Förslag till avgörande av generaladvokat

Föremål för talan

1. Med denna begäran om förhandsavgörande har den belgiska domstolen begärt att domstolen skall fastställa vilka kriterier som skall ligga till grund för beräkningen av beloppet för ersättning av sjukvårdskostnader som har uppkommit i en annan medlemsstat än den där det föreligger rätt till anslutning till ett nationellt system för social trygghet. Problemet som gett upphov till frågan, och mot vars bakgrund de tio intervenerande medlemsstaterna har framfört sina synpunkter, avser själva erkännandet av rätten till ersättning för läkarvård som erhållits utomlands. Den nationella domstolens begäran avser således den allmänna frågan huruvida det är möjligt att förena å ena sidan skyddet av rätten att välja platsen för en viss behandling eller en viss läkarundersökning samt befogenheten att kunna ge utlänningar läkarvård på samma villkor som den som ges de medborgare som är inskrivna i det nationella systemet och å andra sidan kravet att bevara de nationella systemen genom att begränsa ett sådant patientflöde till utlandet eller från utlandet som riskerar att göra det omöjligt eller mycket svårt för medlemsstaterna att planera och organisera hälsovårdssystemen.

Gemenskapsrättsliga och nationella bestämmelser

2. Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen innehåller särskilda regler om rörligheten för europeiska arbetstagare, det vill säga personer som är anslutna till ett system för social trygghet i en medlemsstat och som erhåller läkarvård i en annan medlemsstat. Särskilt vad gäller förevarande mål föreskrivs i artikel 22 att medlemsstaterna kan göra den rätten beroende av ett tillstånd att utomlands erhålla läkarvård eller kontantförmåner som har samband med den sjukes hälsotillstånd. Artikel 22 stadgar särskilt följande:

3. När det gäller de nationella bestämmelser som är tillämpliga i förevarande fall framgår det av handlingarna i akten att enligt artikel 221.1 punkt 2 i kunglig förordning av den 4 november 1963 om genomförande av lag av den 9 augusti 1963 om införande av ett system för sjuk-och invaliditetsförsäkring, erkänns rätten till ersättning för läkarvård som erhållits utomlands i de fall då det för förmånstagarens tillfrisknande krävs sjukhusvård som kan ges under bättre medicinska förhållanden utomlands och som den rådgivande läkaren först anser vara nödvändig.

Faktiska omständigheter och tolkningsfrågor

4. Jeanne Descamps, som var bosatt i Belgien, ansökte i februari 1990 hos Alliance nationale des mutualités chrétiennes (nedan kallad ANMC), som är den nationella sjukkassa hon tillhörde, och i syfte att få rätt till ersättning, om tillstånd att undergå ett ortopediski kirurgiskt ingrepp i Frankrike. ANMC nekade Jeanne Descamps detta tillstånd då kassan ansåg att hennes ansökan var otillräckligt motiverad på grund av att det saknades yttrande från läkare vid ett nationellt universitetssjukhus.

5. Trots detta avslag beslöt Jeanne Descamps i april 1990 likväl att undergå det kirurgiska ingreppet.

6. Vid sin återkomst till Belgien väckte Jeanne Descamps talan vid Tribunal du travail de Tournai i syfte att just få ANMC att ersätta samtliga kostnader i Frankrike. Den belgiska domstolen, som ansåg att det administrativa beslutet att vägra Jeanne Descamps tillstånd var rättsenligt, ogillade talan på den grunden att ansökan i fråga inte var tillräckligt motiverad.

7. Jeanne Descamps avled den 10 augusti 1996. Arvtagarna, det vill säga hennes make, Abdon Vanbraekel, och de sex barnen väckte åter talan vid Cour du travail.

8. I beslut av den 9 oktober 1998 — den rättsakt genom vilken den tolkningsfråga har väckts som skall undersökas här — har Cour du travail förklarat att den, genom att anförtro en sakkunnig läkare uppgiften att fastställa huruvida det kirurgiska ingrepp som sökanden undergått varit nödvändigt, underförstått har medgett att de läkarvårdskostnader som Jeanne Descamps haft skulle bestridas av ANMC. För att kunna fastställa storleken av det belopp som skall återbetalas till Jeanne Descamps har nämnda domstol ställt följande tolkningsfråga:

Upptagande till sakprövning

9. De irländska, nederländska och danska regeringarna samt Förenade kungarikets regering har hävdat att talan inte kan tas upp till sakprövning, på den grunden att beslutet om hänskjutande inte innehåller sådana faktiska och rättsliga uppgifter som är tillräckliga för att ge medlemsstaterna möjlighet att delta i målet om förhandsavgörande.

