Domstolens dom (fjärde avdelningen) den 23 september 2020

I mål C‑777/18, angående en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 267 FEUF, framställd av Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Domstolen för förvaltnings- och socialrättsliga mål i Szombathely, Ungern) genom beslut av den 28 november 2018, som inkom till domstolen den 11 december 2018, i målet

DOMSTOLEN (fjärde avdelningen) sammansatt av avdelningsordföranden M. Vilaras samt domarna S. Rodin, D. Šváby, K. Jürimäe och N. Piçarra (referent), generaladvokat: E. Sharpston, justitiesekreterare: A. Calot Escobar,

efter det skriftliga förfarandet,

med beaktande av de yttranden som avgetts av: Vas Megyei Kormányhivatal, genom Gy. Szele, i egenskap av ombud, Ungerns regering, genom M.Z. Fehér och M.M. Tátrai, båda i egenskap av ombud, Nederländernas regering, genom K. Bulterman och H.S. Gijzen, båda i egenskap av ombud, Polens regering, genom B. Majczyna, i egenskap av ombud, Europeiska kommissionen, genom L. Havas, B.-R. Killmann, L. Malferrari och A. Szmytkowska, samtliga i egenskap av ombud,

med hänsyn till beslutet, efter att ha hört generaladvokaten, att avgöra målet utan förslag till avgörande,

följande

Dom

I. Tillämpliga bestämmelser

A. Unionsrätt

1. Förordning nr 883/2004

2. Förordning nr 987/2009

3. Direktiv 2011/24

B. Ungersk rätt

II. Målet vid den nationella domstolen och tolkningsfrågorna

III. Prövning av tolkningsfrågorna

A. Inledande synpunkter

B. Den fjärde, den femte och den sjätte frågan

1. Begreppet planerad vård och villkoren för att ersätta sådan vård

2. Rätten till ersättning för kostnaderna för planerad vård i avsaknad av ett förhandstillstånd

C. Den första och den andra frågan

1. Förhandstillståndet mot bakgrund av artikel 56 FEUF

2. Förhandstillståndet mot bakgrund av direktiv 2011/24

3. Tillämpningen, på förevarande fall, av den rättspraxis som avser artikel 56 FEUF och direktiv 2011/24

a) Huruvida det föreligger en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster

b) Huruvida systemet för förhandstillstånd är motiverat

1) Huruvida den åberopade motiveringen kan godtas

2) Huruvida systemet för förhandstillstånd är proportionerligt

D. Den tredje frågan

Rättegångskostnader

1 Begäran om förhandsavgörande avser tolkningen av artikel 56 FEUF, artikel 20.1 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 166, 2004, s. 1), artikel 26.1 och 26.3 i Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 987/2009 av den 16 september 2009 om tillämpningsbestämmelser till förordning nr 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (EUT L 284, 2009, s. 1) samt artiklarna 8.1 och 9.3 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (EUT L 88, 2011, s. 45).

2 Begäran har framställts i ett mål mellan WO och Vas Megyei Kormányhivatal (Förvaltningsmyndigheten i provinsen Vas, Ungern) (nedan kallad förvaltningsmyndigheten) angående myndighetens avslag på WO:s begäran om ersättning för de kostnader för den gränsöverskridande hälso- och sjukvård som WO har tillhandahållits i Tyskland.

3 Artikel 1 i förordning nr 883/2004 har följande lydelse:

4 Av artikel 3.1 i denna förordning framgår följande:

5 Artikel 19 i nämnda förordning, med rubriken Vistelse utanför den behöriga medlemsstaten, har följande lydelse:

6 I artikel 20 i samma förordning, med rubriken Resa i syfte att erhålla vårdförmåner – tillstånd till lämplig behandling utanför bosättningsmedlemsstaten, föreskrivs följande:

7 I skälen 16 och 17 i förordning nr 987/2009 anges följande:

8 Artikel 25 i denna förordning har rubriken Vistelse i en annan medlemsstat än den behöriga medlemsstaten. I punkterna 4 och 5 i den artikeln föreskrivs följande:

9 I artikel 26 i nämnda förordning, med rubriken Planerad vård, föreskrivs följande:

10 I skälen 8 och 46 i direktiv 2011/24 anges följande:

11 Enligt artikel 2 m i detta direktiv ska direktivet gälla utan att påverka tillämpningen av förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009.

12 I artikel 7 i nämnda direktiv, med rubriken Allmänna principer för ersättning av kostnader [för gränsöverskridande hälso- och sjukvård], föreskrivs följande:

13 Artikel 8 i samma direktiv har rubriken Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd. I punkterna 1–3 i den artikeln föreskrivs följande:

14 I artikel 9.3 i direktiv 2011/24 anges följande:

15 I artikel 27.6 i 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól (Lag LXXXIII från år 1997 om tjänster inom den obligatoriska sjukförsäkringen) (nedan kallad sjukförsäkringslagen) föreskrivs följande:

16 I artikel 2.1 i a külföldön történő gyógykezelések részletes szabályairól szóló 340/2013. (IX. 25.) Korm. rendelet (regeringsdekret 340/2013. (IX. 25.) om närmare bestämmelser om hälso- och sjukvård utomlands) föreskrivs följande:

17 Artikel 3.1 i detta dekret har följande lydelse:

18 I artikel 5.1–5.3 i nämnda dekret anges följande:

19 Av artikel 7.1 i regeringsdekretet framgår följande:

20 Det framgår av bilaga 1 till detta dekret att vid tidpunkten för de faktiska omständigheterna i det nationella målet krävdes tillstånd

21 WO, som är ungersk medborgare, drabbades år 1987 av näthinneavlossning på vänster öga och förlorade synen på det ögat.

