Från en art till en annan transplantation från djur till människa : betänkande

Ur KB:s samlingar

Digitaliserad år 2015

BETÄNKANDE AV

XENOTRANSPLANTATIONS-

KOMMITTEN

till en

annan

— ion

transplant

från

djur

till människa

AAAI

RRRRRRRRRRRRRRRRET 1 1

Socialdepartementet

René/d

SOU Ow

då Statens

offentliga utredningar

1 999: 1 20

Socialdepartementet

Från art till

en en annan

från till människa

- transplantation djur

B etänkande

av §notransplantationskommittén

Stockholm 1999

SOU och Ds som ingår i 1999 års nummerserie kan köpas från Fakta Info Direkt. För remissutsändningar av SOU och Ds ingår i 1999 års nummerserie som svarar Fakta Info Direkt på uppdrag av Regeringskansliets lörvaltningsavdelning.

Beställningsadress: Fakta Info Direkt, Kundservice Box 6430, 113 82 Stockholm Tel: 08-587 671 00, Fax: 08-587 671 71 E-post: 0rder@faktainfo.se

Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 1993. En liten broschyr som underlättar arbetet för den skall på remiss. — som svara Broschyren kan beställas hos: Information Rosenbad Regeringskansliet 103 33 Stockholm Fax: 08-405 42 95 Telefon: 08-405 47 29

ISBN 9l-76l0-754-X ISSN °37525°X NORSTEDTS TRYCKERI AB Stockholm 1999

Till statsrådet och chefen för

Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 6 mars 1997 att tillkalla en kommitté med uppdrag att bedöma etiska, medicinska, juridiska och djurskyddsmässiga aspekter överföring vävnad eller celler från djur

av av organ, till människa. Den 10 november 1997 förordnade chefen för Socialdepartementet riksdagsledamoten Bertil Persson till ordförande i kommittén. Samma dag förordnades som ledamöter i kommittén dåvarande riksdagsledamöterna Ingrid Andersson och Karin Israelsson och som sakkunniga professor emeritus Sven-Erik Bergentz, överläkaren Annika Hallberg Tibell, Huddinge sjukhus, professorn Göran Hermerén, Lunds universitet, kanslirådet Lena Jonsson, Socialdepartementet, generaldirektören Erik Nordenfelt, Smittskyddsinstitutet, professorn Kerstin Olsson, Sveriges lantbruksuniversitet, professorn Bo Samuelsson, Göteborgs universitet, docenten Margareta Sanner, Uppsala universitet och lagmannen Carl-Edvard Sturkell.

Som sekreterare förordnades den 1 januari 1998 hovrättsassessom Stefan Reimer och transplantationskoordinatom Marie Omnell Persson. Chefsöverläkaren Nils H. Persson förordnades samma dag att biträda kommittén och dess sekretariat.

Kommittén, som antagit namnet Xenotransplantationskommittén, får härmed överlämna betänkandet Från art till

en en annantransplantation från djur till människa SOU 1999: 120.

Kommitténs uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm i oktober 1999

Bertil Persson

Ingrid Andersson Karin Israelsson

/Stefan Reimer

Marie Omnell Persson

Nils H Persson

16 Innehåll SOU 1999: 120

Bilaga 10 Kommitténs undersökning: Påminnelsebrev till

njursjuka ..551 Bilaga 11 Kommitténs undersökning: Tabeller 553

SOU 1999: 120 Ordlista 17

Förkortningar

DAF Decay accelerating factor Galet Galaktos oL1,3Galaktos HSL Hälso- och sjukvårdslagen MFR Medicinska forskningsrådet NHBD Non heart beating donors NKF National Kidney Foundation PCR Polymerase chain reaction PERV Porcint endogent retrovirus PMP Per million population PUL Personuppgiftslagen SACX Secretary’s Advisory Committee on Xenotransplantation SMER Statens medicinsk-etiska råd SMI Smittskyddsinstitutet SPF Specifikt patogen fri SRAU Svenskt Register för Aktiv Uremivård SVA Statens Veterinärmedicinska Anstalt UKXIRA United Kingdom Xenotransplantation Interim Regulatory

Authority WHO Världshälsoorganisationen

18 Ordlista SOU 1999: 120

Ordlista

Aktiv uremivård den livsuppehållande behandling

som ges p.g.a.

upphävd njurfunktion Anafylaktisk chock en häftig allmän överkänslighetsreaktion Allotransplantation transplantation mellan två individer art

av samma Antigen ämnen upplevs främmande immun-

som av

systemet och utlöser en immunreaktion Antikropp proteiner känner igen främmande ärrmen,

som

s.k. antigen. Varje antikropp känner bara igen ett

slags antigen Apoptos ett slags cellens självmord Blodplättar små blodkroppar deltar i koagelbildningen

som Biosäkerhet motsvarar biosafety, dvs. medicinsk säkerhet

vid hantering av levande material Decay accelerating förkortas DAF. En faktor motverkar aktive-

som factor ring komplement, komplementreglerare

av se Dialys metod att avlägsna avfallsämnen från blodet

en

och att upprätthålla en normal saltkoncentration i

blodet vid tillstånd då njurfunktionen är starkt

nedsatt eller har upphört Diskordant transplantation mellan två avlägset besläk-

mer xenotransplantation tade arter. Om mottagaren inte förbehandlas

förstörs transplantatet i hyperakut avstötning. Jfr

konkordant Donator i detta sammanhang åsyftas givare från

av organ

människa Embryo individ under utveckling från äggets första del-

ning till kläckning eller födsel Endotelceller celler insidan kärlväggen

av

SOU 1999: 120 Ordlista 19

Extracorporeal genomspolning ett organ utanför kroppen via av perfusion plastslangar anslutits till patientens blodsom omlopp Ga1aktos0L1,3Galaktos förkortas Gala, sockerrnolekyl finns på alla som cellers yta hos alla djur utom vissa apor och människa. Vid xenotransplantation från gris är det ett viktigt antigen som immunförsvaret reagerar emot Genmodifiering isolering och förökning av gener, som sedan överförs i cellkärnor där dessa gener inlemnya i kromosomema, också transgent djur mas se Heart-mate® mekaniskt hjärtstöd i form av pumpsystem som opereras in i bröstkorgen Immunadsorption modern dialysliknande metod att selektivt avlägantikroppar viss typ. Jfr plasmaferes sna av en Immunsuppressiva läkemedel som hämmar immunförsvaret läkemedel Immunsuppression hänming av immunförsvaret Implantation inoperation av icke levande organ, vävnader eller celler Inducerade antikroppar bildas som en del av immunsvaret mot ett främmande ärrme. Inducerade antikroppar kan uppkomma efter en infektion, vaccination eller transplantation In vitro försök försök utanför kroppen, t.ex. i provrör eller studier av utopererade organ Kloning konstgjord framställning av genetiskt identiska individer Komplement del av immunförsvaret som bl.a. kan förstöra cellmembraner. Binder till antikroppar som riktar komplementet mot specifika mål Komplementreglerande ämnen som hämmar komplementaktivering och molekyler skyddar kroppen från att skadas av det egna komplementet. Varje art har sina specifika komplementreglerande molekyler. Detta innebär att grisens komplementreglerare inte kan hämma komplementet i mänskligt blod. Om från organ

20 Ordlista

trans gena grisar uttrycker mänskliga

komplementreglerande ämnen t.ex. humant

DAF förefaller däremot den hyperakuta avstötningen av organet kunna undvikas

Konkordant transplantation mellan två närbesläktade arter. xenotransplantation Hyperakut avstötning uppkommer inte. Jfr diskordant

Komceller vita blodkroppar deltar i immunreaktionen som Kronisk glomerulonefrit kronisk njurinflammation

Langerhanska cellöar ansamlingar hormonproducerande celler i av bukspottkörteln. Innehåller bl.a. de insulinproducerande betacellema

Lymfocyter vita blodkroppar deltar i immunreaktionen som Makrofager vita blodkroppar deltar i immunreaktionen som Monocyter förstadium till makrofager

Mottagardjur djur genomgår transplantation med som organ, vävnad eller celler från annat djur, t.ex. apa som blir transplanterad med hjärta eller njure från gris

Naturliga antikroppar antikroppar finns föregående stimulesom utan ring av immunförsvaret, t.ex. finns antikroppar mot gris även hos människor aldrig ätit som griskött. Kallas även preformerade antikroppar

Naturliga mördarceller vita blodkroppar som deltar i immunreaktionen Non heart beating förkortas NHBD, donatorer som avlidit efter donors bestående hjärtstillestånd

Observationsdjur sentinel animal, djur som får leva sin natur-

liga livslängd i besättning där övriga djur

en avses bli ursprungsdjur se nedan

Pancreas bukspottkörtel

perfusion: genomspolning ett blodkärl av organs Placebo icke verksam substans som används som järnförelse för att värdera effekten aktiv behandling av Plasma blodet består röda och vita

av blodkroppar, blod-

plättar och plasma. Plasman innehåller bl.a. vatten och äggviteämnen hormoner, koagusom

SOU 1999: 120 Ordlista 21

lationsfaktorer och antikroppar Plasmaferes dialysliknande metod att avlägsna plasma.

Används för att ta bort antikroppar men andra ämnen finns i plasman t.ex. koagulationsfak-

som torer avlägsnas också

Polymerase chain förkortas PCR, molekylärbiologisk diagnostisk reaction teknik Predialytisk betecknar patient är i förestående behov av

som

dialys Preforrnerade antikrop- se naturliga antikroppar par Proliferera tillväxa Recipient mottagare av organ Rejektion avstötning. Immunologisk reaktion riktad mot det

transplanterade organet Stamcell gmndceller med förmåga att utvecklas till olika

specialiserade celler Subaraknoidalblödning en livshotande blödning invid hjärnan Terminal uremi urinförgiftning som kräver aktiv behandling i

form av dialys eller transplantation Transgentdjur djur vars genetiska uppsättning har förändrats

antingen genom tillägg av främmande gener eller genom att naturligt förekommande gener tagits bort s.k. knock-out

Transfundera tillföra t.ex. blodkomponenter till blodbanan Transplantation överföring av levande organ, vävnad eller celler Ursprungsdjur jfr source animal, djur från vilka man tar

tillvara levande biologiskt material för

transplantation till människa Uremi urinförgiftning, jfr terminal uremi Vävnadstyp alla celler i kroppen har individspecifika moleky-

ler på sin yta utgörande individens s.k. Vävnads-

typ. Dessa molekyler kan ses som ett

personnummer cellnivå med hjälp vilka

av

immunsystemet kan skilja mellan egna och

22 Ordlista SOU 1999: 120

främmande celler Xenos infektion relaterad till xenotransplantation Xenotransplantation transplantation mellan två individer olika art

av Zoonos sjukdom på ett naturligt sätt kan överföras

som

mellan djur och människa

SOU 1999: 120 Sammanfattning 23

Sammanfattning

och allmänna

Uppdraget utgångspunkter

Vårt uppdrag har bestått i att bedöma medicinska, etiska, rättsliga och djurskyddsmässiga aspekter av överföring av organ, vävnad eller celler från djur till människa xenotransplantation, varvid till xenotransplantation också har hänfört medicinska förfaranden består i att

som en människas blod utanför kroppen kommer i kontakt med levande biologiskt material från djur och sedan återförs till denne s.k. extracorporeal perfusion.

Kommitténs huvudsakliga uppgift har varit att överväga hur samhället skall ställa sig inför förestående kliniska försök på människa med xenotransplantation och vilken instans som i så fall skall pröva frågan om tillstånd till sådana försök.

Mot denna bakgrund har kommittén främst inriktat sina överväganden och förslag vad som bör ske och vilka åtgärder som behöver vidtas i den kliniska forskningsfasen den övergår

fas där man till försök människor. Syftet med sådan klinisk forskning är ofta att behandla den enskilda patienten också att vinna kunskap till

men ny gagn för framtida patienter och för samhället i stort. Under den kliniska forskningsfasen har därför både kunskapsperspektivet och patientperspektivet betydelse. Kunskaper som erhålls i denna fas har stor betydelse för värderingen av xenotransplantation som behandlingsmetod. Våra förslag måste ses i ljuset denna avgränsning uppdraget.

av av

Undersökning om människors inställning till xenotransplantation

För att få kännedom vilken inställning människor har till

om xenotransplantation har kommittén utfört enkätundersökning. Enkäten

en skickades dels till ett slumpmässigt urval av allmänheten i åldern 18-75 år 1 000 personer, dels till alla svårt njursjuka patienter i åldern 18-75 år som väntade på njurtransplantation i Sverige våren 1998 460 patienter.

Undersökningen visar positivt på fortsatt forskning kring

att man ser xenotransplantation. Av denna framgår vidare att det inte finns något

massivt motstånd mot att ta emot levande biologiskt material från djur för transplantationsändamål, under förutsättning att resultat och smittrisker är desamma som vid transplantation från människa. Patienter som väntar njurtransplantation är i högre utsträckning positiva än allmänheten. Inställningen till transplantation från djur påverkas endast i liten omfattning av att det rör sig om en livshotande situation. Om man ställs inför en större osäkerhet gällande resultat och smittrisk än vid transplantation från människa blir man mera negativ och osäker. Både allmänhet och patienter väntar njurtransplantation är i

som högre utsträckning positivt inställda till att ta emot celler och vävnad från djur än att ta emot hela

organ.

Faktorer av för

betydelse ställningstagandet

Principiella utgångspunkter

En avvägning mellan kunskapskravet och fdrsiktighetsprincipen

Kommittén har vid sin bedömning och sitt ställningstagande till xenotransplantation utgått från vissa etiska principer.

Den ena är principen att göra gott tolkad ett kunskapskrav.

om som Den närmare innebörden kunskapskravet är att bör utveckla

av man områden där det finns stor potential att vinna kunskap gör det

ny som möjligt att sikt tillgodose starka hälsorelaterade behov. Den andra är principen att inte skada tillämpad försiktighetsprincip.

som en Försiktighetsprincipen syftar till att minimera risken för skada

genom att påverka utformningen regelverket och andra inslag i

av infrastrukturen kring xenotransplantation så att denna i tillräcklig utsträckning förses med olika skyddsåtgärder och andra försiktighetsmått.

Det kan ibland vara svårt att samtidigt tillgodose både kunskapskravet och försiktighetsprincipen. Principema kan med andra ord komma i konflikt med varandra och det får då ske avvägning mellan dem.

en

Djuren måste kunna leva ett gott djurliv

En faktor som har stor betydelse för vårt ställningstagande hur

är djurens välfärd påverkas xenotransplantation.

av

Djur som används ursprungsdjur för xenotransplantation kom-

som

mer att betraktas som försöksdjur enligt svensk djurskyddslagstiftning

och kommer därför att omfattas det särskilda regelverk gäller

av som för sådana djur.

SOU 1999: 120 Sammanfattning 25

En förutsättning för att man skall kunna godta xenotransplantation utifrån djurskyddsmässiga utgångspunkter är att djuren får leva ett "gott djurliv". Vi har därför utformat en princip om ett gott djurliv, vilken i sin tur bygger på att vissa grundförutsättningar är uppfyllda. Detta skall prövas i varje enskilt fall. Grundförutsättningama är följande.

0 Gällande djurskyddslagstiftning skall följas.

0 Djuren skall ha en god hälsa och en rimlig möjlighet att utöva sitt naturliga beteende.

0 Eventuella genetiska modifieringar av ursprungsdjuret skall inte i sig medföra något ytterligare lidande.

Behov och möjligheter

Bristsituationen gör att patienters behov inte kan tillgodoses

Transplantation utgör i dag en framgångsrik behandlingsmetod för att rädda liv, lindra symtom och avsevärt förhöja livskvalitén för patienter med bristande organfunktion. Det stora problemet är bristen

organ och annat biologiskt material för transplantation, något innebär att

som behov hos många patienter med livshotande tillstånd eller kroniska sjukdomar inte kan tillgodoses. Ytterligare åtgärder förbättrade

som rutiner och informationskampanjer bör vidtas för att Öka antalet donatorer, men enligt kommitténs bedömning kommer ändå inte hela behovet att kunna täckas.

Alternativa vägar att tillgodose behoven

I den nuvarande bristsituationen måste olika alternativa vägar att möta behoven prövas. Xenotransplantation alternativen. Etablering

är ett av av xenotransplantation som en kompletterande behandlingsmetod till allotransplantation förutsätter att riskerna bedöms acceptabla och

vara hanterbara. Under dessa förutsättningar kan xenotransplantation enligt kommitténs mening innebära ökade möjligheter komma till rätta

att med den nuvarande bristsituationen. Dessutom skulle det kunna innebära större möjligheter att utveckla behandlingsmetoder för

nya patientgrupper, t.ex. cellulära transplantationer för patienter med diabetes eller Parkinsons sjukdom.

Vi har också undersökt det finns andra alternativ till allotrans-

om plantation. I det sammanhanget har tagit och berört preventiv

upp medicin och andra åtgärder för att undanröja eller fördröja orsakerna till bristande organfunktion, olika åtgärder för öka tillgången

att

26 Sammanfattning SOU 19992120

och annat biologiskt material från människor, användning av organ konstgjorda organ samt odling av organ, vävnad och celler med utgångspunkt från embryonala stamceller från människa. Enligt vår bedömning kan flera av dessa alternativ bidra till att minska den nuvarande bristsituationen men av olika skäl som vi redovisar i betänkandet kan de varken var för sig eller tillsammans helt avhjälpa denna inom överskådlig tid.

Problem och risker

En bedörrming av xenotransplantation måste inbegripa rad

en olikartade och komplexa problem. De medicinska problemen gäller sådant risken för överföring smitta samt immunologiska och

som av fysiologiska hinder. Andra problem är förknippade med psykologiska, sociala och kulturella faktorer.

Smittöverföring ett fullt tänkbart scenario

- Kommitténs syn risken för överföring av smitta vid xenotransplantation utgör ett av våra viktigaste ställningstaganden, eftersom

en eventuell infektion inte bara riskerar att drabba den enskilde patienten utan också kan spridas till närstående och även vidare till allmänheten.

Xenotransplantation innebär att man Överför levande biologiskt material och går förbi kroppens naturliga smittskyddsbarriärer

i en miljö där mottagaren oftast har ett nedsatt immunförsvar. En transplantation skapar också lång och intim kontakt mellan djurceller och

en människans celler, vilket kan underlätta överföring mikroorganis-

en av mer som kan finnas i den transplanterade vävnaden. Olika genetiska modifieringar av ursprungsdjuret kan nödvändiga för att

som vara komma förbi immunologiska och fysiologiska hinder kan också tänkas försvaga mottagarens naturliga försvar mot infektioner.

Smittöverföring som leder till infektion måste mot denna bakgrund betraktas som ett fullt tänkbart scenario. Risken torde kunna hanteras genom uppfödning av mikrobiologiskt definierade djur och

noggranna tester av ursprungsdjuren. Vidare är en noggrann kontroll av mottagaren viktig för att tidigt kunna diagnosticera och ingripa vid eventuell

en infektion och för att hindra eller begränsa vidare spridning. Kunskapsluckoma gör emellertid att någon säker bedömning risken ännu inte

av kan göras. Det främsta orosmomentet är endogena retrovirus hos gris PERV. Retrovirus kan vara latent smittförande under mycket lång tid, upp till 30-40 år. Dessutom kan andra srnittämnen vi idag inte

som

SOU 1999: 120 Sammanfattning 27

känner till överföras från djur till människa. Smittämnen kan också ändra karaktär eller orsaka tidigare inte kända kliniska syndrom. Diagnostiska tester kan saknas för sådana smittärrmen. Några säkra slutsatser kan därför inte dras de studier gjorts hittills. Att av som man idag inte funnit några exempel smittspridning utgör ingen garanti. Smittskyddsaspektema måste därför utgöra mycket viktig faktor vid en vårt ställningstagande.

Immunologiska och fysiologiska problem kan komma att bemästras

De medicinska problem är knutna till immunreaktionen kan enligt som vår bedömning komma att bemästras inom inte alltför avlägsen en framtid. För vissa typer xenotransplantat kan också av man vänta sig en tillfredsställande fysiologisk funktion.

Människors inställning till att ta emot djurorgan varierar

Vår bedömning psykologiska, sociala och kulturella av aspekter xenotransplantation ger vid handen att det finns vid variation när det en gäller människors inställning till att ta emot vävnad och celler organ, från djur. Skillnaderna hänför sig bl.a. till människors

inställning till

medicinska åtgärder innebär överskridande som av artgränser eller genetisk modifiering och kan upplevas påverka förhållandet melsom lan människor och djur. Det är därför viktigt att de tillfrågas deltagande i kliniska som om försök får tillräcklig tid för att ta till sig informationen och möjligheter att med hjälp psykologiskt stöd bearbeta sina reaktioner. av Det är också viktigt att patienter och närstående erbjuds

fortlöpande samtalsstöd efter ingreppet.

Oacceptabelt att använda ursprungsdjur apor som

Kommittén anser det såväl etiska och djurskyddsmässiga skäl av som med hänsyn till smittrisken oacceptabelt använda att apor som ursprungsdjur. Däremot kan i begränsad omfattning få användas apor som mottagardjur under den prekliniska forskningsfasen.

28 Sammanfattning SOU 19991120

Ett gott djurliv kräver särskilda åtgärder och garantier

Kommittén har i övrigt utgått från att det är gris som vanligen kommer att användas som ursprungsdjur. För att man skall kunna godta xenotransplantation från djurskyddsmässiga utgångspunkter krävs att djuren kan bedömas få leva ett gott djurliv. Ett tillgodoseende av denna princip kräver i sin tur att vissa grundförutsättningar är uppfyllda.

Kommittén anser att xenotransplantation skall utföras inom ramen för gällande djurskyddslagstiftning och att det måste säkerställas att det i varje särskilt fall prövas om lagens krav verkligen uppfylls. Vidare måste det genom rniljöberikande åtgärder skapas en djurmiljö som medger att ursprungsdjuren och avelsdjuren får en rimlig möjlighet att bete sig naturligt, trots de inskränkningar i den naturliga miljön som de srnittskyddsrelaterade kraven en hög biosäkerhet för med sig. En genmodifiering av ursprungsdjuren är acceptabel endast under förutsättning att den inte medför förändringar i djurens beteende eller förändringar som leder till obehag, smärta eller sjukdom. Det krävs därför att tillsynen är god och att djuren efter genmodifieringen följs upp av speciellt utbildad personal.

Riskfaktorer och kunskapsluckor kräver individuell risk/nyttabedömning

Som vi tidigare framhållit är kunskapsluckorna fortfarande för stora för att en säker bedömning av risken för överföring av smitta skall kunna göras. En sammanvägning av i dag kända riskfaktorer har dock lett till bedömningen att xenotransplantation av hela organ ett generellt plan sannolikt innefattar fler riskfaktorer än vad som är fallet vid cellulära xenotransplantationer respektive om levande biologiskt material från djur utnyttjas vid extra-corporeal perfusion. Å andra sidan risk

kan en uppfattas som mera acceptabel vid en livräddande xenotransplantation. Eftersom riskfaktorerna skiljer sig beroende vilken typ

av xenotransplantation som är aktuell måste alltid individuell

en risk/nyttabedörrming göras för varje projekt.

Människors uppfattning om riskerna beror på konsekvenser och kontrollerbarhet

Xenotransplantation innefattar riskmoment. Det avgörande för människors upplevelse av dessa risker är hur konsekvenserna ut ris-

ser om kerna förverkligas och hur pass kontrollerbara de är. En trovärdig

Sammanfattning 29

beslutsprocess är viktig för förtroendet och tilliten till de beslut som fattas. Öppenhet och goda möjligheter till insyn från det allmännas sida

är åtgärder allmänt sett kan främja god kunskapsgrund för som en människors ställningstagande.

Vägval och ställningstagande

Kommitténs huvudsakliga ställningstagande gäller frågan och i så om fall under vilka förutsättningar kliniska försök med xenotransplansom tation skall tillåtas. I den frågan bedömer kommittén att man kan välja mellan tre olika vägar.

0 Kliniska försök förbjuds permanent eller tillfälligt. Kliniska försök kan tillåtas endast i begränsad efter

omfattning en

noggrann prövning och med tillämpning ett särskilt regelverk av

med krav särskilda försiktighetsåtgärder.

0 Kliniska försök kan tillåtas efter prövning med

en tillämpning av

dagens regelverk.

Kliniska försök bör få tillåtas endast i begränsad

omfattning

Med utgångspunkt från dagens kunskapsläge

anser vi inte att riskerna med xenotransplantation är sådan något av art att permanent eller tillfälligt förbud behöver införas. Den osäkerhet riskerna om som finns kräver dock särskilda åtgärder baserade

försiktighetsprincipen.

Därför bör endast välkontrollerade kliniska försök i begränsad ornfattning och där riskerna bedöms hanterbara få tillåtas. Dagens regelsystem är enligt vår mening otillräckligt för hantera att dessa frågor. Vi föreslår därför att det kompletteras med ett särskilt regelverk för xenotransplantation. Regelverket skall omfatta särskild en beslutsprocess som förutsätter prövning ansökningar en av om kliniska försök samt ett särskilt xenoregister och särskild xenobiobank. en För att tillstånd skall kunna krävs ges att varje projekt underkastas en noggrann prövning under beslutsprocessen. Prövningen skall ske såväl i central beslutsinstans

en som i forskningsetikkommittéer och

djurförsöksetiska nänmder.

Vi anser att det vägval gjort kan förenas med principen om ett gott djurliv, om grundförutsättningama bakom denna

princip är upp-

fyllda i varje enskilt fall.

30 Sammanfattning SOU 19991120

Konsekvenser och förslag

Ett särskilt regelverk baserat på försiktighetsprincipen införs

Ett särskilt regelverk för xenotransplantation skall införas. Regelverket är att gälla under den kliniska forskningsfasen och skall inne-

avsett hålla de grundläggande bestämmelserna förfarandet. Det skall

om kunna kompletteras med andra och detaljerade bestämmelser om

mer den framtida utvecklingen och nya kunskaper så påkallar.

Vi föreslår särskild lag, xenoprövningslagen, och en därtill

att en kopplad förordning, xenoprövningsförordningen, införs för att reglera tillståndsprövningen för kliniska försök med xenotransplantation.

Vi föreslår också ett straffsanktionerat förbud mot att genomföra xenotransplantation annat än efter tillstånd enligt den särskilda beslutsprocessen.

Regelverket innehåller också bestämmelser om den centrala beslutsinstansens kompetens och uppgifter samt ett xenoregister och en

om xenobiobank.

En central beslutsinstans inrättas

För att bevaka att endast välkontrollerade kliniska försök i begränsad omfattning tillåts föreslår att det inrättas en central beslutsinstans, Xenotransplantationsnämnden. Nämnden skall slutligt pröva ansökningar kliniska försök med xenotransplantation och i samråd med

om andra berörda myndigheter utfärda kompletterande föreskrifter och allmänna råd som avser villkor för kliniska försök och hur ansökningsförfarandet närmare skall till. Nämnden skall också ha till uppgift att följa kliniska försök, utgöra beredningsresurs för regering och

upp en riksdag i frågor xenotransplantation samt informera om och

som avser kontinuerligt bevaka den internationella och nationella utvecklingen

xenotransplantationsområdet.

Nämnden skall ha en bred sammansättning med ett starkt inslag av parlamentariskt tillsatta lekmannaledamöter.

Ett särskilt register och en särskild biobank för xenotransplantation

Två andra inslag som behövs för att genomföra kommitténs förslag är inrättandet av ett särskilt register och en särskild biobank för xeno-

Sammanfattning 31

transplantation. De skall handhas Smittskyddsinstitutet. Biobanken av skall delvis finansieras med avgifter.

Avsikten är att xenoregistret och xenobiobanken skall underlätta en tidig upptäckt och snabba åtgärder mot incidenter kan tyda som att ett smittämne har överförts. Registret och biobanken underlättar också smittspårningsarbetet och genomförandet retrospektiva analyser. av

Patientens ställning kräver särskilda insatser och överväganden

Informerat samtycke till att delta i ett kliniskt försök med xenotransplantation kräver särskilda insatser när det gäller innehållet i inforrnationen och när det gäller proceduren kring hur informationen presenteras och samtycke inhämtas. Här föreslår bl.a. att en person med psykologisk kompetens knyts till forskarlaget och att det ställs krav på skriftligt samtycke. Även patientens närstående föreslås få del av informationen.

Urvalet patienter till de inledande försöken kommer av att styras av

Xenotransplantationsnärrmdens beslut vilka typer försök

om av som kan tillåtas. För att barn och andra utsatta patientgrupper skall kunna delta i ett xenoförsök krävs det föreligger att synnerliga skäl med hänsyn till deras behov. Det innebär kommer

att utsatta patientgrupper att

kunna medverka i kliniska xenoförsök endast i sällsynta undantagsfall och att ett deltagande i de inledande försöken är utesluten.

Ramarna för uppföljning och kontroll bestäms av Xenotransplantationsnämnden

Vi föreslår att Xenotransplantationsnämnden

vid sin prövning har att godkänna ramarna för den uppföljning och kontroll som är tänkt att äga rum vid genomförandet av viss studie. Nämnden skall också ha till en uppgift att föreslå detaljerade bestämmelser eller rådgivande

riktlinjer

som avser detta område. Vårt förslag till regelverk innehåller dock några grundläggande bestämmelser uppföljning och kontroll. om De enskilda forskargruppema kommer ha huvudansvaret att för att anmäla eventuella incidenter till Smittskyddsinstitutet. SMI skall i samråd med smittskyddsläkare, veterinärmedicinsk expertis och berörda forskargrupper överväga och ta initiativ till epidemiologiska undersökningar.

Patientens närstående och andra nära kontakter, t.ex. personal, föreslås inte bli föremål för några aktiva åtgärder för

uppföljning och kon-

troll av rent förebyggande skäl. Först

om en smittöverföring till mot-

32 Sammanfattning SOU 19991120

xenotransplantatet kan misstänkas ha skett bör nära kontagaren av takter omfattas åtgärder t.ex. läkarundersökning och provtag-

av som ning.

Åtgärder vid överföring av smitta

Om det skäligen kan misstänkas att ett srnittämne som kan leda till infektion har överförts i samband med xenotransplantation, skall sedvanliga åtgärder för bekämpning och smittspåming vidtas. Det innebär att den normala smittskyddsorganisationen bör användas så långt det är möjligt. Xenoregistret och xenobiobanken är viktiga hjälpmedel i smittspåmingsarbetet och för att kunna genomföra retrospektiva analyser. I de flesta fall kommer åtgärderna liksom i annat smittskyddsarbete att kunna bygga på frivillig medverkan. Tillgripande av tvångsåtgärder

måste ha stöd i gällande smittskyddslagstiftning.

Utvärdering och förnyat ställningstagande före behandlingsfas

Vi att det krävs en utvärdering och ett förnyat ställningstagande

anser till xenotransplantation från statsmaktemas sida innan man eventuellt övergår till att använda xenotransplantation som en etablerad behandlingsmetod.

Inga kliniska försök innan riksdagen tagit ställning

Enligt kommitténs mening bör inga kliniska försök genomföras innan regering och riksdag har tagit ställning till våra förslag. Deras ställningstagande bör föregås öppen samhällsdebatt, både inom ramen

av en för remissförfarandet och andra sätt. Vi bedömer det inte som nödvändigt att införa några särskilda Övergångsbestämmelser.

Övriga frågor

Vi har också haft att överväga frågor hur skall fördela

om man organ och annat biologiskt material från människa respektive från djur och vilka riktlinjer som bör gälla för kontrollen av xenotransplantatens säkerhet och kvalitet.

Vi har funnit att patienter som har accepterats för både allo- och xenotransplantation under den kliniska forskningsfasen bör vara

SOU 1999: 120 Sammanfattning 33

aktuella för allotransplantation fram till dess att en xenotransplantation genomförs.

Vi har också diskuterat vilka riktlinjer som bör gälla för kontrollen av säkerhet och kvalitet. Genomförandet av denna kontroll under den kliniska forskningsfasen kommer huvudsakligen att ske genom de kvalitetssäkringsrutiner som den som bedriver forskning och utveckling inom xenotransplantation får förutsättas utarbeta. Dessa rutiner får sedan granskas och bedömas av Xenotransplantationsnämnden i samband med tillståndsprövningen och uppföljningen av försöket. Vägledande riktlinjer bör utformas av Xenotransplantationsnämnden.

Kostnader

Den fortsatta forskningen får finansieras inom ramen för tillgängliga forskningsmedel.

Inrättandet av Xenotransplantationsnämnden, xenoregistret och xenobiobanken innebär årliga kostnadsökningar för staten sammanlagt ca 1,1 miljoner kr. Kostnadsökningama är förhållandevis marginella ur statsfinansiell synpunkt. Dessutom får samhället därigenom en infrastruktur som medger att man kan fortsätta bedriva forskning beträffande xenotransplantation med potential att på sikt kunna till-

en godose starka hälsorelaterade behov. Kostnadsökningama bör därför kunna finansieras genom ett tillägg till statsbudgeten, främst en höjning av anslaget till Smittskyddsinstitutet.

Tidpunkt för ikraftträdande

Vi föreslår att regelverket träder i kraft den 1januari 2001.

2 19-1989

SOU 1999: 120 F rfattning.v"'rslag 35

Författningsförslag

l Förslag till

2000:000 kliniska försök män-

Lag om

niska som innefattar överföring av levande

biologiskt material från djur

xenoprövnings-

lagen

Härigenom föreskrivs följande.

1§

Med xenotransplantation menas i denna lag en medicinsk åtgärd som innefattar överföring av levande biologiskt material från djur till människa. Därmed likställs ett medicinskt förfarande som innebär att blod eller annan kroppsvätska från människa kommer i kontakt med sådant material utanför kroppen och sedan återförs till denna.

Med biologiskt material avses organ, vävnad, celler eller delar därav som är avsett för transplantation eller annat jämförbart medicinskt ändamål.

2§

Ansökan om kliniska försök med xenotransplantation till människa skall prövas i särskild ordning enligt bestämmelserna i denna lag eller med stöd av föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag.

Xenotransplantation får inte utföras annat än i samband med sådant kliniskt försök.

3 §

Tillstånd till sådant kliniskt försök i 2 § första stycket skall

som avses ges av en särskild nämnd Xenotransplantationsnämnden innan försöket får påbörjas.

36 F örfattningsförslag SOU 1999: 120

4§

Nämnden får tillstånd till försöket endast under förutsättning att det

ge föreligger ett godkännande forskningsetikkommitté.

av en

Med forskningsetikkommitté avses ett sådant särskilt organ för prövning av forskningsetiska frågor som har företrädare för såväl det allmänna som forskningen och är knutet till ett universitet eller

som en högskola eller till någon jämförbar instans i betydande

annan som mera omfattning finansierar forskning.

5§

Av 21 § djurskyddslagen 1988:534 framgår att det krävs godkännande djurförsöksetisk nämnd innan försöket får påbörjas.

av en

Om det biologiska materialet har importerats skall djurförsöks-

en etisk nämnd yttra sig angående frågan om uppfödningen de djur från

av vilka materialet härrör och förfarandet när materialet står i

om togs ut, överensstämmelse med bestämmelserna i djurskyddslagen.

6§

Vid tillståndsprövningen skall nämnden granska försöket från

medicinska, etiska, djurskyddsmässiga och rättsliga utgångspunkter.

Därvid skall särskild hänsyn tas till

värdet av den kunskap, grundad vetenskap och beprövad erfarenhet, som försöket kan väntas

ge, de möjligheter att bota eller lindra deltagande patienters sjukdom som försöket kan medföra, de risker för skada eller obehag för patienters, försökspersoners

eller andra människors fysiska eller psykiska hälsa försöket kan

som

innebära och de skyddsåtgärder eller andra försiktighetsmått

som

med anledning därav kan påkallade, och

vara 4. hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa.

7§

Nämndens beslut i särskilt fall enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

SOU 1999: 120 F örfattningsförslag 37

8§

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot förbudet i 2§ andra stycket eller genomför ett kliniskt försök med xenotransplantation utan tillstånd enligt 3 döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

9§

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om

vilka villkor som skall gälla för genomförande av kliniska försök, hur beslutsprocessen skall vara uppbyggd, och nämndens arbetsformer och sammansättning.

Denna lag träder i kraft den 1januari 2001.

38 F örfattningsförslag SOU 19991120

2 Förslag till Lag 2000:000 register och biobank för

om

xenotransplantation

Härigenom föreskrivs följande. l

l kap. Allmänna bestämmelser

Definitioner

1 §

Xenotransplantation har samma betydelse i denna lag i xenopröv-

som ningslagen 2000:000.

2§

Med ursprungsdjur ett djur är ursprunget till det levande

avses som biologiska material som överförts till människa eller denna

en som annat jämförligt sätt kommit i kontakt med.

2 kap. Register för xenotransplantation xenoregistret

Inledande bestämmelse

1 §

Smittskyddsinstitutet får för de ändamål i 3 § med hjälp

som anges av automatiserad behandling föra ett särskilt register för xenotransplantation xenoregistret.

Smittskyddsinstitutet är personuppgiftsansvarigt för registret.

Förhållandet till lagen hälsodataregister och personuppgifts-

om lagen

2§

Om inget annat följer denna lag eller lagen 1998:543 hälso-

av av om dataregister tillämpas personuppgiftslagen 1998:204 vid behandling av personuppgifter för xenoregistret.

SOU 1999: 120 F örfattningsförslag 39

Ändamål

3 §

Xenoregistret får användas endast för epidemiologiska undersökningar och åtgärder för smittskydd, framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård och kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom xenotransplantation, och behandling av personuppgifter för forskning inom xenotransplantation, om forskningen och behandlingen har godkänts forsk-

av en ningsetikkommitté.

Innehåll

4 §

För varje person får endast de uppgifter registreras i 5 § och

som anges som behövs för de ändamål som anges i 3

5§

Beträffande patienter eller andra deltar i ett kliniskt

personer som försök med xenotransplantation får följande uppgifter registreras. Narrm, personnummer, kön, medborgarskap, födelseland, hemort och sysselsättning. Väsentliga uppgifter om bakgrunden till deltagande i

personens försöket, inklusive uppgifter diagnos, hälsotillstånd och åtgärder

om för vård och behandling. Identifierbara och individualiserade uppgifter det biologiska

om material från djur som har överförts till eller denne

personen som annat jämförbart sätt har kommit i kontakt med i samband med försöket. Information om ursprungsdjurets identifikationsnummer och

uppfödningsanläggning skall alltid anges.

Uppgifter om de vävnadsprover och andra biologiska från

prover personen och ursprungsdjuret som har lämnats för förvaring i

xenobiobanken. Uppgifter om den klinik där försöket har ägt med angivande

rum av ansvarig försöksledare.

40 F örfattningsförslag SOU 1999: 120

Om särskilda omständigheter föreligger, uppgifter

om personens

närstående och om biologiska från dem har lämnats för

prover som

förvaring i xenobiobanken.

Uppgiftsskyldighet

6 §

Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall lämna uppgifter enligt 5 § till xenoregistret.

Den som annars bedriver kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplantation skall också lämna uppgifter enligt 5 § till xenoregistret.

Den som har fått tillstånd att genomföra ett kliniskt försök med xenotransplantation är skyldig att lämna uppgifter enligt 5 § 3 det

om djur från vilket det biologiska materialet härrör det biologiska

även om materialet har importerats.

Sökbegrepp

7 §

Som sökbegrepp får användas de uppgifter enligt 5 § skall ingå i

som registret.

Direktåtkomst

3 §

Endast Smittskyddsinstitutet får ha direktåtkomst till uppgifterna

i registret.

Utlämnande av uppgifter

9 §

Smittskyddsinstitutet skall till Xenotransplantationsnämnden medium för automatiserad behandling lämna de uppgifter

som är nödvändiga för att nämnden skall kunna fullgöra sina uppgifter.

Uppgifter medium för automatiserad behandling får i övrigt lämnas ut endast om det står klart att mottagarens användning av uppgifterna är förenlig med registrets ändamål enligt 3

Sekretess

10§

I sekretesslagen 1980:100 finns bestämmelser om begränsningar i rätten att lämna ut uppgifter från xenoregistret.

Rättelse och skadestånd

ll §

Bestämmelserna i personuppgiftslagen 1998:204 rättelse och

om skadestånd gäller vid behandling personuppgifter enligt denna lag

av eller föreskrifter som meddelats med stöd av lagen.

Överklagande

12 §

Beslut av Smittskyddsinstitutet information skall lämnas efter

om som ansökan enligt 26 § personuppgiftslagen 1998:204 och rättelse

om enligt 28 § samma lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Ytterligare föreskrifter

13§

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om

uppgiftsskyldighet enligt 6

begränsningar av de i 3 § angivna ändamålen, och begränsningar i rätten att bevara uppgifter.

42 F örfattningsförslag SOU 19991120

3 kap. En biobank för xenotransplantation xenobiobanken

Inledande bestämmelse

1 §

Smittskyddsinstitutet får för de ändamål som anges i 2 § motta, samla in, förvara, registrera, analysera och annat sådant sätt förfoga över vävnadsprover och annat biologiskt provmaterial i särskild biobank en för xenotransplantation xenobiobanken. Med biobank avses enligt denna lag en strukturerad samling vävav nadsprover eller annat biologiskt provmaterial tagits från männisom skor eller djur och vars ursprung kan spåras.

Ändamål

2 §

Biologiskt material som förvaras i xenobiobanken får användas endast för mikrobiologiska analyser och andra undersökningar för att spåra förekomsten av smittämnen,

epidemiologiska undersökningar och åtgärder för smittskydd, och

uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring hälso- och sjukvård av och kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplantation.

Innehåll

3 §

I xenobiobanken får förvaras vävnadsprover och biologiskt annat provmaterial som tagits från patienter eller andra har deltagit eller kommer personer som att delta i kliniska försök med xenotransplantation, från närstående eller andra nära kontakter till dessa personer, från avlidna i samband med klinisk obduktion enligt j obduktionslagen 1995:832 eller efter ingrepp med stöd 5 § ‘ av denna lag, från ursprungsdjur som har använts i försöket, och från djur som har tillhört besättning

samma som ursprungsdjuret,

SOU 1999: 120 F örfattningsförslag 43

Biologiskt provmaterial får endast tas och förvaras i den utsträckning som behövs för att tillgodose patienternas eller de andra försöksdeltagarnas säkerhet, intresset av att förebygga fara för andra människor, intresset av att spåra och minska spridning av sjukdomar eller andra vitala allmänna intressen. Provmaterialet skall bevaras i minst femtio år, om inte annat bestäms.

Biologiskt material från närstående eller nära kontakter, får lämnas in för förvaring i biobanken endast om de själva begärt detta eller om det annars föreligger särskilda skäl med hänvisning till behovet av att förebygga fara för människor eller annan väsentlig olägenhet.

Information och samtycke

4 §

För tagande och insamling bestående biologiskt material

av prov av från människor krävs att skriftligt samtycke till förvaring i xenobiobanken lämnas av den från vilket materialet härrör. Innan samtycke lämnas, skall givaren få information biobankens ändamål och vad

om provmaterialet kan användas till. Nytt samtycke krävs, ändamålet med

om förvaringen ändras.

Biologiskt provmaterial från avlidna

5 §

Tagande och insamling av biologiskt material från avlidna för förvaring i xenobiobanken skall ske med respekt för den avlidne.

Sådant ingrepp får ske endast det inte är oförenligt med den avlid-

om nes inställning på sätt som i 8 och 10 §§ obduktionslagen

anges 1995:832, dock att det får göras även det strider mot den avlidnes

om eller de närståendes inställning, det behövs för att förebygga fara

om för människor eller annan väsentlig olägenhet.

Biologiskt provmaterial från djur

6 §

Tagande och insamling biologiskt provmaterial från djur för för-

av varing i xenobiobanken skall ske i samråd med ägaren. Den bedri-

som ver avel och uppfödning djur avsedda för xenotransplantation, skall

av

44 F 6rfattning.y’’rslag SOU 19992120

ha ett program för kontinuerlig kartläggning och kontroll djuren.

av Programmet skall innefatta dokumentation rutiner i uppfödnings-

av anläggningen och av alla incidenter inträffar samt regelbunden

som provtagning och klinisk undersökning av djuren, vilken skall utföras av veterinär.

Den som bedriver forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplantation skall underrätta sig om att villkoren i denna bestämmelse är uppfyllda innan biologiskt material från djur får användas för

xenotransplantation.

För tagande och insamling av biologiskt provmaterial från djur i vissa fall gäller bestämmelserna i lagen 1992: 1683 provtagning

om djur, m.m. och föreskrifter som meddelats med stöd den lagen.

av

Skyldighet att lämna provmaterial

7 §

Den som bedriver kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete med

xenotransplantation är ansvarig för att biologiskt provmaterial enligt 3§ lämnas för förvaring i xenobiobanken.

En behandlande läkare som vid läkarundersökning finner smittämne som kan misstänkas bero xenotransplantation har skyldighet

att se till att biologiskt provmaterial från patienten lämnas till xenobiobanken för förvaring.

Motsvarande gäller för läkare i samband med obduktion samt

som för läkare vid rnikrobiologiskt laboratorium som i samband med analys, finner smittämne som kan misstänkas bero xenotransplantation.

Utlämnande och kodning provmaterial

av

8 §

Vävnadsprover och annat biologiskt provmaterial förvaras i

som xenobiobanken får endast lämnas ut för de ändamål framgår 2

som av Utlämnat provmaterial skall kodas. En kodnyckel skall förvaras hos

Smittskyddsinstitutet.

Sker utlämnandet för forskningsändamål skall uttaget xenobio-

ur banken godkännas forskningsetikkommitté. Uttag

av en av provmaterial som kan ta slut känsligt provmaterial kräver dessutom

granskning och tillstånd av Xenotransplantationsnämnden.

SOU 1999: 120 F örfattningsförslag 45

Skadestånd 9 § Den som drabbas av skada eller kränkning den personliga integrite-

av ten orsakat av ett förfarande avseende xenobiobanken i strid med denna lag har rätt till ersättning av allmänna medel.

Avgifter 10 § Smittskyddsinstitutet får ta ut avgifter för registrering och förvaring i xenobiobanken. Avgifterna bestäms av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer.

Sekretess 11 § För uppgifter som är hänförliga till biologiskt provmaterial för-

som varas i xenobiobanken finns bestämmelser om sekretess i sekretesslagen 1980: 100.

Tillsyn 12 § Socialstyrelsen har tillsyn över xenobiobanken. Vid tillsynen gäller 6 kap. och 8 kap. 16 § lagen 1998:531 yrkesverksarnhet hälso-

om och sjukvårdens område.

Överklagande

13 § Smittskyddsinstitutets beslut i särskilt fall rör xenobiobanken får

som

överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

46 F örfattningsförslag SOU 1999: 120

Ytterligare föreskrifter 14§ Ytterligare föreskrifter om xenobiobanken får meddelas av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Denna lag träder i kraft den 1 januari 2001.

SOU 1999: 120 F örfattningsförslag 47

3 Förslag till Lag om ändring i sekretesslagen 1980: 100

Härigenom föreskrivs i fråga om sekretesslagen 1980:100 dels att det i lagen skall införas paragraf, 7 kap. 41 med föl en ny jande lydelse, dels att 16 kap. 1 § skall ha följande lydelse.

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

7 kap. 41 §

Sekretess gäller i verksamhet som avser förande av eller uttag ur register som förs enligt lagen 2000:000 om register och biobank för xenotransplantation, för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden som har tillförts registret, om det inte står klart att uppgiften kan rojas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider

men.

Sekretessen enligt första stycket gäller också i förhållande till en registrerad

person som är vård- eller behandlings-

behövande i fråga om uppgift

om hans hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med

vården eller behandlingen

är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom.

I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år.

48 F örfattningsförslag SOU 19993120

16 kap.

1 §

Nuvarande lydelse

Att friheten enligt 1 kap. 1 § tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 2§ yttrandefrihetsgrundlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i vissa fall är begränsad framgår 7 kap. 3 § första stycket 1 och 4 §

av 1 8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och 5 kap. 1 § första

- av stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen. De fall av uppsåtligt åsidosättande tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet

av enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2 tryckfrihetsförordningen samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket 3 yttrandefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer

av

7 kap. 40 §

8 kap. 3 5 § första stycket

6 § första stycket 2

Föreslagen lydelse

Att friheten enligt 1 kap. l § tryckfrihetsförordningen och l kap. 2 §

yttrandefrihetsgmndlagen att meddela och offentliggöra uppgifter i

vissa fall är begränsad framgår 7 kap. 3 § första stycket 1 och 4 §

av 1 8 samt 5 § 1 och 3 tryckfrihetsförordningen och 5 kap. 1 § första

—- av stycket samt 3 § första stycket 1 och 2 yttrandefrihetsgmndlagen. De fall av uppsåtligt åsidosättande tystnadsplikt, i vilka nämnda frihet

av enligt 7 kap. 3 § första stycket 3 och 5 § 2

tryckfrihetsförordningen

samt 5 kap. 1 § första stycket och 3 § första stycket

3 yttrandefrihetsgrundlagen i övrigt är begränsad, är de där tystnadsplikten följer

av

SOU 1999: 120 F ¢‘rfattningsfrslag 49

denna lag enligt

8 kap. 3 5 § första stycket

6 § första stycket 2

Denna lag träder i kraft den 1januari 2001.

50 F örfattningsförslag SOU 19991120

4 Förslag till

Förordning 2000:000 om kliniska försök

människa innefattar

som överföring av levande biologiskt material från djur

xenoprövningsförordningen

Härigenom föreskrivs följande.

Definitioner

1 §

Xenotransplantation har samma betydelse i denna förordning i

som xenoprövningslagen 2000:000.

Villkor för kliniska försök

2 §

En ansökan om kliniskt försök lämnas in till Xenotransplantations-

som närrmden för tillståndsprövning enligt xenoprövningslagen 2000:000 skall innehålla en utförlig redogörelse, grundad vetenskap och beprövad erfarenhet, för dels vilket syfte som försöket har och vilken nytta det kan medföra, dels vilka risker för deltagande patienter eller andra eller för

personer djurs välbefinnande kan förknippade med genomförande

som vara ett

av försöket och vilka skyddsåtgärder eller andra försiktighetsmått

som sökanden vidtagit eller planerar vidta för undanröja eller minimera

att riskerna.

Ansökan skall särskilt

ta upp

vilka analysmetoder kommer användas för kontrollera

som att att att

det biologiska materialet från djuret inte innehåller mikroorganismer som kan framkalla sjukdom hos deltagare i försöket,

hur deltagare i försöket kommer att kontrolleras före ingreppet och

följas upp efter detsamma,

vilken information kommer lämnas till patienterna eller

som att

försökspersonerna i samband med att de skall lämna sitt samtycke

till att delta i försöket och vilket sätt detta kommer ske,

som att

eller

4. vilken information som kommer att lämnas till närstående och

vilket sätt som detta kommer att ske. Ar ansökningen inte tillräckligt utförlig kan detta medföra att den

avslås.

3§

I en ansökan skall som underlag för bedömningen av djurs välbefinnande och hälsa enligt 6 § 4 xenoprövningslagen 2000:000 lämnas en redogörelse för och en dokumentation av uppfödningen och djurhållningen av de djur från vilka det biologiska materialet härrör. Detsamma gäller för omständigheterna kring operativa ingrepp för att ta hand om sådant material.

Är ansökningen inte tillräckligt utförlig kan detta medföra den

att avslås.

4§

Patienter och andra personer som deltagit i försöket skall i tillräcklig omfattning följas upp efter ingreppet. Uppföljningen kan avse provtagning, läkarundersökning eller annan medicinsk undersökning. Sökanden skall till nämnden rapportera resultatet av uppföljningen. Rapportering skall ske minst en gång per år.

Information om vilken uppföljning och kontroll som är planerad att äga rum, skall i den utsträckning som det är möjligt lämnas till försöksdeltagarna innan de lämnar sitt samtycke enligt 5 Den behandlande läkaren eller försöksledaren skall informera om de förhållningsregler som de som genomgått ingreppet bör följa. Förhållningsreglema kan avse krav regelbunden medicinering, krav att uppsöka läkare vid oväntade symtom och krav inskränkningar i patienternas eller försökspersonemas livsföring. Informationen skall också behovet

avse av och tidpunkter för provtagning och läkarbesök.

5§

Patienter och andra personer skall, innan de får delta i ett kliniskt försök med xenotransplantation, skriftligen samtycka till det, efter att först ha fått information försökets syfte och metod, innebörden

om av deras medverkan, den förväntade nyttan med försöket, de risker är

som eller kan vara förknippade med det eller andra omständigheter kan

som påverka deras ställningstagande. Nytt samtycke krävs, försökets

om syfte och metod förändras i något väsentligt avseende.

52 F öifattningsförslag SOU 1999: 120

Samtycket skall lämnas sedan de har fått tillfälle till närmare övervägande och möjlighet att rådgöra med någon som är insatt i de medicinska och psykologiska problem som xenotransplantation kan medföra.

Patienterna eller de andra försöksdeltagama får helst åter-

när som kalla sitt samtycke och avbryta sitt deltagande i försöket. De skall i förväg få information om sin rätt att avbryta försöket.

6§

De som är underåriga eller grund psykisk störning saknar

som av förmåga att lämna samtycke får delta i ett kliniskt försök endast det

om föreligger synnerliga skäl med hänsyn till deras behov och det är i

om överensstämmelse med deras vilja. Samtycke skall då lämnas, beträffande dem som är underåriga, vårdnadshavare eller god och,

av man, beträffande dem lider psykisk störning, förvaltare eller

som av en av god man.

7§

Den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter om villkor för kliniska försök.

Beslutsprocessen

8 §

En ansökan kliniskt försök skall lärtmas till Xenotransplanta-

om tionsnämnden. En ansökan kan samtidigt lämnas till djurförsöksetisk

nämnd och forskningsetikkommitté. Av 4 och 5 xenoprövningslagen

2000:000 följer att tillstånd inte får innan försöket har godkänts

ges av dessa beslutsinstanser.

9§

Xenotransplantationsnämnden är beslutför än två tredjedelar

om mer av ledamöterna deltar i sammanträdet. Det krävs dock minst

att hälften av lekmannaledamötema är närvarande.

SOU 1999: 120 F örfattningsförslag 53

10§

Ett tillståndsärende avgörs efter föredragning.

Nämndens prövning av tillståndsärendet skall leda fram till ett skriftligt beslut om tillstånd eller avslag på ansökningen. Om en ansökan återkallas eller sökanden inte följt ett föreläggande att komplettera sin ansökan skall ärendet avskrivas.

I beslut om att avslå en ansökan skall anges de skäl som föranlett avslaget.

Beslut om tillstånd till ett kliniskt försök kan förenas med villkor.

11§

I stället för att avslå en ansökan som är bristfällig får sökanden föreläggas att avhjälpa bristen vid äventyr att ärendet annars skrivs av.

12§

Beslut om tillstånd får återkallas. Om det kliniska försöket har påbörjats skall det så snart som möjligt avbrytas.

13§

I övrigt gäller bestämmelserna i förvaltningslagen 1986:223.

Xenotransplantationsnämndens sammansättning och arbetsformer i tillståndsärenden

14§

Bland experterna i Xenotransplantationsnämnden skall för prövningen

av tillståndsärenden finnas företrädare för transplantation, infektionsmedicin eller mikrobiologi samt för veterinärmedicin och etik.

15§

En ansökan skall, innan den slutligt prövas i Xenotransplantationsnämnden, granskas av minst tre utomstående experter, med

varav en beteendevetenskaplig eller humanistisk bakgrund. Granskningen skall utmynna i ett skriftligt yttrande i tillståndsfrågan.

54 F örfattningsförslag SOU 1999: 120

16§

Den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare före-

skrifter om nämndens sammansättning och arbetsformer.

Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2001.

å

sou 1999: 120 Férfattningsférslag 55

5 Förslag till

2000:000 med instruktion för

Förordning Xenotransplantationsnämnden

Härmed föreskrivs följande.

Definitioner

1 §

Xenotransplantation har samma betydelse i denna förordning som i xenoprövningslagen 2000:000.

Uppgifter

2 §

Xenotransplantationsnämnden har till uppgift att pröva ansökningar om kliniska försök människa i enlighet med vad som föreskrivs i xenoprövningslagen 2000:000, genom information från och kontakter med sökanden, tillsynsmyndigheter och andra övervaka att de patienter eller andra personer som genomgått kliniska försök med xenotransplantation följs

upp ett ändamålsenligt sätt och att försöken utvärderas och återrapporteras till nämnden, efter samråd med Socialstyrelsen, Jordbruksverket och Centrala försöksdjursnämnden utfärda föreskrifter och allmänna råd rör

som xenotransplantation, hålla sig underrättad och informera den nationella och inter-

om nationella utvecklingen inom xenotransplantationsområdet, pröva om känsligt provmaterial kan lämnas ut från xenobiobanken enligt 3 kap. 8 § lagen 2000:000 om register och biobank för xenotransplantation, och vid behov bereda och ge förslag till regeringen eller riksdagen

om nya föreskrifter eller riktlinjer rör xenotransplantation.

som

56 Fcrfattningsf€'rslag SOU 19991120

sammansättning

3 §

Nämnden består av högst femton ledamöter. I den ingår ordförande en och en vice ordförande samt lekmän och experter. Ordföranden och vice ordföranden skall lagfarna och ha erfa— vara renhet av tjänstgöring som domare. Av övriga ledamöter skall än mer hälften vara lekmän med företrädesvis parlamentarisk erfarenhet. Experterna skall företräda de olika vetenskapsornråden behövs för som att kunna fullgöra den granskning i 6 § xenoprövningslagen som avses 2000:000. Till nämnden skall höra eller flera sekreterare tjänstgör en som som

föredragande.

Verksförordningens tillämpning

4 §

Följande bestämmelser i verksförordningen 1995: 1322 skall tillämpas på närrmden: 18 § om interna föreskrifter, 27 § om myndighetens föreskrifter, 29 § om inhämtande uppgifter och utövande tillsyn, och av av 31 § om myndighetens beslut.

5§

Nämnden har det ansvar för verksamheten och de uppgifter i som anges

6-9 §§ verksförordningen 1995:1322.

Ärendenas handläggning

6 §

När nämnden är beslutför i tillståndsärenden framgår 9 § xenoprövav ningsförordningen 2000:000. I övriga ärenden är nämnden beslutför när ordföranden eller vice ordföranden och minst hälften ledaav möterna är närvarande. När ärenden större vikt avgörs skall möjligt samtliga ledaav om möter vara närvarande.

7§

Nämnden får i arbetsordning eller i särskilda beslut lämna över till ordföranden eller någon tjänstgör hos nämnden avgöra

annan som att ärenden som är av sådan mindre vikt att de inte behöver prövas

av nämnden.

Förordnande av ledamöter

m.m. 8 §

Regeringen utser ordförande, vice ordförande och andra ledamöter för en bestämd tid.

Utomstående experter och sekreterare nämnden.

utses av

Undantag från andra bestämmelser

9 §

Kapitalförsörjningsförordningen 1996:1188 och förordningen

1994: 14 om statliga myndigheters betalningar och

medelsförvaltning

skall inte tillämpas nänmden.

Överklagande

10 §

Av 7 § xenoprövningslagen 2000:000 följer nämndens

att avslagsbeslut i ett tillståndsärende kan överklagas hos allmän

förvaltnings-

domstol. I övrigt gäller bestämmelsen överklagande i 35 § verksför-

om ordningen 1995: 1322.

Denna förordning träder i kraft den 1januari 2001.

fi;;,éuf3.y.£. . v:

.JL V:aâf.7f$:;1:i,.

I BAKGRUND

Inledning

l Inledning

Begreppet xenotransplantation härrör från grekiskans xenos som betyder främmande. Det transplantation celler, avser av vävnad eller

hela organ mellan olika arter. Fram till 1960-talet användes istället

beteckningen heterolog transplantation. Transplantation mellan

individer från art benämns allogen transplantation samma eller

allotransplantation, i tidigare litteratur homolog transplantation.

Med xenotransplantation i vårt förslag till avses regelverk över-

föring av celler, vävnad eller hela från djur till människa. Likaså organ

omfattar betänkandet s.k. extracorporeal perfusion, där patientens blod

utanför kroppen kommer i kontakt med levande celler från djur och

sedan återförs till patienten. Den forskning bedrivs som med transplan-

tation mellan olika djurarter har mål som att öka kunskapen för att

kunna nå det övergripande målet genomföra att transplantation från

djur till människa. I betänkandet diskuteras också xenotransplantation från djur till djur med apa som mottagare.

Vid transplantation mellan olika människor talar man om donator

och recipient eller givare och mottagare. Donation eller givande inbe-

griper någon form aktiv handling eller i alla fall av acceptans av giva-

ren. Då material för transplantation tas från djur föreslås istället beteckningen ursprungsdjur.

Sedan lång tid har använt material från djur man för att behandla

sjuka människor, t.ex. insulin från gris, hjärtklaff från gris eller kalv,

benvävnad, och blodkärl från nötkreatur senor samt suturrnaterial från

fårtarm catgut. Gemensamt för alla dessa produkter är att de inte innehåller levande celler och har genomgått olika processer, dels för att förstöra eventuella smittämnen, dels för att bli immunologiskt inaktiva.

Med xenotransplantation transplantation avses av levande biologiskt

material; enskilda celler, vävnad eller hela sammansatt organ.

Utökad kunskap och tillkomst immunförsvarshämmande av nya läkemedel har medfört att transplantation med Överförande av organ från en människa till har blivit etablerad en annan sjukvård. Möjlig-

heten att framgångsrikt behandla livshotande och invalidiserande sjuk-

domar har medfört Ökad efterfrågan. har

Samtidigt tillgången

organ för transplantation tenderat att minska också detta en effekt av för- bättrad sjukvård tillsammans med ökad trafiksäkerhet. t.ex. Antalet

SOU 1999: 120 62 Inledning

patienter vill komma ifråga för behandling med transplantation som överstiger påtagligt tillgången Den bristande tillgången organ. innebär patienter dör i väntan transplantation med donatorer att hjärta, lever respektive lunga. Patienter med upphörd njurfunktion kan

få genomgå dialysbehandling i flera år i väntan njurtransplantation,

behandling både är dyrare och behäftad med lägre livskvalitet. en som Bristsituationen innebär också att det finns ett mörkertal av patienter

för transplantationsväntelista, eftersom de med gäl-

som inte accepteras lande prioriteringsregler ändå aldrig skulle bli kallade till transplanta-

tion. En god tillgång för transplantation, så skulle kunna bli organ som fallet vid xenotransplantation, skulle betydligt förbättra situationen för

de patienter idag är aktuella för transplantation och dessutom ge som ytterligare patientgrupper möjlighet till sådan behandling. Xenotransplantation inrymmer också stor behandlingspotential i form av transen plantation levande celler. En framtida möjlighet kan vara att bota av diabetes med transplantation insulinproducerande celler. På motav svarande sätt skulle Parkinsons sjukdom kunna botas med transplantation nervceller producerar den signalsubstans som saknas. av som För kunna genomföra xenotransplantation krävs kontroll av den att immunologiska barriären, kunskap fysiologiskt samspel samt skydd om överföring smitta. Dessutom krävs grundläggande etisk mot av en diskussion där hänsyn tas både till djurens ställning och till tänkbara effekter för patienter, allmänhet och samhälle. Olika aspekter dessa

frågeställningar i separata avsnitt i detta betänkande. tas upp

SOU 1999: 120 Uppdraget och dess genomförande 63

2 Uppdraget och dess genomförande

2.1 Kommitténs

uppdrag

I Sverige finns inga särskilda riktlinjer för xenotransplantation.

Överföring av organ, vävnad eller celler från djur till människa

rymmer emellertid frågor har ett stort samhälleligt intresse. som Mot denna

bakgrund beslutade regeringen den 6 1997 mars om direktiv Dir.

1997:44 för parlamentarisk kommitté en med uppgift att bedöma

etiska, medicinska, juridiska och

djurskyddsmässiga aspekter av över-

föring av organ, vävnad eller celler från djur till människa. Direktiven

återges i sin helhet i bilaga

Sammanfattningsvis skall kommittén enligt direktiven mot bakgrund

av bl.a. den risk för spridning smitta från djur av till människa som eventuellt kan finnas, överväga och lämna till förslag vilka villkor

kliniska försök skall få bedrivas och vilken instans som skall avgöra

detta. Kommittén skall också enligt direktiven överväga och lämna

förslag till system för registrering och

övervakning av de patienter som eventuellt transplanteras med eller vävnad från djur organ samt lämna

förslag till vilka åtgärder i så fall kan komma som att krävas om det

skulle visa sig att något smittämne, exempelvis virus överförts från djur

till människa.

Kommittén skall vidare föreslå riktlinjer för hur kontrollen av säkerhet och kvalitet på de organ och den vävnad från djur kan som komma att användas för transplantation till människa skall bedrivas.

Kommittén skall dessutom föreslå riktlinjer för hur det skall avgöras

vem som skall få organ eller vävnad från människa och vem som skall

få organ eller vävnad från djur om användning av organ och vävnad

från djur blir realitet. en

Mot bakgrund sina överväganden av och förslag skall kommittén

även redovisa eventuella behov

av författningsändringar.

2.2 Kommitténs

arbete

Kommittén påbörjade sitt arbete i januari 1998. Kommittén har tagit

del av litteratur, artiklar, utredningar och rapporter på området.

64 Uppdraget och dess genomförande

skaffa sig kännedom vilka attityder människor kan tänkas

För att om ha till överföring från djur till människa har kommittén under

av organ 1998 genomfört undersökning kallad "Transplantation från

en egen djur till människa inställning hos allmänhet respektive svårt njursjuka

patienter". Undersökningen genomfördes med hjälp enkät till ett

av slumpurval allmänheten mellan 18 och 75 år samt till ålders-

av samma

bland de njursjuka väntade transplantation våren 1998 i grupp som Sverige 460 patienter. Vidare har kommittén tagit del av attitydundersökningar genomförts nationellt och internationellt gällande xeno-

som transplantation.

En hearing har arrangerats med berörda forskargrupper i september 1998. Närvarande forskargrupper var Huddingegruppen, Uppsalagrup-

Lundagruppen, Göteborgsgruppen samt representanter från Karopen, linska institutet.

Kommittén har i 1999 arrangerat ett internt seminarium gäl-

mars lande smittrisker i samband med xenotransplantation. Särskilt inbjudna internationella experter Professor David Onions, virusexpert vid

var avdelningen för veterinärpatologi i Glasgow och som också är knuten till Q-One Biotech Ltd och Louisa Chapman, infektionsläkare verksam vid CDC Centers for Disease Control and Prevention i USA. I seminariet deltog också nationella experter.

Kommittén har, i samband med ett sammanträde, lyssnat ett föredrag professor Nils Eric Sahlin, Filosofiska institutionen Lunds

av Universitet, och med honom diskuterat allmänna frågor om risker och riskvärdering

Behovet internationell konsensus och internationella kontakter

av har föranlett kommittén att ha kontakter med företrädare för andra länder i större utsträckning än vad som är normalt för ett utredningsarbete. Parallellt pågår nämligen i många andra länder diskussioner och utredningsarbete med xenotransplantation. Företrädare för kommittén har deltagit i följande internationella möten och konferenser:

0 Developing U.S. Public Health Service Policy in Xenotransplantation, Bethesda, januari 1998,

0 "New York 98 International Issues in Transplantation Bio-

on technology, Including the Use of Non-Human Cells, Tissues and Organs Joint OECD New York Academy of Sciences workshop,

- New York, mars 1998,

0 "Åpen høring om xenotransplantasjon Transplantasjon av organer fra dyr til mennesker vil ha det, Oslo, september 1998,

-

0 "International workshop Xenotransplantation Paris, oktober

on 1998 företrädare för kommittén har bidragit med föredrag,

SOU 1999: 120 Uppdraget och dess genomförande 65

0 "Xenotransplantation and Cell Therapy samt workshop: Xenozoonoses: Tools for Monitoring and Reducing Xenogeneic Infection, Boston, USA, december 1998,

0 Intemational workshop on infection Surveillance post

xenotransplantation, London, juli 1999.

Företrädare för kommittén har i samband med konferens gjort studiebesök i Boston på företaget Diacrin, där fetala grisneuron användes i forskning för transplantation till bl.a. patienter med Parkinsons sjukdom, och företaget Genzyme transgenics producerar transgena

som getter samt veterinärmedicinska fakulteten vid Tufts University.

Ordföranden och sekretariatet har företagit studieresa till Eng-

en land i juni 1998. Vid detta besök sammanträffade med The Euro-

man pean Agency for the Evaluation of Medicinal Products EMEA, den europeiska motsvarigheten till det svenska Läkemedelsverket och United Kingdom Xenotransplantation Interim Regulatory Authority UKXIRA, en nämnd tillsatts bl.a. för att behandla eventuella

som ansökningar om xenotransplantationsförsök. Dessutom gjordes tillsammans med sakkunnig professor Kerstin Olsson ett studiebesök i Cambridge Imutran, ett Novartis helägt företag är inriktat

av som Xenotransplantation med transgen gris ursprungsdjur.

som

Delar av sekretariatet har bevistat ett möte angående Genterapi

etiska, legala och sociala perspektiv i Uppsala samt ett riskseminarium i Stockholm i samband med Forskningsrådsnämndens årskonferens Forskning och allmänhetens tilltro.

Kommittén har för att diskutera hela eller delar utredningsupp-

av draget sammanträffat med företrädare för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, Jordbruksverket, Centrala försöksdjursnärrmden, Statens Veterinärmedicinska Anstalt och Zoonoscentrum. Vidare har kommittén

sammanträffat med Statens medicinsk-etiska råd och Medicinska forskningsrådets forskningsetiska nämnd vid två tillfällen.

Vi har samrått med Kommittén forskningsetik U 1997:11.

om Kommittén har också inhämtat synpunkter från företrädare för föl-

jande patientorganisationer: Diabetesförbundet, Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, Hjärt-och Lungklubben Viking, Livet Gåva, Neuro-

som logiskt handikappades riksförbund NHR referensgruppen för Parkinsons sjukdom, Riksförbundet för Njursjuka RNj, Svenska Parkinsonförbundet, Yngre Parkinson, Transplanterades förening, anm, inbjudan hade dessutom utgått till Riksförbundet Cystisk Fibros, Neurologiskt Handikappades Riksförbund: referensgruppen för Huntingtons sjukdom och Riksförbundet för Leversjuka.

Synpunkter har också inhämtats från olika djurskyddsorganisationer såsom dåvarande Nordiska samfundet plågsamma djurförsök,

mot

3 19-1989

66 Uppdraget och dess genomförande SOU 1999: 120

numera Förbundet djurens rätt, och Sveriges Djurskyddsföreningars Riksförbund.

Kommittén har varit medarrangör med bl.a. Gentekniknämnden till konferensen Xenotransplantation möjligheter och risker" i november

-

1998. Konferensen riktade sig till sjukvårdspolitiker, sjukvårdspersonal

och allmänhet. Företrädare för kommittén har därvid bidragit med föredrag.

SOU 1999: 120 Allmänt om xenotransplantation 67

3 Allmänt om

xenotransplantation

3.1 Inledning

Inom mytologin finns flera exempel varelser som är sammansatta av olika djurslag. Chimaira var en eldsprutande varelse, som från huvud till svans bestod av lejon, get och orm. Den används som symbol inom transplantationsimmunologin. Lamassu var en kombination av människa och lejon och dessutom försedd med vingar. Den har använts som symbol för xenotransplantation.

3.2 Xenotransplantation erfarenheter

- tidiga

Redan 1600-talet gjordes försök med blodtransfusion mellan olika djurslag, men också från djur till människa. I anslutning till åderlåtning transfunderades smärre mängder blod från lamm respektive kalv till sjuka människor. Anmärkningsvärt är att detta ibland kunde

genomföras utan komplikationer. När försöken upprepades fick emeller-

man tid svåra transfusionsreaktioner, ledde till patienternas död. Meto-

som den förbjöds därför i slutet av 1600-talet både i Frankrike och i England. Blodtransfusion från människa till människa hade trettio-

en procentig mortalitet fram tills dess att Karl Landsteiner upptäckte blodgruppema, det s.k. ABO-systemet i början 1900-talet.

Sedan tekniken att sy ihop blodkärl med varandra hade introducerats av Alexis Carrel vid sekelskiftet inleddes med försök att

en era genomföra njurtransplantation; både mellan individer art och

av samma som xenotransplantation, t.ex. från hund till get. Försöken ledde till omedelbar avstötning, men ändå gjordes redan under seklets första decennium försök med njurtransplantation från djur till människa. En ung kvinna med upphörd njurfunktion fick dubbla njurar från

en apa. Njurarna fungerade aldrig och patienten dog inom tre dagar. Försök gjordes även med njure från get respektive gris. De upprepade misslyckandena gjorde att intresset för både allotransplantation och xenotransplantation avtog och det gjordes endast enstaka försök under 1920-talet. Även dessa misslyckades.

68 Allmänt om xenotransplantation SOU 1999: 120

Som en parentes i xenotransplantationshistorien får man se den verksamhet som tjugotalet bedrevs i Frankrike av den ryske kirurgen Voronoff. Han genomförde över 2000 transplantationer av testikelvävnad från apor till både och äldre män. Avsikten att förhindra

yngre var åldrande samt att bota impotens och blodbrist. Uppföljningen är inte redovisad ett sådant sätt kan bedöma resultatet åtgärden.

att man av

Framgångarna med allogen njurtransplantation 60-talet väckte åter intresset för xenotransplantation. Med schimpans, babian

apor som och rhesusapa som ursprungsdjur genomfördes såväl njurtransplantation som hjärttransplantation. Patienterna behandlades med den tidens immunförsvarshämning, som för att uppnå effekt gav svåra biverkningar. De enstaka försöken med hjärttransplantation misslyckades helt, medan en njurtransplanterad patient levde i några veckor och

en patient i hela nio månader. Ur etisk synvinkel måste åtgärderna mot

ses bakgrunden att upphörd njurfunktion snabbt ledde till döden och att möjligheterna till livsuppehållande dialysbehandling mycket

var begränsade.

År 1985 genomfördes

en mycket uppmärksammad transplantation med ett babianhjärta till prematurt född flicka, baby Fae. Transplan-

en tationen tekniskt framgångsrik, trots modernare immunför-

var men svarshämning inklusive cyklosporin överlevde flickan endast 20 dagar. Transplantationen uppmärksammades i media och ledde till intensiv

en etisk debatt och ytterligare xenotransplantation med hjärta har inte genomförts i USA. Däremot transplanterades 1992 i Polen ett grishjärta till en människa som överlevde i 24 timmar. Man lyckades således fördröja den hyperakuta avstötningen, vilket förklaras med före

att man transplantationen reducerat patientens antikroppar mot gris.

3.3 1990-talet

Xenotransplantation under

Framsteg inom immunologi, genteknologi och tillkomst

av nya immunförsvarshämmande läkemedel har åter väckt stora förhoppningar

xenotransplantation. År 1992-93 genomfördes om i Pittsburgh två försök med levertransplantation från babian till människa, där patienterna överlevde 26 respektive 70 dagar, varefter de dog i infektionskomplikationer. Trots att hade tillstånd att genomföra ytterligare

man tre transplantationer valde att avstå från detta i väntan ytterligare prekli-

man

nisk forskning.

I USA har man vid enstaka tillfällen använt lever från gris för

att tillfälligt ersätta leverfunktionen hos svårt leversjuka patienter i väntan på att ett transplantat från människa skulle bli tillgängligt. Blod från patienten har pumpats grislever, behållits utanför krop-

genom en som

SOU 1999: 120 Allmänt xenotransplantation 69

om

pen, s.k. extra-corporeal perfusion. Vid några tillfällen har därvid

man också använt lever från genmodifierade grisar. En utvecklings-

annan linje år att pumpa blodet genom en s.k. leverdialysapparat med aktiva leverceller från gris.

I England gjordes år 1990 försök med extra-corporeal perfusion

av grisnjure. En patient i kronisk dialys hade förbehandlats att blo-

genom det renats från antikroppar. Man lät sedan patientens blod under

sex timmar cirkulera genom en grisnjure utan att denna visade tecken till avstötning. Försöken upprepades 1995 i Göteborg två patienter

vars blod likaså renats från antikroppar inte fått immunförsvars-

men som hämmande läkemedel. Vid det första försöket kunde notera initial

man urinproduktion, efter timme uppstod snabb och svår

men en en avstötning. Den andra patienten reagerade efter 15 minuter med tecken

anafylaktisk chock, försöket avbröts och patienten återhämtade sig snabbt.

I början 1990-talet genomgick tio patienter vid Huddinge sjukhus transplantation med insulinproducerande ö-celler isolerats från

som grisfoster. I ett fall konstaterades överlevande celler i biopsi tagen

en tre veckor efter transplantationen. Hos fyra patienterna kunde

av man påvisa att transplantatet fungerade och producerade insulin

som mest 14 månader. Insulinproduktionen dock otillräcklig för reducera

var att patienternas behov av externt tillfört insulin.

I USA pågår försök med transplantation nervceller från grisfoster

av till patienter med Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom och enstaka patienter med epilepsi. Avancerad forskning med inrikt-

samma ning bedrivs i Lund. Både i USA och Europa har amerikanskt före-

ett tag i samarbete med Astra bedrivit kliniska studier, där försöker

man lindra svår cancersmärta att i ryggmårgskanalen införa hormon-

genom producerande celler från kalv. Cellema är inkapslade för undgå

att att förstöras immunförsvaret. I Schweiz pågår

av ett forskningsprojekt

med målet att behandla amyotrofisk lateralskleros ALS med transplantation av genmodifierade celler från hamster.

Idag samverkar olika forskargrupper inom Sverige med sikte klinisk xenotransplantation, samverkan resulterat i

en som gemensam ansökan om forskningsmedel och tillkomsten rikstäckande nät-

av ett verk. Sverige har också framträdande roll i två EU-program för

en

xenotransplantationsforskning, koordineras från Göteborg och

ett som ett som koordineras från Lund se kapitel 8.

SOU 1999: 120 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... 71

-

4 Transplantationsverksamheten -

nuvarande förhållanden och bak-

grund

4.1 Nuvarande förhållanden för

transplanta-

tionsverksamhet

l 1 Patienter

.

För drygt 30 år sedan dog samtliga patienter drabbades

som av permanent upphörd njurfunktion. Under 60-talet tillkom två olika möjligheter till livräddande behandling; kronisk dialys respektive njurtransplantation. Båda behandlingsformema har utvecklats intensivt under de senaste tre årtiondena. I Sverige har över åtta

tusen njuitransplantationer genomförts. Det årliga antalet transplantationer ökade successivt under 80-talet och åren 1987-1989 gjordes 382, 355 respektive 371 njunransplantationer. Antalet njurtransplantationer har sedan tenderat att minska och har under 90-talet genomsnittligt legat på drygt 300 år. Minskningen transplantation med njurar från

per avser avlidna donatorer medan transplantation efter levande närstående

att en donerat sin njure istället har ökat något.

ena

År 1990 fanns

i Sverige 2 200 patienter med fungerande njurtransplantat, en siffra ökat till 3 224 med utgången 1998. Under

som av motsvarande tid ökade antalet dialyspatienter från 1 440 till 2 695. Vid utgången av 1998 fick således 5 919 patienter någon form

av livsuppehållande behandling på grund upphävd njurfunktion

av aktiv

uremivård. Drygt hälften dessa hade ett fungerande njurtransplan-

av tat. En nyligen genomförd för aktiv uremivård talar för

prognos att

72 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... SOU 1999: 120

-

totalantalet patienter år 2010 är i över 7 000 figur gjord efter

uppe förebild i Svenskt Register för Aktiv Uremivård, 1998.

Figur l

Antal patienter i aktiv uremivård 1991-2010.

° F 8 § 8

mao-n e

$"° m

8000 O ‘°

3000 Uremipopulation

p

Prognos fr.0.m. 1998-12-31

p

l l l l l l l 1 l l

l l l l l l 1

Njurtransplantation är som behandlingsforrn överlägsen dialys, både vad gäller livskvalitet för patienten och vad gäller kostnad för

samhället. För många patienter innebär det också möjlighet till ett längre liv. En del av dialyspatientema är dock inte lämpade för transplantation

grund av t.ex. andra komplicerande sjukdomar eller dåligt allmäntillstånd med kort förväntad livstid. Den bristande tillgången njurar för transplantation innebär en viss återhållsamhet med att acceptera patienter för transplantationsväntelista. Ändå står idag nära 500 patienter på väntelista för njurtransplantation. Dessa patienter väntar njure från avliden donator. De senaste åren har drygt 200 sådana njurar

en varit tillgängliga årligen och med 500 patienter på väntelistan blir den genomsnittliga väntetiden mer än två år. För njurtransplantation med närstående som donator finns ingen egentlig väntelista, utan transplantation genomförs planerat så snart utredningarna är klara. Drygt 30 % av alla njurtransplantationer i Sverige görs med levande dona-

numera tor.

SOU 1999: 120 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... 73

—

Hjärttransplantation är idag ett mycket framgångsrikt sätt att behandla patienter med livshotande hjärtsjukdom. I Socialstyrelsens expertrapport 1988 beräknades det årliga behovet av hjärttransplantationer uppgå till drygt 100 i Sverige. Bristen lämpliga donatorer har emellertid inneburit att endast cirka 30 transplantationer har kunnat genomföras årligen. Åtskilliga patienter dör således i väntan hjärttransplantation. Med förbättrade behandlingsmöjligheter och fri tillgång till organ skulle antalet patienter som var aktuella för hjärttransplantation öka betydligt. Med dagens situation måste man naturligtvis vara restriktiv med att acceptera patienter till väntelistan.

Levertransplantationer innebär liksom hjärttransplantation en möjlighet till bot vid livshotande tillstånd. Även för levertransplantation

ett har det årliga transplantationsbehovet beräknats uppgå till drygt 100. Antalet transplantationer per år har under 90-talet varierat mellan 48 och 105. Det råder således även här en viss brist organ och patienter dör i väntan på levertransplantation. Särskilt gäller detta vid akut leversvikt, då patienten snabbt kan behöva ett transplantat. De senaste åren har man därför börjat använda sig av levande donator också vid levertransplantation. Man opererar då bort en del av donatoms lever och använder denna för transplantation till bam.

Transplantation av lunga har blivit klinisk rutin först under 90-talet. Tekniken har nu förbättrats och fler patientgrupper kan erbjudas behandling. Därigenom har behovet ökat. Bristen lämpliga donatorer har medfört att vi i Sverige endast har kunnat göra ett tjugotal lungtransplantationer årligen. Detta har inneburit mycket stor restriktivitet när det gäller att acceptera patienter till väntelistan. Sedan åldersgränsen för att accepteras till lungtransplantation tagits bort har det potentiella antalet mottagare Ökat mångfaldigt. Stora patientgrupper i 60årsåldem med kronisk obstruktiv lungsjukdom har tillkommit.

Pancreas bukspottkörtel transplanteras med avsikt att bota diabetes. Komplikationema i samband med pancreastransplantation och den immunförsvarshämmande behandlingen har inneburit att ingreppet endast utförs diabetiker med upphörd njurfunktion och då i anslutning till njurtransplantation. I bukspottkörteln finns öar med insulinproducerande celler. Komplikationsrisken minskar betydligt kan

om man genomföra ingreppet genom en injektion sådana ö-celler istället för

av att transplantera hela bukspottkörteln. Sådana ö-cellstransplantationer har med viss framgång genomförts under 90-talet. I den fortsatta utvecklingen förväntas ö-cellstransplantation bli så framgångsrik att den kan erbjudas till diabetiker som ännu inte fått någon komplikation av sin sjukdom. Behovet blir då mycket stort och tillgången på pancreasvävnad från människa blir helt otillräcklig.

74 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... SOU 1999: 120

-

Transplantation av nervceller ses som en möjlighet att bota neurologiska sjukdomar såsom Parkinsons sjukdom eller Huntingtons chorea, även om de kliniska framgångarna hittills varit begränsade. Hjärnceller för transplantation kan inte tas från patienter avlidit i total hjäm-

som infarkt, eftersom det krävs levande embryonala celler för att transplantation ska kunna lyckas. Transplantationer har därför genomförts med hjämvävnad från aborterade foster, möjligheterna att erhålla

men nervvävnad på detta sätt är mycket begränsade. Förutom de etiska problemen som verksamheten väcker måste fostren i viss ålder och

vara en därför är det svårt att förvissa sig att celltransplantatet inte medför

om risk för virussmitta, detta med anledning den latenstid råder

av som mellan smittotillfälle och möjlighet att diagnosticera smittan.

4. 1 Donatorer

Organtransplantation är till största delen beroende donatorer

av som avlidit i total hjärninfarkt under pågående intensivvård inkluderande respiratorbehandling. Donation av hjärta kan endast ske från patienter

avlidit under sådana former‘. Årligen dör cirka 90 000 människor i som Sverige. Av dessa är det endast några hundra där under pågående

man intensivvård konstaterar total hjärninfarkt och patienten därmed dödförklaras. Det exakta antalet är okänt, med hjälp siffror

men av från ett försök till landsomfattande registrering i början på 90-talet kan

en man beräkna att det årligen finns 200 till 300 medicinskt lämpade sådana donatorer. Antalet påverkas både sjukvårdens utveckling och

av av vilka krav transplantationsverksamheten ställer för donator ska

att en kunna accepteras.

Sjukvårdens utveckling inom röntgendiagnostik, neurokirurgi och intensivvård har medfört att antalet patienter utvecklar total hjäm-

som infarkt minskar. Särskilt gäller detta människor drabbats

yngre som av skalltrauma och subaraknoidal blödning livshotande blödning invid hjärnan. Även den ökade trafiksäkerheten

och arbetarskydd verkar i denna riktning. För att kunna upprätthålla donationsfrekvensen

har man i stället vidgat kriterierna för medicinsk acceptans donator. Fler-

av en talet donatorer är äldre människor drabbas

nu som av hjärnblödning.

Snabb och säker diagnostik med möjlighet fastställa

att prognosen innebär att även denna donatorskategori tenderar inleder

att avta man

-

I Ett undantag är dock s.k. dominotransplantation då patient genomgår

en som hjärt-lungtransplantation kan ha ett relativt friskt hjärta kan användas för

som transplantation av en hjärtsjuk patient.

SOU 1999: 120 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... 75 -

inte intensivvård redan i anslutning till akutintaget med säkernär man het kan bedöma att patienten inte kommer att klara sig. Sjukvårdens utveckling inom transplantationsornrådet har inneburit kunnat vidga vad gäller donatorer. Övre åldersatt man acceptansen gränsen för att acceptera en hjärtdonator har således Ökat från 40 år till cirka 60 år, för en leverdonator från 60 år till cirka 70 år och för en njurdonator från 70 år till avsaknad av övre åldersgräns äldsta kända donator i Sverige hittills 84 år. På så sätt har donationsfrekvensen kunnat upprätthållas något så när. Detta sker dock till priset av risk för försämrade transplantationsresultat både kort och lång sikt. Det årliga antalet avlidna donatorer i Sverige framgår av figur 2 baseras siffror hämtade ur Svenskt Transplantationsregister 1999-09-30.

Figur 2

Donatorsfrekvens Sverige 1988-1999

160 140- 120- 100- 80~ 60 - 40- 20-

Diskrepansen mellan antalet potentiella donatorer och antalet verkliga donatorer beror på att föreskrivet medgivande till organdonation endast ges i drygt hälften av fallen. De samlade förhållandena för de nordiska länderna framgår av siffror från Scandiatransplant, som

76 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden...

-

omfattar Danmark, Finland, Island, Norge och Sverige figur 3 gjord efter förebild i Scandiatransplant 1999. En donationsfrekvens 15 per miljon invånare och år skulle för Sveriges del innebära 132 donatorer.

Figur 3

Donatorsfrekvens inom Scandiatransplant 1989-1998

380 16 370 - 360 - 350 - 340 -- 330 - 320 -- 310 -- 300 - 290 -

F- Avserantal -O- AvserPMP miljon invånagl

per

Bristen på njurar från avlidna har medfört i allt högre utsträck-

att man ning försökt genomföra transplantation med levande närstående

som njurdonator. Andelen njurtransplantationer med närstående dona-

som tor har de senaste åren legat kring 30 %, vilket internationellt sett är

en mycket hög siffra figur gjord på basen preliminära data hämtade

av från Council of Europe. För ytterligare information www.etco.org.

se

SOU 1999: l 20 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... 77 -

9u.LI91sQ uiaâun puepqs/L namnen aåpaAg

P119111 + uaguumuqxozg uagucdg I nämnas lefinuod ua1od a31oN eu.lspugp9p9N

i ueguaoj; "9l91I PUE9.lD 9|.DUBJ:[ P9I:I J9U.IUBI uagåpg 4 dWJ

78 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... SOU 1999: 120

-

Även kunnat visa med två friska njurar kan

om man att en person donera den ena njuren utan påtaglig risk, så innebär det ett stympande ingrepp en frisk person. Europakonventionen om mänskliga rättigheter och biomedicin är restriktiv mot användningen levande dona-

av torer. Denna inställning framgår också i propositionen till den

nya svenska transplantationslagen trädde i kraft den 1/7 1996 liksom i

som Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd i anslutning till lagen. Bristen organ från avlidna donatorer har ändå medfört att ansträngningarna i varje enskilt fall att finna en levande donator har ökat. För att en donation med närstående ska kunna genomföras krävs att

en person som står den sjuke patienten nära ställer upp helt frivilligt, att utredningen visar att donatom är frisk samt att blodgruppsöverensstämmelse föreligger. Donation från närstående blir därför möjlighet för

en högst hälften av de patienter är i behov njurtransplantation.

som av

Även vid levertransplantation och lungtransplantation kan donation från närstående förekomma. Här utsätts donatom för större risk och

en förfarandet är aktuellt huvudsakligen vid transplantation till bam. Donation från närstående vid lever- respektive lungtransplantation kan endast bidra marginellt till behovet för transplantation.

av organ Samma förhållanden gäller vid pancreastransplantation.

Möjligheten att tillvarata från patienter dödförklarats

organ som efter hjärtstillestånd föreligger i viss utsträckning. Ett stort antal patienter avlider årligen efter hjärtinfarkt eller primär hjärtsjukdom.

annan Dödsfallet kommer plötsligt och åtgärder för att åter få igång hjärt-

om funktionen är resultatlösa dödförklaras patienten. Den internationella beteckningen för denna donatorspotential är NHBD står för non

som heart beating donor. På vissa håll i USA, Holland, England och Spanien har ansträngningar gjorts för att utnyttja denna donatorskategori och det har också medfört en marginell ökning tillgängliga nju-

av rar för transplantation. Förfarandet kräver organisation med

noggrann snabbt inhämtande av tillstånd från närstående samt för

resurser att omedelbart vidta åtgärder för att minimera riskerna för skador

organen. Uttagningsoperationen måste också ske skyndsamt. Motsvarande försöksverksamhet har diskuterats i Sverige, har avvaktat med

men man hänvisning till de etiska och praktiska problem är förknippade med

som den korta tid som står till buds för inhämtande tillstånd.

av

Aktuell svensk forskning talar för möjligheten utnyttja NHBD

att enligt ovan för lungdonation. Under förutsättning tidig infusion

av av kall vätska i lungsäcken kan dröja flera timmar innan uttagnings-

man operationen genomförs. Detta bättre möjligheter för kontakt med

ger närstående och här har ett projekt godkänts för klinisk försöksverksamhet. Om detta projekt visar goda resultat kan förfarandet medföra att behovet av lungor för transplantationsändamål tillgodoses.

SOU 1999: 120 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... 79

-

Ytterligare kategori NHBD utgörs patienter med svår

en av av hjärnskada, dock inte total hjäminfarkt, och vilkas cirkulation upprätthålls med hjälp av intensivvård. Behandling som inte är meningsfull för patienten bör avbrytas av medicinska och etiska skäl. Respiratoravstängning sker här således utan föregående dödförklaring. Det innebär att patienten dödförklaras först efter det att cirkulationen upphört och man konstaterat hjärtstillestånd. I ett sådant fall har man möjlighet till diskussion med närstående i förväg och förberedelser för uttagningsoperation kan utföras före respiratoravstängning. I väntan på cirkulationsstillestånd och uttagsoperation utsätts organen dock för syrebrist och därmed mer eller mindre allvarlig skada. Förfarandet är därför aktuellt egentligen bara vid njurdonation och tillskottet till antalet donerade njurar mycket marginellt.

Xenotransplantation skulle teoretiskt sett helt eller delvis kunna avhjälpa bristen på organ för transplantation. Det förutsätter dock acceptans ur etisk synvinkel samt att man löser de biologiska problem som är förenade med metoden. För dagens och morgondagens patienter är således fortsatta ansträngningar att optimera tillgången organ från människor av största vikt. Dessa ansträngningar får inte reduceras med hänvisning till en möjlig utveckling av Xenotransplantation.

4.2 erfarenheter

Allotransplantation - tidiga

Sporadiska försök att transplantera organ gjordes redan i början

av detta sekel. Man lyckades då tekniskt överföra organ, bl.a. njure från

en individ till en annan, men funktionen upphörde alltid inom någon vecka efter transplantationen. På 1940-talet fann att detta sannolikt

man berodde en s.k. immunologisk dvs. mottagaren utvecklade

process, antikroppar mot transplantatet, som angrep detta och gjorde att det förstördes rejekterades, avstöttes.

År 1948 beslöt vid Peter Brigham

man Bent Hospital i Boston att

satsa långsiktigt att genomföra allogen organtransplantation. Det var

ganska naturligt att först satsa transplantation av just njurar. Dels var njuren ett parigt organ, dels var det relativt lätt rent tekniskt att transplantera. Dessutom fanns det ganska många patienter

unga som dog i terminal urerni urinförgiftning grund kronisk glomeru-

av lonefrit, dvs. njurinflammation. För dessa patienter fanns ingen behandling, och prognosen dystrare än vid de svåraste cancerfor-

var mer. Möjlighet till njurdialys behandling med konstgjord njure kom visserligen i slutet av 1940-talet, men den kunde av tekniska skäl till

en början bara användas under begränsad tid några veckor. Därför

en av

80 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... SOU 1999: 120 -

användes dialysbehandling till början enbart på patienter njuren vars skada man uppfattade som reversibel. De första allogena njurtransplantationema gjordes experiment som på patienter som döende i uremi. Man visste erfarenhet att transvar av plantationen i bästa fall skulle framgångsrik endast under högst vara en begränsad tid, och därför inte till någon hjälp för den aktuelle patien-

ten, men att den däremot borde kunna ge viktiga forskningsresultat som framtida patienter skulle kunna få nytta Verksamheten den av. var tiden mycket omdiskuterad, försvarades just med att den kunde men ge viktiga upplysningar varför transplantatets funktion upphörde. En om förutsättning för att verksamheten skulle kunna accepteras att var patienten och de anhöriga fullt informerade dessa förutsättvar om ningar, att den medicinska vården sköttes ett optimalt sätt, varje att fall studerades ingående för att få ut maximal information, och att denna information offentliggjordes. Beslutet att erbjuda patienten ett försök med njurtransplantation underlättades ibland hade av att man patienter vilkas njurskada först uppfattades reversibel och varför som de behandlades med dialys. Ibland återkom emellertid inte njurfunktionen räknat med. Man hade då bara två alternativ antingen som man avbryta dialysema eller göra ett transplantationsförsök. Parallellt med dessa försök på människa gjordes djurförsök, varvid hunden det var

vanligaste försöksdjuret.

En konsekvens dessa transplantationsförsök råkade få av var att man kontakt med ett enäggiga tvillingar i 20-årsåldem, vilka den par av ene var döende i kronisk urinförgiftning. Man hade då djurförsök genom lärt sig att rejektion inte uppkom vid transplantation mellan enäggiga tvillingar, och föreslog därför den friske tvillingen donera sin att ena njure till sin sjuke bror. Man visste naturligtvis inte med säkerhet hur

ett sådant experiment skulle utfalla för någon bröderna. av Efter stor tveksamhet genomfördes transplantation njuren en av ena från den friske till den sjuke tvillingen dagen före julaftonen 1954. Operationen resulterade i att den sjuke tvillingen återvann hälsan, samtidigt som den friske broderns hälsa inte påverkades negativt. Denna njurtransplantation, som belönades med Nobelpriset i medicin 1990,

blev en stark stimulus till fortsatt forskningsarbete för genomföra att en allogen njurtransplantation, eftersom det första gången lyckats var man rädda en människa till livet med transplantationsingrepp. ett Men fortfarande allogena njurtransplantationer omöjlighet eftersom var en man inte visste hur man skulle påverka mottagarens immunförsvar. De första försöken att påverka kroppens immunförsvar i samband

med allogen njurtransplantation gjordes i Boston l950-talet. Man

utnyttjade sig då totalkroppsröntgenbestrålning, hade

av men stora svårigheter att anpassa dosen: antingen blev den för liten, varför orga-

SOU 1999: 120 Transplantationsverksamheten nuvarande förhållanden... 81

-

net stöttes av, eller för stor, varigenom patienten dog i massiv infektion, mot vilken han inte hade något försvar. Omkring 1960 introducerades läkemedel som hämmade immunförsvaret. De första medlen var sådana utvecklats för hämma cancercellers tillväxt. Även de

som att om farmakologiska medlen var mindre farliga att använda, och lättare att dosera, än totalkroppsröntgenbestrålning hade de stora biverkningsrisker och begränsad effektivitet. Från början av 1960-talet till början av 1990-talet har emellertid resultaten av njurtransplantationer successivt förbättrats dels genom introduktion av nya och mindre svårstyrda läkemedel, dels genom ökad erfarenhet bland den personal arbetar

som inom området. En koncentration verksamheten till ett begränsat

av antal sjukhus där den visat sig framgångsrik har också bidragit till förbättrade resultat. År 1963 gjordes de första njurtransplantationema i Sverige, först Serafimerlasarettet därefter i Göteborg. Vid den tiden betraktades verksamheten allmänt som en "lyxkirurgi" förbunden med stora kostnader och osäkra resultat. Nu är situationen

en annan. Njurtransplantation är det ojämförligt billigaste sättet att behandla terminal uremi, väsentligt billigare än kronisk dialys. Chansen för

en njurtransplanterad att behålla sin njure med god livskvalitet i än

mer fem år är än 75 %.

nu mer

Under denna 30-årsperiod har också transplantation hjärta och

av lever introducerats och kan nu ske med nästan lika stor framgång som njurtransplantation.

Framgångarna med allogena organtransplantationer

är en av orsakerna till den brist sådana organ, som nu blivit det största hindret för verksamheten.

SOU 1999: 120 Alternativ till utveckling av xenotransplantation 83

5 Alternativ till av xeno-

utveckling

transplantation

l Inledning

Xenotransplantation har framförts som en möjlighet att ge god tillgång på organ och annat levande biologiskt material för transplantationsändamål. Inför ett ställningstagande till vidare utveckling av xenotransplantation finns det anledning att värdera andra vägar och möjligheter att uppnå mål.

samma

5.2 Preventiv medicin

En del av de sjukdomar som idag behöver behandlas med transplantation påverkas av livsstilsfaktorer såsom tobaksrökning, alkohol, kost och motion. Det är därför angeläget att med hälsoupplysning och andra åtgärder påverka dessa faktorer i positiv riktning. Att förändra beteendet för stora befolkningsgrupper är svårt och resultat först på lång

ses sikt. Mot denna bakgrund torde inte satsning preventiv medicin

en påtagligt kunna minska transplantationsbehoven, åtminstone inte under överskådlig tid. Man måste också ha i åtanke att det endast är vissa sjukdomar som går att påverka med livsstilsfaktorer, t.ex. hjärtinfarkt och kronisk obstruktiv lungsjukdom, medan andra såsom glomerulonefrit drabbar patienter oberoende livsstil.

av

5.3 för att öka

Åtgärder tillgången organ

från människa

Arbete med att optimera antalet donatorer bedrivs kontinuerligt vid landets transplantationsenheter, berörda patientföreningar och

av av Socialstyrelsen. Med ytterligare är det inte osannolikt att något

resurser fler potentiella donatorer kan identifieras vid sjukhusen. Intensiv och återkommande information till allmänhet och utnyttjande TV

av t.ex. skulle förmodligen göra inställningen till organdonation hos allmän-

84 Alternativ till utveckling av xenotransplantation SOU 1999: 120

heten mer positiv. Av medicinskt lämpade donatorer måste i dag

man avstå från tredjedel till hälften, då vederbörligt tillstånd inte förelig-

en ger. Frågan om ersättning till närstående vid organdonation har diskuterats inom Sverige och internationellt, har inte bedömts väg

men vara en att för att öka donationsviljan. En lagändring så att organomhändertagande kan ske utan tillståndsinhämtande är teoretiskt möjligt,

men en sådan ändring skulle också kunna leda till misstro mot sjukvården och ett ökat motstånd mot transplantationsverksamheten. Man skall också ha i åtanke att även gällande transplantationslag utsattes för ifråga-

en sättande debatt i anslutning till att den trädde i kraft 1996.

