Ansvaret för hälso- och sjukvården

Ansvaret för hälso- och sjukvården

Volym 1 Bedömningar och förslag

Betänkande av Vårdansvarskommittén

Stockholm 2025

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1. Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet Omslag: Elanders Sverige AB Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2025

ISBN 978-91-525-1267-8 (tryck) ISBN 978-91-525-1268-5 (pdf) ISSN 0375-250X

Till statsrådet Acko Ankarberg Johansson

Regeringen beslutade den 1 juni 2023 att tillkalla en parlamentariskt sammansatt kommitté för att ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Kommitténs uppdrag har varit att analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov, föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, och inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder som krävs för att genomföra kommitténs förslag. Uppdraget har inte omfattat den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och det har inte ingått i uppdraget att lämna författningsförslag (dir. 2023:73).

Kommittén har tagit namnet Vårdansvarskommittén. Generaldirektören Jean-Luc af Geijerstam förordnades att från och med den 1 juli 2023 vara ordförande i kommittén. Den 18 september 2023 förordnades som ledamöter regionstyrelseordföranden Rachel De Basso (S), f.d. riksdagsledamoten Jonas Eriksson (MP), riksdagsledamoten Johan Hultberg (M), riksdagsledamoten Anders W Jonsson (C), kommunalrådet Elisabet Lann (KD), riksdagsledamoten Fredrik Lundh Sammeli (S), f.d. riksdagsledamoten Per Ramhorn (SD), riksdagsledamoten Karin Rågsjö (V), riksdagsledamoten Carina Ståhl Herrstedt (SD), oppositionsregionrådet Irene Svenonius (M) och regionrådet Amelie Tarschys Ingre (L). Den 21 februari 2024 entledigades Amelie Tarschys Ingre och i hennes ställe förordnades regionrådet Malin Sjöberg Högrell (L) som ledamot. Den 12 mars 2024

entledigades Irene Svenonius (M) och i hennes ställe förordnades den 25 mars 2024 oppositionsregionrådet Emilie Orring (M) som ledamot. Den 15 augusti 2024 entledigades Carina Ståhl Herrstedt och i hennes ställe förordnades gruppledaren Linda Lindberg (SD) som ledamot.

Som sakkunniga förordnades den 16 november 2023 ämnesrådet Maria Ahlsved vid Landsbygds- och infrastrukturdepartementet, departementssekreteraren Martina Bergström vid Socialdepartementet, departementssekreteraren Jonas Brynhildsen vid Utbildningsdepartementet, departementssekreteraren David Dager vid Finansdepartementet, departementssekreteraren Lars Karlander vid Finansdepartementet och ämnesrådet Petra Zetterberg Ferngren vid Socialdepartementet som sakkunniga. Den 26 juni entledigades Jonas Brynhildsen och i hans ställe förordnades departementssekreteraren Joel Westlund Hult som sakkunnig. Den 1 oktober 2024 entledigades Martina Bergström och i hennes ställe förordnades departementssekreteraren Ellinor Östensson som sakkunnig.

Som experter förordnades den 16 november 2023 förbundsordföranden Conny Allaskog, avdelningschefen Peter Alvinsson, utredaren Jan Boström, chefsjuristen Sara Catoni, juristen Karin Elinder, t.f. avdelningschefen Mattias Fredricson, förbundsordföranden Margareta Haag, utredaren Mari Huupponen, förbundsordföranden Lotta Håkansson, chefsjuristen Karin Lewin, sjukhusdirektören Mikael Ohrling, professorn Bo Rothstein, förbundsordföranden Sofia Rydgren Stale, vice förbundsordföranden Jani Stjernström, förbundsordföranden Kristina Taylor, professorn Mikael Wiberg, professorn Ulrika Winblad, utredaren Daniel Zetterberg och förbundsordföranden Anders Åkesson som experter. Den 12 april 2024 förordnades specialistläkaren Magnus Isacson som expert. Den 16 augusti 2024 entledigades Jan Boström och i hans ställe förordnades utredaren Hanna André som expert.

Den 30 juni 2023 förordnades enhetschefen Rickard Broddvall som huvudsekreterare. Den 31 augusti förordnades forskningssekreteraren Isabelle Carnlöf som sekreterare. Den 2 oktober 2023 förordnades utredaren Caroline Vidigsson Schmölzer som sekreterare. Den 24 oktober förordnades professorn Anders Anell som sekreterare och senior rådgivare. Den 30 november 2023 förordnades utredningssociologen Selma Sahin som biträdande sekreterare. Den 7 december 2023 förordnades utredningssekreteraren Staffan Söderberg

som sekreterare. Den 20 februari 2024 förordnades kammarrättsassessorn Klara Nordin som sekreterare. Den 17 april 2024 förordnades docenten Moa Dahlin som sekreterare och juridisk rådgivare. Den 26 juni 2024 entledigades Selma Sahin.

Vårdansvarskommittén har hållit tolv sammanträden och sekretariatet har genomfört fem möten med kommitténs expertgrupp. Kommittén överlämnar härmed sitt betänkande Ansvaret för hälsooch sjukvården (SOU 2025:62), bestående av volym 1, Bedömningar och förslag och volym 2, Underlagsrapporter. Till betänkandet har fogats nio särskilda yttranden. Kommitténs uppdrag är härmed slutfört.

Stockholm den 2 juni 2025

Jean-Luc af Geijerstam

Rachel De Basso Jonas Eriksson

Johan Hultberg Anders W Jonsson

Elisabet Lann Linda Lindberg

Fredrik Lundh Sammeli Emilie Orring

Per Ramhorn Karin Rågsjö

Malin Sjöberg Högrell

Rickard Broddvall

Isabelle Carnlöf

Caroline Vidigsson Schmölzer

Staffan Söderberg

Klara Nordin

Anders Anell

Moa Dahlin

Sammanfattning

Vårdansvarskommittén har haft regeringens uppdrag att analysera och belysa för- och nackdelar samt lämna förslag på möjligheterna att långsiktigt införa ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för den regionala hälso- och sjukvården. Kommittén har valt att se kärnan i huvudmannaskapet som ansvaret att tillhandahålla hälsooch sjukvård, det vill säga så som begreppet i dag definieras i hälsooch sjukvårdslagen (2017:30).

Hälso- och sjukvården anses av invånarna vara en av de viktigaste frågorna och vården är en central del av välfärden i samhället. Det har därför varit viktigt för kommittén att arbeta så öppet, inkluderande och transparent som möjligt under hela utredningsarbetet och att göra det i dialog med så många intressenter som möjligt i hälso- och sjukvårdssystemet.

Det har inte ingått i kommitténs uppdrag att lämna författningsförslag och inte heller att analysera huvudmannaskapet för tandvården eller för den kommunala hälso- och sjukvården. Med detta betänkande överlämnar kommittén sina bedömningar och förslag.

Kommitténs bedömning av ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Kommittén konstaterar att svensk hälso- och sjukvård har god medicinsk kvalitet och står sig väl på många sätt i internationella jämförelser. Samtidigt finns det förbättringspotential kring hälso- och sjukvårdens måluppfyllelse, bland annat gällande tillgänglighet och geografisk jämlikhet i utbud av vård och behandling.

Kommittén har utifrån flera aspekter analyserat hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka hälso- och sjukvården. Några av de aspekter som har undersökts är jämlikhet, tillgänglighet, effektivitet,

kompetensförsörjning, finansiering och innovationsförmåga. Kommitténs analyser visar att det finns tänkbara för- och nackdelar både med att behålla nuvarande huvudmannaskap och tillhandahållaransvar hos regionerna och att införa ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. En entydig slutsats med säkra kausala samband går inte att dra utifrån underlagen eller tidigare erfarenheter.

Kommittén bedömer att en huvudmannaskapsförändring kan innebära både risker och möjligheter. En så omfattande och genomgripande förändring finns det inte ett brett parlamentariskt stöd för. Kommitténs ledamöter värderar de väntade fördelarna och nackdelarna med ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården olika.

Ledamöterna från S, M, V, C, MP och L ser att det saknas underlag som pekar på att ett helt statligt huvudmannaskap skulle leda till förbättringar, samt att det finns stora risker och höga genomförandekostnader och gör därför bedömningen att en sådan förändring inte bör genomföras. Ledamöterna från SD och KD bedömer att underlaget ger stöd för att det finns starka skäl och behov av ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Kommitténs bedömning av ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Kommitténs analyser visar att det finns flera svårigheter och risker med att dela upp tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvårdssystemets olika delar mellan staten och regionerna.

Om staten skulle bli huvudman för exempelvis den specialiserade hälso- och sjukvården eller primärvården skulle detta i praktiken innebära komplexa gränsdragningar gentemot andra delar av hälsooch sjukvården som regionerna är fortsatt huvudmän för. Dels för att hälso- och sjukvården i praktiken är integrerad och ömsesidigt beroende, dels för att hälso- och sjukvårdsstrukturen ser olika ut i olika regioner. I ett hälso- och sjukvårdssystem med tre huvudmän finns risk för nya samverkansutmaningar och gränsdragningar som inte skulle medföra positiva effekter för patienterna.

Kommittén avråder därför från ett delvis statligt huvudmannaskap med innebörden att dela tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvården mellan kommunerna, regionerna och staten.

Kommittén ser behov av ett utökat statligt ansvar för vissa delar av hälso- och sjukvården

Kommitténs utredningsarbete har visat att det finns omotiverade skillnader mellan och inom regionerna i fråga om tillgång till viss vård och behandling. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor för hela befolkningen behöver uppfyllas bättre än i dag och efterlevnaden av patientlagen behöver stärkas.

Kommittén anser att statens ansvar för och styrning av hälso- och sjukvården behöver stärkas jämfört med i dag för att bättre kunna hantera de problem som identifierats och de utmaningar som vården står inför. Kommittén bedömer att det är möjligt att förändra ansvarsfördelningen mellan regionerna och staten på andra sätt än genom att överföra huvudmannaskapet till staten. Det är till exempel möjligt för staten att ta ett större systemansvar. Det innebär att utöka ansvaret för att styra innehållet i, samt utformningen och uppföljningen av, en verksamhet som regionerna tillhandahåller. Det är också möjligt för staten att ta ett större finansieringsansvar, i form av att i större utsträckning eller fullt ut finansiera en verksamhet, en funktion eller ett vårdområde som regionerna tillhandahåller.

Kommittén bedömer att staten bör ta ett utökat ansvar för ett antal områden och frågor i hälso- och sjukvården i syfte att skapa bättre förutsättningar att möta hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor för hela befolkningen. Områden där staten bör ta ett större ansvar och därmed också stärka sin styrning är kompetensförsörjning, läkemedel, vaccinationer, screening, rättspsykiatrisk vård och luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Detta innebär en betydande ökning av statens ansvar och en väsentligt stärkt statlig styrning och kontroll inom dessa delar av hälso- och sjukvården.

Kompetensförsörjning

Enligt kommittén är kompetensförsörjningen av både dagens och framtidens hälso- och sjukvård en av de största hållbarhetsutmaningarna för hälso- och sjukvårdsystemet. I dag ansvarar varje region för att tillhandahålla utbildningsplatser utifrån egna snarare än gemensamma nationella behov, vilket inte bidrar till ett effektivt system. Kommittén ser därför behov av en ökad nationell samordning och dimensionering i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal där

varje huvudman tydligare behöver bidra till det samlade nationella behovet av hälso- och sjukvårdspersonal.

Frågan om kompetensförsörjningen är komplex och så också problembilden. Vårdpersonalens arbetsmiljö spelar en stor roll i fråga om rekrytering. Arbetsmiljön måste förbättras. Det betyder att det inte finns en enkel åtgärd eller lösning att pröva. Mot bakgrund av kompetensförsörjningens vikt för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem måste frågan prioriteras, pågående utvecklingsarbeten utvärderas och föreslagna insatser som har bred förankring hos hälso- och sjukvårdsaktörerna genomföras.

Kommittén föreslår att staten bör ta ett utökat ansvar för hälsooch sjukvårdens kompetensförsörjning. Regeringen bör se över de närmare formerna för detta.

Läkemedel

Kommittén ser flera starka skäl för ett utökat statligt ansvar för läkemedel. Det väcker samtidigt många och svåra frågor kopplat till styrning, finansiering, prioriteringar, forskning och rekommendationer samt inköp av läkemedel.

Kommittén föreslår därför att en utredning bör tillsättas för att se över hur statens ansvar för läkemedel och särskilt finansieringen och styrningen kan utökas och stärkas. Regeringen bör även på kort sikt vidta åtgärder för att säkerställa en jämlik tillgång till vissa särskilda läkemedelsbehandlingar.

Vaccinationer

Kommitténs utredningsarbete har visat att det finns omotiverade skillnader mellan regionerna i fråga om vilka vaccinationer som erbjuds och till vilken avgift. Kommitténs uppfattning är att tillgången till vaccinationer inte ska vara beroende av var i landet som patienten bor utan vaccinationer ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen. Även skillnader inom regioner behöver utjämnas genom kontinuerlig uppföljning och riktade insatser till grupper där vaccinationstäckningen är lägre.

Kommittén föreslår därför att staten bör ta ett utökat ansvar för vaccinationer genom de nationella vaccinationsprogrammen.

Screening

Kommitténs utredningsarbete har visat att det finns omotiverade skillnader mellan regionerna i fråga om vilken screening som erbjuds. Kommitténs uppfattning är att tillgången till screening inte ska vara beroende av var i landet som patienten bor utan screening ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen.

Kommittén föreslår att staten bör ta ett utökat ansvar för screening. Ett utökat statligt ansvar är dock förenat med flera utmaningar, varför en utredning bör tillsättas med uppdrag att närmare utreda formerna för detta.

Rättspsykiatrisk vård

Rättspsykiatrisk vård är en straffrättslig påföljd och frihetsberövande och andra tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården motiveras av såväl vårdbehov som samhällsskydd.

Den rättspsykiatriska vårdens särskilda karaktär i detta avseende motiverar enligt kommitténs bedömning att staten tar ett större ansvar för såväl finansiering av vården som vårdens kvalitet och innehåll. Inriktningen framåt bör vara att staten ansvarar för att finansiera hela eller delar av den rättspsykiatriska vården, vilket måste kombineras med tydliga krav på vårdens kvalitet och innehåll. Regionerna bör dock fortsatt ha tillhandahållaransvaret för den rättspsykiatriska vården, eftersom samarbetet mellan den rättspsykiatriska vården och övrig somatisk och psykiatrisk vård skulle kunna försvåras om ansvaret för verksamheterna delas mellan två huvudmän.

Kommittén föreslår att statens ansvar för den rättspsykiatriska vården stärks. Som ett första steg bör staten ta finansieringsansvaret för den rättspsykiatriska vården genom att lämna ersättning till regionerna för de patienter som vårdas i den rättspsykiatriska vården. Regeringen bör även tillsätta en utredning med uppgift att lämna förslag på hur statens systemansvar och befogenheter samt styrning av rättspsykiatrisk vård framöver kan utvecklas i syfte att stärka vårdens kvalitet och innehåll.

Luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter

Regionerna har ett upparbetat samarbete kring ambulansflyg. När det gäller ambulanshelikopter är situationen en annan och alla regioner har i dag inte någon egen helikopterverksamhet. Internationellt samarbete i olika organisationer väcker också många frågor kring nationell samordning och styrning av luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter i såväl fredstid som i händelse av kris, höjd beredskap eller krig.

Kommittén noterar att Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten lagt fram förslag hur det nationella och statliga ansvaret för frågorna kan stärkas i händelse av kris, höjd beredskap och krig. Kommittén bedömer att det är angeläget att regeringen bereder dessa förslag vidare och då även inkluderar den nationella samordningen och styrningen samt tillgången till helikopter för ambulanssjukvård och sjuktransporter i fredstida lägen.

Kommittén bedömer att statens styrning av hälsooch sjukvården behöver stärkas och förbättras

Kommittén anser att statens styrning av regionernas hälso- och sjukvård behöver stärkas och förbättras. Statens styrning av hälso- och sjukvården är över lag splittrad och mängden styrsignaler är omfattande. Den statliga styrningen är dessutom ofta kortsiktig och detaljerad på grund av användandet av tillfälliga statsbidrag och stimulansmedel. Regionerna måste ges långsiktiga planeringsförutsättningar och regionernas mottagarkapacitet för den statliga styrningen måste beaktas vid styrningens utformning. Statens ansvarsutkrävande och kontroll bör stärkas i syfte att säkra patientens rättigheter samt garantera att hälso- och sjukvårdslagstiftningen får större genomslag i praktiken.

Kommittén föreslår att riktade statsbidrag endast bör användas i undantagsfall. Det bör fastställas tydligare kriterier för när riktade statsbidrag får användas.

Kommittén föreslår också att den statliga styrningen bör renodlas mot normering och antalet styrformer begränsas. Det bör tillsättas en utredning om hur och på vilka områden detta ska genomföras.

Kommittén föreslår även att staten bör vidta åtgärder gentemot regionerna för ökad regelefterlevnad och för att stärka patientens

ställning. Detta kräver dels stärkt uppföljning, information och kunskap om regionernas insatser, dels verktyg i form av till exempel stärkt tillsyn och utökade sanktioner samt information till patienterna om deras rättigheter och möjligheter att välja i olika avseenden.

Summary

The Committee of Inquiry on responsibility for care has been tasked by the Government with analysing and identifying advantages and disadvantages of, and presenting proposals for, a full or partial State mandatorship of health care. The Committee considers the core of mandatorship to be responsibility for provision of health and medical care, as it is currently defined in the Health and Medical Services Act (2017:30).

Swedish residents consider health and medical care one of the most important issues, and care is a key part of welfare in society. For this reason, it has been important for the Committee to work as openly, inclusively and transparently as possible throughout the inquiry process, and to do so in dialogue with as many interested parties in the health and medical care system as possible.

The Committee’s remit does not include presenting legislative proposals or analysing the mandatorship for dental care or municipal health and medical care. This report presents the Committee’s findings and proposals.

The Committee’s assessment of a full State mandatorship of health and medical care

The Committee notes that Swedish health and medical care has good medical quality and stands up well in international comparisons in many respects. At the same time, there is room for improvement with regard to achieving the objectives of health and medical care in areas such as accessibility and geographic equity in terms of available care and treatment.

The Committee has analysed how State mandatorship would affect health and medical care based on several aspects. Some of the

aspects that have been examined are equity, accessibility, effectiveness, supply of human resources, funding and capacity for innovation. The Committee’s analyses have identified conceivable advantages and disadvantages in both the regions remaining the responsible authorities for health and medical care and provision and in making State government the responsible authority for health and medical care. It is not possible to draw a clear-cut conclusion with irrefutable causal links based on the reference material or previous experience.

The Committee finds that a change in mandatorship could entail both risks and opportunities. There is no broad parliamentary support for such a comprehensive and fundamental change. The Committee members have diverging views of the expected advantages and disadvantages of State mandatorship for all health and medical care.

The members representing the Social Democrats, the Moderate Party, the Left Party, the Centre Party, the Green Party and the Liberal Party find that there is not enough supporting that full State mandatorship would result in improvements, and that this would entail major risks and high implementation costs. For this reason, they consider that such a change should not be implemented. The members representing the Sweden Democrats and the Christian Democrats find that there is support for strong reasons and a need for full State mandatorship for all health and medical care.

The Committee’s assessment of a partial State mandatorship of health and medical care

The Committee’s analyses identify a number of challenges and risks associated with dividing responsibility for providing the various parts of the health and medical care system between State government and the regions.

For example, if State government were to become the responsible authority for specialised health and medical care or primary care, it would in practice entail a complex delineation from other parts of health and medical care for which the regions would continue to be responsible. This is partly because health and medical care are in practice integrated and mutually dependent, and partly because the health and medical care structure differs between regions. A health and medical care system with three responsible authorities entails a

risk for new cooperation challenges and delineations that would not have positive effects for patients.

The Committee therefore advises against State government being the responsible authority for some health and medical care, with the responsibility for provision of care being shared between the municipalities, regions and State government.

The Committee sees a need for increased State government responsibility for certain parts of the health and medical care system

In its work, the Committee has identified unjustifiable differences between and within regions with respect to access to certain care and treatment. The Health and Medical Services Act’s provision concerning care on equal terms for the entire population needs to be better fulfilled than is currently the case, and compliance with the Patients Act needs to improve.

The Committee finds that State government responsibility for, and governance of, health and medical care needs to be enhanced in order to be able to better manage the problems identified and the challenges care is facing. The Committee deems that it is possible to change the division of responsibility between the regions and State government in other ways than a change in mandatorship. For example, it is possible for State government to assume greater system responsibility. This means expanding its responsibility for steering the content, framing and follow-up of an activity that the regions provide. It is also possible for State government to assume greater financing responsibility by providing additional or full funding for an activity, function or care area that the regions provide.

The Committee finds that State government should assume greater responsibility for a number of health and medical care areas and issues with the aim of creating better conditions for fulfilment of the Health and Medical Services Act’s provision concerning care on equal terms for the entire population. Areas where State government should assume greater responsibility and thus also strengthen its governance are supply of human resources, pharmaceutical products, vaccinations, screening, forensic psychiatric care and airborne ambulance and medical transport services. This entails significantly

increased State government responsibility and substantially strengthened steering and control over these parts of health and medical care.

Supply of human resources

The Committee finds that the supply of human resources – both today and in the future – is one of the greatest sustainability challenges for the health and medical care system. Currently, every region is responsible for providing training places based on their own needs rather than collective national needs, which does not contribute to an effective system. The Committee therefore sees a need for increased national coordination and dimensioning of the training of health and medical care staff, wherein every responsible authority needs to contribute more clearly to the collective national need for health and medical care staff.

Supply of human resources is a complex issue and thus also presents challenges. The work environment plays a major role in care staff recruitment and must be improved. This means that there are no simple measures or solutions that can be tested out. In light of the importance of human resources to a sustainable health and medical care system, this issue must be prioritised, ongoing development work evaluated and proposed initiatives with broad support among health and medical care actors implemented.

The Committee proposes that State government assume greater responsibility for the supply of human resources in health and medical care. The Government should investigate specific ways to achieve this.

Pharmaceutical products

The Committee sees several strong arguments for increased State government responsibility for pharmaceutical products. At the same time, it raises many difficult questions concerning governance, funding, prioritisation, research and recommendations, and procurement of pharmaceutical products.

The Committee therefore proposes appointing an Inquiry to investigate ways in which State government responsibility for pharmaceutical products – and especially funding and overall governance– can be expanded and enhanced. The Government should also take

measures in the short term to ensure equal access to certain special pharmaceutical treatments.

Vaccination

The Committee’s work has revealed unjustifiable differences between regions as regards vaccinations offered and the associated fees. The Committee’s view is that access to vaccinations should not depend on where a patient lives, but rather that it should be available to the entire population on equal terms. Differences within regions should also be evened out through continuous follow-up and measures targeting groups with lower vaccination coverage.

The Committee proposes that State government should take greater responsibility for vaccinations through the national vaccination programmes.

Screening

The Committee’s work has revealed unjustifiable difference between regions as regards the screening offered. The Committee’s view is that access to screening should not depend on where a patient lives, but rather that it should be available to the entire population on equal terms.

The Committee proposes that State government should assume greater responsibility for screening. However, increased State government responsibility is associated with several challenges, and therefore an Inquiry should be appointed to investigate ways to achieve this.

Forensic psychiatric care

Forensic psychiatric care is a criminal penalty, and custodial and other coercive measures within forensic psychiatric care are justified by both the need for care and the protection of society.

The Committee finds that the specific nature of forensic psychiatric care in this respect justifies State government assuming greater responsibility for the care’s funding, quality and content. The approach going forward should be that State government is responsible for funding all or parts of forensic psychiatric care, which must be com-

bined with clear requirements on the quality and content of care. However, the regions should continue to be responsible for providing forensic psychiatric care, as cooperation between forensic psychiatric care and other somatic and psychiatric care could be complicated by dividing responsibilities for the activities between two responsible authorities.

The Committee proposes enhancing State government’s responsibility for forensic psychiatric care. As an initial step, State government should assume funding responsibility for forensic psychiatric care by reimbursing the regions for patients who receive forensic psychiatric care. The Government should also appoint an Inquiry to submit proposals on how State government system responsibility and authority, and governance of forensic psychiatric care can be developed in future with the aim of improving the care’s quality and content.

Airborne ambulance and medical transport services

The regions have well-established cooperation on ambulance jets. However, the situation is different with regard to ambulance helicopters, and not all regions currently have their own helicopter operations. International cooperation in various organisations also raises questions concerning national coordination and governance of airborne ambulance and medical transport services during times of peace and in times of crisis, heightened state of alert or war.

The Committee notes that the National Board of Health and Welfare and the Swedish eHealth Agency have presented proposals on national and State government responsibility for these issues in the event of a crisis, heightened state of alert and war. The Committee deems it necessary for the Government to prepare these proposals further and also include national coordination and steering and access in peacetime situations.

The Committee finds that State governance of health and medical care needs to be enhanced and improved

The Committee considers that State governance of the regions’ health and medical care needs to be enhanced and improved. On the whole, State governance of health and medical care is fragmented today, with an immense number of policy signals issued. Moreover, State governance is often shortsighted and overly detailed due to the use of temporary state subsidies and incentive funds. The regions must be given conditions for long-term planning, and their recipient capacity for State governance must be factored in. Accountability and control should be strengthened with the aim of safeguarding patient rights and guaranteeing that health and medical care legislation has a greater impact in practice.

The Committee proposes that targeted state subsidies should only be used in exceptional cases. Clearer criteria for when targeted state subsidies can be used are needed.

The Committee also proposes that State governance should focus on norms, and the number of forms of governance should be limited. An Inquiry should also be appointed to investigate how and in what areas this will be implemented.

The Committee further proposes that State government take measures with regard to the regions to ensure increased regulatory compliance and improve the position of patients. This requires better follow-up, information and knowledge about the regions’ initiatives, tools such as better supervision and expanded sanctions, and information for patients about their rights and possibilities to choose in various respects.

1 Inledning

I det här kapitlet beskriver Vårdansvarskommittén uppdraget enligt direktivet (dir. 2023:73) och hur kommittén har genomfört arbetet. Vidare beskrivs utgångspunkterna i form av fyra analytiska ansvarsbegrepp som konkretiserar begreppet huvudmannaskap. Sist i kapitlet beskrivs betänkandets disposition.

1.1¶Uppdraget

Vid regeringssammanträdet den 1 juni 2023 beslutade regeringen om direktivet till en parlamentarisk kommitté. Grunden för tillsättandet av kommittén finns i Tidöavtalet, en överenskommelse mellan Sverigedemokraterna, Moderaterna, Kristdemokraterna och Liberalerna. I Tidö-avtalet anges att en utredning ska tillsättas med uppdrag att analysera och belysa för- och nackdelar samt lämna förslag på möjligheterna att långsiktigt införa ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Uppdraget var mer konkret att ta fram ett beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Uppdraget har endast omfattat den regionalt finansierade hälso- och sjukvården och inte huvudmannaskapet för den kommunalt finansierade hälsooch sjukvården. Det har inte heller ingått i uppdraget att lämna författningsförslag.

De första delarna av sekretariatet var på plats den 1 september, ledamöterna i kommittén förordnades av regeringen den 15 september och den 18 oktober 2023 hade kommittén sitt första sammanträde och tog då namnet Vårdansvarskommittén. Kommitténs expertgrupp förordnades av regeringen den 16 november 2023 och hade sitt första möte den 15 december samma år.

Slutjusteringsmötet ägde rum den 23 april 2025. Direktivet i sin helhet återfinns i bilaga 1. Vårdansvarskommittén har haft tolv sammanträden under utredningstiden.

1.2¶Genomförandet av utredningsarbetet

Kommitténs uppdrag handlar om hälso- och sjukvården, som av invånarna anses vara en av de viktigaste frågorna och som också är en central del av välfärden i samhället. Det har därför varit viktigt för kommittén att arbeta så öppet, inkluderande och transparent som möjligt under hela utredningsarbetet och att göra det i dialog med så många intressenter som möjligt i hälso- och sjukvårdssystemet.

1.2.1¶Kontakter under utredningsarbetet

Under utredningsarbetet har kommittén, främst genom sekretariatet, haft möten och samtal med ett drygt 100-tal aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet, deltagit i ett drygt 40-tal seminarier, hållit möten med den politiska ledningen för samtliga sex sjukvårdsregioner och haft dialoger med tjänstemannaledningen för samtliga 21 regioner inom ramen för sjukvårdsregionerna. Kommittén har genom sekretariatet i samarbete med Karlstads universitet Samhällsnytta AB genomfört tre workshops med kommitténs expertgrupp samt med andra särskilt inbjudna experter från olika delar av hälso- och sjukvården.

Vidare har en hearing genomförts med kommitténs ledamöter och expertgrupp där ett antal forskare diskuterade demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande kopplat till huvudmannaskapsreformer. Tidigt i arbetet genomfördes en öppen konsultation där 75 aktörer lämnade in skriftliga svar och synpunkter kopplade till kommitténs uppdrag.

Inom uppdraget har också fem möten med kommitténs brett sammansatta expertgrupp genomförts och expertgruppen har löpande fått läsa och lämna synpunkter på utkast till underlagsrapporter som sekretariatet tagit fram. De beskrivna mötena, dialogerna och konsultationen har syftat till att skapa ett kvalitativt utredningsunderlag som en bas för de beskrivningar och analyser som gjorts inom uppdraget. En lista över kontakterna under utredningsarbetet

återfinns i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2.

De kontakter som kommittén haft under sitt arbete kan grovt sett delas upp i två faser. Den första fasen syftade i huvudsak till att sondera olika aktörers syn på problem och utmaningar inom svensk hälso- och sjukvård och vad som kan uppnås med ett statligt huvudmannaskap. Den andra fasen hade fokus på att diskutera utformande, beskrivningar och genomförande av en huvudmannaskapsreform och att utveckla analyserna av möjliga konsekvenser av en sådan reform.

1.2.2¶Framtagna kunskapsunderlag och kommitténs arbetsprocess

Vårdansvarskommitténs bedömningar och förslag i detta betänkande bygger på ett omfattande kunskapsunderlag som tagits fram under utredningsarbetet. Kommittén har uppdragit åt sekretariatet att låta fyra forskare ta fram underlagsrapporter. Forskarna svarar helt och hållet för analys, slutsatser och rekommendationer. Vårdansvarskommittén tar inte ställning till dessa. Rapporterna berör statlig finansiering och resursfördelning, administration och administrativ börda, simulering av resursfördelning samt demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimitet inom hälso- och sjukvårdssystemet. Dessa underlagsrapporter återfinns i betänkandets volym 2.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering har genomfört litteratursökningar på uppdrag av kommittén bland annat kring kompetensförsörjningen och följsamheten till evidensbaserade riktlinjer i hälso- och sjukvården. Kommittén har genom sekretariatet haft dialog med Myndigheten för vård- och omsorgsanalys avseende myndighetens rapport om strukturreformer inom hälso- och sjukvården i de nordiska länderna samt med Statskontoret utifrån myndighetens många rapporter om förvaltningsreformer i Sverige.

Kommittén har också uppdragit åt sekretariatet att ta fram ett flertal olika promemorior med kunskapsunderlag. Dessa promemorior har arbetats in i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap, som återfinns i betänkandets volym 2.

Den egna datainsamling som kommittén genom sekretariatet gjort under utredningsarbetet har till övervägande del varit av kvalitativ karaktär.

Kommittén anser att valet att arbeta med analys och utvärdering av scenarier och arbetsprocessen har bidragit till att lyfta fram och belysa olika problembilder, möjliga sätt att ändra ansvarsfördelningen, för- och nackdelar med ett statligt huvudmannaskap och konsekvenser av en sådan förändring på ett strukturerat sätt. Detta arbete redovisas i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap som återfinns i betänkandets volym 2. Där analyseras också vilka möjliga konsekvenser som ett statligt huvudmannaskap i olika varianter kan få för patienter, invånare och hälso- och sjukvårdens medarbetare. Utgångspunkten för scenarierna är att staten helt eller delvis tar över det ansvar som regionerna har i dag för att erbjuda och tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Med det samlade kunskapsunderlaget som bas har kommittén under sina sammanträden diskuterat och besvarat frågor om föroch nackdelar med statligt huvudmannaskap, dragit slutsatser och lämnat såväl bedömningar som förslag om vilka förändringar av ansvarsfördelning och styrning som bör genomföras. Detta återges i föreliggande betänkande.

Arbetsprocessen i utredningsarbetet var föremål för diskussion tidigt i kommitténs arbete. Ett alternativ som diskuterades var att kommittén tidigt skulle ta ställning till uppdragets kärnfråga om huvudmannaskapsreformer och därefter genomföra djupare analyser av ställningstagandena. Ett annat alternativ, som kommittén valde, var att låta sekretariatet utarbeta ett analytiskt ramverk och ta fram olika kunskapsunderlag som besvarar de många frågorna i direktivet. Detta vägval innebar att analysarbetet omfattade flera alternativa sätt att fördela ansvar i hälso- och sjukvårdssystemet i en bred analys, och att kommittén tog ställning till ett förändrat huvudmannaskap i ett senare skede baserat på vad analyserna visade. Konsekvenser av kommitténs vägval blev att utredningsarbetet har bedrivits brett med fokus på många olika frågor, snarare än att analysera avgränsade frågor på djupet och att såväl konsekvensanalyser som genomförandeplaner har en mer övergripande karaktär.

1.3¶Utmaningar med uppdraget

En grundläggande utmaning med att besvara frågorna i kommitténs uppdrag är att det saknas sammanställd kunskap eller forskning om flera av de komplexa frågor som ingår i uppdraget. Det gäller både sambanden mellan hur hälso- och sjukvårdssystemet ser ut i dag och upplevda problem respektive vilka effekter som skulle uppstå av ett förändrat huvudmannaskap. Det saknas till stor del kunskap som gör att det går att dra säkra slutsatser om kausala förhållanden mellan sättet som hälso- och sjukvården styrs och organiseras och de styrkor och svagheter som hälso- och sjukvårdssystemet har när det gäller måluppfyllelse och funktionssätt.

Det finns inte heller någon kunskap som talar för att dagens ansvarsfördelning med 21 huvudmän är den bästa eller att det skulle finnas något optimalt sätt att organisera och fördela ansvaret i ett hälso- och sjukvårdssystem. Erfarenheterna från de nordiska grannländerna, som jämfört med Sverige har en starkare statlig styrning och ett större statligt ansvar, pekar i samma riktning. Kommittén har bilden av att man i dessa och andra länder med en starkare statlig styrning arbetar fortlöpande med ytterligare reformer och förändringar av hur vårdens styrs.

Även om det inte går att uttala sig om kausala samband mellan ansvarsfördelningen och systemets funktionssätt har ansvarsfördelningen och styrningen betydelse för hur systemet fungerar. Utifrån de studier som finns och den kunskap som samlats in under utredningsarbetet ser kommittén flera systemrelaterade utmaningar och utvecklingsbehov i svensk hälso- och sjukvård. Kommittén har också skapat sig en bild av hur förutsättningarna att möta dessa utmaningar och behov ser ut med nuvarande system och ansvarsfördelning. Direktivets begränsning att endast undersöka den hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för men inte den kommunala hälso- och sjukvården har dock varit en utmaning eftersom hela hälso- och sjukvårdssystemet därmed inte har kunnat analyseras.

Hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet som utvecklas och förändras snabbt precis som omvärlden. Kommittén har valt att hantera de metodologiska utmaningar som det medför genom att beskriva och analysera ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvårdssystemet utifrån definierade ansvarsbegrepp som tillämpas genom analys av förenklade scenarier. Detta tillvägagångssätt skapar förut-

sättningar för att identifiera konsekvenser på kort och lång sikt av olika vägval, och ger en grund för att utforma lämpliga åtgärder för fortsatt utveckling av hälso- och sjukvården.

1.4¶Huvudmannens ansvar för hälso- och sjukvård

Begreppet huvudmannaskap är centralt i direktivet men begreppet definieras inte närmare där. Det finns i dag många olika bilder av vad en huvudman mer konkret har för ansvar.

Under utredningsarbetet har kommittén konkretiserat och kvalificerat innebörden av begreppet huvudmannaskap. Detta har bedömts som nödvändigt för att kommittén ska vara så tydlig som möjligt med vilka typer av ansvar som en huvudman för hälso- och sjukvård har och vilka ansvar som därmed skulle flyttas vid en huvudmannaskapsreform. Under utredningsarbetet har kommittén därför formulerat fyra analytiska begrepp som beskriver de olika typer av ansvar som en huvudman för hälso- och sjukvård har i dag (kommuner och regioner) men också kan ha i framtiden. De fyra ansvaren är: – Systemansvar. – Finansieringsansvar. – Tillhandahållaransvar. – Verksamhetsansvar.

Systemansvaret omfattar ansvaret för den politiska och strategiska styrningen av vården, att till exempel genom olika former av normgivning uttrycka mål, policy och riktning för utveckling. Det inkluderar vidare ett ansvar för tillsyn, uppföljning och utvärdering samt att genom processer utkräva ansvar inom systemet. Systemansvaret medför också ett ansvar för vissa systemövergripande funktioner och resurser. Det kan till exempel handla om kritisk infrastruktur, försörjningsberedskap, utbildning, nationell statistik, analys och kunskapsstöd eller andra övergripande funktioner som behövs för att hälso- och sjukvården ska kunna fungera och utvecklas.

Finansieringsansvaret innebär i den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen till exempel ett ansvar för beskattning och fastställande av vårdavgifter. Resursfördelning sker på flera olika nivåer i ett hälsooch sjukvårdssystem som en del av vårdens styrning och ledning,

men finansieringsansvaret omfattar i huvudsak den övergripande resursfördelningen.

Tillhandahållaransvaret innebär ett ansvar för att hälso- och sjukvård finns tillgänglig för befolkningen, det vill säga det ansvar för att erbjuda befolkningen vård som regleras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det innefattar också ansvaret för att planera, organisera och dimensionera hälso- och sjukvården så att den svarar mot befolkningens behov.

Verksamhetsansvaret kan beskrivas som ansvaret att utföra hälsooch sjukvård till patienter och invånare i enlighet med uppställda mål och krav. Därmed är verksamhetsansvaret ett ansvar som den som har tillhandahållaransvaret kan välja att antingen behålla själv och bedriva vården i egen regi eller lägga ut på exempelvis privata aktörer. Om det inte är möjligt att lägga ut verksamhetsansvaret måste den som har tillhandahållaransvaret (huvudmannen) också själv ta verksamhetsansvaret.

1.4.1¶Tillhandahållaransvaret är kärnan i huvudmannaskapet

Det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården faller i dag på regioner och kommuner. Ansvaret för hälso- och sjukvården uttrycks i HSL som att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård. Det finns inte någon generell rättslig definition av begreppet huvudman eller begreppet huvudmannaskap som gäller för alla aktörer och verksamheter i samhället.

Kommittén har valt att se kärnan i huvudmannaskapet som ansvaret att tillhandahålla hälso- och sjukvård, det vill säga så som begreppet i dag definieras i HSL. I nuvarande hälso- och sjukvårdssystem är det följaktligen kommunerna och regionerna som är huvudmän. Kommuner och regioner har utöver tillhandahållaransvaret också ett verksamhetsansvar för den vård som bedrivs i egen regi samt ett system- och finansieringsansvar för hälso- och sjukvården inom sina geografiska områden. Staten har i dag inget tillhandahållaransvar eller verksamhetsansvar för hälso- och sjukvård riktat direkt till befolkningen. Däremot är staten genom vissa myndigheter vårdgivare och har då verksamhetsansvar för hälso- och sjukvård, till exempel Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse (SiS).

Staten har det övergripande systemansvaret, främst genom lagstiftningsmakten och därigenom ansvar och befogenhet att besluta om samhällsorganisationen och ansvarsfördelningen. Staten har inget formellt eller reglerat ansvar att finansiera hälso- och sjukvård men finansierar i dag cirka 30 procent av kostnaderna (inklusive kostnadsersättningen för läkemedelsförmånen). Statens finansiering genom generella och riktade statsbidrag samt kostnadsersättningar har enligt Statskontoret ökat i omfattning över tid. Samtidigt menar Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) att statsbidragen i praktiken urholkas över tid då de inte är värdesäkrade, det vill säga inte räknas upp med pris-, löne- och demografiutvecklingen.

Sammanfattningsvis är system- och finansieringsansvaret i dag till stor del delat mellan staten, regionerna och kommunerna medan tillhandahållaransvaret när det gäller vård direkt till befolkningen enbart innehas av regioner och kommuner. Verksamhetsansvaret kan som i dag ligga på kommuner, regioner, statliga myndigheter och enskilda näringsidkare (till exempel privata vårdgivare) som bedriver hälso- och sjukvård.

1.5¶Utgångspunkter och avgränsningar för kommitténs arbete

I avsnittet tar kommittén avstamp i en översiktlig beskrivning av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, för att sedan ange de olika avgränsningar som gjorts i utredningsarbetet. Avgränsningarna är i många fall angivna i direktivet och i andra fall formulerade av kommittén.

1.5.1¶Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet

Vårdansvarskommitténs uppdrag omfattar det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Utgångspunkten för att beskriva vad det systemet omfattar är att Sverige är en enhetsstat med tre förvaltningsnivåer.

1 Mer information finns i Statskontoret (2024), Statens styrning med statsbidrag till kommuner och regioner 2023 – Antal, omfattning och innehåll, s. 18. Se även Sveriges Kommuner och Regioner, hemsidan för Sektorn i siffror. 2 Pressnyhet från Sveriges Kommuner och Regioner om statsbidrag.

Det finns en statlig nationell nivå bestående av riksdagen, regeringen och de statliga myndigheterna. Enligt 1 kap. 1 § regeringsformen, RF, (1974:152) förverkligas den svenska folkstyrelsen genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. Den offentliga förvaltningen omfattar även en regional och en kommunal nivå bestående av kommuner och regioner med en grundläggande kommunal självstyrelse. Portalparagrafen i kommunallagen (2017:725) stadgar att Sverige är indelat i kommuner och regioner och att varje region omfattar ett län, om inget annat är beslutat.

Ansvaret för hälso- och sjukvårdssystemet i Sverige delas av staten, regionerna och kommunerna men staten är ytterst ansvarig. Regioner och kommuner är huvudmän och ansvarar därmed för hälso- och sjukvårdssystemen inom sina geografiska områden. Det nationella hälso- och sjukvårdssystemet omfattar alla dessa tre nivåer, men kommitténs uppdrag är avgränsat till den nationella och regionala nivån. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar i dag: – Staten, i form av riksdag, regering och ett antal statliga myndig-

heter. – 21 regioner (huvudmän). – 290 kommuner (huvudmän). – 6 samverkansregioner/sjukvårdsregioner. – 7 universitetssjukhus. – 66 regionala akutsjukhus. – Ett stort antal specialistkliniker. – 1 100–1 200 vårdcentraler (offentliga och privata med offentlig

finansiering).

Därutöver finns ett stort antal privata vård- och omsorgsgivare under såväl regionernas som kommunernas huvudmannaskap samt uppskattningsvis 4 430 tandläkarkliniker och omkring 1 450 apotek.

3 European Observatory on Health Systems and Policies och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Sweden – Health system review, European Observatory on Health Systems and Policies och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Sweden – Health system summary.

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet omfattar runt 11 procent av BNP och har cirka 300 000 anställda i regionerna. Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård uppgår till omkring 400 miljarder kronor per år. Hälso- och sjukvården är således en omfattande välfärdsverksamhet med stor betydelse i samhällsekonomin och för arbetsmarknaden.

1.5.2¶Avgränsningar

Utifrån direktivet ska bestämmelser i RF om den kommunala självstyrelsen kvarstå oförändrad i uppdraget och i alla scenarier som analyseras. Det innebär att analyserna utgår ifrån att de uppgifter som staten genom lag ålägger kommuner och regioner även fortsatt ska skötas på den kommunala självstyrelsens grund. Även fortsättningsvis ska utgångspunkten vara att det offentliga har ett åtagande att tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård i Sverige.

Det offentliga ekonomiska åtagandet för vården antas vara oförändrat i scenarierna, vilket innebär att analyserna utgår ifrån en bibehållen omfattning av den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens utbud. Eftersom direktivet anger att kommitténs arbete ska utgå från gällande mål och principer i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning är utgångspunkten att hälso- och sjukvården även framgent ska finansieras genom offentlig beskattning. Därmed undersöks inte försäkringsbaserade hälso- och sjukvårdssystem.

Vidare antas mål, principer och bestämmelser i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning som avser den vård som erbjuds invånare och patientens rättigheter vara oförändrade, allt enligt direktivet. Lagstiftning om vårdval och privata vårdgivare antas således vara oförändrad jämfört med i dag. Uppgifts- och ansvarsfördelning inom andra sektorer förblir också oförändrad jämfört med vad som gäller i dag liksom innebörden av vårdgivaransvaret förblir oförändrat och scenarierna utgår från att vårdgivarnivån i ett utgångsläge ska kunna se ut på motsvarande sätt som i dag. Förändringar av vårdgivarstrukturen, till exempel vad gäller antal sjukhus eller nivåstruktureringen i svensk hälso- och sjukvård, berörs inte.

4 Statistiska centralbyrån, SCB, (2024). Hälso- och sjukvårdens andel av BNP var 10,5 procent 2022, Statistiknyhet från SCB, Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror, avser verksamheten 2023, hämtat från hemsidan.

Enligt direktivet ska kommittén inte pröva huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för. Denna begränsning har gjort att utredningsarbetet fokuserats på regionerna och staten. Den kommunala hälso- och sjukvården beskrivs översiktligt eftersom den är en väsentlig del av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Utifrån direktivets avgränsning har kommittén dock lagt fokus mest på behoven av samverkan kring patienter mellan regionernas och kommunernas hälso- och sjukvård.

Tandvården har annan organisation, annan finansiering och delvis annan lagstiftning än hälso- och sjukvården, däribland tandvårdslagen (1985:125). Samtidigt gäller till exempel patientsäkerhetslagen (2010:659) både hälso- och sjukvård och tandvård. Det pågår också en tydlig utveckling mot ökad samverkan mellan tandvård och hälsooch sjukvård, inte minst utifrån en resolution från världshälsoorganisationen WHO 2021 som innebär att munhälsa inkluderas i den globala agendan för icke överförbara sjukdomar. Det pågår också förändringar av tandvårdens uppdrag och finansiering, genom förslag från olika statliga utredningar och i regeringsuppdrag. Tandvården delar också flera av hälso- och sjukvårdens utmaningar, exempelvis gällande kompetensförsörjning.

Enligt direktivet ska kommittén särskilt beakta tandvårdens organisering, utifrån dess nära koppling till hälso- och sjukvården och liknande utmaningar som just kompetensförsörjning men också behovet av att kunna erbjuda en mer jämlik vård. Kommitténs uppdrag omfattar dock inte att analysera huvudmannaskapet för tandvården. Det har i stället Socialstyrelsen gjort som den 5 september 2024 fick i uppdrag av regeringen att analysera och beskriva konsekvenserna för tandvården och det statliga tandvårdsstödet. Uppdraget redovisades till regeringen den 28 februari 2025. Underlag från Socialstyrelsens rapport återges på flera ställen här i volym 1 och även i sekretariatets underlagsrapport om ett helt statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2.

Apoteken är vårdgivare och en del av hälso- och sjukvården genom uppdraget lämna ut förskrivna läkemedel och ge rådgivning om läkemedelsanvändning till patienter. Apoteken är dock inte under regionalt huvudmannaskap och undersöks därför inte närmare i uppdraget. Däremot nämns apoteken som exempel på aktörer i hälsooch sjukvårdssystemet där samverkan med övrig vård är grundläggande, inte minst inom läkemedelsområdet.

Vårdansvarskommittén har inte haft i uppdrag att se över regionerna i sig eller regionernas övriga uppgifter utöver hälso- och sjukvård. Uppdraget handlar därmed inte om att genomföra en regionreform eller om att avskaffa regionerna.

Direktivet anger att kommittén ska utreda vilken form av myndighetsorganisation som krävs för att staten ska kunna utföra uppgifter som huvudman för hälso- och sjukvården, vilka kapaciteteter som krävs samt att en statlig myndighetsorganisation bör följa den geografiska strukturen för samverkansregionerna. Kommittén har utifrån dessa utgångspunkter fokuserat på en organisering i form av myndigheter och inte närmare undersökt exempelvis organisering i form av statliga bolag eller liknande.

I direktivet nämns ökad effektivitet men också minskad detaljstyrning samt administrativ börda som viktiga mål. Styrningen av vården är således central. I uppdraget ligger fokus på den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Det har inte varit möjligt att inom ramen för uppdraget göra egna utvärderingar av effektiviteten i regionernas styrning, eller fastställa i vilken mån den statliga eller regionala styrningen tynger verksamheterna. Frågor om styrning och ökad administration behandlas däremot i Förvaltningsakademins underlagsrapport som återfinns i betänkandets volym 2. Det har inte heller varit möjligt att inom ramen för uppdraget utvärdera i vilken mån utfallet av regionernas egen styrning motsvarar de lokala behoven och förväntningarna hos befolkningen och patienterna.

Scenarioanalyserna omfattar i princip all hälso- och sjukvård där regionerna är huvudman. Det finns dock specifika undantagna frågor som är relaterade till huvudmannaskap vid vissa typer av hälsooch sjukvård, som till exempel vård i slutna miljöer såsom kriminalvård, psykiatrisk tvångsvård och tvångsvisa placeringar hos Statens institutionsstyrelse (SiS). Sådana verksamhetsspecifika frågor behandlas inte närmare, med undantag för rättspsykiatrisk vård som behandlas som ett scenario.

Kommittéförordningen (1998:1474) ställer krav på att kommittén måste genomföra konsekvensanalyser av sina förslag. Det kravet gäller särskilt författningsförslag, vilket kommittén enligt direktivet inte ska lämna. Kommittén lämnar inga förslag om förändrat huvudmannaskap samtidigt som direktivet anger att konsekvenser av förändrat huvudmannaskap ska beskrivas. Kommittén har mot denna bakgrund valt att göra övergripande konsekvensanalyser utifrån

scenarierna för att så långt möjligt ändå besvara direktivets frågor. Dessa konsekvensanalyser redovisas närmare i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2. Där finns även övergripande förslag till genomförandeplaner med tänkbara steg och uppskattad tidsåtgång för främst genomförande av ett helt statligt huvudmannaskap.

De förslag som kommittén lämnar är av en sådan övergripande inriktningskaraktär att det inte bedömts vara möjligt att genomföra djupgående konsekvensanalyser eller genomförandeplaner för dessa förslag inom ramen för kommitténs uppdrag. Det görs dock översiktliga beskrivningar av konsekvenser och av genomförandet av kommitténs förslag.

1.6¶Betänkandets disposition

Vårdansvarskommitténs betänkande består av två volymer. Volym 1 innehåller kommitténs bedömningar och förslag, särskilda yttranden och bilaga (direktivet). Volym 2 utgörs av ett förord och fem underlagsrapporter.

Volym 1 Vårdansvarskommitténs bedömningar och förslag

I detta kapitel 1 beskriver kommittén uppdraget enligt direktivet (dir. 2023:73) och hur kommittén har genomfört arbetet. Vidare beskrivs de analytiska utgångspunkterna i form av fyra ansvarsbegrepp som konkretiserar begreppet huvudmannaskap.

I kapitel 2 formulerar kommittén sin bild av nuläget i svensk hälso- och sjukvård och formulerar sin syn på behoven av förändring. Detta baseras på kommitténs diskussioner vid sammanträden och på det samlade kunskapsunderlaget från utredningsarbetet.

I kapitel 3 prövar kommittén fyra sätt för staten att ta ett större ansvar för hälso- och sjukvården: – Helt statligt huvudmannaskap. – Delvis statligt huvudmannaskap. – Utökat statligt system- och finansieringsansvar inklusive stärkt

statlig styrning inom ett antal utvalda områden.

– En utvecklad och stärkt statlig styrning inom ramen för nuva-

rande ansvarsfördelning.

Konsekvenser och genomförande av kommitténs förslag beskrivs översiktligt. Därefter följer referenser och bilaga.

Volym 2 Underlagsrapporter

Volym 2 inleds med ett förord följt av sekretariatets underlagsrapport, Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården – utformning, genomförande och konsekvenser.

Därefter följer underlagsrapport 2, Möjliga konsekvenser av ett helt- eller delvis förstatligande av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i Sverige avseende demokrati, ansvarsutkrävande och legitimitet, författad av professorn i statsvetenskap Bo Rothstein.

Som underlagsrapport 3 återfinns Administration i hälso- och

sjukvården, några organisationsteoretiska iakttagelser, författad av professorn i offentlig förvaltning Anders Ivarsson Westerberg och filosofie doktorn i sociologi Daniel Castillo.

Därefter följer underlagsrapport 4, Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälsooch sjukvård, författad av docenten i nationalekonomi, Åsa Hansson.

Sist återfinns underlagsrapport 5, Ekonomiska beräkningar och simuleringar av fördelning av resurser till regionerna, författad av docenten i nationalekonomi, Lina Maria Ellegård.

Sekretariatet ansvarar för innehållet i underlagsrapport 1. Forskarna svarar helt och hållet för analys, slutsatser och rekommendationer i sina respektive underlagsrapporter. Vårdansvarskommittén tar inte ställning till dessa.

2¶Kommitténs utgångspunkter

I kapitlet presenterar Vårdansvarskommittén sin bild av nuläget i svensk hälso- och sjukvård och formulerar sin syn på behoven av förändring. Detta baseras på kommitténs diskussioner vid sammanträden och på det samlade kunskapsunderlaget från utredningsarbetet som redovisas i betänkandets volym 2.

2.1¶Hälso- och sjukvårdsystemet har många styrkor men också kända brister

Vårdansvarskommittén konstaterar att hälso- och sjukvården i Sverige presterar väl i flera dimensioner vid jämförelser med andra länder. Hälso- och sjukvårdens medicinska kvalitet är generellt sett hög även om det finns variationer. Den sjukvårdsrelaterade åtgärdbara dödligheten och skillnaden i självskattad hälsa mellan dem med långvarig sjukdom och dem som är friska är förhållandevis låg. En majoritet av befolkningen upplever att deras hälsobehov blir tillgodosedda av hälso- och sjukvården. Få invånare avstår från att söka vård på grund av kostnader eller fysiska avstånd och förtroendet för hälso- och sjukvården (särskilt dess medarbetare) är högt.

Samtidigt ser kommittén att svensk hälso- och sjukvård sedan länge har ett antal väl kända brister som bidrar till onödigt lidande, patientsäkerhetsrisker och ineffektiv användning av både personella och ekonomiska resurser. I flera avseenden presterar också hälsooch sjukvården i Sverige sämre än i andra jämförbara länder. Det handlar om ett vårdsystem där delarna inte hänger ihop tillräckligt väl runt patienten och där alldeles för många får vänta för länge på behandling och operation. Det handlar också om ett vårdsystem som erbjuder olika tillgång till behandling, diagnostik, hjälpmedel

och läkemedel beroende på var man bor i landet och socioekonomiska förutsättningar.

Vårdansvarskommittén har under utredningsarbetet gjort en historisk tillbakablick på det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Därav framgår att nuvarande ansvarsfördelning i hälso- och sjukvårdssystemet har vuxit fram under lång tid. Olika huvudmän (stat, landsting/numera regioner och kommuner) har varit ansvariga i olika perioder. Idén om att samla så många som möjligt av vårdens olika delar och verksamheter under en huvudman har varit framträdande under åtminstone de senaste 50 åren. Det var till exempel ett av argumenten för att överföra ansvaret för den öppna vården och mentalsjukvården från staten till landstingen under 1960-talet. Sist i den utvecklingen överfördes ansvaret för Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm till respektive landsting (nuvarande regioner) under 1980-talet.

Den bild som framträder är att landstingen tillfördes fler uppgifter inom vården därför att landstingen redan hade ansvaret för närliggande uppgifter. Inriktningen uttrycktes tydligt i hälso- och sjukvårdslagen när den först infördes 1982. Det decentraliserade ansvaret för beslut har också betonats i exempelvis revideringarna av kommunallagen (2017:725) i början av 1990-talet. Även decentraliseringen av kostnadsansvaret för receptförskrivna läkemedel år 1998 kan förstås utifrån ambitionen att integrera ansvaret för hälso- och sjukvårdens olika delar till dåvarande landstingen.

Nuvarande organisering med 21 regioner (och 290 kommuner) som huvudmän är präglad av målsättningar att skapa ett integrerat och decentraliserat ansvar för hälso- och sjukvården. Den målsättningen när det gäller vårdens övergripande organisation och ansvarsfördelning har tillkommit för att främja ett antal olika värden; anpassning av vården till lokalbefolkningens behov men också till lokala och regionala ekonomiska förutsättningar, närhet mellan verksamhet och politiska beslutsfattare, lokalt och regionalt demokratiskt inflytande och kommunal självstyrelse för att nämna några exempel. Nuvarande sätt att organisera vården har även medfört variationer över landet, till följd av såväl olika politiska prioriteringar som av olika förutsättningar och behov i befolkningen samt skillnader i professionernas praxis och sätt att arbeta.

Kommittén har i kunskapsunderlagen från utredningsarbetet sett att nationell samverkan mellan regionerna har utvecklats och

fördjupats över tid, ofta med positiva resultat. Ett konkret exempel är cancervården och därutöver kan nämnas kunskapsstyrning, nivåstrukturering och digitalisering men också samverkan inom ramen för regionernas övriga lagreglerade ansvarsområden kollektivtrafik och regionala utvecklingsfrågor.

2.2¶Hälso- och sjukvården behöver förändras och förbättras

Vårdansvarskommitténs bedömning är att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har många styrkor och att det över lag erbjuder hälso- och sjukvård av hög kvalitet till de flesta invånare i landet. Det decentraliserade ansvaret, det regionala och lokala demokratiska styret och den kommunala självstyrelsen skapar förutsättningar att anpassa vården till befolkningens behov, att pröva olika lösningar för att möta de utmaningar som finns och möjligheter att samverka utifrån olika utgångspunkter.

Kommittén drar dock utifrån utredningsarbetet slutsatsen att något nu behöver göras åt de områden där svensk hälso- och sjukvård inte presterar som den behöver göra och förväntas göra utifrån gällande lagstiftning men också för att bättre kunna möta framtida utmaningar och ta vara på möjligheter. Det handlar om områden där brister funnits under lång tid och där hittills genomförda insatser i form av exempelvis lagstiftning, överenskommelser, riktade statsbidrag och annan styrning inte fått avsedd effekt för patienter och invånare.

Kommittén menar att den geografiska jämlikheten över landet måste stärkas och tillgängligheten till vård måste öka. Det ska inte spela någon roll var man bor i landet utan man ska få tillgång till den behandling, den diagnostik, de läkemedel eller de hjälpmedel som man behöver på lika villkor.

Kommittén anser att effektiviteten i hälso- och sjukvårdssystemet måste stärkas. I utredningsarbetet har fokus legat på den samlade effektiviteten, vilket avser förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens resurser, prestationer och kvalitet. Den samlade effektiviteten avgörs av en stor mängd olika faktorer på såväl systemnivå, verksamhetsnivå och den enskilde patientens vårdmöte och vårdprocess. De samlade resurserna, såväl ekonomiska som personalmässiga, både kan

och behöver användas mer effektivt än i dag. Finansieringen av hälsooch sjukvården står också inför stora utmaningar, inte minst till följd av den demografiska utvecklingen, och finansieringen av vården behöver bli mer långsiktig, hållbar och jämlik. En ökad effektivitet är också en nödvändig och viktig del i att kunna hantera dessa utmaningar med att finansiera hälso- och sjukvården.

En grund för att kunna bedriva hälso- och sjukvård är att det finns tillräckligt med personal med rätt kompetens där det behövs. Kommitténs bedömning är att det nationella perspektivet på och inflytandet över kompetensförsörjningen behöver stärkas, både när det gäller grundutbildning och när det gäller fortbildning och vidareutbildning. Vårdens ledare och verksamheter behöver göra mer för att förbättra arbetsmiljön och för att behålla den personal som finns där.

Kommittén anser att förmågan till innovation och omställning i hälso- och sjukvården behöver stärkas, i flera dimensioner. En grundläggande förutsättning för att kunna åstadkomma det är tillgång till personal med rätt kompetens. Det handlar om att skapa bättre förutsättningar för verksamhetsnära innovation, till exempel i primärvården och att i högre grad implementera metoder och insatser som drivits i projektform i den ordinarie verksamheten. Det handlar om att skapa bättre förutsättningar för kliniska prövningar och för verksamhetsnära forskning, som är integrerad i den ordinarie verksamheten. Det handlar om att fortsätta och stärka det som staten nu driver i form av pågående insatser för att åstadkomma bättre förutsättningar för digitalisering, semantisk och teknisk interoperabilitet och utbyte av hälsodata i ett nationellt perspektiv och om att etablera en nationell digital infrastruktur för hälso- och sjukvården.

Kommittén noterar att det pågår regeringsuppdrag till bland annat E-hälsomyndigheten och Socialstyrelsen samt till två nationella samordnare för nationell digital infrastruktur. Inriktningen för dessa uppdrag är att staten (och även EU) nu på olika sätt tar ett större system- och finansieringsansvar än tidigare i digitala frågor inklusive hälsodata med målsättningen att påverka jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet.

Utvecklingen i omvärlden ställer ökade krav på Sverige att kunna agera som den enhetsstat Sverige är. Kommittén ser att det ställs ökade internationella krav på Sverige att agera samlat som stat inom hälso- och sjukvården. Det svenska Nato-medlemskapet är ett exem-

pel där Sverige behöver utöka bland annat vård- och transportkapaciteten samt förmågan till planering och ledning i ett nationellt perspektiv. EU-regleringen i form av den nyligen beslutade europeiska hälsodataförordningen (EHDS) börjar gälla 2027 och det pågår omfattande arbete på EU-nivå inom läkemedelsområdet. EU-lagstiftningen om EHDS, och möjligen även läkemedelsfrågan, kommer påverka svensk hälso- och sjukvård i stor utsträckning i en nära framtid. Kommittén ser att EHDS skapar ett informationsbehov som involverar både myndigheter och vården, där patienten får ett antal rättigheter som måste kunna användas och omsättas. Det här kan bidra till att stärka patientens rätt och roll om vården och myndigheter tar ett gemensamt informationsansvar.

Krav på ökad styrbarhet, planering och ledning i ett nationellt perspektiv ökar i frågor om beredskap och civilt försvar. Det pågår nu utvecklingsarbete i de här frågorna i alla regioner och via Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Flera statliga utredningar har lämnat förslag om till exempel tydligare befogenheter för kommuner och regioner. Vidare pågår nationellt regiongemensamt arbete om den så kallade 10-punktlistan om nationell digital infrastruktur. Samtidigt ser kommittén att organiseringen genom 21 (+ 290) huvudmän för hälso- och sjukvård i vissa fall kan medföra begränsningar i Sveriges förmåga att möta sådana nationella och internationella krav.

2.2.1¶Sex förbättringsmål för önskad förändring av hälso- och sjukvården

Det utredningsarbete som kommittén genomfört visar att det inte finns särskilt starka kausala samband mellan nuvarande ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården och geografiska skillnader över landet på ett generellt plan. Samtidigt ser kommittén att det i dag finns omotiverade skillnader för invånarna och patienterna i ett nationellt perspektiv.

Kommitténs bedömning är att detta inte längre är hållbart i relation till vad invånare och patienter kan förvänta sig utifrån de krav som lagstiftningen anger att hälso- och sjukvården ska leva upp till i hela landet. Det finns ytterligare områden där vården i dag inte lever upp till de nationellt politiskt beslutade målen i gällande lagstiftning. Kommittén menar därför att ansvaret för och den statliga

styrningen av hälso- och sjukvården behöver förändras för att åstadkomma bättre resultat.

Kommittén har under utredningsarbetet tagit del av befintlig kunskap om hälso- och sjukvårdssystemet, haft dialoger med en stor bredd av aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet samt med forskare och myndigheter. Utredningsarbetet har också resulterat i delvis ny kunskap om konsekvenser av statligt huvudmannaskap. Kommittén sammanfattar behoven i form av sex förbättringsmål för hälso- och sjukvården: 1. Tillgången till hälso- och sjukvård av god kvalitet behöver bli

mer jämlik över landet. 2. Tillgängligheten till och kapaciteten i hälso- och sjukvården

behöver förbättras. 3. En hållbar och jämlik finansiering av hälso- och sjukvården

behöver säkras. 4. Den samlade effektiviteten i hälso- och sjukvårdssystemet

behöver öka. 5. Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning behöver stärkas

och arbetsmiljön förbättras. 6. Innovations- och omställningsförmågan i hälso- och sjukvården

behöver förbättras och forskningen stärkas.

För patienternas skull behöver hälso- och sjukvården bli mer jämlik, tillgänglig och effektiv. Ett robust och välfungerande hälso- och sjukvårdssystem förutsätter också en hållbar och jämlik finansiering, en stabil kompetensförsörjning som möjliggör detta, en arbetsmiljö som säkrar att personal stannar kvar och attraherar nya medarbetare samt en stark förmåga till innovation och omställning för patienternas, medarbetarnas och systemets bästa. Förbättringsmålen går således in i varandra och de är i många fall ömsesidigt beroende av varandra.

I följande avsnitt beskriver kommittén sin syn på nuläget i svensk hälso- och sjukvård utifrån förbättringsmålen och med koppling till hur ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvårdssystemet ser ut i dag.

2.2.2¶Tillgången till hälso- och sjukvård av god kvalitet behöver bli mer jämlik över landet

Kommittén beskriver först hälsans bestämningsfaktorer för att sedan övergå till att resonera om jämlik hälso- och sjukvård, med särskilt fokus på geografisk jämlikhet.

Hälsans bestämningsfaktorer

Hälsa påverkas av en lång rad faktorer utanför hälso- och sjukvården, och utanför vad kommittén haft möjlighet att hantera i det här uppdraget. Detta illustreras av det folkhälsopolitiska ramverket vars övergripande mål är att åstadkomma mer jämlika livsvillkor och därmed möjligheter för en jämlik hälsa. Det övergripande målet innefattar åtta målområden som utgör hälsans bestämningsfaktorer, det vill säga faktorer på olika nivåer i samhället som påverkar hälsotillståndet hos individer. De åtta bestämningsfaktorerna för hälsa är: 1. Det tidiga livets villkor. 2. Kunskaper, kompetenser och utbildning. 3. Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö. 4. Inkomster och försörjningsmöjligheter. 5. Boende och närmiljö. 6. Levnadsvanor. 7. Kontroll, inflytande och delaktighet. 8. En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård.

Kommitténs uppdrag handlar enligt direktivet främst om den åttonde bestämningsfaktorn; hälso- och sjukvården. En av de främsta utgångspunkterna för kommitténs arbete är därför det grundläggande målet om en jämlik hälso- och sjukvård. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska alla invånare i Sverige ha tillgång till hälso- och sjukvård på lika villkor. När prioriteringar görs ska de patienter och grupper med störst behov ges företräde till vård och behandling.

5 Folkhälsomyndighetens hemsida om nationellt folkhälsomål och målområden.

Kommittén har valt att fokusera på tillgång till jämlik hälso- och sjukvård snarare än på jämlik hälsa, som bestämningsfaktorerna 1–7 ovan kan bidra till. Det huvudsakliga skälet är att jämlik hälso- och sjukvård bedömts vara mer rimligt att hantera genom direktivets frågor om struktur, ansvarsfördelning, organisering och styrning än vad jämlik hälsa är. Hälso- och sjukvården har också ett kompensatoriskt uppdrag, vilket innebär att personer med sämre hälsa ska få mer vård. Därmed ska en mer jämlik hälso- och sjukvård också över tid bidra till en mer jämlik hälsa.

Geografisk jämlikhet i fokus för kommittén

Enligt direktivet är ett av målen med att ompröva statens ansvar och styrning inom hälso- och sjukvården att förbättra förutsättningarna för patienternas rätt till hälso- och sjukvård på lika villkor oavsett bostadsort. Detta benämns i den här rapporten som en ökad geografisk jämlikhet i hälso- och sjukvården. Analyser av geografisk jämlikhet kan göras mellan regioner likväl som mellan vårdinrättningar inom regioner. Geografisk ojämlikhet kan också finnas mellan till exempel glesbygd och storstadsområden.

Utöver geografisk ojämlikhet finns också flera andra former av ojämlikhet i hälso- och sjukvården, till exempel skillnader mellan individer och grupper beroende på socioekonomiska förhållanden eller förekomst av funktionsnedsättning. Patientens rätt till en hälsooch sjukvård på lika villkor får inte heller påverkas av faktorer som kön, ålder eller etnicitet. En ojämlik vård beroende av andra faktorer än geografiska benämns i denna rapport som socialt ojämlik vård.

Utredningsarbetet har fokuserats på framför allt geografiska skillnader och i vad mån vissa av dessa skillnader kan sägas medföra en ojämlik vård. Social ojämlikhet är givetvis lika viktigt men utredningsarbetet visar att geografisk ojämlikhet sannolikt beror mer på hur vården organiseras och styrs än vad social ojämlikhet gör. Social ojämlikhet handlar förvisso indirekt om organisation och styrning, men enligt kommittén sannolikt mer om strukturella frågor och resursfördelning eller att man inte anpassat sina arbetsformer i verksamheterna till olika behov i befolkningen. Det kan till exempel handla om hur primärvården organiseras och resurssätts eller om hur man sätter patientavgifter. Det är tydligt visat att om en väl

fungerande primärvård saknas eller om avgifterna till vården höjs så ökar den sociala ojämlikheten. Detta är också faktorer som är relevanta oavsett hur den övergripande organisationen och styrningen av hälso- och sjukvården ser ut.

Socialstyrelsen har i en rapport visat att ojämlikhet är en utmaning även inom tandvården, både när det gäller munhälsan (främst kopplat till social ojämlikhet) och tillgången till tandvård runt om i landet.

Jämlik hälso- och sjukvård kan vara förenlig med skillnader

Kommittén vill understryka att jämlik vård inte är detsamma som lika vård. Det betyder att vissa skillnader mellan regioner och mellan patienter kan accepteras så länge vården bedrivs i enlighet med de nationellt gällande kraven och principerna i gällande lagstiftning och så länge skillnaderna är relevanta. Exempel på skäl som kan göra skillnader legitima utan att vården kan betraktas som ojämlik är individens vårdbehov och preferenser, liksom erbjudande om alternativa likvärdiga behandlingar.

Det är när det uppstår skillnader som inte kan motiveras av relevanta omständigheter som vården kan sägas vara ojämlik. Sådana skillnader kan handla om att en person prioriteras eller bemöts annorlunda på grund av social status, kön eller funktionsförmåga eller att tillgången till läkemedel, vaccination och screening skiljer sig åt mellan eller inom regioner.

Det finns kända omotiverade skillnader i dag

Det finns ett flertal studier och analyser som visat att det finns ojämlikhet i form av omotiverade skillnader i hälso- och sjukvården och det är en både känd och viktig utgångspunkt för kommitténs resonemang. Iakttagelser från vissa av dessa studier och analyser återges här.

6 Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén, Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

Exempel på social ojämlikhet

Ett exempel på skillnader i främst social jämlikhet gäller cancer som ofta upptäcks i ett tidigare stadium bland personer med eftergymnasial utbildning än bland dem med kortare utbildning. Bröstcancerpatienter med insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) diagnosticeras senare än övriga bröstcancerpatienter. Bland diabetespatienter får endast hälften så många patienter med funktionsnedsättning blodfettssänkande behandling, jämfört med patienter utan en funktionsnedsättning.

Också när det gäller så kallad undvikbar slutenvård (sjukdomar och tillstånd som kan behandlas framgångsrikt inom öppna vårdformer) finns det betydande skillnader mellan lågutbildade och högutbildade individer. Motsvarande skillnader finns också när det gäller män och kvinnor, och när det gäller utlandsfödda jämfört med sverigefödda. Män och utlandsfödda har till exempel högre dödlighet i behandlingsbara sjukdomar jämfört med kvinnor och svenskfödda. En kunskapsöversikt från SKR visar att föreställningar om kön och bristande kunskap om biologiska skillnader kan leda till att kvinnor och män inte får likvärdig vård och behandling. Vidare har personer med psykisk funktionsnedsättning enligt Socialstyrelsen sämre möjlighet att få tillgång till rätt vård och behandling och ett korrekt bemötande från hälso- och sjukvården.

Inom tandvården har skillnaderna mellan de som har sämst munhälsa och de som har bäst munhälsa minskat i takt med att munhälsan i befolkningen har blivit bättre. Samtidigt ser Socialstyrelsen att det kvarstår betydande skillnader i munhälsa och i tillgång till förebyggande tandvård mellan specifika grupper i samhället (bland annat utifrån socioekonomi) och i många fall förstärks skillnaderna med ökad ålder.

7 Sveriges Kommuner och Regioner (2019), kunskapsöversikten (O)Jämställd hälsa och vård. 8 Socialstyrelsen (2023), Hälsotillståndet bland personer med psykisk funktionsnedsättning – Aspekter av betydelse. 9 Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén, Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

Exempel på geografisk ojämlikhet

Kommittén ser att det i dag finns skillnader mellan och även inom regioner som är omotiverade och som enligt kommitténs uppfattning inte heller överensstämmer med vad gällande lagstiftning anger som krav på hälso- och sjukvården eller på tandvården. Även här kan cancer användas som ett exempel. Kommittén konstaterar att det finns betydande omotiverade skillnader mellan olika regioner i tillgång till vård och behandling av cancer. Dessa skillnader gör att två personer med samma sjukdomstillstånd kan få olika utredning, behandling och uppföljning beroende på var i landet de söker vård. Detta är en oacceptabel geografisk ojämlikhet som måste åtgärdas. Underlaget för kommitténs texter återfinns i betänkandets volym 2, särskilt i sekretariatets underlagsrapport om statligt huvudmannaskap.

Den geografiska ojämlikheten mellan regioner som kommittén tagit del av under utredningsarbetet rör till exempel tillgången till evidensbaserade insatser, varierande vårdutbud och behandlingsriktlinjer inom flera olika områden, tillgången till nya läkemedel och behandlingar, screening, vaccinationer (till exempel mot bältros), vårdförlopp och möjligheten att medverka i forskningsstudier. Men även tillgång till rehabilitering, habilitering, och medicintekniska produkter skiljer sig åt mellan regioner. Hjälpmedelsförskrivning är ett annat område inom rehabilitering och habilitering där det råder särskilt stor ojämlikhet avseende regelverk, sortiment, avgifter och tillgång till rätt förskrivarkompetens.

Även tillgången till läkemedel har under utredningsarbetet problematiserats ur ett jämlikhetsperspektiv, exempelvis när det gäller tillgång till läkemedel för sällsynta hälsotillstånd och när det gäller en jämlik implementering av precisionsmedicin så beror den på ett antal olika faktorer.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har pekat på att utvecklingen av precisionsmedicin ställer höga krav på vårdens infrastruktur i form av till exempel IT-system och organisering. För att potentialen med precisionsmedicin ska kunna tas tillvara pekar myndigheten bland annat på ett behov av resurser för omställning, prioriteringar och politiskt ledarskap, ökad integrering av forskning och klinisk verksamhet, mer kunskap i hälso- och sjukvården och tillgängliggörande av hälsodata. Myndigheten drog också slutsatsen att en otydlig ansvarsfördelning och styrning samt bristande natio-

nell samordning medförde brister i ändamålsenligheten och effektiviteten i införandet av precisionsmedicinen. Myndigheten för vårdoch omsorgsanalys såg också en risk att olika prioriteringar gällande precisionsmedicin inom ramen för det kommunala självstyret kunde leda till geografisk ojämlikhet för patienter.

Även Vinnova har pekat på att omställningen mot precisionsmedicin ställer stora krav på nationell samordning, engagemang, nya arbetssätt och samverkan över organisationsgränser samt mellan regioner och kommuner, vilket för med sig stora strukturella utmaningar.

Utredningsunderlaget, särskilt det underlag som inhämtats från genomförda möten och den öppna konsultationen, pekar på att variationerna mellan regionerna i ovan nämnda frågor är stora och att till exempel personal och utrustning för diagnostik är olika fördelade både inom och mellan regionerna samt att tillgången till olika former av läkemedel för samma typ av patienter skiljer sig åt över landet.

Ytterligare ett exempel där det förekommer geografisk ojämlikhet är de standardiserade vårdförloppen. Dessa används till exempel inom cancerområdet där de beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos, samt vilka tidsgränser som ska eftersträvas från välgrundad misstanke till start av första behandling. Ett av målen med införandet av standardiserade vårdförlopp, som implementerades 2015–2018, var att bidra till en mer jämlik cancervård och att korta väntetiderna i cancervården. Men de regionala skillnaderna kvarstår och standardiserade vårdförlopp har visserligen strukturerat utredningsprocessen och bidragit till förbättringar men inte varit tillräckligt för att lösa problemen med långa väntetider. Det finns även stora geografiska skillnader när det gäller palliativ vård.

Socialstyrelsen konstaterar att tillgången till personal och tandvårdskliniker varierar över landet. Det gör att både närheten till och utbudet av tandvårdstjänster i dag skiljer sig geografiskt mellan olika delar av Sverige.

10 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Genvägen till ökad precision. En framåtblickande analys av precisionsmedicin i hälso- och sjukvården. 11 Vinnova (2023), Acceleration mot en hållbar framtid. Vinnovas inspel till regeringens forsknings- och innovationsproposition 2025–2028. 12 Socialdepartementet (2024), Bättre tillsammans – Förslag till en uppdaterad nationell cancerstrategi. 13 Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén, Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

Kommittén konstaterar att den demografiska utvecklingen sätter de ekonomiska förutsättningarna och hållbarheten i finansieringen av vården under prövning i de allra flesta regioner, men i olika omfattning i olika delar av landet. Detta identifieras som ett av skälen till bristande geografisk jämlikhet, till exempel när det gäller tillgång till särläkemedel och vissa andra läkemedel. Det är med största sannolikhet så att de skillnader som identifierats under kommitténs utredningsarbete inte har en enda orsak, utan det handlar om komplexa samband som leder till olika utfall.

Utöver de olika ekonomiska och budgetmässiga förutsättningarna som nämnts ovan kan olika politiska prioriteringar i regionerna bidra liksom att professioner har olika praxis och arbetssätt såväl inom som mellan regioner. Kommittén har under utredningsarbetet identifierat ett antal olika skillnader men det har inte varit möjligt att närmare undersöka orsaker till dessa skillnader i det här utredningsuppdraget.

2.2.3¶Tillgängligheten till och kapaciteten i hälsooch sjukvården behöver förbättras

Enligt HSL och patientlagen (2014:821) ska hälso- och sjukvården vara lätt tillgänglig och enligt den Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna har staten (Sverige) en skyldighet att skapa förutsättningar för en tillgänglig hälso- och sjukvård utifrån rätten till liv och förbudet mot tortyr eller omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

Tillgänglighet och förtroende

Kommittén påtalar att tillgänglighet är ett mångfacetterat begrepp. Det grundläggande är att alla invånare och patienter som behöver tillgång till vård också får det. Om tillgängligheten varierar mellan grupper eller om vården i praktiken bara är tillgänglig för vissa grupper är det något som måste förändras. För att invånarna överhuvudtaget ska söka vård behöver det finnas ett förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet och en förväntan på att patienter får vård efter sina behov. God tillgänglighet förutsätter också en effektiv samverkan mellan vårdens olika delar och en hög grad av personcentrering.

Invånarnas förtroende för den svenska hälso- och sjukvården nådde enligt Hälso- och sjukvårdsbarometern från SKR en topp under pandemiåren 2020 och 2021 (69 procent under båda åren), för att sedan minska till 62 procent 2022 och 61 procent 2023. År 2024 uppgav 67 procent av patienterna att de har ett stort eller ganska stort förtroende för hälso- och sjukvården i sin helhet i sin region. Det är en ökning med sex procentenheter jämfört med 2023. Över landet varierar svaren från 54 procent i region Västernorrland till 82 procent i region Jönköping.

En majoritet av invånarna, 87 procent, uppgav 2024 att de har tillgång till den vård de behöver, en ökning med tre procentenheter jämfört med 2023. Det finns variationer över landet i svaren på den frågan, från 80 procent i region Norrbotten till 92 procent i region Halland. Enligt barometern ansåg 53 procent av invånarna 2024 att väntetiderna till besök och behandling på sjukhus är rimliga. Det är en ökning med fem procentenheter jämfört med 2023. Högst är andelen i Region Jönköpings län och Region Kalmar län med 70 procent vardera, vilket är en ökning med fyra respektive två procentenheter sedan 2023. Lägst är andelen i Region Norrbotten med 40 procent. Samtidigt ansåg stora delar av befolkningen att väntetiderna i vården är orimligt långa. Bara 48 procent upplevde att väntetiderna till sjukhusvården är rimliga. Motsvarande siffror för primärvården var 67 procent, en ökning med fyra procentenheter jämfört med 2023. Högst andel som anser att väntetiderna är rimliga finns i Region Kalmar län med 84 procent. Lägst andel finns i Region Stockholm och Region Västernorrland med 61 procent.

Ungefär två procent av Sveriges befolkning uppger att de avstått från att söka vård till följd av kostnad, avstånd eller långa väntetider. Kommittén noterar att det är en låg siffra jämfört med andra länder, vilket innebär att utifrån dessa aspekter har svensk hälsooch sjukvård god tillgänglighet. De allra flesta invånare uppger också att de har tillgång till den vård de behöver och att det är lätt att komma i kontakt med primärvården.

14 Sveriges Kommuner och Regioner (2020, 2021, 2022, 2023), Hälso- och sjukvårdsbarometern – Befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. 15 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Hälso- och sjukvårdsbarometern – Befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. 16 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. PM 2022:3.

Tillgänglighet i en internationell kontext

En tillgänglig vård är ett mål som återfinns i många länders hälsooch sjukvårdssystem, men det är inte alldeles enkelt att jämföra hälsooch sjukvårdssystem i olika länder och kanske ännu svårare att jämföra tillgänglighet. Den återkommande undersökningen International Health Policy survey (IHP) som genomförs av The Commonwealth Fund skapar vissa möjligheter att jämföra över tid. En förutsättning för att vården ska uppfattas som tillgänglig är att patienter uppfattar att man blir lyssnad på och tagen på allvar. Undersökningen 2023 fokuserade på vården ur befolkningens perspektiv och den visar på flera utmaningar för Sverige.

Jämfört med andra länder har Sverige högst andel patienter som svarar att de har blivit orättvist behandlade i vården och också högst andel som känt att hälsobesvär inte har tagits på allvar av vården. I Sverige svarade 19 procent att de någon gång blivit orättvist behandlade när de besökt vården. Det är högst andel bland alla länder i undersökningen. Lägst andel har Nederländerna med sju procent. Utifrån de som besvarat undersökningen har Sverige också högst andel patienter, 38 procent, som svarat att de någon gång när de besökt vården känt att deras hälsobesvär inte tagits på allvar. Näst högst andel har USA (27 procent) och lägst har Nederländerna (16 procent).

Den senaste IHP-undersökningen 2024 behandlar vården ur befolkningens perspektiv med fokus på personer som är 65 år eller äldre. Ett för Sverige positivt resultat är att förhållandevis få av de äldre har avstått från vård på grund av kostnaderna (patientavgifter), jämfört med övriga länder i undersökningen. Undantaget är tandvården, där Sveriges resultat är i nivå med övriga länder. Sverige har mer negativa resultat än övriga länder i undersökningen på flera punkter. Sverige har i genomsnitt sämre resultat än andra länder när det gäller väntetider. Det är vanligare att äldre patienter i Sverige upplever att de har blivit orättvist behandlade eller inte tagna på allvar än i andra länder i undersökningen. I Sverige är det mycket mindre vanligt att ha en fast läkare än i andra länder. Sveriges resultat är också

17

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Vården ur befolkningens perspektiv, International Health Policy Survey (IHP) 2023. Frågan om bemötande ställdes första gången 2023 och därmed finns ingen jämförelse med tidigare år. De länder som ingick i undersökningen 2023 var Australien, Frankrike, Kanada, Nederländerna, Nya Zeeland, Schweiz, Storbritannien, Sverige, Tyskland och USA. PM 2024:3.

sämre än genomsnittet för länderna i undersökningen på alla frågor om samordning av vård.

Tillgänglighet – kontakt med vården

En form av tillgänglighet handlar om att vården ges på ett sätt som gör att patienten kan ta till sig information och att hänsyn tas till olika funktionsvariationer som en patient kan ha. Utredningsarbetet visar på bland annat brist på kontakttolkar i de mest efterfrågade språken.

Tillgänglighet är också ett mått på hur lätt det är att komma i kontakt med vården via olika kanaler och att patienterna vet var de ska vända sig. Enligt den nationella vårdgarantin ska alla som ringer få kontakt med vårdcentralen för rådgivning och/eller tidsbokning samma dag. Andel patienter som fick kontakt med primärvården samma dag var i genomsnitt 84 procent i januari 2025. Skillnaderna mellan regioner är dock stora och varierar mellan 66 procent i region Gävleborg och region Norrbotten och 96 procent i region Kalmar.

Patienter söker i allt högre grad råd och vård på internet, genom telefon till 1177 eller via digitala kanaler hos olika vårdgivare. E-hälsomyndigheten har till exempel undersökt invånarnas användning av digitala tjänster (appar och webbplatser som invånarna kan använda för att hantera sin hälsa). Enligt undersökningen har invånarna sedan 2019 årligen ökat sin användning av digitala tjänster, till exempel för att chatta med vårdgivare, genomföra digitala vårdbesök eller dela data med vårdgivaren. E-hälsomyndigheten lyfter också risken för digitalt utanförskap, det vill säga att grupper i samhället av olika skäl inte kan använda digitala tjänster.

I andra fall söker patienter vård direkt vid sjukhusens akutmottagningar. Här visar utredningsarbetet på stora variationer i utnyttjandet och därmed tillgängligheten beroende var man som invånare bor och socioekonomiska faktorer som utbildning och inkomst, vilket kan resultera i ojämlikhet.

18 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Vården ur befolkningens perspektiv, 65 år och äldre – International Health Policy Survey (IHP) 2024. PM 2025:1. 19 Sveriges Kommuner och Regioner, telefontillgänglighet, Väntetider i vården. Siffrorna avser januari 2025. 20 E-hälsomyndigheten (2024), Undersökning om digitala tjänster inom hälso- och sjukvård 2023 – Resultatrapport.

Tillgänglighet – väntetider

Kommittén konstaterar att väntetider är den kanske mest framträdande tillgänglighetsbristen i svensk hälso- och sjukvård. Underlag i utredningsarbetet visar den bristande måluppfyllelsen av den nationella vårdgarantin och att väntetiderna är långa i Sverige jämfört med andra jämförbara länder. Nuvarande vårdgaranti är en lagstadgad rättighet som innebär att regionen ska erbjuda vård åt den som är bosatt inom regionen inom en viss tid. Primärvårdens tillgänglighet är enligt kommittén avgörande för att realisera omställningen till en god och nära vård.

Andelen patienter som har fått medicinsk bedömning inom tre dagar av legitimerad personal i primärvård låg runt 90 procent för riket i januari 2025, men i regionerna varierade det från 45 procent i region Örebro till 96 procent i region Stockholm. Uppfyllelsen av vårdgarantin skiljer sig också åt mellan olika legitimerade professioner. För medicinsk bedömning inom primärvården av läkare eller sjuksköterska låg måluppfyllelsen i januari 2025 generellt runt 90 procent, medan den på genomsnittsnivå varierar mer mellan andra yrkesgrupper som psykologer (49 procent), arbetsterapeuter (62 procent) och fysioterapeuter (57 procent). Även här finns variationer över landet.

Enligt den nationella vårdgarantin ska patienten, vid överenskommelse om remiss från primärvården till specialiserad vård, erbjudas första besök med den specialiserade vården inom 90 dagar. Det gäller även om man sökt vård med så kallad egenremiss. Efter beslut om behandling, till exempel en operation, ska patienten ges en tid för detta inom 90 dagar. Regionerna kan ha andra tidsgränser än vad som gäller enligt den nationella vårdgarantin. Dock får sådana alternativa tidsgränser bara vara kortare, de får inte vara längre.

I januari 2025 väntade 471 955 patienter inom specialistvården på ett första besök och 154 759 patienter på operation/åtgärd. Medelväntetiden till första kontakt i den specialiserade vården var 101 dagar i januari 2025 och 133 dagar till operation/åtgärd. I genomsnitt hade en knapp tredjedel av patienterna (32 procent)

21

Socialstyrelsen (2023), Samlad uppföljning av regionernas tillgänglighetsarbete. Nationell översikt. 22

Sveriges Kommuner och Regioner, medicinsk bedömning i primärvården, Väntetider i vården. Siffrorna avser januari 2025. 23

Sveriges Kommuner och Regioner, medicinsk bedömning i primärvården, Väntetider i vården. Siffrorna avser januari 2025.

väntat längre än 90 dagar på ett första besök och 39 procent hade väntat längre än 90 dagar på operation/åtgärd. I januari 2025 fick således 61 procent av patienterna i genomsnitt sin operation/åtgärd inom 90 dagar. Variationerna mellan regionerna är dock stora, från 25 procent i region Norrbotten till 93 procent i region Gävleborg. Andelen väntande som fått ett första besök eller operation/åtgärd i den specialiserade vården inom 90 dagar varierade i juli 2024 från 59 till 93 procent. Variationerna är också stora mellan sjukhus inom samma region.

Tillgänglighet – data och kapacitet

Kommittén har under utredningsarbetet konstaterat att det utifrån tillgängliga data inte är helt enkelt att få en klar bild av hur stora variationerna i tillgänglighet verkligen är. Vidare kan, som tidigare nämnts, skillnader förekomma även om tillgängliga data skulle vara av hög kvalitet. Det behöver inte heller vara så att skillnaderna som syns alltid är omotiverade och därmed ett uttryck för en ojämlik vård. Såväl sjukhus som universitetssjukhus har olika utbud, innehåll och funktioner i olika regioner och de tar sinsemellan emot olika patientgrupper och utför olika sorters vård. Det finns därmed en risk att data som helt korrekt beskriver skillnader i tillgänglighet ändå kan bli vilseledande eftersom det inte går att utläsa att patienterna i verkligheten har fått tillgång till vård någon annanstans.

Vidare måste huvudmännen matcha tillgängligheten mot behoven hos invånarna. Tillgänglighet kan också handla om kapacitet och tillgång till vårdplatser. Kommittén noterar utifrån underlag i utredningsarbetet att det råder brist på vårdplatser, särskilt inom den somatiska vården och den rättspsykiatriska vården, och att detta kan innebära risker för patientsäkerheten. Här finns kopplingar till utmaningarna med kompetensförsörjningen, eftersom brist på personal begränsar tillgången till vårdplatser. Enligt Socialstyrelsen behöver antalet vårdplatser öka i 20 av 21 regioner (en ökning på mellan tre och 31 procent). Inom intensivvården menar Socialstyrelsen att antalet platser behöver utökas i 14 regioner, med mellan sex och

24 Sveriges Kommuner och Regioner, första besök respektive operation/åtgärd i specialiserad vård, Väntetider i vården. Siffrorna avser januari 2025.

45 procent av befintligt antal. Kommittén konstaterar utifrån dessa siffror att brist på vårdplatser är ett nationellt problem.

2.2.4¶En hållbar och jämlik finansiering av hälsooch sjukvården behöver säkras

Som nämnts i avsnittet om avgränsningar anger direktivet att kommitténs arbete ska utgå från gällande mål och principer i svensk hälsooch sjukvårdslagstiftning. Därmed är en av utgångspunkterna för kommittén att hälso- och sjukvården även framgent ska finansieras primärt genom beskattning. Försäkringsbaserade hälso- och sjukvårdssystem undersöks därför inte närmare.

Utgångspunkter och nuläget

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet finansieras i dag till största delen av huvudmännen (regioner och kommuner), genom en proportionell beskattning av invånarnas förvärvsinkomster samt (till en liten del) genom patientavgifter. Det som regioner och kommuner kan påverka genom politiska beslut är skattesatsen men inte skattebasen. För regionerna är förvärvsinkomst i dag den enda skattebasen de kan använda. Kommunerna har utöver förvärvsinkomst även fastighetsavgiften som en andra och mindre skattebas.

Regionerna finansierar i dag omkring 70 procent av hälso- och sjukvårdens kostnader genom beskattning av invånarnas förvärvsinkomster och staten knappt 30 procent (inklusive läkemedelsförmånen) genom generella och riktade statsbidrag. Den andel av finansieringen som täcks av generella och riktade statsbidrag sammantaget har ökat och skatternas andel har minskat sedan 2015. Enligt räkenskapssammandraget för 2024 från Statistiska centralbyrån var 2024, liksom 2023, ett utmanande år för regionerna. Intäkterna fortsatte att minska och kostnaderna fortsatte att öka. Verksamhetens resultat

25

Socialstyrelsen (2024), Plats för vård Förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården. 26

Statskontoret (2023), Utvecklingen av den statliga styrningen av kommuner och regioner 2022 och Statskontoret (2023:7), Att styra de självstyrande - En analys av statens styrning av kommuner och regioner.

(det vill säga inte bara hälso- och sjukvården) blev negativt för andra året i rad och slutade på minus 2,8 miljarder kronor.

Regionernas totala kostnader 2023 var 469 miljarder kronor, varav hälso- och sjukvård stod för cirka 400 miljarder kronor. Förklaringar till regionernas ekonomiska resultat som beskrivits ovan är, enligt SKR, en svag ökning av skatteintäkterna och ytterligare kostnadsökningar för pensionerna som främst beror på inflationen förra året. Detta är en utveckling som pågått över tid men som nämnts var särskilt utmanande de två föregående åren, 2023 och 2024. Resultatet var enligt Statistiska centralbyrån negativt i 16 av landets 21 regioner, vilket kan jämföras med 15 regioner året innan. Av landets regioner försämrades det negativa resultatet från 2023 ytterligare inom sex regioner, medan fem regioner hade ett positivt resultat 2024. Övriga tio regioner hade ett lägre negativt årsresultat 2024 än föregående år.

Kommittén menar att regionernas varierande ekonomiska förutsättningar, och de ökande skillnaderna i skattekraft, är en viktig grund för fortsatta resonemang om att åstadkomma en mer långsiktig, hållbar och jämlik finansiering av hälso- och sjukvården. Kommittén ser en långsiktigt hållbar finansiering av vården och en mera jämlik fördelning av de ekonomiska resurserna över landet som centrala mekanismer för att minska geografiska ojämlikheter i tillgängligheten till vård, sett i ett nationellt perspektiv.

Kommittén menar att de ekonomiska förutsättningarna och utmaningarna som samtliga regioner har sannolikt inte kan förklaras av en enda faktor eller ett enda problem. Sambanden mellan orsaker och problem är komplexa. Utredningsarbetet och det samlade underlag som kommittén tagit fram pekar på faktorer som kraftigt höjda pensionskostnader, en svag ökning av skatteintäkterna, ökade skillnader mellan regionerna samt prisökningar i kombination med höga räntor. Därtill kan nämnas att de generella statsbidragen och den kommunalekonomiska utjämningen enbart ökat marginellt i reella termer. Andra tänkbara förklaringar bakom regionernas ansträngda ekonomi är enligt utredningsunderlaget att många regioner fortfarande har en ”vårdskuld” efter pandemin samt ökade kostnader för läkemedel och möjligen kvarvarande kostnader för

27 Statistiska centralbyrån, statistiknyhet på hemsidan om räkenskapssammandraget för 2024. 28 Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror, avser verksamheten 2023. 29 Sveriges Kommuner och Regioner, Ekonomirapporten oktober 2024. 30 Statistiska centralbyrån, statistiknyhet på hemsidan om räkenskapssammandraget för 2024.

hyrpersonal. Produktivitet i hälso- och sjukvården kan mätas på olika sätt och utredningsarbetet har inte identifierat särskilt många studier på området. I en jämförande studie från 2019 konstaterades att hälsooch sjukvårdens produktivitet är lägre i Sverige än i andra jämförbara länder. Tidigare jämförelser mellan de nordiska länderna har pekat ut produktiviteten vid svenska sjukhus som lägre jämfört med Danmark, Norge och särskilt Finland. Utredningsarbetet pekar på minskad produktivitet över tid.

Kommittén kan utifrån utredningsunderlaget konstatera att det inte verkar finnas något uppenbart samband mellan regionstorlek och produktivitet. Bland regionerna med högst produktivitet finns både små och stora regioner. Stora regioner har alltså inte entydigt högre produktivitet än små.

Det bör också sägas att produktivitet inte enbart är en fråga för hälso- och sjukvården. Produktivitetskommissionen har till exempel sett att det trots mätproblem finns tydliga indikationer på att produktivitetsutvecklingen i offentlig sektor kan förbättras, bland annat när det gäller de tydliga variationer i produktion och utfall som finns mellan olika kommuner, regioner och myndigheter.

Även inom tandvården är finansiering en viktig fråga, enligt Socialstyrelsen. Det handlar där bland annat om att med hjälp av en utvecklad finansiering nå fler patienter och grupper samt om att förbättra samarbetet mellan regionerna och privata vårdgivare.

Hållbar finansiering – många utmaningar

Kommittén konstaterar att finansiell och ekonomisk hållbarhet är en avgörande fråga för hälso- och sjukvården. Utredningsarbetet visar att såväl hälso- och sjukvårdens finansiering som kompetensförsörjning utmanas av den demografiska utvecklingen och dess

31

Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv. 32

Kittelsen et al. (2008), Hospital productivity and the Norwegian ownership reform. A Nordic comparative study. HERO Working Paper, 10/2008, Oslo University. Kittelsen et al. (2015), Costs and Quality at the Hospital Level in the Nordic Countries. Health Economics, Dec;24 Suppl 2:140–163. 33

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården 2022. 34

Produktivitetskommissionens delbetänkande (SOU 2024:29), Goda möjligheter till ökat välstånd, s. 473. 35

Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén, Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

konsekvenser för de framtida vårdbehoven. Enligt prognoser från Statistiska centralbyrån väntas befolkningen öka i 14 län och minska i sju. Utmärkande för den framtida befolkningen är att andelen barn och unga beräknas minska medan andelen äldre i befolkningen ökar. Andelen av befolkningen som är under 25 år beräknas minska i alla län och i nästan alla kommuner mellan år 2023 och 2040. Samtidigt beräknas både antalet och andelen i åldrarna 70 år och äldre vara högre 2040 än 2023 i alla län och kommuner och det är särskilt andelen 85 år och äldre som beräknas öka.

Som framgår av docent Åsa Hanssons underlagsrapport om finansiering i betänkandets volym 2 finns det skillnader i genomsnittliga förvärvsinkomster (skattekraft ) mellan regionerna och att skillnaderna har ökat över tid, särskilt sedan 2010-talet. En anledning till detta är att löneinkomsterna ökat i snabbare takt i storstäder (särskilt i Stockholm) än i mindre städer och glesbygd. Samtidigt som skillnaderna i skattekraft mellan regionerna ökat, och sannolikt kommer att fortsätta att öka, kommer troligen även kostnaderna för hälso- och sjukvård att stiga. Efterfrågan på hälso- och sjukvård tenderar att öka med inkomst och välstånd samtidigt som utbudet kommer att öka tack vare den medicinsk-tekniska utvecklingen och ökade förväntningar från befolkningen. Detta kommer att påverka regionerna på olika sätt och i olika utsträckning och troligen leda till ökade kostnader för hälso- och sjukvården, allt annat lika. Även om det i sig inte behöver leda till ökade kostnadsskillnader mellan regioner kommer de ökande kostnaderna att utmana regionerna och hälso- och sjukvårdssystemet eftersom det kräver att regionernas skatteintäkter ökar i samma takt.

Det kommunalekonomiska utjämningssystemet, som i praktiken är ett system för kommunerna och ett annat för regionerna, syftar till att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för att alla kommuner och regioner i landet ska kunna tillhandahålla sina invånare likvärdig service, oberoende av kommuninvånarnas inkomster och andra strukturella förhållanden. Utjämningssystemet har dock inte som syfte att utjämna skattekraften. Systemet har nyligen utretts av en parlamentarisk kommitté, som i sitt betänkande

36 Statistiska centralbyrån (2024), Den framtida befolkningen i Sveriges län och kommuner 2024–2040. Rapport från juni 2024. 37 Skattekraft är ett mått på de beskattningsbara inkomsterna per invånare i en region eller en kommun. I den nämnda underlagsrapporten är det förvärvsinkomsten enbart som undersöks.

(SOU 2024:50) lämnat ett flertal förslag om förändringar av de delar som berör regioner.

Prognoser över den demografiska utvecklingen i kombination med nuvarande sätt att finansiera hälso- och sjukvården pekar enligt kommittén på att en långsiktigt hållbar finansiering är en av de största framtidsutmaningarna för svensk hälso- och sjukvård.