10. Beslutet om hänskjutande innehåller enligt min mening en klar, om än kortfattad, redogörelse för de faktiska omständigheterna i målet såväl som en anvisning om tillämpliga nationella bestämmelser. De två tolkningsfrågorna är likaledes tydliga till sitt innehåll. De avser i huvudsak de kriterier som är tillämpliga för att kvantifiera ersättningen av kostnader för läkarvård utomlands. Visst tvivel kan uppstå vid läsningen av beslutet om hänskjutande beträffande sambandet mellan den underförstådda förklaringen att den belgiska administrationens vägran att ge tillstånd är rättsstridig å ena sidan, och tolkningen av bestämmelserna i gemenskapsrätten om erkännande av rätten till ersättning å andra sidan. Denna osäkerhet förefaller dock enligt min mening vara av relativ betydelse, eftersom man, om frågorna, vilket klart framgår av deras formulering, avser kvantifieringen av ersättningen till sökanden i målet vid den nationella domstolen, måste utgå från förutsättningen att domstolen faktiskt i samma beslut om hänskjutande har medgett rätt till ersättning. Mot bakgrund av dessa preciseringar anser jag att det inte råder något tvivel om att tolkningsfrågan kan tas upp till sakprövning.

Prövning i sak

Tillståndsförfarandet enligt artikel 22 i förordning nr 1408/71

11. Som jag har påpekat ovan avser de två tolkningsfrågorna formen för ersättning, och följaktligen kvantifieringen av ersättning för sådana kostnader som kan hänföras till läkarvård som erhållits i en annan medlemsstat än den medlemsstat där personen är försäkrad. Den nationella domstolen förefaller dock att i själva formuleringen av frågorna underförstått ställa frågan, huruvida den omständigheten har någon betydelse i det förevarande fallet att sökanden i målet vid den nationella domstolen har undergått ett kirurgiskt ingrepp i Frankrike utan att ha erhållit ett förhandstillstånd av de belgiska myndigheterna, det vill säga myndigheterna i den stat där sökanden är försäkrad. Den nationella domstolen frågar sig dessutom i motiveringen till beslutet huruvida de allmänna bestämmelserna om den fria rörligheten, mot bakgrund av domarna i målen Decker och Kohll, innebär begränsningar för den nationella administrationen även i ett fall som det förevarande, där det handlar om intagning på sjukhus för vård.

12. a). Den första frågeställningen har enligt min mening begränsad betydelse för avgörandet av de frågor som den nationella domstolen har ställt. Cour de travail har nämligen i beslut av den 9 oktober 1998, det vill säga i själva rättsakten om hänskjutande till domstolen, medgett att Jeanne Descamps hade rätt till ersättning för sina kostnader för det kirurgiska ingreppet i Frankrike, det vill säga denna domstol har medgett att den belgiska administrationen handlade rättsstridigt när den avstyrkte sökandens ansökan om tillstånd. Om den nationella domstolen dock upphäver beslutet om att neka tillstånd på grundval av sin egen nationella lagstiftning som, vilket framgår nedan, grundar sig på gemenskapsrättsliga bestämmelser på området och medger att sökanden har rätt till ersättning måste domstolen rätta sig efter detta beslut. Varken artikel 22 i förordning nr 1408/71 eller någon annan gemenskapsbestämmelse skulle nämligen, om det i dessa föreskrevs att rätten till ersättning skulle gå förlorad i avsaknad av ett förhandstillstånd, kunna inverka på den nationella domstolsaktens väsentliga verkningar. Det skulle nämligen vara inkonsekvent att anse att en person som enligt förordningen har rätt att erhålla vård utomlands förlorar denna rätt i de fall då den behöriga myndigheten avslår hans ansökan om tillstånd, genom åsidosättande av de skyldigheter som enligt gemenskapslagstiftningen ankommer på denna. Härav följer att det i förevarande fall inte föreligger något faktiskt problem avseende utövandet av rätten att utnyttja läkarvård som erbjuds utomlands.

