Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård slutbetänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

Rättssäkerhet,

vårdbehov

och samhälls

skydd

vid

psykiatrisk tvångsvård

Slutbetänkande av

Tvångspsykiatrikomrnittén Stockholm 1998

Statens offentligautredningar

WW 1998:32

PL

Socialdepartementet

vårdbehov

Rättssäkerhet,

och vid

samhällsskydd

psykiatrisk tvångsvård

slutbetänkande av Tvångspsykiatrikommittén Stockholm 1998

SOU och Ds kan köpas från Fritzes kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Fritzes Offentliga Publikationer uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fritzes kundtjänst

106 47 Stockholm

Orderfax: 08-690 91 91

Ordertel: 08-690 91 90

E—post:fritzes.order@liber.se

Internet: www.fritzes.se

Svara på remiss. Hur och Varför. Statsrâdsberedningen, 1993.

En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara remiss. - Broschyren kan beställas hos:

Regeringskansliets förvaltningsavdelning

Distributionscentralen

103 33 Stockholm

Fax: 08-405 10 10

Telefon: 08-405 10 25

NORSTEDTS TRYCKERI AB ISBN 91-38-20864-4 Stockholm 1998 ISSN 0375-250X

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Genom beslut den 9 november 1995 bemyndigade regeringen dåvarande chefen för Socialdepartementet Ingela Thalén tillkalla att en parlamentarisk kommitté med uppdrag att utvärdera lagen 1991: 1 128 om psykiatrisk tvångsvård LPT och lagen 1991: 1129 rättspsykiom atrisk vård LRV. I kommitténs uppdrag ingick att beskriva och analysera de principer och regler gäller patientens skyldighet som att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård behandla frågan samt att om kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård asylsökande. av Med stöd av bemyndigandet utsågs den 1 januari 1996 kammarrättslagmannen Margit Kärrström till ordförande. Till övriga ledamöter utsågs riksdagsledamöterna Christel Anderberg och Karin

m

Israelsson c, vârdläraren Elina Linna v, riksdagsledamöterna Christina Pettersson s, Birthe Sörestedt och Conny Öhman

s s

samtliga fr.o.m. den 10 februari 1996. Dessutom utsågs till ledamot i kommittén biträdande överläkaren Lars Davidsson fp fr.o.m. den 1 april 1996. Till sakkunniga förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 professorn Anders Forsman, kammarrättsassessorn Christian Groth, departementssekreteraren Anna-Carin Kandimaa, medicinalrådet Börje Lassenius, numera biträdande chefsjuristen Lars Sjöström samt numera rådmannen Bodil Stelzer. Den l januari 1997 entledigades Anna-Carin Kandimaa från sitt uppdrag. Samma dag förordnades departementssekreteraren Anders Andersson sakkunnig. Anders Andersson som entledigades från sitt uppdrag den 4 augusti 1997 och dag samma förordnades departementssekreteraren Per-Erik Rinsell

som sakkunnig.

Till experter förordnades fr.o.m. den 10 februari 1996 tidigare socialdirektören och numera verkställande direktören Anders Blom, socialpolitiske sekreteraren Kjell Broström, chefsåklagaren numera Agneta Isborn Lind, professorn Lars Jacobsson, förbundsjuristen Magnus Ljungstedt, juristen Ulla Lönnqvist Endre, hovrättsrådet Göran Rosenberg, byrådirektören Bert Sundström fr.o.m. den samt 15 maj 1996 polisintendenten Staffan Tilling. Den 10 april 1997 entledigades Magnus Ljungstedt från sitt uppdrag. Samma dag

förordnades förbundsjuristen Petra Sjöberg

som expert.

Till sekreterare förordnades fr.0.m. den 1 januari 1996, kammarrättsassessorn Birgitta Henriksson och, fr.0.m. den 1juli 1996, stabsjuristen Ingmar Hammer. Kommitténs sakkunnige Börje Lassenius har medverkat vid utformningen av avsnitten 3.1 och 3.2. i betänkandet.

Kommittén, som har antagit namnet Tvångspsykiatrikommittén, har tidigare avgett delbetänkandet Vårdavgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. SOU 1996:141.

Härmed överlämnas kommitténs slutbetänkande Rättssäkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård SOU 1998:32.

Till betänkandet fogas särskilda yttranden av ledamöterna Christel Anderberg, Lars Davidsson och Elina Linna samt av experterna Anders Blom, Kjell Broström, Ulla Lönnqvist Endre och Petra Sjöberg.

Uppdraget år härigenom slutfört.

Stockholm i mars 1998

Margit Kärrström

Christel Anderberg Lars Davidsson Karin Israelsson

Elina Linna Christina Pettersson Birthe Sörestedt

Conny Öhman

/Birgitta Henriksson /Ingmar Hammer

Innehållsförteckning

Förkortningar 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sammanfattning 13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Summary 29 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Författningsfärslag 45 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Inledning 79 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Utredningsuppdraget 79 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inriktningen av utredningsarbetet 79 . . . . . . . . . . . . . . .

2 Bakgrund 83 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 Allmänt om den nya lagstiftningen 83 . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård 83 . . 2.1.2 Lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård 92 . . . 2.2 Internationella jämförelser 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Konventioner m.m 98 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Nordiska länder 105 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.3 Andra europeiska länder 113 . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Konventioner Etiska regler 116 - . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 Utvecklingen av tvångsvården 117 . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Inventering av patienter med permission enligt lagen

om psykiatrisk tvångsvård LPT eller enligt lagen

rättspsykiatrisk vård LRV 117 om . . . . . . . . . . . 3.2 Avslutade vârdtillfällen enligt lagen om psykiatrisk

tvångsvård LPT under tiden första oktober 1996 till

sista mars 1997 131 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3 Handläggning psykiatrimål i länsrätterna 146 av . . . . . . . . 3.3.1 Inledning 146 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.2 Förekomsten av olika sakfrågor m.m. 147 . . . . . . . 3.3.3 Offentligt biträde 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.4 Stödperson 158 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.5 Sakkunnig 161 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.6 Åklagarnas roll 166 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3.7 Utgång i målet 169 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3.8 Allmänna synpunkter från länsrätterna

beträffande tillämpningen av LPT och LRV 176 . 3.3.9 Några avslutande och sammanfattande

synpunkter 177 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Synpunkter på tvångsvården 179 . . . . . . . . . . . . . . . . . . Synpunkter frän patienter och anhöriga vid hearing 179 . . . . 4.1.1 Synpunkter från patienter 179 . . . . . . . . . . . . . . . 4.1.2 Synpunkter från anhöriga 181 . . . . . . . . . . . . . . . L 4.2 Enkät till polismyndigheter 182 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1 Inledning 182 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2 Verkställande av handräckning 183 . . . . . . . . . . . . 4.2.3 Omfattningen av handräckning 183 . . . . . . . . . . . . 4.2.4 Tillfälligt omhändertagande 184 . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5 Övriga synpunkter när det gäller biträde av

polismyndigheter 185 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.6 Tiden som polisen kvarstannar på sjukvårds-

enheten 186 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.7 Övriga synpunkter 186 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Synpunkter från förtroendenärrmder m.fl. 187 . . . . . . . . . .

Eflekter av den nya psykiatriska tvéngslagstiftningen

utgångspunkter för förändringar 193 —- . . . . . . . . . . . . . .

5.1 Inledning 193

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patientens rättssäkerhet 193 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Allmänt om användningen av tvångsvård enligt LPT 196 . . . LRV och samhällsskyddet 198 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Situationer då effekten blivit liten trots lagändring 199 . 5.6 Förhållandet psykiatri socialtjänst rättsvårdande - myndigheter 199 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Allmänna utgångspunkter för översynen 201 . . . . . . . . . . . 5.8 Något om patientens rättigheter och vårdens innehåll 203 . . .

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 207 . . . . . . Inledning 207 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intagningsförfarandet 208 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.1 Intagning enligt LPT 208 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.2 Intagning enligt LRV 211 . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2.3 Ingripande och biträde av polis 213 . . . . . . . . . . . 6.3 Tillämpningsproblem 214 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.1 Förekomsten av tvångsátgärder före

intagningsbeslut 214 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3.2 Ingripande och biträde av polis 215 . . . . . . . . . . . 6.3.3 Privat verksamma läkare och kommunala

vårdavtal 217 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4 överväganden och förslag 218

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.1 Särskild reglering av tvångsåtgärder som får

användas innan frågan om intagning för

tvångsvård har avgjorts 218

. . . . . . . . . . . . . . . .

6.4.2 Rätt för privat verksamma läkare att få biträde

av polis 221

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt

LPT 223

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1 Inledning 223

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Något om bakgrunden 224

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Gällande bestämmelser 227

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3.1 Allmänt 227

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.3.2 Allvarlig psykisk störning 227

. . . . . . . . . . . . . . .

7.3.3 Oundgängligt behov av heldygnsvård pâ sjukvårdsinrättning 228

. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .

7.3.4 Samtycke till vård 229

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Tillämpningsproblem behov av förändringar 230

- . . . . . . 7.5 överväganden och förslag 234

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.5.1 Allmänt .234

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.5.2 Allvarlig psykisk störning 235

. . . . . . . . . . . . . . .

7.5.3 Begreppet heldygnsvård på sjukvårds-

inrättning 238

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.5.4 Samtycke till vård 239

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård 243

. . . . . . . . .

8.1 Inledning 243

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Historik 243

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Gällande bestämmelser 246

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Förekomsten av konverteringar efter LPT:s

tillkomst 247

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5 överväganden och förslag 248

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 Stödpersoner 255

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Inledning 256

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 Gällande bestämmelser 256

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 Resultatet av olika utvärderingar 257

. . . . . . . . . . . . . . . 9.4 Redovisning av synpunkter från bl.a. patienter och

stödpersoner 259

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.5 Redovisning av enkät till samtliga förtroendenänmder 261

. . 9.6 överväganden och förslag 264

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.7 Särskilt om information till stödpersoner 271

. . . . . . . . . . 9.8 Stödperson behövs inte vid LVU-vård 272

. . . . . . . . . . . .

8 Innehållsförteckning

10 Behandlingen under tvångsvård 275 . . . . . . . . . . . . . . . .

10.1 Inledning 276

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Gällande rätt m.m. 276 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.1 HSL 276 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.2 LPT och LRV 277 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2.3 Vissa bestämmelser i LRV 284 . . . . . . . . . . . . . . 10.2.4 Häkteslagen 285 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Förekomsten av behandlingsplanering och tvångs-

åtgärder 285 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.3.1 Behandlingsplanering 285

. . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3.2 Tvângsåtgärder 287 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 överväganden och förslag 289 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10.4.1 Behandlingsplanering 289

. . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Tvångsåtgärder 293 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 Permission öppen vård med särskilda villkor 309 - . . . . . . 11.1 Inledning 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Gällande rätt 311 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1l.2.1 Permission vid vård enligt LPT 312 . . . . . . . . . . . ll.2.2 Permission vid vård enligt LRV 314 . . . . . . . . . . . 11.2.3 Gemensamma bestämmelser 316 . . . . . . . . . . . . . 11.2.4 Rättspraxis 317 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Behov av förändringar 318 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 överväganden och förslag 323 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l1.4.1 Allmänt 323 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4.2 Förslag avseende vård enligt LRV 329 . . . . . . . . . 1l.4.3 Förslag avseende vård enligt LPT 336 . . . . . . . . . . 11.5 Särskilt om delegationsreglerna 341 . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Frigång och permission för intagna i kriminalvårds-

anstalt som vårdas enligt LRV 342 . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 Upphörande av LRV-vård 347 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Inledning 347 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Gällande rätt m.m. 348 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2.1 Den straffrättsliga regleringen 348 . . . . . . . . . . . . 12.2.2 Reglerna om upphörande av vård i LRV 349 . . . . . 12.2.3 Rättspraxis 350 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.3 Straffansvarsutredningens förslag 352

. . . . . . . . . . . . . . . 712.4 Samhällsskydd och vårdbehov 354 . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.4.1 Några utgångspunkter 354

. . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.2 Statistiska uppgifter 355 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.3 Kommunernas roll 358 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12.5 överväganden och förslag 360

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Innehållsförteckning 9

13 Frigång 365

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Gällande bestämmelser 365

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Effekterna av lagändringen âr 1995 m.m. 365

. . . . . . . . . .

14 Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande personer

som vårdas enligt LRV med särskild utskrivnings-

prövning 369

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Inledning 369

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Gällande bestämmelser 370

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Vissa bestämmelser iutlänningslagen m.m. 370

. . . . 14.2.2 Bestämmelser i LSPV 371

. . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2.3 Bestämmelser i LRV 372

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3 Tillämpningsproblem 374

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 överväganden och förslag 376

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 Processuella frågor. 383

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1 Domstolens sammansättning i psykiatrimål samt

användning och behov av sakkunniga 383

. . . . . . . . . . . . 15.1.1 Inledning 383

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l5.1.2 Gällande rätt 383

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.3 Resultatet av målundersökningar i länsrätterna

m.m 385

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.1.4 överväganden och förslag 386

. . . . . . . . . . . . . . 15.2 Partsställningen i psykiatrimål 389

. . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.l Gällande rätt 389

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2.2 De nya reglerna om tvâpartsprocess i de

allmänna förvaltningsdomstolarna 389

. . . . . . . . . . 15.2.3 Socialstyrelsens utvärdering 392

. . . . . . . . . . . . . 15.2.4 överväganden och förslag 392

. . . . . . . . . . . . . .

15.3 Åttadagarsregeln 394

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l5.3.1 Gällande rätt 394

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.2 Tillämpningsproblem 395

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3.3 överväganden och förslag 395

. . . . . . . . . . . . . . 15.4 Övriga processuella frågor 396

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . l5.4.1 Åklagarens anmälningsskyldighet i kammarrätt

enligt 20 § andra stycket LRV 396

. . . . . . . . . . . . 15.4.2 Utgångspunkt för beräkning av frister m.m. 397

. . . . 15.4.3 Underrättelse till polismyndighet beträffande

vissa LRV-patienter. 398

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4.4 Underrättelse till målsäganden i vissa fall 399

. . . . .

16 Något om behovet av tvång betrafiande psykiskt störda

som inte omfattas av LPT eller LRV 401

. . . . . . . . . . . . .

10 Innehållsförteckning

17 Ekonomiska konsekvenser 405

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 Författningskommentarer 411

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.1 Förslaget till ny lag om psykiatrisk tvångsvård 411

. . . . . . 18.2 Förslaget till ny lag om rättspsykiatrisk vård 430

. . . . . . . . 18.3 Förslaget till lag om ändring i lagen 1988:870

om vård av missbrukare i vissa fall 447

. . . . . . . . . . . . . .

Särskilda yttranden 449

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bilaga: Kommittédirektiv 1995:140 469

. . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1

Förkortningar

BrB Brottsbalken

FPL förvaltningsprocesslagen 1979:291

HSL hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 JO Justitieombudsmannen KvaL lagen 1974:203 kriminalvård i anstalt om LPT lagen 1991:1128 psykiatrisk tvångsvård om LRU lagen 1991:1137 rättpsykiatrisk undersökning om LRV lagen 1991:1129 rättspsykiatrisk vård om LSPV lagen 1966:293 beredande sluten psykiatrisk värd om av i vissa fall LVM lagen 1988:870 vård missbrukare i vissa fall om av LVU lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser vård om av unga LSS lagen 1993:387 stöd och service till vissa funktionsom hindrade NOU Norges offentliga utredningar O-fall Patienter som gjort mot säkerhet riktad handling, annans för vilken åtal inte väckts eftersom vård kommit till stånd enligt LSPV. Vid införandet LRV överfördes O-fallen av till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. prop. proposition RHL rättshjälpslagen 1972:429 Riks-IFS Intresseförbundet för schizofrena RSMH Riksförbundet för Social och Mental Hälsa

12 Förkortningar

SoL socialtjänstlagen 1980:620 SFS Svensk författningssamling SOSFS Socialstyrelsens Författningssamling SOU Statens offentliga utredningar SUP särskild utskrivningsprövning SvJ T Svensk Juristtidning

Sammanfattning

Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla frågan

om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs.

om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på san1häl1sskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigång. Kommittén skall vidare studera den konflikt kan uppstå när

som åklagarens bedömning av samhällsskyddet och chefsöverläkarens bedömning av vårdbehovet gör att patienter som bedöms vara medicinskt färdigbehandlade inte kan skrivas ut och vilka konsekvenser detta får för patienten. Kommittén skall vidare uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening, utreda hur informationslämnandet från förtroendenärnnder och hälsooch sjukvården i övrigt till stödpersonerna skulle kunna förbättras samt genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten.

Utvecklingen av tvångsvården

Kommittén har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996. Vidare har Socialstyrelsen för kommitténs räkning genomfört dels en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996

— den 31 mars 1997, dels genomfört en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV den 30 september 1996.

Det totala antalet psykiatrimål som kommit in till länsrätterna har minskat från 12 222 år 1993 till 11 589 är 1996. Det är endast LPTmålen som har minskat, medan LRV-målen har ökat något. Målundersökningen i länsrätterna har tagit sikte på vissa särskilda frågor såsom vilka sakfrågor som behandlats, förekomsten offentligt

av biträde och sakkunnig, bifallsfrekvens, utgången i målet och åklagarens roll.

När det gäller antalet inneliggande LPT-patienter visar Socialstyrelsens inventeringar att detta antal har minskat kraftigt under den tid

14 Sammanfattning

som LPT har varit i kraft. Sålunda var detta antal 1 933 viss dag

en är 1991, l 114 en viss dag år 1994 och 931 viss dag år 1997.

en Även antalet vårdtillfällen enligt LPT minskade

kraftigt mellan åren 1988 till 1993, nämligen från 10 259 till 7 730. Därefter har det dock skett viss ökning. År 1996 således antalet

en var vårdtillfällen enligt LPT 8 771. Under de första två kvartalen år 1997 tycks dock viss

en minskning ha inträtt.

Även när det gäller LRV-patienter skedde viss

en minskning av

antalet inneliggande patienter mellan åren 1991 och 1994, nämligen från 817 till 736. Därefter har dock en ökning skett och vid

en inventering i mars 1997 fanns 770 inneliggande LRV-patienter.

Effekter av den lagstiftningen utgångspunkter för

nya ——

översynen

Enligt vår uppfattning har tvångsvärden sedan den lagstiftningen

nya trädde i kraft minskat i den utsträckning i dagsläget är lämplig

som och möjlig. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar.

Vi har vid de kontakter vi haft fått intrycket ganska allmänt

att man anser att rättssäkerheten har stärkts genom den nya lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättra rättssäkerheten. Det gäller särskilt de områden där effekterna av den nya lagstiftningen är små. Patientens rättssäkerhet måste givetvis avgörande

vara av betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt att en sådan lagstiftning innehåller regler som tillgodoser samhällsskyddet. Reglerna i LRV om åklagarens roll och länsrättens prövning av pennissioner och utskrivning när det gäller domstolsöverlärrmade patienter med särskild utskrivningsprövning har enligt vår mening lett till att även samhällsskyddet har ökat. De regler som skall tillgodose samhällsskyddet kan emellertid komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och det är därför viktigt att en lämplig avvägning görs.

Det är emellertid inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten som är av betydelse. Möjligheten att få vård, innehållet i vården och det bemötande som patienten får är också mycket stor

av betydelse. I HSL har det nyligen införts regler som ställer ökade krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Över huvud har

taget man

Sammanfattning 15

inom hälso- och sjukvården på tid alltmer betonat patientens

senare rättssäkerhet och patientens ställning i vården. Vi vill understryka att dessa synpunkter givetvis gäller även patienter inom den psykiatriska tvångsvården. Med hänsyn till dessa patienters utsatta ställning är det särskilt viktigt att de får den hjälp och det stöd de behöver både i personliga och i rättsliga sammanhang. De tvångsvårdade patienternas situation måste därför beaktas särskilt vid utformningen kvalitets-

av system och vårdprogram i psykiatrisk verksamhet. Dessa patienters situation bör även uppmärksammas särskilt i Socialstyrelsens tillsynsverksamhet.

Intagningsförfarandet

I LPT och LRV finns inte något lagligt stöd för tvängsbehandling eller användning av andra tvångsåtgärder innan beslut kan fattas

om intagning för tvångsvård. Tvångsåtgärder tillgrips i stället med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser ansvarsfrihet när

om en handling som normalt utgör ett brott utförs i nöd eller nödvärn. När beslut om kvarhållning har fattats har dock personalen möjlighet att ingripa för att hindra patienten att länma sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas. Någon reglering

av vilka åtgärder som personalen får vidta för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningen finns emellertid inte.

Vi är medvetna om att tvångsåtgärder ibland måste vidtas innan beslut om intagning för tvångsvård har fattats. Det är otillfredsställande att sådana åtgärder endast kan vidtas med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser ansvarsfrihet vid brott. Vi därför att

om anser det i LPT bör införas bestämmelser medger att tvängsbehandling

som och andra tvångsåtgärder får vidtas i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Vi föreslår därför

att de regler om bältesläggning, isolering, kroppsvisitering och ytlig

kroppsbesiktning som gäller under pågående tvångsvård också skall gälla beträffande patienter som kvarhålls i avvaktan på att beslut

om intagning fattas och att beslut då får fattas tjänstgörande läkare.

av Självfallet måste stor restriktivitet iakttas. Vi föreslår också det

att om finns en överhängande fara för patientens liv eller hälsa får också behandling ges före intagningsbeslutet. Vi vill betona att de föreslagna reglerna inte innebär någon ökning av möjligheterna att använda tvång utan endast ett klargörande av vad som gäller för närvarande.

Vidare anser vi att det så långt det är möjligt bör preciseras vilka åtgärder som får vidtas för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område och föreslår att det i LPT skall införas en regel

16 Sammanfattning

av innebörd att det tvång får användas som är försvarligt för att hindra patienten från att lämna vårdinrättningens område eller nödvändigt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården. Inte heller denna bestämmelse innebär någon utvidgning av möjligheterna att använda tvång i vården utan endast ett klargörande.

Såväl läkare i allmän tjänst som privat verksamma läkare får utfärda vårdintyg. Privat verksamma läkare får dock utföra undersökning för vårdintyg endast om den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har däremot rätt att omhänderta patienten och få biträde av polis om patienten inte samtycker till undersökningen.

Det är numera ganska vanligt att sjukvårdshuvudmännen träffar avtal med privata vårdgivare om att dessa skall svara för att befolkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Uppgifter som innebär myndighetsutövning får för närvarande inte överlåtas till privata vårdgivare. Om en undersökning för vårdintyg inte kan genomföras med patientens samtycke får således en privat verksam läkare anlita hjälp av en läkare i allmän tjänst för att i sådana fall få till stånd en undersökning eller få biträde av polis. Vi anser att detta är otillfredsställande och föreslår därför att legitimerade läkare som enligt avtal med en sjukvårdshuvudman skall uföra undersökningar för vårdintyg också skall få besluta om omhändertagande för undersökning för vårdintyg och begära biträde av polis.

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

Framför allt anhöriga till psykiskt sjuka har framfört att enligt deras uppfattning ligger ribban för intagning för psykiatrisk tvångsvård för högt. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen och vill erinra om att det för de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier mot anhöriga eller andra redan enligt gällande lagstiftning finns en särskild bestämmelse som gör det möjligt att besluta om tvångsvård.

Beträffande begreppet allvarlig psykisk störning har det såvitt gäller LPT inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utforrrmingen av detta begrepp. Någon anledning att införa ett nytt sjukdomsbegrepp finns därför inte.

När det gäller begreppet "intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård" kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård" används i lagen om kommunernas

Sammanfattning 17

betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Det är viktigt

att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp

om samma förhållanden. Vi anser bl.a. mot bakgrund härav att begreppet kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård också skall användas i LPT.

Kriteriet att tvångsvård får endast patienten motsätter sig

ges om vården eller uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i frågan har visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är framför allt frågan om när patienten kan uppenbart sakna

anses förmåga att ge ett grundat ställningstagande vållar problem och

som då främst i sådana fall då patienten har ambivalent inställning till

en vården.

Den nuvarande bestämmelsen knyter således an till patientens tillstånd och innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig det är

om nödvändigt och lämpligt att göra en sådan gradering av patienterna vid bedömningen av samtycket. Vad som är viktigast är att patienten får nödvändig vård och om patientens samtycke vid bedönmingstillfället innebär att sådan vård kan ges. För att kunna bedöma detta måste hänsyn kunna tas t.ex. till om patienten tidigare avbrutit vård och behandling. Vi föreslår därför att samtyckesregeln utformas så att tvångsvård får ges om patienten motsätter sig vården eller det till följd av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan med hans

ges samtycke.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

Frågan om övergång från frivillig vård till tvångsvård konvertering har varit och är mycket omdiskuterad. Vid tillkomsten LPT

av infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skall få ske. Således krävs för konvertering utöver övriga förutsättningar

för tvångsvård att patienten till följd av sin psykiska störning kan

befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon Något

annan. vårdintyg utfärdas inte vid konvertering och det sker således inte någon tvåläkarprövning men chefsöverläkaren skall inom fyra dagar hos länsrätten ansöka om medgivande till fortsatt tvångsvård.

Det nya farerekvisitet har inte inneburit att antalet konverteringar har minskat i någon större utsträckning och det anses vara svårt att tillämpa. Kritik har riktats såväl mot konverteringsmöjligheten

som sådan som mot den inskränkning i möjligheten att konvertera som farerekvisitet innebär.

Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för

den som har sökt frivillig värd senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård. Vetskapen om att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan också befaras leda till att den psykiskt sjuke inte vågar söka hjälp rädsla för bli vårdad med tvång. Å andra

av att senare sidan är det av humanitära skäl otillfredsställande att vara tvungen att skriva ut en frivilligt intagen patient som är svårt sjuk och uppfyller de allmänna förutsättningarna för tvångsvård till kanske helt oordnade förhållanden. Om det finns en möjlighet till konvertering kan detta också underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning är tveksamt om han är villig att motta behövlig vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering kan det i sådana fall befaras att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges frivillig väg.

Vi anser att övervägande skäl talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har visat sig ha brister. En ändring av gällande regler är därför nödvändig.

Ett sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för närvarande. Det kan ske genom att man inför en tvåläkarprövning och skärper kravet på dornstolsprövning. Vi föreslår därför att det särskilda farerekvisitet avskaffas och att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på sjukvårdsinrättningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av chefsöverläkaren, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag skall underställas länsrättens prövning. Om chefsöverläkaren anser att skäl för fortsatt tvångsvård föreligger skall han inom fyra dagar ansöka härom hos länsrätten. Genom att beslutet omedelbart skall underställas länsrättens prövning kommer alla konverteringar att prövas av domstol.

Stödperson

De patienter som kommer i fråga för psykiatrisk tvångsvård befinner sig i en mycket utsatt situation och saknar ofta ett fungerande socialt kontaktnät. Det är därför mycket viktigt att de har tillgång till ett personligt stöd som kan hjälpa dem med kontakterna med världen utanför sjukhuset. Det är således angeläget att patienten erbjuds hjälp av en stödperson.

Resultatet av Socialstyrelsens senaste uppföljning av avslutade

vårdtillfällen visar att fortfarande erhåller endast begränsad andel

en av de personer vårdas med tvång stödperson. Det antal

som en patienter som inte har erbjudits Stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen Socialstyrelsen.

av Fortfarande är det dock mycket få patienter får Stödperson vid

som psykiatrisk tvångsvård. Detta kan visserligen till del bero på att

en många patienter vårdas under så kort tid att de inte det

anser vara meningsfullt med en stödperson eller att inte hinner förordna

man en sådan på kort tid. Enligt det material finns tillgängligt är det

som emellertid så få tvångsvårdade patienter får Stödperson att det

som finns anledning anta att alla patienter skulle vilja ha Stödperson

som en inte får denna möjlighet.

Vi föreslår därför att informationen till chefsöverläkarna

om patientens rätt till Stödperson intensifieras Socialstyrelsens

genom försorg. Vi har vid våra kontakter med förtroendenämnderna funnit att deras rutiner när det gäller att förordna stödperson varierar och vi föreslår därför att förtroendenämnderna Landstingsförbundets

genom försorg skall informeras om vikten att samordna sina rutiner när

av det gäller arbetet med att utse stödpersoner. Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenämnden i sin anmälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan. Patientens inställning skall även antecknas i journalen. Om patientens inställning inte har kunnat i anmälan

anges till förtroendenämnden skall närrmden kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra patientens inställning.

Vi föreslår också att uppdraget stödperson skall kunna fortsätta

som en månad efter vårdtidens slut, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet till socialtjänsten. Socialtjänsten skall därefter i samråd med patienten och stödpersonen ta ställning till stöd-

om personen skall förordnas att vara kontaktperson.

Stödpersonen skall ha kvar sitt uppdrag även sedan vården på sjukvårdsinrättning övergått till sådan öppen vård med särskilda villkor, som vi föreslår i kap. 11.

Vi föreslår vidare att det i LRV skall införas bestämmelse

en av innebörd att Chefsöverläkaren om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens personliga säkerhet skall lämna ut nödvändiga upplysningar till stödpersonen eller förtroendenämnden,

20 Sammanfattning

Behandlingen under tvångsvård

Olika uppföljningar som gjorts visar brister i behandlingsplaneringen vid psykiatrisk tvångsvård. En behandlingsplan upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Vidare framkommer stora brister såväl i kvaliteten som i dokumentationen av behandlingsplaneringen.

Det som nu kallas behandlingsplan bör enligt vår mening innehålla inte bara rent medicinska behandlingsåtgärder utan också åtgärder som även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänsten. Vi föreslår därför att uttrycket vårdplan används i stället för behandlingsplan. Mot bakgrund av de brister som finns i dag föreslår vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas på att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser som bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvårdens upphörande. Krav bör också ställas att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs.

Enligt vår mening bör lagen innehålla vissa grundläggande krav på vad en vårdplan skall innehålla. Däremot är preciserade krav inte av den karaktären att de lämpligen bör regleras i lag. Därför bör en reglering av preciserade krav i stället ske i förordning eller myndighetsföreskrifter.

Socialstyrelsens uppföljning av avslutade vårdtillfällen år 1996/97 visar att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i en större andel av vårdtillfällena. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar på en faktisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder eller om ökningen beror olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan om vad som skall rapporteras som tvångsmedicinering. Ökningen kan också förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder men mycket talar också för att resursanvändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälso- och sjukvården i allmänhet har betydelse.

Vi anser inte att det finns skäl att i lag föreslå totalförbud mot någon speciell behandlingsfonn. Det är också svårt att i lagen ytterligare precisera när olika tvångsåtgärder får användas. Däremot anser vi att det i en allmän bestämmelse bör fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan fönnås att frivilligt medverka, att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård

Sammanfattning 21

och behandling, att användningen av tvångsâtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet.

Vi anser också att det finns anledning för sjukvårdshuvudmärmen att genomföra interna revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka användningen av tvångsvård och minska an-

vändningen av tvångsåtgärder. Sjukvårdshuvudmärmen bör tillse bl.a.

att berörda verksamheter har den personal som behövs för att god vård skall kunna ges samt att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses. Vidare anser vi att sjukvårdshuvudmännen bör tillse att vården av personer med allvarlig psykisk störning ges med högsta prioritet.

Socialstyrelsen bör utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar och aktivt verka för att det införs kvalitetssystem i den psykiatriska vården för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård.

Permission öppen vård med särskilda villkor

-

Permission under återstoden av vårdtiden är en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen av permission förekommer inte inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att åstadkomma en smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Bestämmelsen om permission till vårdtidens slut stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att någon skall få ges tvångsvård. Särskilt gäller detta LPT där ett av kraven för tvångsvård är att patienten skall ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en

sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.

.

Uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor ut-

sträckning. Antalet patienter permission år 1996 är dock många

22 Sammanfattning

gånger färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988. Vid inventeringen kunde dock noteras att 13 % 43 patienter av de LPT-patienter som var på permission hade permission längre än ett år och att tolv patienter hade permission längre år. Av de än tre LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning på som var permission hade 34 % 84 patienter permission än ett år. mer Permission enligt LPT och LRV har således kommit att användas i större utsträckning eller under längre tid borde fallet än som vara och har därigenom också kommit att andra ändamål än att avse fungera som en förberedelse för övergång till frivillig vård. Samtidigt anser vi det nödvändigt att lagen ger möjlighet till kortare eller en

längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinrättning har

avslutats, framför allt när det gäller LRV-patienter. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra översyn bestämmelserna en av om pennission. Vi föreslår därför att möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- eller sjukvård, dvs. permission bör ges för visst tillfälle och viss tid. För de patienter har som behov av längre tids uppföljning efter det att vården på sjukvårdsinen rättning har upphört bör enligt vår mening införas form en ny av tvångsvård, nämligen öppen vård med särskilda villkor. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det hemmet eller på egna annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdats med stöd av LPT förutsätter vi att öppen vård med särskilda villkor kommer att bli aktuell endast i undantagsfall. Det gäller även

LRV-patienter som vårdas utan särskild utskrivningsprövning. När det

gäller LRV-patienter vårdas med särskild utskrivningsprövning som bör det däremot normalt vara så att den sjukhusbaserade värden ersätts med en tids öppen vård med särskilda villkor. LRV-patienter inte som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård omfattas inte av reglerna om öppen värd. De villkor som kan komma i fråga bör gälla vård och behandling, boende, sysselsättning, förbud att använda berusningsmedel o.d. Även inte skall

om tvångsåtgärder kunna

användas under öppen vård, förutsätter införandet möjlighet till av en sådan vård noggranna överväganden med hänsyn till den kränkning som villkoren innebär av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. För att tillgodose patientens rättssäkerhet bör därför beslut öppen om vård med särskilda villkor fattas av domstol. För att den öppna vården skall bli meningsfull krävs det en noggrann planering och utredning om vilka insatser patienten som behöver i öppen vård och vilka villkor måste ställas. Detta som

Sammanfattning 23

förutsätter att kommunerna medverkar aktivt och ger insatser enligt SoL och LSS. Krav skall ställas en samordnad planering och uppföljning av landstingets och kommunens insatser. För det ändamålet skall berörda verksamheter upprätta en samordnad vårdplan. En särskild utredning skall göras för bedömning av risken för återfall i brott och vilka insatser som krävs med avseende på samhällsskyddet.

Vi föreslår att länsrätten får besluta om öppen vård med särskilda villkor beträffande LPT-patienter när följande förutsättningar är uppfyllda.

Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning 2. Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser samt

den vård och det stöd som patienten behöver kan inte genomföras med hans samtycke.

Beträffande patienter som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol får länsrätten när vården ges utan särskild utskrivningsprövning besluta om öppen vård med särskilda villkor under samma förutsättningar gäller beträffande patienter som vårdats med stöd

som av LPT. Någon särskild bedömning av om samtycke föreligger behövs dock givetvis inte beträffande patienter som är straffrättsligt frihetsberövade.

När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste med hänsyn till samhällsskyddet delvis andra förutsättningar gälla. Det räcker i dessa fall att patienten

lider psykisk störning. Man måste också beakta om

fortfarande av en

patienten måste intagen på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till

vara risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Endast om så inte är fallet bör beslut öppen vård kunna fattas. När det gäller patientens

om vårdbehov skall regler gälla beträffande övriga LRV-

samma som patienter. Särskilda villkor skall även kunna föreskrivas för att tillgodose sarnhällsskyddet. Det är viktigt att patientens brottsbenägenhet beaktas under den utredning som skall göras innan öppen vård med särskilda villkor kan beslutas.

Ett beslut om öppen vård med särskilda villkor skall gälla under

månader räknat från prövningstillfället. Om förutsättningarna för sex öppen vård fortfarande är uppfyllda bör den öppna vården kunna förlängas med månader gången. Särskilda krav skall ställas på

sex ansökan om förlängning av vården. När det inte längre finns förut-

24 Sammanfattning

sättningar för öppen vård med särskilda villkor skall vården upphöra. Dessa bestämmelser skall gälla öppen vård enligt både LPT och LRV.

En âterintagning för vård på sjukvårdsinrättning kan bli aktuell när patientens behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses i öppen vård. När det gäller patienter vårdas med stöd LPT

som av skall âterintagning kunna ske om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att

förutsättningarna för värd på sjukvårdsinrättning föreligger. Chefs-

överläkaren får då besluta om âterintagning. Något vårdintyg behöver inte utfärdas men chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från beslutet hos länsrätten ansöka medgivande till

om

fortsatt vård på sjukvårdsinrättning.

Patienter som ges rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning får återintas på sjukvårdsinrättning när patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats ett sådant sätt att hans behov av psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdas med särskild utskrivningsprövning skall âterintagning ske när ovannämnda förutsättningar är uppfyllda. Återintagning skall emellertid också ske om patienten inte iakttar de villkor som gäller och detta innebär att det

grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrätting. Samma förfaranderegler skall gälla som beträffande patienter vårdas med

som stöd av LPT. Åklagare skall dock ha möjlighet att hos länsrätten ansöka om âterintagning beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Vi föreslår också vissa förändringar beträffande frigäng och permission för intagna i kriminalvårdsanstalt m.fl. som vårdas enligt LRV. Således föreslår vi att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård skall beslutas av Kriminalvårdsstyrelsen, även när vistelsen är beledsagad av personal. Vi föreslår vidare att Kriminalvårdsstyrelsen skall fatta beslut om frigäng för desssa patienter. Vi föreslår också att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område om det föreligger synnerliga skäl.

Upphörande av LRV-vård

Vi har i vårt arbete erfarit att viss kritik riktas mot reglerna

om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Denna kritik går i huvudsak ut på att psykiatrin måste ta på sig

Sammanfattning 25

ett större ansvar för samhällsskyddet än är befogat och att

som reglerna om utskrivning i dessa fall leder till att patienter utan något egentligt vårdbehov kvarhålls inom psykiatrin. Studerar rättsprax-

man

finner man att anledningen till att patient inte kan skrivas ut ofta

en är att domstolen anser att det fortfarande finns risk för att patienten

en på grund av den störning som föranlett beslutet särskild ut-

om skrivningsprövning återfaller i brottslighet av allvarligt slag. En

annan vanlig orsak till att patienten inte kan skrivas ut är att patientens personliga förhållanden, t.ex. när det gäller boendet, inte är ordnade på ett sådant sätt att utskrivning kan ske. Vissa kommuner har i dessa fall med hänvisning till ett uttalande i förarbetena till betalningsansvarslagen hävdat att de inte har något för insatser enligt SoL

ansvar och LSS så länge patienten genomgår rättspsykiatrisk vård.

Genom att vi föreslår öppen vård med särskilda villkor där det ställs krav en genomtänkt och samordnad vårdplanering mellan landsting och kommuner räknar vi med att en del de problem

av som finns i dag elimineras. När en patient har överförts till öppen vård med särskilda villkor och således inte längre vårdas sjukvårdsinrättning har kommunerna enligt vår mening betalningsansvar för de insatser som krävs under den öppna vården. Kommunernas betalningsansvar gäller även om patienten trots beslut om öppen vård med särskilda villkor skulle bli kvar på sjukvärdsinrättningen. Den samordnade vårdplaneringen kräver också att kommunerna kopplas in under förberedelsearbetet inför överförande till öppen vård.

För att en patient som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall kunna kvarhållas inom vården krävs inte att han skall ha en allvarlig psykisk störning utan endast att en psykisk störning föreligger. Vi har övervägt reglerna angående

om upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skulle kunna ändras så att vården skall upphöra så snart patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning kommit fram till att

men förutsättningar för en sådan ändring för närvarande inte föreligger. De patienter som kan kvarhållas med stöd av gällande regler i LRV

men som enligt kritikerna borde skrivas ut är oftast patienter med

personlighetsstörningar, ofta av allvarligt slag, som vid tidpunkten för brottet t.ex. haft ett impulsgenombrott psykotisk karaktär efter

av men som en tid enbart har kvar sin personlighetsstörning. Det är ofta fråga

om patienter som begått grova brott och där återfallsrisken är stor. Många gånger är återfallsrisken större för dessa patienter än för dem

som lider av en allvarlig psykisk störning. Någon form omhän-

annan av dertagande med tvång av dessa patienter finns för närvarande inte. Kravet att samhällsskyddet skall kunna tillgodoses medför därför att någon ändring inte kan ske för närvarande.

26 Sammanfattning

Den nuvarande lagstiftningen förutsätter vidare att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning skall finnas risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Den risk som skall finnas har således inte på något sätt kvalificerats.

Det bör enligt vår mening vara så att inte vilken obetydlig återfallsrisk som helst kan innebära att en patient kvarhålls på en sjukvårdsinrättning under lång tid. Detta torde inte heller ha varit lagstiftarens ursprungliga mening. I praxis har dock i vissa fall en tämligen obetydlig risk ansetts motivera att en patient kvarhålls inom den rättspyskiatriska vården. Vi har därför övervägt om man på något sätt skulle kunna kvalificera den risk som bör krävas men har stannat för att inte föreslå någon lagändring denna punkt, bl.a. därför att man i brottsbalkens regler om när någon skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning enbart använder ordet risk.

Genom att vi nu föreslår två former av rättspsykiatrisk vård, nämligen dels sådan vård sjukvårdsinrättning, dels öppen vård med särskilda villkor öppnas emellertid en möjlighet att differentiera återfallsrisken beroende på vårdbehovet. En patient bör således inte kvarhållas

sjukvårdsinrättning om återfallsrisken kan motverkas genom olika åtgärder i vård. Denna bedömning bör inte göras utifrån

öppen en lagteknisk gradering av återfallsrisken utan mot bakgrund av olika konkreta faktorer som har betydelse, t.ex. tidigare brottslighet, missbruksproblem eller annan social problematik och resultatet av vården.

Verkställighet av utvisningsbeslut beträffande

personer

som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning

I nuvarande lagstiftning föreskrivs att om beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har fattats beträffande någon som vårdas enligt LRV skall tvångsvården upphöra om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs. Det är således chefsöverläkaren och inte länsrätten som beslutar att vården skall upphöra i dessa fall.

Vi har diskuterat om nuvarande handläggningsordning bör ändras men kommit fram till att så inte bör ske. Vi föreslår dock att lagtexten förtydligas så att det klart framgår att tvångsvården inte skall upphöra förrän utvisningen har verkställts. Vidare föreslår vi att det skall införas en skyldighet att underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att patienten kommer att utvisas till sitt hemland.

Processuella frågor

Vi föreslår inte någon ändring beträffande länsrätternas

sammansättning i psykiatrimål att kravet på medverkan

men anser av sakkunnig bör skärpas. Enligt vår mening skall sakkkunnig förordnas om det inte är obehövligt. Det innebär att det till skillnad mot vad

som nu gäller i lagen införs en presumtion för att sakkunnig skall förordnas.

Den 1 maj 1996 infördes obligatorisk s.k. tvåpartsprocess i de

en allmänna förvaltningsdomstolarna. Undantag härifrån förekommer dock när det gäller LPT och LRV det sättet att chefsöverläkaren inte får överklaga domstolens beslut. Vi anser att det inte längre är motiverat att chefsöverläkaren inte skall ha rätt att överklaga domstolens beslut.

Ett mål hos en länsrätt skall tas till avgörande inom åtta dagar

upp från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid det behövs ytterligare

om utredning eller om någon särskild omständighet gör det

annan nödvändigt. Denna regel har vållat problem, särskilt i LRV-mål när åklagare skall höras. Vi föreslår därför att den tid inom vilken länsrätt skall ta upp ett mål till avgörande förlängs till 15 dagar såvitt gäller mål beträffande patienter överlämnats till LRV-vård med särskild

som utskrivningsprövning. I övrigt föreslår vi ingen förändring.

Vi föreslår därutöver vissa förtydliganden när det gäller åklagares skyldighet att anmäla att domstolens beslut kan komma att överklagas.

Vidare föreslår vi att Kriminalvårdsstyrelsens beslut permission

om beträffande intagna i kriminalvårdsanstalt genomgår rättspyskiat-

som risk vård skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol, dvs. länsrätt som första instans och att prövningstillstånd skall krävas vid överklagande till kammarrätt.

Summary

The Committee’s terms of reference require primarily to address the question of whether the legislation has achieved

its basic purpose that to say, whether the use of involuntary care, coercive

measures and transition to involuntary care has declined intended and whether

as legal protection of the patient has been strengthened. In addition, the Committee to analyse and evaluate the existing rules and their implementation with regard to public safety or the personal safety

or physical or mental health of other persons, including the rules relating to discharge, parole and probation. The Committee also to study the conflict which can occur, and its consequences for the individual patient, when, owing to the prosecutor’s assessment of public safety and the senior consultant’s assessment of the need for patients

care, whose medical treatment deemed to have been completed cannot be discharged. Furthermore, the Committee to observe possible problems relating to implementation of the legislation in the broad sense, investigate ways in which the supply of information by advisory boards and health and medical services generally to supportive

persons could be improved, and carry out an editorial review of the legislation, aimed at enhancing its lucidity.

The development of involuntary care

The Committee has conducted a survey of cases in all county administrative courts, with reference to all psychiatry cases decided by these courts between 4th and 22nd November 1996 inclusive. In addition, the National Board of Health and Welfare, acting on behalf of the Committee, has collected particulars of all LPT the Compulsory Mental Care Act placements concluded between 1st October 1996 and 31st March 1997 and has compiled an inventory of patients on parole under LPT and LRV the Forensic Mental Care Act on 30th September 1996.

The total number of psychiatry cases coming before the county administrative courts fell from 12,222 in 1993 to 11,589 in 1996. The actual decline concerns LPT cases only, whereas the number of LRV cases has increased somewhat. The survey of county administrative court cases focused on a number of specific questions, such as the

30 Summary

questions of fact that were dealt with, the appointment or otherwise of public counsel and expert adviser, the proportion of applications allowed, the outcome of the case and the role of the prosecutor.

The inventories by the National Board of Health and Welfare show the number of LPT in-patients to have declined steeply since LPT came into force. Thus was 1,933 on a given day in 1991, falling to 1,114 on a given day in 1994 and 931 on a given day in 1997. The number of LPT placements also fell steeply between 1988 and 1993, namely from 10,259 to 7,730. This, however, has been followed by a certain increase. Thus in 1996 there were 8,771 LPT placements. But the number appears to have declined somewhat during the first two quarters of 1997.

The number of LRV in-patients also shows something of a decline between 1991 and 1994, namely from 817 to 736. This, however, has been followed by a resurgence, and an inventory in March 1997 showed 770 LRV in-patients.

Effects of the new legislation points of departure for the

—

review

our opinion that, since the new legislation came into force, involuntary care has diminished to the extent appropriate and possible in the present situation. A further reduction desirable per se but contingent on measures being taken to improve the overall quality of psychiatric care and on out-patient psychiatric care and municipal social services being given resources and possibilities for variously helping and supporting persons with mental disorders.

Our contacts have given us the impression that the new legislation

quite generally considered to have strengthened legal protection. This not to say that more cannot be done to improve legal safeguards, especially in those areas where the new legislation has little effect. The legal protection of the patient must of course be a crucial consideration in the framing of coercive psychiatric legislation, but also important that legislation of this kind should include rules making provision for public safety. The LRV rules concerning the role of the prosecutor and the adjudication by the county administrative court of paroles and discharge for patients committed by the courts subject to special discharge assessment have, in our opinion, also resulted in additional protection for society. But, since the rules catering for public safety are liable to come into conflict with the legal protection of the patient, important to achieve a judicious balance between these two interests.

Summary 31

However, not only juridical formal legal protection that or matters. Great importance also attaches to the availability of the care, content of care and the response which the patient meets with. New rules added recently to the Health and Medical Services Act HSL imply greater insistence on care being provided with respect for human equality and for the dignity of the individual. Lately, the legal protection of the patient and his or her status in have been points care of growing emphasis in medical generally. We wish to underline care that these viewpoints obviously also apply to patients receiving involuntary psychiatric care. Given the vulnerable position of these patients, especially important that they should receive the help and support they need, in both personal and legal matters. Special attention must therefore be paid to the situation of involuntary patients in the framing of psychiatric quality systems and Special care programmes. attention should also be devoted to the situation of these patients by the National Board of Health and Welfare, acting in supervisory a capacity.

The placement procedure

Neither LPT nor LRV provides statutory support for involuntary any treatment or the use of any other coercive before measures a involuntary care order can be made. Thus personnel only can resort to coercive measures with reference to the provisions of the Penal Code concerning non—liability when an action normally constituting a crime performed in an emergency in self—defence. Once or a detention order has been made, however, becomes possible for personnel to intervene in order to prevent the patient from leaving the medical establishment or that part of the establishment where the patient to be placed. On the other hand, there statutory no definition of the measures which be taken by personnel in order may to prevent the patient from leaving the establishment. We realise that coercive measures sometimes have to be taken before a placement order for involuntary care has been made. unsatisfactory that measures of this kind only be taken with can reference to the provisions of the Penal Code concerning exemption from criminal liability, and LPT ought therefore, in view, to be our made to include provisions permitting involuntary treatment and other coercive measures to be resorted to in acute situations occurring before a placement order has been made by authorised physician. an We therefore propose that the rules concerning restraint, isolation, intimate body search and superficial body search applicable during

32 Summary

involuntary care also be made to apply pending a placement order, and that be possible for decisions of this kind to be made by a physician on duty. Needless to say, this faculty must be very restrictively applied. we also propose that treatment prior to the placement order be made permissible there an imminent danger to the life or health of the patient. we wish to emphasise that the rules thus proposed do not imply any additional scope for the use of coercion: they merely serve to elucidate the rules at present in force.

also our opinion that the measures permissible in order to prevent the patient from leaving the precincts of the establishment should be defined as closely as possible, and we recommend the inclusion in LPT of a rule to the effect that such force may be used as

defensible in order to prevent the patient from leaving the precincts of the establishment or in order to make due provision for security in the care. This provision too merely an elucidation and does not imply any additional scope for the use of coercion in care.

Care certificates can be issued by both public and private medical practitioners. Private practitioners, however, may carry out a certification examination only where possible with the patient’s informed consent, whereas a physician in public practice entitled to take the patient in charge and to obtain police assistance the patient does not consent to the examination.

quite common nowadays for medical authorities to conclude agreements with private care providers, whereby the latter are to be responsible for offering medical care to the population of a geographical area, e. by running a health centre or an out—patient psychiatric reception. At present, tasks implying the exercise of public authority may not be entrusted to private care providers. If, then, a certification examination cannot be performed with the patient’s informed consent, a private medical practitioner can enlist the aid of a physician in public practice in order to bring about an examination or obtain police assistance. We find this an unsatisfactory state of affairs, and we therefore recommend that authorised physicians who, by agreement with a medical authority, are to carry out certification examination also be empowered to order detention for certification examination and to request police assistance.

General prerequisites of involuntary under LPT

care

above all relatives of persons with mental disorders who have stated that, in their opinion, the threshold for involuntary placement in psychiatric too high. In our view, however, the problems

care

Summary 33

described are to great extent connected with deficiencies in the effect a given to the legislation, and we wish to recall that, in of explicit cases threats to or harassment of next-of-kin other the existing or persons, legislation already includes a special provision whereby order an can be made for involuntary placement. As regards the term serious mental disorder", there do where not, LPT concerned, appear to be any direct problems of implementation connected with the technical construction of this legal concept, and so there no reason why a new pathological term should be introduced. As regards the expression admitted medical establishment for to a whole—day care, one finds that a different term, namely qualified 24-hour psychiatric care, employed in the Medical Care Financial Liability of Municipal Authorities Act. important that legislation should as far as possible employ uniform terminology for identical matters. For this and other reasons, our opinion that the term qualified 24-hour care should also be employed in LPT. The criterion that involuntary only be provided the care may patient opposes the care or manifestly incapable of expressing an informed standpoint in the matter has proved to entail problems of legal implementation. above all the question of when the patient can be deemed manifestly incapable of expressing informed an standpoint that causes problems, especially in where the patient’s cases attitude to the care ambivalent. Thus the existing provision refers to the patient’s condition and means that, in particularly severe pathological states, the patient’s wishes can be disregarded. One ask whether such gradation of may a patients in the assessment of consent and appropriate. The necessary most important thing for the patient to receive the necessary care, and whether the patient’s consent at the time of that assessment means such care can be provided. We therefore recommend framing the rule of consent in such that involuntary be provided the a way care may patient opposes the care or of his mental state, as a consequence care presumably cannot be provided with his consent.

Transition from voluntary to involuntary

care

The question of transition from voluntary to involuntary has care, been and remains much debated. With the passing of LPT, danger a requisite was introduced as a precondition for transition being permissible. Thus, over and above the other prerequisites of involuntary care, transition conditional the patient, on as a consequence of his mental disorder, being liable to inflict serious

2 18-0330

34 Summary

injury on himself or another person. No care certificate issued in connection with transition to involuntary care, which accordingly not subject to assessment by two physicians, though on the other hand the senior consultant must apply to the county administrative court within four days for permission for involuntary care to continue.

The new danger requisite has not entailed any significant decline in the number of transitions, and found difficult to apply. There has been criticism both of the faculty of transition as such and of the restriction on the scope for transition which the danger requisite implies.

There are strong arguments both for and against transition to involuntary As objection to transition one can argue that

care. an wrong, in terms of principle. for a subsequent involuntary care order to be possible in the case of a person who has requested voluntary care. Then again, the prospect of voluntary care being made involuntary may deter people with mental disorders from seeking help, for fear of being subjected to involuntary care later on. On the other hand unsatisfactory, from a humanitarian viewpoint, when a voluntary patient who severely ill and meets the general criteria for involuntary care has to be discharged and in this way perhaps deprived of all transition an option, this can also facilitate the

care. handling of placement decisions in cases where, owing to the patient’s hesitancy, doubtful whether he willing to receive necessary

Failing the possibility of transition in cases of this kind, care. involuntary care liable to be ordered right from the beginning, to be

the safe side, instead of first investigating the possibility of care on being provided on a voluntary basis.

Most considerations, in view, argue in favour of transition as

our

option. But transition provision must guarantee a high standard an a of legal protection. The existing statutory rule, laying down a danger requisite in order for transition to be permissible, has been found wanting, and the existing rules are therefore in need of amendment.

of strengthening legal protection and preventing abuse

One way for the decision—making process itself to be hedged about with stronger guarantees of legal protection than at present. This can be done by introducing examination by two physicians and tightening up the requirement of adjudication by court of law. we therefore

a recommend that the special danger requisite be abolished and that the possibility be introduced of issuing a care certificate at the medical establishment. certificate should be promptly examined by

The care the senior consultant, whereupon the placement order shall be submitted, not later than the following day, to the county administrative court for adjudication. the senior consultant finds

cause for continuing involuntary he shall file application care, an to this end with the county administrative court within four days. In that the order has to be submitted immediately for adjudication by the

county administrative court, all transitions from voluntary to involuntary care will be made subject to judicial appraisal.

Supportive person

Patients who come to be considered for involuntary psychiatric care are in a highly vulnerable position and often bereft of viable social networks, and so very important that they should have access to a supportive person a supportive person who assist them — — can in their everyday contacts with the world outside the hospital. Thus

essential for the patient to be offered the services of supportive a person. The latest follow-up by the National Board of Health and Welfare of concluded cases shows that supportive still only being persons are appointed for limited proportion of placed in

a persons involuntary

care. The number of patients not offered supportive has persons declined considerably since the Board’s previous evaluation, but there are still very few patients in involuntary for whom supportive care persons are appointed. This may be partly due to patients being many placed in care for such short time that they point in having a see no a supportive person or time does not permit supportive be a person to appointed for them, but the available material shows the number of

involuntary patients receiving supportive to be small to persons so as suggest that the opportunity not given to all patients who would like to have it.

We therefore that the information supplied senior propose to consultants concerning the patient’s entitlement supportive to a person be intensified through the of the National Board of Health and agency Welfare. In our contacts with the advisory boards have found their we routines for the appointment of supportive and persons to vary, we therefore recommend that the advisory boards be informed, through

the Federation of County Councils, of the importance of

co—ordinating

their routines in this respect. In his report, part of his duty of as notifying the advisory board, the senior consultant shall also indicate the patient’s attitude in the matter of appointing supportive a person. The patient’s attitude shall also be entered in his medical record. has not been possible for the patient’s attitude be stated in the to report to the advisory board, the latter shall contact the patient his or representative to inquire concerning the patient’s attitude.

36 Summary

We also recommend that be made possible for the appointment of supportive to continue for a month after the patient has been

person discharged, after which, though subject to the consent of patient and supportive the advisory board shall be duty bound to inform

person, the social services. The social services, acting in consultation with the patient and supportive person, shall then decide whether the supportive

to be appointed as representative. person

The supportive shall retain his appointment after care in the

person medical establishment has given way to the kind of out-patient care on special conditions which we propose in Chap. ll.

We further that LRV be made to include a provision to the

propose effect that, where special considerations of the supportive person’s safety demand, the senior consultant shall disclose necessary

so information to the supportive person or the advisory board.

Treatment during involuntary care

Various follow-ups have revealed shortcomings in the planning of treatment in connection with involuntary psychiatric care. A treatment plan not always drawn up as prescribed in LPT. There are also serious shortcomings with regard to both the quality and the documentation of treatment planning.

That which termed a treatment plan ought in our opinion to

now contain not only purely medical treatment measures but also measures which include nursing and measures by social services. We therefore recommend that the term care plan be substituted for treatment plan. In view of the present shortcomings, we propose that the

plan should be made clear in LPT and LRV. purpose of the care should be stipulated that plan to be drawn up, showing the

a care treatment and other measures judged necessary in order for the

of involuntary to be achieved and in order for the patient purpose care to be capable of living in the community after the involuntary care concluded. should also be stipulated that a care plan to be recurrently reappraised and when necessary revised.

The legislation ought in our opinion to include certain basic requirements concerning the content of a care plan. Exact requirements, the other hand, by nature unamenable to statutory

on are regulation, and should therefore be defined by means of an Ordinance

official regulations instead. or

The follow—up by the National Board of Health and Welfare of placements concluded in 1996 and 1997 shows the use of coercive

to have increased in connection with care pursuant to LPT. measures

Summary 37

Above all, involuntary medication that being used in greater

a proportion of cases. hard to tell, however, whether these figures point to an actual growth in the use of coercive whether

measures or the increase due to differing views in psychiatry concerning what

to be reported as involuntary medication. The increase also be

can put down to differing cultures, attitudes and approaches in psychiatry concerning the use of coercive measures, but there also much to suggest that resource deployment, organisational and other conditions in medical care generally are of importance.

We see no cause for a statutory proposal entirely prohibiting

any particular form of treatment, and difficult to achieve

a more precise statutory definition of the occasions when different coercive measures may be resorted to. On the other hand, we do feel that

a general provision should be enacted whereby

coercive measures may be used only the patient cannot be — induced, through individualised information, to participate of his

own free will,

coercive measures may not be used to a greater extent than — necessary in order to render the patient capable of voluntarily participating in the requisite care and of receiving the support which he needs,

the use of coercive measures shall be reasonable in proportion to —— what should be achieved through the taken,

measure

less intrusive measures are to be employed sufficient, and —

coercive measures shall be exercised gently possible and with —~ as as the greatest possible consideration towards the patient, that he will

so not be subjected to any unnecessary infringement of his dignity and

privacy.

We also feel that there cause for medical authorities to out

carry an internal audits of psychiatric activity and, the basis of these

on audits, to take measures of qualitative improvement aimed at counteracting the use of involuntary and reducing the of

care use coercive measures. Among other things, the medical authorities should ensure that the activities concerned have the personnel for

necessary the provision of good care to be possible, and that the activities have in—built quality management systems of such a kind that the of

care the highest possible quality and that legal safeguards and public safety are duly provided for. We are further of the opinion that the medical authorities should ensure that the care of persons with serious mental disorders receives the highest priority.

The National Board of Health and Welfare should lay down national guidelines for equivalent, scientifically based of

care persons with serious mental disorders and should actively promote the

38 Summary

introduction of quality management systems for the effective selfcontrol and development of coercive psychiatric care activities.

Parole out-patient care on special conditions

-

Parole for the residue of placement time a phenomenon specific to involuntary psychiatric care. does not occur in any other form of health care or medical treatment. The possibility of this kind of parole has been introduced in order to ease the transition from involuntary care to care on a voluntary basis. The provision concerning parole for the residue of placement time, however, does not tally well with the provisions indicating the conditions which have to be met in order for involuntary care to be perrnissible. This especially the case with LPT, where one of the requirements for involuntary care for the patient to be in absolute need of psychiatric care which cannot be provided in any other way except by placement in a medical establishment for 24-hour care.

Particulars we have obtained concerning the use of parole in care under LPT and LRV show that used to a very great extent. But the number of persons on parole in 1996 only a fraction of the number provisionally discharged from care under LSPV the Compulsory Mental care Certain Cases Act in 1988. The inventory showed, however, that 13 per cent 43 patients of the LPT patients on parole were paroled for over a year and that 12 were paroled for over three years. Of the LRV patients subject to special discharge assessment and on parole, 34 per cent 84 patients were paroled for more than a year.

Thus parole under LPT and LRV has also come to be used to a greater extent or for longer than ought to be the case and in this way has also come to serve other purposes than that of preparing for a transition to voluntary care. At the same time we feel necessary for the law to provide the opportunity of a longer or shorter period of follow-up after care in a medical establishment has been concluded especially where LRV patients are concerned. Given this background, a review of the provisions concerning parole called for.

We therefore recommend that the possibility of parole during the residue of the placement period be abolished. Parole during involuntary care should be used in the same way as in other in—patient health care or medical treatment, i.e. should be given for a particular occasion and for a fixed term. our opinion that a new form of involuntary care, namely out—patient care on special conditions, should be introduced for patients in need of prolonged

sou 1998:32 Summary 39

follow-up after their care in a medical establishment has been concluded. A transfer to out-patient care on special conditions the means replacement of hospital-based care with in the patient’s home care own or elsewhere away from the medical establishment. In the of case patients receiving care under LPT, that out-patient we assume care on special conditions will come into question in exceptional only. cases This also applies to LRV patients who being cared for without are special discharge assessment. In the of LRV patients with special case discharge assessment, on the other hand, the normal practice should be for hospital-based care to be replaced with period of out-patient a care on special conditions. LRV patients not committed by court for a forensic psychiatric do not under the rules of out-patient care come care. The conditions which may come into question should concern care and treatment, housing, occupation, prohibition of intoxicants etc. Even though involuntary measures will not be permissible during outpatient care, the introduction of the possibility of such care presupposes careful consideration, having regard to the infringement which the conditions imply of constitutional rights and liberties. Orders for out~ patient care on special conditions should therefore be made by the county administrative court, so as to strengthen the legal protection of the patient. In order for out-patient care to serve a real careful purpose, planning and investigation concerning the are necessary measures which the patient needs in out-patient care and the conditions which have to be made. This requires the municipalities to play active an part, providing measures under the Social Services Act SoL and LSS the Support and Services Certain Functionally Impaired Categories Act. Co-ordinated planning and follow-up of taken by the measures county council and municipality must be insisted To this end, the on. agencies concerned shall draw up a co-ordinated care plan. A special investigation shall be carried out to assess the risk of recidivism and the measures required for public safety. We recommend that the county administrative court be empowered to make orders for out-patient special conditions for LPT care on patients when the following requirements satisfied. are The patient still suffering from serious mental disorder. a The patient in continuing need of psychiatric care which be can provided by other means that that of placement in medical a establishment and, having regard to the patient’s mental condition, his personal circumstances generally or the personal safety physical or or mental health of another, that he comply with special necessary conditions with regard to care and treatment, housing, occupation or

40 Summary

other measures, and

The care and support which the patient needs cannot be accomplished with his informed consent.

In the case of patients receiving forensic psychiatric by court

care order, the county administrative court may, when the provided

care without special discharge assessment, make order for out-patient

an care on special conditions on the same terms as for patients receiving care under LPT. No special assessment concerning the existence of informed consent of course necessary in the case of patients serving custodial sentences.

In the case of patients receiving forensic psychiatric care subject to special discharge assessment, partly different conditions have to apply, out of consideration for public safety. In cases of this kind sufficient for the patient still to be suffering from a mental disorder.

also has to be considered whether the patient must be placed in a medical establishment in view of the risk of a relapse into serious crime. An out-patient care order should only be possible when this not the case. As regards the patient’s need of care, the same rules shall apply as to other LRV patients. Special conditions shall also be prescribable in order to provide for public safety. important for the patient’s criminal proclivity to be taken into consideration during the investigation which has to be carried out before out-patient care on special conditions can be ordered.

An order for out—patient care on special conditions shall apply for six months from the assessment date. should be possible for outpatient care to be prolonged for six months at a time the preconditions for are still satisfied. Special requirements shall apply to applications for the prolongation of care. When the preconditions no longer exist, the care shall be discontinued. These provisions shall apply to out—patient care under both LPT and LRV.

Re-admission to a medical establishment for care may come into question when the psychiatric care which the patient needs can no longer be provided on an out—patient basis. In the case of patients receiving care pursuant to LPT, re—admission shall be possible the patient’s mental condition and personal circumstances generally have changed in such a way that the preconditions for care in a medical establishment exist. The senior consultant may then order readmission. No care certificate need be issued, but the senior consultant shall apply to the county administrative court without delay, and not more than four days after making the order, for consent to continuing care in a medical establishment.

A patient receiving forensic psychiatric care without special discharge assessment may be re-admitted to a medical establishment

Summary 41

when his condition and personal circumstances generally have changed in such a way that the psychiatric care he needs can no longer be provided outside the medical establishment. In the case of patients receiving care with special discharge assessment, re-admission shall take place when the above stated conditions are satisfied. Readmission, however, shall also take place the patient does not observe the conditions which apply and this means that his placement in a medical establishment justified by the risk of a relapse into serious crime. The same rules of procedure shall apply as for patients receiving care pursuant to LPT. A prosecutor shall, however, have the possibility of applying to the county administrative court for the readmission of patients undergoing forensic psychiatric care with special discharge assessment.

We also propose certain changes with regard to probation and parole for inmates of prisons etc. who are receiving care under LRV. Thus we propose that permission for patients confined in prison and receiving forensic psychiatric care to leave the precincts of the medical establishment be decided by the National Prison and Probation Administration, even the prisoner will then be accompanied by personnel. We further propose that decisions concerning probation for these patients be made by the National Prison and Probation Administration, and that persons remanded in custody and undergoing forensic psychiatric care be able to obtain temporary permission, in exceptional cases, to leave the precincts of the medical establishment.

Termination of LRV care

ln the course of our work we have encountered some criticism of the rules governing the termination of forensic psychiatric care with special discharge assessment, mainly on the grounds that psychiatric services are having to assume greater responsibility than justifiable for public safety and that the rules of discharge in these cases are resulting in patients being detained in psychiatric establishments without really being in need of care. Studying the case law, one finds that often the reason why a patient cannot be discharged that the court deems there to be a continuing risk of the patient, due to the disorder which prompted the special discharge assessment order, relapsing into serious crime. Another common reason why the patient cannot be discharged that the patient’s personal circumstances, e.g. with regard to housing, have not been settled in such a way as for discharge to be possible. In cases of this kind, certain municipalities have argued, with reference to a statement in the travaux préparatoi-

42 Summary

res of the Financial Liability Act, that they not liable for payment are for as long as the patient undergoing forensic psychiatric care. By proposing out-patient care on special conditions, with the stipulation of coherent, co-ordinated planning of care by county councils and municipalities, we expect of the problems some now existing to be eliminated. When a patient has been transferred to outpatient care on special conditions and, accordingly, longer no receiving care in a medical establishment, the municipalities, as we see are liable to pay for the measures which are required during out-patient care. The co-ordinated planning of also requires the care municipalities to be involved in preparations for transfer to out-patient

care. In order for a patient referred to forensic psychiatric with care special discharge assessment to be detained in not care, necessary for him to have a serious mental disorder: the existence of mental a disorder sufficient. We have considered whether the rules concerning the termination of forensic psychiatric with special care discharge assessment could be amended in such that the a way care shall end as soon as the patient no longer suffering from a serious mental disorder, but we have to conclusion that change of come a a this kind not feasible at present. Most of the patients who be can detained under the current rules of LRV but, the critics maintain, as ought to be discharged are patients with personality disorders, often of a serious nature, who at the time of committing the crime had, for example, an impulse irruption of a psychotic nature but, after a time, retain only their personality disorder. Often these patients who are have committed serious crimes and in serious danger of recidivism. Very often the risk of recidivism greater for these patients than for those suffering from a serious mental disorder. No other form of involuntary care exists at present for these patients, and the so requirement that provision be possible for public safety precludes any change at present. The existing legislation further requires that the mental disorder which prompted the special discharge assessment order longer no pose any risk of the patient relapsing into serious crime. Thus the risk required here has not in any way been qualified. should not, in our opinion, be the case that the slightest risk of recidivism can mean the patient being detained in medical a establishment for a long time. Nor, probably, was this the legis1ator’s original intention. In practice, though, a fairly negligible risk has in certain cases been taken to justify a patient’s detention in forensic psychiatric care. We have therefore considered the possibility, one way or another, of qualifying the risk which should be required, but

Summary 43

we have decided against proposing any amendment this point, on partly because the rules of the Penal Code, concerning when a person shall be committed to forensic psychiatric care with special discharge assessment, only employ the term risk. However, by now proposing two forms of forensic psychiatric care, namely care of this kind in a medical establishment and outpatient care on special conditions, we open the possibility of up differentiating the recidivism risk according to the need for Thus care. a patient should not be detained in a medical establishment the risk of recidivism can be counteracted through various in outmeasures patient care. This assessment should not be based forensic on a gradation of the risk of recidivism but should be made in the light of various material concrete factors, e.g. previous criminal records, substance abuse problems or other social problems and the result of the care.

Enforcement of deportation orders concerning

persons

receiving care under LRV with special discharge

assessment

As the law now stands, refusal of entry, deportation extradition a or order has been made concerning receiving pursuant to a person care LRV, the involuntary care shall cease a request to this end made by the authority which to enforce the order and the senior consultant finds that the patients condition allows the order to be enforced. Thus the senior consultant, not the county administrative court, who decides that care to be discontinued in cases of this kind. We have discussed whether the present handling procedure should be altered, but have come to the conclusion that should not. We propose, however, that the law be more distinctly phrased, so as to make clear that the involuntary care not to end before the deportation has been effected. We further the introduction of propose a duty to inform the embassy consulate of the patient’s country of or origin that the patient will be deported to that country.

Procedural questions

We do not propose any alteration to the composition of county administrative courts in psychiatry cases, but we feel that the stipulation of expert participation by a medical adviser should be made

44 Summary

stricter. In our opinion, a medical adviser shall be appointed except where unnecessary. This means that, contrary to the present state of the law, a presumption will be introduced in favour of a medical adviser being appointed.

Obligatory bipartite proceedings were introduced in the common administrative courts on 1st May 1996. Exceptions are made to this practice, however, for LPT and LRV, in that the senior consultant may not appeal against the court’s decision. There is, in our view, no longer any reason why the senior consultant should not be entitled to appeal against the court’s decision.

A case brought before a county administrative court shall be heard within eight days of the day on which the court received the application or writing with the appeal. The county administrative court may prolong this period further investigation needed or any other special circumstance makes a prolongation necessary. This rule has caused problems, especially in LRV cases when a prosecutor has to testify. We therefore propose that the time within which a county administrative court must hear a case be extended to 15 days for cases involving patients committed for LRV care with special discharge assessment. Otherwise no alteration proposed.

In addition we propose certain elucidations regarding the duty of prosecutors to give notice that the court’s decision may come to be appealed.

We further propose that parole decisions made by the National Prison and Probation Administration concerning prisoners receiving forensic psychiatric care be contestable by appeal to a common administrative court, i.e. in the first instance to a county administrative court, and that appeals to an administrative court of appeal be made subject to the grant of a review dispensation.

Författningsförslag

l Förslag till lag 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 gäller all psykiatrisk vård. Kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång tvångsvård ges i denna lag.

Föreskrifter om psykiatrisk tvångsvård finns också i lagen 1999:000 om rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller även en kommun som inte ingår i en landstingskommun.

2 § Tvångsvård enligt denna lag ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor.

Tvångsvården skall syfta till att den som är i behov av vård som sägs i första stycket blir i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han behöver.

3 § Vid vård enligt denna lag får tvångsätgärder användas endast om patienten inte en individuellt anpassad information kan förrnås

genom att frivilligt medverka till vård och behandling.

Tvångsåtgärder får inte användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling. När tvångsåtgärder används skall de stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.

Förutsättningar för tvångsvård på sjukvårdsinrättning

4 § Tvångsvård på sjukvårdsinrättning får ges endast om

patienten lider av en allvarlig psykisk störning,

46 Foflattningsférslag

2. patienten på grund sitt psykiska tillstånd och sina personliga av förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov psykiatrisk vård, av som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är genom intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård och patienten motsätter sig sådan vård sägs i 2 eller det till följd som av hans psykiska tillstånd kan antas att vården inte kan med hans ges samtycke. Tvångsvård får inte ges, patientens psykiska störning enligt om första stycket 1 utgör enbart utvecklingsstörning. en Vid bedömning av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Intagning för tvångsvård m.m.

5 § Ett beslut om intagning på sjukvårdsinrättning för tvångsvård en får inte fattas utan att ett läkarintyg vårdintyg har utfärdats, vilket av det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget skall grundas på en

särskild läkarundersökning.

En undersökning för vårdintyg får företas endast det finns skälig om anledning till det. Undersökningen utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut sådant ornhänom dertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller läkare av som enligt avtal med landstingskommun skall fullgöra sådan uppgift som sägs i första meningen.

6 § Vårdintyget får utfärdas endast i omedelbar anslutning till undersökningen. Det skall, utöver ett uttalande enligt 5 § förutom sättningarna för tvångsvård av patienten, innehålla redogörelse för en den psykiska störningen och de omständigheter i övrigt som ger upphov till vårdbehovet. Vid utfårdande av vårdintyg gäller bestämmelserna jäv i ll och om 12 §§ förvaltningslagen 1986:223 även för läkare utövar yrket som enskilt. Den läkare som har utfärdat Vårdintyget skall se till att det snarast kommer till den sjukvårdsinrättning där frågan intagning för om tvångsvård skall prövas.

7 § En patient får, sedan vårdintyg utfärdats, efter beslut tjänstav görande läkare kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan intagning om har avgjorts. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång

Färfattningsförslag 47

användas som är försvarligt för att hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på inrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.

Om det är påkallat får patienten, sedan beslut om kvarhållning har fattats, kroppsvisiteras eller ytligt kroppbesiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 24 Föreskrifterna i 26 § sista meningen samt 27 § skall därvid tillämpas.

8 § Om de förutsättningar som gäller enligt 22 eller 23 § är uppfyllda, får en patient som kvarhålls enligt 7 § kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning eller hållas avskild från de andra patienterna.

En patient som kvarhålls enligt 7 § får ges den behandling som är nödvändig, om det firms en överhängande fara för hans liv eller hälsa.

Beslut enligt denna paragraf fattas av tjänstgörande läkare.

9 § Frågan om intagning för tvångsvård skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar.

Beslut i fråga intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet

om för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget.

Tvångsvård på sjukvårdsinrättning efter beslut av rätten

10 § Om chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas finner att denne bör tvångsvård utöver fyra veckor från dagen för

ges beslutet om intagning, skall han före utgången av fyraveckorstiden ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård.

I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för tvångsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i

form för patienten. Till ansökan skall fogas en redogörelse för annan det stöd och den behandling som planeras för patienten under och efter vistelsen på vårdenheten.

11 § Rätten skall på ansökan enligt 10 § besluta i frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning.

12 § Efter ansökan chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvår-

av den fortsätter utöver den längsta tiden enligt 11 Medgivande får

lämnas för högst sex månader gången, räknat från prövningstillfället. En ansökan enligt första stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut. Föreskrifterna i 10 § andra stycket tillämpas beträffande ansökan enligt en denna paragraf.

13 § Har en ansökan enligt 10 eller 12 § kommit in till länsrätten, får tvångsvården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart.

Övergång från frivillig vård till tvångsvård

14 § Om en patient är intagen på sjukvårdsinrättning för frivillig en psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, sedan vårdintyg har utfärdats läkare, besluta vård av annan om

på sjukvårdsinrättning enligt denna lag när förutsättningarna enligt 4 §

föreligger. I fråga om vårdintyg gäller bestämmelserna i 6 § första och andra styckena. Beslut enligt första stycket skall fattas utan dröjsmål. Innan ett sådant beslut har fattats gäller föreskrifterna i 7 och 8 §§. Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket.

15 § När beslut har fattats tvångsvård enligt 14 skall beslutet om genom ansökan av chefsöverläkaren skyndsamt och senast dagen efter beslutet underställas länsrättens prövning. Anser chefsöverläkaren att tvångsvården sjukvårdsinrättningen bör fortsätta skall han senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om medgivande till att tvångsvården fortsätter. Föreskrifterna i 10 § andra stycket skall därvid tillämpas.