2.2.5¶Den samlade effektiviteten i hälsooch sjukvårdssystemet behöver öka

Kommittén har analyserat den samlade effektiviteten, det vill säga förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens samlade resurser, prestationer och kvalitet. I avsnittet beskrivs också styrkor och svagheter i nuvarande hälso- och sjukvårdssystem utifrån ett effektivitetsperspektiv.

Fokus på samlad effektivitet

Behovet av att öka den samlade effektiviteten och produktiviteten i hälso- och sjukvårdssystemet är ett framträdande mål i kommitténs direktiv och de förslag som kommittén lämnar ska säkerställa ett effektivt hälso- och sjukvårdssystem. Kommittén konstaterar inledningsvis att begreppen effektivitet och produktivitet är komplexa och kan definieras på flera olika sätt, men att ett mer grundläggande problem är att kunna göra analyser som täcker alla möjliga dimensioner. Det har inom ramen för kommitténs arbete inte varit möjligt att göra en fullödig analys av effektiviteten i den svenska hälso- och sjukvården. Kommittén har utgått från sekretariatets definition av effektivitet, produktivitet och systemeffektivitet som återges i sekretariatets underlagsrapport om statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2.

Kommittén har valt att lägga fokus på den samlade effektiviteten, det vill säga förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens samlade resurser, prestationer och kvalitet. Systemeffektivitet är således något annat och mer än till exempel effektiviteten i enskilda verksamheter, vårdkedjor eller behandlingar. Systemeffektivitet är på så sätt också mera relevant i ett övergripande statligt perspektiv. Systemeffektiviteten avgörs av en stor mängd olika faktorer på såväl systemnivå som

verksamhetsnivå inklusive den enskilde patientens vårdmöte och vårdprocess. Det finns inga enskilda mått som fångar alla aspekter av effektiviteten, men kommittén ser att det går att göra bedömningar utifrån förhållandet mellan resurser och kostnader samt måluppfyllelse och kvalitet. Bedömningarna kan också baseras på kända källor till ineffektivitet och konstaterad effektiviseringspotential.

Kommittén konstaterar att ju mer effektivt hälso- och sjukvårdssystemet fungerar, desto mer hälsa kan skapas med de tillgängliga resurserna. Den sammantagna systemeffektiviteten har därför stor betydelse för patienter, invånare och hälso- och sjukvårdens medarbetare. Att resurser används på ett effektivt sätt är också viktigt för invånarnas långsiktiga förtroende för hälso- och sjukvården och systemets långsiktiga hållbarhet.

Både styrkor och svagheter ur ett effektivitetsperspektiv

Utredningsarbetet visar att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet i dag uppvisar både styrkor och svagheter ur ett effektivitetsperspektiv. Kommittén ser att inom många områden är måluppfyllelsen god, i form av goda medicinska resultat och hög kvalitet. Samtidigt pekar flera analyser på att kostnaden för hälso- och sjukvård har ökat över tid och att det finns svagheter och variationer när det gäller effektivitet och produktivitet. Vidare ser kommittén att primärvården inte fungerar som avsett och inte heller i relation till den önskade omställningen till en god och nära vård. Den bristande effektiviteten visar sig också i att samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner behöver fördjupas för att bättre kunna möta patienternas behov.

Kommittén ser att det finns potential att stärka såväl produktivitet som effektivitet genom fortsatt utveckling av arbetssätt, behandlingsmetoder, styrning och processer. Sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2 visar att svensk vård regelmässigt rankas högt när det gäller kvalitet och utfall samtidigt som det finns en lika konsekvent bedömning när det gäller brister i effektivitet och produktivitet. I de nordiska grannländerna är erfarenheterna snarare att effektiviteten och produktiviteten utvecklats i mer positiv riktning. Kommittén menar att en ökad effektivitet och produktivitet också är en nödvändig

nyckel till att kunna hantera den ovan beskrivna ökande resursutmaningen i hälso- och sjukvården. Kommittén konstaterar att de samlade resurserna, såväl ekonomiska som personalmässiga, både kan och behöver användas mer effektivt än i dag.

Tandvården regleras, styrs och finansieras på andra sätt än vad hälso- och sjukvården gör. Men även i tandvården finns liknande utmaningar som i vården och som aktualiserar behovet av ökad effektivitet.

2.2.6¶Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning behöver stärkas och arbetsmiljön förbättras

Kommittén beskriver i avsnittet att kompetensförsörjning av både dagens och framtidens hälso- och sjukvård är en av de största hållbarhetsutmaningarna för hälso- och sjukvårdsystemet och även för tandvården. Variationer i tillgång till kompetens och vikten av en god arbetsmiljö behandlas också.

Kompetensförsörjningen är en grundläggande utmaning

Sverige delar utmaningarna med kompetensförsörjning med de flesta andra europeiska länder, och även med andra sektorer. Det finns också utmaningar i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet att rekrytera och behålla sjuksköterskor på sjukhus och det finns sedan lång tid en underbemanning av allmänläkare.

Kompetensförsörjning handlar om att på kort och lång sikt säkerställa att verksamheten har tillgång till medarbetare med rätt kompetens. I detta ingår analys av kompetensbehov, utbildning, rekrytering, att behålla medarbetare med rätt kompetens samt hur medarbetarnas tid och kompetens används. Utredningsarbetet visar att det framöver kommer att behöva rekryteras och utbildas ett stort antal personer till hälso- och sjukvården enbart för att bibehålla nuvarande åtagande. Den demografiska, teknologiska och medicinska utvecklingen driver dessutom både ett behov av nya kompetenser och kontinuerlig kompetensutveckling. Prognoser från Statistiska centralbyrån och Universitetskanslersämbetet visar att bristen på

38

Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén, Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

hälso- och sjukvårdspersonal kommer att kvarstå eller öka fram till och med år 2035. Till följd av exempelvis demografiska förändringar och pensionsavgångar väntas behoven öka särskilt av sjuksköterskor, läkare och biomedicinska analytiker. Under samma tidsperiod väntas också vårdbehoven öka.

Kommittén konstaterar att ansvaret för att säkerställa hälsooch sjukvårdens kompetensförsörjning i dag är delat mellan regionerna som sjukvårdshuvudmän och staten i form av universitet och högskolor. Under senare år har det gjorts flera insatser för att stärka samverkan mellan berörda aktörer i kompetensförsörjningsfrågor. Det har till exempel utvecklats nya strukturer för samverkan kring kompetensförsörjning på både nationell och sjukvårdsregional nivå. Här kan det Nationella vårdkompetensrådet och dess regionala motsvarigheter nämnas.

Tillgången till hälso- och sjukvårdspersonal varierar

Kommittén har under utredningsarbetet noterat att det finns väsentliga skillnader mellan olika delar av landet när det gäller förutsättningar för kompetensförsörjning och karaktären på utmaningarna kopplat till kompetensförsörjning. Tillgången till legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal har länge uppvisat stora regionala skillnader. Mer än hälften av den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen är koncentrerad till storstadslänen. Tillgången till läkare är generellt sett bättre i storstadslänen medan tillgången till undersköterskor och vårdbiträden är högre i de mer glesbefolkade länen. Antalet sjuksköterskor skulle behöva öka med omkring 5 200 anställda till 2033 till följd av demografiska förändringar. Det innebär en ökning med omkring sju procent jämfört med dagens antal anställda. Därtill kommer 17 400 sjuksköterskor att gå i pension.

Utredningsarbetet visar att störst är de geografiska skillnaderna när det gäller läkare i primärvården, från 65 till 55 per 100 000 invånare. Den ojämna fördelningen medför bland annat ett relativt stort beroende av bemanningsanställda, särskilt på landsbygden. Kommittén ser en risk att detta har negativa effekter för patienter, med mindre kontinuitet och därmed lägre kvalitet. Även fördelningen av psykologer är ojämn över landet, där 70 procent av alla psykologer bor i

fyra regioner tillsammans med 57 procent av landets invånare samtidigt som 19 av 21 regioner uppger brist på psykologer.

Liknande utmaningar med tillgång till personal och variationer över landet finns inom tandvården.

Utredningsarbetet pekar på att det inte finns en enskild orsak till bristen på personal i hälso- och sjukvården utan att det beror på flera olika samverkande faktorer. Som exempel kan nämnas för få utbildningsplatser, brist på platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för sjuksköterskor samt tjänster för allmäntjänstgöring, specialisttjänstgöring och bastjänstgöring (AT-, ST- och BT-tjänster), hög konkurrens från andra arbetsgivare, pensionsavgångar, ökade behov och mindre antal sysselsatta till följd av demografiska förändringar. Utbildningsplatser, VFU-platser samt AT- och BTtjänster är i dag ojämlikt fördelade över landet och regionerna finansierar dessa i olika utsträckning.

Arbetsmiljön är viktig i ett kompetensförsörjningsperspektiv

Kommittén konstaterar vidare att arbetsmiljön är en viktig fråga kopplad till kompetensförsörjningen, för att attrahera människor att arbeta i vården och för att vården ska kunna behålla de medarbetare som finns där. Utredningsarbetet visar att många läkare, sjuksköterskor och andra yrkesgrupper inom såväl den kommunala som den regionala hälso- och sjukvården i dag upplever en dålig arbetsmiljö. Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor i den kommunala och regionala sjukvården har en sämre självskattad hälsa jämfört med arbetstagare på den svenska arbetsmarknaden i stort. Nästan tre av tio har symtom på arbetsrelaterad ohälsa i form av utmattning och upp emot hälften överväger att lämna sitt arbete. Läkare i primärvården upplever sig också vara mer stressade än läkare i andra länder. I jämförelse med anställda i andra sektorer upplever hälso- och sjukvårdens anställda fler organisatoriska och sociala riskfaktorer, till exempel sämre balans mellan arbete och privatliv, mer moralisk stress, sämre stöd från chefer och en högre obalans mellan

39

Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén, Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet. 40

Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Mynak (2023), Arbetsmiljörisker och friskfaktorer bland hälso- och sjukvårdspersonal. 41

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv, International Health Policy Survey (IHP) 2022. Rapport 2023:1.

ansträngning och belöning. Situationen med ökande arbetsmiljöproblem bland hälso- och sjukvårdspersonal är ett globalt fenomen, men även i jämförelse med andra länder menar kommittén att arbetsmiljön i svensk hälso- och sjukvård framstår som bristande. Variationerna över landet är dock stora och det finns arbetsgivare och arbetsplatser som lyckas hantera arbetsmiljön väl.

Kommittén konstaterar utifrån ovanstående att åtgärder behöver vidtas när det gäller kompetensförsörjning och arbetsmiljö.

2.2.7¶Innovations- och omställningsförmågan i hälso- och sjukvården behöver förbättras och forskningen stärkas

I avsnittet konstaterar kommittén att en ökad förändringstakt i samhället ställer höga krav på förmågan till utveckling och omställning i hälso- och sjukvården. Förutsättningarna för innovation, omställning och forskning behandlas också.

Allmänt om innovationsförmåga

Exempelvis påverkas hälso- och sjukvården av förändringar i demografi och folkhälsa liksom i befolkningens vårdbehov, förväntningar och beteendemönster. Den snabba tekniska och medicinska utvecklingen, konsekvenser av klimatförändringar samt den samhällsekonomiska och geopolitiska situationen är också exempel på faktorer som ställer krav på hälso- och sjukvårdens förmåga till innovation, omställning och utveckling.

Forskning och implementering av forskningsresultat pekas i kommitténs direktiv ut som en grund för en effektiv och modern hälso- och sjukvård och en stärkt innovations- och omställningsförmåga är ett av de områden som kommittén pekat ut som angeläget att åstadkomma förändringar inom.

Kommittén vill betona att förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation är viktiga för patienter och invånare på flera sätt. Goda och jämlika förutsättningar för klinisk forskning och kliniska prövningar är till exempel en förutsättning för att få tillgång till nya behandlingar som tillgängliggörs genom deltagande

42 Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Mynak (2023), Arbetsmiljörisker och friskfaktorer bland hälso- och sjukvårdspersonal.

i forskningsstudier. Att det finns goda förutsättningar för verksamhetsnära utvecklingsarbete och innovation menar kommittén också är nödvändigt för att vården ska kunna bedriva ett systematiskt arbete med patient- och medarbetardriven innovation och förbättring. Detta är särskilt viktigt i primärvården som ju är den vård som möter flest antal patienter. Förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation är sammantaget mycket viktiga för hälso- och sjukvårdens långsiktiga kvalitetsutveckling och för den samlade systemeffektiviteten.

Det har inte varit möjligt att inom ramen för kommitténs arbete göra fördjupade beskrivningar eller analyser av alla frågor som är viktiga för förmåga till utveckling eller förutsättningarna för innovation och forskning. Det är omfattande och komplexa frågor.

Hälso- och sjukvårdssystemet behöver öka sin förmåga till innovation och omställning

Kommittén konstaterar utifrån utredningsarbetet att det svenska hälso- och sjukvårdssystemets förmåga kan förbättras när det gäller systemövergripande omställning och utveckling. Två vanligt förekommande exempel på detta är hälso- och sjukvårdens digitalisering och omställningen till en god och nära vård. Kommittén ser inom båda dessa områden exempel på trögheter och svårigheter att realisera önskad utveckling.

När det gäller digitalisering och nationell digital infrastruktur noterar kommittén att det pågår ett stort antal utredningar, uppdrag, nationella och internationella initiativ samt att staten har en tydlig ambition att ta ett större ansvar för frågorna. Det handlar om uppdrag som utförs av E-hälsomyndigheten, nationella samordnare och utredningar avseende interoperabilitet och hälsodataanvändning samt det nyligen beslutade europeiska hälsodataområdet EHDS som nu ska införas. Kommittén ser positivt på att staten tar ett större systemoch finansieringsansvar för digitalisering och nationell digital infrastruktur. Det är något som sannolikt kommer att bidra till ökad utvecklingsförmåga i vården och kommittén ser att ett större statligt ansvar i dessa frågor också kan underlätta ett eventuellt genomförande av kommitténs förslag.

Omställningen till god och nära vård har pågått med nationell politisk samsyn sedan 2018 och staten har hittills satsat drygt 29 mil-

jarder kronor tillsammans med SKR inom ramen för överenskommelser. Kommittén konstaterar utifrån uppföljningar som gjorts av Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys att mycket arbete pågår med omställningen men att de uppställda målen ännu inte har uppnåtts i tillräcklig utsträckning.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har till exempel noterat en bred uppslutning kring omställningens syfte och mål bland dem som arbetar i verksamheterna samt att mycket arbete pågår med att genomföra omställningen i regioner och kommuner, både på strategisk nivå och i projektform. Myndighetens sammantagna bild var dock att det fanns ett stort gap mellan vad verksamhetsföreträdare och yrkesverksamma lyfter fram som viktigt och de insatser som hittills varit i fokus för regionernas och kommunernas genomförande av reformen. Därtill kommer att primärvårdens ekonomiska resurser under den senaste femårsperioden enbart har ökat marginellt. I en majoritet av regionerna har resursandelen stått stilla eller minskat. I regionernas handlingsplaner för omställningen är det otydligt om regionerna avser att förstärka primärvårdens resurser framöver, och i så fall hur. Kommittén noterar också att en omställning till förmån för en bättre och mera utvecklad primärvård inte är något nytt tema. Sedan tidigare finns ambitioner att stärka och utveckla primärvården, som ännu inte fullt ut realiserats.

Verksamhetsnära innovation behöver bättre förutsättningar att gå från projekt till införande

Kommittén noterar att det pågår en stor mängd innovationsprojekt runt om i landet, i hälso- och sjukvården samt på och i samverkan med lärosäten, näringsliv och civilsamhällets aktörer. En stor andel av regionerna bedriver ett systematiskt innovationsarbete. Det förefaller finnas ett stort engagemang och en stor vilja i vården, socialtjänsten och tandvården att driva förändring, vilket kommittén ser som en viktig förutsättning för innovation.

Samtidigt visar utredningsunderlaget att det finns utmaningar med att driva innovation och utveckling i dagens hälso- och sjukvårdssystem. Kommittén ser att innovationsverksamheten ofta är relativt frånkopplad den löpande verksamheten och att förutsätt-

43 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

ningarna för att gå från tillfälliga projekt till att implementera innovationer i större skala än i dag är begränsade. Kommittén konstaterar att förutsättningarna för verksamhetsnära forskning och innovation samt för implementering av resultaten behöver stärkas.

Förutsättningarna för klinisk forskning måste förbättras, för patienternas och Sveriges skull

Kommittén bedömer utifrån kunskapsunderlag i utredningsarbetet att svensk klinisk forskning generellt förefaller hålla hög kvalitet och i flera fall mycket hög kvalitet. Samtidigt ser kommittén att förutsättningarna för klinisk forskning behöver förbättras och mer tid behöver skapas i vårdens verksamheter för att genomföra sådan forskning. Klinisk forskning behöver också i större utsträckning integreras i vårdens olika verksamheter. Det gäller inte minst i primärvården, där kunskapsutveckling och forskning har identifierats som en viktig insats för att realisera utvecklingen mot en god och nära vård. Underlag i utredningsarbetet pekar på att bättre förutsättningar för forskning i primärvården kan bidra till att öka antalet specialister i allmänmedicin och kunskapsutvecklingen inom området.

Kommittén noterar utifrån underlag i utredningsarbetet att det de senaste dryga tio åren skett en nedgång av antalet kliniska prövningar som genomförs i Sverige samt att företag i högre utsträckning väljer andra länder för att genomföra sina studier. Det är en utveckling som om den inte vänds kan påverka Sveriges konkurrenskraft och få negativa konsekvenser i ett näringspolitiskt perspektiv. Kommitténs bild utifrån utredningsarbetet är att kliniska studier och kliniska prövningar i hälso- och sjukvården i dag nedprioriteras och att det verkar svårt att få tid och resurser för dessa aktiviteter parallellt med hälso- och sjukvårdens kärnverksamheter. Utmaningarna med kompetensförsörjningen och brist på personal kan vara en förklaring till detta. Andelen forskarutbildade läkare minskar också stadigt och kommittén ser att det är svårt att locka sökande till förenade anställningar. Kommittén menar att det är nödvändigt att få till en utveckling där en större andel patienter medverkar i kliniska studier.

Implementering och spridning av kunskap och innovationer behöver stärkas

Utifrån kommitténs uppdrag har fokus i huvudsak lagts på de insatser som görs och kan göras på systemnivå för att stödja utveckling och innovation. En viktig aspekt av detta är system och strukturer för att skapa ny kunskap och sedan sprida kunskap och innovationer och stödja implementering.

Precisionsmedicin har sagts kunna skapa stora möjligheter för bättre behandlingar med utgångspunkt i individens genetiska förutsättningar och som något som kan komma att revolutionera hälsooch sjukvården. Kommittén ser samtidigt att precisionsmedicin utmanar hälso- och sjukvårdssystemet att öka sin förmåga till innovation. Om precisionsmedicin ska kunna erbjudas på ett jämlikt sätt menar kommittén att det kommer att behöva tas fram ny kunskap och kompetens som därefter sprids och implementeras i nya arbetssätt och rutiner samt utveckling av vårdens infrastruktur i form av till exempel IT-system och organisering. Utredningsarbetet pekar också på behov av ökad nationell samordning och samverkan mellan universitetssjukvård, akademin, myndigheter och vårdens aktörer. Vidare krävs tydligt nationellt och lokalt ledarskap samt prioriteringar av hur tillgängliga resurser används.

Kunskapsstyrningen är ett viktigt instrument för att sprida och tillgängliggöra kunskap i syfte att stimulera och stödja utveckling. Det gäller både hälso- och sjukvården och tandvården. Utredningsarbetet pekar på att systemet för kunskapsstyrning av hälso- och sjukvården alltjämt är under utveckling, många aktörer är inblandade och utarbetar olika former av kunskapsstöd. Det förefaller i nuläget oklart hur olika nationella riktlinjer och kunskapsstöd förhåller sig till varandra och vilka som bör vara vägledande. Detta kan försvåra för beslutsfattare och professioner inom hälso- och sjukvården att nyttja kunskapsstöden och det kan i förlängningen leda till en ojämlik hälso- och sjukvård.

Utredningsarbetet visar att det finns utmaningar med implementering av ny kunskap och att bristande följsamhet till evidensbaserade rekommendationer kvarstår. Systemet för kunskapsstyrning förutsätter att det finns evidensbaserad kunskap att föra ut och implementera. Så är dock inte fallet när det gäller precisionsmedicin. Kommittén ser därför att den nya kunskap som utvecklas inom

fältet precisionsmedicin kan behöva hanteras i andra strukturer än nuvarande kunskapsstyrning och implementeras på andra sätt än genom rekommendationer till huvudmännen.

Kommittén konstaterar att ett fortsatt arbete för att utveckla den nationella kunskapsstyrningen är angeläget och att precisionsmedicin sannolikt behöver hanteras på andra och mer styrande sätt när det gäller implementering.

2.3¶Kommitténs sammanfattande slutsatser

Kommitténs sammanfattande slutsats från utredningsarbetet är att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver ges bättre förutsättningar att kunna leverera det som lagstiftningen anger och som invånarna och patienterna därmed kan förvänta sig. Kommittén har valt att se på sitt uppdrag som att man mot denna bakgrund bör undersöka om nuvarande ansvarsfördelning och organisering av den svenska hälso- och sjukvården kan behöva förändras för att i högre grad nå de mål som anges i gällande lagstiftning och möta nya krav från omvärlden.

En utgångspunkt för kommittén är att det nationella och statliga perspektivet på och ansvaret för hälso- och sjukvården behöver stärkas liksom även statens styrning av vården. Samverkan på nationell nivå mellan regioner är viktigt och det behöver utvecklas löpande, men kommittén menar att det inte kommer att räcka till för att i grunden åstadkomma de förändringar som behövs.

Kommittén anser därför att staten behöver ta en mer framträdande roll och ett större ansvar än hittills i det svenska hälsooch sjukvårdssystemet. Detta kan ske på flera olika sätt.

2.3.1¶Staten behöver ta ett större ansvar för hälso- och sjukvården

Kommittén har under utredningsarbetet, vilket också nämns ovan, formulerat fyra övergripande ansvarsbegrepp för att ringa in det ansvar som en huvudman för hälso- och sjukvård har; systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar. Det har också beskrivits att kärnan i huvudmannaskapet är tillhandahållaransvaret. Kommitténs uppfattning är att det som benämns ett

statligt huvudmannaskap innebär att ansvaret att tillhandahålla hälsooch sjukvård till invånarna flyttas från regionerna till staten, helt och hållet eller för delar av vården. Att göra detta är att göra en huvudmannaskapsreform. Om tillhandahållaransvaret flyttas finns det starka skäl till att också flytta systemansvaret och finansieringsansvaret. Det är logiskt att den som tillhandahåller en tjänst till invånarna också har ansvar för att styra och finansiera tjänsten.

Kommittén ser också att det är möjligt att förändra ansvarsfördelningen mellan regionerna och staten på andra sätt än att överföra huvudmannaskapet och därmed tillhandahållaransvaret. Det är till exempel möjligt för staten att ta ett större systemansvar, i form av att ta över ansvaret för att styra innehållet i och utformningen av en verksamhet som regionerna tillhandahåller. Det är också möjligt för staten att ta ett större finansieringsansvar, i form av att i större utsträckning eller fullt ut finansiera en verksamhet, en funktion eller ett vårdområde som regionerna tillhandahåller. Detta är utifrån de fyra övergripande ansvarsbegreppen inte en förändring av huvudmannaskapet men en tydlig förändring av ansvarsfördelningen.

Staten kan också utveckla och stärka sin styrning av hälso- och sjukvården utan att ansvarsfördelningen mellan stat och regioner förändras alls. Det kan handla om vilken typ av styrning som används och hur olika styrmedel utformas.

I kapitel 3 prövar kommittén mot denna bakgrund fyra sätt för staten att ta ett större ansvar för hälso- och sjukvården, i form av; – Ett helt statligt huvudmannaskap. – Ett delvis statligt huvudmannaskap. – Ett utökat statligt system- och finansieringsansvar inklusive

stärkt statlig styrning inom ett antal utvalda områden. – En utvecklad och stärkt statlig styrning inom ramen för nu-

varande ansvarsfördelning.

3¶Kommitténs bedömningar och förslag

Vårdansvarskommittén har enligt direktivet (dir. 2023:73) haft i uppdrag att ta fram ett beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Uppdraget har endast omfattat den regionalt finansierade hälso- och sjukvården och inte huvudmannaskapet för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. Det har inte heller ingått i uppdraget att lämna författningsförslag. Kommittén ska bland annat – analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis

statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, – lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjuk-

vårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov,

– föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis

och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, och

– inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder

som krävs för att genomföra kommitténs förslag.

I detta kapitel presenterar kommittén sina bedömningar och förslag av helt respektive delvis statligt huvudmannaskap, utökat statligt system- och finansieringsansvar inklusive stärkt statlig styrning inom ett antal utvalda områden samt en utvecklad och stärkt statlig styrning inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning.

3.1¶Kommitténs bedömning av ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Kommitténs bedömning: Svensk hälso- och sjukvård har god medicinsk kvalitet och står sig väl på många sätt i internationella jämförelser. Samtidigt finns det förbättringspotential kring hälsooch sjukvårdens måluppfyllelse, bland annat gällande tillgänglighet och geografisk jämlikhet i utbud av vård och behandling.

Kommittén har utifrån flera aspekter analyserat hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka hälso- och sjukvården. Några av de aspekter som har undersökts är jämlikhet, tillgänglighet, effektivitet, kompetensförsörjning, finansiering och innovationsförmåga. Kommitténs analyser visar att det finns tänkbara för- och nackdelar både med att behålla nuvarande huvudmannaskap och tillhandahållaransvar hos regionerna och att införa ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. En entydig slutsats med säkra kausala samband går inte att dra utifrån underlagen eller tidigare erfarenheter.

Kommittén bedömer att en huvudmannaskapsförändring kan innebära både risker och möjligheter. En så omfattande och genomgripande förändring finns det inte ett brett parlamentariskt stöd för. Kommitténs ledamöter värderar de väntade fördelarna och nackdelarna med ett helt statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården olika.

Ledamöterna från S, M, V, C, MP och L ser att det saknas underlag som pekar på att ett helt statligt huvudmannaskap skulle leda till förbättringar, samt att det finns stora risker och höga genomförandekostnader och gör därför bedömningen att en sådan förändring inte bör genomföras. Ledamöterna från SD och KD bedömer att underlaget ger stöd för att det finns starka skäl och behov av ett helt statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården.

3.1.1¶Skälen för kommitténs bedömning

Ett helt statligt huvudmannaskap innebär att staten tar över ansvaret för all hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för i dag. Staten har då systemansvaret, finansieringsansvaret, tillhandahållaransvaret, och verksamhetsansvaret när det gäller offentligt drivna verksamheter, för hälso- och sjukvården. Regionerna har inte kvar något ansvar alls för hälso- och sjukvården, medan kommunernas ansvar kvarstår oförändrat jämfört med i dag.

Vårdansvarskommittén har undersökt möjliga effekter av ett helt statligt huvudmannaskap med hjälp av scenarioanalys och utifrån ett flertal aspekter. Det finns ett stort antal mål, värden och perspektiv som behöver beaktas i en analys av vilka konsekvenser ett statligt huvudmannaskap kan få på kort och lång sikt för invånare, patienter och medarbetare. Det samlade kunskapsunderlaget och den utförliga analysen av ett helt statligt huvudmannaskap finns i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2. I följande avsnitt återges kommitténs sammantagna slutsatser om för- och nackdelar med ett helt statligt huvudmannaskap.

Svårt att dra säkra slutsatser om hur patienter och invånare påverkas av ett helt statligt huvudmannaskap

Kommittén konstaterar utifrån det samlade kunskapsunderlaget att det inte med säkerhet går att förutsäga hur patienter och invånare skulle påverkas av ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. En orsak till det är att det resultat som skapas för patienter beror av många samverkande faktorer som bara delvis kan förutsägas eller påverkas av en organisationsförändring. Utfallen för patienter och invånare beror på vad staten faktiskt beslutar om och gör inom ramen för sitt huvudmannaskap och på flera faktorer i omvärlds- och samhällsutvecklingen.

Det är inte heller klarlagt i vilken utsträckning de identifierade problemen med exempelvis tillgänglighet och jämlikhet beror på nuvarande ansvarsfördelning i, och styrning av, hälso- och sjukvården. Kommittén menar att det därför är svårt att med någon större säkerhet säga att de fördelar som kan finnas med centralisering av styrning, finansiering och organisation skulle lösa de problem som

patienter och invånare möter, till exempel långa väntetider och geografiska skillnader i tillgång till vård. Kommittén konstaterar omvänt att det inte heller går att dra slutsatsen att nuvarande ansvarsfördelning skulle vara den enda eller viktigaste förklaringen till de styrkor som det svenska hälso- och sjukvårdssystemet uppvisar.

Ökad tillgänglighet till vården, främst i termer av kortare väntetider, var ett övergripande mål för sjukhusreformen i Norge 2002 och för strukturreformen i Danmark 2007. Vilken tidsperiod och vilka jämförelsepunkter som väljs för att mäta väntetiderna påverkar vilket resultat som kan uppvisas. Åren efter reformerna kortades väntetiderna till både den specialiserade vården och primärvården, för att under och efter pandemin öka igen. I till exempel Norge var den genomsnittliga väntetiden för patienter som remitterats till somatisk sjukvård 74,6 dagar år 2023. Precis som i Sverige finns det utmaningar i båda dessa länder som påverkar tillgängligheten till vård, till exempel brist på allmänläkare i primärvården och svårigheter med kompetensförsörjningen. Det är svårt att direkt koppla utvecklingen av tillgängligheten till de centraliseringsreformer som genomförts.

Det samlade politiska ansvaret som ett statligt huvudmannaskap medför kan göra hälso- och sjukvårdssystemet och ansvarsfördelningen enklare att förstå för invånarna. En tydligare ansvarsfördelning kan också ha fördelar i relation till det politiska ansvarsutkrävandet eftersom det skulle vara mer tydligt vilken nivå som bär det fulla politiska ansvaret för hälso- och sjukvården.

Samtidigt ser kommittén att ett statligt huvudmannaskap också innebär att den enskilde invånaren får längre avstånd till ansvariga politiker och till såväl ledning som beslutsfattare i myndighetsorganisationen. Vid ett statligt huvudmannaskap skulle de politiska prioriteringarna för hälso- och sjukvården ytterst beslutas av riksdagen, genom lagstiftning och budgetbeslut. Även regeringen skulle ha stort inflytande över hälso- och sjukvården om denna skulle styras via myndigheter och genom den statliga budgetprocessen.

44 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (PM 2024), Strukturreformer i Norden Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland. PM 2024:4. Sveriges Kommuner och Regioner (2025), Utblick Norge – En belysning av den norska sjukhusreformen 2002. 45 Helsedirektoratet (2025), Sykehusopphold – ventetid påbegynt helsehjelp. Information på Helsedirektoratets hemsida.

De regionala behoven skulle representeras politiskt av 349 riksdagsledamöter i stället för av drygt 4 500 förtroendevalda i regionerna varav drygt 1 700 i 21 regionfullmäktige. Kommittén bedömer att det därför finns en risk för en minskad representation av olika lokala och regionala behov och perspektiv i hälso- och sjukvårdspolitiken. Väljarna kan i mindre utsträckning identifiera sig med sina politiska företrädare i hälso- och sjukvårdsfrågor eftersom den gruppen riskerar att spegla befolkningen i mindre utsträckning. Detta innebär att beslut om sjukvården i lägre utsträckning skulle bygga på beslutsfattarnas kännedom om lokala perspektiv och förutsättningar. Ett statligt huvudmannaskap skulle också skapa andra förutsättningar för styrning genom beslut från tjänstemän och styrning genom professioner.

Direkta konsekvenser för hälso- och sjukvårdens medarbetare, men osäkra för- och nackdelar på längre sikt

I likhet med effekterna för patienter ser kommittén att det finns flera osäkerhetsfaktorer i analyserna av hur hälso- och sjukvårdens medarbetare skulle påverkas av ett statligt huvudmannaskap. Vad som kan konstateras är däremot att hälso- och sjukvårdens medarbetare kan komma att påverkas förhållandevis mycket av genomförandet av en huvudmannaskapsreform. Erfarenheter från liknande reformprocesser visar till exempel att stora organisatoriska förändringar ofta utgör en utmaning ur ett arbetsmiljöperspektiv.

En konkret förändring för den offentligt anställda hälso- och sjukvårdspersonalen skulle vara att de med ett statligt huvudmannaskap får en annan arbetsgivare. Det finns vissa skillnader mellan att vara statligt och regionalt anställd, men exakt hur hälso- och sjukvårdspersonalens villkor skulle utvecklas är svårt att förutsäga. Det är till viss del upp till lagstiftaren att avgöra hur villkor för statligt anställd hälso- och sjukvårdspersonal ska regleras, men också en fråga för förhandling mellan parterna på arbetsmarknaden.

Kommittén har inte funnit något tydligt stöd för att en statlig huvudman på något avgörande sätt har bättre förutsättningar än regionerna att bidra till förbättrade arbetsvillkor eller en förbättrad

46

Ytterligare kunskap och resonemang finns i professor Bo Rothsteins underlagsrapport En förstatligad hälso- och sjukvård? Konsekvenser avseende demokrati, legitimitet och ansvarsutkrävande som återfinns i betänkandets volym 2.

arbetsmiljö i hälso- och sjukvården. Samtidigt finns inte heller något som pekar på att staten skulle vara en sämre arbetsgivare eller att arbetsmiljön skulle försämras ytterligare, med undantag för de risker som är förknippade med att genomföra en stor organisationsförändring.

Ytterligare en konsekvens av ett helt statligt huvudmannaskap vore att det skulle finnas en (eller ett antal, beroende på hur den statliga hälso- och sjukvårdsorganisationen skulle se ut) offentlig arbetsgivare i stället för 21. Kommittén ser att det kan finnas både fördelar och nackdelar med detta, men en nackdel som framkommit är att det då bara finns en offentlig aktör som efterfrågar personal och att detta exempelvis kan leda till en sämre löneutveckling. Den konkurrens som i dag finns mellan regionerna när det gäller personal kan alltså till viss del vara en fördel ur ett medarbetarperspektiv.

Det är inte givet att en huvudmannaskapsreform skulle behöva påverka arbetsuppgifter och roller för det stora flertalet medarbetare, men förändringar skulle sannolikt ske i de högsta chefsleden och i den interna styrningen och ledningen, eftersom 21 olika hälsooch sjukvårdssystem ska föras samman till ett (eller ett antal färre och större geografiska enheter än i dag beroende på hur den statliga hälso- och sjukvårdsorganisationen skulle se ut). Även om utgångspunkten är att vårdorganisationen till stor del ska kunna se ut som den gör i dag, skulle en huvudmannaskapsreform på sikt med stor sannolikhet också leda till förändringar i vårdorganisationen. Detta eftersom uppgifts- och arbetsfördelning behöver utvecklas inom större geografiska enheter. Sådana förändringar behöver på längre sikt inte vara negativa för medarbetare, men det är svårt att förutse effekterna på förhand.

Lärdomar från tidigare centraliseringsreformer

Kommittén konstaterar att det inte finns någon nuvarande statlig verksamhet i Sverige som motsvarar hälso- och sjukvården i omfattning, varken om man utgår från verksamhetens kostnader eller antal anställda. Antalet anställda inom regional hälso- och sjukvård är i dag fler till antalet än medarbetarna på alla statliga myndigheter tillsammans. Om ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle organiseras i en statlig enmyndighet skulle den

bli den största statliga myndigheten i Sverige och vara ungefär tio gånger större än Polismyndigheten som är den största myndigheten i dag.

Tidigare enmyndighetsreformer i Sverige visar att en centraliserad struktur ger andra förutsättningar för en enhetlig styrning och uppföljning av verksamheten, det blir enklare att omfördela resurser över landet och flytta uppgifter inom organisationen. Koncentration av vissa administrativa funktioner kan också vara kostnadsbesparande. Samtidigt finns det risk för många och ibland motstridiga styrsignaler inom stora myndigheter med flera chefs- och beslutsnivåer och långa styrkedjor. Problemet uppstår om den interna styrningen inte är samordnad och om olika avdelningar därför förmedlar olika budskap, exempelvis om vad som ska prioriteras inom myndigheten. Vidare visar de erfarenheter från andra sektorer som inhämtats under utredningsarbetet att förutsättningarna att åstadkomma ökad jämlikhet inte nödvändigtvis är bättre i en statlig myndighetsorganisation. Det är, vilket bland annat Statskontoret beskrivit i flera rapporter, vanligt att stora myndighetsorganisationer med långa styrkedjor har utmaningar med att hitta en balans mellan central styrning och lokalt inflytande.

Kommittén ser därmed en risk att vissa aspekter av ojämlikhet som präglar dagens förvaltningsmodell med 21 regioner sannolikt skulle kvarstå i en statlig myndighetsorganisation som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Tidigare centraliseringsprocesser av myndigheter inom olika politikområden i Sverige och lärdomar från centraliseringsreformer av hälso- och sjukvården i de andra nordiska länderna visar också att det kan vara svårt att utvärdera organisationsreformers påverkan på komplexa utmaningar som till exempel kompetensförsörjning.

I Danmark, Finland och Norge har det genomförts olika centraliseringsreformer av hälso- och sjukvården där staten har tagit ett större ansvar för finansiering, styrning och planering. Hälso- och sjukvården har utvecklats positivt på flera sätt i de berörda länderna, till exempel har tillgängligheten till vård och produktiviteten förbättrats. Men det är svårt att direkt koppla utvecklingen till reformerna. Danmark och Norge har mer centraliserade hälso- och sjukvårdssystem än Sverige, dessa länder har delvis liknande utmaningar med jämlikhet som Sverige har och varken den geografiska eller sociala jämlikheten förefaller ha påverkats i någon större ut-

sträckning av de strukturreformer som dessa länder genomfört av sina hälso- och sjukvårdssystem. Såvitt kan bedömas gäller detta även Finland som genom sina välfärdsområden har en mer decentraliserad struktur för tillhandahållandet av vård men en mer centraliserad ordning för finansieringen.

Tänkbara för- och nackdelar med ett helt statligt huvudmannaskap ur ett styrnings- och systemperspektiv

Ett helt statligt huvudmannaskap innebär flera olika typer av förändringar jämfört med nuvarande ordning när det gäller hälso- och sjukvårdens styrning, finansiering och organisatoriska förutsättningar. Dessa förändringar kan betraktas som antingen fördelar eller nackdelar beroende på utgångspunkter och perspektiv. Nedan listas några av de förändringar som kommer med ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården: – Ett samlat och mer centraliserat politiskt ansvar skapar förut-

sättningar för en mer enhetlig politisk styrning av hälso- och

sjukvården i hela landet och minskad variation i politiska priori-

teringar. Detta är en direkt konsekvens av att politiska beslut och prioriteringar gällande hälso- och sjukvård sker från färre nivåer och av färre aktörer jämfört med nuvarande ordning.

– Vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

behöver riksdagen, och framför allt regeringen, Regeringskansliet

och ett flertal statliga myndigheter, utöka och utveckla sina kapaciteter, förmågor och organisationer för en styrning av hälso- och sjukvården som skiljer sig väsentligt mot den nuvarande nationella styrningen. Den politiska styrningen av hälso-

och sjukvården kan mer komma att likna den politiska styrningen

som finns i dag av till exempel polisen och försvarsområdet. – Kännedomen om, och förståelsen för, lokala och regionala

behov och förutsättningar kan i mindre utsträckning än i dag säkerställas via politisk representation. De politiska besluten skulle ske på längre avstånd från medborgarna och lokala perspektiv och behov behöver därför i högre utsträckning än i dag kunna säkerställas genom en tjänstemannaorganisation.

– Ett statligt huvudmannaskap innebär att avståndet mellan verksamheter och ledning/beslutsfattare ökar jämfört med nuvarande ansvarsfördelning. Den operativa styrningen av hälso- och sjukvården behöver alltså i högre utsträckning än i dag ske genom en tjänstemannaorganisation, eftersom riksdagen eller regeringen inte skulle kunna fatta beslut på en så pass operativ nivå som regionernas fullmäktige och nämnder gör i dag. Det ger ett annat utrymme för styrning av vården genom tjänstemän och professioner. – Ett samlat och centraliserat politiskt ansvar innebär en ökad grad av maktkoncentration jämfört med i dag, både politiskt i form av att den politiska makten över hälso- och sjukvården koncentreras till riksdagen, men också i förvaltningen om en enmyndighetslösning väljs för tjänstemannaorganisationen. Det innebär å ena sidan en ökad tydlighet jämfört med i dag om hur ansvarsfördelningen i vården ser ut, men också en minskad riskspridning. När de beslut som fattas direkt gäller hela landet blir konsekvenserna större om de inte fungerar som tänkt jämfört med om någon eller några regioner prövar lösningar som inte fungerar som tänkt. – Ett nationellt perspektiv och beslutsfattande skulle kunna underlätta beslut om att förändra hälso- och sjukvårdsstrukturen och öka effektiviteten genom koncentration och nyttjande av stordriftsfördelar i vårdorganisationen. Sådana förändringar kan leda till ett mer effektivt resursutnyttjande, men kan också betraktas som en nackdel eller risk i förhållande till närheten till vård och lokalsamhällens förutsättningar och utveckling. Vid ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården behöver det finnas en tanke om hur balansen mellan central styrning och lokal anpassning ska se ut och hur sådana avvägningar ska göras. – Om hela regionernas ansvar för hälso- och sjukvården skulle överföras till staten, utan att regionerna tillförs nya eller andra ansvarsområden, är det svårt att se att regionerna som politisk nivå på sikt skulle kunna finnas kvar. Om regionerna inte skulle finnas kvar skulle antalet aktiva förtroendevalda i Sverige minska kraftigt och de politiska partiernas, och därmed demokratins, förutsättningar skulle förändras på ett betydande sätt.

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform skulle bli kostsamt, tidskrävande och kan tränga undan annat utvecklingsoch reformarbete

Kommitténs analyser av vad som skulle krävas för att genomföra en huvudmannaskapsreform visar att det skulle vara både en tidskrävande och kostsam process. En övergripande genomförandeplan med möjliga steg och en uppskattad tidsåtgång för att genomföra reformen finns redovisad i sekretariatets underlagsrapport om ett helt statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2.

I ett första steg behöver ett flertal större frågor utredas närmare. Det gäller till exempel förberedelser för rättsliga reformer som en bred genomlysning av hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det gäller också förberedelser för och ställningstaganden till en skatteväxling och formerna för en statlig finansiering av vården. Vidare behöver organisatoriska frågor analyseras närmare och beslut fattas om, och förberedelser göras inför, den nya myndighetsorganisationen och eventuella förändringar av befintlig myndighetsorganisation. Förhandlingar mellan arbetsmarknadens parter behöver ske när det gäller personalens verksamhetsövergång och det behöver göras närmare utredning av formerna för överlåtelse av fastigheter, annan vårdinfrastruktur och tillgångar. Förberedelsen av förändringen kommer ta såväl resurser, tid, uppmärksamhet och personal i anspråk i såväl staten som regionerna, och även kommunerna när nya samverkansformer ska upprättas, under en längre tid.

Det går att göra något mer säkra bedömningar av hur stora kostnaderna för en huvudmannaskapsreform skulle bli på kort sikt än vad det går att bedöma hur stora vinsterna skulle kunna bli på längre sikt. Möjligheterna att realisera vinsterna beror på vilka politiska beslut som fattas i samband med, och efter, en reform av huvudmannaskapet och hur dessa beslut implementeras.

Sammantaget innebär detta enligt kommittén att genomförandekostnaderna för en huvudmannaskapsreform är höga och att genomförandet av en huvudmannaskapsreform kan få undanträngningseffekter på annat utvecklings- och reformarbete. Det kan inte heller uteslutas att genomförandet kan komma att få negativa konsekvenser för patienter, till följd av minskad produktivitet och effektivitet i en övergångsfas som till exempel kan påverka tillgängligheten och kapaciteten negativt.

Sammanfattande bedömning av helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Ett statligt huvudmannaskap skulle sannolikt vara en effektiv lösning på problem som beror på att den svenska hälso- och sjukvården i dag styrs från flera politiska nivåer och att ansvaret är utspritt mellan regionerna. Kommitténs analyser visar att det finns problem som kan härledas till dagens flernivåstyrning, bland annat viss otydlighet i ansvarsfördelningen, men det finns samtidigt ett förhållandevis svagt stöd för att decentraliseringen och flernivåstyrningen skulle vara den enda eller den viktigaste orsaken till de utmaningar, med exempelvis tillgänglighet och jämlikhet, som drabbar patienter och invånare eller skapar en bristfällig arbetsmiljö för hälso- och sjukvårdens personal. Det går därmed att dra olika slutsatser om för- och nackdelar med dagens ansvarsfördelning likväl som om vilka förändringar ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle kunna innebära.

Sammantaget bedömer kommittén att genomförandekostnaderna för en huvudmannaskapsreform kan bli höga och att genomförandet av en huvudmannaskapsreform kan få undanträngningseffekter på annat utvecklings- och reformarbete. Det kan inte heller uteslutas att genomförandet kan komma att få negativa konsekvenser för patienter, till följd av minskad produktivitet och effektivitet i en övergångsfas som till exempel kan påverka tillgängligheten och kapaciteten negativt.

3.2¶Kommitténs bedömning av ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Kommitténs bedömning: Kommitténs analyser visar att det finns flera svårigheter och risker med att dela upp tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvårdssystemets olika delar mellan staten och regionerna.

Om staten skulle bli huvudman för exempelvis den specialiserade hälso- och sjukvården eller primärvården skulle detta i praktiken innebära komplexa gränsdragningar gentemot andra delar av hälso- och sjukvården som regionerna är fortsatt huvudmän för. Dels för att hälso- och sjukvården i praktiken är inte-

grerad och ömsesidigt beroende, dels för att hälso- och sjukvårdsstrukturen ser olika ut i olika regioner.

I ett hälso- och sjukvårdssystem med tre huvudmän finns risk för nya samverkansutmaningar och gränsdragningar som inte skulle medföra positiva effekter för patienterna. Kommittén avråder därför från ett delvis statligt huvudmannaskap med innebörden att dela tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvården mellan kommunerna, regionerna och staten.

3.2.1¶Skälen för kommitténs bedömning

Enligt kommittén är tillhandahållaransvaret det mest centrala ansvar en huvudman för hälso- och sjukvård har. Att analysera olika scenarier för delvis statligt huvudmannaskap innebär därför att undersöka olika varianter där staten har tillhandahållaransvar för olika vårdområden inom hälso- och sjukvården och regionerna för andra. De scenarier som kommittén har analyserat är: 1. Statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård, i

fyra undervarianter:

– Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjuk-

vård. – Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvård. – Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhus.

– Statligt huvudmannaskap för nationell högspecialiserad vård. 2. Statligt huvudmannaskap för primärvård. 3. Statligt huvudmannaskap för rättspsykiatrisk vård. 4. Statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening. 5. Statligt huvudmannaskap för luftburen ambulanssjukvård och

luftburna sjuktransporter.

I avsnitten nedan presenteras de huvudsakliga dragen i kommitténs analys av delvis statligt huvudmannaskap. Mer information och ingående analyser finns i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2. Sammantaget ser

kommittén att det finns fler tänkbara och större nackdelar och risker än fördelar med ett delvis statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården och avråder därför från en sådan reform.

Ett delvis statligt huvudmannaskap riskerar att fragmentisera hälso- och sjukvårdssystemet

Kommittén anser att samtliga scenarier för ett delvis statligt huvudmannaskap medför nya problem när det gäller styrningen och hälso- och sjukvårdssystemets funktionssätt, särskilt avseende hur samverkan ska gå till mellan de tre huvudmännen i hälso- och sjukvårdssystemet, det vill säga staten, regionerna och kommunerna. I jämförelse med att genomföra ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården framstår ett delvis statligt huvudmannaskap som mindre kostsamt att införa eftersom konsekvenserna för samhällsorganisationen inte blir lika stora och riskerna med en ökad maktkoncentration inte är lika påtagliga. Samtidigt menar kommittén att det inte finns några uppenbara fördelar med att genomföra sådan reform, och risken är att hälso- och sjukvårdssystemet blir än mer fragmentiserat med tre huvudmannaskapsnivåer.

Kommittén drar följande övergripande slutsatser om ett delvis statligt huvudmannaskap: – Samtliga alternativ som innebär att staten tar över ansvaret för

en del av vården innebär att det tillkommer ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet. Det kommer skapas nya gränsytor mellan statens och regionernas ansvar för hälso- och sjukvården som behöver hanteras. En ny huvudmannaskapsgräns tillkommer också mellan staten och kommunerna. Nya former för samverkan behöver därför utvecklas med kommunerna men också med organisationer som företräder patienter, brukare och anhöriga.

– En uppdelning av ansvaret för olika delar av hälso- och sjukvår-

den skulle gå i motsatt riktning mot det mål som varit gällande

länge i såväl Sverige som i andra länder: att integrera ansvaret för

hälso- och sjukvården till ett sammanhängande system för patienter och att ställa om hälso- och sjukvårdssystemet från ett sjukhustungt system till ett system med primärvården som nav.

– Att dela upp ansvaret för hälso- och sjukvårdssystemets olika

delar mellan staten och regionerna kan skapa problematiska incitament och hindra en sammanhållen utveckling, styrning och omställning av hälso- och sjukvårdssystemet. Det gäller särskilt alternativ som innebär att ansvaret för primärvården och den specialiserade vården delas upp mellan huvudmän.

– De scenarier som avser ett delvis statligt huvudmannaskap för

delar av den specialiserade hälso- och sjukvården medför praktiska svårigheter med gränsdragningar gentemot andra delar av hälso- och sjukvården. Sjukhusstrukturen och sjukhusens uppgifter ser olika ut i olika regioner och olika typer av hälso- och sjukvård är på flera men olika sätt integrerade i och ömsesidigt beroende av varandra. Att dra en huvudmannagräns mellan till exempel universitetssjukvård eller högspecialiserad vård och annan vård skulle få olika konsekvenser i olika delar av landet. Det skulle innebära svårigheter att göra dessa gränsdragningar,

och riskerar också att cementera gränserna mellan olika typer av

vård på ett sätt som kan hindra effektiv styrning, utveckling och

omställning i hälso- och sjukvårdssystemet.

Flera risker än möjligheter med ett delvis statligt huvudmannaskap ur ett invånar- och patientperspektiv

Kommittén drar slutsatsen att det är svårt att med säkerhet förutsäga hur patienter och invånare skulle påverkas av ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. På samma sätt är det svårt att dra säkra slutsatser om hur patienter och invånare påverkas av ett delvis statligt huvudmannaskap eftersom det beror på en mängd faktorer. Kommittén ser dock flera risker ur ett patient- och invånarperspektiv med att införa ett delvis statligt huvudmannaskap, särskilt om primärvård och specialiserad vård skulle delas upp mellan staten och regionerna.

Med ytterligare en huvudman i systemet skapas en tredje huvudmannagräns i ett stort antal vårdkedjor. Det kan utgöra en risk ur ett patientsäkerhetsperspektiv och leda till ökade svårigheter att säkerställa sammanhållna vårdkedjor.

Med ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet kan systemet bli svårare att förstå och navigera i för patienter. Det

finns en betydande risk att information skulle ges på fler plattformar än i dag och att det ur ett patientperspektiv skulle kunna upplevas som att det finns två eller fler parallella hälso- och sjukvårdssystem med olika kommunikation, rutiner, processer och system.

Att dela upp ansvaret för vården mellan tre olika huvudmän (staten, regionerna och kommunerna) ställer höga krav på invånarna i förhållande till ansvarsutkrävande. För att utkräva politiskt ansvar för hälso- och sjukvården behöver invånare vara väl insatta och rösta i tre olika val som avser olika delar av vården.

Svårt att förutsäga effekterna för medarbetarna i hälsooch sjukvården vid ett delvis statligt huvudmannaskap

I likhet med ett helt statligt huvudmannaskap skulle de konkreta effekterna för hälso- och sjukvårdens medarbetare av ett delvis statligt huvudmannaskap vara beroende av hur författningsregleringen utformas i kombination med vad arbetsmarknadens parter kommer överens om.

Det skulle potentiellt kunna vara en fördel för medarbetare att det tillkommer en statlig huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet, utifrån perspektivet att konkurrensen mellan offentliga arbetsgivare skulle stärkas. Vad det konkret skulle innebära är svårt att fullt ut förutsäga, men det är till exempel möjligt att en statlig huvudman skulle vilja konkurrera med bättre arbetsvillkor och högre löner för att attrahera personal till den statliga hälso- och sjukvårdsorganisationen. Att detta skulle ske går dock inte att förutse och kommittén anser därför att det är svårt att dra konkreta slutsatser om för- och nackdelar ur ett medarbetarperspektiv.

3.3¶Kommitténs svar på direktivets frågor om statligt huvudmannaskap

Direktivet till kommitténs uppdrag innehåller ett antal frågor om hur ansvaret för olika uppgifter och områden kan fördelas och utformas om en reform med ett statligt huvudmannaskap genomförs. Kommittén har diskuterat dessa frågor under utredningsarbetet, bland annat utifrån sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap som redovisas närmare i betänkandets volym 2.

Fokus i det underlaget ligger på helt statligt huvudmannaskap men resonemangen kan i flera fall tillämpas även på delvis statligt huvudmannaskap.

Direktivets utgångspunkt är att en huvudmannaskapsreform, helt eller delvis, ska utredas och att en genomförandeplan ska tas fram. Som framgått av föregående avsnitt finns det inte parlamentariskt stöd för en sådan reform. I det följande återges därför en sammanfattning av hur kommittén hanterat de särskilda frågorna i direktivet.

I utredningsarbetet har kommittén analyserat begreppet huvudmannaskap och därefter formulerat fyra övergripande ansvarsbegrepp. Detta sätt att resonera om huvudmannaskap har såväl kommittén och expertgruppen som många intressenter ställt sig bakom och det har skapat ett gemensamt sätt att resonera om frågorna.

Ett grundläggande syfte med kommitténs uppdrag är att ta fram ett beslutsunderlag. Kommittén menar att kvalificeringen av begreppet huvudmannaskap i kombination med valet av scenarioanalys som metod har lagt grunden för ett analysramverk. Med hjälp av detta ramverk beskrivs och analyseras scenarier för olika former av statligt huvudmannaskap och för- och nackdelar med olika ansvarsfördelningar identifieras. Vidare beskrivs tänkbara sätt att genomföra de reformer som scenarierna beskriver samt vad för ytterligare utredningar som behöver tillsättas. Detta är underlag som förutom att tillföra ny kunskap i de här frågorna och ett samlat sätt att resonera om dem också kan utgöra grund för eventuella kommande beslut om åtgärder.

En fråga som aktualiseras vid en huvudmannaskapsreform gäller modeller för finansiering och resursfördelning. Kommittén för i betänkandet övergripande resonemang om vikten av att utforma och implementera nya nationella modeller för resursfördelning i ett helt statligt huvudmannaskap. Ytterligare underlag med övergripande beskrivningar redovisas, till exempel i form av simuleringar av sådana modeller, exempel från andra länder och möjlig utformning av finansieringsmodeller.

Fördelning av utbildnings- och forskningsansvaret nämns i direktivet. Kommitténs utgångspunkt är att lärosätenas ansvar för forskning och utbildning i ett statligt huvudmannaskap förutsätts vara oförändrat jämfört med i dag. Detsamma gäller det utbildningsansvar som faller på vårdgivare och de ansvarsbestämmelser som

avser utförande av forskning. Det ansvar som i dag faller på hälsooch sjukvårdens huvudmän när det gäller forskning, utbildning och fortbildning kan vid ett helt statligt huvudmannaskap tillfalla den statliga myndighetsorganisation som behövs för ansvaret att tillhandahålla hälso- och sjukvård. Vid ett helt statligt huvudmannaskap får staten ett samlat ansvar för forskning, utveckling, utbildning och innovation i hälso- och sjukvården. Staten får också det samlade ansvaret för kunskapsstyrningen. Det finns flera olika möjligheter för hur ett sådant nationellt systemansvar kan organiseras och detta skulle behöva ses över särskilt.

Direktivet nämner arbetsgivaransvaret som en särskild fråga. Kommittén har resonerat i termer av att staten kommer att vara arbetsgivare i den utsträckning staten också har verksamhetsansvaret, inom såväl ett helt som ett delvis statligt huvudmannaskap. Många anställda kommer att beröras, särskilt med ett helt statligt huvudmannaskap. De rättsliga aspekterna på arbetsgivarfrågor, arbetsmiljöfrågor, verksamhetsövergångar, pensionsfrågor och arbetsrätt i stort har beskrivits.

Om ett statligt huvudmannaskap införs aktualiseras frågan om en statlig myndighetsorganisation och dimensioneringen av den. Som framgår av sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2 beskrivs för varje scenario en tänkbar myndighetsorganisation, där det bedömts att en sådan behövs. För det helt statliga huvudmannaskapet finns mer ingående beskrivningar och organisationsskisser, baserat på en geografisk indelning av myndighetsorganisationen utifrån de sex sjukvårdsregionerna. Dimensionering och kostnader har inte beskrivits annat än översiktligt. Detsamma gäller utformningen av befintliga myndigheters uppdrag och roller.

Ett område som behöver hanteras vid en eventuell huvudmannaskapsreform är fastigheter och vårdinfrastruktur. Komplexiteten i och omfattningen av frågor kopplade till fastigheter och vårdinfrastruktur samt utrustning och andra tillgångar beskrivs och hänvisning görs till tidigare utredningar i frågan inom hälso- och sjukvården samt till andra utredningar inom försvarsområdet. De rättsliga aspekterna på överlåtelse av fastigheter och andra tillgångar har beskrivits, främst avseende helt statligt huvudmannaskap men resonemangen kan i flera fall tillämpas även på ett delvis statligt huvudmannaskap. Även digital infrastruktur beskrivs utifrån dessa aspekter.

Samverkan mellan regioner, kommuner, statliga myndigheter, patientorganisationer och civilsamhälle samt med kommunal hälsooch sjukvård och tandvård i ett statligt huvudmannaskap beskrivs översiktligt. Detsamma gäller regionernas övriga uppdrag. I sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2 beskrivs samtliga verksamheter som regionerna ansvarar för i dag utöver hälso- och sjukvård utifrån lagstiftning, finansiering och omfattning. En övergripande uppskattning av konsekvenserna för dessa områden av en huvudmannaskapsförändring görs också.

Direktivet pekar ut minskad detaljstyrning och minskad admi-

nistrativ börda som särskilda frågor. Begreppet styrning och statens styrning av hälso- och sjukvården behandlas utifrån flera perspektiv. Begreppen administration och administrativ börda problematiseras utifrån forskningsläget i en underlagsrapport från forskare vid Förvaltningsakademin. Perspektivet om ansvar för frågor om beredskap och säkerhet behandlas också översiktligt.

Slutligen ska kommittén enligt direktivet redovisa genomförandeplaner och konsekvensanalyser för det som blir kommitténs förslag. Som tidigare nämnts har kommittén presenterat översiktliga genomförandeplaner inklusive bedömningar av utredningar som behöver tillsättas, med särskilt fokus på det helt statliga huvudmannaskapet. Sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2 är till stora delar en övergripande konsekvensanalys, där konsekvenser av förändrat huvudmannaskap beskrivs och analyseras inom flera områden och för olika målgrupper (patienter, invånare, medarbetare), men på ett övergripande plan. Konsekvenser för kommuner, statliga myndigheter inklusive Regeringskansliet, riksdag och regering skisseras också.

3.4¶Kommitténs bedömning av ett utökat statligt ansvar för hälso- och sjukvården

Kommittén har tidigare i kapitel 2 konstaterat att statens ansvar för och styrning av hälso- och sjukvården behöver stärkas jämfört med i dag för att bättre kunna hantera de problem som identifierats och de utmaningar som vården står inför.

I föregående avsnitt har kommittén redovisat sina bedömningar av ett helt respektive delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Utöver ett helt eller ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården har kommittén också undersökt om de önskade vinsterna och effekterna kan uppnås med hjälp av andra förändringar av ansvarsfördelningen mellan staten och regionerna liksom statens styrning av hälso- och sjukvården.

Kommittén har under utredningsarbetet formulerat fyra övergripande ansvarsbegrepp för att ringa in det ansvar som en huvudman för hälso- och sjukvård har; systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar. Kärnan i huvudmannaskapet är tillhandahållaransvaret. Kommitténs uppfattning är därmed att ett statligt huvudmannaskap innebär att ansvaret att tillhandahålla hälso- och sjukvård till invånarna flyttas från regionerna till staten, helt och hållet eller för delar av vården.

Kommittén bedömer att det är möjligt att förändra ansvarsfördelningen mellan regionerna och staten på andra sätt än genom att överföra huvudmannaskapet/tillhandahållaransvaret till staten. Det är till exempel möjligt för staten att ta ett större systemansvar. Det innebär att utöka ansvaret för att styra innehållet i, samt utformningen och uppföljningen av, en verksamhet som regionerna tillhandahåller. Det är också möjligt för staten att ta ett större finansieringsansvar, i form av att i större utsträckning eller fullt ut finansiera en verksamhet, en funktion eller ett vårdområde som regionerna tillhandahåller. Om staten utökar sitt ansvar på de här sätten innebär det också att staten både kan och behöver stärka sin styrning inom de områden där ansvaret utökats. Det som avses här är utifrån de fyra övergripande ansvarsbegreppen inte en förändring av huvudmannaskapet men en tydlig förändring av ansvarsfördelningen i riktning mot staten.

Staten kan också utveckla och stärka sin styrning av hälso- och sjukvården utan att ansvarsfördelningen mellan staten och regionerna förändras. Det kan handla om vilken typ av styrning som används och hur olika styrmedel utformas.

I detta och nästkommande avsnitt återges kommitténs bedömningar och förslag kring utökat statligt ansvar i form av system- och finansieringsansvar inklusive stärkt styrning inom ett antal områden samt en utvecklad och stärkt statlig styrning inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning. Bedömningar och förslag i kommande av-

snitt är inte en del av kommitténs huvudsakliga uppdrag om huvudmannaskap, även om insikter och slutsatser till stor del bygger på det underlag som tagits fram under arbetets gång och de diskussioner som förts inom kommittén. Av naturliga skäl har dessa frågor därför inte kunnat ges samma utrymme i utredningsarbetet som frågan om ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Det innebär att alla områden inte har varit föremål för en så grundlig genomlysning som krävs för att kommittén ska kunna lämna väl utvecklade och underbyggda förslag. Förslagen som presenteras i kommande avsnitt berör dessutom områden med en stor komplexitet och där nuvarande ordning ofta är resultatet av flera politiska och rättsliga reformer. Förslagen har därför i stor utsträckning karaktären av inriktningsförslag eller rekommendationer om tillsättande av utredningar. Det finns dock en bred parlamentarisk enighet i kommittén om inriktningen för det fortsatta arbetet mot ökat statligt ansvar och vilka åtgärder som bör ta vid efter att kommittén har överlämnat sitt betänkande.

Kommitténs bedömning: Utredningsarbetet har visat att det finns omotiverade skillnader mellan och inom regionerna i fråga om tillgång till viss vård och behandling. Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor för hela befolkningen behöver uppfyllas bättre än i dag och efterlevnaden av patientlagen behöver stärkas.

Kommittén bedömer att staten bör ta ett utökat ansvar för ett antal områden och frågor i hälso- och sjukvården i syfte att skapa bättre förutsättningar att möta dessa krav.

Områden där staten bör ta ett större ansvar och därmed också stärka sin styrning är kompetensförsörjning, läkemedel, vaccinationer, screening, rättspsykiatrisk vård och luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Detta innebär ett betydande statligt ansvar och en väsentligt ökad statlig styrning och kontroll inom dessa delar av hälso- och sjukvården.

3.4.1¶Skälen för kommitténs bedömning

Kommittén anser att det nationella perspektivet på hälso- och sjukvården behöver stärkas. Kommittén bedömer att staten är den aktör som har bäst förutsättningar att tillgodose och samordna det nationella perspektivet och att staten behöver ta en mer framträdande roll och ett större ansvar än hittills i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Utredningsarbetet har visat att detta kan genomföras på fler sätt än genom att flytta huvudmannaskapet från regionerna till staten.

Områden för utökat statligt ansvar

Kommittén ser att en utveckling i ovan nämnda riktning kan påbörjas genom att staten tar ett utökat ansvar inom följande områden: – Kompetensförsörjning. – Läkemedel. – Vaccinationer. – Screening. – Rättspsykiatrisk vård. – Luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter.

Kommittén anser att ett utökat statligt ansvar och stärkt styrning inom dessa områden är motiverat av flera skäl. Kommittén ser dels behov av ökad nationell samordning, dels behov av en mer hållbar och jämlik finansiering och en mer effektiv styrning. Dessa områden är sinsemellan olika i många avseenden och kommer behöva hanteras på olika sätt vid en organisering av statligt system- och finansieringsansvar. En gemensam nämnare för dessa områden är att kommittén har identifierat dessa som lämpliga för ett utökat statligt ansvar och stärkt statlig styrning.

Utredningsarbetet har visat att en centraliserad beslutsstruktur är att föredra för verksamheter där behovet av lokal anpassning inte är stort, där det finns fördelar med att verksamheten bedrivs på samma sätt överallt i landet och där det finns stordriftsfördelar att hämta. Kommitténs bedömning är att de sex områdena i punktlis-

tan ovan är sådana verksamheter och frågor som behöver en starkare nationell styrning och samordning.

Kommittén anser att läkemedel, vaccinationer och screening bör beslutas, styras, utvärderas och sedan erbjudas nationellt men tillhandahållas av regionerna. Erbjudandet om vaccination eller screening baseras oftare på fysiologiska faktorer hos grupper av individer, såsom ålder, än på geografiskt avgränsade sjukdomstillstånd. Detta gäller generellt även för annan vård men kommitténs uppfattning är att vaccinationer, screening och läkemedel är delar av hälso- och sjukvården som är enklare att avgränsa från en vårdkedja och där befolkningen förväntar sig ett likvärdigt utbud. Anpassningen till lokala preferenser är inte lika påtaglig inom dessa områden som inom andra delar av hälso- och sjukvården. Därför bör vaccination och screening beslutas nationellt och erbjudas likvärdigt till hela befolkningen. Kommittén bedömer att ett utökat statligt system- och finansieringsansvar kan stärka förutsättningarna att komma till rätta med omotiverad geografisk ojämlikhet i tillgång till läkemedel, screening och vaccinationer.

Utökat statligt ansvar ger nya förutsättningar för stärkt styrning

Kommittén konstaterar att med ett förändrat och utökat statligt ansvar i denna riktning följer också en annan och mer direkt form av statlig styrning av hälso- och sjukvården. En grundläggande skillnad är att staten då kan stärka sin styrning i kraft av att staten har ett större systemansvar och i större utsträckning finansierar ett område eller en verksamhet.

Staten får som ansvarig för dessa delar inom hälso- och sjukvårdssystemet därför incitament att utveckla sin styrning mer mot styrmedel som staten har rådighet över; lagstiftning, uppföljning, tillsyn och kontroll. Kommittén ser detta som en både nödvändig och viktig förskjutning av fokus i statens styrning av hälso- och sjukvården.

Ny strategisk inriktning genom en förändrad ansvarsfördelning

Det som kommittén skisserar här innebär en ny inriktning för relationerna mellan staten och regionerna i hälso- och sjukvårdsfrågor. Det medför en betydande utökning av statens ansvar inom hälso-

och sjukvårdssystemet men också en förändrad maktbalans i samhällsorganisationen.

Ett utökat systemansvar innebär bland annat ett tydligare ansvar för staten att styra och att utforma och genomföra uppföljning, utvärdering och tillsyn i ett patientperspektiv. Detta ger bättre möjligheter för staten att kunna utkräva ansvar från huvudmännen för hur beslutade mål och intentioner i lagstiftning efterlevs när staten blir en tydligare beställare och ansvarig part gentemot huvudmännen. För invånarna kommer det politiska ansvarsutkrävandet att genomföras så som i dag. Statens utökade ansvar kan också innebära att staten tar ett samlat ansvar för vissa systemövergripande funktioner och avsättandet av ekonomiska resurser som i dag finns och görs hos huvudmännen.

Ett utökat finansieringsansvar innebär att staten i högre grad än i dag (eller fullt ut) tar ansvar för finansiering av hälso- och sjukvården och för hur de ekonomiska resurserna inom dessa områden fördelas över landet.

Sammantaget innebär kommitténs förslag en omfattande förändring av ansvarsfördelningen mellan regionerna och staten. Här noteras att regionernas självbestämmande kommer att minska i den mån staten tar över hela eller delar av system- och finansieringsansvaren. Det som kommittén presenterar nedan ställer också betydligt högre krav på staten i flera avseenden, till exempel på regeringen och Regeringskansliet att utöva en mer samordnad styrning av myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet men också på myndigheterna vars olika uppdrag ökar i omfattning.

I följande avsnitt presenterar kommittén mer ingående sina bedömningar av, och förslag om, hur statens ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården kan utökas och stärkas. I avsnitt 3.6 redovisas kommitténs bedömning av vilka konsekvenser kommitténs förslag kan väntas få.

3.4.2¶Kompetensförsörjning

Kommitténs bedömning: Kompetensförsörjningen av både dagens och framtidens hälso- och sjukvård är en av de största hållbarhetsutmaningarna för hälso- och sjukvårdsystemet. I dag ansvarar varje region för att tillhandahålla utbildningsplatser uti-

från egna snarare än gemensamma nationella behov, vilket inte bidrar till ett effektivt system. Kommittén ser därför behov av en ökad nationell samordning och dimensionering i utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal där varje huvudman tydligare behöver bidra till det samlade nationella behovet av hälso- och sjukvårdspersonal.

Frågan om kompetensförsörjningen är komplex och så också problembilden. Det betyder att det inte finns en enkel åtgärd eller lösning att pröva. Mot bakgrund av kompetensförsörjningens vikt för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem måste frågan prioriteras, pågående utvecklingsarbeten utvärderas och föreslagna insatser som har bred förankring hos hälso- och sjukvårdsaktörerna genomföras. Vårdpersonalens arbetsmiljö spelar en stor roll i fråga om rekrytering. Arbetsmiljön måste förbättras.

Kommitténs förslag: Staten bör ta ett utökat ansvar för hälsooch sjukvårdens kompetensförsörjning. Regeringen bör se över de närmare formerna för detta.

Skälen för kommitténs bedömning och förslag

Kompetensförsörjning har inte analyserats som ett scenario för förändrat huvudmannaskap men det är ett område där kommittén sett behov av ett utökat statligt ansvar.

Kompetensförsörjningen av både dagens och framtidens hälsooch sjukvård är en av de största hållbarhetsutmaningarna för hälsooch sjukvårdsystemet. Utmaningen delas med många andra europeiska länder, och även med andra sektorer. Det kommer framöver behöva rekryteras och utbildas ett stort antal personer till hälsooch sjukvården enbart för att bibehålla nuvarande åtagande. Den demografiska, teknologiska och medicinska utvecklingen driver dessutom både ett behov av nya kompetenser och kontinuerlig kompetensutveckling. Denna problembeskrivning delas av hälsooch sjukvårdens olika aktörer (fackförbund, arbetsgivare, patientorganisationer och myndigheter), både enligt tidigare publicerade rapporter och enligt den egna kvalitativa datainsamling som genomförts under kommitténs arbete.

Nuvarande ansvarsfördelning

Utifrån nuvarande lagfästa bestämmelser är regioner och kommuner ansvariga för att den hälso- och sjukvård som erbjuds befolkningen är god och patientsäker. I dessa krav ingår att det finns tillgång till personal i förhållande till de arbetsuppgifter som ska utföras. Staten å sin sida ansvarar dels för myndigheterna universitet och högskolor, dels för att kontrollera att regioner och kommuner följer de lagar och bestämmelser som gäller för till exempel hälso- och sjukvårdspersonalens arbetsmiljö.

Bristen på personal beror på flera olika samverkande faktorer. För få utbildningsplatser, brist på platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för hälso- och sjukvårdspersonal samt tjänster för allmäntjänstgöring, bastjänstgöring och specialisttjänstgöring (AT-tjänster, BT-tjänster och ST-tjänster), hög konkurrens från andra arbetsgivare, pensionsavgångar, bristande arbetsmiljö och ökade vårdbehov hos befolkningen är några sådana faktorer. Försörjningskvoten, det vill säga hur många personer det finns utanför den arbetsföra befolkningen jämfört med personer i arbetsför ålder, och även kompetensbehoven skiljer sig åt. Utredningsarbetet har visat att det finns väsentliga skillnader mellan olika delar av landet när det gäller förutsättningar för kompetensförsörjning och karaktären på utmaningarna kopplat till kompetensförsörjning.

Vidare innebär det delade ansvaret inom kompetensförsörjningsområdet att ingen enskild aktör har förutsättningar eller resurser för att ta ansvar för helheten på lång sikt, vilket ställer höga krav på samverkan. Sjukvårdshuvudmännen planerar i huvudsak utifrån det egna behovet vilket visar på en inneboende målkonflikt i systemet och på behovet av en nationellt ansvarig aktör för att åstadkomma en dimensionering utifrån gemensamma behov.

Frågan behöver utredas med inriktning mot ett ökat statligt ansvar

Kompetensförsörjningen av både dagens och framtidens hälso- och sjukvård är en av de största hållbarhetsutmaningarna för hälso- och sjukvårdsystemet. Det är en systemövergripande fråga som behöver planeras och dimensioneras med ett nationellt perspektiv. Samtidigt är frågan om kompetensförsörjningen komplex och så också problembilden. Det betyder att det inte finns en enkel åtgärd eller lösning

att pröva. Mot bakgrund av kompetensförsörjningens vikt för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem måste frågan analyseras vidare med ett tydligt fokus på hur ett ökat statligt ansvarstagande kan konkretiseras.

Kommittén konstaterar att mycket arbete och många initiativ pågår inom kompetensförsörjningsområdet i dag. Det görs både av huvudmännen och i samverkansformer som Nationella vårdkompetensrådet. Regeringen har den 20 mars 2025 uttalat behovet av att stärka det nationella åtagandet för kompetensförsörjningen och gett Socialstyrelsen i uppdrag att fördela och betala ut medel till regionerna för att stimulera till fler AT-tjänster. Socialstyrelsen ska också förstärka det strategiska arbetet med prognoser och dimensionering av läkares utbildningstjänster och samordna dessa ur ett nationellt perspektiv samt stödja regionerna i övergången till en ny utbildningsstruktur för att säkerställa den långsiktiga tillgången till specialistläkare efter vårdbehov. Kommittén har inom ramen för sitt arbete inte haft möjlighet att kartlägga allt arbete som pågår för att stärka kompetensförsörjningen, eller ta ställning till exempelvis förslag som Nationella vårdkompetensrådet har lagt fram.

Frågor som bör analyseras närmare

Några frågor som kommittén utifrån sitt utredningsarbete ser bör undersökas närmare är hur VFU-, AT-, BT- och ST-platser i hälsooch sjukvården kan fördelas över landet utifrån en nationell behovsanalys där alla aktörer, offentliga som privata, bidrar. Kommittén anser också att det bör undersökas närmare vilka åtgärder staten kan vidta för att få fler att utbilda sig till bristyrken i hälso- och sjukvården. Innehållet i hälso- och sjukvårdsutbildningarna behöver vara anpassat till verksamheternas behov och ofta snabba utveckling, så att studenterna får de erfarenheter som behövs i den kliniska verksamheten.

Kommittén ser även att utökad förskrivningsrätt för vissa yrkesgrupper och task-shifting mellan yrkesgrupper kan vara möjliga vägar

47 Uppdrag till Socialstyrelsen att fördela och betala ut medel för att öka antalet tjänster för allmäntjänstgöring, dnr S2025/00584. 48 Nationella vårdkompetensrådet (2025), Förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, slutredovisning inom det ändrade uppdraget att ta fram förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning (S2023/00256).

framöver för att möta kompetensförsörjningsutmaningarna men också för att bidra till en förbättrad arbetsmiljö. Kommittén ser att samarbetet och samordningen mellan olika departement och myndigheter i de här frågorna samt mellan de statliga myndigheterna och huvudmännen kan och behöver förbättras. Även nordiskt samarbete kring utbildning och kompetensutveckling av hälso- och sjukvårdspersonal bör belysas, och i den mån det är möjligt, stärkas.

Arbetsmiljön och systematiskt kvalitetssäkringsarbete är centrala aspekter. Den snabba digitala utvecklingen och hur denna kan påverka utförandet av hälso- och sjukvård kommer med stor sannolikhet leda till behov av kompetensutveckling och innovativa sätt att använda och fördela arbetsuppgifter inom redan befintlig arbetskraft. Det förutsätter också ett gott ledarskap på alla nivåer.

Ovanstående är perspektiv som är viktiga att ha med i det fortsatta utvecklingsarbetet av kompetensförsörjningen av hälso- och sjukvårdspersonal. Beroende på vilka former som regeringen identifierar för statens utökade ansvar för kompetensförsörjningen framöver kan detta få olika budgetkonsekvenser och andra effekter som är viktiga att reda ut.

3.4.3¶Läkemedel

Kommitténs bedömning: Kommittén ser flera starka skäl för ett utökat statligt ansvar för läkemedel. Det väcker samtidigt många och svåra frågor kopplat till styrning, finansiering, prioriteringar, forskning och rekommendationer samt inköp av läkemedel.

Kommitténs förslag: En utredning bör tillsättas för att se över hur statens ansvar för läkemedel och särskilt finansieringen och styrningen kan utökas och stärkas. Regeringen bör även på kort sikt vidta åtgärder för att säkerställa en jämlik tillgång till vissa särskilda läkemedelsbehandlingar.

Skälen för kommitténs bedömning och förslag

Läkemedel är ett område som inte analyserats som ett scenario för förändrat huvudmannaskap men där kommittén sett behov av ett utökat statligt ansvar. Kommittén ser utifrån kunskapsunderlaget som tagits fram under utredningsarbetet att det finns omotiverade geografiska skillnader över landet och där patienternas tillgång till läkemedel varierar på ett sätt som är svårt att direkt förklara utifrån medicinska behov. Kommittén menar att det inte är acceptabelt att patienter med samma eller likartade behov inte har samma tillgång till läkemedel beroende på var patienterna bor. Det är inte heller rimligt att patienter inte ska kunna flytta med hänvisning till att de då riskerar att mista sin läkemedelsbehandling.

Kommittén ser utifrån utredningsarbetet att behovet av hälsooch sjukvård på gruppnivå inte skiljer sig mellan regioner, om man kontrollerar för demografi och socioekonomiska faktorer. Detta menar kommittén minskar utrymmet för acceptabla regionala variationer, exempelvis gällande tillgång till läkemedel. Det finns i dag, med några få undantag, inte heller sjukdomar som konsekvent över tid existerar och drabbar en större del av befolkningen i enbart en eller några regioner i Sverige. Sällsynta hälsotillstånd kan uppstå var och när som helst.

Nuvarande ansvarsfördelning

Kommittén har i beskrivningarna av nuvarande ansvarsfördelning utgått från underlag som samlats in under utredningsarbetet samt från myndighetsrapporter och betänkanden från tidigare utredningar. Hur ansvarsfördelningen för läkemedel ska se ut har över tid varit föremål för flera utredningar och myndighetsuppdrag.

Den nuvarande ansvarsfördelningen inom läkemedelsområdet har gällt sedan 1998. Då överfördes kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen från sjukförsäkringen (staten) till sjukvårdshuvudmännen (dåvarande landstingen, numera regionerna). Avsikten var att finansieringen under en övergångsperiod skulle ske genom ett

49 Mer information finns i underlagsrapporten Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård som docent Åsa Hansson, Lunds universitet och Ratio, tagit fram på uppdrag av kommittén. Rapporten återfinns i betänkandets volym 2.

särskilt statsbidrag men den tillfälliga lösningen gäller fortfarande. I dag betalas 82 procent av läkemedelskostnaderna inom förmånerna (förmånsläkemedel) av offentliga medel och 18 procent av patienterna själva. Rekvisitionsläkemedel finansieras i dag av regionerna. I överenskommelsen mellan staten och regionerna om det riktade statsbidraget för förmånsläkemedel ingår också en modell för solidarisk finansiering, som innebär att en del av läkemedelsbidraget kan omfördelas mellan regionerna för att täcka skillnader i behov för de läkemedel som ingår i modellen. En stor andel av kostnaden för läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen täcks också av staten. Läkemedelsutredningen beskrev att den rådande komplexiteten kring hur läkemedel finansieras till stor del är en följd av den förhandlingsordning som har pågått sedan 1998.

Kommittén konstaterar att i dag är finansieringsansvaret för läkemedel i praktiken delat mellan staten, regionerna och patienterna. Förskrivningsläkemedel och förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånerna, så kallade förmånsläkemedel, finansieras i praktiken av staten genom statsbidraget till kommuner och regioner för kostnader för läkemedelsförmånerna. Det bör sägas att om regionernas kostnader för läkemedel blir högre än statsbidraget så står respektive region själv för denna kostnad och omvänt, om kostnaderna blir mindre än bidraget kan regionen använda överskottet till annat.

Kommittén menar att även systemansvaret kan beskrivas som delat mellan staten och regionerna. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutar om vilka läkemedel och förbrukningsartiklar som ska subventionernas och ingå i högkostnadsskydden. TLV utövar tillsyn och granskar aktörerna på läkemedels- och apotekmarknaden och har flera regeringsuppdrag om analys och ut-

50

SOU 2018:89, Tydligare ansvar och regler för läkemedel, slutbetänkande av Läkemedelsutredningen. 51

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2024), Kostnadsutveckling och långsiktigt hållbar finansiering av läkemedel – Utveckling av läkemedelskostnaderna och TLV:s arbete med kostnadsdämpande åtgärder år 2023–2024. 52

Förmånsläkemedel syftar på de läkemedel som omfattas av högkostnadsskyddet och som staten subventionerar genom en årlig kostnadsersättning till regionerna. Rekvisitionsläkemedel är de läkemedel som tillhandahålls av sjukhusapotek och som ordineras och administreras inom hälso- och sjukvården utan receptförskrivning. 53

Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Statens bidrag till regionerna för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m. 2024 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 54

SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt, delbetänkande av Läkemedelsutredningen.

veckling. Läkemedelsverket godkänner och övervakar läkemedel samt kliniska prövningar. Regionerna samverkar inom en samverkansmodell för läkemedel, i en nationell process för införande, kunskapsunderlag, förhandling, rekommendationer och uppföljning. Samverkansmodellen avser rekvisitionsläkemedel och förbrukningsartiklar i sluten vården och är en del av det nationella systemet för kunskapsstyrning och inkluderar funktionerna Rådet för nya terapier (NT-rådet), Livscykelfunktionen, Marknadsfunktionen, samarbetsorganet för läkemedelskommittéerna (LOK) och ett kansli på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).

NT-rådet består av experter från regionerna, med en ledamot för varje sjukvårdsregion. NT-rådet beslutar om ett nytt läkemedel, eller en ny indikation för ett befintligt läkemedel, ska ingå i den nationella processen för ordnat införande, eller hanteras i respektive region. När nationell samverkan beslutas beställer NT-rådet en hälsoekonomisk värdering från TLV. Baserat på underlag från TLV ger NT-rådet sedan en rekommendation till regionerna om användningen av nya läkemedel.

När förhandling och rekommendation skett inom ramen för samverkansmodellen kan alla regioner teckna egna avtal med företaget. Regionerna kan även upphandla rekvisitionsläkemedel gemensamt. Det är upp till varje region att besluta om vilka patienter som ska få vilka läkemedel, om behandling ska erbjudas och i vilket skede. Hur sådana beslut fattas varierar enligt TLV mellan regioner och mellan behandlingar. Ofta har enskilda kliniker eller vårdverksamheter budgetansvar för den behandling som ordineras och beslut om att starta behandling fattas i samråd med patienten efter bedömning av ansvarig läkare, efter ett övergripande prioriteringsbeslut av verksamhetschef om det rör sig om en kostsam behandling. I vissa fall finns samordning genom regionala eller nationella behandlingsriktlinjer från expertgrupper. I vissa regioner fattas beslut om att introducera en ny läkemedelsbehandling efter ett beslut på regionnivå, exempelvis genom regionens läkemedelskommitté.

55 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Regionernas samverkansmodell för läkemedel. Information på hemsidan. 56 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Regionernas samverkansmodell för läkemedel. Information på hemsidan. 57 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2023), Stärkt tillgång till läkemedel vid sällsynta hälsotillstånd – till långsiktigt hållbara läkemedelskostnader. Rapport från regeringsuppdrag, september 2023.

Enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer ska det i varje region finnas en eller flera läkemedelskommittéer, med företrädare för farmaceutisk och medicinsk expertis. Läkemedelskommittéerna ska genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonalen eller på annat lämpligt sätt verka för en tillförlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom regionen, i enlighet med prioriteringsprinciperna i den etiska plattformen i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det bör sägas att till skillnad från NT-rådet har läkemedelskommittéerna ett brett arbetsfält och rekommendationerna från läkemedelskommittéerna fokuserar i hög grad på läkemedel som erbjuds brett inom särskilt primärvården.

Resultat från kommitténs kvalitativa datainsamling

I utredningsarbetet har patientföreningar genom den öppna konsultationen påtalat behovet de ser av ökad statlig styrning för att både öka kostnadseffektiviteten och ge bättre förutsättningar för en mer jämlik tillgång till nya läkemedel, särläkemedel, behandlingar och medicinteknisk utrustning. Patientföreningar har vidare betonat vikten av att patienter medverkar i kliniska prövningar och att antalet kliniska läkemedelsprövningar för barn behöver öka. Nuvarande ansvarsfördelning beskrivs som försvårande för personer med sällsynta hälsotillstånd, i termer av tillgång till den avancerade diagnostik och behandling som behövs och där regiongränser sätter hinder för patientrörlighet och kunskapsflöde.

Företag och organisationer inom läkemedelsområdet har i sina svar på den öppna konsultationen också pekat på nuvarande ansvarsfördelning som ett hinder för att öka jämlikheten, särskilt utifrån att ansvaret för styrning och finansiering i dag är delat mellan staten och regionerna. Vidare betonas problem med att det tar lång tid för nya läkemedel att nå patienterna, att det saknas en ändamålsenlig nationell process för tillgängliggörande efter EMA-godkännande och att många steg på regional nivå krävs för att ett godkänt läke-

58

De patientföreningar som berörde läkemedel i sina inspel i den öppna konsultationen var Barncancerfonden, Diabetes Stockholm, Funktionsrätt Sverige, HIV Sverige, Neuroförbundet, Riksförbundet för sällsynta diagnoser och All Can Sverige. 59

De företag och organisationer inom läkemedelsområdet som lämnat svar på den öppna konsultationen är LiF, Astra Zeneca,/Alexion, Merck, Sharp & Dome, GSK Sverige, Bristol Meyers Squibb, , Amgen Sverige, Roche Sverige, Kommissionen för innovativa särläkemedel, Oracle, Swedish Medtech och TechSverige. 60

European Medicines Agency.

medel ska nå patienterna. Det beskrivs också som ett problem att förmånsläkemedel och rekvisitionsläkemedel i dag hanteras i två olika system. Svaren på den öppna konsultationen pekar också på frågan om kliniska läkemedelsprövningar och påtalar behovet av att genomföra förslaget om det nationella partnerskapet SweTrial samt de övriga förslagen i utredningen om stärkta förutsättningar för kliniska prövningar (Ds 2023:8).

Ett annat tema som lyfts är beredskapsperspektivet och en risk för bristsituationer kopplat till det delade och decentraliserade ansvaret för hälso- och sjukvården. Även utvecklingsbehov och förutsättningar för precisionsmedicin beskrivs. Det regionala ansvaret beskrivs till exempel skapa flaskhalsar där diagnosverktyg och personal varken är lokalt eller geografiskt optimalt fördelade eller anpassade efter de behov som patienter och verksamheter har. I flera av företagens inspel beskrivs ett behov av ökad statlig styrning och finansiering av läkemedel.

Ansvarsfördelningen mellan regioner och stat behöver förändras

Kommittén ser att läkemedel är ett område som utvecklas snabbt och som kommer ge patienterna en ännu bättre och mer effektiv vård framöver. Men ansvarsfördelningen mellan regionerna och staten behöver förändras. Skälen för kommitténs bedömning är behov av ökad jämlikhet, läkemedels betydelse för samhällets utveckling och behov av ökad kostnadskontroll.

Kommittén menar att patienterna behöver en mer jämlik tillgång till läkemedel över landet. När behoven hos patienter inte skiljer sig åt mellan eller inom regioner och det inte finns uttalat regionalt avgränsade sjukdomar ser kommittén starka skäl för att det inte heller bör finnas regionala variationer i patienters tillgänglighet till läkemedel.

Läkemedel är också en central del i utvecklingen inom life science, vilket i sin tur är viktigt för utvecklingen av samhällsekonomin, forskningen, företagandet och Sverige som ett attraktivt och

61 Det finns några ärftliga sjukdomar som främst är koncentrerade till vissa delar av landet, såsom Vittangisjukan och Skellefteåsjukan. Det finns också virussjukdomar som främst existerar i vissa delar av landet, som exempelvis Ockelbosjukan som sprids via myggor. Klimatförändringar såsom temperaturökningar och extrema väderhändelser i form av värmeböljor, torka och översvämningar beräknas påverka regionerna i olika stor omfattning vilket i sin tur kan skapa regionala skillnader i behov av hälso- och sjukvård.

konkurrenskraftigt land för företag. Det här är frågor som de företag och organisationer inom läkemedelsområdet som besvarat den öppna konsultationen också framfört. I svaren kan utläsas att utvecklingen inom läkemedelsområdet är en källa till effektivisering i hälso- och sjukvården med bredare samhällsekonomiska vinster som ligger utanför hälso- och sjukvården och att det därför finns potential i att sammanföra ansvaret för läkemedel med ansvaret för forskning, life science och samhällsekonomi. Inspelen beskriver också på olika sätt att företagen har svårt att verka i Sverige på grund av ansvarsfördelningen och organisationen.

Läkemedel är ett område med höga och ökande kostnader. Kostnaderna för förmåns- och smittskyddsläkemedel har till exempel ökat med i genomsnitt fem procent årligen de senaste tio åren och kommande år väntas ökningen bli ännu större, bland annat på grund av lanseringar av nya läkemedel som riktar sig till och efterfrågas av ett stort antal patienter. I budgetpropositionen för 2025 beskrev regeringen att denna utveckling har påverkats av en rad faktorer, bland annat introduktionen av nya innovativa läkemedel, en åldrande befolkning samt utmaningar med rest- och bristsituationer. Under 2023 uppgick de totala kostnaderna för läkemedel till 64 miljarder kronor, varav kostnader för receptbelagda läkemedel inom förmånerna uppgick till knappt 41 miljarder och kostnader för smittskyddsläkemedel (inom och utom förmån) uppgick till 1,3 miljarder. Kostnaderna inom förmånerna ökade med nästan fyra miljarder kronor (elva procent) mellan år 2022 och 2023. Socialstyrelsens prognoser pekar på att kostnaderna för förmånsläkemedel kommer att öka till 44,2 miljarder kronor 2026 och till 46,9 miljarder kronor 2027.

Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel uppgick enligt TLV till 14,1 miljarder kronor under 2023 (12 procent högre än år 2022). Socialstyrelsens prognoser pekar på att kostnaderna för rekvisitionsläkemedel väntas öka från 13,4 miljarder kronor 2023 till 18,2 miljarder kronor 2027. Det är främst läkemedel för tumörer och rubb-

62

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2024), Kostnadsutveckling och långsiktigt hållbar finansiering av läkemedel – Utveckling av läkemedelskostnaderna och TLV:s arbete med kostnadsdämpande åtgärder år 2023–2024. 63

Prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025, Utgiftsområde 9. 64

Socialstyrelsen (2024), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos 2024–2027, s. 5. 65

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2024), Kostnadsutveckling och långsiktigt hållbar finansiering av läkemedel – Utveckling av läkemedelskostnaderna och TLV:s arbete med kostnadsdämpande åtgärder år 2023–2024.

ningar i immunsystemet som driver kostnadsutvecklingen bland rekvisitionsläkemedel, vilket tros fortsätta under prognosperioden. Kostnaden för dessa läkemedel motsvarade mer än hälften av den totala kostnaden 2023. Överenskommelsen mellan staten och regionerna för 2024 innebär att statens bidrag till regionerna för deras kostnader 2024 uppgår till 38,43 miljarder kronor. Under 2025 är anslaget utökat med 6,14 miljarder kronor till 41,09 miljarder kronor.

I utredningsunderlaget, särskilt i svar på den öppna konsultationen och vid genomförda möten med intressenter, framhålls att staten är den aktör som har bäst förutsättningar att ha helhetsperspektivet när det gäller samhällsekonomiska vinster och vinster av en förbättrad hälsa i alla samhällssektorer och att staten därför bör ha ansvaret för styrning och finansiering av läkemedelsbehandlingar. Kommittén delar dessa uppfattningar och anser även att detta bör gälla framtida beslut om nya läkemedel mot folksjukdomar som till exempel obesitas och Alzheimers.

I docent Åsa Hanssons underlagsrapport till kommittén (återfinns i betänkandets volym 2) återges perspektiv från försäkringsteori. Utgångspunkten är att mycket av offentlig välfärd är av försäkringsnatur och skyddar mot olika risker som kan uppstå i livet, så som arbetslöshet, fattigdom och sjukdom. Den teoretiska utgångspunkten i rapporten är att centralisering av offentlig välfärd innebär bättre riskspridning. Mer konkret innebär det att om dessa risker drabbar olika delar av befolkningen och eller olika delar av landet vid olika tidpunkter men samtidigt inte alltid samma region är det gynnsamt att sprida riskerna på en så stor del av befolkningen som möjligt. Riskerna bör då hellre spridas över befolkningen i hela landet än över befolkningen i en region. Om hälsorisker drabbar olika delar av landet asymmetriskt i tid men symmetriskt över tiden talar det enligt forskarrapporten för att en centralisering skulle sprida riskerna och därmed minska kostnaderna.

Kommittén ser komplexiteten och omfattningen av läkemedelsområdet men också de stora möjliga jämlikhetsvinsterna för patien-

66 Socialstyrelsen (2024), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos 2024–2027, s. 8 f. 67 Prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025, Utgiftsområde 9. 68 Hansson, Å. (2024), Lunds universitet och Ratio, underlagsrapport till Vårdansvarskommittén, Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälsooch sjukvård.

terna och de samhällsekonomiska vinsterna för Sverige som nya och förbättrade läkemedel kan innebära.

Det finns analyser, där den tidigare Läkemedelsutredningen är ett exempel, som pekar på att ett helt statligt finansieringsansvar har risker. Att regionerna, och inte staten, ska ha system- och finansieringsansvar för läkemedel kan motiveras utifrån kostnadskontroll och vikten av att hålla ihop hela ansvaret för hälso- och sjukvårdens styrning och finansiering hos huvudmännen. Regeringen har i budgetpropositionen för 2025 aviserat en ny utredning med inriktningen att inordna det särskilda statsbidraget för läkemedel i det generella statsbidraget. Kommitténs utredningsarbete har samtidigt visat att det finns behov av en ökad statlig finansiering och styrning och/ eller nationell samordning inom läkemedelsområdet samt bättre uppföljning och kostnadskontroll som har lyfts från flera olika aktörer inom området (exempelvis patientföreningar samt företag och organisationer inom läkemedelsområdet) och det har även identifierats av TLV.

Kommittén ser att de olika riktningarna motiveras med olika argument. Att överföra det särskilda statsbidraget för läkemedel till det generella statsbidraget motiveras oftast utifrån behov av ökad kostnadskontroll och vikten av att hålla ihop hela ansvaret för hälsooch sjukvårdens styrning, prioriteringar och finansiering. Argumenten för ett utökat statligt ansvar för finansiering och styrning motiveras oftast utifrån ökad jämlikhet och effektivitet i införande av nya läkemedel, men också effektivitetsargument utifrån läkemedelsutvecklingens bredare samhällsekonomiska vinster, företagens förutsättningar och områdets betydelse för forskning, utveckling och konkurrenskraft. Även beredskapsperspektivet och förmåga till nationell planering, inköp och lagerhållning av läkemedel har förts fram i utredningsarbetet som argument för utökat statligt ansvar. Kommittén förordar ett utökat statligt ansvar för finansiering och styrning av läkemedel.

69

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2024), Kostnadsutveckling och långsiktigt hållbar finansiering av läkemedel – Utveckling av läkemedelskostnaderna och TLV:s arbete med kostnadsdämpande åtgärder år 2023–2024.

Kommitténs bedömning av en förändrad ansvarsfördelning

Kommittén menar att argumenten för ett utökat statligt ansvar för läkemedel är starka och behoven av att staten kan styra mer och mer sammanhållet inom läkemedelsområdet är stora. Tillgången till läkemedel behöver generellt bli mer jämlik över landet och särskilt avseende läkemedel för behandling av sällsynta hälsotillstånd. Regionerna ska inte, som i dag, kunna göra olika prioriteringar och fatta olika beslut om läkemedel. Tillgången till läkemedel ska inte vara beroende av var i landet som patienten bor.

Kommittén anser också att införandet av nya effektiva läkemedel behöver ske på ett mer jämlikt och kostnadseffektivt sätt än i dag för att förbättra för patienterna. Kommittén konstaterar att ett utökat statligt ansvar för läkemedel kan vara positivt för att tillgången till nya läkemedel ska bli mer jämlik över landet. Kommittén vill understryka vikten av att ett utökat statligt ansvar för läkemedel utformas på ett sätt som minskar risken för skeva incitament för såväl regionerna som förskrivarna och på ett sätt som förbättrar förutsättningarna för kostnadskontroll och uppföljning. Det kan i sammanhanget vara viktigt att också stärka det systematiska kvalitetsarbetet i hälso- och sjukvården kopplat till läkemedelsanvändning.

Därutöver ser kommittén att ett utökat statligt ansvar inom läkemedelsområdet är nödvändigt utifrån läkemedelsområdets betydelse för samhällsekonomi, forskning, utveckling och konkurrenskraft, för beredskapsförmågan avseende inköp, lagring och fördelning av läkemedel och för att främja systemeffektiviteten och en bättre användning av de samlade resurserna i vården. Kommittén anser att staten genom ett utökat ansvar också behöver ta ett större och tydligare ansvar för uppföljning inom läkemedelsområdet i ett nationellt perspektiv och att förutsättningarna för ökad kostnadskontroll kan förbättras.

Ett statligt ansvar för finansiering av läkemedel väcker många frågor kopplat till övriga systemet för styrning, prioritering, forskning och rekommendationer samt inköp och upphandling. Läkemedel är en central del av hälso- och sjukvården och ingår i många behandlingar som professionerna gör av patienter i regionerna. Därmed kommer ett utökat statligt ansvar för läkemedel medföra behov av att också se över det nationella och regionala systemet för kunskapsstyrning samt rollerna som NT-rådet och de regionala läke-

medelskommittéerna har i dag när det gäller användning av läkemedel. Läkemedelsområdet är även nära kopplat till förutsättningar för forskning och för kliniska prövningar. Kommittén ser att ett utökat statligt ansvar kan medföra positiva förändringar även i det avseendet, till exempel genom att ett sådant ansvar skapar förutsättningar att samordna och kraftsamla forskningen mer och att öka antalet kliniska prövningar genom exempelvis angivande av nationella mål.

Det har inte varit möjligt för kommittén att inom nuvarande uppdrag och arbete lämna konkreta förslag. Kommitténs samlade bedömning är därför att en utredning bör tillsättas med inriktningen att se över hur statens ansvar för läkemedel inklusive finansiering och styrning av läkemedelsområdet kan utformas. Regeringen bör även på kort sikt vidta åtgärder för att säkerställa en mer jämlik tillgång till vissa särskilda läkemedelsbehandlingar. Med tanke på komplexiteten i frågorna behöver det utredas närmare vilka åtgärder som är möjliga och bäst lämpade att vidta på kort sikt.

Det som kommittén beskriver här skulle om det genomförs innebära en omfattande förändring av ansvarsfördelningen mellan staten och regionerna, även om huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården kvarstår hos regionerna. Staten skulle ta större ansvar för och styra starkare inom ett område som är omfattande i flera dimensioner: – Läkemedel är en mycket vanlig del av de behandlingar som vår-

dens professioner ger till patienter. Under 2023 hämtade till exempel drygt två tredjedelar (67 procent) av Sveriges befolkning ut minst ett receptförskrivet läkemedel på apotek.