13. b). Den allmänna frågan om lagenligheten av den nationella lagstiftning som, för att ersättning skall utgå för sjukvårdskostnader som uppkommit utomlands, ålägger en skyldighet att ansöka om och erhålla ett tillstånd från de behöriga myndigheterna i den stat där personen är försäkrad, ligger långt utanför föremålet för den tvist vid den nationella domstolen som har föranlett denna begäran om förhandsavgörande. Som jag redan har haft tillfälle att påpeka avser denna tvist på nuvarande stadium inte frågan huruvida det föreligger någon rätt för Jeanne Descamps att få ersättning, utan uteslutande frågan om kvantifiering av denna ersättning. Den belgiska domstolen har nämligen, i beslutet om hänskjutande, medgett att sökanden — och nu hennes arvtagare — har rätt till ersättning för sjukvårdskostnader i Frankrike för det kirurgiska ingrepp hon undergått där. Den belgiska domstolen har för det ändamålet grundat sig på nationella bestämmelser som i viss mån är fördelaktigare för den försäkrade än gemenskapsbestämmelserna, så till vida som de förstnämnda bestämmelserna, såsom den nationella domstolen har påpekat, lämnar större utrymme för beviljande av tillstånd till personer som har erhållit läkarvård utomlands. Medan enligt artikel 22 i förordning nr 1408/71, i dess lydelse enligt förordningen av år 1981, tillstånd skall utfärdas enbart för vård som materiellt inte kan ges på det nationella territoriet i sådan tid att sjukdomens utveckling inte avbryts, skall enligt den nationella lagstiftningen samma tillstånd utfärdas i alla sådana fall där det för (förmånstagarens) tillfrisknande krävs sådan sjukhusvård som kan ges under bättre medicinska förhållanden utomlands och som den rådgivande läkaren inledningsvis anser vara nödvändig. Det är uppenbart att staterna enligt förordningen är skyldiga att utfärda tillstånd enbart i de fall då det materiellt och tekniskt är omöjligt att erbjuda samma vård på det nationella territoriet. I den belgiska lagstiftningen föreskrivs däremot att en jämförande undersökning skall göras av de förmåner som erbjuds på det nationella territoriet och utomlands, och att i det fall då dessa senare visar sig vara effektivare sökanden kan ges rätt till ersättning. I förevarande fall föreskrivs således i det belgiska systemet andra och ytterligare fall av ersättning i förhållande till de fall där det enligt artikel 22 i förordningen föreligger skyldighet till ersättning. Av detta följer att ingen omständighet föreligger som gör att den belgiska rätten skulle vara oförenlig med gemenskapens sekundärrätt.

14. Cour du travail har i beslutet om hänskjutande dock även frågat sig vilken betydelse domarna i målen Decker och Kohll, av år 1998, har i förevarande fall. I dessa mål fastställde domstolen att en nationell lagstiftning som den luxemburgska om ersättning av läkarvårdskostnader utomlands, som i stort sett återger bestämmelserna i förordningen, och som följaktligen gör ersättningen beroende av att den nationella administrationen utfärdar ett tillstånd, är oförenlig med bestämmelserna om den fria rörligheten. Detta tillstånd utfärdades endast till följd av en läkarkontroll och på begäran av en läkare etablerad i Luxemburg som redogjorde för de särskilda kriterier och omständigheter som gjorde att det var omöjligt att utföra behandlingen i fråga i Luxemburg.

15. Det skall erinras om att de båda målen vid den nationella domstolen avsåg vägran att ersätta kostnader för inköp av ett par glasögon med korrektionsglas som inköpts i Belgien — målet Decker — och för behandling som utförts av en ortodontist etablerad i Tyskland — målet Kohll — och att tillstånd inte utfärdats i någotdera fallet. I de båda begäran om förhandsavgörande frågade de luxemburgska domstolarna huruvida förfarandet för tillstånd enligt luxemburgsk rätt, mot bakgrund av artikel 30 respektive artikel 59 i EG-fördraget (nu artikel 28 EG respektive artikel 49 EG i ändrad lydelse), utgör hinder för friheten att tillhandahålla tjänster eller en åtgärd med motsvarande effekt som ett hinder för importen av läkemedel. I frågorna bortsågs således uppenbarligen från frågan huruvida bestämmelserna i förordning nr 1408/71 var tillämpliga i målet. Domstolen, som följde generaladvokatens förslag till avgörande, fastslog att bestämmelserna i primärrätten om den fria rörligheten, i deras egenskap av grundläggande principer i gemenskapens rättsordning, även är tilllämpliga på tillhandahållandet av sjukvårdstjänster och på saluföringen av läkemedel, trots att dessa regleras av åtgärder som medlemsstaterna antagit på grundval av den nationella lagstiftningen i fråga om social trygghet. Med utgångspunkt från detta övervägande drog domstolen slutsatsen att det förhållandet att en nationell åtgärd eventuellt kan vara förenlig med en bestämmelse i sekundärrätten, i detta fall artikel 22 i förordning nr 1408/71, inte förhindrar att åtgärden omfattas av bestämmelserna i fördraget, och lagstiftningen i fråga utgör följaktligen en rättsstridig begränsning.