16 § Om rätten medger att tvångsvård har beslutats enligt 14 § som fortsätter, får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga tvångsvård utöver denna tid om tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 12

Övergång från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt denna lag

17 § Når rättspsykiatrisk vård skall upphöra i fall som avses i 34 § lagen 1999:000 om rättspsykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har

utfärdats, besluta om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag,

om förutsättningarna enligt 4 § föreligger.

Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall i första stycket. I

som avses stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka medgivande till

om fortsatt tvångsvård, varvid ett beslut enligt denna paragraf järnställs med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16

Vården på sjukvårdsinrättning

18 § Vård på sjukvårdsinrättning ges på en sådan inrättning som drivs av en landstingskommun.

Om det fims synnerliga skäl, får regeringen bestämma att vård får ges även på annan vårdinrättning. På inrättningen skall tillämpas vad i denna lag sägs om sjukvårdsinrättning som drivs lands-

av en tingskommun.

19 § En vårdplan skall upprättas snarast efter det att patienten har tagits in för tvångsvård. I vårdplanen skall redovisas de behandlingsåtgärder och andra insatser som behövs för att syftet med tvångsvården skall uppnås och för att resultaten dessa insatser skall kvarstå efter

av tvångsvårdens upphörande. Så långt möjligt skall planen upprättas i samråd med patienten. Om det inte är olämpligt skall samråd ske också med dennes närstående. Vårdplanen skall utvärderas vid återkommande tillfällen och revideras vid behov.

Chefsöverläkaren skall utreda om patienten har behov stöd från

av socialtjänsten. Så långt möjligt skall detta ske i samråd med patienten.

20 § I fråga om behandlingen under vårdtiden skall samråd äga

rum med patienten när det kan ske. Samråd skall ske också med patientens närstående, om det inte är olämpligt. Frågor behandlingen avgörs

om ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

21 § En patient får hindras att lämna vårdinrättningens område eller den del av vårdinrättningen där han skall vistas. Om andra åtgärder inte är tillräckliga, får det tvång användas är försvarligt för att

som hindra patienten att lämna vårdinrättningens område eller den del av inrättningen där han skall vistas samt för att upprätthålla ordningen på vårdinrättningen eller för att tillgodose säkerheten i vården.

22 § Om det finns en omedelbar fara för att en patient allvarligt skadar sig själv eller någon annan, får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller liknande anordning. Vårdpersonal skall vara närvarande under den tid patienten hålls fastspänd.

50 Författningsförslag

Om det finns synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än som anges i första stycket.

Chefsöverläkaren beslutar om fastspärming. Socialstyrelsen skall utan dröjsmål underrättas om beslut enligt andra stycket.

23 § En patient får hållas avskild från andra patienter endast om det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut om avskiljande gäller högst åtta timmar. Tiden för avskiljande får genom ett nytt beslut förlängas med högst åtta timmar.

Om det finns synnerliga skäl, får ett beslut om avskiljande enligt första stycket avse en bestämd tid som överstiger åtta timmar.

Chefsöverläkaren beslutar om avskiljande. Om en patient hålls avskild mer än åtta timmar i följd, skall Socialstyrelsen utan dröjsmål underrättas detta. En patient skall under den tid han hålls avskild

om stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal.

24 § En patient får inte inneha

narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel,

injektionssprutor eller kanyler, som kan användas för insprutning i märmiskokroppen,

andra föremål som är särskilt ägnade att användas för missbruk av eller annan befattning med narkotika, eller

4. annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan eller vara till men för vården eller ordningen på vårdinrättningen.

Påträffas sådan egendom som avses i första stycket, får den omhändertas.

25 § Chefsöverläkaren får besluta att försändelser till en patient får undersökas för kontroll av att de inte innehåller sådan egendom som

i 24 Granskningen av en försändelse får inte avse det avses skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling.

Om ankommande försändelse innehåller egendom som inte får

en innehas enligt 24 fâr egendomen omhändertas.

26 § Om det är påkallat får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas för kontroll av att han inte bär på sig egendom som avses i 24 Chefsöverläkaren beslutar om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Om möjligt skall ett vittne närvara vid kroppsvisita-

tion och ytlig kroppsbesiktning.

27 § Har narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel omhändertagits enligt 24 eller 25 § eller har sådan egendom påträffats där patienter intagits för tvångsvård utan att det finns någon känd ägare till egendomen, skall Chefsöverläkaren låta förstöra eller

sälja egendomen enligt bestämmelserna beslagtagen egendom i om 2 § 1 första stycket lagen 1958:205 förverkande alkoholom av haltiga drycker m.m. Detsamma gäller i fråga injektionssprutor om eller kanyler, som kan användas för insprutning i människokroppen, och i fråga om andra föremål är särskilt ägnade användas för som att missbruk av eller annan befattning med narkotika. Belopp som har erhållits vid försäljning tillfaller staten.

28 § Chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under viss del en av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får ges för visst tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor.

29 § Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd i 28 som avses om förhållandena kräver det.

Upphörande av vård på sjukvårdsinrättning

30 § När någon av förutsättningarna enligt 4 § för vård på sjuk-

vårdsinrättning inte längre föreligger, skall Chefsöverläkaren vid den

enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas

fortlöpande.

Om de förutsättningar som anges i 33 § föreligger, får chefsöverläkaren ansöka om att tvångsvården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.

31 § Vården på sjukvårdsinrättningen upphör, inte ansökan om en om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 10, 12, 15, 16 eller 17 Vården upphör också när öppen vård som avses i 33 § påbörjas. Sådan värd som avses i första stycket upphör också när beslut fattas som föranleder rättspsykiatrisk vård. Föreskrift övergång till sådan om vård finns i 28 § andra stycket lagen 1999:000 rättspsykiatrisk om vård.

32 § Har beträffande någon som vårdas enligt denna lag beslut meddelats om avvisning eller utvisning enligt utlänningslagen 1989:529, utvisning enligt lagen 1991:572 särskild utlänningskontroll, om utlämning enligt lagen 1957:668 om utlämning för brott, 4. utlämning enligt lagen 1959:254 utlämning för brott till om Danmark, Finland, Island och Norge, eller

52 Författningsförslag

utlämning enligt lagen 1970:375 om utlämning till Danmark, Finland, Island eller Norge för verkställighet av beslut om värd eller behandling,

skall tvångsvården upphöra, om det begärs av den myndighet som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att detta verkställs.

Vård enligt denna lag upphör när beslut om avvisning, utvisning eller utlämning har verkställts.

I fråga om en patient som är utlänning upphör vården enligt denna lag vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänninglagen.

Övergång till öppen vård med särskilda villkor

33 § När patienten inte längre behöver kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård sjukvårdsinrättning får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om

patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning,

2. patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till hans psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är nödvändigt att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser och

3. det kan antas att vården eller stödet inte kan genomföras med patientens samtycke.

En förutsättning för beslut öppen vård enligt första stycket är att

om det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 34

34 § En ansökan enligt 33 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om vård på sjukvårdsinrättning har löpt ut.

I ansökan skall vilka omständigheter som utgör grunden för

anges öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en redogörelse för den utredning som har gjorts rörande patientens behov samt för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.

35 § Har en ansökan enligt 33 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården

Författningsförslag 53

sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.

36 § Öppen vård som avses i 33 § får pågå högst månader räknat

sex från prövningstillfället.

Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten

var intagen för vård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning

av vårdtiden får lämnas för högst sex månader gången, räknat från prövningstillfället. En sådan ansökan skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut.

Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning

som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Upphörande av öppen vård med särskilda villkor

37 § När någon av förutsättningarna enligt 33 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården skall upphöra. Frågan om upphörande den öppna vården skall

av övervägas fortlöpande.

38 § Den öppna vården upphör, om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 36

Vården upphör också när länsrätten beslutar om vård på sjukvårdsinrättning enligt denna lag eller rättspsykiatrisk vård enligt lagen 1999:000 om rättspsykiatrisk vård påbörjas.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

39 § Om patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att förutsättningarna enligt 4 § för värd på sjukvårdsinrättning föreligger, får chefsöverläkaren, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om sådan vård.

Föreskrifterna i 9 § gäller inte i fall som avses i första stycket. I stället skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka om medgivande till fortsatt vård på

sjukvårdsinrättning, varvid ett beslut enligt denna paragraf Skall jämställas med ett beslut om fortsatt tvångsvård enligt 16

Stödperson

40 § En patient som vårdas enligt denna lag skall, så snart hans tillstånd tillåter, genom en individuellt anpassad information

av chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att få stödperson.

När patienten begär det, skall en Stödperson utses. En Stödperson kan utses också i annat fall, patienten inte motsätter sig det.

om

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge denne ges tvångsvård enligt denna lag eller, patienten och stödpersonen

om samtycker till det, även under fyra veckor efter det att tvångsvården har upphört.

Stödpersonen har rätt att besöka patienten på vårdinrättningen. Han får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt.

Stödpersonen utses av en sådan nämnd som avses i lagen 1992:563 om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården,

m.m.

41 § Chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas skall anmäla till en sådan nämnd som avses i 40 § när det kan finnas Skäl att utse en Stödperson.

Har Stödperson för patienten inte redan utsetts, Skall anmälan alltid göras när

chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård enligt 10, 15 eller 17 § eller ansöker om Öppen vård enligt 33

2. patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 9

patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.

I anmälan enligt andra stycket Skall chefsöverläkaren patien-

ange tens inställning till att få en stödperson. Den nämnd som avses i 40 § skall, om patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten för att få besked om hans inställning.

När tvångsvården av en patient, för vilken Stödperson utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta sådan

en nämnd i 40 § detta. i

som avses om

42 § Om en patient önskar att uppdraget som Stödperson skall ersättas av ett uppdrag som kontaktperson enligt 10 § socialtjänstlagen 1980:620 när tvångsvården upphör och stödpersonen samtycker till det, Skall den nämnd som avses i 40 § underrätta Socialnämnden i den kommun där patienten är folkbokförd om patientens önskemål.

sou 1998:32 Författningsförslag 55

Överklagande

43 § Patienten får hos länsrätten överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt 17 eller 39 Ett sådant överklagande skall anses innefatta även begäran att tvångsvården

en skall upphöra.

Innan länsrätten prövar ett överklagande enligt första stycket, skall rätten utan dröjsmål förelägga chefsöverläkaren att yttra sig i de hänseenden som anges i 10 § andra stycket.

44 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett annat beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär

avslag på en begäran att tvångsvård enligt denna lag skall upphöra,

förordnande enligt 27 § förstöring eller försäljning

om av egendom,

avslag på en begäran om tillstånd enligt 28 § att vistas utanför vårdinrättningens område eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse, eller

4. återkallelse enligt 29 § av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra den till länsrätten.

Handläggningen i domstol

45 § Frågor som ankommer på länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

46 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt.

Så snart en ansökan som avses i 31 eller 38 § har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva om ansökan har kommit in i tid. Har ansökan kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan, skrivelsen med överklagandet eller underställningen korn in till länsrätten. Länsrätten får förlänga denna tid,

om det behövs ytterligare utredning eller någon särskild

om annan omständighet gör det nödvändigt. Föreskrifterna i första och andra meningen gäller inte mål om förstoring eller försäljning av sådan egendom som avses i 27 § denna lag.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

47 § I ett mål enligt denna lag skall länsrätten hålla muntlig förhandling, om det inte är uppenbart obehövligt.

48 § Muntlig förhandling hålls sjukvårdsinrättningen, om inte särskilda skäl talar för något annat. Patienten skall vara närvarande vid förhandlingen, om det är möjligt med hänsyn till hans psykiska tillstånd. Patientens Stödperson har rätt att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas om den. Chefsöverläkaren skall höras vid förhandlingen, om det inte är uppenbart obehövligt.

Om det inte är obehövligt, skall länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Vid förhandlingen får den sakkunnige, i syfte att få upplysning rörande omständigheter som är av betydelse för dennes uppgift, ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten.

Om en patient som har kallats vid vite att inställa sig personligen till en förhandling uteblir, får rätten förordna att han skall hämtas till rätten antingen omedelbart eller till en senare dag.

49 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål som angår enbart en fråga som nämns i 44 § första stycket.

50 § I mål hos allmän förvaltningsdomstol angående medgivande till fortsatt tvångsvård enligt 10, 12, 15 eller 17 § och vid Överklagande enligt 43 eller 44 § av beslut om intagning för tvångsvård eller om avslag en begäran att tvångsvården skall upphöra skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Detsamma gäller vid beslut om öppen vård enligt 33 § eller om förlängning av sådan vård enligt 36

Övriga bestämmelser

51 § Chefsöverläkaren får uppdra en erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att fullgöra uppgifter som Chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag en annan läkare vid sjukvårdsinrättningen, dock inte såvitt gäller

Fötfattningsförslag 57

beslut enligt 9 eller 39 § om intagning,

2. beslut enligt 14 § om övergång från frivillig vård till tvångsvård,

ansökan enligt 10, 12, 15, 17 eller 39 § om medgivande till att tvångsvården fortsätter,

4. beslut enligt 20 § om behandlingen,

beslut enligt 22 § andra stycket om fastspänning under längre tid, eller

6. beslut enligt 23 § andra stycket om avskiljande under längre tid.

52 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, får medge undantag från kravet i 5 § på att läkare som utför undersökning för vårdintyg skall vara legitimerad och från kravet i 51 § på specialistkompetens.

Om regeringen enligt 18 § andra stycket bestämt att vård enligt denna lag får ges någon annan vårdinrättning än en sådan som drivs av en landstingskommun, skall regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, uppdra erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin att i tillämpliga delar fullgöra de uppgifter som enligt denna lag ankommer på chefsöverläkare.

53 § Beslut om intagning en sjukvårdsinrättning samt ansökan enligt 10, 12, 15, 17 eller 39 § och medgivande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla, om patienten överförs till en annan sjukvårdsinrättning utan att beslut har fattats om att tvångsvården skall upphöra.

54 § Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten.

55 § Från en verksamhet där sekretess gäller enligt 7 kap. 1 § eller 4 § första och tredje styckena sekretesslagen 1980:100 skall utan hinder av sekretessen lämnas ut sådana uppgifter om en patient som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt denna lag skall kunna fullgöras. Detsamma gäller uppgifter om en patient som behövs för en sakkunnigs uppdrag eller ett yttrande av Socialstyrelsen.

56 § Om patienten har fyllt 15 år, har han rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt denna lag.

En patient som är yngre bör höras, om det kan vara till nytta för utredningen och det kan antas att patienten inte tar skada av att höras.

57 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas.

58 Författningsförslag

Om chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält till länsrätten att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats att chefsöverläkaren inte

om kommer att överklaga.

58 § I mål och ärenden enligt denna lag får delgivning med patienten inte ske med tillämpning av 12 eller 15 § delgivningslagen 1970:428.

59 § Om det finns skälig anledning att anta att någon lider

av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. Den omhändertagne får föras till en sjukvårdsenhet som kan ge stöd och behandling.

Polismyndigheten skall lämna biträde begäran av

en läkare som avses i 5 § andra stycket sista meningen för att han skall kunna genomföra en undersökning för vårdintyg,

2. en läkare som avses i 5 § andra stycket sista meningen eller

av chefsöverläkaren för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats,

chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd,

4. chefsöverläkaren för att återföra en patient till vårdinrättningen, om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, eller

5. chefsöverläkaren för att föra patienten till vårdinrättningen sedan beslut om intagning har fattats enligt 39

60 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

att enligt 43 och 44 §§ överklaga vissa beslut, 2. att anlita ombud eller biträde, att enligt 50 § få offentligt biträde.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen, väl synlig för patienterna.

61 § Chefsöverläkare skall i den utsträckning som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen, föreskriver fortlöpande lämna styrelsen uppgifter om åtgärder som vidtagits enligt denna lag.

Författningsförslag 59

Ikraftträdande- och Övergångsbestämmelser

Denna lag nya lagen träder i kraft den 1 januari 1999, då lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård gamla lagen upphör att gälla.

Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt den gamla lagen, får längst t.0.m. den 4 januari 1999 godtas som underlag för beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.

Om en patient vid ikraftträdandet kvarhålls en sjukvårdsinrättning enligt 6 § i den gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 avgöra frågan om patienten enligt 9 § i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.

4. Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 11 eller 14 § i den gamla lagen skall anses intagen enligt 14 eller 17 § i den nya lagen. Vid tillämpningen av den nya lagen skall beslutet om intagning anses ha fattats vid ikraftträdandet. Ett beslut om övergång från frivillig vård till tvångsvård enligt 11 § eller från rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt 14 § i den gamla lagen skall därvid underställas länsrättens prövning enligt 15 § resp. 17 § i den nya lagen. Ett beslut enligt 13 eller 14 § i den gamla lagen av en länsrätt om fortsatt vård skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under fyra resp. sex månader enligt 11, 12, 16 eller 17 § i den nya lagen.

Har en patient vid ikraftträdandet tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,

skall han anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område enligt 28 § i den nya lagen. Den som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden, skall anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område längst till dess frågan om fortsatt vård skall prövas av länsrätten. Särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av 25 § andra stycket i den gamla lagen skall anses utgöra särskilda villkor enligt 28 § andra stycket i den nya lagen.

Har en patient vid ikraftträdandet stödperson enligt 30 § i den gamla lagen, skall stödperson anses ha utsetts enligt 40 § i den nya lagen.

7. Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av december 1998 skall rätten i stället pröva om det enligt den nya lagen finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av sådant tillstånd.

2 Förslag till lag 1999:000 rättspsykiatrisk vård

om

Härigenom föreskrivs följande lydelse.

Gemensamma bestämmelser om rättspsykiatrisk vård

l § Föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång i andra fall än som avses i lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård rättspsykiatrisk vård ges i denna lag.

Lagen gäller den som efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård, är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk

undersökning eller

är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.

2 § Föreskrifterna i hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 om skyldighet för en landstingskommun att erbjuda hälso- och sjukvård gäller även rättspsykiatrisk vård.

Vad som sägs i denna lag om en landstingskommun gäller också en kommun som inte ingår i en landstingskommun.

3 § Föreskrifter om beslut av domstol om överlämnande till rättspsykiatrisk vård finns i 31 kap. 3 § brottsbalken.

Rättspsykiatrisk vård som avses i första stycket ges som vård på sjukvårdsinrättning eller som öppen vård med särskilda villkor.

4 § Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. Regeringen beslutar vid vilka sådana vårdinrättningar rättspsykiatrisk vård får ges i fall som avses i l § andra stycket 2 och

På en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får rättspsykiatrisk vård ges den som genomgår undersökning.

5 § Rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket l skall påbörjas utan dröjsmål när domstolens beslut om sådan vård har vunnit laga kraft.

Är den dömde häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte har vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. Så länge beslutet om häktning gäller skall därvid bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård för den som är häktad tillämpas utom såvitt avser förutsättningarna för sådan vård.

6 § Vid rättspsykiatrisk vård som ges på sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar bestämmelserna i 19-27 §§ lagen 1999:000 om

sou 1998:32 Författningsförslag 61

psykiatrisk tvångsvård beträffande vårdplan, kvarhållningsrätt, fastspänning, avskiljande, förbud mot innehav av berusningsmedel och vissa föremål, förstöring och försäljning av sådan egendom, kontroll av försändelser, kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning.

Beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut

av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt får regeringen i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att denne under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott som innefattar användande av våld, hot eller tvång för politiska syften, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående.

7 § Vid tvångsvård enligt denna lag får tvångsåtgärder användas endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förrnås att frivilligt medverka till vård och behandling.

Tvångsåtgärder får inte användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka vid vård och behandling. När tvångsåtgärder används skall de stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden. Är mindre ingripande åtgärder tillräckliga, skall de användas.

Tvånget skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning vård

— på sjukvårdsinrättning

8 § Vård sjukvårdsinrättning beträffande den som genomgår

rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan beslut om särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Har patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, räknas tiden från den dagen.

Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden.

Medgivande till förlängning av vårdtiden får lärrmas för högst sex månader gången, räknat från prövningstillfället. Ansökan om förlängning skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om rättspsykiatrisk vård har löpt ut.

9§ Har en ansökan enligt 8§ kommit in till länsrätten, får den rättspsykiatriska vården på sjukvårdsinrättning fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan, skall vården upphöra omedelbart. Ansökan och medgivande i anledning av en sådan ansökan

62 Författningsförslag

fortsätter att gälla, om patienten överförs till sjukvårdsinen annan rättning utan att beslut har fattats att den rättspsykiatriska vården om skall upphöra. Den rättspsykiatriska vården på sjukvårdsinrättning upphör, inte om en ansökan om medgivande till sådan vård eller en ansökan öppen om vård med särskilda villkor enligt 12 § har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 8 § tredje stycket andra meningen.

10 § Chefsöverläkaren får patient genomgår rättspsykiatrisk ge en som vård som avses i 8 § tillstånd att under en viss del vårdtiden vistas av utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får för visst ges tillfälle eller för vissa återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor. Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd i första som avses stycket om förhållandena kräver det.

11 § Om en patient som genomgår sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 8 § inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på sjukvårdsinen rättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra. Frågan den om rättspsykiatriska vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Om de förutsättningar som anges i 12 § föreligger, får chefsöverläkaren ansöka om att vården sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning öppen vård med särskilda villkor

12 § Om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvârd är som förenad med frihetsberövande och annat tvång, får länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren besluta om öppen vård med särskilda villkor om patienten fortfarande lider av en allvarlig psykisk störning och patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är påkallat att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser.

Författningsförslag 63

En förutsättning för beslut om öppen vård enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 13

13 § En ansökan enligt 12 § skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om tvångsvård har löpt ut.

I ansökan skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en samordnad vårdplan med en redogörelse för den utredning som gjorts rörande patientens behov och för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning av insatserna som planeras.

14 § Har en ansökan enligt 12 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården

sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan på att chefsöverläkaren beslutar om annat.

15 § Öppen vård som avses i 12 § får pågå högst sex månader, räknat från prövningstillfället.

Efter ansökan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för tvångsvård får länsrätten medge att den öppna vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Medgivande till förlängning av vårdtiden får lämnas för högst sex månader gången, räknat från prövningstillfället. En ansökan enligt andra stycket skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut.

Till ansökan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av ansökan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna har haft. I ansökan skall anges vilka ytterligare insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning

upphörande av öppen vård med särskilda villkor

16 § När någon av förutsättningarna enligt 12 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger, skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen genast besluta att den öppna vården

skall upphöra. Frågan om upphörande av den öppna vården skall övervägas fortlöpande.

17 § Den öppna vården upphör om inte ansökan om medgivande till fortsatt öppen vård kommit in till länsrätten inom

den tid som anges i 15

Vården upphör också när länsrätten har fattat beslut vård på

om

sjukvårdsinrättning enligt denna lag.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

18 § Om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov inte kan tillgodoses i öppen vård, får chefsöverläkaren besluta att patienten skall återintas på sjukvårdsinrättning.

Chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ansöka om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning. Om rätten bifaller ansökan får vården pågå under fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. I fråga om förlängning utöver den nämnda längsta tiden gäller bestämmelserna i 8

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning vård

på sjukvårdsinrättning

19 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning får chefsöverläkaren ge tillstånd till vistelse på egen hand utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område endast om länsrätten har medgivit det.

Vid sin prövning av ansökan av chefsöverläkaren om sådant medgivande som avses i första stycket skall rätten särskilt beakta arten av den brottslighet som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet, verkan av den vård och behandling som patienten genomgått och säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen. Medgivandet får ges tills vidare eller för viss tid och får återkallas om förhållandena föranleder det.

Chefsöverläkaren skall underrätta länsrätten om förhållanden som är av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå.

20 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård som avses i 19 § prövas frågan om tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten.

Vid sin prövning skall rätten särskilt beakta den brottslighet

arten av som har föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling

som patienten genomgått. Tillståndet får för visst tillfälle eller vissa

ges återkommande tillfällen. Ett tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område får förenas med särskilda villkor.

Länsrätten får efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna denne att beträffande viss patient besluta om tillstånd enligt första stycket. När det finns skäl för det, får länsrätten återta denna befogenhet. Chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd att vistas utanför värdinrättningens område, om förhållandena kräver det.

21 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård

som avses i 19 § skall värden på sjukvårdsinrättning upphöra när

det inte längre till följd av den psykiska störning har

som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet är allvarligt slag och

som av

2. det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång.

En fråga enligt första stycket prövas länsrätten efter anmälan

av av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att den rättspsykiatriska vården kan upphöra helt. I annat fall skall anmälan göras senast inom fyra månader, räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart eller, om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen dag,

en senare från den dagen. Därefter skall anmälan göras inom sjätte månad

var från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.

Chefsöverläkaren skall, i stället för att göra en sådan anmälan som avses i andra stycket, ansöka om öppen vård med särskilda villkor enligt 22 om förutsättningarna för sådan vård är uppfyllda.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning öppen

vård med särskilda villkor

22 § Om det inte längre är påkallat att patienten är intagen på

en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång för att få sitt psykiatriska vårdbehov tillgodosett och han inte heller behöver intagen

vara på en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag, får länsrätten efter ansökan chefs-

av överläkaren vid den enhet där patienten vårdas besluta om öppen vård med särskilda villkor om

3 18-0330

66 Författningsförslag

patienten fortfarande lider av en psykisk störning och

patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk värd och det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa är påkallat att han iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans vårdbehov eller för att motverka risk för återfall i brottslighet som är av allvarligt slag.

En förutsättning för beslut om öppen vård med särskilda villkor enligt första stycket är att det till chefsöverläkarens ansökan har fogats en samordnad vårdplan med en sådan redogörelse som avses i 23

23 § I ansökan enligt 22 § skall anges vilka omständigheter som utgör grunden för öppen vård och vilka särskilda villkor som bör föreskrivas. Till ansökan skall fogas en samordnad vårdplan med en redogörelse för den utredning som gjorts rörande patientens behov och för de insatser som hälso- och sjukvården och socialtjänsten har planerat för att tillgodose patientens behov. Av redogörelsen skall också framgå vilken uppföljning som har planerats av insatserna.

En särskild redogörelse skall ges för vilken utredning som har gjorts avseende risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och för vilka insatser som har planerats för att motverka att han inte återfaller i sådan brottslighet.

24 § Har en ansökan enligt 22 § kommit in till länsrätten, får vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta i avvaktan rättens beslut. Om länsrätten beslutar om öppen vård med särskilda villkor upphör vården på sjukvårdsinrättningen. Avslår länsrätten ansökan skall vården på sjukvårdsinrättningen fortsätta.

25 § Frågan om upphörande av den öppna vården skall prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten var intagen för tvångsvård eller efter ansökan av patienten. Anmälan skall ske genast när chefsöverläkaren finner att vården kan upphöra. I annat fall skall anmälan göras senast inom sex månader efter att domstolen har beslutat om öppen vård med särskilda villkor. Därefter skall anmälan ske inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. En anmälan enligt första meningen skall ha kommit in till länsrätten innan tiden för gällande beslut om öppen vård har löpt ut.

Till anmälan skall fogas en redogörelse för vilken uppföljning som har gjorts av den vårdplan som låg till grund för beslutet om öppen vård med särskilda villkor. Av anmälan skall framgå vilka insatser som har genomförts för att tillgodose patientens behov och för att

motverka att han återfaller i brottslighet är allvarligt slag samt som av vilken verkan insatserna har haft. I anmälan skall vilka ytterligaanges re insatser som har bedömts nödvändiga för att tillgodose dessa behov och om villkoren av den anledningen bör ändras.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning upphörande av öppen vård med särskilda villkor

26 § När någon av förutsättningarna enligt 22 § för öppen vård med särskilda villkor inte längre föreligger skall öppen vård med särskilda villkor upphöra. Vården upphör också när länsrätten har fattat beslut rättspsykiatom risk vård sjukvårdsinrättning enligt denna lag.

Övergång till vård på sjukvårdsinrättning

27 § Chefsöverläkaren skall besluta återintagning från öppen vård om med särskilda villkor till rättspsykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning om patientens tillstånd och personliga förhållanden i övrigt har förändrats på sådant sätt att hans behov psykiatrisk vård inte längre av kan tillgodoses utan att han vård på sjukvårdsinrättning eller ges patienten inte iakttar de villkor gäller och det på grund som av risken för återfall i brottslighet som är allvarligt slag är påkallat att av patienten är intagen sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren skall skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet hos länsrätten ge in anmälan fortsatt vård på en om sjukvårdsinrättning. Beslutar rätten om fortsatt vård på sjukvårdsinrättning får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för beslutet om intagning. I fråga om förlängning utöver den nämnda längsta tiden gäller bestämmelserna i 21

Rättspsykiatrisk vård i övrigt

28 § Den som avses i 1 § andra stycket 2 eller 3 får ges rättspsykiatrisk vård om han lider av en allvarlig psykisk störning, han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård, kan tillsom godoses genom att han är intagen på sjukvårdsinrättning, och en han motsätter sig sådan vård eller det till följd hans psykiska av tillstånd kan antas att vården inte kan med hans samtycke. ges

68 Författningsförslag

Om någon som vårdas på sjukvårdsinrättning enligt lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård anhålls, häktas, tas in på

en enhet för rättspsykiatrisk undersökning eller tas in i eller förpassas till kriminalvårdsanstalt, skall beslutet om sådan vård ett beslut

anses som om rättspsykiatrisk vård.

29 § Beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket fattas av en chefsöverläkare vid en enhet som avses i 4 § första stycket andra meningen eller andra stycket. För ett sådant beslut krävs att ett vårdintyg har utfärdats av någon annan läkare. Beträffande vårdintyg och undersökning för vårdintyg gäller därvid bestämmelserna i 5 6 § och 9 § första stycket andra meningen lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård i tillämpliga delar.

En fråga om intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 28 § första stycket skall avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten.

Om rätten har fattat beslut om rättspsykiatrisk undersökning och den misstänkte har tagits in på undersökningsenheten, krävs inte något vårdintyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Detsamma gäller den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt och som förts till en sådan sjukvårdsinrättning som avses i 4 § första stycket andra meningen för frivillig psykiatrisk vård.

30 § Den som genomgår rättspsykiatrisk vård och som är häktad får ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område enbart för att besöka närstående som är svårt sjuk, närvara vid närståendes begravning eller om det annat sätt föreligger synnerliga skäl.

31 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med stöd av 1 § 3 får chefsöverläkaren ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdinrättningens område endast om Kriminalvårdsstyrelsen har medgivit det.

Chefsöverläkaren skall underrätta Kriminalvårdsstyrelsen om förhållanden som är av betydelse för frågan om ett lämnat medgivande skall bestå.

32 § Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård får ges tillstånd att under en viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Ett sådant tillstånd får förenas med särskilda villkor. Tillstånd skall inhämtas även då vistelsen utanför sjukvårdsinrättningens område är beledsagad av sjukvårdspersonal.

En fråga om tillstånd enligt första stycket avgörs av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Om

ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren.

Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får genom föreskrifter eller beslut i särskilda fall flytta över Kriminalvârdsstyrelsens befogenhet enligt andra stycket till någon annan kriminalvårdsmyndighet än styrelsen eller till tjänstemän inom kriminalvården.

33 § Beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt får Kriminalvårdsstyrelsen i särskilda fall, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt, besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. Brev som avses i 9 § första stycket första meningen lagen 1976:371 om behandlingen av häktade och anhållna m. fl. från den som är häktad eller anhållen liksom brev som avses i 25 § första stycket första meningen lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt från den som är intagen skall dock alltid vidarebefordras utan föregående granskning.

34 § Rättspsykiatrisk vård enligt 28 § skall upphöra när det inte längre finns förutsättningar för sådan vård. Frågan om vårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Vården skall dock upphöra senast

beträffande den som är anhållen eller häktad, när beslutet om frihetsberövande upphört att gälla,

2. beträffande den som är intagen med stöd av 10 § lagen 1991:1137 om rättspsykiatrisk undersökning, när denne inte längre får hållas kvar på undersökningsenheten,

beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt, när frigivning sker.

Överklagande

35 § Patienten får hos länsrätten överklaga ett beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag som innebär

intagning enligt 18, 27 eller 29 § för rättspsykiatrisk vård, varvid överklagandet skall anses innefatta även en begäran att vården skall upphöra,

2. avslag på en begäran att den rättspsykiatriska vården skall upphöra i fall som avses i 11 och 16 §§,

avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område i fall som avses i 10 § eller meddelande av villkor i samband med en sådan vistelse eller återkallelse av sådant tillstånd,

70 Författningsförslag

4. avslag på en begäran om tillstånd att vistas utanför Vårdinrättningens område när beslutanderätten överlärrmats chefsöverläkaren enligt 20 § tredje stycket och återkallelse av ett sådant tillstånd,

förordnande enligt 6 § första stycket jämförd med 27 § lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård om förstöring eller försäljning av egendom.

I övrigt får beslut av chefsöverläkaren enligt denna lag inte överklagas.

När ett beslut av chefsöverläkaren överklagas, skall skrivelsen med överklagandet ges in till länsrätten. Länsrätten prövar om skrivelsen har kommit in i rätt tid. Har skrivelsen kommit in för sent, skall länsrätten avvisa den, om förseningen inte beror på att chefsöverläkaren har lämnat patienten en felaktig underrättelse om hur man överklagar. Skrivelsen skall inte avvisas, om den har kommit in till chefsöverläkaren innan tiden för överklagande har gått ut. I ett sådant fall skall chefsöverläkaren omedelbart vidarebefordra den till länsrätten.

36 § Länsrättens beslut enligt 19 § får inte överklagas.

37 § Kriminalvårdsstyrelsens beslut enligt 31 32 § andra stycket och 33 § får överklagas av patienten hos länsrätten. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt.

38 § Allmän åklagare får överklaga

beslut enligt 20 § första stycket av länsrätten att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,

2. beslut enligt 20 § tredje stycket första meningen av länsrätten att överlämna chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område,

beslut enligt 22 § av länsrätten om öppen vård med särskilda villkor,

4. beslut enligt 21 eller 26 § enligt denna lag av länsrätten att vården skall upphöra,

om åklagare före beslutet har anmält till rätten att beslutet kan komma att överklagas.

Handläggningen i domstol

39 § Frågor som ankommer länsrätt enligt denna lag prövas av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

40 § Mål enligt denna lag skall handläggas skyndsamt. Så snart en ansökan eller anmälan har kommit in till länsrätten, skall rätten pröva

om den har kommit in i tid. Har den kommit in för sent, skall rätten skyndsamt underrätta chefsöverläkaren om detta.

Ett mål hos en länsrätt skall tas upp till avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan, anmälan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Om målet gäller en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med beslut om särskild utskrivningsprövning, skall målet tas upp till avgörande inom femton dagar från den dag då målet anhängiggjordes vid länsrätten. Länsrätten får förlänga de tidsfrister som avses i andra stycket, om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt. Föreskrifterna i andra stycket gäller inte mål om förstöring eller försäljning av sådan egendom som avses i 27 § lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård.

Länsrätten får förordna rörande saken i avvaktan på att målet avgörs.

41 § I fråga om muntlig förhandling gäller bestämmelserna i 47 och 48 §§ lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård. I fråga om mål enligt 19 och 31 skall dock 47 § och 48 § andra stycket nämnda lag inte tillämpas.

42 § Vid handläggningen i kammarrätt av mål enligt denna lag skall nämndemän ingå i rätten. Detta gäller dock inte mål enbart gäller

som en fråga som avses i 35 § 3 och 5.

43 § I ett mål enligt 20 § första stycket eller enligt 21 som har väckts genom ansökan av patienten, eller enligt 35 § första stycket 1 skall länsrätten inhämta yttrande av chefsöverläkaren. Om en chefsöverläkare ger in ansökan eller anmälan enligt 8 20 § första stycket, 21 22 § eller 25 § skall han därvid ange sin uppfattning i den fråga som skall prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter, vilka uppfattningen grundas.

Om det inte är uppenbart obehövligt, skall rätten i ett mål enligt 19 20 21 22 25 eller 27 § ge åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare tillfälle att yttra sig innan beslut meddelas i fråga om tillstånd att vistas utanför vârdinrättningens område, om överlämnande chefsöverläkaren att besluta om sådant tillstånd, om medgivande för chefsöverläkaren att ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område, om beslut angående öppen vård med särskilda villkor eller om upphörande av vård enligt denna lag.

44 § Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning får

72 Författningsförslag

åklagaren i det mål där beslutet om rättspsykiatrisk vård har meddelats, eller, när det finns särskilda skäl, någon annan åklagare hos länsrätten ansöka om att länsrätten återkallar beslut om

tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område, -

överlämnande chefsöverläkaren att besluta om tillstånd till vistelse utanför vårdinrättningens område eller

medgivande för Chefsöverläkaren att ge tillstånd till vistelse utanför vårdavdelningen men inom sjukvårdsinrättningens område.

Åklagaren får vidare hos länsrätten ansöka om att öppen vård med särskilda villkor skall övergå till vård på sjukvårdsinrättning. Om rätten bifaller ansökan gäller bestämmelserna om vårdtidens längd i 27

I ett mål enligt första eller andra stycket skall länsrätten inhämta yttrande av Chefsöverläkaren.

45 § I mål hos allmän förvaltningsdomstol angående medgivande till fortsatt vård enligt 8 angående upphörande av vård enligt 21 § eller 26 angående beslut om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 och 22 §§, vid överklagande av beslut enligt 35 § första stycket 1 eller 2 eller angående tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område för den som genomgår rättspsykiatrisk vård med beslut enligt 31 kap. 3 § brottsbalken om särskild utskrivningsprövning, skall offentligt biträde förordnas för den som åtgärden avser, om det inte måste antas att behov av biträde saknas.

Övriga bestämmelser

46 § I fråga om upphörande av rättspsykiatrisk vård i samband med avvisning, utvisning och utlämning gäller bestämmelserna i 32 § första stycket lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård.

I fråga om en patient som är utlänning upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av ett beslut om hemsändande som har meddelats med stöd av 12 kap. 3 § utlänningslagen 1989:529.

Om beslut har meddelats att verkställigheten av en påföljd som innebär överlämnande enligt 31 kap. 3 § brottsbalken till rättspsykiatrisk vård skall föras över med stöd av lagen 1972:260 om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottsmålsdom till en annan stat, upphör den rättspsykiatriska vården vid verkställighet av beslutet.

47 § Chefsöverläkaren får uppdra en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att fullgöra uppgifter som Chefsöverläkaren har enligt denna lag. Om

sou 1998:32 Féjattningsférslag 73

det finns särskilda skäl, får chefsöverläkaren lämna sådant uppdrag en annan läkare vid inrättningen eller enheten, dock inte såvitt gäller

beslut enligt 18, 27 eller 29 § om intagning för rättspsykiatrisk vård,

2. ansökan enligt 8 eller 15 § om medgivande till fortsatt vård,

3. anmälan enligt 21 § andra stycket eller 25 § om upphörande av vården,

4. ansökan enligt 12 eller 22 § om öppen vård med särskilda villkor 5. beslut om behandlingen enligt 6 § denna lag jämförd med 20 §

sista meningen lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård,

beslut om fastspänning under längre tid enligt 6 § denna lag jämförd med 22 § andra stycket nämnda lag eller

7. beslut om avskiljande under längre tid enligt 6 § denna lag jämförd med 23 § andra stycket nämnda lag.

48 § Bestämmelserna i 52 § första stycket, 54 och 55 §§, 56 § första stycket samt 58 och 61 §§ lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård tillämpas även beträffande rättspsykiatrisk vård.

49 § Beslut som meddelas enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat förordnas.

Om åklagaren eller chefsöverläkaren före länsrättens beslut har anmält att beslutet kan komma att överklagas, får länsrättens eller kammarrättens beslut inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att beslutet inte kommer att överklagas.

50 § En patient som vårdas enligt denna lag skall så snart hans tillstånd tillåter det genom en individuellt anpassad information av chefsöverläkaren upplysas om sin rätt att få en stödperson.

När rättspsykiatrisk vård i fall som avses i 1 § andra stycket 1 har påbörjats eller upphört samt när chefsöverläkaren ansöker om öppen vård med särskilda villkor enligt 12 eller 22 skall chefsöverläkaren snarast underrätta vederbörande nänmd enligt lagen 1992:563 om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården, m.m. om att så har skett. Nämnden skall i fall som avses i 28 § underrättas när patienten enligt 35 § första stycket 2 har överklagat ett beslut av chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagandet har upphört.

I underrättelsen enligt andra stycket skall chefsöverläkaren ange patientens inställning i frågan om stödperson. Den nämnd som avses i första stycket skall, i de fall patienten inte har uttryckt en klar uppfattning, kontakta patienten eller vårdpersonal med kännedom om patienten för att få besked om patienten vill ha en stödperson.

Föreskrifterna om Stödperson i 40 och 42 §§ lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning. Föreskriften i fjärde stycket första meningen 40 § LPT om rätt för stödpersonen att besöka patienten på värdinrättningen gäller dock bara i den mån det inte möter hinder på grund av bestämmelserna i 6 § andra stycket denna lag eller 16 § lagen 1976:371 om behandlingen av häktade och anhållna m.fl. om möjlighet att besluta om inskränkningar i patientens rätt att ta emot besök.

51 § Om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till en stödpersons säkerhet, skall chefsöverläkaren lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller en sådan nänmd som avses i 40 § lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård.

52 § I fråga om polismyndighets skyldighet att lämna biträde gäller i tillämpliga delar 59 § andra stycket lagen 1999:000 om psykiatrisk tvångsvård. Sådant biträde skall länmas patient i fall som

även när en avses i 5 § första stycket inte inställer sig när vården skall påbörjas.

53 § Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård som är förenad med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge mälsäganden möjlighet att begära att bli underrättad dels om att patienten har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd eller inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, dels när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och när beslut fattats om att patienten skall ges öppen vård med särskilda villkor eller att sådan vård skall upphöra. Önskar målsäganden underrättelse, skall sådan

en ges så snart som möjligt och vid beslut som anges i denna paragraf innan patienten lämnar vårdinrättningen.

Om det finns särskilda skäl får underrättelse som avses i första stycket lämnas utan att målsäganden begärt att bli underrättad.

54 § Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är chefsöverläkaren skyldig att till kriminalvården lämna ut uppgift om en patient som efter den rättspsykiatriska vårdens upphörande skall förpassas till häkte eller kriminalvårdsanstalt, om uppgiften behövs inom kriminalvården.

55 § En patient som vårdas med stöd av denna lag skall så snart hans tillstånd medger det genom chefsöverläkarens försorg upplysas om sin rätt

att enligt 35 § överklaga vissa beslut,

Författningsförslag 75

att ansöka enligt 21 § andra stycket eller 26§ om att den rättspsykiatriska vården skall upphöra,

att ansöka enligt 10 § eller 20 § om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område,

att anlita ombud eller biträde.

att enligt 45 § offentligt biträde.

Denna lag skall finnas anslagen inom sjukvårdsinrättningen eller undersökningsenheten, väl synlig för patienterna.

Ikraftträdande- och Övergångsbestämmelser

Denna lag nya lagen träder i kraft den l januari 1999, då lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård gamla lagen upphör att gälla.

Ett vårdintyg, som uppfyller kraven enligt den gamla lagen, får längst t.0.m. den 4 januari 1999 godtas som underlag för beslut om intagning för tvångsvård enligt den nya lagen.

Om en patient vid ikraftträdandet har förts till en sjukvårdsinrättning för intagning för rättspsykiatrisk vård enligt 5 § gamla lagen, skall chefsöverläkaren senast den 1 januari 1999 avgöra frågan om patienten enligt 28 § första stycket i den nya lagen skall tas in för tvångsvård. Intill dess frågan om intagning har avgjorts, gäller den gamla lagen i tillämpliga delar.

Den som vid ikraftträdandet är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 4 § andra stycket eller 5 § i den gamla lagen skall anses intagen enligt 28 § andra stycket resp. 29 § i den nya lagen.

Den som vid ikraftträdandet efter beslut av domstol är intagen på en sjukvårdsinrättning enligt 7 § första eller andra stycket i den gamla lagen skall anses intagen enligt 5 § första eller andra stycket i den nya lagen. Ett beslut enligt 13 § tredje stycket i den gamla lagen av en länsrätt om fortsatt vård för en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning skall dock anses som ett beslut av länsrätten om medgivande till tvångsvård under högst sex månader enligt 8 § tredje stycket i den nya lagen. Har en länsrätt vid prövning enligt 16 § i den gamla lagen för en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning beslutat att tvångsvården inte skall upphöra, skall chefsöverläkaren göra anmälan till länsrätten senast inom sex månader enligt 21 § andra stycket i den nya lagen.

Har någon som genom dom överlämnats till rättspsykiatrisk vård inte tagits in på en sjukvårdsinrättning för sådan vård före ikraftträdandet, skall han anses genom domen ha överlämnats till rättspsykiatrisk vård enligt den nya lagen.

Har en patient vid ikraftträdandet tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, skall han

beroende om vården ges med eller utan särskild utskrivningsprövning anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område enligt 10 eller 20 § i den nya lagen. Den som har tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden av vårdtiden, skall anses ha tillstånd till sådan vistelse utanför vårdinrättningens område längst till dess frågan om fortsatt vård skall prövas av länsrätten. Särskilda villkor som har föreskrivits med stöd av 9 § eller 10 § andra stycket i den gamla lagen skall anses utgöra särskilda villkor enligt 10 § andra stycket resp. 20 § andra stycket i den nya lagen.

Har en patient vid ikraftträdandet Stödperson enligt 26 § andra stycket i den gamla lagen, skall Stödperson anses ha utsetts enligt 50 § i den nya lagen.

Om ett mål hos en länsrätt, en kammarrätt eller regeringsrätten inte är slutligt avgjort av rätten vid utgången av december 1998 skall rätten i stället pröva om det enligt den nya lagen finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård, för tillstånd att vistats utanför sjukvårdsinrättningens område eller för återkallelse av sådant tillstånd.

3 Förslag till lag ändring i lagen 1988:870 om vård

om

av missbrukare i vissa fall

Härigenom föreskrivs att 4§ lagen 1988:870 om vård av missbrukare i vissa fall skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

4 §

Tvångsvård skall beslutas, någon till följd av ett fortgående

om missbruk alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov

av

vård för att komma ifrån sitt missbruk och vârdbehovet inte kan av tillgodoses enligt socialtjänstlagen 1980:620 eller något annat sätt och han till följd av missbruket

utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara,

löper uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller

en 3. kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.

Om någon för kortare tid Om någon för kortare tid ges

ges vård med stöd lagen vård på sjukvårdsinrättning med

av 1991 11128 om psykiatrisk stöd av lagen 1999:000 om tvångsvård, hindrar detta inte ett psykiatrisk tvångsvård hindrar beslut tvångsvård enligt detta inte ett beslut om tvångs-

om denna lag. vård enligt denna lag.

Om vård enligt lagen

1999:000 om psykiatrisk tvångs-

vård eller lagen 1999:000 om

rättspsykiatrisk vård ges som

öppen vård med särskilda vill-

kor hindrar detta inte ett beslut

tvångsvård enligt denna lag.

om

Denna lag träder i kraft den 1 januari 1999.

1 Inledning

1 1 Utredningsuppdraget

.

Kommittén skall enligt direktiven utvärdera lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPT och lagen 1991 :1 129 om rättspsykiatrisk vård LRV. Vi skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall vi analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet, däribland reglerna i LRV vid utskrivning, permission och s.k. frigâng.

Kommittén skall också uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Vi skall utreda hur informationslämnandet från förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt till stödpersonema skall kunna förbättras för att underlätta kontakterna för dessa. I uppdraget ingår även att genomföra en redaktionell översyn av lagstiftningen för att öka tydligheten och därmed också underlätta tillämpningen av lagarna. Direktiven, som bifogas som bilaga specificerat uppdraget ytterligare genom att särskilt närrma vissa frågor som bör behandlas av kommittén.

1.2 Inriktningen av utredningsarbetet

Utredningsarbetet inleddes i januari 1996. Kommitténs arbete var under det första halvåret 1996 i stor utsträckning inriktat på kommitténs deluppdrag enligt direktiven, nämligen att beskriva och analysera principer och regler för patientens betalningsansvar vid rättspsykiatrisk vård samt kostnadsansvaret för rättspsykiatrisk vård till asylsökande. Kommittén redovisade denna del av uppdraget den 1 oktober 1996

att avlärrma delbetänkandet Vårdavgifter vid rättpsykiatrisk genom vård, m.m. SOU 1996:141.

Därefter har vi fortsatt arbetet med utvärderingen av LPT och LRV. Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter, avseende alla psykiatrimâl som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.o.m. den 22 november 1996. Vidare har vi i samarbete med Social-

80 Inledning

styrelsen genomfört en insamling av uppgifter alla avslutade om vårdtillfällen enligt LPT under tiden den 1 oktober 1996-den 31 mars 1997 samt en inventering av patienter med permission enligt LPT och LRV den 30 september 1996. För att belysa frågan om samverkan kring LRV-patienter och om kommunernas stöd till dessa patienter har vi vidare i samarbete med Socialstyrelsen gjort en förfrågan bland de representanter för landsting och länens kommunförbund som deltar i den uppföljning 1995 års av psykiatrireform som Socialstyrelsen för närvarande genomför på regeringens uppdrag. Vi har från Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter inhämtat rapporter om användningen vissa tvångsåtav gärder. För inhämtande av synpunkter lagstiftningen har om m.m. ordföranden, sekretariatet, ledamöterna och vissa experter varit på studiebesök på Karsuddens sjukhus samt på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Vi har vid dessa tillfällen fått del synpunkter från av patienter, anhöriga, olika kategorier av sjukvårdspersonal samt från personal från olika förtroendenåmnder. Vid studiebesöket på Norrlands Universitetssjukhus i Umeå har vi även fått del synpunkter av från personal som var anställd inom socialtjänsten i Umeå kommun. Vi har vidare i Stockholm hållit en hearing med anhöriga och patienter för att del av deras synpunkter LPT och LRV samt när det gäller vårdens innehåll. Vi har hållit två forskarseminarier för att del synpunkter från av forskning om tvångsvård. Doktor Lars Kjellin har hållit ett anförande om sin doktorsavhandling Coercion in Psychiatric Care och docenten i medicinsk etik och praktisk filsosofi Tore Nilstun har hållit ett föredrag med utgångspunkt från en nordisk studie där han jämför tvångsvårdslagstiftningama i de nordiska länderna. Docent Agneta Nilsson har inför kommittén hållit ett föredrag om s.k. farlighetsbedömningar vid rättspsykiatrisk vård och professor Sten Levander har inför kommittén föreläst om psykiatriska sjukdomar. Ordföranden och sekretariatet har vidare varit studiebesök RMV:s rättpsykiatriska avdelning vid Huddinge sjukhus. Vi har skickat enkäter till samtliga förtroendenämnder med frågor om stödpersonsverksamheten. Enkäter har också tillställts vissa polismyndigheter med frågor om de uppgifter som polisen i vissa fall har i samband med intagning av patienter för psykiatrisk tvångsvård. För att få jämförelser med regelsystemet i andra länder har sekretariatet besökt Sundhedsstyrelsen och Sundhedsministeriet i Köpenhamn och Sosial- och Helsedepartementet i Oslo. Kommittén har vidare samrått med Straffansvarsutredningen som avlämnande betänkandet Straffansvarets gränser SOU 1996:185 i

Inledning 81

januari 1997.

Kommitténs arbete har resulterat i förslag till ny lag om psykiatrisk tvångsvård och ny lag om rättspsykiatrisk vård.

2 Bakgrund

2.1 Allmänt den lagstiftningen

om nya

2.1.1 Lagen 1991 :1128 om psykiatrisk tvångsvård

Inledning

Den övergripande lagen på hälso- och sjukvårdens område är hälsooch sjukvårdslagen 1982:763, HSL. Lagen reglerar enskild och offentlig vård på både sjukhus och andra vårdinrättningar och den gäller för såväl somatisk som psykiatrisk vård. HSL innehåller inga regler om vård med tvång.Vid sidan om HSL finns emellertid de psykiatriska tvångslagarna. Den allmänna regleringen om tvångsvård finns i lagen 1991:1128 om psykiatrisk tvångsvård LPT medan regleringen av tvångsvården för psykiskt störda lagöverträdare finns i lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård. De båda lagarna trädde i kraft den 1 januari 1992 och ersatte lagen 1966:293 om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV.

I förarbetena till LPT prop. 1990/91:58 anges att syftet med de regler som föreslås i propositionen är att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård ägt inom psykiatrin. Ändamålet med tvångsvård

som rum skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att medverka till fortsatta stöd- och behandlingsinsatser i frivilliga former.

LPT :s tillämpningsområde och förutsättningarna för intagning

I 3 § LPT anges vilka förutsättningar som krävs för att tvångsvård skall få ges. Villkoren för tvångsvård har utformats med sikte på att sådan vård skall begränsas till vad som är oundgängligen nödvändigt. Tre förutsättningar skall samtidigt vara uppfyllda. En förutsättning skall vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vidare skall krävas att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Ytterligare

84~ Bakgrund

krävs att patienten motsätter sig sjukhusvården eller att denne på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i fråga om behovet av sådan vård.

Vid bedömningen av patientens vårdbehov skall beaktas om denne till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

Allvarlig psykisk störning

I 3 § första stycket punkt l LPT anges som en av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. I lagen används begreppet allvarlig psykisk störning i stället för de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och därmed jämställd psykisk abnormitet.

I prop. 1990/91:58 s. 86 f. utvecklas vad som menas med allvarlig psykisk störning: Socialministern anför i nämnda proposition bl.a. följande. Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art demens med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Även allvarliga depressioner med självmordstankar räknas till allvarlig psykisk störning. Vidare bör dit föras svårartade personlighetsstörningar karaktärsstörningar exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impuls genombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård kan vidare aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör enligt nämnda proposition även hänföras alkoholpsykoser och psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. Även psykisk funktionsnedsättning

en som beror på åldrande och som tar sig uttryck i åldersdement beteende kan vara så kraftig att begreppet allvarlig psykisk störning är tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart hämning i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård. Bedömningen psykisk störning är allvarlig skall ske utifrån

om en både störningens art och grad.

Bakgrund 85

Oundgängligt behov av psykiatrisk vård

Vårdbehovet skall vara sådant att det framstår som oundgängligt. Behovet skall vara oundgängligt i det aktuella skedet och det är inte tillräckligt att det ter sig oundgängligt endast på sikt. Vidare skall vårdbehovet föreligga på grund av den allvarliga psykiska störningen. Framför allt risken för patientens liv eller hälsa skall vara avgörande när frågan om tvångsvård prövas. Vid bedömningen av patientens vårdbehov måste alltså prövas i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd genom intagning en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård.

Vårdbehovet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. T.ex. kan ett intensivt drogmissbruk utgöra skäl för att patienten lever under sådana förhållanden att han har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård. En samlad bedömning av patientens psykiska tillstånd och situation i övrigt måste göras. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin egen eller arman miljö utan intagning en sjukvårdsinrättning får tvångsvård inte ges. I förarbetena till lagen uttalas att kravet på fortlöpande vård inte kan göras helt undantagslöst. Detta krav innebär inte att patienten under alla omständigheter faktiskt måste vistas vårdinrättningen helt utan avbrott. Det skall vara möjligt att ge patienten permission från sjukvårdsinrättningen.

Patientens inställning till vården

I 3 § första stycket 3 LPT anges den tredje förutsättningen för tvångsvård, nämligen att patienten motsätter sig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. För att lagen skall bli tillämplig skall patienten enligt huvudregeln motsätta sig vård. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängliga behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på sjukvårdsinrättning. Av bestämmelsen följer att

en det finns begränsat utrymme att besluta om psykiatrisk tvångsvård även om patienten inte motsätter sig nödvändig vård, nämligen om det på grund av patientens psykiska tillstånd finns starka skäl för detta. Det kan således bli aktuellt att tillämpa bestämmelsen i vissa fall när det framstår klart att patientens godtagande av erbjuden vård med

som hänsyn till hans psykiska tillstånd inte kan anses vara allvarligt menat och att han kan väntas undandra sig nödvändig vård vårdinrätt-

86 Bakgrund

ningen. Det kan också vara så att patienten är helt avskärrnad från verkligheten och inte kan ge uttryck för en egen vilja i vârdfrågan. Denna situation kan uppkomma t.ex. som följd ett omfattande

av missbruk av droger.

Intagning för tvångsvård

Bestämmelserna i 4-6 §§ LPT reglerar förfarandet vid intagning för psykiatrisk tvångsvård. I 4 § nämnda lag stadgas att ett beslut

om intagning en sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg vårdintyg har utfärdats, vilket det skall framgå

av att det föreligger sannolika skäl för tvångsvård av patienten. Vårdintyget skall grundas på en särskild läkarundersökning. Initiativ till läkarundersökning för vårdintyg kan komma från t.ex. läkare i öppenvården, socialtjänsten eller anhöriga till patienten. I 5 § nämnda lag stadgas att vårdintyg får utfärdas endast i omedelbar anslutning till läkarundersökningen. Frågan om intagning för tvångsvård skall enligt 6 § LPT avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten och senast inom 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg är äldre än

som fyra dagar. Beslutet om intagning fattas chefsöverläkaren vid

av en enhet för psykiatrisk vård. Intagningsbeslutet får inte fattas av samme läkare som har utfärdat vårdintyget.

Tvångsvård efter beslut av rätten

Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intagningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet

om intagning. Bedöms det att en patient behöver vård under längre tid

ges än fyra veckor skall chefsöverläkaren enligt vad föreskrivs i 7 §

som LPT före utgången av fyraveckorstiden skriftligen ansöka hos länsrätten om medgivande till sådan vård. Bestämmelsen innebär att obligatorisk domstolsprövning skall ske innan frihetsberövande får fortsätta utöver den inledande vårdperioden. Sker inte ansökan inom den angivna tiden till länsrätten upphör tvängsvården enligt 28 § LPT och patienten får inte längre kvarhållas på vârdinrättningen mot sin vilja.

I ansökan till länsrätten skall anges vilka omständigheter utgör

som grunden för tvängsvården och vilka överväganden som har gjorts rörande vård i annan form för patienten. I 8 § LPT föreskrivs att rätten på ansökan av chefsöverläkaren får besluta om frågan om fortsatt tvångsvård. Om rätten bifaller ansökan, får vården pågå under

sou 1998:32 Bakgrund 87

högst fyra månader räknat från dagen för intagningen. I 9 § LPT föreskrivs att efter ansökan chefsöverläkaren får rätten medge att

av tvångsvården fortsätter utöver den längsta tiden enligt 8 Medgivande får lämnas för högst sex månader gången, räknat från prövningstillfället. I 10 § nämnda lag föreskrivs ansökan av

att om en chefsöverläkaren enligt 7 eller 9 § LPT kommit in till rätten inom den stadgade tiden får vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Avslår rätten ansökan skall vården upphöra omedelbart.

Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård

I 11-13 §§ LPT regleras frågan om konvertering. Med konvertering avses att en patient som är intagen en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård i frivillig form överförs till psykiatrisk tvångsvård. I 11 § LPT föreskrivs att om en patient är intagen på sjukvârdsin-

en rättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats, besluta om tvångsvård när vissa förutsättningar är uppfyllda. För att konvertering skall vara möjlig krävs förutom att förutsättningarna för att bereda tvångsvård enligt 3 § LPT är uppfyllda att patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Konvertering aktualiseras främst när en patient som är intagen för frivillig psykiatrisk vård enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvårdsinrättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om beslut om tvångsvård skall fattas. Utan ett konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna

sjukvârdsinrättningen. Farebedömningen i konverteringsfallen skall

avse risken för allvarlig skada, t.ex. självmord eller risk för våldsbrott mot någon annan. Med skada avses främst fysisk skada men även psykisk skada som någon i omgivningen kan utsättas för i form av t.ex. hot eller trakasserier.

När beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 skall chefsöverläkaren enligt 12 § LPT skyndsamt och senast inom fyra dagar från dagen för beslutet ansöka hos länsrätten om medgivande till att tvångsvården fortsätter. I 13 § nämnda lag föreskrivs att om rätten medger att tvångsvård som har beslutats enligt 11 § fortsätter får den pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. Om det blir aktuellt med tvångsvård utöver denna tid tillämpas samma bestämmelser som vid fortsatt tvångsvård enligt 9 § LPT.

88 Bakgrund sou 1998:32

Övergångfrån rättspsykiatrisk vård till tvångsvård enligt LPT

När vård enligt 15 § lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård skall upphöra, t.ex. när en häktad eller anhållen skall frigivas eller när en person skall friges från intagning i kriminalvårdsanstalt, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder av att vårdintyg inte utfärdats, besluta om tvångsvård enligt LPT om förutsättningarna enligt 3 § denna lag föreligger.

Vården

I 15-23 §§ LPT finns bestämmelser som avser innehållet i vården. Vård enligt lagen ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en landstingskommun. En behandlingsplan skall upprättas snarast efter att patienten har tagits in för tvångsvård. Om det kan ske skall samråd äga rum med patienten angående vården. Frågor om behandlingen avgörs emellertid ytterst av chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas.

I 18 § LPT föreskrivs att en patient får hindras att lämna vårdinrättningens område.

I 19-20 §§ LPT finns bestämmelser om tvångsåtgärder som i vissa fall får tillgripas mot patienten. I 19 § första stycket nämnda lag sägs att om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan får patienten kortvarigt spännas fast med bälte eller annan anordning. Om det föreligger synnerliga skäl, får beslutas att patienten skall hållas fastspänd längre än vad som anges i första stycket. I 20 § LPT föreskrivs att patienten får hållas avskild från övriga patienter endast om det är nödvändigt grund av att patienten genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna.

I 21-24 §§ LPT finns bestämmelser som bl.a. reglerar att en patient inte får inneha alkohol, narkotika eller annan egendom som kan skada honom själv eller någon annan inom vården.

I 25 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren får ge patienten tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillstånd får ges för återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvångsvården upphör. I 26 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren får återkalla ett tillstånd enligt 25 § LPT.

sou 1998:32 Bakgrund 89

Tvångsvårdens upphörande

När det inte längre finns förutsättningar för psykiatrisk tvångsvård skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att tvångsvården skall upphöra 27 § LPT. Frågan om tvångsvårdens upphörande skall övervägas fortlöpande. Patienten kan i princip när som helst ansöka om vårdens upphörande. Det ställs inte några krav hur en ansökan skall göras. En muntligt framförd begäran av patienten är tillräcklig. Beslutet skall däremot vara skriftligt och innehålla skälen för beslutet. Ett avslagsbeslut kan överklagas till länsrätten enligt 33 § LPT.

I 28 § LPT föreskrivs att tvångsvården upphör, om inte en ansökan om medgivande till tvångsvård har kommit in till länsrätten inom den tid som anges i 9 eller 12 § denna lag.

Av 29 § LPT följer att intagning för psykiatrisk tvångsvård under vissa förutsättningar inte hindrar verkställigheten av beslut om avvisning, utvisning eller utlänming. Patientens störning och behov av vård i Sverige kan i och för sig utgöra ett humanitärt skäl för att få stanna i Sverige men om ett avlägsnandebeslut är fattat under

hänsynstagande till samtliga omständigheter skall enligt vad som

sägs i förarbetena ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte hindra verkställigheten av avlägsnandebeslutet. Patienten måste emellertid vara i sådant tillstånd att han klarar att resa. Den myndighet som skall verkställa avlägsnandebeslutet måste begära att tvångsvården skall upphöra och chefsöverläkaren har därefter att besluta om tvångsvården kan upphöra.

Stödperson

I 30 § LPT föreskrivs att en stödperson skall utses om patienten begär det och även i vissa andra fall om patienten inte motsätter sig det. Enligt förarbetena till lagstiftningen bör uppgiften för en Stödperson allmänt sett vara att svara för personligt stöd som patienten behöver på grund av frihetsbegränsningen vid tvångsvård. Insatserna bör avse tiden från det förordnande erhålls till dess att tvångsvården upphör. Patienten har visserligen rätt till ett offentligt biträde i mål om psykiatrisk tvångsvård, men en Stödperson har andra viktiga uppgifter att fylla i samband med psykiatrisk tvångsvård. Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge han ges tvångsvård. Stödpersonen har rätt att besöka patienten vårdinrättningen och stödpersonen har rätt att närvara vid en muntlig förhandling inför domstol. Stödpersonen är skyldig att iaktta tystnadsplikt beträffande uppgifter

90 Bakgrund

om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt, som han fått kännedom om i sin verksamhet som stödperson. Den nämnd som har hand om landstingskommunens förtroendenämndsverksarnhet utser stödpersonen. Sekretess enligt 7 kap. l § sekretesslagen gäller för ledamöter av och tjänstemän vid förtroendenänmderna.

Enligt 31 § LPT är det chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas som skall anmäla till förtroendenämnden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Anmälan skall alltid göras när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran att tvångsvården skall upphöra.

Överklagande

I 32 § LPT stadgas att patienten får överklaga chefsöverläkarens beslut om intagning för tvångsvård enligt ll eller 14 § denna lag. Överklagandet skall ske till länsrätten och skall anses innefatta en begäran att tvångsvården skall upphöra. Länsrätten skall förelägga chefsöverläkaren att yttra sig innan länsrätten prövar överklagandet.

I 33 § LPT anges vilka andra beslut av chefsöverläkaren än de som nämnts i 32 § som får överklagas hos länsrätten. De beslut som får överklagas är avslag på en begäran att tvångsvården skall upphöra, beslut om förstöring eller försäljning av egendom, avslag helt eller delvis på begäran om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område, beslut om återkallelse av sådant tillstånd och meddelande om villkor i samband med vistelse utanför vårdinrättningen. I Övrigt får beslut av chefsöverläkaren inte överklagas. Chefsöverläkaren har inte getts någon rätt att överklaga beslut enligt lagen. Skäl härtill har angetts vara att denna typ av åtgärder inte lämpligen bör ingå i läkarens arbetsuppgifter.

Föreskrifter om tidsfristen för överklagande av beslut finns i 23 § förvaltningslagen och 7 § förvaltningsprocesslagen. Besvärstiden är tre veckor från den dag patienten fick del av det beslut som överklagas.

Handläggningen i domstol

I 34-38 §§ LPT finns regler om handläggningen i domstol. Enligt 34 § denna lag prövas frågor som enligt lagen ankommer på länsrätten, av den länsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen.

Bakgrund 91

Det är som regel angeläget att få en fråga psykiatrisk tvångs-

om vård prövad skyndsamt. Stadgande härom finns i 35 § första stycket LPT. I andra stycket sägs att ett mål hos länsrätten skall till

tas upp avgörande inom åtta dagar från den dag då ansökan eller skrivelsen med överklagandet kom in till länsrätten. Denna tid får dock förlängas om det behövs ytterligare utredning eller någon särskild

om annan omständighet gör det nödvändigt.

Enligt 9 § förvaltningsprocesslagen är förfarandet vid allmän förvaltningsdomstol skriftligt. Med hänsyn till betydelsen ett ornhän-

av dertagande för tvångsvård skall emellertid länsrättens prövning

av förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård enligt 36 § LPT som regel ske efter muntlig förhandling. Av sistnämnda bestämmelse framgår att länsrätten skall hålla muntlig förhandling i målet det inte är

om uppenbart obehövligt. Det kan vara uppenbart obehövligt att hålla muntlig förhandling, om en sådan nyligen har hållits i ett föregående mål rörande samme patient och nya omständigheter vikt inte har

av tillkommit efter förhandlingen.

Muntlig förhandling skall enligt 37 § LPT hållas på vårdinrättningen om inte särskilda skäl talar för något annat. Patienten och chefsöverläkaren skall i de flesta fall vara närvarande vid förhandlingen. Patientens tillstånd kan emellertid någon gång föranleda undantag från detta krav. Det föreskrivs därför att patienten ska närvarande

vara om hans psykiska tillstånd medger detta. Chefsöverläkaren

skall höras om det inte är uppenbart obehövligt. Stödpersonen har rått att närvara vid förhandlingen och skall om möjligt underrättas när förhandling

om skall hållas.

Vidare skall, om det behövs, länsrätten i ett mål enligt denna lag höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling. Möjligheten att höra en sakkunnig har införts för att bidra till att länsrätten får

uppkommande medicinska eller andra frågeställningar tillräckligt belysta. För att underlaget för länsrättens bedömning av argumentering i medicinska frågor skall bli så gott som möjligt har tillfogats regel

en som medger att den sakkunnige får ställa frågor till chefsöverläkaren och patienten.

Övriga bestämmelser

I 39-49 §§ LPT finns bestämmelser bl.a chefsöverläkarens

om delegationsrätt 39 §, om möjlighet att ge dispens från kravet på legitimation för läkare som utfärdar vårdintyg 40 §. I 41 § LPT föreskrivs att beslut om intagning på sjukvårdsinrättning samt

en ansökan till länsrätten att tvångsvård skall få ske och rättens med-

92 Bakgrund

givande i anledning av en sådan ansökan fortsätter att gälla om patienten förs över till en annan sjukvårdsinrättning. I 42 § nämnda lag föreskrivs att regeringen eller efter regeringens bemyndigande Socialstyrelsen skall för viss tid förordna särskilda sakkunniga att bistå rätten. Bestämmelser om sekretess finns i 43 § LPT. I 44 § LPT föreskrivs att om patienten har fyllt femton år har han rätt att själv föra talan i mål och ärenden enligt lagen. En patient som är yngre bör höras det är till nytta för utredningen och det kan antas att

om patienten inte tar skada av att höras. Enligt förarbetena torde det emellertid endast i undantagsfall bli aktuellt att ge psykiatrisk tvångsvård någon är strax under femton år. Som har nämnts under

som 3 § LPT är det i princip patientens egen inställning till den ifrågasätta tvångsvården skall tillmätas självständig betydelse vid bedömning

som om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda. Detta gäller oavsett ålder och innebär därför beträffande den som är under femton år, trots att han inte är behörig att inför domstol i vårdfrågan, att det

processa är han som skall ta ställning till den vård som erbjuds.

I 47 § LPT föreskrivs att om det finns skälig anledning att anta att någon lider av en allvarlig psykisk störning och är farlig för annans personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt behöver omedelbar hjälp, får polismyndigheten tillfälligt omhänderta honom i avvaktan att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp.

I 48 § LPT föreskrivs att patient som vårdas med stöd av lagen

en skall så snart hans tillstånd medger det genom Chefsöverläkaren upplysas sin rätt att överklaga vissa beslut, att anlita ombud eller

om biträde, att få rättshjälp genom offentligt biträde enligt rättshjälpslagen och att få hjälp av en stödperson. Chefsöverläkaren skall enligt vad

sägs i 49 § fortlöpande lämna Socialstyrelsen uppgifter om som åtgärder som har vidtagits enligt denna lag.

2.1.2 Lagen 1991:1129 om rättspsykiatrisk vård

Regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare är intagna i särskild lag rättspsykiatrisk vård. Lagen gäller i första hand

en om

som ges psykiatrisk tvångsvård som brottspåföljd eller som personer är häktade eller är intagna i kriminalvårdsanstalt. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården skall utformas och var den skall bedrivas. I 1 § LRV sägs att lagen gäller den som

efter beslut domstol skall ges rättspsykiatrisk vård

av är anhållen, häktad eller intagen enhet för rättspsykiatrisk

en undersökning är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt.

en

Bakgrund 93

Förutsättningar för att domstol skall kunna besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård

Den som lider av en allvarlig psykisk störning och som begått ett brott för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter kan överlämnas till rättspsykiatrisk vård. En förutsättning är att det med hänsyn till den tilltalades psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång 31 kap. 3 § första stycket brottsbalken, BrB. Enligt andra stycket nyssnämnda lagrum får tingsrätten besluta om särskild utskrivningsprövning om det till följd av den psykiska störningen finns risk för att lagöverträdaren återfaller i brottslighet, som är av allvarligt slag.

När det gäller upphörande av rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning gäller motsvarande regler som vid psykiatrisk tvångsvård i övrigt.

Strajfrättslig särreglering

Enligt 20 kap. 7 § rättegångsbalken kan åtalsunderlåtelse medges om psykiatrisk vård eller insatser enligt lagen 1993:387 om stöd och service till vissa funktionshindrade kommer till stånd. Som förutsättning härför gäller att något allmänt eller enskilt intresse inte åsidosätts.

I 29 kap. 3 § brottsbalken ges en möjlighet till att sätta ned ett straff om brottet har begåtts under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Vidare får den begått brott under påverkan

som av en allvarlig psykisk störning inte dömas till fängelse enligt 30 kap. 6 § brottsbalken. Nyssnämnda lagrum ger vidare möjlighet att besluta att en psykiskt störd lagöverträdare skall vara fri från påföljd.

Beslut om rättspsykiatrisk vård

I 4 § LRV sägs att den som är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning får ges rättspsykiatrisk vård om 1 han lider av en allvarlig psykisk störning, 2 han med hänsyn till sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses genom att han är intagen på en sjukvårdsinrättning och 3 han motsätter sig sådan vård eller på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar fönnåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

94 Bakgrund

I 5 § LRV regleras förfarandet vid intagning för sådan rättspsykiatrisk vård som avses i 4 I huvudsak samma ordning bör enligt förarbetena prop. 1990/91:58 gälla vid intagning för psykiatrisk tvångsvård i de nu aktuella fallen som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Undantag gäller i de fall då patienten redan har tagits in för rättspsykiatrisk undersökning. I detta fall räcker det med beslut av vederbörande läkare för att psykiatrisk tvångsvård skall få ges. Ett annat undantag från kravet på vårdintyg gäller i de fall då den som är häktad eller är intagen i kriminalvårdsanstalt genomgår frivillig vård på en vårdinrättning som är godkänd av regeringen för tvångsvård. Med hänsyn till att patienten i de nu aktuella fallen är frihetsberövad på annan grund har det ansetts att det också här är tillräckligt att chefsöverläkaren vid inrättningen, efter prövning av förutsättningarna för tvångsvård, beslutar att sådan vård kan ges.

Vården

Vid rättspsykiatrisk vård gäller i tillämpliga delar bestämmelserna angående vården i LPT 8§ LRV. I 8§ LRV finns vidare bestämmelser som innebär att Kriminalvårdsstyrelsen och i vissa fall regeringen får besluta om vissa inskränkningar att ta emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtala i telefon med utomstående. När det gäller frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningen gäller bestämmelserna i LPT för den som genomgår rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol enligt 31 kap. 3 § brottsbalken, utan särskild utskrivningsprövning 9 § LRV.

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning efter beslut av domstol prövas frågan om tillstånd att under viss del av vårdtiden vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten 10 § LRV. Vid sin prövning skall länsrätten särskilt beakta arten av den brottslighet som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling som patienten har genomgått. Länsrätten kan efter ansökan av chefsöverläkaren överlämna denne att besluta om tillstånd för patienten att vistas utanför vårdinrättningens område. Beträffande den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och som genomgår rättspsykiatrisk vård avgörs frågan om tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område av Kriminalvårdsstyrelsen efter ansökan av chefsöverläkaren eller patienten 11 § LRV.

Den 1 juli 1995 infördes två nya bestämmelser i LRV, nämligen

soU 1998:32 Bakgrund 95

10 a § och 18 a Den bestämmelsen i 10 § reglerar vad

nya a som skall gälla vid frigång för patienter rättspsykiatrisk vård med

som ges särskild utskrivningsprövning. I 18 a § stadgas att ett beslut enligt 10 a § inte år överklagbart. Med frigång att patienten på

menas egen hand vistas inom sjukvårdsinrättningens område utanför sin

men

vårdavdelning. Chefsöverläkaren vid sjukvårdsinrättningenhar tidigare

beslutat om frigång. Enligt den bestämmelsen, vilken har införts

nya för att stärka samhällsskyddet i den rättspsykiatriska vården, krävs för

vistelse utanför vårdavdelningen inom sjukvårdsinrättningen att

men chefsöverläkaren har fått medgivande av länsrätten att tillstånd till

ge sådan vistelse. Förändringen syftar enligt förarbetena prop. 1994/95:l94 till att garantera att det sker en noggrann prövning

av i vilken utsträckning en patient bör ges möjlighet till frigång. Enligt andra stycket av bestämmelsen skall länsrätten vid sin prövning

av chefsöverläkarens ansökan särskilt beakta den brottslighet

arten av som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling patienten

som genomgått. Länsrätten skall vidare särskilt beakta säkerhetsförhållandena vid sjukvårdsinrättningen, t.ex. vårdinrättningens rutiner för att förebygga att en patient avviker under frigång. Härav följer att ett medgivande avseende en viss patient upphör att gälla patienten

om flyttas till en annan sjukvårdsinrättning. Medgivandet kan tills

ges vidare eller för viss tid. Ett medgivande kan återkallas.

