Förslag till avgörande av generaladvokat Dámaso Ruiz-Jarabo Colomer föredraget den 22 oktober 2002

1 Originalspråk: spanska.

2 Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenröretagare eller deras familjer flyttar inom gemenskapen (EGT L 149, s. 2; svensk specialutgåva, omräde 5, volym 1, s. 57), i dess lydelse enligt rådets förordning (EEG) nr 2001/83 av den 2 juni 1983 om ändring ocn uppdatering av dels förordning (EEG) nr 1408/71, dels förordning (EEG) nr 574/72 (EGT L 230, s. 6; svensk specialutgåva, område 5, volym 3, s. 13).

3 Centrale Raad van Beroep har, efter en mycket summarisk beskrivning av det nederländska obligatoriska sjukförsäkringssystemet, för ytterligare detaljer hänvisat till punkt II.1 i beslutet om hänskjutande från Arrondissementsrechtbank te Roermond, som omfattade tolkningsfrågorna i mål C-157/99, Smits och Peerbooms, i vilket dom meddelades den 12 juli 2001 (REG 2001, s. I-5473). För min del har jag i relevanta delar återgivit den redogörelse för den nederländska lagstiftningen som jag lämnade i avsnitt I i det förslag till avgörande som jag föredrog i det målet den 18 maj 2000.

4 Vid förhandlingen inför domstolen betonade de två försäkringskassorna att de försäkrade inte tillerkänns rätt till ersättning för sina sjukvårdskostnader genom denna lagstiftning.

5 I domen i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms angav domstolen hur detta krav skall tolkas vid en ansökan från en försäkrad som vill få vård vid en icke avtalsbunden vårdinrättning i en annan medlemsstat.

6 Ett år senare återinförde regeringen en delfinansiering av tandproteser, eftersom vissa äldre personer inte hade möjlighet att köpa dem.

7 Nederlandse Staatscourant 1988, nr 123.

8 Företrädaren för den nederländska regeringen bekräftade detta vid förhandlingen.

9 En synpunkt som jag delar, vilket jag redovisade i mitt förslag till avgörande i mål C-157/99, Smits och Peerbooms. Se särskilt punkterna 35—49, där jag ingående granskade. särdragen i det obligatoriska sjukförsäkringssystemet i Nederländerna och slog fast att tillhandahållandet av sjukvård till de försäkrade saknar ett ersättningsmoment och därför inte utgör tjänster i den mening som avses i artikel 50 EG.

10 Dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll (REG 1998, s. I-1931).

11 Kommissionen har medgivit att det i vissa medlemsstater finns offentliga sjukvårdssystem där vårdgivarna inte agerar inom ramen för utövningen av ett fritt yrke, där de inte ersätts per vårdinsats och där vårdinrättningarna inte bedriver kommersiell verksamhet. Vid förhandlingen nämndes exemplen Danmark, Spanien, Irland och Förenade kungariket.

12 Nämnd ovan. Samma dag meddelades även dom i mål C-120/95, Decker (REG 1998, s. I-1831), som jag inte kommer att gå in pi närmare eftersom omständigheterna avsåg köp av glasögon och därför rörde den fria rörligheten för varor. Se mitt förslag till avgörande av den 18 maj 2000 i målet Smits och Peerbooms angående de åsikter som har framförts av de många författare som har kommenterat dessa två domar.

13 Rättspraxis som slagits fast i dom av den 31 januari 1984 i de förenade målen 286/82 och 26/83, Luisi och Carbone (REG 1984, s. 377; svensk specialutgåva, volym 7, s. 473), punkt 16, och av den 28 januari 1992 i mâl C-204/90, Bachmann (REG 1992, s. I-249; svensk specialutgåva, tilllägg, s. I-1), punkt 31.

14 Dom av den 7 maj 1986 i mål C-131/85, Gül (REG 1986, s. 1573; svensk specialutgåva, volym 8, s. 569), punkt 17.

15 Rådets direktiv 78/686/EEG av den 25 juli 1978 om ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för tandläkare inklusive åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster (EGT L 233, s. 1; svensk specialutgåva, område 16, volym 1, s. 33), rådets direktiv 78/687/EEG av den 25 juli 1978 om samordning av bestämmelserna i lagar och andra författningar om verksamhet som tandläkare (EGT L 233, s. 10; svensk specialutgåva, område 6, volym 2, s. 6) och rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis (EGT L 165, s. 1; svensk specialutgåva, område 6, volym 4, s. 102).