Även samtliga medicinskt lämpade

om donatorer skulle kunna utnyttjas skulle det råda brist för hjärttransplantation. Om

organ transplantation med levande celler blir framgångsrik behandlings-

en möjlighet att bota diabetes respektive Parkinsons sjukdom blir antalet patienter kan komma ifråga för transplantation mycket

som stort. Redan idag bromsas utvecklingen av bristande tillgång donatorer.

Bristen njurar för transplantation skulle kunna lösas

genom ett ökat utnyttjande av levande donatorer. Man skulle då behöva söka donatorer i en vidare krets än bland patientens närstående. Ett utbrett sådant förfarande kan öka risken för oacceptabel ekonomisk ersättning till donatom, och kommer in på frågan handel med

man om organ. Detta är något som förbjuds i svensk transplantationslag och

som fördöms även internationellt.

Under särskilda förhållanden kan tas tillvara också från

organ människor som avlidit hjärtstillestånd. Förutsättningen är den

p.g.a. att avlidne i direkt anslutning till hjärtstilleståndet undergår återuppliv-

ningsåtgärder med hjärtkompression och assisterad andning. Om

återupplivningsåtgärdema misslyckas kan man med snabbt insatta åtgärder för att kyla njurar respektive lungor ta till dessa för

vara transplantation. Kylning lungor kräver endast mindre

av ett ingrepp

med punktion av bröstkorgen och genomspolning lungsäckama med

av kall vätska. Denna genomspolning måste ske inom 60 minuter efter det att cirkulationen har avstannat. Ett projekt med syfte tillvara

att ta lungor detta sätt, för klinisk transplantation, har initierats i Lund.

För kylning av njurarna krävs en mindre operation med friläggning av pulsådem i ljumsken, så att via denna kan föra

man upp en perfusionskateter i den stora kroppspulsådem. För inte få bestående

att organskada behöver kylning påbörjas inom 20-30 minuter efter cirkulationsstilleståndet. Detta kräver organisation med kort inställelsetid

en för inhämtande medgivande enligt transplantationslagen för

av samt påbörjande av perfusion. Sådan organisation finns för njuromhändertagande enstaka sjukhus i England, Holland, Spanien och USA. En

SOU 1999: 120 Alternativ till utveckling xenotransplantation 85

av

motsvarande försöksverksamhet i Sverige har diskuterats men vid den första bedömningen avvisats av etiska skäl.

Om man efter dödförklaringen vid hjärtstillestånd skulle återuppta cirkulationsunderstöd och syresättning av blodet skulle tidsfristen för tillståndsinhämtande och kylning kunna förlängas till

av organen sannolikt flera timmar. Detta kräver idag uppkoppling till hjärt-

en lungmaskin, men utveckling pågår för att ta fram en apparat för extern hjärtmassage som samtidigt ger ventilation lungorna. Med ett sådant

av förfarande skulle antalet donatorer för njure och lunga kanske kunna motsvara behovet och man skulle möjligen också kunna ta till

vara lever och bukspottkörtel för organtransplantation eller för preparering och transplantation av levande celler. Detta är något kräver

som en djupgående diskussion om etiken kring förfarandet.

Internationellt samarbete tas ofta upp som en möjlighet att lösa organbristen. Inom transplantationsverksamheten förekommer sedan lång tid väl etablerade internationella samarbeten. Problemet är att varje land har motsvarande brist Samarbetet löser därmed

organ. inte organbristen, utan används istället för att hitta lämplig donator till varje patient.

5.4 Konstgjorda organ

Dialysapparaten har ibland kallats den konstgjorda njuren. Det finns idag ingen utveckling talar för att skulle kunna åstadkomma

som man en konstgjord njure kan implanteras i kroppen sätt

som samma som ett njurtransplantat.

Stort utvecklingsarbete har lagts ned att åstadkomma konst-

ett gjort hjärta. Redan idag finns mekaniskt hjärtstöd i form

av pumpsystem som opereras i bröstkorgen Heart-mate®. Detta hjärtstöd fungerar med hjälp slangar går ut kroppen och kopplas

av som genom till en extern kompressor. Med hjälp bärbara batterier kan patienten

av röra sig relativt fritt. Heart-mate används till hjärtsviktspatienter

som inte omedelbart kan erbjudas ett hjärttransplantat. På så sätt kan patientens allmäntillstånd förbättras och patienten kan vänta hjärt-

att ett transplantat blir tillgängligt. Patienter har framgångsrikt behandlats med Heart-mate i väntan på transplantation i över två år. Man har dock kunnat konstatera att transplantationsresultatet försämras efter längre tid med Heart-mate. Utveckling pågår med syfte att helt kunna implantera ett konstgjort hjärta.

86 Alternativ till utveckling av xenotransplantation SOU 1999: l 20

5.5 embryonala stamceller

Mänskliga

En 1998 publicerad rapport visar att man fått embryonala stamceller att överleva och proliferera utan att differentieras vidare. Dessa stamceller kan sedan fås att utvecklas till olika specialiserade celler och i möj-

en lig framtid också till hela organ. Utgångspunkten har varit befruktade ägg som donerats av par som genomgått invitrofertilisering. En annan möjlighet är att utgå från testikelceller från aborterade pojkfoster. Tekniken väcker nya frågor av etisk och legal natur. Fortfarande återstår mycket forskning, men de framsteg redan gjorts gör att kan

som man spekulera i framtida transplantationsmöjligheter. Till exempel skulle man kunna ta fram stamceller framtida mottagares immun-

som en system inte reagerar mot och sedan låta dessa celler specialiseras till

en önskvärd funktion och sedan transplantera dem. Det skulle så sätt kunna bli möjligt att transplantera mänskliga insulinproducerande celler eller nervceller utan att patienten behöver ta någon immunförsvarshämmande behandling. Man spekulerar också i möjligheten att kunna injicera nya hjärtmuskelceller för att skadad hjärt-

reparera en muskel.

Trots all optimism framhåller ledande forskare att transplantationsmöjligheterna ännu är avlägsna. Ännu så länge inte hur

vet man man skall få stamcellema att bli specialiserade celler t.ex. hjärtmuskelceller. Att utveckla immunologiskt anpassade celler kräver arbete.

ännu mer Ytterligare rad svårigheter måste lösas innan kan få cellerna

en man att bilda strukturerade Ändå framhålls det det inte längre

organ. att är science fiction utan man tror att inom överskådlig tid kommer

man att uppleva att sjukdomar behandlas med teknik bygger stamceller.

som

5.6 Andra

behandlingsmetoder

Utvecklingen inom sjukvården har medfört i ökande utsträck-

att man ning kan hindra eller fördröja sjukdomsprocesser leder till förlust

som av livsviktiga organs funktion. Till exempel kan med intensiv

man blodsockerkontroll och behandling högt blodtryck fördröja eller

av undvika njursvikt som komplikation till diabetes. Därmed uppnår

man ett minskat transplantationsbehov. Å andra sidan har utvecklingen också inneburit att patienter som tidigare avlidit i sin sjukdom kan räddas till fortsatt liv till priset förlust t.ex. njurfunktionen. Till

men av av exempel kan en operation vara livräddande komplikation

men som ge en irreparabel njurskada.

SOU 1999: 120 Alternativ till utveckling av xenotransplantation 87

Den framtida utvecklingen innebär med all sannolikhet nya behandlingsmöjligheter t.ex. gendiagnostik och genterapi. Inom överskådlig tid anses dock inte de medicinska framstegen innebära att behovet för behandling med transplantation upphör eller radikalt minskas.

igtåøäfn tab mg ;tab y

rxøxåtsmxäi. sm

. g

‘sk:mri~: man a u :r .5-mz .aim ms i Ran arms:

man

%.f;r:.My;:3 -.}~:3:r‘z,

V225. iiämzwrsl ‘£§;tE‘:f2‘.lfis1t‘

r mt ma: a.%~m%’%~

;år 552x222x31:‘

m: Lzfx. :fiuiu:1’e.:,;¢r;.

i :}s.T:§lsum %urzz;::.iiw:;;..::

6 Medicinska

utgångspunkter

6.1 Den reaktionen vid

immunologiska xenotransplantation och möjligheter att påverka denna

Detta avsnitt om immunologiska reaktioner vid xenotransplantation inleds med en allmän beskrivning av immunförsvaret. Sedan diskuteras betydelsen av olika donator-mottagarkombinationer. Framställningen koncentreras därefter på immunreaktionema vid transplantation

av organ från gris till människa och olika möjligheter att påverka dessa. Transplantation av celler diskuteras separat. Avsnittet avslutas med

en enkel sammanfattning.

l Immunsystemets uppbyggnad

Immunsystemets förmåga att skilja själv det friska kroppsegna från "icke-själv det främmande ligger till grund för immunreaktionema. Vårt immunförsvar torde i första hand ha utvecklats för skydda vår

att kropp mot infektioner. Vid transplantation kommer immunsystemet

en att i stället uppfatta den transplanterade vävnaden inkräktare

som en som skall förgöras.

Människans immunsystem är uppbyggt vita blodkroppar, anti-

av kroppar och komplement cirkulerar i kroppen. Vissa celler ligger

som också förankrade i kroppens vävnader och levern, mjälten, bräs-

t.ex. sen, lymfkörtlarna och tarmslemhinnan innehåller mängder

stora immunologiskt aktiva celler. De vita blodkropparna kan delas i

upp undergrupper, var och en med sin specifika uppgift. Immunsystemets olika delar samverkar dock med varandra och immunreaktion invol-

en verar vanligen flera av dess komponenter. Immunsystemet har beskrivits som ett nätverk nätverk inbäddat i ett nätverk nätverk.

av av

Monocyter/makrofager tillhör de utvecklingsbiologiskt äldsta de

av

vita blodkropparna. Dessa celler är renhållningsceller kan "äta

som upp inkräktare. Makrofagema innehåller och giftiga ämnen

enzymer som kan bryta ned och döda invaderande mikroorganismer. Makrofager

90 Medicinska utgångspunkter

spelar dessutom genom utsöndring signalproteiner, central roll

av en vid aktivering andra celler i immunförsvaret.

av

En annan viktig celltyp är de s.k. komcellema granulocytema. Dessa celler medverkar bl.a. vid vårt försvar mot bakterier. De lockas till infektionshärden substanser bildas där. Även komcellema

av som kan äta upp och döda bakterier genom att kemiskt slå sönder bakteriens hölje. De innehåller också väteperoxid och andra steriliserande substanser. Dessa ämnen förvaras i de korn i cellerna har gett cellerna

som deras namn. Var utgörs av döda bakterier och komceller.

Naturliga mördarceller ingår också bland immunförsvarets celler. Som framgår av namnet kan de döda andra celler. De naturliga mördarcellema angriper celler som inte uttrycker individens vävnadstyp.

egen Det kan röra sig om virusinfekterade eller tumöromvandlade celler.

Lymfocytema är de utvecklingsbiologiskt yngsta cellerna i vårt immunförsvar. De kan delas i T- och B-lymfocyter. T-lymfocyterna består två undergrupper, hjälparceller och s.k. cytotoxiska cell-

av dödande T-celler. T-lymfocyten är immunsystemets spanarceller. Varje T-lymfocyt känner igen ett specifikt främmande ämne, ett s.k. antigen som uttrycks på ytan infekterade eller främmande

av transplanterade celler. Möter hjälparcellen sitt speciella antigen sänder den ut signalproteiner som aktiverar cytotoxiska T-celler och andra celler i immunförsvaret.

B-lymfocyten aktiveras sådana signalproteiner. Den tillverkar då

av antikroppar, ett annat slags proteiner liksom T-cellen känner igen

som och binder till ett enda främmande änme. Varje B-lymfocyt tillverkar bara en sorts antikroppar. Antikroppen kan själv inte oskadliggöra

en inkräktare men stimulerar bl.a. makrofager och komceller att anfalla den mikroorganism dom fäst till. Antikroppar kan också destruera såväl bakterier främmande celler att binda s.k. komplement.

som genom

Komplementet kan skada celler att slå hål cellmembra-

genom nen. Det cirkulerar i blodbanan i ett inaktivt förstadium aktiveras

men när det binds till antikroppen. Komplement är alltså ett ospecifikt kemiskt stridsmedel och det är antikroppen styr komplementreak-

som tionen och ser till att endast främmande organismer anfalls.

Antikroppsreglerad komplementaktivering kallas för klassisk aktive-

ring. Ibland kan också komplement aktiveras oberoende antikroppar,

av s.k. alternativ aktivering. För att hindra skador den organismen

egna uttrycker våra celler komplementreglerande aktiveringshämmande ämnen som blockerar komplementets cellskadande förmåga.

Medicinska utgångspunkter 91

6.1.2 Betydelsen olika donator-

av

mottagarkombinationer

Transplantation av organ mellan två genetiskt olika individer resulterar i en immunreaktion som, om den inte behandlas, förstör det transplanterade organet. Immunreaktionens intensitet och karaktär påverkas av graden av olikhet mellan givare och mottagare. Följaktligen är reaktionen vid transplantation mellan två arter xenotransplantation vanligen kraftfullare men också annorlunda än den reaktion vid

som ses transplantation mellan individer av samma art allotransplantation.

Vid transplantation mellan två individer från samma art kan idag hämma immunförsvaret. Att matcha donator och mottagare, dvs. använda organ från donatorer vars vävnadstyp är så lik mottagaren som möjligt, minskar risken för avstötning. Om donator och mottagare är enäggstvillingar behövs ingen immunförsvarshämning är

men annars matchning bara ett komplement till immunförsvarshämmande läkemedel.

Vid xenotransplantation skiljer mellan konkordanta och

man diskordanta artkombinationer. Vid konkordant transplantation är

en givare och mottagare av närbesläktade arter. Immunreaktionen är då mer lik den som ses vid transplantation inom art. Avstötningsproces-

en sen medieras initialt av de vita blodkropparna. Efter några dagar uppträder antikroppar som bildats ett immunologiskt efter

som svar transplantationen, s.k. inducerade antikroppar. Även behandling

utan tar det flera dagar innan transplantatet förstörs. Konventionella immunförsvarshämmande läkemedel används vid allotransplantationer

som förlänger transplantatöverlevnaden. Exempel konkordanta artkombinationer är mus-till-råtta och räv-till-hund.

De enda djur som är konkordanta med människan är vissa I

apor. början av 60-talet gjordes enstaka transplantationer från

av organ apa till människa. I ett fall fungerade transplantatet i hela 9 månader. När organ från människor blev tillgängliga i större omfattning upphörde dessa försök. Idag flera skäl olämpliga

anses apor av som ursprungsdjur se kapitel 7.

Vid en diskordant transplantation är givare och mottagare från

mer avlägset besläktade arter. Transplantationen utlöser mycket snabb

en och kraftfull immunreaktion som vanligen förstör det transplanterade organet inom minuter till timmar. Denna typ reaktion benämns

av hyperakut avstötning. Grisen trots detta idag det lämpligaste

anses vara ursprungsdjuret för klinisk xenotransplantation. Den fortsatta framställningen kommer därför att fokuseras immunreaktionen vid diskor-

92 Medicinska utgångspunkter SOU 1999: 120

dant xenotransplantation och framförallt vid transplantation från gris till människa.

Kunskapen dessa immunreaktioner härrör sig bl.a. från

om laboratorieförsök där blandat celler från gris och människa i prov-

man rör eller pumpat mänskligt blod genom grisorgan. För att studera hela den komplexa avstötningsreaktionen krävs dock transplantation till en levande individ. Den mest relevanta djurrnodellen för att förutsäga immunreaktionen vid transplantation från gris till människa anses vara att transplantera grisorgan till vissa apor vanligen cynomolgusapa eller babian.

Enstaka försök att transplantera grisorgan till patienter har tidigare genomförts. Samtliga har misslyckats inom minuter till timmar. Grislevrar har också temporärt anslutits till patienters cirkulation utan att själva organet opererats in i patienten, s.k. extracorporeal perfusion. Avsikten har varit att temporärt behandla patienter med akut leversvikt. För att studera den immunologiska reaktionen har man bl.a. i Göteborg anslutit grisnjurar till dialyspatienter. I dessa fall var njuren placerad utanför kroppen och ansluten till blodomloppet via plastslangar.

Ett något större antal patienter har transplanterats med olika typer av celler från gris. Den immunologiska reaktionen vid celltransplantation skiljer sig delvis från den efter transplantation hela och

av organ behandlas därför i ett separat avsnitt.

6.1.3 Den hyperakuta avstötningsprocessen

Transplantation av ett diskordant organ, exempelvis en grisnjure till en människa, resulterar i en hyperakut avstötning. Denna utlöses anti-

av kroppar som finns i mottagarens blod som cirkulerar genom det transplanterade organet. Antikroppama fäster till främmande ämnen, s.k. gris antigen, blodkärlens celler endotelcellema och binder

ytan av komplement som aktiveras och förstör endotelcellema. Blödningar och blodproppar uppstår, cirkulationen upphör och organet dör.

En orsak till det snabba händelseförloppet är att mottagaren redan har antikroppar som är riktade mot transplantatet. Detta är typiskt för den diskordanta kombinationen. Antikroppama kallas naturliga eller preformerade antikroppar till skillnad från de inducerade antikropparna som bildas som svar en immunisering, t.ex. vaccination eller

en infektion.

Människan är diskordant i relation till de flesta djur utom den gamla världens apor och människoliknande apor som t.ex. babian och schimpans. Dessa apor saknar, liksom människan, förmågan att tillverka en sockermolekyl, det s.k. Galaktos 0c1,3Ga1aktos antigenet fortsättnings-

Medicinska utgångspunkter 93

vis förkortad Galet. Gala förekommer hos alla andra hittills undersökta djur och även hos t.ex. bakterier. Alla djur inte själva som uttrycker Gala har istället antikroppar mot detta ärrme. Cirka 90 % av människans naturliga anti-gris antikroppar är riktade just Galet. mot Ett annat exempel naturliga antikroppar hos människa de s.k. är ABO antikroppama är riktade främmande

som mot blodgrupper. Blodgruppsantigenema är också kolhydratantigen och blodgrupp B

antigenets kemiska struktur företer stark likhet med det vid en xenotransplantation, viktiga Galot-antigenet. Blodgruppsantigenen finns inte bara i blodet utan uttrycks på kroppens alla celler. Alla människor har antikroppar mot de blodgrupper de själva inte tillhör. som Detta innebär att en person med blodgrupp A har antikroppar blodgrupp mot B, en person med blodgrupp B har antikroppar mot blodgrupp A medan en person med blodgrupp O har antikroppar såväl A B. En mot som person med blodgrupp AB har däremot inga ABO-antikroppar kan utan i princip ta emot blod och från alla givare. organ Hyperakut avstötning kan uppkomma även vid transplantation mellan två människor. Om njure med blodgrupp A placeras en i en mottagare med blodgrupp B kommer naturliga antikroppar mottagarens riktade mot den främmande blodgruppen, i detta fall A orsaka att en hyperakut avstötning. Vid kliniska transplantationer fördelas därför njurarna bl.a. med hänsyn till blodgrupp.

Det har emellertid visat sig möjligt transplantera att över blodgruppsgränsema. Detta fordrar att de naturliga antikroppama avlägsnas och att deras nybildning hämmas. Transplantatet kan då överleva och efter en tid inträder ett fenomen kallat "ackomodation" anpassning. Detta innebär att även antikroppsnivån stiger uppstår om inte någon hyperakut avstötning. Mekanismen för ackomodation är oklar.

Förändringar i antikroppstyp, förändringar i antigenuttryck eller ökad

motståndskraft hos organet har föreslagits. Motsvarande ackomodation torde även kunna uppkomma i samband med xenotransplantation och skulle i så fall begränsa behovet reducera av att de naturliga xenoantikropparna hos mottagaren under längre perioder.

Förebyggande av hyperakut avstötning

Den hyperakuta avstötningen kräver vanligen tre komponenter; ett främmande antigen, de naturliga antikroppama och komplement. Processen påverkas inte konventionella immunförsvarshämmande av läkemedel. Däremot har med olika metoder för man att ta bort eller blockera de naturliga antikroppama respektive ta bort eller reglera komplementet kunnat förhindra uppkomsten hyperakut av avstötning.

94 Medicinska utgångspunkter

Idag utvecklas också metoder för att minska antigenuttrycket i det transplanterade organet.

Antikropparna kan avlägsnas från blodet genom plasmaferes, ett slags dialysliknande förfarande där plasma inklusive antikroppama avlägsnas från blodet. Ett modernare och skonsammare sätt är s.k. immunabsorption varvid enbart de naturliga antikroppama avlägsnas och resten plasman återförs till patienten. Båda metoderna har

av endast temporär effekt eftersom antikroppar bildas fortlöpande.

en nya Därför samtidigt läkemedel för att hämma de antikroppsbildande

ges B-lymfocytema. Effekten brukar dock vara partiell och det är svårt att under längre tid använda dessa metoder utan att patienten utsätts för

en biverkningar framförallt i form ökad infektionskänslighet.

av

En alternativ möjlighet är att blockera de naturliga antikroppama i blodbanan. De antikroppar som framförallt är aktuella vid transplantation från gris till människa är riktade mot sockerstrukturen Galet. Om motsvarande socker tillförs till mottagaren före transplantationen binds antikroppama till sockret och de kan då inte initiera någon immunreaktion i det transplanterade organet. Metoden har prövats apor och visats förhindra hyperakut avstötning. Behandlingen har dock haft en del biverkningar och studierna har också begränsats av bristande tillgång de aktuella sockermolekylema. Eventuellt kan metoden komma till användning för att blockera de små mängder antikroppar som finns kvar efter en immunabsorption.

Komplementet har sedan länge kunnat inaktiveras genom att mottagaren tillförs ett ormgift cobra venom factor. Metoden är effektiv vid experimentella studier men kan endast användas under kortare tid och torde, grund av biverkningar, inte bli aktuell människa. Ett modernare sätt är istället att tillföra ämnen som binder till och blockerar komplementet, t.ex. s.k. komplementreceptorer. Dessa ämnen förekommer naturligt i kroppen men kan idag framställas i stora mängder med genteknik och sedan tillföras i överskott. Ett problem är då att allt komplement i kroppen påverkas vilket även hämmar mottagarens försvar mot infektioner.

Ny teknik erbjuder nu möjlighet att reglera komplementet endast i det transplanterade organet. Grisorganets celler uttrycker redan ämnen som motverkar komplementaktivering men dessa s.k. komplementreglerare hämmar endast griskomplement. I bl.a. Cambridge i England har man framställt transgena grisar som uttrycker mänskliga komplementreglerare DAF, MCP och CD59. Dessa proteiner motverkar aktivering av mänskligt komplement i det transplanterade organet men lämnar resten av mottagarens komplementfunktion intakt. När organ njurar eller hjärtan från normala grisar transplanteras till apor förstörs transplantaten vanligen inom timmar. Om man istället använder

organ

SOU 1999:12O Medicinska utgångspunkter 95

från grisar är transgena för mänskligt DAF uppstår inte någon som hyperakut avstötning och kan överleva i flera dagar. Om organen aporna behandlas med immunförsvarshämmande läkemedel påverkades även de senare faserna avstötningsprocessen och grisorganen av fungerar i vissa fall i flera månader. Organ från DAF-transgena grisar anses för närvarande det bästa sättet att förhindra hyperakut vara avstötning vid framtida kliniska transplantationer. Antigenet är den primära faktorn i den hyperakuta avstötningen. Om organet inte uttrycker några främmande antigen utlöses ingen immunreaktion. Antigenets betydelse bekräftas även i de beskrivna ovan Cambridgestudiema. Hos enstaka transplanterats med apor som organ från vanliga icke-transgena grisar uteblev den förväntade hyperakuta avstötningen. De grisar tagits från visade sig ha som organen spontant mycket låga mängder Gala cellemas Det lägre uttrycket av yta. av dessa antigen griscellema förlångsammade avstötningen och organet överlevde någon dag istället för endast minuter till timmar. Galot-antigenet tillverkas av enzymet galaktosyltransferas. Om genen för galaktosyltransferas kunde avlägsnas skulle Galet-produktionen upphöra. Organ från sådana grisar kan förväntas ge upphov till en mindre våldsam immunologisk reaktion. Tekniken att avlägsna gener s.k. knock-out teknik fungerar på är dock inte mus men ännu

tillgänglig för gris.

Försök pågår även att med genteknik hämma grisens

tillverkning av

Galot så att andra, för människan icke-artfrämmande, socker tillverkas istället. Dock krävs sannolikt mycket kraftig en reduktion av Galaproduktionen för att minska transplantatets immunstimulerande effekter. Den stora fördelen med minska

att antigenuttrycket är dock att även de senare delarna avstötningsprocessen kan påverkas.

av

6.1.5 Senare faser av avstötningen efter diskordant

xenotransplantation

I djurförsök är det idag möjligt att förhindra uppkomsten av hyperakut avstötning. Därigenom har även delar

senare av avstötningsförloppet

kunnat studeras. Inom de första dygnen initieras en s.k. fördröjd även benärrmd akut vaskulär xenoavstötning. Även i denna fas aktiverar antikroppama komplement förloppet är långsammare men än vid hyperakut avstötning. Samtidigt invaderas transplantatet också av naturliga mördarceller och, åtminstone i vissa djurmodeller, av makrofager. T-lymfocyter är de viktigaste cellerna som vid transplantation mellan två människor förefaller däremot inte delta.

De vita blodkrop-

parna angriper transplantatet vilket resulterar i inflammation i det trans-

planterade organet. De vita blodkropparna producerar också signalsubstanser som tillsammans med antikroppar och komplement leder till förändringar i de celler utkläder transplantatets blodkärl,

som s.k. endotelcellsaktivering och minskar kärlets skydd mot blodproppar. Fibrin och blodplättar ansamlas och leder till proppbildning. Endotelcellsaktiveringen medför också ökad genomsläpplighet i kärlväggen och eventuellt även apoptos, ett slags cellens självmord. Den fördröjda xenoavstötningen anses idag vara det stora hindret för diskordant xenotransplantation.

Om fördröjd avstötning kan förhindras bör även en Tcellsförmedlad reaktion som mera liknar den avstötning som ses vid transplantation mellan två människor uppkomma. Detta s.k. inducerade immunsvar involverar också antikroppar som producerats som ett svar på transplantationen till skillnad från de naturliga antikroppama som finns redan vid transplantationen. Man vet från provrörsförsök att mänskliga T-celler kan reagera mot celler från djur. Detta fenomen är dock hittills sparsamt studerat i djurmodeller men man förmodar att den immunförsvarshämmande behandling som används kliniskt idag kommer att vara effektiv även mot xenoavstötning som beror Tlymfocyter.

Kronisk avstötning är idag den viktigaste orsaken till att patienter förlorar sitt transplanterade organ. Denna process leder till förträngning av blodkärlen och bindvävsomvandling av transplantatet. Den kroniska avstötningen påverkas inte bara av immunologiska faktorer utan även av ämnesomsättningsfaktorer som höga blodfetter och blodtryck. Effektiv behandling saknas. Även långtidsöverlevande xenotransplantat torde kunna utveckla kronisk avstötning. Kronisk avstötning efter xenotransplantation är dock av naturliga skäl hittills föga studerad.

Förebyggande av fördröjd xenoavstötning

En rad olika åtgärder har föreslagits för att hämma den fördröjda xenoavstötningen. Vissa studeras redan i apmodeller, andra testas fortfarande i provrörsförsök. Att stoppa denna reaktion enbart genom att hämma mottagarens immunsystem riskerar att ge oacceptabla biverkningar, bl.a. en uttalad infektionskänslighet. Sannolikt kommer framtidens grisar att ha tillförts flera nya gener vilka kodar för ämnen som minskar även de senare faserna av avstötningsreaktionen och sådana grisar är redan under utveckling. Flera av de åtgärder som föreslagits för att hämma den hyperakuta avstötningen har effekt även

de senare delarna av avstötningsförloppet och återkommer därför i detta avsnitt.

Medicinska utgångspunkter 97

Minskat antigenuttryck dvs. att reducera grisorganets uttryck av ämnen som upplevs som främmande av mottagarens immunförsvar är ett lovande sätt att hämma alla faser avstötningsprocessen Även av om Gala antigenet kan tas bort helt, beskrivits i avsnittet hypersom om akut avstötning, torde dock andra socker- och proteinmolekyler hos

grisen att upplevas som främmande och utlösa åtminstone ett inducerat immunsvar.

Hämning av antikroppar och komplement det sätt beskrivits som vid hyperakut rejektion torde påverka även den fördröjda xenoavstötningen. Vissa forskare dock att fördröjd xenoavstötning anser kan uppkomma även utan medverkan av antikroppar och komplement. Hämning av endotelcellsaktivering ett lovande sätt att anses vara hämma den fördröjda avstötningen. Man försöker att med genteknik nu öka uttrycket av de signalproteiner i cellen motverkar aktivesom en ring. Endotelcellens motståndskraft kan också ökas introduktion genom av s.k. skyddande motverkar såväl aktivering celldöd. gener som som Idag tillgänglig farmakologisk immunförsvarshämmande behandling kan åtminstone delvis hämma även den fördröjda xenoavstötningen vid transplantation grisorgan till Det krävs dock av apa. en kraftig immunförsvarshärrming och det är tveksamt dessa läkeom medelskombinationer kan användas kliniskt. Nya läkemedel och

läkemedelskombinationer studeras för att hitta behandlingar med mer selektiva effekter. Målet är att hitta läkemedel hämmar de delar som av immunsystemet vid xenoavstötning lärrmar övriga som reagerar men delar av immunförsvaret intakt. Biologisk hämning immunreaktionen: Vissa vävnader i kroppen av uttrycker naturligt ämnen hämmar immunreaktionen, exempelvis som uttrycker vissa av testikelns celler ett ämne, Fas-ligand, hämmar som T-celler. Med genteknik skulle t.ex. grisnjure kunna fås uttrycka en att motsvarande ämnen. På så sätt skulle avstötningsreaktionen hämmas lokalt i det transplanterade utan att mottagarens immunförsvar mot t.ex. infektioner påverkas. Induktion tolerans, dvs. att förbehandla så immunav mottagaren att systemet inte upplever det transplanterade organet främmande har som också föreslagits. Vid tolerans uppstår ingen avstötningsreaktion.

Tolerans kan idag uppnås inför allotransplantation medikamengenom

tell förbehandling, strålbehandling och överföring donatorns

av benmärg till mottagaren. Vid xenotransplantation har tolerans hittills uppnåtts endast i och råttmodeller. Toleransinduktion medför mus- en omfattande behandling och för närvarande inte indicerat vid alloanses transplantation. Om toleransinduktion kommer att möjlig och vara lämplig vid xenotransplantation är idag osäkert.

4 19-1989

98 Medicinska utgångspunkter SOU 1999: 120

6.1.7 Immunreaktionen vid transplantation av celler

från till människa

djur

Immunreaktionen vid transplantation celler skiljer sig från den som

av ses efter transplantation av ett helt organ. Vid organtranplantation ansluts organets blodkärl till mottagarens cirkulation. Mottagarens blod kommer då i direkt kontakt med transplantatet och såväl den hyperakuta som den fördröjda xenoavstötningen utspelas huvudsakligen i transplantatets blodkärl. Vid celltransplantation innehåller transplantatet inga blodkärl utan cellerna injiceras lämplig plats och så småningom växer mottagarens kärlsystem in i transplantatet. Följaktligen finns inga främmande blodkärl som kan angripas av avstötningsreaktionen.

Placeringen av transplantatet påverkar också immunreaktionen. Om celltransplantatet injiceras i blodet blir den tidiga immunreaktionen sannolikt starkare. Om transplantatet istället placeras under t.ex. njurkapseln undviks direkt kontakt med blodet och den tidiga immunreaktionen mildras. Vissa vävnader har dessutom egenskaper som minskar den lokala immunologiska reaktiviteten. Exempel sådana vävnader är hjärnan och testikeln.

Det är idag omdiskuterat om någon hyperakut avstötning uppstår efter diskordant celltransplantation. Erfarenheter från xenotransplantation av insulinproducerande celler Langerhanska öar tyder att antikroppar och komplement binder till de transplanterade cellerna

men orsakar mindre skador än vid organtransplantation. Komceller och makrofager infiltrerar också tidigt transplantatet och kan förstöra del

en av cellema. Det är dock klart att delar transplantatet även utan

av behandling överlever de första dagarna. När insulinproducerande celler från icke-transgena grisfoster transplanterades till patienter

hade 5 av 10 patienter tecken överlevande celler under perioder varierande mellan 3 veckor och 14 månader. Alla patienterna njurtransplante-

var rade och stod på immunförsvarshämmande medicinering men ingen behandling gavs för att avlägsna antikroppar eller hämma komplement. Patienterna hade, som förväntat, naturliga antikroppar mot gris vid transplantationen och alla utvecklade också stigande nivåer av antikroppar riktade mot gris inom två veckor efter celltransplantationen.

Vid transplantation nervceller placeras cellerna i hjärnan.

av Immunreaktionen i hjärnan skiljer sig principiellt inte från denna i övriga kroppen. Den förmedlas vita blodkroppar, antikroppar och

av komplement, men lokalt i hjärnan är immunreaktionen svagare. Hjärnan har få immunologiskt aktiva celler och är skild från blodet genom blod-hjämbarriären som immunförsvarets celler har svårt att forcera. Även andra faktorer bidrar, bl.a. producerar hjärnans stödje-

Medicinska utgångspunkter 99

celler ämnen som dämpar avstötningsreaktioner. Allogena nervcellstransplantat kan överleva utan någon permanent immunförsvarshämmande behandling medan grisnervceller transplanterade till råtta förefaller skyddas från avstötning av läkemedel som idag är i kliniskt bruk. Ett mindre antal celler skall också ha överlevt hos de patienter i Boston som transplanterats med nervceller från grisfoster. Dessa patienter fick antingen en måttlig dos immunförsvarshämmande läkemedel cyclosporin alternativt förbehandlades cellerna med temporärt täckande antikroppar för att upplevas mindre främmande.

som

6.1.8 vid cellulär

Hämning av avstötning xeno-

transplantation

Den behandling som krävs för att hämma avstötningen ett celltrans-

av plantat från djur transplanterat till människa varierar bl.a. beroende vilka celler som transplanteras, om dessa förbehandlats eller inkapslats och var i kroppen transplantatet placeras. Flertalet de strategier

av som diskuterats för att hämma avstötningen grisorgan bör dock ha

av betydelse även vid transplantation celler.

av

Minskat antigenuttryck dvs. att reducera cellemas uttryck ämnen

av som upplevs som främmande av mottagarens immunförsvar torde hämma alla faser av avstötningsprocessen även vid celltransplantation.

Hämning av antikroppar och komplement förefaller mindre

vara viktigt vid diskordant celltransplantation än vid organtransplantation. Vi vet att människans antikroppar och komplement inte direkt dödar hela transplantatet vid t.ex. transplantation insulinproducerande cel-

av ler från gris. Dock verkar del cellerna skadas och antikroppar och

en av komplement kan också bidra till att aktivera andra delar immunför-

av svaret. Sannolikt kan användning grisar uttrycker humana kom-

av som plementreglerande molekyler värde även vid celltransplanta-

vara av tion.

Idag tillgänglig farmakologisk immunförsvarshämmande behand-

ling kan framgångsrikt hämma avstötningsprocessen i flera månader efter transplantation av insulinproducerande celler eller nervceller från gris till råtta. Studier pågår även i apmodeller. Även vid cellulär

xenotransplantation studeras nya läkemedel och läkemedelskombinationer för att hitta sätt selektivt hämma avstötningen.

att mer

Biologisk hämning immunreaktionen: Som nämnts

av ovan uttrycker vissa celler spontant immunförsvarshämmande ämnen. Vid celltransplantation kan transplantatet blandas med sådana celler

för att lokalt hämma avstötningen. En möjlighet att med genteknik

annan vore få själva transplantatet att uttrycka sådana ämnen.

100 Medicinska utgångspunkter

Induktion av tolerans, dvs. att förbehandla mottagaren så att immunsystemet inte upplever det de transplanterade griscellema som främmande, fungerar idag endast på möss. Att toleransinduktion skulle bedömas lämplig vid cellulär xenotransplantation ter sig idag mindre sannolikt såväl med tanke indikationema för celltransplantation invalidiserande men vanligen inte akut livshotande åkommor som de alternativa möjligheter som föreligger för att hämma reaktionen mot Cellulära xenotransplantat.

Förbehandling transplantat: Vid transplantation celler före-

av av ligger speciella möjligheter att minska immunreaktionen. Celler kan odlas under flera dagar före transplantationen. Under denna period kan transplantatet förbehandlas för att minska den stimulerande effekten immunsystemet, t.ex. genom att vissa celltyper i transplantatet avlägsnas. Gener som kodar för skyddande ämnen skulle också kunna tillföras under odlingsfasen.

Inkapsling: Cellulära transplantat kan också inneslutas i porösa membran som släpper igenom näringsämnen och syrgas stänger

men ute immunförsvarets celler. Dessa plast- eller gelkapslar skyddar i sig allotransplantat men vid xenotransplantation är immunreaktionen kraftigare och sannolikt behöver inkapslingen kombineras med immunförsvarshämmande behandling. Problem föreligger fortfarande med dessa kapslars vävnadsvänlighet. Om ärrvävnad utvecklas runt

membrankapseln minskar näringstillförseln och transplantatet dör.

Transplantation till immunologiskt priviligierade platser i kroppen: Det immunologiska förloppet påverkas också celltransplantatet

av var injiceras. Hjärnan och ryggmärgen är ett exempel vävnader med låg immunologisk reaktivitet. Andra exempel är testikeln och ögat.

Som framgår ovan föreligger en rad möjligheter att hämma avstötningen av celltransplantat. Sannolikt behöver kombination

en av åtgärder användas. Vävnader från transgena grisar i kombination med immunförsvarshämmande behandling mottagaren kan möj-

av vara en lighet. Ett annat exempel är de binjureceller från kalv transplante-

som rats till cancerpatienter med svår smärta. I denna studie kombinerades inkapsling av cellerna i plastkapsel med placering immuno-

en en logiskt lågreaktiv plats, ryggmärgskanalen. Studieresultaten är ännu inte publicerade.

Medicinska utgångspunkter 101

6.1.9 Sammanfattande kommentarer

Immunreaktionen vid transplantation från djur till människa är

annorlunda och vanligen kraftfullare än den vid transplantation mellan två människor. Inmmunreaktionens karaktär påverkas av vilken art

som används som ursprungsdjur. Ur immunologisk synvinkel skulle med människan närbesläktade apor de lämpligaste ursprungsdjuren.

vara Baserat tillgänglighet, srnittrisker idag istället grisen

m.m. anses vara att föredra. Denna översikt fokuserar därför den immunreaktion som kan förväntas vid transplantation grisorgan till människa.

av

Immunreaktionens första fas, den s.k. hyperakuta avstötningen

är en kraftfull immunologisk process kan förstöra t.ex. grisnjure

som en inom minuter till timmar. Processen utlöses att antikroppar i mot-

av tagarens blod fäster till främmande ämnen i det transplanterade

organets blodkärl. Antikropparna binder sedan komplement ett immun-

systemets kemiska cirkulerar i blodet i inaktiv form

vapen som men aktiveras vid bindning till antikroppar. Processen skadar blodkärlen

och ger upphov till blödningar och proppbildning leder till

som att blodcirkulationen upphör och njuren dör.

En orsak till det snabba händelseförloppet är att människan redan före transplantationen har antikroppar riktade mot gris. Huvuddelen

av dessa antikroppar är riktade mot en speciell sockerstruktur ytan

av grisens celler benärrmd Galaktos0L1,3Galaktos härefter förkortad

Gala. Vissa apor har också, liksom människan, antikroppar riktade mot Gala. Därför kan hyperakut avstötning och andra immunologiska effekterna Galet studeras transplantation grisorgan till

av genom av sådana apor.

.

Den hyperakuta avstötningen påverkas inte konventionella

av immunförsvarshämmande läkemedel. Däremot kan förhindra

man hyperakut avstötning att ta bort eller blockera antikroppama

genom eller komplementet. En faktor bidrar till den hyperakuta avstöt-

som ningen är artspecificiteten hos de reglerande ämnen hindrar kom-

som plementet att skada den individens celler. Detta innebär de

egna att komplementreglerande molekyler som finns i grisnjuren inte fungerar

mot komplementet i mänskligt blod. Idag finns grisar tillförts

som gener för mänskliga komplementreglerare, t.ex. mänskligt DAF decay accelerating factor. Om från sådana DAF-transgena grisar

organ transplanteras till apa sker ingen hyperakut avstötning.

Man försöker också med genteknik framställa grisar inte har

som Gala sina cellytor. Grisorganen skulle då upplevas mindre

som främmande, något inte bara skulle kunna bidra till förhindra

som att hyperakut avstötning utan också mildra de faserna

senare i avstötningsprocessen.

102 Medicinska utgångspunkter

l

Om hyperakut avstötning förhindras uppträder inom något dygn en reaktion kallas fördröjd xenoavstötning. I denna fas deltar såväl

som vita blodkroppar antikroppar och komplement. Även denna

som immunreaktion angriper i första hand det transplanterade organets blodkärl och ger förändringar i de celler endotel som täcker kärlens insida. Denna s.k. endotelcellsaktivering leder bl.a. till att kärlets skydd mot blodproppsbildning försämras. Blodproppar och kärlspasm gör att blodcirkulationen n1inskar. Cellangreppet ger inflammation och försämrad funktion i hela organet som gradvis förstörs. Den fördröjda xenoavstötningen anses idag vara det stora hindret för transplantation av grisorgan till människa.

Nästa steg i avstötningsförloppet utgörs av det inducerade immunsvaret som omfattar dels en cellulär immunreaktion dels antikroppar som producerats som ett svar transplantationen till skillnad från de antikroppar som finns redan vid transplantationen. Liknande immunologiska reaktioner uppstår även vid transplantation mellan två människor och det är ännu oklart om denna del immunreaktionen är

av påtagligt annorlunda än vid xenotransplantation.

Transgena grisorgan har ännu inte transplanterats till människa. Ett mindre antal transgena grislevrar har dock utanför kroppen temporärt anslutits till patienters cirkulation men någon redogörelse för den immunologiska reaktionen har ännu inte publicerats. Organ från transgena grisar utvärderas däremot djurexperimentella studier. Om

genom grisorgan som uttrycker humant DAF transplanteras till uppstår

apor ingen hyperakut avstötning. Det anses sannolikt, är ännu inte visat,

men att samma skydd mot hyperakut avstötning kommer att ses även hos människa. Om apan dessutom behandlas med immunförsvarshämmande läkemedel kan överleva i flera veckor till månader.

organen Detta innebär att inte bara den hyperakuta avstötningen utan också de senare faserna av avstötningsförloppet har hämmats. De läkemedelskombinationer används dock hel del biverkningar och det är

som ger en tveksamt om de är lämpliga för klinisk användning. Man söker därför efter nya läkemedel som mer specifikt hämmar de delar immunför-

av svaret som deltar i avstötningsprocessen.

För att ytterligare reducera immunreaktionen och minska behovet

av immunförsvarshämmande läkemedel utvecklas grisar är trans-

nu som gena för gener som styr flera faktorer. Exempelvis försöker

man detta sätt minska det transplanterade organets uttryck främmande

av ärrmen, öka dess motståndskraft mot immunangrepp och t.o.m. låta det transplanterade organet uttrycka ämnen dödar vissa celler i

som mottagarens immunförsvar. Sådana förändringar det transplanterade

av organet skulle minska behovet av en generell hämning av mottagarens

SOU 1999: 120 Medicinska utgångspunkter 103

immunsystem och därigenom minska risken för allvarliga biverkningar hos patienterna.

Immunreaktionen vid transplantation av grisceller förefaller åtminstone initialt mindre våldsam än den vid organtransplantation. Ett celltransplantat innehåller inga blodkärl kan angripas vid den hyper-

som akuta avstötningen. Avstötningen förmedlas i första hand de vita

av blodkropparna medan antikroppar och komplement förefaller

spela en mindre roll; Även behandling överlever åtminstone del

utan en av cellerna de första dagarna. Fem av de tio svenska patienter

som transplanterades med insulinproducerande celler från gris hade Överlevande celler mellan 3 veckor och 14 månader efter transplantationema. Visserligen dessa patienter tidigare njurtransplanterade

var och erhöll immunförsvarshämmande läkemedel ingen extra

men behandling gavs för att blockera eller avlägsna antikroppar eller komplement.

Celltransplantat erbjuder också speciella möjligheter att förebygga avstötning som inte finns vid transplantation hela Vissa

av organ. celltransplantat kan förbehandlas i odling eller placeras i kapslar för att minska immunreaktionen. Andra, nervcellstransplantaten vid

som Parkinsons sjukdom, placeras i hjärnan, vävnad med låg immuno-

en logisk reaktivitet. Vid de flesta celltransplantationer kommer mottagarens immunförsvar ändå att behöva hämmas. Ovanstående metoder reducerar dock behovet immunförsvarshämmande mediciner och

av därigenom minskar biverkningsriskema.

Cellulär xenotransplantation leder idag den kliniska utvecklingen. Transplantation av nervceller från gris studeras patienter med bl.a. Parkinsons sjukdom och inkapslade binjureceller från kalv har placerats i ryggmärgskanalen för att lindra smärta hos cancersjuka patienter. Insulinproducerande celler har transplanterats till patienter med diabetes. I ett antal fall har överlevande celler påvisats flera månader upptill ett år efter transplantationen. Däremot har ännu inte kunnat påvisa

man några större effekter patienternas symptom. Hittills har vanliga grisar använts som ursprungsdjur men i framtiden torde transgena grisar kunna bidra till att förbättra resultaten även vid celltransplantation.

104 Medicinska utgångspunkter SOU 1999: 120

6.2 särdrag hos gris som kan

Fysiologiska

ha betydelse vid xenotransplantation

6.2.1 Inledning

Inför framtidsutsikterna att transplantera från djur till människa måste olika organs och vävnaders funktion och inbördes samspel diskuteras eftersom dessa kan förväntas fungera annorlunda i artfrämmande

en miljö. Vi vill understryka vikten av att artskillnader inom fysiologiska regleringssystem beaktas och undersöks ett adekvat sätt.

Avsnittet har fokuserats jämförelser mellan grisens och människans fysiologi. Flera skäl har lett fram till att gris för närvarande anses vara det lämpligaste ursprungsdjuret. lnfektionsrisken bedöms

vara mindre mellan gris och människa än mellan och människa. Grisens

apa organfunktioner liknar i många avseenden människans. Grisen är förhållandevis enkel att föda upp, den har kort dräktighetstid och föder många ungar. Detta underlättar den genetiska modifiering av grisen som måste göras för att minska avstötningsreaktioner. Vid vissa typer av celltransplantation kan dock även andra djurslag komma ifråga. Apa bedöms inte vara aktuell som ursprungsdjur främst etiska skäl och

av smittriskema. Däremot bedöms de vara nödvändiga mottagardjur i

som vissa försök se kapitel 7 och kapitel 18.

Celler från bukspottskörtel, hjärna och binjurar transplanteras redan nu i liten skala från djur till människor. Transplantation

av enstaka celler är fysiologiskt mindre komplicerat och här finns redan idag relativt stora experimentella erfarenheter visar att cellerna

som kan fungera efter transplantation till annan art. Ett däremot,

en organ innehåller många celltyper och har ett komplicerat samspel med kroppens övriga vävnader. Försök med organtransplantation från

apa till människa har gjorts, oftast har snabbt stötts bort. I

men organen försök där organ från genmodifierade grisar transplanterats till har

apa organen i några fall fungerat under veckor till månader, vilket tyder på att organen åtminstone till början kan fungera i främmande art.

en en De mest aktuella organen för framtida xenotransplantation är njure och hjärta. Lunga kan eventuellt också bli aktuell, medan lever troligen endast kommer att användas kortvarigt under den tid mänsklig

en donator inväntas eller den levern återhämtat sig.

egna

6.2.2 Tamgrisens egenskaper

Gris hålls huvudsakligen för livsmedelsproduktion, medan ett förhållandevis litet antal används i biomedicinsk forskning. I båda fallen har målinriktad avel skett. Inom animalieproduktionen vill

man ha snabb tillväxt, lagom fettansättning och minsta möjliga foderåtgång. Inom biomedicinsk forskning vill man få fram vissa egenskaper för att studera olika mänskliga åkommor t.ex. åderförkalkning. Detta har lett till att ett stort antal raser utvecklats, var och med specifika

en egenskaper. S.k. minigrisar når kroppsvikt högst 100 kg

en om ca medan fullvuxna djur inom raser som Yorkshire eller Svensk lantras kan väga upp mot ca 400 kg. De senare når 70 kgs kroppssvikt inom 5- 6 månader. Vissa därför att minigrisar kan lämpliga

anser vara som ursprungsdjur, men den grad av inavel som krävts för att åstadkomma dem har inneburit genetiska förändringar kan negativa i detta

som vara sammanhang. Inte heller andra grisraser är emellertid fria från sjukdomsgener, vilket medfört att det finns kommersiella analysmetoder för att t.ex. testa anlag för Malign Hypertermi sjuklig benägenhet för värmeslag; också kallad halothangen; finns framför allt

i rasen Pietrin, men också i Yorkshire och Svenska lantras och RN-genen sjuklig ansamling glykogen i muskler; framför allt inom

av rasen Hampshire.

Grisens genom håller att kartläggas, arbetet är långt ifrån

men slutfört. Det finns dock minst katalog tillgänglig på Internet,

en som listar medfödda egenskaper och sjukdomar hos gris där bl.a. hjärtsjukdomar är av intresse i detta sammanhang. Vi vet att genmodifiering

av ursprungsdjurens immunologiska system behövs för minska

att immunreaktiviteten hos människan. Ytterligare genmodifieringar kan i vissa fall vara nödvändiga för att den artfrämmande vävnaden skall fungera tillfredsställande i människan och kunskaper grisens

om genom kan här underlätta. Genmodifiering möss fungerar förhållandevis bra

av i jämförelse med de försök gjorts större djur. Grisar fått

som som en human tillväxtgen har t.ex. fått svåra ledbesvär. Å andra sidan mår de grisar, vilka försetts med mänsklig skyddar mot hyperakut

en gen som avstötning, alldeles utmärkt. Eftersom effekterna genmodifieringar

av är svåra att förutse måste djuren ägnas särskild uppmärksamhet och beredskap finnas för att förhindra lidande kapitel 7 och 10.

se

I 106 Medicinska utgångspunkter SOU l999:120

6.2.3 Allmän fysiologi

Både den yttre och inre miljön förändras ständigt och för att bibehålla hälsan måste ha många väl fungerande regleringssystem justerar

som obalanser och håller den inre miljön nära nog konstant. Det fysiologiska samspelet mellan kroppens olika sker i huvudsak

organ två sätt: genom nervsystem och honnoner. Inre styrs de

organ av sympatiska och parasympatiska grenarna av det autonoma nervsystemet. I samband med transplantation skärs alla nervgrenar av, men organen kan fungera tillfredsställande ändå. Detta har övertygande visats genom allotransplantationer, som idag är klinisk rutin. Sannolikt beror detta delvis att det sympatiska nervsystemets kemiska budbärare noradrenalin och dess systersubstans adrenalin kan frisättas från binjuremärgen och sedan via blodet direkt påverka

organen.

Hormoner kan kemiskt huvudsakligen höra till substanser här-

som stammar från kolesterol, s.k. steriodhormonema dit hör könshormoner och binjurebarkshormoner, eller byggas aminosyror. Steroid-

upp av hormoner har i kemiska uppbyggnad hos djur hos

stort sett samma som människor, men däremot skiljer sig blodkoncentrationerna mellan arterna. Hormoner och hormonreceptorer består proteiner är

som av oftast artspecifika. Detta innebär att ett hormon produceras i ett

som artfrämmande kanske inte kan koppla ihop sig med receptom hos

organ mottagardjuret och då uteblir den förväntade effekten.

Strukturskillnader kan också medföra att hormoner producerade

av den transplanterade vävnaden kan antigena och utlösa

vara en immunreaktion hos mottagaren med produktion antikroppar

av som försämrar eller förhindrar hormonets effekter. Ett transplanterat

organ medför också immunceller. Dessa har begränsad livslängd kan

en men åtminstone under den första tiden efter transplantationen

reagera mot mottagarens artspecifika hormoner en slags transplantat-kontra-värd

reaktion.

En aktuell fråga är storlek och ålder det skall

organ som transplanteras. En individs tillväxt styrs genetiska och hormonella

av faktorer samt mängd och sammansättning på födan. Grisar är

som aktuella för organtransplantation väger mellan 50-100 kg, vilket innebär att de är i snabb tillväxt och vanligen ännu inte könsmogna. Det är idag oklart grisorgan kommer att fortsätta växa efter transplantation

om l till människa.

Hormoner med direkt inflytande tillväxten är tillväxthonnon, sköldkörtelhormoner, könshormoner, binjurebarkshormoner insu-

samt lin. Den kemiska strukturen hos könshonnoner, binjurebarkshormoner och sköldkörtelhormoner skiljer sig inte mellan gris och människa. Insulinets struktur avviker något. Innan insulin kunde framställas

Medicinska utgångspunkter 107

genteknologiskt behandlades emellertid människor med grisinsulin. Detta fungerade väl och trots strukturskillnaden immunreaktioner

var relativt sällsynta. Tillväxthormon, däremot, är artspecifikt. Tillväxthormon tillverkas i hypofysen och förs med blodet ut i kroppen där det påverkar flertalet vävnader och ingriper i ämnesomsättningen. Människans egna tillväxthormon påverkar sannolikt inte ett transplanterat organs tillväxt, men det kan utlösa en immunreaktion och kan ha andra effekter i transplantatet. Människans tillväxthormon kommer sannolikt inte att stimulera det transplanterade organet till fortsatt tillväxt,

men hur organets inneboende genetiska styrning kommer att påverkas

av den främmande miljön vet vi ännu lite om. Både hjärta och njurar är organ som har stor förmåga att sig till de funktionskrav

anpassa som ställs och de har i vissa fall fungerat upptill några månader efter transplantation från gris till apa. Kraftig tillväxt hjärtat har

av emellertid också rapporterats.

Ett av kännetecknen för däggdjur är att kroppstemperaturen regleras inom mycket snäva gränser. Grisens är inställda att fungera

organ optimalt vid en kroppstemperatur mellan 38-40°C jämfört med människans 36,5-37,5°C. Konstant kroppstemperatur tillhör de funktioner som regleras av fysiologiska mekanismer, vilka delvis är olika hos gris och människa. Om detta kommer att ha någon betydelse i samband med transplantion vet man ännu inte.

Ett annat exempel kroppens regleringssystem är vidmakthållandet av ett normalt blodtryck. Hjärta och njure måste samspela i regleringen av blodtrycket. Båda är högaktuella för transplantation. Därför har valt dessa exempel för att illustrera varför

organ som transplantation av ett av dessa organ till artfrämmande individ kan

en medföra problem ur fysiologisk synvinkel. Övriga vävnader och

organ, celler som kan vara aktuella för xenotransplantation behandlas

mera översiktligt och tar inte hur intilliggande celler kommunicerar

upp med varandra via lokalt frisatta substanser. Av sammanställningen framgår att konsekvenserna xenotransplantation i många avseenden

av ännu är okända.

6.2.4 Njure

Njurarna tillhör de är livsnödvändiga för vidmakthålla

organ som att kroppens homeostas inre jämvikt. Njuren reglerar kroppens

vattenmängd och blodets halt glukos, salter, Kontrollen

av urea m.m. av blodtrycket sker både indirekt att njurarna reglerar kroppens

genom vätskemängd och direkt nervösa och hormonella effekter.

genom

108 Medicinska utgångspunkter SOU 19992120

Njurarna hos en människa tar emot l 000-2 000 l blod per dag, men bara omkring 1,5 l färdig urin bildas. En njure består av ca 1 million små enheter, s.k. nefron. Varje nefron börjar med en tratt som mynnar i ett vindlat rör, vilket slutar i njurbäckenet. Den bildade urinen förs via njurbäckenet och urinledaren till urinblåsan. Till varje tratt kommer en artär som där bildar ett blodkärlsnystan. I nystanet sker en filtration av ämnen där vissa är för stora och hålls kvar i blodet, medan andra är små och passerar in i nefronröret. Glukos, alla mineralsalter och vatten passerar lätt filtret, medan proteiner i regel är för stora. Hastigheten filtrationen bestäms huvudsakligen av blodtrycket. När filtratet primårurinen kommit ned i det vindlande röret sker ett intensivt utbyte mellan primärurinen inuti röret och det blod som finns i kärl alldeles intill. Genom detta sinnrika arrangemang, som regleras av nerver och hormoner, kan urinens vattenhalt och koncentration av olika ämnen varieras inom mycket vida gränser.

Filtrationshastigheten hos människa är ca 2 ml/rnin/kg kroppsvikt och hos gris har den uppgetts till 3,5-5 ml/rnin/kg kroppsvikt. Koncentration och pH i grisurin skiljer sig inte nämnvärt från människans. En egenhet hos gris, till skillnad från människa, är att de praktiskt taget inte återresorberar urinsyra alls här liknar de fåglar

mer och kräldjur, medan människa återresorberar det mesta. Urinsyra kommer från nedbrytning av puriner, vilka bl.a. ingår i DNA. Urinsyrans natriumsalt bildar den utfällning i ledema vilka leder till gikt. Förhöjda urinsyranivåer och gikt är ett vanligt problem hos allotransplanterade patienter. Grisnjurens egenskaper kan därför eventuellt vara till fördel för människan i detta avseende.

Tillsammans med lungorna ansvarar njurarna för att blodets pH hålls konstant. Urinens pH beror bl.a. den föda individen intar. En proteinrik föda leder till sura produkter medan en vegetarisk diet resulterar i mer basiska produkter. Någon principiell skillnad mellan människa och gris finns inte i detta avseende.

Njuren som endokrint organ

Njurarnas funktion regleras av centrala och autonoma nervsystemen samt olika hormoner. Hormonema bildas antingen andra ställen i kroppen, men har sin effekt i njurarna eller också bildas de lokalt i njurvävnaden och verkar där. Dessutom bildar njurarna hormoner och enzymer som påverkar andra system i kroppen.

Medicinska utgångspunkter 109

Ren in-angiotensin-aldosteronsystemet

Om trycket minskar i den artär som leder blod till nefronema leder detta till att kroppen försöker motverka ett hotande blodtrycksfall. Enzymet renin glukoprotein som består av ca 300 aminosyror frisätts från njurarna och kommer ut i blodet. I blodplasman cirkulerar angiotensinogen alfa-globulin som består än 500 aminosyror,

av mer som huvudsakligen bildats i levern. Renin slår sönder angiotensinogenet och kvar blir substansen angiotensin I 10 aminosyror. Angiotensin I passerar lungorna där den huvudsakliga omvandlingen till angiotensin H 8 aminosyror sker. Angiotensin H är det aktiva hormonet och har samma aminosyresekvens hos gris och människa. Angiotensin kan spjälkas ytterligare till Angiotensin

IH respektive IV, som emellertid har okänd funktion. Angiotensin H kan minska filtrationshastigheten i njuren varvid natrium

och vatten sparas i kroppen. Samtidigt dras blodkärl i andra vilket leder

samman organ, till att blodtrycket höjs. Effekten förstärks att Angiotensin H

av stimulerar frisättning ytterligare ett hormon aldosteron.

av - Aldosteron kommer från ett helt nämligen binjurebarken.

annat organ, Aldosteron verkar i njuramas nefroner så att natrium och därmed vatten bibehålls i kroppen. Detta hormon hjälper således till bevara

att

blodvolym och blodtryck. Om renin-angiotensin-aldosteron-systemet

börjar på för högt varv leder det till för kraftig blodkärlssammandragning och att för mycket vatten och salt kvar i kroppen.

stannar Resultatet blir ett sjukligt förhöjt blodtryck. Detta system är därför ett utmärkt exempel på att många och organsystem i kroppen måste

organ samverka för att skall friska.

vara

Grisens renin och angiotensinogen har troligen olika arninosyresammansättning jämfört med människans. Systemet torde därför inte fungera på normalt sätt efter xenotransplantation. Antigen-anti-

en kroppsreaktioner skulle också kunna uppkomma.

Atrial natriuretic peptide ANP and urodilatin

Renin-angiotensin-aldosteron—systemet har som uppgift att bibehålla

natrium och vatten i kroppen, samtidigt finns också andra meka-

men nismer som motverkar dessa effekter. En större blodvolym eller

ett högt blodtryck ökar mekaniskt filtrationshastigheten och dämied kommer mer natrium och vatten att utsöndras med urinen. Detta sker helt normalt i olika situationer.

Njurarna bildar minst ett hormon urodilatin, befrämjar

- som utsöndring av natrium och vatten. Viktigare är dock sannolikt andra

l 10 Medicinska utgångspunkter SOU 19991120

proteinhormoner, som bildas i hjärtat och som transporteras via blodet till njurarna. Ett av dessa hormoner har fått namnet Atrial natriuretic peptide ANP. ANP bildas i hjärtats muskelceller och frisätts när cellerna sträcks ut, vilket sker om hjärtats fyllnadsgrad ökar vid t.ex. ökad blodvolym. ANP motverkar angiotensins kärlsammandragande effekt, strävar efter att sänka blodtrycket samt hämmar bildningen av aldosteron. ANP och renin-angiotensin-aldosteron systemen håller således varandra i jämvikt.

ANP är ett peptidhonnon bestående av 28 aminosyror varav några aminosyror kan skilja sig mellan däggdjursarter, dock har gris och människa samma sammansättning. Ett antal andra peptidhormoner med likartad struktur, men med delvis okänd funktion, har dessutom isolerats från däggdjurshjärtan. Deras funktioner är ofullständigt undersökta och det är oklart om dessa hormoner kan bidra till blodtrycksoch vätskebalansreglering efter xenotransplantation. Huruvida dessa hormoner kommer att ge upphov till antigen-antikroppsreaktioner behöver också undersökas.

Antidiuretiskt hormon ADH

En av njuramas viktigaste uppgifter är att reglera kroppens vattenhalt. Det finns många system för detta och har redan nämnt några. Njurarna påverkas emellertid också av ett speciellt vattensparande hormon, nämligen ADH. Detta hormon bildas i hypothalamus i hjärnan och förs med nerver till hypofysen där det kan lagras för att vid behov frisättas till blodet. Då transporteras det till njurarna där det till att

ser urinen koncentreras. ADH består av nio aminosyror alla utom

varav en är desamma hos gris hos människa. Denna skillnad har sannolikt

som inte någon större betydelse eftersom gris-ADH givits till människor med god effekt och utan att generella biverkningar observerats.

Sammanfattningsvis regleras vätskebalans och blodtryck normalt

genom ett samspel mellan renin-angiotensin-aldosteron-systemet, ANP

och ADH. Det sympatiska nervsystemet är också viktigt i detta

sammanhang, men direkt nervförsörjning njurarna är inte nödvändigt

av eftersom motsvarande effekter kan fås med noradrenalin och adrenalin via blodet.

Erytropoietin

Njurarna bildar hormonet erytropoietin förkortas ofta EPO: ett glukoprotein med ca 165 aminosyror, ökar bildningen antalet röda

som av

SOU 1999: 120 Medicinska utgångspunkter lll

blodkroppar i benmärgen. En viss mängd erytropoietin kan bildas också i levern. Erytropoietins kemiska sammansättning hos gris skiljer sig så mycket från människans att detta hormon inte kan förväntas ha biologiska effekter efter en xenotransplantation. Humant erytropoietin används för att behandla blodbrist hos dialyspatienter, eftersom deras egna njurar inte längre kan producera hormonet. Denna behandling måste säkert också pågå efter xenotransplantation. Man måste dessutom undersöka om grisnjuren bildar erytropoietin i en artfrämmande mottagare och hur det i så fall påverkar denne.

Kalcitriol

Njurarna ansvarar för det sista steget i omvandlingen vitamin D till

av det aktiva hormonet kalcitriol. Vitamin D finns i huden och vi kan också få i oss vitaminet med maten. Vitaminet omvandlas först i levern och sedan ytterligare en gång i njurarna. Omvandlingen i njurarna styrs av parazhormon, som bildas i parathyroidea bisköldkörtlarna; pariga organ som ligger intill eller inuti sköldkörteln. Kalcitriol i samspel med parathorrnon stimulerar upptaget kalcium och fosfater i

av tunntarrnen, reglerar deras lagring i skelettet och utsöndring via njurarna. Om inte tillräckligt med kalcium och fosfater till

tas upp kroppen träder kompensatoriska mekanismer in och frigör kalcium från skelettet. Detta leder så småningom till urkalkning och därmed

ett skörare skelett. Bristande utsöndring kalcium kan leda till

av förkalkning i vävnaderna. Kalcitriol tillhör steriodhormoner

gruppen och det har samma kemiska sammansättning hos gris hos män-

som niska. Systemet bör kunna fungera relativt väl också efter det nju-

att rarna transplanterats. En reservation måste dock göras för parathorrnonets effekter. Parathormonets arninosyrasammansättning skiljer sig mellan olika däggdjur. Det är okänt hur människans parahormon påverkar omvandlingen till kalcitriol i grisnjuren. Därför bör kalcium och fosfatomsättningen hos patienterna ägnas särskild

uppmärksamhet.

Kallikreiner

Kallikreiner är en grupp proteinspjälkande De finns cirkule-

enzymer. rande i blodplasma och i riklig mängd lokalt i njurarna. Kallikrein deltar bl.a. i regleringen reninets frisättning och i omvandlingen

av av angiotensin I till angiotensin H samt påverkar självt också många funktioner 1 njurarna.

112 Medicinska utgångspunkter

Likheter och olikheter mellan människa och gris vad gäller detta system är dåligt utredda.

Prostaglandiner

Njurarna producerar ett flertal prostaglandiner, lokalt modererar

som njuramas funktion. De tillhör en grupp ämnen härstammar från

som den omättade fettsyran arakidonsyra. Denna har kemiska

syra samma sammansättning hos människor som hos andra däggdjur och finns

som överallt i kroppen. Prostaglandinnivåema i blod är cirka fyra gånger högre hos gris än hos människa. Detta torde spegla såväl högre synteskapacitet som avvikande metabolism. Hur systemet kan förväntas fungera efter xenotransplantation är därför oklart.

Njursjukdomar hos gris

Gris drabbas sannolikt av samma åkommor människa, detta är

som men dåligt utrett eftersom njursjuka grisar inte behandlas utan slaktas. Ärftlig cystnjuresjukdom har rapporterats, dock utan att kliniskt nedsatt funktion konstaterats. Detta problem bör dock uppmärksammas inför xenotransplantation.

Experimentella och kliniska erfarenheter

Grisnjurar som utanför kroppen behandlats med humant ANP reagerade förväntat vis med ökad vatten- och natriumutsöndring och minskat kärlmotstånd. Samma studie visade humant ADH också

att fungerade i grisnjuren och minskad vattenutsöndring.

gav

Det finns ingen erfarenhet av grisnjurar fungerat i människa.

som Däremot har grisnjure utanför kroppen temporärt anslutits till patienters cirkulation via plastslangar s.k. extra-corporeal perfusion. Grisnjuren producerade urin, den korta observationstiden

men p.g.a. kunde övriga fysiologiska effekter inte studeras. Njurar från vanliga grisar har fungerat till 3 veckor hos babianer njurar

upp vars egna avlägsnats. Några närmare fysiologiska studier gjordes inte,

men mätningar av kreatinin tyder på att njuren fungerade bra den första tiden. Funktionen försämrades sedan förväntat när njuren bör-

som

jade avstötas. Njurar från transgena grisar har fungerat i till

upp 3 månader efter transplantation till cynomolgusapor njurar

vars egna avlägsnats. Grisnjuren producerade normala urinmängder, vilket visar att apans ADH, som förväntat, har effekt i grisnjuren. Urinens pH,

SOU 1999: 120 Medicinska utgångspunkter 113

natrium-, kalium- och urinsyranivåer liksom koncentration och kreatininclearance ett mått reningskapaciteten var också normala.

- - Kalciumnivåema steg måttligt och fosfatnivåema sjönk kraftigt. Dessa rubbningar i kalcium-fosfatbalansen kan fordra medikamentell behandling.

Apor som fått grisnjure utvecklade blodbrist. Det blodbildningsstimulerande hormonet erytropoietin producerades visserligen av grisnjuren men gris-erytropoietin verkar inte fungera hos dessa apor. När humant erytropietin gavs till aporna normaliserades blodvärdena.

6.2.5 Hjärta

Hjärtat tar emot blod från kroppens vävnader. Blodet vidare till

pumpas lungorna där det tar upp syre och avger koldioxid. Koldioxid försvinner sedan med utandningsluften. Det syresatta blodet förs från lungorna tillbaka till hjärtat och pumpas därefter åter ut till vävnaderna. Hjärtat har ett retledningssystem, som styr arbetet i en bestämd ordning. Detta fungerar även i det transplanterade hjärtat trots att det har förlorat den yttre nervförsörjningen. Hjärtat har därför ansetts vara en tämligen enkel pump. Senare års forskning har emellertid visat att hjärtat också bildar hormoner med effekter både andra och inom hjärt-

organ muskeln själv. Betydelsen av dessa hormoner är ännu oklar.

Hjärtats storlek och mängd blod ut minut är

som pumpas per proportionella mot kroppsmassan. Hjärtats storlek och effektivitet påverkas också av träning. Träning inte fler hjärtmuskelceller hos

ger en individ, men varje fiber blir kraftigare, hjärtat blir större och det

ryrnmer mer blod. Hjärtat kan då fyllas med blod i varje vilostadium,

mer fibrerna tänjs ut och detta leder reflektoriskt till att hjärtat drar ihop sig mera och pumpar ut motsvarande större mängd blod i varje hjärtslag Frank-Starlings hjärtlag. En vältränad individ har således större slagvolym och lägre hjärtfrekvens otränad.

än en

Hjärtat pumpar ut blodet med ett visst tryck och möter motstånd från kärlbädden i perifera vävnader. Summan de olika krafterna blir

av det vi mäter som blodtryck. Blodtrycket varierar med kroppsställning, höjd över marknivå och aktivitet. Människan har ett medelblodtryck runt 90 mm Hg mätt i hjärthöjd. När man snabbt sig från liggande

reser ställning måste kompensationsmekanismer i hjärt-kärlsystemet till

se att blodtrycket och blodförsörjningen till huvudet hålls så att inte

uppe blodet rusar tillbaka mot hjärtat, vilket skulle leda till svimning grund av blodbrist i hjärnan. Sådana kompensationsmekanismer är antagligen mindre utvecklade hos gris eftersom grisens kroppställning normalt är vågrät. Grisens kroppsställning gör också att hjärtklaffama

114 Medicinska utgångspunkter

har ett delvis annat utseende. Hjärtklaffar från gris används dock redan rutinmässigt som ersättning för skadade klaffar hos människor, varför denna faktor inte bör ha någon betydelse.

Hjärtats frekvens och Slagvolym ökas sympatiska nervsystemet

av och minskas av det parasympatiska nervsystemet. När vi blir upprörda eller anstränger oss ökar hjärtats arbete därför att det sympatiska

nervsystemet aktiveras. Orsaken till att hjärtats arbete kan öka också i det transplanterade hjärtat, när så krävs, är att hjärtat reflektoriskt

pumpar ut det blod som kommer dit enligt Frank-Starlings hjärtlag se ovan. Dessutom kan noradrenalin och adrenalin påverka hjärtat via blodet så att ett transplanterat hjärta kan arbeta normalt. En viss för-

nära nog dröjning blir det dock eftersom nervsystemen är frånkopplade.

Grisens hjärta arbetar med ett blod hämoglobin är annorlunda

vars kemiskt jämfört med människans och det har också lägre syremättnad. Under gängse uppfödningsförhållanden för grisar kan också för-

man vänta sig att grishjärtat är otränat och att kapillärsystemet i hjärtmuskeln därför inte är optimalt utvecklat. Hjärtmuskelns blodförsörjning efter transplantation är således en av flera faktorer behöver under-

som sökas. Det finns studier visar att grisar får träna förbättrar sin

som som hjärtmuskelfunktion och detta bör ha i åtanke vid uppfödning

man av ursprungsdjuren.

Hjärtat som endokrint

organ

Det är numera välkänt att hjärtat producerar hormoner. Två dem har

av nämnts redan tidigare, nämligen ANP och angiotensin båda har

som samma kemiska sammansättning hos gris och människa.

ANP

ANP och närbesläktade peptider bildas normalt i hjärtats förmak och under vissa omständigheter, t.ex. vid hjärtsjukdom, också i hjärtats kamrar. Vi har redogjort för hormonets normala funktioner under njuravsnittet. ANPs blodkoncentration stiger markant vid hjärtsjukdom, men betydelsen av detta är oklar. Orsaken till de höga plasmanivåema anses vara den vätskeansamling sker vid vissa hjärtsjukdomar. Det

som sjuka hjärtat belastas då med större mängd venöst återflöde, hjärtmuskeln tänjs ut och ANP-frisättningen stimuleras. ANP förs med blodet till njurarna och skulle kunna påverka dem så

att de ökar sin utsöndring av salter och vatten, vilket skulle önskvärd effekt. Riktigt så

vara en enkelt tycks det emellertid inte hos hjärtsjuka patienter.

vara

SOU 1999: 120 Medicinska utgångspunkter 115

Hormonets effekter är följaktligen inte fullständigt utredda och hur samspelet mellan ett inopererat grishjärta och den mänskliga njuren kommer att ske vet vi inte.

Angiotensin II

Förutom att angiotensin bildas i blodbanoma, som beskrivits under njuravsnitt, kan detta hormon också bildas lokalt i många av kroppens vävnader, inklusive hjärtat. Många tecken tyder att lokalt bildat angiotensin har viktiga uppgifter för hjärtats normala funktion. Kunskapen om bildning och funktion av det lokalt bildade angiotensinet är emellertid ofullständiga, men det torde kunna fungera också efter transplantation.

Hjärtsjukdomar hos gris

Hjärtsjukdomar är relativt vanliga hos gris även unga djur och har oftast multifaktoriell bakgrund. De kan vara ärftliga eller förvärvade. Hjärtat hos gris förefaller dessutom vara ovanligt stresskänsligt och flera undersökningar visar att stress kan framkalla hjärtinfarkt även hos unga djur. Gris delar också människans benägenhet för åderförkalkning, vilket man bör ha i åtanke vid dietföreskrifter för människan. Det är angeläget att kliniska metoder för hjärtundersökningar utvecklas gris, t.ex. ekokardiogram och ultraljudsundersökningar, så att man kan få en säkrare kontroll av ursprungsdjuren innan de blir aktuella för transplantation. Det kan också finnas anledning att överväga biopsier för mikroskopisk undersökning i varje enskilt fall innan transplantation av hjärta från gris genomförs.

Experimentella och kliniska erfarenheter

De kliniska erfarenheterna av transplantation av grishjärta till människa är mycket begränsade. På 1960-talet transplanterades en patient, men grishjärtat fungerade bara några minuter. Orsaken bedömdes anti-

vara kroppsmedierad hyperakut avstötning. År 1992 transplanterades

ytterligare en patient vars antikroppsnivåer sänkts perfusion blo-

genom av det genom ett annat grishjärta innan transplantationen utfördes. Patienten dog efter 24 timmar i hjärtsvikt. Avstötning förefaller trolig

vara en orsak även om den begränsade mikroskopiska undersökning utför-

som des inte ska ha visat tecken detta.

116 Medicinska utgångspunkter

Hjärtan från griskultingar har transplanterats till nyfödda babianer.

Modellen valdes eftersom dessa unga mottagare saknar antikroppar mot gris, men transplantaten avstöttes trots detta inom dagar. Hjärsex tan från transgena grisar har också transplanterats till babian och fungerat upp till några veckor före avstötning. Det finns inga rapporter om mer ingående fysiologiska studier, resultaten visar att grishjärtat men åtminstone temporärt kan uppfylla basala cirkulatoriska krav hos ett upprättgående djur.

Lunga

Det finns rapporter ett högre kärlmotstånd i lungkretsloppet hos om gris jämfört med människa. Detta kan ett avsevärt problem eftervara som högt tryck i lungkretsloppet kan upphov till att höger hjärthalva ge sviktar.

Experimentella och kliniska erfarenheter

Grislunga har inte transplanterats till människa. Vid dubbelsidig transplantation till babian upphörde funktionen inom 3,5 timmar p.g.a. avstötning. Man noterade fördubbling motståndet i lungkretsloppet av inom 15 minuter. Orsaken kan relaterad till fysiologiska skillnader vara mellan gris och människa, alternativt till immunologiska reaktioner att påverkat. Skador på lungvävnaden orsakade syrebrist eller av t.ex. avstötningsreaktionen kan också motsvarande effekter. ge

6.2.7 Lever

Levem är kroppens kemicentrum. Här framställs och omvandlas en mängd ämnen. Levem är också, tillsammans med njurarna, kroppens

viktigaste reningsorgan. Eftersom många de ämnen framställs i

av som levern är artspecifika är det osannolikt xenotransplantation detta att av organ blir klinisk verklighet. Det är däremot möjligt grisceller att temporärt kan lindra symptomen hos patient med leversvikt. en

SOU 1999: 120 Medicinska utgångspunkter 117

Experimentella och kliniska erfarenheter

Det pågår redan kliniska försök där leverceller från gris ingår i en slags leverdialysmaskin för att temporärt blodet hos patienter med

rena sviktande leverfunktion. I vissa fall har också hel grislever utanför

en kroppen via plastslangar anslutits till patientens blodomlopp. Metoderna används för att patientens lever skall hinna återställas

egen efter skada, i väntan på allotransplantation eller för att understödja

en

transplanterad lever under läkningsfasen. Flera rapporter visar en en viss reningseffekt med förbättrade blodvärden för vissa slaggprodukter. Leversviktpatienter får också mental påverkan med högt tryck i hjärnan och även dessa faktorer skall ha påverkats positivt. En placebokontrollerad studie pågår för att verifiera resultaten av behandling

nu med leverdialysmaskinen. Mindre finns rapporterat om hur ämnen bildade i grisleverceller fungerar i människa. Ett fall av misstänkt immunreaktion mot koagulationsfaktor som producerats av gris-

en levern har rapporterats. Denna patient fick sedan en mänsklig lever, men avled i en svår blödningsrubbning. Man diskuterar om antikroppama mot grisens koagulationsfaktor sedan korsreagerade med motsvarande faktor framställd i den mänskliga levem och därigenom orsakade blödningsbenägenheten.

6.2.8 Celler

Xenotransplantation av hela organ innebär många olösta problem, medan arbetet med överföring av celler har kommit betydligt längre och bedöms ligga nära klinisk prövning i Sverige. Flera celltyper är aktuella, bland annat leverceller, Langerhanska cellöar i bukspottkörteln, dopamin- och GABA-producerande celler GABAyarnino-butyric-acid i centrala nervsystemet samt märgceller i binjurama. Som nämnts ovan används inkapslade leverceller i en maskin för att rena blodet hos patienter med leversvikt. Inkapslade binjureceller inplanteras under en begränsad period för smärtlindring och fungerar i princip som en inre läkemedelsfabrik men utsöndringen regleras inte av mottagaren. Langerhanska cellöar och nervceller är däremot transplantat som idealt skall fungera under obegränsad tid och vars funktion kräver ett intrikat samspel med andra system hos patienten.

l 18 Medicinska utgångspunkter SOU 1999: 120

Leverceller

Se ovan levern.

Langerhanska cellöar

De Langerhanska cellöama ligger utspridda i bukspottkörteln. Hos människa finns 1-2 miljoner öar i körteln. Varje ö innehåller flera celltyper med olika funktion. De brukar betecknas med ot, och ö eller A, B, och D och dessutom F. x-cellema producerar glukagon, cellema producerar insulin och C-peptid från större

en gemensam proteinmolekyl, och ö-cellema producerar somatostatin. F-cellerna bildar en polypeptid med hittills oklar funktion denna peptid kommenteras därför inte här. De insulinproducerande B-cellema

mera är flest, de glukagonproducerande oc-cellerna betydligt färre, medan det endast finns enstaka och F-celler.

Insulin består av två långa aminosyrakedjor binds

som samman av en disulfidbrygga. Hormonet sänker glukoshalten i blodplasma, bl.a. genom att bygga upp glukogen, fett och protein i kroppen anabol effekt. Aminosyresekvensen skiljer sig obetydligt mellan djurslagen, vilket har gjort det möjligt att utnyttja insulin från gris och nötkreatur vid behandling av diabetes. Hos vissa människor kan dock insulin framställt från djur antigent och antigen-antikroppsreaktioner kan

vara så småningom minska insulinetets verkan. Detta har emellertid sällan inträffat om människan fått grisinsulin.

C-peptid är polypeptidkedja spjälkats från förstadiet

en som av proinsulin och som sedan lagras tillsammans med insulin i B-cellema. C-peptid frisätts samtidigt insulin och kan mätas i blodet. C-

som peptidens sammansättning skiljer sig mellan gris och människa och har därför utnyttjats för att konstatera cellernas överlevnad efter transplantation. C-peptidens betydelse är kontroversiell, flera

men undersökningar tyder på att C-peptid kan viktigt för att bromsa

vara senkomplikationer diabetes.

av

Glukagon består av en enkel aminosyrekedja, har

som samma sekvens hos alla däggdjur. Detta hormon bör därför fungera efter xenotransplantation. Homionet höjer blodsockerkoncentrationen i blodplasma om denna riskerar att sjunka. Somatostatin finns i två former med en längre och kortare aminosyrasekvens. Detta hormon

en finns också transmittorsubstans i hjärnan, hämmare till-

som som av växthorrnons insöndring från hypofysen samt i mag-tarmkanalen. Bukspottkörtelns produktion Somatostatin är därför inte livsavgörande.

av

Medicinska utgångspunkter 119

Experimentella och kliniska erfarenheter

Ö-transplantation utförs för att bota insulinberoende diabetes. Som angetts ovan är de strukturella skillnaderna mellan arterna små och vi vet att grisinsulin fungerar i människa. Hos såväl gris som människa stimuleras insulininsöndring av glukos medan propionsyra kan fungera som stimuli hos exempelvis idisslare. Gris och människa har samma normala blodsockernivå, vilket är viktigt eftersom B-cellemas insulinutsöndring även efter transplantationen anpassas till ursprungsdjurets normala blodsockernivå. Transplantation av Langerhanska cellöar från gris har botat diabetes hos råtta och hund.

mus, Transplanteras öar från vuxna grisar fungerar transplantatet omedelbart. Transplanteras vävnad från fetala grisar krävs en flera veckor lång utmognadsfas. Cellema mognar dock ut till hormonproducerande celler i vuxna individer av annan art, inklusive människa. I de svenska patienterna som transplanterades med grisöar förelåg indirekta tecken insulinproduktion gris C-peptid, eftersom

men patienterna fortsatte med insulinsprutor kunde nivån grisinsulin inte

av specifikt uppmätas. Hur cellerna fungerar lång sikt och nybild-

om ningen av celler fungerar normalt efter xenotransplantation är idag

en oklart. Hos diabetiska möss har fetala Langerhanska cellöar från gris producerat insulin så att blodsockemivån hållits normal i än två år,

mer dvs. ungefär djurens förväntade livslängd.

Det föreligger betydande strukturella skillnader mellan människans och grisens C-peptid. Följaktligen skulle människor kunna utveckla antikroppar mot grisens C-peptid, men några sådana kunde inte identifieras hos de svenska patienterna. Endast en mindre del molekylen

av verkar ha biologisk aktivitet och det är möjligt, är ännu inte helt

men fastslaget, att grisens C-peptid skulle kunna aktiv hos människa.

vara

Glukagon tillsammans med noradrenalin och tillväxthormon motverkar för låg blodsockerhalt. Eftersom glukagon är strukturellt lika hos gris och människa och noradrenalin och tillväxthormon kommer från mottagaren själv bör detta system fungera även efter

xenotransplantation.

Dopaminproducerande nervceller

Parkinsons sjukdom beror att dopaminproducerande celler inom

ett bestämt område i hjärnan substantia nigra och striatum upphör

corpus att fungera. Orsaken är okänd. Patienten drabbas skakningar, för-

av sämrad rörelseförmåga och nedsatt ansiktsmirnik. Tillgänglig behandling lindrar sjukdomens symptom, behandlingseffekten

men avtar

120 Medicinska utgångspunkter

vanligen efter några år. Allotransplantation celler från aborterade

av foster har visats återställa och ibland helt ersätta medicineffekten och förbättra patienternas tillstånd.

Dopamin är en substans vars struktur är lika hos ett stort antal djurarter och människa. Det tillverkar dopamin verkar dock

system som ha en högre aktivitet hos gris än hos människa. De ämnen åter-

som transporterar dopamin från nervändslutet har samma aktivitet medan ett av de systern i nervcellema som bryter ned dopaminet förekommer i två varianter hos människa, bara hos gris. Man att de läke-

men en anser medel som används vid behandling Parkinson bör ha effekter

av samma på nervceller från gris mänskliga nervceller.

som

Experimentella och kliniska erfarenheter

Fetala dopaminproducerande celler har transplanterats mellan ett flertal artkombinationer. Transplantation sådana celler från gris

av ger förbättringar hos råttor och med kemiskt framkallad Parkinson-

apor sjukdom. Mikroskopiska studier visar att dessa fetala celler utvecklas till fungerande dopaminproducerande nervceller med långa utskott till de relevanta delarna hjämvävnaden trots att mottagaren är

av en vuxen individ art. De transplanterade cellerna verkar bilda fler

av annan utskott efter transplantation över artgräns möjligen beroende på

en att hämmande proteiner är artspecifika.

Nu pågår försök i USA där dopaminproducerande celler från grisfoster transplanterats till hjärnan Parkinsonpatienter. Hos

en patient som avled 7,5 månad efter transplantationen visade mikroskopisk undersökning endast ett mindre antal överlevande celler. I enstaka fall har påtaglig symptornlindring placebo-

rapporterats men effekter kan inte uteslutas. För att fastställa den terapeutiska effekten pågår nu studier där sjukdomens utveckling hos transplanterade patienter jämförs med utvecklingen hos patienter genomgått placebo-

som ett ingrepp.

GABA-producerande celler

GABA y-amino-butyric-acid är transmittorsubstans i centrala

en nervsystemet som bromsar överledningen mellan Vissa

nerver. nervceller innehåller mycket GABA och kan odlas i cellkultur.

Medicinska utgångspunkter 121

Experimentella och kliniska erfarenheter

Transplantation av GABA-producerande nervceller från grisfoster har prövats vid Huntingtons sjukdom danssjuka obotlig neurologisk

en sjukdom som leder till rörelsestömingar och i senstadier demens.

grava Preliminära rapporter har inte visat någon förbättring hos patienter

som transplanterats med GABA-celler från gris. Sådana cellerna har också implanterats på patienter med behandlingsresistent epilepsi. Mycket preliminära rapporter minskad anfallsfrekvens efter transplanta-

anger tionen, men även här behövs placebokontrollerade studier för bättre

att bedöma behandlingens effekter.

Binjuremärgsceller

Binjurama består två delar, bark producerar kortisol,

av en som aldosteron och liknande substanser märg, är del det

samt en som en av autonoma nervsystemet. I märgcellema bildas substansema adrenalin och noradrenalin, nämnts tidigare. Dessutom bildar märgcellema

som met-enkefalin, som tillhör kroppens eget opioidsystem. Samtliga substanser bildas också i centrala nervsystemet där de är transmittorer. En av deras effekter är att bromsa smärtsignaler från periferin till hjärnan.

Experimentella och kliniska erfarenheter

Transplantation av allogena binjuremärgsceller har haft smärtstillande effekter vid transplantation till ryggmärgskanalen hos patienter med svåra smärtor. Motsvarande celler kan isoleras i antal från mycket

stort unga kalvar medan isolering från gris varit tekniskt mindre

framgångs-

rik. Adrenalin, noradrenalin och enkephalin har struktur

samma hos nötkreatur och människa. Sådana kalvceller har placerats i

en skyddande kapsel och förts i ryggmärgskanalen får.

Försöken visade att cellerna överlevde och att de smärtstillande substansema utsöndrades till den omgivande ryggmärgsvätskan. Kliniska försök har inletts på cancerpatienter med svåra smärtor. Överlevande

celler som fortfarande producerade de smärtstillande substansema har återfunnits

i kapslar efter mer än månader. Vissa patienter rapporterade mindre

sex smärtor och minskande morfinbehov. För utesluta placeboeffekter

att har man jämfört resultaten hos patienter fått fyllda respektive

som tomma kapslar. Studieresultaten år ännu inte publicerade.

6.2.9 Sammanfattande kommentarer

Transplantation av celler ter sig fysiologiskt mindre komplicerat än transplantation hela organ. Vissa typer av celltransplantat har redan

av studerats kliniskt. Såväl teoretiska överväganden som experimentella och, i begränsad omfattning, kliniska erfarenheter talar för att det finns fysiologiska förutsättningar för att en terapeutisk effekt ska kunna uppnås vid t.ex. diabetes och Parkinsons sjukdom.

Många studier återstår emellertid innan konsekvenserna av transplantation av organ mellan gris och människa kan överblickas. Det finns fortfarande brister i vår kunskap om grisorganens fysiologiska egenskaper och det är angeläget att sådan forskning kommer till stånd. För att vi skall kunna fastställa att organen fungerar fysiologiskt inuti mottagaren krävs att en god organfunktion bibehålls under en längre tid efter transplantationen, så att prover kan tas och funktionstester utföras. Detta motiverar att försök genomförs med apor som mottagardjur. Vi har inte i detalj redogjort för de fysiologiska skillnader finns

som mellan apa och människa i ovanstående redogörelse, men dessa är inte större än att xenotransplantation mellan gris och apa bör kunna ge ovärderlig information innan steget tas till organtransplantation från gris till människa. Tidigare har överlevnadstiden för grisorgan transplanterade till apa varit kort och forskningen har väsentligen fokuserat på avstötningsreaktionen och möjligheter att hämma denna. I många studier har grisorganet varit ett extra organ, dvs. mottagarens eget hjärta eller egna njurar har inte avlägsnats. Sådana studier kan användas för att undersöka avstötningsmekanismer, men för fysiologiska studier krävs att mottagaren är beroende det trans-

av planterade organets funktion. Idag kan från transgena grisar i

organ vissa fall fungera flera månader efter transplantation till apa vilket ger möjligheter att studera fysiologiska effekter xenotransplantation

av mer ingående och systematiskt än vad skett hittills. Fullständig

som kunskap kan dock endast få efter transplantation till människa, eftersom varje kombination mellan arter är unik.

6.3 Smittrisk vid

xenotransplantation

Inledning

Infektionspanoramat är under ständig förändring, tidigare

ser nya okända infektioner och återkomst och spridning gamla kända

av som t.ex. tuberkulos och malaria. Förändringar i befolkningskoncentration år 2000 kommer ca hälften jordens befolkning att leva i storstäder,

av

Medicinska utgångspunkter 123

sociala faktorer och ekologiska förändringar är viktiga orsaker till

detta. Den moderna sjukvården bidrager med för infektioner en speciellt känslig grupp av individer, nämligen de erhåller immunsom försvarshämmande behandling, vilket försämrat infektionsförsvar. ger Under de senaste 25 åren har ett trettiotal tidigare okända bakterier,

parasiter och virus upptäckts kan orsaka allvarliga eller dödligt som förlöpande infektioner hos människa. En del dessa har upphov av gett till mindre epidemier med hög dödlighet, t.ex. Ebola-virus, andra har fått världsomspännande spridning humant immunbrist virus HIV. som En del av dessa nya smittämnen sprids från djur till människa och ger upphov till sjukdom eller infektion kallas som zoonos.

6.3.2 smitta

Exempel orsakad av medicinska

åtgärder

Framställningen av ett effektivt vaccin mot polio var ett stort medicinskt genombrott. Sannolikt kommer polio i att vara utrotat början av 2000-talet. Introduktionen det första levande vaccinet av hade emellertid kunnat få mycket allvarliga konsekvenser. För

framställningen av detta vaccin odlades poliovirus njurceller från

rhesus- och cynomolgusapor. Dessa celler visade sig infekterade vara med ett apvirus inte vållat synlig infektion cellerna. Vaccinet som av som gavs till miljoner människor visade sig kontaminerat med vara detta tidigare okända virus SV40. Fortsatta undersökningar SV40 av visade att det kunde upphov till hos nyfödda hamstrar. ge cancer Lyckligtvis gav detta virus inte människa. cancer Blodtransfusioner är viktig och livsräddande

en behandlingsforrn.

Det samma gäller för rad blodprodukter framställs för bl.a. en som att behandla blödarsjuka och förhindra livsfarlig utveckling en av antikroppar hos mödrar riktade fostrets blodkroppar mot Rh immunisering. Både blod och blodprodukter från till friska synes blodgivare har visat sig kunna innehålla flera farliga virus som ger upphov till t.ex. gulsot Hepatit B- och C-virus med ibland allvarliga kroniska tillstånd ledande till levercancer. Idag är blod och blodprodukter säkrare då blodgivare är virusbärare upptäcks vid screening. som

Allotransplantation är idag en effektiv behandlingsforrn, när

man annat sätt inte kan behandla ett förlorat sin funktion. organ som Beroende på viktiga medicinska framsteg med kunskap om att välja lämpliga organdonatorer och behandling med immunförsvarshäm-

mande medicin kan idag framgångsrikt transplantera man en rad organ, t.ex. njure, lever, hjärta, lunga och benmärg. Den behand-

nödvändiga

lingen med immunförsvarshämmande mediciner medför att patientens

124 Medicinska utgångspunkter SOU 19992120

immunförsvar tolererar det transplanterade organet men tyvärr blir mer känsligt för infektioner kan livshotande. De vanligaste infek-

som vara tionema kan överföras med transplantat är cytomegalovirus, men

som även hepatit B- och C-virus förekommer. Med nuvarande kunskaper och diagnostiska möjligheter kan dessa problem i stort sett bemästras

utgör ändå risk. men en

6.3.3 Zoonos

En är sjukdom kan överföras mellan djur och män-

zoonos, en som niska. Zoonoser orsakas av skilda srnittämnen som virus, bakterier,

och parasiter. Överföringen av sådana smittämnen från djur svampar till människa kan ske olika sätt. Till de vanligaste hör smittöverföring via livsmedel. Överföring genom direkt kontakt med levande smittbärande djur förekommer också liksom indirekt överföring t.ex.

insekter, primärt smittats djur. Vid många genom angrepp av som av zoonoser är djuren vid smittotillfället inte sjuka utan endast bärare av srnittämnet. De vanligaste rapporterade fall av zoonoser i Sverige utgör tarmsjukdomar orsakade av Campylobakter- och Salmonellabakterier som vanligen sprids via livsmedel. Till de vanligaste hör också sorkfeber och fästingbuma hjäminflammationer som orsakas av virus. Sorkfeber njursjukdom och smittan sprids genom inandning av

är en virus eller via direktkontakt med urin eller avföring från skogssork. Virus som orsakar fästingburen hjäminflammation finns i blodet hos vilda smågnagare och kan via fästingar spridas till människa.

Den sjukdomsalstrande förmågan och kliniska förloppet kan bli drastiskt och oförutsebart förändrat när ett smittämne överförs från sin naturliga värd till en ny art. Ett välkänt exempel är ett virus, herpes B, som infekterar makakapor. Hos sin naturliga värd ger detta virus upphov till en latent sovande infektion med oregelbundna utbrott av blåsor i huden. När detta virus smittar människa ger det upphov till hjämhinneinflammation med 70 % mortalitet.

I det följande redovisas några exempel infektioner som inte kan kallas för zoonoser i vanlig mening men där smittämnet överförts från djur till människa.

Ett exempel är influensa där gris kan vara mellanvärd och orsak till uppkomst av nya varianter av influensavrius som kan utlösa världsomspännande epidemier pandemier. Fåglar är bärare av ett stort antal av olika varianter av influensavirus som via träck kan smitta grisar. Grisar kan också infekteras av influensavirus från människa. Vid

samtidig infektion av virus från både människa och fågel kan blandning s.k. rekombination av de olika virus arvsmassa ge upphov till ny

Medicinska utgångspunkter 125

variant av influensavirus kan infektera människa. Då inget försvar som för denna typ finns hos människa han explosiv spridning ske nya Spanska sjukan, Asiaten, Hong Kong. Den snabba spridningen beror

på luftburen smitta.

Ett annat exempel är den s.k. varianten Creutzfeldt-Jacobs nya av sjukdom en typ dödligt förlöpande hjäminflammation med all av som sannolikhet orsakats den epidemi uppstått bland kor i England av som galna ko-sjukan. Denna sjukdom utgör exempel katastrofal ett

oväntad effekt av förändring i uppfödningen kor när kött-benmjöl

av producerat från kadaver infördes fodertillskott. Kadaverrnjölet har som visat sig kontarninerat med speciellt smittämne, prion vara ett som ger upphov till dödligt förlöpande hjäminflammation hos nötkreatur.

Sjukdomen upptäcktes 1986 och epidemin nådde sitt maximum 1992- 93 där årligen ca 35 000 fall konstaterats. Totalt har 180 000 djur ca insjuknat. Genom rad åtgärder bl.a. förbud

en mot kadaverrnjöl är

epidemin nu under kontroll och avklingande. 1994 upptäcktes ett antal fall hos människa form sjukdomen Creutzfeldt-Jacob av en ny av som hade särdrag som har gjort att starkt misstänker smitta den man av typ av prion som förorsakat epidemi bland kor. Hittills har ett 30-tal fall konstaterats.

Den pågående HIV pandemin är tragiskt ett exempel konsekvensen introduktion till människa virus från av av nytt djur. Data talar för att HIV utvecklats överföring från genom en schimpans till människa i Centralafrika apvirus kallat av ett SIV. Fastän den ursprungliga infektionen uppstod före 1960 det grund tog av den långa latenstiden mellan smitta och klinisk bild år ca 10 minst två dekader tyst spridning innan HIV identifierades av som orsak till aids. Under denna tid hade också infektionen fått så spridning en stor och blivit så svårkontrollerad att den idag utgör pandemiskt ett hot.

Xenotransplantation och smitta

Vid xenotransplantation införes djurvävnad i människa och normala försvarsbarriärer förbigås. Transplantationen skapar intim

och lång

kontakt mellan djurcell och människocell som möjliggör eller eventuellt underlättar överföring intracellulära smittämnen av som finns i ursprungsdjurets vävnad och kan upphov till infektion, ge xenos. Smittöverföring kan också ske via vita blodkroppar kan finnas som kvar vid transplantation hela Immunförsvarshämmande av organ. behandling och andra åtgärder görs för kringgå

som att immunologiska

barriärer för att möjliggöra acceptans av xenotransplantatet kan

ytterligare underlätta överföring smittämnen som inte kan infektera

av människa under normala förhållanden.

Alla mikroorganismer är teoretiskt tänkbara som orsak till

typer av

Som framgår föregående avsnitt är av flera orsaker gris det xenos. av djur i första hand är tänkbar ursprungsdjur. Vid xenotrans-

som som plantation kommer mikrobiologiskt definierade djur, s.k. SPF specifikt patogenfria djur att användas. Sådana djur föds i speciell miljö för

upp att minska infektionsrisk. Djuren kan också följas med provtagning och undersökas förekomst av eventuell infektion. Grisarna kommer naturligtvis att undersökas på förekomst av nu alla kända smittämnen

förorsakar klassiska där diagnostiska tester finns som zoonoser, tillgängliga. En kontinuerlig revidering måste här ske eftersom vår kunskap ständigt ökar, nyligen har t.ex. två nya virus karakteriserats.

Ett dem är nära besläktat med hepatit E-virus hos människa och

av benänmt svinhepatit E. Det humana hepatit E ger upphov till gulsot och förekommer endemiskt i Indien, Asien och Afrika och har också gett upphov till stora epidemier. Detta virus betydelse som potentiellt zoonotiskt smittämne, eller fara vid xenotransplantation är ännu okänd.

Det andra är ett virus tillhörande familjen paramyxovirus som i Australien isolerats från dödfödda griskultingar. Spridning till människa med influensaliknande sjukdom till följd har påvisats.

Vidare måste förekomsten av kända för svin artspecifika sjukdomsframkallande mikroorganismer hittills visat sig oförmögna föröka

som sig utanför värddjuret analyseras eftersom de vid xenotransplantation utgör möjlig infektionsrisk. Parvovirus är ett exempel virus som förändrat värddjursspecificitet med stora konsekvenser. 1978 uppstod en ny världsomspännande infektion hos hundar med hög sjuklighet och dödlighet. Ursprunget till denna epidemi ett parvovirus från katt

var

mutation förändrat sin ytstruktur så att virus kunde som genom infektera hundar. parvovirus kan infektera svin.

Fyra typer av

Virus är den smittämnen som utgör den största problemati-

grupp av ken och potentiella risken vid xenotransplantation. Virus förökar sig enbart intracellulärt. Många har latent sovande fas och kan vid speciella stimuli aktiveras och upphov till infektion. Vissa virus kan

ge integreras i arvsmassan och kan därvid överföra smittan till nästa generation. Retrovirus är den grupp som vållat störst oro. Retrovirus finns av två typer, exogena och endogena.