Upphörande av rättspsykiatrisk vård

Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård brottspåföljd

som utan särskild utskrivningsprövning skall motsvarande förfarande gälla i frågan om vårdens upphörande som enligt den allmänna regleringen av psykiatrisk tvångsvård. Vården skall upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller det inte längre med hänsyn till hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen sjukvårdsinrättning för psykiatrisk

en vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång 12 § LRV.

Rättspsykiatrisk vård enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning får pågå under högst fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blev verkställbart 13 § LRV. Efter ansökan av chefsöverläkaren får länsrätten medge att den rättspsykiatriska vården fortsätter utöver den nämnda längsta tiden. Har inte

en ansökan om medgivande till fortsatt rättspsykiatrisk vård kommit in till länsrätten inom den i 13 § angivna tiden upphör den rättspsykiatriska

96 Bakgrund

vården 14 §.

Har vården förenats med särskild utskrivningsprövning gäller att vården skall upphöra så snart det inte längre till följd av den psykiska störningen hos patienten, som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning, finns risk för att denne återfaller i brottslighet

är allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till som av hans psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk värd, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång 16 § LRV.

En fråga upphörande av rättspsykiatrisk värd i de fall vården

om är förenad med särskild utskrivningsprövning prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren senast inom fyra månader räknat från den dag då domstolens beslut blivit verkställbart. Därefter skall anmälan göras inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan.

När det, beträffande den som är häktad eller på annat sätt är berövad friheten med anledning av brott, inte längre finns förutsättningar att ge rättspsykiatrisk vård, skall genast beslutas att vården skall upphöra. Vården skall upphöra senast när patienten inte längre är frihetsberövad i annan ordning, t.ex. när en häktning hävs.

I 17 § LRV regleras frågan upphörande av rättspsykiatrisk vård

om i samband med avvisning, utvisning och utlämning.

Överklagande

I 18 § LRV uppräknas de beslut av chefsöverläkaren som patienten kan överklagamämligen

beslut om intagning enligt 5 § för rättspsykiatrisk vård 2. avslag på en begäran att rättspsykiatrisk vård skall upphöra

avslag på begäran att vistas utanför sjukvårdsinrättningens

en

område 4. återkallelse tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens

av

område

förordnande av förstöring av egendom.

Som anförts är ett beslut länsrätten att lämna chefsöverläkaren

ovan av medgivande till att besluta om frigång inte överklagbart 18 a §.

Enligt 19 § LRV får patienten överklaga Kriminalvårdsstyrelsens beslut inskränkningar i bl.a. rätten att ta emot eller skicka

om försändelser och tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område.

Allmän åklagare får överklaga beslut av länsrätten att patienten får

vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, beslut av länsrätten att delegera beslutsrätten angående om patienten skall få vistas utanför sjukvårdsinrättningens område till chefsöverläkaren samt beslut om att vården skall upphöra 20 § LRV. För att åklagaren skall ha besvärsrätt måste han ha anmält till rätten före beslutet att detta kan komma att överklagas. Har en sådan anmälan gjorts, får beslutet inte verkställas förrän det har vunnit laga kraft eller rätten dessförinnan har underrättats om att åklagaren inte kommer att överklaga.

Handläggningen i domstol

I 21 § LRV hänvisas när det gäller handläggningen i domstol till motsvarande regler i LPT. I ett mål som gäller länsrättens medgivande till chefsöverläkaren att besluta om frigång gäller emellertid inte kravet att målet skall tas upp till avgörande inom åtta dagar och inte heller kravet att muntlig förhandling skall hållas om det inte är uppenbart obehövligt.

I 22 § LRV föreskrivs att åklagaren om det inte är uppenbart obehövligt skall tillfälle att yttra sig innan rätten beslutar i ett mål avseende permission, frigång eller upphörande av vård.

Övriga bestämmelser

I 23 § LRV finns bestämmelser om chefsöverläkarens delegationsrätt beträffande vissa beslut gentemot annan läkare inom sjukvårdsinrättningen. I 26 § LRV regleras frågor om förtroendenärnnd och stödperson.

Genomgår en patient rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall chefsöverläkaren, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att bli underrättad när beslut fattas om att patienten får vistas utanför sjukvårdsinrättningens område eller att vården skall upphöra 28 § LRV. Om målsäganden önskar en underrättelse skall en sådan ges så snart som möjligt och innan patienten lämnar vårdinrättningen.

Enligt 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd medger det meddela honom hans rätt bl.a. att överklaga vissa beslut, att få tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, att få

rättshjälp, och att hjälp av en stödperson.

4 18-0330

.

2.2 Internationella jämförelser

2.2.1 Konventioner m.m.

De förslag som vi lägger fram har i flera avseenden stor betydelse för den enskilde patientens självbestämmande, integritet och värdighet. Liksom nuvarande lagstiftning ger våra förslag möjlighet att vidta åtgärder som får anses vara ingripande i förhållande till den enskilda människan. I det perspektivet finns det anledning att överväga hur förslagen förhåller sig till de konventioner och andra internationella dokument om mänskliga rättigheter som berör lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. De internationella dokumenten består rättsligt sätt av två typer. Dels konventioner som är folkrättsligt bindande för Sverige, dels deklarationer, resolutioner, rekommendationer och andra dokument som inte är bindande på samma sätt, men som bör beaktas

vid utformningen den svenska lagstiftningen. Även de sist

av om nämnda dokumenten inte är bindande i alla avseenden, kan de innehålla grundläggande principer om mänskliga rättigheter som återfinns i konventioner, t.ex. i den europeiska konventionen 4 nov. 1950 angående skydd för de mänskliga rättigheterna och grundläggande friheterna Europakonventionen. För alla internationella dokument om mänskliga rättigheter gäller att de bör ses i belysning av FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna från år 1948, där det bl.a. fastslås att ingen må utsättas för omänsklig eller

förnedrande behandling eller bestraffning.

Vissa av de internationella dokument som redovisas i detta kapitel kommer också att beröras i anslutning till våra överväganden och förslag i de följande kapitlen. Det gäller i synnerhet Europakonventionen eftersom den har antagits som svensk lag och i många avseenden är av central betydelse.

Europakonventionen

Artikel 3 i Europakonventionen innehåller en bestämmelse som är av stor betydelse för personer som är frihetsberövade eller föremål för annan tvångsåtgärd. Det fastslås att ingen må utsättas för tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Artikel 3 förbjuder inte att tvång används med lagligt stöd, t.ex. för att

genomföra nödvändig psykiatrisk behandling. Regler för användning

av tvångsåtgärder på sjukvårdsinrättning måste dock hållas inom den ram som anges i artikel Tvångsåtgärdema får således inte vara av den art eller användas på sådant sätt eller under sådana omständigheter

Bakgrund 99

att de utgör en omänsklig eller förnedrande behandling av patienten.

I artikel 5:1 i Europakonventionen fastslås har rätt till

att envar frihet och personlig säkerhet. Ingen må berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Den som är sinnessjuk kan enligt artikel 5:1 e berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.

Den som berövas sin frihet har enligt artikel 5:4 rätt att påfordra att lagligheten av frihetsberövandet snabbt prövas av domstol samt att frigivning sker om åtgärden inte är laglig.

Europadomstolen har i ett mål Johnson mot England, dom den 24 oktober 1997, mål nr 119/1996/738/937 prövat frågan frihetsbe-

om rövandet av en person som var försöksutskriven från psykiatrisk tvångsvård inneburit en kränkning artikel 5.1 och 5.4 i Europakon-

av ventionen. Patienten, som överlämnades till psykiatrisk tvångsvård som straffpåföljd i juni 1984, skrevs ut i januari 1993 efter att ha varit försöksutskriven sedan juni 1989. Han hade då inte lidit av någon psykisk sjukdom sedan år 1987 och hade inte heller någon psykisk störning. Domstolen fann att det fortsatta frihetsberövandet efter juni 1989 inte var förenligt med artikel 5:1 e och att det därför skett

en kränkning av denna bestämmelse. Domstolen framhöll att enligt dess praxis kan en person inte anses ha en "unsound mind och bli berövad sin frihet om inte tre minimikrav är uppfyllda. För det första måste det tillförlitligen visas att patienten är psykiskt sjuk, för det andra måste den psykiska störningen vara av sådan art att det är påkallat med tvångsintagning och för det tredje måste ett fortsatt frihetsberövande motiveras av att störningen kvarstår. Domstolen betonade att det av ett konstaterande att det inte längre föreligger en psykisk störning inte automatiskt följer att en patient omedelbart och utan villkor skall släppas ut i samhället. Det kan behövas en tids observation efter det att symtomen försvunnit för att man skall kunna bekräfta att sjukdomen upphört och det kan krävas att vissa villkor ställs

upp till dess det kan konstateras att patienten fungerar i ett liv ute i samhället.

Enligt artikel 8:1 i Europakonventionen har och rätt till

var en skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer, samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt

100 Bakgrund

samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter.

Europakommissionen Europeiska kommissionen för de mänskliga rättigheterna har i ett ärende ERD 45 prövat frågan om försöksutskrivning från tvångsvård enligt tidigare lag, LSPV, stred mot artikel 8 i Europakonventionen. Det förhållandet att patienten hade varit "legally under a detention order and only discharged on a provisional basis från december 1977 till januari 1984 innebar enligt kommissionen en kränkning av patientens rätt till skydd för privatlivet. Kommissionen fann dock att beslutet not to discharge the applicant permanently hade stöd i lag och att det avsåg en kränkning som var tillåten enligt artikel 8 punkt 2 eftersom det fattats for the protection of her health".

Av artikel 9:1 Europakonventionen framgår att var och en som berövas friheten skall ha rätt att få sin sak prövad av domstol. Enligt Europakonventionen skall det beslutande organet stå fritt i förhållande till såväl den verkställande makten som till parterna i målet. Europakonventionens krav dornstolsprövning inte endast det

avser beslutande organets ställning. Flera uttalanden av Europadomstolen under år pekar att domstolskaraktären är beroende även av

senare de processuella rättssäkerhetsgarantier med vilka förfarandet hos det beslutande organet omges.

Europarådets konvention till förhindrande tortyr och omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning

Konventionen antogs år 1987 och kompletterar förbudet enligt artikel 3 i Europakonventionen. Syftet är att stärka rättssäkerheten för människor är frihetsberövade, t.ex. dem som intas för psykiatrisk

som

tvångsvård på sjukvårdsinrättning.

Enligt artikel l i konventionen skall det upprättas en kommitté,

i samband med besök i stater tillträtt konventionen skall som som undersöka hur som är frihetsberövade behandlas och när det

personer är påkallat, förbättra förhållandena för dessa personer och förebygga bruk tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller

av bestraffning.

Kommittén skall genomföra inspektioner av inrättningar där människor hålls frihetsberövade. Konventionsstaterna är skyldiga att

kommittén obegränsad möjlighet att besöka de aktuella inrättge ningarna och där kunna ha förtroliga samtal med dem som är berövade

Bakgrund 101

friheten. Efter varje besök skall kommittén utarbeta en rapport om besöket och åtgärder som bedöms påkallade. Rapporten skall offentliggöras med eventuella kommentarer från berörd stat.

Europarådets rekommendationer

Europarådets rekommendation för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, Recommendation No. R 83 innehåller bestämmelser för skydd av personer med psykisk störning som intas för psykiatrisk vård utan samtycke.

Rekommendationen definierar intagning för psykiatrisk tvångsvård som intagning på en sjukvårdsinrättning av en patient som lider av en psykisk störning utan att patienten själv begär det. Intagning för tvångsvård får enligt rekommendationen ske a om patienten till följd av sin psykiska störning utgör en allvarlig fara för sig själv eller någon annan, eller b om patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras att få den vård som han behöver om intagning på Vårdinrättningen inte kommer till stånd.

Enligt artikel 4:1 skall ett beslut om intagning för tvångsvård fattas av domstol eller annat beslutande organ som föreskrivs i lag. Ett sådant beslut skall fattas on medical advice, dvs. efter hörande

av medicinskt sakkunnig. I akuta situationer kan en patient kvarhållas efter beslut av a doctor, som därvid omedelbart skall underrätta "the competent judical or other authority" som skall besluta i saken. Patienten skall ha rätt att överklaga beslutet till en domstol.

En bärande princip i Europarådets rekommendation är att en tvångsintagen patient skall ha rätt att bli behandlad under samma etiska och vetenskapliga betingelser som andra sjuka personer. Enligt rekommendationen skall inskränkningar i den intagnes personliga frihet begränsas till sådana som är nödvändiga med hänsyn till patientens hälsotillstånd och för att behandlingen skall bli frarngångsrik. Den intagnes rätt att kommunicera med berörda myndigheter, med ett juridiskt biträde eller andra personer som är behjälpliga vid prövning av intagningen får inte inskränkas. Den intagne skall vidare ha rätt att sända brev utan föregående censur. När Europarådets rekommendationen Ministerkommittén år 1983 reserverade

antogs av sig Sverige mot bestämmelsen om förbud mot censur av brev som en patient avsänder.

Europarådets parlamentariska församling har antagit och förelagt Ministerkommittén Recommendation 1235 1994 psychiatry and

on human rights som föreslås ersätta Recommendation No. R 1983 2.

102 Bakgrund

Rekommendationen innehåller bestämmelser beträffande "Admission procedure and conditions, Treament, Problems and absuses in psychiatry saint Situation of detained persons. Beträffande behandlingen och användningen av tvångsåtgärder anges att "lobotomies, dvs. psykokirurgiska ingrepp och electroconvulsive therapy, dvs. ECT-behandling elchockbehandling får utföras endast om det finns skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och om beslutet har blivit "confirmed" av a select committee not composed exclusively of psychiatric experts", att användningen av "isolation cells skali vara "strictly limited", att mechanical restraint, dvs. fastspärming med bälte och liknande anordningar, inte skall användas och att pharrnaccutical means of restraint, dvs. medicinering som inskränker patientens sjävbestärmnande, måste anpassas till vad som krävs "be proportionate för att uppnå syftet med behandlingen. I rekommendation anges att beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård skall fattas av en domare och att det enligt lag måste finnas en rätt att överklaga beslutet. Europarådets Ministerkommitté har ännu inte slutbehandlat förslaget till ny rekommendation.

Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin

Europarådets ministerkommitté antog år 1996 en konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin.

I konventionen artikel 7 fastslås ett skydd för personer med psykisk störning. Behandling utan samtycke kan ske beträffande personer med allvarlig psykisk störning närmare angivna förutsättningar. Tvångsvård får således ges endast om "an intervention aimed at treating his or her mental disorder only where, without such treatment, serious harm likely to result to his or her health", dvs. en underlåtelse att behandla den psykiska störningen skulle leda till allvarlig skada på patientens hälsa. Av artikel 26 framgår att undantag från konventionens bestämmelser om skydd för personer med psykiska störningar även får göras for the protection of the rights and freedom of others", t.ex. när det finns en fara för andra personers liv och hälsa.

FN-konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter

Flera av de centrala regler som finns införda i FN:s internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter från år 1966 motsvarar reglerna i Europakonventionen. T.ex. innehåller artikel 7

Bakgrund 103

i FN-konventionen en regel som motsvarar förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning enligt artikel 3 i Europakonventionen.

I artikel 9:1 fastslås har rätt till frihet och personlig

att envar säkerhet och att ingen må berövas sin frihet utom sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag. Enligt artikel 9:4 skall

var och en som berövas friheten ha rätt att få lagligheten frihetsbe-

av rövandet prövad av domstol.

Artikel 10 innehåller bl.a. bestämmelser behandlingen

om av personer som är frihetsberövade. Det fastslås att All persons deprived of their liberty shall be treated with humanity and with respect for the inherent dignity of the human person.

FN-konventionen om barnets rättigheter

Konventionen antogs år 1989 och innehåller bestämmelser skall

som tillgodose att barn blir behandlade mänskligt och med tanke på vad som bäst tjänar barnet.

Barnets privatliv skall respekteras och barnet får skiljas från sina föräldrar endast om det sker sådana grunder och i sådan ordning som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till barnets intressen artikel 9.

Barn skall åtnjuta bästa möjliga hälsa artikel 24 och skall inte utsättas för tortyr eller annan omänsklig eller förnedrande

grym, behandling eller bestraffning artikel 37 a. Ett beslut frihetsbe-

om rövande får inte ske utan stöd av lag. Ett frihetsberövande skall vid varje tillfälle vara sista alternativa åtgärd och skall så kortvarigt

vara som möjligt artikel 37 b. Barn som frihetsberövas skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet, och får skiljas från sina föräldrar endast om det är i barnets intresse artikel 37 c.

FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och förbättring av psykiatrisk vård

FN:s generalförsamling antog är 1991 resolution no. 46/199 25

principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättigheter som får inskränkas endast grunder

som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patientens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet eller med

annars hänsyn till samhällsskyddet public safety, order, health morals

or eller andras grundläggande fri- och rättigheter. Principerna bör beaktas

vid utformningen av den svenska lagstiftningen om psykiatrisk

tvångsvård. Som huvudprincip fastslås att alla personer med psykisk störning skall behandlas mänskligt och med respekt för sin värdighet. Alla psykiskt störda har rätt till den bästa psykiatriska vård som finns att tillgå. Vården skall innefatta insatser såväl från hälso- och sjukvården från socialtjänsten. Varje psykiskt störd person skall så långt som som möjligt ha rätt att leva och arbeta ute i samhället samt att få behandling och i den miljö där han lever. Ingen skall disomsorg krimineras på grund psykisk störning. Diagnostisering av psykiska av störningar skall ske i överensstämmelse med internationellt accepterad medicinsk standard, och aldrig på basis av politiskt, ekonomiskt och eller kulturell, rasmässig eller religiös tillhörighet eller social status av orsak inte är direkt relevant med avseende på psykisk av annan som status. Behandlingen varje patient skall bygga på patientens informeraav de samtycke och syfta till att säkra och förbättra patientens autonomi. Behandling utan samtycke kan dock när det från medicinsk ges synpunkt oundgängligen nödvändigt för att förhindra omedelbar anses eller överhängande fara för att patienten eller någon annan skall ta skada. Såväl behandling omvårdnad varje patient skall baseras som av individuellt anpassad plan. Vårdplanen skall upprättas i samråd på en med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal. av Intagning för tvångsvård kan ske när det till följd av patientens psykiska tillstånd finns a serious likelihood of immediate or imminent of hann that to other persons", dvs. det finns med stor to person or sannolikhet omedelbar eller överhängande fara för att patienten en skadar sig själv eller någon annan. En patient frivilligt är intagen sjukvårdsinrättning för som en psykiatrisk vård kan kvarhållas för tvångsvård när patienten lider av en svår psykisk störning, patientens rättsliga handlingsförmåga är begränsad, och patienten kan antas få sitt tillstånd avsevärt försämrat eller hindras få den vård han behöver den vård kan ges vårdinatt som om som rättningen inte kommer till stånd.

Bakgrund 105

FN:s förklaringar om funktionshindrades rättigheter

FN:s generalförsamling har antagit två förklaringar om funktionshindrades rättigheter. Förklaringen från år 1971 som gäller psykiskt funktionshindrade och förklaringen från år 1975 som gäller både fysiskt och psykiskt funktionshindrade. Huvudprincipen i bägge förklaringarna är att funktionshindrade skall ha samma rättigheter och möjligheter som andra medborgare samt skyddas bl.a. mot diskriminering. De funktionshindrade skall vidare ha rätt till medicinsk behandling och nödvändig omsorg.

WHO:s huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård

WHO antog år 1996 tio huvudprinciper för lagstiftning om psykiatrisk vård. Principerna bygger på FN:s ovannärrmda principer och är i allt väsentligt överensstämmande med dessa. Det läggs särskild vikt vid patientens värdighet och självbestämrnanderätt och att det bör ges möjlighet till behandling lokalt i patientens hemkommun.

WHO:s deklaration om patienträttigheter i Europa

Denna deklaration antogs på en WHO-konferens i mars 1994. Deklarationen lägger särskild vikt vid respekten för patientens integritet och värdighet och slår fast att behandlingen av patienter skall

huvudregel baseras på patientens självbestämrnanderätt och som informerat samtycke.

2.2.2 Nordiska länder

Danmark

I Danmark pågår för närvarande ett arbete med att förbättra vårdmiljön inom psykiatrin. Omfattande ekonomiska medel har avsatts för att avhjälpa de brister framkommit vid utvärderingar av dessa

som förhållanden.

När det gäller den rättsliga regleringen är det lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin lag nr 331 den 24 maj 1989

innefattar bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård. som

En de inledande bestämmelserna 3§ föreskriver att intagning,

av vistelse och behandling på psykiatriskt sjukhus så långt det är möjligt

106 Bakgrund

skall ske med patientens samtycke. Läkaren skall informera patienten om anledningen till intagningen, behandlingen och hur behandlingen skall genomföras. Överläkaren skall upprätta för

en behandlingsplan

varje patient.

I 4 § nämnda lag ges allmänna bestämmelser om att användningen av tvång skall begränsas så långt det är möjligt. I bestämmelsen föreskrivs följande. Tvång får inte användas förrän har gjort vad

man som är möjligt för att uppnå patientens frivilliga medverkan. När

omständigheterna medger det skall patienten ha en avvägd betänketid innan tvång används. Användningen tvång skall stå i rimlig

av proportion till det vill uppnå. Är mindre ingripande

som man en åtgärd tillräcklig skall denna användas. Tvång skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till patienten. Tvång får inte användas i vidare omfattning än vad som är nödvändigt.

Förutsättningarna för tvångsvård anges i 5 § nämnda lag. I denna bestämmelse föreskrivs att tvångsintagning endast får ske om patienten är sinnessjuk eller befinner sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjukdom. Därutöver gäller som rekvisit att det är oförsvarligt att inte frihetsberöva vederbörande för behandling beroende av antingen att 1 utsikterna till tillfrisknande eller en betydlig förbättring av tillståndet annars kommer att försvåras, eller 2 personen innebär en väsentlig fara för sig själv eller annan.

Beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård sker genom en tvåläkarprövning. Sedan en läkare efter läkarundersökning funnit att förutsättningarna enligt 5 § för tvångsintagning är uppfyllda utfärdar han ett läkarintyg en laegeerklaering. Detta intyg får inte vara utfärdat av en läkare som arbetar den psykiatriska klinik där prövning frågan intagning skall ske. Överläkaren

av om senare en psykiatrisk klinik beslutar sedan om intagning skall ske. Vid tvångsintagning skall den första läkarundersökningen ha genomförts inom det senaste dygnet om det är patientens farlighet som utgör grunden för intagning. Om intagningsgrunden förutom sjukdomen utgörs av "förbättringsrekvisitet" får läkarintyget vara högst sju dygn när prövning av frågan om intagning skall ske.

Det skall utses en patientrådgivare för varje patient som blir tvångsintagen för psykiatrisk vård 24 §. Patientrådgivaren skall vägleda och rådgiva patienten och bistå patienten om han vill överklaga intagningen, tvångsbehandling m.m.

Konvertering från frivillig vård till tvångsvård kan ske om de allmänna kriterierna för tvångsvård är uppfyllda och patienten motsätter sig att bli Överförd till en låst avdelning.

Bakgrund 107

Vården ges på en låst avdelning. Enbart korta permissioner får förekomma. De tvångsåtgärder får användas är tvångsmedicine-

som ring, tvångsñxering och användning av fysisk makt. Det finns inga tidsramar för hur länge en tvångsåtgärd får pågå. En tvângsåtgärd skall antecknas i det s.k. tvångsprotokollet.

Överläkaren fortlöpande pröva förutsättningarna för

skall om

tvångsvård fortfarande består. Resultatet denna prövning skall

av antecknas i tvångsprotokollet var 3:e, 10:e, 20:e och 30:e dag efter att frihetsberövandet skedde och därefter minst fjärde vecka så länge

var tvångsvården består. Patientrâdgivaren skall underrättas om beslutet. Överläkaren skall tillse frihetsberövandet, tvångsbehandling och

att andra tvångsåtgärder inte sker i större omfattning än vad som är nödvändigt.

Överläkaren beslutar när utskrivning skall ske. Patienten kan

om emellertid inför domstol begära att utskrivning skall ske. Tvångsintagning prövas av domstol efter anmodan av patienten. Det är sjukhusmyndigheten som efter anmodan av patienten eller patientrådgivaren för saken till domstol. Vid domstolsprövning har patienten rätt till rättsligt biträde.

Behandlingen under tvångsvård och även tvångsåtgärder kan överklagas till Sundhetsväsendets patientklagenämnd. För att överklagande av intagningsbeslut och ansökan om utskrivning skall prövas i samma prövningsnämnd som när det gäller klagomål över behandlingen har det kommit ett lagförslag som innebär att prövningen i första instans, även när det gäller intagning och ansökan

om utskrivning, skall ske i Sundhetsväsendets patientklagenänmd, dvs. den danska motvarigheten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnärrmd.

Klagomål över personalens behandling och omvårdnad förs till

sjukhusmyndigheten.

Det finns ett lagförslag som innebär att Överläkaren vid tvångsvårdens upphörande alltid skall tillse att ett s.k. utskrivningsavtal träffas mellan patienten och den psykiatriska avdelningen samt myndigheter och privatpraktiserande personal om behandlingsmässiga och sociala erbjudanden till patienterna. Ett sådant avtal skall träffas även

om patienten inte vill ingå en överenskommelse. Den psykiatriska avdelningen kan lämna ut upplysningar även sekretessbelagda uppgifter om patienten till andra myndigheter m.fl. om det anses nödvändigt. Förslaget är emellertid ännu inte antaget av den danska riksdagen. Det är delade meningar om förslaget bör genomföras. Tanken är att avtal skall träffas för en grupp patienter på 500-1 000 per år och det är i första hand avsett för patienter som tidigare visat sig vara farliga för omgivningen.

108 Bakgrund

Särskilda regler för placering av extraordinärt farliga personer

Enligt 40 § lagen om frihetsberövande och annat tvång i psykiatrin kan justitieministern bestämma att en person som är sinnessjuk och som utsätter annans liv eller hälsa för allvarlig och överhängande fara skall placeras i s.k. sikringsanstalt.

Kort om psykiskt störda lagöverträdare

Danmark har tillräknelighet som förutsättning för att någon skall kunna dömas till straffrättsligt ansvar. Som straffria anses de lagöverträdare som vid gärningstillfället var sinnessjuka, gravt psykiskt utvecklingsstörda eller som befann sig i ett tillstånd som kan jämställas med sinnessjukdom. En ytterligare förutsättning är dock att domstolen finner att de av dessa skäl är otillräkneliga Danmarks straffelov 16 DSL. Det förhållandet att någon bedöms som otillräknelig och därför inte kan fällas till ansvar innebär dock inte att han undgår varje form av reaktion på lagöverträdelsen. Tvärtom är det snarare regel än undantag att han blir föremål för vad som i dansk rått betecknas som saerforanstaltningar särreaktioner. Man skiljer mellan mindre och

ingripande särreaktioner. Lagens uppräknande av särreaktioner är mer inte uttömmande. Som exempel på mindre ingripande särreaktioner omnämns bl.a. övervakning 68 § DSL. Som mer ingripande åtgärd kan särreaktionen förvaring förvaring tillgripas för otillräkneliga lagöverträdare som har begått mycket allvarliga brott.

Norge

Gällande lagstiftning

Nu gällande norska lag om psykiatrisk vård är lagen om psykisk helsevern från år 1961.

I lagens kapitel finns de viktigaste bestämmelserna om intagning och utskrivning. I 3 § nämnda kapitel finns bestämmelser om psykiatrisk observation på sjukhus. Observation utan samtycke av patienten kan pågå i högst tre veckor. Patienten kan överklaga intagning för observation hos s.k. kontrollkommission.

en

I kapitel 5 § anges förutsättningarna för tvångsvård. Intagning

för psykiatrisk tvångsvård kan ske om patienten har en allvarlig

sinns1idelse samt sjukhusets överläkare finner att intagning är nödvändig med hänsyn till den sjukes sinnestillstånd

för att hindra att sjukdomstillståndet försämras eller att utsikterna till tillfrisknande eller väsentlig förbättring blir sämre, eller

för att den sjuke utgör en väsentlig fara för sig själv eller annan. - Det krävs dessutom att offentlig myndighet eller den sjukes närmaste begär att intagning sker. Patienten kan klaga över intagningen till kontrollkommissionen.

Överläkaren beslutar utskrivning. Patienten kan begära hos

om överläkaren att bli utskriven. Om överläkaren avslår patientens ansökan kan patienten få frågan överprövad av kontrollkommissionen.

I kapitel III finns bestämmelser om tillsyn, kontroll och överprövning. Det finns, som framgår av vad ovan har sagts, kontrollkommissioner som träffar avgörande över klagomål och som även har tillsyn över verksamheten. Besvär över kontrollkommissionens beslut kan föras till domstol.

Kapitel IV behandlar vård av patienter utanför sjukhus. Patienter kan överföras från vård på sjukhus till andra institutioner och Vårdinrättningar. I detta kapitel finns även bestämmelser om eftervård som är frivillig eller sker med tvång.

Konvertering är inte tillåten enligt norsk lagstiftning.

Nytt lagförslag

Lagen om psykisk helsevern har varit föremål för översyn sedan början l980-talet. En offentlig utredning länmade år 1988 ett

av betänkande NOU 1988:8 med förslag till lag om psykiatrisk vård utan samtycke. Förslaget har emellertid ännu inte lett till lagstiftning

det har legat till grund för fortsatt utredning om lagstiftning på men detta område. Efter fortsatt departementsutredning framlades under hösten 1997 ett nytt lagförslag Lov om rettssikkerhet och saerlige

—— tiltak för mennesker under psykisk helsevern. Nedan följer en kortfattad genomgång av lagförslaget

.

I 1 § lagförslaget föreskrivs att ändamålet lagen är att säkra

med

att etablering och genomförande av psykiatrisk vård sker på ett försvarligt och betryggande sätt och med utgångspunkt av patientens behov och människovärde.

I § 1-4 föreskrivs att det är överläkaren som har ansvaret för vårdens genomförande.

Lagförslaget innehåller särskilda regler om psykiatrisk vård även tvångsvård av barn och ungdom. Reglerna innebär bl.a. att en ungdom kan sarntycka till psykiatrisk vård fr.o.m. att han eller hon har fyllt femton år.

I 3 kap. lagförslaget finns bestämmelser om psykiatrisk tvångsvård

110 Bakgrund sou 1998:32

tvunget psykiskt helsevern. I 3 kap. 1 § föreskrivs att psykiatrisk

tvångsvård kan ges som vård på sjukvårdsinrättning eller vård

som utanför sjukvårdsinrättning. Psykiatrisk tvångsvård kan således enligt förslaget även ske som öppen vård. Förutsättningarna härför är att detta framstår som ett bättre alternativ för patienten och att han ges tillsyn, vård och behandling på eller i närheten av sin bostad. Psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård kan innebära att det bestäms villkor för patienten innebärande t.ex. att han skall inställa sig för behandling. Patienten kan även hämtas med tvång till sjukvårdsinrättningen. Vidare innefattar psykiatrisk tvångsvård i form av öppen vård skyldighet för patienten att ta emot behandlings- eller tillsynspersonal i sin bostad. Det är inte möjligt att använda sig av "fysisk makt från personalens sida för att behandla en patient som ges öppen vård.

I 3 kap. 3 § lagförslaget anges förutsättningarna för att besluta om psykiatrisk tvångsvård. Förutsättningarna är att psykiatrisk tvångsvård kan ges för person som har en allvarlig "sinnslidelse" och när det är nödvändigt att personen på grund av sin "sinnslidelse "får psykiatrisk tvångsvård för att undvika att han eller hon a kommer att lida overlast bli allvarligt försämrad i en snar framtid, eller att b möjligheterna till tillfrisknande eller väsentlig bättring i betydlig omfattning förminskas eller att patienten inom en snar framtid blir betydligt försämrad, eller att

. c patienten till följd av sitt tillstånd innebär en allvarlig fara för själv eller annan. I andra stycket av bestämmelsen föreskrivs att psykiatrisk tvångsvård endast kan ges om det inte går att få behandling till stånd på frivillig grund. Vidare sägs att även om förutsättningarna för tvångsvård är för handen skall psykiatrisk tvångsvård endast ges om det vid en helhetsbedömning framstår som den bästa lösningen för patienten, med undantag för de situationer när patienten befaras vara farlig för sig själv eller arman. Samma förutsättningar gäller för psykiatrisk

tvångsvård vid sjukvårdsinrättning som för psykiatrisk tvångsvård i

form av öppen vård.

Det är patientens närmaste eller offentlig myndighet som kan begära att en person skall beredas psykiatrisk tvångsvård. En allmänläkare utfärdar ett intyg motsvarande vårdintyg. Därefter är det överläkaren som skall besluta om intagning.

Patienten eller dennes närmaste kan när de vill begära att vården skall upphöra. Om överläkaren då beslutar att vården skall fortsätta kan detta beslut överklagas till kontrollkomrnissionen.

Enligt lagförslaget skall det ske en automatisk efterprövning av

beslutet om psykiatrisk tvångsvård. Denna efterprövning skall ske

av kontrollkommissionen. Även patienten inte har klagat beslutet

om över om tvångsvård och inte heller begärt utskrivning skall kontrollkomrnissionen efterpröva beslutet om psykiatrisk tvångsvård tre månader efter

beslutet om tvångsvård.

I 3 kap. 12 § lagförslaget finns ett förbud mot överförande från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård. Detta är ingen nyhet utan ett sådant förbud finns redan enligt gällande lagstiftning.

I 4 kap. lagförslaget finns bestämmelser om vårdens genomförande.

Det skall upprättas en behandlingsplan för varje patient. De tvångsmedel som får användas vid vård på sjukvårdsinrättning är isolering, fastspänning och medicinering. ECT-behandling är inte tillåten mot patientens vilja.

I 6 kap. lagförslaget finns bestämmelser om kontrollkommissioner.

Kort om psykiskt störda lagöverträdare

Tillräknelighet utgör en straffbarhetsförutsåttning i norsk rätt. En

psykiskt störd lagöverträdare kan emellertid dömas till en särreaktion. Enligt 39 § norska strafflagen kan den som var sinnsyk eller bevist16s vid brottet dömas till sikring. Sikring särreaktion

är en som syftar till att skydda samhället. Som förutsättning för att sikring skall få tillgripas är att det bedöms finnas risk för återfall i ny brottslighet. Sikringssinstitutet har varit utsatt för skarp kritik i Norge. För att intagning vid psykiatrisk sjukhus skall kunna ske vid sikring

krävs att den tilltalade är psykiskt sjuk och uppfyller förutsättningarna

enligt lagen om psykiskt helsevem.

Det finns ett lagförslag som innebär att särreaktionen sikring skall utgå och att domstol i stället skall kunna döma till tvunget psykiskt helsevem. Helsevemet får en skyldighet att verkställa domen. Frågan om utskrivning skall prövas av domstol. För tillräkneliga lagöverträdare föreslås en särreaktion som betecknas förvaring.

som

Island

Island har ingen speciallagstiftning psykiatrisk tvångsvård. Man

om tillämpar i stället myndighetslagen nr 68/1984, vars kap. III innehåller

regler om tvångsintagning i sjukhus. Enligt myndighetslagen kan en

person inte intas på psykiatriskt eller somatiskt sjukhus utan samtycke.

Av artikel 13 andra stycket i myndighetslagen framgår att en person som är allvarligt psykiskt störd kan tvångsintas under 48

112 Bakgrund

timmar utan samtycke av justitiministeriet. Om justitieministeriet

ger sitt samtycke och en läkare intygar att intagning pâ sjukhus är nödvändig kan en person tvångsintas för längre tid enligt förfarandet i artikel 14-17 i myndighetslagen. Det skall då finnas begäran från

en patientens närstående eller från legal ställföreträdare med dokumentation som styrker att tvângsintagning är nödvändig. Saken skall behandlas omedelbart och justitieministeriet skall skyndsamt fatta beslut. Detta skall vara skriftligt och ställas till den som begärt tvângsintagning och sjukhusets överläkare. Den som har tvångsintagits kan enligt artikel 18 få saken prövad av domstol.

Tvångsintagning skall enligt artikel 19 inte vara längre än vad som är nödvändigt. När överläkaren finner att det inte längre finns behov av tvângsintagning skall den upphöra. Tvångsintagningen kan vara längst 15 dagar, om domstolen inte finner att det är nödvändigt med tvângsintagning under längre tid.

Finland

Finsk sjukvårdsadministration har genomgått betydande förändringar under de senaste åren. En ny finsk mentalvårdslag trädde i kraft den 1 januari 1991, som ersatte 1952 års sinnessjuklag.

Mentalvårdslagens kapitel 2 behandlar frågor om vård oberoende av patientens vilja. Ett beslut om psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja kan meddelas endast om 1 det konstateras att patienten är mentalt sjuk, 2 patienten grund av mentalsjukdom har sådant behov av vård att hans mentalsjukdom väsentligt skulle äventyra hans eller andras hälsa eller säkerhet om han inte får vård, och 3 inga andra mentalvårdstjänster är lämpliga eller otillräckliga.

För utredning av om det finns förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja kan patienten intas för observation under fyra dagar. En sådan intagning får ske under förutsättning att det finns en observationsremiss utfärdad av sjukhusläkare vid en undersökning utförd senast tre dagar tidigare. Efter observationstiden skall ett utlåtande avges till grund för beslut i frågan om tvångsvård. Tvångsvården får pågå högst i tre månader. Om tvångsvården skall fortsätta därefter måste ett nytt observationsutlåtande utfärdas för att klarlägga om förutsättningar för beslut om vård oberoende av patientens vilja fortfarande föreligger. Med stöd av ett beslut om fortsatt tvångsvård får patienten vårdas högst sex månader. Ytterligare förlängning kan beslutas endast efter en förnyad obeservationsundersökning. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av ansvarig psykiatrisk överläkare vid

Bakgrund 113

sjukhuset. Ett beslut om fortsatt vård skall genast underställas länsrätten.

2.2.3 Andra europeiska länder

Tyskland

Tysk förvaltningsrätt kännetecknas av ett starkt självstyre på delstatsnivå. Lagstiftningen på förbundsstatsnivå anger att tvång som huvudregel inte får användas. I lagstiftningen delstatsnivå görs undantag från denna princip.

Ett exempel på tysk delstatslagstiftning är Hamburgs lag om hjälpoch skyddsåtgärder vid psykiska sjukdomar. Hamburgisches Gesetz über Hilfen und Schutzrnassnahmen bei psychischen Krankheiten

- HmbPsychKG från den 22 september 1977. Denna kompletteras av lagen om vård och säkerhet under vistelse på psykiatriska vârdinrättningar Gesetz über den Vollzug von Massregeln der Besserung und Sicherung in einem psychiatrischen Krankenhaus oder einer Entziehungsanstalt, Hamburgisches Massregelvollzugsgesetz

— HmbMVollzG.

Huvudförutsättningen för tvångsintagning enligt 10 § HmbPsychKG är att patienten har en psykisk störning och att det till följd av det sjukliga beteendet finns en omedelbart förestående fara för allmän säkerhet eller ordning. Därutöver kan tvångsintagning ske om patienten är självmordsbenägen eller allvarligt skadar sig själv. Beslut om intagning för tvångsvård fattas av das Amtsgericht", dvs. av länsrätten

Speciellt för HmbMVollzG är att den i tillägg till bestämmelser om tvångsâtgärder och restriktioner under sjukhusvården också innehåller en regel om behandlingsplan. Omedelbart efter intagningen skall det utarbetas en behandlingsplan för tvångsvården i samråd med patienten.

Storbritannien

Den brittiska psykiatrilagen Mental Health Act är från år 1983 och är indelad i tio kapitel och 149 sektioner. Lagen innehåller regler om patienträttigheter och ansvarsregler.

En patient kan kvarhållas på vârdinrättning för bedömning och eventuell behandling under 28 dagar. Intagning för behandling därutöver kan endera ske frivilligt informal eller efter tvångsintagning. De förutsättningar som skall vara uppfyllda för tvångsintagning

114 Bakgrund

är att patienten skall ha en psykisk störning, att det skall vara sannolikt att behandlingen kommer att förbättra eller förhindra ytterligare försämring av patientens tillstånd och att behandlingen skall vara nödvändig för patientens hälsa eller säkerhet eller för skyddet av andra personer. Patienten får hållas tvångsintagen i sex månader. Under de två sista månaderna skall ansvarig läkare undersöka patienten och pröva om förutsättningarna för fortsatt tvångsintagning är uppfyllda. Tvångsintagningen kan förlängas med sex månader och därefter med ett år gången.

Nederländerna

Nederländerna har sedan år 1994 en ny mentalvårdslag. Enligt nederlänsk rätt beslutar domstol om intagning för psykiatrisk tvångsvård efter ansökan av statsadvokaten och på begäran av patientens närstående eller kurator eller övervakare. Beslut om tvångsintagning får fattas under förutsättning att patientens psykiska störning utgör en fara och att denna fara inte kan förhindras på annat sätt än genom tvångsintagning. Patienten mäste vara äldre än tolv år och ge uttryck för att han inte samtycker till intagningen.

Den nederländska mentalvårdslagen innehåller regler som klargör patientens rättigheter under tvångsvârden, bl.a. regler om rörelse- och korrespondensfrihet och möjligheter att använda mekaniska tvångsåtgärder. Det skall utarbetas en vårdplan för varje patient som anger kvaliteten på den vård som skall ges och patientens rättsliga status. Vidare innehåller lagen regler om att patienten kan begära att få bli Överförd till ett annat sjukhus. Patienten kan få en betrodd person utsedd som bevakar patientens intressen under tvångsintagningen. Denna person skall ge råd och vägledning till patienten särskilt när det gäller att ta till vara patientens rättigheter enligt mentalvårdslagen.

Frankrike

Den franska psykiatrilagstiftningen är från år 1990 och intagen i avdelning IV i code de santé publique, lag nr 90-527.

Enligt fransk lag kan beslut om tvångsintagning fattas endast på begäran av tredje man om det till följd av den psykiska störningen inte är möjligt för patienten att ge samtycke eller om patientens tillstånd nödvändiggör akut behandling och vård med fortlöpande tillsyn på sjukhus. En begäran om tvångsintagning får göras av patientens närstående eller av legal ställföreträdare. Tvångsintagning får beslutas

Bakgrund 115

under förutsättning att patienten har en psykisk störning utgör

som en fara för offentlig ro och ordning eller andra personers säkerhet.

Behovet av tvångsintagning skall inom 24 timmar efter intagningen bekräftas av ett nytt läkarutlåtande som fastslår patientens psykiska tillstånd. Statsadvokaten skall underrättas om intagningen inom tre dagar. Inom de sista tre dagarna innan 15 dagar efter intagningen skall patienten undersökas av en psykiater vid mottagningen. Läkarutlåtandet kan ligga till grund för tvångsintagning i högst en månad. Inom de tre sista dagarna för den första intagningsperioden kan chefen för länsstyrelsen efter utlåtande av en psykiater besluta om fortsatt tvångsintagning under tre månader. Därutöver kan patienten hållas tvångsintagen under högst sex månader gången efter beslut av chefen för länsstyrelsen.

I varje departement skall det upprättas en kommission för intagningar på psykiatrisk vârdinrättning, bestående bl.a. av en domare och psykiater. Kommissionen har till uppgift att granska förhållandena för personer som är intagna för psykiatrisk vård i syfte att pröva om deras individuella frihet upprätthålls och om deras värdighet respekteras. Kommissionen skall utöva kontroll och tillsyn över vârdinrättningar och patienter samt behandla klagomål.

Den som är tvångsintagen kan sin sak prövad av domstol. Domstolen kan också ta upp saken på eget initiativ. Den franska psykiatrilagen innehåller också flera bestämmelser om rättigheter under tvångsvård, bl.a. en särskild regel om att den som är intagen på vårdinrättning utan samtycke har rätt att behålla den bostad som han hade vid tiden för intagningen.

Italien

Italiensk psykiatri har genomgått betydande förändringar de senaste åren. Den italienska psykiatrireformen bygger lag 189/1978 om frivillig och tvingande medicinska undersökningar och behandlingar. Vidare finns det bestämmelser om tvångsbehandling av personer med psykisk störning i 33-34 i lag 833/ 1978. Tvångsundersökning och tvångsbehandling får endast genomföras med full respekt för individens värdighet och medborgerliga och politiska rättigheter, däribland, såvitt möjligt, rätten till fritt val av läkare och Vårdinrättning.

Tvång får användas beträffande personer med psykisk störning endast om det föreligger en sådan psykisk störning att akut terapeutisk intervention är nödvändig och under förutsättning att patienten inte accepterar dessa och att förhållandena och omständigheterna är sådana

1 16 Bakgrund

att lämplig och adekvat medicinsk behandling inte kan ges utanför sjukhus.

Beslut om tvångsintagning fattas av ordföranden i kommunen på förslag av läkare. Om tvångsintagningen skall vara längre än sju dagar fattas beslutet av en särskilt utnämnd domare. Beslutet kan prövas av domstol.

2.3 Konventioner Etiska regler

-

Läkare och andra yrkesgrupper som är verksamma inom hälso- och sjukvården har antagit internationella konventioner med etiska riktlinjer för behandlingen av personer med psykisk störning. Den s.k. Hawaii-deklarationen som antogs av World Psychiatric Association år 1977 och reviderades år 1983 är av särskild betydelse. I deklarationen fastslås bl.a. att psykiaterns mål är att främja hälsa, personlig självständighet och utveckling. En patient skall behandlas med omsorg och respekt för patientens värdighet och rätt att bestämma över sitt eget liv och sin hälsa. Enligt Hawaii-deklarationen får ingen åtgärd eller behandling företas mot patientens vilja, såvida inte

patienten på grund av psykisk sjukdom är ur stånd att avgöra sitt eget bästa och

sannolika skäl talar för att patienten eller någon annan kommer att åsamkas allvarligt men om behandlingen uteblir. Så snart det inte längre finns förutsättningar för tvångsbehandling skall psykiatern häva tvånget i behandlingen. Om fortsatt behandling är nödvändig skall han förvissa sig om patientens frivilliga medgivande. Psykiatern skall informera patienten och dennes närstående om hur tvångsomhändertagandet kan överklagas, liksom om hur andra klagomål som hänför sig till hans eller hennes välbefinnande kan framföras. I deklarationen fastslås att en psykiater inte bör medverka i tvångsbehandling om det inte föreligger en psykisk störning och att han bör neka att samarbeta om det företas något som strider mot vetenskapliga eller etiska principer.

Hawaii-deklarationen har nytt uppdaterats genom 1996 års s.k. Madrid-deklaration. Madrid-deklarationen tar särskilt upp patientens rätt att vara en likvärdig part i den terapeutiska processen.

sou 1998:32 117

3 av

Utvecklingen tvångsvården

3.1 Inventering av patienter med permission enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT eller enligt lagen om rättspsykiatrisk vård LRV

Socialstyrelsen har för kommitténs räkning genomfört en inventering av alla de patienter som hade permission tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område i mer än 72 timmar den 30 september 1996 och som var inskrivna enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård LPT eller enligt lagen om rättspsykiatrisk vård LRV. Inventeringen genomfördes på så sätt att chefsöverläkarna vid landets psykiatriska verksamheter uppmanades att sända in en blankett för varje patient som denna dag hade permission. Pâ blanketten skulle redovisas ett antal olika uppgifter om patienten. Vidare skulle chefsöverläkarna redovisa antalet övriga inskrivna enligt tvångsvårdslagarna, således också de patienter som denna dag vårdades i sluten vård eller hade permission kortare tid än 72 timmar. Dessa uppgifter har jämförts med det antal som inrapporterats till Socialstyrelsens databas FOT per den sista september 1996.

Inventering av permissioner enligt LPT

Av tabell l framgår dels hur många patienter inom varje sjukvårdshuvudmannaornråde som den sista september 1996 var inneliggande enligt LPT och antalet som hade permission mer än 72 timmar. Vidare redovisas andelen permitterade av alla LPT-patienter samt andelen LPT-patienter totalt per 100 000 invånare. De siffror som anges med fetstil visar tydliga avvikelser från genomsnittet. I Kalmar, Malmöhus och Älvsborgs landsting är en betydligt större andel av LPT-patienterna permitterade jämfört med riket. Kalmar, Halland, Dalarna och Västerbotten är de sjukvårdshuvudmän som har lägst andel LPTvårdade medan landstinget i Kronoberg och Göteborgs stad har en högre andel LPT-vårdade än genomsnittet. De regionala skillnaderna är som vanligt rätt stora.

Vid en jämförelse med de uppgifter som inrapporterats i den kvartalsvisa rapporteringen till Socialstyrelsens databas FOT har flertalet sjukvårdshuvudmän nästan samma uppgift vid båda rapporte-

118 Utvecklingen av tvångsvården

ringstillfällena. Endast för 8 av de 26 sjukvårdshuvudmännen finns klara skillnader.

Tabell Inneliggande enligt LPT 1996-09-30, permitterade än

mer 72 timmar enligt LPT 1996-09-30 och procentuell andel permitterade av totalantalet LPT-patienter 1996-09-30 samt totalantalet 100 000

per invånare efter sjukvärdshuvudman.

Utvecklingen av tvångsvården 119

Tabell 2. Ålders- och könsfördelning permitterade enligt LPT

av

Ålder Män Kvinnor

Totalt

24 âr 6 9 15

-

25 34 år 39 25 64

-

35 44 år 58 33 91

—

45 54 år 50 32 82

-

55 64 âr 22 31 53

-

65 w år 9 24 33

-

Oklara uppgifter 3

Summa 184 154 341

I jämförelse med inventeringen 1994 av inneliggande LPT-patienter så är andelen män något större och medelåldern högre bland de permitterade.

Fyrtio procent av de permitterade 138 har en vårdtid inkluderande tiden för permission som är mindre än 4 månader vid inventeringstillfället. Av dessa har 15 en vårdtid under 4 veckor. Vårdtid på 4-10 månader har 89 och resten har en vårdtid på över 10 månader. Av dessa 111 med lång vårdtid har 21 en vårdtid mer än 3 år som påbörjats under den nuvarande lagens tid medan 21 har intagits redan före 1992. Den med den längsta vårdtiden har vårdats sedan 1975. För tre är uppgifterna oklara och de redovisas inte i fortsättningen.

I det följande redovisas patienterna uppdelade i följande grupperingar:

Vårdtid högst 4 månader I länsrätten har förlängt värden vid ett tillfälle Vårdtid 4-10 månader länsrätten har förlängt vården vid två tillfällen Vårdtid över 10 månader med permission kortare än 1 år III länsrätten har förlängt vården vid åtminstone tre tillfällen Vårdtid över 10 månader med permission längre än I år IV länsrätten har förlängt vården vid åtminstone tre tillfällen

Könsfördelningen är jämn i de två grupperna med vårdtider kortare än 10 månader medan männen är i majoritet bland dem med lång vårdtid och långa permissionstider.

Det kan noteras att majoriteten har permission till sitt eget hem och några få till sina anhöriga. Detta gäller också hälften av dem med permission över ett år. Många är permitterade till sjukhem, enskilda vårdhem, hem för vård eller boende samt av kommunen anordnade

120 Utvecklingen av tvångsvården

särskilda boendeformer. 42 procent av dem som har permission mer än ett år är perrnitterade till sådana institutioner. För majoriteten av de fall som vistas på institution utgör denna vistelse ett villkor för pennissionen. Detta gäller mest uttalat dem med permission över ett år. Placering på en institution med villkor att vistas där kan vara en ersättning för fortsatt sluten psykiatrisk vård. Det är då naturligt att dessa permissioner tenderar bli långvariga.

Trettiofem procent av alla pennissioner är kortare än en månad. Vanligast är det dock med permissioner mellan en månad och ett år.

Tabell 3. Patienten har permitterats till följande boendeforrn, vilken redovisas för de nämnda grupperna.

Långvarig LPT-vård och långvariga permissioner är vanligare i vissa sjukvårdsområden som framgår av tabell 4. Landstingen i Malmöhus, Älvsborg, och Värmland har störst andel LPT-patienter på permission i mer än ett år, i något fall i 5 år. Tolv av dem med permission över ett år har haft permission i mer än 3 år.

Under året som föregått det aktuella vårdtillfället har över hälften av patienterna vårdats med tvång i sluten psykiatrisk vård medan en fjärdedel inte alls vårdats i sluten psykiatrisk vård. Flertalet 2/3 har haft tät öppenvårdskontakt före intagningen medan 20 procent inte alls haft kontakt med psykiatrisk öppen vård under året som föregått det aktuella vårdtillfället. Omkring 18 procent av patienterna har överförts till vård enligt LPT genom konvertering.

Endast 16 procent av patienterna har stödperson. Av dem med vårdtid kortare än 4 månader är det 10 procent som har stödperson och av dem med längre vårdtider har 20 procent stödperson.

Utvecklingen av tvångsvárden 121

Tabell 4. Sjukvârdshuvudmärmen och vårdtider de fyra grupperna.

Sjukvårdshuvudman I II III IV Totalt

Uppgift saknasfor

En fjärdedel de patienter har permission mer än ett år har

av som

stödperson. När det gäller övriga patienter anges vanligen att patienten

tillfrågats men avböjt stödperson.

Endast 4 procent patienterna har arbete i någon form. 73

av procent har förtidspension och 10 procent ålderspension.

Majoriteten 68 % av patienterna har depåneuroleptikabehandling

medan endast 10 procent inte alls står på någon neuroleptikabehandling. Av alla har 79 procent villkor för permissionen att de ska

som stå på ordinerad neuroleptikabehandling. Andelen som har depâbehandling och villkor att stå på detta är större för dem med permission över ett år.

Tjugotvå procent de perrnitterade har andra villkor och då gäller

av det vanligen skyldighet att hålla kontakt med kontaktmarmen eller

en

122 Utvecklingen av tvångsvården

att regelbundet besöka en mottagning eller avdelning för att få sin medicin.

Flertalet av patienterna har schizofreni. Detta gäller 71 procent

av männen och 55 procent av kvinnorna. Elva procent av alla patienterna har missbruksdiagnos som huvud- eller bidiagnos.

Som bilaga visas en sammanställning från några inventeringstillfällen av antalet inneliggande patienter samt antalet permitterade

resp. försöksutskrivna. Som staplarna visar har antalet inneliggande enligt LPT tidigare LSPV exkl. N- och O-fall minskat till nästan hälften mellan åren 1991 och 1993 för att sedan återigen öka något. Antalet patienter permission år 1996 är också många gånger färre än antalet försöksutskrivna år 1988.

Sammanfattningsvis finner man sålunda att 26 procent av alla inskrivna för LPT-vård den sista september 1996 har permission i mer än 72 timmar och att andelen växlar kraftigt mellan de olika landstingen. 35 procent av alla permissioner är kortare än månad, 52

en procent 1 månad till ett år och 13 procent 43 patienter är längre än l år och för 12 patienter t.o.m. längre än 3 år. Landstingen i Malmöhus och Älvsborg har många patienter med permissioner över 1 år. Dessa landsting har också en stor andel av de inskrivna LPTpatienterna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utvecklats en annorlunda tradition i användningen av långvariga LPTpermissioner än vad som är vanligt i andra delar av landet.

Det bör dock understrykas att studien handlar om en inventering, vilket ger en ögonblicksbild. Av alla 8 000-9 000 avslutade vârdtillfällen under ett år får endast en begränsad del överhuvudtaget någon längre permission.

Majoriteten av patienterna har permission till sitt eget hem men av dem med permission över ett år är 42 procent placerade pä institutioner, på vilka de måste vistas enligt villkoren för permissionen. Flertalet patienter har också villkor om att de ska stå behandling med depåneuroleptika. En större andel än vad finner vid

man inventeringar av alla patienter i sluten psykiatrisk vård har diagnosen schizofreni. Av alla permitterade patienter har bara 16 procent Stödperson men av dem med permission över ett är har 25 procent Stödperson.

Antalet patienter med permission i mer än en månad är ett par hundra jämfört med att flera tusen var försöksutskrivna vid en inventering 1988 under den tid LSPV gällde. Majoriteten av dem som har permission har diagnosen schizofreni och har som villkor att de ska stå på behandling med depåneuroleptikum.

Utvecklingen av tvångsvården 123

De patienter som har permission i mer än ett âr kommer att studeras närmare. Detta sker i form av en journalgenomgång som senare kommer att redovisas.

Inventering av permissioner enligt LRV

Vid inventeringen 1996-09-30 vårdades i sluten psykiatrisk vård 708 LRV-patienter, som var antingen O-fall eller av domstol överlämnade till LRV-vård. 283 LRV-patienter 28 procent av alla inskrivna hade permission mer än 72 timmar 1996-09-30.

Nästan en tredjedel av alla LRV-patienter vårdas på de rättspsykiatriska regionvårdsenheterna. Antalet vid inventeringen inneliggande och permitterade patienter visas därför i tabell 5 fördelade på dessa enheter. Resten av patienterna redovisas i tabell 8 fördelade efter den sjukvârdshuvudman som vårdar patienten. Här gäller det både enheter för LRV-vård som organiserats länsvis och vanliga vårdavdelningar i de psykiatriska sektorsklinikerna.

Tabell Inventering 1996-09-30 av LRV-patienter. Inneliggande och permitterade som är inskrivna för vård på rättspsykiatriska regionvårdsenheter efter várdform exklusive dem som vårdas enligt § 1 andra stycket och LRV anhållna, häktade och i kriminalvård intagna. Relativ andel permitterade av totalantalet inskrivna LRVpatienter.

Vårdenhet Inneligg. Inneligg. Inneligg. Perm. Perm. Perm. Procent

SUP särskild utskrivningsprövning. O-fall var enligt lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV beteckningen på dem som gjort sig skyldiga till handling riktad mot annans säkerhet, för vilken åtal inte väckts.

124 Utvecklingen av tvångsvården

Skillnaderna i relativt antal permitterade på de olika enheterna kan förklaras i vilken omfattning patienter överförs till hemortspsykiat-

av rin innan permission blir aktuell. Fyra de permitterade från

av regionvårdsenheterna är kvinnor.

Tabell 6. Ålders- och könsfördelning för de patienter har

som permission från rättspsykiatriska regionvârdsenheter och övriga enheter.

Ålder Rättsps. Rättsps. Övrig Övrig Totalt

enh. Män enh. enh. enh.

Kvinnor Män Kvinnor

24 år 1 1 12 O 14

-

25 34 år 22 1 52 10 85

-

44 år 30 1 62 9 102

35 -

45 54 år 18 1 38 5 62

-

55 64 år 4 12 16

-

65 år 4 4

- w

Summa 75 4 180 24 283

Tabell 7. Fördelning de perrnitterade patineterna efter vårdtid,

av kön och vårdforrn. I vårdtiden ingår även den tid under vilken patienten är perrnitterad.

Vårdtid Män Män Män Kvinnor Kvinnor Kvinnor

LRV u LRV m LRV LRV u LRV m O-fall

SUP SUP O-fall SUP SUP

1 år 19 15 O 1 5 0 —

3 år 14 76 2 l 6 1 1 -

Vården har för dessainletts enligt LSPV.

Utvecklingen av tvångsvården 125

Tabell 8. Inventering 1996-09-30 av LRV-patienter. Perrnitterade patienter som är inskrivna för vård på länsenheter och sektorskliniker efter vârdfonn. Relativ andel perrnitterade av totalantalet inskrivna LRV-patienter.

Män Kvinnor Totalt

Sjukvårds- LRV LRV O- LRV LRV 0- perm aV

u. m. u. m. huvuman SUP SUP fall SUP SUP fall alla Stockholms läns 4 15 2 l 20 % landsting

Halland

I fortsättningen kommer patienter som vårdas enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning att behandlas för sig. Patienter som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning behandlas i en grupp, till vilken även förs dem som ursprungligen varit s.k. O-fall enligt lagen om sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV. Eftersom kvinnorna är relativt få redovisas båda könen tillsammans.

126 Utvecklingen av tvángsvården

Tabell 9. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission som är inskrivna enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning totalt 37 fördelade efter vårdtid och tid för permission.

Vårdtid Permission Permission Permission Permission

3 3 6 6 12 1 år

- -

månader månader månader

1 är 9 3

-

1 3 âr 7 1 4 3

-

3 w år l 1

-

Summa 16 9 8 4

Endast tre av dessa patienter är inskrivna vid rättspsykiatrisk regionvårdsenhet. Mer än hälften har en vårdtid som är kortare än ett år och av dessa har flertalet haft permission mer än 3 månader.

Majoriteten av patienterna har vårdats även under året innan den senaste intagningen i sluten psykiatrisk vård och de flesta har haft öppenvårdskontakt före det aktuella vårdtillfället. Endast var fjärde patient har stödperson. För nästan alla planeras att perrnissionen ska pågå ytterligare i flera månader och för var fjärde t.o.m. i mer än 6 månader.

Hälften har permission till sitt eget hem, 2 till sjukhem, 3 till hem för vård eller boende, 6 till enskilda vårdhem och 6 till av kommunen anordnat särskilt boende. De flesta som har permission till en institution har denna placering som villkor för sin pennission. Nästan alla patienter står på neuroleptikabehandling i någon form 33/37 och för två tredjedelar av patienterna är detta en skyldighet.

68 procent av patienterna har schizofrenidiagnos och 19 procent har annan psykosdiagnos. 59 procent av patienterna har även missbruksproblem. Patienterna är överlämnade till LRV-vård på grund av att de gjort sig skyldiga till olika brott: I ett fall våldtäkt, i två fall mordbrand och i 13 fall misshandel medan de övriga är dömda för diverse brott.

Utvecklingen av tvångsvården 127

Tabell 10. Inventering 1996-09-30 patienter pâ permission och

av som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning totalt 246 fördelade efter vårdtid och tid för permission.

Vårdtid Permission Permission Permission Permission

3 3 6 6 12 1 år

- -

månader månader månader

l år 13 4 2 0

-

1 3 år 26 24 17 17

-

Uppgifter saknas för

Várdtiden påbörjad enligt LSPV.

Som tabell 10 visar har en tredjedel de permitterade patienterna

av permission sedan mer än ett âr och tredjedel permission i

en annan högst 3 månader.

Tabell 11. Inventering 1996-09-30 av patienter permission och

som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter vårdtid och huvuddiagnos.

Huvud- Vårdtid Vårdtid Vârdtid Vårdtid

diagnos 1 år 1 3 år 3 år sedan1991

-

t.0.m. 1992 el.tidigare

Summa 20 85 49 92

Missbruk är vanligt oberoende av diagnos. Omkring 60 procent har enligt uppgift alkohol- och/eller narkotikamissbruk. Bland

dem som vårdats ända sedan tiden före 1992 är schizofreni och psykos

annan diagnosen för 70 procent. Av de övriga har 40 procent schizofre-

ca nidiagnos, vilket överensstämmer med genomsnittet vid inventeringar av inneliggande patienter.

Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 12. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som

vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter

vårdtid och det brott som är grunden för vården samt vårdtider för O-

fallen.

Nästan tre fjärdedelar dem som dömts för mord och har en vårdtid

av över 3 år.

Av 31 patienter med vårdtid över 10 år är 14 O-fall, vilket betyder att 44 procent O-fallen har så lång vårdtid. Den patient som har

av den längsta vårdtiden har vårdats sedan 1951. Tretton O-fallen har haft permission i mer än tre år, i ett fall i 10

av ar.

Enligt tabell 13 har majoriteten 59 % av patienterna permission till eget hem. Det är endast av O-fallen som flertalet är perrnitterade till institutioner. Den vanligaste placeringen när det gäller institutionerna är de enskilda vårdhemmen.

Tabell 13. Inventering 1996-09-30 av patienter pâ permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter platsen för permissionen och det brott som är grunden för vården 0fallen redovisas även.

Brott Eget hem el. Ensk. Annan in- Kommunalt

hos anhörig vårdhem stitution s.k. boende Mord b Våldtäkt Misshandel Mordbrand sexbrottmotbarn Övriga O-fall Summa 145 55 25 21

Tabell 14. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter permissionens längd och det brott som är grunden för vården O-fallen redovisas även.

59 procent av alla O-fallen har haft permission i mer än ett år. En tredjedel av dem som är dömda till LRV-vård för mord har haft permission över ett år.

5 18-0330

130 Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 15. Inventering 1996-09-30 av patienter på permission och som

vårdas enligt LRV med särskild utskrivningsprövning fördelade efter

platsen för permissionen och permissionens längd.

-

6 12 mån. 24 6 4 2

-

l âr 42 27 9 5

Summa 145 55 25 21

Hälften av alla dem som har permission till ett enskilt vårdhem har haft permission över ett år. Alla som vistas enskilda vårdhem är ålagda att vistas där enligt villkoren för permissionen.

Hälften av alla perrnissioner beräknas behöva fortsätta minst 6 månader till. 74 procent av dessa patienter står neuroleptikabehandling. Mer än hälften av alla patienter har behandling med depåneuroleptika. Flertalet av dem har detta som villkor för perrnissionen.

Tjugo patienter har arbete på den öppna arbetsmarknaden eller i skyddat arbete. Ytterligare 23 beräknas kunna rehabiliteras till visst arbete. Resten är långvarigt sjukskrivna eller har förtidspension.

44 procent av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har stödperson. Resten har erbjudits men inte önskat en sådan. Nära hälften av patienterna uppges inte ha haft kontakt med psykiatrisk vård före det aktuella vårdtillfället.

För 15 patienter 6 % anges att den fortsatta tvångsvården helt motiveras av samhällsskyddet.

Sammanfattningsvis är 283 LRV-patienter permission vid inventeringstillfället och de utgör fler fjärdedel av alla vid denna

än en tidpunkt inskrivna LRV-patienter. Av dessa 283 är 32 O-fall, vilka utgör en rest från LSPV-tiden, och 37 dömda till LRV-vård utan särskild utskrivningsprövning. 214 är av domstol överlämnade till LRV-vård med särskild utskrivningsprövning.

Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning vilket inkluderar O-fallen har majoriteten 57 % en värdtid över tre år och nästan hälften av dem med vårdtid över tre år har haft permission i mer än ett år. Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är O-fall eller dömda för mord. Flertalet av patienterna har permission till sitt eget hem. Endast i gruppen O-fall har majoriteten 62 % permission till institution och då är det vanligen också en placering som utgör ett villkor för perrnissionen.

Utvecklingen av tvångsvården 131

Hälften av alla pennissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare sex månader.

För 15 av LRV-patientema med särskild utskrivningsprövning anges sarnhällsskyddet utgöra huvudskälet för den fortsatta tvångsvården.

Det förhållandet att en så stor andel av de perrnitterade LRVpatienterna är perrnitterade till eget hem eller till enskilt vårdhem talar för att det alltjämt finns svårigheter att fâ stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter.

3.2 Avslutade vårdtillfällen enligt lagen

om

psykiatrisk tvångsvård LPT under tiden

första oktober 1996 till sista mars 1997

Inledning

Socialstyrelsen har för kommitténs räkning genomfört en insamling av uppgifter om alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT 1996-10-01

- 1997-03-31. Uppgiftsinsamlingen genomfördes på så sätt att chefsöverläkarna vid landets psykiatriska verksamheter uppmanades att sända in en blankett för varje patient som under denna period skrevs ut från vård enligt LPT, oberoende av om utskrivningen skedde till öppen vård, fortsatt sluten vård enligt HSL eller efter avslutande

en permission. På blanketten redovisades ett antal olika uppgifter om patienten såsom uppgifter om ålder, vårdtid, tvångsåtgärder etc.

Rapportering har skett fortlöpande under denna period. Blanketterna har vanligen varit noggrant ifyllda men ibland har vissa uppgifter saknats. Det har dock inte varit möjligt att ägna tid att komplettera blanketterna utan bearbetning har fått ske av det material som inkommit. Vissa sektorer har sänt in blanketter flera månader efter avslutad datainsamling. Dessa blanketter har inte kunnat medtas i bearbetningen.

Totalt rapporterades 3 896 vårdtillfällen. Av dessa gällde 238 6 % rapporter patienter som vid § 6-prövning inte befanns i behov

vara av LPT-vård och 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare till annan vårdinrättning för fortsatt LPT-vård och därför inte ingår i materialet för undersökningen. Återstår således 3 347 vårdtillfällen som har analyserats. 2 640 av dessa vårdtillfällen gällde intag ning efter § 6-prövning vårdintyg, i 4 fall skedde en konvertering från LRV-vård, 146 fall förflyttades från en annan vårdinrättning där LPT-vård inletts och 557 17 % konverterades enligt 11 § LPT.

För att få en bild av i vilken utsträckning verksamheterna rapporterat enligt de utsända instruktionerna har i tabell 1 gjorts jämförelse

en

132 Utvecklingen av tvångsvården

mellan inrapporterade avslutade vårdtillfállen i denna studie och till Socialstyrelsens databas FOT frihetsberövande och tvångsâtgärder i kvartalsrapporter anmälda antal avslutade vårdtillfällen.

Tabell Antal vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen exkl. de vårdtillfällen avslutats genom att patienten överförts till

som

vârdinrättning för fortsatt tvångsvård enligt LPT och antal till annan FOT-systemet inrapporterade avslutade vårdtillfällen enligt LPT under fjärde kvartalet 1996 och första kvartalet 1997. Procentuell andel vid denna studie inrapporterade avslutade vårdtillfällen av antalet till FOTsystemet inrapporterade vårdtillfällen.

.sjgky§;çgh§ygg; s. :To1:e1;ltgi:;j;:’ Antal s Proc. av FOT

v

exkl. överflyttade till fortsatt LPT-vård till annan vårdinrättning dessa ingår troligen i FOT-uppgifterna

Utvecklingen av tvângsvárden 133

Skillnaderna kan till en del förklaras av att till Socialstyrelsens FOTdatabas anmäls antalet under kvartalet avslutade vårdtillfällen, såväl i form av utskrivning under pågående vård som efter permission. Även vårdtillfällen avslutas patienten överförs till

som genom att annan enhet för fortsatt tvångsvård medräknas. I vår studie har en blankett sänts in för varje under perioden avslutat vårdtillfälle. De vårdtillfällen som avslutats genom att patienten överförts till fortsatt tvångsvård på annan enhet har inte medräknats, eftersom samma vårdtillfälle i så fall skulle räknas dubbelt. Antalet sådana är dock inte så stort att det förklarar differensen mellan vår studie och rapporteringen till FOT. Uppenbarligen har man inte alltid sänt in en blankett när ett vårdtillfälle avslutats. Omfattningen av underrapportering skiljer sig dock inte mellan flertalet av landstingen motsvarande. Rapporteringen är sålunda inte fullständig och svarar mot kanske bara 81 procent av de under perioden avslutade vårdtillfällena. I synnerhet Malmöhus läns landsting har en kraftig underrapportering i denna studie.

Socialstyrelsens utvärdering av de nya psykiatriska tvångsvårdslagarna redovisades i Psykiatrisk tvångsvård. Effekter av ny lagstiftning Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1994:2. Som underlag för denna utvärdering hade Socialstyrelsen bl.a. insamlat uppgifter om avslutade vårdtillfällen enligt LPT på liknande sätt som nu för perioden 1 juli 1992 30 juni 1993. Även då redovisningen något

- var ofullständig. Antalet vårdtillfällen var nästan lika stort då som nu, nämligen 6722 på ett helt âr mot 3347 på ett halvt år. Antalet vårdtillfällen där patienten inte uppfyllde kriterierna för LPT-vård vid § 6-prövning var 1992/93 på ett helt år 461 mot 238 på ett halvt år 1996/97.

I det följande växlar slutsumman i de olika tabellerna eftersom bortfallet varierar för olika uppgifter.

134 Utvecklingen av tvångsvården

Icke i behov av tvångsvård enligt § 6 prövning.

Tabell 2. Antal vårdtillfällen där patienten inte uppfyller kriterierna för LPT-vård vid prövning enligt § 6 LPT efter ålder och kön.

Alder‘; t Totalt 18 år 3 1 4 18 24 år 15 9 24 - 25 34 år 23 32 55 - 35 44 år 22 19 41 - 45 54 år 18 24 42 - 55- 64 år 8 14 22 65 w år 26 18 44 - Uppgift saknas 5 1 6 I 120 113 Z38 . . - i I Åldersfördelningen bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård skiljer sig inte från åldersfördelningen för dem som blir intagna för LPT-vård. Bland dem som inte uppfyller kriterierna för tvångsvård har endast 15 procent tidigare tvångsvårdats under det senaste året mot 25 procent av dem som blir intagna för LPT-vård och 58 procent har inte haft någon kontakt med psykiatrisk öppen vård under det senaste året.

Antal avslutade vårdtillfällen enligt LPT .

Tabell Avslutade vårdtillfällen enligt LPT under tiden l oktober 1996 till 31 mars 1997 efter ålder och kön.

Ålder 18 år . 24 19 43 18 24 år 165 111 276 - 25 34 år 367 390 757 - 35 44 år 371 366 737 - 45 54 år 345 320 665 - 55- 64 år 193 162 355 65 w år 272 203 475 - Uppgift saknas 21 7 28 Summa i 1758 1578: 3336 . ll A , p

Kvinnliga patienter svarar för 53 procent av de avslutade vårdtillfällena. Flertalet av vårdtillfällena gäller personer under 45 års ålder men även många som är äldre än 65 år.

Utvecklingen av tvángsvården 135

Tabell 4. Avslutade vårdtillfallen enligt LPT under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 efter vårdtid under LPT-vård och kön.

1 3 dagar 153 190 343

- 4 7 dagar 200 205 405

- 8 14 dagar 221 200 421

- 15 28 dagar 571 453 1024

- 29 120 dagar 438 353 791

- 121 300 dagar 74 60 134

-

300 dagar 53 57 110 Uppgift saknas 48 60 108

Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar. Sådana korta vårdtider är vanligare för manliga än kvinnliga patienter. Tabell 4 Nästan två tredjedelar av alla vårdtillfällen är kortare än 4 veckor. Eventuell permission ingår i vårdtiden.

Göteborgs stad har som vanligt det högsta antalet tvångsvårdstillfällen medan Västmanland har det lägsta, se tabell

Hälften av vårdtillfällena gäller patienter som inte vårdats i sluten psykiatrisk vård inom ett år före intagningen medan en fjärdedel har tvångsvårdats under det senaste året. I hälften vårdtillfällena har

av patienterna gjort tre eller flera öppenvårdsbesök inom ett år före intagningen medan 36 procent inte har haft kontakt med psykiatrisk öppen vård det senaste året.

När frågan om intagning för LPT-vård enligt § 6 LPT bedömdes gjordes endast i ett begränsat antal fall 21 % överväganden

om alternativa vårdåtgärder enligt rapporterna. I 19 fall övervägdes annan typ av frivillig institutionsvård och i 24 fall sociala tvångsvårdsinsatser. Stöd i öppen psykiatrisk vård var alternativet i 103 fall och socialt stöd i 15 fall.

Innan beslutet enligt 6 § LPT fattats har i ett antal tillfällen olika tvångsåtgärder behövt tillgripas. I nio fall har polis biträtt medan enbart fastspänning i bälte använts i 25 fall och i kombination med tvångsinjektion med neuroleptika i 9 fall. I ytterligare 16 fall rapporteras att enbart tvångsinjektion givits. Relativt sett oftast har sådana åtgärder anmälts från Bohuslandstinget.

136 Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 5. Antal avslutade vårdtillfällen under ett halvår per 100 000 invånare i de olika landstingsområdena. Procentuell andel konverterade av alla avslutade vårdtillfällen hos sjukvårdshuvudmannen.

§jukvé;-dshuvndman Antal V fionverterade

" 9Årpgr 1oooooinv i procent

f

I

Konvertering

Andelen konverterade är nästan densamma 1996/97 som 1992/93, nämligen 17 procent eller 557 vårdtillfällen. Som tabell 6 visar är andelen konverterade större bland unga kvinnor. När det gäller tidigare sluten och öppen psykiatrisk vård finns inga säkra skillnader mellan dem som konverterats och dem som tagits in på vårdintyg.

Blekinge, Malmö stad och Västernorrland har en låg andel konverteringar medan Jämtland, Västmanland och Jönköping har en hög andel tabell 5.

Utvecklingen av tvångsvården 137

Tabell 6. Procentuell andel inom varje åldersgrupp som konverterats enligt 11 § LPT.

§§I;KvIijt’1nor: : - 18 .år 38 21 18 24 år 22 14 - 25 34 år 26 18 - 35 44 år 12 15 - 45 54 år 11 14 - 55- 64 år 15 17 65 år 16 18 - w Summa- 2:17. i ,

Har tvångsvården minskat i omfattning

Figur I illustrerar hur omfattningen av tvångsvården utvecklats. För år 1988 redovisas antalet avslutade tvângsvârdstillfällen enligt lagen beredande sluten psykiatrisk vård i vissa fall LSPV med de om av s.k. nämndfallen borträknade för att uppgifterna skall vara jämförbara med LPT-vårdtillfällen. För åren 1993 1996 redovisas avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Uppgifterna för 1993 1996 är hämtade ur - Socialstyrelsens FCT-statistik.

