har varit ett problem. Dessa patientgrupper behöver snabbt omhändertagande för en fortsatt lyckad rehabilitering. Vad avser patienter med övervikt måste någon form av fortsatt organiserad stöttning ske efter utskrivning från sjukhuset.

Det är inte tillräckligt med uppföljning efter 5 månader med tre veckors vistelse på sjukhuset och därefter tvåårsuppföljning. Någon

en form kontakt bör ske mellan sjukhuset och hemlandstinget in-

av om rättande av stödgrupp under mellanliggande tider. Risken är annars att patienten återfaller i tidigare mönster efter utskrivning.

Södermanland

Som allmän synpunkt inom kassan har framförts att väntetiderna på RF Vss sjukhus är för långa.

Östergötland

RF Vss sjukhus kan genomföra utbildning ledamöter i socialför-

av säkringsnämnderna kundorienterat på resp kassa. Vi bedömer den efterfrågan mycket större.

Försäkringskassan i Östergötland kommer att vända sig till i första hand sjukvårdshuvudmannen. Blir behovet tillgodosett därigenom blir valet en leverantör med god kvalitet, kan vara RF Vss sjukhus, med relevant anknytning till den försäkrades livssituation, arbetsplats

m m.

Jönköping

Vi har goda erfarenheter av fbromyalgiutredningarna och överviktsrehabiliteringen på RF Vss sjukhus. Visserligen är det lång väntetid till överviktsprogrammet, men uppföljningen är bra och vi har sett ett gott resultat. Vi har även goda erfarenheter av hjärtrehabilitering på RF Vss sjukhus.

Vi upplever att väntetiden till RF Vis sjukhus, kan variera mel-

som lan två och sju månader, är ett mycket stort problem för kassan. Det är ett starkt önskemål att få kortare tid till intagning.

Det verkar finnas ett stort intresse för de tidiga grundutredningarna på två veckor.

Vi upplever att underlagen och rekommendationerna de senaste åren har blivit bättre och mer realistiska än tidigare.

Vi har fått blandade synpunkter från patienterna en del positiva

andra negativa. En återkommande synpunkt är att vistelsen medför mycket "dötid" det vill säga väntetid och upplevd passivitet under utredningstiden.

Kronoberg

Utöver vad som framkommer i enkäten vill vi poängtera att det är vår bedömning att de fibromyalgiutredningar utförts i Tranås är

som av mycket god kvalitet. Att det förhåller sig på detta sätt kommer fram i många olika sammanhang, inte minst i de samtal vi har med de försäkrade. Vi har också den erfarenheten att den överviktsrehabilitering som erbjuds vid sjukhuset i Tranås är effektiv och genererar goda resultat. Tyvärr har alltid väntetiderna till denna rehabilitering varit långa 6- 12 mån. Kanske kan lägga in ett eller två informerande förbesök

man under väntetiden om denna är oundviklig

Vi tycker att det önskvärt med ordentlig informationskam-

vore en panj från sjukhusets sida. Inte minst gäller detta de halsrjyggsutredningar som erbjuds. Vår bedömning är att informationen rörande dessa inte når ut till oss på ett tillfredsställande sätt.

När det gäller de allmänna utredningarna vill vi påpeka att dessa bör innehålla förslag på försäkringsförmån. Denna uppgift efterfrågas inte och det är den enskilde försäkringstjänstemannen eller socialförsäkringsnämnden som beslutar i dessa frågor. Finns det inte samstämmighet mellan läkarens och kassatjänstemannens bedömning uppstår onödigtvis en situation som av den försäkrade kan upplevas som förvirrande.

februari 1997 var väntetiden på en tidig grundutredning 2 mån. Detta är för lång tid det skall fråga grundutred-

om vara om en ning. Längre väntetid än en månad tycker vi inte är rimlig.

Gotland

Vi tror dock att arbetet inom F insam/Socsam kommer att medföra

förstärkt lokal/regional tillgång i merparten av de områden som en RF Vss sjukhus arbetar inom.

Det är önskvärt att RF Vss sjukhus redovisar resultat från uppföljningsbesöken.

Femte och sjätte veckan upplevs ofta som "onödig", det blir mycket "dötid " under sex veckor och perioden borde kunna komprimeras.

Den långa väntetiden till tex fibro-utredning medför att vi tvingas välja en kanske mindre adekvat utredning för att över huvudtaget få in patienten till sjukhuset.

Kristianstad

Jag kan konstatera att det är stor spridning i skattningarna, särskilt när det gäller hur behoven tillgodoses idag och hur de kan tillgodoses i framtiden. Det tyder alltså på att våra lokalkontor har väldigt olika uppfattning om behovet av RF Vss sjukhus tjänster.

190 Bilaga 2

Sammantaget bedömer vi dock att tjänsterna utnyttjas i liten omfattning. första hand försöker man finna lösningar lokalt.

Malmöhus

Malmöhuskassan att försäkringskassorna behöver fortsatt

anser tillgång till Riksförsäkringsverkets sjukhus tillhanda-

de resurser som håller. Förutom de skäl nämns i sjuk- och arbetsskadekommitténs

som betänkande, kan tilläggas att den patientgrupp som är aktuell vid sjukhuset ofta är lågprioriterad inom sjukvården och att det för behandling och bedömning vissa patienter kan var av vikt att de under en tid

av kommer ifrån sin hemmiljö.

Ur rättssäkerhetssynpunkt kan det också vara värdefullt att Riksförsäkringsverket skulle kunna fungera någon form normgivare för

som av särskilt svårbedömda fall. Dessa ärenden kan remitteras till RF Vss sjukhus när behov finns.

Bohuslän

Samarbete med försäkringskassan under utredningstiden är nästan obefintlig. Sjukhuset utgick il från försäkringskassans remiss vid flera tillfällen. Exempelvis har inte psykologbehandling genomförts.

Rekommendation från Tranås har oftast inte fört ärendet framåt. Fakturering sker i tjänsten är slutförd.

Älvsborg

Riksförsäkringsverkets sjukhus utgör idag en utomordentlig viktig

för socialförsäkringen -för de försäkrade och för socialförsäkresurs ringsadministrationen.

Under ett antal år det inte någon koppling mellan de lokala för-

var säkringskassorna och verkets sjukhus, härvidlag har en stor för-

men ändring intråjfat. Älvsborgskassan har utvecklat ett nära samarbete med riksförsäkringsverkets sjukhus avseende strukturerad rehabiliteringsutredning grundutredning och resultatet hittills är utomordentligt gott. Kassan får idag ett mycket bra underlag för att göra riktiga försäkringsmässiga beslut och också ett gott stöd i det fortsatta rehabiliteringsarbetet. Grundutredningen bygger på en strukturerad modell med tillvaratagande aktuell vetenskaplig kunskap. Den rättsosäker-

av het tidigare åvilat kassans bedömningar har minskat påtagligt. Vi

som är mycket glada för det samarbete som utvecklats. I debatten om verkets sjukhus och även i de kartläggningar gjorts, har man konklu-

som derat att sjukhusets verksamhet kan ersättas den ordinarie sjukvår-

av den. Våra erfarenheter är de motsatta. Sjukvården har inom ramen för sina prioriteringar alltmer kommit att "nedprioritera" kartlägg-

Bilaga 2 191

ning/utredning av de patientgrupper, som utifrån Socialförsäkringens synvinkel har störst behov av kartläggning/utredning. Man har inte heller den kunskap om socialförsäkringen som behövs för att man ska kunna göra adekvat bedömning patentens behov utifrån socialen av försäkringens premisser. Älvsborgskassan det således utomordentligt viktigt att sjukhuanser sen finns kvar, men det behövs en metodutveckling speciellt inom området grundutredning och program för patienter, som idag inte är prioriterade inom den normala sjukvården. Hit hör patienter med problem från rörelseorganen, existentiella problem med därav följande ohälsa etc. Området hjärtrehabilitering är relativt väl tillgodosett inom den ordinarie sjukvården. Sammanfattningsvis vill Älvsborgskassan således framhålla att vårt samarbete med Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås är av stor betydelse för vår verksamhet att de försäkrade be- döms på ett rättssäkert och enhetligt sätt och att adekvata rehabiliteringsåtgärder genomförs. Kopia av samarbetsprojekt bifogas för kännedom. Bilaga 6

Skaraborg Med nuvarande inriktning är det svårt att se RF Vss sjukhus som en resurs för FK. Skulle det däremot i en framtid bli möjligt med s k "FK-finansierad sjukvård " öppnar sig perspektiv. Då skulle RF Vss sjukhus plötsligt nya kunna ägna sig åt regelrätt sjukvård med ex-vis operationer utan väntetider och med minimal sjukskrivningstid m m. Om försäkringen också höll sig med specialiserad sjukvårdsen organisation skulle det också avlasta den landstingsbaserade vården plus att det skulle avlasta den ordinarie sjukvårdsapparaten svåra prio riteringssituationer. Naturligtvis uppstår i en sådan modell en diskussion "klassindelad sjukvård " men den är nzer hanterlig än om FK om direkt köpte vård för sina försäkringsärenden hos respektive sjukhus

Västmanland Behovet RF Vss sjukhus ökar, då medlen till köp av tjänster och av Dagmarprojekt bedöms minska.

Dalarna Vår generella uppfattning är att antalet remisser från Dalarna har varit på tämligen konstant nivå de senaste åren och kan även med nuvarande förutsättningar i jfnansieringssystemen beräknas ligga på samma nivå.

192 Bilaga 2 SOU 1997: 169

Det framtida utnyttjandet sjukhusen kommer beroende av att vara kommande politiska beslut som ger möjlighet att samverka med av sjukvårdshuvudmannen enligt "Finsammodellen varianter av Dagmarmedel etc. Vårt yttrande framtida behov skall därför ses i perspektiv av att om sjukhusen idag används i begränsad omfattning försäkringskassan i av Dalarna.

Gävleborg Som Du kan har vi ingen självklar plats för RF Vzs sjukhus i vår se strategi för framtida utredning och rehabilitering. Detta efter att genomgripande ha försökt strukturera vårt arbete inför årets uppupp handling och utvecklingsarbete inom kassan.

Jämtland Av våra åtta lokalkontor har två, trots påminnelse, inte besvarat enkäten. För de kontor svarat är bedömningarna spridda över skalan som eller i alltför stor omfattning besvarad med "vet ej Det gäller framför allt frågorna om framtida behov. Det är därför tyvärr svårt att egentligen avge något svar av värde varför vi avstår.

Västerbotten Viktigt iframtiden är att möjlighet till helhetsbedömningar och att de kan ske så nära hemorten som möjligt.

Norrbotten Vi att behov finns och uppskattar detta till mellan 40- 50 remisser ser per år. Norrbottens län har tecknat del avtal med producenter som till en vissa delar erbjuder ett liknande koncept som RF Vss sjukhus.

Göteborg Ambitionen och kvaliteten på Tranås arbete ökar. Programmet/en blir flexibla. Allt bättre anpassning efter kassornas behov och önsmer kemål. Försäkringskassan i Göteborg kommer sannolikt att öka sitt användande av Tranås möjligheter.

Bilaga 2 193

l 2 Slutord

Några avslutande reflektioner kan kanske vara på sin plats. Det första kan konstatera är att de flesta kassoma anser sig beman höva RFVs sjukhus även de närmaste åren. Detta motsäger delvis vad RRV korn fram till i sin utredning. När det gäller utredningsverksamheten tycks den komma att förbli på ungefär motsvarande nivå som idag med undantag av de tidiga grundutredningarna där måste räkna med kraftig ökning. Om man en tjänsten skall bli intressant krävs dock att väntetider minimeras så att det verkligen blir fråga tigga utredningar. Väntetider har av många om kassor påtalats ett problem med sjukhusens verksamhet. som Rehabilitering överviktiga och hjärtsjuka tycks förbli en reguljär av verksamhet vid sjukhusen vill leva till kassomas behov. om man upp Detta stämmer inte med ambitionerna att sjukhusen skall utveckla nya rehabiliteringsprogram och sedan sprida kunskaperna till framför allt sjukvårdshuvudmännen då borde ta sitt ansvar för den aktuella som patientgruppen. På sjukhusen skulle då få utrymme för utveckling man rehabiliteringsprogram för andra grupper. Detta kan bli ett problem. av FoU-verksamheten är dåligt känd på kassoma. Här finns mycket att göra både när det gäller sådana kunskaper som kassoma själva bör använda sig också sådant bör sprida vidare till andra, av men som man exempelvis till läkare inom sjukvården. Helt klart är att kassoma m ökande behov de FoU- satsningar som görs på sjukhusen. Det ser av gäller för sjukhusen att inte isolera sig utan att bedriva arbetet ihop med kassoma görs mellan Tranås och Älvsborgskassan när det

som nu

gäller STRUT. Likaså måste resultaten/erfarenheterna spridas effektiVt. När det slutligen gäller utbildningsverksamheten tycks de kassor använt sig av SFN-utbildningen vara nöjda och vill fortsätta att som nyttja denna tjänst. Utbildning för tjänstemän tycks däremot inte bli någon stor uppgift i framtiden, däremot kan försäkringsläkama komma att bli viktig målgrupp för sjukhusens utbildningsinsatser. Försäken ringsläkamas förutsättningar att i sin tur utbilda övriga tjänstemän borde därvid förbättras. Detta bör kunna vara ett område där RFV, kassoma och sjukhusen kan intensifiera ett utvecklingsarbete.