22 År 2015 fick han diagnosen grön starr på höger öga. Den vård som WO hade tillhandahållits vid flera ungerska vårdinrättningar var utan verkan, vilket medförde att klagandens synfält hela tiden minskade och att värdena för ögontrycket var höga.

23 Det framgår av de handlingar som domstolen har tillgång till att WO den 29 september 2016 tog kontakt med en läkare som var verksam i Recklinghausen (Tyskland) och av denna fick besökstid för en läkarundersökning den 17 oktober 2016. Läkaren informerade WO om att denne var tvungen att förlänga sin vistelse till och med den 18 oktober 2016, då en ögonoperation, i förekommande fall, skulle genomföras.

24 Under tiden hade WO:s ögontryck vid en läkarundersökning i Ungern den 15 oktober 2016 uppskattats till 37 mm Hg, det vill säga ett värde som var mycket högre än värdet 21 mm Hg, från och med vilket ögontrycket anses onormalt. Efter den läkarundersökning som WO genomgick den 17 oktober 2016 i Tyskland bedömde den läkare som var verksam i denna medlemsstat att det var brådskande att genomföra ögonoperationen för att rädda WO:s syn. WO opererades med framgång den 18 oktober 2016.

25 Den begäran om ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som WO hade gett in avslogs av förvaltningsmyndigheten, och därefter, efter administrativt överklagande, av Budapest Főváros Kormányhivatala (Förvaltningen i Budapest, Ungern). Förvaltningen i Budapest gjorde gällande att ögonoperationen utgjorde planerad vård för vilken WO inte hade fått det förhandstillstånd på grundval av vilket ersättning kan beviljas. Till stöd för sitt beslut hänvisade nämnda förvaltning till artiklarna 4, 19, 20 och 27 i förordning nr 883/2004, artiklarna 25 och 26 i förordning nr 987/2009 samt till artiklarna 3.1 och 4.1 i regeringsdekretet.

26 WO inkom med ett överklagade av beslutet om avslag på begäran om ersättning för denna hälso- och sjukvård till den hänskjutande domstolen.

27 Nämnda domstol har, för det första, påpekat att EU-domstolen, i dom av den 5 oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, nedan kallad domen Elchinov, EU:C:2010:581, punkt 51), har slagit fast att artikel 49 EG (nu artikel 56 FEUF) och artikel 22 i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (EGT L 149, 1971, s. 2; svensk specialutgåva, område 5, volym 1, s, 57), i dess ändrade och uppdaterade lydelse enligt rådets förordning (EG) nr 118/97 av den 2 december 1996 (EGT L 28, 1997, s. 1), i dess lydelse enligt Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1992/2006 av den 18 december 2006 (EUT L 392, 2006, s, 1) (nedan kallad förordning nr 1408/71), utgör hinder för en medlemsstats lagstiftning som tolkas så, att ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat inte, under några som helst omständigheter, kan utgå om vården har tillhandahållits utan förhandstillstånd.

28 Enligt den hänskjutande domstolen kan EU-domstolens lösning i domen Elchinov överföras på förevarande mål, med beaktande av likheten mellan bestämmelserna i förordning nr 1408/71, som domstolen tolkade i den domen, och bestämmelserna i förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009, vilka är aktuella i förevarande fall.

29 Den hänskjutande domstolen är, för det andra, osäker på huruvida den lagstiftning som är aktuell i det nationella målet är förenlig med artiklarna 8.1 och 9.3 i direktiv 2011/24, eftersom den, utan att det tas någon hänsyn till särskilda omständigheter som följer av patientens sjukdomstillstånd, innebär krav på att det har gjorts en ansökan om förhandstillstånd, för att hälso- och sjukvård som den försäkrade personen har tillhandahållits i en annan medlemsstat ska ersättas, och således utgör ett omotiverat hinder för friheten att tillhandahålla tjänster.

30 Den hänskjutande domstolen undrar, för det tredje, huruvida sådana omständigheter som de som är aktuella i det nationella målet, där den försäkrade personen har begett sig till en annan medlemsstat för att genomgå en läkarundersökning hos en vårdgivare som är etablerat i den medlemsstaten och där nämnda person har opererats av vårdgivaren dagen efter undersökningen, omfattas av begreppet planerad vård, som fastställs i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, och kräver förhandstillstånd.

31 Mot denna bakgrund beslutade Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Domstolen för förvaltnings- och socialrättsliga mål i Szombathely, Ungern) att vilandeförklara målet och ställa följande frågor till EU-domstolen:

32 Den hänskjutande domstolen önskar genom sina frågor få klarhet i tolkningen av såväl artikel 56 FEUF, som rör friheten att tillhandahålla tjänster, som vissa bestämmelser i unionens sekundärrätt, nämligen artikel 20 i förordning nr 883/2004, artikel 26 i förordning nr 987/2009 samt artiklarna 8.1 och 9.3 i direktiv 2011/24.

33 Det ska härvidlag erinras om att tillämpligheten av artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009 i en bestämd situation inte utesluter att denna situation även kan omfattas av tillämpningsområdet för artikel 56 FEUF och att den berörda personen samtidigt kan ha rätt, enligt sistnämnda artikel, att få tillgång till hälso- och sjukvård i en annan medlemsstat enligt andra ersättningsvillkor än dem som föreskrivs i artikel 20 i förordning nr 883/2004 och i artikel 26 i förordning nr 987/2009 (se, för ett liknande resonemang, dom av den 12 juli 2001, Vanbraekel m.fl., C‑368/98, EU:C:2001:400, punkterna 36–53, och dom av den 16 maj 2006, Watts, C‑372/04, EU:C:2006:325, punkterna 46–48).