16 Nämnd ovan.

17 Bonomo, A., Programmazione della spesa sanitaria e liberta di cura: un delicato dilemma, Il Poro Amministrativo, 2001, s. 1870—1880, i synnerhet s. 1880: Equilibrio finanziario e programmazione della spesa sanitaria sembrano dunque prevalere sulla liberta di prestare servizi all'interno del territorio comunitario, e, quindi sulla libertà di scelta del luogo di cura.

18 Steyger, E., National Health Care Systems Under Fire (but not too heavily), Legal Issues of Economic Integration 2002, 29(1), s. 97—107, i synnerhet s. 99: Since the Kohll and Decker cases concerned a system of reimbursement, the question remained whether the same approach should be applied to national health security schemes which offered Denefits in kind.

19 Dom av den 5 oktober 1994 i mål C-381/93, kommissionen mot Frankrike (REG 1994, s. I-5145; svensk specialutgåva, volym 16, s. 223), punkt 17, den ovannämnda domen i målet Kohll, punkt 33; och i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms, punkt 61.

20 Domarna i de ovannämnda målen Kohll samt Smits och Peerbooms, punkterna 35 respektive 69.

21 Se punkterna 37 och följande punkter i den ovannämnda domen i målet Kohll.

22 Se punkterna 72—75 i den ovannämnda domen i målet Smits och Peerbooms.

23 Dom av den 4 december 1986 i mål 205/84, kommissionen mot Tyskland (REG 1986, s. 3755; svensk specialutgåva, volym 8, s. 741), punkterna 27 och 29, av den 26 februari 1991 i mål C-180/89, kommissionen mot Italien (REG 1991, s. I-709), punkterna 17 och 18, av den 20 maj 1992 i mål C-106/91, Ramrath (REG 1992, s. I-3351; svensk specialutgåva, volym 12, s. 101); punkterna 30 och 31, samt den ovannämnda domen i målet Smits och Peerbooms, punkt 75.

24 Dom av den 25 juli 1991 i mål C-288/89, Collectieve Antennevoorziening Gouda m.fl. (REG 1991, s. I-4007; svensk specialutgåva, volym 11, s. 331), punkt 11, och i mål C-353/89, kommissionen mot Nederländerna (REG 1991, s. I-4069; svensk specialutgåva, volym 11, s. 353), punkt 15, av den 14 november 1995 i mål C-484/93, Svensson och Gustavsson (REG 1995, s. I-3955), punkt 15, och av den 5 juni 1997 i mål C-398/95, Settg (REG 1997, s. I-3091), punkt 23.

25 Som omfattar lön, semesterersättning, försäkringar, bonus, premier och pensionsplaner. Lönen bestäms med utgångspunkt från för tjänstemän gällande löneskalor, som justeras årligen.

26 Det finns allmänna riktlinjer för beräkning av driftskostnaderna för den utrustning som krävs för varje specialistgrupp. Här beaktas kostnader för lokal, bil, löner till anställda, telefon och materiel, med hänsyn till täckningsområde etc. De anpassas efter de behov som uppstår, exempelvis datorisering av mottagningarna.

27 Avgiften uppgår till 157 NLG per försäkrad över 64 år.

28 Systemet för ersättning till personer som har ingått avtal och som erbjuder vård ¡nom ramen för den obligatoriska sjukvårdsförsäkringen skiljer sig avsevärt från det system som gäller för privatpatienter, där det inte finns någon betalningstaxa, utan ersättning sker per besök.

29 Se kapitel 5 i publikationen från Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn i Sport-NL, från maj 2001, med rubriken Health Care, Health Policies and Health Care reforms in the Netherlands: General practitioners and dentists receive capitation payments for their sickness fund insured, but usually fee for services from their private insured clients.

30 Den nederländska regeringen påpekade vid förhandlingen att trots alla de olägenheter som kommissionen nämnde, och trots det obligatoriska kravet på förhandstillstånd för att vända sig till icke avtalsbundna läkare, behandlades omkring 14000 försäkrade i utlandet under år 2001.

31 Se Molière, Le Malade Imaginaire, särskilt akt I, scen 5, Ed. Larousse, petits classiques, Paris, 1998, s. 61. Som kuriosa kan konstateras att, i scen 10 i tredje akten, ger sig tjänsteflickan Toinette inför sin husbonde ut för att vara läkare och föregriper frågan om gränsöverskridande sjukvård när hon förklarar att hon är en resande läkare, som far frän stad till stad, från provins till provins och frän land till land, s. 167.