16. Domstolen har dock i det sammanhanget inte preciserat vilka förmåner som ingår i tillämpningsområdet för förordningen och som följaktligen undantas från tillämpningen av artiklarna 30 och 59 i fördraget. Det är just för att erhålla en sådan definition som alla medlemsstater som har intervenerat i förevarande mål uppehåller sig vid frågan om räckvidden av förordning nr 1408/71. Enligt min mening är det i vilket fall som helst just med utgångspunkt från dessa domar som det är möjligt att fastställa om förordning nr 1408/71 är tillämplig i ett fall som det förevarande.

17. Även om principen har fastslagits i dessa domar att nationella åtgärder för tillhandahållande av tjänster, samt import och export av varor på det medicinska området, inte i denna sin egenskap undgår den allmänna principen om fri rörlighet, har denna tolkning nämligen inte utsträckts till sådana tjänster och varor som ingår som en del i det nationella sjukvårdssystemet och som i förevarande mål kan vara sådana tjänster och varor som har samband med sjukhusens organisation och verksamhet. Jag har dragit denna slutsats av det inledande avsnittet i motiveringen till dessa domar om tillämpningsområdet för förordning nr 1408/71 samt av tolkningen i dessa av artiklarna 56 och 66, i den meningen att krav på upprätthållande av lakar- och sjukhusvård i vart fall kan rättfärdiga att medlemsstaterna gör undantag från de allmänna bestämmelserna.

18. Det skall beträffande den första aspekten erinras om att domstolen i båda domarna utgår från principen, som fastställts vid upprepade tillfällen i tidigare rättspraxis, att gemenskapsrätten inte inkräktar på vare sig medlemsstaternas behörighet att utforma sina sociala trygghetssystem, och särskilt att bestämma villkoren för rätten eller skyldigheten att vara ansluten till ett system för social trygghet, eller behörigheten att fastställa villkoren för rätten till enskilda förmåner.

19. Den andra bedömningsfaktorn avser, med hänsyn till motiveringen av domarna i målen Decker och Kohll, tillämpningen av allmänna regler för sjukhus. Det skall i det avseendet erinras om att domstolen i domen i målet Kohll, som svar på den andra tolkningsfrågan — huruvida det faktum att den nationella lagstiftningen om tillståndsförfarande eventuellt är oförenlig med fördragets bestämmelser även berör de nationella system som är avsedda att upprätthålla en lakar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla inom ett visst område — har fastställt att, trots att målsättningar av rent ekonomisk natur, vilka avser nödvändigheten att garantera att systemet fungerar, inte kan motivera en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster, det dock inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan ge medlemsstaten möjlighet att undandra sig det allmänna förbudet om att hindra friheten att tillhandahålla tjänster. Dessutom har den luxemburgska regeringen, fortfarande i domen i målet Kohll, för att rättfärdiga det egna systemet åberopat nödvändigheten av att slå vakt om hälsovården på det egna territoriet. Nämnda regering har i det hänseendet påpekat dels att den nationella lagstiftningen är nödvändig för att garantera kvaliteten på den sjukvård som patienten önskar erhålla utomlands, dels att det luxemburgska sjukförsäkringssystemet syftar till att säkerställa en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla som är anslutna till systemet. Domstolen har funnit att det första argumentet saknar grund och fastslagit att artiklarna 56 och 66 i fördraget, vilka föreskriver skyddsklausuler för skyddet av folkhälsan, inte undandrar hela sektorn för tjänster inom folkhälsan från tillämpningen av den grundläggande principen om fri rörlighet, eftersom även dessa ingår i en ekonomisk sektor som är viktig för den fria rörligheten. Domstolen har däremot godtagit argumentet om upprätthållandet av en läkar- och sjukhusvård som är väl avvägd och tillgänglig för alla och fastställt att artikel 56 i fördraget ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla tjänster, om de åtgärder som syftar till att behålla systemet är nödvändiga för att skydda folkhälsan, eller för att säkerställa befolkningens överlevnad.

