Förslag till avgörande av generaladvokat Gerard Hogan föredraget den 30 april 2020

1 Originalspråk: engelska.

2 Även om det i de frågor som ställts av den hänskjutande domstolen inte hänvisas till artikel 10.1 i stadgan, kommer jag att hänvisa till den bestämmelsen för fullständighetens skull. Jag vill påpeka att jag i förevarande fall inte har gjort någon relevant skillnad, och parterna har inte heller gjort gällande en sådan skillnad, mellan det skydd som A och B har enligt artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan, eftersom A i målet vid den nationella domstolen och vid denna domstol har gjort gällande att han har utsatts för indirekt diskriminering på grund av religion. Jag utesluter emellertid inte abstrakt att omfattningen av artikel 10.1 och artikel 21.1 i stadgan kan vara annorlunda i ett annat sammanhang.

3 EUT L 166, 2004, s. 1, rättelse i EUT L 200, 2004, s. 1.

4 EUT L 88, 2011, s. 45.

5 Den rättighet som garanteras i artikel 10.1 i motsvarar den som garanteras i artikel 9 i konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (nedan kallad Europakonventionen), vilken har undertecknats av alla medlemsstater, och som i enlighet med artikel 52.3 i stadgan har samma innebörd och räckvidd som denna. Dom av den 14 mars 2017, G4S Secure Solutions ( C‑157/15, EU:C:2017:203, punkt 27). Begreppet religion har getts en vid betydelse i Europakonventionen och i stadgan, genom att både konventionen och stadgan inbegriper friheten att utöva sin religion i detta begrepp. Begreppet religion i artikel 10.1 i stadgan och artikel 21.1 i stadgan ska således tolkas så, att det omfattar såväl forum internum, det vill säga att ha övertygelser, som forum externum, det vill säga att offentligt utöva sin religiösa tro. Se, analogt, dom av den 14 mars 2017, G4S Secure Solutions ( C‑157/15, EU:C:2017:203, punkt 28). Se även dom av den 10 juli 2018, Jehovan todistajat ( C‑25/17, EU:C:2018:551, punkt 47).

6 I punkt 55 i domen av den 9 mars 2017, Milkova ( C‑406/15, EU:C:2017:198), slog domstolen fast att likabehandlingsprincipen, enligt vilken lika situationer inte får behandlas olika och olika situationer inte får behandlas lika, såvida det inte finns sakliga skäl för en sådan behandling, utgör en allmän rättsprincip som har fastställts i artiklarna 20 och 21 i stadgan. En skillnad i behandling är berättigad då den är grundad på ett objektivt och skäligt kriterium, det vill säga då den hänger samman med ett laga ändamål som eftersträvas med de aktuella bestämmelserna, och skillnaden står i proportion till det mål som eftersträvas genom behandlingen i fråga.

7 EUT L 284, 2009, s. 1.

8 EUT L 284, 2009, s. 1.

9 Detta framgår även av skälen 30 och 31 i direktiv 2011/24, enligt vilka de två systemen i fråga ska tillämpas på ett konsekvent sätt. En patient kan endast få tillgång till viss behandling enligt ett system, om emellertid villkoren i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är uppfyllda, ska i princip det mer gynnsamma systemet tillämpas. Se även artikel 8.3 i direktiv 2011/24.

10 Av det slag som det rör sig om i det nationella målet.

11 Se skäl 48 i direktiv 2011/24 avseende behovet av lämplig information om alla väsentliga aspekter av gränsöverskridande hälso- och sjukvård.

12 Enligt fast rättspraxis, ankommer det i ett förfarande enligt artikel 267 FEUF uteslutande på den nationella domstol vid vilken tvisten anhängiggjorts och som har ansvaret för det rättsliga avgörandet att mot bakgrund av de särskilda omständigheterna i målet bedöma såväl om ett förhandsavgörande är nödvändigt för att döma i saken som relevansen av de frågor som ställs till domstolen. EU-domstolen är följaktligen i princip skyldig att meddela ett förhandsavgörande när de frågor som ställts av den nationella domstolen avser tolkningen av unionsrätten. EU-domstolen har likväl fastställt att det i undantagsfall ankommer på den att – för att pröva sin egen behörighet – undersöka de omständigheter under vilka den nationella domstolen anhängiggjorde sin begäran om förhandsavgörande. Domstolen får underlåta att besvara en tolkningsfråga som en nationell domstol har ställt endast då det är uppenbart att den begärda tolkningen av unionsrätten inte har något samband med de verkliga omständigheterna eller föremålet för tvisten i målet vid den nationella domstolen eller när frågan är hypotetisk eller när domstolen inte har tillgång till sådana uppgifter om de faktiska och rättsliga förhållandena som är nödvändiga för att den ska kunna ge ett användbart svar på de frågor som ställts till den. Dom av den 19 november 2009, Filipiak ( C‑314/08, EU:C:2009:719, punkterna 40–42 och där angiven rättspraxis).