Exempel på exogent retrovirus är HIV. En av förklaringama till den stora spridningen av infektionen är den långa symptomfria latenstiden med samtidigt smittbärarskap innan kliniska tecken aids uppträder 5-10 år. En typ är s.k. HTLV virus är orsak till en speciell form

annan av blodcancer. Infektion med HTLV har latensperioder upp till 30-40 år innan sjukdom uppträder. Denna sjukdom har endemisk spridning i

Medicinska utgångspunkter 127

framför allt södra Japan. Man tror att även denna sjukdom ursprungligen har överförts från apa.

Naturligtvis kommer inte blod, vävnad eller infekteorgan som är rade med kända exogena retrovirus att bli accepterade xenograft. som Det måste emellertid poängteras att kunskapen retrovirus om exogena hos gris är inkomplett. Ännu är testmetodema inte

tillräckligt känsliga

för att helt garantera frånvaro retrovirus. av exogena Alla ryggradsdjur har i sin integrerat eller mindre arvsmassa större delar sekvenser retrovirus Dessa speciella av arvsmassa. sekvenser kallas endogena retrovirus och alla ryggradsdjur har under evolutionen

plockat många sådana sekvenser sannolikt spår tidigare upp som av retrovirusinfektioner. De finns plats i hos alla samma arvsmassan individer av samma De flesta retrovirussekvenser "tysta" och ras. är flertalet har över tiden förlorat sin förmåga initiera replikation att och därmed infektion. Emellertid finns hos del möjlighet till

en aktivering

och smittsamhet. Sådana endogena retrovirus kan de även om nonnalt inte är patogena i sin naturliga värd orsaka infektion hos djurart. annan Det finns belägg för att endogent retrovirus kan korsa artbarriärer och ge upphov till infektion. Genom s.k. har

sekvensanalys man funnit

att retrovirus som orsakar leukemi hos gibbon har överförts från apor endogent retrovirus hos finns i region musart som samma i Sydostasien. På motsvarande sätt har endogent retrovirus från gnagare varit ursprung till katt-leukemi virus.

Arvsmassan hos alla tama svinarter har undersökts som hittills innehåller integrerade delar endogena retrovirus av kallade PERV porcine endogenous retrovirus. Åtminstone två av dessa s.k. provirus PERV-A och PERV-B, är kapabla att syntetisera fullt infektiösa virioner som har visats kunna infektera humana celler in vitro. Trots en lång historia med intim kontakt mellan människa och tamsvin har human PERV infektion inte kunnat påvisas. Detta är emellertid ingen försäkring då de speciella förhållandena vid xenotransplantation kan underlätta överföring smittämnen. Dessutom innebär av den genetiska

modifiering av svin är nödvändig för få

som att accept av transplantat och undvika den hyperakuta reaktionen avsnitt se 6.1 i detta kapitel att retrovirus från djur svin tidigare har inaktiverats som av denna reaktion inte längre gör detta grund av den genetiska förändringen på cellytan. Experimentella försök tyder virus att som förökat sig i vävnad från transgena svin därmed blir anpassade så att de skulle lättare kunna överleva i och infektera humana xenograft mottagare. Det är ännu oklart överföring infektion PERV från om av av svin till apa kan ske in vivo. Försök har utförts där njure från svin har transplanterats till cynomolgus Inga tecken apor. infektion med PERV kunde Vidare har nyligen genomförts två

ses. uppföljningar på

människa erhållit celltransplantation från gris. Det gäller en studie

som på 10 diabetespatienter erhållit cellöar från grisbukspottkörtel och

som

24 patienter behandlade med hjärnceller från grisfoster. Inga spår en

PERV infektion kunde Åtta dessa diabetespatienter ingår i av ses. av en nyligen genomförd studie på 160 patienter, som behandlats med utnyttjande grisvävnad, undersökts eventuell förekomst av

av som PERV med utnyttjande känsligaste tillgängliga metodik. Majoriteten

av

patienterna, 131 stycken, har behandlats med extracorporeal av perfusion med grislever, grismjälte eller grisnjure. Hos ingen kunde tecken PERV infektion påvisas. Ett viktigt fynd var att hos 23 patienter behandlade med grismjälte kunde kvarvarande grisceller

påvisas lång till 8,5 år efter behandlingstillfället.

tid, ända upp

Vid framställning transgena grisar för underlättande av

av xenotransplantation erhålls en annan effekt som kan underlätta infektion över speciesbarriären. I transgena grisar uttryckes humana cellreceptorer kan göra xenograft mottaglig för vissa humana virus

som t.ex. coxsachie B och morbilli måsslingsvirus. Detta kan innebära en möjlighet för svinvirus att adaptera sig till humana receptorer och vid xenotransplantation infektera och föröka sig i human vävnad. Detta innebär också att humana virus skulle kunna infektera transplantatet.

En teoretisk risk är även att transplantatet kan infekteras med virus patogena för gris.

Ett viktigt riskmoment att ta hänsyn till är vidare risken för sekundär spridning till omgivningen. Beroende var smittämnet förökar sig hos den infekterade individen uppstår olika möjliga smittvägar. Då förökning sker i luftvägarna kan luftburen spridning uppstå, som också är den svåraste att kontrollera jfr influensa. Denna smittväg skulle kunna vara aktuell vid xenotransplantation av lunga. Vid den typ av organ- och celltransplantation som hittills diskuterats finns det risk att eventuellt infektiöst smittämne kan spridas till blodet och den smittväg som i första hand kan befaras är via blod eller kroppsvätskor jfr HIV.

Det finns betydande områden där vår kunskap inom detta område ännu är begränsad och som kräver stora forskningsinsatser. Här följer några exempel på frågeställningar. Har endogena retrovirus från ursprungsdjur gris förmåga att infektera människa Kan andra mikrobiologiska smittämnen från gris infektera människa Har xenogena infektioner någon sjukdomsframkallande förmåga Kan xenogena infektioner spridas till omgivningen Underlättar transgena modifieringar och andra åtgärder som utförs för att kringgå immunologiska barriärer uppkomst av xenoser Vilken är skillnaden i smittrisk vid transplantation av organ eller celler Innebär xenotransplantation en ökad risk att genom rekombination eller adaptation nya patogena smitt-

ämnen uppstår

Medicinska utgångspunkter 129

6.3.5 Avslutande

synpunkter

Det är uppenbart att det vid xenotransplantation finns risk för att smittämnen kan överföras som kan leda till infektion kan allvarlig.

som vara Smittan kan möjligen också infektera inte bara den transplanterade utan även spridas till omgivningen. Här finns inte tillräckliga kunskaper och

kan ännu inte förutsäga utfallet. Smittämnen i xenotransplantaten kan vara hittills okända patogener och/eller vara xenotropa, dvs. inte sjukdomsframkallande hos värddjuret, kan orsaka sjukdom hos

men människa. Nya Smittämnen kan orsaka tidigare inte kända kliniska syndrom med okänd latenstid, och diagnostiska tester kan saknas för sådana smittämnen.

Det finns därför en risk att xenotransplantation kan leda till betydande infektionsmedicinska problem varför smittskyddsaspekter måste utgöra en viktig del i övervägande och hantering problematiken

av kring denna fråga.

6.4 Kommitténs seminarium smittrisker

om

i samband med

xenotransplantation

Mot bakgrund av att riskbedömningen vid xenotransplantation fokuserats på överföring smittsam sjukdom från djur till människa

av beslöt kommittén att anordna ett internt seminarium för bred och

en noggrann genomgång av tillgängliga data. Seminariet genomfördes den 8 mars 1999. Två internationellt erkända experter området inbjöds att hålla sin övergripande föreläsning och därefter delta i diskussion

var med kommitténs medlemmar och med särskilt inbjudna nationella experter. De båda utländska experterna

var:

Professor David Onions, virusexpert vid avdelningen för veterinärpatologi i Glasgow och som också är knuten till Q-One Biotech Ltd,

ett företag som är engagerat i säkerhetsvärdering biologiskt material för

av medicinsk behandling. Detta företag samarbetar i sin tur med Imutran i Cambridge, ett av Novartis helägt företag är inriktat på

som xenotransplantation med transgen gris ursprungsdjur.

som

Louisa Chapman, infektionsläkare verksam vid CDC Centers for Disease Control and Prevention i USA, där hon arbetat med fram

att ta riktlinjer gällande förutsättningar för kliniska försök med

xenotransplantation.

Deltagande nationella experter professor Jan Andersson,

var Infektionskliniken, Huddinge sjukhus, professor Jonas Blomberg, avd för klinisk mikrobiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala, docent Erik Larsson, avd för patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Vet.med.

5 19-1989

130 Medicinska utgångspunkter

doktor Magnus Simonsson, Statens Veterinännedicinska Anstalt, Uppsala, professor Anders Vahlne, avd för Virologi, Huddinge sjukhus, professor Britta Wahren avd för Virologi, Smittskyddsinstitutet, Stockholm samt docent Per Wallgren, Statens Veterinärmedicinska Anstalt, Uppsala.

De båda inbjuda föreläsarna har i efterhand lämnat skriftlig dokumentation, som originalspråket engelska bifogas betänkandet som bilaga 2 och

David Onions inledde med en bred genomgång av infektionsrisker vid Xenotransplantation. Han fokuserade gris som ursprungsdjur och de virus som kan tänkas ha betydelse vid transplantation från gris till människa. Xenotransplantation innebär en specifik risk, dels genom att den transplanterade vävnaden passerar gängse skyddsbarriärer som hud och slemhinna, dels genom att mottagarens immunförsvar hämmas för att undvika avstötning. Till detta kommer den inverkan en eventuell genetisk modifiering av ursprungsdjuret kan tänkas ha.

Bland de virus som förekommer hos svin finns en del som saknar veterinärrnedicinsk betydelse, men som man inte kan bortse från vid transplantation från gris till människa. Forskning med inriktning Xenotransplantation har därför lett till utveckling av nya diagnostiska analyser. Många virus kan exkluderas speciella uppfödnings-

genom förhållanden. Virus som är kända för att kunna dvs. virus

ge zoonos, som överförs från djur till människa och där skapar infektion, bedöms inte utgöra någon ökad risk för allmänheten i anslutning till xenotransplantation. Här finns möjlighet till kontroll både

genom uppfödningsförhållanden och genom vaccination. En eventuell förekomst av hittills okända virus innebär naturligtvis särskild

en osäkerhet. Även arbetsinsatsen finns möjlighet med

om är stor att molekylärbiologiska metoder utreda förekomst av främmande DNA eller RNA i vävnaden.

Särskild uppmärksamhet ägnade David Onions PERV. Detta är virus som ingår i grisens och därmed inte kan

arvsmassa som exkluderas genom speciella uppfödningsförhållanden eller avel.

genom PERV ger ingen infektion hos ursprungsdjuret och har tidigare

man inte trott att PERV kunde leda till infektion hos människa. Olika forskargrupper har emellertid under andra halvan nittiotalet kunnat

av visa att PERV under vissa experimentella förhållanden kan infektera mänskliga celler. Infektionsförmågan bedöms låg samtidigt

som som det är svårt att utesluta möjligheten PERV-infektion hos

av en mottagaren av ett xenotransplantat. Möjligheten av att en sådan eventuell infektion skulle kunna sprida sig till mottagarens nära kontakter och sedan vidare till allmänheten bedömdes än

som mer osannolik, men också det är omöjligt att helt utesluta.

SOU 1999: 120 Medicinska utgångspunkter 131

David Onions ansåg inte att tillgängliga data utgjorde grund för att avstå från fortsatta ansträngningar med inriktning xenotransplantation. Däremot menade han att man bör försiktigt fram med kliniska försök. En viktig informationskälla är den kartläggning som gjorts av samtliga kända patienter som genomgått någon form xenotransplan-

av tation. Både David Onions och Louisa Chapman har medverkat i denna undersökning men vid symposiet var de förhindrade att några

ge preliminära data. Under förutsättning att denna undersökning inte givit några tecken PERV-infektion hos mottagarna bör, enligt David Onions, väl övervakade kliniska försök kunna genomföras. Rapporten publicerades i Science i augusti 1999 och hade inte kunnat påvisa

man något fall av infektion med PERV, se avsnitt 6.3 Onions menade att transplantation av celler i första hand att föredra, eftersom

vore transplantation av hela organ både innebär överförande av större vävnadsmängd och sannolikt större krav immunförsvarshämmande behandling av mottagaren. Om det visar sig att PERV överföres till människa och skapar infektion där, kan man kanske skapa ett skydd med hjälp av vaccination. En alternativ möjlighet är att framtida teknologi med kloning kan leda till framtagning grisar är helt

av som fria från PERV.

Louisa Chapman redogjorde för de olika amerikanska hälsovårdsmyndigheternas framtagning riktlinjer för att förhindra infektiös

av sjukdom i samband med xenotransplantation. Ett utkast till riktlinjer har efter öppen debatt reviderats och förväntas hälsovårds-

antas av ministern efter att diverse olika myndigheter åter har fått uttala sig. En rådgivande kommitté kommer att inrättas under hälsovårdsrninistern SACX The Secretarys Advisory Committe Xenotransplanta—

on tion. Denna kommitté kommer att värdera ansökningar kliniska

om försök med xenotransplantation och också utgöra ett forum för allmän diskussion om vetenskapliga, medicinska, legala, etiska och samhällsfrågor vad gäller xenotransplantation. Man utveckla

avser att en nationell databas för att få samlad information från olika kliniska försök. Stort ansvar läggs den söker tillstånd för kliniska försök,

som både vad gäller kontroll av ursprungsdjur och uppföljning patienter

av inklusive uppbyggnaden biobank för att i minst 50 år.

av spara prover Man föreskriver också vilka experter bör ingå i det team

som som planerar och genomför xenotransplantation och att protokoll för kliniska försök inte bara ska accepteras den centrala kommittén

av utan också lokal kommitté för djurskydd och för biosäkerhet. Det krävs

av att deltagande patienter får en adekvat information och att de sitt

ger samtycke inte bara till försöket utan även till livslång uppföljning och obduktion. Patienten ska också informeras den osäkerhet råder

om som vad gäller överföring infektion, både till patienten och till patientens

av

132 Medicinska utgångspunkter

nära kontakter. Riktlinjerna innehåller också detaljerade krav uppföljning och kontroll av ursprungsdjur. Till exempel ska alla födoämnen och eventuell medicinering vara dokumenterad minst en generation bakåt i tiden för alla ursprungsdjur.

Efter de båda föredragningama följde en allmän diskussion som strukturerats med hänsyn till faktorer relaterade till ursprungsdjuren, till typ av transplantation och till faktorer som berör mottagande patient. Beträffande ursprungsdjur var man överens om att gris är mest aktuell, men andra djurarter bör inte uteslutas, åtminstone inte för celltransplantation. Av såväl etiska som biologiska skäl accepteras inte apa som ursprungsdjur. Däremot kan apa komma ifråga som mottagardjur vid preklinisk xenotransplantationforskning. En förutsättning för

uppfödning och djurhållning av ursprungsdjur är att det kan ske inom ramen för svensk djurskyddslag. Detta gäller även om det blir aktuellt med import av ursprungsdjur eller organ/celler.

Transplantation av celler bedömdes som mindre riskfyllt, även om transplantation av hela organ och i alla fall extracorporeal perfusion av hela organ kan komma ifråga. Däremot tog tillsvidare avstånd från

man xenotransplantation av lunga mot bakgrund av den potentiella risken att därmed åstadkomma luftburen smitta. Vad gäller infektionsrisken för mottagande patient påverkas denna också hur mycket och vilken

typ av immunförsvarshämmande läkemedel som måste ges. Här pågår

en intensiv utveckling, vars mål är att skapa läkemedel hindrar

som avstötning utan att samtidigt negativt påverka patientens immunförsvar mot infektioner.

För detaljerad läsning hänvisas till Onions och Chapmans respektive rapporter bilaga 2 och 3.

Djurskyddsmässiga utgångspunkter 133

7 Djurskyddsmåssiga utgångspunkter

- xenotransplantation och djurens

välfärd

7.1 Inledning

Användande av djur för transplantationsändamål kan förefalla ganska okontroversiellt djurskyddssynpunkt eftersom alla tamdjur hålls för

ur människans skull. Skälen kan nyttoinriktade inom animalie-

vara som produktion och biomedicinsk forskning eller nöjesbetonade

mer som hållandet av sällskapsdjur. För samtliga ändamål bedrivs traditionell

avel, och i vissa fall genmodifiering, för att nå bestämda mål såsom snabbare tillväxt och bättre köttkvalité inom animalieproduktionen, framtagande djurstammar med vissa sjukdomar inom den biomedi-

av cinska sektorn, eller vackrare utseende och bättre bruksegenskaper inom sällskapsdjurssektom. Människan bestämmer tamdjuren skall

om få födas, hur länge de skall få leva och hur de skall avlivas. Dessutom

ingriper vi i många vilda djurs livsbetingelser både direkt t.ex.

genom jakt eller fiske och indirekt t.ex. miljöpåverkan.

genom

Vi har sedan länge transplanterat vävnader från djur till människor för medicinska ändamål t.ex. hjärtklaffar från gris, det har då

men gällt vävnader från djur ändå slaktats. Den principiella frågan

som nu är om ytterligare ett antal djur skall få födas och avlivas för för-

upp att bättra människans levnadsvillkor. Eftersom det här handlar svårt

om sjuka människor, kan räddas till livet alternativt få avgörande

som en förbättring sin livskvalité, har det motiverat mycket

av ansetts att seriöst pröva frågan. Många steg i att transplantera djurorgan

processen till människa är emellertid ännu okända. I detta kapitel diskuteras

om djurens välfärd kan komma i fara.

134 Djurskyddsmässiga utgångspunkter SOU 19992120

7.2 Djuretik

Frågan djurs välfärd och rättigheter har diskuterats intensivt under

om 1900-talet. En orsak kan vara att inte bara kunskaperna om djur utan även vårt sätt att umgås med dem har förändrats. Från att tidigare ha varit nyttodjur har alltfler blivit sällskapsdjur. Relationen till djur har därmed förändrats och blivit empatisk, präglad av inlevelse. Skillnaden mellan djur och människor är inte längre lika tydlig Uddenberg 1995. Detta har medfört större tveksamhet när det gäller vår rätt att utnyttja djur som försöksdjur. Denna tveksamhet gäller särskilt hanteringen av apor. I synnerhet schimpanser visar ett beteende, som tyder att de är medvetna om sitt jag och att de medvetet kan lösa problem", vilket är några av de kriterier som använts för att särskilja människan från djuret Pennini 1999. Det är naturligt att sådana tankar leder till att djuren har intressen och rättigheter, måste respekteras.

som

Flera etiker och filosofer har också försvarat djurens rättigheter. Ett centralt begrepp i denna debatt är uttrycket speciesism, vilket innebär artdiskriminering. Termen spreds internationellt i första hand genom Peter Singers bok Animal Liberation" 1975. Huvudbudskapet i denna bok är att diskriminering av varelser enbart grund av deras an är omoraliskt på samma sätt som rasdiskriminering är omoraliskt. Konsekvensen blir att lika hänsyn till lika intressen bör gälla även beträffande djur. När det gäller lidande anser Singer att djur och människor är jämlika. Denna tanke fanns redan hos 1700-talsfilosofen Jeremy Bentham som ansåg att den avgörande djurskyddsetiska frågan inte är om djuren kan tänka logiskt eller tala utan de kan lida. Fog

om för detta sätt att resonera finns i hjärnans anatomi, där de delar

som aktiveras vid smärtfömimmelser är relativt lika hos människor och djur. Det som skiljer är människans utvecklade hjämbark, vilket

mer gör att hon bl. a. kan frukta smärta och död ett annat sätt än vad anser att djuren gör.

En annan förgrundsgestalt inom djuretiken är Tom Regan, för

som fram sina tankar bl. i boken "The Case for Animal Rights" 1983.

a. Regan anser att den bästa utgångspunkten är att antar att det finns

man ett inneboende värde hos varje individ. Jamieson och Regan 1994 framför vidare att bevisbördan för att djuren inte åsamkas lidande

l

måste ligga hos forskaren och inte hos dem som försvarar djurens rätt. j Bedömningen av vad som skall anses som lidande bör ske kloka

av människor med bred kompetens. De att djurförsök kan tillåtas i

anser undantagsfall, men möjligheterna till alternativa lösningar bör stödjas mycket mer aktivt.

SOU 1999: 120 Djurskyddsmässiga utgångspunkter 135

Flera etiker anför argument att man bör ta moralisk hänsyn till djur, och deras tankegång finns i konceptet Fem friheter fonnule-

om som rades 1965 av Brambell-kommittén, senare reviderad av Farm Animal Welfare Council" 1993. De fem frihetema lyder i översättning:

1 frihet från hunger, törst och felaktig utfodring, 2 frihet från obehag,

3 frihet från smärta, skada och sjukdom, 4 frihet att utföra normalt bete-

ende samt 5 frihet från fruktan, lidande och stress".

Dessa "fem friheter" kan istället uttryckas positivt såsom att djur har rätt att få god mat, uppleva välbehag, ha en god hälsa och känna trygghet Sandøe 1996.

Man måste dock vara medveten om att vår kunskap hur djuren

om upplever sin situation fortfarande är otillräcklig och att det kan

vara svårt att entydigt förstå vad ett visst beteende betyder.

Tillåtande av djurförsök kan emellertid inte betraktats enbart

som ett etiskt problem. Enligt Forsman 1993 berör frågan djurförsök

om utöver etiska också vetenskapliga och politiska aspekter. Är djurförsök viktiga för att finna kunskap Hur relevanta är försök djur när

ny man egentligen vill veta hur människan skulle reagera Det är fundamentala frågor ur vetenskaplig synvinkel. Ur politisk synvinkel

uppkommer frågor såsom allmännytta och skall besluta vad

vem som om som kan tillåtas. Dessa frågor och begreppet djurens rättigheter animal rights har diskuteras i olika fora i samband med

xenotransplantation. I den s.k. Kennedy-rapporten kommer fram till att

man djuren har vissa rättigheter såsom att få sina intressen tillgodosedda och att ett viktigt intresse är att minimera lidandet. Gris, inte

men apa, ansågs acceptabelt som ursprungsdjur, och även genmodifiering gris

av kan tillåtas om grisen i allt väsentligt fortfarande är gris. Apa kan få

en användas som mottagardjur i begränsad utsträckning också nedan.

se

Många anser dock att man ytterligare bör anstränga sig att finna bättre behandlingsmetoder för underliggande sjukdom, stödja forskning

om odling av embryonala stamceller i stället för att fortsätta inom

m.m. xenotransplantationsornrådet och detta inte minst med hänsyn till djurens intressen Engels 1999.

7.3 Svensk

djurskyddslagstiftning

Innebörden av 19 § i djurskyddslagen har tolkats så att det är tillåtet

att utsätta djur för visst mått lidande detta kan förutses leda till

av om avsevärt mindre lidande för människor och andra djur. De djurförsöksetiska nämnderna har till uppgift göra viktningen mellan

att

136 Djurskyddsmässiga utgångspunkter SOU 1999: 120

djurens eventuella lidande före, under och efter försöken gentemot den potentiella nyttan av försökens resultat. Den ansvarige veterinären och försöksledaren har ett särskilt ansvar när det gäller forskning i samband med xenotransplantation eftersom de grisar som föds som ett resultat av den experimentella genmodifieringen kan vara skadade okänt sätt. Detta innebär att symptomen störningar kan vara otydliga,

men inte desto mindre allvarliga. Om otillbörligt lidande uppstår hos djuren måste detta snabbt åtgärdas med rimlig behandling och om sådan inte finns måste djuren omedelbart kunna avlivas ett smärtfritt sätt.

7.4 Konsekvenser för i olika faser

djuren

Konsekvenserna för djuren kan vara olika de skall användas i

om preklinisk forskningfas, klinisk forskningsfas eller behandlingsfas se kapitel 16. Varje fas kan innebära särskilda konsekvenser för djuren och diskuteras därför separat.

Flera skäl och överväganden har lett fram till att gris anses vara det lämpligaste ursprungsdjuret för xenotransplantation medan

apa anses uteslutet. Apor av tillräcklig storlek och i tillräckligt antal kommer inte att finnas tillgängliga delvis för att de tillhör skyddade arter t.ex. schimpanser delvis för att deras dräktighetstid är lång och de föder enstaka ungar. Flera allvarliga sjukdomar finns hos Dessa sjuk-

apor. domar kan också smitta människor. Uppfödning med den grad

av apor av rnikrobiologisk kontroll som krävs för xenotransplantation torde inte vara möjligt att åstadkomma. Däremot bedöms det möjligt att föda

vara upp grisar under sådana förhållanden. Dessutom bedöms smittriskema allmänt sett vara mindre mellan gris och människa. Grisar hålls redan för produktion av livsmedel varför etiska betänkligheter att också använda dem som urspungsdjur är mindre än när det gäller och

apor sällskapsdjur. Grisar har en lämplig storlek och är lika människan i

mer fysiologiskt avseende än flertalet andra djur. Får och även struts har diskuterats, men i mycket mindre utsträckning än gris. Får är sannolikt inte aktuella inom överskådlig framtid eftersom de kan få sjukdomen scrapie som orsakas prion närbesläktad med den fram-

av en som kallar galna kosjukan" Som nämnts är idag inte aktuella

apor som ursprungsdjur främst p.g.a. srnittorisken och etiska skäl, de

men bedöms vara nödvändiga som mottagardjur i transplantationsförsök. I det följande koncentreras resonemanget därför främst till gris och

apa.

Djurskyddsmässiga utgångspunkter 137

7.4.1 Preklinisk forskningsfas

Beroende på om celler, vävnader eller intakta organ skall transplanteras behandlas ursprungsdjuren olika sätt. Om celler och vävnader kan sterilbehandlas kan de tas från slaktsvin, som då inte behöver födas

upp på något särskilt sätt. Exempel på detta år hjärtklaffar från gris,

som använts under lång tid.

Under experimentella förhållanden har såväl hjärnceller

som bukspottkörtelns cellöar tagits från grisar och transplanterats till människor. Likaledes har patienters blod passerat lever eller njure från gris i korttidsförsök. Ursprungsdjuren hade i dessa försök vanligen hållits i rnikrobiologiskt kontrollerade besättningar, utan strängare

men restriktioner. Ingen smittöverföring har hittills påvisats efter sådana försök Heineine et al., 1998; Patience et al., 1998; Paradis et al. 1999. Fortsatta liknande transplantationsförsök pågår utomlands och medvetenheten om vikten av noggranna mikrobiologiska kontroller dju-

av ren är stor hos både forskare och myndigheter.

Om hela organ skall transplanteras tillkommer att ursprungsdjuren måste genmodifieras för att organet inte skall avstötas.

Både kraven fullgott Smittskydd och genmodifiering kan innebära konsekvenser för djurens välfärd och måste beaktas så att godtagbara lösningar kan uppnås eller försöken avbrytas. Genmodifiering. Hela organ kan inte direkt transplanteras från gris till människa, eftersom människans immunologiska försvarssystemen omedelbart angriper grisorgan se avsnitt 6.1. Dessutom kan organet behöva anpassas för att fungera tillfredsställande fysiologiskt i människan se avsnitt 6.2. Detta gäller eventuellt också celler. Det finns således flera anledningar till att ursprungsdjuren måste genmodiñeras.

Genmodifiering av djur för olika ändamål har ökat snabbt under de senaste årtiondena. Inom biomedicinen är det framför allt

möss som används främst därför att försök med större djur är tekniskt svårare och mer resurskrävande. Genmodifiering kan utföras på flera sätt. En metod är att sätta till mänskliga gener till djuret. En metod innebär att

annan byta ut eller utplåna funktionen hos någon djurets s.k.

av egna gener embryonal stamcellsteknik. Båda metoderna kan mycket oväntade

ge effekter och ibland leda till allvarliga följder för djurens välbefinnande. Några ord av B. Rollins 1995 är tänkvärda:

Motståndare till genmodiñering har rätt i att sådan modifiering kan leda

till ökat djurlidande, men de har fel i sin förmodan att det måste bli så

Opponents of genetic engineering of animals right to fear that such

are

engineering will proliferate animal suffering,

though they are wrong

thinking that must do so".

Inför genmodifiering behandlas honor med hormoner för att producera många ägg. Äggen tas ut från äggledaren genom ett snitt i bukväggen. Efter att äggen befruktats och försetts med den mänskliga genen opereras de in i fostermödrar. Försök pågår att i stället överföra gener till spermier. Sperman kan sedan insemineras vanligt sätt, vilket innebär att kirurgiska ingrepp helt skulle kunna undvikas i detta skede.

Resultatet av genöverföringen testas med blod- eller vävnadsprov. De individer som inte tagit i sin skiljer sig inte

upp genen arvsmassa något sätt från vanliga grisar och skulle därför kunna till slakt. Det kan finnas betänkligheter mot att sådana grisar nyttjas för livsmedelsändamål. Om så skulle fallet bör grisarna kunna avlivas ett

vara ur djurskyddssynpunkt fullt tillfredsställande sätt. Det har dessutom framförts intresse från forskare att få utnyttja dem för försöksändamål, eftersom dessa grisar kommer att födas upp under mycket goda förhållanden.

Om embryonal stamcellsteknik i stället används tas embryon ut mycket tidigt i utvecklingen och cellerna odlas i kultur. Detta möj-

ger lighet att ta bort eller byta ut specifika DNA-sekvenser kan mär-

gener. kas och detta gör att man kan kontrollera vilka embryon införlivat

som den nya genen innan embryonerna sätts in i fosterrnor. Dessutom

en görs kloningsförsök. Vid kloning överförs speciellt förberedda celler till äggceller som berövats sin kärna och här kan många individer med samma genuppsättning fås fram. De två sistnämnda metoderna är ännu

4 inte framgångsrika gris Müller och Brem 1998. i

Eftersom antalet transgena djur blir resultatet hittillsvarande

som av metoder rör sig om några få procent innebär införandet xenotrans-

av plantation att antalet försöksdjur ökar, vilket inte är önskvärt. Alltefter-

l

som tekniken förbättras kommer dock färre djur att behöva användas. l Betänkligheter kan också finnas andra skäl. För det första blir det

av I etiska ställningstagandet olika djur får genomgå enstaka eller

om upp- j repade horrnoninjektioner och bukingrepp för att plocka ut ägg ägglossning förekommer med ca 3 veckors mellanrum hos gris under större delen av året eller sätta dem. Detta kan framför allt bli aktuellt

om genmodifieringen lyckats. Man önskar då få så många avelsmödrar

som möjligt efter denna gris och möjligheten att utnyttja gris för att ta ut

en ägg och utnyttja andra grisar fostermödrar s. k embryo

som transfer

kan då te sig lockande. Det är dock betydligt enklare samla

att sperma från galtar uttrycker och seminera många hondjur. Detta

som genen förfarande är bättre djurskyddsynpunkt. För det andra kommer

ur

genmodifieringen att påverka djuren i varierande grad. Genmodifiering

för att "förmänskliga" det immunologiska systemet hos gris förekommer på flera håll i världen och allt döma allvarligare

av att utan problem för djurens hälsa eller beteende. Skulle genmodifiering bli nöd-

SOU 1999: 120 Djurskyddsmässiga utgångspunkter 139

vändigt för att lösa fysiologiska avvikelser mellan djurslag blir effekterna svårare att förutse. Det är därför nödvändigt att genmodifierade djur står under noggrann och kontinuerlig övervakning av särskilt utbildad personal, är kunniga i att bedöma dessa speciella djurs

som beteende och hälsotillstånd. Genomtänkta handlingsplaner, som kan sättas i kraft om djurens välfärd hotas, skall givetvis finnas vid varje djuranläggning. Uppfödning. Genmodifierade djur kommer att hållas som avelsdjur. Celler, vävnader och organ från deras avkommor kommer att behöva testas olika sätt i andra djur innan människan kan bli aktuell som mottagare. Olika restriktioner för att förhindra smitta blir då aktuellt.

Ett etablerat sätt att kontrollera smittoläget i en besättning är att hålla djuren bakom barriärer med restriktioner för passage av människor och föremål. Djuren testas regelbundet för att kontrollera att de är fria från ett antal specificerade smittämnen, Sådana bosättningar klassas som SPF besättningar.

För att åstadkomma SPF-besättning förlöses den första

en generationen med sterilteknik, antingen med kejsarsnitt eller att hela

genom livmodern tas ut. För att ungarna inte skall smittas föds de upp skilda från sina mödrar. Detta kan diskuteras djurskyddssynpunkt,

ur men individer från samma kull bör kunna hållas tillsammans. Sedan första generationens djur nått könsmognad kan betäckning/inseminering och grisningar ske samma sätt i konventionella svinbesättningar.

som Likaså kan nyetablering ske att rekrytera djur från andra SPF

genom klassade anläggningar. Nytt avelsmaterial kan tillföras besättningen genom artificiell insemination. Etableringen av SPF-besättningar ökar inom vanlig svinskötsel eftersom det visats att denna form djurhåll-

av ning är att betrakta som mycket bra för djuren inte minst därför att hälsoläget är så gott Wallgren och Vallgårda 1993. När det gäller sammanhang som xenotransplantation, och om man kommer så långt att djurens organ skall användas till människor, kan förhållandena för djuren bli annorlunda eftersom kraven Smittskydd då blir ännu mycket större se klinisk forskningsfas och behandlingsfas. Detta har medfört att man bl.a. i Storbritannien önskar införa begreppet "Qualified Pathogen Free QPF för besättningar med de extra höga krav på mikrobiologisk kontroll djuren xenotransplantation till

av som patienter kommer att kräva.

Hållande genmodifierade djur innebär att hänsyn måste till

av tas säkerheten för dem själva och för andra djur i naturen kapitel 10.

se

Det förekommer att försöksdjur stjäls eller släpps ut. Om försöksdjuren släpps vind för våg kan de fara mycket illa, vilket är ett djurskyddsproblem. Skulle de anpassa sig till miljön kommer deras mänskliga

gener att kunna spridas till artfränder. Garantier för att inte detta kan ske

140 Djurskyddsmässiga utgångspunkter

måste skapas, lämpligen i samband med att byggnader konstrueras för att motverka smittspridning.

Det förekommer att veterinärer och skötare av försöksdjur hotas och utsätts för skadegörelse. Svenska myndigheter har nyligen tagit initiativ för att stävja sådan brottslighet, ytterligare information

men om ändamålet med djurhållningen behövs. Det är viktigt för djurens skull att människor som tycker om djur inte skräms bort från att sköta försöksdjur. Transport och import. Framtagandet genmodifierade djur sker f.n.

av främst inom kommersiella företag utanför Sveriges gränser. Forskare kan därför vilja importera ursprungsdjur, vilkas kan bli föremål

organ för olika tester. Formellt ligger ansvaret för djurskydd inom respektive land. Det är viktigt att det finns bestämmelser med lika höga krav djurskydd i exportländema i Sverige. Vår möjlighet att påverka

som detta finns i internationella OECD, WHO, Europarådet fl..

organ m.

I samband med införsel av djur från främmande land tillkommer

en rad andra bestämmelser, måste beaktas kapitel 10. Dessa djur

som se kommer att vara ytterst värdefulla och torde därför kunna transporteras

ett ur djurskyddssynpunkt tillfredställande sätt. Ingrepp. Kirurgiska ingrepp behövs för att ta ut och sätta in ägg i

samband med att genmodifierade djur framställs. Här kan "titthålskirurgi utvecklas ytterligare gris. Ingrepp behövs också för celler

att ta ut eller organ från ursprungsdjuren och för att sätta in dem i

en annan individ. Narkos bör kunna induceras mycket skonsamt och

ett sätt sedan vidmakthållas med full smärtlindring både hos det djur varifrån vävnaderna tas ut det djur tar dem. Ursprungsdjuret

som som emot avlivas under narkos. Mottagardjuret får smärtlindring

också efter operationen så länge som behövs. Ur djurskyddssynpunkt bör detta kunna genomföras fullt tillfredsställande. Det måste dock påpekas bättre

att narkos- och smärtlindringsmetoder behöver utvecklas för gris. Detta har tidigare inte varit prioriterat, eftersom gris används alltmer

men som försöksdjur inom många olika medicinska områden ökar

ange-

lägenhetsgraden.

Mottagardjur. Under den prekliniska forskningsfasen kommer olika problem vid xenotransplantation att behöva studeras i flera olika djurslag för att öka baskunskapema inom immunologi och fysiologi

se

avsnitt 6.1 och 6.2. Det dessutom att försök med-

anses apa som mottagardjur måste genomföras innan steget tas till människa, eftersom vissa immunologiska och fysiologiska reaktioner behöver studeras på apa innan steget tas till patienter.

Effekterna på mottagardjuren blir olika det främmande

om organet sätts in utan att djurets eget tas bort eller det främmande

organ om organet skall ersätta djurets eget För att studera avstötningsför-

organ.

Djurskyddsmässiga utgångspunkter 141

lopp behöver man inte ta bort djurets eget organ och djurets fysiologiska funktioner behöver inte påverkas så mycket. Risker för att djurens välfärd kommer i fara gäller framför allt vid användning av medel som minskar aktiviteten i deras immunförsvar och om skadliga substanser frisätts från ett organ som stöts bort. Vilken immunförsvarshärrming som är lämplig för olika mottagardjur är ett särskilt problem, som ytterligare komplicerar frågan. I försök där mottagardjurets eget organ ersätts med ett från en annan art tillkommer risken att det främmande organet inte fungerar fysiologiskt. I enstaka försök har hjärta från gris fungerat 39 dagar i apa Vial et al. 1999 och njurar i 71 dagar Ostlie et al. 1999. Det har därför inte varit möjligt att studera mer långsiktiga fysiologiska effekter där samspel mellan många olika behövs

organ t.ex. reglering av blodtryck och kalciumomsättning, se avsnitt 6.2. Innan nästa fas inleds behövs därför ytterligare forskning mottagardjur.

7.4.2 Klinisk

forskningsfas

Inför kliniska försök människa blir kraven djurhållningen mycket höga, särskilt med hänsyn till smittskyddet. Det är inte tillräckligt att hålla djuren bakom måttligt stränga barriärer och testa dem förekomst av kända smittämnen. Man måste också försöka förhindra att okända smittämnen kan komma in i besättningen. Hälsoläget kommer att följas genom att några individer få kvar i besättningen

vara som observationsdjur. Dessa djur kommer regelbundet att testas.

De strikta krav som smittskyddet ställer kan medföra problem för djuren. Som exempel på förutsebara problem kan nämnas att det är svårt för att inte säga omöjligt att avlägsna alla potentiellt skadliga mikroorganismer i jord eller i halm, vilket skulle omöjliggöra att grisarna får böka. Detta är ett exempel behov visats mycket

som vara viktigt för dem. Det finns dock möjligheter att framställa strömaterial

går att sterilisera. Även fodret måste behandlas för förhindra som att smittspridning. I processen försvinner flera vitaminer och andra nyttiga ärrmen, vilket medför att djuren måste medicineras för att inte få bristsjukdomar. Djuren måste skyddas från kontakt med fåglar

och gnagare på grund av smittoriskema. Luft och vatten kan också sprida srnittämnen. Ursprungsdjuren kommer därför att behöva vistas inomhus och bakom strikta barriärer. En sådan steril miljö kan bli mycket torftig och bör förses med föremål tilltalar djurens naturliga nyfikenhet och

som undersökande beteende och som stimulerar dem att röra sig. Det senare är viktigt inte bara djurskyddssynpunkt utan också för att

ur ursprungsdjuren måste vara i god kondition för att skall

organen

142 Djurskyddsmässiga utgångspunkter SOU 1999: 120

fungera bra i människan. Det är också viktigt att flockdjur inte hålls ensamma utan får vara tillsammans med artfränder.

Endast genmodifierade grisar kommer att vara aktuella för organtransplantation. Detta innebär f.n. att djuren eller organen måste importeras med de särskilda problem detta kan innebära se preklinisk

forskningsfas.

Behandlingsfas

Ur djurskyddssynpunkt bör samma förhållanden gälla för ursprungsdjuren i denna fas som i den kliniska forskningsfasen. Det kommer dock att röra sig om ett mycket större antal djur med alla de komplikationer som detta kan innebära. Inför ställningstagandet detta steg

om skall tas måste djurskyddsskäl väga tungt och det måste övertygande ha visats att djurens välfärd inte allvarligt påverkas de krav ställs

av som för att de skall kunna användas som ursprungsdjur. Detta är viktigt med hänsyn till patienterna och deras närstående. De skall inte behöva

uppleva svårigheter och anklagelser därför att deras ursprungsdjur inte skötts bästa sätt.

Forskning och utveckling i Sverige... 143

8 Forskning och i Sverige

utveckling med inriktning xenotransplanta-

tion

l Inledning

Sverige har en väl etablerad verksamhet för transplantation. Den kliniska verksamheten är i nivå med den allra bästa i världen. Svensk forskning har också bidragit till den starka utveckling transplantationsverksamheten genomgått under de senaste decennierna. Den påtagliga organbristen har på ett naturligt sätt skapat intresse för forskning med inriktning på xenotransplantation. En långvarig tradition av samverkan mellan experimentell forskning och klinisk utveckling är därvid en viktig bas, liksom interdisciplinär samverkan mellan olika forskningsområden såsom biokemi, cellbiologi, mikrobiologi, immunologi och fysiologi.

Förutom grundforskning har två projekt med klinisk xenotransplantation genomförts i landet. Vid Huddinge Sjukhus genomgick 10 patienter i början på 90-talet transplantation med insulinproducerande ö-celler som utvunnits ur grisfoster. Några år senare ställde två dialyspatienter vid Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg för ett experiment

upp där man lät patientens blod pumpas genom en grisnjure. Båda dessa projekt har gett viktig information bl.a. avseende avstötningsreaktionen. Noggranna uppföljande undersökningar har också gjorts för att utvärdera smittrisker. Man har inte hittat några tecken överföring av smittämnen från gris hos någon av patienterna. Ytterligare ett

xenotransplantationsforskningsprojekt med klinisk inriktning bedrivs vid Universitetssjukhuset i Lund. Målsättningen är att med transplantation av embryonala nervceller kunna behandla neurodegenerativa sjukdomar såsom Parkinsons sjukdom.

8.2 Ö-cellstransplantation

Försöken vid Huddinge Sjukhus genomfördes i nära samarbete med diabetesforskare vid Biomedicinskt Centrum, Uppsala Universitet.

144 Forskning och utveckling i Sverige...

Insulinproducerande ö-celler utvanns från bukspottskörteln på grisfoster. Celler från flera foster samlades till transplantation. Samtliga

en 10 patienter hade långvarig svår diabetes. De första åtta patienterna hade tidigare genomgått njurtransplantation och behandlades därför med immunförsvarshämmande läkemedel. Transplantationen ö-cel-

av ler genomfördes så att cellerna sprutades in i levern via kateter pla-

en cerad i portådem. De två sista patienterna fick sina ö-celler i samband med att de genomgick njurtransplantation med njure donerad

av en anhörig. I dessa båda fall placerades Ö-cellema under kapseln den transplanterade njuren.

En viktig bakgrund till projektet är att man vid Huddinge Sjukhus varit pionjärer vad gäller allotransplantation bukspottskörtel till dia-

av betiker. Vid Biomedicinskt Centrum i Uppsala har långvarig erfa-

man renhet av experimentell transplantation av ö-celler. Projektet föregicks av immunologiska, fysiologiska och mikrobiologiska studier. Den lokala forskningsetiska kommittén tillstånd för transplantation

gav av 10 patienter.

Samtliga patienter tolererade Ö-cellstransplantationen väl. En patient fick en övergående leverpåverkan noterades i blodprover,

som två andra patienter påverkades måttligt den extra immunförsvars-

av hämmande medicinering De övriga patienterna hade inga

som gavs. biverkningar av behandlingen.

Ingen av patienterna fick någon direkt nytta transplantationen i

av form av minskat insulinbehov. Däremot hade fyra patienter utsöndring i urinen c-peptid grisursprung, nedbrytningsprodukt till insu-

av av en lin. Detta visar att cellerna överlevde transplantationen och att de efter utmognad började producera insulin. Mängden insulin dock otill-

var räcklig för att märkbart påverka patienternas behov tillfört

av externt insulin. Utsöndringen av c-peptid varade längst 460 dagar hos

som en patient. Hos en av de patienter fick ö-cellerna placerade under

som njurkapseln identifierades ö-celler i njurbiopsi utfördes

en som tre veckor efter transplantationen. Specialfärgning visade att cellerna levde och producerade insulin.

Patienterna följdes också immunologisk synvinkel och

noga ur projektet har medfört värdefull kunskap. Samtliga patienter fick kraftig

en ökning av antikroppar mot gris. I samarbete med Göteborgsgruppen har man visat att majoriteten dessa antikroppar riktade mot den

av var sockermolekyl som också är målet för människans naturliga antikroppar mot gris Galaktosa1-3Galaktos. Fynden är av betydelse för vilken strategi man bör ha för immunförsvarshämmande behandling vid framtida xenotransplantationer.

Patienterna kontrolleras fortfarande regelbundet och inte heller vid långtidsuppföljning har man funnit tecken komplikation kan

som

SOU 1999: 120 Forskning och utveckling i Sverige... 145

hänföras till att de genomgått en xenotransplantation. Patienterna ingår i en internationell kartläggning av människor som i någon form genomgått xenotransplantation. Avsikten är att med modernaste teknik försöka spåra eventuell smitta, inkluderande överföring av endogena retrovirus från gris PERV. Inte i något fall har överföring virus

av från djur till människa kunnat påvisas.

Uppföljningen har också inkluderat tvärvetenskaplig granskning

en i samarbete med Etnologiska institutionen vid Lunds Universitet. Den kliniska utvärderingen har kompletterats med en kulturvetenskaplig metod och analys. Utgångspunkten har varit de transplanterades personliga erfarenheter. I intervjusamtal har de fritt fått reflektera över sin behandling liksom över biomedicin i allmänhet. Deras syn xenotransplantationer och även transgena organ var positiv. En pragmatisk syn framträder, där överlevnad får företräde framför eventuella etiska och existentiella risker.

Projektet inriktas nu att använda ö-celler från gris istället

vuxen för från grisfoster. Nya strategier för att undvika avstötning utarbetas. Det inkluderar både nya kombinationer av immunförsvarshämmande behandling och utnyttjandet av genmodifierad gris ursprungsdjur.

som Härvid samarbetar både med internationella läkemedelsföretag

man och med Imutran i Cambridge. Man är redo att påbörja försök med apa som mottagardjur och om dessa slår väl ut inom två år återuppta kliniska pilotförsök.

Både Huddingegruppen och Uppsalagruppen har Juvenile Diabe-

av tes Foundation utsetts till Center of exellence. Projektledaren vid Huddinge Sjukhus är för närvarande president i International Society of Xenotransplantation.

8.3 Perfusion av

grisnjure

I ett utvecklingsprojekt med sikte njurtransplantation från gris till människa utfördes 1994-95 vid Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg två experiment där en grisnjure kopplades till människas blodbana.

en Avsikten var att studera hyperakut avstötning kunde undvikas

om genom att i förväg kraftigt reducera försökspersonemas naturliga antikroppar mot gris samt att studera försökspersonemas immunologiska svar och omedelbara reaktion att deras blod cirkulerade

genom en grisnjure.

Försöken utfördes efter godkännande av den lokala forskningsetiska kommittén och djurförsöksetiska kommittén. Försökspersonema

var båda män, knappt 50 år gamla. De båda under kronisk dialys-

var behandling grund av upphörd njurfunktion och således patienter i

146 Forskning och utveckling i Sverige... SOU 1999: 120

i

behov av njurtransplantation. En av dem hade tidigare haft ett njurtransplantat som han förlorat i kronisk avstötning efter två år. De informerades noga om försökets art och gav skriftligt samtycke.

Patienterna förbehandlades med plasmaferes, vilket innebär att blodplasma innehållande antikroppar byts mot alburninlösning. På så sätt reducerades deras naturliga antikroppar mot gris. De fick däremot ingen immunförsvarshämmande behandling. Njurarna opererades under sterila fomier ut från svenska grisar inte genmodifierade,

som var men som vuxit upp i en miljö fri från speciella mikroorganismer. Samtliga test för att påvisa mikroorganismer i en sådan njure utföll negativt.

Försöken genomfördes så att grisnjuren kopplades till patientens blodbana med hjälp av dialyspump sätt vid blod-

samma som man dialys pumpar patientens blod genom en dialysapparat. Vid det första försöket upplevde patienten inga biverkningar. Däremot noterade

man redan efter fem minuter ett ökat motstånd för blodet gris-

att passera njuren. Det innebar att flödeshastigheten fick reduceras och försöket avbröts efter 65 minuter. Dessförinnan hade mindre mängd klar urin

en producerats. Vid det andra försöket uppnådde ett bra och stabilt

man blodflöde genom grisnjuren och man uppmätte urinproduktion 4

en ml/min. Försöket avbröts efter 15 minuter då patienten blev påverkad med illamående, bröst- och buksmärtor och sjunkande blodtryck. Patienten hämtade sig snabbt och visade inga tecken bestående skada. Båda patienterna har sedan följts utan anmärkning. Man har

upp vid upprepade blodprov inte kunnat finna tecken infektion med retrovirus PERV.

Resultaten av de båda försöken har också analyserats

noga ur immunologisk synvinkel. I samarbete med Imutran i Cambridge vill man fortsätta med likartade försök, där använder sig

men man av genmodifierad gris som ursprungsdjur. Man inte att fortsatta djur-

anser försök är tillräckligt för på de frågor immunologisk och

att ge svar av fysiologisk natur behöver lösas för att skall kunna gå vidare

som man mot klinisk xenotransplantation.

Inom Göteborgsgruppen finns också koordinatom för ett EU-nätverksprogram med inriktning på xenotransplantation. I detta ingår även Huddinge samt ytterligare ett antal laboratorier i Leiden, Amsterdam, Paris, Nantes och Grenoble. Även Göteborgsgruppen arbetar

tvärvetenskapligt med värdering av etiska frågeställningar och riskanalyser. Det tvärvetenskapliga arbetet har bl.a. resulterat i utgivningen boken

av L’HOMME BETE.

et

SOU 1999: 120 Forskning och utveckling i Sverige... 147

8.4 Nervcellstransplantation

Vid Universitetssjukhuset i Lund, delvis i samarbete med Karolinska Institutet, bedrivs forskning med inriktning att behandla neurodegenerativa sjukdomar med transplantation av embryonala nervceller. I första hand rör det sig Parkinsons sjukdom, men i ett vidare

om perspektiv även Huntingtons sjukdom, MS, ryggmärgsskador, stroke och epilepsi. I Lund gjordes 1987 de första försöken i världen att transplantera embryonal human nervvävnad. Cirka 300 patienter med Parkinsons sjukdom har nu världen över genomgått transplantation,

16 i Lund. Det låga antalet patienter förklaras delvis av att teknivarav ken utvecklas successivt, också svårigheten att få tillgång till

men av embryonal nervvävnad från människa.

En av projektledama från Lund koordinerar ett europeiskt forskningssamarbete med syfte att karakterisera de kritiska neuro- och immunbiologiska faktorer som föreligger för klinisk transplantation av xenogen nervvävnad. I projektet ingår förutom Lund även Huddinge, Uppsala, Stockholm, Göteborg samt centra i Danmark och England. Samarbetsavtal om vävnadsleverans finns med Imutran i Cambridge. Projektet har ett treårsanslag från EU. Några oväntade vetenskapliga hinder för att man skall kunna genomföra kliniska försök har hittills inte uppstått i programmet. Tidigaste tidpunkt för kliniska försök är under senare delen av år 2000. Förutsättningen är att pågående försök utfaller enligt plan och att det ställs ekonomiska resurser till förfogande även för kliniska försök.

8.5 Övrig i

xenotransplantationsforskning

Sverige

Även inom andra forskningsgrupper i Uppsala, Malmö och Lund bedrivs forskning med transplantation av organ och vävnad mellan olika djurarter. Den huvudsakliga inriktningen är att studera det immunologiska svaret och möjligheterna att påverka detta. Den yttersta avsikten är att skapa en grund för klinisk xenotransplantation av i första hand njure och hjärta.

Läkemedelsbolaget Astra/Zeneca har i samarbete med Cyto Therapeutics, Rhode Island, USA gjort försök med celltransplantation för kronisk behandling av svår smärta. Cellema tas från binjuremärgen

kalvar som är mindre än tre veckor gamla. Efter inkapsling i ett semipermeabelt membran placeras Cellema i ryggmärgskanalen på

148 Forskning och utveckling i Sverige... SOU 1999: 120

patienter med svår smärta. Kontrollerade kliniska försök har utförts i tre länder i Centraleuropa. Studieresultaten är ännu inte publicerade.

8.6 Avslutande synpunkter

Sverige har en stark forskningsposition inom fältet xenotransplantation. Forskningen sker i brett samarbete mellan olika specialister inom universiteten, mellan de olika universiteten och mellan universitet och näringsliv.

9 Etiska

utgångspunkter

1 Inledning

Inför ett beslut om vilka etiska utgångspunkter, som bör ligga till grund för olika överväganden och ställningstaganden till xenotransplantation, ligger det nära till hands att studera de etiska utgångspunkter man har använt sig av internationellt beträffande xenotransplantation. Det kan också vara lämpligt att beskriva den etiska plattform, används

som nationellt, när det gäller prioriteringar inom sjukvården.

9.2 Etiska i internationella

utgångspunkter

rapporter

Man har i flera länder utrett frågan xenotransplantation, och i vissa

om fall utformat riktlinjer för verksamheten. I dessa skrifter tas ämnesområdet upp ur många olika synvinklar bl.a. ett etiskt perspektiv. För

ur att få en bakgrund till vår etiska plattform, belyser nedan kort

egen vilka etiska utgångspunkter man haft i några av dessa rapporter. Syftet är alltså inte i första hand att redogöra för vad kommit fram till.

man Det är snarare ett försök att tala vilka etiska utgångspunkter

om som valts och på vilket sätt den etiska analysen varit till hjälp för resonemanget. Vi utgår i denna redogörelse från tre tongivande

rapporter, varav en är från USA utarbetad av en arbetsgrupp inom Institute of Medicine, IOM-rapporten, 1996 och två från Storbritannien. Den ena av dessa utarbetades arbetsgrupp tillsatt forsknings-

av en av institutet Nuffield Council on Bioethics Nuffield-rapporten, 1996. Den andra rapporten lades fram utredning tillsatt den engelska

av en av regeringen Kennedy-rapporten, 1997. Vi återkommer till dessa rapporter i kapitel ll.

150 Etiska utgångspunkter

9.2.1 Institute of Medicine IOM rapporten

-

IOM-rapporten baseras huvudsakligen en workshop, hölls 1995 som och har därför en annorlunda uppläggning än de två övriga rapporterna. Man betraktar xenotransplantation i ett risk/nytta perspektiv, där man huvudsakligen väger riskerna för allmänheten mot nyttan för människor med livshotande sjukdomar. Vad beträffar djuren redogörs för dels ett utilitaristiskt synsätt, dels ett rättighetstänkande. Begrepp rättvisa som tas upp i diskussionen av fördelning och tillgång till forskav organ ning. Det spekuleras i huruvida xenotransplantation skulle kunna bli mer vanligt förekommande inom vissa etniska- eller åldersgrupper. Detta, menar man, påverkas t.ex. xenotransplantation blir jämav om förbar med allotransplantation resultat- och kostnadssynpunkt. ur Diskussionerna speglar det amerikanska sjukvårdssystemet.

Nuffield-rapporten

Nuffield-rapporten utarbetades av en arbetsgrupp, hade i uppdrag som att överväga nuvarande och framtida tillämpningar xenotransplantaav tion och de etiska frågor dessa tillämpningar kan upphov till. ge Beträffande de etiska frågeställningarna framställda ett antal fråsom gor under rubriken "Ethical concerns lades stor vikt vid människors moraliska övertygelse. Denna övertygelse är inte bara resultatet av tradition utan också moget reflekterande. Lyhördheten för andras av behov och förmågan att svara på dem är beroende de relationer av som byggts upp under lång tid både med människor och djur. Det har skapat en känsla för vad rimligtvis kan göras med människor och djur. som Förmågan att fatta etiska och moraliska beslut bygger på denna erfarenhet. Vid värderingen de etiska frågor väcks av som av xenotransplantation har arbetsgruppen tagit fasta på sådana resonemang.

Vad beträffar riskanalys åberopas försiktighetsprincipen, bl.a.

som tillämpats i diskussionen frågor gällande genmodifierade organiav smer. Denna princip innebär att man skall förebygga risker och tas upp när det talas om risken för överföring infektionssjukdomar till allav mänheten. Konsekvensen detta blir, vad beträffar urvalet av av patienter, att det initialt är försvarligt erbjuda xenotransplantation att av organ endast till patienter saknar alternativ effektiv behandling. som Som exempel nämns livshotade hjärtpatienter samt njurpatienter med skadade blodkärl, och därmed har svårt utnyttja som att dialysbehandling. Det är således ett ställningstagande för livräddande insatser transplantation av hela organ framför enbart livskvalitethöjande.

soU1999:120 Etiska utgångspunkter 151

Arbetsgruppen har strävat efter etisk grund väl med-

en gemensam veten att det kan svårt att nå komplett samstämmighet i sam-

om vara hället gällande alla de frågor som tas upp i rapporten. Istället för att utgå från särskild etisk teori och sedan tillämpa den de olika frå-

en

är aktuella har försökt att uppmärksamma alla viktiga gor som gruppen synpunkter, göra rimliga överväganden och komma fram till ett beslut.

9.2.3 Kennedy-rapporten

Kennedygruppens uppdrag var att i ljuset av nuvarande och kommande utveckling överväga acceptans och etiska för att tillåta

ramar xenotransplantation samt att lämna rekommendationer.

I förordet konstateras att den etiska analysen och de följ ande rekommendationerna bara värde om de fakta som analysen tillämpas

är av förstås korrekt. De fakta som i första hand är relevanta är kunskapsunderlag beträffande risker och möjligheter vid xenotransplantation samt allmänhetens inställning till verksamheten, alternativa behandlingsformer, bakgrundsunderlag om djurhållning etc.

För att skapa den etiska ramen för xenotransplantation, om verksamheten skulle få fortsätta utvecklas, belyses olika etiska frågeställningar, diskuteras regelverk samt införandet av en National Standing Committee. De etiska frågeställningarna är relaterade till patienter, närstående och personal samt de enheter där xenotransplantation skall försiggå. Det anförs att om xenotransplantation blir en terapeutisk möjlighet kommer selektionsfrågor att uppkomma i första hand som ett diskussionsämne för doktorn och patienten. Om allotransplantation eller andra utvecklade metoder är ett mera fördelaktigt alternativ kanske patienterna i första hand önskar dessa behandlingsmetoder. En konsekvens av detta kan bli att xenotransplantation i början blir en möjlighet för de patienter som inte kan dra fördel av andra terapier a

treatment of last resort.

Betydelsen av att applicera ett etiskt tänkesätt inom alla områden relaterade till xenotransplantation framhålls. Då behövs komplex

en analys med en balansgång mellan intressen hos patienter, allmänhet och djur.

152 Etiska utgångspunkter SOU 1999: 120

9.3 Etiska i samband med

utgångspunkter

i hälso- och

prioritering sjukvård

9.3.1 Begrepp

I förarbetena till ändringarna i 2 § i HSL, Se propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, prop.1996/97:60, och Socialutskottets betänkande Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, SoU14:96/97, som riksdagen ställt sig bakom rskr, 186:96/97. Se även prioriteringsutredningens betänkande Vårdens svåra val, SOU 1995:5 beskrivs begrepp som t.ex. livskvalitet, behov och nytta. Individens egen upplevelse anses avgöra hur bra eller dålig livskvaliteten Denna värdering kan utfalla olika beroende i vilket

skede i livet personen befinner sig. Behov relateras till både hälsa och livskvalitet. Ju svårare sjukdom eller skada har eller sämre livskvaliteten är till

man följd därav, desto större är behoven. Det framhålls också enskild

att en individs behov ibland kan få underordna sig samhällets,

t.ex. om samhället vill bekämpa smittspridning. Den enskilde får då underordna sig samhällets krav, även om det innebär vissa frihetsinskränkningar. Nyttoaspekten är invävd i behovsbegreppet. Man har behov det

av man har nytta eller har inte behov det inte har Nyt-

av, man av man nytta av. tan skall ses ur den enskilde individens perspektiv och förbättrad

avser hälsa och livskvalitet.

9.3.2 Den etiska

plattformen

Tre principer ligger till grund för prioriteringsbestämmelserna i HSL,

nämligen människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och

kostnadseffektivitetsprincipen:

människovärdesprincipen, alla människor har lika värde och rätt

samma

oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället,

behovs- solidaritetsprincipen, resurserna bör fördelas efter behov,

kostnadsefektivitetsprinGwen, vid val mellan olika verksamheter eller

åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet, eftersträvas.

Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad de två andra princi-

pema.

Numera innehåller 2 § i HSL människovärdes- och behovsprincipen. Paragrafen har följande lydelse:

"Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård lika villkor

för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors

lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det

största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården."

De patientkategorier, som skulle kunna vara aktuella för xenotransplantation tillhör prioriteringsgmpp vilket innebär att de har livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död samt svåra kroniska sjukdomar. Det bör emellertid framhållas att patienter tillhör priorite-

som ringsgrupp 1 inte alltid har rätt till all slags behandling, eftersom alla resurser då skulle dit. En sammanvägning flera olika faktorer

av måste göras.

1 £§3:amI;

.1;’§;11x5E‘7.l;:zr.;

SOU 1999: 120 Rättsliga utgångspunkter 155

10 Rättsliga utgångspunkter

10.1 inom hälso- och

Författningar sjukvård

10.1.1 Hälso- och

sjukvårdslagen

Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, HSL, är den grundläggande lagen på hålso- och sjukvårdens område. HSL rarnlag

är en som reglerar målen för, kraven och ansvaret för hälso- och sjukvården.

I l § HSL avgränsas tillämpningsområdet legaldefinition

genom en av begreppet hälso- och sjukvård. I paragrafen att med hälso- och

anges sjukvård skall åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och

avses behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även Sjuktransporter samt att ta hand avlidna.

om

Målet för hälso- och sjukvården framgår särskild målsätt-

av en ningsparagraf i 2 § HSL. Målet för hälso- och sjukvården är enligt denna en god hälsa och vård lika villkor för hela befolkningen. I

en andra stycket vissa grundläggande etiska principer för hälso- och

anges sjukvården. Vården skall med respekt för alla människors lika

ges värde och för den enskilda människans värdighet. Den har det

som största behovet av hälso- och sjukvård skall företräde till vården

ges se närmare om de etiska principerna i avsnitt 9.3.

Vilka krav som kan ställas hälso- och sjukvården regleras i 2

a - 2 e §§.

Hälso- och sjukvården skall enligt 2 § bedrivas så den uppfyller

a att kraven på god vård. Därefter preciseras i fyra punkter vilka speci-

en fika krav som kan ställas. Hälso- och sjukvården skall god kva-

vara av litet punkt l, lätt tillgänglig punkt 2, bygga respekt för

vara patientens självbestämmande och integritet punkt 3 främja goda

samt kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen punkt 4. Enligt andra stycket skall vården och behandlingen så

långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Varje patient

som vänder sig till hälso- och sjukvården skall också, det inte är

om uppenbart obehövligt, snarast medicinsk bedömning sitt

ges en av hälsotillstånd tredje stycket.

I 2 b § regleras vilken information skall till patienten och,

som ges om den inte kan lämnas till denne, till närstående. Patienten skall

ges

156 Rättsliga utgångspunkter SOU 19992120

individuellt anpassad information sitt hälsotillstånd och om de

om metoder för undersökning, vård och behandling finns se vidare i

som avsnitt 10.2. I bestämmelsen finns också en erinran om vilka undantag som enligt andra bestämmelser gäller för informationsplikten.

Hälso- och sjukvården skall enligt 2 c § arbeta för att förebygga ohälsa preventiv medicin. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall också, om det är lämpligt, ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom och skada.

När någon har avlidit skall hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt 2 d § fullgöras med respekt för den avlidne. De efterlevande skall visas hänsyn och omtanke.

Där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges 2 e §.

Bland övriga bestämmelser i HSL finns det anledning att kort beröra 3 a, 18 a, 26 b och 31 §§.

Patientens möjligheter att välja mellan olika behandlingsmetoder regleras i 3 a § för landstingens del och i 18 a § för kommunernas del. Om det finns flera behandlingsaltemativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall enligt huvudregeln patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Det valda alternativet skall dock vara befogat med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen.

I 3 a § tredje stycket regleras möjligheterna att få en förnyad medicinsk bedömning s.k. second opinion för patienter med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada. Det skall röra sig om fall där inte vetenskap och beprövad erfarenhet ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling den förnyade bedöm-

som ningen kan föranleda.

I 26 b § regleras sjukvårdshuvudmännens för klinisk forsk-

ansvar ning. Av bestämmelsen framgår att de skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete hälso- och sjukvårdens område. Detsamma skall gälla för folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. I arbetet skall sjukvårdshuvudmännen samverka med varandra och med berörda universitet och höskolor.

I 31 § finns en bestämmelse om kvalitetssäkring. Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt utvecklas och säkras.

SOU 1999: 120 Rättsliga utgångspunkter 157

10.1.2 hälso- och

Lagen om yrkesverksamhet på sjukvårdens område

I lagen 1998:531 yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens om område finns bestämmelser bl.a. skyldigheter för hälso- och sjukom vårdspersonalen 2 kap. och Socialstyrelsens tillsyn 6 kap.. om Begreppet hälso- och sjukvård har betydelse i HSL med samma som vissa tillägg avseende tandvård och detaljhandel med läkemedel 1 kap. 2 §. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall enligt 2 kap. 1 § utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, varvid patienten skall sakkunnig och omsorgsfull ges en hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Denne skall visas omtanke och respekt. I 2 kap. 2 och 2 a §§ finns bestämmelser information, olika om behandlingsaltemativ och möjligheter till förnyad medicinsk bedömning i vissa fall som motsvarar bestämmelserna i HSL. Av bestämmelsen i 2 kap. 7 § framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen har en allmän rapporteringsskyldighet för incidenter i vården. De skall rapportera till vårdgivaren patient i samband med hälsoom en och sjukvård drabbats eller utsatts för risk drabbas allvarlig av att av skada eller sjukdom. Enligt 6 kap. 1 § står hälso- och sjukvården och dess personal under tillsyn av Socialstyrelsen. Tillsynen omfattar enligt 2 § i kapitel samma också den som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården avseende provtagning, analys eller utredning utgör led i bedömannan som ett ningen av en patients hälsotillstånd eller behandling. Syftet med tillsynen är enligt 6 kap. 3 § förebygga att skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen skall i sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersona-

lens åtgärder. Vårdgivaren har enligt 6 kap. 4 § rapporteringsskyldighet till

en Socialstyrelsen rörande de incidenter har inträffat i hälsosom och sjukvården. Socialstyrelsens befogenheter vid tillsynen regleras i 6 kap. 9-11 §§. Vårdgivaren och personalen är enligt 9 § skyldiga begäran att lämna handlingar, och material prover annat som rör verksamheten samt att lämna de upplysningar verksamheten styrelsen behöom som ver för sin tillsyn. Det finns möjligheter för styrelsen

att ge föreläg-

gande vid äventyr av vite att lämna vad behövs. som

158 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999: 120

Socialstyrelsens inspektioner regleras i 10 Rätten till inspektioner omfattar rätt till tillträde och rätt att tillfälligt omhänderta handlingar, och rör verksamheten. Enligt 11 § finns möjligheter prover annat som för styrelsen att begära hjälp polisen för att kunna genomföra av inspektionen. I övriga bestämmelser i kapitlet regleras Socialstyrelsens möjligheter att vidta olika former åtgärder mot vårdgivaren eller persoav nalen samt rätten att föra ett särskilt register för tillsynsverksamheten.

10. l Transplantationslagen

Lag 1995:831 transplantation transplantationslagen inneom m.m. håller bestämmelser ingrepp för att ta till vara organ eller annat om biologiskt material från levande eller avliden människa för att i en behandlingssyfte transplantera detta till människa eller för att en annan använda det för annat medicinskt ändamål. Lagen innehåller också bestämmelser användning vävnad från aborterade foster och om om av förbud mot vissa förfaranden med biologiskt material. I transplantationslagen regleras de formella förutsättningarna för att ta till biologiskt material från människa för transplantation eller vara medicinskt ändamål. Frågan materialet kan eller får transannat om planteras och hur ingreppet utförs donatom regleras däremot genom de allmänna bestämmelserna i HSL och i lagen om yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område. Transplantation könsceller eller som producerar könsav av organ celler omfattas inte lagen. Den gäller inte heller när biologiskt av material tas i syfte att behandla den som ingreppet görs på. I 3 och 4 §§ regleras tagande av biologiskt material från avlidna. Enligt 3 § första stycket får biologiskt material den avlidne tas om har medgett det eller det annat sätt kan utredas att åtgärden skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. Enligt andra stycket i paragraf får biologiskt material också samma tas om den avlidne inte skriftligen har motsatt sig ett sådant ingrepp eller uttalat sig mot det eller det av annat skäl finns anledning anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes vilja. Här avses fall där den avlidne inte under sin livstid har gett uttryck för någon negativ inställning. Som ytterligare villkor gäller i dessa fall också, som framgår av 4 att någon som stått den avlidne nära inte motsätter sig ett sådant ingrepp. Personer som stått den avlidne nära skall vidare enligt 4 § underrättas det tilltänkta ingreppet och rätten att förbjuda det. om Den underrättade skall ges skälig tid att ta ställning till om ingreppet skall få göras.

Enligt 3 § tredje stycket får något ingrepp inte uppgifterna göras om om den avlidnes inställning är motstridiga eller det finns särannars skilda skäl mot ingreppet.

I 5-10 §§ regleras tagande av biologiskt material från levande givare. Biologiskt material från levande får enligt 5 § inte ingreppet tas, om kan befaras medföra allvarlig fara för givarens liv eller hälsa. Enligt 6 § krävs samtycke till ingreppet från givaren. Om organet eller det biologiska materialet inte återbildas eller ingreppet om annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren skall samtycket vara skriftligt. Om ingreppet innebär att biologiskt material inte återbildas som tas för transplantation måste enligt 7 § givaren släkt med den vara tilltänkte mottagaren eller annat sätt stå mottagaren särskilt nära. Om det föreligger särskilda skäl får även andra givare. personer vara I 8 § finns en specialbestämmelse givaren är underårig eller om grund av psykisk störning saknar förmåga lämna samtycke. Ett att ingrepp får då göras enbart givaren är släkt med den tilltänkte om mottagaren och det inte är möjligt att ta ett medicinskt lämpligt biologiskt material från någon Samtycke skall då lämnas, beträfannan. fande den som är underårig, vårdnadshavare eller förmyndare, och, av beträffande den som lider psykisk störning, förvaltare eller av en av god man. Ingrepp får inte göras givarens vilja. Dessutom krävs mot tillstånd Socialstyrelsen enligt andra stycket. Om det

av biologiska

materialet inte återbildas krävs dessutom det föreligger synnerliga att skäl

Biologiskt material från en levande människa för medicinskt annat ändamål än transplantation kräver enligt 9 § tillstånd

av Socialstyrel-

sen, om materialet inte återbildas eller ingreppet kan medom annars föra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Ett sådant

ingrepp

får inte göras på den är underårig eller på grund psykisk som av störning saknar förmåga att lämna samtycke.

Vävnad från ett aborterat foster får enligt 11 § användas endast för medicinska ändamål. Samtycke krävs den kvinna burit av som fostret. Dessutom krävs tillstånd Socialstyrelsen. Tillstånd av får endast ges om det föreligger synnerliga skäl.

I 12 § regleras vem som får besluta ingrepp enligt transplanom tationslagen. Sådant beslut får inte fattas läkare för av en som ansvarar vården den tilltänkte det av mottagaren av biologiska materialet eller, vad gäller vävnad från ett aborterat foster, den utför av som aborten eller bestämmer tid och metod för denna.

Den som uppsåtligen bryter bestämmelserna i mot transplantationslagen kan enligt 14 § dömas till böter.

160 Rättsliga utgångspunkter

Enligt 15 § straffas den som uppsåtligen i vinningssyfte tar, överlämnar, tar emot eller förmedlar biologiskt material från en levande eller avliden människa eller vävnad från ett aborterat foster med böter eller fängelse i högst två år. Detsamma gäller den med uppsåt

som använder eller tar till sådant material för transplantation eller

vara annat ändamål trots insikt vinningssyftet. I ringa fall skall inte

om dömas till Förbudet omfattar inte blod, hår, modersmjölk och

ansvar. tänder.

Biologiskt material som varit föremål för brott enligt transplantationslagen skall enligt 16 § förklaras förverkat.

Socialstyrelsens beslut att inte meddela tillstånd får enligt 17 § överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

10.1.4 Obduktionslagen

Lag 1995:832 obduktion obduktionslagen innehåller

om m.m. bestämmelser om obduktion och vissa andra åtgärder med kroppen efter en avliden människa.

Som ett allmänt krav gäller enligt 1 § andra stycket att ingrepp och vidtagande av andra åtgärder med en död kropp skall fullgöras med respekt för den avlidne.

Obduktionslagen skiljer mellan rättsmedicinsk undersökning, klinisk obduktion och andra ingrepp. Enligt 3 § har rättsmedicinsk undersökning företräde. Kan det antas föreligga skäl för en sådan undersökning och kan resultatet av den komma att äventyras genom ett ingrepp i kroppen för annat ändamål, får ingreppet inte göras.

Vid en obduktion får enligt 5 § organ och annat material tas ut ur kroppen för undersökning, om det behövs för att syftet med obduktionen skall kunna tillgodoses. Biologiskt material skall läggas tillbaka i kroppen när obduktionen har slutförts, om inte syftet med obduktionen kräver att materialet tas till vara för undersökning under en längre tid.

En klinisk obduktion får enligt 6 § utföras för att fastställa dödsorsaken, vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om verkan av behandling som den avlidne gått igenom, eller undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp.

En sådan obduktion får utföras det finns anledning anta att den

om står i överensstämmelse med den avlidnes inställning 8 §, det annars är av särskild betydelse att fastställa dödsorsaken 9 § eller, om det är oklart vilken inställning den avlidne hade till en sådan obduktion, någon närstående inte motsätter sig det 10 §.

Rättsliga utgångspunkter 161

Med rättsmedicinsk undersökning menas enligt 12 § rätts-

en medicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning.

En rättsmedicinsk undersökning får undersökningen kan

göras om antas vara av betydelse för utredningen ett dödsfall kan ha

av som samband med brott eller fel eller försummelse inom hälso- och sjukvården 13 §, dödsfallet har orsakats yttre påverkan och

om av undersökningen behövs för att fastställa dödsorsaken eller vinna upplysningar av särskild vikt för miljöskydd, arbetarskydd, trafiksäkerhet eller annat liknande intresse 14 § eller det behövs för att

om fastställa en avlidens identitet 15 §.

En rättsmedicinsk undersökning får enligt 17 § genomföras, även om åtgärden strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning.

I 23 § finns en särskild bestämmelse ingrepp för att ta ut ett

om implantat från en avliden.

Ett sådant ingrepp får enligt första stycket åtgärden

göras även om strider mot den avlidnes eller de närståendes inställning, det behövs

om för att förebygga fara för människor eller väsentlig olägenhet.

annan

Om åtgärden är förenlig med den avlidnes eller de närståendes inställning på sätt i 8 eller 10 §§ får enligt andra stycket

som anges ett ingrepp också göras implantatet skall användas för behandling

om av en annan människa eller för forskning och annat medicinskt ändamål.

Bestämmelsen om underrättelse närstående skall enligt tredje

av stycket tillämpas även inför ingrepp berört slag.

av nu

I 25 § finns straffbestämmelse där det föreskrivs böter för den

en som uppsåtligen bryter mot obduktionslagen. Enligt 26 § får beslut enligt obduktionslagen överklagas endast det särskilt föreskrivs.

om

10.2 Särskilt rörande

om reglering

information och samtycke

10.2. l

Inledning

Tillräcklig och adekvat information samt ett frivilliga grunder fattat samtycke är naturligtvis grundläggande etiskt krav i samband med forskningsprojekt som innefattar försök människor. Med andra ord finns det krav vad brukar kalla ett informerat samtycke.

man

Ett principiellt krav samtycke och föregående information gäller naturligtvis för alla åtgärder innebär medicinsk vård och

som behandling, oberoende åtgärdema kan del

av om ses som en av ett forskningsprojekt eller inte. I 2 § HSL uttrycks detta principiella krav

a på samtycke med att vården så långt det är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten och bygga respekt för dennes

6 19-1989

162 Rättsliga utgångspunkter

rätt till självbestämmande och integritet samtidigt som det i 2 b § HSL betonas att patienten skall ges en individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns jfr också 2 kap. 1-2a §§ i lagen om yrkesverksamhet hälso- och sjukvårdens område.

Frågan om informerat samtycke vid kliniska försök med nya och eventuellt riskfyllda behandlingsmetoder aktualiserar svåra frågeställningar och kräver inte sällan särskilda överväganden. Av våra direktiv framgår också att vi skall överväga vilka särskilda insatser som kan behövas för inhämtande av informerat samtycke till xeno-transplantation.

10.2.2 Allmänt rätten till och

om självbestämmande

innebörden informerat samtycke

av

Det etiska kravet informerat samtycke är ett utflöde och prak-

av en tisk tillämpning av principen om respekt för personer eller autonomiprincipen som den också benämns se avsnitt 17.3.1. Utgångspunkten är naturligtvis att patienter och försökspersoner har rätt till att själva bestämma vad som skall hända med dem.

Kravet informerat samtycke brukar anses bestå tre grundläg-

av gande komponenter se bl.a. Belmont-rappoiten och Forsman, Forskningsetik s. 42.

Information. Informationen skall vara sanningsenlig, vederhäftig och fullständig.

Förståelse/adekvat kommunikation "comprehension". Informationen skall ha getts under sådana omständigheter patienten har kunnat tillgodogöra sig och förstå informationen.

Frivillighet. Patienten skall frivilligt, grundval den infor-

av mation han fått, sitt samtycke. Tvång, påverkan eller utnyttjande

ge av någons beroende eller utsatta ställning får inte före

10.2.3 Allmänt kravet informerat

om samtycke i

internationella etikkoder, konventioner och

regelverk

Nümbergkodexen 1947

Den s.k. Nümbergkodexen är formulering tio punkter

en av som ursprungligen ingick i Militärtribunalens domskäl vid Nürnbergrättegången mot de nazistiska läkarna efter andra världskriget United

Rättsliga utgångspunkter 163

States v. Karl Brandt, et al.. Kodexen tar upp tio punkter som anses som grundläggande etiska krav för forskning som innefattar medicinska försök människa. Bakgrunden är naturligtvis de lärdomar som världssamfundet som drog av de övergrepp i den medicinska forskningens narrm som läkare i koncentrationslägren hade gjort sig skyldiga till.

Redan i den allra första punkten framhålls att försöksdeltagarens frivilliga samtycke "voluntary consent" är absolut nödvändigt. I den fortsatta texten preciseras samtyckeskravet, som en av sammanlagt fem huvudämnen i kodexen De andra fyra gäller försökets uppläggning, krav på bästa möjliga professionella och tekniska standard, avbrytande av försöket och risk/nyttabedömning.

Försökspersonen måste för att kunna ge sitt samtycke ha rättslig handlingsförmåga. Han skall också befinna sig i en sådan situation att han är kapabel att utöva sin rätt att fritt välja, utan inflytande tvång,

av svek eller andra former av otillbörlig påverkan, och han måste dessutom ha tillräcklig kunskap och förståelse av forskningsprojektets olika delar för att kunna fatta ett väl underbyggt beslut. Kravet frivilligt samtycke är obligatoriskt och gäller även klinisk teurapeutisk forskning. Ansvaret för att inhämta samtycket åvilar forskaren försöksledaren personligen och kan inte delegeras.

Helsingforsdeklarationen 1964, senaste revision 1996

Helsingforsdeklarationen, ursprungligen antogs World Medical

som av Association i Helsingfors år 1964, kan vidareutveckling

sägas vara en av principerna i Nümbergkodexen. Deklarationen är det grundläggande dokumentet när det gäller etiska riktlinjer för biomedicinsk forskning i Sverige och utgör dessutom grunden för den etiska prövningen i de regionala forskningsetikkommittéema.

Kravet på informerat samtycke "informed consent" intar central

en och framträdande roll i Helsingforsdeklarationen. Man torde kunna säga att den moderna doktrinen om informerat samtycke, liksom för övrigt kravet etisk prövning oberoende etikkomrnitté, har växt

av en fram ur Helsingforsdeklarationen. Frågan samtyckesproceduren har

om gått rätt till utgör de viktigaste aspekterna i den etiska

en av prövningen.

Det grundläggande kravet på informerat samtycke framgår artikel

av 1:9, som har följande lydelse i svensk översättning.

I all forskning människa skall varje kan komma i fråga bli

person som

adekvat informerad om avsikten, metoderna, tänkbara fördelar liksom

even-

164 Rättsliga utgångspunkter

tuella risker med undersökningen liksom med de obehag som undersök-

ningen kan innebära.

Försökspersonen skall informeras om att han eller hon har sin fulla fri-

het att avstå från att delta i försöket. Läkaren skall därefter inhämta försöks-

personens frivilliga samtycke att delta, helst skriftligen.

I de följande artiklarna vissa specialregler för inhämtande

anges av samtycke när det föreligger en beroendeställning mellan forskaren och försökspersonen samt för vikarierande samtycke när försökspersonen är underårig eller saknar förmåga att avge ett samtycke. Det bör noteras att enligt artikel 1:11 skall barn faktisk har förmåga därtill själva

som samtycka till att vara med i ett försök, även vårdnadshavarna redan

om har gett sitt vikarierande samtycke.

Enligt artikel 1:12 skall protokollet alltid innehålla redovisning

en av de etiska frågeställningar som är aktuella och det skall framgå att projektet överensstämmer med principerna i deklarationen. Detta krav innebär normalt att frågan när och hur det informerade samtycket

om har inhämtats särskilt skall anges i protokollet.

Vid teurapeutisk klinisk forskning finns ett undantag från samtyckeskravet. Detta framgår artikel H25 i deklarationen där det

av anges att läkaren, om han eller hon bedömer det väsentligt att patientens

som samtycke inte inhämtas, måste redovisa de särskilda skälen för detta i det protokoll som lämnas in till etikkommittén.

Undantaget från kravet på samtycke har ansetts utgöra

ett avsteg från såväl Nürnbergkodexens obligatoriska krav samtycke från

som FN-deklarationen om medborgerliga och politiska rättigheter 1966

se

Rynning, Samtycke till medicinsk vård och behandling 84. FN-

s. deklarationen, är folkrättsligt bindande för de anslutna

som staterna, innehåller i art 7 ett särskilt förbud utsätta någon för medicin-

mot att ska eller vetenskapliga experiment utan dennes samtycke.

CIOMS/WHO Internationella etiska riktlinjer för biomedicinsk

forskning som involverar människor 1993

Rådet för de internationella organisationerna inom medicinsk

vetenskap, Council for International Organizations of Medical Sciences CIOMS, har i samarbete med WHO utfärdat etiska riktlinjer för biomedicinsk forskning involverar människor. Riktlinjerna kan

som sägas vara en utveckling och konkretisering principerna i Helsingfors-

av deklarationen. Den senaste versionen är från år 1993.

Nio av de sammanlagt 15 riktlinjerna olika aspekter infor-

avser av merat samtycke. I punkten 1 den generella regeln forskaren

anges att

Rättsliga utgångspunkter 165

måste inhämta ett informerat samtycke från tilltänkta försökspersoner eller, om försökspersonen inte är beslutskapabel, ett vikarierande samtycke från en behörig ställföreträdare.

Punkten 2 tar upp vilken viktig information som den tilltänkte försökspersonen bör få del av innan denne sitt samtycke. Informa-

ger tionens språkliga utformning skall sådan att den kan förstås för-

vara av sökspersonen. Informationen skall ta upp:

0 att varje person inbjuds att delta som försöksperson i projektet med angivande av projektets mål och metod; 0 vilka tidsramar som gäller för försökspersonens deltagande; 0 vilka fördelar vilken nytta skäligen kan förväntas bli

som resultatet av forskningen för försökspersonen själv eller för andra; 0 förutsebara risker eller obehag för försökspersonen är förknip-

som pade med ett deltagande i forskningsprojektet; 0 alternativa behandlingsmetoder kan lika fördelaktiga för

som vara försökspersonen som metoden används i projektet;

som 0 i vilken utsträckning som personuppgifter knutna till patienten kommer att hållas konfidentiella; 0 i vilken utsträckning forskaren har ett försöksperson

som ansvar ge medicinsk vård och behandling; 0 att gratis vård och behandling kommer att erbjudas för vissa närmare angivna "forsknings-relaterade" skador; 0 i vilken utsträckning som ersättning kan tänkas utgå vid dödsfall eller invaliditet; 0 att försökspersonen har rätt att avböja och att han eller hon är fri att när som helst avbryta sitt deltagande i projektet, utan sanktion eller förlust av förmåner som han eller hon hade varit berättigad till.

annars

I punkten 3 berörs forskarens skyldigheter. Forskaren har skyldighet

en att:

0 kommunicera till den tilltänkta försökspersonen all information

som är nödvändig för att ett adekvat informerat samtycke skall kunna inhämtas; 0 ge den tilltänkte försökspersonen möjlighet och

uppmuntran att

ställa frågor;

0 utesluta förekomsten svek eller otillbörlig påverkan;

av annan 0 inhämta samtycke först efter det att den tilltänkte försökspersonen har fått tillräcklig kunskap kännedom deltagandets innebörd och

om konsekvenser och har fått tillräckligt rådrum att överväga han vill

om delta i projektet;

166 Rättsliga utgångspunkter

huvudregel inhämta skriftligt samtycke från envar av för- 0 som en sökspersonerna, samt 0 förnya det informerade samtycket från envar av försökspersonerna om några sakliga förändringar inträffar.

I riktlinjerna finns också specialregler om ersättning till försökspersoner p. 4, om forskning barn, psykiskt störda, intagna i kriminalvårdsanstalt och personer från U-länder p.5-8 samt om epidemiologiska studier p.9.

Belmont-rapporten 1979

I kölvattnet av en del skandaler inom biomedicinsk forskning i USA bl.a. den s.k. Tuskagee-skandalen tillsattes år federal utred-

1974 en ning, The National Commission for the Protection Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, med uppgift att ta fram generella och universella etiska principer för forskning människor. Utredningens resultat presenteras i den s.k. Belmont-rapporten Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, OPRR Reports, 44 Federal Register 18 april 1979 23192- 97. Som återkommer till har man i de amerikanska federala riktlinjerna om srnittrisker vid xenotransplantation särskilt föreskrivit att principerna i Belmont-rapporten skall följas.

Belmont-rapporten bygger på tre grundläggande etiska principer. De är principerna om respekt för personer, godhet "beneficence" och rättvisa. Principema får enligt rapporten sin tillämpning i kravet informerat samtycke, i kravet kontinuerlig värdering forsk-

av ningsprojektets risk/nytta samt i kravet rättvisa i urvalet försöks-

av personer.

Enligt Belmont-rapporten tillgodoses respekten för personer om försökspersoner, i den utsträckning de är kapabla till det, själva får möjlighet att bestämma vad som skall och vad som inte skall hända med dem. Så är fallet om förutsättningarna för informerat samtycke är uppfyllda. Därefter analyseras de tre grundelementen som kravet informerat samtycke kan sägas bestå information, adekvat kom-

av, munikation/förståelse och frivillighet.

När det gäller informationselementet förs ett allmänt

resonemang om vilken information som normalt bör till försökspersoner, vilket

ges inkluderar hur forskningen skall genomföras, vilket syfte forskningen har, risker och förväntad nytta med projektet, alternativa behandlingsmetoder samt ett uttalande att försökspersoner har möjligheter att

om ställa frågor och när helst avbryta sitt deltagande i projektet.

som

Rättsliga utgångspunkter 167

Denna typ av listor vilken specifik information som bör ges till försökspersoner ger dock inget svar vilka standardkrav som bör ställas informationen. En måttstock i det sammanhanget kan enligt rapporten vara "the reasonable volunteer". Omfattningen och innebörden av informationen skall vara sådan att medvetna att projektet

personer, om varken är nödvändigt för deras vård eller behandling eller kanske tillräckligt känt, kan bestämma om de vill delta för att främja ytterligare kunskaper. Även någon kan förväntas för del skall de i

om nytta egen tillräcklig grad förstå de risker som kan vara förknippade med ett deltagande och den frivillighet som deltagandet bygger på.

Vad gäller förståelsen/sättet för kommunikationen informationen

av den engelska termen "comprehension" är svår att översätta med ett ord så framhålls sättet och under vilka omständigheter

som informationen ges är lika viktiga som innehållet i densamma. Det läggs stor vikt vid att informationen anpassas efter mottagarnas förmåga att tillgodogöra sig och förstå den. Det är särskilt vikt när ett förverk-

av ligande av de eventuella riskerna skulle medföra allvarliga konsekvenser för berörda. Speciella regler bör gälla när försökspersoner kan förväntas ha större svårigheter att tillgodogöra sig och förstå informationen, t.ex. om det rör sig mindre barn, psykiskt störda

om personer eller döende patienter. Om det rör sig ett vikarierande samtycke bör

om den väljas som mest sannolikt kan förväntas förstå försökspersonens situation och agera för dennes bästa.

Vad slutligen gäller frivillighetselementet framhålls att ett samtycke endast är giltigt om det avges frivilligt. Avgivandet samtycket skall

av ges fritt från allt tvång eller otillbörlig påverkan.

annan

Regleringen av informerat samtycke i det federala regelverket angående skydd för försökspersoner i USA 1991

I det regelverk reglerar all forskning människor får

som som federala medel ofta benämnt "the Common Rule" finns särskilda

som bestämmelser informerat samtycke och hur detta skall doku-

om om menteras.

De grundläggande villkoren för informerat samtycke finns i § 46.116. Som normalvillkor följande.

anges

Ett uttalande om att projektet utgör forskning, redogörelse för syftet med

en

forskningen och omfattningen försökspersonens deltagande, beskriv-

av en

ning av förfarandet och ett utpekande vilka delar förfarandet

av av som är

av experimentell natur. 2. En beskrivning av förutsebara risker eller obehag för försökspersonen.

168 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999: 120

En beskrivning av förväntad nytta för försökspersonen eller andra. 4. En redogörelse för eventuella alternativa förfaranden eller behandlingsmetoder. En redogörelse för vilka uppgifter som hålls konfidentiella. Om forskningen innefattar mer än minimal risk, en redogörelse för frågor om ersättning och erbjudande om vård och behandling. 7. En redogörelse för vem som skall kontaktas vid frågor eller om incidenter äger rum. Ett uttalande om att deltagandet är frivilligt, att en vägran att delta inte får försätta försökspersonen i en sämre situation och att försökspersonen när som helst har rätt att avbryta sitt deltagande utan ofördelaktiga följder.

Som ytterligare element i informationen, skall tas med när det är

som påkallat, följande.

anges

Om den särskilda behandlingen eller förfarandet kan medföra risker som för närvarande är oförutsebara. Under vilka omständigheter som försökspersonens deltagande kan komma att avbrytas oberoende av dennes samtycke. Ytterligare kostnader som kan uppkomma som en följd deltagandet i

av projektet. Vilka konsekvenser som ett avbrytande av deltagandet innebär och vilket förfarande som skall följas vid en sådan begäran. Att nya rön som erhålls under projektets genomförande och kan

som påverka försökspersonens vilja att stanna kvar i projektet skall vidarebefordras till honom eller henne.

En lokal etisk kommitté Institutional Review Board IRB kan medge undantag från kraven informerat samtycke forskningen inte i

om praktiken kan genomföras utan att undantag görs och inte än

mer minimal risk föreligger för försökspersonerna. Vidare föreskrivs att det informerade samtycket skall dokumenteras i skriftlig form. Undantag kan medges IRB, den skriftliga

av en om dokumentationen kan medföra risker för försökspersonens konfidentialitet eller om forskningen inte kan medföra annat än minimal risk och dessutom inte innefattar förfaranden i andra sammanhang normalt

som medför krav skriftligt samtycke.

Europarådets konvention skydd for mänskliga rättigheter och

om människovärdet vid tillämpningen av biologi och medicin 1997

En ny europeisk konvention om skydd för mänskliga rättigheter och människovärdet vid tillämpningen biologi och medicin ETS

av 1997/ 164 antogs av Europarådets ministerkommitté i november 1996 och undertecknades i april 1997. Konventionen, som ännu inte har trätt i kraft, är folkrättsligt bindande och innehåller ett rninimiskydd för människor och mänskliga rättigheter inom området för biomedicin se Rynning, Mänskliga rättigheter och biomedicin.

Huvudregeln om samtycke finns i artikel Där föreskrivs att medicinska åtgärder får genomföras endast under förutsättning att ett fritt och informerat samtycke har inhämtats från den

person som åtgärden avser. Personen skall före det att Samtycket har fått

avges relevant information rörande såväl åtgärdens syfte och dess

art som konsekvenser och risker. I artikel 6 finns vissa skyddsregler för patienter som inte själva har förmåga att lämna ett samtycke.

I kapitel V finns särskilda bestämmelser till

skydd för personer som medverkar i medicinsk och biologisk forskning. I artikel 16 i fem

ges punkter regler för när forskning människor kan godtagbar.

anses

Det får inte finnas några jämförbara alternativ. De eventuella riskerna för försökspersonerna får inte stå

i bristande proportion till den tilltänkta nyttan med forskningen.

Forskningsprojektet måste ha godkänts av ett behörigt efter obe-

organ en roende prövning av dess vetenskapliga värde. Prövningen skall inkludera

en värdering av det eftersträvade resultatets betydelse granskning

samt en av en oberoende, multidisciplinär etikkommitté. Etikkommitténs prövning

skall avse såväl om projektet är försvarbart etisk synvinkel det är godtagbart

ur som om ur rättslig, social och ekonomisk synvinkel. 4. Försökspersonerna skall ha fått tillräcklig information sina rättigheter,

om bl.a. rätten att när som helst återkalla ett lämnat samtycke. 5. Ett uttryckligt och specificerat samtycke att delta i projektet. Samtycket skall ha dokumenterats. Ett underförstått samtycke är inte tillräckligt.

Som skydd för beslutsinkompetenta personer finns i artikel 17 kompletterande och ytterligare krav för deras deltagande i kliniska försök.

Enligt huvudregeln krävs

0 förväntad direkt och konkreta nytta för den deltar,

som 0 att jämförbara resultat inte kan uppnås forskning

genom personer

som inte är beslutsinkompetenta samt

0 att det vikarierande Samtycket har lärrmats skriftligen.

170 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999: 120

Undantag kan medges från kravet potentiell nytta för personen själv. Som ytterligare förutsättningar krävs då både att forskningen kan komma till nytta för andra personer som tillhör samma grupp med avseende ålder, sjukdom eller tillstånd och att forskningen inte medför mer än minimal risk eller minimalt obehag för försökspersonen.

I artikel 18 finns också en särskild bestämmelse om forskning på mänskliga embryon.

Medicinska Forskningsrådets riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning

I Sverige saknas i princip särskilda bestämmelser om försökspersoners rättigheter och skydd vid biomedicinsk forskning. Oftast gäller visserligen den allmänna hälso- och sjukvårdslagstiftningen vid klinisk forskning och det finns också vissa specialförfattningar avseende klinisk läkemedelsprövning och prövning av medicintekniska produkter samt för tagande av biologiskt material för forskningsändamål. Men det saknas i svensk rätt ett regelverk där de särskilda risker och problem som kan vara förenad med forskning på människor uppmärksammas

mera allmänt. En orsak till detta kan naturligtvis vara att den forskningsetiska prövningen i vart fall för närvarande inte över huvud taget är reglerad i någon författning i betänkandet God sed i forskningen, SOU 1999:4 föreslår dock utredningen en sparsam reglering forsknings-

av etiskkommittéema genom ett smärre tillägg till Högskoleförordningen.

Den forskningsetiska granskningen biomedicinska forsknings-

av projekt utförs i Sverige av regionala forskningsetikkommittéer vid de olika medicinska fakultetema. Medicinska Forskningsrådet MFR har genom sin nämnd för forskningsetik en policyskapande och samordnande roll. År 1996 publicerade MFR sina riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning där bl.a. frågor om information och samtycke behandlas MFR-rapport 2/1996 s. 25-35. Riktlinjerna ansluter nära till bestämmelserna i Helsingforsdeklarationen.

Information. Försökspersoner skall informeras ett sätt och ett språk som de förstår. Informationen skall innefatta följande delar

0 projektets syfte 0 projektets uppläggning, med beskrivning alla metoder och

av moment som ingår 0 den förväntade nyttan av projektet 0 noggrann precisering av vad medverkan innebär 0 eventuella risker för skada eller obehag för de medverkande

Rättsliga utgångspunkter 171

0 att deras deltagande är frivilligt och att de har rätt att avbryta sin medverkan, utan att detta medför sämre vård eller behandling.

Huvudprincipen bör enligt riktlinjerna vara att informationen innehåller allt som rimligen kan tänkas påverka försökspersonens ställningstagande. Den bör ges såväl muntligen skriftligen. Det betonas

som att forskaren har ett ansvar för att försökspersonen har förstått informationen.

Samtycke. När de tilltänkta försökspersonerna har informerats skall forskaren enligt riktlinjerna o inhämta informerat och frivilligt samtycke att delta från varje försöksperson, eller om ett sådant samtycke inte kan inhämtas, 0 motivera varför man bör kunna tillåta ett s.k. presumerat samtycke dvs. att man kan anta att försökspersonen skulle ha samtyckt om han hade kunnat frivilligt och självständigt ta ställning eller, o i vissa fall, varför man bör kunna inhämta ett vikarierat samtycke från någon som tar till försökspersonens intresse och t.ex. är

vara förälder, förmyndare eller nära anhörig.

I riktlinjerna betonas att samtyckesproceduren är de viktigaste

en av aspekterna för etikkomrnittén att ta ställning till. Vad gäller frivillighetskomponenten framhålls att den kan undermineras försöksperso-

om nen står i beroendeförhållande till forskaren. Relationer t.ex.

som lärare/student och arbetsgivare/ arbetstagare medför ofta sådan

att en problematik, men den kan i större eller mindre grad föreligga också

- mellan läkare/patient. Eftersom beroendeförhållanden inte alltid kan undvikas bör formerna för hur samtycket inhämtas uppmärksammas. Vid starka beroendeförhållanden kan det t.ex. enligt riktlinjerna

vara lämpligt att samtycket inhämtas från projektet fristående

av en person.

I riktlinjerna anges vidare att samtycket kan skriftligt eller

vara muntligt. Vid läkemedelsprövningar krävs nästan alltid skriftligt

samtycke se 8 kap. Läkemedelsverkets föreskrifter och allmänna

råd om klinisk läkemedelsprövning LVFS 1996:17. Det att det skrift-

anges liga samtycket lämpligen kan ske signering den skriftliga

genom av informationen, patienten och försöksledaren behåller sitt

varav var exemplar.

Vid epidemiologiska studier när använder sig populations-

man av studier kan den individuella informationen i vissa fall ersättas kol-

av lektiv information. Kraven inhämtande informerat samtycke kan

av också i vissa fall innebära att forskningen försvåras eller blir omöjlig att genomföra, t.ex. kan det gälla viss krirninologisk forskning och forskning om missbruk. I vissa sådana specialfall måste etikkomrnittén bedöma det förväntade värdet undersökningen vid sitt ställnings-

av

tagande till frågan om laglig och etisk godtagbar grund finns att frångå kravet samtycke.

A

Nytt samtycke krävs om ändringar görs i projektet som kan tänkas påverka försökspersonens villighet att fortsätta sin medverkan. Så kan vara fallet om oväntade biverkningar inträffar som medför att riskerna måste omvärderas. I riktlinjerna poängteras att samtycket innebär att försökspersonen har gett sitt tillstånd till användning av uppgifter om dem som kommit fram inom projektets ram för just det syfte som beskrevs när samtycket inhämtades. Ändras syftet eller metodiken, järnförelseobjekten, etc krävs således normalt ett nytt informerat samtycke.

När personer med nedsatt autonomi inte kan ge ett självständigt informerat samtycke, kan flera möjligheter föreligga.

Ett "presumerat samtycke" kan användas t.ex. vid intervention på svårt sjuka personer, i de fall där kan anta att patienten skulle ha

man frivilligt samtyckt till åtgärden om han eller hon hade kunnat det. En etikkomrnitté kan i sådana fall godta åtgärden med patientens bästa för ögonen. Anhöriga bör i sådana fall få den information som i normala fall hade getts till patienten själv.

"Vikarierande samtycke" används när föräldrar, förvaltare eller gode män i viss utsträckning kan ge sitt samtycke i stället för barn eller personer med nedsatt autonomi.