20. Jag anser således att domstolen, mot bakgrund av dessa avsnitt i motiveringen till domarna i målen Decker och Kohll, på intet sätt har velat ifrågasätta och angripa medlemsstaternas behörighet att utforma de egna nationella systemen för allmän sjukförsäkring. Frånsett undantaget avseende åtgärder för utformning av läkar- och sjukhusvård som domstolen uttryckligen har undandragit från tillämpningsområdet för den allmänna lagstiftningen, återstår det dock att fastställa de kriterier som kan ligga till grund för den gränslinje som skall dras mellan de förmåner som är ersättningsgilla enligt de nationella sjukvårdssystemen och de förmåner som skall anses vara undantagna och följaktligen omfattas av tillämpningen av bestämmelserna om den fria rörligheten. Kriterierna i fråga kan enligt min mening inte fastställas på grundval av abstrakta principer, med hänsyn till mångfalden av olika sociala system och till deras ständiga utveckling.

21. En allmän indikation kan finnas i domen i målet Humbel av år 1988 i fråga om allmän utbildning. Den belgiska domstolen begärde i det målet att domstolen skulle fastställa huruvida den undervisning som ges på ett tekniskt institut som ingår i det nationella systemet för undervisning på högstadiet omfattas av tillämpningsområdet för artikel 59. Domstolen besvarade frågan genom att grunda sig på begreppet tjänster enligt artikel 60 i fördraget, enligt vilken som tjänster i gemenskapsrätten skall anses prestationer som normalt utförs mot ersättning, vilka innefattar verksamhet av industriell natur, av kommersiell natur, inom hantverk, inom fria yrken. Det väsentliga kännetecknet för att fastställa tillämpningsområdet för dessa bestämmelser ligger dessutom, alltjämt enligt domstolen, i det faktum att det finns en ersättning som är avsedd som den ekonomiska gottgörelsen för förmånen i fråga, som i allmänhet fastställs mellan den som tillhandahåller tjänsten och den som mottager tjänsten. Vad gäller den undervisning som ges inom ramen för den allmänna nationella utbildningen, har betalningen av en avgift eller av skolavgifter inte ansetts kunna utgöra ersättning enligt artikel 60 i EG-fördraget och detta av två skäl. Det första skälet är att den stat som inrättar ett sådant system inte avser utöva betald verksamhet, utan utföra sin uppgift på det sociala området, och det andra skälet är att ett sådant skolsystem i regel finansieras av den allmänna budgeten och inte av eleverna eller deras föräldrar.

22. Dessa sjukvårdsförmåner som undandras de krav och förbud som föreskrivs i de allmänna bestämmelserna om den fria rörligheten ingår dock i tillämpningsområdet för förordning nr 1408/71, som har sin rättsliga grund i artikel 51 i fördraget. I denna bestämmelse föreskrivs nämligen att rådet skall besluta om åtgärder vars syfte inte är att harmonisera de nationella systemen, utan att samordna dem enbart med avseende på de förmåner som ges till arbetstagare som flyttar inom gemenskapens territorium. Det är just detta som är föremålet för och avsikten med de bestämmelser i sekundärrätten som är tillämpliga i förevarande mål. Det skall dessutom som stöd för denna tolkning erinras om att domstolen, i domen i målet Jordens-Vosters, har tolkat förordning nr 1408/71 som en rättsakt som på grundval av artikel 51 i fördraget väsentligen har till syfte att säkerställa tillämpningen, enligt enhetliga kriterier och gemenskapskriterier, av system för social trygghet som i varje medlemsstat avser arbetstagare som förflyttar sig inom gemenskapen (punkt 11).