1 2000

1 0000

6000 m 21- ‘II. 4000

1 1 1 1 1

Figur Antal avslutade vârdtillfállen 1988som P-fall enligt LSPV och antal avslutade vérdtillfillen enligt LPT som rapporterats till FCT-registret 1993 1996. -

138 Utvecklingen av tvångsvárden

Enligt FOT-statistiken ser det ut som om den uppâtgående trenden bryts år 1997 eftersom det under första kvartalet anmälts 2 042 avslutade vârdtillfällen enligt LPT. Se bilaga 3. Figuren visar att antalet várdtillfällen enligt LPT motsvarande minskade kraftigt när LSPV ersattes av LPT. Därefter har viss ökning antalet

en av vârdtillfällen skett men vårdtidema har samtidigt blivit allt kortare.

Ett annat sätt att visa att tvângsvârden minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar antalet inneliggande viss dag.

av en Av figur framgår att antalet inneliggande LPT-vårdade minskat vid den senaste inventeringen jämfört med de tidigare. Detta bekräftar även att vårdtiderna har blivit kortare så att omfattningen av LPT-vård är mindre trots att antalet várdtillfällen ökat.

Figur lI. Antalet inneliggande patienter en inventeringsdag efter vårdform LPT, LRV, HSL eller motsvarande 1988, 1991, 1994 och 1997.

Behandlingsplaner och Stödperson

Trettiofem procent av alla vârdtillfällen avslutas inom 14 dagar. För denna grupp är sällan behandlingsplan upprättad 2 %. Däremot anges att behandlingsplan upprättats i flertalet fall för de patienter som haft en längre vårdtid. Vi har dock inte studerat kvaliteten av behandlingsplanerna i denna undersökning. I rapport från

en annan Socialstyrelsen underkänns majoriteten av de undersökta behandlingsplanerna.

Utvecklingen av tvångsvården 139

Tabell 7. Den procentuella andelen vårdtillfällen med upprättad behandlingsplan i förhållande till vårdtid.

Vårdtid Behandlings-

. i

Plan-§§;f1nI1S

V 1 14 dagar . 2 - 15 28 dagar 89 - 29 120 dagar 92 - 121- 300 dagar 93 300 dagar 93

Totalt :85

. ., V . .

Uppgift saknas för 444 vårdtillfällen.

Stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. Till en viss grad sammanhänger detta med de ofta korta vårdtiderna. Tabell 8 visar att Stödperson inte hinner utses eller ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nära två tredjedelar av patienterna har avböjt att få stödperson. Endast 12 procent av patienterna vid alla vårdtillfällen har haft Stödperson men andelen är betydligt större 23 % för dem med vårdtid över 300 dagar.

Tabell 8. Procentuell andel med Stödperson i relation till vårdtid.

Vårdtid" fHiaft Ä Avböjtj j .inteerbjudits . lstödperäsi stödpers. . .. 1 14 dagar i 8 i - 29 15 28 dagar 10 16 - 29 120 dagar 15 10 - 121 300 dagar 18 6 - 300 dagar 23 5

Totalt

Tvángsåtgärder

I rapporteringen har ingått en uppgift om vilka tvångsâtgärder som tillämpats under vårdtillfället. Pâ blanketten skulle också anges tidpunkt: om tvångsåtgärden skett enbart under de första fyra veckorna, om den inträffat under de inledande fyra månaderna eller om tvångsâtgärden tillämpats under en vårdtid överskridande fyra månader. Vanligen är det i det inledande skedet av en behandling olika tvångsâtgärder kan behövas. En användning av tvångsåtgärder under längre tid och under långa vårdperioder tyder på mer exceptionella förhållanden.

Tabell Vårdtillfällen under vilka patienten isolerats efter tid för

isoleringen och antal isoleringstillfällen. Procentuell fördelning efter

när under vårdtillfället isolering använts.

Isolering Antal Frxicéiitueii {"31-delning

v

Isolering används som tabell 9 visar i rätt begränsad omfattning. Tvångsmedicinering är däremot vanlig i synnerhet under de inledande veckorna enligt tabell 10. Av tabellen framgår också att 42 procent av alla tvångsmedicineringstillfällen gäller depåinjektioner.

Tabell 10. Vårdtillfällen under vilka patienten tvångsmedicinerats fördelade pâ typ av medicinering och antal medicineringstillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället tvångsmedicinering skett.

Antal Proeentuell fördelning

" 4zmån. 4 man; j

4 veckor

V

Vid hela tio procent av vårdtillfällena har patienten varit fastspänd med bälte. I hälften av dessa vårdtillfällen har det handlat om att patienten vid ett tillfälle, vanligen i inledningsfasen av vården, varit fastspänd mindre än 4 timmar. Endast mindre än en procent 29 av vårdtillfällena gäller patienter som varit fastspända vid flera tillfällen över 4 timmar.

Utvecklingen av tvångsvården 141

Tabell ll. Vårdtillfallen under vilka patienten varit fastspänd med bälte fördelade på tid för fastspänningen och antal tillfällen. Procentuell fördelning efter när under vårdtillfället fastspänningen skett.

Tabell 12 visar hur vårdtillfällen vid vilka fastspänning med bälte skett varierar mellan olika landsting. Antalet vârdtillfällen är dock så litet så att några klara skillnader inte kan konstateras.

Av tabell 13 framgår att fastspänning med bälte används oftare för manliga än för kvinnliga patienter. Användning av bälte är mest förekommande för de yngsta. Det är också Vanligt för patienter upp till 35 års ålder sedan minskar användningen bälte med stigande

men av ålder.

142 Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 12. Vårdtillfällen under vilka patienten spänts fast med bälte fördelade på tid för fastspänning och procentuell andel alla vårdtill-

av fällen efter sjukvârdshuvudman.

Sjukvârds- Fastspänning med. bälte huvudman V 411m. 4 tim. Procent Stockholm 20 10 Uppsala 9 O 10 Södermanland 7 2 10 Östergötland 5 5 9 Jönköping 4 O 4 Kronoberg 11 4 19 Kalmar 4 0 7 Gotlands kommun 0 1 6 Blekinge 3 0 7 Kristianstad 8 3 14 Malmöhus 11 1 5 Malmö stad 4 0 4 Halland 16 O 19 Bohus 13 3 11 Göteborgs stad 21 4 8 Älvsborg 13 2 15 Skaraborg 8 4 13 Värmland 7 6 16 Örebro 4 2 6 Västmanland 5 0 10 Dalarna 5 5 10 Gävleborg 4 l 6 Västernorrland 4 0 7 Jämtland 4 1 14 Västerbotten 4 5 8 Norrbotten 9 0 8 Rike .. 59- 10

.- i -

.

Utvecklingen av tvångsvården 143

Tabell 13. Vårdtillfällen vid vilka patienten spänts fast med bälte efter ålder och kön. Absolut antal och procent av åldersgruppen.

Fastspärining med" .bälte

Ålder Kvinnor:

Totalt Procent

18 år 6 4 A 10 23

18 24 år 21 13 34 12 - 25 34 år 35 66 101 13 - 35 44 år 31 44 75 10 - 45 54 år 14 44 58 9 - 55 64 år 7 12 19 5 - 65 w år 5 15 20 4 - Uppgift saknas 1 0 1 Summa 120 198. 313

V .. V

Ofta behöver samma patient spännas fast med bälte och isoleras. Det visar sig nämligen att i 89 procent av alla vârdtillfällena har varken fastspänning med bälte eller isolering behövt tillgripas.

Besöksförbud har bara varit aktuellt för en patient i detta material.

Utskrivning

19 procent av vârdtillfällena har avslutats med permission till vårdtidens slut. En tredjedel gäller bara en kort permission på högst 14 dagar. I 12 procent av fallen har permissionen pågått över 3 månader.

Tabell 14. Antal vårdtillfällen med permission till vårdtidens slut efter den avslutande permissionens längd. Absoluta tal och procentuell fördelning.

UtSKrK/Ãznásâéftéâr:ierlmissionis.: Antai’

.. .

7 dagar 128

8 14 dagar 91

- 15 30 dagar 107

- 31 90 dagar 191

-

90 dagar 75 Oklart 30 Summa. f

,.

144 Utvecklingen av tvångsvârden

Till ö.v.

35%

HSL-vård

46%

Efter perm.

19%

Figur III. Andelen av de avslutade vårdtillfállena som avslutats med permission, övergått till frivillig sluten vård HSL-vârd, avslutats genom överflyttning till annan Vårdenhet eller avslutats med direkt utskrivning till öppen vård Till ö.v..

Sexton vârdtillfállen har avslutats på grund att patienten har avlidit.

av I hälften av dessa fall har det rört sig suicid. Som figur III visar

om har LPT-vården i 46 procent vårdtillfállena övergått direkt i

av frivillig sluten vård

.

Diagnos

Patienterna har schizofreni-diagnos i en tredjedel vårdtillfällena och

av annan psykos-diagnos i en tredjedel samt depression i 18 procent av de manliga och ca 25 procent av de kvinnliga vårdtillfállena. För 23 procent av vârdtillfallena för manliga patienter att någon form

anges av missbruk är aktuell medan motsvarande uppgift för de kvinnliga patienternas vårdtillfállen är 8 procent.

Tvångsvárd inom barn- och ungdomspsykiatri

Mindre än en procent 31 de rapporterade vârdtillfallena har skett

av inom barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet BUP. Tio tillfällen i Stockholm och fem tillfällen var i Uppsala, Malmöhus och Västerbotten. 17 av de 24 kvinnorna och 10 de 19 männen under 18 år

av tabell 3 har vårdats inom BUP. Fyra vârdtillfállen har gällt patienter

Utvecklingen av tvångsvården 145

som var 18 år, nämligen två kvinnor och två män. Majoriteten har samma korta vårdtid som de övriga patienterna men för fem flickor och en pojke är vârdtiden över 4 månader.

Fyrtio procent av vårdtillfallena inom BUP har påbörjats genom konvertering, vilket förklarar den höga andelen konverteringar i åldersgruppen under 18 år tabell 5. I alla utom ett vårdtillfálle har behandlingsplan upprättats, vanligen tillsammans med patient och närstående. Under endast tre vårdtillfällen inom BUP har patienten haft stödperson. Man har åberopat att föräldrar eller socialtjänstemän haft nära kontakt med patienten i stället.

Åtta 26 % dessa patienter har lagts i bälte och i hälften

av av fallen har det handlat om flera tillfällen eller fastspänning med bälte mer än 4 timmar. Sex av dessa vårdtillfällen har gällt kvinnliga patienter trots att endast en tredjedel av flickorna har psykosdiagnos.

Majoriteten pojkarna har däremot psykosdiagnos. Isolering har

av tillgripits i fyra fall och tvångsmedicinering i fem fall, dock inte med depâinjektioner.

Sammanfattning

Under tiden 1 oktober 1996 till 31 mars 1997 har 3 896 avslutade vårdtillfällen rapporterats. En jämförelse med Socialstyrelsens FOT-

register visar att en betydande underrapportering skett. Sex procent av

dem 238 gällde tillfällen när patienten vid prövning enligt § 6 LPT inte befanns vara vårdbehövande. 311 vårdtillfällen gällde patienter som överflyttades vidare för fortsatt LPT-vård och inte ingår i undersökningen. Återstår sålunda 3 347 vårdtillfällen utgör

som undersökningsmaterialet. I sjutton procent 557 av vårdtillfállena hade konvertering enligt 11 § LPT inlett tvångsvården.

Kvinnliga patienter svarar för 53 procent av de avslutade vårdtillfällena. Majoriteten vârdtillfállena gäller personer under 45 år.

av Trettiofem procent av tvångsvårdstillfällena är avslutade inom 14 dagar och nästan två tredjedelar vårdtillfällena är kortare än 4

av veckor trots att eventuell permission är inräknad. Göteborgs stad har högst andel tvångsvård medan Västmanland har lägst.

Antalet vårdtillfällen per år minskade kraftigt då de nya lagarna infördes den 1januari 1992. Därefter har enligt FOT-statistiken antalet vårdtillfällen långsamt ökat även om den uppâtgående trenden nu ser ut att brytas. Vârdtidema har blivit allt kortare vilket visar sig i att antalet LPT-vårdade vid inventeringen 1994 är lägre än 1991 och 1997

lägre än 1994 figur II.

146 Utvecklingen av tvångsvården

Vid flertalet vârdtillfällen uppges att behandlingsplan är upprättad. Endast i 12 procent av vârdtillfällena är Stödperson utsedd

men om vården pågår över 300 dagar har 23 procent stödperson.

Tvângsâtgärder är vanliga. Isolering sker vid 2 procent

av vârdtillfällena. Tvångsmedicinering används vid 30 procent

av vârdtillfällena i synnerhet i det inledande skedet. 42 procent all

av

tvångsmedicinering gäller depåinjelctioner. Fastspärming med bälte

sker i 10 procent av vârdtillfällena. I hälften fallen handlar det

av om ett enstaka tillfälle i mindre än 4 timmar under inledningsfasen

av vården. Fastspänning med bälte används oftare för manliga och för unga patienter.

Nitton procent av vârdtillfällena avslutas med permission till vârdtidens slut. En tredjedel av perrnissionerna pågår mindre än 2 veckor. Endast två procent av alla vârdtillfällen avslutas med perrnissioner

som är längre än tre månader. 46 procent av vârdtillfällena övergår i fortsatt frivillig sluten vård.

Mindre än en procent 31 av alla tvângsvårdstillfällen har skett inom barn- och ungdomspsykiatrin. Majoriteten har korta vârdtider men för fem flickor av 19 och för en pojke av 12 är vârdtiden över 4 månader. Fyrtio procent av vârdtillfällena inom barn- och 36

ung stället att peka på tendenser när det gäller förekomsten av t.ex.

offentligt biträde och sakkunnig.

3.3 Handläggning psykiatrimål i länsrätterna

av

3.3.1 Inledning

Vi har genomfört en målundersökning i samtliga länsrätter. Målundersökningen har avsett samtliga psykiatrimål som avgjordes i länsrätterna fr.o.m. den 4 t.0.m. den 22 november 1996, eller totalt 267 LPT-mål och 331 LRV-mål. Vid den i stort sett motsvarande målundersökningen som Domstolsverket genomförde fr.o.m. den 8 t.0.m. den 26 februari 1993 dvs. under motsvarande tidsperiod avgjordes totalt 280 LPT -mål och 289 LRV-mål. Flera sakfrågor kan vara aktuella i samma mål, vilket innebär att antalet sakfrågor överstiger antalet mål. Detta innebär att i vissa fall när procentsatser räknas ut, tas hänsyn till antalet sakfrågor i stället för till antalet mål. Det bör även påpekas att vissa svarsblanketter har innehållit oklarheter. Detta har fått till följd att vid sammanräkning av vissa procentsatser blir resultatet inte alltid exakt 100 procent. Vårt syfte med mâlundersökningen är emellertid inte att redovisa exakta siffror utan

Utvecklingen av tvångsvården 147

i stället att peka på tendenser när det gäller förekomsten av t.ex. offentligt biträde och sakkunnig.

Av Domstolsverkets målstatistik framgår att det under år 1996 kom in sammanlagt ll 589 psykiatrimål till länsrätterna. Av dessa mål var 5 421 LPT-mål och 6 168 LRV-mål. Statistiken kan jämföras med att antalet psykiatrimâl som kom in till länsrätterna var 12 222 är 1993, 11 415 år 1994 och 11 867 år 1995. Fördelningen år 1993 var 6 083 LPT-mål och 6 139 LRV-mâl. Antalet psykiatrimâl har således gått ned totalt sedan år 1993. Minskningen har skett beträffande LPTmålen. Antalet LRV-mål, har som framgår av statistiken, ökat något.

När det gäller resultatet av utvärderingen år 1996 kan generellt sägas att detta i hög grad överensstämmer med det resultat som kom fram utvärderingen år 1993. Vissa olikheter förekommer dock och

av dessa kommer att redovisas närmare nedan.

Vid mâlundersökningen har uppgifter hämtats ur akterna och fyllts i på blanketter, skilda för LPT-mål och LRV-mål. Uppgifterna har databehandlats.

För att komplettera det statistiska materialet ombads länsrätterna att, i samband med att blanketterna för målundersökningen ifylldes, lämna allmänna synpunkter på tillämpningen av LPT och LRV.

3.3.2 Förekomsten av olika sakfrågor m.m.

I de båda målundersökningarna ombads länsrätterna att ange vilken/ vilka sakfrågor som varit aktuella i målet. Den klart övervägande andelen av mål eller nästan 80 procent av målen enligt LPT är anhängiggjorda av chefsöverläkaren. Av svaren kan vidare utläsas att flertalet LPT-mål rör ansökan från chefsöverläkaren om förlängning

vårdtid. Chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtid av enligt 7 § LPT, dvs. efter fyra veckors Vårdtid, samt enligt 9 § LPT, dvs. efter fyra månaders vårdtid, utgör sammanlagt nästan 60 procent av målen enligt LPT. Chefsöverläkarens ansökan om konvertering enligt 12 § LPT, dvs. övergång från frivillig psykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård utgör 21 procent av målen enligt LPT. De LPT-mål anhängiggörs av patienten gäller oftast överklagande av

som chefsöverläkarens intagningsbeslut 17 procent av målen.

Det vanligaste LRV-målet, nämligen cirka 33 procent av målen, avser ansökan från patienten om tillstånd till permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. De LRV-mål som anhängiggörs av chefsöverläkaren gäller oftast chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vård eller upphörande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Chefsöverläkaren har totalt

148 Utvecklingen av tvångsvården

anhängiggjort ca 48 procent av LRV-målen och patienten har anhängiggjort 41 procent av målen. Att märka är att den blankett som ifylldes av länsrätterna förutom de uppräknade sakfrågorna

ger möjlighet för den som fyller i blanketten att i stället för de uppräknade specificerade sakfrågorna ange annan fråga". I 11 procent målen

av anges annan fråga". Att denna "sakfråga" anges så pass ofta beror till stor del att när det gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV kan denna avse dels en direkt ansökan av chefsöverläkaren att vården skall upphöra men även den obligatoriska anmälan

om förlängning som chefsöverläkaren skall göra enligt 16 § LRV när det gäller rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. När det är fråga om chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas har en del länsrätter valt att ange alternativet "annan fråga i stället för att så som också varit möjligt att använda alternativet chefsöverläkarens anmälan om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning".

En ny typ av mål avser chefsöverläkarens ansökan om länsrättens medgivande till att chefsöverläkaren får rätt att besluta om frigång för patienten. Denna mältyp utgör ca 7 procent av LRV-målen. Ansökan om länsrättens medgivande avser i de flesta fall en ansökan tills vidare men kan även länmas för viss tid.

När det gäller LRV-mål som anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga chefsöverläkarens beslut upptar blanketten för målundersökningen alla de möjligheter till överklagande som patienten har med stöd av 18 § LRV, bl.a. överklagande av beslut om intagning för rättspsykiatrisk vård och överklagande av avslagsbeslut om perrnission. Av utvärderingen framgår att under den period som undersökningen pågått har endast ett mål anhängiggjorts genom patientens rätt att överklaga och detta mål gällde överklagande av intagningsbeslut. Denna siffra kan verka låg, men även i undersökningen år 1993 var denna siffra låg. Då var det 3 fall som armängiggjorts genom patientens rätt att överklaga. Som framgår av vad ovan har sagts har dock 41 procent av målen anhängiggjorts av patienten, men målen har anhängiggjorts genom ansökan av patienten om permission och om upphörande av vård.

Den närmare fördelningen olika sakfrågor och antalet sakprövade sakfrågor redovisas i tabellerna l och

Utvecklingen av tvångsvården 149

Tabell 1

Sakfråga LPT Antal Andel av an- Antal Andel

talet inkomna sak- %

mål % prövade

Chefsöverläkarens ansökan om

várdtid 7 § 87 31,5 80 92,0 förlängning av

vårdtid 9 § 73 26,4 72 98,6 förlängning av

vârdtid 57 20,6 46 80,7 förlängning av 12 § konvertering förlängning vârdtid efter över- 1 0,4 0 0,0

av gång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård 14 § Totalt anhängiggiorda av chefs- 218 79 198 överläkaren Patients överklagande avseende frågan om

dom 24 § permission 25 § 1 0,4 1 100,0 villkor i samband med permission 0 0,0 O 25 §

tillstånd till permis- 1 0,0 O återkallelse av.. son 26 § Annan fråga 1 0,4 1 100,0 Totalt anhängiggiorda 58 21 49

av patienten

150 Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 2

Sakfråga LRV Antal Andel Antal Andel

av antalet inkomna sak- % mål % prövade Chefsöverläkarens ansökan om

psykiatrisk vård utan SUP 13 § medgivande angående frigång enl. 24 5,9 23 95,8 10 a § tills vidare medgivande angående frigâng enl. 1,2 100,0 10 a § för viss tid Chefsöverläkarens anmälan om 78 19,3 77 98,7 fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP 16 § Totalt anhängiggiorda av chefs- 195 48 186 överläkaren Patients överklagande avseende frågan om intagning för rättspsykiatrisk vård 0,2 100 5 § Patients ansökan om tillstånd till permission vid rättspsy- 135 33,3 127 94,1 kiatrisk vård med SUP 10 § upphörande av vård vid rättspsykiat- 30 7,4 28 93,3 risk värd med SUP 16 § Totalt anhängiggiorda av patien- 210 41 156 ten Annan fråga 44 11 43 97,7

Utvecklingen av tvángsvården 151

3.3.3 Offentligt biträde

Lagregleringen

Möjlighet till rättshjälp genom offentligt biträde i psykiatrimål reglerades vid tidpunkten för målundersökningen i 41 § 1 rättshjälpslagen 1972:429, RHL. Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 december 1997 finns bestämmelser om patientens rätt till offentligt biträde numera i 38 a § LPT och 22 a § LRV.

Rättshjälp genom offentligt biträde skall i det enskilda fallet beviljas om det inte måste antas att behov av biträde saknas. Någon materiell ändring av rätten till offentligt biträde har inte skett. I förarbetena till lagstiftningen sägs att offentligt biträde skall förordnas om det inte klart framgår av omständigheterna att behov av biträde inte föreligger specialmotiveringen prop. 1979/80:1 del A s. 630. Behov av offentligt biträde anses inte föreligga om det står klart att dornstolens beslut skall gå i den riktning som den enskilde yrkar eller om några omständigheter inte tillkommit sedan ärendet sist prövades av myndigheterna prop. 1979/80 del C s.88.

Målundersökningen

Totalt sett hade offentligt biträde förordnats i 92 procent av de LPTmål och i 33 procent av de LRV-mål som avgjordes under perioden. Under år 1993 förordnades offentligt biträde i 83 procent av LPTmålen och i 30 procent av LRV-målen. När det gäller LPT-målen anmälde länsrätterna att i 5 procent av målen ville patienten inte ha något offentligt biträde och i 3 procent av målen anmälde länsrätterna att behov saknades av offentligt biträde. Vad beträffar LRV-målen anmälde länsrätterna att i 15 procent av målen ville patienten ha offentligt biträde och i 51 procent av målen saknades behov av offentligt biträde.

När det gäller LPT-mål förordnas, som framgår av vad ovan har sagts, offentligt biträde i mycket hög grad. Det förekommer dock skillnader mellan olika länsrätter. De flesta länsrätter eller så många som 17 av 24 länsrätter förordnar offentligt biträde i alla LPT-mål. Bland dessa länsrätter finns länsrätterna i storstäderna, nämligen Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Göteborgs och Bohus län och Länsrätten i Malmöhus län men även mindre länsrätter såsom Länsrätten i Gotlands län, Länsrätten i Kristianstads län och Länsrätten i Västerbottens län.

152 Utvecklingen av tvångsvården

I tabell 3 redovisas närmare i vilken utsträckning de olika länsrätterna förordnat offentligt biträde i LPT- och LRV-målen. I de mål där offentligt biträde inte har förordnats har detta antingen berott att patienten inte vill ha offentligt biträde eller att länsrätten har ansett att behov att förordna offentligt biträde har saknats.

Utvecklingen av tvångsvården Tabell 3

Utvecklingen av tvångsvården

I vissa måltyper förekommer offentligt biträde i högre utsträckning än vad de generella resultaten visar på. I LPT-mål förekommer offentligt biträde i alla mål konvertering 100 procent. När det gäller

som avser LRV-mål förekommer offentligt biträde i hög utsträckning när det gäller fråga om upphörande eller förlängning av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Av tabellerna 4 och 5 framgår närmare i vilken utsträckning offentligt biträde förordnas i de olika sakfrägorna.

Tabell 4

Sakfråga Antal Med offentligt Andel med LPT sakprövade biträde offentligt

Antal biträde % Chefsöverläkarens ansökan om

ring

förlängning av vårdtid efter övergång 0 0 0,0 från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård 14 §

Patients överklagande avseende 39 37 94,9 frågan om intagning 6 §

24 § permission 25 § 1 l 100,0 villkor i samband med permission 0 0 0,0 25 § Återkallelse tillstånd till permisson O O 0,0

av 26 § Annan fråga l l 100,0

Utvecklingen av tvångsvården 155 Tabell 5

risk vård utan SUP 13 §

medgivande angående frigång enligt 23 4 17,4 10 a § tills vidare

medgivande angående frigång enligt 5 1 20,0 10 a § för viss tid

Chefsöverläkarens anmälan om fråga 77 55 71,4 om upphörande av rättspsykiatrisk vård med SUP 16 §

Patients överklagande avseende intag- 1 l 100,0 ning för rättspsykiatrisk vård 5 §

tillstånd till permission vid rättspsykiat- 127 23 18,1 risk vård med SUP 10 §

upphörande av vård vid rättspsykiatrisk 28 14 50,0 vård med SUP 16 §

Annan fråga 43 11 25,6

I målundersökningen ombads länsrätterna även att svara hur det offentliga biträdet utsetts. I LPT-målen angav länsrätterna att i 5 procent av målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av patienten och i 32 procent av fallen utsågs det offentliga biträdet efter förslag av länsrätten. I 63 procent av målen utsåg länsrätterna

samma offentliga biträde för samtliga patienter vid förhandlingsdag. De

en länsrätter som i LPT-mål utsåg samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag Länsrätten i Jönköpings lån,

var Länsrätten i Malmöhus län, Länsrätten i Skaraborgs län, Länsrätten i Uppsala län, Länsrätten i Örebro län och Länsrätten i Östergötlands län.

I LRV-målen utsågs det offentliga biträdet efter förslag patienten

av i 13 procent av målen och i 40 procent målen utsågs det offentliga

av biträdet efter förslag av länsrätten. l 49 procent målen utsåg

av länsrätterna samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag. Resultatet tyder på att för några mål har angett två

man

156 Utvecklingen av tvångsvården

svarsalternativ. De länsrätter som tillämpade systemet att utse samma offentliga biträde för samtliga patienter vid en förhandlingsdag var Länsrätten i Stockholms län, Länsrätten i Uppsala län och Länsrätten i Örebro län.

I tabell 6 framgår i vilken utsträckning de olika länsrätterna har använt sig förfarandet att utse samma offentliga biträde för samtliga

av patienter vid en förhandlingsdag.

Utvecklingen av tvångsvârden 157 Tabell 6

l58 Utvecklingen av tvångsvården

Synpunkter

Förekomsten av offentligt biträde i LPT-mål är nästan 10 procent högre än under utvärderingen år 1993. Offentligt biträde förordnas i de flesta länsrätter i alla LPT-mål. Några enstaka länsrätter med endast få mål l-9 mål, har inte förordnat offentligt biträde i några fall.

Vad beträffar LRV-mål förekommer offentligt biträde huvudsakligeni samma omfattning som under är 1993. Fortfarande finns det stora olikheter mellan olika länsrätter. De länsrätter som förordnade offentligt biträde i hög usträckning i dessa mål var bl.a. Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län. Även Länsrätten i Göteborgs och Bohus län förordnade offentligt biträde i relativt hög utsträckning i LRV-mål. Att offentligt biträde förordnas i relativt få fall i LRV-mål har troligen sin förklaring i att många mål är av den karaktär att de återkommer flera gånger t.ex. en begäran om permission och om inget nytt har framkommit sedan en tidigare prövning skett behövs kanske inte ett offentligt biträde.

3 3 Stödperson

. Lagregleringen

Enligt 30 § LPT och 26 § LRV skall en stödperson utses patienten när denne begär det. En stödperson kan också utses i annat fall, om patienten inte motsätter sig det.

Målundersökningen

I målundersökningen ställdes frågan om stödperson varit förordnad för patienterna. I LPT-målen angav länsrätterna att stödperson inte förordnats för patienterna i 50 procent av fallen och att stödperson hade förordnats för patienten i 8 procent av målen. I 41 procent av målen framgår det av handlingarna i målet om stödperson varit förordnad för patienten. När det gäller LRV-målen angav länsrätterna att i 19 procent av målen var stödperson förordnad för patienten, medan stödperson inte var förordnad i 21 procent av målen. I 59 procent av målen framgår det av handlingarna om stödperson var förordnad för patienten. Av tabellerna 7 och 8 framgår i vilken utsträckning stödperson varit förordnad i de olika länsrätterna.

Utvecklingen av tvángsvården Tabell 7

160 Utvecklingen av tvångsvárden

Tabell 8

Göteborgs 0

Utvecklingen av tvångsvården 161

3 3 5 Sakkunnig

. . Lagregleringen

Enligt 37 § LPT 21 § LRV skall länsrättten i ett psykiatrimål, om det behövs, höra lämplig sakkunnig vid muntlig förhandling.

Målundersökningen

Länsrätterna har inhämtat yttrande från sakkunnig i 47 procent 111 mål av LPT-målen och i 22 procent 68 av LRV-målen.

Av tabellerna 9 och 10 framgår i hur många mål sakkunnig varit förordnad i de olika länsrätterna. Av tabellerna framgår att det finns stora olikheter mellan de olika länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar sakkunnig i princip i alla målen medan andra länsrätter förordnar om sakkunnig mer sällan. Nämnas kan att både Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län förordnar om sakkunnig i LPT-mål i stor utsträckning i 79 procent respektive i 72 procent av målen. Däremot förordnar Länsrätten i Göteborgs och Bohus län sakkunnig i mycket låg utsträckning i LPT-mål, nämligen i endast 3 procent av LPT-målen.

När det gäller LRV-mål förekommer, såsom framgår av vad ovan har redovisats, sakkunnig i lägre utsträckning än i LPT-mål. Liksom beträffande LPT-mål förekommer sakkunnig i hög utsträckning i Länsrätten i Stockholms län i 76 procent av målen. I Länsrätten i Malmöhus län förekommer sakkunnig i 36 procent av målen. Länsrätten i Göteborgs och Bohus län har inte förordnat om sakkunnig i något av de under perioden avgjorda LRV-målen. Nämnas kan även att den länsrätt som under den aktuella perioden haft flest LRV-mål nämligen 81 mål att jämföras med t.ex. Stockholms länsrätt som under perioden avgjorde 25 mål endast har förordnat om sakkunnig i ett fall.

6 18-0330

162 Utvecklingen av tvángsvârden

Tabell 9

Utvecklingen av tvângsvården 163 Tabell 10

164 Utvecklingen av tvångsvården

Förekomsten av sakkunnig varierar även beroende vilken sakfråga som behandlas i målet. När det gäller chefsöverläkarens ansökan om förlängning av vårdtiden enligt 7 § och 9 § LPT samt vid konvertering förekommer sakkunnig i mellan 45--47 procent av målen. Vid patientens överklagande avseende frågan om intagning förekommer sakkunnig i 51 procent av målen.

I tabellerna ll och 12 redovisas i vilken utsträckning sakkunnig förekommer i de olika måltyperna.

Tabell 11

av ring

Patients överklagande avseende frågan om

24 § permission 25 § l 0 0,0 villkor i samband med permission 0 O 0,0 25 § återkallelse av tillstånd till permission 0 0,0 0,0 26 § Annan fråga O 0,0 0,0

Utvecklingen av tvângsvården 165 Tabell 12

psykiatrisk vård utan SUP 13 §

medgivande angående frigâng enl. 23 l 4,3 10 a § tills vidare

medgivande angáende frigáng enligt 5 0 0,0 10 a § för viss tid

Chefsöverläkarens anmälan om upp- 77 32 41,6 hörande av vârd vid rättspsykiatrisk vård med SUP 16 § Patients överklagande avseende frågan om Intagning för rättspsykiatrisk vård 5 § 1 0 0,0

Patients ansökan om

tillstånd till permission vid rättspsy- 127 22 17,3 kiatrisk vård med SUP 10 §

upphörande av vård vid rättspsykiatrisk 28 8 28,6 vård med SUP 16 §

Annan fråga 43 4 9,3

I LRV-målen kan urskiljas en tendens att sakkunnig används i högre utsträckning i mål som är anhängiggjorda chefsöverläkaren än i mål

av som är anhängiggjorda av patienten, jämför tabell 12.

I målundersökningen ställdes även frågan i vilken utsträckning den sakkunniges uppfattning överensstämde med chefsöverläkarens inställning i målet. Av de 111 LPT-mål där sakkunnig varit förordnad överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställningi 110 mål, dvs. i 99 procent. Imålundersökningen frågades även om utgången i målet huvudsakligen överensstämmer med chefsöverläkarens inställning eller den sakkunniges inställning i de fall där den sakkunnige och chefsöverläkaren har skilda uppfattningar. Det mål där den sakkunnige var av annan uppfattning än chefsöverläkaren

166 Utvecklingen av tvångsvården

konvertering. Beträffande detta mål anges att utgången i målet var en huvudsakligen överensstämmer med den sakkunniges uppfattning.

I de 68 LRV-mål där sakkunnig förekom överensstämde den sakkunniges inställning med chefsöverläkarens inställning i 62 mål, dvs. i 91 procent av målen. Beträffande de 6 mål där den sakkunnige hade uppfattning i målet än chefsöverläkaren överensstämde

en annan utgången i målen huvudsakligen med den sakkunniges uppfattning.

Synpunkter

Förekomsten sakkunnig varierar i hög grad mellan olika länsrätten

av Mellan de tre största länsrätterna förekommer också skillnaderna så till vida att Länsrätten i Stockholms län och Länsrätten i Malmöhus län förordnade sakkunnig i hög utsträckning 79 procent respektive 72 procent i LPT-mål medan Länsrätten i Göteborgs och Bohus län förordnade sakkunnig i endast 3 antalet LPT-mål. Även när

procent av det gäller LRV-mål låg Stockholm högt 76 procent medan Länsrätten i Malmöhus län förordnade sakkunnig i 30 procent av målen och Länsrätten i Göteborgs och Bohus län inte förordnade sakkunnig i

LRV-mål. Även andra olikheter mellan de olika länsrätterna

något

förekommer jfr t.ex. tabellerna 9 och 10.

I mâlundersökningen ställdes frågan i hur många fall som chefsöverläkaren och den sakkunnige hade olika uppfattning i sakfrâgan. Svaret på denna fråga var att chefsöverläkarens uppfattning överensstämde med den sakkunniges uppfattning i 110 av 1l1 LPT-mål och i 62 av 68 LRV-mål.

3.3.6 Åklagarnas roll

Lagregleringen

Beträffande patienter vårdas med särskild utskrivningsprövning

som skall rätten, det inte är uppenbart obehövligt, i vissa fall ge

om åklagaren tillfälle att yttra sig 22 § andra stycket LRV. Så skall ske innan beslut meddelas tillstånd till permission, om delegation av

om beslutanderätten beträffande permission och frigång och när det är fråga upphörande av värden.

om

Utvecklingen tvângsvárden 167

av

Målundersökningen

I LRV-målen ställdes frågan åklagaren hade beretts tillfälle

om att yttra sig i målen. Utfallet denna fråga att åklagare hade beretts

av var tillfälle att yttra sig och avgett yttrande i 75 målen. I

procent av 19 procent av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle sig

att yttra eftersom det bedömdes som uppenbart obehövligt. I 3

procent av målen hade åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig, eftersom det inte var sådana mål där åklagaren enligt bestämmelserna i LRV skall beredas tillfälle att yttra sig. I 0,3 procent målen 1 mål har

av åklagaren inte beretts tillfälle att yttra sig på grund tidsskäl och i

av ytterligare 0,3 procent av målen 1 mål har åklagare beretts tillfälle att yttra sig utan att yttrande avgetts. Svar inte på frågan i 7

avgavs mål. I utvärderingen år 1993 bereddes åklagare tillfälle att yttra sig och inkom med yttrande i 67 procent målen. Åklagaren yttrade sig

av således i högre utsträckning under år 1996 än under år 1993.

I de mål där åklagaren har beretts tillfälle att yttra sig och där yttrande har inkommit överensstämmer åklagarens uppfattning med chefsöverläkarens uppfattning i 85 procent målen. Om åklagaren

av och chefsöverläkaren har haft skilda uppfattningar har utgången i målet överensstämt med åklagarens uppfattning i 49 procent målen

av och med chefsöverläkarens uppfattning i 33 målen. I

procent av 15 procent av målen har länsrätterna angett att utgången i målet inte överensstämmer med varken chefsöverläkarens uppfattning eller åklagarens uppfattning. Av tabell 13 framgår i vilka sakfrågor där länsrättens utgång i målet huvudsakligen överensstämt med chefsöverläkarens uppfattning respektive åklagarens uppfattning.

168 Utvecklingen av tvángsvárden

Tabell 13

Sakfråga LRV Åklagarens Chefs- Ingenderas

uppfattning överläkarens uppfattning

uppfattning

Chefsöverläkarens ansökan om permission 10 §

delegation 10 § medgivande angåendefrigâng enligt 10 a § tills vidare

medgivande angående frigång enligt 10 a § för viss tid Chefsöverläkarens anmälan om upphörande av rättspsykiatrisk vård med SUP 16 §

Patients ansökan om tillstånd till permission vid rättspsykiatrisk vård med SUP 10 § upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP 16 §

Annan fråga

Synpunkter

Målundersökningen visar på att chefsöverläkarens och åklagarens uppfattning överensstämmer i hög grad 85 procent av fallen. I tabell 13 redovisas vilken uppfattning länsrätten har dömt på när åklagaren

som och chefsöverläkaren har haft olika uppfattningar i frågan. Det måste dock påpekas att det är fråga så få fall att resultatet måste tolkas

om med försiktighet. Resultatet tyder på att när det gäller permission och delegation dömer länsrätten i de flesta fall i enlighet med åklagarens

uppfattning.

Utvecklingen av tvângsvården 169

3.3.7 Utgång i målet

Mâlundersökningen

I målundersökningen ställdes även frågan vilken utgången varit i målen. I LPT-målen att i 77 procent av målen var utgången i

angavs målen "bifall/helt eller delvis ändring" och i 17 procent av målen var utgången ej bifall/ej heller ändring". I 3 procent av LPT-målen

att det i målen "flera sakfrågor prövade med olika angavs var utgång. I 5 procent LPT-målen hade inget svar angetts på frågan

av vilken utgången varit i målet.

När det gäller LRV-målen anges att i 77 procent av målen var utgången bifall /helt eller delvis ändring" och i 14 procent av målen

utgången ej bifall/ej heller ändring. I 6 procent av målen anges var att i målet prövats flera sakfrågor med olika utgång. I några procent

målen inte utgång i målet. av angavs

Det förekommer beaktansvärda skillnader mellan i vilken utsträckning de olika sakfrågorna för sig har bifallits eller helt

som var eller delvis ändrats respektive bifallits eller där det varit fråga om flera sakfrågor med olika utgång. Nämnas kan t.ex. att när det gäller chefsöverläkarens ansökan förlängning av vårdtid enligt 7 9 §

om eller 12 § LPT bifalls målen i mellan 85-90 procent av målen. När det däremot gäller patientens överklagande av intagningsbeslutetbifalls endast 18 procent målen. Den närmare fördelningen av hur

av utgången har varit i de olika sakfrågorna framgår av tabell 14.

170 Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 14

Sakfråga LPT Antal Bifall bifall Flera sak-

sakprö- % % frågor med

vade mål olika ut-

gång %

Chefsöverläkarens ansökan om

förlängning av vårdtid 7 § 80 85,0 7,5 5,0

förlängning av vårdtid 46 86,1 6,5 4,3 12 § konvertering

förlängning av vårdtid 0 0,0 0,0 0,0 efter övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård 14 §

Patients överklagande avseende frågan om

14 §

att tvångsvården skall 5 60,0 40,0 0,0

upphöra

försäljning och förstörande O 0,0 0,0 0,0

av egendom 24 §

permission 25 § l 0,0 0,0 100,0

villkor i samband med O 0,0 0,0 0,0

permission 25 §

återkallelse av tillstånd till 0 0,0 0,0 0,0

permisson 26 §

Annan fråga 1 0,0 100,0 0,0

Vad beträffar utgången i LRV-mål kan nämnas att chefsöverläkarens ansökan om att vården skall förlängas respektive att vården skall upphöra enligt 16 § bifalls i 80 procent av målen medan patientens ansökan om att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning skall upphöra bifalls i 14 procent av fallen. Påpekas bör emellertid att vad gäller chefsöverläkarens anmälan enligt 16 § LRV,

Utvecklingen av tvångsvården 171

kan denna såväl en ansökan om att vården skall upphöra som den

avse obligatoriska anmälan förlängning av vården som skall ske efter

om varje period av sex månaders vårdtid. Den relativt höga förekomsten

utfallet flera sakfrågor med olika utgång" kan, när det gäller av permission ha sin orsak i att perrnissionsansökan bifallits beträffande en viss tidsperiod, men avslagits beträffande en annan tidsperiod. Den närmare fördelningen hur utgången har varit vid de olika sak-

av frågorna framgår av tabell 15.

172 Utvecklingen tvångsvården

av

Tabell 15

Sakfråga LRV Antal Bifall bifall Flera sak-

frågor med

olika utgång

% Chefsöverläkarens ansökan om

rättspsykiatrisk vård utan SUP 13 §

medgivande angående frigáng 23 82,6 4,3 8,7 enl. 10 a § tills vidare

medgivande angående frigâng 5 100,0 0,0 0,0 enl. 10 a § för viss tid

Chefsöverläkarens anmälan 77 80,5 3,9 10,4 om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP 16 § Patients överklagande avseende frågan om intagning för rättspsykiatrisk l 0,0 100,0 0,0 vård Patients ansökan om tillstånd till permission vid 127 73,2 18,1 6,3 rättspsykiatrisk vård med SUP 10 § upphörande av vård vid 28 14,3 64,3 14,3 rättspsykiatrisk vård med SUP 16 §

Annan fråga 43 83,7 2,3 11,6

I de LRV-mål där sakkunnig varit inblandad har utgången i målet varit "bifall eller delvis ändring" i 63 procent av målen och bifall/ej heller ändring i 18 procent av målen. I 16 procent av målen var "flera sakfrågor prövade med olika utgång". Av tabell 16 framgår i vilken

utsträckning olika sakfrågor har bifallits när sakkunnig varit förordnad i målet. Motsvarande resultat för LPT presenteras i tabell 17.

Tabell 16

Sakfråga LRV Antal Bifall Flera sak-

mål med % bifall frågor

sakkun- % med olika

nig utgång %

Chefsöverläkarens ansökan

om

förlängning av rättspsykiatrisk vård utan SUP 13 § medgivande angåendefri- 1 0,0 0,0 100,0 gång enl. 10 a § tills vidare medgivande angåendefri- 0 0,0 0,0 0,0 gång enl. 10 a § for viss tid Chefsöverläkarens anmälan 32 71,9 oklart oklart om fråga om upphörande av vård vid rättspsykiatrisk vård med SUP 16 §

Patients ansökan om tillstånd till permission vid 22 45,5 27,3 27,3 rättspsykiatrisk vård med SUP 10 § upphörande vård vid 8 37,5 50,0 12,5

av rättspsykiatrisk vård med SUP 16 § Annan fråga 4 25 25 50,0

174 Utvecklingen av tvångsvården

Tabell 17

Sakfråga LPT Antal Bifall Flera sak-

mål med % bifall frågor

sakkun- % med olika

nig utgång %

Chefsöverläkarens ansökan om

konvertering

förlängning av vårdtid efter 0 0,0 0,0 0,0 övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård 14 §

Patients överklagande avseende frågan om

14 § att tvångsvården skall upp- 3 66,7 33,3 0,0 höra försäljning och förstörande 0 0,0 0,0 0,0 av egendom 24 § permission 25 § O 0,0 0,0 0,0 villkor i samband med per- 0 0,0 0,0 0,0 mission 25 § återkallelse av tillstånd till O 0,0 0,0 0,0 permisson 26 § Annan fråga 0 0,0 0,0

Utvecklingen av tvångsvården 175

Synpunkter

Vid en jämförelse mellan de tabeller som avser utgång i målet utan sakkunnig respektive med sakkunnig tabell 14 och 16 framkommer en del skillnader. Vad gäller LPT-mål kan utläsas en tendens att patienten i högre grad får bifall i mål där sakkunnig varit förordnad. Vid besvär över intagningsbeslut får patienten bifall till sin talan i 18 procent av fallen om sakkunnig inte varit förordnad. Motsvarande resultat när sakkunnig varit förordnad är 25 Även vad gäller

procent. övriga sakfrågor har den enskilde patienten fått bifall till sin talan i högre utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet. Vid andra sakfrågor där patienten anhängiggjort målet än överklagande av intagningsbeslut är dock antalet mål så lågt att det inte går att dra några slutsatser. När det gäller de mål där chefsöverläkaren har anhängiggjort målet framkommer att när det gäller förlängning av vârdtid enligt 9 dvs. efter fyra månaders vårdtid, bifalls målen i större utsträckning när sakkunnig varit förordnad än när så inte varit fallet.

Även när det gäller LRV-mål förekommer skillnader när det gäller mål som bifalls när sakkunnig medverkat och mål där sakkunnig inte förekommit. När det gäller patientens ansökan om permission vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bifalls denna i högre utsträckning 73 procent när sakkunnig inte medverkat än när sakkunnig har medverkat 45 procent. När det gäller patientens ansökan att den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivnings-

om prövning skall upphöra bifalls emellertid målen i högre utsträckning när sakkunnig medverkat 37 procent än när så inte varit fallet 14 procent.

Skälen till att bifallsprocenten i mål där sakkunnig medverkat är en annan än där sakkunnig inte förekommit är säkert flera. En faktor som kan spela in är att sakkunnig förordnas i de mål som är tveksamma och där utgången är osäker. En annan orsak kan naturligtvis vara att den sakkunnige belyser målet på ett sätt som har inverkan på målets utgång. Den sakkunniges roll är bl.a. att vara en garanti för högt ställda rättssäkerhetskrav. Utvärderingen bör leda till en analys av frågan om kravet på sakkunnigs medverkan i länsrätterna bör skärpas.

176 Utvecklingen av tvångsvården

3.3.8 Allmänna synpunkter från länsrätterna beträffande

tillämpningen av LPT och LRV

Som har nämnts i inledningen ombads länsrätterna att i samband med målundersökningen även lämna allmänna synpunkter på tillämpningen och handläggningen av LPT- och LRV-mål. Nedan redovisas de synpunkter som inkommit. Enligt 3 § LPT är en av förutsättningarna för att tvångsvård skall få ges att patienten motsätter sig sådan vård eller till följd sitt av psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ett grundat ge ställningstagande i frågan. Från länsrättshåll har dock uppgetts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård Om patienten i ges. ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande innebär patientens medgivande till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Detta upplevs som ett problem länsrättsdomarna och av anges som ett skäl till att samtyckesreglerna bör ses över av kommittén. En annan kritik som framförs mot 3 § LPT är kriteriet för tvångsvård som uppställer kravet att patientens vårdbehov "inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten är intagen sjukvårdsinen rättning för heldygnsvård. Eftersom patienten under pågående LPTvård kan ha permission och därigenom vistas utanför sjukvårdsinrättningen menar man från flera länsrätter att detta står i strid med ordalydelsen i 3 § LPT. Från en länsrätt har även framförts frågeställningen om ett nytt permissionsbeslut bör fattas, om rätten förlänger vårdtiden efter anmälan av chefsöverläkaren i det fall där patienten har fått beviljat permission till vårdtidens slut. Bestämmelsen i 11 § LPT upplevs som ett problem av flera länsrättsdomare. Man har framfört att det upplevs som ett svårt beslut att häva tvångsvården för en person där förutsättningarna i 3 § LPT helt klart är uppfyllda, men där farlighet vid konverteringstidpunkten inte kan anses ha förelegat. Enligt 16 § LRV skall frågan om upphörande värd prövas av av rätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Chefsöverläkaren skall anmäla om vården skall förlängas inom var sjätte månad från den dag då rätten senast meddelade beslut i frågan. Från länsrättshåll har framförts att det är oklart tidsom fristen på sex månader skall räknas från rättens beslut även i de fall patienten har anhängiggjort målet eller om fristen skall räknas från rättens prövning enbart då det är fråga om en prövning efter anmälan av chefsöverläkaren. Enligt 35 § LPT och 21 §LRV skall ett mål enligt LPT eller LRV tas upp till avgörande inom åtta dagar från det att ansökan eller

Utvecklingen av tvångsvården 177

skrivelsen med överklagandet korn in till länsrätten, den s.k. åttadagarsregeln. Redan i Domstolsverkets utvärdering år 1993 var denna regel föremål för kritik från länsrätterna och även i den nu föreliggande målundersökningen är denna regel den som det från flera länsrätter framförs kritik mot. Kritiken innefattar att tidsfristen ofta och främst i LRV-mål, då yttrande skall inhämtas från åklagaren, är alltför kort. Även från åklagarhåll har framförts kritik mot denna regel. Ofta får åklagaren endast någon dag på sig att avge ett yttrande.

Enligt 36 § LPT och 21 § LRV skall muntlig förhandling hållas i länsråtterna i mål enligt dessa lagar om det inte är uppenbart obehövligt. Skrivningen i bestämmelsen innebär att muntlig förhandling i princip alltid måste hållas. Från länsrättshåll har framförts att det bör övervägas kravet på muntlig förhandling bör vara så strikt. I vissa

om mål t.ex.när det är fråga om överklagande av beslut som återkommer kort tid efter en tidigare länsrättsprövning och där inget nytt har tillkommit bör muntlig förhandling enligt de synpunkter som framförts kunna undvaras. En typ av beslut där muntlig förhandling kan

annan ifrågasättas är prövning intagningsbeslut efter att patienten har

av skrivits Även i sådant fall uppställer lagen krav på muntlig

ut. ett förhandling. Detta kan i vissa fall ställa till praktiska problem eftersom det inte alltför sällan är svårt att få tag på patienten efter att utskrivning har skett.

Från länsråttshåll har även framförts att chefsöverläkaren bör vara motpart och ha rätt att överklaga beslut.

3.3.9 Några avslutande och sammanfattande synpunkter

Det totala antalet psykiatrimål har minskat sedan Domstolsverkets utvärdering år 1993. Minskningen har skett för LPT-mål medan däremot antalet LRV-mål har ökat.

När det gäller bifallsfrekvensen är denna hög i de mål som anhängiggörs chefsöverläkaren men relativt låg i de mål som an-

av hängiggörs patienterna. Motsvarande förhållande rådde vid

av Domstolsverkets tidigare nämnda utvärdering. I den rapport som utfärdades i samband härmed anfördes att det inte kan betraktas som något anmärkningsvärt att bifallsfrekvensen är mycket högre när chefsöverläkaren anhängiggör talan än när patienten för talan i länsrätten. Det hade tvärtom varit oroväckande och ett tecken på bristande rättssäkerhet förhållandena varit omvända. Domstolsverket

om anmärkte vidare att en låg bifallsfrekvens för chefsöverläkarna skulle antyda att patienter hålls tvångsvårdade utan att lagliga förutsättningar för det föreligger.

178 Utvecklingen av rvångsvården

Förekomsten av offentliga biträden har ökat i LPT-mål sedan år 1993 medan antalet offentliga biträden i LRV-mål är i stort detsamma under utvärderingen år 1996 som under år 1993. I LPT-mål förordnas offentligt biträde i så hög utsträckning som i 92 procent målen och

av så många som 17 av de 24 länsrätterna har förordnat offentligt biträde i alla avgjorda LPT-mål. Endast fyra länsrätter har förordnat offentligt biträde i låg utsträckning och dessa länsrätter har under den undersökta perioden haft få mål.

När det gäller LRV-mål förekommer offentligt biträde i betydligt lägre utsträckning än i LPT-mål. Skillnaden gentemot LPT-mål hänger sannolikt samman med att LRV är uppbyggd på ett sådant sätt att patienterna i större utsträckning "kommer igen" till länsrätten. Det finns dock även när det gäller LRV-mål skillnader mellan de olika länsrätterna. Precis som vad gäller LPT-mål har de länsrätter

som förordnat offentligt biträde i låg utsträckning endast haft få mål och det kan vara svårt att dra slutsatser av några få fall. Utvärderingen har även visat att det är vanligt förekommande att länsrätterna utser samma offentliga biträde för samtliga patienter under en förhandlingsdag. Detta tillvägagångssätt är inte helt invändningsfritt det

men om tillämpas på det sättet att utrymme finns för den enskilde patienten att själv välja offentligt biträde blir tveksamheten mindre.

När det gäller förekomsten av sakkunnig i målen förekommer stora skillnader mellan länsrätterna. Vissa länsrätter förordnar i princip alltid sakkunnig medan andra länsrätter mycket sällan förordnar sakkunnig. Utvärderingen visar att den sakkunniges inställning i målet i hög grad överensstämmer med chefsöverläkarens inställning.

Åklagarna yttrar sig i LRV-målen i högre utsträckning under är 1996 än under år 1993. Överenstärnmelsen mellan åklagarnas inställning i målen och chefsöverläkamas inställning i målen är relativt stor. Som framkommer av de allmänna Synpunkterna från länsrätterna är det dock ett problem att få ett fylligt yttrande åklagarna i LRV-

av mäl på grund av den korta tidsfristen i målen.

4 Synpunkter på tvångsvården

4.1 Synpunkter från patienter och anhöriga vid hearing

Vi har under vårt arbete hållit en hearing med patienter och anhöriga för att få del av deras synpunkter på tvångsvârden. De patienter och anhöriga som deltog i hearingen har valts ut av de företrädare för RSMH resp. Riks-IFS som ingått som experter i kommittén.

4.1.1 Synpunkter från patienter

Flera patienter uppger att det är mycket svårt känslomässigt att tas in för tvångsvård. Deras uppfattning är att beslut om tvångsvård ofta fattas utan att den enskilde patienten först blir tillfrågad om han går med på frivillig vård. Själva intagningsförfarandet upplevs som en grov kränkning av den personliga integriteten, som i sig kan förvärra sjukdomstillståndet. Kränkningen sker på olika sätt, t.ex. genom att personalen tar hand om patientens personliga tillhörigheter. Patienterna anser inte att de möts av någon empati från personalens sida vid intagningsförfarandet. Det enda man som patient får veta vid intagningen är praktiska detaljer, som t.ex. var rökrummet ligger. Man inser dock att det är ett svårt arbete för personalen inom den psykiatriska vården. Klimatet är stundtals mycket hårt. En patient anför att man kan märka på ny personal att de till en början är lyhörda men att de allteftersom tiden går blir passiviserade.

Bemötandet inom vården är mycket viktigt, eftersom dåliga erfarenheter vid ett tidigare vårdtillfålle kan leda till att patienter som insjuknar vid ett senare tillfälle inte söker vård i tid. Många av patienterna är mycket kritiska till vårdens innehåll. Det framförs bl.a. att avdelningarna ofta är stora och att miljön ibland är så orolig att sjukdomstillståndet förvärras. Patienterna upplever ofta ett stort ointresse från vårdpersonalens sida. Personalen noterar besök och kontakter av anhöriga men är ointresserade av vad kontakterna innebär. Patienterna upplever ointresset från personalens sida som kränkande. Patienterna framför vidare att man från vårdpersonalens sida inte ger sig tid att lyssna på patienter och anhöriga. Kravet på en vårdplan uppfylls sällan. Inom allmänpsykiatrin har det dock skett en

positiv utveckling, men det är mer tveksamt om detsamma gäller inom rättspsykiatrin.

Medicinering och biverkningar av medicin är ett stort problem för många patienter. Från patienthåll framförs att det brister i informationen från vårdpersonalen när det gäller mediciner och biverkningar. Patienterna anser att man från läkarnas sida borde ta större hänsyn till den enskilde patientens inställning när det gäller medicinering. Informationen till patienterna är över huvud taget mycket dålig och det är t.ex. vanligt förekommande att patienterna inte får veta att de har skrivits ut från tvångsvård till frivillig vård.

Vid hearingen framfördes även att det förekommer att tvångsvård har en positiv betydelse för den enskilde patienten. En patient berättade att han vid ett tillfälle för några år sedan konverterades till tvångsvård. Vid detta tillfälle fick han medicin mot sin vilja. Medicinen hjälpte honom och han har alltsedan dess hållit sig frisk under en

lång period.

Från patienternas sida anser man att nu gällande perrnissionsbestämmelser är ett bättre system än det tidigare systemet med för-

söksutskrivningar.

Patienterna tycker att det är mycket värdefullt med en stödperson som är fristående från vårdorganisationen. Stödpersonen har stor betydelse bl.a. för att han kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och hitta på saker tillsammans med patienten. Stödpersonen kan också hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och vara

närvarande vid domstolsförhandlingen.

Patienterna känner att de har större rättssäkerhet efter att LPT trätt i kraft och de tycker det är bra att få ett offentligt biträde som hjälper till med de rättsliga angelägenheterna. En patient framför att såväl domare som åklagare och advokater har bristande kunskaper i psykiatri och bör få utbildning i detta ämne. När det gäller inslaget av sakkunnig i länsrättsprocessen förekommer brister så till vida att behandlande läkare och sakkunnig läkare ofta känner varandra och därför inte är helt fristående från varandra. Detta framgår också av att i uppskattningsvis 90 procent av fallen har behandlande läkare och sakkunnig läkare samma uppfattning.

Flera patienter uppger att stödet efter utskrivning från tvångsvården är alltför bristfälligt. Patienterna skrivs ut och kommer hem till en tom lägenhet. Ofta kvarstår patientens problem efter utskrivningen. Det måste ske någon form av professionellt avlämnande av patienterna vid utskrivningen så att vårdpersonalen lämnar över ansvaret för patienten till kommunernas socialtjänst.

Från patienthåll uppges också att det är viktigt att en psykiskt sjuk person får hjälp i tid på frivillig väg när symtomen på sjukdomen

Synpunkter på tvángsvården 181

börjar göra sig gällande så att en tvångsintagning kan förhindras. Det finns nämligen stor risk för att patienten "går ner sig vid en tvångsintagning och det är därför av största vikt med så få vårdtillfällen som möjligt. Från patienterna betonas även att det för att uppfylla lagens högt ställda krav på rättssäkerhet år nödvändigt att tillsynsfunktionen fungerar, men att det här finns klara brister.

4.1.2 Synpunkter från anhöriga

Inställningen från de anhöriga är att vården så långt det är möjligt skall ske på frivillig våg. Om det inte går att motivera patienten till frivillig vård måste det dock, om så är nödvändigt, finnas en möjlighet till tvångsintagning. Flera anhöriga till psykiskt sjuka personer framför emellertid att det ofta kan var svårt att få vård i tid. Om vård inte kommer till stånd kan detta leda till att våld mot anhöriga ökar och att den psykiskt sjuke begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Det är inte acceptabelt att sjuka personer skall få utsätta personer i sin omgivning för våld. Det s.k. farlighetskriteriet som kunde ligga till grund för vård enligt den tidigare gällande LSPV borde återinföras. Det händer att anhöriga vänder sig till polisen, om de blir utsatta för våld av den psykiskt sjuke personen. Erfarenheten hos de anhöriga visar emellertid att polis och åklagare inte vidtar någon åtgärd när det rör sig om ett brott av en psykiskt sjuk person.

Flera anhöriga berättar om att när deras psykiskt sjuka anhöriga insjuknat har det dröjt så lång tid till dess att ett beslut om tvångsvård fattats att, när intagningen slutligen skedde, var de sjukas tillstånd så dåligt att det var svårt att dem återställda igen. I några fall blev

utgången mycket tragisk och slutade med självmord. En anhörig

berättar att först sedan hennes sjuke anhörige begått ett allvarligt brott kom vård till stånd och då i form av rättspsykiatrisk vård.

De anhöriga är kritiska till vårdens innehåll och anför att den vård som bedrivs för psykiskt sjuka är dålig på de flesta platser i Sverige. Vården består enbart i medicinering och kanske även deltagande i arbetsterapi. Någon samtalsterapi förekommer som regel inte. Ibland framstår vistelsen som förvaring utan vårdinnehåll. Patienterna har ofta inget inflytande när det gäller deras medicinering. Även de anhöriga har svårt att göra sin röst hörd när det gäller vårdens innehåll. Det framförs att det vore bra om patienterna kunde ha någon form av förtroendeläkare. En annan brist inom vården är att vårdplan ofta saknas. En anhörig uppger att han efterfrågat vårdplan efter en och en halv månads vårdtid, men någon sådan farms då inte upprättad.

182 Synpunkter på tvångsvården

De anhöriga anför att det finns stor anledning för Socialstyrelsen att utöva sin tillsynsfunktion över vårdens kvalitet.

Från anhörighåll uppges att kommunikationen mellan vårdpersonalen och de anhöriga är dålig. Sá länge man som anhörig är positiv och kravlös blir man bemött ett bra sätt men om man som anhörig ställer krav vänder personalen sida och hänvisar till sekretessen. Största felet hos personalen är bristen empati. Personalen vill inte engagera sig och uppträder därför avvisande. Detta märker ofta patienterna och det har till följd att patienterna sluter sig. Det borde vara en självklarhet att personalen tar sig tid att lyssna på patienterna, men så är inte fallet.

Det framförs att informationen till patienterna om deras rätt till Stödperson inte alltid fungerar. Flera anhöriga anför att patienterna är i behov av stöd en tid efter att tvångsvården har upphört. De anför att det bör finnas något samarbete mellan vårdavdelningen, förtroendenämnden och socialtjänsten så att de olika stödinsatserna samordnas.

Flera anhöriga framför att det finns stora brister när det gäller patienternas möjligheter till stöd och hjälp efter utskrivning. Ett bristfälligt stöd, där patienten kanske efter en lång vårdtid skrivs ut till en torn lägenhet utan någon mat hemma eller något stöd från anhöriga, kan medverka till att patienten snabbt återinsjuknar och måste tas in på nytt. De anhöriga betonar att det måste ha högsta prioritet att patienterna får stöd och hjälp i samband med utskrivning.

4.2 Enkät till polismyndigheter

4.2.1 Inledning

I 47 § första stycket LPT finns bestämmelser om polisens rätt att tillfälligt omhänderta en person, om det kan antas att han lider av en allvarlig psykisk störning och han är i behov av omedelbar hjälp, i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge honom sådan hjälp. I andra stycket i nyssnärnnda paragraf föreskrivs att polismyndigheten i särskilt angivna situationer, bl.a. för att föra en patient till en sjukvårdsinrättning efter att vårdintyg har utfärdats, är skyldig att lämna biträde på begäran av läkare eller chefsöverläkare. För att utreda vilka problem som 47 § LPT kan innebära och i vilken omfattning eventuella problem förekommer har en enkät sänts ut till polismyndigheter med frågor med anknytning till denna bestämmelse. De polismyndigheter som enkäten sänts till är polismyndigheterna i Stockholms län, Östergötlands län, Göteborgs och Bohus län, Malmö-

Synpunkter på tvångsvården 183

hus län, Uppsala län, Karlstad, Umeå och i Norrbottens län. Nedan följer en redovisning av resultatet enkäten.

av

4.2.2 Verkställande av handräckning

Alla tillfrågade polismyndigheter uppger att en begäran om handräckning bör vara skriftlig. I brådskande fall kan även muntlig begäran

en godtas. Begäran om handräckning prövas utifrån formella grunder. Prövningen omfattar lagligheten, dvs. om den sökta åtgärden

ryms inom den aktuella bestämmelsen 47 § LPT och sökanden har

om befogenhet att ansöka om handräckning. En polismyndighet

uppger dock att läkarens behörighet kontrolleras enbart i det fall det finns anledning att ifrågasätta behörigheten.

Som regel är det vakthavande befäl eller chef för spaningsrotel som fattar beslut om handräckning. En polismyndighet att beslut

uppger vid Länskriminalpolisen fattas av kommissarie att inom andra

men avdelningar inom polismyndigheten kan dessa beslut fattas

av inspektör. Många ärenden kräver dock beslut husrannsakan enligt

om 20 § polislagen, vilket innebär att lägst polissekreterare beslutar i ärendet.

Polismyndigheterna anför att polismännen så långt det är möjligt

bär civil klädsel vid genomförandet handräckningen. Vid personal-

av brist förekommer emellertid att personalen bär unifonn. Det är mycket ovanligt att sjukvårdspersonal följer med vid genomförandet

av

handräckningen.

4.2.3 Omfattningen av handräckning

I enkäten ställs frågan i vilken omfattning de olika polismyndigheterna har fått lämna biträde enligt de olika punkter som räknas upp i 47 § andra stycket LPT under år 1996.

Polismyndigheten i Stockholms län har utfört sammanlagt 2 025 polishandräckningar med hänvisning till 47 § andra stycket LPT. Av dessa handräckningar uppger polismyndigheten att man beträffande 771 handräckningar inte har uppgifter som gör att kan hänföra

man dem till en viss punkt i 47 § andra stycket LPT. Det bör därför påpekas att Polismyndigheten i Stockholms län har genomfört fler handräckningar enligt de olika punkterna i 47 § andra stycket LPT än vad som framgår av nedan redovisade resultat.

När det gäller biträde på begäran av läkare för att genomföra en undersökning för vårdintyg 47 § andra stycket 1 utgör detta de

en av

184 Synpunkter på tvångsvården

former av biträde av polismyndigheter som är vanligast. Som exempel kan nämnas att Polismyndigheten i Stockholms län redovisar 392 handräckningar enligt denna punkt, Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 71 fall medan Polismyndigheten Norrbottens län redovisar 92 handräckningar av denna kategori.

Biträde på begäran av en läkare eller en chefsöverläkare för att föra patienten till vårdinrättning sedan vårdintyg har utfärdats 47 §

en andra stycket 2 LPT förekommer också i stor utsträckning. Som exempel kan nämnas att Polismyndigheten i Stockholms län har verkställt 426 handräckningar som hör till denna kategori, Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 101 handräckningar av denna kategori och Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 83 sådana fall.

Biträde på begäran av chefsöverläkare för att återföra en patient som har lämnat sjukvårdsinrättningen utan tillstånd 47 § andra stycket 3 LPT förekommer vid Polismyndigheteni Stockholms län i 282 fall. Polismyndigheten i Norrbottens län redovisar 44 fall enligt denna punkt och Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 101 handräckningar.

När det gäller biträde på begäran av en chefsöverläkare för att återföra en patient till sjukvårdsinrättningen för att patienten inte har återvänt från en permission 47 § andra stycket 4 redovisar Polismyndigheten i Stockholms län 154 handräckningar, Polismyndigheten i Norrbottens län 33 handräckningar medan Polismyndigheten i Malmöhus län redovisar 93 fall.

4.2.4 Tillfälligt omhändertagande

I enkäten efterfrågas även i vilken omfattning det förekommer att polismyndigheten tillfälligt omhändertar personer som kan antas vara psykiskt störda och som behöver omedelbar hjälp enligt 47 § första stycket LPT. Polismyndigheterna ombeds att ange antal tillfälliga omhändertaganden under år 1996 på initiativ av a sjukvårdspersonal, b personal i socialtjänsten, c anhörig eller närstående, d polispersonal eller i anslutning till ett ingripande initierat av allmänheten.

Polismyndigheten i Stockholms län uppger att man inte exakt kan ange hur många personer som har omhändertagits under år 1996, men myndigheten uppskattar antalet till 350. Myndigheten har den

ca uppfattningen att initiativ till ett omhändertagande till övervägande del kommer från anhöriga, närstående eller polispersonal. Av svaren från övriga polismyndigheter framgår att det ofta är fråga om ingripande

polispersonal antingen på eget initiativ eller i anslutning till ett av

Synpunkter på tvángsvården 185

ingripande är initierat allmänheten. Ingripande som är direkt som av initierat allmänheten eller anhörig förekommer också relativt ofta. av Vidare redovisas från vissa polismyndigheter att det sker ingripanden

är initierade av sjukvårdspersonal medan några polismyndigheter

som redovisar att det är sällan förekommande att sjukvårdspersonal tar initiativ till ingripande. Endast i några enstaka fall hos vissa polismyndigheter redovisas att det sker ingripanden som är initierade av personal från socialtjänsten.

4.2.5 Övriga synpunkter när det gäller biträde av

polismyndigheter

I enkäten ställs frågan det är vanligt förekommande att sjukvårdsom personal begär biträde polisen utan att polisens biträde framstår av som nödvändigt. De flesta polismyndigheterna att det är sällan föreav anger kommande att biträde polisen begärs utan att det framstår som av nödvändigt. Polismyndigheten i Stockholms län har dock en annan erfarenhet och refererar till förarbetena till 47 § andra stycket LPT där det i 1990/91:58 286 anförs bl.a. följande: "Det ligger i prop. s. sakens natur att polishandräckning skall begäras endast när det av omständigheterna framgår att den enskilde håller sig undan eller inte frivilligt går med på undersökningen. Bestämmelsen har tillkommit främst för att göra det möjligt för den läkare som skall utföra undersökningen att få tillträde till den bostad eller det utrymme där den enskilde befinner sig." Polismyndigheten i Stockholms län anför vidare att det framgår förarbetena att polishandräckning för en av transport till läkarmottagning inte bör komma i fråga såvida inte en starka skäl föreligger. Detta tillämpas emellertid mycket sällan och förhållandet är i stället det att det i mycket stor omfattning begärs hämtning för transport till sjukhus. Polismyndigheten av personer anför har svårt att frigöra sig från känslan att begäran om att man handräckning många gånger styrs ekonomiska bevekelsegrunder av från sjukhusens sida. I enkäten ställs även frågan det förekommer att polisens biträde om lämnas för transporter som inte omfattas av polisens skyldighet enligt 47 § LPT. Samtliga polismyndigheter att detta inte förekommer svarar eller att det endast förekommit någon enstaka gång.

186 Synpunkter på tvângsvården

4.2.6 Tiden polisen kvarstannar på sjukvârdsenheten

som

En fråga som ställs i enkäten är polisen kvarstannar på sjukvårdsom enheten till dess beslut om kvarhâllning patienten fattats av av tjänstgörande läkare. Det framkommer av svaren från polismyndigheterna att polisen kvarstannar ansvarig läkare begär de skall göra det. Tidsutom att dräkten kan i flera fall väsentlig vilket kan svårt för polisen, vara vara eftersom det särskilt vid s.k. riskhelger kan svårt ställa vara att resurser till förfogande. Polismyndigheten i Norrbottens län anför att polisväsendet är utsatt för stora besparingskrav och att detta är något som sjukvården måste göras medveten Ofta utgår ifrån om. man att polisen alltid har personal till hands för handräckning och att verkställighet skall kunna ske utan dröjsmål. Polismyndigheten i Stockholms län uppger att man har beslutat om vissa rutiner när polisen överlämnar till sjukvårdspersonal. personer Bakgrunden till beslutet anförs att det ha varit vanligt vara uppges att poliser som kört psykiskt störda till sjukvårdsenheter för personer vårdintygsundersökning, omedelbart efter avlärrmandet lämnat sjukhuset. Det har alltför ofta inneburit att sjukhuspersonal måste spänna fast patienten med bälte med åberopande av nödvärns- eller nödrätt eftersom sjukhuspersonal inte får utöva tvång mot patienten före intagningsbeslutet. Tvångsåtgärder får rättsligt sett bara utövas av polis. Polismyndigheten i Stockholms län har med anledning det av anförda fattat ett beslut med följande innehåll: "Poliser kör som en person till en sjukvårdsenhet för vårdintygsundersökning skall samråda med ansvarig läkare om behovet av att de stannar kvar och biträder sjukvårdspersonalen. Polisen är enligt 47 § LPT skyldig lämna att sådant biträde. Det kan bli nödvändigt att någon polis måste stanna kvar på värdinrättningen åtminstone till dess att läkaren eventuellt som utfärdar vårdintyget beslutar att patienten skall omhändertas/kvarhållas med stöd av 4 § andra stycket LPT. Om patienten beter sig aggressivt och hotfullt eller uppträder våldsamt kan i undantagsfall polisen behöva kvarstanna till chefsöverläkare eventuellt fattat intagningsbeslut enligt 6 § LPT.

4.2.7 Övriga synpunkter

Polismyndigheten i Malmöhus län redogör för vid några att man tillfällen har varit med att ansvarig läkare bett polis omhänderta om att en redan frivilligt inlagd patient och föra vederbörande runt kvarteret för att sedan lämna patienten vid akutmottagningen på baksidan av av

Synpunkter på tvångsvården

samma fastighet. En annan läkare har därefter skrivit ett vårdintyg. Avdelningsläkaren har tidigare bedömt att den frivilligt inlagda patienten är så sjuk att tvångsvård är nödvändig men att konvertering inte kan tillämpas. Såväl läkare som polispersonal är överens om att detta inte kan vara lagstiftarens mening.

Polismyndigheten i Uppsala uppger att JO vid flera tillfällen har givit uttryck för uppfattningen att polisen inte oftare än vad som är oundgängligen nödvändigt skall tas i anspråk i vårdsammanhang. Mot denna uppfattning är det enligt polismyndighetens uppfattning olyckligt för den enskilde om sjukvården psykiatrin begär biträde av polis när det inte är oundgängligen nödvändigt, särskilt med hänsyn till den inverkan som polis, tvång och eventuell våldsanvändning kan ha på en patient.

4.3 Synpunkter från förtroendenämnder m.fl.

Vi har från förtroendenänmder och anhöriga fått del av skrivelser angående den psykiatriska vården. Nedan följer utdrag ur några fallbeskrivningar.

Fallbeskrivningar från en färtroendenämnd

Fall 1 Fallet gäller kvinna som har bott tillsammans med sin lilla

en ung dotter i ett flerfamiljshus i en storstadsförort. Kvinnan har vänt sig till Förtroendenänmden med kritik över att psykiatriska mottagningen i området inte har omhändertagit en psykiskt sjuk granne, en kvinna, som har hotat den unga kvinnan, skurit sönder hennes cykel, slagit ner hennes mamma samt mer eller mindre tvingat den unga kvinnan att söka en ny bostad. Upprinnelsen till historien var att den unga kvinnan och hennes mamma, som befann sig på tillfälligt besök hos sin dotter, stötte samman med den psykiskt sjuka kvinnan i porten. Den sjuka kvinnan tog illa vid sig över att paret inte hälsade henne. Utanför porten utdelade den sjuka kvinnan ett slag mot modern så att hon föll till marken. Hon sparkade även på henne medan hon låg marken. Samtidigt skrek den psykiskt sjuka kvinnan till den unga kvinnan att hon skulle döda henne. När mor och dotter väl hade tagit sig tillbaka till sin lägenhet ringde telefonen och den sjuka kvinnan meddelade att "det var inte din mamma jag ville åt, det var dig. Den unga kvinnan och hennes mor ringde till polisen samt till den psykiatriska mottagningen. När polisen talade med den sjuka kvinnan var hon ordnad och

Synpunkter på tvångsvården

hade en god minnesbild vad hade hänt. Polisen av som tog upp en anmälan från den unga kvinnan men ansåg sig inte kunna göra något omedelbart ingripande. Den sjuka kvinnan fick även besök av biträdande överläkare och även personal från den psykiatriska annan mottagningen. Dessa ansåg sig inte heller kunna göra något för stunden, men bestämde tid för ett besök mottagningen och lät nöja sig med detta. En tid efter nämnda händelse kom den unga kvinnan, bor som ensam med sin dotter, tillbaka till hemmet efter att ha lämnat sin dotter på dagis. I porten stod den sjuka kvinnan och väntade på henne. Den unga kvinnan blev rädd och ringde därför hos en annan granne. Grarmen öppnade och släppte in henne. Medan de stod och diskuterade fick de höra oljud från gatan varför de gick ut på balkongen. Utanför på gatan stod den sjuka kvinnan och högg sönder den unga kvinnans cykel med kniv. Polis och personal från psykiatriska mottagningen tillkallades. När såväl polis som sjukvårdspersonal fick kontakt med den psykiskt sjuka kvinnan hon lugn och sansad var och ingen av dem ansåg sig kunna göra något saken för tillfället. Den unga kvinnan var rädd för sitt liv. Hon vågade inte släppa ut den sexåriga dottern och hon vågade inte ut ensam. Hon kände sig nödsakad att skaffa sig ny lägenhet, nytt arbete och fick också hjälp av polisen till en hemlig identitet så att hon inte skulle kunna bli spârad. Efter den andra incidenten kontaktade den kvinnan Förunga troendenämnden och klagade över den psykiatriska mottagningens passivitet. Förtroendenärrmden inhämtade ett yttrande från den psykiatriska mottagningen. Psykiatriska mottagningen kom in med yttrande där man slog fast att kvinnans psykiska sjukdom den var av arten att det motiverade ett omhändertagande enligt LPT och hänvisade bl.a. till att polisen gjort samma bedömning. Man karakteriserade kvinnans agerande som "en borderlinestörning med vissa impulsgenombrott eftersom några psykotiska symtom har påvisats". Kvinnan fick en stödkontakt på mottagningen hon besökte ett som par gånger per vecka. Hon fick medicin som ordinerats mottagningen. Förtroendenämnden konstaterade att det har funnits möjlighet till två handlingslinjer i denna händelseutveckling. Dels har polis tillkallats, dels har psykiatriska mottagningen blivit ombedd att komma. Ingen av dessa parter har reagerat med någon åtgärd än att psykiatriska annan mottagningen har haft stödkontakter med kvinnan i den öppna vården. Viss medicinering har också förekommit.