– Utöver statens nuvarande kostnader för förmånsläkemedel (drygt

41 miljarder kronor 2025) skulle även regionernas nuvarande

kostnader för rekvisitionsläkemedel (drygt 13 miljarder kronor)

tillföras staten, det vill säga drygt 54 miljarder kronor sammantaget.

– Under 2022 exporterade Sverige läkemedel för 139,4 miljarder

kronor. – Läkemedelsindustrin har omkring 15 000 anställda i Sverige.

70

Socialstyrelsen (2024), Statistik om läkemedel 2023. 71

Läkemedelsindustriföreningens hemsida om export och import.

– Inom läkemedelsområdet görs forskningsinvesteringar i stor-

leksordningen 10 miljarder kronor årligen. – Läkemedel är en central del av systemet för kunskapsstyrning,

där företrädare för alla regioner ingår och verkar på olika sätt. Ett

utökat statligt ansvar kommer att påverka kunskapsstyrningen inklusive NT-rådet och läkemedelskommittéerna på flera sätt.

Ett utökat statligt ansvar för läkemedel påverkar således ett stort

antal personer, utöver alla de professioner som i sin yrkesutövning hanterar, förskriver och expedierar läkemedel.

3.4.4¶Vaccinationer

Kommitténs bedömning: Utredningsarbetet har visat att det finns omotiverade skillnader mellan regionerna i fråga om vilka vaccinationer som erbjuds och till vilken avgift. Kommitténs uppfattning är att tillgången till vaccinationer inte ska vara beroende av var i landet som patienten bor utan vaccinationer ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen. Även skillnader inom regioner behöver utjämnas genom kontinuerlig uppföljning och riktade insatser till grupper där vaccinationstäckningen är lägre.

Kommitténs förslag: Staten bör ta ett utökat ansvar för vaccinationer genom de nationella vaccinationsprogrammen.

Skälen för kommitténs bedömning och förslag

Kommittén har analyserat vaccinationer som ett scenario för delvis statligt huvudmannaskap i avsnitt 3.2 ovan och i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap (betänkandets volym 2). Kommittén har valt att undersöka vaccinationer vidare utifrån perspektivet utökat statligt ansvar med stärkt statlig styrning.

Vacciner är läkemedel, och omfattas som sådana också av kommitténs bedömningar kring läkemedel i föregående avsnitt. Hur statens system- och finansieringsansvar för vacciner framöver kommer att utformas är därmed till viss del beroende av vilka åtgärder

72 Läkemedelsindustriföreningens hemsida om läkemedelsbranschen.

som beslutas och vidtas för läkemedelsområdet i stort. Kommittén menar dock att planering av, beslut om och implementering av organiserade vaccinationsinsatser kräver särskilda ställningstaganden vilket motiverar att vaccinationer hanteras och ses över i särskild ordning.

Ansvarsfördelningen mellan regioner och stat behöver förändras

Ett statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening behandlas utförligt i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap (betänkandets volym 2). Denna analys visar att det finns svårigheter och utmaningar med att separera tillhandahållaransvaret för vaccinationer från tillhandahållaransvaret för annan hälso- och sjukvård, eftersom många vaccinationer sker integrerat i annan hälso- och sjukvård. Kommittén anser dock att det finns skäl för staten att ta ett utökat ansvar för vaccinationer, även om tillhandahållaransvaret fortsatt ska vila på regionerna.

Införandet av vaccinationsprogram på befolkningsnivå har varit en av de enskilt viktigaste insatserna inom folkhälsoområdet och Sverige har sedan länge fler väl fungerande vaccinationsprogram. Staten har i dag system- och finansieringsansvar för en delmängd av de vaccinationer som erbjuds befolkningen. Genom de nationella vaccinationsprogrammen beslutar regeringen om vilka smittsamma sjukdomar som ska ingå i ett nationellt vaccinationsprogram och som därmed erbjuds avgiftsfritt till befolkningen. Härutöver kan regioner på eget initiativ erbjuda vaccinationer i organiserad form, ofta baserat på rekommendationer från Folkhälsomyndigheten. Myndighetens rekommendationer är inte bindande för regionerna och hur rekommendationerna implementeras av regionerna varierar i fråga om exempelvis målgrupp för vaccinationsinsatsen samt i fråga om avgift för vaccinationen. En vaccination som erbjuds avgiftsfritt i en region kan i andra vara den enskildes ansvar att bekosta. Arbetssätten varierar när det gäller genomförandet av vaccinationer, vilket medför att regionerna i olika utsträckning lyckas nå alla befolkningsgrupper och uppnå en hög och jämlik täckningsgrad.

Tillgången till vaccinationer behöver bli mer jämlik

Kommittén anser att tillgången till vaccinationer behöver bli mer jämlik inom och mellan regioner. Omotiverade geografiska skillnader i utbud av vaccinationer är inte acceptabelt. Även skillnader inom regioner måste motarbetas genom kontinuerlig uppföljning av vaccinationer, och därefter genom riktade och strategiska insatser för att öka vaccinationstäckningen i grupper som är svåra att nå. Här har det nationella vaccinationsregistret en central roll och kan bidra till nödvändig kunskap om var i landet och inom vilka befolkningsgrupper som vaccinationstäckningen är lägre och de organiserade vaccinationsinsatserna därmed inte uppnår önskad effekt.

Vidare kan vaccinutvecklingen förväntas fortsatt leda till nya vacciner men också förbättrade, mer effektiva och breddade varianter av vacciner mot sjukdomar som i dag omfattas av nationella vaccinationsprogram eller av rekommendationer. Nya vacciner förväntas bli väsentligt dyrare än många av de vacciner som används i dag. Implementering av nya vaccin i befintliga vaccinationsprogram kräver noggranna hälsoekonomiska och etiska bedömningar. Att vaccinationsinsatser beslutas på nationell nivå bidrar enligt kommittén till en ökad systemeffektivitet och bättre användning av de samlade resurserna. Att staten tar ett ökat finansieringsansvar för vaccinationer bidrar också till en jämlik finansiering. Det finns alltså flera anledningar för ett ökat statligt ansvarstagande för vaccinationer, samtidigt som det saknas starka skäl för ett decentraliserat system för beslut om och finansiering av de vaccinationsinsatser som ska erbjudas brett i befolkningen.

Kommittén konstaterar att det, genom de nationella vaccinationsprogrammen, redan finns en etablerad och beprövad ordning för beslut om och implementering av vaccinationsinsatser som beslutas och bekostas av staten. Att förändra kriterierna för vilka sjukdomar som ska ingå i de nationella vaccinationsprogrammen är därmed en förhållandevis enkel åtgärd för att öka statens systemoch finansieringsansvar på vaccinationsområdet.

Statens utökade åtagande inom vaccinationsområdet kommer enligt förslaget inkludera att bedöma och besluta om organiserade vaccinationsprogram som omfattar hela eller delar av befolkningen. Utöver sådana organiserade vaccinationsinsatser ges vaccinationer till enskilda individer, ordinerade av läkare och som mer kan liknas

vid annan läkemedelsbehandling. Det finns alltså behov av vaccinationer som ligger utanför den besluts- och finansieringsordning som gäller för de nationella vaccinationsprogrammen. Även sådana vaccinationer kan vara föremål för rekommendationer från Folkhälsomyndigheten men är inte alltid att betrakta som ”programvaccinationer”. Om även dessa vaccinationer ska bekostas av staten eller om finansieringsansvaret ska kvarstå hos regionerna måste bli föremål för utredning, och är även beroende av kommande ställningstaganden på läkemedelsområdet.

Staten behöver ta ett större finansieringsansvar

Statens finansieringsansvar kommer bland annat att inkludera kostnader för vaccin, kostnader för genomförande av vaccinationer samt kostnader för uppföljning av vaccinationsinsatserna. Vidare kan det krävas utökade resurser för hälsoekonomiska och etiska bedömningar på den nationella nivån. Exempel på vaccinationer som regionerna i dag ansvarar för, och som kan komma att omfattas av ett statligt ansvar, finns vaccination mot influensa, TBE, pneumokocker (för de grupper som inte omfattas av det nationella vaccinationsprogrammet), hepatit B, tuberkulos och kikhosta (vaccination till gravida).

Det är av flera skäl svårt att beräkna storleken på de kostnader som kommer belasta statsbudgeten i stället för regionernas budgetar om kommitténs förslag genomförs. Ett skäl är att det krävs ytterligare utredning för att ta ställning till om staten ska ansvara för alla vaccinationer eller enbart de som ingår i en organiserad vaccinationsinsats. Den typen av ställningstagande är beroende av kommande utredning och beslut på läkemedelsområdet. Det är även svårt att förutse hur staten kommer att ta sitt ansvar och vilka vaccinationer som ska erbjudas, till vilken målgrupp och om de ska vara förenade med en avgift.

Regionerna har i dag ett samarbete kring inköp av vacciner och Adda inköpscentral hanterar nationella upphandlingar. Uppgifter från Adda kan ge viss vägledning i fråga om storleken på regionernas kostnader för vacciner. Influensavaccin upphandlades exempelvis år 2024 av Adda till ett värde av cirka 150 miljoner kronor. Med stöd av ramavtalet Vacciner 2020, som omfattar leverans och distri-

bution av andra vacciner för vaccinationer utanför det nationella barnvaccinprogrammet, (till exempelvaccin mot vattkoppor, Hepatit A och B, Polio, rabies, tuberkulos och fästingburen encefalit). Alla regioner kan avropa vaccin med stöd av ramavtalet och år 2022 avropades vacciner till ett värde av 78 miljoner kronor.

Covid-vaccin har hittills bekostats av staten och upphandlats i särskild ordning i EU-gemensamma processer. Sedan vaccinationerna mot covid-19 inleddes har förutsättningar för och finansiering av vaccinationsarbetet hanterats genom överenskommelser mellan SKR och regeringen. Från och med 2024 tecknas inte längre någon överenskommelse gällande vaccinationer mot covid-19. Regionerna planerar vaccinationsarbetet utifrån Folkhälsomyndighetens rekommendationer. Staten fortsätter att tillhandahålla covidvaccin kostnadsfritt för regionerna men staten ersätter inte längre regionerna för själva vaccinationsarbetet. I statsbudgeten avsattes 436 miljoner kronor för covidvaccin under 2025. Tillsammans med medel som var avsatt redan i budgetpropositionen för föregående år uppgick statens kostnader för vaccin till 865 miljoner kronor år 2025.

Till kostnader för vaccin kommer även kostnader för hälsoekonomiska bedömningar som ska ligga till grund för beslut om vaccinationsinsatser, den statliga beslutsprocessen, genomförande av vaccinationer samt kostnader för uppföljning av vaccinationsinsatser. På Folkhälsomyndigheten arbetar i dag cirka tio heltidsanställda på den enhet som har huvudansvar för vaccinationsprogram. De har olika typer av kompetenser såsom folkhälsovetare, epidemiologer, mikrobiologer, barnläkare och infektionsläkare. På myndigheten finns även hälsoekonomer, administrativt stöd, kommunikatörer och jurister som motsvarar ytterligare två heltidstjänster, vilka arbetar med nationella vaccinationsprogram. Övervaknings-, uppföljnings- samt analysarbete kopplat till vaccinationsprogram tillkommer också genom cirka fem heltidstjänster.

Kompetens finns alltså inom myndigheten men denna kan behöva utökas, både för arbetet med vaccinationsprogram och för

73 Samma år avropades vacciner inom barnvaccinationsprogrammet till ett värde av cirka 355 miljoner kronor. Dessa vaccin upphandlas i dag av regionerna men finansieras av staten genom tillämpning av finansieringsprincipen och kostnaden ersätts regionerna genom statsbidragen. 74 Prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025, s. 117. 75 SOU 2024:2, Ett samordnat vaccinationsarbete s. 359 f.

arbetet med uppföljning och analys. En särskild finansiering kan krävas i en övergångsfas då flera nya sjukdomar ska tillföras de nationella vaccinationsprogrammen. Därefter kommer arbetet återgå till att bevaka smittspridning och kommande vacciner, samt bedöma om nya eller förbättrade vacciner ska leda till förändringar och justeringar av programmen. Det tillkommer även engångskostnader för att utöka det nationella vaccinationsregistret.

3.4.5¶Screening

Kommitténs bedömning: Utredningsarbetet har visat att det finns omotiverade skillnader mellan regionerna i fråga om vilken screening som erbjuds. Kommitténs uppfattning är att tillgången till screening inte ska vara beroende av var i landet som patienten bor utan screening ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen.

Kommitténs förslag: Staten bör ta ett utökat ansvar för screening. Ett utökat statligt ansvar är dock förenat med flera utmaningar, varför en utredning bör tillsättas med uppdrag att närmare utreda formerna för detta.

Skälen för kommitténs bedömning och förslag

Kommittén har analyserat screening som ett scenario för delvis statligt huvudmannaskap i avsnitt 3.2 ovan och i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap (betänkandets volym 2). Kommittén har valt att undersöka screening vidare utifrån perspektivet utökat statligt ansvar med stärkt statlig styrning.

Med screening avses en systematisk undersökning av en del av befolkningen för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en risk för framtida ohälsa. Syftet är att upptäcka hälsotillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser.

Det är Socialstyrelsen som ansvarar för att ta fram rekommendationer om nationella screeningprogram. Det finns en regional

76

Se beräkningar i SOU 2024:2, Ett samordnat vaccinationsarbete s. 360.

variation i introduktion av screeningprogram och i efterlevnaden av Socialstyrelsens rekommendationer.

Tillgången till screening behöver bli mer jämlik

Kommittén anser att de skillnader som finns mellan regioner i fråga om vilken screening som erbjuds invånare inte är acceptabla. Skillnaden i tillgång till screening kan få stora konsekvenser för den enskilde patienten i fråga om tidig upptäckt av sjukdomar och möjlighet till en framgångsrik behandling. Kommittén menar mot denna bakgrund att det finns skäl för staten att ta ett utökat ansvar inom screeningområdet. Det pågår dessutom en snabb teknisk och medicinsk utveckling och det är därför angeläget att rekommendationer löpande uppdateras utifrån ny evidens även fortsättningsvis. Den snabba utvecklingen ställer ytterligare krav på regionerna att implementera nya och uppdaterade screeningmetoder.

Att utöka statens ansvar för screeningområdet är förenat med flera svårigheter. Att staten utökar sitt ansvar för screeningområdet, utan hänsyn till systemet i sin helhet, kan ha negativa effekter. Vid utformningen av ett system för ett ökat statligt ansvarstagande måste man försäkra sig om att det finns tillräcklig analyskapacitet av prover och undersökningar samt att vidare utredning och behandling av resultaten från screeningen kan tas om hand inom hälso- och sjukvårdssystemet.

Kommittén menar att statens ansvar därmed måste beakta det utrednings- och vårdbehov som uppstår med anledning av en utökad screening och hur finansieringsansvaret för detta ska fördelas. Om staten exempelvis tar ett utökat finansieringsansvar för implementering av screeningprogram kan staten behöva ansvara för kostnader förknippade med att utreda falskt positiva resultat, det vill säga resultat som i ett senare utredningsskede inte visar på sjukdom. Sant positiva svar tas omhand i hälso- och sjukvården och kan vid tidig upptäckt även bidra till en mer effektiv resursanvändning. Det finns också en etisk dimension kopplad till ett utökat statligt ansvar för screening. Ju mer screening som genomförs, desto mer vårdbehov i form av sjukdomar och andra besvär kommer man att upptäcka och behöva behandla. Det är i huvudsak positivt med insatser som möjliggör tidig upptäckt men man behöver också beakta

att även falskt positiva resultat kan medföra oro och stress för patienter och närstående.

Frågan behöver utredas närmare med inriktning mot ökat statligt ansvar

En utredning på området bör fokusera på hur staten genom ett utökat ansvar, och i samarbete med regionerna, kan verka för väl utformade screeningprogram som implementeras på ett likvärdigt sätt över hela landet.

Beroende på hur statens ansvar för screening utformas kommer detta innebära olika kostnader och konsekvenser för bland annat statsbudgeten. Vid skrivandet av Vårdansvarskommitténs betänkande har Socialstyrelsen lämnat rekommendationer om screening för elva sjukdomar. Av dessa är det två områden där Socialstyrelsen skrivit att regionerna ska erbjuda screening och fyra områden där regionerna bör erbjuda screening.

Det finns inte sammanställda beräkningar av kostnaderna för screeningprogrammen efter implementering. Kostnader som är förknippade med screening är bland annat hälsoekonomiska bedömningar inför en rekommendation samt utvärdering av screeninginsatserna, informationsinsatser till befolkningen, kallelser, hantering av hälsodeklaration, samtycke från vårdnadshavare i de fall detta är nödvändigt, analys av prover, journalföring och vård och behandling i det fall som ett behandlingsbart tillstånd upptäcks i screeningen.

För att ge ett exempel på kostnader för utredning inom screeningområdet kan man titta på utredningen om en uppdaterad nationell cancerstrategi. Utredningen föreslog bland annat uppdrag till Socialstyrelsen att förstärka och utveckla sin process för rekommendationer inom screeningområdet, så att rekommendationerna löpande anpassas till ny evidens. Uppdraget bör även omfatta en systematisk uppföljning av implementeringen av rekommendationerna och vårdprogrammen per region och befolkningsgrupp. Utredningen föreslog även att Socialstyrelsen bör ges i uppdrag att i samarbete med Cancercentrum, säkra att evidensbaserade metoder för att nå underrepresenterade grupper finns med i myndighetens screeningrekommendationer samt i andra relevanta nationella kunskapsstöd. I enlighet med kostnader för schablonmässiga regeringsuppdrag till Socialstyrelsen bedömde utredningen att de två uppdragen till myn-

digheten skulle kosta cirka 4 miljoner kronor, med en löpande kostnad på cirka 600 000 kronor (en halv årsarbetskraft) för den löpande verksamheten i uppdraget att förstärka och utveckla processen för rekommendationer inom screeningområden.

3.4.6¶Rättspsykiatrisk vård

Kommitténs bedömning: Rättspsykiatrisk vård är en straffrättslig påföljd och frihetsberövande och andra tvångsåtgärder inom den rättspsykiatriska vården motiveras av såväl vårdbehov som samhällsskydd.

Den rättspsykiatriska vårdens särskilda karaktär i detta avseende motiverar enligt kommitténs bedömning att staten tar ett större ansvar för såväl finansiering av vården som vårdens kvalitet och innehåll. Inriktningen framåt bör vara att staten

ansvarar för att finansiera hela eller delar av den rättspsykiatriska

vården, vilket måste kombineras med tydliga krav på vårdens kvalitet och innehåll. Regionerna bör dock fortsatt ha tillhandahållaransvaret för den rättspsykiatriska vården.

Kommitténs förslag: Statens ansvar för den rättspsykiatriska vården bör stärkas. Som ett första steg bör staten ta finansieringsansvaret för den rättspsykiatriska vården genom att lämna ersättning till regionerna för de patienter som vårdas i den rättspsykiatriska vården. Regeringen bör även tillsätta en utredning med uppgift att lämna förslag på hur statens systemansvar och befogenheter samt styrning av rättspsykiatrisk vård framöver kan utvecklas i syfte att stärka vårdens kvalitet och innehåll.

Skälen för kommitténs bedömning och förslag

Kommittén har analyserat rättspsykiatrisk vård som ett scenario för delvis statligt huvudmannaskap i avsnitt 3.2 ovan och i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap (betänkandets volym 2). Kommittén har valt att undersöka rättspsykia-

77 Socialdepartementet (2024). Bättre tillsammans – förslag till en uppdaterad nationell cancerstrategi.

trisk vård vidare utifrån perspektivet utökat statligt ansvar med stärkt statlig styrning.

Rättspsykiatrisk vård initieras i de flesta fall av att en person begår en brottslig handling och överlämnas till rättspsykiatrisk vård efter beslut av allmän domstol. Rättspsykiatrisk vård är inte tidsbestämd utan vårdtiden påverkas av en rad faktorer och varierar mellan individer. För de patienter som vårdas med beslut om särskild utskrivningsprövning prövar en förvaltningsdomstol var sjätte månad om vården kan avslutas. Prövningen omfattar en helhetsbedömning av den dömdes situation där både medicinska och sociala faktorer, som boendesituation och sysselsättning, tillmäts betydelse. Ett frihetsberövande inom rättspsykiatrisk vård kan därför pågå längre än vad som är motiverat med hänvisning till brottets straffvärde eller personens behov av psykiatrisk tvångsvård. Rättspsykiatrisk vård motiveras således av såväl vårdbehovet som av straff och samhällsskydd och legitimeras av flera olika rättsliga grunder och principer.

Nuläget

I Sverige har rättspsykiatrin genomgått en omfattande expansion under det senaste decenniet. Jämfört med 2014 har antalet domslut med rättspsykiatrisk vård som huvudpåföljd ökat med 27 procent. Antalet individer som vårdas inom den slutna rättspsykiatriska vården har under samma tidsperiod ökat med 25 procent. Antalet personer som döms till rättspsykiatrisk vård varierar mellan 220 och 400 lagöverträdare per år.

SKR har i rapporter visat på ett ökat behov av rättspsykiatrisk vård och som en följd av detta ökade kostnader för regionerna. Det ökade behovet har varit särskilt tydligt från år 2017. Nuläget inom rättspsykiatrin i Sverige kan enligt SKR beskrivas som mycket besvärligt med mycket hög beläggning och vårdplatsbrist. SKR:s ana-

78

Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård omfattar vid sidan av den som överlämnas till rättspsykiatrisk vård av domstol, även den som är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt, den som är dömd till sluten ungdomsvård och den som är intagen för rättspsykiatrisk undersökning. Dessa patienter är oftast i behov av kortvarig psykiatrisk vård. 79

Bennet, T. Rättspsykiatrisk vård – tvångsvård som påföljd för brott, i: Dahlin, Juth och Sjöström, Tvång på gott och ont – en forskningsantologi om tvång i välfärden, (Iustus, 2025). 80

Det låga antalet domslut med huvudpåföljden rättspsykiatrisk vård leder dock till att antalsmässigt små förändringar kan ge stora procentuella variationer mellan åren. Se Brå rapport, Personer lagförda för brott, Slutlig statistik, 2023, s. 21 f. och Brottsförebyggande rådet Personer lagförda för brott, information på hemsidan.

lyser visar att regionerna planerar en ökning av antalet slutenvårdsplatser från dagens 1 353 till 1 516 platser år 2035, men att det behövs ytterligare platser för att nå en beläggningsgrad på 90 procent. Det är ett stort inflöde av patienter samtidigt som det är svårt att slussa ut patienterna till öppen rättspsykiatrisk vård på grund av bristande tillgång till sociala stödinsatser som till exempel anpassat boende. Ett ökat behov av rättspsykiatriska vårdplatser är en stor utmaning för regionerna och kan leda till undanträngningseffekter i annan psykiatrisk vård, som redan är hårt ansträngd.

Det är också sedan länge känt att förutsättningarna för att bedriva en högt specialiserad rättspsykiatrisk vård varierar mellan regionerna. Det råder en stor ojämlikhet mellan olika regioner vad gäller tillgången till kompetent personal, vårdinnehåll och vårdtider. Vidare finns stora variationer över landet i hur behandlingsmetoder införs och används samt stora regionala skillnader i fråga om verksamheternas arbete med patienternas delaktighet, trygghet och möjlighet till återhämtning. Aktuella beräkningar visar dessutom att antalet individer som vårdas i den slutna rättspsykiatriska vården varierar mellan regionerna, där det för vissa regioner skett en stor ökning av antalet dömda inom regionens geografiska ansvarsområde, samtidigt som antalet dömda i andra regioner har minskat. Det finns också stora brister i uppföljning och kvalitetssäkring och det saknas därför en nationell bild över läget inom den rättspsykiatriska vården. Det exakta nuläget i rättspsykiatrin är svårt att fastställa på grund av osäkra datakällor.

Staten behöver ta ett större ansvar för rättspsykiatrisk vård

Omhändertagande inom den rättspsykiatriska vården motiveras inte enbart utifrån patientens vårdbehov, utan även utifrån straffrättsliga överväganden och behovet av samhällsskydd. Den rätts-

81 Sveriges Kommuner och Regioners beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025. 82 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror Kartläggning av rättspsykiatrin 2023, s. 4. 83 Se bland annat Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård- Kartläggning och utvecklingsförslag och SOU 2015:52 Rapport från Bergwallkommissionen. 84 Sveriges Kommuner och Regioners beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025. 85 Sveriges Kommuner och Regioners beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025.

psykiatriska vården ställer specifika krav på bland annat vårdinrättningens utformning och säkerhet samt på vårdtidens längd. Den rättspsykiatriska vården medför således kostnader som inte enbart är relaterade till vårdbehovet. Kommittén anser att den rättspsykiatriska vårdens särskilda karaktär i detta avseende motiverar ett utökat statligt ansvar.

Vad gäller ett statligt huvudmannaskap, inklusive tillhandahållaransvar för den rättspsykiatriska vården behandlas detta närmare i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap (se betänkandets volym 2). Kommittén anser att det finns risker med ett statligt huvudmannaskap för den rättspsykiatriska vården. Med ett statligt tillhandahållaransvar skulle den rättspsykiatriska vården riskera att i ännu större utsträckning separeras från övrig hälso- och sjukvård, och samarbetet mellan den rättspsykiatriska vården och övrig somatisk och psykiatrisk vård skulle kunna försvåras om verksamheterna skulle delas mellan två huvudmän.

Kommitténs uppfattning är dock att staten behöver ta ett utökat system- och finansieringsansvar för den rättspsykiatriska vården. Det behövs ett utökat statligt systemansvar för innehåll och kvalitet genom en tydligare statlig styrning av den rättspsykiatriska vården. Andra delar av systemansvaret är en ökad nationell samordning kring kompetens- och kvalitetsutveckling inom den rättspsykiatriska vården där kompetenskrav och kvalitetsmått behöver bli mer enhetliga. Staten kan också formulera nationella krav på lokalernas utformning och utrustning, personalens kompetens samt uppföljning och inrapportering av data.

När det gäller ansvar för finansieringen anser kommittén att staten relativt omgående bör kliva fram och ta ett ökat ansvar. Liksom för andra områden där ansvaret delas mellan stat och region finns risker för felaktiga incitament. Exempelvis skulle regionerna rent teoretiskt kunna försena utskrivningen av patienter från den rättspsykiatriska vården, eftersom kostnaden för behövlig psykiatrisk vård då skulle övergå från staten till regionerna. Sådana felaktiga incitament måste beaktas vid utformning av ett system för utökad statlig styrning. En förhoppning är att ett utökat statligt finansieringsansvar för den rättspsykiatriska vården är att övrig psykiatrisk vård ska stärkas genom att denna kan fredas från att resurserna används för att uppfylla regionernas rättspsykiatriska uppdrag.

Finansieringen bör hanteras på kort sikt och statens ansvar i övrigt

bör utredas närmare

Kommittén anser att regeringen bör uppdra åt lämplig myndighet att utarbeta och etablera en finansierings- och ersättningsmodell. En rimlig modell är enligt kommittén att staten betalar ut ersättning till regionerna enligt ett schablonbelopp per dömd patient och utifrån säkerhetsklass. Det skulle innebära att ersättningen anpassas till antalet patienter och de krav som säkerhetsklasserna medför. Enligt aktuella beräkningar från SKR uppgick de samlade kostnaderna för rättspsykiatrisk vård (sluten och öppen) år 2023 till cirka 3,5 miljarder kronor, vilket ger en indikation på storleken av statens finansiella åtagande.

När det gäller hur statens systemansvar ska utvecklas framöver menar kommittén att detta behöver utredas närmare utifrån den riktning som kommittén här pekat ut. Det utökade statliga systemansvaret implementeras därmed i ett senare skede. Det är av avgörande vikt att det finns ett fungerande samarbete mellan den rättspsykiatriska vården och annan psykiatrisk vård. Utan sådan kontakt kan det vara svårt att skriva ut en patient från den rättspsykiatriska vården. Vikten av samverkan kring patienterna med bland annat kommunernas socialtjänst är också avgörande. Det fortsatta utvecklingsarbetet måste därför beakta hela vårdkedjan.

3.4.7¶Luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter

Kommitténs bedömning: Regionerna har ett upparbetat samarbete kring ambulansflyg. När det gäller ambulanshelikopter är situationen en annan och alla regioner har i dag inte någon egen helikopterverksamhet. Internationellt samarbete i olika organisationer väcker också många frågor kring nationell samordning och styrning av luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter i såväl fredstid som i händelse av kris, höjd beredskap eller krig. Kommittén noterar att Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten lagt fram förslag om det nationella och statliga

ansvaret för frågorna i händelse av kris, höjd beredskap och krig.

86 Sveriges Kommuners och Regioners beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025.

Kommittén bedömer att det är angeläget att regeringen bereder dessa förslag vidare och då även inkluderar den nationella samordningen och styrningen samt tillgången i fredstida lägen.

Skälen för kommitténs bedömning

Kommittén har undersökt området luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter som ett scenario för delvis statligt huvudmannaskap i avsnitt 3.2 ovan samt i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap (betänkandets volym 2). Kommittén har valt att undersöka området vidare utifrån perspektivet utökat statligt ansvar med stärkt statlig styrning.

Nuläget

Den luftburna ambulanssjukvården utgörs i huvudsak av ambulanshelikopter och ambulansflyg. Kombinationen hög medicinsk kompetens, snabb insatstid och transport till rätt vårdnivå gör att detta är en samhällskritisk resurs med stort värde, både vid olyckor i vardagen och vid allvarligare händelser och katastrofer samt vid transporter mellan vårdinrättningar. Vanligen är luftburen ambulanssjukvård bemannad av läkare men en del regioner väljer att ta med läkare i ambulanshelikopter/flygplan bara vid behov.

En annan men relaterad fråga gäller sjuktransporter. Det är inte ovanligt att samma fordon som används i prehospital akutsjukvård även används till olika former av sjuktransporter, till exempel för transport av patienter mellan sjukhus och andra vårdinrättningar. Enligt HSL (7 kap. 6 §) är regionerna i dag ansvariga för att det ”…inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet.”

Kommunalförbundet Svensk Luftambulans (SLA) bedriver sedan 2014 ambulanshelikopterverksamhet för de fyra regionerna Värmland, Dalarna, Västerbotten och Norrbotten. Helikoptrarna har likheter med vägburna ambulanser och kan ge prehospital akut-

87

Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag.

sjukvård till skadade och sjuka direkt på plats. De är bemannande med narkosläkare och sjuksköterska som förutom vård på plats även kan ge vård under transport. Helikoptrarna gör också intensivvårdstransporter av patienter mellan vårdinrättningar såväl inom som utom de regioner som är medlemmar i SLA. I dag finns nio luftambulansbaser i Sverige. Sex av dem ligger i regioner som är medlemmar i SLA. Till det kommer tre baser som upphandlats direkt av respektive region. Resterande 12 regioner har i dag ingen tillgång till ambulanshelikopter.

Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg (KSA) bildades 2016 och utför ambulansflyguppdrag med sex flygplan nationellt och internationellt för samtliga 21 regioner. Verksamheten har tillgång till beredskapsbaser i Umeå, Stockholm/Arlanda och Göteborg/Landvetter. Beställningar på flygtransporter från regionerna samt prioritering och koordinering av uppdrag sköts av kommunalförbundets flygkoordineringscentral (FKC) i Umeå.

En central aktör inom området är SOS Alarm Sverige AB som ägs till hälften av SKR och till hälften av staten. Parterna finansierar gemensamt SOS Alarms verksamhet. Styrelsen består av nio ledamöter varav fyra utses av staten och fyra av SKR Företag AB. Den nionde ledamoten som också är styrelseordförande utses av ägarna gemensamt.

Flera pågående initiativ och uppdrag om samordning och styrning

Kommittén konstaterar att det sedan en tid pågår flera initiativ i riktning mot ökad nationell samordning, samverkan och styrning. Initiativen utgörs av samarbeten mellan regioner och uppdrag till statliga myndigheter och de handlar på olika sätt om att öka den nationella samordningen och förmågan att nyttja befintliga resurser i ett nationellt perspektiv. Det är angeläget att denna inriktning fortsätter och att befintlig kapacitet kan användas där och när den behövs.

88 Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag. 89 Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag. 90 SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023.

Socialstyrelsen har tidigare utrett juridiska hinder för samverkan över landsgränser och lagt förslag som kan genomföras. Socialstyrelsen har också kartlagt den prehospitala akutsjukvården och lämnat flera förslag, bland annat om utvecklad kunskapsstyrning och om sammanhållen datamängd för förbättrad uppföljning. Inom ramen för nationell högspecialiserad vård har Socialstyrelsen väckt frågan om interregionala intensivvårdstransporter kan utgöra nationell högspecialiserad vård och bedrivas vid fyra enheter. Förslaget bordlades efter remiss och beredning.

SKR koordinerar och stöder arbete i regionerna utifrån överenskommelsen mellan regeringen och SKR om god och nära vård 2022. Arbetet bedrivs i samverkan med landets regioner i syfte att ta fram ett förslag på en rikstäckande och regiongemensam samverkansmodell för sekundära intensivvårdstransporter (för alla transportslag, inte enbart luftburna). Arbetet tar sin utgångspunkt i befintliga underlag, exempelvis Socialstyrelsens förslag om att göra detta till nationell högspecialiserad vård. Arbetet har fortsatt under 2024. En nationell arbetsgrupp inom kunskapsstyrningen analyserar vilken kompetens och utrustning som behövs vid transport av svårt sjuka patienter.

Nyligen redovisade Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten ett gemensamt regeringsuppdrag att kartlägga resurser för sjuktransporter och ta fram ett förslag till plan för nationell samordning vid fredstida kriser, höjd beredskap och ytterst krig. I rapporten föreslås en målbild för sjuktransporter och sjuktransportsamordning i Sverige vid kris och krig. Ett förslag till nationell plan redovisas för hur samordning av sjuktransporter kan åstadkommas utifrån nu rådande förutsättningar. Vidare presenteras hur planen kan genomföras och med hjälp av fyra scenarier beskrivs hur ökad nationell samordning kan åstadkommas. Myndigheterna beskriver hur den nationella planen kan informationsförsörjas med utgångspunkt i

91

Socialstyrelsen (2021), Den gränsöverskridande ambulanssjukvården i Sverige – Förslag till regelverk som syftar till att möjliggöra en god och säker ambulanssjukvård när ambulanser från Danmark, Finland och Norge bistår en svensk region. 92

Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag. 93

Socialstyrelsens hemsida om nationell högspecialiserad vård. 94

Överenskommelsen God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav (dnr S2022/00607). 95

Sveriges Kommuner och Regioner (2024), rapport God och nära vård 2023 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav.

den nationella digitala infrastrukturen. De båda myndigheternas slutsatser är följande: – Förutsättningar för, och behov av, nationell samordning av sjuk-

transporter och förstärkningsresurser ser olika ut i olika scenarier för kris och krig.

– Det finns flera olika typer av sjuktransporter och förstärknings-

resurser i Sverige, men ingen samordnad nationell dimensionering av den samlade transportresursen utifrån de behov som kan uppstå vid kris och krig.

– Nya koncept för förstärkningsresurser på sjuktransportområdet

behöver utvecklas, och aktuella regelverk behöver stödja sådan utveckling.

– Sveriges system för samordning av sjuktransporter behöver inte-

greras med motsvarande system inom Norden, Nato, EU och WHO.

– Det finns ett behov av en nationell digital lägesbild för sjuk-

transporter vid krissituationer eller händelser som involverar flera regioner. Utveckling av en lägesbild kräver en fördjupad behovsanalys och iterativ utveckling baserad på användarnas behov.

– Det civil-militära samarbetet på sjuktransportområdet behöver

fördjupas, konkretiseras och utgå från gemensamma principer. – Det behövs förutsättningar för nationellt enhetliga medicinska

prioriteringar på sjuktransportområdet. – Interoperabilitet (juridisk, organisatorisk, semantisk och tek-

nisk) på sjuktransportområdet behöver stärkas, såväl mellan olika typer av sjuktransporter, som mellan larmcentraler.

Staten behöver ta ett större ansvar för frågan i såväl fredstid

som i händelse av kris, höjd beredskap och krig

Kommittén ser behovet av och möjligheterna till ökad nationell samordning inom området luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Det är angeläget utifrån ett patientperspektiv men också utifrån Sveriges möjlighet att hantera kapaciteten för

transportfrågor i vården på ett mer samlat och effektivt sätt över landet.

Rapporten från Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten pekar på viktiga frågor som behöver lösas för krissituationer, höjd beredskap och krig. Men kommittén menar att det behövs ett helhetsgrepp på frågan om hur statens ansvar och möjligheter att styra kan öka. Kommittén konstaterar att de behov som Socialstyrelsen och E-hälsomyndigheten identifierat finns även i fredstid och anser därför att regeringen bör tillsätta en utredning för att med utgångspunkt i myndigheternas framlagda förslag undersöka hur staten kan ta ett utökat ansvar för den nationella samordningen av luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter och hur statens styrning av dessa frågor kan utvecklas och stärkas.

3.5¶Kommitténs bedömningar och förslag om stärkt och förbättrad statlig styrning

Kommitténs bedömning: Kommittén anser att statens styrning av regionernas hälso- och sjukvård behöver stärkas och förbättras. Statens styrning av hälso- och sjukvården är över lag splittrad och mängden styrsignaler är omfattande. Den statliga styrningen är dessutom ofta kortsiktig och detaljerad på grund av användandet av tillfälliga statsbidrag och stimulansmedel. Regionerna måste ges långsiktiga planeringsförutsättningar och regionernas mottagarkapacitet för den statliga styrningen måste beaktas vid styrningens utformning. Statens ansvarsutkrävande och kontroll bör stärkas i syfte att säkra patientens rättigheter samt garantera att hälso- och sjukvårdslagstiftningen får större genomslag i praktiken.

Kommitténs förslag: Riktade statsbidrag bör användas endast i undantagsfall. Det bör fastställas tydligare kriterier för när riktade statsbidrag får användas.

Kommitténs förslag: Den statliga styrningen bör renodlas mot normering och antalet styrformer begränsas. Det bör tillsättas en utredning om hur och på vilka områden detta ska genomföras.

Kommitténs förslag: Staten bör vidta åtgärder gentemot regionerna för ökad regelefterlevnad och för att stärka patientens ställning. Detta kräver dels stärkt uppföljning, information och kunskap om regionernas insatser, dels verktyg i form av till exempel stärkt tillsyn och utökade sanktioner samt information till patienterna om deras rättigheter och möjligheter att välja i olika avseenden.

Skälen för kommitténs bedömning och förslag

Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem som det svenska föranleder en mer strategisk roll för riksdagen, regeringen och de statliga myndigheterna. Fokus för den statliga styrningen behöver vara att sätta villkoren och ramarna, samordna mål och policy och arbeta med uppföljning och tillsyn samt att säkra det nationella perspektivet på vården för invånarna och patienterna. När systemansvaret för hälso- och sjukvården är delat handlar styrning och policy från statligt håll mycket om att hantera det ömsesidiga beroende som finns för att uppnå gemensamma mål. För att inte inskränka på den kommunala självstyrelsen har lagstiftaren gjort bedömningen att hälso- och sjukvårdslagen ska vara en ramlag som anger mål men inte har detaljerade bestämmelser om hur hälso- och sjukvården ska bedrivas.

Kommittén anser samtidigt att den statliga styrningen av hälsooch sjukvården behöver stärkas och förbättras. Att den statliga styrningen ska stärkas innebär att den redan gällande lagstiftningen i högre grad ska få genomslag i hälso- och sjukvården och att det ska finnas bättre förutsättningar för ansvarsutkrävande i de fall där önskad utveckling inte sker eller lagstiftade mål inte uppnås.

Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården har de senaste decennierna ökat i omfattning, komplexitet och detaljeringsgrad. Statens styrning syftar i grunden till att skapa genomslag för nationella mål och krav i den kommunala och regionala verksamheten. Statens styrmedel kan vara tvingande i form av lagar, förordningar och föreskrifter eller mer eller mindre frivilliga som vägledningar, riktade statsbidrag och överenskommelser av olika slag. Exempel på styrmedel som nämns i kommitténs direktiv är uppföljning, utvärdering, inspektioner och sanktioner. Det finns också informativa

styrmedel till vilka kunskapsstyrningen och nationella riktlinjer kan räknas.

Att enbart öka den statliga styrningen, utan en sammanhängande idé om hur ansvarsfördelning och styrning ska hänga samman, innebär uppenbara risker för att nuvarande problem med många styrsignaler från olika aktörer och nivåer riktade till hälso- och sjukvårdens verksamheter ökar. Stärkt statlig styrning innebär således, enligt kommittén, inte mer styrning genom fler styrmedel. Det är också viktigt att förändringar av statens styrning sker utifrån en avvägning mellan behovet av statlig styrning, tillsyn och uppföljning och utrymme för den kommunala självstyrelsen.

Kommittén anser att det finns flera sätt att utveckla den statliga styrningen till att bli starkare och mer ändamålsenlig inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning och där såväl huvudmannaskap som system- och finansieringsansvar är oförändrat. Staten har såväl främjande som normerande och ansvarsutkrävande styrinstrument som kan och bör användas mer.

Riktade statsbidrag bör användas endast i undantagsfall

Ett viktigt styrmedel för staten är ekonomisk styrning via statsbidrag. Statsbidragen brukar delas upp i generella och riktade. Generella statsbidrag har, till skillnad mot riktade statsbidrag, inga krav på motprestation eller att de ska användas på ett särskilt sätt.

Statskontoret har i en rapport från 2024 sammanställt att det under 2023 fanns 167 riktade statsbidrag och 23 kostnadsersättningar till kommunsektorn. De flesta bidragen finns inom utgiftsområdena 9 Hälso- och sjukvård och social omsorg och 16 Utbildning och universitetsforskning. Det fanns under 2023 fler riktade statsbidrag till kommuner än till regioner, 133 respektive 84. Till regionerna betalade staten ut ungefär 105 miljarder kronor i statsbidrag under 2023. Av dessa är ungefär 44 miljarder generella statsbidrag, 21 miljarder riktade statsbidrag samt 40 miljarder kostnadsersättningar (i huvudsak för förmånsläkemedel). Staten har betalat ut mindre medel till regioner under 2023 än den gjorde under pan-

demiåren 2020, 2021 och 2022. Antalet riktade statsbidrag och kostnadsersättningar under 2023 var det lägsta sedan 2018.

Utjämningskommitténs (SOU 2024:50) kartläggning över en längre tidsperiod visar dock att antalet riktade statsbidrag har ökat sedan början av 1990-talet. Detta trots att det sedan 1990-talet finns en grundläggande princip att statsbidrag som går till verksamhet för vilken kommuner och regioner är ansvariga, som huvudregel, ska vara generella.

Användningen av riktade statsbidrag kan vara motiverat

Den parlamentariska Utjämningskommittén (SOU 2024:50) lyfte att de riktade statsbidragen kan ha vissa fördelar jämfört med andra styrmedel som lagstiftning eller generella statsbidrag. Regeringar kan vilja använda riktade statsbidrag för att dessa: – ger statsmakterna möjlighet att uttrycka politiska prioriteringar, – medger en snabb och flexibel styrning som kan svara mot ovän-

tade omvärldshändelser, samt – skapar möjlighet att fördela resurser på ett sätt som kan vara

svårt att åstadkomma i de generella systemen.

Även Produktivitetskommissionen (SOU 2024:29) menade i sitt delbetänkande att det kan finnas legitima skäl för att använda riktade statsbidrag. Det kan exempelvis röra sig om situationer där kommunens och regionens samt statens intressen inte sammanfaller, eller där kommunsektorns incitament av andra skäl inte fullt ut fångar de samhällsekonomiska effekterna av det egna agerandet. Kommissionen menade att väl utformade riktade statsbidrag kan hjälpa kommuner och regioner att prioritera sin kärnverksamhet och få kommunsektorns och statens intressen att sammanfalla med vad som är samhällsekonomiskt önskvärt. Att de riktade statsbi-

96 Statskontoret (2024), Statens styrning med statsbidrag till kommuner och regioner 2023 – Antal, omfattning och innehåll. 97 Enligt Utjämningskommittén (SOU 2024:50) har denna princip sitt ursprung i ett betänkande från Kommunalekonomiska kommittén (SOU 1991:98) som även föreslog att ett stort antal riktade statsbidrag skulle inordnas i ett generellt stöd till kommunsektorn. Principen befästes av riksdagen i samband med en kompletteringsproposition till statsbudgeten som regeringen gick fram med inför budgetåret 1992/93 (prop. 1991/92:150, Förslag om slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1992/93).

dragen är väl utformade är därför viktigt för produktiviteten i kommunsektorn. Även SKR har lyft att riktade statsbidrag kan vara motiverat och stödjande för kommuner och regioner, givet att bidragen utformas med det syftet.

Riktade statsbidrag har flera nackdelar

Att riktade statsbidrag orsakar administrativt arbete hos mottagande regioner, och inte alltid på ett effektivt sätt bidrar till det tänkta målet, är samtidigt något som har konstaterats av många tidigare statliga utredningar och rapporter från myndigheter och SKR. De riktade statsbidragen har kritiserats för att leda till planeringssvårigheter för de mottagande kommunerna och regionerna då riktade statsbidrag tenderar att presenteras i otakt med de kommunala och regionala budgetprocesserna.

De riktade statsbidragen brukar också pekas ut som en källa till att verksamheterna möter många och okoordinerade statliga styrsignaler. Statens hänsyn till kommunernas och regionernas mottagarkapacitet, både resursmässigt och kompetensförsörjningsmässigt, behöver bli bättre. Det har också lyfts att en allt för detaljerad statlig styrning genom riktade statsbidrag kan leda till undanträngningseffekter och att lokala politiska prioriteringar omförflyttas, vilket i sin tur kan försvåra det demokratiska ansvarsutkrävandet för medborgarna.

Utjämningskommittén (SOU 2024:50) framförde att en risk med ett ökat inslag av riktade statsbidrag är att varken staten eller kommunsektorn känner fullt ansvar för den verksamhet som bedrivs, och att inte heller invånarna i kommunen eller regionen vet om det är i riksdags-, region- eller kommunval som de ska visa sitt gillande eller ogillande med verksamheten.

Att det finns mindre strikta beredningsprocesser när det gäller riktade statsbidrag, jämfört med exempelvis lagstiftning, innebär en risk för att nödvändig förankring av syfte, mål och inriktning hos mottagande kommuner och regioner inte genomförs. Detta kan i sin tur leda till att statsbidragen inte utformas med hänsyn till mottagarkapaciteten hos regionerna och kommunerna.

98

Sveriges Kommuner och Regioner (2021), Hur ger statsbidragen bäst effekt? Om de riktade och generella statsbidragen, Sveriges Kommuner och Regioner (2016), Färre och mer effektiva riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner.

Flera tidigare utredningar har föreslagit principer för användningen

av riktade statsbidrag

Den senaste parlamentariska utjämningskommittén (SOU 2024:50) föreslog att statsbidrag som går till verksamhet för vilken kommuner och regioner är ansvariga ska, som huvudregel, vara generella. Riktade statsbidrag ska enligt kommitténs förslag kunna ges: – Som kostnadsersättningar för uppgifter som ålagts kommuner

och regioner av staten – Vid extraordinära situationer där kommuner och regioner kan

påverkas i olika omfattning – När det finns samsyn om behovet av ett riktat statsbidrag samt – Om det finns särskilda skäl.

Utjämningskommittén bedömde att påvisade stimulansbehov, behov av koordinerad handling och överskjutande samhällsekonomisk nytta bör vara omständigheter som kan påkalla användningen av riktade statsbidrag inom ramen för särskilda skäl. Kommittén bedömde även att de föreslagna principerna för statens användning av riktade statsbidrag inte bör regleras i lag. Däremot bör riksdagen ta ställning till de föreslagna principerna på samma sätt som gjordes med den kommunala finansieringsprincipen på 1990-talet.

Produktivitetskommissionen (SOU 2024:29) gjorde, i likhet med flera tidigare statliga utredningar, bedömningen att det bör göras en översyn av existerande riktade statsbidrag för att säkerställa att syftet med bidragen nås på ett effektivt sätt. Produktivitetskommissionen lämnade också förslag, i likhet med Kommunutredningen (SOU 2020:8), att regeringen bör föreslå riksdagen att godkänna en statsbidragsprincip. Denna princip bör bestå av flera aspekter som ett riktat statsbidrag bör uppfylla för att kunna anses vara motiverat. Vid ett förslag om att införa ett nytt riktat statsbidrag bör regeringen redovisa huruvida det föreslagna bidraget lever upp till statsbidragsprincipen. Statsbidragsprincipen, enligt Produktivitetskommissionens förslag, innebär att riktade statsbidrag som regel ska:

– Vara samhällsekonomiskt motiverat och alltså kunna motiveras till exempel med att det korrigerar ett marknads- eller regleringsmisslyckande. – Kunna motiveras i förhållande till andra styrsystem. Det innebär att regeringen ska kunna motivera varför det föreslagna bidraget är mer effektivt än andra styrningsmekanismer, som exempelvis att ändra i regelverk som skapar incitamentsproblem. Exempel på legitima motiv kan vara att kommunens incitament inte i tillräcklig grad ligger i linje med vad som är samhällsekonomiskt lönsamt samtidigt som andra regeländringar inte bedöms vara möjliga, att bidraget förväntas leda till kostnadsbesparingar på sikt eller kan motiveras av oförutsedda och akuta händelser. – Vara tidsbegränsat. Inför utgången av den bestämda tidsperioden ska bidraget utvärderas. Utvärderingen bör bland annat fokusera på om statsbidraget har varit effektivt utformat samt om det syfte som statsbidraget syftade till att uppfylla fortfarande är relevant. Därefter kan statsbidraget förlängas, förändras eller avslutas. – Aviseras ett år innan det träder i kraft. Det vill säga, i exempelvis budgetpropositionen för år 2025 aviseras riktade statsbidrag som avser år 2026. Det ger kommunerna ökade möjligheter att planera och budgetera sin verksamhet på ett effektivt sätt, trots att det formella beslutet om att införa statsbidraget kommer senare. Statsbidraget bör vidare betalas ut vid en sådan tidpunkt att det kan användas av kommunen eller regionen för den verksamhet som bidraget syftar till. – Vara av en sådan storlek att en enskild kommun rimligen ska kunna finansiera en insats av väsentlig betydelse för den, även med beaktande av administrativa kostnader. – Ta hänsyn till kommuners varierande kapacitet och förmåga att uppnå syftet. Det innebär att bidraget bör möjliggöra för olika kommuner att uppnå syftet på olika sätt. Det innebär vidare att syftet inte bör vara så smalt att det utan rimlig anledning omöjliggör för vissa kommuner att uppnå det. Vidare bör möjligheten och effekten av att rekrytera eller omfördela relevant personal beaktas.

– Ha ett ansökningsförfarande som är så enkelt som möjligt.

I bästa fall bör fördelning och utbetalning ske automatiskt eller genom att kommunerna begär ut pengarna baserat på en fast-

slagen fördelningsmekanism. Administrativt betungande ansök-

ningsförfaranden ska undvikas. – Ta i beaktande att eventuell redovisning ska vara så enkel som

möjligt. Kriterierna för det föreslagna statsbidraget ska alltså ut-

formas för att underlätta redovisning och undvika administrativt

betungande slutredovisningar. – Konstrueras på ett sätt som underlättar uppföljning, utvärdering

och lärande. Det är regeringen som ansvarar för att utvärdering

möjliggörs och genomförs, men i arbetet kan andra myndigheter,

inklusive det kommunal- och regionalekonomiska rådet, ges i uppdrag att ansvara för att genomföra utvärderingen.

Utöver dessa punkter lyfte Produktivitetskommissionen att avvikelser från punkterna ovan bör motiveras i den budgetproposition där statsbidraget aviseras. Om ett riktat statsbidrag syftar till att komma till rätta med incitamentsproblem som kan antas vara permanenta, kan det exempelvis vara ett giltigt argument för varför också statsbidraget föreslås bli permanent. Om statsbidraget syftar till att hantera en akut situation, exempelvis en pågående pandemi, kan det motivera att bidraget börjar gälla så snart som möjligt.

Utöver principer för när riktade statsbidrag bör användas och inte har andra typer av förslag kring hanteringen av riktade statsbidrag lämnats. Statskontoret fick 2023 i uppdrag av regeringen att analysera förutsättningarna för att samla information om aktuella riktade statsbidrag till kommuner och regioner i en digital informationsportal hos en statlig myndighet. Statskontoret bedömde att dessa förutsättningar finns och föreslog regeringen att ge Skolverket i uppgift att ansvara för en samlad informationsportal om riktade statsbidrag till kommuner och regioner. I budgetpropositionen för 2025 meddelade regeringen att en statsbidragsportal ska inrättas för att underlätta kommuners och regioners hantering av

99 Statskontoret (2024), Enklare att överblicka riktade statsbidrag. Statskontorets förslag till en samlad informationsportal. Rapport 2024:9.

statsbidrag och minska de administrativa kostnader som denna medför.

Vårdansvarskommittén ser positivt på att flera nyligen genomförda utredningar har visat på utmaningarna med riktade statsbidrag samt gett förslag på hur användningen av dessa kan förbättras.

Den statliga styrningen bör renodlas mot normering och antalet styrformer begränsas

Kommittén anser att statens styrning över lag behöver bli mer välplanerad, renodlad och samordnad. Det gäller särskilt för de verksamheter eller områden där staten inte har ett sådant utökat ansvar som beskrivits i avsnitt 3.4 ovan.

Statens styrning av hälso- och sjukvården är många gånger fragmentiserad och saknar ett helhetsperspektiv. Det finns frågor inom andra politikområden som berör hälso- och sjukvården, till exempel välfärdskriminalitet, klimatfrågan eller digitaliseringsfrågor, men där statens styrning gentemot huvudmännen inte är tillräckligt samordnad. Kommittén bedömer att samordningen mellan departementen, och mellan enheter på samma departement, i Regeringskansliet och styrningen av dess respektive myndigheter behöver bli ännu mer samordnad. Många aktuella frågor för hälso- och sjukvården är i dag tvärsektoriella och behöver styras och samordnas därefter. Även de statliga myndigheternas styrning genom riktlinjer, rekommendationer och liknande som vänder sig till regionerna behöver få ett större helhetsperspektiv. Kommittén anser att det är viktigt att statens styrning och stärkta ansvarsutkrävande av huvudmännen inte bidrar till ökad administrativ börda hos huvudmännen och verksamheterna. En mer samordnad statlig styrning kan sannolikt bidra till att minska den administrativa bördan.

Som nämnts ovan ser kommittén att riktade statsbidrag många gånger bidrar till en fragmentiserad styrning från staten, att minska antalet riktade statsbidrag är ett viktigt steg att ta för att statens styrning ska bli mer renodlad mot normering. Med normering menar kommittén (i enlighet med Ansvarskommitténs (SOU 2007:10) definition) lagstiftning, förordningar och myndigheters föreskrifter. Exempel på andra styrformer som inte räknas som normering är

100

Prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025.

nationella handlingsplaner, avtal/överenskommelser som i praktiken inte kan göras bindande, nationella samordnare och tillfälliga riktade statsbidrag.

Att statens styrning ska bli mer ändamålsenlig, samordnad och främst utgå från normering har föreslagits av många tidigare statliga utredningar och i utvärderingsrapporter. Ansvarskommittén (SOU 2007:10) ansåg att statens styrning av kommunsektorn borde renodlas med inriktning mot normering. Enligt Ansvarskommittén finns uppenbara motiv för att normering, i lagar, förordningar och myndigheters föreskrifter, bör vara den mest framträdande styrformen.

Normering ålägger eller bemyndigar huvudmannen en viss uppgift och sätter ramar för uppgiftens utförande. Genom normstyrning uppnås förutsebarhet och förutsättningar för likabehandling. Rättsligt bindande regler är den enda styrform som kräver efterlevnad av alla huvudmän och som kan vara utgångspunkt för tillsyn. Genom normering uppnås en mer kontinuerlig styrning än då man använder andra former. Andra styrformer skapar inte sällan ryckighet då de av kommunsektorn uppfattas som signaler om att ständigt göra nya prioriteringar. Detta försvårar i sin tur en planerad verksamhetsutveckling och försämrar förutsättningarna för den verksamhetsansvariga kommunen att anlägga ett helhetsperspektiv. Ansvarskommittén framhöll också att även normering som styrform kan ha sina brister, exempelvis att medborgarnyttan inte är i fokus.

Sedan Ansvarskommittén lämnade sitt slutbetänkande (SOU 2007:10) har frågan om statens styrning av regioner och kommuner undersökts i många olika rapporter, till exempel från Statskontoret och Riksrevisionen. Vårdansvarskommittén anser att det vore önskvärt med en utredning som kan se över vilka delar av statens styrning av hälso- och sjukvården som bör vara fokuserade på normering och hur detta ska gå till samt hur antalet styrformer kan begränsas. En sådan utredning kan ta fram ett samlat kunskapsunderlag för hur riksdagen, regeringen och dess myndigheter sedan kan förändra sin styrning i önskad riktning.

Statliga åtgärder för att hälso- och sjukvårdslagstiftningen ska få större genomslag i praktiken och komma till nytta för patienterna

Ovanstående avsnitt syftar till att göra statliga styrsignaler inom hälso- och sjukvården mer långsiktiga och den statliga styrningen mer renodlad. Det krävs sedan åtgärder för att garantera att huvudmän och vårdgivare levererar hälso- och sjukvård i relation till gällande normer i form av lagstiftning, förordningar och föreskrifter samt gällande internationell rätt.

Det finns flera olika aktörer i dagens hälso- och sjukvårdssystem som var för sig och tillsammans ansvarar för att invånarna erbjuds en god och patientsäker vård. Kraven i det samlade hälso- och sjukvårdsregelverket riktar sig bland annat till regioner och kommuner som huvudmän för hälso- och sjukvård. Vid sidan av kommunernas respektive regionernas skyldigheter som huvudmän regleras vårdgivarnas (som kan vara såväl offentliga som privata) och professionernas skyldigheter samt patienternas möjlighet till makt och inflytande. Dagens hälso- och sjukvårdslagstiftning är i allt väsentligt en skyldighetslagstiftning som syftar till att garantera invånarna en god och patientsäker vård som ges efter behov. Det finns också vissa inslag av rättigheter i lagstiftningen som ska garantera patienter vård inom en viss tid samt delaktighet och inflytande över vårdprocessen för att öka ett patientcentrerat förhållningssätt. Att från statligt håll vidta åtgärder för att stärka regionernas regelefterlevnad kan inriktas på såväl att huvudmän, vårdgivare och profession uppfyller lagstadgade krav, som att patienter ges självbestämmande och delaktighet i enlighet med gällande lagstiftning. Med andra ord att det allmänna fullgör sina förpliktelser medan patienterna får vad de har rätt till.

Regleringen om patientens ställning i hälso- och sjukvården behöver

få större genomslag

Centralt för kommitténs arbete är att invånares och patienters berättigade förväntningar på hälso- och sjukvårdssystemet realiseras, det vill säga att patienter ges tillgång till vård och behandling i enlighet med gällande lagstiftning oavsett var i landet de bor. Patientens ställning i hälso- och sjukvårdssystemet är något som kontinu-

erligt utvärderas och diskuteras. Inom det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har patienter rättigheter som är mer eller mindre preciserade och i olika grad möjliga att utkräva med rättsliga medel.

En kategori av rättigheter syftar till att skydda enskilda från intrång från det allmänna i den personliga eller kroppsliga integriteten eller mot olaga frihetsberövande, alltså skydd från olika typer av ingrepp. Patienten har i svensk hälso- och sjukvård en långtgående rätt att tacka nej till vård och behandling, och hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke förutom i akuta situationer där patientens vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas (4 kap. 2 och 4 §§ patientlagen [2014:821]). Rätten att säga nej till vård är dock möjlig att begränsa. Frihetsberövanden och vård under tvång tillåts i vissa fall inom hälso- och sjukvården. Förfarandet regleras i särskilda lagar som också innehåller rätt till prövning i domstol.

En annan kategori av rättigheter är individers rätt till viss vård och behandling. Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen innehåller inte någon direkt och för patienterna utkrävbar rätt till viss vård. Utgångspunkten är i stället att det allmänna ska göra en rättvis resursfördelning så att patienter med störst vårdbehov prioriteras framför de med mindre vårdbehov, vilket ska bedömas utifrån tillståndets svårighetsgrad och behandlingens nytta. Detta följer av behovs- och solidaritetsprincipen som uttrycks i den så kallade etiska plattformen. Vården måste dessutom alltid ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienter kan således inte önska sig vård som strider mot det rättsliga kravet.

Frågan om huruvida patienter bör ha en utkrävbar rätt till vård och behandling har varit föremål för diskussion i flera tidigare statliga utredningar men har hittills alltid avfärdats. Detta motiveras bland annat utifrån svårigheterna att rättsligt precisera vad som ska ingå i vårdens innehåll. Det har också ansetts svårt att utforma adekvata rättigheter eller sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. Dessutom framhålls att en domstolsprövning, eller överprövning av annat organ, skulle kräva särskild kompetens för att bedöma svåra frågor av både rättslig och medicinsk karaktär. Ut-

101

Se lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och smittskyddslagen (2004:168). 102

SOU 1995:5, Vårdens svåra val, SOU 1997:154, Patienten har rätt, SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, SOU 2008:127, Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, prop. 2013/14:106, Patientlag.

formningen av en rättighetslagstiftning för vårdinsatser behöver även relateras till den etiska plattformen.

I HSL finns emellertid vissa bestämmelser som syftar till att garantera tillgänglighet till vård genom den lagstadgade vårdgarantin (9 kap. 1 § HSL). Om patienten inte får kontakt och behandling i enlighet med de tidsfrister som framgår av garantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad. Det finns också med stöd av EU-rättslig lagstiftning möjlighet att söka hälso- och sjukvård i ett annat EU-land. Ett annat exempel på rättighetsinslag i lagstiftningen är vårdvalssystemet (7 kap. 3 § HSL).

Vidare finns i patientlagen bestämmelser som syftar till att göra patienten mer delaktig i vårdprocessen genom bland annat rätt till information (3 kap. patientlagen) möjlighet till en ny medicinsk bedömning (”second opinion”) vid allvarligare tillstånd inom eller utanför sin hemregion (8 kap. 1 § patientlagen). I patientlagen finns även en bestämmelse om möjligheten att välja det behandlingsalternativ som patienten föredrar när det finns flera behandlingsalternativ som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet (7 kap. 1 § patientlagen). Dessa rättigheter får betraktas som så kallade kvasirättigheter med svaga möjligheter till utkrävande.

Patientlagen infördes år 2015 men merparten av patientlagens bestämmelser fanns sedan tidigare i andra författningar. Att samla bestämmelserna i en patientlag var ett försök att stärka och tydliggöra patientens ställning i vården. Kommittén konstaterar att patientlagens bestämmelser inte i tillräckligt hög utsträckning har fått genomslag i vården och för patienterna. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i flera rapporter utvärderat patientlagens tillämpning och konstaterat att det finns tydliga brister i lagens genomslag. Mycket tyder också på att den lagstadgade vårdgarantin inte

103

Se rådets förordning (EG) nr 883/2004 och Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2011/24 av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Bestämmelserna i patientrörlighetsdirektivet tar framför allt sikte på att reglera frågor som rör kostnadsersättning för vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt och är huvudsakligen genomfört i svensk rätt genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom europeiska ekonomiska samarbetsområdet och lagen (2013:514) om regionernas och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. 104

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), En lag som kräver omtag - Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10 och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Lag utan genomslag – Utvärdering av patientlagen 2014– 2017, rapport 2017:2.

haft avsett genomslag och att den inte haft någon tydlig långvarig effekt på vårdköerna.

Kommittén är enig om att det krävs ytterligare insatser som kompletterar och understödjer hälso- och sjukvårdslagstiftningens intentioner för att befintliga bestämmelser ska få genomslag i praktiken och komma till nytta för patienterna.

Patientlagen innehåller flera viktiga principer som syftar till att stärka patientens självbestämmande och delaktighet i vården samt ge patienten inflytande över den egna vårdprocessen. Kommittén anser att regelefterlevnaden måste öka men de brister som uppmärksammas kan sällan angripas enbart med enkla sanktionsåtgärder. I stället krävs en rad olika åtgärder på olika nivåer riktade mot olika aktörer. Hur patienten bemöts i vården och vilket inflytande och makt patienten ges över vård- och behandlingsåtgärder, bestäms i stor utsträckning i vårdmötet mellan patient och profession, vilket i sin tur påverkas av personalens utbildning och kompetens i kombination med vilka förutsättningar som ges i den kliniska vardagen. En möjlig insats för att öka patientens makt och inflytande över sin vård är utökad information från vården till patienter och anhöriga om vilka berättigade krav de har att ställa på hälsooch sjukvården samt information från vården om hur de kan få dessa krav tillgodosedda.

Kommittén ser härutöver behov av en fortsatt utveckling mot en mer personcentrerad vård där patienters behov, resurser och förutsättningar används som utgångspunkter för att forma vårdprocessen. Utredningsarbetet har dessutom visat att det finns brist på samordning i hälso- och sjukvården, vilket leder till att ett stort samordningsansvar läggs på patienten och dennes anhöriga. Detta förutsätter att patienten själv har den kunskap, de personliga resurser och den kognitiva kapacitet som krävs för att få tillgång till en god vård. Genom att lägga ett stort ansvar på patienterna finns en risk för ökad ojämlikhet och minskad tillgänglighet. För att patienter och invånare ska ges tillgång till vård och behandling i enlighet med gällande rätt är det kommitténs bedömning att såväl den enskildes kännedom om vilka krav denne kan ställa på hälso- och sjukvården, som personalens kompetens att lotsa patienten i den egna organisationen, måste stärkas och utvecklas, särskilt i förhållande till de patienter som har sämre förutsättningar att själv navigera i vårdsystemet. Detta måste göras från nationell nivå.

Inte heller den lagstadgade vårdgarantin har fått avsett genomslag och har inte haft någon tydlig långvarig effekt på vårdköerna. Kommitténs bedömning är att regionerna inte i tillräcklig utsträckning tillgängliggör information till patienterna om deras möjligheter till vård hos annan vårdgivare i de fall tidsgränserna inte uppfylls.

För närvarande har en särskild utredare i uppdrag att analysera och föreslå en ny och stärkt vårdgaranti samt lämna förslag som ökar kontinuiteten inom den specialiserade vården. Den nya vårdgarantin bör enligt utredningsdirektivet (dir. 2024:50) tydliggöra såväl patientens möjligheter att få vård hos en annan vårdgivare i de fall vårdgarantins tidsgränser inte kommer kunna uppfyllas som regionens ansvar att tillgodose detta. I utredningens uppdrag ingår att lämna förslag på lämpliga åtgärder som tillsynsmyndigheten kan vidta mot huvudmännen i de fall när vårdgarantin och patientlagen inte följs, utan att det medför ekonomiska sanktioner mot regionen eller kostnader för patienten. Vidare ingår att analysera och föreslå hur en förstärkt statlig uppföljning av vårdgarantin och patientlagen ska utformas med fokus på lärande och ansvarsutkrävande. Mot bakgrund av att en annan statlig utredning pågår på området lämnar kommittén inga förslag eller rekommendationer.

Statens uppföljning och utvärdering måste förbättras och utvecklas

Uppföljning innebär att samla in information om hur hälso- och sjukvården presterar, i till exempel hälsodataregister, medan utvärdering innebär en bedömning av om syftet med exempelvis en ny lagstiftning har uppnåtts och varför detta har, eller inte har, skett. Ofta kan information från uppföljning vara en del av utvärderingsarbetet. Uppföljning och utvärdering fungerar som kunskapsunderlag till policyrevideringar, det vill säga förändringar av systemet (exempelvis regeringens styrning eller lagstiftning) för att uppnå bättre måluppfyllelse. Tillsyn innebär att kontrollera att gällande lagstiftning efterlevs och att identifiera brister i verksamheten liksom behov av åtgärder.

Staten utövar uppföljning och utvärdering av hälso- och sjukvården främst genom sina myndigheter. Utöver myndighetsrapporter kan det finnas analyser från andra aktörer, såsom exempelvis SKR, professions- eller patientföreningar, forskare och media, som kan

fungera som kunskapsunderlag till regeringens beslut. Men dessa aktörer styr inte regeringen över.

Kommittén menar att det trots Sveriges väl utbyggda uppföljnings- och utvärderingsverksamhet och stora tillgång till data ofta saknas flera mått och jämförbara data som kan användas som en gemensam kunskapsgrund för staten, regionerna och kommunerna. Några exempel är att nationella kvalitetsregister enbart fångar delar av hälso- och sjukvården och primärvården generellt inte följs upp på samma sätt som den specialiserade vården. Det är viktigt för såväl invånare och patienter som för riksdag och regering att hälsooch sjukvården följs upp på ett sätt som gör att det går att utläsa i vilken utsträckning gällande krav i lagstiftning efterlevs, nationellt och runt om i landet. Om uppföljning dessutom sker på ett transparent sätt och utformas så att den inte bidrar till ökad administrativ börda kan det också ge incitament till förbättring.

En utvecklad statlig tillsyn

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) utövar tillsyn över hälsooch sjukvården och dess personal. Såväl huvudmannen och vårdgivaren som den enskilde yrkesutövaren kan bli föremål för IVO:s tillsyn.

IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 § PSL). IVO:s uppdrag omfattar därmed både kontrollerande tillsyn, i form av granskning tillsammans med krav på åtgärder, respektive främjande tillsyn i form av rådgivning och information.

IVO har, om vissa förutsättningar är uppfyllda, möjlighet att tillgripa sanktioner gentemot tillsynsobjekten. IVO:s sanktionsmöjligheter mot vårdgivare består av möjligheten att utfärda föreläggande och förbjuda verksamhet (se 7 kap. PSL). Dessa sanktionsmöjligheter får endast användas när verksamheten inte fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. PSL om det finns skäl att befara att underlåtenheten medför fara för patientsäkerheten eller säkerheten för andra. IVO kan förena förelägganden med viten och måste då iaktta de krav som uppställd enligt lagen (1985:206) om viten.

Det samlade regelverket på hälso- och sjukvårdens område innehåller både generella/övergripande bestämmelser (som till exempel att ”erbjuda en god vård”) och detaljerade regler för frågor och processer. I den del lagstiftningen har karaktär av övergripande målsättningslagstiftning har IVO begränsade möjligheter att besluta om rättsligt bindande sanktioner.

Huvudmannen och vårdgivaren har som regel båda ansvar för att uppfylla de relativt allmänt formulerade kraven som framgår av avdelning II i HSL, det vill säga att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården riktas mot både huvudmannen och vårdgivaren.

Vid sidan av de allmänt formulerade bestämmelser som träffar både huvudmän och vårdgivare, styrs vårdgivaren av mer detaljerade bestämmelser. Det är vårdgivaren som ansvarar för att vården bedrivs i enlighet med kraven på god vård (5 kap. HSL), bland annat att det finns personal med rätt kompetens, ändamålsenliga lokaler, lämplig utrustning och rutiner som krävs för att verksamheten ska kunna leva upp till lagstiftningens krav och andra bindande regler. Det finns i dag ingen generell tillståndsplikt för vårdgivare men den som bedriver verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn är skyldig att anmäla sin verksamhet till IVO:s vårdgivarregister.

Ett instrument för stärkt statlig styrning är att utveckla IVO:s tillsynsuppdrag. Det kan då handla om att komplettera myndighetens nuvarande uppdrag med andra former av tillsyn, så som en mer främjande eller en kvalitetssäkrande tillsyn. Det kan också handla om att IVO ges utökade möjligheter att besluta om rättsligt bindande sanktioner när huvudmän och vårdgivare inte fullgör sina skyldigheter, något som sannolikt skulle kräva en mer detaljerad lagstiftning på delar av hälso- och sjukvårdens område. Kommittén har inte inom ramen för sitt uppdrag haft möjlighet att bedöma effekten av olika alternativa lösningar. IVO:s nuvarande tillsynsuppdrag är resultatet av flera rättsliga reformer och det är av stor vikt

105

Även apotek är vårdgivare och det krävs tillstånd av Läkemedelsverket för att bedriva öppenvårdsapotek.

att ett förändrat uppdrag föregås av noggranna överväganden där alla konsekvenser analyseras.

Ett annat instrument för stärkt statlig styrning är en utökad tillståndsprövning av vårdgivare. Det skulle vara ett viktigt verktyg för att motverka oseriösa aktörer, men också ett instrument för stärkt statlig styrning syftande till säkerhet, kvalitet och likvärdighet. En utökad tillståndsplikt inom hälso- och sjukvården skulle kunna bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter. Det finns tydliga fördelar att hindra olämpliga aktörer (oavsett om de är oseriösa, kriminella eller av andra skäl inte klarar uppdraget) redan vid en tillståndsprövning i stället för att invänta en tillsyn. Tillståndsplikt och tillståndsprövning skulle också kunna skapa förutsättningar för en skarpare tillsyn och man skulle då likställa IVO:s uppdrag på hälsooch sjukvårdsområdet med det på socialtjänstområdet.

Kommittén har inom ramen för sitt uppdrag inte haft möjlighet att grundligt utreda för- och nackdelar med en tillståndsplikt för vårdgivare jämfört med nuvarande ordning, eller vilka konsekvenser en sådan tillståndsplikt skulle medföra för IVO och vårdgivarna samt för statsbudgeten. Kommittén ser därför att det är viktigt att en utredning genomförs innan tillståndsplikt för vårdgivare införs. Kommittén anser också att det är viktigt att det sker en utvärdering en tid efter att tillståndsplikt införts för att undersöka om tillståndsplikten har lett till önskade effekter om att höja vårdens kvalitet genom att undanhålla oseriösa aktörer.

3.6¶Konsekvenser av kommitténs förslag

Kommittéförordningen (1998:1474) ställer krav på att kommittén måste genomföra konsekvensanalyser av sina förslag. Det kravet gäller särskilt författningsförslag, vilket kommittén enligt direktivet inte ska lämna. Kommittén lämnar heller inga förslag om förändrat huvudmannaskap samtidigt som direktivet anger att konsekvenser av förändrat huvudmannaskap ska beskrivas.

Kommittén har mot denna bakgrund valt att göra övergripande konsekvensanalyser utifrån scenarierna om statligt huvudmanna-

106

Regeringen har nyligen beslutat tillsätta en särskild utredare som ska utreda tillståndsplikt inom hälso- och sjukvård och ökad tillgång till information för Inspektionen för vård och omsorg (IVO), pressnyhet 2025-04-16.

skap för att så långt möjligt ändå besvara direktivets frågor. Dessa konsekvensanalyser redovisas närmare i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap i betänkandets volym 2. Där finns även övergripande förslag till genomförandeplaner med tänkbara steg och uppskattad tidsåtgång. Såväl konsekvensanalyser som genomförandeplaner har utarbetats främst för ett helt statligt huvudmannaskap, men kan sannolikt i olika omfattning vara en utgångspunkt även för varianterna av delvis statligt huvudmannaskap.

De förslag som kommittén lämnat ovan är av en sådan övergripande inriktningskaraktär att det inte bedömts vara möjligt att genomföra djupgående konsekvensanalyser eller genomförandeplaner för dessa förslag inom ramen för kommitténs uppdrag. I nedanstående avsnitt beskrivs översiktligt konsekvenserna för den kommunala självstyrelsen, finansiering samt genomförande av förslagen.

3.6.1¶Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen

Alla förändringar av ansvarsfördelningen mellan stat och regioner och av statens styrning av hälso- och sjukvården måste genomföras med beaktande av den kommunala självstyrelsen. Den kommunala självstyrelsen kan beskrivas som en princip för relationen mellan stat och kommunsektorn som är avsedd att ge kommunerna och regionerna en självständig och inom vissa ramar fri bestämmanderätt. Den kommunala självstyrelsen är grundlagsskyddad, vilket innebär att om den statliga styrningen av regionernas verksamhet blir så omfattande att regionerna inte längre kan utföra sina uppgifter på den kommunala självstyrelsens grund krävs en grundlagsändring. Det är i sammanhanget svårt att säga exakt vid vilken punkt statens styrning av regionernas verksamhet blir så omfattande att en grundlagsändring är nödvändig. Kommitténs bedömning är att ett utökat statligt system- och finansieringsansvar för vissa av hälsooch sjukvårdens områden, som beskrivits ovan, inte står i strid med den kommunala självstyrelsen under förutsättning att regionerna fortsatt har ansvar för hälso- och sjukvårdsverksamheten i sin helhet och inte reduceras till rena ”utförare” av hälso- och sjukvård.

Dock måste alla inskränkningar i den kommunala självstyrelsen bedömas i enlighet med proportionalitetsprincipen i 14 kap. 3 §

regeringsformen (1974:152), RF, som stadgar att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Kommitténs uppfattning är att behovet av ett starkare statligt inflytande över delar av hälso- och sjukvårdssystemet och behovet av en mer enhetlig reglering i syfte att förbättra för invånare och patienter motiverar en inskränkning i regionernas handlingsutrymme. I kommande lagstiftningsarbete behöver föreslagna förändringar både enskilt och sammantaget bedömas mer ingående i relation till grundlagens bestämmelser om den kommunala självstyrelsen.

3.6.2¶Finansiering av kommitténs förslag

I den utsträckning en kommittés förslag innebär samhällsekonomiska konsekvenser, ska kommittén göra en samhällsekonomisk analys som inkluderar de samhällsekonomiska effekterna av olika alternativ. Om förslagen kan förväntas leda till kostnadsökningar för det allmänna, ska kommittén föreslå hur dessa ska finansieras (15 § kommittéförordningen [1998:1474]). De förslag som kommittén lämnar är av sådan övergripande inriktningskaraktär att det inte bedömts vara möjligt att genomföra djupgående konsekvensanalyser eller beräkningar av samhällsekonomiska effekter.

Det är alltså svårt att med någon större grad av säkerhet uppskatta storleken på statens utökade finansiella åtaganden till följd av Vårdansvarskommitténs förslag om utökat statligt ansvar. I vissa fall finns det uppgifter om kostnader för frågorna i dag. Regionernas kostnader för rekvisitionsläkemedel uppskattas år 2027 uppgå till 18,2 miljarder kronor. Kostnaden för rättspsykiatrisk vård kan enligt SKR uppskattas till 3,5 miljarder kronor i dag men behovet av vårdplatser förväntas öka. Härtill kommer kostnader för vaccinationer och för screening, vilka har varit svåra att uppskatta, samt eventuellt kostnader för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Vidare skulle de statliga myndigheterna på hälsooch sjukvårdsområdet inklusive Regeringskansliet behöva utöka sin kapacitet och förmåga att styra. Det finns, kommittén veterligen, ingen överenskommen metod eller schablon för att beräkna genomsnittlig kostnad för regeringsuppdrag till myndigheter eller för statliga utredningar. Beroende på hur system- och finansierings-

ansvaret utformas påverkas storleken på statens finansieringsansvar och därmed behovet av statlig finansiering. Detta är frågor för vidare utredning och som inte kan fastställas av kommittén i nuläget. Baserat på kända uppgifter kan ett statligt ansvar för finansiering innebära utökade kostnader om i vart fall 22 miljarder kronor.

Finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården är i dag delat mellan staten och regionerna. Staten har genom avtal, överenskommelser, det kommunala utjämningssystemet och finansieringsprincipen tagit ett betydande ansvar för finansiering av hälso- och sjukvården. Staten betalade under år 2023 ut ungefär 105 miljarder kronor i statsbidrag till regionerna.

Kommittén ser att det kan anläggas två perspektiv på ett utökat statligt finansieringsansvar. Det ena är att statens finansiella åtagande ökar, genom att verksamheter finansieras direkt genom statsbudgeten samtidigt som nivån på statsbidragen till regionerna kvarstår oförändrade. En konsekvens av detta är att en högre andel av hälso- och sjukvården finansieras av staten. I förlängningen kan detta medföra en skatteväxling, med lägre skatter i regionerna och ett utökat skatteuttag i staten.

Det andra perspektivet är att staten ges det formella finansieringsansvaret för valda områden, och samtidigt minskar statsbidragen till regionerna med stöd av den så kallade finansieringsprincipen. Det blir då inte någon omedelbar förändring av fördelningen mellan statens respektive regionernas finansiering av hälso- och sjukvården. Skillnaden mot dagens ordning blir dock att staten framöver står den finansiella risken för ökade kostnader för till exempel läkemedel och rättspsykiatrisk vård. På sikt kan också proportionen mellan statens och regionernas finansiering förändras beroende på kostnadsutvecklingen. Fördelningen av medel mellan regionerna påverkas också och det kommunala utjämningssystemet kan behöva anpassas till den nya ordningen. Hur en sådan anpassning kan och bör göras behöver utredas i särskild ordning.

107

Statskontoret (2024), Statens styrning med statsbidrag till kommuner och regioner 2023 Antal, omfattning och innehåll, s.13. 108

Finansieringsprincipen är inte lagfäst men godkänd av riksdagen och har tillämpats sedan 1993. Finansieringsprincipen gäller till exempel när staten för över uppgifter till kommuner och regioner, när det kommunala ansvaret för uppgifter tas bort eller avregleras eller när staten ändrar ambitionsnivåerna för befintlig verksamhet, se Finansdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner (2007), Den kommunala finansieringsprincipen. Mer information om finansieringsprincipen finns i sekretariatets underlagsrapport om ett statligt huvudmannaskap som återfinns i betänkandets volym 2.

3.6.3¶Genomförande av kommitténs förslag och behovet av nya och ändrade författningar

Kommittén lyfter sex olika områden där bedömningen är att statens ansvar bör utökas och styrningen stärkas, men den exakta utformningen av detta behöver utredas vidare för respektive område. I ett första steg skulle regeringen därmed behöva tillsätta flera utredningar. Detta kan ske genom statliga utredningar, myndighetsuppdrag eller genom internt utredningsarbete på Regeringskansliet, där de två sistnämnda alternativen kan initieras snabbare. Omfattningen och detaljeringsgraden av utredningarna skiljer sig något åt mellan de olika områdena. Exakt utformning av utredningsdirektiven beror också på hur kommitténs förslag bereds vidare och beslutas inom Regeringskansliet.

Kommitténs förslag kräver i olika omfattning författningsändringar i form av nya och ändrade lagar, förordningar och föreskrifter. Regeringsbeslut måste beredas i enlighet med de krav som framgår av RF. Det innebär att bland annat lagförslag måste förberedas och remitteras i den omfattning som är behövlig (7 kap. 2 § RF). I samband med beslut om vissa lagar ska också yttrande inhämtas av Lagrådet (8 kap. 21 § RF).

Vad gäller de sex olika områden inom vilka kommittén anser att statens ansvar ska stärkas är läkemedelsområdet ett av de mest komplexa i fråga om mängden aktörer och rättslig reglering. Nuvarande struktur och ansvarsfördelning är en följd av såväl lagstiftning och annan normering, som av ett mer oreglerat samarbete mellan aktörer och funktioner i systemet. Det formella finansieringsansvaret vilar i dag på regionerna, samtidigt som statsbidrag utgår för kostnaden för läkemedelsförmånen. En ökad statlig finansiering kan åstadkommas genom utökade statsbidrag och kräver då inte författningsändringar utan blir en fråga inom budgetprocessen. Om statens finansieringsansvar i stället ska formaliseras krävs ny eller ändrad lagstiftning. Om statens styrning dessutom ska bli tydligare gentemot regionerna kan statliga och regionala aktörers ansvar behöva regleras genom bindande författningar.

För ett utökat statligt ansvar på vaccinationsområdet i enlighet med kommitténs förslag krävs lagändringar i smittskyddslagen. På screeningområdet finns redan i dag lagstiftning som bemyndigar regeringen att besluta om avgiftsfri screening (lagen [2016:659] om

avgiftsfrihet för viss screening inom hälso- och sjukvården) och det finns två förordningar beslutade med stöd av lagen. Regeringen kan alltså med stöd av befintlig lagstiftning utöka antalet kostnadsfria screeningprogram. Mot bakgrund av den komplexitet som beskrivits ovan, och de noga överväganden som måste göras, är det dock lämpligt med en grundlig översyn och eventuellt även ny eller ändrad lagstiftning också inom screeningområdet.

För området rättspsykiatrisk vård kan staten omedelbart ta ett utökat ansvar för finansieringen av hälso- och sjukvården genom generella eller riktade statsbidrag. På sikt bör staten enligt kommittén även ta ett utökat ansvar för den rättspsykiatriska vårdens kvalitet och innehåll. Vilket styrmedel som bäst kan åstadkomma förändring måste utredas och det kan inte uteslutas att det krävs bindande normering genom lagstiftning.

109

Förordning (2016:660) om avgiftsfrihet för screening för bröstcancer samt förordning (2019:313) om avgiftsfrihet för screening för livmoderhalscancer.

Särskilda yttranden

Särskilt yttrande av ledamoten Karin Rågsjö, Vänsterpartiet

Kommittén har haft ett gott samarbete och presenterar förslag som skulle leda till viktiga förbättringar av vården. I detta yttrande redogör jag för några komponenter som jag saknar i kommitténs betänkande.

Vårdens finansiering

Regionernas finansiering är avgörande för att hälso- och sjukvården ska fungera. Även om finansieringen inte är föremål för den här utredningens uppdrag anser jag att frågan behöver beröras.

Sveriges regioner har flera tuffa år bakom sig. Inflationen har slagit hårt mot ekonomin i kommunsektorn som 2024 gick med det största underskottet på över 20 år. Enligt nuvarande prognoser saknas 18 miljarder kronor 2027 och 34 miljarder kronor 2028 för att kommunsektorn i sin helhet ska kunna leva upp till sina åtaganden.

Statsbidragen till regionerna står för en betydande del av sjukvårdens finansiering. Till skillnad från skatteintäkterna växer inte statsbidragen med den ekonomiska utvecklingen. I stället krävs aktiva beslut för att täcka upp för stigande löner och demografiska förändringar. Detta är en avgörande orsak bakom det växande finansieringsgap för välfärden som vi ser framför oss. Vänsterpartiet har länge förespråkat kraftfullt höjda och indexerade statsbidrag, utifrån välfärdens verkliga kostnader så att välfärden kan leverera enligt sina åtaganden.

110

LO (2024), Välfärdsgapet 2024 – Resursbehov i vård, skola och omsorg till och med 2028.

Bristande jämlikhet

Utredningen adresserar den regionala ojämlikheten inom vården, men när det gäller den klassrelaterade ojämlikheten och tillgängligheten finns mer att önska. Det är väl känt och belagt att socioekonomiska förutsättningar har stor betydelse för människors hälsa och att det råder stora skillnader i tillgången till hälso- och sjukvård mellan olika grupper samt i hur olika grupper bemöts inom vården. Jag anser att kommittén borde ha adresserat hur dessa skillnader hade kunnat åtgärdas.

Personalens situation

Personalens arbetsmiljö, villkor och löner är avgörande för en fungerande kompetensförsörjning och därmed för en fungerande hälsooch sjukvård. Genom åren har facken inom vården larmat om brister inom dessa områden, vilket framför allt grundar sig i bristande resurser. För att säkerställa en robust och jämlik vård i hela landet behövs krafttag avseende personalens situation på arbetsplatserna.

Nära kopplat till situationen på arbetsplatserna är frågorna om kompetensutveckling och det långvariga behovet av hyrpersonal. Det behöver finnas tillräckliga resurser för långsiktiga satsningar på kompetensutveckling för personalen inom hälso- och sjukvården och det behövs mer samlade åtgärder för att minska behoven av hyrpersonal. Detta är frågor där staten skulle kunna ta ett större grepp utan att inkräkta på regionernas styrning över vården. Jag anser att dessa frågor borde ha fått större utrymme i kommitténs arbete.

Systemfel

Det finns i dag omfattande systemfel inom hälso- och sjukvården. Möjligheten för privata aktörer att tjäna pengar på skattefinansierad välfärd medför enorma kostnader för det offentliga. Bara personalkostnaderna för att kontrollera de privata företag som agerar inom välfärden kostar omkring 25 miljarder kronor per år.

Privatiseringen av välfärden snedvrider syftet med hälso- och sjukvården från att ge vård efter behov till att tjäna pengar. Därmed rik-

111

LO (2024), Välfärdsgapet 2024 – Resursbehov i vård, skola och omsorg till och med 2028.

tas resurser till fel grupper, vilket bland annat syns i att nätläkare framför allt används av unga människor i storstäderna, med god tillgång till övrig vård och utan stora vårdbehov. Privatiseringen har också öppnat för kriminella och oseriösa aktörer. Det är en stor utmaning som kommittén borde ha adresserat.

Omställning, effektivisering och digitalisering inom vården borde kunna hanteras nationellt i större utsträckning. Utvecklingen inom AI medför möjligheter och utmaningar rörande integritet och ansvar som bör hanteras samlat genom tydliga nationella regelverk. Även detta borde kommittén ha diskuterat.

Särskilt yttrande av ledamoten Anders W Jonsson, Centerpartiet

Centerpartiet står upp för en hälso- och sjukvård som sätter patienten i centrum och där alla, oavsett bostadsort, kan förvänta sig en jämlik och tillgänglig vård av hög kvalitet. Svensk hälso- och sjukvård håller på många sätt en hög medicinsk nivå men präglas av strukturella utmaningar som ojämlikhet, bristande tillgänglighet och dålig patientcentrering.

Centerpartiet står bakom kommitténs betänkande. Min bedömning är att ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap inte skulle lösa de utmaningar vi har i hälso- och sjukvården. Ett förstatligande skulle därtill ske till stora ekonomiska och personella kostnader.

Centerpartiet ser de regionala skillnaderna som en av de största bristerna i svensk sjukvård. Det är stora skillnader mellan olika regioner men också skillnader inom regionerna vilket är helt oacceptabelt. Trots den mycket gedigna genomgång som utredningen gjort finns det inget som talar för att en sjukvård där all makt utgår från en statlig myndighet med placering i Stockholm skulle minska ojämlikheten. Inte minst erfarenheten från länder med en statlig sjukvård visar att geografisk ojämlikhet har andra bakomliggande orsaker än en decentraliserad beslutsstruktur. Snarare finns risken att sjukvård bedriven inom ramen för en statlig myndighet skulle kunna öka de regionala skillnaderna eftersom lokal anpassning för ökad effektivitet skulle försvåras.

Det finns heller inget som talar för att den socioekonomiska ojämlikheten i hälso- och sjukvården skulle minska med en statlig organisation.

Bristande tillgänglighet är ytterligare en parameter där svensk hälsooch sjukvård ligger sämre till än andra jämförbara länder. Inte heller här finns i utredningens underlag något som talar för att köerna skulle bli kortare av en stor och kostsam omorganisation.

Regionerna, med inkomstskatt som bas, har huvudansvaret för finansiering av hälso- och sjukvården men eftersom medborgarnas inkomstutveckling skiljer sig åt mellan olika regioner skapas ojämlikheter. Den skillnaden skulle minska med en statlig sjukvård eftersom ekonomiska resurser då skulle omfördelas från Stockholmsregionen till övriga delar av landet. Att skapa mer jämlika ekonomiska förutsättningar mellan olika regioner kan dock uppnås genom betyd-

ligt enklare reformer än ett förstatligande. Staten kan ta över det finansiella ansvaret för delar av hälso- och sjukvården som exempelvis luftburna transporter, vaccinationer, screening och läkemedel. Därtill kan den kommunala skatteutjämningen skärpas.

De senaste decennierna har Sverige genomfört tre stora förvaltningsreformer där vi gått från en regional beslutsstruktur till en enda myndighet – Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen. Dessa tre stora reformer, som i sig varit välmotiverade, har dock gett upphov till oönskade resultat. Kostnaderna för reformerna i tid, pengar och personal har blivit betydligt större än vad som förväntades och effektiviteten har blivit lidande. Det har därtill skett med en stark centralisering av verksamheten som följd och myndigheternas lokala närvaro har kraftigt försämrats. Ett förstatligande av hälso- och sjukvården skulle sannolikt ge samma utfall.

Även om inte ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap skulle lösa vårdens utmaningar sätter kommitténs omfattande arbete ljuset på behovet av mer statligt systemansvar, finansieringsansvar och ansvar för samordning. Det gäller exempelvis i frågor om kompetensförsörjning, vaccinationer, läkemedelsfinansiering, screening och luftburna sjuktransporter.

Enbart ökad centralisering av beslutsmakten leder inte till en bättre hälso- och sjukvård. Sverige måste fortsätta decentraliseringen där patienter och profession får större möjlighet att genom kloka val hitta vägarna till en bättre fungerande hälso- och sjukvård. Därtill krävs ökat statligt systemansvar och finansieringsansvar på flera områden.

Då kan vi nå målen om en tillgänglig, jämlik och patientcentrerad vård i hela landet.

Särskilt yttrande av ledamöterna Fredrik Lundh Sammeli och Rachel De Basso, Socialdemokraterna

I juni 2023 fattade regeringen beslut om att tillsätta den parlamentariska kommitté som vi deltagit i, och som antagit namnet Vårdansvarskommittén. Vi vill med detta yttrande tacka ledamöter och kansli för ett gott samarbete, samtidigt som vi konstaterar att regeringens utgångspunkt för uppdraget varit feltänkt. Föreställningen att ett statligt huvudmannaskap skulle vara lösningen på svensk hälso- och sjukvårds utmaningar och problem kan med detta betänkande avskrivas. Socialdemokraterna menar att det inte handlar om förändrat huvudmannaskap, utan om jämlika förutsättningar till tillgänglig hälsooch sjukvård i hela landet. Det kräver rätt förutsättningar för regionerna att bedriva sitt uppdrag, med ökad statlig styrning, nationell samordning och långsiktiga, inflationssäkrade och indexuppräknade statsbidrag.

Med det sagt har kommitténs arbete inte varit förgäves. Det är positivt att sex av åtta riksdagspartier delar problembilden att svensk hälso- och sjukvårds största problem är bristen på geografisk jämlikhet och tillgänglighet. Det finns också ett brett stöd för att staten bör ta ett tydligare ansvar för att åtgärda dessa brister.

Kommitténs förslag är bra men otillräckliga

I betänkandet lämnas ett antal förslag på reformer. Områden där staten föreslås ta ett större ansvar och stärka sin styrning är kompetensförsörjning, läkemedel, vaccinationer, screening, rättspsykiatrisk vård samt luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter. Dessa förslag skulle innebära förbättringar och en väsentligt stärkt statlig styrning och kontroll inom dessa delar av sjukvården. Vi utgår från att regeringen agerar och tar dessa förslag vidare.

Samtidigt som förslagen i betänkandet är bra är det dock tydligt att de inte kommer lösa den svenska hälso- och sjukvårdens grundproblem. Finansieringsfrågorna har helt legat utanför uppdraget. Den sjukvårdskris som präglat hela mandatperioden har sin grund i otillräcklig statlig finansiering och det är angeläget att de generella statsbidragen till regionerna snarast indexeras och inflationssäkras för att värna en jämlik finansiering, tillgänglig och trygg hälso- och sjukvård i hela landet. Den kommunalekonomiska utjämningen be-

höver också moderniseras i fråga om hälso- och sjukvårdens kostnader (se Utjämningskommittén slutbetänkande SOU 2024:50).

Staten måste även ta ett tydligare ansvar i att leda omställningen till en god och nära vård. En stärkt primärvård och hemsjukvård kan ge patienter en bättre vård och minska behoven av sjukhusvård. Sverige behöver få på plats ett fungerande fastläkarsystem, där alla medborgare, särskilt äldre, är listade hos en egen läkare och erhåller kontinuitet. Det kräver i sin tur att läkare inom primärvården ges förbättrade förutsättningar, till exempel vad gäller lagreglerat ansvar för ett begränsat antal patienter. Förbättrade arbetsvillkor och aktivt arbete med systematiskt arbetsmiljöarbete är avgörande för att säkra kompetensförsörjningen.

Vi ser också behov av att adressera de senaste decenniernas privatiseringar. Den växande marknaden för privata sjukvårdsförsäkringar urholkar välfärdens behovsprincip vilket utmanar själva grunden för den svenska välfärdsmodellen. Tvånget att organisera sina valfrihetssystem med etableringsfrihet enligt LOV har samtidigt gynnat privata vård- och omsorgsgivare som riktat sin verksamhet mot resursstarka patient- och brukargrupper. Dessa gruppers behov har därmed prioriterats och resurssatts samtidigt som andra grupper prioriteras ned. Ordningen har samtidigt försvårat för sjukvårdshuvudmännen att ta sitt finansierings- och tillhandahållaransvar för hela vårdkedjan när de tvingats hantera patientgrupper med större vårdtyngd utan att få motsvarande resurstillskott. Här har det länge saknats brett politiskt stöd för nödvändiga reformer.

Socialdemokraterna kommer fortsatt verka för en jämlik, behovsstyrd och solidariskt finansierad hälso- och sjukvård. Svensk sjukvård ska vara till för alla.

Särskilt yttrande av ledamoten Elisabet Lann, Kristdemokraterna

Statligt huvudmannaskap är nödvändigt

De förslag som kommittén presenterar för att stärka statens ansvar genom utökat statligt system- och finansieringsansvar inklusive stärkt statlig styrning inom ett antal utvalda områden samt en utvecklad och stärkt statlig styrning inom övriga delar av sjukvården ger förutsättningar för mer jämlik vård. Jag ställer mig därför utan reservation bakom de förslag som betänkandet för fram.

Samtidigt ger underlagsrapporten ett tydligt stöd för att ett statligt huvudmannaskap kan ge ytterligare bättre förutsättningar att lösa många av sjukvårdens största utmaningar än vad nuvarande system har.

Tillgång till vård på jämlika villkor är en grundläggande trygghetsoch rättighetsfråga och en skyldighet enligt internationella konventioner. Det är därför ohållbart att det skiljer så mycket mellan regionerna som det gör i dag. Ett statligt huvudmannaskap kan genom nationellt vårdval eller nationell upphandling av vård stärka tillgängligheten i hela landet. Ett statligt huvudmannaskap bedöms också ge bättre förutsättningar för att planera och investera i förebyggande insatser och när det gäller sjukvårdens kompetens-försörjning beskrivs ett tydligt behov av en nationell samordning.

I underlaget förklaras hur centralstyrd vård kan ge mer robust finansiering, långsiktiga förutsättningar och en riskspridning som klarar variationer bättre. Det innebär även stordriftsfördelar i finansiering och tillhandahållande, framför allt gällande avancerad specialiserad vård.

Att få resurserna att räcka till behoven understryks som en av de största utmaningarna för svensk hälso- och sjukvård. Statsbidragens andel av finansieringen har ökat samtidigt som skillnader i skattekraft mellan regionerna också ökat. Om statens avgränsade ansvar för finansiering ligger kvar på samma nivå som i dag, med bibehållet regionalt tillhandahållaransvar och en finansiering som bygger på beskattning av förvärvsinkomst är nuvarande ordning långsiktigt ohållbar.

Svårigheterna att uppnå systemövergripande effektivisering, innovation och omställning beskrivs som en svaghet i det svenska systemet. Brist på möjligheter för information att följa med patienten och ett fragmenterat vårdsystem äventyrar patientsäkerheten och riskerar

att påverka vårdens effektivitet. Skillnader i vården leder till att personer med vissa diagnoser blir begränsade eftersom vårdutbudet påverkar var man kan bo.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys anser att patient-, brukar- och närståendemedverkan behöver samordnas nationellt i högre grad än i dag.

Coronakommissionen pekade på att den höga graden av decentralisering i den svenska förvaltningsmodellen i kombination med den kommunala självstyrelsen försämrar förmågan att hantera en kris.

Sammanfattningsvis beskrivs många sannolika fördelar med statligt huvudmannaskap inom samtliga områden som analyserats. Tydligast framstår fördelarna gällande jämlikhet, långsiktigt hållbar finansiering och beredskap att hantera kriser.

Det främsta argumentet emot ett förändrat huvudmannaskap är att det innebär en stor reform. De befarade kostnaderna och riskerna med en sådan ställs dock inte mot riskerna och kostnaderna med att behålla ett system som bedöms ha stora svårigheter att klara många av sjukvårdens stora utmaningar.

Man bör också beakta att fortsatt ökat statligt ansvar för system, finansiering och styrning i kombination med bibehållen befintlig organisation riskerar att fördjupa de problem med överlappande styrning, otydligt ansvarsutkrävande och försvagade regioner som framhålls som stora brister med dagens system.

Långsiktigt blir det både ekonomiskt och demokratiskt ohållbart att bibehålla en politisk och administrativ nivå som enbart har till ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvården.

De förslag för ökat statligt systemansvar och finansiering som föreslås i betänkandet bör därmed betraktas som nödvändiga och genomförbara första steg mot ett statligt huvudmannaskap.