23. På grund av vad ovan anförts anser jag att ersättningen för läkarvårdskostnader, som såsom i förevarande fall har uppkommit i en annan medlemsstat än den där personen är försäkrad, för intagning på sjukhus och för ett ingrepp på sjukhus skall regleras av förordning nr 1408/71 eller av den nationella lagstiftning som är förmånligast, vilket får till följd att, i ett fall som förevarande mål, myndigheterna i den stat i vilken personen är ansluten till det sociala trygghetssystemet kan göra rätten till ersättning beroende av ett lämpligt tillståndsförfarande.

Kvantifieringen av ersättningen

24. Som jag redan har understrukit avser de två tolkningsfrågorna de kriterier som skall ligga till grund för fastställandet av storleken av ersättningen för vårdförmåner som erhållits i en annan medlemsstat enligt artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71.

25. Förordningen innehåller inte någon bestämmelse om vilken lag som skall tilllämpas för att kvantifiera ersättningen. Det framgår dock av de principer som ligger till grund för artikel 51 i fördraget att samordningen av de sociala trygghetssystemen måste vara sådan att all diskriminering på grund av arbetstagarens bosättningsort förhindras. Av artikel 51 b framgår att samordningen skall syfta till att tillförsäkra migrerande arbetstagare och deras familjemedlemmar att förmånerna betalas ut till personer bosatta inom medlemsstaternas territorier. I förordning nr 1408/71 föreskrivs dessutom i artikel 3 just om likabehandling att om något annat inte följer av de särskilda bestämmelserna i denna förordning har personer, som är bosatta inom en medlemsstats territorium och för vilka denna förordning gäller, samma skyldigheter och rättigheter enligt en medlemsstats lagstiftning som denna medlemsstats egna medborgare. Artikeln förbjuder således all diskriminering på grund av nationalitet. Det kan slutligen mot bakgrund av de principer som angetts i domarna i målen Decker och Kohll fastställas, att en nationell åtgärd som när det gäller social trygghet föreskriver olika behandling alltefter den ort där sjukvårdsförmånen har erhållits, utgör diskriminering i den mening som avses i dessa bestämmelser i primärrätten och sekundärrätten. Med andra ord skall rätten till ersättning, sedan den väl har medgetts, kunna förhindra att den försäkrade orsakas ytterligare kostnader enbart på grund av att han erhållit läkarvården utomlands.

26. Bestämmelsen i artikel 36 i förordning nr 1408/71 — som är föremål för den andra tolkningsfrågan —, enligt vilken vårdförmåner som utges av en medlemsstats institution för en annan medlemsstats institutions räkning återbetalas i sin helhet, har däremot ingen betydelse för fastställandet av det ersättningsgilla beloppet. Denna artikel avser nämligen, såsom anges i rubriken till avsnitt 7 där den ingår, återbetalning mellan institutioner, det vill säga mellan behöriga nationella myndigheter. I denna artikel föreskrivs således endast skyldighet för den stat där den berörde är försäkrad att till den stat där vårdförmånerna utgivits i sin helhet återbetala kostnaderna för sjukvården, såvida inte dessa redan har ersatts genom att patienten har betalat avgiften för vården, och när dessa kostnader, om rätt till ersättning inte föreligger, skall bestridas av den person som har erhållit förmånen. Bestämmelsen avser inte rätten till ersättning utan syftar till att förhindra att rörligheten för personer som begär att få sjukvård inom olika nationella territorier föranleder funktionell och ekonomisk obalans i sjukvårdssystemet i andra medlemsstater än de medlemsstater där personerna är försäkrade, vilka utger förmåner som innebär ekonomiska fördelar för ursprungsstaterna.

Förslag till avgörande

27. Mot bakgrund av vad ovan anförts föreslår jag att domstolen skall fastställa att talan från Cour du travail de Mons kan tas upp till prövning samt besvara tolkningsfrågorna på följande sätt:

1 Originalspråk: italienska.

2 EGT L 149, s. 2: svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 57. Se särskilt den kodifierade versionen enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 om ändring och uppdatering av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, samt av förordning (EEG) nr 574/72 om tillämpning av förordning (EEG) nr 1408/71 (EGT L 28, 1997, s. 1).