7 17-1494

jf.;2-;J:;§Q:%;

:Jvvnvrrás.:..'1u5.':5,+207 TäfJfl1ÃT-Ã4VC 0.2{ 11:32;Uähf tswêtáâ

;sm 3:":L:1::;§1:n tis-Tagruj år; 5925317:2:5. mi gamut .w s i zu , - . av u gagn; 12.115 QDIIEJ§CQ§ÅQ

ggrtiå;§a:gçg;.-:g§§sid tiqifårffä;gg;

. u n ch :ä na3ad:nzsaI1uvu7.J0i . vanlig mi; 25-1:fjåzñd s; .

13.511 gfvååäiäåâiAåLixjågliffäglixgtxühv

v Un-i 3b vs vnzåaai vbøwáfi me. ;E43TaIUF-g fflljês: arnazzsñ

å üfêákâ gxggjägá

.M3

Láçøåa,J35

L väns Lzn rama

Bilaga 3 195

RF framtida

V-sjukhusens organisering

En rapport till NYTRA-utredningen

Thomas Aronsson

Claes Malmquist

198 Bilaga 3

11.2 Partiell nedläggning verksamheten 225

av

1 1 Uppstartningskostnader 225

12 Avslutning 225

Bilaga 227

Bilaga 3 199

l Inledning

.

Regeringen tillsatte under våren 1997 en utredning för att undersöka och ge förslag angående Riksförsäkringsverkets RFV båda sjukhus i Tranås och Nynäshamn. Utredningen erhöll namnet NYTRA. Av den särskilda utredaren har vi fått i uppdrag att, utifrån ett ekonomiskt perspektiv, belysa några frågeställningar i anslutning till RFV-sjukhusens framtida organisering. Denna rapport är en redogörelse för de analyser och överväganden som vi gjort kring dessa frågeställningar.

Rapporten inleds med en redogörelse för hur vårt uppdrag varit fonnulerat, varefter vårt tillvägagångssätt kortfattat beskrivs. Rapporten fortsätter med att beskriva de väsentligaste delarna av sjukhusens nuvarande verksamhet och den resursåtgång som dessa medför. Vidare förs en diskussion om vilken potentiell efterfrågan som finns från försäkringskassoma på de tjänster som produceras inom RFV-sjukhusen.

Med detta som underlag analyseras vilka förutsättningar som finns för att regionalisera produktionen av RFV-sjukhusens tjänster. I det följande avsnittet berörs frågor kring konkurrensneutralitet och marknadseffektivitet för tjänsterna ifråga, varefter finansieringens betydelse för effektivitet och konkurrensneutralitet diskuteras i avsnittet därpå.

Frågan om vilket huvumannaskap som kan vara relevant för RFVsjukhusen diskuteras i ett kapitel, som följs av ett förslag till hur en framtida organisering av RFV-sjukhusens verksamhet skulle kunna utfonnas.

En redogörelse av vilka kostnader som är aktuella vid olika former av omstruktureringar behandlas därefter, varefter vi avslutningsvis ger några synpunkter kring övergången till ny organisation av RFV-sjukhusens verksamhet.

Uppdraget

I slutet av juni 1997 erhöll undertecknade en förfrågan huruvida vi var intresserade av att analysera några av de ekonomiska frågeställningar som låg inom NYTRA-utredningens ram. Efter att ha diskuterat med den särskilde utredaren samt utredningens huvudsekreterare fonnulerades vårt uppdrag under loppet av juli månad.

200 Bilaga 3

Följande delmoment skulle ingå i vårt arbete:

a. Huvudmannaskap och konkurrensregler Utifrån gällande konkurrenslagstiftning i Sverige och EU ska frågan lämpligt huvudmannaskap diskuteras. Frågan ska belysas utifrån om sjukhusens roll inom socialförsälcringssystemet försäkringskassam behov långsiktiga utvecklingsresurser inom försäkringssomas av medicin.

Finansiering Idag finansieras sjukhusen med statliga anslag vilket ger svaga incitament för effektivitet. Möjligheten att skapa bättre ekonomiska styrmedel samt ökad effektivitet genom bättre konkurrens ska diskuteras och analyseras. I detta ingår att studera möjligheterna för att konkurrensutsätta aktuella tjänster. Frågan intäktsñnansiering är om då aktuell och utifrån detta ska produkternas prissättning belysas.

En viktig frågeställning gäller finansieringen av forskning annan och metodutveckling.

c. Efterfråga och kapacitet Resursåtgången för de olika tjänster produceras på RFV-sjuksom husen ska belysas. För att utbudet ska kunna måste också anpassas efterfrågan på de olika produkterna kartläggas.

Regionalisering Förutsättningar för en eventuell regionalisering av vissa tjänster som idag produceras vid RFV-sjukhusen ska analyseras. De avsedda tjänsterna är närmast grundutredningen, allmänna utredningar samt vissa rehabiliteringsprogram. På vilket sätt denna regionalisering kan komma att påverka efterfrågan på aktuella tjänster ingår i vårt uppdrag att belysa.

Inom detta delmoment ingår även att beskriva kostnaderna för en omstrukturering vad avser etablering och neddragning. En generell utgångspunkt för vårt uppdrag är att RFV-sjukhusens roll idag är att underlätta försäkringskassomas arbete för rehabilitering av sjukskrivna, förebyggande insatser och andra arbetsuppgifter inom socialförsäkringen. Frågan blir då hur den verksamhet idag bedrivs som vid RFV-sjukhusen ska organiseras för att så effektivt som möjligt ge försäkringskassoma det stöd de behöver. Utgångspunkten kan sägas rehabiliteringsekonomisk med ett samhälleligt perspektiv. vara

Bilaga 3 201

Tillvägagångssätt

För att sätta in i uppdraget har vi studerat några av de utredningar oss tidigare genomförts av RFV-sjukhusen, framför allt RRV:s rapport som RRV 1996:31 och Socialstyrelsens revision av verksamheten på Tranås sjukhus. Vi har vidre tagit del Konkurrensverkets skrivelse av från 1997-05-07 gällande "Ifrågsatt konkurrensbegränsning inom området arbetslivsinriktad rehabilitering" samt det underlag för diskussion RFV-sjukhusen finns i ett PM från 1995-06-1 om som Från båda sjukhusen har vi erhållit verksamhetsplaner och budgetar samt andra underlag vi använt för att göra de ekonomiska analysom Vi har i det sammanhanget haft stor hjälp ekonomichefen vid serna. av Tranås sjukhus, Marianne Pettersson. Under arbetets gång har vi intevjuat direktör Jan-Åke Brorson, FKF; cheföverläkare Valur Johannsson, Tranås sjukhus; cheföverläkare Åke Sandén, Nynäshamns sjukhus samt verkställande direktören för de båda sjukhusen, Jan-Eric Nilsson. Därtill har vi, själva eller tillsammans med utredningens huvudsekreterare, träffat representanter från näringsdepartementet samt rehabiliteringsöverläkare Sven-Olof Krafft. Vi deltog även på ett de seminarier Försäkringskasseförbunav som det FKF anordnade under augusti månad i syfte att in synpunkter på försäkringskassomas behov av utredningar och behandlingar.

Verksamhet och resursåtgång

Sjukhusens verksamhet har två huvudinriktningar, dels utredningar som ska underlag till försäkringskassans beslut rehabilitering, förge om tidspension och rätt till sjukpenning, dels rehabiliteringsprogram med olika inriktning. Därtill kommer forskning och utveckling. Vi kommer inte här att närmare studera de program som är av begränsad omfattning vid RFV-sjukhusen. Vi kommer inte heller att närmare undersöka verksamhet där andra än försäkringskassan utgör beställaren. Vi vill inledningsvis poängtera att syftet med vår undersökning inte är att undersöka effektiviteten hos de olika sjukhusen eller att jämföra dessa med varandra, utan att erhålla ett underlag för analyser av hur en framtida organisering verksamheterna bör utformas. av

202 Bilaga 3

1

Utredningar

En viktig roll för sjukhusen har varit de utredningar som genomförts försäkringskassoma för att dessa ska erhålla ett tillräckligt bra underlag i sitt arbete för bl a rehabilitering. Dessa utredningar finns för närvarande dels i en kortare version som innebär två veckors utredningstid med den försäkrade på plats, s k grundutredningar, dels i en längre version som innebär ca sex veckors utredningstid också då med den försäkrade på plats, bland annat s k allmänna utredningar. De längre utredningar är de som tidigare dominerade medan den kortare versionen under senare tid utvecklats framför allt i Tranås.

Den kortare versionen, den s k struten, innebär att den försäkrade befinner sig på sjukhuset dagtid under två veckor och skulle utan problem kunna bedrivas poliklinisktl. Men eftersom de flesta försäkrade som ingår i dessa utredningar har sin bostad långt från sjukhusen blir det frågan om intematboende. Enligt uppgift från Tranås bör ett utredningsteam för grundutredningar ha följ ande sammansättning:

Läkare 0,75 tjänster Arbetsterapeut 1 " Sjukgymnast 1,0 " Psykolog 0,5 " Kurator 0,5 " Sjuksköterska 0,75 " Läkarsekreterare 0,75 "

ukgymnastbiträde 0,25 "

Totalt omfattar teamet 5,5 tjänster. Ett sådant team skulle ha en kapacitet på 200 utredningar per år, vilket motsvarar ca 36 utredningar per tjänst. Priset idag är 20.000 kronor per utredning exklusive internatkostnader, perrnissionsresor och kapitalkostnader för fastigheter. Vår bedömning är att priset långsiktigt borde kunna sänkas till ca 15.000 kronor. Ett team omsätter för närvarande 4 miljoner kronor per år vilket motsvarar ca 730.000 kronor per tjänst i teamet. I denna summa ingår inte internatkostnader. I Tranås finns idag två team men man har planer på att utöka till tre team 1998.

Intervju med Valur Johansson Intervju med Valur Johannsson

Bilaga 3 203

I Nynäshamn finns ett utredningsteam. Teamsammansättningen är där i stort sett densamma både för långa och korta utredningar. Teamet i Nynäshamn har kapacitet på 350 utredningar per år. en De längre utredningarna utgörs allmänmedicinska utredningar, av har också inriktning mot fibromyalgi och psykosomatik. Från men framför allt Nynäshamn har framförts att det finns fördelar med att vissa dessa utredningar sker i intematform. En lokalisering som av möjliggör poliklinisk hantering kan i sådana fall vara kontraproduktiv. I Tranås har ett utredningsteam för långa utredningar normalt följande sammansättning

Läkare 1 tjänster Arbetsterapeut l " Sjukgymnast 1,0 " Psykolog 0,75 " Kurator 0,75 " Sjuksköterska l ,25 " Vårdbiträde 2,3 " Läkarsekreterare 1 "

ukgymnastbiträde 0,5 "

Totalt således 9,55 tjänster. I Tranås finns tre team av denna typ. Ett team har kapacitet på 275 utredningar per år, vilket motsvarar ca en ca 29 utredningar tjänst. Kostnaden för en utredning beräknas till ca per 42.000 kronor vilket inkluderar intematkostnader och permissionsresor, inte kapitalkostnadema på fastigheterna. Varje team har en ommen sättning på 11,5 miljoner år motsvarande ca 1,2 miljoner kronor per per tjänst. Ett typteam för Nynäshamn har följande sammansättnings:

Läkare l tjänster Arbetsterapeut 1 " Sjukgymnast 1,5-2,0 " Psykolog 0,5 " Kurator 1 " Sjuksköterska 2,0 " Undersköterska 3,75 " ukgymnastbiträde 1,0 " Läkarsekreterare 1 "

3Intervju med Åke Sandén Intervju med Valur Johannsson Slntervju med Åke Sandén

204 Bilaga 3

I Nynäshamn består teamen således av ca 14 tjänster per år. Varje team har en kapacitet på 300 utredningar per år, vilket motsvarar ca 21 utredningar per tjänst. Kostnaden för denna utredning är ca 50.000 kronor inkluderande intematkostnader och perrnissionsresor, men exkluderande kapitalkostnader på fastigheter. Teamomsättningen blir ca 15 miljoner per år vilket är ungefär 1,07 miljoner kronor per tjänst. Nynäshamn har tre team för långa utredningar.