Särskilt yttrande av ledamoten Malin Sjöberg Högrell, Liberalerna

För patientens bästa – statligt ansvar där det gör nytta

Helheten i slutbetänkandet Ansvaret för hälso- och sjukvården visar på komplexiteten i hälso- och sjukvården och de underlag som vi fått till oss visar inte på ett entydigt sätt att ett helt förstatligande skulle lösa de utmaningar som finns.

Liberalerna anser att vården behöver samordnas bättre över landet. Staten behöver tydligare ansvara för att samordna, styra och ta ansvar i strategiska frågor. Liberalerna vill införa gemensamma riktlinjer, likvärdig tillgång till precisionsmedicin och läkemedel och screening, bättre skydd vid kris och pandemier och journalsystem som pratar med varandra mellan regioner och kommuner. Vi är öppna för fler områden av strategisk betydelse.

Men vi tror inte att lösningen är att bilda en ny, stor statlig myndighet med samlat ansvar för hälso- och sjukvården. Vid ett helt statligt huvudmannaskap skulle staten bli arbetsgivare för omkring 300 000 personer, det är tio gånger fler än i dagens största myndighet, Polisen. Vi ser inte att en sådan reform, i sig, är en garanti för bättre resultat i vården. Erfarenheterna från tidigare stora organisationsförändringar visar att strukturreformer ofta är kostsamma, tar tid att genomföra och riskerar att dra fokus från det viktigaste, att patienterna får rätt vård i rätt tid.

Vi menar att staten i stället bör ta ett ökat ansvar inom områden där det finns tydliga skäl, såsom kompetensförsörjning, läkemedel, digital infrastruktur och nationell uppföljning. På dessa områden finns goda möjligheter att skapa mer likvärdiga villkor över landet, utan att det kräver att hela huvudmannaskapet förändras.

Vi vill också lyfta vikten av att värna det lokala och regionala inflytandet, som möjliggör anpassning till olika behov och stärker den demokratiska förankringen i vården. Vi ser därför värde i en modell där staten stärker sin roll som samordnande kraft, utan att fullt ut ta över tillhandahållaransvaret från regionerna.

Vi vill att staten stöttar, men inte kväver. Leder, men inte fjärrstyr. Stadigt och successivt vill vi ge staten ett större strategiskt ansvar för svensk sjukvård och samtidigt människan ett större inflytande över sin egen situation. Vi ger oss inte förrän patientens och anhörigas perspektiv alltid är viktigare än organisationens gränser.

Särskilt yttrande av ledamöterna Johan Hultberg och Emilie Orring, Moderaterna

Vården behöver förmänskligas, inte förstatligas

Moderaterna är övertygade om att den svenska hälso- och sjukvården inte ska förstatligas. Varken helt eller delvis. Utredningens analyser visar att det finns betydande svårigheter och risker att genomföra så omfattande förändringar som ett statligt huvudmannaskap skulle innebära. Det går inte enligt utredningen att dra entydiga slutsatser baserat på framtagna underlag och tidigare erfarenheter att en förändring av huvudmannaskapet skulle lösa vårdens problem och utmaningar. Däremot står det klart att en omfattande omorganisering av hälso- och sjukvården riskerar att medföra mer byråkrati, ökad administration och höga genomförandekostnader.

Moderaterna anser att den samlade utredningen väl speglar hälsooch sjukvårdens komplexitet. Det är tydligt att problem, utmaningar och lösningar också varierar över landet. Moderaterna anser att en mångfald av utförare och valfrihet för patienten är viktigt för att möta vårdens utmaningar vad gäller bland annat bristande tillgänglighet. Hälso-och sjukvården befinner sig i en omfattande tekniskt och demografiskt driven utveckling. Det leder till att vi anser att det är mer verkningsfullt med kontinuerliga och stegvisa förbättringar genom ökat samarbete mellan olika aktörer än stora omvälvande förändringar av vårdens organisation.

Moderaterna menar att ett decentraliserat system bidrar till innovation, flexibilitet och att närvaron i samarbete och samverkan med kommunal organisation är av högsta vikt. I många fall är det som krävs av politiken ett vardagligt arbete i form av utvecklad lagstiftning, hållbara regelverk, långsiktig finansiering och regelbunden uppföljning samt att ha tillit till professionen att utveckla sina verksamheter. Den viktigaste uppgiften för alla som är involverade i hälso- och sjukvården är att värna om patienten och dennes vård.

Moderaternas utgångspunkt är att staten behöver ha en tydligare roll, fokusera på saker som endast staten kan göra bättre än andra aktörer. Staten behöver bli bättre på att vara tydlig, konsekvent och förutsägbar i sin styrning. Ett sådant exempel är styrningen av statsbidragen. Generella statsbidrag ska vara utgångspunkten. Effekterna av satsningarna ska följas upp och utvärderas. Regionernas eget ansvar skall värnas.

Utifrån utredningens samlade underlag står det klart att staten behöver ta ett ökat ansvar i vissa delar. Vårdansvarskommitténs slutsats är att det bland annat handlar om kompetensförsörjning, läkemedel och vaccinationer. Ett område där vi velat gå längre än utredningen rör behoven av att minska byråkratin inom svensk vård. Vidare är det helt centralt att fortsätta utveckla en modern och gemensam digital målbild och infrastruktur för hälso- och sjukvården. Det arbetet behöver ske i nära samarbete med de regionala huvudmännen.

Vi moderater konstaterar, vilket också är kommitténs slutsats, att svensk hälso- och sjukvård har god medicinsk kvalitet och på många sätt står sig väl i internationella jämförelser. Det är inte någon nationell ”sjukvårdskris” som det ibland påstås i den politiska debatten. Det handlar i stället om strukturella problem som kräver konkreta åtgärder.

Vi har därför i utredningen drivit på för tydligare ställningstaganden gällande patienternas ställning och inflytande. Det är helt avgörande att utgångspunkten i utformningen av vården är människan, inte systemen. Det finns ett stort behov av att stärka patienternas inflytande och makt, exempelvis genom fritt vårdsök. Vården ska förmänskligas inte förstatligas. En begränsning för kommittén har varit att direktiven till utredningen inte inkluderade den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården. De mest sjuka och sköra är i behov av många olika möten med vården på olika nivåer såväl inom regional som kommunal vård och omsorg. Vi är fortsatt övertygade om att en av de största möjligheterna till höjd kvalitet, kontinuitet och effektivitet i vården är genom ett mer samlat och samordnat omhändertagande av de mest sjuka och sköra och andra med många vårdkontakter.

Svensk hälso- och sjukvård ska utvecklas och förbättras. Det sker bäst genom stegvisa reformer i samarbete mellan kommun, region och stat där mångfald, kontinuitet och valfrihet ses som viktiga delar av lösningarna. Patienterna och vårdens personal behöver lugn och ro, inte omvälvande organisatoriska förändringar med oklara resultat. Att alla patienter får vård i rätt tid av hög kvalitet måste vara det som är viktigast för Sverige att arbeta med.

Särskilt yttrande av ledamöterna Linda Lindberg och Per Ramhorn, Sverigedemokraterna

Svensk hälso- och sjukvård står inför stora utmaningar och Sverigedemokraterna ser behov av betydande förändringar. Samtidigt som den medicinska kvaliteten på många sätt står sig väl i internationella jämförelser, finns betydande problem vad gäller tillgänglighet och jämlikhet över landet. Det nuvarande systemet innebär ett splittrat huvudmannaskap, där ansvaret för hälso- och sjukvården är uppdelat mellan 21 olika regioner. Det har skapat en ojämlik vård över landet där tillgången till vård, vårdkvalitet och väntetider varierar kraftigt beroende på var i landet man bor. Detta är inte värdigt ett välfärdsland som Sverige.

Under den innevarande mandatperioden har Sverigedemokraterna tillsammans med regeringen och i enlighet med Tidöavtalet, vidtagit flera viktiga och positiva åtgärder för att bland annat stärka den statliga styrningen och effektiviteten inom hälso- och sjukvården. Detta är ett pågående arbete som behöver fortsätta. Dock menar vi att för att fullt ut kunna säkerställa en jämlik vård över landet, så ser vi ett tydligt behov av att samla sjukvårdsansvaret under staten. Ett förstatligande av sjukvården skulle möjliggöra en mer enhetlig styrning, en rättvisare resursfördelning och en ökad likvärdighet över hela landet. Det skulle även skapa förutsättningar för en mer effektiv användning av skattemedel, bättre nationell samordning och stärkt uppföljning av vårdens kvalitet och resultat. Vårdens utformning ska inte bero på var patienten bor utan på vilka behov som föreligger. Dessutom skulle ett samlat statligt huvudmannaskap kunna förtydliga hur sjukvårdssystemen fungerar för invånarna.

Sverigedemokraterna är medvetna om att en reform av den här omfattningen givetvis skulle ta tid att genomföra, men att en reform är tidskrävande och omfattande, bör inte få avskräcka från vad som är rätt väg framåt.

Vår vision är en sjukvård som präglas av en hög medicinsk kvalitet, god tillgänglighet och jämlikhet över landet. Patientens behov ska alltid stå i centrum, där vård ges efter behov och inte efter bostadsort. Vi vill se en vård där personalen ges rimliga arbetsvillkor och där ledarskapet är tydligt och långsiktigt. Vården ska vara patientsäker och effektiv där kapaciteten nyttjas på bästa möjliga sätt, oavsett var i landet den finns. Vi tror på ett sjukvårdssystem där varje med-

borgare, oavsett livssituation och geografi, får tillgång till samma goda vård.

Sverigedemokraterna anser att svensk sjukvård behöver en ny struktur med staten som huvudman. Genom det kan vi fullt ut skapa en stark hälso- och sjukvård i hela Sverige.

Särskilt yttrande av experten Conny Allaskog, Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH)

NSPH:s särskilda yttrande avseende Vårdansvarskommitténs betänkande Ansvaret för hälso- och sjukvården

Nationell Samverkan för Psykisk Hälsa (NSPH) är en organisation som samlar patient-, brukar- och anhörigorganisationer inom det psykiatriska området. Nätverket har i dag 14 medlemsorganisationer. Dessa organisationer är RFHL, RSMH, Riksförbundet Attention, Sveriges Fontänhus, Riksförbundet Balans, Schizofreniförbundet, Frisk & Fri, SPES, SHEDO, Suicide Zero, Svenska OCD-förbundet, ÅSS, FMN och Spelberoendes Riksförbund.

Vi ser patienter, brukare och anhöriga som en oumbärlig resurs genom deras unika kunskap och anser att deras perspektiv och erfarenheter bör ha ett större inflytande över beslut och insatser som berör dem både på individ- och systemnivå.

NSPH:s yttrande över Vårdansvarskommitténs betänkande Ansvaret för hälso- och sjukvården

Vårdansvarskommittén har enligt direktivet (dir. 2023:73) haft i uppdrag att ta fram ett beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Uppdraget har endast omfattat den regionalt finansierade hälso- och sjukvården och inte huvudmannaskapet för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården.

I kommitténs arbete har ingått att analysera hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka hälso- och sjukvården. Några av de aspekter som har undersökts är jämlikhet, tillgänglighet, effektivitet, kompetensförsörjning, finansiering och innovationsförmåga med utgångspunkt i hur ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap hade påverkat dessa centrala aspekter av hälso- och sjukvården. Kommitténs analyser visar att det finns både tänkbara för- och nackdelar med att behålla nuvarande huvudmannaskap och tillhandahållaransvar hos regionerna och att införa ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Kommittén anser vidare att det inte går att dra en entydig slutsats med säkra kausala samband utifrån underlagen eller tidigare erfaren-

heter. NSPH delar kommitténs bedömning och vill också poängtera i sammanhanget att erfarenheterna från Norge och Danmark inte ger tydliga fingervisningar på att vårdutvecklingen i dessa länder i sig kan kopplas till de reformer som genomförts i länderna. Det bör också poängteras att Danmark och Norge har mer centraliserade hälso- och sjukvårdssystem än Sverige samtidigt som de delvis har liknande utmaningar med jämlikhet som Sverige har och varken den geografiska eller sociala jämlikheten förfaller ha påverkats av de reformer som genomförts.

NSPH anser vidare, i likhet med kommitténs slutsatser att genomförandet av en huvudmannaskapsreform skulle bli kostsamt, tidskrävande och också riskera att tränga undan annat utvecklings- och reformarbete.

NSPH anser avslutningsvis att vården står inför många och stora framtidsutmaningar. Utmaningar såsom kompetensbrist, ojämlik vård och en bristande tillgänglighet där det finns stor förbättringspotential, inte minst på vårt område avseende vården och insatserna vid psykisk ohälsa. NSPH anser dock inte att svaret och lösningen på utmaningarna i sig är ett helt eller delvis förstatligande av hälsooch sjukvården. Samtidigt anser NSPH att delar av vården kan behöva en tydligare styrning och nationell samordning för att tydliggöra och skapa förutsättningar för en mer jämlik vård, något som kan åstadkommas även utan ett förändrat huvudmannaskap.

112

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden – Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4, Sveriges Kommuner och Regioner (2025), Utblick Norge – En belysning av den norska sjukhusreformen 2002.

Särskilt yttrande av experten Sara Catoni, Sveriges Kommuner och Regioner

Vårdansvarskommittén har synliggjort att en huvudmannaskapsförändring inte i sig skulle lösa de utmaningar som hälso- och sjukvården står inför. Utredningen visar dessutom att ett delvis förstatligande av större områden som primärvård och specialist-sjukvård i olika former snarare skulle, jämfört med ett helt förstatligande, föra med sig ytterligare negativa konsekvenser.

Utredningen bekräftar till stor del den bild jag har utifrån min roll inom SKR och utifrån den dialog vi för med företrädare från kommuner och regioner. En organisationsförändring kommer inte att leda till att vårdpersonalen blir fler, att vårdköer kortas eller att vården och hälsan blir mer jämlik mellan olika grupper och mellan olika delar av landet. Vi har stora geografiska skillnader oavsett hur vi organiserar oss. Tvärtom, riskerar en organisationsförändring att hämma en viktig och positiv utveckling.

Ett lokalt och regionalt självstyre möjliggör för kommuner och regioner att ta initiativ till att utveckla och anpassa verksamheter och organisationer. Det möjliggör också för invånarna att lättare kunna utkräva ansvar av de förtroendevalda. Den nära samverkan som finns mellan kommuner och regioner i dag kan utvecklas, men jämlik vård uppnår vi inte alltid genom att göra likadant för alla.

Styrningen av hälso- och sjukvården är i dag komplex och många gånger otydlig för såväl huvudmännen som för invånarna. I dag blandas kommuners, regioners och statens roll allt för ofta samman, främst genom statlig detaljstyrning, men också genom oförutsägbar och kortsiktig statlig medfinansiering samt genom att diskussionen mellan nivåerna inte sällan blir onödigt polariserad. Svaret ligger i utvecklad samverkan, inte i en stor omorganisering.

I syfte att bredda perspektiven och ta in lärdomar från andra länder har SKR närstuderat sjukvårdssystemet i Norge. Studien har gett viktiga insikter också i en svensk kontext. En sådan insikt är att det är svårt att säga vad själva förstatligandet har betytt. Många av de mest tydliga reformeffekterna, både positiva och negativa, tycks bero på helt andra saker än själva huvudmannaskapsförändringen. Det förtjänas att särskilt lyfta fram att den norska reformen inte har kommit ifrån de otydligheter i ansvarsfördelning som tidigare

rådde mellan regional och statlig nivå. I stället har nya gränsdragningar och otydligheter uppstått.

En förbättrad styrning av hälso- och sjukvården kräver förtydligande av aktörers roller och ansvar, där staten bör ha en mer renodlad strategisk och granskande roll, samtidigt som samverkan mellan staten och huvudmännen behöver stärkas. Det finns ett antal områden där statens roll skulle kunna förändras: 1. Skapa långsiktiga planeringsförutsättningar för huvudmännen

genom att anpassa och värdesäkra statsbidrag, se över dagens balanskrav samt möjligheter att införa en garanterad lägsta nivå på skatteunderlagsutvecklingen. Stärk samverkan och samordningen mellan statliga myndigheter och initiativ för att undvika överlapp eller motstridiga statliga styrsignaler.

2. Ta ett tydligare statligt ansvar för utbildningar till hälso- och

sjukvården, i hela landet (inkl. till icke-legitimerade yrken). 3. Etablera en sammanhållen styrning mellan staten och de regionala

huvudmännen för prioritering, investering och skapandet av en effektiv nationell digital infrastruktur.

4. Se över statens roll och ekonomiska ansvar för den rättspsykia-

triska vården. 5. Se över statens roll för vaccinationer och screening.

Jag är positiv till utredningens gedigna arbete och delar stora delar av slutsatserna som synliggör utmaningarna i dagens styrning av hälso- och sjukvården. Min förhoppning är att utredningens förslag ska bidra till dialog om hur styrningen kan förbättras, inom ramen för nuvarande organisation. Med målet att vi får en mer renodlad, förutsägbar och tydlig styrning av den svenska hälso- och sjukvården.

Referenser

Offentligt tryck

Propositioner

Prop. 2013/14:106, Patientlag. Prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025.

Regeringsbeslut

Uppdrag till Socialstyrelsen att fördela och betala ut medel för att

öka antalet tjänster för allmäntjänstgöring, dnr S2025/00584.

Kommittébetänkanden

SOU 1995:5, Vårdens svåra val. SOU 1997:154, Patienten har rätt. SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft. SOU 2008:127, Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens

ställning. SOU 2015:52, Rapport från Bergwallkommissionen. SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel

– en balansakt. SOU 2018:89, Tydligare ansvar och regler för läkemedel. SOU 2024:2, Ett samordnat Vaccinationsarbete – för effektivare

hantering av kommande vacciner. SOU 2024:29, Goda möjligheter till ökat välstånd.

SOU 2024:50, Nätt och jämnt – Likvärdighet och effektivitet

i kommunsektorn.

Rapporter m.m.

Brottsförebyggande rådet (2024), Personer lagförda för brott,

Slutlig statistik 2023. E-hälsomyndigheten (2024), Undersökning om digitala tjänster inom

hälso- och sjukvård 2023 – Resultatrapport. European Observatory on Health Systems and Policies och Myndig-

heten för vård- och omsorgsanalys (2023), Sweden – Health system

review, European Observatory. Finansdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting

(2007), Den kommunala finansieringsprincipen (2007-04-16), gemensamt informationsmaterial.

Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Mynak, (2023), Arbetsmiljö-

risker och friskfaktorer bland hälso- och sjukvårdspersonal. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Lag utan genom-

slag, Utvärdering av patientlagen 2014–2017. Rapport 2017:2.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), En lag som

kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet. Rapport 2021:10.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021), Genvägen till

ökad precision. En framåtblickande analys av precisionsmedicin i hälso- och sjukvården. Rapport 2021:5.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2022), Nationell uppfölj-

ning av hälso- och sjukvården. PM 2022:3. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Vården ur primär-

vårdsläkarnas perspektiv International Health Policy Survey (IHP)

2022. Rapport 2023:1. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för om-

ställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård:

delrapport. Rapport 2023:2. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Sweden – Health

system summary.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Vården ur befolk-

ningens perspektiv, International Health Policy Survey (IHP) 2023. PM 2024:3.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer

i Norden – Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark

och Finland. PM 2024:4. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Vården ur befolk-

ningens perspektiv, 65 år och äldre – International Health Policy Survey (IHP) 2024. PM 2025:1.

Nationella vårdkompetensrådet (2025), Förslag till en nationell plan

för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, slutredovisning inom det ändrade uppdraget att ta fram förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning, (S2023/00256).

Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (2022), God och

nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav – Överenskommelse mellan staten och

Sveriges Kommuner och Regioner.

Regeringen och Sveriges Kommuner och Regioner (2023), Statens

bidrag till regionerna för kostnader för läkemedelsförmånerna m.m.

2024 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner

och Regioner.

Socialdepartementet (2024), Bättre tillsammans – Förslag till en upp-

daterad nationell cancerstrategi. Socialstyrelsen (2021), Den gränsöverskridande ambulanssjukvården

i Sverige – Förslag till regelverk som syftar till att möjliggöra en god och säker ambulanssjukvård när ambulanser från Danmark, Finland och Norge bistår en svensk region.

Socialstyrelsen (2023), Hälsotillståndet bland personer med psykisk

funktionsnedsättning – Aspekter av betydelse. Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nuläges-

bild, bedömning och utvecklingsförslag. Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk

vård Kartläggning och utvecklingsförslag. Socialstyrelsen (2023), Samlad uppföljning av regionernas tillgäng-

lighetsarbete. Nationell översikt.

Socialstyrelsen (2024), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och

prognos 2024–2027. Socialstyrelsen (2024), Plats för vård – Förslag till en nationell plan

för att minska bristen på vårdplatser i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen (2024), Statistik om läkemedel 2023. Socialstyrelsen (2025), Tandvården och Vårdansvarskommittén,

Från rot till krona – förslag på områden för statlig översyn i tandvårdssystemet.

SOS Alarm Sverige AB (2023), Årsredovisning 2023. Statistiska centralbyrån, SCB (2024), Den framtida befolkningen i

Sveriges län och kommuner 2024–2040. Rapport från juni 2024. Statskontoret (2023), Utvecklingen av den statliga styrningen av

kommuner och regioner 2022. Statskontoret (2023), Att styra de självstyrande – En analys av statens

styrning av kommuner och regioner. Statskontoret (2024), Statens styrning med statsbidrag till kommuner

och regioner 2023 – Antal, omfattning och innehåll. Statskontoret (2024), Enklare att överblicka riktade statsbidrag. Stats-

kontorets förslag till en samlad informationsportal. Sveriges Kommuner och Regioner (2016), Färre och mer effektiva

riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner. Sveriges Kommuner och regioner (2019), kunskapsöversikten (O)

Jämställd hälsa och vård, kunskapsöversikt.

Sveriges Kommuner och Regioner (2021), Hur ger statsbidragen

bäst effekt? Om de riktade och generella statsbidragen. Sveriges Kommuner och Regioner (2020, 2021, 2022, 2023, 2024),

Hälso- och sjukvårdsbarometern – Befolkningens attityder till, för-

troende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror –

Kartläggning av rättspsykiatrin 2023. Sveriges Kommuner och Regioner (2024), God och nära vård 2023 –

En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Sveriges Kommuner och Regioner (2025), Utblick Norge – En belys-

ning av den norska sjukhusreformen 2002.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2023), Stärkt tillgång

till läkemedel vid sällsynta hälsotillstånd – till långsiktigt hållbara läkemedelskostnader.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV (2024), Kostnads-

utveckling och långsiktigt hållbar finansiering av läkemedel – Utveck-

ling av läkemedelskostnaderna och TLV:s arbete med kostnads-

dämpande åtgärder år 2023–2024.

Vinnova (2023), Acceleration mot en hållbar framtid, Vinnovas inspel

till regeringens forsknings- och innovationsproposition 2025–2028.

Litteratur m.m.

Bennet, T. Rättspsykiatrisk vård – tvångsvård som påföljd för brott,

i: Dahlin, Juth och Sjöström, Tvång på gott och ont – en forskningsantologi om tvång i välfärden, (Iustus, 2025).

Kittelsen et al. (2008), Hospital productivity and the Norwegian owner-

ship reform. A Nordic comparative study. HERO Working Paper,

10/2008, Oslo University. Kittelsen et al. (2015), Costs and Quality at the Hospital Level in the

Nordic Countries. Health Economics, Dec;24 Suppl. Rehnberg, C. (2019), Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk

sjukhusvård i ett jämförande perspektiv.

Webbsidor

Brottsförebyggande rådet, Personer lagförda för brott,

hämtad 2024-12-01: https://bra.se/statistik/statistik-omrattsvasendet/personer-lagforda-for-brott#h-Tabeller.

Folkhälsomyndigheten, Nationellt folkhälsomål och målområden,

hämtad 2025-02-12: https://www.folkhalsomyndigheten.se/om-

folkhalsa-och-folkhalsoarbete/tema-folkhalsa/vad-styrfolkhalsopolitiken/nationella-mal-och-malomraden/.

Helsedirektoratet (2025), Sykehusopphold – ventetid påbegynt helse-

hjelp. Information på Helsedirektoratets webbsida. Hämtad

2025-04-24: https://www.helsedirektoratet.no/statistikk/kvalitetsindikatorer/ sykehusopphold/gjennomsnittlig-ventetid-i-somatiskhelsetjeneste. Läkemedelsindustriföreningen Sveriges export och import av läkemedel, hämtad 2025-01-08: https://www.lif.se/lakemedelsstatistik/sveriges-export-ochimport-av-lakemedel/ och om läkemedelsbranschen, hämtad 2025-01-08: https://www.lif.se/fokusomraden/en-aktiv-ochhallbar-samhallsaktor/lakemedelsbranschen--en-svenskbasnaring/. Socialdepartementet, pressnyhet om en särskild utredare som ska utreda tillståndsplikt inom hälso- och sjukvård och ökad tillgång till information för Inspektionen för vård och omsorg (IVO), pressnyhet 2025-04-16, hämtad 2025-04-29: https://www.regeringen.se/pressmeddelanden/2025/04/insatser -mot-valfardsbrottslighet-och-for-okad-patientsakerhet/. Statistiska centralbyrån, SCB, Hälso- och sjukvårdens andel av BNP var 10,5 procent 2022, hämtad 2024-12-19: https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efteramne/nationalrakenskaper/nationalrakenskaper/halsorakenskap er/pong/statistiknyhet/halsorakenskaper-2022/. Statistiska centralbyrån, SCB, Försämrat resultat för kommunerna och fortsatt negativt resultat för regionerna 2024, publicerad 2025-03-04: https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/offentligekonomi/finanser-for-den-kommunalasektorn/rakenskapssammandrag-for-kommuner-ochregioner/pong/statistiknyhet/kommunernas-och-regionernaspreliminara-bokslut-for-2024/. Sveriges Kommuner och Regioner, Sektorn i siffror, hämtad 2024-09-19: https://skr.se/skr/ekonomijuridik/ekonomi/statistikekonomi/ sektornisiffror.71725.html. Sveriges Kommuner och Regioner, telefontillgänglighet, Väntetider i vården, hämtad 2025-02-12: https://skr.se/vantetiderivarden.46246.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, medicinsk bedömning i primär-

vården, Väntetider i vården, hämtad 2025-02-12: https://skr.se/vantetiderivarden/vantetidsstatistik/medicinskbe domning.54389.html.

Sveriges Kommuner och Regioner, första besök respektive operation/

åtgärd i specialiserad vård, Väntetider i vården, hämtad 2025-02-12:

https://skr.se/vantetiderivarden.46246.html. Sveriges kommuner och regioner (2024), Regionernas samverkans-

modell för läkemedel, information på hemsidan, hämtad 2025-02-10:

https://skr.se/skr/halsasjukvard/vardochbehandling/lakemedelk

ommunerregioner/samverkansmodelllakemedel.2109.html.

Bilaga

Kommittédirektiv 2023:73

Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Beslut vid regeringssammanträde den 1 juni 2023.

Sammanfattning

En parlamentariskt sammansatt kommitté ska ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Uppdraget omfattar endast den regionalt finansierade hälso- och sjukvården och därmed inte huvudmannaskapet för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården.

Kommittén ska bl.a. • analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis

statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, • lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjuk-

vårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov,

• föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis

och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, och

• inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder

som krävs för att genomföra kommitténs förslag.

I uppdraget ingår inte att lämna författningsförslag. Uppdraget ska redovisas senast den 2 juni 2025.

Huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården ska utredas

I Tidöavtalet, som är en överenskommelse mellan Sverigedemokraterna, Moderaterna, Kristdemokraterna och Liberalerna, anges att en utredning ska tillsättas med uppdrag att analysera och belysa föroch nackdelar samt lämna förslag på möjligheterna att långsiktigt införa ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. I Tidöavtalet framgår även att utredningen ska beakta för- och nackdelar med regionala organisationer som är geografiskt baserade på exempelvis dagens sex samverkansregioner för hälsooch sjukvård. Utredningen ska genomföras i nära samverkan med företrädare för patienter, professioner, regioner, privata vårdgivare och akademi i syfte att åstadkomma en hälso- och sjukvård som ges bättre förutsättningar än i dag att erbjuda en god och jämlik vård som bygger på behovsprincipen.

Hälso- och sjukvårdssystemets framväxt

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har under lång tid präglats av gemensamt ansvarstagande och kommunal självstyrelse. Hälso- och sjukvårdens författningar har traditionellt reglerat huvudsakligen verksamhet som bedrivits vid sjukhus. Ett exempel är att landstingen vid sin tillkomst 1862 ålades ansvaret för vissa sjukhus. Landstingen tilldelades ett formellt ansvar att tillhandahålla sluten vård för befolkningen i och med den första sjukhuslagen (1928:302) och sjukhusstadgan (1928:303). Författningarna ersattes av nya versioner av sjukhuslagen (1940:1044 och 1959:112) respektive sjukhusstadgan (1940:1045 och 1959:494). Mentalsjukvården stod däremot under statligt huvudmannaskap och reglerades till viss del i sinnessjuklagen (1929:89).

Landstingens ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård utvidgades och utvecklades successivt årtiondena därefter. Ansvaret kom allt eftersom att omfatta även ett ansvar för öppen vård. Ett led i detta var att sjukvårdslagen (1962:242) ersatte den dåvarande sjukhuslagen (1959:112) som reglerat enbart sluten vård. Mentalsjukvården inordnades under 1960-talet i landstingens sjukvårdsverksamhet och kom att omfatta alla former av sluten och öppen mentalsjukvård, inklusive intagning efter domstols förordnande i brottmål. Parallellt har

organisationen och finansieringen av subventionerad hälso- och sjukvård utvecklats, t.ex. genom den s.k. sjukronorsreformen 1970, som bl.a. innebar att svensk hälso- och sjukvård tog ett avgörande steg mot en s.k. Beveridgemodell med skattefinansiering och offentligt utförande av vård och omsorg. I början av 1980-talet överlämnade staten sitt kvarvarande huvudmannaskap för två undervisningssjukhus, Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset, till de två berörda landstingen.

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, trädde i kraft 1983 (prop. 1981/82:97, bet. SoU 1981/82:51, rskr. 1981/82:381). Lagen hade sin grund i viljan att minska statlig nationell detaljreglering då det bedömdes att landstingen hade de bästa förutsättningarna att utforma vården utifrån de lokala behoven. Den statliga tillsynen skulle främst avse allmänna riktlinjer, erfarenhetsutbyte och rådgivning till huvudmannen. Under 1990-talet genomfördes nationella reformer i syfte att förtydliga och utveckla kommuners och landstings åligganden samt överföra vissa åtaganden från landstingen till kommunerna. Kommunerna fick bl.a. ett ökat och förtydligat ansvar för personer med psykisk störning som inte är i behov av sluten aktiv psykiatrisk vård (den s.k. Psykiatrireformen 1995, prop. 1993/94:218, bet. 1993/94:SoU28, rskr. 1993/94:396) och ett samlat ansvar för långvarig service, vård och omsorg för äldre och handikappade (den s.k. Ädelreformen 1992, prop. 1990/91:14, bet. 1990/91:SoU9, rskr. 1990/91:97).

Hälso- och sjukvårdens utveckling under 2000-talet

Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har under 2000-talet inriktats på att stärka patientens ställning, t.ex. genom den nya patientlagen (2014:821), som tillsammans med hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning utgör en grundläggande del av det hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket.

Förändringar under de senaste åren har delvis fokuserat på att stärka patienters valmöjligheter i hälso- och sjukvården och därigenom förutsättningarna för nya aktörer såsom företag och idéburna organisationer att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster med offentlig finansiering (prop. 2016/17:43 s. 77).

Under ett flertal år har initiativ på nationell nivå tagits för att göra hälso- och sjukvården mer jämlik samt främja kvalitet, tillgänglighet och ett effektivt resursutnyttjande. De nationella reformerna har t.ex. omfattat samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst samt en mer samlad myndighetsstruktur inom folkhälsoområdet, se bl.a. förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst samt propositionen En mer samlad myndighetsstruktur inom folkhälsoområdet (prop. 2012/13:116). Andra exempel är lagbestämmelser om vårdgaranti och koncentration av viss högspecialiserad sjukvård, s.k. rikssjukvård. Utvecklingen inom hälso- och sjukvårdsområdet i stort motiverade även en översyn av dåvarande hälso- och sjukvårdslagen, se propositionen En ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43). Lagens utformning ansågs ålderdomlig och i vissa fall otydlig och den bedömdes även ha en svåröverskådlig struktur. Den nya lagen, nuvarande hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), också förkortad HSL, skulle fortsätta att vara en målinriktad ramlag och samla generella bestämmelser om organisation och ansvarsförhållanden inom hälsooch sjukvården (se tilläggsdirektiv till Utredningen om stärkt ställning för patienten genom en ny patientlagstiftning [dir. 2012:113]). Den nya hälso- och sjukvårdslagen trädde i kraft den 1 juli 2017 (prop. 2016/17:43, bet. 2016/17:SoU5, rskr. 2016/17:141). Ändringar gjordes i lagens språk, struktur och utformning, utan några förändringar av rådande ansvarsförhållanden inom hälso- och sjukvården, se prop. 2016/17:43 s. 78 f.

Nuvarande roller och ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvården

Den svenska förvaltningsmodellen består av tre nivåer: nationell, regional och lokal. De olika nivåerna har ansvar för olika frågor, se 1 kap. 6 och 7 §§ och 14 kap. regeringsformen samt kommunallagen (2017:725).

Det allmänna ska enligt 1 kap. 2 § regeringsformen verka för goda förutsättningar för hälsa. I 1 kap. 1 § andra stycket regeringsformen anges det att den svenska folkstyrelsen förverkligas bl.a. genom kommunal självstyrelse. Av 14 kap. samma lag följer att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. På samma grund sköter kommun-

erna även de övriga angelägenheter som bestäms i lag. Kommuner och regioner får enligt kommunallagen själva ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till området eller invånarna och som inte åligger någon annan. Kommunallagen anger vidare att det på vissa områden finns särskilda föreskrifter om kommunernas och regionernas befogenheter och skyldigheter. Hälso- och sjukvården är ett sådant område. Den kommunala självstyrelsen gäller även inom sådana speciallagsreglerade områden.

Enligt 2 kap. 2 § HSL vilar huvudmannaskapet för hälso- och sjukvård på regioner och kommuner. Detta innebär att regionen eller kommunen ytterst har ett ansvar för att säkerställa att invånarna får en god vård, se bl.a. 8 kap. 1 § HSL. Om en region eller kommun avtalat med någon annan om att utföra vården, har regionen eller kommunen således fortfarande ett ansvar för att säkerställa att invånarna får en god vård. Regioner, och i viss utsträckning kommuner, har ansvar för hälso- och sjukvårdens planering, finansiering och drift. I regionernas ansvar ingår planering, finansiering och drift av sådan psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång, enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, och tvångsvård av lagöverträdare som lider av en psykisk störning, enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, som kompletterar de grundläggande bestämmelserna i HSL. Kommunerna ansvarar för att erbjuda vissa hälso- och sjukvårdsinsatser åt personer i vissa boendeformer och i viss dagverksamhet, elevhälsa vid skolor där kommunen är huvudman och för vård och stöd till personer med funktionsnedsättning.

Statens styrning av hälso- och sjukvården innebär att riksdag och regering har ett övergripande nationellt ansvar för resultat och utveckling. Staten anger nationella mål och riktlinjer som ska garantera att hälso- och sjukvården blir likvärdig och håller en hög kvalitet samt ansvarar för övergripande insatser riktade till hälso- och sjukvården. De statliga insatserna innefattar bl.a. lagstiftning, statsbidrag och statliga myndigheters verksamheter, såsom t.ex. utbildning, forskning, kunskapsstyrning, analys och tillsyn.

En rad andra aktörer bidrar till utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det handlar t.ex. om yrkesprofessioner och patienter och deras organisationer samt aktörer inom näringslivet och civilsamhället.

Nuvarande ansvarsfördelning är resultatet av flera reformer där bl.a. principen om kommunal självstyrelse vägts mot behov av sam-

ordning, styrning och stöd utifrån en nationell nivå. Den kommunala självstyrelsen ger regioner stor frihet att själva, inom ramen för befintlig lagstiftning, utforma och ansvara för sin verksamhet (prop. 2016/17:43 s. 74 f.). Hälso- och sjukvårdslagens utformning ger dessutom ett stort utrymme för regionerna och kommunerna att utforma vården efter lokala behov och förutsättningar.

I jämförelse med många andra länders hälso- och sjukvårdssystem har Sverige en mycket långtgående decentraliserad struktur vad gäller huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Liknande decentraliserade hälso- och sjukvårdssystem har tidigare funnits i t.ex. Norge och Danmark. Under senare årtionden har dock tydliga steg tagits mot mera centraliserade hälso- och sjukvårdssystem i de båda länderna. I Finland genomförs en social- och hälsovårdsreform som bl.a. innebär att ansvaret för hälso- och sjukvården flyttas från kommunerna till 21 nya s.k. välfärdsområden med tillhörande statlig finansiering. I sammanhanget kan nämnas att även i Sverige har flera beslut om ökat statligt ansvar och styrning inom hälso- och sjukvården fattats av riksdag och av regering. Riksdagen ställde sig t.ex. bakom regeringens proposition Totalförsvaret 2021–2025 (prop. 2020/21:30, bet. 2020/21:FöU4, rskr. 2020/21:136), som bl.a. innebär att ett arbete för ett större statligt ansvar initieras när det gällerförsörjningsberedskapen. Riksdagen har vidare tillkännagett för regeringen att en särskild finansiering och nationell strategi för särläkemedel bör tas fram (bet. 2021/22:SoU21, rskr. 2021/22:199). Regeringen har även fattat beslut om flera uppdrag till Socialstyrelsen om förslag till en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser inom hälso- och sjukvården (S2023/00679), förslag till en nationell plan för förlossningsvården(S2023/00406) samt förslag till en nationell plan för hälso- och sjukvårdens Kompetensförsörjning (S2023/00256).

Uppdraget att ta fram beslutsunderlag för att möjliggöra ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Det finns brister och omotiverade geografiska skillnader i hälso- och sjukvården

De medicinska resultaten i svensk vård faller väl ut i internationella jämförelser. Uppföljningar visar på goda medicinska resultat, att patienter överlag är nöjda med kvaliteten och att förtroendet för hälsooch sjukvården är högt. Sveriges hälso- och sjukvårdskostnader är höga jämfört med andra EU-länder, både som andel av BNP och per invånare.

Samtidigt präglas svensk hälso- och sjukvård av flera problem, bl.a. långa vårdköer, brister i tillgänglighet, dålig arbetsmiljö, bristande kompetensförsörjning och hänsyn till patienters behov samt ett otillräckligt antal disponibla vårdplatser med bristande patientsäkerhet som följd. Den demografiska förändringen med en åldrande befolkning innebär även att behoven av hälso- och sjukvård ökar. Avgörande för en god utveckling framöver är att nyttja de resurser som finns på bästa sätt och bl.a. stärka förutsättningarna för att öka produktiviteten och effektiviteten i hälso- och sjukvården.

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). Vård på lika villkor för hela befolkningen innebär att det ska vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har hälso- och sjukvårdens hälsoutfall utvecklats positivt över tid. Den åtgärdbara dödligheten minskar och andelen av befolkningen som upplever att deras behov av vård tillgodoses ökar. Det finns dock betydande geografiska skillnader i Sverige, t.ex. när det gäller vårdens tillgänglighet och hälsoutfall, se Nationell uppföljning av hälso- och sjukvården 2022 – Indikatorer på kvalitet, jämlikhet och effektivitet (Vård- och omsorgsanalys 2022:3).

Svensk hälso- och sjukvård bygger i stor utsträckning på skyldighetslagstiftning. Av hälso- och sjukvårdslagen och patientlagen följer att regionerna är skyldiga att säkerställa att patienterna får adekvat vård i tid, en vårdgaranti. En förbättrad tillgänglighet till vård har varit ett uttalat mål för svensk hälso- och sjukvård under lång tid. Trots

detta har andelen som får ett första besök, en planerad operation eller behandling inom vårdgarantins gränser minskat sedan 2014. Det varierar även mycket mellan regionerna i vilken utsträckning vårdgarantin uppfylls. Sett ur ett internationellt perspektiv är väntetiderna till vården långa, se exempelvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalysrapport Vården ur befolkningens perspektiv 2020 (Vård- och omsorgsanalys 2021:4), Delegationen för ökad tillgänglighets betänkande Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram (SOU 2022:22) och OECD 2021 Sweden: Country Health Profile. Trots att det finns en skyldighet för regionerna att erbjuda patienter adekvat vård i tid, är hälso- och sjukvård inte en rättighet som patienten kan utkräva på juridisk väg. Att patientens rättsliga ställning är svagare i Sverige än i Norge, Finland och Danmark har bl.a. konstaterats av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i rapporten Vården ur patienternas perspektiv – 65 år och äldre – En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder (Vård- och omsorgsanalys 2017:2).

Flera myndighetsrapporter pekar dessutom på att svensk hälsooch sjukvård i för liten utsträckning utgår från och tar hänsyn till patienters behov, preferenser och förutsättningar, se exempelvis Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapporter Vården ur befolkningens perspektiv 2016 – En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder (Vård- och omsorgsanalys 2016:5) och Vård- och omsorgsanalys 2017:2. I internationella undersökningar får Sverige svaga resultat på områden som beskriver patientens erfarenheter av sina kontakter med vården, när det gäller delaktighet, information och samordning, se Myndigheten för vård- och omsorgsanalysrapport Från mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård (Vård- och omsorgsanalys 2018:8).

Den långsiktiga internationella trenden är att antalet vårdplatser minskar till följd av medicinska framsteg som förkortar vårdtiderna. Antalet vårdplatser per capita har i Sverige minskat kontinuerligt under de senaste åren. Sveriges låga internationella placering när det gäller antalet vårdplatser kan delvis vara ett resultat av ett skifte från sluten vård till öppen vård (Socialstyrelsen – Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård samt tandvård – Lägesrapport 2020). Den relativt stora minskningen av antalet vårdplatser i Sverige kan också bero på en förändrad ansvarsfördelning mellan äldreomsorg

och vården (Sveriges Kommuner och Regioners rapport – Hälso- och sjukvårdsrapporten 2018). Samtidigt har antalet överbeläggningar och utlokaliserade patienter inom somatisk vård ökat under de senaste åren, vilket är ett tecken på att det råder brist på vårdplatser. I januari 2022 inledde Inspektionen för vård och omsorg (IVO) en nationell tillsyn av samtliga regioners sjukhusvård, med särskilt fokus på akutsjukhus. Av myndighetens rapport Delredovisning av den nationella sjukhustillsynen (IVO 2023–02) framgår att det är brist på disponibla vårdplatser inom sjukhusvården i samtliga regioner och att patientsäkerheten inte kan garanteras. Sammantaget visar tillsynen enligt IVO att lägstanivån är oacceptabelt låg och att regionerna inte lever upp till de krav som ställs i författning. Det ansträngda läget i sjukhusvården har en stark påverkan på både patientsäkerheten och vårdpersonalens arbetsmiljö. Arbetsmiljöverket har tidigare påtalat att arbetsmiljöproblemen inom hälso- och sjukvården behöver åtgärdas från ledningsnivå. Det är också viktigt att öka hälso- och sjukvårdens kapacitet utifrån ett beredskapsperspektiv, för att öka Sveriges förmåga att klara situationer av kris och höjd beredskap.

Det finns utrymme att öka effektiviteten i svensk hälso- och sjukvård

Regionerna uppvisar även skillnader när det gäller effektivitet, alltså förhållandet mellan de resurser som används och hälso- och sjukvårdens kvalitet (Vård- och omsorgsanalys 2022:3). Det tyder på att det finns potential för effektivitetsförbättringar. I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) görs bedömningen att det decentraliserade sjukvårdssystemet till viss del begränsar möjligheterna till ett samhällsekonomiskt bättre resursutnyttjande. Anledningen till detta är, enligt slutbetänkandets bedömning, att det sektoriserade systemet inte möjliggör att resurser allokeras dit där de ger störst sammantagen nytta. Samtidigt bedöms det som sannolikt att det finns stora möjligheter att öka effektiviteten och att också förbättra styrningen inom nuvarande system.

Statens möjlighet att styra och samordna hälso- och sjukvården i önskvärd riktning är delvis begränsad

Regeringen har ett övergripande ansvar för att få genomslag för nationella mål i hela landet, t.ex. för att hälso- och sjukvården lever upp till kravet på god vård på lika villkor enligt 3 kap. 1 § första stycket HSL.

Staten har olika styrmedel till sitt förfogande för att påverka hälsooch sjukvården i önskvärd riktning. Förutom de traditionella styrmedlen – lagstiftning, tillsyn, uppföljning och statsbidrag, har regeringen i större utsträckning kommit att använda andra mjukare styrmedel. Till exempel har det blivit vanligare med nationella samordnare, nationella handlingsplaner, nationella strategier och överenskommelser med SKR, som tydliggör regeringens inriktning inom ett område. Det har blivit tydligt att statens möjligheter att påverka hälso- och sjukvården i önskvärd riktning är begränsade. Ett exempel är omställningen till en god och nära vård. Staten tog 2018 initiativ till en omställning av hälso- och sjukvården där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården. För att stödja omställningen genomfördes lagändringar, omfattande riktade statsbidrag och uppdrag till flera myndigheter. Socialstyrelsens analyser visar att kostnaderna för primärvård har ökat på senare år, mätt i fasta priser. Det gäller särskilt den primärvård som regionerna ansvarar för. En del av denna kostnadsökning kan troligen förklaras av riktade bidrag från staten, se Socialstyrelsens rapport Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2021 – Utvecklingen i regioner och kommuner. För den primärvård som regioner finansierar utan riktade statsbidrag ses dock ingen större förändring av kostnaderna i förhållande till de totala kostnaderna för den hälso- och sjukvård som finansieras av regioner och kommuner. Det innebär att regionerna inte prioriterat ökade resurser till primärvården mer än vad de gjort tidigare. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys delrapport Nära vård i sikte? – Utvärdering av omställningen till en god och nära vård (Vård- och omsorgsanalys 2021:8) har omställningen ur ett systemperspektiv bara lett till mindre förändringar när det gäller ekonomiska resurser, kompetensförsörjning och vårdkonsumtion. Myndigheten kan se en liten ökning i primärvårdens kostnadsandel, men andelen specialister i allmänmedicin är oförändrad sedan 2016, och befinner sig fortfarande på en betydligt lägre nivå än i jämförda länder.

Kritik har riktats mot den statliga styrningen av hälso- och sjukvården i dagens system som är starkt präglat av kommunal självstyrelse. Statskontoret konstaterar, i rapporten Statens styrning av kommunerna (2016:24) och i antologin Statlig förvaltningspolitik för 2020talet – En forskningsantologi, att statens styrning av kommuner och regioner under senare tid har ökat och blivit mer detaljerad, vilket i praktiken kan innebära en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Vidare konstaterar Riksrevisionen i sin rapport Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RiR 2017:3) att riktade statsbidrag används i allt större utsträckning för att påverka hälso- och sjukvården i önskvärd riktning. Eftersom den kommunala självstyrelsen till viss del begränsar statens styrmöjligheter ger de riktade statsbidragen staten möjlighet att tydliggöra politiska prioriteringar. Riktade statsbidrag kombineras ofta med överenskommelser mellan staten och SKR. Riksrevisionen menar dock att användningen av SKR i den statliga styrningen av vården bl.a. har lett till minskad insyn och otydlig ansvarsfördelning och att möjligheten till ansvarsutkrävande är begränsad eftersom SKR inte är en myndighet. Samtidigt bedöms Socialstyrelsen som central förvaltningsmyndighet ha fått en mer undanskymd roll.

I Coronakommissionens andra delbetänkande Sverige under pandemin (SOU 2021:89) konstateras att SKR har kommit att inta en betydelsefull roll, vilket blivit tydligt inte minst under pandemin. Kommissionen noterar dock att SKR inte är ett offentligt organ eller en myndighet utan en medlems- och intresseorganisation, vilket innebär att den inte lyder under det offentligrättsliga regelverk som gäller för myndigheter, t.ex. förvaltningslagen (2017:900) eller tryckfrihetsförordningens regler om allmänna handlingar. Tidigare har Statskontoret gjort liknande observationer, se rapporterna Överenskommelser som styrmedel (2014) och Förvaltningsmodellen under coronapandemin (2020).

Lärdomar från coronapandemin talar för stärkt statligt ansvar och styrning

Coronapandemin krävde åtgärder inom verksamheter som till stora delar faller under regionernas och kommunernas ansvar. Den kommunala självstyrelsen och ansvarsprincipen, dvs. den princip som anger att den som har ansvar för en verksamhet under normala för-

hållanden ska ha samma ansvar under en kris, innebar därför en utmaning för statens möjlighet att styra. Det decentraliserade hälsooch sjukvårdssystemet innebar således en begränsning av statens möjlighet att säkerställa en god beredskap, ett tillräckligt effektivt utnyttjande av resurser och jämlikhet över hela landet. Lärdomarna från coronapandemin har visat att den nationella styrningen av hälsooch sjukvårdens beredskap behöver stärkas. Enligt Coronakommissionens slutbetänkande Sverige under pandemin – Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering (SOU 2022:10) innebar bl.a. den kommunala självstyrelsen ett hinder för regeringen att ta ledarskapet för den nationella krisledningen. Erfarenheterna under pandemin har enligt kommissionen gett ny aktualitet åt en förvaltningsreform på regional nivå och ett tydligare statligt ansvarstagande. Kommissionen menar därför att frågan om en omfattande förvaltningsreform snarast på allvar måste bli föremål för nya förutsättningslösa överväganden.

Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap ska utredas

Svensk hälso- och sjukvård präglas av flera problem i form av bl.a. bristande tillgänglighet, jämlikhet, kompetensförsörjning och effektivitet. Som anges ovan framgår det av olika myndighetsrapporter att det finns för få disponibla vårdplatser och att patientperspektivet inte beaktas i tillräcklig utsträckning. Det har även från flera håll pekats på bristande statlig styrning och allvarliga systemsvagheter, bl.a. vad gäller hälso- och sjukvårdens beredskap. Enligt Statskontorets rapport Perspektiv på omprövning (2021) kommer ofta omprövningar av statens åtaganden till stånd till följd av någon form av kris, stora omvärldsförändringar eller genom ett starkt politiskt tryck.

Mot bakgrund av den utveckling som har skett inom hälso- och sjukvården, lärdomarna från coronapandemin och att förväntningarna på ett statligt ansvarstagande för att säkerställa likvärdighet har ökat anser regeringen att det är angeläget att ompröva statens ansvarstagande och styrning avseende hälso- och sjukvården. Målet med en sådan omprövning är att förbättra förutsättningarna för patienternas rätt till jämlik vård och ett effektivt resursutnyttjande.

Kommittén ska därför

• analysera och belysa för- och nackdelarna med ett helt eller delvis

statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, och • ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt

införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Kommittén ska vid framtagandet av beslutsunderlag ta sin utgångspunkt i de problem som finns inom hälso- och sjukvården och föreslå åtgärder som bedöms vara ändamålsenliga för att öka vårdkvaliteten, förbättra vårdresultaten, jämlikheten och effektiviteten.

Kommittén ska beakta för- och nackdelar med regionala organisationer som är geografiskt baserade på exempelvis dagens sex samverkansregioner för hälso- och sjukvård.

Kommittén ska också beakta och dra lärdom av andra statliga centraliseringsprocesser i Sverige på andra områden samt hälso- och sjukvårdsreformer som har genomförts i andra länder, t.ex. de nordiska länderna.

Uppdraget omfattar endast den regionalt finansierade hälso- och sjukvården och därmed inte huvudmannaskapet för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården.

Stärkt statlig styrning och samordning vid ett delvis statligt huvudmannaskap

Som redovisas ovan står hälso- och sjukvården inför flera utmaningar i form av bl.a. bristande tillgänglighet, jämlikhet, kompetensförsörjning och effektivitet vilket lett till förväntningar på ett ökat statligt ansvarstagande och stärkt styrning. På senare tid har flera initiativ tagits för att öka den statliga styrningen och samordningen av hälsooch sjukvården. Ett exempel är etableringen av så kallade regionala cancercentrum (RCC). Syftet med RCC är att öka vårdkvaliteten och förbättra vårdresultaten samt att använda hälso- och sjukvårdens resurser mer effektivt. De uppföljningar som gjorts inom ramen för RCC:s arbete pekar mot att verksamheten bidrar till en mer jämlik cancervård. Ett annat exempel är den nationella högspecialiserade vården. Socialstyrelsen har utformat en arbetsprocess för koncentration av högspecialiserad vård på nationell nivå och är förvaltningsmyndighet för systemet. Andra prioriterade frågor är även att stärka

krisberedskapen och utveckla den digitala infrastrukturen i hälsooch sjukvården.

Mot denna bakgrund anser regeringen att det i ett hälso- och sjukvårdssystem med ett delvis statligt huvudmannaskap kan finnas behov av stärkt statlig styrning och samordning i de delar regionerna bibehåller huvudmannaskapet. Det kan t.ex. handla om uppföljning, utvärdering, inspektioner, sanktioner och ansvarutkrävande. Även i detta sammanhang ska förslag om stärkt statlig styrning och samordning på ett ändamålsenligt sätt bedömas bidra till ökad vårdkvalitet, att förbättra vårdresultaten samt att hälso- och sjukvårdens resurser används mer effektivt.

För det fall ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården föreslås, ska kommittén • lämna förslag på hur den statliga styrningen på ett ändamålsenligt

sätt kan stärkas i de delar regionerna bibehåller huvudmannaskapet.

Kommittén ska vid framtagande av förslag särskilt beakta de utmaningar som svensk hälso- och sjukvård står inför i form av bl.a. bristande tillgänglighet, jämlikhet, kompetensförsörjning och effektivitet. Kommittén ska även särskilt beakta hur en stärkt statlig styrning påverkar den kommunala självstyrelsen.

Ändringar i ansvarsfördelning måste ställas i relation till hälso- och sjukvårdens styrande mål och principer

Kommitténs arbete med att ta fram beslutsunderlag som stegvis och långsiktigt möjliggör ändringar i ansvarsfördelning mellan region och stat ska utgå från de mål och principer som kommer till uttryck i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Målet för svensk hälso- och sjukvård är att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). För att uppnå detta mål ska vården respektera allas människors lika värde och den enskilda människans värdighet (3 kap. 1 § andra stycket HSL), liksom patientens självbestämmande, integritet och delaktighet (5 kap. 1 § HSL). När resurserna inte räcker för att tillgodose alla behov, ska vården prioriteras efter etiska principer som riksdagen beslutat om (prop. 1996/97:60, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186), vilka bl.a. anger att den som har störst behov ska ges företräde (se även 3 kap. 1 § andra stycket

HSL). Av budgetpropositionen för 2023 (prop. 2022/23:1, bet. 2022/23:FiU1, rskr. 2022/23:51) framgår vidare att målet för hälsooch sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. En sådan vård ska vara jämlik, jämställd och tillgänglig (prop. 2015/16:1, bet. 2015/16:SoU1, rskr. 2015/16:102).

Olika sätt att organisera och styra hälso- och sjukvården ger olika förutsättningar för att uppnå och främja dessa uppställda mål och principer. Patienters och deras närståendes behov och möjlighet att välja utifrån preferenser bör vara en utgångspunkt i utformningen och utvecklingen av hälso- och sjukvården och deras erfarenheter, kunskaper och resurser bör tas tillvara.

Hälso- och sjukvårdens styrning och organisation påverkar även hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) konstateras att styrningen av hälso- och sjukvården är fragmenterad med en rad olika aktörer, med bitvis oklar rollfördelning och bristande samordning och samverkan sinsemellan. Splittringen gör det svårt för såväl patienter som vårdens medarbetare att agera ändamålsenligt i systemet. De senare upplever ibland att styrningen skär direkt in i mötet med patienten och kommer i vägen för medicinska prioriteringar. Styrning kan också bidra till att skapa en tung administrativ börda för vårdens medarbetare. Enligt regeringen bör styrningen präglas av förtroende för kompetensen och förmågan hos professionen. Vidare behöver den administrativa bördan minska så att mer tid kan ägnas åt patientnära arbete och kärnverksamheten. En sådan förändring behövs för en personcentrerad vård med ökat patientinflytande, fler patientkontakter, bättre tillgänglighet och högre kvalitet.

De förslag som kommittén lämnar inom ramen för sitt beslutsunderlag ska därför • utgå från hälso- och sjukvårdens styrande mål och principer, och • säkerställa ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem, minska

detaljstyrning och den administrativa bördan samt ta hänsyn till patienters och medarbetares behov.

Ändringar i ansvarsfördelning måste också ställas i relation till bl.a. lokala behov och förutsättningar samt den kommunala självstyrelsen

I kommitténs arbete att ta fram beslutsunderlag som möjliggör ändringar i ansvarsfördelning mellan region och stat ska även möjligheterna att ta tillvara lokala förutsättningar och behov samt regionernas självbestämmande beaktas. Enligt kommunallagen ska frågor avgöras nära de medborgare som berörs och beslut fattas av lokalt valda politiska församlingar. På så vis kan verksamheten utformas utifrån behoven och förutsättningarna i den egna regionen, och det lokala ansvarsutkrävandet kan främjas. Den kommunala självstyrelsen kan dock leda till skillnader i vården mellan olika delar av landet, på grund av regioners skilda förutsättningar, prioriteringar och ambitionsnivåer. Dessa skilda förutsättningar påverkar regionernas möjligheter att hantera sina uppgifter och därmed möjligheterna att skapa en jämlik vård avseende medicinsk kvalitet, vårdutbud och tillgänglighet.

För att medborgare ska ha en reell möjlighet att ställa beslutsfattare till svars för t.ex. bristande kvalitet i verksamheten behöver det finnas goda möjligheter till ansvarsutkrävande. Det är därför viktigt att göra noggranna analyser i fråga om möjligheterna till detta. Förutsättningarna för medborgarna att utkräva ansvar när det gäller beslut med stor lokal påverkan, t.ex. beslut om nedläggning av en specifik vårdverksamhet i ett system där beslutet inte fattas på regional nivå är exempel på en fråga att särskilt analysera.

Hälso- och sjukvården står för cirka 85 procent av regionernas kostnader. Om huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården blir helt statligt, kommer det således att påverka regionernas förutsättningar att prioritera bland de verksamheter som de även framöver kommer att ha ansvar för. Regionernas ekonomiska, organisatoriska och personella förutsättningar kommer därmed ändras i grunden. Regionernas beslutande församlingars, samt den centrala förvaltningens, storlek är anpassade efter deras nuvarande uppgifter. Om hela eller delar av den största uppgiften skulle flyttas över till den statliga nivån, kan det krävas förändringar i regionernas organisation. Förslag om ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan också aktualisera behov av omprövning när det gäller regionernas övriga åligganden.

Kommittén ska därför • analysera förslagens konsekvenser för bl.a. den kommunala själv-

styrelsen, möjligheterna till anpassning utifrån lokala behov och • förutsättningar samt möjligheterna till ansvarsutkrävande,

demokratiskt inflytande och kontroll, • analysera förslagens konsekvenser för regionernas övriga

verksamheter och deras fortsatta funktionssätt, och • föreslå vilka åtgärder eller utredningar som behöver tillsättas för

att hantera dessa konsekvenser.

Kommitténs beslutsunderlag ska omfatta huvudmannaskapets samtliga delar

Hälso- och sjukvårdslagen innehåller bestämmelser om regioners ansvar för hur hälso- och sjukvårdsverksamhet ska planeras och organiseras. På en mer övergripande nivå omfattar huvudmännens ansvar även resursfördelning och finansieringen av hälso- och sjukvården, ledning och styrning av verksamheten, den dagliga driften och arbetsgivaransvaret för personalen. Framtagandet av beslutsunderlag för att stegvis och långsiktigt möjliggöra ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården ska ta sin utgångspunkt i dessa övergripande delar.

Resursfördelningen och finansieringen är centrala delar av styrningen av hälso- och sjukvården

I dag finansieras hälso- och sjukvården huvudsakligen av regionerna, genom den kommunala beskattningsrätten i enlighet med 14 kap. 4 § regeringsformen. Hälso- och sjukvården finansieras till viss del även av patientavgifter. Därutöver tillkommer riktade och generella statsbidrag samt kostnadsersättningar såsom för läkemedelsförmånen. Syftet med generella bidrag, som betalas ut genom det kommunalekonomiska utjämningssystemet, är att skapa goda och likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla regioner och kommuner att kunna ge sina invånare likvärdig service oberoende av strukturella förhållanden, såsom demografi, bebyggelsestruktur och socioekono-

miska faktorer. Det sker främst genom utjämning för skillnader i skattekraft (inkomstutjämning) och strukturellt betingade kostnadsskillnader (kostnadsutjämning).

Hälso- och sjukvården inklusive dess resursfördelning styrs utifrån den etiska plattformen och riksdagens beslutade prioriteringsprinciper (prop. 1996/97:60). Resursfördelningen i regionerna sker i praktiken i flera steg, med flera inblandade aktörer på olika nivåer. Regionfullmäktige ansvarar för regionernas mest övergripande resursfördelning genom att besluta om det förslag på regionbudget som har presenterats av regionstyrelsen (5 kap. 1 §, 11 kap. 8 och 10 §§ kommunallagen). Hur medlen sedan fördelas vidare i organisationen varierar mellan regionerna. Tidigare studier har visat bristande genomslag för den etiska plattformen, se Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapport Styra mot horisonten – Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar (Vård- och omsorgsanalys 2020:7).

Regioner och kommuner får enligt 15 kap. 1 § HSL med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för. Enligt 7 kap. 3 § samma lag är varje region skyldig att organisera primärvården i ett vårdvalssystem som ger medborgarna rätt att välja mellan olika utförare i primärvården. Alla utförare som uppfyller de av regionen beslutade kraven i vårdvalssystemen ska ha rätt att etablera sig i primärvården med offentlig ersättning. Inom övrig hälso- och sjukvård är det frivilligt att införa vårdvalssystem. Det är varje region som beslutar om valfrihetssystem ska införas och inom vilka områden, vilka krav som ska ställas och hur ersättningen ska utformas. I vårdvalssystem följer ersättningen den enskildes val av utförare och privata och offentliga vårdgivare behandlas lika. Det är upp till varje region att besluta om ersättningens närmare utformning.

En modell där staten tar över huvudmannaskapet, resursfördelningen och finansieringsansvaret för hela eller delar av hälso- och sjukvården förutsätter bl.a. eventuellt en skatteväxling mellan staten och regionerna samt en förändring av det kommunala utjämningssystemet. Vidare skulle en sådan förändring påverka regionernas beskattningsrätt på förvärvsarbete, det kommunala utjämningssystemet och tilldelning av medel till privata utförare. Eftersom regionernas ersättning till privata utförare ser olika ut, skulle ett system där staten tar över ansvaret för bl.a. finansieringen kräva ett förändrat resursför-

delningssystem till dessa. En förändrad resursfördelning och finansiering kommer att påverka förutsättningarna för att bedriva övriga verksamheter som regionerna ansvarar för.

Kommittén ska därför • analysera och bedöma hur en resursfördelnings- och finansierings-

modell som säkerställer ett hälso- och sjukvårdssystem med god

kostnadskontroll ska utformas, där staten vid ett helt eller delvis

statligt huvudmannaskap i motsvarande grad tar över resursfördelningen och finansieringen av hälso- och sjukvården,

• analysera och bedöma hur en sådan resursfördelnings- och finan-

sieringsmodell skulle förhålla sig till bl.a. de nuvarande regionala

resursfördelningssystemen, det kommunala utjämningssystemet

och skattesystemet, • analysera, bedöma och redovisa hur en sådan resursfördelnings-

och finansieringsmodell påverkar olika utförare, • analysera hur en sådan resursfördelnings- och finansieringsmodell

skulle förhålla sig till övriga verksamheter som regionerna ansvarar

för, • analysera, bedöma och redovisa konsekvenser av förändringar i

resursfördelnings-, skatte- och utjämningssystemet, och • bedöma och redovisa nödvändiga förändringar i resursfördel-

nings-, skatte- och utjämningssystemet.

Arbetsgivaransvaret och kompetensutveckling är viktiga delar av huvudmannaskapet

Bristande kompetensförsörjning har länge varit en av hälso- och sjukvårdens stora utmaningar. I Socialstyrelsens rapport Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2023 framgår att samtliga regioner redovisar brist på barnmorskor, specialistsjuksköterskor, läkare med specialistkompetens och röntgensjuksköterskor. De främsta orsakerna till personalbristen uppges vara att utbudet inte motsvarar efterfrågan på grund av för få utbildade, hög konkurrens från andra arbetsgivare och stora pensionsavgångar. Socialstyr-

elsen lyfter bl.a. arbetsgivares attraktivitet som en av de faktorer som är av särskild betydelse för kompetensförsörjningen. Vidare framgår att tillgången till personal skiljer sig mellan olika delar av landet, men även inom regioner, både geografiskt och mellan olika verksamheter. Hälso- och sjukvården har ett utbildningsansvar som bl.a. innebär att tillhandahålla utbildningstjänster samt verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för studenter på hälso- och sjukvårdsutbildningar. En orsak till kompetensförsörjningsproblemen är bl.a. att det för närvarande råder brist på både tjänster för specialiseringstjänstgöring och bastjänstgöring samt VFU-platser.

Det är också nödvändigt att hälso- och sjukvården medverkar i forskning för att ny kunskap ska utvecklas och användas. Enligt 18 kap. 2 § HSL ska regioner och kommuner medverka i klinisk samt folkhälsovetenskaplig forskning. Forskning och implementering av nya forskningsresultat ligger till grund för en modern och effektiv hälso- och sjukvård. Forskning är därför en viktig strategisk resurs och möjliggör att patienter kan medverka till och ta del av nya och bättre behandlingar. Både Sveriges läkarförbund och etenskapsrådet har under lång tid påtalat bristen på tid för forskning inom dagens hälso- och sjukvård. Likaså har det påtalats att incitamenten är få för att bedriva såväl akademisk klinisk forskning som företagssponsrade studier.

I oktober 2022 inledde Arbetsmiljöverket en stor inspektion av arbetsmiljön på landets akutsjukhus. Bakgrunden är de arbetsmiljöproblem som rapporterats från flera sjukhus, ofta kopplade till hög arbetsbelastning. Arbetsmiljöverket har tidigare påtalat att arbetsmiljöproblemen inom vården behöver åtgärdas från ledningsnivå. De beslut som fattas om t.ex. budget eller organisation måste kopplas till arbetsmiljön ute på sjukhusen. I samband med ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap behöver utbildnings- och arbetsgivaransvaret för hälso- och sjukvårdens personal analyseras. Det gäller såväl anställning och lönesättning av personal som ansvar för personalens fortbildning och kompetensutveckling. En viktig utgångspunkt är att lönesättningen och allmänna villkor fullt ut ska fortsätta vara en fråga för arbetsmarknadens parter. Det bör beaktas att ett förändrat huvudmannaskap skulle innebära ett omfattande förhandlings- och avtalsarbete för berörda parter. Vidare finns det systematiska skillnader mellan huvudmän och vårdgivare i fråga om att tillhandahålla kompetensutveckling för personalen.

Kommittén ska därför • analysera och föreslå hur utbildningsansvaret ska fördelas vid ett

helt eller delvis statligt huvudmannaskap, • analysera och föreslå hur forskningsansvaret ska fördelas vid ett

helt eller delvis statligt huvudmannaskap, och • analysera och föreslå hur arbetsgivaransvaret för hälso- och sjuk-

vårdspersonal och eventuellt övriga yrkesgrupper som är anställda

i verksamheter som i dag drivs av offentliga regionala huvudmän ska fördelas vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Fastigheter och infrastruktur utgör en viktig del av hälso- och sjukvården

Hälso- och sjukvårdens infrastruktur i form av bl.a. fastigheter, utrustning och informationsteknik sätter ramarna för hälso- och sjukvårdens verksamhet och påverkar förutsättningarna för att uppnå övergripande mål enligt hälso- och sjukvårdslagen. Den 17 oktober 2019 gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att genom kartläggning och analys utreda hur pågående och planerade investeringsprojekt i sjukhus förhåller sig till den pågående utvecklingen av hälso- och sjukvården på nationell nivå (dir. 2019:69). Syftet var att bidra till ökade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens huvudmän och regeringen att fatta strategiska beslut om hälso- och sjukvård som svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv. Utredningen om ökade förutsättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård föreslår i betänkandet Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur (SOU 2021:71) bl.a. att stärkt statlig styrning genom definierade riksintressen på hälsooch sjukvårdsområdet ska beaktas vid regionala och kommunala beslut som påverkar vårdinfrastruktur.

Det är viktigt att hälso- och sjukvårdens fastigheter och vårdinfrastruktur är ändamålsenliga och kostnadseffektiva samt svarar mot behoven ur ett nationellt perspektiv.

Kommittén ska därför • analysera och föreslå hur ansvaret för och förvaltningen och

utvecklingen av de fastigheter och den vårdinfrastruktur som ägs eller hyrs av regionerna ska hanteras vid ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Ansvar för ledningen av hälso- och sjukvården och den dagliga driften

Utöver bl.a. resursfördelning och finansieringen av hälso- och sjukvården och arbetsgivaransvaret har huvudmännen det övergripande och operativa ansvaret för verksamheten och dess organisering. Det innebär bl.a. att huvudmännen är ansvariga för att följa de föreskrifter som finns och att systematiskt och kontinuerligt planera, följa upp och utveckla hälso- och sjukvården. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår bl.a. att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Av samma lag framgår även att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. I framtagandet av kommitténs beslutsunderlag bör även dessa delar analyseras.

Kommittén ska därför • analysera och föreslå hur staten vid ett helt eller delvis statligt

huvudmannaskap i motsvarande grad kan ta över ansvaret för ledning och organisering av hälso- och sjukvård och den dagliga driften i verksamheter som i dag drivs av offentliga huvudmän.

En god och effektiv samverkan med andra verksamheter ska beaktas i uppdraget

I enlighet med det förvaltningspolitiska målet ska statsförvaltningen vara innovativ och samverkande, rättssäker och effektiv samt ha en väl utvecklad kvalitet, service och tillgänglighet. Hälso- och sjukvården har många samverkansytor. Särskilt viktig är regionernas samverkan med kommunerna, vilka också är huvudmän för delar av hälsooch sjukvården. Primärvården är en vårdnivå där ansvaret är delat

mellan regionerna och kommunerna. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska t.ex. regionen till kommunerna inom länet avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende. Av samma lag framgår vidare att regionen ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning och personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroendeframkallande medel, läkemedel, dopningsmedel eller spel om pengar och i fråga om barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet. När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, ska regionen tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan.

I lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård finns även bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från sluten vård kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade öppna vården. Att samverkan mellan de två olika hälso- och sjukvårdshuvudmännen fungerar i samarbetet kring den enskilde är avgörande för att säkra kontinuiteten, och patientsäkerheten i kommitténs arbete. Utmaningar i samverkan mellan huvudmännen är en ständigt aktuell fråga. På senare tid har såväl Coronakommissionen i Delbetänkande 1 – Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80) som Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner i betänkandet Ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer (SOU 2022:41) uppmärksammat behovet av att samverkan och ansvarsfördelningen mellan huvudmännen behöver stärkas och förtydligas. Hälso- och sjukvården arbetar även mot andra kommunala verksamheter, bl.a. skolan samt statliga myndigheter inom olika samhällssektorer, t.ex. Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och Polismyndigheten.

Kommittén behöver i sitt arbete och i sina förslag ta hänsyn till befintliga krav på samverkan och samarbeten samt, beroende på de förslag som presenteras, ta hänsyn till att samarbete och samverkan fortsatt behöver ske men även föreslå bättre och effektivare alternativ. Det gäller såväl mellan statliga verksamheter som mellan kommun, region och andra aktörer.

Kommittén ska därför

• analysera vilka konsekvenser ett helt eller delvis statligt huvud-

mannaskap bedöms få för möjligheterna till samverkan med den kommunala hälso- och sjukvården, med andra relevanta verksamheter, för hälso- och sjukvården och för den statliga samordningen som helhet, och

• föreslå hur samverkan mellan ovan nämnda aktörer kan effektivi-

seras samt förbättras inom ramen för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Kommittén ska ta fram förslag till statlig myndighetsorganisation

Ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap förutsätter en ändamålsenlig och kostnadseffektiv myndighetsorganisation som är anpassad och har kapacitet att klara de nya uppgifterna. I uppdraget att ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap behöver det utredas vilken form av myndighetsorganisation som krävs för att staten ska kunna utföra uppgifter i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården och vilka kapaciteteter som kommer att krävas. Den nya organisationen ska ge förutsättningar för en samordnad och personcentrerad hälso- och sjukvård till hela befolkningen av god kvalitet samt säkerställa en god samverkan och en kostnadseffektiv verksamhet.

Enligt hälso- och sjukvårdslagen får regeringen meddela föreskrifter om att landet ska delas in i samverkansregioner för den hälso- och sjukvård som berör flera regioner. Enligt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) finns det för närvarande sex sådana samverkansregioner. Den 25 maj 2022 beslutade regeringen även förordningen (2022:593) om vissa förvaltningsmyndigheters regionala indelning, som innehåller bestämmelser om regional indelning i sex områden. Förordningen gäller för förvaltningsmyndigheter under regeringen i den omfattning som regeringen föreskriver i myndighetens instruktion eller i någon annan förordning eller beslutar särskilt. Den regionala indelningen enligt förordningen och de sex samverkansregionerna för hälso- och sjukvård följer samma geografiska indelning. Regeringen anser att en ny statlig myndighetsorganisation fortsättningsvis bör följa denna geografiska struktur.

Kommittén ska därför • analysera och föreslå vilken form av myndighetsorganisation och

dimensionering som behövs vid ett helt eller delvis statligt huvud-

mannaskap.

Genomförandeplan för ett införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

För att möjliggöra ett införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården behövs en genomförandeplan med en tydlig tidsplan för ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt genomförande. En sådan plan bör tydliggöra de åtgärder och förutsättningar som krävs för de förslag som kommittén lämnar inom ramen för sitt beslutsunderlag. Sådana åtgärder kan vara författningsändringar eller statliga utredningar om regionernas övriga ansvarsområden samt fördjupade analyser och bedömning av konsekvenser för kostnader, finansieringar och ekonomiska regleringar. Tandvårdens organisering ska särskilt beaktas, utifrån dess nära koppling till hälso- och sjukvården och liknande utmaningar när det gäller t.ex. kompetensförsörjning och behovet av att kunna erbjuda en mer jämlik vård. Det behövs även en tidsplan för vilka delar av hälso- och sjukvården som staten stegvis kan ta över huvudmannaskapet för, både på kort och på längre sikt. Även i detta arbete ska konsekvenserna för tandvården beaktas. Utredningen ska också inhämta information om det arbete som pågår avseende översyn av beroendevården.

Kommittén ska därför • föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis

och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården,

• specificera vilka delar som kan genomföras på kort respektive

längre sikt, och • inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder,

t.ex. författningsändringar, statliga utredningar och analyser som krävs för att genomföra kommitténs förslag.

Konsekvensbeskrivningar

Kommittén ska bedöma och redogöra för ekonomiska och andra konsekvenser av sina förslag i sitt beslutsunderlag med beaktande av tidsplanen i genomförandeplanen. Utöver vad som följer av 14– 15 a §§ kommittéförordningen (1998:1474) ska organisatoriska konsekvenser av förslagen redovisas. Konsekvenser för hälso- och sjukvårdens måluppfyllelse för bl.a. vårdkvalitet, vårdresultat och effektivitet, kompetensförsörjning och krisberedskap ska bedömas och särredovisas. Kommittén ska vidare göra en samlad bedömning av förslagens konsekvenser och ställa dessa i relation till alternativet att bibehålla den nuvarande ordningen. Kommittén ska analysera konsekvenser för regionernas övriga verksamheter och deras fortsatta funktionssätt. Kommittén ska bedöma och så långt som det är möjligt kvantifiera de samhällsekonomiska effekterna av de förslag som läggs. De ekonomiska konsekvenserna för staten och regionerna samt övriga berörda aktörer ska bedömas, kvantifieras och särredovisas på kort och lång sikt samt bl.a. jämföras med det nuvarande systemet. Även personella och arbetsgivarpolitiska konsekvenser ska analyseras och beskrivas. Viktiga ställningstaganden i utformningen av förslagen ska beskrivas, liksom andra väsentliga beslutsunderlag som behövs för att möjliggöra ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt, stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, men som inte omfattas av kommitténs förslag. Konsekvenser för den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården ska bedömas. Vidare ska kommittén överväga hur de föreslagna åtgärderna ska kunna utvärderas och hur goda förutsättningar för att genomföra kontinuerliga uppföljningar och utvärderingar kan säkerställas. I enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen ska kommittén beakta proportionalitetsprincipen i samband med överväganden om inskränkningar i den kommunala självstyrelsen och redogöra för sina bedömningar i detta avseende.

Kontakter och redovisning av uppdraget

Kommittén ska inhämta synpunkter från och ha dialog med regioner och kommuner, Sveriges kommuner och regioner, enskilda utförare, Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för

vård- och omsorgsanalys, E-hälsomyndigheten, Läkemedelsverket, Vetenskapsrådet, Försäkringskassan, Statskontoret, Arbetsgivarverket, arbetsgivarorganisationer, berörda universitet och högskolor, patient- och professionsorganisationer samt andra myndigheter och organisationer med relevans för uppdraget.

Kommittén ska löpande hålla Regeringskansliet (Socialdepartementet) informerat om arbetet och beakta annat pågående utredningsarbete med relevans för uppdraget.

Uppdraget ska redovisas senast den 2 juni 2025.

(Socialdepartementet)

Ansvaret för hälso- och sjukvården

Volym 2 Underlagsrapporter

Betänkande av Vårdansvarskommittén

Stockholm 2025

SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument.

Svara på remiss – hur och varför

Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1. Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser.

Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet Omslag: Elanders Sverige AB Tryck och remisshantering: Elanders Sverige AB, Stockholm 2025

ISBN 978-91-525-1269-2 (tryck) ISBN 978-91-525-1270-8 (pdf) ISSN 0375-250X

Förord

Regeringen beslutade den 1 juni 2023 att tillsätta en parlamentariskt sammansatt kommitté för att ta fram beslutsunderlag som möjliggör ett stegvis och långsiktigt införande av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Kommitténs uppdrag har varit att analysera och belysa för- och nackdelar med ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården, lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov, föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården, och inom ramen för genomförandeplanen, identifiera vilka åtgärder som krävs för att genomföra kommitténs förslag.

Som ett led i sina överväganden har kommittén uppdragit åt sekretariatet att ta fram en underlagsrapport om statligt huvudmannaskap. Kommittén har genom sekretariatet också låtit fyra forskare utarbeta underlagsrapporter inom olika områden. I denna volym 2 återges samtliga underlagsrapporter.

Först återges sekretariatets underlagsrapport, Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården – utformning, genomförande och konsekvenser.

Därefter följer underlagsrapport 2, Möjliga konsekvenser av ett helt- eller delvis förstatligande av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården i Sverige avseende demokrati, ansvarsutkrävande och legitimitet, författad av professorn i statsvetenskap Bo Rothstein.

Som underlagsrapport 3 återfinns Administration i hälso- och

sjukvården, några organisationsteoretiska iakttagelser, författad av professorn i offentlig förvaltning Anders Ivarsson Westerberg och filosofie doktorn i sociologi Daniel Castillo.

Därefter följer underlagsrapport 4, Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälsooch sjukvård, författad av docenten i nationalekonomi, Åsa Hansson.

Sist återfinns underlagsrapport 5, Dokumentation av simuleringar för fördelning av resurser till regionerna, författad av docenten i nationalekonomi, Lina Maria Ellegård.

Sekretariatet ansvarar för innehållet i underlagsrapport 1 och forskarna ansvarar själva för innehållet i sina respektive underlagsrapporter.

Underlagsrapport 3, Anders Ivarsson Westerberg och Daniel

Castillo, Administration i hälsooch sjukvården, några

Underlagsrapport 4, Åsa Hansson, Bör hälso- och sjukvården

centraliseras? Finansieringsargument för

och emot centraliserad hälso- och sjuk-

Underlagsrapport 5, Lina Maria Ellegård, Dokumentation av

simuleringar för fördelning av resurser

DEL 1

Underlagsrapport 1 Ett statligt huvudmannaskap

för hälso- och sjukvården – utformning, genomförande

och konsekvenser

Sekretariatets underlagsrapport

Sammanfattning

I denna underlagsrapport presenteras beskrivningar och analyser av ett antal scenarier för ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Rapporten är framtagen av Vårdansvarskommitténs sekretariat på uppdrag av kommitténs ledamöter. Ett syfte med rapporten är att beskriva och analysera hur ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap kan utformas och genomföras. Ett annat syfte är att analysera vilka möjliga konsekvenser och effekter som ett statligt huvudmannaskap kan få för patienter, invånare och hälsooch sjukvårdens medarbetare. Rapporten är en av flera underlagsrapporter för kommitténs bedömningar av för- och nackdelar med ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

Önskad utveckling

Vårdansvarskommittén konstaterade tidigt i utredningsarbetet att svensk hälso- och sjukvård har många styrkor samtidigt som det finns områden där utveckling behövs. Kommittén sammanfattade behovet av utveckling i form av sex förbättringsmål: 1. Tillgången till hälso- och sjukvård av god kvalitet behöver bli

mer jämlik över landet. 2. Tillgängligheten till och kapaciteten i hälso- och sjukvården

behöver förbättras. 3. En hållbar, långsiktig och jämlik finansiering av hälso- och sjuk-

vården behöver säkras. 4. En ökad systemeffektivitet och bättre användning av de samlade

resurserna behöver uppnås.

5. Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning behöver stärkas

och arbetsmiljön förbättras. 6. Innovations- och omställningsförmågan i hälso- och sjukvården

behöver förbättras och forskningen stärkas.

I analyserna av ett statligt huvudmannaskap har dessa sex förbättringsmål, tillsammans med de områden för konsekvenser som preciseras i kommittédirektivet (dir. 2023:73), varit vägledande för att utforma och avgränsa analyserna.

Scenarier för ett statligt huvudmannaskap

Analyserna omfattar både ett helt och ett delvis statligt huvudmannaskap. Ett helt statligt huvudmannaskap innebär en situation där staten tar över huvudmannaskapet för all hälso- och sjukvård som regionerna i dag är huvudmän för. När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap omfattar analysen scenarier där staten tar över huvudmannaskapet för: 1. specialiserad hälso- och sjukvård, i fyra varianter:

– all specialiserad hälso- och sjukvård, – universitetssjukvård, – universitetssjukhus, – nationell högspecialiserad vård,

2. primärvård, 3. rättspsykiatrisk vård, 4. vaccinationer och screening, 5. luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter.

Analyserna fokuserar framför allt på scenariot för ett helt statligt huvudmannaskap. Anledningen till att detta scenario ges mest utrymme är att merparten av de konsekvenser som följer av en huvudmannaskapsförändring i detta scenario även förekommer i scenarierna med ett delvis statligt huvudmannaskap. Flera av slutsatserna som kan dras om ett helt statligt huvudmannaskap är överförbara till

ett delvis statligt huvudmannaskap, men då för den del av vården där ansvaret övergår till staten. Analyser görs också av vilka särskilda konsekvenser som följer av ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvårdssystemet i dess helhet.

Rapportens struktur och analysens genomförande

Beskrivningen av hur ett statligt huvudmannaskap kan utformas fokuserar framför allt på styrning, finansiering och myndighetsstruktur. Utgångspunkten för scenarierna är att ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till Sveriges befolkning helt eller delvis flyttas över från regionerna till staten. I samtliga scenarier har kommunerna kvar sitt nuvarande hälso- och sjukvårdsansvar i enlighet med de avgränsningar som finns i kommittédirektivet.

Analyserna av scenarierna presenteras i form av direkta konsekvenser samt konsekvenser och måluppfyllelse på längre sikt. Avslutningsvis analyseras möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård. Denna indelning av analysen bygger på antagandet att en huvudmannaskapsreform i sig framför allt medför förändrade förutsättningar för hälso- och sjukvårdens styrning, finansiering, organisation och ansvarsutkrävande. Detta antagande innebär också att det är först via dessa förändrade förutsättningar som eventuell förbättring och utveckling av hälso- och sjukvårdens prestationer och resultat för patienter, medarbetare och invånare kan uppnås.

Värderingen av scenarierna sker gentemot det regionala huvudmannaskapet och den ansvarsfördelning som i dag råder mellan staten och regionerna. Den övergripande frågan är således i vilken mån ett statligt huvudmannaskap kan skapa bättre förutsättningar att åstadkomma önskad utveckling än nuvarande ordning.

För att erhålla underlag och stöd till scenariobeskrivningarna och analyserna av ett statligt huvudmannaskap har sekretariatet genomfört ett flertal kvalitativa datainsamlingar i form av en öppen konsultation, intervjuer, möten och workshops med aktörer inom hälsooch sjukvården och i dess närhet. Vidare bygger beskrivningar och analyser på underlagsrapporter som fyra forskare tagit fram på kommitténs initiativ inom uppdraget. Dessa rapporter handlar om statlig finansiering och resursfördelning, administration och administrativ

börda, simulering av resursfördelning samt demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimitet inom hälso- och sjukvårdssystemet. De beskrivningar och analyser som görs i den här underlagsrapporten bygger också på tidigare utredningar, myndighetsrapporter och vetenskapliga publikationer.

Tillhandahållaransvaret utgör kärnan i huvudmannaskapet

I direktivet till kommittén definieras inte huvudmannaskap och det finns inte heller någon generell rättslig definition av detta begrepp eller av begreppet huvudman. I direktivet beskrivs inte heller den närmare innebörden av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

Utredningsarbetet inleddes därför med att innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap preciserades. Detta arbete resulterade i fyra övergripande analytiska ansvarsbegrepp som syftar till att fånga den huvudsakliga innebörden av huvudmannaskapet i förhållande till andra typer av ansvar. Dessa begrepp används i rapporten för att beskriva dagens ansvarsfördelning i hälso- och sjukvården samt för att beskriva ansvarsfördelningen i de olika scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Ansvarsbegreppen benämns systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar. Systemansvaret omfattar bland annat ansvaret för politisk styrning, grundläggande strukturer, normering, kunskapsstyrning och tillsyn och kan beskrivas som delat mellan staten och regionerna i dag. Finansieringsansvaret omfattar ansvaret att inhämta och fördela ekonomiska resurser till hälso- och sjukvårdens verksamheter, vilket i dag framför allt är regionernas ansvar, även om staten också står för en viss finansiering. Tillhandahållaransvaret innebär ett ansvar att säkerställa tillgång till vård för befolkningen i enlighet med mål, krav och behov, vilket i dag är regionernas ansvar. Verksamhetsansvaret medför ett ansvar för själva driften och utförandet av vård. Verksamhetsansvaret kan antingen innehas av huvudmannen, eller överlåtas till en annan part, till exempel privata vårdgivare.

En central utgångspunkt för scenarierna och analysen av dem är att tillhandahållaransvaret utgör kärnan i huvudmannaskapet. Denna förståelse av huvudmannaskapet bygger på att innebörden av ett

statligt huvudmannaskap så långt som möjligt bör motsvara nuvarande innebörd av att vara huvudman för hälso- och sjukvård. Ett förändrat huvudmannaskap innebär utifrån denna definition att tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvård helt eller delvis överförs från regionerna till staten. Att flytta regionernas tillhandahållaransvar till staten innebär i sin tur att även regionernas system- och finansieringsansvar behöver flyttas. Vid ett helt statligt huvudmannaskap överförs därför allt det ansvar som regionerna i dag har för hälsooch sjukvården till staten. Vid ett delvis statligt huvudmannaskap överförs ansvaret på motsvarande sätt, men då enbart för en del av hälso- och sjukvården. Privata utförare av vård kan fortfarande finnas kvar vid ett statligt huvudmannaskap och då har de precis som i dag ett verksamhetsansvar.

Ett helt statligt huvudmannaskap

Vid ett helt statligt huvudmannaskap centraliseras det politiska ansvaret och den politiska styrningen av hälso- och sjukvården som i dag finns hos regionerna till den nationella nivån. Det innebär att hälso- och sjukvården i Sverige styrs politiskt från riksdag och regering samt från kommunerna. I detta scenario får staten också det fulla finansieringsansvaret för den hälso- och sjukvård som regionerna har finansieringsansvaret för i dag.

När staten får ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård till befolkningen behövs en organisation för att sköta denna uppgift. Direktivet anger att kommittén ska utreda vilken form av myndighetsorganisation som krävs för att staten ska kunna utföra uppgifter som huvudman för hälso- och sjukvården. I direktivet anges vidare att det ska utredas vilka kapaciteteter som krävs för utförandet av dessa uppgifter. Vidare anges att den statliga myndighetsorganisationen bör följa den geografiska strukturen för dagens sjukvårdsregioner. Kommittén har utifrån dessa utgångspunkter fokuserat på en myndighetsorganisation och inte närmare undersökt exempelvis en organisation i form av statliga bolag eller liknande.

Det statliga ansvaret för att tillhandahålla hälso- och sjukvård kan ske inom ramen för en myndighet. Denna myndighet kan vara indelad i sex avdelningar med utgångspunkt i de nuvarande sjukvårdsregionernas geografiska områden. Det andra alternativet som skis-

seras i rapporten är att inrätta en statlig myndighet per sjukvårdsregion. Detta alternativ innebär då en myndighetsorganisation med sex separata statliga myndigheter som geografiskt motsvarar den sjukvårdsregionala indelningen. I rapporten omnämns de sex avdelningarna alternativt de sex myndigheterna för statliga sjukvårdsområden.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap tar staten över ansvaret för samtliga uppgifter som regionerna i dag sköter inom hälso- och sjukvården, såväl enskilt som i sjukvårdsregional samverkan och i nationell samverkan inom ramen för Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Det innebär en stor mängd nya uppgifter för staten, varav vissa överlappar med befintliga statliga ansvarsområden. Detta medför behov av en översyn även av de befintliga myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet.

Det har inte varit möjligt att inom ramen för utredningen närmare analysera vilka lösningar som är mest ändamålsenliga för varje fråga som en huvudmannaskapsreform aktualiserar. Sådana analyser kräver många noggranna överväganden. För analysernas skull har dock vissa antaganden gjorts. Till exempel antas att ansvarsfördelningen mellan universitet och hälso- och sjukvård i stort kvarstår oförändrad när det gäller utbildnings- och forskningsansvar, med konsekvensen att den statliga sjukvårdsorganisationen övertar det ansvar som regionerna har i dag. Vidare antas att gemensamma frågor och funktioner hanteras mer centraliserat än i nuvarande ordning. Flera frågor och funktioner kan fullt ut centraliseras till nationell nivå och bli en uppgift för en statlig myndighet. Detta gäller till exempel prissättning och upphandling av samtliga läkemedel, planering och dimensionering av utbildningsplatser och utbildningstjänster, digital och fysisk infrastruktur och strukturerna för kunskapsstyrning, uppföljning, statistik och analys. Centrala strukturer för upphandling och inköp av utrustning och material kan också inrättas. Härtill övertar staten även ansvaret för upphandling av vård som utförs av privata vårdgivare.

I den statliga myndighetsorganisationen behövs även en struktur för patient- och anhöriginflytande i hälso- och sjukvårdssystemet. En möjlig struktur för ett sådant inflytande är inrättandet av råd på olika nivåer i den statliga myndighetsorganisationen. Ett ökat inslag av reellt patient- och anhöriginflytande inom ramen för ett statligt system kräver dock ett utvecklingsarbete som går utöver själva

huvudmannaskapsreformen. Detta utvecklingsarbete bör då ske i dialog med vad patienter, patientföreträdare och anhöriga själva formulerar för behov av inflytande och processer för att möjliggöra detta. Det bör också finnas någon form av patientnämnder inom de sex geografiska sjukvårdsområdena med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående att framföra klagomål till vårdgivare samt hjälpa dem med information för att tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården.

Vid ett statligt huvudmannaskap behöver det utvecklas och implementeras en ny modell för att inhämta och fördela ut ekonomiska resurser för hälso- och sjukvården över landet. Resursfördelningen kommer till stor del att ske inom den statliga myndighetsorganisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det kommer även inom ramen för ett statligt huvudmannaskap finnas behov av att inkludera olika former av strukturella faktorer i resursfördelningsmodellen. Dessa faktorer ska spegla olika behov och förutsättningar för hälso- och sjukvården givet hur befolkningssammansättningen ser ut runt om i landet, ungefär som det kommunala utjämningssystemet gör i dag.

Vid ett helt statligt huvudmannaskap blir staten arbetsgivare för hälso- och sjukvårdspersonal som i dag är anställda i verksamheter i offentlig regi inom regionerna. Det motsvarar cirka 300 000 medarbetare sett till hur många som i dag är anställda i hälso- och sjukvården inom regionerna. Skulle den statliga organisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård bestå av en myndighet skulle den således vara ungefär tio gånger större än Polismyndigheten, som i dagsläget är Sveriges största myndighet.

Ett delvis statligt huvudmannaskap

Scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap behöver hanteras på olika sätt när det kommer till frågan om organisation och ansvarsfördelning. En åtskiljande faktor är om staten blir huvudman för en större del av vården eller om det rör sig om en avgränsad eller mindre verksamhet.

Om staten tar över huvudmannaskapet för antingen hela den specialiserade hälso- och sjukvården eller primärvården kan de två alternativa organisatoriska myndighetsstrukturerna som beskrivits

ovan för ett helt statligt huvudmannaskap utgöra grunden för den statliga sjukvårdsorganisationen. När det gäller de mer avgränsade scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap behövs dock anpassade lösningar. För vissa av de scenarier som har analyserats är det svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar kan utformas på ett ändamålsenligt sätt, eftersom regionerna fortsatt har tillhandahållaransvaret för övrig hälso- och sjukvård. Det gäller till exempel scenarierna för ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvård och nationell högspecialiserad vård.

När det gäller organisatoriska lösningar i övrigt väcker ett delvis statligt huvudmannaskap flera frågor kring ansvaret för systemövergripande och gemensamma funktioner. När staten tar hela system-, finansierings- och tillhandahållaransvaret för den del av hälso- och sjukvården som scenariot omfattar medför det i många avseenden behov av parallella strukturer. Att staten, regionerna och kommunerna är huvudmän för olika delar av vården väcker också frågor om gränsdragningar inom ett flertal områden. Några exempel är hur finansiering och prissättning av läkemedel ska organiseras, hur kunskapsstyrningen ska organiseras, hur planering och dimensionering av utbildningstjänster ska ske och hur det strategiska och operativa ansvaret för den digitala infrastrukturen ska fördelas.

En möjlig lösning är att staten vid ett delvis statligt huvudmannaskap också övertar ansvaret för flera systemövergripande funktioner. Det innebär att ett delvis statligt huvudmannaskap kombineras med ett utökat statligt systemansvar. Att helt undvika behov av parallella strukturer och överlappande ansvarsområden kommer sannolikt vara svårt vid ett delvis statligt huvudmannaskap för en större del av hälso- och sjukvården.

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform

Av direktivet framgår att kommittén ska föreslå en genomförandeplan med tidsplan för hur staten stegvis och långsiktigt helt eller delvis kan ta över huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården. Konsekvenser av genomförandet är också viktiga att beakta när det gäller värderingen av ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap.

En huvudmannaskapsreform förutsätter att en rad olika åtgärder vidtas och reformen i sig kan förväntas leda till konsekvenser på både

kort och lång sikt. En lärdom från tidigare centraliseringsreformer inom staten av bland annat Polisen, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen är att de tenderar att både kosta mer och ta längre tid att genomföra än vad som initialt förväntats och planerats för. Inför genomförandet är det viktigt att det formuleras tydliga mål för reformen och att det skapas förutsättningar för uppföljning och utvärdering av reformen. Utöver en utvärderingsplanering behöver också riskanalyser av olika slag göras.

Genomförandet av ett helt statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården måste inledas med att politisk ställning tas till flera principiellt viktiga frågor som inte enbart berör hälso- och sjukvården utan även andra delar av samhället. Ställningstaganden måste göras rörande maktförhållandet mellan stat och region samt regionernas fortsatta roll och ansvar. Sådana ställningstaganden är avgörande för hur personal, tillgångar och skulder ska tas om hand. Vidare måste skattesystemet reformeras och i samband med det måste det kommunala utjämningssystemet ses över och förändras.

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform förutsätter en långsiktighet gällande mål och principer för reformen. Resurser behöver också avsättas för reformen under lång tid. Behovet av långsiktighet i genomförandet ställer krav på en grundläggande politisk enighet om riktningen över tid.

En särskild utredning behöver tillsättas med uppdrag att se över hälso- och sjukvårdsjuridiken i sin helhet och lämna nödvändiga författningsförslag. Utredningar behöver också tillsättas för att utforma den statliga myndighetsorganisationen med avseende på såväl den nya statliga organisationen för tillhandahållande av vård som myndighetsorganisationen i övrigt inom hälso- och sjukvårdens område. Även formerna för regeringens och Regeringskansliets ledning och styrning av den statliga myndighetsorganisationen behöver utredas närmare. Vidare behöver det utredas hur statens förvaltning av fastigheter, utrustning och andra tillgångar på hälso- och sjukvårdsområdet ska gå till, vilka principer som ska gälla för överlåtande av fastigheter och hur regionernas tillgångar och skulder ska hanteras.

En betydande fråga i genomförandet avser hälso- och sjukvårdspersonalens övergång från att vara regionalt anställda till att bli statligt anställda. Detta gäller den personal som i dag arbetar i vård som bedrivs i offentlig regi. Det kommer krävas omfattande förhandlingar och ställningstaganden kring flera olika frågor. Denna process be-

döms bli mer tidskrävande än tidigare statliga centraliseringsreformer, med tanke på det stora antalet medarbetare, professioner och fackförbund inom hälso- och sjukvårdsområdet. Nya kollektivavtal ska tecknas och regionernas samlade pensionsskuld på cirka 350 miljarder kronor behöver hanteras.

Det bör övervägas om extra resurser ska tillföras under en omställningsperiod för att minska negativa konsekvenser för verksamheten och patienterna, eftersom genomförandet kan antas påverka produktivitet och effektivitet negativt under en omställningsperiod. Genomförandet kan också antas uppta en stor del av reform- och utvecklingskraften i hälso- och sjukvårdssystemet och det är därför sannolikt att det kan komma att tränga undan annat utvecklingsarbete under en period. Resurser i form av både pengar och personal kommer behöva ägnas åt genomförandet.

Det finns olika alternativ för ett stegvist genomförande av ett statligt huvudmannaskap. En tänkbar modell är att staten först tar över system- och finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården. Detta innebär konkret att strukturer för finansiering och styrning av vården samt lösningar för olika systemövergripande stödfunktioner kommer på plats först och att överförandet av tillhandahållaransvaret sker senare i processen.

I rapporten lämnas en skiss på en tänkbar genomförandeplan i olika faser med exempel på viktiga steg i varje fas. Vårdansvarskommitténs arbete kan ses som det första steget i fas 1. Från överlämnandet av Vårdansvarskommitténs betänkande i juni 2025 till att implementeringen kan ske bedöms processen ta minst 8–12 år. Detta är dock en mycket grov uppskattning. Det finns också många olika vägval, beslut och händelser som kan korta respektive förlänga förberedelsetiden.

Genomförandets process påverkas till exempel av hur det stegvisa införandet ska ske. Hur lång tid som implementeringen skulle ta är inte möjligt att förutsäga utan närmare information om vad det mer exakt är som ska ske. Ett delvis statligt huvudmannaskap kan genomföras på en kortare tid, men bedömningen har gjorts att ett statligt huvudmannaskap för primärvård eller specialiserad vård i stort kräver liknande förberedelser som ett helt statligt huvudmannaskap.

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Analysen av vilka resultat och konsekvenser som kan följa av ett statligt huvudmannaskap bygger på antagandet att vissa konsekvenser har en direkt koppling till att huvudmannaskapet förändras, medan andra är mer beroende av de beslut som den nye huvudmannen fattar och de åtgärder som vidtas utifrån de nya förutsättningar som skapas. De direkta konsekvenser som identifierats har samlats i följande kategorier: • Den politiska styrningen. • Implementering och förvaltning. • Finansiering och resursfördelning. • Tillhandahållande av hälso- och sjukvård. • Patienter och invånare. • Verksamheter och personal. • Regioner och kommuner.

Konsekvenser för den politiska styrningen

En av de tydligaste skillnaderna mellan ett statligt huvudmannaskap och nuvarande ordning är att det politiska ansvaret centraliseras och att den politiska styrningen därmed samlas hos riksdag och regering för den vård som omfattas av scenariot. Det innebär att flera förutsättningar för den politiska styrningen förändras jämfört med i dag.