3 EGT L 275, s. 1.

4 EGT L 74, s. 1; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s. 106.

5 Tribunal du travail de Tournai har förklarat att sökanden inte genom att åtminstone uppvisa ett yttrande av en belgisk universitetsprofessor har kunnat bevisa att det ingrepp som har gjorts i Frankrike skett under bättre medicinska förhållanden än de förhållanden under vilka ingreppet har kunnat göras i Belgien (apporté la preuve, en produisant au moins l'avis d'un professeur d'université belge, que l'intervention pratiquée en France l'était dans de meilleures conditions medicales que celles dans lesquelles elle aurait pu être pratiquée en Belgique).

6 Dom av den 28 april 1998 i mål C-120/95, Decker (REG 1998, s. I-1831) och dom av samma dag i mål C-158/96, Kohll (REG 1998, s. I-1931).

7 Det skall påpekas att frågan om tolkningen av bestämmelser om friheten att tillhandahålla tjänster, vad beträffar en nationell lagstiftning som för att ersättning skall kunna utgå föreskriver en skyldighet att begära och erhålla tillstånd, däremot är föremål för en särskild tolkningsfråga i målet C-157/99, REG 2001, s. I-5473 Smits och Peerboms.

8 Min kursivering.

9 För en allmän redogörelse för denna nationella lagstiftning hänvisas till generaladvokaten Tesauros förslag till avgörande som föredragits den 16 september 1997.

10 Dom av den 7 februari 1984 i må! 238/82, Duphar mot Nederländerna (REG 1984, s. 523; svensk specialutgåva, volym 7, s. 505).

11 Se särskilt punkt 16.

12 Ibidem, punkt 20.

13 Dom av den 17 december 1981 i mål 279/80, Webb (REG 1981, s. 3305; svensk specialutgåva, volym 6, s. 265).

14 Se särskilt punkt 10.

15 Det kan noteras att, vad beträffar det faktum att staternas behörighet att utforma system för social trygghet är okränkbar, nödvändigheten att inte äventyra den ekonomiska balansen i dessa system har legat till grund för den exklusiva karaktären av denna behörighet (se bland annat domen i det ovannämnda målet Duphar, särskilt punkt 16, och dom av den 26 mars 1996 i mål C-238/94, García m.fl., REG 1996, s. I-1673, särskilt punkt 14). Den ekonomiska balansen i sig rättfärdigar dock inte undantaget från de allmänna bestämmelserna om den fria rörligheten, eftersom den består som ett kriterium av rent ekonomisk karaktär och därför som sådan inte är tillräcklig för att anses som en skyddsklausul enligt artiklarna 56 och 66 i fördraget. Kriteriet fungerar däremot som en skyddsklausul om det sätts i förbindelse med nödvändigheten att, alltjämt från ekonomisk synpunkt, skydda de nationella systemen för social trygghet. Om kriteriet betraktas i förhållande till de nationella intressen som försäkras genom nationella system för social trygghet, kan det följaktligen tjäna som allmänt kriterium för att rättfärdiga undantaget till förmån för nationella lagstiftningar.

16 Dom av den 27 september 1988 i mål 263/86, Humbel (REG 1988, s. 5365), särskilt punkterna 14—20.

17 Se i det avseendet tredje, fjärde och femte övervägandena i förordning nr 118/97.

18 Dom av den 10 januari 1980 i mål 69/79, Jordens-Vosters (REG 1980, s. 75). Se i motsvarande avseende domstolens dom av den 15 januari 1986 i mål 41/84, Pinna (REG 1986, s. 1; svensk specialutgåva, volym 8, s. 355), särskilt punkt 21, och dom av den 27 september 1988 i mål 313/86, Lenoir (REG 1988, s. 5391; svensk specialutgåva, volym 9, s. 683). I sistnämnda dom står att läsa att artikel 51 i fördraget (föreskriver) en samordning och inte en harmonisering av medlemsstaternas lagstiftningar. Artikel 51 låter således skillnaderna mellan medlemsstaternas system för social trygghet bestå, och som en konsekvens av detta, även skillnaderna när det gäller rättigheterna för de personer som arbetar i medlemsstaterna. Härav följer att materiella och formella skillnader mellan de olika medlemsstaternas system för social trygghet, och därigenom mellan rättigheterna för de personer som arbetar i medlemsstaterna, inte påverkas av artikel 51 i fördraget (punkt 13).