I Nynäshamn finns planer på att separera boendet från den utredande verksamheten. Man kommer då att föreslå att ett normalt team har följande sammansättning°:

Läkare l tjänster Arbetsterapeut 1 " Sjukgymnast 1,5 " Psykolog l " Kurator 1 " Sjuksköterska 1 " Läkarsekreterare 1 "

Detta team kommer i så fall att ha 8,0 tjänster. Kapaciteten vid grundutredningar skulle vara 350 st/år och 240 st/år vid längre utredningar. Per tjänst motsvarar detta 44 gmndutredningar respektive 30 långa

ca utredningar. Priset för en grundutredning är 20.000 kronor och ger en teamomsättning på 7 miljoner kronor eller ca 875.000 per tjänst och år. I denna ingår inte kostnader för boendet Uppgifter om

summa m m. kostnaden för längre utredningar finns inte tillgänglig för närvarande. Något beslut att utveckla denna typ av team finns emellertid fortfa-

om rande inte okt -97.

4.2 Rehabiliteringspro gram

I både Tranås och Nynäshamn bedrivs rehabiliteringsprogram för överviktiga. Programmen består av en längre tids vistelse vid förstagångsbesök och några uppföljningsveckor efteråt. Man har påpekat att internatsformen är lämplig vid behandling av förstagångsbesökare7. I Tranås omfattar behandlingen 6+3+2 veckor och teamet har följande

sammansättning

°Enligt uppgift från Åke Sandén 7Intervju med Åke Sandén Intervju med Valur Johannsson

Bilaga 3 205

Läkare 1 tjänster Sjukgymnast 1,5 " Kurator 0,75 " Sjuksköterska 1,75 " Vårdbiträde 2,3 " Dietist 0,5 " Matlagningsledare 0,65 " Läkarsekreterare 0,5 "

Sjukgymnastbiträde l "

Totalt omfattar teamet 9,95 tjänster. Teamet har kapacitet på 120 en behandlingar år, vilket motsvarar 12 behandlingar per tjänst. per ca Kostnaden behandling 80.000 kronor inklusive intematkostper är ca nader och pennissionresor, exklusive kapitalkostnader för fastigmen het. Teamomsättningen blir 9,6 miljoner per år, vilket motsvarar ca ca 960.000 kronor tjänst. I Tranås finns endast ett team. per Motsvarande för överviktsbehandling i Nynäshamn har fölteam jande sammansättning

Läkare 1,5 tjänster Sjukgymnast 1,5 " Psykolog 0,5 " Kurator 1 " Sjuksköterska 3,0 " Undersköterska 4,60 "

ukgymnastbiträde l "

Läkarsekreterare 1 " Dietist 1 "

Totalt 15,1 tjänster. Teamen har kapacitet på 250-300 behandlingar en år, vilket blir 17-20 behandlingar tjänst. Kostnaden för överper ca per viktsbehandling i Nynäshamn ärica 60.000 kronor, vilket ger en teamomsättningen på 15-18 miljoner kronor år eller l-l,2 miljoner per per tjänst. I Nynäshamn finns två team för överviktsbehandling. Där finns idéer på förändra programmet så att första delen av behandäven att lingen kortas till fyra veckor och därefter kompletteras med lokal ca en

polikliniskt uppföljning ett litet team bestående psykolog och

av av en dietist°. Kostnaden bör då minska även vi inte kan bedöma hur om mycket.

°Intervju med Åke Sandén Intervju med Åke Sandén

206 Bilaga 3

I Tranås finns rehabiliterar försäkrade med halsryggs-

ett team som problem. Behandlingen har medelvårdtid inklusive återbesök på

en 33,4 vårddygn. Teamets normala sammansättning är":

Läkare 1 tjänster Arbetsterapeut 1,0 " Sjukgymnast 1,5 " Psykolog 0,75 " Kurator 0,75 " Sjuksköterska 1 " Vårdbiträde 2,3 " Massör 0,8 " Läkarsekreterare 0,75 "

Sjukgymnastbiträde 0,5 "

Teamet har totalt 11,35 tjänster. Kostnaden behandling är 44.000

per ca kronor. I detta ingår även konsultkostnader. Teamets kapacitet är 250 behandlingar per år, vilket motsvarar 22 behandlingar tjänst. Team-

per omsättningen blir då ca 11 miljoner per år eller 970.000 kronor per tjänst. Första halvåret 1997 påbörjade 108 försäkrade behandling mot halsryggsproblem.

I Nynäshamn finns en hjärtrehabilitering som i normalfallet omfattar ca 30 vårddygn. För att kunna genomföra behandlingen behövs ett klinfyslab. Behandlingsteamets sammansättning är enligt nedan:

Läkare 1 tjänster Sjukgymnast 2,0 " Psykolog 1 " Kurator 1 " Sjuksköterska 3,5 " Undersköterska 3,75 " Sjukgymnastbiträde 0,5 " Läkarsekreterare 1 " Dietist 0,5 " Klin-fyslab: Läkare 0,2 " Sjuksköterska 1 "

Antalet tjänster totalt blir 15,95. Kapaciteten är 300 behandlingar

per år, vilket motsvarar ca 19 behandlingar per tjänst. Kostnaden be-

per

"Intervju med Valur Johannsson Intervju med Åke Sandén

Bilaga 3 207

handling beräknas till 50.000 kronor. Teamomsättningen är ca 15 ca miljoner kronor år, vilket blir ca 920.000 kronor per tjänst. per

4.3 Summering utredningar och

rehabiliteringspro gram

Summerar vi behovet personal för utredningar och behandlingar enav ligt får det för Tranås sju team följande utseende: ovan

Läkare 7,0 tjänster Arbetsterapeut 6,0 " Sjukgymnast 8,0 " Psykolog 4,0 " Kurator 4,75 " Sjuksköterska 8,5 " Vårdbiträde 11,5 " Dietist 0,5 " Massör 0,8 " Matlagningsledare 0,65 " Läkarsekreterare 5,75 " Sjukgymnastbiträde 3,5 "

Totalt således 60,95 tjänster. Den faktiska bemanningen för motsvarande kategorier för 1997 i Tranås har varit :

Läkare 10,1 tjänster exklusive chefsöverläkare, inklusive 0,5 läkare till badhotellet och 1,0 vikarie Arbetsterapeut 9,0 " inklusive chefsterapeut Sjukgymnast 10,0 " inklusive chefgymnast Psykolog 6,0 " inklusive chefpsykolog

Kurator 5,5 " inklusive chefkurator

Sjuksköterska 7,9 " exklusive vård- och avdelningsföreståndare Vårdbiträde 25,25 " inklusive undersköterskor Dietist 0,5 " Massör 0,8 " Läkarsekreterare 5,25 " exklusive receptionist

Sjukgymnastbiträde 4,8 "

Enligt uppgift från sjukhuset i Tranås

208 Bilaga 3

Totala antalet tjänster för ovanstående kategorier är 85,1 tjänster. I Tranås tillkommer personal för badhotellet, konferenscentrum, administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal, viss nattpersonal etc. I Tranås finns totalt 180,45 tjänster i personalstaten.

Behovet av personal för utredningar och behandlingar i Nynäshamns sju team blir enligt nedan:

Läkare 10,5 tjänster Arbetsterapeuter 6,0 " Sjukgymnast 12,0 " Psykolog 4,0 " Kurator 7,0 " Sjuksköterska 18,5 " Undersköterska 27,95 "

ukgymnastbiträde 6,5 " Läkarsekreterare 7,0 " Dietist 2,5 "

Totalt blir detta 102,15 tjänster. Bemanningen i Nynäshamn har följande sammansättning för personal till utredningar och behandlingar 1997 här tas ingen hänsyn till planerade team:

Läkare 11,5 tjänster exklusive cheföverläkare Arbetsterapeuter 8,8 " inklusive chefterapeut Sjukgymnast 13,3 " inklusive chefgymnast Psykolog 5,0 " inklusive chefpsykolog

Kurator 7,5 " inklusive chefkurator

Sjuksköterska 12,95 " exklusive vård- och avdel-

ningsföreståndare Undersköterska 34,05 " Sjukgymnastbiträde 7,85 " Läkarsekreterare 7,5 " Dietist 2,5 "

Totalt 110,95 tjänster. Till detta kommer personal för administration, fastighetsförvaltning, ekonomipersonal etc. I Nynäshamn finns totalt 182,83 tjänster.

Ovanstående siffror visar vissa skillnader mellan sjukhusen. Som vi påpekade ovan har vårt syfte inte varit att undersöka osakema till detta. Förklaringen kan dock delvis stå att finna i att verksamheterna delvis

Enligt uppgift från Nynäshamn

Bilaga 3 209

skiljer sig åt, samt att båda enheterna genomgår verksamhets- och organisationsutvecklingar för närvarande.

4 Metodutveckling

Resurserna för metodutveckling består av personal som utöver sina 0rdinarie arbetsuppgifter avsätter tid för detta arbete. Respektive cheföverläkare har därför gjort bedömning av den totala resursåtgången

en för detta ändamål. I Tranås bedömdes motsvarande 3 tjänster användas till metod- och programutveckling fördelat på ett flertal personer och befattningskategorier. Motsvarande resursåtgång i Nynäshamn bedöms utgöra 2-3 tjänster. Detta innebär att ca 1,5-2 % av personalens arbetstid används till metodutveckling.

4.5 Forskning

Resurserna för forskning är ännu mindre än de för metodutveckling. Både i Tranås och Nynäshamn bedöms mindre än motsvarande l tjänst avsättas till forskning. I budgeten för Tranås avsätts även 200.000 kro-

till forskning, vilket på grund besparingar inte alltid utnyttjas. nor av Totala resursåtgången är långt under en procent av kostnaderna.

Efterfrågans storlek

En viktig utgångspunkt för en diskussion av de nuvarande RFV-sjukhusens fortsatta existens, verksamhet och organisering är volymen och strukturen på efterfrågan på de tjänster som idag produceras på sjukhusen. Speciellt intressant blir det att diskutera en eventuell regionalisering med utgångspunkt från vilken potentiell efterfrågan som finns. Vi kommer här endast att redovisa synpunkter kring försäkringskassomas efterfrågan på de produkter som idag produceras på RFV:s sjukhus.

I detta sammanhang är det viktigt att påpeka skillnaden mellan behov och efterfrågan. Försäkringskassornas har behov utredningar

av och rehabiliteringsbehandlingar i en viss omfattning. Under förutsättning att försäkringskassorna har begränsade anslag för inköp av dessa

Intervju med Valur Johannsson Intervju med Åke Sandén Intervjuer med Valur Johannsson och Åke Sandén

210 Bilaga 3

tjänster begränsas efterfrågan först och främst priset på tjänsterna av ifråga. Ju högre pris desto andra angelägna behov måste försäkmer av ringskassan avstå ifrån att inhandla. Det är därför viktigt att leverantötjänsterna är så kostnadseffektiv som möjligt, dock utan att ge ren av avkall på kvalitén, för att priserna ska bli så låga som möjligt, vilket i försäkringskassoma "mer valuta för pengarna". Storleken på sin tur ger försälcringskassomas anslag för inköp av tjänster spelar här naturligtvis avgörande roll. Efterfrågan påverkas också tillgången och prien av på alternativa tjänster. I praktiken kommer efterfrågan, såsom den serna på marknaden, att påverkas av vilken tillgång som finns på dessa syns tjänster och hur dessa är fördelade bland annat regionalt. typer av De tjänster som är intressanta i ett regionaliseringsperspektiv är endast utredningar och överviktsbehandlingar. Övriga tjänster har så små volymer att regionalisering inte är aktuell utan en radikal ökning av en efterfrågan. I flera tidigare utredningar RFV:s sjukhus har man konstaterat att av efterfrågan påverkas i hög grad närheten till sjukhusen. Detta framav går remissernas fördelning mellan de olika försäkringskassoma. Unav der de senaste åren har det pågått snabb utveckling av sjukhusens en utbud tjänster. Vi har därför undersökt fördelningen efterfrågan av av mellan de olika försäkringskassorna genom att summera inkomna remisser i Tranås första halvåret 1997 och utskrivna patienter i Nynäshamn första halvåret 1997. Vi tvingade att använda denna metod var eftersom uppgifterna endast tillgängliga på detta sätt. Antalet invar komna remisser till Nynäshamn första halvåret 1997 var ungefär lika många som utskrivna patienter. Resultatet dessa summeringar visar att genomsnittet för landet av när det gäller utredningar är 2,65 utredningar per 10.000 försäkrade. ca Länen varierar mellan 0,40 Göteborg och Bohus och 5,62 Älvsborg. Näst lägsta län hade 0,71 Halland och näst högsta län hade 5,32 Jönköping. Utifrån detta drar vi slutsatsen att efterfrågan skulle öka kraftigt från dagens ca 3.000 utredningar per år om tjänsten produceras tillräckligt nära de olika försäkringskassoma. Om samtliga län skulle efterfråga lika mycket Jönköpings län skulle efterfrågan stiga till som ca 6.000 utredningar per år. Vid summeringen överviktsbehandlingar har vi lagt ihop förstaav gångsbesök och återgångsbesök, eftersom statistiken endast fanns tillgänglig i denna form. För en jämförelse mellan länen bedömer att resultaten endast påverkas marginellt. Resultaten för överviktsbehandlingen är 1,20 behandlingar 10.000 försäkrade i medeltal för rica per ket. Länen varierar mellan 0,14 Göteborg och Bohus och 5,48 Västerbotten. Näst lägsta län hade 0,21 Uppsala och näst högsta län hade 5,29 Jämtland. Siffrorna för Västerbotten och Jämtland visar hur

Bilaga 3 211

viktig närhet är, eftersom de troligen är en konsekvens av den verksamhet som bedrivs vid Klimpfjäll i Västerbotten. Vår slutsats är att efterfrågan på överviktsbehandlingar skulle öka minst lika kraftigt som utredningar dessa behandlingar utfördes betydligt närmare regio-

om nerna än vad som sker idag för de flesta av länen. En ökning till mer än det dubbla förefaller inte otroligt. I dag utförs ca 6-700 behandlingar

år varje försäkrad erhåller behandling bara räknas vid per om som förstagångsbesök.