13 Den rättsliga grunden för direktiv 2011/24 utgörs av artikel 114 FEUF. Se skäl 2 i det direktivet. Artikel 168 FEUF är också av särskild betydelse. Se skäl 1 i det direktivet. Jag anser emellertid att artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24 i stor utsträckning grundar sig på EU-domstolens rättspraxis i fråga om frihet att tillhandahålla hälso- och sjukvård enligt artikel 56 FEUF. Se skäl 8 i direktiv 2011/24. Jag anser därför att det finns en betydande överlappning mellan EU-domstolens rättspraxis avseende artikel 56 FEUF i denna fråga och artiklarna 7 och 8 i direktiv 2011/24.

14 Se, analogt, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 38). Se även domstolens dom av den 16 maj 2006, Watts ( C‑372/04, EU:C:2006:325, punkterna 46 and 47). I punkterna 31 och 34 i dom av den 30 april 2014, Pfleger m.fl. ( C‑390/12, EU:C:2014:281), slog domstolen fast att stadgans tillämpningsområde, med avseende på åtgärder som vidtas av medlemsstaterna, definieras i artikel 51.1 däri, enligt vilken bestämmelserna i stadgan riktar sig till medlemsstaterna endast när dessa tillämpar unionsrätten. Är unionsrätten tillämplig innebär detta att de grundläggande rättigheter som garanteras i stadgan är tillämpliga. Av det ovan anförda följer att bestämmelserna i stadgan är tillämpliga när medlemsstaterna tillämpar förordning nr 883/2004 och direktiv 2011/24. Dessutom fastslog domstolen i punkt 35 i dom av den 30 april 2014, Pfleger m.fl. ( C‑390/12, EU:C:2014:281), att när en medlemsstat åberopar tvingande skäl av allmänintresse som grund för att motivera en lagstiftning som kan hindra utövandet av friheten att tillhandahålla tjänster, måste denna motivering – som föreskrivs i unionsrätten – tolkas mot bakgrund av de allmänna principerna i unionsrätten och särskilt de grundläggande rättigheterna som numera garanteras i stadgan. Den ifrågavarande nationella lagstiftningen kan därför endast omfattas av föreskrivna undantag om den är förenlig med de grundläggande rättigheter som domstolen ska säkerställa iakttagandet av.

15 Artikel 22 i stadgan där det anges att unionen ska respektera bland annat den religiösa mångfalden är också relevant.

16 Se till exempel artikel 8.6 a–c i direktiv 2011/24.

17 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 36 och där angiven rättspraxis).

18 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 37 och där angiven rättspraxis). I punkterna 26–28 i dom av den 21 juni 2012, Susisalo m.fl. ( C‑84/11, EU:C:2012:374), slog domstolen fast att enligt artikel 168.7 FEUF inkräktar unionsrätten inte på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet och, i synnerhet, att införa bestämmelser för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Vid utövandet av sin behörighet måste medlemsstaterna emellertid följa unionslagstiftningen, i synnerhet bestämmelserna om den fria rörligheten i fördraget. Enligt dessa bestämmelser får medlemsstaterna inte införa eller bibehålla obefogade inskränkningar i utövandet av dessa friheter inom området för hälso- och sjukvård. Vid bedömningen av huruvida denna skyldighet har iakttagits ska hänsyn tas till att människors hälsa och liv ges högsta prioritet bland de värden och intressen som åtnjuter skydd enligt fördraget och att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa skyddet för folkhälsan och på vilket sätt denna nivå ska uppnås. Eftersom nivån i fråga kan variera mellan medlemsstaterna, ska medlemsstaterna medges ett utrymme för skönsmässig bedömning.

19 Dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal ( C‑255/09, EU:C:2011:695, punkt 60 och där angiven rättspraxis).

20 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 41).