10.2.4 Överväganden informerat

angående samtycke

i samband med genterapi

Det har i olika sammanhang ansetts att frågan om hur skall hantera

man och reglera xenotransplantation är delvis analogt med frågan hur

om man skall hantera och reglera genterapi. Ansökningar kliniska

om försök med genterapi prövades många år obligatoriskt RAC, s.k.

av en Advisory Committee under National Institutes of Health. I samband därmed gavs år 1995 ut ett vägledningsdokument "Points to consider". Vad gäller frågan om informerat samtycke där

anges följande särskilda punkter bör tas med i informationen avsnitt IH-

som B-2 i dokumentet.

0 överväganden när det gäller risker för foster/bam och behovet

av skydd vid sexuellt umgänge. 0 Nödvändigheten av att medverka i långtidsuppföljning studien

av 0 Särskild begäran om obduktion

Rättsliga utgångspunkter 173

0 Intresset från media och andra utomstående intressenter eftersom det rör sig om en ny teknologi av allmänt intresse 0 Myndigheters och sponsorers tillgång till journaler.

10.2.5 Reglering och rörande infor-

överväganden

merat samtycke som särskilt avser xenotrans-

plantation

Förslaget till federala riktlinjer rörande smittrisker vid xenotransplantation USA, 1996

I förslaget till federala riktlinjer från år 1996 anges inledningsvis att forskaren vid inhämtande och dokumentering informerat samtycke

av skall uppfylla bestämmelserna i den s.k. "common rule" det

gemensamma federala regelverket för forskning människor samt följa såväl principerna om god klinisk praxis de etiska principer

som som framgår Belmont-rapporten.

av

Diskussionen med de tilltänkta försökspersonerna, det skriftliga samtyckesformuläret och den skriftliga information till för-

som ges sökspersonerna skall vidare ta upp följande punkter.

oRisken för infektion av zoonotiska mikroorganismer det är känt att

som arten av ursprungsdjur kan vara smittade med.

oRisken för överföring av hittills okända zoonotiska mikro-organismer.

oRisken för vidarespridning av smitta till patientens nära anhöriga och andra nära kontakter, särskilt sexuella kontakter.

ODet eventuella behovet av isolering i samband med sjukhusvistelsen eller inskränkningar i levnadsvillkoren sedan patienten skrivits ut t.ex. särskild diet och inskränkningar i rörelsefriheten.

oDet nödvändiga i att ställa upp långtidsuppföljning ev. för resten

av livet och lämnande av vävnads- och serumprover med jämna tidsintervall. Patienten skall uppmanas att omedelbart kontakta sin läkare han eller hon

om drabbas av en allvarlig eller oförklarlig sjukdom.

oNödvändigheten av att hela tiden hålla forskaren informerad adress-

om uppgifter och telefonnummer för att möjliggöra adekvat hälsouppföljning.

en

-Nödvändigheten av att diskutera med patienten och hans anhöriga när det gäller behovet av obduktion.

-Behovet av att hälsomyndigheterna får tillgång till patientens journaler med bibehållande av patientsekretessen så långt det är möjligt.

174 Rättsliga utgångspunkter SOU 19991120

Det skriftliga samtyckesformuläret skall tydligt ange att patienten efter ingreppet aldrig skall lämna helblod, blodkomponenter, vävnader, bröstmjölk eller andra kroppsdelar för användning andra människor.

Kennedy-rapporten Storbritannien 1997

I Kennedy-rapporten jfr s. 113-115 rekommenderas följande särskilda punkter när det gäller informerat samtycke.

-Obligatoriskt krav uttryckligt eller vikarierat informerat samtycke dvs. inga undantag bör medges.

0Särskilt i den experimentella kliniska fasen, en redogörelse för forskningsoch kunskapsläget både vad gäller den forskning genomförts och de

som projekt som innefattat försök människor. Informationen bör enligt rapporten inkludera hur många försök av det slag föreslås redan har ägt

som som rum, vilka eventuella svårigheter immunologiska och fysiologiska som finns och vilka resultat som hittills har uppnåtts.

olnformation om den potentiella risken för infektion. Informationen bör inkludera vad som är känt och vad som är okänt rörande infektionriskerna, vad som är relevant som resultat från tidigare försök, vilken uppföljning är

som aktuell, det förhållandet att uppföljningen kan pågå under patientens återstående livstid och betydelsen av att följa de arrangemang som gäller för den efterföljande uppföljningen/kontrollen samt de implikationer det kan föra med sig för patientens nära kontakter. Samtycket bör omfatta tillgång till och utlämnande av de medicinska uppgifter som behövs för uppföljningen.

oVilka alternativ till xenotransplantation finns, vilket bör inkludera

som t.ex. sannolikheten för att kunna erbjudas allotransplantation.

-Arten av förfarandet proceduren; vilket bör inkludera information

som gör det möjligt för patienten att fatta ett självständigt och personligt beslut

om det acceptabla i xenotransplantation som medicinsk teknologi t.ex. uppgifter om uppfödningen, den genetiska modifieringen och hållandet ursprungsdju-

av ren; särskilt det mått av lidande som djuren blir eller kan tänkas bli utsatta för som en följd av xenotransplantation.

oArten av det organ eller vävnad som föreslås bli transplanterat, särskilt

om det kan tänkas påverka patientens personlighet.

oDe eventuella psykologiska och sociologiska effekter som xenotransplantation kan medföra. Information bör ges om att andra människor kan

reagera ett negativt eller osäkert sätt gentemot den som genomgått en xenotransplantation.

Vidare görs i rapporten särskild rekommendation det bör

en om att inrättas ett system för rådgivning är oberoende transplantations-

som av

teamet och som den tilltänkte försökspersonen skall få tillgång till innan han eller hon tar ställning i frågan om samtycke.

N uffield-rapporten Storbritannien 1996

I Nuffield-rapporten rekommenderas att de tilltänkta försökspersonerna får möjlighet att samråda med en oberoende och utbildad informatör innan ett samtycke avges. Den information som ges bör inkludera en uppskattning av sannolikheten för ett positivt utfall och vilka risker som finns. Varje protokoll bör också enligt rapporten innefatta ett åtagande om att göra en beskrivning och värdering av patientens livskvalitet före och efter ingreppet. De tilltänkta försökspersonerna bör dessutom informeras om att den efterföljande uppföljningen, som främst sker i syfte att upptäcka eventuella infektioner, är en integrerad del av projektet och att deras samtycke innefattar även denna del.

10.3 Smittskyddslagstiftning

Smittskyddslagen

Smittskyddslagen 1988:1472 är den centrala författningen smittskyddsornrådet. Med Smittskydd enligt smittskyddslagen enligt

avses l § verksamhet till skydd mot att smittsamma sjukdomar sprids bland människor.

Smittsamma sjukdomar delas in i samhällsfarliga sjukdomar och övriga smittsamma sjukdomar. Alla samhällsfarliga sjukdomar och vissa andra smittsamma sjukdomar skall anmälas enligt vissa föreskrifter i lagen. De benämns därför anmälningspliktiga sjukdomar. Vilka sjukdomar som är samhällsfarliga i särskild bilaga till

anges en smittskyddslagen. Regeringen kan i förordning föreskriva vilka övriga sjukdomar som är anmälningspliktiga och, riksdagens beslut

om om ändring av bilagan inte kan avvaktas, att sjukdom skall betraktas

en som samhällsfarlig från en regeringen bestämd tidpunkt. Det

av sistnämnda förfaringssättet gäller emellertid endast sjukdomen dels

om bedöms ha hög smittsamhet eller kan få explosiv utbredning,

dels om den kan medföra hög dödlighet eller bestående skador bland de smittade. Föreskrifterna skall dessutom snarast underställas riksdagens prövning.

176 Rättsliga utgångspunkter

Sjukvårdshuvudmännen svarar för smittskyddet inom respektive sjukvårdsornråde. Det skall också smittskyddsläkare med vissa

utses en myndighetsbefogenheter. Smittskyddsläkaren skall bl.a. organisera och leda smittskyddet inom sjukvårdsområdet, verka för att förebyggande åtgärder vidtas och ge allmänheten råd och upplysningar i srnittskyddsfrågor. Smittskyddsläkaren har också befogenheter att i vissa i lagen föreskrivna fall vidta tvångsåtgärder mot en enskild patient.

De kommunala miljö- och hälsoskyddsnämndema för

ansvarar smittskyddsåtgärder som riktar sig mot djur, livsmedel, vattentäkter och andra objekt som sprider eller misstänks sprida smittsamma sjukdomar.

Den behandlande läkaren har också vissa skyldigheter. Rent allmänt gäller enligt 10 § att varje läkare i sin hälso- och sjukvårdande verksamhet skall vara uppmärksam förekomsten av samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder skäligen

som kan krävas. Om läkaren har kompetens för det har han också skyl-

en dighet att undersöka en patient som har anledning anta att han har srnittats av en anmälningspliktig sjukdom.

Enligt 13 § har den har anledning anta att han smittats

som av en samhällsfarlig sjukdom en skyldighet att utan dröjsmål söka läkare och låta undersöka sig. Dessutom har han en skyldighet att följa de förhållningsregler som läkaren meddelar honom. Av 14 § följer att patienten har en upplysningsskyldighet för att underlätta srnittspåming. Han skall lämna den behandlande läkaren uppgift den eller de

om personer som smittan kan ha kommit från och förts vidare till samt i övrigt lämna upplysningar om smittokällan och smittan kan ha förts vidare till.

var

Vid läkarundersökningen skall den behandlande läkaren ta de

prov som behövs för att fastställa den undersökts har smittats

om som av en samhällsfarlig sjukdom samt informera den misstänkta sjukdomens

om art och smittsamhet.

Den behandlande läkaren skall också enligt 16 § meddela den undersökte de förhållningsregler behövs för att hindra smittsprid-

som ning. Reglerna får den undersöktes kontakter med läkaren, hygien,

avse isolering i hemmet, arbete och skolgång samt livsföring i övrigt. Läkaren skall så långt det är möjligt till att reglerna följs. Reglerna

se skall också tas in i den undersöktes journal. På den undersöktes begäran skall smittskyddsläkaren pröva reglerna och ändra dem,

om

han finner det ändamålsenligt.

Regler om smittspårning finns i 18 Om den undersökte har smittats av en samhällsfarlig sjukdom, skall den behandlande läkaren genom att fråga den smittade söka få vad eller denne

veta av vem som kan ha blivit smittad och vilka andra kan ha blivit smittade

som av samma smittkälla. Läkaren skall också försöka få reda till

vem som den smittade kan ha fört smittan vidare.

Rättsliga utgångspunkter 177

Den särskilda anmälningsproceduren vid samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar regleras i 20-24a §§.

Läkare som i samband med hälso- och sjukvård, vid obduktion eller vid analys vid mikrobiologiskt laboratorium finner smitta av en samhällsfarlig sjukdom skall anmäla detta till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet samt i vissa fall till den kommunala miljö- och hälsoskyddsnämnden 20 §.

Anmälan skall enligt 21 § innehålla uppgifter om den smittades namn och andra personuppgifter, den sannolika srnittkällan, de sannolika smittvägarna, de förhållningsregler meddelats, de

som behandlingsåtgärder och andra åtgärder som vidtagits för att hindra smittspridning samt andra uppgifter av betydelse för smittskyddet.

Om en läkare i sin verksamhet konstaterar att någon har smittats

av en annan anmälningspliktig sjukdom skall anmälan enligt 22 § göras till smittskyddsläkaren och Smittskyddsinstitutet. Detsamma gäller även beträffande annan sjukdom som är eller misstänks vara smittsam, om sjukdomen fått en anmärkningsvärd utbredning inom ett område eller uppträder i en elakartad form. Anmälningsplikten gäller även obduktionsläkare och läkare vid mikrobiologiskt laboratorium.

En anmälan enligt 22 § skall innehålla uppgift den smittades

om identitet samt övriga uppgifter som behövs för att följa sjukdomens utbredning. På begäran av smittskyddsläkaren eller den kommunala miljö- och hälsoskyddsnämnden är läkare skyldig att lämna även andra uppgifter som är av betydelse för smittskyddsarbetet. Anmälan skall göras till smittskyddsläkaren i det sjukvårdsområde där läkaren har sin yrkesverksamhet. smittskyddsläkaren kan efter sådan anmälan vidta

en ytterligare åtgärder för att hindra smittspridning.

I 25-28 §§ finns bestämmelser särskilda åtgärder vid befarad

om smittspridning. Den behandlande läkaren skall underrätta srnittskyddsläkaren om han har anledning anta att patient inte kommer att följa

en eller följer meddelade förhållningsregler 25 §. Detsamma gäller

om läkaren i samband med srnittspåming finner att det finns anledning anta att en person har smittats av en samhällsfarlig sjukdom och denne inte utan dröjsmål låter sig undersökas 26 §. Underrättelsen skall enligt 27§ innehålla uppgifter om den smittades eller misstänkt smittades namn, personnummer och adress samt andra uppgifter betydelse för

av smittskyddsläkarens vidare åtgärder. En underrättelse misstänkt

om smitta skall alltid innehålla uppgift de omständigheter vilka

om läkaren grundar sin misstanke. Sedan underrättelse har skett skall smittskyddsläkaren vidta de åtgärder behövs för att hindra vidare

som

smittspridning eller för att få till stånd läkarundersökning den

en av som misstänks vara smittad. smittskyddsläkaren skall i första hand

178 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999: 120

söka nå rättelse frivillig väg, detta kan ske utan risk för srnittom spridning. Enligt 29 § har regeringen bemyndigats rätt att meddela föreskrifter om upplysningsskyldighet för personer och myndigheter. I 30-32 §§ finns särskilda bestämmelser underrättelse vid som avser infektion av HIV. Bestämmelser om de tvångsåtgärder som kan vidtas och den beslutsprocess som de omfattas finns i 33-50 §§. De tvångsåtgärder av som kan vidtas är

Kommunala miljö- och hälsoskyddsnämnder 0 förelägganden och förbud, som kan förenas med vite, av kommunala miljö- och hälsoskyddsnämnder 33 §, 0 förstörelse av gång- och sängkläder, husgeråd, möbler och andra föremål personlig natur och avlivning sällskapsdjur 34 §, av av

Smittskyddsläkaren

0 tvångsundersökning 36 §,

0 tillfälligt omhändertagande 37 §, 0 interimistisk tvångsisolering 39 §,

Länsrätten 0 tvångsisolering 38 §, efter ansökan Smittskyddsläkaren. av

I 40-50 §§ finns bestämmelser tvångsisoleringens varaktighet, om omhändertagandet under isoleringen, vilka särskilda befogenheter som gäller under denna tid samt vad gäller för vistelse utanför sjuksom huset. Beslut av de kommunala nämnderna och smittskyddsläkaren kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Överklagbarheten beslut av av smittskyddsläkaren är emellertid enligt 52 § inskränkt till att gälla

förhållningsregler enligt 17 tillfälligt omhändertagande enligt 37

avslag en begäran att tvångsisoleringen skall upphöra avslag samt en begäran eller återkallelse ett tillstånd att vistas utanför sjukhusets av område. Mål och ärenden enligt smittskyddslagen skall handläggas skyndsamt. Polismyndighet kan på begäran lämna biträde till smittskyddsläkaren när det gäller genomförande läkarundersökning, förande till av sjukhus för tillfälligt omhändertagande eller tvångsisolering eller återföring till sjukhus av den avvikit från ett tillfälligt omhändersom tagande eller en tvångsisolering. Samma biträde kan lämnas den kommunala nämnden för tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen samt till Socialstyrelsen för tillsynsverksamhet.

Rättsliga utgångspunkter 179

All vård och behandling samt läkemedel som behövs från smittskyddssynpunkt vid en samhällsfarlig sjukdom är gratis för patienten. Socialstyrelsen har tillsynen över smittskyddet i landet.

Samhällsfarliga sjukdomar enligt bilaga

1.1 difteri, fläckfeber, gula febem, hepatit B, hepatit C, hepatit D,

hepatit non A non B non C non D non minigokockinfektion, polio, tuberkulos, virala hemorragiska febrar exkl. neofropathia epidemica, återfallsfeber.

1.2 hepatit A, hepatit kolera, mjältbrand, paratyfoidfeber, pest,

rabies, salmonellainfektion, shigellainfektion, tyfoidfeber. 1.3 gonorré, infektion av HIV, klamydiainfektion, syfilis, ulcus molle.

10.3.2 Övriga

smittskyddsförfattningar

Smittskyddsförordningen 1989:301

I smittskyddsförordningen har meddelats närmare föreskrifter

om tillämpningen av smittskyddslagen. I bilaga till förordningen finns

en en lista över de sjukdomar är anmälningspliktiga över de

som samt samhällsfarliga sjukdomar för vilka det finns skyldighet att lämna

en uppgift om smittbäraren enligt 29 § smittskyddslagen.

Anmälningspliktiga sjukdomar

A1.Amöbainfektion, infektion av HTLV I och invasiv infektion

av haemophilus influensae typ B, infektion atypiska mykobakterier,

av malaria, mässling, nefropathia epidemica, kikhosta, pneumokocker med nedsatt känslighet för pencillin, påssjuka, röda hund och stelkramp.

A2.Botulism, campylobacterieinfektion, giardiainfektion, enterhemor-

ragiska e. coli serotyp 0157, legionärssjuka, listerios, papegojsjuka, toxoplasmainfektion, trikinos, tularemi och yersiniainfektion.

Upplysningsslcyldighet om smittbäraren enl. 29 § smittskyddslagen

Difteri, hepatit A, hepatit B, infektion HIV, kolera, tuberkulos

av pest, och tyfoidfeber.

180 Rättsliga utgångspunkter SOU 19991120

Lagen 1997:982 om anmälan av vissa allvarliga sjukdomar m.m.

Enligt den särskilda lagen 1997:982 anmälan vissa allvarliga om av sjukdomar får regeringen för att skydda liv, personlig säkerhet eller hälsa meddela föreskrifter att även andra allvarliga sjukdomar skall om vara anmälningspliktiga. Detta har i förordningen l998:58 anmälan vissa allvarliga om av sjukdomar skett beträffande misstanke eller konstaterande att någon av har insjuknat i eller avlidit av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom eller annan besläktad human spongiform encefalopati. Anmälan skall ske till Smittskyddsinstitutet. Anmälan skall innehålla uppgift den sjukes eller om avlidnes namn och samt andra uppgifter betydelse personnummer av som behövs för att kunna klargöra sjukdomens utbredning och epidemiologi.

10.4 som berör läkemedel och

Författningar

medicintekniska produkter

Läkemedelslagen

Läkemedelslagen 1992:859 kan huvudsakligen karakteriseras som en

säkerhetslagstiftning inom den speciella förvaltningsrätten primärt

som är inriktat på produktkontroll läkemedel och läkemedelsnära av produkter. Det grundläggande syftet med lagstiftningen är värna att folkhälsan och patientsäkerheten. Regelverket bygger två grundpelare, dels en förhandskontroll läkemedel inför godkännande för av försäljning, dels en efterkontroll och tillsyn läkemedlens ändamålsav enlighet.

Läkemedelslagstiftningen omfattas av EU:s inre marknad och bygger därför på gemenskapsrättsliga direktiv och andra rättsakter. Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet över verksamhet omfattas som av dessa rättsakter eller av läkemedelslagen eller föreskrifter utfärsom dats med stöd av lagen. I detta sammanhang finns anledning den grundläggande att ta upp läkemedelsdefinitionen i 1 § och bestämmelserna kliniska om läke-

medelsprövningari 13 och 14 §§.

Med läkemedel enligt l § första stycket avsedda avses varor som är att tillföras människor eller djur för förebygga, påvisa, lindra eller att bota sjukdom eller att användas i likartat syfte.

Definitionen är beskrivande och bygger fem grundrekvisit som måste vara uppfyllda för att lagen skall vara tillämplig. Det skall vara fråga om en vara som är avsedd att tillföras organism med en ett visst

SOU 1999: 120 Rättsliga utgångspunkter 181

syfte. Kontrollen inriktas enligt definitionen således bruksfärdiga produkter var0r och inte substanser. Säljarens avsikt avsedd alt är därtill avgörande. Direkta eller indirekta läkemedelspåståenden kan med andra ord göra att lagen blir tillämplig. Varan skall också vara avsedd att tillföras organismen. Den skall invärtes eller utvärtes påverka eller påverkas av organismen. Genom tillföranderekvisitet utesluts bl.a. diagnostisk och radiologisk utrustning samt medicintekniska produkter från lagens tillämpningsområde. Varan skall tillföras människor eller djur. Djurbegreppet får tolkas utifrån syftet med behandlingen och inte utifrån djursystematiken. Ett läkemedel kan vara avsett för ett djur och samtidigt vara skadligt för andra djur. Varan skall slutligen vara avsedd för ett visst syfte. Det skall vara fråga om ett direkt syfte, något som utesluter bl.a. passivt förebyggande medel som t.ex. sockerfri kost för diabetiker. Med likartat syfte avses t.ex. bedövningsmedel och medel för behandling operativa blödningar.

av

Till skillnad mot äldre lagstiftning särbehandlas inte s.k. bakterieologiska läkemedel.

I 13 och 14 §§ finns bestämmelser om kliniska läkemedelsprövningar.

En klinisk undersökning människor eller djur klinisk läkemedelsprövning får enligt 13 § första stycket utföras för att utreda i vad mån läkemedlet är ändamålsenligt. Prövningen skall enligt

samma bestämmelse vara etiskt försvarlig, vilket innebär att den normalt skall granskas och prövas av en regional forskningsetikkommitté innan tillstånd Prövningen får utföras i samband med sjukdomsbehandling

ges. terapeutiska prövningar, fas II, IH eller IV eller utan sådant

samband icke-terapeutiska-prövningar", ofta fas

Enligt andra stycket skall patienter eller försökspersoner

som avses delta i prövningen få sådan information denna att de kan ställ-

om ta ning till om de vill delta.

Informationen skall såväl innan prövningen inleds under

ges som genomförandet och så länge den pågår. Informationen skall syftet

avse med prövningen, hur genomförandet skall till och vilka risker

som kan vara förknippade med ett deltagande.

Samtycke skall enligt tredje stycket alltid inhämtas vid icketerapeutiska prövningar. Den har förvaltare eller god eller

som man undergår psykiatrisk tvångsvård eller rättspykiatrisk vård får inte delta i sådana prövningar.

För terapeutiska prövningar skall samtycke inhämtas, inte

om synnerliga skäl föreligger att ändå företa prövningen. Med synnerliga skäl avses t.ex. undersökning egenskaper hos läkemedel bara

av som används hos personer som är medvetslösa.

182 Rättsliga utgångspunkter SOU 19991120

En klinisk läkemedelsprövning kräver enligt 14 § tillstånd Läke-

av medelsverket. Tillståndet kan återkallas enligt 20 § andra stycket.

l0.4.2 Lagen om medicintekniska produkter

Lagen 1993:584 om medicintekniska produkter, som liksom läkemedelslagen kan karakteriseras som en produktkontrollförfattning, avser enligt 2 § produkter som enligt tillverkarens uppgift, separat eller i kombination med annat, skall användas för att hos människor enbart eller i huvudsak

påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra sjukdom,

en

påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera skada

en eller ett funktionshinder, undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller fysiologisk

en pro-

cess, eller

4. kontrollera befruktning.

Lagen och de föreskrifter som meddelats med stöd lagen baseras

av ett EG-direktiv 93/42 EEG.

Enligt 2 § andra stycket undantas produkter skall

som anses som läkemedel, eftersom de uppnår sin huvudsakliga verkan med hjälp

av farmakologiska, immunologiska eller metaboliska medel. Produkter som används för att administrera läkemedel omfattas emellertid. Tillbehör som behövs för att produkten skall kunna användas i enlighet med syfte skall också enligt 3 § omfattas.

Enligt 4 § får regeringen eller den myndighet regeringen

som bestämmer föreskriva att lagen skall gälla för produkter i fråga

som om användningen står nära medicintekniska produkter samt att lagen helt eller delvis inte skall gälla i fråga vissa produkter. Produkter

om som innehåller biologiskt aktivt material från djur undantas bl.a. med stöd av denna bestämmelse från lagens tillämpningsområde enligt 2 § 4 i

g

Socialstyrelsens föreskrifter 1994:20 medicintekniska produkter.

om

Enligt 8 § får regeringen eller den myndighet regeringen

som bestämmer meddela föreskrifter att klinisk prövning skall äga

om rum för vissa produkter. Enligt 6 § i förordning 1993:876 medicin-

om tekniska produkter får Socialstyrelsen meddela sådana föreskrifter. Sådana föreskrifter har meddelats Socialstyrelsens föreskrifter

genom och allmänna råd SOSFS 1994:20 medicintekniska produkter

om samt genom Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1994:2 om aktiva medicintekniska produkter för implantation.

Rättsliga utgångspunkter 183

10.5 som berör välfärd

Författningar djurens

10.5.l Inledning

I syfte att skydda djurens välfärd finns i Sverige ett förhållandevis omfattande regelverk, främst djurskyddslagen 1988:534, djurskyddsförordningen 1988:539 och olika myndighetsföreskrifter med-

som delats med stöd av dessa författningar. När det särskilt gäller djurförsök har man också byggt upp en särskild beslutsprocess för den etiska prövningen och för detta ändamål inrättat djurförsöksetiska nämnder se 21 § djurskyddslagen och 41-48 §§ djurskyddsförordningen. I promemorian görs en kortfattad genomgång de bestämmelser

av som kan få betydelse för våra överväganden när det gäller xenotransplantation och djurens välfärd. Vissa andra författningar berör djurens

som välfärd, t.ex. författningar rörande genetisk modifiering och Smittskydd behandlas också men kortfattat.

Djurskyddslagstiftningen

D jurskyddslagen

I 1 § djurskyddslagen 1988:534 att lagen skall tillämpas när det

anges gäller vård och behandling husdjur. Ett tillägg har gjorts år 1998

av om att den också skall tillämpas andra djur de hålls i fångenskap

om eller om de används för vetenskaplig forskning eller undervisning, framställning av läkemedel eller kemiska produkter eller för andra jämförliga ändamål i enlighet med 19 Beteckningen försöksdjur kommer att användas för de djur används för sådana ändamål.

som

De grundläggande bestämmelserna djurhållningen framgår

om av

2-9 §§. De bakomliggande principerna bakom djurskyddslagstiftningen

kan sägas kan sägas ha fått sitt uttryck i främst 2 och 4 §§.

Djurskyddslagens portalparagraf finns i 2 Där föreskrivs att djur skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom. Om användningen av försöksdjur har godkänts djurförsöksetisk

av en närrmd skall djuren enligt andra meningen inte ha varit för

anses utsatt onödigt lidande eller sjukdom.

Den grundläggande bestämmelsen djurhållningen bl.a.

om av försöksdjur finns i 4 vari att djuren skall hållas och skötas i

anges en god djurrniljö och på ett sådant sätt att det främjar deras hälsa och

ger dem möjlighet att bete sig naturligt.

Transport av djur regleras i 8 framgår bl.a. att transport-

varav medlet skall vara lämpligt för ändamålet och djuren skydd

ge mot

184 Rättsliga utgångspunkter SOU 19992120

värme och köld samt mot stötar, skavning och liknande. I den utsträckning som behövs skall djuren också hållas skilda från varandra. Enligt 10 § är det i princip förbjudet att göra operativa ingrepp på djur i andra fall än när det är befogat veterinärmedicinska skäl. Det av görs emellertid undantag för försöksdjur. I 12 § anges att regeringen, eller efter regeringens bemyndigande, Jordbruksverket får meddela föreskrifter förbud mot eller villkor om för dels tillförsel av hormoner eller andra ämnen till djur för att påverka djurets egenskaper av andra skäl än hälsoskäl, dels avel med sådan inriktning kan medföra lidande för djuren eller påverka som djurens naturliga beteenden. De centrala bestämmelserna försöksdjur, tillstånd att som avser använda försöksdjur och den etiska prövningen djurförsök finns i av 19-23 §§. I 19 § föreskrivs följande.

"Djur får användas för vetenskaplig forskning eller undervisning, sjukdomsdiagnos, framställning av läkemedel eller kemiska produkter eller för andra jämförliga ändamål endast under förutsättning att det syfte som avses med verksamheten inte kan uppnås med någon annan tillfredsställande metod utan användning djur, av att verksamheten utformas så att djuren inte utsätts för större lidande än vad som är absolut nödvändigt, och att det vid verksamheten inte används andra djur än sådana fötts som upp för ändamålet."

Således kan konstatera att tillstånd till djurförsök kräver det man att inte finns några alternativ första punkten och att det lidande som försöket kan innefatta är absolut nödvändigt andra punkten. I princip krävs dessutom att det är fråga s.k. destinationsuppfödda djur, dvs. om djur som föds för att användas försöksdjur. upp som Den svenska definitionen djurförsök är ändamålsinriktad. Om av djuren skall användas för vetenskaplig forskning, framställning av medicin eller annat jämförligt ändamål skall de försöksdjur. anses som Med en sådan definition kommer ursprungsdjur, såväl i den inledande experimentella kliniska fasen i fas när xenotransplantasom en senare tion eventuellt har blivit etablerad behandlingsform, en att anses som försöksdjur. Tillämpar man däremot den definition används i som Europarådets konvention skydd ryggradsdjur används i om av som försök och annat vetenskapligt ändamål 123 och i EU-

1986/ETS

direktivet om försöksdjursanvändning Dir. kommer 86/609/EEG som

troligen ursprungsdjur inte att omfattas, eftersom det där krävs att djuren kan tillfogas smärta, lidande, ångest eller bestående skador och

SOU 1999: 120 Rättsliga utgångspunkter 185

man har gjort undantag för de mest skonsamma metoderna

som godtagits i modern praxis för avlivning och märkning djur. Om ett

av djur avlivas med en sådan skonsam metod för att skall få tillgång

man till ett organ eller en vävnad för användning t.ex. vid framställning

av cellkulturer betraktas detta inte ett djurförsök i konventionens eller

som direktivets mening jfr SOU 1998:75 33.

s.

Enligt 19 a § krävs tillstånd för försöksdjursverksamhet eller för destinationsuppfödning för sådant ändamål. Frågan tillstånd avgörs

om av Jordbruksverket efter en lämplighetsprövning. Vid tillståndsprövningen skall tas särskild hänsyn till den sökande kan lämpliga

om anses att bedriva verksamheten och om de anläggningar i vilka verksamheten skall bedrivas är lämpliga från djurskyddssynpunkt. Om prövningen gäller tillstånd till uppfödning försöksdjur skall hänsyn också till

av tas behovet av sådana djur.

Om Jordbruksverket beviljar tillstånd skall det enligt 20 § finnas

en godkänd föreståndare som ansvarar för verksamheten och veterinär

en som skall ge råd och anvisningar för hur verksamheten skall bedrivas och bistå vid behandlingen djuren. Dessutom skall det finnas för

av en verksamheten tillräckligt stor personal har den utbildning och

som kompetens som behövs. Föreståndaren och veterinären har

ett ansvar för att verksamheten bedrivs i enlighet med djurskyddslagen och det övriga regelverket som avser djurskydd.

Användning av försöksdjur skall enligt 21 § godkännas från etisk synpunkt av en djurförsöksetisk nämnd innan användningen påbörjas. Ytterligare föreskrifter den djurförsöksetiska prövningen framgår

om av djurskyddsförordningen och föreskrifter och anvisningar från Centrala försöksdjursnämnden.

Av 23 § framgår att den hanterar försöksdjur skall märka

som djuren, upprätta instruktioner för och föra anteckningar och lämna upplysningar om verksamheten.

Jordbruksverket är enligt 24 § den centrala tillsynsmyndigheten för djurskyddet. Beslut i särskilda fall enligt lagen eller med stöd

av regeringens förordnande enligt lagen och meddelats andra

som av statliga myndigheter än regeringen får enligt 38 § överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

Djurskyddsfdrordningen

I djurskyddsförordningen 1988:539 har regeringen meddelat

mer detaljerade föreskrifter vård och behandling de djur

om av som

omfattas av djurskyddslagstiftningen.

Vad gäller de allmänna bestämmelserna djurhållningen kan

om nämnas följande paragrafer särskilt avser grisar. I lagtexten

som används beteckningen svin.

Enligt 12 § skall avelssvin om möjligt ges tillfälle att vistas ute under sommartid. Av 14 § framgår att svin skall hållas lösgående. Fixeringsanordningar får enligt 15 § första stycket endast användas tillfälligt. I 16 § föreskrivs att boxar för svin skall vara försedda med strö av halm eller annat jämförbart material.

Den som transporterar levande djur skall enligt 22 § ha tillsyn över djuren och vidta de åtgärder som behövs för att djuren under lastning, transport och urlastning inte skadas eller orsakas lidande.

Enligt 28 § är det förbjudet att tillföra djur hormoner eller andra ämnen för att påverka djurets egenskaper i annat syfte än att förebygga, påvisa, bota eller lindra sjukdom eller sjukdomssymtom. Jordbruksverket får medge undantag från förbudet. Avel med sådan inriktning att den kan medföra lidande för djuren är förbjuden enligt 29

140-55 a §§ finns specialbestämmelser som gäller för försöksdjur.

Frågor om tillstånd enligt 19 a § djurskyddslagen prövas av Jordbruksverket.

De djurförsöksetiska nämndernas organisation, sammansättning och beslut framgår av 41-49 §§. Följande bestämmelser bör särskilt framhållas.

Enligt 43 § skall varje nämnd bestå av en ordförande och en vice ordförande samt lekmän, forskare och representanter för den personal som har hand om försöksdjur. CFN utser ordföranden och vice ordföranden som skall vara opartiska och företrädesvis vara lagfarna och ha erfarenhet av dömande verksamhet. Av övriga ledamöter i nämnden skall hälften vara lekmän. Bland lekmännen skall representanter för djurskyddsorganisationer ingå till ett antal som understiger hälften.

Antalet ledamöter bestäms av CFN och utses för en period om högst fyra år i sänder, men antalet får inte överstiga 14 personer 44 §.

Frågan om när nämnden är beslutsför regleras 45 § och i CFN:s

av föreskrifter. Därav framgår att nämnden är beslutsför när ordföranden eller vice ordföranden och minst sex övriga ledamöter, varav hälften lekmän, deltar i beslutet. Av de övriga ledamöterna skall alltid minst hälften vara lekmän.

Nämnden kan enligt 46 § uppdra en eller flera ledamöter att bereda ärendena. Nämnden skall också biträda den som leder djurförsöken med råd 48 §. Enligt sistnämnda bestämmelse skall djurförsöken omprövas ur etisk synvinkel vart tredje år.

Utgångspunktema för nämndernas prövning framgår 49 Vid

av prövningen skall tas hänsyn till å ena sidan försökets betydelse och å

Rättsliga utgångspunkter 187

andra sidan lidandet för djuren. Det skall med andra 0rd göras

en intresseavvägning. Om försöket inte kan angeläget från allmän

anses synpunkt skall ansökningen avslås. En ansökan om djurförsök skall också avslås, det är möjligt att få likvärdig kunskap andra

om genom metoder.

Av 53 § framgår att ryggradsdjur som används försöksdjur

som skall bedövas, om användningen kan medföra fysiskt eller psykiskt lidande. Vissa undantag från detta krav framgår bestämmelsens

av andra mening.

Enligt 55 § får inte anläggningar eller andra förvaringsutrymmen för försöksdjur uppföras, byggas till eller byggas utan att Jordbruksver-

om ket på förhand har godkänt anläggningarna eller förvaringsutrymmena från djurskydds- och djurhälsosynpunkt.

Enligt 60 § får Jordbruksverket meddela verkställighetsföreskrifter

för djurskyddslagen och djurskyddsförordningen.

Centrala försöksdjursnämndens kungörelse LSFS 1988:45 med föreskrifter och allmänna råd den etiska prövningen

om av användningen av djur för vetenskapliga ändamål senast

m.m. ändrad genom SJVFS 1998:50

CFN har i samband med djurskyddslagens tillkomst år 1988 utfärdat

en kungörelse LSFS 1988:45 med föreskrifter och allmänna råd den

om etiska prövningen av användningen djur för vetenskapliga ändamål

av m.m. I föreskrifterna och de allmänna råden närmare bestämmelser

ges och bakgrunden till den djurförsöksetiska prövningen.

I l § erinras om att bestämmelser etisk prövning djurförsök

om av finns i 21 och 22 djurskyddslagen och i 41-49 §§ djurskyddsförordningen. I de allmänna råden redogörs för innehållet förarbetena till 1988 års djurskyddslag och de senaste ändringarna från år 1998. Bland annat förklaras bakgrunden till varför besluten från de djurförsöksetiska nämnderna från den 1 mars 1998 är formellt bindande och kan överklagas. EU-kommissionen har också i ett s.k. motiverat yttrande ansett att Sverige måste införa ett system gör det möjligt med

som att bindande verkan förbjuda enskilda djurförsök för riktigt

att ett sätt genomföra EU:s direktiv 86/609/1986 tillnärmning medlem-

om av statemas lagar och andra författningar om skydd djur används

av som för försök och andra vetenskapliga ändamål.

Vid prövningen skall inte endast själva djurförsöket och dess utförande bedömas utan även frågor djurens vård och

om förvaring

omedelbart före, under och omedelbart efter försöket. I prövningen skall också beaktas bestämmelserna i den tidigare nämnda Europaråds-

188 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999: 120

konventionen ETS 123 skydd ryggradsdjur som används för

om av försök och andra vetenskapliga ändamål.

I 2 § att den etiska prövningen gäller för däggdjur, fåglar,

anges kräldjur, groddjur, fiskar och rundmunnar. De allmänna råden anger att prövningen endast gäller levande djur. Frågan om forskning djurembryon är underkastad prövning får enligt råden bedömas från fall till fall med hänsyn till embryonemas utveckling. Av 3 § framgår vissa undantag från den etiska prövningen avseende utfordringsförsök och ringmärkning av fåglar.

I de återstående bestämmelserna 4-18 §§ finns mera detaljerade föreskrifter med därtill knutna allmänna råd om de djurförsöksetiska nämndernas verksamhet och prövning. En ansökan om etiskt godkännande ett djurförsök skall göras av försöksledaren 7 §. Nämnden

av skall enligt 8 § tillse att ansökningsärendet blir tillräckligt utrett och allsidigt prövat. Ärendet skall avgöras ett beslut godkän-

genom om nande eller ett beslut avslag. Ett beslut om godkännande får förenas

om med villkor. I de allmänna råden anges att nämnden vid prövningen av ansökan bör ägna särskild uppmärksamhet

0 syftet med djurförsöket

syftet med försöket inte kan uppnås med någon annan 0 om tillfredsställande metod utan användning av djur, med annan metod eller med djur av annat slag 0 om försöket utformas så att djuren inte utsätts för större lidande än vad som är absolut nödvändigt 0 om bedövning eller smärtstillande eller lugnande medel fordras 0 om försöket är ett onödigt upprepande av tidigare gjorda försök.

Nämnden bör i samband med sin prövning granska om Jordbruksverket meddelat tillstånd enligt 19 a § djurskyddslagen och om bestämmelserna i verkets föreskrifter om uppfödning, förvaring, tillhandahållande och användning m.m. av försöksdjur SJVFS 1998:20 är uppfyllda. De allmänna råden anger vidare att det är angeläget att nämnden beaktar dels kravet på destinationsuppfödning och de undantag finns från

som detta krav dels de nationella och internationella dokumentationskrav om toxikologiska och andra tester som föreligger i fråga bl.a.

om läkemedel. Slutligen anges att nämnden inte behöver vara särskilt aktiv för att få fram uppgifter och utredning kring försökets betydelse från vetenskaplig eller annan allmän synpunkt. Den utredningsplikten vilar av naturliga skäl sökanden. Vid bristande utredningsmaterial bör ansökan avslås.

Rättsliga utgångspunkter 189

Jordbruksverkets föreskrifter SJV FS 1998:20 uppfödning, om förvaring, tillhandahållande och användning försöksdjur m.m. av

Jordbruksverket har nyligen i samråd med Centrala försöksdjursnärrm-

den utfärdat föreskrifter uppfödning, förvaring, tillhandahållande om och användning av försöksdjur SJFVS 1998:20. m.m. I 2 kap. finns bestämmelser användning försöksdjur. Av om av 2 kap. l § framgår att valet djurart skall övervägas djurav noga när ett försök skall genomföras. Den försöksplan skall väljas som

kräver det minsta antalet djur,

tar i anspråk djur med den lägsta graden av neurofysiologisk känslighet,

förorsakar det minsta lidandet eller den lägsta graden av bestående men,

samt har de största utsikterna att ett tillfredsställande resultat. ge

Enligt 2 kap. 2 § skall data härrör från andra försök som inom EU i största möjliga utsträckning erkännas, inte ytterligare försök om krävs med hänsyn till folkhälsa och säkerhet.

I 5 kap. finns regler åtgärder i samband med avslutandet om av ett djurförsök. Ett bedövat försöksdjur kan få svåra som smärtor när bedövningen upphör skall, innan bedövningen upphört verka, att behandlas med smärtstillande medel eller, det inte när är möjligt, omedelbart avlivas utan onödigt lidande 5 kap. l §. När försöket avslutas skall veterinär, inte djurförsöksetisk en om en nämnd beslutat att djuret skall avlivas, besluta djuret om skall leva vidare eller avlivas. Om djuret avlivas skall det ske onödigt lidande. utan Djuret får inte hållas vid liv det riskerar bestående eller ångest om smärta även om det i övriga avseenden har återvunnit sitt normala hälsotillstånd 5 kap. 2 §. Ett djur får leva vidare skall få vård, hållas som på samma sätt som ett försöksdjur och stå under tillsyn veterinär eller av en en godkänd föreståndare 5 kap. 3 §.

I 6 kap. föreskrivs att primater, hundar, katter och kaniner men inte grisar finns på anläggning för som en försöksdjur skall märkas med en individuell identitetsmärkning och särskild journal att en skall föras individuellt över varje sådant djur. Journal skall också föras över andra ryggradsdjur, antingen individuellt eller i grupp. I övrigt finns bestämmelser om utbildningskrav för personalen samt krav på att det finns godkänd föreståndare

en och en till anläggningen

knuten veterinär utövar tillsyn över verksamheten. som Jordbruksverket har också utfärdat detaljerade föreskrifter som avser operativa ingrepp djur SJVFS 1993: 154, ändrad 1995: 1l och transport av levande djur SJFVS 1996:105, ändrad 1997:82.

10.5.3 Övriga författningar

Författningar avseende genetiskt modifierade organismer

Eftersom xenotransplantation med stor sannolikhet kommer att innebära användning transgena djur som avelsdjur och ursprungsdjur av blir det särskilda regelverket för genetiskt modifierade organismer GMO tillämpligt. Den svenska regleringen området grundar sig två EU-direktiv, dels direktivet innesluten användning av GMO om 90/219/EEG, dels direktivet avsiktlig utsättning GMO i miljön om av 90/220/EEG. Både innesluten användning och avsiktligt utsläppande av GMO, liksom när produkter innehåller GMO släpps ut marknaden, som regleras i bestämmelserna genteknik i 13 kap. miljöbalken numera om MB. Bestämmelserna syftar, förutom till att uppfylla de allmänna målen i MB, till att särskilda etiska hänsyn skall tas vid genteknisk verksamhet 13 kap. 1 § andra stycket. Med GMO enligt 13 kap. 4 § organism dvs. en biologisk avses en enhet kan föröka sig eller föra över genetiskt material där det som genetiska materialet har ändrats ett sätt inte inträffar naturligt som parning eller rekombination. genom Med innesluten användning GMO enligt 13 kap. 5 § bl.a. av avses verksamhet där någon modifierar organismer genetiskt eller en förvarar, transporterar eller använder GMO och där fysiska eller en kombination fysiska, kemiska eller biologiska hinder används för att av begränsa dessa organismers kontakt med allmänheten och miljön. Med avsiktlig utsättning enligt 13 kap. 6 § ett avsiktligt införande av avses GMO i miljön utan särskild inneslutning. Av 13 kap. 8 § framgår att såväl innesluten användning som avsiktlig utsättning GMO skall föregås särskild utredning så av av en att det kan bedömas vilka hälso- och miljöskador som organismema kan orsaka. Utredningen skall vara gjord enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Vid genteknisk verksamhet skall enligt 13 kap. 10 § tas särskilda etiska hänsyn. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får också enligt 13 kap. 11 § meddela särskilda föreskrifter om försiktighetsmått. Enligt 13 kap. 12 § krävs tillstånd. Tillstånd får endast meddelas om verksamheten är etisk försvarbar.

Rättsliga utgångspunkter 191

Författningar angående smittskydd och djur

Motsvarigheten till smittskyddslagen på djursidan är den nyligen

antagna epizootilagen 1999:657, som trätt i kraft den 1 oktober 1999. Den lagen gäller sådana allmänfarliga djursjukdomar kan spridas som genom smitta bland djur eller från djur till människa epizootiska sjukdomar. Lagen syftar till olika tvångsåtgärder bekämpa att genom och utrota en sjukdom som normalt inte finns i landet. Åtgärdernakan

endast vidtas om sjukdomen är anmälningspliktig enligt särskild en lista. Åtgärder som syftar till kontinuerlig smittskyddskontroll en mera finns i dag den nyligen beslutade zoonoslagen 1999:658, genom som trätt i kraft den 1 oktober 1999. Den lagen gäller sjukdomar och srnittärrmen hos djur kan spridas naturligt från djur till människa som zoonoser och som inte omfattas epizootilagen. Lagen omfattar av endast sådana zoonoser det finns tillräckliga kunskaper för som om en effektiv kontroll och bekämpning. Vilka omfattas i zoonoser som anges verkställighetsföreskrifter. Idag gäller den endast för salmonella. I fråga om andra än sådana omfattas zoonoslagen zoonoser som av finns bestämmelser i lagen 1992: 1683 provtagning om på djur, m.m.

provtagningslagen. Den lagen kartläggning och kontroll

avser av smittsamma djursjukdomar, kontroll vissa ämnen och restsubstanser av i djur och djurprodukter, märkning och

registrering av djur samt

åtgärder för att förebygga och hindra spridning av smittsamma djursjukdomar. Vad i provtagningslagen djursjukdomar som sägs om gäller också för smittärnnen hos djur.

Enligt 2 § får regeringen eller den myndighet regeringen som bestämmer föreskriva eller i det enskilda fallet besluta om provtagning eller undersökning djur för kartlägga förekomsten av att av, fastställa frihet från eller kontrollera vissa smittsamma djursjukdomar. En sådan provtagning eller undersökning får enligt 3 § utföras utan samtycke från ägaren eller rättsinnehavare annan och skall genomföras på ett sätt som innebär så små olägenheter möjligt för denne. som Lagen innehåller i övrigt rad bemyndiganden en till regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, i praktiken Jordbruksverket, att meddela föreskrifter bl.a. hälsoövervakning om och rapporterings-

skyldighet, smittskyddsåtgärder

såsom avlivning och isolering samt för att uppfylla Sveriges åtaganden enligt internationella överenskommelser om märkning och registrering. Jordbruksverket tillsynen utövar över lagens efterlevnad.

192 Rättsliga utgångspunkter SOU 19991120

10.6 Författningar angående register och

biobank

10.6.1 Inledning

Enligt våra direktiv skall dels överväga om det finns skäl att inrätta ett system för registrering och övervakning av de patienter som eventuellt kommer att genomgå xenotransplantation, dels föreslå

en riktlinjer för registrering ursprungsdjur samt arkivering vävnad

av av från dessa djur.

Det kan i det sammanhanget finnas skäl att överväga en samordning mellan ett eventuellt patientregister och ett eventuellt register för ursprungsdjuren eller att överväga tillskapandet av ett gemensamt register omfattar uppgifter både patienter och ursprungsdjur.

som om Med hänsyn till smittskyddet bör det nämligen kunna ske en koppling mellan patientuppgifter och uppgifter ursprungsdjuret t.ex. vid en

om

smittspåming.

Vidare kan det finnas skäl att överväga om det bör inrättas en s.k. biobank bestående av blodprov och andra vävnadsprover från patienter och eventuellt från nära kontakter. Syftet med biobanken är i så fall att den skall kunna användas vid en eventuell retrospektiv smittspårning eller en epidemiologisk undersökning.

Som bakgrund till frågor om register och arkiv finns det skäl att belysa de rättsliga aspekterna både vad gäller patienter och ursprungsdjur samt att göra en kortfattad översyn över vilka register och arkiv som finns i dag och vem som är personuppgiftsansvarig och arkivhållare för dessa.

10.6.2 Rättslig reglering patientregister

av

Allmänt om reglering av registerfrågor

Upprättande av register som kan behövas för uppföljning och kontroll av patienter innebär behandling av personuppgifter. Den grundläggande regleringen avseende behandling av personuppgifter finns numera i personuppgiftslagen, PUL 1998:204. Inom hälso- och sjukvårdsområdet har dessutom införts vissa specialförfattningar i

som vissa delar avviker och kompletterar regleringen i PUL. Det gäller främst lagen 1998:543 om hälsodataregister och lagen 1998:544

om

vårdregister vårdregisterlagen. Det finns också andra register-

författningar som avser särskilda register, t.ex. biverkningsregistret och sjukvårdsregistret.

Uppgifter om patienters hälsotillstånd och andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder skall, om de behövs för en god och säker vård av patienten, föras in i en patientjournal. Detta framgår av patientjoumallagen 1985:562. Automatiserad behandling för journalföring av uppgifter i patientjournaler regleras numera i vårdregister-

lagen.

Personuppgiftslagen PUL

PUL utgör en teknikoberoende och generell reglering av all hantering av personuppgifter. Syftet med PUL är enligt 1 § att skydda människor mot att deras integritet kränks genom behandling av personuppgifter. Allmänt kan sägas att PUL bygger den s.k. hanteringsmodellen. All behandling av personuppgifter är förbjuden, om det inte särskilt föreskrivs att den är tillåten.

Regleringen i PUL är emellertid dispositiv. Om det i lag

en annan eller författning finns avvikande bestämmelser skall de gälla i stället för PUL 2§. Här kan särskilt hänvisas till lagen hälsodataregister

om och lagen om vårdregister som berörs nedan. Men det är också så att PUL kompletterar de särskilda registerförfattningama i de delar

som inte berörs där.

Med personuppgift avses enligt 3 § all slags information

som som direkt eller indirekt kan hänföras till fysisk är i livet.

en person som Enligt samma paragraf definieras också behandling personuppgifter

av som varje åtgärd eller serie åtgärder vidtas i fråga

av som om personuppgifter, vare sig det sker på automatisk väg eller inte. Som exempel sådan behandling insamling, registrering, organise-

anges ring, lagring, bearbetning eller ändring, återvinning, inhämtande, användning, utlämning genom översändande, spridning eller annat tillhandahållande uppgifter, sammanställning eller samkörning, blocke-

av ring, utplåning eller förstöring.

PUL gäller enligt 5 § för behandling personuppgifter helt

av som eller delvis är automatiserad samt för behandling

annan av personuppgifter som ingår i ett register. I 6 § görs undantag för sådan behandling av personuppgifter som är av rent privat natur. I 7 och 8 §§ finns specialbestämmelser om förhållandet mellan å sidan PUL och å

ena andra sidan tryck- och yttrandefriheten och offentlighetsprincipen.

I 9 och 10 §§ PUL finns de centrala bestämmelserna vilka krav

om som gäller för behandling av personuppgifter. Enligt 9 § skall den personuppgiftsansvarige dvs. oftast den myndighet bestämmer

som ändamålen med och medlen för behandlingen personuppgifter

av se till att personuppgifter

7 19-1989

194 Rättsliga utgångspunkter SOU 1999: 120

behandlas bara om det är lagligt bara behandlas ett korrekt sätt och i enlighet med god sed

samlas bara för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål

inte behandlas för något ändamål som är oförenligt med det för vilket

.

uppgifterna samlades in

som behandlas är adekvata och relevanta i förhållande till ändamålen

som behandlas inte är fler än vad som är nödvändigt med hänsyn till

ändamålen

som behandlas är riktiga och, om det är nödvändigt, aktuella.

Dessutom anges att alla rimliga åtgärder måste vidtas för att rätta, blockera eller utplåna sådana personuppgifter som är felaktiga eller ofullständiga med hänsyn till ändamålen med behandlingen. Personuppgifterna får inte heller bevaras under längre tid än vad som är

en nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen.

Behandling av personuppgifter för historiska, statistiska eller vetenskapliga ändamål är särskilt gynnad enligt 9 bl.a. anses en sådan senare behandling inte vara oförenlig med de ändamål för vilka de ursprungligen samlats in andra stycket. Uppgifterna får också bevaras under längre tid tredje stycket. Vissa restriktioner gäller emellertid enligt 9 Personuppgifter får användas för att vidta åtgärder beträffande den registrerade endast om den registrerade lämnat sitt samtycke eller om det finns synnerliga skäl med hänsyn till den registrerades vitala intressen. Ett exempel det sistnämnda fallet är att en forskare, som undersöker ett misstänkt samband mellan intag av en medicin och någon allvarlig biverkning, upptäcker att det faktiskt finns ett sådant samband och därför använder registeruppgifter för att varna de registrerade så att de kan undersökas och få behandling. Det bör observeras att restriktionerna i fjärde stycket inte gäller för

en myndighets användning av personuppgifter i allmänna handlingar 8 § andra stycket.

I lO § anges när behandling personuppgifter är tillåten. Enligt

av bestämmelsen får personuppgifter bara behandlas den registrerade

om har lämnat sitt samtycke Å behandlingen är nödvändig för

om uppjjølla vissa särskilt angivna berättigade syften. Behandlingen skall krävas för

a ingående och fullgörande av avtal, b fullgörande av en rättslig skyldighet, c utförande av en arbetsuppgift av allmänt intresse, d utförande av en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning, e skyddet av vitala intressen för den registrerade själv eller för

Rättsliga utgångspunkter 195

f att tillgodose ett berättigat intresse hos den personuppgiftsansvarige

eller en tredje man till vilken personuppgifterna lämnas ut och där det

intresset väger tyngre än den registrerades intresse av skydd mot kränk-

ning av den personliga integriteten

Enligt 12 § kan ett lämnat samtycke när som helst återkallas, vilket får till följd att ytterligare personuppgifter om den registrerade inte får behandlas, sådan behandling kräver samtycke.

om en

I 13 § finns ett särskilt förbud mot behandling av känsliga personuppgifter, varmed avses uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, eller medlemskap i fackförening samt personuppgifter som rör hälsa eller sexualliv. Trots det särskilda förbudet är det i vissa undantagsfall tillåtet att behandla känsliga personuppgifter. Undantagsfallen i

anges 15-19 §§.

I 15 § anges att sådan behandling får ske den registrerade har

om lämnat sitt uttryckliga samtycke eller på ett tydligt sätt offentliggjort uppgifterna. Bland de övriga undantagsfallen bör särskilt nämnas undantagen för hälso- och sjukvård i 18 § och för forskning och statistik i 19

Av 18 § framgår att känsliga personuppgifter får behandlas för hälso- och sjukvårdsändamål, om behandlingen är nödvändig för förebyggande hälso- och sjukvård, medicinska diagnoser, vård eller behandling, eller administration hälso- och sjukvård.

av

I 19 § anges att känsliga personuppgifter får behandlas för forsknings- och statistikändamål, behandlingen är nödvändig

om sätt som sägs i 10 § och samhällsintresset av forsknings- eller statistikprojektet klart väger över den risk för otillbörligt intrång

i den personliga integriteten behandlingen kan innebära. Har behandlingen

som godkänts av en forskningsetisk kommitté behandlingen uppfylla

anses kraven enligt 19 Eftersom de forskningsetiska kommittéema saknar författningsstöd har det i bestämmelsen också tagits legaldefinition

en av vad som avses med en sådan kommitté. En forskningsetisk kommitté enligt bestämmelsen är ett sådant särskilt för prövning

organ av forskningsetiska frågor har företrädare för såväl det allmänna

som som forskningen och som är knutet till ett universitet eller högskola eller

en till någon annan instans i betydande omfattning finansierar

som mera forskning.

Enligt 22 § får uppgifter behandlas utan

om personnummer samtycke bara när det är klart motiverat med hänsyn till ändamålet med behandlingen, vikten säker identifiering eller något annat beak-

av en tansvärt skäl.

196 Rättsliga utgångspunkter

I 23-26 §§ finns regler om vilken information som skall lämnas till den registrerade. Enligt 27 § finns det undantag från informationsskyldigheten vid sekretess och tystnadsplikt.

I övrigt innehåller PUL bestämmelser om säkerheten vid behandling, om överföring av personuppgifter till länder utanför den europeiska unionen s.k. tredje land och om anmälan till tillsynsmyndighet och dess befogenheter. Dessutom finns bestämmelser om skadestånd 48 § och straff 49 §.

Regeringen har i personuppgiftsförordningen 1998:1191 meddelat kompletterande föreskrifter om behandlingen personuppgifter. Av

av den framgår bl.a. att Datainspektionen är tillsynsmyndighet enligt PUL.

Lagen om hälsodataregister

Den automatiserade behandlingen personuppgifter inom hälso- och

av sjukvården har som tidigare nämnts författningsreglerats i två övergripande lagar, varav den lagen hälsodataregister 1998:543,

ena, om främst avser rikstäckande register avsedda för forskning och statistik som förs av Socialstyrelsen, Läkemedelsverket eller Smittskyddsinstitutet.

Enligt 1 § får central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvården utföra automatiserad behandling personuppgifter i hälsodata-

av register. Med central förvaltningsmyndighet enligt förarbetena

avses en myndighet som enligt sin instruktion har ett ansvar för eller flera

en verksamheter inom hälso- och sjukvårdsområdet se 1997/981108

prop. s. 90.

Förhållandet till PUL regleras i 2 Av paragrafen framgår PUL

att gäller, om inte något annat följer lagen hälsodataregister eller

av om av föreskrifter som meddelats med stöd denna lag. Detta innebär bl.a.

av att bestämmelser om information samt bevarande och gallring regleras av bestämmelser i PUL.

Ändamålet med hälsodataregister framgår

ett av 3 Personuppgifter i ett hälsodataregister får behandlas för

framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring hälso- och sjukvård, och

av forskning och epidemiologiska undersökningar.

De angivna ändamålen anger de yttre för vad uppgifter

ramarna som finns i ett hälsodataregister får användas till. Det innebär

t.ex. att uppgifterna i ett hälsodataregister inte får användas för tillsynsarbete jfr

a.

Rättsliga utgångspunkter 197

prop s. 90. Ett register kan inrättas för endast något eller några av de angivna ändamålen eller för samtliga ändamål.

Av 4 § framgår att ett hälsodataregister endast får innehålla de uppgifter som behövs för de ändamål som avses i 3 Personuppgifter får hämtas till registret samkörning med andra hälsodataregister

genom eller med vårdregister 5§.

Uppgiftsskyldigheten till hälsodataregister regleras i 6 Av denna bestämmelse framgår att den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skall lärrma uppgifter för de ändamål i 3 Det

som anges gäller således såväl sjukvårdshuvudmännen privata vårdgivare. De

som centrala förvaltningsmyndighetema har emellertid ingen skyldighet att lämna uppgifter till varandras register.

Som sökbegrepp får enligt 7 § användas de uppgifter enligt 4 §

som får ingå i ett hälsodataregister. Endast den personuppgiftsansvarig

som får ha direktåtkomst till uppgifterna i registret. Uppgifterna får lämnas ut på medium för automatiserad behandling endast uppgifterna

om skall användas för de ändamål i 3

som anges

Sekretesslagens bestämmelser om utlämnande personuppgifter

av gäller. Vad gäller rättelse och skadestånd görs i 11 § särskild

en hänvisning till PUL.

Vård registerlagen

Den andra övergripande författningen reglerar automatiserad

som behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården är lagen

1998:544 om vårdregister vårdregisterlagen. I den författnings-

regleras den automatiserade behandlingen personuppgifter för

av

patientjoumalföring enligt patientjoumallagen 1985:562. Detsamma

gäller annan sådan behandling för dokumentation i och för vården

av patienter andra anteckningar än patientjournaler för

samt patientadrninistration och för ekonomiadministration avseende vård i enskilda fall. Lagen täcker däremot inte t.ex. lokala och regionala

forskningsregister. Dessa regleras PUL.

av

Vårdregisterlagen är liksom lagen om hälsodataregister special-

en lag i förhållande till PUL, vilken således gäller i de delar det sak-

som nas bestämmelser i Vårdregisterlagen 2 §. Genomgående gäller också att Vårdregisterlagen får tillämpas med samtidigt beaktande rele-

av

vanta bestämmelser i bl.a. sekretesslagen, HSL, patientjoumallagen

och lagen 1998:531 yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens

om område.

Enligt 1 § får den som bedriver vård utföra automatiserad behandling av personuppgifter i vårdregister. Med vård enligt andra

avses

198 Rättsliga utgångspunkter

stycket bl.a. vård enligt HSL och srnittskydd enligt srnittskyddslagen. Här bör närrmas att transplantationsverksamhet omfattas av den centrala definitionen av hälso- och sjukvård enligt HSL.

Vad gäller ändamålet med vårdregister anges i 3 § första stycket att personuppgifter i ett vårdregister får behandlas för dokumentation av vården av patienter eller får sådan administration som rör patienter och som syftar till att bereda vård i enskilda fall. Andra stycket gäller ekonomiadminstration.

Med vård avses även undersökning och behandling. Det är den individinriktade verksamheten inom vården som omfattas av regleringen. Patientbegreppet är detsamma som enligt patientjoumallagen, dvs. den enskilde i hans kontakt med hälso- och sjukvården jfr prop. s. 96. Det är fråga om såväl sjukdomsförebyggande åtgärder t.ex. allmänna och

enskilda hälsokontroller som egentlig sjukvård, t.ex. undersökning

och behandling vid ohälsa och omvårdnad. Registerändamålet tar huvudsakligen sikte verksamheter som avser dokumentation, dvs. joumalföring och patientadministration.

Enligt 4 § får personuppgifter i ett vårdregister behandlas även för framställning av statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring samt uppgiftsutlämnande som framgår av lag eller förordning.

Innehållet i ett vårdregister bestäms 5 Där att ett vård-

av anges register endast får innehålla de uppgifter som skall antecknas i

en patientjoumal, andra vårdanteckningar eller uppgifter behövs för

som ekonomiadrninistration. Uppgifter får i viss utsträckning hämtas från andra vårdregister samköming.

genom

I 7 § första stycket finns ett principiellt förbud mot att använda känsliga personuppgifter sökbegrepp. Enligt andra stycket gäller

som detta förbud dock inte bl.a. uppgifter om sjukdom och hälsotillstånd.

Frågan om direktåtkomst till uppgifterna i ett vårdregister regleras i 8 Endast den som för de ändamål i 3 och 4 §§ behöver

som anges tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete får ha sådan

en åtkomst och då endast för de uppgifter behövs.

som

I lO § görs en särskild erinran bestämmelserna bevarande

om om och gallring i patientjoumallagen och att de gäller utöver vad

som följer enligt PUL.

Inforrnationsskyldigheten framgår av ll Informationen till den registrerade skall innehålla upplysningar bl.a. är

om vem som personuppgiftsansvarig, ändamålet med registret, vilken uppgifter

typ av som ingår i registret, den uppgiftsskyldighet som följer lagen hälso-

av om dataregister och registreringen är frivillig eller inte.

om

Utlämnande av uppgifter från ett vårdregister är underkastat de

begränsningar som följer av sekretesslagen, patientjoumallagen och

SOU 1999: 120 Rättsliga utgångspunkter 199

numera 2 kap. 8-11 §§ lagen om yrkesverksarnhet hälso- och sjukvårdens område.

Bestämmelserna om rättelse och skadestånd i PUL gäller också för vårdregisterlagen 12-13 §§. Vad gäller rättelse dock endast i den mån åtgärderna inte strider mot patientjoumallagen.

Andra registerforfattningar

Det finns också en hel del andra författningar, oftast förordningsnivå, som reglerar särskilda register eller frågan uppgiftsskyldighet

om till olika register.

Enligt förordning 1993:1058 sjukvårdsregister hos Social-

om styrelsen för forskning och statistik får styrelsen föra ett särskilt sjukvårdsregister där uppgifterna får användas för forskning och statistik.

Enligt förordning 1997:143 biverkningsregister angående

om läkemedel får Läkemedelsverket föra ett särskilt register över

läkemedelsbiverkningar. Uppgifterna i biverkningsregistret får också

användas endast för forskning och framställning statistik.

av

I förordningen 1993:1057 viss uppgiftsskyldighet inom hälso-

om och sjukvården finns bestämmelser uppgiftsskyldighet enligt lagen

om om hälsodataregister. I den föreskrivs t.ex. att den bedriver

som verksamhet inom hälso- och sjukvården vårdgivare skall lämna

uppgifter om från sluten vård utskrivna patienter och vissa öppenvårdspatienter till Socialstyrelsen och lämna uppgifter biverkningar från

om läkemedel och andra varor vilka läkemedelslagen tillämpas till Läkemedelsverket.

Centrala register- nuvarande förhållanden

Som framgått finns det del centrala personregister förs

en som av centrala förvaltningsmyndigheter och möjligen kan stå modell för

som som ett central register avseende xenotransplantation. I det följande

görs en kortfattad redogörelse för dessa register jfr 1997/98:108

prop. s. 15-24.

Register hos Socialstyrelsen

Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för bl.a. verksamheter som rör hälso- och sjukvård, tandvård eller srnittskydd, det inte är

om en uppgift för någon annan statlig myndighet. Socialstyrelsens arbete som berör statistik och register är förlagd till enheten Epidemiologiskt

200 Rättsliga utgångspunkter SOU 19991120

Centrum. Där förs för närvarande fyra register. Cancerregistret, Cancer-miljöregistret, Medicinska födelseregistret och Sjukvårdsregistret.

Cancerregistret inrättades redan år 1958 med stöd en kungörelse.

av Syftet med registret var att beskriva cancerns utbredning och frekvens. Ändamålet med registret

har sedan 1977 varit att

utgöra underlag för statistik rörande incidenter av malign tumörsjukdom

med olika lokalisation och tumörtyp med detaljerade uppdelningar mellan

demografiska data,

utgöra ett centralt basregister för epidemiologiska studier rörande tumör-

sjukdomar samt att utgöra ett central basregister för uppföljning av t.ex. patientgrupper.

Numera föreligger en obligatorisk heltäckande rapporteringsskyldighet till registret vid cancerdiagnoser. Anmälningsplikt föreligger såväl för läkare i allmän eller privat tjänst som för patologer och cytologer, vilket är avsett att garantera tillförlitligheten och fullständigheten i registret. Rapporteringen sker primärt till sex regionala cancerregister, vilka regionala onkologiska centra svarar för. En gång året sker

om sedan en redovisning av de inkomna anmälningarna till det centrala registret.

Cancerregistret innehåller uppgifter kön,

om personnummer, hemort, civilstånd, sjukhus, diagnos, tumömummer, histopatologiska data och joumalnummer. Från dödsorsaksregistret hämtas uppgifter

om död i cancer, dödsdatum och underliggande eller bidragande orsaker. För närvarande beräknas ca 1,2 miljoner människor, både levande och döda, omfattas av registret.

Cancer-miljöregistret eller rättare sagt Cancer-miljöregistren har kommit till efter samköming Folk- och Bostadsräkningar från år

av 1960 samt 1970 och Cancerregistret. Registren tidsbegränsade och

var har numera överlämnats för långtidsförvaring hos Riksarkivet. Uppgifterna är i identifierbar form och är avsedda tillgängliga för

att vara forskning. Registrens ändamål är att utgöra ett underlag för forskning och utredning inom och utom Socialstyrelsen över samband mellan förekomsten cancersjukdomar och olika miljöfaktorer.

av

Medicinska födelseregistret med missbildningsregistret. Medicinska

födelseregistret inrättades år 1972 ett regeringsbeslut. Missbild-

genom ningsregistret tillkom redan år 1965 följd neurosedyn-kata-

som en av strofen. År 1980 gick

missbildningsregistret upp i Medicinska födelseregistret. Registret omfattar uppgifter samtliga graviditeter lett

om som till förlossning, förlossningama och de nyfödda barnen. I registret

om lagras uppgifter bl.a. moderns och barnets födelse-

om personnummer,

Rättsliga utgångspunkter 201

v

tid, sjukhus, klinik, tidigare graviditeter, graviditetens längd, förlossningssätt, diagnoser, missbildningsdiagnos och dödlighet.

Sjukvårdsregistret. Det nuvarande Sjukvårdsregistret tillkom med stöd förordning från år 1993. Socialstyrelsen medges i förord-

av en ningen rätt att föra ett särskilt sjukvårdsregister för forskning och framställning av statistik. Registret får innehålla uppgifter från det tidigare slutenvårdsregistret och de uppgifter som får hämtas in enligt en särskild förordning om uppgiftsskyldighet. Uppgifterna gäller främst de patienter som föregående år skrivits ut från sluten vård eller de

som vårdats i den öppna vården, om vården tidigare vanligen meddelades i den slutna vården.

Uppgifterna avser Vårdenhet, personnummer, folkbokföringsort, dag och sätt för in- och utskrivning, diagnos, åtgärder samt orsaker till skador och förgiftningar. Vidare lämnas uppgifter om vården var planerad eller akut och om den avtalstyp som reglerar vårdersättningen.

Registret, som omfattar nästan 30 miljoner vårdtillfällen sedan år 1964, används för såväl klinisk epidemiologisk forskning och via

som statistiska bearbetningar för utvärdering och planering av hälso- och sjukvården.

Vissa andra register. Socialstyrelsen för också vissa andra register. Av dessa kan särskilt nämnas abortregistret, registret över steriliseringar och dödsorsaksregistret. De två förstnämnda regsitren innehåller numera inga identifierbara personuppgifter och det sistnämnda registret omfattas inte av PUL till följd att det endast avlidna

avser personer.

Register hos Läkemedelsverket

Läkemedelsverket är central förvaltningsmyndighet för kontroll och tillsyn av läkemedel och läkemedelsnära produkter i den utsträck-

m.m. ning som sådana frågor inte handhas någon statlig myndighet.

av annan Hos verket förs två register över biverkningar av läkemedel, det

varav ena fördes över från Socialstyrelsens läkemedelsenhet vid verkets tillkomst. Det andra biverkningsregistret tillkom år 1994 och grundas numera en förordning från 1997. Det biverkningsregistret inne-

nya håller uppgifter de utsatts för läkemedelsbiverkningar

om personer som och om rapporterande eller behandlande hälso- och sjukvårdspersonal. För den förstnämnda gruppen registreras uppgifter

om personnummer eller födelsedatum och kön, biverkningar, förlopp, misstänkt läkemedel, dos, behandlingstid För personalen registreras uppgifter

m.m. om befattningsnamn, adress, klinik och län.

202 Rättsliga utgångspunkter SOU 19991120

Register hos Smittskyddsinstitutet

Smittskyddsinstitutet är central förvaltningsmyndighet inom smittskyddsornrådet. Inom den epidemiologiska enheten förs ett antal register med personuppgifter bl.a. Epidemiregistret.

Epidemiregistret är ett administrativt hjälpmedel i SMI:s verksamhet och omfattar alla anmälningar enligt srnittskyddslagen. Det möjliggör statistiska bearbetningar uppgifter anmälda sjukdoms-

av om fall av epidemisk karaktär och innehåller uppgifter

om personnummer eller i vissa fall den s.k. rikskoden, patientens insjuknande-

namn, datum, smittbärare, diagnos, nationalitet, yrke och epidemikod

m.m.

10.6.3 Rättslig reglering biobanker

av

Allmänt om biobanker

En samling som utgörs av biologiskt material, ofta avgränsad till att gälla material från människor, brukar benämnas biobank jfr Elisabeth Rynning, Biobankema hög tid för bankinspektion, FT 6/98

s. 303-333 Materialet i biobank kan utgöras allt från så små

en av enheter som DNA-strängar med mänskligt arvsanlag till celler, vävnad och t.o.m. hela organ.

Inom hälso- och sjukvården förekommer redan i dag mängd bio-

en banker av vitt skilda slag. Som exempel kan nämnas blodcentralemas lager av blod och plasma, sparade vävnadsprover sjukhusens

patologavdelningar, det bevarade materialet från PKU-prov, samlingar

av nedfrusna ägg för reproduktion eller forskning och väv-

samt organnadsbanker för donation. Gemensamt för de olika biobanker

typerna av är bl.a. att man med hjälp moderna metoder förfogar över mängd

av en information om de individer materialet härrör från, även

som samt indirekt om dessa individers biologiska släktingar. Den snabba utvecklingen inom genteknologi och molekylärbiologi har nämligen ständigt ökat möjligheterna att uttolka information från biologiskt material och göra den tillgänglig för människan.

Utvecklingen goda framtidsperspektiv för den biomedicinska

ger forskningen t.ex. genom gendiagnostik och genterapi innebär

men samtidigt kunskap som kan utgöra ett hot mot enskilda människors integritet och för människovärdet i sig, eftersom tillgången till

arvsanlag förmedlar kunskap t.ex. nuvarande och framtida hälsotill-

om stånd, övriga egenskaper, personlighet, identitet och släktskapsförhållanden. Det har därför blivit allt viktigare överväga vilket regelverk

att och vilka övriga skyddsmekanismer redan finns eller bör infö-

som som

Rättsliga utgångspunkter 203

ras när det gäller biobanker. För närvarande torde det kunna sägas att rättsläget vad gäller biobanker är oklart.

I vårt uppdrag ingår att överväga om det finns skäl att inrätta något system för registrering och övervakning av de patienter som eventuellt kommer att transplanteras med organ, vävnader och celler från djur och vilka åtgärder som i så fall kan komma att krävas om det skulle visa sig att något smittämne överförts från djur till människa.

En åtgärd som kan övervägas är att inrätta en central biobank med blodprov och andra vävnadsprov från patienter och, eventuellt, dennes nära kontakter för att vid en eventuell smittoöverföring kunna genomföra retrospektiva analyser och en mer effektiv och tillförlitlig smittspårning.

Vid överväganden om det finns skäl att inrätta en ny biobank för smittskydds- och forskningsändamål i realiteten ett xenotransplanta-

tionsarkiv för biologisk vävnad bör man noga analysera hur ett sådant

arkiv närmare bör regleras med avseende frågor integritet,

om samtycke, ändamål, offentlighet och sekretess, arkivhållning samt tillgäng-

lighet och åtkomstmöjligheter.

Rättsliga aspekter när det gäller tagande och förfogande över

av biologiskt material från människor

Själva tagandet och insamlingen biologiskt material från människor

av i ett medicinskt syfte är i huvudsak reglerat. En skiljelinje i rättsligt hänseende går där mellan å sidan ett sådant tagande utgör ett

ena som led i en diagnos eller behandling den från vilket materialet

av person tas och å andra sidan ett sådant tagande sker för ett

som annat medicinskt syfte, t.ex. för transplantation, medicinsk forskning eller

läkemedelstillverkning.

När biologiskt material tas från en människa för diagnos eller behandling av henne själv gäller oftast endast de allmänna bestämmelserna i HSL och i lagen yrkesverksamhet hälso- och sjuk-

om vårdens område. Dessa bygger bl.a. på information till, samråd med och respekt för patienten.

Sker tagandet för ett annat medicinskt syfte gäller i regel bestämmelserna i 3-11 §§ transplantationslagen. Rör det sig biologiskt

om material från levande människa krävs samtycke, i vissa fall i skriftlig

en form 6§. Vissa särregler gäller för det fall det rör sig material

om som inte kan återbildas i annat syfte än för transplantation 9 § eller

om den från vilken materialet skall tas är underårig eller grund

av psykisk störning inte kan lämna sitt samtycke 8§.

204 Rättsliga utgångspunkter

Rör det sig om biologiskt material från en avliden person får detta tas, om det inte finns anledning att anta att ingreppet skulle strida mot den avlidnes vilja och ingen som stått honom nära motsätter sig detta 3-4§§. Rör det sig om biologiskt material från ett aborterat foster krävs samtycke av den kvinna burit fostret och att det föreligger

som synnerliga skäl 11§. I sistnämnda fall krävs också tillstånd

av Socialstyrelsen.

Ett gemensamt drag för samtliga dessa bestämmelser är att de i

en eller annan form ställer upp ett krav på samtycke från den berörda

personen. Men de reglerar i princip endast själva tagandet av det biologiska materialet för ett visst ändamål. Däremot berörs inte förutsättningarna för en eventuellt utvidgad eller ändrad framtida användning av materialet, t.ex. om vem som har förfoganderätt till detta eller

om det krävs ett förnyat samtycke om detta används för ett annat ändamål än det ursprungliga. Rättsläget vad gäller förändrad användning

av materialet får bedömas som oklart.

Ett rimligt antagande har ansetts att det biologiska materialet

vara inte får disponeras över på annat sätt än vad den materialet har

som tagits ifrån har samtyckt till jfr Rynning 306. Det är också den

a.a. s. huvudregel som kommit till uttryck art 22 i den europakonven-

nya tionen om mänskliga rättigheter och biomedicin. Men det finns andra uppfattningar som går ut på äganderätten eller i vart fall förfoganderätten övergår den institution bedriver forskningen eller t.o.m.

som tillhör forskaren själv.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd bevarande

om av provmaterial vid patologavdelningar SOSF 1995:9 endast

anges att "äganderätten till provmaterialet tillkommer formellt den tagit det,

som såvida inte annat avtalats". Den rättsliga grunden för detta uttalande framstår emellertid oklar och har ifrågasätts Rynning

som se a.a. s. 309.

Transplantationsutredningen uttalar i sitt slutbetänkande Kroppen efter döden att kroppen eller delar kroppen inte är saker i rättslig

av mening och att det biologiska materialet i princip tillhör den från vilket det tagits och att det därför civilrättsliga skäl krävs patienten

av att samtycker till den efterföljande användningen jfr SOU 1992:16

s. 232. I Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter och

om organvävnadstagning för transplantation och medicinskt ändamål

annat SOSFS 1997:4 görs också generellt uttalande det för

ett om att användning av biologiskt material tagits hand i samband med

som om behandling krävs ett sedvanligt samtycke från patienten det

som avser avsedda ändamålet.

Inom straffrätten t.ex. att material från levande människa,

anses en såsom hår, skägg tillhör den från vilken det avskilts, såvida

m.m.,

Rättsliga utgångspunkter 205

denne inte övergivit materialet. Dessutom torde det inte vara alldeles givet att biologiskt material som har övergivits t.ex. i tron att det förstörs får användas för helt andra ändamål. Övergivet material som säljs vidare till bioteknikföretag eller institutioner för genetisk forskning är en sådan verksamhet som kan diskuteras utifrån både rättsliga och etiska aspekter.

Äganderätt är inte heller ett rättsligt institut som passar särskilt väl in som grund för olika rättigheter och skyldigheter avseende biologiskt material från människor. Mänskligt material kan inte jämställas med lösöre. Biologiskt material från levande människa får i huvudsak

en inte användas för andra syften än hon samtyckt till. Visserligen är handel med blod, hår, tänder och modersmjölk inte förbjudet enligt svensk rätt, men för merparten av biologiskt material från levande människor gäller ett vinningsförbud enligt 15 § transplantationslagen. För material från avlidna är visserligen samtyckeskravet modifierat enligt den s.k. opt-out-modellen, det kvarstår ett krav pietetsfull

men behandling jfr 1 § andra stycket obduktionslagen 1995:832 och 16 kap. 10 § brottsbalken angående brott mot griftefrid.

De rättsliga frågorna rörande biologiskt material gäller i stället främst speciella rättigheter och skyldigheter i anslutning till tagande, insamling, bevarande och olika former förfoganden med

av senare sådant material. Dessa rättigheter och skyldigheter behöver inte knytas till det traditionella äganderättsbegreppet. Frågorna har också nära anknytning till de etiska principerna integritet och självbestäm-

om mande se avsnitt l7.1.3 och 17.1.4.

Det kan emellertid vara problematiskt att dra skarp gräns mellan

en å ena sidan biologiskt material är underkastat särskilda inskränk-

som ningar av nu angivna slag och å andra sidan vissa typer biologiska

av och farmaceutiska produkter baserade biologiskt material från människor som är att betrakta som lös egendom ordinärt slag.

av mera Dessutom synes det vara oklart vad allmänt gäller för

som mera levande, mänskliga celler. Är de att betrakta biologiskt material i

som transplantationslagens mening och därmed underkastade t.ex. vinningsförbudet i 15 § Frågan berörs varken i förarbetena eller Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrifter. På båda ställena slås dock fast att lagen gäller för allt biologiskt material.

Kan biologiskt material betraktas som en personuppgift

Frågan om det biologiska råmaterialet samlats till ett arkiv

som skulle kunna betraktas som en strukturerad samling personuppgifter,

av varvid även manuell behandling skulle underkastade kraven i

vara

206 Rättsliga utgångspunkter SOU 19992120

PUL, berörs inte i förarbetena till PUL. I avsaknad av tydliga uttalanden i frågan framstår det också oklart det bakomliggande EU-

som om direktivet 94/46/EEG om skydd för enskilda personer med avseende på behandling av personuppgifter omfatta sådant material. I

avses dansk litteratur har emellertid hävdats att så är fallet, se Nielsen m.fl., Sundhedsvidenskabelige informationsbanker biobanker. Utg av

- Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd, Den Centrale Videnskapsetiske Komité og Det Etiske Råd, 1996, s. 51. Cit efter Rynning, a.a. s. 323 vid not 76. Inte heller lagen hälsodataregister

om eller vårdregisterlagen förefaller vara avsedda att omfatta biologiskt material som inforrnationsbärare. Det är däremot helt klart att "tolkad biologisk information har överförts till handling,

som en en elektronisk upptagning eller en bild omfattas av begreppet

personuppgift såväl i PUL som i det bakomliggande direktivet.

Alldeles oberoende hur det rättsligt förhåller sig bör det

av diskuteras om inte det biologiska materialets egenskaper bärare

som av personrelaterad information motiverar slags integritetsskydd

samma som gäller för behandling av personuppgifter.

Problemen med nuvarande ordning

Sammanfattningsvis kan således konstateras att det nuvarande rättsläget vad gäller biobanker på flera punkter är oklart.

Det mesta talar för att biologiskt material från människa i princip

en inte får användas för något annat ändamål än vad hon samtyckt till. I vissa fall kan det emellertid finnas starkt vägande skäl för att inte kräva samtycke. Det kan t.ex. gälla information inhämtats i

som rena forskningssammanhang om allvarliga hälsorisker eller sjukdomar

som bör kunna vidarebefordras till den ursprunglige givaren, dvs. det ligger i dennes vitala intresse att samtycke inte krävs. Det kan också så

vara att viss forskning kan anses vara av så stort allmänt intresse att den bör kunna komma i fråga oberoende samtycke. Här finns parallell till

av en principerna bakom 19 § PUL, framgår att känsliga

varav personuppgifter får behandlas för forskningsändamål även samtycke,

utan om behandlingen är nödvändig och samhällsintresset av projektet klart väger över den risk för otillbörligt intrång i den enskildes personliga integritet behandlingen kan innebära. Om avvägningen har

som prövats etiskt i en forskningsetisk kommitté

anses

Dessutom kan det svårt att hantera frågor samtyckets

vara om räckvidd och giltighet inom ett område där utvecklingen går mycket snabbt och där det är svårt att i dag förutsäga framtida tillämpningsområden. Vad sagts gäller särskilt efterföljande behandling för

som nu

Rättsliga utgångspunkter 207

ett annat ändamål än som från början var avsedd. Som exempel kan nämnas användning av prover hos patologiska avdelningar eller PKU-

där de flesta säkert inte ens är medvetna om att proverna har prover, sparats för forskningsändamål. Frågan blir än mer kontroversiell om proverna överlåts vidare eller upplåts till kommersiell forskning. Överhuvudtaget föreligger det oklarheter när det gäller vem som skall få tillgång till materialet i en biobank och vilka villkor detta bör ske.

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 209

ll Internationella förhållanden

ll.l Amerikas förenta stater USA

11.1.1 Inledning

I USA bedrivs en rad forskningsprojekt inom xenotransplantationsområdet, ofta samarbete mellan bioteknikindustrin och forskare

genom vid olika universitet. Inom ramen för projekten har i vissa fall utförts kliniska försök. Man räknar med att åtminstone 200 totalt har

personer medverkat i kliniska försök i USA.

Under senare år har det förts en allmän diskussion dels mellan olika myndigheter, dels mellan myndigheter, forskare, patientgrupper och allmänheten om hur verksamheten med xenotransplantation närmare skall regleras, främst med beaktande osäkerheten kring de smitt-

av risker för patienten och tredje man som kan vara förknippade med en överföring av organ, vävnader eller celler från djur till människa.

Kliniska försök med xenotransplantation, där biologiskt material från gris är avsedd att användas, är sedan den 16 oktober 1997 i princip föremål för ett tillfälligt stopp för kliniska försök clinical hold efter beslut av det amerikanska läkemedelsverket, FDA. Kliniska försök tillåts endast efter en individuell dispensprövning där det för tillstånd krävs att vissa specifika säkerhetskrav är uppfyllda se Louisa Chapmans redogörelse i bilaga 3. Reviderade federala riktlinjer för kliniska försök med xenotransplantation är under beredning och väntas utkomma under 1999.

l 1.1.2 Gällande

ordning

Protokoll som gäller kliniska försök inom xenotransplantation prövas för närvarande på två plan.

På nationell eller federal nivå reglerar FDA för närvarande

xenotransplantat som biologiskt material. Allt biologisk material, såväl djurorgan som djurvävnad och djurceller, förutsatt att det är avsett för terapeutisk användning människor faller under FDA:s behörighetsområde med stöd bestämmelser i Public Health Service Act och

av

210 Internationella förhållanden

Federal Food, Drug and Cosmetic Act. Detta innebär är

att sponsorer förpliktade att lämna in en s.k. IND-ansökan till FDA för godkännande innan ett kliniskt försök får starta.

På lokal nivå sker prövningen i tre olika organ. I en "Institutional Review Board IRB", vilket närmast motsvarar forskningsetisk

en kommitté, för att pröva frågor som gäller nyttan och riskerna för den enskilde patienten, i en "Institutional Biosafety Committee IBC " för

, att pröva frågor som har att göra med säkerhet och allmänna säkerhetsrisker samt i en "Institutional Animal Care and Use Committee IACUC " för att pröva frågor som gäller djurskyddet.

Som tidigare har anförts är kliniska försök med biologiskt material från gris föremål för ett tillfälligt stopp i de fall där inte vissa specifika säkerhetskrav, bl.a. avseende metoder för analys PERV, är

av uppfyllda.

Nyligen har FDA också utfärdat en vägledning till industrin avseende de risker som kan förknippade med xenotransplantation

vara där apor används ursprungsdjur Guidance for Industry. Public

som Health Issues Posed by the Use of Nonhuman Primate Xenografts in Humans, april 1999. Av dokumentet framgår att smittskyddsskäl och kunskapsluckor gör att kliniska försök med xenotransplantation där apor används som ursprungsdjur inte kan tillåtas för närvarande och att sådana protokoll skall bli föremål för offentlig debatt inom för

ramen en ny, federal rådgivande kommitté.

För närvarande har FDA valt att endast tillstånd till enstaka

ge cellulära xenotransplantationer och xenotransplantationer består i

som extra-corporeal perfusion.

Reforrnförslag

IOM-rapporten 1996

Institute of Medicine IOM tillsatte i oktober 1994 kommitté för

en planeringen och genomförandet av en workshop xenotransplanta-

om tion. Syftet med workshopen att undersöka den vetenskapliga och

var medicinska bärkraften och utvärdera de etiska frågor och policyfrågor som kunde väckas av nya kliniska försök med xenotransplantation. Kommittén Committee Xenograft Transplantation bestod

on av experter i en rad olika discipliner, allt från transplantationskirurgi och immunologi till juridik och medicinsk filosofi.

Workshopen pågick i tre dagar och hölls i juni 1995. På grundval

av workshopen och efter ytterligare överväganden kommittén i

avgav

SOU 1999: 120 Internationellaförhållanden 211

juli 1996 en rapport, Xenotransplantation. Science, Ethics and Public Policy IOM-rapporten som innehöll vissa rekommendationer.

Kommittén rekommenderade att riktlinjer för kliniska försök människa tar upp frågor om

tillvägagångssätt för att testa ursprungsdjur när det gäller infektiösa mikro-

organismer och överväga hur man får fram patogenfria djur,

livslång uppföljning av patienter och periodisk uppföljning av dennes nära

kontakter anhöriga, sjukvårdspersonal och andra

etablerandet av arkiv för lagring av vävnader och blodprov från såväl

patienter som ursprungsdjur samt 4. införandet av nationella och lokala patientregister och de åtgärder som kan

vidtas för att koordinera dessa med internationella register och databaser.

Man rekommenderade vidare att alla forskare inom xenotransplantation åläggs att följa nationella riktlinjer och att lokala IRB och

organ som IACUC med hjälp av utomstående expertis är lämpliga instanser för att kontrollera om detta krav uppfylls.

En annan rekommendation var att väl utvalda kliniska försök bör tillåtas när den vetenskapliga basen bedöms tillräcklig.

som

I övrigt gick kommitténs rekommendationer i huvudsak ut att ytterligare överväganden måste till när det gäller etiska frågeställningar, varvid särskilt nämndes informerat samtycke i relation till livslång uppföljning och rättvisa vid allokering av organ, samt psykologiska och sociala frågeställningar t.ex. den inverkan erhållandet

som av ett djurorgan har patienter, anhöriga och andra medborgare.

Förslag till federala riktlinjer 1996

Inom Department of Health and Human Services DHHS har frågan om xenotransplantation setts som alltför mångfacetterad och komplex för att handhas av en myndighet. Man har därför bildat myndighets-

en gemensam kommitté, DHHS Committee Xenotransplantation,

on som har till uppgift att medverka till att skapa enig myndighetsinställning

en och ge rekommendationer till Secretary of Health när det gäller

xenotransplantation. I kommittén ingår företrädare från myndigheterna inom hälsoområdet Public Health Service PHS Agencies dvs. National Institutes of Health NIH, the Food and Drug Administration FDA, Centers for Disease Control and Prevention CDC och the Health Resources and Services Administration HRSA.

I september 1996 publicerades som ett resultat myndighetssam-

av arbetet ett förslag till federala riktlinjer gällande infektionsrisker i

sam-

212 Internationellaförhållanden SOU 19992120

band med xenotransplantation The Draft PHS Guideline Infectious on Disease Issues in Xenotransplantation. Riktlinjerna består i ett antal förslag till rekommendationer är som avsedda att lägga fast baskrav när det gäller dels tagande, testning och användande av xenotransplantat, dels vård och behandling samt uppföljning av patienter som genomgått xenotransplantation. Syftet med riktlinjerna är att minimera riskerna för att xenotransplantation skall leda till spridande av smittsamma sjukdomar. De två kärnpunktema i riktlinjerna kan testning sägas vara noggrann screening av ursprungsdjuren före transplantationen och övervakning och uppföljning av patienterna efter ingreppet. Som ett led i den efterföljande övervakningen rekommenderas systematisk hälsodataregien strering och lagring vissa biologiska vävnader från såväl av ursprungsdjuret som patienten för att kunna användas i händelse folkhälsoav en undersökning. I riktlinjerna trycker man på att det kliniska teamet skall ha bred en sammansättning med expertis från en rad olika discipliner, att klinikerna skall ha ett samarbete med ett ackrediterat licensierat mikrobiologiskt laboratorium med expertis i identifiering kända och av nya patogener av såväl humant animalt att det finns översom ursprung, vägda och dokumenterade hälsouppföljningsprogram och att det utarbetas rutiner för smittskyddsarbetet sjukhusen reducerar rissom ken för överföring av mikroorganismer. I riktlinjerna beskrivs också de olika nivåerna prövning och tillav stånd som krävs innan ett kliniskt försök inleds; vilket inkluderar både prövning institutionsnivå IRB, IBC och IACUC och federal nivå FDA. I riktlinjerna rekommenderas att de handlingar rör informerat som samtycke och annan information till patienten särskilt vissa tar upp specifika punkter som gäller allmänna hälsorisker i samband med xenotransplantation. De punkter är som avses

att patienten skall information och upplysningar metoder om för att minimera risken för att nära kontakter infekteras att blanketten som dokumenterar det informerade samtycket skall innehålla information om att den mottagit ett xenotransplantat inte skall donera som blod, organ, andra vävnader eller kroppsvätskor. att processen vid inhämtande av det informerade samtycket skall lägga fast behovet för patienten av att medverka i långsiktig och eventuellt livslång en uppföljning och att rutinmässigt medverka till hälsoundersökningar och tagande av vävnader och serum för arkivering.

SOU 1999: l 20 Internationella förhållanden 213

Slutligen påpekas i riktlinjerna att det allmänna hälsoskyddet upprätthålls bäst genom skapandet av en nationellt, databaserat xenotransplantationsregister.

Revidering av förslaget till riktlinjer

Förslaget till riktlinjer har varit föremål för rernissbehandling. Med beaktande av de synpunkter som har kommit in och den vetenskapliga utvecklingen har det offentligt tillkännagetts att riktlinjerna kommer att revideras i åtminstone följande hänseenden.

Ett tydligare erkännande av vikten av frågor som gäller djurens välfärd.

Ett konstaterande av att kliniska försök med xenotransplantation i USA

skall stå under FDA:s tillsyn.

Ett klarläggande och en förstärkning av kraven för smittskydd när det gäller

testning och övervakning/uppföljning. 4. Ett klarläggande och en förstärkning av processen för inhämtande av

informerat samtycke. 5. Ett klarläggande och en förstärkning av innehållet i och omfattningen av de

råd och upplysningar i syfte att minimera riskerna för smittoöverföring

som skall lämnas såväl till patienten själv till hans nära kontakter och

som

till berörd hälso- och sjukvårdspersonal.

Ett klarläggande av vilken och hur omfattande preklinisk forskning som

måste utföras innan kliniska försök får inledas.

En beskrivning av pilotprojektet med ett nationellt register för xenotrans-

plantation. En större betoning av det behov som finns att arkivera biologiska prover.

En större vikt läggs vid betydelsen av att det finns offentliga fora för

diskussion och debatt om frågor som har betydelse för folkhälsan "Public Health.

Enligt planerna skall ett reviderat förslag till riktlinjer publiceras under hösten 1999 se vidare i bilaga 3.

11.1.4 Andra inslag i utvecklandet amerikansk

av en

policy för xenotransplantation

Inledning

Den snart slutförda revideringen de federala riktlinjerna och den till-

av satta myndighetsgemensamma kommittén är led i utvecklandet

av en

214 Internationella förhållanden

amerikansk policy när det gäller xenotransplantation. Andra inslag i denna policyutveckling är en författningsöversyn, ett pilotprojekt med ett nationellt register för patienter som genomgått xenotransplantation, skapandet av ett centralt arkiv för biologiska serie offentliga

prover, en konferenser där olika aspekter xenotransplantation diskuteras och

av debatteras samt övervägande om det skall inrättas rådgivande

en kommitté för xenotransplantation för att främja allmänhetens kunskap och insikt i de möjligheter och risker kan förknippade med

som vara xenotransplantation.

En författningsöversyn

Tre initiativ när det gäller en översyn gällande regelverk planeras

av inom den närmaste framtiden.

Det gäller för det första ett förslag till författningsreglering

som mera specifikt avser xenotransplantation. Författningsförslaget,

som innebär att alla former xenotransplantat behandlas biologiskt

av som material, kommer att publiceras under 1998 och sedan bli föremål för remissbehandling. I förslaget kommer också särskilda krav när det gäller vissa områden att specificeras, vilket inkluderar särskilda IND-krav när det gäller villkor för anskaffande och testning ursprungsdjur,

av övervakning och uppföljning patienterna efter transplantationen,

av arkivering av biologiska prover och medverkan i ett nationellt patientregister.

Vidare planeras vägledning till industrin

en som avser xenotransplantation. Avsikten är att vägledningen skall komplettera de federala riktlinjerna att innehålla tillräckligt detaljerad och aktuell

genom en vägledning för sponsorema, främst i frågor rör screening

som av xenotransplantat och klinisk säkerhet.

Slutligen planerar att lägga fram ett förslag offentlighet i

man om samband med kliniska försök gäller xenotransplantation eller

som genterapi. Tanken är att offentliggörandet vissa typer data i alla IND-

av av ärenden pågående kliniska studier inom dessa "nya" områden skall främja en offentlig debatt etiska frågor och frågor med

om anknytning

till allmänhetens hälsa.

Syftet med förslaget offentlighet är främst möjliggöra offent-

om att lig insyn i den prekliniska och kliniska forskningen och skapa meka-

en nism för medborgerlig medverkan även stimulera till fortsatt

men att forskning och utveckling de kliniska försöken och sörja för informa-

av tion till databaser som National Xenotransplantation Registry, vilket man bedömer som nödvändigt för att lång sikt utvärdera dessa

nya teknologiers inverkan folkhälsan.

SOU 1999: 120 Internationellaförhållanden 215

National Xenotransplantation Registry

Som ett led i arbetet med att utveckla en amerikansk policy för xenotransplantation har man startat ett IS-månaders pilotprojekt som skall leda fram till skapandet av ett nationellt register för xenotransplantation "National Xenotransplantation Registry". Tanken är att det till registret skall samlas data från alla kliniska centra där försök med xenotransplantation pågår och från alla biomedicinska inrättningar där man föder upp djur och producerar xenotransplantat för klinisk användning.

Det främsta syftet med registret är naturligtvis att det kan användas för att tidigt upptäcka nya patogener eller andra biverkningar kan

som ha samband med xenotransplantationsverksamhet och som dessutom kan få konsekvenser för folkhälsan. De huvudsakliga funktionerna med registret är att därigenom kan värdera den långsiktiga

annars man effekten av xenotransplantation, identifiera epidemiologiskt intressanta faktorer som är gemensamma för patienterna, bestämma frekvensen

av och sambandet mellan olika hälsofaktorer nationell nivå och värdera resultatutfallet för patienterna.

Under pilotprojektet kommer man att samla in i huvudsak fyra kategorier av information. Relevant information finns registrerad på

som olika kliniska centra patientuppgifter och biomedicinska djuranläggningar uppgifter om djuren och det uttagna xenotransplantatet,

uppgifter som rör uppläggningen och genomförandet kliniska försök,

av uppgifter om biverkningar "adverse events" kan bero på

som xenotransplantation samt uppgifter det kliniska utfallet för patienterna.

om

Registret skall vara kompatibelt med ansökningsrutinema för

en IND-ansökan till FDA, håller att läggas elektroniskt.

som upp

Om biverkningar inträffar kommer registret att kunna användas för att

identifiera och meddela patienter fått ett liknande xenotrans-

som plantat,

2. identifiera patientens nära kontakter, b lokalisera arkiverat eller andra vävnader från patienten eller

serum

.

det individuella ursprungsdjuret för laboratorieanalyser,

fastställa dödsorsaker hos patienter och

.

lokalisera hälsouppgifter ursprungsdjuret och dess besättning.

om

.

216 Internationella förhållanden SOU 19993120

Ett arkiv for biologiska prover en biobank

För att kunna göra retrospektiva laboratorieanalyser i samband med rapporter om biverkningar krävs det att det finns biologiska prover arkiverade. I förslaget till federala riktlinjer föreskrevs att arkiven skulle finnas hos sponsorema, utfallet remissomgången gör men av att man numera anser att det skall finnas ett centralt arkiv som finansieras av federala medel. I arkivet skall lagras biologiska från patienter, från prover utsatt hälso- och sjukvårdspersonal och från ursprungsdjuret självt. Man överväger om även biologiska prov från patientens nära kontakter skall samlas in och arkiveras. Tanken är att proverna skall lagras för bestämd tidsperiod. Ett en förslag som diskuteras är femtio år.

Öppna konferenser- ett forum for offentlig debatt

Myndigheterna inom hälsoområdet antal öppna sponsrar gemensamt ett konferenser eller workshops ett led i policyutvecklingen. Den som första konferensen hölls den 21-22 juli 1997 "Cross-species

infectivity

and pathogenesis" och den andra den 21-22 januari 1998

"Developing

U.S. Health Policy in Xenotransplantation", båda i Bethesda utanför Washington D.C.. En tredje konferens ingår i planeringen och den skulle i så fall fokusera implementering de reviderade

av riktlinjerna

och dessas förhållande till det framväxande regelverket i övrigt.

Ett nationellt rådgivande för xenotransplantation organ

För att uppnå allmän och legitimitet för de en acceptans åtgärder som vidtas inom xenotransplantation arbetar myndigheterna inom hälsooch sjukvårdsområdet med utformningen och tillsättandet av ett nationellt rådgivande SACX "The Secretary‘s Advisory organ, Committee on Xenotransplantation". Avsikten sådant är ett organ skall i ett offentligt forum diskutera de vetenskapliga, sociala, rättsliga och etiska frågeställningar xenotransplantation väcker, som men även ha till uppgift att granska och pröva enskilda ansökningar om kliniska försök samt att rekommendationer till hälsoministem ge i frågor som berör xenotransplantation.