Regionalisering

De resultat som erhållits i tidigare utredningar tillsammans med de som vi presenterar här visar tydligt att närheten till tjänsten är av avgörande betydelse för efterfrågans storlek. De regionala skillnaderna beror också på i vilken utsträckning sjukvården med hjälp av Dagmarrnedel har tillhandahållit dessa tjänster. Försvinner dessa medel upphör troligen sjukvården med denna verksamhet.

Detta innebär att behovet av en regionalisering av verksamheterna vid RFV:s sjukhus torde vara stort. Förutsättningarna för en regionalisering tjänst består bland annat av hur stor den produktiva enhe-

av en ten måste för att kunna producera tjänsten med tillräckligt hög

vara kvalité och efterfrågans storlek. Vi bedömer att endast utredningar och överviktsbehandlingar på grund efterfrågans storlek är aktuella för

av en regionalisering.

Vi angav tidigare att det inte verkar orimligt med en efterfrågan på 6.000 utredningar år. Hur dessa fördelas mellan grundutredningar

per och långa utredningar kan vi i dagsläget okt. 1997 inte bedöma. Men

vi antar att hälften efterfrågan grundutredningar och hälfom av avser ten avser långa utredningar får vi följ ande förutsättningar.

Ett gnindutredningsteam av Tranås modell har en kapacitet på 200 utredningar år. Det skulle innebära ett behov av 15 team för att

per kunna producera dessa utredningar. Dessa team skulle tillsammans omsätta 45 miljoner kronor, exklusive eventuella internatkostnader, om priset långsiktigt kunde sänkas till 15.000 kronor per utredning.

Ett team för långa utredningar enligt Nynäshamns planerade modell har kapacitet på 240 utredningar år. Detta innebär ett behov av

en per 12-13 team. Dessa team omsätter när de används till grundutredningar 5,25 miljoner per team och år vid ett pris per grundutredning på 15.000 kronor. Om vi förutsätter samma teamomsättning vid långa utredningar kommer de 12-13 teamen att omsätta ca 66 miljoner per år exklusive internatkostnader. Ett team för långa utredningar i Tranås har en kapa-

212 Bilaga 3

citet på 275 utredningar och skulle medföra ett behov av ca ll team. Dessa team skulle tillsammans omsätta 127 miljoner per år inklusive internatkosmader. Teamen för de långa utredningarna kan vara specialiserade fibromyalgi och psykosomatik. Denna specialisering

mot t ex gör att utrymmet för regionaliserad verksamhet minskar.

När det gäller överviktsbehandlingar utgår vi ifrån en volym på 1.500 st per år mot dagens ca 6-700 per år. Ett behandlingsteam i Nynäshamn har kapacitet på 250-300 behandlingar per år. Detta inne-

en bär ett behov av ca 6 team i landet. Dessa ll team skulle omsätta 90- 108 miljoner år inklusive intematkostnader. Ett behandlingsteam i

per Tranås har en kapacitet på 120 behandlingar per år. Detta skulle medföra ett behov av 13 team i landet, vilka skulle omsätta ca 125 miljoner

år inklusive intematkostnader. De idéer om förändrat behandlingsper

för överviktiga som diskuteras i Nynäshamn verkar ha goda program förutsättningar att minska kostnadema.

Om vi antar att antalet utredningar skulle bli lika stort som idag, d ca 3.000 per år, och fördela sig på 1.500 grundutredningar och

v s 1.500 långa utredningar, så skulle behovet av grundutredningsteam vara 7-8 st och behovet av utredningsteam för långa utredningar vara 6 enligt både "Tranås-modellen" och den planerade "Nynäshamnmodellen". Grundutredningsteamen skulle omsätta 22,5 miljoner om priset kunde sänkas till 15.000 kronor, i annat fall blir omsättningen 30 miljoner per år. De långa utredningsteamen skulle omsätta ca 63 miljoner enligt "Tranås-modellen" respektive 90 miljoner enligt den befintliga "Nynäshamn-modellen".

Med 6-700 behandlingar av överviktsproblem per år skulle "Tranåsmodellen" kräva 6 team och omsätta 58 miljoner kronor per år, medan "Nynäshamn-modellen" kräver 3 team som omsätter 45-54 miljoner per ar.

Ett nybildat grundutredningsteam har inlärningsperiod som inleds

en med 1-3 månader utan egna utredningar och i auskultation hos metodutvecklingsteam, därefter 3-6 månader med egna utredningar men med 50% kapacitet. Inlärningsperioden motsvarar ett produktionsbortfall på 40-100 utredningar, vilket ger ett intäktsbortfall på 0,8-2,0 miljo-

ca

kronor vid ett pris på 20.000 kronor. Till detta kommer rekrytener ringskostnader och andra investerings- och uppstartningskostnader. Kapaciteten att utveckla regionaliserade grundutredningsteam i

nya Tranås är 1998 tre team kvartal. Detta torde vara fullt

o m nya per tillräckligt för en snabb regionalisering.

Intervju med Valur Johannsson

Bilaga 3 213

Överviktsteamen enligt Nynäshamns modell har inkömingspe-

en riod på månader. Om utgår från att produktiviteten under

sex man denna tid är ca 50% har ett nybildat team en inlämingskostnad på ca 4- 5 miljoner kronor. Till detta kommer rekryteringskostnader m m.

De totala uppstartningskostnadema för ett team är så stora att kostnaden per utredning eller behandling blir relativt stora om dessa kostnader ska intjänas på kort tid, t ex ett år. Förutsätter vi att den totala uppstartningskostnaden för ett grundutredningsteam är 2 miljoner kro-

blir kostnaden utredning 10.000 kronor om denna ska finansienor per

ett år, medan kostnaden blir 2.000 kronor utredning om ñras per nansieringen kan fördelas på fem år. Motsvarande siffror för överviktsbehandlingen enligt Nynäshamns modell är ca 18.000 resp 3.600 kro-

behandling de totala uppstartningskostnadema beräknas till nor per om ca 5 miljoner kronor.

Konkurrensneutralitet

En marknad där köpare och säljare möts för att sluta avtal

är en arena

köp och försäljning av specifika varor och tjänster. För att marknaom den ska fungera effektivt som resursallokeringsinstrument förutsätts i allmänhet att det finns en konkurrensneutralitet mellan respektive aktö-

på marknaden. Marknadseffektivitet förutsätter emellertid också att rer aktörerna har tillräcklig kompetens för att klara sina respektivie roller tillfredsställande. Särskilt tydligt blir detta i tjänsteproduktionen där köparen först i efterhand vet vilken kvalitet den levererade tjänsten hade. En fysisk med för låg kvalitet kan nomialt bytas, men några

vara sådana möjligheter finns sällan i tjänstesammanhang.

Konkurrensneutralitet innebär att varje säljare respektive köpare har

möjligheter att utifrån sina förutsättningar konkurrera på marksamma naden. Otillbörlig konkurrens är när en aktör erhåller andra förutsättningar än övriga aktörer och därför inte kan konkurrera lika villkor. Sådana förutsättningar kan vara subventioner eller pålagor, förbud att sälja/köpa, ensamrätt på inköp/försäljning, men också t ex olika informationstillgång kan snedvrida konkurrensen.

Av förarbetena till konkurrenslagen framgår att när Riksdagen på grund av hänsyn till allmänna intressen beslutat om offentliga regleringar som får konkurrenshämmande effekt kan den situationen uppträda att konkurrenslagen inte ska tillämpas, trots att konkurrensneutraliteten kan vara satt ur spel.

Intervju med Åke Sandén

214 Bilaga 3

Utifrån ovanstående bakgrund ska vi diskutera markndssituationen för de tjänster som idag tillhandahålls av RFV-sjukhusen.

1 Utredningar

De utredningar som görs för att fastställa rehabiliteringsbehov, rätt till sjukpenning och ge förslag till förtidspension köps i praktiken endast av försäkringskassorna. På marknaden agerar visserligen många rehabiliteringshandläggare, men dessa representerar alla försäkringskassan som organisation. Det är jämförbart med stora företag som har många inköpare, men där aktören hela tiden är företaget, d v s alla inköpare i företaget är samordnade och konkurrerar inte sinsemellan på marknaden. Denna jämförelse är relevant även om man tar hänsyn till att det finns ett flertal försäkringskassor. Varje försäkringskassa är en regional myndighet som representerar socialförsäkringen i sin region. Ur marknadssynpunkt kan man således hävda att det endast finns en köpare,

försäkringskassan.

Denna köpare av kvalificerade tjänster har ett stort behov av hög beställarkompetens. Försäkringskassan måste kunna köpa tjänster där man så långt det är möjligt kan garantera att dessa håller mycket hög kvalitet. Hög kvalitet är i detta sammanhang dels en fråga om utredningsresultatets innehåll och säkerhet, dels en fråga om metodik, genomförande och kompetens hos utföraren, men handlar också om rättssäkerhet och respekt för den försäkrades integritet. Dessa tjänster är en del i försäkringskassans myndighetsutövning, vilket gör att kvalitetskraven bör vara extra höga.

En metod att så långt möjligt säkerställa kvaliteten hos dessa tjänster är att försäkringskassorna, via FKF, centralt fastställer vilka kvalitetskrav ska uppfyllda för att ett företag ska få tillstånd att leve-

som vara rera utredningstjänster till försäkringskassan och att samma instans utövar den kvalitetskontroll som är nödvändig för att garantera kvaliteten. Upphandling kan i så fall ske med hjälp av s k avropsavtal centralt. För den enskilde handläggaren innebär detta att denne dels kan vara tämligen säker på vilken kvalitet som leverantören har på tjänsten ifråga och därmed får också handläggaren bättre möjligheter att bedöma vilka åtgärder som är lämpliga i varje enskilt ärende. På detta sätt bör en hög beställarkompetens kunna upprättas.

Eftersom det endast finns köpare är frågan konkurrensneut-

en om ralitet inte aktuell på köparsiidan.