34 Det är mot denna rättsliga bakgrund som tolkningsfrågorna ska prövas.

35 Den hänskjutande domstolen har ställt den fjärde, den femte och den sjätte frågan, vilka ska prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 20 i förordning nr 883/2004 och/eller artikel 26 i förordning nr 987/2009, i vilken tillämpningsbestämmelserna till den förstnämnda förordningen fastställs, ska tolkas på så sätt att begreppet planerad vård omfattar läkarvård som den försäkrade personen, på eget initiativ, har erhållit i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, efter det att all den vård som vederbörande tillhandahållits vid flera vårdinrättningar i sin bosättningsmedlemsstat har visat sig vara utan verkan. Vid jakande svar önskar nämnda domstol genom dessa frågor även få klarhet i huruvida nämnda bestämmelser ska tolkas på så sätt att den försäkrade personen kan begära ersättning av den behöriga institutionen för sina kostnader för den planerade vård som denna person har erhållit under sin vistelse i den andra medlemsstaten, även om han eller hon inte på förhand i detta syfte har ansökt om tillstånd vid nämnda institution, åtminstone när särskilda omständigheter, med hänsyn till bland annat personens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, kan rättfärdiga avsaknaden av ett sådant tillstånd, och därefter få den ersättning som har begärts.

36 Det ska härvidlag inledningsvis erinras om att förordning nr 883/2004, enligt artikel 1 led l första stycket och artikel 3.1 i denna förordning, ska tillämpas på de lagar, författningar och övriga tillämpningsbestämmelser i nationell rätt som rör de grenar av social trygghet som avses i sistnämnda bestämmelse, med undantag av andra avtalsbestämmelser än de som anges i artikel 1 led l andra stycket i nämnda förordning (se, analogt, dom av den 15 mars 1984, Tiel-Utrecht Schadeverzekering, 313/82, EU:C:1984:107, punkt 16).

37 Av detta följer att, för att det nationella målet ska kunna omfattas av tillämpningsområdet för förordning nr 883/2004 och förordning nr 987/2009, den läkarvård som är aktuell i det målet ska ha tillhandahållits WO av den privata tjänsteleverantören i den medlemsstat till vilken WO rest för att få vården, enligt lagstiftningen för social trygghet i den medlemsstaten, vilket det ankommer på den hänskjutande domstolen att kontrollera. Om så inte är fallet ska den fjärde, den femte och den sjätte frågan som den hänskjutande domstolen har ställt uteslutande prövas mot bakgrund av artikel 56 FEUF och direktiv 2011/24.

38 Vad beträffar frågan huruvida sådan gränsöverskridande hälso- och sjukvård som är aktuell i det nationella målet omfattas av begreppet planerad vård, i den mening som avses i artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, kan det konstateras att även om detta begrepp inte förekommer i ordalydelsen av den första av dessa bestämmelser, framgår det av den andra bestämmelsen, i vars rubrik Planerad vård uttryckligen anges, jämförd med skäl 16 i förordning nr 987/2009, att detta begrepp omfattar hälso- och sjukvård som en försäkrad person söker i en annan medlemsstat än den där personen är försäkrad eller bosatt och som består i vårdförmåner som avses i artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, till vilken det för övrigt uttryckligen hänvisas i artikel 26 i förordning nr 987/2009.

39 Det ska preciseras att planerad vård, i den mening som avses i dessa bestämmelser, skiljer sig från den vård som avses i artikel 19 i förordning nr 883/2004 och artikel 25 i förordning nr 987/2009, vilken är oplanerad och ges till den försäkrade personen i den medlemsstat till vilken denna person har rest av anledningar kopplade till exempelvis turism eller utbildning, och vilken visar sig vara nödvändig av medicinska skäl, för att personen inte ska bli tvungen att återvända till den behöriga medlemsstaten för att där få den behandling som är nödvändig före den avsedda vistelsens slut (se, analogt, dom av den 15 juni 2010, kommissionen/Spanien, C‑211/08, EU:C:2010:340, punkterna 59–61).

40 Enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 är en försäkrad person som reser till en annan medlemsstat för att där erhålla planerad vård, enligt de villkor som föreskrivs i denna förordning, skyldig att ansöka om tillstånd från den behöriga institutionen.

41 Artikel 20.2 första meningen i nämnda förordning innebär, för sin del, att en försäkrad person som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och har ett tillstånd som sökts enligt artikel 20.1 i samma förordning har rätt till planerad vård som, för den behöriga institutionens räkning, ges av institutionen på vistelseorten, enligt lagstiftningen i den medlemsstat där vården tillhandahålls, som om personen vore ansluten till den institutionen (se, analogt, beträffande artikel 22.1 c i) i förordning nr 1408/71, som har ersatts med artikel 20 i förordning nr 883/2004, domen Elchinov, punkt 39 och där angiven rättspraxis).

42 Såvitt avser artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004 föreskrivs däri två villkor som, när de är uppfyllda, innebär att den behöriga institutionen måste meddela ett tillstånd som har sökts enligt artikel 20.1 i denna förordning (se, analogt, beträffande artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71, domen Elchinov, punkt 53 och där angiven rättspraxis).

43 För att uppfylla det första av dessa villkor ska den aktuella vården vara en av de förmåner som föreskrivs i lagstiftningen i den medlemsstat där den försäkrade personen är bosatt. Det andra villkoret är endast uppfyllt om den planerade vård som den försäkrade personen avser att erhålla i en annan medlemsstat än den där personen är bosatt inte kan tillhandahållas honom eller henne i bosättningsmedlemsstaten inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp.