Inslagen av flernivåstyrning minskar och den kommunala självstyrelsen blir inte längre en faktor som präglar styrningens utformning eller genomslag. Maktkoncentrationen blir högre jämfört med nuläget och styrningen skulle präglas mindre av den pluralism och de variationer i politikens innehåll som är förenat med att en verksamhet styrs från flera politiska nivåer. En annan konsekvens är att avståndet mellan beslutsfattare och patienter och invånare generellt ökar jämfört med nuvarande ordning.

En annan följd av att det politiska ansvaret centraliseras är att politisk styrning och politiska prioriteringar blir enhetliga för hela landet, eftersom politiska beslut och prioriteringar sker från en aktör,

en nivå och gäller för hela landet. I den politiskt-administrativa delen av styrkedjan (politik och förvaltning) kan styrsignaler från nationell nivå antas få ett bredare och mer direkt genomslag jämfört med vad den nationella politiska styrningen får i dag. Detta mot bakgrund av att det inte längre finns en självständig politisk regional nivå mellan den nationella politiken och verksamheterna i vården. Det får samtidigt också följden att eventuella ineffektiva eller skadliga beslut och prioriteringar får ett bredare genomslag.

En sannolik konsekvens av att centralisera det politiska ansvaret är att den politiska styrningen sammantaget behöver bli mer systemorienterad och övergripande än i dag. Detta eftersom nationella politiker inte har förutsättningar för att fatta beslut om lika verksamhetsnära och lokala frågor som regionala politiker. Nationella politiker kan inte heller agera lika snabbt utifrån uppkomna behov, vilket kan antas leda till en minskad flexibilitet och snabbrörlighet i den politiska styrningen jämfört med nuvarande ordning. Detta innebär i sin tur att det sannolikt sker en förskjutning av ansvaret från politiker till tjänstemän i den mer verksamhetsnära styrningen av hälsooch sjukvården.

Att centralisera den politiska styrningen från regional till nationell nivå kan skapa förutsättningar för färre styrformer och politiska styrsignaler jämfört med nuläget. Skälet till det är att beslutsfattandet koncentreras till färre politiska nivåer och till färre politiska församlingar men även till ett färre antal politiker. En förutsättning för att detta ska ge en reell effekt på den totala mängden styrsignaler i systemet är dock att dagens politiska styrsignaler inte ersätts med motsvarande mängd styrsignaler från den statliga myndighetsorganisationen.

En annan konsekvens av att centralisera det politiska ansvaret är att de naturliga inslagen av variationer i politikens innehåll minskar. Det innebär sannolikt en minskad innovationskraft jämfört med nuvarande ordning i fråga om politiska beslut och åtgärder (policy). Det innebär också förändrade förutsättningar för lärande om policyåtgärder, eftersom möjligheterna att lära av andras lösningar minskar i ett mer enhetligt system. Det är samtidigt tänkbart att det i ett nationellt system enklare kan utformas processer och modeller för ett strukturerat lärande genom till exempel medvetna systematiska policyexperiment eller försöksverksamheter som utvärderas. Det decentraliserade systemets naturliga variationer skulle vid en cen-

tralisering alltså behöva ersättas av planerade variationer om inte förutsättningarna för lärande ska minska.

I samband med en huvudmannaskapsreform kan det ske förändringar i politiska prioriteringar och den mer konkreta politik som ligger till grund för hälso- och sjukvårdens styrning. Flera av de långsiktiga målen med en huvudmannaskapsreform är också beroende av de närmare politiska prioriteringarna och besluten i konkreta frågor. Hur policy och prioriteringar skulle förändras vid ett statligt huvudmannaskap kan beskrivas som en viktig men okänd faktor vid en bedömning av vilka effekter och konsekvenser ett statligt huvudmannaskap skulle medföra. Ett exempel som kommit upp i sekretariatets dialoger är frågan om hur politiken gällande vårdval skulle förändras. Det framstår inte som sannolikt att beslut om vilka vårdval som ska finnas delegeras till myndighetsorganisationen. Det innebär att beslut om vårdvalen, precis som i dag, troligen skulle utformas och fattas på politisk nivå. Eftersom det vid ett statligt huvudmannaskap skulle vara på nationell nivå som sådana beslut fattas kan det medföra förändringar jämfört med nuläget. Beroende på vilka beslut som fattas kan vissa direkta förändringar och konsekvenser uppstå för patienter, invånare, medarbetare och hälso- och sjukvårdens verksamheter, åtminstone i vissa regioner. Vårdval inom primärvården kan troligen utvecklas med fokus på en större enhetlighet när det gäller exempelvis uppdragets omfattning och ersättningsmodeller. Vårdval inom den specialiserade vården är sannolikt en större utmaning eftersom skillnaderna mellan främst Stockholm och övriga regioner i dag är stora i fråga om förekomst av vårdval.

Ytterligare en direkt effekt av att centralisera det politiska ansvaret är att kostnaderna för politisk verksamhet avseende hälsooch sjukvård totalt sett minskar jämfört med nuläget.

Konsekvenser för implementering och förvaltning

Att den politiska styrningen får ett mer direkt genomslag jämfört med nuläget innebär inte nödvändigtvis att styrningen blir mer effektiv än i nuvarande ordning med avseende på om mål om förbättring och utveckling kan realiseras. Det har under utredningsarbetet inte framkommit något entydigt stöd för att statliga myn-

digheter generellt är mer effektiva jämfört med regionerna när det gäller implementering.

Lärdomar från andra sektorer visar att det kan vara svårt att få genomslag för styrning i stora myndigheter och att det kan förekomma såväl omfattande som motstridig styrning i statliga verksamheter. I workshops, dialoger och intervjuer under utredningsarbetet har det också återkommande framförts att en risk med ett statligt huvudmannaskap är att en så stor myndighetsorganisation skulle bli trögrörlig med långa styrkedjor. Detta kan begränsa möjligheterna att uppnå mål om en mer effektiv och tydlig styrning av hälso- och sjukvården. När det gäller verksamhetsnära utveckling och omställning har det under utredningsarbetet inte framkommit något som talar för att en statlig myndighetsorganisation skulle vara mer framgångsrik att omsätta styrsignaler i önskade verksamhetseffekter.

En huvudmannaskapsreform medför förändrade förutsättningar för hantering av olika stödjande gemensamma funktioner. Gemensamt är att fler funktioner kan, och sannolikt skulle, centraliseras jämfört med nuvarande ordning. En annan förändring är att ansvaret för den vård som scenariot omfattar går från att vara delat både vertikalt (mellan staten och regionerna) och horisontellt (mellan regionerna) till att vara samlat hos en aktör och på en nivå. Det innebär till exempel att planering och dimensionering av utbildningsplatser kan hanteras på nationell nivå och att ansvaret för finansiering och prissättning av läkemedel samlas i staten. Även infrastrukturplaneringen, ansvaret för den digitala infrastrukturen och informationsoch uppföljningssystem för hälso- och sjukvården kan samlas på nationell nivå. En centralisering kan möjliggöra ett ökat helhetsperspektiv och ett tydligare nationellt perspektiv i sådana frågor. Mer enhetliga strukturer kan sannolikt utformas och vissa stordriftsfördelar kan troligen realiseras.

Konsekvenser för finansiering och resursfördelning

Andra effekter som kan uppstå på kort sikt efter en huvudmannaskapsreform är sådana som avser hälso- och sjukvårdens finansiering och resursfördelning. Det skapas andra förutsättningar än i dag för att fördela resurserna så att de ekonomiska förutsättningarna ut-

jämnas över landet. Resursfördelningen kommer då att ske från staten och inte som i dag genom en omfördelning mellan regioner. Det samlade utredningsunderlaget tyder på att de ekonomiska förutsättningarna kan bli mer likartade i hela landet jämfört med nuvarande ordning. Detta förutsätter dock att de ekonomiska resurserna omfördelas med målet att uppnå jämbördiga förutsättningar. Simuleringar som genomförts tyder på att detta i sådana fall skulle innebära att den del av den statliga sjukvårdsorganisationen som i dag motsvaras av sjukvårdsregion Stockholm-Gotland får minskade resurser jämfört med nuläget medan de andra fem sjukvårdsområdena får ökade eller oförändrade resurser.

Att resursfördelningen sker via statsbudgeten innebär att hälsooch sjukvårdens resurstilldelning sker utifrån en prioritering gentemot andra statliga ansvarsområden, däribland rättsväsende, försvar och socialförsäkring.

Ett statligt finansieringsansvar innebär också att det blir möjligt att nyttja fler skattebaser än förvärvsinkomst för hälso- och sjukvårdens finansiering.

Konsekvenser för tillhandahållande av hälso- och sjukvård

En direkt effekt av ett statligt huvudmannaskap är att förutsättningarna för att tillhandahålla och organisera hälso- och sjukvården förändras. Hälso- och sjukvård skulle ledas, planeras, dimensioneras och beställas inom ramen för större geografiska enheter jämfört med nuvarande ordning. Tillhandahållandet förutsätts ske inom sex geografiska områden i stället för 21. Vissa delar av hälso- och sjukvården skulle sannolikt planeras och dimensioneras nationellt. Att aggregera tillhandahållandet av hälso- och sjukvård till större geografiska områden kan möjliggöra nyttjande av vissa stordriftsfördelar. Samma organisatoriska effekter kan uppnås också med en förändrad regionindelning. Samtidigt samarbetar regionerna redan i dag både nationellt och inom de sex sjukvårdsregionerna i frågor där det bedöms motiverat. Det finns också redan i dag nationella strukturer för till exempel nationell högspecialiserad hälso- och sjukvård. Det gör det svårt att bedöma hur stora förändringarna skulle bli i detta avseende med en huvudmannaskapsreform.

I arbetet med den här rapporten har det inte varit möjligt att specificera hur hälso- och sjukvårdsstrukturen skulle förändras med ett statligt huvudmannaskap. En vanlig hypotes är att en nationell styrning skulle medföra färre sjukhus och andra reformer med fokus på en mer effektiv sjukvårdsstruktur och ökad koncentration av hälso- och sjukvård. Om sådana reformer genomförs i samband med ett statligt huvudmannaskap skulle effekter som direkt berör patienter och invånare kunna uppstå tätt inpå reformen. I avsaknad av information om ambitioner i den riktningen har det dock inte varit möjligt att bedöma hur hälso- och sjukvårdsstrukturen och utbudet skulle påverkas av ett statligt huvudmannaskap.

Konsekvenser för patienter och invånare

Vilka de direkta konsekvenserna av ett statligt huvudmannaskap skulle bli för patienter och invånare beror på vilka beslut som fattas inför reformens genomförande. Det är tänkbart att det redan i förberedelserna för en huvudmannaskapsreform beslutas om exempelvis vårdval, utbud av vård och hjälpmedel samt patientavgifter. I sådant fall förändras villkoren för patienters tillgång till vård och behandling direkt när det statliga huvudmannaskapet träder i kraft. Alternativt lämnas frågor av nämnda karaktär till den politiska ledningen och myndighetsorganisationen att ta ställning till efter ikraftträdandet av ett statligt huvudmannaskap. I sådant fall är det först på längre sikt som vårdutbud och villkor påverkas av det förändrade huvudmannaskapet. Eftersom det i dag finns skillnader mellan olika delar av landet kan effekterna av en ökad enhetlighet bli olika beroende på var i landet man bor, oavsett när effekterna inträder.

Även förutsättningarna för invånarnas ansvarsutkrävande förändras direkt av en huvudmannaskapsreform. Ansvarsfördelningen kan bli tydligare genom ett statligt huvudmannaskap, vilket kan underlätta medborgarnas ansvarsutkrävande. Eftersom villkoren för att vara röstberättigad skiljer sig mellan riksdagsvalet och valet till regionfullmäktige blir samtidigt en konsekvens att färre invånare får möjlighet att påverka den del av hälso- och sjukvården som staten tar över via valsedeln. På valdagen 2022 var det omkring 372 000 fler invånare som var röstberättigade i region- och kommunfullmäktige än som var röstberättigade i valet till riksdagen. Färre kontaktytor

och ökade avstånd till beslutsfattare kan också antas medföra minskade möjligheter för invånare att ha direkt kontakt med ansvariga politiker.

Som en följd av de organisatoriska förändringarna som en huvudmannaskapsreform innebär skulle formerna och strukturerna för det organiserade patientinflytandet (samverkan med bland annat patientoch anhörigorganisationer) i hälso- och sjukvårdens styrning också förändras. Att bryta upp befintliga strukturer för samverkan kan medföra vissa risker ur patientorganisationernas perspektiv. På många håll i landet fungerar denna samverkan bra i dag, efter ett långsiktigt arbete med att bygga sådana strukturer. Samtidigt skulle en centralisering kunna vara till fördel för mindre patient- och anhörigorganisationer, eftersom samverkan med en huvudman inte skulle kräva lika stora resurser som samverkan med 21 huvudmän.

Konsekvenser för verksamheter och personal

En annan direkt effekt av en huvudmannaskapsreform är de eventuella förändringar i arbetsvillkor som följer av att staten blir arbetsgivare för hälso- och sjukvårdspersonal. Det har inte varit möjligt att förutsäga hur arbetsvillkoren närmare förändras eftersom det till stor del skulle avgöras i förhandling mellan arbetsmarknadens parter. Personalen skulle sannolikt i stor utsträckning omfattas av den lagstiftning som i dag gäller för statligt anställda, men det är inte givet utan behöver utredas särskilt.

I samband med ett statligt huvudmannaskap förändras flera strukturer för medarbetares och professioners inflytande. Vilken påverkan detta skulle ha på medarbetares och professioners inflytande beror på hur detta närmare utformas. Om reformen får konsekvenser för medarbetares handlingsutrymme i yrkesutövningen är på motsvarande sätt beroende av hur den statliga styrningen utvecklas.

Konsekvenser för regioner och kommuner

I det scenario som skisserats för ett helt statligt huvudmannaskap kvarstår två olika huvudmän i hälso- och sjukvården, den statliga och den kommunala hälso- och sjukvården. Vid ett helt statligt huvud-

mannaskap sker samverkan mellan färre huvudmän än i nuvarande ordning. För de 290 kommunerna sker samverkan med staten i form av den eller de statliga myndigheter som utövar tillhandahållaransvaret i scenariot, i stället för med 21 regioner som i dag.

Hur samverkan mellan den statliga sjukvårdsorganisationen och kommunerna fungerar skulle bli avgörande för hälso- och sjukvårdens kvalitet. På kort sikt innebär en huvudmannaskapsreform att nuvarande samverkansstrukturer behöver övertas och utvecklas av den statliga organisationen. Åtgärder behöver vidtas så att inte patientsäkerheten påverkas negativt till följd av den organisatoriska förändringen.

Ett statligt huvudmannaskap innebär att samverkan med kommunerna organiseras i större geografiska enheter än i dag. Inom vissa statliga sjukvårdsområden kan befintliga samverkansstrukturer i stort sett kvarstå, medan det i andra statliga sjukvårdsområden behövs förändrade strukturer. Varje sjukvårdsregion inrymmer i dag mellan 27 och 80 kommuner.

Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården får konsekvenser för regionernas fortsatta roll och funktionssätt samt för kommunerna och den offentliga förvaltningen i övrigt. När det gäller regionerna finns det olika vägar att gå. Regionerna kan kvarstå i nuvarande form, ges nya uppgifter eller avvecklas. Alla de tre alternativen kräver sina egna specifika överväganden och aktualiserar en bredare översyn av uppgiftsfördelningen mellan förvaltningsnivåer i samhället. Alternativet att regionerna avvecklas kräver därtill en grundlagsändring.

Oavsett vägval gällande regionernas fortsatta roll medför ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården en förändrad balans i offentlig sektor överlag, med en större stat och mindre inslag av kommunalt självstyre. Det behövs djupare analyser för att avgöra hur kommunerna skulle påverkas av en sådan ordning och hur andra offentliga aktörers roll och uppgifter behöver förändras.

Möjliga konsekvenser på längre sikt av ett statligt huvudmannaskap

När det gäller konsekvenser, effekter och måluppfyllelse på längre sikt omfattar analysen följande områden: • Finansiell hållbarhet. • Kompetensförsörjning och arbetsmiljö. • Forskning, utveckling och innovation. • Personcentrerad hälso- och sjukvård. • Demokrati och legitimitet. • Beredskap och säkerhet. • Administrativ börda.

Finansiell hållbarhet

Hälso- och sjukvårdens finansiering och skillnader i regionernas ekonomiska förutsättningar beskrivs ofta som en viktig förklaring till förekomsten av omotiverade geografiska skillnader i tillgång till vård och behandling, kompetensförsörjning samt svårigheter att realisera önskad utveckling och omställning. Ökade skillnader i skattekraft tillsammans med ökade kostnader för vård och ökade förväntningar från befolkningen riskerar att förstärka skillnaderna, om inte utjämningssystemet förmår kompensera för detta i ännu högre utsträckning än i dag. Utjämningssystemet är utformat för att skapa så likvärdiga ekonomiska förutsättningar som möjligt, genom att kompensera för strukturella och för regionerna icke påverkbara faktorer. Utjämningssystemet ska däremot inte kompensera för regionala skillnader som förklaras av olika ambitionsnivåer eller skillnader i effektivitet och faktiska kostnader.

Regionernas ekonomiska underskott har många bakomliggande orsaker, till exempel höjda pensionskostnader, en svag ökning av skatteintäkterna, prisökningar i kombination med höga räntor samt en marginell ökning av statsbidragen och den kommunalekonomiska utjämningen i reala termer. Kvarvarande effekter av covid-19-pan-

demin, ökade kostnader för läkemedel och kostnader för hyrpersonal är andra faktorer som utmanat ekonomin.

Det har redan konstaterats att en direkt konsekvens av ett statligt finansieringsansvar är att det blir möjligt att nyttja fler skattebaser än förvärvsinkomst för hälso- och sjukvårdens finansiering. I dag görs detta till viss del indirekt genom de statsbidrag som tillfaller regionerna. Exempel på andra tänkbara skattebaser är konsumtionsbeskattning, naturresursbeskattning och fastighetsbeskattning. Att välja att använda fler och andra skattebaser kan ge en minskad känslighet för konjunktursvängningar och medföra att regionala skillnader i skattekraft inte skulle påverka det regionala hälso- och sjukvårdsutbudet, som det kan finnas risk för i dag.

Vid ett statligt huvudmannaskap behöver det skapas förutsättningar för en jämlik resurstilldelning. De tydliga politiska ambitionerna som hittills funnits om en långtgående utjämning över landet skulle sannolikt kvarstå, men förutsättningarna för att omsätta dem förändras vid en huvudmannaskapsreform. Det är rimligt att anta att en fördelning av ekonomiska resurser även under ett statligt huvudmannaskap behöver utgå från olika strukturella faktorer, ungefär som utjämningssystemet gör i dag. Men i stället för en omfördelning mellan regioner skulle resursfördelningen ske internt i en statlig myndighetsorganisation för att tillhandahålla hälso- och sjukvård. För att detta ska kunna omsättas i en på längre sikt mer hållbar, långsiktig och jämlik finansiering måste dock fler faktorer till. En mer långsiktig finansiering förutsätter till exempel att det fattas långsiktiga politiska beslut som skapar förutsättningar för planering och investeringar. Sådan långsiktig finansiering kan behöva någon form av organisatorisk struktur för diskussioner om hälso- och sjukvårdens strategiska utveckling. Möjligen kan inrättandet av en nationell hälsooch sjukvårdsberedning svara mot ett sådant behov.

Ett vanligt påpekande i de dialoger och workshops som genomförts i utredningsarbetet är att det inte bör finnas förväntningar på ökade resurser till hälso- och sjukvården genom ett statligt huvudmannaskap. Det finns inga uppenbara mekanismer i ett statligt huvudmannaskap som automatiskt leder till ökade resurser för hälso- och sjukvård. Hypoteser har framförts om att staten skulle ha starka incitament att satsa mer på hälso- och sjukvården i samband med ett statligt huvudmannaskap, för att realisera önskade förändringsambitioner. Det har samtidigt också framförts att det kan finnas en risk

för minskade resurser till hälso- och sjukvården, till följd av att hälsooch sjukvården skulle utgöra en stor budgetpost i statsbudgeten och därigenom konkurrera om resurser med andra statliga områden, exempelvis försvaret. Det har också framförts hypoteser om att genomförandet av en huvudmannaskapsreform kan leda till att resurser under en längre tid behöver avsättas till denna reform, vilket kan påverka kärnverksamheternas resurser negativt.

Sammantaget finns inte möjlighet att förutsäga hur hälso- och sjukvårdens samlade ekonomiska resurser skulle påverkas av att staten blir huvudman. Däremot står det klart att de ekonomiska resurserna till vården då ska prioriteras i förhållande till andra statliga ansvarsområden som exempelvis försvar, rättsväsende och socialförsäkring. Vad dessa nya förutsättningar för prioriteringar skulle innebära för hälso- och sjukvårdens resurser är svårt att säga, men det kan antas att det bland annat beror på utvecklingen i omvärlden.

Ett statligt finansieringsansvar medför också förändringar i styrningen av hälso- och sjukvården, till exempel genom att ansvaret för finansieringen samlas hos en aktör och på en nivå. En konsekvens av detta är att riktade statsbidrag som styrform blir inaktuella inom hälso- och sjukvården. Samtidigt förekommer det även inom staten att myndigheternas uppdrag och resurser riktas mot specifika frågor och utvecklingsbehov. Det är därför svårt att uttala sig säkert om hur stor skillnad det i praktiken skulle bli när det gäller förekomsten av riktade satsningar.

Utredningsunderlaget tyder sammantaget på att ett statligt finansieringsansvar för hälso- och sjukvården skapar andra förutsättningar än i dag för att åstadkomma en mer hållbar och jämlik finansiering. Det är samtidigt svårt att med säkerhet säga vad som i praktiken skulle inträffa, då det skulle vara beroende av såväl politiska beslut som samhällsekonomins utveckling samt utvecklingen i omvärlden. I intervjuer, möten och workshops har det också framförts att ett statligt finansieringsansvar (och med det en ökad statlig styrning) skulle kunna bidra till förbättrade ekonomiska förutsättningar inom vissa delar av hälso- och sjukvårdssystemet som är viktiga för den långsiktiga effektiviteten och jämlikheten, till exempel dyra läkemedel, precisionsmedicin, vissa investeringar och/eller särskilda vårdinsatser som screening och vaccinationer.

Ett statligt finansieringsansvar för all hälso- och sjukvård skulle teoretiskt kunna införas även utan ett statligt huvudmannaskap, i

en modell där staten finansierar och regionerna tillhandahåller vården. Denna modell har förespråkare, men det finns också argument mot en sådan ordning i såväl forskning som tidigare utredningar. Det främsta argumentet mot en sådan ordning är att det skulle vara problematiskt att skilja på ansvaret för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvården. Det skulle inte minst väcka många frågor kring det kommunala självstyret, till exempel vilken egentlig makt som regionerna skulle ha över den vård som de har i uppdrag att tillhandahålla. Det kan inte uteslutas att en grundlagsändring skulle krävas. Som finansiär av hälso- och sjukvården skulle staten ha starka incitament att styra och kunna införa åtgärder som är viktiga för effektiviteten och utvecklingen. Regionernas egna incitament att öka effektiviteten skulle kunna minska.

Med ett statligt finansieringsansvar skulle det följa ett stort mått av statlig styrning och utökat systemansvar, i enlighet med reformer som genomförts i Norge, Danmark och Finland. Det är möjligt att strukturer för gränsdragningarna mellan statens och regionernas ansvar skulle kunna utarbetas, men regionernas politiska utrymme och makt skulle då beskäras kraftigt jämfört med nuvarande ordning.

Kompetensförsörjning och arbetsmiljö

Kompetensförsörjningen är en nyckel till flera av de mål som pekats ut för en huvudmannaskapsreform. En vanlig hypotes är att det är först om förbättrade förutsättningar för kompetensförsörjningen kan uppnås som ett statligt huvudmannaskap kan leda till större effekter när det gäller mål om en mer jämlik och tillgänglig hälsooch sjukvård.

Många faktorer bidrar till de utmaningar som finns gällande kompetensförsörjningen, vilket också innebär att många olika åtgärder behövs för att nå målet om en mer hållbar kompetensförsörjning. Några faktorer som påverkar kompetensförsörjningen i dag är brister i arbetsmiljön, stora pensionsavgångar, svårigheter att säkerställa tillräckligt många utbildningsplatser och ekonomiska begränsningar. Även strukturella faktorer i samhällsutvecklingen, så som demografisk utveckling, in- och utflyttningsmönster i olika delar av landet samt arbetsmarknadens utveckling i stort påverkar.

I det samlade utredningsunderlaget finns det inte mycket som tyder på att de förändrade förutsättningar som följer av ett statligt huvudmannaskap i direkt mening skulle ha någon avgörande betydelse för kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården. Ett undantag är möjligen planering och dimensionering av utbildningstjänster, där det under utredningsarbetet framförts till sekretariatet att det är möjligt att en centraliserad hantering skulle kunna stärka helhetsperspektivet och skapa förutsättningar för en mer effektiv planering och dimensionering. Samtidigt har det upprepade gånger också framförts till sekretariatet att det är oklart i vilken utsträckning samordning och samverkan i kompetensförsörjningsfrågor skulle underlättas av att det är statliga aktörer som ska samverka i stället för statliga och regionala. Det har också påtalats att ett förstärkt nationellt perspektiv i planering och dimensionering kan innebära risker i förhållande till förmågan att ta hänsyn till lokala och regionala förutsättningar och kompetensbehov.

Det är fullt möjligt att staten som arbetsgivare skulle kunna förbättra arbetsmiljön i verksamheter där detta är nödvändigt, om sådana ambitioner finns. Det finns däremot inga uppenbara skillnader mellan statens och regionernas förutsättningar i detta avseende. Vissa förbättringar i arbetsmiljön skulle kunna uppnås om de förutsättningar för färre styrsignaler som ett statligt huvudmannaskap medför kan omsättas i en minskad administrativ börda och detaljstyrning, men det finns inget som tyder på att detta skulle ske med automatik. Det saknas också underlag för att dra slutsatsen att staten skulle vara en bättre arbetsgivare för hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är samtidigt inget i det samlade empiriska underlaget som tydligt talar för att det skulle bli sämre än nuläget.

Med ett statligt huvudmannaskap kan konkurrensen om hälsooch sjukvårdspersonalen komma att minska, eftersom det blir en offentlig arbetsgivare i systemet i stället för 21. Det finns farhågor om att den minskade konkurrensen skulle kunna leda till en försämrad löneutveckling på sikt.

Om ett statligt huvudmannaskap medför utjämnade ekonomiska förutsättningar i olika delar av landet skulle det kunna förbättra förutsättningarna för en jämlik kompetensförsörjning. Samtidigt har det i dialoger och workshops inte kunnat identifieras några uppenbara mekanismer i ett statligt huvudmannaskap som skulle underlätta rekrytering av personal till glesbygd eller andra områden

där rekrytering i dag är en utmaning. De verktyg som står till buds att arbeta med i detta avseende tycks med andra ord inte vara avhängiga en huvudmannaskapsförändring.

Sammantaget visar sekretariatets analyser att staten och regionerna i allt väsentligt skulle ha samma förutsättningar när det gäller att uppnå en hållbar kompetensförsörjning. En del underlag pekar mot att en centralisering skulle kunna bidra till att planering och dimensionering av utbildningsplatser och utbildningstjänster blir mer effektivt än i dag, men samtidigt är en sådan centralisering möjlig att genomföra även utan en huvudmannaskapsförändring. Även i övrigt är effekter på kompetensförsörjningen beroende av att staten vidtar åtgärder utöver själva huvudmannaskapsreformen. Eftersom det inte kan förutsägas vilka åtgärder och policyinitiativ som skulle vidtas, är det inte heller möjligt att uttala sig om några säkra effekter på hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning av ett statligt huvudmannaskap.

Ovanstående gäller i huvudsak också för ett delvis statligt huvudmannaskap. En skillnad är dock att det, med tre huvudmän i systemet, blir en ökad konkurrens om arbetskraften i stället för en minskad. Det skulle vid ett delvis statligt huvudmannaskap också kunna bli aktuellt med fler delade tjänster, för personal som skulle röra sig mellan de statliga och de regionala verksamheterna. Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär vidare att ansvaret för kompetensförsörjningen som helhet fortfarande är delat, med skillnaden att staten också får ett operativt ansvar i de delar som står under statligt huvudmannaskap. Det skulle kunna leda till att det byggs parallella strukturer som ökar behoven av samverkan och samordning för att uppnå ett helhetsperspektiv. En möjlig lösning är att ett delvis statligt huvudmannaskap kombineras med ett ökat statligt ansvar för de delar av kompetensförsörjningen som bedöms möjligt att skilja från huvudmannaskapet, till exempel uppföljning, statistik, planering och dimensionering. När det gäller de scenarier för ett delvis statligt huvudmannaskap som avser mindre och avgränsade delar av hälsooch sjukvården skulle ett statligt huvudmannaskap ha en marginell effekt på kompetensförsörjningen som helhet. Dessa har därför inte analyserats närmare i detta avseende.

Forskning, utveckling och innovation i hälso- och sjukvården

För patienter och invånare är förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation viktiga på flera sätt. Goda förutsättningar för klinisk forskning och kliniska prövningar är viktigt för att möjliggöra nya behandlingsmetoder. Goda förutsättningar för verksamhetsnära utvecklingsarbete mera generellt möjliggör ett systematiskt arbete med patient- och medarbetardrivna innovationer. Förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation är också viktiga för hälso- och sjukvårdens långsiktiga kvalitetsutveckling och för den samlade systemeffektiviteten. Om ett statligt huvudmannaskap skulle medföra bättre förutsättningar för forskning, utveckling och innovation skulle det därför kunna bidra till måluppfyllelse även när det gäller hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet.

Ansvaret för forskning i hälso- och sjukvården kan i dag beskrivas som delat mellan staten och regionerna, utifrån att lärosätena är forskningshuvudmän, medan regionerna ska säkerställa att hälsooch sjukvården medverkar i forskning på hälso- och sjukvårdens område. Det finns således ett ömsesidigt beroende mellan hälso- och sjukvården och universiteten för att säkerställa forskning inom hälsooch sjukvårdsområdet. En del hälso- och sjukvårdpersonal har förenade anställningar, vilket innebär en anställning som delas mellan universitet och hälso- och sjukvård. Ett statligt huvudmannaskap skulle innebära att ansvaret för forskning i hälso- och sjukvården samlas i staten, men utifrån antagandet att ansvarsfördelningen mellan lärosäten och hälso- och sjukvård skulle vara oförändrad jämfört med nuläget skulle ansvaret inte samlas i en och samma organisation.

I dag finns både styrkor och svagheter när det gäller forskning, innovation och utveckling i hälso- och sjukvården. Sverige har över lag goda förutsättningar för forskning och innovation och rankas förhållandevis högt i internationella jämförelser med fokus på forskning, utveckling och innovation. Samtidigt pekar flera analyser och utredningar på utmaningar när det gäller den kliniska forskningens och forskarnas förutsättningar och villkor. Att säkerställa tid för forskning i verksamheter och skapa bättre förutsättningar för kliniska läkemedelsprövningar är några utvecklingsbehov som ofta lyfts. Andra exempel är utveckling av strukturer för patient- och

medarbetardriven, verksamhetsnära innovation liksom utveckling av infrastruktur för universitets- och företagskopplad forskning och utveckling. Det behövs också fortsatt utvecklingsarbete med fokus på spridning och implementering av kunskap, ny teknik och nya arbetssätt.

Det har under utredningsarbetet framförts hypoteser om att styrning och prioritering av forskningen gentemot annan verksamhet skulle underlättas om det var en och samma huvudman för både vårdproduktion och forskning. Ett samlat ansvar för forskning och vård har beskrivits kunna ge synergieffekter och en mer effektiv styrning av insatser i gränslandet mellan utbildnings-, forskning-, innovation- och hälso- och sjukvårdspolitik. Huvudmannagränsen mellan universiteten och hälso- och sjukvården har av vissa beskrivits som ett problem ur ett forskningsperspektiv och som en bidragande orsak till att svensk forskning inom vissa områden halkar efter andra länder. Behov av nationella lösningar och strukturer samt förstärkt nationellt perspektiv har också beskrivits i sekretariatets dialoger. Vissa områden har ansetts som särskilt svåra att hantera i ett decentraliserat system, vilket skulle kunna motivera en ökad grad av centralisering. Det gäller till exempel precisionsmedicinens styrning, finansiering och behov av nya infrastrukturer samt läkemedelsområdet i stort.

Det går samtidigt, utifrån tillgängligt underlag, inte att dra några säkra slutsatser om hur ett statligt huvudmannaskap skulle påverka förutsättningarna för forskning, utveckling och innovation. Underlaget ger till exempel inget tydligt stöd för hur eller varför ett statligt huvudmannaskap i sig skulle leda till bättre förutsättningar för verksamhetsnära innovationer och utvecklingsarbete, eller att implementeringen av nya lösningar och kunskap skulle underlättas. Det saknas också möjlighet att förutsäga om ett statligt huvudmannaskap i sig skulle bidra till ökat utrymme och prioritet för forskning i hälsooch sjukvårdens verksamheter. En huvudmannaskapsreform skulle dock kunna bidra till detta om kompetensförsörjningen stärks och om styrning, finansiering och uppföljning inriktas särskilt på att åstadkomma just detta.

Ett undantag till denna generella bedömning är att ett helt statligt huvudmannaskap, liksom ett statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård, troligen kan bidra till bättre förutsättningar för kliniska prövningar. Det beror på att ett statligt huvud-

mannaskap bör kunna underlätta nationell samordning, vilket har beskrivits som en viktig framgångsfaktor för en positiv utveckling i fråga om kliniska prövningar i andra länder. Det är samtidigt möjligt att en sådan fördjupad nationell samverkan skulle kunna uppnås även utan en omfattande huvudmannaskapsreform.

I utredningsunderlaget förekommer olika bilder av om systemövergripande innovation, reformer och omställning skulle underlättas eller försvåras av ett statligt huvudmannaskap. Ett nationellt ansvar kan öka möjligheterna att få genomslag för omställningsambitioner i hela landet och ett statligt huvudmannaskap ger direkt möjlighet att förändra resurstilldelningen, men i övrigt skulle regeringen väsentligen ha samma förutsättningar som regionerna att driva omställning och förändringar i verksamhetens strukturer och innehåll. Det är också möjligt att omställningens genomslag i verksamheter försvåras av ett ökat avstånd till den övergripande styrningen och ledningen.

Något som ofta återkommit under utredningsarbetet är den digitala infrastrukturen, vilket av vissa ses som ett exempel på ett område som skulle gynnas av ett ökat statligt ansvar. Det kan bland annat handla om att staten då kan styra mer avseende standarder, specifikationer och vilken information och vilka hälsodata som ska gå att dela och utbyta samt hur detta ska göras. Ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle medföra att staten får hela ansvaret för digitaliseringen inom den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för, vilket kan innebära bättre förutsättningar för en nationellt samordnad utveckling på systemnivå. Det är samtidigt också troligt att ett ökat statligt ansvar och en ökad nationell samordning kan uppnås även utan att förändra huvudmannaskapet. Det pågår för närvarande flera uppdrag och insatser i den riktningen.

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap kan det vara särskilt relevant att undersöka för- och nackdelar för de delar av hälso- och sjukvården som har de största kontaktytorna mot forskningen och där den statliga styrningen redan är förhållandevis stark via till exempel ALF och arbetsprocessen för Nationell högspecialiserad vård. I denna rapport utgörs detta av scenarierna för ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården, universitetssjukhusen och den högspecialiserade vården i sin helhet. Det har under utredningsarbetet framförts till sekretariatet att det ur ett forsknings- och

utvecklingsperspektiv finns flera angelägna behov när det gäller universitetssjukvården, universitetssjukhusen och högspecialiserad vård samt att det kan finnas skäl att stärka den nationella samordningen och styrningen av dessa verksamheter. Ur ett rent forskningsoch utvecklingsperspektiv skulle ett statligt huvudmannaskap för enbart universitetssjukvården, universitetssjukhusen eller nationell högspecialiserad vård därmed kunna vara till fördel. Detta måste dock vägas mot de stora praktiska svårigheter som skulle uppstå när det gäller statens och regionernas styrning och behovet av samverkan. Dessa svårigheter och nya huvudmannaskapsgränser skulle också kunna få negativa konsekvenser för patienterna.

Personcentrerad hälso- och sjukvård

Vårdansvarskommittén ska enligt sitt direktiv analysera ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården och lämna förslag som säkerställer ett mer effektivt hälso- och sjukvårdssystem som utgår från patienter och tar hänsyn till medarbetares behov. En viktig faktor i detta sammanhang är förutsättningarna för en personcentrerad hälsooch sjukvård. Om ett statligt huvudmannaskap ska leda till kvalitetsförbättringar kopplade till personcentrering behöver förutsättningarna för en personcentrerad vård i sig först stärkas. Positiva utfall när det gäller hälso- och sjukvårdens personcentrering kan till exempel nås om hälso- och sjukvården blir lättare att navigera i för patienter och anhöriga, om den relationella kontinuiteten i primärvården stärks, om informationsöverföringen och samverkan mellan vårdgivare och huvudmän förbättras eller om det skapas bättre förutsättningar än i dag att utveckla och förbättra hälso- och sjukvårdens verksamheter med utgångspunkt i patienters och anhörigas kunskaper, preferenser och erfarenheter.

Det samlade utredningsunderlaget visar på få mekanismer i en centralisering som i sig skulle bidra till sådana utfall. Sannolikt skulle till exempel ett statligt huvudmannaskap inte ha någon direkt påverkan på det enskilda vårdmötet, mellan patient och personal. Ett statligt huvudmannaskap skulle kunna skapa bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårdsprofessionerna att arbeta mer personcentrerat, men detta är då beroende av att det vidtas åtgärder utöver huvudmannaskapsreformen.

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap finns särskilda risker i fråga om möjligheterna att säkerställa en samordnad och personcentrerad hälso- och sjukvård, enligt det som framkommit i utredningsarbetet. Denna risk kopplas framför allt till det faktum att ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet medför ökad fragmentering och fler aktörer som tillsammans ska uppnå en fungerande samverkan och samordning kring patienten. Detta kan också medföra risker för patientsäkerheten, särskilt för patienter som har många olika vårdkontakter. I det fall ett delvis statligt huvudmannaskap genomförs behöver därför frågan om samverkan och informationsöverföring kring den enskilde patienten ägnas särskild uppmärksamhet.

Beredskap och säkerhet

Eftersom ett statligt huvudmannaskap medför en tydligare ansvarsfördelning minimeras riskerna för oklarheter om vilken politisk nivå som är ansvarig i olika situationer. Redan på kort sikt uppstår därmed en minskad risk för otydligheter vid kris och krig jämfört med nuvarande ordning.

Kraven på ökad styrbarhet, planering och ledning inom hälsooch sjukvården i ett nationellt perspektiv ökar i frågor om beredskap och civilt försvar. Analysen visar att samverkan mellan regioner inte alltid räcker till för att möta den nya omvärldens krav och att organiseringen genom 21 huvudmän för hälso- och sjukvård kan medföra begränsningar i Sveriges förmåga att möta sådana nationella och internationella krav. Det är en följd av att regionerna i nuvarande ansvarsfördelning inte har nationella utan regionala uppdrag. Samtidigt finns fördelar med decentraliserad organisation i ett säkerhetsoch beredskapsperspektiv eftersom sårbarheten på ett sätt är mindre och riskspridningen större. Det som är av yttersta vikt är ändå att det kan fattas snabba beslut med nationell verkan.

Vad som kan konstateras är att de förutsättningar som ett statligt huvudmannaskap medför när det gäller styrning, finansiering och organisation av hälso- och sjukvården skulle behöva omsättas i ett utvecklingsarbete för att anpassa beredskapsstrukturen till den nya ordningen. Om denna struktur utvecklas på ett ändamålsenligt

sätt är det möjligt att en huvudmannaskapsreform på sikt kan bidra till en utvecklad beredskap.

Tidigare utredningar, som Coronakommissionen, har föreslagit att det skapas större regionala enheter för att underlätta den statliga styrningen i händelse av kris och krig. Utvecklingen inom kris- och beredskapsområdet har också gått i den riktningen med inrättandet av en ny beredskapsstruktur som omfattar sex civilområden samt tio beredskapssektorer. De sex civilområdena motsvarar i stort den sjukvårdsregionala indelningen.

Det pågår i dag utvecklingsarbete inom totalförsvaret som kommer att prägla den fortsatta utvecklingen även inom krisberedskapen. Med ett statligt huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för skulle hälso- och sjukvården organiseras i större enheter vilket skulle möta de utmaningar som många utredningar noterat. Dock skulle befintliga utmaningar med samverkan med kommuner kvarstå.

Det finns särskilda risker med ett delvis statligt huvudmannaskap vad gäller säkerhet och beredskap. Den ökade grad av tydlighet kring ansvar och ansvarsutkrävande som kan komma med ett helt statligt huvudmannaskap i jämförelse med dagens ordning, kan vid ett delvis statligt huvudmannaskap snarare bli det motsatta. Att införa en huvudman till i systemet kan leda till att frågor om ansvar och styrning blir mer otydliga i jämförelse med dagens förvaltningsstruktur. Denna otydlighet torde gälla under normala förhållanden men kan få större negativa konsekvenser i händelse av kris eller krig.

Administrativ börda

I kommitténs direktiv anges att de förslag som kommittén lämnar inom ramen för beslutsunderlaget om ett statligt huvudmannaskap ska bidra till att minska detaljstyrningen och den administrativa bördan. Den administrativa bördan är också central ur ett effektivitetsperspektiv – ju mer av hälso- och sjukvårdens resurser och hälsooch sjukvårdspersonalens tid som behöver användas till administration, desto mindre tid och resurser finns för direkt patientarbete. En minskad administrativ börda för hälso- och sjukvårdspersonalen skulle alltså kunna vara en väg till stärkt produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. Det skulle också kunna bidra till en för-

bättrad arbetsmiljö och möjligen till en förbättrad kompetensförsörjning om attraktiviteten i att jobba inom hälso- och sjukvården ökar till följd av sådana förändringar.

För att kunna belysa frågan om den administrativa bördan mer fördjupat har en underlagsrapport med fokus på administration i hälso- och sjukvården tagits fram till kommittén av forskare vid Förvaltningsakademin vid Södertörns högskola.

I underlagsrapporten beskrivs att antalet organisatoriska enheter och nivåer i ett organisationssystem påverkar administrationen. Ju fler organisatoriska enheter som har kontakt med varandra, och ju fler nivåer det finns för tolkning och omsättning av styrsignaler, desto fler relationer av administrativ karaktär som ger upphov till transaktionskostnader uppstår. Administrationen påverkas också av styrkedjans längd. En slutsats utifrån detta är att man samtidigt med en huvudmannaskapsförändring måste reducera antalet organisatoriska enheter och nivåer för att kunna minska fragmentiseringen i hälso- och sjukvårdssystemet och därigenom också minska administrationen.

Den administrativa bördan påverkas vidare av graden av kravställande från omgivningen. Krav på administration uttrycks till exempel i lagstiftning, riktlinjer, standarder eller från andra starka normer om till exempel hållbarhet, organisering, ledarskap, samverkan, krishantering, värdegrundsarbete, jämställdhet eller liknande. Eftersom dessa krav skulle kvarstå även efter en huvudmannaskapsförändring konstaterar författarna att sådan administration troligen inte skulle påverkas av en förflyttning av huvudmannaskapet.

Ett helt statligt huvudmannaskap kan på systemnivån beskrivas som ett mindre fragmenterat system än nuvarande ordning, vilket skulle kunna skapa förutsättningar för en minskad administrativ börda. De regionala sjukvårdsområdena blir färre, de 21 politiska organisationerna ersätts av en och vissa styrinstrument som ansetts driva den administrativa bördan, så som riktade statsbidrag, skulle sannolikt bli mindre framträdande i styrningen. Samtidigt innebär scenariot inte nödvändigtvis en minskad fragmentering på verksamhetsnivå, vilket innebär att många av de organisatoriska relationer som driver administration skulle kvarstå vid ett statligt huvudmannaskap.

Eftersom en politisk nivå försvinner ur styrkedjan i detta scenario utgör detta en kortare styrkedja jämfört med nuläget om man utgår

från den styrning som sker på den nationella nivån. Samtidigt innebär ett statligt huvudmannaskap också att både den operativa och strategiska styrningen flyttar längre bort från verksamhetsnivån. Styrkedjan kan ur detta perspektiv ses som längre än i dag för vissa delar av styrningen, med skillnaden att stegen i styrkedjan består av nivåer inom en myndighet i stället för två politiska nivåer med deras respektive nämnder, förvaltningar och myndigheter.

Sammanfattningsvis kan ett statligt huvudmannaskap ge förutsättningar för en minskad administrativ börda om det är ett uttryckligt mål med reformarbetet. Hur stor effekten skulle bli av de politiska och organisatoriska förändringar som följer direkt av en huvudmannaskapsförändring är dock svårt att avgöra.

Konsekvenser för demokratin och hälso- och sjukvårdens legitimitet

En fördjupad analys av hur ett statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården skulle påverka demokratin och hälso- och sjukvårdens demokratiska legitimitet presenteras i en separat underlagsrapport, som återfinns på annan plats i denna volym 2 av betänkandet. Sekretariatet har också anordnat en hearing med forskare utifrån denna underlagsrapport. Sammantaget visar detta underlag att det inte med säkerhet går att säga att ett helt statligt huvudmannaskap för hälsooch sjukvården skulle föra med sig några fördelar ur ett demokratiskt perspektiv. Ett statligt huvudmannaskap kan bidra till en ökad tydlighet när det gäller ansvaret för hälso- och sjukvården, vilket är en viktig förutsättning för ansvarsutkrävande. Med ett helt statligt huvudmannaskap skulle det inte råda oklarheter om vilken politisk nivå som bär ansvaret för hälso- och sjukvårdens utveckling och resultat, med undantag för eventuella frågor kring gränsdragningar mellan statens och kommunernas ansvar. Samtidigt skulle ett statligt huvudmannaskap också innebära färre politiska arenor och att färre politiker är involverade i hälso- och sjukvårdsfrågor, och ett ökat avstånd mellan beslutsfattare och invånare. Ytorna för att framföra preferenser och klagomål till ansvariga beslutsfattare blir på så vis färre i ett centraliserat system.

Det är möjligt att ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården kan skapa förutsättningar för att stärka hälso- och sjukvårdssystemets legitimitet hos medborgarna, bland annat för att det

i statlig förvaltning råder en tydligare dualism (åtskillnad mellan politik och förvaltning) jämfört med kommunal och regional förvaltning. Den offentliga förvaltningens och servicens opartiskhet är viktig för det demokratiska systemets legitimitet. Samtidigt beror medborgarnas förtroende och i sin tur legitimiteten för offentliga institutioner mycket på tjänsternas utfall – till exempel upplevd kvalitet i hälso- och sjukvården.

Det finns flera olika sätt att utveckla den regionala demokratin i Sverige, vilket innebär att det också finns många alternativ till ett statligt huvudmannaskap om önskan är att utveckla och stärka hälsooch sjukvårdens demokratiska förankring, legitimitet och ansvarsutkrävande.

Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär att ytterligare en huvudman införs i systemet och att vården kommer att ha tre huvudmän; staten, regionerna och kommunerna. Invånarna kan i de delvisa scenarierna utkräva ansvar för hälso- och sjukvården genom att rösta i tre val; kommunval, regionval och riksdagsval. Fler huvudmän riskerar dock att göra systemet mer otydligt och det kan vara ännu svårare än i dag för invånarna att veta i vilket val de ska utkräva politiskt ansvar för vårdens resultat.

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård med ett statligt huvudmannaskap

I de tidigare stegen i analysen har direkta konsekvenser och konsekvenser på längre sikt av en huvudmannaskapsreform identifierats. Som ett sista steg analyseras vilka förutsättningar ett statligt huvudmannaskap kan medföra vad gäller möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård.

Jämlik hälso- och sjukvård

En central utgångspunkt för kommitténs arbete är det grundläggande målet om en jämlik hälso- och sjukvård. Målet med hälso- och sjukvården är enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Enligt förarbetena innebär detta att det i princip bör vara möjligt för alla – oavsett var de bor i landet – att vid behov och på lika villkor

få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Av det följer att möjligheterna att vid behov få vård inte får hindras av ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella eller geografiska förhållanden. Möjligheterna att få vård får inte heller påverkas av sådana förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art eller varaktighet.

Flera rapporter och analyser i utredningsunderlaget visar på förekomst av geografisk ojämlikhet i vårdutbud och vårdens innehåll mellan regioner likväl som mellan vårdinrättningar inom regioner. Analyserna visar också att det finns ett samband mellan ojämlik vård och socioekonomisk status eller förekomst av funktionsnedsättning. Vården är inte heller jämlik sett till faktorer som kön, ålder och födelseland.

En mer jämlik vård realiseras inte per automatik av ett statligt huvudmannaskap. Effekter på jämlikheten förutsätter att en rad politiska beslut fattas som understödjer en sådan utveckling. Dock visar analyserna att ett statligt huvudmannaskap medför en centraliserad politisk styrning som kan skapa förutsättningar för att minska geografiska skillnader. Detta som en följd av de direkta effekter som inträder vid ett statligt huvudmannaskap. En enhetlig politisk styrning och enhetliga prioriteringar kan omsättas i enhetliga vårdprocesser, patientavgifter och riktlinjer för ett mer likartat vårdutbud av god kvalitet. Ett statligt huvudmannaskap kan därmed bidra till att undanröja omotiverade skillnader som i dag beror på politiskt fattade beslut i de 21 regionerna.

Även stärkta förutsättningar för förmågan att implementera och efterleva nationella mål, lagstiftning, riktlinjer och andra kunskapsstöd kan bli resultatet av ett centraliserat politiskt ansvar, en centraliserad politisk styrning och enhetliga prioriteringar. Ett annat sätt att uttrycka detta är att riksdag och regering har mer direkta möjligheter att styra och följa upp hälso- och sjukvården inom ramen för ett statligt huvudmannaskap för vården.

För att ambitioner om en jämlik vård ska nå hela vägen fram till patienterna krävs dock att de politiska ambitionerna omhändertas och implementeras i förvaltningsorganisationen. Det finns inget entydigt stöd för att statliga myndigheter är mer effektiva jämfört med regionerna när det gäller implementering. Lärdomar från andra sektorer visar att det kan vara svårt att få genomslag för styrning i

stora myndigheter och att det kan förekomma såväl motstridig som omfattande styrning i statliga verksamheter. I workshops, dialoger och intervjuer har det framförts att en risk med ett statligt huvudmannaskap är att en så stor myndighetsorganisation skulle bli svårstyrd och trögrörlig.

Ett viktigt verktyg för att stärka hälso- och sjukvårdens jämlikhet när det gäller tillhandahållandet är en hållbar, långsiktig och jämlik finansiering. Eftersom det är osäkert om denna typ av finansiering kan realiseras inom ramen för ett statligt huvudmannaskap är det också osäkert om en mer jämlik hälso- och sjukvård kan uppnås med ett statligt finansieringsansvar.

Det finns heller inget i det samlade utredningsunderlaget som antyder att staten skulle ha bättre förmåga att uppnå en hållbar kompetensförsörjning vilket också är en viktig faktor för en mer jämlik vård. Den geografiska ojämlikhet som förklaras av lokala skillnader i medicinsk praxis och behandlingstraditioner kommer troligen staten vare sig ha bättre eller sämre förutsättningar än regionerna att påverka. I detta sammanhang bör framhållas att de legitimerade professionerna inom svensk hälso- och sjukvård har ett stort handlingsutrymme.

Med ett statligt huvudmannaskap kvarstår behovet av exempelvis ökade satsningar på primärvård i socioekonomiskt utsatta områden och att hålla ned avgifter, för en ökad tillgång till vård för socioekonomiskt utsatta grupper. Att stötta särskilt utsatta grupper i kontakterna med vården och stärka det sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande perspektivet är andra initiativ som kan stärkas för en mer socialt jämlik hälso- och sjukvård. Initiativ av strukturellt slag är dock beroende av politiska beslut. Den nationella politiken kommer inte heller ha mer kunskap om hur exempelvis förebyggande hälso- och sjukvård ska bedrivas än vad regionfullmäktige har i dag. Snarare har den nationella nivån mindre kännedom om lokala förhållanden som är av vikt i detta sammanhang. Inom ett statligt huvudmannaskap kan generella satsningar dock göras som får omsättas av tjänstemän vid implementeringen inom sjukvårdsområdena. Storleken på den statliga organisationen för tillhandahållande av vård utgör då en utmaning för implementeringen vilket visats i analysens tidigare steg.

Om staten tilldelas huvudmannaskapet för specialistvården finns en risk för att en hierarki skapas där staten och den specialiserade

vården blir överordnad övrig vård. Alla varianter som innebär ett statligt huvudmannaskap för delar av den specialiserade vården, särskilt högspecialiserad hälso- och sjukvård eller universitetssjukvård medför också vissa praktiska utmaningar. Detta eftersom en gränsdragningsproblematik uppstår i förhållande till övrig specialiserad vård. Att införa ytterligare en huvudman kan även innebära en utmaning för den vård som kräver väl fungerande vårdkedjor.

Ett statligt huvudmannaskap för den primärvård som regionerna i dag ansvarar för kan skapa andra förutsättningar än i dag för att planera, prioritera, finansiera och styra primärvården i ett nationellt perspektiv i syfte att åstadkomma en mer jämlik hälso- och sjukvård. Om ett delvis statligt huvudmannaskap genomförs behöver frågan om samverkan och informationsöverföring kring den enskilde patienten adresseras.

Tillgänglig hälso- och sjukvård

I HSL och patientlagen (2014:821) anges att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig. Tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet handlar också om geografisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vården. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som exempelvis personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträngningseffekter, det vill säga att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser.

Att tvingas vänta på vård kan förvärra det medicinska hälsotillståndet hos patienten och medföra att sjukfrånvaron från arbetet blir onödigt lång samt bidra till långvarigt lidande och förkortad livslängd. Vårdplatsbristen leder till bland annat bristande tillgänglighet, patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljöproblem. Sverige har generellt goda medicinska resultat och låg åtgärdbar dödlighet trots

långa väntetider. De långa väntetiderna orsakar dock oro hos många patienter, som även kan tvingas leva med smärta och minskad funktionsförmåga som i sin tur kan påverka även anhörigas livssituation.

När det gäller väntetider och annan tillgänglighetsproblematik är det över lag oklart vilka komponenter i en huvudmannaskapsförändring som medför förändrade förutsättningar jämfört med nuläget. Det är fullt möjligt att staten skulle kunna korta väntetiderna, men bara om man lyckas utveckla nya lösningar på problemet genom att till exempel vidta åtgärder för stärkt kompetensförsörjning eller effektivare utnyttjande av den samlade nationella vårdkapaciteten. Utan en tydlig idé om hur staten skulle ta sig an dessa frågor som huvudman är det svårt att förutsäga hur tillgängligheten skulle påverkas.

Vissa aspekter av centraliseringen kan dock medföra fördelar i förhållande till att stärka hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Dessa aspekter rör en ökad nationell helhetssyn, ledning och planering, tydligare nationella prioriteringar, större planeringsenheter och möjlighet till utbyggda nationella informationssystem. Aspekterna i fråga kan bidra till förbättrade förutsättningar när det gäller arbetet för en mer hållbar kompetensförsörjning och ett mer effektivt kapacitetsutnyttjande. Om detta kan uppnås kan det i förlängningen också bidra till att minska väntetiderna för patienter och invånare. De förändringar som följer av ett statligt huvudmannaskap, som centralisering av det politiska ansvaret, finansieringen och förvaltningsorganisationen, är däremot inte direkt avgörande faktorer för att komma till rätta med tillgänglighetsproblematiken. Det gör nyttan av en huvudmannaskapsreform mindre tydlig när det kommer till att korta vårdköer och öka tillgängligheten till primärvården.

Det har framförts till sekretariatet inom ramen för utredningsarbetet att staten kan ha starkare utvecklingskraft än de enskilda regionerna var för sig för att klara den nödvändiga omställningen till en god och nära vård. En god och nära vård beskrivs som ett fundament för både tillgängligheten och jämlikheten inom primärvården. En mer tillgänglig primärvård kan också förbättra tillgängligheten till specialistvården vilket skulle innebära positiva effekter för tillgängligheten inom hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet. Antaganden bakom en stärkt utvecklingskraft rör bland annat förbättrade förutsättningar för staten att planera utifrån en gemensam lägesbild samt förbättrade möjligheter att prioritera och styra natio-

nellt. Det har under utredningsarbetet också framförts att en reformering av huvudmannaskapet inom primärvården kan tränga undan satsningen på god och nära vård eftersom en sådan reform skulle ta mycket resurser och utvecklingskraft i anspråk. Det samlade underlaget ger inte stöd för att staten som huvudman skulle ha vare sig bättre eller sämre förutsättningar att påskynda omställningen till en god och nära vård eller att stärka primärvården över lag.

En faktor som kan komma att realiseras med ett statligt huvudmannaskap är det nationella mandatet och förmågan att fördela ekonomiska resurser mellan regioner så att de gör som mest nytta. Detta kräver dock en politisk vilja som kan omsättas i nödvändig resurstilldelning för att tillse behovet av nödvändig kompetens inom både primärvården och den specialiserade vården. Det är okänt hur hälsooch sjukvårdsstrukturen eller utbudet av vård skulle förändras med ett statligt huvudmannaskap jämfört med i dag. Inom sekretariatets dialoger och workshops har det framförts att ett minskat regionalt perspektiv i styrningen skulle kunna missgynna glesbygdsområden eftersom hälso- och sjukvårdspolitiken i mindre utsträckning skulle bygga på lokal och regional hänsyn. En vanlig hypotes som framförts är att ett statligt huvudmannaskap kan medföra att vården koncentreras och centraliseras vilket skulle öka avståndet till vård för patienter i exempelvis glesbygd.

Regeringen har initierat ett arbete med nationell vårdförmedling som innebär att väntande patienter ska kunna erbjudas vård hos en annan vårdgivare med kortare väntetider oavsett var i landet denna vårdgivare finns. Detta arbete skulle möjligen, enligt sekretariatets bedömning, ges bättre förutsättningar och troligen bli mer effektivt givet att en huvudman i stället för 21 skulle omfattas av vårdförmedlingen och samtidigt ansvara för både styrningen och finansieringen. Matchning och omflyttning av vårdbehov och tillgänglig vårdkapacitet skulle då ledas, styras och genomföras inom det statliga huvudmannaskapet och inte behöva möta de utmaningar som kommer av huvudmannaskapsgränser.

En nackdel för utvecklingskraften jämfört med i dag är att centraliseringen till en huvudman kan medföra färre försök att pröva alternativa och innovativa sätt att lösa tillgänglighetsproblemen. Benägenheten att prova olika lösningar på lokal nivå för att sen utvärdera och kunna skala upp framgångsrik verksamhet torde vara större i en decentraliserad organisation. Under utredningsarbetet

har motsatta hypoteser också formulerats med innebörden att ett statligt huvudmannaskap kan öka den verksamhetsnära innovationskraften. Detta eftersom det i ett nationellt system kan utformas processer och modeller för ett strukturerat lärande om åtgärder och utvecklingsinsatser genom till exempel medvetna systematiska policyexperiment eller utvärdering av försöksverksamheter som påtalats ovan.

Det faktum att samtliga regioner har problem med väntetider, förvisso i varierande utsträckning, och att samtliga regioner med något undantag behöver öka antalet vårdplatser medför att bristande tillgänglighet och kapacitetsbrist är problem av nationell karaktär. Det har framförts under utredningsarbetet inom ramen för den öppna konsultationen och mötena att tillgänglighets- och kapacitetsproblem inte i första hand är en styrningsfråga utan en resursfråga. Utifrån den förståelsen torde inte staten som huvudman i sig ha bättre förutsättningar att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården och stärka kapaciteten. För detta krävs då att ytterligare ekonomiska och personella resurser tillförs systemet. Men motsatsen har också framförts, det vill säga att tillgängligheten inte är en resursfråga utan en fråga om styrning och effektivitet.

Vad gäller ett delvis statligt huvudmannaskap finns det flera studier som visat att primärvården har särskild betydelse för att öka jämlikheten i tillgången till vård och hälsa totalt sett. En förbättrad tillgänglighet till primärvården skulle härtill kunna avlasta den specialiserade vården. Det är inte alls säkert att staten som huvudman för den del av primärvården som regionerna i dag ansvarar för kan skapa förutsättningar för att förbättra tillgängligheten. Med en primärvård under statligt huvudmannaskap kan dock staten påverka resursfördelningen mera direkt vilket i förlängningen kan påverka tillgängligheten till primärvården.

Hälso- och sjukvårdsystemets effektivitet och produktivitet

Effektivitet är ett begrepp som kan ges olika innebörd beroende på sammanhang och ofta skiljer man på olika typer av effektivitet. I utredningsarbetet ligger fokus på den samlade effektiviteten, vilket avser förhållandet mellan hälso- och sjukvårdens resurser, prestationer och kvalitet i sin helhet.

Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet uppvisar både styrkor och svagheter ur ett effektivitetsperspektiv. Inom många områden är måluppfyllelsen god, i form av goda medicinska resultat och hög kvalitet. Samtidigt pekar flera analyser på att kostnaden för hälsooch sjukvård har ökat över tid och på svagheter när det gäller kostnadseffektivitet jämfört med andra länder. Det finns potential att stärka såväl produktivitet som effektivitet genom fortsatt utveckling av arbetssätt, behandlingsmetoder, styrning och processer. En ökad effektivitet och produktivitet är också en nyckel till att kunna hantera den ökande resursutmaningen i hälso- och sjukvården.

Eftersom effektiviteten ytterst avgörs av relationen mellan hälsooch sjukvårdens kostnader och kvalitet går det inte att på förhand avgöra med säkerhet hur hälso- och sjukvårdens produktivitet eller samlade effektivitet skulle påverkas av ett statligt huvudmannaskap.

Det kvalitativa underlag som inhämtats, lärdomar från andra sektorer och länder samt tidigare utredningar pekar sammantaget på att ett statligt huvudmannaskap kan medföra såväl kostnadsdrivande faktorer och incitament som möjlighet till effektiviseringar genom att nyttja olika stordriftsfördelar. Många av de i nuläget kostnadsdrivande faktorerna, så som den demografiska och teknologiska utvecklingen, de ökade möjligheterna att bota och behandla sjukdom samt patienters och invånare förväntningar, skulle kvarstå och behöva hanteras även vid ett statligt huvudmannaskap.

Eventuella effektivitetsvinster genom ett statligt huvudmannaskap är beroende av att flera olika åtgärder och insatser genomförs. Effektiviteten kan också bero på de närmare val som görs när det gäller hälso- och sjukvårdens styrning och organisering samt andra faktorer som inte fullt ut kan förutsägas i den här analysen. Några villkor för en ökad effektivitet genom ett statligt huvudmannaskap är att nödvändig omställning och förändring i praktiken genomförs och att olika tänkbara stordriftsfördelar i praktiken kan realiseras. Ett annat villkor är att de fördelar som en centralisering medför kan utnyttjas samtidigt som de drivkrafter för ineffektivitet som kan uppstå till följd av centralisering kan motverkas.

Att uppfylla villkoren för en ökad effektivitet och produktivitet genom ett statligt huvudmannaskap ställer höga krav på den statliga styrningen av hälso- och sjukvården. Bedömningen av huruvida ett statligt huvudmannaskap kan leda till effektivitetsvinster är därför till stor del beroende av vilka antaganden som görs om statens för-

måga och förutsättningar att både leverera en övergripande systemstyrning som är anpassad till hälso- och sjukvårdens komplexitet och utveckla former för operativ styrning av verksamheten som bidrar till högre effektivitet.

I de workshops och expertdialoger som genomförts har det framkommit att forskare, experter och intressenter inom området gör olika antaganden om statens förutsättningar och förmåga att driva nödvändig omställning och utveckling för stärkt effektivitet, vilket avspeglas i att de också landar i olika slutsatser om hur den samlade effektiviteten skulle kunna påverkas av ett statligt huvudmannaskap.

Det finns teoretiska effektivitets- och produktivitetsargument för både centralisering och decentralisering. Centralisering anses ofta mer effektivt när det finns stordriftsfördelar att hämta, medan decentralisering anses mer effektivt när det behövs lokal anpassning. Befintliga studier, lärdomar från andra länder och resultat av tidigare centraliseringsreformer ger dock inte några entydiga svar när det gäller sambanden mellan graden av centralisering och produktiviteten. Visst underlag stödjer att produktiviteten kan stärkas av centralisering, medan annat underlag pekar på att andra faktorer har större betydelse.

När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap är en gemensam nämnare att det i dessa scenarier finns tre huvudmän i hälsooch sjukvårdssystemet med ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården; staten, regionerna och kommunerna. I de workshops, dialoger och möten som genomförts under utredningsarbetet har det relativt samstämmigt framförts att en uppdelning av ansvaret för primärvården och den specialiserade hälso- och sjukvården inte skulle främja en ökad effektivitet och inte heller innebära fördelar för patienterna. Det huvudsakliga argumentet är att behoven av samverkan och samordning skulle öka för att undvika risker och att uppnå samma resultat. Det skulle med andra ord kunna kosta mer att uppnå samma resultat, samtidigt som det skapas kvalitetsrisker i form av nya huvudmannagränser mellan primär- och specialistvård. Att dela på ansvaret för primär- och specialiserad vård kan också innebära problematiska incitament i relation till omställningen till en nära vård.

Underlagen i utredningsarbetet tyder vidare på att det finns få uppenbara argument för ett statligt huvudmannaskap för primär-

vården ur just ett effektivitetsperspektiv. Inom den specialiserade vården kan det däremot finnas starkare argument för centralisering ur ett effektivitetsperspektiv. Till exempel skulle en centraliserad styrning kunna underlätta strukturella reformer med fokus på en mer effektiv och koncentrerad sjukhusstruktur, om sådana ambitioner skulle finnas. Det finns också fler verksamheter inom den specialiserade hälso- och sjukvården där stordriftsfördelar kan nyttjas på ett bättre sätt än i dag.

Alla varianter som innebär ett statligt huvudmannaskap för delar av den specialiserade vården, särskilt högspecialiserad hälso- och sjukvård eller universitetssjukvård, medför samtidigt en rent praktisk gränsdragningsproblematik från övrig vård inom samma verksamheter eller vårdkedjor. Det har i flera av de dialoger och workshops som genomförts framförts att det är svårt att se hur styrning, finansiering och arbetsgivaransvar för olika verksamhetsdelar som till stor del bedrivs integrerat med varandra skulle organiseras på ett kostnadseffektivt sätt. Eftersom det i dag ser olika ut i olika delar av landet i fråga om dessa verksamheters organisering och integrering med övrig verksamhet skulle staten i sin styrning dessutom behöva klara av att hantera många olika modeller och strukturer.

Sammanfattande översikt av analysens resultat

I figur 1–3 ges en översikt av vilka slutsatser som varit möjliga att dra utifrån det samlade underlaget när det gäller ett helt statligt huvudmannaskap. Ett antagande har gjorts att de konsekvenser och effekter som kan uppnås med ett helt statligt huvudmannaskap kan inträda även vid ett delvis statligt huvudmannaskap, i den del av vården som omfattas av scenariot. Samtliga scenarier för delvis statligt huvudmannaskap medför också ett antal generella konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet, vilka sammanfattas i figur 4.

Figur 1. Konsekvenser och effekter av ett helt statligt huvudmannaskap – direkta konsekvenser

Direkta konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap

Konsekvenser för den politiska Konsekvenser för implementering och Konsekvenser för verksamheter Konsekvenser för patienter styrningen förvaltning och personal och invånare

• Förutsättningar skapas för en mer enhetlig • Styrningen implementeras i en stor • Staten blir arbetsgivare för offentligt • Förutsättningarna för

politisk styrning. myndighetsorganisation. anställd hälso- och sjukvårdspersonal. invånarnas politiska • Förutsättningar skapas för en minskad mängd • Den nationella styrningen kan få ett ökat • I många delar är det okänt hur ansvarsutkrävande förändras.

politiska styrsignaler och en mer genomslag i den politiska och administrativa arbetsvillkoren för hälso- och systemorienterad styrning. styrkedjan jämfört med vad den får idag. sjukvårdspersonalen skulle förändras. • Det kan bli tydligare för

• Det sker sannolikt en förskjutning från politiker • Myndighetens storlek kan samtidigt försvåra • Strukturerna för personal- och invånarna vilken politiskt nivå

till tjänstemän i den verksamhetsnära och styrningens genomslag och begränsa professionsinflytande förändras. som ansvarar för hälso- och lokala styrningen. möjligheterna till en ökad effektivitet i • Det professionella handlingsutrymmet i sjukvårdens resultat.

• Det nationella perspektivet i den politiska styrningen. mötet med patienten kan både öka och

styrningen förstärks och det regionala och • Förutsättningarna för implementering och minska beroende på huvudmannens • Samtidigt fattas besluten på

lokala perspektivet försvagas. utvecklingsarbete i hälso- och sjukvårdens agerande och styrning. längre avstånd från invånarna • Möjligheterna till lärande utifrån naturliga verksamheter är oförändrade eller möjligen • Möjligheterna till intressepolitiskt och utrymmet för anpassning

policyvariationer minskar, samtidigt som försämrade jämfört med nuvarande ordning. inflytande koncentreras till nationell nivå. till lokala förutsättningar och

möjligheterna för lärande genom planerade • Det skapas en möjlighet till ökat nationellt • Det är okänt hur facklig samverkan behov kan minska. variationer ökar. perspektiv och nyttjande av stordriftsfördelar i påverkas eftersom det avgörs i

• Kostnaderna för politisk verksamhet i hälso- hantering av gemensamma frågor och förhandling. • Strukturerna för

och sjukvården minskar jämfört med funktioner. patientföreningarnas

nuvarande ordning. samverkan med huvudmännen

förändras.

Konsekvenser för tillhandahållande av Konsekvenser för finansiering och Konsekvenser för regioner och

hälso- och sjukvård resursfördelning kommuner • Det är okänt vilka konkreta

policyförändringar som skulle • Tillhandahållande av hälso- och sjukvård sker i • En statlig finansiering möjliggör andra • Det behöver fattas beslut om regionernas ske. De politiska beslut som

färre och större geografiska enheter än idag. skattebaser än förvärvsinkomst för hälso- och fortsatta roll och uppgifter. styr till exempel vårdval, • Vissa stordriftsfördelar i planering kan troligen sjukvårdens finansiering. • Om regionerna avvecklas uppstår vårdutbud och avgifter gäller

nyttjas. • Hälso- och sjukvårdens finansiering och konsekvenser för demokratin och det dock för hela landet. • Det är däremot oklart om fler stordriftsfördelar resurstilldelning inordnas i statsbudgetens behövs en grundlagsändring.

i hälso- och sjukvårdens verksamheter kan ramverk och processer. • Om regionerna bibehåller de övriga • Konsekvenserna av en ökad

nyttjas jämfört med nuvarande ordning. • Det skapas andra förutsättningar än idag för uppgifter man har idag behöver den enhetlighet kan bli olika stora i • Vad ett förändrat huvudmannaskap i direkt att fördela resurserna så att de ekonomiska politiska organisationen och dess olika delar av landet beroende

mening skulle innebära för hälso- och förutsättningarna utjämnas över landet. tillhörande förvaltning justeras i storlek. på utgångsläge. sjukvårdsstrukturen är oklart. • Det kan redan på kort sikt ske en omfördelning • Om regionerna ska ges nya uppgifter

• Myndigheten som ska tillhandahålla vård av ekonomiska resurser mellan olika delar av behöver det utredas i särskild ordning.

behöver samverka lokalt med 290 kommuner. landet.

Figur 2. Konsekvenser och effekter av ett helt statligt huvudmannaskap – tänkbara konsekvenser på längre sikt

Tänkbara konsekvenser och effekter av ett statligt huvudmannaskap på längre sikt

Finansiell hållbarhet Beredskap och säkerhet Administrativ börda Kompetensförsörjning och arbetsmiljö

• Fler alternativa finansieringskällor och minskad risk • Minskad risk för otydligheter eller • En minskad administrativ börda • Nationell planering och

genom en nationellt samlad modell. osäkerheter om det politiska ansvaret i förutsätter bland annat en minskad dimensionering av till exempel • Prioritering sker gentemot andra områden i en kris. organisatorisk fragmentering och färre utbildningstjänster och

statsbudgeten. På så sätt uppstår en ökad • Inga säkra svar på hur beredskapen i steg i styrkedjan jämfört med nuvarande utbildningsplatser kan konkurrens om medlen till hälso- och sjukvården i stort skulle påverkas eller utvecklas. ordning. underlättas. jämförelse med nuvarande ordning. • Större regionala enheter för vården har • Ett statligt huvudmannaskap kan

• Hälso- och sjukvårdens resurser kan såväl öka som tidigare beskrivits som önskvärt ur ett medföra mindre fragmentering på • Ett ökat nationellt perspektiv och

minska till följd av ett statligt huvudmannaskap. beredskapsperspektiv. systemnivån, men innebär inte central styrning när det gäller • Mer jämlika ekonomiska förutsättningar i landet kan • Det finns argument både för och emot automatiskt minskad fragmentering på hälso- och sjukvårdens

uppnås om det utformas modeller som centralisering och decentralisering när verksamhetsnivån. kompetensförsörjning möjliggörs.

understödjer detta. det gäller krishantering. • Vissa förutsättningar kan troligen skapas • Många faktorer som påverkar den finansiella för minskad administrativ börda, om • I övrigt finns få mekanismer i ett

hållbarheten förändras inte automatiskt med ett detta är ett uttryckligt mål med förändrat huvudmannaskap som

statligt huvudmannaskap. reformen. förändrar förutsättningarna för en

hållbar kompetensförsörjning.

Personcentrerad hälso- och sjukvård Forskning, utveckling och Demokrati och legitimitet • Effekter på

innovation kompetensförsörjningen

förutsätter att det vidtas särskilda • Ett förändrat huvudmannaskap har ingen direkt • Det kan finnas vissa fördelar med • Ansvarsfördelningen kan upplevas åtgärder utöver själva

verkan på det enskilda vårdmötet. centralisering och ökad enhetlighet ur ett tydligare, vilket kan stärka huvudmannaskapsreformen. • Förutsättningarna för en personcentrerad vård kan forskningsperspektiv. ansvarsutkrävandet.

t.ex. stärkas om vården blir lättare att navigera i för • Det är inte säkert att samverkan • Ytorna för kontakter med beslutsfattare • Det saknas underlag för att

patienter och anhöriga och om fler får möjlighet till underlättas för att hälso- och sjukvården blir färre, mer makt överförs till bedöma om staten skulle vara en

fast läkarkontakt. och lärosätena båda är statliga, men tjänstemän och den politiska makten bättre eller sämre arbetsgivare, • Möjligheterna att uppnå detta beror på de åtgärder aktörerna blir färre. koncentreras till färre personer. eller skapa en bättre arbetsmiljö,

som vidtas utöver det förändrade • Möjligen finns det vissa synergieffekter • Legitimiteten kan stärkas i vissa delar, för hälso- och sjukvårdshuvudmannaskapet. mellan den nationella hälso- och men är ytterst beroende av hur hälso- personalen sjukvårdspolitiken och och sjukvården fungerar för patienter forskningspolitiken. och invånare. • Det är oklart om och hur ett statligt • Sammantaget inga säkra fördelar med huvudmannaskap bidrar till mer ett statligt huvudmannaskap ur ett utrymme för forskning i verksamheter. demokratiperspektiv.

Figur 3. Konsekvenser och effekter av ett helt statligt huvudmannaskap – möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Möjligheten att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv vård

Jämlik hälso- och sjukvård Tillgänglig hälso- och sjukvård Effektivitet och produktivitet

• De geografiska variationer i vårdutbud och villkor som • Det finns inga uppenbara mekanismer i en • Det är okänt hur såväl hälso- och sjukvårdens kostnader beror på olika politiska beslut och prioriteringar kan huvudmannaskapsreform som medför kortare som kvalitet skulle påverkas av en troligen utjämnas. väntetider till vård. Kortare köer genom en huvudmannaskapsreform och det går därför inte att göra

huvudmannaskapsreform förutsätter att staten närmare bedömningar av hur hälso- och sjukvårdens • Om utjämnade ekonomiska förutsättningar realiseras utvecklar nya lösningar på problemen eller lyckas sammantagna effektivitet skulle påverkas. kan också de variationer som beror på skilda förbättra kompetensförsörjningen. ekonomiska förutsättningar utjämnas. • Underlaget ger inget entydigt svar på sambandet mellan

• Ökad helhetssyn, nationella informationssystem och produktivitet/effektivitet och storleken på • Eftersom det är osäkert om och hur en större geografiska enheter för tillhandahållande av vård planeringsenheterna. huvudmannaskapsreform bidrar till en förändrad kan möjligen skapa förutsättningar för en mer effektiv situation avseende kompetensförsörjning är det också användning av den samlade kapaciteten. • Ett statligt huvudmannaskap kan medföra såväl osäkert i vilken utsträckning förändringarna avseende en möjligheter till besparingar och stordriftsfördelar som mer enhetlig styrning och jämlik ekonomi kan omsättas i • Omställningen till en god och nära vård är avgörande för kostnadsdrivande faktorer och incitament. ett mer jämlikt vårdutbud. tillgängligheten. Underlaget ger dock inga entydiga svar

på hur omställningen skulle påverkas av en • Statens förmåga och förutsättningar att realisera • Geografiska variationer som beror på skilda huvudmannaskapsreform. omställning och utveckling i hälso- och behandlingstraditioner och medicinsk praxis påverkas sjukvårdssystemet är avgörande för hur den inte direkt av en huvudmannaskapsreform. • Det är oklart hur en huvudmannaskapsreform skulle sammantagna effektiviteten i systemet påverkas. Olika

påverka avstånd till vård, men det är en vanlig hypotes experter och aktörer gör olika antaganden om statens • Särskilda policyåtgärder behöver vidtas i samband med att koncentrationen och centraliseringen av vård skulle förmåga att lyckas med detta. reformen för att understödja utvecklingen mot en mer öka på sikt. jämlik vård. • Centralisering anses ofta vara mest effektivt när det

• Särskilda policyåtgärder behöver vidtas i samband med finns möjlighet att nyttja stordriftsfördelar och

reformen för att understödja utvecklingen mot en mer decentralisering när det behövs flexibilitet och lokal

tillgänglig vård. anpassning. I hälso- och sjukvården finns exempel på

båda typer av verksamheter.

Figur 4. Generella konsekvenser av ett delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården

Vissa generella konsekvenser av ett delvis statligt huvudmannaskap

Konsekvenser för den politiska Konsekvenser för implementering och Konsekvenser för samverkan och Konsekvenser för patienter styrningen förvaltning samordning och invånare

• Det sker en centralisering av styrningen i den • Det behövs både en statlig • Med ytterligare en huvudman i systemet del av vården staten tar över, men den är myndighetsorganisation och regionala tillkommer två nya samverkansytor i hälso- • Nya gränsytor skapar risker för oförändrad i delar regionerna fortsätt är organisationer. och sjukvården: mellan den statliga och den försämrad samordning och huvudmän för. • Det kan behöva utvecklas parallella system regionala vården och mellan den statliga och vårdkvalitet i övergångar. • Staten behöver kunna styra i två spår: ett och strukturer för flera frågor. den kommunala vården. Samtidigt kvarstår spår för styrning av vård som regionerna • För att undvika ökad komplexitet och nuvarande behov av samordning mellan • Samverkan för patienter med fortsatt är huvudmän för och ett för styrning kostnader för dubbelarbete kan en regioner och kommuner. behov av många vårdkontakter av vården som staten är huvudman för. konsekvens möjligen bli att staten också tar • Motsvarande samverkansytor tillkommer på kan försvåras av fler involverade • Det kan bli svårare att uppnå en samordnad över ansvaret för flera olika funktioner för hela förvaltningsnivån. aktörer. utveckling för hälso- och sjukvården som systemet. • En mer komplex struktur med fler gränsytor helhet. • Den totala kostnaden för styrning och kan ge ökade kostnader för samordning och • Det är osäkert hur vårdkvaliteten

administration skulle sannolikt öka jämfört samverkan. i övrigt skulle påverkas. med nuläget.

• Olika rutiner och villkor kan

komma att gälla för den statliga,

Konsekvenser för verksamheter och Särskilt om vissa scenarier för ett delvis statligt huvudmannaskap regionala och kommunala medarbetare vården.

• Vissa scenarier innebär en • De tänkbart positiva effekter som kan uppstå med ett helt statligt huvudmannaskap kan också

• Ansvarsfördelningen kan huvudmannagräns i vårdkedjor. uppstå i scenarierna för ett delvis statligt huvudmannaskap för den vård som omfattas.

upplevas som otydligare för • Konkurrensen om arbetskraften ökar med • Det är svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar ska avgränsas och fungera när det gäller

invånarna. ytterligare en offentlig arbetsgivare. vård som bedrivs tätt integrerad med annan vård. Detta gäller exempelvis scenarierna där staten • Det behövs parallella avtal och tar över huvudmannaskapet för enbart nationell högspecialiserad vård eller universitetssjukvård.

• Det kan bli svårare för invånarna samverkansstrukturer. • Ett delvis statligt huvudmannaskap för avgränsade delar av vården påverkar hälso- och

att veta i vilket val de ska utkräva • Fler kan behöva ha delade anställningar sjukvårdssystemet som helhet mindre än de scenarier där staten tar över en större del av vården.

politiskt ansvar för vårdens mellan statlig, regional och kommunal vård. • Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär att det tillkommer ytterligare en huvudman i hälso-

resultat. och sjukvårdssystemet. De positiva effekter som kan uppnås med en centralisering inom särskilda delar av vården behöver därför vägas mot de tänkbart negativa effekter det kan medföra för systemet i sin helhet att ansvaret delas upp mellan fler huvudmän än idag.

1 Inledning

I denna underlagsrapport presenteras scenarier för ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Rapporten är framtagen av Vårdansvarskommitténs sekretariat på uppdrag av kommitténs ledamöter. Syftet är att beskriva och analysera hur ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap kan utformas och genomföras. Syftet är också att analysera vilka möjliga konsekvenser och effekter som ett statligt huvudmannaskap kan få för patienter, invånare och hälso- och sjukvårdens medarbetare. Den övergripande frågan är om ett statligt huvudmannaskap kan skapa bättre förutsättningar att åstadkomma önskad utveckling inom hälso- och sjukvården jämfört med nuvarande ordning.

Rapporten är en av flera underlagsrapporter för kommitténs bedömningar av för- och nackdelar med ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Kommittén och den expertgrupp som varit kopplad till kommittén har under arbetets gång kontinuerligt tagit del av utkast på rapportens olika textavsnitt och lämnat värdefulla medskick. Den slutgiltiga versionen av rapporten har vuxit fram parallellt med kommitténs och expertgruppens diskussioner och dialoger. Allt innehåll i rapporten med tillhörande bedömningar och resultat står sekretariatet för.

I detta inledningskapitel presenteras rapportens utgångspunkter, avgränsningar och disposition.

1.1¶Innehåll, struktur och metod

I rapporten beskrivs ett antal scenarier som avser ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Scenarierna analyseras utifrån ett antal konsekvensområden. Direktivets utgångspunkter och Vård-

ansvarskommitténs ingångsvärden har påverkat vilka scenarier som prövas, hur de utformas och vad de värderas gentemot.

Vårdansvarskommittén konstaterade tidigt i utredningsarbetet att svensk hälso- och sjukvård har många styrkor samtidigt som det finns områden där utveckling behövs. Kommittén sammanfattade behoven av utveckling i form av sex förbättringsmål: 1. Tillgången till hälso- och sjukvård av god kvalitet behöver bli

mer jämlik över landet. 2. Tillgängligheten till och kapaciteten i hälso- och sjukvården

behöver förbättras. 3. En hållbar, långsiktig och jämlik finansiering av hälso- och

sjukvården behöver säkras. 4. En ökad systemeffektivitet och bättre användning av de samlade

resurserna behöver uppnås. 5. Hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning behöver stärkas

och arbetsmiljön förbättras. 6. Innovations- och omställningsförmågan i hälso- och sjukvården

behöver förbättras och forskningen stärkas.

Dessa sex förbättringsmål har, tillsammans med de områden för konsekvenser som preciseras i kommittédirektivet, varit vägledande för att utforma och avgränsa analyserna.

Scenarier för ett statligt huvudmannaskap

Analyserna omfattar både ett helt och ett delvis statligt huvudmannaskap. Ett helt statligt huvudmannaskap innebär en situation där staten tar över huvudmannaskapet för all hälso- och sjukvård som regionerna i dag är huvudmän för. När det gäller ett delvis statligt huvudmannaskap omfattar analysen scenarier där staten tar över huvudmannaskapet för: 1. specialiserad hälso- och sjukvård, i fyra varianter:

– all specialiserad hälso- och sjukvård, – universitetssjukvård,

– universitetssjukhus, – nationell högspecialiserad vård,

2. primärvård, 3. rättspsykiatrisk vård, 4. vaccinationer och screening, 5. luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter.

Utgångspunkter och avgränsningar för scenarierna

Scenariernas utformning bygger på en förståelse av ett helt respektive delvis statligt huvudmannaskap som utgår från att kärnan i att vara huvudman för vård är att ha ansvaret för att tillhandahålla hälsooch sjukvård till befolkningen. Detta ansvar benämns tillhandahållaransvar i rapporten.

Enligt direktivet ska kommittén inte pröva huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för. Denna begränsning har gjort att utredningsarbetet fokuserat på regionerna och staten, men den kommunala hälso- och sjukvården beskrivs ändå översiktligt eftersom den är en väsentlig del av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet.

Utifrån direktivet kvarstår bestämmelser i regeringsformen, RF, (1974:152) om den kommunala självstyrelsen oförändrade i uppdraget och i alla scenarier som analyseras. Det innebär att analyserna utgår ifrån att de uppgifter som staten genom lag ålägger kommuner och regioner även fortsatt ska skötas på den kommunala självstyrelsens grund. Även fortsättningsvis ska utgångspunkten vara att det offentliga har ett åtagande att tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård i Sverige.

Det offentliga ekonomiska åtagandet för vården antas vara oförändrat i scenarierna, vilket innebär att analyserna utgår ifrån en bibehållen omfattning av den offentligt finansierade hälso- och sjukvårdens utbud. Eftersom direktivet anger att kommitténs arbete ska utgå från gällande mål och principer i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning är utgångspunkten att hälso- och sjukvården även framgent ska finansieras genom offentlig beskattning. Därmed

undersöks inte försäkringsbaserade hälso- och sjukvårdssystem närmare.

Vidare antas mål, principer och bestämmelser i svensk hälsooch sjukvårdslagstiftning som avser den vård som erbjuds invånare och patientens rättigheter vara oförändrade, enligt direktivet. Lagstiftning om vårdval och privata vårdgivare är oförändrad jämfört med i dag. Uppgifts- och ansvarsfördelning inom andra sektorer förblir också oförändrad jämfört med vad som gäller i dag. Vårdgivaransvaret förblir oförändrat och scenarierna utgår från att vårdgivarnivån i ett utgångsläge ska kunna se ut på motsvarande sätt som i dag. Förändringar av vårdgivarstrukturen, till exempel vad gäller antal sjukhus eller nivåstruktureringen i svensk hälso- och sjukvård, berörs inte heller i scenarierna.

Analysens struktur

För att analysera vilka konsekvenser ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap kan få för patienter, invånare, hälso- och sjukvårdens medarbetare har inspiration hämtats från utvärderingslitteraturen. Utvärderingar genomförs vanligtvis med fokus på en åtgärd eller insats som redan är genomförd. Men en utvärdering kan också ha fokus på en framtida eller eventuell åtgärd med syfte att på förhand försöka få en bild av om och hur olika mål kan nås och vilka konsekvenser som kan uppstå. En sådan utvärdering kallas förhandsutvärdering. Det är en förhandsutvärderande ansats som präglar analyserna i den här rapporten. Analysen av scenarierna för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap har strukturerats i ett antal delmoment vilket illustreras i figur 1.1. De områden (rutorna i figur 1.1) som berörs i analysen svarar dels mot de nämnda mål som kommittén satt upp för utredningsarbetet, dels mot konsekvensområden och andra aspekter som nämns i utredningsdirektivet.

Begreppet ”konsekvenser” används i rapporten som ett samlande begrepp för de olika följder, utfall, resultat, förändrade förutsättningar och tänkbara effekter som ett statligt huvudmannaskap kan leda till. Konsekvenser kan vara önskade, avsedda och i linje med de utvecklingsmål som ett statligt huvudmannaskap prövas mot i denna rapport. Det kan också uppstå bieffekter som inte är avsedda med förändringen, dessa kan vara både positiva och negativa.

Slutligen kan det uppstå oväntade konsekvenser, som inte är möjliga att förutsäga.

Figur 1.1 Övergripande struktur för analysen av scenarierna för ett helteller delvis statligt huvudmannaskap

Mål med ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

Ansvarsfördelning –historik och nuläge Rättsliga ramar

Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

Utformning av ett statligt huvudmannaskap

Utgångspunkter och begrepp

(beskrivning av scenarierna)

Genomförandet av en huvudmannaskapsreform

Utgångspunkter för Övergripande tids- och

Konsekvenser av genomförandet

genomförandet genomförandeplan

Direkta konsekvenser Konsekvenser på längre sikt

Implementering och Forskning, utveckling

Politisk styrning Finansiell hållbarhet

förvaltning och innovation

Tillhandahållande av Kompetensförsörjning och

Finansiering Administrativ börda

vård arbetsmiljö

Patienter och Verksamheter och Beredskap och

personal Personcentrering

invånare säkerhet

Demokrati och

Regioner och kommuner

legitimitet

Möjligheten att uppnå mål om jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet

Jämlikhet Tillgänglighet Effektivitet och produktivitet

Analyser görs av vilka direkta konsekvenser ett statligt huvudmannaskap kan antas få för patienter, invånare och vårdens medarbetare och vilka konsekvenser som kan uppstå på längre sikt. Därefter analyseras i vilken mån ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvård kan antas medföra en högre grad av måluppfyllelse jämfört med nuvarande ordning vad gäller en jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård. Denna struktur baseras på en grundläggande analys om att ett statligt huvudmannaskap i sig inte ger någon direkt effekt på mål i fråga om till exempel stärkt jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet. Måluppfyllelse av detta slag kan däremot uppstå genom en längre effektkedja. Analysen utgår från att vissa konsekvenser och effekter

kan kopplas direkt till det förändrade huvudmannaskapet (direkta konsekvenser). På längre sikt måste de förändrade förutsättningar som ett statligt huvudmannaskap medför i fråga om styrning, finansiering och organisation omsättas i stärkta förutsättningar för hälso- och sjukvården inom ett antal områden (konsekvenser och effekter på längre sikt). Möjligheterna att nå mål om förbättrad jämlikhet, tillgänglighet och effektivitet beror i sin tur både på direkta konsekvenser och konsekvenser och effekter i fråga om hälso- och sjukvårdens förutsättningar.

Avgränsningar i analyserna

I direktivet beskrivs många olika mål och förbättringar som en huvudmannaskapsreform ska bidra till. Vidare nämns många aspekter av en huvudmannaskapsreform och ett framtida system som ska belysas i underlaget. Den här rapporten är framtagen som ett övergripande beslutsunderlag för att stödja diskussioner om flera olika scenarier för ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Det innebär att analyserna berör många stora och komplexa frågor översiktligt. I det fall något alternativ tas vidare behövs fördjupade analyser av hur specifika frågor skulle hanteras. Det gäller till exempel frågan om en finansierings- och resursfördelningsmodell vid ett statligt huvudmannaskap samt de närmare lösningarna för styrning och organisation kring olika frågor.

Enligt direktivet ska ett statligt huvudmannaskap bidra till förbättrad vårdkvalitet. Analyser av vårdkvalitet relaterar i rapporten till vårdens processer, såsom tillgänglighet, personcentrering och en vård på lika villkor. Konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap för den medicinska kvaliteten i termer av medicinska resultat är däremot inte föremål för någon fördjupad analys i rapporten.

En viktig utgångspunkt i direktivet är att ett statligt huvudmannaskap ska ta hänsyn till behoven hos hälso- och sjukvårdens medarbetare. När det gäller medarbetarperspektivet bör det påpekas att analysen präglas av vissa avgränsningar i meningen att alla olika yrkesgruppers perspektiv inte kunnat belysas systematiskt. Inom ett antal områden i rapporten nämns också vissa yrkesgrupper oftare än andra, dels för att de är större, dels för att det finns en

snedfördelning när det gäller tillgång till data och analyser i de underlag som sekretariatet tagit del av.

En annan avgränsning avser jämförelsepunkten för analyserna av scenarierna. Som utgångspunkt jämförs ett statligt huvudmannaskap med nuvarande ordning. Samtidigt kan det konstateras att det också finns fler tänkbara alternativ till en huvudmannaskapsreform som ett statligt huvudmannaskap skulle kunna jämföras mot. Det har under utredningsarbetet till exempel framförts synpunkter och förslag från aktörer inom hälso- och sjukvården om att förbättringar kan uppnås genom att staten tar ett större ansvar för hälso- och sjukvården utan att ta över huvudmannaskapet. Det har också framförts att förmodade positiva effekter som kan uppnås med ett statligt huvudmannaskap i en del fall också kan uppnås med andra och mindre ingripande åtgärder. I sammanhanget har vissa förespråkat att staten ska ta ett ökat ansvar för finansieringen, stärka styrningen av hälso- och sjukvården på andra sätt eller att antalet regioner bör minskas. Det har också framförts att en huvudmannaskapsreform snarare bör jämföras med sådana alternativa förändringar än med nuvarande ordning. I rapporten kommenteras i viss utsträckning om en effekt eller konsekvens är beroende av att huvudmannaskapet skiftas, eller om det kan vara möjligt att uppnå samma resultat på andra sätt. Dock kommenteras detta inte detta systematiskt eller genomgående. Direktivets betoning på ett förändrat huvudmannaskap har inneburit att huvudfokus för analyserna ligger på vad som kan uppnås med just ett statligt huvudmannaskap. Kommittén har inte heller haft i uppdrag att analysera eller föreslå en regionreform.

Det samlade underlaget för analyserna

De analyser och bedömningar som gjorts gällande konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap baseras ofta på en sammanvägning av flera typer av underlag och i rapporten hänvisas därför i flera fall till ”det samlade underlaget”. Här beskrivs kortfattat vad detta underlag inkluderar. En mer detaljerad beskrivning finns i bilagan Genomförande och metod.

En utgångspunkt för analyserna är att det till stor del saknas sammanställd kunskap eller forskning om flera frågor som ingår i uppdraget. Det handlar både om hur delar av systemet ser ut i dag

(exempelvis finns det inte uppgifter om antalet vårdfastigheter i Sverige) och om vilka effekter eller resultat som följer av nuvarande ansvarsfördelning och huvudmannaskap. Det saknas till stor del också systematiskt sammanställd kunskap som möjliggör säkra slutsatser om kausala förhållanden mellan sättet som hälso- och sjukvården styrs och organiseras på och de styrkor och svagheter som systemet uppvisar när det gäller måluppfyllelse och funktionssätt.

För att erhålla underlag och stöd till scenariobeskrivningarna och analyserna av ett statligt huvudmannaskap har sekretariatet genomfört ett flertal kvalitativa utredningsmoment. Tidigt i arbetet genomfördes en öppen konsultation där 75 aktörer lämnade in skriftliga svar som belyser relevanta perspektiv och frågor i anslutning till ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap. Ett drygt 100-tal möten har genomförts med olika aktörer inom hälso- och sjukvårdssystemet eller dess närhet. Möten har till exempel genomförts med forskare och forskargrupper, myndigheter, patientorganisationer och patientråd, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt professionsorganisationer och fackförbund. Möten har också genomförts med samtliga sex sjukvårdsregioners tjänstemannaledningar samt de politiska nämnderna i respektive sjukvårdsregion. I samarbete med Karlstads universitet Samhällsnytta AB har sekretariatet arrangerat tre workshoppar med experter från olika delar av hälso- och sjukvården. Workshopparna har syftat till att bygga kunskap om vad ett statligt huvudmannaskap kan innebära, hur ett statligt hälso- och sjukvårdssystem bör utformas på systemnivån samt hur en huvudmannaskapsförändring kan påverka jämlikheten och effektiviteten i hälso- och sjukvården.

Vidare bygger beskrivningar och analyser på underlagsrapporter som fyra forskare tagit fram på kommitténs initiativ inom uppdraget. Dessa rapporter handlar om statlig finansiering och resursfördelning, administration och administrativ börda, simulering av resursfördelning samt demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimitet inom hälso- och sjukvårdssystemet. I samband med framtagandet av rapporten om demokratiskt ansvarsutkrävande och legitimitet anordnades en hearing med forskare på temat demokrati och legitimitet.

En stor del av det underlag som presenteras i rapporten utgår från tidigare utredningar, analyser och myndighetsrapporter samt vetenskapliga publikationer. Bredden av teman som behandlas i

rapporten har dock medfört att det inte varit möjligt att genomföra systematiska litteratursökningar och genomgångar av den vetenskapliga litteraturen inom respektive område. Relevanta publikationer har därför i huvudsak identifierats i dialog med olika experter. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har dock genomfört litteratursökningar i vissa avgränsade frågor, bland annat kring kompetensförsörjningen och följsamheten till evidensbaserade riktlinjer i hälso- och sjukvården.

Sekretariatet har också utarbetat ett antal underlagspromemorior om till exempel nuläget inom svensk hälso- och sjukvård, om andra länders sjukvårdssystem samt centraliseringsprocesser inom andra sektorer i Sverige. Det centrala innehållet i och iakttagelserna från dessa underlagspromemorior är till stor del inarbetade i denna underlagsrapport.

1.2¶Disposition

Efter denna inledning presenteras i kapitel 2 de förändringar som det svenska hälso- och sjukvårdssystemet genomgått över tid när det gäller huvudmannaskapet och hur nuvarande ansvar är fördelat mellan regioner och staten. I detta kapitel beskrivs också de rättsliga ramarna för denna ansvarsfördelning.

I kapitel 3 redogörs initialt för de utgångspunkter och begrepp som används i rapporten för att rama in huvudmannaskapet och som möjliggör beskrivningar av en huvudmannaskapsreform. Utifrån utgångspunkterna och begreppen beskrivs sedan utformningen av olika scenarier för ett statligt huvudmannaskap.

Kapitel 4 redogör för det underlag som inhämtats i form av forskning och rapporter som behandlar generella för- och nackdelar med och konsekvenser av centralisering och decentralisering. I kapitlet presenteras också underlag som identifierar erfarenheter och lärdomar från strukturreformer i våra nordiska grannländer samt för hälso- och sjukvårdssystemets uppbyggnad i ytterligare ett par länder.

I kapitel 5 skisseras en genomförandeplan i olika faser. Inom ramen för genomförandeplanen identifieras vilka åtgärder som krävs för att genomföra en huvudmannaskapsförändring.

Kapitel 6 analyserar de förändringar som sker som en direkt

konsekvens vid ett införande ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. I detta kapitel berörs bland annat de förändrade förutsättningarna för den politiska styrningen av hälsooch sjukvården, för implementering och förvaltning samt konsekvenser för verksamheter, personal, patienter och invånare.

Kapitel 7 analyserar de möjliga konsekvenser som ett statligt huvudmannaskap kan medföra på längre sikt inom områden som finansiell hållbarhet, forskning, utveckling och innovation samt demokrati och legitimitet.

I kapitel 8 analyseras slutligen vilka möjligheter ett statligt huvudmannaskap kan medföra när det gäller att uppnå en mer jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård.

I bilaga ges en mer detaljerad beskrivning av de metoder och

underlag som använts inom ramen för arbetet med denna rapport samt en sammanställning av de kontakter sekretariatet haft med aktörer och intressenter under utredningsarbetet.

2¶Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

I detta kapitel beskrivs inledningsvis de förändringar som det svenska hälso- och sjukvårdssystemet har genomgått över tid samt vilka motiv som legat bakom vissa av de beslut som format nuvarande ansvarsfördelning. Den andra delen av kapitlet beskriver de rättsliga ramarna för nuvarande ansvarsfördelning mellan staten och regionerna.

2.1¶Bakgrunden till nuvarande ansvarsfördelning

Flera beslut om såväl huvudmannaskap som om hälso- och sjukvårdens organisation och styrning har format grundstrukturerna för nuvarande system. Frågan om centralisering eller decentralisering har följt hälso- och sjukvårdspolitiken ända sedan regionernas engagemang i sjukvården tog fart på 1800-talet, och under efterkrigstiden sammanföll frågorna med en allmän decentraliseringstrend.

