Domstolens dom (andra avdelningen) den 19 april 2007

I mål 0444/05, angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 234 EG, framställd av Dioikitiko Protodikeio Athinon (Grekland) genom beslut av den 30 december 2004, som inkom till domstolen den 14 december 2005, i målet

DOMSTOLEN (andra avdelningen) sammansatt av avdelningsordföranden C.W.A. Timmermans samt domarna P. Kūris (referent), K. Schiemann, J. Makarczyk och J.-C. Bonichot, generaladvokat: D. Ruiz-Jarabo Colomer, justitiesekreterare: förste handläggaren L. Hewlett,

efter det skriftliga förfarandet och förhandlingen den 29 november 2006,

med beaktande av de yttranden som avgetts av: Greklands regering, genom K. Georgiadis, S. Vodina, M. Papida och S. Spyropoulos, samtliga i egenskap av ombud, Belgiens regering, genom L. Van den Broeck, i egenskap av ombud, Nederländernas regering, genom P. van Ginneken, i egenskap av ombud, Europeiska gemenskapernas kommission, genom G. Zavvos och N. Yerrell, båda i egenskap av ombud,

och efter att den 11 januari 2007 ha hört generaladvokatens förslag till avgörande,

följande

Dom

Tillämpliga nationella bestämmelser

Lagstiftning

Andra författningsbestämmelser

Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna

Prövning av tolkningsfrågorna

Rättegångskostnader

1. Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 49 EG och i synnerhet frågan huruvida denna bestämmelse utgör hinder för en nationell bestämmelse enligt vilken ett nationellt socialt trygghetsorgan kan neka att utge ersättning för vårdkostnader i samband med behandling vid privata vårdinrättningar i utlandet för försäkrade över 14 år.

2. Begäran har framställts i ett förfarande som anhängiggjorts av Aikaterini Stamatelaki. Aikaterini Stamatelaki var bosatt i Grekland och försäkrad genom Organismos Asfaliseos Eleftheron Epangelmation (försäkringskassa för fria yrkesutövare) (nedan kallad OAEE) vilken ersatte Tameio Asfalisesos Emboron (försäkringskassa för handelsidkare). Förfarandet har inletts för att utverka ersättning för de kostnader som uppstått i samband med behandling vid en privat vårdinrättning i Förenade kungariket

3. I artikel 40 i lag nr 1316/1983 om inrättande, organisation och behörighet för nationella läkemedelsverket (EOF), nationella läkemedelsindustrin (EF), statens läkemedelsreserv (KF), vilken ändrar och kompletterar läkemedelslagstiftningen och vilken innehåller andra bestämmelser (FEK A' 3), i dess lydelse enligt artikel 39 i lag nr 1759/1988 om försäkring av icke-försäkrade grupper och förbättring av socialförsäkringsskyddet, vilken även innehåller andra bestämmelser (FEK A' 50), föreskrivs följande:

4. I artikel 1 i arbets- och socialministerns beslut nr F7/oik.15 av den 7 januari 1997 om behandling i utlandet för försäkrade i sådana socialförsäkringsorgan som omfattas av behörighet för generalsekretariatet för socialförsäkringssektorn (FEK 22 B) stadgas följande:

5. Artikel 3 i beslutet har följande lydelse:

6. Enligt artikel 4 i samma beslut gäller följande:

7. I artikel 13 i arbets- och socialministerns beslut nr 35/1385/1999, Förordning för hälsodelen av social- och sjukförsäkringen för fria yrkesutövare (Godkännande av hälsodelen av social- och sjukförsäkringen för fria yrken (FEK B' 1814), stadgas följande:

8. Artikel 15 i beslutet har följande lydelse:

9. Dimitrios Stamatelaki var inlagd på privatkliniken London Bridge Hospital i Förenade kungariket från den 18 maj till den 12 juni och från den 16 till den 18 juni 1998. För detta betalade han 13600 GBP.

10. Han väckte talan vid Polymeles Protodikeio Athinon (allmän domstol i första instans i Aten) med yrkande att OAEE skulle ersätta beloppet. Talan avvisades den 26 april 2000, med hänvisning till att frågan omfattades av förvaltningsdomstolarnas behörighet.

11. En ny begäran om ersättning tillställdes OAEE den 8 september 2000. Begäran avslogs med motiveringen att Dimitrios Stamatelakis krav omfattades av den årliga preskription som föreskrivs i artikel 21 i förordning för hälsodelen för detta organ och vidare att behandlingskostnaderna inte ersätts om behandlingen sker på en privatklinik i utlandet, såvida det inte är fråga om ett barn under 14 år.

12. Sedan Dimitrios Stamatelaki avlidit den 29 augusti 2000 inkom hans änka och enda arvinge med begäran om omprövning av avslagsbeslutet. OAEE omprövade beslutet utan att ändra det den 18 september 2001, och angav därvid samma skäl som i sitt tidigare beslut.