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 217

11.1.5 Avslutande

synpunkter

Som har framgått har i USA har valt att hantera man man xenotransplantation i en ständigt pågående där inkluderar rad process man en olika intressenter som myndigheter, forskare, industrin, patientorganisationer och allmänheten i stort. Regelverket växer med andra 0rd fram successivt och efter hand som utvecklingen kräver det. Man har också tillåtit vissa kliniska försök. Den allmänna inställningen hos myndigheter som FDA kan sägas att kliniska försök är vara tillåtna vissa villkor uppfylls, har metoder för om t.ex. att man att spåra porcina endogena retrovirus.

1 1.2 Storbritannien

11.2.1 Gällande

ordning

Det finns ingen lagstiftning specifikt xenotransplantasom mera avser tion. The Human Tissue Act 1961, tagande och vävnad som avser organ från avlidna, och the Human Organ Transplantation Act 1989 avser

båda enbart allotranssplantation.

The Medicines Act 1968 och EU:s direktiv läkemedelsornrådet, införlivade med engelsk rätt the Medicines for genom Human Use Regulations 1984, enligt sin ordalydelse "medicinal products", avser vilka i sig kan innefatta substanser animalt där det av ursprung, men har ansetts att och vävnader avsedda för xenotransplantation organ troligen inte omfattas se Kennedy-rapporten 133 ff. s. EU:s direktiv som gäller medicintekniska produkter 93/42 gäller uttryckligen inte biologiskt aktiva vävnader och celler organ, som härrör från djur. I Storbritannien finns i likhet med Sverige ingen eller

lagstiftning

andra författningar reglerar förutsättningarna för och genomföransom det av kliniska försök på människa. Enligt riktlinjer utfärdade av Department of Health Health Service Guidelines 915 föreskrivs visserligen att alla sjukvårdsdistrikt skall ha lokal

en forskningsetisk kom-

mitté LREC, det finns ingen lagstadgad skyldighet men att sätta upp någon kommitté eller någon formell skyldighet underställa att protokollen någon etisk prövning innan kliniskt försök genomförs. ett Däremot finns ett indirekt krav på etisk prövning genom att Medicinal Research Council kräver att det skett etisk prövning LREC för en av att ge anslag, genom att det för forskningsprojekt omfattar som patienter i den allmänna hälsovården eller där använder lokaler man eller andra

2 l 8 Internationella förhållanden

faciliteter tillhör denna ställs krav att det har skett en etisk

som prövning och att vetenskapliga tidskrifter ofta kräver en sådan

genom prövning har gjorts för att publicera materialet.

Bestämmelser uppfödning och användande djur för forsk-

om av

ningsändamål finns i the Animals Scientific Procedures Act 1986.

Bestämmelserna omfattar även xenotransplantation, i vart fall under den inledande forskningsfasen.

Enligt bestämmelserna krävs att varje fas i ett forskningsprojekt

innebär ingrepp i djur godkänns såväl vad beträffar projektet som som sådant project license beträffande och en som arbetar inom

som var detta personal license. Särskilt bör nämnas att sect. 54 i lagen föreskriver att ett godkännande av ett djurförsök kräver att de troliga biverkningarna för djuret smärta, stress eller bestående skada upp-

som vägs den troliga nytta som det föreslagna försöket kommer att inne-

av bära för människor.

Godkännande torde krävas när det gäller tillförsel av DNA i cellkedjan, framavlande av djur med särskilda egenskaper, tagande av organ eller vävnader från djuret samt insättande av organ eller vävnader i ett annat djur. Dessutom finns bestämmelser om certifiering och licensiering av inrättningar för försöksdjur. Beslutsfattandet ligger hos inrikesdepartementet efter hörande och beredning av ett antal inspektorer hos Home Office som har hand om tillsynen och, i vissa fall, ett rådgivande the Animals Procedures Committee t.ex. om prima-

organ, ter används. Om xenotransplantation blir en erkänd terapi kan bestämmelser i djurskydd the Protection of Animals Acts bli

andra lagar om tillämpliga.

Dessutom finns EU-bestämmelser om genmodifierade organismer som gäller för levande transgena djur, men som inte är tillämpliga borttagna organ eller vävnader.

l1.2.2 och reformarbete

Reformförslag pågående

Nuffield-rapporten 1996

Det privata forskningsinstitutet Nuffield Council on Bioethics tillsatte i januari 1995 en arbetsgrupp bestående olika experter och den i

av gav uppdrag överväga nuvarande och framtida tillämpningar av xenotransplantation och de etiska frågor de kan upphov till.

ge

Arbetsgruppens resultat presenterades för institutet, efter över-

som vägande ställde sig bakom arbetsgruppens rekommendationer. Resultatet lades fram i en rapport, Animal-to-Human Transplants, publi-

som cerades i mars 1996.

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 219

De huvudsakliga slutsatsen i rapporten är att xenotransplantation har en potential att väsentligt bidra till att täcka bristen på organ men att svåra frågor om etik och svåra säkerhetsproblem behöver lösas. Därför finns det ett omedelbart behov att tillsätta rådgivande av ett organ "Advis0ry Committee". Organet föreslås ha till uppgift värdera att potentiella hälsorisker i samband med överföring mikroorganismer, av lägga fast de preventiva åtgärder behöver vidtas före det klinisom att ska försök kan inledas och skydda intressena för de patienter har som genomgått en xenotransplantation. I rapporten konstateras vidare att det är etiskt försvarbart föda att upp grisar för transplantation och att det finns starka skäl för att använda grisar och inte primater. När alla säkerhetsåtgärder har vidtagits kan xenotransplantation enligt rapporten erbjudas till lämpliga patienter. Strikta etiska krav för samtycke måste emellertid följas och patienter som är ovilliga att genomgå xenotransplantation får inte på en något sätt diskrimineras. Om xenotransplantation blir klinisk en terapi bör dess inverkan på patienterna också bli föremål för särskild forsk-

ning.

Kennedy-rapporten 1996/97

Den engelska regeringen tillsatte i slutet 1995 The

av en utredning,

Advisory Group on the Ethics of Xenotransplantation. I direktiven anges att utredningen i belysning nuvarande och kommande utveckav ling överväga acceptans och etiska för att tillåta xenotransplantaramar tion samt lämna rekommendationer. Utredningens betänkande, Animal T issue into Humans, är daterat i augusti 1996 publicerades först i januari 1997. I betänkandet men görs en noggrann genomgång av bakgrundsmaterialet när det gäller forskningsläget och den nuvarande vetenskapliga basen, alternativa lösningar, etiska frågeställningar och rättslig reglering. Mot bakgrund av detta överväger sedan utredningen vägande och risgenom ett av nytta ker, om xenotransplantation skall tillåtas och vilka etiska krav som i så fall måste ställas upp. Den huvudsakliga slutsatsen i betänkandet är att xenotransplantation i princip kan tillåtas och att den är etisk acceptabel

under förutsättning

att vissa villkor uppfylls främst när det gäller:

0 graden av genetisk modifiering 0 effekterna på mottagarna funktion, avstötning och

smittorisker och

djurens välfärd. o

220 Internationella förhållanden SOU 19993120

Utredningen fann att det för närvarande föreligger för stora kunskapsluckor med hänsyn till funktion, avstötningsmekanismer och

organens risk för spridande virus för att inleda kliniska försök. Utredningen

av rekommenderar också att det tillsätts ett nationellt råd Standing

Committee för att följa utvecklingen xenotransplantationsområdet

och för behandla eventuella ansökningar att genomföra kliniska

att om försök.

Utredningen att det inte är etiskt acceptabelt att använda pri-

menar mater ursprungsdjur, eftersom de står människan nära i mental

som kapacitet och därför får bedömas åsamkas ett allt för stort lidande. Det är dock etiskt att i mycket begränsad omfattning och när alternativa metoder saknas använda primater som mottagare av organ eller vävnader från andra arter i samband med forskning.

Enligt utredningen är det däremot etiskt acceptabelt att använda gris

ursprungsdjur och att i viss utsträckning genetiskt modifiera dem. som

Som har framgått utredningen att det föreligger för stora kun-

menar skapsluckor när det gäller funktion, risken för avstötning och

organens risken för spridande av virus för att motivera att man för närvarande övergår till kliniska försök. Ytterligare forskning krävs på dessa områden. Man kommer dock fram till att det är etiskt acceptabelt att vidare när full undersökning av de potentiella riskerna har genom-

en förts och riskerna visar sig hålla sig inom rimliga ramar. Detta förutsätter dock enligt utredningen att det finns ett existerande system för att övervaka och följa upp den eventuella uppkomsten av någon ovanlig sjukdom eller den eventuella upptäckten av någon ny rnikroorganism. I betänkandet läggs också stor vikt vid åtgärder för Smittskydd och monitoring övervakning/uppföljning av patienter.

UK Xenotransplantation Interim Regulatory Authority UKXIRA

I anledning av rekommendationerna och förslagen i Kennedy-rapporten tillsatte den brittiska regeringen i början av år 1997 ett speciellt organ, United Kingdom Xenotransplantation Interim Regulatory Authority UKXIRA, med uppdrag att utforma och ge förslag till en infrastruktur och ett system för att kunna hantera Xenotransplantation.

UKXIRA leds av den förre ärkebiskopen av York, Lord Halbgood of Calverton, och är i övrigt sammansatt av olika experter, lekmannadelegater och representanter för patientorganisationer. Organisatoriskt ligger UKXIRA under hälsorninisteriet och administreras av ministeriets grupp för transplantationsfrågor.

UKXIRA har till huvudsakliga uppgift att ge råd om den reglering som behövs när det gäller Xenotransplantation och att överväga de vill-

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 221

kor som krävs när det gäller säkerhet och effektivitet kring forskning

området samt att överväga vilken ytterligare forskning som behövs.

UKXIRA skall också pröva och granska individuella ansökningar om att få bedriva kliniska försök och sedan råd och rekommendationer ge till ministern. Det bör noteras att UKXIRA således rådgivande är ett

organ som inte har någon beslutskompetens. Denna tillkommer i egen

stället i formellt hänseende hälsoministem själv.

En ansökan att genomföra ett kliniskt försök skall i det interimiom

stiska systemet sändas till UKXIRA. Ansökningen sänds därefter för

granskning till sex olika sakkunniga "assessors". Deras

bedömningar

av ansökningen presenteras för UKXIRA i dess helhet sedan efter som övervägande av dessa råd till hälsoministem vilket beslut ger om han

skall fatta. Om hälsoministem sitt godkännande till ger ansökningen

skall denna sedan självständigt behandlas av andra berörda

myndigheter, t.ex. Medicines Control Agency eller Medical Devices

Agency, och slutligen prövas i den lokala forskningsetiska kommittén.

Om hälsoministem avslår ansökningen sker naturligtvis ingen ytterli-

gare prövning.

UKXIRA i juli 1998 ut vägledande dokument, gav ett Guidance on making proposals to conduct Xenotransplantation Human on Subjects,

där ansökningsproceduren och beslutsgången presenteras. Inom UKXIRA har också nyligen utarbetats dels en rapport med förslag avseende uppföljning och kontroll, Report the

Draft of Infection

Surveillance Steering Group the UKXIRA, of dels en rapport med

förslag avseende biosäkerhet och xenotransplantation, Draft Guidance

Notes on Biosecurity considerations in relation to Xenotransplantation. Förslagen i för rapporterna är närvarande föremål för

remissbehandling och beredning.

Det brittiska inrikesdepartementets djurenhet har i september 1999

utarbetat ett förslag till standard för djurhållning av ursprungsdjur,

Code of Practice for the housing and care of Pigs intended for use as

Xenotransplantat Source Animals.

11.2.3 Avslutande

synpunkter

Den brittiska hållningen till xenotransplantation kan sägas vara något

annorlunda än i USA. I Storbritannien har först haft man en djupgående

diskussion och ett utredningsarbete kring de etiska

frågeställningarna,

vilket presenterats i Kennedy-rapporten. Först därefter har man genom

arbetet i UKXIRA gått vidare till hur att se över man skall bygga upp organisationen och det rättsliga ramverket.

222 Internationella förhållanden

1 1.3 Frankrike

11.3.1 Inledning

Frankrike de länder där det under år har genomförts är ett av senare kliniska försök. Det franska hälsoministeriet har emellertid i december 1997 avslagit begäran att fullfölja programmet "c0mpassionate en om till följd rön risker för srnittoöverföring och med use" av nya om beaktande den förhållandevis ringa nytta för patienterna som enligt av ministern kan förutses. år har Frankrike drabbats stora skandaler i samband Under senare av överföring HIV-virus vid blodtransfusioner. Bland annat till med av följd dessa skandaler har helt hälsoskyddslagstiftning vuxit av en ny fram med större inslag central kontroll. av

11.3.2 Gällande ordning och pågående reformarbete

I Frankrike har parlamentet i början av år 1998 antagit de första lagarna i reform hälsoskyddsområdet. I författningsreformen finns ett en stor särskilt uttalande om xenotransplantation. Enligt uttalandet skall all terapeutisk användning av celler, vävnader eller från djur följa reglerna för biomedicinsk forskning. All kliorgan nisk prövning måste därför godkännas hälsoministem efter hörande av

både den statliga transplantationsmyndigheten, Etablissement

av Francais des Greffes, och hälsoskyddsmyndighet. I samband med en ny detta uttalande uttrycks över de potentiella riskerna för överföring oro virussmitta. Tillstånd kan dock det finns ett system för långav ges om siktig epidemiologisk uppföljning och följer särskilda riktlinjer om man när det gäller tagande, förvaring, modifiering och transport av xenotransplantat, som är under utarbetande. Inom den franska transplantationsmyndigheten finns sedan år 1995

har för xenotransplantationsfrågor. Inom

en expertgrupp som ansvar arbetsgruppen har pågått arbete med att ta fram riktlinjer för produktionen SPF-grisar och för långvarig, epidemologisk uppföljning av av patienter. Inom expertgruppen arbetar med att analysera den man nu potentiella nyttan och de potentiella riskerna med xenotransplantation. De etiska aspekterna xenotransplantation övervägs det franska av av medicinsk-etiska rådet.

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 223

1 1.4 länder

Övriga

11.4.1 Canada

Enligt gällande reglering the Food and Drug Act ses xenotransplant som "therapeutics" av biologiskt sätt blod, ursprung samma som blodprodukter och vacciner. Den kanadensiska

hälsomyndigheten,

Health Canada, har därför behörighet reglera att xenotransplantation

som en ny teknologi.

Inom Health Canada och med hjälp av externa expertgrupper pågår för närvarande ett arbete med utarbeta nationella att standarder för säkerhet när det gäller olika och vävnader organ för transplantation och ett där till knutet regelverk för hantering risker. I det arbetet av övervägs även frågor xenotransplantation. Tanken om är att standardema sedan skall godkännas Standards Council av of Canada och därefter kunna refereras till i relevant lagstiftning, vilket gör att standardema får status lag som men ändå kan ändras efterhand som utvecklingen kräver detta.

När det gäller xenotransplantation går arbetet främst ut på att utarbeta standarder för kliniska försök. Health Canada har också på

inrådan den undergrupp

av av experter som sysslar med detta i november 1997 i Ottawa hållit nationellt forum ett för xenotransplantation. Vid forumet diskuterades alla aspekter av xenotransplantation av experter på olika områden, företrädare för olika

intressegwpper och

allmänheten.

Det första utkastet till standard en för xenotransplantat har nyligen, i september 1999, sänts på remiss. I ut utkastet, Proposed Canadian

Standard for Xenotransplantation, diskuteras

motiven för att överväga xenotransplantation behandlingsmetod som och vilka etiska principer som bör beaktas. Vidare finns förslag till olika program eller standarder för djurskydd och uppfödning av ursprungsdjur, för transport och uttagande av xenotransplantatet för samt kliniska försök med xenotransplantation. Det finns också förslag till åtgärder vid incidenter

och misstänkt smittöverföring.

Schweiz

En ny federal reglering för transplantationer som bl.a. behandlar xenotransplantation är under utarbetande och föremål för debatt. Lagen har antagits av parlamentet i första en omgång och skall bli föremål för folkomröstning innan den kan utfärdas. Den kan träda i kraft tidigast år

Internationella förhållanden SOU 19991120 224

Tills dess regleras xenotransplantation det regionala planet i 2002. de enskilda kantonema. Kliniska försök med xenotransplantation kan tillåtas efter dispensprövning. Förslag reglera xenotransplantation särskilt federal om att nivå eller införa ett moratorium har hittills avvisats av parlamentet. att Debatten kring dessa förslag har emellertid lett till att det har gjorts en särskild undersökning och utvärdering xenotransplantation, The av Swiss Technology Assessment Project on Xenotransplantation se avsnitt 13.2.1 l.

11.4.3 Nederländerna

Den nederländska motsvarigheten till Socialstyrelsen, Gezondheidsraad, fick i december 1996 i uppdrag regeringen att belysa vetenav skapliga, etiska och juridiska aspekter xenotransplantation. För att av utföra uppdraget tillsattes särskild kommission, Commissie Xenoen transplantatie, bestående olika experter inom bl.a. transplantationsav kirurgi, Virologi, biologi, etik och juridik. Resultatet av arbetet presenterades i rapport presenterades i januari 1998. en som Enligt kommissionen, grund stora kunskapsluckor inte som av kunde komma fram till någon slutsats terapins framtida möjligheter, om bör kliniska försök inte tillåtas förrän det finns goda möjligheter att få någon effekt och avstötningsproblemen har reducerats till nivå som en är jämförbar med allotransplantation. Risken för srnittoöverföring måste också ha reducerats till acceptabel nivå. Kommissionen finner en dock att xenotransplantation i sig är etisk godtagbar både ur mänskliga och djurskyddsmässiga aspekter. Enligt kommissionen är det nuvarande regelverket för läkemedel inte tillräckligt för att hantera kvalitetssäkringsfrågor i samband med hantering xenotransplantat och föreslår därför att ny lagstiftning av tar sikte medicinska produkter till någon del består av som som levande biologiskt material "biologics" utarbetas. Som ett provisorium bör xenotransplantat ses som läkemedel. En lagstiftning biomedicinsk forskning människor är ny om under utarbetande. Enligt kommissionen bör endast den nationella forskningsetiska kommittén, CeCO, tillskapas genom den lagen som behörig att också pröva protokoll som rör kliniska försök med vara xenotransplantation. Den nuvarande lagstiftningen hälsoområdet ger inte regeringen någon kontroll över eventuell klinisk tillämpning xenotransplanen av tation. En planerad lag medicinska teknologier kan enligt komom nya

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 225

missionen användas för att införa ett moratorium eller för att kräva obligatoriskt godkännande av ett lämpligt beslutsorgan.

Rapporten är under beredning i hälsoministeriet.

l 1.4.4 Spanien

I juni 1997 tillsattes en expertkommitté med uppgift bl.a. att granska och utvärdera forskningsprojekt inom xenotransplantation som innefattar försök människa eller apa, övervaka utvecklingen xenotransplantationsornrådet, pröva ansökningar om kliniska försök samt utveckla och handha ett register för mottagare av xenotransplantat.

Expertkomrnittén gav i juni 1998 ut spanska riktlinjer för xenotransplantation. Enligt riktlinjerna krävs att det i prekliniska studier visas att xenotransplantatet kan överleva och fungera i sex månader innan kliniska försök med människa får utföras och att det under tid inte

samma uppkommer några tecken överföring av smittämnen. Om sådan

en överföring uppkommer krävs att någon infektion till följd över-

av föringen inte uppkommer inom 12 månader. Enligt riktlinjerna krävs vidare informerat samtycke inte bara patienten utan också hans

av av eller hennes anhöriga och nära kontakter. Det rekommenderas vidare att uppföljningen av de första patienterna är livslång.

l 1.4.5 Tyskland

Det tyska medicinska forskningsrådet, Bundesärtzekammer, har tillsatt en intern kommitté med uppgift att arbeta fram riktlinjer för xenotransplantation för det medicinska området. För närvarande skulle kliniska försök med xenotransplantation endast behöva prövas

av lokala etiska kommittéer.

11.5 Internationella

organisationer

l 1.5.1 unionen EU

Europeiska

För närvarande pågår inget arbete som mera direkt syftar till att reglera xenotransplantation ett övergripande plan. De etiska aspekterna skall emellertid diskuteras av den relativt nyligen tillsatta European Group on Ethics in Science and New Technologies, är ett själv-

som ständigt, rådgivande EU-organ bestående tolv medlemmar.

av

8 19-1989

226 Internationella förhållanden

EU:s kompetens xenotransplantationsornrådet är något oklar. Enligt artikel 129 i Amsterdamfördraget blir det möjligt för rådet att fatta beslut om gemensamma minimiåtgärder inom folkhälsoornrådet för att nå en hög säkerhet vad och ämnen mänskligt

avser organ av ursprung, blod och blodderivat. Detta hindrar dock inte medlemsstaterna från att ha längre gående bestämmelser för att skydda folkhälsan. Kompetensen gäller således bara allotransplantat, frågan

men om xenotransplantation kan därigenom ett indirekt sätt komma på

upp agendan.

Dessutom bör det nämnas att det finns ett förslag till direktiv COM/97/O369 final kliniska försök för läkemedel

som avser medicinal products där definitionen läkemedel är vid och därför

av kan tolkas som att även vissa cellulära xenotransplantat omfattas. Den grundläggande definitionen finns i rådets direktiv 65/65/EG. Direktivet tillkom med andra ord år 1965 när det knappast aktuellt över-

var att väga reglering av xenotransplantation.

Enligt EU-kommissionen bör vissa cellterapier med användning djurceller läkemedel, cellerna är industriellt

anses som om processerade jfr EU-kommissionens meddelande gemenskapsförfarande för

om godkännande för försäljning läkemedel 98/C 229/03 angående

av räckvidden Rådets förordning EEG 2309/93. Om det dessutom

av nr rör sig om en bioteknologiskt utvecklad produkt skulle det i så fall krävas gemenskapsgodkännande och därmed obligatorisk användning

av ett centraliserat förfarande lista A-produkter. Något auktoritativt avgörande från EG-domstolen föreligger inte.

1 1.5.2

Europarådet

Europarådet har sedan länge arbetat med frågor transplantation

om av mänskliga organ och vävnader. Flera Europarådets rekommenda-

av tioner inom detta område har sedermera lett till nationell lagstiftning hos medlemsstaterna. För närvarande arbetar arbetsgrupp, the

en Working Party on Organ Transplantation, under the Steering Committee on Bioethics CDBI med ett bindande protokoll

om organtransplantation.

Europarådet har också den 19 november 1996 antagit konvention

en om mänskliga rättigheter och biomedicin ETS 164/96, bl.a. inne-

som håller principer och föreskrifter rörande information och

samtycke. tagande och användning biologiskt material från människor

av samt forskning innefattande försök människor.

Europarådet har även behandlat xenotransplantation. Ministerkommittén har i rekommendation No. R 97 15 uttalat medlemssta-

en att

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 227

tema bör etablera ett system för att registrera och reglera följande aspekter av xenotransplantation.

Grundforskning och kliniska försök, ursprunget och uppfödningen av djur för xenotransplantation, xenotransplantationsprogram samt långsiktig uppföljning och granskning av mottagare patient och ursprungsdjur.

The Working Group on Organ Transplantation WGOT har tillfrågats

CDBI sin uppfattning när det gäller frågan ett moratorium av om om för kliniska försök. WGOT har i anledning därav den 3 mars 1998 lärrmat en rekommendation avseende xenotransplantation CDBI-CO- GT1 98 11.

WGOT konstaterar inledningsvis att det inte är lämpligt att inkludera xenotransplantation i samma protokoll som organtransplantation. Enligt arbetsgruppen bör något moratorium inte införas. I stället är det av vikt att forskningen inom xenotransplantationsområdet fortsätter så att man kan värdera dess möjligheter och risker.

Frågan om xenotransplantation har därefter varit föremål för diskussion och debatt i Europarådets parlamentariska församling. Den paralmentariska församlingen kom till en annan slutsats än WGOT och rekommenderade den 29 januari 1999 rninisterkomrnittén rekommendation 1399/1999:

att arbeta för att ett rättsligt bindande moratorium avseende kliniska

xenotransplantationer införs i medlemsstaterna och överväga om det

bör föreslås ett andra protokoll till konventionen biomedicin och

om

mänskliga rättigheter ETS 164/96 som särskilt avser xenotrans-

plantation,

vidta åtgärder för att ett sådant moratorium blir en världsomspän-

nande och rättsligt bindande överenskommelse samt att 3. överlämna till rådets kommittéer för folkhälsofrågor och bioetik att i

samarbete med WHO ta fram en strategi för att väga samman etiska, medicinska, vetenskapliga, rättsliga, sociala och folkhälsorelaterade aspekter av xenotransplantation, innan några kliniska försök människa skall få utföras.

Ministerkommittén har behandlat den parlamentariska kommitténs rekommendation och som reaktion denna tillsatt expert

en ny kommitté som särskilt skall arbeta med frågor som rör xenotransplantation och med uppgift rekommendationer till rninisterkomrnittén

att ge inom detta område.

228 Internationella förhållanden

11.5.3 WHO

Inom WHO pågår ett arbete går ut att vägledning och främja som ge internationellt samarbete när det gäller xenotransplantation, främst avseende smittskyddsfrågor och etiska frågor i ett globalt perspektiv.

En grupp inom WHO har med bistånd externa experter arbetat av fram en rapport, Xenotransplantation: Guidance Infectious Disease on Prevention and Management WHO/EMC/ZOO/98.1, gäller som smittskyddsfrågor. I rapporten pekas rad faktorer och åtgärder en som är nödvändiga för att minimera riskerna för folkhälsan. Det gäller bl.a. valet och uppfödningen ursprungsdjur, utformningen av av av

övervaknings/uppföljningsprogram och testning efter okända pato-

gener. Dessutom tar man upp frågor skyddet patienten och om av om utvärdering av vidtagna smittskyddsåtgärder. Slutsatsen i rapporten är att det är nödvändigt med internationell en samsyn på hur man väger nyttan och riskerna med xenotransplantation. Man måste därför internationellt vilka åtgärder kan vidtas enas om som för att minska smittoriskema innan problem uppkommer. Annars kan

bedömningen bli att riskerna med xenotransplantation överväger nyttan. WHO höll också en konsultationskonferens xenotransplantation om i Geneve den 28-30 oktober 1997. Vid konferensen deltog rad olika en experter från hela världen. Resultatet från konferensen har publicerats i

en rapport, Report of WHO Consultation Xenotransplantation on WHO/EMC/ZOO/98.2. I rapporten görs rad rekommendationer en dels till medlemsstaterna, dels till WHO. Medlemsstaterna bör enligt rapporten inkludera följande i moment sin hållning till xenotransplantation.

Ett ramverk för upptäckt, prevention och hantering xenozoonotiav ska sjukdomar, vilket bl.a. inkluderar stöd till grundforskning och kli-

nisk forskning om sådana sjukdomar, åtgärder för kvalitetssäkring

av celler, vävnader och hälsoskyddsåtgärder för ursprungsdjuren, organ, uppföljning/övervakning av patienter och deras nära kontakter, information och råd till patienter och deras nära kontakter upprättande samt av register och arkiv. Vidare görs rekommendationer medlemsom att länderna bör främja etiska ställningstaganden, garantera rättvis tillen delning av information och till det finns utbildad resurser, se att personal och lämpliga faciliteter, tillförsäkra att djurens välfärd inte åsido-

sätts och etablera särskilda "review boards" för xenotransplantation. Dessutom betonas vikten internationellt samarbete. av WHO rekommenderas bl.a. att vägledning, främja interge att nationellt samarbete, att främja offentlig debatt i etiska

frågor, att

biträda med experthjälp när det gäller upprättande av register och arkiv

SOU 1999: 120 Internationella förhållanden 229

samt att upprätta ett internationellt system för notifiering av sjukdomar som har anknytning till xenotransplantation och att etablera ett system för internationellt utbyte information.

av

WHO driver sedan i juni 1999 tillsammans med OECD en öppen elektronisk diskussionsgrupp där olika aspekter av xenotransplantation diskuteras.

1l.5.4 OECD

OECD var i mars 1998 tillsammans med New York Academy of Sciences värd för en internationell konferens och workshop

om xenotransplantation New York 1998 Workshop on "International issues in transplantation biotechnology including the of non-human

use cells, tissues and organs. På konferensen deltog internationella experter och nationella företrädare för en rad olika medlemsländer.

Konferensen visade att det fanns olika uppfattningar

om xenotransplantation hos medlemsländerna och att det fanns ett behov av vidare dialog och internationellt samarbete, särskilt inom för

ramen WHO. I anledning av konferensen har OECD-rapport, Xenotrans-

en plantation. International Policy Issues, utarbetats.

En särskild arbetsgrupp inom OECD arbetar tillsammans med

nu WHO på att utarbeta riktlinjer för uppföljning och kontroll. OECD har också en hemsida där bl.a. diskussionerna i WHO:s elektroniska

diskussionsgrupp arkiveras.

SOU 1999: 120 Risker allmän bakgrund 231

- en

12 Risker en allmän

- bakgrund

12. l

Inledning

I detta avsnitt behandlas hur man mera allmänt skall på, värdera och

se hantera risker i samhället i samband med olika policybeslut. Tonvikten läggs vid de faktorer som man vet påverkar människors upplevelse och oro för risker och faror samt vid hur bör hantera risker när det

man finns luckor i det kunskapsunderlag ligger till grund för risk-

som bestämningen.

12.2 Något om terminologin

Begreppet risk kan ha olika betydelser. Det kan användas

som motsats till mj1ighet, dvs. som ett förväntat värde för viss icke

en önskad konsekvens. "Risk" kan också användas i den värdemässigt neutrala betydelsen sannolikhet eller stå för utfallet eller konsekvenserna, dvs. det som enligt sannolikhetskalkylen är sannolikt respektive osannolikt.

Hur hög risken är beror i sin tur hur sannolikt det är att den icke önskvärda konsekvensen inträffar. Oftast talar risk torde

när man om emellertid det icke önskade utfallet i någon mån sannolikt

vara plausibelt, åtminstone ur "riskbedömarens" synpunkt. Det är viktigt att vara medveten om att redan användningen ordet risk normalt

av innefattar en värdering om att konsekvenserna blir eller kan bli

negativa.

Det kan vara på sin plats att här något förklara också några andra termer som är relaterade till hur man ser på risker i samband med fattandet av olika policybeslut.

Med riskanalys avses normalt bedörrming/beräkning

en av sannolikheten för viss identifierad risk förverkligas bygger

att en som på ett objektivt mått eller är grundat någon form

som av expertbedömning. Ofta leder detta fram till ett förväntat värde, ett riskvärde". Risk kan vetenskapligt förstås produkten sannolikheten

som av för en viss icke önskad konsekvens och konsekvensens värde. Människor har emellertid ofta mångfacetterad och komplex

en mer syn

232 Risker allmän bakgrund SOU 19992120 - en

risk som företeelse där även andra faktorer har betydelse för riskbedörrmingen. När man vetenskapligt undersöker hur människor i allmänhet ser och värderar risker används ofta termen riskperception". I denna promemoria används riskbeszämning som en sammanfattande beteckning för alla typer av riskbedömningar. Riskkaraktarisering kan kvalitativ bedömning sägas vara en mer av vilka olika komponenter eller dimensioner karaktäriserar som en viss risk, t.ex. om risken är frivillig eller ofrivillig, om dess förverkligande innebär stor eller liten skada eller bedömningen risken om av till följd av kunskapsluckor är behäftad med större eller mindre mått av osäkerhet. "Riskhantering" är olika åtgärder för att avvärja eller minimera de icke önskade konsekvenser förluster, skador ett förverkligande som av risken skulle medföra. Riskkommunikation handlar i sin hur man informerar tur om om risker och vilka faktorer som påverkar mottagamas värdering och upplevelse av riskerna.

12.3 Allmänt om

riskbestämningar

Risker och risktagande är en del av livet. Vi måste ständigt i vår vardag ta olika risker i beaktande och våra handlingar utifrån hur vi anpassa uppfattar situationen. Vi gör med andra ord ständigt olika former av riskbestämningar, i en del fall utan att gör några närmare överväganden. Riskbegreppet i sig är naturligtvis teoretisk konstruktion. Man en kan inte uppfatta eller uppleva risk sätt fysiska en samma som fenomen som t.ex. vinden eller trafiken. I del undersökningar har det en hävdats att vad människor sig för t.ex. olika farokällor inte är så oroar nära korrelerat till deras riskbestämningar. Oron nästan alltid avser typen av konsekvens, medan det spelar mindre roll hur sannolikt det är att konsekvensen förverkligas. Här kan anlägga två synsätt. man Antingen ser man denna oro väsensskild från människors risksom

bestämningar eller så ser man människors riskbestärrmingar

som annorlunda än riskanalyser utförs experter att kvalitativa faksom av genom torer som konsekvensens karaktär får ett avgörande betydelse för utfallet. Oberoende vilket synsätt anlägger denna fråga det av man är nämligen klart visat att konsekvensens karaktär de viktigaste är en av faktorerna för att bedöma hur människor kommer uppleva att risken/farokällan. Många typer av risker har ingen personlig erfarenhet Vi egen av. får i stället information om dem massmedia eller olika genom genom

Risker en allmän bakgrund 233

-

myndigheters information. I det sammanhanget är det också viktigt att observera de svårigheter som ligger i att kommunicera informationen

risker. Här gäller det att dra nytta av den information om risker som om man kan erhålla genom ett brett deltagande av olika intressenter i riskanalysarbetet.

Börjar närmare undersöka vilka faktorer som påverkar risk-

man bestärrmingar, t.ex. en hälsorisk som kan påverka ett policybeslut om en ny teknologi som xenotransplantation, framskymtar en många gånger mångfacetterad och komplicerad bild.

Till en början bör framhållas att alla riskbestämningar är sammansatta i den meningen att de påverkas av en rad olika faktorer. De är med andra ord multifaktoriella. Även riskanalyser påstås bygga s.k.

som objektiva riskmått påverkas t.ex. av vilken urvalsmetod som används och hur stort material som beaktas. Subjektiva värderingar som påverkar urvalsmetoder och materialinsamling kan således ha betydelse även för riskanalyser som framställs som objektiva.

Många risker är dessutom till sin natur sådana att de inte kan bestämmas med objektiva riskmått. Det saknas eller är svårt att hitta några referensgrupper som gör det möjligt att utifrån relativa frekvenser och med hjälp av statistiska metoder beräkna ett riskvärde. I dessa fall grundar sig ofta bestärnningen risken i stället eller

av en flera experters antaganden. Dessa antaganden sker, vilket är naturligt, utifrån experternas personliga erfarenhet och kunskap. Det är

egen därför ofrånkomligt att det finns subjektiva inslag i antagandena även om man strävar efter att vara så objektiv och neutral som möjligt.

Många risker är inte heller enkla i den meningen att de härrör från en eller ett fåtal riskkällor. Risker har inte sällan mångfacetterade och komplexa orsaker försvårar objektiv bestämning. I stället

som en mera måste bygga på intuitiv helhetsbedömning där rad

man en mera en olika faktorer får betydelse. Iden typen bedömningar är det givet att

av etiska överväganden och värderingar spelar framträdande roll.

en

En ytterligare omständighet försvårar riskbestänmingar är den

som osäkerhet som ofta råder grund av kunskapsluckor. Det är sällan vi har och ibland inte ens möjligt att få någon säker kunskap alla de

om förhållanden som kan ge upphov till risker och påverkar utfallet

som av en riskfylld situation. Dessa kunskapsluckor och den bristande robusthet som de för med sig för själva riskbestämningen i sig upphov till

ger en form av risker kan kallas kunskapsrisker.

som

Samma komponenter hur allvarlig risken är och hur sannolik det är att den realiseras återfinns förvisso i såväl s.k. objektiva riskanalyser

och experternas riskbedömningar som i allmänhetens riskuppfattningar.

Men det finns också betydande olikheter. För de flesta riskanalytiker betyder "hög risk detsamma hög sannolikhet för viss negativ

som en

234 Risker allmän bakgrund - en

konsekvens, t.ex. dödlighet eller sjuklighet. Forskning har emellertid visat att människor vid riskbedömningar många gånger lägger större vikt vid konsekvensens karaktär, t.ex. ett förverkligande risken om av innebär katastrofala följder eller konsekvenserna upplevs särom som skilt otäcka, än vid den relativa risken beräknad efter ett objektivt förväntat värdemått. Människor tenderar också att integrera bedömningen av riskens acceptans i själva riskbestärrmingen. Vad som nu har sagts pekar att faktorer påverkar människors som uppfattning om olika risker bör tillmätas betydelse när policybeslut om nya och kanske riskfyllda teknologier skall fattas. Om beslutsunderlaget vad gäller risker endast bygger s.k. objektiva riskmått eller expertanalyser kommer det nämligen att upplevas otillräckligt som av allmänheten. Människors riskbedörrmingar uppvisar visserligen individuella stora variationer. En del lägger större vikt vid sannolikheten för viss att en konsekvens skall inträffa, medan andra lägger större vikt vid typen av konsekvens eller dess omfattning. Även med beaktande detta förav hållande har det emellertid visat sig del faktorer påverkar att en uppfattningama hos nästan alla människor.

12.4 Faktorer allmänt männi-

som påverkar skors riskbedömningar

Sedan 1970-talets början har det bedrivits ganska en omfattande psykologisk och sociologisk forskning kring hur människor upplever risker. Intresset till början inriktad var en mest att studera hur människor upplever teknik. Kämkraften, då förhållandeny som var en vis ny energikälla, stod i fokus för intresset. Åtminstone till en början var tanken att försöka hitta ett riskmått kunde alternativ som utgöra ett till experternas "riskvärde där bättre hänsyn till man tog hur lekmän upplever risker i samhället. Tidigare forskning visade att riskkällor kan delas in två grovt sett i grupper; sådana där den riskfyllda aktiviteten är frivillig och sådana där den är påtvingad. Sådana fall där den riskfyllda aktiviteten var

påtvingad upplevdes enligt forskningsresultaten människor

av som mer riskfyllda även om den relativa risken uttryckt i förväntat värdesett mått inte skiljde sig mellan de två olika riskkälloma. I senare års forskning har också pekat på man en rad andra faktorer som påverkar riskuppfattningama hos nästan alla människor. De kan, även om gränserna inte är skarpa, delas in i fyra huvudgrupper.

Risker en allmän bakgrund 235

-

l2.4.1 Faktorer som har att göra med riskens

ursprung och uppkomstmekanismer

En viktig faktor som har att göra med riskens och uppkomst-

ursprung betingelser är om riskkällan är känd sedan tidigare eller om det rör sig om en ny och kanske okänd riskkälla där vi har bristfällig kunskap om hur risken eller riskerna uppstår. Som exempel kan nämnas att accepterar biltrafiken som bevisligen skördar hundratals liv per år, medan i större utsträckning oroar oss för nya kemikalier som ännu inte har visat sig ha några konsekvenser för människors liv eller hälsa. Andra exempel kan vara kämkraftsteknologin i jämförelse med kolkraft.

Det har också stor betydelse vilka olika uppkomstscenarier kan föreställa oss att en viss risk har. En risk kan uppkomma många

som olika sätt upplevs av människor som allvarligare än risk bara

en som kan uppkomma på ett sätt.

Vilken erfarenhet man har av en riskkälla är också faktor

en som påverkar hur vi upplever risker som härrör från denna. Personlig erfarenhet av en viss riskkälla leder i allmänhet till att denna upplevs som mindre farlig, något som kanske till en del kan förklara det förhållandet att människor normalt accepterar högre risker för frivilliga än för påtvingade aktiviteter.

Mer erfarenhet och högre kunskap viss riskkälla innebär inte

om en heller bara att riskupplevelsen minskar utan även sig

att man anpassar till risken och därför ser den välbekant, vilket i sin tur medför

som mer att den anses som mindre farlig.

Ökad erfarenhet och bättre kunskap riskkälla kan naturligtvis

om en även leda till motsatsen. Mer information fördelar, nackdelar och

om möjligheterna att bemästra eventuella problem kan medföra får

att man en ökad riskupplevelse. Cancerriskema med solstrålning kan

ses som ett exempel där ökade insikter bör leda till att riskerna upplevs

som mer

påtagliga.

Vilka effekter erfarenhet har upplevelse

som mer en persons av risker har också visat sig bero på vilken utgångsuppfattning

som personen har om själva riskkällan. För den i utgångsläget

som ser en teknologi som riskfylld leder olika tillbud till ökad riskupplevelse,

en medan den som har motsatt utgångsuppfattning kan det bevis

en se som

att de problem som uppkommer kan bemästras.

Riskbedömningar påverkas dessutom vad faktiskt har

av som inträffat. Det är svårt att komma i från den efterkl0khetseflek-

typen av ter. Om risken faktiskt har realiserats vid något tillfälle framstår den ofta som närliggande och allvarligare trots att den relativa risken

mera egentligen inte har ökat. Kämkraftsolyckor den i Tjernobyl gör

som

236 Risker allmän bakgrund - en

t.ex. att många människor efter det inträffade upplevde kärnkraften som betydligt mera riskfylld.

Undersökningar har visat att vår uppfattning den relativa risken om från olika företeelser återspeglar hur mycket uppmärksamhet företeel-

serna får i massmedia. Risken att drabbas brott är ett utmärkt av exempel på detta. Uppmärksamhet i massmedia har också visat sig ha stor

betydelse för vilka risker som människor sig för vilka risker oroar som är aktuella, men i övrigt tycks massmedia inte påverka människors

riskuppfattningar som sådana. Risker som är orsakade människor, där någon kan hållas av som ansvarig, upplevs och värderas annorlunda än risker orsakas som av naturhändelser. En studie har t.ex. visat att människor är ovilliga att låta sina barn vaccineras om vaccineringen i sig innebär risker för all-

varliga biverkningar dödsfall, även det är mycket som om mer sannolikt att själva sjukdomen leder till döden RitovBaron, 1990,

Cit. efter Brun, 1995. I vilken utsträckning riskkälla är avsedd medföra skada som en att på levande organismer har betydelse för hur allvarlig den upplevs av allmänheten. Ofta används den engelska beteckningen harmful intentionality. Däremot har det visat sig statistiska jämförelsetal att som antal dödsfall per år inte har betydelse för riskpercepsamma tionen. Skadebringande bieffekter, inte medvetna eller som ses som kalkylerade, gör inte att riskupplevelsen blir högre.

12.4.2 Faktorer har att med riskens

som göra art

En faktor som har viss betydelse för hur människor olika risker i ser samhället är antalet är eller kan tänkas bli exponerade personer som för risken. Det förefaller det ibland är lättare som att acceptera en relativt sett högre risk antalet i "riskzonen mycket få. I om personer är vissa undersökningar har också antalet för personer som exponeras risken exponeringsfaktom ansetts särskild variabel huvudvara en faktor vid sidan av otäckhetsfaktom och okunnighetsfaktom se mera nedan. Å andra sidan har det också visats att många människor har ett individualistiskt perspektiv när de risker och därför inte ser tar samma hänsyn till antalet riskexponerade vid bedömningen personer av

riskens omfattning.

En mer betydelsefull faktor är risken och okänd eller om ses som ny som gammal och välkänd. Människors uppfattning i detta avseende präglar också hur tolkar faktiska olycksfall orsakade riskkällan. man av Om ett mindre olycksfall inträffar till följd teknologi av en ny som inte är så välbekant och känd t.ex. genteknik eller kärnkraft ses det ofta

SOU 1999: 120 Risker en allmän bakgrund 237

-

signal om att teknologin är farlig och kan orsaka allvarligare som en olycksfall toppen av isberget, medan mindre olycksfall inom mer välbekanta teknologier ofta ses som naturliga variationer.

För nya och otäcka händelser verkar det som det är möjligheten/potentialen och inte graden av sannolikhet för riskens förverkligande som spelar störst roll för hur allvarlig människor uppfattar risken.

12.4.3 Faktorer har att göra med riskens konse-

som

kvenser

De konsekvenser som människor kan föreställa sig att en riskkälla kan orsaka ofta som ett värsta scenario har stor påverkan deras riskbestärrming. Riskkällor som kan leda till omfattande och katastrofala konsekvenser katastrofpotentialen bedöms nästan alltid som mer riskfyllda än andra. Som exempel kan nämnas att flygning många gånger bedöms som mer riskfyllt än bilkörning. Ofta anses denna faktor ha att göra med vad som kallas "otäckhetsfaktom" dread factor. Som tidigare har nämnts tenderar människor att integrera själva bestämningen av risken som sådan och bedörrmingen av hur acceptabel den är i sina riskbedönmingar. Alla dödsfall/olycksfall värderas inte lika i riskbedömning även den relativa risken hos

en om två olika riskkällor skulle jämförbar. Om konsekvenserna kan

vara drabba särskilt utsatta grupper, t.ex. barn, bedöms risken inte sällan som allvarligare.

En annan faktor av betydelse är konsekvens svårighetsgradt. Om risken förverkligas hur säkert/sannolikt är det då att detta leder till ödesdigra, livshotande konsekvenser

Tidsavståndet till dess att konsekvensen inträffar är ytterligare

en faktor som kan påverka hur upplever risker. I allmänhet

ser mindre allvarligt risker vars konsekvenser ligger längre fram tiden, men risker som kan leda till fördröjda och oåterkalleliga negativa effekter för kommande generationer upplevs ändå som särskilt farliga.

Stor osäkerhet rörande vilka konsekvenser viss risk kan

som en medföra leder också till att risken allvarligare. Det gäller sär-

ses som skilt vid risker för samhället i stort, t.ex. risker för miljön eller folkhälsan. En annan riskhöjande faktor för människor är när konsekvenserna framstår oförutsägbara.

som

Andra konsekvenser, t.ex. de vinster riskkällan medför, har

som naturligtvis också betydelse för riskbestämningen. Rättvisa i fördelningen av positiva och negativa konsekvenser är betydelsefull faktor

en främst för bedömningen risk är acceptabel. Om den

av om en som

238 Risker en allmän bakgrund SOU 1999: 120 -

utsätts för de eventuella konsekvenserna också har nytta riskkällan av blir risken mer acceptabel i människors ögon. Dessutom har det vid

samhällsrisker betydelse om riskexponeringen drabbar befolkningen ett sätt som uppfattas som rättvist. Omedelbara fördelar för själv och en ens närmaste har emellertid många gånger större betydelse än negativa konsekvenser för främlingar. Man brukar tala den s.k. NIMBYom effekten not in my backyard. Effekten ha särskild betydelse anses om fördelarna är omedelbara och de negativa konsekvenserna inträder först vid tidpunkt. en senare Typen av konsekvens påverkar liv, hälsa, ekonomi etc är en annan betydelsefull faktor. Givetvis fara för liv och hälsa normalt ses som allvarligare än finansiella risker.

Ytterligare en faktor att beakta är vilken personlig erfarenhet som riskbedömaren har av riskens konsekvenser. Ett exempel är att en person som har sett en nära anhörig dö i viss sjukdom kan ha en en benägenhet att övervärdera risken att drabbas just den sjukdomen. av

12.4.4 Faktorer har att med kon-

som göra riskens trollerbarhet

I vilken utsträckning vi tror kunna kontrollera riskkällan och oss motverka olyckor graden av kontroll är viktig faktor när det gäller en riskbestämning. Det har t.ex. visat sig att föraren upplever bilfärd en som mindre riskfylld än hans Eftersom saknar möjligpassagerare. heter till personlig kontroll över många riskkällor i samhället är förtroendet för de personer satta att kontrollera och tillse dem också som av stor betydelse för människors riskbedömningar. En närliggande faktor är graden frivillighet för att utsätta sig för av risken. Som tidigare har nämnts accepteras många gånger högre en risknivå om de för den har frivilligt inlåtit sig den som exponeras riskfyllda aktiviteten. En annan relevant faktor i detta sammanhang är graden kunskap av om risken som finns både hos dem utsätts för den och hos som expertisen.

12.5 Modeller för

riskjämförelser

Inom riskforskningen har också undersökt hur de olika nämnda man faktorerna, ofta kallade riskdimensioner eller karaktärsfaktorer, är korrelerade till varandra i syfte att kunna jämföra olika risker. typer av Man har därvid laborerat med två-dimensionella modeller bygger som

SOU 1999: 120 Risker allmän bakgrund 239

- en

att faktorerna kan föras in under två huvudsakliga variabler huvudfaktorer påverkar våra riskperceptioner, här kallade otäckhets-

som faktorn dread factor och okändhetsfaktom unknown factor.

Till sådana komponenter förhöjer otäckhetsfaktom brukar man

som t.ex. hänföra att risken är svårkontrollerad, att den kan leda till allvarliga skador, att den är påtvingad och att den kan innebära konsekvenser för kommande generationer. Som komponenter som förhöjer okändhetsfaktom brukar man räkna t.ex. att risken inte är observerbar, att risken är okänd för den som exponeras, att effekterna av ett förverkligande risken ses på lång sikt samt att risken är ny och okänd för

av vetenskapen. På motsvarande sätt sänks otäckhetsfaktom om risken är kontrollerbar, om den inte kan medföra katastrofala följder ens i ett värsta scenario och om risktagandet är frivilligt. Okändhetsfaktom sänks om risken kan observeras av den som är utsatt, om risken är känd och om ett förverkligande av den leder till omedelbara effekter.

12.6 Risk och

kunskapsluckor

Vad hittills har behandlat är olika aspekter som har att göra med risker för icke-önskvärda konsekvenser eller utfall utfallsrisker. En annan typ av risker som ofta är minst lika betydelsefulla är de risker som har att göra med att vår kunskap om en ny teknologi inte så sällan vilar ett alltför bräckligt underlag. Vår kunskapsbas är inte tillräckligt robust, eftersom saknar tillräcklig kunskap om vad en ny teknologi möjligen kan föra med sig i form av icke önskade konsekvenser. Kunskapsluckoma, de vita fläckarna kartan, medför en form risk

av i sig, en kunskapsrisk. Vi vet lite vad vet, framför allt vet

om men inte vad inte vet.

Med andra ord kräver en omsorgsfull riskbestämning inte bara att identifierar, mäter och värderar utfallsriskema. Det krävs också att bedömer och värderar den rådande kunskapsosäkerheten. Kunskapsrisker kan ha en rad olika orsaker. Några faktorer påverkar och

som skapar sådana risker nämns i det följande se Sahlin, Okunnighetens risker l998s. 16 ff.

Hur forskningsprocessen går till. En riskvärdering kräver att man kritiskt analyserar de vetenskapliga resultaten men också att man bedömer och värderar den process ur vilken dessa härstammar. Resultatens kvalitet beror på hur väl den dynamiska forskningsprocessen har fungerat. Om den undersökning som har lett fram till resultaten är väl genomförd och har belyst alla olika aspekter kan fästa tilltro till

man dem, men om processen för dess framtagande är behäftad med brister i något dessa hänseenden kan resultaten helt sakna värde. Att för

av

240 Risker en allmän bakgrund SOU 1999: 120

-

mycket se till resultaten innebär att man bortser från eventuella

kunskapsrisker.

Expertens kunskaper och kompetens. Ett särskilt problem i risksammanhang är vad man skulle kunna kalla "den okunnige experten, dvs. när en person i ljuset av sin ställning inom ett område uttalar sig

som expert i frågor om vilka han eller hon saknar eller har bristfälliga kunskaper. Riskproblemen är ofta komplexa till sin natur. Det är därför viktigt att man ser dem som multidisciplinära problem där det krävs medverkan av många olika kompetenser i problemlösningen. Onödiga kunskapsrisker kan således undvikas tar hänsyn till att det ofta

om man finns behov olika kompetens.

av

Det cyklopiska perspektivet. Den psykologiska forskningen visar att vi människor har en utpräglad önskan att i första hand få våra gissningar och hypoteser bekräftade, medan vi är ovilliga söka

att information vederlägger dem. Med andra ord angriper ofta

som ett problem med ett cyklopiskt perspektiv där våra antaganden och

egna trosföreställningar, ibland omedvetet, sätter gränserna för vårt kun-

upp skapsinhämtande. Det som har sagts gäller naturligtvis även

nu forskare.

Svårigheter att genomföra forskningen. En faktor påver-

annan som kar kunskapsrisken är att det praktiska och moraliska skäl ibland kan

av vara svårt att genomföra kontrollerande experiment.

Att utsätta människor för vissa typer medicinska experiment är

av oetiskt. När man skulle fastställa gränsvärdet för dioxiner använde

man råttor och inte människor, trots att sådan djurmodell i sig är kun-

en

skapsbegränsande. Etiken sätter en gräns för tillämpningen den

av vetenskapliga metoden. Man får i sådana sammanhang avstå från den direkta kunskapen och i stället nöja sig med indirekt kunskap

som t.ex. epidemiologiska studier och djurförsök. Därigenom får också

man acceptera en högre kunskapsrisk.

Den vetenskapliga metoden har dessutom i sig själv inbyggda begränsningar. Det kan vara praktiskt omöjligt att genomföra kontrollerade experiment som ger statistiskt tillförlitliga resultat. Som exempel kan nämnas effekterna låga doser radioaktivitet endast innebär

av som en marginell höjning av bakgrundsstrålningen. Det skulle här krävas

att man genomför ett "experiment" med mycket population, så

en stor stor att det i praktiken är ogenomförbart. Även i detta fall får således

man lita till den typ av indirekt information kan få ifrån olika

som man typer av jämförande epidemiologiska studier och olyckshändelser

oavsiktliga experiment som den i Tjernobyl.

Valet av teori eller modell. Ytterligare faktor kan leda till

en som en ökad kunskapsrisk är valet de modeller eller teorier

av som ligger till grund för analysen utfallsriskema. Som exempel kan fastställan-

av tas

SOU 1999: 120 Risker allmän bakgrund 241

- en

det av gränsvärden för dioxin i fisk. I Norden tillämpade man en tröskelmodell för sambandet mellan dos och respons, medan man i USA valde en linjär modell för detta samband. Följden av ett sådant val blir att det i de nordiska länderna anses ofarligt att äta fisk med små mängder dioxin, medan det i USA finns vissa, om än små, risker förknippade med en sådan konsumtion. Valet av modell t.ex. för att beskriva sambandet mellan dos och respons bygger mer eller mindre välgrundade antaganden antaganden, som om de är för dåligt under-

byggda, leder till en hög kunskapsrisk.

Tidsfaktorn. En annan viktig faktor är tidsfaktom. En låg kunskapsrisk kräver att kunskapsunderlaget bygger en väl genomtänkt och kvalificerad forskning. Ibland kan en sådan forskning göras relativt kort tid, men ibland krävs experiment som löper mycket lång tid. Ett exempel är skogsforskning. I ett fallstudium har visats att några av de problem som skogsnäringen i dag brottas med är resultatet några få

av snabbt genomförda plantexperiment i början av 1970-talet, som ledde till att det utfärdades allmänna rekommendationer ett mycket instabilt kunskapsunderlag.

Problemet med kunskapsrisker och bristande kunskapsunderlag kan beskrivas som en karta där vissa punkter eller enskilda föremål har

en förbluffande detaljupplösning samtidigt som områdena runt omkring är stora vita outforskade fläckar. Dioxinproblemet är ett exempel detta. Vi har kunskapen att fastställa mycket små halter giftet i naturen

av samtidigt som kunskaperna om hur giftet påverkar den mänskliga organismen inte är heltäckande.

Det är viktigt att i risksammanhang säga något om kunskapskartans vita fläckar". För det första bör naturligtvis informera att de

man om finns. Men man bör också utifrån undersökta, angränsande områden försöka säga något vad kan förvänta sig att finna och

om man därigenom skapa sig en viss uppfattning om det inte vet.

som man

Som har framgått kan också missta stabiliteten i den

oss om kunskap vi tror oss ha, dvs. hur välritad kartan egentligen är. Det gäller att ha ett underlag som passar beslutsproblemet och att noggrant

man skaffar sig information vilken kvalitet underlagets samtliga delar

om har. Ökad detaljkunskap leder inte alltid till stabilare beslutsfattande.

Riskbestärrming liksom annat beslutsfattande handlar mycket att

om beskriva och värdera information, redogöra för den kunskapsosäkerhet som finns och hur denna eventuellt leder till kunskapsrisker. För att parafrasera på Sokrates i dennesförsvarstal Den inte tror sig veta

som vad han inte vet hanterar sin okunnighet förnuftigt sätt".

ett mer

Hur hanterar man då kunskapsrisker Det krävs är framför allt

som en ingående strukturering besluts- eller riskproblemet och att

av man allsidigt analyserar de begrepp använder. En sådan analysmodell-

man

242 Risker en allmän bakgrund

-

kan visa på var de allvarligaste kunskapsluckoma finns och därigenom minimera kunskapsriskema.

12.7 Riskhantering

Hur man skall hantera risker i samhället är naturligtvis en minst lika viktig fråga som bestämningen risker. Inom forskningen har

av man pekat två grundläggande dimensioner styr hur främst myndig-

som heter hanterar risker, graden kunskap och graden samförstånd.

av av Olika kombinationer dessa olika lösningsstrategier.

av ger

Om det både föreligger en hög kunskap och ett högt samförstånd hanteras risken som ett tekniskt problem. Som ett exempel kan nämnas problematiken med asbestanvändning. Om det i stället föreligger hög kunskap men lågt samförstånd leder det till en strävan att öka samförståndet genom t.ex. olika upplysningskampanjer. Riskerna med solstrålning kan ses som ett exempel sådan riskhantering.

en

När det däremot föreligger låg kunskap men högt samförstånd leder det till att riskerna hanteras genom majoritetsbeslut. Det sista typfallet, låg kunskap och lågt samförstånd, bör leda till debatt och demokratisk diskussion. Olika typer risker för miljön kan hänföras till den sist-

av nämnda kategorin.

All riskhantering är beroende insikter hur de befinner sig

av om som i riskzonen uppfattar och riskinformation och på de

reagerar åtgärder vidtas för att avvärja eller minimera riskerna. En

som avgörande fråga blir därvid vilka faktorer som påverkar människors inställning till vad som anses vara en acceptabel risk. Som har framgått av vad som tidigare anförts är olika rättvisefaktorer" stor betydelse

av i detta sammanhang. Följande frågeställningar kan ligga till grund för diskussionen jfr Sundström-Frisk 1995 s.97.

Hur risken är spridd bland befolkningen.

Om risken är eller upplevs rättvist fördelad.

som

Vem som förespråkar den aktivitet upphov till risken.

som ger

Vem som får bära hälsokostnadema.

Vem som tar hem vinsterna.

Hantering av risker innebär dessutom inte sällan intressekonflikter mellan olika aktörer. Man kan ha olika strategier för hur skall lösa

man dessa konflikter. Självklart har den är berörd t.ex. exponerad för

som en viss risk rätt att få veta detta och även att få kunskap vilka

om om åtgärder som kommer att eller bör vidtas för att hantera risken. Det

som finns med andra ord ett krav på riskinformation. Många gånger krävs

SOU 1999: 120 Risker allmän bakgrund 243

- en

det emellertid mer. Information om risker är ofta en nödvändig men sällan tillräcklig åtgärd. De berörda eller andra aktörer intressenter kan ha ett behov av att bli tillfrågade redan under den beslutsprocess

föregår de faktiska riskhanteringsåtgärdema, vilket ställer krav som dialog riskkommunikation eller rent ett behov av att själva delta i

av beslutsprocessen participation. I andra situationer kan intressekonfliktema lösas förhandlingar. Det sistnämnda gäller när de

genom berördas intresse främst syftar till att bli rättvist behandlade och få skälig ersättning för de åtgärder som vidtas.

Som har framgått upplever människor risker över vilka de saknar kontroll som värre än de som härrör från frivilliga aktiviteter. Eftersom det i dagens samhälle är sällan som den enskilde individen själv har kontroll över de risker han utsätts för blir frågan om trovärdighet för dem som har det av central betydelse. En riskhanterares t.ex. en myndighet trovärdighet och legitimitet är därför mycket viktig när det gäller att skapa förtroende för olika former av riskhanteringsåtgärder. Misstag som leder till bristande förtroende och minskad trovärdighet har ofta visat sig vara ödesdigra för en myndighets riskhanteringsarbete. En stor öppenhet, möjligheter till insyn i "riskarbetet" och en ständigt pågående dialog med olika berörda aktörer är oftast de bästa metoderna för att motverka misstag och främja trovärdigheten.

12.8 Riskkommunikation

Inom riskkommunikation har det ansetts att det går att urskilja fyra olika förhållanden skapar problem Brehmer 1995.

som

För det första är det ett problem att myndigheter eller andra har

som till uppgift att hantera risker å ena sidan och allmänheten å andra sidan laborerar med olika riskbegrepp. Som har framgått är risk ett komplext och mångtydigt begrepp. Den riskbedömning som görs hos olika myndigheter som har till uppgift att hantera risker vilar i huvudsak ett vetenskapligt synsätt. En sådan riskbedömning brukar indelas i tre olika faser.

0 Ett fastställande av ett orsakssamband mellan ett och

agens en

hälsoeffekt konsekvens. 0 En bedömning av hur starkt sambandet är fastställande riskens

av

storlek. 0 Ett fastställande av ett "tröskelvärde bedömning av när måste

man

vidta åtgärder.

244 Risker en allmän bakgrund SOU 1999: 120 -

För människor i allmänhet är riskbedömningar, eller egentligen bedömning av olika faror och hot, primära mänskliga bedömningar syftar som till att ge underlag för vårt handlande. Det gäller att handla så att man undviker faran eller hotet. Ett fastställande av olika "tröskelvärden" som anger när man behöver vidta skyddsåtgärder är därför oftast av större betydelse för människor i allmänhet än den relativa risken som sådan. Som har framgått tenderar människor att integrera bedömningen av när en risk är acceptabel i själva riskbestämningen. Det föreligger också olikhet i perspektiv mellan myndigheter och en enskilda individer. Myndigheter kan ofta lita de stora talens lag, t.ex. prognoser över antalet dödade i trafiken, vilar statistiskt som material, för att peka risker motiverar olika former som av preventiva åtgärder. På individnivå föreligger emellertid ingen risk i den meningen, eftersom det för individen är omöjligt att förutse just om han eller hon kommer att drabbas trafikolycka. På individplanet av en är det i stället risktagande bryter mot etablerade sociala som normer som har störst möjligheter att medföra att flertalet människor undviker ett visst riskabelt handlande. Här kan t.ex. pekas skillnaden mellan riskbrotten rattfylleri socialt förkastligt och hastighetsöverträdelse mera socialt accepterat. Ett annat problem kan också att riskdebatten förs för uppnå vara att andra syften än de föranleds riskerna sådana. Man vill som av som kanske uppnå samhällsförändringar har svårt få starkt stöd som man att för av rent ideologiska skäl, där påtalande risker kan leda till men ett av att det vidtas eller i vart fall att det acceptabelt vidta anses vara mer att åtgärder som leder just till dessa förändringar. Det har ansetts att debatten om genteknologins risker är ett exempel på när detta har skett se van den Daele, W "Risiko-Kommunikation: Gentechnologie" i Jungermann, Rorhmann Wiedemann Red Risikokontroversen, Berlin 1991. Cit. efter Brehmer 1995. Människors oro för olika former risker och deras

av uppfattning av

risker är beroende allmänna trosföreställningar, vilka i sin har sin av tur bakgrund i kunskapsmässiga och kulturella faktorer. Ett problem är därför att människors förståelse riskinfonnation av som avser exempelvis en ny teknologi i hög grad är beroende deras bakgrundskunskap av om teknologi och vetenskap i allmänhet. De nu anförda problemen pekar bättre riskkommunikation att och även bättre riskhantering skulle kunna åstadkommas utnyttja genom att insikterna om att myndigheter och allmänhet använder sig av olika riskbegrepp och ofta har helt olika perspektiv när bedömer risker, man genom att klarlägga vilka syften egentligen ligger bakom viss som en

riskdebatt och höjning folkbildningsnivån

genom en av avseende teknologi och vetenskap.

SOU 1999: 120 Risker en allmän bakgrund 245

-

All kommunikation, och därmed även kommunikation risker,

av brukar teoretiskt delas upp i fyra grundelement. Sändare, budskap, mottagare och kanal. Dessutom tillkommer tidsaspekten som i bland kan vara av vital betydelse i sammanhanget.

Kommunikation beskrivs i dag idealt som en dialog där sändare och mottagare ständigt byter plats, lär av varandra och slutligen uppnår ett visst mått av värdegemenskap communicare betyder att göra

gemensam. Att lyssna blir en lika viktig del av processen att höras.

som Insikten att mottagaren bestämmer budskapet har vidgat perspektiven. I den ideala kommunikationsprocessen är informationen således

mer behovs- och efterfrågestyrd än sändarstyrd.

När det gäller sändaren inf0rmatörenär allmän trovärdighet, i vems intresse informationen åsikts- och värdegemenskap med

ges, mottagarna samt förekomsten av konkurrerande sändare de viktigaste faktorerna som påverkar den planerade kommunikationen skall nå

om sitt mål.

Vad gäller budskapet brukar skilja källan, innehållet,

man utformningen och språket. Den effektiva källan har

samma karakteristika som den effektiva sändaren, dvs. i princip trovärdighet, värdegemenskap med mottagaren och auktoritet. Ett riskbudskap skall under ideala förhållanden innehålla fyra typer kunskap Sundström-

av Frisk 1995.

0 Beskrivning av risken kvalitativa eller kvantitativa riskbedöm-

ningar inkl. sannolikheter och eventuella tröskelvärden för olika skadetyper och riskgrupper. En redovisning eventuella olika

av ståndpunkter skall ges. Risktal skall uttryckas flera alternativa sätt.

0 Osäkerheten i befintliga data osäkerhetsintervall antaganden

- samt

och modeller som bedömningama vilar skall

anges. 0 Möjliga handlingsalternativ för att minska risken alternativens

-

effektivitet och kostnader skall redovisas. 0 Ansvariga uppgifter om vem som är ansvarig för hanteringen

- av

risken.

Utformningen skall vara lättillgänglig, lokalt anpassad, överskådlig,

begriplig, anpassad till mottagaren och skapa handlingsalternativ. Vad gäller den språkliga utformningen bör tänka valet ord

man att av när det t.ex. gäller att beskriva risker kan få risk verka större eller

en att mindre. Som exempel kan nämnas att uttrycket dubbelt så risk

stor ger en upplevelse av större risk än att antalet fall har ökat från 1 till 2 på 10 000 exponerade.

246 Risker allmän bakgrund SOU 1999: 120

- en

Vad gäller mottagaren av riskbudskapet bör man beakta såväl dennes riskvärdering som behov.

Informationen bör baseras den riskuppfattning som mottagaren redan har. Mottagamas befintliga kunskaper, erfarenheter och förväntningar bestämmer hur de uppmärksammar, tar till sig och integrerar information. Samma budskap har olika effekt olika individer.

Informationen måste också för att vara effektiv ta hänsyn till mottagamas behov. Att bara ett sprida ett budskap om att något är riskfyllt utan att samtidigt ange hur man skall hantera risken kommer i konflikt med behovet av kontroll. Det har bl.a. visats att hellre läser artiklar om hur man kan minska riskerna med cancer än artiklar om cancer i största allmänhet.

Vad slutligen gäller vilken kanal man väljer för att få ut informationen är det i dagens samhälle allt viktigare vilken förpackning som budskapet har och att man väljer rätt medium för dess transport. Det anses t.ex. att emotionella budskap lättast går fram i rörliga bilder medan mera intellektuellt betonad information gör sig bättre i skriftlig form.

När det gäller tidpunkten för när informationen skall rekommen-

ges deras vanligtvis öppenhet och tidig information även om den är

osäker i stället för fördröjning och tystnad.

-

SOU 1999: 120 Undersökningar om inställning till xenotransplantation 247

13 om till

Undersökningar inställning

xenotransplantation

13. 1

Inledning

I direktiven för utredningen ingår att . .skaffa sig kännedom om vilka

. attityder människor kan tänkas ha till överföring från djur till

av organ människa och hur enskilda individer som transplanterats med organ från djur kan tänkas reagera". Kommittén har tagit del

av attitydundersökningar som genomförts i olika länder. I detta kapitel sammanfattas undersökningar genomförda i USA, Australien, Storbritannien, Schweiz, Frankrike och Sverige undersökning

samt en genomförd i EU:s regi. De är publicerade under åren 1993-1999. I de flesta fall är det enskilda forskare genomfört undersökningarna. I

som vissa fall är det patientföreningar, som står bakom undersökningarna och de har ibland tagit stora institut till hjälp för det praktiska genomförandet. Målgruppema består av allmänhet, sjukvårdspersonal och patienter. Storleken undersökningsgruppen varierar från 8 till över 16 000 personer. I vissa studier är frågorna inställningen till

om xenotransplantation en del av andra frågeställningar inom transplantationsområdet.

Man undersöker inställningen till transplantation med från

organ djur för egen och anhörigas del. Man undersöker också inställningen till uppfödning och genmodifiering djur för detta ändamål, djurart, fort-

av satt forskning inom området samt huruvida man fått information

om xenotransplantation. Undersökningarna är utförda personliga inter-

som vjuer eller enkäter.

Inställningen till xenotransplantation varierar mellan de undersökta grupperna. Det kan tänkas att bl.a. det kulturella sammanhanget påver-

kar inställningen.

l För att kunna bedöma om svaren i attitydundersökning är trovärdiga, bör for-

en mulering av frågor, svarskategorier och fördelning framgå. Vidare bör

av svar urval och svarsfrekvens redovisas för att man skall kunna bedöma den externa validiteten av resultaten Nilstun, Melltorp, Herrnerén 1999. Dessa förhållanden kommenteras därför i anslutning till redovisning av undersökningarna.

248 Undersökningar inställning till xenotransplantation

om

13.2 Internationella

undersökningar

13.2.1 The Partnership for donation, USA

organ

The partnership for Organ Donation publicerade 1993 Gallup-

en undersökning avseende den amerikanska allmänhetens inställning till organdonation och transplantation. Totalt genomfördes 6 127 telefonintervjuer med ett urval av befolkningen från 18 år och uppåt. Man ställde två frågor som hade med xenotransplantation att göra. Dessa var:

"Accepterar Du transplantation med djurorgan från t.ex. gris eller babian,

till människa när passande organ från människa inte är tillgängligt för trans-

plantation2

Om Du behövde ett transplantat för att återvinna Din hälsa, skulle Du

acceptera ett organ från ett djur om ett passande organ från människa inte

var tillgängligt3

Undersökama redovisar följande angående första frågan: Stödet för djurorgan som ett alternativ till från människa är mindre uttalat

organ än stödet för organdonation generellt. 50 % accepterar proceduren xenotransplantation. Kvinnor är mindre benägna än män att godkänna transplantation med djurorgan när organ från människa inte finns tillgängligt 44 % jämfört med 56 %. Personer med högre utbildningsnivå är mer benägna att acceptera transplantation med djurorgan highschool eller lägre 42 %, viss collegeutbildning 57 % samt collegeexamen 64 %. En mycket lägre procent "icke-vita" än vita är posi-

av tiva till denna procedur. I inledningen till rapporten kommenteras

att den demografiska analysen visar systematiska skillnader mellan raser/etniska grupper speciellt avseende utbildning.

Beträffande andra frågan framkommer följande: Ungefär hälften

av amerikanerna skulle acceptera transplantation med ett djurorgan

om inte ett passande organ från människa fanns till hands 51 %. Även i detta fall är kvinnor mindre benägna än män att acceptera djurorgan

ett 44 % mot 59 %. Icke vita är mindre benägna än vita svarande

att acceptera ett djurorgan.

2 "Do you approve of transplanting animal from pigs baboons, for

organs or example, into humans when suitable human organs are not available for transplant 3 "If You Needed an Organ Transplant to Regain Your Health, Would You Accept an Organ Transplant From An Animal Suitable Human Organ Was

a Not Available"

SOU 1999: 120 Undersökningar inställning till xenotransplantation 249

om

svarsalternativen och fördelningen framgår inte tydligt

av svaren av sammanställningen. I den fråga gäller inställningen till xenotrans-

som plantation generellt, anger man som exempel både gris och Detta

apa. kan tänkas påverka svaren, om den som svarar t.ex. är negativt inställd till apa som ursprungsdjur positiv till gris. I fråga två där

men man efterfrågar inställningen om man själv skulle behöva ett

organ anges inte någon specifik djurart. Man dock likartat frågorna. Det är

svarar också oklart huruvida de 6127 redovisade genomförda intervjuerna

motsvarar det totala urvalet. Någon bortfallsredovisning har inte gjorts.

13.2.2 i Australien

Transplanterade patienter

En studie med syftet att dels värdera livskvaliteten hos transplanterade

patienter, dels att ta reda på deras tankar angående etiska frågor relaterade till transplantation genomfördes i Australien 1992 Okada- Tagaki, Williams 1993. Studien omfattar två undersökningsgrupper.

Den första rekryterades från uppföljningsmottagning under fem

en månader mottagningsgruppen. Över 60 % de patienter

av som transplanterades för än ett år sedan det aktuella sjukhuset tillfrågades

mer och samtliga ville deltaga. Denna mottagningsgrupp bestod 63

av patienter med fungerande transplantat. Intervjuerna gjordes i samband med mottagningsbesök. Den andra valdes slumpmässigt bland

gruppen, de tävlande i "Australian Transplant Games" och bestod 56 patien-

av ter tävlingsgruppen. De utgjorde 30 % de tävlande och inter-

ca av vjuades i samband med sitt deltagande i tävlingarna. Även i detta fall

deltog alla som tillfrågats och tiden med fungerande transplantat

var minst ett år. Intervjuerna varade i båda fallen i 15 minuter

och man använde ett strukturerat frågeformulär med fasta svarsalternativ. Majoriteten män i båda 83 % i mottagningsgruppen

var grupperna ca och 70 % i tävlingsgruppen. I mottagningsgruppen 45 % i inter-

var ca vallet 51-60 år och 14% 61-70. Patienterna i tävlingsgruppen

var yngre, 57 % var under 40 år. I mottagningsgruppen hade samtliga genomgått transplantation med hjärta och lungor. I tävlingsgruppen fanns även lever- och njurtransplanterade den sistnämnda

gruppen utgjorde drygt hälften dessa patienter.

av

Den fråga som handlade xenotransplantation kunde besvaras

om med eller nej och hade följande lydelse:

"Ett annat förslag är att djur skall tillhandahålla transplantationsorgan.

I

USA transplanterades en babianlever till en människa i juni 1992, och i

Australien

försöker forskare åstadkomma genetiskt modifierade grisar som

250 Undersökningar inställning till xenotransplantation SOU 1999: 120

om

löper mindre risk att stötas bort av människor.

Är det moraliskt försvarbart att föda djur för "reservdelskirurgi"4

upp

Frågan besvarades med 78 % i mottagningsgruppen och 61 % i

av tävlingsgruppen. I den förstnämnda gruppen svarade 20 % nej och 2 % avstod från att svara. Motsvarande siffror för tävlingsgruppen" var 36 % och 3 %. De som var negativt inställda angav emotionella skäl och personlig etisk övertygelse. De som var positivt inställda angav följande motiv:

Människan är bäst och har ett högre värde än djur

"Djur dödas för att tjäna som föda, i experiment och i sporter. Om någon säger nej, är det hyckleri".

När människor konfronteras med döden, kan man inte tänka på moral. "Om djuren inte led av att dödas, kunde människan använda deras organ".

Människan är också någon sorts försöksdjur för transplantation. Djur såväl som människor skall bidra till medicinens utveckling.

Avseende denna studie är det oklart hur urvalet skett i den s.k. mottagningsgnippen. Majoriteten i båda grupperna var män och män har i en del undersökningar visat sig vara positiva i högre utsträckning än kvinnor. Det var en större andel positiva i mottagningsgruppen. Dessa patienter som transplanterats med hjärta och lungor har rimligen inte haft någon alternativ behandling och har därför erfarenhet att

av vara utsatta för ett större hot till livet. I den andra gruppen var drygt hälften njurtransplanterade och bör ha haft dialys behandlingsmöjlighet i

som väntan på transplantation.

13.2.3 Australien

Akutsjuksköterskors inställning,

Mohacsi et i Australien, redovisar i ett Letter i Nature 1995 sjuksköterskors inställning till xenotransplantation. l 728 sjuksköterskor verksamma inom akutsjukvården 59 offentliga sjukhus tillfrågades om sin inställning till organdonation. De fick med hjälp sju-

av en gradig s.k. Likertskala från instämmer inte alls till instämmer i hög

4 Another suggestion that animals should provide transplant In United

organs. States, a baboon liver was transplanted to human June 1992, and Australia scientists are trying to make genetically engineered pigs which have lower chance of being rejected by human patients. morally justifiable to raise animals for spare-part surgery"

SOU 1999: 120 Undersökningar inställning till xenotransplantation 25 l om

utsträckning", "strongly disagree strongly agree gradera sin inställning till följande två frågor om xenotransplantation:

"Jag skulle acceptera ett organ från en art nära besläktad med människan t.ex. babian eller schimpans"5

"Jag skulle acceptera ett organ från en art avlägsen människan t.ex. gris eller får°

Svaren båda frågorna likvärdiga, 66% instämde inte i var ca påståendena, 19 % instämde och 15 % osäkra. Det totala bortca ca var fallet anges inte men antal svarande på första frågan 1 663 och var andra frågan var 1 651. Det har genomförts relativt få studier sjukvårdspersonalens av inställning till xenotransplantation. Denna undersökning diskuteras också i en översiktsartikel i Annals of Transplantation Mohacsi et 1998. Där anges att testade hypotesen att man acceptansen av xenotransplantation som fenomen skulle större bland dem hade vara som en bättre förståelse för de praktiska aspekterna och problemen relaterade till organdonation. Något sådant samband kunde emellertid inte statistiskt säkerställas. Rapporten medger inte bedömning kan om man generalisera till annan sjukvårdspersonal eller sjuksköterskor verksamma inom andra områden eller i andra länder. Här kan kulturella skillnader ha betydelse.

13.2.4 National USA

Kidney Foundation,

Patientföreningama har varit aktiva när det gäller undersökningar om inställning till xenotransplantation. National Kidney Foundation NKF, en patientorganisation för njurtransplanterade patienter i USA, genomförde en undersökning 2 000 transplanterade och icke av transplanterade patienter. Denna undersökning beskrivs i Dialysis and Transplantation 1995 efter att undersökningen hade refererats av

patientföreningen vid ett nationellt möte transplantationspolicy.

om 65 % sade sig acceptera forskningen på området. Enligt uppgift det var små skillnader mellan de båda Den huvudsakliga gruppemas svar. oron hade att göra med områdets experimentella mycket återstår natur: att att lära och att tidiga lyckade försök har varit begränsade. Man uttryckte

5 "I would accept an organ from species closely related to e.g. baboon a man or chimpanzee 6 I would accept an organ from species distant e.g. pig sheep" a to man or

252 Undersökningar inställning till xenotransplantation

om

också oro angående möjligheterna för ett djurorgan att fungera väl i en människa, och risken för infektion över artgränsema. Bland de transplanterade angav 74 % att de skulle acceptera ett xenotransplantat om de behövde ett nytt transplantat och inget organ från människa fanns till hands. Av dessa svarade 85 % att djurart inte spelade någon roll.

Denna undersökning är dock endast redovisad i korthet och uppgifter saknas frågans exakta formulering, svarsalternativ och svarsför-

om delning. Urvalsproceduren framgår inte och inte heller eventuellt bortfall, varför de resultat presenteras får betraktas som en orientering

som om inställningen.

13.2.5 Elever i Storbritannien

I Storbritannien har genomförts en studie avseende unga människors inställning till xenotransplantation. Studien är ett delprojekt inom BIOTECH programmet: Kulturella och sociala invändningar mot bioteknologi: analys av argument med speciell referens till unga människors syn. Undersökningen är omnämnd i Nuffield-rapporten som utkom i mars 1996. Elever från tre olika skolor i Storbritannien erhöll ett bakgrundsmaterial om xenotransplantation och fick därefter besvara ett frågeformulär. De 238 eleverna var i åldern 11-18 år. Man uttryckte oro angående användandet av djur för detta ändamål. 55 % ansåg att forskning för att utveckla organ från grisar för transplantation skulle fortsätta och 45 % var emot det.

Studien tas med i denna redovisning, eftersom den så

tar upp pass unga människors syn xenotransplantation.

13.2.6 Eurobarometer

Inom EU utfördes under oktober och november 1996 s.k.

en Eurobarometer-undersökning för att studera den europeiska inställningen till bioteknik. Målgruppen samtliga medlemsländer i EU

var och totalt genomfördes 16 246 intervjuer i hemmet de intervjuades eget språk. För Sveriges räkning deltog 1008 slumpmässigt utvalda individer från 15 år och uppåt. Ett områdena gällde attityder till

av vissa användningsområden inom biotekniken. En frågorna där

av behandlade inställningen till införandet mänskliga i djur för

av gener att producera organ för transplantation till människa.

SOU 1999: 120 Undersökningar

om inställning till xenotransplantation 253

Frågorna var konstruerade enligt följande:

är ett par påståenden angående olika tillämpningsområden för modern bioteknologi I vilken utsträckning instämmer Du eller inte till att detta7 användningsområde... a är till nytta för samhället b involverar risker för samhället c är moraliskt försvarbart d skall uppmuntras

Svarsaltemativen "instämmer definitivt, tenderar instämma, var att tenderar att inte instämma, "instämmer definitivt inte samt vet ej". Man hade bl.a. också fråga angående vilken 14 uppräknade en av organisationer som hade förtroende för det gäller information man när

om modern bioteknologi.

Bland EU:s medlemsländer det två

var användningsområden för

modern bioteknologi ansågs minst användbara. som Det gällde dels användandet genteknik inom livsmedelsproduktion, av dels introduktionen av mänskliga i djur för producera gener att organ för transplantation till människa. Det också dessa två områden

var som ansågs

utgöra den största risken för samhället. Endast minoritet

en ansåg det

moraliskt acceptabelt att genmodifiera djur för framställa att organ för transplantation till människa. Svarsfördelningen i % avseende "nytta", risk, moraliskt försvarbart och bör uppmuntras i Sverige jämfört

med EU framgår

av tabell 1 positiv inställning.

Sverige EU Inställning Instämmer Instämmer

definitivt/tenderar definitivt/tenderar att instämma att instämma Till nytta 48 54 Innebär risk 57 61 Moraliskt försvarbart 41 36 Skall uppmuntras 39 39

Den informationskälla hade förtroende man störst för inom detta område i Sverige den medicinska professionen, var 36 % detta angav

7 Införandet av mänskliga i djur för framställa gener att organ för transplantation till människa, såsom till gris för mänskliga hjärttransplantat. ..

inställning till xenotransplantation SOU 1999: 120 254 Undersökningar om

EU motsvarande siffra 45 %. Man hade inget förtroende svar. Inom var alls för politiker i detta sammanhang. Resultatet eller delar resultaten har publicerats flera ställen. I av redogörelse för undersökningen i Forskning och Framsteg, anges att en det inte fanns något samband mellan de intervjuades bedömning av hur riskabel tillämpning är och i vad mån de vill uppmuntra dess vidare en utveckling. Istället det människors uppfattningar om moraliskt var hänger med den övergripande inställacceptans som mest samman ningen, liksom i viss mån nytta. Det framhölls också att män är mer positiva till moderna bioteknik än kvinnor. Männen ansåg också att tillämpningama är nyttigare och moraliskt acceptabla, däremot mer skiljde sig inte riskbedömningama mellan könen Fjmstad, Olsson

1997. I den redovisning finns i Nature 1997 framhålls att stora delar som allmänheten i Europa djupt ambivalenta gentemot mycket av av var modern bioteknik. Eurobarometerundersökningen är omfattande kartläggning av en européers tankar bioteknik. Eventuellt bortfall redovisas dock inte om och inte heller uppgift hur fördelar sig över alla alternativen. om svaren Frågorna relaterar till xenotransplantation är ställda i ett teknisk som sammanhang bland många andra frågor. Det är troligt att frågor ställda detta objektiva sätt väcker en annan anklang hos den mera svarande än frågan ställs utifrån ett hypotetiskt behov av en transom plantation där från djur kan möjlighet. organ vara en Med hjälp frågeformulär, fastän anpassat efter lokala av samma omständigheter, genomfördes Eurobarometerstudie som telefon en intervju Nya Zeeland februari till juni 1997, i Japan december 1996 till april 1997 och i Canada oktober till november 1996. Man rapporterar resultaten studien Nya Zeeland med vissa interom av nationella jämförelser Macer 1997. Det framgår att intervjuerna Nya Zeeland NZ och i Japan baserades slumpurval bland telefon- Svarfrekvensen 25 % NZ N508 och 44 % i Japan nummer. var N: 405. På NZ det fler instämde i risker för samhället var som 70 % än i EU och Japan. Både i Japan och NZ var det färre som ansåg tekniken moraliskt acceptabel än i EU, 24 % respektive 31 %, det fler i Japan 48 % instämde i att verksamheten skulle men var som uppmuntras. Precis inom EU visade det sig att risk mindre försom var knippat med huruvida ansåg att tekniken skulle uppmuntras än man moralisk acceptans. Det förefaller ett stort bortfall i dessa sistnämnda studier och vara det är därför svårt att uttala sig relevansen de skillnader och likom av heter som man noterar mellan undersökningarna.

SOU 1999: 120 Undersökningar inställning till xenotransplantation om 255

13.2.7 Patienter i Australien

Den tredje undersökningen utfördes i Australien redovisas kort i som Lancet Mohacsi et 1997. Den undersökta bestod gruppen av njursjuka patienter som var potentiella eller aktuella transplantationskandi-

dater, sammanlagt 113 patienter. 58 patienterna hade hemodialys, 31 av hade peritoneal dialys och 24 transplanterade. Intervjun var skedde med hjälp av en enkät med olika frågor relaterade till transplantation,

varav tre rörde sig om xenotransplantation och kunde besvaras med instämmer inte, neutral respektive instämmer. Frågorna formulevar rade sålunda:

"Jag skulle acceptera ett från nära besläktad med människa organ en art t.ex. babian eller schimpans

"Jag skulle acceptera ett från avlägsen människan t.ex. organ en art gris eller får

"Det är lämpligt att föda djur för tillhandahålla för upp att organ

transplantation

45 % skulle inte acceptera från djur besläktat ett organ nära med människan, 42 % skulle det och 12 % acceptera var neutrala. Om djurarten var avlägsen människan motsatte sig 44 %, 42 % skulle acceptera och 13 % var neutrala. Uppfödning djur för

av organförsörjning bejakades

av 48 %, 34 % accepterade inte detta och 18 % neutrala. Det var var inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Man kunde förvänta sig att patienterna skulle acceptera organ från djur i högre utsträckning än vad framkommer här.

som Undersöknings-

gruppen är dock ganska liten och urvalsprocedur respektive bortfall

framgår inte.

13.2.8 i

Dialyspatienter Storbritannien

Även i Storbritannien råder aktivitet hos patientföreningama. The British Kidney Association" genomförde en enkät per post till över 850 dialyspatienter kända föreningen.

som var av Undersökningen

redovisas i Lancet Ward 1997. Bland de 850 dialyspatienter svarade som var 78 % villiga att acceptera en njure från gris, 17 % ovilliga erhålla en var att ett transplantat från transgen gris och 5 % osäkra. en var De flesta av dem som var mot användande av organ från gris uttryckte oro över att djur skulle födas

8 It appropriate to breed animals to provide for organs transplantation

Undersökningar inställning till xenotransplantation 256 om

för donationsändamål. Återsto-

enbart för att tillhandahålla organ upp den dem, svarade nej, åberopade religiösa skäl.

av som

I denna studie saknas uppgifter frågans exakta formulering,

om svarsalternativ, urvalsprocedur och bortfall. Det framgår inte heller hur många dessa patienter eventuellt potentiella transplanta-

av som var tionskandidater.

13.2.9 Väntelistepatienter i Australien

En fjärde enkätundersökning är genomförd i Australien om inställningen till xenotransplantation Arundell, Mc Kenzie 1997. Gruppen bestod 277 patienter från 18 år, väntade transplantation i

av som Australien Victoria. Svarsfrekvensen var 68 %. Hälften av dem som väntade njurtransplantation 207, och alla som väntade hjärta eller hjärta-lunga 70 fick enkäten. I första gruppen svarade 137 och i andra 51. Av de 27 frågorna handlade 12 om xenotransplanta-

gruppen tion. Bakgrundsinformation och ett förklarande brev med löfte om konfidentialitet distribuerades tillsammans med enkäten.

På frågan: Skulle Du acceptera ett xenotransplantat, Would you

xenograft svarade 48 % ja, 10 % nej och 42 % var osäkra. accept a När frågan gällde huruvida man skulle acceptera en xenotransplantation för familjemedlem svarade 45 % ja, 17 % nej och 35 % var

en osäkra. 69 % ansåg att det var lämpligt att föda upp och 64 % att genmodifiera djur för att använda deras organ till människa. På frågan om när man ansåg xenotransplantation acceptabelt svarade 55 % när inget

från människa finns tillgängligt", 13 % "när transplantation med organ

från människa misslyckats och 9 % efter misslyckande med organ konventionell medicin". 4 % svarade "som första hands alternativ". Man gör ingen direkt jämförelse mellan inställningen bland patienter som väntar på njure respektive hjärta och lungor.

Författarna noterar att medan ungefär 50 % anger att de skulle acceptera xenotransplantation, så är det åtminstone 77 %

en 55+13+9, som anser det acceptabelt om frågan ställs utifrån vilka villkor man skulle acceptera en xenotransplantation. Sannolikt har en del som svarat osäker den första frågeställningen accepterat xenotransplantation när det står klart behandling saknas.

att annan

57 % ansåg att det finns speciella risker förknippade med att transplantera organ från djur till människa.

27 % menade att grisen var acceptabel ursprungsdjur, 13%

som ansåg apan, 24 % ansåg alla djur medan övriga fördelade sig andra alternativ. Eftersom man i kategorin alla 24 % även kan räkna in gris

SOU 1999: 120 Undersökningar om inställning till xenotransplantation 257

menar författarna att mer än 50 % kan tänka sig gris som ursprungsdjur.

Författarna anser att om de ca 40 % som var osäkra huruvida de accepterade ett xenotransplantat och ville ha mera information och ytterligare tid att fundera över detta i sista hand skulle svara ja, så skulle ett minimum av hälften av dem väntelistan upp till max 90 %, acceptera xenotransplantation Man tar det som intäkt för att sanktionera ytterligare arbete med xenotransplantation. Detta resonemang bygger att de patienter som besvarat enkäten är representativa för urvalet. Detta framgår dock inte. Man hade valt ut hälften patien-

av terna på väntelista för njurtransplantation.att delta i studien och de framgår inte hur detta urval gjorts. Däremot har redovisat svarsfre-

man kvensen.

13.2.1O National Kidney foundation, USA 1997

National Kidney Foundation NKF genomförde i slutet 1997 ännu en studie. Man fick hjälp av Southeastern Institute of Research, Inc. Syftet var att ta reda på den amerikanska befolkningens inställning till xenotransplantation. Studien är omnämnd i Januarinumret Nature

av 1998 under avdelningen "News" Butier 1998. Flera olika

gruppers inställning efterfrågades och här redovisas endast data avseende all-

mänhetens inställning. Studien genomfördes telefonintervju

som en under ca 15 minuter till 1 200 slumpmässigt valda i USA.

personer

Resultaten är hämtade huvudsakligen från NKFs preliminära

sammanfattning. Enligt uppgift från NKF är resultaten likartade för de andra grupper, undersökt transplantationskirurger, transplan-

som man terade patienter, distriktsläkare och potentiella mottagare organ. De

av flesta bland allmänheten sitt stöd för organtransplantation. Nästan

gav alla sade att de hört talas om xenotransplantation förut och

en av sex hade hört mycket om transplantation av organ eller vävnader från djur. Det var få som uttrycker stark reservation mot xenotransplantation,

en av sex indikerade att de motsatte sig fortsatt forskning. Knappt hälften ansåg att forskningen definitivt ska fortsätta. Nästan 75% att de

angav skulle överväga xenotransplantation för anhörig eller

en en om organ vävnad från människa inte fanns tillgängligt. Detta inkluderar

en

. fjärdedel av dem som är starkt emot fortsatt forskning och hälften

av dem som inte hört talas om denna typ transplantationer före studien.

av

Det finns dock vissa orosmoment ansåg de svarande. Det vanligaste var huruvida djurorgan skulle fungera i människan och framgången vid denna typ transplantationer. Särskilt de inte ville donera

av som organ efter sin död, och de som hörde talas xenotransplantation för första

om

9 19-1989

258 Undersökningar om inställning till xenotransplantation SOU 1999: 120

gången tyckte att det var onaturligt. Andra orosmoment var sjukdomsöverföring och djurens välfärd.

Enligt undersökama kan vissa spörsmål påverka den allmänna opinionen, t.ex. den potentiella risken för överföring av smitta. Information som skulle kunna påverka allmänheten i riktning för xenotransplantation är att bristen på organ för transplantation leder till dödsfall och information om svårigheterna att öka tillgången organ för transplantation. Å andra sidan skulle stödet för verksamheten kunna minska om man fick ytterligare information om friska djur som dör för att människor skall kunna leva, att grisar används som ursprungsdjur och att resultatet är sämre än vid transplantation med organ och vävnader från människa. De svarande föredrar babianer och schimpanser som ursprungsdjur jämfört med grisar.

En av fem sade att deras präst skulle kunna få dem att acceptera xenotransplantation genom att säga att det är i överensstämmelse med den religiösa åskådningen.

Man ville att den federala regeringen finansierar forskningen inom området, föredrog att läkarna eller tillsatt nämnd reglerar

men man en den snarare än den federala regeringen. De flesta såg läkaren den

som pålitligaste informationskällan när det gäller xenotransplanation.

De rekommendationer man utfärdar basen denna studie är i

av korthet att se till att präster är utbildade inom transplantationsområdet, att läkare bör involveras i utbildningsinsatser, att söka finansiering från regeringen för ytterligare forskning xenotransplantation reglerad

om av läkare, samt att se till att allmänheten blir fullt informerad läkare

av flera nyckelpunkter relaterade till transplantation i allmänhet

och xenotransplantation i synnerhet.

Studien har ännu inte presenterats i sin helhet och därför råder otillräcklig information om frågornas exakta formulering, svarsalternativen och svarsfördelningen. När alla resultat publicerats bör detta

vara intressanta data, eftersom kan jämföra olika målgrupper och stu-

man dien verkar täcka många intressanta frågeställningar.

13.2. 11 The Swiss Assessment

Technology Project

on Xenotransplantation

Avsikten med det s.k. TA projektet att studera möjligheter och ris-

var ker med xenotransplantation med hjälp aktörer och berörda

av Bellucci et 1998. Man analyserar acceptans, etik och existerande lagstiftning. Gällande acceptansen syftet karakterisera den

var att nuvarande diskussionen i Schweiz och att visa vilka argument för och

emot som var mest framträdande. Avsikten att göra kvalitativ bedöm-

var en

SOU 1999: 120 Undersökningar om inställning till xenotransplantation 259

ning. För detta ändamål genomfördes 18 djupintervjuer med experter från industri, medicin, juridik, patientorganisationer och sociala/kritiska organisationer. Ett omfattande skriftligt frågeformulär skickades till fem experter inom etik, filosofi och teologi. Slutligen begärde man korta skriftliga åsikter från 147 organisationer, institut, företag och individer för vilka ämnet kunde vara relevant. Resultatet baseras värderingen av de 32 ståndpunkter som kom fram.

Alla ståndpunkter relaterade till transplantation av organ och inte till celler eftersom de flesta inte var medvetna om möjligheten att transplantera celler från djur till människa. De svarande ansåg att etiska, sociala, legala och ekonomiska frågor var kopplade till xenotransplantation och behövde diskuteras och tydliggöras. Åsiktema sträckte sig från tydligt bifall till strikt avståndstagande. Bifallet var beroende av vissa faktorer nämligen att kunde minimera risken

av man för infektioner, lösa rejektionsproblematiken, garantera individens värdighet personlighet och hälsa, garantera djurskyddet och definiera ramen inom vilken xenotransplantation skulle äga

rum.

De som var emot baserade oftast sina invändningar detalje-

mera rade och differentierade aspekter än de för. Förutom de

som var ovan angivna argumenten framförde andra t.ex. uttryck för

man som reservdelstänkande, ökat användande djur, inte förenligt med "djurens

av dignitet", inte förenligt med strävan efter human rättvis medicin, motsatt till prevention, förenat med höga kostnader, minskad vilja till organdonation, inte socialt accepterat och behöver diskuteras ytterligare, och alternativ existerar.

Det framhålls att ståndpunkterna för och emot baserades på begränsad kunskap. När ämnet penetrerades djupare hade tendens att

man en ifrågasätta sin bedömning eller modifiera den.

13.2.12 i USA

Transplanterade patienter

Denna studie genomfördes vid St. Vincent Medical Center i Kalifornien 1993, men är dock inte publicerad förrän 1998 Coffman et 1998. Man undersökte 100 transplanterade patienters inställning till användandet av djur för transplantation till människa. Patienterna i

var åldern 17-74 år och 65 män. Femtio dessa patienter hade

var av genomgått levertransplantation.

Patienterna fick i samband med kontrollbesök och Stödgrupper

svara

ett frågeformulär innehållande fem frågor med flervalssvar. Man fick dessutom ange vilket/vilka djur kunde respektive inte kunde

man acceptera som ursprungsdjur.

260 Undersökningar inställning till xenotransplantation SOU 1999: 120 om

Majoriteten 80 % av patienterna angav att deras liv i fara om var skulle de acceptera ett xenograft som ett försök att rädda livet. Tio patienter svarade att de inte skulle acceptera ett xenograft under några omständigheter. Enligt författarna föredrog från människa i man organ 96 %, från apa 44 %, mekaniskt 43 %, från gris 42 % eller organ organ från hund 34 %. Ungefär tre fjärdedelar av patienterna ansåg inte att ett xenograft skulle ändra dem något sätt. Skuldkänslor fömekades av 75 personer oavsett de fick ett transom plantat från människa eller djur och 20 trodde att djur har personer en själ. Av de undersökta patienterna ansåg 90 personer att forskning med användande av djur har fört den medicinska vetenskapen framåt. Urval och eventuellt bortfall framgår inte artikeln är av som en "Brief report. Det är anmärkningsvärt att så många kan tänka sig hund som ursprungsdjur. En av orsakerna kan att det är år sedan vara sex undersökningen genomfördes och fokuseringen gris som ursprungsdjur har aktualiserats under år. senare

13.2.13 och

sjukvårdspersonal studerande i Frankrike

I februarinumret 1999 Lancet redovisas i form research letter av av en enkätundersökning avseende inställningen till xenotransplantation hos läkare n9l, sjuksköterskor n128, tekniker n85 och studerande n321 Julvez et 1999. Undersökningen genomfördes för den franska transplantationsbyråns räkning French Transplant Agency. Frågorna handlade inställningen till forskning, om xenotransplantation i sig och den intervjuades eventuella samtycke till att själv ta emot ett transplantat från djur. Bakgrundsinformation innefattade teoretiska infektionsrisker och information djurart efterom gavs hand. Undersökningen genomfördes 1998 och Svarsfrekvensen var ca 97 %. Av läkare och sjuksköterskor 73 % respektive 74 % sitt godkängav nande till xenotransplantation. Motsvarande siffror för tekniker och studerande var 68 % respektive 80 %. Könsfördelningen i grupperna är ojämn med majoriteten kvinnor i alla

grupper utom läkargruppen.

Medelåldern är högst i läkargruppen, 42 år. Mellan 34 % och 55 % accepterade xenotransplantation för del under alla förhållanden. egen Om frågan ställdes utifrån situation "liv och död, mellan en var 60 % och drygt 70 % intresserade. Efter att ha beaktat infektionsrisken för den transplanterades anhöriga accepterade mellan 23 % studerande och 42 % läkarna xenotransplantation för del. egen

SOU 1999: 120 Undersökningar inställning till xenotransplantation 261

om

Efter att ha fått ytterligare information om teoretiska infektionsrisker accepterade mellan 72 % och 85 % vävnad och celler från

organ, djur. Om frågan, mot bakgrund infektionsrisk, ställdes utifrån vita-

av lindikation var siffrorna likartade men denna gång med studerandegruppen som mest intresserad 88 % jämfört med förra frågan då läkarna var mest intresserade. Mellan 57 % och 71 % föredrog transplantation från människa.

Majoriteten i alla grupperna 87 %-94 % önskade att forskningen skulle fortsätta.

Av dem som accepterade xenotransplantation ett alternativ,

som önskade över 90 % av sjukvårdspersonalen och 88 % de studerande

av att verksamheten med organ från människa skulle fortsätta.

Efter att ha fått information valet gris ursprungsdjur

om av som gav mellan 75 % och 88 % sitt stöd för xenotransplantation.

Författarna anser sig ha fått ett positivt Det framhålls att

gensvar. bakgrundsinfonnation, möjlighet till ett genomtänkt och

som ger mer informerat högre samtyckesfrekvens till skillnad från de

svar, ger en

undersökningar där inställningen till xenotransplantation kartläggs med

en fråga utan bakgrundsinfonnation.