Förändringar i ansvarsfördelningen över tid

I och med 1862 års kommunallagar beslutades att landstingskommunerna skulle få möjligheter att bedriva sjukvård. Detta ledde till att en uppbyggnad av lasarett påbörjades, vart och ett bemannat med minst en läkare. I och med lasarettsstadgan år 1901 infördes också statlig normering som höjde ambitionerna för sjukhusbyggandet. Under första halvan av 1900-talet skedde en kraftig ut-

1 SOU 2021:71, Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur, s. 72. 2 SOU 2021:71, Riksintressen i hälso- och sjukvården – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur, s. 69.

byggnad av sjukhusvården, som följdes av flera reformer under 1950–1970-talen avseende såväl ansvarsfördelning som andra aspekter av hälso- och sjukvårdssystemet. Före dessa reformer var både ansvaret för och utförandet av hälso- och sjukvården delat mellan flera huvudmän. Hälso- och sjukvård bedrevs av staten, landstingskommuner, landstingsfria städer (Stockholm, Göteborg, Malmö, Helsingborg, Norrköping och Gävle), stiftelser och enskilda.

Den öppna hälso- och sjukvården hade bedrivits i friare former och flera olika organisationsformer hade vuxit fram. Privatpraktiserande läkare och sjukhusläkare stod länge för en stor del av den öppna hälso- och sjukvården i privat regi. Patienter betalade en förhållandevis hög avgift för den öppna vården och fick sedan tillbaka större delen av beloppet från Försäkringskassan. Formellt överfördes ansvaret för den öppna vården vid sjukhus till landstingen i slutet av 1950-talet, men den tillhandhölls av sjukhusläkare i privat regi genom avtal och överenskommelser med sjukhusen fram till i början av 1970-talet. Då genomfördes den så kallade 7-kronorsreformen varvid patienter betalade en enhetlig fast avgift för den öppna vården. Sjukhusläkarna blev samtidigt offentligt heltidsanställda.

Inom den öppna vården utanför sjukhusen fanns också en organisation med statligt anställda tjänsteläkare, provinsialläkare, med ansvar för att bedriva hälso- och sjukvård i landsbygd. I början av 1960-talet utvidgades landstingens ansvar som sjukvårdshuvudmän till att även omfatta den öppna vården utanför sjukhus. I samband med det överfördes också ansvaret för det så kallade provinsialläkarsystemet från staten till landstingen. Det skulle dock dröja till början av 1970-talet innan satsningar på offentliga vårdcentraler i landstingens regi påbörjades.

3 Se redogörelse i SOU 2021:71, s. 69 och framåt. Några exempel på reformer är 1928 års sjukhuslag som ställde krav på att landstingen skulle driva minst två sjukhus, 1947 års beslut om en allmän sjukförsäkring och den så kallade ”7-kronorsreformen” 1969 som innebar enhetliga avgifter för den offentliga öppna vården och totallön för offentligt anställda läkare i stället för lön per insats. 4 Anell A. The public-private pendulum – Patient choice and equity in Sweden, New England Journal of Medicine 2015; 371(1): 1–4. 5 Prop. 1961:181, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena m.m.

Staten hade under lång tid även ett stort ansvar för vården av psykiskt sjuka. I mitten på 1950-talet var detta en omfattande verksamhet, omkring 30 000 vårdplatser fanns för psykiskt sjuka, varav drygt 18 000 vid de statliga sjukhusen. Huvudmannaskapet för mentalsjukvården överfördes från staten till landstingen år 1967. Under 1970-talet genomfördes en rad förändringar och övergångar från institutionsvård till psykiatrisk vård i öppna former.

Två universitetssjukhus kvarstod under statligt huvudmannaskap fram till och med början på 1980-talet. 1982 respektive 1983 överfördes ansvaret för de sista statliga sjukvårdsverksamheterna, Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset, till Stockholms läns landsting respektive Uppsala läns landsting.

År 1982 trädde en ny hälso- och sjukvårdslag i kraft som innebar att den tidigare detaljerade hälso- och sjukvårdslagstiftningen ersattes av en målinriktad ramlag. I propositionen som föregick lagen angavs att den nya lagen skulle ge stort utrymme för landstingskommunerna (nuvarande regionerna) att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar. En av förändringarna var att regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden av landstingens hälso- och sjukvård begränsades. I och med den nya lagen gavs landstingen också ett utökat ansvar för befolkningens hälsa och ålades uppdraget att planera hälso- och sjukvården med utgångspunkt i befolkningens behov av vård. I utredningen som föregick lagen angavs att statens övergripande ansvar skulle inbegripa en rationell och rättvis fördelning av samhällets resurser inom hälsooch sjukvården samt mellan denna sektor och andra samhällssektorer (välfärdspolitik). Vidare poängterades behovet av en för riket samordnad utveckling av resurser för hälso- och sjukvården (till exempel genom arbetsmarknadspolitik och utbildning av personal), tillhandahållande av nya kunskaper (bland annat genom FoU) samt bevakning av enskilda människors trygghet och säkerhet i medicinskt avseende (tillsyn).

6 Benämningen på den psykiska vården och de psykiskt sjuka har förändrats över tid. Under 1900-talets början kallades det för sinnessjukvård för att sedan att sedan benämnas mentalsjukvård fram till slutet på 1960-talet då begreppet psykiatrisk vård började användas. 7 Prop. 1963:171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m. 8 Prop. 1980/81:95, om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset, m.m., prop. 1981/82 :145, om ändrat huvudmannaskap för akademiska sjukhuset i Uppsala, m.m. 9 Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 1. 10 SOU 1979:78, Mål och medel för hälso- och sjukvården. Förslag till hälso- och sjukvårdslag. Betänkande av hälso- och sjukvårdsutredningen, HSU 2000, s. 345.

Under 1990-talet medförde Ädel-, handikapp- och psykiatrireformerna att kommunerna blev sjukvårdshuvudmän. Landstingen tog under 1990-talet också successivt över kostnadsansvaret för receptläkemedel. Under 1990-talet genomfördes försöksverksamheter med kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Utvärderingar visade inte på några generaliserbara effekter av dessa försöksverksamheter. Man såg stora variationer mellan både försöksoch kontrollkommunerna, som var svåra att på ett entydigt sätt koppla till huvudmannaskapet.

Motiv till nuvarande ansvarsfördelning

Av de utredningar och propositioner som föregick besluten i början på 1960-talet om huvudmannaskapet för den öppna hälso- och sjukvården och mentalsjukvården framgår att ett viktigt motiv var att samla ansvaret för hälso- och sjukvården hos en huvudman. Några fördelar som lyftes med ett samlat ansvar var samordningsfördelar och möjligheter till ett mer rationellt användande av resurser. Detta ansågs vara nödvändiga förutsättningar i förhållande till de stora utvecklings- och utbyggnadsbehoven i hälso- och sjukvården.

Överförandet av ansvaret för den öppna hälso- och sjukvården till landstingen

Huvudmannaskapsreformerna under 1960-talet genomfördes med det uttalade målet att det skulle möjliggöra utbyggnad och utveckling av hälso- och sjukvårdsverksamheten, och i detta bygge ansågs det rationellt att en aktör kunde ansvara för helheten i varje landsting. Att det fanns flera huvudmän med ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården ansågs alltså vara ett problem. Man ansåg att det försvårade samarbete och en bra arbetsfördelning mellan olika delar av vården. Ett enhetligt huvudmannaskap ansågs kunna leda till ett bättre utnyttjande av de samlade resurserna, en mer rationell arbetsfördelning och samordning och samarbete mellan olika delar av vården. Följande citat illustrerar hur ett samlat huvudmannaskap

11 SOU 1999 :66, God vård på lika villkor? - om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 175.

kopplades ihop med möjligheterna att bygga ut och stärka den öppna hälso- och sjukvården:

Det är angeläget att stärka resurserna i öppen vård för att minska ök-

ningen i behovet av utbyggnad av lasarettsvården. Vid enhetligt huvud-

mannaskap kommer landstingen att kunna tillgodogöra sig den inbe-

sparing av utbyggnadsbehov »på sjukhussidan», som bör kunna vinnas

genom en tillräcklig förstärkning av tjänsteläkarverksamheten. Men vid nuvarande delade huvudmannaskap är det inte lika naturligt att i den statliga kalkylen för förstärkt tjänsteläkarverksamhet räkna med

en motsvarande besparingspost. Det delade huvudmannaskapet har sin

historiska förklaring. Men både ur ekonomiskt-administrativa och andra sakliga synpunkter utgör det en felkonstruktion, som skapar konstlade gränslinjer och hindrar en harmonisk utveckling av sjukvården.

– SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena,

s. 40.

Att det blev landstingen som fick det samlade ansvaret för hälsooch sjukvården i sina områden, och inte staten, kunde motiveras utifrån en rad olika faktorer. I och med att landstingen tidigt ansvarade för sjukhusen, och hade stått för en stor del av den utbyggnad som skedde inom hälso- och sjukvården under 1900-talet första hälft, ansågs det rationellt att fortsätta på den inslagna vägen. Att landstingen gavs ansvaret för hälsovård i och med 1862 års kommunallagstiftning kan därmed beskrivas som ett formativt beslut. Andra faktorer som påverkade beslutet var att det stämde med det kommunala självstyret, som hade och har en lång tradition. Besluten låg också i linje med efterkrigstidens decentraliseringstrend, som innebar att fördelar med decentralisering betonades, bland annat utifrån att det skulle ge möjlighet till variationer över landet utifrån olika förutsättningar och behov.

I en av utredningarna som föregick beslutet om huvudmannaskapet för den öppna hälso- och sjukvården anfördes också att erfarenheterna hade visat att landstingen i mindre utsträckning än staten haft problem med ”eftersläpningar” i verksamheterna. Det faktum att landstingens verksamhet till större delen bestod av just hälso- och sjukvård ansågs också vara en fördel gentemot staten, vilket illustreras i följande citat:

12

SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena.

Det förhåller sig inom kroppssjukvården på samma sätt som inom mentalsjukvården: inom de vårdområden där staten har ansvaret har

det ofta visat sig svårare att undgå allvarliga eftersläpningar, än vad fal-

let är inom de områden där landstingen är huvudmän. Det beror på att

landstingen har närmare till behoven och problemen »ute på fältet» och att större delen av deras verksamhet avser sjukvården. I den statliga verksamheten däremot har ett behov av att bygga ut tjänsteläkarverksamheten i ett landstingsområde svårt att konkurrera med alla andra olikartade anspråk på resurser och uppmärksamhet.

– SOU 1958:15, Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena,

s. 40.

Överförandet av huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen

Beslutet att överföra huvudmannaskapet för mentalsjukvården till landstingen baserades på överväganden i den statliga Mentalvårdsdelegationen, som var en delegation inom Kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket. Delegationen lämnade tre betänkanden och ett slutbetänkande år 1958.

I slutbetänkandet konstateras att det redan i direktivet till utredningen förutsattes att all sjukvård i princip bör sammanföras under ett enhetligt huvudmannaskap och att det accepterats som en allmän målsättning för reformarbetet inom området. Frågan om ansvaret för mentalsjukvården hade behandlats av flera tidigare utredningar. En efterfrågan hade funnits på att överföra huvudmannaskapet till landstingen, till stor del med liknande motiveringar som framfördes för överförandet av ansvaret för den öppna vården. Förhållandena inom den statliga delen av mentalsjukvården hade varit föremål för kritik, vilket delegationen ansåg till stor del vara befogad. Samtidigt hade argument framförts om att landstingen på ett förtjänstfullt sätt hade ansvarat för den slutna kroppssjukvården och att det var orimligt att mentalsjukhusen skulle drivas en huvudman och de psykiatriska vårdavdelningarna på lasaretten av en annan. Den utveckling och samordning man ville se inom vården skulle underlättas av ett enhetligt huvudmannaskap.

13 SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation. Betänkande 3 av Mentalsjukvårdsdelegationen, s. 293. 14 SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 308 f.

Delegationen lyfte att det fanns flera aspekter som talade emot ett statligt huvudmannaskap. Man såg att det med den tidens ”omfattande och invecklade statsförvaltning” ur ett praktiskt perspektiv var ofördelaktigt att direkta sjukvårdsuppgifter skulle åligga centrala statliga organ. Man poängterade att en decentralisering av beslutanderätten visserligen vore möjlig, men att många beslut ändå skulle behöva fattas centralt, bland annat eftersom alla beslut med staten som huvudman tenderar att få följdverkningar inom hela landet. Vidare såg man en risk för att berättigade och rimliga krav från mentalsjukvårdens sida, vid ett statligt huvudmannaskap, skulle få stå tillbaka till förmån för behov inom andra områden.

På motsvarande sätt ansåg delegationen att landstingens ”nära kontakt med den vårdsökande allmänheten” tvingar till en behovsprövning där sjukvårdssynpunkterna kommer i första hand. Genom att vara ett specialorgan inom sjukvårdens område ansågs de ha möjlighet att lägga mer fokus på sjukvårdsproblemen än vad staten skulle ha. En viktig faktor var också att ledamöterna i landstingen kände en lokal samhörighet med befolkningen inom området, och att detta skulle ha en positiv påverkan på hur sjukvårdsuppgifterna hanterades.

Delegationen ansåg dock att de främsta argumenten för ett förändrat huvudmannaskap var av principiell karaktär. Genom det statliga huvudmannaskapet för delar av mentalsjukvården hade den samordning med övrig vård som behövts inte kommit till stånd. Genom den medicinska utvecklingen hade gränserna mellan somatisk och psykisk vård blivit mer flytande och man såg ett behov av att patienter på de statliga sjukhusen skulle få tillgodogöra sig de fördelar som fanns med att samordna psykisk och somatisk vård. En verklig samordning och integration av de två vårdformerna ansågs förutsätta ett enhetligt huvudmannaskap inom varje sjukvårdsområde.

Vissa farhågor hade också framkommit under utredningsarbetet. En risk var att smidigheten och det praktiska handlaget i landstingens hantering av sjukvården skulle kunna gå förlorad om de också skulle ”belastas” med mentalsjukvården. Det skulle kräva en större stab av tjänstemän och det skulle kunna försvåra de förtroendeval-

15

SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 314. 16 SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 314. 17

SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s 315.

das möjligheter att överblicka hela fältet. En annan farhåga var att landstingen efter ett övertagande skulle komma att även fortsättningsvis koncentrera sina insatser till kroppssjukvården och att mentalsjukvården därmed inte skulle bli föremål för den nödvändiga upprustningen.

1963 föreslog regeringen att landstingen från 1 januari 1967 skulle överta huvudmannaskapet för den statliga mentalsjukvården. Kropps- och mentalsjukvården skulle därmed samordnas under ett enhetligt huvudmannaskap. Tidig behandling samt mål om samordning av öppen och sluten mentalsjukvård samt mentalsjukvård och kroppssjukvård ansågs kräva gemensam planläggning och förvaltning av hela vårdområdet. Slutmålet skulle vara att mentalsjukvård och kroppssjukvård skulle sammansmälta som olika specialiteter inom samma sjukvårdsorganisation. Reformens genomförande förutsatte att särskilda avtal skulle upprättas mellan staten och landstingen.

Regionalt huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset

När det gäller förändringen av huvudmannaskapet för Karolinska sjukhuset och Akademiska sjukhuset under 1980-talet sågs dessa beslut som ett steg i den successiva avvecklingen av statens historiskt betingade huvudmannaskap för delar av hälso- och sjukvården och ett steg i utvecklingen mot ett enhetligt landstingskommunalt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården. Det ansågs principiellt värdefullt att staten, mot bakgrund av de reformer som genomförts, inte skulle ha denna partsroll som huvudman vid sidan av sitt ansvar för hälso- och sjukvårdslagstiftningen och den centrala planeringen och samordningen. I propositionen gällande Karolinska sjukhuset anfördes också att landstingets befogade krav på ökat inflytande över verksamheten vid sjukhuset inte kunde förenas med ett fortsatt statligt ansvar för verksamheten. Ett överförande av huvud-

18 SOU 1958:38, Mentalsjukvården. Planering och organisation, s. 316. 19 Prop. 1963:171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m. 20 Prop. 1963 :171, Kungl. Maj:ts proposition till riksdagen angående landstingskommunernas övertagande av statens mentalsjukvård m.m., s. 85. 21 Prop. 1981/82:145, om ändrat huvudmannaskap för akademiska sjukhuset i Uppsala, m.m. s. 6.

mannaskapet till landstinget ansågs också vara en förutsättning för en effektivare planering, samordning och organisation av sjukvården inom Stockholms läns landstings område.

Tidigare utredningar av huvudmannaskapet

Frågan om ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården har berörts i några tidigare utredningar. Sekretariatet har gått igenom resonemangen som fördes i Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 (slutbetänkande SOU 1999:66), departementsutredningen Högspecialiserad hälsooch sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) och Ansvarskommittén (SOU 2007:10–12).

Utredningen om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000

HSU 2000 var en parlamentarisk kommitté som tillsattes år 1992 med uppdraget att analysera och bedöma hälso- och sjukvårdens resursbehov fram till år 2000 samt överväga hur hälso- och sjukvården skulle finansieras och organiseras på den övergripande samhällsnivån. I en underlagsrapport från utredningens expertgrupp påpekades att den helintegrerade hälso- och sjukvårdsmodellen, med ett samlat huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård inom varje region, då fortfarande var relativt ung. Man såg att modellen hade både för- och nackdelar. Som fördelar lyftes att det samlade ansvaret för finansiering och produktion skapade förutsättningar för att åstadkomma en rationell vårdorganisation. En nackdel var att en helintegrerad regional sjukvårdsorganisation kunde uppvisa svagheter när de inre och yttre förutsättningarna förändras. Till exempel påpekades att förändringar i medicinsk teknologi och befolkningens önskemål ställer krav på anpassningsförmåga i organisationen. Expertgruppen påpekade att den helintegrerade organisationen utsätts för påfrestningar när befintlig verksamhet måste avvecklas och

22 Prop. 1980/81:95, om ändrat huvudmannaskap för Karolinska sjukhuset, m.m. s. 8 f. 23

SOU 1993:38, Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller, s. 63.

ersättas, och när befolkningens önskemål (om val av vårdgivare) avviker från tidigare konsumtionsmönster.

Kommittén tog inte uttryckligen ställning till frågan om ett statligt huvudmannaskap, vilket inte heller ingick i uppdraget. Däremot kan kommittén, genom sina övriga överväganden, sägas ha gett förnyad legitimitet till den rådande ansvarsfördelningen, bland annat genom att betona decentraliseringens och det kommunala självstyrets fördelar. I slutbetänkandet landade kommittén i att en verksamhet som utförs så decentraliserat som hälso- och sjukvård bäst styrs och organiseras lokalt. Kommittén ansåg att det måste finnas en närhet mellan dem som beslutar om nya resurser och prioriteringar mellan verksamheter och vårdens utövare för att verksamheten ska bli så utvecklingsinriktad som medborgarna har rätt att vänta sig. Vidare ansåg kommittén att det alltid skulle finnas en spänning mellan vårdens utförare och finansiärer men att denna spänning lättare hanteras när det finns en närhet och möjlighet till dialog mellan politiker och vårdens professioner, något som bara kan genomföras i en decentraliserad organisation.

Högspecialiserad hälso- och sjukvård – kartläggning och förslag (Ds. 2003:56)

År 2002 beslutade regeringen att inom Socialdepartementet tillsätta en projektgrupp för att göra en översyn av den högspecialiserade vården, inklusive att se över vissa frågor gällande klinisk forskning. Projektgruppen bestod av ämnessakkunniga inom Socialdepartementet och presenterade sitt arbete i en rapport (Ds 2003:56). Utredningen tog bland annat ställning till frågan om att införa ett statligt huvudmannaskap för den högspecialiserade vården, men landade i att ansvaret för att finansiera och producera högspecialiserad sjukvård, liksom all sjukvård, även i framtiden bör ligga på landstingen. Den högspecialiserade sjukvården ansågs svår att avgränsa från vårdkedjan och gruppen menade att det därför inte fanns några vinster med ändrat huvudmannaskap i den delen. I den mån det skulle vara möjligt att begränsa universitetssjukhusens vårdut-

24 SOU 1993:38, Hälso- och sjukvården i framtiden – tre modeller, s. 64. 25 SOU 1999:66, God vård på lika villkor? – om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 16. 26 Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s. 12.

bud till enbart riks- eller regionsjukvård så skulle ett ändrat huvudmannaskap i denna del kunna vara en tänkbar möjlighet enligt projektgruppen. Projektgruppen bedömde dock att det skulle medföra svårhanterliga gränssnitt mellan statens och landstingets ansvar och att ett partiellt skifte av huvudmannaskap skulle skapa organisatorisk förvirring som inte skulle gynna hälso- och sjukvården.

Projektgruppens utredning berörde också kort frågan om ett förstatligande av vården i sin helhet. Gruppen ansåg att en sådan förändring skulle kräva en noggrann analys av hur ett ändrat huvudmannaskap ger bättre förutsättningar för patienter att få vård, att korta vårdköer eller att på annat sätt bidra till en höjning av vårdkvaliteten. Gruppen genomförde inte någon fördjupad analys av frågan men menade att det fanns en påtaglig risk för att ett förstatligande skulle bli en svår process med stora risker för kostnadsökningar utan att motsvarande förbättringar av vårdkvalitet uppnås. Gruppen bedömde också att landstingen var den institution som vid den aktuella tidpunkten hade bäst förutsättningar att driva och finansiera sjukvård. Möjligheterna att via den folkvalda fullmäktigeförsamlingen påverka vårdens utformning och anpassning till en lokal situation betraktades som ett fundament för att skapa en god vårdorganisation. Man betonade också värdet i att samma huvudman ansvarar för hela vårdkedjan. Delade ansvarsförhållanden ansågs inte kunna leda till besparingar eller kunna tillföra vården någonting.

Ansvarskommittén

Ansvarskommittén var en parlamentariskt sammansatt kommitté som tillsattes år 2003 med uppdrag att se över strukturen och uppgiftsfördelningen inom samhällsorganisationen. I en sekretariatsrapport om hälso- och sjukvården som kommittén använt som underlag i arbetet beskrivs ett antal vägval gällande ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården. En möjlig väg var att avskaffa landstingen och överföra ansvaret för hälso- och sjukvården till

27 Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s. 13. 28

Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s 13. 29 Ds 2003:56, Högspecialiserad sjukvård – Kartläggning och förslag, s. 163. 30

SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården.

staten. Detta skulle bland annat ge staten mer direkta möjligheter att verka för ökad likvärdighet. Norska erfarenheter hade visat att det vore ett rimligt antagande att de offentliga resurserna till hälsooch sjukvård skulle öka i en sådan modell. Det lyftes att det decentraliserade ansvaret i debatten ofta ansågs ha en återhållande effekt på kostnadsutvecklingen, och att ett avskaffande av landstingen utifrån detta argument därför skulle kunna medföra minskad återhållsamhet. I rapporten beskrevs samtidigt att det inte gick att leda i bevis att det decentraliserade ansvaret haft en återhållande effekt på kostnaderna. Det kunde konstateras att Sverige hade en kostnadseffektiv sjukvård och goda medicinska resultat, men det var svårt att säga i vilken utsträckning detta kunde anses bero på att landstingen var huvudmän. Däremot kunde det finnas fog för att konstatera att den svenska modellen inte varit uttalat kostnadsdrivande.

Ett avskaffande av landstingen skulle enligt sekretariatsrapporten till Ansvarskommittén framför allt vara ett sätt att svara mot problem med bristande legitimitet och likvärdighet. Landstingen beskrevs sakna legitimitet både hos många medborgare och hos delar av professionen, vilket kunde utgöra ett motiv för att avskaffa dem. Det skulle också möjliggöra ett mycket mer operativt styre från statens sida och beslut om hälso- och sjukvårdens struktur, till exempel om antalet akutsjukhus, skulle i denna modell komma att fattas på nationell nivå. Det beskrevs samtidigt att styrproblemen i hälso- och sjukvården skulle kvarstå oavsett vilken politisk nivå som ansvarade för den. Man menade att problemen främst hängde ihop med faktorer som ledarskap, förtroenderelationer och andra faktorer som i första hand inte var strukturella. I underlagsrapporten beskrevs vidare att ett förstatligande skulle kräva en bred analys, där hälso- och sjukvården ingår som ett eller flera delområden. En samhällsmodell med endast primärkommuner och stat ansågs inte lämpligt att besluta om enbart utifrån ett hälsooch sjukvårdspolitiskt perspektiv.

31 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 124 f. 32 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 117. 33 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 125. 34 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 93. 35 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 127. 36 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 125.

I underlagsrapporten resoneras också kring möjligheten att inte hålla ihop finansierings- och tillhandahållaransvaret. Det beskrivs att en tänkbar modell skulle vara att staten tog över finansieringen och att direktvalda eller indirekt valda regionala organ ansvarade för tillhandahållandet tillsammans med kommunerna.

I slutbetänkandet slog Ansvarskommittén fast att man ansåg att finansierings- och tillhandahållaransvar bör hållas ihop. Kommittén beskrev också att man inte funnit någon anledning att i nuvarande läge föreslå ett statligt ansvar för finansiering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Ansvarskommittén bedömde att ett hälsooch sjukvårdssystem, där olika huvudmän prövar lösningar och sprider kostnader och risker för utvecklingsarbetet, främjar såväl utvecklingskraft som effektivitet. Däremot ansåg kommittén att landstingen var för små för att klara sitt uppdrag och att landstingens uppgifter skulle övertas av väsentligt färre och mer jämnstora regionkommuner.

2.2¶Rättsliga utgångspunkter för ansvarsfördelningen

Dagens ansvarsfördelning är en följd av flera politiska beslut och manifesteras genom flera komplexa, parallella och ibland överlappande regelsystem som på olika sätt påverkar ansvarsfördelningen mellan stat, region och kommun. Genom lagstiftning har regionerna och kommunerna ålagts det huvudsakliga ansvaret för att erbjuda hälso- och sjukvård till landets invånare. Som en följd av det konstitutionella ramverket och den grundlagsskyddade kommunala självstyrelsen måste staten, vid överlämnande av uppgiften att erbjuda hälso- och sjukvård, också överlämna ett visst handlingsutrymme till regioner och kommuner. Med andra ord finns det gränser för hur statens styrning av regionernas hälso- och sjukvårdsverksamhet kan utövas. Det finns också vissa grundläggande principer som måste beaktas vid utformningen av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, oaktat val av huvudman och organisationsform.

37 SOU 2007:12, Hälso- och sjukvården, s. 125. 38

SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 160. 39 SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 16. 40

SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 16.

Grundläggande mål och principer för den svenska hälsooch sjukvården

Utgångspunkten för kommitténs uppdrag är att de styrande principerna för hälso- och sjukvården ska vara oförändrade. Därför ges i kommande avsnitt till att börja med en översiktlig bild av två centrala rättsliga aspekter i hälso- och sjukvårdsjuridiken. En förändring eller förskjutning i ansvarsfördelningen måste respektera dessa aspekter som rör en god hälsa på lika villkor och rätten till hälsa.

En god hälsa på lika villkor

De grundläggande värdena i det svenska offentligrättsliga systemet framgår av 1 kap. 2 § andra stycket regeringsformen (1974:152), RF. Bland annat uttrycks i paragrafens andra stycke de så kallade sociala rättigheterna.

Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka

för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa.

Bestämmelsen är genom sin placering i RF:s första kapitel (till skillnad från rättigheterna i grundlagens andra kapitel) inte rättsligt bindande utan betraktas som ett målsättningsstadgande. Genom denna reglering markeras dock att de sociala rättigheterna är en del av principerna för det svenska statsskicket och därmed understryks också den generella välfärdspolitikens betydelse för Sverige. Även om den inte ger upphov till några individuella rättigheter kan bestämmelsen få betydelse vid rättstillämpning där det är fråga om att väga olika faktorer mot varandra. Bestämmelsen har beskrivits som en ”tolkningsfond” till vilken andra regler i rättssystemet i någon utsträckning behöver förhålla sig.

Målsättningsstadgandet i RF återspeglas i en central bestämmelse i 3 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL.

41 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m. s. 194, prop. 1975/76:209, om ändring i regeringsformen, s. 128 och SOU 1975:75, Medborgerliga fri- och rättigheter, s. 184. 42 Lind, A-S. (2009), Sociala rättigheter i förändring, s. 438. 43 NJA 2020, s. 3 punkt 92. 44 Se till exempel Bremdal, P. (2014), Är RF 1 kap. 2 § bara tomma ord? Några tankar om målsättningsstadgandet i RF, i: Regeringsformen 40 år 1974–2014, s. 57–68.

Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika

villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla män-

niskors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

Bestämmelsens första stycke pekar ut mål, inte krav, som hälsooch sjukvården ska eftersträva. Valet av mållagstiftning signalerar en medvetenhet om att ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” inte kan förverkligas vid varje givet ögonblick. Det är ett faktum att efterfrågan på vård alltid kommer att vara större än tillgången och att prioriteringar mellan vårdsökande och mellan grupper och verksamheter är ofrånkomliga. Prioriteringar ska göras i enlighet med den så kallade etiska plattformen som riksdagen har beslutat om, bestående av tre principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer ska vara vägledande vid beslutsfattande på alla nivåer i hälso- och sjukvården – på politisk och administrativ nivå samt i den kliniska vardagen. Principerna formulerades av Prioriteringsutredningen som presenterade sitt betänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) år 1995. Utredningen eftersträvade i sitt arbete brett samråd och förankring hos landets befolkning, bland politiker, sjukvårdens personal och administratörer och inte minst patienter, anhöriga och patientorganisationer. I den efterföljande propositionen framhölls att nödvändiga prioriteringar måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga för att ha en demokratisk förankring och vidmakthålla förtroendet för hälso- och sjukvården.

Människovärdesprincipen innebär att all vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet, oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen är grundläggande inom medicinsk etik och tydligt knuten till såväl den svenska grundlagen som internationella mänskliga rättigheter. Tanken att alla människor har ett egenvärde just för att de är människor, inte för vad de har eller gör, utgör grunden för de mänskliga rättigheterna.

Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

45 SOU 1995:5, Vårdens svåra val, prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälsooch sjukvården. 46 Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 13. 47

Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 19.

Patientens sociala status eller betalningsförmåga ska inte avgöra vilken insats vården ska erbjuda. Mer av vårdens resurser ska ges till de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvalitén.

De två första principerna kommer till uttryck i den citerade bestämmelsens andra stycke medan kostnadseffektivitetsprincipen endast lagstadgas på organisatorisk nivå (4 kap. 1 § HSL). Dock står det klart att en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa, alltid ska eftersträvas i fördelningen av vårdens resurser. Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad människovärdesprincipen och behovs- och solidaritetsprincipen men är i praktiken sammanlänkad med bedömningen av en patients behov, eftersom man som patient inte kan anses ha behov av det som patienten inte har nytta av, det vill säga som inte förbättrar hälsan eller livskvalitén.

Rätten till hälsa

Att hälso- och sjukvården utformas så att människors hälsa främjas på lika villkor är en del av statens åtaganden enligt internationella överenskommelser om att skydda och förverkliga mänskliga rättigheter. Rätten till hälsa betraktas som en av de grundläggande mänskliga rättigheterna och tillsammans med rätten till liv anses rätten till hälsa vara en förutsättning för alla andra rättigheter. Rätten till hälsa kom till uttryck redan år 1948 i FN:s allmänna deklaration om de mänskliga rättigheterna och har därefter stadgats i ett flertal konventioner, om än på lite olika sätt. Rätten till hälsa betraktas som en så kallad positiv rättighet vilket innebär att den ställer krav på aktivt handlande från statens sida på ett annat sätt än en negativ rättighet där staten har skyldighet att avhålla sig från att ingripa i människors privata sfär (ett exempel på en sådan rättighet är rätten till skydd mot påtvingade ingrepp i 2 kap. 6 § RF). Positiva rättigheter är dock sällan lika starkt skyddade av olika rättsordningar och det är mer sällsynt att sådana rättigheter är rättsligt utkrävbara.

I FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter formuleras en rätt till bästa möjliga hälsa för alla (artikel 12). Genom att ratificera konventionen har Sverige bland annat åtagit

48 Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, s. 16–17. 49 SOU 2011:48, Vård efter behov och på lika villkor – en mänsklig rättighet, s. 157 ff.

sig att utnyttja sina tillgängliga resurser för att trygga att rättigheterna i konventionen ”gradvis förverkligas i sin helhet med alla lämpliga medel, i synnerhet genom lagstiftning”. FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter har utvecklat hur innehållet i artikeln ska tolkas i en allmän kommentar. Rätten till bästa möjliga hälsa definieras där utifrån fyra centrala begrepp – AAAQ – Availability (tillgång), Accessibility (tillgänglighet), Acceptability (godtagbarhet) och Quality (kvalitet). Enligt den internationella rätten ska sårbara grupper få särskild uppmärksamhet och resurser ska fördelas på lika villkor. Vilka villkor som ska gälla fastställs inte i den internationella rätten, dock sätter det grundläggande förbudet mot diskriminering gränser för staternas val av lösningar.

Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) – vilken gäller som svensk lag – innehåller ingen rätt till hälsa men däremot kan andra artiklar i vissa fall medföra positiva förpliktelser för konventionsstaterna att ge viss hälso- och sjukvård, exempelvis för att skydda rätten till liv i artikel 2. Vidare har människor som är tvångsvis placerade i slutna miljöer rätt att få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård. Underlåter staterna att garantera sådan vård till intagna i kriminalvård eller unga placerade på låsta institutioner kan det anses utgöra en kränkning av Europakonventions artikel 3 som förbjuder tortyr och annan omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning.

Precis som när det gäller andra sociala rättigheter råder viss oklarhet om hur långt statens skyldigheter att tillhandahålla vård till sina invånare kan anses sträcka sig. Man brukar skilja mellan individuella patienträttigheter under tiden en person har kontakt med hälso- och sjukvården och ”rätten att bli patient” som är mer av en social och kollektiv rättighet. Sammanfattningsvis kan konstateras att stater har en positiv förpliktelse att skydda och främja den enskildes och allmänhetens hälsa så långt som resurserna med-

50 General Comment No 14 The right to the highest attainable standard of health (article 12 of the International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights). 51 Lind, A-S.a (2009), Sociala rättigheter i förändring, En konstitutionellrättslig studie, avhandling, Uppsala universitet. Se också, Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, s. 307. 52

Willy Palm, Herman Nys, David Townend, David Shaw, Timo Clemens, Helmut Brand, Patients’ rights: from recognition to implementation, – publicerad i antologin Health Systems- Evidence, Strategies and Challenges, s. 349.

ger men rätten till hälsa innebär ingen rätt för enskilda personer att vara friska eller någon rätt att kräva viss hälso- och sjukvård.

Kort om EU-rättens betydelse

Hälso- och sjukvård är en nationell befogenhet och medlemsstaterna finansierar, förvaltar och organiserar sina egna hälso- och sjukvårdssystem. EU har alltså begränsade befogenheter på hälsooch sjukvårdens område men EU:s befogenheter berör andra politiska områden som indirekt och i olika grad påverkar hur den svenska hälso- och sjukvården kan bedrivas och organiseras. EU:s inre marknad säkerställer fri rörlighet för varor, tjänster, kapital och människor, och i syfte att garantera den inre marknadens funktion har en rad reformer implementerats och rättsakter beslutats. Till exempel utgör social trygghet en förutsättning för den fria rörligheten för människor inom EU. Covid-19-pandemin ledde också till ett större intresse för samverkan inom EU då behovet av gemensamma insatser blev påtagligt.

När det gäller folkhälsa delas befogenheten mellan EU och medlemsstaterna. I enlighet med artikel 168 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt ska unionen komplettera och stödja nationell hälso- och sjukvårdspolitik. EU:s politik på folkhälsoområdet manifesteras genom olika åtgärder på unionsnivå. Åtgärderna syftar bland annat till att stödja samarbete och samordning mellan medlemsstaterna för en bättre beredskap och bättre förebyggande och motverkande av gränsöverskridande spridning av allvarliga infektioner och sjukdomar hos människor samt för att förebygga smittsamma sjukdomar med hjälp av vaccination. Den rättsliga grunden för folkhälsa har även använts för att upprätta en europeisk smittskyddsmyndighet (ECDC).

EU har med stöd av andra rättsliga grunder beslutat om en rad rättsakter som får betydelse för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, exempelvis regler i det så kallade mottagandedirektivet om nödvändig hälso- och sjukvård till asylsökande, rätten till sjuk-

53 Se Sieps (2024), Från pandemihantering till hälsounion – tillbakablick och framtidsspaningar om EU:s allt större befogenheter på hälso- och sjukvårdsområdet. 54 Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/33/EU av den 26 juni 2013 om normer för mottagande av personer som ansöker om internationellt skydd (omarbetning).

Nuvarande ordning och rättsliga utgångspunkter

försäkringsförmåner för personer som rör sig inom EES , rätt att motta hälso- och sjukvård och tandvård i ett annat land inom gemen-

skapen enligt det så kallade patientrörlighetsdirektivet , fri rörlighet för hälso- och sjukvårdspersonal och ömsesidigt erkännande av

yrkeskvalifikationer för reglerade vårdyrken , offentlig upphand-

58 59

ling, godkännande och säkerhetsövervakning av läkemedel, behandlingen av personuppgifter i patientjournal genom den all-

männa dataskyddsförordningen samt upprättandet av ett europeiskt hälsodataområde (European Health Data Space – EHDS).

Staten och regionerna

Grundläggande bestämmelser om hur Sverige styrs och organiseras finns i grundlagarna. Av RF:s första paragraf framgår att all offentlig makt i Sverige utgår från folket samt att den svenska folk-

Rådets förordning (EG) nr 883/ av den 29 april 2004 om samordning 2004 av de sociala trygghetssystemen.

Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2011/24 av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Bestämmelserna i patientrörlighetsdirektivet tar framför allt sikte på att reglera frågor som rör kostnadsersättning för vård som ges i en annan medlemsstat än den där vårdmottagaren är bosatt och är huvudsakligen genomfört i svensk rätt genom lagen (2013:513) om ersättning för kostnader till följd av vård i ett annat land inom europeiska ekonomiska samarbetsområdet och lagen (2013:514) om regionernas och kommunernas kostnadsansvar för viss vård i utlandet. Patientrörlighetsdirektivet berör även frågan om gränsöverskridande utbyte av elektroniska hälsouppgifter, särskilt i artikel 14 om nätverket för e-hälsa. Inom ramen för samarbetet finns för närvarande två tjänster framtagna. En tjänst för gränsöverskridande utbyte av elektroniska recept (e-recept) och en tjänst för patientöversikter över landsgränser. Medlemsländerna kan välja att delta i samarbetet om e-recept och/eller patientöversikter se vidare SOU 2023:13, Patientöversikter inom EES och Sverige, s. 88. 57 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. Direktivet har implementerats genom lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer. Socialstyrelsen prövar och utfärdar bevis om behörigheter för hälso- och sjukvårdspersonal med såväl svensk som utländsk utbildning och har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om erkännande av yrkeskvalifikationer inom hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2016:64). 58 Se till exempel Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU av den 26 februari 2014 om offentlig upphandling och om upphävande av direktiv 2004/18/EG och Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/25/EU av den 26 februari 2014 om upphandling av enheter som är verksamma på områdena vatten, energi, transporter och posttjänster och om upphävande av direktiv 2004/17/EG.

Se till exempel Europaparlamentets och rådets direktiv av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel (2001/83/EG). Observera att det för närvarande pågår arbete inom EU för en reformerad läkemedelslagstiftning. Se även Europaparlamentets och rådets direktiv 2010/53/EU om kvalitets- och säkerhetsnormer för mänskliga organ avsedda för transplantation samt lagen (2006:496) om blodsäkerhet som bygger på flera EU-direktiv om blodsäkerhet.

Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG.

styrelsen bygger på fri åsiktsbildning och på allmän och lika rösträtt. Den förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. Den offentliga makten utövas under lagarna.

Riksdagen är folkets främsta företrädare. Riksdagen stiftar lag, beslutar om skatt till staten och bestämmer hur statens medel ska användas. Regeringen styr riket och är ansvarig inför riksdagen. För rättskipningen finns domstolar och för den offentliga förvaltningen statliga och kommunala förvaltningsmyndigheter (se 1 kap. 4, 6 och 8 §§ RF).

Av RF framgår också att det i riket finns kommuner på lokal och regional nivå (1 kap. 7 § RF). Regioner benämns alltså i RF som kommuner på regional nivå och kommuner och regioner är likställda konstitutionellt. Bestämmelserna i RF om kommuner och regioner är uttryck för vissa fundamentala drag i fråga om kommunernas ställning i styrelseskicket. Det kan nämnas att Europarådets konvention om kommunal självstyrelse bland annat ställer krav på lagstadgad kommunal självstyrelse i de stater som ratificerat konventionen, vilket Sverige gjorde 1989. Utgångspunkten för konventionen är att självstyrelse för lokala myndigheter är en förutsättning för en äkta demokrati. Alla 46 stater i Europarådet har ställt sig bakom konventionstexten.

Den offentliga förvaltningen omfattar alltså vid sidan av den statliga nivån, en regional och en lokal nivå bestående av kommuner och regioner med en kommunal självstyrelse. Kommuner och regioner ansvarar för en betydande del av den offentliga verksamheten och de centrala välfärdstjänsterna. Förvaltningsmodellen innebär bland annat att statens styrning måste utformas efter en avvägning mellan behovet av nationell styrning och utrymmet för den kommunala självstyrelsen.

Föreskrifter om grunderna för kommunernas och regionernas organisation och verksamhetsformer samt för deras befogenheter och åligganden ska meddelas genom lag (8 kap. 2 § RF). Riksdagen kan dock bemyndiga regeringen att meddela föreskrifter i ämnet samt medge att regeringen bemyndigar en förvaltningsmyndighet

61 I kommunallagen (2017:725) har termerna kommuner och regioner förts in. 62 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m. s 187 ff. 63 Europarådet, European Charter of Local Self-Government. 64 SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 57 f.

att meddela föreskrifter i ämnet (8 kap. 3 och 10 §§ RF). Även myndigheter kan alltså, efter bemyndigande, utfärda för kommuner och regioner bindande föreskrifter.

Varken kommun- och regionindelningen eller ansvarsfördelningen mellan stat, kommun och region är reglerad i grundlag. Vilka områden som kommunerna och regionerna ska ansvara för bestäms i stället genom speciallagstiftning (exempelvis socialtjänstlagen [2001:453] , skollagen [2010:800] och HSL). Vid sidan av de obligatoriska uppgifterna har kommunerna och regionerna en allmän kompetens med stöd i kommunallagen (2017:725), vilket innebär att de själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar – den så kallade fria sektorn (14 kap. 2 § RF och 2 kap. 1 § kommunallagen). Kommunerna och regionerna får ta ut skatt för skötseln av sina angelägenheter (14 kap. 4 § RF).

Statens myndigheter

Under regeringen lyder Justitiekanslern och de statliga förvaltningsmyndigheterna. Den svenska statsförvaltningen bygger på principen att myndigheterna är fristående från Regeringskansliet. Ministern är därmed chef över sitt departement men inte över myndigheten. Ministern utövar i stället sin makt genom att vara en del av regeringen, som i sin tur styr myndigheterna. Regeringen fattar beslut som kollektiv efter sammanträde (7 kap. 3 § RF). Till skillnad från domstolarna står förvaltningsmyndigheterna i ett principiellt lydnadsförhållande till regeringen. Regeringen får dock inte bestämma hur en förvaltningsmyndighet i ett särskilt fall ska besluta i ett ärende som rör myndighetsutövning mot en enskild eller mot en kommun eller region eller som rör tillämpningen av lag (12 kap. 2 § RF). Utanför bestämmelsens tillämpningsområde kan regeringen ge direktiv för hur ett enskilt ärende ska hanteras. Därtill

65 Den 1 juli 2025 träder en ny socialtjänstlag i kraft och den tidigare socialtjänstlagen upphävs, se prop. 2024/25:89, En förebyggande socialtjänstlag – för ökade rättigheter, skyldigheter och möjligheter. 66

SOU 2007:11, Staten och kommunerna – uppgifter, struktur och relation, s. 23. 67 Se Holmberg, Stjernquist, Isberg, Eliason, Regner, (2019), Grundlagarna, kommentaren till 12 kap. 2 §. RF Nordstedts Juridik (JUNO).

förekommer olika former av informella kontakter som kan förtydliga den formella styrningen.

Riksdagens och regeringens styrning förmedlas till myndigheterna genom lagar, förordningar med instruktion för myndigheterna, regleringsbrev, andra regeringsbeslut och informella kontakter. Det finns författningar som gäller alla myndigheter så som tryckfrihetsförordningen (1949:105), förvaltningslagen (2017:900) och myndighetsförordningen (2007:515). Annan styrning gäller enstaka myndigheter eller några få myndigheter och sker genom förordningar med instruktioner samt regleringsbrev. Genom instruktionerna fastläggs de grundläggande institutionella förhållandena, exempelvis myndighetens ledningsform. Genom regleringsbrevet meddelar regeringen sedan myndighetens ekonomiska förutsättningar, mål avseende prestationer och effekter, krav på återrapportering och olika uppdrag. Regeringens utnämningar av i första hand myndigheternas chefer och i vissa fall andra befattningshavare samt styrelserna fungerar också som en del av den direkta myndighetsstyrningen. Myndigheternas verksamhet är i olika omfattning reglerad av lagar beroende på verksamhetens art. Viss verksamhet såsom myndighetsutövning är mer reglerad än annan verksamhet.

Regeringskansliet är den myndighet som enligt sin instruktion har till uppgift att bereda regeringsärenden och i övrigt biträda regeringen och statsråden i deras verksamhet. I förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet anges också vilka departement som ska finnas, exempelvis anges att det ska finnas ett Socialdepartement. I Regeringskansliet ansvarar Socialdepartementet för bland annat folkhälsa, sjukvård och äldreomsorg samt för socialförsäkringar, frågor om individ- och familjeomsorg och stöd till personer med funktionsnedsättning. Därutöver arbetar departementet med frågor om premiepensionssystemet samt frågor som rör idrott, ungdomspolitik, civilsamhället, trossamfund och begravningsväsendet.

En följd av den svenska samhällsorganisationen är att det svenska Regeringskansliet är relativt litet med små departement och att förvaltningsmyndigheterna är många. Enligt Statskontoret fanns det 342 statliga myndigheter under regeringen i juni 2023,

68 SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 58. 69 SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning, s. 55 ff. 70 SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning, s. 116. 71 Se bilagan till förordningen (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet.

varav Statskontoret hänför nio till området hälso- och sjukvård. Exempel på statliga myndigheter med ansvar för olika delar och uppgifter inom hälso- och sjukvårdssystemet är Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV).

Myndigheterna ansvarar för en rad frågor, däribland att ta fram föreskrifter, kunskapsstöd och statistik samt göra uppföljningar, analyser och utvärderingar. De har också beredskap att samordna hälso- och sjukvårdens insatser vid allvarliga händelser. Myndigheter ansvarar även för tillsyn samt viss tillståndsprövning liksom hälsoekonomiska bedömningar och beslut om tandvård, läkemedel och förbrukningsartiklar som ska ingå i högkostnadsskyddet. Vissa myndigheter, som Statens institutionsstyrelse, Försvarsmakten och Kriminalvården, bedriver hälso- och sjukvård och är därmed också vårdgivare.

Regionernas beslutsorgan och förvaltning

I regioner och kommuner är det förtroendevalda som har det övergripande ansvaret för den verksamhet som bedrivs. Grunderna för regionernas och kommunernas politiska organisation och beslutsfattande regleras i RF och i kommunallagen. Beslutanderätten i kommuner och regioner utövas av valda församlingar (fullmäktige) som utses av röstberättigade medlemmar i allmänna val. Regionfullmäktige är det högsta beslutande organet på regional nivå och representerar befolkningen. Regionfullmäktige tar beslut om regionens inriktning, verksamhet och ekonomi. De tar till exempel beslut om budget och skattesats, beslutar om förvaltningens organisation och verksamhetsformer samt väljer ledamöter och ersättare till styrelsen och nämnderna. Härutöver finns det politiska uppdrag inom regionstyrelser, i olika nämnder och utskott.

Det finns inte i lag eller annan författning någon definition av vad som är en kommunal/regional myndighet men normalt betraktas nämnderna som egna förvaltningsmyndigheter. De kommunala/ regionala förvaltningsmyndigheterna utgörs då av olika nämnder med tillhörande förvaltningar, utskott, nämndberedningar, partssammansatta organ och självförvaltningsorgan. Ett kännetecken för

kommunala och regionala förvaltningsmyndigheter är därmed att ledamöterna är förtroendevalda och utses genom val i fullmäktige. Till politikernas förfogande finns en omfattande förvaltningsorganisation med ett brett uppdrag och många olika ansvarsområden. De kommunala och regionala myndigheterna styrs av både kommunala och statliga föreskrifter.

Nämnderna har självständig beslutanderätt i frågor som rör förvaltningen och i frågor som de enligt lag eller annan författning ska ha hand om (6 kap. 3 § kommunallagen). Den svenska förvaltningsmodellens dualism – förvaltningens självständighet i myndighetsutövning och rättstillämpning – gäller även kommuninternt, det vill säga i förhållandet mellan fullmäktige och de kommunala förvaltningsmyndigheterna (jämför 12 kap. 2 § RF). När det gäller frågor som ankommer på nämnderna enligt lag rör det sig ofta om myndighetsutövning, exempelvis beviljande av ekonomiskt bistånd enligt socialtjänstlagen eller omhändertagande av barn enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU.

Nämnderna beslutar också i frågor som fullmäktige har delegerat till dem. Fullmäktige får uppdra åt en nämnd att i fullmäktiges ställe besluta i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden (5 kap. 2 § kommunallagen). I samband med att budgeten fastställs eller anslag annars beviljas får fullmäktige uppdra åt en nämnd att genomföra en viss verksamhet inom ramen för de riktlinjer om verksamheten som fullmäktige har fastställt, om inte något annat följer av lag eller annan författning (5 kap. 4 § kommunallagen). Med stöd av bestämmelsen kan fullmäktige bevilja nämnderna ett ramanslag för en hel verksamhet eller för en hel nämnd. En förutsättning är dock att fullmäktige har tagit ställning till verksamhetens omfattning och inriktning samt till kostnaderna och intäkterna i stort. Nämnderna kan i sin tur delegera beslutanderätten till bland annat ett utskott, en ledamot, och under vissa förutsättningar en anställd (6 kap. 37 § kommunallagen). Sådana beslut som rör verksamhetens mål, inriktning omfattning och kvalitet kan aldrig delegeras till förvaltningschef eller annan anställd inom förvaltningsorganisationen (6 kap. 38 § kommunallagen).

72 Lundmark, J. och Säfsten, M. (2024), Förvaltningslagen En kommentar, Nordstedts Juridik (JUNO), SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 59 och s. 64, fotnot 25. 73 Madell, T. och Lundin, O. (2025), Kommunallagen En kommentar, kommentaren till 5 kap. 4 § kommunallagen Nordstedts Juridik (JUNO).

Nämnderna har ansvar för att se till att verksamheten bedrivs enligt mål, riktlinjer och föreskrifter samt att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt (6 kap. 6 § kommunallagen). Nämndens ansvar för att verksamhet bedrivs i enlighet med beslutade mål och riktlinjer gäller för såväl egen verksamhet i offentlig regi, som för verksamhet som överlämnats att utföras av någon annan.

Regioner och kommuner har stor frihet i att bygga upp sin verksamhet och det varierar därför hur de organiserar sina nämnder och förvaltningar. Den övergripande styrningen av regionernas hälso- och sjukvård utövas genom det politiska ansvaret att besluta om struktur och organisation samt finansiella ramar för verksamheten. Inom dessa ramar beslutas bland annat om uppdrag, ansvarsfördelning och resursfördelning.

Den kommunala självstyrelsen

Det saknas en allmänt accepterad definition av vad som avses med kommunal självstyrelse. Den kommunala självstyrelsen kan beskrivas som en princip för relationen mellan stat och kommunsektorn som är avsedd att ge kommunerna och regionerna en självständig och inom vissa ramar fri bestämmanderätt. Sverige är dock en enhetsstat vilket innebär att statsmakten är enhetlig och sammanhållen. Det skiljer sig från federala stater där statsmakten är delad mellan en federal nivå och en subnationell nivå. I federala stater är maktdelningen mellan dessa nivåer konstitutionellt garanterad. Att statsskicket bygger på enhetsstaten sätter gränser för hur långtgående den konstitutionella garantin för det kommunala självstyret kan vara.

Ansvarsfördelningen mellan stat, kommun och region är inte reglerad i grundlag. I samband med antagandet av 1974 års regeringsform ansågs det varken lämpligt eller möjligt att ”en gång för alla” dra orubbliga och preciserade gränser i grundlag kring en kommunal självstyrelsesektor. Det ansågs viktigt att arbets- och befogen-

74

Se vidare betänkandet SOU 2018:55, Styrning och vårdkonsumtion ur ett jämlikhetsperspektiv – Kartläggning av socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjande och utgångspunkter för bättre styrning. 75 SOU 2007:93, Grundlagsutredningens rapport nr IX, Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd, s. 46.

hetsfördelningen mellan stat och kommun kan ändras i takt med samhällsutvecklingen. Grundlagens flexibilitet i detta avseende är alltså fullt medveten och det är därmed inget avvikande att riksdagen genom lagstiftning förändrar regioners och kommuners ansvarsområden. Arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun/region har också förändrats i takt med samhällsutvecklingen vid ett flertal tillfällen.

Vilka områden som kommunerna och regionerna ska ansvara för regleras i speciallagstiftning genom vilken kommuner och regioner tilldelas betydelsefulla åligganden som blir obligatoriska för dem. Handlingsutrymmet beträffande hur dessa uppgifter ska utföras varierar beroende av lagstiftningens utformning. Jämte lagstiftning och annan normering kan det statliga inflytandet över hälso- och sjukvårdssystemet utövas genom tillsyn, kunskapsunderlag, uppföljning, ekonomiska bidrag, överenskommelser och nationella riktlinjer. Hur detaljerad styrningen är i dagens hälso- och sjukvårdssystem varierar och därigenom också regionernas mandat att besluta om sin egen hälso- och sjukvårdsverksamhet.

Vid sidan av de obligatoriska skyldigheterna har kommuner och regioner en allmän kompetens med stöd i kommunallagen, vilket innebär att de själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller regionens område eller deras medlemmar (den fria sektorn). Inom detta område finns utrymme för en kommunal initiativrätt som kan sägas bilda en kärna i den kommunala självbestämmanderätten. Den fria sektorn styrs av kommunallagen medan den obligatoriska sektorn styrs av kommunallagen tillsammans med specialförfattningar.

Proportionalitetsprincipen

Inskränkningar i den kommunala självstyrelsen, exempelvis genom lagstiftning, måste föregås av en proportionalitetsbedömning; detta formuleras som att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ända-

76 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning, s 190. 77 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m. s. 190, SOU 2007:93, Grundlagsutredningens rapport nr IX, Den kommunala självstyrelsens grundlagsskydd, s. 43.

mål som har föranlett den (14 kap. 3 § RF). Principen innebär kortfattat att om det mål som eftersträvas skulle kunna uppnås på ett för den kommunala självstyrelsen mindre ingripande sätt, ska det sättet väljas.

Bestämmelsen infördes år 2011 i samband med en större reform av RF och hade inte någon motsvarighet i tidigare lagstiftning. Bestämmelsen har sitt ursprung i Grundlagsutredningens betänkande

En reformerad grundlag (SOU 2008:125). Grundlagsutredningen

påpekade att det är viktigt att konsekvenserna för den kommunala självstyrelsen blir föremål för ingående överväganden vid lagstiftning. Proportionalitetsprincipen måste också beaktas vid bemyndiganden till regeringen. Bemyndiganden som berör kommunal verksamhet bör ske med försiktighet och inte göras vidare än nödvändigt.

Beskattningsrätten

Kommunerna får ta ut skatt för skötseln av sina angelägenheter (14 kap. 4 § RF). En ändamålsenlig avvägning mellan olika kommunala ändamål och åtgärder ansågs förutsätta en kombination av politiskt och ekonomiskt ansvar. Beskattningsrätten var inledningsvis närmast förknippad med den fria sektorn och kan sägas ha större betydelse för denna sektor, inom vilken kommuner och regioner kan ombesörja egna angelägenheter. Inom det obligatoriska området bestäms uppgifter och ambitionsnivå av staten och kommuner och regioner är underkastade statens reglering. Även på det obligatoriska området har dock den fria beskattningsrätten betydelse eftersom den ger regionerna ett visst bestämmande över både insamling och fördelning av medel för verksamheten.

Möjligheten för staten att begränsa den kommunala beskattningsrätten har debatterats främst utifrån två olika perspektiv. Det ena gäller möjligheten för staten att ålägga kommunerna återhållsamhet i beskattningen, genom skattetak, skattestopp och liknande. Den andra gäller möjligheterna att föra över skattemedel mellan olika kommuner och regioner med hjälp av den kommunala

78 SOU 2008:125, En reformerad grundlag, s. 538 f. 79

Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag, s. 221 ff. 80 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdagsordning m.m., s. 190 f.

skatteutjämningen. Att skatteutjämning får ske är numera grundlagsfäst (14 kap. 5 § RF).

Finansieringsprincipen

Sedan år 1993 tillämpas den så kallade finansieringsprincipen, som gäller när riksdagen, regeringen eller en myndighet fattar bindande beslut om ändrade regler för kommunernas och regionernas verksamhet. Finansieringsprincipen är inte lagfäst men godkänd av riksdagen. Tjänstemän på Finansdepartementet och dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting (nuvarande Sveriges Kommuner och Regioner) tog 2007 fram en gemensam promemoria för att underlätta beredningen av frågor där den kommunala finansieringsprincipen tillämpas.

Av promemorian framgår att kommuner och regioner inte bör åläggas nya uppgifter utan att de samtidigt får möjlighet att finansiera dessa med annat än höjda skatter. Om staten fattar beslut som gör att den kommunala verksamheten kan bedrivas billigare bör staten på motsvarande sätt minska de statliga bidragen. Detta innebär att om kommunernas och regionernas uppgifter förändras på ett sådant sätt att kostnaderna ökar ska kommuner och regioner kompenseras för detta. Om kostnaderna i stället minskar görs en motsvarande minskning av anslaget. I de fall en uppgift som tidigare varit frivillig görs obligatorisk ska utgångspunkten vid finansieringsprincipens tillämpning vara att regleringen ska avse hela kostnaden, även den del av verksamheten som tidigare har tillhandahållits av kommunerna eller regionerna på frivillig basis. En bedömning kan dock göras från fall till fall och regleringen bör föregås av överläggning mellan staten och företrädare för kommunerna respektive regionerna.

Den ekonomiska regleringen sker som huvudregel genom att nivån på anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 i statsbudgeten förändras. Reglering till följd av finan-

81 Se Holmberg, Stjernquist, Isberg, Eliason, Regner, (2019), Grundlagarna, kommentaren till 14 kap. 4 § RF, Nordstedts Juridik (JUNO). 82 Prop. 1993/94:150, Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m. bilaga 7. 83 Sveriges Kommuner och Regioner, Finansieringsprincipen, fördjupning, Information på webben. 84 Prop. 1993/94:150, Förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1994/95, m.m. bilaga 7.

sieringsprincipen görs normalt vid ett enskilt tillfälle och då i den pris- och volymnivå som gäller när förändringen träder i kraft och någon retroaktiv reglering görs inte. Skulle ett regleringsbelopp i efterhand i väsentlig grad visa sig vara felaktigt, får detta beaktas senare i samband med bedömningen av det skattefinansierade utrymmet för kommunsektorn och fastställandet av det generella statsbidraget.

Finansieringsprincipen begränsar statens möjlighet att genom bindande regler påföra kommunerna och regionerna nya uppgifter utan att också stå för finansieringen. Om staten vill påverkar kommunernas och regionernas agerande i kostnadsdrivande riktning, utan att själv stå för finansieringen, får inflytandet i stället utövas med hjälp av mjukare styrmedel så som överenskommelser, rekommendationer och kunskapsunderlag.

2.3¶Nuvarande ansvarsfördelning för hälsooch sjukvården

Den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården har utvecklats under lång tid och har förändrats i takt med både samhälls- och kunskapsutveckling. Det juridiska regelverket är omfattande och regelmassan inom medicinsk rätt har vuxit avsevärt de senaste decennierna. Detta beror bland annat på att välfärdssystemet generellt och hälso- och sjukvården specifikt har förändrats, exempelvis genom ett ökat inslag av privata aktörer och fler patienter från andra länder. Därtill kommer digitalisering, teknikutveckling och framsteg inom farmakologi. Utöver hälso- och sjukvårdsjuridiken finns dessutom annan lagstiftning som inte tar sikte direkt på hälso- och sjukvårdens verksamhet, och inte heller riktas mot regionerna särskilt, men som ändå påverkar regionernas förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvård. Det gäller till exempel skatterättslig lagstiftning, arbetsrättslig lagstiftning och arbetsmiljölagstiftning. Nedanstående redogörelse ger därmed inte en fullständig bild av de normer som påverkar ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvården.

Central lagstiftning på hälso- och sjukvårdsområdet är HSL, som reglerar regioners och kommuners ansvar som huvudmän för

85

SOU 2024:43, Staten och kommunsektorn – samverkan, självstyrelse, styrning, s. 70 f.

hälso- och sjukvården. Som komplement till denna lagstiftning finns patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, patientlagen (2014:821), och patientdatalagen (2008:355) PDL. Regelverket syftar sammantaget till att invånare ska erbjudas en god och säker vård med respekt för patientens självbestämmande och den personliga integriteten. Det finns härutöver en mängd lagar, förordningar och föreskrifter som reglerar olika aspekter av hälso- och sjukvården. Regleringen handlar både om generella och övergripande bestämmelser (som till exempel att ”erbjuda en god vård”) och detaljerade regler för frågor och processer. Specifika krav finns till exempel gällande förskrivning och hantering av läkemedel, organdonation, dödförklaring och blodsäkerhet. Det finns också särskild och i många fall detaljerad reglering kring bland annat smittskyddsåtgärder och psykiatrisk tvångsvård. Det är också viktigt att komma ihåg att generella bestämmelser i det som främst kan kategoriseras som målsättningsinriktad lagstiftning, i många fall ger myndigheter stora befogenhet att genom föreskrifter förtydliga och precisera de mål som lagts fast i lagstiftningen. I praktiken svarar myndigheter för en stor del av normgivningen på hälso- och sjukvårdens område.

Inom hälso- och sjukvårdssystemet regleras åtaganden för flera olika aktörer och rättsliga adressater. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen riktar sig endast i liten utsträckning till huvudmännen för hälso- och sjukvården. Vid sidan av kommunernas respektive regionernas skyldigheter som huvudmän regleras vårdgivarnas (som kan vara såväl offentliga som privata) och medarbetarnas skyldigheter samt patienternas möjlighet till makt och inflytande. Kraven i hälsooch sjukvårdslagstiftningen riktas alltså mot olika rättsliga adressater/aktörer, och de olika aktörernas ansvar kan ofta inte förstås isolerat från varandra. Vårdgivaren och huvudmannen har ett gemensamt ansvar för att kravet på en vård på lika villkor i hälso- och sjukvårdslagstiftningen uppfylls. Personalens ansvar kan inte förstås isolerat från vårdgivarens ansvar, eftersom vårdgivaren är den som måste tillhandahålla rätt förutsättningar för personalen att utföra

86 Se exempelvis läkemedelslagen (2015:315), lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner, lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död, lagen (2006:496) om blodsäkerhet, lagen (2008:286) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga vävnader och celler, lagen (2012:263) om kvalitets- och säkerhetsnormer vid hantering av mänskliga organ, lagen (1995:831) om transplantation m.m., abortlagen (1974:595) och lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar. 87 Smittskyddslagen (2004:168), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

sina uppgifter, genom att anställa tillräckligt mycket personal, ha adekvat utrustning och utarbetade rutiner med mera. Det finns alltså flera rättsliga aktörer i systemet som var för sig och tillsammans ansvarar för att invånarna erbjuds en god och patientsäker vård.

Regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård

Det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården tillfaller i dag regioner och kommuner, vilket uttrycks i HSL som att regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård. Det finns inte någon generell legaldefinition av begreppet huvudman eller begreppet huvudmannaskap. Begreppen återfinns på flera ställen i rättsordningen och kan ofta sägas representera någon form av ansvar för och ägande av en process eller en fråga. Innebörden av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården får förstås dels genom de uttryckliga ansvarsområden som anges i HSL, dels genom en gränsdragning till andra aktörers ansvarsområden och roller i systemet. Utmärkande för kommuner och regioner är att de verkar inom ett avgränsat geografiskt område. Så till vida är huvudmannens ansvarsområde tydligt avgränsat. Det begreppsramverk som utarbetats av sekretariatet i nästkommande kapitel syftar till att definiera och operationalisera begreppet huvudman i olika former av ansvar för att kunna genomföra analysen av vad ett eventuellt förändrat huvudmannaskap skulle innebära.

Kommunen är huvudman för viss hälso- och sjukvård och har ett författningsreglerat ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den personkategori som bor i vissa särskilda boendeformer (12 kap. 1 § HSL). Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård omfattar inte läkarvård utan regionen ska till kommunerna inom regionen avsätta de läkarresurser som behövs (12 kap. och 16 kap. 1 § HSL). I den fortsatta framställningen kommer den kommunala hälso- och sjukvården inte beröras närmare eftersom kommittén enligt direktivet inte ska analysera och pröva huvudmannaskapet för kommunal hälso- och sjukvård.

88

Jfr 2 kap. skollagen (2010:800), 1 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144), 2 § lagen (2006:412) om allmänna vattentjänster samt lagen (2019:504) om ansvar för god forskningssed och prövning av oredlighet i forskning. Jfr dock även 8 kap. 4 § rättegångsbalken samt 4 § lagen (1996:1620) om offentligt biträde, där begreppet huvudman har en något annorlunda innebörd och snarare kan förstås som en uppdragsgivare.

Regionen ska som huvudman leda, planera och organisera hälsooch sjukvårdsverksamheten (7 kap. HSL). Regionen har som huvudman ett författningsreglerat ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och vissa andra som vistas i regionen utan att vara bosatta där (8 kap. 1 § HSL). Ansvaret innebär inte en skyldighet att själv bedriva verksamheten utan driften kan ligga på någon annan. Inom huvudmannens geografiska område kan alltså en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet, såväl offentliga som privata.

Utgångspunkten i HSL är att regionerna har en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till den som har det största medicinska behovet enligt de prioriteringsprinciper som uttrycks i den etiska plattformen (3 kap. 1 § HSL). Regionerna har som huvudmän en uttrycklig skyldighet att erbjuda bland annat primärvård (13 a kap. HSL), vård som kräver intagning på sjukhus (7 kap. 4 §), sjuktransporter (7 kap. 6 § HSL) och smittskyddsverksamhet (1 kap. 8 § smittskyddslagen [2004:168]) men har utrymme att bestämma exempelvis hur många sjukhus och vårdcentraler som ska byggas och vilka IT-tjänster som ska upphandlas. HSL innehåller också vissa bestämmelser som syftar till att garantera en viss tillgänglighet till vård genom den lagstadgade vårdgarantin (9 kap. 1 § HSL) samt en ökad valfrihet genom vårdvalssystemet (7 kap. 3 § HSL).

Av 10 kap. 1 § kommunallagen framgår att regioner och kommuner får överlämna skötseln av sina angelägenheter till någon annan om det inte av lag framgår att angelägenheten ska skötas av nämnd. Specialreglering i fråga om hälso- och sjukvårdsverksamhet finns i 7 kap. 1 § HSL som stadgar att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten ska utföras av en eller flera nämnder. Uppgiften att leda hälso- och sjukvårdsverksamheten kan därmed inte lämnas över till en privat utförare. Regioner får dock med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra övriga uppgifter som regionen ansvarar för enligt HSL, om de inte innefattar myndighetsutövning (15 kap. 1 § HSL). Uppdrag att bedriva vård kan lämnas till annan utförare än huvudmannen själv genom lagen

89 Utöver skyldigheten att erbjuda vård till de personkategorier som framgår av hälso- och sjukvårdslagen, har regionerna en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård åt asylsökande och vissa andra utlänningar enligt lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl.

(2008:962) om valfrihetssystem och lagen (2016:1145) om offentlig upphandling.

Regionerna är dock huvudmän för alla sina angelägenheter oavsett vem som är utförare, regionens övergripande ansvar som huvudman för att alla regionens invånare får god vård kvarstår och övergår inte på utföraren av vården. Regionerna har ett ansvar att kontrollera och följa upp verksamheten och är bland annat skyldiga att se till att en anlitad privat vårdgivare följer de bestämmelser som finns för verksamheten (10 kap. 8 § kommunallagen). Detta ansvar föreligger även om överlämnandet föranleds av lagstiftning som ålägger regioner att införa obligatoriska valfrihetssystem. I vilken utsträckning regionen kan utöva inflytande beror på avtalet med den aktuella utföraren. Huvudmännens övergripande ansvar i en sådan avtalssituation anses exempelvis omfatta att bestämma om villkor för mål, inriktning och kvalitet samt att svara för uppföljning och kontroll av att vården bedrivs enligt föreskrifterna.

Av 2 kap. 5 § kommunallagen framgår att kommuner och regioner får ta ut avgifter för tjänster och nyttigheter som de tillhandahåller. För tjänster eller nyttigheter som de är skyldiga att tillhandahålla får dock avgifter endast tas ut om det följer av lag eller annan författning. I 17 kap. HSL finns bestämmelser om vårdavgifter som ger regionerna befogenhet att besluta om avgifter i vården. Bestämmelserna innehåller också gränser för hur höga avgifterna kan vara genom att bland annat ange högsta avgift för slutenvård och högkostnadsskydd för vårdavgifter i öppen vård. Ytterligare gränser för avgiftsuttaget finns i speciallagstiftning, exempelvis i smittskyddslagen. Det finns alltså en relativt stark statlig styrning i fråga om vilket avgiftsuttag som får ske. Regleringen av avgifter innebär att hälso- och sjukvården till övervägande del måste finansieras med skatteuttag och statsbidrag.

90 Se även lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi som ger läkare och fysioterapeuter rätt till offentlig ersättning om de har ett samverkansavtal med regionen. 91

Prop. 2013/14:118, Privata utförare av kommunal verksamhet, s. 37. 92 Prop. 2013/14:118, Privata utförare av kommunal verksamhet, s. 57, prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 115 f.

Vårdgivarens ansvar

Enligt HSL är som nämnts huvudmannen den som leder, planerar och organiserar verksamheten samt ansvarar för att erbjuda vård, medan vårdgivaren bedriver verksamheten (2 kap. 3 § HSL). Inom huvudmannens geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet, såväl offentliga som privata. I den utsträckning regionerna själva bedriver hälso- och sjukvård har regionerna alltså två parallella roller i egenskap av dels huvudmän, dels vårdgivare.

Huvudmannen och vårdgivaren har i regel båda ansvar för att uppfylla de relativt allmänt formulerade kraven för all hälso- och sjukvård som framgår av avdelning II i HSL. Bestämmelserna om att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen, att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet samt att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården riktas mot både huvudmannen och vårdgivaren. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i en rapport konstaterat att det ibland är otydligt vem som ska fullgöra olika skyldigheter. Vissa skyldigheter som följer av HSL, patientlagen och PSL träffar hela nivån – från huvudmän till vårdgivare och personalen – vilket enligt rapportförfattarna kan vara rimligt i ett system där det krävs att alla tar ansvar. Det är dock något som också bidrar till en otydlighet i fråga om vem som ansvarar.

Vårdgivarens ansvar är omfattande och vid sidan av de allmänt formulerade bestämmelser som träffar både huvudmän och vårdgivare styrs vårdgivaren av mer detaljerade bestämmelser. Vårdgivaren ansvarar för att vården bedrivs i enlighet med kraven på god vård (5 kap. 2 § HSL), bland annat att det finns personal med rätt kompetens, ändamålsenliga lokaler, lämplig utrustning och rutiner som krävs för att verksamheten ska kunna leva upp till lagstiftningens krav och andra bindande regler. Det finns idag ingen generell tillståndsplikt för vårdgivare men den som bedriver verksamhet som omfattas av IVO:s tillsyn är skyldig att anmäla sin verksamhet till IVO:s vårdgivarregister. Vårdgivaren är också personuppgiftsansvarig för behandling av personuppgifter enligt

93 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Lag utan genomslag, s. 125. 94 Även apotek är vårdgivare och det krävs tillstånd av Läkemedelsverket för att bedriva öppenvårdsapotek, se 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel.

dataskyddsförordningen och PDL och ska se till att journalföring sker på rätt sätt i patientjournal (2 kap. 6 § PDL).

Vårdgivaren har en skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § PSL) samt utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada (3 kap. 3 § PSL). I detta ansvar ingår att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete, något som Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter om med stöd av bemyndigande i 8 kap. 5 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Ledningssystemet är ett system för att fastställa principer för ledning av verksamheten. Ledningssystemet måste omfatta verksamhetens alla delar och den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet, planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten (2 kap. 1 § samt 3 kap. 1 och 2 §§ SOSFS 2011:9). Att ha ett ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete innebär att arbeta utifrån ett systemperspektiv där fokus läggs på att skapa en struktur för verksamhetens ledning och styrning samt på att bedriva ett kontinuerligt förbättringsarbete av dessa strukturer.

Verksamhetschef

Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas någon som svarar för verksamheten – en så kallad verksamhetschef. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om ansvar och uppgifter för verksamhetschefen (4 kap. 2 § HSL). Det är främst vårdgivaren som bestämmer vilket ansvar och vilka arbetsuppgifter som verksamhetschefen ska ha. Några skyldigheter för en verksamhetschef fastslås dock i 4 kap. hälsooch sjukvårdsförordningen (2017:80). En verksamhetschef ska exempelvis enligt 4 kap. 1 § förordningen säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses.

95 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG. 96

Socialstyrelsen (2012), Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete – Handbok för tillämpningen av föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, s. 9.

Hälso- och sjukvårdspersonalens roll och ansvar

Hälso- och sjukvårdspersonal definieras i 1 kap. 4 § PSL som • den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjuk-

vården, • personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar

och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, • den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder

en legitimerad yrkesutövare, • apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller

lämnar råd och upplysningar, • personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och

upplysningar, samt • personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar

hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande.

Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. All hälsooch sjukvårdspersonal bär själv ansvaret för hur han eller hon utför sina arbetsuppgifter vilket dock inte innebär någon inskränkning i vårdgivarens ansvar (se 6 kap. PSL).

För hälso- och sjukvårdspersonal är det i viss utsträckning tydliggjort vilka yrkesroller som har behörighet att utföra vilka uppgifter. Vissa arbetsuppgifter är särskilt reglerade och får bara utföras av en viss yrkeskategori, andra arbetsuppgifter bestämmer verksamhetschefen vem som får utföra, baserat på den enskildes kompetens. Det finns regler kring vilka som ställer diagnos, skriver ut läkemedel, ger olika läkemedel och behandlingar etc.

Att någon har en viss legitimation ställer särskilda krav på henne eller honom och en legitimation kan under vissa omständigheter återkallas, exempelvis om den legitimerade har varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke (8 kap. 3 § PSL). Beslut om återkallelse

97 Socialstyrelsen, hemsidan, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?

av legitimation eller prövotid beslutas av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Legitimationskravet tillsammans med det personliga ansvaret och den författningsreglerade skyldigheten att arbeta efter vetenskap och beprövad erfarenhet, fyller en viktig funktion i hälso- och sjukvårdssystemet för att garantera en god och patientsäker vård.

Hälso- och sjukvårdens personal tillhör dessutom ofta en så kallad profession. I professionsbegreppet ingår att det finns sätt att avgränsa vilka som tillhör professionen som inte formuleras av den tillfälliga arbetsgivaren. Professionerna har egna organisationer och inom dessa organisationer skapas arenor för diskussioner. Vid sidan av de normer som framgår av bindande föreskrifter kan medarbetare inom hälso- och sjukvården därför vara bundna av etiska kodex som utformas inom professionernas egna organisationer.

Patientens rätt till makt och inflytande

Den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen är till övervägande del en skyldighetslagstiftning som föreskriver krav och fördelar ansvar på olika aktörer i systemet (se ovanstående avsnitt). Skyldigheterna motsvaras i liten utsträckning av rättigheter för de som är mottagare av vården, det vill säga patienter och invånare. Lagstiftningen innehåller dock vissa inslag som syftar till att ge patienten makt och inflytande över sin vårdprocess.

Begreppet patienträttigheter

Begreppet rättighet kan förstås på flera olika sätt. Begreppet används ibland uteslutande för utkrävbara så kallade legala rättigheter. Sådana utmärks av att de är väldefinierade, avseende både innehåll och förutsättningar, samt utkrävbara genom att överklaga eller att det finns någon form av sanktion om rättigheten kränks. En svagare kategori än legala rättigheter benämns som pseudorättigheter eller kvasirättigheter. Till skillnad från legala rättigheter är dessa inte möjliga att framtvinga genom juridiskt förfarande. Där lagstift-

98

SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning, s. 51. 99 Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, s. 308.

ningen inte innehåller specifika sanktioner eller implementeringsmekanismer kan rättigheten klassificeras som en kvasirättighet. Med patienträttigheter kan då avses en samling av förmåner och berättigade krav som är mer eller mindre rättsligt definierade och inte alltid utkrävbara.

Patientens rätt att tacka nej till vård

Den svenska hälso- och sjukvården bygger på att patienten själv väljer vilken vård och behandling denne vill ta emot. Detta innebär inte att patienten själv väljer vilken vård som ska erbjudas och inte heller vid vilket tillfälle patienten ska få tillgång till vården. Patienten saknar makt att påverka de prioriteringar som görs och det är som framgår ovan personalen som på eget ansvar arbetar utifrån kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet vilket innebär att en patient inte kan önska sig vilken behandling eller vilka läkemedel som helst.

Patienten har dock en långtgående rätt att tacka nej till hälsooch sjukvård. I dag framgår av patientlagen att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke förutom i akuta situationer där patientens vilja på grund av medvetslöshet eller av någon annan orsak inte kan utredas (4 kap. 2 och 4 §§ patientlagen). Innan samtycke inhämtas ska patienten få den information som behövs för att denne ska kunna fatta ett välinformerat beslut och kunna vara delaktig i sin vård (3 och 5 kap. patientlagen).

Patienters rätt att tacka nej till vård, behandling och undersökning är grundlagsskyddad genom skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp (2 kap. 6 § RF). Dessutom skyddar Europakonventionens artikel 8, om rätt till skydd för privat- och familjeliv, mot ingrepp utan patientens samtycke oavsett skäl och oavsett om konsekvensen blir att patienten avlider. Patienter är också skyddade mot att kvarhållas i vården mot sin vilja, vilket följer av RF:s stadgande om att var och en ska vara skyddad mot frihetsberövanden från det allmännas sida (2 kap. 8 § RF). I Europakonventionen skyddas denna rätt genom artikel 5, rätt till frihet. Om rättighe-

100

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017), Lag utan genomslag, s. 113. 101 Rynning, E. (2011), Patientens rättsliga ställning – två steg fram och ett tillbaka? Festskrift till Lotta Vahlne Westerhäll, s. 312. 102 Se till exempel Europadomstolens dom i målet Jehova’s Witnesses of Moscow and Others v Russia, nr 302/02, dom den 22 november 2020.

terna kränks finns det möjlighet att under vissa förutsättningar överklaga en sådan kränkning till Europadomstolen som ytterst kan bestämma att en konventionsstat ska betala skadestånd till den som fått sina rättigheter kränkta.

Dessa så kallade negativa rättigheter är dock relativa och kan under särskilt angivna förutsättningar begränsas för att tillgodose vissa syften, under förutsättning att reglerna anges i lag (2 kap. 20 § RF). I Sverige finns lagstiftning som i undantagsfall tillåter tvång inom vården genom lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och smittskyddslagen (2004:168). Beslut om frihetsberövande med stöd av dessa lagar måste prövas av förvaltningsdomstol enligt detaljerade regler av både materiell och formell karaktär.

Till dessa undantagsregler kommer de i brottsbalken angivna ansvarsfrihetsgrunderna som kan göra att annars otillåtna handlingar inte leder till straffrättsligt ansvar och som ibland gör att en patient kan ges vård utan samtycke och/eller mot sin vilja. Ett exempel skulle kunna vara att en läkare genomför vårdåtgärder med tvång när en allvarligt skadad och kraftigt förvirrad person kommer in med ambulans efter en bilolycka men nekar vård, vilket då inte skulle utgöra en brottslig handling om hälso- och sjukvårdspersonalen hänvisar till ansvarsfrihetsgrunden nöd (24 kap. 4 § brottsbalken).

Patientens rätt till vård m.m.

När det gäller individers rätt till viss vård och behandling innehåller den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte någon direkt och utkrävbar rätt till vård. Utgångspunkten är i stället att det allmänna har en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård till den som har det största medicinska behovet enligt de prioriteringsprinciper som uttrycks i den etiska plattformen i HSL (se ovan under rubriken En god hälsa på lika villkor). I HSL finns dock vissa regler som syftar till att garantera tillgänglighet till vård genom den lagstadgade vårdgarantin (9 kap. 1 § HSL). Ett annat exempel på

103 En särskild utredare gavs den 23 maj 2024 i uppdrag att analysera och föreslå en ny och stärkt vårdgaranti samt lämna förslag som ökar kontinuiteten inom den specialiserade vården. Den nya vårdgarantin bör enligt utredningsdirektiven tydliggöra såväl patientens möjligheter att få vård hos en annan vårdgivare i de fall vårdgarantins tidsgränser inte kommer kunna uppfyllas som regionens ansvar att tillgodose detta. Uppdraget ska slutredovisas den 25 maj 2026, se dir. 2024:50.

rättighetsinslag i lagstiftningen är vårdvalssystemet (7 kap. 3 § HSL). Det finns också i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen bestämmelser som syftar till att göra patienten mer delaktig i vårdprocessen genom bland annat rätt till information (3 kap. patientlagen) möjlighet till en ny medicinsk bedömning inom eller utanför hemregionen (8 kap. 1 § patientlagen) samt möjlighet att välja det behandlingsalternativ som patienten föredrar, när det finns flera behandlingsalternativ som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet (7 kap. 1 § patientlagen). Dessa rättigheter får betraktas som kvasirättigheter med svaga möjligheter till utkrävande.

Frågan om huruvida patienter bör ha en utkrävbar rätt till vård och behandling har varit föremål för diskussion i flera tidigare statliga utredningar men har hittills alltid avfärdats. För det första måste utformningen av en rättighetslagstiftning för vårdinsatser relateras till den etiska plattformen för prioriteringar eftersom den grundläggande utgångspunkten för den svenska hälso- och sjukvården är att vård ska ges efter behov utifrån tillgängliga resurser. Att inte introducera en rättsligt utkrävbar rätt till vård motiveras även utifrån svårigheterna att rättsligt precisera vad som ska ingå i vårdens innehåll. Det har också ansetts svårt att utforma adekvata rättigheter eller sanktioner som är till nytta för den enskilde patienten. Dessutom framhålls att en domstolsprövning, eller överprövning av annat organ, skulle kräva särskild kompetens för att bedöma svåra frågor av både rättslig och medicinsk karaktär. Ett system med utkrävbara rättigheter skulle även inskränka utrymmet för kommunalt fattade demokratiska beslut om resursfördelning i vården. Ett system som genomgående bygger på rättighetsbaserade principer skulle bli svårt att förena med sjukvårdshuvudmännens generella planeringsansvar för hälso- och sjukvård. Ansvarskommittén kon-

104 Prop. 2013/14:106, Patientlag, s. 41. Se även SOU 1995:5, Vårdens svåra val, SOU 1997:154, Patienten har rätt, SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs slutbetänkande och SOU 2008:127, Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning. 105 Det förs rättsvetenskapliga diskussioner om huruvida prioriteringsbeslut, det vill säga att en patient inte ska få en viss vård eller behandling, innebär ett överklagbart förvaltningsbeslut enligt den allmänna överklagandebestämmelsen i förvaltningslagen (2017:900), se Bergius, M., Vem prioriterar i svensk hälso- och sjukvård? Förvaltningsrättslig tidskrift, Nr 1, 2023, s. 35–49. Tidigare var hälso- och sjukvårdsbeslut explicit icke överklagbara, men så är inte fallet längre, jfr 33 § äldre förvaltningslagen (1986:223). Samtidigt måste det något komplicerade förhållandet till kommunallagens (2017:725) bestämmelser om laglighetsprövning beaktas, eftersom förvaltningslagens allmänna överklagandebestämmelse inte ska tillämpas för ärenden hos myndigheter i kommuner och regioner där besluten kan laglighetsprövas (2 § FL). En rätt att överklaga kan

staterade exempelvis att en långt driven utveckling mot fler rättighetsbaserade välfärdstjänster skulle innebära att det svenska systemet med decentraliserat kommunalt ansvar skulle förändras i grunden. Även förutsättningarna för ansvarsutkrävande och för medborgarnas samlade relation till det offentliga skulle ändras.

I kommande avsnitt redogörs för möjligheten att lämna patientklagomål samt för patientens roll i tillsynsförfarandet, något som också påverkar patientens rättsliga ställning i hälso- och sjukvårdssystemet.

2.4¶Ansvarsutkrävande, kontroll och kompensation

För att garantera att hälso- och sjukvårdssystem fungerar som tänkt krävs olika former av kontroll av verksamheten och av de som ansvarar för denna. Såväl huvudmän som vårdgivare och personal är föremål för tillsyn och kan under vissa omständigheter träffas av sanktioner. Det finns också en särskild ordning för kompensation för den som drabbas av en vårdskada. Härutöver ger laglighetsprövningsinstitutet regionmedlemmarna möjlighet att genom en rättslig prövning granska regionernas beslutsfattande.

Tillsyn av hälso- och sjukvården

Det finns ett antal statliga myndigheter som bedriver tillsyn på hälso- och sjukvårdens område. IVO har det huvudsakliga uppdraget att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården, men även Arbetsmiljöverket, Justitieombudsmannen och Integritetsskyddsmyndigheten (med flera) utövar tillsyn över olika aspekter av regionernas hälso- och sjukvårdsverksamhet.

också grundas på artikel 6 Europakonventionen, förutsatt att vårdförmånen betraktas som en civil rättighet, se till exempel HFD 2016 ref. 49. Såvitt känt har ingen domstol tillerkänt prioriteringsbeslut inom hälso- och sjukvården överklagbarhet. 106

SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, Ansvarskommitténs slutbetänkande, s. 91 f. 107

Medlem av en region är den som är medlem av en kommun inom regionen. Medlem av en kommun är bland annat den som är folkbokförd i kommunen och den som äger fast egendom i kommunen, se 1 kap. 5 och 6 §§ kommunallagen.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av IVO. IVO inrättades den 1 juni 2013 och tog då över tillsyn och viss tillståndsprövning från Socialstyrelsen. Avsikten var att tillsynsarbetet skulle stå självständigt från normering, kunskapsutveckling och bidragsgivning.

IVO:s tillsynsuppdrag är brett formulerat eftersom tillsynen inte endast omfattar kraven i lagarna, utan även tillämpningen mot i lagen angivna mål och anvisningar. Ramlagstiftningen inom hälsooch sjukvården ansågs förutsätta ett flexibelt regelsystem med en definition av tillsyn som inte skulle leda till ökad detaljreglering bara för att underlätta tillsynen. Regeringen framhöll att utformningen av tillsynsbegreppet i lagar som innehåller både skyldigheter, rättigheter och/eller mål måste anpassas så att tillsynen, utöver kontroll av kraven i lagarna, även granskar tillämpningen mot i lagen angivna mål och anvisningar. Med en snäv definition av tillsyn ansågs det finnas en risk att tillsynen skulle koncentrera sig till områden där det är lätt att vara tydlig samtidigt som man minskar möjligheterna att komma till rätta med problem som är svåra att tydligt reglera med nuvarande lagars utformning.

IVO ska inom ramen för sin tillsyn lämna råd och ge vägledning, kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen samt informera och ge råd till allmänheten (7 kap. 4 § PSL). IVO:s uppdrag omfattar därmed både kontrollerande tillsyn, i form av granskning tillsammans med krav på åtgärder, respektive främjande tillsyn i form av rådgivning och information. Såväl huvudmannen och vårdgivaren som den enskilde yrkesutövaren kan bli föremål för IVO:s tillsyn. Tillsynen ska dock främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (7 kap. 3 § andra stycket PSL).

108 Prop. 2012/13:20, Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 109 Jfr regeringens tillsynsskrivelse (Skr 2009/10:79), där tillsyn definieras som verksamhet som avser självständig granskning för att kontrollera om tillsynsobjekt uppfyller krav som följer av lagar och andra bindande föreskrifter och vid behov kan leda till beslut om åtgärder som syftar till att åstadkomma rättelse av den objektansvarige. Utifrån denna definition är tillsyn mer begränsad och legalistisk till sin karaktär än uppföljning och utvärdering. 110

Prop. 2008/09:160, Samordnad och tydlig tillsyn av socialtjänsten, s. 72 f.

IVO har, om vissa förutsättningar är uppfyllda, möjlighet att tillgripa sanktioner gentemot tillsynsobjekten. IVO:s sanktionsmöjligheter mot vårdgivare består av möjligheten att utfärda föreläggande och förbjuda verksamhet. Dessa sanktionsmöjligheter får endast användas när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter (7 kap. 3 § tredje stycket PSL). Sanktionsmöjligheterna kan alltså inte användas i fråga om målsättningsstadganden utan endast i fråga om tydliga regelöverträdelser. IVO kan förena förelägganden med viten och måste då iaktta de krav som uppställd enligt lagen (1985:206) om viten.

Det samlade regelverket på hälso- och sjukvårdens område innehåller både generella/övergripande bestämmelser (som till exempel att ”erbjuda en god vård”) och detaljerade regler för frågor och processer. Reglerna riktar sig till olika adressater, som ofta har ett gemensamt ansvar för att reglerna efterlevs, och tillsynen måste därför riktas mot alla organisatoriska nivåer. Den lagstiftning som riktar sig mot regionerna som huvudmän för hälso- och sjukvården har i allt väsentligt karaktären av en målsättningslagstiftning. I de delar hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte innehåller tydliga krav är IVO:s sanktionsmöjligheter begränsade. Det finns därför få uttryckliga åligganden i författningsregleringen som riktar sig till huvudmännen för hälso- och sjukvård och som kan utgöra grund för ingripanden i form av exempelvis vitesförelägganden. IVO har själva konstaterat att det skulle krävas en högre grad av detaljreglering av huvudmännens skyldigheter för att IVO med hjälp av vitesförelägganden skulle kunna åstadkomma påtryckningar mot dem. Det saknas dessutom ett tydligt rättsligt stöd för att utfärda före-

111

Se 7 kap. 20, 24 och 26–28 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 112 En förutsättning för att en tillsynsmyndighet ska kunna meddela förelägganden eller förbud är att åtgärden i fråga har författningsstöd (HFD 2016 ref. 46). Ett vitesföreläggande måste vara tillräckligt preciserat för att den som föreläggandet riktar sig till ska kunna följa föreläggandet och därmed undgå att vitet döms ut. En tillsynsmyndighet får alltså inte begränsa sitt ansvar till att konstatera att det finns brister i ett visst avseende och sedan överlämna till föreläggandets adressat att avgöra vilka åtgärder som krävs för att kraven i den aktuella regleringen ska uppfyllas. Är lagstiftningen allmänt hållen och närmare föreskrifter saknas, begränsas myndighetens möjligheter att använda vitesförelägganden för att komma till rätta med konstaterade brister eftersom ett föreläggande att vidta olika åtgärder eller att underlåta något enbart får avse sådana åligganden som följer av den aktuella författningsregleringen, saknar myndigheten i en sådan situation möjlighet att i ett föreläggande formulera tillräckligt tydliga och konkreta åtgärder som adressaten ska vidta, se HFD 2020 ref. 28 och däri angivna rättsfall. 113

Inspektionen för vård och omsorg (2021), Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården- Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas, rapport 2021:7, s. 61.

lägganden riktade mot regionerna som huvudmän för hälso- och sjukvård. Det område inom vilket det är möjligt att utöva påtryckningar genom sanktioner är dock endast en del av det breda tillsynsuppdraget.

IVO:s tillsyn kan aktualiseras av en anmälan som inkommer från patienten eller dennes anhöriga (7 kap. 10 § PSL). IVO är emellertid enbart skyldig att utreda klagomålen om vissa förutsättningar är uppfyllda (se nedan om hanteringen av patientklagomål). Tidigare fanns en större skyldighet för IVO att utreda inkomna klagomål, och en betydande del av IVO:s resurser togs i anspråk för hanteringen av klagomål gentemot hälso- och sjukvården. Det reformerade klagomålssystemet syftade till att ge myndigheten möjlighet att bedriva en mer effektiv och riskbaserad tillsyn.

Hälso- och sjukvårdens personal kontrolleras och tillsynas både i enlighet med det förvaltningsrättsliga systemet (framför allt genom IVO:s tillsyn) och ytterst genom straffrättsliga regler. Tillsyn av personal initieras på flera olika sätt, bland annat genom patientklagomål. Om IVO anser att det finns skäl för beslut om bland annat återkallelse av legitimation ska detta anmälas till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, (7 kap. 30 § PSL). HSAN är en domstolsliknande myndighet som prövar behörighetsfrågor avseende legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Frågorna prövas efter anmälan av IVO eller efter ansökan av den yrkesutövare som saken gäller. Även JO och Justitiekanslern har rätt att göra anmälan. HSAN:s prövning avser bland annat återkallelse av legitimation och indragning av förskrivningsrätt (se 8 kap. PSL).

Arbetsmiljöverket

Arbetsmiljöverket ansvarar för tillsynen av arbetsgivare och tar fram föreskrifter som förtydligar arbetsmiljölagen (1977:1160). Verket kontrollerar att arbetsmiljölagen och verkets föreskrifter följs. Av arbetsmiljölagen följer att alla anställda i Sverige har rätt till en bra arbetsmiljö. Några av de mest grundläggande reglerna är de om systematiskt arbetsmiljöarbete, som innebär att alla arbetsgivare regelbundet ska undersöka om det finns risker i arbetsmiljön

114 Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården, Asplund, I., (2021), Den enskildes rättssäkerhet i individnära tillsyn, s. 182.

och åtgärda dem. Arbetsmiljöverket genomförde 2010–2011 en nationell tillsyn på 60 sjukhus med akutmottagning. Målet med tillsynen var att komma till rätta med överbeläggningarna på sjukhusen genom att förmå arbetsgivaren att ta sitt arbetsmiljöansvar och på kort och lång sikt förbättra arbetsmiljön.

Justitieombudsmannen (JO)

En annan aktör i tillsynen av hälso- och sjukvården är Riksdagens ombudsmän (även benämnd Justitieombudsmannen, JO) som är en myndighet under riksdagen och del av riksdagens kontrollmakt. Det främsta syftet med JO:s verksamhet är att främja rättssäkerheten. JO ska särskilt se till att myndigheter och domstolar följer RF:s bestämmelser om legalitet och opartiskhet och saklighet samt att den offentliga verksamheten inte gör intrång i medborgarnas grundläggande fri- och rättigheter. I tillsynsarbetet kontrollerar JO att myndigheterna handlägger sina ärenden och i övrigt utför sina uppgifter enligt gällande författningar.

Integritetsskyddsmyndigheten

Det finns en omfattande reglering av personuppgiftsbehandling inom hälso- och sjukvården genom EU:s dataskyddsförordning samt kompletterande nationell rätt i form av bland annat lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning (dataskyddslagen), förordningen (2018:219) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning (kompletteringsförordningen), PDL och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården (HSL-FS 2026:40).

Integritetsskyddsmyndigheten, IMY, är Sveriges dataskyddsmyndighet vilket följer av 3 § kompletteringsförordningen. Myndighetens arbetsuppgifter framgår av artikel 57 dataskyddsförordningen och dess tillsynsbefogenheter framgår av artikel 58. Myndigheten kan bland annat kontrollera att vårdgivare vidtar säkerhetsåtgärder för att

115 Arbetsmiljöverket (2012), Nationell tillsyn av överbeläggningar inom akutsjukvården, rapport 2012:2.

skydda patientuppgifter. I artikel 83 anges att myndigheten har möjlighet att ta ut sanktionsavgifter.

IMY utövar egeninitierad tillsyn utifrån ett riskbaserat förhållningssätt enligt en tillsynsplan/policy och utreder även klagomål som inkommer till myndigheten. Klagomål är den vanligaste anledningen till att IMY inleder utredningar.

IMY utövar tillsyn över hur vårdgivare och huvudmän tillämpar dataskyddsbestämmelserna. Enligt 2 kap. 6 § PDL är det vårdgivaren som är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som vårdgivaren utför. I en kommun eller region är varje myndighet som bedriver hälso- och sjukvård personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som myndigheten utför. IMY tillsynar inte personalen men kan utreda olika brister hos personal inom ramen för en granskning av om den personuppgiftsansvarige uppfyllt sina åtaganden. Huvudmännen har också dataskyddsansvar men då enligt dataskyddsförordningen och dataskyddslagen, inte de regler som gäller inom hälso- och sjukvården.

IMY har ett samverkansuppdrag med en rad myndigheter, bland annat finns en samverkansöverenskommelse med IVO för att säkerställa att myndigheterna håller sig inom sitt område gällande tillsyn. IMY har också en viss rätt att yttra sig när Socialstyrelsen utfärdar vissa föreskrifter.

Det systematiska patientsäkerhetsarbetet – en form av egentillsyn

I samband med att patientsäkerhetslagen, PSL, trädde i kraft år 2010 skedde ett skifte från individansvar till verksamhetsansvar. Motivet var att det inte ansågs möjligt att uppnå en hög patientsäkerhet i en repressiv miljö där tillbud och negativa händelser anses orsakade av mänskliga misstag som kan förhindras genom hot om repressalier. Kvalitetssäkringsarbetet inom hälso- och sjukvården bedömdes i stället behöva ett systemperspektiv. Hög patientsäkerhet ansågs förutsätta att det görs såväl kontinuerliga riskbedömningar och egenkontroller som utredningar och analyser

116

Integritetsskyddsmyndigheten, IMY (2025), Årsredovisning 2024. 117 Se även IMY (2021) Integritetsskyddsmyndighetens kontroll av behandling av uppgifter om vårdsökande i samband med samtal till 1177, DI-2021-5220. I rapporten, som avser en rad beslut gällande oskyddad exponering av ljudfiler från telefonsamtal till 1177, illustreras de olika typer av tillsyn som IMY bedriver och tillsynsobjektens roller och ansvar.

av tillbud och negativa händelser. En av de viktigaste faktorerna för att öka patientsäkerheten ansågs vara att vårdgivarna bedriver ett systematiskt patientsäkerhetsarbete som innefattar ansvarstagande för både verksamhet och personal.

Vårdgivaren ansvarar för det systematiska patientsäkerhetsarbetet och är enligt 3 kap. PSL skyldig att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL upprätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador och ska utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det systematiska patientsäkerhetsarbetet utgör en form av egentillsyn.

Hanteringen av patientklagomål

Den patient som är missnöjd med vården eller som har skadats i samband med denna kan vända sig till vårdgivaren, patientnämnden, eller till IVO. Det är vårdgivaren, alternativt patientnämnden, som patienter i första hand ska vända sig till för att lämna in sina klagomål. Om en patientnämnd blir första kontaktinstans ska nämnden framför allt vägleda och bistå patienten i att framföra klagomålen till vårdgivaren. Vårdgivaren ska snarast besvara klagomål och även ge den som klagat en förklaring till vad som har inträffat och en beskrivning av vilka åtgärder vårdgivaren kommer att vidta för att en liknande händelse inte ska inträffa igen (3 kap. 8 b § PSL). IVO:s skyldighet att utreda klagomål träder in först efter att vårdgivaren har fått möjlighet att besvara klagomålet (7 kap. 11 § PSL). Vårdgivaren är alltså ”första instans” i klagomålssystemet vilket i praktiken betyder att en stor del av ansvaret för patientsäkerheten har lagts på vårdgivaren ensam.