13. Överklagande av det senare beslutet gavs in till Dioikitiko Protodikeio Athinon, som beslutade att vilandeförklara målet och ställa följande tolkningsfrågor till domstolen:

14. Domstolen finner inledningsvis att det saknas stöd för den belgiska regeringens argument att tolkningsfrågorna skall prövas utifrån artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen, i ändrad och uppdaterad lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1) (nedan kallad förordning nr 1408/71).

15. I begäran om förhandsavgörande görs nämligen inte någon hänvisning till förordning nr 1408/71 och det framgår inte heller av handlingarna i målet att Dimitrios Stamatelaki har begärt något förhandstillstånd enligt artikel 22 i denna förordning.

16. För det andra konstaterar domstolen att de frågor som den hänskjutande domstolen ställt endast avser ett grekiskt socialförsäkringsorgans beslut att inte ersätta kostnader för vård som tillhandahållits av en privat vårdinrättning i utlandet.

17. Frågorna skall följaktligen endast prövas mot bakgrund av artikel 49 EG.

18. Den nationella domstolen har ställt sina tre frågor, vilka skall prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 49 EG skall tolkas så att den utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning, av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken kostnader för behandling vid en privat vårdinrättning i en annan medlemsstat inte ersätts såvida det inte gäller vård av barn under 14 år.

19. Det följer av fast rättspraxis att tillhandahållande av medicinska tjänster mot betalning omfattas av bestämmelserna om friheten att tillhandahålla tjänster, utan att det för den skull görs skillnad mellan vård på sjukhus och vård som tillhandahålls utanför sjukhusen (dom av den 16 maj 2006 i mål C-372/04, Watts, REG 2006, s. I-4325, punkt 86 och där angiven rättspraxis).

20. Vidare har det slagits fast att friheten att tillhandahålla tjänster även innebär frihet för mottagare av tjänster, bland andra personer som behöver medicinsk behandling, att bege sig till en annan medlemsstat för att där motta sådana tjänster (se domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 87).

21. Domstolen har likaså slagit fast att tillhandahållande av vård inte upphör att omfattas av begreppet tillhandahållande av tjänst i den mening som avses i artikel 49 EG för att patienten, efter att ha betalat den utländska tjänsteutövaren för den erhållna vården, vänder sig till ett hälso- och sjukvårdssystem i syfte att få ersättning för vårdkostnaden (se, för ett liknande resonemang, dom av den 13 maj 2003 i mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, REG 2003, s. I-4509, punkt 103).

22. Härav följer att artikel 49 EG är tillämplig i en situation där en patient, i likhet med Dimitris Stamatelaki, mot betalning erhåller sjukhusvård i en annan medlemsstat än den där han är bosatt oavsett om det sker i offentlig eller privat regi.

23. Det är visserligen fastslaget att gemenskapsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas behörighet att utforma sina system för social trygghet. I avsaknad av harmonisering på gemenskapsnivå ankommer det följaktligen på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Medlemsstaterna är vid utövandet av denna behörighet emellertid skyldiga att iaktta gemenskapsrätten, bland annat bestämmelserna om frihet att tillhandahålla tjänster. I dessa bestämmelser föreskrivs att medlemsstaterna inte får införa eller bibehålla obefogade inskränkningar i utövandet av denna frihet inom området för hälso- och sjukvård (se, bland annat, dom av den 12 juli 2001 i mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001, s. i-5473, punkterna 44-46, och domen i det ovannämnda målet Watts, punkt 92).

24. Det skall följaktligen prövas om Republiken Grekland iakttog detta förbud då den införde den aktuella lagstiftningen.

25. Domstolen har vid upprepade tillfällen slagit fast att artikel 49 EG utgör hinder mot tillämpning av nationell lagstiftning som innebär att det blir svårare att tillhandahålla tjänster mellan medlemsstater än att tillhandahålla tjänster inom en medlemsstat (dom av den 5 oktober 1994 i mål C-381/93, kommissionen mot Frankrike, REG 1994, s. I-5145, punkt 17, svensk specialutgåva, volym 16, s. 223, samt domen i det ovannämnda målet Smits och Peerbooms, punkt 61).

26. I målet vid den nationella domstolen framgår det av den grekiska lagstiftningen att det är kostnadsfritt för en patient som är ansluten till ett socialförsäkringsorgan i Grekland att erhålla vård i denna medlemsstat vid en offentlig eller privat vårdinrättning som slutit avtal med försäkringskassan. Det förhåller sig dock annorlunda när samma patient läggs in på ett privat sjukhus i en annan medlemsstat, eftersom patienten då måste betala för vården utan möjlighet att få kostnaderna ersatta. Det enda undantaget gäller barn under fjorton år.