21 I det avseendet slog domstolen fast att det inte kan uteslutas att risken för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan vara ett tvingande skäl av allmänintresse som kan motivera en begränsning av principen om frihet att tillhandahålla tjänster. Domstolen erinrade om att den även har medgett att målsättningen att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla också kan omfattas av undantagen avseende hänsyn till folkhälsan enligt artikel 56 FEUF, i den mån målsättningen bidrar till att säkerställa en hög nivå vad avser hälsoskyddet. Domstolen har vidare angett att artikel 56 FEUF ger medlemsstaterna möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet. Domstolen har även uttalat att antalet sjukhusanläggningar, deras geografiska fördelning, hur de är inrättade och vilken utrustning som de är försedda med, liksom karaktären på de vårdtjänster som de erbjuder, måste kunna planeras. Detta är en planering som i allmänhet ska tillgodose många behov. Genom denna planering eftersträvas för det första målet att inom den berörda statens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet. Planeringen i fråga är för det andra uttryck för en vilja att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser. Ett sådant slöseri skulle nämligen kunna medföra särskilt stor skada, eftersom sjukhusvårdssektorn obestridligen medför avsevärda kostnader och ska tillfredsställa ökande behov, medan de finansiella resurser som kan avsättas för hälso- och sjukvård inte är obegränsade, oavsett vilken finansieringsmetod som används. Se domstolens dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 42 och 43).

22 Se emellertid dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 45 och 46), med avseende på undantaget i brådskande fall.

23 Se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 39).

24 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 54). Domstolen har slagit fast att unionsrätten inte inkräktar på medlemsstaternas befogenhet att utforma sina system för social trygghet och att det i avsaknad av harmonisering på unionsnivå följaktligen ankommer på lagstiftaren i varje medlemsstat att bestämma villkoren för beviljande av sociala trygghetsförmåner. Se skäl 7 i direktiv 2011/24 och dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 40 och 56). Det är sålunda i princip inte oförenligt med gemenskapsrätten att en medlemsstat upprättar uttömmande förteckningar över vilka vårdförmåner som ersätts enligt systemet för social trygghet och att unionsrätten i princip inte kan medföra att en medlemsstat blir tvungen att utvidga sådana förteckningar. Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 58 och där angiven rättspraxis).

25 Den hänskjutande domstolen anser att det första villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är uppfyllt. Se punkt 15 i begäran om förhandsavgörande. Det är således inte fråga om att folkhälsoministeriet har ombetts att betala för hälso- och sjukvård utomlands som inte föreskrivs i lagstiftningen i Lettland.

26 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 63).

27 I punkt 70 i dom av den 16 maj 2006, Watts ( C‑372/04, EU:C:2006:325), slog domstolen fast att om en väntetid som beror på allmänna organisatoriska målsättningar inte överskrider den medicinskt försvarbara tiden har den behöriga institutionen fog för att anse att det andra villkoret inte är uppfyllt och avslå den berörda personens ansökan om tillstånd.

28 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 77 och 78). När en socialförsäkringstagares ansökan om tillstånd på grundval av nämnda artikel har avslagits av den behöriga institutionen och det senare, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, har fastställts att detta avslag inte var välgrundat, har socialförsäkringstagaren rätt att på den behöriga institutionens bekostnad direkt erhålla återbetalning av ett belopp motsvarande det som normalt skulle ha ersatts om tillståndet hade utfärdats korrekt från början. Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 48).

29 Som kan vara betydligt högre än de som annars täcks av försäkringsmedlemsstaten. Av folkhälsoministeriets och den lettiska regeringens yttranden kan man sluta sig till att kostnaderna för sjukhusvård i andra medlemsstater är betydligt högre än kostnaden för motsvarande vård i Lettland. Det kan emellertid inte abstrakt uteslutas att de kostnader som ska täckas av försäkringsmedlemsstaten kan vara lägre.

30 Se skälen 26 och 27 i direktiv 2011/24. Se även artikel 9.2 i direktiv 2011/24.

31 Se även dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal ( C‑255/09, EU:C:2011:695, punkt 79). Avseende undantag från denna begränsning vad gäller ersättning se artikel 7.4 andra och tredje stycket i direktiv 2011/24. I punkt 70 i dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal ( C‑255/09, EU:C:2011:695) erinrade domstolen om att det förhållandet att en nationell åtgärd eventuellt kan vara förenlig med en bestämmelse i sekundärrätten, såsom artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, inte hindrar att åtgärden omfattas av bestämmelserna i fördraget. Syftet med artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 är att ge den försäkrade, som har fått den behöriga institutionens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, möjlighet att få sjukvårdsförmåner, som utges för den behöriga institutionens räkning men enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den stat där tjänsterna utförs, bland annat om en överflyttning blir nödvändig med hänsyn till den berördes hälsotillstånd, och detta utan att den försäkrade orsakas ytterligare kostnader. Däremot kan det konstateras att artikel 20.2 i förordning nr 883/2004, tolkad mot bakgrund av dess ändamål, inte har till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat och därför inte heller på något sätt hindrar att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den behöriga staten, inte ens när förhandstillstånd saknas.