Frågornas exakta formulering framgår inte, inte heller svarskategoriema och fördelningen annat än de är positiva. Det framgår att

som 39 %-47 % av sjukvårdspersonalen är involverade i transplantationsverksamhet, får inte veta hur deltagarna valts

men man ut.

Författarna framhåller att efter ytterligare information infek-

om tionsriskema, steg acceptansen till de nivåer nåddes innan

som man nämnt något om någon infektionsrisk. Författarna drar slutsatsen

att deras undersökning visar att informerad den intervjuade är,

mer desto mer troligt är det att han eller hon stödjer xenotransplantation. Det förefaller tveksamt denna slutsats kan dras på basen det

om av som redovisats av studien. Vilken information har naturligtvis

som ges en avgörande betydelse. Undersökningen är dock intressant eftersom

frågorna ställs utifrån olika förutsättningar.

13.3 Sverige

Sanner redovisar i en artikel i Läkartidningen 1997 40 % upplän-

att av ningarna mellan 18 och 70 år kan tänka sig från

att ta emot ett organ

djur. Undersökningen omfattade 1 500 slumpmässigt utvalda

personer och 1059 71 % besvarade enkäten. Undersökningen omfattar flera frågor gällande organdonation och transplantation och har följts

upp

med djupintervjuer om bevekelsegrunder för de individuella ställnings-

tagandena se kapitel 15. Gällande inställningen till xenotransplanta-

262 Undersökningar inställning till xenotransplantation

om

tion framkommer att knappt hälften av dem som accepterar transplantation kan tänka sig att ta emot från ett djur. Kvinnor är mindre

organ benägna att acceptera djurorgan än män.

Undersökningen innehåller en fråga rörande xenotransplantation och är ställd i ett sammanhang där man även skall ange inställningen till från levande och avliden givare samt inställningen till ett

organ konstgjort organ. I första hand ville man ta emot organ från en anhörig, i andra hand från avliden människa, i tredje hand intres-

en var man serad av artificiella organ och i sista hand organ från djur. Nästan alla som accepterade ett djurorgan accepterade också de andra typerna av organ. Detta, menar författaren, indikerar en rationell attityd gentemot att byta ut delar av människokroppen och/eller en stark ambition att överleva Sanner 1998.

Göteborgs universitet deltar i ett EU-projekt om xenotransplantation. En av uppgifterna är att kartlägga inställningen till xenotransplantation i ett internationellt perspektiv Persson 1998. Man kartlägger alla typer av attitydundersökningar och relationen till befintliga regelverk.

I samarbete mellan Huddinge och Lund pågår ett projekt angående inställningen hos de patienter som blivit transplanterade med insulinproducerande grisceller Huddinge sjukhus i början 90-talet. Resultatet har redovisats dels i Forskning och framsteg Lundin, Tibell 1998 dels i Ethnos Lundin 1999. Iden förstnämnda skriften redogörs för en intervjuundersökning med åtta av de tio patienterna. Man ville veta hur dessa patienter tänker i dag om sina personliga erfaren-

egna heter och om biomedicin i allmänhet. Vilka känslor de överförda

gav artfrämmande cellerna upphov till Patientemas syn xenotransplantation och transgena organ var positiv. De prioriterade överlevnad framför eventuella etiska eller existentiella risker. Men patienterna hade olika tankar om biomedicin och gränserna för vad är naturligt

som och onaturligt varierade. Man bejakade forskning xenotransplanta-

om tion. Transplantation av celler och väckte olika känslor såtillvida

organ att organ uppfattas som något konkret och cellerna svårare att få

som grepp om. De flesta patienterna kunde tänka sig att igenom

en xenotransplantation igen.

Detta är den enda artikel som fokuserar inställningen till transplantation av celler och de intervjuade har personlig erfarenhet

av xenotransplantation.

Kommittén har utfört en egen undersökning vilken inställning

om människor har till transplantation vävnad och celler. Under-

av organ, sökningen sammanfattas i kapitel 14 och redovisas utförligt i bilaga 4- 11.

SOU 1999: 120 Undersökningar inställning till xenotransplantation 263

om

13.4 Avslutande olika

aspekter - gruppers inställning

Eftersom målgruppemas sammansättning och frågomas formulering varierar mellan olika undersökningar är det omöjligt att göra direkt

en jämförelse av inställningen till xenotransplantation. Det blir

en grov skattning med reservation för inkompletta data.

Den undersökning som förefaller den mest heltäckande och

vara som har den vidaste målgruppen är utförd av National Kidney Foundation i USA 1997.

l 3.4. 1 Allmänheten

Studierna avseende allmänhetens inställning tabell 2 olika frå-

tar upp gor inom ärrmesområdet. I Gallupundersökningen från 1993 framgick att ungefär 50 % av de tillfrågade accepterade såväl konceptet

xenotransplantation som en transplantation med djurorgan för del, när

egen ett passande organ inte var tillgängligt. Den svenska undersökningen genomförd av Sanner hade det lägsta antalet positiva 40 % till att ta emot organ från djur bland de undersökningar redovisats här

som angående allmänhetens inställning.

I NKF studien från 1997 nästan 75 % att de skulle överväga

angav xenotransplantation för en anhörig om organ eller vävnad från människa inte fanns tillgängligt. Det framkom negativ till

att man var mera grisar som givardjur än vilket skiljer sig från andra studier och

apor, det framgår inte hur informationen dessa ursprungsdjur givits.

om Knappt hälften i NKF studien ansåg att forskningen skulle få

definitivt

fortsätta. I elevgruppen ansåg 55 %, att forskning för att åstadkomma organ från grisar för transplantation skulle få fortsätta. Detta kan jämföras med de studerande i Frankrike där 90.5 % önskade fortsatt forskning. Både i NKF-studien och i Eurobarometerstudien framgick att den medicinska professionen åtnjuter förtroende gällande information och forskning inom området. Genmodifiering för att framställa organ för transplantation till människa fick ett svagt stöd bland EU:s medlemsländer.

Sjukvårdspersonalens inställning redovisades i två artiklar.

66 % av akutsjuksköterskoma skulle inte acceptera från djur nära

organ besläktat med människan eller från djur avlägset människan. I den franska studien gav mellan 75 % och 88 % läkare, sjuksköterskor,

av tekniker och studerande sitt stöd för xenotransplantation efter ha fått

att information om valet av gris ursprungsdjur. Efter fördjupad

som information om den teoretiska infektionsrisken accepterade mellan

264 Undersökningar om inställning till xenotransplantation SOU 1999: 120

72 % och 85 % organ, vävnad och celler från djur. Mellan 87 % och 94 % önskade att forskningen skulle fortsätta.

13.4.2 Patienterna

Tabell 3 visar en sammanställning över de undersökningar, som redovisats här angående patienternas inställning. I NKF studien från 1995 accepterade 74 % av de transplanterade ett xenotransplantat, de

om behövde ett nytt transplantat och inget organ från människa fanns tillgängligt. 85 % av dessa 74 % menade att djurart inte spelar någon roll. Bland Storbritanniens dialyspatienter 78 % villiga att acceptera

var njure från en gris. Undersökningen från St. Vincent Medical Center visade att 80% accepterade ett xenograft deras liv i fara. Dessa

om vara siffror var högre än i två undersökningar genomförda i Australien. I den ena patientstudien från 1997 svarade 42 % att de skulle acceptera ett djurorgan sig djuret nära besläktat med eller avlägset

vare var människan. I den andra patientundersökningen från år svarade

samma 48 % att de skulle acceptera ett xenograft. Siffran steg dock till 77 % om frågan ställs utifrån på vilka villkor skulle acceptera ett

man xenograft.

En fråga acceptansen för uppfödning djur för xenotransplan-

om av tation ställdes i de tre australiensiska patientundersökningama. I den ena studien svarade 78 % respektive 61% ja, i den andra studien instämde 48 % i att detta riktigt och i den tredje 69 %.

var

Majoriteten av patienterna i NKF-studien ansåg att forskningen skulle fortsätta.

Bland de svenska diabetiker, som genomgått transplantation med insulinproducerande grisceller prioriterades överlevnad framför

eventuella etiska och existentiella risker. Både allmänheten och patienterna oroade sig för resultat och smittrisk vid xenotransplantation. Det förekom också för djurens välfärd, för

oro om djurorgan skulle fungera i människan och för att djur skulle födas upp enbart för att tillhandahålla för transplantationsändamål.

organ

Undersökningar inställning till xenotransplantation 265

om

Tabell 2 Undersökningar angående allmänhetens inställning till xenotransplantation

Årtal Land Författare Metod N Sammanhang 1993 USA The partner- Telefon- 6127 Organdonation

ship for intervju och transplanta-

organ

donation/ tion

Gallup 1995 Australien Mohacsi et Fråge- 1728 Organdonation

formulär 1996 England BIOTECH/ Fråge- 238 Inställning

Nuffield formulär till xt 1997 EU EU Intervju 16 246 Inställning till

bioteknik 1997 Sverige Sanner Fråge- 1059 Kroppsliga dona-

formulär tionerlallmänhe-

tens attityder 1998 USA NKF/SIR Telefon- 1200 Inställning

intervju till xt 1998 Schweiz Belluci et al. Djupinter- 18 Inställning

vju till xt

Fråge- 5

formulär 147 1999 Frankrike Julvez et Fråge- 625 Inställning

formulär till xt Årtal publikationsår; N antal svarande; xenotransplantation

xt

266 Undersökningar inställning till xenotransplantation om

Tabell 3 Undersökningar angående patienters inställning till xenotransplantation

Årtal Land Författare Metod N Sammanhang

1993 Australien M. Okada Intervju 63 Värdering livsav Tagaki, 15 min i kvalitet och tankar T. Williams smb med etiska frågor om m0tt-besök/ 56 tävling 1995 USA NKF Framgår inte 2 000 Troligen endast

frågor om xt

1997 Australien Mohacsi et Frågeformu- 113 Frågor alloom lär respektive xt 1997 Storbritan- Ward Frågeformu- 850 Inställning till xt nien lär 1997 Australien Arundell/Mc Frågefonnu- 188 Inställning till xt Kenzie lär 1998 USA Coffman et Frågeformu- 100 Inställning till xt lär 1998 Sverige Lundin/Tibell Intervju 8 Personliga erf av

xt/inställning till

biomedicin Årtal publikationsår; N antal svarande; xt xenotransplantation

SOU 1999: 120 Kommitténs undersökning: Transplantation från djur till människa... 267

14 Kommitténs Trans-

undersökning:

från till människa

plantation djur -

hos allmänhet

inställning respektive

svårt

njursjuka patienter

14. l Inledning

På kommitténs uppdrag har Marie Orrmell Persson utfört föreliggande undersökning i samarbete med Nils H Persson och Göran Hermerén samt Jonas Ranstam, universitetslektor i folkhälsovetenskap med inriktning mot epidemiologiska metoder vid Malmö högskola.

Syftet med undersökningen är att utröna den allmänna inställningen till överföring av levande biologiskt material från djur för transplantation till människa samt att pröva om inställningen skiljer sig mellan allmänheten och patienter med svår njursjukdom.

Här ges en sammanfattning av undersökningen och en utförlig version presenteras i bilaga 4-1

14.2 Undersöknings grupper

För att kunna dra generella slutsatser valde att undersöka inställningen hos ett slumpmässigt urval omfattande 1 000 personer ur allmänheten mellan 18 och 75 år allmänheten. Människor i allmänhet kan dock ha svårt att sätta sig in i hur det är att vara kroniskt sjuk och behöva livsuppehållande behandling och därmed svårt att ta ställning till en framtida hypotetisk situation, som innebär transplantation av organ eller vävnad från djur. Patienter som väntar njurtransplantation i detta sammanhang homogen dels har erfarenhet

är en grupp, som av en livshotande sjukdom med behov av livsuppehållande behandling, dels befinner sig i situationen att de väntar för transplantation.

organ Man kan förvänta sig att de har en insikt och erfarenhet som gör det lättare för dem att tänka sig in i situationen att ta emot organ eller vävnader från djur. Därför har vi också vänt oss till alla svårt njursjuka

268 Kommitténs undersökning: Transplantation från djur till människa... SOU 1999: 120

i Sverige mellan 18 och 75 år gamla och väntade på njurtransplansom tation våren 1998, totalt 460 patienter väntelistegruppen. Studien genomfördes med hjälp skriftlig enkät med strukav en turerade svarsalternativ. Enkäten och ett informationsbrev skickades per post och besvarades anonymt. Svarsfrekvensen är 60 % bland allmänheten och 87 % i väntelistegruppen. Vi bedömer de svarande vara representativa för respektive undersökningsgrupp.

14.3 Resultat

14.3.1 massivt motstånd

Inget

Denna undersökning visar att det inte finns något massivt motstånd att ta emot levande biologiskt material från djur för transplantation, under förutsättning att resultat och smittrisker är desamma vid transplansom tation från människa. Detta gäller även alla inte om man antar att som svarat på enkäten vore negativt inställda. Bland allmänheten är 60 % positiva till transplantation njure från djur och i väntelisteav en gruppen är 66 % positiva. Motsvarande siffror gällande inställningen till transplantation hjärta från djur är 60 % respektive 70 %. av

14.3.2 i utsträck-

Väntelistegruppen positiv högre

ning än allmänheten

Patienter som väntar njurtransplantation är i högre utsträckning positivt inställda till att ta levande biologiskt material från emot djur för transplantationsändamål än allmänheten. Skillnaden mellan grupperna är dock inte alltid så stor. Den tydligaste skillnaden framstår gäl-

lande inställning till hjärttransplantation då från

organ människa helt saknas, där andelen positiva bland allmänheten är 61 % jämfört med väntelistegruppen där andelen positiva är 73 %.

l4.3.3

Inställningen till transplantation från djur

påverkas endast i liten omfattning livs-

av en

hotande situation

Allmänheten är inte påtagligt mer benägen att acceptera xenotransplantation i ett livshotande läge än vid allvarlig njursjukdom då det finns

behandlingsaltemativ i form dialys. Hos väntelistegruppen

av finns däremot en klar tendens till större acceptans i ett livshotande läge.

SOU 1999: 120 Kommitténs undersökning: Transplantation från djur till människa... 269

Man kan förvänta sig att andelen positivt inställda till transplantation från djur skulle betydligt större om det saknas behandlings-

vara alternativ. För att få ett det förhåller sig så jämförde

svar om inställningen till att bli transplanterad med njure respektive hjärta i två situationer, dels då det inför hjärttransplantation fanns ett möjligt alternativ att få ett hjärta från människa, dels då detta alternativ saknades. De skillnader fann dock inte så stora och inte heller så framträ-

var dande den sistnänmda frågan som förväntat.

En förklaring kan att de är negativa till xenotransplanta-

vara som tion inte ens under pressade omständigheter blir mer intresserade av transplantation från djur. Det kan också så att man har svårt att

vara överhuvudtaget tänka sig in i situationen. Kanske är det ett uttryck för hjärtats symbolvärde säte för själen och förknippat med smärta

som och kärlek och att resultatet blivit annorlunda om njurtransplantation ställts mot t.ex. en livsnödvändig levertransplantation.

Resultatet beträffande väntelistegruppen kan kanske förklaras av att de har lättare att identifiera sig med problematiken. Om hjärt- och leversjuka hade tillfrågats kanske skillnaderna hade blivit ännu tydligare, eftersom dessa patienter i praktiken är mera utsatta än njursjuka.

14.3.4 Osäkerhet föder osäkerhet och negativ inställ-

ning

Om man ställs inför en större osäkerhet gällande resultat och srnittrisk vid transplantation från djur än vid transplantation från människa, ändras inställningen både hos allmänheten och väntelistegnippen ett markant sätt. Det gäller både för njurtransplantation och för hjärttransplantation och ändringen är likartad i de båda gruppema. Den positiva inställningen minskar drastiskt till 16 % i båda grupperna och i synnerhet antalet negativa men även antalet osäkra ökar i båda grupperna. Det är inte förvånansvärt att acceptansen för transplantation från djur minskar om det finns en påtaglig risk för smittspridning eller sämre resultat. Grupperna följs väl i sin reaktion den ändrade frågeställningen.

14.3.5 Hög acceptans för celler, vävnad och forsk-

ning

Både allmänheten och väntelistegruppen är i högre utsträckning positivt inställda till att ta emot celler och vävnad från djur än hela organ som njure och hjärta. Bland allmänheten är 76% respektive 73 %

270 Kommitténs undersökning: Transplantation från djur till människa... SOU 1999: 120

positivt inställda till transplantation celler vid diabetes respektive

av Parkinsons sjukdom. Motsvarande siffror för väntelistegruppen är över 80 %. Ett organ är större än enstaka celler och vävnad och kan kanske upplevas större "intrång" i kropp. Å andra sidan det

som ett ens är "väldefinierat" och man vet exakt var det sitter, vilket skulle kunna skapa en viss trygghet. Ett antal celler kan upplevas diffust

som mera och odefinierbart men är å andra sidan mindre. Liknande tankegångar framkommer hos de patienter transplanterats Huddinge sjukhus

som med cellöar från grisfoster. I vår undersökning visar det sig är

att man lika positivt inställd till transplantation levande celler till trans-

av som plantation av hjärtklaffar. Det senare är etablerad behandling där

en materialet inte innehåller levande celler.

Alternativ med större osäkerhet om resultat och srnittrisk har inte tagits upp vid celltransplantation såsom vid frågorna njure och

om hjärta. Tendensen i svarsmönstret är densamma gällande inställningen till celler från djur vid diabetes och Parkinsons sjukdom vid hjärt-

som klaffar. I frågan om hjärtklaffar framhåller att sedan länge

man använt hjärtklaffar från gris, och de svarande kan därför eventuellt ha dragit slutsatsen att problemen är lösta. Detta talar möjligen för

att man skulle ha besvarat frågan celler och vävnad utifrån att riskerna inte

om finns. Å andra sidan har

man dels i ett medföljande informationsbrev, dels i andra frågor konfronterats med osäkerhet om resultat och smittrisker och har alltså haft möjlighet att väga det när på frå-

man svarat gan. Dessutom kommer frågan om hjärtklaffar efter de båda frågorna om celltransplantation.

Inställningen till fortsatt forskning kring xenotransplantion är positiv i båda undersökningsgruppema. Bland allmänheten är 80 % positiva och i väntelistegruppen 90 %. Detta talar för att det finns indi-

en grupp vider som ställer sig negativa eller osäkra till själva biolo-

att ta emot giskt material för transplantation från djur ändå är positivt

men inställda till att forskning bedrivs detta område.

SOU 1999: 120 Psykologiska, sociala och kulturella aspekter 271

15 sociala och kulturella

Psykologiska, aspekter

Transplantationsverksarnheten ställer många frågor med existentiell bäring sin spets, t.ex. hur definierar död, vad döden betyder, vad

karakteriserar mänsklig identitet, gränserna mellan individer och som mellan arter, skillnaden mellan natur och kultur, vilket slags biomedicinsk vetenskap som vårt samhälle bör utveckla. Därmed blir den ett emotionellt laddat område som väcker positiva eller negativa känslor och inte minst ambivalens.

I attitydundersökningar visar det sig att villigheten att ta emot organ från andra är större än att donera organ. I Sverige anger ca 85 %

egna av allmänheten att de skulle vilja ta emot organ om detta skulle rädda livet, medan 60-70 % kan tänka sig att ge organ efter döden. Detta återspeglar mycket väl vårt förhållningssätt till döden: har en stark livsdrift gör att vill undvika döden och samtidigt försvårar

som som föreställningen om att ändå till slut kommer att dö och därmed kan donera organ. På grund av organbristen har intresset mest fokuserat bakgrunden till människors attityder till att donera organ och i lägre grad inställningen till och vävnad. Det finns emel-

att ta emot organ lertid uppgifter om transplanterade patienters fantasier om att inlemma personlighetsdrag hos donatom genom organet och många patienter är angelägna att få veta kön och ålder hos givaren, vilket antyder att

om organets ursprung inte är betydelselöst för mottagaren. I populärkulturen förekommer också spekulationer och fantasier vad som

om kan hända med transplanterade patienter. Som framgår av litteraturgenomgången i kapitel 13 finns en större tveksamhet att ta emot djurorgan än organ från människa. Orsakerna till detta har inte penetrerats djupare i de refererade studierna, men i några fall har etiska eller religiösa skäl uppgivits och i vissa fall betänkligheter angående funktionen.

I de svenska studier som refereras till nedan har man försökt att mera inträngande belysa människors föreställningar och reaktioner inför att ta emot bl.a. organ från djur. I enkät- och intervjustudier

av Sanner om människors attityder till att ta emot transplantat av olika ursprung framgick att allmänheten helst ville ta emot organ från

272 Psykologiska, sociala och kulturella aspekter SOU 1999: 120

anhöriga, i andra hand från avlidna människor, i tredje hand konst-

gjorda organ och i sista hand djurorgan Sanner 1998. Det visade sig dock att de som först varit negativa eller tveksamma till att ta emot vissa typer oftast ändrade inställning, sedan de funderat av organ mera ingående på den situation skulle föreligga transplantation som om en blev aktuell Sanner 1999. Man kommenterade att det viktigaste var att få överleva. Det framgår av studien att det finns mångfald reaken tioner av mycket varierande slag inför att ta emot "nya" i kroporgan pen och sju typiska reaktionsmönster identifierades. I dessa ingår även

reaktioner mot egen organdonation, eftersom det finns kongruens i en motiv och reaktioner i samband med att ta emot och att organ ge. Fyra av dessa reaktionsmönster omfattades kunde av personer som tänka sig att ta emot organ från både djur och människor, medan tre mönster karakteriserade dem tog avstånd från transplantation med som djurorgan och i viss mån även mänskliga organ. Ett av reaktionsmönstren betecknades blandade känslor av mot att ta emot organ från djur och människor även den slutliga inställningen om var positiv till transplantation. Olustkänsloma inte påfallande var starka utan hade ofta karaktären initialreaktioner medan fundeav man rade igenom saken. Det fanns således viss ambivalens beroende en en samtidig vilja att leva vidare och känsla personlighet, en vag av att beteende eller utseende skulle påverkas oförutsebart ett sätt av transplantatet. Helst ville få från sina närmaste det skulle bli man organ om aktuellt. Det kunde också finnas känsla äckel ha en av att någon annans "intima ägodelar" eller något förknippat med inuti sin Sådan

mat kropp.

avsmak kunde inbegripa associationer till kannibalism när det gällde mänskliga organ och då föredrogs djurorgan. I denna kunde grupp man tänka sig att donera föredrog göra det till egna organ men att nära anhöriga. De svårast tänka sig hjärtat, organ som var att att ta emot var som upplevdes som mest laddat med personlighet. Ett annat reaktionsmönster fokuserade kroppsbilden och hur förändringar av själva kroppen skulle upplevas flera om organ byttes ut och kanske ersattes från både människor och djur och av organ även artificiella organ. Skulle känna igen sig själv Skulle det

man påverka

ens uppfattning om vem man var Betoningen här ligger på störning av en välbalanserad helhet och känsla varje en av att modifiering av denna skulle kräva arbete för anpassning till

en ny kroppssammansättning.

Det fanns också rädsla för människor skulle

en att bli oigenkännliga i

en alltmer science-fictionliknande värld. Denna grupp var positiv till att donera egna organ. Mot dessa reaktionsmönster kontrasterade det som innebar acceptans av alla typer transplantat. Kroppen uppfattades av som en maskin där delarna vid behov lätt kunde bytas ut. Det enda bekymret gällde

SOU 1999: 120 Psykologiska, sociala och kulturella aspekter 273

funktionen och eventuella smittrisker. Själen, personligheten eller jaget ansågs inte knutna till organ som hjärta, njure, lever och dylikt utan

till hjärnan. Människor med denna uppfattning fann det natursnarare ligt att kroppen kunde med rad olika material och att detta

repareras en inte påverkade individen i grunden. De hade inte heller några som helst betänkligheter att själva ställa sin kropp till förfogande genom att donera organ och vävnad både i livstiden och efter döden.

Samma vilja i den ovannämnda grupperingen att ta emot vad

som

erbjöds för att rädda livet karakteriserade ytterligare ett reaktionssom mönster. En skillnad här var emellertid att personer med dessa reaktioner inte kunde tänka sig att donera någonting från den egna kroppen, uppenbarligen grund stark dödsångest som omöjliggjorde ingrepp

av i kroppen efter döden. Att just dessa skulle vara beredda att byta kroppsdelar så fort dessa inte fungerade är logiskt då de var inställda på att överleva till varje pris.

De tre följande reaktionsmönstren innebar totalt avståndstagande när det gällde att ta emot organ från djur och i extrema fall även från människor. De personer som reagerade enligt det första av dessa mönster ansåg att transplantationer strider mot naturens och Guds lagar. Att bryta artgränser uppfattades helt oacceptabelt och skulle skapa

som varelser som varken vore djur eller människor. Detta skulle resultera i kaos och katastrof, dvs. naturens hämnd. Denna reaktion illustrerar att kunskap och vetenskapliga experiment uppfattas som farliga, vilket är välkänt i mytologin, t.ex. i myterna om Adam och Eva, Prometheus, Faust och doktor Frankenstein. Följdriktigt tog denna grupp också avstånd från att donera sina egna organ.

I den andra principiellt negativa grupperingen hade man en förvissning om att mottagarens identitet påverkas av givaren, om man får ett organ från en människa eller i ännu högre grad från ett djur. Personlighet, beteende eller utseende skulle således kunna förändras och inte längre motsvara mottagarens tidigare karakteristika. Detta uppfattades som alltför riskabelt att utsätta sig för. Att donera de organen

egna skulle innebära samma risk att bli en del av en annan individ. Jämfört med den förra gruppen betonas här påverkan på den personliga identiteten och vilka förändringar detta skulle innebära för en speciell individ, medan den förra gruppen fokuserar naturen i vid mening.

Slutligen utkristalliserades ett reaktionsmönster hos vissa

personer som tog avstånd från transplantation inte av principiella skäl utan egentligen av praktiska. De hänvisade till att transplantation är onödigt eftersom de uppfattade reinkamationen realitet. I deras version

som en av reinkamation var döden inte slutet utan endast gräns mot ett nytt

en liv i denna värld, dit skulle återfödas högst konkret. Organdona-

man tion accepterades inte, eftersom varje molekyl i kroppen måste finnas

274 Psykologiska, sociala och kulturella aspekter SOU 1999: 120

med i nästa existens. Denna livsåskådning överensstämmer inte med någon etablerad religion eller världssyn utan är blandning olika en av element som inkluderar både önsketänkande och kvasivetenskapliga idéer. En tolkning detta reaktionsmönster skulle det finns av vara att andra djupliggande bevekelsegrunder bakom denna manifesta uppfattning, sannolikt försvar mot dödsångest. Om dessa sju reaktionsmönster är uttömmande eller det finns om ytterligare sådana går inte att bestämma utifrån denna studie, inte heller hur dessa sju fördelar sig över befolkningen. De tre reaktionsmönster som redovisades sist torde emellertid representeras minoritet. av en Sammanfattningsvis kan huvuddragen i reaktionsmönstren sägas

vara baserade på identitetsuppfattningar, livsåskådningsinriktningar,

rädsla för kaos samt dödsångest. Flertalet dem kan också aktiveras i av samband med andra medicinska behandlingar. I studien visade det sig att de hade föreställningar personer som om att kunna bli påverkade transplantatet hade mycket oklara idéer av om hur detta skulle till. Det var något inte reflekterade över man utan tog som en självklarhet att så kunde ske. Sannolikt har dessa föreställningar flera orsaker. En faktor tycks den vardagliga iakttagelsen vara att en blandning av ämnen vanligtvis visar spår alla beståndsdelar, av och större eller viktigare substansen är desto större inflytande har den på resultatet av blandningen. Detta tycks orsak till just vara en att hjärtat betraktas som så speciellt i transplantationssammanhang, både därför att det är symboliskt laddat med känslor och personlighet och därför att det upplevs det livsavgörande organet. Denna faktor som representerar ett analogitänkande utgör ett grundläggande drag i som vårt vardagsresonemang och är rationellt tänka, ett sätt att även om analogiema ibland visar sig falska. Tankegångama här innebär implicit att delar av kroppen uppfattas utsnitt helheten och alltså också som av uttrycker varelsen i sin helhet. En alternativ eller ytterligare förklaringsfaktor kan vara magiskt tänkande. Drag av magiskt tänkande är vanligt även i vår

högteknologi-

ska kultur och existerar eller mindre under mer ytan av vårt "vetenskapliga" tänkande och resonerande. Vidskepelse är exempel. ett Vi är i allmänhet inte medvetna detta, och det kan till och med om kontrastera mot våra uttalade uppfattningar ändå påverka vårt men beteende. När det gäller organtransplantation som är en konkret fonn

av inkorporering, är associationen till mat oral inkorporering närlig-

gande.Tron att "man är vad äter" i betydelsen man att man övertar den intagna födans karakteristika, är inte ovanlig. Detta har samma intuitiva appeal i analogitänkandet beskrivet som ovan. Men det kan också ett exempel på magiskt tänkande vara och "lagen om smitta". Denna lag innebär att saker haft som en gång kontakt med varandra

Psykologiska, sociala och kulturella aspekter 275

eller hört ihop kan påverka varandra överföring av egenskaper genom särskild "essens". Sådan besmittelse kvarstår efter det den fysivia en ska kontakten upphört. Regeln är "en gång i kontakt, alltid i kontakt". Överförd kan förmedla effekter antingen i sitt ursprung eller i essens sin Det är förståeligt tanken att inkorporera från mottagare. att organ människa eller ett djur kan väcka reaktioner och associaen samma tioner. Även i detta magiska tänkande uppfattas delarna som represen-

tativa för helheten. De inforrnanter reagerade förändringar i kroppsuppfattsom ningen hänvisade också till identitetsförändringar men ett annat plan. Kroppen är basen för vår identitetsutveckling genom att den avgränsar från andra människor och från omgivningen, samtidigt oss den är utgångspunkt för beröring och kontakt med omvärlden. som Kroppsuppfattningen är grundläggande i människors identitetsupplevelse och varje förändring kroppen bearbetas mentalt. Detta sker av fortlöpande under livsloppet och utan att egentligen medvetandegör det annat än vid vissa kritiska tillfällen eller perioder som pubertet, graviditet och klimakterium. I samband med sjukdom, skada eller stympning kan kroppsliga förändringar kräva avsevärda ansträngningar för att inlemmas i individs jaguppfattning och kroppsbild, som en därvid modifieras. ligger i linje med detta. Att ta emot nya organ Sanners studier beskriver reaktioner hos människor som inte själva ställts inför den situation där transplantation aktualiseras. I de enkätundersökningar kommittén gjort allmänheten och svårt som av njursjuka patienter accepterat transplantation och står väntelista som för denna åtgärd, har vi kunnat jämföra inställningen hos dessa grupperingar bilaga 4-11. Det visar sig att patientgruppen i något högre

se

grad än allmänheten är positiv till att ta emot djurorgan i ett livshotande läge det inte finns något mänskligt organ att få. Både allom mänhet och transplantationskandidater visade större tveksamhet, om det större risk för smitta och sämre resultat med ett djurtransplantat var än med ett mänskligt, men även här var transplantationskandidatema oftare positiva. Detta kan tolkas som att om människor hamnar i en sådan livssituation kronisk sjukdom med extrem bundenhet till tids- krävande behandling samt minskad livskvalitet så stärks viljan att ta vissa risker för att om möjligt förbättra livet. Slutligen vet också något patienter faktiskt tagit emot om som vävnad från djur Lundins studier Lundin 1999. Tio patienter genom med diabetes fått insulinproducerande celler från gris intervjuades som sina upplevelser av detta. Ursprungsdjuren var inte transgena, men om frågor genmodifiering och genetik berördes. Ingen av patienterna om hade fungerande transplantat. De hade informerats om att de transplanterade cellerna hade stötts hade svårt att veta vad detta innebar av, men

276 Psykologiska, sociala och kulturella aspekter SOU 1999: 120

och om det fortfarande fanns något "grisaktigt" kvar i deras kropp och i

så fall detta fanns. Att cellerna inte kunde avgränsas och därmed var

inte heller kontrolleras kunde upplevas osäkerhet. Avgränsade som en

organ som en transplanterad njure uppfattades säkrare som genom att

vara mera konkret samtidigt ett så stort också upplevdes som organ som

ett större intrång i kroppen. Dessa patienter hade dock i den mån de var transplanterade njure från människa. I kommitténs studie - en var

både patient- och allmänhetsgruppen oftare positiv till celler att ta emot

än organ från djur. Detta kan tolkas i "blandningsanalogin" termer av

som diskuterats ovan, dvs. att det uppfattas litet som som tros vara

mindre betydelsefullt och därför få mindre effekt resultatet blandav ningen. Bland de celltransplanterade patienterna korn emellertid en osäkerhetsdimension in baserades inte visste celsom att man om

lerna fortfarande kunde påverka kroppen eller inte. Känslan av att gris-

cellerna kunde utlösa okända sjukdomar bäddade för en otrygghet inför

själva kroppen och vad doldes i denna. som

Många av de reaktioner allmänheten beskrev i Sanners studie som

återfinns i dessa patienters kommentarer. I det antropologiska perspek-

tiv, som var tolkningsram för Lundins studie, fokuserades frågan om

natur och kultur samt gränsområdet och Övergången däremellan, dvs.

förskjutningar mellan vad naturligt respektive onaturligt. som ses som

Patienterna i denna studie såg den genetiska likheten mellan gris och

människa som en styrka när det gällde transplantationer och ansåg

också att genmodifiering ytterligare bidrog till att sammanföra det av

naturen närliggande. Samtidigt väcktes obehag tanken alltför av stor likhet med det djur utnyttjar för människans man överlevnad. Får man avliva ett djur har blivit "nästan mänskligt", som genetiskt sett En

mångfacetterad ambivalens i relation till de risker och möjligheter som

är förknippade med genteknologi präglade patienternas

förhållnings-

sätt.

Lundin drar slutsatsen att patienter har genomgått som xenotransplantation förändrar sitt perspektiv. Från att ha sett djurorgan och

genmodifierade organismer något onaturligt som tolkar de till slut

dessa något eftersträvansvärt som som leder till hälsa och till "naturligt

liv", varvid döden blir något onödigt och närmast onaturligt. Denna för-

måga till nytolkningar är ett kännetecknen i vår kultur. I dagens av bio-

samhälle krävs speciell flexibilitet, där till synes fasta gränser mellan människor, mellan arter flyttas eller - suddas ut genom fortgående

kulturella överenskommelser vad om som är "en äkta och naturlig

människa". Vissa informanter i Sanners studie visade också en medve-

tenhet om att attityder förändras och

att behandlingsmetoder, tidi-

som gare betecknats onaturliga, blir

som vedertagen behandling. De hän-

visade till att när företeelse blev "vanlig" en eller allmänt accepterad

SOU 1999: 120 Psykologiska, sociala och kulturella aspekter 277

skulle deras inställning sig till detta, även om de just nu

egen anpassa kände tveksamhet inför fenomenet xenotransplantation.

OCH

ÖYERVÄGANDEN

FORSLAG

SOU 1999: 120 Allmänna utgångspunkter 281

Kommitténs

utgångspunkter

16 Allmänna

utgångspunkter

16.1 av vårt

Avgränsning uppdrag

Vårt uppdrag innebär att skall bedöma etiska, medicinska, rättsliga och djurskyddsmässiga aspekter av överföring vävnader och celler

av organ, från djur till människa, varvid även inkluderar s.k. extra-corporeal perfusion.

En sådan bedömning kan ta sikte på att bedöma xenotransplantation som medicinsk teknologi. Men den kan också bedömningar är

avse som beroende på vilken fas i utvecklingen av teknologin som är aktuell. Vi har i betänkandet valt att benämna dessa faser den prekliniska forskningsfasen, den kliniska forskningsfasen och behandlingsfasen.

Den prekliniska forskningsfasen inkluderar djurförsök innebär

som överföring av xenotransplantat från djurart till t.ex. från gris

en en annan, till primat. Den kliniska forskningsfasen innebär forskning som inkluderar försök människor. Behandlingsfasen är den fas inträffar eller

som om när xenotransplantation i framtiden kan användas behandlings-

som en metod bland andra och som inte primärt innefattar forskning utan kvalitetsförbättringar och annat utvecklingsarbete.

Bedömningarna kan skilja sig i de olika faserna eftersom delvis olika principer och överväganden är aktuella. Skilda applikationer xenotrans-

av plantation kan befinna sig i olika faser. Som en illustration kan nämnas att kliniska försök med cellterapi pågår redan vissa håll i världen medan transplantation av hela organ alltjämt befinner sig i den prekliniska forskningsfasen.

Mot bakgrund av att xenotransplantation är en ny teknologi där kunskapsunderlaget i många delar fortfarande är bristfälligt där den

men vetenskapliga utvecklingen går mycket fort har främst inriktat våra överväganden och förslag vad som bör ske och vilka åtgärder bör

som

282 Allmänna utgångspunkter

vidtas i den kliniska forskningsfasen. Kunskaper erhålls i den fasen som har stor betydelse för hur skall värdera xenotransplantation man som behandlingsmetod. Endast undantagsvis har därför övervägt problem och lagt fram förslag som tar sikte på behandlingsfasen, dvs. vilka särskilda åtgärder som kan behövas om xenotransplantation i framtiden blir etablerad form en av behandling i kliniken. Vi har inte heller i någon nämnvärd omfattning

övervägt och lagt fram förslag om vad bör ske och vilka åtgärder som som bör vidtas i den prekliniska forskningsfasen.

Våra förslag bör ses i ljuset denna grundläggande inriktning. Kortav fattat skall vi nedan belysa vilka olika principer och överväganden som gör sig gällande i de olika faserna.

Inledningsvis bör emellertid framhållas att vissa våra frågor är av fasober0ende. Förutom det etiska ställningstagandet till teknologin som sådan gäller det t.ex. frågor skyddet djurens välfärd. Ur djurens om av perspektiv är det egalt ett djurförsök innebär vävnader om som att organ, eller celler tas från djuret är ett led i preklinisk forskning, i kliniskt ett försök eller i en ordinär behandling. Samma för skydda normer att ursprungsdjurens välfärd skall gälla oberoende vilken fas det gäller. av

16.2 Allmänt

om forskning och utveckling av nya behandlingsformer

På ett övergripande plan kan vad gäller

mer man framtagningen och

utvecklingen medicinska behandlingsformer terapier av som xenotransplantation skilja mellan å sidan forskningsstadium ena ett där idéer till nya terapier föds och testas och å andra sidan behandlingsstadium ett där terapin är etablerad behandling där det bör ske men ett kontinuerligt kvalitetssäkrings- och utvecklingsarbete för göra terapin så effektiv att som möjligt. Både den prekliniska forskningsfasen och den kliniska forskningsfasen

är huvudsakligen olika faser i forskningsprocess. Idéer och tankar

en om eventuella nya behandlingsmetoder prövas och utvärderas i laboratorier, i djurförsök och i kliniska studier innefattar som försök människor. Syftet med försöken och utvärderingama primärt är att vinna så mycket kunskap som möjligt. Kunskapen skall idealt komma sett till nytta både för berörda patienter som ställer försökspersoner och för framtida upp som patientgrupper och samhället i stort. Behandlingsfasen däremot är, åtminstone primärt, inte del en av denna

forskningsprocess. I denna fas behandlingsmetoden

ses som en klinisk realitet och är därför föremål för rutinmässig användning utifrån den

Allmänna utgångspunkter 283

enskilde patientens behov. Syftet med verksamheten är i första hand att bota och lindra patientens sjukdom. Den direkta nyttan skall komma de berörda patienterna till godo. Kunskapen som erhålls genom behandlingen kan användas för att förbättra behandlingsmetoden och därmed indirekt komma till nytta för framtida patienter t.ex. inom ramen för ett utvecklings- och kvalitetsförbättringsarbete. Men det är endast de aktuella patienternas behov och hälsotillstånd bör avgöra när behandlings-

som metoden skall användas jfr bl.a. Elisabeth Rynning i Patienten har rätt, SOU 1997:154, bilaga 2 s. 327 f..

Man kan ett övergripande plan skilja ut två huvudsakliga perspektiv, kunskapsperspektivet och patientperspektivet, som olika sätt och med skiftande tyngd i de olika faserna påverkar och sätter ramarna för våra överväganden och förslag när det gäller xenotransplantation.

Kunskapsperspektivet innebär att kunskapen sätts i centrum. Forskningens övergripande mål är att vinna ny kunskap för att vi bättre skall förstå den värld möjligt förändra den till det bättre

vi lever i och för att om se t.ex. i betänkandet God sed i forskningen, SOU 1999:4, s. 23. Detta forskningens kunskapsmål är tydligast i den prekliniska forskningsfasen där kunskapsperspektivet är helt dominerande, medan det är av mindre betydelse i behandlingsfasen där det är och måste vara underordnat patientperspektivet. Det väger emellertid tungt även i den kliniska forskningsfasen, vilket sätter sin prägel våra överväganden och förslag när det t.ex. gäller beslutsprocessen och i diskussionen kring urvalet av patientgrupper till de inledande kliniska försöken.

Det finns också en parallell koppling mellan å ena sidan principen om forskningens frihet och å andra sidan kunskapsperspektivet och patientperspektivet. Ju mer kunskapsperspektivet styr desto tyngre väger normalt principen om forskningens frihet. Under sådana omständigheter bör samhället ha en god insyn bör normalt avstå från reglering och kontroll-

men åtgärder. Det innebär å andra sidan att mer patientperspektivet gör sig gällande desto större kan allmänintresset sägas vara, något som bör leda till starkare reglering och kontroll från samhällets sida. Vad som nu sagts påverkar våra utgångspunkter när det gäller utformningen av regelverket.

16.3 Den prekliniska

forskningsfasen

Den prekliniska forskningsfasen, dvs. den forskning som bedrivs innan några kliniska försök blir aktuella, kan sådan form grund-

sägas vara en av forskning där samhället inte utan mycket tungt vägande skäl bör före-

ge skrifter som styr forskningen. Här gäller principen om forskningens frihet sådan den framgår av 1 kap. 6 § högskolelagen 1992:1434. Av bestämmelsen följer, som allmänna principer för forskningen, att forskningspro-

284 Allmänna utgångspunkter

blem får fritt väljas, att forskningsmetoder får fritt utvecklas och att forskningsresultaten får fritt publiceras. I våra direktiv markeras också att den stora skiljelinjen gär mellan å ena sidan grundforskning inklusive djurförsök den prekliniska forskningsfasen och å andra sidan försök på människa den kliniska forskningsfasen.

Vår utgångspunkt är att inte bör lägga fram några förslag utöver

som vad som redan gäller begränsar forskningens frihet i den prekliniska forskningsfasen. Samhällets möjligheter till insyn sker bl.a. den etiska

genom prövningen i de djurförsöksetiska nämnderna. Det regelverk som syftar till att skydda djurens välfärd gäller även i den prekliniska forskningsfasen.

16.4 Den kliniska

forskningsfasen

Under den kliniska forskningsfasen har både kunskapsperspektivet och patientperspektivet betydelse. Fortfarande är det dock fråga forskning

om där det huvudsakliga syftet med verksamheten är att vinna kunskap för framtida patienter och samhället i stort. Patientperspektivet har betydelse genom att det normalt ställs krav att kliniska försök patienter också förväntas ge någon nytta för de enskilda patienterna deltar i studien.

som Om riskscenariot är minimalt och försöken har stor kunskapspoten-

om en tial kan emellertid icke-teurapeutiska kliniska studier förekomma.

Det finns också skäl för samhället att till att det finns ett regelverk

se som säkerställer ett tillräckligt skydd för de patienter berörs och för

som tredje man. Samhället bör också ett tydligare sätt än under den prekliniska forskningsfasen sätta de yttre för verksamheten.

upp ramarna Beslutsprocessen bör både främja god samhällelig insyn och möjlig-

en ge heter till uppföljning och kontroll.

Som framgått har vi sett det vår huvuduppgift att förut-

som ange sättningarna och villkoren för utformningen ett regelsystem för

av xenotransplantation under den kliniska forskningsfasen. Det går dock

inte att alltför strikt utforma regelsystemet under denna fas eftersom regel-

ens systemet i viss mån måste anpassas till de resultat forskningen successivt leder till. Våra överväganden och förslag bör i ljuset vad

ses av som nu anförts.

16.5 Behandlingsfasen

Xenotransplantation är i dag oprövad behandlingsmetod. Det finns

som fortfarande många kunskapsluckor måste fyllas innan det går

som att göra en mera säker bedömning av teknologins möjligheter. Med andra ord är det således fortfarande osäkert Xenotransplantation i framtiden kom-

om

Allmänna utgångspunkter 285

mer att bli en etablerad behandlingsmetod. Det ter sig därför alltför hypotetiskt att närmare överväga vilka åtgärder i så fall skulle behöva

som vidtas och vilka förslag i så fall skulle behöva läggas fram.

som

Under behandlingsfasen är det patientperspektivet är det dornine-

som rande. Samhället bör under denna fas ha stora möjligheter finan-

att genom siella eller andra åtgärder påverka och styra verksamhetens mål. Åtgärderna bör vila ett författningsreglerat regelverk så långt det är möj-

som ligt inte är utformat särskilt med tanke xenotransplantation,

utan som helst bör avse hälso- och sjukvård i allmänhet. Det bör vidare eftersträvas att beslutsprocessen knyts till befintliga beslutsaktörer inom hälso- och sjukvårdsornrådet.

Vi har som huvudprincip valt att inte lägga fram några förslag

som mera specifikt tar sikte behandlingsfasen. Så mycket kan dock sägas att xenotransplantation i denna fas får många behandlingsmeto-

ses som en av der och därför blir underkastad de principer för prioritering allmänt

som gäller inom hälso- och sjukvården.

Vissa frågor är emellertid sådan karaktär att de, de i realite-

av trots att ten avser behandlingsfasen det långa perspektivet, kan påverka våra överväganden under den kliniska forskningsfasen det korta perspektivet. Ett exempel, som dessutom särskilt pekats ut i våra direktiv, är frågan

om fördelning av allotransplantat och xenotransplantat. Ett exempel

annat som ornnärrms i direktiven är uppbyggnaden ett kontrollsystem för uppnå

av att erforderlig säkerhet och kvalitet de vävnader och celler

organ, som används till xenotransplantation.

16.6 Forskning - kunskap - behandling

Allt forsknings- och utvecklingsarbete syftar till

ytterst att ett systematiskt sätt öka kunskapen, utnyttja kunskapen inom befintliga och

nya användningsområden samt skapa eller förbättrade produkter eller

nya metoder.

Som en beskrivning FoU-processen inom hälso- och sjukvården kan

av man tala om tre hörnstenar; forskning, kunskap och behandling. Forskningen ger nya kunskaper i sin leder till bättre

som tur behandling. Det

sker också en återkoppling på så sätt att uppföljningen i

av behandlingen sin tur leder till ökad kunskap behandlingseffekter

om och problem, vilket

kan leda till ny forskning t.ex. och bättre behandlingsmetoder.

om nya Hömstenama är med andra ord ömsesidigt beroende varandra.

av

Vad som nu sagts gör att det generellt är svårt dra

att gränser mellan de olika faserna i FoU-processen hälso- och sjukvårdens område,

eftersom

grundforskning, kliniskt tillämpad forskning, metodutveckling, produkt-

kontroll och uppföljning är verksamheter i

annan som går varandra och

286 Allmänna utgångspunkter

som dessutom är starkt integrerade i det praktiska arbetet se t.ex. resonemangen i Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete, SOU 1994:132, s. 23 f.. Xenotransplantation är som ett tvärvetenskapligt forskningsområde ett bra exempel detta. Problemen är transdisciplinära till sin natur och kräver såväl grundforskning som tillämpad forskning och utvecklingsarbete.

Gränserna är alltså inte så skarpa som resonemangen förefaller kräva. Det finns betydande gråzoner t.ex. mellan den kliniska forskningsfasen och behandlingsfasen. Med denna brasklapp i minne har vi emellertid ansett det nödvändigt att strukturera våra överväganden utifrån den tidigare beskrivna indelningen i olika faser.

Etiska principer 287

17 Etiska

principer

Kommitténs bedömning: Kunskapskravet och försiktighetsprinci-

pen bör läggas till grund för ställningstagandet till xenotransplantation. Andra principer, som t.ex. självbestämmande- integritets- och

rättviseprincipen, får emellertid betydelse i särskilda frågor.

17.1 Inledning

Som framgått inriktar sig kommittén främst överväganden och ställningstaganden gällande den kliniska forskningsfasen. Med utgångs-

punkt från den kunskap forskningen bör det långsiksom genereras av tiga målet vara att bedriva sjukvård baserad de principer, som numera lagfästs i HSL. Den etiska plattformen människ0värdesprinci-

pen, behovs-solidaritetsprincipen, samt kostnadseffektivitetsprincipen,

innebär enligt förarbetena förstärkning och

en fördjupning av den

svenska hälso- och sjukvårdens grundtema nämligen god vård en lika villkor för hela befolkningen. Principema ansluter till nära värderingar och förhållanden idag gäller inom hälso- och sjukvården. som Det finns nytta och behov många olika slag ekonomisk, politisk, av social, och medicinsk. Även begränsar om man sig till medicinsk nytta och hälsorelaterade behov för patienter, kan tillgodoseendet av den enes behov ut över den andres. Detta gäller patienternas även om nytta och behov endast mäts i förbättrad hälsa uttryckt minskad som mortalitet, minskad sjuklighet, förbättrad livskvalitet eller någon kombination därav.

I det sammanhanget är det naturligt att föra in begrepp självsom bestämmande, integritet, rättvisa och eventuella andra rättigheter liksom principen att inte skada, dvs. de principer ofta i den som tas upp medicinetiska litteraturen. Det handlar hur risker om stora man som forskare, läkare eller politiker bör eller får utsätta andra för i syfte att tillgodose vissa individers eller behov. gruppers En enskild etisk teori täcker inte alla frågeställningar. Därför har vi valt att använda olika etiska principer, kompletterar som varandra bero-

288 Etiska principer SOU 19991120

ende på vilken frågeställning eller etisk konflikt, som är aktuell. Dessa principer kan i sin tur motiveras utifrån olika etiska teorier.

I kommande avsnitt redovisar dels vilka principer anser bör ligga till grund för ställningstagandet till xenotransplantation, dels vilka principer vi bör ligga till grund för ställningstagandet i

som anser vissa särskilda situationer där etiska konflikter kan uppkomma.

De etiska principer som ligger till grund för djurskyddslagen framgår av kapitel 7 och 10.

17.2 Etiska som för ställ-

principer grund ningstagandet

17 .2. 1 Kunskapskravet

I biomedicinsk forskning söker man dels systematisk ny kunskap om t.ex. celler, gener, markörer för sjukdomar etc., dels kunskap som direkt eller indirekt kan hjälpa till att förbättra individers eller gruppers hälsa. I medicinska forskningsrådets rapport om forskningsetisk policy och organisation i Sverige framhålls det berättigade kravet att ta fram sådan ny kunskap. Det kallas kunskapskravet. Man menar att kunskapskravet kan motiveras med hänvisning till de allmänna kraven att göra gott och inte skada MFR-rapport 2 1996.

17.2.2 Göra

gott

En av de grundläggande principerna i värdering av forskning och vård är att var och en skall sträva efter att göra gott och förebygga eller förhindra skada. Detta innebär måste väga riskerna för de

att man som deltar i försöket mot vinsterna relaterade till hälsa eller välfärd.

Vinstema kan också relateras till själva kunskapsinhämtandet. Den forskning som bedrivs bör så mycket kunskap möjligt. Man

ge som skiljer ibland mellan icke-terapeutisk och terapeutisk forskning. "Icke-terapeutisk" forskning utförs försökspersoner eller patienter som inte själva har någon nytta behandlingsmetoden och där resulta-

av ten kan förväntas komma andra patienter till godo. Vid "terapeutisk" forskning förväntas patienterna deltar själva få åtminstone någon

som nytta av forskningen Helsingforsdeklarationen 1964, reviderad 1996.

Man kan också skilja mellan teoretisk och praktisk nytta ett

av forskningsprojekt. Teoretisk nytta består bl.a. i utveckling meto-

av nya der, att forskningens frontlinjer flyttas framåt och/eller medi-

att ny cinsk kunskap genereras. Den praktiska nyttan innebär t.ex. att

Etiska principer 289

diagnostik, behandling, vård och uppföljning blir bättre MFR-rapport 2 1996.

Xenotransplantationsverksamheten skulle i framtiden kunna tillfredsställa ett vitalt behov genom att göra det möjligt att ersätta skadad vävnad hos många patienter med livshotande och kroniska sjukdomar. Därmed skulle tekniken längre sikt kunna tillfredställa behov och åstadkomma nytta för prioriterade patientgrupper. I förarbetena till prioriteringsbestämmelsema i HSL används ordet behov i betydelsen hälsorelaterat och livskvalitetsrelaterat behov, som i sin tur är kopplat till nytta för den enskilde individen. Vi har valt att precisera principen om att man bör göra gott som att tillgodose ett kunskapskrav relaterat till sådana behov.

Fonnuleringen blir här sålunda:

Man bör utveckla områden där detfinns stor potential att vinna kun-

ny

skap som gör det möjligt att på sikt tillgodose starka hälsorelaterade

behov.

Vi menar att denna princip väger tungt eftersom kunskapen har ett värde i sig och grund av styrkan i behoven hos de patienter är

som berörda. Många av dessa patienter skulle kunna få bot och lindring

om xenotransplantation utvecklades till en effektiv behandlingsmetod. De tillhör dessutom en prioriterad grupp enligt HSL. Xenotransplantation öppnar också möjligheter till nya och bättre behandlingar som även kan vara till nytta för andra än de står väntelistan för transplanta-

som nu tion. Möjligheten att vinna kunskap och tillgodose behov måste dock ställas i relation till risken att åstadkomma skada.

l7.2.3 Inte skada

En annan grundläggande princip i forskning och vård är principen att inte utsätta andra för skada. Respekten för försökspersonemas eller patienternas värderingar måste utgångspunkten. Den riskerar

vara som att drabbas av skadan är också den ytterst bör få värdera den.

som

De som berörs risken att bli skadade är i första hand patienterna,

av men också närstående, sjukvårdspersonal och allmänhet. De kan alla löpa risk att utsättas för överföring smittämnen.

en av

Vilken risk man är beredd att ta beror hur värderar skadan.

man Bedöms den riskerade skadan stor, lägger sig på hög säkerhets-

man en nivå för att uppnå viss fördel/nytta. Bedöms den riskerade skadan

en vara liten, kan man lägga sig lägre såkerhetsnivå för få vissa

en att fördelar/uppnå viss nytta. Det har också betydelse skadan drabbar

om

10 19-1989

290 Etiska principer SOU 19992120

den som skördar vinsten eller om den drabbar tredje part, liksom om många drabbas även om skadan är liten. Resonemanget påverkas givetvis också av om det finns kunskapsluckor som gör bedömningen av skadan mer eller mindre osäker.

En tillämpning av principen att inte skada innebär att man iakttar försiktighet och förebygger risker för skada. Här anser kommittén att den s.k. försiktighetsprincipen kan användas. Denna princip åberopas också i Nuffield-rapporten.

Försiktighetsprincipen beskrivs sedan drygt 20 år i konventioner och andra internationella dokument inom miljöområdet jfr betänkandet Miljöbalken En skärpt och samordnad nriljölagstiftning för en hållbar utveckling, SOU 1996:103, s. 239. Försiktighetsprincipen kan definieras olika sätt beroende i vilket sammanhang den används.

Dessa tankar kommer också till uttryck i Genteknikberedningens betänkande Genteknik en utmaning, SOU 1992:82. Det talas där om

naturvårdsdoktrinen. Enligt denna bör förhindra allvarliga och

man irreversibla rubbningar i de naturliga ekosystemens grundläggande funktioner jfr betänkandet s. 101.

I Miljöbalksutredningen menar man att det gemensamma syftet torde vara att förebygga skador och olägenheter. Försiktighetsprincipen tillämpad i rniljösammanhang handlar då inte bara skador och

om olägenheter utan även om risker för att skador och olägenheter skall uppstå. Utredningen anför följande:

"Det finns emellertid fall där vetenskapen ännu inte har kommit så långt att

sambandet mellan en åtgärd eller verksamhet och olägenheter eller skador

på människors hälsa och miljö kan bevisas, även om ett orsakssamband kan

antas föreligga. Den försiktige agerar även i dessa fall så att risken för

skada eller olägenhet förebyggs eller i vart fall begränsas

Slutligen framhålls också att bristen bevis för ett orsakssamband inte befriar utövaren från att vidta åtgärder "som skäligen kan krävas".

l7.2.4

Försiktighetsprincipen

Försiktighetsprincipen kan formuleras och preciseras flera sätt. Valet av formulering kan få olika konsekvenser, bl.a. för de åtgärder som bör vidtas i forskningsfasen och kraven på kontroll och uppfölj-

Etiskaprinciper 291

ning av försökspersoner och patienter. Kommittén har valt att utgå från följande formuleringar:

Man bör inte utsätta någon för mer än minimal risk för skada.

Man bör inte ta mer än en minimai risk att starta skadliga och irreversibla processer.

Det kan tyckas så självklart att inte utsätta någon för skada att det inte skall behöva sägas. Om man talar om att inte utsätta någon för risk för skada, så har man skärpt tonen ytterligare. Men det är svårt, för att inte säga omöjligt, att garantera total riskfrihet utan att utvecklingen avstannar inom många områden. Det finns situationer där man strävar efter att inte utsätta någon för än minimal risk för skada.

mer

Om vi ser frågan i ett rniljöperspektiv i stället för ett personperspektiv, även om dessa perspektiv i viss mån sammanfaller, så kan

man diskutera i termer av att inte starta skadliga och irreversibla processer t.ex. epidemier, eller att inte riskera att starta skadliga och irreversibla processer. Man kan tillämpa samma resonemang som ovan, och därför väljer att uttrycka det att inte bör ta än minimal risk

som man mer en att starta skadliga och irreversibla

processer.

Detta innebär också att vidtar åtgärder för att förebygga risk för

man skada på person och uppkomst av skadliga och irreversibla

processer.

Begreppet minimal risk kan definieras flera sätt. Det kan

vara lämpligt att utgå från vad som sagts när det gäller forskning på barn, eftersom de ofta företräds av någon när det gäller informerat

annan samtycke och man därmed är extra varsam med vad de får utsättas för. Nicholson ed hänvisar i sin bok "Medical Research with Children" 1986 s. 104, bl.a. till en amerikansk definition ursprungligen kom-

som mer från en rapport Research involving children US National

av

Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. I denna amerikanska rapport definieras begreppet minimal risk sålunda:

"sannolikheten och storleken fysisk eller psykisk skada normalt

av som möter en i det dagliga livet, eller i den rutinmässiga medicinska eller psykologiska undersökningen friska barn‘

av

ln the probability and magnitude of physical or psychological harm that normally encountered the daily lives, or the routine medical pshycological

or examination of healthy children

292 Etiska principer SOU 19993120

I rapporten redovisar man ytterligare två kategorier av risk, vilka framgår av tabellen nedan Nicholson 1986, s. 119.

Amerikansk definition av risk gällande forskning på barn

Minimal risk Mindre ökning Större än mindre

över minimal risk ökning över mini-

mal risk

Risk för död mindre än l per l till 100 per större än 100

per

million million million Risk för allvarlig mindre än lO per 10 till 1000 per större än 1000

per komplikationz million million million Risk för lindrig mindre än l per 1 till 100 större än lOO

per per

k0mplikati0n3 tusen

tusen tusen

Tabellen uppfattas som en tankemodell det är problematiskt att

som tillämpa i praktiken. Kommittén ger framöver i betänkandet förslag

om hur riskerna kan minimeras. Kommittén vill framhålla att målet är

att hålla sig inom minimal risk för andra än patienten, dvs. för nära kontakter och allmänheten. Beträffande patienten måste

man vara beredd att acceptera större risk med hänsyn till grundsjukdomen.

en Man godtar en annan försiktighetsnivå, eftersom patienten är den

som kan få nytta xenotransplantation och bereds möjlighet sitt

av att ge informerade samtycke.

17.3 Etiska för särskilda situationer

principer

l7.3.l Självbestämmande och informerat samtycke

Principen om självbestämmande är relevant vad gäller xenotransplantation i den kliniska forskningsfasen, där frågor om informerat samtycke aktualiseras.

2 Risk of major complication 319Risk of- - complication- ° n

minor

Etiska principer 293

En huvudidé i autonomiprincipen är Hermerén 1996 s. 143:

"Var och en som berörs av konsekvenserna av ett beslut bör själv vara

med och påverka detta beslut; och om A är den ende som berörs av beslu-

tet, bör A ensam få avgöra det"

Respekt för självbestämmandet innebär en rätt för patienten att avstå från att ingå i ett visst forskningsprojekt, eller att avbryta sitt deltagande Helsingforsdeklarationen. Upplysningar denna rättighet

om föregår det informerade samtycket. Det har framförts att rätten att avbryta deltagandet i forskningsprojekt måste ändras när det gäller xenotransplantation och att uppföljning och restriktioner måste bli legalt och formellt bindande Welin 1999. Federala riktlinjer i USA från 1996 f.n. under omarbetning indikerar också att uppföljning och provtagning av patienten bör vara livslång. Skälet till dessa förslag är den eventuella risken för överföring av smitta till tredje De smitt-

man. ämnen som kan vara aktuella i sammanhanget kan ligga latenta i många år, och det finns således ett behov långvarig uppföljning och kon-

av troll av patienten.

Det kan med andra ord bli ett problem att tillämpa den i Helsingforsdeklarationen uttalade rätten att avbryta sitt deltagande i ett forskningsprojekt. Därför blir rätten till självbestämmande relevant i denna diskussion.

Det finns ytterligare skäl till att principen självbestämmande blir

om relevant i detta sammanhang. Det kan nämligen diskuteras huruvida ett informerat samtycke skall lämnas även andra berörda än patienten

av t.ex. av närstående. Samtycket kan dels xenotransplantationen

avse som sådan, dels eventuell uppföljning för del. Om närstående med

egen utgångspunkt från sitt självbestämmande motsätter sig uppföljning, vems självbestämmande väger då tyngst, patientens eller den närståendes

17.3.2 Integritet samt och

uppföljning kontroll

Vämandet om integritet innebär ett skydd dennes rätt till

en persons av privatliv samt rätt till respekt för sina åsikter, önskningar och värderingar. På så sätt blir integritetsprincipen relevant inte bara

genom att de som deltar i forskning xenotransplantation utan också när-

om stående, sjukvårdspersonal och personal hand djuren kan få

som tar om sin personliga integritet kränkt. Det kan ske de

t.ex. genom att skall/bör/anmodas/förväntas delta i olika former uppföljning och

av kontroll, där det kan bli aktuellt att t.ex. lämna blodprov eller känsliga

294 Etiska principer SOU 19991120

personuppgifter, som behöver dokumenteras i olika register eller arki-

veras.

Integritetsprincipen kan också gälla den kroppsliga eller psykiska integriteten. Om man menar att kroppen är helhet, så kan vissa män-

en niskor kanske uppfatta det som en kränkning av kroppens integritet helhet att transplantera organ, vävnad eller celler från djur eller i ett ännu vidare perspektiv kanske kränkning människan art.

en av som Kränkningen av patientens psykiska integritet skulle då exempelvis kunna bestå i att de utsätts för nedsättande kommentarer grund av att de har organ eller vävnad från djur i sin kropp.

17.3.3 Rättvisa och

patienturval

I en eventuell behandlingsfas kan rättviseprincipen bli relevant i ett samhällsperspektiv avseende fördelning av sjukvårdsresurser. Principen gör sig också gällande avseende den enskilde patienten och ställningstagandet till huruvida denna patient skall erbjudas allo- eller xenotransplantation.

l7.3.4 Avslutande

synpunkter

Kommittén har kommit fram till etisk plattform med stöd bl.

en av a. nationella och internationella dokument. Kommittén att både

anser kunskapskravet relaterat till behovsprincipen och principen att inte skada, tillämpad försiktighetsprincip, bör läggas till grund för

som en våra fortsatta överväganden och ställningstaganden till xenotransplantation.

De principer som har diskuterats behöver kompletteras med ytterligare principer för att täcka vissa särskilda situationer kan med-

som föra etiska konflikter. Dessa är t.ex. principerna självbestämmande,

om integritet och rättvisa. Dessa principer är bl.a. relevanta när det kommer till överväganden och ställningstaganden avseende informerat

samtycke, uppföljning, kontroll, registrering och arkivering patient-

samt urval.

En sammanvägning måste göras där med utgångspunkt

man från ett öppet redovisat kunskapsunderlag och värdeprernisser helhets-

gör en bedömning och tar ställning till vilket alternativ totalt är

som sett att föredra. Härvid spelar risk/nyttabedömningen grundad på de tidigare angivna principerna central roll.

en

Det kan bli en konflikt mellan kravet göra tolkad

att gott som ett krav att ta fram kunskaper och kravet inte skada kun-

nya att om nya

-

Etiska principer 295

skaper inte kan tas fram utan att patienter och andra försöksdeltagare riskerar skada. Principema måste då rangordnas eller en avvägning ske mellan intressen i konflikt med varandra.

l SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 297

av som

18 Kommitténs av faktorer

bedömning

som har för

betydelse ställnings-

tagandet

18.1 Behov, möjligheter och alternativ

18.l.l Bristen och annat humanbiologiskt

organ material

Kommitténs bedömning: Den nuvarande bristen organ och annat biologiskt material för transplantation innebär att behov hos prioriterade patientgiupper med livshotande och svåra kroniska sjukdomar inte kan tillgodoses. Ytterligare åtgärder bör vidtas för att öka antalet donatorer. Även alla tillgängliga donatorer till

om tas vara kommer inte hela behovet av organ, vävnader och celler att kunna täckas.

Som framgår av redogörelsen för den nuvarande transplantationsverksamheten utgör transplantation i dag en framgångsrik behandlingsmetod för att rädda livet på och förbättra livskvalitén för patienter med bristande organfunktion avseende t.ex. hjärta, njure, lever och lunga se avsnitt 4.1. Det stora problemet i dagens situation är den bristande tillgången organ och annat biologiskt material för transplantation. Denna brist medför att många patienter inte får den behandling de

som är i behov av, vilket i sin tur leder till att patienter avlider i väntan en lämplig donator eller tvingas leva med väsentligt sämre livskvalitet än vad som hade varit fallet om de hade kunnat transplanteras. Gapet mellan antalet tillgängliga donatorer och antalet patienter väntelistan för transplantation har också ökat under år, trots att stora

senare ansträngningar har gjorts och kontinuerligt görs för att få fler donatorer, t.ex. genom förbättrade rutiner, inforrnationskampanjer och större benägenhet att godta äldre donatorer. Nya behandlingsmetoder

som t.ex. celltransplantation mot folksjukdomar diabetes eller mot

som neurodegenerativa sjukdomar Parkinsons sjukdom har till följd

som av

298 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120 av som

den nuvarande bristsituationen inte heller kunnat utvecklas i den utsträckning som annars torde ha varit möjligt. Det är i det sammanhanget som olika alternativa vägar att möta behoven måste prövas. Xenotransplantation är ett alternativ. Dessutom måste möjligheterna att undanröja orsakerna till eller fördröja den sjukdomsprocess som leder till bristande organfunktion preventiv genom medicin och andra behandlingsmetoder än transplantation övervägas. Andra alternativ vars relevans och potential också måste bedömas i relation till xenotransplantation är olika åtgärder för att Öka antalet donatorer, användning av konstgjorda och odling och organ av organ vävnad från embryonala stamceller "tissue engineering".

18. l

Xenotransplantation som behandlingsalternativ och komplement

Kommitténs bedömning: Om xenotransplantation kan etableras som en kompletterande behandlingsform till allotransplantation, utan att det föreligger annat än acceptabla smittrisker, skulle detta innebära ökade möjligheter att komma till rätta med den nuvarande bristsituationen. Det skulle dessutom kunna innebära större möjligheter att utveckla behandlingsmetoder för patientgrupper. Detta nya talar i så fall för att möjligheterna med xenotransplantation till tas vara och att den potentiella nyttan vägs mot de hinder och risker som kan förutses.

Xenotransplantation är som framgått medicinsk teknologi en ny som ännu befinner sig på forskningsstadiet. Fortfarande kvarstår många frågetecken kring såväl immunologiska och fysiologiska hinder som risker för smittöverföring. Det är också verksamhet väcker en som komplexa frågor om vårt förhållande till djuren och vår uppfattning om oss själva som människor. En bedömning xenotransplantation kan av med andra ord inte inskränkas till att gälla medicinska faktorer. rent Etiska, psykologiska, sociala och kulturella implikationer måste också beaktas vid vårt ställningstagande. Med reservation för vad bedömningen av dessa skilda faktorer kan leda till ligger potentialen i en utveckling av xenotransplantation just i det förutsättningar att ger att lösa den nuvarande bristen på och annat biologiskt material för organ transplantationsändamål. En utvecklad verksamhet kan nämligen ge förutsättningar för en ökad eller kanske t.o.m. tillräcklig tillgång till transplantat för de behov finns, eftersom uppfödningen som av

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer som har betydelse... 299

av

ursprungsdjur kan till de behov finns. En ökad tillgång

anpassas som till organ och annan vävnad för transplantation skulle avsevärt förkorta väntetidema för många patienter. En fungerande xenotransplantationsverksamhet ger även vidgade möjligheter till i förväg planerade ingrepp och främjar den vidare utvecklingen av nya behandlingsmetoder som t.ex. de tidigare nämnda metoderna med celltransplantation ö-celler mot diabetes eller dopaminproducerande celler

av av mot Parkinsons sjukdom. Under överskådligt tid torde xenotransplantation grund av kvarstående biologiska svårigheter vara ett komplement till och inte en ersättning för allotransplantation. För dagens och morgondagens patienter är således fortsatta ansträngningar för att öka antalet donatorer av största vikt. Men som ett komplement har teknologin en potential som i bästa fall kan avhjälpa eller i vart fall avsevärt förbättra den nuvarande bristsituationen. Innan fördjupar oss i en bedömning av vilka hinder och risker som kan vara förknippade med xenotransplantation finns det anledning att närmare överväga vilka andra alternativ som har diskuterats för att avhjälpa bristsituationen.

18.1.3 Andra alternativ än

xenotransplantation

Kommitténs bedömning: Flera andra alternativ kan bidra till att

minska den nuvarande bristsituationen, olika skäl bedöms de

men av

varken var för sig eller tillsammans helt kunna avhjälpa denna inom

överskådlig tid.

Preventiv medicin och andra åtgärder för att undanröja eller fördröja orsakerna till bristande organfunktion

Det är numera ett väletablerat faktum att vissa sjukdomar leder till

som bristande organfunktion påverkas av olika livsstilsfaktorer. Tobaksrökning, stress, alkohol i större mängder, övervikt, dåliga kostvanor och för lite motion är de mest framträdande. Men även andra faktorer

som brist på sociala nätverk har visat sig ha viss betydelse. Allmänna förbättringar av folkhälsan förändring människors livsstil i

genom av dessa hänseenden skulle därför indirekt kunna leda till att färre patienter behöver transplanteras. Samtidigt är det allmänt känt vilka svårigheter som är förknippade med att påverka människors sätt att leva.

300 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

av som

Resultaten ses dessutom först lång sikt. Stora satsningar riskerar att ge endast marginell påverkan behovet av transplantation på kort sikt, även om det ändå är viktigt att de vidtas i syfte att höja det allmänna hälsoläget i ett längre perspektiv.

Utvecklingen inom sjukvården har lett till i ökad utsträck-

att man ning genom olika typer av åtgärder kan hindra eller i vart fall fördröja sjukdomsprocesser som leder till bristande organfunktion. T.ex. kan nämnas kontroll av blodtryck och kolesterolhalten vid hjärt- och kärlsjukdom samt kontinuerliga och täta kontroller blodsockerhalten för

av att undvika komplikationer vid diabetes. Samtidigt har emellertid förfinade medicinska metoder lett till i dag räddar livet på många

man patienter med livshotande tillstånd, där oönskad följd

men man som en får funktionsförluster i andra En rimlig bedömning är därför

organ. att preventiv medicin och de andra åtgärder berört inte inom

som nu en överskådlig framtid kommer att föra med sig att behovet behandling

av med transplantation upphör eller radikalt minskas. Vissa sjukdomar som kan påkalla transplantation påverkas dessutom inte livsstilsfak-

av torer, utan är mer relaterade till infektioner eller ärftliga faktorer.

Förfinad gendiagnostik och genterapi kan i framtiden innebära bot för vissa ärftliga sjukdomar, men kommer knappast i någon nämnvärd utsträckning påverka behovet behandling mot huvuddelen de

av av sjukdomar som leder till bristande organfunktion.

Olika åtgärder för att öka tillgången på och annat biologiskt

organ material från människor

Som kommittén tidigare har anfört är olika åtgärder för öka antalet

att donatorer, t.ex. informationskampanjer och bättre organisation,

genom något som kontinuerligt bör och kommer vidtas alldeles oberoende

att av vilka möjligheter xenotransplantation skulle kunna innebära för

som att komma till rätta med den nuvarande bristsituationen. Den fråga

som måste bedömas är sådana åtgärder kan förväntas tillgodose det

om nuvarande behovet av organ och annat biologiskt material för

transplantationsändamål.

Med resursförstärkningar kan troligen identifiera ytterligare

man potentiella donatorer vid sjukhusen. En förbättrad och utbyggd information där utnyttjar t.ex. TV kan troligen göra inställningen

man till organdonation hos allmänheten positiv. En sådan positiv

mer mer inställning skulle säkert kunna medföra fler donatorer. I dagsläget får man nämligen avstå från drygt tredjedel medicinskt lämpliga

en av donatorer på grund att det saknas vederbörligt tillstånd.

av

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 301

Förslag om att ge ersättning till närstående vid organdonation har framförts i debatten. Men de flesta bedömare finner detta etiskt oacceptabelt och det kan knappast väg att för att öka donationsviljan.

vara en Snarare finns det risk att det får motsatt effekt eftersom det då blir

en fråga om något annat än donation. Många skulle finna det motbjudande att tala om ersättning i samband med organdonation och kanske inte längre tillåta att en avliden närståendes organ och vävnader används för transplantation.

Under den långvariga debatt som föregick ikraftträdandet av den nya transplantationslagen år 1996 gav många debattörer gav uttryck för en stor tveksamhet inför förändringarna. Det framstår därför inte heller som realistiskt att i dagsläget överväga förändringar i de legala förutsättningarna för användning av humanbiologiskt material för transplantationsändamål i riktning t.ex. mot ett anammande av ett presumerat samtycke.

Den nuvarande bristsituationen är dessutom sådan att även om man skulle kunna utnyttja samtliga medicinskt lämpade donatorer bland avlidna patienter skulle det enligt de flesta bedömare råda brist organ för såväl hjärttransplantation njurtransplantation.

som

Nya behandlingsmetoder med celltransplantation mot diabetes och Parkinsons sjukdom har stor behandlingspotential. Om skulle

en man uppnå kliniska framgångar i nivå med vad som gäller för organtrans-

plantation kommer dock efterfrågan mångfaldigt överstiga tillgången

humana celler.

Bristen på organ för njurtransplantation skulle till del kunna

en lösas genom ett ökat utnyttjande av levande donatorer, men då skulle man behöva söka donatorer i en vidare krets än bland patientens närstående. Att acceptera levande donatorer utan krav nära relation

en mellan donator och patient innebär ökade risker för oacceptabla ekonomiska ersättningar. Dessutom innebär användning levande donatorer

av ett stympande ingrepp en frisk person, vilket av medicinsk-etiska skäl talar för en stor restriktivitet. Detta är ett synsätt som återspeglar sig bl.a. i det restriktiva synsätt som präglar såväl förarbetena till transplantationslagen som den nya Europakonventionen om biomedicin och mänskliga rättigheter. Sverige har dessutom redan i inter-

dag en nationellt sett mycket hög andel levande donatorer. Mot bakgrund härav framstår det inte som varken lämpligt eller troligt att ytterligare användning av levande donatorer i någon nämnvärd utsträckning skulle kunna avhjälpa bristen organ för njurtransplantation. Detsamma gäller naturligtvis även avseende för lever- och bukspottkörtel-

organ transplantation där användning av levande donatorer dessutom innebär större risker för donatom.

302 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse...

En annan möjlighet som nu diskuteras alltmer är att använda s.k. "non-heart beating donors" NHBD för lung-, njur-, lever-, pancreasoch Ö-cellstransplantationer. För närvarande finns organisation att omhänderta njurar från NHBD vissa sjukhus i Nederländerna, Storbritannien, Spanien och USA. NHBD innebär svåra etiska överväganden, eftersom nuvarande teknik innebär att närstående måste tillfrågas inom en mycket kort tidsperiod ca 20 minuter efter ett kanske mycket plötsligt dödsfall till följd hjärtstillestånd. Frågan av om man bör få använda NHBD för transplantation i Sverige har diskuterats i SMER, men SMER ansåg att tills vidare borde avstå från metoden man på grund av de etiska problemen. Man har emellertid ställt sig positiv till en verksamhet i Lund med NHBD för lungtransplantation där man genom ett mindre ingrepp bestående i insprutning kall vätska i lungav säcken kan bevara organfunktionen under längre tid och så sätt en ge närstående längre betänkandetid. Om fler människor skulle registrera sig positiva till organdonasom tion i donationsregistret kan det innebära lättnader och mindre etiska svårigheter i kontakten med närstående avseende organdonation, trots att tiden som står till förfogande är kort. Under sådana förhållanden kan NHBD innebära vissa möjligheter att även minska bristen njur-, lever- och pancreastransplantat vid särskilda specialenheter. I dagsläget torde det krävas stor organisation med speciell komen petens samtidigt som, såvitt kan bedömas, NHBD endast marginellt skulle påverka den nuvarande bristsituationen. De tidigare nämnda etiska problemen i kontakterna med den avlidnes närstående skulle också kvarstå. Utveckling av en apparat för yttre hjärtmassage kan leda till att fler patienter med akut hjärtstillestånd kan räddas till livet genom att blodcirkulationen kan hållas i gång maskinellt väg till sjukhuset. Det innebär att fler patienter kommer levande till sjukhuset. En del dessa av kan räddas med konventionell behandling; för andra kommer det att krävas en hjärttransplantation. Metoden leder således till ökad en efterfrågan på transplantat för hjärttransplantation. Å andra sidan skulle de patienter inte kan räddas till livet konventionell som genom behandling eller genom transplantation kunna bli donatorer för lever-, njur-, pancreas- eller celltransplantationer. Ett ökat internationellt samarbete är inte något alternativ i sammanhanget, eftersom varje land med utbyggd transplantationsverksarnhet en har motsvarande brist på donatorer.

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 303 av som

Konstgjorda organ

Utvecklingen konstgjorda har framför allt tagit sikte att av organ försöka åstadkomma ett konstgjort hjärta. Som vi tidigare har redogjort för finns det ett mekaniskt hjärtstöd, Heart-mate®, vilket används nu tillfällig lösning för hjärtsviktpatienter inte omedelbart kan som som erbjudas ett allotransplantat. Heart-mate® har använts över två år i väntan transplantation för vissa patienter, erfarenheterna visar men att längre tids användning försämrar transplantationsresultatet. en Heart-mate® kräver extern kompressor och en extern batteritillsats en kan fästas kroppen. Men det är inte omöjligt att framtida teknik som kan innebära kan helt implantera ett konstgjort hjärta. Det att man mesta talar dock för att konstgjorda hjärtan under överskådlig framtid används som en livsuppehållande behandling i avvaktan att en transplantation kan genomföras. Därmed skulle tekniken inte medföra någon förbättring av bristsituationen. För patienter med upphävd njurfunktion är dialysbehandling den livsuppehållande behandling som står tills buds i avvaktan att ett njurtransplantat kan bli tillgängligt. Bloddialys kräver en stor fristående apparat med vattengenomströmning. Njurtransplantation är behandlingsform överlägsen dialysbehandling både vad avser livssom kvalitet för patienten och vad gäller samhällets kostnader. Någon utveckling talar för att det skulle att konstruera en konstgjord som njure som kan sättas in i kroppen på samma sätt som ett njurtransplantat finns inte. Det finns inte heller någon utveckling som talar för att konstgjorda leverimplantat kan konstrueras. Här pågår som tidigare har nämnts en utveckling bioartificiell lever i form fristående apparat där av en av en blodet får strömma en kolonn med levande grisceller. Detta är genom en typ av extra-corporeal perfusion som bör anses som xenotransplantation enligt kommitténs synsätt och som skulle fungera som en sorts leverdialysbehandling i avvaktan att ett levertransplantat blir tillgängligt.

Vävnadsodling med utgångspunkt från embryonala stamceller från människa

Under det senaste året har det gjorts en rad banbrytande forskningsinsatser avseende kontrollerad utveckling och vävnadsodling med utgångspunkt från embryonala stamceller. Stamceller har överlevt och förökat sig. Man har därför allvar börjat diskutera om man kan få stamcellema att utveckla sig till specialiserade celler och kanske till

304 Kommitténs bedömning av faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

som

och med till hela organ s.k. "tissue engineering". Sådana eller

organ vävnader skulle sedan kunna användas för transplantation.

Utgångspunkten har varit befruktade ägg som donerats av par som genomgått in vitro-fertilisering. Alternativt kan testikelceller från aborterade pojkfoster användas. Stamcellstekniken innebär

omprogrammering av livets minsta byggstenar och väcker därför rad och

en nya mycket komplexa frågor såväl etisk legal natur. En rad svårig-

av som heter måste dessutom överbryggas innan det går att bedöma teknikens möjligheter. En eventuell klinisk tillämpning vad hela

avser organ bedöms ligga mycket längre fram i framtiden än xenotransplantation. Den snabbaste utvecklingen sker inom celltransplantationsområdet. Samhället måste dock först överväga och ta ställning till rad

en nya etiska och rättsliga frågor innan stamcellstekniken eventuellt kan användas.

Avslutande synpunkter

Sammanfattningsvis kan således konstateras att det finns flera alternativ som på olika sätt kan bidra till att förbättra den nuvarande bristsituationen, men av de olika skäl redovisat kan de inte bedömas

som tillräckliga för att avhjälpa denna inom överskådlig tid.

18.2 Problem människans

ur perspektiv

l8.2.l

Inledning

Vi har i föregående avsnitt kommit fram till xenotransplantation kan

att vara ett alternativ för att förbättra tillgången vävnader och

organ, celler. Ett ställningstagande till xenotransplantation måste emellertid också inbegripa en bedömning av en rad olikartade och komplexa

problem.

Problemen ur människans perspektiv kan gälla medicinska riskfaktorer som rör immunologiska avstötningsreaktioner, fysiologisk funktion och överföring smitta.

av Men det kan också gälla psykologiska, sociala och kulturella faktorer rör överskridanden

som av artgränser, genetisk modifiering och människans förhållande till djuren.

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 305

18.2.2 Immunologiska och fysiologiska hinder

Kommitténs bedömning: De medicinska problemen med xenotransplantation som är knutna till immunreaktionen kan komma att bemästras inom en inte alltför avlägsen framtid. För vissa typer av xenotransplantat kan man också vänta sig en tillfredsställande fysiologisk funktion.

Immunologiska hinder

Som har framgått kallas den första fasen i avstötningsprocessen,

som gör att xenoorgan förstörs inom några timmar efter transplantationen, för hyperakut avstötning. Utvecklingen har under gått snabbt

senare när det gäller att få fram metoder för att förebygga den hyperakuta avstötningen. Som framgått kräver denna form avstötning vanligen

av tre komponenter; ett ämne som upplevs främmande antigen,

som antikroppar och komplement. De förebyggande metoderna har inriktat sig på att på olika sätt påverka dessa komponenter.

Det finns konventionella, om än temporära, metoder, t.ex. avlägsnande av naturliga antikroppar genom immunabsorption eller plasmaferes eller avlägsnande eller hämning komplementet

av genom plasmaferes och medikamentell behandling.

Den metod för närvarande mest lovande och vid

som anses som djurexperimentella försök med mottagardjur har gett goda

apor som resultat är att använda organ från genetiskt modifierade grisar. Dessa grisar uttrycker ett mänskligt äggviteämne som hämmar uppkomsten

av hyperakut avstötning t.ex. det humana komplementreglerande ämnet DAF. Resultat från apförsök gör det sannolikt att de immunologiska problemen med hyperakut avstötning går att förebygga också hos människor, även om några kliniska försök människor inte ännu har genomförts.

Huvuddelen av de antikroppar medverkar i den hyperakuta

som avstötningen är riktade mot sockermolekylen Gala. En metod,

annan som för närvarande är föremål för intresse inom forskningen, går därför ut på att söka eller ta fram ursprungsdjur inte har Gala sina

som cellytor. Organen skulle då upplevas mindre "främmande"

som av patientens immunförsvar och metoden skulle dessutom eventuellt kunna mildra de senare faserna i avstötningsprocessen. Det skall dock påpekas att tekniken att uppnå detta är förenat med betydande svårig-

av som

heter. Tekniken har hittills endast lyckats möss och inte kunnat appliceras på några större djur. Sammantaget leder det sagda till att vi utifrån dagens kunskapsläge gör bedömningen att den hyperakuta avstötningen sannolikt kommer att kunna bemästras med hjälp någon eller några de nämnda av av metoderna. Den hyperakuta avstötningen framstår med andra 0rd inte längre som något absolut immunologiskt hinder för genomförandet av en xenotransplantation. Ett annat immunologiskt problem är hur skall förebygga den man akut vaskulära avstötningen "delayed xenograft rejection", som uppkommer något dygn efter transplantation. Behandling med immunen försvarshämmande mediciner i kombination med användning transav gena organ som uttrycker humana komplementreglerande ämnen har vid djurförsök med mottagardjur visat sig påverka även dessa apor som senare skeden i avstötningsprocessen. Det har rapporterats vid att organ sådana försök har överlevt till tre månader vilket tyder den upp att fördröjda avstötningen kan förebyggas också hos människor. Arbete pågår också med att ta fram läkemedelskombinationer med mindre nya

biverkningar.

Andra metoder innefattar

0 hämning av endotelcellsaktivering att med hjälp

genom av genteknik öka uttrycket aktiveringshämmande signalproteiner eller av genom introduktion s.k. skyddande motverkar såväl aktiav gener som vering som celldöd samt 0 biologisk hämning immunreaktionen lokalt i transplantatet av genom att detta med hjälp av genteknik fås att uttrycka vissa i kroppen naturligt förekommande immunhämmande ämnen, det Tt.ex. cellshämmande ämnet Fas-ligand.

Det finns dessutom andra metoder emellertid inte så som ännu är utvecklade att det går att göra någon närmare bedömning deras av potential i det här avseendet.

Vår samlade bedömning forskningsläget det

av är att synes finnas

förutsättningar för att också problemen med fördröjd avstötning

kommer att kunna hanteras inom någorlunda förutsebar framtid. en Den hyperakuta och fördröjda avstötningen utspelas

huvudsakligen

i transplantatets blodkärl. Eftersom det vid transplantation enstaka av celler inte överförs några blodkärl modifieras dessa

immunologiska

reaktioner vid cellulära xenotransplantationer. Nya resultat visar att

komplementet påverkar även celltransplantat, den men immunologiska

reaktionen är inte lika omfattande. Vissa celltransplantat har visats kunna överleva till ett dagar någon särskild upp par utan behandling av

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 307

patienten. Den immunologiska reaktionen vid cellulära xenotransplantationer medieras i stället huvudsakligen av mottagarens immunceller. Med konventionell immunosuppression har celler i enstaka fall visats kunna överleva i flera månader. Arbete pågår med att ta fram nya läkemedelskombinationer med mer selektiva effekter som sannolikt ytterligare kommer att förbättra dessa resultat. Dessutom kan man här använda sig andra metoder för att förebygga och minska riskerna för

av avstötning. Det gäller t.ex. förbehandling av cellerna, inkapsling av celltransplantatet och implantation till immunologiskt lågreaktiva platser såsom hjärnan eller ryggmärgskanalen. Dessutom kommer transgena djur sannolikt att användas även vid cellulära xenotransplantationer. En kombination av nya läkemedel och dessa metoder gör att det framstår troligt att avstötningsprocessen vid cellulära xeno-

som transplantationer kommer att kunna hanteras inom en överskådlig framtid.

Om man kan överbrygga den hyperakuta och den fördröjda avstötningen uppkommer efter några dagar en cellmedierad avstötningsreaktion. Samtidigt angrips transplantatet av nya anti-kroppar som bildats som en del av det immunologiska svaret själva transplantationen. Det är omdiskuterat om denna fas i något mera väsentligt avseende skiljer sig från motsvarande reaktion vid allotransplantation. Om inte, torde den kunna förebyggas samma sätt, dvs. genom behandling med immunförsvarshämmande behandling.

Senare i förloppet torde en del transplantat, liksom vid allotransplantation, kunna drabbas av s.k. kronisk avstötning. Den kroniska avstötningen vid allotransplantation anses inte enbart bero immunologiska faktorer utan även på metabola faktorer som hög blodfettshalt och på högt blodtryck. Även andra faktorer hög ålder hos donatom

som och lång kall ischemitid vid transplantationen kan ha betydelse. Ur denna synpunkt skulle xenotransplantation snarast kunna vara till fördel. För närvarande saknas en effektiv terapi mot kronisk avstötning även vid allotransplantation.

Vid en samlad bedömning framstår det som troligt att ytterligare forskning kommer att ge sådana kunskaper att man kommer att kunna bemästra problemen med avstötning grund av immunreaktionen i så pass hög grad att de inte längre framstår som något absolut hinder för xenotransplantation.

Fysiologiska hinder

Hur organ, vävnader och celler från djur kommer att fungera fysiologiskt i människor har, delvis naturliga skäl, inte varit föremål

av

308 Kommitténs bedömning avfaktorer har betydelse... SOU 1999: 120 som

för samma uppmärksamhet i forskningen de immunologiska som problemen. Så länge man inte har kommit över de immunologiska barriärema med hyperakut avstötning och fördröjd avstötning har inte heller funnits några direkta möjligheter att närmare studera transplantatens fysiologiska funktion. Det nu sagda gäller delvis med undantag för celltransplantationer där inte samma problem med avstötning föreligger vid hela som organ och där celltransplantat i vissa fall har överlevt under längre tid, vilen ket gett möjligheter att även studera den fysiologiska funktionen. Hittills har dock ingen patient kunnat botas. De begränsade kliniska erfarenheterna i kombination med såväl experimentella teoretiska som överväganden talar dock redan i dag för att det finns fysiologiska förutsättningar att uppnå en terapeutisk effekt t.ex. när det gäller insulinproducerande celler mot diabetes och dopaminproducerande celler mot Parkinsons sjukdom. När det däremot gäller hela återstår många studier innan organ konsekvenserna av en xenotransplantation kan utvärderas i fysiologiskt hänseende, eftersom det krävs att organfunktionen bibehålls längre en tid så att prover kan tas och funktionstester utföras. Nyligen har emellertid rapporterats primatförsök med transgena där transplanom organ taten har fungerat i flera månader. En så lång tid möjligheter pass ger att mera systematiskt och ingående studera fysiologiska funkorganens tion. Någon säker kunskap de fysiologiska problemen vid om överföring av hela xenoorgan till människa torde dock inte erhållas förrän kliniska försök har genomförts. Varje art och kombination mellan arter är nämligen unik. Så mycket kan emellertid konstateras att den tillgängliga kunskapsbasen inte ger stöd för att det skulle finnas några absoluta hinder i fysiologiskt hänseende mot att xenotransplantation med njure och hjärta skulle kunna fungera. Det kan emellertid komma krävas att behandling med mediciner och kanske ytterligare genetiska modifieringar ursprungsdjuret för minska vissa fysiologiska skillnader. av att Vad däremot gäller levern är de fysiologiska skillnaderna mellan gris och människa så stora att det enligt kommitténs

pass bedömning

framstår som i hög grad osäkert de kan överbryggas inom om överskådlig tid. Här torde det i stället bli fråga temporära lösningar om i avvaktan på att lever från människa blir tillgänglig, de tidigare en t.ex. nämnda försöken med leverdialys där utnyttjar gris-

en man inkapslade

celler eller extra-corporeal perfusion grislever. genom av en Vad gäller

lunga saknas det ännu kunskapsunderlag för att göra någon bedömning.

Sammantaget kan alltså sägas att åtminstone för vissa typer av xenotransplantat kan en tillfredsställande funktion möjlig. vara

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... 309

18.2.3 Risken för överföring av smitta

Kommitténs bedömning: Smittöverföring som leder till infektion måste betraktas som ett fullt tänkbart scenario vid xenotransplantation. Denna risk torde kunna hanteras genom uppfödning av mikrobiologiskt definierade djur och noggranna tester av ursprungsdjur och observationsdjur. Dessutom behövs en noggrann kontroll av mottagaren för att tidigt kunna upptäcka, identifiera och åtgärda en eventuell infektion och för att hindra eller begränsa vidare spridning. Kunskapsluckorna gör att någon säker bedömning av de medicinska riskerna för infektion ännu inte kan göras. Det främsta orosmomentet är endogena retrovirus hos gris PERV. Retrovirus kan vara latent srnittförande under mycket lång tid. Det går inte heller att bortse från risken för överföring hittills okända srnittämnen, att

av smittämnena ändrar karaktär eller att de orsakar tidigare inte kända kliniska syndrom. Diagnostiska tester kan saknas för sådana smittämnen. Några säkra slutsatser kan därför inte dras av de studier som gjorts hittills. Det förhållandet idag inte har funnit exempel

att man

smittspridning utgör ingen garanti. Infektionsriskema måste därför utgöra en viktig faktor vid vårt ställningstagande.

Allmänt om risken för överföring av smitta

Som beskrivits tidigare finns det hel del medicinska problem för-

en knippade med xenotransplantation har att göra med immunologisk

som avstötning av transplantatet, risk för överföring av smitta och osäkerhet kring den fysiologiska funktionen hos transplantatet. Emellertid är det problemen som har att göra med riskerna för infektion som kan leda till problem för tredje man och som därför utgör ett potentiellt folkhälsoproblem, vilket kräver särskilda överväganden från allmänna utgångspunkter.

Xenotransplantation innebär att man överför levande biologiskt material från djur till människa och förbigår naturliga barriärer mot främmande smittärrmen. En transplantation skapar lång och intim

en kontakt mellan djurceller och humana celler som kan möjliggöra eller underlätta överföring mikroorganismer finns i den transplante-

av som rade vävnaden. Vidare kommer patienten att behandlas med immunförsvarshämmande mediciner, vilket ökar risken för infektioner

och som dessutom kan möjliggöra överföring av srnittämnen inte infekterar

som människa under naturliga förhållanden. Olika genetiska modifieringar

310 Kommitténs bedömning av faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

som

av ursprungsdjuret, som kan vara nödvändiga för att komma förbi immunologiska och fysiologiska hinder, förefaller också kunna försvaga mottagarens naturliga försvar mot infektioner.

Som framgår av vad som tidigare har anförts inriktar kommittén sina överväganden och förslag på den kliniska forskningsfasen. Det gäller också i hög grad för våra bedömning smittriskema. Bedöm-

av ningen tar således sikte risksituationen när det gäller tänkbara kliniska försök och på hur denna bör hanteras vad gäller riskidentifiering, riskkarakterisering och riskminimering.

Det är också viktigt att peka den osäkerhet riskerna är

om som följden av de kunskapsluckor som alltjämt föreligger. Denna osäkerhet talar för att samhället bör gå försiktigt framåt och med små steg.

Bedömningen måste också sättas in i ett globalt perspektiv. Infektioner känner inga gränser. Om kliniska försök ändå genomförs någonstans, är det självklart fördel detta sker under kontrolle-

en om rade former med ett fastlagt regelverk, med möjligheter till relevant uppföljning och med demokratisk insyn. Så kallad xenoturism, dvs. att människor genomgår xenotransplantation i länder utan regelverk och med små möjligheter till insyn, måste motverkas.

Hur ser problembilden ut

Xenoser kan teoretiskt framkallas alla typer mikroorganismer.

av av Man kan således tänka sig såväl virus, bakterier och

svampar som prioner och parasiter som smittämnen i ett sådant sammanhang. Stor samstämmighet torde emellertid råda att virus kan ställa till störst

om problem. Risken för överföring bakterier, parasiter, prioner och

av andra mikroorganismer däremot kunna hanteras använd-

anses genom ning av mikrobiologiskt definierade ursprungsdjur,

noggranna tester av ursprungsdjuret och i förekommande fall celltransplantatet eller

av olika typer av veterinärmedicinska åtgärder. Konsekvenserna

av en sådan överföring torde också mindre allvarlig, eftersom dessa

vara smittämnen sannolikt inte skulle spridas vidare från Vi

mottagaren. ansluter oss till uppfattningen att risken för Överföring olika

av typer av virus är den mest problematiska.

Virus har förmåga att snabbt föröka sig och kan bli föremål för genetiska förändringar, t.ex. rekombination med andra virus. Det

är också känt att virus kan ändra patogenicitet när de överskrider artgränser. Dessutom saknas i stor utsträckning effektiva terapeutiska metoder för det fall virusinfektion upphov till sjukdom. Ett särskilt

en ger annat problem är att virusinfektioner inte sällan kännetecknas latent fas

av en

där inga sjukdomssymptom uppkommer där smittspridning kan

men

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer som har betydelse... 311

av

ske. Vid vissa typer av retrovirus kan den latenta fasen sträcka sig under en så lång tidsperiod som 30-40 år. HIV-epidemin är det mest kända exemplet en sådan epidemi där smittspridning skett under en lång latent fas.

Också för flertalet virustyper torde emellertid infektionsriskema kunna hanteras. När det gäller de virusinfektioner som kan hänföras till de klassiska zoonosema är dessa i dag väl definierade och det finns testmetoder att använda. Uppfödning av mikrobiologiskt definierade ursprungsdjur i anläggningar med en hög biosäkerhetsnivå i förening med användning av flera olika analysmetoder för screening av virus får bedömas minimera risken för flertalet virusinfektioner.

Några virussorter återstår emellertid måste bli föremål för sär-

som skilda överväganden i riskhänseende.

Det gäller vissa typer av virus som visserligen inte har visats kunna föröka sig i humana celler men som tillhör sådana grupper som vid genetiska förändringar har uppvisat påtagliga förändringar i virulens, tropism och värddjursspektra. Parvovirus är ett exempel sådan

en virustyp som finns hos gris.

Den främsta potentiella risken utgör dock olika typer retrovirus.

av Retrovirus kan vara latent smittförande under mycket lång tid, upp till 30-40 år. Som har framgått delas retrovirus i och

upp exogena endogena retrovirus.

När det gäller exogena retrovirus kommer naturligtvis inte

organ, vävnad och celler är infekterade med smittämnen denna typ att

som av accepteras som transplantat. Man har emellertid hittills inte kunnat identifiera några sådana virus hos gris.

Vilka infektionsrisker är förknippade med endogena retrovirus

som hos gris, PERV, har under år föranlett debatt och diskussion

senare både i vetenskapssamhället och hos policyskapande myndigheter. Det finns därför anledning att ta PERV särskilt i ett eget delavsnitt.

upp

Det går inte heller att utesluta upptäcker hittills okända

att man nya virus. Smittämnena kan dessutom ändra karaktär eller orsaka tidigare inte kända kliniska syndrom när artgränser överskrids. Som återkommer till kan därtill diagnostiska tester saknas för sådana smittämnen.

Överhuvudtaget föreligger fortfarande många kunskapsluckor när det gäller riskerna för infektion. Bristen kunskap är i sig risk

en som måste hanteras, vilket vi återkommer till.

Särskilt om endogena retrovirus

Särskilda överväganden krävs i fråga endogena retrovirus eftersom

om dessa är en del grisens och därför inte kan exkluderas

av arvsmassa

312 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120 av som

genom t.ex. avel. Det är därför med dagens kunskapsläge ofrånkomligt att ett xenotransplantat kommer att innehålla större eller mindre en mängd PERV. Den stora frågan blir här i stället vad förekomsten av PERV får för konsekvenser. Har PERV förmåga att infektera humana celler även utanför laboratoriemiljön och vad har i så fall sådan en infektion för konsekvenser Leder den till sjukdom eller inte Endogena retrovirusinfektioner anses vara utan patologisk betydelse för den egna arten. Endogena retrovirus har emellertid i vissa fall korsat artbarriärer och då gett upphov till infektion i sin värd. Som nya exempel kan nämnas leukernivirus hos Gibbonapor och katter har som visat sig ha sitt ursprung i sådana virus hos gnagare. Åtminstone två olika provirus av PERV har visat sig kunna infektera humana celler i laboratorieförsök, emellertid krävdes särskilda förhållanden för att infektion skulle äga en rum. De undersökningar som hittills har gjorts patienter har komsom mit i kontakt med levande grisceller vid xenotransplantation har inte kunnat visa någon förekomst PERV. Antalet undersökta är av personer dock ännu för lågt och erfarenheterna uppföljningen är inte tillräckav liga för att man med någon större säkerhet skall kunna uttala sig om riskerna för PERV. Några säkra slutsatser kan därför inte dras från de studier som hittills gjorts.