27. Om en nödsituation föreligger utgör detta förvisso ett undantag från bestämmelsen om avsaknad av ersättning för sjukhusvård i Grekland vid privata vårdinrättningar som inte slutit avtal med försäkringskassan. Vid vård på ett privat sjukhus som ligger i en annan medlemsstat förhåller det sig dock annorlunda.

28. En sådan lagstiftning avskräcker, och till och med hindrar, socialförsäkrade personer från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsstater än den där vederbörande är ansluten till socialförsäkringen. Lagstiftningen utgör således en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster för såväl de försäkrade som för dem som tillhandahåller tjänsterna.

29. Innan domstolen avgör frågan om artikel 49 EG utgör hinder mot lagstiftning av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, skall den emellertid pröva huruvida lagstiftningen kan anses befogad av sakliga skäl.

30. Domstolen har vid flera tillfällen slagit fast att det inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i det sociala trygghetssystemet allvarligt rubbas kan utgöra ett tvingande hänsyn till allmänintresset som kan motivera en inskränkning i principen om frihet att tillhandahålla tjänster (dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96, Kohll, REG 1998, s. I-1931, punkt 41, domarna i de ovannämnda målen Smits och Peerbooms, punkt 72, och Müller-Fauré och van Riet, punkt 73).

31. Domstolen har även medgett att målsättningen att upprätthålla en väl avvägd lakar-och sjukhusvård som är tillgänglig för alla också kan omfattas av något av de undantag vad gäller hänsyn till folkhälsan som anges i artikel 46 EG, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet (domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkt 50, Smits och Peerbooms, punkt 73, och Müller-Fauré och van Riet, punkt 67).

32. Domstolen har vidare påpekat att samma bestämmelse i EG-fördraget ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla lakar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och ytterst för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet (domarna i de ovannämnda målen Kohll, punkt 51, Smits och Peerbooms, punkt 74, och Müller-Fauré och van Riet, punkt 67).

33. Den grekiska regeringen anser härvid att balansen i det nationella sociala trygghetssystemet riskerar att rubbas om de försäkrade har möjlighet att vända sig till privata vårdinrättningar i andra medlemsländer, även om dessa inte slutit avtal med försäkringskassan. Kostnaden för sådan vård överstiger nämligen vida kostnaden för sjukhusvård vid en offentlig vårdinrättning i Grekland.

34. Även om den inskränkning som konstaterats i punkt 28 i förevarande dom kan motiveras av sådana tvingande hänsyn till allmänintresset som angetts i punkterna 30-32, krävs emellertid att inskränkningen inte är oproportionerlig i förhållande till det mål som eftersträvas.

35. Den absoluta utformningen av förbudet i grekisk lagstiftning - med undantag för situationer som gäller barn under 14 år - är såsom generaladvokaten påpekat i punkt 70 i sitt förslag till avgörande inte anpassad efter det mål som eftersträvas, eftersom mindre ingripande åtgärder som i högre grad överensstämmer med friheten att tillhandahålla tjänster kunde ha vidtagits, till exempel ett system med förhandstillstånd som uppfyller gemenskapsrättens krav (se domen i det ovannämnda målet Müller-Fauré och van Riet, punkterna 81 och 85) och i förekommande fall fastställande av ersättningsnivåer.

36. Det saknas vidare stöd för den grekiska regeringens argument att grekiska socialförsäkringsmyndigheter inte kan kontrollera kvalitén på den vård som tillhandahålls av privata vårdinrättningar i en annan medlemsstat och att det saknas möjlighet att kontrollera om sjukhus som har slutit avtal med försäkringskassan kan tillhandahålla en lämplig, identisk eller motsvarande medicinsk behandling.

37. Privata vårdinrättningar belägna i andra medlemsstater omfattas i dessa medlemsstater likaså av kvalitetskontroller, och läkare som är etablerade i dessa medlemsstater och som utövar sitt yrke på dessa inrättningar garanterar samma kompetensnivå som läkare som är etablerade i Grekland. Så är fallet i synnerhet sedan rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis (EGT L 165, s. 1; svensk specialutgåva, område 6, volym 4, s. 102) antagits och genomförts.

38. Mot bakgrund av samtliga ovanstående synpunkter skall de ställda frågorna besvaras enligt följande. Artikel 49 EG utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning, av den typ som är aktuell i målet vid den nationella domstolen, enligt vilken ett nationellt socialt trygghetsorgan kan neka att utge ersättning för vårdkostnader i samband med behandling av dess försäkrade vid privata vårdinrättningar i en annan medlemsstat, såvida det inte gäller vård av barn under 14 år.

39. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid den nationella domstolen utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den nationella domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

Mot denna bakgrund beslutar domstolen (andra avdelningen) följande:

1 Rättegångsspråk: grekiska.