44 Av det ovan anförda följer att läkarvård som den försäkrade personen, på eget initiativ, har erhållit i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, av den anledningen att denna vård eller lika effektiv vård enligt vederbörande inte fanns tillgänglig i bosättningsmedlemsstaten inom den tid som var medicinskt försvarbar, omfattas av begreppet planerad vård, i den mening som avses i artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 26 i förordning nr 987/2009. Under dessa omständigheter förutsätter erhållandet av sådan vård, enligt artikel 20.1 i den förstnämnda förordningen, att bosättningsmedlemsstaten har utfärdat ett tillstånd.

45 Vad beträffar frågan huruvida artikel 20 i förordning nr 883/2004 och/eller artikel 26 i förordning nr 987/2009 ska tolkas på så sätt att den försäkrade personen, i avsaknad av ett förhandstillstånd enligt dessa bestämmelser, av den behöriga institutionen kan få ersättning för de kostnader som denna person har haft för den planerade vård som har erhållits i en annan medlemsstat än den där han eller hon är bosatt, åtminstone när särskilda omständigheter, som bland annat beror på personens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, kan rättfärdiga avsaknaden av ett sådant tillstånd, ska det först konstateras att det i artikel 26 i förordning nr 987/2009 endast föreskrivs regler om förfarandet för tillstånd och ersättning för planerad vård som den försäkrade personen tillhandahålls, medan villkoren för att nämnda tillstånd ska utfärdas inte behandlas i den bestämmelsen. Det är följaktligen mot bakgrund av artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med friheten att tillhandahålla tjänster, vilken stadfästs i artikel 56 FEUF, som denna fråga ska besvaras.

46 Det ska erinras om att domstolen tidigare har identifierat två typfall där den försäkrade personen, även om det inte i vederbörlig ordning har utfärdats ett tillstånd innan den planerade vården började tillhandahållas i vistelsemedlemsstaten, har rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om den försäkrade personen hade haft ett sådant tillstånd.

47 I det första fallet har den försäkrade personen rätt till en sådan ersättning, när han eller hon av den behöriga institutionen har fått ett avslag på en ansökan om tillstånd, om det senare har konstaterats, antingen av den behöriga institutionen själv eller genom ett domstolsavgörande, att ett sådant avslag inte var välgrundat (se, analogt, såvitt avser artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71, dom av den 12 juli 2001, Vanbraekel m.fl., C‑368/98, EU:C:2001:400, punkt 34).

48 I det andra fallet har den försäkrade personen rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med ett belopp motsvarande det som denna institution normalt skulle ha ersatt om denna person hade haft ett sådant tillstånd, om han eller hon till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av den ansökan om tillstånd som getts in. Domstolen har härvidlag slagit fast att en lagstiftning enligt vilken ersättning för sjukhusvård i en annan medlemsstat inte, under några som helst omständigheter, utgår om vården har tillhandahållits utan förhandstillstånd innebär att den försäkrade personen inte får någon ersättning för sådan vård, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda. En sådan lagstiftning, som inte kan motiveras av tvingande skäl av allmänintresse och under alla omständigheter inte uppfyller proportionalitetskravet, utgör därmed en oberättigad inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster (se, analogt, såvitt avser artikel 49 EG och förordning nr 1408/71, domen Elchinov, punkterna 45–47, 51 och 75).

49 Det är i förevarande fall ostridigt att WO inte ansökte om förhandstillstånd, enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004, för den planerade vård som tillhandahölls i Tyskland och att den behöriga institutionens beslut att inte ersätta honom för kostnaderna för den vården endast grundas på den omständigheten att han inte hade ansökt om tillstånd innan vården tillhandahölls. Det ska följaktligen fastställas huruvida WO, enligt den rättspraxis som följer av domen Elchinov, ändå har rätt till ersättning, från den behöriga institutionen, för de kostnader han haft för nämnda vård. Det ankommer i detta avseende på den behöriga institutionen att, under den nationella domstolens kontroll, pröva huruvida de båda villkor som slogs fast i den domen är uppfyllda.

50 Det ska för det första prövas huruvida den försäkrade personen med hänsyn till särskilda omständigheter som följer av personens hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett tillstånd för att få ersättning för en sådan vård i en annan medlemsstat eller, om personen har gett in en sådan ansökan innan vården inletts, inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av denna ansökan (se, analogt, domen Elchinov, punkterna 45–47 och 75–77, och beslut av den 11 juli 2013, Luca, C‑430/12, ej publicerat, EU:C:2013:467, punkterna 28 och 33).

51 Det ska för det andra prövas huruvida villkoren för att den behöriga institutionen ska ersätta den aktuella planerade vården, enligt artikel 20.2 andra meningen i förordning nr 883/2004, vilka det har erinrats om i punkt 43 ovan, dessutom är uppfyllda (se, analogt, domen Elchinov, punkt 45, och beslut av den 11 juli 2013, Luca, C‑430/12, ej publicerat, EU:C:2013:467, punkt 23).

52 Om den hänskjutande domstolen i förevarande fall skulle konstatera att de båda villkoren är uppfyllda, har klaganden i det nationella målet rätt att direkt få ersättning av den behöriga institutionen med det belopp som anges i punkt 46 ovan.