På marknaden finns idag ett flertal säljare. Utöver RFV-sjukhusen finns Landstingens sjukhus samt olika privata leverantörer. RFV-sjukhusen har genom lagreglering ett pris på 45 kronor per "vårddygn",

Bilaga 3 215

vilket är en mycken liten del av den faktiska kostnaden som varierar i stort sett mellan 1.000 och 1.500 kronor per "vårddygn". Landstingens sjukhus får ersättning via k dagmarmedel vilket innebär att försäks ringskassan finansierar hela verksamheter hos landstinget. Formellt bestämmer landstinget vilka patienter som ska utredas, men i praktiken tycks försäkringskassan ha mycket stort inflytande på vilka patienter kommer ifråga. Några extrakostnader utöver dagmarmedel medför som inte utredningen i det enskilda ärendet för försäkringskassan. De privata leverantörer som säljer utredningstjänster till försäkringskassan har inga motsvarande subventioner, och dessutom kan försäkringskasendast betala för intygets utfärdande och inte för utredningen som san sådan. Att det över huvuadtaget finns privata leverantörer av dessa tjänster tycks förutsätta ett gränserna "tänjs". Slutsatsen blir således att konkurrensneutralitet inte är förhanden när det gäller utredningar. För att konkurrensneutralitet skall uppstå krävs att försäkringskasmöjlighet att köpa tjänster hos alla leverantörer som uppfyller san ges givna kvalitetskrav och som är beredda att underkasta sig nödvändig kvalitetskontroll. Konkurrensneutralitet torde också kräva att alla tänkbara leverantörer har tillgång till information om vilka kvalitetskrav som ställs och hur dessa ska tolkas. Åtgärder för att skapa konkurrensneutralitet blir då att RFV-sjukhuproduktion utredningstjänster blir intäktsfinansierade och säljs sens av till försäkringskassorna till självkostnadspris. Förutom att RFV-sjukhuinte längre erhåller något anslag för denna verksamhet krävs också sen i självkostnadskalkylen tar hänsyn till de utvecklingskostnader att man finns, att lokalhyroma blir marknadsmässiga samt att hänsyn tas som till ränta på eget kapital. Å andra sidan bör inte behöva betala för man läkemedel de försäkrade som är föremål för utredning behöver. som Landstingens sjukhus bör å sin sida betala kostnader för den medicinska rehabilitering ingår i deras normala verksamhet. För de som tjänster säljs till försäkringskassan ska man debitera självkostsom nadspris. Detta innebär att vi att dagmannedlen bör öveföras till anser försäkringskassans medel för inköp av arbetslivsinriktad rehabilitering köp tjänst-pengar. av De privata leverantörer som uppfyller kvalitetsvillkoren ska få möjlighet att sälja sina tjänster till försäkringskassoma i hela landet. Kostnaderna för att uppfylla kvalitetsvillkoren betalas varje enskild av leverantör. Det blir till varje enskild försäkringskassa eller till varje upp enskild handläggare att välja vilken dessa leverantörer som skall av leverera tjänsten. Med dessa förändringar vi att det går att skapa både konkuranser rensneutralitet effektiv marknad. Konkurrensneutraliteten hjäloch en försäkringskassan att kunna köpa rätt tjänst till lägre pris. per

216 Bilaga 3

7.2 Rehabiliteringspro gram

På många sätt är marknadssituationen avseende behandlingsprogram likadan som för utredningar. Försäkringskassan utgör en köpare och det finns ett flertal säljare. Försäkringskassan har ungefär samma behov av hög och säker kvalitet som när det gäller utredningar. Därför är det rimligt att på samma sätt garantera hög beställarkompetens, att. RFVsjukhusen har samma prissättning och finansiering som för utredningarna och att sjukhusens behandlingsprogram finansieras även i dessa fall via dagmannedel. Privata leverantörer har inte heller här några subventioner.

Skillnader finns emellertid också. Köpare av behandlingstjänster är inte bara försäkringskassoma utan även landstingen, arbetsgivare, företagshälsovård, andra rehabiliteringsaktörer inom och utom landet samt enskilda individer. Här krävs då att alla köpare har samma möjligheter att få tillgång till tjänsterna. De som då betalar fullt pris kan bli mer intressanta för säljaren än föräskringskassoma som bara betalar en bråkdel av kostnaden. Anslaget är lika stort oavsett hur stor utnyttjande som försäkringskassoma har. Alltså bör alla köpare betala samma pris för samma typ av tjänst.

En annan skillnad är att privata leverantörer kan ta fullt betalt för rehabiliteringsprogram, vilket ger en ökad konkurrensneutralitet i förhållande till utredningarna. När försäkringskassan ställer krav på hög och säker kvalitet på dessa tjänster kommer detta även andra köpare tillgodo på så sätt att även de kan skaffa sig en högre beställarkompetens. Detta torde öka marknadseffektiviteten.

Även för behandlingsprogrammen gäller således att försäkringskassoma ska fastställa och kontrollera kvalitetsvillkoren samt genom avropsavtal upphandla dessa tjänster centralt. RFV-sjukhusens verksamhet med behandlingsprogram ska säljas till självkostnadspris för samtliga kunder. Landstingens sjukhus får själva betala för den medicinska rehabilitering som ingår i deras normala verksamhet och i övrigt sälja rehabiliteringstjänster till föräskringskassan till självkostnadspris. Detta innebär även här att dagmarmedlen överförs till försäkringskassans anslag för arbetslivsinriktad rehabilitering.

7.3 Forskning och metodutveckling

Den forskning och metodutveckling inom försäkringsmedicin som försäkringskassan har behov av kan inte säljas till försäkringskassan på marknadsmässiga villkor. Denna verksamhet är en naturlig del av en organisations interna arbete med att utveckla verksamheten och nya

Bilaga 3 217

metoder. De företag vill producera och sälja tjänster som utvecksom lats inom försäkringskassans FoU-verksamhet kan köpa tillgång till koncept och kompetens till älvkostnadspris hos FoU-enheten ifråga.

Finansiering

Vi ska i detta kapitel förslag på finansiering av de olika verksamhege idag bedrivs vid RFV-sjukhusen. Finansieringen ska uppfylla terna som tre villkor:

Ge fullständig kostnadstäckning b/ Skapa incitament till effektivitet Främja konkurrensneutralitet

1 Forskning

Den forskning kommer att bedrivas i framtiden vid RFV-sjukhusom eller motsvarande bör i huvudsak finansieras externa forsksen genom ningsfinansiärer. Ett problem idag är att det inte tycks finnas någon väl fungerande forskningsfinansiär inom det försäkringsmedicinska området. Det skulle önskvärt statsmakterna skapade en sådan instivara om tution. För att ha för att starta projekt och dessutom kunna resurser upp hålla kontinuitet i forskningsverksamheten föreslår vi att återstoden en den k folkpensionsfonden förs till huvudmannen för verksamheten. av s Denna särskild förmögenhetsförvaltning och den långsiktiga avges en kastningen kan då användas för ovanstående ändamål. Att i huvudsak finansiera forskningen externt borgar också för kvalitet i forskningen. Denna verksamhet bör också få tillgång till RFV:s forskningsmedel på sätt som andra forskningsproducenter. samma

8.2 Metodutveckling

Kostnader för den metodutveckling, kvalitetsutveckling och kvalitetskontroll bedrivs bör kunna täckas att de produktionsteam som genom använder metoden ifråga betalar en avgift som är tillräckligt stor. som Metodutvecklingsenheten då för godkännande, utbildning, introsvarar duktion produktionsenheterna. Detta gäller för interna såväl som för av externa produktionsenheter. Metodutvecklingsenheten svarar även för

218 Bilaga 3

kvalitetskontroll, själva metodutvecklingen samt för uppföljning och utvärdering.

I syfte att skapa adekvata underlag för prissättningen är det väsentligt att särredovisa kostnader för utvecklingsinsatser etc och den produktion utredningar och behandlingar som utförs av metodutveck-

av lingsenheten. Prissättningen för metodutvecklingen ska vara baserad på självkostnadsprincipen.

8.3 Information, dokumentation m m

För att försäkringskassan ska kunna följa utvecklingen, bli en bättre beställare av utredningar och rehabiliteringsåtgärder, bedöma värdet av olika åtgärder i olika situationer vi att huvudmannen bör

m m anser utveckla ett systematiskt arbete med insamlande och dokumentation av utvecklingen inom det försäkringsmedicinska området, såväl nationellt

internationellt. Denna inforamtion ska sedan analyseras och sprisom das vidare till berörda inom försäkringskassoma, t ex försäk-

personer ringsläkare, rehabiliteringshandläggare och chefer. Kostnaden för denna verksamhet bör finansieras genom en avgift som de enskilda försäkringskassoma betalar till huvudmannen. Avgiften bör utgöra en andel av förvaltningsanslaget.

8.4 Utbildningar

Det borde finnas mycket goda förutsättningar att utveckla en omfattande utbildningsverksamhet, som riktar sig både till försäkringskas-

personal, politiskt valda ledamöter i nämnder och styrelser inom sans försäkringskassan och externa avnämare som läkare i sjukvården, företagshälsovården, rehabiliteringsansvariga inom företagen m.m. Denna verksamhet ska intäktsfinansieras och priserna vara baserade på självkostnaden beräknad på samma sätt som tidigare.

8.5 Utredningar och behandlingsprogram

Såväl utredningarna behandlingsprogrammen ska enligt vårt för-

som slag intäktsfinansierade. För de utredningar och behandlingar som

vara produceras inom RFV-sjukhusen eller dess efterföljare ska priset sättas till självkostnaden. Detta innebär att de även ska täcka investerings-

Bilaga 3 219

kostnader, utvecklingskostnader, avgift till metodutvecklingsenheten, marknadsmässiga lokalhyror och rimlig ränta på eget kapital.

Vi har i tidigare avsnitt diskuterat vilken omsättning som skulle bli följden regionalisering med en åtföljande volymökning till ca

av en 6.000 utredningar och 1.500 överviktsbehnadlingar per år. Därtill

ca kommer den nuvarande verksamheten med hjärt- och halsryggsrehabilitering. Summa omsättning av dessa verksamheter blir i så fall:

Grundutredningar enligt Tranås modell med priset 15.000 kronor 45 miljoner Allmänna utredningar enligt Nynäshamns nya modell 66 " Överviktsbehandlingar enligt Nynäshamns modell 100 " Halsryggsrehabilitering l l " Hj ärtrehabilitering 15 " Summa finansieringsbehov 237 "

I finansieringsbehovet ingår inte några intematkostnader för utredning-

det gör det däremot för behandlingarna. För försäkringskasarna, men

kan det tillkomma intematkostnader i vissa fall för utredningarna. soma

Ovanstående finansieringsbehov kan täckas att de anslag

genom

till RFV-sjukhusen för 1997 utgör de 155 miljoner kr tillsom nu ges

med dagmarmedlen överförs till försäkringskassans anslag sammans för arbetslivsinriktad rehabilitering. Försäkringkassoma har då både möjlighet och incitament att välja såväl typ av åtgärd som leverantör för att uppnå effektivare användning av sina anslag för arbetlivsin-

en riktad rehabilitering.

Huvudmannaskapet

I detta avsnitt ska vi föra diskussion kring frågan huvudmanna-

en om skapet. Vi gör det med bakgrund av vad som redovisats tidigare i rapporten. En viktig utgångspunkt för vår diskussion är att verksamheten vid RFV-sjukhus idag syftar till att ge försäkringskassan förbättrade möjligheter att bedriva sitt arbete för att rehabilitera sjukskrivna, sjukbidragstagare och förtidspensionerade tillbaka i arbete, förebygga ohälsa i arbetslivet och i övrigt uppfylla statsmaktemas intentioner med socialförsäkringen. Vi fokuserar i vår rapport på de rehabiliteringsekonomiska förutsättningarna.

Försäkringskassan behöver utredningar kan göras snabbt utan

som väntetid och besked möjligheter för rehabilitering och vilka re-

ge om habiliteringsåtgärder i så fall är effektiva. Särskilt viktigt är det att

som

220 Bilaga 3

denna typ tjänst kan levereras även i komplicerade och svårbedömda fall.

Försäkringskassan ska inte själva genomföra rehabiliteringsåtgärder utan dessa köps in vid behov. Detta förutsätter att försäkringskassoma har tillgång till de tjänster de behöver med rätt kvalitet. Eftersom försäkringskassan har begränsade resurser för utredning och rehabilitering är det också värde att dessa tjänster produceras kostnadseffektivt

av och därför kan levereras med låga priser. Kvalitet, snabbhet och kostnadseffektivitet är således väsentliga krav som leverantörerna ska uppfylla.

Kvaliteten garanteras genom den i tidigare avsnitt beskrivna kvalitetskontrollen. Kostnadseffektivtet kan lättare erhållas vid längre kontraktstider, i övrigt bör en effektiv konkurrens medföra både kost-

men nadseffektivitet och snabbhet. Noteras bör att ett sätt att reducera kostnaderna är att utredningar och behandlingar utförs så nära den försäkrades bostadsort möjligt, vilket minskar både internat- och rese-

som kostnader. Krävs internat för ett effektivt utrednings- och behandlingsresultat minskar inte kostnaderna i utsträckning. Långsiktighet i

samma relationen mellan försäkringskassan och leverantörerna ger förutsättningar både för lägre kostnader och tillgång till nödvändig kapacitet för att producera efterfrågade tjänster.

För att klara sitt uppdrag från statsmakterna så bra som möjligt behöver försäkringskassan ha en mycket hög beställarkompetens. Det gäller att köpa rätt åtgärd vid rätt tillfälle till rätt pris. För att klara detta krävs, vi det, dels att den enskilde rehabiliteringshandläggaren

som ser kan lita på att leverantören tillhandahåller rätt kvalitet, dels att dessa handläggare tillförs hög kompetens när det gäller att bedöma vilka utredningar och åtgärder är effektiva i det enskilda ärendet. Detta

som bör kunna klaras att försäkringskassorna centralt/nationellt skaf-

genom far sig kompetens kan specificera de kvalitetskrav som ska ställas

som på de enskilda leverantörerna och som kan utbilda rehabiliteringshandläggama, försäkringsläkama och ledningarna inom varje försäkringskassa till nödvändig kompetensnivå. Samma kompetens kan och bör också användas till den kvalitetskontroll som vi bedömer som nödvändig för att garantera tjänsternas kvalitet på lång sikt. Denna kompetens-

utgör dessutom tillgång handläggarna och andra kan utresurs en som nyttja vid särskilt svårbedömda ärenden.