IVO behandlar klagomål bara om det gäller frågor med direkt betydelse för patientsäkerheten. IVO får avstå från att utreda ett klagomål om det är obefogat eller saknar direkt betydelse för pati-

118

Prop. 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn, s. 73. 119 Avsnittet beskriver hälso- och sjukvårdssystemets ”interna” klagomålshantering. Härutöver finns i samhället flera andra instanser som invånare kan vända sig till och som kan agera inom hälso- och sjukvårdens område. I det fall en patients klagomål rör något som kan vara brottsligt har patienten exempelvis att vända sig till polisen. För det fall patienten utsatts för något som kan vara diskriminerande kan denne göra en anmälan till Diskrimineringsombudsmannen.

entsäkerheten (7 kap. 12 § PSL). Nuvarande reglering är resultatet av det nya klagomålssystemet som infördes den 1 januari 2018 och som innebar att väsentliga delar av den statliga tillsynen delegerades till vårdgivare samtidigt som IVO:s utredningsskyldighet i klagomålsärenden begränsades. IVO:s begränsade utredningsskyldighet syftar till att frigöra resurser och ge IVO ökat utrymme för en riskbaserad tillsyn. Före reformen upptog hanteringen av klagomål på hälso- och sjukvården en betydande del av myndighetens resurser.

Patientskadeförsäkring och läkemedelsförsäkring

Enligt patientskadelagen (1996:799) ska alla som bedriver hälsooch sjukvård ha en patientförsäkring ur vilken patienter som skadats i samband med hälso- och sjukvård kan begära ersättning. Regionerna har ett eget försäkringsbolag, Löf (regionernas ömsesidiga försäkringsbolag). Patientförsäkringen ersätter behandlingsskador inom vården som inte är läkemedelsskador.

Om patienten blivit skadad av ett läkemedel kan denne ha rätt till ersättning genom läkemedelsförsäkringen som handhas av Svenska Läkemedelsförsäkringen AB. Svenska Läkemedelsförsäkringen AB är en frivillig överenskommelse mellan läkemedelsföretagen i Sverige och bygger på delägarnas kollektiva och solidariska ansvar. Den som innehar giltigt tillverkningstillstånd för läkemedel eller innehar giltigt partihandelstillstånd för läkemedel kan förvärva aktier i bolaget.

Laglighetsprövning av kommunala beslut

Ett kommunalt beslut kan överklagas till förvaltningsrätt med stöd av kommunallagens bestämmelser om laglighetsprövning. En laglighetsprövning innebär en mer begränsad prövning än vad som är fallet vid ett förvaltningsrättsligt överklagande. Prövning sker av

120 Prop. 2016/17:122, Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. Statskontoret (2015), Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg, rapport 2015:8, Asplund, I. (2021), Den enskildes rättssäkerhet i individnära tillsyn (doktorsavhandling), s. 182. 121

Företag och organisationer som tecknar försäkring i Läkemedelsförsäkringen gör det genom att gå in som delägare i det gemensamt ägda bolaget LFF Service AB. Varje försäkringstagare äger en andel var i LFF Service AB. Detta bolag äger i sin tur Svenska Läkemedelsförsäkringen AB, det försäkringsbolag som hanterar skadorna Se Läkemedelsförsäkringens hemsida Om Svenska Läkemedelsförsäkringen.

beslutets laglighet men inte dess lämplighet, och domstolen kan enbart upphäva beslutet och inte sätta något annat beslut i dess ställe (13 kap. 8 § kommunallagen). Syftet med bestämmelserna om laglighetsprövning av kommunala beslut är framför allt att ge kommunrespektive regionmedlemmarna en möjlighet till domstolskontroll av beslutets laglighet och av att den kommunala självstyrelsen utövas på ett rättsenligt sätt. Följande beslut kan överklagas (13 kap. 2 § kommunallagen): • Beslut av fullmäktige eller den beslutande församlingen i ett

kommunalförbund. • Beslut av en nämnd eller ett partssammansatt organ, om beslutet

inte är av rent förberedande eller rent verkställande art. • Beslut av förbundsstyrelsen eller en annan nämnd eller ett parts-

sammansatt organ i ett kommunalförbund, om beslutet inte är av rent förberedande eller rent verkställande art.

• Sådana beslut av revisorerna som avses i 12 kap. 11 §

kommunallagen.

Har en nämnd uppdragit åt ett utskott, en ledamot eller ersättare eller åt en anställd att besluta på nämndens vägnar (se 6 kap. 37 § kommunallagen) är beslutet i rättslig bemärkelse inte delegatens utan nämndens. Ett på delegation fattat beslut är därför överklagbart enligt samma regler som gäller för nämndbesluten. Åtgärder av en tjänsteman som inte innebär att beslut fattats på nämndens vägnar har inte ansetts överklagbara eftersom det då inte finns något kommunalt beslut enligt kommunallagen. Huvudregeln är att delegation av beslutanderätt ska ske formellt genom en delegationsordning. I rättspraxis har delegation i vissa fall ansetts ha uppkommit trots att en formell delegation inte har förelegat. Exempelvis har en chefsinstruktion ansetts innefatta en sådan delegation att ett beslut fattat av en regiondirektör har ansetts fattat på nämndens vägnar.

122

Prop. 1994/95:27, Fortsatt reformering av instansordningen m.m. i de allmänna förvaltningsdomstolarna, s. 145 och prop. 2016/17:171, En ny kommunallag, s. 252. 123

Prop. 1990/91:117, om en kommunallag, s. 223 f. 124 HFD 2011 not. 56 och däri angivna rättsfall. 125

HFD 2016 ref. 28 och däri angivna rättsfall.

Ett kommunalt beslut får överklagas med tillämpning av bestämmelserna om laglighetsprövning i kommunallagen såvida det inte i lag eller annan författning finns särskilda föreskrifter om överklagande (13 kap. 3 § kommunallagen). I ett sådant fall gäller i stället bestämmelserna om överklagande i förvaltningslagen eller, i förekommande fall, de särskilda föreskrifter om överklagande som framgår av tillämplig specialförfattning. På motsvarade vis anges i förvaltningslagen att lagens bestämmelser om överklagande av beslut inte gäller vid handläggning av ärenden hos myndigheter i kommuner och regioner där besluten kan laglighetsprövas (2 § förvaltningslagen). Laglighetsprövning enligt kommunallagen och ett förvaltningsrättsligt överklagande utesluter alltså varandra. Förhållandet mellan förvaltningslagen och kommunallagen är ibland komplicerat och det är inte alltid givet hur en åtgärd ska klassificeras och om ett överklagande ska hanteras som ett kommunalbesvär eller ett förvaltningsbesvär.

För hälso- och sjukvårdens del medför laglighetsprövningsinstitutet att beslut fattade av regionfullmäktige eller en hälso- och sjukvårdsnämnd, eller för deras räkning av en anställd tjänsteperson efter delegation, kan bli föremål för prövning hos förvaltningsrätten. Besluten kan exempelvis gälla taxor för vård och omsorg, utformningen av regionens vårdval eller övergripande beslut om regionens vårdutbud. Domstolen kan inom ramen för sin prövning bedöma om beslutet tillkommit i laga ordning, om beslutet rör något som inte är en angelägenhet för regionen, om det har fattats av behörigt regionalt organ samt om beslutet strider mot hälso- och sjukvårdslagstiftningen eller någon annan författning (13 kap. 8 § kommunallagen).

Ett aktuellt exempel på laglighetsprövning är Förvaltningsrätten i Växjös prövning av regionfullmäktige i Region Blekinges beslut om att ta ut en extra kostnad för läkarbesök vid närvaro av tolk. Förvaltningsrätten upphävde regionfullmäktiges beslut på den grunden att ett avgiftsuttag av det slag som regionen beslutat om endast får ske om det finns stöd i lag eller annan författning. Eftersom avgifterna inte bestämts med stöd av 17 kap. 1 § HSL, och det inte fanns något annat stöd i lag för avgiftsuttaget, stred beslutet enligt Förvaltningsrätten mot lag och upphävdes. Ett annat

126 Se till exempel HFD 2017 ref. 35. 127

Förvaltningsrätten i Växjös dom den 18 oktober 2024 i mål nr 578-24.

aktuellt exempel är Förvaltningsrätten i Uppsalas prövning av regionstyrelsen i Region Uppsalas beslut om finansierade hemförlossningar. Målet väcktes efter överklagande av en grupp läkare som bland annat gjorde gällande att regionstyrelsens beslut strider mot kravet på en jämlik vård i 3 kap. 1 § HSL samt bestämmelser om patientsäkerheten i PSL. Förvaltningsrätten drog i dom den 10 april 2025 slutsatsen att beslutet inte strider mot lag.

128 Läkartidningen (2024), Läkare vill att Region Uppsalas beslut om hemförlossningar rivs upp; Förvaltningsrätten i Uppsalas dom den 10 april 2025 i mål nr 3906–24.

3¶Innebörden i ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap

I detta kapitel redogörs initialt för de utgångspunkter och begrepp som används i rapporten för att beskriva den övergripande ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården. Utifrån utgångspunkterna och begreppen beskrivs sedan den närmare innebörden i de scenarier som analyseras i rapporten. Beskrivningarna av scenarierna fokuserar på ansvarsfördelning och organisation på systemnivån.

3.1¶Utgångspunkter och begrepp

För att definiera vad ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap skulle innebära för ansvarsfördelningen används fyra analytiska ansvarsbegrepp i den här rapporten; systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar. Ett statligt huvudmannaskap innebär i de scenarier som behandlas i rapporten att staten, helt eller delvis, tar över tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård. En annan utgångspunkt för scenarierna är att tillhandahållaransvaret för en viss verksamhet hålls samman med det huvudsakliga finansieringsansvaret och delar av systemansvaret.

Det finns flera tänkbara varianter av ett delvis statligt huvudmannaskap som inte analyseras i den här rapporten. Det är också möjligt att förändra ansvarsfördelningen mellan regionerna på andra sätt än att flytta tillhandahållaransvaret. Ett möjligt alternativ till ett förändrat huvudmannaskap är till exempel att statens ansvar för vissa systemövergripande funktioner utökas, att den statliga styrningen stärks eller att staten tar ett större finansieringsansvar för hälso- och sjukvården. Sådana sätt att förändra ansvarsfördelningen betraktas dock inte som ett delvis statligt huvudmannaskap. De beskrivs i stället som förändringar av statens system- eller finansie-

ringsansvar för hälso- och sjukvården, alternativt andra förändringar i statens styrning inom ramen för gällande ansvarsfördelning.

Fyra begrepp för att beskriva ansvarsfördelningen

För att möjliggöra en sammanhållen beskrivning och analys av ansvarsfördelningen utan att gå in på ansvaret för varje enskild uppgift används fyra analytiska ansvarsbegrepp i analyserna. Dessa utgör övergripande kategorier av ansvar som behöver fördelas i hälsooch sjukvårdssystemet och de delmängder i det nuvarande huvudmannaansvaret som bedömts vara de mest centrala. Delarna beskrivs som systemansvar, finansieringsansvar, tillhandahållaransvar och verksamhetsansvar.

Begreppen syftar till att underlätta resonemang och analyser av ansvarsfördelningen på en övergripande nivå i den här rapporten. Begreppen kan därför beskrivas som analytiska verktyg, snarare än begrepp med en formell eller rättslig innebörd. Till respektive analytiskt ansvarsbegrepp kan dock olika befintliga skyldigheter och uppgifter enligt lagstiftning kopplas.

Systemansvaret

Systemansvaret syftar i den här rapporten på ansvaret för hälsooch sjukvårdens grundläggande institutionella strukturer, ansvaret för övergripande politisk styrning samt ansvar för systemövergripande funktioner och resurser. Ansvaret för den grundläggande institutionella strukturen inkluderar bland annat ett ansvar för att besluta om ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan förvaltningsnivåer och de formella relationerna mellan aktörer och institutioner i hälso- och sjukvårdssystemet. I detta ingår också ansvar att säkerställa demokratisk förankring och inflytande för olika intressenter.

Ansvaret för den politiska styrningen inkluderar ansvaret för normering, mål, policy, resursfördelning, politiska prioriteringar och riktning för utveckling. Det inkluderar vidare ett ansvar för tillsyn, uppföljning och utvärdering samt ett övergripande ansvar för ansvarsutkrävande inom systemet.

I systemansvaret har också ansvaret för vissa systemövergripande funktioner och resurser inkluderats i den här rapporten.

Det kan till exempel handla om ansvar för kritisk infrastruktur, försörjningsberedskap, utbildning, nationell statistik och data, uppföljning, analys och kunskapsstöd. Det kan vidare handla om systemgemensamma frågor gällande fysiska och humana resurser för verksamheten, till exempel personal, teknisk och medicinsk utrustning, kunskap, information, läkemedel och andra funktioner och resurser som behövs för att hälso- och sjukvården som helhet ska fungera och utvecklas. Vad systemansvaret närmare omfattar och i vilka former det kan utövas beror på vilket ”systemet” är. Det går att tala om såväl ett kommunalt, ett regionalt och ett nationellt systemansvar.

Det formellt reglerade systemansvaret kan bara tillfalla offentliga aktörer. Eftersom Sverige är en enhetsstat har staten (riksdagen) alltid det yttersta och övergripande systemansvaret, till exempel genom ansvaret för lagstiftning samt för den grundläggande uppgiftsoch ansvarsfördelningen i samhället.

Finansieringsansvaret

Ansvaret för hälso- och sjukvårdens finansiering inbegriper såväl ett ansvar för att inhämta resurser som att fördela resurser. Finansieringsansvaret innefattar därmed en stor del av ansvaret för hälsooch sjukvårdens styrning, med fokus på ekonomistyrning, budget, prioriteringar, inhämtning av ekonomiska resurser och resursfördelning. Finansieringsansvaret innebär i den svenska hälso- och sjukvårdsmodellen till exempel ett ansvar för beskattning och fastställande av patientavgifter. Resursfördelning sker på flera olika nivåer i ett hälso- och sjukvårdssystem som en del av vårdens styrning och ledning, men finansieringsansvaret syftar här i huvudsak på den övergripande resursfördelningen.

Finansieringsansvaret för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården kan i den svenska förvaltningsmodellen enbart innehas av offentliga aktörer.

Tillhandahållaransvaret

Av avdelning III i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, framgår att regionernas ansvar som huvudmän bland annat inkluderar ett ansvar för: • organisation, ledning, planering och samverkan, • att erbjuda hälso- och sjukvård och • att erbjuda vårdgaranti.

Detta ansvar, att säkerställa att hälso- och sjukvård erbjuds befolkningen, har ibland kallats för ett tillhandahållaransvar .

Tillhandahållaransvaret kan beskrivas som kärnan i huvudmannaskapet och innebär ett ansvar att erbjuda/tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster och att detta görs i enlighet med gällande rätt, det vill säga att vård ges efter behov i första hand, vårdgarantin och andra fastlagda mål om kvalitet. Till skillnad från ansvaret för att utföra hälso- och sjukvård utgörs tillhandahållaransvaret av ansvaret för att hälso- och sjukvård finns tillgänglig för befolkningen. Det innefattar också ansvaret för att planera, organisera och dimensionera hälso- och sjukvården så att den svarar mot befolkningens behov.

Tillhandahållaransvaret innebär ett yttersta ansvar för att det finns vård, vilket kan sägas innebära en skyldighet att bedriva vård i egen regi om behovet inte kan täckas på annat sätt, till exempel genom avtal med privata utförare. Detta kan också beskrivas som ett sistahandsansvar. Vidare innebär tillhandahållaransvaret ett yttersta ansvar för att säkerställa kvaliteten i den vård som bedrivs, oavsett om den bedrivs i egen regi, eller lämnas över till enskilda utförare, till exempel genom uppföljning och kontroll av verksamheter. I utövande av tillhandahållaransvaret sker således en stor del av hälsooch sjukvårdens mer verksamhetsnära styrning. Tillhandahållaransvaret kan i den svenska förvaltningsmodellen enbart innehas av offentliga aktörer.

1 Ansvarskommittén använde också begreppet tillhandahållaransvar och även finansieringsansvar, se till exempel SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 121 och s. 159.

Verksamhetsansvaret

Det fjärde och sista ansvarsbegreppet, verksamhetsansvar, är av en lite annan karaktär än de övriga tre ansvarsbegrepp som används i rapporten. Verksamhetsansvaret kan beskrivas som ansvaret för att leverera/utföra hälso- och sjukvård till patienter och invånare i enlighet med uppställda mål och krav. Därmed är verksamhetsansvaret ett ansvar som den som har tillhandahållaransvaret kan välja att antingen inneha själv, och bedriva vården i egen regi, eller lägga ut på exempelvis privata vårdgivare.

Med verksamhetsansvaret följer ett stort ansvar för kvalitet och patientsäkerhet. Det inbegriper också ett ansvar för att säkerställa tillgång till nödvändiga fysiska och humana resurser som behövs för vårdens utförande, till exempel personal och utrustning. En central del av verksamhetsansvaret utgörs också av arbetsgivaransvaret. Med arbetsgivaransvaret följer ett ansvar att sörja för en god arbetsmiljö och personalens kompetensutveckling. Verksamhetsansvar kan tillfalla både offentliga och privata utförare av hälso- och sjukvård.

Verksamhetsansvaret motsvarar på många sätt vårdgivarens ansvar i den nuvarande hälso- och sjukvårdslagstiftningen och skulle kunna benämnas vårdgivaransvar. Vårdgivare är dock ett rättsligt begrepp som är förenat med specifika skyldigheter. De exakta gränserna för vårdgivarens ansvar kan vara svåra att bestämma och kan därtill förändras över tid. Verksamhetsansvar omfattar här dessutom andra rättsliga ansvarsbegrepp med separat rättslig reglering, så som arbetsgivaransvaret och personuppgiftsansvaret.

För att analysen i denna underlagsrapport inte ska vara bunden av de exakta rättsliga förpliktelser som åvilar vårdgivaren i nuvarande lagstiftning används därför begreppet verksamhetsansvar i stället för begreppet vårdgivaransvar.

Nuvarande ansvarsfördelning med utgångspunkt i de fyra ansvarsbegreppen

I detta avsnitt tillämpas de fyra ansvarsbegreppen genom att de används för att beskriva nuvarande ansvarsfördelning. Beskrivningen av nuvarande ordning utgör en jämförelsepunkt för ansvarsfördelningen i scenarierna för ett helt och delvis statligt huvudmannaskap.

Tillhandahållar- och verksamhetsansvaret i nuvarande ordning

Tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvård ligger i dag helt på regionerna och kommunerna, med vissa mindre undantag där staten har tillhandahållaransvar. Verksamhetsansvaret finns i dag både hos offentliga verksamheter, när regioner och kommuner bedriver hälso- och sjukvård i egen regi, och hos privata vårdgivare till vilka regioner eller kommuner kan välja att lägga ut verksamhetsansvaret.

Finansieringsansvaret i nuvarande ordning

Finansieringsansvaret kan beskrivas som delat mellan staten och regionerna i nuvarande ordning. Det primära finansieringsansvaret är regionernas, men staten har genom avtal, överenskommelser och åtaganden samt det kommunala utjämningssystemet och finansieringsprincipen också tagit ett betydande finansieringsansvar när det kommer till hälso- och sjukvård.

Det finns ingen reglering som styr hur stort statens finansieringsansvar ska eller borde vara. Bland aktörer i systemet finns också olika uppfattningar om hur stort statens ansvar både är och bör vara för finansieringen av hälso- och sjukvården. Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ansåg i mars 2024 till exempel att

…på längre sikt är det helt avgörande att staten står för en mer stabil

och förutsägbar finansiering, som gör det möjligt för regioner och

kommuner att planera långsiktigt.

2 Staten har ett mycket begränsat tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård, bland annat utgörs detta av ansvaret att säkerställa tillgång till hälso- och sjukvård inom Försvarsmakten. Statliga myndigheter har dock i viss utsträckning valt att bedriva hälso- och sjukvård, även om tillhandahållaransvaret formellt sett vilar på regionen. Så är fallet inom exempelvis Kriminalvården och Statens institutionsstyrelser. 3 Finansieringsprincipen innebär att staten inte ska ålägga kommuner och landsting nya uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering, det vill säga att statligt beslutade reformer varken ska vara under- eller överfinansierade. Se vidare i Riksrevisionen (2018), Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt? Rapport 2018:8. 4 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Välkommet besked om tillskott till regionerna, nyhet på SKR:s hemsida 2024-03-04.

Systemansvaret i nuvarande ordning

När det gäller systemansvaret är nuvarande ordning mer komplicerad. Ansvaret för hälso- och sjukvårdens grundläggande institutionella strukturer tillfaller riksdagen (staten) i nuvarande ansvarsfördelning. Det utgörs till exempel av ansvaret för ansvars- och uppgiftsfördelningen i sig, samhällsorganisationen och lagstiftningen. Detta innebär att staten kan sägas ha det yttersta systemansvaret för hälso- och sjukvården.

Det yttersta systemansvaret följer bland annat av att det är riksdagen som stiftar lagarna som styr hälso- och sjukvården, utövar tillsyn och avgör hur ansvarsfördelningen i Sverige ska se ut och vilka uppgifter kommuner och regioner ska åläggas. Det yttersta systemansvaret följer också av att det är staten som är skyldig att säkerställa Sveriges efterlevnad till internationella konventioner om till exempel en tillgänglig hälso- och sjukvård (utifrån rätten till liv i artikel 2 i Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna [hädanefter Europakonventionen]) samt krav om bästa möjliga hälsa för alla enligt FN:s konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter som innehåller krav om bästa möjliga hälsa för alla (artikel 12). Utifrån europeisk och internationell rätt är det alltså staten och Sverige som land som är skyldig att säkerställa efterlevnad till exempelvis förordningar och direktiv.

Ansvaret för politisk styrning av hälso- och sjukvården kan också beskrivas som delat mellan staten, regionerna och kommunerna i nuvarande hälso- och sjukvårdssystem. I många specifika frågor har både staten, regionerna och kommunerna ett ansvar för styrning, men med olika befogenheter, handlingsutrymme och skyldigheter.

Även ansvaret för systemövergripande funktioner och resurser i hälso- och sjukvården kan i dag sägas vara delat mellan staten och regionerna (och kommunerna). Staten ansvarar i praktiken för flera sådana funktioner genom de statliga myndigheternas verksamhet, till exempel tillsyn, uppföljning, statistik, analys och utvärdering, kunskapsstöd och kunskapsstyrning. I flera fall har både staten och regionerna roller kring samma systemövergripande funktion. Kunskapsstyrning och kunskapsstöd är ett sådant exempel.

Många systemövergripande funktioner sköts i praktiken också av regionerna i samverkan, till exempel på nationell nivå via SKR eller i samverkan på sjukvårdsregional nivå. Det är samtidigt svårt att tala om något formaliserat gemensamt systemansvar för regionerna, eftersom det i sådan samverkan mellan regioner ofta krävs beslut i varje enskild region för att implementera och driva frågor framåt. Det saknas ofta gemensamma beslutsorgan, som exempelvis kommunalförbund, för detta. Det finns dock undantag, till exempel att Norra sjukvårdsregionen drivs genom ett kommunalförbund dit ingående parter delegerat beslutanderätt.

Den närmare gränsdragningen mellan statens respektive regionernas och kommunernas systemansvar, och fördelningen av ansvaret för specifika frågor och uppgifter i systemansvaret mellan nationell och regional nivå, saknas det inte sällan samsyn om och är föremål för kontinuerlig diskussion.

Illustration av ansvarsfördelningen i nuvarande ordning

I figur 3.1 illustreras hur ansvarsfördelningen mellan staten, regionerna och kommunerna kan beskrivas med utgångspunkt i de fyra ansvarsbegreppen. Figuren illustrerar att det nationella hälsooch sjukvårdssystemet kan beskrivas som att det inrymmer 21 regionala hälso- och sjukvårdssystem och 290 kommunala hälsooch sjukvårdssystem med ansvar för olika delar av hälso- och sjukvården.

Varje region och kommun har tillhandahållaransvar, finansieringsansvar och systemansvar inom sina geografiska områden. Detta ansvar utövas inom den kommunala självstyrelsens ramar och hanteras till viss del centraliserat genom samverkan på sjukvårdsregional eller nationell nivå. Staten har samtidigt ett systemoch finansieringsansvar som omfattar hälso- och sjukvårdssystemet

5 Utredningen om statens samverkan med kommunsektorn (SOU 2024:43) har föreslagit att dagens sex samverkansregioner ska formaliseras genom tillägg i HSL och därigenom kunna användas för en utvecklad samverkan som bygger på en mer direkt dialog mellan staten och regionerna. Det förutsätter att alla samverkansregioner har ett tydligt beslutsmandat, vilket kan uppnås genom att de ingående regionerna i en samverkansregion bildar antingen ett kommunalförbund eller en gemensam nämnd. Ett tydligt beslutsmandat för samtliga samverkansregioner skulle både möjliggöra ökad samverkan mellan regionerna i frågor som gynnas av ett regionöverskridande eller nationellt perspektiv och skapa förutsättningar för ökad samverkan med staten. Utredningen lämnade förslag om att det i hälso- och sjukvårdslagen införs krav på att de regioner som ingår i en samverkansregion ska samverka genom ett kommunalförbund eller i en gemensam nämnd.

som helhet. Detta utövas via riksdagen, regeringen och de statliga myndigheterna.

Figur 3.1 Förenklad illustration över nuvarande ansvarsfördelning

Riksdag

NATIONELL NIVÅ Regering

• Riksdag och regering

• Myndigheter

Myn Myn Myn Myn Myn Myn Myn Myn

SJUKVÅRDSREGIONAL NIVÅ Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion Sjukvårdsregion

REGIONAL NIVÅ SKR

• 21 regioner

• Direktvalda politiska

församlingar

LOKAL NIVÅ

• 290 kommuner

• Direktvalda politiska …

församlingar

Systemansvar Finansieringsansvar Tillhandahållaransvar Verksamhetsansvar Kommunalt självstyre

Förklaring: Cirklarna illustrerar att varje region och kommun har system-, finansierings-, tillhandahållar- och verksamhetsansvar inom sina områden, som omfattas av den kommunala självstyrelsen. Staten har samtidigt ett system- och finansieringsansvar som omfattar hela det nationella systemet.

Scenarierna bygger på att staten tar över tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvård

Scenarierna som presenteras i den här underlagsrapporten utgår från att kärnan i huvudmannaskapet utgörs av tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvård. En huvudmannaskapsförändring innebär därmed att tillhandahållaransvaret övergår från regionerna till staten. Det skulle medföra att även regionernas system- och finansieringsansvar övergår till staten och därmed samlas det politiska ansvaret för den hälso- och sjukvård som regionerna i dag ansvarar för på en nivå. För den kommunala hälso- och sjukvården skulle system- och finansieringsansvaret däremot fortfarande vara delat med staten som i dag.

Vårdansvarskommitténs uppdrag rör både alternativet helt statligt huvudmannaskap och alternativet delvis statligt huvudmannaskap. Vid ett helt statligt huvudmannaskap tar staten över ansvaret

för all regional hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för. Ett delvis statligt huvudmannaskap innebär i scenarierna att staten tar över hela huvudmännens nuvarande ansvar för en viss del av hälsooch sjukvården, det vill säga ett visst vårdområde eller en viss verksamhet. Det innebär ett statligt tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård samt att system- och finansieringsansvar samlas helt hos staten för den del av hälso- och sjukvården som scenariot avser.

Tillhandahållaransvaret hålls ihop med det primära finansieringsansvaret och delar av systemansvaret

Ett delvis statligt huvudmannaskap utgörs med detta synsätt av att allt ansvar som huvudmännen i dag har övergår till staten (det vill säga regionernas systemansvar, finansieringsansvaret, tillhandahållaransvaret och (åtminstone initialt) verksamhetsansvaret för offentligt finansierad hälso- och sjukvård), för en viss del av hälso- och sjukvården. Delarna kan utgöras av primärvård, specialiserad vård eller andra indelningar av vården och dess verksamheter som bedöms lämpliga. De scenarier för delvis statligt huvudmannaskap som presenteras i den här rapporten svarar mot denna definition av ett delvis statligt huvudmannaskap. Valet att hålla ihop huvudmannens ansvar på detta sätt bygger på ett antal ställningstaganden.

För det första utgör tillhandahållaransvaret kärnan i huvudmannaskapet enligt HSL. Ett statligt huvudmannaskap kan därför antas förutsätta att tillhandahållaransvaret för hälso- och sjukvården flyttas till staten.

För det andra finns det flera skäl att hålla samman tillhandahållaransvaret med det huvudsakliga finansieringsansvaret och delar av systemansvaret. Att helt separera tillhandahållaransvar och finansieringsansvar mellan politiska nivåer är förvisso möjligt, men det kan göra det otydligt för medborgarna vilken politisk nivå som bär ansvaret om hälso- och sjukvården inte svarar mot befolkningens behov. Vidare kan det finnas risk för negativa (exempelvis kostnadsdrivande) incitament om ansvaret för att tillhandahålla en verksamhet skulle vara separerat från ansvaret att finansiera samma verksamhet. Den aktör som har tillhandahållaransvaret bör också ha reella möjligheter att styra och prioritera i hälso- och sjukvården vilket förutsätter ett visst systemansvar och ett finansieringsansvar. Eftersom det i detta fall handlar om att överföra tillhandahållaran-

svar till staten framstår det också som rimligt att regionernas system- och finansieringsansvar för den del av vården som avses också överförs.

För det tredje behöver det beaktas att de svenska regionerna leds av direktvalda politiska organ och bedriver sina verksamheter inom ramen för kommunal självstyrelse. Även om det i teorin skulle vara tänkbart att bibehålla verksamhetsansvaret i regionerna och flytta system-, tillhandahållar- och finansieringsansvaren så skulle det i praktiken reducera regionerna till rena utförare av hälso- och sjukvård på uppdrag av staten. Det hade kunnat vara tänkbart om regionerna i huvudsak vore administrativa enheter utan egen politisk ledning, men en sådan ordning har bedömts osannolikt utifrån nuläget där de svenska regionerna leds av direktvalda politiska organ som bedriver verksamheter utifrån kommunal självstyrelse. I praktiken skulle en huvudmannaskapsförändring åtminstone initialt därför medföra att staten tar över regionernas verksamhetsansvar och får arbetsgivaransvar för offentligt anställd hälsooch sjukvårdspersonal i den vård som bedrivs i egen regi.

Det finns andra sätt att förändra ansvarsfördelningen

Det bör påpekas att definitionerna av ett helt respektive delvis statligt huvudmannaskap som används i denna rapport inte utesluter att det finns andra sätt att förändra ansvarsfördelningen i hälsooch sjukvården.

Ett vanligt påpekande i sekretariatets inledande dialoger med intressenter har till exempel varit att staten bör ta ett utökat ansvar för eller stärka styrningen av vissa särskilda funktioner eller områden. Områden som då brukar framhållas är till exempel ett statligt ansvar för digital infrastruktur, ett statligt ansvar för all kunskapsstyrning, ett statligt ansvar för styrning och finansiering när det gäller läkemedel eller ett utökat statligt ansvar för hälso- och sjukvårdens kompetensförsörjning. Staten skulle då kunna ansvara för att såväl styra, finansiera och operativt bedriva den verksamhet som avses, som ett sätt att stödja regionerna i arbetet med att säkerställa befolkningens tillgång till hälso- och sjukvård. Vissa har också förespråkat en allmänt stärkt och utvecklad statlig styrning av hälsooch sjukvården, med bibehållet tillhandahållaransvar i regioner och

kommuner. I utredningsarbetet betraktats sådana förändringar som exempel på ett utökat statligt systemansvar eller utökat statligt finansieringsansvar, men inte som ett delvis statligt huvudmannaskap eftersom staten i detta sammanhang inte skulle ansvara för att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Sådana alternativ aktualiserar delvis andra ställningstaganden och analyser än en huvudmannaskapsförändring. En central fråga blir till exempel hur stort system- och eller finansieringsansvar det är lämpligt att staten tar i förhållande till att regionerna samtidigt kvarstår som huvudmän för hälso- och sjukvården.

Alla tänkbara varianter av delvis statligt huvudmannaskap prövas inte i analyserna

Det finns tänkbara varianter av ett delvis statligt huvudmannaskap som inte prövas i den här rapporten. En sådan variant är en situation där staten tar över allt ansvar för hela hälso- och sjukvården inom ett visst geografiskt område. Det kan till exempel handla om ett statligt huvudmannaskap som omfattar en eller flera regioner, medan vården i andra delar av landet skulle kvarstå under regionalt huvudmannaskap.

Ansvarskommittén resonerade i sitt slutbetänkande om sådan asymmetrisk eller differentierad uppgiftsfördelning men konstaterade att den ”…inte skulle medverka till en överskådlig och tydlig samhällsorganisation, vare sig för medborgarna eller för samhället i stort.” Ansvarskommitténs ställningstagande baserades bland annat på rapporter från Statskontoret som konstaterat att förutsättningarna för asymmetrisk uppgiftsfördelning varierar beroende på vilken typ av verksamhet det gäller och på vilka värden som ska främjas.

Vill man främja enhetlighet eller likvärdighet över landet menade Statskontoret att det i de flesta fall talar för ett statligt huvudmannaskap, medan värden som närhet och lokal demokrati talar för kommunalt huvudmannaskap. Effektivitet kan som värde tala för såväl statligt som kommunalt huvudmannaskap och därmed moti-

6 Den här frågan diskuterades under sommaren 2024 avseende region Gotland, se artikel om sjukvårdsministerns besök på Gotland i Dagens Nyheter 2024-06-01. 7 SOU 2007:10, Hållbar samhällsorganisation med utvecklingskraft, s. 83. 8 Statskontoret (2006), Flexibel uppgiftsfördelning mellan stat och kommuner.

vera en asymmetrisk uppgiftsfördelning. Effektivitet kan, menade Statskontoret, handla om att ta tillvara stordriftsfördelar men också om att anpassa till lokala förutsättningar. Samtidigt skulle staten, oavsett om det handlar om en, ett fåtal eller många regioner, behöva bygga upp nya förmågor och en organisation för att kunna ta system-, finansierings- och tillhandahållaransvar i olika delar av landet.

3.2¶Scenario för ett helt statligt huvudmannaskap – organisation och ansvarsfördelning

I detta avsnitt beskrivs närmare hur ansvarsfördelningen och den administrativa organisationen skulle kunna se ut vid ett helt statligt huvudmannaskap. Scenariot innebär att staten övertar huvudmannaskapet för all hälso- och sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag.

Ansvaret samlas hos staten från att tidigare varit delat vertikalt (mellan staten och regionerna) och horisontellt (mellan regionerna). Staten får därmed fullt ut systemansvaret, finansieringsansvaret och tillhandahållaransvaret för att erbjuda och leverera hälso- och sjukvård till hela Sveriges befolkning med undantag för den kommunala hälso- och sjukvården. Utförandet av hälso- och sjukvård kan precis som i dag ske i offentlig regi eller upphandlas av privata vårdgivare. För den hälso- och sjukvård som bedrivs i offentlig regi skulle staten – i likhet med regionerna i nuvarande ordning – ha såväl tillhandahållaransvar som verksamhetsansvar. Regionerna har i scenariot kvar sitt nuvarande ansvar för kollektivtrafik, kulturfrågor, regional utveckling och tandvård.

Nedan beskrivs tänkbara organisatoriska lösningar och frågor som behöver adresseras i utformningen av den administrativa organisationen vid ett statligt huvudmannaskap. Redogörelsen utgår från de fyra ansvarsbegreppen.

9 Statskontoret (2006), Flexibel uppgiftsfördelning mellan stat och kommuner.

Tillhandahållaransvaret och verksamhetsansvaret vid ett helt statligt huvudmannaskap

Med ett statligt huvudmannaskap följer ansvaret för staten att tillhandahålla vård till Sveriges befolkning. Detta är en ny uppgift och roll för staten. Hur vården skulle dimensioneras, bemannas, organiseras och beställas – vilket är centrala komponenter i tillhandahållaransvaret – behöver utredas särskilt. Det går att tänka sig någon slags beställare- och utförarmodell där beställaren har som uppgift är att formulera produktionsmål och kvalitetskrav för verksamheten medan utföraren har som uppgift är att bedriva verksamheten för att uppnå dessa mål och krav.

Initialt behöver staten också vara beredd att ta ett stort mått av verksamhetsansvar vilket innebär ett ansvar att utföra hälso- och sjukvård till patienter och invånarna. Verksamhetsansvaret är ett ansvar som den som har tillhandahållaransvaret kan välja att antingen behålla själv och bedriva vården i egen regi eller lägga ut på exempelvis privata vårdgivare. Om det inte är möjligt att lägga ut verksamhetsansvaret måste den som har tillhandahållaransvaret också själv ta verksamhetsansvaret. Med detta ansvar följer ett stort ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och ett ansvar för att säkerställa tillgång till nödvändiga fysiska och humana resurser som behövs för vårdens utförande, till exempel personal och utrustning, med undantag för de resurser och funktioner som man valt att centralisera till systemnivån. En central del av verksamhetsansvaret utgörs också av arbetsgivaransvaret. Med arbetsgivaransvaret följer ett ansvar att sörja för en god arbetsmiljö och för personalens kompetensutveckling.

Statliga myndigheter med tillhandahållaransvar för hälso- och sjukvård finns i flera länder. I exempelvis England och Skottland är det respektive nationell regering som har det övergripande ansvaret för att organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård till invånarna. I varje land finns därutöver olika regionala funktioner som har i uppgift att planera och tillhandahålla vården, enligt riktlinjer fastställda i nationella planer. Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i den betydelse som används här är således inget unikt i en europeisk kontext.

10 European Observatory on Health systems and Policies (2022), United Kingdom – Health system summary.

Arbetsgivaransvaret

Arbetsgivaransvaret ryms som beskrivits tidigare i rapporten inom verksamhetsansvaret. Staten blir i detta scenario ansvarig arbetsgivare för den hälso- och sjukvårdpersonal som tillhandahåller och utför vård i statlig regi, men inte för personal som arbetar hos upphandlade privata aktörer. Det är en sannolik följd av att tillhandahållaransvaret för vården övergår till staten att också verksamhetsansvaret följer med, åtminstone inledningsvis. Det är också möjligt men inte sannolikt att staten som huvudman via avtalssamverkan lägger ut verksamhetsansvaret (inklusive arbetsgivaransvaret) till regioner, som då blir arbetsgivare.

Det arbetsrättsliga området består av ett stort antal lagar som reglerar anställnings- och arbetsvillkor samt förhållandet mellan arbetsmarknadens parter. Som en följd av det svenska arbetsrättsliga systemet bestäms arbetstagarnas villkor i stor utsträckning i kollektivavtal som tecknas mellan arbetsgivare och arbetstagarorganisationer. Inom arbetsrätten finns också ett regelverk om arbetsmiljörätt som syftar till att skydda arbetstagarnas liv och hälsa, samt bestämmelser om exempelvis arbetstid och diskriminering. Arbetsgivaren är enligt regelverket bland annat skyldig att se till att arbetet kan utföras utan risk för ohälsa eller olycksfall.

I dag är Polismyndigheten Sveriges största myndighet – sett till antalet anställda – med närmare 33 000 anställda (årsarbetskrafter). Skulle tillhandahållaransvaret för all hälso- och sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag åläggas en statlig myndighet skulle myndigheten i särklass bli landets största arbetsgivare med cirka 300 000 anställda. Inom regionerna fanns i november 2022 ungefär 200 000 anställningar inom hälso- och sjukvården och närmare 15 000 anställningar inom rehabilitering och förebyggande arbete. Till detta tillkommer närmare 60 000 anställningar inom ledning, utveckling och stöd och närmare 20 000 inom teknik och service.

Sett till de yrkesgrupper som i dag är anställda inom regionernas hälso- och sjukvård skulle staten, om staten också är vårdgivare, bland annat få arbetsgivaransvar för närmare 23 000 läkare med specialistkompetens, drygt 16 000 läkare utan specialistkompetens, drygt 74 000 sjuksköterskor och drygt 63 500 undersköterskor.

11 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Antal anställningar, faktiska årsarbetare, sysselsatta och helt lediga efter personalgrupp i regioner nov 2022. Information på webben.

Detta är beräknat på antal anställningar. Det kan vara så att en person har flera anställningar vilket innebär att siffrorna kan vara något lägre, sekretariatet har inte funnit uppgifter om hur många av de uppräknade anställningarna i statistiken som rör delade anställningar. Skulle staten välja att upphandla större eller mindre del av utförandet av privata vårdgivare förändras storleken på det statliga arbetsgivaransvaret. Hur organiseringen och fördelningen av arbetsgivaransvaret mer konkret ska se ut är en omfattande fråga som i valda delar behöver utredas i särskild ordning. De frågor som behöver belysas särskilt i en separat utredning rör bland annat lönebildning, pensionsavtal och kollektivavtal.

Myndighetsorganisation

Ett statligt huvudmannaskap måste omsättas i en ny statlig myndighetsorganisation för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det finns ett flertal varianter både av hur den statliga myndighetsorganisationen kan vara organiserad samt hur denna organisation kan styras. Inom ramen för utredningsarbetet har tre varianter av en sådan organisation diskuterats: • En statlig myndighet per region. • En statlig myndighet per sjukvårdsregion (samverkansregion). • En statlig enmyndighet för hela landet.

En statlig myndighet per region

En för svensk samtida förvaltningspolitisk kontext ovanlig, men ändå teoretiskt möjlig, variant är att det bildas en statlig myndighet med ansvar för att tillhandahålla hälso- och sjukvård i varje region. Denna struktur skulle kunna följa länsstyrelsernas geografiska indelning, vars generella uppdrag är att vara regeringens företrädare i länen. Det skulle innebära inrättande av 21 statliga myndigheter med samma geografiska indelning som nuvarande huvudmän (regio-

12 I detta scenario har vissa avgränsningar gjorts, vilket innebär att det inte närmare analyseras om den statliga vården ska bedrivas i bolagsform eller om finansieringen ska vara försäkringsbaserad.

nerna) har i dag. Varje regional huvudman skulle då ersättas av en statlig men inom samma geografiska område som i dag.

En sådan reform skulle på flera sätt bryta mönstret mot de senaste 20 årens förvaltningspolitiska inriktning av statsförvaltningen. En sådan förvaltningsmässig struktur skulle troligen inte avlägsna de hinder som framkommit i utredningsarbetet för att uppnå de uttalade målen med uppdraget. Detta alternativ har därför inte undersökts närmare.

En statlig myndighet per sjukvårdsregion (samverkansregion)

Vid ett helt statligt ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård skulle en annan variant kunna vara att samla regionernas inklusive sjukvårdsregionernas verksamhet och ansvar inom ramen för sex statliga myndigheter. Dessa myndigheters geografiska områden skulle då motsvara dagens sjukvårdsregionala geografi.

I sammanhanget bör framhållas att statsförvaltningen under senare år i allt större utsträckning kommit att koncentreras till den samverkansregionala indelningen. Det gäller exempelvis organisering av statliga myndigheters regionala indelning enligt förordning 2022:593, men också indelningen i civilområden och särskilt utpekade ansvar för vissa länsstyrelser. Civilområdena sammanfaller i stort geografiskt med samverkansregionerna (sjukvårdsregion är en annan benämning på samma administrativa indelning). Undantaget är region Halland som är delad mellan södra och västra sjukvårdsregionen, men ingår i västra civilområdet. Även diskussioner om hur statens samverkan med kommunsektorn (kommuner och regioner) kan utvecklas rör sig runt samverkansregionernas geografiska områden.

13 Utredningen om statens samverkan med kommunsektorn har i sitt betänkande (SOU 2024:43) föreslagit en regionalisering av Socialstyrelsen och utvecklad samverkan mellan stat och regioner genom just samverkansregionerna. Hittills är det bara Arbetsförmedlingen och Statens servicecenter som har en regional organisation enligt indelningsförordningen. Trafikverket och Försvarsmakten har fått i uppdrag av regeringen att beakta och analysera sin regionala organisation i relation till förordningen.

En statlig enmyndighet för hela landet

Om staten helt tar över ansvaret för den vård som regionerna ansvarar för i dag kan ett alternativ också vara att tillskapa en ansvarig myndighet som är uppbyggd på avdelningar som motsvarar den sjukvårdsregionala indelningen. En sådan enmyndighetslösning inom hälso- och sjukvården skulle delvis påminna om hur hälsooch sjukvården är organiserad i Storbritannien inom ramen för National Health Service (NHS).

NHS brukar beskrivas som den största arbetsgivaren i Europa men NHS är i praktiken inte en enda organisation/myndighet, utan hundratals organisationer i en gemensam struktur som ytterst leds och organiseras av respektive länders regeringar. I till exempel NHS England finns sju regionala team, som ansvarar för alla NHSorganisationer inom sin region. På lokal nivå finns 42 Integrated Care Systems (ICS) som ansvarar för planering och kontraktering med utförare inom sina respektive geografiska områden med ett befolkningsunderlag från cirka 500 000 till 3 miljoner invånare. Motsvarande lokala organisationer benämns Health Boards i Skottland och Wales, samt Health and Social Care Board i Nordirland.

Figur 3.2 ger en förenklad och översiktlig bild av hur en enmyndighetslösning för hälso- och sjukvården i Sverige skulle kunna utformas med sex regionala avdelningar och hur ansvarsfördelningen ser ut i scenariot.

14 The King’s Fund Integrated care systems explained. Information på webben. 15 NHS England, Structure of the NHS. Information på webben. Anderson, M. Pitchforth, E. Edwards, N. Alderwick, H. McGuire, A. Mossialos, E. Health Systems in Transition, Vol. 24 No. 1 2022.

Figur 3.2 Förenklad illustration över ansvarsfördelningen och myndighetsorganisationen vid ett helt statligt huvudmannaskap.

Riksdag

NATIONELL NIVÅ

Regering

• Riksdag och regering

• Centrala myndigheter

• En central myndighet för Myn Myn Myn Myn Myn Myn

tillhandahållande och Myn

visst systemansvar

REGIONAL NIVÅ

• 6 avdelningar i den

centrala myndigheten för

tillhandahållande

SK(

R

LOKAL NIVÅ )

• 290 kommuner

• Direktvalda politiska

församlingar …

Systemansvar Finansieringsansvar Tillhandahållaransvar Verksamhetsansvar Kommunalt självstyre

Förklaring: Staten har ett system- och finansieringsansvar som omfattar hela det nationella systemet. En statlig myndighetsorganisation har tillhandahållaransvaret av vård på den regionala nivån. Cirk larna illustrerar att varje kommun har system-, finansierings-, tillhandahållar- och verksamhetsansvar inom sitt område, som omfattas av den kommunala självstyrelsen.

Ledning av myndigheter med tillhandahållaransvar

Det finns i dag tre olika ledningsformer för svenska statliga myndigheter – styrelse, nämnd och enrådighet. Det som utmärker styrelsemyndigheter är att det är styrelsen som kollektiv som leder myndigheten. I en enrådighetsmyndighet leds verksamheten av en myndighetschef. I nämndmyndigheter utgör nämnden myndighetens högsta ledning.

Den ledningsform som förmodligen bäst skulle passa varianten med en central hälso- och sjukvårdsmyndighet (och för övrig även varianten med de sex regionala statliga hälso- och sjukvårdsmyndigheter) som här beskrivs är styrelseformen. Denna ledningsform är främst lämplig för myndigheter som har komplexa uppdrag, ett stort finansiellt ansvar, vars verksamhet rör flera samhällssektorer, är forskningsintensiv eller kunskapsproducerande eller att myndigheten bedriver affärsliknande verksamhet. Ett flertal av dessa kriterier karaktäriserar hälso- och sjukvårdssystemet, inte minst vad

16

Statskontoret (2018), Myndighetsstyrelser i praktiken. 17 Regeringskansliet (2016), Vägledning för statliga myndighetsstyrelser (Finansdepartementet).

gäller nivån av komplexitet, omfattningen av det finansiella ansvaret samt forskningsintensiteten och kunskapsproduktionen i verksamheten. Enligt Statskontoret stärker styrelseformen förutsättningarna för en mer strategisk intern styrning av myndigheten eftersom den då leds av en samlad kompetens. Det är också vanligare att regeringen låter stora myndigheter ledas av en styrelse än andra myndigheter. Under senare år har flera större myndigheter också ombildats till styrelsemyndigheter.

Enmyndighetsvarianten har grundläggande likheter med hur Polismyndigheten i dag är organiserad. Det finns en central ledning och en regional förvaltningsorganisation med ansvariga chefer samt ett antal nationella funktioner. Polismyndigheten är dock inte en styrelsemyndighet, som skisseras här, utan en enrådsmyndighet där rikspolischefen (motsvarande generaldirektören) leder myndigheten och inför regeringen ensam bär ansvaret för myndighetens verksamhet.

Systemansvaret vid ett helt statligt huvudmannaskap

Staten tar inom ramen för huvudmannaskapet över ansvaret för att utöva den styrning och driva de olika stödfunktioner som i dag finns för hälso- och sjukvård i regionerna. Nationella funktioner som i dag hanteras av regionerna i nationell samverkan och via SKR, överförs också till staten. Detta kan göras på olika sätt. Antingen införlivas de uppgifter som följer av det utökade systemansvaret i den befintliga myndighetsstrukturen eller så genomförs en större myndighetsreform utöver inrättandet av en eller flera myndigheter för att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Sekretariatet menar att den befintliga myndighetsstrukturen behöver ses över i samband med en huvudmannaskapsreform oavsett vilken lösning som väljs för den nya myndighetsorganisationen för att tillhandahålla vård. Exempel på frågor som behöver ingå i en sådan översyn är vilka funktioner och uppgifter som ska ingå i en statlig organisation för tillhandahållande av vård och vilka uppgifter som ska hänföras till andra myndigheter. Inom en sådan översyn ingår att besluta vilka dessa övriga myndigheter ska vara och hur fördelningen av funktioner och uppgifter dem emellan ska utformas och fördelas.

Utöver ett ansvar för tillsyn, uppföljning, utvärdering och statistikproduktion samt ett övergripande ansvar för ansvarsutkrävande ingår i systemansvaret exempelvis utfärdande av föreskrifter, allmänna råd och kunskapsstöd. Som diskuterades tidigare ingår i systemansvaret även ansvar för kritisk infrastruktur, försörjningsberedskap, samt fysiska och humana resurser för verksamheten, till exempel personal, teknisk och medicinsk utrustning, kunskap, information och läkemedel.

Regeringskansliet och berörda departement

Statens styrning av den hälso- och sjukvård som regionerna ansvarar för i dag skulle dels bestå av den strategiska styrning som hör till system- och finansieringsansvaren, dels den mer operativa styrning som följer av tillhandahållaransvaret. Oavsett hur myndighetsorganisationen utformas och organiseras ställer scenariot för ett helt statligt huvudmannaskap helt andra och högre krav än i dag på Regeringskansliet och flera berörda departement när det gäller kapacitet och förmåga till styrning av hälso- och sjukvården.

De ökade kraven på Regeringskansliet till följd av huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården gäller särskilt Socialdepartementet men också exempelvis Finansdepartementet, Utbildningsdepartementet och Försvarsdepartementet. Motsvarande utskott i riksdagen berörs också av de ökade kraven på styrning och genom att den politiska styrningen av hälso- och sjukvården samlas i riksdagen.

Det kan påpekas att Regeringskansliet inte har erfarenhet av att strategiskt leda och ytterst ha operativt ansvar för en verksamhet av den storlek som här är vid handen. Under utredningsarbetet har idén framförts om att det kan finnas behov av att tillkalla en beredning för hälso- och sjukvården likt den försvarsberedning som finns på försvarsområdet, om staten skulle göras till huvudman för hälso- och sjukvården. Denna skulle då syfta till att skapa förutsättningar för en långsiktig och över partigränserna stabil grund för hälso- och sjukvårdens styrning och utveckling.

18

Försvarsberedningen utgör ett forum för konsultationer mellan regeringen och representanter för de politiska partierna i riksdagen. Strävan är att nå en så bred enighet som möjligt om hur Sveriges försvars- och säkerhetspolitik ska utformas. Med utgångspunkt i bland annat Försvarsberedningens rapporter utformar regeringen sina förslag till riksdagen. Regeringen (2024), Försvarsberedningen, information på regeringens hemsida.

Representation av patienter och anhöriga

Staten, regioner och kommuner behöver utveckla effektiva former för samverkan och samarbete runt patienter. Nya former för samverkan behöver också utvecklas inom staten, särskilt mellan de myndigheter som har uppgifter som berör hälso- och sjukvård men också mellan dessa myndigheter och departement inom Regeringskansliet.

Patientens inflytande över och delaktighet i sin egen vård är en grundläggande fråga, men det är också viktigt att patienter och anhöriga har inflytande på hur hälso- och sjukvården som system fungerar. I den statliga myndighetsorganisationen behövs därför en struktur för patient- och anhöriginflytande. En möjlig struktur för ett sådant inflytande är inrättandet av patient- och anhörigråd på olika nivåer i den statliga myndighetsorganisationen. Ett ökat inslag av reellt patientinflytande inom ramen för ett statligt system kräver dock ett utvecklingsarbete som går utöver själva huvudmannaskapsreformen. Detta utvecklingsarbete bör då utgå från vad patienter, anhöriga och patientföreträdare själva formulerar för behov av inflytande och processer för att möjliggöra detta. Det bör också finnas patientnämnder inom ramen för den statliga organisationen med uppgift att stödja och hjälpa patienter och deras närstående att framföra klagomål till vårdgivare samt hjälpa dem med information för att tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården.

Utöver formella strukturer för samverkan är det också viktigt att det i ett hälso- och sjukvårdssystem finns metoder och processer för att fånga in erfarenheter från patienter som inte är organiserade i föreningar. Detta kräver ett systematiskt arbete med att fånga in patienters kunskap och erfarenheter och omsätta detta i utveckling på flera olika nivåer inom den statliga organisationen.

Systemtillsyn

Vid ett statligt huvudmannaskap behövs en myndighetsfunktion som har i uppdrag att granska styrningen av hälso- och sjukvården. Detta kan beskrivas som systemtillsyn. Eftersom staten i scenariot är ansvarig för att såväl styra, tillhandahålla och finansiera hälsooch sjukvården är det angeläget att de roller som här beskrivs och som också tillfaller staten är tydliga och ibland åtskilda.

Det kan finnas skäl att stärka granskningen av regeringens styrning av hälso- och sjukvården vid ett statligt huvudmannaskap för all hälso- och sjukvård. Riksrevisionen är enligt 13 kap. 7 § regeringsformen (RF) en myndighet under riksdagen med uppgift att granska den verksamhet som bedrivs av staten och har således redan i dag i uppgift att granska statens styrning hälso- och sjukvården.

Verksamhetstillsyn

Tillsyn är redan i dag en del av statens systemansvar för hälso- och sjukvården och utgör också en styrningsfunktion. Med ett statligt ansvar för att tillhandahålla vård kommer staten att ansvara för verksamhetstillsyn av hälso- och sjukvård som bedrivs i statlig regi. Att en statlig aktör utövar tillsyn över andra statliga aktörers verksamhet är i sig inte något nytt eller principiellt problematiskt, utan något som görs redan i dag. Inspektionen för vård om omsorg (IVO) tillsynar exempelvis verksamheten vid statliga myndigheter som Statens institutionsstyrelse (SiS) och Kriminalvården. Som nämnts tidigare bör denna uppgift däremot rimligen åläggas en nationell statlig myndighet som inte har ansvar att tillhandahålla vård, i syfte att separera ansvaret för dessa uppgifter.

En grundläggande tanke med tillsyn är att den ska bidra till att de övergripande målen med den tillsynade verksamheten uppnås. Detta oavsett hur tillsynsmyndighetens uppdrag formuleras. Regeringen har valt olika sätt att organisera tillsynen för olika verksamheter. I vissa fall har en myndighet getts ansvar för såväl tillsyn som vissa främjandeuppgifter, till exempel bidragsgivning, som normering. Socialstyrelsen var tidigare exempel på en sådan myndighet. I andra fall omfattar tillsynsmyndighetens uppdrag både tillsyn och tillståndsgivning. IVO är ett exempel på en sådan myndighet.

Syftet med tillsynen i scenariot där staten har ett ansvar att tillhandahålla vård är att granska att den vård som ges är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter, inklusive att patienters rätt till självbestämmande och integritet skyddas. Ansvaret för tillsynen är således en viktig del av statens systemansvar för hälso- och sjukvården.

EU-rättsakter styr också på olika sätt den svenska tillsynen. EU:s sekundärrätt kan inom specifika områden ställa krav på en

fungerande nationell kontroll, bland annat i fråga om tillsynsmyndigheters oberoende. Hälso- och sjukvård är dock i huvudsak en nationell befogenhet och medlemsstaterna finansierar, förvaltar och organiserar sina egna hälso- och sjukvårdssystem. Det är därför osäkert om EU-rättens krav på en fungerande nationell kontroll kan behöva beaktas i utformningen av en ny statlig tillsynsorganisation utifrån scenariot där staten också blir huvudman för den hälsooch sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag.

Kunskapsstyrning

Kunskapsstyrningen är en central komponent i systemansvaret för hälso- och sjukvården. Det är också ett område där både staten och regionerna i dag har olika ansvar och roller. Rekommendationer och standards tas i dag fram både inom regionernas gemensamma nationella system för kunskapsstyrning (exempelvis standardiserade vårdförlopp) och inom ramen för statliga myndigheters verksamhet som Socialstyrelsen (exempelvis nationella riktlinjer).

Med ett statligt huvudmannaskap samlas ansvaret för kunskapsstyrningen i staten. Detta innebär att staten tar över det nationella systemet för kunskapsstyrning, vilket i dag bland annat omfattar de 26 nationella programområdena (NPO), nationella samverkansgrupper (NSG), de sjukvårdsregionala programområdena (RPO) samt Rådet för nya terapier (NT-rådet).

För att möjliggöra att kunskapsutvecklingen fortsatt kan bedrivas med utgångspunkt i att både ta fram nationella kunskapsunderlag och att omsätta dessa i verksamheterna kan utgångspunkten vara att dessa strukturer i så stor utsträckning som möjligt ska kunna bevaras inom ramen för ett statligt huvudmannaskap. Behovet av att ta fram och tillämpa nationella kunskapsunderlag och beslutsstöd kommer att finnas även inom hälso- och sjukvården i en statlig tillhandahållarorganisation. Kunskapsstyrningen behöver dock anpassas utifrån strukturen inom en statlig myndighetsorganisation.

Uppföljning, utvärdering och analys

Det behövs funktioner för att följa upp, analysera och granska hälso- och sjukvårdens utveckling i förhållande till de beslutade målen för vården. Dessa funktioner utgör också en form av ansvarsutkrävande, av hur aktörerna som tillhandahåller hälso- och sjukvård lever upp till mål i lagstiftning.

Staten har i redan i dag ett omfattande ansvar för uppföljning och utvärdering utifrån lagstiftning om register, dokumentation och officiell statistik. I dag finns delar av detta ansvar för uppföljning, analys och granskning i uppdragen för ett flertal statliga myndigheter, till exempel Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Statskontoret, Folkhälsomyndigheten och Läkemedelsverket. Det är möjligt att befintliga myndigheter fortsatt har kvar sina ansvar eller också inordnas detta ansvar i en ny myndighetsstruktur inom ramen för det statliga huvudmannaskapet utifrån den ovan nämnda myndighetsöversynen som behöver göras.

Även inom SKR bedrivs uppföljning och analys i regionernas regi. Vid ett statligt huvudmannaskap för hela hälso- och sjukvården skulle både de befintliga statliga uppgifterna och de uppgifter som regionerna i dag sköter i fråga om uppföljning och utvärdering, enskilt och via SKR, samlas hos staten.

När staten får det samlade ansvaret för uppföljning, utvärdering och granskning av hälso- och sjukvården aktualiseras ett behov av en översyn av området, både innehållsligt och organisatoriskt. En rimlig utgångspunkt är att utvärdering av tillhandahållarorganisationens utförande, prestationer och måluppfyllelse bör ske med ett visst avstånd från genomförandet. Därför bör utvärderingsfunktioner finnas i myndigheter som är fristående från utförarorganisationen inom det statliga huvudmannaskapet. Uppföljning för att kunna utveckla och förbättra verksamheten behöver dock göras systematiskt och kontinuerligt även inom myndighetsorganisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Det innefattar till exempel ansvaret för att följa upp planeringen, organiseringen och dimensioneringen av hälso- och sjukvården så att den svarar mot befolkningens behov.

Forskning, utveckling och utbildning

Stora delar av det ansvar som i dag faller på hälso- och sjukvårdens huvudmän när det gäller forskning, utbildning och fortbildning kan vid ett statligt huvudmannaskap tillfalla den statliga myndighetsorganisationen för tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Lärosätenas ansvar för forskning och utbildning förutsätts i scenariot vara oförändrat jämfört med i dag. Detsamma gäller det utbildningsansvar som faller på vårdgivare och de ansvarsbestämmelser som avser utförande av forskning.

Ansvaret för att styra och samordna frågor om forskning, utveckling och utbildning i hälso- och sjukvården blir i detta scenario ett nationellt statligt ansvar. Detta kan beskrivas som att staten jämfört med i dag får ett utökat systemansvar för forsknings-, utvecklings- och utbildningsfrågor i hälso- och sjukvården.

Det finns flera olika möjligheter för hur ett nationellt systemansvar för forskning, utveckling och utbildning kan organiseras. Ett alternativ är att inrätta en särskild nationell funktion för detta, antingen som en egen myndighet eller som en del av en annan/befintlig myndighet.

Den exakta utformningen av en sådan nationell funktion samt dess uppdrag skulle behöva ses över särskilt. Inspiration och lärdomar kan då hämtas dels från andra länder, dels från befintliga utredningsförslag när det gäller nationella strukturer för forskning och utbildningsfrågor i hälso- och sjukvården. I Storbritannien finns till exempel den nationella organisationen National Institute for Health and Care Research (NIHR) som en möjlig förebild för en nationell forskningsfunktion inom hälso- och sjukvården. NIHR finansieras av staten och arbetar i partnerskap med hälso- och sjukvården (NHS), universitet, patientorganisationer och invånare i syfte att främja utvecklingen inom NHS. En nationell forskningsfunktion kan lämpligen också inbegripa en särskild nationell funktion för kliniska prövningar, i syfte att utifrån ett nationellt perspektiv möjliggöra,

19 Här avses till exempel bestämmelser i HSL om regionernas ansvar att medverka i finansiering, planering och genomförande av forskning, samverkan med lärosäten samt ansvaret för att säkerställa utbildningsplatser för läkares specialist- och bastjänstgöring i en utsträckning som motsvarar det framtida behovet.

stödja och främja fler kliniska prövningar i den svenska hälso- och sjukvården.

Sammanfattningsvis innebär ett statligt huvudmannaskap att de frågor relaterat till forskning, utveckling och utbildning som bedöms lämpliga att hantera ur ett nationellt perspektiv kan centraliseras. Vilken ambitionsnivå och form som väljs kommer dock behöva preciseras och analyseras närmare inför ett eventuellt genomförande av ett statligt huvudmannaskap. Några frågor som behöver adresseras inför ett genomförande av ett statligt huvudmannaskap är till exempel hur samverkan mellan lärosäten och sjukvård ska organiseras och hur befintliga lösningar, som till exempel ALF-avtalen och förenade anställningar mellan sjukvård och universitet, ska hanteras vid övergången till ett statligt huvudmannaskap.

En annan fråga som behöver adresseras är hur den regionala strukturen för forskning, utveckling och utbildning ska se ut i den statliga organisationen. Det finns i dag flera befintliga regionala strukturer och miljöer för forskning, utveckling och utbildning som vid ett statligt huvudmannaskap skulle behöva omhändertas inom ramen för den statliga organisationen. För att möjliggöra att forsknings- och utvecklingsarbete fortsatt kan bedrivas med ett verksamhetsnära samt lokalt och regionalt perspektiv kan utgångspunkten vara att dessa strukturer i så stor utsträckning som möjligt ska kunna bevaras inom ramen för ett statligt huvudmannaskap. En annan möjlighet är att vissa befintliga organisationer som i dag arbetar med ett regionalt perspektiv kan ges ett nationellt uppdrag i frågor där de besitter specialiserad kompetens.

Finansieringsansvaret vid ett helt statligt huvudmannaskap

Med ett helt statligt huvudmannaskap övergår finansieringsansvaret för hälso- och sjukvården helt från regionerna till staten. Det är också ett ansvar som i formell mening överförs direkt till staten vid en huvudmannaskapsreform och som staten därmed initialt behöver prioritera. Från att som i dag finansiera omkring 30 procent av hälso-

20

Förslag på hur förutsättningarna för kliniska prövningar kan stärkas lämnades i departementspromemorian Förslag på åtgärder för att skapa bättre förutsättningar för kliniska prövningar – för en bättre välfärd och en starkare life science-sektor (DS 2023:8). Förslag lämnas bland annat om att inrätta ett partnerskap mellan hälso- och sjukvårdens sex samverkansregioner och industriföreträdare (SWE-trial) som stödjs av ett statligt kansli.

och sjukvårdens kostnader (inklusive läkemedelsförmånen) står staten i detta scenario för 100 procent av finansieringen genom att finansieringsansvaret samlas där. I scenariot har kommunerna kvar sitt finansieringsansvar som i dag.

Denna finansiella reformering förutsätter någon form av skatteväxling från regioner till stat och att det utarbetas en ny modell för fördelning av ekonomiska resurser till hälso- och sjukvården, genom den statliga myndighetsorganisation som beskrivits på andra ställen i denna rapport.

Vidare kan möjligen nya skattebaser för statlig beskattning diskuteras och det behövs nya och nationella former för patientavgifter. Det är möjligt att införa en ny särskild statlig platt eller progressiv sjukvårdsskatt men det finns också andra tänkbara alternativ. Finansieringen av vården liknar i det här scenariot de sätt som vården finansieras på i andra länder i dag, exempelvis Danmark, Norge och Finland, där regionerna saknar beskattningsrätt och där hela eller övervägande delar av hälso- och sjukvården finansieras av medel som tas in genom olika former av statliga skatter och sedan fördelas ut till regionerna med hjälp av resursfördelningsmodeller.

I Norge är hälso- och sjukvården i huvudsak finansierad genom progressiv beskattning av förvärvsinkomster. Lite förenklat kan man säga att statliga skatter finansierar huvuddelen av den specialiserade vården och kommunalskatter huvuddelen av primärvården. Även i Danmark finansieras hälso- och sjukvårdssystemet främst genom beskattning av förvärvsinkomster, men det är staten som ansvarar för all beskattning och fördelning av medel till vården efter dialog med danska motsvarigheten till SKR.

Det är tänkbart att de svenska regionerna kan ha kvar sin beskattningsrätt för sina övriga lagstadgade åtaganden som kvarstår utifrån scenariot, det vill säga tandvård, kollektivtrafik, kulturfrågor och regionala utvecklingsfrågor. Det skulle dock innebära att den regionala beskattningen avser verksamheter som i dag motsvarar i genomsnitt tolv procent av regionernas totala kostnader. Regionernas totala intäkter skulle därmed minska med nästan 90 procent om staten blir huvudman, men samtidigt skulle även regioner-

21 European Observatory on Health Systems and Policies (2022), Norway – Health system summary. 22 European Observatory on Health Systems and Policies, OECD, State of Health in the EU Denmark – Country Health Profile 2023.

nas kostnader minska om ansvaret för hälso- och sjukvården flyttas till staten.

Med finansiell styrning från staten sätts de ekonomiska ramarna för verksamhetens. Dessa utgörs bland annat av anslagstilldelning till den statliga myndighetsorganisationen och restriktioner för avgiftsbelagd verksamhet.

Hälso- och sjukvårdens finansiering inlemmas i statsbudgeten

Alla frågor av ekonomisk karaktär i staten hanteras inom ramen för statsbudgeten, budgetprocessen och det finanspolitiska ramverket. Det enda undantaget är pensionsfrågan. Det är svårt att se några skäl till att hälso- och sjukvården under ett statligt huvudmannaskap skulle hanteras på något annat sätt än övriga statliga frågor och utgiftsområden. Sekretariatet gör därför antagandet att hälso- och sjukvården skulle ingå som ett eller flera utgiftsområden i statsbudgeten och till följd av det prioriteras mot alla andra frågor och utgiftsområden som återfinns där. Styrningen av myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet skulle ske via ramanslag, instruktioner och regleringsbrev.

Det kommunala utjämningssystemet för regioner och kommuner påverkas av scenariot. Omfördelningen av ekonomiska resurser för hälso- och sjukvården mellan regioner genom det kommunala utjämningssystemet försvinner i scenariot och ersätts av en statlig fördelning av ekonomiska resurser över landet. Frågor som rör finansiering och resursfördelning är viktiga och komplicerade med potentiellt stora effekter. Sådana grundläggande frågor behöver därför analyseras närmare vid ett beslut om statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården.

En nationell resursfördelningsmodell behöver utformas och implementeras

Inom ramen för ett statligt huvudmannaskap behöver en nationell resursfördelningsmodell tas fram som säkerställer en jämlik resursfördelning i ett hälso- och sjukvårdssystem med god kostnadskontroll. Både formerna för framtagandet och implementering samt

modellens innehåll är ytterst en fråga för den nationella politiken att fatta beslut om.

Staten som huvudman för hälso- och sjukvården behöver ha både förmåga och kapacitet att styra hälso- och sjukvården ekonomiskt och utarbeta nya sätt för att hämta in och fördela ut ekonomiska resurser över landet. Resursfördelningen i ett statligt huvudmannaskap kommer främst att ske inom och genom den statliga myndighetsorganisationen.

Hälso- och sjukvården är en sådan verksamhet som motiverar att även om tilldelningen av medel sker i form av anslag till en statlig myndighet finns det behov av en statlig resursfördelningsmodell som ersätter nuvarande utjämningssystem i de delar som avser hälsooch sjukvård. Med andra ord kvarstår behovet av att utjämna skillnader och skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar i olika delar av landet. Detta genom att inkludera olika former av strukturella faktorer som speglar olika förutsättningar och olika sätt att främja ökad jämlikhet givet befolkningens sammansättning lokalt och regionalt. Det finns många tänkbara sätt att fördela resurser och många möjliga modeller för att göra det. Syftet med en sådan modell, utifrån målen med reformen, är att fördela resurserna så att skillnader i hälso- och sjukvårdens ekonomiska förutsättningar i olika delar landet utjämnas mer än vad som sker inom dagens utjämningssystem. En resursfördelningsmodell bör vidare vara transparent, inte alltför komplicerad och uppfattas som legitim av invånarna. Ett statligt ansvar för att tillhandahålla och finansiera vård innebär att det också behöver utarbetas en nationell process för hantering av frågor om vårdval och ersättningsmodeller för detta.

Hälso- och sjukvården inklusive dess resursfördelning ska enligt kommitténs direktiv även fortsatt styras utifrån den etiska plattformen och riksdagens beslutade prioriteringsprinciper. Det anses grundläggande att en patients behov av sjukvård, inte betalningsförmåga eller social status, ska avgöra vilken insats vården ska erbjuda. I 3 kap. 1 § HSL anges att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och i andra stycket i samma paragraf stadgas att ”Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska

ges företräde till vården.”

Den så kallade etiska plattformen innehåller tre principer som riksdagen har beslutat om. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Detta anses vara den viktigaste principen inom hela hälso- och sjukvården. Behovs- och solidaritetsprincipen innebär att resurserna ska fördelas efter behov. Mer resurser ska ges till de områden, verksamheter och individer där behoven är som störst.

Till dessa principer kommer också kostnadseffektivitetsprincipen som innebär att en rimlig relation mellan kostnad och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, bör eftersträvas. På individnivå bör principen endast tillämpas vid jämförelse av metoder för behandling av samma sjukdom. Kostnadseffektivitetsprincipen får aldrig innebära att de andra, hierarkiskt överordnade, principerna eftersätts. Svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går för lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar mer. Av 4 kap. 1 § HSL anges att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen är tänkta att fungera som underlag för beslutsfattare (till exempel politiker och verksamhetschefer) som fattar beslut om resursfördelning, organisation och kompetensförhöjning. Riktlinjerna är dock inte bindande.

Den etiska plattformen ska ligga till grund för alla beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården, såväl på klinisk nivå som på politisk/administrativ nivå. Tanken är att de prioriteringar som styr tillgången till vård liksom de prioriteringar som sker mellan patienter och grupper/verksamheter måste uppfattas som rimliga och rättfärdiga av flertalet i befolkningen. Denna demokratiska förankring anses central för att kunna vidmakthålla förtroendet för vården. Därför anses det också viktigt att de bakomliggande skälen till och principerna för prioriteringar redovisas öppet.

I kravet på att vårdens resurser ska fördelas efter behov ligger ett krav på jämlikhet. Socialstyrelsen konstaterar att grundförutsättningar som brukar nämnas för att utifrån ett systemperspektiv kunna analysera om hälso- och vården är jämlik är kunskap om hur

23

SOU 1995:5, Vårdens svåra val, prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:185. Jfr. Ds 2022:15, Regler om privata sjukvårdsförsäkringar inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården.

den finansieras, hur resurserna fördelas och vilka ersättningsformer som används samt vilket resultat som uppnås. Likaså mekanismer för reglering och styrning och vad som prioriteras. Centralt är också hur den organiseras, vilket utbud av hälso- och sjukvård som tillhandahålls och dess tillgänglighet för alla. Dessutom att det finns system för uppföljning, utvärdering och analys av befolkningens hälsa, hälso- och sjukvårdens verksamheter och resultat. En analys av detta slag är central för att kunna ta ställning till vilka åtgärder och insatser som krävs för en vård på lika villkor i befolkningen.

Utformandet och införandet av en resursfördelningsmodell behöver utredas i särskild ordning. Analyser bör bland annat göras av hur en sådan modell inom ramen för anslag till en myndighet förhåller sig till det kommunala utjämningssystemet och skattesystemet samt hur det påverkar olika utförare. Eftersom regionernas ersättning till privata utförare ser olika ut över landet, skulle ett system där staten tar över ansvaret för finansieringen kräva förändringar även i denna del.

3.3¶Scenarier för delvis statligt huvudmannaskap – ansvarsfördelning och organisation

De varianter av ett delvis statligt huvudmannaskap som Vårdansvarskommittén prövar är som nämndes inledningsvis: 1. Statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård, i

fyra varianter:

– Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjuk-

vård. – Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvård. – Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhus.

– Statligt huvudmannaskap för nationell högspecialiserad vård. 2. Statligt huvudmannaskap för primärvård. 3. Statligt huvudmannaskap för rättspsykiatrisk vård. 4. Statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening.

24 Socialstyrelsen (2019), Arbetssätt för jämlik vård – Redovisning av metodutvecklingsprojekt på Socialstyrelsen.

5. Statligt huvudmannaskap för luftburen ambulanssjukvård och

luftburna sjuktransporter.

I respektive scenario övertar staten huvudmannaskapet för den hälso- och sjukvård som regionerna är huvudmän för i dag och som omfattas av respektive scenario. Parallellt med de förändringar som sker inom den del staten tar över ansvaret för gäller nuvarande ordning i övriga delar av hälso- och sjukvården med regionalt huvudmannaskap.

En gemensam nämnare för de scenarier som skisseras i detta avsnitt, med undantag för specialiserad hälso- och sjukvård och primärvård, är att de omfattar mindre delar av hälso- och sjukvårdssystemet. Samtliga scenarier innebär dock att staten fullt ut får systemansvar, finansieringsansvar och tillhandahållaransvar för de specifika vårdområden respektive scenario omfattar. Utförandet av hälso- och sjukvård kan precis som i dag ske i offentlig regi eller upphandlas av privata vårdgivare. För den hälso- och sjukvård som bedrivs i offentlig regi skulle staten – i likhet med regionerna i nuvarande ordning – ha såväl tillhandahållaransvar som verksamhetsansvar. Kommunerna har kvar sitt nuvarande ansvar för olika former av hälso- och sjukvård. Regionerna har i scenariot kvar sitt nuvarande ansvar för den vård och tandvård som inte omfattas av de aktuella scenarierna samt för kollektivtrafik, kulturfrågor och regionala utvecklingsfrågor.

Myndighetsorganisation

Även ett delvis statligt huvudmannaskap måste omsättas i en statlig organisation för tillhandahållande av vård. Vad gäller de scenarier där staten tar över ansvaret för större områden som den specialiserade vården eller primärvården tillämpas den statliga myndighetsorganisation som beskrevs i tidigare avsnitt.

I figur 3.3 illustreras förenklat hur system-, finansierings- och verksamhetsansvaren fördelas mellan staten, regionerna och kommunerna vid ett statligt huvudmannaskap för den specialiserade vården respektive primärvården. Att staten tar över huvudmannaskapet för dessa två områden är att betrakta som mindre reformer än ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården, men

aktualiserar flera av de principiella frågor som aktualiseras vid ett helt statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården och som diskuteras i avsnittet ovan.

För övriga scenarier behövs också någon form av statlig organisation för tillhandahållande av den vård som omfattas av huvudmannaskapet. Strukturen för dessa organisationer skisseras inte närmare i denna rapport. För flera av de delvis statliga scenarierna aktualiseras frågor om gränsdragning till annan hälso- och sjukvårdsverksamhet. Detta gäller bland annat vilken vårdinfrastruktur och vilka medarbetare som ska föras över till den statliga hälso- och sjukvården.

När det gäller organisatoriska lösningar i övrigt väcker ett delvis statligt huvudmannaskap flera frågor kring ansvaret för systemövergripande och gemensamma funktioner. Om utgångspunkten är att huvudmannen ska ta hela system-, finansierings- och tillhandahållaransvaret för den verksamhet som scenariot avser så innebär det att det i många avseenden behöver utvecklas parallella strukturer.

Figur 3.3 Förenklad illustration över ansvarsfördelning och möjlig myndighetsorganisation vid ett delvis statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjukvård eller för primärvården

Riksdag

NATIONELL NIVÅ Regering

• Riksdag och regering

• Myndigheter Myn Myn Myn Myn Myn Myn

Myn

SJUKVÅRDSREGIONAL NIVÅ Sjukvårdsregioner

REGIONAL NIVÅ

SKR

• 21 regioner

• Direktvalda politiska

församlingar • Sex regionala avdelningar i myndighet för tillhandahållande av vård

LOKAL NIVÅ

• 290 kommuner

• Direktvalda politiska

församlingar …

Systemansvar Finansieringsansvar Tillhandahållaransvar Verksamhetsansvar Kommunalt självstyre

Förklaring: Staten har ett system- och finansieringsansvar som omfattar hela det nationella systemet. En statlig myndighetsorganisation har tillhandahållaransvaret av specialiserad vård alternativt pri märvård på den regionala nivån. Cirklarna illustrerar att varje kommun och region har system -, finansierings-, tillhandahållar- och verksamhetsansvar inom sitt område, som omfattas av den kommunala självstyrelsen. För regionerna omfattar det övrig vård som inte är den specialiserade vården eller pri märvården.

Statligt huvudmannaskap för specialiserad hälso- och sjukvård

I detta avsnitt behandlas scenariot med dess fyra varianter, där staten tar över huvudmannaskapet för hela eller delar av den specialiserade hälso- och sjukvården. Varianterna är: • Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjuk-

vård. • Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården. • Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhusen. • Statligt huvudmannaskap för nationell högspecialiserad vård.

Avsnittet inleds med en kort beskrivning av det scenario där staten är huvudman för all specialiserad hälso- och sjukvård och där regioner och kommuner är ansvariga för all övrig hälso- och sjukvård. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården ryms flera olika typer av vård av olika omfattning och av olika karaktär. Följande avsnitt belyser specialiserad vård på en mer övergripande nivå. I analysen och bedömningen av scenariot har vissa avgränsningar gjorts när det gäller konsekvenser och genomförande. Det handlar till exempel om den specialiserade vården i form av psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård som inte behandlas här, eftersom det är specialreglerad vård. Däremot behandlas rättspsykiatrisk vård och prehospital akutsjukvård närmare på andra ställen i den här underlagsrapporten eftersom de utgör två scenarier för delvis statligt huvudmannaskap.

Ett statligt huvudmannaskap för hela eller delar av den specialiserade vården skapar andra förutsättningar för att utarbeta nationella principer och villkor för alla former av utförare samt för nationella upphandlingar av exempelvis olika former av utrustning eller rekvisitionsläkemedel. I scenariot för all specialiserad vård kan en statlig myndighetsorganisation liknande den som skisserats för det helt statliga huvudmannaskapet tillämpas. När det gäller de mera begränsade scenarierna med statligt huvudmannaskap för universitetssjukvård, universitetssjukhus eller nationell högspecialiserad behövs en förändrad myndighetsorganisation som svarar mot dessa delas av vården.

Beskrivning av scenariot

Med specialiserad vård avses enligt Socialstyrelsens rekommenderade definition hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård. Det innebär att specialiserad vård omfattar ett flera olika vårdformer.

Beskrivningarna nedan behandlar främst nationell högspecialiserad vård, specialiserad vård vid de sju universitetssjukhusen, universitetssjukvården, vården vid de 66 akutsjukhusen samt övrig öppen specialiserad somatisk och psykiatrisk vård som i dag bedrivs av såväl regionerna själva som av upphandlade privata vårdgivare.

Statligt huvudmannaskap för all specialiserad hälso- och sjukvård

Staten övertar i den första och mest omfattande varianten av scenariot systemansvaret, tillhandahållaransvaret och finansieringsansvaret för all specialiserad vård från regionerna. Enligt Nationella planeringsstödet från Socialstyrelsen arbetar cirka 100 000 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i den specialiserade vården. Den specialiserade vården utgör en större del av regionernas nuvarande ansvar för hälso- och sjukvården, där kostnaderna för specialiserad vård uppgår till drygt hälften (54 procent år 2024) av regionernas kostnader för hälso- och sjukvård.

Systemansvaret

Vid ett statligt huvudmannaskap för all specialiserad vård utökas statens systemansvar. Mer konkret flyttas regionernas nuvarande systemansvar för all specialiserad vård till staten. Precis som i scenariot helt statligt huvudmannaskap ställer detta scenario mer omfattande krav än i dag på regeringen och Regeringskansliet när det gäller kapacitet och förmåga till systemstyrning.

Staten behöver som huvudman bygga upp och driva strukturer för effektiv samverkan. Inom den specialiserade vården finns i dag

25 Socialstyrelsens termbank via myndighetens hemsida. 26 Socialstyrelsen (2023), Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal, Nationella planeringsstödet 2024, delrapport 1 av 3, s. 18 f. 27 Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sektorn i siffror 2024, via SKR:s hemsida.

en alltmer utvecklad samverkan mellan sjukhus och, mellan sjukhus i olika regioner, till exempel när det gäller regionalt och nationellt nivåstrukturerad vård. Den offentligt drivna vården samverkar även med upphandlade privata specialiserade vårdgivare. Det finns samverkan med primärvård när det gäller till exempel standardiserade vårdförlopp, och med både primärvård och kommuner i samband med utskrivning av patienter. Samverkan ser i dag olika ut över landet men gemensamt är att samverkan mellan regioner geografiskt ofta är orienterad mot de sex sjukvårdsregionerna.

Om staten är ansvarig för att tillhandahålla specialiserad hälso- och sjukvård nationellt är det svårt att tänka sig ett bibehållet regionalt ansvar för kunskapsstyrningen av denna vård. Kunskapsstyrningen blir därför ett ansvar för staten och därmed en del av uppgifterna för en eller flera statliga myndigheter. Det innebär att staten behöver utarbeta former för samarbete och samverkan med de 21 regionerna när det gäller primärvård och även med de 290 kommunerna.

I scenariot införs ytterligare en huvudman i hälso- och sjukvårdssystemet, vilket innebär utökade behov av samverkan. Staten, regioner och kommuner behöver utveckla effektiva former för samverkan och samarbete runt patienter. Samverkan som motsvarar dagens god och nära vård behöver ske nära involverade aktörer, vilket talar för att de sex sjukvårdsregionerna behöver kompletteras med ytterligare administrativ nivå. Nya former för samverkan behöver också utvecklas inom staten, särskilt mellan de myndigheter som har uppgifter som berör hälso- och sjukvård men också mellan dessa myndigheter och departement inom Regeringskansliet.

Många regioner har i dag minst ett vårdval inom den specialiserade hälso- och sjukvården. Regioner upphandlar även specialiserad verksamhet enligt LOU, till exempel för att klara vårdgarantier. Inom upphandlad specialiserad verksamhet är prestationsbaserad ersättning en vanlig ersättningsform. Ett statligt ansvar för specialiserad vård innebär att det behöver utarbetas en nationell process för hantering av frågor om vårdval och ersättningsmodeller för specialiserad vård. Dessa frågor har en utpräglat politisk karaktär och skulle sannolikt vara ett ansvar för en politisk församling. Utifrån scenariot kommer det vara riksdagen. Hanteringen av vårdval inom den specialiserade vården är sannolikt en större utmaning än inom primärvården eftersom skillnaden i förekomst mellan främst region Stockholm och övriga regioner i dag är påtaglig.

Tillhandahållaransvaret

Staten ansvarar i scenariot för att all specialiserad vård tillhandahålls (erbjuds) till invånarna i hela landet. Staten övertar tillhandahållaransvaret från regionerna och detta ansvar omsätts i praktiken av en myndighetsorganisation.

Myndighetsorganisationen kan tillhandahålla vård i egen regi vilket innebär att staten både är vårdgivare och arbetsgivare. Skulle myndighetsorganisationen utföra hela den specialiserade vården i egen regi omfattas omkring 100 000 legitimerade anställda inom specialiserad vård. Men precis som i dag finns möjligheten för staten att genom myndighetsorganisationen delegera verksamhetsansvaret för specialiserad vård till andra, exempelvis privata vårdgivare. Hur styrning och organisering utformas påverkar vilka variationer som kommer finnas över landet när det gäller omfattning och former för privata aktörer som vårdgivare.

Finansieringsansvaret

I den här varianten är det staten som har finansieringsansvaret för all specialiserad vård medan regioner och kommuner har det för övrig vård. Utgångspunkten är att finansieringen som i dag sker genom någon form av beskattning av invånarna, men då via staten, och till en mindre del genom patientavgifter. I scenariot kommer tre huvudmän i stället för två att ta ut proportionell inkomstskatt av invånarna för ansvaret att tillhandahålla hälso- och sjukvård.

På aggregerad nivå står specialiserad vård i dag för drygt hälften av regionernas totala hälso- och sjukvårdskostnader, men det varierar mellan regionerna. De totala kostnaderna för specialiserad vård uppgick 2023 till i storleksordningen 230 miljarder kronor och denna kostnad belastar i scenariot staten. Statsbudgeten utökas därmed med i storleksordningen 17 procent medan regionernas budgetar minskar till ungefär hälften av i dag. I likhet med scenariot helt statligt huvudmannaskap behöver frågor om finansiering, skatte-

28 Uppgifter från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), Sektorn i siffror, via SKR:s hemsida. Sekretariatets uträkning baserat på uppgifter om regionernas kostnader för hälso- och sjukvård. 29 Sekretariatets uträkning baserat på kostnaderna för specialiserad vård relaterat till prop. 2024/25:1, Budgetpropositionen för 2025.

växling, skattebaser, resursfördelning och påverkan på utjämningssystemet utredas i särskild ordning.

I den specialiserade hälso- och sjukvården är anslagsfinansiering den dominerande ersättningsprincipen i den verksamhet som drivs i egen regi. Vissa regioner använder i viss utsträckning målrelaterad ersättning men trenden är att detta används allt mindre och av allt färre regioner. Med ett statligt huvudmannaskap är det, som tidigare nämnts, sannolikt staten (riksdagen) som behöver besluta om och ansvara för förutsättningar och former för ersättning till specialiserad vård.

Statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården

En variant av scenariot är att staten är huvudman för all universitetssjukvård. Regionerna och kommunerna är som i dag huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård. Enligt den nationella styrgruppen för ALF syftar universitetssjukvården i dag på ”den del av hälsooch sjukvården som utformas med särskild hänsyn tagen till forskningens och utbildningens behov”. I ALF-avtalet som reglerar statens ersättning för regionernas åtagande att medverka i utbildning av läkare och klinisk forskning beskrivs universitetssjukvården ytterligare. I avtalet anges att ”…universitetssjukvårdens kärnverksamheter ska, jämte hälso- och sjukvård, vara klinisk forskning och utbildning liksom kunskapstillämpning och kunskapsspridning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Universitetssjukvården ska enligt aktuellt avtal: – fortlöpande bedriva forskning av hög nationell och internatio-

nell kvalitet, – bedriva utbildning av hög kvalitet, – följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forsk-

ning, utbildning och hälso- och sjukvård,

30

ALF står för Avtal om Läkarutbildning och Forskning. 31 Socialstyrelsen (2018), Definition av universitetssjukvård, Underlag beslutat av den nationella styrgruppen för ALF. 32 Vetenskapsrådet (2024), Klinisk forskning i ALF-regionerna. Uppdaterad 6 mars 2024. Hämtat: 2025-04-15

– bidra till en evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att över-

föra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fortlöpande utvärdera etablerade och nya metoder,

– förmedla resultatet av sin verksamhet till övriga delar av hälso-

och sjukvården, och – samverka med näringslivet och patientorganisationer.

Skrivningarna i ALF-avtalet är inte så precisa att det är möjligt att tydliggöra exakt vilka verksamheter som ingår i det här scenariot och universitetssjukvård är inte heller en egen vårdform. Därtill kommer att universitetssjukvård finns även i primärvården. Den här varianten av scenariot berör därmed i princip alla scenarier och delar av vården, åtminstone i de sju regioner där det finns en medicinsk fakultet vid universitetet. Majoriteten av regionerna berörs därmed inte.

Systemansvaret

Vid ett statligt huvudmannaskap för universitetssjukvården utökas statens systemansvar. Mer konkret flyttas regionernas nuvarande systemansvar för denna vård till staten. I detta systemansvar ingår då att fullt ut styra och skapa förutsättningar för klinisk forskning och utbildning liksom kunskapstillämpning och kunskapsspridning för hälso- och sjukvårdens utveckling. Den avtalsform som nu används för att reglera statens och regionernas åtaganden för universitetssjukvården behöver troligen ersättas med en annan form av styrning. Staten som huvudman för universitetssjukvården blir en central part i den regionala nivåstruktureringen och därmed stora delar av den specialiserade vården.

Tillhandahållaransvaret

Det kommer att krävas någon form av statlig myndighetsorganisation eller myndighetsfunktion för att staten ska kunna ta tillhandahållaransvar för universitetssjukvården. Hur en sådan närmare ska utformas har inte undersökts inom ramen för analysen. Det har däremot konstaterats att det generellt sett är svårt att se hur ett

statligt tillhandahållaransvar för universitetssjukvård ska kunna organiseras på ett effektivt sätt för hälso- och sjukvård som bedrivs integrerat med övrig vård.

Finansieringsansvaret

Universitetssjukvården utgör i dag en betydande del av regionernas nuvarande budgetar. Det är dock oklart exakt hur stor del av regionernas nuvarande budgetar som går till universitetssjukvård eftersom den ekonomiska redovisningen inte klargör detta. Det förefaller dock troligt att ett statligt ansvar för universitetssjukvården får liknande konsekvenser och medför behov av liknande åtgärder som i föregående variant all specialiserad vård. Det indikerar stora förändringar av finansieringen och behov av skatteväxling.

Statligt huvudmannaskap för universitetssjukhusen

En i utredningsunderlaget ofta framlyft variant är att staten är huvudman enbart för de sju universitetssjukhusen. Regionerna och kommunerna är som i dag huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård. Den här varianten omfattar utöver forskning och regionvård vid universitetssjukhusen även övrig vård som dessa sjukhus bedriver. Precis som i föregående variant är det dock inte möjligt att beskriva exakt vilka verksamheter som avses eftersom det inte finns någon fastställd och enhetlig definition av vad ett universitetssjukhus är eller vilken hälso- och sjukvård som ska finnas på de sju universitetssjukhus som finns i Sverige jämfört med utbudet på de övriga 66 akutsjukhusen.

Systemansvaret

Universitetssjukhusen fungerar i dag på olika sätt och har olika roller i sina respektive regioner. Karolinska Institutet (KI) är till exempel det mest specialiserade universitetssjukhuset och bedriver tillsammans med Skånes Universitetssjukhus (SUS) och Sahlgrenska även merparten av den nationella högspecialiserade vården.

Ett statligt systemansvar för universitetssjukhusen innebär att staten ska styra och ansvara för systemövergripande funktioner för all hälso- och sjukvård som bedrivs vid dessa sjukhus. Staten som huvudman för universitetssjukhusen blir en central part i den regionala nivåstruktureringen och därmed stora delar av den specialiserade vården.

Tillhandahållaransvaret

Det kommer att krävas någon form av statlig myndighetsorganisation eller myndighetsfunktion för att staten ska kunna ta tillhandahållaransvar för universitetssjukhusen. Hur en sådan närmare ska utformas har inte undersökts inom ramen för analysen.

Det har däremot konstaterats att det generellt sett är svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar för universitetssjukhusen ska kunna organiseras på ett effektivt sätt för hälso- och sjukvård som bedrivs integrerat med övrig vård. För universitetssjukhusens del handlar det exempelvis om att det vid universitetssjukhusen bedrivs olika typer av vård. Vid vissa universitetssjukhus bedrivs i dag i princip enbart högspecialiserad vård medan det vid andra universitetssjukhus bedrivs även annan typ vård. Universitetssjukhusen har alltså olika roller i de olika regionala systemen. Om staten tar tillhandahållaransvar för universitetssjukhusen behöver frågor om exempelvis regional nivåstrukturering hanteras i samverkan med regionerna.

Ett statligt tillhandahållaransvar innebär att staten blir vårdgivare och arbetsgivare och den personal som arbetar på universitetssjukhusen blir statligt anställda. Enligt Socialstyrelsen arbetar i dag omkring 37 500 legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal vid universitetssjukhusen.

33 Socialstyrelsen (2023), Nationell översikt över tillgång och efterfrågan på legitimerad hälsooch sjukvårdspersonal, Nationella planeringsstödet 2024 – delrapport 1 av 3, s. 18 f.

Finansieringsansvaret

Universitetssjukhusen och kostnaderna för dem utgör en betydande del av regionernas nuvarande budgetar. Ett statligt ansvar för dessa sjukhus innebär därmed behov av förändringar av finansieringen, i likhet med övriga delvisa scenarier.

Nationell högspecialiserad vård

En sista och minst omfattande variant av scenariot är att staten övertar huvudmannaskapet enbart för den nationella högspecialiserade vården och att regioner och kommuner är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som i dag.

Nationell högspecialiserad vård (NHV) definieras i HSL (2 kap. 7 § och 7 kap. 5 §) som offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter, men inte till varje sjukvårdsregion, för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskapsutvecklingen ska kunna upprätthållas. Det görs också för att kunna uppnå ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser. För att bedöma om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård anger lagen att hänsyn särskilt ska tas till om vården är komplex eller sällan förekommande. Särskild hänsyn ska också tas till om vården kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader.

Enligt Socialstyrelsen omfattade NHV år 7 503 patienter år 2023 och verksamheten bedrivs i sju regioner (vid universitetssjukhusen) inom 40 tillståndsområden med sammanlagt 97 tillstånd. Av de 97 tillstånden har universitetssjukhusen i de tre stora regionerna Skåne, Stockholm och Västra Götaland 77 stycken. Flest patienter finns inom tillstånden för endometrioskirurgi och neuromuskulära sjukdomar. Både antalet tillstånd och antalet patienter har ökat. Under 2019 fanns det till exempel 27 tillstånd och NHV omfattade 1 856 patienter. Socialstyrelsen ansvarar för årliga och fördjupade uppföljningar av tillstånden.

34 Uppgifterna kommer från Socialstyrelsens uppföljning av nationell högspecialiserad vård och avser år 2023, på myndighetens hemsida.

Systemansvaret

Staten som huvudman för den nationella högspecialiserade vården får ett systemansvar som i vissa delar är relativt likt det ansvar som staten har i dag. Med ett statligt huvudmannaskap för den nationella högspecialiserade väcks dock frågor om hur ansvaret för olika systemövergripande funktioner ska fördelas mellan staten och regionerna. Det kan handla om exempelvis ansvaret för digital infrastruktur, utrustning, kompetensförsörjning och läkemedel inom den nationella högspecialiserade vården.

Vidare kommer processen med att staten i dag ger tillstånd till regioner att bedriva nationell högspecialiserad vård att behöva omarbetas, eftersom staten som huvudman sannolikt inte kommer ge tillstånd till en statlig verksamhet.

Tillhandahållaransvaret

Det kommer att krävas någon form av statlig myndighetsorganisation eller myndighetsfunktion för att staten ska kunna ta tillhandahållaransvar för den nationella högspecialiserade vården. Hur en sådan närmare ska utformas har inte undersökts inom ramen för analysen. Det har däremot konstaterats att det generellt sett är svårt att se hur ett statligt tillhandahållaransvar ska kunna organiseras på ett effektivt sätt för hälso- och sjukvård som bedrivs integrerat med övrig vård. Staten har genom Socialstyrelsen redan i dag ett ansvar för den nationella högspecialiserade vården, en struktur och en process finns alltså att bygga vidare på. Ett statligt tillhandahållaransvar skulle medföra ett behov av att avgränsa denna typ av vård från annan typ av vård. Utan att ha fördjupat analysen i denna del kan det konstateras att detta skulle vara förenat med stora svårigheter.

35 NHV drivs enligt en process med följande delar; första beredningsgruppen (B1) bestående av 3–4 systemexperter samt representant från det nationella programområdet akut vårdbedömningsgrupp, en av regionerna utsedd andra beredningsgrupp (B2), en beslutande nämnd och ett regelverk som styr processen och grupperna.

Finansieringsansvaret

Staten övertar ansvaret från regionerna att finansiera nationell högspecialiserad vård. Det innebär att nuvarande process för nationell högspecialiserad vård behöver kompletteras med funktioner för nationell finansiering och modeller, processer etc. för att fördela ut ekonomiska resurser från staten till de olika regionala eller statliga enheterna i landet som har tillstånden.

Statligt huvudmannaskap för primärvården

Staten är i det här scenariot huvudman för den primärvård som regionerna i dag ansvarar för. Regionerna och kommunerna är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som i dag. Med utgångspunkt i de avgränsningar som regeringen angett i direktivet prövas inte ett förändrat huvudmannaskap för den hälso- och sjukvård som kommunerna ansvarar för i dag.

Beskrivning av scenariot

Primärvården är svår att definiera och beskriva på ett enkelt sätt. Den omfattar två huvudmän (regioner och kommuner) och ett brett spann av tjänster som utförs av både offentliga och privata vårdgivare. Primärvårdens uppdrag varierar dessutom mellan olika regioner, och former för samverkan beror på hur avtal skrivits och utvecklats med kommuner, vilket ytterligare bidrar till dess komplexitet. Primärvården har varit i fokus för många stora utredningar och förändringar under de senaste decennierna. I dag kännetecknas primärvården av en mångfald av aktörer. Samverkan mellan dessa och även med andra delar i hälso- och sjukvårdsystemet är en viktig del i primärvårdens uppdrag. Primärvården är första linjens vård och tar emot patienter utan krav på remiss från annan vårdinstans, gör en bedömning av symtomen, ställer diagnos och remitterar vid behov patienten till annan vårdgivare. Primärvården har också en viktig roll i det förebyggande arbetet.

36 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar. 37 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar.

Primärvård definieras i HSL som hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. De verksamheter som tydligast utgör del av primärvården är hälso- och vårdcentraler, husläkarmottagningar, kommunal hälso- och sjukvård i särskilt boende samt kommunal (eller primärvårdsansluten) hemsjukvård. Även barnavårds- och mödravårdscentraler (BVC/MVC) räknas traditionellt till primärvården. I scenariot utvidgas inte primärvårdsuppdraget utan staten och kommunernas ansvar när det gäller primärvård skulle vara det som i dag anges i HSL. Ansvaret tillsammans med kommunerna skulle omfatta att: – tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att

tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, – se till att vården är lätt tillgänglig, – tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens

behov som patientens individuella behov och förutsättningar, – tillhandahålla rehabiliterande insatser utifrån patientens

individuella behov och förutsättningar, – samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest

ändamålsenligt att samordningen sker inom primärvården, och – möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete.

Att staten tar över regionernas primärvårdsansvar innefattar utöver det finansiella ansvaret även ett ansvar för systemstyrning och för att verksamheten finns och erbjuds patienterna. Staten skulle komma att ansvara för ungefär 63 procent av primärvården och kommunerna för resten, sett till dagens fördelning. I primärvården (kommunal och regional) arbetade år 2024 omkring 9 600 läkare och 15 640 sjuksköterskor. Av läkarna arbetade 5 260 i den regionala primärvården och 3 430 hos privata utförare. Av läkarna i den regionala

38 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård – en vårdnivå. Information på hemsidan.

primärvården var 3 310 specialistläkare. En stor del av dessa får i scenariot staten som arbetsgivare.