53 Med förbehåll för den bedömning som den hänskjutande domstolen kommer att göra i detta avseende, med beaktande av samtliga omständigheter som är aktuella i det nationella målet, kan det konstateras, såvitt avser det första villkoret, att 20 dagar hade förflutit mellan den 29 september 2016, som var den dag då WO kontaktade den läkare som var verksam i Tyskland, för en undersökning och eventuell behandling, och den 18 oktober 2016, som var den dag då ögonoperationen, på grund av hans sjukdomstillstånd dagen efter den bestämda besökstid han fått för en läkarundersökning, genomfördes i den medlemsstaten, vilket skedde med framgång.

54 Det framgår visserligen inte av beslutet om hänskjutande att WO, under denna period, befann sig i en situation där han var förhindrad att, vid den behöriga institutionen, ansöka om tillstånd enligt artikel 20.1 i förordning nr 883/2004 för den planerade vård som han skulle tillhandahållas i Tyskland. Den undersökning som genomfördes i Ungern den 15 oktober 2016, vars resultat bekräftade att det var brådskande att genomföra den ögonoperation som WO faktiskt genomgick i Tyskland den 18 oktober 2016, kan emellertid utgöra ett tecken på att han, även om han inte hade varit förhindrad att ansöka om ett förhandstillstånd, inte hade kunnat invänta den behöriga myndighetens beslut med anledning av denna ansökan.

55 Av det ovan anförda följer att den fjärde, den femte och den sjätte frågan ska besvaras enligt följande. Artikel 20 i förordning nr 883/2004 och artikel 26 i förordning nr 987/2009, jämförda med artikel 56 FEUF, ska tolkas på så sätt att

56 Den hänskjutande domstolen har ställt den första och den andra frågan, vilka därefter ska prövas tillsammans, för att få klarhet i huruvida artikel 56 FEUF och artikel 8.1 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att de utgör hinder för en nationell lagstiftning som innebär att ersättning för kostnader för läkarvård som den försäkrade personen har tillhandahållits i en annan medlemsstat under alla omständigheter kräver ett förhandstillstånd, även när det finns en verklig risk för att denna persons hälsotillstånd oåterkalleligt försämras för det fall förhandstillstånd inväntas.

57 Domstolens svar på dessa båda frågor är endast relevant för det nationella målet om WO inte har rätt till ersättning för kostnader för den vård som han har tillhandahållits i Tyskland enligt artikel 20 i förordning nr 883/2004, jämförd med artikel 56 FEUF, när de villkor som anges i punkt 55 ovan inte är uppfyllda.

58 Det framgår av domstolens praxis att en nationell lagstiftning som innebär krav på ett förhandstillstånd för att ersättning ska utgå för kostnader som den försäkrade personen har haft i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten, medan nämnda tillstånd inte behövs för att ersättning ska utgå för kostnader som denna person har haft i den sistnämnda medlemsstaten, utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster, som stadfästs i artikel 56 FEUF (se, för ett liknande resonemang, dom av den 28 april 1998, Kohll, C‑158/96, EU:C:1998:171, punkt 35, och dom av den 27 oktober 2011, kommissionen/Portugal, C‑255/09, EU:C:2011:695, punkt 60).

59 Domstolen har slagit fast att de mål som kan motivera en sådan inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster bland annat kan bestå i att förhindra att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas, att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla, att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet samt att möjliggöra en planering som avser dels att inom den berörda medlemsstatens territorium säkerställa att det finns en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet, dels att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och personella resurser (se, analogt, domen Elchinov, punkterna 42 och 43 samt där angiven rättspraxis).

60 Domstolen har i detta sammanhang emellertid gjort åtskillnad mellan, å ena sidan, läkarvård som de praktiserande läkarna tillhandahåller på sin mottagning eller i patientens hem, och, å andra sidan, sjukhusvård eller läkarvård som kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk utrustning (nedan kallad tung sjukvård utanför sjukhus) (se, för ett liknande resonemang, dom av den 28 april 1998, Decker, C‑120/95, EU:C:1998:167, punkterna 39–45, dom av den 28 april 1998, Kohll, C‑158/96, EU:C:1998:171, punkterna 41–52, dom av den 12 juli 2001, Smits och Peerbooms, C‑157/99, EU:C:2001:404, punkt 76, och dom av den 5 oktober 2010, kommissionen/Frankrike, C‑512/08, EU:C:2010:579, punkterna 33–36).

61 Domstolen har, angående sjukhusvård och tung sjukvård utanför sjukhus, vilka ingår i ett sammanhang med obestridliga särdrag, i synnerhet slagit fast att artikel 56 FEUF i princip inte utgör hinder för att kräva ett förhandstillstånd för att en patient ska ha rätt till sådana förmåner i en annan medlemsstat, vilka finansieras genom det system som han eller hon hör till (se, för ett liknande resonemang, dom av den 5 oktober 2010, kommissionen/Frankrike, C‑512/08, EU:C:2010:579, punkterna 33–36, samt domen Elchinov, punkterna 40–43 och där angiven rättspraxis).

62 Domstolen har likväl erinrat om att det är viktigt att de villkor som har fastställts för att bevilja ett sådant tillstånd är motiverade med hänsyn till sådana tvingande skäl som anges i punkt 59 ovan, att de inte går utöver vad som är objektivt nödvändigt i detta syfte och att samma resultat inte kan uppnås genom regler som i mindre grad inskränker de aktuella friheterna. Ett sådant system måste vidare grundas på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand, för att begränsa de nationella myndigheternas utrymme för skönsmässig bedömning och förhindra att bedömningen blir godtycklig (se, för ett liknande resonemang, domen Elchinov, punkt 44 och där angiven rättspraxis).