Metoder för värdering av infektionsrisker

Förekomst av srnittärrmen kan påvisas med speciella diagnostiska metoder, antingen direkt genom isolering eller indirekt påvisande genom av specifika antikroppar. Den molekylärbiologiska forskningen har lett till att det under år har utvecklats rad känsliga och specifika senare en nya analysmetoder med direktpåvisande smittämnens av arvsmassa. För att säkerställa om infektion förekommer är det viktigt det att används många olika och oberoende analysmetoder så olika stadier i att

ett infektionsförlopp täcks.

Försök med apa som mottagardjur kan användbara i den preklivara niska forskningsfasen för att kunna värdera riskerna. En grundförutsättning för att dessa försök skall kunna belysa risken dock är att PERV kan infektera apor. Det finns alltid risk för okända virus uppkommer, en att att nya smittämnen orsakar tidigare inte kända syndrom eller smittämnen att ändrar karaktär och därför inte upptäcks på grund avsaknaden av av tillgängliga analysmetoder. Användning metoder riktar sig av som mot grupper av virus kan i vart fall minska riskerna för detta. Som exempel

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 313

av som

kan nämnas metoder syftar till att upptäcka förekomsten

som av specifika enzym, t.ex. omvänt transkriptas hos retrovirus.

Kunskapsunderlag för bedömningen de medicinska infektions-

av riskerna

Resonemanget kring riskerna med xenotransplantation vilar laboratorieförsök med cellodling och tankemodeller olika

om tänkbara scenarier. Riskerna med PERV är för närvarande det främsta orosmomentet. Fortfarande är det emellertid osäkert vilka infektionsrisker som är förknippade med endogena retrovirus hos gris när artbarriären överskrids. Över huvudtaget finns det fortfarande betydande

kunskapsluckor som kräver stora forskningsinsatser. Det saknas också kunskaper om xenogena infektioners sjukdomsfrarnkallande förmåga och om de i så fall kan spridas till omgivningen.

De flesta anser att det inte torde att med någon större säkerhet säga något om infektionsriskema med xenotransplantation förrän välkontrollerade kliniska försök har genomförts och utvärderats. Ett viktigt vägval blir därför om det kunskapsunderlag trots allt finns i

som sig är så oroande att det bör leda till ett förbud mot vidare kliniska försök.

För att försöka bilda sig uppfattning vilka infektionsrisker

en om som är förknippade med kliniska försök med xenotransplantation har kommittén, förutom studier litteraturen, arrangerat hearing med

av en utländska och nationella experter avsnitt 6.4. Företrädare för

se

kommittén har också aktivt tagit del den internationella debatten i

av frågan deltagande i konferenser och workshops

genom samt genom inhämtande av dokumentation från andra länder är sysselsatta med

som utforma en policy avseende xenotransplantation. Detta ligger till grund för följande bedömning.

Enligt kommitténs mening måste ett förverkligande de

av infektionsrisker som är förknippade med xenotransplantation betraktas som ett fullt tänkbart scenario. Mot bakgrund den problembild med

av virustyper som dagens kunskap framstår direkt kontaktsmitta

ger utbyte av blod eller andra kroppsvätskor den sannolika

som mest smittovägen vid eventuell sjukdom orsakats xenotransplanta-

en som av tion xenos. Riskerna torde kunna hanteras uppfödning

genom av rnikrobiologiskt definierade djur och tester ursprungsdjur

noggranna av och observationsdjur. Detta måste kombineras med

en noggrann uppföljning och kontroll syftar till tidigt

av mottagaren som att upptäcka, identifiera och åtgärda eventuell infektion och för

en att hindra eller begränsa vidare spridning. Det förhållandet idag

att man

314 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120 av som

inte har funnit exempel på smittspridning utgör ingen garanti. Försiktighetsprincipen talar därför för att risken för infektion skall utgöra en viktig faktor vid vårt ställningstagande. En bedömning av vilka faktorer som skall påverka vårt ställningstagande kan inte heller begränsas till de medicinska problem vi som hittills övervägt. Vi måste också beakta vilka psykologiska, sociala och kulturella aspekter som har betydelse samt vilka etiska och djurskyddsmässiga problem för djurens välfärd kan uppkomma. som

18.2.4 sociala och kulturella faktorer

Psykologiska,

Kommitténs bedömning: Människors attityd till fortsatt forskning kring xenotransplantation är positiv, det finns vid variation men en när det gäller inställningen till att ta emot från djur. Detta organ återspeglar den komplexa situationen där utöver rent medicinska faktorer även olika psykologiska, sociala och kulturella faktorer spelar in. De som tillfrågas deltagande i kliniska försök måste om inför sitt ställningstagande till detta få tillräcklig tid för information samt psykologiskt stöd att bearbeta sina reaktioner inför ingreppet. Efter transplantationen bör patienterna erbjudas fortlöpande samtalsstöd. Även närstående bör omfattas detta stöd. av

Inställning till xenotransplantationsfdrsiik

Kommitténs undersökning visar att positivt fortsatt man ser forskning kring xenotransplantation. Av denna framgår vidare det att inte finns något massivt motstånd mot att ta emot levande biologiskt material från djur för transplantationsändamål, under förutsättning att resultat och smittrisker är desamma vid transplantation från som människa. Patienter väntar njurtransplantation är i högre som utsträckning positiva än allmänheten. Inställningen till transplantation från djur påverkas endast i liten omfattning det sig av om rör om en livshotande situation, ställs inför större osäkerhet men om man en gällande resultat och smittrisk än vid transplantation från människa blir man mera negativ och osäker. Både allmänhet och patienter väntar som njurtransplantation är i högre utsträckning positivt inställda till att ta emot celler och vävnad från djur än hela organ. Som också har framgått bakgrundsavsnittet finns det bland av människor en vid variation uppfattningar transplantationer i allav om

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 315

av som

mänhet alltifrån uppfattningen att kroppen fungerar maskin

- som en med utbytbara delar till att mottagaren får personlighet

en ny genom påverkan från givaren. Den stora majoriteten faller sannolikt mellan dessa båda extremer.

De patienter som sannolikt skulle komma i fråga för kliniska försök med xenotransplantat har alla accepterat transplantation med mänskliga organ. Detta utesluter dock inte att en del fortfarande kan känna viss oro och ambivalens inför transplantationen. Vissa kan känna motstånd mot att avslöja idéer som de kanske själva har svårt att acceptera och som kan vara svåra att formulera på ett begripligt sätt.

I många avseenden går det att jämföra olika inslag i de

xenotransplanterades situation med dem gäller för allotransplanterade lik-

som som även patienter med vissa andra typer kroniska sjukdomar. Det

av tillkommer dock en rad ytterligare komponenter patienten måste

som förhålla sig till och bearbeta.

Vilka reaktioner väcks inför tanken att bryta artgränsema eller att ursprungsdjuren eventuellt är genmodifierade Hur föreställer sig patienten att ovissheten rör de okända smittriskema skulle kunna

som hanteras och hur ser han/hon att ingreppets konsekvenser delvis är irreversibla och inte kan göras ogjorda En osäkerhetsfaktor

annan gäller funktionen hos organet eller cellerna, osäkerhet dock

en som delas av mottagarna mänskliga Ytterligare fråga är hur

av organ. en patienten ställer sig till ursprungsdjurens situation och de etiska frågor som är förknippade med denna.

Även transplantat redan från

om en människa innebär restriktioner i livsföringen med livslång medicinering, provtagning/kontroll och försiktighet i vissa situationer tillkommer vid xenotransplantation inslag som troligen ytterligare binder mottagaren. Patientens familj påver-

upp kas i hög grad, liksom andra nära kontakter. Hur förhåller sig dessa och vilka påfrestningar i relationerna kan förutses Hur kommer t.ex. rädsla för eventuell smitta att påverka samlivet

Omvärldens reaktioner är ytterligare komponent måste beak-

en som

Även vår kultur kännetecknas tas. om av nya medicinska genombrott och tekniska förändringar snabbt kan förändra attitydema

som mot ett visst fenomen, är "pionjärerna" alltid utsatt befinner sig i

en grupp som brännpunkten för mångfald uppfattningar. Medieintresset kring

en xenotransplantationer är stort och den patient går i kliniskt

som ett försök behöver stöd och råd hur detta skall mötas.

3 6 Kommitténsl bedömning avfaktorer som har betydelse... SOU 1999: 120

Konsekvenser av resonemanget

Den patient som står inför valet att ingå i ett kliniskt försök med

xenotransplantation befinner sig således i en komplex situation där många olika psykologiska, sociala och kulturella faktorer har betydelse. Med hänsyn härtill behövs en tillräckligt lång förberedelsetid innan patienten tar ställning. "Tillräckligt lång" betyder att den kan variera mellan olika personer. Ansvaret åvilar den med psykologisk kompetens

person som bör ingå i varje forskarlag.

Under förberedelsetiden behöver patienten upprepad information som också delvis kan variera från till där det måste

person person men stå klart att patienten uppfattat och förstått grundvillkoren. Det finns

en risk att vissa personer bagatelliserar eller undviker att ta till sig del

en uppgifter för att viljan att överleva tar över alla andra farhågor. De

som

anammat "kroppen-som-maskin"-analogin kan också ha en benägenhet

att överlåta allt "reparatörema" utan att själva riktigt sätta sig in i betydelsen och konsekvenserna försöket. Självfallet påverkar

av en transplantation hela mottagarens person, inte för att egenskaper hos donatom förs över utan grund upplevelser rör grundsjuk-

av som domen, de speciella erfarenheterna i samband med transplantationen och de anpassningar i livsföringen blir nödvändiga och alla

som som bidrar till en omformning mottagarens kroppsbild och identitet.

av

När patienten uppfattat och förstått informationen måste den också bearbetas så att den relateras till patienten själv och dennes situation och ger patienten möjlighet att bedöma sina möjligheter möta

att uppkommande problem. Information och bearbetning sker naturligtvis inte i två efterföljande steg utan sammanflätas i fortlöpande

en process. De reaktioner som väcks av informationen måste få formuleras och ventileras och ny information tillföras när det behövs. Detta betyder att hjälp och stöd skall både i form fakta och bearbetande samtal.

ges av Även patientens och familj måste få

partner tillgång till detta, dels för att de själva berörs, dels för att de kan utgöra ett stöd för patienten.

Först när denna informations- och bearbetningsprocess är färdig kan patienten ta ställning till medverkan i forskningsprojektet, dvs.

ge ett informerat samtycke eller avböja medverkan. Om svårigheterna för patienten bedöms bli stora bör denne aktivt avrådas från delta.

att

Tiden sjukhus efter xenotransplantationen, när patienten är omgiven av intresserad och kunnig personal, efterträds konvalescens-

av en fas med viss isolering och intensiv upptagenhet kroppsfunktionema.

av Under denna tid varierar mellan olika patienter, behöver patienten

som fortlöpande bearbeta sina erfarenheter med hjälp utomstående.

av en Även eventuella behöver sådant

partners stöd. Sådana samtal kan efter

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning har betydelse... 317

avfaktorer som

hand glesas ut men vid årskontroller bör alltid bedömning en av patientens psykologiska belägenhet göras. Om patienten blir svårt sjuk eller smittrisken förverkligas om behövs naturligtvis intensifierat stöd måste efter varje som anpassas patients situation.

18.3 Problem för välfärd

djurens

18 .3. l

Inledning

En av de viktigaste frågorna kommittén har att överväga gäller hur som xenotransplantation kan tänkas påverka djurens välfärd. Som betonas i våra direktiv är djurskyddsmässiga aspekter viktiga beståndsdelar i det

underlag som bör ligga till grund för vårt ställningstagande. Av kommitténs allmänna utgångspunkter framgår frågan att om djurens välfärd är oberoende vilken fas pågår, dvs. den av som gör sig gällande i såväl den prekliniska forskningsfasen i den kliniska som forskningsfasen och i behandlingsfasen. Vissa djurslag emellertid är bara aktuella för vissa ändamål. Det gäller den särskilda frågan t.ex. om apor skall få användas som mottagardjur och endast den som avser pre-

kliniska forskningsfasen. Vi har dock huvudsakligen inriktat vår

bedömning på gris eftersom grisen är det djurslag som är mest aktuellt som ursprungsdjur. Kommitténs bedömning görs utifrån dagens situation och bygger på vissa antaganden hur djurens välfärd kan tänkas påverkas om av de olika tekniker och applikationer används eller planeras som användas inom en förhållandevis nära framtid. Mot bakgrund av den snabba vetenskapliga utvecklingen kan förmoda det i framtiden man att kommer andra tekniker och andra tillämpningar de än som känner till i dag. Bedömningen hur xenotransplantation kan förväntas inverka djurens välfärd kan då bli en annan.

18.3.2 Etiska

aspekter på djurhållning

De etiska aspekterna djurens förhållanden viktiga är i samband med ett ställningstagande till xenotransplantation. Det finns i Sverige grundsyn det en gemensam om att är rimligt att sätta gränser när det gäller användningen djur för olika av typer av försök. Dessa principer framgår

av djurskyddslagstiftningen. Särskilt i

19 § djurskyddslagen där det bl.a. framhålls djurförsök att endast får användas i sista hand "endast syftet

om med cijurförsöket inte kan

318 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

av som

uppnås med någon tillfredsställande metod utan användning av

annan djur’Q och då med minsta möjliga lidande "inte utsätts för större lidande än vad som är absolut nödvändigt".

Naturligtvis har det betydelse syftet med att exploatera djuren är

om att testa kosmetiska produkter eller det handlar att rädda liv.

om om Om människan önskar tillgodose banala intressen väger detta lätt mot djurens välfärd. Det anses emellertid allmänt att djurförsök även förenade med ett visst lidande är försvarbart när det finns stora möjligheter att minska mänskligt lidande.

Ett sådant synsätt kan sägas utgöra grunden för de etiska bedömningar görs i de djurförsöksetiska nämndema. Vid en prövning av

som

ansökan godkännande från etisk synpunkt ett djurförsök skall en om av enligt 49 § första stycket djurskyddsförordningen nämligen hänsyn tas till "å sidan försökets betydelse och å andra sidan lidandet för

ena djuret". Ansökan skall enligt andra stycket i bestämmelse avslås

samma

"en sådan användning inte kan angelägen från allmän synom anses punkt". Djurens eventuella lidande skall alltså ställas mot möjligheten att bota eller åstadkomma lindring för svårt sjuka människor.

Vid en etisk värdering är det rimligt att jämföra med företeelser som redan förekommer i dag. Samhället har accepterat att människan i viss utsträckning utnyttjar djuren för egna ändamål som animalieproduktion, biomedicinsk forskning och sällskapsdjur. Det är viktigt att inse att alla tamdjur hålls för människans och inte för djurens skull. Xenotransplantation innebär att djur kommer att användas för tillfredsställa ytterligare ett mänskligt behov. Om man börjar använda djur för ett sådant nytt ändamål är det ett minimikrav att all tillgänglig kunskap och erfarenhet används för att åstadkomma bästa möjliga förhållanden för djuren.

Ursprungsdjuren kommer att avlivas när de är unga och fullt friska. Om man anser att djuren har rätt att inte få sitt liv avkortat och att denna rätt har prioritet, leder det till att xenotransplantation inte är

en möjlig behandlingsmetod. Å andra sidan skulle då inte heller

man kunna hålla djur för t.ex. animalieproduktion.

18.3.3 och

Apor som ursprungsdjur mottagardjur

Kommitténs bedömning: Apor skall inte få användas som ursprungsdjur. De kan i begränsad omfattning få användas mot-

som tagardjur under den prekliniska forskningsfasen.

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning har betydelse... 319

av faktorer som

Förutom grisar är den djurart främst diskuteras i samband

apor som med xenotransplantation. Apor har förmåga till reflexion och medvetna tankar om sig själva individer. Tanken att föda för att

som upp apor använda dem som ursprungsdjur för transplantation framstår mot denna bakgrund som etiskt oacceptabel. Dessutom torde uppfödning

av apor med den grad mikrobiologisk kontroll smittskyddsskäl krävs

av som av för xenotransplantation inte vara möjlig att åstadkomma.

Delvis andra överväganden gör sig gällande när det gäller frågan

om apor skall få användas mottagardjur under den prekliniska

som forskningsfasen. Kommittén är väl medveten att användandet

om av apor som mottagardjur är etiskt komplicerad och svårligen kan förenas med den princip om ett gott djurliv som utgår från i bedömningen

av ursprungsdjurens välfärd. Sannolikt är det emellertid så att vissa immunologiska och fysiologiska reaktioner bara kan studeras hos människor eller apor. Det finns brytpunkt under den prekliniska

en forskningsfasen när inte kommer längre utan att övergå till försök

man med apor eller kliniska försök på människor. Helsingforsdeklarationen och andra internationella forskningsetiska riktlinjer kräver i sådana situationer att ändamålsenliga djurförsök, inklusive eventuella försök på apor, vidtas innan kliniska försök inleds människor. Kommittén finner det därför befogat i begränsad omfattning skall kunna få

att apor användas som mottagardjur innan kliniska försök påbörjas. En förutsättning är naturligtvis att antalet används mottagar-

apor som som djur minimeras, att djurförsöken är begränsad omfattning och

av att aporna har det så bra som möjligt. Utrotningshotade arter t.ex.

som schimpanser eller gorillor får självklart inte användas.

320 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

av som

18.3.4 Principen ett "gott djurliv"

om

Tre grundförutsättningar

Kommitténs bedömning: För att godta xenotransplantation som

teknologi från djurskyddsmässiga aspekter bör bedömningen mynna

ut i att djuren "får leva ett gott djurliv". En sådan bedömning kräver

enligt kommittén att åtminstone följande tre grundförutsättningar är

uppfyllda.

0 Det skall vara möjligt att följa gällande djurskyddslagstiftning,

0 djuren skall, oberoende av de krav på inskränkningar i miljön

som srnittskyddsaspekter kan medföra, ha en rimlig möjlighet att

utöva sitt naturliga beteende och ha en god hälsa samt

0 de genetiska modifieringar av ursprungsdjuren som kan behövas

för att överkomma immunologiska och fysiologiska hinder skall

inte ge effekter som medför ytterligare lidande för djuren.

I djurskyddslagens portalparagraf, 2 § djurskyddslagen, att djur

anges skall behandlas väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom. I litteraturen framhålls ofta att skyddet för djurens välfärd bygger fem friheter. Dessa är: frihet från hunger, törst och felaktig utfordring, frihet från obehag, frihet från smärta, skada och sjukdom, frihet att utföra normalt beteende samt frihet från fruktan, lidande och stress.

Djurens välfärd skall bedömas utifrån djurens behov och

egna intressen. Man bör undvika att tillskriva djur mänskliga behov. Kommittén har försökt fånga tanken bakom bedömning djurens väl-

en av färd genom att formulera övergripande princip att djuren skall

en om leva ett "gott djurliv".

Principen om ett "gott djurliv" tillgodoses enligt kommitténs mening åtminstone följande tre grundförutsättningar kan bedömas

om bli uppfyllda.

Det är möjligt att följa gällande djurskyddslagstiftning, 0 djuren skall ha en god hälsa och ha möjlighet att bete sig naturligt i

den miljö där de avlas och föds samt

upp 0 genmodifiering skall inte i sig leda till ökat lidande för djuret.

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 321

av som

Kan xenotransplantation förenas med gällande djurskyddslagstiftning

Kommitténs bedömning: Xenotransplantation torde kunna utföras

inom ramen för gällande djurskyddslagstiftning, svårigheterna

men

skall inte underskattas. I varje särskilt fall skall prövas lagens

om

krav verkligen kan uppfyllas.

Den nuvarande djurskyddslagstiftningen bygger, nämnts, att

som djurförsök skall få användas endast syftet med verksamheten inte

om kan uppnås med någon tillfredsställande metod. Xenotransplan-

annan tation är att betrakta som djurförsök i djurskyddslagens mening.

Som kommittén ser det innebär detta att såväl teknologin sådan

som som varje enskilt försök i forskningsfasema och för den delen varje behandling i en eventuell framtida behandlingsfas blir underkastade

en prövning av om inte syftet med verksamheten bot/lindring för patienten eller vinna ny kunskap för framtida patienter kan uppnås med någon annan tillfredsställande metod. Varje alternativ metod kan

som ses som "tillfredsställande" blir därmed ett legalt hinder för tillåta

att och genomföra en xenotransplantation. Kommittén finner sådan ord-

en ning rimlig och därför att djurskyddslagens krav i detta avseende

anser skall upprätthållas. Bedömningen det finns alternativa metoder

av om till ett visst konkret djurförsök utgör xenotransplantation för

som en är närvarande en uppgift för de djurförsöksetiska nämnderna och blir det också, om vårt förslag blir genomfört, för central beslutsinstans.

en

Vad som i ett konkret fall kan ett "tillfredsställande

anses vara alternativ" får bestämmas i den praktiska tillämpningen. Så mycket kan dock sägas att för att alternativ metod skall "tillfredsstäl-

en anses som lande" bör den enligt kommitténs mening vad gäller potential/förväntad effekt och i riskhänseende någorlunda jämförbar med

vara xenotransplantation. Det bör också finnas ett krav aktualitet. Som exempel kan nämnas att allotransplantation givetvis är tillfredsställande

ett alternativ men ofta förhåller det sig så att det inte finns något mänskligt organ tillgängligt för patienten inom den kanske korta tidsperiod

som krävs. Med andra ord skall det finnas konkret och

en tillämpbar altema-

tiv metod att tillgripa. Alternativen bör också någorlunda jämför-

vara bara i livskvalitetshänseende.

De allmänna kraven på att djuren skall behandlas

väl och skyddas mot onödigt lidande och sjukdom uppfyllda, djurförsök

anses om ett har godkänts av en djurförsöksetisk nämnd 2 § andra stycket djur-

se

skyddslagen. Kommittén förutsätter att ursprungsdjuren kommer

att

ll 19-1989

322 Kommitténs bedömning av faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

som

hållas och skötas i god djurmiljö och ett sådant sätt att det främ-

en jar deras hälsa och möjligheter att bete sig naturligt i enlighet med de allmänna kraven på djurhållningen i 4 § djurskyddslagen.

Eftersom brister i djurhållningen kan påverka såväl patientens hälsa som djurens välbefinnande utgår i vår bedömning från att ett viktigt underlag för framtida tillståndsprövning måste vara under vilka betingelser som ursprungsdjuren och avelsdjuren har avlats, fötts upp och hållits. Brister i djurhållningen får således förutsättas kunna utgöra en grund för avslag av ansökningen.

Inte heller i övrigt bedömer att det finns skäl att ändra eller komplettera några bestämmelser i djurskyddslagen. Utgångspunkten bör med andra ord vara att xenotransplantationsverksamhet skulle komma att omfattas av samma tillståndsprövning andra djurförsök både

som vad gäller lämpligheten av verksamheten se 19 a § djurskyddslagen och vad gäller kraven personalens sammansättning och kompetens se 20 § samma lag.

Eftersom gris är det djurslag förefaller mest aktuell för

som xenotransplantation i Sverige finns det skäl att beröra de krav i djur-

som

skyddsförordningen ställs djurhållningen för gris se kapitel 7.

Grisar som används som avelsdjur skall om möjligt sommartid

ges tillfälle att vistas ute. Srnittskyddsskäl kan emellertid hindra utevistelser risken att få främmande smittämnen i besättningen. Kravet på utevistelser är dock inte utan undantag "om möjligt" och torde i viss utsträckning kunna kompenseras att djurmiljön innanför barriä-

genom ren utformas så nära den naturliga miljön möjligt.

som

Grisar skall hållas lösgående. Miljön för ursprungsdjuren måste därmed utformas ett sådant sätt att grisarna kan röra sig fritt.

Grisamas boxar måste också försedda med halm eller

vara annat jämförbart material. Halm är svårt att helt befria från skadliga mikroorganismer. Det torde emellertid möjligt syntetisk väg fram-

vara att ställa något strömaterial som är fritt från smittämnen.

Den grundläggande bestämmelsen valet djurslag i 2 kap. 1 § i

om av Jordbruksverkets föreskrifter 1998:20 bör gälla utan inskränkningar. Den torde innebära att även rent rättsliga grunder är uteslutna

apor som ursprungsdjur.

Sammantaget kan således konstateras att xenotransplantation torde kunna utföras inom för gällande djurskyddslagstiftning,

ramen men att de svårigheter som föreligger inte skall underskattas. I varje särskilt fall måste därför prövas om xenotransplantation verkligen kan förenas med gällande djurskyddslagstiftning. Prövningen skall bl.a. bygga underlag från täta inspektioner ursprungsdjuren särskilt

av genom utbildad personal. Det är i det sammanhanget viktigt barriär-

att systemen utformas så att meningsfull inspektion är möjlig.

en

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 323 av som

Får djuren rimliga möjligheter att bete sig naturligt

Kommitténs bedömning: För att ursprungsdjuren skall få rimlig en möjlighet att bete sig naturligt krävs det att miljöberikande åtgärder vidtas för att ersätta de inskränkningar i den naturliga miljön de som smittskyddsrelaterade kraven på en hög biosäkerhetsnivå medför. Detsamma gäller avelsdjuren. Skapandet sådan djurmiljö skall av en vara en förutsättning för att tillåta kliniska försök.

Många åtgärder för att stärka biosäkerheten kring ursprungsdjurens avel och uppfödning kan tänkas påverka och i vissa fall inskränka djurens naturliga beteende, eftersom de måste vistas bakom barriärer. En förutsättning för hållandet djur för xenotransplantationsändamål av är därför att man har vidtagit åtgärder för så långt det är möjligt efterlikna djurens naturliga miljö. Detta kan förenat med svårigheter. vara Eftersom ursprungsdjuren i sig kräver stora investeringar bör emellertid inte de ekonomiska förutsättningarna sätta hinder i vägen för skapandet

av sådana miljöberikade uppfödningsanläggningar.

Vid bedömningen ansökan att få genomföra av en om en xenotransplantation bör uppfödningsanläggningens möjligheter att tillgodose djurens behov av naturligt beteende viktig faktor för bedömvara en ningen. Vissa åtgärder i samband med avel och uppfödning kan också ge upphov till oro, t.ex. att griskultingama tidigt kommer skiljas från att sin mamma. I vad mån detta kan kompenseras surrogatmödrar genom eller motsvarande är osäkert. Däremot bör kunna hålla kullsyskon man tillsammans. Kommittén finner att förutsättning för tillåtandet kliniska fören av sök är att en för ursprungsdjuren godtagbar djurmiljö kan skapas genom miljöberikande åtgärder.

Hur påverkar genmodifieringen djurens välbefinnande

Kommitténs bedömning: Genmodifiering ursprungsdjuren av är acceptabelt endast under förutsättning den inte medför förändatt ringar i djurens beteende eller förändringar leder till obehag, som smärta eller sjukdom. Ett tillåtande kliniska försök kräver därför av att tillsynen är god och att djuren följs efter genmodifieringen. upp

324 Kommitténs bedömning av faktorer som har betydelse... SOU 1999: 120

En genmodifiering behöver inte i sig medföra något lidande för djuret. Om den genetiska förändringen påverkar djurens beteende eller fysiologi kan dock genmodifieringen innebära försämrad välfärd. Det är därför mycket viktigt att såväl beslutsfattande myndigheter

som tillsynsmyndigheter är uppmärksamma problemet. Ursprungsdjur där genmodifieringen har lett till att djurens beteende och fysiologi har ändrats och därför orsakat obehag, smärta eller sjukdom, skall inte få användas vid xenotransplantation. Ett kliniskt försök där sådana djur används skall avslås och skulle sådana beteende- eller fysiologiska förändringar hos djuren upptäckas i ett försök som redan har fått tillstånd måste detta kunna återkallas. En förutsättning för att kliniska försök med xenotransplantation skall kunna tillåtas bör därför att

vara tillsynen är god och att djurskyddsinspektörer med erforderlig kompetens i grisars beteende och fysiologi följer djuren efter

upp genmodifieringen.

18.4 av riskfaktorer

Identifiering

Kommitténs bedömning: En sammanvägning idag kända

av riskfaktorer leder till bedömningen att xenotransplantation hela

av organ sannolikt innefattar fler riskfaktorer än cellulära xenotransplantationer och extra-corporeal perfusion t.ex. s.k. leverdialys. Å andra sidan kan en risk uppfattas acceptabel vid

som mer en livräddande åtgärd. Riskfaktorema skiljer sig beroende vilken typ av xenotransplantation som är aktuell, varför individuell

en risk/nyttabedömning av varje projekt alltid måste göras.

Inledning

Även de nuvarande kunskaperna riskerna

om om för överföring av smittämnen vid xenotransplantation inte är tillräckliga för att kunna göra någon säker riskvärdering så går det att identifiera och peka

mera på vissa riskfaktorer som bör beaktas i vårt slutliga ställningstagande. Riskfaktorema får sedan i belysning de psykologiska, sociala

ses av och kulturella faktorer och de problem för djurens välfärd tidi-

som gare har berört. De får också, återkommer till i avsnitt 18.5, sät-

som tas in i ett vidare, allmänt riskperspektiv.

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 325

av som

18.4.2 Riskfaktorer relaterade till

typen av xeno-

transplantation

Xenotransplantation hela innebär större behov immunför-

av organ av svarshämmande behandling, överföring blodceller och användning

av av biologiskt material från transgena djur, vilka samtliga är omständigheter som allmänt sett förhöjer riskerna. Vid cellulära transplantationer

finns i vissa fall andra möjligheter att begränsa riskerna t.ex.

genom

inkapsling och placering immunologiskt lågreaktiva platser. Vid

extra-corporeala perfusioner t.ex. s.k. leverdialys är exponeringstiden kortare och särskilda membran kan användas. Om använder "fria"

man celler som vid ö-cellstransplantationer överförs färre blodceller från grisen, mängden immunförsvarshämmande medicin kan lägre och

vara man behöver inte nödvändigtvis använda celler från djur,

transgena vilka samtliga är omständigheter sänker riskerna. PERV uttrycks

som emellertid i varje cell och det räcker med virus i cell börjar

att en föröka sig för infektion skulle kunna uppstå.

att en

En sammanvägning idag kända riskfaktorer leder till bedöm-

av ningen att xenotransplantation hela sannolikt innefattar fler

av organ riskfaktorer än cellulära xenotransplantationer och extra-corporeal

perfusion t.ex. s.k. leverdialys. Å

andra sidan kan en risk uppfattas som mer acceptabel vid en livräddande åtgärd. Eftersom bedömningen

av infektionsriskema skiljer sig beroende de individuella omständigheter som föreligger måste det alltid göras risk/nyttabedömning för

en varje projekt för sig.

l8.4.3 Riskfaktorer behand-

relaterade till patientens

ling

Som redan berört innebär mängden immunförsvarshämmande medicin en riskförhöjande faktor. Risken kan minska medicinerna

om görs mer specifika och huvudsakligen hämmar immunsvaret det

mot organ, den vävnad eller de celler har transplanterats.

som

Även andra sjukdomar

hos patienten kan förhöja riskerna. Det gäller särskilt om patienten har någon form immunbristsjukdom.

av

Testning screening före ingreppet och kontinuerlig och syste-

en matisk uppföljning i efterhand ökar möjligheterna tidigt upptäcka

att och vidta åtgärder mot olika incidenter. Därigenom kan in

man sätta

förebyggande åtgärder och minska vidare smittspridning.

326 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: l 20

av som

l8.4.4 Riskfaktorer relaterade till ursprungsdjuren

Det råder numera en allt större samstämmighet om att apor medför en högre smittrisk i jämförelse med t.ex. grisar.

Höga krav biosäkerhet vad gäller ursprungsdjurens uppfödning är betydelsefullt för att förebygga eventuella srnittrisker. Anläggningama måste t.ex. vara utrustade med olika former av barriärsystem. Det kan också vara svårt att låta ursprungsdjuren vistas ute där de kan komma i kontakt med främmande mikroorganismer genom luften, marken, foder eller vatten eller genom människor eller andra djur. De höga kraven biosäkerhet kan naturligtvis komma i konflikt med djurens rätt till en för dem naturlig levnadsrniljö men som anfört i avsnittet om djurens välfärd går det enligt vår bedömning att vidta olika fomier av miljöberikande åtgärder.

Användning av transplantat från genmodifierade djur kan vara en riskfaktor. Människor har naturliga antikroppar mot grisvävnad. Dessa är riktade mot Gala. Retrovirus som förökar sig i grisvävnad inkorporerar Galet i sitt hölje. Det innebär att de naturliga antikropparna med hjälp av komplement kan binda till och förstöra virus. Med andra ord kan virusinaktivering ske med mekanism

samma som den hyperakuta avstötningen.

18.5 Människors om risker med

uppfattning

xenotransplantation

Kommitténs bedömning: Xenotransplantation innefattar risk-

moment. Hur konsekvenserna ser ut om risken förverkligas och hur

pass kontrollerbara riskerna framstår är avgörande faktorer i risk-

upplevandet. En beslutsprocess som är trovärdig samt öppenhet och

stora möjligheter till insyn från allmänhetens och offentliga myndig-

heters sida är förtroendeskapande åtgärder allmänt sett kan

som

främja en god kunskapsgrund för människors ställningstagande.

18.5. 1

Inledning

En bedömning av de olika faktorer som påverkar vårt ställningstagande till riskerna med xenotransplantation kan inte bara vila experters värdering av infektionsriskema. Här måste också beakta faktorer

man

SOU 1999: 120 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... 327

av som

som har att göra med hur människor uppfattar risker i med

samband

nya och kanske delvis okända teknologier se kapitel 12. Aven dessa faktorer måste vägas in i ställningstagandet.

18.5.2 i ett allmänt

Xenotransplantation riskperspek-

tiv

Xenotransplantation är en ny teknologi kan förväntas

som vara förhållandevis okänd för det stora flertalet medborgare. Den har också

en katastrofpotential att det har hävdats att den kan upphov

genom ge till nya epidemier. Eftersom det i dessa uttalanden främst har talats

om endogena retrovirus som påverkar vår vårt DNA kan

arvsmassa man inte heller utesluta att en eventuell sjukdom kan påverka kommande

generationer. Det råder också en betydande osäkerhet vilka konsek-

om venser som en srnittöverföring kan leda till. Det finns med andra ord

en stor risk som är relaterad till vår brist kunskap. De nänmda

nu faktorerna pekar på att xenotransplantation kan komma upplevas

att som riskfylld. Något den för övrigt delar med många andra

som nya bioteknologiska metoder som t.ex. genmodifierade livsmedel.

Xenotransplantation innebär emellertid också potentiella möjligheter att tillgodose många svårt sjuka patienters behov medicin-

av nya ska terapier. Det förhållandet att det rör sig teknologi

om en ny som kan komma till nytta för många patienter leder förmodligen till

en större grad av acceptans hos allmänheten. Undersökningar har visat

att det finns en betydligt större acceptans för eventuella risker i samband

med utprovningen av nya läkemedel eller medicinska terapier

nya som ofta anses ha större nyttopotential än när det gäller tillsatser i

en t.ex. livsmedel eller genteknik i allmänhet.

Om människor skall uppfatta riskhanteringen kring xenotransplantation som tagen allvar är det viktigt att debatten kring de infektionsrisker som kan förenade med teknologin präglas öppenhet. Att

vara av det förs en offentlig debatt xenotransplantation främjar också

om en bättre insyn och kontroll i forskningsprocessen inte bara från allmän-

heten och olika offentliga myndigheter även från forskare inom

utan andra discipliner.

En annan viktig faktor är att själva beslutsprocessen

är trovärdig. En sådan beslutsprocess karakteriseras enligt kommitténs

mening av att många olika aspekter vägs in i bedömningen, att beslutsinstansen fri

är från de aktörer som har stora intressen i utvecklandet och

av teknologin

att beslutsinstansen har mångsidig sammansättning.

en

En möjlig fara ligger i de stora kommersiella intressen finns

som inom läkemedels- och bioteknikindustrin, där redan har investerat

man

328 Kommitténs bedömning faktorer har betydelse... SOU 1999: 120

av som

betydande summor i att xenotransplantation utvecklas. Risken att detta kan leda till att för företagen "obehagliga" forskningsrön inte kommer till allmän kännedom kan visserligen inte uteslutas. Men här måste man också väga in de betydande sociala och samhälleliga implikationer och indirekta kostnader ett döljande sådana resultat skulle få inte

som av bara för det enskilda företaget eller industrin i stort utan även för hela samhället jfr olyckan Three Mile Island som ledde till betydande indirekta kostnader för hela kämkraftsindustrin och för samhället, trots att ingen person kom till skada. Mot bakgrund av att xenotransplantation får bedömas ha en stor "signalpotential" torde det nämligen räcka med att det inträffar en mindre incident för att hela verksamheten skall sättas i fråga. Tyngden i ett sådant ifrågasättande skulle kraftigt förstärkas om det skulle visa sig att någon hade försökt dölja incidenten.

Sammanfattningsvis kan sägas att xenotransplantation i ett allmänt riskperspektiv får bedömas ha betydande inslag som kan hänföras till den s.k. okändhetsfaktom och vissa inslag som kan hänföras till den s.k. otäckhetsfaktom. Med andra ord finns det flera faktorer som pekar på att xenotransplantation kan upplevas som en riskfylld behandlingsmetod. Eftersom xenotransplantation ändå torde anses ha en stor nyttopotential genom att den kan bli till nytta för många patienter och

ge nya kunskaper som kan komma stora framtida patientgrupper till godo kan sannolikt en något högre uppfattad risk än normalt accepteras. Vilka konsekvenserna kan bli och vilken beredskap som finns för att hantera dessa har stor betydelse för hur människor kommer att se riskerna med xenotransplantation.

En gedigen beslutsprocess i förening med olika åtgärder gör det

som möjligt att tidigt upptäcka och hantera incidenter samt öppenhet och möjligheter till insyn från allmänhetens och offentliga myndigheters sida är förtroendeskapande åtgärder ett generellt plan kan

som främja en god kunskapsgrund för människors ställningstagande.

Kommitténs ställningstagande 329

Kommitténs och

ställningstagande förslag

19 Kommitténs

ställningstagande

19.1 Olika vägval

Kommitténs bedömning: Vårt huvudsakliga ställningstagande gäller frågan om och under vilka förutsättningar kliniska försök som med xenotransplantation skall tillåtas. Iden frågan kan i huvudman sak välja mellan tre olika vägar. Kliniska försök förbjuds permanent eller tillfälligt. Kliniska försök kan tillåtas endast i begränsad omfattning efter en noggrann prövning och med tillämpning av ett särskilt regel-

verk med krav särskilda försiktighetsåtgärder.

Kliniska försök kan tillåtas efter prövning med tillämpning en av dagens regelverk.

Kommittén huvudsakliga ställningstagande gäller frågan hur samhället skall ställa sig till xenotransplantation i den kliniska forskningsfasen, dvs. om och i så fall under vilka förutsättningar kliniska försök som skall kunna tillåtas. Enligt kommitténs mening kan i den frågan att man välja mellan tre olika vägar. Kliniska försök förbjuds permanent eller tillfälligt. Ett permanent förbud mot kliniska försök kan motiveras utifrån ett principiellt motstånd mot teknologin sådan, grundat på övertygelse etiska, som av psykologiska eller socio-kulturella skäl, eller med att riskerna redan i dagsläget värderas som alltför höga för att tillåta vidare forskning. Ett tillfälligt förbud eller moratorium kan motiveras utifrån värdering en av riskerna i relation till de kunskapsluckor finns. Den bakomsom liggande tanken är då att fortsatt preklinisk forskning skall bättre ge

330 Kommitténs ställningstagande SOU 19992120

besked om vilka och hur stora riskerna är och vad xenotransplantation kan få för konsekvenser för patienter, allmänhet och djur. Förutsättningen för en sådan inställning är därför att det de metoder

genom som används i den prekliniska forskningsfasen går att få fram ett tillräckligt kunskapsunderlag för riskvärderingen. Ett tillfälligt stopp kan också motiveras med att xenotransplantation är så komplex

en teknologi att det krävs en bredare och djupare samhällsdebatt innan samhället tar ställning till kliniska försök kan inledas.

om

Kliniska försök kan tillåtas endast i begränsad omfattning efter

en noggrann prövning och med tillämpning av ett särskilt regelverk med krav på särskilda försiktighetsåtgärder. En försiktig inte

men avvisande hållning till xenotransplantation kan motiveras med hänvisning till att hittillsvarande studier och dagens kunskapsläge pekar att riskerna med xenotransplantation är hanterbara att

men kunskapsluckoma gör bedörrmingen osäker. Detta till försiktig-

manar het. Samtidigt finns det en stor behandlingspotential bör tas till

som vara. Ett tillåtande av vissa begränsade och välkontrollerade kliniska försök kan också motiveras utifrån bedömning att det är först

en genom sådana försök det går att ett adekvat sätt värdera vilka

som mer risker som är förknippade med xenotransplantation. Kunskapsluckoma skulle motivera att försiktighetsprincipen ligger till grund för prövningen och genomförandet försöken, vilket kräver uppbyggnad

av av en särskild infrastruktur med ett anpassat regelverk, särskild besluts-

en procedur och verktyg som säkerställer möjligheterna till tidig upptäckt och adekvat uppföljning incidenter.

av

Kliniska försök kan tillåtas efter prövning med tillämpning

en av dagens regelverk. En mindre försiktig hållning

annan gentemot riskerna med xenotransplantation kan motiveras utifrån ståndpunkten att teknologin, även om kunskapsunderlaget kanske behöver kompletteras, inte kan riskfylld eller komplex än många

anses mer mer andra nya medicinska teknologier och att det därför inte finns tillräckliga skäl att särbehandla xenotransplantation. Prövningen kliniskt

av ett försök skulle då ske i regionala forskningsetikkommittéer och i djurförsöksetiska nämnder i enlighet med dagens regelsystem.

Kommitténs ställningstagande 331

19.2 Kommitténs samlade och

bedömning

vägval

Kommitténs ställningstagande: En samlad bedömning leder till att det inte finns tillräckliga skäl för införandet av något permanent eller tillfälligt förbud. Välkontrollerade kliniska försök i begränsad omfattning bör kunna tillåtas efter en noggrann prövning med tillämpning av försiktighetsprincipen som bl.a. förutsätter att ett särskilt regelverk införs. Ett sådant vägval förutsätter att det i varje enskilt fall säkerställs att principen om ett "gott djurliv" är uppfylld.

l9.2.l Allmänna och etisk

utgångspunkter plattfonn

Som framgått har inriktat våra överväganden och förslag den kliniska forskningsfasen. Kommitténs ställningstagande har därför endast bäring frågan om vilken hållning samhället bör inta inför förestående kliniska försök och innebär inget ställningstagande

till hur man bör värdera xenotransplantation inför eventuell framtida övergång

en till en behandlingsfas.

Vid ställningstagandet måste särskilt beaktas att det är fråga

om en forskningsfas där det huvudsakliga syftet är att vinna kunskap för

ny framtida patienter och samhället i stort. Kunskapsperspektivet är med andra ord dominerande. Vi har därför utgångspunkt för våra

som en ställningstaganden valt den etiska principen att göra gott tolkad

om som ett kunskapskrav. Innebörden av kunskapskravet är att bör

man utveckla områden där det finns stor potential att vinna kunskap

en ny som gör det möjligt att sikt tillgodose starka hälsorelaterade behov.

Den andra etiska principen som har valt utgångspunkt för

som vårt ställningstagande är principen att inte skada tillämpad för-

som en siktighetsprincip. Den som förespråkar införandet teknologi

av en ny med okända risker eller som föreslår regler eller skapar policy för

en denna, har bevisbördan för att den teknologin inte för med sig

nya oacceptabla risker. Bevisbördan kan uppfyllas olika sätt. Dels kan det föras bevisning med hjälp vetenskapliga rapporter och liknande

av som visar att riskerna är hanterbara, dels kan regelsystemet, beslutsprocessen och andra inslag i infrastrukturen omgärdas med sådana skyddsmekanismer och försiktighetsmått att riskerna minimeras.

En tillämpning av försiktighetsprincipen endast tar sikte

som att förhindra förändringar kommer att konservera den rådande situationen.

332 Kommitténs ställningstagande SOU 19992120

Även konsekvenserna bibehålla måste med i

av att status quo tas bedörrmingen.

Kunskapskravet och försiktighetsprincipen kan komma i konflikt med varandra och får därför vägas mot varandra i belysning de

av faktorer bedömt i föregående kapitel. Det vägval den avväg-

som ningen leder fram till måste sedan prövas mot den djuretiska och djurskyddsmässiga principen om ett "gott djurliv" tidigare har redo-

som gjort för. På grundval den avvägningen och den prövningen gör

av sedan kommittén sitt slutliga ställningstagande.

19.2.2 Vägval mot bakgrund etiska och

av principer

andra betydelsefulla faktorer

Den nuvarande situationen med brist organ och annat humanbiologiskt material för transplantation gör att inte alla patienter inom prioriterade patientgiupper patienter med livshotande eller kroniska

sjukdomar kan få den behandling de har behov Enligt kommitténs

- av. bedömning kan det behovet inte täckas även om alla tillgängliga donatorer skulle tas till vara. Med andra ord finns det starka hälsorelaterade behov som behöver tillgodoses annat sätt än allotransplanta-

genom tion.

Det finns därför berättigade krav att genom olika alternativa åtgärder försöka komma till rätta med den nuvarande bristsituationen. Åtgärderna kan avse forskning för att få fram behandlingsmetoder,

nya där xenotransplantation och "tissue engineering" utgör två exempel. Men det kan också röra sig åtgärder bestående i utvecklings- och

om kvalitetsarbete som syftar till att förbättra de behandlingsmetoder

som redan finns. Gemensamt är dock sökandet efter kunskap för till-

ny att godose starka hälsorelaterade behov.

Kommittén har funnit att xenotransplantation i framtiden kan bli

ett komplement till allotransplantation, vilket innebär ökade möjligheter att avhjälpa eller i vart fall avsevärt förbättra den nuvarande bristsituationen. De andra alternativ förutom xenotransplantation vi har

som belyst kan enligt vår bedömning bidra till att förbättra situationen

men är av olika skäl inte tillräckliga, åtminstone inte inom överskådlig

en framtid.

Kunskapskravet stöd för fortsatt forskning inom

ger en xenotransplantation och att teknologins behandlingspotential utvärderas i kliniska försök. Iden motsatta vågskålen ligger värderingen de risker och

av andra problem som teknologin kan föra med sig.

De medicinska problem har samband med immunologiska och

som fysiologiska hinder kan visserligen komma att bemästras inom över-

en

Kommitténs ställningstagande 333

skådlig framtid. Men enligt vår bedömning är risken för överföring av smitta realitet som måste beaktas. Xenotransplantation kan vidare ge

en upphov till problem som har anknytning till psykologiska, sociala och kulturella faktorer och som kan kräva särskilda åtgärder. Dessutom tillkommer psykologiska och sociala faktorer som har att göra med människors uppfattning av risker med nya teknologier.

Vad som kan anses vara en acceptabel risknivå kan skilja sig beroende om riskbedömningen avser patienten eller om den avser andra personer. För patienten som kan förväntas ha nytta av behandlingen kan en högre risknivå accepteras. Riskerna för nära kontakter och andra utomstående personer måste däremot vara mycket låga för att xenotransplantation skall anses ha acceptabel risknivå. Som vi tidi-

en gare anfört är det kommitténs utgångspunkt att endast minimala risker får föreligga för nära kontakter och andra berörda som inte själva har någon direkt nytta av behandlingsmetoden.

Det är förvisso svårt att mera generellt yttra sig om infektionsrisknivån, eftersom den skiljer sig beroende en mängd olika faktorer. Det krävs därför en särskild bedömning av varje projekt för sig. Här kan hänvisas till de riskfaktorer som vi tidigare har försökt identifiera se avsnitt 18.4. Kunskapsluckoma gör också att någon säker bedömning av riskerna för infektion ett övergripande plan inte kan göras. Också vid en tillämpning av försiktighetsprincipen måste det ske

en avvägning utifrån vad vi med beaktande vilka brister det

vet men av finns i våra kunskaper. Med detta i beaktande måste utifrån dagens kunskapsläge göra värdering riskerna är den arten att ett

en om av förbud mot vidare xenotransplantationsförsök behövs.

Ett förbud innebär undgår riskerna för infektion med

att man nya xenoser, men det innebär å andra sidan att man frånhänder sig möjligheterna till en framtida behandling av svårt sjuka patienter och därmed ett tillgodoseende av starka hälsorelaterade behov. I det sammanhanget bör det framhållas att ett nationellt förbud inte innebär undgår

att man riskerna för xenoser, om xenotransplantation utförs i andra länder.

Överföring av levande och kanske genetiskt modifierat biologiskt material från djur till människa i miljö med nedsatt immunförsvar

en och där man passerar naturliga barriärer mot främmande smittämnen innebär särskilda risker ur smittsynpunkt. En överföring smittämne

av från djur till människa är därför enligt kommitténs mening ett fullt tänkbart scenario. Med andra ord finns det infektionsrisk är

en som förknippad med xenotransplantation metod. Förekomsten

som av en sådan risk måste därför ligga till grund för de fortsatta övervägandena. Den avgörande frågan är om risken kan hanteras eller den kan

om bedömas vara av en sådan art att den bör leda till ett förbud mot vidare xenotransplantationsverksamhet.

334 Kommitténs ställningstagande SOU 1999: 120

Resonemanget kring riskerna vilar laboratorieförsök med cellodling och antaganden om olika tänkbara scenarier utifrån analogier. Riskerna med PERV är i dagsläget det främsta orosmomentet. Infektering av mänskliga celler med PERV har skett i laboratorieförsök

men under speciella förhållanden som verkar tyda en låg förökningstakt. Ännu har inte någon människa visats infekterad med PERV. Det

vara empiriska materialet hittills samlats in, främst undersökningar och

som begränsad uppföljning av patienter som tidigare har genomgått

xenotransplantation, tyder inte risken är av den arten att ett förbud bör införas. Det som är problematiskt är att kunskapsluckoma fortfarande är så stora. De studier har gjorts också ett alltför litet patient-

som avser antal för att kunna ge några säkra eller statistiskt säkerställda resultat. I vilken grad xenotransplantation innebär ökad sannolikhet för rekombinationer eller virusadaption är oklar.

Kommitténs eget seminarium smittrisker avsnitt 6.4

om se

bekräftade den bild angående infektionsrisker vuxit fram under det

som pågående arbetet genom bl.a. vetenskapliga artiklar och internationell debatt. Den bilden framgått vid handen att det utifrån dagens

ger som kunskapsläge troligen är så att infektionsrisken kan hanteras

genom uppfödning av rnikrobiologiskt definierade djur,

noggranna tester av ursprungsdjuret och det biologiska materialet samt goda rutiner för uppföljning och kontroll. Men kunskapsluckoma är fortfarande för stora för att det skall kunna att göra någon säker bedömning.

Enligt de flesta bedömare krävs det att välkontrollerade kliniska försök har genomförts och utvärderats innan det med större säkerhet går att yttra sig om vilka infektionsrisker är förknippade med

som xenotransplantation. Det är med andra ord inte möjligt att med enbart

ytterligare preklinisk forskning frågan infektionsriskerna.

ge svar om

En samlad bedömning leder kommittén till att det inte i dagsläget finns tillräckliga skäl att införa något förbud. Enligt kommitténs mening bör man i stället utifrån det hittillsvarande efter-

resonemanget sträva en försiktig men inte avvisande hållning till fortsatta kliniska försök med xenotransplantation.

Om man inte vet utan är osäker vilka och hur riskerna med

om stora en ny teknologi är bör man gå försiktigt fram och till att hela

se man tiden har möjlighet att stoppa verksamheten och återställa de oönskade konsekvenser den kan ha gett upphov till. Försiktighetsprincipen måste således tillämpningen regelsystemet. De viktigaste

genomsyra av inslagen i det avseendet är infrastruktur är väl rustad hantera

en som att de risker och kunskapsluckor finns och tillräcklig handlings-

som en beredskap för att bemästra de incidenter kan inträffa.

som

Enligt kommitténs bedömning innebär det nuvarande regelsystemet inte tillräckliga garantier i det avseendet. Nödvändiga inslag

som sär-

SOU 1999: 120 Kommitténs ställningstagande 335

skild expertis vid prövningen av ett kliniskt försök, en nationell likforrnighet i bedömningen, ett fast men ändå dynamiskt regelverk som särskilt avser xenotransplantation, möjligheter att fatta formellt bindande beslut och möjligheter till överprövning saknas. Vi finner därför att xenotransplantation måste särbehandlas och att det inte räcker med den prövning som i dag sker i forskningsetikkommittéer och djurförsöksetiska nämnder.

En sådan genomtänkt, försiktig hållning som kommittén förordar leder nämligen till att xenotransplantation bör omgärdas av en särskild beslutsprocess, ett särskilt regelverk och en infrastruktur i övrigt som främjar möjligheter att tidigt upptäcka och åtgärda incidenter.

19.2.3 Prövning Vägvalet i förhållande till djurs

av

välbefinnande

Som vi tidigare slagit fast måste kommitténs vägval ett tillåtande

- av endast välkontrollerade kliniska försök i begränsad omfattning också

prövas i förhållande till dess påverkan djurs välfärd. En ytterligare förutsättning är således att principen om ett gott djurliv är uppfylld.

I avsnitt 18.3 har vi ställt upp tre grundförutsättningar som skall vara uppfyllda för att principen om ett "gott djurliv" skall anses tillgodosedd. Xenotransplantation skall utföras inom för gällande

ramen djurskyddslagstiftning. Djuren skall också ha en rimlig möjlighet att utöva sitt naturliga beteende och ha en god hälsa. De genetiska modifieringar som kan vara nödvändiga får slutligen inte i sig medföra något lidande för djuren.

De försök som redan pågår internationellt med xenotransplantation som mål innebär en ökning av antalet försöksdjur. Om kliniska försök tillåts kommer detta sannolikt att ytterligare intensifiera forskningen också med försöksdjur. I den kliniska forskningsfasen torde man dock kunna utgå från att de ursprungsdjur och avelsdjur används hålls

som

ett godtagbart sätt från djurskyddssynpunkt. Det är viktigt att djurhållningen dokumenteras i enlighet med de krav som allmänt gäller för ackreditering och att tillsynen är regelbunden och utförs kompetenta

av personer.

Enligt kommitténs bedömning förutsätter ett tillgodoseende

av principen om ett gott djurliv att de uppställda grundförutsättningama är uppfyllda. Prövningen skall göras individuellt för varje projekt i

samband med den särskilda prövningen. För att säkerställa sådan

att en prövning görs måste förutsättningarna infogas i själva regelverket.

För det första måste djurskyddslagstiftningen följas för att tillstånd skall kunna beviljas. Detta är primärt fråga för den djurförsöksetiska

en

nämnden att pröva, men den efterföljande prövningen i central

en beslutsinstans måste också bygga den förutsättningen.

För det andra krävs att djuren på ett rimligt sätt kan utöva sitt naturliga beteende och ha en god hälsa. Stränga krav biosäkerhet får inte äventyra detta. I den prövning central beslutsinstans gör

som en skall granskningen av hur det föreslagna försöket påverkar djurs välbefinnande vara ett viktigt inslag. Av ansökan måste framgå hur ursprungsdjur och avelsdjur har fötts och lever. Vidare måste djur-

upp skyddsinspektörer kontrollera hur djuren beter sig i den miljö där de hålls. Det måste också ske kontroll i efterhand, t.ex. observations-

en av djurs beteende och hälsa. En central beslutsinstans föreslås även få till uppgift att följa resultatet de försök har godkänts. I den

upp av som uppföljningen utgör djurens beteende och hälsa mycket viktig

en faktor. Negativa följder för djurens beteende

och hälsa skall leda till att tillståndet återkallas och att försöket avbryts.

För det tredje krävs att genmodifiering i sig inte leder till ökat

en ett lidande för djuren. En central beslutsinstans bör även här ha särskilt

ett ansvar för att denna grundförutsättning är uppfylld. Det kan ske

genom prövning av dokumentationen i den ursprungliga ansökan. Men också

här blir djurskyddstillsynen och uppföljningen försöken i efterhand i

av förening med möjligheten att återkalla tillståndet, de viktigaste insla-

gen.

Under förutsättning att det för varje enskilt projekt gedigen

görs en prövning i enlighet med den beslutsprocess och det regelverk

som skisserats och att därvid finner att grundförutsättningama

man är uppfyllda kan kommitténs vägval endast kliniska försök i

- att begränsad omfattning bör får tillåtas förenlig med principen

- vara om ett "gott djurliv".

19.3 Den närmare innebörden av kommitténs

vägval

Kommitténs bedömning och ställningstagande: Ett genomförande av kommitténs vägval innebär att ett särskilt regelverk och andra verktyg för en implementering av försiktighetsprincipen skall föreligga innan de första ansökningarna om kliniska försök prövas. Verktygen består av ett regelverk, en central beslutsinstans och en därtill knuten beslutsprocess samt inrättandet av ett xenoregister och en xenobiobank. En utvärdering och ett förnyat ställningstagande skall göras innan xenotransplantation får övergå i behandlingsfas.

en I avvaktan remissbehandling och den vidare beredningen av våra förslag bör inga kliniska försök genomföras.

19.3.1 Allmänt om innebörden kommitténs väg-

av

val

Innebörden av kommitténs vägval är att dagens regelsystem inte innefattar tillräckliga garantier för att försiktighetsprincipen får ett tillräckligt genomslag i tillämpningen. En robust och ändamålsenlig infrastruktur som ger dessa garantier måste med andra ord finnas den dag den första ansökan ett kliniskt försök med xenotransplantation prö-

om vas.

Innehållet i en sådan infrastruktur består verktyg olika

av som sätt är ägnade att ge försiktighetsprincipen en större konkretion. Verktygen består av ett särskilt regelverk för xenotransplantation, sär-

en skild beslutsprocess för prövning ansökningar kliniska försök

av om med xenotransplantation samt ett särskilt xenoregister och särskild

en xenobiobank.

19.3.2 Ett särskilt och andra förutsätt-

regelverk

ningar

Ett särskilt regelverk

Kommitténs vägval innebär att ett särskilt regelverk för xenotransplantation bör införas. Regelverket är avsett att gälla under den kliniska forskningsfasen. Det nu föreslagna regelverket innehåller de grundläg-

gande bestämmelserna förfarandet och skall så dynamiskt om vara uppbyggt att det kan kompletteras med och detaljerade bestämnya mer melser, om den framtida utvecklingen och kunskaper så kräver. nya Det föreslagna regelverket består av en särskild lag, xenoprövnings-

lagen, som reglerar den kompletterande tillståndsprövning skall

som gälla för förfaranden utgör xenotransplantation, samt därtill som en

knuten xenoprövningsförordning. Dessa författningar behandlar i

huvudsak själva beslutsprocessen skall omgärda prövningen som av en ansökan om kliniskt försök, men innehåller också vissa grundläggande bestämmelser om informerat samtycke samt uppföljning och kontroll. Den centrala beslutsinstansens, xenotransplantationsnämndens, kompetens och uppgifter regleras också i särskild instruktion. Nämnden en skall även kunna utfärda föreskrifter och allmänna råd efter samråd med Socialstyrelsen, Jordbruksverket och Centrala försöksdjursnämnden. Xenoregistret och xenobiobanken skall regleras i särskild lag. en Det närmare innehållet i regelverket behandlas allmänt i följande avsnitt om kliniska försök, patientens ställning, uppföljning och kontroll samt register och biobank. För detaljerad redogörelse hänen mer

visas till författningsförslaget och författningskommentaren.

En central beslutsinstans och särskild beslutsprocess en

För att tillse att endast välkontrollerade kliniska xenoförsök genomförs och att det sker i begränsad omfattning kommittén det behövs anser att en central beslutsinstans. En särskild nämnd, xenotransplantationsnämnden, bör därför tillskapas. Nämnden har viktiga uppgifter i samband med beslutsprocessen att slutligt pröva ansökningar klinisom om ska försök med xenotransplantation och medverka till kompletatt terande föreskrifter och allmänna råd villkor för kliniska som avser försök eller ansökningsförfarandet utfärdas. Men nämnden skall också ha till uppgift att följa de försök har godkänts i närrmden, upp som utgöra en beredningsresurs för regering och riksdag i frågor gäller som xenotransplantation samt informera och kontinuerligt bevaka den om internationella och nationella utvecklingen xenotransplantationsområdet. För en närmare redogörelse nämndens ställning och uppgifter om och om innehållet i den särskilda beslutsprocessen hänvisas till kapitel 20.

Ett särskilt xenoregister och särskild xenobiobank

en Två andra verktyg, bedömt nödvändiga för genomförandet

som som

kommitténs vägval, är inrättandet ett särskilt xenoregister och en av av särskild xenobiobank. Avsikten är att dessa verktyg skall underlätta en tidig upptäckt och snabba åtgärder mot incidenter som kan tyda att

smittoöverföring De underlättar också smittspåmingsen har ägt rum. arbetet och genomförandet nödvändiga retrospektiva analyser. En

av närmare redogörelse för xenoregistret och xenobiobanken finns i kapitel 23.

19.3.3 Utvärdering och förnyat ställningstagande

innan behandlingsfas

Kommitténs ställningstagande har inriktat sig vad som bör gälla i den kliniska forskningsfasen. Vi har därvid godtagit att välkontrollerade kliniska försök med xenotransplantation skall kunna genomföras i begränsad omfattning, om de nämnda verktygen för att verkställa försiktighetsprincipen föreligger.

De erfarenheter och den kunskap som man vinner under den kliniska forskningsfasen skall sedan ligga till grund för den värdering av xenotransplantation måste ske inför eventuell övergång till

som en behandlingsfasen. Den forskning som bedrivs syftar bl.a. till att överbrygga de kunskapsluckor finns. Tanken är att en säkrare

som bedömning av teknologins potential och risker därigenom skall kunna göras.

Vi föreslår därför att nämnden får till uppgift av regeringen att, sedan viss tid förflutit, initiera en utvärdering av de kliniska försök

en

genomförts och att den utvärderingen sedan blir ett viktigt undersom lag för bedömningen xenotransplantation bör få användas som

av om behandlingsmetod inom den svenska sjukvården. Det krävs alltså ett förnyat ställningstagande till xenotransplantation från statsmaktemas sida för att detta skall kunna ske. Den bedömningen bör då avse alla de aspekter som har berört, kunskapsunderlaget och de praktiska

men erfarenheterna från de kliniska försöken innebär att beslutsunderlaget får förutsättas vara bättre än det som föreligger i dag.

I övervägandena inför övergången till en behandlingsfas bör också delvis andra bedömningsgrunder och principer styra, t.ex. vad gäller allmänna prioriteringar och metoder för resursallokering inom hälsooch sjukvården. Finansieringsfrågor får dessutom en annan tyngd. Patientperspektivet väger tyngre än det i forskningen vägledande kunskapsperspektivet jfr kapitel 16 om våra allmänna utgångspunkter.

340 Kommitténs ställningstagande

19.3.4 Den interimistiska fasen

Under den tid som kommitténs arbete har pågått har de svenska forskargruppema frivilligt avstått från att till de regionala forskningsetikkommittéma ansöka om att få bedriva kliniska försök i avvaktan resultatet av kommitténs överväganden. Detta har vittnat ett för-

om troende från forskargruppemas sida för det arbete kommittén

som bedrivit.

Kommitténs förslag kommer att skickas ut remiss och sedan

nu bli föremål för beredning inom regeringen innan frågan kan underställas riksdagens prövning. Det är viktigt att den demokratiska beslutsprocessen får ha sin gång och att alla intressenter får komma till tals i den öppna samhällsdebatt om xenotransplantation bör följa

som våra förslag, både inom ramen för rernissförfarandet och andra sätt. Enligt kommitténs mening bör därför inga kliniska försök genomföras innan regering och riksdag därefter har tagit ställning till våra förslag.

Vi utgår från att forskargruppema fortsätter att visa den respekt för den demokratiska beslutsprocessen de tidigare har gjort och de

som att i avvaktan på riksdagens ställningstagande fortsätter att upprätthålla sitt frivilliga moratorium. Det torde för övrigt omöjligt att under den

vara interimistiska fasen få tillstånd forskningsetikkommitté

av en att genomföra ett kliniskt xenoförsök. Några särskilda Övergångsbestämmelser är därför inte nödvändiga. Ett särskilt regelverk

för xenotransplantation och andra verktyg för ett genomförande försiktighetsprin-

av cipen bör kunna föreligga den l januari 2001.

Kliniska försök 341

20 Kliniska försök

20.1 En central beslutsinstans för prövning

av ansökningar om kliniska försök

20. l l Allmänt xenotransplantationsnämndens

om

.

uppbyggnad och kompetens

Kommitténs förslag: En central beslutsinstans, xenotransplanta-

tionsnänmden, inrättas med särskild kompetens för att pröva ansök-

ningar om kliniska försök med xenotransplantation.

Enligt våra direktiv är en av våra främsta uppgifter att avgöra

vem som skall fatta beslut om ansökningar kliniska försök. Som framgår

om av kommitténs ställningstagande vi att försiktighetsprincipen kräver

anser att det inrättas en central beslutsinstans för att pröva dessa ansökningar. Utgångspunkten är att endast välkontrollerade försök bör kunna tillåtas. Omfattningen av försöken bör också begränsas i syfte att minimera riskerna.

En bedömning av om ett kliniskt försök med xenotransplantation skall godkännas kräver kompetens inom en rad olika ämnesområden. Det framgår om inte annat den mångfald aspekter vi har

av av som försökt belysa tidigare i betänkandet. Vi har där framhållit

att xenotransplantation måste diskuteras utifrån medicinska, etiska, rättsliga

och djurskyddsmässiga utgångspunkter. Det är därför rimligt att detta

också återspeglar sig i sammansättningen den instans skall

av som pröva tillåtligheten ett kliniskt försök. Nämnden bör därför ha

av en sådan kompetens att den kan förutse och bedöma de medicinska, etiska, juridiska och djurskyddsmässiga problem kan uppkomma.

som

Medicinsk kompetens kan beroende det forskningsprojekt

- som ansökan avser t.ex. krävas vad gäller så skilda fält transplanta-

- som tion, immunologi, fysiologi, mikrobiologi, infektionssjukdomar och epidemiologi. Detsamma gäller i princip för den veterinännedicinska kompetensen.

342 Kliniska försök SOU 1999: 120

För att kunna bedöma de etiska och rättsliga aspekterna torde krävas medverkan av etiker medicinsk etik och djuretik och jurister. Ett riktigt bedömande av de djurskyddsmässiga aspekterna kan dessutom kräva speciella insikter i bl.a. fysiologi, etologi och djurhållning. Förutom vad som nu har sagts kan uppkomma behov av medverkan av t.ex. psykologer eller andra beteendevetare eftersom uppfattningar som rör identitet och kroppsbild har betydelse för bedömningen.

Som också tidigare har framhållit är xenotransplantation en teknologi som väcker en rad komplexa frågor som behöver diskuteras och debatteras offentligt. En bred folklig förankring torde vara en förutsättning för att xenotransplantation skall kunna tillämpas kliniskt i den utsträckning som kan vara medicinskt motiverad. För att uppnå en sådan förankring är det nödvändigt att det finns ett betydande lekmannainslag i nämndens sammansättning. Det finns även i övrigt ett betydande allmänintresse av att få insyn och inflytande i beslutsprocessen. Nämndens sammansättning bör vara sådan att den inger förtroende hos allmänheten. Enligt vår bedömning kan detta ske att parla-

genom mentariskt utsedda ledamöter utgör mer än hälften av ledamöterna i den särskilda nämnden.

Det finns också en rad intresseorganisationer som olika sätt är berörda av xenotransplantationsverksamheten. Enligt vår uppfattning bör man emellertid undvika att tillsätta särskilda intresseledamöter, något som kan leda till en alltför polariserad inställning till ansökningarna från nämndens sida och dessutom innebär risk för att

som en besluten inte får samma auktoritet beroende att nämnden inte

upplevs som tillräckligt självständig i förhållande till olika aktörers intressen. Den offentliga insynen och debatten i xenotransplantationsfrågan tillgodoses enligt kommitténs bedömning bäst ett starkt parla-

genom mentariskt inslag i valet av ledamöter. Härigenom markeras också att själva beslutsprocessen vilar ett starkt allmänintresse och inte kan sägas vara beroende av olika särintressen.

Vid utseende av expertledamöter i nämnden bör uppmärk-

man vara sam den jävsproblematik som ligger i att forskare själva är aktiva inom xenotransplantation. Det måste också uppmärksammas att det finns starka kommersiella intressen med större eller mindre anknytning till forskare. Å andra sidan forskare inom

är xenotransplantation många gånger de främsta experterna på området och därför nödvändiga för

att tillståndsärendet skall kunna bedömas på ett riktigt sätt. Hur avvägningen bör göras mellan dessa båda till synes motstridiga intressen får överlämnas till regeringens bedömande i samband med förordnandet av ledamöter.

Nämnden bör således till ca hälften bestå experter från rad

av en olika discipliner och till hälften parlamentariskt utsedda lekmän.

ca av

Kliniska försök 343

Dessutom bör det finnas ordförande och en ersättare för denne som

en båda bör domstolsjurister. Ett lämplig antal kan vara femton leda-

vara möter. I så fall skulle nämnden bestå av sju parlamentariskt utsedda lekmannaledamöter och sex expertledamöter, förutom ordförande och vice ordförande. Dessutom bör det finnas vissa möjligheter att adjungera andra expertledamöter för särskilda ärenden.

20.1 organisation Xenotransplantationsnämndens

och verksamhet

Kommitténs förslag: Xenotransplantationsnämnden skall tills vidare organiseras som en egen nämndmyndighet. Den nya nämndens verksamhet skall, förutom prövning av ansökningar om kliniska försök, bl.a. bestå av uppföljning och utvärdering av kliniska försök, kontinuerlig bevakning av forskningsläget, utarbetande av förslag till reformer av regelverket samt utfärdande av rekommendationer och riktlinjer. Om xenotransplantation i framtiden blir en etablerad behandlingsmetod, bör xenotransplantationsnämnden avvecklas och dess beslutsfunktioner föras över till andra beslutsmyndigheter.

Nästa fråga som måste avgöras är hur den nya, centrala beslutsinstansen för xenotransplantation skall organiseras. Här kan man tänka sig några olika organisationsmodeller. Antingen kan man knyta nämnden till en redan existerande myndighet och låta denna stå för kanslistöd och budgetansvar m.m. Man kan också tänka sig att tillskapa en helt ny myndighet under kommittéliknande förhållanden,

mera en s.k. närnndmyndighet. Eftersom det är många olika myndigheter som är berörda av xenotransplantationsverksamheten kan man slutligen tänka sig en modell med en myndighetsgemensam nämnd, dvs. att flera olika myndigheter står för kanslistödet och har budgetansvaret. Vid valet mellan dessa olika modeller bör enligt kommitténs mening följande omständigheter beaktas.

För att säkerställa att man får en tillräcklig kompetens i nämnden är det viktigt att ledamöterna och deras ersättare har personliga mandat och inte t.ex. som företrädare för en viss myndighet. Det bör vara regeringen som utser ledamöterna. Som vi tidigare har nämnt skall minst hälften av dem vara parlamentariskt utsedda.

Nu nämnda omständigheter talar för att nämnden inte knyts till

en befintlig myndighet. I så fall bör nämligen värdmyndigheten normalt

344 Kliniska försök

bestämma ramarna för verksamheten och utse ledamöterna eller i vart fall ha i ett bestämmande inflytande över nämndens verksamhet se Statskontorets analysmodell i rapporten Statens närrmdmyndigheter

1997:7A Del 1 s. 61 ff.. I fall ett särskilt beslutsorgan fattar beslut i eget namn med bindande rättsverkan utanför den organisationen

egna är den också enligt förvaltningsrättsliga principer att betrakta

som en egen myndighet. Vår tanke är just att den centrala beslutsinstan-

nya,

beslut skall få sådan rättsverkan. Även denna omständighet sens en talar för att nämnden inte inordnas under någon befintlig myndighet.

Dessutom är flera olika myndigheter berörda. Det kan därför

vara svårt att inordna nämnden under bara befintlig myndighet. En

en modell med en myndighetsgemensam nämnd innebär emellertid också problem. Bristande samordning kan lätt skapa situationer där nämnden inte får den oberoende och självständiga ställning framstår

som som nödvändig.

I det sammanhanget kan man inte heller bortse från att beslutsinstanser som berör forskningen i betydande utsträckning har ansetts böra stå fria i förhållande till statsmakterna och dess myndigheter, även om den samhälleliga insynen bör god. Inom forskningsornrådet är

vara det av tradition också så att besluten brukar fattas kollektiva

av beslutsorgan. Som exempel kan nämnas de beslut fördelning

om av forskningsanslag som de olika forskningsråden fattar.

Den nya beslutsinstansens huvudsakliga uppgifter innefattar prövning av ansökningar om att få bedriva kliniska försök, uppföljning och utvärdering av försöken, bevakning forskningsläget vid behov

av samt utarbetande av förslag till förändringar i de villkor reglerar

som xenotransplantationsverksamheten. Det rör sig således uppgifter har

om som stor påverkan på den forskning kan bedrivas området. Även

som om tanken är att det parlamentariska inslaget skall betydande skall

vara detta inte möjlighet till politisk styrning just

ses som en utan som en möjlighet till insyn från samhällets sida. Vad har talar för

som nu sagts att nämnden organiseras som självständig nämndmyndighet med

en kollektiva beslutsfunktioner.

Det är dessutom på det sättet att nämnden troligen kommer

att behövas endast under övergångsperiod. Nämligen i den inledande

en forskningsfasen när teknologin är och då det fortfarande föreligger

ny bristande kunskap de konsekvenser kan bli följden

om som av att teknologin används. I dagsläget råder det också betydande osäkerhet

en om hur stor verksamheten blir, vilket talar för inte tillskapa allt-

att en för fast struktur kring beslutsfunktionema. Vad har talar

som nu sagts också för att nämnden inrättas särskild nämndmyndighet.

som en

Slutligen är det viktigt att utnyttjar hela den befintliga kompe-

man tensen inom området. Flera skäl talar därför för nämnd

att samma som

Kliniska försök 345

beslutar om kliniska försök också tjänstgör som utredningsinstans och som en förmedlare av nya rön inom xenotransplantationsforskningen. En liknande organisation har tillskapats i Storbritannien

genom UKXIRA, dock att detta organ i avvaktan lagstöd inte är beslutande utan rådgivande. En nämndmyndighet kan enligt vår mening förena uppgifter som är beslutande och uppgiften att utrednings- och

vara en förslagsinstans.

Om xenotransplantation i en framtid blir etablerad form

en mera av terapi det sätt som allotransplantation är i dag, bör beslutsfunktionema flyttas över till andra myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet. I det sammanhanget bör framhållas att Socialstyrelsen har tillsyn över den befintliga transplantationsverksamheten och prövar också nya medicintekniska produkter medan Läkemedelsverket har tillsyn och beslutsfunktioner när det gäller läkemedel kliniska läke-

nya samt medelsprövningar och kliniska prövningar medicintekniska produk-

av ter. Det senare efter en överenskommelse med Socialstyrelsen. Det förefaller därför rimligt att beslutsfunktionema i detta skede lämnas över till någon eller båda dessa myndigheter. En rimlig utgångspunkt är att xenotransplantationsnämnden avvecklas och när xenotransplan-

om tation bedöms som en etablerad behandlingsforrn.

Med hänsyn tagen till de kunskapsluckor finns och med beak-

som tande av försiktighetsprincipen bör sträva efter göra ramverket

man att och regelsystemet för xenotransplantation så flexibelt möjligt. Det

som går inte att i dag skapa ett färdigt system. Hela uppbyggnaden

av systemet, dess infrastruktur så vill, kan behöva ändras och

om man anpassas till nya forskningsrön och förhållanden med relativt kort

nya varsel. Vi finner det därför lämpligt att xenotransplantationsnämnden också får till uppgift att föreslå reformer, följa forskningsutvecklingen såväl nationellt som internationellt samt att utfärda rekommendationer och riktlinjer när det gäller olika detaljfrågor, t.ex. när det gäller formerna för ansökningsförfarandet och uppföljningen och kontrollen

av patienterna.

Nämnden bör dessutom bl.a. ha till uppgift följa och utvärdera

upp de kliniska försök som genomförs.

346 Kliniska försök SOU 19991120

20.2 Beslutsprocessen

20.2.l Xenotransplantationsnämnden och

övriga

berörda beslutsinstanser

Kommitténs förslag: En ansökan om kliniska försök skall lämnas

in till och prövas xenotransplantationsnämnden. Som ett led i

av

beredningen och innan något beslut meddelas central nivå skall

yttrande inhämtas från den regionala forskningsetikkommittén och

den djurförsöksetiska nämnden. Tillstånd till försöket skall inte

kunna lämnas om de sistnämnda beslutsinstansema inte sitt god-

ger

kännande.

Nämnden föreslås få till uppgift att pröva ett kliniskt xenotrans-

om plantationsförsök skall tillåtas eller inte.

Djurförsök i den prekliniska fasen bör inte omfattas xenotrans-

av plantationsnämndens ansvarsområde, utan bör liksom i dag prövas enbart av en djurförsöksetisk kommitté och vad gäller tillstånd till verksamheten av Jordbruksverket. De djurförsöksetiska kommittéema och Jordbruksverket har emellertid beslutsfunktioner också i den kliniska fasen. Användningen ursprungsdjur vid xenotransplantation

av måste nämligen ses som en användning av djur för sådana vetenskapliga och andra ändamål i 19 § djurskyddslagen avsnitt

som avses se 10.5. Med andra ord kommer ursprungsdjuren försöks-

att anses som djur och därmed kommer hanteringen dem att omfattas det

av av nuvarande regelverket för försöksdjur. Jordbruksverket har också det övergripande ansvaret för allt djurskydd och för tillsynen över att kraven i djurskyddslagen tillgodoses. En fråga måste avgöras är därför hur

som beslutsgången närmare bör konstrueras. Vilken instans bör fatta beslut först

Forskningsetikkommittéema prövar ett kliniskt försök män-

om niska skall godkännas eller avslås. Den forskningsetiska granskningen sker i princip i fem olika steg. För det första görs bedömning

en av forskningsprojektets vetenskapliga bärkraft och hållbarhet. Det andra steget medför en bedömning av om projektet medför risker för skada eller obehag för patienter eller andra försökspersoner. Därefter

sker en uppskattning av det förväntade värdet den kunskap projektet

av som kan tänkas ge. Sedan görs Vägning riskerna för skada eller obehag

en av mot den nytta som projektet kan förväntas Slutligen görs bedöm-

ge. en

SOU 1999: 120 Kliniska försök 347

ning av vilken information som har getts och om samtyckesproceduren uppfyller de etiska kraven.

Tanken är visserligen att xenotransplantationsnämnden skall göra motsvarande prövning i det föreslagna systemet som redan görs i de olika forskningsetikkommittéerna, men villkoren kommer att i större utsträckning vara reglerade i författning. Dessutom kommer xenotransplantationsnämndens prövning specialiserad på grund

att vara mer av den särskilda kompetensen och vila ett bredare underlag än vad som i dag är möjligt att ta fram hos forskningsetikkommitté. Frågan

en uppkommer därför om kliniska försök med xenotransplantation också skall prövas i en forskningsetikkommitté. Kommittén att så bör

anser vara fallet. Den regionala forskningsetikkommittén bör kunna pröv-

ge ningen en lokal förankring kan nödvändig för att bedöma ett

som vara forskningsprojekts bärkraft. Dessutom bör den forskningsetiska prövningen mera ske motsvarande sätt vid andra typer kliniska

som av

försök. Prövningen i forskningsetikkommittén blir

med andra ord mera allmän till sin karaktär. Nämnden har i stället bättre kompetens att bedöma frågor som mera specifikt xenotransplantation.

avser

Vad som nu anförts innebär således att ansökan kliniskt för-

en om sök med xenotransplantation enligt vår mening bör prövas såväl i

xenotransplantationsnämnden som i de regionala forskningsetikkommittéerna och de djurförsöksetiska nämnderna. Vi bedömer att det är mest rationellt och från flera utgångspunkter lämpligast att ansökningsförfarandet inleds hos xenotransplantationsnämnden och den

att som ett led i sin beredning av ansökningen överlämnar denna för yttrande och prövning till både den tillämpliga forskningsetikkommittén och den tillämpliga djurförsöksetiska nämnden. Med ett sådant förfaringssätt kan man uppnå rationell beslutsprocedur och nationell samord-

en en ning utan att den lokala förankringen går förlorad. Samtidigt bör det främja en större enhetlighet i de regionala humanetiska och djuretiska prövningama i frågor som gäller kliniska försök med xenotransplantation.

Det bör vara en förutsättning för vidare prövning hos xenotransplantationsnämnden att försöket har godkänts såväl den regionala forsk-

av ningsetikkommittén den djurförsöksetiska närrmden. Med andra

som ord bör forskningsetikkommittéerna och de djurförsöksetiska nämnderna få vetorätt vad gäller kliniska försök med xenotransplantation. Denna vetorätt bör ha stöd i författning.

Tillståndsplikten enligt den beskrivna beslutsprocessen bör

nu vara straffsanktionerad. Dessutom bör det finnas ett straffsanktionerat förbud att genomföra xenotransplantation på något inom

annat sätt än ramen för ett kliniskt försök.

348 Kliniska försök SOU 1999: 120

En målsättning bör att tillståndsprövningen i nämnden är så

vara offentlig som är möjlig. I vissa fall kan dock skyddet av patientens integritet och hänsyn till patientsekretessen hindra en full öppenhet.

Vidare kan frågan s.k. ekonomisk sekretess bli aktuell i vissa

om fall. Enligt vår bedömning omfattas nämndens prövning i det avseendet av regleringen i 8 kap. 12 § andra stycket sekretesslagen 1980:100. Enligt den bestämmelsen gäller sekretess i myndighets verksamhet, som består i etisk bedömning av biomedicinska projekt innefattande försök människa, för uppgift om enskilds affärs- och driftförhållanden, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. Bestämmelsen har således försetts med ett rakt skaderekvisit, vilket innebär att presumtionen är för offentlighet.

20.2.2 Granskning utomstående

av experter

Kommitténs förslag: Prövningen i xenotransplantationsnämnden

skall föregås av en oberoende granskning tre utomstående och

av

oberoende experter, varav minst skall ha beteendevetenskaplig

en

eller humanistisk bakgrund. Granskama skall närrmden.

utses av

Ansökningsprocessen bör liksom oftast sker med t.ex. vetenskapliga artiklar granskas av några utomstående och oberoende experter,

som därefter får ge ett utlåtande till nämnden. En sådan procedur säkerställer att xenotransplantationsnämnden har ett gott beslutsunderlag och främjar dessutom dess ställning oberoende och självständig

som en beslutsinstans där problemställningar får sin belysning flera olika

ur aspekter.

Granskningen av de oberoende experterna bör inte begränsad

vara till en medicinsk bedömning projektets vetenskapliga hållbarhet och

av dess befarade risker och förväntade nytta. Det bör även ske

en mera beteendevetenskaplig eller humanistisk granskning ansökningarna.

av På grund härav bör det ställas krav att minst de oberoende

en av experterna har beteendevetenskaplig eller humanistisk bakgrund. Ett lämpligt antal granskare i normalfallet kan tre stycken. Granskama

vara skall utses av nämnden.

A

.

Kliniska försök 349

Frågor om överklagande m.m.

Kommitténs förslag: Beslut tillstånd eller avslag ansökom ningen skall fattas nämnden kollektiv. Ett beslut avslag av som om skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Det slutliga beslutet om ett kliniskt försök skall få inledas eller inte bör fattas av nämnden kollektiv. För beslutförheten ställs krav som att minst två tredjedelar ledamöterna är närvarande och dessutom av att minst hälften lekmannaledamötema deltar. av Beslutet bör bindande och ha rättsverkan kliniskt vara som att ett försök inte får startas ansökan avslås. Med hänsyn härtill följer om av allmänna förvaltningsrättsliga principer avslagsbeslut skall att ett kunna överklagas den beslutet dvs. sökanden av som avser, jfr vad som numera gäller för beslut de djurförsöksetiska nämnderna. av Beslutet skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol, i praktiken länsrätten i det län där xenotransplantationsnämnden är placerad. Prövningstillstånd bör krävas för prövning i kammarrätten.

Det förhållandet att närrmden är rikstäckande, har unik en kompetens och har ett betydande inslag parlamentariskt tillsatta av ledamöter, vilket i sig skulle tala för enbegränsning möjligheterna av till Överklagande, medför att överprövningen i praktiken oftast kommer att vara av mer formell natur. Det normala förfarandet vid avslagsbeslut ett torde bli att det senare görs ansökan till xenotransplantationsnämnden. en ny

20.3 Reglering av villkor och restriktioner

Kommitténs förslag: I det särskilda regelverket ställs upp vissa allmänna villkor och restriktioner för genomförandet kliniska av försök. I övrigt bör prövningen i xenotransplantationsnämnden och nämndens utfärdande detaljerade riktlinjer vilka av mer styra villkor och restriktioner bör gälla. som

Vilka villkor och restriktioner bör gälla för som ett kliniskt försök skiljer sig bl.a. beroende vilken xenotransplantation typ av det är fråga om och vilket ursprungsdjur kommer som att användas. Dessutom medför utvecklingen att kunskaper

nya kontinuerligt kommer

fram. Av dessa anledningar framstår det mindre som lämpligt att i lag

350 Kliniska försök SOU 1999: 120

eller förordning ställa upp detaljerade krav t.ex. transplantationsteamets sammansättning, uppfödningen av ursprungsdjur och olika åtgärder för uppföljning och kontroll. Prövningen av vilka villkor och restriktioner som skall gälla för ett visst försök bör i stället främst avgöras nämndens beslut i det enskilda fallet och genom att

genom nämnden kan utfärda mer detaljerade riktlinjer t.ex. för vissa typer av projekt.

Däremot bör det särskilda regelverket lägga fast vilka yttre ramar för nämndens prövning som bör gälla. Vissa allmänna villkor och restriktioner skall därför anges i detta.

För att nämnden skall få ett tillräckligt underlag för sin prövning skall i det särskilda regelverket föreslås finnas bestämmelser som anger vad en ansökan om kliniskt försök skall innehålla. I vårt förslag till xenoprövningsförordning ställs bl.a. krav på angivande av analysmetoder för smittspåming, program för uppföljning och kontroll, vilken information som lämnats till försökspersonen och närstående samt en redogörelse och dokumentation av uppfödningen av ursprungsdjur.

Vidare gäller enligt vårt förslag till xenoprövningslag en allmän rambestämmelse för nämndens prövning där hänsyn bl.a. skall tas till risker med särskilt iakttagande vilka skyddsåtgärder och försiktig-

av hetsmått som kan vidtas. Enligt rambestämmelsen gäller också att nämnden vid sin prövning särskilt skall beakta hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa.

Dessutom framgår av regelverket allmän bestämmelse i förord-

en ningsform om krav uppföljning och kontroll samt bestämmelser

om informerat samtycke.

Vårt förslag om att inrätta ett särskilt xenoregister och särskild

en xenobiobank för också med sig behov av att reglera befattning med

personuppgifter och biologiskt provmaterial har samband härmed. I

som övrigt finner kommittén att nämndens prövning enskilda projekt och

av de övriga inslagen i den särskilda beslutsprocessen säkerställer att erforderliga villkor och restriktioner för kliniska försök kommer att ställas upp. Efter att viss tid har förflutit och erfarenheter har

nya vunnits har nämnden möjligheter att utfärda detaljerade riktlinjer

mer om vilka villkor och restriktioner bör gälla.

som

,

~

SOU 1999: 120 Patientens ställning 351

21 Patientens ställning

21.1 Särskilda insatser för inhämtande

av

informerat samtycke

Kommitténs bedömning och förslag: Inhämtande informerat av samtycke till kliniska försök med xenotransplantation kräver särskilda insatser när det gäller informationens innehåll och det gälnär ler hur informationen presenteras och samtycke inhämtas. Informa-

tionen och samtycket skall också dokumenteras skriftligen. Huvuddragen av de särskilda insatserna skall regleras i

författning. Det

finns inte behov att bygga för oberoende av upp ett system rådgivning eller användande speciella informatörer. Däremot av bör en person med psykologisk kompetens knytas till forskarlaget.

21 1 1

Inledning

. .

I direktiven framhålls att överföring vävnader av organ, och celler från djur till människa innebär nya-och svårbedömda risker för patienten, särskilt i den inledande experimentella fasen kliniska

den forsknings-

fasen enligt vår terminologi, och det därför att är av särskild vikt att det skapas förutsättningar verkligen möjliggör som ett informerat samtycke. I vårt uppdrag ingår därför att överväga och föreslå vilka särskilda insatser krävs för informerat som att ett samtycke skall kunna inhämtas.

21 1 Vilka särskilda

insatser kan behövas

.

En första fråga som behöver diskuteras är således vilka särskilda insatser som bör krävas när det gäller samtyckesproceduren i jämförelse med vad som krävs vid kliniska försök i allmänhet. Det förhållandet att xenotransplantation medicinsk teknologi kan innebära som ny nya och svårbedömda risker är naturligtvis något måste som framgå av informa-

352 Patientens ställning

tionen till den tilltänkte försökspersonen, är knappast unikt för

men teknologin som sådan.

Vilka omständigheter vid xenotransplantation är det då som kan tänkas medföra ett behov av särskilda insatser när det gäller inhämtande av informerat samtycke Enligt kommitténs mening finns det några omständigheter som det i det sammanhanget särskilt bör framhållas.

Viktigast torde den omständigheten vara att det kan föreligga en risk för tredje man, främst för försökspersonens nära kontakter. Men även den omständigheten att xenotransplantation innebär ett överskridande av artgränser och därmed sätter ljuset på skillnaderna mellan människan och andra djur är viktig i det här sammanhanget. Detta år något som tidigare har belyst i samband med redogörelsen för människors föreställningar om transplantationer. Dessutom måste man beakta hur allmänheten mera generellt ser nya teknologier av den typ som xenotransplantation

Vi bedömer därför att det finns behov av särskilda insatser. Följande punkter berörs närmare i det följande.

Informationens innehåll, hur informationen presenteras och samtycke inhämtas, tidpunkten för inhämtande av samtycke, krav förnyat samtycke under projektets gång, särskilda formkrav och behov av särskild författningsreglering.

21 .1.3 Informationens innehåll

Det är naturligtvis av stor betydelse vad informationen har för innehåll. När det gäller xenotransplantation finns det anledning att särskilt betona att det ges information om vad är känt och vad är

som som okänt eller osäkert när det gäller de risker som kan vara förknippade med verksamheten. Så långt det är möjligt bör informationen innehålla vilka typer av utfallsrisker som kan aktuella, t.ex. risk för över-

vara föring av smittämnen vid direkt kontaktsmitta och hur dessa i så fall med olika åtgärder kan förebyggas eller minimeras. I informationen bör också betonas att kunskapsunderlaget för närvarande är bristfälligt och att därför finns kunskapsluckor. Informationen skall med andra ord innehålla både vad man vet och inte vet riskerna baserat på de

om senaste vetenskapliga rönen men på ett för allmänheten begripligt språk.

Patientens ställning 353

Informationen bör även innehålla något om de immunologiska och fysiologiska problem som kan tänkas föreligga och vilka åtgärder som krävs för att bemästra dem.

Patienten bör dessutom få information om proceduren kring hur xenotransplantaten tillvaratas. Med andra ord bör det lämnas en kortfattad redogörelse för hur ursprungsdjuren föds upp och lever, vilken genmodifiering eventuellt kan ha vidtagits och hur systemet för

som kvalitetskontroll och säkerhet av transplantaten är uppbyggt.

En annan viktig del som informationen bör innehålla är knutet till systemet för uppföljning och kontroll efter ingreppet. Patienten bör så långt det är möjligt att förutse få information om vad uppföljningen och kontrollen kommer att innebära för egen del och för hans närstående. Det kan t.ex. röra sig om med vilka intervall som provtagningar kommer att äga rum, vilka prover som kommer att tas och vilka tester som kommer att utföras samt vilka åtgärder som kommer att vidtas vid symtom på eventuell överföring av smitta. Överhuvudtaget bör inforrnationen innehålla vilka restriktioner för patientens framtida livsföring som ett genomförande av xenotransplantationen kan tänkas medföra, t.ex. skyddsåtgärder vid sexuellt umgänge och förbud mot att donera blod eller vävnader till andra människor.

21. l Proceduren kring hur informationen sentepre

ras och samtycke inhämtas

Enligt MFR:s riktlinjer bör det normala förfarandet att tilltänkta

vara försöksdeltagare får både muntlig och skriftlig information forsk

om ningsprojektet innan de fattar något beslut deltagande. Enligt kom-

om mitténs mening finns det särskild anledning att betona vikten att ett

av sådant förfaringssätt verkligen följs vid forskningsprojekt rör

som xenotransplantation. Den skriftliga informationen bör självfallet

vara skriven ett för lekmän begripligt språk och inte alltför lång.

vara Försökspersonen bör också få information vid flera tillfällen. Här kan man också tänka sig en modell där det först övergripande

ges en information och detaljerad och individualiserad inforrna-

senare mer tion.

Som framhållits i avsnitt 18.2.4 är det viktigt att patienten också får hjälp och stöd att bearbeta informationen, dvs. relatera den till sin

egen person och speciella situation. De reaktioner väcks infonna-

som av tionen måste få uttryckas och ytterligare information tillföras när det behövs. Tillräcklig tid för bearbetningen måste

också anslås. En person med psykologisk kompetens bör knytas till forskarlaget för att utgöra en stödfunktion och samtalspartner för patienterna och deras när-

l2 19-1989

354 Patientens ställning

stående. Med tanke på xenotransplantationens komplexa natur bör patienter som bedöms få stora svårigheter att hantera ingreppet avrådas från att delta.

Kommittén vill också betona vikten av det görs bedömning

en av patientens förmåga att följa olika rekommendationer compliance. Det är mycket viktigt att patienten är motiverad att följa de förhållningsregler och riktlinjer som gäller, eftersom det råder speciella biologiska omständigheter vid xenotransplantation och många personer kan vara berörda. Det är förstås också viktigt att säkerställa att viljan att delta i försöket inte bottnar i otillräcklig information eller i att patienten inte har förstått eller tagit till sig informationen.

En särskild fråga är informationen eller möjligheter till komplet-

om terande information bör lämnas av en från forskningsgruppen fristående informatör. Som har framgått görs det rekommendationer

om att patienter bör få möjlighet till information från oberoende källa

en såväl i Kennedy-rapporten som i Nufñeld-rapporten.

Kommittén har stannat för att inte lärrma någon sådan rekommendation. En uppbyggnad ett från transplantationsteamet oberoende

av system för information och rådgivning innebär ganska stor apparat

en och torde vara förenat med stora svårigheter att genomföra någorlunda praktiskt sätt. Frågan är också vad har att vinna att bygga

man upp ett sådant system. Den bärande tanken måste att infonna-

vara tionen därmed både blir eller i vart fall utåt sett framstår

som mer trovärdig än om den skulle lämnas någon eller några är knutna till

av som forskargruppen eller transplantationsteamet. Men enligt kommitténs mening bygger detta på ett väl formalistisk synsätt. Det avgörande måste i stället trovärdigheten och innehållet i den information

vara som lämnas och inte vem som rent faktiskt lämnar den. Dessutom går det inte heller att bortse från att inom forskargruppen återfinns den krets av personer har störst kunskaper projektets olika delar

som om och därmed även vet de risker och möjligheter det kan

mest om som innebära.

Däremot bör man, som återkommer till, utforma regelverket på ett sådant sätt att det säkerställs att den information länmas till de

som tilltänkta försökspersonerna är adekvat och vederhäftig. I regelverket bör också klart framgå det personliga ansvar den enskilde forska-

som ren har i detta hänseende.

SOU 1999: 120 Patientens ställning 355

2l.l.5 Tidpunkten för inhämtande av informerat

samtycke

I samband med bl.a. Xenotransplantation har det diskuterats om ett samtycke skall lämnas redan innan patienten blir allvarligt sjuk. Det är självklart så att det krävs att patienten samtycker till att delta i kliniska försök med Xenotransplantation, men att kräva att personer i förväg bestämmer sig, innan de rent faktiskt har drabbats en allvarlig sjuk-

av dom och verkligen står inför en konkret valmöjlighet är knappast rimligt. Det skulle framstå som både orimligt och olämpligt, om en patient i behov ett transplantat, redan från början skulle avskuren från

av vara möjligheten att i en sådan situation genomgå ett försök med xenotransplantation, därför att patienten i ett långt tidigare skede när frågan inte var aktuell har sagt nej till sådana försök.

21.l.6 Krav förnyat samtycke

Xenotransplantation är för närvarande föremål för intensiv forskning runt om i världen. Nya kunskaper och erfarenheter erhålls kontinuerligt, men fortfarande är kunskapsluckorna stora. Det är därför viktigt att nya kunskaper om t.ex. smittriskema som kan tänkas påverka försökspersonemas beredvillighet att medverka i forskningsprojekt som rör Xenotransplantation kommuniceras vidare till dem för förnyat inforrnerat samtycke. Av regelverket bör framgå att sakliga förändringar i kunskapsläget kräver förnyat informerat samtycke från försökspersonemas sida. Vad som nu har sagts gäller emellertid redan i dag enligt MFR:s

riktlinjer.

21.1.7 Särskilda formkrav och behov författ-

av

ningsreglering

Mot bakgrund av den vikt som bör läggas vid informationen och inhämtande av frivilligt samtycke finner kommittén att det finns skäl att föreskriva att såväl informationen samtycket bör dokumenteras

som skriftligen. Muntlig information bör även ges i närvaro psykolog

av en eller motsvarande. Det finns också ett behov att reglera inforrna-

av tionsplikten och samtyckesproceduren i författning.

356 Patientens ställning SOU 19993120

21.2 Information till närstående och andra

berörda

Kommitténs bedömning och förslag: Information bör också ges till patientens närstående. De bör däremot inte ha någon vetorätt eller motsvarande rätt till medbestämmande. Motsvarande bör gälla

för andra berörda grupper. Tredje "informerade samtycke" bör mans i stället handhas samhället utfominingen regelverket av genom av och beslutsprocessen.

21 .2. 1 Information till närstående

Som har framgått är omständigheterna gör xenotransplantaen av som tion speciell som ny medicinsk teknologi det kan föreligga att potentiella risker för patientens närstående eller andra nära kontakter, främst vad avser sexuella kontakter. På grund härav måste också överväga vilken information och vilket "medbestämmande" bör gälla för som dessa personer. Närstående blir i hög grad berörda de restriktioner och inskränkav ningar i livsföringen patienten kan drabbas följd som av som en av en xenotransplantation. De kan också bli berörda den uppföljning och av kontroll samt den registrering kan följa, särskilt incident som om en inträffar.

Med beaktande hur berörda närstående således bör av pass är även de få del av informationen. Åtminstone bör detta gälla för de som är allra närmast berörda, t.ex. makar, registrerade eller andra partners personer som varaktigt sammanbor med patienten under äktenskapsliknande förhållanden. Informationen bör kunna ske antingen muntligen eller skriftligen. Den bör anpassad till målgruppen och innehålla vara en redogörelse för de risker och möjligheter xenotransplantation som kan innebära, vad uppföljningen kan innebära för deras del innesamt fatta en redogörelse för patientens levnadsrestriktioner och hur dessa kan tänkas påverka närstående. I patientens informerade samtycke till

att delta i ett kliniskt försök bör ingå medgivande närstående ett av att får del av informationen.

Det förhållandet att det föreligger skyldighet informera en att närstående innebär naturligtvis inte de har att någon vetorätt eller någon annan form av rätt till "medbestämmande". En sådan för tredje rätt man är principiellt tveksam och mindre lämplig. I stället bör samhället ha ett

Patientens ställning 357

ansvar för att tillgodose tredje mans intressen i dessa avseenden. Det bör ske genom utformningen av regelverket och beslutsprocessen.

21.2.2 Information till andra berörda grupper

Även andra blir berörda xenotransplantationsverksamheten.

grupper av Det gäller särskilt sjukvårdspersonal och de har hand uppföd-

som om ningen av ursprungsdjur. Också de bör få del av information

om eventuella smittorisker och vilka åtgärder bör vidtas för att förebygga

som eller minimera dessa. Deras respektive arbetsgivare bör ha ansvaret för informationen och vilka åtgärder för uppföljning och kontroll kan

som bli aktuella.

21.3 Urval av

patienter

Kommitténs bedömning: Vilka typer xenotransplantionsförsök

av

som kan tillåtas skall avgöras xenotransplantationsnärrmden.

av

Detta styr urvalet av patienter till de inledande försöken.