Majoriteten av alla vårdkontakter i hälso- och sjukvården sker i primärvården och stor del av dessa är hos annan personal än läkare. Primärvården i regionerna svarar för ett mycket stort antal vårdkontakter med befolkningen. För år 2022 genomfördes närmare 38 miljoner besök inom primärvården, varav drygt 11 miljoner avsåg allmänläkarbesök. Inom primärvården innebär ett statligt tillhandahållaransvar således en omfattande förändring som berör stora personal- och patientgrupper.

Omställningen till en god och nära vård har pågått sedan 2018, då regeringen tog initiativ för att ställa om vården. med fokus på att primärvården ska bli det tydliga navet och första linjen i vården. Under åren 2019–2024 har regeringen betalat ut cirka 31,5 miljarder kronor för ändamålet till regioner, kommuner och SKR. Även om omställningen inte uppnåtts helt med regionerna som huvudmän finns en uppslutning bakom behovet av omställningen bland vårdens aktörer. Det finns fog att anta att primärvården framledes kommer att utgöra en större andel av den totala hälso- och sjukvården framgent, sett till finansiering, personal och patienter.

Systemansvaret

I detta scenario övertar staten regionernas ansvar för styrning, organisering, prioritering och planering av primärvården. Kommunernas ansvar för primärvården förblir oförändrat. Det blir tre huvudmän i hälso- och sjukvårdssystemet systemet totalt sett. När det gäller styrning av primärvården är utformning av vårdval och ersättningssystem en central fråga. År 2010 förändrades HSL så att det blev obligatoriskt för de dåvarande landstingen att organisera primärvården i enlighet med lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV. Primärvården är alltså redan i dag i delar statligt styrd genom

39

Socialstyrelsen (2025), Tillgång på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt tandvårdspersonal – Sammanställning och analys av tillgången på den legitimerade personalen 2024, Nationella planeringsstödet 2025 – Delrapport 2. 40 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar, s. 17. 41 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2025), Omtag för omställning – Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: slutrapport. 42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2023), Ordnat för omställning? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport.

lagstiftning om ett gemensamt primärvårdsuppdrag och organisering i vårdvalssystem. I den regionala primärvården bedrivs vården framför allt inom ramen för olika vårdval enligt LOV. Majoriteten av regionerna samlar primärvårdsuppdraget inom ett och samma vårdval som utgår från vårdcentraler eller hälsocentraler. Den närmare ansvarsfördelningen när det gäller etableringssystem och ersättningsmodeller i primärvården vid ett statligt tillhandahållaransvar behöver utredas vidare.

Fördelningen av ansvar mellan staten och kommunerna kan i princip vara som denna uppdelning är i dag mellan regioner och kommuner. Gemensamt för samtliga scenarier där staten får ett tillhandahållandeansvar för delar av vården är att ytterligare en huvudman tillförs systemet. Således är det inte bara samverkan mellan stat och kommun som behöver utvecklas utan mellan samtliga aktörer (regioner, kommuner och stat) och mellan alla vårdnivåer i systemet. Samverkan behöver också fungera effektivt inom staten, särskilt mellan de myndigheter som har uppgifter inom hälso- och sjukvård. Ett av målen med omställningen till en god och nära vård är att vården ska vara organiserad utifrån invånarens behov och förutsättningar. Detta förutsätter både samverkan inom hälso- och sjukvårdsystemet och med kommunernas berörda verksamheter.

Tillhandahållaransvaret

Om staten skulle ansvara för att tillhandahålla och finansiera större delen av primärvården behövs troligen en omfattande statlig myndighetsorganisation. Eftersom staten behöver samverka med 290 kommuner inom verksamhetsområdena hemsjukvård, primärvård och socialtjänst, med de 21 regionernas samlade kvarvarande vårdområden och med ett stort antal privata vård- och omsorgsgivare är det rimligt att använda den myndighetsstruktur som beskrevs i det helstatliga scenariot bestående av sex myndigheter eller sex avdelningar inom en myndighet för tillhandahållande av vård. År 2021 bildades i Danmark så kallade sundhetskluster runt akutsjukhusen för att skapa en plattform för dialog om koordinering. Plattformen kan sägas vara en struktur för att möta behov just behovet av samverkan mellan den specialiserade vården och primärvården.

Principiellt behöver staten inte utföra primärvård i egen regi. Det är fullt möjligt för staten att delegera utförandet till andra aktörer som i dag. Regionalt bedrivs cirka 45 procent av primärvården i privat regi och under 2022 betalade regionerna 23 miljarder kronor till privata vårdgivare för utförande av primärvård.

Finansieringsansvaret

Staten har i scenariot finansieringsansvar för den del av primärvården som faller under det statliga tillhandahållaransvaret. Primärvården står i dag för cirka 20 procent av regionernas samlade kostnader för hälso- och sjukvård. Denna kostnad belastar i scenariot staten och en skatteväxling behöver således göras. Formerna för den behöver utredas. Det behöver också utredas hur den nya beskattning som staten behöver införa kan utformas, hur denna del av hälso- och sjukvårdskostnaderna kan inordnas i den statliga budgetprocessen samt hur och på vilka sätt staten kan fördela resurser till primärvården över landet. Vidare innebär scenariot förändringar av det kommunalekonomiska utjämningssystemet, särskilt för de delar som berör regionerna.

En utveckling av nya former av ersättningsprinciper genomfördes samtidigt och som en konsekvens av det fria vårdvalet 2010. LOV reglerar hur regionen ska gå till väga om man vill konkurrensutsätta sin verksamhet genom att överlåta valet av utförare av viss vård till patienten. Ytterligare vägledning om hur ersättning och villkor ska utformas i ett sjukvårdssystem med en blandning av offentliga och privata utförare finns i lagens förarbeten.

Samtliga regioner i Sverige tillämpar någon form av kombination av fast och rörlig ersättning i sina vårdval i primärvården. Vanliga delar i ersättningsmodellerna är kapitationsersättning med ersättning för listade personer, ersättning kopplat till besök eller åtgärd, resultatbaserad ersättning baserad på utvalda indikatorer som återspeglar uppnått resultat, täckningsgrad på primärvårdskonsumtion

43 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård – en vårdnivå. Information på hemsidan. 44 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Primärvård i Sverige Uppdrag, organisation, kontinuitet och prioriteringar, s. 6.

samt ersättning baserad på ett i något avseende ogynnsamt geografiskt läge.

Inom ramen för ett statligt huvudmannaskap kan beslut om vårdvalen, precis som i dag, fattas på politisk nivå, fast då i riksdagen i stället för i 21 regionfullmäktige. Dessa frågor har en utpräglat politisk karaktär och bör därför även fortsatt vara ett ansvar för en politisk församling. Utifrån scenariot kommer det vara riksdagen. En viktig fråga kommer vara hur primärvården kan utvecklas med fokus på en större enhetlighet när det gäller exempelvis uppdragets omfattning och ersättningar.

Statligt huvudmannaskap för rättspsykiatrisk vård

Staten är i det här scenariot huvudman för den rättspsykiatriska vården. Regionerna och kommunerna är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som finns i dag.

Beskrivning av scenariot

Rättspsykiatrisk vård är en speciell form av hälso- och sjukvård, främst eftersom det inte är individen själv som väljer att bli patient. I stället initieras vården av att en person begår en brottslig handling och överlämnas till rättspsykiatrisk vård som en påföljd efter beslut av allmän domstol. För att en person ska kunna dömas till rättspsykiatrisk vård krävs att personen har en allvarlig psykisk störning och att det med hänsyn till personens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att personen är intagen för psykiatrisk tvångsvård. Dessutom krävs att påföljden för de brott personen har begått inte kan stanna vid böter (31 kap. 3 § brottsbalken). Rättspsykiatrisk vård är inte en tidsbestämd påföljd utan vårdtiden påverkas av en rad faktorer och varierar mellan individer.

45 Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Ersättningsmodeller i primärvården. Delrapport 1 – en nulägesbeskrivning av ersättningsmodeller och andra ekonomiska villkor inom svensk primärvård 2021. 46 Allvarlig psykisk störning är inte en diagnos utan ett rättsligt begrepp. Allvarlig psykisk störning utgörs främst av tillstånd av psykotisk karaktär, det vill säga tillstånd med störd verklighetsvärdering. Även icke-psykotiska tillstånd kan utgöra en allvarlig psykisk störning i de fall då störningen är av så uttalad grad att den påverkar verklighetsvärderingen. I förarbetena till lagstiftningen finns en redogörelse för vilka tillstånd som bör räknas till begreppet, se prop. 1990/91:58, om psykiatrisk tvångsvård, m.m., s. 86.

Föreskrifter om den rättspsykiatriska vården finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. LRV gäller, vid sidan av den som döms till rättspsykiatrisk vård som påföljd, även vissa andra personkategorier så som den som är anhållen, häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt och den som är dömd till sluten ungdomsvård. Dessa grupper av patienter är ofta i behov av kortvarig psykiatrisk vård. Lagen gäller även den som är intagen för rättspsykiatrisk undersökning. (1 § andra stycket LRV).

Ett beslut om rättspsykiatrisk vård i allmän domstol kan förenas med beslut om särskild utskrivningsprövning. Vid överlämnande till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har rätten bedömt att det utöver förekomst av en allvarlig psykisk störning även föreligger risk för att den enskilde till följd av störningen återfaller i brottslighet av allvarligt slag (31 kap. 3 § andra stycket brottsbalken). Frågan om vårdens upphörande (utskrivning) blir då föremål för förvaltningsrättens prövning. Det är då både vårdbehovet och risken för återfall som styr när vården ska upphöra. Hänsyn tas alltså inte enbart till vårdbehovet utan även samhällsskyddet, och åklagaren i brottmålet ska ges möjlighet att yttra sig i förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten tar även ställning till friförmåner som permissioner och frigång efter ansökan från chefsöverläkaren vid den avdelning där den intagne vårdas eller patienten själv. Vid rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning är det i normalfallet chefsöverläkaren som fattar beslut om utskrivning. Det är då enbart vårdbehovet avgör hur länge vården ska pågå.

Den rättspsykiatriska vården ges inledningsvis i sluten form på särskilda sjukvårdsinrättningar och innebär vård på sjukhus dygnet runt. Vårdavdelningarna är av tre olika säkerhetsklasser, klass 1–3. Den slutna rättspsykiatriska vården kan senare under vårdtiden övergå i öppen rättspsykiatrisk vård. Patienten kan då bo utanför vårdinrättningen, antingen i eget boende eller i någon form av anpassat boende. Vården förenas med särskilda villkor som den enskilde måste förhålla sig till, så som villkor om att ta viss medicinering, underkasta sig drogtester och ha fortlöpande kontakt med rättspsykiatrisk öppenvårdsmottagning.

Det är regionerna som ansvarar för och driver den rättspsykiatriska vården. I dag bereds ungefär 2 000 patienter sluten rättspsy-

kiatrisk vård och 1 200 patienter öppen rättspsykiatrisk vård. Verksamheten bedrevs vid cirka 26 enheter. De regioner som inte har en egen avdelning för rättspsykiatrisk vård kan köpa plats hos en annan region. Rättspsykiatrin är en liten del av specialistpsykiatrin och berör en förhållandevis liten andel av patienterna.

SKR har i rapporter visat på ett ökat behov av rättspsykiatrisk vård och som en följd av detta ökade kostnader för regionerna. Antalet individer inom den slutna rättspsykiatriska vården har ökat med 25 procent sedan år 2014. Nuläget inom rättspsykiatrin i Sverige kan enligt SKR beskrivas som mycket besvärligt med hög beläggning och vårdplatsbrist och förutsättningarna för att bedriva en högt specialiserad rättspsykiatrisk vård varierar mellan regionerna. Det är ett stort inflöde av patienter samtidigt som det är svårt att slussa ut patienterna till öppen rättspsykiatrisk vård på grund av bristande tillgång till sociala stödinsatser som till exempel boende. Brist på lokaler och personal beskrivs begränsa möjligheten att utöka kapaciteten.

Rättspsykiatrisk vård ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av en region (6 § LRV). Intagning för rättspsykiatrisk vård får alltså inte ske vid en privat institution. Det finns dock inget som hindrar att rättspsykiatrisk vård ges vid samma inrättning som vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Det förekommer också att rättspsykiatrin har möjlighet att använda platser inom vuxenpsykiatrin. Vidare förekommer att särskilt vårdkrävande patienter som vårdas med stöd av LPT placeras inom rättspsykiatrin. Att denna patientgrupp vårdas inom rättspsykiatrin är något som återkommande har kritiserats.

Sekretariatet har inte gjort någon kartläggning av i vilken utsträckning LRV bedrivs samordnat med annan psykiatrisk vård. Även om verksamheter är separerade och drivs i olika lokaler med olika verksamhetschefer kan det inte uteslutas att personal delar

47 Siffrorna är dock förenade med betydande osäkerhet, se Sveriges Kommuner och Regioner (2025), SKR:s beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025. 48 Nationellt rättspsykiatriskt kvalitetsregister, RättspsyK (2023), Årsrapport 2023. 49 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror – Kartläggning av rättspsykiatrin 2023. 50 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror-Kartläggning av rättspsykiatrin 2023 samt SKR:s beräkningar sammanställda i Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet inom rättspsykiatrin (arbetsmaterial), 7 mars 2025. 51 Sveriges Kommuner och Regioner (2024), Psykiatrin i siffror Kartläggning av rättspsykiatrin 2023. 52 SOU 2022:40, God tvångsvård – trygghet, säkerhet och rättssäkerhet i psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, s. 20.

sina tjänster och på så sätt kan bemanna både den rättspsykiatriska vården och andra psykiatriska slutenvårdsvårdsformer. På motsvarande sätt kan den öppna rättspsykiatriska vården ske samordnat med öppen tvångsvård enligt LPT eller frivillig öppen psykiatrisk vård. Hur det förhåller sig kan få betydelse för hur ett statligt övertagande ska gå till och vilka synergiförluster som då uppstår.

Patienter inom den rättspsykiatriska vården har ofta ett omfattande behov av vård och stöd, även efter utskrivning från tvångsvården, bland annat på grund av en hög samsjuklighet med beroendesjukdomar. Det är därför av avgörande vikt att det finns ett fungerande samarbete med kommunernas socialtjänst. Utan sådan kontakt kan det vara svårt att skriva ut en patient från den rättspsykiatriska vården. Samverkan med kommunernas socialtjänst beskrivs fungera varierande. Svårigheter som nämns är att handläggningstiderna hos kommunerna är långa och att man ibland kan ha olika bild av patientens behov. Om patienten inte får nödvändigt stöd från socialtjänsten, exempelvis i form av anpassat boende, kan utskrivningen från den slutna rättspsykiatriska vården försenas och vårdtiden förlängas. Vikten av samverkan kring patienterna mellan den rättspsykiatriska vården och allmänpsykiatrin är också avgörande.

Staten tar i detta scenario över systemansvaret, finansieringsansvaret och tillhandahållaransvaret för den rättspsykiatriska vård som bedrivs av regionerna.

Systemansvaret

Staten har redan i dag ett relativt omfattande systemansvar genom den lagstiftning som finns på området och de särskilda uppdrag och ansvar som vilar på statliga myndigheter. Socialstyrelsen har föreskriftsrätt och beslutar om de föreskrifter som behövs för verkställigheten av LRV samt om säkerhetsanpassning och säkerhetsklassificering vid sjukvårdsinrättningar. Socialstyrelsen har också ett kunskapsstyrande uppdrag och har för närvarande i uppdrag att

53

Socialstyrelsen (2023), Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård – Kartläggning och utvecklingsförslag, s. 41 f. 54

Se 19 § förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.

genomföra insatser för att stärka och utveckla den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården.

Inspektionen för vård och omsorg utövar tillsyn över säkerheten (7 kap. 7 § patientsäkerhetslagen (2010:659)). Staten styr dessutom genom lagstiftning och genom beslut från de statliga allmänna domstolarna indirekt antalet intagna inom den rättspsykiatriska vården. Staten styr också, genom de allmänna förvaltningsdomstolarna, utskrivningen från vården för de om vårdas med särskild utskrivningsprövning, SUP.

Statens systemansvar utökas i scenariot framför allt för den strategiska styrningen, planeringen och ledningen av den rättspsykiatriska vården och ansvaret för systemövergripande funktioner och resurser. Detta innefattar viss strategisk styrning av verksamheten, så som var i landet det lämpligen kan finnas verksamheter för rättspsykiatrisk vård och inom vilka säkerhetsklasser. Staten kan också utforma policy för kompetens- och kvalitetsutveckling inom verksamheterna.

Tillhandahållaransvar

Staten får med detta scenario hela ansvaret att planera, organisera och dimensionera den rättspsykiatriska vården. Att det finns tillräckligt många platser i den rättspsykiatriska vården i rätt säkerhetsklasser blir i detta scenario en del av det statliga tillhandahållaransvaret. Rättspsykiatrisk vård är en frihetsberövande påföljd och utförandet av vården lämnas inte över till privata utförare.

Rättspsykiatrisk vård är en relativt liten verksamhet sett till antal patienter och torde därmed inte kräva en omfattande myndighetsorganisation, utan i likhet med vissa andra delvis-scenarier kunna ledas och styras av en funktion eller avdelning på en statlig myndighet.

55 Regeringsbeslut den 16 maj 2024 Uppdrag att genomföra insatser för att stärka och utveckla den psykiatriska tvångsvården och den rättspsykiatriska vården S2019/01522, S2021/02640, S2024/01004 (delvis).

Finansieringsansvaret

Staten övertar i detta scenario hela ansvaret för att inhämta och fördela resurser för den rättspsykiatriska vården. Nyligen sammanställda uppgifter från SKR visar på att den totala kostnaden för den rättspsykiatriska vården uppgår till cirka 3,5 miljarder kronor. Detta är en kostnad som i scenariot kommer att belasta statsbudgeten.

Statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening

Staten är i det här scenariot huvudman för de hälsofrämjande och förebyggande insatserna vaccinationer och screening. Regionerna och kommunerna är huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård som finns i dag.

Beskrivning av scenariot

Detta scenario kan bli mer eller mindre omfattande beroende på vilka typer av tjänster och verksamheter som inkluderas. Hälsofrämjande och förebyggande insatser kan definieras olika och omfatta fler samhällssektorer än hälso- och sjukvården. Folkhälsopolitiken består av åtta målområden, där hälso- och sjukvården är ett. Eftersom kommitténs uppdrag är fokuserat på huvudmannaskap för hälso- och sjukvården är detta scenario uppbyggt kring hälsofrämjande insatser som utförs av hälso- och sjukvården i dag, eller nya former av insatser som skulle komplettera regionernas arbete inom ramen för hälso- och sjukvårdens uppdrag.

Enligt HSL ska hälso- och sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa (3 kap. 2 §). Detta definieras inte närmare än att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar (13 a kap. HSL).

Enligt WHO bestäms folkhälsan av en mängd faktorer som ligger utanför hälso- och sjukvårdens kontroll, hälso- och sjukvårdssektorn behöver däremot samarbeta med andra sektorer för att bidra till ett effektivt arbete för bättre hälsa. Enligt nätverket Hälso-

56

SKR (2015), Fördjupad nationell lägesbild av behov och kapacitet i rättspsykiatrin. 57 Folkhälsomyndighetens hemsida Vem gör vad inom folkhälsoområdet. 58

WHO, Promoting health through good governance.

främjande hälso- och sjukvård bör hälso- och sjukvården ’’…utöver evidensbaserad medicinsk behandling av sjukdom också utveckla insatser för att förebygga sjukdom och stärka patienternas självupplevda hälsa. Det innebär att ’’riva sjukhusets väggar’’, att hälsooch sjukvården aktivt deltar i folkhälsoarbetet ute i samhället’’.

Hur regionerna arbetar med sektorsövergripande folkhälsofrågor och förebyggande insatser i hälso- och sjukvården ser i dag olika ut. Några exempel på regionernas mer patient- och befolkningsnära folkhälsoarbete är att hälso- och sjukvården stödjer patienter att förändra ohälsosamma levnadsvanor, som riskbruk av alkohol, tobaksbruk, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Regionerna ansvarar också för barn- och mödrahälsovården som båda har uttalade hälsofrämjande perspektiv och drivs på lokal nivå. Dessutom driver regionerna ungdomsmottagningar och arbetar aktivt med frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa.

En utmaning med att tydligt dela upp ansvaret för det preventiva arbetet är att många insatser som görs av regionerna är integrerade i den kliniska verksamheten, på olika sätt. Hälsofrämjande samtal kan exempelvis äga rum i ett patientmöte där det finns flera syften med besöket. Mot denna bakgrund fokuseras detta scenario på verksamheter där ett statligt ansvar sannolikt har bäst förutsättningar att komplettera regionernas och kommunernas ansvar. Insatserna behöver därmed vara någorlunda standardiserbara och möjliga att avgränsa från andra delar i en vårdkedja. Det bör även vara insatser där det går att uppnå stordriftsfördelar som är svårt att uppnå av enskilda regioner eller där ett statligt huvudmannaskap kan skapa förutsättningar för bättre planering och samverkan i ett nationellt perspektiv.

Två sådana områden kan vara screening och vaccinationer. Dessa insatser riktar sig till stora befolkningsgrupper och utförs redan till stor del utan att personen i fråga behöver uppsöka hälso- och sjukvården på en vårdcentral eller sjukhus, exempelvis skolvaccinationer och screening mot livmoderhalscancer som nu kan genomföras hemmavid i vissa regioner. Samtidigt så är det vissa vaccinationer som genomförs i en sammanhållen vårdkedja som exempelvis barnvaccinationerna som ges på BVC.

59 Det svenska nätverket för Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS). 60 Folkhälsomyndighetens hemsida Vem gör vad inom folkhälsoområdet.

Vaccinationer förebygger smittsamma sjukdomar. Näst efter

rent vatten, är vaccinationer det som mest effektivt bidrar till folkhälsan i världen. Vaccinationer brukar räknas som primärprevention eftersom det är en insats avsedd att förhindra uppkomst av sjukdom och skador.

Med screening avses en systematisk undersökning av en del av

befolkningen för att identifiera personer med ett tillstånd som innebär en hög risk för framtida ohälsa. Syftet är att upptäcka hälsotillstånd som kan få allvarliga eller omfattande konsekvenser. Screening brukar räknas som sekundärprevention eftersom det är en insats avsedd att förhindra utveckling av sjukdom.

Systemansvaret

Staten har redan i dag ett ansvar som kompletterar eller stödjer regionernas (och även kommunernas) ansvar för hälsofrämjande insatser. Folkhälsomyndigheten är en statlig myndighet med ett nationellt ansvar för folkhälsofrågor. Folkhälsomyndigheten ska utveckla och stödja samhällets arbete med att främja hälsa, förebygga ohälsa och skydda mot hälsohot genom att bland annat utvärdera folkhälsoinsatser och sprida kunskap. Folkhälsomyndigheten fick i mars 2024 i uppdrag att via en utvald aktör inrätta en nationell stödlinje med syfte att professionellt och anonymt erbjuda samtalsstöd till personer med psykisk ohälsa och suicidalitet samt till anhöriga och närstående. Även Socialstyrelsens arbete

61

Folkhälsomyndigheten. Vaccinationer är viktigt för att må bra. Hämtad 2024-04-26: https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/. 62

Primärprevention kan vara individinriktad, gruppinriktad (gentemot grupper i befolkningen) eller strukturinriktad (gentemot samhällsstrukturer). Exempel på individinriktad primärprevention är att hjälpa en individ att sluta röka innan tobaksrelaterad sjukdom har uppkommit. Exempel på gruppinriktad primärprevention är gruppundervisning för att få människor att sluta röka innan tobaksrelaterad sjukdom har uppkommit. Exempel på strukturinriktad primärprevention är lagstiftat förbud mot tobaksrökning på allmänna platser, att skapa säkra lekplatser för barn och öppna fritidsverksamheter för ungdomar. 63 Socialstyrelsen (2019) Om nationella screeningprogam. 64

Sekundärprevention kan vara individinriktad eller gruppinriktad (gentemot grupper i befolkningen). Exempel på sekundärprevention som syftar till att förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom är utredning och/eller behandling av förändringar som upptäckts vid mammografi och gynekologisk cellprovskontroll. Exempel på sekundärprevention som syftar till att förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom är rökslutarstöd till individ som har haft hjärtinfarkt Socialstyrelsen. Socialstyrelsens termbank. 65 Folkhälsomyndigheten (2023), Folkhälsomyndighetens uppdrag. 66

Socialdepartementet (2024), Ny nationell stödlinje för psykisk hälsa och suicidprevention.

med exempelvis nationella riktlinjer om ohälsosamma levnadsvanor bidrar till att förebygga sjukdomar relaterade till riskfaktorer som rökning, övervikt och överdriven alkoholkonsumtion.

När det gäller vaccinationer har också staten i dag ett systemansvar. De nationella vaccinationsprogrammen (som i dag omfattar 12 smittsamma sjukdomar) beslutas av regeringen efter förslag från Folkhälsomyndigheten. Det är obligatoriskt för regionerna, kommunerna och annan huvudman för elevhälsan att erbjuda dessa vacciner kostnadsfritt för den enskilde. Utöver de nationella vaccinationsprogrammen kan regionerna själva besluta vilka vaccinationer som ska erbjudas och om eventuell avgift. Folkhälsomyndigheten utfärdar rekommendationer om vaccinationer men de är inte bindande. Vissa av dessa rekommendationer riktar sig till sjukvårdshuvudmännen, vissa till individen och andra till hälso- och sjukvårdspersonal.

Socialstyrelsen har i dag uppdrag att ta fram rekommendationer om nationella screeningprogram. Det är dock upp till varje region att bestämma om och när ett screeningprogram ska startas. Socialstyrelsen har för elva sjukdomar lämnat rekommendationer om screening. Av dessa är det två områden där Socialstyrelsen skrivit att regionerna ska erbjuda screening och fyra områden där regionerna bör erbjuda screening.

Statens systemansvar utökas i scenariot och övertar ansvar för beslut om och uppföljning av samtliga, eller i vart fall en övervägande del av det allmännas insatser inom vaccinations- och screeningområdet.

Tillhandahållaransvaret

Staten ansvarar i scenariot för att screening och vaccinationer erbjuds till invånarna i landet. Ansvaret skulle omfatta flera steg av processen, allt från informationskampanjer till befolkningen, upphandlingar av nödvändig utrustning och liknande och analys av prover. Detta kan bedrivas i egen regi och då är staten också vårdgivare och arbetsgivare för de anställda som skulle arbeta med detta.

67 Socialstyrelsen (2024), Främja hälsa och förebygga ohälsa. 68 SOU 2024:2 Ett samordnat vaccinationsarbete– för effektivare hantering av kommande vacciner. 69 Socialstyrelsen (2019), Nationella screeningprogram.

Hur många anställda det skulle röra sig om beror på omfattningen av insatserna.

Det är inte sannolikt att ett statligt huvudmannaskap för vaccinationer och screening kräver en egen myndighetsorganisation, men frågorna behöver vara ett ansvar för funktioner och avdelningar på en eller flera statliga myndigheter. Staten kan delegera verksamhetsansvaret (utförandet) till privata utförare.

Finansieringsansvaret

Staten som huvudman ansvarar för att finansiera vaccinationer och screening. Vilka kostnader det skulle innebära för staten att ta över finansieringsansvaret för dessa hälsofrämjande och förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården beror på hur omfattande dessa insatser är och hur ansvaret avgränsas.

År 2021 stod förebyggande vård för fem procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna i Sverige. Det motsvarar 30 miljarder kronor. Kostnaderna för förebyggande vård ökade med 52 procent mellan år 2020 och 2021, detta berodde bland annat på smittskyddsarbete under covid-19-pandemin.

Nationella vaccinationsprogram finansieras i dag med offentliga medel ur statsbudgeten. De nationellt rekommenderade vaccinationerna kan finansieras såväl av regionen (helt eller delvis) som av individen.

Inför framtagande av rekommendationer om screening har Socialstyrelsen genomfört hälsoekonomiska analyser av respektive rekommendation. En del av dessa genomfördes för flera år sedan och det är inte säkert att de speglar hur programmens kostnader ser ut i dag, men de kan användas som räkneexempel. Det finns också räkneexempel gällande kostnader för vaccinationer i SOU 2024:2.

Utöver kostnaden för själva vaccinet tillkommer även kostnader för genomförandet av vaccinationen. I detta ingår till exempel informationsinsatser, kallelser, hantering av hälsodeklaration, samtycke från vårdnadshavare i de fall detta är nödvändigt, analys av

70

Data över hälso- och sjukvårdskostnaderna har viss eftersläpning, därav att uppgifter från 2021 redovisas. Socialstyrelsen (2024), Tillståndet och utvecklingen inom hälso-, sjuk- och tandvård. Lägesrapport 2024. 71 SOU 2024:2 Ett samordnat vaccinationsarbete – för effektivare hantering av kommande vacciner.

prover och journalföring, beställning av vaccin, lagerhållning och distribution, ordination samt att säkerställa registrering i nationella vaccinationsregistret. Flera av dessa moment skulle gälla för screening också.

Statligt huvudmannaskap för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter

Staten är i scenariot huvudman för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter i hela landet. Regionerna och kommunerna är som i dag huvudmän för all övrig hälso- och sjukvård. Scenariot innebär att staten har övertagit ansvaret att tillhandahålla och finansiera luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter från regionerna.

Beskrivning av scenariot

Prehospital akutsjukvård definieras i Socialstyrelsens termbank som ”…omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vårdenhet av hälso- och sjukvårdspersonal.”. Ytterligare en definition av begreppet finns i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Där definieras begreppet som ”…omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus”. Central för den prehospitala akutsjukvården är ambulanssjukvården.

Enligt Socialstyrelsens kartläggning upplevs den prehospitala akutsjukvården av många som arbetar i den som att vården saknar integrering i vårdkedjor samt ambulanssjukvården ibland fyller ut mellanrum när andra vårdformer, vårdgivare och kontaktvägar av olika skäl inte är tillgängliga för patienten. Det är svårt att få en bild av omfattningen av den prehospitala akutsjukvården, eftersom sam-

72 Vacciner till det allmänna vaccinationsprogrammet för barn samt till det särskilda vaccinationsprogrammet mot pneumokocker upphandlas samlat av Adda, som ägs av SKR samt majoriteten av Sveriges kommuner. Adda uppger att den totala kostanden för samtliga vacciner till hela barnvaccinationsprogrammet under 2022 uppgick till 355 miljoner kronor. På s. 267 och 268 i SOU 2024:2 finns fler räkneexempel på kostnader för vissa vaccinationer. SOU 2024:2, Ett samordnat vaccinationsarbete – för effektivare hantering av kommande vacciner. 73 Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag.

manställda uppgifter om antal stationer, fordon och liknande är hemliga med hänvisning till rikets säkerhet. Det saknas också särredovisning av antal anställda, eftersom de räknas in i antalet anställda i specialiserad hälso- och sjukvård. Ett mått på verksamhetens omfattning är dock att det under 2021 utfördes totalt 1 342 441 ambulansuppdrag (prio 1–3) i landet.

Prehospital akutsjukvård är specialiserad vård som är organiserad olika över landet och hanteras olika i regionernas arbete med nivåstrukturering. I den meningen liknar scenariot övriga scenarier om specialiserad vård ovan. Områden i den prehospitala akutsjukvården som kan vara mer lämpade att hantera på nationell nivå genom ett utökat statligt ansvar är luftburen ambulanssjukvård (både intensiv- och sjukvårdstransporter) och luftburna sjuktransporter).

Den luftburna ambulanssjukvården utgörs i huvudsak av ambulanshelikopter och ambulansflyg. Kombinationen hög medicinsk kompetens, snabb insatstid och transport till rätt vårdnivå gör att detta är en samhällskritisk resurs med stort värde, både vid olyckor i vardagen och vid allvarligare händelser och katastrofer samt vid transporter mellan vårdinrättningar. Vanligen är luftburen ambulanssjukvård bemannad av läkare men en del regioner väljer att ta med läkare i ambulanshelikopter/flygplan bara vid behov.

En annan men relaterad fråga gäller sjuktransporter. Det är inte ovanligt att samma fordon som används i prehospital akutsjukvård även används till olika former av sjuktransporter, till exempel för transport av patienter mellan sjukhus och andra vårdinrättningar. Enligt HSL (7 kap. 6 §) är regionerna i dag ansvariga för att det

… inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och

från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd

kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt

inrättade för ändamålet.

Kommunalförbundet Svensk Luftambulans (SLA) bedriver sedan 2014 ambulanshelikopterverksamhet för de fyra regionerna Värmland, Dalarna, Västerbotten och Norrbotten. Helikoptrarna har likheter med vägburna ambulanser och kan ge prehospital akutsjukvård till skadade och sjuka direkt på plats. De är bemannande med

74 Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag.

narkosläkare och sjuksköterska som förutom vård på plats även kan ge vård under transport. Helikoptrarna gör också intensivvårdstransporter av patienter mellan vårdinrättningar såväl inom som utom de regioner som är medlemmar i SLA. I dag finns nio luftambulansbaser i Sverige. Sex av dem ligger i regioner som är medlemmar i SLA. Till det kommer tre baser som upphandlats direkt av respektive region. Resterande 12 regioner har i dag ingen tillgång till ambulanshelikopter.

Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg (KSA) bildades 2016 och utför ambulansflyguppdrag med sex flygplan nationellt och internationellt för samtliga 21 regioner. Verksamheten har tillgång till beredskapsbaser i Umeå, Stockholm/Arlanda och Göteborg/Landvetter. Beställningar på flygtransporter från regionerna samt prioritering och koordinering av uppdrag sköts av kommunalförbundets flygkoordineringscentral (FKC) i Umeå.

En central aktör inom området är SOS Alarm Sverige AB som ägs till hälften av SKR och till hälften av staten. Parterna finansierar gemensamt SOS Alarms verksamhet. Styrelsen består av nio ledamöter varav fyra utses av staten och fyra av SKR Företag AB. Den nionde ledamoten som också är styrelseordförande utses av ägarna gemensamt.

Systemansvaret

Scenariot innebär ett utökat statligt systemansvar vilket kan skapa förutsättningar för ökad nationell styrning, planering och resursfördelning av de luftburna transporterna samt styrning av upphandlingsförfarandet för helikoptrar och flygplan. Staten övertar i scenariot ansvaret från SLA och KSA samt övertar SKR:s del av ägandet i SOS Alarm AB (den andra hälften ägs redan av staten).

Det förefaller inte vara nödvändigt med en ny och omfattande statlig myndighetsorganisation i det här scenariot, eftersom det handlar om en relativt sett liten del av hälso- och sjukvårdssystemet. Det behövs dock, precis som i scenariot om NHV, etableras

75 Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag. 76 Socialstyrelsen (2023), Sveriges prehospitala akutsjukvård – nulägesbild, bedömning och utvecklingsförslag. 77 SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023. 78 SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023, s. 44.

någon form av systemansvarig och upphandlingsansvarig funktion placerad på en statlig myndighet och det behöver utarbetas former för finansiering och fördelning av resurser. Det är tänkbart att den nationella funktionen omfattar det som i dag är ett ansvar för SOS Alarm men också ett statligt system-, tillhandahållar- och finansieringsansvar för luftburna sjuktransporter.

Oavsett organisering behöver staten genom berörda myndigheter utveckla samarbeten med regioner och även med offentliga eller offentligt upphandlade privata vårdgivare inom området. Det kan tänkas att ett statligt systemansvar för luftburen ambulanssjukvård också skapar bättre förutsättningar för internationell samverkan, exempelvis med Danmark, Norge och Finland, genom att det skapas andra förutsättningar för en nationell samsyn i Sverige.

Tillhandahållaransvaret

Ett statligt tillhandahållaransvar för luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter innebär en ny uppgift för staten.

Scenariot kan skapa förutsättningar för att både upphandla och samordna luftburna sjuktransporter på andra sätt än i dag. Det inbegriper logistik, att utnyttja befintlig kapacitet optimalt inom större sjukvårdsregionala områden eller nationellt.

Det här scenariot är inte omfattande och torde därför kunna styras och hanteras genom en funktion eller avdelning på en statlig myndighet. Dessa nya organisatoriska förutsättningar skapar andra förutsättningar för att kravställa, upphandla, prioritera och fördela helikoptrar och flygplan samt deras utrustning och fastigheter/baser över landet.

Precis som i övriga scenarier kan staten delegera verksamhetsansvaret till regioner eller upphandla privata utförare. Det kan därmed vara statligt anställd personal, regionalt anställd personal eller personal från privata utförare som bemannar helikoptrar och flygplan. Oavsett behöver nya former för samverkan utvecklas och etableras mellan staten och övriga aktörer på området.

Finansieringsansvaret

Staten övertar i scenariot ansvaret för att inhämta och sedan fördela ut ekonomiska resurser från regionerna, enligt en ny och nationell modell. Detta sker genom en form av statlig beskattning, men utifrån vilka skattebaser och på vilka sätt återstår att utreda närmare. Vidare måste en skatteväxling genomföras. Scenariot kan därigenom skapa förutsättningar för staten som huvudman att kompensera för olika förutsättningar runt om i landet, genom fördelning av resurser (ekonomiska och personella men också flygplan och helikoptrar.) för att därigenom säkerställa en mer jämlik tillgång över landet.

Statens finansieringsansvar innebär sannolikt också att staten övertar kostnader från regioner men också från SLA, KSA och SKR (i SOS Alarm AB). Vidare kommer uppgifter /funktioner vid en eller flera statliga myndigheter att utökas. Detta skulle utöka statsbudgeten men samtidigt minska budgeten i motsvarande omfattning hos ovan nämnda aktörer. Vilka budgetförändringar som skulle bli konsekvensen är dock svårt att avgöra. Skälet till att det är att det saknas särredovisning av vad prehospital akutsjukvård kostar i dag, eftersom verksamheten räknas in i kostnaderna för specialiserad vård vilket i sin tur görs och redovisas på olika sätt i olika regioner. Det är inte heller klart vad luftburen ambulanssjukvård och luftburna sjuktransporter exakt kostar i dag.

Kommunalförbundet Svensk Luftambulans (KSA) anger i sin årsredovisning att kommunalförbundets verksamhet 2023 hade nettokostnader på 366 miljoner kronor (inklusive drygt 26 miljoner kronor i avskrivningar). Kommunalförbundet Svensk Luftambulans (SLA) redovisar i sin årsredovisning att verksamheten hade nettokostnader på 214 miljoner kronor (inklusive drygt 22 miljoner kronor i avskrivningar). SOS Alarm ägs till 50 procent av staten och till 50 procent av SKR Företag AB. Staten och SKR finansierar också gemensamt SOS Alarm och där behöver formerna för överförande av ansvaret till enbart staten utredas närmare. Kostnaderna för SOS Alarm uppgick 2023 till 1,55 miljarder kronor. Kostnaderna för att driva de nämnda verksamheterna summerar således till drygt 2,1 miljarder kronor 2023.

79 Svenskt Ambulansflyg, Årsredovisning 2023, s. 39. 80 Svensk Luftambulans, Årsredovisning 2023, s. 28. 81 SOS Alarm Sverige AB, Årsredovisning 2023, s. 40.

4¶Underlag och lärdomar från forskning, andra länder och andra samhällssektorer

Enligt direktivet ska Vårdansvarskommittén beakta och dra lärdom av hälso- och sjukvårdsreformer som har genomförts i andra länder, till exempel de nordiska länderna samt statliga centraliseringsprocesser i Sverige inom andra offentliga verksamhetsområden.

I detta kapitel redogörs för underlag för att identifiera sådana erfarenheter och lärdomar vilka kan ligga till grund för analyser av både genomförandet och konsekvenser av ett statligt huvudmannaskap på kort och lång sikt. Inledningsvis presenteras också kortfattat det underlag som inhämtats i form av forskning och rapporter som behandlar för- och nackdelar med och konsekvenser av centralisering och decentralisering, generellt och specifikt i hälso- och sjukvårdssystem.

4.1¶Centralisering och decentralisering

Ett statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården skulle innebära att det sker en centralisering i flera olika dimensioner; styrningen, finansieringen, förvaltningsorganisationen och hanteringen av vissa särskilda funktioner och frågor. Ett underlag för att analysera konsekvenserna av ett förändrat huvudmannaskap är därför kunskap om vilka värden, effekter och konsekvenser som kan kopplas till centralisering respektive decentralisering. I detta avsnitt sammanfattas resultat från en genomgång av ett antal forskningsartiklar och rapporter som belyser denna fråga.

Det bör påpekas att de artiklar och rapporter som ligger till grund för avsnittet i huvudsak har fokus på decentralisering. En förklar-

ing till det kan vara att decentralisering har varit den dominerande riktningen i många länders förvaltningspolitiska utveckling under en längre tid. Resonemang om tänkbara effekter av en centralisering förs därför till stor del i motsats till decentraliseringens effekter och konsekvenser. Allt annat lika så kan en negativ effekt som kommer av decentralisering förstås som en positiv effekt av centralisering.

Först redogörs för underlag med fokus på generella effekter och konsekvenser av decentralisering, därefter för underlag som behandlar hälso- och sjukvården.

Allmänt om decentralisering och centralisering

Med decentralisering avses här skiftandet av makt och ansvar från högre till lägre nivåer i samhällsorganisationen, till exempel från nationell till regional eller lokal nivå. Centralisering avser den motsatta rörelsen – skiftande av makt och ansvar över ett område från regional eller lokal nivå till nationell nivå.

Under de senaste decennierna har det i många länder pågått en riktning mot decentralisering, i meningen att makt och ansvar över politikområden har flyttats från nationell till lokal nivå. Denna utveckling har förklarats med såväl megatrender (till exempel informationsrevolutionen, digitaliseringen, globaliseringen och urbaniseringen) som politiska och ekonomiska faktorer och syftat till att till exempel öka effektiviteten och kvaliteten i offentlig service eller öka regional och lokal produktivitet och tillväxt. Den bredare decentraliseringstrend som beskrivs här avser inte specifikt hälso- och sjukvårdssystem, utan syftar på en bredare trend i samhällsutvecklingen. Även i den svenska hälso- och sjukvården har dock decentralisering på flera sätt varit en dominerande utvecklingslinje under andra halvan av 1900-talet, samtidigt som det under de senaste decennierna också funnits vissa tendenser till återcentralisering.

Såväl centralisering som decentralisering kan ta sig olika uttryck, avse olika typer av ansvar och vara olika omfattande eller uttalade.

1 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers; De Vries, M.S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224. 2 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 3 Fredriksson, M. (2008), Between Equity and Local Autonomy. A governance dilemma in Swedish Healthcare.

Oavsett graden av centralisering eller decentralisering är det möjligt att utforma lagstiftning och andra styrsystem så att den driver i antingen enhetlig eller diversifierande riktning. Med andra ord kan både centraliserade och decentraliserade system styras på flera olika, och delvis överlappande, sätt.

Samtidigt pekar flera underlag på behovet av att decentralisering sker med en medvetenhet om att olika typer av ansvar kan behöva hänga ihop för att fördelarna med respektive modell ska vara möjliga att realisera. Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD, skiljer till exempel på politisk, administrativ och finansiell decentralisering. Graden av decentralisering beror på i vilken utsträckning den politiska, administrativa och finansiella makten har överförts till lägre styrnivåer. OECD påpekar samtidigt att de tre hänger ihop – decentralisering av finansiering bör inte ske utan att också politisk och administrativ decentralisering sker. Politisk och administrativ decentralisering utan finansiell decentralisering beskrivs av OECD som meningslös. Även forskaren Åsa Hansson beskriver i sin underlagsrapport till kommittén behovet av att decentralisering och centralisering sker med en medvetenhet om hur olika ansvar bör hänga ihop. Hansson lyfter till exempel att många av fördelarna med decentralisering går förlorade när finansieringen inte är på samma vertikala fiskala nivå som tillhandahållandet av hälso- och sjukvård.

Generella för- och nackdelar med centralisering och decentralisering

En övergripande slutsats utifrån de underlag som sekretariatet tagit del av är att det saknas enkla svar eller någon strikt vetenskaplig evidens i fråga om faktiska effekter av, eller för- och nackdelar med centralisering och decentralisering i allmänhet. I en artikel argumenterar författaren De Vries till exempel för att de teoretiska argumen-

4 Se avsnitt i denna rapport om hälso- och sjukvårdsjuridiken. 5 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 6 Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

ten inte är övertygande för vare sig decentralisering eller centralisering när det gäller effektivitet eller kvalitet i generell mening.

OECD har i en senare rapport påpekat att decentralisering inte är bra eller dåligt i sig självt, utan att det är sättet som decentraliserade system designas och implementeras som avgör resultaten. Fördelarna beskrivs bero på hur systemet som helhet fungerar, till exempel i fråga om kapaciteten på den lokala och regionala styrande nivån, ramar och villkor samt ansvarighet för det lokala beslutsfattandet. OECD pekar också på att decentralisering har kopplats ihop med effektivitet i den offentliga sektorn, demokratisering och politisk stabilitet. Vidare lyfts att det finns en korrelation mellan graden av decentralisering och ekonomisk aktivitet, mätt utifrån faktorer som BNP, offentliga investeringar och utbildning. Att faktorer som till exempel BNP och storleken på offentliga investeringar korrelerar med högre grad av decentralisering innebär dock inte nödvändigtvis att det är graden av decentralisering som utgör orsaken till dessa utfall.

En vanlig beskrivning är att fördelarna med decentralisering i stort sett motsvarar nackdelarna med centralisering och tvärtom. Forskaren De Vries menade att detta på övergripande nivå tycks stämma, men pekade också på att skiften mellan de två modellerna har motiverats med samma typ av argument oavsett om det rör sig om en centralisering eller en decentralisering. Exempelvis har argumentet ökad effektivitet använts för såväl decentralisering som centralisering.

För- och nackdelar med decentralisering enligt OECD

Oavsett kunskapsläget gällande de faktiska utfallen av mer eller mindre centraliserade system så visar de genomgångna underlagen att decentralisering och centralisering ofta anses främja olika värden. OECD beskriver till exempel i sin rapport att decentralisering i teorin är tänkt att addera ett nedifrån och upp- och samverkans-

7 De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224. 8 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 9 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 10 De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. European Journal of Political Research, 38(2), 193–224.

perspektiv i styrningen, till skillnad från hierarkisk styrning och betoning på vertikala relationer. Andra värden som ofta kopplas till decentralisering är demokratiska värden som transparens, ansvarighet, medborgerligt inflytande, lokal demokratisk kontroll och subsidiaritet.

De politiska arenorna blir fler i ett decentraliserat system, vilket också gör att det skapas fler ytor för invånarna att uttrycka sina preferenser och rikta klagomål direkt mot beslutsfattare. Decentralisering kan på så vis stärka invånarnas deltagande i styrningen. Möjligheten till variationer ger också utrymme för experimenterande och policyinnovationer, vilket kan stärka kvalitet och effektivitet i de offentliga tjänsterna. Innovation främjas mest om de lokala aktörerna också ansvarar för finansieringen, enligt OECD.

Det finns också kvalitet- och effektivitetsargument för decentralisering. Ett vanligt förekommande argument är till exempel att det medför ökad kunskap om och känslighet för lokala problem och behov hos beslutsfattare, vilket i sin tur kan leda till ökad kvalitet och effektivitet i de offentliga tjänsterna. Värden som flexibilitet, innovation och lärande genom mångfald och variation kopplas också ihop med decentralisering.

Ett annat effektivitetsargument för decentralisering fokuserar på att centrala organisationer i kombination med komplexa frågor kan leda till en omfattande styrning och växande central byråkrati för att möjliggöra kontroll av den komplexa verksamheten. Detta följer av att komplexiteten kan leda till en ”beslutsöverlastning” på den centrala nivån, vilket leder till att det adderas fler politiker, fler tjänstemän, experter med mera för att hantera komplexiteten. Det är denna typ av processer som medför att centralisering kan resultera i överreglering.

Det är också kostsamt och tidskrävande för en central aktör att skaffa sig samma kunskap och förståelse för de lokala omständigheterna och behoven som lokala beslutsfattare har. Ett effektivi-

11 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 12

OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 13 De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. 14 De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. 15 Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet den 20 mars 2024. 16

OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

tetsargument för decentralisering är med andra ord att det är ett sätt att komma till rätta med eller undvika den ineffektivitet och ”beslutsöverlastning” som kan uppstå i centralstyrda sektorer och organisationer.

Argumenten för centralisering är, som det beskrevs ovan, ofta en spegling av decentraliseringens baksidor. Det finns samtidigt också specifika effektivitets- som kvalitetsargument även för centralisering. Ökad jämlikhet och likvärdighet ses ofta som en möjlighet med centralisering samtidigt som minskad jämlikhet och likvärdighet ses som en risk med decentralisering. Stora skillnader i hälsoutfall kan enligt OECD till exempel bli en konsekvens av att decentraliseringen inte i tillräcklig utsträckning kombineras med central styrning och mekanismer för att utjämna resurser och ekonomiska förutsättningar. Balansen mellan lokal autonomi och nationell samordning har beskrivits som en generell utmaning vid decentralisering, särskilt när det gäller tjänster som hälso- och sjukvård och utbildning, som har en omfördelande karaktär.

Ett argument mot decentralisering – och därmed för centralisering – är att decentraliseringen kan leda till problem med att hitta det mest effektiva sättet att nyttja de samlade resurserna och arbeta för det gemensamma bästa. I publikationerna som sekretariatet tagit del av beskrivs också problem med att hantera så kallade ”externa effekter” eller ”friåkning” med vilket det, förenklat, avses situationer där en aktörs rationella beslut utifrån det egna intresset eller perspektivet leder till negativa effekter för helheten eller bidrar till ineffektivitet. Effektivitets- och hållbarhetsproblem kan alltså uppstå när många olika aktörer agerar utifrån sitt specifika och avgränsade uppdrag oaktat om detta påverkar andra aktörer negativt, leder till ett orättvisor eller medför en suboptimal användning av gemensamma resurser. Ett argument för centralisering är därmed att en politisk nivå eller en central myndighet kan fatta beslut om fördelning och nyttjande av resurser som minskar problem med friåkning och externa effekter.

En utmaning med decentralisering är att de lokala eller regionala organen måste ha tillräcklig politisk, administrativ och ekonomisk kapacitet för att fördelarna med decentralisering ska kunna uppnås.

17 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 18 De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries, Åsa Hansson (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård.

Om den ekonomiska kapaciteten brister finns det till exempel en risk att decentraliseringen förstärker skillnader mellan olika delar av landet och leder till brister i likvärdighet och servicekvalitet. Bristande kapacitet för att hantera komplexa frågor som planering, upphandling, investeringar i infrastruktur, uppföljning och granskning m.m. är en utmaning i decentraliserade system. Den professionella kvaliteten, i meningen adekvat utbildning, erfarenhet och kompetens hos tjänstemän i de lokala och regionala organisationerna, beskrivs också som en nyckelfaktor för att decentralisering ska kunna ge positiva utfall. Ett argument för centralisering kan därmed vara att det möjliggör specialisering samt högre kvalitet och kompetens i styrning och tillhandahållande.

En vanlig utmaning för lokala och regionala organ är enligt OECD att det kan uppstå ett glapp mellan å ena sidan förväntningar och ansvarsområden och å andra sidan ekonomiska och personella resurser. Ett stort beroende av ekonomiskt stöd från den centrala styrande nivån, det vill säga en begränsad grad av lokal eller regional ekonomisk autonomi, kan minska incitamenten för ett ansvarsfullt ekonomiskt beteende. Ytterligare en risk och nackdel med decentralisering är att det kan leda till bristande möjligheter att utnyttja stordriftsfördelar och att suboptimering sker till följd av att verksamheter bedrivs i mindre skala än vad som vore mest effektivt. Denna risk beskrivs vara störst om det saknas möjligheter till samarbete mellan de lokala aktörerna. Risken kan också minskas genom att ansvaret för att inhämta och fördela resurser hålls samman.

Ytterligare en nackdel och risk med decentralisering, enligt OECD:s analys, är att det kan leda till en mer otydlig ansvarsfördelning, med överlappande och otydliga gränser mellan olika aktörers ansvar. Problemet kan bli särskilt framträdande när det finns flera nivåer och en större mängd ansvariga aktörer. Det har beskrivits som svårt att helt undvika oklarheter i fråga om var gränserna går mellan olika aktörers ansvar i starkt decentraliserade system.

I tabell 4.1 sammanfattas de generella fördelar och nackdelar eller utmaningar som OECD identifierat gällande decentralisering.

19 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 20

OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 21 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 22

OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers.

Tabell 4.1 För- och nackdelar med decentralisering enligt OECD

Fördelar med decentralisering Nackdelar och utmaningar med decentralisering

Ekonomiska och administrativa effekter

Allokativ effektivitet: tjänsters utformning och fördelning Övervältring: med många små enheter kan problem med anpassas efter lokal efterfrågan (behov). externa effekter uppstå. För att lösa detta kan det behöva

utvecklas komplexa system för utjämning med mera. Effektivitet i serviceproduktionen: beslutsfattare på lokal Skalineffektivitet: Om samarbete och samverkan brister och regional nivå har bättre kunskap om lokala behov och kan verksamheter bedrivas i för liten skala med bristande förutsättningar vilket möjliggör kostnadseffektivt tillhanda- effektivitet som resultat. hållande. Kvalitet och tillgänglighet: konkurrens och jämförelser mel- Överlappande ansvarsförhållanden: om uppgifter och anlan decentraliserade enheter motiverar lokalt valda besluts- svar inte fördelas tydligt kan administrativa kostnader och fattare att fokusera på hög kvalitet till rimliga kostnader. slöseri uppstå som en följd av dubbelarbete. Innovation och experiment: fler aktörer i kombination med Kapacitetsbrister: Tillräckliga humana resurser och teknisk lokal autonomi understödjer lokala försöksverksamheter och kapacitet är en förutsättning för framgångsrik decentralifrämjar policyinnovation. sering. Brister i kapacitet kan vara en risk för likvärdig-

heten. Ekonomiskt ansvarstagande: egen beskattningsrätt och hög Destruktiv konkurrens: Hård konkurrens mellan regionala självfinansieringsgrad minskar risker för högre utgifter än enheter om skattekraften kan leda till negativ ”race to the motiverat. bottom” – konkurrens som får en negativ effekt på tjänste-

kvalitet. Ekonomisk tillväxt: konkurrens mellan decentraliserade en- Makroekonomisk instabilitet: Bristande stabilitet i offentheter och lokalt ansvarsutkrävande ger bättre servicenivåer, liga finanser kan uppstå om lokala och regionala aktörer vilket kan bidra till tillväxt och välfärd. kan bygga upp skulder och ”räddas” av den centrala nivån. Effektiv resursinhämtning: lokala resurser kan mobiliseras Skillnader i serviceutbud och kvalitet. Utan effektiv policy när det finns lokal beskattningsrätt för att stärka kapaciteten i ekonomiskt svagare regioner kan

fördelarna med decentralisering bli förbehållna för främst

ekonomiskt starka och utvecklade regioner. Regional utjämning: decentralisering kan hjälpa eftersläpande regioner att komma i kapp.

Politiska effekter

Ansvarighet: att förlägga makten lokalt skapar incitament Risk att lokala eller centrala eliter tar över: Särskilt i lågför att leverera för lokalbefolkningen. Invånare kan rösta inkomstländer kan lokala enheter vara mer utsatta för att med fötterna (exit) eller uttrycka preferenser via allmänna övertas av lokala eliter, vilket kan leda till korruption. I länval (voice). der med svag demokrati kan lokala enheter vara utsatta för

förtryck och press från den centrala nivån. Deltagande: Demokratiska fördelar genom att decentrali- Lågt politiskt deltagande: Om lokala och regionala aktörer sering skapar fler politiska arenor och fler möjligheter för saknar reell makt, till exempel beskattningsrätt, kan det lokala politiker. Invånare ges fler möjligheter att uttrycka politiska deltagande bli lågt. sina åsikter vilket kan stärka deltagande i beslutsfattande. Fördelar för minoriteter: decentralisering kan understödja Bristande solidaritet/legitimitet: om tillräckliga kompenminoriteters deltagande, status och position. satoriska system inte utvecklas kan skillnader och orättvi-

sor försämra relationer mellan regioner och öka de politiska

spänningarna. Minskad risk för korruption: de mindre enheterna och kon- Låg utvecklingstakt/stagnation: Om decentraliseringen innebär kurrensen mellan områden kan göra fördelssökande och lob- att det blir fler som kan lägga ”veto” i viktiga beslut kan bying mindre intressant. utvecklingstakten minska. Källa: OECD (2019) Making decentralisation work: a handbook for policymakers. Egen översättning och anpassning. Kommentar: Tabellen baseras på forskning inom från många olika länder och kontexter. Det bör därför beaktas att överförbarheten till den svenska hälso- och sjukvårdskontexten kan variera.

Hänsyn behöver tas till verksamhetens specifika karaktär och kontext

De faktiska effekterna av decentralisering respektive centralisering skiljer sig troligen åt mellan policyområden. En slutsats utifrån detta är att det inte finns en optimal lösning eller nivå i fråga om centralisering och decentralisering som kan tillämpas på alla olika typer av verksamheter eller policyområden. Hänsyn kan behöva tas till kostnaderna för olika institutionella arrangemang, vilket till exempel avser kostnader för övervakning och implementering, kostnader i form av konsekvenser och även omställningskostnader. Dessa kostnader skiljer sig åt mellan policyområden.

För att avgöra om en verksamhet bäst hanteras i en decentraliserad eller central struktur kan hänsyn till exempel tas till om det finns möjliga stordriftsfördelar att nyttja och till förekomsten av externa effekter. En vanlig beskrivning är att centralisering kan vara att föredra när det finns stordriftsfördelar och i verksamheter där kunskapen är tydlig och det finns fördelar med att den bedrivs på samma sätt, det vill säga verksamheter som är lätta att standardisera och skala upp.

Decentraliserat beslutsfattande passar motsatt för verksamheter som är oförutsägbara och behöver lokal anpassning och när utförandet har människor i fokus. En annan faktor att ta hänsyn till är att den teknologiska utvecklingen över tid kan förändra vilken nivå som är optimal för hantering av en viss fråga eller verksamhet. Detta eftersom kostnaderna för nödvändig teknologi är avgörande för om det finns stordriftsfördelar.

23 Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet den 20 mars 2024; De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. 24 De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries. 25 Fredriksson, M. (2024), För- och nackdelar med förstatligande av hälso- och sjukvården. Centralisering och decentralisering: den organisatoriska pendeln. Keynote-presentation, Uppsala universitet 20 mars 2024; De Vries, M. S. (2000), The rise and fall of decentralization: A comparative analysis of arguments and practices in European countries.

Konsekvenser av decentralisering inom hälso- och sjukvårdssystem

De underlag som hittills refererats avser generella effekter av decentralisering och centralisering. I detta avsnitt redogörs för resultaten av vissa studier gällande betydelsen av decentralisering för hälso- och sjukvårdssystem. Beskrivningen baseras i huvudsak på en metaöversikt från 2023, i vilken Sapkota et.al sammanställde resultaten från nio systematiska översikter som behandlade delvis olika frågor relaterade till effekter av decentralisering på hälso- och sjukvårdssystem.

I översikten sammanställde författarna resultaten utifrån WHO:s sex så kallade byggstenar i hälso- och sjukvårdssystem; styrning och ledning, finansiering, hälso- och sjukvårdsleveransen (service delivery), humana resurser, medicinska produkter och teknologi samt informationssystem.

Studierna som inkluderats i översikterna har fokus på decentraliseringens konsekvenser i olika kontexter. En hel del studier avser till exempel decentralisering i låg- och medelinkomstländer, vilket innebär att det kan finnas begränsad överförbarhet till en svensk kontext.

En övergripande observation i metaöversikten från Sapkota et al. är att evidensen över lag inte är övertygande gällande decentraliseringens konsekvenser och effekter i hälso- och sjukvårdssystem. Författarna menar dock att resultaten antyder att decentraliseringens effekter på hälso- och sjukvårdens styrning, ledning och finansiering är särskilt avgörande för vilka effekter som uppstår i övrigt och för systemet som helhet. Samtidigt lyfter författarna att det är svårt att bedöma den närmare relationen mellan å ena sidan decentraliseringens effekter på styrning, ledning och finansiering och å andra sidan hälso- och sjukvårdens resultat, effekter och förutsättningar i övrigt. Att den tillgängliga litteraturen är tvetydig när

26 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews. BMJ Global Health 2012;8:e013317. Doi: 10.1136/bmjgh-2023-013317. 27 Se till exempel WHO (2022), Health system performance assessment. A framework for policy analysis, Irene Papanicolas, Dheepa Rajan, Marina Karanikolos, Agnes Soucat, Josep Figueras, editors. Health Policy Series, No. 57.

det gäller decentraliseringens mer konkreta effekter i hälso- och sjukvårdssystem har påpekats även i andra forskningspublikationer.

Både för- och nackdelar ur ett styrnings- och ledningsperspektiv

Gällande styrning och ledning visar metaöversikten från Sapkota et.al. på flera typer av konsekvenser av decentralisering. Flera av översikterna indikerar till exempel ökade korruptionsrisker efter decentraliseringsreformer. I en av översikterna noteras inget signifikant samband mellan decentralisering och korruption, men i övriga beskrivs risker och utmaningar kring ökad politisk inblandning i rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal, lokala myndigheters påverkan på beslutsfattande, politisk påverkan/politiska trakasserier av tjänstemän, ökad förekomst av nepotism och lägre grad av transparens gällande budgetering och utgifter. I OECD:s genomgång konstateras att riskerna för ökad korruption i samband med decentralisering främst gäller låginkomstländer, vilket tycks gälla även för studierna som inkluderades i Sapkotas översikt.

Ett annat resultat gällande styrning och ledning är att decentralisering i praktiken inte nödvändigtvis ökar handlingsutrymmet för lokala aktörer. Det finns en stor variation när det gäller vilka frihetsgrader lokala aktörer har och i vilken utsträckning de kan påverka hälso- och sjukvården. När reell beslutsmakt decentraliserats visar översikterna samtidigt att det kopplats till problem med att inte kunna nyttja skalfördelar och koordinera resursanvändning mellan olika lokala eller regionala enheter. En annan konsekvens av decentralisering som beskrivs i forskningen är att den leder till att de hierarkiska relationerna blir ”utspädda” och ett ökat inslag av ömsesidigt ansvar mellan olika styrande nivåer i hälso- och sjukvårdssystemet. Sapkota et.al. menar att detta kan vara såväl positivt som negativt. Det ömsesidiga ansvaret kan utgöra en slags back-up mekanism, på så vis att en styrande nivå kan adressera problem som den andra inte kan. Samtidigt visar översikterna också att denna fördel i

28

Saltman.R., Bankauskaite,V., Vrangbæk, K. (2007) Decentralization in Health Care – Strategies and outcomes. European Observatory on Health Systems and Policies Series, Edited by Josep Figueras, Martin McKee, Elias Mossialos and Richard B. Saltman. 29 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

praktiken inte alltid uppstår, till följd av koordineringsproblem mellan den centrala och den lokala eller regionala nivån.

OECD skriver i sin rapport om decentralisering från 2019 att problemen med oklar ansvarsfördelning är tydligast vid decentralisering av vissa särskilda frågor och nämner hälso- och sjukvård som ett exempel. Hälso- och sjukvårdssystem verkar generellt ofta lida stort av oklara ansvarsförhållanden, dubbelarbete, kostnadsöverföring och skalineffektivitet (scale inefficiency), enligt OECD.

En positiv effekt av decentralisering, som beskrivs i alla de inkluderade studierna, var ett ökat lokalt deltagande, till exempel gällande smittskyddsarbete, planering och förbättrings- och utvecklingsarbete. Informationsutbyten mellan lokala aktörer, till exempel inom civilsamhället, sker också i högre utsträckning i decentraliserade kontexter.

Decentraliserad finansiering kan få olika konsekvenser beroende på kontext

Gällande byggstenen finansiering konstaterar författarna till metaöversikten att studier visar att decentralisering kan påverka till exempel kontroll över resursallokering, budgetprocesser och användningen av tillgängliga resurser. Studierna visar på blandade konkreta resultat och det varierar mellan både studier och översikter vilka mått och variabler som används för att bedöma konsekvenserna.

När det gäller finansiell jämlikhet har både positiva och negativa resultat beskrivits i forskning. Även gällande denna byggsten beskrivs resultaten av decentralisering som kontextberoende. Decentralisering kan alltså båda stärka och försvaga den finansiella jämlikheten mellan områden, beroende på andra faktorer i systemets utformning än själva decentraliseringen.

Decentralisering har också kopplats till positiva utfall i form av ökade totala utgifter för hälso- och sjukvård, minskade kostnader för individer, effektivare resursfördelning och positiv utveckling i regioner som före decentraliseringen varit marginaliserade. Negativa konsekvenser av decentralisering har till exempel beskrivits i form

30 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews. 31 OECD (2019), Making decentralisation work: a handbook for policymakers. 32 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

av svagare budgetprocesser och mindre transparent resursfördelning, svag finansiell kapacitet för investeringar, ett beroende av den centrala nivån, lägre resurstilldelning till primärvård, brister och svårigheter med överföring av resurser från central nivå och olika typer av resursbrister i förhållande till behoven. Notera återigen att resultaten kan vara olika relevanta i olika länder och kontexter.

Blandade resultat och stort kontextberoende av hälso- och sjukvårdens kvalitet och resultat

Gällande hälso- och sjukvårdens leverans, produktion och kvalitet (byggstenen service delivery) är resultaten blandade både mellan översikter och mellan studierna som de bygger på för samma eller liknande indikatorer. Författarna till metaöversikten konstaterar att de konkreta resultaten i fråga om hälso- och sjukvårdstjänsterna påverkas av kontextuella faktorer. Några särskilt viktiga kontextuella faktorer är finansiella och socioekonomiska faktorer samt den förda hälso- och sjukvårdspolicyn.

Metaöversikten visar att positiva resultat efter decentralisering till exempel har beskrivits vad det gäller nyttjande av vård och behandling, tillgänglighet och infrastrukturutveckling som bidragit till bättre resultat av hälso- och sjukvården. Decentralisering har också kopplats till expansion och utbyggnad av hälso- och sjukvård, minskade avstånd till vård och olika typer av kvalitetsförbättringar.

Negativa resultat till följd av decentralisering har till exempel beskrivits i form en mer ojämlik vård till rika områdens fördel, förstärkning av redan existerande ojämlikheter i hälsoutfall, lägre servicenivåer inom mödrahälsovård och äldrevård samt negativ påverkan på kvalitet och prestationer inom olika mer specifika områden. Två studier med fokus på jämlik vård beskriver att förutsättningarna för goda sjukvårdsresultat i decentraliserade kontexter generellt är bättre för rikare områden. Samtidigt finns det också studier som visat på ett samband mellan decentraliserad finansiering och minskad spädbarnsdödlighet i mindre resursstarka områden, vilket enligt författarna understryker betydelsen av kontextuella faktorer för att

33 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews. 34 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

avgöra decentraliseringens konsekvenser för hälso- och sjukvårdens resultat och kvalitet.

Både positiva och negativa utfall för kompetensförsörjningen

Gällande humana resurser (kompetensförsörjning) konstaterade Sapkota et.al att olika studier visade på olika resultat. Exempel på positiva resultat av decentralisering som rapporterats i forskning är stärkta förutsättningar att rekrytera och behålla lågutbildad arbetskraft som kan rekryteras lokalt, ökad personaltäthet i förhållande till befolkningen, minskad frånvaro och högre genomsnittslöner.

Trots dessa exempel på positiva resultat redovisar de flesta översikter negativa konsekvenser, till exempel en minskning av hälsooch sjukvårdspersonal på lokal eller regional nivå efter decentraliseringen, problem med felfördelning av kompetens och lägre kompetens hos personalen. Andra negativa konsekvenser som redovisas är brist på personal och utmaningar med att rekrytera och behålla högutbildad arbetskraft, särskilt i resurssvaga områden.

I flera studier har kompetensförsörjning beskrivits som en utmaning för lokala och regionala aktörer. Redan existerande ojämlikheter mellan till exempel glesbygdsområden och tätbefolkade områden när det gäller tillgången till kompetens kan förvärras av decentralisering, där rikare och urbana områden kan ha fördelar gentemot andra.

Negativ påverkan på teknologi, IT och medicinska produkter men svårt med överförbarheten av resultaten

Gällande medicinska produkter och teknologi beskrevs genomgående negativa konsekvenser av decentralisering i de översikter som Sapkota et.al sammanställde. Sex studier hade undersökt konsekvenser för denna aspekt av hälso- och sjukvårdssystemet, bland annat med fokus på tillgång, tillgänglighet, användning och priser i decentraliserade kontexter eller som en konsekvens av decentralisering. De negativa konsekvenser och resultat som beskrivs i studi-

35 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews. 36 Sapkota S, et al. (2023), The impact of decentralisation on health systems: a systematic review of reviews.

erna handlar till exempel om läkemedelsbrister, finansiering och upphandling av läkemedel, brist på specialiserad personal för medicinsk utrustning, brister och underanvändning av medicinsk teknologi och läkemedelsbrister under pandemier. Det kan noteras att resultaten av decentralisering gällande läkemedel och teknologi i huvudsak bygger på översikter med fokus på konsekvenser av decentralisering i Indonesien, Kenya respektive låg- och medelinkomstländer generellt, vilket kan innebära en begränsad överförbarhet till hälso- och sjukvårdssystem i andra kontexter.

Gällande byggstenen ”informationssystem” identifierade författarna få studier som beskriver konsekvenser av decentralisering.

Argument för centralisering respektive decentralisering av hälso- och sjukvården

I en underlagsrapport till kommittén redogör forskaren Åsa Hansson för argument gällande centralisering och decentralisering av ansvaret för hälso- och sjukvård.

Argumenten för decentralisering av offentlig välfärd som Hansson beskriver liknar de fördelar med decentralisering som beskrivits i föregående avsnitt. Det handlar till exempel om att decentralisering är tänkt att underlätta att skräddarsy utbud efter lokala behov och preferenser, att kunskap och kännedom om behov är större på lokal nivå, att decentralisering bidrar med inslag av konkurrens i systemet vilket är tänkt att stärka effektiviteten, att decentralisering ger ett ökat politiskt ansvarstagande samt att decentralisering ökar möjligheterna till innovation och att pröva olika lösningar som sedan kan utvärderas och skalas upp. Hansson beskriver också att det kan finnas vissa administrativa fördelar med decentralisering, genom att det skapas storleksmässigt hanterbara enheter. Hansson diskuterar i rapporten att det går att ifrågasätta giltigheten i dessa argument i fråga om svensk hälso- och sjukvård. Till exempel diskuteras hur stora skillnader i preferenser det egentligen finns mellan olika delar av landet när det kommer till hälso- och sjukvård och hur giltigt argumentet om lokal anpassning är när hälso- och sjukvården enligt lag ska vara likvärdig.

37

Åsa Hansson (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård. Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

I fråga om centralisering framhålls bland annat att ett starkt argument för att centralisera offentlig välfärd är att det innebär bättre riskspridning. Om hälsorisker drabbar olika delar av landet asymmetriskt i tid men symmetriskt över tiden talar det för att en centralisering skulle sprida riskerna och därmed minska kostnaderna. Exempelvis om risken att drabbas av hjärtinfarkt ett år är högre i norra Sverige än i södra Sverige och att det året efter kan vara det omvända finns det en poäng att sprida riskerna och centralisera. Om riskerna för att drabbas av alla typer av ohälsa är de samma över landet försvinner poängen med att centralisera för att sprida ut riskerna på fler.

När det gäller stordriftsfördelar konstaterar Hansson att de ser olika ut för olika typer av hälso- och sjukvård. Avancerad specialiserad vård som kräver dyr utrustning och hög kompetens har större stordriftsfördelar än exempelvis rutinmässiga vaccinationer inom primärvården. Hansson menar att detta talar för att avancerad specialiserad vård inte bör tillhandahållas på varje sjukhus utan på ett mindre antal ställen. Mot stordriftsfördelarna ska möjligheterna att skräddarsy efter preferenser samt tillgänglighet ställas. Hansson lyfter också att det kan finnas stordriftsfördelar inom beskattningskompetens och administration som talar för centralisering.

I underlagsrapporten påpekas också att det finns politisk-ekonomiska argument som talar för en centralisering av hälso- och sjukvården. Det kan till exempel handla om att regionala politiker saknar viljan att flytta sjukhus eller vård från regionen. I ett centralt system kan det därför vara lättare att göra omorganiseringar av hälso- och sjukvården för att anpassa till de förändringar i behov och teknik som kan uppstå.

Förutsättningar för prioriteringar utifrån befolkningens behov

En avgörande fråga i förhållande till frågan om huvudmannaskapet för hälso- och sjukvården är vilken politisk nivå som är bäst lämpad för att säkerställa att befolkningens behov av hälso- och sjukvård

38 Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén. 39 Hansson, Å. (2024), Bör hälso- och sjukvården centraliseras? Finansieringsargument för och emot centraliserad hälso- och sjukvård, Lunds universitet och Ratio. Underlagsrapport till Vårdansvarskommittén.

tillgodoses med de tillgängliga resurserna och på vilken nivå det är mest lämpligt att så kallade horisontella prioriteringar sker. Ett av de huvudsakliga argumenten för ett decentraliserat politiskt ansvar för hälso- och sjukvården bygger på att det finns geografiska skillnader i invånarnas preferenser, behov och efterfrågan på vård och att de regionalt förtroendevalda är bättre än nationellt förtroendevalda på att förstå och tillmötesgå detta hos befolkningen i regionen. I teorin bör alltså en geografisk närhet till väljarkåren och patientgrupper skapa en större förståelse för dess förutsättningar och behov. Sekretariatet har inte funnit några studier som beskriver, jämför och utvärderar processerna och arbetssätten för hur beslutsfattare i alla regioner i Sverige undersöker och möter befolkningens behov i dag.

Det har över tid skett en utveckling av arbetet med vertikala prioriteringar, det vill säga prioriteringar inom ett visst diagnosområde eller inom ett visst verksamhetsområde. Arbetet med horisontella prioriteringar, det vill säga omfördelning av resurser för att möta vård efter behov mellan olika diagnos- eller verksamhetsområden, kan dock bli mer systematiskt än i dag. Det gäller både regionernas styrning och de statliga styrmedlen. Information som ska vägleda beslutsfattare om var de största behoven finns, och i vilken grad de redan tillgodoses, saknas ofta.

Prioriteringscentrum vid Linköpings universitet har tillsammans med regionföreträdare tagit fram en modell för horisontella prioriteringar som publicerades 2023. Arbetsmodellen inkluderar de steg som behövs för att kunna prioritera och fördela resurser i en behovsstyrd hälso- och sjukvård för god och jämlik hälsa i hela befolkningen. Några av de förutsättningar som nämns för att prioriterings- och fördelningsarbetet ska vara framgångsrikt är behovsanalyser både avseende stora grupper och specifika tillstånd, en god dialog mellan förtroendevalda, tjänstepersoner och vårdprofession samt en gemensam förståelse för vad som ska uppnås med prioriteringarna.

Vissa skillnader mellan regionerna, såsom avstånd till vårdinrättningar eller tillgång till personal, kan innebära att vårdprocesser

40

Prioriteringscentrum (2023), Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård. Rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar, rapport 2023:2 i Prioriteringscentrums rapportserie. 41 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020), Styra mot horisonten. Om vård efter behov som grund för horisontella prioriteringar. 42 Prioriteringscentrum (2023), Förslag till modell för horisontell prioritering inom hälso- och sjukvård, rapport från Nationell expertgrupp för horisontella prioriteringar.

behöver utformas på olika sätt vilket kan leda till olikheter regionerna emellan gällande utbud. Patienters individuella förutsättningar kan också innebära att behandlingen av en viss sjukdom kan behöva anpassas i olika individuella fall. Men det finns i dag, med några få undantag, inte sjukdomar som konsekvent över tid existerar, och drabbar en större del av befolkningen, i enbart en eller några regioner i Sverige.

4.2¶Lärdomar från andra länder

I detta avsnitt presenteras övergripande hälso- och sjukvårdssystem i andra länder med särskilt fokus på Sveriges nordiska grannländer och de reformer som genomförts i dessa länder under 2000-talet. Kort beskrivs också hälso- och sjukvårdssystemen i Storbritannien och i Alaska. Storbritannien har valts som referens för det stora statliga inslaget av tillhandahållande av vård till befolkningen och Alaska som förebild för omställningen till god och nära vård.

Under 2000-talet genomfördes genomgripande strukturreformer av hälso- och sjukvårdssystemen i Norge (2002) och Danmark (2007), samt en primärvårdsreform i Norge (2001). I januari 2023 genomfördes även en omfattande reform i Finland. I alla tre länderna har ansvaret för hälso- och sjukvården centraliserats och staten har tagit ett större ansvar.

I stora drag var det liknande utmaningar som ledde till strukturreformerna i Norge, Danmark och Finland: brister i tillgängligheten till vård, i vårdens kvalitet och i den geografiska jämlikheten. I samtliga fall ville man också få bättre kostnadskontroll och ett mer effektivt sjukvårdssystem. Målen med reformerna var också ungefär desamma: ökad tillgänglighet, jämlikhet och kvalitet för patienterna. Mål har också funnits om ökad produktivitet och effektivitet samt bättre kostnadskontroll.

Danmark

Strukturreformen 2007 innebar en konsolidering till fem nya regioner utan beskattningsrätt (600 000 – 1,8 miljoner invånare) med ansvar för sjukhusvård, samt 98 kommuner med ansvar för långtidsvård för äldre och förebyggande insatser. Den tidigare strukturen omfattade 13 amter och 271 kommuner.

Reformen innebar att staten tog över övergripande politiskt ansvar och finansieringsansvaret från amterna. Behovet av strukturella förändringar hade diskuterats under många år och i flera tidigare utredningar. Själva genomförandet år 2007 gick snabbt, uppbackat av de största partierna och med en tydlig politisk ledare (Lars Løkke Rasmussen).

Reformen fokuserade inte enbart på hälso- och sjukvården. Den genomsnittliga kommunstorleken ökade från 19 000 till 55 000 invånare. Efter reformen har alla kommuner utom fyra minst 20 000 invånare. Kommunerna fick nya uppgifter på vårdområdet, bland annat förebyggande insatser och (delvis) finansieringsansvar för sluten vård. Finansieringsansvaret tillkom för att ge kommunerna ekonomiska incitament att tillhandahålla god äldrevård inklusive förebyggande insatser. Villkoren ändrades år 2016 (differentierad ersättning utifrån ålder) i syfte att ytterligare stärka kommunernas incitament att investera i bättre kommunal vård till äldre.

Reformen 2007 hade tydligt fokus på förändringar och modernisering inom sjukhussektorn. Övergripande målsättningar var förbättringar när det gäller tillgänglighet och kvalitet men även jämlikhet och förebyggande insatser. Staten blev ansvarig för långsiktig planering, övergripande mål och prioriteringar, inriktningen vid olika sjukhus etc. Staten ska också godkänna regionala planer och avtal mellan regioner och kommuner.

Regionerna leds av en folkvald styrelse (regionråd) med 41 ledamöter, som i sin tur väljer en ordförande (regionsrådsförman). Val till regionråden liksom till kommunerna hålls vart fjärde år (alltid tredje tisdagen i november) och är separerat från val till folketinget. Nästa val till regioner och kommuner hålls november 2025. Ut-

43

Om inte annan källa anges är avsnittet om Danmark baserat på European Observatory on Health systems and Policies rapport om Danmark 2024: Birk HO, Vrangbæk K, Rudkjøbing A, Krasnik A, Eriksen A, Richardson E, Smith Jervelund S. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2024; 26(1): i–152. 44

Indenrigs- och sundhedsministeriet (2024), Kommunale og regionale valg.

över sjukhusvården har regioner även vissa uppgifter inom det sociala området och regional utveckling. Regionerna har ingen beskattningsrätt utan finansieras med statliga medel.

Sett till statens styrning mera generellt är den högsta chefen för varje departement en minister; det finns inga politiska statssekreterare. Ministern är ensam ansvarig för beslut inom sitt område och kan direkt styra departement och myndigheter (ministerstyre), vilket står i skarp kontrast till rättsliga ramar för förvaltningen i Sverige. En generell trend i dansk förvaltning är dock att beslut och ansvar flyttats över från departement till myndigheter, vilket inom hälsooch sjukvården främst berört Sundhetsstyrelsen. En central planering av sjukhusspecialiteter och akuta funktioner respektive stramare styrning av ekonomi och kvalitet och administrativa rationaliseringar har också realiserats. Åren 2007–2016 innebar en centralisering från 40 till 21 akutsjukhus. Flera sjukhus som tidigare var akutsjukhus bedriver enbart elektiv vård eller har lagts ned. Antalet totala sjukhusenheter har under perioden 2007–2016 gått från 82 till 68 ”lokationer”. Moderniseringen av sjukhussektorn har också medfört investeringar i nya byggnader, inklusive uppbyggnad av sex nya regionala ”supersjukhus”. Det första ”super-sjukhuset” öppnade 2021 och det sista kommer enligt Sundhetsministeriet att öppnas 2025.

Reformernas resultat

Sett till utveckling av vårdkvalitet finns samma övergripande positiva trender i Danmark som i Sverige. Särskilda satsningar har gjorts på cancervården som tidigare uppvisade sämre resultat än övriga nordiska länder. Bland annat infördes ”pakkeforlopp” som senare också inspirerat införande av standardiserade vårdförlopp i svensk cancervård.

En skillnad jämfört med Sverige är att produktiviteten inom sjukhussektorn enligt de uppföljningar som gjorts ökat kontinuerligt i Danmark. Mellan år 2003 och 2018 var den genomsnittliga årliga produktivitetsökningen 2,2 procent. Detta har också lett till minskade väntetider fram till covid-19-pandemin. En förklaring

45 Wenander, H. (2016), Rättsliga ramar för styrning av förvaltningen i Danmark och Sverige. Nordisk administrativ tidskrift, 93(1), 57–74. 46 Utrikespolitiska institutet (2024), Danmark – inrikespolitik och författning. 47 Sundhedstrukturkommissionen (2024), Sundhedstrukturkommissionens baggrunsrapport.

som lyfts fram bakom utvecklingen är krav på produktivitetsökningar med 2 procent årligen för att regionerna ska erhålla en rörlig statlig incitamentsersättning (motsvarande upp till 5 procent utöver ramanslaget). Detta krav infördes redan 2002, det vill säga före strukturreformen (dock med krav på 1,5 procents ökning mellan 2002–2007).

Danmark har också en vårdgaranti med mera strikt tillämpning än motsvarande i Sverige. Den striktare tillämpningen avser både kortare väntetider (30 dagar till diagnos respektive behandling) och krav på att erbjuda behandling vid annat sjukhus om vårdgarantin inte följs av hemregionen. Det ska också noteras att medan regionerna ersatts i huvudsak med anslag från staten, har sjukhusen fram till 2019 ersatts med en kombination av DRG-baserad ersättning och anslag.

Produktivitetskravet har kritiserats, bland annat för att skapa en alltför stressig arbetsmiljö och missgynna innovationer i till exempel digital vård. Det aktivitetsbaserade produktivitetskravet avskaffades därför 2019 och ersattes av en ny överenskommelse mellan regioner och staten (bland annat kopplat till omställning från sjukhusvård, onödiga återinskrivningar och övergång till digital vård). Ersättningen från regioner till sjukhus baseras till större del på anslag. Ramanslaget från staten tillämpas fortsatt strikt och är en ”hård” budgetrestriktion enligt lag. Medfinansieringen från kommuner är fortsatt aktivitetsbaserad och uppgår till knappt 20 procent av regionernas ersättning. Staten följer också vårdens prestationer. Från och med 2019 har produktiviteten vid sjukhusen sjunkit enligt en rapport från Indenrigs- og Sundhedsministeriet år 2023. Jämförelse med tidigare perioder försvåras av övergången från aktivitets- till mera fasta anslag och av covid-19-pandemin.

Sekretariatet har inte funnit någon studie om hur strukturreformen 2007 påverkat jämlik vård. Det finns en debatt om upplevda ojämlikheter när det gäller den statliga resursfördelningens hänsyn till socioekonomiska faktorer, där till exempel Region Hovedstaden utpekas som ”vinnare” medan andra regioner inte kompenseras tillräckligt utifrån behoven. Beslut har nu tagits att Region Hovedstaden

48 Altinget DK (2022), Sundhedsøkonomer: Den økonomiske omfordeling mellem regionerne er dybt usolidarisk.

och Region Själland, som tidigare var två separata regioner, slås ihop till en stor region – Region Östdanmark.

Strukturreformen 2007 fokuserade på utvecklingen inom sjukhussektorn, men i ökad utsträckning har vården utanför sjukhusen sedan varit i fokus. Sedan lång tid är allmänläkare i Danmark organiserade som privatpraktiker med listningssystem (”almen praksis”). En stor del av den öppna specialistvården drivs av privatpraktiserande specialistläkare. Både befolkningen och vårdgivarna själva har varit nöjda med denna ordning. Det finns dock betydande utmaningar när det gäller kompetensförsörjningen. Sedan lång tid finns en trend med att praktiserande allmänläkare går samman i mindre grupper, inte minst utifrån arbetsmiljöargument. Andra upplevda problem avser samverkan mellan olika delar av vården, inte minst mellan sjukhus, kommunal vård och allmänläkare.

Staten har tagit initiativ till flera åtgärder för att förbättra samverkan i den nära vården. År 2018 beviljade staten medel för att finansiera hälsocentraler med gemensam lokalisering av allmänläkare och kommunal vård. År 2021 bildades så kallade sundhetskluster runt akutsjukhusen för att skapa plattform/forum för dialog om bättre koordinering och förebyggande insatser med primärvård och kommuner. År 2022 introducerades ett större reformpaket (4 miljarder danska kronor) för uppbyggnad av ”lokala sjukhus”, investeringar i kommunal vård och ökning av antalet utbildningsplatser för nya allmänläkare. År 2023 tillsatte regeringen en Sundhetsstrukturkommission med uppdrag att ge förslag på hur vårdens utmaningar kan mötas, särskilt hur samverkan mellan sjukhusens specialiserade vård och den nära vården (kommunal vård och almen praksis) kan förbättras.

I en huvudrapport från Sundhetsstrukturkommissionen i juni 2024 konstateras att hälso- och sjukvården i Danmark fungerar förhållandevis väl och har uppvisat en positiv utveckling på många områden. Det finns dock utmaningar. De tre mest centrala utmaningarna för hälso- och sjukvården enligt kommissionens rapport är osammanhängande vårdförlopp, obalans mellan det primära och sekundära ”sundhetsväsendet” samt geografisk och social ojämlikhet i ”sundhed”. När det gäller geografisk ojämlikhet lyfts särskilt att tillgången på allmänläkare och privat praktiserande specialist-

49 News Öresund (2024), Danmark får ny jätteregion – Region Östdanmark. 50 Sundhedsstrukturkommissionen (2024), Hovedrapport.

läkare är sämre i områden där behoven är störst. I rapporten lyfts en rad förslag för att utveckla det som vi i Sverige kallar ”Nära vård”. Bland förslagen återfinns bland annat en utbyggnad av primärvården med fler allmänläkare och att sättet att organisera mottagningar bättre anpassas till lokala förutsättningar. Bland annat nämns offentligt drivna mottagningar med anställda läkare som en möjlighet. Möjligheten att styra och omfördela kompetensen efter behov bör enligt rapporten förbättras. Andra förslag är framtagande av en nationell plan och resursfördelning som skapar bättre balans, dels mellan regioner, dels mellan primär och sekundär vård. Rapporten diskuterar även alternativa förvaltningsmodeller som alternativ till nuvarande fem regioner.

Norge

Sjukhusreformen 2002 innebar att övergripande politiskt ansvar och finansieringsansvaret för sjukhusen överfördes från 19 fylken (regioner) till staten. Kvar hos fylken blev ansvar för tandvården. Val till fylken sker fortsatt vart fjärde år, tillsammans med val till kommuner med separerat från val till Stortinget.

I samband med reformen 2002 bildades fem (numera fyra) statliga regionala helseforetak (hälsoföretag), som ägs och styrs direkt av departementet med stöd av myndigheter, inte minst helsedirektoratet. Regionerna äger i sin tur sjukhusen. Sjukhusen finansieras renodlat från staten, genom en kombination av anslag och aktivitetsbaserad ersättning. Redan före reformen ansvarade staten för delar av sjukhusens finansiering, sedan 1997 (och efter försöksverksamhet) aktivitetsbaserat utifrån DRG.

Reformen 2002 fokuserade på förändringar inom sjukhussektorn. Övergripande målsättningar var förbättringar när det gäller kortare väntetider, bättre medicinsk kvalitet, ökad geografisk likhet i utbudet samt ökad produktivitet och effektivitet. Verksamheten centraliserades i en statlig organisation men samtidigt fanns ambitioner att skapa en tydligare ansvarsfördelning mellan beställare och utförare. Regionala helseforetak fungerar som beställare medan

51 Om inte annan källa anges är avsnittet om Norge baserat på European Observatory on Health systems and Policies rapport om Norge från 2020: Saunes I S, Karanikolos M, Sagan A. Norway: Health system review. Health systems in Transition, 2020; 22(1): i–163. 52

Helsedirektoratet (2024), Hva gjør Helsedirektoratet?

utförarna organiseras som självständiga organisationer, så kallade lokala helseforetak. Både regionala och lokala helseforetaks ansvar regleras enligt särskilda lagar. Numera finns fyra regionala helseforetak, varav Helse Sør-Øst (inklusive Oslo), som tidigare var uppdelat i två regioner, är den klart största, med ansvar för ungefär halva befolkningen och lika stor del av den totala budgeten.

Det finns sammanlagt 28 lokala helseforetak, varav 20 avser sjukhus (9 i Helse Sør-Øst). Flera lokala helseforetak ägs gemensamt av regionerna, till exempel för inköp, IT, sjukhusbyggnationer och luftburna ambulanstransporter. Året före reformen av sjukhussektorn (2001) infördes nationellt fritt val av sjukhus för patienter, vilket utvidgades till att även omfatta privata sjukhus år 2015.

Reformernas resultat

Vårdens kvalitet har liksom i Sverige utvecklats positivt sedan reformen genomfördes. Till skillnad från svensk vård noteras även förbättringar när det gäller sjukhusens produktivitet i flera publicerade studier. Det är dock svårt att helt avgöra vilken betydelse som reformen år 2002 haft för utvecklingen, till exempel eftersom aktivitetsbaserad ersättning respektive fritt val av sjukhus införts parallellt. En studie från 2008 visade dock ett tydligt trendbrott i produktivitetsutvecklingen för sjukhusen år 2002.

Utvärdering av om strukturreformen år 2002 resulterade i en mera jämlik geografisk fördelning av specialistvården har studerats av Nerland SM och Hagen TP. Den huvudsakliga slutsatsen i studien är ”at staten ikke har oppnådd målet om større likhet i tilgangen på spesialisthelsetjenester”. Studien kunde inte dra några slutsatser om problem med ojämlikhet blivit större eller mindre jämfört med före reformen.

Decentralisering till regioner och helseforetak inom den nya statliga organisationen innebar att regioner och sjukhus utvecklats på delvis olika sätt. Balansen mellan offentlig styrning respektive

53 Regjeringen (2024), Oversikt over landets helseforetak. 54 Kittelsen S, Magnussen J, Anthun K.S, Häkkinen U, Linna M, Medin E, Olsen K.R, Rehnberg C. (2008), Hospital productivity and the Norwegian ownership reform. A Nordic comparative study. HERO Working Paper 10/2008, Oslo University. 55 Nerland, S.M. & Hagen, T.P. (2008), Forbruk av spesialisthelsetjenester, pp. 37–70 i Tidsskrift for samfunnsforskning, vol. 49, iss.1.

autonomi för helseforetaken blev tidigt föremål för diskussion, liksom kritik att transparens och demokratiskt inflytande minskat.

Primärvården i Norge är kommunernas finansieringsansvar. Ansvaret inkluderar rehabilitering, fysioterapi, jourläkare och även vårdplatser för pre- och posthospital vård. Kommunerna finansierar även fastleger-systemet, även om villkoren för så kallade fastlagere regleras helt av staten och reformerades 2001. Målsättningen bakom reformen var att fler invånare skulle få tillgång till en egen fast läkare och därigenom förbättrad kontinuitet. Genom det listningssystem som infördes var också i stort sett hela befolkningen listad på fastlegere några år efter reformen, vilket visades i en tidig utvärdering av de första åren med reformen.

Brister i samverkan mellan sjukhus och kommuner har varit ett återkommande tema och resulterade i ny lagstiftning 2012, främst avseende kommuners skyldigheter att ta emot färdigbehandlade patienter. En reformering av antalet kommuner (från 429 till 356) och antalet fylkeskommuner (från 19 till 11, ändrat år 2024 till 15) mellan år 2014–2020 anses ha bidragit positivt till kommuners förmåga att vara mer involverade i utveckling av vården (och även social service) utanför sjukhusen.

I ”Nära vård” sammanhang finns också uppmärksammade samverkansproblem mellan sjukhus och fastlegere när det gäller standardiserade vårdförlopp, och även tilltagande arbetsmiljöproblem och rekryteringsproblem; de senare tas upp i en Läkartidningsartikel. Som svar på brister avseende samverkan och resurser i primärvården har staten initierat pilotstudier utifrån en teambaserad primärvård som mera påminner om svensk praxis.

56 Norges forskningsråd (2006), Evaluering av fastlegerereformen 2001–2005. Sammenfatning og analyse av evalueringens delprosjekter. 57 Läkartidningen (2023), Norge uppdaterar till version 2.0 av det populära fastläkarsystemet. 58

Se Box 6.1, ”Piloting of primary care teams”, s. 129 i European Observatory on Health systems and Policies rapport om Norge från 2020: Saunes I S, Karanikolos M, Sagan A. Norway: Health system review. Health systems in Transition, 2020; 22(1): i–163.

Finland

Från och med 2023 är Finlands hälso- och sjukvårdssystem omstrukturerat så att hälso- och sjukvårdstjänster levereras via 22 självstyrande så kallade välfärdsområden/län (inklusive Helsingfors), som styrs av demokratiskt valda råd och finansieras via statsbudgeten. Antal ledamöter bestäms av välfärdslänen (utifrån mininivå) och varierar mellan som lägst 59 och som högst 89. Val ska ske vart fjärde år på samma tidpunkt som val till kommuner, nästa gång 2025.

Strukturreformen har centraliserat ansvaret av hälso- och sjukvården från kommunal till regional nivå och finansieringen av hälsooch sjukvården har flyttats till nationell nivå.

Det finska hälso- och sjukvårdssystemet presterar relativt väl i en internationell jämförelse. De finska akutsjukhusen har i studier visat sig vara mer produktiva än akutsjukhus i de andra nordiska länderna. Vissa aspekter har också förbättrats över tid, exempelvis åtgärdbar dödlighet, medan andra aspekter kvarstår som utmaningar såsom väntetider och regionala variationer i tillgång till primärvård.

Enligt översikten från European Observatory var anledningen till centraliseringsreformen av finsk hälso- och sjukvård bland annat att kommunerna ansågs vara för små för att effektivt organisera, tillhandahålla och finansiera hälso- och sjukvård. Ett primärt och långvarigt mål med reformen är att minska socioekonomiska och geografiska ojämlikheter, säkerställa kvaliteten på hälso-, socialoch, räddningstjänster, förbättra tillgången till vård, särskilt primärvård och att kontrollera kostnaderna.

Eftersom implementeringen av reformen påbörjades först 2023 förväntas vissa justeringar av systemet göras i framtiden. Andra förändringar som har skett under det senaste decenniet har främst varit inriktade på att modifiera befintliga funktioner i hälsosystemet. I synnerhet vidtogs en rad åtgärder för att minska andelen av de offentliga utgifterna för hälsa: några av dessa ledde till minskade ersätt-

59 Om inte annan källa anges är avsnittet om Finland baserat på European Observatory on Health Systems and Policies rapport om Finland från 2023: Tynkkynen LK, Keskimaki I, ̈ Karanikolos M, Litvinova Y (2023). Finland: Health system summary, 2023. 60 Vaalit val (2024). Välfärdsområden och välfärdsfullmäktige. 61 Tynkkynen LK, Keskimaki I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system ̈ summary, 2023. 62 Rehnberg, C. (2019). Vem vårdar bäst? En ESO-rapport om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv, rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, 2019:8. 63 Tynkkynen LK, Keskimaki I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system ̈ summary, 2023.

ningsnivåer för läkemedel och ökade användaravgifter. År 2020 låg Finlands hälsoutgifter per capita över EU-genomsnittet och utgjorde 9,6 procent av BNP.

Övergripande lärdomar från centraliseringsreformer i Norden

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade i september 2024 en rapport med en jämförelse av ovan beskrivna strukturreformer av hälso- och sjukvården i Danmark, Finland och Norge. I samtliga länder har de formulerade målen för reformerna en tydlig koppling till patientperspektivet: ökad tillgänglighet, ökad jämlikhet och olika aspekter av högre kvalitet. Några av målen kan även knytas till systemperspektivet: produktivitet och effektivitet samt kostnadskontroll. Alla dessa mål kan också sammanfattas som effektmål, det vill säga att de kan beskrivas som effekter av reformerna. Reformerna har också innehållit mer förutsättningsskapande mål, alltså medel eller insatser som eventuellt kan bidra till att effektmålen nås. Den övergripande inriktningen har varit att skapa en tydligare och mer hanterbar och effektiv struktur, framför allt i sjukhusvården. I Danmark och Finland har även ett stärkt förebyggande arbete varit ett mål. I den finska reformen var dessutom en stärkt kompetensförsörjning ett viktigt mål som stöd för de förändringar som gjorts.

I rapporten konstateras att reformerna huvudsakligen har medfört en ökad centralisering och ett övergripande statligt ansvar för finansiering och planering och att den långsiktiga utvecklingen i länderna är positiv på flera av de områden som var i fokus för reformerna. Dock understryks att det svårt att koppla utvecklingen till de genomförda reformerna och att länderna har ungefär samma utmaningar i vården efter reformerna som innan dessa genomfördes och att problem som reformerna skulle lösa kvarstår. Exempelvis finns kvarvarande utmaningar med att skapa en jämlik vård för befolkningen i samtliga länder. Det gäller både geografisk och socioekonomisk jämlikhet. Vissa nya utmaningar har också tillkommit,

64 Tynkkynen LK, Keskimaki I, Karanikolos M, Litvinova Y (2023), Finland: Health system ̈ summary, 2023. 65 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2024), Strukturreformer i Norden. Analys av hälso- och sjukvårdsystemen i Norge, Danmark och Finland, PM 2024:4.

exempelvis problemen med en stabil och långsiktig kompetensförsörjning.

I rapporten framförs att Sverige kan dra flera lärdomar av våra grannländers erfarenheter i diskussionen om framtida strukturreformer. Bedömningen görs att en centraliserad struktur och ett mer nationellt beslutsfattande kan bidra till att öka hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera framtida utmaningar. Det kan handla om att öka effektiviteten genom nivåstrukturering och att samordna beslut om prioriteringar, investeringar och gemensam infrastruktur, till exempel när det gäller digitalisering. Erfarenheterna visar vidare att det är viktigt att ha rimliga förväntningar på en strukturreform och att det behöver vara tydligt vilka problem som en reform ska lösa, vilka målen är och hur de ska följas upp. Som en utgångspunkt är det av vikt att utifrån problembeskrivningen formulera mål som är tydliga, tidsatta, realistiska och uppföljningsbara. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys pekar också på vikten av ett klargörande av vilka mekanismer som ska bidra till måluppfyllelse, till exempel vilka insatser som ska vidtas för att tillgängligheten ska förbättras. Målen för de reformer som beskrivs har varit övergripande och saknat tidsangivelse för önskvärd måluppfyllelse, målen har heller varit tydligt operationaliserade i insatser.

I rapporten anges att prioriteringar, insatser och konsekvenser inte alltid beskrivits på ett tydligt sätt inom ramen för de aktuella ländernas reformer av hälso- och sjukvårdens system. Till exempel har länderna valt olika lösningar för att centralisera planering och beslut om investeringar, vilket har inneburit olika utveckling av sjukhusstruktur och nivåstrukturering. Enligt rapportens analyser hade ett mer programteoretiskt upplägg för reformerna, med en beskrivning av hur utgångsläge, planerade aktiviteter, resurser och mål var sammankopplade och hur det var tänkt att reformerna skulle ge förväntade resultat och effekter, troligen bidragit till att tydliggöra reformernas förändringar och effekter. Även genomförandet av tidiga uppföljningar och utvärderingar, samt förmågan att anpassa styrningen, lyfts fram som viktiga aspekter att planera för inom strukturreformer av detta slag.

I rapporten konstateras att Norge, Danmark, Finland och Sverige har ungefär samma generella utveckling över tid med bättre medicinsk kvalitet, färre vårdplatser, mer öppenvård och långsamt ökande kostnader – oavsett struktur och styrning. Detta beror delvis på