63 Det följer även av domstolens praxis att försäkrade personer, som utan förhandstillstånd beger sig till en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten för att där söka vård, endast kan göra gällande anspråk på ersättning för den vård som har erhållits inom gränserna för det skydd som garanteras av försäkringsmedlemsstatens sjukförsäkringssystem (se, analogt, domen Elchinov, punkt 80 och där angiven rättspraxis). Likaså kan villkoren för beviljande av hälso- och sjukvårdsförmåner, förutsatt att de varken är diskriminerande eller hindrar den fria rörligheten för personer, göras gällande när vård tillhandahålls i en annan medlemsstat än försäkringsmedlemsstaten. Detta gäller bland annat kravet att en allmänläkare ska anlitas innan en specialist konsulteras (dom av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet, C‑385/99, EU:C:2003:270, punkterna 98 och 106).

64 Domstolen har även preciserat att det inte finns något som hindrar att en medlemsstat fastställer de ersättningsbelopp som patienter som har erhållit vård i en annan medlemsstat kan göra anspråk på, förutsatt att dessa belopp grundas på objektiva, icke-diskriminerande och öppna kriterier (se, för ett liknande resonemang, dom av den 13 maj 2003, Müller-Fauré och van Riet, C‑385/99, EU:C:2003:270, punkt 107).

65 Såsom följer av bland annat skäl 8 i direktiv 2011/24 har det genom detta direktiv gjorts en kodifiering av domstolens praxis om en del frågor som rör vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt, särskilt kostnadsersättning för sådan vård, för att åstadkomma en mer allmän och också mer effektiv tillämpning av de principer som domstolen har utarbetat utifrån de enskilda fallen.

66 Enligt artikel 2 m i direktiv 2011/24 ska detta direktiv gälla utan att påverka tillämpningen av förordningarna nr 883/2004 och nr 987/2009. I artikel 8.3 i direktivet föreskrivs således att [v]arje gång en försäkrad person begär förhandstillstånd för att få gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska försäkringsmedlemsstaten förvissa sig om att villkoren i förordning [nr 883/2004] har uppfyllts och det preciseras däri att [n]är dessa villkor är uppfyllda ska förhandstillstånd beviljas i enlighet med den förordningen såvida inte patienten begär något annat. Det preciseras i skäl 46 i direktivet att om de villkor för tillstånd till ersättning som anges i förordning nr 883/2004 uppfylls, bör dock förhandstillstånd beviljas och förmåner utges i enlighet med denna förordning, såvida inte patienten begär något annat. Detsamma gäller om tillståndet beviljas efter en administrativ eller rättslig prövning av ansökan och om personen i fråga under tiden har fått behandlingen i en annan medlemsstat.

67 I kapitel III i direktiv 2011/24, som innehåller bestämmelser om ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård finns artikel 7 i direktivet, med rubriken Allmänna principer för ersättning av kostnader. I punkt 1 i den artikeln fastslås principen enligt vilken [försäkringsmedlemsstaten,] [u]tan att det påverkar tillämpningen av förordning [nr 883/2004] och om annat inte följer av bestämmelserna i artiklarna 8 och 9, ska … se till att de kostnader som uppstått för en försäkrad person som mottagit gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersätts, om vården i fråga hör till de förmåner som den försäkrade personen har rätt till i försäkringsmedlemsstaten.

68 Det föreskrivs vidare, i artikel 7.4 första stycket i direktiv 2011/24, att kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska ersättas eller direkt utbetalas av försäkringsmedlemsstaten, upp till den kostnadsnivå som försäkringsmedlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium, utan att de faktiska kostnaderna för den mottagna vården överskrids.

69 Det framgår dessutom av artikel 7.7 i detta direktiv att försäkringsmedlemsstaten får kräva att en försäkrad person som begär ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård uppfyller samma villkor och kriterier för att få vård och ersättning samt rättsliga och administrativa formaliteter, oavsett om de fastställts på lokal, regional eller nationell nivå, som den skulle ha krävt om denna hälso- och sjukvård hade getts på dess territorium, inklusive en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal, förutsatt att dessa villkor eller kriterier för att få vård och ersättning eller rättsliga och administrativa formaliteter inte är diskriminerande eller utgör något hinder mot den fria rörligheten för patienter, tjänster eller varor om detta inte är objektivt motiverat av krav på planering.

70 Det följer slutligen av artikel 7.8 i direktiv 2011/24 att medlemsstaten inte som villkor för ersättning av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård får kräva förhandstillstånd, utom i de fall som avses i artikel 8 i detta direktiv.

71 Vad beträffar artikel 8 i direktiv 2011/24, som rör Hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd, föreskrivs det visserligen i punkt 1 i den artikeln att försäkringsmedlemsstaten får införa ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i enlighet med denna artikel och artikel 9 i nämnda direktiv. Det preciseras emellertid, i samma artikel 8.1, att detta system, inbegripet kriterierna och tillämpningen av dessa kriterier, och enskilda beslut om att ge avslag på förhandstillstånd ska begränsas till vad som är nödvändigt och proportionerligt i förhållande till det mål som ska uppnås, och får inte leda till godtycklig diskriminering eller utgöra ett oberättigat hinder för den fria rörligheten för patienter.

72 I artikel 8.2 första stycket i direktiv 2011/24, där en uttömmande förteckning över den hälso- och sjukvård som får omfattas av förhandstillstånd fastställs, anges, i dess led a, den vård som kräver planering i samband med målet att garantera tillräcklig och kontinuerlig tillgång till ett väl avvägt utbud av behandlingar av hög kvalitet i medlemsstaten i fråga eller önskemålet att kontrollera kostnaderna och, i möjligaste mån, undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska eller personella resurser och som innebär att patienten i fråga läggs in på sjukhus minst en natt [underled i)], eller kräver högt specialiserad och kostnadsintensiv medicinsk infrastruktur eller utrustning [underled ii)].