Långsiktigt behöver försäkringskassan dessutom tillgång till kompetens följer utvecklingen inom det försäkringsmedicinska områ-

som det avseende forskning, metodutveckling, uppföljning och utvärdering såväl nationellt internationellt. Denna kunskap ska sammanställas,

som analyseras, dokumenteras och spridas till samtliga försäkringskassor och deras handläggare. Försäkringsläkarna kan härvid utgöra en sär-

Bilaga 3 221

skild resurs när informationen ska spridas. Nationellt ska uppföljningar och utvärderingar göras för att kunna bedöma olika utredningars och åtgärders effektivitet. Utvärderingama bör hålla hög vetenskaplig kvalité.

För att långsiktigt kunna utveckla sin verksamhet och kontinuerligt anpassa sig till samhällsutvecklingen är försäkringskassan i stort behov av en resurs för forskning och metodutveckling, som i nära samarbete med berörd personal verkar inom försäkringskassoma. På detta sätt kan man snabbt och effektivt sprida nya resultat och metoder och samtidigt påverka utvecklingsarbetet så att det i hög utsträckning riktas för att fylla de behov av utveckling som finns ute på de olika försäkringskassoma. När det uppstår nya behov kan detta snabbt leda till att nya utvecklingsprojekt startas på nationell nivå. För att framför allt den tilllämpade forskningen och metodutvecklingen ska bli så effektiv som möjligt förefaller det viktigt att detta arbete kan ske i en realistisk miljö. Detta underlättas starkt om man till FoU-resursen knyter viss utrednings- och rehabiliteringsverksamhet.

Det är viktigt att de försäkrade som är föremål för försäkringskassans handläggning när det gäller rehabilitering, förtidspensionering och rätt till sjukpenning upplever en legitimitet i de aktiviteter som försäkringskassoma beslutar och genomför. Detta är en del av kvalitetskraven som indirekt även ställs på de leverantörer av denna typ av tjänster som försäkringskassan anlitar.

Utifrån ovanstående resonemang finner vi det naturligt att till försäkringskassan centralt för landet knyta en resurs för forskning och metodutveckling, kvalitetsutveckling och -kontroll, dokumentation och information, utbildning, uppföljning och utvärdering så nära som möjligt. Vi föreslår därför att Försäkringskasseförbundet FKF blir huvudman för denna del av RFV-sjukhusens nuvarande verksamhet. Det blir sedan upp till den nye huvudmannen att utveckla och styra denna verksamhet i önskvärd riktning. Någon konkurrensutsättning av denna typ av verksamhet borde inte vara aktuell.

Utöver ovanstående verksamhet bedrivs idag vid RFV-sjukhusen produktion utredningar och rehabiliteringstjänster inte är nöd-

av som vändiga för forskning och metodutveckling. Dessa tjänster utgör i sig ingen myndighetsutövning och vi ser då inga hinder att de kan produceras och levereras av olika leverantörer, privata såväl som offentliga. Förutsättningen är dock att detta sker under konkurrensneutrala fonner. Vi ser emellertid inget hinder för att en huvudman delar upp sina funktioner i en beställarorganisation och utförarorganisation.

en D v s att huvudmannen för FoU-resursen samtidigt har en organisation för produktion av dessa tjänster. För försäkringskassan är det viktigt att tillgången till tjänsterna är säkrad och med rätt kvalitet. Dessutom ökar

222 Bilaga 3

konkurrensen på marknaden ifråga, vilket bör gynna försäkringskas-

ökad snabbhet och lägre priser. Det är emellertid viktigt soma genom att detta sker utan att verksamheten i regi erhåller otillbörliga

egen konkurrensfördelar. Detta bör garanteras att konkurrenslagstift-

genom ningen är tillämplig på denna verksamhet och att RFV utgör tillsynsmyndighet även i detta fall. Vårt förslag blir således att FKF som huvudman för FoU-verksamheten även tillåts bedriva "standardproduktion" utrednings- och rehabiliteringstjänster för försäkringskassoma.

av

10. till

Förslag organisation

Utifrån tidigare beskrivningar och analyser gör vi här ett förslag till ny organisation verksamheter som idag bedrivs vid RFV:s sjukhus. Vi

av förutsätter då att FKF helt eller delvis blir huvudman för verksam-

ny heten. Förslaget illustreras med organisationsskiss se bilaga.

en

FKF tillskapar FoU-enhet för forskning, metodut-

en som ansvarar veckling, kvalitetsutveckling, kvalitetskontroll, dokumentation, information Vi inget bärande argument för att denna verksamhet ska

0 ser bolagiseras, utan enheten spelar avgörande roll i samband med

en FKF:s upphandlingar. Denna FoU-enhet bedriver sin verksamhet till stor del i två underavdelningar, i Tranås och i Nynäshamn.

en en

I FoU-Tranås ingår förutom stabsfunktioner, minst tre team för metodutveckling. Ett team för grundutredningar, ett team för allmänna utredningar samt ett team för behandling av problem med halsryggar. Sker specialisering allmänna utredningar kan det bli aktuellt med

en av ytterligare något team med specifik inriktning t ex fibromyalgi. I

en Tranås finns idag verksamheter i mindre omfattning s k FIKS, sömnapné, stomi, funktionsbevarande behandling etc, som bör kvarstå inom FoU-Tranås.

I FoU-Nynäshamn ingår förutom stabsfunktioner, minst två team för metodutveckling. Ett team för överviktsbehandling och ett team för hjärtrehabilitering. Sker specialisering av de allmänna utredningarna

en kan det även här bli aktuellt med ytterligare något team med specifik inriktning t psykosomatik. Inleds metodutveckling med nya former

ex

verksamhetsinriktningar bör naturligtvis organisationen anpassa sig av till detta.

Utbildningsverksamheten förs till utbildningsavdelning och blir

en

del FKF:s övriga utbildningsverksamhet. Denna avdelning köper en av tjänster bl FoU-enheten debiterar självkostnadspris. Dessa

av a som kostnader kan sedan täckas av avgifter för kurser, konferenser och andra utbildningsaktiviteter. FKF kan naturligtvis finna anledning att

Bilaga 3 223

lösa finansieringen helt eller delvis på annat sätt. Utbildningar riktar sig i första hand till försäkringskassans personal, men även andra kunder kan komma ifråga. Den kompetens som finns inom FoU-enheten är säkerligen intressant för andra medicinska utbildningsanordnare, arbetsgivare, företagshälsovård etc.

För att hålla isär beställar- och utförarorganisationen kan FKF starta ett särskilt helägt produktionsbolag som innehåller team för grundutredningar, allmänna utredningar och överviktsbehandlingar. Dessa team kan bedriva verksamhet var som helst i landet. Produktionsbolaget säljer sina tjänster till försäkringskassoma i öppen konkurrens med andra producenter. Om det är lämpligt kan några team lokaliseras till Tranås respektive Nynäshamn. I Tranås kan det eventuellt bli aktuellt med ett team för överviktsbehandling och Nynäshamn kan team för grundutredning och allmänna utredningar tänkas lokaliseras. Dessa team ingår då inte i FoU-enheten utan är en del av produktionsbolaget.

Idag bedrivs verksamheten vid RFV-sjukhusen huvudsakligen i internatform. För större delen av utredningarna och behandlingsprogrammen behövs detta inte. För vissa av de långa utredningarna, första delen av överviktsbehandlingen och hjärtrehabiliteringen kan det dock vara påkallat att den försäkrade befinner sig på internat under åtminstone viss del av utrednings- eller behandlingstiden. Ett förslag från vår sida blir då att FKF skapar ett bolag för patienthotellverksamhet. Detta bolag kan bedriva verksamhet i Tranås och Nynäshamn, men också på andra orter där produktionsbolaget bedriver verksamhet om detta är lämpligt och kostnadseffektivt. På detta sätt får man en tydlig åtskillnad mellan intematkostnader och de egentliga utrednings- och behandlingskostnadema, vilket underlättar för försäkringskassorna när de ska välja leverantör.

RFV-sjukhusen äger idag fastigheter i Tranås och Nynäshamn för vilka man nästan inte har några räntekostnader. Detta är en form av subvention som bl a förvrider konkurrensen och som inte ger rätt signaler till köparen av RFV-sjukhusens tjänster. Staten bör därför sälja dessa fastigheter, och i första hand erbjuda dem till FKF till marknadspris. Är FKF intresserade att äga fastigheterna bör dessa placeras i

av särskilt bolag som förvaltar och hyr ut sina lokaler till övriga delar av verksamheten till marknadsmässig hyra. Andra hyresgäster kan också komma ifråga.

I Tranås finns ett mindre konferenscentrum med konferenslokaler och konferensservice. Verksamheten har tre anställda. RFV-sjukhusen använder idag denna resurs i samband med utbildningar och liknande,

tjänsterna säljs även till externa kunder. Är FKF intresserade att men av

Intervjuer med Valur Johannsson och Åke Sandén

224 Bilaga 3

behålla denna för framtiden bör möjlighet att överta den från resurs ges staten. I Tranås finns sedan lång tid tillbaka ett badhotell bedriver en som forma kurortsverksamhet. Den enda orsak, förutom historiska skäl, av bedriva denna verksamhet är vissa synergieffekter vid lokalutnyttatt jande. Vi föreslår att staten säljer denna verksamhet med eller utan motsvarande fastighet till intresserad entreprenör. Avtal om lokalen utnyttjande kan göras med den ägaren till verksamheten. nye

11. Kostnader för

omstrukturering

I vårt uppdrag ingår att undersöka de omstruktureringskostnader som kan aktuella vid förändringar verksamheten. Vi beskriver först vara av nedläggningskostnadema i Nynäshamn och Tranås för att sedan nämna

hur uppstartningkostnadema för regionaliserade team ska hanteras.

Några andra omstmktureringskostnader intressant storlek borde inte av finnas.

l 1.1 Total nedläggning

En total och omedelbar nedläggning verksamheten vid RFVav sjukhusen skulle medföra kostnader för personalens löner i ca 12 månader vilket motsvarar 120 miljoner kronor. Detta är den enda ca egentliga kostnaden betydelse. Från detta dras intäkter. RFV-sjukhuav har eget kapital på 25 miljoner bör kunna realiseras vid sen ett ca som nedläggning. Därtill kommer de övervärden finns i fastigheen som är mycket svåra att beräkna, samt eventuell intäkt från förterna, som säljningen badhotellverksamheten. Den nettokostnad då blir är av som anslagsbehov RFV-sjukhusen har utan att någon verksamhet ett som bedrivs. Nedläggningen kan emellertid genomföras så att verksamheten upprätthålls delvis under del personalens uppsägningstid. Vi bedömer en av det då möjligt att minska kostnaden för löner utan motsvarande som verksamhet till hälften d 60 miljoner kronor. Från denna summa ca v s dras sedan eget kapital, övervärden i fastigheter och intäkt från försäljningen badhotellverksamheten. Förutsättningen för att nettokostnaav den ska närma sig noll är stor enligt vår bedömning. Den förlust som kan uppstå innebär ett anslagsbehov utan motsvarande verksamhet.

Intervju med Jan-Erik Nilsson

Bilaga 3 225

11.2 Partiell nedläggning av verksamheten

förslag till organisation vi beskrivit tidigare medför att det Det som kommer finnas 5-10 team tillsammans i Tranås och Nynäshamn att ca dagens 14 team. Här ingår både metodutvecklings- och rena promot duktionsteam. Detta innebär ungefär halvering dagens verksamen av bemannings- och kostnadsnivå. Denna förändring bör inte ske hets-, under övergångstid högst ett år. Vi bedömer då att de abrupt utan en lönekostnadema vid högst 30 miljoner. Mot detta ska väextra stannar marknadsvärdet alla fastigheterna RFV-sjukhusen har idag, gas av som eftersom de antingen säljs på öppna marknaden eller överlåts till FKF marknadsvärdet, intäkten från försäljningen badhotellverkför samt av samheten. Denna omstrukturering med stor sannolikhet ett överger skott till statskassan.

l 1.3 Uppstartningskostnader

regionala produktionsteamen har kostnader för uppstartning. Dessa De kostnader ska emellertid täckas att priset på tjänsterna på sikt genom kostnadstäckning även för dessa kostnader. Produktionsbolaget får ger därför finansiera dessa investeringar på traditionellt företagsekonomiskt Därmed bör dessa investeringar inte betraktas som omstrukturesätt. ringskostnader för RFV-sjukhusen.

12. Avslutning

förändringar verksamhet, finansiering, organisation, huvudman- De av naskap vi skisserat och diskuterat är omfattande. Den rn m som ovan huvudmannen -männen bör därför rimlig tid att genomföra nya ges förändringen. Vi bedömer dock att förändringen startar 1/1 1999 om bör den avklarad i och med 1999 års utgång. Under övergångstivara kan det lämpligt att överföra RFV-sjukhusens anslag till förden vara säkringskassomas "köp tjänst-pengar", att dessa helt eller delvis av men får användas för inköp tjänster från den verksamhet som idag endast av bedrivs på sjukhusen.