32 Se, för ett liknande resonemang, punkterna 90–95 i dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal ( C‑255/09, EU:C:2011:695).

33 Däremot framgår av det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 att rätten till gränsöverskridande sjuk- och hälsovård kräver förhandstillstånd som enligt den bestämmelsen kan vägras i försäkringsmedlemsstaten i avsaknad av ett omedelbart medicinsk behov.

34 Se punkt 97 i dom av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet ( C‑385/99, EU:C:2003:270).

35 I detta avseende verkar det som om Republiken Lettland, med förbehåll för den hänskjutande domstolens bekräftelse, använde ett sådant system för förhandstillstånd i enlighet med artikel 8 i direktiv 2011/24 fram till den 1 september 2018.

36 Se artikel 8.2 a i direktiv 2011/24. Se även artikel 7.9 i direktiv 2011/24 där det föreskrivs att försäkringsmedlemsstaten får begränsa ersättningen av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård på grund av tvingande hänsyn till allmänintresset.

37 Mot bakgrund av dessa överväganden anser jag att det rimligen kan antas att artikel 8.2 a i direktiv 2011/24 hänför sig till den gränsöverskridande hälso- och sjukvård som B mottagit i Polen. Se även ordalydelsen av den hänskjutande domstolens frågor. Se även artikel 8.2 b i direktiv 2011/24. Detta är en fråga avseende de faktiska omständigheterna som enbart den hänskjutande domstolen kan avgöra.

38 Se artikel 8.6 d i direktiv 2011/24. Denna bestämmelse liknar i hög grad den i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004.

39 Uppriktigheten av dessa religiösa övertygelser och nödvändigheten för B att söka behandling utanför Lettland för att säkerställa efterlevnaden av dessa övertygelser ifrågasattes inte i inlagorna i målet vid domstolen Vid förhandlingen den 13 februari 2020 framhöll A det förhållandet att behandlingen i fråga var ett livräddande förfarande för B som inte på något sätt motiverades av hänsyn till medicinsk turism.

40 Det finns inget i handlingarna i målet som tyder på att B:s rätt att motta gränsöverskridande tjänster begränsades på annat sätt. Eftersom gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan vara mycket dyr kan förekomsten av rätten till ersättning vara avgörande för att en person effektivt ska kunna utnyttja denna rättighet.

41 Förbudet mot diskriminering på grund av religion eller övertygelse är tvingande som en allmän princip i unionsrätten. Förbudet som fastställs i artikel 21.1 i stadgan ger enskilda rättigheter som de kan åberopa i tvister på områden som omfattas av unionsrätten. När en diskriminering som strider mot unionsrätten har fastställts måste de personer som blivit missgynnade sättas i samma situation som de personer som åtnjutit den aktuella fördelen. Se dom av den 22 januari 2019, Cresco Investigation ( C‑193/17, EU:C:2019:43, punkterna 76 och 79). Till skillnad från de faktiska omständigheterna i ovannämnda mål avser de faktiska omständigheterna i det nationella målet ett vertikalt förhållande mellan A och B, å ena sidan, och det lettiska folkhälsoministeriet, å andra sidan.

42 Det är enligt min mening tänkbart att A och B, såsom A gjort gällande, utsattes för indirekt diskriminering på grund av religion och att de hindrades från att utnyttja rätten att utöva sin religion på grund av tillämpningen av den nationella lagstiftning, genom vilken det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004 genomfördes, eftersom ansökan om ett S2-formulär för B avslogs och han således inte hade rätt till ersättning för sjuk- och hälsovård i enlighet med A:a uppriktiga religiösa övertygelser som enbart var tillgänglig i en annan medlemsstat. Den hänskjutande domstolen måste dessutom bedöma om en ansökan om tillstånd att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård hade eller kunde ha framställts av A och/eller B i enlighet med artikel 8 i direktiv 2011/24. Om ett krav på förhandstillstånd föreskrevs i nationell rätt i enlighet med artikel 8.6 d i direktiv 2011/24 och villkoren för beviljande av detta inte beaktade A:s och B:s religiösa övertygelser, kan en begränsning i utövandet av de rättigheter och friheter som fastställs i artikel 10 i stadgan ha ålagts indirekt och de kan ha utsatts för indirekt diskriminering enligt artikel 21.1 i stadgan.