Synpunkter på tvångsvården 189

Fall 2 I en skrivelse från februari 1996 ställd till bl.a. Förtroendenärrmden har två makar anmält att de själva och deras barn sedan hösten 1991 trakasserats och förföljts av en psykiskt sjuk granne. Detta har yttrat sig på så sätt att mannen i fråga försökt att med sin bil köra över flera av familjemedlemmarna, hotat dem med slägga och kofot och även uttalat mordhot mot familjen. Vid ett tillfälle kastades en stor sten in genom familjens vardagsrumsfönster. Gravlyktor har placerats i deras trädgård och husfasaden har sprejats med hakkors m.m. Grannen har även köpt en motorcykel med vilken han förföljer familjens barn. Den yngsta dottern kan inte på egen hand utanför huset och hennes vänner måste ha eskort för att besöka henne.

Anmälarna har under årens lopp för att få hjälp kontaktat olika myndigheter och även den psykiatriska mottagning, där mannen är känd. Polisen och den lokala psykiatrin har under de svårare perioderna hjälpt familjen, men mannen har alltid släppts ut vid de tillfällen han varit omhändertagen och kunnat fortsätta sina trakasserier.

Nämnden har utrett ärendet genom att bl.a. ta telefonkontakter med de myndigheter, som anmälarna tillskrivit.

Vid samtal med Socialstyrelsen meddelas att man redan svarat anmälarna och att man anser att problemet är en polisiär angelägenhet. Enligt styrelsen borde inte polis- och åklagarmyndighet i förekommande fall bara hänvisa till att mannen är intagen för värd utan försöka göra en ordentlig gärningsbeskrivning.

Inom vederbörande socialdistrikt uppger man att man inte känner till saken. Man framhåller vidare att det hela är en fråga för polisen men att "lagstiftningen inte håller.

Vederbörande polismyndighet känner väl till familjen, som man vid flera tillfällen besökt, och vad den varit utsatt för. Man har också hållit flera förhör med den trakasserande mannen, som anser att det är han själv som blir förföljd. Polisen kommer nytt att överlämna en utredning till åklagaren, men denne har tidigare lagt ned två utredningar med hänvisning till att mannen är sjuk.

Den åklagare som varit inkopplad på fallet bekräftar polisens uppgifter och omtalat samtidigt att åklagarmyndigheten bett polisen att

nytt ta mannen i förhör, varefter man får ta ställning till eventuellt vidare åtgärder.

Nämnden har slutligen inhämtat skriftligt yttrande från den psykiatriska sektorn. Vissa inskränkningar i informationen därifrån har måst iakttas med hänsyn till sekretesslagen, men det framgår av yttrandet att mannen temporärt varit intagen för tvångsvård. Vidare omtalas att man vid sektorn har planerat att ha ett s.k. nätverksmöte

190 Synpunkter på tvångsvården

tillsammans med personer med närmare anknytning till i fråga

mannen inkl. grannarna och polisen samt själv.

mannen

Vid en uppföljning av ärendet framkommer att mötet ägt och

rum att man då resonerat igenom mannens beteende och hans skäl härför. Överenskommelse hans medicinering i form depâmedel har

om av träffats med honom. För den händelse han inte skulle infinna sig för erforderlig fortsatt behandling vid den psykiatriska mottagningen kommer man att därifrån ta kontakt med honom.

Sammanfattningsvis menar Förtroendenämnden att här har att

man göra med ett ärende där gränserna mellan olika myndigheters verksamhetsområden inbördes samt gentemot sjukvården är oklara på grund av de rättsregler som för närvarande gäller, vilket leder till att den enskilde kommer på mellanhand. I detta fall har det närmast varit en fråga om i vad män polis- respektive åklagarmyndigheten eller den psykiatriska sektorn haft att ta ansvar för att erforderliga åtgärder vidtas.

Fall 3 En anhörig har vänt sig till Förtroendenämnden angående en kvinna som är 40 år. Den anhörige anser att kvinnan är i behov av psykiatrisk tvångsvård. Kvinnan uppfyller inte kriterierna för tvångsvård. Hon inser inte själv att hon är sjuk och behöver behandling. Hon har tidigare varit intagen för tvångsvård tre gånger och den medicinering som hon då har tvingats till har hjälpt henne på ett utmärkt sätt,

men den har också medfört vissa biverkningar bidragit till att hon

som förtränger sin medvetenhet om sjukdomen och därmed vägrar hon att fortsätta med medicineringen. Anmälaren anser att LPT hindrar läkarna från att ingripa och det innebär att en psykiskt sjuk person som inte uppfyller lagens kriterier för tvångsvård aldrig kan få hjälp om hon inte själv begär det. Anmälaren vidare att vid

anser man utvärdering av lagen har försummat att ta reda på hur många personer som är i behov av vård men som nu har gått miste om den.

Fallbeskrivningarfrån anhöriga

Från anhöriga har vi fått del av fallbeskrivningar exempel på

som ger att det många gånger är mycket svårt att få till stånd tvångsvård. Vi har fått fall beskrivna som har fått en mycket tragisk utgång. Det har varit fråga om situationer när de psykiskt sjuka inte har kunnat motiveras till frivillig vård och när ansvarig läkare inte har ansett att förutsättningarna för tvångsvård har varit uppfyllda.

Synpunkter på tvángsvården 191

I ett fall har man gjort upprepade försök från de anhörigas sida att få in den sjuke för tvångsvård. Från vården anförde man att förutsättningarna för tvångsvård inte var uppfyllda. Fallet slutade med att den psykiskt sjuke begick självmord.

Ett annat fall avser en berättelse om en anhörig till psykiskt sjuk

en person som till följd av sin psykiska störning har agerat så hela hans sociala situation slagits i spillror. Han slutade sitt arbete

och sa upp sin lägenhet. Efter att ha blivit bostadslös fick han bo på ett hem för bostadslösa, där han så småningom ñck flytta ifrån på grund

av störande levnadssätt. Under tiden har den psykiskt sjukes anhöriga försökt att få till stånd vård för den sjuke men de läkare de varit i kontakt med har menat att förutsättningarna för tvångsvård inte har varit uppfyllda. När skrivelsen med fallbeskrivningen kom in till kommittén var den psykiskt sjuke försvunnen.

5 Effekter av den

nya psykiatriska tvångslagstiftningen ——utgångspunkter

för

förändringar

5. l Inledning

Kommittén skall enligt sina direktiv i första hand behandla

frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vidare skall kommittén analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet samt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen

av lagstiftningen i vid mening. I detta kapitel skall kommittén översiktligt behandla framför allt frågor om utvecklingen av tvångsvården i stort, om patientens rättssäkerhet och om samhällsskyddet samt något beröra frågor om vårdens kvalitet och innehåll. I de följande kapitlen behandlas olika tillämpningsproblem mera utförligt.

5.2 Patientens rättssäkerhet

Eftersom rättssäkerhetsbegreppet har fått en så central betydelse i direktiven och då enligt vår mening patientens rättssäkerhet

måste vara av grundläggande betydelse vid utformningen av psykiatrisk tvångslagstiftning, kan det inledningsvis finnas anledning att något analysera vad detta begrepp innebär.

Någon direkt definition av begreppet rättssäkerhet finns inte i förarbetena prop. 1990/91:58 men där betonas att det både för patienten och med hänsyn till allmänhetens förtroende är av största vikt att rättssäkerheten motsvarar högt ställda krav. Där sägs också att även om syftet med tvånget uteslutande är att bistå patienten, innebär frihetsberövande och behandling mot patientens vilja en inskränkning i skyddet för individens integritet, vilket kräver att lagregleringen anger grunderna för tvångsintagning och tvångsbehandling men också vilken ordning för kontroll och rättslig prövning skall gälla.

som Mycket av den diskussion om rättssäkerhetsfrâgor som propositionen innehåller gäller den rättsliga prövningen av olika beslut i domstol som den nuvarande lagstiftningen innehåller. Där sägs emellertid också att lagstiftningens utformning visserligen är viktig, men av än

7 18-0330

Efiekter av den nya psykiatriska tvdngslagstiftningen

större vikt är vårdens praktiska utfornming, dess kompetens, arbetsmetoder, organisation och resurser.

I den juridiska doktrinen brukar det väsentliga innehållet i rättssäkerhetsbegreppet anses omfatta ett förutsebarhetskrav. Så sker bl.a. i Alexander Peczeniks bok Vad är rätt Peczenik, som är professor i allmän rättslära betonar att rättskipning och myndighetsutövning i en demokratisk rättsstat måste vara förutsebar med stöd av rättsreglerna och att förutsebarhetskravet är grundläggande för den formella rättssäkerheten. Peczenik talar också om materiell rättssäkerhet och avser dänned att rättskipning och myndighetsutövning baserar sig förnuftig avvägning mellan hänsynen till den på rättsnormer-

en na baserade förutsebarheten och andra etiska värden. För att uppnå materiell rättssäkerhet krävs enligt Peczenik att beslut som innebär rättskipning eller myndighetsutövning är i hög grad förutsebara på grund av rättsnormerna och samtidigt i hög grad etiskt godtagbara.

Hovrättspresidenten Johan Hirschfeldt har i Sveriges Domareförbunds tidskrift 3/96 sammanfattat kärnan i rättssäkerhetsbegreppet på följande sätt:

legalitetsprincipen ingripande endast med stöd av klar och tydlig ——

lag fria och oavhängiga domstolar endast bundna av lag maktdelning

-

likhetsprincipen -

rätt till domstolsprövning av ingripande åtgärder m.m. -

lagstiftning om enskilda fall eller enskilda personer -

förbud mot retroaktiv lag -

krav full bevisning. -

Sveriges advokatsamfunds rättssäkerhetsprogram innehåller ett försök att precisera rättssäkerhetsbegreppet enligt följande: Rättssäkerhet föreligger när vissa livsvärden livet, kroppslig integritet, personlig

rörelsefrihet, yttrandefrihet, förenings- och församlingsfrihet, egendom

skyddas mot statsmaktens ingripanden genom regler som har m.m. karaktären av lag och som garanterar förutsebarhet för medborgarna.

Filosoñprofessorn Torbjörn Tännsjö konstaterar i sin bok "Tvång i vården" att begreppet rättssäkerhet trotsar alla försök till precisa definitioner. Han anger dock några villkor som skall vara uppfyllda för att en tvångslag med fog skall sägas respektera idealet. Han anger att lagen bör utformad i klara ordalag, att den bör kännetecknas

vara av konsekvens, att den skall ha en enhetlig utforrrming och att den skall göra det förutsägbart om i ett konkret fall tvângsâtgärder kan komma i fråga. Tännsjö anger vidare att den rättsliga processen bör ge utrymme för prövning i en opartisk domstol av tvångsbeslut, och

Eflekter av den nya psykiatriska tvdngslagstifiningen 195

prövningen skall komma till stånd utan oskäligt dröjsmål. Den som blir föremål för tvånget skall ha rätt till sakkunnigt ombud och ombudet skall ha tillgång till allt beslutsunderlag, rätten har att som ta ställning till. Så långt skäliga sekretesshänsyn medger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn. Socialstyrelsen anför i sin utvärdering den psykiatriska tvångsav vården 1994:2 bl.a. följande:

När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer aktualiseras även frågor rör rättssäkerheten beträffande den som enskildes anspråk skydd, trygghet och effektiv vård och behandling enligt den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Rättssäkerheten avser även tredje krav på skydd och mans trygghet. LPT och LRV ger lagligt stöd för att psykiatrisk vård ge under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose tre grundläggande krav som ställts rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning lika behandling. LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler som dels skall tillgodose dessa rättssäkerhetskrav, dels skall tillgodose den offentliga tillsynen, dels skall tillgodose att den enskilde blir informerad om rätten att överklaga beslut och på annat sätt föra sin talan.

För att kunna bedöma om patientens rättssäkerhet har stärkts har vi i vår utvärdering att ta ställning till de i lagen angivna förutom sättningarna för när tvångsvård och tvångsâtgärder får tillgripas är utformade på ett sådant sätt att rättssäkerheten i största möjliga utsträckning tillgodoses. Vidare bör vi undersöka den rättsliga om kontrollen fungerar ett tillfredsställande sätt. Det gäller både de regler som styr intagningen för tvångsvård och reglerna domom stolsprövning. Det är då viktigt att ta ställning till patienten får om den hjälp, såväl av juridisk som personlig karaktär, han eller hon som behöver. Det finns också anledning att undersöka den rättsliga om kontrollen har fått en rimlig omfattning, det finns skäl att antingen om utöka kontrollen eller, om denna blivit så omfattande att den mera uppfattas som byråkratisk än som en rättssäkerhetsgaranti, minska den. Frågan om lagstiftningen tillämpas ett enhetligt sätt är också mycket viktigt att undersöka i den utsträckning detta är möjligt att göra. Av stor vikt är vidare att den tillsynsfunktion Socialstyrelsom sen har fungerar på ett effektivt sätt. När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda finns personer det anledning att se på rättssäkerheten i ett vidare perspektiv än det

196 Efiekter av den nya psykiatriska tvdngslagstifmingen

rent juridiska. Till rättssäkerhet i vid mening bör höra patientens anspråk på skydd, trygghet samt en effektiv vård och behandling. Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte alltid ligger i patientens intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får inte så snäv att den omöjliggör för en patient som saknar

vara sjukdomsinsikt att få den vård och behandling som patienten behöver. Det kan också sägas ligga i patientens intresse att genom tvångsvård hindras från att begå gärningar kan skada både honom själv,

som anhöriga eller andra. Vid sådana överväganden måste dock givetvis patientens krav på självbestämmande och integritet respekteras.

Vi har vid de kontakter vi haft bl.a. med patienter fått intrycket att

ganska allmänt att rättssäkerheten har stärkts genom den man anser

lagstiftningen. Detta hindrar inte att mer kan göras för att förbättnya

rättssäkerheten. Vi återkommer i det följande i flera olika sammanra hang till frågor har betydelse för patienternas rättssäkerhet.

som

5.3 Allmänt om användningen av tvångsvård enligt

LPT

Som framgår kapitel 3 skedde det en kraftig minskning av

av tvångsvården under tiden närmast efter det att LPT trätt i kraft. Därefter har det varje år skett viss ökning av antalet avslutade

en vårdtillfällen. Utvecklingen av tvångsvården kan dock inte mätas enbart utifrån antalet avslutade vårdtillfällen. Ser man till antalet inneliggande patienter viss dag vårdas med stöd av LPT har

som en det också skett kraftig minskning om man jämför de inventeringar

en

Socialstyrelsen gjorde åren 1988 resp. 1993. Vid den senaste som inventeringen, den 19 1997, hade antalet inneliggande patienter

mars minskat ytterligare. Detta visar att vårdtiderna blivit kortare.

Det är således svårt att mera exakt uttala sig om i vilken ut-

har minskat. Ännu svårare är det att ta sträckning som tvångsvården ställning till den i direktiven ställda frågan, nämligen om användningen tvångsvård har minskat i avsedd utsträckning. Det har

av nämligen inte i lagens förarbeten ställts något mer konkret krav

upp

hur mycket tvångsvården bör minska enligt den nya lagstiftningen. Departementschefen refererar dock till att den psykiatriska vården redan före tillkomsten den nya lagstiftningen genomgått betydande

av förändringar och att även tvångsvården hade minskat i betydande omfattning. Departementschefen uttalade vidare att dessa positiva förändringar måste fortsätta och att den nya lagstiftningen skall medge och stimulera till fortsatt utveckling.

Efiekter av den nya psykiatriska tvdngslagstifi.‘ningen 197

Vid de kontakter som vi har haft med patienter, anhöriga, förtroendenärrmder m.m. har vi inte fått några signaler om att tvångsvård generellt används i oacceptabelt stor omfattning, även om det finns exempel på att tvångsvård ibland hade kunnat undvikas. Framför allt från anhörighâll har däremot framförts åsikten att det ibland kan vara alltför svårt att få till stånd psykiatrisk vård beträffande en person som inte själv inser behovet därav och att förutsättningarna för tvångsvård då uppfattats som alltför snäva. De synpunkter som vi fått ta del av ger exempel på de tragiska följder som utebliven vård i vissa fall kan få och det är självfallet mycket otillfredsställande om en människa inte får den vård hon behöver. Det är dock inte givet att svårigheter att få vård beror på hur lagstiftningen är utformad utan det ligger närmare till hands att anse att det är fråga om hur lagen tillämpas.

Vi är också medvetna om att det ibland kan föreligga en konflikt mellan patienten och anhöriga, grannar m.fl. De senare blir kanske störda av patientens beteende eller känner sig rent av hotade och rädda. Denna konflikt är dock ofta skenbar, eftersom det även för patientens del i det långa loppet är bäst om man får till stånd sjukhusvård, om så behövs med tvång, och därigenom kan förhindra att patienten skadar sig själv eller andra. Det finns dock anledning att betona att patientens sjävbestämrnande och integritet givetvis måste beaktas i största möjliga utsträckning och att denna inte får glömmas bort när anhöriga eller andra ställer krav sjukvården eller på rättsvårdande myndigheter.

Sammanfattningsvis är det vår uppfattning att tvångsvården sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft har minskat i den utsträckning som i dagsläget är lämplig och möjlig. Det får självfallet inte bli ett självändamål att tvångsvården skall minska i en viss bestämd utsträckning utan frågan om vilken omfattning tvångsvården skall ha måste bedömas utifrån en avvägning mellan framför allt patientens vårdbehov och hans krav självbestämmande och integritet samt, när det gäller LRV, kravet på samhällsskydd. En ytterligare minskning är i och för sig önskvärd. En förutsättning härför är dock att vården

av personer med allvarliga psykiska störningar prioriteras och att kvalitetshöjande åtgärder inom den psykiatriska vården i stort vidtas samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst får resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja

personer med psykiska störningar. De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT behandlas närmare i kapitel 7 och frågan om samarbete mellan olika vårdgivare bl.a. i kapitel 11.

198 Eflekter av den nya psykiatriska tvdngslagstiftningen

5.4 LRV och samhällsskyddet

De patienter som vårdas enligt LRV har ofta betydligt längre vårdtider än LPT-patienter. Man får därför en bättre uppfattning om utvecklingen av tvångsvården genom att studera de inventeringar av inneliggande patienter en viss dag som Socialstyrelsen har gjort än

bedöma avslutade vårdtillfällen. Även när det gäller LRVgenom att patienter har det skett en smärre minskning av antalet inneliggande patienter, om man jämför inventeringarna åren 1988 och 1993. Därefter har det emellertid skett en viss ökning av antalet inneliggande patienter. Vid inventeringen den 19 mars 1997 fanns 770 inneliggande patienter. Detta visar att vårdtiderna har blivit längre eftersom det antal som av domstol överlärrmas till rättspsykiatrisk vård har varit förhållandevis konstant genom åren.

Ett uttalat syfte bakom reglerna om särskild utskrivningsprövning enligt LRV var att man ville förstärka samhällsskyddet. De funktioner som allmän åklagare getts vid domstolsprövningen hade samma syfte. Bakgrunden till detta synes bl.a. ha varit att det riktats kritik mot att patienter som begått svåra brott alltför tidigt skrivits ut från den psykiatriska vården och i en del fall begått nya brott.

Vi har inte kunnat göra någon undersökning av i vad mån patienter med särskild utskrivningsprövning har återfallit i brottslighet i mindre utsträckning än tidigare eller klarat sig bättre när de väl skrivits ut från tvångsvården. Det får emellertid förutsättas att de längre vårdtiderna har haft en positiv effekt vad gäller samhällsskyddet och i flertalet fall också beträffande patientens egna behov.

Den särskilda utskrivningsprövningen har dock utsatts för skarp kritik från framför allt läkarhåll. Man menar att det inom den rättspsykiatriska vården finns patienter som inte är behandlingsbara eller är medicinskt färdigbehandlade och som hålls kvar enbart med hänsyn till samhällsskyddet. Många ifrågasätter också om det över huvud taget är möjligt att göra en bedömning av den risk för återfall som är en av förutsättningarna för att den rättspsykiatriska vården skall kvarstå. Det har också ifrågasätts om patienternas rättssäkerhet tillgodoses på bästa möjliga sätt. Avvägningen mellan kravet samhällsskydd å ena sidan och patienternas krav på rättssäkerhet och en adekvat vård å den andra hör till de svåraste frågorna inom den psykiatriska tvångsvården. Vi återkommer till detta i kapitel 12.

Efiekter av den nya psykiatriska tvdngslagstifmingen 199

5.5 Situationer då effekten blivit liten trots

lagändring

Vid tillkomsten av LPT infördes ett farerekvisit som förutsättning för att konvertering skulle få ske. Trots detta har antalet konverteringar inte minskat nänmvärt. Således sker fortfarande 17 % alla

ca av intagningar enligt LPT genom konvertering. Lika lite som när det gäller omfattningen av tvångsvården i stort får det dock bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska i viss, bestämd

en utsträckning. Avgörande för om konverteringsmöjligheten kan

avskaffas eller bör finnas kvar och, om vi kommer fram till att så skall vara fallet, hur reglerna skall utformas bör vara att patienterna i godtagbara former skall få den vård som är nödvändig för att tillgodose deras behov. Det har också framkommit att en stor andel

av konverteringarna aldrig blir prövade av länsrätt därför att patienten skrivs ut till frivillig vård innan fyradagarsfristen löper ut. Vi återkommer till frågan om konvertering i kapitel

I samband med tillkomsten av LPT och LRV avskaffades möjligheten till försöksutskrivning. Möjligheten till permission fimis dock kvar. En ny form av permission infördes, nämligen permission till vårdtidens slut. De uppgifter som vi har inhämtat användningen

om av permission visar att permission till vårdtidens slut förekommer i stor utsträckning. Särskilt LRV-patienter men också i viss utsträckning LPT-patienter har permission under långa tider, ibland mer än tre år. Detta stämmer dåligt med de förutsättningar som gäller för tvångsvård och innebär att permission till vårdtidens slut i vissa fall har kommit att användas som ett slags försöksutskrivning. Vi kommer närmare att behandla denna fråga i kapitel ll.

5.6 Förhållandet psykiatri socialtjänst

- -

rättsvårdande myndigheter

Genom att såväl den psykiatriska tvângsvården som sjukhusbaserad vård av psykiskt funktionshindrade i övrigt har minskat har antalet personer med psykiska störningar som finns ute i samhället ökat. Genom 1995 års psykiatrireform, den s.k. psykädelreformen, har också kommunerna fått ett större ansvar för att samordna och planera insatser för psykiskt funktionshindrade. Det bör betonas att

en förutsättning för att tvångsvården skall kunna behållas på nuvarande nivå eller ärmu hellre minska är att kommunerna får resurser samt prioriterar och tar sitt ansvar för de patienter ofta behöver ett

som omfattande stöd när det gäller boende, sysselsättning Det ökade

m.m.

200 Effekter av den nya psykiatriska tvéingslagstiftningen

antalet psykiskt störda som finns i eget boende eller i gruppbostäder m.m. ute i kommunerna har emellertid också medfört att det ställs krav på att vissa tvångsåtgärder skall vidtas mot dessa patienter för att vården över huvud taget skall kunna fungera. Detta ligger utanför kommitténs uppdrag men vi kommer att närmare beskriva problemet i kapitel 16.

Som framgår av redovisningen i kapitel 4 har vi fått flera exempel på att psykiskt störda människor som bor hemma trakasserar sin omgivning och kanske också begår vissa smärre brott mot t.ex. grannar. Här uppstår frågan om det är polis, åklagare och domstolar som skall ingripa och se till att dessa människor blir dömda för de brott som de har begått eller om de skall vårdas inom psykiatrin för sin psykiska störning. Bl.a. aktualiseras frågan om och i vilken utsträckning som åtal bör väckas mot psykiskt störda som begår brott eller om åtalseftergift bör medges i sådana situationer då den störde får vård inom psykiatrin. Om åtal inte väcks och ett överlämnande till rättspsykiatrisk vård således inte blir aktuellt, aktualiseras frågan om och hur kravet på samhällsskydd kan tillgodoses inom ramen för LPT.

Det bör observeras att den som begått ett brott men fått åtalseftergift och sedan vårdas enligt LPT inte underkastas de strängare regler i fråga om permission och utskrivning som föreskrivs i LRV. Detta är en följd av att det numera inte finns någon s.k. O-fallsrubricering som förekom LSPV:s tid och som innebar att man kunde tillämpa strängare regler i fråga om utskrivning m.m. även i sådana fall då åtal inte hade väckts och något överlärnnande av domstol till sluten psykiatrisk vård således inte hade skett. Vid de kontakter som vi har haft med åklagare har vi fått uppfattningen att åtal alltid väcks när en psykiskt störd begår ett grovt brott, framför allt om det år ett våldsbrott. Däremot meddelas ofta åtalseftergift när det bara är fråga om bötesbrott. I sådana fall kan det ändå inte ske något överlämnande till rättspsykiatrisk vård, eftersom ett sådant överlämnande förutsätter att påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter. Vad som tycks vara ett problem är psykiskt störda som begår upprepade smärre brott, t.ex. ofredande, olaga hot m.m. Från åklagarhåll nämndes särskilt personer som har en tendens att anlägga eld platser där spridningsrisk inte förekommer och där man därför inte kan åtala för mordbrand utan sin höjd för skadegörelse.

Frågan om i vilken utsträckning kravet samhällsskydd borde kunna tillgodoses inom ramen för den vanliga psykiatriska vården diskuterades i samband med tillkomsten av den nuvarande psykiatriska tvångslagstiftningen. Departementschefen betonade att kravet samhällsskydd inte fick bli någon självständig uppgift för psykiatrin men att det dock inte var möjligt att kräva en alldeles strikt gräns

Eflekter av den nya psykiatriska tvdngslagstifmingen 201

mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra. Vid bestämmande den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsområde

av kan enligt departementschefen inte utelänmas situationer då psykiska störningstillstând upphov till aggressivitet mot människor i

ger omgivningen.

Det torde framför allt vara personer som begår upprepade bötesbrott och smärre brott mot familjemedlemmar som kan komma att bli aktuella för LPT-vård. Det är således fråga om brott som inte bedöms som särskilt allvarliga men som kan vara mycket påfrestande för den som drabbas. När det gäller brott mot familjemedlemmar kan det också känsligt att göra polisanmälan. Detsamma kan för

vara övrigt gälla i grannförhållanden. En fråga som man också måste ställa är det inte kan vara mer humant gentemot den psykiskt störde att

om få psykiatrisk vård och det även om vården genomförs med tvång

—

än att bli polisanmäld och dömd. Det bör i detta sammanhang —— beaktas att det vid bedömningen vårdbehovet enligt LPT enligt

av gällande lagstiftning skall beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Detta är en bestämmelse som inte får glömmas bort sig vid bedömningen av om åtal skall väckas när mindre

vare allvarliga brott begås eller vid prövningen förutsättningarna för

av vård enligt LPT.

Flera de problem finns i dag beror således sannolikt mer

av som på hur nuvarande lagstiftning tillämpas än utformningen av lagstiftningen och det är därför tveksamt om någon lagändring behövs. Vi diskuterar närmare denna fråga i kapitel

5.7 Allmänna utgångspunkter för översynen

En översyn tvångslagstiftning bör lämpligen ha som en av sina

av en utgångspunkter att undersöka om lagstiftningen är förenlig med regeringsformens bestämmelser och med Sveriges internationella åtaganden, främst Europakonventionen, vad gäller skyddet för de grundläggade fri- och rättigheterna. Vi har vid vår översyn inte funnit att de psykiatriska tvångslagarna LPT och LRV skulle strida mot nu nämnda bestämmelser. Däremot anser vi att det kan ifrågasättas om tillämpningen pennissionsreglerna står i överensstämmelse med

av

legalitetskravet i 2 kap. 12§ regeringsformen och artikel 5:1e i

Europakonventionen.

Som redan nämnts måste givetvis patientens rättssäkerhet vara av avgörande betydelse vid utformningen av den psykiatriska tvångslagstiftningen. Det är emellertid också viktigt psykiatrisk tvångslag-

att en

202 Effekter av den psykiatriska tva°ngslagstifmingen

nya

stiftning innehåller regler tillgodoser sarnhällsskyddet. Dessa som regler kan komma i konflikt med patientens rättssäkerhet och en lämplig avvägning måste därför göras. Det är emellertid, som också nämnts tidigare, inte bara den juridiska eller formella rättssäkerheten är betydelse. Innehållet som av i vården och det bemötande som patienten får är mycket stor av betydelse. Vi har fått höra berättelser från patienter och anhöriga om det dåliga bemötande som de fått vid tidigare tvångsvårdstillfällen. Ett dåligt bemötande gör att patienter i onödan kan bli negativt inställda till tvångsvård. I HSL har det nyligen införts regler ställer ökade som krav på att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vi vill understryka att detta självfallet även gäller inom tvångsvården. Den domstolsprövning som sker av olika beslut har enligt vår mening inneburit att rättssäkerheten för patienterna har ökat. Vi är dock medvetna om att den rättsliga proceduren i många fall kan uppfattas som svårförståelig och att de muntliga förhandlingarna ibland kan upplevas som besvärande för patienten. Det är därför viktigt att patienten behandlas med respekt och att förhandlingarna leds på ett sådant sätt att patienten upplever att han får komma till tals ett adekvat sätt. Av stor vikt är också att lämpliga utses till personer offentliga biträden och att dessa tar sin uppgift på allvar. Det har vidare i den allmänna debatten påtalats att känsliga uppgifter om patienterna tas in i domstolarnas domar och helst kan få att vem som ta del av dessa uppgifter, eftersom domarna är offentlig handling. Vi är medvetna om detta problem och vill understryka att givetvis bör känsliga uppgifter patienten inte i onödan in i domarna. Å om tas andra sidan är det enligt vår mening mycket viktigt att det domen av framgår varför domstolen har dömt ett visst sätt. Det innebär t.ex. att uppgifter om vilken diagnos som har ställts eller vilken bedömning som har gjorts bör framgå av domen, eftersom det domen bl.a. av skall gå att utläsa varför domstolen anser att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Vi kommer i kapitel 15 vissa att ta upp processuella frågor. De patienter som finns inom den psykiatriska tvångsvården har en mycket utsatt ställning och kan åtminstone i ett inledande skede av vården ha svårt att tillgodogöra sig och ta ställning till den information som ges. Det är därför också mycket viktigt att tvångsvårdade patienter inte bara får juridisk hjälp i samband med den rättsliga proceduren utan också får personligt stöd såväl under vistelsen på sjukvårdsinrättningen som under tiden närmast därefter. Möjligheterna att få en Stödperson fyller här en viktig funktion. I kapitel 9 behandlar

vi närmare hur möjligheterna att få Stödperson bäst skall kunna tillvaratas.

Vi har fått intrycket att många patienters negativa inställning till tvångsvård ofta inte beror tvångsvârden som sådan utan på den behandling som man fått under tvångsvård. Det är därför av största vikt att den behandling som tvångsvårdade patienter fâr är av högsta kvalitet och att en genomtänkt behandlingsplanering sker. Vidare är det angeläget att behandling mot patientens vilja sker först om patienten inte genom en individuellt anpassad information kunnat förmås att frivilligt medverka. Innan en behandlingsâtgärd vidtas mot patientens vilja måste vidare en avvägning ske mellan den kränkning som sker av patientens integritet och värdighet och den nytta som behandlingen väntas ha för patientens hälsa. Det går givetvis inte att

i detalj lagstifta om när tvångsbehandling får vidtas men vi anser att

det i LPT och LRV bör införas ett principstadgande om när behandling med tvång fâr ges. Dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10.

Vi anser också att det i en allmän, principiell bestämmelse bör

i vilken utsträckning tvångsâtgärder får användas. Även här

regleras

bör en avvägning ske mellan den kränkning av patientens integritet och värdighet som tvånget innebär och vad som krävs för att upprätthålla ordningen eller tillgodose säkerheten i vården eller hindra patienten från att lämna vårdinrättningen. Givetvis skall våld eller annat tvång få användas endast om andra åtgärder inte är tillräckliga. Även dessa frågor behandlas närmare i kapitel 10.

5.8 Något om patientens rättigheter och vårdens

innehåll

Inom hälso- och sjukvården har man på senare tid alltmer betonat patientens rättigheter och patientens ställning i vården samt behovet av att vårdens innehåll och kvalitet förbättras. De förbättringar som föreslås beträffande hälso- och sjukvården i allmänhet bör givetvis även gälla patienter inom den psykiatriska tvångsvärden.

Synpunkter av detta slag har bl.a. framförts i de senare årens Dagmar-överenskommelser. Sålunda innehåller den Dagmar-överenskommelse träffades år 1997 bl.a. en vårdgaranti i syfte att öka

som vårdens tillgänglighet för alla patienter. överenskommelsen bygger dels på särskilt angivna tidsramar inom vården, dels ett system av nationella riktlinjer samt regionala och lokala vårdprogram för vissa kroniska sjukdomar. Vidare har HSU 2000 i sitt betänkande SOU 1997:154 behandlat frågan om patienternas ställning och rättigheter.

204 Effekter av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen

En utgångspunkt för kommitténs överväganden och förslag är att de allra flesta patienter vill vara delaktiga och ha inflytande över sin

egen situation i kontakterna med hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att det brister i utformningen lagstiftningen vad gäller

av patienternas rättigheter, bl.a. beträffande frågan inforrnationsplik-

om tens omfattning och patientens lagstadgade valmöjligheter. En utgångspunkt för en ny lagstiftning bör därför enligt HSU 2000

vara att lagstiftningen utgår från patientens situation, dvs. att den rättsliga fokuseringen förskjuts från personalens och sjukvårdshuvudmännens skyldigheter till vad patienten bör kunna kräva hälso- och sjukvår-

av den.

Regeringen gav i början av år 1995 Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården. Detta omfattande uppdrag avslutades i november 1997 med en rapport till regeringen, God psykiatrisk vård lika villkor I rapporten lyfts fram vikten av att stärka ställningen för patienter och anhöriga, att satsa breda och djupa insatser för att utveckla kompetensen i vården, att förbättra samverkan och samordning för att bygga

upp effektiva vårdkedjor och att utveckla den psykiatriska vårdorganisationen.

Det påpekas i rapporten att människor med allvarlig psykisk störning och i synnerhet de som är tvångsvårdade hör till den högst prioriterade gruppen enligt den av riksdagen antagna propositionen

om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Samhället har ett särskilt ansvar för vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. De allvarligt psykiskt störda har ofta en nedsatt autonomi och nedsatt förmåga att delta i ett samråd om vård och behandling. Då de har svårt att hävda sitt människovärde och sin rätt ligger det ett stort ansvar på vårdpersonalen att tillse att de får en god vård. En kvalitativt god vård måste vara en rättighet för dem som måste tvångsvårdas och bidrar samtidigt till en begränsad användning tvångsåtgärder

av och tvångsvård.

Vidare betonas att en hög kompetens hos personalen och en god kunskap om olika behandlingsalternativ är förutsättning för

en en kvalitativt god vård. Landstingen har här ett ansvar att säkerställa att det i varje verksamhet finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem och lämpliga rutiner för egenkontroll för att garantera vårdens innehåll och kvalitet.

Socialstyrelsen menar också att den kvalificerade psykiatriska dygnetruntvården bör differentieras. Stora allvårdsavdelningar

med en blandning av kroniskt sjuka patienter unga psykotiska patienter bör undvikas. Den öppna vården bör utvecklas och bli mer flexibel så att det blir möjligt att behandla patienten i dennes miljö. Patienter

egen

Eflekter den psykiatriska tvdngslagstifiningen 205

av nya

med risk utveckla svår psykisk störning måste ges allra högsta att prioritet. Genom tidig intervention till människor som riskerar en insjukna i psykos kan allvarlig sjukdomsutveckling i vissa fall en en undvikas. I andra fall kan ett tidigt ingripande göra att behövlig vård

kommer till stånd utan tvång. Ökat brukarinflytande välinfonnerade och delaktiga genom patienter och anhöriga är enligt Socialstyrelsen viktig utveckling. en Patienter är engagerade i sin behandling och motiverade för som egen den uppnår bättre behandlingsresultat. En ökad delaktighet av anhöriga och patienter i planeringen vården minskar sannolikt även behovet av tvångsvård. Gemensam vårdplanering och ökad samverkan med av kommunen och primärvården behövs för att bygga upp effektiva

vårdkedjor i synnerhet för de psykiskt långtidssjuka. I utslussningen

de patienter har vårdats enligt LPT eller LRV är en sådan av som samordning nödvändig för att stödja de psykiskt störda även efter tiden

i dygnetruntvârd.

Vi ställer bakom de förslag Socialstyrelsen framfört i sin oss som och vill särskilt understryka vikten av att förbättringar inom rapport den psykiatriska vården kommer även de tvångsvårdade patienterna till

del.

1998:32 207 SOU

6 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk

tvångsvård

Vi föreslår: Närmare regler skall införas beträffande det fysiska tvång får brukas för att kvarhålla patienter och upprätthålla som ordningen vid frihetsberövanden enligt LPT och LRV. Av föreskrifterna skall framgå vilka tvångsåtgärder som i övrigt får vidtas när patient kvarhålls för prövning av intagningsfrågan. Föreen skrifterna bör säkerställa att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder används restriktivt. Vi föreslår vidare att legitimerade läkare som enligt avtal med ett landsting skall utföra undersökningar för vårdintyg skall få besluta omhändertagande och ha rätt till biträde av polis. om Däremot bör privat verksamma läkare i allmänhet inte ges befogenhet att omhänderta som inte samtycker till att personer undersökas för vårdintyg. De bör inte heller ges rätt att få biträde polis för att kunna genomföra en undersökning. av

1 Inledning

Användningen tvångsåtgärder innan beslut fattas om intagning för av psykiatrisk tvångsvård har uppmärksammats som ett problem, eftersom det inte finns ett uttryckligt lagstöd för åtgärderna i LPT och LRV. Tvångsutövningen sker i stället med hänvisning till att åtgärden företagits i nöd eller nödvärn och därför varit försvarlig enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelser som ges i 24 kap. brottsbalken. Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 belystes vissa förhållanden vid intagningen för tvångsvård som också är av betydelse för patientens integritet och värdighet. Det gällde frågan om polisens medverkan i samband med undersökning för vårdintyg och intagning sjukvårdsinrättning samt frågan om polisen bör vara skyldig att lämna biträde för att privat verksamma läkare skall kunna genomföra undersökning för vårdintyg. Frågan om polisens skyldighet att en lämna biträde har också prövats av Justitieombudsmannen. I Tvångspsykiatrikommitténs uppdrag ingår att allmänt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå åtgärder. Vi skall särskilt uppmärksamma om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi har mot den bakgrunden ansett

208 intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

det vara motiverat att närmare granska tillämpningen de bestämmel-

av ser som reglerar intagningsförfarandet och polisens medverkan i syfte att överväga om de kan anses tillgodose patientens rättssäkerhet och hans eller hennes integritet och värdighet.

6.2 Intagningsförfarandet

LPT innehåller bestämmelser som reglerar förfarandet vid intagningen för tvångsvård och ger lagligt stöd för att utföra undersökningar för utfärdande av vårdintyg och i det syftet omhänderta den skall

som undersökas samt föra den undersökte till sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats och där kvarhålla patienten tills frågan

om intagning prövats av behörig läkare. LRV innehåller särbestämmelser med hänsyn till att tvångsvården ges till patienter redan är frihets-

som berövade eller skall genomgå rättspsykiatrisk vård straffpåföljd.

som I LPT och LRV ges också bestämmelser polisens skyldighet att

om medverka till att undersökning och intagning kan genomföras. Bestämmelser om intagningsförfarandet i 11, 14 och

ges 47 LPT samt i 6 och 27 LRV.

Med stöd av LPT och LRV får tvångsmedicinering och andra tvångsåtgärder inte vidtas innan beslut har fattats om intagning för tvångsvård. I 24 kap. brottsbalken finns bestämmelser allmänna

om grunder för ansvarsfrihet bl.a. vid nödvärn 1 §, laga befogenhet 2 §, nöd 4 § och excess 6 §. Bestämmelserna kan i vissa faresituationer vara tillämpliga när fråga intagning för psykiatrisk

om tvångsvård har aktualiserats men tvängsåtgärder ännu inte kan vidtas enligt LPT eller LRV. Innebörden av bestämmelserna finns redovisad i regeringens proposition prop. 1993/94: 130 Ändringar i brottsbalken m.m. ansvarsfrihetsgrunder m.m.. Förarbetena till den nuvarande psykiatriska tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58 innehåller överväganden om tillämpningen av bestämmelserna i samband med psykiatrisk tvångsvård. I dessa förarbeten hänvisas också till lagstiftningsärende prop. 1983/84:148 om ändring i lagen 1974:203

om kriminalvård i anstalt m.m.

6.2.1 Intagning enligt LPT

Psykiatrisk tvångsvård kan enligt huvudregeln endast efter

ges prövning av två av varandra oberoende läkare. Ett beslut intagning

om för vård enligt LPT får därför inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats. Ett vårdintyg skall grundas på en särskild läkarundersökning

Intagningsfdflarandet vid psykiatrisk tvångsvård 209

utförd av legitimerad läkare i omedelbar anslutning till att intyget utfärdas. En sådan undersökning får utföras endast om det finns skälig anledning till det.

Vårdintyg utfärdas av läkare verksamma inom offentlig eller privat hälso- och sjukvård. Den läkare som utfärdar vårdintyg skall se till att det snarast kommer till den vårdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas.

Omhändertagande

Läkare i allmän tjänst får besluta att den som skall undersökas för vårdintyg skall omhändertas för undersökningen, om den inte kan utföras med dennes samtycke. Polisen är skyldig att lämna biträde för

läkare i allmän tjänst skall kunna genomföra undersökningen. att en Privat verksamma läkare får således inte besluta om omhändertagande och har inte rätt att få biträde av polis. Detta gäller även när läkare utför sådan undersökning enligt avtal med ett landsting.

Det finns inget lagligt stöd enligt LPT för att bruka våld eller att tvångsbehandla eller vidta andra tvångsåtgärder vid undersökningar för vårdintyg. I fall påbörjat eller överhängande brottsligt angrepp på

av

eller egendom föreligger dock rätt till nödvärn, t.ex. när den person som skall undersökas för vårdintyg utsätter läkaren för våld. I klara nödsituationer är det därutöver möjligt att insätta medicinsk behandling

är nödvändig med hänsyn till den undersöktes psykiska eller som somatiska tillstånd och att tillgripa andra tvångsåtgärder. Situationen måste då vara sådan att det finns en verkligt allvarlig och överhängande fara för att patienten skadar sig själv.

Kvarhållning

När patient har kommit till vårdinrättning med vårdintyg eller

en en när vårdintyg därefter har utfärdats får han enligt 6 § LPT kvarhållas i högst 24 timmar räknat från ankomsten för prövning av frågan om intagning för tvångsvård. Beslut om kvarhållning fattas av tjänstgörande läkare vid vârdinrättningen.

Under kvarhållningstiden får inga andra tvångsâtgärder vidtas än de är tillåtna enligt kvarhållningsrätten. Enligt lagförarbetena

som innebär det att patienten får hindras att länma vårdinrättningens område eller den del inrättningen där han vistas genom inlåsning

av eller på annat sätt, t.ex. med hjälp av vårdpersonal prop. 1990/91 :58 s. 259.

210 Intagningsfoflarandet vid psykiatrisk tvångsvård

Personalen har enligt 24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att bruka det våld som med hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. I brottsbalkskommentaren Brottsbalken sjätte upplagan s. 678 anges bl.a. följande om den våldsutövning som är tillåten enligt denna bestämmelse: Våld får dock användas endast när andra medel är otillräckliga och det behövs för att uppnå avsett resultat. Under hela händelseförloppet får aldrig mera våld användas än som är rimligt i förhållande till vad som uppnås genom våldsanvändningen. Onödig kraftutveckling skall undvikas. Slag mot ömtåliga delar av kroppen, sparkar, struptag, grepp i håret och liknande anses som regel otillåtna. Vid prövning

en i efterhand av situationen i sin helhet kan dock våldsanvändning av sådant slag ändock anses försvarlig.

Enligt specialmotiveringen till 18 § LPT prop. 1990/91 :58 s. 259 är det inte tillåtet att begränsa patientens rörelsefrihet inlåsning

genom i enbart det rum där patienten vistas, utan inlåsningen får enbart

avse låsning av vårdinrättningens ytterdörrar eller dörrar mellan vårdenheter.

Patienten får inte heller tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling med stöd av kvarhållningsrätten. Om det finns behov av omedelbar medicinsk behandling som patienten motsätter sig, måste en behörig läkare tillkallas och besluta

om intagning för tvångsvård innan behandlingsåtgärder vidtas.

Motsätter sig patienten behandling som är nödvändig med hänsyn till patientens psykiska eller somatiska tillstånd kan det ändå vara försvarligt att ge behandling. Tvångsbehandling får dock endast i

ges en klar nödsituation, dvs. när tillståndet är livshotande eller innebär att en verkligt allvarlig och överhängande fara hotar patientens hälsa. Av betydelse för ställningstagandet till om behandlingen kan anses försvarlig är bl.a. patientens psykiska tillstånd, den somatiska sjukdomens art och den typ av åtgärd det gäller prop. 1990/91 :58 s. 258. Det kan t.ex. gälla patienter med livshotande tillstånd vid delirium tremens och patienter som allvarligt skadar sig själv. Eftersom nödbestämmelsen endast är tillämplig i en nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutinmässigt återkommande åtgärder i hälso- och sjukvården eller för ett mera långvarigt tvångsutövande mot patienter. Tvärtom måste åtgärder med stöd av nödbestämmelsen normalt vara av rent tillfällig art. Den psykiatriska vården kan således inte påbörjas med hänvisning till att det föreligger en nödsituation.

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 211

Intagning

När intagningsbeslut har fattats får tvångs- och kontrollåtgärder beslutas enligt LPT och lagen 1996:981 om besöksinskränkningar vid viss tvångsvård. Det finns enligt 24 kap. 2 § brottsbalken laga befogenhet att bruka våld för att kvarhålla patienten och för att upprätthålla ordningen.

När fråga om konvertering till psykiatrisk tvångsvård av en frivilligt vårdad patient aktualiseras kan situationen vara sådan att tvångsbehandling, fastspänning och andra tvångsåtgärder är tillåtna enligt nödrätten i avvaktan på att ansvarig läkare beslutat om tvångsvård och regelsystemet i LPT tar över. Personal som vidtar en sådan tvångsåtgärd skall tillse att denna fråga omgående underställs läkaren för prövning jfr Justitieombudsmannen, beslut 1994-11-24; dnr 2233- 1994. I fall där patienten utsätter personal, medpatienter eller annan

eller egendom för brottsligt angrepp eller om ett sådan angrepp person är överhängande föreligger rätt till nödvärn.

6.2.2 Intagning enligt LRV

Ett beslut om intagning för vård enligt LRV avseende den som är anhållen, häktad, intagen en rättspsykiatrisk undersökningsenhet eller intagen i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till en sådan anstalt, får som huvudregel inte fattas utan att ett vårdintyg har utfärdats.

Bestämmelserna i LPT om förutsättningar för att utfärda vårdintyg, undersökningsförfarandet och utformningen av vårdintyg gäller i dessa fall även vid vård enligt LRV. Bestämmelserna om polisens skyldighet att länma biträde för genomförande av undersökning för vårdintyg och transport till sjukvårdsinrättning gäller i tillämpliga delar. Med hänsyn till att den som skall undersökas för vårdintyg är frihetsberövad enligt lagen 1976:371 behandlingen av häktade och anhållna m.fl.,

om häkteslagen, eller lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt, KvaL, har någon regel om omhändertagande för undersökningen inte införts i LRV. Av den anledningen har någon regel om hur länge patienten får hållas kvar på sjukvårdsinrättningen till dess intagningsfrågan har avgjorts inte heller ansetts behöva införas prop. 1990/91:58 s. 298.

I vissa situationer krävs det inte vårdintyg för beslut om rättspsykiatrisk vård. Det gäller bl.a. när den som skall genomgå rättspsykiatrisk undersökning har tagits in på undersökningsenheten. Vårdintyg krävs inte heller för anhållna, häktade eller de som är intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt och

212 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

som förts över för frivillig psykiatrisk vård till vårdinrättning en som regeringen godkänt för rättspsykiatrisk vård. Vid frivillig psykiatrisk vård av senare nämnda patienter är bestämmelserna om kvarhållning, fastspännning, avskiljande och kontroller m.m. i 18-24 LPT tilllåmpliga när vården ges en av regeringen godkänd vårdinrättning. Bestämmelser detta i 19 § om ges häkteslagen och i 37 § KvaL. Patienten får således hindras att lämna vårdinrättningen. Personalen får bruka det våld med hänsyn till som omständigheterna är försvarligt för att upprätthålla ordningen eller hindra patienten från att 24 kap. 2 § brottsbalken. rymma se Patienten får dock inte tvångsmedicineras eller på något annat sätt tvingas genomgå viss behandling. Om det finns behov omedelbar av behandling som patienten motsätter sig, måste behörig läkare en tillkallas och besluta om intagning enligt LRV innan behandlingsåtgärder vidtas. I klara nödsituationer är det möjligt att insätta behövlig medicinsk behandling se 24 kap. 4 § brottsbalken. Här kan noteras att enligt 8 § tredje stycket lagen 1991:1137 om rättspsykiatrisk undersökning, LRU, jämförd med 19 § häkteslagen är bestämmelserna i 18-24 §§ LPT och i 8 § andra stycket LRV tillämpliga även vid rättspsykiatrisk undersökning av häktade har som förts över till en enhet för rättspsykiatrisk undersökning. Föreskrifterna i 18-24 §§ LPT år också tillämpliga vid rättspsykiatrisk undersökning av personer som har intagits på en undersökningsenhet med stöd av 10 § LRU. I dessa fall får således tvångs- och kontrollåtgärder m.m. enligt LPT och LRV användas vid genomförande den av rättspsykiatriska undersökningen. Den som har genomgått en rättspsykiatrisk undersökning skall, om han är häktad och i behov av psykiatrisk tvångsvård, föras över till enhet inom hälso- och sjukvården för vård. Har rättspsykiatrisk vård inletts i samband med den rättspsykiatriska undersökningen kan chefsöverläkaren besluta om intagning utan hinder av att vårdintyg inte har utfärdats. Undersökt som varit intagen med stöd 10 § LRU kan, av när denne inte längre får kvarhållas på undersökningsenheten, överföras till vård enligt LPT. Chefsöverläkaren kan även i dessa fall besluta om intagning utan att det krävs ett vårdintyg. Rättspsykiatrisk vård efter domstols beslut skall påbörjas utan dröjsmål när beslutet vunnit laga kraft. Om den dömde är häktad, skall vården påbörjas även om beslutet inte vunnit laga kraft, under förutsättning att den dömde och åklagaren medger att så sker. I ett sådant fall skall bestämmelserna om rättspsykiatrisk vård häktade tillämpas sålänge av beslutet om häktning gäller. Detta innebär bl.a. att patienten skall tas in för vård på en av regeringen godkänd vårdinrättning.

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 213

6.2.3 Ingripande och biträde av polis

LPT och LRV innehåller särskilda bestämmelser om polismyndighetens befogenhet att omhänderta personer och skyldighet att lämna biträde begäran läkare. I 47 § LPT och 27 § LRV finns av föreskrifter polisen befogenhet att tillfälligt omhänderta som ger allvarligt psykiskt störda under vissa förutsättningar. personer Föreskrifter också reglerar i vilka situationer polisen har ges som skyldighet lämna läkare biträde och vilka läkare som fär begära att biträde. Polisen är inte skyldig att ta initiativ till läkarundersökning för en vårdintyg får utan föregående undersökning tillfälligt omhänderta utan och föra till sjukvårdsenhet, det finns skälig en person en om anledning anta att denne lider allvarlig psykisk störning och är av en farlig för personliga säkerhet eller eget liv eller i övrigt annans behöver omedelbar hjälp. Den omhändertagne får kvarhållas tillfälligt i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kan ge sådan hjälp. Polisen bruka våld enligt polislagen 1984:387 och 24 har rätt att kap. 2 § brottsbalken. Polisen skall på begäran läkare i allmän tjänst länma biträde för av läkaren skall kunna genomföra undersökning för vårdintyg. På att en läkarens begäran är polisen också skyldig att lämna biträde för att föra patienten till sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg har utfärdats. En en sådan begäran kan även göras chefsöverläkaren på den sjukvårdsinav rättning där frågan intagning skall prövas. Däremot är polisen inte om

skyldig att kvarstanna sjukvårdsinrättningen tills tjänstgörande

läkare har beslutat kvarhållning patienten. Om vårdintyg skall om av utfärdas på den vårdinrättning till vilken patienten förts, är polisen dock skyldig kvarstanna intygsutfärdande läkare begär det för att om kunna genomföra undersökningen prop. 1990/91:58 s. 286. att De föreskrifter i LPT och LRV reglerar polisens skyldighet att som lämna biträde vid undersökning för vårdintyg och intagning för psykiatrisk tvångsvård syftar således till att göra det möjligt att genomföra undersökning och transport. Däremot innefattar föreskrifterna inte någon skyldighet att biträda vid transporter mellan vårdenheter av

patienter som är intagna för tvångsvård.

För polisens skyldighet att lämna biträde saknar det dock betydelse har undersökts för vårdintyg vistas. T.ex. är polisen var den som skyldig biträda vid transport patient från somatisk vårdavdelatt av en ning eller psykiatrisk akutmottagning till vârdinrättning där frågan om intagning för tvångsvård skall prövas jfr Justitieombudsmannen, beslut 1993-09-01; dnr 2799-1992. Förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58 s.

214 Intagningsföifarandet vid psykiatrisk tvångsvård

285-287 innehåller vissa förtydliganden innebörden polisens om av skyldighet att lämna biträde och uppträdande i det sammanhanget. Det anges att undersökningen med hänsyn till den personliga integriteten normalt skall ske i bostaden eller där den skall undersökas som annars befinner sig. Biträde polis skall begäras endast när det av av omständigheterna framgår att den skall undersökas håller sig undan som eller inte frivilligt går med undersökningen. Polisens skyldighet avser därför främst att göra det möjligt för läkaren att få tillträde till det utrymme där den enskilde vistas. Undantagsvis kan läkaren få polisbiträde för att föra den enskilde till en mottagning för att där genomföra undersökningen. Detta förutsätter att det är omöjligt eller uppenbart olämpligt genomföra att undersökningen där den enskilde vistas. Om den skall undersökas som går med på att låta undersöka sig i sin bostad och undersökningen lämpligen kan ske där, bör polisbiträde för transport till läkannoten tagning således inte komma i fråga såvida inte starka skäl talar för detta. Vidare framhålls vikten att polisen uppträder hänsynsfullt. Om av undersökningen genomförs i patientens bostad bör polisen uppträda på ett så diskret sätt möjligt så att åtgärden inte väcker uppseende som bland grannar och andra. Uniforrnerad personal bör undvikas så långt det är möjligt. Polisen är inte skyldig att för transporter patienter är svara av som intagna för tvångsvård. Hälso- och sjukvården skall enligt 6 § hälsooch sjukvårdslagen ha en fungerande organisation för transporter och skall normalt själv ordna med förflyttningar patienter mellan av vårdenheter. Detta gäller även vid transporter patienter av som är intagna enligt LPT eller LRV. I vissa fall kan det dock säkerav hetsskäl finnas anledning att kontakta polisen eller åklagaren i frågan om polismedverkan.

Tillämpningsproblem

6.3.1 Förekomsten tvångsåtgärder före av

intagningsbeslut

Vid vår uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT år 1996/97 framkommer att av 3 347 avslutade vårdtillfällen har någon form av tvângsåtgärd använts i 50 fall innan frågan intagning för tvångsom vård har avgjorts. Bälte har använts i 25 fall och tvångsinjektion i 16 fall innan beslutet intagning för tvångsvård. Både bälte och om

tvångsinjektion förekommer i 9 fall. I Bohuslandstinget är använd-

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 215

ningen något högre än i övriga landsting.

Socialstyrelsen har i några tillsynsärenden granskat tillämpningen av nödvärns- och nödbestämmelserna inom psykiatrisk verksamhet. Det har i bl.a. gällt fastspänning av patienter i situationer när polisen inte har kvarstannat den akutmottagning till vilken patienten förts och personalen inte kunnat vidta tvângsátgärder med stöd av LPT. Vad som tidigare uppfattades som rutinmässig användning av bältesläggning med hänvisning till att åtgärden vidtagits i nödvärn eller nöd förekommer numera inte i de verksamheter som har granskats av Socialstyrelsen. Polischefen i det aktuella länet har efter sammanträffande med Socialstyrelsen beslutat om vissa rutiner för biträde av polis när personer överlämnas till sjukvårdspersonal.

Socialstyrelsen har också granskat användningen av tvångsmedicinering och fastspänning av patienter som kvarhållits på akutmottagning i avvaktan att frågan om intagning avgjorts. Granskningen har gjorts mot bakgrund att det inte framgår av den aktuella be-

av stämmelsen i LPT och inte heller av bestämmelsen i 24 kap. 2 § brottsbalken om hjälpmedel får användas för att kvarhålla en patient, t.ex. om patienten får fastspännas med bälte eller liknande anordning. Frågan behandlas inte nämnare i lagförarbetena prop. 1990/91:58 utan där framhålls endast att patientens rörelsefrihet inte får begränsas genom inlåsning i ett rum där patienten vistas. Granskningen visar enligt Socialstyrelsen att bestämmelsen i LPT inte är utformad med beaktande de förutsättningar som gäller inom psykiatrisk verksam-

av het och att tillämpningen av bestämmelsen därför innefattar sådana svårigheter att det finns uppenbar risk för att patienter utsätts för tvång som inte kan anses försvarligt.

6.3.2 Ingripande och biträde av polis

I avsnitt 4.2 lämnar vi redogörelse för en enkät angående tillämp-

en ningen av 47 § LPT som vi tillställt sju polismyndigheter för att belysa frågan polisens medverkan vid intagning för tvångsvård.

om Enkätundersökningen redovisar bl.a. i vilken omfattning polisen lämnar biträde och beslutar om omhändertagande enligt LPT samt i vilka situationer och på vilket sätt polisen lämnar biträde.

Av enkätundersökningen framkommer att berörda polismyndigheter

regel kräver att läkaren skriftligen skall begära polisbiträde och som att de gör formell prövning, varvid man kontrollerar läkarens

en behörighet att begära biträde samt när polisen skall medverka och formerna för genomförandet.

När det gäller formerna för genomförandet framkommer att polisen

216 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

inte alltid använder civilklädd personal för dessa uppdrag utan beroende ärendets karaktär och tillgången personal verkställs uppdragen även med uniformerad personal. Samtliga polismyndigheter uppger att det är mycket ovanligt att sjukvårdens personal följer med vid transport.

Om det är nödvändigt kvarstannar polisen på den vårdinrättning till vilken patienten förts till dess beslut kvarhållning patienten

om av fattats av tjänstgörande läkare. Polisen i storstäderna tycks iaktta ett mer restriktivt förhållningssätt i frågan. Samtliga polismyndigheter uppger att det innebär problem för polisen att kvarstanna, eftersom det åtgår mycket tid och tar resurser från verksamhet. Det

annan förekommer slentrian och mindre välgrundade anledningar till att polisen skall stanna kvar.

Enkätundersökningen bekräftar vad som framkom vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. Rikspolisstyrelsen gjorde då enkät-

en undersökning bland fjorton polismyndigheter. Undersökningen redovisas i Socialstyrelsens utredningsrapport till regeringen i december 1993.

Med anledning av den då gjorda undersökningen framhöll Rikspolisstyrelsen att polisen generellt sett bara bör få anlitas för biträde när alla andra möjligheter är uttömda. Rikspolisstyrelsen ansåg att ett tillägg av sådan innebörd borde införas i 47 § LPT för att förhindra att polisen blir en kostnadsfri och lättillgänglig transportorganisation. Socialstyrelsen ansåg att polisens skyldighet att lämna biträde var väl avvägd och föreslog därför ingen ändring be-

av stämmelsen.

Såväl i hälso- och sjukvården som i polisens verksamhet har tillämpningen av de bestämmelser i LPT och LRV som reglerar rätten för läkare att få biträde av polis ansetts innebära vissa problem. Justitieombudsmannen och Socialstyrelsen har haft att pröva ärenden där polisen riktat klagomål mot läkare eller vice versa. Socialstyrelsen har för sin del framhållit bl.a. att organisatoriska förhållanden inom psykiatrisk verksamhet inte utgör grund för polistransport och att omdispositioner därför kan behöva göras i planerad verksamhet för att en läkare skall kunna uppsöka den enskilde och ta ställning till det

om finns skälig anledning till en undersökning för vårdintyg. Socialstyrelsen har också framhållit att frågan om polisen skall kvarstanna tills dess tjänstgörande läkare har fattat kvarhållningsbeslut bör regleras i överenkommelser lokalt med polismyndigheten förut-

som anger sättningarna för polisens medverkan i samband med intagningsförfarandet.

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 217

6.3.3 Privat verksamma läkare och kommunala vårdavtal

Ett beslut omhändertagande den som skall undersökas för om av vårdintyg och begäran biträde av polis för att undersökningen en om skall kunna utföras innebär myndighetsutövning. Läkarens beslut får således till följd att undersökningen genomförs utan patientens samtycke och att polisen kan komma att bruka våld för att läkaren skall kunna undersöka patienten. Eftersom patientens älvbestärnmande, integritet och värdighet kränks, har det ansetts att endast läkare i allmän tjänst skall ha rätt att besluta om omhändertagande av patienten och få biträde av polisen. Uppgifter innebär myndighetsutövning får enligt 11 kap. 6 § som tredje stycket regeringsformen inte överlämnas till enskilda rättssubj ekt stöd lag. Varken LPT, LRV eller HSL ger emellertid lagligt utan av stöd för att de aktuella befogenheterna kan överlämnas till enskilda nu vårdgivare eller yrkesutövare. Av 3 § HSL framgår tvärtom att landstingen inte får överlämna uppgifter som innefattar myndighetsutövning till enskilda rättssubjekt. Det finns således inte rättsligt stöd för ett landsting att efter överenskommelse med en privat vårdgivare lägga ut uppgifter landstinget svarar för enligt LPT som och LRV. En sådan överenskommelse skulle, eftersom lagstöd för närvarande saknas, innebära ett åsidosättande förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra av

stycket regeringsformen och artikel 5 e Europakonventionen. Av

bestämmelserna följer att LPT och LRV inte får användas i någon ordning eller i något annat syfte än det framgår av lagstiftannan som ningen. Frågan privat verksamma läkare borde ges rätt att få biträde av om polis vid undersökningar för vårdintyg övervägdes inför 1993 års husläkarreform. I departementspromemorian Ds 1992:41 Husläkare för kontinuitet och trygghet i vården redovisades ett första förslag till lag husläkare. Ett behov översyn av några regelsystem om av bedömdes finnas med ett ökat inslag av privatpraktiker i primärvården. Som exempel på detta nämndes läkarnas möjlighet att begära hjälp av polismyndigheten i samband med utfärdande av vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård. I propositionen om husläkare m.m. prop. l992/93:160 övervägdes frågan inte ytterligare. Socialstyrelsen uppmärksammade denna fråga i utredningsrapporten till regeringen i december 1993 och ansåg att det fanns skäl att överväga översyn regleringen som specifikt beaktar behov som en av uppstått på grund den organisatoriska utvecklingen inom hälso- och av sjukvården. Enligt Socialstyrelsen skulle läkare anställda hos en privat vårdgivare på sjukvårdshuvudmannens uppdrag svarar för att besom

218 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

folkningen inom ett geografiskt område erbjuds hälso- och sjukvård, t.ex. genom driften av en vårdcentral eller husläkarmottagning, en också kunna få besluta omhändertagande och begära hjälp polis om av när det är aktuellt att utfärda vårdintyg. Vid en förfrågan som Landstingsförbundet har gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer att 9 landsting har träffat överenkommelser med privata vårdgivare bl.a. innefattar åtagande att utfärda som värdintyg. I samtliga landsting är medveten att läkare hos de man om aktuella vårdgivarna inte har rätt att få biträde polis för av att genomföra undersökningar för värdintyg. 17 landsting att privat anser verksamma läkare som enligt vårdavtal med ett landsting för svarar att befolkningen inom ett upptagningsområde erbjuds hälso- och sjukvård bör ha sådan rätt till biträde polisen. Dessa landsting också av anser att polisen bör lämna biträde på begäran läkare i privat jourläkarav verksamhet som anlitas av ett landsting.

6.4 och

överväganden förslag

6.4.1 Särskild reglering tvångsåtgärder får

av som

användas innan frågan intagning för tvångsvård

om

har avgjorts

LPT och LRV ger inte lagligt stöd för att tvångsbehandla eller använda andra tvångsåtgärder innan beslut om intagning för tvångsvård. När beslut om kvarhållning har fattats enligt 6 § LPT har personalen dock möjlighet att ingripa för att hindra patienter att lämna sjukvårdsinrättningen eller den del av inrättningen där patienten skall vistas genom inlåsning eller på annat sätt. Den är anhållen, som häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt kan hållas kvar med stöd av häkteslagen respektive KvaL. Enligt 24 kap. 2 § brottsbalken har personalen rätt att bruka våld för att kvarhålla patienten och upprätthålla ordningen. Däremot kvarhållningsrätten ger inte laga befogenhet att tvångsmedicinera patienten eller på annat sätt tvinga patienten att genomgå viss behandling. Inte heller andra tvångsåtgärder än som följer av kvarhållningsrätten får vidtas.

Tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder kan således tillgripas

endast om åtgärden vidtas i nödvärn eller i klara nödsituationer enligt bestämmelserna om ansvarsfrihet vid brott i 24 kap. brottsbalken. Det är enligt vår uppfattning otillfredsställande att LPT och LRV inte innehåller positiva föreskrifter påbjuder att patienten t.ex. får som ges behandling eller spännas fast när akuta faresituationer uppstår innan beslut har fattats om intagning och att hälso- och sjukvårdsper-

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 219

sonalen i stället tillgriper tvångsåtgärder med hänvisning till nödvärnseller nödrätten. Med beaktande av de höga rättssäkerhetskrav som bör tillgodoses vid intagning för psykiatrisk tvångsvård anser vi att tvångsbehandling och andra tvångsåtgärder bör få vidtas

med stöd av LPT och LRV i akuta situationer som uppstår innan behörig läkare har fattat beslut om intagning. Tvångsåtgärder bör dock få vidtas med stöd av LPT och LRV först sedan patienten med laga rätt hålls kvar på en sjukvårdsinrättning för prövning av frågan om intagning för tvångsvård.

Bestämmelsen i 6 § LPT syftar till att patienten skall kunna kvarhållas i avvaktan att frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. Frågan om intagning skall avgöras senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om kvarhållning skall också säkerställa att behörig läkare kan undersöka patienten. För att kunna kvarhålla patienter tills frågan om intagning har avgjorts kan särskilda tvångsátgärder behöva användas när personal till griper tvång med stöd av bestämmelsen om laga befogenhet i 24 kap. 2 § brottsbalken. Det gäller t.ex. patienter som är farliga för sig själva eller någon annan på grund av att de är mycket aggressiva. Tillämpningen av denna bestämmelse innefattar uppenbara svårigheter, eftersom den endast anger allmänna grunder för det tvång som får användas med laga befogenhet. Av bestämmelserna framgår inte om befogenheten att bruka våld mot den som med laga rätt är berövad friheten även ger rätt att använda hjälpmedel i det sammanhanget, t.ex. fastspänning med bälte.

Vid en jämförelse med polisens verksamhet kan konstateras att befogenheten för polismän och viss annan personal att bruka våld enligt 24 kap. 2 § brottsbalken gäller utöver de föreskrifter som finns i polislagen 1984:387. Rikspolisstyrelsen har för polisens verksamhet utfärdat föreskrifter om särskilda hjälpmedel som får användas när personellt våld måste tillgripas med stöd av 10§ polislagen, t.ex användning av handfängsel. Föreskrifterna har meddelats för att säkerställa att dessa hjälpmedel används med utomordentlig restriktivitet.

Av de granskningar som JO och Socialstyrelsen har gjort av psykiatrisk verksamhet framkommer enligt vår mening att tillämpningen bestämmelsen om kvarhållningsrätten i 6 § LPT innefattar

av en uppenbar risk för att patienter utsätts för kränkning av de grundlagsskyddade fri- och rättigheterna. Detta beror framför allt på att det i LPT inte anges vilka tvångsåtgärder som får användas för att hindra patienten att lämna vårdinrättningen och för att upprätthålla ordningen och vilka förutsättningar som då skall vara uppfyllda. Vi anser därför frågan om befogenheten att använda tvång för att kvarhålla patienter

220 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

och för att upprätthålla ordningen bör regleras närmare i LPT för att stärka rättssäkerheten. En sådan regel bör ge rätt att använda tvång för att tillgodose säkerheten i vården. Den bör förutsättningar inte

ange bara för användningen av fysiskt tvång utan även för användningen

av andra tvångsåtgärder. En reglering särskilda tvångsåtgärder, t.ex.

av tvångsbehandling och fastspänning med bälte eller liknande anordning, som får användas vid utövande av kvarhållningsrätten bör således också ske i en sådan bestämmelse.

I kapitel 8 redovisar vi förslag om vissa ändringar i de bestämrnelser som reglerar möjligheten att överföra patienter som är intagna för frivillig vård till tvångsvård, s.k. konvertering. Vårt förslag innebär att endast chefsöverläkaren eller läkare med specialistkompetens

annan i psykiatri skall få besluta om konvertering. Detta förutsätter att patienter kan kvarhållas på vårdinrättningen tills frågan om intagning för tvångsvård har avgjorts. När en konvertering blir aktuell under jourtid bör patienten således efter beslut av tjänstgörande läkare kunna hindras att lämna vårdinrättningen i avvaktan på att bakjouren kan kontaktas och beslut fattas i frågan. De ändringar vi föreslår i de bestämmelser som reglerar rätten att kvarhålla patienter bör tillgodose att frågan om intagning för tvångsvård kan prövas på ett tillfredsställande sätt och att patientens rättssäkerhet stärks.

Vi vill betona att hälso- och sjukvården bör vara organiserad på sådant sätt och ha sådana rutiner att kvarhållningsbeslut kan fattas snarast efter det att patienten har ankommit till sjukvårdsinrättningen. Beslut kan fattas av tjänstgörande läkare vid den mottagning till vilken patienten har förts med vårdintyg eller där vårdintyg senare har utfärdats, vilken nödvändigtvis inte behöver vara den sjukvårdsinrättning där intagning skall ske. Hälso- och sjukvården förutsätts också ha en sådan jourorganisation att bakjouren kan infinna sig med kort varsel för undersökning av patienten och prövning av frågan

om intagning för tvångsvård.

De krav som enligt 2 § och 2 a § HSL ställs på att den enskilda människans integritet och värdighet skall respekteras i vården gäller även vid genomförande av undersökningar för vårdintyg och intagning för tvångsvård. Vid ett frihetsberövande enligt LPT ställs det enligt vår mening höga krav på formerna för intagningsförfarandet. Det innebär bl.a. att alla nödvändiga åtgärder bör vidtas för att undersökningen skall kunna genomföras med minsta möjliga kränkning av den enskilde. Av lagförarbetena framgår att en undersökning för vårdintyg i första hand skall utföras i patientens bostad eller där patienten annars vistas och att patienten får föras till en sjukvårdsinrättning för undersökning endast om det finns särskilda skäl. Hälsooch sjukvården kan således behöva göra sådana omdispositioner i

Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård 221

planerad verksamhet att tjänstgörande läkare kan besöka en patient i bostaden eller där han vistas för att pröva frågan om utfärdande av vårdintyg. Vi vill också betona att hälso- och sjukvården och lokal polismyndighet bör diskutera formerna för polisens medverkan, t.ex. beträffande förutsättningarna för att polisen skall kvarstanna på vårdenheten tills tjänstgörande läkare har avgjort frågan om patienten skall kvarhållas.

6.4.2 Rätt för privat verksamma läkare att få biträde av

polis

En läkarundersökning för vårdintyg bör så långt som möjligt genomföras i samråd med patienten och utan användning av våld. Läkare

är privat verksamma får utföra en sådan undersökning endast om som den kan genomföras med patientens samtycke. Läkare i allmän tjänst har befogenhet att omhänderta patienten och rätt att få biträde av polis, om patienten inte samtycker till undersökningen.

Läkaren har dock inte själv rätt att bruka våld för att genomföra undersökningen. Bedömningen våld skall tillgripas är uteslutande

om

fråga för polisen. Det kan därför ifrågasättas om rätten att få en biträde polis vid läkarundersökning för vårdintyg kan anses vara en

av åtgärd innebär sådan myndighetsutövning att polisen skall vara

som skyldig att lämna biträde endast begäran av läkare i allmän tjänst.

Enligt vår uppfattning består myndighetsutövningen i dessa fall primärt läkarens beslut att genomföra undersökningen för vårdintyg

av utan patientens samtycke. Vi anser inte att det finns tillräckliga skäl för att privat verksamma läkare i allmänhet skall få utföra sådana undersökningar i fall där patienten inte samtycker till att bli undersökt.

Vid kommunala entreprenader inom hälso- och sjukvården är det inte tillåtet att överlämna uppgifter som innebär myndighetsutövning. Detta måste särskilt beaktas när t.ex. verksamheten vid en vårdcentral läggs ut på en privat vårdgivare. En överenskommelse mellan ett landsting och privat vårdgivare kan således inte avse under-

en sökningar för vårdintyg som skall genomföras utan patientens samtycke och med biträde av polis. För att en undersökning för vårdintyg skall kunna genomföras i fall där patienten inte samtycker till undersökningen måste därför landstingets läkare anlitas.

Problemet är enligt vår mening inte negligerbart, särskilt inte när det gäller de tätbefolkade områdena. Av den förfrågan som Landstingsförbundet gjort hos sjukvårdshuvudmännen framkommer också att de aktuella bestämmelserna i LPT och LRV anses innebära problem när vårdavtal skall träffas med privata vårdgivare. Vi anser därför att

222 Intagningsförfarandet vid psykiatrisk tvångsvård

beslut om omhändertagande av den skall undersökas för vårdintyg

som även bör fattas av legitimerad läkare enligt avtal mellan ett

som landsting och en privat vårdgivare skall utföra undersökningar för vårdintyg. En sådan läkare skall också ha rätt att få biträde polis

av för att genomföra en sådan undersökning. Värt förslag innebär bl.a. att legitimerade läkare anställda hos en privat vårdgivare enligt

som avtal med ett landsting svarar för driften vårdcentral eller

av en en psykiatrisk öppenvårdsmottagning får möjlighet att besluta

om omhändertagande och rätt till biträde polis när det är aktuellt att

av utfärda vårdintyg, om det ingår i avtalet att utföra undersökningar för

vårdintyg.

Av 3 § tredje stycket HSL följer att ett landsting bör kunna träffa sådana överenskommelser inte bara med bolag och andra juridiska personer som bedriver hälso- och sjukvårdsverksanlhet utan även med enskilda läkare som är privat verksamma.

7 De allmänna för

förutsättningarna

LPT

tvångsvård enligt

Vi föreslår: En förutsättning för LPT-vård skall liksom hittills

vara att patienten lider av en allvarlig psykisk störning.

När det gäller det rekvisit för LPT-vård som tar sikte på

vårdbehovet föreslår vi endast en begreppsmässig ändring,

nämligen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som

inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten ges

kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård.