21.3.1 överväganden i internationella rapporter

Nuffield- rapporten

I rapporten betonar att många medicinska innovationer inte är

man omedelbart framgångsrika och att detta mycket väl kan gälla för

xenotransplantation också. Dessutom framhåller att försök med

man nya

behandlingsmetoder i sig innebär okända och oförutsägbara risker. I

samband med behandlingen frågan hur i det läget skall kunna

av man skydda de första patienternas välfärd uttalas att det endast kan

anses acceptabelt att erbjuda xenotransplantation hela till patienter

av organ som saknar effektiv, alternativ behandling. I rapporten pekas patienter i behov av hjärttransplantation kan komma i

som en grupp som fråga. En annan grupp som pekas ut är patienter med njursvikt inte

som längre kan behandlas effektivt med dialys. Det rör sig således "1iv-

om räddande försök". Enligt rapporten är det också med hänsyn till den potentiella folkhälsorisken svårt att försvara andra försök på människor än sådana syftar till att rädda liv patienter alternativa

som utan behandlingsmetoder.

358 Patientens ställning SOU 1999: 120

Kennedy-rapporten

Vad gäller urvalet av patienter till de inledande försöken framhålls att eftersom endast terapeutiska försök kan bli aktuella så måste det framstå som troligt att de är till någon nytta för försökspersonerna samtidigt som de ger ny, allmän kunskap. Vilka patientgrupper bör komma i

som fråga kan enligt rapporten mycket väl variera beroende vilken terapi som är aktuell.

Kennedygruppen anser att patienter är döende eller så sjuka att

som de knappast får någon nytta av behandlingen inte bör väljas. Det är inte för patienternas bästa att delta och det innebär sämre prövning

en av teknologin som sådan. I rapporten framhålls att del patienter kom-

en mer att vilja delta trots att det är osannolikt att behandlingsmetoden är till deras nytta. Frågan de bör få delta är först och främst fråga

om en för professionell, medicinsk bedömning och för den etiska prövningen i samband med den konkreta ansökningen kliniskt försök.

om

Sammanfattningsvis kan således konstateras att det i Kennedyrapporten mera betonas ställningstagandet att få så mycket kunskap som möjlig genom att man pekar svårigheterna att förlita sig på döende eller mycket svårt sjuka patienter i de inledande försöken.

21 .3.2 Kommitténs

överväganden

Frågeställning och etisk konflikt

Frågan om vilka patienter bör komma i fråga för de inledande

som kliniska försöken är etiskt komplicerad. I viss utsträckning kan här

man tala om en motsättning mellan ställningstagandet att vinna så mycket kunskap som möjligt från varje försöksstudie tonvikten läggs vid maximering av nyttan, studierna bör välkontrollerade och väl för-

vara beredda och ställningstagandet att endast godta patienter riskerar

som sitt liv och som saknar alternativ behandling tonvikten läggs vid minimering av skada, endast i dessa situationer kan med beaktande

man av försiktighetsprincipen ta någon risk eftersom patienternas behov väger så tungt.

Läggs tonvikten vid kunskapsmaximering talar det för välja för-

att

sök med kan påtaglig symtomlindring och livskvalitetshöjning

som ge t.ex. cellulära xenotransplantationer i syfte att bota diabetes eller Parkinsons sjukdom eller njurtransplantationer, medan tonvikten

om läggs vid minimering skada så bör endast försök med livräddande

av behandling väljas hjärta, "leverdialys" brygga till dess lever-

som att transplantation med organ från människa kan genomföras.

Patientens ställning 359

I det sammanhanget måste också Helsingforsdeklarationens bestämmelse i artikel 3 vägas in. Enligt denna bestämmelse skall patienten i en forskningsstudie alltid ges bästa möjliga behandling. Hur skall man se detta krav när det gäller valet av patientgrupper i beaktande av att allotransplantation åtminstone under överskådlig tid måste anses vara en "bättre behandling Detta gäller främst patienter i behov av njurtransplantation, eftersom de i högre grad än andra patientgrupper med hjälp av dialys kan vänta på en allotransplantation.

Eftersom det nästan uteslutande kommer att röra sig om terapeutisk forskning så måste det också finnas en vetenskap och beprövad erfarenhet grundad förväntan om att försöket kommer att lyckas och att patienten får någon nytta det. Läkaren och sjukvårdspersonal

av annan har en skyldighet att tillvarata patientens bästa och får inte kompromissa i det hänseendet för att det är bättre för forskningen eller för samhället.

Urvalet av patienter enligt vårt förslag

Den avgörande frågan är om det med beaktande smittriskema är

av acceptabelt att välja patientgrupper som har en alternativ behandling och som därigenom inte är i behov av livräddande åtgärder. Förutsättningen är då att xenotransplantation för dessa grupper kan utgöra en behandlingsmetod som medför påtaglig symtomlindring och livskva-

en litetshöjning. Möjligheter att erbjuda dessa patientgrupper att delta i kliniska försök skulle medföra förutsättningar för betydligt väl-

mera kontrollerade och välplanerade studier enbart får förlita sig

än om man

kliniska försök med akuta patienter utan alternativ "the option of last resort".

Som tidigare anfört i samband med identifieringen av riskfaktorer se avsnitt 18.4 innefattar troligen xenotransplantation hela

av organ

ett generellt plan fler riskfaktorer än cellulära xenotransplantationer och extra-corporeal perfusion. Å andra sidan kan risk uppfattas

en som mera acceptabel vid en livräddande xenotransplantation. Eftersom riskfaktorema skiljer sig beroende vilken typ av xenotransplantation som är aktuell, måste ändå en individuell risk/nytta-bedömning varje

av projekt göras.

Det måste därför i första hand bli en fråga för xenotransplantationsnämnden att avgöra vilka typer xenotransplantationsförsök kan

av som tillåtas. Nämndens ställningtaganden i tillståndsfrågan kommer i sin tur att styra urvalet av patienter till de inledande försöken.

360 Patientens ställning SOU 19993120

21.4 Särskilt utsatta

patientgrupper

Kommitténs förslag: Underåriga patienter och patienter som grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke skall få delta i kliniska försök endast om det föreligger synnerliga skäl med hänsyn till deras behov. Innebörden härav är att utsatta patientgrupper kommer att kunna ingå kliniska xenoförsök enbart i sällsynta undantagsfall och i vart fall inte kunna delta i de inledande försöken. Deltagandet får inte ske mot den underåriges eller psykiskt stördes vilja. Samtycke skall lämnas av den har rätt att företräda

som den underårige eller den psykiskt störde i personliga angelägenheter.

21.4. l Inledning

Enligt direktiven skall särskilt överväga barn bör få delta i försök

om med xenotransplantation. Våra överväganden bör också

avse personer som grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke.

Underåriga och personer som grund psykisk störning saknar

av förmåga att lämna samtycke till medicinska åtgärder är ofta i utsatt

en ställning och i behov särskilda skyddsregler jfr t.ex. 8 § transplanta-

av tionslagen. Det anses också att bör restriktiv med

man vara att använda dem som försökspersoner i kliniska försök. Frågan är därför om de överhuvudtaget bör tillfrågas deltagande i de inledande klini-

om ska försöken med xenotransplantation. Samtidigt förhåller det sig så

att bristen organ för transplantation till bam är särskilt svår och barn som grupp har därför mycket att vinna att xenotransplantation utvecklas till en ny terapi.

21 .4.2 Frågans i internationella

behandling rapporter

Nuflield-rapporten. I rapporten rekommenderas att barn inte bör ingå i de inledande försöken. Denna rekommendation skall mot bakgrund

ses av att barn inte bör anlitas som försökspersoner, forskningen med

om samma resultat kan utföras människor. Enligt rapporten torde

vuxna nämligen de främsta problemen ha att göra med avstötning, vilka är desamma för barn och Samma rekommendation görs beträf-

vuxna. fande personer grund psykisk störning saknar förmåga

som av att lämna samtycke.

Patientens ställning 361

Kennedy-rapporten. I rapporten rekommenderas att barn och personer som grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke inte bör få delta i de inledande försöken, åtminstone inte förrän man har kunnat konstatera att behandlingsmetoden är någorlunda säker och effektiv.

21 .4.3 MFR:s riktlinjer avseende

forskning

utsatta grupper

Enligt MFR bör grundprincipen för forskning med utsatta grupper vara följande. Syftet med forskningen skall vara att få fram kunskaper som är relevanta för de utsatta gruppemas hälsobehov; forskning skall inte utföras på lika gärna kan utföras andra

utsatta grupper som grupper det skall finnas en kunskapsvinst som inte kan erhållas annat sätt. En önskan att inte delta skall självfallet respekteras.

Som utsatta grupper räknas barn, senildementa, utvecklingsstörda, psykiskt sjuka, personer i emotionell kris, personer med nedsatt medvetandegrad, person som är Omhändertagna samhället, etc.

av

21 .4.4 Kommitténs och

överväganden förslag

Vi bedömer att de första kliniska försöken med xenotransplantation kan utföras vuxna, beslutskompetenta och att det därför

personer normalt saknas särskilda skäl att låta barn och andra delta i

utsatta grupper dessa. Regeln bör därför att underåriga och grund

vara personer som av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke inte i inledningsskedet bör få delta i kliniska försök xenotransplanta-

som avser tion. Detsamma

bör gälla för andra utsatta grupper.

Möjligheten att få delta i kliniska försök kan bot eller lind-

som ge ring av ens hälsotillstånd är emellertid också rättighet inte bör

en som undanhållas för särskilt patientgrupper. Åtminstone de första

utsatta om försöken i ett visst projekt är effektiva så att bot eller lindring del-

av tagande patienters hälsotillstånd kan förväntas ter det sig oskäligt och orättfärdigt att sätta upp något absolut förbud mot att särskilt utsatta patientgrupper får delta. Det rör sig således uteslutande situationer

om när patientperspektivet väger mycket tungt även i den kliniska forskningsfasen.

I sällsynta undantagsfall, om det föreligger synnerliga skäl med hänsyn till deras behov, föreslår kommittén därför att även underåriga och de som grund psykisk störning saknar förmåga att lämna

av samtycke skall kunna få delta i ett xenoförsök. Deltagandet skall i

vara

362 Patientens ställning SOU 1999: 120

överensstämmelse med deras vilja. Samtycke skall lämnas av den som har rätt att företräda dem i personliga angelägenheter.

1999: 120 Uppföljning och kontroll 363

22 och kontroll

Uppföljning

22. l Patienten

Kommitténs förslag: Xenotransplantationsnämnden har vid sin

prövning att godkänna ramarna för den uppföljning som är tänkt att

äga rum vid genomförandet av en viss studie. Forskargruppen har

det primära ansvaret att rapportera det uppkommer misstanke

om om

att en patient har drabbats av en misstänkt xenorelaterad infektion.

Som ansvarig för xenoregistret och xenobiobanken skall Smitt-

skyddsinstitutet ta initiativ till epidemiologiska undersökningar och

höra med veterinärmedicinsk expertis när detta bedöms erfor-

vara

derligt. Socialstyrelsen skall ha tillsyn över verksamheten. Grund-

läggande bestämmelser om uppföljning och kontroll av patienter

som genomgått xenotransplantation föreslås finnas förordnings-

nivå. Närmare detaljbestämmelser bör emellertid utformas efter för-

slag av xenotransplantationsnämnden eller i form rådgivande rikt-

av

linjer.

22.1. l

Inledning

Ett tillbörligt iakttagande av försiktighetsprincipen syftande till att minimera eventuella srnittorisker för med sig krav att det finns

en tillräckligt robust grundstruktur för uppföljning och kontroll patien-

av ten efter en genomförd xenotransplantation. Viktiga verktyg i det här sammanhanget är ett särskilt xenotransplantationsregister och sär-

en skild biobank bestående av biologiska från patienter och

prover ursprungsdjur. Frågor direkt berör registret och biobanken

som mera behandlas i kapitel 23. I detta avsnitt tas i stället frågor berör

upp som vilka åtgärder som bör vidtas för uppföljning patienterna när det gäl-

av ler efterföljande läkarundersökningar, screeningprogram och provtagningar samt vilka möjligheter det bör finnas till olika former kon—

av trollåtgärder.

364 Uppföljning och kontroll 1999:120

22. l för ett

Utgångspunkter utformningen av

system för och kontroll

uppföljning

Vid utformningen av ett system för uppföljning och kontroll

av xenotransplantationspatienter bör målsättningen vara att systemet präglas såväl av flexibilitet robusthet. Flexibilitet behövs för att säkerställa

som att man snabbt kan vidta lämpliga åtgärder basen kunskap

av ny som i sin tur medför ändrade förhållanden. Robusthet behövs för att tillse att systemets grund är tillräckligt hållbar så att alla incidenter som inträffar i realiteten uppmärksammas och blir föremål för analys och värdering ur risksynpunkt.

En annan utgångspunkt bör vara att undvika tillskapandet irrever-

av sibla företeelser. Det skall så långt det är möjligt finnas utrymme att stanna upp för att undvika vidare icke-önskvärda följder ett visst för-

av farande. Med andra ord bör systemet präglas största möjliga

av reversibilitet.

En viktig utgångspunkt är också att patientens självbestämmande och integritet upprätthålls så långt det är möjligt. Åtgärderna bör bygga

frivillighet och utformas i samråd med patienten. Det är naturligtvis så att alla patienter genomgått transplantation följs till

som en upp nytta för dem själva. En kontinuerlig medicinsk behandling och fortsatt läkarkontakt efter ingreppet är därför naturliga inslag inom transplantationsverksamheten redan i dag.

Endast i undantagsfall när alla alternativa åtgärder är uttömda bör

- det komma i fråga att vidta åtgärder för uppföljning och kontroll är

som av tvångskaraktär. I en sådan situation måste också folkhälsointresset i det konkreta fallet klart väga över patientens eget intresse inte

av att med en viss åtgärd. Det intresse skall tillgodoses åtgär-

som genom den måste också ett övergripande plan så vitalt det

mer anses att berättigar till det intrång i patientens självbestämmande och integritet som en åtgärd utan samtycke alltid innebär. Enligt kommitténs bedömning är så fallet om man upprätthåller den restriktiva tvångs-

syn åtgärder som den nuvarande smittskyddslagstiftningen och i än högre grad Smittskyddskommitténs förslag till reformering denna lagstift-

av ning vilar på. Kommittén har därför utgångspunkt de tvångs-

som att åtgärder kan övervägas i detta sammanhang måste ha stöd i gäl-

som

lande smittskyddslagstiftning.

Tyngdpunkten i systemet bör ligga olika former förebyggande

av åtgärder än åtgärder vidtas i efterhand. Vad

snarare som som nu sagts hindrar emellertid inte att det klarläggs och preciseras vilka åtgärder som behöver vidtas, srnittoöverföring faktiskt äger

om en rent rum se avsnitt 22.4.

1999: 120 Uppföljning och kontroll 365

Som allmän utgångspunkt gäller naturligtvis även här att våra överväganden främst tar sikte den kliniska forskningsfasen. Det är mycket möjligt att andra överväganden avseende systemet för uppföljning och kontroll bör göras under behandlingsfasen.

Mot bakgrund av den snabba utvecklingen inom xenotransplantationsområdet och den roll som kommittén har ter det sig också mindre lämpligt att utforma detaljregler för vilken uppföljning och kontroll av patienterna som bör ägarum inom ramen för ett visst forskningsprojekt. Huvudansvaretför detta bör i stället åvila Xenotransplantationsnämnden. Kommitténs överväganden avser därmed främst vilka författningsbestämmelser och generella riktlinjer som bör gälla för uppföljningen och kontrollen under den kliniska forskningsfasen samt hur ansvaret och organisationen bör vara uppbyggd under denna fas.

22. 1 Ansvar och organisation

Åtgärder för uppföljning och frivilliga kontroller patienten efter

av ingreppet är ofta integrerad del det kliniska försöket. Det visar

en av sig t.ex. i det faktum att ett samtycke att delta i försöket normalt omfattar även deltagande i den efterföljande uppföljningen och kontrollen. På grund av sin grundsjukdom är patienter som kan bli föremål för xenotransplantation ofta inställda på att hålla kontakt med sjukvården. Alla patienter som genomgått transplantation har dessutom behov

en av en kontinuerlig medicinsk behandling för att t.ex. hindra avstötning. Det sagda illustrerar att det i normalfallet knappast kommer att uppstå några svårigheter att följa patienter genomgått xenotrans-

upp som en plantation och att vid behov genomföra provtagningar. Därav framgår också att huvudansvaret för uppföljningen och kontrollen bör åvila den behandlande läkaren, vilket under den kliniska forskningsfasen torde motsvara den som leder forskningsgruppen prövningsledaren. Verksamhetschefen vid den klinik där ingreppet har har dock det

ägt rum yttersta ansvaret för att de patienter har behandlats vid kliniken

som följs upp ett riktigt sätt.

Ett viktigt inslag i uppföljningsarbetet är att bedöma och analysera orsaker till olika incidenter adverse events. Naturligtvis är detta primärt en uppgift för forskargruppen både som ett led i forskningen och som en konsekvens av ansvaret för patienternas säkerhet när det gäller olika biverkningar. I likhet med vad gäller för läkemedel finns det

som emellertid också ett starkt allmänintresse involverat. Allmänintresset är vad gäller läkemedel i huvudsak knutet till att Läkemedelsverket har ansvar för och hanterar det s.k. biverkningsregistret. Frågan är hur detta allmänintresse bör tillgodoses när det gäller xenotransplantation där

366 Uppföljning och kontroll 19991120

dessutom allmänintresset är än starkare genom att inte bara patienten utan även tredje man riskerar att drabbas. Vi föreslår som framgår kapitel 23 att Smittskyddsinstitutet av SMI skall ha hand om xenoregistret och xenobiobanken. Det faller sig därför naturligt att SMI på nationell nivå får till uppgift att ta emot och sammanställa uppgifter från de lokala forskargruppema eller från andra lokala aktörer om incidenter i samband med xenotransplantation. SMI bör också i samråd med smittskyddsläkama och forskargruppema ta initiativ till epidemiologiska undersökningar inrapporterade inciom denter eller andra uppgifter ger anledning därtill. SMI bör också i förekommande fall rådgöra med veterinärmedicinsk expertis SVA. De som är verksamma inom hälso- och sjukvården eller som annars bedriver kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete är skyldiga att lämna uppgifter till registret. Därigenom kommer forskargruppen och kliniken att omfattas denna skyldighet. av Socialstyrelsen har tillsyn över såväl hälso- och sjukvården som smittskyddsverksamheten. Det framstår därför följdriktigt även som att tillsynen över xenotransplantationsverksamheten åvilar Socialstyrelsen.

En av Xenotransplantationsnämndens huvuduppgifter blir

att granska och pröva ansökningar kliniska försök. Ett mycket viktigt inslag om i den bedömningen blir att avgöra tillräckliga åtgärder för miniom att mera smittoriskema kommer att vidtas inom för det föreslagna ramen försöket. Systemet för uppföljning och kontroll är i det sammanhanget en avgörande faktor. I mångt och mycket kommer därför nämnden att genom sin prövning fastställa ramarna för vilka konkreta åtgärder för uppföljning och kontroll kommer att krävas. Nämnden bör emelsom lertid också få till uppgift att utfärda rådgivande riktlinjer angående basnivåer för uppföljning och kontroll vid olika typer av xenotransplantationer. Som framgår i det följande bör också del övergripande en

bestämmelser ges förordningsnivå.

Reglering

Xenotransplantation är en ny teknologi upphov till rad kom-

som ger en plexa frågor etisk, rättslig, medicinsk och djurskyddsmässig av natur. Ett tillåtande även av kliniska försök i begränsad omfattning förutsätter att verksamheten omgärdas med ett tillräckligt skyddsnät i form av ett klart och tydligt regelverk. I belysning detta finner kommittén av att åtminstone de grundläggande bestämmelserna

om uppföljning och kontroll bör författningsregleras. Lämpligen sker detta i förordning. Med

hänsyn till den snabba vetenskapliga utvecklingen bör emellertid de närmare detaljbestämmelsema utformas successivt efter förslag från

1999: 120 Uppföljning och kontroll 367

Xenotransplantationsnämnden. Denna instans bör också få till uppgift att ta fram rådgivande riktlinjer för vilka åtgärder för uppföljning och kontroll som krävs vid olika typer av tillämpningar.

22. 1.5 Läkarundersökningar och

provtagningar

Som vi tidigare anfört bör nämnden genom sin verksamhet i bedöm-

ningar av individuella ansökningar eller i riktlinjeforrn utforma detalj-

regleringen. Kommittén inskränker därför sina överväganden till de mer grundläggande kraven uppföljning och kontroll.

Ett sådant grundläggande krav är att patienten vid återkommande tillfällen genomgår läkarundersökningar och provtagningar för att man skall kontrollera om något sn1ittänme har överförts. En allmän bestämmelse med denna innebörd föreslås införas xenoprövningsförordningen.

Normalt bör denna uppföljning kunna inom för de

äga rum ramen rutinmässiga återbesöken hos den behandlande läkaren och den ordinära eftervården i övrigt som alla transplantationspatienter genomgår. Tidsintervallet är beroende av vilken typ av xenotransplantation som är aktuell. I omedelbar anslutning till ingreppet torde det normala att

vara läkarundersökningar och provtagningar ske med relativt korta tidsintervall för att efter ca ett år successivt minska i frekvens. En utgångspunkt för många typer av xenotransplantationer kan att patienten åtrnin-

vara stone vid två tillfällen år genomgår såväl läkarundersökning

per som provtagningar.

Det bör ställas krav att de biologiska tas från patien-

prover som terna analyseras med adekvata analysmetoder, vilket t.ex. kan inkludera molekylärbiologiska analysmetoder PCR. De insamlade och analy-

som serade proverna skall bevaras i xenobiobanken.

368 Uppföljning och kontroll 1999: 120

22.2 Återkallelse

av samtycke

Kommitténs bedömning: Det finns inte skäl att ifrån principen i

Helsingforsdeklarationen om att patienter eller andra försöksperso-

ner när som helst har rätt att återkalla sitt samtycke och avbryta sin medverkan i forskningsprojektet inklusive den efterföljande uppfölj-

ningen. En sådan återkallelse innebär inte automatiskt att uppföljning av medicinska skäl avbryts. Åtgärder påkallade srnittskyddet av och som sker utan samtycke bör emellertid få vidtas endast de om

har stöd i gällande smittskyddslagstiftning.

I den internationella diskussionen har det ibland framställts som ett problem att en försöksperson enligt Helsingforsdeklaration har rätt att återkalla sitt samtycke och avbryta fortsatt deltagande i forskningsett projekt. Från del håll har t.o.m. framförts åsikten xenotransplanen att tation och andra nya medicinska teknologier bör medföra Helsingatt forsdeklarationen ändras bl.a. denna punkt. Tanken bakom denna

uppfattning torde vara att den har samtyckt till delta i som att ett projekt som kräver omfattande uppföljning har ingått någon form av bindande åtagande ställa på denna. upp Enligt kommitténs mening måste skilja mellan å sidan man ena uppföljning som är en del forskningsprojektet och å andra sidan uppföljav ning som är betingat medicinska eller smittskyddsmässiga av skäl. Att deltagande i kliniska försöksstudier bygger på frivillighet fundaär en

mental grundförutsättning för den biomedicinska forskningen

och en av de grundläggande forskningsetiska principerna. Kommittén finner det

orimligt att ens överväga inskränkningar i den typen grundläggande av etiska principer i samband med kliniska xenoförsök. Något undantag från Helsingforsdeklarationen när det gäller rätten till avbrytande bör därför inte införas.

En återkallelse samtycket att delta i forskningsprojektet av medför emellertid inte automatiskt att patienten kan undandra sig delta i att uppföljning som är betingat av medicinska för patientens bästa eget eller smittsskyddsmässiga skäl för skyddet folkhälsan. av De flesta patienter som av olika skäl inte längre vill delta i själva

forskningspro-

jektet ställer säkerligen på sådan uppföljning. upp en I de fåtal fall där kan befara man att personer inte frivilligt kommer

att medverka i uppföljningen bör sedvanliga rutiner för smittskydds-

arbete tillämpas. Enligt kommitténs mening är det inte befogat för att

1999:120 Uppföljning och kontroll 369

xenotransplantation göra undantag från eller komplettera den allmänna smittskyddslagstiftningen.

22.3 Nära kontakter

Kommitténs förslag och bedömning: Patientens nära kontakter skall inte bli föremål för några särskilda aktiva åtgärder för uppföljning och kontroll av förebyggande skäl. Först om en smittoöverföring sker bör nära kontakter omfattas olika former åtgärder

av av för uppföljning och kontroll.

Kommittén har tidigare kommit fram till patientens nära kontakter, t.ex. nära anhöriga, inte behöver lämna sitt samtycke till xenotrans-

en plantation men att de skall få del informationen. Som konsekvens

av en härav bör inte heller nära kontakter generellt förebyggande skäl

sett av bli föremål för åtgärder för uppföljning och kontroll, t.ex. provtagning. Utgångspunkten bör därför vara att först i en situation där det finns skälig misstanke om att det har skett srnittöverföring till patienten bör

en nära kontakter bli föremål för olika åtgärder för uppföljning och kontroll.

En annan sak är att hälso- och sjukvårdspersonal sin arbetsgivare

av kan bli ålagda viss uppföljning och kontroll grundat hygieniska skäl eller arbetsmiljöskäl. Man kan t.ex. tänka sig att arbetsgivaren vill att personal som är verksamma inom xenotransplantationsområdet lämnar

s.k. utgångsblodprov.

Det går dock inte att bortse från att nära kontakter själva kan ha ett intresse av att medverka i uppföljningen, t.ex. att lämna

genom ett utgångsblodprov. Ett sådant prov bör då även arkiveras i xenobiobanken. Några aktiva åtgärder bör emellertid inte vidtas från samhällets sida i denna fas.

370 Uppföljning och kontroll 1999:120

22.4 vid smitta

Åtgärder Överföring av

Kommitténs bedömning: Om det konstateras att ett smittämne som kan ha samband med xenotransplantation har överförts till patient en eller någon annan person skall sedvanliga åtgärder för bekämpning och smittspåming vidtas. Xenoregistret och xenobiobanken är i det

sammanhanget viktiga hjälpmedel. Det kan förutses att åtgärder som bygger frivillighet räcker i flertalet fall. Jämförelse kan göras med de åtgärder vidtas mot olika former blodbunden smitta. som av

Tvångsâtgärder kräver stöd i gällande smittskyddslagstiftning.

Inledning

Den för samhället viktigaste riskvärderingen inför ställningstagande till kliniska studier xenotransplantation är frågan transplantation av om från djur till människa kan leda till smittsamma infektioner nya se avsnitt 6.3 och 6.4. I första hand riskerar transplantatet mottagaren av att utsättas för smitta, i andra hand mottagarens anhöriga och konnära takter. I förlängningen kan inte utesluta risken för

man nya virussjuk-

domar som sprider sig bland allmänheten. I enlighet med försiktighetsprincipen bör klinisk xenotransplantation bara tillåtas smittrisken hanterbar. I första hand bör om anses som

man så långt möjligt förebygga risken för

som överföring av srnittämnen bl.a. genom speciella kontroller ursprungsdjuren,

av något som

tas upp i andra avsnitt i betänkandet. Risken påverkas också andra av faktorer, exempelvis vilken vävnad som typ av som transplanteras och av vilken behandling krävs för hämma immunförsom att mottagarens svaret. Detta innebär tidigare framhållit varje som att typ av xenotransplantation kräver individuell riskbedömning. en För att en studie ska kunna godkännas måste

forskargmppen utarbeta ett uppföljningsprogram för upptäcka

att och utreda eventuella infektioner. Vi det olämpligt här detaljerade anser att ge anvisningar för uppföljningen de enskilda patienterna. Dessa påverkas av av studiens karaktär och fram för allt den kunskap och de metoder då av som

finns tillgängliga. Uppföljningsprotokollet kommer därför

att vara en viktig del i den bedömning enligt vårt förslag, som, skall göras beträffande varje enskild studie i samband med prövningen i

Xenotransplan-

tationsnämnden.

Detta avsnitt behandlar istället vilken beredskap finns som i samhället för att upptäcka infektioner och hindra spridandet dessa nya av och i

1999: 120 Uppföljning och kontroll 371

vilken mån det befintliga åtgärdssystemet är tillämpligt vid xenotransplantation.

22.4.2 Smitta hos mottagaren

Infektion hos mottagaren av ett transplantat har varit ett av de dominerande problemen vid allotransplantation. Framförallt beror det att den immunhämmande behandlingen sänker patientens försvar mot infektioner. Tillkomst specifika immunhämmande läkemedel

av mer tillsammans med antibiotika och förebyggande behandling med

nya antivirala medel har i hög grad reducerat detta problem. Infektion kan uppstå tre olika sätt; överföring av smitta med transplantatet, reaktivering av vilande virus hos mottagaren och konventionell smitteöverföring. De två senare skiljer sig inte särskilt vid xenotransplantation jämfört med allotransplantation. Däremot kräver risken för smittöverföring med transplantatet särskilda ställningstaganden vid xenotransplantation.

Mottagaren av ett xenotransplantat informeras i förväg om risk för överföring av smitta och om vikten av noggrann kontroll för att snabbt identifiera en eventuell infektion. Tidig upptäckt av eventuella infektioner är viktigt dels för mottagaren själv, dels för att för hindra spridning till anhöriga och andra nära kontakter. Eftersom infektioner kan spridas innan patienten utvecklat symptom är det viktigt att den xenotransplanterade patienten följer vissa regler i sin livsföring. I inforrnationen ingår därför en diskussion om att undvika smittfarligt beteende och till exempel krav att avstå från att bli blodgivare. Patienten måste också inställd livslånga kontroller.

vara

För den enskilde patienten kan en risk/nytta-värdering göras; risken för infektion ställs mot möjligheten att bli fri från sjukdom. Endast patienter som är väl motiverade och positiva både till kontroller och till åtgärder för att undvika spridning av eventuell smitta bör accepteras för xenotransplantation.

Efter transplantationen kräver vidmakthållande av transplantatsfunktionen nära kontakt med specialistsjukvård och därmed naturliga infektionskontroller. Även vid förlust transplantatet kräver den

av grundsjukdom som föranlett transplantationen fortsatt kontakt med sjukvården. Också i sådan situation förväntas patienten positiv

en vara till identifiering av eventuell smitta. Förutom att det kan vara en fördel för patienten själv så är det en förutsättning för att snabbt kunna vidta åtgärder för att hindra smittöverföring till anhöriga och nära kontakter.

För att minimera konsekvenserna smittöverföring är det vik-

av en tigt att ett effektivt systern för att upptäcka infektionskomplikationer

372 Uppföljning och kontroll 19992120

finns etablerat och att åtgärder vidtas snabbt och enligt i förväg uppgjorda planer. Misstanke infektion relaterad till xenotransplantaom tionen måste rapporteras såväl till ansvarig smittskyddsläkare till som nämnden och till SMI för införande i xenoregistret. Via registren kan patienter som genomgått typ transplantation eller fått vävnad samma av från samma ursprungsdjur identifieras och kallas till utvidgad uppfölj-

ning. I detta läge kan också sparat biologiskt material från patienter och

ursprungsdjur användas för att utreda infektionens och natur. ursprung

Denna utredning handläggs i samarbete med Smittskyddsinstitutet.

Information om en eventuell infektion skall också via de interges nationella samarbetssystem är under uppbyggnad initiativ som av bland annat WHO. På motsvarande sätt kan svenska myndigheter få snabb information den internationella utvecklingen. om Ett speciellt problem utgör patienter åker utomlands för som att genomgå xenotransplantation. Eftersom god uppföljning inte kan

garanteras bör svenska forskargrupper åtminstone initialt avstå från att inkludera patienter inte är bosatta i Sverige i xenotransplantationssom studier. Om en svensk patient genomgår xenotransplantation i utlandet skall han så snart möjligt remitteras till svensk med som en grupp specialkompetens. Patienten och närstående skall informeras och patienten erbjudas uppföljning. Uppgifter patienten skall också om

föras i xenotransplantationsregistret och lämpliga arkiveras

prover i xenobiobanken. Det kan också aktuellt diskutera fallet i intervara att nationella samarbetsorgan. Bland WHO har uttalat sig sådan annat mot s.k. xenoturism då den riskabel smittsynpunkt. anses ur Om man hos mottagaren ett xenotransplantat identifierar infekav tion med ett hos människa tidigare okänt smittänme måste patienten

acceptera att leva ett sådant sätt att smittoöverföring undviks. Främst gäller detta restriktioner vid intima kontakter.

Förhållningsreg-

ler skall diskuteras med ansvarig smittskyddsläkare. Erfarenhet av srnittskyddsarbete visar god efterlevnad i frivillig form i allra flesta

fall.

För att tvångsåtgärder skall kunna tillgripas krävs stöd i gällande smittskyddslag, vilket för med sig att den aktuella sjukdomen i princip måste ha tillförts den särskilda listan över sjukdomar

samhällsfarliga genom riksdagsbeslut.

Enligt 22 § srnittskyddslagen finns viss

en anmälningsskyldighet

även för andra sjukdomar än sådana har bedömts som vara samhällsfarliga eller anmälningspliktiga. Det kräver dock att sjukdomen eller är misstänks smittsam och den antingen har fått

vara att en anmärknings-

värd utbredning inom ett område eller uppträder i elakartad form. en

Om det förslag till smittskyddslag,

ny som föreslagits av Srnittskyddskommittén, skulle genomföras utvidgas dock den

lagstadgade rapporte-

1999:120 Uppföljning och kontroll 373

ringsskyldigheten till bl.a. omfatta fall smittsam sjukdom där sjuk-

av domen är föremål för nationell epidemiologisk uppföljning se 16 § i förslaget till ny smittskyddslag SOU 1999:51 s. 30.

Smittskyddsläkama i berörda sjukvårdsområden skall i samarbete med behandlande läkare ha det operativa ansvaret för att vidta srnittskyddsåtgärder. Den lokala organisationen sjukhusen kommer stor utsträckning att användas i det praktiska smittskyddsarbetet vid en eventuell incident. De olika forskargruppema/klinikema skall därvid följa de riktlinjer för uppföljning och kontroll Xenotransplanta-

som tionsnämnden förutsätts utfärda.

22.4.3 Smitta hos nära kontakter mottagarens

Vid misstanke om att en mottagare av ett xenotransplantat infekterats med ett hos människa tidigare okänt smittämne blir det nödvändigt att kalla även nära kontakter till provtagning. Detta gäller naturligtvis även om smitta som skulle kunna ha överförts via ett xenotransplantat primärt konstateras hos anhörig. Det ter sig då angeläget att även

en undersöka närstående till andra patienter genomgått xenotrans-

som plantation. I synnerhet gäller detta för patienter fått sitt transplan-

som tat från samma besättning ursprungsdjur. Åtgärder och restriktioner

av utarbetas av ansvarig smittskyddsläkare i samarbete med Smittskyddsinstitutet som också tar ställning till behovet utvidgad epidemio-

av en logisk utredning. Vid spridning smitta till andra än mottagare

av av xenotransplantat skall rapportering också ske i enlighet

med vad som tidigare angivits för xenotransplanterade patienter.

Inför en xenotransplantation skall även närstående informeras

om srnittrisken och de levnadsrestriktioner och framtida kontroller

som mottagaren kan behöva genomgå. Närstående skall också informeras om att de vid skälig misstanke om smittöverföring själva kan kallas till kontroll. Vid misstanke infektion torde provtagning för identifie-

om ring av smitta också i den närståendes intresse, varför några

vara

tvångsåtgärder sannolikt inte behöver tillgripas.

I gruppen nära kontakter ingår också den sjukvårdspersonal

som deltar i patientens behandling. Här ingår såväl personalkategorier

som har direktkontakt med patienten den laboratoriepersonal han-

som som terar blod- och vävnadsprover. I ansökan xenotransplantation

en om till Xenotransplantationsnämnden skall åtgärder för att informera

personalen och att identifiera eventuell smittöverföring beskrivas. I det praktiska arbetet kring patienten torde de rutiner skapats för vård

som av blodsmittade patienter lämpliga även vid xenotransplantation.

vara

374 Uppföljning och kontroll 1999: 120

22.4.4 Smitta hos allmänheten

Den allvarligaste konsekvensen av xenotransplantation vore uppträdandet av en ny infektion som sprids bland allmänheten. Om detta skulle ske trots noggrann uppföljning de transplanterade patienterna kan

av det finnas behov av vidgade isoleringsåtgärder. Förhållningsregler och åtgärder beror på vilka egenskaper smittämnet har. Det framförallt

som diskuteras gäller överföring eller på något sätt förändrade virus.

av nya Sannolikt kommer i så fall smitta att överföras med kroppsvätska vid nära kontakter eller till exempel vid blodtransfusion. Det ligger då nära till hands att göra jämförelser med kända blodbuma smittor.

Smittskyddet i Sverige liksom i västvärlden i övrigt förlitar sig i stor utsträckning att den enskilde medborgaren tar sitt solidariska

ansvar för att begränsa spridningen smittsamma sjukdomar i samhället. Vid

av smittfarligt beteende ställs stora till förfogande för att åstad-

resurser komma förändring. Först sista utväg tillgrips olika former

en som en av

tvångsåtgärder.

Dagens snabba kommunikationer och frekventa resande underlättar spridningen av infektionssjukdomar. En infektion överförd vid

xenotransplantation i ett annat land skulle naturligtvis kunna få konsekvenser även i Sverige. Det är därför angeläget att xenotransplantationsstudier endast genomförs i länder med adekvata regelsystem

och god specialkompetens. På motsvarande sätt är det angeläget att eventuella infektionskomplikationer snabbt görs kända internationellt och att erfarenheter och kompetens ställs till förfogande även utanför det lan-

egna dets gränser.

Sverige bör ta fortsatt del i det internationella samarbetet med information kring och rekommendationer för xenotransplantation, inklusive i diskussionen ett internationellt xenotransplantationsregi-

om ster.

,.

Register och biobank 375

23 och biobank

Register

23.1 Behov och allmänna utgångspunkter

Det finns framgått kommitténs ställningstagande ett behov av

som av att tillskapa ett särskilt xenoregister och inrätta en särskild xenobiobank kan utgöra viktiga verktyg som underlättar en tidig upptäckt

som

och snabba åtgärder mot olika former av incidenter. De underlättar av också smittspåming och nödvändiga retrospektiva analyser av provmaterialet.

Som framgått redogörelsen i bakgrundsavsnittet finns det i det

av läget en hel del frågeställningar främst av rättslig och etisk natur avseende register och biobanker som måste övervägas och lösas.

När det gäller frågeställningarna etisk natur kan i viss mån hän-

av

till integritet och självbestämmande komma att stå i motsatsställsyn ning till säkerhets- och försiktighetsåtgärder grundade principen att inte skada. Frågeställningama av rättslig natur har mer att göra med vilka regelsystem som är tillämpliga, vilken lagteknisk lösning som bör väljas och den oklarhet i rättsläget som förefaller råda när det gäller biobanker den typ samling biologiska från xeno-

av som en prover patienter och ursprungsdjur skulle utgöra.

Det finns också frågor praktisk natur som vi måste överväga,

av mer t.ex. frågor om vem som skall vara personuppgiftsansvarig för ett xenoregister respektive vem som skall ha hand om xenobiobanken, hur ett register eller biobank i praktiken skall byggas upp och administreras

en samt vilka uppgifter som skall registreras och hur uppgiftsskyldigheten bör utformas.

376 Register och biobank SOU 1999: 120

23.2 Ett särskilt

xenoregister

Kommitténs förslag: Ett särskilt register för xenotransplantation

skall inrättas på nationell nivå xenoregistret. Registret skall regleras i en särskild lag. Smittskyddsinstitutet SMI skall vara personuppgiftsansvarigt för registret. I registret skall få registreras uppgif-

ter om patienter som genomgått xenotransplantation samt olika uppgifter om ursprungsdjuret och dess härkomst. Uppgifter patienom tens nära kontakter skall registreras endast det föreligger särom skilda omständigheter.

23.2.1 Behovet och ett särskilt

tillåtligheten av

nationellt register

För att på nationell nivå kunna följa och kontrollera patienter efter upp en xenotransplantation finns det behov att samla och lagra vissa av uppgifter ur patientjoumalema i ett särskilt register. Förekomsten av ett sådant xenoregister är dessutom ett viktigt redskap i smittskyddsarbe-

tet. Härigenom säkerställer att det går att snabbt komma i kontakt man med samtliga berörda patienter, incident inträffar tyder om en som att en srnittoöverföring har skett. Vi bedömer därför finns behov att av inrätta ett särskilt register nationell nivå som avser xenotransplantation. En sådan lagring och insamling identifierbara patientuppgifter av som krävs för ett xenoregister är behandling att anse som av personuppgifter och omfattas således regleringen i PUL, oberoende av av om det sker genom automatiserad eller manuell behandling. Det framstår

emellertid som uppenbart att registeruppgiftema bör lagras i databas en och vår utgångspunkt är därför det kommer röra sig automatiseatt om rad behandling personuppgifter. av De uppgifter som bör samlas och lagras gäller uppgifter om patientens vård och behandling. Eftersom det således sig rör om uppgifter om hälsa är de att betrakta känsliga personuppgifter som enligt 13 § PUL. Ett sådan behandling känsliga personuppgifter emellerav är tid tillåten enligt 18 § lag, det är nödvändigt för vården samma om och

behandlingen.

Vi finner att sådan behandling är nödvändig för en att samhället ett godtagbart sätt skall kunna bygga för upp ett system uppföljning och kontroll de patienter har genomgått av som xenotransplantation. Regis-

Register och biobank 377

tret, som främst är påkallat srnittskyddsskäl, bör naturligtvis omgär-

av das med sedvanligt skydd för den personliga integriteten.

Ett register av det slag som torde dessutom uppfylla kraven

avser på ett hälsodataregister enligt lagen hälsodataregister, förutsatt att

om det förs av en central förvaltningsmyndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet. Ett hälsodataregister får användas för bl.a. såväl uppföljning av hälso- och sjukvård för forskning och epidemiologiska

som undersökningar.

Vi bedömer med hänsyn till det sagda att det både föreligger förutsättningar för och ett behov av att inrätta ett särskilt xenoregister central nivå.

Uppgifter om den enskilde patienten måste också något sätt

vara länkat till uppgifter om det individuella ursprungsdjuret och den djurbesättning som djuret tidigare ingick Detta bör enligt kommitténs uppfattning ske genom att det i registret också tas in vissa uppgifter

om det individuella ursprungsdjuret och den besättning djuret härrör

som från.

Författningsteknisk lösning

Lagen om hälsodataregister kommer visserligen tillämplig

att vara xenoregistret. Därigenom finns det i och för sig generella bestämmelser som kan fyllas ut med detaljerade bestämmelser. Eftersom det rör

mer sig om ett nytt register med integritetskänsliga uppgifter område

ett av allmänt intresse anser kommittén emellertid att riksdagen i lag bör godkänna inrättandet registret. Registret är också nära kopplat till

av xenobiobanken andra skäl måste regleras i lagform. Xenoregis-

som av tret bör därför lämpligen regleras i särskild lag med

en gemensamt regleringen av xenobiobanken.

Personuppgiftsansvarig

Som vi redan har angett inrättas registret främst srnittskyddsskäl.

av Det ter sig därför naturligt att SMI i första hand

övervägs som personuppgiftsansvarigt för detta. SMI är också sådan central förvaltnings-

en myndighet inom hälso- och sjukvårdsområdet i lagen

som anges om hälsodataregister. Dessutom förs redan i dag det s.k. epidemiregistret hos myndigheten, vilket delvis i sin uppbyggnad bör kunna jämföras med xenoregistret, t.ex. när det gäller bevakning incidenter

av

adverse events och epidemiologiska undersökningar misstänkta

av samband mellan incidenter och xenotransplantation. De andra myndig-

378 Register och biobank SOU 1999: 120

heter som kan övervägas är Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. Socialstyrelsen har emellertid tillsynsansvaret över verksamheten i den mån den utgör hälso- och sjukvård och bör därför vara fristående. Läkemedelsverket har visserligen vissa erfarenheter när det gäller biverkningsregistret och uppföljningen av kliniska försök med läkemedel, men verkets mandat är ändå begränsat till läkemedel och läkemedelsnära produkter. Sammantaget synes det mesta peka att SMI bör utses till personuppgiftsansvarigt organ. Kommitténs förslag är därför att SMI får denna uppgift.

23.2.4 Registrets innehåll

I registret skall föras uppgifter om patienten och ursprungsdjuret.

om Vad gäller patienten bör detta kunna ske genom ett selektivt urval av de uppgifter som finns antecknade i patientjoumalen. När det gäller ursprungsdjuren skall det specifika xenotransplantatet kunna utläsas liksom uppgifter om det individuella ursprungsdjuret och dess härkomst uppfödningsanläggning, besättning etc..

Uppgifter om patientens nära kontakter bör normalt inte registreras. Endast om det föreligger särskilda omständigheter bör sådana uppgifter föras i registret. En sådan särskild omständighet kan att

vara en patient har drabbats av något oförklarligt symtom kan tyda

som smitta och att dennes nära kontakter därför också kan drabbade. I

vara en sådan situation bör även uppgifter om nära kontakter t.ex. kan

som ha framkommit i samband med smittspåmingsarbete kunna föras in.

I registret bör också finnas kortfattade uppgifter den klinik där

om ingreppet utförts och om den läkare är ansvarig för studien pröv-

som ningsledaren.

23.3 En särskild xenobiobank

Kommitténs förslag: En särskild xenobiobank skall inrättas för att kunna användas vid eventuella retrospektiva analyser och srnittspårningar. Biobanken skall länkad till xenoregistret. Biobanken

vara skall drivas i offentlig regi SMI:s försorg.

genom

Register och biobank 379

23.3.1 Biobankens ändamål och

uppbyggnad

I den särskilda biobanken skall samlas biologiska har tagits prover som från patienter och ursprungsdjur. Provmaterialet skall kunna användas

vid eventuella retrospektiva analyser och smittspåmingar. Ändamålet

bör därför anges som uppföljning hälso- och sjukvård av samt smittskydd. Proverna bör däremot normalt inte lämnas för

ut forskning.

Materialet i biobanken bör form försäkring i ses som en av en eventuell situation när xenorelaterad smittspridning kan befaras ha inträffat.

Biobanken bör byggas i anslutning till xenoregistret upp och vara länkad till detta. Uppgifter bevarat provmaterial och detta om var är arkiverat bör därför framgå registret. av

23.3.2 Vern skall för

Vara ansvarig biobanken

Xenobiobanken måste bestå under lång tid. Det kräver att biobanken handhas av en stabil organisation. Inrättandet biobank av en sker för att tillgodose allmänhetens intresse eventuella risker av att kan minimeras och incidenter upptäckas ett tidigt stadium. Mot denna bakgrund är det viktigt att biobanken har trovärdig uppbyggnad. en Det sagda medför att biobanken bör drivas i offentlig regi och handhas

av en offentlig

myndighet.

Det finns starka skäl att den är ansvarig som för xenoregistret också bör ha hand om biobanken. SMI, dessutom är expertmyndighet som inom smittskyddsområdet och med stor vana av att bevara och handskas med biologiskt material, bör därför bli ansvarig även för xenobio-

banken.

23.3.3 lämna

Skyldighet att biologiska

prover

I biobanken skall biologiska från patienter prover och ursprungsdjur samlas och arkiveras för att eventuellt i framtiden kunna användas för retrospektiva analyser. Den genomför kliniska försök som med xenotransplantation eller, eventuellt i framtiden, behandling med xenotransplantation skall åläggas skyldighet en att lämna biologiska från prover patienterna och ursprungsdjuret till biobanken.

Denna skyldighet bör

regleras i författning. En sådan reglering kan också behövas för att utländska företag eller myndigheter skall ställa upp på att prover lämnas vidare.

380 Register och biobank SOU 1999: 120

23.3.4 Finansiering av biobanken

En biobank där med stor sannolikt skall bevaras under lång

proverna tid är förhållandevis kostsam. Det framstår därför som rimligt att denna till del finansieras genom avgifter. Biobanken är emellertid i första

en

form försäkring för samhällets räkning. Den bör hand att se som en av därför också till en del finansieras med allmänna medel. Avgiftsnivån bör i likhet med vad som gäller vid läkemedelsprövningar kunna skilja sig beroende om det är fråga om akademisk forskning eller fråga om kommersiell forskning med stöd av läkemedels- eller bioteknikindustrin.

23.3 Författningsteknisk reglering

Som framgår av redogörelsen i bakgrundsavsnittet är rättsläget när det gäller biobanker för närvarande mycket oklart. Det sagda talar för att inrättandet av en biobank bör regleras i en särskild lag. Lämpligen sker detta gemensamt med regleringen av xenoregistret.

Övriga frågor direktiven som tas upp i 381

24 Övriga frågor som tas i direk-

upp tiven

24.1 från

Fördelning av biologiskt material

djur respektive människa

Kommitténs bedömning: Under den kliniska forskningsfasen bör patienter som accepteras för både allo- och xenotransplantation även vara aktuella för allotransplantation fram tills dess eventuell att en xenotransplantation genomförs.

24. l

Inledning

I direktiven framhålls under rubriken fördelning av organ:

Under den experimentella fasen, även den men dag transplantation av djurorgan vävnad eller celler eventuellt skulle vara en vedertagen behandlingsmetod, blir det grannlaga uppgift avgöra vilken patient en att som skall få ett organ från människa och vilken skall få som ett organ vävnad eller celler från djur".

Utredningen skall föreslå riktlinjer

för hur det skall avgöras vem som skall få organ från människa och skall få vem som organ från djur om användning från djur blir realitet. av organ en Det råder olika förutsättningar för

fördelning av biologiskt material

från djur respektive människa i den fas som i direktiven kallas den experimentella, och utredningen valt benämna den som att kliniska

forskningsfasen, och i behandlingsfasen. Den kliniska forskningsfasen

präglas av en osäkerhet beträffande resultaten.

Fördelning av organ i

behandlingsfasen är beroende vad framkommer i kliniska av som försök. Fördelning av organ kan också påverkas eventuell av resursbrist både vad gäller allo- och xenotransplantat. Detta är beroende av priori-

382 Övriga frågor i direktiven

som tas upp

teringar i vidare perspektiv med hänsyn till fördelning av ekonomi-

ett

inom hela sjukvården och för samhällsinsatser i stort. Då ska resurser bör sedvanliga principer vid resursknapphet gälla. Principema för prioritering i detta sammanhang framgår 2 § i HSL och i de riktlinjer för

av prioritering framgår bestämmelsens förarbeten. Se proposi-

som av tionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, prop.1996/97:60, och Socialutskottets betänkande Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, SoU14:96/97, riksdagen ställt sig bakom, rskr. 186:96/97. Se även

som prioriteringsutredningens betänkande Vårdens svåra val, SOU 1995:5.

Innan vi fördjupar resonemanget fördelningsprinciper i klinisk

om forsknings- respektive behandlingsfas, vill kommittén fastslå två fakto-

är för båda faserna, nämligen aspekt relaterad rer som gemensamma en till handlingsalternativ och en rättviseaspekt.

24.1.2 Faktorer för klinisk forskningsgemensamma

respektive behandlingsfas

Handlingsalternativ

För de patienter kan komma ifråga för transplantation från djur

som och från människa finns det två handlingsalternativ. Antingen kan transplantation vävnader eller celler från människa och från

av organ, djur accepteras eller så finns acceptans för enbart transplantation från endera djur eller människa. Det finns, som framgått, en rad skillnader mellan att genomgå en transplantation från människa och från djur. En av dessa skillnader handlar om väntetid. Den patient som accepterar att genomgå xenotransplantation torde behöva vänta endast under en begränsad planeringstid jämfört med den ovissa väntan som föreligger vid transplantation från en avliden från människa.

med organ

En rättviseaspekt

Det är viktigt att rättvisa råder gentemot de patienter som väljer transplantation från djur lika väl som mot de patienter som väljer transplantation från människa. Vi menar med rättvisa att man inte skall särbehandlas varken i positiv eller negativ bemärkelse. Patienter som genomgått transplantation från djur och där transplantationen misslyckats bör inte få förtur listan för organ från människa. Dessa patienter skulle då få en fördel gentemot andra patienter, som väntar transplantation med från människa. Å andra sidan skall patien-

organ

SOU 1999: 120 Övriga frågor direktiven som tas upp i 383

terna inte behöva vänta längre att de redan fått chans i form p.g.a. en av transplantation från djur.

24.1.3 i klinisk

Fördelning forskningsfas

Njurtransplantation

Patienter som väntar njurtransplantation har alternativ en livsuppehållande behandling i form dialys, dock inte erbjuder av som samma livskvalitet som transplantation. Patienten står därmed inte under samma press som de patientgrupper, saknar varaktig altemasom tiv behandling. Detta talar för kan vänta längre tid att man en transplantation från människa. Det är trots detta sannolikt så det finns att patienter kan intresserade transplantation med njure från som vara av djur. Man kan då låta patienten stå kvar listan för transplantation från människa intill den dag transplantation från djur kan erbjudas.

Patienter som genomgått transplantation från djur är inte aktuella för allotransplantation så länge det förstnämnda transplantatet som fungerar. Vid förlust transplantatsfunktionen kan

av allotransplantation

åter komma ifråga. Om transplantatet från djur inte fungerat eller endast fungerat under kort tid, kan det rimligt en vara att patienterna skall få tillgodoräkna sig den eventuella väntetid som de haft på allotransplantationslistan före genomförd xenotransplantation. Däremot är det inte rimligt att förlust ett xenotransplantat leder till särskild förav

tur för allotransplantation.

För- och nackdelar för patienterna

Xenotransplantation ökar antalet alternativ för den njursjuka patienten. Detta kan ha positiva effekter men även upplevas stressituation. som en Det är många faktorer att ta hänsyn till, både för del och för egen närståendes del. Patientens möjlighet informerat att ge ett samtycke bör dock vara relativt god, eftersom det kan ske tidspress. utan Det finns tillfälle att ge upprepad muntlig och skriftlig information och att svara på frågor från patienten. Ur den enskilde patientens perspektiv kan det innebära fördelar att stå kvar väntelista för allotransplantation i väntan xenotransplantation. Den största känslomässiga vinsten för patienten kan vara att man inte känner sig lika pressad att fatta beslut transplantation ett om från djur. Ur ett rättviseperspektiv har man hela tiden möjligheten att få en njure från människa under den tid förberedelser vidtas för transplantation från djur. Man blir således inte åsidosatt medan man väntar

384 Övriga frågor i direktiven SOU 1999: 120 som tas upp

njure från djur. För att säkerställa detta bör det, då en njure är tillgänglig för allotransplantation, i fördelningssituationen inte vara känt vilka patienter enbart kan få transplantat från människa respektive vilka som också är aktuella för transplantat från djur. Annars kan det finnas som risk den personal är involverad, när man har en njure från en att som människa, omedvetet påverkas att inte välja den aktuelle patienten eftersom vet att vederbörande ändå kan bli transplanterad. Rättman viseaspekten sätts då spel till förmån för patienter som inte accepteur xenotransplantation. Detta problem kan man lösa t.ex. med rar avidentifierade listor. De förväntade resultaten vid allo- respektive xenotransplantation har naturligtvis stor betydelse och måste tas med i avvägningen. Om kräver att patienten skall avföras från listan för allotransman plantation i stund förberedelser för xenotransplantation samma som påbörjas, kan pressen för den njursjuke i själva beslutssituationen blir större. Om det skulle visa sig att passande njure från en människa en finns tillgänglig under väntetiden blir detta alternativ aldrig aktuellt för patienten. Det finns emellertid också andra kategorier att ta hänsyn till, nämligen övriga väntande patienter. För dessa, vore det en fördel, om den accepterar njure från djur tas bort från listan över väntande som en njure från människa. Då minskar konkurrensen om den bristvara som allotransplantat utgör. Den situation som annars uppkommer är att om njursjuk sagt till transplantation från djur under väntetiden en som blir transplanterad med en njure från människa, så har denna njure transplanterats till en patient som kunde ha tänkt sig ett annat altemat1v.

Parallell till donation från närstående

Man kan dra en parallell mellan att stå kvar allotransplantationslistan och vänta xenotransplantation och den situation som uppstår när njursjuk patient har anmälts till transplantationslistan för njure från en avliden och det sedan uppdagas att det finns en närstående som vill en donera en njure. Den utredning som görs den tilltänkte donatom tar olika lång tid, kan variera mellan tre och tolv månader. I praktiken men står den njursjuke ofta kvar väntelistan under en del av eller hela utredningstiden. Man tar dock hänsyn till att det finns en närstående som eventuellt kommer att donera en njure. Den praktiska utforrnningen varierar med sannolikheten för att det blir en njurdonation. Motivet för denna hänsyn är just att den njursjuke inom en nära framtid med stor sannolikhet kommer att bli transplanterad med möjlighet till

SOU 1999: l 20 Övriga frågor i direktiven 385 som tas upp

ett bättre resultat. Ur patientens synvinkel är detta att föredra framför

en mera osäker transplantation med njure från avliden donator. Till en detta kommer den närståendes psykologiska reaktion den sjuke får om en avliden persons njure mitt under slutfasen den utredning förav som hoppningsvis skall leda till att den närstående kan bidra till ett bättre liv

för den sjuke. Njurdonation är ofta också donatoms synvinkel ur en positiv händelse. Det är berättigat att ta hänsyn till det finns att ett potentiellt alternativ för den njursjuke patienten också andra patienur ters synvinkel, nämligen övriga patienter på väntelistan inte har som möjlighet att få en njure från närstående. en Det finns således viss likhet vad gäller transplantation från en närstående och xenotransplantation, vad gäller möjligheten planera att ingreppet. Det är dock så, att resultaten transplantationen bättre av är vid donation från närstående jämfört med fått njure från om man en en avliden Vid xenotransplantation förväntas resultaten istället person. att åtminstone initialt sämre än vid allotransplantation från vara en avliden.

Slutsats

Kommittén anser att den njursjuke patienten vill bli transplanterad som med organ från djur skall ha möjlighet stå kvar på

att allotransplanta-

tionsväntelista ända fram tills dess xenotransplantation att genomförs. Skälen för det är minskad i beslutssituationen press och en rättviseaspekt gentemot den enskilda patienten. Detta menar väger tyngre än hänsynen till de andra patienterna. Ovanstående synsätt kan innebära att planering för xenotransplantation genomförs inklusive organanskaffning och förbehandling patienten, patienten ändå av men att genomgår allotransplantation lämplig njure från om en människa blir tillgänglig. Stora resurser kan därvid ha behövt till ingen satsas nytta. Ett alternativt synsätt är att patienten avförs från

allotransplantations-

listan när planering för xenotransplantation går in i slutskedet. Det sistnämnda innebär slags bromssträcka, för en att undvika att ursprungsdjur och dyrbara går till spillo. Det i så fall resurser är forskargruppernas att bedöma och lämna

ansvar förslag inklusive kost-

nadsberäkning på-lämpligt tidsintervall för denna s.k. bromssträcka.

13 19-1989

386 Övriga frågor tas idirektiven SOU 1999: 120

som upp

Hjärttransplantation

Denna patientgrupp har en annan utgångspunkt än de njursjuka. Det finns ingen varaktig alternativ behandling att erbjuda i väntan transplantation. I princip kan man ändå tillämpa samma resonemang som anförts ovan gällande njursjuka. Man bör dock tillägga att pressen att fatta beslut för transplantation från djur är större för hjärtsjuka patienter, just avsaknaden av behandling och därmed vetskapen

p.g.a. att inte får ett hjärta i tid så avlider man. Därför finns det i

om man fråga om hjärtsjuka ännu tyngre skäl att låta patienten stå kvar väntelista för hjärta från människa.

Möjligheten för patienten att ge ett informerat samtycke kan vara mindre god om man väntar tills patienten blivit mycket dålig. Detta beror dels rent medicinska skäl också det faktum att

men patienten kan känna sig oerhört pressad med utsikten att inte få ett hjärta i tid. Ett problem är att det kan vara svårt att förutse sjukdomens progresstakt, dvs. hur lång tid som förväntas återstå tills patienten blir kritiskt sjuk och avlider om inte ett transplantat kan erbjudas relativt omedelbart. Ett särskilt förhållande råder för patienter som behandlas med Heart-mate®: ett temporärt mekaniskt hjärtstöd i väntan transplantation. Komplikationsrisken ökar om patienten måste vänta länge transplantation.

Det är viktigt att ta upp frågan om xenotransplantation i god tid för att ge möjlighet till upprepad information. Det är ett sätt att minska pressen och skapa förutsättningar för ett informerat samtycke.

Transplantation av bukspottkörtel/ö-celler

För diabetiker utgörs alternativen av fortsatt insulinbehandling, transplantation av hela bukspottkörteln eller transplantation enbart av de insulinproducerande cellerna s.k. ö-celler.

Idag utförs bukspottkörtel- och ö-cellstransplantation endast till patienter som utvecklat diabetisk njurskada och behöver ett

somockså

njurtransplantat. De läkemedel som måste för att hämma immun-

ges försvaret efter en transplantation medför risk för allvarliga biverkningar. Dessa patienter måste ändå behandlas med immunförsvarshämmande läkemedel för sitt njurtransplantat. Först när bättre metoder för att hämma avstötningsreaktionen utvecklas är det rimligt att behandla diabetes med transplantation hos en större grupp patienter. Diabetes är en vanlig sjukdom och behovet kommer då att vida överstiga den tillgängliga vävnaden från mänskliga donatorer. Xenotransplantation av ö-

SOU 1999: 120 Övriga frågor tas i direktiven 387

som upp

celler från gris kan ge möjlighet att transplantera alla därför lämpade patienter.

Under den kliniska forskningsfasen förefaller det rimligt att

vara patienten också kan komma ifråga för allotransplantation. Man skulle kunna tänka sig ytterligare ett alternativ nämligen till och

att man en samma patient ger celler från både människa och djur. Sådana forskningsplaner finns för närvarande på Huddinge sjukhus se kapitel 8.

Angående informerat samtycke är situationen jämförbar med förhållandena för njursjuka patienter.

24.1.4 i

Fördelning behandlingsfas

Det är för tidigt att i nuvarande situation, innan

man vet mer om resultaten av klinisk forskning, ta ställning till vilka fördelningsprinciper som skall gälla xenotransplantation blir vedertagen

om en behandling. Med den kunskap har idag förefaller det rimligt

mest att patienten, när transplantation blir aktuell, i samråd med sin läkare fattar beslut om vilken typ transplantation kan den bästa för just

av som vara den enskilde individen. Prioriterings- och resursfördelning får sedan ske enligt sedvanliga principer inom hälso-och sjukvård.

24.2 för

Riktlinjer kvalitetskontroll och

säkerhet

Kommitténs bedömning: Kontrollen xenotransplantatens säker-

av het och kvalitet under den kliniska forskningsfasen genomförs

huvudsakligen genom de kvalitetssäkringsrutiner den

som som bedriver forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplantation förutsätts utarbeta. Kvalitetssäkringsrutinema kommer granskas

att och bedömas av Xenotransplantationsnämnden i samband med tillståndsprövningen och uppföljningen studien. I de fall det biologi-

av ska materialet är importerat kommer detta också gälla för utländ-

att ska kvalitetssäkringsrutiner. Vägledande riktlinjer bör utformas

av nämnden. Tillsynsmyndighetemas utvärderingar och inspektioner

av verksamheten är en viktig faktor för att säkerställa kraven på kva-

att litetskontroll och säkerhet är uppfyllda.

388 Övrigafrågor som tas upp idirektiven SOU 1999: 120

24.2.1 Inledning

I direktiven har särskilt tagits upp att skall föreslå riktlinjer för hur kontrollen av kvalitet och säkerhet skall till. Kommittén har endast berört frågan med inriktning vad som bör gälla under klinisk forskningsfas. Vad som skall gälla i detta avseende om xenotransplantation kan bli en etablerad behandlingsform måste baseras de kunskaper som erhållits under klinisk forskningsfas.

24.2.2 Ansvar för kvalitets- och säkerhetskontrollen

Under den kliniska forskningsfasen kommer den huvudsakliga kontrollen av xenotransplantatens kvalitet och säkerhet att ske tillämp-

genom ningen av de kvalitetssäkringsrutiner standard Operating procedures, SOP som den som bedriver kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete med xenotransplantation får förutsättas utforma. Dessa kvalitetssäkringsrutiner får sedan granskas av Xenotransplantationsnämnden i

samband med tillståndsprövningen och uppföljningen av enskilda projekt. Mot denna bakgrund anser kommittén att det huvudsakligen bör överlämnas till nämnden att utfärda vägledande riktlinjer för hur kontrollen av säkerhet och kvalitet av xenotransplantaten bör bedrivas. Vi vill därför bara ge några kortfattade kommentarer av allmänt slag.

Forskargruppema måste ha kvalitetssäkringsrutiner för hur de kliniska försöken skall genomföras och utvärderas i olika stadier. Inom ramen för dessa rutiner skall sedvanliga principer för god klinisk sed och god laboratoriesed med krav dokumentation och användning

av ackrediterade laboratorier följas. En annan mycket viktig del

av kvalitetssäkringsarbetet är att tillse att det finns tillräckliga kunskaper och kompetens hos forskargruppens egen personal när det gäller t.ex. frågor om srnittskydd och biosäkerhet. I rutinerna förutsätts därför ingå ett program för utbildning och kompetenshöjning av personalen. Det bör också finnas utarbetade rutiner för kontroller och provtagningar

av personalen som skall följas, om en incident skulle inträffa. Det bör också finnas möjligheter för personal så önskar att lämna ett

som

utgångsblodprov.

Några allmänna reflektioner kan göras beträffande de olika stadiema.

Den som bedriver avel och uppfödning djur avsedda för

av xenotransplantation måste ha för kontinuerlig kartläggning och

ett program kontroll av djuren. Ett sådant program skall innefatta dokumentation

av vilka rutiner som används på uppfödningsanläggningen och alla

av incidenter som inträffar. I programmet måste också ställas krav åter-

SOU 1999: 120 Övriga fiégor som tas upp idirektiven 389

kommande provtagningar och kliniska

undersökningar av djuren

utförda veterinär. Det skall vidare krävas av en att proverna analyseras

på ett ackrediterat mikrobiologiskt laboratorium. Djurens beteende

skall regelbundet bedömas etolog eller av en av någon med motsva-

rande kompetens.

Transporter från uppfödningsanläggningen till

platsen för uttags-

operationen måste kunna genomföras på ett från både djurskydds- och

biosäkerhetssynpunkt acceptabelt sätt och enligt i förväg fastställda

rutiner.

Rutinema för uttagsoperationen måste medge att högt ställda krav

säkerhet kan uppfyllas samtidigt

som djurskyddslagstiftningens krav

minsta möjliga lidande för djuren tillgodoses. Här kan särskilt pekas

rutiner för undvikande kontarnination och av användande av

moderna metoder för fullgod bedövning.

Rutinema för genomförande själva ingreppet av måste också bygga

på ett i förväg fastställt kvalitetssäkringssystem.

I detta system skall

man dokumentera och säkerställa teamets sammansättning och kompe-

tens, klinikens faciliteter och utrustning rutiner samt för hygien och

sterilisering och rutiner för genomförande mikrobiologiska

av analyser.

I samband med ingreppet måste också tas prover från både patienten

och själva transplantatet för förvaring i xenobiobanken.

Ett program för uppföljning och kontroll av xenotransplantaterade

patienter skall utformas och granskas av nämnden i samband med till-

ståndsprövningen. Programmet skall upplagt vara och genomföras på

ett sådant sätt att alla incidenter inträffar som kan analyseras och åtgär-

das på ett så tidigt stadium möjligt. som Det skall också möjliggöra

insamlandet uppgifter till xenoregistret av och av biologiskt provmaterial till xenobiobanken

samt incidentrapportering till nämnden. Vad

gäller närstående och andra berörda personer skall det finnas en hand-

lingsplan på vilka åtgärder som skall vidtas för uppföljning och

kontroll i den situationen incident inträffar. att en

Det skall naturligtvis även finnas rutiner för

uppföljning och kon-

troll av ursprungsdjurens och

observationsdjurens hälsa och välbefin-

nande. Dessa rutiner kommer dock i huvudsak utformas av den som bedriver avel och uppfödning av djur avsedda för xenotransplantation.

Det är viktigt att endast ackrediterade och välrenommerade labora-

torier används. Den WHO utformade av kriterielistan för uteslutande

av olika smittämnen vid xenotransplantation kan därvid vara en

utgångspunkt för bedömningen vilka analyser

av som kan behöva

genomföras se WHO-rapporten Xenotransplantation: Guidance

on Infectious Disease Prevention and Management,

WHO/EMC/ZOO/98. 1. annex

frågor i direktiven SOU 1999: 120 390 Övriga som tas upp

Forskargruppemas interna kvalitetssäkringsrutiner kommer att bli föremål för granskning och värdering både i samband med tillståndsprövningen och i den efterföljande uppföljningen och utvärderingen. Att projektens för kontroll säkerhet och kvalitet är av tillprogram av räckligt hög standard utgör ett viktigt led i den riskvärdering som Xenotransplantationsnämnden skall företa vid prövningen av om en enskild ansökan skall bifallas eller inte. Nämnden måste också i samband med uppföljningen projekten genom rapporter och de av inspektioner tillsynsmyndighetema gör få information om hur som rutinerna efterföljs och fungerar.

24.2.3 Kontrollen säkerhet och kvalitet vid

av

importerat biologiskt material

Forskningen inom xenotransplantation liksom annan biomedicinsk forskning är i högsta grad internationell. En viktig fråga blir därför hur kontroll säkerhet och kvalitet skall till när det biologiska materiaav let är avsett att användas i ett xenoförsök har importerats till som Sverige. Kvalitetssäkringsrutinema bör vara utformade med utgångspunkt från internationella standarder. Avel och uppfödning av ursprungsdjur

och omständigheterna kring genomförandet uttagsoperationen måste

av därför dokumenteras på ett likartat sätt oberoende av från vilket land det biologiska materialet härrör. Det innebär att även utländska proför avel och uppfödning djur avsedda för xenotransplantation gram av och rutiner för uttagande xenotransplantat kommer att kunna bli av föremål för Xenotransplantationsnämndens prövning motsvarande sätt inhemska kvalitetssäkringsrutiner. Som framgår av regelverket som åligger det sökanden att tillse att erforderlig information och dokumentation i dessa avseenden bifogas ansökan annars kan denna avslås enbart denna grund. Xenotransplantationsnämndens prövning och uppföljning av studier kommer därför även vad importerat biologiskt material att lägga avser fast för hur kontrollen säkerhet och kvalitet bör bedrivas. ramarna av

24.2.4 Tillsynsmyndigheternas roll

En viktig roll innehas av de olika tillsynsmyndighetema Socialannan styrelsen, Läkemedelsverket och Jordbruksverket. Framför allt innefattar denna möjligheter till utvärderingar, inspektioner och stickprovskontroller i sin tur kan information om kvalitetssäkringsrutisom ge

SOU 1999: 120 Övriga frågor i direktiven 391

som tas upp

nema följs och om de rent faktiskt fungerar eller de behöver för-

om ändras i något eller några avseenden. Tillsynsverksamheten utgör därför en viktig faktor för att säkerställa att erforderliga krav kontroll

och säkerhet uppfylls.

Det åligger Socialstyrelsen att bl.a. utvärderingar och

genom inspektioner utöva tillsyn över den verksamhet bedrivs inom

som ramen för hälso- och sjukvården. Enligt 6 kap. 3 § lagen 1998:531

om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall tillsynen främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och

sjukvården.

I den mån en viss typ cellterapi med djurceller bör betraktas

som läkemedel utövas tillsynen i stället Läkemedelsverket enligt 23 och

av 24 §§ läkemedelslagen 1992:859.

I djurskyddslagstiftningen föreskrivs att regelbundna inspektioner

skall göras av djurskyddsinspektörer för att kontrollera försöksdjurens

förhållanden. Som vi tidigare har framhållit är det viktigt djurens

att beteende och fysiologiska egenskaper och

mikrobiologiska status följs

upp och kontrolleras kontinuerligt. Den centrala tillsynen efterlev-

över naden av djurskyddslagen och andra föreskrifter på djurskyddsorrlrådet

utövas enligt 24 § djurskyddslagen 1988:534 Jordbruksverket.

av

Generella direktiv 393

25 Generella direktiv

Kommittén har haft att beakta regeringens direktiv till samtliga kommittéer och särskilda utredare om att pröva offentliga åtaganden dir. 1994:23, om att redovisa jämställdhetspolitiska konsekvenser dir. 1994:124, om att redovisa regionalpolitiska konsekvenser dir. 1992:50 samt konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet dir. 1996:49. Dessa direktiv upphävdes den 1 januari 1999 och ersattes av 15 § kommittéförordningen 1998:1474.

I denna bestämmelse sägs att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, skall konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelsen för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen.

Kommittén anser att det endast finns skäl att kommentera förslagets betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet samt för jämställdheten mellan kvinnor och män. Kostnadskonsekvenser tas upp i kapitel 26.

Som tidigare framhållit förekommer det att veterinärer och skötare av försöksdjur hotas och utsätts för skadegörelse av vissa djurrättsaktivister. Eftersom vårt förslag kan innebära ett utökat användande av försöksdjur, finns det risk för att förslaget snarast kan bidra till ökad

en brottslighet av ovan beskrivet slag. Det är därför svårt att hävda att det bidrar till det brottsförebyggande arbetet. Det bör dock framhållas att kommittén har haft som grundkrav att djurskyddslagstiftningen skall upprätthållas fullt ut i syfte att inte riskera djurens välbefinnande. Svenska myndigheter har dessutom nyligen tagit initiativ för att stävja brottslighet, som är riktad mot försöksdjursverksamhet.

I HSL anges att vård skall ges lika villkor för hela befolkningen. Kommittén har huvudsakligen uttalat sig om den kliniska forskningsfasen och inte behandlingsfasen, men det förtjänar att påpekas att kvinnor såväl som män skall ha möjlighet att delta i kliniska försök i samma utsträckning. Vid tillsättningen av ledamöter i Xenotransplantationsnämnden skall jämställdhetsaspekter beaktas. Sammanfattningsvis

394 Generella direktiv

anser kommittén att några negativa effekter för jämställdheten inte följer av vårt förslag.

Kommittén anser inte att det framlagda förslaget i övrigt får någon sådan inverkan på de nämnda områdena att någon särskild redovisning av konsekvenserna är motiverad.

SOU 1999: 120 Kostnadskonsekvenser 395

26 Kostnadskonsekvenser

26. 1

Uppdraget

Kommittén skall också ta ställning till de ekonomiska konsekvenserna av sina förslag. Eftersom betänkandets förslag har begränsats till att gälla den kliniska forskningsfasen av xenotransplantation begränsas också värderingen av ekonomiska konsekvenser för staten till denna fas.

26.2 och

Forskning utveckling

Finansiering av forskningsprojekt inom xenotransplantation sker genom anslag som söks i konkurrens med andra forskningsprojekt. Anslagsgivare är offentliga och privata fonder samt universitet och högskolor. Utvecklingen av xenotransplantation har också ett stort kommersiellt intresse och redan idag inom läke-

satsas stora resurser medelsindustrin på forskning förväntas leda till framtida ekono-

som miska vinster i den mån xenotransplantation blir etablerad klinisk

en behandlingsmetod.

Kommitténs förslag att tillåta klinisk forskning inom xenotrans-

om plantation under speciella betingelser innebär att forskningsmedel i sedvanlig konkurrens kommer att tilldelas projekt med inriktning xenotransplantation. Också forskningsmedel från läkemedelsföretag och medicinsk industri kan riktas till forskargrupper inom Sverige. Liksom vid annan probleminriktad forskning kan förvänta sig att även

man forskning inom xenotransplantation leder till allmän kompetenshöjning och forskningsresultat av betydelse också för andra verksamheter.

Utgångspunkten är att fortsatt forskning inom xenotransplantation

finansieras inom ramen för tillgängliga forskningsmedel.

396 Kostnadskønsekvenser SOU 19992120

26.3 Central beslutsinstans

Endast en ungefärlig värdering kan göras avseende kostnaderna för den centrala beslutsinstansen. Med sammansättning i enlighet med en kommitténs förslag kan den årliga kostnaden beräknas uppgå till cirka 400 000 kr. Till grund för beräkningen ligger bedömning det årligen skall en att komma högst åtta ansökningar vardera skall bedömas som av tre granskare och att beslutsinstansen sammanträder fyra gånger år. per Kommittén har antagit att arvode utgår till ordf. med 3 000 kr/mån, till v. ordf. med l 500 kr/mån, till granskare med 3 000 kr/ärende och till ledamötema med 1 100 kr/sammanträde. Varje sammanträde beräknas medföra resekostnader 40 000 kr och dessutom bör finnas ett reseanslag på 60 000 kr. Beräkningarna förutsätter att ordinarie arbetsgivare betalar full lön enligt den tradition gäller då offentligt anställda medverkar i som kommittéer och sammanträden för centrala myndigheter. Detta kan innebära svårigheter att rekrytera med tillräcklig

personer kompetens.

Ett särskilt problem utgör den förändring skett inom universitet som och högskolor och innebär att professorer och andra forskare i som stor utsträckning förväntas finansiera sin verksamhet med

forskningsmedel

som söks i öppen konkurrens. Fokusering den och instituegna tionens forskning ger därvid ett bättre konkurrensläge än att som expert medverka i kommittéer och annat arbete för centrala myndigheter. Finansiering av den centrala beslutsinstansen kan antingen ske via avgift för varje ansökan eller med offentliga medel eller med en kombination av dessa båda alternativ. Vid avgiftsfinansiering skulle en ovanstående beräkning leda till kostnad 50 000 kr en per ansökan. Eftersom en sådan avgiftsnivå kan ha hämmande verkan en särskilt universitetsbaserade forskningsprojekt utan inblandning av kommersiella intressen har kommittén föreslagit beslutsinstansen huvudsakatt ligen skall finansieras allmänna medel. I inledningsfas av en är antalet ansökningar också mycket oviss faktor, något i hög grad påveren som kar finansieringen. Dessutom bör kompletterande avgift en på 25 000 kr tas ut för varje ansökan. För

rena universitetsprojekt utan

kommersiella intressen kan avgiftsreduktion medges.

SOU 1999: 120 Kostnadskonsekvenser 397

26.4 Register och biobank

Kommittén föreslår att ett särskilt register inrättas för uppföljning av patienter som genomgått xenotransplantation. Till detta register knyts en biobank för långtidsförvaring av blodprover och andra Vävnadsprover. Register och biobank föreslås ingå i Smittskyddsinstitutet. De extra kostnader som därmed genereras beräknas till högst 500 000 kr/år för lokaler och apparatur. En person med forskarutbildning anställs halvtid för skötsel och administration till en beräknad kostnad av 260 000 kr/år. Tjänsteinnehavaren förväntas också fungera som sekreterare för den centrala beslutsinstansen inom sin halvtidstjänst.

Kommittén har som framgått ansett, mot bakgrund av att register och biobank har ett stort allmänintresse, att finansiering delvis bör ske med allmänna medel och delvis med avgifter. I kostnadsberäkningen utgår emellertid kommittén från att all finansiering sker med allmänna medel.

26.5 Kostnadskonsekvens för staten

Med ovanstående beräkningar och förslag innebär etablerandet ett

av särskilt regelverk och särskild beslutsprocess för klinisk forskning

en inom xenotransplantation en årlig kostnadsökning för staten högst 1 160 000 kr. Kostnadsökningen är således förhållandevis marginell

ur statsfinansiell synpunkt samtidigt samhället därigenom får

som en infrastruktur som kan hantera fortsatt forskning inom xenotransplantation på ett trovärdigt och säkert sätt. Kostnadsökningen bör därför kunna finansieras tillägg till statsbudgeten, främst höjning

genom en av anslaget till Smittskyddsinstitutet. Denna bedömning måste i belys-

ses ning av vilka kostnadskonsekvenser som kan bli följden att

av xenotransplantation blir etablerad behandling, varigenom hälsorelaterade behov bättre kan tillgodoses.

26.6 Kostnadskonsekvens om

xenotransplan-

tation blir etablerad behandling

Om klinisk forskning leder till att xenotransplantation blir etablerad klinisk behandling kommer de ekonomiska effekterna sannolikt bli

att mycket stora. På vissa områden kan xenotransplantation tänkas förbilliga sjukvården. Inom andra områden kan xenotransplantation tänkas medföra en påtaglig ökning av sjukvårdskostnadema, särskilt

om

398 Kostnadskonsekvenser SOU 1999: 120

behandlingen leder till livräddande åtgärder för stora patientgrupper som annars skulle ha avlidit. Kostnaden måste då ses i ett vidare perspektiv. Vid resursbrist får prioritering ske i enlighet med bestämmelserna i HSL.

Idag erbjuds alla patienter med njursvikt livsuppehållande dialysbehandling oberoende av ålder eller komplicerande sjukdom. Medicinskt lämpade patienter erbjuds njurtransplantation och om sådan kan genomföras innebär det en besparing för sjukvården i genomsnitt 2Tmiljoner kronor för varje transplantation.

Kostnaderna vid klinisk xenotransplantation blir helt beroende av vilka resultat man kan uppnå med behandlingen och hur alternativ behandling därmed påverkas. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, konstaterar i sitt SBU-Alertdokument Xenotransplantation

med exempel från njurtransplantation att det idag inte går att utifrån kliniska data beräkna de ekonomiska konsekvenserna xenotransplan-

av tation för hälso- och sjukvården och andra samhällssektorer.

Med hjälp av modeller baserade på vissa antaganden har SBU ändå försökt att skatta de framtida ekonomiska konsekvenserna

av xenotransplantation som ett behandlingsaltemativ vid. kronisk njursvikt. Under förutsättning att resultatet är detsamma vid allotrans-

som plantation, att läkemedelskostnaden är densamma och att indikationen är oförändrad skulle xenotransplantation medföra besparing jämfört

en med dagens kostnader. Ytterligare förutsättningar

är att ett ursprungsdjur enbart kostar 50 000 kr och att det inte föreliggger någon risk för smittspridning. Om indikationema för transplantation vidgas ökar besparingen genom att färre patienter skulle kräva dialys. Man påpekar att högre kostnad för ursprungsdjur respektive krav långvariga kontroller på grund av infektionsrisk istället skulle kunna medföra kost-

en nadsökning. Kommittén bedömer att detta scenario är

senare mera sannolikt.

Inför det att xenotransplantation eventuellt blir etablerad behandling skall ny prövning göras och denna skall inkludera ekonomisk värdering

i ett vidare sjukvårdsperspektiv. Den kliniska forskningsfasen kan då

väntas ha medfört ett helt annat och bättre underlag för beräkningarna.

SOU 1999: 120 F örfattningskommentar 399

27 Författningskommentar

27.1 Förslaget till xenoprövningslag

1§

Med xenotransplantation menas i denna lag en medicinsk åtgärd som

innefattar överföring av levande biologiskt material från djur till människa.

Därmed likställs ett medicinskt förfarande som innebär att blod eller annan

kroppsvätska från människa kommer i kontakt med sådant material utanför

kroppen och sedan återförs till denna.

Med biologiskt material avses organ, vävnad, celler eller delar därav

som är avsett för transplantation eller annat jämförbart medicinskt ändamål.

I paragrafen ges den grundläggande definitionen av xenotransplantation. Genom hänvisningar i andra författningar kommer den att gälla för hela det särskilda regelverket.

Enligt första stycket menas med xenotransplantation i första hand medicinska åtgärder som innefattar överföring levande biologiskt

av material från djur till människa. Det skall röra sig om viabelt biologiskt material, dvs. material som innehåller levande celler. Den grundläggande tanken med xenotransplantation är att överföra biologiskt material som kan fungera fysiologiskt i mottagarens kropp.

Enligt andra meningen likställs härmed s.k. extra-corporeal perfusion som innebär att en patients blod eller kroppsvätska utanför kroppen kommer i kontakt med levande biologiskt material från djur och där blodet eller kroppsvätskan sedan återförs till patienten.

Som exempel kan nämnas s.k. leverdialys bioartificiell lever där levande celler från gris används i medicinteknisk produkt. Andra exempel är

en när patientens blodbana kopplas samman med hela djurorgan med hjälp av en dialyspump det sätt som skedde med en grisnjure i de två experimentella försöken i Göteborg 1994-95 se avsnitt 8.3.

Med medicinska åtgärder avses detsamma som åtgärder som utgör hälso- och sjukvård enligt l § HSL, dvs. åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Definitionen i HSL är vidsträckt och omfattar bl.a. transplantation, men även olika former indi-

400 F örfattningskommentar SOU 1999: 120

vidinriktad och rniljöinriktad förebyggande vård t.ex. epidemiologiska undersökningar innefattas. Avgränsningen görs ofta så sätt att hälso- och sjukvården omfatta sådan verksamhet kräver

anses som medverkan av medicinskt utbildad personal.

I andra stycket finns definition biologiskt material. Med

en av sådant material avses organ, vävnad, celler eller delar därav är

som avsett för transplantation eller annat jämförbart ändamål. Att även delar av celler har angetts beror att den snabba utvecklingen inom molekylärbiologi och biomedicin kan innebära att endast vissa vitala delar av en cell kommer att användas. Så länge det är fråga viabelt

om material av animalt är avsett för transplantation eller

ursprung som annat jämförbart ändamål bör det omfattas det särskilda regelverket.

av

Det biologiska materialet skall avsett för transplantation eller

vara annat jämförbart ändamål. Med sistnämnda uttryck

avses t.ex. extracorporeal perfusion.

Om levande biologiskt material från djur integrerad del

är en av en medicinteknisk produkt bör produkten prövas enligt det före-

av oss slagna regelverket för xenotransplantation. Lagen 1993:584 medi-

om cintekniska produkter och det bakomliggande EU-direktivet avseende sådana produkter omfattar nämligen endast icke-viabelt material jfr Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 1994:20

om medicintekniska produkter 2 § 5 g.

I den grundläggande läkemedelsdefinitionen i 1 § läkemedelslagen 1992:859 anges att för att läkemedel bl.a. skall

varan vara vara avsedd att tillföras människor eller djur. Kravet på tillförande har tolkats som att skall avsedd helt eller delvis absorberas i

varan vara att organismen se prop. 1991/92:lO7 69 f.. Genom detta krav utesluts

s. bl.a. implantat och diagnostiska produkter från läkemedelslagens tillämpningsområde. Enligt förarbetena bör donerat helblod undantas, medan olika former industriellt bearbetade blodprodukter hänförs

av till läkemedel.

Vad gäller xenotransplantat torde vävnad och s.k. fria celler

organ, inte anses läkemedel, utan behandlas på helblod.

som samma sätt som Cellterapiprodukter innehåller levande celler och tillver-

som xenogena kas industriellt kan däremot läkemedel jfr EU-komrr1is-

anses som sionens meddelande gemenskapsförfarande för godkännande för

om försäljning av läkemedel 98/C 229/03 angående räckvidden Rådets

av förordning EEG 2309/93. Om det dessutom rör sig biotek-

nr om en nologiskt utvecklad produkt skulle det i så fall krävas gemenskapsgodkännande och därmed obligatorisk användning centraliserat för-

av ett farande lista A-produkter. Något auktoritativt avgörande från EGdomstolen föreligger inte.

SOU 1999: 120 F örfattningskommentar 401

Det finns ännu inga xenogena cellterapiprodukter som är färdiga att släppas ut på marknaden. Frågan är hur den kliniska prövningen av sådana produkter skall till, om de skall betraktas läkemedel. Det som finns ännu inga EU-regler för kliniska prövningar. Ett gemensamma förslag till direktiv om implementering god klinisk sed vid klinisk av läkemedelsprövning har lagts fram av kommissionen OJ C 306, 8.10.1997, s. 9 men är fortfarande föremål för beredning. Enligt det nu reviderade förslaget skall direktivet tidigast börja gälla någon gång under år 2001 se 1999/C 161/05. Så länge det inte finns några bindande gemenskapsregler för själva den kliniska prövningen bör för industriellt utvecklade cellterapiprodukter krävas tillstånd att starta prövningen såväl Xenotransplantaav tionsnämnden som av Läkemedelsverket enligt 7 § läkemedelslagen.

2§

Ansökan om kliniska försök med xenotransplantation till människa skall prövas i särskild ordning enligt bestämmelserna i denna lag eller med stöd av föreskrifter som meddelats med stöd av denna lag. Xenotransplantation får inte utföras annat än i samband med sådant kliniskt försök.

Den beslutsprocess som regleras i denna" lag och i föreskrifter som utfärdats med stöd denna lag görs enligt paragrafens första stycke av exklusiv och obligatorisk. Ansökningar få bedriva kliniska förom att sök med xenotransplantation måste prövas enligt den föreslagna av oss särskilda beslutsprocessen. Enligt andra stycket införs ett förbud mot att utföra xenotransplantation annat sätt än ett kliniskt försök. Förbudet är straffsankgenom tionerat i 8 § och medför att det knappast kan försvarligt anses att utföra ens livräddande behandling med xenotransplantation i akuten situation, om inte detta sker inom för ett tillstånd bedriva kliramen att niska försök. Förbudet motiveras den risk för tredje föreav man som ligger vid xenotransplantationer inte är välkontrollerade och inte som har varit föremål för tillståndsprövning. en noggrann

3§

Tillstånd till sådant kliniskt försök i 2 § första stycket skall som avses ges av en särskild nämnd Xenotransplantationsnämnden innan försöket får påbörjas.

402 F örfattningskommentar SOU 1999: 120

Av paragrafen framgår att tillståndsprövningen skall göras av Xenotransplantationsnämnden. Frågan om beslutsinstansens organisation och kompetens samt om uppbyggnaden av den särskilda beslutsprocessen har behandlats i den allmänna motiveringen se avsnitt 20.1 och 20.2. Kravet tillstånd är obligatoriskt. Tillståndsplikten är straffsanktionerad enligt 8

4§

Nämnden får ge tillstånd till försöket endast under förutsättning att det före-

ligger ett godkännande av en forskningsetikkommitté.

Med forskningsetikkommitté avses ett sådant särskilt för prövning

organ

av forskningsetiska frågor som har företrädare för såväl det allmänna

som

forskningen och som är knutet till ett universitet eller en högskola eller till

någon annan jämförbar instans som i betydande omfattning finansierar

mera

forskning.

I paragrafens första stycke regleras förhållandet mellan prövningen i nämnden och den etiska prövningen i den regionala forskningsetikkommittén. Frågan har tidigare berörts i allmänmotiveringen avsnitt

se

20.2.1. Som framgår av paragrafen är ett godkännande från forsk-

en ningsetikkommitté ett obligatoriskt krav. Forskningsetikkommittén har med andra 0rd tillagts en vetorätt. Innebörden av denna blir att kommittérnas prövning som annars i formell mening endast är rådgivande blir bindande om den gäller kliniska försök med xenotransplantation. Eftersom ansökningarna skall lämnas in till Xenotransplantationsnänmden får ärendet skrivas av där om något godkännande inte Ett sådant

ges. avskrivningsbeslut kan överklagas av sökanden. En likartad ordning gäller redan i dag avseende kliniska läkemedelsprövningar i sådana fall där tillstånd inte eftersom godkännande saknas från regional

ges, en forskningsetikkommitté.

I andra stycket finns definition på forskningsetikkommitté.

en Definitionen behövs därför att egentligt författningsstöd saknas för komrnittéemas verksamhet. Den ansluter nära till definitionen i 19 § andra stycket PUL. Termen "forskningsetikkommitté" används i stället för "forskningsetisk kommitté beroende att forskningsetikkommitté numera är den vedertagna termen. Härmed således de regionala

avses forskningsetikkommittér är knutna till de medicinska fakultetema i

som de olika sjukvårdregionema och där Medicinska forskningsrådets nämnd för forskningsetik intar samordnande och policyskapande

en roll.

I övrigt har i förhållande till regleringen i PUL lagts till att det för instanser som inte är knutna till ett universitet eller högskola skall

vara

fråga jämförbar instans i mera betydande omfattning

om en som finansierar forskning. Tillägget motiveras att det klart skall framgå

av att det inte är tillräckligt med prövning i intern etisk kommitté

en en hos ett läkemedelsföretag eller någon annan kommersiell intressent.

5§

Av 21 § djurskyddslagen 1988:534 framgår att det krävs godkännande av

en djurförsöksetisk nämnd innan försöket får påbörjas.

Om det biologiska materialet har importerats skall en djurförsöksetisk

nämnd yttra sig angående frågan om uppfödningen av de djur från vilka

materialet härrör och förfarandet när materialet togs ut, står i överens-

om

stämmelse med bestämmelserna i djurskyddslagen.

I paragrafens första stycke finns en hänvisning till tillståndsprövningen enligt 21 § djurskyddslagen 1988:534. Som framgår av den allmänna motiveringen innebär användning av djur för xenotransplantation en sådan användning av djur för vetenskapligt ändamål som avses i 19 § djurskyddslagen jfr avsnitt 7.1.3 och 10.6.2. Innebörden av detta är att ursprungsdjuren skall anses som försöksdjur och att det särskilda regelverket i djurskyddslagstiftningen avser sådana djur blir

som tillämpligt. Det krävs därför godkännande av en djurförsöksetisk nämnd innan ett kliniskt försök med xenotransplantation får påbörjas.

Den djurförsöksetiska nämnden har vetorätt motsvarande sätt som forskningsetikkommittén enligt 4 Vad i övrigt gäller förhållandet mellan Xenotransplantationsnämnden och de djurförsöksetiska nämnderna i beslutsprocessen hänvisas till den allmänna motiveringen se avsnitt 20.2.1.

De djurförsöksetiska nämndernas organisation och sammansättning framgår av 41-49 §§ djurskyddsförordningen 1988:539. För all-

en män beskrivning hänvisas till vår tidigare redogörelse för djurskyddslagstiftningen se avsnitt 10.6.3.

I andra stycket regleras den särskilda situationen att xenotransplantatet har importeras. För att Xenotransplantationsnämnden i sådan

en situation skall få ett bättre underlag för att pröva de djurskyddsmässiga aspekterna av en viss studie krävs att sökanden i sin ansökan dokumenterar hur uppfödningen och djurhållningen av ursprungsdjuren har gått till samt hur uttagsoperationen har genomförts jfr 3 § i förslaget till xenoprövningsförordning 2000:0OO. För att tillse att prövningen av djurs välbefinnande och hälsa vilar samma underlag i de nu berörda fallen som i de fall där uttagsoperationen görs i Sverige bör Xenotransplantationsnärrmden inhämta yttrande från en djurförsöksetisk nämnd om uppfödningen och hållandet av ursprungsdjuren samt omständig-

404 Författningskommentar SOU 19992120

heterna kring uttagsoperationen står i överensstämmelse med bestämmelserna i djurskyddslagstiftningen. Den djurförsöksetiska nämndens yttrande kommer huvudsakligen vila på redogörelsen och dokumentationen i ansökningen, det bör också finnas möjligheter för denna men nämnd att höra med motsvarande beslutsinstanser i det land varifrån det biologiska materialet kommer. Enligt vår uppfattning kan det lämpligt att utse särskild djurvara en försöksetisk nämnd för att yttrande i de berörda fallen. Om så avge nu skall ske och i så fall vilken nämnd bör får avgöras Censom utses av trala försöksdjursnämnden.

6§

Vid tillståndsprövningen skall nämnden granska försöket från medicinska, etiska, djurskyddsmässiga och rättsliga utgångspunkter. Därvid skall särskild hänsyn tas till värdet av den kunskap, grundad vetenskap och beprövad erfarenhet, som försöket kan väntas ge, de möjligheter att bota eller lindra deltagande patienters sjukdom som försöket kan medföra, de risker för skada eller obehag för patienters, försökspersoners eller andra människors fysiska eller psykiska hälsa som försöket kan innebära och de skyddsåtgärder eller andra försiktighetsmått som med anledning därav kan vara påkallade, och hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa.

Bestämmelsen kan sägas utgöra portalparagrafen för den

tillståndspröv-

ning som skall företas Xenotransplantationsnämnden. den av I anges utifrån vilka utgångspunkter prövningen som skall ske. Frågan har tidigare berörts i den allmänna motiveringen särskilt avsnitt 19.2.2,

se

20.1.1 och 20.1.2. Nämnden skall enligt första meningen i bestämmelsen granska försöket från medicinska, etiska, djurskyddsmässiga och rättsliga

utgångs-

punkter. Samtliga dessa aspekter skall vägas in i prövningen. I fyra punkter har sedan angetts vissa omständigheter särskilt skall beaksom tas. De ansluter nära till de principer tidigare har valt som som

utgångspunkter för vårt ställningstagande jfr avsnitt

17.2, 18.3.4 samt 19.2.2 och 19.2.3. I första punkten vad har benärrmt kunskapskravet. anges Kliniska försök är ett led i forskningsprocess en där kunskaper som kan vara till nytta för framtida patienter och samhället i vital betystort är av delse. Nämnden skall därför i sin prövning bedöma t.ex. om en viss studie innebär ett uppfyllande målsättningen söka

av att kunskaper

SOU 1999: 120 F örfattningskommentar 405

områden med stor potential där det är möjligt att sikt tillgodose starka hälsorelaterade behov.

Enligt andra punkten skall också särskilt beaktas i vilken grad försöket kan terapeutiskt hjälpa de deltagande patienterna. Patientemas behov kan tala starkt för att försöket genomförs, det rör sig

t.ex. om om livräddande behandling.

I tredje punkten anges att de risker för skada eller obehag för patienters, andra försökspersoners eller andras fysiska eller psykiska hälsa som försöket kan innebära skall särskilt beaktas vid prövningen, varvid hänsyn också skall tas till de skyddsåtgärder och andra försiktighetsmått som kan påkallade till följd riskerna. Härigenom inkorpo-

vara av

reras fdrsiktighetsprincipen i själva tillståndsprövningen. Detta anslu-

ter till vad vi tidigare har kommit fram till rörande behovet indi-

av en viduell riskvärdering för varje projekt se avsnitt 18.4.

Det bör särskilt framhållas att både riskerna för försöksdeltagama själva och riskerna för nära kontakter eller andra skall beak-

personer tas. För försökspersoner inte är patienter samt för nära kontakter

som och andra utomstående kan endast minimala risker

personer accepteras jfr avsnitt 17.2.4. Om försöket sannolikt kan komma till för

nytta patienterna kan dock större risker för

dem accepteras.

Enligt fjärde punkten skall slutligen särskilt beaktas hur försöket kan väntas påverka djurs välbefinnande och hälsa. Djurens välfärd

är

således en viktig bedörrmingsgrund för nämndens tillståndsprövning.

Eftersom det talas djurs välbefinnande och hälsa inte endast

om avses det aktuella ursprungsdjuret utan även t.ex. avelsdjur och observationsdjur.

Närrmdens prövning bör också ha generell prägel och

en mer avse hur den typ av xenotransplantation föreslås i ansökan kan tän-

som en kas påverka djurens välfärd i ett större djurskyddsmässigt perspektiv. Som exempel kan nämnas, det för viss typ xenotransplanta-

om en av tion krävs en mer vittgående genmodifiering kanske leder till

som att ett större antal försöksdjur kommer behöva användas under den prekliniska forskningsfasen och det kan leda till fysiologiska problem för vissa djur, bör nämnden kunna beakta detta och vägra tillstånd. Detta bör gälla även just det aktuella ursprungsdjuret inte uppvisar några

om tecken sådana problem.

7§

Nämndens beslut i särskilt fall enligt denna lag får överklagas hos allmän

förvaltningsdomstol.

Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten.

406 F örfattningskommentar SOU 1999I120

Nämndens beslut i tillståndsärenden skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Frågan har tidigare berörts tämligen utförligt i den allmänna motiveringen, varför hänvisas till detta avsnitt se avsnitt 20.2.3.

3§

Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot förbudet i 2 § andra

stycket eller genomför ett kliniskt försök med xenotransplantation utan till-

stånd enligt 3 döms till böter eller fängelse i högst sex månader.

Enligt paragrafen skall den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot förbudet att utföra xenotransplantation annat sätt än inom ramen för ett kliniskt försök eller som genomför ett kliniskt försök utan erforderligt tillstånd kunna straffas.

Straffskalan är böter eller fängelse i högst sex månader. Normalstraffet är böter. Fängelse torde kunna komma i fråga endast för uppsåtliga gärningar. Medverkan till brott enligt denna paragraf är straffbar enligt 23 kap. 4 § första stycket BrB. Endast fullbordade brott är straffbara.

9§

Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela

ytterligare föreskrifter om vilka villkor som skall gälla för genomförande av kliniska försök, hur beslutsprocessen skall vara uppbyggd, och nämndens arbetsformer och sammansättning.

Enligt paragrafen bemyndigas regeringen eller den myndighet

som regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter om villkor för kliniska försök, beslutsprocessen och nämndens arbetsformer och sammansättning.

Vårt förslag innehåller vissa sådana föreskrifter. Här kan hänvisas till förslaget till xenoprövningsförordning och förslaget till förordning med instruktion för Xenotransplantationsnärrmden.

SOU 1999: 120 F örfattningskommentar 407

27.2 till om och bio-

Förslaget lag register