43 Se, analogt, dom av den 14 mars 2017, G4S Secure Solutions ( C‑157/15, EU:C:2017:203, punkt 35). Det ska framhållas att enligt artikel 52.1 i stadgan får begränsningar föreskrivas i rättigheter och friheter som erkänns i denna stadga bland annat genom artiklarna 10.1 och 21.1 i stadgan där de föreskrivs i lag och är förenliga med det väsentliga innehållet i dessa rättigheter och friheter. Dessutom får begränsningar med beaktande av proportionalitetsprincipen, endast göras om de är nödvändiga och faktiskt svarar mot mål av allmänt samhällsintresse som erkänns av unionen eller behovet av skydd för andra människors rättigheter och frihet. Jag instämmer därför i yttrandet från den polska regeringen att rätten att utöva sin religion inte är en absolut rättighet, utan kan begränsas enligt lag i det allmänna intresset på ett proportionerligt sätt.

44 Vid bedömningen av den typen av medel måste den hänskjutande domstolen anta en helhetssyn och beakta samtliga religiösa övertygelser i relevanta antal i Lettland och inte enbart pröva den inverkan som enbart B:s fall har på det lettiska hälsovårdssystemet. I punkt 74 i domen av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet ( C‑385/99, EU:C:2003:270), slog domstolen följaktligen fast att det är självklart att ersättning för en isolerad behandling i en annan medlemsstat än den stat i vilken den sjukkassa som den försäkrade personen tillhör är etablerad aldrig kan få någon betydande inverkan på finansieringen av ett socialförsäkringssystem. Man är således tvungen att anta en helhetssyn på konsekvenserna av friheten att tillhandahålla tjänster rörande hälsa.

45 Se dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkterna 42 och 43 och där angiven rättspraxis).

46 Dom av den 5 oktober 2010, Elchinov ( C‑173/09, EU:C:2010:581, punkt 41).

47 Dessa kriterier har i huvudsak upprepats i artikel 8.2 a i direktiv 2011/24. Se även punkt 46 och fotnot 20 i detta förslag till avgörande.

48 Dessa kriterier har utan tvekan även en indirekt ekonomisk komponent med hänsyn till de begränsade resurserna i samtliga medlemsstater vad gäller offentlig hälso- och sjukvård.

49 Vid förhandlingen den 13 februari 2020 påpekade den lettiska regeringen att kravet på ett sådant förhandsgodkännande enligt artikel 8 i direktiv 2011/24 avskaffades den 1 september 2018, eftersom det visade sig vara onödigt.

50 Trots den omständigheten att detta grundade sig på de nationella bestämmelser genom vilka artikel 20 i förordning nr 883/2004 genomfördes.

51 I sina yttranden framhöll den italienska och den polska regeringen emellertid vikten av dessa organisatoriska och strukturella kriterier för att säkerställa en jämn försörjning av hälso- och sjukvård.

52 Enligt det andra villkoret i artikel 20.2 i förordning nr 883/2004.

53 Även om de kostnader det rör sig om i själva verket inte är högre finns det ett osäkerhetsmoment och en risk i förhållande till de kostnader som ska bäras av försäkringsmedlemsstaten som kan ge upphov till berättigad ovilja från dess sida att bära en sådan ekonomisk börda eller risk i avsaknad av ett omedelbart medicinskt behov. Såsom den italienska regeringen påpekat i sitt skriftliga yttrande är det dessutom möjligt att nationella hälso- och sjukvårdssystem potentiellt skulle kunna exponeras för ett stort antal ansökningar om tillstånd att erhålla gränsöverskridande hälso- och sjukvård enbart på religiösa grunder snarare än på grund av ett omedelbart medicinskt behov. Enligt min mening avser dessa frågor de faktiska omständigheterna vilket kräver en empirisk bedömning av den hänskjutande domstolen i sitt specifika nationella sammanhang med beaktande av antalet potentiella ansökningar, kostnaden och den ekonomiska risk som eventuellt finns och storleken på den nationella budgeten för hälso- och sjukvården.

54 Om ett sådant förhandstillstånd söktes och om en adekvat struktur för tillhandahållande av information och beviljande av ett sådant förhandstillstånd enligt den nationella lagstiftning varigenom artikel 8 i direktiv 2011/24 genomfördes var tillgänglig i Lettland år 2016, vilket är en omständighet som är omtvistad av parterna i målet vid den nationella domstolen och som måste prövas av den hänskjutande domstolen.

55 Oberoende av motivering, religiös eller av en annan typ.

56 Kravet på förhandstillstånd enligt artikel 8.2 i direktiv 2011/24 är ett klart undantag från denna princip som följaktligen måste tolkas restriktivt.