Vi föreslår vidare att samtyckesrekvisitet skall förändras på så

sätt att tvångsvård skall få ges endast om patienten motsätter sig

vård eller om det till följd av patientens psykiska tillstånd kan

antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke.

1 Inledning

Enligt direktiven skall vi i vår utvärdering av LPT i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om användningen av tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har minskat i avsedd utsträckning och om patientens rättssäkerhet har stärkts. Vi skall även analysera och utvärdera nuvarande regler och tillämpningen av dessa med avseende på samhällsskyddet. Vidare skall vi uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Direktiven uttalar visserligen inte direkt att de allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT skall ses över, men vid en utvärdering denna lag bör enligt vår mening även de allmänna

av förutsättningarna för lagens tillämpning analyseras. Nedan kommer därför att lämnas en redogörelse för samt analyseras några av de tillämpningsproblem som har uppkommit och de synpunkter som har framförts efter att LPT trädde i kraft år 1992.

224 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

7.2 Något bakgrunden

om

En grundläggande fråga vid utformningen av psykiatrisk tvångsvårdslagstiftning är vilka psykiska tillstånd som skall omfattas av lagstiftningen och hur dessa skall beskrivas där. När LPT och LRV trädde i kraft år 1992 infördes den sammanfattande beteckningen allvarlig psykisk störning som grund för ett tvångsingripande. Den tidigare gällande LSPV byggde begreppet psykisk sjukdom. Med psykisk sjukdom jämställdes psykisk abnormitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. Begreppet psykisk störning hade förordats redan av den s.k. Bexeliuskommittén jfr SOU 1977:23, Psykiskt störda lagöverträdare som övergripande beteckning för alla slag av sjukdomar och abnormiteter. Det i LPT använda begreppet allvarlig psykisk störning" tillkom efter förslag av Socialberedningen i betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten SOU 1984:64. Beredningen underströk i sitt betänkande att ett rent biologiskt sjukdomsbegrepp inte längre skulle få vara grundläggande vid avgörandet av om psykiatrisk värd skulle få ske med tvång. Beredningen uttalade att det var viktigt att slå vakt om en helhetssyn patienten och att ta fasta att psykiska störningar i regel kunde anses återföras såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, eftersom de ofta samspelade och förstärkte varandra. I förarbetena till LPT och LRV prop. 1990/91:58 uttalade departementschefen att hon delade beredningens principiella inställning och att hon ansåg det betydelsefullt att anpassa begreppsbildningen till ett modernt synsätt. Departementschefen anförde att begreppet psykisk störning inte så som sjukdomsbegreppet framhävde den rent medicinska sidan av psykiatrivården, något som kunde vara en fördel när det blev allt vanligare att detta arbete byggde samverkan mellan olika yrkeskategorier, t.ex. i allmänpsykiatriska team, i regel bestående av psykiater, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor och skötare. Sammanfattningsvis gjorde departementschefen bedömningen att begreppet allvarlig psykisk störning borde kunna ersätta de i LSPV använda begreppen psykisk sjukdom och med psykiskt sjukdom jämställd psykisk abnormitet utan att några risker skulle uppkomma i rättssäkerhetshänseende.

De tillstånd som motiverade vård enligt LSPV angavs i l § denna lag. Där anknöts frågan om lagens tillämplighet till dels en generalindikation som hade avseende sjukdomsbilden, dels fem olika specialindikationer. Enligt generalindikationen fick den som led av en psykisk sjukdom oberoende av eget samtycke beredas sluten psykiatrisk vård med stöd av LSPV, om sådan vård var oundgängligen påkallad med hänsyn till sjukdomens art och grad. Med psykisk

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 225

sjukdom jämställdes i LSPV psykisk abnorrnitet som inte var psykisk sjukdom eller hämning i förståndsutvecklingen. I propositionen med förslag till LSPV anförde föredragande statsrådet att begreppet psykisk abnonnitet borde tolkas så att det förutom psykopati även innefattade defekter och invalidtillstånd efter olika slag av hjärnsjukdomar eller hjärnskador där förändringar i personligheten ofta dominerar bilden. För att lagen skulle kunna tillämpas krävdes utöver generalindikationen att någon av specialindikationerna gällde. Specialindikationerna utgjordes av en medicinsk a och fyra sociala b-e.

Som villkor för att a-indikationen skulle gälla angavs att den sjuke saknade sjukdomsinsikt. Rekvisitet var avsett att säkerställa att de som var så psykiskt sjuka att de inte insåg att de var i behov av vård, skulle kunna behandlas mot sin vilja. Med bristande sjukdomsinsikt jämställdes att någon till följd av beroende av narkotiska medel uppenbarligen var ur stånd att rätt bedöma sitt behov av vård. För att a-indikationen skulle vara uppfylld krävdes därutöver att den sjuke skulle kunna få sitt tillstånd avsevärt förbättrat genom vården eller att tillståndet avsevärt skulle försämras om vården uteblev. I b-indikationen togs upp de fall då någon ansågs farlig för annans personliga säkerhet, fysiska eller psykiska hälsa eller för eget liv. I cindikationen gavs möjlighet till intagning av den som inte kunde ta vård om sig själv. I d-indikationen var det fråga om omhändertagande av den som hade ett för närboende eller andra grovt störande levnadssätt. E-indikationen var speciell så till vida att den fick åberopas endast när domstol överlämnade någon till sluten psykiatrisk vård som brottspåföljd. Indikationen hade som rekvisit att någon var farlig för annans egendom eller annat intresse som skyddades av lagstiftningen. I proposition 1990/91:58 s. 95 uttalade departementschefen såsom skäl för att ifrån LSPV:s system med specialindikationer bl.a. följande.

Avsikten med LSPV:s specialindikationer har varit att så tydligt som möjligt avgränsa de situationer som kan leda till tvångsintag-

ning. Specialindikationerna skall för att kunna tillämpas vara en

följd av den psykiska sjukdomen. Socialberedningen har anmärkt att det, trots den precisering som specialindikationerna innebär, som regel utan svårighet går att finna en indikation som stöder tvångsintagning.

Departementschefen anförde att hon anslöt sig till beredningens principiella ståndpunkt att syftet med tvångsvård skulle inriktas på patientens eget behov av behandling och omvårdnad men däremot inte på hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Departementschefen

8 18-0330

226 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

anförde vidare att det emellertid inte möjligt att hävda alldeles var en strikt gräns mellan patientens vårdbehov och skyddet för närstående och andra, eftersom det vid bestämmande av den psykiatriska tvångsvårdens ansvarsområde inte kunde utelåmnas situationer då psykiatriska störningstillstånd gav upphov till aggressivitet mot människor i omgivningen. Sarnhällsskyddet fick enligt departementschefen inte eftersättas utan krävde särskilt beaktande i den psykiatriska tvångsvården, men det borde inte ges en så självständig ställning LSPV:s som specialindikationer angav. Den lösning som socialministern förordade var en lagbestämmelse med innebörd att det vid bedömningen av om patienten hade ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård genom en vistelse på en sjukvårdsinrättning skulle beaktas om patienten på grund av sitt psykiska tillstånd var farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. I 3 § sista stycket LPT har den av socialministern förordade regeln intagits. När det gäller samtycke till vård användes i LSPV uttrycket oberoende av eget samtycke. Socialberedningen föreslog att tvångsvård endast skulle få tillgripas när patienten motsatte sig den vård som var nödvändig. Beredningen ville i princip jämställa patienter med psykiska störningar med patienter som behövde kroppssjukvård och beredningen betonade att det var av största vikt att man behöll HSL:s grundläggande förutsättningar om patientens självbestämrnanderätt. Departementschefen ställde sig i den ovan nämnda propositionen positiv till en förändring i den riktning som beredningen förordat men var tveksam till om man till fullo kunde jämställa psykiatrisk vård och kroppssjukvård. Departementschefen anförde i denna fråga bl.a. följande prop. 1990/91:58 s. 101 f..

Den bedörrmingsgrund man har för att göra ett antagande om patientens vilja synes mig i regel vara mycket mera vansklig och osäker vid psykiska störningar än vid kroppssjukdomar eller kroppsskador. Jag finner det därför inte tillrådligt att i den utsträckning som beredningen gjort förlita sig på möjligheten att i det praktiska vårdarbetet presumera samtycke när patientens tillstånd inte ger möjlighet till en egentlig viljeförklaring från hans sida.

Mot denna bakgrund förordade departementschefen att det av beredningen föreslagna villkoret att patienter motsätter sig nödvändig vård skulle tas upp som en dominerande huvudregel föreslog men också att huvudregeln skulle kompletteras med en snävt avgränsad bestämmelse för speciella situationer.

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 227

7.3 Gällande bestämmelser

7 3 1 Allmänt . .

De allmänna förutsättningarna för psykiatrisk tvångsvård anges i 3 § LPT. I denna bestämmelse föreskrivs följande. Tvångsvård får ges endast om

patienten lider av en allvarlig psykisk störning, 2. patienten grund sitt psykiska tillstånd och sina personliga

av förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten

som är intagen en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård, och

patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Tvångsvård får inte ges om patientens psykiska störning enligt första stycket utgör enbart utvecklingsstörning. Vid bedörrming

en av vårdbehovet enligt första stycket 2 skall även beaktas, om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa.

7.3.2 Allvarlig psykisk störning

I proposition 1990/91:58 86 uttalade departementschefen bl.a.

s. följande om innebörden av begreppet allvarlig psykisk störning.

Till allvarlig psykisk störning bör i första hand räknas tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Till följd av en hjärnskada kan vidare en psykisk funktionsnedsättning av allvarlig art demens med störd realitetsvärdering och bristande förmåga till orientering i tillvaron uppkomma. Till allvarlig psykisk störning bör också räknas allvarliga depressioner med självmordstankar. Vidare bör hit föras svårartade personlighetsstörningar karaktärsstörningar, exempelvis vissa invalidiserande neuroser och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär. Tvångsvård bör vidare kunna aktualiseras när en krisreaktion är sådan att påverkan på den psykiska funktionsnivån blir så uttalad att den är av psykotisk art. Till allvarlig psykisk störning bör hänföras också alkoholpsykoser-

såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillna stånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotika-

228 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

missbrukare. Även i andra situationer när missbrukare har en kommit in i ett allvarligt förvirringstillstånd och det är uppenbar fara för hans fysiska hälsa eller liv skall tvångsvård kunna tillämpas. I vissa fall kan vidare ett abstinenstillstånd så vara svårartat att det under kortare tid måste betecknas en som en allvarlig psykisk störning. Självklart är att ett allvarligt missbruk som leder enbart till allvarliga kroppsliga komplikationer inte skall kunna medföra psykiatrisk tvångsvård. Enligt min bedömning är det ofrånkomligt att också framhålla psykisk funktionsatt en nedsättning som beror på åldrande och tar sig uttryck i s.k. som åldersdement beteende kan så kraftig att begreppet allvarlig vara psykisk störning år tillämpligt. För psykiskt utvecklingsstörda gäller att enbart härrming i förståndsutvecklingen inte skall kunna utgöra grund för psykiatrisk tvångsvård.

Departementschefen uttalade vidare i närrmda proposition att bedönmingen av om en psykisk störning är allvarlig måste ske utifrån både störningens art och grad. Med art avses typen av störning och med grad omfattningen av det ingrepp i personligheten störningen som förorsakar. En del störningar är allvarliga till såväl grad. art som Vissa psykiska störningar, t.ex. schizofreni, får alltid anses allvarliga till sin art men behöver däremot inte vara allvarliga till sin grad och kan ha ett tämligen lindrigt förlopp. Åter andra psykiska störningar såsom depressioner är inte allvarliga till sin art, utan här måste bedömningen av graden störningen vara av avgörande betydelse. I samband med prövningen av om allvarlig psykisk störning föreligger måste hänsyn tas till växlingar i tillståndet och risken för återfall, om vården och behandlingen avbryts för tidigt. Enligt vad som uttalas i propositionen är den psykiska störningen allvarlig art av så länge påtaglig risk föreligger för att de psykiska symtomen återkommer, om behandlingsinsatserna avbryts. I enstaka undantagsfall kan detta innebära att den fortlöpande medicinska bedömningen resulterar i att vården sträcker sig över avsevärd tid.

7.3.3 Oundgängligt behov heldygnsvård på

av

sjukvårdsinrättning

Patientens vårdbehov skall enligt förarbetena vara sådant att det framstår som Oundgängligt att intagning sker på sjukvårdsen inrättning för heldygnsvård. Det är framför allt risken för att patientens liv skall vara i fara eller för att patientens hälsa allvarligt skall försämras som skall vara avgörande när behov av tvångsvård

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 229

skall bedömas. Vid bedömning av patientens vårdbehov måste man sålunda pröva i vad mån risk föreligger för hans liv eller hälsa, om vård inte kommer till stånd på en sjukvårdsinrättning där psykiatrisk tvångsvård får ges. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses något alternativt sätt. Vårdbehovets oundgänglighet skall prövas inte endast med utgångspunkt i det psykiska störningstillståndet utan också med hänsyn till patientens levnadsförhållanden och hans relationer till omgivningen. Kan den allvarligt psykiskt störde patienten få tillräckligt stöd i sin hemmiljö med hjälp av någon anhörig eller

egen kommunens socialtjänst får tvångsvård inte ges.

Vid LPT:s tillkomst diskuterades i lagens förarbeten vilket begrepp som skulle användas för att kvalificera patientens vårdbehov. I 5 § HSL benämns sådan hälso- och sjukvård som kräver intagning en vårdinrättning sluten vård. Även i LSPV användes begreppet

som sluten vård. Socialberedningen framhöll i sitt betänkande SOU 1984:64 att allmänheten ibland har uppfattat begreppet sluten psykiatrisk vård som tvångsvård. Beredningen föreslog därför att uttrycket vård dygnet runt skulle användas i stället för sluten vård. Socialministern instämde i socialberedningens kritik av begreppet sluten vård prop. 1990/91:58 s. 234 men förordade på lagrådets förslag att kvalificeringen av vårdbehovet skulle ske genom skrivningen att patienten skall ha ett oundgängligt vårdbehov som endast kan tillgodoses att patienten är intagen på en sjukvårdsin-

genom rättning för heldygnsvård.

Kravet fortlöpande vård gäller inte helt undantagslöst. Patienten måste sålunda inte under alla omständigheter faktiskt vistas vårdinrättningen helt utan avbrott. Patienten har möjlighet till permission enligt 25 § LPT. Lagrådet anmärkte att det torde stå klart att den valda beskrivningen "intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård" vårdforrn som består även om permission ges från

avser en sjukvårdsinrättningen. Det sagda innebär att patienten är att anse som intagen även under permission.

7.3.4 Samtycke till vård

Den tredje förutsättningen för att tvångsvård skall få ges är att patienten motsätter sig behövlig vård på en sjukvårdsinrättning eller att han till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att

uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan. Enligt uttalande ge i förarbetena prop. 1990/91:58 s. 241 blir det i princip inte möjligt att tvångsvårda patient som samtycker till den vård som är

en nödvändig och det även beslutsfattaren på grund av tidigare

om

230 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

erfarenheter av patienten eller dennes tillstånd kan förutse att tvångsvård kan behöva tillgripas på stadium. ett senare För att lagen i det särskilda fallet skall bli tillämplig skall patienten således enligt huvudregeln motsätta sig nödvändig vård. Patienten kan ge uttryck för sin inställning på olika sätt, t.ex. verbalt. Han kan också uttrycka sin inställning genom att handla på ett visst sätt. Det händer att patienten skilda besked sin inställning och i sådana ger om fall kan det självfallet stundtals vara svårt att tolka patientens verkliga vilja. För en riktig bedömning av patientens vilja och de övriga av

förutsättningarna i samband med intagning på sjukvårdsinrättning

en kan förutses att viss tidrymd kan krävas under vilken patienten bör kunna hindras att lämna vårdinrättningen. En föreskrift rätt till om kvarhållning under högst ett dygn har därför tagits in i 6 § LPT. Den vård som patienten skall ta ställning till är den oundgängligen behövliga psykiatriska vård som ges i förening med intagning på en sjukvårdsinrättning. Accepterar patienten i och för sig intagning på inrättningen men motsätter sig den psykiatriska vård där kan som ges det bli aktuellt att besluta tvångsvård med stöd lagen, förutom av om

sättningarna i övrigt är uppfyllda.

Som exempel på situationer då patienten inte kan något grundat ge ställningstagande beträffande vården nämns i propositionen att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd är helt avskärmad från verkligheten. Vidare avses fall då patienten så fullständigt saknar insikt om sin allvarliga psykiska störning och behovet psykiatrisk av vård för denna att det framstår uppenbart att han inte kan som avge någon egentlig viljeförklaring i fråga om vården. Det också anses som ofrånkomligt att en undantagsreglering skall få omfatta situationer då patienten säger sig gå med på vården detta inte kan sägas utgöra men någon egentlig viljeyttring eller när patienten inom kort tid skilda ger

besked om sin inställning.

7.4 behov

Tillämpningsproblem av förändringar

-

Som framgår av vad har sagts skall vi enligt våra direktiv ovan behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om bl.a. användningen tvångsvård har minskat i av avsedd utsträckning. Vi har från Socialstyrelsen fått ta del statistik av bl.a. när det gäller utvecklingen antalet vårdtillfällen enligt LPT av och vårdtidernas längd. Av den statistik Socialstyrelsen har som redovisat framgår att en kraftig minskning antalet vårdtillfállen av per år skedde under tiden närmast efter att LPT trätt i kraft. Antalet vårdtillfällen gick ned från drygt 10 000 under år 1988 antalet avser

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 231

patienter vårdades enligt LSPV och som inte var överlämnade av

som domstol och inte heller O-fall till 7 730 ål 1993. Efter år 1993 har emellertid antalet vårdtillfällen ökat något för varje år. Är 1994

var

vårdtillfällen enligt LPT 8 012. År 1995 förekom 8 429 antalet vårdtillfällen enligt LPT och år 1996 uppgick vårdtillfällena till 8 771. Det emellertid ut som om den uppåtgående trenden brutits år 1997,

ser eftersom det under första halvåret 1997 anmälts 4 109 avslutade vårdtillfällen enligt LPT. Man kan således konstatera att antalet vårdtillfällen totalt sett har gått ned sedan LPT trädde i kraft år 1992,

att vårdtillfällena har ökat något varje år i vart fall t.o.m. år men 1996 efter den första stora nedgången.

Ett annat sätt att visa att tvångsvården har minskat i omfattning är uppgifter från olika inventeringar av antalet inneliggande patienter en viss dag. Vid inventering år 1988 antalet inneliggande patienter

en var enligt LPT drygt 2 000. Efter att LPT trätt i kraft hade antalet inneliggande patienter gått ned till ca 1 100 patienter vid inventeringen år 1994, och vid den senaste inventeringen år 1997 var antalet inneliggande patienter enligt LPT ca 930.

Enligt våra direktiv de grundläggande syftena med LPT

är ett av att antalet tvångsvårdtillfällen skall begränsas. Det har emellertid även framförts meningsyttringar talar i motsatt riktning, nämligen att

som kriterierna för att tvångsvård skall få ges är alltför restriktiva. Vi har fått ta del flera skrivelser från några av landstingens förtroende-

av nämnder som har refererat enskilda fall där psykiskt sjuka personer har visat ett beteende enligt förtroendenärrmderna borde föranleda

som ett ingripande enligt LPT. Det har varit fråga om fall där den psykiskt sjuka har gjort sig skyldig till brottslighet av kanske relativt

personen lindrig art, dock varit upprepad och som har drabbat och innebu-

som rit svåra olägenheter för anhöriga och andra i omgivningen till den psykiskt sjuke. Kontakt har tagits med såväl polismyndigheten som sjukvården, ofta utan att någon åtgärd har vidtagits från myndigheternas sida. Från polisen har man anfört att det varit fråga om så ringa brottslighet att det inte varit aktuellt med åtal och från sjukvårdens sida har man anfört att personen inte varit så sjuk att det varit möjligt att besluta om vård enligt LPT.

Även flera anhöriga till psykiskt sjuka har skickat in

personer skrivelser till kommittén och till Socialdepartementet, där man har beskrivit de svårigheter möter såväl de anhöriga som den sjuke.

som svårigheterna uppkommer när den psykiskt sjuke inte går med på frivillig vård och man från sjukvårdens sida inte anser att personen är så sjuk att han uppfyller kriterierna för psykiatrisk tvångsvård. Det har framförts att väntar för länge med att ge vård kan detta

om man innebära att patientens sjukdom utvecklar sig till ett så allvarligt

232 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

tillstånd att rehabiliteringstiden blir betydligt längre än om man ingripit i ett tidigare skede. Vi har under värt arbete hållit en hearing med anhöriga till psykiskt sjuka personer och med psykiskt sjuka har varit eller personer som är patienter inom den psykiatriska vården. Flera anhöriga har omvittnat hur de förgäves har kämpat för att vård för sina psykiskt sjuka närstående. De betonar att deras uppfattning är att vården så långt det är möjligt bör ske på frivillig väg, det inte går att få till stånd men om frivillig vård måste det gå att få ett beslut om tvångsvård. Situationen har ofta varit den att den sjuke inte själv har gått med på frivillig vård och inom sjukvården har man ansett att den sjuke inte varit tillräckligt sjuk för att det skulle möjligt med tvångsintagning. Man har vara en i stället inväntat att en försämring inträffat, varefter det varit möjligt med en tvångsintagning. En anhörig berättar sin psykiskt sjuke om närstående som under den tid som man från omgivningen sökte hjälp för hans räkning begick flera handlingar han sedan ångrade. Även som om det senare beslutades om tvångsvård den sjuke så förtvivlad var över vad han under sin sjukdom förorsakat att han efter den senare utskrivningen från tvångsvård begick självmord. De patienter som var närvarande vid hearingen framförde de att anser att den nuvarande lagstiftningen ett bättre sätt tillgodoser deras rättssäkerhet än tidigare gällande lagstiftning. De att domanser stolsprövningen inför länsrätten fyller viktig funktion. en Från läkarhåll, framför allt från läkare inom den rättspsykiatriska organisationen, har påpekats att risk föreligger för att psykiskt sjuka personer som inte får vård begår brott på grund av sitt sjukdomstillstånd. Vi har fått ta del av statistik som visar att en stor del de av som blir dömda till rättspsykiatrisk vård tidigare har sökt hjälp inom allmänpsykiatrin. De har inte fått den hjälp de sökt, vilket ofta inneburit att sjukdomstillståndet har försämrats och de sedan har att begått ett brott till följd den psykiska störningen. Detta måste av emellertid sättas i relation till alla de patienter blir hjälpta den som av psykiatriska vård och annat stöd de får och bl.a. därigenom klarar som att leva ett välordnat liv. I en artikel i Läkartidningen nr 35/97 framför doktor Lennart G O Brimstedt synpunkter på vad utebliven LPT-värd kan få för konsekvenser. Han anför att man bör överväga att återinföra försöksutskrivningsinstitutet enligt tidigare gällande LSPV. I artikeln sägs vidare bl.a. följande.

Det finns patienter som dåligt klarar att sköta sin behandling. av De faller ut, missköter sig och skapar problem för sig själv och andra. Den snällhet lagen psykiatrisk tvångsvård erbjuder om

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 233

straffar sig sedan ofta i form rättspsykiatrisk vård. Det tvång

av

man så hett ville förhindra återkommer sedan i så mycket strängare

fonn. Lagen om psykiatrisk tvångsvård måste ändras med hänsyn

till psykiatrisk erfarenhet. Denna allvarliga svaghet i lagen i fråga

skapar lidande för brottsoffren, skada för samhället och innebär

en

växande börda för psykiatrin. Det är inte bara lagen rätts-

om

psykiatrisk vård utan även lagen psykiatrisk tvångsvård

om som

behöver gås igenom och fås att stämma bättre, eftersom de

upp-

enbarligen fungerar som kommunicerande kärl.

I den av Socialstyrelsen publicerade rapporten Kriminalitet, sjuklighet och dödlighet hos mentalsjukhuspatienter Psykiatriuppföljningen 1996: 1 har 1 056 mentalsjukhuspatienter från Stockholm följts i

upp tio år efter utskrivning med avseende på kriminalitet, dödlighet och utnyttjande av sluten psykiatrisk vård. Resultatet är att det föreligger en överrepresentation av såväl dödlighet som kriminalitet i undersökningsgruppen. Kriminaliteten är tre gånger högre än i normalpopulationen och består i hälften av fallen av våldsbrott. De flesta brotten är förhållandevis lindriga till sin karaktär, våldsbrott

även om grova förekommer.

LPT:s reglering av samtyckesrekvisitet har ibland kritiserats såväl av teoretiker som av dem som tillämpar lagen. Sålunda ansåg docenten Tore Nilstun vid ett seminarium som kommittén ordnade att det

var ologiskt att en patient ansågs kompetent att acceptera erbjuden vård men inkompetent att vägra samma vård. Han tycktes föredra uttrycket vård oberoende av samtycke". Nilstuns kollega, professorn Torbjörn Tännsjö, kritiserar lagen bl.a. därför att den lägger vikt vid

om patienten är kapabel att ge uttryck för ett beslut och inte patienten

om är beslutskapabel eller Tännsjö anser att man bör presumera patientens samtycke i sådana fall då patienten inte kan fatta beslut på samma sätt som man gör inom somatisk sjukvård.

I Domstolsverkets utvärdering av den nya psykiatriska tvångslagstiftningen angav åtskilliga domare att man ansåg att samtyckesrekvisitet i LPT orsakade problem. Man ansåg att samtycke till vård över huvud taget var vanskligt när samtycket avges av en psykiskt sjuk person, eftersom vissa ändrar sig snabbt och det över huvud taget är svårt att bedöma risken för att samtycket bryts. Framför allt ansåg man dock att det var svårt att ta ställning till patient uppenbart

om en saknar förmåga att ett grundat ställningstagande. Även i

avge kommitténs enkät till länsrätterna har angetts att samtyckesrekvisitet är svårbedömt. Bl.a. har det sagts att det förekommer att patienter medger att tvångsvård ges. Om patienten i ett sådant läge bedöms kunna ge ett grundat ställningstagande, innebär patientens medgivande

234 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

till tvångsvård i princip att tvångsvård inte får beslutas. Det framhölls också från länsrättshåll att det förekommer att man tänjer på begreppet "uppenbart saknar förmåga att ge ett grundat ställningstagande i situationer då patientens samtycke till vården framstår som ambivalent. Frågan om i vilken utsträckning en patient som inte har någon sjukdomsinsikt kan ge något grundat ställningstagande är också omdiskuterat i praxis.

De tillämpningsproblem som förekommer när det gäller begreppet oundgängligt behov av psykiatrisk tvångsvård behandlas i kapitel 11 om permissioner.

7.5 överväganden och förslag

7 5 1 Allmänt

. .

Enligt direktiven var ett av de grundläggande syftena med LPT att användningen av tvångsvård skulle minska. Den ovan redovisade statistiken från Socialstyrelsen visar att även om antalet tvångsvårdtillfällen totalt sett har gått ned efter lagens tillkomst har antalet vårdtillfällen sedan år 1993 ökat något för varje år. Samtidigt visar emellertid inventeringar att antalet inneliggande patienter har halverats från år 1988 till år 1993 och därefter gått ned ytterligare, vilket framgår av den senaste inventeringen år 1997. En av förklaringarna till att antalet vårdtillfällen har ökat sedan år 1993, medan samtidigt antalet inneliggande patienter har minskat, kan vara att vårdtiderna har blivit allt kortare, vilket kan ha fått till följd att samma patient står bakom mer än ett vårdtillfälle.

När det gäller bedömningen om tvångsvården har minskat i avsedd utsträckning bör man även beakta att merparten av den kritik som har framförts till kommittén och riktats mot lagen avser att lagens kriterier för att tvångsvård skall få ske är alltför restriktiva. Anhöriga till psykiskt sjuka personer och flera av landstingens förtroendenämnder har framfört att enligt deras uppfattning ligger "ribban" för att det skall vara möjligt med tvångsintagning av en patient för psykiatrisk vård för högt. Man måste dock i detta sammanhang också komma ihåg att de psykiskt sjuka själva har uttryckt att de anser att deras rättssäkerhet har ökat efter LPT:s tillkomst. Vidare bör man betänka att gruppen psykiskt sjuka många gånger inte har samma förmåga som andra grupper att framföra sina synpunkter.

Vad som har framkommit ger upphov till frågeställningen om man bör ge ökade möjligheter att ingripa med psykiatrisk tvångsvård när den psykiska störningen tar sig uttryck i t.ex. hot och trakasserier av

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 235

anhöriga och andra i den sjukes omgivning. I 3 § sista stycket LPT föreskrivs emellertid att vid bedömning av patientens vårdbehov skall även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Det finns således redan en lagbestämmelse som väger in farligheten som en viktig faktor vid bedömning av vårdbehovet. Man kan då överväga om detta kriterium behöver skärpas. Vi anser emellertid att de problem som har redovisats till stor del hänför sig till brister i tillämpningen av lagstiftningen. I de fall där det finns uttalade hot eller trakasserier av anhöriga eller andra och när det föreligger en allvarlig psykisk störning finns det således redan en möjlighet till ingripande. Vi anser således inte att det behövs någon skärpning i lagstiftningen när det gäller patientens farlighet som grund för att det föreligger ett vårdbehov enligt LPT.

När det gäller de situationer då det har framförts att ribban för tvångsvård av en patient ligger för högt med avseende patientens tillstånd, utan att det föreligger sådan farlighet som har diskuterats i ovanstående avsnitt, år bedömningen om tvångsingripande skall ske en avvägning mellan patientens rätt till integritet och hans eller hennes behov av vård. Man måste betänka att ett ingripande med tvång endast skall vara en yttersta åtgärd för att bereda en sjuk person vård. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att öka möjligheten till tvångsvård för den här typen av patienter.

7.5.2 Allvarlig psykisk störning

Begreppet allvarlig psykisk störning används i både LPT och LRV. När det gäller LPT har det inte framkommit några direkta tillämpningsproblem som har att göra med den lagtekniska utfominingen av detta begrepp. Vi anser inte att tillräckliga skäl har framkommit för att så kort tid efter LPT:s tillkomst ändra begreppet eller införa ett nytt sjukdomsbegrepp som förutsättning för vård enligt LPT. För att få en uppfattning om vad som mot bakgrund av de senaste årens forskning och erfarenheter bör omfattas av begreppet allvarlig psykisk störning har vi bett Socialstyrelsens vetenskapliga råd professorn Bengt Jansson att ge sin syn på begreppet allvarlig psykisk störning. Bengt Jansson har därvid anfört följande.

Vad behöver vi begreppet allvarlig psykisk störning till, om det

nu är den bästa beteckningen för det vi vill uttrycka Allvarlig psykisk sjukdom, psykos eller sjukdomstillstånd av motsvarande svårighetsgrad skulle kunna vara alternativa benämningar. Men "allvarlig psykisk störning" är väl en fullt acceptabel benämning,

236 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

när man nu hunnit vänja sig vid den. Lite egendomligt kan det väl te sig att "psykisk störning låter som en beskedligare tenn än psykisk sjukdom, men samtidigt är det lättare att i ordet störning, också inkludera sådant som inte i strikt mening skulle kunna kallas sjukdom.

Inom allmänpsykiatrin behöver vi begreppet för att avgöra vilka patienter vi kan vårda enligt LPT, även om de alltså själva motsätter sig psykiatrisk vård. Inom rättspsykiatrin handlar det om orsakssamband mellan patientens tillstånd och den brottsliga gärningen. En ytterligare svårighet är att patientens tillstånd vid gärningen och undersökningstillfället inte alltid är detsamma. Därtill kommer, vill jag behandlingsmöjlighetema. Är det

mena, förnuftigt att döma en patient till sluten psykiatrisk vård om det inte finns några som helst terapeutiska möjligheter att erbjuda Om det är fråga om farlighet så finns det fängelser. Och så borde det kanske etableras utökade vårdmöjligheter med flera psykiatriska vårdavdelningar inom kriminalvårdens regi.

Vilka tillstånd kan då betecknas som allvarliga psykiska störningar Låt oss börja med de tveklösa, där det inte heller rimligen föreligger några skillnader mellan allmänpsykiatrin och rättspsykiatrin.

Schizofreni och andra syndrom.

2/ Förstämningssyndrom av psykosvalör borde inte behöva bereda några större problem.

3/ Uppenbar suicidrisk hos en person med en djup depression gör det motiverat att anse att ett sådant sjukdomstillstånd har psykosvalör.

4/ Personlighetsstörningar är en deñnitionsmässigt betydligt svårare grupp att ta ställning till. Personlighetsstörningar av kluster A-typ paranoid, schizoid och schizotyp torde ha den största psykosnärheten. Även borderlinestörningar med paranoid reaktionsbenägenhet torde ibland kunna betraktas som en allvarlig psykisk störning, särskilt om de också dokumenterat dålig social funktion. Övriga personlighetsstörningar torde mycket sällan kunna rubriceras som lidande av allvarlig psykisk störning, särskilt de fobiska, tvångsmässiga och osjälvständiga, åtminstone i rättspsykiatriska sammanhang.

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 237

Givetvis bör också en grav psykisk utvecklingsstörning betraktas som en allvarlig psykisk störning.

5/ Beträffande demenstillstånd ter det sig rimligt att grava tillstånd där det är uppenbart att höggradiga kognitiva defekter och allmän avtrubbning medfört social desorientering bör betraktas som allvarlig psykisk störning. Detta bör gälla oavsett etiologi

- Alzheimertyp, vaskulär demens, demens orsakad av somatisk sjukdom/skada, substansbetingad varaktig demens, demens med multipel etiologi eller demens UNS, för att följa DSM-IV.

Besvärligare blir det när man skall ta ställning till olika

6/ Konfusionstillstånd Ett delirium tremens torde förvisso uppfylla kriterierna för en allvarlig psykisk störning medan det pågår. Detta bör också gälla konfusionstillstånd under pågående drogpåverkan kortvarig toxisk psykos. Jag kan inte se att etiologin bör spela någon roll i sammanhanget, åtminstone inte inom allmänpsykiatrin.

7/ Tvångsmässiga störningar bör enligt min mening ha en mycket stark svårighetsgrad för att motivera kategoriseringen allvarlig psykisk störning. Obsessiva symtom hos patienter som begått brott torde ytterst sällan ha en sådan dimension. Däremot är vissa brottsbeteenden som kleptomani och pyromani och kanske även vissa sexuella perversioner understundom av en sådan intensitet att beteckningen allvarlig psykisk störning är helt motiverad.

8/ Beträffande alkoholism typ jag förutsättningarna helt

anser olikartade ovannämnda tvångsmässiga beteenden. I sådana fall blir bedömningen mycket komplex och man hamnar genast i

mera svåra tolkningssituationer beträffande olika etiologiska komponenter. Sådana fall får väl bedömas från fall till fall enligt gängse kriterier så som ovan diskuterats.

9/ Under år har man alltmer uppmärksammat att en del

senare genomgripande störningar i utvecklingen som tidigare betraktats

barnpsykiatriska problem även förekommer hos vuxna som individer.

Det gäller framför allt autistiska syndrom, Aspergers syndrom, hyperaktivitets syndrom med uppmärksamhetsstörning gADHD 1och Tourettes syndrom. Av dessa syndrom är det enligt min uppfattning endast det autistiska syndromet som påverkar individens tillstånd i sådan omfattning att man kan tala om en allvarlig psykisk

238 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

störning. Beträffande övriga syndrom är symtomatologin

så pass

måttlig att detta inte är aktuellt. När det gäller t.ex. ADHD är

symtomen ofta så diskreta att det kan råda avsevärda åsiktsskillna-

der mellan olika läkare huruvida tillståndet föreligger eller

om

ej.

Det bör påpekas att när det gäller de fall där patientens störning enbart utgör en utvecklingsstörning får tvångsvård inte till följd

ges av bestämmelsen i 3 § andra stycket första meningen LPT. Det finns ingen anledning att föreslå någon ändring i detta hänseende.

7.5.3 Begreppet heldygnsvård på sjukvårdsinrättning

Kriteriet att vården patient endast kan tillgodoses

av en genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård har kritiserats för att missvisande när det är fråga patienter

vara om som har permission. Denna fråga har nära samband med frågan hur

om permissionsinstitutet för tvångsvårdade bör utformat och i detta

vara hänseende hänvisas därför till kapitel ll behandlar permissioner

som m.m.

När det gäller begreppet "intagen på sjukvårdsinrättning för

en heldygnsvård" kan konstateras att ett annat begrepp, nämligen kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård" används i lagen 1990: 1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, när det gäller kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patienter. I den senaste lydelsen 6 § denna lag,

av som trädde i kraft den 1 januari 1995, att kommun har betalnings-

anges en ansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter vårdats

som sammanhängande mer än tre månader i sluten psykiatrisk vård. Medicinskt färdigbehandlad är patient kan få sitt psykiatriska

en som vårdbehov tillgodosett på annat sätt än kvalificerad psykiatrisk

genom dygnetruntvård. I avsnittet 7.3.3 har nämnts att det vid LPT:s tillkomst var omdebatterat vilket begrepp som skulle användas för att ange patientens vårdbehov, men att beslutade sig för begreppet

man intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det är emellertid av stor vikt att man i lagstiftning så långt det är möjligt använder enhetliga begrepp. Vi anser att övervägande skäl talar för att den bestämmelse i LPT som reglerar patientens vårdbehov bör utfonnas så att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt skall ha ett oundgängligt behov psykiatrisk

av vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än att patienten

genom ges kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Förslaget innebär inte någon

1998:32 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 239 SOU

saklig förändring det kriterium som gäller beträffande patientens av vårdbehov.

7.5.4 Samtycke till vård

Kriteriet att tvångsvård får ges endast om patienten motsätter sig vården eller om patienten uppenbart saknar förmåga att avge ett grundat ställningstagande i frågan har som tidigare nämnts visat sig innebära problem vid rättstillämpningen. Det är framför allt frågan om när patienten kan uppenbart sakna förmåga att ge ett grundat anses

ställningstagande som vållar problem.

Det kan intresse att göra jämförelser med hur reglerna om vara av samtycke är utformade i andra tvångslagar. I 2 § lagen 1988:870 om vård missbrukare i vissa fall LVM anges inledningsvis att vård av inom socialtjänsten missbrukare i samförstånd med honom ges en enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen 1980:620. En missbrukare får dock enligt paragraf beredas vård oberoende av eget samma samtycke under de förutsättningar anges i LVM. Här har man som således behållit uttrycket "vård oberoende eget samtycke". I 4 § av LVM dock att tvångsvård under vissa förutsättningar skall anges beslutas, vârdbehovet inte kan tillgodoses enligt socialtjänstlagen om eller på något annat sätt. I l § lagen 1990:52 med särskilda bestämmelser vård LVU anges att den som är under 18 om av unga år under vissa förutsättningar kan beredas vård enligt lagen, om det kan antas att behövlig vård inte kan ges den unge med samtycke av den eller dem har vårdnaden honom och, när den unge har som om fyllt 15 år, honom själv. Särskilt när det gäller vård av unga har av innebörden samtyckesregeln diskuterats. I förarbetena, bl.a. i av Socialutskottets betänkande SoU 1979/80:44, betonas att den omständigheten att tror att samtycket inte år allvarligt menat inte gör man samtycket ogiltigt att lagen utrymme för att lösa detta men ger problem utan att värdet ett lämnat samtycke sätts i fråga. Den unge av skall nämligen kunna garanteras behövlig vård, vilket innebär att hela socialnärrmden planerade vården skall kunna genomföras. När den av i praxis har haft att ta ställning till om ett lämnat samtycke kan man godtas, har ofta ställt sig frågan om behövlig vård kan garanteras. man Reglerna samtycke är således utfonnade på olika sätt i de olika om tvångslagar finns. Detta kan tyckas olyckligt men en samordning som får givetvis inte bli ett självändamål, eftersom de olika lagarna reglerar tvång i olika situationer. När det gäller den psykiatriska tvångsvården är det dessutom betydelse i vilken utsträckning lagen av medger konvertering. Om lagen stora möjligheter att bortse från ger

240 De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT

ett lämnat samtycke minskar behovet att kunna konvertera eftersom av det då finns möjlighet att "för säkerhets skull besluta tvångsinom tagning. Är däremot samtyckesrekvisitet utformat så att det ger ett mycket litet utrymme för att bortse från patientens samtycke, ökar behovet av att kunna konvertera i syfte att garantera att patienten får den vård som kan anses nödvändig. Konvertering behandlas i kapitel Det uttryck som användes i LSPV, nämligen oberoende av samtycke, leder tankarna till helt skulle kunna bortse från att man patientens vilja. Så är naturligtvis inte fallet, samtyckesregel utan en som är utformad på detta sätt bör i och för sig kunna kompletteras med bestämmelser som närmare reglerar när får bortse från ett man samtycke. Trots detta bör enligt kommitténs mening återgång inte en ske till den reglering som tidigare fanns. Kravet på att patienten skall motsätta sig nödvändig vård för att ett beslut tvångsvård skall om fattas bör därför kvarstå. En sådan huvudregel måste dock kompletteras med bestämmelser som möjliggör tvångsvård i vissa situationer när patienten inte direkt motsätter sig vård. De skäl för en sådan undantagsbestämmelse som finns i förarbetena till LPT gäller fortfarande. Fråga är dock om undantagsbestämmelsen bör utformas på ett annat sätt än för närvarande. Den nuvarande bestämmelsen knyter till patientens tillstånd och an innebär att man kan bortse från patientens vilja vid särskilt svåra sjukdomstillstånd. Man kan fråga sig det är nödvändigt och om lämpligt att göra sådan gradering patienterna vid bedömningen en av av samtycket. Ett konstaterande att patienten inte kan ett grundat ge ställningstagande kan tolkas så att patienten hänförs till särskild en kategori av patienter, vilkas samtycke inte kan godtas. Vad är som viktigast är att patienten får nödvändig vård och patientens om samtycke vid bedönmingstillfället innebär att sådan vård kan Det ges. kan därför diskuteras inte den nuvarande regeln kan ersättas med om en regel som knyter an till vârdbehovet. En tänkbar utformning av samtyckesregeln skulle därför att tvångsvård får endast vara ges om patienten motsätter sig vård eller lämnar ett samtycke inte som garanterar nödvändig vård. En sådan ändring bestämmelsen skulle av inte medföra någon nämnvärd saklig förändring. Det skulle dock bli lättare att underkänna ett samtycke patient, beslutsfattaren av en om på grund av tidigare erfarenheter patienten eller dennes tillstånd av kan förutse att patientens samtycke inte är allvarligt och menat att därför nödvändig vård sannolikt inte kan komma till stånd med patientens samtycke. Liksom hittills bör naturligtvis tvångsvården upphöra så snart patienten kan ett samtycke bedöms kunna ge som

De allmänna förutsättningarna för tvångsvård enligt LPT 241

garantera nödvändig vård.

Det kan naturligtvis diskuteras om kravet vid intagningen eller

senare bör vara att nödvändig vård eller endast behövlig vård kan

—— garanteras. I LVU och LVM talar man om behövlig vård resp. behov av vård. Vad som är behövlig vård kan det råda delade meningar om. Det kan säkert också diskuteras vad som är nödvändig vård men detta begrepp får dock anses vara mera precist. Det är också mest förenligt med patientens integritet att tvångsvård bör få ges endast om patienten på grund av bristande samtycke riskerar att inte få sådan vård som är nödvändig för att han skall kunna leva ett värdigt liv. Framför allt för att så långt möjligt ta till vara patientens möjlighet att ta ställning

som till sitt eget vårdbehov föreslår vi därför att patientens samtycke får ifrågasättas endast det på grund patientens psykiska tillstånd kan

om av antas att nödvändig vård inte kan ges med patientens samtycke. På samma sätt som gäller enligt nuvarande regler avses härmed även de patienter till följd sin psykiska störning inte kan uttala någon

som av uppfattning i frågan.

8 från vård till

Övergång frivillig

tvångsvård

Vi föreslår: Det särskilda farerekvisitet vid konvertering skall avskaffas och förutsättningarna för konvertering skall således vara desamma som vid annan tvångsvård. Vi föreslår också att beslut om konvertering skall fattas av chefsöverläkaren sedan vårdintyg utfärdats av annan läkare tvåläkarprövning samt att kravet på domstolsprövning skärps.

l Inledning

Med konvertering att patient är intagen på en sjukvårdsmenas en som inrättning för psykiatrisk vård i frivillig form förs över till psykiatrisk tvångsvård. Enligt våra direktiv skall vi i första hand behandla frågan det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts, dvs. om om användningen tvångsvård, tvångsåtgärder samt konvertering har av minskat i avsedd utsträckning och patientens rättssäkerhet har om stärkts. Vi skall överväga om bestämmelserna om att överföra en patient från frivillig vård till tvångsvård helt kan tas bort eller om konvertering kan ske under ökad kontroll eller med högre psykiatrisk kompetens.

8.2 Historik

Någon reglering frågan konvertering fanns inte i LSPV i dess av om ursprungliga lydelse. Departementschefen gick mot ett kommittéförslag förordade konverteringsrätt i de fall patienten ansågs som en farlig för sig själv eller Departementschefen motiverade sitt annan. ställningstagande följande sätt:

Kommitténs förslag innehåller vissa bestämmelser som skall göra det möjligt att, sätt f.n. vid intagning utan ansöksamma som ningshandlingar, hålla kvar patienter som tagits in enligt den fria intagningsformen de är farliga för annans personliga säkerhet om eller eget liv. I likhet med medicinalstyrelsen finner jag det vara av största vikt för förtroendet för mentalsjukvården att en psykiskt

244 Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård

sjuk människa kan söka sjukhusvård på initiativ eget utan att riskera att bli kvarhållen sin vilja. Jag har mot därför efter noggrant övervägande stannat för att psykiskt sjuka tagits in som på egen begäran inte i något avseende bör underkastade vara andra bestämmelser när det gäller kvarhållande än patienter som vårdas för kroppssjukdomar. Skulle det inträffa patient att en som tagits

in enligt den fria intagningsforrnen vid utskrivningstillfället bedöms

vara farlig för annans personliga säkerhet eller liv, bör eget underrättelse härom omedelbart lämnas till polismyndighet eller annan som är behörig att göra ansökan intagning enligt lagen om om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, så sådan att intagning genast kan komma till stånd. Det får framgår vad som av jag nyss sagt inte förekomma att handlingar anskaffas medan patienten är kvar sjukhuset och han överförs till att att bli intagen med kvarhållningsrätt medan han ännu befinner sig på sjukhuset.

År 1983 ändrades LSPV så att en möjlighet till konvertering öppnades. Från denna tidpunkt blev det möjligt för läkare vid en en psykiatrisk klinik att besluta att patient vårdades där

en som frivilligt

enligt HSL:s bestämmelser i fortsättningen skulle enligt

vara intagen

LSPV. Om vårdintyg utfärdades klinikens läkare, skulle beslut av egen

i fråga vård fattas utskrivningsnämnden. I förarbetena

om av till lagändringen prop. 1981/82:72 s.32 uttalades att konvertering kunde

vara motiverad bl.a. i det fallet att patientens tillstånd försämrades eller om något inträffade gjorde patienten plötsligt ville lämna som att sjukhuset men på grund sitt tillstånd inte borde få det. av göra

Lagändringen byggde delvis på uttalanden i socialtjänstpropositionen

prop. 1979/80:1. I nämnda proposition anförde föredragande nyss statsrådet bl.a. följande.

Det nuvarande förbudet mot s.k. konvertering leder till svårt att en sjuk patient, som har gått in frivilligt för vård på sjukhuset men under sjukhusvistelsen visar sig behöva hand med stöd tas om av LSPV, först måste skrivas ut och lämna sjukhusornrådet, innan han

kan tas in med stöd lagen. Detta har enligt LSPV-gruppen i sin av tur bl.a. fått till följd att vården många gånger inleds med stöd av LSPV:s bestämmelser, även när det inte är alldeles nödvändigt.

I Socialberedningens betänkande Psykiatrin, tvânget och rättssäkerheten SOU 1984:64 föreslogs att det inte skulle tillåtet vara med konvertering. Frågan behandlades utförligt i propositionen 1990/91 :58

om psykiatrisk tvångsvård I nämnda proposition anförde m.m. nyss

Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård 245

socialministern att hon inte beredd att så långt som Socialbevar redningen gjort och föreslå att konvertering slopades generellt. Socialministern anförde bl.a. följande:

Utrymmet för konvertering bör enligt min mening begränsas kraftigt i förhållande till nuläget så att åtgärden kan aktualiseras bara vid speciella behov. Beredningen har uppmärksammat de svåra situationer då patienten gör enträgna och allvarliga försök att skada sig själv och t.o.m. gör självmordsförsök, samtidigt som han att avbryta den frivilliga vården. För vissa sådana situationer avser hänvisar beredningen till nödfallsregler för att hindra älvdestruktihandlingar. I andra fall beredningen att situationen kan va anser klaras med stöd t.ex. vårdpersonal från sjukhuset eller personal av från socialtjänsten. Ytterst får dock enligt beredningen hjälp begäras polisen och ett förfarande för tvångsintagning inledas. av Beredningen berör här vissa speciella situationer då enligt min mening möjlighet till konvertering innebär en acceptabel en lösning. Jag det nödvändigt att lagstiftningen säkerställer ser som att patienten utan onödig omgång får behövlig vård i dessa svårbemästrade fall. Det gäller situationer när det finns en påtaglig fara för patienten på grund sin allvarliga psykiska störning att av kommer att allvarligt skada sig själv eller någon annan om han lämnar sjukhuset eller undandrar sig vården där på annat sätt. Jag konverteringsregel med hänsyn till dessa situationer menar att en inte för närvarande kan undvaras.

Socialministern fortsatte:

Jag har stannat för att möjligheten till konvertering behålls enbart för de förutnämnda faresituationerna, dock inbegriper alla fall som då patientens psykiska störning ger upphov till fara för grava allvarlig fysisk eller psykisk skada hos patienten eller annan Däremot kommer patient som har tagits in för psykiatperson. en risk vård på begäran inte med den föreslagna ordningen egen nu kunna hållas kvar på vårdinrättningen mot sin vilja eller tvingas att genomgå viss behandling annat än i de särskilda faresituatioen Genom att inskränka möjligheten till konvertering på det sätt nerna. jag föreslår minskar risken för att konverteringen upplevs av som patienterna ett påtryckningsmedel för att få dem att med som åtgärder, de egentligen motsätter sig. Det är vidare sannolikt som undviker att sådana extrema situationer uppstår att den att man ansvarige läkaren känner sig nödgad att ingripa med tvångsintagning så snart patient har kommit utanför sjukhusets grindar. som en

246 Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård

Vid riksdagsbehandlingen tillstyrkte Socialutskottet propositionsförslaget och riksdagen beslöt i enlighet med detta.

8.3 Gällande bestämmelser

Förutsättningarna för konvertering i 11 § LPT. I denna be-

anges stämmelse föreskrivs att patient är intagen på sjukvârdsinom en en rättning för frivillig psykiatrisk vård, får chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas, utan hinder inte

av att vårdintyg har

utfärdats, besluta tvångsvård när om

förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § föreligger och

2. patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon arman. I andra stycket anges att regleringen i 6 § LPT för

om intagning tvångsvård inte gäller i konverteringsfallen. Detta innebär

att

bestämmelserna vårdintyg och kvarhållningsrätt inte om tillämpas

liksom att någon tvåläkarprövning inte skall ske i dessa fall.

Kravet enligt första stycket att patient skall intagen på en vara en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård medför att bestämmelserna om konvertering inte tillämpas på patienter får enbart somatisk sjuksom husvård eller på patienter erhåller öppen vård. som Om psykiatrisk tvångsvård skulle bli aktuell för sådana patienter, kan beslut det om fattas grundval vårdintyg i den ordning i 4-6 av som anges §§ LPT. För ett konverteringsbeslut krävs enligt punkt 1 förutsättatt ningarna för tvångsvård i 3 § föreligger. Detta innebär patienten att skall lida av en allvarlig psykisk störning på grund samt av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård inte kan tillgodoses på som armat sätt än genom att han är intagen på sjukvårdsinrättning för en heldygnsvård. Vidare skall patienten motsätta sig den behövliga vården eller till följd av sitt psykiska tillstånd uppenbart sakna förmåga att ge

uttryck för ett grundat ställningstagande i frågan.

Konvertering kan med hänsyn till den sistnämnda förutsättningen aktualiseras främst när patient är intagen för vård i frivillig en som form enligt HSL ger uttryck för att han vill lämna sjukvârdsin-

rättningen trots att han oundgängligen behöver vården där. Ställning måste då omgående tas till om tvångsvård skall beslutas. Utan konverteringsbeslut får patienten inte hindras att lämna sjukvârdsinrättningen.

I punkt 2 anges ytterligare förutsättning för konsom en ett verteringsbeslut att patienten till följd sin psykiska störning kan av befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan.

Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård 247

Förutsättningarna i punkterna 1 och 2 skall vara uppfyllda samtidigt. Farebedömningen i konverteringsfall skall avse risken för allvarlig skada. Som typexempel kan nämnas risk för självmord eller risk för våldsbrott Risken skall föreligga till följd en allvarlig mot annan. av psykisk störning hos patienten. Med skada avses främst fysisk skada,

också psykiska lidanden i patientens omgivning kan

men som personer utsättas för t.ex hot eller trakasserier omfattas. Däremot avses genom inte skada på egendom eller ekonomisk skada. arman Det har tidigare inte varit klarlagt farerekvisitet skall vara om

under hela tvångsvårdstiden eller bara vid tidpunkten för uppfyllt

år 1996, RÅ

konverteringsbeslutet. I ett beslut av Regeringsrätten

1996 ref. 62, slås emellertid fast att farerekvisitet behöver vara uppfyllt endast vid tidpunkten för konverteringsbeslutet och att det vid domstolsprövningen är tillräckligt att förutsättningarna för tvångsvård enligt 3 § LPT fortfarande är för handen. I 12 § LPT föreskrivs att när beslut har fattats om tvångsvård enligt 11 skall chefsöverläkaren skyndsamt och senast inom fyra från beslutet ansöka hos länsrätten medgivande till att dagar om tvångsvârden fortsätter. Eftersom många patienter som konverterats till frivillig vård inom fyra dagar, kommer stor del av skrivs ut en konverteringarna aldrig att prövas av länsrätten. medger tvångsvård har beslutats enligt 11 § LPT Om rätten att som fortsätter, får den enligt 13 § LPT pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för chefsöverläkarens beslut. I fråga om tvångsvård utöver denna tid tillämpas bestämmelser som vid fortsatt samma tvångsvård enligt 9 § LPT.

8.4 Förekomsten konverteringar efter LPT:s av

tillkomst

de skärpta reglerna för konvertering infördes vid LPT:s Genom som år 1992 beräknades antalet konverteringar skulle minska tillkomst att farerekvisitet infördes och att konverteringar då avsevärt genom att koncentreras till särskilt angelägna fall. Av uppgifter från skulle Socialstyrelsen framgår antalet konverteringar visserligen har att minskat inte alls i den utsträckning hade räknat med. men som man år 1984 uppgick antalet konverteringar till 1 833, vilket Under

20 alla intagningstillfällen och även under år

utgjorde ca procent av 1988 uppgick konverteringarna till 20 procent. Under 1992/93, ca efter LPT trätt i kraft, antalet konverteringar 1 194. dvs. att var i förekom konvertering i så hög grad som vid 18 Omräknat procent alla avslutade vårdtillfållen enligt LPT under 1992/93 och procent av

248 Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård

även under år 1994 uppgick konverteringarna till 18 procent Statistik från rapporter över avslutade värdtillfällen enligt LPT under perioden den 1 oktober 1996 den 31 - mars 1997 visar att det under detta halvår förekom totalt 557 konverteringar, vilket utgör 17 procent av antalet vårdtillfällen.

Av Socialstyrelsens rapport Psykiatrisk tvångsvård Effekter av — ny lagstiftning 199422 framkommer att år 1992 blev 39 procent av samtliga konverteringar aldrig prövade länsrätt av på grund av att chefsöverläkaren inte ansökte medgivande till fortsatt om tvångsvård trots att en sådan skyldighet föreskrivs i 12 § LPT. På många håll uppfattades bestämmelsen det sättet

att skyldigheten föreligger

. endast om vårdtiden beräknas överstiga fyra dagar.

Förekomsten av s.k. seriekonverteringar, dvs. att en patient skrivs ut från tvångsvård inom fyra dagar varefter han på nytt konverteras upp till fyra dagar, studerades Socialstyrelsen i den av ovan nämnda rapporten. Socialstyrelsen granskade journaler för dem hade som konverterats mer än gång under sista halvåret en 1992, varvid särskilt avseende fästes vid tvängsvårdstidens längd och tidsintervall till nästa

konvertering. Enligt denna granskning de konverteringar

var som hade vidtagits berättigade. Inte i något fall skedde

en ny konvertering i

anslutning till att den föregående hade upphört.

Vid Socialstyrelsens granskning journaler där av konvertering hade

förekommit framkom att det sällan framgår klart av journalen om patienten på grund sin allvarliga psykiska störning av kan befaras allvarligt skada sig själv eller någon Faran har inte annan. alltid

förelegat vid konverteringstillfället utan har kanske varit aktuell i

något tidigare sammanhang eller har bedömt patienten kan bli man att farlig, om han inte får vård. Farligheten har i de flesta fall bestått i aggressivitet som har yttrat sig i att patienten har kastat saker omkring sig, knuffat till personal eller medpatienter, smällt i dörrar eller varit högljudd och stökig. I ett fall har patienten hotat med kniv och i ett annat fall har patienten tagit strypgrepp. I några fall har

farligheten

bestått i att patienten medicin- eller matvägrat eller har suicidrisken

ansetts vara så förhöjd att konvertering varit indicerad. Desoriente-

ring, oro och delirium har angetts orsak i enstaka som fall liksom

eldsanläggelse.

8.5 och

överväganden förslag

Även antalet om konverteringar successivt minskat något under den

senaste tioårsperioden har inte minskningen konverteringar varit så

av stor som kunde förväntas efter att LPT trätt i kraft. Såsom framgår av

Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård 249

vad som ovan anförts har under perioden den 1 oktober 1996 den

- 31 mars 1997 konverteringar förekommit i så hög grad som vid 17 procent av alla avslutade vårdtillfållen. De ändrade förutsättningarna för användning av konvertering i LPT tycks således inte ha bidragit till att minska antalet konverteringar. Många gånger framstår det

som om man har tänjt på farerekvisitet eller låtit tidigare dokumenterad farlighet eller bedömning av framtida farlighet vara en indikation för konvertering.

Man kan fundera över vad orsaken är till att antalet konverteringar är tämligen oförändrat trots lagändringar. En förklaring kan vara att enligt LPT kan tvångsvård beslutas endast om patienten motsätter sig vård. Detta gäller i princip även om patienten tidigare har visat att hans inställning till vården är ambivalent. Om patienten efter vårdens inledande ändrar inställning och vill lärrma vårdinrättningen fastän han är mycket sjuk, kan det bli aktuellt med konvertering. När LSPV tillämpades kunde patienten tvångsvårdas oberoende av eget samtycke. Det fanns då större möjligheter att tillämpa tvångsintagning, om patienten hade en ambivalent inställning till vården och det blev i sådana fall inte aktuellt med konvertering. Det kan även förhålla sig

det viset att man inom den psykiatriska vården ställs inför så svåra situationer att man känner att det är nödvändigt att kunna kvarhålla en patient på vårdavdelningen och att man försöker att hitta en möjlighet att konvertera den frivilliga vården till tvångsvård. Om det förhåller sig på det sättet är frågan var felet ligger, dvs. om det är lagstiftningen som bör ändras eller om det är i tillämpningen av lagen som det brister. Det får emellertid inte bli ett självändamål att antalet konverteringar skall minska. Det avgörande för vilka regler som skall gälla bör vara att de patienter som är i behov av vård bereds sådan vård som är nödvändig.

Frågan om konvertering skall vara tillåten och i så fall under vilka former har, såsom framgår av vad ovan har sagts, diskuterats vid flera tillfällen, bl.a. i förarbetena till såväl nuvarande lagstiftning som till tidigare lagstiftning. Till att börja med måste ställning tas till om det över huvud taget skall vara möjligt att låta frivillig psykiatrisk vård övergå till psykiatrisk tvångsvård.

Det finns starka skäl såväl mot som för konvertering. Som skäl mot konvertering kan anföras att det är principiellt felaktigt att det för den som har sökt frivillig vård senare skall kunna fattas beslut om tvångsvård, vilket innebär att den enskilde inte har någon möjlighet att lämna vårdinrättningen. Det har framförts att vetskapen för en psykiskt sjuk person att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård kan befaras leda till att han eller hon inte vågar söka hjälp av rädsla för att senare bli vårdad med tvång. Detta argument har dock

250 Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård

avfärdats från läkarhåll och man menar att en person är sjuk och

som behöver hjälp söker denna hjälp för att han måste utan att fundera över om detta leder till några oönskade konsekvenser. Man kan dock befara att en person som tidigare vårdats inom den psykiatriska vården och som är missnöjd med denna vård kanske väntar med att söka vård, om han vet att den frivilliga vården kan övergå i tvångsvård. Detta kan då leda till att sjukdomen förvärras, vilket naturligtvis är olyckligt. Det sagda talar mot att konvertering skall tillåtas, eftersom det är

av största vikt att en person som anser sig vara i behov psykiatrisk

av hjälp söker denna hjälp i ett tidigt skede. Genom att förbättra kvaliteten vid psykiatrisk tvångsvård bör man dock kunna minska de negativa känslor som vissa patienter kan ha gentemot den psykiatriska vården och därigenom också minska risken för att patienter undviker att söka vård på grund av rädsla för att bli konverterade.

Från patienthåll, vilket framförs av bl.a. RSMH, ställer sig

man negativ till att det skall finnas en möjlighet att konvertera frivillig vård till tvångsvård. Man har bl.a. framfört att möjligheten till att konvertera används som ett påtryckningsmedel av vårdpersonalen mot patienterna för att patienterna skall ta mediciner och även godta annan behandling som de egentligen motsätter sig. Om det förhåller sig på detta sätt är det allvarligt.

Frågan om samtycke har nära samband med frågan om konvertering. Möjligheten till konvertering har antagits kunna underlätta handläggningen vid beslut om intagning där det till följd av patientens vacklande inställning år tveksamt om han är villig att motta behövlig vård. Finns det inte någon möjlighet till konvertering har det i sådana fall befarats att tvångsvård för säkerhets skull beslutas redan i inledningsskedet i stället för att det först prövas om vården kan ges frivillig väg.

Det som talar för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga är att det uppkommer svårigheter om en person som genomgår frivillig psykiatrisk vård och är mycket svårt psykiskt sjuk men inte uppfyller farerekvisitet beslutar sig för att lämna vårdinrättningen. Behandlande läkare blir då tvungen att skriva ut den svårt psykiskt sjuke patienten till kanske helt oordnade förhållanden. Om en faresituation inte föreligger måste patienten således skrivas ut. Detta kan allvarliga följder för patienten. Det är inte heller tillfredställande att skriva ut en patient och när han lämnat sjukhusområdet nytt omhänderta honom och se till att vårdintyg skrivs något som förekom innan det fanns

någon möjlighet till konvertering. Att detta tillvägagångssätt fortfarande förekommer har dock bekräftats från bl.a. en polismyndighet. Det har framförts att det förekommer att sedan en patient har skrivits ut från den psykiatriska vårdinrättningen omhändertas han direkt av

Övergångfrån frivillig våra till tvångsvård 251

polisen och körs till en akutavdelning där det sedan utfärdas vårdintyg. Detta förfaringssätt är mycket kränkande för patienterna och pekar på att det finns situationer där läkaren och vårdpersonalen anser att det är helt nödvändigt med fortsatt vård av patienten.

Vi anser att vid en avvägning av de skäl som anförts för och mot konvertering talar övervägande skäl för att en konverteringsmöjlighet bör föreligga. En bestämmelse om konvertering måste emellertid ge garantier för högt ställda rättssäkerhetskrav. Nuvarande lagregel som uppställer ett farerekvisit för att konvertering skall tillåtas har dock visat sig ha brister. Det kan ha fått till följd att svårt psykiskt sjuka personer fått lämna sjukhuset kanske utan att ha någonstans att ta vägen. Den granskning av journaler som har kommenterats i avsnitt 8.4 tyder att det har förekommit att man har tänjt på reglerna och konverterat trots att det varit tveksamt om farerekvisitet har varit uppfyllt. En annan omständighet som också bör beaktas är att farerekvisitet kan upplevas som negativt av patienterna genom att de kan uppleva det som kränkande att bli "stämplade" som farliga. Det har hänt att patienter efter en konvertering har anfört att de är medvetna om att de varit sjuka men att det inte är riktigt att de varit farliga.

Man kan alltså konstatera att nuvarande farerekvisit inte fungerar bra och att en ändring av gällande regler är nödvändig. Frågan är då när konvertering bör kunna ske och hur patientens vårdbehov och rättssäkerhet bäst tillgodoses.

Av det ovan anförda framgår att den kritik som har riktats mot konverteringsbestärnrnelsen har olika infallsvinklar. Å sidan går

ena kritiken ut på att frivilligt vårdade men mycket svårt sjuka patienter måste skrivas ut från vården på egen begäran om farerekvisitet inte är uppfyllt. Ä andra sidan har det framförts möjlighet till kon-

att en vertering kan innebära ett påtryckningsmedel inom den psykiatriska vården så sätt att patienter som inte frivilligt vill ta viss medicin får veta att om de inte följer vårdpersonalens ordination frivilligt kommer de att konverteras till tvångsvård. Även vårdpersonalen ställs inför

om svårigheter i vården av en patient när patienten vägrar att ta emot den vård ofta i form av medicinering, som kan göra patienten bättre, får enligt vår mening konverteringsmöjligheten självklart inte användas som ett påtryckningmedel. Det måste vara på det sättet att konvertering tillgrips bara när det är helt nödvändigt.

Det man vill uppnå med en eventuellt ny bestämmelse om konvertering år således att konvertering endast får tillgripas i de situationer då det framstår som helt nödvändigt att patienten stannar kvar på vårdinrättningen. De situationer som kan vara aktuella är förutom de faresituationer som uppställs som rekvisit i nuvarande bestämmelse

252 Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård

även situationer där patienten tidigare har visat ett farligt beteende, t.ex. när patienten även är missbrukare eller riskerar att av andra skäl hamna i total social misär om han skrivs ut i sitt sjuka tillstånd.

Vad som bör undvikas är att frivilligt vårdad patient tvingas att

en gå med på behandling och medicinering under hot om konvertering. Man skulle därför kunna tänka sig att föreskriva att konvertering enbart får ske i situationer då det föreligger fara på det sättet att patienten avser att lämna vårdinrättningen. Då inställer sig problemet hur man inom vården skall förhålla sig till patient vägrar att

en som

med på den behandling som skall ges. Till att börja med måste man från vårdens sida resonera och försöka övertala patienten och detta

om inte går blir konsekvensen med nuvarande regelsystem att patienten måste skrivas ut från avdelningen.

Med utgångspunkten att det skall att konvertera i fler fall än då det föreligger en risk för allvarlig skada för patienten eller

annan men att det inte skall gå att konvertera enbart för att förmå patienten att gå med en behandling är nästa fråga hur bestämmelse

en som tillgodoser dessa krav skall utformas. Man kan tänka sig i

att man stället för att sätta upp ett krav på risk för allvarlig skada föreskriver ett krav på risk för skada samt ett ytterligare rekvisit att kon-

som vertering endast kan ske i den situationen att patienten begär att få lämna vårdavdelningen. Detta skulle då innebära att konvertering blir möjlig även i de situationer då patienten vid en utskrivning riskerar att hamna i social misär, hemfalla i allvarligt missbruk eller liknande situationer.

En förändring av reglerna om konvertering i enlighet med vad

som nu skisserats i föregående stycke innebär dock att dessa regler inte skulle skilja sig särskilt mycket från vad som gäller enligt de allmänna förutsättningarna för tvångsvård. Ett annat sätt att stärka rättssäkerheten och förhindra missbruk är att omgärda själva beslutsprocessen med starkare rättssäkerhetsgarantier än för närvarande. Det kan ske genom att det införs en tvåläkarprövning och krav på att den läkare som fattar intagningsbeslutet skall ha specialistkompetens, samt genom att kravet på domstolsprövning skärps. övervägande skäl talar för

en sådan lösning.

Vi föreslår därför att det införs en möjlighet att utfärda vårdintyg på avdelningen. Vårdintyget bör skyndsamt prövas av specialistkompetent psykiater, varefter intagningsbeslutet senast påföljande dag underställs länsrätten, som inom åtta dagar skall pröva detta beslut. Detta innebär att ett konverteringsbeslut alltid skall underställas länsrättens prövning och prövas i sak länsrätten, således även i de

av fall då patienten vid tidpunkten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skrivits ut från sjukvårdsinrättningen. Därmed

Övergångfrån frivillig vård till tvångsvård 253

undviker man att domstolsprövning inte kommer till stånd i sådana fall då patienten skrivs ut till frivillig vård inom fyra dagar, vilket med nuvarande lagstiftning oftast innebär att beslutet inte kommer under länsrättens prövning. Anser chefsöverläkaren att vården skall fortsätta skall han senast inom fyra dagar från konverteringsbeslutet ansöka hos länsrätten om att vården skall fortsätta. Ansöker chefsöverläkaren inte om fortsatt vård upphör beslutet om tvångsvård att gälla senast när fyradagarsfristen löpt ut.

9 Stödpersoner

Vi föreslår följande åtgärder för att öka möjligheten för en patient som ges psykiatrisk tvångsvård att få en Stödperson utsedd:

Genom Socialstyrelsens försorg skall infonnationen till chefs- överläkarna om patientens rätt till stödperson intensifieras.

Genom Landstingsförbundets försorg skall förtroendenänm- derna informeras om vikten av att de olika nämnderna samordnar sina rutiner när det gäller arbetet med att utse stödpersoner.

Chefsöverläkaren skall i samband med att han fullgör den —— obligatoriska anmälningsskyldigheten till förtroendenåmnden i amnälan även ange patientens inställning i stödpersonsfrågan.

Den obligatoriska anmälningsskyldigheten skall utökas till att —— även gälla då chefsöverläkaren ansöker om att vården på sjukvårdsinrättningen skall övergå till öppen vård med särskilda villkor, om anmälan inte har skett dessförinnan.

Förtroendenämnden skall efter att ha fått in den obligatoriska anmälan av Chefsöverläkaren kontakta patienten eller dennes kontaktman för att efterhöra om patienten önskar att en stödperson utses, om detta inte klart framgår av anmälan.

Chefsöverläkaren skall åläggas att i journalen föra in uppgift —om patientens inställning till att få en stödperson.

Uppdraget som stödperson skall kunna fortgå en månad efter vårdtidens avslutande, varefter förtroendenämnden, under förutsättning att patienten och stödpersonen samtycker, skall ha en underrättelseskyldighet gentemot socialtjänsten. Socialtjänsten får därefter i samråd med den f.d. patienten och stödpersonen ta ställning till om stödpersonen skall förordnas som kontaktperson enligt SoL.

Vi föreslår vidare att en bestämmelse skall införas i LRV med innebörden att chefsöverläkaren skall lämna ut nödvändiga upplysningar om patienten till stödpersonen eller förtroendenänmden, om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet.

256 Stödpersoner

l Inledning

Enligt våra direktiv skall vi se över bestämmelserna i LPT och LRV om stödperson. Vi skall överväga om det i lagstiftningen kan markeras att patienter skall erbjudas en Stödperson snarast efter det att tvångsvården har inletts. Vi skall även utreda hur förtroendenämnder och hälso- och sjukvården i övrigt skall kunna informera stödpersonerna

ett bättre sätt som underlättar för stödpersonerna i deras kontakter med patienten. Vidare skall vi överväga om möjligheten att erbjudas en stödperson efter att tvångsvård har inletts kan införas även i lagen

1990:52 med särskilda bestämmelser om vård av unga i de fall den unge lider av en psykisk störning.

9.2 Gällande bestämmelser

Patienter som är intagna för vård enligt LPT eller LRV har enligt bestämmelser i dessa lagar rätt att få en stödperson. Stödpersonens uppgift är att ge patienten personligt stöd, praktiskt och psykologiskt. LSPV innehöll inte några bestämmelser om stödperson. Det

var emellertid vanligt vid vård enligt denna lag, på samma sätt som det är enligt nuvarande lagstiftning, att en särskild kontaktman för patienten utsågs bland vårdpersonalen. Bestämmelserna om stödperson finns i 30, 31 och 48 §§ LPT samt i 26 och 30 LRV.

Enligt 30 § LPT skall stödperson utses när patienten begär det. Patienten kan på grund av sitt psykiska tillstånd sakna förmåga att ta initiativ till att få hjälp av en stödperson. Därför har intagits en föreskrift i andra meningen i nämnda paragraf att stödperson kan utses även om patienten inte begär det, under förutsättning att han inte motsätter sig det.

Stödpersonen skall bistå patienten i personliga frågor så länge patienten ges tvångsvård. Avsikten är således inte att stödpersonen skall ha någon självständig ställning. En sådan nämnd som avses i lagen 1992:563 om förtroendenämndsverksamhet inom hälso- och sjukvården utser stödpersoner. Stödpersonen har rätt att besöka patienten vårdinrättningen och har enligt vad som föreskrivs i 37 § LPT rätt att närvara vid muntlig förhandling inför länsrätten och skall om möjligt underrättas om förhandlingen.

Stödpersonen får inte obehörigen röja eller utnyttja vad han under uppdraget har fått veta om patientens hälsotillstånd eller personliga förhållanden i övrigt. En stödperson får inte utan begränsning ta del av uppgifter om patientens personliga förhållanden. Sådana uppgifter får enligt 7 kap. sekretesslagen 1980: 100 inte lämnas ut från hälso-

sou 1998:32 Stödpersoner 257

och sjukvården, om inte patienten har lämnat sitt medgivande eller det står klart att uppgiften kan röjas utan att patienten eller hans närstående lider men.

I 48 § LPT föreskrivs att chefsöverläkaren skall se till att en patient så snart hans tillstånd medger det upplyses om sin rätt att få hjälp av

Stödperson. Enligt 31 § LPT åligger det chefsöverläkaren vid den en enhet där patienten vårdas att anmäla till förtroendenärrmden när det kan finnas skäl att utse en stödperson. Sådana skäl föreligger naturligtvis så snart patienten ger till känna att han önskar bistånd av en stödperson. Det kan också finnas skäl att anmäla till nämnden att Stödperson behöver utses, t.ex. när patienten på grund av sitt tillstånd saknar förmåga att begära hjälp av en stödperson. Har Stödperson för patienten inte redan utsetts, skall anmälan alltid göras när chefsöverläkaren ansöker om medgivande till tvångsvård, när patienten överklagar chefsöverläkarens beslut om intagning och när patienten överklagar chefsöverläkarens begäran att tvångsvården skall upphöra. När tvångsvården av en patient, för vilken Stödperson har utsetts, har upphört, skall chefsöverläkaren snarast möjligt underrätta förtroendenämnden om detta. När det gäller val av Stödperson bör patientens uppfattning tillmätas stor betydelse.

I 26 § LRV föreskrivs att förtroendenärrmden skall underrättas när rättspsykiatrisk vård enligt 1 § andra stycket 1 dvs. rättspykiatrisk vård för domstolsöverlämnade patienter har påbörjats eller upphört. Nämnden skall i fall som avses i 4 § LRV rättspsykiatrisk vård för patienter är häktade, anhållna eller är intagna för rättspsykiatrisk

som undersökning samt för patienter som är intagna i kriminalvårdsanstalt underrättas när patienten enligt 18 § första stycket 2 LRV har överklagat ett beslut chefsöverläkaren att den rättspsykiatriska

av vården inte skall upphöra, liksom när vården efter överklagande har upphört. I 26 § LRV föreskrivs vidare att föreskrifterna om stödperson i 30 § LPT tillämpas vid rättspsykiatrisk vård som ges på en sjukvårdsinrättning.

9.3 Resultatet av olika utvärderingar

Socialstyrelsen har i samarbete med kommittén genomfört en undersökning alla avslutade vårdtillfällen enligt LPT under perioden den

av 1 oktober 1996 den 31 mars 1997, dvs. under en period av sex

månader. Vidare har en inventering av antalet patienter som vårdades enligt LPT eller LRV och som var på permission en viss dag genomförts.

Antalet avslutade vårdtillfällen enligt LPT som har rapporterats

9 18-0330

258 Stödpersoner

uppgår till 3 896. Efter avräkning för patienter efter intagnings-

som prövning inte befanns i behov av LPT-vård samt för de vårdtillfällen som avsåg patienter som överflyttades till vårdinrättning

en annan återstår 3 347 vårdtillfällen. Av undersökningen framgår att stödperson utses endast i begränsad utsträckning för patienter som vårdas enligt LPT. Endast 12 procent av patienterna vid samtliga vårdtillfällen har haft Stödperson, men andelen är betydligt större för dem med en vårdtid över 300 dagar, nämligen 23 procent. Av de LPT-patienter som var permission hade 16 procent stödperson och dem

av som hade haft permission över ett år hade 25 procent stödperson. Av de LRV-patienter med särskild utskrivningsprövning på

som var permission hade 44 procent stödperson. Resten hade erbjudits stödperson men avböjt erbjudandet.