73 Av de handlingar som domstolen har tillgång till framgår för det första att vid tidpunkten för de faktiska omständigheterna i det nationella målet var ersättningen – enligt den nationella lagstiftningen, särskilt artikel 27.6 i sjukförsäkringslagen, jämförd med de relevanta bestämmelserna i regeringsdekretet och det sektorsbaserade dekretet – från den behöriga institutionen för sjukhusvård samt ingrepp inom daglig öppenvård, när de tillhandahölls i en annan medlemsstat, beroende av ett förhandstillstånd. Något sådant tillstånd krävdes däremot inte för att erhålla tillgängliga vårdförmåner inom ramen för den ungerska socialförsäkringen, som WO omfattades av.

74 WO:s begäran om ersättning för kostnaderna för den läkarvård som han hade tillhandahållits i Tyskland avslogs i sin helhet av den behöriga institutionen, på grund av att det saknades ett förhandstillstånd. Med förbehåll för de kontroller som det ankommer på den hänskjutande domstolen att göra avsåg detta avslag såväl kostnaderna för den ögonoperation som utfördes den 18 oktober 2016 som kostnaderna för den läkarundersökning som ägde rum den 17 oktober 2016. Det framgår emellertid inte av beslutet om hänskjutande att ersättning för kostnader för ett läkarbesök i Ungern, till förmån för en person som var ansluten till det ungerska obligatoriska sjukförsäkringssystemet, omfattades av ett sådant tillstånd.

75 Det följer av den rättspraxis som nämns i punkt 58 ovan att ett sådant system för förhandstillstånd som det som har införts genom den nationella lagstiftning som är aktuell i det nationella målet utgör en inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster.

76 Den hänskjutande domstolen är osäker på huruvida den inskränkning som det system för förhandstillstånd som har införts genom den nationella lagstiftningen utgör är proportionerlig, eftersom ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård under alla omständigheter kräver ett förhandstillstånd, även när den försäkrade personen, med hänsyn till sitt sjukdomstillstånd, som medför att personen är i behov av akut livsnödvändig vård, och till att det tillämpliga förfarandet är tungrott, inte vid den behöriga institutionen ansökt om tillstånd innan vården inleddes. Nämnda domstol har även angett att det, vid en begäran om ersättning för kostnader för gränsöverskridande vård, inte är möjligt att kontrollera huruvida de villkor som krävs i detta syfte är uppfyllda, eftersom det inte föreskrivs någon möjlighet att ge in en ansökan om tillstånd i efterhand.

77 Den ungerska regeringen har, för sin del, förklarat att det system för förhandstillstånd som har införts i den ungerska lagstiftningen för att få hela kostnaden för gränsöverskridande hälso- och sjukvård ersatt är avsett att göra det möjligt för det nationella systemet för social trygghet att hantera de exceptionella utmaningar, vad gäller planering, som uppkommer i ett åldrande samhälle. Denna regering har gjort gällande att en möjlighet att ansöka om tillstånd i efterhand, om en sådan fanns, inte längre skulle uppmuntra patienterna att ansöka om ett förhandstillstånd och skulle gagna dem som var bättre informerade och förfogade över medel för att söka vård utomlands, vilket skulle leda till att de ekonomiska medlen i det nationella systemet för social trygghet helt förbrukades. Detta system, i vilket flera miljoner personer är försäkrade, skulle på lång sikt försvagas, såväl ekonomiskt som med avseende på personella resurser.

78 Den ungerska regeringens motivering går i sak ut på att lyfta fram behovet av att möjliggöra en planering som avser dels att inom den berörda medlemsstatens territorium uppnå målet att det ska finnas en ständig och tillräckligt stor tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet, dels att säkerställa en kontroll över kostnaderna och i möjligaste mån undvika allt slöseri med ekonomiska, tekniska och personella resurser. Såsom följer av punkterna 59 och 72 ovan kan sådana mål, mot bakgrund av såväl domstolens praxis om artikel 56 FEUF som artikel 8.2 första stycket led a i direktiv 2011/24, i princip motivera att det införs ett system för förhandstillstånd för ersättning för kostnader för hälso- och sjukvård som erhålls i en annan medlemsstat.

79 Det framgår emellertid av punkterna 60, 61 och 72 ovan att detta krav, enligt såväl domstolens praxis om artikel 56 FEUF som artikel 8.2 första stycket led a i direktiv 2011/24, endast kan göras gällande i vissa typfall som uttömmande räknas upp i denna praxis och i underleden i) och ii) i sistnämnda bestämmelse, och en läkarundersökning omfattas inte av dessa typfall. Av detta följer att den inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster som ett förhandstillstånd i bosättningsmedlemsstaten utgör med avseende på en sådan undersökning i en annan medlemsstat inte kan motiveras med hänvisning till de mål som anges i föregående punkt, i denna dom, och inte uppfyller de villkor som föreskrivs i artikel 8.2 första stycket led a, underleden i) och ii), i direktiv 2011/24.

80 Vad beträffar den ögonoperation som WO genomgick under sin vistelse i Tyskland, ankommer det på den hänskjutande domstolen att försäkra sig om att det rör sig om sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus, i den mening som avses i den praxis från domstolen som det har erinrats om i punkt 60 ovan och artikel 8.2 första stycket led a, underleden i) och ii), i direktiv 2011/24. Det är endast i ett sådant fall som det krav som den ungerska regeringen har gjort gällande i princip kan godtas.