8 17-1494

Bilaga 3 227

Bilaga

228 Bilaga 3

m

m

h m å.. .. m xx/u h m 5x 9 .. m S

. Z

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

Den gymnasieskolan stegför steg.U. 32 Följdlagstiñrtingtill miljöbalken. M.

. nya - .

lnkomstskattelag,del I-III. Fi. 33 Att läraöver gränser.EnstudieavOECD:s

. .

Fastighetsdataregister.Ju. förvaltningspolitiskasamarbete.Fi.

.

Förbättradmiljöinfonnation.M. 34 Övervakningavmiljön. M.

. .

Aktivt lönebidrag.Etteffektivarestödför 35.Ny kursi trafikpolitiken+ bilagor.K.

.

arbetshandikappade.A. 36 Bekämpande penningtvätt.av Fi.

.

Länsstyrelsemasroll i trafik- ochfordonsfrågor.K. 37. Ettteknisktforskningsinstituti Göteborg.U.

.

Byråkratini backspegeln.Femtioåravförändring 38.Myndigheteller marknad.

.

sexförvaltningsområden.Fi. Statsförvaltningensolika verksamhetsfonner.Fi.

Rösterombarnsochungdomarspsykiskahälsa.S. 39.IntegritetOffentlighet Infonnationsteknik.Ju.

.

Flexibelförvaltning.Förändringochverksam- 40. Ungaocharbete.In.

.

hetsanpassningav statsförvaltningens 41. Statenochtrossamfunden

struktur.Fi. Rättsligreglering

l0. Ansvaretför valutapolitiken.Fi. Grundlag

-

Skatter,miljö ochsysselsättning.Fi. Lagomtrossamfund

. - 12.IT-probleminför ZOOO-skiñet.Referatoch LagomSvenskakyrkan.Ku.

slutsatserfrånenhearinganordnadav 42. Statenochtrossamfunden

IT-kommissionenden 18december. Begravningsverksamheten.Ku.

lT-kommissionensrapport1/97.K. 43. Statenochtrossamfunden

13.Regionpolitikför helaSverige.N. Denkulturhistorisktvärdefullakyrkliga egendomen

14.IT i kulturenstjänst.Ku. ochdekyrkliga arkiven.Ku.

15.Detsvårasamspelet.Resultatstymingensframväxt Statenochtrossamfunden

.

ochproblematik.Fi. Svenskakyrkanspersonal.Ku.

l6 Att utvecklaindustriforskningsinstituten.N. 45.Statenochtrossamfunden

.

Skatter,tjänsteroch sysselsättning. Stöd,skatterochfinansiering.Ku.

.

+ Bilagor.Fi. 46. Statenochtrossamfunden

Granskningavgranskning. Statligmedverkanvid avgiñsbetalning.Ku.

.

Denstatligarevisioneni Sverigeoch Danmark.Fi. 47.Statenochtrossamfunden

19.Bättreinformationomkonsumentpriser.In. Denkyrkliga egendomen.Ku.

20.Konkurrenslagen1993-1996.N. 48.Arbetsgivarpolitiki staten.

21. Växai lärande.Förslagtill läroplanför bam och Förkompetensochresultat.Fi.

unga6-16år. U. 49 Grundlagsskyddför nyamedier.Ju.

. 22.Aktiebolagetskapital. Ju. 50 Alternativautvecklingsvågarför EU:s

. 23.Digital demokr@ti.EttseminariumomTeknik, gemensammajordbrukspolitik. Jo.

demokratiochdelaktighetden8november1996 51.Bristeri omsorg

anordnatavFolkomrösmingsutredningen,IT- enfrågaombemötande äldre.S.av

kommissionenochKommunikationsforsknings- 52. Omsorgmedkunskapoch inlevelse

beredningen.IT-kommissionensrapport2/97.K. enfrågaombemötande äldre.av

-

24.Välfärd i verkligheten Pengarräckerinte. 53.Avskaffa reklamskattenFi.

- 25.Svensk EU-fat.Jo. 54.Ministem och makten.

mat- 26 EU:sjordbrukspolitikochdenglobalalivsmedels- Hur fungerarministerstyrei praktiken Fi.

.

försörjningen.Jo. 55. Statenochtrossamfunden.Sammanfattningamaav

27.Kontroll ReavinstVärdepapper.Fi. förslagenfrån destatligautredningarna.Ku.

28. I demokratinstjänst.Statstjänstemannensroll och 56. Folketsområdgivareochbeslutsfattare.

vårtoffentligaetos.Fi. + Bilaga l och Ju.

29.Bampomografifrågan. 57.I medborgarnastjänst.

Innehavskriminaliseringm.m.Ju. Ensamladförvaltningspolitikför staten.Fi.

30. Europaochstaten.Europeiscringensbetydelseför 58.Personaluthyrning.A.

svenskstatsförvaltning.Fi. 59 SvenskhemmetVoksenåsensförvaltningsform.Ku.

. 31.Kristallkulan trettonrösteromframtiden. 60 Betal-TVinom SverigesTelevision. Ku.

- .

IT-kommissionensrapport3/97.K.

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

6 Att växablandbetongochkojor. 89. Handelnmedskrotochbegagnade N. . varor. Ettdelbetänkandeombarnsoch ungdomars 90.Ändradorganisationför det statligaplan-, bygguppväxtvillkor i storstädemasutsattaområdenfrån ochbostadsväsendet.ln. Storstadskommittén. 9 Jaktensvillkor enutredningomvissajaktfrågor. . - 62. Rosoravbetong. Jo. En antologitill delbetänkandetAtt växabland 92.Medieföretagi Sverige Ägandeoch betongochkojor från Storstadskommittén. strukturförändringaripress,radiooch TV. Ku. 63. Sverigeinför epokskiftet. 93. Hanteringavfel i utjämningssystemetför IT-kommissionensrapport5/97.K. kommuneroch landsting.In. 64. Samhall.Enarbetsmarknadspolitiskåtgärd 94. Konkurrensneutralttransportbidrag.N. + Bilagedel.A 95. Forumför världskultur 65. Polisensregister.Ju. enrapportomettrikarekulturliv. Ku. - 66. Statsskuldspolitiken.Fi. 96. Lokalforsörjningochfastighetsägande. 67.Återkallelse uppehållstillstånd.UD. En utvärdering fastighetsorganisation. av avstatens 68.Grannlands-TVi kabelnät.Ku. Fi. 69. Besparingaristortochsmått.U. 97. Skyddavskogsmark.Behovochkosmader.M. 70.Totalförsvaretoch frivilligorganisationema 98. Skyddavskogsmark.Behovochkostnader. - uppdrag,stödochersättning.Fö. Bilagor. M. 7 Politik för unga. 99. Enny vattenadministration.Vattenärlivet. M. . + st2 bilagor. In. 100.Nya samverkansfonnerinom denSjöhistoriska 72. En lagomsocialforsäkringar. museiverksamheten.Ku. 73 Införensvenskpolicy omsäkerelektronisk 10 Behandlingavpersonuppgifter . . om kommunikation.Referatfrån ettseminarium totalforsvarspliktiga.Fö. anordnatavlT-kommissionen,Närings-och 102.Mat Miljö. Svenskstrategifor EUss handelsdepartementetochSEISdenll december jordbruk i framtiden.Jo. 1996.IT-kommissionensrapport6/97.K. 103.Rapportmedförslagomsändningsoner.Ku. 74.EUzsjordbrukspolitik,miljön och regional 104.Polisi fredenstjänst.UD. utveckling.Jo. 105.Agenda2 i Sverige. 75. Bosättningsbegreppet.Skatterättsligareglerför Femår efterRio resultatochframtid.M. fysiskapersoner.Fi. 106.Enfond för ungakonstnärer.Ku. 76. Invandrarei vårdochomsorg 107.Dennyagymnasieskolan enfrågaombemötande äldre.av problemochmöjligheter.U. - - 77.Uppföljningav inkomstskattelagen.Fi. 108.Att lämnaskolanmedrak Om rättentill rygg - 78.Medelsförvaltningi kommuneroch landsting.ln. skriftspråketochomförskolansoch skolans 79. Försäkringsmäklare.En lagöversynav möjligheterattförebyggaochmötaläs-och Försäkringsmäklarutredningen.Fi. skrivsvårigheter.U. 80.Reformeradstabsorganisation.Fi. 109.Myndighetsansvaretför farligt transportav 8l. Allmännyttigabostadsföretag. gods.Fö. + Bilaga.ln. 110.Säkrareobligationer Fi. 82. Lika möjligheter.ln. 111.Branschsaneringochandrametodermot - 83.Ommaktochkön -i spårenavoffentliga ekobrott.Ju. organisationersomvandling.A. ll2. En samordnadmilitär skolorganisation. 84.En hållbarkemikaliepolitik. M. 113.Mot halvamakten elvahistoriskaessäerom - 85.Förmånefterinkomst Samordnatinkomst kvinnorsstrategierochmänsmotstånd.A. begreppför bostadsstödenochnya ll4. Styrsystemochjämställdhet.Institutioneri kvalifikationsreglerför rätttill förändringochkönsmaktensframtid. A. sjukpenninggrundandeinkomst. 115.Ljusnandeframtid ellerett långtfarväl 86.Punktskattekontroll alkohol,tobakochav Den svenskavälfärdsstatenijämförande mineralolja,m.m.Fi. belysning.A. 87. Kvinnor,mänoch inkomster. ll6. Barnetsbästai främstarummet.FN:skonvention Jämställdhetoch oberoende.A. ombametsrättigheterförverkligasi Sverige.S. 88.Upphandlingför utveckling.N. ll6. Barnetsbästa enantologi. -

Statens 1997

offentliga utredningar

Kronologisk förteckning

117.Nobelcenteri Stockholm ett informations-och 153.Arbetskraftensfria rörlighet- trygghetoch

aktivitetscentrumkring naturvetenskap,kultur och jämställdhet+ Bilagedel.A.

samhälle.Ku. 154.Patientenharrätt.

118 Deladestäder. 155.Miljösamverkani vattenvården.M.

. 119 Entydligareroll för hälso-ochsjukvårdeni 156.Ett störreochbättreEuropa EU:sutvidgning:

.

folkhälsoarbetet. Samhällsekonomiskaeffekter. Fi.

120.Vuxenpedagogik Sverige.Forskning,i utbildning, 157.Att erövraomvärlden.Förslagtill läroplanfor

utveckling.EnKartläggning.U. förskolan.U.

121 Skolfrågor Omskolai ennytid. U. 158.Vuxenpedagogikiteori och praktik.U.

. - 122Rättigheteri luftfartyg. K. 159.Ett utvidgateuropeisktområdemedfrihet,

. 123 Etteffektivarenäringsförbud.N. säkerhetochrättvisa.Ju.

. 124 IT-kommissionenshearingomdennyamedie-och 160.Regionalakonsekvenser EU:sav östutvidgning.N.

.

programvaruindustrin.Andrakammarsalen, 161.Stöd i foräldraskapet.S.

Riksdagen,1997-06-16.K. 162.Medborgarskapoch identitet.In. 125 Ettsvensktinvesterarskydd.Fi. 163.Översvämningskatastrofeni Polen

- 126.Bilen, miljön ochsäkerheten.Fi. stödfrånstatochnäringsliv.N.

127.Straffansvarför juridiskapersoner.DelA+B. Ju. 164.Medlingsinstitutochlönestatistik.

128 Verkställighetoch kontroll i utlänningsärenden. + 5stbilagor.A.

.

UD. 165.Läkemedeli priskonkurrens.S.

129 Kollektivtrafik i tid + Bilaga.K. 166.Ohälsoförsäkringen.Trygghetochaktivitet.S.

. 130 Effektivarestatliginköpssamordning.Fi. 167.Enlivsmedelsstrategifor Sverige.

. 131.Lag ompremiepension.Fi. 168.Vinstutdelningi aktiebolag.Ju.

132.Antimicrobial FeedAdditives.Jo. 169.Försäkringsmedicinsktcentrum.

133.Antimikrobiella fodertillsatsersammandrag. Jo. Enresursfor utredningochmetodutveckling.S.

134.Förtroendemannainflytandeökadkvalitet och

-

rättssäkerhet.

135 Ledare,maktochkön.A.

. 136 Kvinnorsochmänslöner varfor såolika A.

. - 137.Glastakoch glasväggar Denkönssegregerade

arbetsmarknaden.A.

138 Familj, maktochjämställdhet.A.

. 139 Hemmet,barnenochmakten.Förhandlingarom

.

arbeteochpengari familjen.A.

140.Fonogramersättning.Ku.