32 Dom av den 7 februari 1984 i mål 238/82, Duphar m.fl. (REG 1984, s. 523; svensk specialutgåva, volym 7, s. 505), punkt 16, av den 17 juni 1997 i mål C-70/95, Sodemare m.fl. (REG 1997, s. I-3395), punkt 27, i den ovannämnda domen i målet Kohll, punkt 17, och den ovannämnda domen i målet Smits och Peerbooms, punkt 44.

33 Dom av den 30 januari 1997 i de förenade målen C-4/95 och C-5/95, Stöber och Piosa Pereira (REG 1997, s. I-511), punkt 36, och de ovannämnda domarna i målet Kohll, punkt 18, och i målet Smits och Peerbooms, punkt 45.

34 Detta problem gäller inte endast sjukförsäkringssystem för vårdförmåner. Det räcker att notera det antal dagar man måste vänta i Luxemburg, där endast återbetalning av en del av kostnaden för den vård som har betalats av de försäkrade erbjuds, för att få en tid hos en allmänläkare eller de veckor det tar att få en tid hos en specialist.

35 Dubouis, L., La libre circulation des patiens hospitaliers, une liberté sous conditions, Revue de droit sanitaire et social, 37(4) 2001, s. 721—726, i synnerhet s. 726: ... on peut se demander s'il est pleinement légitime d'accorder au patient qui se déplace le droit de choisir entre le régime de son État d'origine et celui de l'État dans lequel il se fait soigner les éléments qui lui sont les plus favorables.

36 Domarna i de ovannämnda målen Kohll samt Smits och Peerbooms, punkterna 19 respektive 46.

37 Återstår att se de försäkrades reaktion då de i stället för att få tillgäng till gratis sjukvård blir tvungna att förskottera betalningen och vänta en tid innan en del av den erlagda avgiften återbetalas.

38 Så uppfattades saken av Arrondissementsrechtbank te Roermond som ställde tolkningsfrågan i det målet, när den meddelade avgörande i sak i de två målen vid den nationella domstolen den 3 oktober 2001, knappt två och en halv månad efter att ha fått domstolens svar. B.S.M. Geraets-Smits yrkande avslogs, då det varken kliniskt eller vetenskapligt visats att den kategoriella och tvärfackliga behandling som gavs i Tyskland var bättre än den vård som stod att få i Nederländerna och patienten därför hade kunnat få vård i sitt hemland vid en inrättning som hade avtal med hennes sjukförsäkringskassa. Även H.T.M. Peerboms yrkande ogillades då domstolen fann att den speciella intensiva neurostimulationsterapin inte kunde anses sedvanlig i de berörda yrkeskretsarna, eftersom den varken var tillräckligt beprövad eller erkänd av den internationella medicinska vetenskapen. Till stöd för denna uppfattning åberopade domstolen ett sakkunnigutlåtande från 1994 angående stimulationsprogram, ett yttrande från en kommitté hos hälsorådet och en pilotstudie. Se de domar som återges i domstolens databas Nationella avgöranden, referensnummer QP/03935-PI-A och QP/03935-PI-B.

39 Dubouis, L., a.a. s. 726, förklarar angående slutenvård: Il reste que les incidences pratiques à moyen ou long terme de cette jurisprudence paraissent difficiles à évaluer. Ne risque-t-elle pas d'induire un afflux excessif de candidats à l'admision dans les établissements en pointe, d'aggraver les difficultés des systèmes de soins moins performants? Il apparaît souhaitable que nos systèmes hospitaliers s'ouvrent aux vents de l'Europe. Pour autant, on ne saurait oublier combien ils diffèrent les uns des autres, combien chacun est complexe et repose sur des fragiles équilibres, financiers notamment.

40 De medlemsstater som deltog vid förhandlingen gjorde i sina genmälen klart att de motsatte sig denna möjlighet.

41 Möjligheterna inskränker sig inte till tandvård. Det finns tjänster såsom scanning och magnetisk resonantomografi, som normalt tillhandahålls av röntgenläkare. Dessa tjänster kräver inte inläggning och deras än så länge begränsade tillgänglighet är tveklöst föremål för planering från de institutioner som förvaltar sjukförsäkringen.