81 För det fall den aktuella vården utgör sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus ska det även prövas huruvida det system för förhandstillstånd som genom den nationella lagstiftning som är aktuell i det nationella målet har införts för ersättning för kostnaderna för sådan vård som erhålls i en annan medlemsstat uppfyller principerna om nödvändighet och proportionalitet, enligt den rättspraxis som nämns i punkt 62 ovan och artikel 8.1 i direktiv 2011/24.

82 Domstolen har tidigare således slagit fast att nationell lagstiftning enligt vilken ersättning för sjukhusvård som har tillhandahållits inte, under några som helst omständigheter, kan utgå när förhandstillstånd saknas, innebär att en försäkrad person, som till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut vård på en sjukvårdsinrättning har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta svar från den behöriga institutionen, inte får någon ersättning av nämnda institution för sådan vård, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda (domen Elchinov, punkt 45).

83 Domstolen har slagit fast att ersättning för den typen av vård i sådana särskilda situationer som beskrivs i föregående punkt i förevarande dom varken innebär någon risk för att målen avseende planeringen av sjukhusvård inte realiseras eller någon risk för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas. Inte heller påverkar denna ersättning vare sig möjligheten att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård som är tillgänglig för alla, eller vårdkapaciteten och sjukvårdskompetensen inom det nationella territoriet (domen Elchinov, punkt 46).

84 Domstolens tidigare överväganden angående rätten till ersättning, utan förhandstillstånd, för sjukhusvård i en annan medlemsstat, mot bakgrund av artikel 49 EG och artikel 22 i förordning nr 1408/71, kan överföras på det sammanhang som avser artikel 56 FEUF och direktiv 2011/24, angående rätten till ersättning, utan förhandstillstånd, för sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus i en annan medlemsstat.

85 Av detta följer att en nationell lagstiftning som utesluter ersättning, från den behöriga institutionen, för kostnader för sjukhusvård eller tung sjukvård utanför sjukhus i en annan medlemsstat, i avsaknad av förhandstillstånd, inbegripet i de särskilda situationer där den försäkrade personen, till följd av sitt hälsotillstånd eller behov av akut sådan vård, har varit förhindrad att ansöka om ett sådant tillstånd eller inte har kunnat invänta den behöriga institutionens beslut med anledning av den ansökan om tillstånd som getts in, även om övriga villkor för att sådan ersättning ska utgå är uppfyllda, inte uppfyller det proportionalitetskrav som det har erinrats om i punkterna 62 och 71 ovan. Denna lagstiftning utgör följaktligen en oproportionerlig inskränkning i friheten att tillhandahålla tjänster, som stadfästs i artikel 56 FEUF, och strider mot artikel 8.1 i direktiv 2011/24.

86 Av det ovan anförda följer att den första och den andra frågan ska besvaras enligt följande.

87 Den hänskjutande domstolen har ställt den tredje frågan, som slutligen ska prövas, för att få klarhet i huruvida artikel 9.3 i direktiv 2011/24, enligt vilken medlemsstaterna ska fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas, ska tolkas på så sätt att den utgör hinder för en nationell lagstiftning i vilken det, oberoende av sjukdomstillståndet hos den patient som har ansökt om förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande vård, fastställs en frist på 31 dagar för att utfärda ett sådant tillstånd och en frist på 23 dagar för att neka sådant tillstånd.

88 Det ska härvidlag påpekas att medlemsstaterna, enligt artikel 9.3 i direktiv 2011/24, ska fastställa rimliga tidsfrister inom vilka ansökningar om gränsöverskridande hälso- och sjukvård ska handläggas, samt, vid prövningen av dessa ansökningar, enligt leden a och b i denna bestämmelse, beakta sjukdomen i fråga samt hur brådskande fallet är och de individuella omständigheterna.

89 Medan den hänskjutande domstolen har angett att fristen för att handlägga ansökningar om förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård fastställs i den ungerska lagstiftningen, oberoende av sjukdomstillståndet hos den patient som har ansökt om ett sådant tillstånd, följer det av de skriftliga yttrandena från både den ungerska regeringen och kommissionen att artikel 7.1 i regeringsdekretet, genom vilket artikel 9.3 i direktiv 2011/24 har införlivats med den ungerska rättsordningen, gör det möjligt för den behöriga institutionen att beakta de individuella omständigheterna och hur brådskande det aktuella fallet är i samband med det tillståndsförfarande som föreskrivs i artikel 5 i detta dekret.

90 Vidare framgår det inte av någon handling som domstolen har tillgång till att de behöriga institutionerna, vid handläggningen av ansökningar om förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande hälso- och sjukvård, inte skulle beakta de individuella omständigheterna eller hur brådskande det aktuella fallet är.

91 Den tredje frågan ska således besvaras enligt följande. Artikel 9.3 i direktiv 2011/24 ska tolkas på så sätt att den inte utgör hinder för en nationell lagstiftning i vilken det fastställs en frist på 31 dagar för att utfärda ett förhandstillstånd för ersättning för gränsöverskridande vård och en frist på 23 dagar för att neka sådant tillstånd, samtidigt som den behöriga institutionen enligt denna lagstiftning kan beakta de individuella omständigheterna och hur brådskande det aktuella fallet är.

92 Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i det nationella målet utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den hänskjutande domstolen att besluta om rättegångskostnaderna. De kostnader för att avge yttrande till domstolen som andra än nämnda parter har haft är inte ersättningsgilla.

1 Rättegångsspråk: ungerska.