141 Bokeni tiden.Ku.

. 142.Högkostnadsskyddmotsjuklönekosmader.S.

143.StörreEU säkrareEuropa.UD.

- 144 Försvaretsfastigheter.

.

Fonnerförenkostnadseffektivoch

verksamhetsinriktadförvaltning.Fi.

145.Förvaltamedmiljöansvar.Statsförvaltningens

arbeteför ekologiskhållbarhet.M.

146.Grunddata i samhälletstjänst.Fi.

- 147.Barnsbilderavåldrande

enfrågaombemötande äldre.av

- 148.Utbildningskanalen.U.

149.Miljön i ettutvidgatEU. M.

150.EU:sjordbrukspolitikochöstutvidgning.Jo.

151.Foodandtheenvironment,Swedishstrategyfor

the futureof EUagriculture.Jo.

152Uppehållstillstånd grundavanknytning.UD.

.

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Justitiedepartementet Barnetsbästai främstarummet.FN:skonvention

Fastighetsdataregister.3 ombarnetsrättigheterförverkligasi Sverige.1 16

Aktiebolagetskapital. 22 Barnetsbästa enantologi.1 16 - Deladestäder.1 18 Bampomografifrågan. En tydligareroll för hälso-och sjukvårdeni lnnehavskriminaliseringm.m.29 folkhälsoarbetet.119 IntegritetOffentlighet lnfonnationsteknik.39 Grundlagsskyddför Förtroendemannainflytandeökadkvalitet och nyamedier.49 rättssäkerhet.134 Folketsområdgivareochbeslutsfattare. Högkosmadsskyddmot sjuklönekostnader.142 + Bilaga l och 56 Barnsbilderavåldrande Polisensregister.65 enfrågaombemötande äldre.147av Branschsaneringochandrametodermotekobrott.l ll - - Patientenhar Straffansvarför juridiska rätt.154 personer.Del A+B. 127 Stödi foräldraskapet.161 Ett utvidgateuropeisktområdemedfrihet, Läkemedeli priskonkurrens.165 säkerhetoch rättvisa.159 Ohälsoförsäkringen.Trygghetoch aktivitet. 166 Vinstutdelningi aktiebolag.168 Försäkringsmedicinsktcentrum.

Utrikesdepartementet Enresursfor utredningochmetodutveckling.169

Återkallelseavuppehållstillstånd.67 Kommunikationsdepartementet Polisi fredenstjänst.104 Verkställighetoch kontroll i utlänningsârenden, Länsstyrelsemasroll i trafik- och fordonsfrågor.6 128 StörreEU säkrare IT-problem inför ZOOO-skiftet.Referatochslutsatserfrån Europa.143 - Uppehållstillståndpå grund anknyming.152 enhearinganordnad IT-kommissionendenav av 18december.lT-kommissionensrapportl/97. 12

Försvarsdepartementet Digital demokr@ti.EttseminariumomTeknik,

demokratioch delaktighetden november8 1996 Totalförsvaretoch frivilligorganisationema anordnatavFolkomröstningsutredningen,ITuppdrag,stödochersättning.70 - kommissionenoch Kommunikationsforsknings- Behandlingavpersonuppgifterom beredningen.IT-kommissionensrapport2/97.23 totalförsvarspliktiga.101 Kristallkulan-tretton rösteromframtiden. Myndighetsansvaretför transportavfarligt gods.109 IT-kommissionensrapport3/97. 31 Ensamordnadmilitär skolorganisation.112 Ny kurs i trafikpolitiken + bilagor. 35

Socialdepartementet Sverigeinför epokskiñet.

IT-kommissionensrapport5/97.63 Rösterombarnsochungdomarspsykiskahälsa.8 Införensvenskpolicy omsäkerelektronisk Välfärd i verkligheten Pengarräckerinte. 24kommunikation.Referatfrånettseminariumanordnatav Brister i omsorg IT-kommissionen,Närings-och handelsdepartementet enfrågaombemötande äldre.51av - ochSEISden11december1996. Omsorgmedkunskapochinlevelse IT-kommissionensrapport6/97. 73 enfrågaombemötande äldre.52av - Rättigheteri luñfartyg. 122 Att växablandbetongochkojor. IT-kommissionenshearingomdennyamedie-och Ettdelbetänkandeombamsochungdomars programvaruindustrin.Andrakammarsalen, uppväxtvillkor i storstädemasutsattaområdenfrån Riksdagen,1997-06-16.124 Storstadskommittén.61 Kollektivtrafik i tid + Bilaga.129 Rosoravbetong.

Enantologitill delbetänkandetAtt växabland Finansdepartementet

betongochkojor från Storstadskommittén.62 Inkomstskattelag,del I-llI. 2 En lagomsocialforsäkringar.72 Byråkratini backspegeln.Femtioåravförändring sex Invandrarei vårdochomsorg förvaltningsområden.7 enfrågaombemötande äldre.76av - Flexibelförvaltning. Förändringoch verksam- Förmånefter inkomst Samordnatinkomstbegrepphetsanpassning statsförvaltningensstruktur. 9av för bostadsstödenochnyakvalifikationsreglerför

rätttill sjukpenninggrundandeinkomst.85

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

Ansvaretfor valutapolitiken.10 Utbildningsdepartementet

Skatter,miljö och sysselsättning.11

Dennyagymnasieskolan stegfor steg.1 Detsvårasamspelet.Resultatstymingensframväxt -

Växai lärande.Förslagtill läroplanför barnoch ochproblematik.15

unga6-16år. 21 Skatter,tjänsteroch sysselsättning.

Ettteknisktforskningsinstituti Göteborg.37 + Bilagor. 17

Besparingar storti ochsmått.69 Granskningavgranskning.

Dennyagymnasieskolan Denstatligarevisioneni SverigeochDanmark.18

problemochmöjligheter.107 Kontroll Reavinst Värdepapper.27 -

Att lämnaskolanmedrak Omrättentill I demokratinstjänst. Statstjänstemannensroll och rygg -

skriftspråketochomförskolansochskolans vån offentligaetos.28

möjligheterattförebyggaochmötaläs-och Europaochstaten.Europeiseringensbetydelsefor

skrivsvårigheter.108 svenskstatsforvaltning.30

Vuxenpedagogiki Sverige.Forskning,utbildning, Att läraövergränser.EnstudieavOECD:s

utveckling.En Kartläggning.120 forvaltningspolitiskasamarbete.33

Skolfrågor Om skolai ennytid. 121 Bekämpande penningtvätt.36 -

av Utbildningskanalen.148

Myndigheteller marknad.

Att erövraomvärlden.Förslagtill läroplanfor Statsförvaltningensolika verksamhetsformer.38

förskolan.157 Arbetsgivarpolitiki staten.

Vuxenpedagogiki teori ochpraktik. 158 Förkompetensoch resultat.48

Avskaffa reklamskatten 53 Jordbruksdepartementet

Ministem och makten.

Svenskmat- påEU-fat. 25 Hur fungerarministerstyrei praktiken 54

EU:sjordbrukspolitikoch denglobalalivsmedels- 1medborgarnastjänst.

forsörjningen.26 Ensamladforvaltningspolitikfor staten.57

Alternativautvecklingsvägarfor EU:s Statsskuldspolitiken.66

gemensammajordbrukspolitik. 50 Bosättningsbegreppet.Skatterättsligareglerför

EU:sjordbrukspolitik,miljön och regional fysiskapersoner.75

utveckling.74 Uppföljningavinkomstskattelagen.77

Jaktensvillkor enutredningomvissajaktfrågor. 91 Försäkringsmäklare. -

En lagöversynav Mat Miljö. Svenskstrategiför EU:s

Försäkringsmäklarutredningen.79

jordbruk framtiden.102i Reformeradstabsorganisation.80

AntimicrobialFeedAdditives.132 Punktskattekontroll alkohol,tobakochav

Antimikrobiellafodertillsatsersammandrag. 133 mineralolja,m.m.86

EU:sjordbrukspolitik ochöstutvidgning.150 Lokalforsörjningoch fastighetsägande.

Foodandtheenvironment,Swedishstrategyfor the Enutvärderingavstatensfastighetsorganisation.96

futureof EUagriculture.151 Säkrareobligationer 1 10

Ett svensktinvesterarskydd.125 Arbetsmarknadsdepartementet

Bilen,miljön och säkerheten.126

Aktivt lönebidrag.Etteffektivarestödför Effektivarestatlig inköpssamordning.130

arbetshandikappade.5 Lagompremiepension.131

Personaluthyrning.58 Försvaretsfastigheter.

Samhall.En arbetsmarknadspolitiskåtgärd Formerfor enkostnadseffektivoch

+ Bilagedel.64 verksamhetsinriktadforvalming. 144

Ommaktochkön -i spåren offentligaav Grunddata i samhälletstjänst.146

- organisationersomvandling.83 Ettstörreoch bättreEuropa EU:sutvidgning:

Kvinnor,mänoch inkomster. Samhällsekonomiskaeffekter. 156

Jämställdhetoch oberoende.87

Mothalvamakten elvahistoriskaessäerom

-

kvinnorsstrategierochmänsmotstånd.113

Statens 1997

offentliga utredningar

Systematisk förteckning

styrsystemochjämställdhet.Institutioneri Nobelcenteri Stockholm ett infonnations-och

förändringochkönsmaktensframtid. 114 aktivitetscentrumkring naturvetenskap,kultur och Ljusnandeframtid ellerett långtfarväl samhälle.117 Densvenskavälfärdsstatenijämförande Fonogramersärtning.140 belysning.115 Bokeni tiden. 141 Ledare,maktochkön. 135 Kvinnorsoch löner varfor såolika 136 Närings- och handelsdepartementet

mäns - GlastakochglasväggarDenkönssegregerade Regionpolitikför helaSverige.13 arbetsmarknaden.137 Att utvecklaindustriforskningsinstituten.16 Familj, makt ochjämställdhet.138 Konkurrenslagen1993-1996.20 Hemmet,barnenochmakten.Förhandlingarom Upphandlingför utveckling.88 arbeteochpengari familjen.139 Handelnmedskrotochbegagnadevaror. 89 Arbetskraftensfria rörlighet trygghetoch Konkurrensneutralttransportbidrag.94

jämställdhet Bilagedel.153+ Etteffektivarenäringsforbud.123 Medlingsinstitutoch lönestatistik. RegionalakonsekvenseravEUzsöstutvidgning.160 + st5 bilagor. 164 Översvämningskatastrofeni Polen

-

stödfrånstatochnäringsliv. 163 Kulturdepartementet

Enlivsmedelsstrategifor Sverige.167 IT i kulturenstjänst.14

och trossamfunden Inrikesdepartementet Staten Rättslig reglering Bättreinformationomkonsumentpriser.19

Grundlag Ungaocharbete.40 H

Lagomtrossamfund Politik för unga. -

LagomSvenskakyrkan. 41 + 2stbilagor. 71 - Statenochtrossamfunden Medelstörvaltningi kommuneroch landsting.78 Begravningsverksamheten.42 Allmännyttiga bostadsföretag. Statenochtrossamfunden + Bilaga.81 Denkulturhistorisktvärdefullakyrkliga egendomenoch Lika möjligheter.82 dekyrkliga arkiven.43 Ändradorganisationfor det statligaplan-,bygg- Statenochtrossamfunden ochbostadsväsendet.90 Svenskakyrkanspersonal.44 Hanteringavfel i utjämningssystemetfor Statenochtrossamfunden kommuneroch landsting.93 Stöd,skatterochfinansiering.45 Medborgarskapoch identitet.162 Statenochtrossamfunden Statlig medverkanvid avgiftsbetalning.46 Miljödepartementet Statenoch trossamfunden Förbättradmiljöinformation. 4 Denkyrkliga egendomen.47 Följdlagstiftningtill miljöbalken. 32 Statenochtrossamfunden.Sammanfattningamaav Övervakning miljön. 34

av förslagenfrån destatligautredningarna.55 Enhållbarkemikaliepolitik. 84 SvenskhemmetVoksenåsensforvaltningsform.59 Skydd skogsmark.Behovochkostnader.97

av Betal-TV inom SverigesTelevision.60 Skydd skogsmark.Behovochkostnader.

av Grannlands-TVi kabelnät.68 Bilagor. 98 Medieforetagi Sverige Ägandeoch

- Ennyvattenadministration.Vatten är livet. 99 strukturforändringaripress,radioochTV. 92 Agenda21i Sverige. Forumför världskultur Femår efterRio resultatochframtid. 105

-

enrapportomett rikarekulturliv. 95 Förvaltamedmiljöansvar.Statsförvaltningens - Nya samverkansforrnerinom densjöhistoriska arbeteför ekologiskhållbarhet.145 museiverksamheten.100 Miljön i ettutvidgatEU. 149 Rapportmedforslagomsändningsorter.103 Miljösamverkani vattenvården.155 Enfondfor ungakonstnärer.106