19 Se även dom av den 21 oktober 1975 i mål 24/75, Petroni (REG 1975, s. 75; svensk specialutgåva, volym 2, s. 477), i vilken domstolen har förklarat att artikel 46.3 i rådets förordning nr 1408/71 är ogiltig av den anledningen att den är oförenlig med artikel 51. Den begränsar nämligen den möjlighet till sammanläggning av försäkringsperioder som uttryckligen föreskrivs i grundbestämmelsen. Domstolen har fastställt räckvidden av artikel 51 och samtidigt fastslagit att enligt denna skall rådet besluta om sådana åtgärder inom den sociala trygghetens område som är nödvändiga för att genomföra fri rörlighet för arbetstagare (punkt 12).

20 Punkt 28 i domen i målet Decker och punkt 16 i domen i målet Kohll.

21 Det skall i det avseendet erinras om att enligt artikel 34.1 i förordning nr 574/72 (i dess kodifierade version enligt ovannämnda förordning nr 118/97) om ersättning av kostnader som har uppkommit under vistelse i en annan medlemsstat, i det fan då det under en anställds eller en egenföretagares vistelse i en annan medlemsstat än den behöriga staten inte är möjligt att fullgöra [tillståndsformaliteter], skall hans utgifter på begäran återbetalas av den behöriga institutionen enligt den återbetalningstaxa som tillämpas av institutionen pa vistelseorten.

22 I nationella sjukvårdssystem där något ersättninljssystern inte gäller, men där patienten från början är befriad från betalning eller skyldig att betala endast en minimal del av kostnaden för tjänsten, är det denna andel som skall beaktas vid beräkning av ersättningen.

23 Det är enligt min mening dessutom berättigat att även utsträcka dessa slutsatser till sjukvårdsförmåner som inte omfattas av tillämpningsområdet för förordning nr 1408/71, det vill säga tjänster enligt artikel 59 i fördraget. En sådan tolkning skulle mildra det orimliga i systemet för ersättning som följer av gemenskapsrätten på området, vilket sanktionerar en fullständig liberalisering av tjänster som utförs av enskilda läkare eller av företag inom sektorn, medan det för vård eller ingrepp pá sjukhus åläggs en skyldighet art begära och erhålla tillstånd. Denna skyldighet medför ett delvis skönsmässigt ingripande av en administrativ myndighet och/eller behörig hälsovårdsmyndighet, vilket inte kan klandras, samt en ofta rörlängd väntetid för den arbetstagare som begär att få läkarvård. Medan emellertid den första kategorin tjänster i olika nationella system inte ersätts, även om tjänsterna i fråga utförs pá det nationella territoriet (vilket vanligen sker då dessa tjänster inte tillhandahålls av vissa läkare eller på vissa sjukhus), är den andra kategorin i princip omhändertagen av det nationella systemet för social trygghet, och för denna kategori skall följaktligen, då de villkor som krävs är uppfyllda, rätt till ersättning i regel medges.

24 Se i detta avseende dom av den 16 mars 1978 i mål 117/77, Pierik (REG 1978, s. 825; svensk specialutgåva, volym 4, s. 85), punkt 19.

25 Se dom av den 11 oktober 1973 i mål 35/73, Kunz (REG 1973, s. 1025).

26 Den belgiska regeringens ståndpunkt kan inte godtas, att den lag som skall tillämpas för beräkning av ersättningsbeloppet, i det fall då tillstånd utfärdas enligt artikel 22 i förordningen, skall vara lagen i den stat där tjänsten tillhandahålls, och i det tall då detta tillstånd inte utfärdats, lagen i arbetstagarens ursprungsstat. Det faktum att förfarandet genomförs regelmässigt, i enlighet med ovannämnda artikel 22, har ingen betydelse för kvantifieringen av ersättningen, eftersom det inverkar på själva rätten att få ersättning för de sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, i den meningen att i ett fall som det förevarande har den berörde, i avsaknad av tillstånd, ingen rätt att kräva fullständig ersättning, eller ersättning till en del, för kostnaderna för den sjukvård som har erhållits utomlands, såvida inte den nationella lagstiftningen ger honom denna rätt.

27 Det kan i det avseendet även hänvisas till artikel 93 i förordning nr 574/72, enligt vilken beloppet av vårdförmåner som bland annat utgivits enligt artikel 22 skall återbetalas av den behöriga institutionen till den institution som utgav dessa förmåner enligt den sistnämnda institutionens räkenskaper.