Vad avser LPT-patienter hänger den låga förekomsten stöd-

av person till viss del samman med de ofta korta vârdtiderna. Nedanstående tabell visar att Stödperson i vissa fall inte hinner utses eller

ens erbjudas innan vårdtiden är avslutad. Nästan två tredjedelar

av patienterna har avböjt att få stödperson.

Procentuell andel med stödperson i relation till vårdtid

300 dagar

Summa

Som skäl till att stödperson inte erbjudits har åberopats att patienten haft gott stöd av anhöriga eller någon av vårdpersonalen. I vissa fall anges som skål till att stödperson inte har utsetts att det föreligger kommunikationssvårigheter såsom att patienten varit förvirrad eller endast talat ett utländskt språk.

I den tidigare av Socialstyrelsen genomförda utvärderingen Psykiatrisk tvångsvård Effekter av ny lagstiftning, 1994:2

redovisas att endast 9 procent av alla patienter som under ett visst år vårdats enligt LPT har haft stödperson. Under år hade 51

samma procent av dem som vårdats enligt LPT inte erbjudits stödperson. Socialstyrelsen framhåller att orsaken till att patienterna inte har erbjudits denna rättighet kan tyda på att infonnationen enligt 48 § LPT har brustit. Vid Socialstyrelsens inventering av vårdade i samband

Stödpersoner 259

med den nu nämnda utvärderingen hade Stödperson utsetts för 18 procent LPT-patienterna och 34 procent av LRV-patienterna.

av Anledningen till att siffrorna blir högre vid en inventering är att de långa vårdtiderna Slår igenom. Några förtroendenämnder har rapporterat till Socialstyrelsen att vissa chefsöverläkare har avböjt Stödpersoner med hänvisning till att vården har egna kontaktpersoner som kan utföra stödpersonens uppgifter. Socialstyrelsen framhåller att få

stödpersonerna har medverkat i länsrätten trots att detta enligt av styrelsen ett av huvudsyftena med stödpersonsverksamheten.

var

Resultatet från rapporteringen avslutade vårdtillfällen under

av 1996/1997 visar att förekomsten av stödpersoner vid LPT-vård fortfarande är mycket låg. Värt att notera är emellertid att andelen patienter som inte har erbjudits Stödperson under vårdtiden har minskat betydligt från 51 procent vid den tidigare av Socialstyrelsen genomförda undersökningen till 20 procent vid den senaste utvärderingen.

Socialstyrelsen i sin utvärdering att det vid psykiatrisk

anser tvångsvård bör obligatoriskt att erbjuda den tvångsvârdade

vara stödperson. Patienten skall dock kunna avstå från denna rättighet. Vidare Socialstyrelsen att informationen till chefsöverläkare om

anser stödpersonens roll och om patientens rått till detta stöd enligt 48 § LPT och 30 § LRV bör intensiñeras.

9.4 Redovisning av synpunkter från bl.a.

patienter och stödpersoner

Vi har i samband med en hearing med anhöriga och patienter i december 1996 i Stockholm, vid studiebesök på Norrlands universitetssjukhus i Umeå i januari 1997, genom kontakter med förtroendenämnder i olika landsting samt enkät till samtliga för-

genom en troendenämnder tagit del av synpunkter angående stödpersoner från patienter, anhöriga, stödpersoner och vårdpersonal. Det har framkommit att uppfattningen övervägande är positiv till att förordna Stödperson för tvångsintagna patienter.

Många patienter har intygat att det har stor betydelse att få en stödperson. Stödpersonen kan ta med patienten ut från vårdavdelningen och de kan tillsammans delta i olika fritidsaktiviteter. Stöd-

kan hjälpa till med tillvaron i stort. Stödpersonen kan även personen hjälpa till med att överklaga beslut till länsrätten och närvara vid länsrättsförhandlingar. Från patienthåll har framhållits att det bör vara obligatoriskt att förordna stödperson vid tvångsvårdens inledande men att patienten skall ha rätt att tacka nej till att få en Stödperson utsedd.

Från anhörighåll har framförts att informationen rätt till

om Stödperson inte fungerar. En anhörig uppger att när hans son var tvångsintagen gick inte någon sådan information ut trots att det i det läget hade varit värdefullt för sonen med stödperson.

en

Från patient- och anhörigorganisationerna har framförts att stödpersonsinstitutet har fungerat väl i många fall. Det kan dock emellanåt bli för många personer kring en patient. Det gäller allmänt att det kan vara svårt för patienten om det finns många personer kring honom eller henne. Det idealiska vore att det förordnades en person som har alla stödfunktioner för patienten. Det handlar organisationsförmåga

om hos vårdapparaten, förtroendenärnndema och socialtjänsten. Synpunkten att stödet för patienten bör fortgå även efter vårdens

avslutande framförs från flera olika håll. Enligt nu gällande lagstiftning skall uppdraget som Stödperson avslutas i samband med vårdtidens slut. Det är emellertid ofta vid vårdtidens slut när patienten skall flytta hem till sin lägenhet som han eller hon är i extra stort behov av stöd

och hjälp.

Från vårdpersonal en rättspsykiatrisk avdelning framförs att

man anser att stödpersonsverksamheten fungerar bra. Särskilda problem kan dock förekomma när det är fråga om en aggressiv patient som kanske kan utgöra en fara för stödpersonen. I sådana fall får stödpersonen och patienten träffas i besöksrummet med personal närvarande eller i närheten.

I en uppsats från år 1995 från Lunds universitet av Inger Berglund Petersén m.fl., Perspektiv på stödpersonsverksamheten, har synpunkter av patienter, stödpersoner och kontaktpersoner redovisats. Av de fjorton tillfrågade patienterna är nio mycket positiva till stödpersonsverksamheten. En av de tillfrågade patienterna är negativ till stödperson och fyra har ingen uppfattning i frågan. Samtliga tillfrågade stödpersoner tycker att lagstiftningen, som ger tvångsintagna patienter rätt att få en stödperson, är bra och viktig. Flera uttrycker att det är bra att stödpersoner har någon koppling till Vårdinrättningen. Det är lättare för patienten att acceptera stödet då. Flertalet säger sig ha en uppgift att fylla som medmänniska till tvångsvårdade personer. De hjälper till att bryta isoleringen. Några stödpersoner är osäkra på vad de betyder för patienterna. De saknar någon form av respons. En stödperson är rädd för patientens aggressivitet. Kontakten med kontaktpersonerna på vårdavdelningen är i de flesta fall god. Stödpersonerna blir respekterade som stödpersoner. De informeras om förändringar som kan påverka relationen mellan dem och patienten. En del stödpersoner känner sig emellertid inte välkomna till vårdavdelningen. De känner allmänt motstånd från personalen och får ingen information. Tio av femton kontaktpersoner anser att stödpersonsverk-

stödpersoner

samheten har fungerat bra. Två har inte kunnat ta ställning på grund

kort tjänstgöringstid. Vissa tveksamheter har funnits hos de andra av kontaktpersonerna. Flera kontaktpersoner betonar vikten av att patient och Stödperson passar ihop.

9.5 Redovisning av enkät till samtliga

förtroendenämnder

För att utreda hur förtroendenärrmderna arbetar vid utseendet av stödpersoner och vilka problem som förekommer inom verksamheten har kommittén bett samtliga förtroendenämnder att svara på en enkät. Den första frågan ställs i enkäten är vilka åtgärder man enligt

som förtroendenärrmderna kan vidta för att öka förekomsten av stöd-

vid psykiatrisk tvångsvård. Förtroendenämnderna har också personer ombetts att svara på hur de ställer sig till förslaget att det i princip skall obligatoriskt med stödperson, om patienten inte uttryckligen

vara säger nej härtill.

Några förtroendenänmder uppger att de anser att det vore bra om förordnandet av stödperson vid tvångsvård blev obligatoriskt, men flertalet förtroendenärnnderna uppger att de inte kan ansluta sig till

av det Socialstyrelsen framförda förslaget att det skall vara obligato-

av riskt med stödperson vid psykiatrisk tvångsvård. Det framförs att eftersom tvångsvården i sig innebär att patienten inte har beslutanderätt i viktiga frågor är det särskilt viktigt att det som skall vara ett stöd för patienten sker på patientens villkor och att patienten således har att själv bestämma i denna fråga. Från förtroendenänmd framförs att

en

har erfarenhet att förordna stödperson i fall där det varit man av tveksamt patienten önskat detta stöd. Det har då visat sig vara en

om negativ upplevelse för såväl stödpersonen, som känner sig ovälkommen, och för patienten som inte har bett om något stöd. Stödpersonsinstitutet bygger enligt förtroendenämnderna på att det från båda sidor, dvs. från såväl patientens som stödpersonens sida, upplevs

något positivt. Utan denna inställning blir stödpersonens roll som förfelad och från förtroendenämnd framförs att ett system med ett

en obligatorium skulle innebära att det skulle uppstå problem med att rekrytera stödpersoner, eftersom de då inte skulle kunna vara säkra på att de efterfrågade. En stödpersons arbete är mycket svårt och en

var förutsättning för att stödpersonen skall orka är att han eller hon känner ett gensvar från patientens sida och på det sättet känner att insatsen är meningsfull.

Skälet till att stödperson förordnas i en så pass liten andel av tvångsvårdstillfällena är enligt flera förtroendenärrmder att det ofta

262 Stödpersoner

brister i den information enligt lag alltid skall lånmas till som en tvångsvårdad patient om hans rätt att få stödperson. En orsak en annan är att vårdtiderna i flertalet fall är mycket korta. Detta gör att patienterna kanske inte anser att det behövs någon Stödperson eller att det helt enkelt inte går att praktiskt ordna med ett arrangemang stödperson. I enkäten ställdes också frågan om det finns några problem när det gäller rekryteringen av stödpersoner. Nästan samtliga förtroendenänmder svarar att rekryteringen inte möter några svårigheter än i annat några enstaka fall. När det gäller korttidsintagna patienter kan det dock förekomma svårigheter att få tag på Stödperson. Vad beträffar en ersättning till stödpersonerna är denna olika i de olika förtroendenänmderna. Vissa förtroendenämnder utger förutom omkostnadsersättning en fast ersättning per vecka eller månad medan andra förtroendenämnder utger ersättning för omkostnader, mindre fast en summa per månad samt ett belopp är relaterat till antal besök stödsom som personen gör. Som exempel kan nämnas att förtroendenänmd en utger ersättning med 200 kr vecka, vartill kommer ersättning för per bilkostnader och telefonkostnader. En förtroendenänmd annan utger en fast ersättning med 500 kr per månad samt 200 kr besök och per dessutom ersättning för bilkostnader. På frågan om det är förtroendenärrmden eller chefsöverläkaren som informerar patienten hans rätt att stödperson utsedd om en svarar förtroendenärnnderna att det är chefsöverläkaren informerar som patienten om hans rätt att stödperson och detta en man anser att förhållande bör bestå. Man menar att det är chefsöverläkaren har som kontroll över när en tvångsintagning patient sker och det är av en därför lämpligast att informationsskyldigheten ligger på chefsöverläkaren. Det framförs även att det ligger närmast till hands det är att vårdpersonal som bedömer när kanske svårt sjuk patient kan en informeras om sina rättigheter. I enkäten ställdes vidare frågan hur förtroendenämnden förfar när en anmälan om stödperson kommer in till nämnden dels i de fall där patienten har framfört en önskan att stödperson utses och när om en chefsöverläkaren även i andra fall att det kan finnas skäl anser att utse en stödperson, dels i de fall där chefsöverläkaren har obligatorisk en amnälningsskyldighet gentemot förtroendenämnden. När det gäller de fall där patienten anmäler att han önskar stödperson går till en man väga på ungefär samma sätt på de olika förtroendenänmderna. Man tar ofta kontakt med vårdavdelningen för att få det finns något veta om särskilt att beakta när det gäller utseende stödperson och därefter av utses en stödperson. I de fall där det föreligger obligatorisk en anmälningsskyldighet för chefsöverläkaren, bl.a. vid ansökan till

Stödpersoner 263

länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, förekommer skiftande handläggningsrutiner hos de olika förtroendenämnderna. Några förtroendenämnder uppger att amnälningsskyldigheten från chefsöverläkarna fungerar väl. Man har ofta utarbetat en blankett för fullgörandet av underrättelseskyldigheten vari finns möjlighet för chefsöverläkaren att ange om det är fråga om en anmälan enligt 30 § LPT enligt patientens begäran, en amnälan till följd av 31 § andra stycket LPT obligatorisk anmälan eller en anmälan enligt 26 § LRV. Vid den obligatoriska anmälan framgår i vissa fall vilken inställning patienten har i frågan. Om patienten då önskar Stödperson utses en sådan.

I de fall patientens önskan inte framgår av anmälan går en del förtroendenänmder vidare och tar kontakt med vårdavdelningen eller patienten för att efterhöra dennes inställning, medan några förtroendenämnder inte vidtar några åtgärder i ett sådant fall. En förtroendenänmd uppger att om patientens inställning inte framgår vid

obligatorisk anmälan skickar man en broschyr och en ansökningsen blankett till patienten. Vad som är anmärkningsvärt är att det från flera förtroendenämnder uppges att man över huvud taget inte får in någon anmälan enligt 31 § andra stycket LPT från chefsöverläkarna, om patienten inte har en direkt önskan om att få en Stödperson utsedd.

Förtroendenämnderna tillfrågas även om de har erfarenhet från situationer då det kan finnas behov av att ge stödpersonerna ökade möjligheter att få information från hälso- och sjukvården om förhållanden som rör patienten än vad som är möjligt i dag till följd av gällande sekretessregler. Några förtroendenämnder uppger att det i vissa situationer när patienten har gjort sig skyldig till grova våldsbrott kan finnas behov av att kunna ge ökad information till stödpersonen,

det framförs också att förhållandet mellan stödpersonen och men patienten bygger förtroende och att det därför finns skäl som talar för att stödpersonen endast skall få kunskap om det som patienten själv vill lämna ut.

Övriga synpunkter som framförs från förtroendenåmnderna är att det vore önskvärt med en möjlighet att förlänga uppdraget som stöd-

så att detta fortgår en tid efter tvångsvårdens avslutande. En person förutsättning härför är självklart att detta är i enlighet med såväl patientens som stödpersonens önskemål.

264 Stödpersoner

9.6 överväganden och

förslag

Ett beslut om tvångsintagning för psykiatrisk vård av en person innebär att ett frihetsberövande sker, vilket är ett mycket allvarligt ingripande i den enskildes integritet och rörelsefrihet. I förarbetena till LPT och LRV konstaterades patient med allvarlig psykisk att en en störning är skör och sårbar och att han befinner sig i mycket utsatt en situation när tvångsvård kommer i fråga. Det är inte ovanligt att patienten vid en tvångsintagning står mycket utan ett socialt ensam kontaktnät. Det kan ha varit det sättet att anhöriga till patienten har tagit initiativ till tvängsintagningen och detta kan i många fall leda till att kontakten mellan dem och patienten bryts. Även i de fall där patienten har begått ett allvarligt brott kan detta leda till att kontakten med anhöriga och vänner bryts. Att stå alldeles gör ensam en tvångsintagning ännu svårare för patienten. Det är därför angeläget att ingripandet är förenat med största möjliga rättssäkerhetsgarantier. Patienten har dessutom ofta ett behov stöd i samband med av att

rättslig prövning sker av tvångsförutsättningama. Att stödperson

en spelar en mycket viktig roll för den tvängsintagne patienten har vitsordats vid bl.a. hearing med anhöriga och patienter. Det är därför viktigt att alla patienter skulle kunna bli hjälpta Stödperson som av en

verkligen erbjuds denna möjlighet. Resultatet av Socialstyrelsens utvärdering rapporteringen från

av avslutade vårdtillfällen under perioden den 1 oktober 1996-den 31 mars 1997 visar att fortfarande endast begränsad andel de en av personer som vårdas med tvång erhåller stödperson. Det antal patienter som inte har erbjudits Stödperson har emellertid minskat betydligt sedan den tidigare gjorda utvärderingen Socialstyrelsen. av Fortfarande är det emellertid endast en liten andel de tvängsvårdade av patienterna som får stödperson. Det kan naturligtvis förhålla sig på det sättet att det nuvarande systemet i stort sett fungerar bra så till vida att den verkligen vill som ha en stödperson också får sådan utsedd och att de inte vill ha en som något stöd inte heller känner sig tvingade till detta. Det är självklart

mycket viktigt att en Stödperson inte tvingas på patient. Man

en måste också beakta att många patienter vårdas under så kort tid att de kanske inte anser det vara meningsfullt med stödperson. Det kan en också finnas praktiska svårigheter med att fä tag på stödperson på en kort tid. Enligt vad har framkommit är det emellertid så få som patienter som får Stödperson att det finns anledning att anta att alla patienter som skulle vilja ha en stödperson utsedd inte får denna möjlighet. I proposition 1994/95:194 uttalade regeringen att det är angeläget att åtgärder vidtas för att förbättra möjligheterna för

Stödpersoner 265

tvångsvårdade psykiskt störda att få en stödperson utsedd.

Det är inte helt klart om det är innehållet i bestämmelserna om Stödperson eller om det är tillämpningen av dessa bestämmelser som är orsaken till att Stödperson förekommer endast i begränsad utsträckning. Nuvarande system bygger att informationen om rätten till stödperson går fram till patienterna. Som ovan nämnts har chefsöverläkaren en skyldighet att informera patienten om hans rätt att få en stödperson utsedd så snart patientens tillstånd tillåter detta och i vissa situationer är chefsöverläkaren skyldig att göra en anmälan till förtroendenämnden.

Efter chefsöverläkarens anmälan är det förtroendenämndens sak att utse stödpersonen. I de fall där det finns en uttrycklig begäran av patienten att få en stödperson, utses också en stödperson. När det gäller de fall där chefsöverläkaren alltid skall göra en anmälan till förtroendenänmden oavsett om patienten har uttryckt en önskan om att få en stödperson, t.ex när chefsöverläkaren ansöker till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård, har det framkommit att handläggningen inte är enhetlig hos de olika förtroendenämnderna.

En förtroendenämnd har anfört att nämnden i ett sådant fall kontaktar patienten eller vårdavdelningen, för att efterhöra patientens vilja, endast om chefsöverläkaren har angett att han anser att det finns skäl att förordna en stödperson. Om inte chefsöverläkaren har anfört att sådant skäl fimis, skickar förtroendenämnden en ansökningsblankett till den enskilde patienten. Patienten har möjlighet att ansöka om stödperson genom att själv fylla i denna ansökan. Det har dock visat sig att patienterna ofta inte skickar tillbaka ansökningsblanketterna. En annan förtroendenärrmd har anfört att, i de fall en anmälan kommer in från chefsöverläkaren till följd av den obligatoriska anmälningsskyldigheten, tar nämnden alltid kontakt med patienten eller vårdavdelningen såvida inte chefsöverläkaren i sin anmälan uppger att patienten sagt nej till att få en stödperson utsedd. Praktiskt sker detta genom att chefsöverläkaren kryssar för ett särskilt alternativ i den förtryckta anmälningsblankett som utarbetats. På denna blankett skall chefsöverläkaren fylla i om patienten har uttryckt att han vill ha en stödperson utsedd eller om det är svårt att bedöma vad patientens önskan är. I de fall där det har angetts att det är svårt att avgöra vad patienten vill tar förtroendenärnnden alltid kontakt med den enskilde patienten eller vårdavdelningen för att försöka ta reda på om patienten vill ha en stödperson. Av de patienter som nämnden på detta sätt kontaktar vill uppskattningsvis en tredjedel ha en stödperson.

Vad som är särskilt anmärkningsvärt när det gäller chefsöverläkarens obligatoriska anmälningsskyldighet om stödperson vid bl.a. ansökan till länsrätten om medgivande till fortsatt tvångsvård är att

266 Stödpersoner

resultatet av den tidigare presenterade enkäten till förtroendenämnderna visar att det förekommer att chefsöverläkaren inte gör någon anmälan i dessa fall, patienten inte uttrycker vilja han om en att önskar att Stödperson utses. Av det anförda följer att det kan ha stor betydelse för som om stödperson utses är om chefsöverläkaren fullföljer sin informationsskyldighet gentemot patienten men även hur förtroendenämnderna helt praktiskt hanterar en anmälan av chefsöverläkaren stödperson om i de fall då det är obligatoriskt att sådan anmälan skall göras. en Situationen skulle säkert kunna förbättras väsentligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser pâ omrâdet. En åtgärd i denna riktning är att intensifiera informationen till chefsöverläkare om patientens rätt till stödperson och om de skyldigheter chefssom överläkaren har enligt 48 § LPT och 30 § LRV. I Socialstyrelsens utvärdering har det framkommit att vissa chefsöverläkare har avböjt att stödpersoner förordnas med hänsyn till att patienten i stället fått en

kontaktperson utsedd. Detta ligger knappast i linje med de krav

bestämmelserna i LPT och LRV uppställer. Det är också viktigt att förtroendenämnderna hanterar anmälningarna från chefsöverläkaren på ett enhetligt och bra sätt. Ett sätt är att man verkar för en gemensam rutin som innebär att det alltid av chefsöverläkarens anmälan förutom chefsöverläkarens inställning skall framgå vilken inställning patienten har till att få stödperson eller en om det är svårt att bedöma vilken inställning patienten har. I de fall där förtroendenänmdema får beskedet att det är svårt att bedöma vilken uppfattning patienten har eller det föreligger några andra om oklarheter bör förtroendenänmden direktkontakt med patienten ta en eller dennes kontaktperson på avdelningen för att försöka ta reda på vilken uppfattning patienten har i frågan. Frågan är emellertid om det är tillräckligt med ökade tillsyns- och informationsinsatser eller det bör ske ändring gällande regler om en av för att ytterligare stärka patientens möjligheter till att få stödperson en utsedd. Enligt nu gällande regler i 48 § LPT och 30 § LRV skall chefsöverläkaren så snart patientens tillstånd tillåter det informera patienten om hans rätt att få stödperson utsedd. En första fråga att en ta ställning till är om det är riktigast att det är chefsöverläkaren har som infonnationsskyldigheten gentemot patienten eller om förtroendenämnden, som senare skall utse stödpersonen, bör åläggas denna informationsskyldighet. Det har framförts till kommittén att det vore

lämpligare om informationsskyldigheten låg hos förtroendenänmdema.

Som skäl härför har anförts att det då tydligare framgår för patienten att systemet med stödperson är fristående från vården. Från för-

Stödpersøner

troendenämndshåll har man dock framfört att rådande system, där det är chefsöverläkaren som skall infonnera patienten, bör gälla även fortsättningsvis. Det kan finnas skäl för att förtroendenåmnden skall åläggas informationsskyldighet, men när det gäller att närma sig en svårt sjuk patient och bedöma när det är meningsfullt att lämna viktig information till denne måste detta vara en uppgift som är mest lämpad för vårdpersonal. Informationsskyldigheten bör därför ligga kvar hos chefsöverläkaren.

När det gäller hur man skall förbättra möjligheten för en psykiskt störd person att få en Stödperson utsedd är en utgångspunkt att man på något sätt skärper upp informationsskyldigheten för chefsöverläkaren gentemot patienten beträffande patientens rätt till stödperson. Man kan tänka sig att det sätts en tidsfrist inom vilken chefsöverläkaren har skyldighet att informera patienten om hans rätt till stödperson. Enligt nuvarande bestämmelser skall sådan information ske så snart patientens tillstånd tillåter detta. Man skulle kunna föreskriva att sådan information skall ske inom en vecka från intagningstillfållet. Det förekommer emellertid säkert många gånger att patientens tillstånd gör det meningsfullt att lämna sådan information inom en viss tidsfrist. Nuvarande regel om att information skall ske till patienten så snart hans tillstånd tillåter detta bör därför kvarstå. Man kan även tänka sig att föreskriva att chefsöverläkaren i samband med att information om stödperson ges skall ha en skyldighet att följa upp informationen och försöka få ett besked av patienten om han önskar en stödperson. Så sker säkert ofta redan i dag men det kan finnas en risk för att information ges utan att patienten ställs inför en direkt fråga om han vill ha en stödperson.

Ett annat sätt att skapa förutsättningar för att förbättra möjligheten att få stödperson är att i princip göra det obligatoriskt att förordna en Stödperson i alla fall av tvångsintagningar, om inte patienten uttryckligen avböjer att få en stödperson utsedd. Som skäl till ett sådant

kan anföras att ett beslut tvångsintagning för psykiatrisk system om

vård är så ingripande att alla tänkbara rättssäkerhetsgarantier måste

vara uppfyllda. En sådan rättssäkerhetsgaranti är då att en Stödperson utses så snart som möjligt efter vårdens inledande. Ett sådant förslag skulle kunna konstrueras på det sättet att i samband med att patienten blir tvångsintagen förordnas en Stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det. Om patientens tillstånd är så dåligt att det inte är meningsfullt att framställa ett sådant erbjudande, får man vänta till tillståndet förbättrats så att frågan kan framställas. Socialstyrelsen har framfört att för att patientens rätt till stödperson skall tillgodoses bör stödperson vara obligatoriskt vid tvångsvård.

Flertalet av förtroendenänmderna har emellertid framfört att de är

268 Stödpersoner

tveksamma till att införa ett obligatorium. Man menar att förutsättningen för att stödpersonen skall vara den resurs som den är avsedd att vara är att såväl patienten som stödpersonen är positivt inställda till varandra. Vidare är en förutsättning för att det Skall att rekrytera stödpersoner att de känner sig efterfrågade. Mot ett obligatoriskt förordnande av Stödperson talar även att patienter i allmänhet har hjälp med sina angelägenheter av ytterligare personer. Som tidigare har nämnts är det en ganska vanlig företeelse att en kontaktperson, Som Skall hjälpa patienten med personliga och praktiska angelägenheter, utses för patienten bland vårdpersonalen. När det gäller rättsliga angelägenheter har patienten möjlighet att få råttshjälp genom ett offentligt biträde. För närvarande pågår även försöksverksamhet med personligt ombud för psykiskt störda, som skall ha till uppgift att bevaka att den psykiskt störde personens behov uppmärksammas och för att de olika samhällsinsatserna samordnas.

Såsom framgår av vad ovan har sagts finns det beaktansvärda skäl både för och emot att i princip göra det obligatoriskt att förordna en Stödperson vid tvångsintagning för psykiatrisk vård. Även

om en Stödperson säkert många gånger är viktig även vid korta vårdtider måste det trots allt främst vara vid längre vårdtider som en Stödperson har en betydelsefull roll, inte minst för att man måste räkna med att det tar en viss tid för patienten och stödpersonen att etablera en kontakt. Vid långa vårdtider framstår det därför som särskilt viktigt att förordna en Stödperson om patienten inte uttryckligen avböjer det, eftersom behovet av stöd och hjälp i många fall ökar längre tid som går när patienten inte har möjlighet att leva ett vanligt liv ute i samhället.

Vi kommer i kap. ll att föreslå att när patienten fortfarande har ett psykiatriskt vårdbehov till följd av sin allvarliga psykiska störning, men detta behov kan tillgodoses utan kvalificerad dygnetruntvård, skall länsrätten på chefsöverläkarens ansökan kunna förordna om öppen värd med särskilda villkor. Särskilda villkor skall bestämmas om det behövs bl.a. med hänsyn till patientens psykiska och fysiska hälsa eller annans personliga Säkerhet. En överföring till öppen vård med särskilda villkor innebär att den sjukhusbaserade vården ersätts med vård i det egna boendet eller på annat sätt utanför sjukvårdsinrättningen. När länsrätten förordnar om öppen vård med särskilda villkor kan en stödperson fylla en viktig funktion för patienten. Det är därför viktigt att Skapa förutsättningar för att en redan förordnad Stödperson kan fortsätta sin verksamhet när den sjukhusbaserade vården övergår i öppen vård och Stödperson kan förordnas vid

att en övergång till öppen vård, om så inte redan har skett.

Det har genom enkäterna till förtroendenänmderna framkommit att

Stödpersoner 269

den obligatoriska inforrnationsskyldigheten inte alltid fullgörs och att förtroendenärrmdernas handläggning av anmälan är olika efter det att sådan kommit in till närrmden. Med hänsyn till det anförda är det en viktigt att chefsöverläkarna informeras om sin skyldighet enligt bestämmelserna i 31 § andra stycket LPT och 26 § LRV. Detta bör ske Socialstyrelsens försorg. Vi föreslår att det i lagen skall genom föreskrivas att chefsöverläkaren i sin anmälan till förtroendenämnden även skall patientens inställning till om han vill ha en stödperson. ange Vi föreslår vidare att förtroendenänmden, om patientens inställning inte klart framgår chefsöverläkarens anmälan, skall vara skyldig att av kontakta patienten eller vårdavdelningen för att efterhöra om patienten vill ha stödperson. Genom detta förfaringssätt garanteras att en patienten alltid i nämnda situationer ställs inför ett erbjudande om Stödperson som han aktivt får ta ställning till. Enligt 2 § förordningen 1991 1472 om psykiatrisk tvångsvård och : rättspsykiatrisk vård skall chefsöverläkaren svara för att en särskild förteckning förs över de patienter avses i LPT och LRV. Chefssom överläkaren skall också till att journalen för en sådan patient, utöver se vad följer patientjournallagen 1985:562 och föreskrifter som som av är meddelade till följd den lagen, innehåller bl.a. uppgift om när av patienten fått upplysningar enligt 48 § första stycket LPT eller 30 § första stycket LRV, dvs. bl.a. när information om Stödperson meddelades. Vi föreslår att nänmda bestämmelser i förordningen ändras på så sätt att chefsöverläkaren även skall ha skyldighet att i journalen anteckna vilken inställning patienten har i frågan om stödperson. En fråga har tagits patienter, anhöriga, vårdpersonal som upp av och stödpersoner är längden uppdraget som stödperson. Enligt nuvarande regler pågår uppdraget så länge tvångsvården pågår. Om tvångsvården övergår i frivillig vård enligt HSL innebär det således att stödpersonen skall entledigas från sitt uppdrag. Detta kan självklart många gånger olyckligt för patienten. Patientens behov av hjälp vara och stöd kan inte endast vara styrt av om han vårdas med tvång anses eller frivilligt. Likaså när patienten flyttar hem till eget boende efter tvångsvårdsperiod kan det vara olyckligt att en väl fungerande en kontakt med stödperson bryts. Vid hemflyttningen möts patienten en problem och är då i många fall beroende av hjälp. Det har av nya framkommit att det inte är helt ovanligt att patienten och stödpersonen håller kontakten frivillig väg även efter det att tvångsvården har upphört. Det har emellertid från flera håll framförts att det bör finnas laglig möjlighet till att låta uppdraget som stödperson fortgå en tid en efter vårdens avslutande. I de fall länsrätten har beslutat om öppen vård med särskilda villkor uppkommer inte detta problem, eftersom uppdraget stödperson skall bestå under denna vârdform, som är som

270 stödpersoner

en del av tvångsvården.

Enligt 10§ SoL kan socialtjänsten utse kontaktperson med

en uppgift att hjälpa den enskilde i personliga angelägenheter, den om enskilde begär det eller samtycker till det. Det förekommer att en Stödperson för en patient efter vårdens avslutande förordnas att vara en kontaktperson för patienten. Det har också framförts till kommittén att man bör skapa ett system där samordning de olika insatserna för av den enskilde patienten förbättras. Det är givetvis stor vikt det av att stöd med psykiska problem präglas kontinuitet som ges en person av och trygghet. Det finns därför skäl talar för slags "stöd/som att en kontaktperson" skall kunna förordnas för att hjälpa patienten såväl under tvångsvården som därefter. En fråga som kan ställas i detta sammanhang är sådan om en "stöd/kontaktperson bör förordnas av en och samma myndighet. Som ovan har sagts är det landstingets förtroendenämnder förordnar som stödpersoner och kommunernas socialnänmder förordnar kontaktsom personer. Ett förslag är att kommunernas socialnämnder tar över hela verksamheten och förordnar har till uppgift hjälpa en person som att och stödja en psykiskt sjuk person under dennes tid på värdinrättningen och dennes tillvaro därefter. Mot detta kan anföras att förtroendenämndema alltsedan LPTzs och LRV:s tillkomst har byggt upp en välfungerande verksamhet med stödpersoner och det är därför tveksamt att efter så kort tid ändra detta system. Ett annat sätt att lösa det diskuterade problemet är att föreskriva stödpersons uppdrag att en pågår en viss tid, förslagsvis en månad efter tvångsvårdens avslutande och att förtroendenänmden i samband med uppdragets avslutande, under förutsättning att patienten medger det, skall underrätta socialnämnden om att ett stödpersonsuppdrag håller på att avslutas. Socialnämnden får därefter i uppdrag att ta ställning till uppdraget bör om övergå till att vara ett uppdrag som kontaktperson enligt socialtjänstlagen. En förutsättning för förslaget är att den tänkte stödpersonen redan när han åtar sig sitt uppdrag stödperson är villig även som att ställa upp som kontaktperson inget oförutsett inträffar. Vi föreslår om att nuvarande lag ändras på det .sättet patienten och stödatt om personen samtycker, skall stödpersonsuppdraget fortgå månad efter en tvångsvårdens avslutande. Vi föreslår vidare att, patienten och om stödpersonen samtycker, förtroendenänmden skall underrätta socialtjänsten om att uppdraget som stödperson håller på att avslutas och att det finns ett önskemål om att uppdraget skall överföras till att ett vara uppdrag som kontaktperson enligt SoL. Om så sker, bör det innebära att kostnadsansvaret för åtgärden övergår från landstingen till kommunernas socialtjänst.

Stödpersoner 27 1

9.7 Särskilt information till stödpersoner

om

JO har i ett på eget initiativ upptaget ärende rörande omständigheter

vid avvikning från rättspsykiatrisk regionvårdsenhet lämnat

en

synpunkter den psykiatriska tvângsvårdslagstiftningen. JO gör

följande bedömning JO 3220-1993.

Stödpersonen har från sjukvården fristående roll och har att en tillhandagå patienten med hjälp och stöd i personliga frågor.

Biståndet kan avse olika rättsliga åtgärder som sammanhänger med

tvångsvården och kontakter med sociala myndigheter men även rent

praktiska åtgärder att följa patienten i dennes bostad.

som

Stödpersonen har en grannlaga uppgift. Uppdraget innebär

åtaganden att biträda patienten inom olika, många gånger känsliga områden. Det får därför förutses att det till stödperson främst utses med erfarenhet från arbete inom den psykiatriska vården personer eller socialtjänsten. Lagen utgår från att en stödperson under uppdraget får viss information patientens hälsotillstånd. Därför om föreskrivs tystnadsplikt för stödperson patientens hälsotillen om stånd. Däremot finns det ingen regel som medger sjukvårdspersonal att lämna information till stödpersonen om patienten. Frågan har inte heller berörts under förarbetena till lagstiftningen. Det kan finnas fall där det från olika synpunkter är nödvändigt att stödpersonen erhåller förhållandevis ingående information en patienten. I dessa fall kan det dessutom krävas att inforrnatioom lämnas läkare. Ofta kan frågan antagligen lösas genom nen av en

att patienten samtycke till uppgiftslänmandet. Naturligtvis bör

ger i så fall patienten informeras att hemliga uppgifter om honom om lämnas ut. Därmed får han själv bedöma om han ändå vill ha en stödperson utsedd. -

Stödpersonsinstitutet bygger ömsesidig förtroendefull kontakt en mellan patienten och stödpersonen. Såsom anges i JO:s beslut kan frågan nödvändig information till stödpersonen ofta lösas genom om att patienten tillstånd till uppgiftslämnandet. Det förekommer ger emellertid att patienter inte vill att stödpersonen skall ha vetskap om deras bakgrund. Detta kan aktuellt kanske framför allt när det vara gäller LRV-patienter har gjort sig skyldiga till ett grovt brott. som Även patientens behov integritet måste väga tungt vid om av avvägningen om information skall få lämnas ut mot patientens vilja kan det finnas fall då det bör finnas möjlighet för ansvarig läkare en att lämna ut sekretessbelagd information till stödpersonen. De synpunkter har framförts till kommittén av förtroendenämnder som

272 Städpersoner

och vårdpersonal tyder inte på att avsaknaden möjligheten att lämna av känslig information om patienten till stödpersonen är ett stort problem inom vården. Om en patient bedöms aggressiv, har personalen som situationen under uppsikt vid patientens kontakter med stödpersonen. Detta hindrar inte att det kan finnas fall vid vård enligt LRV då det bör finnas en möjlighet att lämna ut sekretessbelagd information om patienten till stödpersonen. Det gäller fall då det är viktigt att patienten får en stödperson men då det för stödpersonens säkerhet är nödvändigt att viss information om patienten lämnas ut. Stödpersonens säkerhet måste då anses väga tyngre än patientens integritet. Patienten får vid avvägningen om han vill ha en Stödperson ta med i beräkningen att stödpersonen kan få del av sekretessbelagda uppgifter honom. om Lagtekniskt kan vad som här förordas komma till uttryck att genom det i anknytning till bestämmelserna Stödperson föreskrivs om en upp-

giftsskyldighet jfr. 14 kap. 1 § sekretesslagen för behandlande läkare

att lärrma ut sekretessbelagda uppgifter patienten i den utsträckning om som kan anses påkallat för att stödpersonen skall kunna fullgöra sitt uppdrag. Vi föreslår att det införs bestämmelse i LRV med en innebörden att chefsöverläkaren får lämna ut sekretessbelagda uppgifter om patienten, om det med hänsyn till stödpersonens eller annans personliga säkerhet bedöms nödvändigt.

9.8 Stödperson behövs inte vid LVU-vård

Såsom ovan har sagts skall kommittén överväga det i LVU skall om införas en möjlighet för den att få stödperson i de fall den unge unge lider av en psykisk störning. Enligt 1 § andra stycket LVU skall den är under 18 år beredas som vård enligt denna lag, någon de situationer i 2 eller om av som anges 3 § föreligger och det kan antas att behövlig vård inte kan den ges unge med samtycke av den eller dem har vårdnaden honom som om och, när den unge har fyllt 15 år, av honom själv. I tredje stycket nyssnämnda bestämmelse föreskrivs att vård med stöd av 3 § även får beredas den som har fyllt 18 år men inte 20 år, sådan vård med om hänsyn till den unges behov och personliga förhållanden i övrigt är lämpligare än någon annan vård och det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Enligt 2 § LVU skall vård beslutas om det grund av misshandel, otillbörligt utnyttjande, brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas. Enligt 3 § nyssnämnda lag skall vård beslutas, om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas missbruk genom av

Stödpersoner 273

beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.

När det gäller att bedöma om det bör införas en möjlighet till att få Stödperson vid vård enligt LVU bör beaktas att det redan finns

en möjlighet till hjälp för den med gällande regler. Vid rättsliga

unge angelägenheter har den unge rätt till hjälp av ett offentligt biträde. Vidare finns en möjlighet enligt 10 § SoL att få utsedd en kontaktperson, som har till uppgift att hjälpa den enskilde med personliga angelägenheter. Om den unge vistas på ett behandlingshem eller annan institution, finns det där personer som kan bistå den unge. Den möjlighet till stöd således redan finns utgör, tillsammans med att

som det torde relativt sällsynt att den unge har en psykiatrisk diagnos

vara när det blir aktuellt med vård enligt LVU, att övervägande skäl talar för att inte införa en möjlighet till Stödperson vid vård enligt denna lag. Tilläggas kan att de barn och ungdomar som bereds vård enligt LVU i allmänhet har problem något slag och att det knappast kan

av anses motiverat att utse en Stödperson enbart för dem som har en psykiatrisk diagnos.

10 under tvångsvård Behandlingen

Vi föreslår: Begreppet vårdplan skall användas i stället för behandlingsplan eftersom planeringen av vården enligt LPT och LRV inte bara omfattar rent medicinska behandlingsåtgärder utan också omvårdnadsåtgärder samt i många fall insatser från socialtjänsten.

Vi föreslår vidare att ändamålet med vårdplanen skall tydliggöras i LPT och LRV.

Krav skall ställas på att vårdplanen skall redovisa de behandlingsåtgärder och andra insatser bedöms nödvändiga för att syftet med tvångsvården

som skall uppnås och för att patienten skall kunna klara att leva ute i samhället efter tvångsvârdens upphörande, att vårdplanen skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs, samt att patientens behov insatser från socialtjänsten och den

av kommunala hälso- och sjukvården skall klarläggas.

Vi föreslår också att det i en allmän bestämmelse skall anges riktlinjer för användningen tvångs- och kontrollåtgärder vid

av vård enligt LPT och LRV. I denna allmänna bestämmelse skall fastslås att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmås att frivilligt medverka, att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten frivilligt skall kunna medverka till vård och behandling, att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som anses bör uppnås med åtgärden, att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga samt att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin värdighet och integritet.

276 Behandlingen under tvångsvård

10.1 Inledning

Regleringen av den psykiatriska tvångsvården i LPT och LRV syftar till att minska användningen tvångsvård och tvångsåtgärder, stärka av samhällsskyddet och öka rättssäkerheten. I LPT och LRV har därför införts särskilda regler vilka tvångs- och kontrollåtgärder som anger som får användas i samband med tvångsvården. Krav ställs att en behandlingsplan skall upprättas för behandlingen patienter av som tvångsvårdas . Socialstyrelsen fann vid sin utvärdering år 1992/93 att syftet med tvångsvårdslagstiftningen i stor utsträckning hade uppnåtts. Detta gällde dock inte användningen tvångsâtgärder vid tvångsvård. I av rapporten till regeringen framhöll Socialstyrelsen emellertid att den tid som stått till buds för utvärderingen inte hade givit underlag för att kunna bedöma lagstiftningens effekter fullt ut. Tvångspsykiatrikommittén skall i första hand behandla frågan om det grundläggande syftet med lagstiftningen har uppnåtts. Hit hör att utvärdera om användningen av tvångsåtgärder har minskat i avsedd utsträckning. Vi skall uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. I vårt uppdrag ingår att särskilt överväga hur behandlingsplaneringen kan göras tydligare och stärkas i lag samt vilka krav som bör ställas behandlingsplaneringen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Vi skall samtidigt utreda och analysera behovet andra av tvångsåtgärder än dem regleras i LPT och LRV. I direktiven som anges att det gäller frågan om att kunna använda andra åtgärder än medicinering, fastspänning och isolering mycket aggressiva av patienter. Det anges att vi i detta sammanhang skall analysera de svårigheter som tillgången till telefon kan upphov till när det gäller ge maniska patienter.

10.2 Gällande rätt m.m.

10.2.1 HSL

I HSL regleras landstingens och kommunernas för hälso- och ansvar sjukvården. Föreskrifter landstingens och kommunernas ges om vårdskyldighet samt deras planeringsansvar och skyldighet om att samverka i planeringen och utvecklingen hälso- och sjukvården. av

Det fastslås att planeringen skall ske med utgångspunkt i befolkningens

behov av hälso- och sjukvård och att samverkan skall ske bl.a. med

andra samhällsorgan.

Behandlingen under tvångsvård 277

I 2 2 a-2 d samt 27-31 §§ HSL allmänna bestämmelser ges mål för och krav på hälso- och sjukvården. Bestämmelserna är om för all hälso- och sjukvård och skall tillgodose att den gemensamma bedriver hälso- och sjukvård vårdgivaren erbjuder en lätt som tillgänglig, kvalitativt god och säker vård och att vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans självbestämmande, integritet och värdighet. Krav ställs bl.a. det skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som att behövs för att god vård skall kunna ges 2 d §, ledningen skall organiserad så att den tillgodoser hög att vara patientsåkerhet och god kvalitet vården samt främjar kostnadseffekav tivitet 28 §, det skall finnas någon för verksamheten 29 §, samt att som svarar kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande att utvecklas och säkras 31 §.

10.2.2 LPT och LRV

I 1 § LPT erinras att föreskrifterna i HSL gäller all psykiatrisk om vård. LPT och LRV innehåller kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård är förenad med frihetsberövande och annat som tvång. I 16-24 §§ LPT ges bestämmelser om behandlingsplaneringen, den medicinska behandlingen och de tvångs- och kontrollâtgärder som får användas under tvångsvård. Bestämmelserna gäller enligt 8 § LRV i tillämpliga delar vid rättspsykiatrisk vård.

Behandlingsplan

Enligt 16 § LPT skall behandlingsplan upprättas snarast efter det en patienten har tagits in för tvångsvård. Så långt det är möjligt skall att upprättas i samråd med patienten. När det är lämpligt skall

planen

samråd ske också med dennes närstående. I samråd med patienten skall det klarläggas denne har behov stöd från socialtjänsten. om av I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58 s. 255-256 kommenteras ändamålet med behandlingsplanen och vilka krav bör ställas sådan plan. Det att behandlingsplasom en anges syftar till säkerställa att tvångsvården bedrivs med sikte på att nen att så det går skall kunna ta för sig själv, vid behov patienten snart ansvar med stöd i frivilliga former från den psykiatriska verksamheten eller exempelvis socialtjänsten. Av planen bör därför framgå patientens

278 Behandlingen under tvångsvård

behandlingsbehov och personliga förhållanden. Planen bör också så långt det är möjligt belysa patientens behov arbete, eller

av utbildning

annan sysselsättning samt behov av bostad. Planen skall kunna anpassas efter de förändringar som kan inträffa under den tid patienten vårdas på inrättningen. Det framhålls det är viktigt att att patienten i den mån hans psykiska tillstånd medger deltar i planeringen vården av och att samråd sker med anhöriga och andra personer som står patienten nära i den mån sekretessen inte hindrar sådan kontakt. en Det uttalas att i god tid bör planera för det stöd och den man behandling som patienten kan behöva efter vistelsen på vårdinrättningen. I samråd med patienten skall därför klarläggas denne har behov om av stöd från socialtjänsten. I vissa fall kan det också finnas behov av att andra myndigheter eller organ kontaktas, t.ex. arbetsförmedling eller omsorgsnämnd. En kontakt med socialtjänsten eller andra myndigheter eller organ förutsätter att patienten är införstådd med detta. Enligt 2 § 6 förordningen 1991:1472 psykiatrisk tvångsvård om och rättspsykiatrisk vård skall journalen för patient vårdas med en som stöd av LPT eller LRV innehålla behandlingsplanen.

Medicinsk behandling

Den medicinska behandlingen under tvångsvården skall efter ges samma principer som gäller för frivillig psykiatrisk vård. En tvångsintagen patient skall vård och behandling under etiska och samma vetenskapliga betingelser som andra sjuka I förarbetena till personer. tvângsvârdslagstiftningen prop. 1990/91 :58 s. 75 övervägde departementschefen frågan om lagreglering behandlingen under tvångsav vård. Departementschefen framhöll att hon i första hand vill förorda en nära anknytning till HSL och anförde vidare:

Syftet med att låta tvângsvårdslagstiftning knyta nära till en ny an HSL bör vara att HSL:s grunder för och krav god hålso- och en sjukvård får ökat genomslag på området för psykiatrisk tvångsvård. Jag vill understryka att en föreskrift tvångskaraktär inte sätter av HSL:s grundregler spel. En tvângsföreskrift kan stöd för ur ge att tillämpningen av HSL:s vårdprinciper blir på visst sätt begränsad. Den skall emellertid inte innebära att därutöver frångår vad man HSL ger uttryck för. Vården tvångsintagna bör inte kunna beav drivas med bortseende från kraven pâ samråd så långt det är möjligt samt på respekt för patientens självbestämmande och integritet. För behandlingen under psykiatrisk tvångsvård gäller kravet att den sker i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren-

Behandlingen under tvångsvård 279

het. Detta innebär i sig en begränsning av de medicinska åtgärder som får vidtas.

Departementschefen underströk att ett beslut om intagning för psykiatrisk tvångsvård inte får medföra att patienten med någon slags automatik också skall behandlas mot sin vilja prop. 1990/91:58 s. 134. Vidare framhöll hon att det är viktigt att man inom den psykiatriska tvångsvården tar hänsyn till patientens upplevelser en viss behand-

av ling och använder så lite tvång som möjligt prop. 1990/91 :58 s. 135.

HSL:s grundläggande bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande och integritet gäller således också som princip för den vård sker med tvång. Patientens önskemål skall därför

som respekteras så långt det är möjligt. Hans utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former som inkräktar så lite möjligt på hans integritet och värdighet. När det

som är lämpligt skall samråd också ske med patientens närstående.

Vid tvångsvård är sarnrådskravet dock inte ovillkorligt. Enligt 17 § LPT ställs krav samråd med patienten när det kan ske. Patientens psykiska tillstånd avgör när ett samrådsförfarande får underlåtas. I fall då patienten motsätter sig behandlingen träffas avgörandet av chefsöverläkaren eller en annan erfaren psykiater.

I 17 § LPT vidare att behandlingsåtgärderna skall anpassas

anges till vad krävs för att uppnå det i lagen angivna syftet med

som tvångsvården. Innebörden bestämmelsen kommenteras vidare i

av specialmotiveringen till 17 § LPT prop. 1990/91:58 s. 257:

Kravet att anpassning skall ske till tvångsvårdens beskrivna syfte

gäller såväl arten omfattningen och varaktigheten av behand-

som lingsåtgärderna. I det enskilda fallet får således en behandlingsåt-

gärd inte ingripande än är försvarbart med hänsyn

vara mer som

till det i lagen angivna ändamålet med tvångsvården, nämligen att

tillgodose patientens oundgängliga behov av sådan vård som ges

efter intagning på sjukvårdsinrättning och göra det möjligt för

en

patienten att medverka till vidare behandling på frivillig grund.

Kvarhållningsrätt

Enligt 18 § LPT får patient hindras att lämna vårdinrättningens

en område eller den del inrättningen där han skall vistas.

av

Kvarhållningsrätten innebär att patienten kan hindras att lämna vårdinrättningen inlåsning eller på annat sätt, ex. med hjälp

genom

vårdpersonal. Av förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop.

av

280 Behandlingen under tvångsvård

1990/91 :58 s. 141 framgår att avsikten inte är att låsningsmöjligheten skall utnyttjas kontinuerligt utan endast i den utsträckning det är som nödvändigt för att hindra patienten från att avvika. Enligt departementschefen har erfarenheten visat att värden tvängsintagna av patienter i många fall kan bedrivas utan att dörrarna och fönstren kontinuerligt hålls låsta. Innebörden av bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotiveringen till 18 § LPT prop. 1990/91:58 259: s.

Möjligheten att låsa om en patient tar sikte på den vårdavdelning eller motsvarande där han vårdas eller själva vårdinrättningens område. Patientens rörelsefrihet får däremot enligt denna bestämmelse inte begränsas genom inlåsning i enbart det där rum patienten vistas. Det föreligger självfallet inget hinder mot - - att patienten ges möjlighet att låsa om sig själv, t.ex. på natten. I så fall kan det vara fråga om lås som vårdpersonalen vid behov kan öppna utifrån.

Vid utövande av kvarhållningsråtten har hälso- och sjukvårdsperso-

nalen enligt 24 kap. 2 § brottsbalken rätt att bruka det våld med som hänsyn till omständigheterna är försvarligt för att hindra tvångsen vårdad patient att avvika. Med stöd av bestämmelsen kan personalen också bruka våld för att upprätthålla ordningen patienten sätter sig om med våld eller hot om våld till motvärn eller på annat sätt gör motstånd.

Fastspänning

I 19 § LPT ges bestämmelser om fastspänning med bälte eller liknande anordning. En patient får spännas fast kortvarigt det finns om en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Om det finns synnerliga skäl får patienten hållas fastspänd längre tid. Chefsöverläkaren skall då utan dröjsmål underrätta Socialstyrelsen om detta. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1995:13 Underrättelse- och uppgiftsskyldighet vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall sådan underrättelse lämnas om chefsöverläkarens beslut innebär fastspänning under längre tid än fyra timmar. Vårdpersonal skall närvarande under den tid vara patienten hålls fastspänd. I prop. 1990/91:58 s. 141-142 berörs frågan vad om som avses med fastspänning med bälte eller liknande mekanisk anordning:

1998:32 Behandlingen under tvångsvård 281 SOU

Det finns flera olika typer bältesliknande ñxeringsanordningar. av Fastspänning innebär vanligen att den intagne spänns fast i en säng. Det kan den sängen eller sängen i ett särskilt rum. vara egna - - Såväl låsbara inte låsbara anordningar förekommer. Ett - som alternativ till bälte är ett bord som fixeras i stolen och som omöjliggör för den sittande att resa sig upp.

Bestämmelsen kommenteras vidare i specialmotiveringen till 19 § LPT prop. 1990/91:58 260. Det anges att fastspänning av en patient s. skall i princip alltid kortvarig åtgärd, som snarast bör ersättas vara en med andra insatser och att otillräckliga personalresurser inte får medföra att patienten hålls fastspänd en längre tid än som absolut är nödvändigt med hänsyn till faresituationen. Enligt specialmotiveringen bör bälte inte användas längre än någon eller högst några timmar. Vidare understryks det att fastspänning självfallet aldrig får tillgripas

i bestraffningssyfte.

Isolering

I 20 § LPT bestämmelser om möjligheterna att hålla en patient ges avskild från andra patienter, isolering. En patient får isoleras s. endast det är nödvändigt på grund av att patienten genom aggresom sivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av de andra patienterna. Ett beslut isolering gäller högst åtta timmar. Tiden får om förlängas med högst åtta timmar genom nytt beslut av chefsöverläka- Om det finns synnerliga skäl, får isoleringen avse en bestämd tid ren. överstiger åtta timmar. Chefsöverläkaren skall utan dröjsmål som underrätta Socialstyrelsen patient hålls isolerad mer än åtta om en timmar i följd. Patienten skall stå under fortlöpande uppsikt av vårdpersonal under den tid han hålls isolerad. Med isolering enligt uttalande i förarbetena till tvångsvårdsavses lagstiftningen prop. 1990/91:58 142 att en patient hålls instängd s. på ett antingen det rummet eller i ett särskilt isoleringsrum, egna Departementschefen framhåller att man naturligtvis alltid noga rum. bör pröva möjligheterna att med personalinsatser uppnå det syfte som isoleringsåtgärd I specialmotiveringen till 20 § LPT prop. en avser. 1990/91:58 261 att avsikten är att avskiljande skall komma s. anges till användning endast i undantagssituationer och då främst i rena skyddssyfte. Det understryks att det inte är tillåtet med rutinmässig isolering, under natten, och att avskiljande naturligtvis heller t.ex. aldrig får tillgripas i bestraffningssyfte.

282 Behandlingen under tvångsvård

Besäksförbud

Sedan den l januari 1997 ges bestämmelser besöksförbud i lagen

om 1996:981 om besöksinskränlcningar vid viss tvångsvård. Lagen omfattar besöksinskränkningar vårdinstitutioner och sjukvårdsinrättningar såväl i form av generella besökstider besöksrestriktio-

som ner i särskilda fall. Lagen gäller även vid psykiatrisk tvångsvård och har ersatt bestämmelsen i 18 § andra stycket LPT, således har

som upphört att gälla. Beträffande dem genomgår rättspsykiatrisk vård

som och är anhållna, häktade eller intagna i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt fattas beslut besöksinskränkningar

om av Kriminalvårdsstyrelsen enligt bestämmelserna i 8 § andra stycket LRV.

Ändringen i LPT innebär att chefsöverläkaren inte längre får besluta om inskränkningar beträffande besök hos patienten. Sådana restriktioner beslutas huvudmannen för sjukvårdsin-

numera av rättningen. Beslut får fattas om det är nödvändigt med hänsyn till vårdens bedrivande, risken för överförande smitta eller skyddet

av av enskilda vårdtagares personliga integritet. Beslutet kan generellt

vara eller avse besök av en viss eller vissa personer. Enligt lagen får huvudmarmen också besluta om allmänna och utvidgade besökstider. Beslut om besöksinskränkningar och utvidgade besökstider får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Förbud att inneha viss egendom m.m.

I LPT ges också bestämmelser om förbud att inneha egendom som kan skada patienten själv eller någon annan eller vara till för vården

men eller ordningen på vårdinrättningen, däribland narkotika, alkoholhaltiga drycker eller andra berusningsmedel 21 § första stycket LPT, om kontroll att försändelser till en patient inte innehåller egendom

som patienten inte får inneha 22 § första stycket LPT, kroppsvi-

om sitation och ytlig kroppsbesiktning för kontroll att patienten inte bär på sig sådan egendom 23 § LPT samt rätt att omhändertaga och

om förstöra viss sådan egendom det är förbjudet att inneha 21 §

som andra stycket, 22 § andra stycket och 24 § LPT.

Behandlingen under tvångsvård

Kontroll av försändelser

Enligt 22 § LPT är det tillåtet att öppna alla brev och paket som kommer till en patient för att kontrollera om försändelsen innehåller narkotika, alkohol eller andra berusningsmedel. Det är också tillåtet att kontrollera om en försändelse till patienten innehåller vapen eller annat som kan användas för att skada patienten själv eller andra eller vara till men för vården eller ordningen vårdinrättningen. Däremot är det inte tillåtet att granska det skriftliga innehållet i brev eller annan skriftlig handling. Det är inte heller tillåtet att granska försändelser från en patient.

I prop 1990/91:58 s. 147 framhålls att reglerna om kontroll och kvarhållande av försändelser är utformade enbart med inriktning på att skydda patienternas hälsa och nå framgång med behandlingen och att kontrollen, främst med hänsyn till patientens integritet, inte får avse försändelser från patienten. Departementschefen framhåller att denna ståndpunkt stämmer överens med vad som förordas i Europarådets Rekommendation No. R 83 2. Om en patient genom att skicka en försändelse brottslig handling får detta, framhålls det vidare,

begår en bedömas enligt de regler som gäller beträffande en sådan handling och vidtas därefter.

Teldonförbua

I anslutning till frågan om kontroll av försändelser tar departementschefen frågan inskränkningar i patientens rätt att telefonera.

upp om Enligt departementschefen bör en patient i princip ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner och av behandlingshänsyn torde det inte föreligga skäl att göra undantag beträffande telefonering. Någon särskild begränsning i utnyttjandet av telefon bör således inte kunna beslutas, och telefonavlyssning bör inte vara tillåten.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning

Enligt 23 § LPT får en patient kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbe-

siktigas, när han kommer till sjukvårdsinrättningen, om det är påkallat för kontroll att han inte bär på sig narkotika eller annan skadlig

av egendom det är förbjudet att inneha. En patient får också

som kontrolleras under vistelsen vârdinrättningen, om misstanke uppkommer att skadlig egendom skall påträffas hos patienten.

Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning får inte göras mer

284 Behandlingen under tvångsvård

ingående än vad ändamålet med åtgärden kräver. All den hänsyn

som omständigheterna medger skall iakttas. Om möjligt skall ett vittne närvara.

I specialmotiveringen till 23 § LPT prop. 1990/91:58 s. 263 beskrivs vad som avses med kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Det framhålls att avsikten med sådana åtgärder inte är att de skall vidtas rutinmässigt, utan i det särskilda fallet måste alltid en bedömning göras av om åtgärden är befogad och om den kan begränsas till vissa moment. Vidare framhålls det att kravet på att kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning skall genomföras hänsynsfullt innebär bl.a. att åtgärder som rör en kvinna bör vidtas av kvinnlig personal eller av läkare eller sjuksköterska.

Bestämmelser motsvarande 24 § LPT finns även i lagstiftningen på det sociala området beträffande tvångsvård av missbrukare 32§ LVM och unga 17 § LVU. Vid regeringens beredning av propositionen om psykiatrisk tvångsvård m.m. övervägdes frågan om bestämmelser behövs om ytterligare kontrollåtgärder, såsom fullständig kroppsbesiktning prop. 1990/91:58 s. 149. Departementschefen ansåg att befogenheten att göra kroppsundersökningar vid psykiatrisk tvångsvård i nuläget borde begränsas till kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning. Departementschefen hänvisade till att Socialstyrelsen nyligen på regeringens uppdrag hade kartlagt vilka typer av undersökningar som behöver göras inom de aktuella lagstiftningsområdena och att frågan skulle beredas ytterligare inom Socialdepartementet. Regeringen har därefter inte återkommit i frågan.

Det kan noteras att Polisrättsutredningen i slutbetänkandet SOU 1995:47 Tvångsmedel enligt 27 och 28 kap. RB samt polislagen har föreslagit vissa ändringar i rättegångsbalkens legaldefinitioner av begreppen kroppsvisitation och kroppsbesiktning. Utredningens förslag innebär att det sker en viss överlappning av åtgärder som faller inom begreppet ytlig kroppsbesiktning i LPT och övriga vårdlagar. Detta får till följd att vissa åtgärder som är att hänföra till ytlig kroppsbesiktning enligt vårdlagstiftningen kommer att omfattas av begreppet kroppsvisitation enligt utredningens förslag.

10.2.3 Vissa bestämmelser i LRV

Restriktioner av Kriminalvårdsstyrelsen

Kriminalvårdsstyrelsen får enligt 8 § andra stycket LRV beträffande den som är anhållen, häktad eller intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta

Behandlingen under tvångsvård 285

emot eller skicka försändelser, att ta emot besök eller att samtal i telefon med utomstående. Beslut får fattas i särskilda fall, det är

om påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt.

Restriktioner av regeringen

Regeringen får enligt 8 § tredje stycket LRV beträffande den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol eller som är intagen i kriminalvårdsanstalt besluta om särskilda inskränkningar i rätten att ta emot eller skicka försändelser, ta emot besök eller samtala i telefon med utomstående. Beslut får fattas i särskilda fall, om det är påkallat med hänsyn till rikets säkerhet eller till risken för att patienten under vistelsen på sjukvårdsinrättningen medverkar till brott innefattar

som användande av våld, hot eller tvång för politiska syften.

10.2.4 Häkteslagen

I fall där patienten misstänks använda telefon för brottslig verksamhet under pågående vård får undersökningsledaren eller åklagaren, om patienten är anhållen eller häktad, besluta om särskilda restriktioner. Det innebär enligt 16 § häkteslagen att patienten kan vägras telefonsamtal och telefonsamtal avlyssnas, om det finns fara för att bevis undanröjs eller brottsutredningen försvåras.

10.3 Förekomsten av behandlingsplanering och

tvångsåtgärder

10. 3 1 Behandlingsplanering

.

Vid den uppföljning av avslutade vårdtillfällen enligt LPT som vi har genomfört framkommer att vården i 14 procent av fallen 447 fall givits utan att någon behandlingsplan har upprättats. I 13 procent av fallen 434 fall har behandlingsplan upprättats utan samråd med patienten. Övriga behandlingsplaner har i hälften av fallen upprättats efter samråd med såväl patient som närstående eller stödperson. Med ökad vårdtid är det allt vanligare att behandlingsplan har upprättats. Bland de 35 procent som vårdats högst 14 dagar 1 174 fall har behandlingsplan upprättats endast i enstaka fall 29 fall. För dem med vårdtid längre än 14 dagar 2 065 fall förekommer behandlingsplan i 91 procent av fallen 1 877 fall.

286 Behandlingen under tvångsvård

Behandlingsplaneringen vid vård enligt LRV har belysts i samband med att Socialstyrelsen på regeringens uppdrag gjort nationell

en översyn av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin. Uppdraget har slutredovisats i rapporten God psykiatrisk vård på lika villkor Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:8. I en underlagsrapport om innehåll och kvalitet i den rättspsykiatriska vården Psykiatriuppföljningen 1997:13 har Socialstyrelsen bl.a. behandlat frågan om kvaliteten av behandlingsplaneringen.

I det syftet har Socialstyrelsen vid en inventering av slutenvårdade patienter i mars 1997 efterfrågat behandlingsplaner för dem som var intagna för tvångsvård. 1 521 patienter vårdades inventeringsdagen enligt LPT och LRV. 1 322 av dessa uppgavs ha behandlingsplan. Till Socialstyrelsen inkom 1033 behandlingsplaner som har granskats och bedömts. Enligt Socialstyrelsen uppfyllde 249 behandlingsplaner kraven enligt LPT och LRV. 547 behandlingsplaner uppfyllde inte kraven, men bedömdes ändå ha visst informationsvärde. Behandlingsplanen utgjordes i dessa fall av: omvårdnadsjournal ibland behandlingskonferensreferat 325, korta daganteckningar 112, omvårdnadsjournal och journalanteckningar 73, epikris länsrättshandlingar 24, utskrivningsplanering Fem var nyligen inskrivna, varför informationen om dem var sparsam. Socialstyrelsen fann att 237 av de insända behandlingsplanerna var oacceptabla.

Sammanfattningsvis fann Socialstyrelsen att diskrepansen mellan vad som föreskrivs i lagen att en behandlingsplan skall innehålla och vad den visat sig innehålla var oacceptabelt stor och att det endast i ett fåtal fall framkom om patienten medverkat vid planens upprättande. Socialstyrelsen konstaterade att behandlingsplaner borde ha insänts för samtliga tvångsvårdade patienter och att många av de insända behandlingsplanerna var upprättade just kring inventeringsdatumet även om patienten hade en lång vårdtid bakom sig. Det fanns därför anledning att förmoda att någon behandlingsplan inte varit upprättad dessförinnan.

De uppgifter som nu framkommer ger en annan bild i fråga om behandlingsplaneringen vid psykiarisk tvångsvård än den som chefsöverläkarna förmedlade vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. Då framkom att kravet behandlingsplan i mindre grad medfört någon förändring i förhållande till tidgare. 80 procent av chefsöverläkarna uppgav att en systematisk behandlingsplan för tvångsvårdade redan användes före tillkomsten av den nya lagstiftningen. Nio av tio chefsöverläkare ansåg att dessa behandlingsplaner fungerar som ett användbart instrument i vården.

Behandlingen under tvångsvård 287

10. 3 Tvångsâtgärder

Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 framkom att andelen vårdtillfällen där tvângsåtgärder använts hade ökat för patienter

som vårdades enligt LPT jämfört med patienter i motsvarande kategori

som vårdades enligt LSPV år 1988. Någon form av tvångsåtgärd hade förekommit vid 28 procent alla vårdtillfällen enligt LPT år 1992/93

av mot 12 procent år 1988. Som tänkbara orsaker till detta anförde Socialstyrelsen att den ingående regleringen av användningen av tvångsåtgärder i den nya lagstiftningen, i förening med den införda skyldigheten att anmäla dessa till Socialstyrelsen, kan ha skärpt uppmärksamheten och därmed ha medfört att flera fall registreras. En annan orsak till att användningen av tvångsåtgärder syntes ha ökat kunde enligt Socialstyrelsen vara att andelen tvångsvårdade hade minskat mellan åren 1988 och 1993, vilket innebär att de tvångs-

som vårdas enligt den nya lagstiftningen kan ha svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Detta leder till större andel

att en patienter blir föremål för tvångsåtgärder.

Socialstyrelsens utvärdering visade att såväl tvångsmedicinering som fastspänning och isolering var vanligare för patienter med avslutade vårdtillfällen år 1992/93 än år 1988. Tvångsmedicinering förekom i 21 procent av LPT-fallen och 16 procent av LRV-fallen. Bland LPT-patienterna var det i synnerhet enstaka injektioner som användes mycket oftare än förr. I denna grupp inkluderades även fall peroral

av tvångsmedicinering. Depåinjektioner gavs också i ökad utsträckning men uppgiften var osäker beroende på att depåinjektioner mot patientens vilja kunde ges under försöksutskrivning enligt LSPV och därvid inte noterades som tvångsmedicinering under vårdtillfället. Bland LRV-patienterna var det betydligt mindre vanligt med enstaka injektioner. Den ökade användningen av bälte gällde speciellt kortvarig fastspänning med bälte. Fastspänning var vanligare bland yngre manliga patienter och förekom i de fallen vid ett enstaka tillfälle i början av vårdtiden. Med ökad vårdtid var det allt vanligare att patienten hade varit fastspänd med bälte. Ett liknande mönster fann man även för 1988 års vårdtillfällen. Isolering i någon form förekom i 3 procent av vårdtillfällena men var mycket ovanligt enligt 1988 års undersökning.

De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av tvångsåtgärder visar att andelen vårdtillfällen där tvångsåtgärder i form

av tvångsmedicinering och fastspänning använts har ökat vid en jämförelse med uppföljningen är 1992/93. Vid uppföljningen avslutade

av vårdtillfällen enligt LPT år 1996/97 framkommer att någon form av tvångsåtgård använts i 34 procent av fallen. Tvångsmedicinering

288 Behandlingen under tvångsvård

förekommer i 30 procent av fallen och då vanligen i form av enstaka injektioner i början av vårdtiden. Upprepade depåinjektioner ges framför allt i fall med lång vårdtid, Fastspänning med bälte har förekommit i 10 procent av fallen. Av de 320 inrapporterade fallen där bälte använts avsåg 251 fall fastspänning under kortare tid vid ett tillfälle 163 fall eller flera tillfällen 88 fall. Bälte används vanligen i början vårdtiden. Fastspänning med bälte är fortfarande vanligare

av bland manliga patienter men skillnaden mellan kvinnor och män

yngre är inte längre lika stor. Isolering i någon form förekom i 2 procent av fallen. Användningen av isolering har således minskat något vid en jämförelse med uppföljningen år 1992/93.

Socialstyrelsen har i den nämnda utredningen om innehåll och

ovan kvalitet i vården av psykiskt störda lagöverträdare också studerat användningen av tvångsåtgärder vid vård enligt LRV. Vid utredningen genomfördes en kartläggning av samtliga tvångsåtgärder som vidtogs på Karsuddens sjukhus under år 1996. Av kartläggningen framkom att 15 procent av patienterna hade utsatts för någon form av tvângsåtgärder. Vanligast var fastspänning följt av avskiljande isolering och tvångsinjektion av läkemedel. Det framkom vidare att risken att bli utsatt för tvång inte var kopplad till ålder, vårdtid, typ av brott eller missbruk tilläggsdiagnos. Däremot var risken signifikant ökad vid

som organiskt psykossyndrom som klinisk huvuddiagnos och för kvinnor. En dryg tredjedel alla kvinnor som vårdades Karsuddens sjukhus

av under 1996 blev utsatta för någon form av tvângsåtgärd.

Chefsöverläkaren skall enligt 19 och 20 §§ LPT och 8 § LRV utan dröjsmål underrätta Socialstyrelsen om beslut att hålla en patient fastspänd eller avskild under längre tid. Underrättelseskyldigheten gäller fastspänning längre än fyra timmar och avskiljande längre än åtta timmar. För att få en bild av dessa åtgärder har vi tagit del av avidentifierade rapporter som insänts till Socialstyrelsen under tiden januari

juni 1996. Rapporterna är viktiga instrument för att tillsynsmyndigheten skall kunna följa användningen av långvariga tvångsåtgärder och ingripa i enskilda fall, men lämpar sig inte så bra för statistiska sammanställningar. Det är dock påfallande att många rapporter kommer från vissa vårdenheter medan andra enheter inte rapporterar ett enda tillfälle av fastspänning eller avskiljning under längre tid.

10.4 överväganden och förslag

10.4. 1 Behandlingsplanering

Efter införandet av LPT och LRV har kravet på behandlingsplanering inom hälso- och sjukvården allmänt förstärkts genom den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att fortlöpande och systematiskt utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Användningen av behandlingsplaner utgör en del av det kvalitetsutvecklingsarbete som skall bedrivas enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.

Den uppföljning som vi gjort år 1996/97 visar på brister i

behandlingsplaneringenvid psykiatrisk Enbehandlingsplan

upprättas inte alltid som föreskrivs i LPT. Behandlingsplan förekommer framför allt i fall med lång vårdtid. Samråd sker inte alltid med patienten. Vid den nationella uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin som Socialstyrelsen gjort regeringens uppdrag framkommer också att stora brister finns i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplaneringen. I den utsträckning behandlingsplaner upprättas uppfyller planerna sällan de krav som

i lagförarbetena till LPT och LRV. Av behandlingsplanerna anges framgår endast i begränsad utsträckning om samråd skett med patienten. De brister som framkommit vid de nu genomförda utredningarna är inte godtagbara med hänsyn till syftet med behandlingsplanen.

Enligt vår mening tyder bristerna såväl i användningen av behandlingsplaner i kvaliteten och dokumentationen av behandlingsplane-

som ringen på att infonnations- och utbildningsinsatserna inte har varit tillräckliga. Det finns också anledning anta att chefsöverläkarna inte har sett till att rutiner för behandlingsplanering utarbetas inom ramen för verksamhetens kvalitetssystem.

Vi vill understryka vikten av att sjukvårdshuvudmännen tar ansvar för att lagstiftning implementeras i sjukvårdsorganisationen liksom för uppföljning av att reglerna tillämpas på avsett sätt. De har som vårdgivare således ansvar för att ge direktiv och säkerställa att det inom psykiatrisk verksamhet där patienter ges tvångsvård ñmis ett ändamålsenligt kvalitetssystem inom vilket kravet på behandlingsplanering beaktas.

Eftersom planeringen av psykiatrisk tvångsvård inte bara avser medicinsk behandling utan även omfattar omvårdnad samt i många fall insatser från socialtjänst är begreppet behandlingsplanering missvisande. Det bör därför ersättas av det vidare begreppet vårdplan.

I0 18-0330

290 Behandlingen under tvångsvård

Enligt vår mening är det angeläget att vårdplaneringen inom den psykiatriska tvångsvården utvecklas för att säkerställa kvaliteten

att och säkerheten i patientens vård och omhändertagande tillgodoses,

att sarnhällsskyddet tillgodoses vid rättspsykiatrisk vård och att syftet med tvångsvården uppnås kortast möjliga tid och med minsta möjliga användning av tvångsåtgärder. Vârdplaneringen bör också utvecklas för att säkerställa att patienten informeras sina rättigheter enligt

om LPT och LRV samt att förslag och klagomål från patienten kan

tas om hand och beaktas. En sådan utveckling har stöd i FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling psykiat-

av risk vård. Enligt princip 9:2 skall vården varje patient baseras på

av en individuellt anpassad vårdplan. Vårdplanen skall upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal.

av Frågan om patientens delaktighet och valmöjligheter har också tagits upp i de årliga överenskommelser om ersättningar till landstingen m.m. som staten och sjukvårdshuvudmännen har träffat sedan år 1992 inom ramen för de s.k. Dagmaravtalen i syfte att förbättra patienternas tillgång till och val av en likvärdig, kunskapsbaserad vård.

Vårdplanen skall möjliggöra att tvångsvården kan styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården patient. Av vård-

av en planen skall framgå inte bara patientens vård- och behandlingsbehov utan även hans behov av bostad, stöd och service samt arbete, utbildning eller annan sysselsättning. Om det visar sig att det finns behov av insatser från kommunen, bör Vårdplanen upprättas i samråd med socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården. En sådan samordnad vårdplan bör klargöra behovet och formerna för

av samarbete och samverkan mellan berörda sjukvårdande och sociala instanser kring vård och omsorg. Chefsöverläkaren bör därför liksom hittills vara skyldig att klarlägga om patienten har behov stöd från

av socialtjänsten. En sådan utredning bör dock till skillnad

från vad som nu är fallet genomföras även om den inte kan ske i samråd med patienten. Alla ansträngningar bör självklart göras för patienten

att ge en individuellt anpassad information tillgodoser patientens

som delaktighet. Ytterst bör dock uppgifter patient liksom hittills

om en enligt den sekretessbrytande bestämmelse gäller vid psykiatrisk

som tvångsvård kunna lärrmas ut utan hinder av sekretessen inom socialtjänsten, om det behövs för att Chefsöverläkaren skall kunna fullgöra sitt ansvar. Om det inte är olämpligt bör samråd också ske med patientens närstående. Vid rättspsykiatrisk vård bör Vårdplanen särskilt klargöra behovet av insatser för att tillgodose samhällsskyddet, t.ex. konsultationsinsatser för att kunna göra kvalificerade bedömningar

av risken för återfall i allvarlig brottslighet. Vårdplanen bör också

Behandlingen under tvångsvård 291

klargöra behovet av eftervârdsinsatser och formerna för uppföljning av medicinsk behandling och andra insatser.

Mot denna bakgrund anser vi att ändamålet med vårdplanen bör tydliggöras i LPT och LRV. Krav bör ställas att det skall upprättas en vårdplan som redovisar de behandlingsåtgärder och andra insatser

som bedöms nödvändiga under och efter vistelsen vårdinrättningen för att syftet med tvångsvården skall uppnås. Krav bör också ställas

på att en vårdplan skall omprövas vid återkommande tillfällen och revideras när det behövs. Vårdplanen skall vid ansökan fortsatt

om vård och anmälan till länsrätten vid rättspsykiatrisk vård med särskild

utskrivningsprövning ge rätten underlag för beslut om förlängning av

vårdtiden.

Enligt vår uppfattning är det nödvändigt att en vårdplan för att utgöra ett användbart instrument i vården alltid innehåller uppgifter om vissa förhållanden som är av grundläggande betydelse för att

tvångsvården skall kunna bedrivas, styras och säkras mot de mål och delmål som anges för vården av en patient. Av Vårdplanen bör således följande framgå:

Patientens identitet -

Vårdgivare och vårdinrättning

—

Läkare som ansvarar för Vårdplanen ——

Tidpunkt för upprättande av Vårdplanen ——

Information till och samråd med patienten -

Information till och samråd med anhörig -

Fast läkarkontakt i primärvården -

Stödperson -

Kontaktperson i socialtjänsten

——

Personlig assistent -

Förvaltare/God man -

Medicinska problem och behov av åtgärder -

Medicinska mål och delmål -

Konsultationsbehov ——

Konsultationsinsatser —

Psykologiska problem och behov av åtgärder —

Psykologiska mål och delmål -

Konsultationsbehov -

Konsultationsinsatser -

292 Behandlingen under tvångsvård

Sociala problem boende, utbildning, sysselsättning m.m. och -

behov av åtgärder

Sociala mål och delmål -

Missbruksproblem och behov av åtgärder -

Behandlingsmål och delmål ——

Omvårdnadsproblem och behov av åtgärder -

Omvårdnadsmål och delmål —

Sarnråds- och samverkansbehov -

Beslutade och genomförda insatser -

Farlighet och behov av åtgärder ——

Konsultationsbehov -

Konsultationsinsatser -

Permission och villkor ——

Frigång och villkor —

Tidpunkter för utvärdering av Vårdplanen —

Resultat av utvärdering -

Revidering av Vårdplanen -

lltskrivning och behov av eftervårdsinsatser ——

Oppenvårdskontakt och samverkan ——

Uppföljning av vård, behandling och andra insatser -

Preciserade krav är enligt vår uppfattning dock inte av den karaktär

att de lämpligen bör regleras i lag. Kraven på hur en vårdplan skall vara utformad bör kunna anpassas till utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Lagen bör av den anledningen endast innehålla vissa

grundläggande krav vad en vårdplan skall innehålla, en reglering av preciserade krav bör däremot inte ske i lagen utan i förordning eller myndighetsföreskrifter. Av LPT och LRV bör då framgå att

vårdplaner skall innehålla uppgifter som regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, Socialstyrelsen fastställer.

Det finns också anledning att överväga om det tydligare bör anges

i lagen när en vårdplan skall upprättas. Vårdplanen skall enligt

gällande bestämmelser upprättas snarast efter det att patienten tagits in för tvångsvård. Enligt vår uppfattning är det inte lämpligt att ställa

krav att Vårdplanen skall upprättas inom en viss angiven tid. Här måste beaktas att det krävs viss tid för nödvändiga utredningsåtgärder

innan en vårdplan kan upprättas. Det gäller i synnerhet när Vårdplanen avser en patient som inte är känd sedan tidigare. Eftersom Vårdplanen skall ligga till grund för genomförandet av vården, bör dock en

Behandlingen under tvångsvård 293

preliminär vårdplan alltid upprättas i anslutning till ett beslut om intagning för tvångsvård. Den preliminärt upprättade planen skall ligga till grund för behandlingen i det akuta skedet efter intagningen för tvångsvård och ange huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. Den preliminärt upprättade vårdplanen skall därför revideras så snart som det finns underlag för att fastställa den vårdplan som skall ligga till grund för det fortsatta vård- och behandlingsarbetet. I fall av konvertering bör vårdplanen fastläggas senast fyra dagar efter beslutet eftersom den skall kunna ges in till länsrätten vid ansökan om fortsatt vård. Vi vill understryka att den person som upprättar vårdplanen bör ha sådan kompetens och erfarenhet från psykiatrisk verksamhet att kravet att vårdplanen skall utgöra ett användbart instrument för vård- och behandlingsarbetet kan tillgodoses.

10.4.2 Tvângsâtgärder

Allmänna utgångspunkter

Enligt 2 kap. 6 § regeringsformen är varje medborgare gentemot det allmänna skyddad mot påtvingat kroppsligt ingrepp. Uttrycket kroppsligt ingrepp avser främst våld mot människokroppen men också läkarundersökningar, mindre ingrepp som vaccinering och blodprovstagning samt liknande åtgärder som faller under begreppet kroppsbesiktning jfr prop. 1975/76:209 s. 147. I 6 § stadgas också skydd mot undersökning av brev eller annan förtrolig försändelse och mot hemlig avlyssning av telefonsamtal.

Skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp m.m. får enligt 2 kap. 12 § första stycket regeringsfonnen begränsas enbart genom lag eller

författning, som utfärdats efter bemyndigande i lag. Av andra annan stycket i samma paragraf följer att en sådan begränsning får göras endast för att tillgodose ett ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får vidare aldrig utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Bestämmelsen i 2 kap. 12 § andra stycket kan sägas vara ett uttryck för den ändamålsprincip som anses vedertagen i svensk rätt och som innebär att ett tvångsmedel inte får användas i något annat syfte än det som framgår av den tillämpade bestårmnelsen.

Enligt artikel 5:1 i Europakonventionen har envar rätt till frihet och personlig säkerhet. Ingen får berövas sin frihet utom i de fall som anges i artikel 5:1. Av artikel 5:1 e följer att den som är sinnessjuk kan berövas friheten med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver.

294 Behandlingen under tvångsvård

Enligt artikel 8:1 i Europakonventionen har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Tvångsmedicinering, isolering, fastspänning och besöksförbud vid vård enligt LPT och LRV är exempel på åtgärder som inskränker rätten till skydd för privatlivet. I skyddet för den personliga integriteten ingår också skydd mot medicinska undersökningar, även sådana som är av mindre betydelse, psykiatriska undersökningar, kroppsvisitationer samt tagande av blodprov. Inskränkningar i det i artikel 8:1 föreskrivna skyddet kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till landets yttre säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, förebyggande

av oordning och brott, hälsovården, skyddandet av sedligheten eller av andra personers fri- och rättigheter.

De särskilda regler som har införts i LPT och LRV skall säkerstäl-

att patienter som tvångsvårdas endast utsätts för frihetsberövande åtgärder och påtvingat kroppsligt ingrepp i den utsträckning som det finns lagligt stöd. Tillämpningen av LPT och LRV får således inte gå utöver det ändamål som anges för de föreskrifter som har intagits i lagarna.

Reglerna i LPT och LRV om tvångsåtgärder har utformats med beaktande av Europarådets Recommendation No. R 83 2. Efter införandet av LPT och LRV har Europarådets Parlamentariska församling antagit Recommendation 1235 1994 on psychiatry and human rights" som föreslås ersätta Recommendation No. R 83 2. Rekommendationen innehåller förslag till ändrade rekommendationer för utformningen av regler om psykiatrisk tvångsvård, bl.a. beträffande behandlingen och användningen av tvångsåtgärder. Ministerkommittén har diskuterat Recommendation 1235 1994 men har ännu inte slutbehandlat förslaget.

Även den föreslagna rekommendationen ännu inte har antagits

om av Ministerkommittén finns det enligt vår mening skäl att beakta de föreslagna reglerna och överväga om ändringar av det slag som föreslås bör göras i LPT och LRV. Det finns också skäl att beakta de principer som FN:s Generalförsamling antog år 1991 resolution no. 46/ 199 för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård. En redogörelse för FN:s principer och Europarådets rekommendationer finns i kapitel De behandlas närmare i anslutning till våra överväganden och förslag i detta kapitel.

Behandlingen under tvångsvård 295

Användningen av tvångsåtgärder

Regleringen i LPT och LRV syftar bl.a. till att minska användningen av tvångsåtgärder vid psykiatrisk tvångsvård. Vården skall ges efter samma grunder och krav som gäller för frivillig psykiatrisk vård. HSL:s grundläggande bestämmelser om respekt för patientens självbestämmande, integritet och värdighet gäller således också

som princip för den vård som sker med tvång. Patientens önskemål skall därför respekteras så långt det är möjligt. Patientens utsatta ställning gör det särskilt viktigt att vården och behandlingen sker i former

som inkräktar så lite som möjligt på hans integritet och värdighet. Behandlingsåtgärderna får därför inte till sin art, omfattning och varaktighet vara mera ingripande än vad som är försvarbart med hänsyn till syftet med tvängsvården.

Tvångsmedicinering

Den uppföljning som vi gjort år 1996/97 tyder att användningen av tvångsåtgärder har ökat vid vård enligt LPT. Det är främst tvångsmedicinering som används i betydligt större andel av vårdtillfällena. Socialstyrelsens uppföljning av innehåll och kvalitet i den specialiserade psykiatrin tyder också på att användningen av tvångsåtgärder kan ha ökat något vid vård enligt LRV. Uppgiften är dock osäker eftersom den endast avser förhållandena vid Karsuddens sjukhus. Uppföljningen bekräftar dock att tvångsåtgärder inte används i samma utsträckning vid rättspsykiatrisk vård.

Införandet av LPT och LRV syftade bl.a. till att minska användningen av tvångsâtgärder. Detta syfte har således alltjämt inte uppnåtts att döma av de uppgifter som lämnats vid uppföljningen. Det är emellertid svårt att avgöra om uppgifterna visar en faktisk utveckling mot ökad användning av tvångsåtgärder. Ökningen kan bero på olika uppfattningar inom psykiatrin i frågan vad skall

om som rapporteras som tvängsmedicinering. Det har upplysts att Socialstyrelsen i anvisningarna för rapporteringen till databasen FOT att

anger alla injektioner under tvångsvård skall rapporteras som tvångsinjektioner med hänsyn till att injektionen givits under vård som är förenad med frihetsberövande.

Vid uppföljningen finns det dock inte exempel att någon av de vårdenheter som medverkat vid vår undersökning avslutade

av vårdtillfällen skulle ha rapporterat all användning av injektioner. Tvärtom uppges tvångsinjektion inte ha förekommit i 70 procent av vårdtillfällena. Det talar för att tvångsinjektion endast har rapporterats

296 Behandlingen under tvångsvård

i fall där patienten har motsatt sig behandlingen och att således

en faktisk ökning av tvångsmedicinering föreligger.

Vid 1996/97 års uppföljning ligger antalet avslutade vårdtillfällen på samma nivå som vid uppföljningen år 1992/93. Den ökade tvângsanvändningen kan därför inte som vid det tillfället förklaras

av att andelen tvångsvårdade har minskat och att de tvångsvårdas har

som svårare störningar och motsätter sig behandlingsinsatser. Ökningen kan förklaras av olika kulturer, attityder och förhållningssätt inom psykiatrin till användningen av tvångsåtgärder jfr ovannämnda granskning av rapporter till Socialstyrelsen om fastspänning och avskiljning under längre tid men mycket talar också för att

resursanvändningen, organisatoriska och andra förhållanden inom hälso- och sjukvården i allmänhet har betydelse. Som vi närmare kommer att utveckla i det följande anser vi att det i allmänna bestämmelser bör

fastslås vissa riktlinjer för användningen tvångsåtgärder i syfte att

av tydliggöra att tvång skall användas endast i begränsad utsträckning och stärka patientens rättssäkerhet.

Fastspänning

Vid 1996/97 års uppföljning framkommer att användningen av bälte under tvångsvård inte har minskat. Patienter som vårdas enligt LPT blir tvärtom fastspända med bälte i något större utsträckning vid

en jämförelse med uppföljningen år 1992/93. Andelen vårdtillfällen där fastspänning används tycks nu ha stabiliserats på ca 10 procent. Enligt vår mening är det förenat med stora svårigheter att bedöma om detta är en rimlig nivå eller om den är orimligt hög.

I FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård princip 11:11 fastslås bl.a. att

fastspänning physical restraint och avskilj ning involuntary seclusion

endast får användas om det på annat sätt inte är möjligt att förhindra omedelbar och överhängande fara för att patienten eller någon

annan skall ta skada. En patient får inte hållas fastspänd eller avskild under längre tid än vad som är absolut nödvändigt med hänsyn till ändamålet med åtgärden. Patienten skall stå under vård och fortlöpande uppsikt av kvalificerad vårdpersonal. Om en patient har någon ställföreträdare, skall denne omedelbart underrättas om varje åtgärd av det slaget.

Europarådets Parlamentariska församling har i nämnda Recommendation 1235 1994 föreslagit att "mechanical restraint dvs. fastspän-

, ning med bälte eller liknande anordning; inte skall få användas vid psykiatrisk tvångsvård. Enligt vår uppfattning bör förbudsregel

en av det slaget inte införas med hänsyn till att särskild reglering i LPT och

Behandlingen under tvångsvård 297

LRV är att föredra framför att fastspänning sker "med stöd av bestämmelserna om nödvärn eller nöd i 24 kap. brottsbalken.

Fastspänning bör dock endast användas i situationer när insatser av personalen ytterst med bruk av fysiskt tvång inte är tillräckliga

- för att hindra att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan och medicinering inte bedöms vara en adekvat åtgärd. Som nyss nämnts besträffande tvångsmedicinering anser vi att det i allmänna bestämmelser bör fastslås vissa riktlinjer för användningen av tvångsåtgärder. Det innebär patienten kortvarigt får spännas fast med bälte eller liknande anordning endast om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan och det annars inte är möjligt att tillgodose säkerheten i verksamheten.

Isolering

Vid 1996/97 års uppföljning har användningen av isolering minskat något vid en jämförelse med uppföljningen år 1992/93. Isolering används således endast i 2 procent av vårdtillfällena. Detta talar enligt vår mening för att regleringen i LPT och LRV väl tillgodoser även det krav som Europarådets Parlamentariska församling anger i Recommendation 1235 1994, där det anges att användning av "isolation cells skall vara strictly limited".

Isolering bör liksom fastspänning vara en tvångsåtgärd som tillgrips i första hand när en patient genom aggressivt eller störande beteende allvarligt försvårar vården av andra patienter. Som ovan nämnts fastslår FN:s principer att isolering får användas endast om det inte annat sätt är möjligt att förhindra att patienten skadar sig själv eller någon annan. De allmänna bestämmelser som vi anser bör införas för användningen av tvångsåtgärder avses omfatta även isolering.

Allmänna bestämmelser Riktlinjer för användningen av

tvångs- och kontrollåtgärder

Sedan några år pågår ett omfattande förändringsarbete på hälso- och sjukvårdens område i syfte att öka kvaliteten på vården och att stärka patientens ställning och tillgång till en likvärdig, kunskapsbaserad vård samtidigt som kostnadseffektiviteten skall förbättras. När LPT och LRV infördes hade detta förändringsarbete knappt inletts.

Riksdagen har därefter beslutat om ändringar i HSL som också berör den psykiatriska tvångsvården. Det gäller bl.a. det i 2 § HSL införda kravet på att den enskilda människans värdighet skall respekte-

298 Behandlingen under tvångsvård

ras i vården. Enligt vår mening understryker det införda kravet vikten av att hänsyn skall tas till patientens upplevelser och att tvångsåtgärder skall användas i minsta möjliga utsträckning. Det gäller också den i 31 § HSL införda skyldigheten för alla vårdgivare att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten. Denna skyldighet ställer enligt vår mening krav att tvångsvården och användningen av tvångsätgärder vid sådan vård beaktas särskilt vid utfommingen av det kvalitetssystem som skall finnas i verksamheten enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.

Staten och sjukvårdshuvudmärmen har inom för de s.k.

ramen Dagmaravtalen träffat årliga överenskommelser om ersättningar

m.m. till landstingen för att förbättra patienternas tillgång till vård

genom s.k. vårdgarantier. I enlighet med Dagmaravtalen har ett utvecklingsarbete inletts med att utarbeta nationella riktlinjer och lokala vårdprogram för behandlingen av vissa kroniska sjukdomar i syfte att få

en likvärdig, kunskapsbaserad vård, stärka patientens ställning och tillvarata resurserna bättre. Detta arbete omfattar bl.a. patienter med långvariga och allvarliga psykiska störningar.

Den kommitté som tillkallats för att analysera och bedöma hälsooch sjukvårdens resursbehov fram till år 2000, HSU 2000, har även

haft i uppdrag att redovisa förslag för att stärka patientens ställning.

HSU 2000 har i betänkandet SOU 1997:154 Patienten har rätt lagt fram förslag till förbättringar i fråga om informationen till patienter och om patienters delaktighet och valmöjligheter. Enligt HSU 2000 är det angeläget att skapa utrymme för ett individualiserat omhändertagande av patienterna inom ramen för nationella riktlinjer, lokala vårdprogram och vårdkedjor. HSU 2000 anser att det finns skäl att utveckla vârdgarantin i syfte att stärka patienternas ställning. Kommittén framhåller att det är särskilt angeläget att så långt möjligt mot-

som verka att socioekonomiska faktorer påverkar graden av delaktighet och

möjligheterna att utöva inflytande över valet av vårdgivare och

behandling.

Det är enligt vår mening av särskild betydelse att den utveckling mot ytterligare förstärkning av patientens ställning som skett under senare år inom hälso- och sjukvården också genomförs vid psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Som tidigare redovisats framkommer vid den uppföljning av tvångsvárden som vi har genomfört att användningen av tvängsåtgärder i allmänhet inte har minskat i den utsträckning som är önskvärd. Vi mot den

anser bakgrunden att sjukvårdshuvudmärmen internt bör genomföra revisioner av den psykiatriska verksamheten och med utgångspunkt i dessa revisioner vidta kvalitetshöjande åtgärder i syfte att motverka

Behandlingen under tvångsvård 299

användningen av tvångsvård och minska användning tvângsåt-

av gärder. Vi vill särskilt understryka att sjukvårdshuvudmarmen bör se till

att ledningsorganisationen för berörda verksamheter tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården,

att berörda verksamheter har den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges,

att det finns sådana kvalitetssystem i verksamheten att vården är av högsta möjliga kvalitet samt att rättssäkerhet och samhällsskydd tillgodoses, samt

att chefsöverläkarna har sådana rutiner att de fortlöpande kan följa utvecklingen inom tvångsvården och upprätthålla kvalitet, rättssäkerhet och samhällsskydd.

Sjukvårdshuvudmännens interna revisioner bör säkerställa att vården av de allvarligt psykiskt störda ges högsta prioritet enligt de riktlinjer som fastlagts i propositionen prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och att tvângsåtgärder inte används som ersättning för personalinsatser på grund av besparingar eller omfördelning av resurser i landstingets verksamhet.

Det finns också anledning att överväga om organisationen och formerna för statens tillsyn över den psykiatriska tvångsvården är optimal. De upplysningar som vi har inhämtat tyder på att behovet av central samordning och målstyrning av Socialstyrelsens regionala tillsyn bör uppmärksammas. En angelägen uppgift för Socialstyrelsen bör vara att utarbeta nationella riktlinjer för en likvärdig, kunskapsbaserad vård av personer med allvarliga psykiska störningar till grund för lokala vårdprogram. Socialstyrelsen bör också aktivt verka för att det införs kvalitetssystem för effektiv egenkontroll och utveckling av verksamheter som bedriver psykiatrisk tvångsvård.

I syfte att minska användningen av tvângsåtgärder och stärka patientens rättstrygghet anser vi vidare att LPT och LRV bör kompletteras med allmänna bestämmelser som anger riktlinjer för tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård. Dessa bestämmelser bör utformas med beaktande av FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och utveckling av psykiatrisk vård samt Europarådets rekommendationer för utfommingen av regler om psykiatrisk tvångsvård.

300 Behandlingen under tvångsvård

Av de allmänna bestämmelserna bör framgå att tvång endast får användas om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förrnås att frivilligt medverka i värden och behandlingen. Härigenom markeras att alla ansträngningar skall göras för

att ge patienten en information som tillgodoser patientens delaktighet. Det innebär att patienten skall ges adekvat information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling

som står till buds och att informationen skall förklaras för patienten ett sätt och med ett språk som patienten förstår. Den som ger informationen måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats.

Vidare bör de allmänna bestämmelserna tillgodose att tvångs- och kontrollåtgärderna till sin art, omfattning och varaktighet anpassas till vad som är nödvändigt för att patienten skall kunna frivilligt medverka i vården och behandlingen. De riktlinjer för tvångsbehandling

som behandlas i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning skall således komma till uttryck i lagbestämmelser som gäller användningen av alla former av tvångs- och kontrollåtgärder under tvångsvård.

I syfte att tydliggöra att tvångsbehandling, fastspänning, isolering och kontrollåtgärder skall användas endast i begränsad utsträckning anser vi därför att det i allmänna bestämmelser bör fastslås bl.a. att användningen av tvångs- och kontrollåtgärder skall stå i rimlig proportion till syftet med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga.

Vårt förslag innebär att de proportionalitetsregler som för. närvarande finns intagna i bestämmelser om behandlingen under tvångsvård och om kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning av patienter som tvångsvårdas inte längre kommer att ha någon självständig betydelse och därför kan utmönstras. Däremot bör de särskilda förutsättningar som gäller för fastspänning och isolering av patienter som tvångsvårdas finnas kvar eftersom de anger begränsningar i användningen av sådana åtgärder utöver vad som framgår av de allmänna bestämmelser som vi föreslår.

Vi anser således att det i allmänna bestämmelser bör fastslås

att tvångsåtgärder får användas endast om patienten genom en individuellt anpassad information inte kan förmâs att frivilligt medverka,

att tvångsåtgärder inte får användas i större omfattning än som är nödvändigt för att patienten skall kunna frivilligt medverka till vården och behandlingen,

Behandlingen under tvångsvård 301

att användningen av tvångsåtgärder skall stå i rimlig proportion till vad som avses att uppnås med åtgärden och att mindre ingripande åtgärder skall användas om dessa är tillräckliga, samt

att tvångsåtgärder skall utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till patienten, dvs. så att han inte utsätts för onödig kränkning av sin integritet och värdighet.

Särskilda regler om vissa behandlingsåtgärder

Frågan om lagreglering av vissa behandlingsfonner eller behandling med vissa preparat som kan medföra uttalade biverkningar eller av patienten uppfattas särskilt påfrestande övervägdes särskilt vid

som beredningen av den nuvarande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård. I propositionen prop. 1990/91:58 konstaterade departementschefen att en lagregel som ger möjlighet att förbjuda användningen mot patientens vilja av sådan behandling som kan ge bestående allvarliga biverkningar skulle vara otillräckligt underbyggd i nuläget eftersom en sådan regel endast skulle avseende på psykokirugiska ingrepp, vilka inte görs under tvångsvård. Departementschefen fann heller inte lämpligt att i lagstiftningen förbjuda användningen av ECTbehandling electroconvulsive therapy, dvs. elchockbehandling, eller andra behandlingar som inte anses ge bestående skador men av patienterna kan upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Departementschefen konstaterade att vad som upplevs som särskilt påfrestande eller integritetskränkande är individuellt betingat och knappast ägnat att läggas till grund för en generell bedömning. Mot att införa förbud mot behandlingar som i allmänhet kan upplevas

särskilt påfrestande eller integritetskränkande kunde enligt som departementschefen även anföras att tvångsvårdade patienter dänned generellt inte skulle kunna komma i fråga för vissa typer av behandlingar, som kan erbjudas i den frivilliga psykiatriska vården. Departementschefen fann detta inte tillfredsställande, i synnerhet om det inte finns någon annan behandlingsforrn att tillgå. Departementschefen ansåg också att man i lagstiftningen inte borde närmare reglera behandlingen med läkemedel i depåform under tvångsvård. Inte heller i övrigt ansåg departementschefen lämpligt att försöka författningsreglera frågan om arten och omfattningen av den läkemedelsbehandling som skall kunna vidtas i särskilda vårdsituationer. Enligt departementschefen bör bevakningen av behandlingsfrågor ges en mycket hög prioritet i Socialstyrelsens tillsyns- och uppföljningsarbete i fråga läkemedelsanvändningen under tvångsvård.

om

302 Behandlingen under tvångsvård

Vi anser inte heller att det finns anledning att införa särskilda bestämmelser om den medicinska behandlingen under tvångsvård. För behandlingen under tvångsvård skall liksom hittills gälla att den skall ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Som framhålls i förarbetena till nuvarande tvångsvårdslagstiftning begränsar det utrymmet för de medicinska behandlingsåtgärder får vidtas. som Vi vill särskilt framhålla att det bl.a. innebär att den medicinska behandlingen under tvångsvård också skall ske med användning av godkända läkemedel i rekommenderad dosering och med minsta

möjliga biverkningar.

De riktlinjer för tvångsbehandling som anser bör införas innebär att särskild vikt skall läggas vid patientens delaktighet vid planering och genomförande av vård och behandling. När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till hans psykiska störning, bör därför patientens val vara avgörande. Vidare skall särskild hänsyn tas till patientens upplevelser

av viss behandling.

Vi har särskilt övervägt om psykokirurgiska ingrepp och ECTbehandling bör få utföras under psykiatrisk tvångsvård. I FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning och för utveckling av psykiatrisk vård princip 11:14 fastslås att psykokirurgiska ingrepp och andra ingripande åtgärder bestående som ger biverkningar aldrig skall fâ tillgripas beträffande patienter är som intagna för psykiatrisk tvångsvård. Sådana åtgärder får användas endast vid frivillig vård och med patientens informerade samtycke. Ett hälso- och sjukvården fristående organ skall i sådant fall pröva det om föreligger ett äkta informerat samtycke och att behandlingen är den mest adekvata åtgärden med hänsyn till patientens vårdbehov. Europarådets Parlamentariska församling har i nämnda Recommendation 1235 1994 föreslagit att psykokirurgiska ingrepp och ECTbehandling endast skall få användas om det finns ett skriftligt informerat samtycke av patienten eller ställföreträdare och beslutet om har blivit "confirmed" av "a select committee not composed exclusively of psychiatric experts". Förslaget innefattar således inget förbud mot att utföra psykokirurgiska ingrepp eller att ge ECTbehandling under tvångsvård. Enligt vår mening bör psykokirurgiska ingrepp med hänsyn till risken för bestående skador inte utföras under tvångsvård utan anstå tills tvångsvården upphört och patienten själv kan ta grundad ställning i frågan. Detta är också en uppfattning som delas såväl av professionen som av patient- och anhörigorganisationer. Genom de allmänna bestämmelser som vi föreslår för användningen tvångsbeav

Behandlingen under tvångsvård

handling och andra tvångsåtgärder under psykiatrisk tvångsvård utesluts att sådana ingrepp utförs under tvångsvård.

Användningen av annan tvångsbehandling som kan ge bestående eller dänned jämförbara allvarliga biverkningar eller skador skall i största möjliga utsträckning undvikas och bör därför noga övervägas enligt de föreslagna riktlinjerna för tvångsbehandling under tvångsvård.

ECT-behandling har bevisad god effekt vid depressioner och anses inte ge bestående skador. Det fimis därför inte anledning att som

anges i FN:s ovan nämnda principer undanhålla tvångsvårdade

patienter sådan behandling när det finns medicinsk indikation. ECTbehandling kan dock av patienter upplevas som särskilt påfrestande eller integritetskränkande. Genom de allmänna bestämmelser som vi föreslår för användningen av tvångsbehandling och annan användning av tvång under tvångsvård skall i dessa fall göras en bedömning huruvida behandlingen är mer ingripande än som är försvarbart med hänsyn till syftet med åtgärden och till alternativa behandlingsåtgärder. Det innebär att mindre ingripande åtgärder skall användas om de är tillräckliga.

Enligt vår uppfattning bör ett krav på skriftligt informerat samtycke

patienten föreslås av Europarådets Parlamentariska församling av som i Recommendation 1235 1994 dock inte införas. Ett krav på samtycke förutsättning för att ge ECT-behandling under psykiat-

som risk tvångsvård kan enligt vår mening svårligen förenas med de förutsättningar som gäller för psykiatrisk vård som ges patienter vilka är lagligen frihetsberövade. Om samtycket anses garantera att patienten kan ges nödvändig behandling finns det inte längre förutsättning för fortsatt tvångsvård. Det kan också ifrågasättas om ett sådant samtycke som ges under förhållanden där patientens självbestämmande i övrigt är inskränkt kan anses vara frivilligt.

Med hänsyn till ECT-behandlingens speciella karaktär bör av

journalen framgå att patienten informerats om behandlingen, patientens inställning till behandlingen och om patienten förstått vad behandlingen innebär och vilka effekter den får. Den information som ges skall således vara individuellt anpassad. I journalen bör därför noga antecknas vilken information som länmats om behandlingen och eventuella alternativ till denna, vem som informerat patienten samt när och hur informationen lämnats.

304 Behandlingen under tvångsvård

Särskilda regler om andra tvångsåtgärder

Telefonförbud m. m.

LPT och LRV ger till skillnad mot vad tidigare gällde enligt som LSPV inte någon generell befogenhet att besluta inskränkningar i om patientens rått att telefonera, det nödvändigt med hänsyn till om anses ändamålet med vården eller för att skydda patienten själv eller omgivningen. Frågan övervägdes vid beredningen gällande av nu lagstiftning. Det ansågs då inte finnas skäl att från behandlingssynpunkt kunna besluta om någon särskild inskränkning i utnyttjandet av

telefon eller om telefonavlyssning.

Restriktioner med avseende på telefonsamtal och försändelser från patienten kan med nuvarande lagstiftning endast beslutas vid rättspsykiatrisk vård enligt 8 § andra och tredje styckena LRV. Kriminalvårdsstyrelsen får således beträffande patienter är anhållna, som häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller skall förpassas till sådan anstalt i särskilda fall besluta telefonförbud och vissa andra om inskränkningar, om det är påkallat från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Beträffande vissa patienter rättspsykiatrisk vård efter som ges beslut av domstol får regeringen besluta om sådana inskränkningar. Det finns däremot ingen generell laglig befogenhet för chefsöverläkaren att vägra telefonsamtal som kan medföra fara från ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Justitieombudsmannen beslut 1996-01-31; dnr 1090-1995 har uppmärksammat denna problematik med anledning ett ärende av som gällde en patient som vårdades enligt LRV och hade meddelats besöksförbud enligt lagen 1988:688 besöksförbud grund om av hot mot målsäganden. Patienten därmed inte bara förbjuden att var besöka målsäganden utan även att ta kontakt med denna på annat sätt t.ex. per telefon eller brev. Sjukhusets åtgärder hade fått till följd att vad som skulle kunna vara en brottslig handling hade förhindrats genom att man inskränkt patientens möjligheter att kontakta målsäganden per telefon och omhändertagit vissa brev. Justitieombudsmannen konstaterade att sjukhuset saknat stöd i LRV för de vidtagna åtgärderna. Vid samlad bedömning den en av inskränkning som skett i patientens möjligheter att telefonera fann Justitieombudmannen dock att sjukhuset inte hade handlat fel och beaktade då att begränsningen inte avsett möjligheten att telefonledes kontakta utomstående i allmänhet, utan endast den målsäganden till vars förmån besöksförbudet gällde. I bedömningen utgick Justitieombudsmannen från att inskränkningarna var en engångsföreteelse och att patienten, som upplysts, kunde fritt telefonera på tid än annan

Behandlingen under tvångsvård

kontorstid. Beträffande de brev som omhändertagits konstaterade Justitieombudsmannen att ansvarig personal vid sjukhuset hade handlat fel att förfara med breven på sätt som skett. Justitieom-

genom budsmannen lät emellertid bero vid den uttalade kritiken, eftersom han ansåg att den nuvarande lagstiftningen inom den psykiatriska tvångsvården företer brist i det avseendet att det i ett fall som det

en förevarande inte lämnas utrymme för ingripande som kanske framstår

fullt motiverade och t.o.m. angelägna och som dessutom under som vissa förutsättningar skulle kunna grundas på bestämmelser i RB.

Med anledning av Justitieombudsmannens kritik har vi särskilt övervägt LPT och LRV bör ändras så att chefsöverläkaren ges en

om laglig generell befogenhet att kunna inskränka patientens rätt att telefonera eller på annat sätt kommunicera via telenätet. Enligt vår mening måste då beaktas att inskränkning av rätten att telefonera

en får till följd att patientens möjligheter att kontakta personer utanför sjukvårdsinrättningen begränsas på ett drastiskt sätt och kan därför innebära avsevärd kränkning dennes grundlagsskyddade fri- och

en av rättigheter. Vi att det inte finns tillräckliga skäl att från be-

anser handlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i denna rätt, eftersom patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på grund ett telefonförbud. Skälen för en sådan åtgärd

av kan därför inte uppväga det intrång eller men som åtgärden

anses innebär för den enskilda människan. Detta gäller också möjligheten att med persondatorer och andra tekniska hjälpmedel kommunicera via telenätet eller på annat sätt. Det bör således inte införas någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt kunna besluta inskränkningar i patientens rätt att telefonera.

om

Det skulle också strida mot hälso- och sjukvårdens primära mål att behandla patienter lika, chefsöverläkaren skulle ges en laglig

om befogenhet att beträffande patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård i vissa fall kunna vägra telefonsamtal kan medföra fara från

som ordnings- eller säkerhetssynpunkt. Omständigheterna i det av Justieombudsmannen granskade ärendet visar enligt vår mening inte att det från ordnings- eller säkerhetssynpunkt finns anledning att införa särskilda regler för den rättspsykiatriska vården motsvarande de som gäller inom kriminalvården enligt 30 § lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt.

Den fråga tas i vårt uppdrag gäller svårigheter som

som upp tillgången på telefon kan ge upphov till för maniska patienter som ingår ofördelaktiga ekonomiska överenskommelser på grund av sin psykiska störning och kan befaras komma att tillfoga sig själv eller någon allvarlig ekonomisk skada. Vi anser att dessa svårigheter

annan bör lösas anordnande godmanskap eller förvaltarskap enligt

genom av

306 Behandlingen under tvångsvård

föräldrabalken FB. Föräldrabalken möjlighet anordna ger att godman- och förvaltarskap när patient är stånd att vårda sig själv en ur eller sin egendom. Tingsrätten förordnar god och förvaltare efter man ansökan av överfönnyndaren och kan i prekära lägen anordna interimistiskt godman- eller förvaltarskap mycket skyndsamt efter Överförrnyndarens ansökan. Förvaltare får dock inte förordnas när det är tillräckligt med förordnande god eller den enskilde på av man om något annat mindre ingripande sätt kan få hjälp. Förvaltaren har inom ramen för förvaltaruppdraget rådighet över den enskildes ensam egendom och företräder denne i alla angelägenheter omfattas som av uppdraget. Förvaltaruppdraget kan begränsas till att omfatta förvaltning av viss egendom. Det bör betonas att chefsöverläkaren enligt förordningen 1996:933 om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården har ansvar för att Överförmyndare kopplas in för ställningstagande till behov av god man eller förvaltare. Patienters möjlighet att telefonera eller att med andra tekniska hjälpmedel kommunicera över telenätet eller på annat sätt under tvångsvården, t.ex. med mobiltelefon, bestäms i övrigt de egen av interna regler som gäller vid vårdenheten ordningsskäl. Sådana av regler kan vara nödvändiga för att vården skall uppfylla de krav på en god vård som anges i 2 a § HSL. Av ordnings- och säkerhetsskäl kan en vårdinrättning således styra tillgången på telefoner och säkerställa patienternas tillgång till en gemensam patienttelefon. Beträffande besökstider finns särskilda bestämmelser i lagen 1996:981 om

besöksinskränkningar vid viss tvångsvård.

Det har upplysts att Socialstyrelsen vid granskningar psykiatrisk av verksamhet konstaterat att det finns stora skillnader mellan vårdinrättningar vad gäller användningen av sådana restriktioner i form av lokaordningsregler. Dessa skillnader finns också mellan rättspsykiatriska regionvårdsenheter och andra vårdenheter inriktade på rättspsykiatrisk vård. Mot den bakgrunden torde enligt vår bedömning skillnaderna i användningen av restriktioner av detta slag främst bero på olika kulturer, attityder och förhållningssätt i vården. I sämsta fall får detta till följd att patienter utsätts för inskränkningar i sina grundlagsskyddade fri- och rättigheter som inte är motiverade från ordningseller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hänsyn till de krav som ställs en god vård i HSL. Vi mot den bakgrunden anser angeläget att sjukvårdshuvudmännen ger direktiv och säkerställer att de kvalitetssystem som skall finnas i verksamheter bedriver som psykiatrisk tvångsvård tillgodoser att patienter i allmänhet har möjlighet att per telefon eller med andra tekniska hjälpmedel kontakta utomstående och att inskränkningar endast görs det är nödvändigt om för att kunna bedriva en god vård.

Behandlingen under tvångsvård 307

Inskränkningar av patientens rörelsefrihet

Enligt vår uppfattning bör en patients rörelsefrihet inte kunna inskränkas på annat sätt än fastspänning med bälte eller

genom liknande anordning. Det finns från behandlingssynpunkt inte anledning

ändring i 19 § LPT möjliggöra att patienters rörelsefrihet att genom skall kunna inskränkas annat sätt, t.ex. med s.k. tvångströja eller handfängsel. Enligt vår mening är det med hänsyn till vården av andra patienter inte i överensstämmelse med kraven på en god vård att en patient bär handfängsel, tvångströja e.d. när han vistas bland de andra patienterna.

Det bör betonas att fasthållning med armarna under längre tid i vissa fall bör kunna ske med stöd av den särskilda bestämmelse som vi föreslår beträffande befogenheten att använda fysiskt tvång vid

psykiatrisk tvångsvård.

Vid studiebesök vi gjort på Karsuddens sjukhus och Norrlands

som Universitetssjukhus har varken läkare eller personal med vilka

annan vi diskuterat förhållandena inom tvångsvården framfört önskemål om

kunna få använda andra tvångsåtgärder än de är tillåtna vid att som nu vård enligt LPT och LRV.

11 Permission vård med

—— Öppen

särskilda villkor

Vi föreslår att möjligheten att ge patienten tillstånd att på egen hand vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under viss del vårdtiden skall finnas kvar att den nuvarande möjligheten av men patienten sådant tillstånd för återstoden av vårdtiden avatt ge skaffas. Patienter ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård men inte som

längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning

kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård skall i stället kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Beslut om sådan vård skall fattas länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren av och efter och dokumenterad utredning. Krav ställs på en noggrann samordnad planering och uppföljning av landstingets och en kommunens insatser. För det ändamålet skall en samordnad vårdplan upprättas. Länsrätten får beträffande patienter som vårdas med stöd av LPT besluta öppen vård med särskilda villkor när följande om förutsättningar är uppfyllda. l Patienten lider fortfarande allvarlig psykisk störning. av en 2 Patienten har ett fortsatt behov av psykiatrisk vård som kan tillgodoses på annat sätt än att han är intagen en sjukgenom vårdsinrättning för kvalificerad dygnetruntvård. 3 Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt att han iaktsärskilda villkor avseende vård och behandling, boende, tar sysselsättning eller andra insatser. 4 Den vård och det stöd patienten behöver kan inte gesom nomföras med hans samtycke. Återintagning får ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats ett sådant sätt att hans behov psykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utan att han får av

vård på sjukvårdsinrättning.

Patienter rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivsom ges ningsprövning får överföras till öppen vård med särskilda villkor under följande förutsättningar.

310 Permission Öppen vård med särskilda villkor -

1 Patienten lider fortfarande av en allvarlig psykisk störning. 2 Patienten har ett fortsatt behov psykiatrisk vård kan av som tillgodoses på annat sätt än att han är intagen pä genom en

sjukvårdsinrättning.

3 Det är med hänsyn till patientens psykiska tillstånd, hans personliga förhållanden i övrigt eller till personliga annans säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa nödvändigt han att iakttar särskilda villkor avseende vård och behandling, boende, sysselsättning eller andra insatser för att tillgodose hans behov. Patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning får överföras till öppen vård med särskilda villkor

under följande förutsättningar.

1 Patienten lider fortfarande psykisk störning. av en 2 Patienten har ett fortsatt behov psykiatrisk vård kan av som tillgodoses på annat sätt än att han är intagen sjukgenom en vårdsinrättning och det är inte heller påkallat att patienten är intagen en sjukvårdsinrättning med hänsyn till risken för återfall i brottslighet är allvarligt slag. som av 3 Särskilda villkor är nödvändiga för att tillgodose samhällsskyddet. Återintagning på sjukvårdsinrättning kan ske när patientens tillstånd och personliga förhållande i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att hans behov psykiatrisk vård inte längre kan av

tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.

Beträffande patienter vårdas med särskild utskrivningsprövsom

ning skall återintagning ske när nyssnämnda förutsättningar är

uppfyllda. Återintagning skall också ske patienten inte iakttar om de villkor som gäller och detta innebär att det finns risk för en att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott är som

av allvarligt slag.

Vi föreslår vidare att tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område för patienter som är intagna i krirninalvårdsanstalt och genomgår som rättspsykiatrisk vird skall beslutas av Kriminalvirdsstyrelsen även när vistelsen är beledsagad av personal, att Kriminalvårdsstyrelsen skall fatta beslut frigång för dessa om patienter samt att häktade som genomgår rättspsykiatrisk vård skall kunna få

tillstånd att tillfälligt vistas utanför sjukvårdsinrättningens område

om det föreligger synnerliga skäl.

Permission Öppen vård med särskilda villkor 311

-

11.1 Inledning

Vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93 framkom att av de patienter viss dag vårdades enligt LRV längre än 10 månader

som en hade 13 procent haft permission i mer än 6 månader. Enligt Socialstyrelsen talade detta för att permission användes som ersättning för försöksutskrivning vid rättspsykiatrisk vård. En sådan användning av permission saknar lagstöd i LRV och står således inte i överensstämmelse med legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsforrnen och artikel 5:1 e Europakonventionen.

Dennaproblematik nämns inte särskilt i Tvångspsykiatrikomrnitténs

utredningsdirektiv. Vi skall visserligen analysera och utvärdera nuvarande regler permission och tillämpningen av dessa men

om endast med avseende på samhällsskyddet. I vårt uppdrag ingår dock att allmänt uppmärksamma eventuella problem med tillämpningen av lagstiftningen i vid mening och föreslå lämpliga åtgärder. Vi skall särskilt utvärdera om patientens rättssäkerhet har stärkts.

Vi har mot denna bakgrund ansett motiverat att särskilt behandla frågan användningen av permission under längre tid. För att

om utvärdera rättssäkerheten och samhällsskyddet tillgodoses har

om uppgifter inte bara inhämtats användningen av permission vid vård

om enligt LRV utan även vid vård enligt LPT. Uppgifter har inhämtats dels vid inventeringen patienter som den 30 september 1996 var

av inneliggande för tvångsvård, dels vid uppföljningen av avslutade vårdtillfällen under perioden oktober 1996 mars 1997.

-

11.2 Gällande rätt

Vid psykiatrisk tvångsvård kan tillstånd för patienten att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område, s.k. permission, ges enligt 25 och 26 §§ LPT. Bestämmelserna gäller enligt 9 § LRV i tillämpliga delar

för patienter som ges rättspsykiatrisk vård som brottspåföljd utan

särskild utskrivningsprövning. I 10 och 11 LRV ges bestämmelser

permission i de fall patienten genomgår rättspsykiatrisk vård med

om särskild utskrivningsprövning eller är intagen i kriminalvårdsanstalt.

Förordningen 1991 1472 psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiat-

: om risk vård innehåller kompletterande föreskrifter om permission vid vård enligt LPT och LRV.

312 Permission Öppen vård med särskilda villkor -

11.2.1 Permission vid vård LPT

enligt

Den som är intagen för psykiatrisk tvångsvård får enligt 25 § LPT ges tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område viss en del av vårdtiden. Tillståndet får för återstoden vårdtiden, det finns ges av om skäl att anta att åtgärden är angelägen för förbereda tvångsvåratt att den upphör. Beslut om permission fattas chefsöverläkaren. av Tillståndet får förenas med särskilda villkor och kan enligt 26 § LPT återkallas, om förhållandena kräver det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran permission eller meddela särskilda villkor om att för en permission eller att återkalla permission får överklagas en av patienten hos länsrätten.

En patientents möjligheter att vistas utanför vårdinrättningens

område bestäms enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58 s. 154-157 patientens tillstånd, rutinerna vid av inrättningen och omständigheterna i övrigt. Det framhålls permisatt sion bör naturlig del vården och efter överensses som en av ges en kommelse med patienten den läkare har för vården. av som ansvaret Permission för viss del av vårdtiden kan t.ex. del avse en av ett dygn eller ett visst antal dygn i sträck, eller vissa återkommande tillfällen, t.ex. under vissa helger. I dessa fall förutsätts patienten att skall återvända till vårdinrättningen. Permission kan för ges att förbereda tvångsvårdens upphörande, även andra skäl kan men motivera ett sådant beslut, t.ex. läkarundersökning på vårdinannan rättning.

Permission för återstoden av vårdtiden får för att underlätta ges en smidig övergång till fortsatt vård i frivilliga former och därmed uppnå syftet med tvångsvården, dvs. att vården skall i frivilliga former. ges I specialmotiveringen till 25 § LPT prop. 1990/91:58 265 s. framhålls att avsikten inte är att denna form permission av skall tillämpas rutimnässigt. Det anges att den främst bör kunna utnyttjas i vissa fall då tvångsvårdstiden har blivit förlängd vid eller flera ett tillfällen. Det understryks departementschefen permission under av att återstoden vårdtiden inte skall användas

av som försöksutskrivning

enligt tidigare lagstiftning, LSPV, dvs. i stor omfattning och under lång tid. Enligt departementschefen ett förfarande dittillsvaranvar av de modell och tillämpning inte förenligt med de stränga rekvisit för tvångsvård som hon föreslagit.

Departementschefen övervägde särskilt frågan tillstånd om ett att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område under återstoden vårdav tiden kunde anses förenlig med det rekvist gäller enligt 3 § 2 som LPT, där det att patienten skall ha "ett oundgängligt behov anges av

Permission Öppen vård med särskilda villkor

-

psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Departementschefen anförde följande prop. 1990/91:58 s. 155-156:

Även det för psykiatrisk tvångsvård skall krävas bl.a. att

om

patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte

kan tillgodoses annat sätt än genom att patienten är intagen på

en sjukvårdsinrättning kan man inte bortse från att indikationerna för tvångsvård i viss mån kan skifta i styrka vid olika tillfällen under det att vården pågår. Jag är samtidigt medveten om behovet

av att utforma lagstiftningen så att den inte i en del fall hindrar en

smidig övergång från tvångsvård till vård i frivilliga former. Enligt min mening bör detta kunna tillgodoses om permissionsregleringen byggs ut så att den ger uttryckligt stöd för att patienten i vissa fall kan få tillstånd att tillbringa resterande tid av tvångsvårdsperioden

utanför vårdinrättningen. Det är tydligt att utrymmet för sådan

tillståndsgivning blir betydligt mer begränsat än hittillsvarande tillämpning av försöksutskrivning. Ett sådant tillstånd bör emeller-

tid få ges, om det finns skäl anta att åtgärden är angelägen för att

förbereda att tvångsvården upphör.

Lagrådet anförde för sin del prop. 1990/91:58 s. 402-403 att möjligheten att ge tillstånd till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område inte stred mot förutsättningen enligt 3 § 2 LPT eftersom det rekvisitet gäller en vårdfonn, som kan bestå även om patienten ges permission från sjukvårdsinrättningen.

En patient som har permission under återstoden av vârdtiden är alltjämt att anse som intagen för psykiatrisk tvångsvård. Av 8 § förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård följ er att den ansvarige läkaren vårdinrättningen har fortsatt skyldighet att aktivt verka för patientens rehabilitering och att kontinuerligt pröva om tvångsvården kan upphöra. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT prop. 1990/91:58 s. 266 är det viktigt att en patient som givits permission vid behov erbjuds en effektiv uppföljande vård och följs till dess förhållandena stabiliserats. Det anges kunna vara en uppgift för den öppna psykiatriska vården men också för socialtjänsten.

De allmänna reglerna om att tvångsvården skall upphöra så snart den inte är absolut nödvändig sätter enligt förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58 s. 155 en yttersta gräns för hur länge permission skall kunna pågå. I anslutning härtill framhåller

en departementschefen att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller

av när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska verksam-

314 Permission Öppen vård med särskilda villkor -

heten eller socialtjänsten. Departementschefen understryker angelägenheten av att möjligheterna till samverkan med socialtjänst, arbetsmarknadsmyndigheter m.fl. noga tas till för att underlätta att tvångsvara vården kan upphöra. Det finns inte något hinder mot att förlänga tvångsvårdstiden när en patient meddelats permission och det finns inte heller något uttryckligt krav på att patienten i ett sådant fall åter skall vistas på

vårdinrättningen. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT prop.

1990/91 s. 266-267 är det dock naturligt patient visat sig att en som inte kunna klara vistelsen utanför vårdinrättningen på ett tillfredsställande sätt skall inleda den fortsatta vårdtiden på vårdinrättning innan nytt beslut om permission kan fattas. Som ett led i vården patient givits permission kan återinav en som tagning ske så länge vårdtiden löper. I 1990/91:58 156 prop. s. betonas att återintagning självfallet inte får tillgripas som en rent disciplinär åtgärd mot en patient som brutit mot de villkor som meddelats. För återintagning krävs att patientens psykiska tillstånd i förening med hans levnadsförhållanden i övrigt och hans inställning till vården är sådana att det inte finns någon utväg än att vården annan

fortsätter på vårdinrättningen.

11.2.2 Permission vid vård enligt LRV

Rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning

Vid rättspsykiatrisk vård efter beslut domstol får chefssom ges av överläkaren beträffande patienter vårdas utan särskild utskrivningsprövning enligt 9§ LRV besluta permission enligt de förutom sättningar som gäller vid vård enligt LPT.

Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning

Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning prövar länsrätten enligt 10 och 22 §§ LRV frågan permission efter om ansökan av chefsöverläkaren eller patienten. Vid prövningen skall länsrätten beakta arten av den brottslighet föranlett beslutet som om särskild utskrivningsprövning, risken för återfall i brottslighet och verkan av den vård och behandling patienten genomgått. som Tillståndet får ges för återstoden vårdtiden, det finns skäl att av om anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att den rättspsykiatriska värden upphör. Länsrätten skall åklagaren tillfälle att yttra sig ge

Permission Öppen vård med särskilda villkor 315

-

i tillståndsfrågan, om det inte är uppenbart obehövligt. Tillståndet får kombineras med särskilda villkor och kan återkallas chefsöverläka-

av ren, om förhållandena kräver det. Länsrättens beslut får överklagas av åklagaren och patienten hos kammarrätten.

Länsrätten får överlämna chefsöverläkaren att beträffande viss patient besluta om permission. Länsrätten skall ge åklagaren tillfälle att yttra sig i frågan, om det inte är uppenbart obehövligt. Länsrättens beslut får överklagas av åklagaren. Länsrätten kan återta chefsöverläkarens befogenhet, när det finns skäl för det. Chefsöverläkarens beslut att avslå en begäran om permission eller att meddela särskilda villkor för en permission eller att återkalla en permission får överklagas av patienten hos länsrätten.

Chefsöverläkaren är enligt 28 § LRV skyldig att, om målsäganden begär det, underrätta denne om beslut att patienten fått permission. Chefsöverläkaren skall, om brottet och övriga omständigheter gör det påkallat, ge målsäganden möjlighet att begära att få en sådan underrättelse.

Allmänt gäller även vid permission i dessa fall att möjligheten till vistelse utanför vårdinrättningen bestäms av patientens tillstånd och rutinerna vid inrättningen. De faktorer som länsrätten särskilt skall beakta vid prövningen av en ansökan om permission skall tillgodose att en allsidig prövning görs i dessa fall. Enligt förarbetena till tvângsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58 s. 307 är det vid denna prövning väsentligt att skyddsbehovet för närstående och omgivningen blir beaktat i tillräcklig utsträckning. Det anges att det dock samtidigt är angeläget att patienten ges möjligheter att successivt anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen. Vid prövningen bör, framhålls det, utöver de faktorer som anges i bestämmelsen särskilt vägas in i vilka former perrnissionen är avsedd att ske, t.ex. vilka övervakningsarrangemang som är avsedda att vidtas för patienten under utevistelsen.

Möjligheten att vistas återstoden av vårdtiden utanför Vårdinrättningen har särskild betydelse för vårdens upphörande i dessa fall. Enligt prop. 1990/91:58 s. 308 kan det förutsättas att det ofta anses nödvändigt att den definitiva utskrivningen föregås av en period för utslussning i samhället, där sjukvården i samarbete med socialtjänsten kan ge stöd, eftersom det vid prövningen av om vården skall upphöra är fråga om att bedöma risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brott.

Det framhålls att det i dessa fall i ännu högre grad än beträffande andra tvångsvårdspatienter kan finnas skäl att föreskriva villkor om t.ex. förbud att vistas på en viss plats eller att besöka eller annars ta kontakt med någon viss person och att sådana villkor kan få en

316 Permission Öppen vård med särskilda villkor

-

funktion liknande besöksförbud enligt lagen 1988:688 besöksför-

om bud. Det framhålls vidare att det i vissa fall kan tänkas att skyddsaspekterna gör sig så starkt gällande att patienten bör få permission bara under förutsättning att en anhörig eller någon lämplig

annan person åtar sig att ha personlig tillsyn över patienten.

Rättspsykiatrisk vård av intagna i kriminalvårdsanstalt

Frågan om permission för den som är intagen i kriminalvårdsanstalt och ges rättspsykiatrisk vård prövas enligt 11 § LRV Kriminal-

av vårdsstyrelsen efter ansökan chefsöverläkaren eller patienten. Om

av ansökan har gjorts av patienten, skall yttrande inhämtas från chefsöverläkaren. Tillstånd får ges under viss del vårdtiden eller under

av återstoden av vårdtiden, om det finns skäl att anta att åtgärden är angelägen för att förbereda att tvângsvården upphör. Tillståndet får förenas med särskilda villkor. Det kan inte pågå under längre tid än den rättspsykiatriska vården. Tillståndet får i dessa fall inte återkallas av chefsöverläkaren. Kriminalvårdsstyrelsens beslut får överklagas

av patienten hos kammarrätten.

I förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58

s. 310 betonas att det är vårdaspekterna som skall vara vägledande för Kriminalvårdsstyrelsens prövning men att man även måste väga in kriminalvårdens intressen. Hänsyn det slag skall tas enligt

av som lagen 1974:203 om kriminalvård i anstalt vid olika former

av permission och tillstånd till vistelse utanför kriminalvårdsanstalt bör därför få påverka prövningen.

Rättspsykiatrisk vård av anhållna, häktade m.

För anhållna, häktade och intagna enheter för rättspsykiatrisk undersökning ges inte någon möjlighet till vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område.

11.2.3 Gemensamma bestämmelser

En patient som meddelats permission är som ovan nämnts alltjämt att anse som intagen på sjukvårdsinrättning för psykiatrisk tvångsvård. Det innebär bl.a. att en sådan kontakt måste hållas med patienten från vårdinrättningens sida att ansvarig läkare kan bilda sig uppfattning

en om patientens psykiska tillstånd och de åtgärder eventuellt bör

som

Permission Öppen vård med särskilda villkor 317

-

vidtas. Enligt 8 § förordningen 1991 : 1472 om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård är chefsöverläkaren skyldig att se till att sådan kontakt hålls med en patient som fått permission, att frågan om tvångsvårdens eller den rättspsykiatriska vårdens upphörande kan övervägas fortlöpande.

I 6 § förordningen anges vilka särskilda villkor som får meddelas i samband med beslut om permission. Villkoren får avse

skyldighet att underkasta sig medicinering eller annan vård eller —

behandling, skyldighet att hålla kontakt med en viss person,

-

skyldighet att vistas ett hem eller annan institution för vård eller -

behandling eller att besöka en Vårdcentral eller anlita socialtjänsten, vistelseort, bostad, utbildning eller arbete,

——

förbud att använda berusningsmedel, samt -

förbud att vistas på viss plats eller att ta kontakt med en viss - en

person.

Enligt 7 § förordningen får chefsöverläkaren och i förekommande fall länsrätten eller Kriminalvârdsstyrelsen ändra villkor eller meddela ett nytt villkor när omständigheterna ger anledning till det.

Patientjournalen skall enligt 2 § förordningen innehålla uppgift om permission och särskilda villkor i samband därmed samt om återkallelse av ett sådant tillstånd. Uppgift skall också finnas om avslag på en begäran om permission. Det ställs däremot inget krav på att patientjournalen skall innehålla uppgift om att chefsöverläkaren enligt 28 § LRV har informerat målsäganden om möjligheten att bli underrättad när patienten ges tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område och att sådan underrättelse har lämnats i visst fall.

11 .2.4 Rättspraxis

Regeringsrätten har inte prövat något fall av användningen av permission enligt LPT men däremot några fall av permission enligt LRV beträffande patienter som vårdades med särskild utskrivningsprövning.

Regeringsrätten RÅ 1992 ref. 98 har godtagit tvångsvården för

att

patient fortsatte trots att patienten sedan lång tid mer än ett år en hade permission eftersom det ansågs nödvändigt att den pågående medicineringen inte avbröts. Enligt Regeringsrätten utgjorde den omständigheten att patienten inte företedde några symtom på sin allvarliga psykiska störning inte tillräcklig grund för ett beslut om

318 Permission Öppen vård med särskilda villkor

-

upphörande av vården. Därutöver har krävts dels bedömning att

en patienten kommer att sköta medicineringen om vården skall upphöra, dels en bedömning att det inte på arman grund finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Regeringsrätten RÅ 1992 509 har också

not prövat frågan om en patient kunde ges tillstånd att tills vidare vistas utanför vårdinrättningens område varje veckoslut från fredag eftermiddag till söndag kväll. Regeringsrätten fann att perrnissioner var erforderliga för patientens återanpassning och även försvarliga och lämpliga i den omfattning kammarrätten

som medgivit. Enligt Regeringsrätten skulle dock tillståndet förenat

vara med förbud att använda alkohol, narkotika och andra berusningsmedel samt att besöka en viss person och ta emot besök från den

personen.

Enligt Regeringsrätten RÅ 1993 403 måste

not en permission föregås av noggranna förberedelser. De förberedande åtgärderna måste vara klart dokumenterade och till sin art och omfattning sådana

vara att de ger förvaltningsdomstolen underlag för beslut om de villkor

som skall gälla för en permission. Med hänvisning till att sådana förberedelser inte hade skett såvitt framgick av handlingarna i målet avslog Regeringsrätten ansökan om permission.

11.3 Behov av förändringar

Permission under återstoden av vårdtiden år en specifik företeelse för psykiatrisk tvångsvård. Den formen permission förekommer inte

av inom annan hälso- och sjukvård. Möjligheten till sådan permission har tillkommit för att lagstiftningen i en del fall inte skall hindra smidig

en övergång till vård i frivilliga former. Utformningen av de aktuella bestämmelserna i LPT och LRV stämmer dock illa överens med de bestämmelser som anger vilka förutsättningar skall uppfyllda

som vara för att någon skall ges tvångsvård. Särskilt när det gäller LPT är det, om man utgår från ordalydelsen, svårt att finna att någon form

av permission över huvud taget är förenlig med kravet i 3 § 2 LPT att patienten skall ha "ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård,

som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom intagning sjukvårds-

en inrättning för heldygnsvård.

De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV visar att permission används i stor utsträckning. Antalet patienter på permission år 1996 är dock många gånger färre än antalet försöksutskrivna från vård enligt LSPV år 1988. Ett par hundra patienter har permission längre än en månad medan flera tusen patienter var försöksutskrivna under den tid LSPV gällde.

Permission Öppen vård med särskilda villkor 319

-

Vid inventeringstillfället den 30 september 1996 hade av 1 297 LPT-patienter 26 procent 341 patienter permission än 72

mer timmar. 991 patienter var inskrivna enligt LRV. Av dem hade 28 procent 283 patienter permission mer än 72 timmar. Vid

en jämförelse med Socialstyrelsens inventering år 1993 kan konstateras att vid det tillfället var 1357 patienter inskrivna enligt LPT. Av dem hade 23 procent permission. Av 897 inskrivna LRV-patienterna hade 26 procent permission vid inventeringen år 1993. Andelen perrnitterade LPT- och LRV-patienter har således ökat något vid jämförelse

en mellan inventeringstillfällena åren 1993 och 1996.

Vid inventeringen år 1996 har 35 procent av de permitterade LPTpatienterna permission kortare än en månad. För 13 procent 43 patienter av patienterna är permissionen längre än 1 år och för 12 patienter t.o.m. längre än 3 år. Inom två landsting Malmöhus och

- Älvsborg har många patienter permission längre än 1 år. Dessa

landsting har också en stor andel av de inskrivna LPT-patienterna på permission. Det förefaller som det i dessa områden har utvecklats en tradition i användningen av permission under lång tid för LPTpatienter som är annorlunda än vad är vanligt i andra delar

som av landet.

De 283 LRV-patienter som har permission vid inventeringstillfället utgör fler än en fjärdedel av de inskrivna LRV-patienterna. 246 de

av permitterade patienterna vårdas med särskild utskrivningsprövning och 37 utan sådant prövningskrav. Av LRV-patienterna med särskild utskrivningsprövning har 34 procent 84 patienter permission mer än ett år. Nästan hälften 62 patienter av dem med vårdtid över tre år har haft permission i mer än ett år. Flertalet av dem med lång vårdtid och lång permissionstid är dömda för mord eller vårdade redan enligt tidigare lagstiftning och då bedömda som s.k. O-fall. Hälften av alla permissioner beräknas behöva fortsätta åtminstone ytterligare sex månader.

I de fall pennissionstiden är längre än ett år har domstolen prövat frågan om fortsatt vård vid minst två tillfällen. En sådan användning av permission har inte uttryckligt lagstöd i någon bestämmelse i LPT eller LRV utan endast i förarbetena till tvångsvårdslagstiftningen prop. 1990/91:58. Det kan därför ifrågasättas om utforrrmingen av de bestämmelser som reglerar användningen av permission i dessa fall uppfyller legalitetskravet enligt 2 kap. 12§ regeringsformen och artikel 5:1 e i Europakonventionen.

Det kan också ifrågasättas om tillämpningen av de aktuella bestämmelserna innebär ett åsidosättande av förbudsregeln i 2 kap. 12 § andra stycket regeringsformen och artikel 5:1 e Europakonventionen. Av bestämmelserna framgår att ett tvångsmedel inte får

320 Permission Öppen vård med särskilda villkor -

användas i något annat syfte än det framgår regleringen på som av området ändamålsprincipen. Enligt vår bedömning finns det skäl anta att permission under lång tid primärt inte alltid används för att förbereda att tvångsvården upphör. Den omfattande användningen av permission under lång tid tyder tvärtom att permission i hel del en fall inte används i överensstämmelse med ändamålet med bestämmelserna i LPT och LRV. Av prop. 1990/91:58 154-157 framgår att s. avsikten inte är att permission under återstoden vårdtiden vid vård av enligt LPT skall användas på samma sätt som försöksutskrivning enligt LSPV utan för att möjliggöra en smidig övergång till vård i frivilliga fonner. Enligt specialmotiveringen till 25 § LPT prop. 1990/91:58 s. 265 skall permission under återstoden av vårdtiden inte användas rutinmässigt utan skall utnyttjas främst i vissa fall då tvångsvården ofta har pågått under längre tid. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning måste permission under återstoden vårdtiden av i de flesta fall användas för att vid prövningen när vården skall av upphöra kunna bedöma risken för att patienten till följd sin av psykiska störning återfaller i brott. Det anges prop. 1990/91:58 s. 308 att det därför kan förutsättas att det ofta nödvändigt att den anses definitiva utskrivningen föregås av en period av utslussning i samhället. Den relativt omfattande användningen permission enligt LPT av mer än en månad tyder att permission inte används undantagsvis som varit avsikten enligt Riksdagens beslut. Beträffande patienter med längre permission än 1 år har permission både enligt LPT och LRV uppenbarligen kommit att användas samma sätt som försöksutskriv-

nmg. Detta stämmer också väl överens med vad chefsöverläkarna uppgav vid Socialstyrelsens utvärdering år 1992/93. En majoritet chefsav överläkarna 62 % uppgav att permission används som en ersättning för försöksutskrivning, men som en sämre form där möjligheten till preventiva insatser gått förlorad. Här bör beaktas att LPT och LRV tillkom i ett övergångsskede där mentalsjukhusvården hade avvecklats kommunaliserad vård men av psykiskt störda ännu inte hade beslutats. När LPT och LRV infördes tog landstingen fortfarande stort ansvar för boende, sysselsättning och socialt rehabiliterande insatser till personer med psykisk störning. Genom 1995 års psykiatrireform prop. 1993/941218, bet. 1993/94:SoU28, rskr. l993/94:396 har landstingens i det resurser avseendet till övervägande delen överförts till kommunerna, som fått huvudansvaret för att planera och samordna insatser till psykiskt funktionshindrade. Detta möjliggör att vård ute i samhället i allt större utsträckning kan ersätta sjukhusbaserad vård med allvarlig av personer

Permission Öppen vård med särskilda villkor 321

-

psykisk störning genom insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten i samverkan.

Mot bakgrund av den organisatoriska förändringen av den psykiatriska vården kan det ifrågasättas om tvångsvårdade patienter som är i behov av kommunala insatser i fonn av boende, socialt stöd eller social rehabilitering bör kvarbli i tvångsvård på permission under lång tid. I lagförarbetena prop. 1990/91:58 s. 155 framhålls beträffande LPT att tvångsvården bör upphöra så snart patienten kan klara av att leva utanför vårdinrättningen och att detta också gäller när patienten behöver stöd av t.ex. den öppna psykiatriska vården eller socialtjänsten.

Psykiatrirefonnen, liksom 1993 års handikappreforrn, omfattar även tvångsvårdade patienter. Det finns inte några bestämmelser i SoL eller LSS, som innebär att patienter som vårdas enligt LPT eller LRV är undantagna från det författningsreglerade kommunala ansvaret. De uppgifter som vi har inhämtat om användningen av permission vid vård enligt LPT och LRV talar för att kommuner brister i det hänseendet. T.ex. får en stor andel LRV-patienter alltjämt inte stöd i ett kommunalt särskilt boende för LRV-patienter. Brister av det slaget i kommunernas insatser till psykiskt funktionshindrade bekräftas vid Socialstyrelsens uppföljning av psykiatrireformen. Enligt årsrapporten 1997 Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:6 gäller det i synnerhet utvecklingen av särskilda boendeformer och flexibiliteten i den vård och omsorg som ges inom boendets ram. Personer med psykiska funktionshinder står också i princip utanför LSS. Enligt Socialstyrelsens slutrapport över uppföljningen av handikappreforrnen Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1997:4 har psykiskt funktionshindrade fått insatser enligt LSS i betydligt mindre utsträckning än vad som förväntades med hänsyn till gruppens omfattning och stora stödbehov enligt gjorda levnadsnivåundersökningar och de inventeringar som gjorts av bl.a. Psykiatriutredningen.

Kommunala insatser enligt SoL eller LSS i form av boende, sysselsättning dagverksamhet, socialt stöd och social rehabilitering behöver övervägas och ofta komma till stånd redan under pågående tvångsvård i samband med permission för att förbereda att tvångsvården upphör. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning är sådana insatser en nödvändig förutsättning för att länsrätten vid prövningen enligt 16 § LRV skall kunna besluta om tvångsvårdens upphörande prop. 1990/91:58 306—308, jfr RÅ

s. 1993 not 403. Med nu gällande regler kan det obligatoriska kommunala betalningsansvaret enligt lagen 1990:1404 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård i dessa fall göras gällande först när länsrätten har beslutat om tvångsvårdens upphörande

ll 18-0330

322 Permission Öppen vård med särskilda villkor -

prop. 1993/94:218 s. 108. Mot den bakgrunden har i rättspraxis fastslagits att rätt till bistånd enligt 6 § SoL för vistelse på ett behandlingshem inte föreligger för den som är intagen för tvångsvård. Det innebär att det inte finns något ekonomiskt incitament för kommunerna att fullgöra sitt ansvar enligt SoL och därmed inte heller enligt LSS. Vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning får detta enligt vår bedömning till följd att patienter kvarblir i tvångsvård längre än vad skulle ha varit motiverat från som annars

samhällsskyddssynpunkt.

För att belysa denna problematik har vi gjort en förfrågan bland de representanter för landsting och länens kommunförbund som deltar i Socialstyrelsens uppföljning psykiatrireforrnen. Av de inkomna av svaren 17 av 26 landsting och 15 av 25 kommunförbund framkommer följande om samverkan kring LRV-patienter och om kommunernas stöd till dessa patienter. För åtta landsting positiv ges en beskrivning av samarbetet med kommunerna kring LRV-patienter. Endast i enstaka fall har patienter inte kunnat få permission på grund av bristande insatser från kommunens sida. För nio landsting lämnas en negativ beskrivning av samverkan. Problem uppges ha uppstått i ett flertal fall både i fråga om insatser enligt SoL och LSS. Patienterna har i dessa fall blivit kvar i tvångsvård sjukvårdsinrättning. T.ex. uppges det beträffande ett fall att patienten har väntat på ett gruppboende i två år och av den anledningen ännu inte har kunnat få permission. Av kommunförbunden fem positiv beskrivning ger en av samarbetet med psykiatrin men man redovisar också vissa problem med hänvisning till att LRV-patienterna, särskilt de med missbruksproblematik, kräver insatser kommunerna inte alltid kan tillsom godose. De tio övriga kommunförbund som har svarat på förfrågan ifrågasätter om kommunerna har någon skyldighet att samverka med psykiatrin om boendeinsatser och andra insatser enligt SoL till dessa patienter under pågående rättspsykiatrisk vård. Man hänvisar till att LRV-vården är landstingets ansvar och att kommunen inte har något betalningsansvar för permitterade patienter eftersom de inte är medicinskt färdigbehandlade. Flera kommunförbund att det även anser gäller stöd och service enligt LSS och hänvisar t.ex. till att LSS inte är naturligt för denna grupp. Ett kommunförbund ifrågasätter LSS om gäller för kriminellt belastade personer. Enligt vår mening är det inte godtagbart att psykiskt funktionshindrade till skillnad från andra grupper tillhör personkretsen enligt som 1 § 3 LSS inte erhåller stöd och service som de har rätt till utan, som Socialstyrelsen konstaterar i slutrapporten från uppföljningen av handikapprefonnen, i princip står utanför LSS. Det är också mycket otillfredsställande att patienter blir kvar i tvångsvård på grund av

Permission Öppen vård med särskilda villkor 323

—-

brister i kommunala insatser, t.ex. på grund av att särskilda boendeformer inte utvecklas och att dagverksamheter inte finns att tillgå.

Efter införandet av LPT och LRV har frågan om prioriteringar inom hälso- och sjukvården övervägts av den s.k. Prioriteringsutredningen. Förslagen SOU 1995:5 har lett till ändringar i HSL. Sedan den 1 juli 1997 gäller enligt 2§ HSL vissa grundläggande etiska principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prioriteringsregeln gäller således bl.a. i landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. Av de allmänna riktlinjer som fastslås i propositionen prop. 1996/97:60 s. 31-39 följer att personer med allvarliga psykiska störningar tillhör prioriteringsgrupp Det innebär att vården av dessa patienter, särskilt när vården ges enligt LPT eller LRV, går före dem med lindrigare störning eller funktionshinder även om vården av de svårare kostar väsentligt mycket mer. Detta ställer således krav att landstingen i sin planering beaktar att den psykiatriska organisationen skall kunna tillgodose de behov av kvalificerad dygnetruntvård som finns hos befolkningen och att kommunerna i sin planering särskilt beaktar behovet av insatser enligt HSL till personer med allvarliga psykiska störningar som bor i särskilda boendeformer eller vistas i dagverksamheter.

Prioriteringsregeln i HSL omfattar dock inte kommunala insatser enligt SoL och LSS i samband med hälso- och sjukvård. Eftersom lagstiftningen på socialtjänstens område inte innehåller någon motsvarande prioriteringsregel kan enligt vår mening denna brist på överensstämmelse med lagstiftningen hälso- och sjukvårdens område få till följd att landstingen inte alltid kan leva upp till de krav på en god och prioriterad vård som fastlagts i HSL. Detta inträffar t.ex. när insatser enligt SoL eller LSS är nödvändiga för att tvångsvârden skall kunna upphöra men inte kommer till stånd.

Den kommunaliserade psykiatriska vården och kommunernas ansvar enligt SoL och LSS avhandlas ytterligare i anslutning till frågan

om upphörande av rättspsykiatrisk vård i kap. 12.

11.4 överväganden och förslag

1 1.4. 1 Allmänt

Rättssäkerheten vid psykiatrisk tvångsvård avser en grundlagsskyddad trygghet för varje medborgare att inte utsättas för frihetsberövande och påtvingat kroppsligt ingrepp av myndighet eller enskild annat än med stöd lag. En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall vara

av förenlig med de principer för skydd av de grundläggande fri- och

324 Permission Öppen vård med särskilda villkor

—

rättigheterna som anges i 2 kap. 8 och 12 §§ regeringsforrnen och i artikel 5:1 e och 8 punkt 2 Europakonventionen.

LPT och LRV ger lagligt stöd för att psykiatrisk tvångsvård

ge under administrativt eller straffrättsligt frihetsberövande.

En lag som reglerar sådan myndighetsutövning skall tillgodose framför allt tre grundläggande krav som ställs rättssäkerhet: Förutsägbarhet, rättslig kontroll och enhetlig rättstillämpning lika behandling. LPT och LRV innehåller materiella och processuella regler skall

som tillgodose dessa rättssäkerhetskrav.

Utformningen av de bestämmelser i LPT och LRV reglerar

som användningen av permission under återstoden av vårdtiden har emellertid fått till följd att permission kommit att användas i större utsträckning eller under längre tid än som borde vara fallet och att tillämpningen kommit att avse andra ändamål än de som i

anges lagförarbetena. Det är mot den bakgrunden nödvändigt att göra en översyn av bestämmelserna om permission så att tillämpningen kan tillgodose legalitetskravet enligt 2 kap. 12 § regeringsformen och artikel 5:1 e i Europakonventionen.

Översynen bör tillgodose att LPT och LRV inte tillämpas för andra ändamål eller andra patienter än vad som framgår där intagna

av bestämmelser. Av LPT och LRV bör därför tydligt framgå under vilka förutsättningar och för vilka ändamål permission får medges. Översynen bör göras med beaktande av den organisatoriska förändring

som skett genom psykiatrireformen och de grundläggande principer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården som införts i HSL.

Enligt vår bedömning kan insatser som är angelägna för att tvångsvården skall kunna upphöra genomföras även om möjlighet till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas. Det innebär att permission under tvångsvård bör användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- och sjukvård. Permission bör således kunna

ges dels för visst tillfälle och viss tid timmar, dagar eller veckor, dels för återkommande tillfällen och viss tid, t.ex. natt-, dag- eller helgpermission i samband med dag-, respektive veckovård jfr RÅ

natt- 1992 not 509.

Patienten bör kunna ges permission för att sköta om vissa personliga angelägenheter och för att möjliggöra socialt rehabiliterande insatser som är nödvändiga för att tvångsvården skall kunna upphöra, t.ex. för att förbereda ett särskilt boende. På detta sätt kan hospitalisering motverkas. Vidare bör permission kunna medges för att patienten successivt skall anpassa sig till ett liv utanför vårdinrättningen och möjliggöra bedömningar av patientens anpassningsförrnåga i samhället. Detta gäller i synnerhet vid vård enligt LRV och när vård enligt LPT pågått under lång tid.

Permission Öppen vård med särskilda villkor 325

——

En placering behandlingshem som omfattas av kommunens

enligt SoL bör däremot inte kunna ske i samband med ansvar permission. En sådan placering bör, som närmare kommer att utvecklas i det följande, endast kunna ske när psykisk tvångsvård ges som öppen vård med särskilda villkor.

Patienter som enligt gällande lagstiftning har permission under lång tid kan inte längre anses vara i behov av sådan kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård som ges på en sjukvårdsinrättning. De har tills vidare bedömts kunna vistas utanför värdinrättningen under förutsättning att de är skyldiga att iaktta särskilda villkor som är nödvändiga för att tillgodose patientens hälso- och livskvalitetsrelaterade behov eller för att säkerställa samhällsskyddet. Om möjligheten till permission under återstoden av vårdtiden avskaffas, bör dessa patienters behov även fortsättningsvis kunna tillgodoses utanför vårdinrättningen. Vi anser att detta bör ske genom att det införs ett lagligt stöd som möjliggör att patienter som inte längre behöver vårdas på sjukvårdsinrättning kan överföras till öppen vård enligt LPT eller LRV när tvångsvården ännu inte kan upphöra och att de skall vara skyldiga att iaktta vissa villkor i den öppna vården. Tvångsbehandling och andra tvängsåtgärder enligt LPT och LRV skall inte få användas i samband med sådan vård.